Examen Fsico Segmentaria.

Cabeza.

El crneo puede presentar alteraciones en cuanto a su tamao, forma, superficie, forma e implantacin del cabello.

La valoracin del crneo se realiza con movimientos suaves, usando las tcnicas de observacin y palpacin superficial.

Inspeccin.

La cabeza puede estar inclinada hacia adelante y hundida entre los hombros como en el caso de pacientes deprimidos, desviada hacia un lado en la tortcolis o hacia atrs como en la meningitis. Puede presentar movimientos rtmicos como el Signo de Musset en la insuficiencia artica, movimientos extra piramidales como en la enfermedad de Parkinson o tic's. El agrandamiento de la cabeza se conoce como macrocefalia y puede ser normal o consecuencia de condiciones patolgicas como la hidrocefalia. La microcefalia corresponde a un tamao menor de la cabeza como consecuencia de un desarrollo menor del cerebro, se asocia a deficiencia mental con un coeficiente intelectual menor a 25 (idiocia). El ndice ceflico es la relacin de la anchura mxima de la cabeza respecto a su longitud mxima, a veces multiplicada por 100 para su comodidad (dimetro transverso x 100/ dimetro antero posterior). Si el ndice es menor de 75 el crneo es alargado (dolicocefalia), si se encuentra entre 75 y 79 corresponde a mesocefalia y mayor de 79 braquicefalia (crneo corto). Puede existir alteraciones en el cierre de las suturas del crneo como es el caso de

la turricefalia, acrocefalia o crneo en torre por cierre prematuro de las suturas sagital, coronal o lambdoidea.

Palpacin.

El crneo se palpa desde la frente hacia la regin posterior con un suave movimiento de rotacin de los dedos. Debe ser simtrico y liso. Describiremos la presencia de prominencias, depresiones o puntos dolorosos para lo que se debe saber cules son las variantes anatmicas normales. Hay que diferenciar entre las salientes anatmicas normales y las tumoraciones patolgicas.

El pelo debe ser estudiado en detalle en cuanto a color, textura, grosor, cantidad, distribucin y forma de implantacin. Se aprecia pelo delgado, frgil y decolorado en los pacientes desnutridos (signo de la bandera), pelo seco y opaco en el hipotiroidismo, pelo abundante y fino en el hipertiroidismo, con reas de alopecia en distintos tipos de tias, lupus y alopecia areata.

En cuanto a la forma de implantacin en el hombre presenta una curva de convexidad anterior y en las mujeres una curva de concavidad anterior. Pueden palparse tumoraciones que pueden corresponder a lipomas, quistes, sarcomas o hematomas.

El cuero cabelludo debe desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el crneo. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamacin, sensibilidad y presencia de parsitos.

Cara.

Inspeccin.

Observar simetra, color y presencia de lesiones, manchas, lunares, inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.

Palpacin.

Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

Ojos.

El examen ocular incluye el examen de las estructuras externas como las cejas, prpados, conjuntivas y crnea.

Aspectos Anatmicos.

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares. Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano). Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraos. Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera. - palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos. Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial). Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea. Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta y hacia lateral). Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis). Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo. Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris. Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular. Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea. Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).

Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos:

En las cejas:

prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por depilacin).

En los prpados:

blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado. Ectropin: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo.

Entropin: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva. edema de prpados: (ej. por una alergia). lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede producir desde una irritacin hasta una lcera.

orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo. ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre. arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos cataratas: son opacidades que pueden afectar la crnea o el cristalino. conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar. dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epfora). epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).

epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune. epfora: es el lagrimeo de los ojos. hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva. ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con bilirrubiemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido. pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion. pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar). xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.

Se debe examinar:

el tamao. la forma. los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:

isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm). anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao.

miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas). midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas).

Reflejos Oculares.

Reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris.

Reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej. que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej. pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurolgicos (ej. lesiones neurolgicas centrales).

pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej. atropina), medicamentos con efecto atropnico. anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido). sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: - miosis de la pupila. - ptosis del prpado superior. - enoftalmo (globo ocular ms hundido). - anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin del simptico cervical (ej. un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej. en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.

Se debe examinar:

que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes. medir presin intraocular.

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro).

Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado. hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej. por un golpe o hemorragia). hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej. por una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Agudeza visual.

Se evala:

visin cercana (ej. lectura). visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca.

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm. Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos.

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej. tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies. Alteraciones de la visin:

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos). miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo Visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media de los ojos:

hacia arriba: 50 hacia abajo: 70 en sentido nasal: 60 en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular.

La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.

Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Movimientos de los ojos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

Resumen De Los Movimientos De Los Ojos.

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par).

El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6 par). El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par). El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par). El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par). El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par). Nariz.

Examen de la nariz.

Se debe observar:

si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc. cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal. cmo es el aspecto de la mucosa. si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior.

Algunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea). fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache). epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior). aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.

Boca y Faringe.

Examen de la boca y la faringe.

Labios.

Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej. reacciones alrgicas). cambios de coloracin (ej. palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poliglobulia o hipoxemia). lesiones costrosas (ej.: herpes simple). si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis). si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular). fisuras (ej.: labio leporino). lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).

Mucosa bucal.

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva. candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans (se presentan mltiples lesiones blanquecinas). aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes). inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao. melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.

 Dientes.

Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.

Encas.

Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas). lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen. glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede

deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B). se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias.

Paladar. Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado. torus palatino, es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado patolgico. otras lesiones, petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con Sida).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej. cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado sano.

Faringe.

Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones

que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej. mononucleosis, difteria). tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas Salivales.

Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej. parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local. hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Odos.

Examen del odo.

Odo externo.

Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y plidas, en ambientes fros. rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin. cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin).

Otoscopa.

Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto al odo medio (ej. en una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y abombado).

Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve

inclinacin hacia adelante y abajo.

Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.

En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).

La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo translcida. Con la iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante. Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz, hacia delante, tratndose del odo derecho).

Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:

un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin del odo medio. un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo medio. perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo medio. cicatrices de antiguos procesos inflamatorios. si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera

enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo).

Evaluacin de la audicin.

Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms completa, habra que recurrir a una audiometra.

La audicin podra estar afectada por:

compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el problema est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos). dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

Test de Weber.

Si se apoya el diapasn vibrando en la mitad de la frente (o en la lnea media del crneo) en una persona con audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en ambos odos. Si en ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area), va a notar que la vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De esto podemos concluir, que la vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la transmisin area (trastorno de conduccin).

Si la persona escucha menos por un odo debido a una enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al odo sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne.

Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasn y se apoya sobre el proceso mastoides del odo que se est evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo (transmisin sea). A continuacin, mientras el diapasn todava sigue vibrando (aunque ya vibra ms suave), se evala cunto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al poner el diapasn frente al odo. Lo normal es que por transmisin area se escuche un tiempo adicional, ms all de lo que dur la transmisin sea.

Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene (aunque la persona escucha menos y los tiempos son ms cortos). Cuello.

Inspeccin.

Est orientada a buscar cambios en:

La forma del cuello (adenopatas, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicacin del aumento de volumen cervical pues nos orientar en el diagnstico. La piel, signos vasculares, congestin venosa, cicatrices quirrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. Tambin puede verse el orificio externo de fstulas.

Debe examinarse la posicin y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares.

Palpacin.

La palpacin se lleva a cabo desde el frente o desde atrs del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos.

La palpacin en busca de adenopatas debe ser sistemtica y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastodeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ah siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular.

La palpacin de la glndula tiroides se realiza desde atrs del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la regin tiroidea en la cara anterior del cuello. Es til ubicar la posicin del cartlago cricoides, ya que inmediatamente bajo l se encuentra el istmo tiroideo. En esta posicin se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lbulos tiroideos. La glndula asciende con los movimientos deglutorios.

Finalmente debe palparse la trquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicacin en la lnea media (descartar desplazamientos).

Auscultacin.

Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotdeo, aneurismas vasculares, estenosis carotdea o bocio hipertiroideo.

Trax.

Aspectos Anatmicos.

Caja torcica: la estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forma un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Pulmones: los pulmones estn cubiertos por la pleura, la pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm.

El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y despus de sucesivas divisiones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel de los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo

superior del medio.

Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).

Respiracin.

Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expansin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los msculos escalenos, esternocleidomastoideos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye. espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados. cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores. pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco. pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido.

Examen De La Respiracin Y Los Pulmones.

Inspeccin.

Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea). la frecuencia respiratoria (ej. pacientes febriles pueden presentar taquipnea). la expansin torcica (ej. si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o superficial). la ritmicidad (ej. lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes). la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej. pacientes con obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada). si presenta cianosis (ej. en los labios, la lengua, las mucosas, etc.). tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej. estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en

nios pequeos.

Percusin.

La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).

El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi), puede ocurrir:

si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez hdrica (es una

caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado). si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej. neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiracin. si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpacin.

Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

el tono de la voz. la fuerza con que la persona habla. la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido). el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea). la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles). elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Auscultacin.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

con la respiracin. al emitir palabras.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Ruidos pulmonares.

Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin. ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn.

Corazn.

Anatoma y fisiologa.

El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda).

En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:

Ciclo cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de: - el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin - la frecuencia cardiaca. Precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa central). Poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo, hipertensin arterial).

Estimulacin elctrica del corazn.

El estmulo normalmente se genera en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio.

Irrigacin del corazn.

Se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.

Examen cardiaco.

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.

De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:

si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada. si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca. si existe una arritmia. si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula).

Inspeccin.

Conviene fijarse en lo siguiente:

observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo) mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas

obesas.

Palpacin.

Mediante la palpacin se trata de identificar:

palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia. palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).

Percusin. la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna medida, se interpone pulmn.

Auscultacin.

finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detalle. Cmo auscultar?

Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se

siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.

La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: reconocer el ritmo. - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc). - reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc).

Al recorrer el rea precordial, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuacin. Focos de auscultacin.

Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:

foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el

esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide. foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica. foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente.

Ruidos Cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo de la distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada). existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin).

Soplos: Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en la sstole o en la distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Examen De Las Mamas.

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras profundas del trax.

Inspeccin.

En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.

En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos

pilosos.

Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condicin es normal en animales mamferos).

Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior.

Palpacin.

La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas. El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por cuadrantes. Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin. el tamao. la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes). la consistencia. si es sensible. si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos. si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja).

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.

Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos ndulos.

En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.

Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo informacin. Algunas alteraciones.

Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas. lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms frecuentes en mujeres jvenes). lesiones que corresponden a un cncer de mamas. Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imgenes (una mamografa, que eventualmente se complementa con una ecografa para distinguir entre ndulos slidos y quistes).

Salida de lquido por un pezn.

Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este lquido puede ser:

galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos. ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto galactforo sale el lquido). secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso.

Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica.

Los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente.

Examen de las axilas.

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Abdomen.

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

Un examen general. El examen de las vsceras, propiamente tal.

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar con el examen rectal y el ginecolgico.

Divisin del abdomen por cuadrantes.

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho. superior izquierdo. inferior derecho. inferior izquierdo.

Divisin del abdomen en nueve sectores.

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas nterosuperiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores).

En el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon). - epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior). - hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal).

En el tercio medio:

- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente). - regin umbilical (porcin inferior del duodeno,intestino delgado, aorta, vena cava inferior. -flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente).

En el tercio inferior: - fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal). hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides). - fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter,

canal Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

inguinal).

colocar al paciente en decbito dorsal. examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados). disponer de una iluminacin adecuada. tratar de no tener las manos ni el instrumental fros. pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas). exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada. no olvidar de examinar las regiones inguinales. las zonas dolorosas conviene examinarlas al final.

Examen De Las Vsceras Abdominales.

Hgado.

El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

su lmite superior.

el borde inferior. la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamao).

Determinacin del lmite superior del hgado.

Se efecta fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el espacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal).

Determinacin del borde inferior del hgado.

Se efecta mediante la palpacin. Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal. qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados cirrticos son ms duros). cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms cortante). en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podra llegar a ser posible palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular). crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.

Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.

Bazo.

El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la

parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una congestin venosa), tumores (ej. linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal). Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena dolor

 Regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino. hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal. Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral.

Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.

Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el

contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo: - con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims). - con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas. estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas. estando el paciente boca abajo: - de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla. - en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos).

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la pupunta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones

neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor.

La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.

Genitales Masculinos Y Prstata.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben

identificar son:

el vello pubiano. el pene. el glande. el meato uretral. el escroto. los testculos. los epiddimos. los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho. Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar. Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

Balanopostitis: es una inflamacin del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral. Ulcera: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad. Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus. Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas. Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej. infeccin por gonococo).

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.

En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los

dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgares, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografa.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en

nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Prstata.

La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.

Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.

Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico.

La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.

Sistema Msculo-Esqueltico.

Aspectos anatmicos y fisiologa.

Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia anatmica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse.

Examen de Articulaciones perifricas.

Consta de tres etapas:

Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articulacin. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia.

Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Nmero de articulaciones comprometidas.

Monoarticular: una articulacin. Oligoarticular: 2-3 articulaciones. Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas. 2. Tipo de compromiso.

Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos). Asimtrico.

2. Tipo de articulaciones afectadas.

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas). Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas).

3. Distribucin del compromiso.

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas). Perifrico. Extremidades superiores o inferiores.

5. Sntomas extraarticulares asociados.

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal. Fiebre. Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular).

Hombro.

Puntos anatmicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro.

Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio. Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin externa del brazo. Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la cavidad glenodea de la escpula. Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula. Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral. Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax.

Exmen del hombro.

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral.

Movimientos.

Evaluar rangos de movilidad articular:

Abduccin, elevacin activa de brazos. Aduccin. Flexin. Extensin.

Rotacin interna. Rotacin externa.

Codo.

Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15.

Puntos anatmicos de referencia:

punta del olcranon, que forma parte del cbito. epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon. bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon.

Examen del codo.

Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es fluctuante y sensible.

Palpacin de puntos dolorosos:

epicondilitis externa o codo de tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y a la extensin de la mueca contra resistencia. epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al

palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia. bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olecranon.

Movimientos:

Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

Flexin. extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin. pronacin y supinacin.

Mueca.

Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

Examen de la mueca.

Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible.

Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.

Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:

Flexin. Extensin. Movimientos laterales.

Manos.

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD).

Examen De Las Manos.

Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto de la musculatura (msculos interseos).

Cadera.

Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.

Examen De Cadera.

Inspeccin. paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra. Palpacin. especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis). Movimientos. Rangos normales de movimiento:

Flexin. Abduccin. Aduccin. rotacin interna. rotacin externa.

Rodilla.

Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Puntos anatmicos de referencia:

Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendn rotuliano. Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla. Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia. Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados.

La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (Bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla.

Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del cudriceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis).

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando". Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos: paciente en decbito supino:

1. Evaluar rangos de movimientos:

Flexin.

Extensin.

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo:

Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso.

Examen De Pie Y Tobillo.

Inspeccin: evaluar presencia de:

pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie. pie cavo: exageracin del arco longitudinal. hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo

mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo. dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpacin de puntos dolorosos. Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

Flexin. Extensin. Inversin subtalar y Eversin subtalar. Examen de Columna.

Paciente de pie, con el mnimo de ropa.

Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:

Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser: Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax. Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.

Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal. Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal. Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal. Percusin: de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor Movilidad:

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Rotacin. Flexin. Extensin. Flexin lateral. Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis. Rotacin. Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis. Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar ms debajo de la lnea de las rodilla Flexin lateral. Extensin.

Examen neurolgico.

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:

C5 motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps). Sensibilidad en cara lateral del brazo. Reflejo: bicipital. C6 motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis). Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano. Reflejo radial. C7 Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin dedos (extensores de dedos). Sensibilidad en dedo medio mano. Reflejo tricipital. C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos). Sensibilidad en lado cubital mano.

Maniobra de Spurling.

Con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiacin del dolor. El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas. Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones

son:

L4 motor: inversin del pie (tibial anterior). Sensibilidad en cara medial del pie. Reflejo rotuliano. L5 motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus). Sensibilidad en cara anterior pie. Reflejos: no. S1 motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis). Sensibilidad en cara lateral del pie. Reflejo aquiliano.

Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz.

Signos de lumbocitica:

Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4.

Examen vascular perifrico.

Aspectos anatmicos y fisiologa.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:

Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes.

Tanto las venas profundas como las superficiales y los comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:

en el sentido de retorno hacia el corazn. desde las venas superficiales hacia las profundas.