COAGULOPATIA INTRAVASCULAR DISEMINADA

ASPECTOS HISTRICOS Dupuy en 1834 inform el primer caso de coagulacin intravascular diseminada (CID); observ que tras la inyeccin de extractos de tejido enceflico algunos animales desarrollaban fenmenos trombticos. Hacia 1865, Trousseau public la descripcin del que se ha considerado como el primer caso bien caracterizado de CID en seres humanos; not la aparicin de mltiples trombosis diseminadas en un enfermo con cncer avanzado y propuso que el tumor produca sustancias que favorecan el desarrollo de fenmenos trombticos. Pero quizs el hecho ms importante en la historia de la CID ocurri en 1969, cuando McKay sugiri que, independientemente de su fisiopatologa, la CID siempre se presenta como un fenmeno secundario a un estado patolgico subyacente. Este concepto, que sigue vigente, se ha constituido en uno de los elementos clave a la hora de estudiar la CID. DEFINICIN La CID tiene cuatro caractersticas principales: Se presenta asociada siempre a una serie de fenmenos patolgicos definidos. Hay una activacin difusa de la cascada de la coagulacin y del sistema fibrinoltico endgeno. Es un estado trombohemorrgico cuyas manifestaciones clnicas pueden derivarse tanto de fenmenos hemorrgicos como trombticos. Hay un dao de muchos rganos que puede conducir a la muerte.

EPIDEMIOLOGA Por tratarse de un fenmeno secundario, la epidemiologa y las caractersticas sociodemogrficas de los individuos con CID son las mismas de los trastornos patolgicos de base que favorecen su aparicin. Por ejemplo, se calcula que en los Estados Unidos hay cada ao aproximadamente 300 casos de sepsis por cada 100.000 habitantes, un tercio de los cuales desarrollarn CID. Todava no se conocen datos exactos sobre la incidencia de sepsis en Colombia, pero a partir de un estudio efectuado en el Hospital Universitario San Vicente de Pal, de Medelln, se sabe que 7% de los pacientes que consultan por urgencias tienen bacteriemia. Extrapolando a partir de lo mencionado previamente se podra asumir que 2% de estos pacientes tendran CID. Por otro lado, si se evalan los pacientes con sndrome de Osler Weber Rendu, el cual tiene una prevalencia de 1 por cada 8.000 habitantes, se encontrar que el 50% de ellos cumplen con los criterios para diagnosticar CID. En un interesante estudio publicado recientemente se describen las causas de sangrado en un hospital de referencia en la India. Aproximadamente 80% de los casos fueron secundarios a coagulopatas adquiridas, la ms frecuente de las cuales fue la CID: se la evidenci en un tercio de los pacientes.

CLASIFICACIN La clasificacin ms prctica de la CID tiene en cuenta la forma como se instaura y la evolucin del cuadro clnico; es as como Bick propone dividir los casos de CID en agudos (alto grado) o subagudos (bajo grado). No hay un lmite especfico de tiempo para diferenciar entre estos subgrupos, por lo cual puede haber dificultades para distinguir casos particulares de la enfermedad; sin embargo, el tratamiento es similar en ambas circunstancias.

ENTIDADES ASOCIADAS Infecciones y sepsis: son la principal causa mundial de CID; se sabe que entre 25 y 50% de los pacientes spticos desarrollan esta condicin. El estrecho vnculo entre sepsis y CID se relaciona con la activacin secundaria de la cascada de la coagulacin y con la merma de anticoagulantes endgenos que se presenta en las infecciones graves. En este grupo de individuos el desarrollo de CID se asocia con mayor disfuncin orgnica y peor pronstico dao orgnico: el ejemplo clsico son los pacientes con pancreatitis aguda grave, en quienes la necrosis pancretica favorece la presentacin de CID. De forma similar a lo visto en individuos con sepsis, los pacientes con pancreatitis aguda que desarrollan CID tiene un aumento significativo del riesgo de morir. Otro grupo incluido en esta categora son los individuos con grandes quemaduras. Eventos obsttricos: el tejido placentario es una rica fuente de tromboplastina tisular, que puede activar la cascada de la coagulacin. La mayora de los casos de CID obsttrica se asocian a enfermedades que hacen parte del espectro de los trastornos hipertensivos del embarazo y al abruptio de placenta. Sin embargo, hay otras situaciones que, aunque ms raras, se acompaan con mayor frecuencia de CID, como la embolia de lquido amnitico y la retencin de un feto muerto; en la primera de ellas, hasta 80% de las pacientes afectadas desarrollan CID; en la segunda, la incidencia de CID es directamente proporcional al tiempo de evolucin del cuadro.15 Trauma: los pacientes con traumatismos graves y choque hipovolmico pueden desarrollar una coagulopata multifactorial temprana, que se diferencia de la CID porque en ella se activa la protena C y se inhibe la funcin normal de los factores V y

VIII de la coagulacin. Sin embargo, algunos de estos individuos finalmente desarrollan CID, posiblemente por la gran necrosis tisular que pueden presentar. Alteraciones vasculares: los grandes aneurismas y las malformaciones vasculares son sitios en los que el flujo sanguneo no es lineal y puede activarse en forma subaguda la coagulacin llevando a CID. Se incluyen en esta categora los pacientes con el sndrome de Kasabach Merrit, que se caracteriza por la presencia de grandes hemangiomas, y los enfermos con sndrome de Osler Weber Rendu. Inmunes y txicos: hasta 10% de los casos de reaccin transfusional aguda por incompatibilidad de grupo ABO pueden presentar CID. En un nmero pequeo de individuos se puede desencadenar la CID tras las picaduras de animales ponzoosos y por el consumo de anfetaminas.

Neoplasias: las malignidades hematolgicas se pueden acompaar frecuentemente de CID. La coagulopata es especialmente frecuente en los pacientes con leucemia promieloctica aguda: hasta 30% de los afectados por ella pueden presentar sangrado mayor. La CID puede ocurrir hasta en 7% de los enfermos con cncer de rganos slidos; los carcinomas de prstata y pncreas sobresalen como causas importantes de CID. Enfermedad heptica: el 30% de los pacientes con cirrosis heptica cumplen con los criterios diagnsticos de CID pero, en contraste con otros estados patolgicos, las implicaciones clnicas del desarrollo de CID en este grupo de individuos son inciertas, pues an no est claro si tienen un pronstico peor que los sujetos sin coagulopata. FISIOPATOLOGA Pese a la gran cantidad de posibles causas de CID, todas tienen en comn un esquema similar de patognesis con cuatro puntos principales: 1. Activacin de la cascada de la coagulacin: la CID siempre se inicia tras la activacin de la va extrnseca de la coagulacin; el factor tisular producido por las clulas lesionadas, los macrfagos o las clulas neoplsicas estimula la activacin del factor VII, y esto conduce finalmente a la produccin de trombina. 2. Generacin de trombina: se produce secundaria a la activacin de la cascada de la coagulacin; la trombina induce agregacin de las plaquetas y convierte el fibringeno en fibrina. Es, por lo tanto, responsable directa de la aparicin de trombos difusos en la circulacin. 3. Estmulo de la fibrinlisis: cada vez que se activa la cascada de la coagulacin empiezan a operar, en forma simultnea, los mecanismos encaminados a hacer fibrinlisis. La plasmina, que es el efector principal de la fibrinlisis endgena, tiene la capacidad de destruir los complejos de fibrina que se depositan en la circulacin. Tras la interaccin plasmina-fibrina, se liberan sustancias que normalmente no estn presentes en el torrente sanguneo, las cuales se comportan como neoantgenos que secundariamente estimulan la respuesta inflamatoria del individuo. El ms importante de estos productos de

degradacin de la fibrina es el dmero D, que es fcil de medir y fiel reflejo de la activacin fibrinoltica. 4. Activacin de respuesta inflamatoria: como ya se mencion, la inflamacin que inicialmente se presenta asociada al proceso patolgico subyacente se ve favorecida por la estimulacin secundaria del sistema del complemento y de las quininas que se produce tras la aparicin en la sangre de neoantgenos como el dmero D. Adems de lo anterior, hay una lesin difusa del endotelio que le hace perder sus propiedades antitrombticas y facilita la aparicin de trombosis. Todos los fenmenos mencionados conducen a la disfuncin de los distintos rganos, y esta disfuncin mltiple es la responsable de las manifestaciones clnicas.

MANIFESTACIONES CLNICAS Como se mencion al comienzo, adems del cuadro clnico propio del trastorno de base que predispone a la CID, pueden encontrarse manifestaciones hemorrgicas y trombticas. Si bien puede predominar la trombosis o la hemorragia, lo ms frecuente es hallar cuadros mixtos, con componentes clnicos de ambas

HALLAZGOS DE LABORATORIO Los exmenes paraclnicos reflejan la disfuncin de los distintos rganos afectados en los pacientes con CID as como la activacin de la coagulacin y la fibrinlisis que

caracterizan a estos pacientes. Entre estas, dos merecen especial atencin: la trombocitopenia y la elevacin de los productos de degradacin de la fibrina. Trombocitopenia: definida como recuentos menores de 150.000 plaquetas/L, se presenta en 98% de los pacientes con CID. La disminucin del recuento plaquetario es un reflejo directo de la actividad de la trombina, pues esta es capaz de inducir activacin de las plaquetas. Por lo anterior la estabilizacin en el recuento de plaquetas es el mejor indicador de merma en la activacin de la trombina y de resolucin del cuadro. Es importante recordar que algunos pacientes con valores inciales altos de plaquetas pueden tener un descenso importante en el nmero de estas y cursar con una CID aunque permanezcan en el rango de normalidad

Elevacin en los productos de degradacin de la fibrina: aunque son varios los que pertenecen a esta categora, el que se utiliza ms ampliamente en Medelln es el dmero D, que se genera tras la hidrlisis de la fibrina y refleja, por lo tanto, la actividad del sistema fibrinoltico. Se encuentra elevado en 93% de los pacientes con CID, y la gravedad del cuadro ser mayor cuanto ms alta sea la elevacin. Similar a lo ocurrido con las plaquetas, su estabilizacin es sinnimo de recuperacin. DIAGNSTICO El primer paso para llegar a un diagnstico acertado de CID debe ser evaluar el estado clnico del individuo y buscar las enfermedades que predispongan a ella. Una vez hecho esto, se solicitan unos exmenes paraclnicos bsicos con los que se puede calcular un puntaje diagnstico. Este puntaje, introducido a la prctica clnica en 2001 y posteriormente validado, permite hacer el diagnstico tanto de las formas agudas como de las subagudas, es fcil de realizar y til para el seguimiento de los enfermos. Adems, como se describir posteriormente, tiene importantes implicaciones pronsticas.

Se cree que el desarrollo de hipofibrinogenemia es un marcador temprano de CID, pero se debe recordar que el fibringeno es un reactante de fase aguda; por lo tanto, con frecuencia est normal o incluso elevado en pacientes con CID. Para tratar de ajustar el valor del fibringeno con la respuesta de fase aguda del paciente algunos autores han propuesto obtener un ndice dividiendo el fibringeno por el valor de la protena C reactiva (ambos expresados en mg/dL); si el resultado es menor de 104 se puede considerar que el paciente cursa con CID. Pese a la utilidad de este ajuste, el diagnstico de la entidad siempre debe hacerse de acuerdo con el puntaje previamente mencionado. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deficiencia de vitamina K: se encuentra con frecuencia, especialmente en enfermos que reciben antibiticos de amplio espectro; es responsable de la prolongacin de las pruebas de coagulacin y se corrige fcilmente tras la administracin de dosis teraputicas de esta vitamina. Dilucin de factores y plaquetas: es una forma de coagulopata que se encuentra en pacientes con transfusiones masivas; se corrige con la administracin de plaquetas o plasma, segn corresponda, y a diferencia de la CID no hay en ella una activacin marcada del sistema fibrinoltico. Prpura trombtica trombocitopnica: es el prototipo de un grupo de entidades conocidas como microangiopatas trombticas; se diferencia de la CID porque usualmente es un evento primario, no ligado a una enfermedad subyacente. Desde el punto de vista paraclnico se caracteriza por la presencia de esquistocitos en el extendido de sangre perifrica (ms del 1% de los eritrocitos circulantes) y nivel normal de antitrombina. Este ltimo hallazgo es completamente opuesto al consumo de anticoagulantes (entre ellos la antitrombina) que se ve en la CID. Pese a lo anterior cabe recordar que en un pequeo nmero de pacientes pueden coexistir ambas situaciones. Falla heptica aguda: el desarrollo de coagulopata es una de las caractersticas principales de esta enfermedad. Sin embargo, mientras en la falla heptica el factor V se consume rpidamente y el factor VIII se mantiene estable o incluso aumenta, en la CID el nivel srico de los dos factores cae simultneamente como fruto de la activacin generalizada de la coagulacin. Hiperfibrinlisis primaria: es un trastorno congnito raro caracterizado por activacin sostenida y espontnea del sistema endgeno de fibrinlisis; se diferencia de la CID porque no se activa la coagulacin y, por lo tanto, los niveles de trombina y de plaquetas son normales. TRATAMIENTO La principal medida teraputica que se debe emplear en pacientes con CID es el control de la enfermedad de base. Es as como el paciente con sepsis debe recibir tempranamente antibiticos y se debe controlar en forma oportuna el foco infeccioso; el enfermo con leucemia aguda deber iniciar el tratamiento especfico con

quimioterapia de acuerdo con su tipo de neoplasia, y la paciente con abruptio de placenta debe terminar su embarazo, por citar algunos ejemplos. Si no se controla el proceso patolgico que lleva a la CID, cualquier medida de las que se mencionarn a continuacin no tendr utilidad significativa. Pese a la frecuencia de esta coagulopata, la mayora de las intervenciones teraputicas no se han sometido a rigurosa evaluacin en ensayos clnicos y representan el consenso de expertos en el tema.

Hemoderivados: los pacientes con CID frecuentemente necesitan tratamiento de soporte con derivados sanguneos. Se debe tratar al paciente segn sus manifestaciones clnicas, ms que de acuerdo con uno u otro dato de laboratorio. Se exceptan los enfermos que van a ser llevados a ciruga o sometidos a procedimientos invasivos con riesgo de sangrado, en los cuales se deben normalizar, al menos en forma parcial, los parmetros de laboratorio.

Anticoagulacin: el equilibrio fino que existe entre trombosis y hemorragia evita la formulacin de recomendaciones generales. Lo que s est claro es que los individuos con trombosis de vasos mayores claramente establecidas se benefician del tratamiento anticoagulante a dosis plenas, idealmente con heparina no fraccionada que permite la opcin de revertir fcilmente la actividad anticoagulante en caso necesario. Los pacientes sin manifestaciones claras de sangrado deben recibir dosis profilcticas de anticoagulantes, por su riesgo elevado de desarrollar enfermedad tromboemblica venosa. Acido tranexmico: es una sustancia que inhibe la fibrinlisis endgena; se fija al sitio activo del factor tisular activador del plasmingeno y evita as la generacin de plasmina que finalmente degrada los complejos de fibrina. Su uso se reserva para el tratamiento de los casos subagudos de la enfermedad en los que no sea posible corregir el factor etiolgico de base, como son los grandes aneurismas o malformaciones arteriovenosas inoperables. En los casos agudos, la administracin de 1 gramo cada 8 horas por va intravenosa tiene especial utilidad para el control de la hiperfibrinolisis que pueda encontrarse en individuos con leucemia promieloctica aguda que an no hayan recibido cido transretinoico.

Protena C activada: se trata de un compuesto recombinante que busca aumentar el nivel srico de este anticoagulante endgeno. El estudio PROWESS evalu su utilidad en el contexto de pacientes spticos, pero no estudi especficamente a individuos con CID; sin embargo, logr demostrar una disminucin de la tasa de mortalidad en los pacientes gravemente enfermos que reciban la medicacin. Anlisis posteriores de subgrupos de este estudio han sugerido la utilidad en pacientes con CID. A partir de lo anterior se recomienda su uso a dosis estndar en los pacientes con sepsis grave y CID asociada, pero que tengan un bajo riesgo de sangrado. Sin embargo, este grupo no est definido claramente, por lo cual se restringe mucho su utilizacin. Factor VIIa recombinante: recientemente se lo ha propuesto como una herramienta para el tratamiento de los casos de sangrado refractario; en el contexto de la CID hay poca evidencia que apoye su uso y proviene en su gran mayora de series de casos de pacientes con catstrofes obsttricas o trauma mayor. Inicialmente se presentaron algunas dudas con respecto a su utilidad ante el riesgo de exacerbar el proceso de coagulacin difusa; sin embargo, segn lo informado por Goodnough y Shander, se puede plantear usarlo a dosis estndar (50-100 g/kg) en el subgrupo de pacientes con sangrado que amenace la vida.

Otras terapias: en el grupo de pacientes spticos se han estudiado otras molculas, entre las cuales se destacan la antitrombina y la trombomodulina recombinantes. Las guas de CID, recientemente publicadas por la Sociedad Japonesa de Trombosis y Hemostasia, proporcionan algunos lineamientos para su utilizacin; sin embargo, por la difcil consecucin de estos productos en Medelln, no se profundizar ms al respecto. PRONSTICO Bakhtiari y colaboradores evaluaron la utilidad del puntaje diagnstico de CID como marcador global de pronstico en pacientes crticamente enfermos. Encontraron que por cada punto asignado aumentaba en un 25% el riesgo relativo de morir a los 28 das; este hallazgo fue independiente de la causa que motiv el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.46 Pese a los datos antes mencionados, el grupo mejor estudiado es el de los pacientes spticos; especficamente, en un estudio de 40 pacientes con sepsis grave o choque sptico se encontr que murieron el 58% de los que tenan CID, muy por encima del 22% de mortalidad encontrado en el resto de los individuos

DATOS SIGNIFICATIVOS

SIGNOS Y SINTOMAS Palidez Ictericia escleral Perdida de peso Equimosis en hemitorax y extremidad superior derecha, regin submaxilar regin toracoabdominal izquierda extendida a la cara anterior del muslo izquierdo, regin gltea Hemoglobina 8.5 g/dl, Plaquetas 119 mil Bilirrubina total 13.3 mg Hipocroma TP 19 s TPT no coagula al minuto EGO Leucocitos 100 a 120 por campo Piocitos 90 a 100 po campo Urocultivo mas de 100 mil UFC E. Coli Disuria Astenia Adinamia Artralgias Mialgias Hipertermia Dolor

DOMINIO 2 Nutricin

CLASE 1 Ingestin

ETIQUETA DIAGNOSTICA Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

4 Actividad 4 Respuesta Riesgo Reposo Cardiovascular ineficaz pulmonar

de

perfusin

tisular

4 Actividad 4 Respuesta Riesgo de sangrado Reposo Cardiovascular pulmonar

3 Eliminacin 1 Funcin Deterioro e Intercambio Urinaria urinaria

de

la

eliminacin

4 Actividad 3 Equilibrio de la Fatiga Reposo energa

11 Seguridad 6 Hipertermia Proteccin Termorregulacin 12 Confort 1 Confort Fsico Dolor Agudo

PLAN DE CUIDADOS Dominio: 4 actividad Reposo

Clase: 4 respuesta
cardiovascular - pulmonar

Dominio: RESULTADO (NOC) Coagulacin sangunea

Campo: INDICADOR 1 2 3 4 5 Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Perfusin tisular ineficaz

Factores relacionados (causas) (E)

Tiempo parcial de tromboplastina anormal, coagulopatia intravascular diseminada, hipertensin e infeccin

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Alteracin de las caractersticas de la piel (palidez, equimosis)

INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES

PLAN DE CUIDADOS Dominio: 12 confort Clase 1 confort fisico Dominio: RESULTADO (NOC) Nivel del dolor Campo: INDICADOR Dolor referido Duracin de los episodios 1 de dolor 2 Expresin facial de dolor 3 4 5 Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Informe verbal de dolor, cambios en la frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Presin arterial Diaforesis ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Dolor Agudo

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

Factores relacionados (causas) (E)

Agentes lesivos fsicos y biolgicos

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del Dolor ACTIVIDADES Realizar una valoracin exhaustiva del dolor. Observar claves no verbales de dolor Considerar el tipo y fuente de dolor para seleccionar una estrategia del mismo. Utilizar comunicacin teraputica necesaria para reconocer la experiencia del dolor. Administrar analgesia para alivio del dolor Desarrollar medidas no farmacolgicas para alivio del dolor Proporcionar un ambiente libre de agentes estresores Fomentar periodos de descaso sueo para facilitar el alivio del dolor Notificar al medica en caso de que las medidas teraputicas no tienen xito.

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de analgsicos ACTIVIDADES Determinar la gravedad, ubicacin y caractersticas del dolor Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis, frecuencia y va de administracin. Identificar la seleccin de analgsicos (narcticos, no narcticos o AINES) en base a la severidad del dolor. Elegir la va IV para la administracin de medicaciones frecuentes. Controlar los SV antes, durante y despus de la administracin de analgsicos. Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia. Considerar el uso de infusin continua para mantener un nivel optimo de control del dolor. Informar al paciente y al familiar que los medicamentos narcticos producen somnolencia Evaluar la eficacia del analgsico y registrar.

PLAN DE CUIDADOS Dominio:3 Eliminacin e

Intercambio

Clase 1 Funcin Urinaria

Dominio: RESULTADO (NOC) Eliminacion Urinaria

Campo: INDICADOR Patrn de eliminacin Color de orina Claridad de la orina Vaca la vejiga completamen te ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Deterioro de la eliminacin urinaria

1 2 3 4 5

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

Factores relacionados (causas) (E)

Obstruccin anatmica e infeccin del tracto urinario

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Disuria, examen urinario anormal (leucocitosis, piuria)

INTERVENCIONES (NIC): Sondaje vesical ACTIVIDADES Explicar el procedimiento al paciente y el fundamento de la intervencin Reunir el equipo adecuado para la cateterizacion Mantener una tcnica asptica estricta Insertar el catter urinario en la vejiga Utilizar el catter de tamao mas pequeo (hiperplasia prosttica) Conectar el catter urinario a la bolsa de drenaje Fijar el catter a la piel, segn protocolo hospitalario Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado Controlar la ingesta y eliminacin

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del catter urinario ACTIVIDADES Mantener la permeabilidad del sistema de catter urinario Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares Cambiar el sistema del drenaje urinario segn protocolo hospitalario Limpiar el catter urinario por fuera en el meato Anotar las caractersticas del liquido drenado Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posicin debida para favorecer el drenaje urinario. Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en intervalos frecuentes evitando el llenado total de la bolsa. Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario Observar si hay distencin de la vejiga.

PLAN DE CUIDADOS Dominio: 12 Seguridad

Proteccin

Clase Termorregulacin

Dominio: RESULTADO (NOC)

Campo: INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Hipertermia Factores relacionados (causas) (E) Enfermedad Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Taquicardia, calor al tacto

Termorregulacin

(0800)

080010 Sudoracin con el calor 080017 Frecuencia cardiaca apical Comodidad trmica 080009 Presencia de piel de gallina

1 2 3 4 5

Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido

INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento de la Fiebre ACTIVIDADES Tomar la temperatura lo mas frecuentemente posible Observar el color de la piel y temperatura Comprobar la respiracin, el pulso y la presin sangunea Aplicacin de medios fsicos (bolsas de hielo o compresas frias), en abdomen, frente y axilas. Controlar ingresos y egresos Monitorizacin cardiaca y respiratoria continua Administrar medicamentos antipirticos Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre (antibiticos). Evitar o controlar los temblores de frio. Controlar la temperatura de manera continua para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento

INTERVENCIONES (NIC): Regulacin de la Temperatura ACTIVIDADES Comprobar la temperatura por lo menos cada hora Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin Observar el color y temperatura de la piel Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipertermia Explicar al familiar la importancia de una buena termorregulacin y los posibles efectos negativos del exceso de frio. Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de cifras normales. Retirar del paciente instrumentos o aparatos conductores de calor. Vestir al paciente con ropa ligera y que favorezca la ventilacin

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de medicacin: intravenosa ACTIVIDADES Seguir los 5 principios de administracin de medicamentos Verificar orden medica Verificar alergias medicamentosas del paciente Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos IV Mantener la esterilidad del sistema IV abierto Administrar la medicacin a la velocidad adecuada Explicar al familiar las acciones y efectos adversos posibles posteriores a la medicacin. Observar si se presentan efectos adversos en el paciente por medicamentos administrados Observar efectos teraputicos de la medicacin Registrar la administracin del medicamento y la respuesta del paciente al tratamiento.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo Ambiental Confort ACTIVIDADES Plantear objetivos junto con el familiar del paciente para la manipulacin del entorno y una comodidad optima. Tener en cuenta la presencia de otros pacientes en la habitacin. Atender inmediatamente las llamadas del familiar del paciente. Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. Ensear a la familiar del paciente como debe realizarse la colocacin de fomentos de agua fra. Explicar el por que de esa terapia, duracin, cada que cambiar los apsitos. Evitar exposiciones innecesarias al calor o frio excesivo. Proporcionar sabanas secas, retirar las sabanas fras para fomentar la comodidad en cuanto la temperatura alcance los niveles deseados. (36.5) Familiar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente (bao, aplicacin de hidratantes corporales, aseo de cavidad oral) Colocar al paciente en una posicin que facilite comodidad y confort utilizando las medidas de alineacin corporal.