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Artculo cientfico

Estereoagudeza tras adaptacin de lentes de contacto multifocales refractivas asfricas


Santiago Garca Lzaro
O.C. 14.608 * GIO (Grupo de Investigacin Optomtrica de la Universidad de Valencia) ** Universidad Europea de Madrid

Teresa Ferrer Blasco* Lurdes Belda Salmern* David Madrid Costa** En el presente trabajo de investigacin se ha llevado a cabo un anlisis de la estereoagudeza tras la adaptacin de dos tipos de lentes de contacto multifocales refractivas asfricas para la correccin de la presbicia. Se han analizado las lentes de contacto Focus Progressives de la compaa Ciba Vision y las lentes de contacto PureVision Multifocal de la compaa Bausch&Lomb. Las medidas de agudeza visual estereoscpica se han llevado a cabo mediante el test de Howard-Dolman, el test de Titmus y el Random dot. Segn los resultados obtenidos en todos los tests, ambas lentes proporcionan valores ptimos de agudeza visual estereoscpica, siendo las diferencias encontradas entre ambos tipos achacables a la diferente asfericidad y adicin que presenta cada una de ellas.

INTRODUCCIN
a estereopsis es fundamental para la visin en profundidad y el clculo de distancias. Dos opciones que se utilizan a nivel mundial para la correccin de la presbicia son la monovisin y las lentes de contacto multifocales. En la monovisin, un ojo se corrige para visin de lejos y el otro para visin prxima. Las lentes de contacto multifocales, principalmente blandas, utilizan el concepto de visin simultnea. Hay diferentes diseos dentro de esta posibilidad: geometra asfrica centro-cerca o centro-lejos y superficies multiconcntricas con diferentes anillos para lejos y cerca.

mente pequea, pero aumenta considerablemente con el incremento de la adicin de la lente en el ojo no dominante. Richdale et al. (2006) muestran en un estudio con 38 pacientes prsbitas que el 76% de los pacientes prefiere las lentes de contacto blandas de visin simultnea que la monovisin. Estos autores sugieren que un mayor porcentaje de pacientes prefiere esta solucin a la presbicia porque no comprometen tanto la estereopsis como lo hace la monovisin. En este sentido, cabe destacar un estudio recientemente publicado por Gupta et al. (2009), en el que han concluido que las lentes de contacto multifocales de visin simultnea centrocerca proporcionan mejor AVE que la monovisin. Hemos de considerar que las lentes de contacto multifocales de visin simultnea producen una imagen enfocada y otra desenfocada superpuesta que hace reducir su contraste. Esa reduccin puede afectar a la AVE del paciente. Al realizar una evaluacin sobre los resultados publicados en la bibliografa especfica, hemos encontrado varios estudios que han analizado la AVE con dife-

Aunque diversos estudios publicados indican que el xito de adaptacin para la monovisin ronda el 7076% (Jain et al., 1996, Westin et al., 2000), se encuentra que existe una reduccin considerable de la estereopsis en estos pacientes (Jain et al., 1996, Kirschen et al., 1999, Richdale et al., 2006). La cantidad de reduccin en la agudeza visual estereoscpica (AVE) es habitual n 464

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rentes lentes de contacto multifocales de visin simultnea (Sheedy et al., 1991, Back et al., 1992, Kirschen et al., 1999, Richdale et al., 2006, Fisher et al., 2000, Freeman y Charman 2007, Woods et al., 2009). Los resultados encontrados muestran una gran variabilidad. El uso de diferentes principios pticos, bien sea la refraccin bien sea la difraccin, y el diseo de la lente (zonas concntricas y adicin) hacen que la formacin de la imagen en la retina sea diferente entre una lente y otra y, de ah, la posibilidad de encontrar diferentes resultados. Pero otra fuente de variabilidad tambin puede ser el esterotest utilizado en la medida. El uso de test vectogrficos para distancias interpupilares (DIPs) y distancias de examen fijas que dan valores de AVE discretas hace que los resultados no sean precisos. La necesidad de medida mediante un test preciso y que pueda calcular correctamente el umbral de AVE es bsico, tal y como realiza el test de Howard-Dolman. Hasta la fecha no se ha realizado ningn estudio utilizando este sistema para analizar cul es el umbral de AVE en pacientes adaptados con lentes de contacto multifocales de visin simultnea. Por tanto, el objetivo de este estudio se centra en analizar los resultados de la AVE en pacientes adaptados de manera bilateral con dos tipos de lentes de contacto multifocales de visin simultnea: las lentes Focus Progressives y las lentes PureVision mediante el test de HowardDolman. De manera complementaria, para poder comparar con estudios previos y tener una medida con test ms comerciales, se medir tambin con los tests de Titmus y de Random dot.

Figura 1. Diseo (distribucin de potencia) de las lentes Focus Progressives (arriba) y PureVision Multifocal de alta adicin (abajo) utilizadas en el estudio.

Figura 2. Caja de lentes Focus Progressives (izquierda) y PureVision Multifocal de alta adicin (derecha) utilizadas en el estudio

PACIENTES Y MTODO
En este estudio se ha evaluado a 20 pacientes prsbitas, 13 mujeres y 7 hombres, sin ninguna experiencia previa con el uso de lentes de contacto para presbicia. El criterio de inclusin consideraba tener una edad comprendida entre los 50 y los 60 aos, un error esfero-equivalente comprendido entre +3.00 y -3.00 D, binocularidad normal, y el deseo de no llevar ninguna forma de correccin de la presbicia con lentes oftlmicas. El criterio de exclusin consideraba enfermedades oculares, historia de ciruga ocular o

inflamacin previa, y astigmatismo mayor de 1.00 D. El estudio sigui los principios de la Declaracin de Helsinki y fue aprobado por el comit examinador institucional. El consentimiento informado se obtuvo en todos los pacientes despus de explicar la naturaleza y las consecuencias posibles del estudio. Los pacientes fueron adaptados, siguiendo la gua de adaptacin de cada fabricante, aleatoriamente con las lentes de contacto Focus Progressives (CIBA Vision Corporation, Duluth, GA) o las PureVision Multifocal (Bausch&Lomb, Rochester, NY) durante un mes. Tras un mes de porte, los pacientes fueron readaptados con las otras lentes con el fin de tener medidas en los mismos pacientes de ambas lentes. La lente Focus Progressives es una lente asfrica con una zona central para coNoviembre 2011

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rreccin de cerca (+3.00 D) que disminuye en potencia hacia la zona perifrica y, con ello, se consigue la potencia para visin de lejos. Tiene una curva base de 8.6 mm y un dimetro total de 14.0 mm. Est fabricada con vifilcon A con un contenido en agua del 55%. La lente Purevision Multifocal es tambin asfrica con zona central para cerca con la posibilidad de presentar dos adiciones, una baja (hasta +1.50 D) y otra alta (igual o mayor a +1.75D). En nuestro estudio nicamente se utiliz la lente de alta adicin considerando la adicin que necesitaban los pacientes. Tiene una curva base de 8.6 mm y un dimetro total de 14.0 mm. Est fabricada con balafilcon A con un contenido en agua del 36%.
Figura 3. Aparato de Howard-Dolman.

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Antes de llevar a cabo la adaptacin, los pacientes fueron sometidos a un examen optomtrico completo, incluyendo refraccin manifiesta y ciclopgica, queratometra y examen con biomicroscopia ocular. La agudeza visual binocular se midi mediante test logMAR de alto contraste, tanto de lejos como de cerca. La AVE se evalu utilizando tres tests, el Howard-Dolman, el Titmus y el Random dot en condiciones fotpicas (85 cd/m2) y a 40 cm de distancia. Todas las medidas se llevaron a cabo al mes de la adaptacin de las lentes de contacto. A continuacin, explicaremos el proceso de medida de la AVE con los tres test utilizados.

cin. Una de las grandes ventajas de este mtodo es que se puede evitar la informacin monocular de profundidad que puede dar lugar a percepcin de profundidad. As, la informacin de acomodacin o de perspectiva y sombras queda prcticamente eliminada, con lo que la medida es bastante exacta. Los valores obtenidos de AVE mediante este mtodo son extraordinariamente buenos, lo que identifica a la AVE como una tarea de hiperagudeza que puede dar valores de apenas unos segundos de arco.

test

de

titMus

Mtodo

de

Howard dolMan

El test ms conocido para la medida de la AVE consiste en dos varillas verticales del mismo dimetro, separadas una distancia fija y que se observan a una distancia a travs de una apertura horizontal que evita ver el inicio y final de las varillas. El observador debe mover una de las varillas hasta que considere que estn equidistantes. El error en la determinacin del punto de equidistancia se relaciona directamente con la mnima separacin que tiene que existir entre los estmulos para que se observen en profundidad. Este test, ya utilizado por Helmholtz, es el ms sencillo y de mayor precisin a la hora de determinar la AVE siempre y cuando se sigan mtodos psicofsicos rigurosos. Generalmente, se aplica tanto el mtodo del ajuste como el mtodo de los estmulos constantes para su determina n 464

El test de Titmus desarrollado por la empresa Stereo Optical Co (USA) consiste en tres tipos de estereogramas: el test de la mosca, el test de crculos (un derivado del test de Wirt) y el test de animales. Se basa en la utilizacin de imgenes conocidas, como anaglifos, que buscan reproducir la disparidad binocular desplazando una de las imgenes respecto a la otra. Al verse en visin disociada con polarizadores, cada una de las imgenes estimular una de las retinas, pero con una ligera disparidad binocular de una respecto a la otra, lo que dar lugar a la sensacin de profundidad. El test de la mosca se utiliza para visin infantil, pidiendo al nio que toque el ala de la mosca. Si su visin estereoscpica es correcta, indicar un punto por delante del plano del estereograma. El test de crculos consiste en nueve rombos numerados, cada uno conteniendo cuatro crculos. Cada uno de los crculos en los

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Figura 4. Test de Titmus.

rombos tiene diferentes disparidades, que van de los 40 a los 400, siendo la tarea del sujeto indicar el crculo que se observa fuera del plano del estereograma en cada uno de los rombos. El test de animales, indicado para nios tambin, es del mismo tipo, pero consiste en tres filas de animales con diferentes disparidades. El principal problema de este test subyace en que los valores de agudeza que da son independientes de la distancia interpupilar y no se controla con exactitud la distancia de observacin. Por la construccin del test, se puede dar el caso de detectar el test de crculos correcto, incluso en visin monocular, simplemente observando el desplazamiento lateral, pasando de una tarea de visin binocular a una de alineacin monocular. Simons y Reinecke (1974) llegaron a encontrar ambliopes que pasaban correctamente el test. Adems, los pasos de AVE entre uno y otro crculo resultan demasiado grandes, por lo que, en estudios rigurosos, se encuentra que el valor de AVE equivale al error de la medida.

Figura 5. Estereograma (arriba) y Random dot stereotest (abajo).

test

de puntos aleatorios

En 1960, Bela Julesz introdujo los estereogramas de puntos aleatorios, que revolucionaron la investigacin en el campo de la percepcin estereoscpica. Estos estereogramas se crean a partir del clculo de puntos correspondientes. Para ello, se toma una imagen de puntos aleatorios y se busca una forma definida dentro de ella, por ejemplo, un cuadrado, tal y como se muestra en la Figura 5. En clnica se suele presentar el Random Dot Stereotest, donde aparecen puntos de Wirt y animales (como en el test de

Figura 6. Medida de la AVE con el Test de HowardDolman en un paciente adaptado con una lente de contacto multifocal de visin simultnea.

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Titmus) junto con los puntos aleatorios (rango de 20 a 100). El anlisis de los resultados se llev a cabo mediante el software SPSS con la versin 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). La normalidad se analiz mediante el test de Shapiro-Wilk, la prueba de t de Student y el test ANOVA para la comparacin entre test. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas cuando el valor P era inferior a 0.01, es decir, a un nivel de error del 1%.

RESULTADOS
Todos los pacientes fueron evaluados completamente durante el estudio y ninguno de ellos lo abandon antes de su conclusin. La edad promedio fue de 54.9 3.1 aos con un rango comprendido entre los 50 y los 60 aos. El error refractivo medio esfero-equivalente fue de +0.10 1.96 D con un rango entre +3 y -3D, y la adicin promedio fue de +2.48 0.32 D con un rango comprendido entre 2 y 3 D. Se midi la DIP a los pacientes, siendo la media de 61.15 2.02 mm y el rango de 58 a 64 mm. La agudeza visual binocular de alto contraste promedio fue de -0.009 0.066 y 0.025 0.083 logMAR para la lente Focus Progressives y la lente PureVision Multifocal, respectivamente. En visin prxima, los valores obtenidos fueron diferentes: 0.005 0.066 y 0.065 0.064 logMAR para una y otra lente, respectivamente. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los resultados obtenidos con ambas lentes para lejos (P = 0.074). No obstante, los valores para cerca s que fueron estadsticamente significativos (P = 0.004), siendo mejor la agudeza visual con la lente Focus Progressives. En relacin a las medida de la AVE obtenidas con el test de Howard-Dolman, el valor promedio fue de 20.70 6.92 con un rango que vari entre 15 y 41 para los pacientes adaptados con la lente Focus Progressives. Utilizando los test de Titmus y Random dot, los valores fueron de 54.50 17.31 (rango de 40 a 100) y 51.50 21.09 (rango de 20 a 100), respectivamente. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre ambos tests vectogrficos
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(P=0.041). Sin embargo, al compararlos con el test de Howard-Dolman, las diferencias s que fueron estadsticamente significativas (P<0.001). En los pacientes adaptados con las lentes PureVision Multifocal, el valor promedio con el Howard-Dolman fue de 25.25 8.80 con un rango variable entre 18 y 55. Los promedios obtenidos con los test de Titmus y Random dot fueron de 74.50 26.05 (rango de 40 a 100) y 82.50 25.90 (rango de 20 a 100), respectivamente. Al igual que con las otras lentes, las diferencias entre los tests vectogrficos no fueron significativas (P=0.074), pero s entre estos y el Howard-Dolman (P<0.001). Si llevamos a cabo una comparacin entre los resultados obtenidos entre ambas lentes de contacto, podemos indicar que la AVE es mejor con las lentes Focus Progressives comparada con la obtenida con las lentes PureVision Multifocal utilizando los tests de Howard-Dolman (4.55 de diferencia; P=0.0014), Titmus (21 de diferencia; P=0.0010) y Random dot (31 de diferencia; P=0.0001).

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DISCUSIN
El uso de lentes de contacto multifocales de visin simultnea ha mostrado ser una buena solucin para la correccin de la presbicia. Los resultados que hemos encontrado en este estudio en relacin a la agudeza visual de alto contraste en lejos y cerca tanto para las lentes Focus Progressives como para las lentes PureVision Multifocal son buenos (aproximadamente 1.0 en escala decimal). No hemos encontrado ninguna diferencia estadsticamente significativa entre los resultados de ambas lentes para visin de lejos pero s para visin de cerca, siendo las lentes Focus Progressives las que presentaban una mejor agudeza visual. Las lentes Focus Progressives tienen una superficie anterior asfrica que es capaz de genera una adicin de hasta +3.00D en los dos milmetros centrales de la lente, mientras que la lente PureVision Multifocal lo hace para adiciones de +1.75D o mayores. Los pacientes que hemos evaluado en nuestro estudio presentan una adicin promedio de +2.48 0.32 D, con un rango comprendido entre 2 y 3 D. Por tanto, algunos de estos pacientes (altos prsbitas) adaptados con las lentes

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de contacto PureVision Multifocal quizs no estn correctamente corregidos para cerca y necesiten una adicin mayor, que s se alcanza con la lente Focus Progressives y, con ello, las diferencias encontradas en agudezas visuales prximas entre las lentes. Estudios previos publicados con la lente Focus Progressives presentan resultados similares a los nuestros: sobre 0 y 0.05 logMAR para lejos y cerca, respectivamente (Fisher et al., 2000, Guillon et al., 2002). Sin embargo, peores resultados fueron encontrados por Gupta et al. (2009) con la lente PureVision Multifocal de alta adicin: 0.08 0.10 y 0.27 0.09 logMAR para lejos y cerca, respectivamente. Si nos centramos ahora en los resultados principales de nuestro estudio, la medida de la AVE obtenida en estos pacientes, podemos encontrar que existen diferencias en los resultados obtenidos entre una lente u otra. El Howard-Dolman muestra mejores resultados para la lente Focus Progressives que para la lente PureVision Multifocal, 20 y 25, respectivamente. Los valores promedio para una pobla-

cin normal de esta edad rondan los 14 (Saladin et al., 1988, Saladin, 1995). Nuestros resultados son ligeramente peores que los anteriores y las diferencias encontradas pueden deberse a la diferencia en la imagen retiniana formada por las lentes de contacto multifocales. Con el fin de poder comparar nuestros resultados con los resultados previamente publicados, se ha creado la Tabla 1. En esta tabla se muestran los resultados en la medida de la AVE y otras caractersticas importantes en los estudios que han analizado el rendimiento de diferentes lentes de contacto multifocales de visin simultnea: refractivas concntricas, asfricas refractivas y difractivas (Back et al., 1992, Kirschen et al., 1999, Fisher et al., 2000, Richdale et al., 2006, Freeman y Charman, 2007, Gupta et al. 2009, Woods et al., 2009). Hay que recordar que ninguno de ellos ha utilizado el test de Howard-Dolman, con lo cual no se puede realizar una comparativa directa con estos valores, pero s con los resultados obtenidos con los test vectogrficos Titmus y Random dot que han sido utili-

Tabla 1. Resultados obtenidos en varios estudios que han evaluado estereopsis tras la adaptacin de una lente de contacto multifocal (DE = desviacin estndar, BCVA = agudeza visual de lejos con la mejor correccin, BCNVA = agudeza visual de cerca con la mejor correccin de lejos, * mismo % de flujo de luz para la imagen de lejos que cerca; agudeza de lectura tipo N; valores medios para adicin alta y baja).

Autor

Pacientes

Media edad DE (aos) No disponible

Lente de contacto

Test

AVE ()

BCVA binocular (logMAR) Sobre 0.0

BCNVA binocular (logMAR) No disponible

Sheedy

40

Ciba Spectrum Centro-Cerca CooperVision Echelon Acuvue

Randot

Sobre 60

Back

15

575

Randot

9251 9563

-0.030.06 -0.050.08

-0.090.11 -0.10.13

Krischen

19

52.5

Randot

50.825.4

0.010.05

0.050.08

Fisher

42

52.31.2

Focus Progressive Acuvue

Randot

Sobre 75 Sobre 95

-0.01 +0.03

Sobre 0.05 Sobre 0.05

Richdale

38

50.114.7

B&L Soflens

Randot

126137

-0.120.09

0.010.12

Freeman

634

Diffrax* Air Optix Aqua Baja adicin PureVision Baja adicin Alta adicin

Titmus

100

Sobre -0.02

Sobre 5.5

Woods

25

45.42.8

Randot

5435 174.095.2 152.7101.7 200.084.9

-0.030.07 0.050.08 0.020.06 0.080.10

-0.010.08 0.210.13 0.160.14 0.270.09

Gupta

20

55.05.1

TNO random dot

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zados previamente en estas evaluaciones. Una evaluacin rpida de los resultados muestra una enorme variabilidad entre los estudios, desde AVE de 50 hasta 200. Obviamente, el uso de diferentes principios pticos, refraccin o difraccin, el diseo de la lente, concntrica o asfrica, y la adicin que proporciona juegan un papel fundamental en este sentido. Si realizamos una comparacin con los estudios previos publicados con las mismas lentes y test podemos observar diferencias. Debemos considerar aqu que la DIP de los pacientes examinados y la distancia de examen del test en cada estudio son dos factores decisivos a la hora de explicar estas posibles diferencias. Tal y como hemos comentado en la introduccin, otra forma de correccin de la presbicia mediante lentes de contacto que tiene cierta aceptacin es la monovisin. Los resultados de AVE en pacientes adaptados con monovisin son peores en comparacin a los obtenidos con lentes de contacto multifocales de visin simultnea. Podemos encontrar valores promedio utilizando tests vectogrficos de 384 (Gutkowski y Cassin, 1991), 113 125 (Back et al., 1992), 287.8 184.3 (Kirschen et al., 1999), 205 214 (Richdale et al., 2006) y 273 102 (Gupta et al., 2009). Las diferencias son considerables y la prdida en habilidad estereoscpica es alta, por lo que esta opcin no debe considerarse si no quiere verse mermada esta capacidad y, sobre todo, en aquellos pacientes en los que sea fundamental una excelente AVE. El efecto sobre la AVE de la borrosidad monocular, como el producido en la monovisin, es mucho mayor que el efecto de la borrosidad binocular, como el producido en las lentes intraoculares y de contacto multifocales (resultados de este estudio). Por ello, podemos concluir que la AVE no se ve afectada por el emborronamiento retiniano producido por la multifocalidad con lentes de contacto. Podemos concluir de los resultados obtenidos en el presente estudio que tanto las lentes de contacto multifocales de visin simultnea Focus Progressives como las PureVision Multifocal proporcionan buena agudeza visual manteniendo un nivel aceptable de AVE. Las diferencias que podemos encontrar entre las lentes pueden deberse a la diferente asfericidad
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y adicin que presentan. Las diferencias encontradas entre los test obedecen a las diferencias sobre la deteccin del umbral en el caso del Howard-Dolman y la presentacin de disparidades concretas en el caso de los test vectogrficos.

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Bibliografa
Back A, Grant T, Hine N. Comparative visual performance of three presbyopic contact lens corrections. Optom Vis Sci. 1992;69:474-80. Fisher K, Bauman E, Schwallie J. Evaluation of two new soft contact lenses for correction of presbyopia: the Focus Progressives multifocal and the Acuvue Bifocal. Int Contact Lens Clin 2000;26:92-103. Freeman MH, Charman WN. An exploration of modified monovision with diffractive bifocal contact lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2007;30:189-96. Guillon M, Maissa C, Cooper P Girard-Claudon K, , Poling TR. Visual performance of a multi-zone bifocal and a progressive multifocal contact lens. CLAO J. 2002;28:88-93. Gupta N, Naroo SA, Wolffsohn JS. Visual comparison of multifocal contact lens to monovision. Optom Vis Sci 2009;86:98-105. Gutkowski M, Cassin B. Stereopsis and monovision in the contact lens management of presbyopia. Bin Vis Q 1991;6;6:31-6. Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol 1996;40:491-496. Kirschen DG, Hung CC, Nakano TR. Comparison of suppression, stereoacuity, and interocular differences in visual acuity in monovision and acuvue bifocal contact lenses. Optom Vis Sci 1999;76 :832-7. Richdale K, Mitchell GL, Zadnik K. Comparison of multifocal and monovision soft contact lens corrections in patients with low-astigmatic presbyopia. Optom Vis Sci 2006;83 :266-73. Saladin JJ, Alspaugh DH, Penrod LR. Effect of vision therapy on stereophotogrammetric profiling a controlled clinical trial. Am J Optom Physiol Opt 1988;65:325-30. Saladin JJ. Effects of heterophoria on stereopsis. Optom Vis Sci 1995;72:487-92. Sheedy JE, Harris MG, Bronge MR, Joe SM, Mook MA. Task and visual performance with concentric bifocal contact lenses. Optom Vis Sci 1991;68:537-41. Simons K, Reinecke RD. A reconsideration of amblyopia screening and stereopsis. Am J Ophthalmol 1974;78:707-13. Westin E, Wick B, Harrist RB. Factor influencing success of monovision contact lens fitting: survey of contact lens diplomates. Optometry 2000; 71: 757-763. Woods J, Woods CA, Fonn D. Early symptomatic presbyopes--what correction modality works best? Eye Contact Lens 2009;35:221-6.

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