BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea e.c jamur adalah ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur, biasanya karena trauma dengan tumbuh-tumbuhan, tanah, atau karena pemakaian kortikosteroid sembarangan yang menurunkan resistensi epitel kornea. Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat

imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% lakilaki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.Insiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea

antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadangkadang tidak diketahui penyebabnya.

1.2. Tujuan Penulisan

Penulisan Case Report Session ini bertujuan untuk mengetahui defenisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis, tatalaksana, komplikasi dan prognosis, dihubungkan dengan kasus yang terjadi.

1.3. Metode Penulisan

Case Report Session ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada beberapa literature dan dikorelasikan dengan kasus yang terjadi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Kornea 2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.

Gambar 1. Anatomi Mata

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.

2.1.2. Histologi Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam: 1. Lapisan epitel Lapisan epitel tebalnya 50 m , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman Membran bowman terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti

stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma Jaringan stroma terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement Membran descement merupakan membrana aselular dan

merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Membran descement bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m.

5. Endotel Endotel berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.

Gambar 2. Histologi Kornea

2.2. Ulkus Kornea 2.2.1. Defenisi Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.

2.2.2. Epidemiologi Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun

dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% lakilaki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.

2.2.3. Etiologi dan Faktor Resiko Etiologi ulkus kornea adalah 1. Infeksi Infeksi terbagi sebagai berikut. a. Infeksi Bakteri Infeksi bakteri disebabkan oleh P. aeraginosa,

Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. b. Infeksi Jamur Infeksi Jamur disebabkan oleh sebagai berikut. 1. Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa. a. Jamur bersepta : Fusarium sp, Acremonium sp, Aspergilus sp, Clodosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces Altenaria sp. b. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp. sp, Phialophora sp, Curvularia sp,

2. Jamur ragi (yeast) Jamur uniselular dengan pseudohifa dan tunas: Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp. 3. Jamur difasik Pada jaringan hidup membentuk ragi, sedangkan pada media perbiakan membentuk misellium : Blastomices sp, Coccididies sp, Histoplasma sp, Sporothrix sp. Tampaknya di Asia Tenggara penyebabnya yang terbanyak adalah Aspergllus sp dan Fusarium sp.

c. Infeksi Virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). d. Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. 2. Non Infeksi Penyebab non infeksi adalah sebagai berikut. a. Bahan Kimia Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan

asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung

kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. b. Radiasi atau Suhu Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. c. Sindrom Sjorgen Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan

timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. d. Defisiensi Vitamin A Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. e. Obat-obatan Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

f. Kelainan dari Membrane Basal, seperti karena trauma. g. Pajanan h. Neurotropik

3. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) Penyebab karena system imun misalnya pada penyakit granulomatosa wagener dan rheumathoid arthritis.

Faktor resiko terjadinya ulkus kornea dapat dibedakan atas dua, yaitu sebagai berikut. 1. Faktor Okular a. Trauma Trauma akibat tumbuh-tumbuhan, trauma kimia dan panas, Iatrogenic trauma ocular, seperti Keratoplasty dan

Keratorefractive surgery. b. Abnormalitas pada permukaan mata Misdirection of lashes, Incomplete lid closure c. Infeksi pada adneksa Blepharitis, Meibomitis, Dry Eye, Dacryocystitis d. Nutrisi Defisiensi vitamin A e. Lensa kontak Kebersihan lensa kontak, penggunaan solusi yang

terkontaminasi f. Compromised cornea

2. Faktor Sistemik Faktor sistemik diantaranya Diabetes mellitus, StevensJohnson Syndrome, Blepharoconjunctivitis, Infeksi Gonococcal dengan konjungtivitis, Immunocompromised status.

10

2.2.4. Klasifikasi Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu: 1. Ulkus kornea sentral a. Ulkus kornea bakterialis Ulkus kornea bakterialis terbagi atas sebagai berikut. 1) Ulkus Streptokokus Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabuabuan berbentuk Ulkus cakram cepat dengan menjalar tepi ke ulkus dalam yang dan

menggaung.

menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia. 2) Ulkus Stafilokokus Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. 3) Ulkus Pneumokokus Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

11

4) Ulkus Pseudomonas Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Gambar 3. Ulkus Kornea Pseudomonas

b. Ulkus kornea fungi Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat

menimbulkan infeksi jamur ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

12

Gambar 4. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus kornea virus Ulkus kornea virus terbagi atas sebagai berikut. 1) Ulkus Kornea Herpes Zoster Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abuabu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. 2) Ulkus Kornea Herpes Simplex Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya
13

Gambar 5 Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus kornea acanthamoeba Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar 6. Ulkus Kornea Acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer a. Ulkus Marginal Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

14

Gambar 7. Ulkus Marginal

b.

Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

Gambar 8. Mooren's Ulcer

c.

Ulkus cincin (ring ulcer) Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang

15

sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

2.2.5. Patofisiologi Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.

16

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.5

2.2.6. Manifestasi Klinik Manifestasi klinik pada ulkus kornea secara umum dapat berupa. 1. Gejala Subyektif, dapat berupa. a. Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva b. Sekret mukopurulen c. Merasa ada benda asing di mata d. Pandangan kabur e. Mata berair f. Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus g. Silau h. Nyeri Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

2. Gejala Objektif, dapat berupa. a. Injeksi siliar b. Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat c. Hipopion

Manifestasi klinis ulkus karena investasi jamur pada kornea yang memproduksi mikotoksin, enzim-enzim serta antigen jamur sehingga

17

terjadi nekrosis kornea dan reaksi radang yang cukup berat adalah sebagai berikut. a. Riwayat trauma terutama tumbuhan, tanah, dan pemakaian streoid topikal lama. b. Kurang nyeri dibandingkan dengan ulkus bakteri c. Ulkus luas, tepi ulkus sedikit menonjol, kering dan irregular, putih abu-abu, atau coklat sesuai koloni jamur. Tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh. d. Lesi satelit e. Plak endotel f. Hipopion, kadang-kadang rekuren g. Formasi cincin sekeliling ulkus h. Lesi kornea yang indolen

2.2.7. Diagnosa Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS,

keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat hipopion. dapat terjadi iritis yang disertai dengan

18

2.2.8. Diagnosa Banding Karatomalasia, tukak hipersensitif stafilokok, dan infiltrar sisa benda asing.

2.2.9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dapat berupa. a. Ketajaman penglihatan b. Tes refraksi c. Tes air mata d. Pemeriksaan slit-lamp e. Keratometri (pengukuran kornea) f. Respon reflek pupil g. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Gambar 9 . Kornea ulcer dengan fluoresensi h. Biopsi jaringan kornea Diwarnai dengan periodic acid Schiff atau methenamine silver.

i. Nomarski differential interference contrast microscope Untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode nomarski

19

j. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH) Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

Gambar 10. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 11Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simplex

Gambar 12 Pewarnaan gram ulkus kornea herpes zoster

Gambar 13. Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri bakteri

Gambar 14.Pewarnaan gram ulkus kornea akantamoeba

20

2.2.10. Penatalaksanaan Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. Pengobatan ulkus kornea dapat berupa sebagai berikut. 1. Pengobatan konstitusi Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh. 2. Pengobatan local Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.

21

Infeksi pada mata harus diberikan sebagai berikut. a. Sulfas atropine sebagai salap atau larutan Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropine : - Sedatif, menghilangkan rasa sakit. - Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. - Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru b. Skopolamin sebagai midriatika c. Analgetik Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering. d. Antibiotic Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat

penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali. e. Anti jamur Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi sebagai berikut.

22

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole 2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol 3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol 4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotik

f. Antiviral Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi. Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada

lesi infeksi

supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan kuman media yang baik Perban terhadap memang

perkembangbiakan

penyebabnya.

diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan. Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan sebagai berikut. 1. Kauterisasi a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai

elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas

23

disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputihputihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali. Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps Iris reposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

24

Gambar 15.Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi perforasi. 3. Keratoplasti Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan

penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan,

kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu : Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 16. Keratoplasti

2.2.11. Komplikasi Komplikasi yang paling sering timbul berupa: a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

25

b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis c. Prolaps iris d. Sikatrik kornea e. Katarak f. Glaukoma sekunder

2.2.12. Pencegahan Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata. 1. Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata 2. Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah 3. Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa tersebut.

2.2.13. Prognosis Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.

26

Ulkus

kornea

harus

membaik

setiap

harinya

dan

harus

disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

27

BAB III ILUSTRASI KASUS

Seorang laki-laki berusia 51 tahun dirujuk ke bangsal Mata RS.Dr. M. Djamil Padang tanggal 21 Juni 2012 dengan:

Keluhan Utama: Penurunan tajam penglihatan pada mata kiri sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang: Penurunan tajam penglihatan pada mata kiri sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mata kiri pasien kemasukan tanah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, namun tidak diobati. Kemudian mata kiri pasien mulai berkurang tajam penglihatan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya tajam penglihatan sedikit berkurang, pasien masih bisa melihat jauh, makin lama penurunan tajam penglihatan makin bertambah, dan saat ini pasien hanya bisa melihat cahaya dalam radius 1 meter. Mata kiri pasien terasa nyeri sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien menderita sakit pada gigi, dan berkurang jika sakit pada gigi hilang. Nyeri juga dirasakan jika pasien mengucek mata kiri dengan tangan. Mata kiri merah sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mata kiri mengeluarkan cairan berwarna putih sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.

28

Mata kiri terasa silau jika melihat cahaya sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Mata kiri tidak berair, tidak terasa gatal Mata kanan pasien tidak terdapat keluhan. Pasien pernah mengobati keluhan pada mata kiri ke praktek dr.Sp.M, kemudian pasien mendapat obat yang diinjeksi pada sudut mata kiri sebanyak 3 kali selama 3 hari berturut-turut dan mendapat obat makan berbentuk tablet sebanyak 3 macam. Pasien tidak mengetahui nama obatnya. Nyeri pada mata sedikit berkurang sesaat setelah menggunakan obat, namun keluhan muncul kembali kemudian.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya atau mengalami keluhan lainnya pada mata. Pasien tidak menggunakan kacamata sebelumnya, hanya kadang-kadang menggunakan kaca pembesar untuk membaca Pasien menjalani perawatan di Bangsal Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr.M.Djamil Padang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dengan indikasi penurunan kesadaran dengan penyebab hipertensi urgensi. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat jangka lama.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini atau keluhan lainnya pada mata sebelumnya

29

PEMERIKSAA FISIK Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Suhu Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Status Generalis : Tampak sakit sedang : Compos Mentis Cooperatif : 150/90 : 370 C : 86 x/menit : 20 x/menit : tidak ditemukan kelainan

Status Ophtalmikus Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia + Poliosis (-),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(- ), Krusta(-) Squama (- ) Poliosis (- ),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(-), Krusta(-) Squama (- ) sekret (+) warna putih Palpebra superior Ptosis (- ), Epicantus ( -), Hordeolum ( -), Kalazion ( -),Xantelasma (- ), Ptosis (- ), Epicantus (- ), Hordeolum (- ), Kalazion ( -), Xantelasma ( -), OD 5/5 OS 1/

Entropion ( -), Ekstropion Entropion (- ), Ekstropion (- ), Lagoftalmus (- ), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses ( -), Tumor (- ) Palpebra inferior Hordeolum ( -), Kalazion (- ), Lagoftalmus (-), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses (- ), Tumor ( -) Hordeolum (-), Kalazion

30

( -), Abses ( -),Tumor (- ), (-), Abses ( -), Tumor (- ), Enteropion ( -), Ektropion (- ) Margo Palpebra Blefaritis (- ), Meibomitis (- ) Aparat lakrimalis Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Konjungtiva tarsalis Folikel ( -), Papil ( -), Litiasis ( -),Hiperemis (-), Sikatrik (-) Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi Litiasis (- ), Hiperemis(- ) Litiasis ( -), Hiperemis (-) Injeksi Konjungtiva ( -), Injeksi Siliar (- ) Sclera Kornea Putih Bening Injeksi Konjungtiva ( +), Injeksi Siliar (+) Putih Ulkus (+) sentral, ukuran 4x4mm, sekret (+) Kamera okuli anterior Cukup dalam Cukup dalam, hipopion (+) Iris Pupil Warna coklat, rugae (+) Bulat, reflex cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak langsung tidak dapat dinilai, ukuran 3mm Lensa Korpus Vitreus Fundus: media papil bening warna jingga,Bulat, batas tegas, c/d=0,3 pembuluh darah retina aa:vv= 2:3 perdarahan (-),eksudat (-) Tidak dilakukan Bening bening Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Enteropion ( -), Ektropion ( -) Blefaritis ( -), Meibomitis (- ) Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Tidak dapat dinilai

31

macula

fovea (+) N(Palpasi) Ortoforia Bebas N (palpasi) Ortoforia Bebas

Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli

Pemeriksaan Laboratorium Gram Giemsa KOH : PMN > MN : PMN > MN : Hifa tidak ditemukan

Diagnosis Kerja: Ulkus kornea sentralis OS ec. Susp Jamur Terapi: Floxa ED OS tiap jam Solnazole ED OS tiap jam EDTA ED OS 4x1 Itrakonazol 1x200 mg Ciprofloxacin 2x500 mg Tetrasiklin 3x500 mg

32

Follow up tanggal 21 Juni 2012 Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia + Poliosis (-),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(- ), Krusta(-) Squama (- ) Poliosis (- ),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(-), Krusta(-) Squama (- ) sekret (+) warna putih Palpebra superior Ptosis (- ), Epicantus ( -), Hordeolum ( -), Kalazion ( -),Xantelasma (- ), Ptosis (- ), Epicantus (- ), Hordeolum (- ), Kalazion ( -), Xantelasma ( -), OD 5/5 OS 1/

Entropion ( -), Ekstropion Entropion (- ), Ekstropion (- ), Lagoftalmus (- ), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses ( -), Tumor (- ) Palpebra inferior Hordeolum ( -), Kalazion (- ), Lagoftalmus (-), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses (- ), Tumor ( -) Hordeolum (-), Kalazion

( -), Abses ( -),Tumor (- ), (-), Abses ( -), Tumor (- ), Enteropion ( -), Ektropion (- ) Margo Palpebra Blefaritis (- ), Meibomitis (- ) Aparat lakrimalis Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Konjungtiva tarsalis Folikel ( -), Papil ( -), Litiasis ( -),Hiperemis (-), Sikatrik (-) Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi Litiasis (- ), Hiperemis(- ) Litiasis ( -), Hiperemis (-) Injeksi Konjungtiva ( -), Injeksi Siliar (- ) Injeksi Konjungtiva ( +), Injeksi Siliar (+) Enteropion ( -), Ektropion ( -) Blefaritis ( -), Meibomitis (- ) Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Tidak dapat dinilai

33

Sclera Kornea

Putih Bening

Putih Ulkus (+) sentral, ukuran 4x4mm, maserasi (+), sekret (+) pinggir tinggi

Kamera okuli anterior

Cukup dalam

Cukup dalam, hipopion (+)

Iris Pupil

Warna coklat, rugae (+) Bulat, reflex cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak langsung tidak dapat dinilai, ukuran 3mm

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lensa Korpus Vitreus Fundus: media papil

Bening bening

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

bening warna jingga,Bulat, batas tegas, c/d=0,3 Tidak dilakukan

pembuluh darah retina macula

aa:vv= 2:3 perdarahan (-),eksudat (-) fovea (+) N(Palpasi) Ortoforia Bebas Laboratorium:Ulkus kornea sentralis OS ec. Susp Jamur Ulkus Korne sentralis OS ec. Susp bakteri SA ED 2x1 OS Floxa ED OS tiap jam Solnazole ED OS tiap jam EDTA ED OS 4x1 N (palpasi) Ortoforia Bebas

Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Pemeriksaan Lainnya Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Terapi

34

Itrakonazol 1x200 mg Ciprofloxacin 2x500 mg Tetrasiklin 3x500 mg Spooling betadine tiap hari

Follow up tanggal 22 Juni 2012 Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia + Poliosis (-),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(- ), Krusta(-) Squama (- ) Poliosis (- ),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(-), Krusta(-) Squama (- ) sekret (+) warna putih Palpebra superior Ptosis (- ), Epicantus ( -), Hordeolum ( -), Kalazion ( -),Xantelasma (- ), Ptosis (- ), Epicantus (- ), Hordeolum (- ), Kalazion ( -), Xantelasma ( -), OD 5/5 OS 1/

Entropion ( -), Ekstropion Entropion (- ), Ekstropion (- ), Lagoftalmus (- ), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses ( -), Tumor (- ) Palpebra inferior Hordeolum ( -), Kalazion (- ), Lagoftalmus (-), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses (- ), Tumor ( -) Hordeolum (-), Kalazion

( -), Abses ( -),Tumor (- ), (-), Abses ( -), Tumor (- ), Enteropion ( -), Ektropion (- ) Margo Palpebra Blefaritis (- ), Meibomitis (- ) Aparat lakrimalis Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Enteropion ( -), Ektropion ( -) Blefaritis ( -), Meibomitis (- ) Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- )

35

Konjungtiva tarsalis

Folikel ( -), Papil ( -), Litiasis ( -),Hiperemis (-), Sikatrik (-)

Tidak dapat dinilai

Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi

Litiasis (- ), Hiperemis(- ) Litiasis ( -), Hiperemis (-) Injeksi Konjungtiva ( -), Injeksi Siliar (- ) Injeksi Konjungtiva ( +), Injeksi Siliar (+) Putih Ulkus (+) sentral, ukuran 4x4mm, maserasi (+), sekret (+) pinggir tinggi

Sclera Kornea

Putih Bening

Kamera okuli anterior

Cukup dalam

Cukup dalam, hipopion (+)

Iris Pupil

Warna coklat, rugae (+) Bulat, reflex cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak langsung tidak dapat dinilai, ukuran 3mm

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lensa Korpus Vitreus Fundus: media papil

Bening Bening

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

bening warna jingga,Bulat, batas tegas, c/d=0,3 Tidak dilakukan

pembuluh darah retina macula

aa:vv= 2:3 perdarahan (-),eksudat (-) fovea (+) N(Palpasi) Ortoforia Bebas Laboratorium:Ulkus kornea sentralis OS ec. Susp Jamur N (palpasi) Ortoforia Bebas

Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Pemeriksaan Lainnya Diagnosis Kerja

36

Diagnosis Banding Terapi

Ulkus Korne sentralis OS ec. Susp bakteri SA ED 2x1 OS Floxa ED OS tiap jam Solnazole ED OS tiap jam EDTA ED OS 4x1 Itrakonazol 1x200 mg Ciprofloxacin 2x500 mg Tetrasiklin 3x500 mg

Follow up tanggal 23 Juni 2012 Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia + Poliosis (-),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(- ), Krusta(-) Squama (- ) Poliosis (- ),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(-), Krusta(-) Squama (- ) sekret (+) warna putih Palpebra superior Ptosis (- ), Epicantus ( -), Hordeolum ( -), Kalazion ( -),Xantelasma (- ), Ptosis (- ), Epicantus (- ), Hordeolum (- ), Kalazion ( -), Xantelasma ( -), OD 5/5 OS 1/

Entropion ( -), Ekstropion Entropion (- ), Ekstropion (- ), Lagoftalmus (- ), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses ( -), Tumor (- ) Palpebra inferior Hordeolum ( -), Kalazion (- ), Lagoftalmus (-), Blefaritis ( -),Udem (+), Abses (- ), Tumor ( -) Hordeolum (-), Kalazion

( -), Abses ( -),Tumor (- ), (-), Abses ( -), Tumor (- ), Enteropion ( -), Ektropion (- ) Enteropion ( -), Ektropion ( -)

37

Margo Palpebra

Blefaritis (- ), Meibomitis (- )

Blefaritis ( -), Meibomitis (- ) Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Tidak dapat dinilai

Aparat lakrimalis

Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- )

Konjungtiva tarsalis

Folikel ( -), Papil ( -), Litiasis ( -),Hiperemis (-), Sikatrik (-)

Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi

Litiasis (- ), Hiperemis(- ) Litiasis ( -), Hiperemis (-) Injeksi Konjungtiva ( -), Injeksi Siliar (- ) Injeksi Konjungtiva ( +), Injeksi Siliar (+) Putih Ulkus (+) sentral, ukuran 4x4mm, maserasi (+), sekret (+) pinggir tinggi

Sclera Kornea

Putih Bening

Kamera okuli anterior

Cukup dalam

Cukup dalam, hipopion (+)

Iris Pupil

Warna coklat, rugae (+) Bulat, reflex cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak langsung tidak dapat dinilai, ukuran 3mm

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lensa Korpus Vitreus Fundus: media papil

Bening bening

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

bening warna jingga,Bulat, batas tegas, c/d=0,3 Tidak dilakukan

pembuluh darah retina macula

aa:vv= 2:3 perdarahan (-),eksudat (-) fovea (+) N(Palpasi) N (palpasi)

Tekanan bulbus okuli

38

Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Pemeriksaan Lainnya Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Terapi

Ortoforia Bebas Laboratorium:-

Ortoforia Bebas

Ulkus kornea sentralis OS ec. Susp Jamur Ulkus Korne sentralis OS ec. Susp bakteri SA ED 2x1 OS Floxa ED OS tiap jam Solnazole ED OS tiap jam EDTA ED OS 4x1 Itrakonazol 1x200 mg Ciprofloxacin 2x500 mg Tetrasiklin 3x500 mg Methydroline 50 mg 2x1 Amlodipine 5 mg 1x1 Canderin 8 mg 1x1 Glaucon 4x1 Aspark 2x1 Spooling betadine Efrisel 10% 3x1

Follow up tanggal 24 Juni 2012 Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia + Poliosis (-),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(- ), Krusta(-) Squama (- ) Poliosis (- ),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(-), Krusta(-) Squama (- ) sekret (+) warna putih OD 5/5 OS 1/

39

Palpebra superior

Ptosis (- ), Epicantus ( -), Hordeolum ( -), Kalazion ( -),Xantelasma (- ),

Ptosis (- ), Epicantus (- ), Hordeolum (- ), Kalazion ( -), Xantelasma ( -),

Entropion ( -), Ekstropion Entropion (- ), Ekstropion (- ), Lagoftalmus (- ), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses ( -), Tumor (- ) Palpebra inferior Hordeolum ( -), Kalazion (- ), Lagoftalmus (-), Blefaritis ( -),Udem (+), Abses (- ), Tumor ( -) Hordeolum (-), Kalazion

( -), Abses ( -),Tumor (- ), (-), Abses ( -), Tumor (- ), Enteropion ( -), Ektropion (- ) Margo Palpebra Blefaritis (- ), Meibomitis (- ) Aparat lakrimalis Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Konjungtiva tarsalis Folikel ( -), Papil ( -), Litiasis ( -),Hiperemis (-), Sikatrik (-) Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi Litiasis (- ), Hiperemis(- ) Litiasis ( -), Hiperemis (-) Injeksi Konjungtiva ( -), Injeksi Siliar (- ) Sclera Kornea Putih Bening Injeksi Konjungtiva ( +), Injeksi Siliar (+) Putih Ulkus (+) sentral, ukuran 4x4mm, maserasi (+), sekret (+) pinggir tinggi Kamera okuli anterior Cukup dalam Cukup dalam, hipopion (+) Iris Pupil Warna coklat, rugae (+) Bulat, reflex cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak langsung tidak dapat dinilai, Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Enteropion ( -), Ektropion ( -) Blefaritis ( -), Meibomitis (- ) Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Tidak dapat dinilai

40

ukuran 3mm Lensa Korpus Vitreus Fundus: media papil bening warna jingga,Bulat, batas tegas, c/d=0,3 pembuluh darah retina macula aa:vv= 2:3 perdarahan (-),eksudat (-) fovea (+) N(Palpasi) Ortoforia Bebas Laboratorium:Ulkus kornea sentralis OS ec. Susp Jamur Ulkus Korne sentralis OS ec. Susp bakteri Follow up tanggal 25 Juni 2012 Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi Refleks fundus + OD 5/5 OS 1/ SA ED 2x1 OS Floxa ED OS tiap jam Solnazole ED OS tiap jam EDTA ED OS 4x1 Itrakonazol 1x200 mg Ciprofloxacin 2x500 mg Tetrasiklin 3x500 mg Glaucon 4x1 Aspark 2x1 Spooling betadine N (palpasi) Ortoforia Bebas Tidak dilakukan Bening bening Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Pemeriksaan Lainnya Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Terapi

41

Silia/supersilia

Poliosis (-),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(- ), Krusta(-) Squama (- )

Poliosis (- ),Trikiasis (-), madarosis (-), districhiasis(-), Krusta(-) Squama (- ) sekret (+) warna putih

Palpebra superior

Ptosis (- ), Epicantus ( -), Hordeolum ( -), Kalazion ( -),Xantelasma (- ),

Ptosis (- ), Epicantus (- ), Hordeolum (- ), Kalazion ( -), Xantelasma ( -),

Entropion ( -), Ekstropion Entropion (- ), Ekstropion (- ), Lagoftalmus (- ), Blefaritis ( -),Udem (-), Abses ( -), Tumor (- ) Palpebra inferior Hordeolum ( -), Kalazion (- ), Lagoftalmus (-), Blefaritis ( -),Udem (+), Abses (- ), Tumor ( -) Hordeolum (-), Kalazion

( -), Abses ( -),Tumor (- ), (-), Abses ( -), Tumor (- ), Enteropion ( -), Ektropion (- ) Margo Palpebra Blefaritis (- ), Meibomitis (- ) Aparat lakrimalis Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Konjungtiva tarsalis Folikel ( -), Papil ( -), Litiasis ( -),Hiperemis (-), Sikatrik (-) Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi Litiasis (- ), Hiperemis(- ) Litiasis ( -), Hiperemis (-) Injeksi Konjungtiva ( -), Injeksi Siliar (- ) Sclera Kornea Putih Bening Injeksi Konjungtiva ( +), Injeksi Siliar (+) Putih Ulkus (+) sentral, ukuran 4x4mm, maserasi (+), sekret (+) pinggir tinggi Kamera okuli anterior Cukup dalam Cukup dalam, hipopion (+) Enteropion ( -), Ektropion ( -) Blefaritis ( -), Meibomitis (- ) Epifora (- ), Hiperlakrimasi (- ) Tidak dapat dinilai

42

Iris Pupil

Warna coklat, rugae (+) Bulat, reflex cahaya langsung (+), reflek cahaya tidak langsung tidak dapat dinilai, ukuran 3mm

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lensa Korpus Vitreus Fundus: media papil

Bening bening

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

bening warna jingga,Bulat, batas tegas, c/d=0,3 Tidak dilakukan

pembuluh darah retina macula

aa:vv= 2:3 perdarahan (-),eksudat (-) fovea (+) N(Palpasi) Ortoforia Bebas Laboratorium:Ulkus kornea sentralis OS ec. Susp Jamur Ulkus Korne sentralis OS ec. Susp bakteri SA ED 2x1 OS Floxa ED OS tiap jam Solnazole ED OS tiap jam EDTA ED OS 4x1 Itrakonazol 1x200 mg Tetrasiklin 3x500 mg Glaucon 4x1 Aspark 2x1 Spooling betadine N (palpasi) Ortoforia Bebas

Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Pemeriksaan Lainnya Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Terapi

43

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berusia 51 tahun dirujuk ke bangsal mata RS Dr. M Djamil Padang tanggal 21 Juni 2012 dengan diagnosis ulkus kornea sentralis OS ec susp jamur. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan penurunan tajam penglihatan pada mata kiri sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya mata kiri pasien kemasukan tanah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, namun tidak diobati. Kemudian mata kiri pasien mulai berkurang tajam penglihatan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya tajam penglihatan sedikit berkurang, pasien masih bisa melihat jauh, makin lama penurunan tajam penglihatan makin bertambah, dan saat ini pasien hanya bisa melihat cahaya dalam radius 1 meter. Mata kiri pasien terasa nyeri sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien menderita sakit pada gigi, dan berkurang jika sakit pada gigi hilang. Nyeri juga dirasakan jika pasien mengucek mata kiri dengan tangan. Mata kiri merah sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mata kiri mengeluarkan cairan berwarna putih sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mata kiri terasa silau jika melihat cahaya sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah mengobati keluhan pada mata kiri ke praktek dr.Sp.M, kemudian pasien mendapat obat yang diinjeksi pada sudut mata kiri sebanyak 3 kali selama 3 hari berturut-turut dan mendapat obat makan berbentuk tablet sebanyak 3 macam. Pasien tidak mengetahui nama obatnya. Nyeri pada mata sedikit berkurang sesaat setelah menggunakan obat, namun keluhan muncul kembali kemudian. Dari pemeriksaan fisik pada mata kiri ditemukan visus 1/ , injeksi konjungtiva (+) injeksi siliar (+), pada kornea terdapat ulkus (+) sentral dengan ukuran 4x4 mm, tepi irregular dan hipopion (+) pada COA dengan permukaan agak mencembung.

44

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien adalah ulkus kornea sentralis e.c suspek jamur dikarenakan gejala tadi timbul setelah mata pasien kemasukan tanah. Untuk memastikan diagnosis pasien ini dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan pewarnaan KOH dan gram dari kerokan dasar dan tepi ulkus kornea. Adapun pemeriksaan lain yang dianjurkan untuk pasien ini adalah kultur dan sensitivity test. Untuk saat ini diberikan pengobatan anti jamur untuk mengobati dan mencegah terjadinya infeksi yang meluas.Pemberian antibiotic spectrum luas juga di lakukan karena mungkin saja infeksi di sebabkan oleh bakteri dan mencegah infeksi sekunder Terapi yang telah adalah diberikan SA ED 2x1 OS Floxa ED OS tiap jam Solnazole ED OS tiap jam EDTA ED OS 4x1 Itrakonazol 1x200 mg Ciprofloxacin 2x500 mg Tetrasiklin 3x500 mg Methydroline 50 mg 2x1 Amlodipine 5 mg 1x1 Canderin 8 mg 1x1 Glaucon 4x1 Aspark 2x1 Spooling betadine Efrisel 10% 3x1 Prognosis pasien ini, quo ad vitam adalah bonam, karena tanda-tanda vitalnya masih dalam batas normal, sedangkan quo ad functionam adalah dubia ad malam karena walaupun dengan pengobatan yang tepat dan teratur ulkusnya dapat sembuh, namun meninggalkan bekas berupa sikatrik yang dapat menimbulkan gangguan tajam penglihatan.

45

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, et al. Kornea dalam Opthalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000, hal. 129-40 2. Ilyas, Sidarta. Ulkus Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006. Hal. 159-67 3. James, Bruce, Chew, Chris, Bron Anthony. Lecture Notes. Oftalmologi. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2006. Hal 5. 4. American Academy of Ophtalmology . External Disease and Cornea. Basic and Clinical Science Course, Section 11. The Foundation of AAO. San Fransisco. 2008-2009. 5. Soehardjo, Widodo F, Dewi UM. Tingkat keparahan ulkus kornea di RS Dr. Sardjito sebagai tempat pelayanan matatertier. Yogyakarta, Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM/SMF Penyakit Mata RS Dr.Sardjito. 2001 6. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002 7. Wijaya. N. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989

46