LA TRANSFUSION DE SANGRE EN EL PACIENTE CRITICO

El presente artculo es una actualizacin al mes de diciembre del 2006 del Captulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCION La decisin de transfundir a un paciente puede ser muy dificultosa. En terapia intensiva, los productos de la sangre se aportan en tres circunstancias distintas: 1) en pacientes con shock hipovolmico por hemorragia; 2) en pacientes con trastornos de coagulacin; y 3) en pacientes con anemia. La anemia es uno de los hallazgos de laboratorio ms comnmente encontrado en los pacientes en terapia intensiva, y muchos de estos pacientes recibirn transfusiones de sangre durante su estada. Sin embargo, los determinantes de cuales pacientes deben ser transfundidos continan siendo pobremente definidos y han sido objeto de considerable debate en los ltimos aos. Se han planteado dudas respecto a la seguridad de las transfusiones de sangre, en parte debido al riesgo de la transmisin de enfermedades infecciosas, tales como el virus de la inmunodeficiencia humana, los virus de la hepatitis, y ms recientemente la encefalitis espongiforme bovina, y en parte relacionados con las observaciones que las transfusiones de sangre pueden aumentar el riesgo de infecciones, por efectos complejos agrupados en forma colectiva bajo la denominacin de inmunomodulacin relacionada con la transfusin. Como resultado de estos hechos y varios estudios que han sugerido que con un umbral de transfusin ms bajo se obtienen resultados similares o mejores, existe una opinin general en el sentido de disminuir el umbral de transfusin desde los 10 g/dL de hemoglobina utilizados en el pasado; y muchos mdicos actualmente esperan que la concentracin de hemoglobina se encuentre prxima a 7 g/dL para transfundir.

ETIOLOGIA DE LA ANEMIA EN UTI Los pacientes crticos con frecuencia desarrollan anemia durante su estadia en terapia intensiva. Un estudio prospectivo, multicntrico, observacional en EE.UU. (CRIT), que incluy 4.892 pacientes en UTI, comprob que alrededor de dos tercios de los mismos tenan una concentracin de hemoglobina <12 g/dL (Corwin y col.). La etiologa de la anemia es multifactorial (Tabla 1).

Tabla 1.- Causas de anemia en pacientes en terapia intensiva

Prdidas de sangre Ciruga, trauma Sangrado gastrointestinal Otras fuentes de sangrado Procedimientos menores Obtencin de muestras de sangre en forma repetida Disminucin de la produccin de glbulos rojos Disminucin de la sntesis de eritropoyetina Resistencia a la eritropoyetina Deficiencia de hierro Disminucin de la vida media de los glbulos rojos Hemlisis

Aunque la prdida primaria de sangre por trauma, ciruga, sangrado gastrointestinal u otros es una causa primaria de anemia en estos pacientes, la concentracin de hemoglobina puede disminuir aun en aquellos sin sangrado evidente. La patognesis de esta disminucin en la concentracin de hemoglobina en pacientes sin sangrado, probablemente resulte de una combinacin de prdidas por flebotoma y procedimientos menores, reducida produccin de glbulos rojos, y probable aumento de la destruccin de los mismos. La obtencin repetida de muestras de sangre puede producir una prdida significativa. Corwin y col. comprobaron que la flebotoma es responsable de ms del 30% del total de la sangre transfundida en pacientes en UTI. En el estudio Anemia and Blood Transfusin in Critical Care, el promedio de sangre obtenida por da por flebotoma fue de 41 mL (Vincent J. y col.). La produccin de glbulos rojos en los pacientes crticos generalmente es anormal, y est involucrada en el desarrollo y mantenimiento de la anemia. La fisiopatologa de esta anemia es compleja, e incluye la disminuida produccin de eritropoyetina (EPO), menor respuesta medular a la EPO, y reducida sobrevida de los glbulos rojos. Los pacientes crticos tienen concentraciones inapropiadamente bajas de EPO, independientemente de la presencia de insuficiencia renal aguda. La supresin de la produccin de EPO por inhibicin de los genes EPO, y la resistencia a la EPO estn mediadas por una variedad de mediadores inflamatorios, incluyendo interleuquina 1 y el TNF . Por otra parte, la IL-1, IL-6 y el TNF suprimen la eritropoyesis por inhibicin directa de la produccin de glbulos rojos por la mdula sea, siendo estos efectos revertidos por la administracin de EPO exgena. Ms del 90% de los pacientes en UTI tienen hierro srico, capacidad de unin total al hierro y relacin hierro/capacidad total de unin al hierro bajos, pero tienen un nivel normal o elevado de ferritina srica. En forma similar, se han observado parmetros de hierro bajos y niveles elevados de ferritina en pacientes con disfuncin orgnica mltiple. Recientemente la hepeidina, un pptido regulador de origen heptico de la homeostasis del hierro, se ha reconocido como mediador fundamental de la hipoferremia en la inflamacin. Esta sustancia actuara como un regulador

negativo de la absorcin de hierro a nivel intestinal, resultando en una reducida disponibilidad del mismo. Las bajas concentraciones de vitamina B12 y de cido flico, que son esenciales para la formacin normal de glbulos rojos, tambin pueden contribuir a una inefectiva eritropoyesis en los pacientes crticos. Recientemente, Rodriguez y col. informaron una deficiencia de hierro en el 9% de los pacientes en UTI, de vitamina B12 en el 2% y de cido flico en otro 2%. La vasodilatacin secundaria a la respuesta inflamatoria puede asociarse con un aumento del volumen de sangre, que se asocia con una disminucin del hematocrito a pesar de una masa celular constante. El aumento de la captacin de las clulas rojas por el sistema reticuloendotelial debido a alteraciones de membrana de las mismas, tambin puede contribuir al desarrollo de anemia en los pacientes crticos.

EPIDEMIOLOGIA DE LA TRANSFUSION EN UTI Con la elevada incidencia de anemia, muchos pacientes en UTI recibirn una transfusin de sangre en algn momento de su estada, con una incidencia estimada entre el 20 y el 53%. En un estudio canadiense que involucr 5.298 pacientes, Hebert y col. informaron que el 25% de los mismos recibieron una transfusin de sangre durante su estada en terapia intensiva. En Inglaterra, el 53% de 1.247 pacientes crticos recibieron una transfusin de sangre durante su estada en UTI (Rao y col). El estudio ABC, realizado en Europa y que incluy 3.534 pacientes, comprob que el 37% haban recibido al menos una transfusin durante su estada en UTI. El estudio CRIT (Corwin y col.), llevado a cabo en EE.UU., que incluy 4.892 pacientes, document que el 44% de los pacientes recibieron una o ms transfusiones de glbulos rojos mientras estuvo en la UTI, con una media de transfusin de 4,6 4,9 unidades. El nmero de unidades transfundidas fue un predictor independiente de mala evolucin clnica. El nmero de pacientes transfundidos aumenta con el tiempo de estada en UTI (25% para aquellos que estn menos de dos das, 56% para aquellos que estn ms de dos das, y 73% para aquellos que estn ms de siete das). En el reciente estudio SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), el 33% de los pacientes recibieron una transfusin durante su estada (Vincent J. y col.). Es interesante destacar que en el estudio CRIT, la concentracin media de hemoglobina pretransfusin fue de 8,6 1,7 g/dL. Este estudio documenta que desde la publicacin del estudio TRICC (ver ms adelante) en el ao 1999, poco ha cambiado en la prctica de la transfusin de sangre en los pacientes crticos.

FISIOLOGIA DE LA ANEMIA La funcin principal de los glbulos rojos es el transporte de oxgeno desde el pulmn a los capilares perifricos. La disponibilidad de oxgeno (DO2) se define como el producto del volumen

minuto cardiaco (VMC) y el contenido arterial de oxgeno (CaO2): DO2 = VMC x CaO2. El contenido arterial de oxgeno se expresa en la siguiente frmula: CaO2 = (SaO2 x 1,34 x [Hb]) + (0,0031 x PaO2)
Donde: CaO2: contenido arterial de oxgeno en mL/dL; SaO2: saturacin arterial de oxgeno por ciento; 1,34 es la capacidad de transporte de la hemoglobina en mL/g; [Hb] es la concentracin de hemoglobina en g/dL; 0,0031 es la solubilidad del oxgeno en el plasma a 37C; y PaO 2 es la presin parcial de oxgeno en sangre arterial en mm Hg.

La relacin entre el consumo de oxgeno (VO2) y la DO2 se define como el ndice de extraccin de oxgeno (O2ER). Bajo condiciones normales, el O2ER es del 20 al 30%, puesto que la DO2 (800 a 1.200 mL/mi) excede al VO2 (200-300 ml/min) tres a cinco veces. Por debajo de un umbral crtico de concentracin de hemoglobina y de DO2, se alcanza una dependencia del consumo en relacin con el aporte. Ello significa que por debajo de este umbral, cualquier decremento en la DO2 o en la Hb se asociar con una disminucin en el VO 2 y la concomitante hipoxia tisular. En sujetos jvenes, sanos y consciente, la DO 2 crtica es <7,3 mL de oxgeno/kg/min. El conocimiento de la respuesta fisiolgica a la anemia es un prerequisito para tomar decisiones con respecto a las transfusiones. Aunque la magnitud de los mecanismos compensatorios ante la anemia aguda puede variar dependiendo de factores tales como la enfermedad de base del paciente, los principios bsicos continan siendo los mismos. En la medida en que se asume que la hipovolemia por prdida de sangre es corregible primariamente por la infusin de cristaloides y coloides, se har referencia a continuacin exclusivamente a la situacin de la anemia normovolmica. Cambios en el flujo sanguneo. La anemia aguda normovolmica resulta en un aumento en el volumen minuto cardiaco. La disminucin de la viscosidad sangunea facilita el retorno venoso con un aumento de la precarga y una disminucin de la poscarga. En adicin, la estimulacin simptica aumenta el inotropismo, contribuyendo al aumento del volumen minuto cardiaco. En humanos sanos, a medida que la concentracin de hemoglobina disminuye, la disponibilidad de oxgeno contina sin cambios hasta que la concentracin cae por debajo de 7 g/dL. La alteracin del flujo sanguneo a nivel regional se caracteriza por una redistribucin desde rganos no vitales a rganos vitales tales como el corazn y el cerebro. Finalmente, los cambios en la microcirculacin conducen a un reclutamiento de capilares y a un flujo sanguneo homogneo a travs del lecho capilar, con lo que se aumenta la extraccin de oxgeno. Curva de disociacin de la oxihemoglobina. La anemia resulta en un aumento de la concentracin de 2,3-difosfoglicerato en los glbulos rojos. Ello produce una desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha, favoreciendo la liberacin de oxgeno a nivel perifrico, lo cual hace innecesario el aumento del volumen minuto cardiaco. Este efecto es particularmente eficaz en la anemia crnica.

Tolerancia a la anemia en la enfermedad. La tolerancia individual a la anemia es uno de los factores ms importantes para establecer el umbral de transfusin. Es fundamental evaluar la capacidad de cada paciente para compensar una disminucin aguda en la concentracin de hemoglobina. En presencia de una disminucin en el CaO2, el miocardio slo puede compensar su actividad metablica aumentando el flujo sanguneo coronario. Los pacientes con enfermedad coronaria estn en riesgo particular de desarrollar complicaciones tales como isquemia de miocardio en situaciones de anemia. Spahn y col. muestran que los pacientes con enfermedad coronaria toleran una hemodilucin isovolmica moderada con concentraciones de hemoglobina de hasta 9,9 g/dL. La hemodilucin normovolmica aguda (HNA) hasta valores de hematocrito de 28% antes de la ciruga de revascularizacin coronaria no slo parece ser bien tolerada en trminos de funcin sistlica y diastlica, sino que tambin sera cardioprotectora y mejorara la evolucin. El anlisis de un subgrupo de pacientes en el estudio Transfusin Requirements in Critical Care (TRICC) (Hebert y col.) mostr que no existen diferencias en la mortalidad entre el grupo de transfusin liberal (hemoglobina 10-12 g/dL) en relacin con el grupo de transfusin restrictiva (hemoglobina 7-9 g/dL), en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Se considera que un umbral de transfusin de 7 g/dL es seguro en pacientes crticos con enfermedad cardiovascular. Como estos estudios pueden tener algunas limitaciones, la conclusin es que los pacientes con enfermedad coronaria deben ser transfundidos cuando comienzan a desarrollarse signos de inadecuado aporte de oxgeno al miocardio. Pacientes ancianos. Se ha demostrado que la edad per se en ausencia de enfermedad cardiaca no disminuye la tolerancia a la hemodilucin con niveles de hemoglobina de 8,8 0,3 g/dL. Por otra parte, en pacientes ancianos con enfermedad coronaria, el aumento en el ndice cardiaco y la extraccin de oxgeno en respuesta a la hemodilucin es independiente de la edad.

UMBRAL DE TRANSFUSION Una serie de datos obtenidos en la ltima dcada han documentado que el empleo de transfusiones de sangre para el tratamiento de la anemia en pacientes crticos hemodinmicamente estables no se asocia con una mejor evolucin. El estudio TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care, Hebert y col.), realizado en Canad, concluy que el empleo de una estrategia restrictiva de transfusin de glbulos rojos (transfundir slo si la concentracin de hemoglobina es menor de 7 g/dL y mantenerla entre 7 y 9 g/dL) es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia de transfusin liberal (transfundir si la concentracin de hemoglobina es menor de 10 g/dL y mantenerla entre 10 y 12 g/dL) en los pacientes crticos, con la posible excepcin de pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable (Tabla 2).

Tabla 2.- Evolucin luego de la transfusin: el ensayo TRICC.

Parmetro/evolucin Hemoglobina promedio (g/l) Unidades transfundidas Escore MOD Mortalidad hospitalaria (%) Restrictiva (n = 418) 85 5 2,6 4,1 10,7 7,5 22,2 Liberal (n = 420) 107 7 5,6 5,3 11,8 7,7 28,1 P < 0.01 < 0,01 0,03 0,05

Las guas para indicar una transfusin deben tener en cuenta la capacidad individual del paciente para tolerar y compensar la disminucin aguda en la concentracin de hemoglobina. Por ello, no existe un umbral de hemoglobina universal que permita establecer cuando transfundir a un paciente. Los elementos tiles a tomar en cuenta son la aparicin de signos de inadecuada perfusin tisular que pueden ocurrir a concentraciones variables de hemoglobina dependiendo de la enfermedad de base del paciente. Este umbral de transfusin fisiolgica puede basarse en signos y sntomas de deterioro de la oxigenacin tisular, global o regional. Sin embargo, antes de indicar una transfusin en base a este umbral fisiolgico, se debe estar seguro de que se ha realizado una adecuada resucitacin volumtrica con cristaloides y coloides. En la Tabla 3 se indican una serie de elementos que se han tomado en cuenta en este sentido. Basada en un estudio de Weiskopf y col. se ha propuesto un umbral de transfusin adicional que podra ser til en el futuro: la latencia P300. Tabla 3.- Indicaciones sugeridas para la transfusin de glbulos rojos (Madjdpour y col.)
Variable Hipotensin relativa (PAM <60 mm Hg o <70% del basal) Taquicardia relativa (>110-130 por minuto) Depresin segmento ST >0,1 mV Elevacin segmento ST > 0,1 mV Motilidad parietal cardiaca anormal PvO2 mm Hg O2ER SvO2 % Umbral de transfusin Hb g/dL En pacientes con SaO2 < 90 % En pacientes con coronariopata severa P300 latencia Basado en la evidencia Si Si Si Si Si < 25 > 50 < 50 <6 Prolongacin 300 mseg Intraoperatoria y UTI Si Si Si Si Si <32 > 40 60 7-9 8-9 8 Prolongacin 300 mseg Postoperatorio y sala general Si Si Si Si Si No aplicable No aplicable No aplicable 7-8 8-9 8-9 Prolongacin 300 mseg

En el ao 2004, The Surviving Sepsis Campaign estableci guas para el tratamiento de la sepsis severa y del shock sptico, entre las cuales se incluyen las relativas al empleo de sangre y hemoderivados en los pacientes spticos (Tabla 4).

Tabla 4.- Administracin de productos de la sangre en la sepsis severa y en el shock sptico.

Luego de la resolucin de la hipoperfusin tisular, y en ausencia de enfermedad coronaria significativa o hemorragia aguda, transfundir glbulos rojos cuando la concentracin de hemoglobina disminuye de 7,0 g/dL, manteniendo un nivel entre 7,0 y 9,0 g/dL No utilizar plasma fresco congelado para corregir anormalidades de coagulacin de laboratorio excepto que exista sangrado o que se planee un procedimiento invasivo Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/mm3 independientemente de la existencia de sangrado. Transfundir plaquetas cuando el recuento es entre 5.000 y 30.000/mm3 y existe un riesgo significativo de sangrado. Se requieren niveles mayores (50.000/mm3) en caso de ciruga o procedimientos invasivos especficos.

Wall y Prielip, por su parte, recomiendan los siguientes umbrales para transfusin: en el grupo de bajo riesgo, consistente en pacientes menores de 55 aos sin evidencias de enfermedad cardiaca y escores APACHE II de <20, se debe realizar transfusin de glbulos rojos slo cuando la hemoglobina es menor de 6-7 g/dL; para el grupo de riesgo moderado, consistente en pacientes con enfermedad cardiaca bien compensada y estable, se debe utilizar un umbral de transfusin de 8 g/dL de hemoglobina. Los pacientes mayores de 55 aos y aquellos con complicaciones posoperatorias que no pueden aumentar el volumen minuto cardiaco para compensar la anemia deben ser transfundidos para lograr un nivel de hemoglobina >10 g/dL.

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION DE SANGRE Complicaciones infecciosas Aunque raras, las complicaciones infecciosas, especialmente de origen bacteriano, pueden ser identificadas como causas de morbilidad y mortalidad en los incidentes transfusiones. Las infecciones transmitidas por las transfusiones pueden ser bacterianas, virales, fnguicas o parasitarias. Se han descrito infecciones por comensales de la piel tales como el Staphylococcus epidermidis y el Bacillus cereus, en general luego de la infusin de plaquetas. La presentacin clnica es variable y oscila entre fiebre moderada hasta sepsis aguda, hipotensin y muerte. El comienzo de los sntomas relacionados con una infeccin viral puede ocurrir varias semanas a aos luego de la transfusin. Las infecciones virales ms comunes incluyen la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), virus linfotrfico de clulas T humano (HTLV), citomegalovirus (CMV), parvovirus B19, virus Epstein-Barr (EBV), y virus del Oeste del Nilo. Recientemente se han descrito casos de infecciones parasitarias, tales como Trypanosoma cruzi. Tambin se ha puesto nfasis en la posibilidad de la transmisin de la enfermedad espongiforme bovina. El riesgo de infecciones por transfusiones ha disminuido como resultado de los mejores mtodos de deteccin de

agentes virales en los donantes, y en algunos pases, la introduccin del empleo de rutina de sangre depletada de leucocitos para la prevencin del CMV (Tabla 5). Tabla 5.- Riesgo de infeccin asociada con transfusiones (Busch y col.).
Infeccin Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C HIV Bacteriemia Enfermedades parasitarias Enfermedad Creutzfeldt-Jakob Virus del oeste del Nilo Riesgo 1:1 milln 1:220.000 1:1.600.000 1:1.800.000 1:100.000 (plaquetas); 1:500.000 (glbulos rojos) Rara ? Rara

Riesgo inmunolgico Reacciones hemolticas agudas. La reacciones hemolticas agudas son infrecuentes en relacin con las transfusiones, y se producen como resultado de la existencia en el receptor de anticuerpos preformados y la subsecuente destruccin de las clulas rojas del donante. Las reacciones transfusiones fatales son raras pero pueden ocurrir con tan solo 30 mL de sangre incompatible. La trada clsica de fiebre, dolor en el flanco y orina marrn rara vez se observa. Algunos signos premonitorios de una reaccin hemoltica aguda incluyen dolor en el sitio de infusin, fiebre, escalofro, dolor retroesternal, cambios en el estado mental, disnea, cianosis y coagulacin intravascular. El shock, la insuficiencia renal aguda y la muerte pueden ocurrir si la reaccin no es reconocida y tratada; si se sospecha una reaccin hemoltica, la transfusin debe interrumpirse en forma inmediata, y el paciente as como la sangre que se est transfundiendo deben ser examinados. Se deben realizar exmenes en sangre que incluyan hemoglobina, bilirrubina, haptoglobina, creatinina y reaccin de Coombs; la orina debe ser examinada para reconocer productos de la hemoglobina. El paciente debe ser tratado con reemplazo de fluidos para mantener un volumen urinario de ms de 150 mL/hora. El tratamiento debe incluir manitol (dosis inicial 100 mL/m2 de la solucin al 20% en 30-60 minutos; dosis de mantenimiento 30 mL/m2/hora por 12 horas). La administracin de pulsos de fursemida, dopamina y la alcalinizacin de la orina tambin pueden ser tiles para proteger de la nefropata. Reacciones hemolticas retardadas. Las reacciones hemolticas retardadas son ms frecuentes y se producen luego de la reexposicin a un antgeno previamente encontrado como resultado de una transfusin, trasplante o embarazo (riesgo 1:4.000-12.000). El antgeno es habitualmente un miembro de la clase Kidd o Rh. Ante la reexposicin al antgeno, los anticuerpos aumentan rpidamente su ttulo. Habitualmente se produce una hemolisis gradual de los eritrocitos del donante; pero dependiendo del grupo de antgenos, la hemolisis puede ser inmediata. Las manifestaciones clnicas incluyen anemia, esferocitosis, fiebre moderada, aumento de la bilirrubina

no conjugada, ictericia, hemoglobinuria y disminucin de la haptoglobina. El diagnstico se realiza cuando se indica una nueva transfusin y se detectan anticuerpos en el examen de compatibilidad. Estas reacciones generalmente no requieren tratamiento. Reacciones febriles. Las reacciones febriles son las ms comunes y se producen en aproximadamente el 1% de las transfusiones. Las mismas se producen en respuesta a una transfusin de sangre completa y resultan de la presencia anticuerpos antileucocitarios existentes como consecuencia de exposiciones previas a la sangre y por la presencia de citoquinas tales como la IL-1, IL-8 y TNF, que se acumulan en la sangre almacenada. Las reacciones febriles son autolimitadas, y los pacientes pueden o no estar en riesgo de reacciones febriles recurrentes. En estos casos se debe descartar la presencia de hemolisis. Debido a la dificultad de descartar una contaminacin bacteriana o una reaccin transfusional ms seria, es conveniente discontinuar la transfusin. Reaccin alrgica anafilactoidea. Las reacciones alrgicas son el resultado de la infusin de un producto de la sangre ante el cual el paciente presenta anticuerpos preformados. La incidencia estimada de reacciones anafilcticas transfusiones oscila entre 1 por 170.000 hasta 1 por 18.000 transfusiones de productos de la sangre. Estudios recientes indican que los componentes plaquetarios producen la mayor frecuencia de reacciones alrgicas y anafilactoideas, seguidos por el plasma fresco congelado. Se ha propuesto que micropartculas derivadas de la membrana plaquetaria seran las responsables de la alta incidencia de reacciones a los concentrados plaquetarios. Los sntomas pueden variar entre urticaria moderada y prurito hasta una severa anafilaxia. Los sntomas de shock, hipotensin, angioedema y distress respiratorio en un paciente que est recibiendo una transfusin requieren una pronta y agresiva respuesta, debido a que pueden representar una emergencia mdica. Si se produce una reaccin alrgica, la transfusin debe ser interrumpida. Se debe iniciar apoyo con medidas de soporte tales como asistencia respiratoria y administracin de antihistamnicos, bloqueantes H2 y corticoides. Se deben administrar fluidos intravenosos para el control de la volemia y vasopresores si existe hipotensin persistente. Si se requieren nuevas transfusiones, las mismas deben ser realizadas con concentrados globulares o plaquetas. Trastornos electrolticos Intoxicacin por citrato. El citrato es utilizado como un anticoagulante y preservante para la preparacin de sangre para transfundir. En la transfusin masiva, el exceso de citrato puede unirse al calcio srico y producir una severa hipocalcemia. Adicionalmente, cada milimol de citrato genera 3 mEq de bicarbonato, por lo que se pueden generar hasta 23 mEq de bicarbonato por unidad de sangre. Si la funcin renal del paciente est comprometida, el exceso de bicarbonato puede no ser excretado y generarse una alcalosis metablica. Alcalosis metablica. Secundaria a la presencia de cido ctrico en la sangre transfundida, el pH de una unidad de sangre es de aproximadamente 7,10. El pH puede disminuir en aproximadamente 0,1 unidad por semana durante el almacenamiento, en forma secundaria a la

produccin de cidos lctico y pirvico. Sin embargo, no se produce acidosis durante la transfusin en la medida en que se mantenga la perfusin tisular. A la inversa, se puede producir una alcalosis metablica como resultado de la toxicidad por citrato. Hipocalcemia. La infusin de citrato puede asociarse con un captacin directa del calcio inico. La transfusin masiva de sangre puede resultar en una hipocalcemia clnica y subsecuente hipotensin, tetania, y arritmias cardiacas. Para prevenir esta complicacin, el calcio srico debe ser evaluado cada cinco a siete unidades de sangre. Si es bajo, el paciente debe ser tratado con 10 o 20 mL de una solucin de gluconato de calcio al 10% o de cloruro de calcio al 10%. Hiperkalemia. La presencia de hiperkalemia luego de la transfusin de sangre almacenada es un evento raro. Se debe tener precaucin, sin embargo, cuando se transfunden neonatos o pacientes con insuficiencia renal crnica. La hiperkalemia puede ocurrir como resultado de la difusin pasiva de potasio fuera de los glbulos rojos en aproximadamente 1 mEq/L por da. Este potasio no retrodifunde a las clulas, y por ello es transfundido en forma libre. Edema agudo de pulmn cardiognico El edema pulmonar es la anormal acumulacin de agua extravascular en el pulmn debido a un imbalance entre la filtracin y la reabsorcin de fluidos. Tradicionalmente se ha dividido en hidrosttico o cardiognico y por aumento de la permeabilidad o no cardiognico, dependiendo del mecanismo presumido de produccin. Cuando el edema pulmonar y la resultante hipoxemia se producen dentro de las seis horas de una transfusin de sangre, se necesita establecer la distincin entre edema pulmonar cardiognico y edema pulmonar por aumento de la permeabilidad. El diagnstico diferencial, sin embargo, puede no ser sencillo. El edema agudo de pulmn cardiognico (EAPC) parece ser una complicacin relativamente comn aunque poco reconocida de la transfusin de sangre. Algunos estudios han definido la incidencia del EAPC entre un 1 y un 8%, siendo esta ltima cifra establecida en pacientes ancianos luego de ciruga de remplazo de cadera. La presentacin clnica del EAPC es similar a otras causas de edema pulmonar hidrosttico. En adicin a la disnea, taquipnea y distensin venosa yugular, es habitual que el paciente se presente hipertenso. Aunque es habitual que existan signos de sobrecarga fluida previo a la transfusin, la transfusin habitualmente precipita el edema pulmonar. La reduccin rpida con diuresis de la volemia habitualmente resulta en una rpida mejora, pero en algunos pacientes se requiere el empleo de asistencia respiratoria mecnica. En pacientes con sospecha de disfuncin cardiaca previa, se recomienda un ritmo de transfusin que no supere los 1 mL/kg/hr, y el aporte concomitante de diurticos. Aunque una historia de enfermedad cardiaca, un balance de fluidos positivo, hallazgos fsicos consistentes con hipertensin sistmica o pulmonar, y la ausencia de factores de riesgo para el desarrollo de Sndrome de dificultad respiratoria aguda, establecen una probabilidad a favor de un EAPC, en algunas instancias la clasificacin del edema pulmonar resulta dificultosa. La apariencia general de la radiografa de trax no identifica el mecanismo especfico del edema. Aunque las determinaciones ecocardiogrficas de la fraccin de eyeccin ventricular pueden ser

tiles para el diagnstico de la falla sistlica, un valor normal no excluye el EAPC originado en una disfuncin diastlica. La velocidad del flujo Doppler a travs de la mitral (E/Ea) es mucho ms especfica para determinar la falla diastlica, pero la utilidad para diferenciar el EAPC del SDRA aun es discutible. Otros exmenes, como la determinacin de las presiones de lleno por catter de arteria pulmonar, la concentracin de protenas en el fluido del edema pulmonar y el dosaje del pptido natriurtico atrial tipo B, generalmente no se requieren para la resolucin diagnsticoteraputica en pacientes con edema de pulmn ulterior a una transfusin. Injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI) El trmino injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI) fue acuado en 1983 por Popovsky y col. para describir una constelacin de hallazgos clnicos y de laboratorio observados dentro de las seis horas de una transfusin de productos de la sangre conteniendo plasma, incluyendo la sangre entera, los concentrados de glbulos rojos, el plasma fresco congelado, los concentrados de plaquetas, y rara vez, inmunoglobulina humana y crioprecipitados. La incidencia reportada de TRALI vara entre los autores, con una estimacin de 1 en 5.000 componentes de la sangre infundidos, 1 en 7.900 unidades de plasma fresco concentrado, y 1 en 432 unidades de plaquetas derivadas de sangre entera. En los ltimos aos, se han propuesto diferentes definiciones para el TRALI. Un Working Party on Definitions of Adverse Transfusin Events del European Haemovigilance Netword sugiere los siguientes elementos mnimos para definir clnicamente un TRALI: 1) ocurrencia de un sndrome de dificultad respiratoria aguda durante o dentro de las seis horas de una transfusin; 2) ausencia de signos de sobrecarga de fluidos; 3) evidencia radiogrfica de infiltrados pulmonares bilaterales. La Canadian Consensus Conference de Toronto (2004) (Kleinman y col.) estableci criterios de definicin para TRALI y Posible TRALI, tomando como base los criterios de definicin de la injuria pulmonar aguda (ALI) de la Conferencia de Consenso Europea-Americana para ALISDRA (Tabla 6). Una definicin similar fue propuesta por el National Heart, Lung and Blood Institute Working Group sobre TRALI (Toy y col.), destacando la posibilidad de la existencia de un TRALI en pacientes con otros factores de riesgo para ALI. Las definiciones precedentes son completamente clnicas y no dependen de ningn tipo particular de examen de laboratorio que indique la presencia de anticuerpos contra antgenos de los glbulos blancos ni la presencia de productos dependientes del almacenamiento de sangre.

Tabla 6.- Criterios de la Canadian Consensus Conference para TRALI y Posible TRALI.
Criterios para TRALI Injuria pulmonar aguda (ALI) Comienzo agudo Hipoxemia: relacin PaO2/FiO2 300 o SpO2 <90% respirando aire Infiltrados bilaterales en la radiografia de trax de frente Ausencia de evidencias de hipertensin auricular izquierda Ausencia de ALI preexistente antes de la transfusin Produccion dentro de las seis horas de la transfusin; y Ausencia de relacin temporal con un factor de riesgo alternativo para ALI Criterios para Posible TRALI Criterios de ALI (ver previamente) Ausencia de ALI antes de la transfusin Produccin dentro de las seis horas de la transfusin; y Presencia de un factor alternativo de ALI sin relacin temporal

Existen evidencias que en la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusin estn involucrados anticuerpos leucocitorios existentes en los productos de la sangre. Los antgenos leucocitarios humanos (HLA) de clase I y clase II, y anticuerpos especficos contra neutrfilos en el plasma de la sangre del donante y del receptor se han implicado en la patognesis del TRALI. La mayor atencin se ha centrado en dos mecanismos patognicos posibles: la hiptesis de los anticuerpos y la hiptesis de los dos eventos. La va final comn en ambas es el aumento de la permeabilidad capilar pulmonar con el resultante aumento en la transudacin de plasma hacia el alvolo pulmonar, causando edema pulmonar. Un grupo de Denver ha postulado que el TRALI, al igual que la injuria pulmonar aguda y el SDRA, es el resultado de al menos dos insultos clnicos: el primero est relacionado con la condicin clnica del paciente (ciruga, sepsis, trauma, transfusin masiva, enfermedad hematolgica maligna, enfermedad cardiaca) que produce la activacin del endotelio pulmonar, conduciendo al secuestro de polimorfonucleares en el lugar. Estos polimorfonucleares estn activados y son funcionalmente hiperactivos, produciendo la generacin y liberacin de componentes del arsenal microbicida, tanto oxidativos como no oxidativos. El segundo evento es la infusin de anticuerpos especficos dirigidos contra antgenos en la superficie de los polimorfonucleares y/o sustancias contenidas en los componentes de la sangre almacenada que activan a estos polimorfonucleares hiperactivos, produciendo un dao endotelial, sndrome de prdida capilar e injuria pulmonar aguda. A pesar de la confusin existente sobre distintos aspectos del TRALI, existe un acuerdo general en que los sntomas de dificultad respiratoria deben aparecen en las primeras dos a seis horas desde el inicio de la transfusin. En la Tabla 7 se indican los signos y sntomas de TRALI y

su frecuencia relativa en distintos estudios sobre el tema. Los pacientes frecuentemente presentan disnea o un franco distress respiratorio. El comienzo de estas manifestaciones habitualmente es abrupto, con cambios que se observan en minutos. Estos sntomas iniciales son causados por el inicio del edema pulmonar. Este edema se observa primero en reas dependientes del pulmn, o en ocasiones en las zonas perihiliares, pero rpidamente tiende a generalizarse (Fig. 1 y 2). Tabla 7.- Hallazgos clnicos de la injuria pulmonar aguda relacionada con la transfusin.
Hallazgos clnicos Disnea, distress respiratorio que requiere oxgeno Que requiere asistencia respiratoria mecnica Hipoxemia documentada Cianosis Hipotensin Fiebre Hipertensin Frecuencia Virtualmente todos 70% Virtualmente todos Frecuente Frecuente Muy frecuente Inusual

Fig. 1.- Paciente con trasplante de mdula sea que desarrolla severo edema agudo de pulmn en relacin con una transfusin de plaquetas (TRALI).

Fig. 2.- TRALI en paciente que recibe transfusin. Diagnstico basal: linfoma de Burkitt.

Un hallazgo interesante es la remarcable dicotoma entre el florido edema pulmonar radiolgico acompaado de una significativa hipoxemia, con los escasos signos auscultatorios, lo que en ocasiones permite la diferenciacin con el edema agudo de pulmn cardiognico. En pacientes intubados, es habitual que se recoja gran cantidad de fluido de edema por el tubo endotraqueal, con una relacin proteica fluido de edema/plasma >0,75. Un hallazgo de laboratorio habitual es la leucopenia, la cual puede pasar desapercibida debido a su transitoriedad. Los exmenes de antgenos y anticuerpos leucocitarios son costosos y varan en su disponibilidad, por lo que no resultan tiles a la cabecera del paciente. El diagnstico diferencial del TRALI incluye la injuria pulmonar aguda de otra etiologa, tal como sepsis, trauma, aspiracin de lquido gstrico, coagulacin intravascular diseminada, injuria producida por el respirador, y el edema agudo de pulmn cardiognico por sobrecarga de volumen. El TRALI es un proceso de buen pronstico. Generalmente est limitado a 24-48 horas, y en muchos casos, la situacin del paciente se resuelve espontneamente antes de que el diagnstico sea claramente establecido. En todas las series, la mortalidad es muy baja ( 10%). Debido a que la fisiopatologa y la etiologa del TRALI no estn bien definidas, y debido a la falta de un test diagnstico especfico rpido, no se han formulado recomendaciones respecto a la prevencin. Sin embargo, y teniendo en cuenta que los anticuerpos preformados en la sangre del donante parecen desempear un rol fundamental, y considerando que estos pueden estar presentes en mujeres multparas, es que se ha recomendado limitar el empleo de sangre proveniente de estas donantes. En EE.UU., algunos bancos de sangre utilizan como estrategia preventiva la evaluacin de todos los donantes para la presencia de anticuerpos antileucocitarios. El manejo del TRALI es de soporte, y similar al de cualquier paciente con edema agudo de pulmn por aumento de la permeabilidad. En general, los pacientes requieren intubacin y asistencia respiratoria mecnica. Se acepta que las tcnicas de proteccin pulmonar con bajos volmenes corrientes son adecuadas para el manejo de estos pacientes. La hipotensin arterial es generalmente manejable con la administracin de fluidos, pero en ocasiones se requieren agentes presores, en particular cuando la hipotensin es profunda, prolongada, o no responde a la infusin de lquidos. Es importante la diferenciacin con el edema pulmonar hemodinmico, ya que en el TRALI estn contraindicados los diurticos, que pueden agravar el estado de hipovolemia. Es discutible el empleo de corticosteroides en este grupo particular de pacientes. Inmunomodulacin relacionada con la transfusin (TRIM) Las transfusiones de sangre pueden inducir inmunomodulacin (TRIM) de dos maneras opuestas. Pueden causar aloinmunizacin o induccin de tolerancia. Los sndromes clnicos asociados con activacin inmune en el recipiente incluyen una variedad de reacciones transfusionales, enfermedad injerto versus husped asociada a transfusin, injuria pulmonar relacionada con la transfusin (TRALI), aloinmunizacin y el posible desarrollo de varias enfermedades autoinmunes. Los sndromes asociados con la induccin de tolerancia e inmunosupresin incluyen una aumentada predisposicin al desarrollo de infecciones, recurrencia

de cncer, microquimerismo y aumento de la sobrevida de varios injertos en el recipiente. La inmunizacin se refleja por la induccin de aloanticuerpos HLA y activacin de clulas T, mientras que la induccin de tolerancia es sugerida por la prolongacin de la sobrevida de injertos renal, heptico, cardiaco, pancretico y de piel en recipientes transfundidos en relacin con no transfundidos. La presencia o ausencia de antgenos autlogos HLA-DR en los leucocitos del donante desempea un rol decisivo en cuanto al desarrollo de inmunizacin o de supresin inmune. Las transfusiones que comparten al menos un antgeno HLA-DR con el recipiente pueden inducir tolerancia, mientras que la no correspondencia completa en los antgenos HLA-DR se asocia con inmunizacin. La importancia del grado de correlacin HLA-DR sugiere un rol central de las clulas T regulatorias CD4+. Sin embargo, cuando se introducen una multitud de antgenos en el husped por las transfusiones de sangre, la respuesta de ste a algunos de estos antgenos puede estar disminuida, y producirse una tolerancia inmunolgica. Diferentes mecanismos biolgicos pueden estar involucrados en cada una de las manifestaciones propuestas del TRIM. Cuatro mecanismos posibles se han postulado para justificar la aparente asociacin de las transfusiones con infecciones bacterianas. Los mismos incluyen a) efecto inmunomodulador mediado por los glbulos blancos alognicos inmunologicamente activos, que subregulan la funcin inmune del recipiente, predisponiendo a la infeccin; b) efecto imunomodulador mediado por modificadores de la respuesta biolgica, liberados de una manera tiempo dependiente de los grnulos de los neutrfilos en el supernadante durante el almacenamiento; c) efecto inmunomodulador mediado por antgenos HLA u otros mediadores solubles que circulan en el plasma alognico; y d) un efecto posiblemente no inmunomodulador, en el cual las transfusiones podran incidir en la produccin de falla multiorgnica, que a su vez puede predisponer a la infeccin. Un metaanlisis reciente de 20 estudios (Hill y col.), incluyendo 13.152 pacientes, document la asociacin entre la transfusin de sangre y la produccin de infecciones bacterianas postoperatorias. Un anlisis de regresin logstica estableci que la transfusin se asocia con un aumento significativo en el riesgo de infecciones postoperatorias. En el subgrupo de pacientes traumatizados, la transfusin de sangre se asocia con un riesgo elevado de infecciones bacterianas. Shorr y col., por su parte, en un anlisis secundario de una gran cohorte de pacientes que recibieron transfusiones de sangre y ventilacin mecnica, notaron que la transfusin aumenta en forma independiente el riesgo de neumona asociada al ventilador. Estos estudios proveen una razn importante para intentar evitar la transfusin de sangre en los pacientes crticos e injuriados. Los constituyentes especficos de la sangre que median el efecto TRIM permanecen desconocidos. Tanto los datos experimentales como en humanos sugieren que este efecto probablemente sea mediado por los glbulos blancos transfundidos, y si este fuera el caso, dicho efecto podra ser disminuido o abolido si se empleara sangre sometida a leucoreduccin. Sin embargo, los distintos estudios destinados a confirmar esta posibilidad no son concluyentes, al punto que un metaanlisis de cinco estudios controlados que compararon recipientes de transfusiones alognicas y autlogas con leucoreduccin o con sangre entera no demostraron un aumento en el riesgo de infecciones postoperatorias en asociacin con la transfusin de sangre entera.

LA TRANSFUSION DE DERIVADOS DE LA SANGRE Recientemente, un grupo de trabajo de la American Society of Anesthesiologists, estableci guas prcticas para el aporte de derivados de la sangre en pacientes con coagulopatas. El manejo intraoperatorio y postoperatorio de los pacientes con una coagulopata potencial o actual incluye: 1) evaluacin por visualizacin directa del campo quirrgico y monitoreo de laboratorio para el reconocimiento de la coagulopata; 2) aporte de plaquetas; 3) transfusin de plasma fresco congelado; 4) transfusin de crioprecipitados; 5) administracin de drogas para el tratamiento del sangrado excesivo (desmopresina, hemostticos tpicos); y 6) administracin de factor VII recombinante activado (NovoSeven). Transfusin de plaquetas. Si es posible, se debe realizar un recuento plaquetario antes de la transfusin de plaquetas en un paciente con sangrado, y en aquellos con sospecha de una disfuncin plaquetaria de origen medicamentoso, un test funcional. En pacientes quirrgicos u obsttricas con funcin plaquetaria normal, la transfusin plaquetaria rara vez est indicada si el recuento plaquetario es mayor de 100.00/ml; y habitualmente est indicada cuando el recuento es menor de 50.000/ml, en presencia de un sangrado excesivo. La transfusin plaquetaria puede estar indicada a pesar de un recuento aparentemente adecuado de plaquetas si se reconoce la presencia de una disfuncin plaquetaria (empleo de drogas antiplaquetarias, bypass cardiopulmonar) y sangrado microvascular. La determinacin de cuando un paciente con recuento plaquetario entre 50 y 100.000/ml debe recibir plaquetas, incluso en forma profilctica, se debe basar en la posibilidad de una disfuncin plaquetaria, sangrado anticipado o en curso, y el riesgo de sangrado en un espacio confinado (cerebro u ojo). Cuando la trombocitopenia es debida a un aumento de la destruccin plaquetaria (trombocitopenia inducida por heparina, prpura trombocitopnica trombtica, prpura trombocitopnica idioptica) la transfusin de plaquetas es inefectiva y rara vez est indicada. Las plaquetas se colectan como unidades derivadas de las unidades de sangre o como unidades provistas por aferesis. Una unidad de plaquetas derivada de una unidad de sangre contiene al menos 5,5 x 1010 plaquetas. La administracin de una unidad de este tipo produce un aumento del recuento plaquetario de al menos 10.000/L, requirindose un promedio de una unidad por cada 10 kg de peso corporal. Una unidad de plaquetas de aferesis, por su parte, contiene al menos 3,0 x 1011 plaquetas, lo que equivale al menos a cinco unidades de plaquetas obtenidas de una unidad de sangre. Transfusin de plasma fresco congelado. Si es posible, se deben obtener exmenes de coagulacin (tiempo de protrombina o INR y aPTT) antes de administrar plasma fresco congelado en un paciente con sangrado. La transfusin de plasma fresco no est indicada si el tiempo de protrombina, el INR y el aPTT son normales. La transfusin de plasma fresco congelado est indicada para: 1)correccin de sangrado microvascular excesivo en presencia de un tiempo de protrombina mayor de 1,5 el valor normal o un IRN superior a 2,0, o un aPTT mayor de dos veces

el normal; 2) correccin de sangrado microvascular excesivo secundario a una deficiencia de factores de coagulacin en un paciente transfundido con ms de una unidad de volumen sanguneo, y cuando el tiempo de protrombina y el aPTT no pueden ser obtenidos en forma inmediata; 3) reversin urgente de terapia con warfarina; 4) correccin de deficiencias conocidas de factores de coagulacin cuando no se dispone de preparados especficos; o 5) en presencia de un dficit de antitrombina en un paciente que requiere heparina. El plasma fresco congelado debe administrarse en dosis calculada para lograr un mnimo de 30% de los factores de coagulacin, habitualmente ello se logra con la administracin de 10-15 ml/kg de plasma; excepto para la reversin urgente de la anticoagulacion con warfarina, en la cual 5-8 ml/kg son suficientes. El plasma fresco congelado se provee en bolsas de 200-300 ml. Transfusin de crioprecipitados. Si es posible, se debe obtener un dosaje de fibringeno antes de administrar crioprecipitados en un paciente con sangrado. La transfusin de criprecipitados rara vez es necesaria si la concentracin de fibringeno es superior a 150 mg/dL. La transfusin de crioprecipitados est indicada: 1) cuando la concentracin de fibringeno es menor de 80-100 mg/dL en presencia de excesivo sangrado microvascular; 2) para corregir un sangrado microvascular excesivo en un paciente que ha recibido transfusin masiva y no se dispone de un dosaje de fibringeno; y 3) pacientes con deficiente congnita de fibringeno. Los pacientes con enfermedad de von Willebrand deben ser tratados con concentrados especficos si estn disponibles; en caso contrario, est indicado el empleo de crioprecipitados. Cada unidad de crioprecipitado contiene 150-250 mg de fibringeno. Cada unidad de plasma fresco congelado contiene 2 a 4 mg de fibringeno por mililitro, por lo que una unidad de plasma fresco congelado provee una cantidad equivalente de fibringeno al de dos unidades de crioprecipitado. Empleo de factor VIIa recombinante. El rFVIIa fue desarrollado para el tratamiento de los pacientes que presentan hemofilia A y B en presencia de inhibidores de los factores VIII y IX, respectivamente, y para tratar pacientes que tienen una deficiencia severa de vWF por enfermedad de von Willebrand tipo 3 que han desarrollado anticuerpos al vWF. Se han descripto usos adicionales del rFVIIa incluyendo el tratamiento de la deficiencia congnita o adquirida del factor VII, deficiencia congnita del factor XI o factor V, coagulopata de la disfuncin heptica severa, cambios hemostticos subsecuentes a la ciruga mayor y trauma, reversin de la anticoagulacin excesiva inducida por la warfarina, ciertos desordenes congnitos de la funcin plaquetaria (tromboastenias de Glanzmann y Bernard-Soulier, sndrome de HermanskyPudlak) y sangrado por trombocitopenia que es debido a anticuerpos antiplaquetarios que impiden los efectos de la transfusin de plaquetas. En todos los casos, el rFVIIa parece aumentar la generacin de trombina en la superficie plaquetaria, actuando en forma independiente de su cofactor usual, el factor tisular. Un mecanismo dependiente de plaquetas explica porque el rFVIIa no produce una activacin sistmica de la coagulacin, debido a que las plaquetas activadas sobre las que se activa el factor VII actan localizadas en el lugar de injuria tisular. La dosis mnima efectiva de rFVIIa para el tratamiento de estos desordenes hemorrgicos es incierta; las dosis de rFVIIa varan entre 3 y 320 g/kg en distintos estudios y dependen del desorden hemorrgico especfico. Aunque una dosis nica de rFVIIa tan baja como 15 a 20 g/kg

permite lograr una adecuada hemostasia en pacientes con excesivo efecto anticoagulante por warfarina, los pacientes con hemofilia requieren dosis en el rango de 90 a 120 g/kg para lograr una adecuada hemostasia. En las otras indicaciones, la dosis sugerida oscila entre 60 y 120 g/kg, administradas como inyeccin en bolo intravenoso, pudiendo repetirse cada dos o tres horas. Sangre sometida a leucoreduccin. Debido a la observacin de un aumento de la incidencia de infecciones bacterianas y a la disminucin de la sobrevida en pacientes neoplsicos sometidos a transfusin, al rol posible de los leucocitos transfundidos sobre la inmunomodulacin, y a la posible transmisin del CMV y del HTLV-I y HTLV-II por los leucocitos, se ha propuesto el empleo de glbulos rojos y plaquetas sometidos a leucoreduccin. La leucoreduccin es un proceso en el cual los glbulos blancos presenten en la sangre obtenida para transfundir, son intencionalmente reducidos en nmero. La leucoreduccin se puede realizar durante la coleccin y procesamiento de la sangre o a la cabecera de la cama utilizando un filtro descartable cargado en forma negativa o positiva. La mayora de los centros slo proveen productos de la sangre sometidos a leucoreduccin en las siguientes indicaciones: 1) prevencin de la aloinmunizacin contra antgenos HLA-I (pacientes con trasplante de mdula sea, pacientes que necesitan transfusiones por grandes periodos de tiempo, como anemia aplsica o talasemia, y transfusiones intrauterinas); 2) para evitar la transmisin del CMV, y 3) para la prevencin de reacciones febriles transfusionales serias. Por otra parte, para prevenir la enfermedad injerto versus husped transfusional, los productos de la sangre pueden ser tratados con 25-50 Gy de radiacin, que inhiben en forma completa la respuesta proliferativa a mitgenos por los linfocitos pero preserva la funcin de los glbulos rojos, plaquetas y granulocitos. Tambin puede ser utilizada con el mismo fin la radiacin ultravioleta. Recientemente, Hebert y col. publicaron los resultados de un estudio retrospectivo llevado a cabo en Canad luego de la adopcin universal de la leucoreduccin. Los resultados mostraron una reduccin en la mortalidad desde el periodo antes de la implementacin de la leucoreduccin hasta la prctica actual. Otros estudios similares, sin embargo, han brindado resultados diversos. Dzik y col. mostraron que no existen diferencias en la mortalidad entre pacientes que reciben sangre sin leucoreduccin y aquellos con leucoreduccin. Baron y col. tampoco observaron diferencias entre ambos tipos de productos de la sangre. Vamvakas inform un metaanlisis que incluye 14 estudios randomizados que evaluaron la mortalidad en pacientes que recibieron sangre con y sin leucoreduccin. Aunque no se reconocieron diferencias en la mortalidad, un anlisis de subrupos revel que los pacientes sometidos a ciruga cardiaca que recibieron sangre sin leucoreduccin presentaron un aumento de la mortalidad en el corto tiempo. En conjunto, se admite que existen evidencias que demuestran que la transfusin de sangre sometida a leucoreduccin se asocia con un menor riesgo de reacciones transfusionales febriles no hemolticas, transmisin de citomegalovirus, y refractariedad a las plaquetas debido a la aloinmunizacin HLA. En 1999, el Reino Unido, Irlanda y Portugal implementaron una poltica de leucoreduccin universal en los bancos de sangre. Al mismo tiempo, Francia y Canad tambin implementaron esta conducta. En EE.UU., el Advisory Committee on Blood Safety and Availability

de la FDA ha recomendado la leucoreduccin universal y ha notado que su uso se justifica desde una perspectiva riesgo-beneficio. Sin embargo, mltiples expertos en el rea han expresado su desacuerdo por estas recomendaciones en relacin con los datos existentes en la actualidad.

BIBLIOGRAFIA
American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 105:198-2006 Baron J., Gourdin M., Bertrand M.: The effect of universal leukodepletion of packed red blood cells on postoperative infections in high risk patients undergoing abdominal aortic surgery. Anesth Analg 94:5292002 Belsher J., Khan H., Gajic O.: Transfusion as a risk factor for ALI and ARDS. En Vincent J. (Edit.) 2006Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, Berlin, 2006 Busch M., Kleinman S., Nemo G.: Current and emerging infectious risks of blood transfusions. JAMA 289:959-2003 Corwin H., Gettinger A., Pearl R.: The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill: current clinical practice in the United States. Crit Care Med 32:39-2004 Corwin H.: Anemia and blood transfusion in the critically ill patient: role of erythropoietin. Critical Care 8(Suppl 2):S42-2004 Curtis B., McFarland J.: Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): antileukocyte antibodies. Crit Care Med 34:(Suppl.):S118-2006 Dzik W., Anderson J., ONeill E.: A prospective, randomized clinical trial of universal WBC reduction. Transfusin 42:1114-2002 Fakhry S., Fata P.: How low is too low? Cardiac risks with anemia. Critical Care 8(Suppl 2):S112004 Fink M.: Pathophysiology of intensive care unit-acquired anemia. Critical Care 8(Suppl 2):S9-2004 Gajic O., Gropper M., Hubmayr R.: Pulmonary edema after transfusion: how to differentiate transfusion-associated circulatory overload from transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med 34:(Suppl.5):S109-2006 Gilstad C.: Anaphylactic transfusion reactions. Curr Opin Hematol 10:419-2003 Goodnough L., Brecher M., Kanter M.: Blood transfusion. N Engl J Med 340:438-1999 Grounds R., Bolan C.: Clinical experiences and current evidence for therapeutic recombinant factor VIIa treatment in nontrauma settings. Critical Care 9(Suppl 5):S29-2005

Hebert P., Wells G., Martin C.: Variation in red cell transfusion practice in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care (Lond) 3:57-1999 Hebert P., Wells G., Blajchman M.: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 340:409-1999 Hebert P., Fergusson D., Blajchman M.: Clinical outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction program for red blood cell transfusions. JAMA 289:1941-2003 Hess J., Hiippala S.: Optimizing the use of blood products in trauma care. Critical Care 9(Suppl 5):S10-2005 Hill G., Frawley W., Griffith K.: Allogenic blood transfusion increases the risk of posoperative bacterial infection: a meta-analysis. J Trauma 54:908-2003 Jansen A., van Rhenen D., Steegers E.: Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obst and Gynecol Survey 60:663-2005 Kleinman S., Caulfield T., Chan P.: Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 44:1774-2004 Licker M., Ellenberger C., Sierra J.: Cardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Chest 128:838-2005 Looney M., Gropper M., Matthay M.: Transfusion-related acute lung injury: a review. Chest 126:249-2004 Madjdpour C., Spahn D., Weiskopf R.: Anemia and perioperative red blood cell transfusion: a matter of tolerance. Crit Care Med 34:(Suppl.5):S103-2006 Marshall J.: Transfusion trigger: when to transfuse? Critical Care 8(Suppl 2):S31-2004 Moore S.: Transfusion related acute lung injury (TRALI): Clinical presentation, treatment, and prognosis. Crit Care Med 34:(Suppl.5):S114-2006 Napolitano L.: Current status of blood component therapy in surgical critical care. Curr Opin Crit Care 10:311-2004 Ness P., Campbell-Lee S.: Single donor versus pooled random donor platelet concentrates. Curr Opin Hematol 8:392-2001 Park K., Chandhok D.: Transfusion associated complications. Intern Anesthes Clin 42:11-2004 Patchen Dellinger E., Anaya D.: Infectious and immunologic consequences of blood transfusin. Critical Care 8(Suppl 2):S18-2004 Popovsky M., Abel M., Moore S.: Transfusion-related acute lung injury associated with passive transfer of anti-leucocyte antibodies. Am Rev Respir Dis 128:185-1983 Popovsky M.: Transfusion-related acute lung injury. Curr Opin Hematol 7:402-2000

Raghavan M., Marik P.: Anemia, allogenic blood transfusion, and immunomodulation in the critically ill. Chest 127:295-2005 Rao M., Boralessa H., Morgan C.: Blood component use in critically ill patients. Anaesthesia 57:530-2002 Rodriguez R., Corwin H., Gettinger A.: Nutritional deficiencies and blunted erythropoietin response as causes of the anemia of critical illness. J Crit Care 16:36-2001 Santoso J., Saunders B., Grosshart K.: Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obst and Gynecol Survey 60:827-2005 Shander A., Popovsky M.: Understanding the consequences of transfusion-related acute lung injury. Chest 128:598S-2005 Shapiro M.: To filter blood or universal leukoreduction: what is the answer? Critical Care 8(Suppl 2):S27-2004 Shorr A., Dub M., Kelly K.: Red blood cell tranfusion and ventilator-associated pneumonia: a potencial link? Crit Care Med 32:666-2004 Shorr A., Jackson W.: Transfusion practice and nosocomial infection: assessing the evidence. Curr Opin Crit Care 11:468-2005 Shorr A., Jackson W.: Transfusion practice in the ICU: when will we apply the evidence? Chest 127:702-2005 Silliman C.: The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med 34:(Suppl.5):S123-2006 Spahn D., Schmid E., Seifert B.: Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronic beta-adrenergic blocker therapy. Anesth Anal 82:687-1996 Toy P., Popovsky M., Abraham E., The National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on TRALI: Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Crit Care Med 33:721-2005 Vamvakas E.: WBC-containing allogeneic blood transfusin and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Transfusin 43:963-2003 Vamvakas E.: Pneumonia as a complication of blood product transfusion in the critically ill: transfusion-related immunomodulation (TRIM). Crit Care Med 34:(Suppl.5):S151-2006 Vincent J., Baron J., Reinhart K.: Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 288:1499-2002 Vincent J., Sakr Y., Le Gall J.: Is red blood cell transfusion associated with worse outcome? Results of the SOAP study. Abstr Chest 124:S125-2003 Wall M., Prielipp R.: Transfusion in the operating room and the intensive care unit: current practice and future directions. Intern Anesthes Clin 38:149-2000

Webert K., Blajchman M.: Transfusion-related acute lung injury. Curr Opin Hematol 12:480-2005 Weiskopf R., Toy P., Hopf H.: Acute isovolemic anemia impairs central processing as determined by P300 latency. Clin Neurophysiol 116:1028-2005