0. INTRODUCTION GENERALE 0.1. PROBLEMATIQUE La mortalit maternelle demeure une proccupation dans le monde.

Le dcs dune femme au cours de la priode gravido-puerprale est un vnement redout par la socit, cest un vnement affligeant ayant comme consquence un nombre important dorphelins et une perte de revenus, contribuant ainsi lappauvrissement des familles et de la socit .Souvent les enfants leur tour meurent bas ge et lducation des survivants est gravement compromise (4,6). Selon OMS, chaque anne 585 000 femmes meurent dans le monde suite des complications lies la grossesse, laccouchement et aux suites des couches; en dautres termes chaque minute une femme meurt quelque part dans le monde de causes directement lies la grossesse ; pourtant la plupart de ces dcs pourraient tre vits si des mesures de prvention taient prises et que les soins ncessaires taient disponibles (4,6,34). Le taux de mortalit maternelle est prs de 40 fois plus lev dans le monde en dveloppement que dans le monde dvelopp, si bien que lon peut estimer que plus de 90% de dcs lis la grossesse surviennent dans le monde en dveloppement dont plus de la moiti en Afrique subsaharienne et prs dun tiers en Asie du sud ; Avec un ratio estim 1000 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes, la rgion africaine a la mortalit la plus leve du monde. Les chiffres des victimes slvent 1600 en Guine, 1500 au Tchad, 1200 au Mali (5). La RDC est place dans le groupe de 6pays au monde o surviennent 50% des dcs des femmes laccouchement ct de lEthiopie, le Nigeria, lInde, lAfghanistan et le Pakistan, a indiqu la coordination du PNSR ;1289femmes pour 100 000cas daccouchement meurent des suites de la grossesse ou de laccouchement et en Kinshasa la capitale, le taux de mortalit maternel avoisine 2000 dcs pour 100000NV, ce taux est de 187 pour 100000NV au Kasa Oriental(8,9,12) . Disons que la RDC fait partie des pays pauvres et trs endetts ; ceci est un obstacle qui limite les femmes enceintes avoir laccs aux soins ncessaires et limite aussi la prestation des ressources la sant maternelle et infantile ,on note aussi une faiblesse de la couverture

sanitaire(plus de la moiti de la population rside moins de 15km dun CSCom), une insuffisance des soins prnatals (plus de la moiti des naissances nont bnfici daucune CPN), le faible niveau socio-conomique des populations, insuffisance qualitative et quantitative du personnel soignant(1medecin pour 100000 habitants et la mauvaise rpartition des sagesfemmes) et les rfrences vacuations tardives prsentant les facteurs de risque les plus importants(8,9,12,23). Selon les experts, le Nord-Kivu a le taux le plus lev de dcs maternel qui est de 3000pour 100 000nouvelles naissances, ceci sexplique par le fait que la sant de la reproduction tant une priorit est un concept nouveau dans la province (8,10). Le niveau lev de ces dcs maternels reflte des ingalits dans laccs aux services de sant et met en lumire lcart entre les riches et les pauvres ; ce sont les femmes pauvres vivants dans des zones recules qui ont le moins de chances de recevoir des soins mdicaux appropris (4) Si le niveau de soins antnatals a augment dans des nombreuses parties du monde au cours de la dernire dcennie, seules 46% des femmes des pays faible revenu bnficient de lassistance dune sage-femme, dun mdecin ou dune infirmire qualifie ; un peu plus dun tiers des 4consultatons antnatales recommandes (4,16). Dautres facteurs comme la pauvret, la distance, le manque dinformations, linadquation des services, troubles civils, des guerres, dlabrement des routes et les pratiques socioculturelles telles que le mariage prcoce, violences, la mutilation gnitale fminine, la marginalisation dans la prise de dcisions par rapport aux questions qui concernent les femmes, la faible position des femmes dans la famille africaine et le fait que les femmes ne soient pas rendues capables ou ne soient pas autorises planifier leurs grossesses empchent les femmes de recevoir ou de solliciter des soins durant la grossesse et laccouchement (4,7). Les causes de mortalit maternelle sont remarquablement homognes dans le monde entier. Environ 80 % des dcs sont dus des complications obsttricales directes :les hmorragies svres pour lessentiel aprs laccouchement, suivie des infections (habituellement aprs accouchement),les tats hypertensifs durant la grossesse(pr-clampsie, et clampsie), un travail dystocique et les avortements risque ;20% des dcs ont des causes indirectes gnralement des tats mdicaux prexistants(anmie, paludisme, lhpatite notamment

lhpatite E, tuberculose pulmonaire, maladies diarrhiques infectieuses(cholra, fivre typhode, amibiase),le ttanos, les cardiopathies, le cancer) sont aggravs par la grossesse ou laccouchement (6,9,12,33). Amliorer la sant maternelle est lun des 8 objectifs du millnaire pour le dveloppement(OMD) adopts par la communaut internationale en 2000. Dans le cadre du 5e objectif, les pays se sont engags rduire la mortalit maternelle entre 1990 et 2015. Depuis 1990, les dcs maternels ont reculs de 4,5% lchelle mondiale. En Afrique subsaharienne, un certain nombre de pays ont rduit de moiti le taux de mortalit maternelle depuis 1990 ; dans dautres rgions dont lAsie et lAfrique du nord, des progrs encore plus considrables ont ts raliss. Toutefois, entre 1990 et 2010, le ratio mondial de la mortalit maternelle na diminu que de 3,1%/an. On est encore bien loin de la baisse annuelle de 5,5% qui serait ncessaire pour atteindre le 5e objectif du millnaire pour le dveloppement (4). Dans le but de reduire le DM, L'hpital gnral de rference de Rutshuru,par l'appui du MSF, a pris l'initiative de rendre accessible la csarienne toutes les femmes enceintes pour lesquelles l'indication est pose. Disons que la majeure partie des dcs maternels sont vitables car on connait bien les solutions mdicales permettant de prvenir ou prendre en charge les complications. Toutes les femmes doivent avoir accs aux soins prnatals pendant la grossesse, bnficier de lassistance dun personnel qualifi lors de laccouchement et recevoir les soins de soutien au cours des semaines qui suivent cet accouchement. Il est aussi primordial de prvenir les grossesses non dsires ou trop prcoces ; toutes les femmes doivent avoir accs au planning familial, des services davortement dans des conditions de scurit dans le plein respect du cadre lgislatif et des soins de qualit aprs avortement (4,6). Eu gard ce qui prcde, il y a lieu de poser cette question : Quen est-il de la mortalit maternelle Rutshuru et quels sont les facteurs et les causes qui seront la base de cette situation ? .

0.2. OBJECTIFS DU TRAVAIL 0.2.1. Objectif gnral Etudier la mortalit maternelle lhpital gnral de Rutshuru. 0.2.2. Objectifs spcifiques Dterminer la frquence de dcs maternel ; Identifier les causes et les facteurs de risques, les plus rencontrs ; Formuler des recommandations pour amliorer la situation.

0.3. CHOIX ET INTERET DU SUJET Chaque dcs maternels ou complication pouvant entrainer la mort est riche denseignement .La frquence leve de dcs maternels en Afrique subsaharienne et surtout en RDC nous a pouss choisir ce sujet pour bien tudier les cas dans notre milieu. Ce travail essayera de dceler les diffrents causes et facteurs de risque de DM et de montrer lampleur du problme l HGR de Rutshuru, l hpital qui reoit la quasi-totalit de la population de la zone de sant de Rutshuru, qui pourront permettre aux autorits politicoadministratives, les personnels soignants et surtout les femmes enceintes prendre des mesures adquates pour lutter contre la mortalit maternelle. 0.4. DELIMITATION DU SUJET Ce prsent travail portera sur ltude de dcs maternels lhpital gnral de Rutshuru sur les cas observs du 01 janvier 2008 au 31 dcembre 2011. 0.5. SUBDIVISION DU TRAVAIL Hormis lintroduction, la conclusion suivie de quelques recommandations, notre travail est subdivis en quatre chapitres : Chapitre I. Gnralits sur la mortalit maternelle ; Chapitre II. Le matriel et les mthodes utiliss ; Chapitre III. Les rsultats ; Chapitre IV. La discussion.

CHAPITRE I : LES GENERALITES SUR LA MORTALITE MATERNELLE I .1. Dfinitions des quelques concepts (13,14) 1 .La mortalit maternelle : est un dcs dune femme survenu au cours de la grossesse ou dans un dlai de 42 jours aprs sa terminaison, quelle quen soit la dure et la localisation pour une cause quelconque dtermine ou aggrave par la grossesse ou es soins quelle a motiv, mais ni accidentelle, ni fortuite . 2. Dcs maternel par causes obsttricales directes : ces sont des dcs maternels rsultant daffection ou des complications particulires la grossesse, ou de leur prise en charge, survenant avant, pendant, et aprs laccouchement . 3. Dcs maternel par causes obsttricales indirectes : ces sont des dcs maternels qui rsultent dune maladie prexistante ou dune affection apparue pendant la grossesse sans quelle soit due des causes obsttricales directes mais qui a t aggrave par les effets physiologiques de la grossesse . 4. Taux de mortalit maternelle(TMM) :cest le nombre de dcs maternel pour 100000 femmes en ge de procrer (de 15 49 ans).

5. Ratio de la mortalit maternelle(RMM):exprime le nombre de DM pour 100.000 naissances vivantes. I.2. Les causes de mortalit maternelle On le classe en causes directes et causes indirectes. I.2.1. Les causes obsttricales directes(13,14,33,42) A. Les hmorragies obsttricales A.1. Lhmorragie du 1er trimestre La grossesse extra-utrine(GEU) : La GEU est une grossesse se developpant en dehors de la cavit utrine.Certains auteurs prferent parler de grossesse ectopique. Les facteurs de risque sont :la frquence croissante des maladies sexuellement transmissibles(risque multipli par 6), le sterilet(risque multipli par 3), l'ge de la mre(risque multipli par 2 pour les femmes de 35 39ans), le tabac, la chirurgie de la sterilit, la procration mdicalement assiste(fcondation in vitro), etc. Elle constitue la premire cause de DM par hmorragie du 1er trimestre. Elle se caractrise par la triade : amnorrhe, algies pelviennes et saignement gnital Les avortements

Ils sont dfinis comme expulsion spontane ou provoque du ftus avant sa priode de viabilit en groupe avant le 180 jr aprs la conception. On distingue : Lavortement provoqu( septique) : il survient la suite des manuvres quelconque entreprises, destines interrompre la grossesse. Il est prilleux car se fait de faon clandestine et dans de trs mauvaises conditions. Les complications vont dune simple infection, une strilit secondaire ou dfinitive, au choc hmorragique et ou septique. Environs

48millionsde grossesse dans le monde se terminent par un avortement chaque anne dont 19millions dans des mauvaises conditions entrainant la mort denviron 68000 femmes souvent suite dhmorragie, de septicmie et des millions en garde des squelles(1,2).

Lavortement spontan : est celui qui survient de lui-mme, en dehors de toute entreprise locale ou gnrale volontaire.. Les

causes les plus frquentes sont : les infections, la bance cervico-isthmique, les anomalies chromosomiques, les malformations utrines acquises ou congnitales Lavortement thrapeutique : cest un acte qui a pour but de soustraire la mre du danger que la grossesse est sense lui faire courir. Lavortement eugnique : il est destin faire sortir un ftus reconnu porteur dune tare gntique hrditaire ou congnitale, ou suspect de ltre. Le mle hydatiforme

Cest une dgnrescence kystique des villosits chorionales. Cest un uf pathologique caractris outre par son aspect macroscopique des villosits kystiques, par un processus la fois hyperplasique et dystrophique et par un dysfonctionnement vasculaire frappant les villosits choriales. Les mtrorragies sont constantes et constituent dans 80% des cas le symptme dominant, elles saccompagnent souvent des douleurs abdominales type de coliques expulsives ; les signes sympathiques (nauses, vomissement, insomnies, agitation, crampes etc.) sont exagers, lutrus est trop gros pour la date de dernires rgles. A.2.Les hmorragies du 2 trimestre et 3 trimestre Rupture utrine

Elle se dfinie comme toute solution de continuit non chirurgicale de lutrus ; sont exclues, les dchirures du col et celles conscutives une manuvre abortive ou un curetage. Elle est frquente dans les dystocies ngliges et dans les cas dutrus cicatriciels Elle peut tre provoque (par une contusion abdominale, arme feu, arme blanche ou loccasion des manuvres obsttricales) ou spontane (obstacle prvia, utrus cicatriciel, dchirure ancienne du col au-del de linsertion vaginale). Le placenta prvia(PP)

Cest linsertion anormalement basse du placenta en partie ou en totalit sur le segment inferieur de lutrus, dterminant les complications hmorragiques, en dehors des hmorragies, on parle simplement dinsertion basse(le petit ct de membrane infrieur 10cm) Deux classifications sont interposes : 1. Lune anatomique : correspond la situation du placenta pendant la grossesse,et comprend trois varits. La varit latrale : le placenta se situe distance de lorifice cervicale. La varit marginale : le placenta affleure lorifice cervical La varit centrale : le placenta recouvre lorifice cervical

2 .Lautre envisage la situation du placenta pendant le travail et comprend deux varits :

La varit recouvrante La varit non recouvrante

Le PP se manifeste essentiellement par les hmorragies qui apparaissent dans les 3 derniers mois de ma grossesse et au cours du travail. Lhmorragie est externe faite de sang rouge , indolore, inopine, sans horaire particulier, sans cause apparente et rptitive. Les causes sont incertaines, mais on peut on peut citer comme facteurs favorisants: la multiparit (80%), lge maternel, la race surtout la race noire, les antcdents davortement (43%) les manuvres endoutrines effectus lors des accouchements antrieurs, grossesse gmellaire, etc. LHmatome retro placentaire(HRP)

Cest un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail caractris anatomiquement par un hmatome situ entre le placenta et la paroi utrine. Ces sont des signes cliniques qui permettent de poser le diagnostic dHRP dans la grande majorit des cas. La douleur est constante, apparaissant brutalement, compare coup de couteau, elle sige au niveau de lutrus ou de la rgion lombaire, le plus souvent intense, parfois suraige, permanente, et va persister jusqu lvacuation utrine. Lhmorragie en revanche, peut manquer dans 15 20% des cas ; elle est abondante, faite de sang noirtre, coagulant ou non.

La priode dtat se caractrise par la triade symptomatique : la duret ligneuse de lutrus, mort du ftus, signes vasculorenaux. Les complications sont les suivantes : le choc hmorragique, la CIVD, le rein de choc et la ncrose corticale du rein LHmorragie de la dlivrance(D1

Ces sont des pertes de sang ayant leur source dans la zone dinsertion placentaire, survenant au moment de la dlivrance ou dans les 24heures qui suivent laccouchement, anormalement par leur abondance (plus de 500cc lors dun accouchement naturel et plus de 1000cc lors de la csarienne) et leurs effets sur ltat gnra(63). Elles peuvent tre dues : - La rtention placentaire qui se dfinit comme labsence de dcollement du placenta 45 60 min aprs laccouchement rsultant des circonstances isoles ou associes. - Troubles dynamiques par inertie utrine. -Trouble de la coagulation Causes : La rtention placentaire, atonie utrine, certains troubles de la coagulabilit sanguine (lafibrinognmie aigue acquise), etc. B. Les dystocies(D1 Elles se dfinissent comme tant tout accouchement difficile quelle que soit lorigine et la nature de lobstacle. Selon la cause, elles peuvent tre dorigine maternelle et ftale. B.1.Les dystocies maternelles : 1. Les dystocies dynamiques : regroupent toutes les anomalies de la contraction utrine(CU) Les hypocinsies ou anomalies par dfaut de CU : ils sont caractrises par un dfaut damplitude, par un espacement excessif des CU ou les deux associs ralisant linertie utrine. Les anomalies par excs de CU ou hypercinsie ralisent excs dintensit et de frquence des CU ou hypertonie qui est llvation du tonus de base, elle se

traduit par le dfaut de relchement utrin entre les CU .Elle peut sassocier lhypercinsie ralisant le syndrome de lutte contre lobstacle. 1. Les dystocies osseuses : est la difficult constitu par le canal de la filire pelvienne au cours de laccouchement. Elle est due au fait quun ou plusieurs axes du bassin osseux sont insuffisants ou la limite les dimensions indispensables. Le rachitisme tait la plus grande cause. 2. Les malformations congnitales ou acquises : elles sont nombreuses et ralisent des aplatissements, des rtrcissements et de dplacement du bassin de faon symtrique ou asymtrique. A.2. Les Dystocies ftales : Dans ces dystocies la prsentation du ftus joue un rle important au cours de laccouchement. Il peut sagir de dystocie relative (prsentation du sige, prsentation de la face varit mentopubien, prsentation du front varit bregmatique) ou de dystocie absolue (prsentation du front varit frontale, prsentation de lpaule, prsentation face en varit mento-sacre, prsentation en position transverse), les grossesses gmellaires dont le 1er est en prsentation vicieuse, lexcs de volume ftal. C. Les Infections Elles peuvent survenir au cours de la grossesse, soit au cours de laccouchement soit en postpartum ou en post-abortum. Infection puerprale : est celle qui survient dans les suites des couches et qui a, en gnral, pour porte dentre les voies gnitales, plus prcisment la surface placentaire. On distingue : les endomtrites puerprales, paramtrites, les salpingites, pritonite gnralise, phlbites pelviennes avec septicopyohmie, la septicmie streptocoque. Les infections du post-abortum surtout lies aux complications des avortements clandestins

Linfection ovulaire ou la chorioamniotite : cest linfection du liquide amniotique et de luf tout entier par des germes pathognes. Elle intervient soit au commencement du travail ou soit laccouchement.

D. Les syndromes vasculo-rnaux Il runi tous les tats pathologiques de la femme enceinte qui se caractrisent par une triade symptomatique : la protinurie(P) significative 3g/24h, les dmes(O) blancs, mous et indolents des membres inferieurs et lhypertension artrielle(H) (140/90mmhg) Pr-clampsie :

Il y a 3circonstances favorisent son apparition : -Le froid, surtout le froid humide -Lintoxication alimentaire : repas copieux, charcuterie, gibier, etc. -Le surmenage et la fatigue La classification

Type I : Pr-clampsie ou toxmie gravidique pure Il sagit dune femme jeune primipare sans antcdents vasculornaux chez qui survient dans le 3 trimestre de la grossesse un tableau associant lhypertension, la protinurie et les dmes. Ces symptmes rgressent totalement aprs laccouchement et ne rcidivent pas. Type II : Hypertension chronique L a maladie se dveloppe au cours dune pathologie vasculornal prexistante. On la retrouve chez la femme multipare avec ou sans accidents vasculornaux et o survient une hypertension avant le 3trimestre. Type III : HTA chronique avec preclampsie surajoute Il sagit des patientes de type II chez lesquelles apparaissent au troisime trimestre les mmes symptmes. La diffrence est que ces femmes ne sont pas des primipares et la survenue du phnomne nest pas prcoce. Type IV : Hypertension transitoire

Ce sont des patientes qui prsentent une hypertension au cours de chaque reviennent la normo tension aussitt aprs. LEclampsie

grossesse et

Cest un tat convulsif survenant par accs rptition, suivies dun tat comateux, pendant les derniers mois de la grossesse, le travail ou plus rarement les suites des couches. Il y a accentuation de la triade, des troubles sensorielles, oculaires, nerveux, gnraux (fatigue, somnolence) et digestifs (vomissement, douleur pigastrique en barre dcrite par Chaussier). Cest une complication maternelle de la preclampsie. Les autres complications maternelles sont : -LHmatome retro placentaire(HRP) -LInsuffisante rnale -Les accidents vasculo-crbraux(AVC) -Ldme aigu du poumon(OAP) Les complications ftales sont: lhypotrophie, le retard de croissance intra-utrin,

laccouchement prmatur et mort du ftus in utro ; lclampsie sest rarfi, mais lorsquelle clate, elle garde encore une certaine mortalit maternelle. I.2.2. Les causes obsttricales indirectes Il sagit de laggravation par la grossesse dun tat pathologique prexistant ou apparue au cour de la grossesse. Elles reprsentent 20% et parmi elles on peut citer : les maladies infectieuses (paludisme, la tuberculose, les hpatites, le VIH/SIDA), les cancers de localisations diverses, lanmie, les affections chirurgicales (les pritonites, les occlusions etc.), la drpanocytose, les troubles mentaux de la gravido-purperalit, mort de cause non prcise. I.2.3. Les causes gnrales de dcs maternels(DM) Hormis ces deux types de dcs, on peut aussi signaler les causes gnrales de la mortalit maternelle qui est rsums en 4 TROP et 3 RETARD 4 TROP Grossesses trop nombreuses : plus de 6 enfants

Grossesses trop rapproches : moins de 2 ans Grossesses survenues trop tard : plus de 35 ans Grossesses survenues trop tt : moins de 20 ans 3 RETARD

Retard sur la dcision de consulter le service de sant Retard pris pour arriver l'tablissement de sant Retard pris dans la prise en charge des urgences gynco-obsttricales

I.3. ROLE DE CPN DANS LA LUTTE CONTRE LA MORTALITE MATERNELLE(4,5) LOMS recommande 4 consultations prnatales pendant chaque grossesse (12, 26, 32,36 SA) qui permettent : de confirmer la grossesse de prciser le terme dvaluer les facteurs de risque de prvoir le plan de surveillance de raliser les examens paracliniques de vrifier les possibilits daccouchement de discuter de lindication ventuelle dun accouchement programm avant le terme, dune csarienne ou daccepter la voie basse. dappliquer certaines mthodes prophylactiques ou curatives (vaccin et traitement) de recueillir les antcdents personnels et familiaux de ma gestante. Etc.

Au cours de la grossesse, la femme doit se rendre la CPN une fois par mois et deux fois les deux derniers mois ; mais en cas des pathologies, la CPN sera rapproches, soit tous les 15jours. La lgislation prvoit 7CPN obligatoires : la 1re avant la fin du premier mois et les autres avec une priodicit mensuelle.

CHAPITRE II : MATERIELS ET METHODES II.1.METHODOLOGIE 1. TYPE DETUDE Il sagit dune tude rtrospective portant sur 22cas de dcs maternels pendant la priode gravido-puerprale 2. POPULATION DETUDE Elle est constitu des gestantes et accouches ayant connu le dcs lHGR de Rutshuru Critre dinclusion

Toutes les femmes dcdes dans le service au cours de la purpralit durant la priode dtude Critre de non inclusion

Toutes les femmes dcdes dans le service en dehors de la purpralit, dans les autres services et dans la communaut. 3. PERIODE DETUDE Notre tude stend sur une priode allant du 1er Janvier 2008 au 30 dcembre 2011, soit 4ans. 4. CADRE DETUDE Notre tude a t effectue dans le service de gynco-obsttrique de lHGR de Rutshuru .Elle est base sur lanalyse des documents et des dossiers des femmes dcdes notamment : Les fiches dhospitalisation des femmes dcdes ; Les registres des CPN et daccouchement ; Les fiches daudits de dcs maternels ; Les protocoles opratoires

5. ECHANTILLONNAGE

Nous avons procd un chantillonnage incluant 22cas de dcs maternel sur 17600accouchements observs lHGR de Rutshuru. 6. TEST STATISTIQUE Nous avons fait recours la mthode de pourcentage pour calculer les populations en utilisant la formule suivante : % n/N100 % : Pourcentage n : Effectif partie N : Effectif total

7. LES VARIABLES Age ; Dtail gnral de la gestante ladmission ; Gestit ; Indication de lintervention chirurgicale ; Modalit dadmission ; Motif de rfrence ou de transfert ; Nature de causes obsttricales ; Niveau dinstruction ; Nombre de CPN ; Parit ; Priode de dcs ; Profession ; Statut matrimonial ; Type dintervention ;

Type de prise en charge.

PRESENTATION DU MILIEU DETUDE LHGR de Rutshuru est situ en RDC, province du N/K, territoire de Rutshuru, collectivit de Bwisha, groupement de Bukomu, localit de Remera, 4km de la cit de Kiwanja et 75km de la ville de Goma, sur la route Goma-Butembo. Il se trouve dans la zone climat subquatorial (humide), 125m daltitude ambiante et entre 22 et 28C. Il est limit au nord par la localit de Kiruhura, au sud par lcole primaire Remera, et le lyce Mapema, lest par le cimetire public et louest par la route menant vers la cit de Kiwanja. Il a une capacit daccueil de 121lits repartis comme suit : -En pdiatrie : 20lits -En traumatologie : 31lits -En mdecine interne : 20lits -En maternit : 30lits -En chirurgie : 20lits

CHAPITRE : PRESENTATION DES RESULTATS Dans notre tude, 17600femmes ont accouch 16980 enfants vivants dans la maternit de lHGR de Rutshuru, 22 dcs ont t enregistrs. Le taux de mortalit est de 129 pour 100000habitants III. 1. DECES MATERNELS/ANNEE Tableau I. Evolution annuelle de dcs maternel selon le RMM

Anne 2008 2009 2010 2011 TOTAL

Nbre de DM 5 5 8 4 22

Naissances vivantes (NV) 4200 4178 4505 4097 16980

RMM (1/100000NV) 119,04 119,04 177,6 97,6 129,56

Le RMM en 2010 tait le plus lev avec 177,6 pour 100000NV alors que le RMM le moins lev est observ en 2011(97,6%).

III.2. DECES MATERNELS ET LETAT GENERAL Tableau II. Rpartition des femmes dcdes en fonction de leur ltat gnral ladmission. Etat gnral ladmission Mauvais Conserv TOTAL 22 Effectif 18 4 Pourcentage 81,8 18,2 100

Dans ce tableau, plus de la moiti (81,8%) des femmes dcdes sont arrives avec un mauvais tat gnral lhpital.

III.3. DECES MATERNELS ET MODE DADMISSION Tableau III. Rpartition de dcs maternels selon le mode dadmission Mode dadmission Auto rfres Effectif 6 Pourcentage 27,3

Rfres

16

72,7

TOTAL

22

10000

Ce tableau nous montre que 16 patientes sur 6 ont t rfres des maternits priphrique soit 72,7%. III.4. DECES MATERNELS ET LA PERIODE DE SURVENUE Tableau IV. Rpartition des dcs maternels selon la priode de survenue Priode de dcs Postabortum Anterpartum Perpartum Postpartum Effectif 01 04 02 15 Pourcentage 4,1 18,2 9,1 68,2

TOTAL

22

100,00

Selon ce tableau, le postpartum est la priode pourvoyeur des DM, soit 68,2%. III.5. DECES MATERNELS ET AGE Tableau V. Rpartition des dcs maternels selon lge Tranche dge 15-20 ans 21-30 ans 31-40 ans >40 ans TOTAL Effectif 6 8 5 3 22 Pourcentage 27,3 36,4 22,7 13,6 100,00

Ce tableau montre que cest la tranche dge comprise entre 21-30ans qui a enregistr plus de DM (364) alors que la tranche dge >40ans na enregistr que 13,6%. III.6.DECES MATERNELS ET NIVEAU DE SCOLARITE Tableau VI. Rpartition des dcs maternels selon le niveau de scolarit Niveau scolaire Analphabte Primaire Secondaire Suprieur TOTAL Effectif 14 06 02 00 22 Pourcentage 63,6 27,3 9,1 00 100,00

Il ressort de ce tableau que la majorit des femmes dcdes sont les analphabtes avec 63,6%. Ce taux diminue au fur et mesure que le niveau dinstruction augmente. III.7. DECES MATERNELS ET PROFESSION Tableau VII. Rpartition des dcs maternels selon la profession

Profession Salaries Sans profession TOTAL

Effectif 5 17 22

Pourcentage 22,7 77,3 100,00

La frquence la plus leve des DM sobserve chez les femmes sans profession, soit 77,3%. III.8. DECES MATERNELS ET STATUT MATRIMONIAL Tableau VIII. Rpartition des dcs selon le statut matrimonial Statut matrimonial Clibataires Effectif 3 Pourcentage 13,6

Maries TOTAL

19 22

86,4 100 00

La frquence des DM est plus leve parmi les maries que les clibataires (86,4% sur 13,6%). III.9. DECES MATERNELS ET GESTITE Tableau IX. Rpartition des dcs maternels selon la gestit Gestit 1 2-6 >7 TOTAL 22 Effectif 00 07 15 Pourcentage 0 31,8 68,2 100,00

La frquence des DM est plus leve parmi les grandes multigestes, soit 68,2%. III.10. PARITE ET DECES MATERNELS Tableau X. Rpartition des dcs maternels selon la parit Parit 1 2-3 4-6 >7 TOTAL 22 Effectif 2 03 05 12 Pourcentage 9,1 13,6 22,7 54,5 100,00

Comme pour la gestit, la frquence la plus leve des DM t observ parmi les grandes multipares. III.11. DECES MATERNELS ET DUREE DE SEJOUR A LHOPITAL Tableau XI. Rpartition des dcs maternels en fonction de la dure de sjour lhpital Dure de sjour Effectif Pourcentage

JO-J1 J2-J3 J4-J6 J7 TOTAL

13 4 3 2 22

59,1 18,2 13,6 9,1 100,00

Il ressort de ce tableau que plus de la moiti (59,1%) des femmes meurent avant 24heures, et seulement 9,1% aprs 7jours. III.12. DECES MATERNELS ET CAUSES Tableau XII. Rpartition des dcs maternels selon le type de cause Causes Directes Indirectes TOTAL 22 Effectif 18 4 Pourcentage 81,8 18,2 10000

Dans ce tableau, 81,8% des DM sont dus des causes obsttricales directes et 18,2% des causes obsttricales indirectes. III.13.DECES MATERNELS ET CAUSES OBSTETRICALES DIRECTES Tableau XIII. Rpartition des dcs maternels selon les causes obsttricales directes Cause obsttricale directe 1. Hmorragie .GEU .Grossesse molaire .Avortement .RU .PP Effectif 12 00 00 01 06 01 Pourcentage 66,7

.HRP .De la dlivrance .2. Infection 3. Pr clampsie 4. Dystocies TOTAL

01 03 01 03 02 18 5,6 16,6 11,1 100,00

Il ressort de ce tableau que lhmorragie est la principale cause des DM par cause obsttricale directe, soit 66,7%. III.14.DECES MATERNELS ET CAUSES OBSTETRICALES INDIRECTES Tableau XIV. Rpartition des dcs maternels selon les causes obsttricales indirectes Cause obsttricale indirecte Cancer Laryngite Epilepsie TOTAL Effectif 2 1 1 4 Pourcentage 50 25 25 100

Le cancer reprsente la premire cause obsttricale indirecte des DM, soit 50%, suivi de laryngite et pilepsie. III.15. DECES MATERNELS ET CPN Tableau XV. Rpartition des dcs maternels selon le nombre des consultations

prnatales(CPN)

Nombre des CPN 0 1

Effectif 11 05

Pourcentage 50 22,7

2-3 4 TOTAL

04 02 22

18,2 9 100,00

Il ressort de ce tableau que prs de la moiti des DM est survenu chez les femmes nayant suivi aucune CPN, soit 50% des cas et 9% des cas pour celles qui ont font plus de 4.

CHAPITRE IV : DISCUSION DES RESULTATS IV.1.Le taux de mortalit maternelle (Tableau I) Dans notre tude, le taux de mortalit maternelle est de 129/100000NV. Ce taux reprsente presque le tiers de chiffre moyen dans les pays en voie dveloppement qui est de 480 pour 100000 NV. Il est 4fois plus lev par rapport au pays dvelopps dont la valeur approximative est de 27 dcs pour 100000 NV.

Nous remarquons que ce taux est 10fois infrieur la moyenne nationale qui est de 1289 pour 100000 NV mais il est 23fois inferieur au taux global de la mortalit maternelle de la province du Nord-Kivu qui est de 3000/100000NV(8,9). Ceci est d au fait que certains dcs ont eu lieu domicile au lieu d'une structure sanitaire et dautres ont lieu dans les structures non concernes par notre tude. Disons que le TMM diffre dun milieu un autre et dune rgion lautre ;il est de 9/100000NV dans les pays dvelopps alors quil est de 450/100000 ; le taux est plus lev en Afrique avec 870/100000NV suivi de lAsie avec 420/100000NV ; en Amrique latine ,270/100000NV ; aux USA, 7,5/100000NV. Les tudes ralises au Burkina-Faso par OUEDRAOGO et coll. et au Maroc par SOULEMANE M. et KOUYATE ont trouv respectivement 411 et 210/100000NV. KPEKPEDE, dans une tude ralise respectivement 408 et 69/100000NV. . IV.2. Ltat gnral ladmission (Tableau II) Dans notre tude, 18 femmes dcdes avaient un tat gnral mauvais ladmission lhpital, soit 81,8%. Ceci sexplique par le fait que plusieurs femmes sont vacues tardivement et il sajoute un problme de transport avec nos routes qui sont dlabres, et mme le manque des moyens financiers ; tous ceci font que ces femmes soient transfres tardivement dans les structures de rfrence. IV.3. Le mode dadmission (Tableau III) Parmi les femmes dcdes, 16 ont t rfres, soit 72,7% des cas. Dans les tudes ralises Niamey et Ouagadougou, respectivement 89sur140 patientes et 171sur298patientes ont t transfres. Limportance de ce facteur peut tre explique par linorganisation du systme de sant en termes de relation fonctionnelle entre les diffrentes structures sanitaires(3). En effet, les relations fonctionnelles voudraient que les urgences obsttricales en cas de ncessit de rfrer, passent des centres de sant communautaire(CSCom) vers les centres de sant de rfrence(CSRf) et de ceux-ci vers les hpitaux nationaux ;mais malheureusement lhpital Brazzaville et KHAROUF Tunis ont trouv

reoit directement des patientes des CSCom, ce qui pose le problme de qualit des soins ce niveau notamment en ce qui concerne le jugement sur le moment optimal de rfrer les patientes avant lapparition des complications gravissimes ; il y a donc retard dvacuation, et le faible niveau socio-conomique. IV.4. Priode de dcs (Tableau IV) Dans notre tude, 68,2% des femmes sont dcdes dans le post-partum, 18,2% en antepartum, 9,1% en perpartum et 4,1 en postabortum. Plusieurs tudes confirment que lessentiel de DM intervient dans le post-partum. Dans une tude ralise au Mali en 2008, M.ABDOURHAMANE, trouve que 64,7% de femmes sont dcdes en postpartum, 27,3% en antpartum et 8,0% en perpartum. Une enqute ralise au Tunisie en 2001 a trouv que 66% de DM sont intervenus en

postpartum, 18% en antepartum et 11% en perpartum. Tout ceci peut sexpliquer par les vacuations tardives et les difficults de prise en charge des ces femme qui sont souvent vacues dans un tat souvent grave. IV.5.Tranche dge (Tableau V) Dans notre tude, les femmes dcdes taient comprises entre 21-30ans, soit 36,4%. Ceci est confirm par ltude ralise au Maroc, dans le service de gynco-obsttrique de lhpital de la capitale, SOULEMANI et KOUYATE ont trouv que le DM tait plus frquent dans la tranche dge inferieure 30ans, soit 64,70% de dcs. M.ABDOURHAMANE a trouv que le DM est frquent entre 15-29ans, soit 61%. Aux Etats unis : les femmes ges de plus de 35 ans sont volontiers exposes au risque de mortalit maternelle [87]. Mais selon PHILIBERT et Coll. le risque de DM augmente rgulirement avec lge et atteint sa frquence la plus lev au-del de 45ans. Le risque de DM est 3fois plus lev 35-39ans qu 20-24ans, 8fois plus lev 40-44ans et 30fois au-del de 45ans. Au Sngal cette ralit a t dmontre par une tude faite au CHU de Dakar sur la gravidopuerpralit des adolescentes : la tranche dge la plus expose est celle infrieure 17 ans. La tranche dge de 18-19 ans ne prsentait aucune diffrence significative avec les autres

tranches dage. Ainsi la limite suprieure du risque pourrait tre fixe 17 ans [32

Pour notre part, la frquence leve des DM peut tre due au manque dinformation et certaines pratiques culturelles. IV.6. Niveau de scolarit (Tableau VI) Dans notre tude, la majorit des femmes dcdes taient analphabte, soit 63,6%, 27,3% ont fait les tudes primaires et seulement 9,1% ont fait les tudes secondaires et aucune na fait les tudes suprieures. Nous voyons que la frquence de DM diminue au fur et mesure que le niveau dinstruction augmente. M.ABDOURHAMANE a trouv que 89,2% des femmes dcdes taient analphabtes, 3,6% ont fait les tudes primaires, 6,8% les tudes secondaires et seulement 0,4% les tudes suprieures. La majorit des femmes dAfrique sont analphabtes, seulement 35% des femmes ont tudi et plus de la moiti de ces femmes alphabtises vivent dans des villes et peu dans les zones rurales. Ceci peut sexpliquer par le fait quen Afrique on privilgie les hommes que les femmes et dans plusieurs rgions, surtout dans notre milieu, on a encore lide selon laquelle faire tudier une femme est une erreur parce quelle est faite pour faire seulement les enfants et tout ceci fait que les femmes analphabtes puissent avoir des difficults de fixer certaines ides modernes telles que lhygine, les pathologies de la rgulation de la fcondit, la nutrition etc. Au Mali, 20,03% des femmes de niveau secondaire utilisent la contraception (la mthode moderne) contre 5,5% de niveau primaire et seulement 0,3%, ce qui nest pas le cas dans notre milieu. IV.7. La profession (Tableau VII) La majorit des femmes dcdes est constitue des femmes sans profession, soit 77,3% contre 22,7% salaries. Parmi les facteurs qui empchent les femmes de recevoir ou de solliciter des soins durant la grossesse et laccouchement, il y a pauvret .Ce sont les femmes pauvres vivant dans des zones recules qui ont le moins de chances de recevoir des soins mdicaux appropris. Cela est particulirement vrai dans les rgions o les travailleurs de sant qualifis sont peu nombreux.

IV.8. Statut matrimonial (Tableau VIII) Dans notre tude, sur les 22femmes dcdes, 19 taient maries, soit 86,4% et 3clibataires, soit 13,6%. Nous remarquons que nos rsultats sont contredits par la littrature qui dit que ces sont les femmes clibataires qui ont plus risque de dcs car elles sont exposes des grossesses indesires, et donc de avortements provoqus souvent septiques entranant des infections et des hmorragies. A notre point de vue, le taux lev chez les femmes maries peut sexpliquer par le fait que certaines femmes, par les exigences du couple, sont exposes des grossesses rapproches et tardives entrainant un affaiblissement de lorganisme maternel et exposant aux dcs. IV.9. La parit et gestit (Tableau IX et X) Dans notre tude, la frquence de DM est trs leve chez les grandes multipares, soit 54,5% des cas, suivi des multipares avec 27,7%, les paucipares avec 13,6% et les primipares avec 9,1%. Pour LEKE et BOHOUSU, l'incidence de la mortalit maternelle augmente au fur et mesure que l'on passe de la pauciparit la multiparit, et de la multiparit la grande multiparit(1). L'OMS rappelle que les grandes multipares prsentent un risque augment de mortalit et de morbidit maternelle. Dans une tude ralise, dans la zone de sant de Butembo, IBRAHIM Ciss Wagu a trouv une frquence leve de DM chez les grandes multipares, soit 43,05%. Mais SOULEMANI et KOUYATE ont observ une frquence leve de 70,58% chez les primipares. Tout sexplique par le fait que dans notre socit, la prfrence de lenfant de sexe masculin oblige certaines femmes faire trop denfants, parfois le grand nombre denfants constitue la preuve de fcondit dune femme dans la socit traditionnelle et constitue une source de main duvre pour le couple la vieillesse et dans les mariages polygames, les copouses ont tendances faire la concurrence pour avoir le plus grand nombre denfants et cela cause de

lhritage. La plupart des ces femmes nont pas des connaissances sur le planning familial et la contraception efficace. Les experts estiment qu1dcs sur 3pourrait tre vit si les femmes pouvaient dcider ellesmmes si elles veulent avoir un enfant et quant elles le veulent. IV.10. Dure de sjour lhpital (Tableau XI) Dans notre tude, 13 femmes sont dcdes avant 24heures, soit 59,1%, 4 dans les 72h, soit 18,2%. M.ABDOURHAMANE a trouv 71,1% ; OUEDRAOGO et Coll. ont trouv 71,05% (18, ). Selon nous, cette situation sexpliquerait par ltat grave dans lequel les femmes arrivent dans les structures sanitaires. IV.11. Les causes obsttricales (Tableau XII) Dans notre tude, les causes obsttricales directes sont responsable de 18dcs, soit 81,8% des cas contre 18,2% des causes indirectes. Selon lOMS, 80% de DM sont causes par les causes obsttricales directes contre 20% des causes indirectes(4,16). Dans une tude ralise dans 4 maternits du Bnin, en 2003, SAIZONOU a montr que les causes obsttricales directes ont t dominantes dans 74% de DM (26). Cette frquence leve sexplique dans le prsent travail par le retard pris pour arriver ltablissement de sant. Directes (Tableau XIII) Les hmorragies constituent la 1 cause de DM dans notre tude avec 66,7% des cas, suivi de la prclampsie avec 16,6%, les dystocies avec 11,1%, les infections avec 5,6% et lavortement avec 4,6%. Selon lOMS, 25% de DM sont causes par lhmorragie svre, 15% par les infections, 13% par lavortement risque, 12% par le syndrome vasculo-rnal, 8% par les dystocies et les 28% restants par dautres causes.

Dans leur tude, JAO UJAH et allii, ont trouv dans que lhmorragie tait au 1er plan avec 34,6% des cas de DM(27). Selon lOMS, la cause la plus courante de DM est lhmorragie massive ; entre 11 et 17% des dcs par hmorragie se produisent au cours de laccouchement et 50 71% au cours de la priode du post-partum. Cette hmorragie associe la rupture utrine (1 cause de dcs par sa ltalit) rendent le post-partum particulirement dangereux,. Faute des soins, une hmorragie peut tuer une femme en 2heures, mme si elle est en bonne sant(15,22,29). La rupture utrine vient en 1er lieu avec 6cas, soit 27%, puis viennent lhmorragie de la dlivrance avec 3cas, soit 13,6%, le PP et HRP avec 1cas chacun. Les tudes ralises au Mali, Justin J., en 2002 au CHUGT et Drabo A. lhpital Somine Dolo de Mopti ont trouv respectivement 20% et 32% des cas de DM par rupture utrin, DJILLA a trouv 10,5% (31,38). Dans notre milieu, cette frquence leve de DM par hmorragie parait comprhensible par le fait que la banque de sang ne se trouve pas dans les structures des soins o sont enregistres les urgences hmorragiques particulirement gravissime. Cet tat ne fait quaugmenter le 3 retard dans ladministration des soins au niveau des structures, 3 retard dans la prise en charge des urgences obsttricales, fortement pourvoyeur des dcs vitables donc inacceptables. Indirectes (Tableau XIV) Les causes obsttricales indirectes ont t responsable de 4 DM soit 18,2%. Dans notre tude, la cause la plus frquente de DM est le cancer avec 2cas, soit 5O%, suivi de laryngite et lpilepsie avec 25% chacun. OUEDRAOGO et IBRAHIM Ciss, dans leurs tudes, ont trouv que la 1re cause de DM par causes indirectes tait lanmie avec 15%. D'aprs la dclaration commune, confdration internationale des sages femmes et fdration internationale de gyncologie et d'obsttrique, les femmes enceintes risquent

une perte sanguine potentiellement mortelle l'accouchement. Les femmes anmiques sont plus vulnrables aux pertes sanguines mmes modres. Selon l'OMS prs de 50 % des femmes enceintes sont anmies dans le monde. Celles qui prsentent une anmie grave sont exposes un risque accru de dcs. Une femme anmique est cinq fois plus susceptible de mourir suite des causes lies la grossesse qu'une femme qui n'est pas anmique(4,20,29). Dans notre tude, nous navons trouv aucun cas danmie comme cause indirecte du DM, mais cest le cancer qui prdomine. IV.12. Le suivi de CPN (Tableau XV) Dans notre tude, la moiti des femmes qui ont succomb sont celles qui nont fait aucune CPN. NIAGALE AMINATA a trouv 61%des cas de DM chez les patientes qui navaient pas faits les CPN ; SOULEMANI et KOUYATE ont trouv une frquence de 88,23% des femmes qui nont pas bnfici dune CPN. Comme nous le remarquons, labsence des CPN a t identifie comme facteur de risque dans notre tude. En effet, la CPN est indispensable pour dtecter la survenue probable de certaines pathologies qui sont des causes potentielles de dcs maternels notamment les antcdents de rupture utrine, les risques annonciateurs de preclampsie et lclampsie.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

1.CONCLUSION Ltude retrospective de la mortalit maternelle dans le service de gyncologie obsttrique de l'hpital gnral de Rutshuru nous a permis davoir un aperu gnral sur la situation des lieux dvacuation. Au terme de cette tude 17600 femmes ont accouch 16980 enfants vivants. Nous avons collig 22 dcs maternels durant la priode dtude et avons abouti aux conclusions suivantes: Le ratio de mortalit maternelle est de129,56% pour 100000 naissances vivantes. Ces chiffres montrent que la mortalit maternelle demeure encore une tragdie qui pose un problme de sant publique malgr les efforts multiples consentis en Afrique. Le profil de la population cible est assez vocateur : il sagissait de grandes multipares, multigestes, maries, analphabtes, sans profession, rferes, n'ayant suivi aucune CPN et ges de 21-30 ans qui ont le plus succomb. Les principales causes directes retrouves ont t les hmorragies avec 66,7%, la pr-clampsie 16,6%, les dystocies 11,1%, les infections 5,6% et avortement provoqu 4,6%. Les causes directes ont reprsent 81,8%, alors que les causes indirectes sont

reprsentes par le cancer avec 50%, la laryngite 25%, l'epilepsie 25%, elles reprsentent 18,2%. L'tat gnral des femmes dcdes tait trs critique l'admission, plus de la moiti ont succomb dans moins de 24 prmires heures qui ont suivi leur admission. Ces rsultats mettent jour lampleur du problme et son caractre vitable, qui interpelle tous les protagonistes. 2. RECOMMANDATIONS Au terme de notre tude, nous formulons certaines recommandations selon plusieurs plans afin de rduire la mortalit maternelle et infantile

A. Aux decideurs: Amliorer la qualit et laccs aux soins prnatals, prinatals, et post natals pour une maternit moindre risque Garantir un systme de rfrence et de contre rfrence efficient surtout pour les urgences obsttricales Renforcer la sant reproductive , promouvoir la planification familiale et rendre les accouchements, surtout la csarienne, gratuits. Inclure la sant communautaire dans la formation des mdecins gnralistes Former les prestataires aux techniques de prise en charge des hmorragies du post-partum et leur timing. Mettre a disposition des services de soins des sage-femmes et personnels comptents pour la prise en charge des accouchements assists et assurer le recyclage quotidien des agents de sant.

B. Aux personnels soignants Faire le suivi regulier de la grossesse afin de dpister systmatiquement les facteurs de risque pendant les CPN,Promouvoir la gestion active de la troisime priode du travail daccouchement pour lutter contre lhmorragie du post-partum.

Respecter scrupuleusement les principes de prvention de linfection au cours de ladministration des soins Assurer le conditionnement de toutes les parturientes avant de procder leur vacuation

C. Aux femmes: hospitalier. Adhrer aux mutuelles de sant ou la Scurit Sociale afin davoir un accs facile et rapide aux services des urgences obsttricales. Connaitre les moyens contraceptifs leur disposition afin d'viter les grossesses non dsires et les grossesses haut risque. Connaitre la ncessit des CPN et de l'accouchement assist en milieu

BIBLIOGRAPHIE

1. LEKE.R: post graduate research training in productive health 2004 , faculty of medicine, university of Yaound. 2 .Rapport de comit national dexperts sur la mortalit maternelle en France, institut national de la sant et de la recherch mdicale et linstitut de la veille sanitaire, 2009.

3. Mortalit maternelle dans les pays en dveloppement : donnes statistiques et amlioration obsttricale, Mdecine Tropicale 2003, p358-365.

4. OMS, mortalit maternelle, aide mmoire, n348, mai 2012.

5. Maternit sans risque, renforcer les soins obsttricaux pour une maternit sans risque, atelier collectif prcongrs, CSF/OMS/UNICEF, Oslo, Norvge, 23au 26 mai 1996.

6. OIF, mortalit maternelle en Afrique, une catastrophe des droits humains 2010. 7. PARINGAUX R. au Sngal contre lexcision, in manire de voir le monde diplomatique, n68, Bimestriel, Avril-Mai 2003.

8. PNSR, atelier sur la mortalit maternelle et infantile, Kinshasa du 20 au 21 dcembre 2010.

9. Societ civile, taux de mortalit maternelle en RDC, Kinshasa, le 22 dcembre 2009

10. ULFPA, tat de la population mondiale 2004 : Sant maternelle.

11. DIALLO MS, SIDIBE, KEITA N. La mortalit maternelle propos de 212 observations en 7ans. 12. Socit civile de la RDC, situation de la sant maternelle et nonatale en RDC. 13. LANSAC J., BERGER C., MAGNIN G., Obsttrique pour les praticiens, 3me d., Masson, Paris, 14. MERGER R. et MELCHIOR, Prcis d'obsttrique, 6me d., Masson et Cie, Paris, 2001 15. PHIBERT M., BOIBRAS F., BOUVIER C., Epidmiologie de la mortalit maternelle en France de 1996 2002/ Frquence, facteurs et causes, s.l, s.d 16 Rduire la mortalit maternelle. Dclaration Commune OMS/ FNUAP/ UNICEF/ Banque Mondiale/ Genve 1999 17. TORTORA GR.., Principe d'anatomie et de physiologie, 2me d, De Boeck Universit, Qubec Canada, 1994, 1204 p. 18. GALTIER B., Larousse mdical illustr, 1974 19. GARNIER M., DELAMARE V., DELAMRE J., Dictionnaire des termes de mdecine, 26me d., Maloine, s.l, 2000, 991 p 20. BISMUTH O., Le problme de l'anmie de la femme enceinte in Revue de perfectionnement infirmier en pays tropical n 57 Juin 1985, 28 p. 21. DOUMBIA Y., DJANHAM Y., KOUAKOU K.., Problmatique des dcs maternels par hmorragie la maternit de formation sanitaire d'BOBO SUD (ABIDJAN) in Revue Internationale de Sciences Mdicales, vol. 8, n 2, 2006 pp. 41-45 22. DIALLO F., GOMA O., CISSE M., Mortalit maternelle et facteurs de risque lis au mode de vie in Mdecine d'Afrique noire, 1998, Tome 45, n12 23. KIRERE M., KISUMIRO M., THOUMSIN H., La mortalit maternelle dans un hpital au Nord-est de la Rpublique Dmocratique du Congo in Revue Mdicale des Grands Lacs, vol.

1, N1, 2006, dite par le dpartement de Mdecine de Famille/ Facult de Mdecine UNIGOM, pp 17 24. LANKOANDE J., OUEDRAOGO A., KONE B., La mortalit maternelle la maternit du centre hospitalier national de Ouagadougou (Burkina Faso) propos de 123 colligs en 1995 in Mdecine d'Afrique Noire, 1998, Tome 45 , n3 25. MARIA R., Mortalit maternelle : Les complications obsttricales vitables in Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction, France, Nancy, vol. 30, n 6 2001, 60 p. 26. SAIZONOU et alii, Audit des dcs maternels dans quatre maternits de rfrence du Bnin : Qualit des soins d'urgence, causes et facteurs contributifs in African Journal of Reproductive Health, vol. 10, n 3, 2006, pp 28-40 27. UJAH I. et alli, Facteurs qui contribuent la mortalit maternelle au Nord-Central du Nigeria : Bilan couvrant 17 ans in African journal of reproductive Health, vol. 9, n3, 2005 pp 27-40 28. BILUSA JP., Statistique dmographique et sanitaire 2me licence Epidmiologie, Universit Officielle de Rwenzori (U.O.R) 2006-2007 indit 29. Berg C, Bullough , Etard J-F, Filippi V,Grahan W,Lewis G , Romans C et Walraven Au-del des Nombres : examiner les morts maternels et les complications pour rduire les risques lies la grossesse ,OMS ,Genve 2004.

30.Drave N A.Etude rtrospective de la Mortalit maternelle dans le service de gyncologie et dobsttrique de lhpital national du Point-G de 1991 1994 : 103 cas. Thse Med, Bamako, 1990. 31-Djilla B.Contribution ltude de la mortalit au cours de la gravido-puerpralit lhpital Gabriel Tour sur 10 ans (1979-1988). Thse Med, Bamako, 1990, N54.

32.OMS, Rduire la mortalit maternelle. Dclaration commune OMS / FNUAP / UNICEF / Banque mondiale.

33.OMS, Mortalit maternelle dans les rgions du monde, vers 1988.taux pour 100 000 naissances vivantes.

34.OMS,Classification statistique internationale des Maladies et des Problmes de sant connexes,Dixime Rvision. Genve, Organisation mondiale de la Sant. Volume 1: 1993, Volume 2: 1995.

35.Okonofua F., Abortion and maternal mortality in the developing World. J Obstet Gynaecol can. 2006 Nov;28(11):974-9.

36. Justin T., Les ruptures utrines Facteurs influenant le pronostic foeto-maternel , les mesures prophylactiques de 1999- 2000 lhopital Gabriel Tour. Thse mdecine ;Bamako,2003, N 34 37.HARPER M, DUGAN E, ESPELAND M, MARTINEZ-BORGES A, MCQUELLON C.Why African-American Women Are at Greater Risk for PregnancyRelated Death. Ann Epidemiol 2007; 17:180185. 38.Drabo A . Les ruptures utrines lhpital Somin Dolo de Mopti du 1er Janvier 1998 au 31 Dcembre1998 . Thse mdecine ;Bamako,2000 , N07. 39.Dembl Y. Etude des hmorragies de la dlivrance de 2002 2003 au Centre de Sant de Rfrence de laCommune IV. Thse med; Bamako, 2004, N33. 40.Diallo D. Etude prospective de la mortalit maternelle au cours de la gravidopuerpralit Dakar.Thse Med ; Dakar, 1988, N39

41. Buor D, Bream K. An analysis of the determinants of maternal mortality in sub Saharan Africa. J Womens health(Larchmt). 2004 Oct; 13(8):926-38.

42.Jean-Pierre Wainsten, Larousse mdicale,5e dition, montpanass, Paris, 2009.