EPOC1

Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Edicin Especial 2003

Artculo:
Segundo consenso mexicano para el diagnstico y tratamiento de la EPOC.
Derechos reservados, Copyright 2003 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
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Gua para el diagnstico y el tratamiento de la EPOC Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, abril de 2003
SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC

Coordinadores: Ral H Sansores, Alejandra Ramrez-Venegas Participantes: Moiss Acua Kaldman, Ricardo Bujanos Leolim, Martn Canizales Cobos, scar Chanona Alcocer, Jess Javier Daz Castan, Mara Eugenia Domnguez Flores, Alfredo Domnguez Peregrina, Eliseo Espinosa Poblano, Juan O. Galindo Galindo, Ma. De Lourdes Garca Guilln, Rafael Hernndez Centeno, Marco Antonio Loustaunau Andrade, Roberto Meja-Alfaro, Hctor Lorenzo Ocaa Servn, Ral Ortiz Peregrina, Rogelio Prez Padilla, Rodolfo Posadas Valay, Justino Regalado Pineda, Adrin Rendn Prez, Gerardo Rico Mndez, Enrique Rivero Aguilar, Candelaria Snchez Romero, Ricardo Sandoval Padilla, Hctor Ismael Serna Secundino, Juan Urueta Robledo, Alejandra Velzquez Montero, Jaime Villalba Caloca, Edgar Zozoaga Velzquez. Ciudad de Cuernavaca, noviembre 2002
DEFINICIN DE EPOC
El concepto y definicin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) ha sido muy controversial y por ello se han utilizado mltiples definiciones para conceptualizar a la EPOC. Algunos autores incluyen dentro de la definicin los trminos de bronquitis crnica y enfisema; otros abarcan sobre todo aspectos funcionales y estructurales. Sin embargo, debido a que el trmino de bronquitis crnica, es un concepto clnico, no puede reflejar el impacto que tiene la limitacin al flujo areo sobre la morbilidad o mortalidad. Adems, es importante entender que la tos y la produccin de expectoracin pueden preceder al desarrollo de la limitacin al flujo areo, o en forma contraria, algunos pacientes pueden presentar la limitacin al flujo areo sin tener tos o expectoracin. Por todo lo anterior se ha buscado una definicin que de una manera ms precisa pueda reflejar el dao estructural y funcional y el impacto sobre la morbi-mortalidad. Recientemente un grupo de expertos en el pas, nos dimos a la tarea de revisar la definicin. Se hizo hincapi en caracterizar a la enfermedad desde el punto de
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vista funcional, pero tambin epidemiolgico. Basados en los conceptos de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (siglas en ingls GOLD),1 el grupo del consenso mexicano enfatiz el aspecto del humo de lea en esta definicin. Este consenso define a la EPOC como una Enfermedad caracterizada por limitacin al flujo areo la cual no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitacin se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la va area cuyos factores de riesgo ms importantes son la exposicin a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de tabaco y exposicin a humo de lea. La clsica limitacin crnica al flujo areo de la EPOC es causada por la enfermedad de la va area pequea (bronquiolitis obstructiva) y por la destruccin del parnquima (enfisema). La contribucin relativa de cualquiera de estas dos entidades a la limitacin del flujo areo, vara de persona a persona. La inflamacin crnica ocasiona un remodelamiento de la va area y en consecuencia el estrechamiento de la va area pequea. Cuando el agente nocivo acta sobre el parnquima pulmonar, se produce prdida de las clavas alveolares de la va area pequea, disminuyendo la retraccin elstica del pulmn. Estos cambios determinan una
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notable disminucin de la capacidad de la va area para permanecer abierta durante la espiracin.
EPIDEMIOLOGA INTERNACIONAL
Actualmente la EPOC ocupa el cuarto lugar de mortalidad en el mundo.5 Se sabe que en los Estados Unidos padecen EPOC al menos 15 millones de personas. La prevalencia de la EPOC en poblacin abierta en sujetos mayores de 50 aos se ha estimado entre el 3 a 6%. Se sabe que ms del 10% de la poblacin arriba de 55 aos en Estados Unidos tiene EPOC. En 1980 la EPOC fue causa del 5% de las visitas mdicas totales y del 13% de las hospitalizaciones en Estados Unidos. Es una de las causas ms frecuentes de discapacidad por la presencia de disnea y actualmente ocupa el segundo lugar como causa de pagos de la seguridad social por discapacidad. La mortalidad de la EPOC ajustada por edad se ha incrementado en un 71% de 1966 a 1986. Esta mortalidad ajustada por edad, parece estabilizarse en los hombres, pero en las mujeres contina aumentando. Esto refleja la tendencia contempornea del incremento en el nmero de fumadoras.
PANORAMA EPIDEMIOLGICO E IMPACTO ECONMICO ACTUAL

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) y su impacto en la morbilidad, mortalidad y en el mbito socio-econmico no han sido ampliamente apreciados. La literatura internacional revela que la prevalencia de la EPOC en muchos pases desarrollados est aumentando.2-4 El incremento mundial del tabaquismo ha ocasionado un aumento en la prevalencia de la EPOC y de la mortalidad afectando primariamente a los pases menos desarrollados. Sin embargo, en Latinoamrica y especficamente en Mxico, los datos en relacin a la prevalencia de la enfermedad, son muy escasos. Si indirectamente estamos observando un incremento de la mortalidad en este padecimiento y adems de que la enfermedad es ms frecuente en personas mayores de 60 aos, es esperable un aumento progresivo de la mortalidad. Es posible que la alta prevalencia del tabaquismo en pases latinoamericanos, est originando que la EPOC sea un problema de salud pblica, y que sin embargo, no est an identificado.
EPIDEMIOLOGA NACIONAL
En Mxico, no existen estudios epidemiolgicos para determinar la prevalencia de la EPOC. Recientemente en la Clnica de EPOC del INER se realiz un estudio de
% Consumo de lea en viviendas < 7.14 7.14 a 14 15 a 30 >30
Cuestionario ampliado, Censo Nacional de Poblacin, 2000. INEGI
Figura 1. Este mapa nos permite ver cmo se distribuye el empleo de la lea como principal combustible en Mxico. Se puede observar el contraste del uso de este combustible por zonas. En el norte, prcticamente el consumo de lea es nulo, en cambio en el sur de Mxico casi el 50% de los habitantes siguen usando la lea para cocinar. En el centro del pas se mantiene en niveles intermedios.
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deteccin temprana de EPOC a 500 sujetos a travs de espirometra la cual estaba dirigida a fumadores mayores de 45 aos en la ciudad de Mxico. De mucho inters result estimar que un 7% de los sujetos presentaron EPOC a travs de la espirometra (datos an no publicados). Si bien este estudio estuvo dirigido a fumadores y no fue un estudio de base poblacional, los datos reportados pudieran ser de gran utilidad para aproximarnos a conocer la frecuencia de esta enfermedad. En Mxico adems de la asociacin de EPOC con el consumo de tabaco, existe otro factor adicional que tiene un impacto muy similar al tabaco y es el humo de :rop odarobale FDP lea.6 Cabe destacar que en nuestro pas el consumo de lea en algunos estados contina siendo muy alto. VC ed AS, cidemihparG La muestra censal sobre condiciones de vivienda y uso de lea del XII Censo General de Poblacin del 20007 arap identific a Chiapas, Oaxaca y Guerrero como estados en donde ms del 50% de la poblacin utiliza la lea acidmoiB arutaretiL :cihpargideM para cocinar. Adems prcticamente en todo el sur de Mxico casi un 40% de la poblacin est expuesta al humo de lea. En la figura 1 se reporta la distribucin en todo el pas, por Estados del consumo de lea para cocinar. Si sumamos la prevalencia de consumo de tabaco en Mxico que es del 27.7% y el promedio de consumo de lea en las viviendas que es de 17.5 %,7 la prevalencia de la EPOC en nuestro pas pudiera ser an mayor que en los pases desarrollados. Por ejemplo, en la Clnica de EPOC del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de 100 pacientes que se atienden con diagnstico de EPOC, el 60% tiene como factor de riesgo la exposicin al tabaco, y un 40% de los casos son atribuidos a la exposicin crnica al humo de lea como factor nico o en asociacin conjunta al consumo de tabaco. Cuando se analiza la prevalencia de la EPOC por gnero considerando el consumo de tabaco como factor de riesgo, el 70% corresponde al gnero masculino; en cambio, cuando se analiza la EPOC asociada al humo de lea, el 92% de los pacientes son mujeres. Adicionalmente, en pases desarrollados se ha reportado que varios tipos de exposicin laboral son capaces de causar EPOC en sujetos susceptibles, con una contribucin estimada del 15% de las causas de EPOC. En Mxico, no sabemos cuntos casos estn relacionados con alguna exposicin laboral. Hay cierta evidencia de que existe un incremento de esta enfermedad y esto indirectamente lo podemos obtener al ver las tablas de mortalidad general. Por ejemplo, en Mxico las tabla de mortalidad del ao 2000 (INEGI), presenta a la EPOC en el sexto lugar 8 cuando para el ao 1999 se encontraba en el lugar nmero 13.9
IMPACTO SOCIOECONMICO DE LA EPOC

Se ha estimado en Estados Unidos, que los costos econmicos anuales de la enfermedad ascienden a ms de $24 mil millones de dlares.10 El promedio de las hospitalizaciones se ha incrementado notablemente en fechas recientes. Se conoce que la EPOC es responsable de ms de 16 millones de visitas al mdico por ao y ms de dos millones de hospitalizaciones. Adems, el nmero de egresos hospitalarios por EPOC11 se ha incrementado. Adicionalmente, entre ms joven se adquiere la enfermedad ms son los aos de esperanza de vida persustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c didos, llegando a tener hasta un 60% de esperanza de vida perdida si se tiene EPOC a la edad de 45 aos.12 Recientemente en Mxico, el Instituto Nacional de Salud Pblica en colaboracin con el INER est realizando un estudio sobre los costos que se generan en un Hospital de tercer Nivel como el INER (informacin an no disponible). Este estudio pretende desglosar la informacin de acuerdo a la severidad de la EPOC. El departamento de costos en el INER ha generado informacin sobre lo que gasta el Instituto en esta enfermedad en consulta externa, hospitalizacin y en terapia intensiva independientemente de la gravedad de la enfermedad. El gasto por paciente en consulta externa es de $2,100.00; el gasto en hospitalizacin por da es de $2,290.00; en urgencias es de $3,000.00 y en terapia intensiva es de $19,348.00. En la clnica de EPOC se dan ms de 2,500 consultas al ao y se hospitalizan alrededor de 350 pacientes al ao. Estos datos revelan que el costo de la EPOC para estos rubros asciende a ms de 13 millones de pesos, sin tomar en cuenta los gastos que se generan en terapia intensiva. Desconocemos los gastos en otras instituciones como el IMSS y el ISSSTE.
CLASIFICACIN DE LA EPOC Y SU PATOGNESIS

CLASIFICACIN
Es importante determinar la gravedad de la enfermedad, porque de acuerdo con sta podremos dar un tratamiento y pronstico adecuado para nuestros pacientes. El mismo consenso del GOLD ha propuesto una nueva clasificacin que creemos considera ms la gravedad de la enfermedad, porque adems de la funcin pulmonar, incluye sntomas.1 En este sentido, la disnea desempea un papel primario para que un sujeto pase de un estadio a otro. En la tabla 1 se describe esta clasificacin.
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Tabla 1. Clasificacin clnica-funcional de la EPOC de acuerdo al GOLD. Grado 0 I II A II B III Caractersticas Sntomas (pero no disnea). Espirometra normal Sntomas con FEV1 normal pero FEV1/FVC < 70% Sntomas con FEV1 > 50% Sntomas con FEV1 > 30% y < 50% FEV1< 30%, < 50% con presencia de insuficiencia respiratoria (PaO2 < 55 mmHg con o sin PaCO2 >50mmHg) y/o presencia de Cor Pulmonale.
Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1256-1276.
PATOGNESIS DE LA EPOC
La patognesis de la EPOC ha cambiado en los ltimos 10 aos,13 actualmente se sabe que estn involucradas diferentes clulas y mediadores inflamatorios los cuales interactan para generar la reaccin inflamatoria de la EPOC. Entre las clulas identificadas en el proceso se encuentran: Macrfagos alveolares, polimorfonucleares (PMN), linfocitos T (CD8+ citotxico) y clulas epiteliales. La patognesis actual implica la activacin del macrfago y la clula epitelial,14,15 por los productos txicos del cigarro, humo de lea o de irritantes inespecficos. Esta activacin a su vez provoca la liberacin de diferentes mediadores inflamatorios que promueven la quimiotaxis y activacin de linfocitos T y PMN, incrementando el proceso inflamatorio. Entre los mediadores inflamatorios involucrados se encuentran: Leucotrieno B4, Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF), Interleucina 8 y el Factor Quimiotctico de Neutrfilos entre otros.
La activacin de PMN y macrfagos provoca la liberacin de diferentes proteasas las cuales, son responsables de la destruccin de los bronquiolos y del parnquima pulmonar.14 En condiciones normales, estas proteasas, son inhibidas por la 1 antitripsina. En las personas que desarrollan EPOC (15% de los fumadores), hay una alteracin o desequilibrio de este sistema llamado Proteasa/Antiproteasa, lo que propicia parte del dao que se le atribuye al tabaquismo (Figura 2). Adems, se ha encontrado que junto a la destruccin provocada por las diferentes proteasas se encuentra la generacin de un dao por estrs oxidativo.15 Diversos estudios han reportado incrementos anormales de perxido de hidrgeno y 8 iso-prostano en el aire exhalado y en orina de pacientes con EPOC (principalmente durante una exacerbacin). Estos productos son liberados durante la produccin de dao por radicales libres, lo que a su vez incrementa la inflamacin y la lesin proteoltica.
Incremento de proteasas Granzimas, perforinas Elastasa neutrfilica Catepsinas, MMPs (1, 2, 9, 12), etc.
Disminucin de anti-proteasas a
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-antitripsina SLPI Elafin TIMPs
Figura 2. En EPOC el balance parece estar favorecido a favor de la protelisis, ya sea por un incremento de las proteasas, incluyendo la elastasa neutroflica, catepsinas y metaloproteinasas (MMPS), o por una deficiencia de las antiproteasas, que puede incluir a la -1 antitripsina, a la elafina, al inhibidor de la leucoproteasa secretoria (SLPI) y a los inhibidores de las metaloproteinasas (TIMPS).
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Tabla 2. Indicadores principales para considerar el diagnstico de EPOC Investigar factores de riesgo (tabaquismo, exposicin al humo de lea, exposicin a humo, gases, polvos o sustancias qumicas)
Tabla 3. Estudios complementarios recomendables en los pacientes con EPOC. (Deben ser indicados por el especialista) Gasometra arterial Volmenes pulmonares
Sntomas: tos con expectoracin y/o disnea
Difusin de monxido de carbono Tomografa computarizada de trax Electrocardiograma, ecocardiograma Medicin de la calidad de vida (cuestionarios) Pruebas de ejercicio (caminata, ejercicio progresivo en ergmetro o banda)
Espirometra post - broncodilatador Obstruccin FEV1 < 80% predicho FEV1/FVC < 70%p Radiografa de trax PA (slo es til para descartar patologas como bronquiectasias, etc)
Todos estos factores provocan los cambios observados en pacientes con EPOC, como es la limitacin del flujo areo que se observa en la enfermedad de la va area pequea y el enfisema. Aunque a la fecha no est claro porqu algunos evolucionan hacia la bronquitis y otros tienen predominantemente enfisema. Existe actualmente un debate acerca del origen de la obstruccin de la va area en EPOC. Por un lado, se cree :rop obstruccin del que es fundamentalmente debida a laodarobale FDP lumen de la va area pequea como resultado de una VC lado, se piensa que la bronquiolitis. Por otro ed AS, cidemihparG limitacin del flujo areo se debe a la prdida de la elasticidad y arap cierre de las vas areas pequeas producto de la destruccin del parnquima. La prdida de la elasticidad acidmoiB ocurrir en :cihpargideM del pulmn puedearutaretiL EPOC aun en la ausencia de enfisema y es probable que sea un factor importante a la obstruccin de la va area en los pacientes con EPOC. Es probable que ambos mecanismos tengan un papel en grado variable para producir limitacin del flujo areo en la mayora de los pacientes.
tabla 2. En esta tabla se mencionan los estudios mnimos obligados para hacer el diagnstico y en la tabla 3, se describen otros estudios recomendados y complementarios (los cuales deben ser indicados por el especialista).1 El primer paso para considerar el diagnstico de EPOC consiste en interrogar la exposicin a uno o varios de los factores de riesgo conocidos para adquirir la EPOC (tasustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c baco, humo de lea, exposicin laboral a polvos, humos, gases o sustancias qumicas). El tiempo e intensidad de la exposicin a cualquiera de estos factores va a determinar que la enfermedad se presente y tambin su gravedad. Si adems de tener un factor de riesgo el paciente presenta sntomas como tos con expectoracin y disnea por ms de 2 meses al ao por dos o ms aos se debe sospechar el diagnstico y slo se confirma con los valores que se obtienen de una espirometra despus de aplicar un broncodilatador.
FACTORES DE RIESGO PARA EPOC

Entre los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de la EPOC se encuentra el tabaquismo y la exposicin a contaminantes intramuros como es el humo de lea. Sin embargo, existen otros como la exposicin ocupacional a polvos. El asma y la hiperreactividad bronquial, son factores de riesgo que se han sealado para el desarrollo de la EPOC. Otros como la deficiencia de 1 antitripsina no la encontramos en nuestro medio. Las guas globales para diagnstico y tratamiento de la
DIAGNSTICO DE LA EPOC
INDICADORES PRINCIPALES PARA CONSIDERAR EL DIAGNSTICO DE EPOC
Los procedimientos que el mdico debe seguir para hacer el diagnstico de la EPOC, se describen en la
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Tabla 4. Sntomas de la EPOC de acuerdo a la gravedad de la obstruccin bronquial. Sntoma Tos crnica Caracterstica Se puede presentar o no todos los das. No tiene un horario de presentacin definido. Es poco comn que se presente slo por la noche Se incrementa durante las exacerbaciones. No existe ningn patrn en las caractersticas de la expectoracin. Durante las infecciones respiratorias aumenta en cantidad, cambia de color y consistencia. Es progresiva (empeora a travs del tiempo). Persistente (presente todos los das). Empeora con el ejercicio, durante las infecciones o descompensaciones Sntomas no especficos. Pueden variar de un da a otro y presentarse o no. Se desencadenan con el ejercicio, fro o durante las exacerbaciones infecciosas. Estadio de la enfermedad Medicin Historia clnica 0 a III
Expectoracin crnica
Historia clnica 0-III
Disnea
II a III
Caminata de 6 min Prueba de ejercicio formal Escala anloga visual de Borg Exploracin fsica Prueba de reto bronquial
Sibilancias y sensacin de pecho apretado
0- III
EPOC1 han agrupado a los factores de riesgo en los que estn directamente relacionados con el husped y los exposicionales o ambientales. La intensidad de la exposicin y la susceptibilidad gentica son factores que influyen para que un sujeto adquiera la enfermedad, ya que no todos los sujetos que fuman, o los que se exponen a la lea van a desarrollarla. Por ejemplo entre los fumadores, slo un 10 a 15% presentarn la enfermedad, en relacin a humo de lea no sabemos el porcentaje de mujeres que desarrollarn la enfermedad. La exposicin al humo de lea es un factor de riesgo que debe investigarse rutinariamente en las mujeres de origen rural de los pases en vas de desarrollo.16,17 Los estudios realizados en nuestro pas en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias han corroborado esta asociacin.18-20 Se ha encontrado una asociacin directa entre el nmero de horas de exposicin al humo de lea y la presencia de bronquitis crnica en mujeres. Para las mujeres expuestas a ms de 200 horas/ao (ndice que resulta de multiplicar el nmero de horas expuesta al da por los aos de haber estado expuesta al humo de lea), el riesgo de tener EPOC es 75 veces mayor que en las mujeres sin esta exposicin.6
Sntomas de la EPOC
Los sntomas caractersticos de la EPOC son la tos con expectoracin y/o disnea. Sin embargo, estos sntomas presentan algunas caractersticas, dependiendo de la severidad de la obstruccin bronquial. La semiologa de estos sntomas y el instrumento de medicin se muestran en la tabla 4.
Espirometra
Para hacer el diagnstico de la EPOC es indispensable realizar una espirometra y la caracterstica funcional esencial en estos pacientes con EPOC es la obstruccin crnica irreversible al flujo areo como se muestra en la tabla 5. El ndice espiromtrico ms til es el FEV1 (volumen espirado forzado en el primer segundo) y la relacin FEV1/FVC (capacidad vital forzada) que en caso de obstruccin se encuentran disminuidos.1 La presencia de un FEV1 post broncodilatador <80% del predicho, en combinacin con una relacin FEV1/ FVC <70% confirman la presencia de obstruccin bronquial. La relacin FEV1/FVC es la medicin ms sensible para determinar que existe obstruccin bronquial. Una relacin FEV1/FVC<70% se considera un signo
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Tabla 5. Parmetros de la espirometra que evalan la presencia de obstruccin bronquial. FEV 1 (Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo) FVC (Capacidad Vital Forzada) FEV1 /FVC (Relacin entre el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo y la Capacidad Vital Forzada) Evaluacin Los resultados que se obtienen son evaluados comparando los resultados con valores de referencia apropiados para las diferentes poblaciones y dependen de la edad, la talla, el peso, gnero y la raza. La presencia de un FEV1 < 80% postbroncodilatador con una relacin FEV1 /FVC < 70% confirma la presencia de obstruccin al flujo de aire que no es totalmente reversible (EPOC). En los pacientes con FEV1 del 80% del predicho y una relacin FEV1 /FVC < 70% puede ser un indicador temprano de desarrollo de obstruccin.
Pletismografa y difusin de monxido de carbono

La pletismografa es la prueba de funcin pulmonar que mide los volmenes pulmonares. Es de suma importancia en un paciente con enfisema cuando se quiere evaluar el atrapamiento areo. Los parmetros fisiolgicos para evaluar son el Volumen Residual (RV) y la Capacidad Pulmonar Total (TLC). Ambos parmetros se encuentran incrementados en la EPOC. La difusin de monxido de carbono (DLCO) es de utilidad para determinar la presencia de enfisema y su gravedad. En el paciente con enfisema la DLco se encuentra disminuida. Tanto la pletismografa como la DLCO, dan informacin acerca del impacto y la gravedad de la enfermedad y son de utilidad para resolver dudas diagnsticas. Estas dos pruebas estn indicadas en todo paciente al que se le va a realizar algn procedimiento quirrgico pulmonar y su uso rutinario no est indicado en todos los pacientes con EPOC.
Tomografa computarizada del trax

temprano de obstruccin al flujo areo en pacientes cuyo FEV1 permanece por arriba del 80% del predicho.1 La tomografa de trax (TAC), no es un estudio que deba solicitarse rutinariamente en el paciente con EPOC. Sin embargo, es de utilidad en casos especficos para determinar la presencia de bulas, para la localizacin del enfisema y para descartar la presencia de tumores. Est indicada en pacientes con EPOC a quienes se les va a realizar un procedimiento quirrgico pulmonar como bulectoma o ciruga de reduccin de volumen.
Radiografa de trax
La radiografa de trax slo es de utilidad para descartar otras patologas pulmonares que cursan con obstruccin bronquial (bronquiectasias, etc).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A REALIZAR EN LOS PACIENTES CON EPOC INDICADOS POR EL ESPECIALISTA Gasometra arterial y oximetra de pulso
Existen criterios para realizar una gasometra arterial a un paciente con EPOC que a continuacin se mencionan: En todos los pacientes que tengan un FEV1 <40% del predicho. Cuando exista algn signo de insuficiencia respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio, cianosis) o insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, edema de miembros inferiores y/ o cianosis). La oximetra de pulso es un mtodo no invasivo y muy sencillo que puede realizarse en todos los pacientes con EPOC y determina la saturacin arterial de oxgeno (SaO2). El valor normal debe ser mayor de 92%.
MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE

Una vez que se ha hecho el diagnstico de EPOC, el aspecto relacionado con su tratamiento es crtico. Existen una serie de intervenciones a realizar y que se resumen en la tabla 6. El abordaje teraputico del paciente con EPOC lo hemos dividido en 5 tipos de intervenciones, las prioritarias, las convencionales, las recomendables, las cuestionables y las que requieren discusiones personales y familiares. Las intervenciones a las que denominamos prioritarias se refieren a aquellas que de manera trascendental modifican la historia natural de la enfermedad y que por lo tanto, tienen un impacto en la sobrevida de estos pacientes. Estas intervenciones son: 1) dejar de fumar y/o exponerse al humo de lea y 2) el uso de oxgeno suplementario en sujetos con hipoxemia. No se debe
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iniciar ningn tratamiento diferente si no se han revisado y satisfecho estas dos intervenciones. Es decir, si un paciente sigue fumando ser de poco valor o intil cualquier intervencin mdica, pues cualquiera de ellas se ver rebasada por la cada anual del FEV1. Asimismo, el valor de esta intervencin (haber dejado de fumar) o la del uso de broncodilatadores se reducirn si el paciente tiene hipoxemia que no ha sido apropiadamente abordada. Las intervenciones convencionales se refieren a las formas de abordaje farmacolgico que estn actualmente disponibles en el mercado y que por convencin, basada en evidencia, proporcionan beneficios clnicos al paciente, sobre todo al disminuir la falta de aire. Las intervenciones recomendables son aquellas que se sugiere debe formar parte del tratamiento del paciente con EPOC, sin embargo, no estn disponibles en todas partes ni en todos los centros hospitalarios. Por ejemplo, un programa de rehabilitacin pulmonar bien estructurado solamente existe en algunos centros. Tener un programa de rehabilitacin mejora significativamente la calidad de vida del paciente con EPOC. Sin embargo, no tenerlo, no implica necesariamente que la empeora.
Tabla 6. Intervenciones teraputicas en el paciente con EPOC. PRIORITARIAS Dejar de fumar Oxgeno suplementario CONVENCIONALES Broncodilatadores Esteroides RECOMENDABLES Programa de rehabilitacin pulmonar Programa de vacunacin CUESTIONABLES Mucolticos Inmunoterapia oral Vitaminas Complementos alimenticios Ansiolticos y/o antidepresivos QUE AMERITAN DISCUSIONES PERSONALES Y FAMILIARES Ciruga de reduccin de volumen Trasplante pulmonar
Las intervenciones cuestionables, son aquellas que no han probado de manera incontrovertible, ser de utilidad en todos los pacientes. Pueden causar ciertos beneficios aislados a los pacientes y podran contribuir en forma desapercibida al bienestar integral de los pacientes con EPOC. Las intervenciones que ameritan discusiones personales y familiares son aquellas que para llevarse a cabo requieren no solamente la opinin del mdico, sino tambin la del paciente y la de sus familiares. Son aquellas que tienen implicaciones econmicas, afectivas, psiquitricas e incluso filosficas. Son decisiones que se pueden proponer solamente a un grupo selecto de pacientes cuya esperanza de vida est realmente acortada y que desde su percepcin, su calidad de vida est muy deteriorada. El trasplante pulmonar o la ciruga de reduccin de volumen son las intervenciones a la que nos referimos. La propuesta de un trasplante pulmonar o de reduccin de volumen en los pacientes con EPOC podra ser una gran esperanza para el paciente que tiene limitaciones fsicas importantes en relacin a su enfermedad. De ah que antes de conversarlo debe evaluarse la factibilidad de estos procedimientos en los sitios donde se vive. As, por ejemplo, en el caso del trasplante, podra ocurrir que pase mucho tiempo (meses o aos) antes de conseguir un donador idneo. En estas circunstancias es cuando un programa de reduccin de volumen puede ser muy importante. No obstante, esto significa tambin riesgos importantes en el paciente, al punto que podra significar la diferencia entre tener una mejor calidad de vida o morir en el intento (ciruga). Por ello debe discutirse con los familiares, probablemente antes de discutirlo con los pacientes. En la tabla 6 se resumen algunos ejemplos de este tipo de intervenciones.
INTERVENCIONES PRIORITARIAS
Las nicas intervenciones que han demostrado modificar la historia natural de la EPOC son 1) dejar de fumar y 2) la administracin suplementaria de oxgeno. Aunque hay evidencia que la exposicin crnica al humo de lea se asocia a EPOC, no hay estudios longitudinales con grupo control, que muestren que al dejar la exposicin, disminuye la cada anual del FEV1.
Dejar de fumar
A todo paciente se le debe aconsejar que deje de fumar. El consejo mdico es una de las intervenciones ms sencillas y tambin menos costosas. Un consejo mdico sencillo, es muy efectivo y no requiere un costo adicional, como lo puede ser otro tra-
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tamiento. Sin embargo, el xito depender de la forma en que la recomendacin sea hecha, la intensidad del mensaje y una explicacin clara y sencilla del porqu debe dejar de fumar. En la tabla 7 se mencionan los pasos a seguir y las estrategias para aconsejar a los fumadores a dejar el cigarro y tener un plan de tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Existen varias modalidades teraputicas para ayudar a los fumadores a abandonar la adiccin a la nicotina (se muestran en la tabla 8). Estas modalidades se dividen en dos: Reemplazo con nicotina (TRN) en diferentes presentaciones (parche, goma de mascar, inhalador oral y nasal) o una alternativa farmacolgica no nicotnica como es el clorhidrato de bupropin (anfebutamona), un medicamento antidepresivo.1,20,21 En pacientes hospitalizados se ha encontrado que el consejo mdico y/o el tratamiento de reemplazo con nicotina son efectivos. En estos pacientes con dependencia moderada a severa debe indicarse el tratamiento farmacolgico si no existen contraindicaciones para su uso.22 En el caso de que estas medidas no tengan xito, deber enviarse al paciente fumador a una clnica especializada para dejar de fumar. Estas clnicas por lo general aplican adems de la valoracin mdica y el tratamiento farmacolgico, programas de terapia psicolgica. El programa para dejar de fumar de la clnica del INER consta de 10 sesiones.23 En stas se lleva a cabo la terapia grupal coordinada por psiclogos. La intervencin del
neumlogo tiene lugar en la deteccin del dao ocasionado por el cigarro, en la prevencin, el tratamiento y seguimiento de los pacientes ya afectados. La duracin promedio de cada sesin es de 90 minutos. PROGRAMA COGNITIVO CONDUCTUAL DEL INER PARA DEJAR DE FUMAR. DISEO DEL PROGRAMA Este programa es el que se lleva a cabo en la clnica para dejar de fumar del Instituto Nacional de Enfermedades respiratorias (INER) y est constituido por 3 etapas (Figura 3).23 Cada una de ellas con objetivos especficos, ya que en conjunto tienen la finalidad de asegurar el xito de cada una de las personas que desean dejar de fumar. El xito es definido como la capacidad de mantenerse sin fumar. PRE- TRATAMIENTO La fase de pre-tratamiento tiene 3 objetivos a saber: Evaluar Seleccionar Asignar Parte del xito del programa se debe a una buena eleccin de los integrantes de cada grupo. Por ello, se requiere evaluar el estado basal de cada paciente de modo que se pueda atender sus problemas jerarquizndolos por prioridades.
ETAPAS DEL PROGRAMA
PRE-TRATAMIENTO Entrevista psicolgica Estudio
TRATAMIENTO Diez sesiones de psicoterapia grupal REA MDICA Valoracin Diagnstico Tratamiento
POST-TRATAMIENTO Club de exfumadores Seguimiento
Figura 3. Esta figura resume en forma esquemtica las etapas y componentes en cada etapa del Programa cognitivo Conductal que se sigue en la Clnica para Dejar de fumar del INER. Es importante sealar que para entrar al programa cada individuo es seleccionado cuidadosamente a travs de una entrevista individual durante la etapa de pre-tratamiento. Cuando se terminan las 10 sesiones de psicoterapia grupal, todo paciente va telefnica contina con un seguimiento y se le invita al Club de Exfumadores (etapa post-tratamiento).
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La entrevista psicolgica tiene como objetivo evaluar que el paciente se encuentre en condiciones emocionalmente ptimas para ser aceptado en la terapia de grupo. Existen algunos criterios de inclusin a la terapia de grupo, stos son:
Deseos por dejar de fumar Edad mnima de 17 aos Alfabetas Ausencia de padecimientos psiquitricos con sntomas actuales.
Tabla 7. Acciones y estrategias contra el tabaquismo. Accin Paso 1. Determinar Paso 2. Recomendar en forma clara, fuerte y personalizada dejar el cigarro Paso 3. Identificar a los fumadores que quieren dejar de fumar Paso 4. A Ayudar al paciente con un plan Estrategias Identificar sistemticamente a todos los usuarios de tabaco en cada visita Signos vitales en cada visita y uso del tabaco (como parte de los signos vitales) Mensaje claro: Es importante que deje de fumar y vamos a ayudarle! Mensaje fuerte: Como su mdico, es necesario que sepa que dejar de fumar es lo ms importante para proteger su salud. Mensaje personalizado: Costos econmicos y sociales del tabaco, motivacin y el impacto que tiene en nios y mujeres. Si el paciente est dispuesto, ofrecer asistencia. Si el paciente prefiere tratamiento intensivo, referir a un especialista para su seguimiento. Si no quiere hacerlo en este momento, motivarlo. Poner una fecha lmite: Idealmente la fecha debe ser entre dos semanas, tomar en cuenta la preferencia del paciente. Ayudarlo a prepararse para dejar el cigarro: El paciente debe informar a familiares, amigos y compaeros de trabajo de su decisin. Puede conseguir que lo apoyen. Preparar el medio ambiente, quitando todos los cigarros, ceniceros y estmulos habituales. Tratamiento nicotnico o no nicotnico (anfebutamona) Abstinencia: Total abstinencia es esencial. No dar ni una sola fumada despus de la fecha programada Alcohol: tomar alcohol est altamente asociado con las recadas, por lo que es conveniente evitarlo Otros fumadores en casa: En especial los cnyuges fumadores se asocia con bajo xito El material debe ser cultural, educativo, racional y apropiado para la edad del paciente
Paso 4. B Tratamiento farmacolgico Paso 4. C Dar aviso del xito de dejar de fumar
Paso 4. D Ofrecer material de ayuda Paso 5. Seguimiento personal o telefnico
En cunto tiempo: Una semana despus de dejar de fumar y un mes despus. Seguimientos posteriores estn indicados. Acciones durante el seguimiento: Felicitaciones Si recae revisar las circunstancias, identificar problemas, agregar reemplazo con nicotina y considerar referirlo a un programa intenso o especializado.
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Fuente: JAMA 1999;275:1270-1280
Que no haya abuso en el consumo de alcohol y/o de otras sustancias ilcitas. Asistencia voluntaria. En esta etapa se revisa el Cuestionario Fargestrm para evaluar grado de dependencia que el sujeto ha desarrollado por los efectos farmacolgicos de la nicotina en el organismo, y al mismo tiempo nos da una aproximacin de la terapia de reemplazo de nicotina que el sujeto puede requerir. Con la historia de tabaquismo se pretende determinar el consumo acumulativo de cigarros. Este conocimiento dar una perspectiva ideal para entender al fumador y los mecanismos asociados a su adiccin, lo que ms adelante propiciar y facilitar la teraputica encaminada a ayudar a aquellos que deseen dejar de fumar y, eventualmente tambin a aquellos que en un momento dado no deseen dejar de fumar. Este conocimiento pretende tambin tener antecedentes en cuanto al riesgo para desarrollar padecimientos asociados al consumo de cigarro. TRATAMIENTO La etapa de tratamiento aborda tres intervenciones, a saber: Psicolgica Mdica Farmacolgica. La intervencin psicolgica consiste en diez sesiones de terapia de grupo, basadas en la Terapia Racional Emotiva (TRE). Estas sesiones tienen una duracin de 90 minutos, asistiendo dos veces por semana y se forman con 8 a 10 personas. El propsito de seleccionar a esta cantidad de personas, se debe a que un nmero menor no enriquece la dinmica de grupo. La intervencin mdica, implica una valoracin, a travs de los siguientes estudios: Radiografa de trax; electrocardiograma; biometra hemtica; qumica sangunea; perfil de lpidos; Papanicolaou en expectoracin y espirometra. Los estudios se realizan durante los primeros das en que los pacientes estn en su terapia para dejar de fumar. Posteriormente, en una cita con el mdico, se les entregan los resultados de sus anlisis clnicos, junto con un diagnstico y un plan para un nuevo estilo de vida. Si el mdico considera que el paciente necesita algn tipo especial de evaluacin o tratamiento, se le dan las indicaciones de cmo ha-
cerlo o si fuera necesario se le refiere con algn otro especialista. Por lo que respecta al tratamiento farmacolgico, durante la sesiones de terapia, se evala el grado de adiccin, as como los sntomas de abstinencia manifiestos, y en funcin de ello, se determina el uso de terapia de reemplazo con nicotina, ms adecuado para cada paciente (Tabla 8). POST-TRATAMIENTO La ltima etapa corresponde al post-tratamiento, la cual tiene la finalidad de promover en los pacientes la abstinencia permanente a travs de reuniones mensuales en el llamado Club de exfumadores. Conocer el riesgo de recadas en la adiccin y compartir experiencias, favorece que los pacientes se mantengan sin fumar. Por otra parte, cuando los pacientes concluyen con su tratamiento, se someten a un seguimiento trimestral durante un ao. Esta estrategia nos permite obtener datos referentes al xito del tratamiento, pero por otra parte, mantener a los pacientes en contacto para evitar las recadas y favorecer mediante el conocimiento de su situacin actual, la abstinencia permanente. El xito de permanecer en abstinencia con este programa es del 30-35% al ao, y es muy similar a lo que reporta la literatura internacional.
Oxigenoterapia
En los pacientes con EPOC, que se encuentran en las fases avanzadas de la enfermedad y que cursan con insuficiencia respiratoria, la administracin de oxgeno continuo en su domicilio ha demostrado ser muy efectivo. Sobre todo en incrementar la sobrevida, reducir la policitemia y mejorar tanto la disnea, como la hipertensin arterial pulmonar y las condiciones neuropsicolgicas de estos pacientes.1 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO CON OXGENO El objetivo del tratamiento con oxgeno por tiempo prolongado consiste en aumentar la sobrevida en los pacientes con EPOC que cursan con hipoxemia y cor pulmonale y disminuir la mortalidad cuando se administra por ms de 15 horas al da. Es importante considerar dos aspectos antes de iniciar el tratamiento con oxgeno:
Que al paciente le edigraphic.com sede haya dadoelun tratamiento mdico ptimo antes indicarle oxgeno y que se encuentre estable por lo menos 30 das previos a la 17
Tabla 8. Tratamiento para dejar de fumar. Nicotnico PARCHE GOMA DE MASCAR No nicotnico ANFEBUTAMONA (Bupropin) Mecanismo de accin poco conocido. Aumenta la concentracin de dopamina en el cerebro. Acta en locus ceruleus 150 mg al da por 3 das Al 4 da 150 mg cada 12 hrs por 7 a 12 semanas
Mecanismo de accin
Acta a nivel de receptores nicotnicos del SNC
Acta a nivel de receptores nicotnicos del SNC
Dosis y tiempo de administracin
Existen 3 presentaciones 1. 21 mg x 4 semanas 14 mg x 2 semanas 7 mg x 2 semanas 2. 15 mg/16 hrs x 12 semanas 10 mg/16 hrs x 2 a 3 semanas 5 mg/16 hrs x 2 a 3 semanas 3. 30 cm/52 mg x 4 semanas 20 cm/35 mg x 4 semanas 10 cm/17.5 mg x 4 semanas
Presentacin 4 y 2 mg 20 piezas al da (4 mg) por 8-12 semanas
Efecto
Disminuye los sntomas de abstinencia Dermatitis local, cefalea
Disminuye los sntomas de abstinencia Alteraciones en la articulacin mandibular, gastritis
Antidepresivo y disminuye los sntomas de abstinencia Insomnio, sequedad de boca Crisis convulsivas (igual que otros antidepresivos, frecuencia de 0.4%) Crisis convulsivas Traumatismos craneoenceflicos Doble accin Antidepresivo y disminuye sntomas de abstinencia Menor incremento de peso una vez que ha dejado de fumar
Reacciones secundarias
Contraindicaciones
Infarto al miocardio un mes antes. Reaccin local
Infarto al miocardio un mes antes. Problemas de articulacin mandibular Preferencia del paciente
Beneficios
Fcil administracin Se invierte poco tiempo en explicarle al paciente la forma de administracin
Las dosis de nicotina a administrar dependen del nmero de cigarros que el sujeto fume al da. Fumadores con alta dependencia ( > 10 cigarros al da y/o Fagestrm > 7 puntos) iniciar con la presentacin ms alta de los parches (21 15 mg 30 cm). Con < 10 cigarros elegir la presentacin intermedia ( parches de 14 10 mg 20 cm). 18
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prescripcin o 90 das despus de su ltima agudizacin. Aunque de forma provisional tambin puede establecerse despus de haber presentado agudizacin de la insuficiencia respiratoria. En los pacientes que persisten fumando y tienen niveles altos de carboxihemoglobina no se ha visto ningn beneficio. PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA LA PRESCRIPCIN DE OXGENO Las pruebas de ayuda diagnstica para la prescripcin de oxgeno son la gasometra arterial y la oximetra de pulso. Esta ltima es de utilidad para dosificar el oxgeno y para identificar la presencia de desaturacin de oxgeno al ejercicio. En el paciente con EPOC que presenta insuficiencia respiratoria se recomienda realizar controles gasomtricos y de oximetra por lo menos cada 6 meses si su condicin es estable. As como durante las descompensaciones de la EPOC, las veces que sea necesario. INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE OXGENO La indicacin del tratamiento con oxgeno debe basarse principalmente en una gasometra arterial donde se compruebe la presencia de hipoxemia (Tabla 9). Sin embargo, existen signos clnicos sugestivos de insuficiencia respiratoria como son: aumento en el esfuerzo respiratorio, utilizacin de msculos accesorios de la respiracin y cianosis. Otros parmetros que indirectamente reflejan el grado de hipoxemia son el hematcrito mayor o igual a 55; la p pulmonale en el electrocardiograma, y signos clnicos compatibles con cor pulmonale.1 Los valores gasomtricos varan de acuerdo a la altitud de la ciudad. En la ciudad de Mxico los valores normales de la gasometra son para la PaO2= 60 - 66 mmHg, para el pH: 7.35 a 7.45, para la PaCO2=28 a 32 mmHg, y para el HCO3=182. Por otro lado, existe un grupo de pacientes cuya PaO2 en reposo es normal, pero que durante los esfuerzos les disminuye. Hasta la actualidad no existen datos suficientes que indiquen que la administracin de oxgeno solamente durante los esfuerzos, mejore la sobrevida o la calidad de vida, por lo que no se recomienda su empleo de esta forma. TIEMPO DE ADMINISTRACIN DEL OXGENO El tiempo mnimo requerido para la administracin de oxgeno debe ser de por lo menos 15 horas al da, en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. Este tiempo ha demostrado mejorar la sobrevida.1 Sin em-
Tabla 9. Indicaciones del tratamiento con oxgeno. PaO2 < 55 mmHg o SaO2 menor de 88% con o sin hipercapnia. PaO2 entre 55 a 60 mmHg o SaO2 89% si existe evidencia de hipertensin pulmonar y/o edema perifrico, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematcrito > 55 %) e hipoxemia durante la noche, trastornos del ritmo cardiaco, o repercusin sobre las funciones intelectuales. Normalmente se considera la prescripcin de oxgeno en el estadio III de la clasificacin del GOLD. El objetivo del tratamiento con oxgeno a largo tiempo es incrementar la PaO2 al menos 60 mmHg al nivel del mar y estando en reposo, y/o producir una SaO2 al menos del > 90%. La oximetra de pulso debe usarse para excluir hipoxemia y para ajustar los flujos de oxgeno. La oximetra es menos segura que la gasometra para determinar la oxigenacin, especialmente durante el ejercicio. El estndar clnico para iniciar tratamiento con oxgeno debe basarse en la medicin de la PaO2 despus de 30 minutos de respirar aire ambiente. La hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) durante el da predice una mayor prevalencia de desaturacin durante el sueo aun en pacientes quienes tienen una PaO2 de 60 mmHg durante la caminata.
Fuente:. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276
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bargo, el beneficio es mayor si se usa las 24 horas al da en comparacin con 12 horas.24 Se ha visto beneficio de las variables hemodinmicas, hematolgicas, mejor tolerancia al ejercicio, mecnica pulmonar y del estado mental.25 El tratamiento con oxgeno continuo disminuye la presin de la arteria pulmonar en reposo y varios estudios controlados han encontrado un efecto benfico al prevenir la progresin de la hipertensin pulmonar.24-26 Algunos recomiendan aumentar el flujo de oxgeno 1 L ms durante el sueo para evitar la posible desaturacin que se puede presentar. Si el paciente tiene signos de cor pulmonale a pesar de adecuada oxigenacin durante el da, el paciente debe eventualmente ser evaluado con oximetra durante el sueo para ajustar el flujo de oxgeno que requiere. INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE OXGENO NOCTURNO
Y LA OXIMETRA AL EJERCICIO
En los pacientes con EPOC que tienen una PaO2 <60 mmHg al caminar, pueden existir signos de hipoxia tisular y pueden presentar tambin desaturacin durante el sueo (ms de 5 minutos durante la noche). Algunos estudios documentan mejora cuando se indica tratamiento durante el sueo. El monitoreo de la oxigenacin mediante la oximetra durante una noche es suficiente para determinar la presencia de desaturacin. TRATAMIENTO DE OXGENO DURANTE EJERCICIO El tratamiento con oxgeno durante el ejercicio ha mostrado ser benfico al disminuir la disnea y mejorar la tolerancia al ejercicio a un trabajo submximo. CUIDADO MDICO CONTINUO Y SEGUIMIENTO Una vez que se le indica al paciente tratamiento con oxgeno suplementario ste deber indicarse todo el tiempo que tenga hipoxemia, as sea toda la vida. En caso de exacerbaciones se deber reevaluar, ya que probablemente se requiera incrementar el flujo. Si el paciente se encuentra estable se pueden hacer evaluaciones semestrales o anuales para adecuar la fraccin inspirada de oxgeno. Un resultado basado en la SaO2 > 90% no debe usarse como nico parmetro de evaluacin.
gular por horario, o por razn necesaria de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Los frmacos comnmente usados en el tratamiento de la EPOC, por orden de eficacia son: los anticolinrgicos, los B2-agonistas y las metilxantinas. ANTICOLINRGICOS En los pacientes con EPOC el tono colinrgico de la va area est aumentado en forma proporcional a la severidad de la obstruccin.27 Los broncodilatadores anticolinrgicos por su modo de accin logran disminuir el tono vagal. Esto los convierte en los broncodilatadores ms recomendables en el paciente con EPOC.27,28 ANTICOLINRGICOS DE CORTA ACCIN Diversos estudios encaminados a investigar el mejor tratamiento broncodilatador para pacientes con EPOC, demostraron que los agentes anticolinrgicos en comparacin con los agonistas 2 adrenrgicos de corta accin, producen un mayor efecto sobre el FEV1, tolerancia al ejercicio y disnea.29,30 Este efecto es an mayor cuando bromuro de ipratropio se combina con salbutamol.31-34 ANTICOLINRGICOS DE LARGA ACCIN Otro agente que antagoniza la accin de la acetilcolina es el bromuro de tiotropio.35 A diferencia del tiempo de accin limitado de 4 a 6 hrs del bromuro de ipratropio, el tiotropio tiene un efecto prolongado de hasta 24 horas.36 Su efectividad radica en que permanece sobre los receptores M1 y M3 un tiempo ms prolongado, lo cual explica su potente efecto broncodilatador de accin prolongada.37 El tiotropio ha probado mejorar la disnea y la calidad de vida, as como disminuir el nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones.35-38 AGONISTAS 2 . AGONISTAS 2 DE CORTA ACCIN Un grupo de pacientes con EPOC se benefician con el uso de este tipo de broncodilatadores principalmente aqullos con respuesta de ms del 12% en el FEV1 despus de salbutamol. Se recomiendan tambin en aquellos pacientes con hipertrofia prosttica en quienes el uso de anticolinrgicos puede producir retencin urinaria. En pacientes con EPOC de moderado a grave o que no mejoran con el uso de un solo broncodilatador, se deben recomendar Salbutamol combinado con bromuro de ipratropio.39,40
INTERVENCIONES CONVENCIONALES
MEJORAR SNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA Dentro de este rubro de intervenciones se encuentran los broncodilatadores y los esteroides. Su administracin tiene por objetivo mejorar los sntomas, calidad de vida, disminuir el nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones. La prescripcin de estas intervenciones se hace a travs de un abordaje progresivo basados en la sintomatologa del paciente y en el grado de obstruccin de la va area.
Broncodilatadores
Los broncodilatadores son los medicamentos ms importantes en el manejo sintomtico de la EPOC. Es importante entender que ningn broncodilatador tiene un efecto eficaz sobre la cada anual del FEV1 o la evolucin natural de la enfermedad. Sin embargo, mejoran la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Los broncodilatadores se pueden utilizar en forma re-
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2 AGONISTAS DE ACCIN PROLONGADA
Tabla 10. Dosis recomendadas de medicamentos broncodilatadores. Medicamento Dosis medida Inhalador (g) Duracin de accin (hrs)
Nebulizado (mg)
Oral (mg)
Anticolinrgicos de accin corta Bromuro de ipratropio Anticolinrgicos de larga accin Bromuro de tiotropio B2-agonistas de accin corta Salbutamol Terbutalina B2-agonistas de larga accin Formoterol Salmeterol Combinacin de B2-agonista + anticolinrgico De corta accin (salbutamol + anticolinrgico) Metilxantinas Aminofilina Teofilinas
40-80 (1-2 disparos)
0.25-0.5
6-8
18 (1 disparo)
24
100-200 (1-2 disparos) 250-500 (1 disparo)
2.5 - 5.0 5 - 10
4-6 4-6
12-24 (1-2 disparos) 50 (1 disparo)
12 12
90/20 (1 disparo)
2.5/0.5 225-450 100-400
4-6
Variable Arriba de 24
Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1256-1276.
Los broncodilatadores agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada que existen son el salmeterol y el formoterol. Su eficacia reside en su vida prolongada (la cual es de 12 horas) y que son ms selectivos (estimulan predominantemente los receptores 2).41 El efecto de salmeterol y formoterol sobre el FEV1 , la disnea y la tolerancia al ejercicio es ms prolongado que el efecto de bromuro de ipratropio. Tambin los 2 agonistas de larga accin han demostrado tener un efecto sobre la calidad de vida en pacientes con EPOC.42,43 XANTINAS Las xantinas son otro tipo de broncodilatadores que relajan el msculo liso del bronquio al aumentar el AMPC. Otras propiedades farmacolgicas interesantes son: La estimulacin de la movilidad ciliar, la disminucin de la fatiga diafragmtica, la disminucin de la pre-
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sin arterial pulmonar, la estimulacin del msculo cardaco y del SNC.44-46 Sin embargo, slo se ha demostrado su utilidad clnica en pacientes con EPOC en combinacin con otros broncodilatadores.47,48 Por lo controvertido de los resultados de los estudios dirigidos a evaluar la utilidad de las xantinas y por sus efectos adversos, las guas para el manejo y tratamiento de EPOC,1,49 slo recomiendan su uso en pacientes en quienes no mejoran despus del tratamiento por periodo prolongado con la combinacin de salbutamol ms bromuro de ipratropio o bien en pacientes con exacerbacin. Los niveles sricos de aminofilina deben ser medidos en forma peridica siempre que se prescriba. De esta forma se podrn alcanzar concentraciones teraputicas y evitar efectos colaterales indeseables (812 g/mL). DOSIS DE BRONCODILATADORES
Tabla 11. Recomendaciones para ajustar el tratamiento con broncodilatadores en el paciente con EPOC Cada tres meses se deben evaluar: Sntomas del paciente. Efectos adversos. Tcnica de inhalacin. En presencia del mdico debe pedirle al paciente que inhale su broncodilatador. Apego al tratamiento. Preguntarle al paciente cunto tiempo le dura un inhalador. Cada 6 meses se debe hacer una evaluacin funcional. Espirometra (FEV1). Gasometra (PaO2 y/o SaO2). Si los sntomas, principalmente disnea, o la funcin pulmonar empeoran se debe optar por incrementar la frecuencia y/o dosis del broncodilatador, hacer combinaciones o bien cambiar el tipo (ver figura 6).
comendable seguir los lineamiento de la tabla 11.
Esteroides
ESTEROIDES EN CONDICIN ESTABLE El uso de esteroides para el tratamiento a largo plazo se encuentra limitado a condiciones muy especficas. En la actualidad no se ha establecido un parmetro clnico o funcional para determinar qu pacientes con EPOC se beneficiarn del tratamiento con esteroides.1,50-52 Sin embargo, se considera, que entre un 15 a 30 % de los pacientes con EPOC responden al tratamiento con esteroides y por lo tanto se beneficiaran con su uso. Existe un grupo de autores que consideran que todo paciente con obstruccin crnica de las vas areas y con sntomas graves debe ser incluido en el grupo de tratamiento con esteroides, aun cuando no haya exacerbaciones, ni tampoco se demuestre reversibilidad significativa del FEV1. Otros pacientes en quienes deben recomendarse los esteroides son aquellos que ya se encuentran bajo tratamiento con broncodilatadores y en quienes, sin embargo, se les puede demostrar deterioro clnico y funcional progresivo, como por ejemplo, una disminucin anual del FEV1 de 80 mL o ms. ESTEROIDES INHALADOS
Las dosis recomendadas y la va de administracin de los broncodilatadores se pueden revisar en la tabla 10. La eleccin del broncodilatador debe hacerse de acuerdo a la severidad de la obstruccin (FEV1) y los sntomas. Su prescripcin debe seguir los siguientes principios: El incremento de la dosis y del nmero de broncodilatadores debe hacerse en forma escalonada y dependiendo de la severidad de la enfermedad. Es mejor utilizar combinacin de broncodilatadores en lugar de incrementar las dosis ms all de las mximas recomendadas. Cuando un paciente requiere ms de dos broncodilatadores de corta accin es mejor optar por uno de larga accin. Un tratamiento regular debe mantenerse por periodos largos (a menos que haya deterioro de la enfermedad o por efectos adversos significativos). La respuesta al tratamiento es variable de paciente a paciente. El paciente debe ser evaluado frecuentemente y en caso necesario, se deben ajustar las dosis del broncodilatador. Para ajustar el tratamiento con broncodilatadores es re22
Las Guas del GOLD1 en el rengln del tratamiento con esteroides en EPOC recomiendan un ensayo de 6 semanas a 3 meses con esteroides inhalados para identificar a los pacientes con EPOC que podran beneficiarse del tratamiento prolongado con este tipo de medicamentos. Las guas sugieren usar el criterio de reversibilidad a los esteroides con un incremento del FEV1 de 200 mL y/ o 15% en comparacin con el basal, para indicar que hay una respuesta y por lo tanto un beneficio.53 El efecto benfico de los esteroides inhalados en pacientes con EPOC en condicin estable, se observa a largo plazo, por lo cual se recomienda utilizarlos por periodos largos.50,52,53 Recientes estudios sealan que la combinacin de esteroides inhalados y 2 de larga accin podran tener ms impacto.53,127 En la tabla 12 se muestran las caractersticas de diferentes estudios de los pacientes con EPOC en quienes se recomiendan, el tipo de esteroide, las dosis y el tiempo de tratamiento que se les ha administrado. ESTEROIDES SISTMICOS (ORAL O INYECTABLES)
Los esteroides sistmicos son recomendables en paedigraphic.com cientes con una exacerbacin que amerita hospitalizacin, ya que su uso acorta los das de estancia hospita-
Tabla 12. Ensayos clnicos en los que se ha probado el efecto de los esteroides inhalados en pacientes con EPOC. Medicamento Diferentes Dosis que se Tiempo de dosis medida recomendaron tratamiento por disparo en el estudio administrado (g) (g) en el estudio 100-200 400 Cada 12 hrs 160 + 4.5 cada 12 hrs 36 meses Caractersticas de los paciente estudiados Efecto
Budesonida (50)
Contina fumando FEV1 < 60% predicho FEV1 < 50% predicho, FEV1/FVC <70% Sntomas de EPOC > 2 aos
Disminucin en la cada del FEV1 Reduccin del nmero de exacerbaciones. Disminucin de sntomas. Mejora en la calidad de vida. Disminucin de la tos, disnea y nmero de exacerbaciones. Aumento en la tolerancia al ejercicio.
Budesonida + formoterol (127)
12 meses
Fluticasona (53)
44, 110, 220 250
500 Cada 12 hrs
6 meses
FEV1 35-90% predicho Reversibilidad >15% del FEV1 , pero < de 200 mL post-broncodilatador
Fluticasona + salmeterol (53)
500 + 50 Cada 12 hrs
6 meses
Aumento en el FEV1 FEV1 < 65% predicho Tos productiva por tres Disminucin de la meses al ao durante dos disnea. aos consecutivos. Disnea en los ntimos dos aos. Contina fumando FEV1 < 60% predicho Hiperreactividad bronquial (prueba de metacolina) Disminucin de tos y disnea Disminucin de la hiperreactividad bronquial
Acetato de (52) triamcinolona
100
600 cada 12 hrs
40 meses
laria y la gravedad de la exacerbacin.1,54 En pacientes estables no se recomiendan el uso de esteroides orales a largo plazo ya que no existen estudios prospectivos que demuestren beneficios claros del tratamiento. Adems, basados en el hecho de una evidencia clara de importantes efectos colaterales (miopata, inmunosupresin, por ejemplo) y pobre evidencia de beneficios, este tipo de tratamiento no es recomendable en pacientes con EPOC estable. ESTEROIDES RECOMENDADOS EN EL PACIENTE CON EPOC
DURANTE LAS EXACERBACIONES
Si el manejo de la exacerbacin se decide en casa es recomendable el uso de un curso corto de prednisona a dosis de 40 mg diariamente por va oral durante 10 das sobre todo si el paciente tiene un FEV1 del 50% o menos. Esta decisin acorta el tiempo de recuperacin y restablece la funcin pulmonar ms rpidamente. 2. Manejo en hospital En las exacerbaciones de la EPOC que ameritan hospitalizacin, se ha demostrado que el uso de los esteroides parenterales disminuye la mortalidad en relacin a la administracin de placebo, aun cuando el paciente no presente evidencia de hiperreactividad bronquial.1,54 El
ESTEROIDES EN LAS EXACERBACIONES 1. Manejo en casa
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DISNEA
AISLAMIENTO SOCIAL
INMOVILIDAD
DESACONDICIONAMIENTO
DEPRESIN
Figura 4. Esta figura esquematiza la forma como el sntoma de disnea provoca en el individuo una disminucin de su actividad, lo que conduce a desacondicionamiento fsico. Al mismo tiempo, la disnea provoca aislamiento social y depresin, que a su vez influye en el desempeo fsico y finalmente originan mayor disnea. Todo esto en ltimo trmino incapacita al paciente.
medicamento que se ha utilizado es la metilprednisolona intravenosa a dosis de 0.5 mg por kg de peso corporal por dosis (cada 6 horas) por 3 a 5 das, teniendo especial cuidado en pacientes diabticos o con hemorragia gastrointestinal. La presencia de neumona u otra infeccin agregada no se considera una contraindicacin si se tiene una cobertura antimicrobiana adecuada. diaria y permitir al individuo volverse a integrar a la sociedad de acuerdo a sus capacidades individuales y edad.55 IMPORTANCIA DE LA DISNEA EN UN PROGRAMA DE REHABILITACIN El sntoma pivote en estos pacientes es la disnea, la cual puede condicionar invalidez total, impidiendo al individuo valerse por s mismo, provocando un efecto de marginacin social, dependencia fsica para sus actividades de la vida diaria con deterioro progresivo de su calidad de vida. El paciente con disnea cae en dos crculos viciosos que se entrelazan. En la figura 4 se explican estos conceptos. La inmovilidad del paciente con EPOC tiene como consecuencia un desacondicionamiento fsico que se perpeta por cuando menos alguna de las siguientes posibilidades: a) desuso de los msculos perifricos en forma progresiva, b) uso prolongado de esteroides sistmicos, c) prdida de peso y/o desnutricin. Esto da como resultado cambios estructurales de las fibras musculares con disminucin de enzimas oxidativas, lo que originar la reduccin del grosor, fuerza y resistencia de los msculos perifricos. El otro aspecto importante es el aislamiento social y depresin que comnmente padecen estos pacientes y que limita su participacin en los programas de rehabilitacin y da como resultado una pobre adherencia al tratamiento y la percepcin incrementada de su disnea.56 Los siguientes, son los beneficios que se han docu-
INTERVENCIONES RECOMENDABLES
Existen por otro lado una serie de abordajes que son recomendables. Sin embargo, no estn disponibles en todas partes ni en todos los centros hospitalarios. Dos maniobras pertenecen a este tipo de intervenciones: Rehabilitacin pulmonar y programa de vacunacin.
Rehabilitacin pulmonar
La rehabilitacin pulmonar incluye un programa multidisciplinario para la atencin de pacientes con discapacidad respiratoria crnica, individualizado y diseado para optimizar el desempeo fsico, social, as como la autonoma del paciente.55 OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN PULMONAR Reducir los sntomas como la disnea, mejorar la calidad de vida, e incrementar la tolerancia al ejercicio y la participacin emocional durante las actividades de la vida
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Tabla 13. Programa de ejercicios para el paciente con diagnstico de EPOC. Tipo de ejercicio Entrenamiento de msculos respiratorios No. de sesiones 6 a 36 Duracin por sesin 30 min por aparato Frecuencia 3-5 veces por semana Personal Aparato
Tcnico en Entrenador rehabilitacin, de msculos enfermera respiratorios "Threshold" Tcnico en rehabilitacin, enfermera Ergmetro de brazos
Entrenamiento de extremidades superiores Entrenamiento de extremidades inferiores
6 a 36
30 min por aparato
3-5 veces por semana
6 a 36
30 min por aparato
3-5 veces por semana
Tcnico en Ergmetro de rehabilitacin, bicicleta o enfermera banda sin fin
Tabla 14. Programa educativo para pacientes con diagnstico de EPOC. Temas Anatoma pulmonar, Patofisiologa de la EPOC, uso apropiado de medicamentos, uso de oxgeno y equipos, manejo de secreciones, prevencin de infecciones, beneficios del ejercicio, conservacin de energa, cmo viajar, nutricin, sexualidad, problemas socioeconmicos, problemas psicolgicos (estrs) No. de sesiones 4 - 10 Duracin por sesin Una - tres horas Frecuencia 2 veces por semana (las primeras 2 semanas) una por semana 10 semanas Personal Mdicos especialistas Psicoterapista Terapista en rehabilitacin respiratoria. Enfermera Psiclogo Trabajador social Nutrilogo Material Fascculos educativos Transparencias Rotafolios Posters
Programa EPOCTEL. Clnica de EPOC. INER. Fuente: Chest. 1997; 112: 1363-1396.
mentado de la rehabilitacin pulmonar.56,57 Mejora en la capacidad de ejercicio. Reduccin en la percepcin e intensidad de la disnea. Mejora de la salud relacionada a la calidad de vida. Reduccin del nmero de hospitalizaciones y das de estancia hospitalaria en caso de requerir hospitalizacin. Reduccin de la ansiedad y depresin. DURACIN, FRECUENCIA E INTENSIDAD PARA TENER RESULTADOS
DE LA REHABILITACIN.
Para poder obtener verdaderos beneficios, sobre todo efectos de entrenamiento, un programa de rehabilitacin pulmonar debe durar entre 6 a 12 semanas. En
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la tabla 13 se describe el tipo de ejercicios, frecuencia y lugar para realizar este entrenamiento. La intensidad del ejercicio puede prescribirse de dos formas, una es de acuerdo a una prueba mxima de esfuerzo cardiopulmonar, iniciando con 15 a 20% de la carga mxima alcanzada en esta prueba e incrementando 5 watts cada semana o cada 3 sesiones hasta llegar a 80% de la misma. En el caso de no contar con prueba de esfuerzo, el entrenamiento se prescribe limitado por sntomas como disnea y fatiga. Eso significa que cuando el paciente se adapta a una carga es el momento de incrementarla. Este tipo de entrenamiento debe ser ms cauteloso y por lo tanto su duracin es mayor. En lo que s existe acuerdo es en que las se-
siones deben ser de 3 a 5 veces por semana y 30 minutos por cada aparato (ergmetro de brazos, de bicicleta y banda sin fin). Durante el entrenamiento los pacientes que requieren oxgeno debern ser entrenados con oxgeno suplementario manteniendo saturaciones arriba de 90%.58 Es necesario enfatizar que el paciente debe continuar su programa de la rehabilitacin en casa. Los componentes esenciales de un Programa de Rehabilitacin Pulmonar previa evaluacin y establecimiento de metas incluyen58,59 (Tablas 13-15): Educacin Fisioterapia pulmonar (tcnicas de higiene bronquial y reentrenamiento respiratorio) Acondicionamiento fsico Apoyo psicosocial. En la tabla 14 se mencionan los aspectos que deben incluir cada componente como son nmero de sesiones, tiempo de realizacin, frecuencia, material que se requiere y tipo de personal. El programa de educacin tiene por objeto que el paciente conozca su enfermedad, para un mejor autocontrol de su padecimiento, prevenir infecciones y exacerbaciones, as como acudir tempranamente al mdico y lo ms importante favorece una buena adherencia teraputica. Los pacientes que cursan con una gran produccin de secreciones ms de 50 mL en 24 h o alteraciones severas en la mecnica respiratoria, ameritan de apoyo de fisioterapia pulmonar simultneo al programa de entrenamiento, las modalidades de tratamiento se explican en la tabla 15. Despus de mencionar los aspectos ms importan-
tes de la rehabilitacin, la pregunta siguiente a resolver sera Qu tipo de pacientes se pueden beneficiar de un programa de rehabilitacin pulmonar? En trminos generales todos, pero es importante que los pacientes estn estables. De acuerdo al GOLD1 debe ofrecerse la rehabilitacin al paciente en estadio II y III (con FEV1 menor de 80% del predicho), una situacin interesante es el hecho de que la sintomatologa en el paciente con EPOC y FEV1 entre 50 y 80% del predicho por lo general no es tan intensa y por lo tanto el paciente y el mdico pudieran no contemplar la rehabilitacin. Sin embargo aunque el paciente no tenga gran sintomatologa, este consenso recomienda el programa desde el estadio 0. En estadio 0, se iniciara con un programa de intervencin temprana (ver algoritmo en Figura 5). En los estadios 0 y I es labor del mdico tratante (general o especialista) orientar al paciente sobre la importancia de cambios de estilo de vida como dejar de fumar, evitar los factores de riesgo y hacer ejercicio. En el estadio IIA es conveniente asimismo ofrecer al paciente una Rehabilitacin Temprana consistente en la prescripcin de ejercicio aerbico dosificado (caminar 30 minutos, 3-5 veces por semana) y en la prctica de tcnicas de fisioterapia pulmonar (Tablas 14 y 15) en el caso de produccin de esputo 50 mL al da. En el estadio IIB, si el paciente refiere disnea y/o se detecta intolerancia al ejercicio, se debe enviar a un Programa de Rehabilitacin Pulmonar completo. En el estadio III todo paciente debe ser canalizado a un centro hospitalario que cuente con un Programa de Rehabilitacin completo supervisado y una vez concluida la participacin del paciente en el mismo, deber de regresar con las recomendaciones pertinentes a su mdico tratante o al primer y segundo nivel de atencin
Tabla 15. Componentes de los programas de fisioterapia pulmonar Componentes Reentrenamiento respiratorio Higiene bronquial Ejercicios de relajacin No. sesiones Mnimo 10 Duracin por sesin 30 minutos Frecuencia 2 o 3 veces por semana Personal Terapista fsico respiratorio y enfermera Terapista fsico respiratorio y enfermera Terapista fsico respiratorio y enfermera Lugar Gimnasio
Mnimo 10
30 minutos
2 o 3 veces por semana
Gimnasio
Utilizacin de dispositivos de cuidados respiratorios
Mnimo 10
30 minutos
30 minutos edigraphic.com
Gimnasio
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ESTADIO 0 y I ESTADIO IIA
Educacin con nfasis en factores de riesgo y ejercicio
Rehabilitacin temprana NO ESTADIO IIB Percepcin de disnea y/o intolerancia al ejercicio S
Rehabilitacin completa ESTADIO III

Figura 5. Agoritmo de rehabilitacin pulmonar por estratificacin dependiendo del estadio de la EPOC.
segn corresponda, para continuar su tratamiento. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO La evaluacin del programa incluye 5 aspectos a saber: Estado funcional (Cuestionario de funcionalidad que evala actividades de la vida diaria ). Medicin de la calidad de vida por medio de cuestionarios estandarizados: 1) Cuestionarios especficos: ST George y de Enfermedades Respiratorias Crnicas 2) Cuestionarios genricos: SF36 que mide salud relacionada a la calidad de vida. Medicin de la disnea: 1. Durante el ejercicio: usando escalas anlogas visuales o la escala de Borg. 2. En reposo: Por medio del ndice basal y el transicional de disnea. Evaluar la fuerza de los msculos respiratorios y de las extremidades inferiores Evaluar la capacidad de ejercicio, con caminatas o prueba de ejercicio cardiopulmonar. dan son las que contienen virus inactivados vivos o muertos porque son ms efectivas en pacientes con EPOC de edad avanzada. Las vacunas recomendadas son las que estn diseadas para prevenir la infeccin por influenza60 y la infeccin por Streptococcus pneumoniae.60,61 La infeccin por el virus de la influenza incrementa la morbilidad de los pacientes con EPOC. Por ello se recomienda la vacunacin anual ya que reduce las tasas de hospitalizacin y de infecciones respiratorias bajas en individuos de edad avanzada.61 Debe considerarse la profilaxis con amantadina o rimantidina en pacientes previamente no vacunados durante los perodos considerados como de alto riesgo de contraer la infeccin por influenza tipo A (por ejemplo durante el invierno y cuando hay familiares enfermos). Los inhibidores de neuroaminidasa, oseltamivir, zanamivir, pueden ser efectivos en individuos con menos de 2 das de la duracin de los sntomas aunque este ltimo deber ser evaluado debido a la posibilidad de desencadenar broncoespasmo en pacientes con enfermedad pulmonar. Las recomendaciones del uso de vacunas en el paciente con EPOC se muestran en la tabla 16.
Programa de vacunacin
El objetivo de las vacunas en el manejo de pacientes con EPOC es el mejor control y prevencin de las exacerbaciones infecciosas. Las vacunas que se recomien-
INTERVENCIONES OPCIONALES
Las intervenciones que se describen a continuacin no edigraphic.comcomo tratamiento para todos los pase recomiendan cientes con EPOC, sino en individuos seleccionados de 27
acuerdo al criterio del mdico tratante. Algunas de estas intervenciones las constituyen medicamentos a veces con insuficiente evidencia sobre su efectividad, o cuyo uso se limita todava al campo experimental. Finalmente puede tratarse tambin de frmacos que son indicados por otros especialistas.
Al hablar de drogas mucolticas se hace referencia a medicamentos tales como: ambroxol, erdostena carboxistena, bromhexina, N-acetilcistena. Dichos medicamentos han demostrado su capacidad de reducir in vitro la viscosidad del moco ya sea directamente al actuar sobre cadenas de disulfuro glucoprotena o sobre la
Mucolticos Tabla 16. Efectividad, recomendaciones de uso y efectos secundarios de las vacunas neumoccica y de la influenza Vacuna neumoccica Efectividad Previene enfermedades invasivas (bactermia, meningitis, etc). Eficacia en enfermedades crnicas del 56 al 81%. En inmunocompetentes mayores de 65 aos su efectividad es del 75%. La eficacia en inmunosuprimidos es menos clara, pero se recomienda su uso. La respuesta a la vacuna disminuye entre los 5 a 10 aos. Recomendaciones para su uso Aplicarla a todos los pacientes de 65 aos o ms. Personas de 64 o menos que tengan una enfermedad crnica (cardiovascular, pulmonar, diabetes, alcoholismo, cirrosis, asplenia o si viven en ambientes que contribuyan al desarrollo de una neumona. Residentes de asilos con enfermedades crnicas, de cualquier edad. En los que tienen VIH, leucemia, linfoma, mieloma, cncer. En los que reciben tratamiento inmunosupresor prolongado, incluyendo esteroides. Pacientes hospitalizados de alto riesgo (antes del alta hospitalaria). Contraindicaciones y precauciones Se desconoce su seguridad en el embarazo Vacuna de la influenza Efectividad Previene o atena la enfermedad en jvenes y ancianos. Su eficacia es del 70 a 90% en personas sanas < 65 aos. Para los ms viejos con enfermedades crnicas su eficacia es menor. Disminuye la presencia de neumona en el 53%, hospitalizacin en el 50% y muerte en el 68%.
Recomendaciones para su uso Personas mayores de 65 aos. Residentes de asilos, a los que tienen enfermedades crnicas: pulmonares, cardiovasculares, diabetes, etc. Pacientes que requieren atencin mdica regular o han estado hospitalizados en aos previos. Enfermeras, mdicos y personal que atiende a pacientes con alto riesgo de adquirir la infeccin. Personas con VIH. Nios con asma.
Contraindicaciones y precauciones Reaccin anafilctica al huevo y derivados. Enfermedad febril aguda. Dosis La revacunacin es necesaria cada ao. Debe aplicarse a principios de septiembre y a mediados de octubre.
Dosis En mayores de 65 aos o ms, no repetir la dosis. Revacunacin simple en los > de 65 aos, quienes fueron vacunados por primera vez cuando tenan < de 65 aos. En pacientes con asplenia, revacunar a los 5 aos si tienen mas de 10 aos de edad.
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secrecin de glicoprotenas, lpidos y el contenido de agua. Indirectamente, previniendo el efecto de productos de la inflamacin sobre la secrecin de moco.62 En la tabla 17 se citan las drogas mucolticas que se utilizan ms frecuentemente, dosis y tiempo de tratamiento. Se clasifican en tres grupos de acuerdo a su composicin y sitio de accin en mucolticas, mucorreguladores (bloqueadores del grupo sulfhidrilo) y expectorantes. La va de administracin que se recomienda es oral; en Mxico no se cuenta todava con la presentacin oral de algunos mucolticos, tal es el caso de Nacetilcistena. El tiempo requerido para observar un efecto oscila entre 3-6 meses. Durante dcadas se ha hecho uso, a veces indiscriminado de estos productos, principalmente del am:rop odarobale FDP broxol. El beneficio de los mucolticos, acorde a la bibliografa internacional no es concluyente requirindoVC ed AS, cidemihparG se de mayor investigacin. Una revisin sistemtica de 11 ensayos clnicos controlados empleando N-acearap tilcistena durante 12-24 semanas comparados contra placebo mostr una reduccin del 17.3% del nmero acidmoiB exacerbacin por EPOC. de pacientes con arutaretiL :cihpargideM 62 La relevancia clnica de estos estudios es difcil de establecer, en vista que la N-acetilcistena no slo es un mucoltico sino que acta tambin como antioxidante al proveer la cistena intracelular necesaria en la produccin de glutatin.63 Es difcil entonces saber si tales efectos se deben a sus propiedades mucolticas o antioxidantes. En una revisin reciente de 72 estudios empleando
mucolticos en EPOC64 se tuvieron que excluir 57 debido a la insuficiente calidad metodolgica y, aunque los estudios restantes mostraron una asociacin entre el uso de mucolticos y pequeas reducciones en la ocurrencia de exacerbaciones, este Consenso ha concluido que hasta que no se tengan ensayos clnicos con mejor rigor metodolgico no se recomienda el empleo de mucolticos, mucorreguladores o expectorantes en los pacientes con EPOC estable o exacerbado.
Inmunoterapia oral
Los agentes inmunoestimulantes representan una clase de medicamentos que contienen antgenos derivados de extractos de varias bacterias y que producen sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c especfico del sisteestimulacin del componente no ma inmune. Dentro de una gran gama de inmunoestimulantes, el OM-85 BV, el agente con mayor nmero de estudios y al que se tomar como prototipo, se encuentra constituido por 8 diferentes especies de bacterias usualmente presentes en las vas areas inferiores: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y ozaene, Staphylococcus aureus, Streptococo piogenes y viridans, y Neisseria catarrhalis. Su posible mecanismo de accin es activando macrfagos pulmonares y aumentando la presentacin del antgeno a linfocitos T. La activacin de macrfagos produce un incremento de respuesta inmune ines-
Tabla 17. Drogas mucolticas de acuerdo a su clasificacin, dosis y tiempo de tratamiento. Nombre Dosis Tiempo esperado de accin Disminucin Disminucin de sntomas de exacerbaciones
Mucolticos N-acetilcistena Mucorreguladores Carbocistena Endostena Expectorantes Ambroxol Bromhexina Glicerol ionizado
300 mg dos veces al da
3 meses
6-8 meses*
2.7 g una vez al da 300 mg dos veces al da
3 meses
8 meses
60 mg dos veces al da 30 mg dos veces al da 60 mg dos veces al da
6 meses**
* Referencia 61. **No se encontraron estudios clnicos que determinen el tiempo esperado de accin. 29
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pecfica. Al menos en un ensayo clnico controlado, los inmunoestimulantes han demostrado una disminucin en el nmero de exacerbaciones, hospitalizaciones y das de estancia.65 Evidentemente se requiere de mayor investigacin que compruebe los hallazgos anteriores.
cin de peso en los pacientes con EPOC.
Ansiolticos y/o antidepresivos

La prevalencia de trastornos del nimo en los individuos con EPOC oscila, para la ansiedad entre el 1416% y para la depresin entre el 6-19%, dependiendo del instrumento de medicin empleado, siendo ms frecuente en los pacientes con uso de oxgeno suplementario continuo. El tratamiento recomendado es psicoterapia por profesionales especializados. En el caso de requerir tratamiento farmacolgico para la ansiedad, debe tenerse en cuenta que medicamentos tales como las benzodiacepinas (diazepam, alprazolam), producen ciertos efectos adversos como disminucin de la tolerancia al ejercicio y deterioro en la gasometra arterial.72 La buspirona (agonista parcial de 5 HT con menor efecto sedante) no es eficaz para reducir los niveles de ansiedad en pacientes con EPOC.73,74 De igual forma si van a emplearse antidepresivos, entre ellos los tricclicos (imipramina, amitriptilina, protriptilina, desimipramina) existe evidencia de su relativa seguridad en cuanto a su poco efecto sobre los gases arteriales.75 Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetine, sertralina) son tiles para tratar la depresin concomitante sin afectar parmetros gasomtricos.76 No se ha encontrado mejora de la disnea en sujetos con EPOC empleando ansiolticos o antidepresivos.77
Vitaminas
Se postula que el aumento en el estrs oxidativo y de las especies reactivas de oxgeno es parte importante en la patognesis de la EPOC,66 por lo que se cree que la administracin de antioxidantes pudiera ser potencialmente til en el tratamiento de este padecimiento. Al referirse a los antioxidantes derivados de la dieta se hace referencia a las vitaminas antioxidantes, tales como: cido ascrbico (vitamina C), -tocoferol (vitamina E), y -caroteno (vitamina A). Existe cierta evidencia en relacin a la deficiencia de dichos antioxidantes y su asociacin con EPOC.67 Lamentablemente al momento se desconocen estudios controlados con vitaminas C o E en EPOC y el suplemento con -caroteno por 10 aos, no alter la declinacin de la funcin pulmonar al compararla con placebo. Los suplementos alimenticios con -caroteno o -tocoferol no mostraron mejora en los sntomas de individuos con EPOC.
Complementos alimenticios
Desnutricin se define como un peso corporal < 90% del peso ideal. Puede encontrarse en 25% de los pacientes con EPOC.68 No se conoce la causa de la prdida de peso, pero la mortalidad es mayor en los pacientes desnutridos o caqucticos.69 Estos pacientes tienen disminucin en la capacidad al ejercicio y de los msculos respiratorios la cual est en relacin con el grado de hiperinflacin pulmonar. Debe evitarse las dietas con alto contenido de carbohidratos porque aumentan la produccin de CO2. En estudios recientes, la administracin de suplementos calricos por 2 semanas no tuvieron efecto en la funcin pulmonar y la capacidad al ejercicio en individuos con EPOC estable.70 No se recomienda incrementar de manera forzada el estado nutricional en los pacientes caqucticos o desnutridos, aunque debe restituirse el balance nutricional de preferencia por especialistas en nutricin y diettica en coordinacin con el neumlogo.49,71 La obesidad es frecuente en pacientes con EPOC y se asocia a un pronstico pobre independientemente del FEV1. Se carece de estudios que documenten la influencia sobre la morbilidad y mortalidad de la reduc-
INTERVENCIONES QUE AMERITAN DISCUSIONES PERSONALES Y FAMILIARES

En el paciente con EPOC que tiene limitaciones fsicas importantes en relacin con su enfermedad, la propuesta de un tratamiento quirrgico (trasplante o reduccin de volumen pulmonar) puede ser una gran esperanza. De ah, que debe evaluarse la factibilidad de estos procedimientos antes de sugerirlos. Ambos procedimientos significan tambin riesgos importantes para el paciente, al punto que podra significar la diferencia entre tener una mejor calidad de vida o morir en el intento.78 Por ello este tipo de intervenciones deben analizarse con el paciente y discutirse tambin con los familiares para determinar y evaluar los riesgos y beneficios. Se debe de recomendar en Mxico a todo paciente que no ha respondido al tratamiento convencional? No. Esta posicin tiene connotaciones econmicas y de habilidades. En principio, no puede estar como una posibilidad real dentro del arsenal teraputico porque tanto el trasplante como la ciruga de reduccin de vo-
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lumen implican costos altos que hoy por hoy el estado y los servicios de Seguridad Social no pueden costear. Esta posicin toma otra directriz si el paciente puede pagar los gastos totales que deriven de cualquiera de los dos otros procedimientos. En segundo trmino un aspecto menos importante es el adiestramiento que debe tener el equipo quirrgico. Aunque en algunos centros se cuente con cirujanos de trax la habilidad y la tecnologa de vanguardia, no se tiene esa ventaja en todos los estados del pas y por lo tanto no se puede presentar como una opcin real y factible en este Consenso. Adems, incluso el equipo de cirujanos con ms experiencia en Mxico, como son los del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, an no han reportado una experiencia amplia. En la actualidad los conocimientos que se tienen son resultado de la experiencia extranjera, sobre todo de Estados Unidos y Europa.79,80 El grupo de mdicos del Consenso opt por describir este punto de vista. Esta apreciacin puede dar pie a que se impulse esta experiencia en Mxico.
Ciruga para reduccin de volumen

La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) se considera una alternativa despus de haber usado la terapia farmacolgica ptima y antes de ofrecer el trasplante pulmonar.81,82 Este procedimiento quirrgico consiste en la reseccin o reduccin del 20 al 30% de cada pulmn mediante esternotoma media o toracoscopa (ciruga de invasin mnima) para el abordaje bilateral del trax que est demostrado ofrece mayores beneficios.83,84 Sin embargo, slo algunos pacientes pueden ser sometidos a ella, ya que de la adecuada seleccin del candidato depende el xito, y de cualquier forma los resultados an as pueden ser variables.85 Se ha visto que la CRVP mejora la funcin pulmonar, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida particularmente en los primeros 6 a 18 meses.81-86 Es preciso aclarar que la CRVP es un procedimiento diferente a la bulectoma. La bulectoma es la reseccin de una bula, regularmente por enfermedad bulosa pulmonar e implica otro panorama clnico, quirrgico, pronstico y de costo. En la tabla 18 se observan las dos principales caractersticas que deben tener los posibles candidatos. La mayora de los estudios concuerdan con estas caractersticas.87-90 Una vez que el sujeto se ha seleccionado como posible paciente para ser sometido a la reduccin de volumen, ahora deber cumplir ciertos criterios de inclusin y exclusin enumerados en la tabla 19.78,79,83,85,87,90,91
Cuando no se puede realizar la CRVP, lo ms probable es que tampoco sea posible el trasplante pulmonar (TP). Sin embargo, existirn algunos casos en los que se puede ofrecer el TP como primera alternativa quirrgica. Por ejemplo, quienes tienen enfisema homogneo pueden ser mejor candidatos para TP. En algunos pacientes pueden combinarse ambas cirugas, considerando a la CRVP como un puente para llegar al TP en aquellos individuos que no mejoraron. La CRVP puede realizarse simultneamente o despus del TP unilateral con mejora adicional de los parmetros funcionales. El TP puede ser unilateral o bilateral, sin que se haya logrado un consenso internacional al respecto. Se ha visto que los beneficios de un trasplante bilateral pueden ser superiores al TP unilateral y a la CRVP, pero implica ms riesgos peri-operatorios. Los organismos que estn involucrados en la elaboracin de las guas de trasplante pulmonar, en los que se bas este captulo son los siguientes: Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn, Sociedad Americana de Mdicos Trasplantlogos, Sociedad Americana del Trax, Sociedad Europea Respiratoria, Sociedad Torcica de Australia y Nueva Zelanda. Estos lineamientos se resumen en las guas de la Sociedad Americana de Trax con el encabezado: LINEAMIENTOS INTERNACIONALES PARA LA SELECCIN DE CANDIDATOS A TRASPLANTE PULMONAR
La gua general para la seleccin de candidatos seala las caractersticas de los posibles candidatos a TP, criterios que se describen en la tabla 20. Tambin se ha definido qu circunstancias contraindican la realizacin del TP (Tabla 21). Cualquiera de ambas cirugas que se realice, independientemente de los resultados que se obtengan, el paciente tendr que continuar con el tratamiento farmacolgico ptimo y la rehabilitacin pulmonar, ya que estos procedimientos s tienen un sentido slo paliativo.92,93
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE. DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
En la figura 6 se resume el tratamiento que este Consenso propone para el tratamiento del paciente con EPOC estable. Aunque las recomendaciones estn basadas en la funcin pulmonar y en los sntomas, hemos considerado que los sntomas son ms importantes. De esta forma, se pueden observar dos clasifica-
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Trasplante pulmonar
ciones. La funcional considera que un paciente es portador de una enfermedad leve si la relacin FEV1/CVF es menor del 70% pero el FEV1 es mayor del 80%p. En ese caso, solamente se recomienda en forma especfica que contine sin fumar y/o de exponerse al humo de lea. La presencia de sntomas en esta clasificacin funcional se refiere fundamentalmente a tos con expectoracin y se recomiendan broncodilatadores de corta accin. En principio anticolinrgicos y si persisten los sntomas combinarlos con 2 - adrenrgicos. La clasificacin funcional que considera a un paciente portador de una enfermedad moderada y/o severa coincide con
Tabla 18. Candidatos para la ciruga. Disnea severa a pesar del tratamiento ptimo incluyendo rehabilitacin pulmonar Enfisema heterogneo estudiado mediante correlacin de tomografa y gammagrafa ventilatoria perfusoria.
las tres categoras de la clasificacin basada en los sntomas. Esta propuesta indica que si un paciente tiene disnea, aunque sea leve debe tratarse con broncodilatadores de accin prolongada. En este sentido, incluso los pacientes que tienen una clasificacin funcional leve, pero entre sus sntomas destaca la presencia de disnea, deben tratarse tambin con broncodilatadores de larga accin. En primer trmino, destaca en la Figura 6, el tiotropio como anticolinrgico. Despus los 2-adrenrgicos de larga duracin, en particular, salmeterol y/o formoterol. La decisin de usar anticolinrgicos o 2-adrenrgicos depende del mdico. Ambos han demostrado mejorar la disnea y la calidad de vida a travs de una mejora de la funcin pulmonar. Aunque no hay estudios que comparen el efecto broncodilatador de ambos medicamentos, la diferencia fundamental entre ellos es que el tiotropio una vez al da, puede mejorar la adherencia al medicamento que el uso dos veces al da de un 2adrenrgico. Si la respuesta es insuficiente recomendamos combinarlos. Si la respuesta persiste insufi-
Tabla 19. Criterios de inclusin y exclusin para la ciruga de reduccin de volumen en el paciente con EPOC. Criterios de inclusin Disnea severa < de 75 aos. FEV1 entre 15-35% del predicho o < de 0.5 L. Volumen residual > de 250 %. Capacidad pulmonar total > de 120%. Relacin RV > TLC de 0.77. Alteraciones heterogneas de la relacin ventilacin/ perfusin (V/Q). Presin arterial de bixido de carbono (Pa CO2) < de 60 mm Hg. PaO2 > 45 mmHg. Presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP) < de 55 mm Hg. Caminata de 6 minutos > de 150 metros. Resistencia de la va area < 10 cm de H2O. IMC > 16 kg/ M2 y < 27 kg / M2 o peso corporal 70 130%. Esteroides < 20 mg al da. Cotinina srica < 13.7 ng/ mL o Carboxihemoglobina < 2.5%. Valoracin y aprobacin para ciruga por el cardilogo antes de la rehabilitacin si el paciente presenta: a) angina inestable, b) fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo que no pueda ser estimada por ecocardiografa, c) fraccin de eyeccin del VI < de 45%, d) enfermedad coronaria o disfuncin ventricular y e) arritmia. Criterios de exclusin Tabaquismo 6 meses previos al ingreso del estudio Ciruga torcica previa. Arritmia que pone en riesgo durante el ejercicio, taquicardia supraventricular sostenida, bradicardia en reposo (< 50 latidos por min). PSAP > 45 mmHG o PMAP > 35 mmHg (criterio de Denver PSAP > 50 mmHg y PMAP > 38 mmHg) Historia de sncope, infarto al miocardio en los 6 meses previos. Hipertensin no controlada sistlica > 200 mmHg y/o diastlica > 110 mmHg. Infecciones bronquiales recurrentes con produccin de esputo significativo y bronquiectasias. Bula gigante ( > 1/3 del volumen pulmonar). Ndulo pulmonar que requiere ciruga. Oxigenacin que requiere > 6 L x min. Prdida de peso de ms del 10% en los 3 meses previos. Incapacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitacin pulmonar. Presencia de enfermedad intrnseca de la va area. Enfermedad concomitante: diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica. Evidencia de malignidad que comprometa su sobrevida durante un periodo de 5 aos.
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Tabla 20. Criterios para la realizacin del trasplante pulmonar. Clase funcional III de la New York Heart Association (Clase III ) FEV1 < 500 mL ( < 20% p ) sin reversibilidad. Cada rpida del FEV1. Hipoxia y/o hipercapnia (PaCO2 > 55 mm Hg). Disminucin de peso significativa. HAP con deterioro progresivo a pesar del tratamiento ptimo. Deficiencia de alfa 1 antitripsina. Limitacin sustancial de las actividades de la vida diaria. Expectativa de vida limitada.
Tabla 21. Contraindicaciones al trasplante. Abuso de sustancias adictivas. Enfermedad psiquitrica no controlada. Enfermedad arterial coronaria. Disfuncin ventricular izquierda. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Cncer reciente (< 2 aos) o cncer activo (excepto de la piel). VIH. Hepatitis B y/o C. Enfermedad aguda o crtica. Ventilacin mecnica invasiva. Osteoporosis ( densitometra + 2.5). Colonizacin de la va area. Tuberculosis pulmonar. Aclaracin de creatinina < 50 mg/mL/min. Diabetes mellitus (relativa). Colagenopatas (relativa). Enfermedad msculo esqueltica severa.
de las recomendaciones correspondientes tiene exacerbaciones frecuentes o bien si hay una clara evidencia de hiperreactividad bronquial (reversibilidad del FEV1de ms del 12% despus de un broncodilatador).
MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC INESTABLE. MANEJO DE LA EXACERBACIN LEVE, MODERADA A GRAVE DEFINICIN DE EXACERBACIN LEVE, MODERADA Y GRAVE.
Una exacerbacin se define como el incremento de los sntomas especficos que el paciente tiene. Debido a que en trminos generales los sntomas de los pacientes con EPOC se resumen a la disnea, tos y expectoracin, el incremento descontrolado de cualquiera de stos, se define como exacerbacin. Las exacerbaciones pueden dividirse en leves, moderadas y graves. En forma arbitraria, este Consenso propone como exacerbacin grave a aquella que provoca insuficiencia respiratoria importante que no se controla con el incremento de los broncodilatadores u oxgeno. Habitualmente son pacientes en quienes el FEV1 es menor del 35% p y cursan con insuficiencia respiratoria crnica. Siempre requiere ser tratada en el hospital. La exacerbacin leve es aquella que suele solucionarse rpidamente en casa con el uso regular o el incremento de sus medicamentos habituales y del oxgeno, ya sea en forma de auto-prescripcin o con la orientacin de su mdico tratante. La exacerbacin moderada es aquella que suele tener caractersticas de la leve y la grave. Puede tratarse en casa. Sin embargo, se debe tener presente la posibilidad de empeoramiento y requerir tratamiento hospitalario.
ciente, se recomienda usar la combinacin de ipratropio y salbutamol por razn necesaria y si persisten los sntomas, agregar esta combinacin de corta accin con horario regular, al menos cada 6 horas. Cuando la disnea es grave, se recomienda empezar con los ltimos pasos que recomendamos cuando la disnea moderada no mejora. En estas circunstancias el paciente debe usar oxgeno suplementario todo el da y la combinacin de los broncodilatadores de corta accin, podra administrarse con micronebulizaciones cada 4 horas. En este grupo se debe hacer una prueba con xantinas orales. En todas las circunstancias debe considerarse el uso de esteroides inhalados si el paciente a pesar del uso
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MANEJO EN CASA
MANEJO DE UNA EXACERBACIN LEVE.

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PARMETROS VEF1 / CVF VEF1 Tos Expectoracin Disnea -
LEVE <70% >80% p S S No
MODERADA <70% <70%
GRAVE <70% <30% p S Persistente Severa
<80 % y >50% p <50 % y >30% p S Frecuente Leve S Persistente Moderada DISNEA LEVE MODERADA
GRAVE
Sntomas Tos y/o espectoracin
Combinacin Ipratropio/Salbutamol PRN
No Vigilancia
S Bromuro de ipratropio o Salbutamol Respuesta insuficiente Combinacin de B. ipratropio ) + Salbutamol
a) Anticolinrgicos de larga accin (Tiotropio c/24)
b) B2 de larga accin (Formoterol o Salmeterol c/12h)
Oxgeno suplementario (por lo menos 15 hrs al da) En caso de: PaO2 < 55 mm Hg SaO2 < 88% Cor pulmonale
Respuesta insuficiente
Anticolinrgicos de larga accin (Tiotropio) + B2 de larga accin (Formoterol o Salmeterol) Respuesta insuficiente Anticolinrgicos de larga accin (Tiotropio) + B2 de larga accin (Formoterol o Salmeterol + Combinacin Ipratropio+Salbutamol c/6h
Anticolinrgicos de larga accin (Tiotropio) + B2 de larga accin (Formoterol o Salmeterol + Combinacin de B. ipratropio + Salbutamol por horario Respuesta insuficiente Tiotropio + Formoterol o Salmeterol+ B. ipratropio + Salbutamol + Xantinas
Considerar esteroides inhalados en todos los casos
Agregar esteroides inhalados - Si hay repetidas exacerbaciones - Pacientes con hiperreactividad bronquial o con una respuesta del 12% en el FEV1
Considerar en un grupo muy selecto ciruga de reduccin de volumen
En todos - Consejo Mdico: Dejar de fumar y/o exponerse a humo de lea y tratamiento farmacolgico para dejar de fumar - Vacunacin: influenza cada ao y S. pneumoniae cada 5 aos - Rehabilitacin pulmonar: De acuerdo al estadio de la enfermedad
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Figura 6. Algoritmo de tratamiento del paciente con EPOC de acuerdo al estadio de severidad.
Exacerbacin leve Tratamiento en casa
Uso continuo de O2 (si lo utiliza)
Aumentar dosis o frecuencia de su broncodilatador (IDM o nebulizado) B. ipratropio Salbutamol Combinacin de broncodilatadores En caso de exacerbacin infecciosa: Evaluar antibitico
reserva funcional respiratoria. Para ello se requiere de seguridad en el diagnstico de EPOC, as como un diagnstico oportuno de origen infeccioso o no infeccioso de la exacerbacin. El manejo comn requiere estabilizar en lo posible la funcin respiratoria as como las otras co-morbilidades existentes, para ello se requiere: Tener acceso venoso, preferentemente con catter largo para monitoreo de presin venosa central. Mantener va area permeable. Mantener SaO2 > 90% con oxgeno suplementario, evitando acidosis respiratoria, es decir vigilando el incremento potencial del CO2. Asegurar una adecuada perfusin renal y cerebral manteniendo presin arterial media > 60 mm de Hg. Establecer si se trata de una exacerbacin infecciosa o no. El sntoma cardinal durante una exacerbacin es el incremento o la presencia de disnea. Debe considerarse en el diagnstico diferencial de la misma las entidades diagnsticas de la tabla 22. Si se trata de una exacerbacin no infecciosa el tratamiento requerido es especfico de acuerdo a la patologa que se sospecha. Vale la pena subrayar que aunque las posibilidades descritas en la tabla 22, implican un diagnstico diferente, su existencia no invalida la presencia concomitante de una exacerbacin, en este caso, no infecciosa. Por lo tanto deber tratarse tanto la exacerbacin como su causa que suele ser alguna de las entidades descritas en la tabla. Sin embargo, son ms frecuentes las exacerbaciones infecciosas y aunque este punto ser tratado en forma ms extensa en captulos posteriores, se describe a continuacin los criterios diagnsticos y el manejo de la misma (Figura 8). DIAGNSTICO DE EXACERBACIN Uno de los principales problemas metodolgicos en el abordaje teraputico y de investigacin de las exacerbaciones son precisamente los criterios diagnsticos. La mayor parte de los trabajos de investigacin se basan en los criterios descritos por Anthonisen y cols,94 requirindose al menos dos sntomas para el diagnstico, uno de los cuales debe ser un sntoma mayor (Tabla 23). La exacerbacin aguda es una causa importante de admisin/readmisin hospitalaria en los pacientes con EPOC con severas consecuencias negativas en la calidad de vida as como en las actividades de la vida cotidiana.95 ANTIBITICOS EN URGENCIAS Y CRITERIOS DE SELECCIN 35
S ra Evaluar a las 24 hrs. in m ejo ra Agregar Continuar igual esteroides orales durante 8 a 10 das Mejora Evaluar a las 24 hrs. Sin mejora
jo Me
Hospitalizacin Figura 7. Algoritmo de tratamiento de una exacerbacin leve en el paciente con EPOC.
El manejo de una exacerbacin leve debe hacerse en casa del paciente y debe incluir incremento de la dosis y frecuencia de los broncodilatadores que previamente l utilizaba. En casa, la respuesta debe evaluarse con un flujmetro y el reporte de la percepcin que el paciente haga. En caso de una falla o falta de respuesta a las medidas anteriores es recomendable el uso de terapia nebulizada, administrada dos a tres veces al da hasta la estabilizacin del paciente. La figura 7 muestra los pasos a seguir en el manejo de una exacerbacin leve. Un curso de esteroides orales en una exacerbacin aguda ayuda a la recuperacin y restaura la funcin pulmonar ms rpidamente.
MANEJO DE LA EXACERBACIN MODERADA A GRAVE. MANEJO EN LA SALA DE URGENCIAS

El objetivo del manejo en urgencias de los pacientes con exacerbacin por EPOC es la prevencin de mayores complicaciones a fin de lograr disminuir los das de hospitalizacin y prevenir el deterioro ulterior de la
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Tabla 22. Diagnstico diferencial de una exacerbacin Tromboembolismo pulmonar Neumotrax espontneo Infarto agudo del miocardio Falla ventricular izquierda Neumona Carcinoma bronquial o pulmonar Obstruccin de va area superior
Tabla 23. Criterios para considerar una exacerbacin en el paciente con EPOC. Caracterstica Sntomas mayores Sntomas Disnea Incremento en volumen expectoracin Expectoracin purulenta Tos Fiebre Sibilancias Odinofagia Congestin nasal/descarga posterior
Sntomas menores
A continuacin se describen las recomendaciones que debe considerar el mdico para prescribir antibiticos en la sala de urgencias: Paciente con criterios de Winnipeg (descritos arriba como de Anthonisen). Paciente con criterios de Wall: Cuatro exacerbaciones durante el ltimo ao y/o comorbilidad cardiopulmonar. Paciente con insuficiencia respiratoria severa que requiere ventilacin mecnica. El resto de los pacientes puede ser tratado con seguridad sin antibiticos. En cambio este grupo de pacientes debe ser observado cuidadosamente en las primeras 24-48 h para evitar complicaciones. La seleccin del antibitico depende de la severidad de la exacerbacin y de la presencia de factores de riesgo. FACTORES DE RIESGO PARA EXACERBACIN Los factores de riesgo se establecen de acuerdo a la severidad en la limitacin funcional respiratoria (FEV1 < 35%p), la presencia de co-morbilidades (insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica y enfermedad heptica crnica), la frecuencia de exacerbaciones por ao (>3) y la resistencia a la penicilina. Finalmente se considera como alto riesgo a los pacientes que en cualquier momento se presentan a urgencias en el contexto de una exacerbacin y ya son conocidos por tener colonizacin por Pseudomonas aeruginosa. En ese caso, deben recibir tratamiento antibitico cuyo espectro cubra este germen. Debe deducirse que la probabilidad de tener resistencia a la penicilina aumenta de acuerdo al nmero de hospitalizaciones, empleo previo de medicamentos lactmicos o episodios previos de neumona. EMPLEO DE ANTIBITICOS EN EXACERBACIONES
LEVES A MODERADAS
Estos pacientes pueden manejarse en forma ambulatoria y con tratamiento antimicrobiano oral, el antibitico de eleccin se basa en la presencia o ausencia de factores de riesgo para exacerbacin como lo indica la tabla 24. EMPLEO DE ANTIBITICOS EN PACIENTES
QUE REQUIEREN SER HOSPITALIZADOS
Al igual que en exacerbacin leve el empleo de antibiticos se basa en la presencia o no de factores de riesgo. Estos pacientes deben tratarse con antimicrobianos por va intravenosa con cambio a va oral tan pronto como sea posible como se resume en la tabla 25. EMPLEO DE ANTIBITICOS EN PACIENTES QUE REQUIEREN
TERAPIA INTENSIVA O SOPORTE VENTILATORIO
El tratamiento antimicrobiano debe ser de amplio espectro y administrarse siempre por va intravenosa. Los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de 3 generacin ms un macrlido o bien una quinolona con actividad antineumococo. El empleo de aminoglicsidos (amikacina, tobramicina) debe reservarse a pacientes con sospecha de bacteremia o sepsis en vista de su pobre penetracin en los tejidos y secreciones respiratorias.96 EXACERBACIONES EN PACIENTES YA CONOCIDOS POR SER COLONIZADOS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA Como por ejemplo, los pacientes con traqueostoma o
combinacin con recibir trataedigraphic.com bronquiectasias, debenindependiente miento antipseudomonas (ciprofloxacina) de la ausencia de factores de riesgo. 36
Tabla 24. Empleo de antibiticos durante exacerbacin leve Factor de riesgo de exacerbacin Ausentes Presentes
Tratamiento de eleccin Amoxicilina con inhibidores betalactmicos, tetraciclina o macrlidos (preferentemente azitromicina) Quinolonas de cuarta generacin, nuevos macrlidos
No se recomienda las cefalosporinas como la cefalexina o cefaclor, ni el trimetoprim con sulfametoxazol, por la alta resistencia encontrada para el neumococo y H. influenzae. han empleado aminofilina en exacerbaciones por EPOC no han mostrado efecto benfico significativo en relacin a la terapia convencional con 2 agonistas y anticolinrgicos;101 por el contrario se ha observado cierto deterioro en el intercambio gaseoso y en la hipoxemia.102,103 Igualmente se ha observado aumento de los efectos adversos, principalmente nuseas y vmitos. No obstante, en un estudio clnico104 se encontr despus de emplear aminofilina en urgencias, una disminucin del 70% en la hospitalizacin de los pacientes. Por lo tanto, debe considerarse el empleo de metilxantinas sobre todo en el contexto de exacerbaciones graves. Siempre deber tenerse el cuidado de evaluar las dosis de acuerdo al paciente y medir continuamente los niveles sricos para prevenir las complicaciones. En la tabla 27 se mencionan las dosis requeridas de acuerdo a la posibilidad de co-morbilidad asociada101,102. Corticoesteroides La evidencia disponible al momento ha demostrado que los corticoides sistmicos mejoran el flujo areo, el intercambio gaseoso y los sntomas. Asimismo, reducen la proporcin de fallas teraputicas y la estancia hospitalaria.54,105 La duracin ptima de la terapia con corticoides todava es motivo de debate, pero estudios recientes sugieren su uso entre 5-10 das. La diferencia en FEV1 entre los pacientes tratados con corticoides sistmicos y los asignados a placebo dejaron de ser significativos
BRONCODILATADORES EN URGENCIAS. 2 AGONISTAS Y ANTICOLINRGICOS Estos agentes son los ms utilizados en urgencias en el tratamiento de exacerbaciones agudas por EPOC, siendo el tratamiento de eleccin con broncodilatadores.1,49 Los estudios relacionados con la respuesta broncodilatadora de ambos agentes en EPOC no han demostrado diferencias entre ellos ni efectos aditivos al combinarlos.97,98 No existe acuerdo sobre emplear los medicamentos inhalados por va nebulizada o por inhalador de dosis medida (IDM) con el empleo adecuado de la cmara espaciadora. La evidencia demuestra que ambos abordajes ofrecen similares resultados.99,100 Este Consenso considera que si el paciente no tiene fuerza muscular suficiente para llevar a cabo las inhalaciones de dosis medida, pueden emplearse las nebulizaciones, haciendo el cambio a IDM una vez que el paciente tenga fuerza suficiente. Las dosis recomendadas de ambos abordajes se exponen en la tabla 26. Metilxantinas Se piensa que las acciones teraputicas de las metilxantinas se debe a la inhibicin de la fosfodiesterasa, enzima encargada de la degradacin del AMPc, un mensajero intracelular que facilita la broncodilatacin. A pesar del amplio empleo de la aminofilina en la repblica mexicana, los estudios de la literatura mundial que
Tabla 25. Empleo de antibiticos durante exacerbacin grave. Factor de riesgo Ausentes Presentes Tratamiento de eleccin Cefalosporinas de 2 generacin o aminopenicilinas + inhibidores de -lactamasa Cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona, cefotaxime), Quinolonas con actividad antineumoccica.
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Tabla 26. Dosis de broncodilatadores en la sala de urgencias(31) Medicamento Exacerbacin aguda Nebulizador 2.5-5 mg c/20 min x 3 dosis, luego 2.510 mg c/1 a 4 hrs prn o 10-15 mg/hr continuo Similar a salbutamol 500 g c/30 min x 3 dosis, luego c/2-4 hrs prn *IDM 4-8 disparos c/30 min hasta por 4 hrs. Luego c/1 a 4 hrs prn Similar a salbutamol 4-8 disparos prn
Salbutamol Terbutalina Ipratropio

prn: por razn necesaria IDM: inhalador dosis medida
a las 2 semanas de tratamiento. Las recomendaciones en cuanto al empleo de corticoides se detallan en la tabla 28,54,106-109 teniendo en cuenta los estudios ms relevantes sugiriendo una evaluacin crtica del lector para la tabla 29. Terapia con oxgeno La terapia con oxgeno ha sido en general poco estudiada, probablemente por su beneficio evidente. La administracin inicial se hace a travs de puntas nasales o por mscara facial con control de la fraccin inspirada. El objetivo es mantener la SaO2 en valores de 90-92% y de PaO2 entre 60-65 mm de Hg. Estos niveles aseguran una mxima saturacin de la hemoglobina al mismo tiempo que disminuyen la probabilidad de hipercapnia inducida por el empleo de oxgeno suplementario.110 Ventilacin de presin positiva no invasiva (VPPNI)
Tiene un lugar especial en la sala de urgencias y aunque sus indicaciones se abordan ampliamente en el captulo de terapia intensiva, deben considerarse los siguientes puntos. La VPPNI est indicada109 cuando empeora la disnea, en la acidosis respiratoria (7.30>pH >7.25) y cuando el paciente tiene deterioro de la oxigenacin (FiO2/PaO2 < 200). Los individuos con paro respiratorio, con pH < 7.25, aqullos con inestabilidad hemodinmica (choque cardiognico o sptico), excesiva cantidad de secreciones bronquiales, agitacin psicomotriz y falta de cooperacin tienen indicacin de ventilacin invasiva. Manejo de la adiccin a la nicotina en el servicio de urgencias Poco se tiene en cuenta si el paciente es fumador activo al momento de llegar con la exacerbacin al centro de atencin. Es muy conocido de estudios epidemiolgicos que los fumadores activos tienen exacerbaciones ms frecuentes que aquellos que han dejado de fumar.110 Desde el punto de vista preventivo al igual que tratando de evitar los sntomas por abstinencia a la nicotina, este Consenso considera conveniente iniciar lo ms temprano posible tratamiento para dejar de fumar. Para lo cual se debe an realizar un consejo mdico para que el paciente deje de fumar y de ser posible indicar el inicio de reemplazo con nicotina. Para una revisin ms amplia consltese referencia.111 En la figura 8 se resumen actividades a tomar en cuenta en urgencias ante una exacerbacin aguda severa.
Tabla 27. Dosis de teofilina/aminofilina en la sala de urgencias 101-102 Condicin Dosis Aminofilina* Teofilina*
Impregnacin, VO o IV (mg/kg) Mantenimiento VO o IV (mg/kg/h) Fumadores No fumadores Ancianos Cor pulmonale Falla heptica Disfuncin ventricular izquierda crnica Insuficiencia renal
0.8 0.5 0.3 0.3 0.1-0.2 0.1-0.2 0.1-0.2
0.6 0.4 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1
MANEJO DE UNA EXACERBACIN MODERADA A GRAVE. MANEJO HOSPITALARIO

El manejo de muchos de los pacientes con EPOC pue-
Niveles teraputicos en suero= 8-20 g/mL
de ser en casa pero en algunos deben ser hospitalizaedigraphic.com tratamiento hospitalario de una exados. El objetivo del cerbacin es prevenir un futuro deterioro del paciente. 38
Tabla 28. Evidencia del uso de corticoides en exacerbacin aguda de la EPOC. Ref Dosis 106 Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/6 hrs por 72 hrs contra placebo 107 Metilprednisolona 100 mg. vs. placebo 108 Prednisona 60 mg con dosis de reduccin contra placebo 54 Metilprednisolona 125 mg c/6 hrs por 72 hrs, luego prednisona oral 8 semanas metilprednisolona 125 mg c/6 hrs por 72 hrs luego prednisona por 2 semanas o placebo 109 Prednisona 30 mg/da por 14 das vs. placebo Medicin FEV1 antes y despus broncodilatador FEV1 PaO2, A-aDO2, FEV1, PEF Resultado Mejora en el grupo de Metilprednisolona No se encontr mejora Mejora en el grupo con esteroides
Necesidad de ventilacin mecnica, Ms fallas con placebo, no readmisin o intensificacin de la diferencia entre los medicacin regmenes de 2 y 8 semanas
FEV1, das hospitalizacin
Menor hospitalizacin y mejor FEV1 en el grupo esteroides, no diferencias a las 6 semanas seguimiento
Tabla 29. Recomendaciones del panel de expertos de Mxico. Empleo de corticoesteroides en EPOC con exacerbacin aguda. Metilprednisolona 0.5 mg/kg IV c/6 hrs por 72 hrs Hidrocortisona 100 mg IV c/8- 6 hrs por 72 hrs, Continuar prednisona 30 mg diarias dosis nica matutina por va oral por 5-7 das ms, y continuar con dosis de reduccin 5 mg cada tercer da.
Tabla 30. Criterios de hospitalizacin por exacerbacin en pacientes con EPOC. Aumento importante en la intensidad de los sntomas, como aparicin reciente de disnea en reposo. Pacientes con estadio grave de la enfermedad. Presencia de nuevos signos como cianosis o edema perifrico. Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio. Condicin co-mrbida de alto riesgo (cardiovascular, endocrina, etc). Presencia de arritmias. Diagnstico incierto. Pacientes con edad avanzada. Insuficiente soporte en casa como no contar con suplemento de oxgeno en el momento.
Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-1276.
El riesgo de muerte en el paciente con EPOC por una exacerbacin est en relacin bsicamente a la presencia de acidosis respiratoria, a la presencia de co-morbilidades significativas y a la necesidad de soporte ventilatorio. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN La decisin de qu pacientes deben ser hospitalizados puede ser complicado, sin embargo, se han identificado criterios de hospitalizacin de los pacientes con EPOC, que consideran la severidad de la insuficiencia respiratoria, progresin de los sntomas, respuesta al tratamiento en casa, presencia de co-morbilidad y la imposibilidad de un cuidado adecuado en casa. Las guas del GOLD1 recomiendan que cualquier paciente, con una exacerbacin y que presenten los criterios mencionados en la tabla 30 deben ser hospitalizados. ASPECTOS QUE DEBEN SER MONITORIZADOS
DURANTE LA HOSPITALIZACIN
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El xito del tratamiento hospitalario depende de los cuidados y el seguimiento que se le proporcione a cada paciente. El seguimiento debe ser cuidadoso a fin de poder descartar otras entidades, la respuesta clnica y funcional al tratamiento o bien la aparicin de datos de deterioro del paciente. Los aspectos que se mencionan en la tabla 31 son necesarios de ser monitorizados ya que nos ayudarn a decidir si el paciente puede permanecer en sala o bien requiere de apoyo ventilatorio y/o manejo en la Unidad de Terapia Intensiva.
En este sentido es necesario un interrogatorio, exploracin fsica y la realizacin de algunos estudios durante las primeras 4 y 24 horas de su hospitalizacin (Tabla 32). TRATAMIENTO HOSPITALARIO
El tratamiento de todo paciente hospitalizado debe ser secuencial. Debe iniciarse en urgencias y continuarse durante la hospitalizacin. Una vez identificada la causa de la exacerbacin se debe iniciar la administracin de oxgeno suplementario seguido del tratamiento inicial con broncodilatadores. Se recomienda iniciar con
Paciente con EPOC y exacerbacin grave
Historia clnica y examen fsico
Adiccin al tabaco persiste
Estudios complementarios Laboratorio: BH, QS, Dmero D*, muestra expectoracin. Gabinete: Gasometra arterial,** PFR, Rx de trax Consejo mdico breve Inicie terapia reemplazo con nicotina
Grado y tipo de exacerbacin
Exacerbacin infecciosa
Exacerbacin no infecciosa
Tratamiento especfico Antibiticos IV Corticoesteroides IV Oxigenoterapia Broncodilatadores de dosis medida o nebulizados valorar empleo de aminofilina IV
**PFR: Pruebas de funcin respiratoria *Dmero D se justifica en sospecha de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda
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Figura 8. Algoritmo para el abordaje de la exacerbacin en la sala de urgencias.
Tabla 31. Aspectos que deben ser monitorizados en todo paciente con EPOC hospitalizado. Descartar otras entidades (TEP, neumona, cncer pulmonar etc). Datos de respuesta antimicrobiana en caso de exacerbacin infecciosa. Datos gasomtricos de acidosis respiratoria y/o hipoxemia. Obstruccin grave de la va area: taquipnea, sibilancias, uso de msculos accesorios. De descompensacin hemodinmica (edema de miembros inferiores, hepatomegalia, ingurgitacin yugular). Cianosis y/o confusin.
Tabla 32. Estudios a realizarse durante la hospitalizacin. En las primeras 4 horas En las primeras 24 horas Oximetra de pulso Biometra hemtica: Cuenta de leucocitos Electrlitos Qumica sangunea Electrocardiograma. Espirometra: FEV1 y FEV1/FVC
Gasometra con y sin oxgeno suplementario (pH, PaO2 y PaCO2) Radiografa de trax. Cultivo de pigenos en expectoracin
la combinacin de bromuro de ipratropio ms salbutamol administrados, ya sea en aerosol de dosis medida con el apoyo de un espaciador o bien con micronebulizaciones en pacientes incapaces de seguir una tcnica adecuada o bien que cursen con una exacerbacin grave. Los esteroides intravenosos disminuyen los das de estancia hospitalaria, la necesidad de ventilacin mecnica y de intensificacin de la medicacin. Se ha demostrado que los esteroides intravenosos son tiles durante los primeros 7 das de la hospitalizacin. La administracin de aminofilina por va intravenosa puede agregarse en el caso de exacerbaciones graves.1 Se deben evaluar peridicamente los niveles sricos de aminofilina con el fin de asegurar que se hayan alcanzado los niveles teraputicos (8-12 g/mL) y evitar niveles txicos (18-20 g/mL).44 Una vez que el paciente mejora clnica y funcionalmente, el tratamiento con aminofilina debe suspenderse. En la tabla 33 se resume el tratamiento necesario en todo paciente hospitalizado. Otras dosis y recomendaciones para el uso de xantinas y esteroides se muestran en las tablas 27, 28 y 29. En caso de una exacerbacin infecciosa se debe agregar un antibitico. Los tratamientos empricos deben tener una cobertura adecuada frente a los patgenos ms frecuentes tomando, siempre en cuenta, si hay informacin disponible, los patgenos y resistencias locales. Despus de 24 a 72 horas de tratamiento, se recomienda evaluar nuevamente al paciente con gasometra y espirometra. Si hay mejora, se debe evaluar el retiro de aminofilina y esteroides intravenosos. Si el paciente no mejora se debe continuar con broncodilatadores nebulizados o inhalados cada 4 horas y aminofilina y esteroides por va intravenosa. En este momento
es importante evaluar motivo de falla al tratamiento, como por ejemplo, la presencia de tromboembolia pulmonar, infeccin nosocomial, y/o resistencia al antibitico inicial (Figura 9). SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EPOC HOSPITALIZADO
POR UNA EXACERBACIN
No existen datos clnicos suficientes para establecer el tiempo que debe permanecer un paciente hospitalizado. Sin embargo, la lista de la tabla 34 son datos que sugieren que el paciente puede ser egresado.1,49
MANEJO DE LA EPOC GRAVE QUE REQUIERE TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
Existen indicaciones precisas para hospitalizar en la UCI a un paciente que presenta una exacerbacin de la EPOC (Tabla 35).1,49,57 MANEJO VENTILATORIO DE LA EPOC Cuando un paciente con EPOC ingresa a la UCI es porque presenta un empeoramiento de la insuficiencia respiratoria que requiere ser tratada con ventilacin mecnica. El objetivo primario del soporte ventilatorio es disminuir la mortalidad y aliviar los sntomas. El apoyo ventilatorio incluye a la ventilacin mecnica no invasiva con presin negativa (VPNNI) o con presin positiva (VPPNI) y la ventilacin mecnica invasiva o convencional a travs de intubacin nasotraqueal, orotraqueal o traqueotoma.1,114,115 VENTILACIN 41
MECNICA NO INVASIVA
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Tabla 33. Tratamiento indispensable en el paciente hospitalizado. Tratamiento Oxgeno Va y recomendaciones Por puntas nasales o mascarilla, en forma continua. Realizar una gasometra previo inicio de oxgeno, despus monitorizar a travs de oximetra Nebulizado Aerosol (*IDM) Nebulizado Aerosol (*IDM) Intravenosa Dosis FiO2 necesario para tener PaO2 a 55 mm Hg, sin que el pH disminuya <7.26
Broncodilatadores Bromuro de ipratropio
250-500 g cada 4-6 hrs. 18 g/disparo. 4-8 disparos 2.5-5 mg cada 4-6 hrs. 98 g/disparo. 4-8 disparos 0.5 mg/kg por hora 24 a 48 hrs. 100 mg cada 6 hrs. 0.5 mg/kg cada 6 hrs
Salbutamol
Aminofilina Corticoesteroides Hidrocortisona Metilprednisolona

* Inhalador de dosis medida
Intravenosa
Continuar con tratamiento establecido en urgencias de 24 a 72 horas
Nueva evaluacin: -Gasometra Sin mejora

Mejora
La ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI) es una forma de ventilacin que se ha convertido actualmente en la modalidad de primera eleccin para el tratamiento de pacientes seleccionados que sufren una exacerbacin de la EPOC. El uso de la VPPNI para el tratamiento de pacientes con EPOC grave, en condicin estable, contina siendo controversial. A continuacin se mencionarn los objetivos, los criterios de inclusin, de exclusin y el monitoreo para el manejo de la ventilacin no invasiva en el paciente con EPOC.1,49,71,115 Los objetivos de la VPPNI en pacientes con EPOC son los siguientes: Mejorar el estado general del paciente Disminuir el trabajo respiratorio Disminuir la frecuencia respiratoria Aumentar el volumen minuto Disminuir la PaCO2 Mejorar la oxigenacin
Cambiar la frecuencia de cada 4 a cada 6-8 horas del tratamiento con bromuro de ipratropio + salbutamol Evaluar: a)Retiro de xantinas b)Cambio de esteroides va IV a va oral
Continuar aminofilina y esteroides IV + broncodilatadores inhalados o nebulizados. Buscar motivo de falla al tratamiento.
CRITERIOS PARA INICIAR VPPNI EN PACIENTES CON EPOC Los criterios se muestran en la tabla 36 y al menos dos
49,57,116
deben estar presentes edigraphic.com para iniciar la VPPNI. Figura 9. Algoritmo de tratamiento de una exacerbacin
en el paciente hospitalizado.
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Criterios de exclusin para VPPNI en pacientes con EPOC (Cualquiera que est presente) (Tabla 37).1,49,57,116
Tabla 34. Criterios de egreso del paciente con EPOC hospitalizado por exacerbacin. Paciente que no requiera de salbutamol o bromuro de ipratropio cada 4 horas. Aquel paciente que es capaz de volver a caminar en el cuarto. Paciente con capacidad de comer o dormir sin disnea. Paciente clnicamente estable por 12 a 24 horas. Paciente con gases arteriales estables por 12 a 24 horas. Paciente que conozca el uso adecuado de su medicacin.
Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-1276.
Tabla 35. Indicaciones para ingresar a la UCI a un paciente con EPOC. Disnea grave que no responde adecuadamente al tratamiento en urgencias. Confusin. Letargia. Coma. Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 <50 mmHg o <6.6 kPa). Hipercapnia grave o empeoramiento de la misma (>70 mm Hg o >9.3 kPa). Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH <7.30). Deterioro clnico y funcional a pesar del tratamiento de ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI) y suplemento de oxgeno.
Monitoreo de la VPPNI en pacientes con EPOC Una vez que el paciente se encuentra con VPPNI es importante realizar una vigilancia estrecha de los parmetros que pueden indicar mejora o empeoramiento de los sntomas respiratorios y que a continuacin se mencionan.1,49,57 Somnolencia, cefalea matutina, alivio de los datos de insuficiencia respiratoria aguda, confort del paciente. Disminucin del edema de miembros inferiores. Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. Gasometra arterial (puncin arterial, analizada en un gasmetro, mnimo 3 veces al da). Oximetra de pulso (oxmetro de pulso continuo). Verificar efectos adversos del uso de la mascarilla: como intolerancia a la mascarilla, fuga area, irritacin de piel y ojos, necrosis del puente de la nariz, resequedad o congestin nasal, distensin gstrica, etc. VENTILACIN MECNICA INVASIVA O CONVENCIONAL Cuando la VPPNI ha fallado en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en los pacientes con EPOC, se decide iniciar la ventilacin mecnica convencional. Se prefiere la intubacin oral a la nasotraqueal, ya que disminuye el riesgo de sinusitis y del atrapamiento areo, condicionado por el auto PEEP (esto debido a que el tubo endotraqueal es de menor calibre e incrementa la resistencia de la va area, favoreciendo un mayor atrapamiento de aire). Los modos ventilatorios para soporte total disponibles para estos pacientes son el asisto/ controlado (A/C) y la ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). Mientras que los de soporte parcial son el de presin positiva continua en la va area (CPAP) y la ventilacin con soporte por presin (PSV) sola o combinada con SIMV.49,57 INDICACIONES PARA INICIAR VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL EN PACIENTES CON EPOC1,71 Disnea grave. Uso de msculos accesorios y disociacin toracoabdominal. Frecuencia respiratoria >35/minuto. Hipoxemia que pone en peligro la vida del paciente (PaO2 <40 mmHg o PaO2/FIO2 <200 o cortos circui-
Tabla 36. Criterios para iniciar ventilacin con presin positiva no invasiva. Disnea moderada o grave. Frecuencia respiratoria >30 / minuto. Frecuencia cardiaca >100 / minuto. Uso de msculos accesorios ms disociacin tracoabdominal. Acidosis respiratoria moderada a grave (pH 7.30-7.35). Hipercapnia (PaCO2 45-60 mmHg 6-8 kPa). Es importante mencionar que en los pacientes con falla respiratoria crnica como es el caso de los pacientes con EPOC se pueden encontrar estos niveles de CO2 y pH compensado, por lo que siempre se debe tomar en cuenta el pH ms que el valor de CO2 cuando as se requiera. SaO2 <85% a pesar de suplemento de oxgeno.
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Tabla 37. Criterios para considerar manejo con ventilacin mecnica invasiva. Paro respiratorio. Inestabilidad cardiovascular (arritmias, hipotensin, infarto al miocardio). Somnolencia. Estado mental alterado. Paciente que no coopera. Riesgo de aspiracin. Secreciones abundantes y espesas de difcil expectoracin. Ciruga facial o gastroesofgica reciente. Trauma craneofacial. Quemaduras de va area. Obesidad extrema.
tos >20%). Acidosis respiratoria severa pH <7.25. Hipercapnia grave >60 mmHg. Paro respiratorio. Somnolencia. Alteraciones del estado de alerta. Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, choque, falla cardiaca). Otras complicaciones: Alteraciones metablicas, sepsis, neumona, embolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo, etc. Falla de la VPPNI.
PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS EN LA
UCI
EN PACIENTES QUE
REQUIEREN ASISTENCIA MECNICA VENTILATORIA.
En la tabla 38 se resumen los procedimientos realizados en la UCI en el paciente con EPOC que requiere ventilacin mecnica.
EXACERBACIN INFECCIOSA EN LA EPOC

La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbaciones infecciosas agudas97, 117,118 y existe un grupo de pacientes especialmente susceptibles al desarrollo de stas. El perfil de aquellos individuos con mayor probabilidad de presentar este evento no est muy bien definido; no obstante, los estudios longitudinales sealan como factores asociados para presentar ms riesgo de infeccin a la presencia de tos y expectoracin a diario, as como un nmero incrementado de exacerbaciones durante el ao anterior.
CAUSAS DE EXACERBACIN AGUDA

Se considera que alrededor del 50% o ms de las exacerbaciones en la EPOC son causadas por bacterias.119-122 Sin embargo, en ocasiones hay ms de un microorganismo; especialmente durante el invierno, las
Tabla 38. Procedimientos en la UCI en todo paciente con EPOC que requiere de VPPNI o AMV. Ventilacin con presin positiva no invasiva VPPNI Tiempo: 5-10 das Monitoreo (inicio, durante y final de la VPPNI) Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, radiografa de trax, oximetra de pulso, gasometra arterial Atencin de enfermera Primeras 72 horas atencin continua >72 hrs. cada 4 a 8 hrs. Atencin por tcnico de inhaloterapia Primeras 72 horas atencin continua >72 hrs. cada 4 a 8 hrs. Atencin mdica Continua Asistencia mecnica ventilatoria o convencional AMV Tiempo: 4-6 semanas Monitoreo (inicio, durante y final de la AMV) Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, radiografa de trax, oximetra de pulso, gasometra arterial, capnografa Atencin de enfermera Paciente inestable: signos vitales cada hora Paciente estable: signos vitales cada 2 a 4 hrs. Atencin por tcnico de inhaloterapia Una vez por turno
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Continua
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infecciones virales y la contaminacin ambiental pueden interactuar. En la tabla 39 se describen los microorganismos ms comnmente aislados durante las exacerbaciones.1 Las exacerbaciones de origen infeccioso en la EPOC se presentan con una frecuencia de 2 a 3 episodios al ao en los pacientes con obstruccin grave y los microorganismos ms frecuentes responsables de estas exacerbaciones son las bacterias. Mediante tcnicas invasivas se ha encontrado que durante las exacerbaciones aumenta la proporcin de microorganismos en las vas areas inferiores y la carga bacteriana en concentraciones significativas en los enfermos. Los microorganismos que ms frecuentemente infectan a los pacientes con EPOC son: el Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis y el Streptococcus pneumoniae. Estudios recientes han encontrado que las bacterias implicadas son diferentes segn la severidad de la obstruccin bronquial (FEV1). En los pacientes que tienen una funcin pulmonar conservada los microorganismos ms frecuentes son el Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis, mientras que en los pacientes con obstruccin bronquial severa predominan adems del H. influenzae, bacterias gram negativas como la Pseudomonas aeruginosa, la cual se asla ms frecuentemente en quienes tienen un FEV1 < 30 %p.119,120,122
En nuestro pas (especficamente en el INER), la etiologa bacteriana de las exacerbaciones en pacientes con EPOC ha sido motivo de un reciente estudio en sujetos con EPOC (datos an no publicados). Mostrando similitudes con la informacin internacional, pero tambin diferencias, sobre todo con lo que respecta a la asociacin entre funcin pulmonar baja y Pseudomona aeruginosa. En este estudio mexicano los microorganismos ms frecuentemente aislados fueron en el siguiente orden: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y Pseudomona aeruginosa. La Pseudomona se present en todo el espectro de la obstruccin bronquial (leves a graves). Mientras que la Moraxella slo estuvo presente en los casos de EPOC grave (GOLD III). Tampoco hubo diferencias en cuanto a los microorganismos que infectan a los pacientes con EPOC por humo de lea y tabaco. Otro tipo de microorganismos implicados en las exacerbaciones infecciosas que cada vez se identifican con mayor frecuencia son el Haemophilus parainflluenzae, la Chlamydia pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae.
EL PAPEL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN EL TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Los tratamientos antibiticos empricos destinados a los pacientes con exacerbacin deben tener una cobertura adecuada frente a estos patgenos. El tratamiento clsico de las exacerbaciones se realizaba con antibiticos considerados de primera lnea como amoxicilina, tetraciclinas y trimetoprim ms sulfametoxazol. Sin embargo, en la ltima dcada el problema de la aparicin de resistencias frente los antibiticos tradicionales ha adquirido una especial relevancia. De forma continua se han ido incrementando los ndices de resistencia de los microorganismos ms frecuentes frente a los antibiticos utilizados de forma tradicional.95 Esto ha obligado a la utilizacin de nuevos antibiticos con actividad frente a patgenos resistentes a los antibiticos tradicionales. Un problema de ms reciente aparicin ha sido la existencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina, no mediada por betalactamasas. En Estados Unidos esta resistencia se increment de un 3% de cepas resistentes en el ao 1988 a un 32% en el ao 1998.123 Existen datos que indican que en diferentes pases de Latinoamrica las tasas de resistencia a penicilina oscilan alrededor del 25%, aunque en su mayora se debe a una resistencia de tipo intermedio con CMI90 entre 0, 12 y 1 mg/mL. Esta resistencia a penicilina
ETIOLOGA EN MXICO (REGIONAL)
Tabla 39. Microorganismo ms comunes asociados a exacerbacin. Tipo de agente Virus Agente Rinovirus(catarro comn) Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus Virus sincitial respiratorio Chlamydiae pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa
Bacterias
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Tabla 40. Patgenos asociados a una exacerbacin de acuerdo con el grado de obstruccin y tratamiento recomendado por el consenso ALAT. FEV1 (espirometria) EPOC leve > 50% Patgenos ms frecuentes H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis *SPRP Gram entricos Tratamiento recomendado Cefalosporinas de 2 generacin Nuevos macrlidos.
EPOC moderada
35 50%
Betalactmicos + inhibidor de beta-lactamasas Quinolonas de ltima generacin con actividad frente a neumococo (moxifloxacina, gatifloxacina). Quinolonas de ltima generacin con actividad frente a neumococo Ciprofloxacino si se sospecha Pseudomonas Betalactmicos + inhibidor de betalactamasas (si alergia a quinolonas)*
EPOC grave
< 35%
H. influenzae SPRP Gram entricos P. aeruginosa
*SPRP = S. pneumoniae resistente a penicilina. * En ocasiones puede ser necesario el tratamiento endovenoso en pacientes con sospecha o confirmacin de infeccin por Pseudomonas. En este caso se puede administrar piperacilina-tazobactam o imipenem o cefepime. Incluye riesgo de colonizacin por P. aeruginosa, V gr, pacientes con traqueostoma. En sospecha de sepsis considerar doble esquema anti pseudomona, V gr agregar aminoglicsido.
tambin comparte en ocasiones resistencias cruzadas a macrlidos, de manera que la actividad de macrlidos como la claritromicina o azitromicina frente a neumococo se ve frecuentemente disminuida en aquellas cepas que son resistentes a la penicilina.124 Este efecto de resistencias cruzadas no se observa con otros antibiticos como las quinolonas. Medicamentos como el trimetoprim con sulfametoxazol han dejado de recomendarse debido a la creciente resistencia del neumococo. Debe evitarse la eritromicina por su insuficiente cobertura para H. influenzae. Una normativa sobre el tratamiento de la exacerbacin infecciosa de la EPOC ha surgido como iniciativa de la Asociacin Latino Americana del Trax (ALAT) para aportar unas guas prcticas de manejo del paciente aplicables al mbito latinoamericano.122 Este Consenso se centra exclusivamente en el tratamiento antibacteriano, haciendo la consideracin de tomar siempre en cuenta los patgenos y resistencias locales para dar el mejor antibitico. El Consenso Latinoamericano de la ALAT sugiere un
tratamiento emprico de antibiticos en base a los valores espiromtricos, fundamentalmente el FEV1 ya que diversos estudios han observado que la alteracin basal de la espirometra guarda una relacin con la presencia de diferentes grmenes responsables de las exacerba-
Tabla 41. Dosis y tiempo de duracin de los antibiticos ms comnmente usados por va oral. Antibiticos Amoxicilina/ clavulanato Cefuroxima Azitromicina Ciprofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina Dosis y tiempo de duracin 875 mg cada 12 hrs por 10 das 500 mg cada 8 hrs por 10 das 500 mg cada 12 hrs por 10 das 500 mg cada 24hrs por 3 a 5 das 750 mg cada 12 hrs por 10 das 400 mg cada 24 hrs. Por 5 a 7 das 400 mg cada 24 hrs por 7 das
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Tabla 42. Clasificacin de una exacerbacin de acuerdo a otros criterios del paciente con EPOC. Caractersticas Edad, aos Disnea basal Tabaquismo activo *Comorbilidad O2 domiciliario Agudizaciones ao previo Hospitalizaciones ao previo Uso antibiticos ltimos 15 das Leve < 65 Leve No No No <4 0 No Moderada > 65 Moderada S S No >4 1 S Grave > 65 Grave S S S >4 >1 S
Comorbilidad se define como la presencia de cardiopata isqumica, cor pulmonale, insuficiencia renal o heptica o diabetes mellitus dependiente de la insulina. ciones.119, 120 En la tabla 40 se menciona la clasificacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con los patgenos causantes de las exacerbaciones y tratamiento antibitico ambulatorio recomendado por el Consenso de la ALAT. La dosis y la duracin de los antibiticos se muestra en la tabla 41. Debido a que en diferentes mbitos asistenciales la prctica de la espirometra no est fcilmente disponible,125,126 existen otros criterios del enfermo que nos pueden orientar hacia su gravedad y permiten una aproximacin a su clasificacin para el mejor manejo con antibiticos. Esta serie de criterios se encuentran enumerados en la tabla 42. REFERENCIAS
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Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Edicin Especial 2003

Segundo consenso mexicano para el diagnstico y tratamiento de la EPOC.

Derechos reservados, Copyright 2003 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

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SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC

Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax

notable disminucin de la capacidad de la va area para permanecer abierta durante la espiracin.

PANORAMA EPIDEMIOLGICO E IMPACTO ECONMICO ACTUAL

% Consumo de lea en viviendas < 7.14 7.14 a 14 15 a 30 >30

Cuestionario ampliado, Censo Nacional de Poblacin, 2000. INEGI

Gua para el diagnstico y el tratamiento de la EPOC

IMPACTO SOCIOECONMICO DE LA EPOC

CLASIFICACIN DE LA EPOC Y SU PATOGNESIS

Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax

Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1256-1276.

-antitripsina SLPI Elafin TIMPs

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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE

Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax

Gua para el diagnstico y el tratamiento de la EPOC

ETAPAS DEL PROGRAMA

PRE-TRATAMIENTO Entrevista psicolgica Estudio

POST-TRATAMIENTO Club de exfumadores Seguimiento

Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax

Paso 4. D Ofrecer material de ayuda Paso 5. Seguimiento personal o telefnico

Fuente: JAMA 1999;275:1270-1280

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Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax

Acta a nivel de receptores nicotnicos del SNC

Acta a nivel de receptores nicotnicos del SNC

Dosis y tiempo de administracin

Presentacin 4 y 2 mg 20 piezas al da (4 mg) por 8-12 semanas

Disminuye los sntomas de abstinencia Dermatitis local, cefalea

Disminuye los sntomas de abstinencia Alteraciones en la articulacin mandibular, gastritis

Infarto al miocardio un mes antes. Reaccin local

Fcil administracin Se invierte poco tiempo en explicarle al paciente la forma de administracin

Gua para el diagnstico y el tratamiento de la EPOC

Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax

2 AGONISTAS DE ACCIN PROLONGADA

Gua para el diagnstico y el tratamiento de la EPOC

40-80 (1-2 disparos)

100-200 (1-2 disparos) 250-500 (1 disparo)

12-24 (1-2 disparos) 50 (1 disparo)

2.5/0.5 225-450 100-400

Fuente: Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1256-1276.

Edicin especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax

comendable seguir los lineamiento de la tabla 11.

Gua para el diagnstico y el tratamiento de la EPOC

Budesonida + formoterol (127)

44, 110, 220 250

500 Cada 12 hrs

Fluticasona + salmeterol (53)

500 + 50 Cada 12 hrs

Acetato de (52) triamcinolona

600 cada 12 hrs