1

RUMBO A LO DESCONOCIDO El propsito de este escrito es compartir algunas notas relativas a los 4 aos que trabaj en la Red PROSAMIC, Red provincial de Salud Mental en Incidente Crtico, que pertenece al Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Se eligi la denominacin de IC, por tratarse de un concepto genrico que engloba sucesos potencialmente traumticos como atentados o desastres naturales que exponen a los sujetos y a la comunidad a factores de estrs extremo. La red se fund en 2005 con dos grandes objetivos: la intervencin en agudo en situaciones de IC y la capacitacin de los distintos equipos intervinientes. Mi participacin en las capacitaciones: Esta prctica me confront a lecturas de orientacin psicosocial cuando mi formacin es psicoanaltica. El desafo fue asimilar nuevas maneras de concebir determinados temas, sin traicionar mis convicciones. Este debate interior me ayud a entender algunos lmites del Psicoanlisis, as como a valorar la presencia de nuestra escucha an en otras prcticas. Las capacitaciones que brinda la red se orientan a la transmisin de conceptos bsicos (estrs, trauma, etc) y herramientas prcticas para el cuidado de la SM. Es interesante el intercambio se que genera en un auditorio tan heterogneo, conformado por bomberos, mdicos, educadores, etc. Esta diversidad se fundamenta en la apuesta de que el primer cuidado de la SM en situaciones de IC la ejercen los agentes de los equipos que intervienen en primera lnea de respuesta: socorristas, bomberos, polica, ambulancieros. Luego sern mdicos, enfermeros, camilleros, administrativos del hospital que fueron trasladados los sobrevivientes, quienes cuidarn la SM de stos y sus familias. Los profesionales psi intervienen en un segundo momento ya que nuestra presencia en el escenario del IC puede estorbar el rescate y luego la atencin mdica. Los afectados requieren una respuesta en SM inmediata, no pueden esperar la presencia de un psiclogo o psiquiatra que muchas veces no existen en la comunidad donde ocurri el evento. No se trata de complicar las difciles tareas de rescate, traslado o cuidados mdicos, sino de ofrecer herramientas sencillas que puedan cumplirse sin desatender la tarea especfica. La primera respuesta de cuidado en SM es pragmtica y tiene por objetivo cumplir con tres principios bsicos: conectar, dirigir y proteger. No son pasos separados sino que la lgica de la intervencin consiste en conectar al afectado con el aqu y ahora, que reconozca que el peligro ces y conducirlo a un lugar protegido de estmulos potencialmente traumticos (gritos de heridos, la visin de cadveres, el olor a humo en un incendio). Los agentes de los equipos trabajan en contacto con mltiples manifestaciones de dolor psquico (ataques de ira, de pnico, de angustia), contar con pautas para el cuidado de la SM los orienta acerca de qu hacer, por tanto, los alivia de la impotencia de no saber cmo actuar. Tras el planteo inicial, los asistentes suelen narrar espontneamente intervenciones que desvelan muchas veces un padecimiento sofocado, sin elaborar. Quienes dictamos cursos, resignamos parte de los contenidos previstos para dar lugar a los aportes vivenciales. No se trata de improvisar un grupo teraputico, sino de alojar los relatos. La exposicin de estos temas suele movilizar fibras sensibles de los oyentes, por lo que se ofrece un espacio para la expresin del malestar, sin que inunde la clase, desvirtundola. Los integrantes de los equipos necesitan dispositivos donde tramitar el impacto emocional que genera el contacto con la muerte y el dolor, saturando la proteccin antiestmulo que menciona Freud en Ms

all del principio de placer. Sin embargo, la problemtica de SM tiende a ser relegada o directamente invisibilizada, al estar asociada a miedos y fantasmas de los que nada quiere saberse. En su lugar se sostienen falsas creencias, por ejemplo, que la formacin profesional inmuniza frente al dolor o que slo los afectados directos sienten necesidades. La constante demanda y el padecimiento de otros, impacta incluso a los profesionales de SM, aunque tengamos muchos aos de estudio en la especificidad y de anlisis personal. Cunto ms vulnerables sern los agentes que desconocen sus limitaciones y capacidades en la materia. Frente a un dolor extremo, nuestros mecanismos de defensa se muestran endebles o se extralimitan, pudiendo desarrollar una identificacin con el sobreviviente que los deja pegados a su dolor o, por el contrario, tratarlo con frialdad y desconsideracin, a modo de escape. Por eso, tener la oportunidad de poner en palabras situaciones de angustia o miedo y de escuchar narraciones similares no slo prodiga alivio, tambin abre una brecha donde la teora se ensambla con la prctica, generando inters por adquirir herramientas para proteger la SM de los asistidos, de sus compaeros de equipo y de la suya propia. Si bien la planificacin de los cursos es necesaria, se debe contemplar un margen de plasticidad para ir ajustando la clase conforme a las necesidades de cada grupo. El ttulo de este escrito, Rumbo a lo desconocido, ilustra una constante que afecta tanto a la vivencia de un IC, como a las condiciones de intervencin y hasta a las mismas capacitaciones. En cada curso dictado aparecen distintas reacciones, a veces, los asistentes se acercan en un break o al finalizar la clase para comentar situaciones personales y, excepcionalmente, ha habido manifestaciones de angustia. Recuerdo que en una exposicin que brindamos en un congreso internacional, la joven organizadora del saln que ocupbamos, sufri una crisis de angustia al escuchar algunos conceptos que le evocaron una situacin de IC vivida aos atrs, por lo que debi de ser asistida por uno de nosotros. La transmisin de temas donde las dominantes son la muerte, la destruccin, el dolor fsico y mental, equivale a abrir las puertas a un infierno que no todos estn en condiciones de escuchar. Por esta razn, se exponen estos temas con sumo cuidado, evitando detalles escabrosos. Se trata de volver visible el tema y de ofrecer medidas prcticas de proteccin la SM tanto para los afectados por un IC, como del personal de los equipos de rescate. Una instancia privilegiada para el aprendizaje es la puesta en acto de conceptos y herramientas transmitidos en la participacin de simulacros. Los mismos presentan la auspiciosa oportunidad de aprender de errores propios y ajenos, al tiempo que se toma conciencia de obstculos que surgen en la prctica, tan difciles de transmitir y de aprehender en el marco de una clase terica. Participar de simulacros es otra ocasin de confrontarse con lo desconocido, pasar de la teora al acto comporta sus riesgos, incluso para los que imparten clases que suelen representar papeles para cubrir lugares vacos. Cuando llega la hora de actuar, aunque se trate de un IC ficticio, siempre hay un margen donde podemos sorprendernos de nuestro accionar y el de los otros. Es fundamental que al trmino del simulacro, se reflexione grupalmente. La red propone la tcnica de defusing que consiste en la puesta en palabras de todo lo actuado, es decir, un relato colectivo que luego permite el anlisis y elaboracin de las reacciones inesperadas, as como de las dificultades a la hora de implementar los conceptos y herramientas aprendidos. La no patologizacin del IC Se considera afectados por un IC a los involucrados directos, a sus familiares y allegados, a los agentes de los equipos intervinientes, a los testigos y a la misma poblacin, dado que la

gravedad del evento, el tratamiento poltico y el manejo de los medios masivos de comunicacin impactan fuertemente en la comunidad. Se sustituye la denominacin de vctimas, por la de afectados, para evitar la patologizacin de quienes han vivido un IC que muchas veces cargan con un rtulo que los estigmatiza de por vida, lo que lleva a perder oportunidades laborales y va en desmedro de su vida social y afectiva. Se define al incidente crtico como una situacin potencialmente traumatognica: expone a los sujetos a factores de estrs extremo pero no necesariamente generar un trauma. Frente a la percepcin de un peligro, el psiquismo entra en estado de alerta y se dispara la secrecin de las hormonas del estrs que preparan al organismo para el ataque y la huida. Esta es la respuesta adaptada del estrs frente a una amenaza. Un IC presenta estmulos de tal magnitud que desborda la capacidad de respuesta del sujeto que puede permanecer en estado de hiperalerta mucho tiempo despus que el peligro haya cesado. Las hormonas del estrs continan circulando, de un modo desadaptado, provocando agotamiento fsico y mental. En el eje de evitar la patologizacin, la red PROSAMIC sostiene que hay una serie de respuestas orgnicas, conductuales y psicolgicas que se presentan como modo de tramitar lo vivenciado. Son concebidas como respuestas normales frente a una situacin anormal para diferenciarlas de los sntomas. Se espera que el individuo desarrolle respuestas frente al impacto de un IC, sera alarmante que ante un episodio que rompe el status quo cotidiano de modo brutal y sorpresivo, no haya ningn tipo de manifestacin. Las estadsticas constatan que aquellos que se disocian, que dan por no admitido al IC son los ms vulnerables a contraer ms adelante un cuadro psicopatolgico como Trastorno de Estrs Agudo o Trastorno de Estrs Postraumtico. Por otra parte, se recomienda la no medicalizacin de los afectados, prescribindose el acompaamiento y contencin familiar de modo permanente. El seguimiento es fundamental en estos casos para evaluar si las reacciones ceden o perduran en el tiempo. Su permanencia da la pauta de la necesidad de consultar con un profesional de Salud Mental. En cuanto a los afectados que presentaban cuadros psicopatolgicos de base o estaban atravesando una crisis vital en el momento de vivenciar el IC, requerirn un seguimiento profesional y familiar ms atento. Intervenciones en situaciones de IC: Cada vez que intervenimos en un IC nos confrontamos, irremediablemente, con lo impensable. Toda la literatura leda sobre accidentes, emergencias, desastres y catstrofes, naturales o provocados por el hombre, de mayor o menor magnitud; todos los cursos que orientan acerca de cmo intervenir, no logran recubrir esa zona espesa, impenetrable, que no podemos ceir. Estamos hablando de aquello que en Psicoanlisis nombramos como real, un real en juego que no puede ser apresado por la red significante. Dado que el equipo de la red cuenta con pocos miembros, la apuesta de las capacitaciones es dar herramientas de intervencin en SM a agentes de equipos intervinientes y voluntarios en distintas regiones de la provincia de Buenos Aires. La posibilidad de actuar en el primersimo momento tiene un valor fundamental en el cuidado de la SM, dado que los agentes de la red a veces llegan al lugar cuando ya han pasado muchas horas de ocurrido el evento. En los aos de pertenencia a la red he tenido que vrmelas con diferentes situaciones y escenarios de intervencin. En verdad, cuando el mvil nos traslada a la localidad donde ocurri el IC no sabemos con qu vamos a encontrarnos ni qu vamos a hacer al llegar. Es

un verdadero viaje con rumbo a lo desconocido, en el que cargamos una mochila flaca, con unas pocas herramientas y la orientacin general de cmo actuar y cmo no. Pero en concreto, qu vamos a hacer?: ni noticias!! Y nadie crea que es fcil bancarse la incertidumbre, no saber a quines abordaremos, en qu estado, ni si estaremos a la altura de las circunstancias. Las previsiones y las recetas son malas compaas en nuestra tarea. No podemos atarnos a cnones establecidos que sern obstculos a la hora de analizar la situacin en particular a la que debermos disear una estrategia a medida. No hay talles nicos, nuestro trabajo es artesanal. Contamos con nuestra aptitud para la lectura, con nuestra plasticidad para abordar distintos contextos y con nuestro co-equiper, si lo hay. Debemos disponer de nuestra capacidad, de nuestros recursos y, por supuesto, asumir el sin fin de nuestras incapacidades. Es una prctica que nos confronta con nuestras limitaciones y el arte de cmo con muy poquito poder hacer algo que a veces resultar mucho, muy poquito o casi nada. Tolerancia a la frustracin a full. En la cancha psicoanaltica diramos: Si esto no es la castracin, la castracin adnde est? Cada intervencin es un nuevo universo, a veces los asistidos estn urgidos por hablar y hay que brindarles una escucha atenta, otras veces, la intervencin se acota a la ayuda pragmtica, se necesita abrigo, agua, buscar la cartera donde estn los documentos o tomar nota de los datos que permitirn la identificacin de personas o la reunin de familiares. El hecho de estar ah, a disposicin, respetando tanto el silencio como la necesidad de hablar o llorar, cuidando detalles bsicos como que no sientan fro, hambre o sed, manteniendo un acercamiento profesional, sin hacer propio el dolor ajeno, en lneas generales, es aceptado y reconocido. Definitivamente, no somos hroes. Quizs viajamos 400 km de ida y vuelta para slo tomar un nmero de telfono, encontrar una pertenencia o bancarte sin chistar que ten vuelta la espalda. En ocasiones, al llegar al lugar del IC; los que solicitan nuestra intervencin son mdicos, ambulancieros, bomberos, etc. Recuerdo que trabajando en un accidente de dos autos particulares en que murieron 10 personas, siendo 5 de ellos nios pequeos, el comisario de la localidad solicit nuestra intervencin. Un oficial que haba participado del rescate estaba cursando una crisis de angustia. Al entrevistarlo, dijo haber visto a sus propios hijos al retirar los cuerpos de los nios fallecidos. Esta situacin haba conmovido a todos sus compaeros, quienes tambin se mostraban vulnerables, impotentes frente a tantos dolores contenidos y ahora liberados. En la misma intervencin, debimos abordar la dura situacin de dos familias desmembradas que lloraban 3 generaciones al mismo tiempo. Un nio pequeo haba quedado de un solo golpe hurfano de padres, abuelos y hermanos. Por otra parte, los medios se hacan un festn morboso con la tragedia de la ruta, por lo que debimos ocuparnos de preservar la identidad del menor, oponiendo nuestros cuerpos a los vidos flashes que pretendan difundir el rostro del menor al momento de ser subido a la ambulancia de traslado. Hay situaciones lmites que deben afrontar los miembros de la red. Por ejemplo, cuando se requiere acompaar a los familiares en el reconocimiento de las vctimas fatales. Es sta una situacin delicada que nos exige confrontarnos con nuestros propios lmites. No todos estamos preparados para entrar a una morgue, ver cadveres y presenciar escenas de desgarro emocional. La primera regla es el resguardo de la propia integridad psicofsica, por tanto, son ocasiones donde de nada vale sobreexigirnos. Si nuestro lmite es llegar hasta la puerta de la morgue y esperar a los familiares que terminen el reconocimiento para continuar acompandolos, habr que respetarlo como condicin que hace posible nuestro desempeo. Es recomendable no ir solo a las intervenciones, trabajar en equipo, al menos de a dos. El anlisis, la planificacin y la distribucin de la tarea se optimizan, as como

propicia la mutua contencin. Se recomienda que luego de la intervencin se realice un defusing, una puesta en palabras de lo actuado, frente al equipo ampliado. Entrecruzamientos El trabajo de guardia que desempeo en este hospital est muchas veces en continuidad con el trabajo de la red, dado que para abordar la emergencia subjetiva se hace necesario dar orientacin, contencin y cuidados bsicos de SM al paciente y a sus allegados, al tiempo que nos confronta con esta dimensin de lo impensable que escapa a todo clculo y previsin. En estos aos, he recibido reiterados pedidos de interconsulta donde el profesional derivante me presentaba el caso con el diagnstico de estrs postraumtico, cuando se trataba de reacciones esperables frente a un IC. En la guardia, las papas queman y no consider pertinente transmitir al profesional la diferenciacin entre reacciones esperables frente a una situacin potencialmente traumtica y la constitucin de sntomas psicopatolgicos. Hasta el momento, he optado por trabajar con los afectados derivados esta diferencia. En todos estos casos mi trabajo en la guardia presenta continuidad con lo aprendido en la red PROSAMIC. Esto demuestra que nuestras prcticas ms all del hospital, retornan. Hay una suerte de retroalimentacin entre el trabajo desplegado en otros escenarios y el que se desarrolla en los distintos dispositivos hospitalarios. Para terminar, voy a comentar dos casos que ilustran el entrecruzamiento. Una trabajadora de este hospital, cumpliendo una guardia nocturna detect la presencia de un extrao en las cercanas de su sector. Aunque no fue abordada por el intruso que haba ingresado con fines de robo, desde un ventanal muy alto, su sola visin le dispar un estado de hiperalerta que no cesaba, an cuando el sujeto fuera desalojado. Decidi consultar a la guardia de SM, muchas horas despus. Presentaba insomnio, tena clavada en su mente la imagen del ladrn y estaba evaluando la renuncia dado que haba pasado sbitamente de no ver ningn peligro en su trabajo a percibirlo como una amenaza constante. Con las herramientas aprendidas en la red abord el caso de la compaera, logrando que pudiera conectarse en principio con la cesacin del peligro. Trabajamos la diferencia entre reacciones esperables y sntomas para darle un lugar a las primeras y luego la joven pudo ubicar cules eran las condiciones que necesitaba para volver al trabajo. Por esta va logr cambiar el horario nocturno por uno diurno y que se acelerara la colocacin de rejas en el ventanal. El segundo caso es el de una afectada directa por el accidente ferroviario de Once, acaecido en febrero de este ao. Lleg a la guardia con un alto grado de angustia, dolor de pecho, pesadillas y flash backs donde se repiten imgenes de los cadveres dispersados en el vagn en que viajaba. Luego de alojar su relato y brindarle orientacin, le d un turno para consultorios externos. Se trata de una mujer de 40 aos que vive con su hija adolescente cerca del hospital y que toda su vida tom el tren para trabajar como domstica en casas de familia de Capital Federal. Fue el nico sostn econmico y afectivo de su hija que cursa el ltimo ao del secundario. La mujer, adems de haber sufrido distintos traumatismos que obstaculizan su movilidad, teme no slo perder sus trabajos sino la propia capacidad laboral. Lejos de abordar el caso como un cuadro psicopatolgico de estrs post traumtico, escucho sus manifestaciones dentro del orden de lo esperable lo que ha permitido algo de alivio, as como tambin que se desplieguen conflictivas de antao a las que nunca haba dado lugar. Estamos en los albores de un posible tratamiento. Por el momento, le ofrezco escuchar su padecimiento, sin patologizar sus reacciones.

A modo de conclusin, dir que el trabajo en SM nunca hace rancho aparte, siempre hay conexiones, puntos de anclaje que nos guan en los distintos escenarios en que nos movamos. El trabajo en una escuela, en la calle, en el consultorio privado, donde fuese, podr ser fuente de alimentacin para nuestro desempeo en el hospi. Entiendo que es renovador realizar experiencias en otros terrenos para traer aires nuevos y romper con la tendencia a la mecanizacin y a la falta de creatividad que acecha nuestro trabajo institucional. Por lo tanto, bienvenidas sean las prcticas ms all del hospital, dado que aportan miradas nuevas y nos ayudan a reinventar nuestras apuestas. Creo que hace a nuestra responsabilidad profesional no matar de aburrimiento o cinismo el trabajo que con tantas ganas hemos elegido.