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Antifngicos

Mdulo 12: Antifngicos Caro(a) colega farmacutico(a), As infeces fngicas, principalmente as oportunistas, tm crescido muito em razo do aumento na sobrevida de pessoas com sistema imunolgico debilitado e dos idosos. O farmacutico bem informado capaz de atender adequadamente essas pessoas, dando a ateno necessria para que o tratamento teraputico seja o mais adequado possvel. Pensando nisso, disponibilizamos um mdulo com informaes sobre as infeces fngicas mais comuns e os tratamentos disponveis para combat-las, possibilitando ao farmacutico recordar conceitos, conhecer mais sobre as interaes medicamentosas e tornar-se cada vez mais qualificado para o mercado de trabalho. Desejamos a voc uma boa leitura! Equipe Ao Farmacutico

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1. INTRODUO Nos ltimos vinte anos, a frequncia das infeces fngicas tm crescido drasticamente no mundo. O aumento do nmero de casos est relacionado ao uso indiscriminado de antibiticos de largo espectro, ao uso crnico de corticides e ao envelhecimento da populao. Pessoas muito idosas apresentam queda na resistncia imunolgica, fator importante para o desenvolvimento de infeces causadas por fungos, microrganismos naturalmente presentes em nosso corpo, que manifestam doenas quando o sistema imunolgico est debilitado; assim, portadores do vrus HIV e indivduos que passam por quimioterapia tambm tm maior propenso a desenvolver doenas como candidase e aspergilose, infeces fngicas com maior incidncia na populao. No ambiente hospitalar, essas infeces esto muito relacionadas aos procedimentos invasivos como os que ocorrem nas cirurgias e no uso de cateteres. Alm disso, a proliferao dos fungos e leveduras est relacionada ao ambiente e temperatura em que se encontram. Com a chegada do vero, quando as temperaturas so mais elevadas, as pessoas tomam banhos de piscina e de mar para se refrescarem e permanecem com roupas midas por longos perodos, sem saber, esto propiciando o ambiente adequado para o desenvolvimento das micoses.

2. FUNGOS Os fungos so microrganismos presentes no solo, na gua, nos vegetais, no ar e em detritos em geral. Diferente das bactrias, os fungos so eucariticos (apresentam ncleo delimitado), heterotrficos (porque no so capazes de produzir seu prprio alimento) e possuem parede celular. Quando apresentam um s ncleo recebem o nome de leveduras e quando apresentam vrios so chamados fungos filamentosos; sua morfologia pode variar dependendo das condies nutricionais e da temperatura ambiente. A maioria dos fungos no patognica para o homem, embora todos tenham potencial para invaso. Clinicamente os fungos se classificam em patognicos e oportunistas. Os primeiros comumente causam infeces, j os segundos raramente, a menos que as defesas do hospedeiro estejam diminudas.

3. O QUE SO MICOSES? As micoses fazem parte do grupo de doenas que podem acometer a pele, os pelos e as unhas. Sua transmisso ocorre por contato direto com pessoas contaminadas, ou indireto atravs do contato com objetos contaminados. A pele lesada facilita a infeco, enquanto que a pele ntegra constitui uma barreira natural.

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4. O QUE CANDIDASE? Tambm conhecida por monilase ou sapinho, provocada pelo fungo Candida sp. Esse tipo de micose atinge a superfcie da pele ou mucosas e pode resultar em candidase oral, vaginal, intertrigo ou onicomicose. As pessoas que tm maior predisposio a desenvolver candidase so aquelas que utilizam roupas de banho midas por longos perodos de tempo, portadores de diabetes e portadores de HIV. A forma mais comum de candidase a oral, caracterizada pelo acmulo de placas brancas na mucosa da boca ou placas vermelhas, lisas. J a candidase vaginal caracterizada pela presena de corrimento vaginal e placas cremosas esbranquiadas, na vulva e mucosa vaginal.

4.1 COMO TRANSMITIDA? A transmisso ocorre por meio do contato com secrees originadas pela boca, pele, vagina e por dejetos de portadores ou doentes. A me pode transmitir candidase ao recm-nascido durante o parto. O atrito, o calor e a umidade tambm facilitam o desenvolvimento do fungo j existente nas mucosas ou na pele.

5. O QUE INTERTRIGO? uma micose provocada por Candida sp que atinge mais frequentemente as dobras cutneas, nuca, virilhas e regies axilares. A irritao e macerao da pele, provocada pela urina e pelas fezes, principalmente na rea das fraldas, favorece o desenvolvimento da levedura que provoca eritema intenso nas reas de dobras cutneas, com leses na periferia.

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6. O QUE ONICOMICOSE? A onicomicose um tipo de micose que atinge as unhas, tambm causada por fungos do gnero Candida. As fontes de infeco podem ser solo, animais, outras pessoas, alicates ou tesouras contaminados. As unhas mais comumente afetadas so as dos ps, pois ambientes midos, escuros e aquecidos, como os encontrados dentro dos sapatos e tnis, favorecem o seu crescimento. A queratina, substncia que forma as unhas, o alimento dos fungos. 6.1 QUAIS SO AS MANIFESTAES MAIS FREQUENTES? Descolamento da borda livre, endurecimento e espessamento das unhas. Aparecimento de manchas brancas na superfcie da unha. Destruio e deformidades: a unha fica frgil, quebradia e se quebra nas pores anteriores, ficando deformada. Contorno das unhas inflamados, doloridos, inchados e avermelhados. Ondulaes e alteraes na superfcie da unha.

7. O QUE PARACOCCIDIOIDOMICOSE? Conhecida antigamente como blastomicose sulamericana causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Sua transmisso ocorre por meio da inalao do fungo. No transmissvel de uma pessoa para outra. Esse fungo acomete os pulmes, as vsceras e pode provocar leses ulceradas na pele e mucosas (oral, nasal, gastrintestinal), linfadenopatia (inflamao dos linfonodos). Na cavidade oral, aparecem em forma de pontilhados hemorrgicos finos.

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8. O QUE PITIRASE VERSICOLOR? Trata-se de uma micose superficial extremamente comum, tambm conhecida como pano branco. frequente nas regies quentes e midas e caracteriza-se pelo aparecimento de manchas brancas, eritematosas ou acastanhadas, com descamaes finas que aparecem mais frequentemente no pescoo, trax e nas razes dos membros superiores. A descamao fica mais evidente ao se passar a unha na leso ou quando a pele estirada. causada pelo fungo Malassezia sp. 9. O QUE SO TINHAS? 9.1 TINHAS DE PELE As tinhas de pele, popularmente conhecidas como impingem e frequentes em crianas, so micoses superficiais que comprometem a epiderme da face, do tronco e dos membros. So caracterizadas pelo aparecimento de leses descamativas, acompanhadas de prurido e podem ser causadas pelos fungos dos gneros Tricophyton sp, Microsporum sp e Epidermophyton sp. Sua transmisso ocorre pelo contato com animais, pessoas e objetos contaminados. 9.2 TINHAS DE CABELO As tinhas de cabelo so caracterizadas pelo aparecimento de leses avermelhadas no couro cabeludo que descamam e provocam queda de cabelo. Iniciam-se com pequenas leses que vo se juntando umas s outras at formarem uma grande rea afetada. provocada por fungos do gnero Tricophyton sp ou Microsporum sp. A transmisso ocorre atravs do contato com animais contaminados, pessoas e pelo contato com mquinas de cortar cabelo, tesouras e pentes. Acomete principalmente as crianas.

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9.3 TINHAS DE PS Conhecidas como frieira ou p-de-atleta, as tinhas de ps so infeces fngicas provocadas pelo microrganismo Epidermophyton floccosun e diversas espcies do gnero Trichophyton. So caracterizadas por leses pruriginosas, descamativas que atingem os espaos entre os dedos e regies da planta dos ps e so transmitidas pelo contato direto com pessoas contaminadas ou objetos e pisos contaminados. 10. O QUE DERMATITE SEBORRICA? Definida como doena inflamatria crnica caracterizada por eritema, descamao gordurosa, mida ou seca, com pedaos amarelos encrustados em vrias reas, especialmente no couro cabeludo. Geralmente surgem como pequenas crostas de escamas que progridem e se espalham. Podem ser agravadas pelo frio, transpirao, baixa frequncia de lavagem dos cabelos, estados de tenso nervosa que propiciam a proliferao dos microrganismos no couro cabeludo. 11. COMO EVITAR O APARECIMENTO DE MICOSES? Como visto anteriormente, a maior parte das micoses ocorre atravs do contato com objetos contaminados e sua proliferao est ligada ao ambiente quente e mido, portanto, as recomendaes esto muito ligadas a esses fatores. Abaixo seguem os principais meios de preveno: Seque-se sempre muito bem aps o banho, principalmente nas dobras de pele como as axilas, as virilhas e os dedos dos ps. Evite ficar com roupas molhadas por muito tempo. No use objetos pessoais (roupas, calados, pentes, toalhas, bons) de outras pessoas. No ande descalo em pisos constantemente midos (lava-ps, vestirios, saunas). Evite mexer com a terra sem usar luvas. Use somente o seu material de manicure. Evite usar calados fechados o mximo possvel. Opte pelos mais largos e ventilados. Evite roupas quentes e justas. Evite os tecidos sintticos, principalmente nas roupas de baixo. Prefira sempre tecidos leves como o algodo. Use preservativo nas relaes sexuais.

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12. MEDICAMENTOS DISPONVEIS PARA O TRATAMENTO DAS MICOSES 12.1 ANTIBITICOS POLINICOS Os medicamentos desta classe interagem especificamente com o ergosterol, constituinte exclusivo da parede celular fngica, levando formao de poros nas membranas lipdicas. Atravs desses poros ocorre perda de macronutrientes e minerais que levaro morte celular.

anfotericina B Forma farmacutica: injetvel. Indicao: utilizada no tratamento de infeces fngicas potencialmente graves, provocadas por fungos das espcies do gnero: Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma. Efeitos adversos: febre, hipotenso, vmito, tromboflebite (inflamao venosa relativa a um cogulo sanguneo) no local da injeo e nefrotoxicidade. nistatina Formas farmacuticas: suspenso oral, drgeas e creme. Indicaes: as apresentaes orais destinam-se ao tratamento da candidase do trato digestivo. As suspenses so indicadas para o tratamento de candidase da cavidade bucal e do trato digestivo superior, as drgeas destinam-se mais especificamente ao tratamento da candidase intestinal e os cremes so indicados para o tratamento de candidase vaginal. Efeitos adversos: em algumas pessoas pode causar irritao cutnea.

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nistatina + xido de zinco Esta associao indicada para o tratamento das assaduras infantis, intertrigos e paronqueas por fungos do gnero Candida. 12.2 ANTIBITICOS NO-POLINICOS griseofulvina Forma farmacutica: comprimidos. Indicao: indicado para o tratamento de infeces micticas da pele, pelos e unhas. Mecanismo de ao: atua nos microtbulos prejudicando a sntese e polimerizao dos cidos nuclicos, inibindo a multiplicao dos fungos. Efeitos adversos: febre, erupes cutneas, leucopenia (diminuio do nmero de leuccitos), fotossensiblidade, hepatotoxicidade. 12.3 AZIS O mecanismo de ao destes frmacos baseia-se na inibio de um sistema enzimtico do fungo, prejudicando a sntese do ergosterol, componente presente na membrana citoplasmtica. Essa alterao leva ao acmulo de substncias chamadas 14 a-metilesteris que iro substituir o ergosterol na membrana, porm no possuem a mesma forma e propriedades fsicas que o ergosterol, o que levar sntese de uma membrana com propriedades alteradas, que no desempenha as funes bsicas necessrias ao desenvolvimento do fungo. cetoconazol O cetoconazol, descoberto na dcada de 1980, foi o primeiro azol a ser administrado por via oral. Formas farmacuticas: shampoo, creme, pomada e comprimidos. Indicaes: tratamento de candidase, pitirase versicolor e tinhas de cabea, pele e ps. Efeitos adversos: o efeito adverso mais grave a hepatotoxicidade, tambm podem ocorrer alteraes gastrintestinais e prurido. fluconazol O fluconazol tem maior especificidade sobre o sistema enzimtico do citocromo P450 fngico do que o cetoconazol, resultando em efeitos adversos menos graves. Formas farmacuticas: cpsulas e injetvel. Indicaes: o fluconazol est indicado para o tratamento da candidase vaginal aguda e recorrente e dermatomicoses incluindo tinhas de ps, corpo, onicomicoses e infeces por Candida. Efeitos adversos: nusea, cefalia e dor abdominal. nitrato de isoconazol Formas farmacuticas: creme e soluo. Indicaes: Tratamento das dermatomicoses. ativo na candidase, nas tinhas de quaisquer localizaes e na pitirase versicolor. Efeitos adversos: prurido, ardor e eritema.

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Outros azis: tioconazol, nitrato de miconazol, clotrimazol.

12.4 OUTROS MEDICAMENTOS ciclopiroxolamina Formas farmacuticas: creme, soluo, shampoo. Indicaes: indicado para o tratamento das tinhas de corpo, ps, candidase e pitirase versicolor. Mecanismo de ao: o mecanismo de ao do ciclopiroxolamina consiste na inibio do transporte de substncias essenciais, como aminocidos, para o interior das clulas fngicas. Interfere na biossntese de protenas, RNA e DNA destes microrganismos. Efeitos adversos: prurido, sensao de queimao e rubor no local da aplicao. 13. INTERAES MEDICAMENTOSAS anfotericina B com: cisplatina, pentamidina, aminoglicosdeos e ciclosporina. O uso concomitante com anfotericina B pode potencializar a toxicidade renal destes medicamentos. corticosterides, glicosdeos digitlicos, relaxantes da musculatura esqueltica e agentes antiarrtmicos. Podem ter o efeito adverso de hipocalemia potencializado pela anfotericina B.

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nistatina Pode causar reduo do efeito dos anticoagulantes. At o momento no h relatos de interaes medicamentosas de nistatina creme com outros medicamentos. fluconazol / cetoconazol com: anticidos. Aqueles medicamentos necessitam da acidez do estmago para serem absorvidos, portanto, no devem ser associados a anticidos. disopiramida, pimozida, quinidina, sertindol. A associao de qualquer um desses medicamentos ao cetoconazol ou fluconazol contraindicada, uma vez que pode ocorrer o aumento das concentraes plasmticas desses medicamentos podendo levar ao aparecimento de arritmias cardacas. sinvastatina e lovastatina. Esses medicamentos so metabolizados pelo sistema enzimtico CYP3A4, enzima que inibida pelo cetoconazol ou fluconazol, assim ocorre diminuio do metabolismo da sinvastatina e lovastatina. frmacos indutores de enzimas como a rifampicina, rifabutina, carbamazepina, isoniazida, nevirapina e fenitona. Reduzem de forma significante a biodisponibilidade do cetoconazol. A combinao do cetoconazol com potentes indutores enzimticos no recomendada. ritonavir. Pode aumentar a biodisponibilidade do cetoconazol, portanto, quando eles forem administrados concomitantemente deve-se considerar a reduo da dose do cetoconazol. anticoagulantes. A associao pode aumentar o tempo de coagulao do sangue e levar a eventos hemorrgicos como o aparecimento de hematomas, sangramentos gastrintestinais e sangue nas fezes e na urina. Pacientes que necessitam fazer uso de ambos os medicamentos devem ser monitorados. griseofulvina com: anticoagulantes orais. Pode ocorrer reduo do efeito anticoagulante. etanol. Pode aumentar os efeitos txicos do etanol por inibir a enzima aldedo desidrogenase.

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barbitricos. O fenobarbital pode diminuir o efeito da griseofulvina por diminuir sua absoro intestinal e aumentar a metabolizao heptica. cido retinico. A griseofulvina pode diminuir os nveis sricos do cido retinico por induzir as enzimas do citocromo P450 que o metabolizam. contraceptivos orais. A griseofulvina pode potencializar a ao das enzimas hepticas, que metabolizam estrgenos a uma taxa maior do que a normal, includo o estrgeno dos contraceptivos orais, causando, portanto, uma possvel diminuio dos efeitos contraceptivos e irregularidade menstrual. ciclopirox olamina At o momento no h relatos de interaes medicamentosas de ciclopirox olamina com outros medicamentos. 14. DICAS DE ATENO FARMACUTICA Um cliente chega farmcia portando uma receita de ciclosporina e cetoconazol. Esta associao adequada? Como proceder? O cetoconazol diminui a eliminao da ciclosporina, resultando em elevados nveis sricos, o que provoca toxicidade para clulas normais, portanto, entre em contato com o mdico do cliente. Uma cliente portadora de diabetes entra na farmcia para comprar seus medicamentos usuais. Como prestar Ateno Farmacutica a esta cliente? Esta uma cliente que necessita de cuidados especiais com os ps em razo do diabetes, por isso recomendado perguntar se ela est seguindo as orientaes dadas por seu mdico em relao aos cuidados com os ps e aconselh-la a evitar o uso de calados fechados por longos perodos, a secar sempre muito bem entre os dedos aps o banho e nunca andar descala em ambientes midos como lava-ps e saunas, para evitar o contgio por fungos e leveduras. Um homem de 57 anos entra na farmcia com uma receita de cetoconazol e voc, farmacutico, nota que antes de se dirigir ao balco, este cliente retira das gndolas de autosservio um frasco de hidrxido de alumnio. Como proceder neste caso? O cetoconazol pertence classe de medicamentos que necessitam da acidez gstrica para serem absorvidos, portanto, se o paciente utilizar as duas medicaes ao mesmo tempo poder comprometer o tratamento base de cetoconazol. Aconselhe-o a fazer uso do anticido em horrios distantes do cetoconazol.

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O que dizer a uma cliente que chega farmcia para comprar griseofulvina, diz que faz uso de contraceptivos orais e pergunta a voc, farmacutico, se h risco de engravidar caso utilize os dois medicamentos. Explique cliente que a griseofulvina pode interferir no efeito do anticoncepcional e, portanto, no devem ser associados. Oriente para que faa uso adicional de precaues contraceptivas enquanto estiver utilizando o antifngico e tambm por um perodo de um ms aps seu trmino. 15. REFERNCIAS Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica, rea Tcnica de Dermatologia Sanitria. Dermatologia na Ateno Bsica de Sade. Cadernos de Ateno Bsica n. 9, srie A - Normas de Manuais Tcnicos; n. 174, ano 2002. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/partes/dermatologia_atencao1.pdf. Data de acesso: 30/06/2008. Bergond, A.M. e Georgiadis, S. Novidades em frmacos antifngicos: Uma reviso. New Antifungic Drugs: A Review. Viso Acadmica, 2004; 5 (2): 159-172.ISSN: 1518-5192. Rang, H.P. Dale, M.M. et al. Farmacologia. Elsevier: traduo da 5 edio americana, 2004. Anthony, P.K., et al. Segredos em farmacologia. Porto Alegre: Artmed, 2005. www.anvisa.org.br. Acesso em 10/02/2009. Elaborado por: Juliana Miranda Papine CRF-SP 44203

Medley 2009. Marca Registrada. Maro/2009.