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SERVIO PBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE UNIDADE DE TRAUMA ORTOPEDICO

Hospital Universitrio Miguel Riet Corra - Rua Visconde de Paranagu, 102 Rio Grande, RS CEP 96200/190 Telefone: (53) 3233 8800

DISCIPLINA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 201112

- FRATURAS EXPOSTAS INTRODUCO

DEFINICO

Fratura exposta - Quando a ruptura da pele e tecidos moles subjacentes permite a comunicao direta com a fratura e seu hematoma. No necessariamente exposio para o exterior mas, tambm, para cavidades contaminadas como a boca, tubo digestivo, vias areas, vagina e nus. Fratura fechada - Quando no existe ruptura da pele e conseqentemente no se comunica diretamente com a fratura e seu hematoma.

Consequencias da Fratura exposta:

RESUMO HISTRICO

A gravidade das fraturas expostas tem sido bem entendida desde a antiguidade. Os mdicos Hipocrticos reconheciam que: o tamanho da ferida, a estabilidade da fratura e a proximidade de estruturas neurovasculares influenciavam no resultado final destas graves leses. Hipcrates,considerava a guerra o mais apropriado terreno de treinamento para os cirurgies. Sua maior contribuio reside no fato que os cirurgies podem apenas facilitar a cura, no a podem impor. Reconheceu ele a necessidade de aceitar certas
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Prof. Flavio Hanciau

conseqncias da leso, como o inchao, essenciais e advertiu contra curativos oclusivos antes que essa tumefao tivesse ocorrido. Ele se opunha a mexer freqentemente nas feridas, exceto para expelir material purulento, desde que a ferida demonstrasse progresso em reparar-se por si prpria. Ele advogava o uso do ao ou ferro (na realidade a faca) no tratamento das feridas que no progrediam. Seu principal erro de concepo geralmente tido como o seu aforismo que dizia que as doenas no curveis pelo ao (faca) eram curveis pelo fogo (cautrio). Galeno e seus seguidores atriburam importncia ao material purulento, considerando-o essencial ao processo de reparao. Manipulaes freqentes da ferida e o uso de medicamentos que eventualmente possam ser aplicados para estimular a secreo eram vistas como desejveis pois capacitavam a ferida a curarse. Subseqentemente, a maioria das outras escolas representaram um destes pontos de vista como base para os seus mtodos particulares de tratamento. Brunschwig, Botello nos sculos XV e XVI defendiam a idia que a remoo de tecidos no vitais das feridas so fundamentais para a boa evoluo das feridas. Dessault, no sculo dezoito efetuava incises profundas para explorar uma ferida, remover tecido morto e proporcionar drenagem. Foi ele quem adotou o termo desbridamento. Larrey, seu discpulo, acrescentou que o tempo de cicatrizao era mais curto quando mais precoce era feito o desbridamento. Lister desenvolveu curativos com cido carblico, que parecia a medicao mgica preconizada por Galeno. Recebido com entusiasmo, os resultados foram desapontadores uma vez que os princpios do desbridamento no foram aqui observados ou por esquecimento dos princpios ou por abandono do mtodo. Aps o desenvolvimento das ataduras gessadas por Mathysen, o princpio dos curativos oclusivos foi reintroduzido, apenas para cair novamente em descrdito em virtude de sua m aplicao. Durante a I guerra mundial, o principio do desbridamento das feridas provocadas por projteis foi novamente restabelecido, primeiro pelo exrcito alemo e subsequentemente pelos aliados. Durante a guerra Civil Espanhola, Trueta efetuou uma combinao de desbridamento e curativo oclusivo que pelo seu volume servia como uma tala (o aparelho de gesso), no tratamento de feridas de extremidades. O seu novo mtodo foi to bem sucedido em sua vasta casustica, demonstrando assim as virtudes do seu mtodo. A II Guerra Mundial comeou exatamente depois do incio da era das sulfas, nas quais assim como as solues anti-spticas eram aplicadas diretamente nos tecidos lesados. Os antibiticos tornaram-se disponveis durante a Guerra da Coria.

Todavia, em cada uma destas campanhas militares a primazia do desbridamento e o preceito hipocrtico de deixar aberta a leso tiveram que ser reaprendidos e tornarem-se o padro de tratamento. A esperana galnica de que uma medicao pudesse curar uma ferida por si s foi desfeita mais uma vez. Certamente, o fracasso foi muitas vezes o resultado do desbridamento tcnicamente inadequado. Atualmente o tratamento das fraturas abertas e das feridas utlizam os princpios das duas escolas 1.principio Hipocrtico- o cuidado com as feridas (no manipulao excessiva, a limpeza e o desbridamento da ferida, a proteo com curativo). 2. principio Galenico o uso do antibitico apropriado no momento adequado. Essas feridas provavelmente possuem a melhor perspectiva de curar-se tranqilamente, qualquer que seja o seu tratamento subseqente.

EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de fratura expostas varia, de acordo com cada regio, do tamanho da cidade, sua atividade econmica, entre outras variantes. Court-Brown et al (1996) relatam a incidncia de 21,3% de fraturas expostas de ossos longos. Nesse estudo o osso mais afetado foi a tbia, com 21,6%, seguida do fmur, com 21,1% das fraturas expostas.

ETIOLOGIA, MECANISMOS E CARACTERSTICAS8

A ruptura fora da pele e tecidos subjacentes constitui a expresso mais bvia de uma fratura aberta, mas ela apenas uma de muitas manifestaes de um encontro violento entre o corpo humano e o ambiente. O dano potencial por uma coliso dessas relacionado energia dissipada durante o evento. De acordo com a equao EC = 1/2 mv2 a energia cintica envolvida (EC) diretamente proporcional massa (m) e ao quadrado da velocidade (v). Tradicionalmente, somente a guerra ou catstrofes naturais geravam energias que ameaavam a vida ou os membros, mas o domnio engenhoso dos recursos naturais durante os ltimos 200 anos revolucionou a produtividade industrial e o transporte. Ele tambm exps progressivamente o corpo humano a foras que excedem a resistncia e elasticidade dos seus rgos e tecidos. Mais de dois teros das fraturas abertas vistas na maioria dos centros de trauma so causados por objetos e mecanismos que apareceram durante o ltimo sculo.

A importncia da velocidade, mesmo quando pequenas massas esto envolvidas, intensamente aparente nas feridas infligidas em combate militar e em acidentes de caa. Embora devastadoras, estas feridas geralmente envolvem apenas uma parte limitada, bem circunscrita do corpo. No moderno acidente de trnsito, o corpo do motorista ou passageiro torna-se um projtil de grande massa, alta velocidade que sofre mltiplos impactos e vrias leses superpostas. Um paciente politraumatizado com leses centrais e das extremidades em mltiplos nveis no um resultado incomum. As leses causadas por uma fora direta so muitas vezes consideradas as mais srias, porque elas destroem tecido mole local e contaminam a ferida. Contudo, demasiado freqentemente os efeitos das foras indiretas so gravemente subestimados. Um traumatismo torcional de alta energia pode explodir um osso longo em fragmentos afiados que rapidamente penetram as estruturas

neurovasculares centralmente localizadas e o envoltrio de tecido mole circundante, um quadro tipicamente visto em traumatismos causados por equipamento impulsionado por motor de arranque. Como leses tpicas de alta energia, as fraturas com grande rupturas de tecidos moles diferem radicalmente das leses fechadas simples. Cerca de 40 a 70%

associam-se com trauma em outro local, particularmente leses cerebrais, rupturas cardiotorcicas e abdominais, e fraturas ou leses ligamentares comprometendo outras extremidades. As tambm se associam mais freqentemente com perda de tecidos moles, sndromes de compartimento, leses neurovasculares, rupturas

ligamentares comprometendo articulaes adjacentes, maiores desvios iniciais dos fragmentos sseos, mais cominuo, e perda ssea. Aps a 2a guerra mundial houve um aumento progressivo no nmero de acidentes do trnsito, industriais, na industria da construo, nos esportes e no lar. Esse aumento de acidentes acentua-se de ano para ano, assim como a sua

gravidade, bastando dizer que atualmente cerca de um tero dos leitos das alas cirrgicas dos hospitais so ocupados por pacientes acidentados. importante conhecer as diversas leses traumticas assim como as medidas de urgncia que devem ser tomadas diante de um acidentado com fratura exposta. O conhecimento dos mecanismos de produo destas fraturas serve para alertar-nos a procurar com mais cuidado as leses obscuras que se associam a tais mecanismos. Existem algumas circunstncias em que as leses podem ser

medidas de um modo razoavelmente exato. Muito embora a grande variedade de condies de leses, podemos agrup-las em trs categorias:

1- O corpo est estacionrio e atingido por um objeto em movimento. 2- O corpo est em movimento e atinge um objeto estacionrio.

3-

O corpo est em movimento e atinge outro objeto ou corpo tambm em movimento. Destas aes resultam as mais diversas leses, dentre elas as fraturas e em alguns casos as fraturas expostas que so tema de nosso assunto

Ao rever alguns exemplos destas trs categorias, certamente outros fatores devem ser apreciados; entre eles a energia cintica real dos objetos em movimento - seja o objeto atingindo o corpo, ou o prprio corpo atingindo o objeto, o tamanho da rea de impacto, e a capacidade do tecido que sofre o impacto de absorver e dispersar energia1. A fratura

exposta da tbia uma leso freqente muitas

vezes produzida quando um carro atinge um

pedestre. O contato inicial feito na parte posterior da perna na rea da panturrilha. Devemos

lembrar que a fora que foi suficientemente

importante para fraturar a tbia foi transmitida primeiro atravs dos msculos da panturrilha, ainda que a pele nesse ponto tenha muitas vezes permanecido intacta. Os msculos foram danificados e muitas vezes totalmente rompidos. As extremidades sseas fraturadas so defletidas anteriormente, de encontro pele, rompendo-a e criando a fratura exposta.

FISIOPALOGIA DAS LESES MUSCULOESQUELTICA6?

Os

traumatismos

violentos

do

sistema

musculoesqueltico

resultam

tipicamente em rupturas extensas dos tecidos moles e duros. Eles podem introduzir materiais estranhos e bactrias, criar segmentos de tecidos moles isqumicos, necrose tecidual e espaos mortos. O hematoma, contaminado pelo material estranho, disseca os planos teciduais descolados pelo trauma, enche os espaos vazios e atua como meio de cultura ideal para bactrias. Dentro das primeiras horas neutrfilos e macrfagos entram na ferida, sendo os moncitos encontrados mais tardiamente. Simultaneamente, os sistemas complemento e de coagulao so ativados. As substancias vaso ativas serotonina, prostaglandinas, aumentam a

cininas,histamina, juntamente com o sistema de coagulao,

permeabilidade vascular. Segue-se a exsudao macia de protenas plasmticas e leuccitos. - Quanto a resposta inflamatria e a reparao tecidual podem ocorrer as seguintes condies: - Quando a leso for pequena, o desbridamento completo com remoo dos agentes bacterianos e tecidos desvitalizados (necrticos). Neste caso a resposta inflamatria controlada e a ferida cicatriza.
- Quando as leses forem macias, contaminao grave ou interveno tmida,

observa-se um resultado diferente. Os macrfagos no so capazes de lidar com carga bacteriana; morrem e liberam enzimas lisossmicas ou proteolticas, causando necrose aos tecidos circunvizinhos. A necrose associada ao aumento da presso tecidual, forma um crculo vicioso com inflamao progressiva, isquemia do msculo, sndromes de compartimento, perda tecidual e infeco alastrante. A resposta inflamatria progressiva vista mais freqentemente aps contaminao de uma fratura exposta, mas tambm pode ocorrer em fraturas fechadas e luxaes ou aps esmagamentos simples de compartimentos musculares. Para que possamos compreender como tratar as diversas leses provocadas pelas fraturas expostas necessrio que saibamos classific-las:

DIAGNSTICO:

Quando um ferimento ocorre no mesmo segmento do membro da fratura, esta fratura deve ser considerada aberta at que se prove em contrrio Porm nem sempre bvio Depende Exame cuidadoso Avaliar a histria do paciente Fazer uma leitura minuciosa da imaginologia Bom julgamento clnico

CLASSIFICAO GERAL DAS FRATURAS:

Classicamente dividimos as fraturas em geral dois tipos distintos :

1. FRATURAS FECHADAS:
Definio: so aquelas fraturas em que no existe ruptura da pele e conseqentemente comunicao do foco fraturrio com o ambiente externo. Em geral so de tratamento conservador, porm em certos casos requerem um tratamento cirrgico imediato quando houver: Leso vascular Compresso nervosa Desvio importante Politraumatizados (pela necessidade de mobilizao precoce).

Estas fraturas apresentam um melhor prognstico no tratamento porque tem menor probabilidade de infeco. O tratamento inicial das fraturas fechadas deve ser sempre a imobilizao da fratura, evitando-se que lese estruturas vizinhas. Naqueles casos em que a fratura for instvel, muitas vezes a imobilizao gessada no suficiente para uma

imobilizao eficiente ( por exemplo nas fraturas diafisrias do fmur ou nas fraturas

da tbia com muito desvio e com muitos fragmentos). Quando isso ocorrer, procedemos a trao trans-esqueltica para alinhamento da fratura e posteriormente o tratamento cirrgico como soluo definitiva (estabilizao da fratura).

2. FRATURAS EXPOSTAS:
DEFINIO: Segundo o Dr. Michael W. Chapman1, uma fratura exposta aquela na qual uma ruptura na pele e tecidos moles subjacentes se comunica diretamente com a fratura e seu hematoma. No necessariamente exposio para o exterior mas, tambm, para cavidades contaminadas como a boca, tubo digestivo, vias areas, vagina e nus. Assim, uma fratura da plvis que sofre exposio atravs da parede vaginal considerada fratura exposta e tem especial gravidade pela riqueza da flora bacteriana local. As fraturas expostas envolvem, em geral, elevada energia para sua ocorrncia, com concomitante leso das partes moles, o que favorece a infeco pelos germes, alm de dificultar sua consolidao. Dessa forma, a fratura exposta, de um modo especial, est sujeita a infeco e ao retardo de consolidao, que so os grandes problemas relacionados com ela.

Alguns autores denominam a "fratura exposta" de "fratura composta", porm esta denominao no figura nas classificaes atuais e portanto no a utilizaremos. O diagnstico de uma fratura exposta pode ser muitas vezes difcil, pois uma ferida pode estar a uma distncia considervel do local da fratura e haver comunicao com o foco fraturrio. Quando existe uma ferida localizada no mesmo segmento de uma fratura, esta fratura deve ser considerada exposta at que se prove o contrrio1.

A classificao das fraturas expostas torna-se importante porque permite ao cirurgio diretrizes quanto ao prognstico destas fraturas e possibilita orient-lo a respeito dos mtodos de tratamento. Somente sua classificao permite a comparao dos resultados em qualquer publicao cientfica.

Qualquer classificao tem por objetivo escalonar a gravidade e com isso ter implicaes no prognstico e na escolha do tratamento. Outro aspecto importante das classificaes permitir comparaes entre diferentes casusticas. A classificao mais utilizada atualmente o "Sistema de classificao de feridas" de Gustillo e Anderson3.

CLASSSIFICAO

DE

GUSTILLO

ANDERSON

PARA

FRATURAS EXPOSTAS
A classificao de Gustillo para as fraturas expostas descreve as leses dos tecidos moles, mas no descreve a cominuo das fraturas. As fraturas expostas foram assim classificadas:

A. FRATURA EXPOSTA GRAU I (trauma de baixa energia) B. FRATURA EXPOSTA GRAU II C. FRATURA EXPOSTA GRAU III (trauma de alta energia) III A. III B. III C.

A) FRATURA EXPOSTA GRAU I

Definio: Trata-se geralmente, de uma fratura simples, limpa, com mnimas leses de partes moles e (exposio) ferida da pele menor de 1cm uma fratura causada por uma leso de baixa energia em que uma espcula ssea perfura a pele de dentro para fora, provocando uma ferida punctiforme. Geralmente nestes casos a contaminao bacteriana muito pequena a no ser que a leso ocorra em um ambiente altamente contaminado. Nas fraturas grau I, o dano muscular mnimo ou ausente. Naturalmente que uma fratura grau I no deve ser julgada pelo tamanho de sua ferida unicamente, porque feridas pequenas podem estar perigosamente contaminadas dependendo do ambiente onde ocorreram (por exemplo, queda em um estbulo).

Apesar de ser mundialmente adotada, a classificao de Gustillo e Anderson mostra baixa reprodutividade entre diferentes observadores.

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B) FRATURA EXPOSTA GRAU II

Definio: Fratura com moderada cominuo, ferida maior que 1 cm, com moderada leso de partes moles e a ferida apresenta moderada contaminao. Estas leses so geralmente provocadas de fora para dentro e aqui ocorre um dano muscular moderado. Existem poucos detritos no foco fraturrio.

C) FRATURA EXPOSTA GRAU III

Definio: Trata-se de uma fratura usualmente cominutiva e desviada, com exposio do foco fraturrio, com:

Ferida maior que 10 cm, Grande cominuo, Provocada por um trauma de alta energia Graves leses de partes moles Perda de segmento diafisrio sseo Fratura associada a leso vascular, necessitando reparo Esmagamento de msculos, tendes, vasos e/ ou nervos.
Essa fratura ocorre devido a uma leso de alta energia, de fora para dentro com grande nmero de detritos no foco fraturrio e extensa desvitalizao muscular. Geralmente est desviada ou cominutiva, muito embora este no seja um componente essencial. Existe extensa perda do revestimento cutneo.

Caracterstica das fraturas expostas grau III:

o Fraturas segmentares o Traumatismos rurais o Fraturas em ambientes muito contaminados o Fraturas por armas de caa o Fraturas por armas de fogo de alta energia cintica
Cinqenta por cento de todos os pacientes que sofrem uma leso grau III tero como resultado final um prejuzo funcional.5 GRAU IIIA: Ferida maior que 10 cm com amassamento de partes moles e importante contaminao. A cobertura cutnea do osso usualmente possvel.

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GRAU IIIB: Ferida maior que 10 cm com amassamento de partes moles e contaminao. A cobertura cutnea do osso normalmente inadequada e requer retalhos cutneos livres ou de deslizamento.

GRAU IIIC: So fraturas com ferida maior que 10 cm em que h importante leso vascular necessitando de reparo para o salvamento do membro.

Abaixo duas tabelas que nos ajudam a entender a classificao de Gustillo e Anderson

Tipo

Ferida

Nvel de contaminao

Leso de partes moles Mnima Moderada, alguma leso muscular Grave com esmagamento

Leso ssea

I II

< 1 cm > 1 cm

Limpa Moderada

Simples, mnima cominuo Moderada cominuo

Usualmente > III A 10 cm Usualmente > 10 cm Usualmente > 10 cm

Normalmente cominuta, possvel cobertura do osso com partes moles

Alta Perda muito grave da cobertura Perda muito grave da cobertura e leso vascular que exige reparao Pobre cobertura ssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles

III B

Alta

Pobre cobertura ssea, normalmente requer cirurgia reconstrutiva de partes moles

III C

Alta

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Tipo I II III A B C

Ferimento < 1 cm > 1 cm

Contaminao Limpa Moderada

Partes Moles Mnima Moderada

Trauma sseo Simples Moderada

> 10 cm* > 10 cm* > 10 cm*

Alta Alta Alta

Importante Cir. Plstica Cir. Vascular

Cominuo Cominuo Cominuo

IMPORTANTE GUSTILO E ANDERSON DO MUITA NFASE AO TAMANHO DO FERIMENTO A CRTICA QUE NO INFORMA SOBRE: O Grau de traumatismo de partes moles O Grau de contaminao FAZ REFERENCIA APENAS SOBRE O TAMANHO DO FERIMENTO, O QUE UM GUIA FRACO 1-FATORES QUE MODIFICAM A CLASSIFICAO DE GUSTILLO Contaminao Exposio terra Exposio gua Exposio s fezes Exposio flora oral Grande contaminao Atraso no atendimento superior a 12 horas

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2- FATORES QUE MODIFICAM A CLASSIFICAO Contaminao Sinais de trauma de alta energia Fraturas segmentares Perda ssea Sndrome compartimento Esmagamento Desenluvamento extenso Necessidade de cobertura

QUAL A IMPORTNCIA DE LESO DOS TECIDOS MOLES? Segundo Willy-Werner Rittmann e Peter Matter2, as fraturas expostas acompanham-se de leses dos tecidos moles de extenso varivel. A avaliao e o tratamento destas fraturas dependem mais da extenso e do grau de gravidade das leses dos tecidos das partes moles que do tipo da fratura. Dependendo da extenso de tecidos moles especficas podem resultar: 1. A contaminao da ferida por bactrias do ambiente externo. lesados, trs conseqncias

2. Contuso

de

tecidos

moles;

esmagando,

arrancando

desvascularizando estes tecidos, tornando-os mais suscetveis as infeces bacterianas.

3. O arrancamento msculo/osso ou perda de tecidos moles que normalmente constituem uma bainha para o osso podem afetar os mtodos pelos quais a fratura pode ser efetivamente imobilizada, e podem tambm privar o local de fratura da contribuio usual dos tecidos moles sobrejacentes para o processo de consolidao ssea (gerao de clulas progenitoras para unio e consolidao), bem como pode haver perda direta de funo devido a msculos, tendes, nervos, vasos

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e pele destrudos. Conseqentemente provoca :

3.1 A desestabilizao da fratura.

3.2 Dificulta a consolidao por privar a circulao nutrcia do osso.

3.2 Perda da funo (pela nervos e vasos).

leso de pele, msculos, tendes,

Como a conseqncia nmero 1 praticamente universal, as duas variam com " a extenso seguinte: dos danos aos tecidos moles"
1 .

restantes

Isto quer dizer o

Que um paciente com pequena leso de partes moles apropriadamente tratada no origina grande preocupao; tem uma evoluo bem distinta de outro com grande leso de partes moles que pode exigir amputao imediata. Que o prognstico das fraturas expostas depende principalmente da quantidade de tecidos moles desvitalizados pela leso. Quer dizer que os fatores n 2 e 3 combinados so mais importantes que a prpria fratura e deles dependem o resultado propriamente dito

PROGNSTICO O prognstico nas fraturas expostas determinado principalmente pela quantidade de tecidos moles desvitalizados causada pela leso e pelo tipo de contaminao bacteriana. Estes dois fatores operando em combinao, mais do que a configurao da prpria fratura, constituem os determinantes principais do resultado. A extenso da desvitalizao de tecidos moles determinada pela energia absorvida pelo membro no momento da leso. O objetivo mais importante e final no tratamento das fraturas expostas restaurar a funo do membro e do paciente to precoce e completamente quando possvel. Para atingir este objetivo, o cirurgio deve prevenir infeco, restaurar tecidos moles, obter unio ssea, evitar consolidao viciosa, e instituir movimentao articular e reabilitao muscular

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precoces. Destes objetivos, o mais importante evitar infeco, porque a infeco o evento mais comum e determinante da ocorrncia de consolidao viciosa, falta de consolidao e perda da funo4.

Conseqncias Especficas
Contaminao Desvascularizao Perda de cobertura Perda de clulas osteoprogenitoras Perda de funo

Tratamento das Leses Esquelticas com Grande Destruio de Tecidos Moles: Viso Geral
Como as fraturas com grande destruio de tecidos moles muitas vezes ocorrem em associao com leses de outras partes do corpo, elas devem ser consideradas no contexto de politraumatismo, reconhecendo o paciente como um todo.18 O tratamento destes pacientes progride em trs fases. A fase aguda inclui (1) ressuscitao e estabilizao iniciais no local da leso, (2) avaliao completa das leses do paciente incluindo a fratura exposta com ateno principal a leses que ameaam a vida, (3) terapia antimicrobiana apropriada, (4) desbridamento extenso da ferida seguido pela cobertura da ferida, (5) estabilizao da fratura, (6) enxerto sseo autgeno e outras medidas que facilitam a unio ssea e (7) movimentao articular e mobilizao precoces. A fase reconstrutiva ataca as seqelas diretas da leso, tais como faltas de unio, infeces e faltas de alinhamento. A fase reabilitativa focaliza a reabilitao psicossocial e vocacional do paciente. Tradicionalmente, estas trs fases tm sido administradas seqencialmente e com pouca coordenao. Os problemas reconstrutivos, como faltas de unio, no eram atacados at 8 a 12 meses aps a leso, e a reabilitao vocacional era considerada somente depois que todas as leses de tecidos moles e ossos estavam curadas. No surpreendentemente, muitos pacientes perdiam a auto-estima, alguns viam a

Fraturas- Charles Rockwood, 3 ed.

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famlia desintegrar-se, e poucos retornavam ao trabalho antes de 18 a 24 meses, se o fizessem. No presente, existe o esforo esforo de ver o paciente de volta ao posto de trabalho e em atividades de recreao antes do primeiro aniversrio da leso. Para alcanar estes objetivos, o caminho de tratamento e recuperao do paciente planejado desde o dia da admisso, as trs fases de tratamento so superpostas, e o paciente como um todo, em vez de uma coleo de leses, colocado no palco central. OBJETIVOS DO TRATAMENTO: Os objetivos mais importantes no final do tratamento das fraturas exposta so: (a) RESTAURAR A FUNO atravs da reabilitao muscular e articular o mais precoce possvel. (b) PREVENIR A INFECO Comentrio: Sem dvida a preveno da infeco muito importante porque a partir dela vai ocorrer: A no consolidao da fratura > pseudartrose A consolidao viciosa da fratura A perda de funo.

(c) RESTAURAR tecidos moles

(d) CONSOLIDAR O OSSO evitando a consolidao viciosa

O CIRURGIO DEVE: Prevenir a infeco Restaurar partes moles Alcanar unio ssea Evitar unio viciosa Instituir movimento articular e reabilitao muscular precoce

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QUAL A IMPORTNCIA DO TEMPO NO ATENDIMENTO AO FRATURADO?

O tempo livre de FRIEDERICH O tempo livre de Friederich o tempo de durao do ciclo do germe, que de aproximadamente 10 horas, aps o que a ferida considerada infectada, por haver a multiplicao bacteriana (caso for atendida aps 10 horas do acidente). Portanto, at 10 horas do acidente uma ferida considerada contaminada aps 10 horas sem tratamento, podemos consider-la como sendo infectada. At 10 h aps o ferimento o tempo mximo dentro do qual pode-se fechar, em princpio, um ferimento aberto. importante lembrar, no entanto, que a percentagem de infeces 10 a 20 vezes superior de outras fraturas fechadas5. AS infeces so, portanto uma complicao da fraturas expostas, e os germes causadores mais comuns destas infeces sseas so: Os Streptococos Os Stafilococos

I.

TRATAMENTO
7

INICIAL

DO

ACIDENTADO

COM

FRATURAS

EXPOSTAS

ATLS Em trauma, NADA garantido! TODAS as fraturas expostas devem ser tratadas em sala de cirurgia; EVITAR explorar na sala de emergncias A presena de pequeno ferimento em regio com fratura, explorao CIRRGICA

I. IDENTIFICAR AS CONDIES QUE AMEAEM A VIDA:

Freqentemente trata-se de um politraumatizado com leses mltiplas e a preocupao principal deve ser a reconstituio das funes vitais. Uma vez conseguido este objetivo, facilitamos o tratamento subseqente. feito um exame que inclua o estado neurolgico, cabea, coluna vertebral, abdome e pelve antes de iniciar-se o tratamento propriamente dito da fratura exposta.

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No ATLS este esquema denominado ABCD do trauma onde :

a. AIRWAY AND CERVICAL SPINE CONTROL: assegurar que o paciente possua boa permeabilidade das VIAS AREAS com controle da coluna cervical. Na coluna cervical do paciente politraumatizado dever-se colocar um colar cervical at ser feito o exame radiolgico. Verificar evidncias de fraturas e luxaes na coluna e pelve . b. BREATHING: RESPIRAO (funo pulmonar) e ventilao adequadas. c. CIRCULATION AND HAEMORRHAGE CONTROL: Tratamento do CHOQUE: Em presena de choque iniciar a

ressuscitao com hidratao imediata ou com sangue caso o choque for severo. Tratamento da HEMORRAGIA : Procurar imediatamente fontes ocultas de hemorragia a nvel de abdome ou trax, pois elas so uma ameaa a vida do paciente. Procurar hemorragias de extremidades. Aplicar curativos estreis. Imobilizar com Talas de imobilizao priovisria
d. DYSFUNCTION OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM

Os nveis de conscincia tambm podem ser verificados pelo sistema ATLS denominado AVPU A = ALERT V= REPORTS TO VOICE P= REPONDS TO PAIN U= UNCONSCIENCIUS
e. EXPOSURE AND ENVIRONMENTAL CONTROL: retirada de roupas, controle

da hipotermia.
ATENDIMENTO PR HOSPITALAR: O atendimento nos primeiros 20 minutos

II. EXAME SISTEMTICO DO PACIENTE ACIDENTADO:

Reavaliar plvis, trax, abdome e sistema genito-urinrio. Exame cuidadoso das extremidades essencial. Talas de imobilizao podem ser necessrios antes de uma avaliao

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adequada de uma ferida da fratura exposta, para estabilizar o paciente para procedimentos de salvamento da vida. To logo seja possvel, proceder o exame cuidadoso da ferida.
ATENDIMENTO PR HOSPITALAR: O atendimento nos primeiros 20 minutos deve-se ter muita ateno com o primeiro curativo, utilizando-se de preferncia material estril ou mateiral limpo. Este Gesto aparentemente simples diminui em mas de 15% o risco de contaminao (segundo
Tscherne 1984 e Christian 1998)

III.

EXAME DA FERIDA:

Exame do Ferimento e Tratamento Emergencial Inicial ATLS - ABC Observar comunicao ferimento/osso fraturado Avaliar condio circulatria e neurolgica Limpar com soro fisiolgico

1. Examinar a pele: se est queimada, se contaminada com agentes comuns e incomuns como poeira, petrleo. 2. Verificar o tamanho e forma da ferida. 3. Examinar o tecido circundante se est escoriado, contundido ou esfolado. 4. Remover com uma pina ou com uma luva estril os corpos estranhos. No efetuar a explorao digital pela possibilidade de contaminao adicional e provocar um sangramento profuso. 5. Cobrir a ferida com uma compressa esterilizada

IV. HISTRIA DO PACIENTE:

Deve ser sucinta devido ao estado ps-traumtico desses pacientes. Lembre-se da necessidade de serem operados o mais rapidamente possvel. Ateno se : DIABETE MELLITUS. USO CRNICO DE ESTERIDES AIDS

V. EXAME RADIOGRFICO:

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Efetua-se o exame radiogrfico aps terem sido cumpridos os itens anteriores. Evita-se radiografias tiradas em sala de cirurgia com o raio x porttil, uma de vez que a qualidade fica em muito prejudicada. As radiografias de extremidades podem ser adiadas at que as condies gerais do paciente tenham sido

estabilizadas. O exame radiolgico inicial simplesmente uma colaborao ao exame inicial do paciente. As radiografias devem ser solicitadas em duas incidncias e incluindo a articulao proximal e distal a fratura. Trata-se do exame mnimo para qualquer fratura exposta.

VI. PREPARAO PR-OPERATRIA:

A partir do momento do acidente at a internao hospitalar do paciente com fratura exposta, no se deve retirar os curativos feitos no local do acidente. muito importante que no se permita que "abram o curativo por curiosidade". As feridas no cobertas devem ser imediatamente desinfetadas e cobertas com um curativo esterilizado. Este procedimento evitar a contaminao da ferida pelas bactrias patognicas hospitalares. Os curativos sero removidos somente no bloco cirrgico e em condies de assepsia. Caso exista sangramento abundante, usa-se um garrote durante curto tempo para evitar uma perda sangnea desnecessria.

PRINCPIOS BSICOS NO TRATAMENTO DA FRATURA EXPOSTA

PRINCPIOS BSICOS (DEZ MANDAMENTOS)
1. TEMPO LIVRE DE FRIEDERICH 2. IMOBILIZAO DA FRATURA 3. PROFILAXIA ANTITETNICA 4. ANTIBIOTICOTERAPIA 5. LAVAGEM (IRRIGAO) MECNICO-CIRRGICA 6. DESBRIDAMENTO GENEROSO DOS TECIDOS CONTUNDIDOS 7. DESBRIDAMENTO ECONMICO DOS FRAGMENTOS SSEOS 8. REDUO O MAIS ANATMICO POSSVEL 9. OSTEOSSNTESE INTERNA OU EXTERNA 10. FECHAMENTO DA PELE SEM TENSO

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1. Todo o paciente com uma fratura exposta deve ser atendido antes de completar 10hs do momento do acidente o denominado TEMPO LIVRE DE FRIEDERICH. 2. IMOBILIZAO provisria da fratura
3. PROFILAXIA ANTI-TETNICA.

obrigatria a profilaxia do ttano nas fraturas expostas.

Deve-se

determinar imunidade ao ttano. Caso o paciente tenha sido imunizado nos ltimos 10 anos, segundo Rockwood1, pode ser necessrio, como reforo, receber (imunizao ativa) de 0,5 ml de toxide tetnico IM. Em caso negativo no smente administrar o toxide tetnico (imunizao ativa), mas tambm receber uma imunizao passiva de 250 a 500 unidades de globulina imune tetnica humana IM ( 4 unidades /Kg do peso).

Tratamento do Ttano: Apropriado desbridamento e antibioticoterapia Globulina imune tetnica humana: 500-1000 unidades em um total de 6.000 a 10.000 unidades aplicadas em um segundo brao.

4. ANTIBIOTICOTERAPIA

Os antibiticos para as fraturas expostas no devem ser considerados profilticos, mas sim teraputicos, uma vez que estas feridas esto contaminadas por bactrias. O papel dos antibiticos destruir os organismos residuais ou inibindo seu crescimento at o momento em que os mecanismos de proteo do hospedeiro tenham condies de elimin-los1.
ANTIBITICOS NO TRANS-OPERATRIO:

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Na maioria dos casos, os pacientes devem receber 1 a 2 gramas EV de Cefazolina

5

30 minutos antes da inciso e deve ser mantida por somente trs dias. Em fraturas expostas grau I ou II ocorridas em ambientes razoavelmente utilizam a Cefazolina; ou Cefalosporina; ou

limpo a maioria dos cirurgies

oxacilina). Ocorrendo em ambientes altamente contaminados, a maioria acrescenta penicilina para prevenir a infeco clostridial. Em fraturas expostas grau III: Nas
1

leses

grau

III

usa-se

os

aminoglicosdios, alm das cefalosporinas . Associar penicilina (4 a 5 milhes de unidades de 4/4 hs) nas leses em que existe a evidencia de terra no foco fraturrio.

QUANTO AO USO DE ANTIBITICOS:

1. Administrar antibiticos parenterais o mais precoce possvel. 2. Escolher um antibitico bactericida com ao para gran+ e gran--.

ANTIMICROBIANOS
Antibiticos Sistmicos. Os antibiticos sistmicos para prevenir infeces pstraumticas das feridas nas fraturas abertas foram controversos at 1974, quando Patzakis provou sua eficcia em uma experincia duplamente cega randomizada. Estes estudos, na poca, estabeleceram a rotina atual de usar antibiticos intravenosos em todas as fraturas expostas durante os primeiros 3 a 5 dias. A escolha do antibitico timo depende da gravidade da leso dos tecidos moles, do agente contaminante, e da flora nosocomial local. No presente, uma cefalosporina de primeira gerao preferida para fraturas abertas tipo I e II e em fraturas fechadas com leses de tecidos moles. Estes antibiticos so eficazes contra a maioria das bactrias gran -positivas e muitas gram-negativas exceto Pseudomonas exemplo, a cefazolina, em um adulto mdio, em dose de 1 a 2 g, seguida por 1 a 2 g a cada 8 hora ( endovenosa). Em fraturas expostas tipo III um aminoglicosdeo (gentamicina ou tobramicina) acrescentado. A posologia usual de 3 a 5 mglkg a cada 24 horas; a maioria dos adultos recebem 80 mg a cada 8 h. Todos os

pacientes recebendo aminoglicosdios devem ser monitorados quanto a toxicidade auditiva vestibular e renal. Para fraturas associadas com comprometimento vascular

A Cefazolina o antibitico de escolha pela sua melhor penetrao ssea e uma concentrao

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ou esmagamento de tecidos moles, 4 a 5 milhes U de penicilina so administradas a cada 4 a 6 horas. Embora a cobertura antibitica inicial seja tradicionalmente administrada durante 3 a 5 dias, existem evidencias que para fraturas abertas simples sem grande contaminao uma cefalosporina de primeira gerao dada durante 24 horas to eficaz quanto uma ministrada durante 5 dias. Vejamos o resumo do artigo de

atualizao do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de So Paulo10: atualmente a maioria dos ortopedistas inicia a profilaxia com antibiticos de amplo espectro que cubra tanto germes gram-positivos como negativos: em geral a cefalosporina de primeira gerao. Em casos selecionados de contaminao intensa, o acrscimo de um aminoglicosdeo visando os gram-negativos recomendado. A profilaxia do ttano (soro ou vacina) associada penicilina no deve ser esquecida em casos de feridas sujeitas a infeco por clostrdeos. A durao da antibioticoterapia assunto controverso. Estudos mais recentes recomendam que ela no ultrapasse 24 a 48 horas, para evitar a seleo de germes resistentes. Anti-spticos e Antibiticos Locais. Embora o uso de lquidos e ferros quentes pelos mdicos antigos, a embebio dos curativos das feridas com vinagre e cido carblico muitas vezes tinha efeitos benficos. Com a recente demonstrao de que muitos anti-spticos exercem efeito txico sobre as clulas estes agentes caram em desfavor, embora o dano que eles infringem seja usualmente limitado s camadas celulares superficiais. H agora boa evidncia experimental de que feridas contaminadas acarretam uma taxa mais baixa de infeco se irrigadas com

solues contendo antibiticos em vez de soro fisiolgico. Muitos cirurgies embebem os feridas em soro fisiolgico, em solues que contem iodo com um largo espectro bactericida e esporicida ou em antibiticos tpicos tais como a neomicina, bacitracina e a polimixina. H limitada evidncia clnica sobre os benficos de qualquer destas condutas6 PROLAS DE SEPTOPAL: Numerosos antibiticos podem ser incorporados ao metilmetacrilato de metila, mantendo sua atividade bactericida. O mais utilizado em nosso meio o de gentamicina que permite uma concentrao no local da ferida mais alta que as

sangunea mais prolongada

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parenterais.

Alguns utilizam como substituto do antibitico intravenoso, ou em

alguns casos associados. Sua eficcia ainda continua sendo testada nas fraturas expostas. O tratamento cirrgico da fratura est contra-indicado quando h suspeita de perturbaes no mecanismo da coagulao do paciente (por exemplo (CIVD). As cirurgias das leses que constituem ameaa a vida, como a ruptura de bao associadas a uma coagulopatia, tem prioridade sobre o tratamento operatrio da fratura.

LAVAGEM

(IRRIGAO)

DA

FERIDA

COMO

PREPARO

PARA

DESBRIDAMENTO CIRURGICO. Retirar vestimentas e imobilizaes provisrias Preparo em uma ou duas fases o LAVAGEM (IRRIGAO) de toda a extenso do membro e, em seguida, preparo cirrgico 5. A LAVAGEM (IRRIGAO) MECNICO CIRRGICA: EFETUADO NO BLOCO CIRURGICO mantendo-se todas as regras de assepsia. Escovar e lavar a ferida com soro fisiolgico, em ambiente cirrgico. Existe concordncia geral que a irrigao abundante ajuda evitar a infeco, embora o volume a ser empregado e o mtodo a ser aplicado no estejam ainda estabelecidos. O uso da LAVAGEM (IRRIGAO) pulstil mostrou resultados iniciais favorveis, mas estudos recentes apontam possvel desvitalizao mecnica causada pelo sistema, alm de poder levar o material estranho particulado para a profundidade da ferida. Com relao a soluo a ser empregada, os trabalhos mostram que a melhor a de Ringer. No entanto, solues menos dispendiosas, como a salina fisiolgica, podem ser empregados. A IRRIGAO (LAVAGEM (IRRIGAO)) Existe concordncia geral que a irrigao abundante ajuda evitar a infeco. H dois ditados que se aplicam irrigao das fraturas expostas: Se um pouco faz algum bem, muito far muitssimo mais, e A soluo para a poluio a diluio. A importncia da irrigao copiosa foi enfatizada por Gustillo e associados, que
6

Browner, Jupiter e cols.

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mostraram que em uma srie na qual menos de 10 litros de soro fisiolgico foram usados para irrigao houve uma incidncia mais alta de infeco do que em uma srie na qual mais de 10 litros foram usados. E menos importante discutir se 10 litros devem correr atravs de qualquer ferida e sim enfatizar o fato de a irrigao precisar ser completa e copiosa. Prefere-se usar irrigao e desbridamento simultaneamente, conforme ser discutido brevemente.

VANTAGENS DA IRRIGAO:

1. Remoo de cogulos e debris melhorando a inspeo 2. Ajuda a detectar tecidos necrosados 3. Remove tecidos e debris contaminados de espaos difceis de serem vistos 4. Restaura a cor normal facilitando o diagnstico de viabilidade 5. Reduz a populao bacteriana

IRRIGAO SOB PRESSO Empurra debris para o interior do ferimento Promove micro dano sseo Idealmente deve ser usado a lavagem de baixa presso de fluxo intermitente Queda de 100x a quantidade de SA produtores de glicoclix Adicionar antibitico no altera o resultado final

IRRIGAO E DESBRIDAMENTO: If a little does some good, a lot will do a great deal more The solution to pollution is dilution 10 litros de soluo salina normal Irrigao e desbridamento simultneos

Igualmente to importante quanto o volume de lquido de irrigao usado o mtodo de irrigao. Jatos fortes como os fornecidos por um Water Pik podem na realidade impelir material estranho e bactrias para dentro dos planos teciduais, o que obviamente indesejvel. Vrios irrigadores mecnicos agora so amplamente disponveis que bombeiam lquidos de irrigao assptica atravs de uma cabea de chuveiro de uma maneira pulstil. Estes irrigadores fornecem uma corrente ideal de soluo de irrigao sobre uma rea ampla. Eles so muitssimo mais efetivos do

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que seringas de pra, e recomenda-se seu uso. Em virtude do alto volume de soluo usado, geralmente no se inclui

antibiticos tpicos em toda a soluo de irrigao. Sabe-se que antibiticos tpicos so teis nos ltimos 2 a 4 litros de soluo de irrigao. Usualmente adiciona-se 50.000 unidades de bacitracina por bolsa de 2 litros; no entanto, o antibitico tpico deve ser selecionado caso a caso. Culturas de tecidos devem ser colhidas antes de se usarem antibiticos tpicos. O desbridamento antigamente era empregado apenas no tratamento de feridas infectadas, sob a forma de uma inciso para liberar o contedo purulento das feridas. Gradualmente foi percebido que a remoo do tecido necrtico no momento do desbridamento era benfico; e finalmente foi reconhecido que melhor executar a remoo de detritos e tecido necrtico da ferida to precocemente quanto possvel aps a leso. Os objetivos do desbridamento (e irrigao) so: 1. A deteco e remoo do material estranho, especialmente material estranho orgnico; 2. A deteco e remoo de tecidos no viveis; 3. 4. A reduo da contaminao bacteriana; A criao de uma ferida que seja capaz de tolerar a contaminao bacteriana residual e curar-se sem infeco.

O uso apropriado de um torniquete no desbridamento das fraturas abertas essencial. Sempre se deve ter um torniquete presente, porque pode ser necessrio controlar uma hemorragia grave encontrada quando um cogulo sangneo removido de uma inesperada grande leso arterial. Contudo, o torniquete no deve ser insuflado a no ser que necessrio para controlar sangramento, seja para visualizao seja para limitar a perda sangunea, porque a anoxia produzida pelo torniquete interfere com a avaliao da viabilidade do msculo. Uma grande vantagem do torniquete que a insuflao durante 10 minutos mais ou menos, seguida pela liberao, resulta em rubor capilar da pele distal ao torniquete, o que d uma boa indicao da viabilidade da pele. Assim, o uso apropriado do torniquete inclui insuflao intermitente durante a irrigao e desbridamento, conforme indicado, mas no a insuflao constante durante todo o procedimento.

Escovar e lavar abundantemente a ferida com soro fisiolgico, inclusive o foco fraturrio, com o objetivo de limpar a leso, retirando-se os detritos localizados na pele, partes moles e tecido sseo, evitando-se assim o surgimento da infeco. O

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objetivo remover toda contaminao da ferida e do local da fratura. No livro de David Brown, a frase a diluio a soluo para a poluio descreve o papel da irrigao nas fraturas expostas. Grande quantidade de soro fisiolgico deve ser usado para limpar a ferida das fraturas expostas (podem ser adicionado antibiticos ou polvidine). Todo material estranho deve ser removido, incluindo o chamuscado nos ferimentos com arma de fogo e pedaos de roupa conduzidos para dentro pela fora da leso.

DESBRIDAMENTO DOS TECIDOS DESVITALIZADOS,

Desbridamento ou seja, a resseco dos bordos contundidos, O desbridamento remove os tecidos gravemente esmagados e no viveis. O ideal efetuarmos um desbridamento uniforme dos bordos contundidos da ferida em 0,2mm (no mximo 0.4 cm). A pele um elemento insubstituvel para assegurar a reparao do foco em profundidade. A irrigao da ferida com Ringer, que tem uma composio semelhante ao lquido extra celular, facilita a limpeza subseqente. Na presena de fstulas e feridas gravemente contaminadas pode-se prolongar a limpeza durante vrios dias, utilizando um sistema de drenagem por irrigao com Ringer. USO DA FLUORESCNCIA E FARMACOCINTICA A fluorescena corresponde ao sal dissdico derivado da benzofuranoxantenona. um corante hidrossolvel que produz colorao verde intensa fluorescente quando ativada pela luz azul e ultravioleta. O princpio da fluorescncia est na absoro de energia luminosa sem dissipao de energia ou decomposio molecular. A fluorescena obtm sua fluorescncia mxima na faixa de luminosidade da luz ultravioleta (3.600-4.000A), que causa movimentao de eltrons da molcula de fluorescena, resultando em emisso de fluorescncia dourado-esverdeada de 5.600A . A fluorescncia mxima ocorre em cerca de 15 minutos; a partir da, o nvel sanguneo baixa por excreo renal da droga. De 30 a 40 minutos aps a infuso da droga, h diminuio progressiva na intensidade da fluorescncia, permanecendo

[FH1] Comentrio: Fluorescncia e farmacocintica A fluorescena corresponde ao sal dissdico derivado da benzofuranoxantenona. um corante hidrossolvel, que produz colorao verde intensa fluorescente quando ativada pela luz azul e ultravioleta O princpio da fluorescncia est na absoro de energia luminosa sem dissipao de energia ou decomposio molecular. A fluorescena obtm sua fluorescncia mxima na faixa de luminosidade da luz ultravioleta (3.6004.000A), que cau-sa movimentao de eltrons da molcula de fluorescena, resultando em emisso de fluorescncia dourado-esverdeada de 5.600A (18,23) . A fluorescncia mxima ocorre em cerca de 15 minutos; a partir da, o nvel sanguneo baixa por excreo renal da droga. De 30 a 40 minutos aps a infuso da droga, h diminuio progressiva na intensidade da fluorescncia, permanecendo a colorao na pele por cerca de 15 horas; a excreo total da fluorescena ocorre em torno de 36 horas (23) . A dose-padro de administrao da fluorescena a 10% pela via endovenosa de 10-15mg/kg, podendo chegar a ... [FH2] Comentrio: A fluorescena um corante amarelo hidrossolvel que, quando infundido por via endovenosa, distribudo de forma relativamente uniforme nos tecidos vascularizados (17,23) . Foi utilizada pela primeira vez por Paul Ehrlich em 1882, para estudar o fluido da cmara anterior do olho, e introduzi-da na prtica mdica por Lange e Boyd em 1942 para avaliar a circulao (37) . Em 1943, Dingwall e Lord utilizaram-na pe-la primeira vez na cirurgia reconstrutora para localizar o pedculo dos retalhos (27) . Ela amplamente usada na oftalmologia (33,36,38,39) por via endovenosa para realizao de angio-grafia, avaliando a circulao nas doenas da retina, coride e nervo ptico e atravs da via tpica para delimitar leses de crnea. A fluorescena pode tambm ser usada em outras reas, quando existe necessidade de avaliao da viabilidade tecidual, como na cirurgia plstica reconstrutora (para ava-liao da viabilidade precoce e tardia dos retalhos) (23,26,27,37) , na cirurgia do aparelho digestivo (na determinao da viabi-lidade de alas intestinais) (3) , na cirurgia vascular (para deli-mitar nvel timo de amputao) (35) e em outras especialida-des ...

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a colorao na pele por cerca de 15 horas; a excreo total da fluorescena ocorre em torno de 36 horas. A dose-padro de administrao da fluorescena a 10% pela via endovenosa de 10-15mg/kg, podendo chegar a 30mg/kg em pacientes de pele escura . Apresenta esporadicamente alguns efeitos colaterais, em 0,1 a 1,14% dos casos; 63,7% so

Lembrar:o uso da Flurescena como teste da viabilidade muscular

reaes alrgicas que podem ser minimizadas pela infuso lenta da droga. Suas contra-indicaes restringem-se basicamente a pacientes com histria de

hipersensibilidade prvia, gravidez, lactentes, recm-natos e portadores de insuficincia renal. O uso de adrenalina local inviabiliza o teste pela inativao da microcirculao funcional.

A fluorescena um corante amarelo hidrossolvel que, quando infundido por via endovenosa, distribudo de forma relativamente uniforme nos tecidos vascularizados. Foi utilizada pela primeira vez por Paul Ehrlich em 1882, para estudar o fluido da cmara anterior do olho, e introduzi-la na prtica mdica por Lange e Boyd em 1942 para avaliar a circulao. Em 1943, Dingwall e Lord utilizaram-na pela primeira vez na cirurgia reconstrutora para localizar o pedculo os retalhos. Ela amplamente usada na oftalmologia ou via endovenosa para realizao de angiografia, avaliando a circulao nas doenas da retina, coride e nervo ptico e atravs da via tpica para delimitar leses de crnea. A fluorescena pode tambm ser usada em outras reas, quando existe necessidade de avaliao da viabilidade tecidual, como na cirurgia plstica reconstrutora (para avaliao da viabilidade precoce e tardia dos retalhos), Na cirurgia do aparelho digestivo (na determinao da viabilidade de alas intestinais), na cirurgia vascular (para delimitar nvel timo de amputao) e em outras especialidades. Apesar de ser facilmente encontrada e ter sido utilizada por longa data, sendo comprovadamente um mtodo confivel na avaliao da viabilidade tecidual, no foi observado seu uso de rotina na traumatologia. Os parmetros atualmente utilizados para delimitar o que ou quando desbridar so bastante subjetivos e grosseiros, dependendo do aspecto macroscpico da leso, da presena de sangramento ativo, da experincia e discernimento do cirurgio

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6. DESBRIDAMENTO GENEROSO DOS TECIDOS CONTUNDIDOS: Principalmente msculos e aponeuroses, pois a zona contundida isqumica.
OBJETIVOS DO DESBRIDAMENTO

Segundo M. Chapman1 os objetivos do desbridamento so: 1. A deteco e remoo de corpos estranhos, especificamente material orgnico. 2. Deteco e remoo de tecidos no viveis. 3. Reduo da contaminao bacteriana. 4. Permitir que a ferida seja capaz de tolerar a contaminao bacteriana residual, curando-se sem infeco. O uso de garrote no desbridamento das fraturas expostas essencial para evitar um sangramento abundante. O garrote deve ser desinsuflado durante perodos de 10 a 15 minutos para verificar o rubor capilar da pele distal ao garrote. VANTAGENS DA IRRIGAO Remoo de cogulos e debris melhorando a inspeo Ajuda a detectar tecidos necrosados Remove tecidos e debris contaminados de espaos difceis de serem vistos Restaura a cor normal facilitando o diagnstico de viabilidade Reduz a populao bacteriana

QUE ESTRUTURAS DEVEM SER DESBRIDADAS?

Pele Subcutneo Fscias: Excisar os fragmentos de fascia no viveis. No deixar fascia marginal.

Fasciotomias: em quase todas as fraturas expostas grau II ou acima, ou naquelas com um componente de esmagamento, advoga-se fasciotomia limitada de rotina. Isto facilmente efetuado dirigindo-se uma tesoura subcutaneamente para dividir a fascia longitudinalmente. Muitas vezes isto prevenir uma sndrome compartimental. Aps fasciotomia formal, no fechar a pele porque ela pode ser to constitriva quanto a fascia

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Msculos: Enquanto a pele tende a rasgar e perfurar, a fascia tende a ser dividida ou esgaada. J o msculo, em virtude de seu alto contedo de gua, est sujeito ao dano hidrulico. Isto acontece principalmente em fraturas de alta energia que provocam uma verdadeira exploso ssea que

penetram dentro das estruturas musculares causando leso muscular importante.

Corpos estranhos:
Corpos estranhos, especialmente orgnicos, devem ser procurados e removidos porque eles muitas vezes levam a importante morbidade se deixados na ferida. Fragmentos de madeira so especialmente perturbadores, porque facilmente ficam sepultados no tecido, e depois de embebidos em sangue assemelham-se ao msculo adjacente. Pano e couro, por outro lado, usualmente so encontrados nos planos entre os tecidos, mas podem abrigar-se em recessos distantes do local de leso. Os recessos, orifcios e fendas intrnsecos dos corpos estranhos podem abrigar organismos patognicos ou seus esporos. O prprio corpo estranho, especialmente se orgnico, tende a incitar uma resposta inflamatria. Projteis, especialmente esferas, usualmente ficam sepultados. A no ser que facilmente detectados, a explorao cirrgica para encontr-los pode acarretar mais risco pela leso ao tecido perturbado do que se eles forem deixados in situ. Remover esferas de chumbo de caa apenas medida em que elas forem sendo encontradas durante o desbridamento ou se tiverem lesado um grande vaso sanguneo ou nervo. Balas em veias foram descritas em raras ocasies tornando-se mbolos. Uma exceo questo da remoo de balas ou partculas de chumbo ocorre se elas estiverem, no todo ou em parte, dentro de uma articulao ou no espao subaracnodeo. O lquido articular ou o cefalorraquiano atuando sobre o chumbo tende a decomp-lo, e, pode induzir sinovite sria bem como envenenamento de baixo grau pelo chumbo. Fragmentos e esferas de chumbo considerados como estando em articulaes geralmente so melhor pesquisados com o artroscpio, quando possvel; de outro modo, est indicada artrotomia aberta. As feridas por tiro de cartucho de caa so menos traioeiras hoje do que no passado, porque a bucha de crina de cavalo foi substituda por um tampo plstico. Contudo, tanto a bucha quanto o tampo devem ser procurados e removidos; isto extremamente importante se tiverem sido usados cartuchos antigos e se estiver presente bucha de crina de cavalo. As feridas por tiro de cartucho de caa que perfuram, e desse modo criam feridas de entrada de sada, tornam disponvel um acesso a ambas as feridas e assim facilitam inspeo e desbridamento completos.

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Quando a ferida simplesmente penetrante (isto , sem ferida de sada), a inspeo completa muitas vezes difcil. Frequentemente, a nuvem de chumbo vem a ficar contra a fscia do lado distante do membro. Nesta situao, uma contra-inciso usualmente est justificada para remover a bucha ou tampo plstico. Alguns advogam o tratamento das feridas por tiro de baixa velocidade de pequeno calibre (por exemplo, de pistola pequena), quando a fratura tratvel de modo ambulatorial, por irrigao e desbridamento locais da ferida na sala de emergncia e antibiticos orais. Embora tenham sido descritos resultados aceitveis, eu prefiro explorar formalmente estas feridas na sala de operaes, porque materiais estranhos como pano de roupa so levados para dentro da ferida pela bala.

FRATURAS POR PROJTEIS DE ARMA DE FOGO (PAF) Projteis de baixa velocidade produzem menor leso muscular e ssea; ao contrrio dos projteis de alta velocidade que muitas vezes pulverizam e provocam extensas leses de partes moles e por isso so classificadas como GRAU III.

VIABILIDADE DO MSCULO:

Nas fraturas expostas pode-se diferenciar o tecido muscular vivel do invivel? Os quatro

Cs

- cor, consistncia, contractilidade capacidade de

sangrar - auxiliam o cirurgio a decidir quais msculos devem ser desbridados. Julgar a viabilidade do msculo sempre foi um desafio para todos ns, e os quatro tens descrito por Gregory em um artigo original deve ser sempre apreciado: 1. Cor: engana muito e seguramente um mau guia de viabilidade. Podem existir hematomas musculares ou fibrina que alteram a colorao sem haver grande dano muscular. 2. Consistncia: Quanto mais firme um msculo, mais certo que ele seja vivel. Se possvel comparar a consistncia do msculo lesado com o msculo normal. Lembre-se que msculo normal quando pinado recompem-se

rapidamente para sua forma normal. Trata-se de um teste delicado e devemos evitar o esmagamento muscular. 3. Contractilidade: Este teste estabelece claramente a viabilidade do msculo. O msculo normal responde com uma contrao localizada ao pinamento delicado ou a estimulao nervosa. 4. Capacidade de sangrar: Muitas vezes um msculo esmagado pode sangrar devido ao fluxo das arterolas, quando seccionado. O sangramento delicado dos capilares tende a demonstrar a perfuso adequada. A distino muito sutil.

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Os testes mais fceis de serem avaliados so a consistncia e a contractilidade. O uso da fluorescena como teste de viabilidade muscular. Tendes: A no ser que estejam muito danificados, os tendes no so um meio de cultura importante para infeco. Os tendes essenciais devem ser preservados. Ossos: Enquanto o tecido muscular pode se defender contra bactrias invasoras, o osso indefeso devido pobreza de seu suprimento vascular. Existe grande dificuldade de se constatar a viabilidade do osso. Em princpio, devem-se retirar pequenos fragmentos corticais que no tiverem insero muscular. Fragmentos de osso esponjoso podem permanecer e ter uma funo de enxerto sseo. Grandes fragmentos sseos devem ser mantidos para no dificultar mais ainda o tratamento deste paciente. Em presena de grandes fragmentos sseos contaminados fazer o desbridamento sseo. A estabilizao ssea com fixadores externos muito importante para a reduo da fratura evitando maiores danos por ela provocados. Nervos e vasos: pequenos vasos sangrando intensamente durante o

desbridamento, necessitam coagulao ou ligadura imediata. Quando grandes vasos so lesados, devem ser identificados antes da cirurgia, para poder-se planificar sua reparao. Muitas vezes muito difcil saber quanto tempo decorreu desde a leso, qual a perda do suprimento sangneo at o incio da reparao vascular. A ausncia de perfuso sangnea de um membro em mais de 8 horas resulta sempre em amputao 7. RESSECO ECONMICA DOS FRAGMENTOS SSEOS.

8. REDUO O MAIS ANATMICA POSSVEL.

9. OSTEOSSNTESE: INTERNA, EXTERNA OU PROVISRIA. Este tem diz respeito unicamente ao cirurgio Ortopedista. A trao transesqueltica uma boa opo quando no houver um especialista no hospital do atendimento.

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ESTABILIZAAO DO OSSO:Segundo Michel Chapman1,

virtualmente todos os

mtodos empregados para a fixao de fraturas fechadas podem ser empregados, dentro de certos limites, nas fraturas expostas como: FIXAO INTERNA : Osteossntese com placa e/ou parafusos FIXAO EXTERNA: Osteossntese com fixadores externos IMOBILIZACO GESSADA. PINOS E GESSO. TRAO TRANS-ESQUELTICA

A OSTEOSSNTESE A. FIXAO INTERNA X B. FIXAO EXTERNA

Tanto a fixao interna como a fixao externa so de competncia nica e exclusiva do ortopedista, pois implica em uma tcnica apurada de fixao A estabilizao rgida da fratura fundamental por vrias razes. No proporciona apenas a unio da fratura, mas facilita tambm o tratamento dos tecidos moles, demonstrando que tem uma ao profiltica contra a infeco. A estabilizao das fratura, tanto com a fixao cirrgica interna como a externa, muito mais eficiente que a imobilizao com aparelho gessado, pois mesmo com o gesso existe movimentos dos fragmentos sseos alm do tratamento da ferida ser mais difcil2. Do ponto de vista do paciente, a estabilidade da fratura permite a reabilitao muscular e movimentao articular, facilitando o retorno precoce a sua funo. O processo da cicatrizao estimulado caso o tratamento cirrgico primrio possa ser efetuado dentro das primeiras horas aps o traumatismo. Por vezes no possvel a interveno imediata devido a fatores locais, de forma que o tratamento inicial limita-se ao desbridamento. Deve-se ter cuidado quando lida-se com uma destruio extensa de

msculos, visto que a interferncia com a microcirculao so muitas vezes

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subestimadas. As perturbaes vasculares devidas a ruptura de grandes vasos exigem uma reparao vascular imediata, com estabilizao simultnea da fratura. A obteno da estabilidade significa a restaurao da fratura o mais anatmico possvel. Segundo Michael Chapman, a reduo da fratura reduz o espao morto no qual forma-se o hematoma que avascular e portanto um excelente meio de cultura. Com isto reduz-se a possibilidade de infeco.

INDICAES DA FIXAO INTERNA:

Nas fraturas intrarticulares. Em fraturas associadas com leses vasculares. No idoso. Em fraturas expostas grau I

A utilizao dos fixadores externos vem sendo cada vez mais freqente por ser eficiente e mais seguro nas estabilizaes das fraturas expostas.

INDICAES DOS FIXADORES EXTERNOS :

Nos casos de leso extensa dos tecidos moles, a estabilizao das fraturas expostas tem vantagens reais. Sua aplicao distante do foco fraturrio e dos tecidos moles lesados, no prejudica a circulao j deficiente. Consegue-se uma estabilizao rgida dos fragmentos fraturrios permitindo uma mobilizao

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precoce das articulaes, sem a implantao de material estranho na rea da ferida.

Em fraturas muito cominutivas. Nas fraturas expostas grau III

CRITRIOS PARA A OSTEOSSNTESE:

1. No deve comprometer ainda mais os tecidos moles traumatizados. 2. Deve manter o comprimento dos ossos. 3. Manter o bom alinhamento dos fragmentos, principalmente das superfcies intraarticulares.

IMOBILIZAAO COM GESSO: Os aparelhos gessados tem limitaes no tratamento das fraturas expostas porque:

Torna difcil o acesso a ferida. Pode causar SNDROME COMPARTIMENTAL No fornece a estabilidade da fratura .

QUANDO USAR O GESSO? Em fraturas expostas grau I, o uso do gesso principalmente em crianas . PINOS E GESSO: Aps o aparecimento dos fixadores externos esse procedimento praticamente no mais empregado como mtodo de imobilizao das fraturas expostas. TRAO TRANS-ESQUELTICA: raro que as traes sejam utilizadas como mtodo definitivo no tratamento das fraturas, uma vez que necessitam de hospitalizao prolongada. 10. FECHAMENTO DA PELE SEM TENSO, Caso necessrio, realizar aberturas contra-laterais. Fechamento primrio da ferida:

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O fechamento primrio raramente est indicado, quando for feito, os seguintes critrios devem ser satisfeitos: 1. A ferida original deve ter sido bastante limpa e no ter ocorrido em um ambiente altamente contaminado. 2. Todo tecido necrtico e material estranho removido. 3. A circulao do membro for normal. 4. O suprimento nervoso estiver intacto. 5. Condio geral do paciente deve ser satisfatria. 6. A ferida pode ser fechada sem tenso. 7. O fechamento no criar um espao morto. 8. O paciente no tem leses em mltiplos sistemas. As feridas de fratura exposta tipo I muitas vezes satisfazem estes critrios. As feridas tipo III deixe a ferida aberta inicialmente (fechamento retardado por sutura dentro de uma semana, ou enxerto autgeno, ou cicatrizao por segunda inteno). As feridas tipo II exige julgamento cuidadoso, e de modo geral devem ser deixadas abertas. O maior risco do fechamento primrio a gangrena gasosa, e esta parece ocorrer em feridas de aparncia muito benigna. LEMBRE-SE: caso o cirurgio no for experiente ou estiver em dvida, invocar o axioma quando em dvida, deixar a ferida aberta1. Fechamento primrio retardado: Como no adulto sadio o processo de cicatrizao da ferida evolui nos primeiros 5 dias, mais ou menos, quer a fratura esteja ou no aberta. Desde que o fechamento seja obtido antes de uma semana, a resistncia das feridas aos 14 dias comparvel quela de feridas fechadas no primeiro dia. por isso que o fechamento antes do quinto dia chamado fechamento primrio retardado. Existem vrias vantagens desta conduta: deixar a ferida exposta reduz ao mnimo o risco de infeco anaerbia.. Por outro lado, o retardo permite ao hospedeiro armar mecanismos locais de defesa da ferida, podendo ser feito o fechamento com mais segurana do que possvel no primeiro dia1. RESUMO DO TRATAMENTO DEFINITIVO DO FERIMENTO
1. Antiobiticos IV at 5o Dia

2. Cirurgia plstica Fechar ferimento at Semana

3. Enxertos sseos 1a Semana

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COMPLICAES DAS FRATURAS EXPOSTAS:

1. OSTEOMIELITE: o cuidado

(viabilidade) com as partes moles, e o uso de uma fixao estvel permite a consolidao da fratura e diminui as infeces.

2. PSEUDOARTROSE: mais freqentes nas fraturas expostas com acentuado deslocamento ou nas fixaes ineficientes.

3. CONSOLIDAO VICIOSA: podem necessitar uma osteotomia, para correo da deformidade.

4. SNDROME COMPARTIMENTAL: mais comum no compartimento anterior, segue-se o compartimento lateral, posterior profundo e posterior superficial

BIBLIOGRAFIA

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