Psicofarmacologa 5:30, febrero 2005

Posibles mecanismos y acciones farmacolgicas involucradas en el efecto antimanaco y estabilizador del humor (Primera parte)
Possible mechanisms and pharmacological actions involved in the antimaniac and humor stabilizing effect of drugs (Part I)
Fecha de recepcin: 10 de noviembre de 2004 // Fecha de aceptacin: 15 de enero de 2005

Resumen El primer frmaco descripto para el tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar fue el litio, que fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) tanto para el tratamiento de la mana aguda (antimanaco), como para la terapia de mantenimiento (estabilizador del humor o del estado de nimo) del trastorno bipolar. Desde aquel entonces hasta la actualidad se han incorporado diferentes frmacos para el tratamiento de ese trastorno (por ejemplo, el divalproato de sodio, la carbamazepina, entre otros). En los ltimos aos se describieron mltiples sitios de accin molecular para el litio, si bien el mecanismo de accin exacto por el cual ejerce sus efectos como antimanaco o como estabilizador del humor an no se encuentran del todo dilucidados. En el siguiente trabajo, que consta de dos partes, se establece la diferencia entre los dos efectos teraputicos mencionados: el antimanaco y el estabilizador del humor, y se sealan los mecanismos de accin, con mayor sustento cientfico, involucrados en la gnesis de cada uno de estos efectos. Se establece tambin cules de estos mecanismos son compartidos por los principales frmacos empleados en el tratamiento del trastorno bipolar. Finalmente, se describe cul sera el mecanismo de accin comn, compartido por las drogas ms utilizadas como estabilizadores del estado de nimo, y se propone cmo la accin farmacolgica emergente, modificara la posible fisiopatologa del trastorno bipolar. Palabras clave trastorno bipolar, antimanacos, estabilizadores del humor, litio, mecanismo de accin, valproato, carbamazepina, inositol, GSK-3, cono de crecimiento axonal.

Abstract Litium was the first drug used in the treatment of bipolar disorder that was approved by the Food and Drug Administration (FDA) both, for the treatment of acute mania (antimaniac), and for maintenance treatment (humor stabilizer) of bipolar disorder. Since then, numerous drugs appeared for the treatment of the disorder (for example, sodium divalproate, carbamazepine, etc). In the last years, multiple sites of the molecular action of litium were described, however the precise mechanism of action responsible of its antimaniac and humor stabilizing effects have not been clarified completely. Some authors postulate that the mechanisms involved in each therapeutic effect would not be as consequence of identical actions. In this work, which consists of two parts, the difference between the two mentioned therapeutic effects is established: the antimaniac and the humor stabilizer, and the mechanisms of action involved in the genesis of each effect are described with a scientific basis. It is also established which of these mechanisms are shared by the main drugs used in the treatment of bipolar disorder. Finally, the mechanism of action shared by the drugs commonly used as humor stabilizers is described, and it is proposed how the pharmacological action would modify the pathophysiology of bipolar disorder.

Key words Bipolar disorders, antimaniacs, humor stabilizers, mechanism of action, litium, valproate, carbamazepine, inositol, GSK-3, axonal growth cone.

Sebastin Alejandro Alvano Mdico Psiquiatra. Director y Profesor Estable de la Maestra en Psiconeurofarmacologa, Universidad Favaloro. Asesor de la Direccin del Hospital Jos T. Borda. Supervisor y Docente del Servicio de Psicopatologa del Hospital Ramos Meja. Jefe de trabajos prcticos, 1a Ctedra de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Presidente Honorario y Miembro del Consejo Asesor Permanente de la Asociacin de Psicofarmacologa y Neurociencia Argentina (APNA).

Puede consultar otros artculos publicados por los autores en la revista psicofarmacologa en www.sciens.com.ar

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Introduccin El trmino estabilizadores del humor o del estado de nimo hace referencia a aquellas drogas utilizadas en la terapia de mantenimiento, para la profilaxis del trastorno bipolar. Debe diferencirselo del trmino antimanaco dado que este alude al tratamiento de la mana aguda. El primer frmaco descripto para el tratamiento del trastorno bipolar fue el litio, que ya era utilizado desde el siglo XVII como un producto medicinal para el tratamiento de diferentes cuadros. En 1949, John Cade, un mdico australiano, refieri las propiedades del litio para el tratamiento de la mana aguda. En 1970 la FDA aprob su indicacin como antimanaco, y en 1974 como estabilizador del humor o del estado de nimo para la profilaxis del trastorno bipolar (1, 2, 3). En la actualidad se utilizan distintos medicamentos para el tratamiento de este trastorno. Entre los frmacos con mayor eficacia demostrada, y sobre los que se registra la mayor cantidad de trabajos publicados, se deben mencionar, adems del litio, al valproato de sodio y a la carbamazepina. Mientras que el valproato, hasta el presente solo fue aprobado para el tratamiento de la mana aguda (FDA-1995), la carbamazepina, si bien no ha sido aprobada para la teraputica del trastorno bipolar, ha sido evaluada en una gran cantidad de trabajos cientficos, cuyos resultados permitieron demostrar su eficacia como antimanaco, con lo que pudo ser postulada como una alternativa potencial, especialmente cuando no hay respuesta a la farmacoterapia con litio o con valproato (2). De acuerdo con lo mencionado, el tratamiento a largo plazo con los anticonvulsivantes como estabilizadores del humor, si bien est avalado por una amplia experiencia clnica, requiere todava de mayor investigacin (3). En este trabajo se considerar, en primer lugar, aquellos mecanismos de accin que podran estar relacionados con el efecto antimanaco, principalmente sobre la base de los trabajos realizados con las tres drogas mencionadas, para presentar luego los mecanismos relacionados con el efecto estabilizador del estado de nimo. Dado que el litio es el frmaco con mayor cantidad de estudios clnicos y bsicos publicados, como estabilizador del humor (4, 5), se discutirn los principales mecanismos de accin que se correlacionan con este efecto, y luego se indicar cules de estos mecanismos son compartidos por el valproato y la carbamazepina. En ltimo trmino se har referencia al mecanismo de accin que, potencialmente, podra ser comn para las tres drogas, la accin farmacolgica resultante del mismo, y la modulacin provocada sobre la posible fisiopatologa del trastorno bipolar. Los mecanismos involucrados para el efecto antimanaco y estabilizador del estado de nimo seran diferentes Varias drogas utilizadas para el tratamiento de la fase manaca o depresiva del trastorno bipolar, con eficacia demostrada para tal indicacin, no producen los mecanismos neuroplsticos relacionados con el efecto estabilizador del estado de nimo, ni deben ser llamadas con esta denominacin (3). Sin embargo, algunas drogas como el litio, el cido valproico y la carbamazepina, tienen eficacia tanto en la mana aguda como en la profilaxias del trastorno (2), y ejercen algunos mecanismos de accin a nivel molecular que podran tener un correlato con el efecto antimanaco, pero que son diferentes de aquellos relacionados con el efecto estabilizador del estado de nimo, de mayor latencia. Los anlisis electrofisiolgicos durante una crisis convulsiva muestran que las neuronas presentan despolarizacin y potenciales de

accin de activacin a frecuencias altas, un patrn caracterstico de las convulsiones, pero infrecuente durante la actividad neuronal fisiolgica. Muchas de las propiedades anticonvulsivantes de la carbamazepina y del valproato fueron relacionadas con su propiedad para inhibir una sostenida frecuencia de disparo repetitiva, accin atribuida al mecanismo de accin por el cual estos frmacos prolongan la recuperacin de los canales de sodio voltaje dependiente de su confmero inactivo al de reposo (estado necesario para pasar al confmero activo, ante la llegada del estmulo umbral). Este mecanismo de accin es compartido por otros anticonvulsivantes como la lamotrigina y la difenilhidantona (6) tambin utilizados, principalmente la primera, en el trastorno bipolar. Debe destacarse que la lamotrigina ha demostrado eficacia principalmente para el tratamiento de los episodios depresivos del trastorno bipolar (2). Si bien el mecanismo antes descripto se ha relacionado con el efecto estabilizador del estado de nimo, parece no ser suficiente, ni necesario, para tal efecto (3), lo cual quedara demostrado por el hecho que el litio, el frmaco sobre el que se dispone de mayor experiencia clnica como estabilizador del humor entre todos los mencionados previamente, no solo que no cumple con estas propiedades sino que, adems, fuera de su rango teraputico, ejerce efecto proconvulsivante (3). As, muchos mecanismos de accin, subyacentes a acciones que podran dar explicacin al efecto antimanaco, no estaran relacionados con el efecto estabilizador del estado de nimo. Algunos de ellos son compartidos por el litio, el valproato y la carbamazepina. Posibles mecanismos y acciones relacionadas con el efecto antimanaco El litio, el valproato y la carbamazepina comparten algunas acciones que podran estar relacionadas con el efecto antimanaco. Entre ellas se pueden mencionar: Aumento de la disponibilidad de GABA: las tres drogas provocan esta accin, adems de aumentar la expresin (up regulation) del receptor GABAB en hipocampo y otras regiones lmbicas (1, 7, 8). Disminucin de la disponibilidad de glutamato: mientras que el litio produce esta accin por aumentar la recaptacin de glutamato, la carbamazepina y el valproato lo haran a travs del bloqueo de los canales de sodio (1, 7, 8). Interferencia con la va de sealizacin del AMPc, involucrada en la neurotransmisin de diferentes monoaminas (dopamina, serotonina, noradrenalina): el litio produce una accin bimodal sobre la adenilil ciclasa y la formacin del AMPc, dependiendo del estado de activacin. En condiciones basales durante las cuales la inhibicin tnica de la formacin del AMPc a travs de la protena Gi es predominante, los niveles de AMPc se incrementan; mientras que durante la activacin de la adenilil ciclasa a travs de receptores acoplados a Gs, la formacin de AMPc se atena. Se produce as un aumento del AMPc basal y una disminucin del estimulado, mecanismos que fueron relacionado con los efectos antidepresivos y antimanacos, respectivamente. Se debe tener en cuenta que determinados efectos adversos del litio, como la diabetes inspida nefrognica o el hipotiroidismo subclnico, tambin se relacionan con la inhibicin de la adenilil ciclasa, mecanismo que impide la accin, tanto de la hormona antidiurtica (HAD), como de la tirotrofina (TSH) (1, 3, 9). Por su parte, la carbamazepina tambin disminuye la actividad de la adenilil ciclasa (3, 8). Resultados obtenidos en estudios recientes permitieron demostrar que el valproato provoca una disminucin del AMPc; an no queda claro si esta accin es

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producida por un mecanismo a travs del receptor ar (al cual disminuye), en Gs, o a nivel de la adenilil ciclasa (3). Posibles mecanismos de accin relacionados con el efecto estabilizador del humor La comprensin de los complejos procesamientos biolgicos que subyacen por debajo de las diversas manifestaciones psiquitricas, permiten una mejor comprensin del mecanismo de accin de los frmacos involucrados. Mediante la modulacin de los diferentes sistemas implicados estos mecanismos pueden remitir o prevenir la signosintomatologa resultante (10). Un dato interesante es que los diferentes estudios muestran que tanto los mecanismos de accin (nivel molecular) del litio, como las acciones histolgicas emergentes de los mismos tendran algn tipo de selectividad por aquellas reas que han sido relacionadas con la fisiopatologa del trastorno bipolar. En forma general, estas reas seran las mismas que estn involucradas en el procesamiento emocional, la respuesta al estrs, la depresin unipolar, y los diversos trastornos de ansiedad (3, 10). Si bien la discusin escapa a este trabajo, segn los conocimientos actuales sera lgico aceptar que, as como un desorden dado no se relaciona nicamente con un rea o un sistema de neurotransmisin determinado, en el procesamiento de diferentes trastornos pueden intervenir las mismas reas del sistema nervioso central o por lo menos reas muy relacionadas entre s. De esta forma se debe dejar de lado la compartimentalizacin y la simplificacin del sistema nervioso central para entenderlo
FIGURA 1

como un sistema complejo, dinmico y abierto (10). Aunque las reas que intervienen en diferentes procesamientos y/o trastornos seran muy similares, las alteraciones que ocurren dentro del circuito neuronal involucrado son diferentes para cada desorden. Los datos sobre la fisiopatologa del trastorno bipolar son menos consistentes que para la depresin unipolar. Sin embargo, se describen alteraciones de determinadas reas del sistema nervioso central las cuales seran diferentes de aquellas descriptas en la depresin unipolar. Las alteraciones ms observadas en el trastorno bipolar son la disminucin del neuropilo (lmina musgosa formada por axones y fibras dendrticas que ocupa gran parte del volumen de la materia gris cortical) en la corteza prefrontal, y el aumento del volumen de la amgdala, como se ver ms adelante (11, 12, 13). La especificidad del litio, anteriormente mencionada, estara en relacin con su concentracin superior en zonas con mayor actividad sinptica. El litio ingresa en la neurona a travs de mecanismos que utilizan canales inicos con gasto de ATP, o a travs de un gradiente de concentracin sin gasto de ATP. Este transporte inico sera mayor en las zonas con una actividad sinptica superior. Estas tienen una concentracin intracelular de litio de 5 a 10 veces mayor, lo que podra desempear algn papel en su especificidad teraputica (3). Se describir a continuacin los principales mecanismos de accin relacionados con el efecto estabilizador del estado de nimo (Figura 1), para luego mencionar cules de estos targets, son comunes con las drogas anticonvulsivantes que fueron mencionadas.

Modificado de: Lenox RH, Frazer A. Mechanims of action of antidepressants and mood stabilizers. Davis KL, Charney D, Coyle JJT, Nemeroff ChB, editores. Neuropsychopharmacology, the fifth generation of progress. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. p. 1142. Alvano 2004.

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El ciclo de los Fosfoinositoles Uno de los primeros mecanismos descriptos para el litio ha sido la disminucin del mio-inositol (estero ismero del inositol) (14). El fosfatidilinositol (PI) es un fosfolpido de membrana que se forma a partir del diacilglicerol (DAG), el cual recibe un fsforo del CDP y forma el cido fosfatdico que, al unirse al inositol, genera el fosfatidil inositol (PI) (15). El PI sufrir fosforilaciones sucesivas en el interior de la membrana para formar otros compuestos polifosforilados tales como el fosfatidilinositol 4-5 bifosfato (PIP2) y el fosfatidilinositol 3-4-5 trifosfato (PIP3) (10). Distintos tipos de receptores (M1-3-5, 1, 5HT2C) acoplados en la protena G, al ser estimulados, activan a la protena Gq11, que a su vez activa la fosfolipasa C (PLC). Las PLC son isoenzimas de membrana que desdoblan el PIP2 en los segundos mensajeros inositol 1-4-5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). Estas izoenzimas pueden ser activadas por dos tipos de sistemas: por la protena PGq11, como en el caso de la PLC, o por receptores a tirosin quinasa, como en el caso de la PLC, como se ver luego (1, 3, 16). El IP3 activa canales de los calcisomas, que son depsitos intracelulares de calcio dependientes del retculo endoplsmatico que reciben esta denominacin en clulas no musculares, ya que en las musculares constituyen el retculo sarcoplsmico. El calcio (Ca2+) se almacena en estos compartimientos y en las mitocondrias. La fraccin libre del mismo se une a la calmodulina (CaM), que acta como su receptor intracelular, y a otras protenas como la protena quinasa C (PKC), para desarrollar una serie de cascadas intracelulares que pueden terminar entre otras acciones regulando la expresin gnica (10). El IP3 va a sufrir luego desfosforilaciones sucesivas producidas por distintas fosfatasas, y dar como resultado el inositol difosfato (IP2), el inositol monofosfato (IP) y el mio-inositol (1, 3, 16). El litio provoca una inhibicin no competitiva de la inositol monofosfatasa (IMPasa). En los ltimos tiempos se demostr que tambin inhibe la inositol polifosfatasa o polifosfato fosfatasa (IPPasa), produciendo una disminucin del mio-inositol en el sistema nervioso central (1, 3, 16). El mio-inositol es la nica forma esteroisomrica activa nutricionalmente del inositol, el cual a su vez es un ismero de la glucosa. El mismo puede provenir de la dieta, de la sntesis bacteriana en el intestino, o de la sntesis de novo en algunos rganos (15). El litio provoca disminucin del mio-inositol en el sistema nervioso central, en primer lugar porque las enzimas inhibidas (IMPasa y la IPPasa) son claves tanto para el reciclado del inositol como para la sntesis de novo, y por otro lado, porque el inositol perifrico no atraviesa bien la barrera hematoenceflica (BHE) para reponer el pool central (1, 3, 16). Adems, el inositol puede provenir del metabolismo de los hidratos de carbono a travs de la glucosa-6 fosfato, va que tambin es bloqueada por el litio, segn se ver luego (16). En resumen, el litio provoca una disminucin del mio-inositol neuronal, con lo cual disminuye el PI, el PIP2 y el segundo mensajero IP3, disminuyendo as, la respuesta de los agonistas de los receptores acoplados a la protena Gq11, (y consecuentemente, la activacin de la PLC) (1, 3). Este mecanismo de accin del litio fue observado en el lbulo frontal derecho y, si bien fue uno de los primeros descriptos, en los ltimos tiempos comenz a cuestionrselo ya que ocurre dentro de los 5 das de administrado el litio, mientras que la respuesta teraputica se produce entre los das 5 y 21. Por esta razn se comenz a pensar cmo se poda relacionar esta respuesta

con los mecanismos tardos. De esta forma la hiptesis de la deplecin de inositol podra quedar como un mecanismo inicial capaz de gatillar otros ms tardos (1, 3). Sin embargo, es importante tener en cuenta que, si bien la disminucin del inositol ocurre dentro de los 5 das, esta puede durar hasta un mes una vez que se discontina el tratamiento (1). Posibles mecanismos tardos desencadenados por la deplecin del mio-inositol Una de las hiptesis ms fuertes postula que los efectos tardos del litio, en la profilaxis del trastorno bipolar, pueden estar mediatizados por el DAG (3). El DAG es uno de los brazos del desdoblamiento del PIP2, cuyos niveles descienden por la reduccin del mio-inositol, disminuyendo subsecuentemente la activacin del DAG sobre la PKC (3). El proceso explicado lleva a que se reduzca la fosforilacin que la PKC produce sobre diferentes fosfoprotenas de membrana que actan como su sustrato. Dentro de las mismas la ms importante en el cerebro es la protena denominada MARCKS (sustrato miristoilado rico en alanina de la protena quinasa C) (3, 17). La PKC puede actuar sobre protenas asociadas con receptores, canales inicos, y/o factores de transcripcin, regulando la excitabilidad neuronal, la liberacin del neurotransmisor, la expresin gnica y la plasticidad neuronal. Se trata de una familia de 12 isoenzimas con diferente distribucin y funciones celulares en el cerebro (17). La administracin crnica de litio genera una disminucin de las isoformas y de la PKC en diferentes regiones de hipocampo (subiculum y el rea CA1) (19) y en la corteza frontal (1, 3). La protena MARCKS no es solo un sustrato de la PKC, sino que adems su expresin est regulada por factores de transcripcin que son fosforilados y activados por esta quinasa. Luego de la administracin de litio durante 4 semanas se observ una disminucin de la protena MARCKS (3, 18). Esta protena fue relacionada con diferentes procesos neuroplsticos vinculados con el desarrollo y la maduracin del sistema nervioso central. Estudios recientes demostraron que esta protena tiene una alta expresin en los conos de crecimiento axonal (20) donde, entre otras funciones, cruza enlaces entre los filamentos de actina, confirindole una rigidez focal a la membrana plasmtica. As, su disminucin facilitara el crecimiento de los conos, hecho de trascendental importancia (3), segn se ver ms adelante. Inhibicin de la glucgeno sintasa quinasa 3 (GSK-3) La GSK-3 es una serina treonina quinasa, cuyo nombre proviene porque su principal sustrato, entre los muchos que presenta, es la glucgeno sintasa, estando adems implicada en mltiples funciones y en diferentes vas de sealizacin (16). Existen tres formas de GSK-3: 3, 3, y 32, esta ltima recientemente identificada, que intervienen en el ciclo de divisin celular, en la transcripcin, en la renovacin y diferenciacin de las stem-cell, en la apoptosis, en el ritmo circadiano, y en la accin de la insulina (21). Recientes hallazgos sostienen que su inhibicin puede ser til en el tratamiento de muchas enfermedades como por ejemplo el trastorno bipolar, la demencia tipo Alzheimer, el Parkinson, la enfermedad de Huntington, los desrdenes del sueo, la diabetes tipo II, y el cncer, entre otras, por lo que en la actualidad se han identificado ms de 30 inhibidores (21). Si bien la GSK-3 se encuentra constitutivamente activada dentro de la neurona, en estado basal existe una inhibicin tnica

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de la misma, proporcionada por diferentes vas de sealizacin, que evitan sus acciones nocivas, segn veremos luego. Esta quinasa es regulada tanto por seales extracelulares, como a travs de una autorregulacin (mediante la induccin de la protena fosfatasa 1 o PP1) (4, 16, 21). En su dominio de regulacin intracelular la enzima tiene un resto de serina inhibitorio en la posicin 9 (Ser-9), y otro de tirosina con actividad estimulante en la posicin 216 (Tyr-216). La fosforilacin de Ser-9, disminuye la unin del sustrato al sitio cataltico, en cambio la desfosforilacin de este sitio por PP1, o la fosforilacin de Tyr 216 la aumentan (4, 21). El litio inhibe la GSK-3 en concentraciones teraputicas para el trastorno bipolar, segn lo demuestran los ltimos trabajos (4), un hecho que haba sido discutido previamente. Para esto, acta por dos mecanismos, uno directo y rpido que compite con el Mg2+ (mecanismo por el cual tambin inhibe diferentes fosfomonoesterasas como la IMPasa y la IPPasa, previamente mencionadas, entre otras), y otro indirecto, y ms lento que opera mediante el aumento de la fosforilacin de los respectivos sitios inhibitorios de Ser, tanto para la GSK-3, como para la GSK-3 (Ser 9 y Ser 21, respectivamente) (4). La GSK-3 forma parte, entre otras, de la va de sealizacin de la protena Wnt, y de vas metablicas y de supervivencia celular que mediante la activacin por diferentes ligandos de receptores a tirosina quinasa (RTK) que utilizan la va de la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3-K), activan a la protena quinasa B (PKB) (4, 16, 22). La Wnt es una glicoprotena de secrecin en vertebrados, cuya homloga en invertebrados es la protena Wingless (sin alas). Ambas intervienen en el patrn de desarrollo y formacin. La Wnt desempea importantes funciones tanto en el desarrollo embrionario como en funciones del adulto (16). Estudios recientes lograron mostrar que las vas de sealizacin de la Wnt intervienen en guiar la navegacin del cono de crecimiento axonal (23). A partir de estos hallazgos, podra conjeturarse que la inhibicin de la GSK-3 seria otro mecanismo de accin del litio (adems de la disminucin de la protena MARCKS), relacionado con el cono de crecimiento. Los ltimos trabajos, realizados por Williams & Harwood -2002-, revelaron que diferentes estabilizadores del estado de nimo provocan acciones similares sobre esta estructura, facilitando la sinaptognesis, segn se ver ms adelante (5, 24). Las vas de sealizacin de la Wnt pueden intervenir tanto en la repulsin, como en la atraccin del cono. Para la repulsin la Wnt se une al receptor Derailed (su nombre proviene del descarrilamiento que provoca al axn), un atpico receptor tirosin quinasa, recientemente descubierto. En cambio, para la atraccin se une al receptor de membrana Frizzled (del ingls bucle o rizo) (23). Publicaciones recientes revelaron que la unin Wnt a los receptores Frizzled puede activar tres vas de sealizacin, las cuales intervienen en diferentes aspectos de la gua del cono y cooperan entre s: 1. La va cannica que es modulada por el litio, e involucra la GSK-3 y las -cateninas, como se ver a continuacin; y otras dos vas que son: 2. La va de polaridad de las clulas planas (PCP), que interviene controlando la polaridad tisular de estructuras epiteliales como el folculo piloso, 3. La va Wnt-Ca2+ que involucra a la protena G - PLC - Ca2+ y PKC. Cuando la unin de la Wnt a los receptores Frizzled pone en juego la va cannica, se activa una protena denominada Dishevelled (del ingles despeinada). Aunque esta fue involucrada en las tres vas antes mencionadas, desempeara un papel central en la va

cannica donde inhibe a la GSK-3. El litio, entonces, mimetiza esta va (23). Si bien, segn se destac previamente, la actividad de la GSK-3 puede ser regulada por diferentes vas de sealizacin, que a travs de distintas protenas quinasas (como la PKB, la PKA, y la Rsk, entre otras) la desactivan, por fosforilar su sitio inhibitorio de Ser, la modulacin fisiolgica de la misma en la va cannica Wnt no es regulada por fosforilacin. Este hecho le dara un rol preponderante al mecanismo inhibitorio directo del litio, por competencia con Mg2+ (4). El valproato tambin inhibe la GSK-3 por un mecanismo que, si bien no est del todo claro, sera diferente al del litio (4). Entre los diferentes sustratos de la GSK-3, en la va cannica, cabe mencionar: Las -cateninas: Son protenas citoslicas y forman parte de la c va cannica, aunque tambin existe un pool de membrana no modificable por drogas (4, 23). Cuando la GSK-3 est inhibida las -cateninas citoslicas aumentan y se translocan al ncleo donde activan factores de transcripcin. Este fenmeno se ha observado en corteza prefrontal luego de nueve das de tratamiento con litio o con valproato, no as con carbamazepina (4). Entre los factores de transcripcin que son activados por las -cateninas cabe mencionar al factor de la clula T (TCF; tambin conocido como factor de crecimiento linfoideo o LEF). Estos activan a los genes de respuesta Wnt (4, 23). Las -cateninas no solamente se relacionan con la transcripcin, sino que tambin podran intervenir en la exploracin del axn y en la supervivencia celular (23). Se ha visto que una sobreexpresin de GSK-3 en el ratn neonatal result en una disminucin del volumen cerebral. No est claro si esto es por disminuir las -cateninas o por la accin de la GSK en otro target (4). La ausencia de ligandos externos como la Wnt lleva a la activacin de la GSK-3, que en este estado no fisiolgico, fosforilan a las -cateninas, favoreciendo as la degradacin de las mismas por ubiquitinizacin. Esto es, remocin citoplasmtica por ubiquitina, protena encargada de limpiar las protenas deterioradas en el citoplasma. Hecho ste que no ocurre cuando la GSK-3 es inhibida por litio o por valproato (4, 16). Las protenas del citoesqueleto: La inhibicin de la GSK-3 reduce la fosforilacin de la protena asociada con los microtbulos: MAP-1B, que se expresa en el cono de crecimiento axonal. Esta protena fosforilada aumenta su unin a los microtbulos (3, 23). La Wnt (a travs de la denominada va cannica divergente) o frmacos como el litio o el valproato, al inhibir a la GSK-3 inducen su desfosforilacin. Esta accin fue relacionada con un aumento del desarrollo axonal y del rea de crecimiento (3, 4, 23). Otra protena del citoesqueleto, cuyo grado de fosforilacin disminuye al inhibir a la GSK-3 es la protena Tau, que fue relacionada con la demencia tipo Alzheimer (DTA) (21). La DTA se caracteriza por tres eventos escenciales: 1- en familiares con DTA, la mutacin de alguno de los genes que codifican presenilina-1, presenilina-2, y la protena precursora del amiloide (-APP), resultan en una penetrancia del 100%, 2- la acumulacin extracelular de amiloide: un pptido de 40 a 42 aminocidos, derivado del clivaje proteoltico de -APP por distintos complejos enzimticos, incluyendo y secretasas, y 3- la agregacin intracelular de formas hiperfosforiladas de la protena unida a microtbulos Tau. La inhibicin de la GSK contrarresta estos tres fenmenos (21). Se mencion ms arriba que la GSK-3, adems de formar parte de la va de sealizacin de la protena Wnt, interviene en cascadas

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metablicas y de supervivencia celular que, mediante la activacin por diferentes agonistas de receptores a tirosina quinasa (RTK) que utilizan la va de la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3-K), activan la protena quinasa B (PKB) (16, 21, 22). Dentro de estas cascadas metablicas y de supervivencia celular podemos mencionar las siguientes: La inhibicin de la GSK-3 por la insulina: Segn se refiri ms 3 arriba la inhibicin de la GSK-3 podra ser de utilidad en la diabetes tipo II. La diabetes tipo-1 se debe a la falta de produccin de insulina por parte de las clulas pancreticas. En cambio, la diabetes tipo-2 (90% de los casos) resulta de la resistencia a la insulina. La insulina, entre otras acciones, disminuye la fosforilacin y aumenta la actividad de la glucgeno sintasa por inhibir a la GSK-3. Esta inhibicin resulta de la accin de la insulina sobre su receptor (RTK tipo II), que activa la va de la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K). La PI3K, a travs de su producto el fosfatidilinositol trifosfato (PIP3), activa la PKB que a su vez fosforila a la GSK-3 (21, 25). As, el litio y otros inhibidores de la GSK-3 mimetizan el efecto de la insulina aumentando la activacin de la glucgeno sintasa y la sntesis de glucgeno, suprimiendo la gluconeognesis y aumentando la recaptacin de glucosa en diferentes cultivos celulares (21). Al facilitarse el pasaje de glucosa a glucgeno se disminuyen los niveles de glucosa 6-fosfato y la formacin de inositol a travs del metabolismo de los hidratos de carbono (16). La inhibicin de la GSK-3 por vas que intervienen en la 3 supervivencia celular: Antes de introducirnos en este tema es importante remarcar que estudios relativamente recientes demostraron que la GSK-3 facilita la apoptosis, trmino habitualmente tomado como sinnimo de muerte celular programada (PCP), aunque la apoptosis es solo una forma de PCP (4, 10, 26). Esta accin de la GSK-3 fue relacionada con sus mecanismos inhibitorios sobre diferentes factores de transcripcin. La GSK-3 activa suprime la transcripcin; su inhibicin, en cambio, activa factores de transcripcin, y la facilita (3, 16, 27). La GSK-3 fosforila la familia Jun disminuyendo su unin al ADN. C-Jun, C-Fos y los productos relacionados con los genes tempranos inmediatos (IEG) pueden formar homo o heterodmeros, constituyendo el factor de trascripcin AP-1 (protena activadora-1) que se unir al sitio AP-1, intensificando la transcripcin de los genes que contengan este sitio en su porcin regulatoria (3, 16, 22). Sobre el factor de transcripcin CREB, si bien en los primeros trabajos se describi que la fosforilacin del mismo por la GSK-3 facilita su unin al ADN, en estudios posteriores se observ que la GSK-3 provoca un cambio conformacional en el CREB, que disminuye su unin al sitio CRE (28). Este hecho, junto con la inhibicin del HSF-1 o factor de transcripcin -1 de choque trmico, seran los datos que permiten relacionar la GSK-3 con la apoptosis. La respuesta de choque trmico, como se conoce habitualmente, es un mecanismo de proteccin que se activa rpidamente ante situaciones letales como el aumento de la temperatura, el estrs oxidativo, el estrs osmtico, u otras agresiones. Ante estas circunstancias se activa el HSF-1, el cual aumenta la expresin de protenas de choque trmico que protegen a la clula frente a situaciones letales (27). Como se ver a continuacin, la GSK-3 puede ser inhibida por la accin de agonistas de los receptores Trk capaces de activar la va de la fosfatidilinositol-3'-quinasa (PI3K) (3, 25), va que est ntimamente relacionada con la supervivencia celular (10).

Relacin del litio con diferentes vas que intervienen en la supervivencia celular, y los receptores Trk Uno de los principales mecanismos que promueven la supervivencia celular y evitan la apoptosis, consiste en que en el interior de la clula se exprese mayor cantidad de protenas antiapoptticas, sobre las proapoptticas. La principal protena antiapopttica es la Bcl-2, cuya accin ser presentada ms adelante (10). El tratamiento crnico con litio y con valproato aumenta la expresin de la Bcl-2 en las lminas II y III de la corteza frontal, en el giro dentado y en el estriado (3, 8, 11, 13, 29). Estos datos son sugestivos teniendo en cuenta que una de las zonas que registr la mayor perdida neuronal en el trastorno bipolar ha sido la lmina II de la regin orbito-frontal (3) (13), zona donde a su vez el litio demostr su mxima potencia neuroprotectora (13). Los receptores troponina quinasa o Trk (troponin receptor kinase) pertenecen a la superfamilia de los denominados receptores transductores, debido a que en la misma protena se encuentra la unidad receptora y la transductora, ambas separadas por una porcin de transmembrana. A su vez, dentro de esta superfamilia pertenecen a otra familia denominada tirosin quinasa (TK). Por eso es importante no confundir la sigla TK con Trk (10). Existen tres subtipos de Trk, los cuales constituyen los principales receptores (de alta afinidad) donde acta la familia de factores neurotrficos denominada neurotrofinas. Estos subtipos son: el Trk A, donde se une el NGF (nerve growth factor o factor de crecimiento nervioso), el Trk B al cual se une el BDNF (brain-derived neurotrophic factor o factor neurotrfico derivado del cerebro) y la NT 4/5 (neurotrphin o neurotrofina 4/5), y el Trk C donde se une la NT 3 (neurotrophin o neurotrofina 3), aunque esta tambin se une en menor grado al TrkB (10). A travs de estos receptores las neurotrofinas ejercen sus conocidos efectos como promotores de la supervivencia celular y de mantenimiento de las distintas funciones de las neuronas adultas, como, as tambin, en la diferenciacin durante el desarrollo (10). Las neurotrofinas pueden actuar, adems, en el receptor P75 NRT, que es de baja afinidad para toda la familia y adems, las diferentes neurotrofinas tendran una afinidad similar por este receptor. Ms all de que que el mismo haya sido relacionado con algunos efectos trficos, lo paradjico de este receptor es que al ser activado en neuronas que no expresan Trk es proapopttico (10). Cuando la neurotrofina se une a su correspondiente receptor Trk, se produce una dimerizacin del mismo. Este cambio conformacional hace que se enfrenten los dominios intracelulares con actividad tirosina quinasa, producindose la autofosforilacin del propio receptor y de otras protenas efectoras. El receptor fosforilado permitir la unin de esas protenas iniciando as toda la cascada de amplificacin. Dependiendo del tipo celular pueden ser activadas diferentes vas de sealizacin. Estas incluyen: 1. La va de la fosfatidil inositol-3'-quinasa (PI3K), 2. La va de la ERK-MAP quinasas (quinasa regulada por seales extracelulares o protena quinasa activada por mitgenos) 3. La va que implica la fosfolipasa C (PLC). Como se destac anteriormente, las PLC pueden ser activadas por dos tipos de sistemas: la PGq11, como en el caso de la PLC, o por receptores a tirosina quinasa, como en el caso de la PLC. Una vez activada esta ltima por el receptor TRK, se produce el desdoblamiento del PIP2 en los segundos mensajeros IP3 y DAG, cuyas acciones ya fueron citadas. Las otras dos vas (PI3K y ERP-MAP quinasas) desempean, entre otras funciones, un papel central en mantener la supervivencia celular. Segn se ha visto, la va de la fosfatidil inositol-3'-quinasa (PI3K),

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a travs de su producto PIP3, activa a la protena quinasa B (PKB), anteriormente llamada AKT (10). La PKB fosforila e inhibe protenas con accin proapopttica recientemente descubiertas como la GSK-3, as como otras clsicas protenas proapoptticas como la Bad (impidiendo que esta, a su vez, inhiba a la Bcl-2) (3, 10, 27). Adems, si bien no est del todo demostrado, la PKB sera una de las quinasas que fosforila al CREB, favoreciendo su unin al sitio CRE (13). Por su parte, la va de ERK-MAPquinasa, fue relacionada ampliamente con la supervivencia neuronal, adems de estar involucrada en otros procesos como la diferenciacin celular, la formacin de memorias y en diferentes cambios plsticos. Esta va es una cascada de activacin de diferentes protenas quinasas. La activacin del Trk provoca la activacin de una protena asociada de membrana, la Ras, que acta como transductor. Una vez activada, esta activa una serina quinasa, la Raf. As se da inicio a una cascada de quinasas donde la Raf activa a MEK (de MAP o ERK quinasa) y esta fosforila y activa a ERK (tambin llamada MAPquinasa o MAPK). Esta ltima, es una quinasa abundante y multifuncional que puede actuar sobre muchos efectores, por ejemplo: a travs de la activacin de la quinasa ribosomal S-6, fosforila el CREB induciendo la expresin de la protena antiappopttica Bcl-2 (10). El tratamiento crnico con litio o valproato aumenta la expresin de la Bcl-2. Estos frmacos utilizaran mecanismos distintos para generar esta accin, que est relacionada con la va de la ERK-MAPK en el caso del valproato, y con mltiples mecanismos en el caso del litio, entre los cuales uno de los mejores estudiados es la activacin de la PKB, segn se ver luego. Sin embargo, conviene destacar que las ltimas investigaciones tambin relacionan al valproato con la activacin de esta quinasa (3, 8, 11, 13, 29). Conclusiones Para el tratamiento del trastorno bipolar el litio es el frmaco que registra mayor cantidad de trabajos clnicos y bsicos publicados. Este frmaco fue aprobado por la FDA tanto para el tratamiento de la mana aguda (antimanaco), como para la terapia de mantenimiento (estabilizador del humor o del estado de nimo). Si bien los mecanismos de accin exactos, para cada uno de estos efectos teraputicos, an no se encuentran del todo dilucidados, los mismos no seran el resultado de acciones idnticas. El litio, al cido valproico y la carbamazepina comparten algunas acciones que podran estar relacionadas con el desarrollo de su efecto antimanaco: 1) el aumento de la disponibilidad de GABA, 2) la disminucin de la disponibilidad de glutamato y 3) la interferencia con la va de sealizacin del AMPc, la cual se encuentra involucrada en la neurotransmisin de diferentes monoaminas (por ejemplo, la dopamina, la serotonina, la noradrenalina). Por su lado, los principales mecanismos que podran estar vinculados con el efecto estabilizador del nimo son: 1. la disminucin del mio-inositol en el sistema nervioso central: i el litio inhibe en forma no competitiva la inositol monofosfatasa (IMPasa) y a la inositol polifosfatasa (IPPasa), enzimas claves tanto para el reciclado del mio-inositol como para la sntesis de novo. Por su parte el inositol perifrico no atraviesa la barrera hematoenceflica. La disminucin de este esteroismero del inositol trae aparejado: a) una disminucin del PI, el PIP2 y el segundo mensajero IP3, disminuyendo as la respuesta de los agonistas de los receptores acoplados a la protena Gq11 (y, consecuentemente, la activacin

de la PLC) ; y b) una disminucin de los niveles de DAG, lo que produce subsecuentemente la disminucin de la activacin de la PKC, y por consiguiente la reduccin de la fosforilacin que esta quinasa produce sobre diferentes fosfoprotenas de membrana (como la denominada MARCKS) y sobre protenas asociadas con receptores, canales inicos y/o factores de transcripcin, regulando as la excitabilidad neuronal, la liberacin de neurotransmisores, la expresin gnica y la plasticidad neuronal. La disminucin de la protena MARCKS se ha asociado con un aumento del desarrollo de los conos de crecimiento axonal. 2. la inhibicin de la glucgeno sintasa quinasa 3: La GSK-3 forma parte, entre otras, de la va de sealizacin de la protena Wnt, y de vas metablicas y de supervivencia celular. Recientes estudios han demostrado que las vas de sealizacin de la Wnt, intervienen en guiar la navegacin del cono de crecimiento axonal. As, la inhibicin de la GSK-3 sera otro mecanismo de accin del litio relacionado con el cono de crecimiento. La inhibicin de sta serina treonina quinasa en la va cannica de la Wnt resulta en: a) un aumento de las -cateninas citoslicas, las cuales se traslocan al ncleo donde activan factores de transcripcin como el TCF que activan genes de respuesta Wnt; y b) una reduccin de la fosforilacin de la protena asociada con los microtbulos (MAP-1B). Otra protena del citoesqueleto, cuyo grado de fosforilacin disminuye al inhibir a la GSK-3 es la protena Tau, la cual se ha relacionado con la demencia tipo Alzheimer. Adems, la GSK-3 forma parte de vas metablicas y de supervivencia celular que mediante la activacin por diferentes agonistas de receptores RTK que utilizan la va de la fosfatidilinositol 3'-quinasa (PI3-K), activan a la PKB. De sta forma la GSK-3 puede ser inhibida tanto por la insulina, como por cascadas de supervivencia celular que a travs de la PKB por un lado fosforilan e inhiben protenas con accin proapopttica, como la GSK-3 y la Bad; y por otro, favorecen un efecto antiapopttico al fosforilar al CREB, facilitando as su unin al sitio CRE. Por lo tanto se constata as las diferencias existentes entre los mecanismos de accin involucrados en el efecto antimanaco y estabilizador del humor (o del estado de nimo). La disminucin del mio-inositol y la inhibicin de la GSK-3 seran las responsables de desencadenar eventos a largo plazo, como la neuroproteccin y el aumento de la sinaptognesis en determinadas reas afectadas, las cuales subyacen a las propiedades profilcticas de stas drogas y previenen la recurrencia de nuevos episodios. En la segunda parte de este artculo, se describir en primer lugar las acciones farmacolgicas del litio que ms se relacionan con su efecto neuroprotector: el aumento de la expresin de la protena antiapopttica Bcl-2 y la disminucin de la excitotoxicidad mediada por glutamato. En segundo lugar, se describirn los mecanismos de accin y acciones farmacolgicas que otros estabilizadores del humor (por ejemplo, el valproato de sodio y la carbamazepina) comparten con el litio. A continuacin se har referencia al potencial mecanismo de accin comn involucrado con el efecto estabilizador del estado de nimo, a travs de las acciones emergentes en el cono de crecimiento. En ltimo trmino se postular el posible correlato existente entre la modulacin provocada por las acciones farmacolgicas de los estabilizadores del humor sobre la probable fisiopatologa del trastorno bipolar.

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