Manejo de Rinitis y Rinosinusitis

Dr. German Gago Corrales

Asistente ORL HCG

Cavidad Nasal
Lmites
1- Techo Lmina Cribiforme 3- Medial Septum Nasal

2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino

4- Lateral Pared Lateral Nasal

Septum Nasal
Cartlago Cuadrangular Lmina Perpendicular Etmoides Lmina cribosa Seno Esfenoidal

Septum Membranoso

Vomer

Cruz Medial (Cart. Alar)

Premaxila

Pared Lateral Nasal

Huesos que la conforman:

1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio 2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar 3- Cornete Inferior 4- Hueso Palatino 5- Hueso Lacrimal 6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos

Pared Lateral Nasal

Celdillas Etmoidales

Receso del Frontal

Agger Nasi
Seno Esfenoidal

Proceso Uncinado
Cornete Inferior

Infundibulo Etmoidal

Bula Etmoidal

Ostium del Maxilar

Drenaje Meatos
1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores 2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal

Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

Complejo Osteo Meatal

Lmina Cribiforme Seno Frontal Receso Frontal Orbita Cornete Medio Lmina Papilcea

Concha Bulosa

Celdillas Etmoidales Anteriores

Seno Maxilar

Osteum Seno Maxilar

Meato Medio Vista Endoscopica

Meato Inferior Vista Endoscopica

Crecimiento Senos Paranasales

Fisiologa Nasal
Mucosa: epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado y clulas serosas con grnulos secretorios. Ph: 5.5 6.5

Funcin Nasal

Olfato

Funcion Nasal

Calentar aire hacia pulmones

Filtrar Aire Humedecer Aire

Ciclo de los Cornetes

Constriccin y dilatacin cclica de los cornetes Ciclos de 3-6 horas

Obstruccin Nasal

Inflamatorias
1- Rinitis Infecciosa 2- Rinitis Alrgica 3- Rinitis Vasomotora 4- Rinitis Medicamentosa 5- Rinitis Atrfica

Mecnicas
1- Desviacin Septal 2-Hipertrofia Cornetes 3- Plipos Nasales 4- Tumores 5- Hipertrofia Adenoidea 6- Cuerpos Extraos 7- Atresia Coanas 8- Paladar Hendido

Definicin

Rinitis: inflamacin del revestimiento interior de la nariz y senos.

Rinosinusitis: inflamacin membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Clasificacin Rinitis

Rinitis Infecciosa Rinitis Alrgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crnica Atrfica

Rinitis Infecciosa
Viral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus

Sintomas: Congestin nasal Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias

Rinitis Infecciosa
Edema y Mucosa Consgestiva

Rinorrea

Nariz Obstruida

Rinitis Infecciosa Vista Endoscopica

Rinitis Vasomotora
Rinitis no alrgica
Se asemeja a la alrgica Pero con Ig E normal Sntomas: Obstruccin nasal Rinorrea Goteo Nasal Posterior Reaccionan: Fro, polvo. Humo, olores fuertes, contaminacin, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.

Nariz hiperreactiva, que responde de una manera exagerada a irritantes no especficos sin sensibilizacin alrgica

Rinitis Vasomotora Vista Endoscpica

Rinitis Vasomotora
Tratamiento Mdico:

Descongestionantes
Esteroides Tpicos Aerosol Sistmicos

Tratamiento Invasivo: 1- Inyeccin Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreduccin con cauterrio 3- Plstia de Cornetes 4- Vaporizacin Rayo laser CO2 (endoscpico) 5- Plasta Cornetes con Shaver (endoscpico)

Rinitis Medicamentosa
Por uso prolongado de vasoconstrictores tpicos (oximetasolina). Efecto Rebote: dura menos y reaccin es mas intensa. Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares) Congestion (mucosa roja) Hipertrofia cornetes Inflamacin y Edema

Rinitis Medicamentosa Vista Endoscpica

Rinitis Crnica Atrfica

Ocena
Fuerte mal olor Inflamacin crnica con atrofia y fibrosis de capas mucosas -Destruccin ciliar -Ausencia de estructuras glandulares -Endarteritis obliterativa Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes Sntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstruccin nasal Examen Fsico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal

Rinitis Crnica Atrfica

Tratamiento:
Irrigaciones Nasales Suero fisiolgico + Antibiotico Antibiticos orales Tetraciclina Quirrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

Ocena Post-Tx Vista Endoscopica

Rinitis Alrgica
Fiebre de Heno
Secrecin Mucosa plida Estado atpico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E

Edema de Cornetes

Rinitis Alrgica
Estado atpico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Sntomas: Obstruccin Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos
Diagnstico Eosinfilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alrgicas

Rinitis Alrgica
Saludo Alrgico

Rinitis Alrgica Vista Endoscpica

Rinitis Alrgica

RAST ELISA

Cutireaccin

Poliposis Nasal
Secundaria a rinitis alrgica o infeccin crnica

Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar

Poliposis Nasal Vista Endoscopica

Poliposis Nasal
Tratamiento Mdico Antihistamnicos Esteroides

Tx Quirrgico FESS

ARIA Clasificacin

Intermitente
< 4 das por semana, o < 4 semanas

Persistente
> 4 das por semana o > 4 semanas

Leve
Sueo normal. Sin alteracin de las actividades diarias, deportes, diversin Trabajo y escuela normales. Sin sntomas molestos.

Moderada-Grave
uno o ms . Sueo anormal . Alteracin de las actividades diarias, deportes, diversin . Trabajo y escuela anormales. . Sntomas molestos.

Asma y Rinitis Alrgica

80% pacientes asmticos tienen Rinitis 30% rinitis alrgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

Asma y Rinitis Alrgica

El 80 % de los asmticos padecen de rinitis alrgica

Rinitis Alrgica

Asma

Componentes Reacciones Alrgicas

Alergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Eosinfilos

Cascada Inflamatoria Alrgica

Vasodilatacin y formacin de edema Ingurgitacin de glndulas mucosas y de las clulas caliciformes Infiltracin de la mucosa y de la submucosa con eosinfilos

Asma y Rinitis Alrgica son ambas Condiciones Inflamatorias

Asma

Un desorden inflamatorio crnico en el cual la exposicin a varios estmulos resultan en obstruccin de la va area y limitacin del paso del aire Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposicin de alergenos en las membranas nasales lleva a sntomas nasales

Rinitis Alrgica

Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
SGA 2001-W-6472-SS

Slide 1

Sntomas de Rinitis

Pruritos Nasal Histamina Prostaglandinas

Estornudos y Rinorrea Histamina Leucotrienos

Congestin Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNT

Tratamiento
1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomtico Antihistamnicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromoln sdico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

Terapia No Farmacolgica

A/C Cerrar Ventanas Medidas Control de caros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

Terapia Farmacolgica

Antihistamnicos orales Antihistamnicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromoln sdico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)

Medicamentos utilizados en Rinitis alrgica ARIA

ESTORNUDOS RINORREA CONGESTION COMEZON
SINTOMAS OCULARES

ANTIHISTAMINICOS H1 ORAL TOPICO NASAL OCULAR ESTEROIDE TOPICO NASAL CROMONAS TOPICO NASAL OCULAR DESCONGESTIVOS TOPICO NASAL ORAL ANTICOLINERGICOS

+++ ++ +++ + -

+++ +++ +++ + +++ +

/+ + ++ + ++ + ++

+++ ++ ++ + -

++ +++ + ++ ++

ANTILEUCOTRIENOS

Antihistamnicos Orales

Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestin nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna accin ya ejecutada.

Clasificacin de Antihistamnicos

Primera Generacin (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap) Clorfeniramina (Clorotrimeton) Hidroxicina (Atarax) Segunda Generacin (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec) Fexofenadina (Allegra) Loratadina (Clarityne) Epinastina (Flurinol) Tercera Generacin (metabolito activo) Desloratadina (Aerius) Norastemizole (en investigacin)

Esteroides Nasales

Beclometasona (Beconase) Budesonida (Rhinocort ) Flunisolida (Nasarel ) Fluticasona (Flixonase ) Mometasona (Nasonex ) Triamcinolona (Nasacort )

Antagonistas de Receptores de Leucotrienos

Montelukast (Singulair) Zafirlukast (Accolate) Pranlukast (Azlaire)

Anti IgE

Omalizumad (Xolair)

Produccin de Leucotrienos

Leucotrienos son producidos por clulas inflamatorias como:

Eosinfilos, Clulas madre, Monocitos y macrfagos

(cisteinil-leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4)

Neutrfilos, monocitos, y macrfagos (LTB4)

Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como respuesta a varios estmulos

Alergenos Ejercicio Aspirina

Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:615-622.

Funcin del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y Nasales

Aumento de Secrecin Mucosa
Epitelio Aereo Aumentada liberacin de tachykinins
Reclutamiento Eosinofilos

Proteinas Cationicas Disminucin del Transporte Mucoso (Dao Celulas epitaliaes)

Vaso Sanguneo

Fibras Sensoriales C Msculo liso (Pulmn)

Cisteinil leucotrienos

Edema
Clulas Inflamatorias (e.g., Cel. Madre, eosinofilos)

Contraccin y proliferacin

Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske 16:304-309,1997; 278(22):1855-1873; RF JAMA 1995. Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

Antagonista de Receptor de Leucotrienos

Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos

Suprime produccin de Citokinas

(IL-4, IL-5)

Reduce eosinfilos en moco y sangre perifrica Reduce llegada de monocitos/macrfago

Atena la hiperrespuesta a la histamina y produce efectos benficos contra el aire frio

Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:176-187. SGA 2001-W-6418-SS Slide 34

Tratamiento Invacivo Rinitis

12345Inyeccin Submucosa corticoesteroides Termoreduccin con cauterrio Plstia de Cornetes Vaporizacin Rayo laser CO2(endoscpico) Plasta Cornetes con Shaver (endoscpico)

Reduccin de Cornetes con Rayo Laser de CO2

Reduccion de cornetes con Shaver

Rinosinusitis

Rinosinusitis
Una condicin manifestada como una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Clasificacin de acuerdo a la duracin de sintomas: Aguda: sntomas que duran menos de 4 semanas Subaguda: sntomas que duran de 4 a 12 semanas Crnica: sntomas mayores de 3 meses Recurrente: 4 o mas episodios de sinusitis aguda 6 meses

Patofisiologa

Permiabilidad de los ostium

Aparato mucociliar (transporte de secreciones)

Permiabilidad de los Ostium

Patofisiologa

Receso del Frontal

Ostium del Maxilar

Aparato Mucociliar Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Transporte Secreciones

Complejo Osteomeatal
Pared Lateral Nasal

Proceso Uncinado Infundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lmina fundamental

Complejo Osteomeatal

Pared Lateral Nasal

Cortes Coronales

Histologa de Rinosinusitis

Rinosinusitis aguda se caracteriza por ser

un proceso exudativo asociado a necrosis, hemorragia y/o ulceracin con predominio de neutrfilos.

Rinosinusitis crnica es
predominantemente un proceso proliferativo que est asociado con una fibrosis de la lmina propia, en que predominan los linfocitos, las clulas plasmticas y los eosinfilos con unos posibles cambios en el hueso.

Causas Rinosinusitis

Factores del husped:

Anormalidades anatmicas Condiciones genticas (fibrosis qustica) Condiciones inmunolgicas y alrgicas Anormalidades sistmicas (Diabetes mellitus). Problemas de origen dentario

Factores ambientales:

Agentes infecciosos Traumatismos Cuerpos extraos Baos en aguas contaminadas. Sustancias irritantes (tabaco enlentece transporte ciliar) Bajas temperaturas (parlisis ciliar) Iatrognicas (taponamiento nasal)

Factores del huesped Anomalas Anatmicas

Obstruccin del drenaje masas tumores plipos Obstruccin del Infundbulo celdilla de Haller desviacin septal concha bulosa

Factores del Huesped Condiciones Genticas

Fibrosis qustica Sndrome del cilio inmvil (Kartagener)

Factores del Huesped Condiciones inmunolgicas y alrgicas

Rinitis Alrgica Alteraciones inmunolgicas en general Alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 Dficit de IgA Dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos polisacridos como pneumococos, VIH positivos

Condiciones del Huesped Problemas de origen dentario

infecciones o extraccin de piezas dentarias cuyas races puedan estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar).

Causas Obstruccin Complejo Osteomeatal

Inflamatorios 1-Rinitis Infecciosa** 2-Rinitis Alrgica 3-Rinitis Vasomotora Mecnica 1-Desviacin Septal 2-Hipertrofia Cornetes 3-Plipos Nasales 4-Tumores 5-Cuerpo Extrao 6-Paladar Hendido

Sistmicas 1- Fibrosis Qustica 2-Sind. Cilia Inmovil 3-Inmunodeficiencia Miscelaneos 1-Natacin-Buceo

Inflamatoria

Desviacin Septal

Desviacin Septal

Cuerpo Extrao Nasal

Tumor Nasal

Metstasis Tumor Nasal

Hipertrofia Adenoidea

Atresia de Coana

Bacterias Rinosinusitis

Sinusitis Aguda
Estreptococo pneumoniae Haemofilus influenzae Moraxella catarrhalis

Sinusitis Crnica
Estafilococos aerius Anaerobios: Bacteroides sp. Fusobacterium sp.

Diagnstico
CLINICO

EXAMEN FISICO

Rinorrea Obstruccin Nasal Tos Otitis Media Dolor Facial

Mucosa Nasal Edematosa Descarga Post-Nasal Mucopurulenta Edema Facial Dolor a la Presin sobre SPN Halitosis Fiebre

Diagnstico
Presencia de 2 o ms hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al examen.

Hechos mayores: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda

Hechos menores: Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

Rinoscopa Anterior

Endoscopa Rigida

Endoscopia Normal Rinosinusal

Estudio por Imgenes

SPN (Waters, Caldwel, lateral) Nivel Hidroaereo Opacidad Uniforme Unilateral Mucosa Polipoidea Engrosada

Estudios por Imgenes

Tomografa Computarizada Demuestra Patologa no demostrada en Rx Simples Evalua estructuras inaccesibles en Rx Simples Muestra variaciones anatmicas Gran ayuda en planeamiento Qx

TC Sagital

Sencibilidad Estudios SPN

Segn Lusk:
55 % Rx SPN normales tienen patologia en la TC

35 % Rx SPN anormales son normales en la TC

Rinoscopa anterior Endoscopa rigida Radiografa simple Tomografa Computarizada

27% 87% 61% 97%

Rx Simples de SPN Waters

Tomografa Computadorizada

Waters-TAC-RMN

Rinosinusitis Crnica o Recurrente

Alergias Obstrucciones (Plipos,

Tumores)

Mictica

Alergias y Rinosinusitis Crnica o Recurrente

Rinitis Alrgica
Tendencia Familiar Surco Transversal Suprapunta Saludo Alrgico Mucosa plida Rinorrea espesa y transparente Reaccin alrgica Obstruccin complejo Osteomeatal

Triada Samter

Polipos Nasales Asma Alergia Aspirina

Polipos Nasales

Poliposis Nasal

Sinusitis Micotica Alrgica

Descrita en 1983 Inicialmente Sinusitis Alrgica por Aspergillus Adultos jvenes sanos con sinusitis bacteriana TC: opacidades o calcificaciones en placas Elevada Ig E total, Eosinofilia y Cutirreaccin + Dx Histolgico: cristales de Charcot Lyden, pocas hifas micticas, mucina alrgica, no invacin tisular. Entidad diferente al Aspergiloma Tx: FESS y Esteroides

Sinusitis Mictica Alergica

Sinusitis Micotica Alrgica

DIAGNOSTICO TAC con opacificacin de seno unilateral, con masa expansiva (no invasiva). Sin respuesta al tratamiento. Atenuacin en el seno en la TAC, con regiones hiperdensas. Seal hipointensa dentro del seno en la RMN (T1 y T2). Cultivo de moco positivo para hongos. Moco positivo con tincin de metenamina de plata.

Sinusitis Micotica Alrgica

DIAGNOSTICO
2000 Mosby, Inc. 2001 Mosby, Inc.

Complicaciones Sinusitis

Orbitarias

Intracraneales

1- Edema Palpebral 2- Absceso Subperiostico 3- Celulitis Orbitaria 4- Absceso Orbitario 5- Trombosis del Seno Cavernoso

1- Meningitis 2- Abscesos Epidurales 3- Absceso Subdural 4- Absceso Enceflico 5- Trombosis del Seno Cavernoso

Pansinusitis

Complicaciones Orbitarias

Complicaciones Orbitarias

Complicaciones Intracraneales

Complicaciones Intracraneales

Complicaciones Intracraneales

Trombosis Seno Cavernoso

Septicemia Dolor Orbitario Proptosis Oftalmopleja Parecia de los pares III, IV, VI y ramas oftalmicas y maxilar del V Staphylococcus aureus Afeccin contralateral

Trombosis Seno Cavernoso

Tratamiento Sinusitis
Metas

Esterilizacin de Secreciones Restablecimiento de Funcin Fisiolgica Normal Prevencin de Complicaciones

Tratamiento Mdico

Sinusitis aguda
80% se resuelve totalmente Antibioticos: Primario Amoxicilina con/sin Ac. Clavulnico Eritromicina + TMP/SMX Alternativas Cefuroxime Cefaclor Claritromicina Quinolonas D.Fairbanks 2001

Tratamiento Mdico

Descongestionantes tpicos: Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote) Descongestionantes orales: pacientes muy congestionados, y asociados a algn antialrgico si existen antecedentes atpicos Mucolticos Antialrgicos Corticoides tpicos Analgsicos

Tratamiento Mdico

Sinusitis Crnica
Primario Amoxicilina + Ac.Clavulanico Ciprofloxacina + Metronidadol (polipos) Alternativa Clindamicina Cefuroxime + Metronidazole Moxifloxacin (Avelox)

Puncion Antro Maxilar

Dx Bacteriano Tratamiento

Tratamiento Quirrgico Sinusitis

Sinusitis Crnica o Recurrente con falla tx mdico Septumplasta, Amigdalectomia, Adenoidectomia y plasta de cornetes Caldwel-Luc FESS: ciruga funcional endoscpica de senos paranasales Corrige obstruccin anatmica Remueve enfermedad SPN Permiabiliza ostiums naturales Re-establece limpieza mucociliar

Septumplasta

Plasta de Cornetes

Plasta de Cornetes

Caldwel - Luc

FESS

FESS

Preoperatorio

Post-Operatorio

Post Operatorio FESS

Complicaciones FESS

Complicaciones FESS