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Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 4. Nmero de formulario
Retenedor
6. DV.
8. Segundo Apellido
9. Primer Nombre
Asalariado
Apellidos y nombres
27 Segundo apellido
29 Otros Nombres
314 Cd Dpto. 35. Cd. Ciudad/ Municipio
30. DE:
31. A:
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) Concepto de los aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales Firma del Retenedor
Valor
37 38 39 40 41 42
Valor
43 44 45 46
Datos a cargo del asalariado Concepto de otros ingresos Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loterias, rifas, apuestas y similares Otros Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) Total retenciones ao gravable 2011 (Sume casillas 46 y 60)
Item
Valor recibido
Valor retenido
47 48 49 50 51 52 53
54 55 56 57 58 59 60 61
1 2 3 4 5 6 7 8
64
66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1 2 3 4
Certifico que durante el ao ao gravable de 2005: Certifico que durante el gravable de 2004: