Gua Programtica Abreviada para la Prevencin del

CNCER CRVICO UTERINO

Programa Nacional de Cncer Crvico Uterino

Gua Programtica Abreviada para la Prevencin del

CNCER CRVICO UTERINO

Programa Nacional de Cncer Crvico Uterino

Gua Programtica Abreviada

A U T O R I D A D E S
SRA. PRESIDENTA DE LA NACIN DRA. CRISTINA FERNNDEZ DE KIRCHNER SR. MINISTRO DE SALUD DE LA NACIN DR. JUAN LUIS MANZUR SR. SECRETARIO DE PROMOCIN Y PROGRAMAS SANITARIOS DR. MXIMO ANDRS DIOSQUE SUBSECRETARIO DE SALUD COMUNITARIA DR. GUILLERMO GONZLEZ PRIETO

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN DE CNCER CRVICO - UTERINO

COORDIANDORA EJECUTIVA DRA. ROSA LAUDI

COORDINADORA CIENTFICA
DRA. SILVINA ARROSSI

2 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN DE CNCER CRVICO-UTERINO

Gua Programtica Abreviada

Para la prevencin del Cncer Crvico-uterino

La presente gua presenta los lineamientos cientcos que sustentan la organizacin del Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino. Slo a travs de un trabajo coordinado basado en la evidencia cientca, con objetivos y criterios comunes entre los diferentes profesionales involucrados en la prevencin del cncer crvico-uterino es posible detectar a las mujeres con mayor riesgo de padecer cncer cvico-uterino y reducir la incidencia y la mortalidad por dicha enfermedad.

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 3

Gua Programtica Abreviada

QU SIGNIFICA TAMIZAJE?
El tamizaje no es un testeo para detectar cncer. Es un mtodo de prevencin que consiste en detectar dentro de una poblacin sin sntomas, lesiones precancerosas que si no se tratan pueden transformarse en cncer.

QU ES EL PAP?
El test de Papanicolaou, conocido como Pap, es un mtodo sencillo de tamizaje que permite detectar anormalidades celulares en el cuello del tero. Se extrae una muestra de clulas tomadas del cuello del tero, y se ja en un vidrio que es transportado a un laboratorio, donde es evaluado bajo el microscopio.

HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE CUELLO DE UTERO

Diferentes estudios han comprobado que la infeccin por el Virus Papiloma Humano (VPH) es causa necesaria del cncer crvico-uterino . Se ha demostrado
1

vativo como mtodo de prevencin, ya que el virus puede ubicarse en los genitales internos y externos, incluidas las zonas que no estn protegidas por el preservativo. Actualmente se han identicado ms de 100 tipos de VPH, de los cuales 40 afectan el tracto anogenital femenino y masculino. De estos 40, alrededor de 15 son considerados de alto riesgo oncognico; entre ellos, los ms comunes son los VPH 16 y 18, responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cncer

una asociacin de ms del 99% entre el VPH y el cncer de cuello de tero .

2

La infeccin por VPH es muy comn en mujeres sexualmente activas, afecta entre el 50 y el 80% de las mujeres al menos una vez en su vida. La principal va de infeccin es la transmisin sexual y no se ha comprobado la ecacia del preser-

Gua Programtica Abreviada

crvico-uterino en todo el mundo, seguidos por los VPH 31 y 45 .

3

Los VPH que infectan el tracto anogenital han sido subdivididos en dos grupos en base a su potencial oncognico:

Tabla: Tipo de VPH segn riesgo oncognico.

Grupo
16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59

Tipo de VPH
Fuente: Muoz et al. 2006.

Grupo de alto riesgo

26-53-66-68-73-82

Probable grupo de alto riesgo

6-11-40-42-43-44-54-61-70-72-81

Grupo de bajo riesgo

Los VPH de bajo riesgo estn comnmente presentes en las lesiones benignas (condilomas y neoplasias intraepiteliales de bajo grado), con mnimo riesgo de progresin maligna. Contrariamente, los VPH de alto riesgo se encuentran en lesiones benignas y de bajo grado, pero tienen casi la exclusividad en las lesiones malignas. La infeccin por VPH, an con tipos de alto riesgo, es muy frecuente en la poblacin joven sexualmen-

te activa. En ellas se estima hasta un 50% de positividad para ADN de VPH. En la mayora de los casos se trata de infecciones transitorias, autolimitadas y sin consecuencias oncopatognicas. La infeccin de cuello uterino por el VPH de alto riesgo puede producir una displasia (alteraciones en las clulas cervicales). Es bastante frecuente que el VPH provoque displasias de grado bajo tras meses o aos de ocurrida la infeccin.

6 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

La mayora de las lesiones de bajo grado experimentan una regresin o no progresan, especialmente en las mujeres ms jvenes portadoras de infecciones transitorias. Esto sucede cuando los mecanismos de defensa del organismo erradican el virus. Se estima que el 5% de las mujeres infectadas con VPH de alto riesgo contraen infecciones persistentes .
5

las displasias de bajo grado, o directamente de la infeccin persistente por VPH. Algunas de estas lesiones de alto grado progresan a carcinoma invasor, y otras pueden regresar, especialmente si se trata de mujeres jvenes2. El tiempo de evolucin de una displasia hacia un carcinoma de cuello uterino es de entre 10 y 20 aos, lo que hace que el cncer crvico-uterino sea una enfermedad relativamente fcil de prevenir, y es la razn fundamental del tamizaje6.

Las lesiones de alto grado, son menos comunes y pueden surgir tanto por una progresin de

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 7

Fuente: adaptado de IARC 2005.

Gua Programtica Abreviada

En Argentina, cada ao se diagnostican alrededor de 3.000 casos nuevos de cncer de cuello de tero y mueren aproximadamente 2.000 mujeres a causa de la enfermedad. El 82 % de las muertes ocurre en mujeres mayores de 40 aos.

40 82% 35 31,8 30 Tasa por 100.000 26,8 25 20 15 10 5 0 0,0 15 0,6 20 25 30 35 40 45 Edad 50 55 60 65 70 75 80 y ms 5,1 2,6 8,7 13,5 18,9 22,7 21,5 19,3

21,0

20,7

8 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Fuente: Elaboracin propia en base datos proporcionados por la DEIS MSAL

Argentina. Tasa de mortalidad por cncer crvico-uterino, por grupo de edad (x100.000). 2007

Gua Programtica Abreviada

POBLACIN OBJETIVO Y FRECUENCIA RECOMENDADA

La poblacin objetivo del Programa Nacional son las mujeres entre 35 y 64 aos.
La evidencia cientca indica que el cncer crvico-uterino se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres a partir de los 40 aos, llegando a un pico alrededor de los 50 aos. La incidencia de cncer invasor de cuello uterino es muy baja en las mujeres menores de 25 aos. La Alianza para la Prevencin del Cncer Crvico-uterino (ACCP) recomienda centrar el tamizaje en aquellas mujeres que tienen mayor riesgo de sufrir lesiones precancerosas pero antes de que la incidencia de cncer invasor comience a alcanzar un valor mximo7. Existe suciente evidencia cientca de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cncer cervical entre los 35 y 64 aos mediante la citologa convencional en un programa de alta calidad reduce la incidencia del cncer cervical en un 80% o ms. En las mujeres menores de 35 aos el tamizaje tiene menor impacto2. Un concepto fundamental para la determinacin de la edad de la poblacin objetivo es que si los recursos son limitados, el tamizaje deber concentrarse en las mujeres entre 35 y 40 aos; las mujeres menores de 35 aos deberan tamizarse una vez que el grupo de alto riesgo est cubierto. La recomendacin de la Agencia Internacional de Investigaciones contra el Cncer (IARC) es no tamizar a las mujeres de menos de 25 aos, ya que la frecuencia de cncer cervical en mujeres jvenes es baja, mientras que los costos pueden ser elevados tanto para la salud de las mujeres (debido a la alta prevalencia de lesiones preclnicas en este grupo de edad, muchas de las cules van a involucionar espontneamente), como para el sistema de salud pblica. Los posibles efec-

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 9

Gua Programtica Abreviada

tos

adversos

del

tratamiento

(infertilidad, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal) as como las consecuencias psicolgicas del tamizaje (ansiedad, angustia), pueden evitarse en las mujeres ms jvenes. Aquellas lesiones que persistan en el tiempo podrn detectarse posteriormente, debido a la historia natural de la enfermedad que evidencia una lenta progresin de las clulas anormales hasta el cncer (aproximadamente 10 aos). Frecuencia de tamizaje Anual Cada 2 aos Cada 3 aos Cada 5 aos 10 aos

La frecuencia recomendada por el Programa Nacional es la realizacin de un Pap cada 3 aos luego de dos Paps anuales consecutivos negativos.
La frecuencia de realizacin del tamizaje depende de cuestiones ligadas a la efectividad comparativa de cada intervalo de frecuencia y a los recursos disponibles. Un estudio colaborativo llevado a cabo por la IARC en ocho pases mostr que poco se gana en eciencia con el tamizaje anual comparado con el tamizaje cada dos o tres aos. Cantidad de tests 30 15 10 6 3
Fuente: IARC 2005.

% de reduccin de la tasa de incidencia acumulada 93,5 92,5 90,8 83,6 64,1

Cuadro 1. Reduccin porcentual en la tasa acumulada de cncer de cuello uterino en el rango de edad 35-64 aos,con diferentes frecuencias de tamizaje.

Se considera que la alta cobertura de las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad es el principal mecanismo para aumentar el impacto cuantitativo del tamizaje, y una estrategia ms costo-efectiva que el aumento de la frecuencia.

10 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN DE CNCER CRVICO-UTERINO

Un programa organizado de prevencin basado en el tamizaje
Un programa organizado de prevencin de cncer de cuello de tero es un sistema integrado en el cul las mujeres acceden al tamizaje no slo de forma oportunstica, sino que son invitadas por medio de estrategias de bsqueda activa, reciben y comprenden los resultados, son derivadas para tratamiento si es necesario, y vuelven para repetir el tamizaje segn est indicado en las pautas programticas. El Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino tiene como objetivo fortalecer los programas provinciales a partir del establecimiento de una estrategia de prevencin organizada que unique los criterios de accin a la vez que contemple las necesidades particulares de cada provincia. Durante el ao 2007, en el marco del Proyecto de Mejoramiento del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino en Argentina nanciado por la Organizacin Panamericana de la Salud, se realiz un diagnstico de base acerca de la situacin del cncer crvico-uterino en la Argentina. En Junio de 2008 se relanza El Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino. Actualmente dicho Programa depende de la Subsecretara de Salud Comunitaria del Ministerio de Salud de la Nacin.

La experiencia de los pases desarrollados indica que es posible prevenir hasta en un 80% la incidencia y mortalidad por cncer de cuello de tero a travs de programas organizados de prevencin 8,9,10.
Cundo se relanz el Programa Nacional?

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 11

Gua Programtica Abreviada

Cmo est organizado el Programa Nacional?

El equipo del Programa Nacional trabaja en articulacin con los referentes de los programas provinciales para el fortalecimiento de las acciones para la prevencin del cncer crvico-uterino en las provincias. En una primera fase (2008-2011) se estn fortaleciendo los Programas de Prevencin de Cncer Crvicouterino de las cinco provincias con mayor tasa de mortalidad por esta enfermedad, denidas como las Provincias Prioritarias: Chaco, Jujuy, Misiones, Salta y Formosa. Entre las actividades del Programa
Meta de cobertura
Lograr para el ao 2011 una cobertura del 60% de al menos una citologa para cada mujer entre 35 y 64 aos en las 5 provincias denidas como prioritarias.

Nacional se encuentran la provisin de insumos y equipamiento para la toma y lectura de Paps, la produccin de materiales educativos para la poblacin y para los profesionales, la realizacin de actividades de capacitacin, actividades de monitoreo y evaluacin, diseo de un sistema de informacin unicado, y la realizacin de controles de calidad.

Objetivos y metas del Programa Nacional

El objetivo nal del Programa es la reduccin de la incidencia y mortalidad por cncer crvico-uterino en la Argentina. Las metas son:
Meta de calidad de lectura de citologa
Asegurar para el ao 2011 que los laboratorios de hospitales pblicos de las provincias prioritarias incorporen mecanismos de control de calidad internos y hayan realizado por lo menos un control de calidad externo.

Meta de calidad de la toma

Garantizar para el ao 2011 en las provincias prioritarias que todos los efectores de salud involucrados en la toma de Paps hayan recibido capacitacin terica y prctica.

Meta de seguimiento y tratamiento de lesiones precancerosas y cncer

Lograr para el ao 2011 que el 100% de las mujeres con lesiones de alto grado hayan recibido tratamiento efectivo dentro de los 6 meses despus del diagnstico.

12 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

LA TOMA DEL PAP

El Pap puede realizarse en cualquier establecimiento de salud que cuente con los insumos bsicos para la obtencin de la muestra, sea ste un centro de atencin primaria de la salud o un hospital de mayor nivel de complejidad. As, es posible descentralizar la toma de Paps, para favorecer un mejor acceso al tamizaje de toda la poblacin objetivo. El personal encargado de realizar la toma debe ser personal debidamente capacitado y entrenado en la tcnica de la toma del Pap. Se pueden capacitar para realizar esta tarea: Mdico/as gineclogo/as y obstetras Mdicos generalistas o de familia Otros prefesionales mdicos Obsttricas /parteras Enfermeros/as Agentes sanitarios En el momento de la obtencin de la muestra, es importante que el tomador de Pap asegure la intimidad en el consultorio y promueva un vnculo de conanza para minimizar el miedo y el pudor que le genera a la mujer la exposicin durante la toma del Pap. Una vez realizada la prctica, se debe asegurar el mecanismo de traslado a n de que las muestras lleguen en tiempo y forma a los laboratorios encargados de la lectura de la citologa.

IMPORTANTE TOMA DE PAP Y MTODOS ANTICONCEPTIVOS En los criterios mdicos de elegibilidad establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos, no se exige la toma de Pap como requisito para recibir un mtodo. En ningn caso, la toma de Pap debiera ser una barrera para recibir mtodos anticonceptivos. 11

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 13

Gua Programtica Abreviada

LA LECTURA DE LA CITOLOGA
Los laboratorios de citologa son los encargados de la interpretacin de las muestras citolgicas. La Organizacin MUndial de la Salud (OMS)12 sugiere que lo conveniente es que haya un profesional citotcnico que realice la primera observacin microscpica de las lminas citolgicas y el diagnstico preliminar correspondiente. Luego el citopatlogo produce un diagnstico denitivo. Es recomendable que el citopatlogo realice una revisin rpida de todos los extendidos negativos, y una revisin minuciosa de todos los anormales y positivos. A su vez, la utilizacin del Sistema Bethesda para la clasicacin citolgica permite unicar la nomenclatura para poder establecer comparaciones a nivel nacional e internacional (Ver cuadro Sistema Bethesda en Anexo 1) .
13

la OMS ha establecido una serie de condiciones ideales para asegurar el mximo nivel de calidad en la lectura de los Paps2 :

La mayor centralizacin posible del sistema de laboratorios citolgicos. El establecimiento de un mnimo de 20.000 Paps ledos por ao para mantener un nivel adecuado de tcnica de lectura (este nmero puede adecuarse a la realidad de cada Programa organizado). La existencia de normas de procedimiento claramente explicitadas en manuales o protocolos. La utilizacin de sistemas de informacin computarizados que permitan la integracin de la informacin sobre la realizacin del Pap y biopsias, el diagnstico, y el seguimiento y tratamiento de las mujeres.

Calidad de la citologa
Basndose en la experiencia de los pases con programas organizados,

14 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

La entrega en tiempo adecuado de los resultados de la citologa a los tomadores de Paps. El tiempo desde que se recepciona la muestra hasta que el resultado del Pap es entregado a la mujer no debe superar las 4 semanas.

Controles de calidad
Cada laboratorio debe desarrollar mecanismos internos de control de calidad. Estos se llevan a cabo de acuerdo a 3 metodologas:

Mtodo basado en el re-screening de los extendidos

El Programa Nacional recomienda la revisin rpida (Rapid Review RR - 30 a 120 segundos) de todos los extendidos que han sido reportados como negativos e insatisfactorios y la revisin cuidadosa de todos los extendidos marcados como sospechosos y positivos por el citotcnico. Ambos procedimientos deben ser realizados por el cito-patlogo responsable nal del diagnstico.

Mtodo basado en indicadores de monitoreo

Se deben calcular los porcentajes de los diagnsticos citolgicos de cada laboratorio en comparacin con estndares nacionales e internacionales (1-5% de Paps anormales, y menos del 10% de insatisfactorios)7 .

Mtodo basado en la correlacin cito-histolgica

Cada laboratorio deber comparar sus resultados citolgicos anormales con los estudios histo-patolgicos subsecuentes y determinar las causas de cualquier discrepancia si las hubiere. A su vez, se deber revisar la historia citolgica de todas las pacientes con diagnstico histolgico de cncer.

El Programa Nacional recomienda la utilizacin combinada de lo 3 mtodos descriptos.

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 15

Gua Programtica Abreviada

Por otro lado, deben existir controles de calidad externos, para monitorear el funcionamiento de los laboratorios y detectar errores que afectan a la calidad de la citologa y al correcto seguimiento de las mujeres. Existen diversas formas de realizar monitoreos externos:
Revisin completa de una muestra de extendidos negativos y de todos los extendidos insatisfatorios y positivos por un laboratorio de referencia nacional. Evaluacin de aptitud por medio de un examen de competencia aplicado a los profesionales que se desempean en el laboratorio segn criterios denidos por un consejo de expertos. Otorgamiento de crditos por actividades de capacitacin continua.

ENTREGA DE RESULTADOS
Es fundamental que todas las mujeres reciban los resultados de sus pruebas, sean stos negativos o positivos. Recibir el resultado del Pap es un derecho de todas las mujeres. Los efectores de salud deben garantizar que ese derecho se haga efectivo en un plazo no mayor a 4 semanas desde que se tom la muestra. Se recomienda el uso de las siguientes estrategias que permitirn ubicar a las mujeres:
Anotar la direccin de la mujer y cualquier otra informacin que permita localizarla (con su consentimiento). Recalcar la importancia de volver a buscar el resultado ya sea en el momento de la orientacin y luego de realizar el Pap. Disponer de un listado de todas las mujeres cuyos resultados sean anmalos, con una indicacin de si la mujer recibi sus resultados, as como el seguimiento teraputico recomendado.

16 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE MUJERES CON CITOLOGA ANORMAL

Siguiendo las pautas establecidas por la OMS (2006) se recomienda el siguiente protocolo para el seguimiento de las mujeres con resultado de citologa anormal: Resultado de la citologa Insatisfactorio Accin a realizar repetir citologa lo antes posible. repetir citologa segn norma nacional (frecuencia 1-1-3). repetir citologa en 6 meses o un ao. derivar para colposcopa y biopsia, y tratamiento si fuera necesario. repetir citologa en 6 meses o un ao. derivar para colposcopa y biopsia, y tratamiento si fuera necesario. derivar al hospital para mayor investigacin y tratamiento.

Negativo

ASC-US

ASC-H

L-SIL

H-SIL AGC o clulas malignas o AIS endocervical

Debe asegurarse el traslado de las mujeres con lesiones que requieren tratamiento a los centros especializados donde se realizan dichas prcticas.

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 17

Fuente: OMS 2006.

Gua Programtica Abreviada

Qu es la Colposcopa?
Es un examen que sirve para localizar mediante una lente de aumento las lesiones detectadas previamente con el Pap, para ser biopsiadas y diagnosticadas denitivamente.

lesiones precancerosas. No obstante, cuando la lesin resulta demasiado grande para la criosonda o afecta el conducto endocervical o cuando es necesario disponer de una pieza para el examen histolgico, el tratamiento preferido es la escisin electroquirrgica con asa (LEEP). La efectividad de ambos mtodos es comparable6 . Cuando no se renan las condiciones para aplicar los mtodos ambulatorios o cuando no se disponga de dichos mtodos se debe llevar a cabo una conizacin con bistur. Con independencia del mtodo de tratamiento empleado, la paciente debe ser informada detalladamente acerca de lo que se har. Se debe obtener el consentimiento informado antes de emprender el procedimiento6.

Qu es la Biopsia?
Es un procedimiento mediante el cual, con una pinza de tipo sacabocado se extrae una pequea muestra de tejido para ser analizada y conrmar el diagnstico citolgico. La colposcopa y la biopsia deben realizarse en establecimientos de salud que cuentan con personal debidamente capacitado para la realizacin de esta prctica.

Tratamientos disponibles
Las opciones de tratamiento ambulatorio recomendadas son la crioterapia y la escisin electroquirrgica con asa (LEEP). La crioterapia es el mtodo ms sencillo y barato de tratamiento de las

MONITOREO Y EVALUACIN
Un sistema de monitoreo y evaluacin es esencial para determinar si un programa est cumpliendo con sus metas y objetivos, y para implementar las modicaciones que resulten necesarias.

18 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

Desde el Programa Nacional se ha diseado un software adecuado para la gestin en los diferentes efectores que participan en la prevencin del cncer crvico-uterino, a la vez que permite generar los indicadores de proceso y de resultados necesarios para el monitoreo y evaluacin. El Sistema de Informacin para el Tamizaje (SITAM 1.0) permite llevar el registro de los procedimientos realizados por los centros de toma de muestras, laboratorios y unidades de tratamiento, facilitando el seguimiento de las mujeres en las distintas etapas del proceso de atencin. Adems, provee a todos los efectores informacin actualizada (por tener modalidad on-line), comparable (basada en criterios comunes), y con distintos grados de agregacin (por provincia, departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras), permitiendo el seguimiento de las mujeres y de cada servicio. Asimismo, simplica la retroalimentacin entre los distintos servicios

y unidades de coordinacin, permitiendo detectar dicultades e implementar mejoras. Algunos listados que genera el sistema son
paps con diagnsticos pendientes; mujeres con paps insatisfactorios para repetir la toma; mujeres diagnosticadas con lesiones de alto grado sin tratamiento; mujeres a ser citadas para la toma de un prximo pap; paps sin entregar.

Algunas estadsticas que genera el sistema son

paps por categora diagnstica; paps realizados a mujeres en edad objetivo; paps de primera vez; produccin por laboratorio; produccin por citlogo.

Mayor informacin sobre el SITAM puede obtenerse en la pgina web del programa: http://www. msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino/sitam.asp

Su diseo cuenta con un formato adaptable a los requerimientos del trabajo cotidiano, permitiendo la bsqueda de pacientes y la generacin de listados y estadsticas, adems de la confeccin de informes diagnsticos.

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 19

Gua Programtica Abreviada

CMO AUMENTAR LA COBERTURA DE LAS MUJERES?

En nuestro pas, el tamizaje se ha desarrollado principalmente de manera oportunstica. Esto signica que las mujeres a las que se les realiza un Pap son generalmente aquellas que concurren espontneamente a lo establecimientos de salud para realizar una consulta ginecolgica. Sin embargo, est demostrado que el Pap oportunstico tiende a concentrarse en mujeres muy jvenes, con acceso a los servicios de salud reproductiva, que son las que menos riesgo tienen de desarrollar cncer de cuello de tero. Para extender la cobertura de mujeres con mayor riesgo de desarrollar cncer crvico-uterino, es necesario instalar un sistema organizado de bsqueda activa que permita contactar a aquellas mujeres que no acceden espontneamente a los servicios de salud. La confeccin de censos o listados de mujeres en edad objetivo, las visitas a los hogares, la realizacin de talleres participativos con la comunidad, la elaboracin y distribucin de materiales de

El Programa Nacional recomienda la implementacin de un sistema de bsqueda activa para invitar a realizarse un Pap a las mujeres entre 35 y 64 aos.

comunicacin y educacin adaptados a las caractersticas locales (folletos, aches, cartillas, spots radiales, etc.), son, ente otras, estrategias que pueden implementar los profesionales de la salud para aumentar la participacin de las mujeres en los programas de tamizaje.

20 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

Estrategia Un momento para hablar del Pap

El Programa Nacional de Prevencin de Cncer crvico-uterino dise la estrategia Un momento para hablar del Pap, pensada para que cualquier profesional en las instituciones de salud, independientemente de su especialidad, pueda ser facilitador activo en la prevencin del cncer crvico-uterino mediante la promocin del Pap entre aquellas mujeres de ms edad que ya no tienen contacto con los servicios de maternidad o salud reproductiva, pero que s tienen contacto con los establecimientos de salud para tratarse por otros problemas o para acompaar a la consulta a otros miembros de la familia. En un tiempo acotado, transmitiendo ideas sencillas, cualquier profesional que trabaja en un establecimiento de salud puede facilitar el acceso al Pap, estableciendo las derivaciones con los consultorios de ginecologa o de toma de Pap.

100
95
75

100

95

75

25
5
0

25
5
0

Material educativo que acompaa esta estrategia.

100
95
75

100

95

100

75

95

75

25
5
0
25

25

tapa-cartilla-breve_simple jueves, 03 de septiembre de 2009 19:25:31

OR_utero_guiadebolsillo_2009_curvas_foto1 m i r c o l e s , 2 9 d e a b r i l d e 2 0 0 9 1 0 : 2 4 : 2 5

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 21

Gua Programtica Abreviada

CONTACTO
Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino
Dra. Rosa Laudi Coordinacin Ejecutiva Dra. Silvina Arrossi Coodinacin Cientca: Tel: 4383 9040 int 203 o 204 / Mail: ppcc@sps.gov.ar Pag. Web: http://www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino/

Miembros del Consejo Asesor

Dr. Escoto, Luis Roberto OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud, Ocina Regional de la OMS) Lic. Faur, Eleonor UNFPA (Fondo de Poblacin de Naciones Unidas en Argentina) Dr. Gueglio, Ricardo J. Sociedad Argentina de Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopa Dra. Moreira, Marcia OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud, Ocina Regional de la OMS) Dr. Moreno, Adrin SAC (Sociedad Argentina de Citologa) Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas Dr. Mural, Juan Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas Dra. Picconi, Mara Alejandra Instituto Dr. Carlos G. Malbrn Dra. Roth, Berta Instituto de Oncologa ngel H. Roffo Dra. Vighi, Susana Hospital de Clnicas Jos de San Martn

22 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Gua Programtica Abreviada

REFERENCIAS
Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002. (2) IARC. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Volume 10, Cervix Cancer Screening, IARC Press, Lyon, 2005. (3) Castellsagu X , Daz M , de Sanjos S , Muoz N , Herrero R , Franceschi P, Rosanna, Peeling R.W , Ashley R, Smith J S., Snijders P J. F, Chris, Meijer C, F, Bosch. Worldwide Human Papillomavirus Etiology of Cervical Adenocarcinoma and Its Cofactors: Implications for Screening and Prevention For the International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. 2006. (4) Matos E, Loria D, Amestoy G, Herrera L, Prince M, Moreno J, Kruny C, Van den Brule A, Meijer C, Muoz N, Herrero R y Grupo de colaboradores del Proyecto Concordia. Prevalence of Human Papilomavirus Infection Among women in Concordia, Argentina. A Population Based Study Sexually Transmitted Diseases. 2003. (5) Moscicki AB, Schiffman M, Kjaer S, Villa LL. Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine. 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/42-51). (6) WHO (World Health Organization), Comprehensive Cancer Control. A guide to essential practice, WHO, Ginebra, 2006. (7) ACCP (Alliance for Cervical Cancer Prevention). Planicacin y aplicacin de los programas de prevencin y control del cncer crvico-uterino: Manual para gestores. 2004. (8) Anderson G. H., Boyes D. A., Benedet J. L., Le Riche J. C., Matisic J. P., Suen K. C., Worth A. J., Millner A., Bennett O. M., Organization and results of the cervical cytology screening programme in British Columbia, 1955-85, Britsh Medical Journal (Clin Res Ed). 1988, 296 (6627): 975-978. (9) Anttila A. y Nieminen P., Cervical cancer screening programme in Finland, European Journal of Cancer, 2000, 36 (17):2209-2214. (10) Devesa S. S., Young J. L., Brinton L. A., Fraumeni J. F., Recent Trends in Cervix Uteri Cancer, Cancer, 1989, 64(10): 2184-2190. (11) OMS. Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de mtodos anticonceptivos. Tercera edicin. Ao 2005. (12) OPS OMS. Manual de Procedimientos del Laboratorio de Citologa. 2002. (13) European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening Second Edition. 2008.
(1)

Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino // 23

Gua Programtica Abreviada

ANEXO 1 - SISTEMA BETHESDA 2001 (resumido)

Adecuacin a la muestra
Satifactoria para la evaluacin No satisfactoria para la evaluacin
Muestra rechazada Muestra analizada pero insatisfactoria

Categorizacin general
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad Anormalidad celular epitelial Otro

Interpretacin / resultado
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
Microorganismos: Tricomonas, Cndida, cambios en la ora sugestivos de vaginosis, Actynomices, imgenes celulares propias de infeccin por herpes simple. Otros hallazgos no-neoplsicos: cambios reactivos por inamacin, radiacin o DIU, atroa.

Anormalidades celulares epiteliales Clulas escamosas

Clulas escamosas atpicas de signicado incierto (ASC-US) no se puede excluir lesin alto grado (ASC-H) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL) Carcinoma de clulas escamosas

Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (especicar endometriales, endocervicales o no especicadas) Clulas glandulares atpicas probablemente neoplsicas Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma

Otras
Clulas endometriales en mujeres de 40 o ms aos.

24 // Programa Nacional de Prevencin de Cncer Crvico-uterino

Fuente: OMS 2006, IARC 2005

www.msal.gov.ar / 0800.222.1002