METODOLOGA DE UN SISTEMA DE INFORMACIN GERENCIAL PARA DIRECTIVOS DE HOSPITALES

COSTOS HOSPITALARIOS

Dr. Hctor Mimenza Ponce*

Dr. Hctor Mimenza Ponce Colina de la Paz 144 Fracc. Boulevares Pte. Naucalpan, Mx. 53140 E-mail: himenza@aol.com

Mxico, diciembre 2001. 1

CONTENIDO: A. INTRODUCCIN.............................................................................................................5 B. ANTECEDENTES.............................................................................................................5 C. JUSTIFICACIN...............................................................................................................6 COSTOS UNITARIOS.......................................................................................................7 D. OBJETIVOS.......................................................................................................................8 E. MARCO CONCEPTUAL..................................................................................................8 F. METODOLOGA.............................................................................................................12 G. ESTRATEGIA.................................................................................................................13 CUADRO PARA LA EVALUACIN DE HOSPITALES.............................................22 ELEMENTOS PARA VALORAR LA CALIDAD PERCIBIDA POR EL USUARIO. .23 ENCUESTAS RAPIDAS DE PERCEPCION DE LA CALIDAD:.............................27 ENCUESTAS DE CALIDAD A PROFUNDIDAD:....................................................28 EVENTOS CENTINELA:............................................................................................28 COMPARACION REFERENCIAL DE INDICADORES:..........................................28 CONCEPTOS A EVALUAR...........................................................................................29 ASPECTOS GENERALES..............................................................................................31 EXPECTATIVAS SOBRE LA ATENCION HOSPITALARIA DE LOS USUARIOS, EL PERSONAL Y LA INSTITUCIN............................................................................31 H. ESCENARIOS QUE SE VISLUMBRAN EN EL MEDIANO PLAZO.........................32 1.- PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA POBLACION TOTAL Y USUARIA DE LOS SERVICIOS..............................................................................................................32 2.- PERFIL GEOGRAFICO - DEMOGRAFICO............................................................33 3.-- PERFIL SOCIOECONOMICO..................................................................................33 4.-- PRACTICAS SOCIALES SALUD............................................................................34 5.-- FORMA DE ORGANIZACION Y FINANCIAMIENTO........................................35 I. INCENTIVOS AL PERSONAL HOSPITALARIO.........................................................36 INCENTIVOS AL PERSONAL, PRINCIPIOS:..............................................................36 Bono al personal mdico y paramdico directivo:............................................................36 Bonos al personal administrativo directivo:......................................................................37 Bonos al personal operativo (equipos de salud):...............................................................37 Econmicos...................................................................................................................37 Bonos no econmicos...................................................................................................37 Bono de capitacin por libre eleccin del usuario (En primer nivel)....................................37 Definicin..........................................................................................................................37 Objetivo.............................................................................................................................37 Indicadores........................................................................................................................37 Bono de Oportunidad y Calidad Tcnica.............................................................................37 Definicin..........................................................................................................................37 Objetivo.............................................................................................................................38 Indicadores........................................................................................................................38 Bono de Calidad Percibida por el Usuario...........................................................................38 Definicin..........................................................................................................................38 Objetivo.............................................................................................................................38 Indicadores........................................................................................................................38 Bono de Productividad..........................................................................................................38 2

Definicin..........................................................................................................................38 Objetivo.............................................................................................................................38 Indicadores........................................................................................................................38 Consultas e intervenciones quirrgicas x mdico.............................................................38 Bono de Continuidad del Servicio........................................................................................38 Definicin..........................................................................................................................38 Indicadores para Incentivos..................................................................................................39 Bonos No Monetarios...........................................................................................................39 Bono al personal mdico y paramdico directivo:............................................................39 Bonos al personal administrativo directivo:......................................................................39 SISTEMA DE PAGO AL PERSONAL OPERATIVO DEL HOSPITAL.......................39 CONCEPTOS GENERALES EN HOSPITALES........................................................39 BONOS DE ACTUACION AL PERSONAL OPERATIVO.......................................40 BONOS DE ACTUACION AL PERSONAL MEDICO DIRECTIVO.......................42 J. CONTENCION DE COSTOS HOSPITALARIOS..........................................................42 PLAN DE ESTMULOS A LA RACIONALIZACIN DE LOS COSTOS EN HOSPITALES...................................................................................................................42 ESTMULOS A LOS DIRECTIVOS MEDICO ADMINISTRATIVOS DEL HOSPITAL...................................................................................................................42 PROBLEMA:................................................................................................................42 PROPUESTA:...............................................................................................................43 ESTRATEGIA:.............................................................................................................43 CONCEPTOS EN EL SISTEMA DE PAGO A LOS ESPECIALISTAS DE HOSPITAL ...........................................................................................................................................46 BONOS DE CALIDAD Y PRODUCTIVIDAD PARA EL PERSONAL DE LOS SERVICIOS DE ESPECIALIDAD EN HOSPITALES...................................................46 1.- BONO DE CALIDAD Y OPORTUNIDAD:..............................................................46 2.- BONO DE PRODUCTIVIDAD Y APROVECHAMIENTO DE RECURSOS.........48 K. PARMETROS DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIN O CUENTAS AL CLIENTE DE LOS SERVICIOS:........................................................................................51 INTRODUCCION:...........................................................................................................51 ESTRATEGIAS:...............................................................................................................54 METODOLOGIA:............................................................................................................55 RESULTADOS ESPERADOS.........................................................................................57 BENEFICIOS ...................................................................................................................57 L. PROPUESTA DE IMPLEMENTACION........................................................................58 PROCEDIMIENTOS............................................................................................................58 1. Tiempos de espera para obtener servicios en forma espontnea...................................58 2. Diferimiento para la obtencin de servicios programados............................................59 3. Oportunidad en la atencin a la salud de acuerdo a la historia natural de la enfermedad ...........................................................................................................................................60 4. Encuestas de satisfaccin de usuarios y prestadores de los servicios...........................61 5. Indicadores de calidad tcnica de la atencin a la salud...............................................62 6. Indicadores de demanda................................................................................................64 7. Indicadores de oferta (Satisfaccin de la demanda)......................................................64 8. Indicadores de productividad........................................................................................64 9. Indicadores de costos....................................................................................................65 3

10. Indicadores de impacto...............................................................................................67 D. FORMATOS....................................................................................................................69 ANEXOS:.............................................................................................................................70 LISTADO DE LOS GRD POR GRUPOS (GRDs Norteamericanos de la HCFA).........71 TIPOS DE UNIDADES:...................................................................................................85 COSTOS UNITARIOS POR SERVICIOS OTORGADOS EN EL IMSS COMO REFERENCIA EN LA EVALUACIN DE LOS COSTOS EN LA SSA:.....................87 CATEGORAS DIAGNOSTICAS MAYORES:.............................................................89

A. INTRODUCCIN
En la gestin de cualquier organizacin, la informacin sobre sus operaciones es crucial, y en especial en las organizaciones para la prestacin de servicios de salud, la informacin sobre las necesidades de salud, la capacidad de respuesta a esas necesidades, los recursos disponibles, la forma y volumen en que stos se utilizan, su eficiencia, sus costos y los resultados o impacto que las acciones tienen sobre los niveles de salud de su poblacin blanco, se convierte en el instrumento necesario para la correcta toma de decisiones, el mejor aprovechamientos de los recursos y el logro de los objetivos de la organizacin. Los estudios de costo-efectividad requieren de un adecuado procedimiento para conocer los costos de los servicios que se producen en el hospital, entre otros aspectos, para propiciar esa correcta toma de decisiones y favoreciendo los procesos ms efectivos basados en evidencias que conduzcan al mejor aprovechamiento de los recursos disponibles en su ptima productividad y de la manera ms equitativa, disminuyendo los mrgenes de incertidumbre. En la Reforma del Sector Salud se ha considerado como uno de sus aspectos importantes, la determinacin de los costos de los servicios que otorgan las Unidades Mdicas como un mecanismo que permita una presupuestacin y asignacin de recursos ms equitativa y de alguna manera, mas oportuna y suficiente. Para cumplir con lo anterior se hace indispensable contar con un adecuado sistema de costeo, que en forma homognea pueda ser aplicado en todos los hospitales de la institucin, incluyendo todos los servicios descentralizados o desconcentrados, de manera que puedan utilizar un instrumento contable sencillo y efectivo, para que puedan proporcionar sus servicios, independientemente de su nivel de atencin o de su complejidad tecnolgica, donde en especial se atienden a enfermos de escasos recursos y frecuentemente sin acceso a la seguridad social o a instituciones del sector privado. En el presente documento se propone la adopcin de un mtodo que permite transitar fcilmente del actual sistema contable de un hospital , que determina costos por tareas, a un procedimiento que adems facilita el calculo de costos unitarios promedio de los servicios que se otorgan lo que permite, no solo los estudios de costo efectividad, sino el establecimiento de cuotas para el traspaso de costos entre hospitales o entre instituciones, las cuotas de recuperacin y la integracin de paquetes de atencin o procedimientos de tratamiento complejos como los derivados de las hospitalizaciones Adems de la justificacin y objetivos del presente trabajo se considera un marco conceptual y se describe el mtodo que se propone cuyas finalidades son para facilitar la uniformidad de criterios, las bondades y etapas para la intrumentacin del mtodo y la utilidad de sus productos en la gestin hospitalaria..

B. ANTECEDENTES
Tradicionalmente se ha llevado en los hospitales un sistema de costos dirigido al clculo de la cuenta individual de cada cliente que utiliza los servicios del hospital. Este mtodo, 5

engorroso, costoso y frecuentemente inexacto, ha tenido una tendencia hacia el calculo de costos unitarios de los servicios y a la integracin de paquetes de atencin que presuponen un costo promedio y que permiten simplificar la contabilidad. En el mercado han aparecido diversos programas (Software) para llevar la contabilidad y el clculo de costos unitarios, que desgraciadamente siguen la misma tendencia de las cuentas individuales a cada cliente. Al mismo tiempo se iniciaron algunos estudios para analizar las opciones disponibles, entre ellas el programa llamado WinSig, desarrollado por la Oficina Panamericana de la Salud, y cuya prueba piloto se ha llevado a cabo en un Hospital General en el Distrito Federal y en algunos hospitales en los Estados. Otra corriente explorada es la metodologa de los llamados Grupos de Diagnsticos Relacionados (GRDs), que establece factores (Llamados pesos relativos) para el clculo de costos de paquetes de atencin agrupando diagnsticos y procedimientos por similitudes clnicas y en el uso de los recursos.

C. JUSTIFICACIN
En los ltimos aos los costos de la atencin mdica se han ido incrementado considerablemente, con cifras por arriba de los ndices de inflacin general, y esto debido en parte al incremento de los costos de los nuevos medicamentos y a la sofisticacin en los equipos y procedimientos que la moderna medicina va generando. Las instituciones privadas, ya sea como hospitales aislados o como consorcios hospitalarios, ven que sus costos de administracin se elevan significativamente al llevar cuentas individuales por servicio otorgado, con desglose de sus insumos, y esta situacin se complica con los diferentes formatos que las compaas de seguros de gastos mdicos muchas veces les exigen. Por otro lado, los recursos asignados a las instituciones del sector por el Estado deben ser administrados con la mxima eficiencia y con la intencin de una mejora continua y progresiva, de manera de ver a las instituciones, no como organizaciones pblicas burocrticas sino como empresas de gestin pblica que buscan la rentabilidad, no como un mecanismo para obtener ganancias, sino como un medio de garantizar su subsistencia, ampliar su cobertura, avanzar en la modernidad y evitar la obsolescencia. El moderno funcionario pblico debe pensar en buscar el beneficio institucional y su repercusin en la ciudadana, en forma inteligente, audaz e intrpida para generar y usar herramientas administrativas que le den base y sustento a la toma de decisiones. Dentro de estas herramientas est el sistema de costos, que si bien no es una herramienta nueva, su uso y aplicacin en los sistemas de salud si lo es. Los resultados de un sistema de costos no sirven nicamente para el establecimiento de una lista de cobro (Cuotas de recuperacin), sino para la vinculacin de los costos de los servicios con aspectos de calidad y efectividad, lo que facilita a mdicos y a administradores a la eleccin de todas aquellas tcnicas y procedimientos para la atencin a la salud que demuestren ser los ms costo-efectivos. A los mdicos les permite aumentar sus conocimientos y experiencia, y a los administrativos la claridad en su funcin de apoyo, no como agentes burocrticos limitantes o controladores de la actividad mdica, sino como facilitadores que buscan la mxima eficiencia de los servicios y el mximo

aprovechamiento de los recursos coadyuvando en que stos se proporcionen con la mxima oportunidad y calidad posibles y a un costo razonable. Una gua metodolgica homognea que homologue los criterios de costeo, con la flexibilidad que permita su adaptacin a las condiciones locales y que sea utilizada en todas las unidades de atencin a la salud, facilitar la comparacin referencial de indicadores (benchmarking), lo que permitir la deteccin de todos aquellos procedimientos y estrategias ms exitosas en algunas Unidades y su transferencia a las menos eficientes. En el sector pblico, el actual procedimiento contable-presupuestal, normado por la SHCP se utilizan agrupaciones presupuestales en 7 captulos (1,000 al 7,000) y cada uno de ellos contiene diversos conceptos numerados del 1 al 74 segn la clasificacin econmica del gasto. La informacin contable generada por este sistema presupuestal, si bien cumple con los requisitos generales, tiene la dificultad para determinar los costos de los servicios que producen las Unidades de atencin mdica, y por lo tanto crean incertidumbre en los estudios de productividad y costo-efectividad, indispensables en la gestin de estas Unidades para vigilar y en su caso, incrementar la eficiencia. El sistema de informacin gerencial, adems de integrar los costos, contempla los aspectos de productividad y calidad y las estrategias para lograr la incentivacin del personal para el eficiente logro de los objetivos de la Unidad de Atencin Mdica. En el presente trabajo se pretende establecer un procedimiento para repartir el costo de operacin (Recuros humanos, materiales y financieros) de las Unidades de atencin mdica en los diferentes departamentos o centros de costos que la componen, de acuerdo al organigrama funcional, y determinar los productos o servicios que generan, para obtener los costos unitarios promedio de stos, y con ello determinar los costos de los servicios y paquetes de atencin que se otorgan, tomando en cuenta la productividad de cada uno de dichos centros de costos. Como ejemplo terico para los fines ilustrativos se presenta el siguiente cuadro para instituciones del sector pblico, pero que es ilustrativo para el sector privado: COSTOS UNITARIOS
CONSULTA DE MEDICINA GENERAL Area captulos 1000 Consulta externa Area mdica Area enfermeria Area recepcion Total Consultas otorgadas en el periodo Costo unitario promedio: $ $ 646,626.00 $1,350,966.00 $ 770,475.00 $ 333,803.00 2000 $213,886.00 $286,268.00 $244,314.00 $ 18,718.00 3000 $585,132.00 $591,629.00 $604,850.00 $472,863.00 4000 $193,679.00 $762,750.00 $274,397.00 $ 52,480.00 5000 $1,152,900.00 $1,262,595.00 $1,239,787.00 $1,582,615.00 indirectos $136,467.00 $152,888.00 $122,454.00 $107,651.00 subtotal $ 2,928,690.00 $ 4,407,096.00 $ 3,256,277.00 $ 2,568,130.00 $13,160,193.00 49,661 265.00

En este ejemplo, los diversos captulos del gasto han sido asignados a un centro de costos o rea funcionl final (Consulta externa de medicina general), se ha prorrateado como indirectos la parte proporcional correspondiente de los centros de costos generales, y en su caso, intermedios y considerando la produccin de su servicio principal (Consultas otorgadas), se ha obtenido el costo unitario promedio (Las cifras presentadas no son reales y solo se usan para ejemplificar el procedimiento).

D. OBJETIVOS
Utilizar la metodologa ms idnea para la determinacin de indicadores de costeo para las unidades de atencin a la salud. Y especficamente los costos de los servicios hospitalarios. Apoyar la gestin hospitalaria, al contar con instrumentos de valoracin cuantitativa del costo-efectividad de los servicios hospitalarios que se otorgan. Tener una valoracin econmica de los servicios que la poblacin requiere para fines de presupuestacin. Relacionar los aspectos econmico-financieros con los aspectos tcnico-medicos para que los profesionales de la salud, y entre ellos, los propios mdicos, fortalezcan la toma de decisiones en la gestin mdica de las unidades. Establecer un mecanismo para la comparacin de los costos entre unidades hospitalarias y servicios similares que propicien la eficiencia y la equidad. Proporcionar a los directivos de la Unidades de Atencin Mdica un compendio de los principales indicadores de productividad y calidad. Proponer una estrategia de incentivos al desempeo destacado del personal directivo y operativo de la Unidades de atencin Mdica. Propiciar y difundir una cultura gerencial entre los directivos mdicos y administrativos de las unidades de atencin a la salud, al introducir la informacin sobre costos, que de alguna manera seale el valor econmico de los que se hace o produce en cada departamento. Fomentar un intercambio de experiencias de gestin, con transferencia de aciertos, entre las diversas unidades de atencin a la salud.

E. MARCO CONCEPTUAL

La obtencin de costos unitarios promedio de los servicios que se otorgan en una unidad mdica u hospital se obtiene a partir de la definicin de las unidades funcionales o departamentos que la componen y de los productos o servicios que esa unidad funcional genera. Para ello se clasifican las diversas reas funcionales o departamentos en cuatro tipos: Areas corporativas centrales y/o estatales (Pblicas o privadas). Areas locales generales (Del propio hospital). Areas locales de apoyo o intermedias. Areas finales operativas (Las que otorgan directamente los servicios al cliente).

Las reas corporativas o normativas centrales y estatales tienen sus propios costos de operacin en sus actividades de rganos normativos y financiadores de las unidades prestadoras de los servicios, y de alguna manera debe repercutir sus costos a las unidades operativas mediante un esquema de criterios de prorrateo adecuados, ya que sus funciones, de alguna manera, deben repercutir sus costos a los de los servicios que se otorgan en la operacin o atencin a los usuarios. Las reas locales generales son aquellas cuya influencia se proyecta a todas las dems reas de la unidad de atencin a la salud, como son la direccin general y administrativa de la unidad, entre ellas las contables, jurdicas, de conservacin y mantenimiento y otras reas como las de intendencia, vigilancia, jardinera, etc. Estas reas tienen su propios costos directos operativos y reciben como costos indirectos los prorrateados de las reas corporativas. A su vez la suma de los costos directos e indirectos se repercuten hacia las reas intermedias y finales segn los criterios de prorrateo que se establezcan. Las reas locales de apoyo o intermedias son aquellas cuyos servicios se otorgan a otros departamentos o reas, pero no a todas, como productos intermedios, no necesariamente dirigidos directamente a los usuarios y que usualmente se hacen sobre pedido de los departamentos finales o en apoyo a stos, como podra ser el rea de dietologa o lavandera y algunos servicios de laboratorio o gabinete. Sus costos directos ms los indirectos de las reas generales se repercuten nicamente a los servicios finales que apoyan. Las reas finales operativas son aquellas que prestan sus servicios directamente a los usuarios como parte de los diagnsticos o tratamientos, como son las reas de consulta externa, urgencias, laboratorio clnico, gabinetes de diagnstico y tratamiento, quirfanos, salas de tocociruga u obstetricia, cuneros, incubadoras, etc. Y a los cuales, adems de tener sus propios costos operativos directos, tienen que recibir como indirectos los que les repercuten de las reas generales e intermedias. Los costos unitarios promedio de los servicios que se otorgan se obtienen dividiendo los costos directos e indirectos de las reas finales operativas entre el nmero total de los servicios que esa rea operativa produce, sin importar su tipo. Por ejemplo: el rea de consulta externa produce consultas ambulatorias a pacientes, por lo que el costo total del rea de consulta externa se divide entre el nmero total de consultas proporcionadas y de

esta manera se obtiene el costo promedio de cada consulta, no importando su tipo o especialidad. Cada rea final operativa debe definir un solo tipo de servicio producido para los fines de este clculo de costos unitarios promedio. En una segunda etapa, o con solo una muestra representativa de los diversos tipos de Unidades de atencin mdica, se podr llevar un procedimiento de costos unitarios especficos para cada uno de los procesos o productos que al interior del centro de costos se produce. As, en la consulta externa se podrn costear los procedimientos para la obtencin de cita, consultas de primera vez, consultas subsecuentes, para cada especialidad, si se realizaron procedimientos de consultorio, como curaciones, endoscopas, ultrasonidos, etc., pero este detalle, se puede decir, solo tien aplicaciones especficas o acadmicas, y no reporta mayores detalles para el otorgamiento de los servicios, y solo debe ser usado para eficientar los procesos al interior de cada departamento. Este mtodo es mas costoso y engorroso, por lo que solo debe ser aplicado en casos especiales y no de rutina. Todo lo anterior implica que al adoptar un procedimiento de costos unitarios promedio por centros de costos primero se deben definir los catlogos de las reas funcionales que componen la Unidad y los catlogos de los servicios que cada rea funcional final operativa produce. A continuacin se ejemplifica grficamente esta definicin de las reas funcionales y la direccin del prorrateo de los costos hacia los centros de costos finales: Areas corporativas

Areas locales generales

Area intermedia

Area final

Area final

Area final

Area final

En cada rea funcional se considerarn como costos directos los correspondientes a su activo fijo, recursos humanos adscritos a su rea, recursos financieros, recursos materiales, en los cuales se considerar su amortizacin y los insumos, todos ellos calculados en la unidad de tiempo. Las reas intermedias y finales, recibirn como costos indirectos los que les prorrateen las reas intermedias y generales. En el caso de personal que aunque est adscrito a un rea, efecte sus funciones en varias reas, su costo deber ser prorrateado a estas diferentes reas y no ser cargado exclusivamente al rea de adscripcin, por ejemplo, si algunos mdicos, durante la unidad de tiempo dedicaron parte de su jornada a la consulta externa, parte a hospitalizacin y parte a quirfano, su costo deber ser prorrateado en forma equivalente a las reas donde prestan sus servicios. El personal directivo de cada rea funcional deber ser cargado al

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rea correspondiente, y el personal directivo que participe en diversas reas, como el personal directivo de enfermera o trabajo social, deber ser prorrateado entre las diversas reas en que participa el personal subalterno con criterios especficos sobre el nmero de personas a las que coordina o supervisa. No debe ser confundido el concepto de costo con el de gasto, ya que este ltimo no integra los costos de capital o infraestructura. Costo es el valor monetario de los recursos que se utilizan para producir un bien o servicio. Es el resultado de la suma de sueldos y salarios, de insumos consumibles durante el periodo, de gastos y servicios generales, del valor financiero de la cuantificacin de mobiliario, equipo y edificio y otros (Depreciacin y amortizacin) que son necesarios para brindar un servicio de salud. Gasto es la erogacin realizada durante un periodo en un rea funcional y usualmente solo contiene los conceptos de sueldos y salarios, insumos consumibles y gastos y servicios generales La depreciacin se define como la prdida de valor que sufren los activos fijos resultado de su vida til limitada en el tiempo. Con este mtodo se obtienen costos en funcin de los productos generados por cada rea funcional final operativa y que incluyen sus costos directos y los indirectos derivados de otras reas. Prorrateo o asignacin es el costo de las reas generales (Y en su caso las corporativas) e intermedias que se distribuyen entre las reas finales sobre las cuales tengan una relacin funcional bien definida, mediante criterios que a su vez estn relacionados directamente con los costos operativos o con otros criterios previamente definidos y aceptados, como podra ser por el nmero de empleados o por los metros cuadrados del rea final. Una caracterstica comn en las unidades de salud es la alta proporcin de los costos fijos y semifijos con respecto de los variables, alcanzando los primeros ms del 70% y en algunos casos hasta el 85% del costo total, por ello la importancia de su identificacin. Costos fijos son aquellos cuyo comportamiento es independiente de la productividad que tenga la unidad funcional, como el pago de la nmina, la depreciacin del equipo, etc. Los costos semifijos son aquellos cuyo comportamiento es independiente de la productividad hasta por un monto determinado, por ejemplo, la energa elctrica o el agua, pueden ser independientes de si existen o no pacientes, pero cuyo costo se incrementa si estos existen. Costos variables son aquellos cuyo comportamiento depende de la productividad que tenga la unidad, por ejemplo los insumos consumibles que se utilizan directamente en la produccin de un bien o servicio.

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Costos directos

Costos fijos Sueldos y salarios, depreciaciones y amortizaciones de las reas finales operativas

Costos semifijos Servicios generales, costos de papeleria y varios de las areas finales operativas

Costos variables Consumo de medicamentos, materiales de curacin, reactivos y otros insumos especficos de un procedimiento o servicio

Costos indirectos

Sueldos y salarios, depreciaciones y amortizaciones de las reas intermedias y generales

Servicios generales, costos de papeleria y varios de las areas intermedias y finales.

F. METODOLOGA
Propuesta: 1. Se requiere implementar un procedimiento de costos unitarios promedio, por centros de costos, de los servicios que se otorgan en unidades mdicas. Para ello es necesario: Establecer una contabilidad por centros de costos en las unidades de atencin a la salud. Se definen los centros de costos y se clasifican en generales, intermedios y finales. Se define para cada centro de costos final u operativo el producto o servicio que ese centro de costos genera y que es representativo de su produccin. Se integran los paquetes de atencin de los principales motivos de atencin hospitalaria o mixta (Ambulatoria-hospitalaria). Se obtiene un listado de procedimientos. Se determinan los insumos requeridos en cada procedimiento. 2. Se establece el presupuesto por rea de responsabilidad o centro de costos. 3. Se integra un catlogo de cuentas y subcuentas. 4. Se determinan los catlogos de centros de costos, de servicios, de procedimientos y de insumos. 5. Se establecen los criterios de prorrateo para los costos indirectos. 6. Se establecen los criterios de prorrateo del costo del personal que labora en dos o ms centros de costos. 7. Se obtienen los costos promedio de los servicios que se generan en los centros de costos finales operativos. 8. Se obtienen los costos agrupados de los paquetes de atencin

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9. Gua metodolgica simplificada, manual de costos, que pueda ser aplicado en el Sector Salud 10. Deteccin de necesidades normativas en los sistemas de informacin, especialmente en la hoja de egreso hospitalario 11. Bases para el avance en la utilizacin de Grupos Relacionados al Diagnstico (GRD s) 12. Bases para la asignacin de presupuesto en base a productividad 13. Establecimiento de otros ndice relacionados con costos y productividad, como el ndice de casustica, ndices de complejidad de procedimientos, ndices por 1,000 usuarios, etc.

G. ESTRATEGIA
Es necesario que el nuevo sistema de costos que se propone sea complementario al sistema contable que actualmente existe en las unidades de atencin mdica en forma transitoria en tanto se determinan los costos promedio y los mrgenes de riesgo. La implantacin se llevar a cabo en etapas o procesos lgicos, que permitan ir avanzando en la ordenacin, clasificacin y organizacin de la informacin, tanto contable-financiera, como de produccin de servicios, con la flexibilidad suficiente para adaptarse a las condiciones y recursos de cada unidad, la cual definir el alcance y el tiempo estimado en la realizacin de cada etapa, pero con la suficiente solidez como para que la informacin producida sea lo suficientemente homognea como para la realizacin de la comparacin referencial de indicadores que faciliten la transferencia de aciertos. En la primera etapa se clasificar la informacin contable con la que cuente la unidad, en funcin de costos, por cada una de las reas funcionales, o centros de costos, con los que est integrada la unidad. Para llevar a cabo la clasificacin por centros de costos, se contar con los siguientes elementos: 1. Contar con el catlogo y claves de los centros de costos de una unidad de atencin a la salud. 2. Tener bien definido el organigrama funcional de la unidad. 3. Clasificar las reas funcionales en generales, intermedias y finales.

Propuesta de los principales centros de costos generales y sus claves:

COSTOS UNITARIOS DE LOS SERVICIOS CENTROS DE COSTOS GENERALES
CLAVE DENOMINACION

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1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127

DIRECCION SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA SUBDIRECCION MEDICA SUBDIRECCION DE ENFERMERIA COMUNICACIN SOCIAL UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA AUDITORIA UNIDAD PLANEACION EVALUACION MODERNIZACION ESTADISTICA E INFORMATICA UNIDAD JURIDICA TRABAJO SOCIAL SERVICIOS GENERALES VIGILANCIA CONTRALORIA ADQUISICIONES TESORERIA CONTROL PRESUPUESTAL INGENIERIA BIOMEDICA CONSERVACION Y MANTENIMIENTO ENSEANZA INVESTIGACION TRANSPORTES Y AMBULANCIAS COMUNICACIONES SALA DE MAQUINAS GASES Y ENERGETICOS

Propuesta para los principales centros de costos intermedios:

CENTROS DE COSTOS INTERMEDIOS
CLAVE 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 DENOMINACION DIVISION DE MEDICINA DIVISION DE PEDIATRIA DIVISION DE CIRUGIA DIVISION DE GINECOOBSTETRICIA BIOQUIMICA INMUNOLOGIA FARMACOLOGIA VIROLOGIA CRONICODEGENERATIVAS MICROBIOLOGIA CIRUGIA EXPERIMENTAL BIOLOGIA MOLECULAR FISIOLOGIA TRASPLANTES FARMACIA

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1166 1167

DIETOLOGIA LAVANDERIA

Propuesta de los principales centros finales de costos y sus productos:

COSTOS UNITARIOS DE LOS SERVICIOS CENTROS DE COSTOS
CLAVE DENOMINACION PRODUCTOS

Primer Nivel de Atencin 2101 2110 2111 2112 2113 2120 2122 2135 2136 2140 2166
HOSPITALIZACION CONSULTA EXTERNA M.G. CONSULTA EXTERNA ESPEC. URGENCIAS CONSULTA EXTERNA ODONT. QUIROFANO TOCOCIRUGIA LABORATORIO CLINICO IMAGENOLOGIA DIETOLOGIA TERAPIA PSICOL. Segundo Nivel de Atencin DIAS PACIENTE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ATENCIONES DE URGENCIAS CONSULTAS DE DENTAL INTERVENCIONES QUIRURGICAS PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS ANALISIS CLINICOS PRACTICADOS ESTUDIOS DE RADIODIAGNOSTICO RACIONES SERVIDAS PERS ATENDIDAS TERAPIA PSICOL

2201 2210 2211 2212 2213 2214 2215 2216 2220 2221 2222 2223 2224 2227 2228 2230 2231 2235 2236 2237 2238 2239 2240

HOSPITALIZACION CONSULTA EXTERNA M.G. CONSULTA EXTERNA ESPEC. URGENCIAS CONSULTA EXTERNA ODONT. MED. FISICA Y REHABIL. OBSTETRICIA I CIRUGIA AMBULATORIA QUIROFANO TERAPIA INTENSIVA OBSTETRICIA II TOCOCIRUGIA ELECTRODIAGNOSTICO HEMODIALISIS RADIOTERAPIA MEDICINA NUCLEAR LABORATORIO CLINICO IMAGENOLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA CITOLOGIA TOMOGRAFIA DIETOLOGIA

DIAS PACIENTE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL O FAMILIAR CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ATENCIONES DE URGENCIAS CONSULTAS DE DENTAL SESIONES MED FISICA Y REHABIL ATN. PARTO NORMALY PUERPERIO AMBULAT. CIRUGIAS AMBULATORIAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS DIAS PACIENTE TERAPIA INTENSIVA PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS PARTOS, ABORTOS E INTER. QUIRUR ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNOSTICO SESIONES DE HEMODIALISIS SESIONES DE RADIOTERAPIA ESTUDIOS DE MEDICINA NECLEAR ANALISIS CLINICOS PRACTICADOS ESTUDIOS DE RADIODIAGNOSTICO LAMINILLAS INTERPRETADAS LAMIN. INTERP CITOLOGIA EXFOLIATIVA EST. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA RACIONES SERVIDAS

GABINETES DE TRATAMIENTO SESIONES DE GABINETE Y TRATAMIENTO

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2266 2273

TERAPIA PSICOL. TERAPIA OCUPAC. Tercer Nivel de Atencin

PERS ATEND EN TERAPIA PSICOLOGICA SESIONES TERAPIA OCUPACIONAL

2301 2304 2309 2311 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2332 2333 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2366 2368 2373 2377

HOSPITALIZACION PERINATOLOGIA TERAPIA FISICA CONSULTA EXTERNA ESPEC. ADMISION CONTINUA QUIROFANO TERAPIA INTENSIVA OBSTETRICIA TOCOCIRUGIA ELECTRODIAGNOSTICO UNIDAD METABOLICA HEMODIALISIS RADIOTERAPIA HEMODINAMIA MEDICINA NUCLEAR GABINETES DE TRATAM. RESONANCIA NUCLEAR UNIDAD CORONARIA LABORATORIO CLINICO IMAGENOLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA CITOLOGIA TOMOGRAFIA DIETOLOGIA ALERGIA TERAPIA PSICOL. REEDUCACION OCUPAC. TERAPIA OCUPAC. TERAPIA DEL LENGUAJE Otros servicios

DIAS PACIENTE DIAS PACIENTE INCUBADORA SESIONES DE TERAPIA FISICA CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ATENCIONES EN ADMISION CONTINUA INTERVENCIONES QUIRURGICAS DIAS PACIENTE EN TERAPIA INTANSIVA PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS PARTOS, ABORTOS E INTERV QUIRURGICAS ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNOSTICO DIAS PACIENTE UNIDAD METABOLICA SESIONES EN HEMODIALISIS SESIONES DE RADIOTERAPIA ESTUDIOS DE HEMODINAMICA ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR SESIONES GABINETE DE TRATAMIENTO ESTUDIOS DE RESONANCIA NUCLEAR DIAS PACIENTE EN UNIDAD CORONARIA ANALISIS CLINICOS PRACTICADOS ESTUDIOS DE RADIODIAGNOSTICO LAMINILLAS INTERPRETADAS LAMIN. INTERP CITOLOGIA EXFOLIATIVA EST. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA RACIONES SERVIDAS FRASCOS DE ALERGENOS PERS ATEND EN TERAPIA PSICOLOGICA SESIONES REEDUCACION OCUPACIONAL SESIONES TERAPIA OCUPACIONAL SESIONES DE TERAPIA DE LENGUAJE

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR EST DE FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR

2900 2955 2960

ALERGIA CAMP. ANTIPALUDICA CAMP. ANTISIDA

TOTAL DOSIS APLICAR PROD BIOLOGICOS DETECCION DE PALUDISMO TRATAMIENTOS OTORG. SIDA

4. Criterios de prorrateo: Existen diversos criterios de prorrateo de los costos de los departamentos generales a los intermedios y finales y de los intermedios a los finales. Como ejemplos tenemos que la energa elctrica se puede prorratear por el nmero de focos o por los metros cuadrados, el agua por el nmero de tomas, el telfono por el nmero de extensiones, la seguridad por los metros cuadrados, etc. Sin embargo se sugiere utilizar un solo criterio y ste puede ser por el costo de personal que labora en cada uno de los centros de costos intermedios y finales, y de esta manera, el criterio de prorrateo es ms homogneo y aceptable.

16

Con este esquema se calcula el costo de personal, con todos sus componentes, por cada centro de costos y luego se calcula un factor de prorrateo dividiendo el costo total de personal de la Unidad entre el costo del personal de cada centro de costos. Este factor de prorrateo se usar, entonces, para repartir el costo total de los departamentos generales e intermedios hacia los departamentos finales. Como ejemplo terico del prorrateo con el criterio del costo del personal de los departamentos finales, se presenta el siguiente cuadro (Las cifras son tericas para los fines del ejemplo):
Primer Nivel de Atencin Ejemplo terico de una Unidad de Medicina General Presupuesto total de la Unidad:

$ 18,555,152

Centros de costos finales

CLAVE DENOMINACION HOSPITALIZACION CONSULTA EXTERNA M.G. CONSULTA EXTERNA ESPEC. URGENCIAS CONSULTA EXTERNA ODONT. QUIROFANO TOCOCIRUGIA LABORATORIO CLINICO IMAGENOLOGIA DIETOLOGIA TERAPIA PSICOL. COSTO PERSONAL PORCENTAJE $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 1,215,077 2,415,376 971,200 2,118,765 436,598 127,215 742,376 176,596 115,876 243,200 84,200 8,646,479 14.1% 27.9% 11.2% 24.5% 5.0% 1.5% 8.6% 2.0% 1.3% 2.8% 1.0% 100.0%

2101 2110 2111 2112 2113 2120 2122 2135 2136 2140 2166 Total

Primero se calcularon los porcentajes del costo de personal para cada centro de costos final, luego su calculan los costos de los departamentos generales y, de existir stos, de los intermedios:

Centros de costos generales

CLAVE 1101 1102 1103 1104 1105 1107 DENOMINACION DIRECCION SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA SUBDIRECCION MEDICA SUBDIRECCION DE ENFERMERIA COMUNICACIN SOCIAL AUDITORIA COSTO PERSONAL OTROS COSTOS $ $ $ $ $ $ 96,200 144,340 83,100 65,300 61,100 111,800 $ $ $ $ $ $ 72,150 108,255 62,325 48,975 45,825 83,850 $ $ $ $ $ $ TOTAL 168,350 252,595 145,425 114,275 106,925 195,650

17

1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1121 1122 1124 1125 1126 1127

ESTADISTICA E INFORMATICA UNIDAD JURIDICA TRABAJO SOCIAL SERVICIOS GENERALES VIGILANCIA CONTRALORIA ADQUISICIONES TESORERIA CONTROL PRESUPUESTAL CONSERVACION Y MANTENIMIENTO ENSEANZA TRANSPORTES Y AMBULANCIAS COMUNICACIONES SALA DE MAQUINAS GASES Y ENERGETICOS

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

97,620 84,200 76,500 135,432 115,290 111,800 74,300 111,800 111,800 124,310 94,200 63,120 67,500 94,270 32,500 1,956,482

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

73,215 63,150 57,375 101,574 86,468 83,850 55,725 83,850 83,850 93,233 70,650 47,340 50,625 70,703 24,375 1,467,362

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

170,835 147,350 133,875 237,006 201,758 195,650 130,025 195,650 195,650 217,543 164,850 110,460 118,125 164,973 56,875 3,423,844

total

Costo total de personal al ao, incluidas todas sus prestaciones y previsiones. Costo total de los centros de costos generales para fines de prorrateo

$ 1,956,482 $ 3,423,844

Ahora, aplicando los factores de prorrateo se distribuye el costo de los departamentos generales en los finales, con lo que se obtiene el costo integrado de los departamentos finales:
Primer Nivel de Atencin Ejemplo terico de una Unidad de Medicina General Presupuesto total de la Unidad: Centros de costos finales CLAVE 2101 2110 2112 2120 2122 2135 2136 2140 2166 Total DENOMINACION HOSPITALIZACION CONSULTA EXTERNA M.G. URGENCIAS QUIROFANO TOCOCIRUGIA LABORATORIO CLINICO IMAGENOLOGIA DIETOLOGIA TERAPIA PSICOL. COSTO PERSONAL PORCENTAJE OTROS COSTOS INDIRECTOS* $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 1,215,077 2,415,376 971,200 2,118,765 436,598 127,215 742,376 176,596 115,876 243,200 84,200 8,646,479 14.1% 27.9% 11.2% 24.5% 5.0% 1.5% 8.6% 2.0% 1.3% 2.8% 1.0% 100.0% $ $ $ $ $ $ $ $ $ 911,307.8 728,400.0 327,448.5 95,411.3 556,782.0 132,447.0 86,907.0 182,400.0 63,150.0 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 481,148 956,444 384,577 838,991 172,885 50,375 293,967 69,929 45,885 96,303 33,342 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 1,811,532.0 $ 1,589,073.8 TOTAL 2,607,532 5,183,352 2,084,177 4,546,830 936,931 273,001 1,593,125 378,972 248,668 521,903 180,692 18,555,182 $18,555,182

2111 CONSULTA EXTERNA ESPEC. 2113 CONSULTA EXTERNA ODONT.

$ 6,484,859.3

$ 3,423,844 $ 8,646,479

Costo total de personal al ao, incluidas todas sus prestaciones y previsiones. * Por prorrateo del costo total de los centros de costos generales por el factor de porcentaje.

Una vez obtenido el costo total de los departamentos finales, que incluye su costo directo y el indirecto que le fue prorrateado, se divide entre el nmero de servicios producidos, con lo que se obtiene el costo unitario promedio de estos servicios:

18

Ejemplo, en el caso del centro de costos Consulta Externa de Medicina General., cuyo costo, segn el cuadro anterior, es de $ 5,183,352, se produjeron, digamos, 19,859 consultas en el mismo periodo en que se calcularon los costos. Ahora, dividiendo el costo total de ese centro de costos ($ 5,183,352) entre el nmero de servicios producidos (19,859 consultas externas) tendremos un costo promedio de $ 261.00. Costo total del centro de costo final = Costo unitario promedio Nmero total de servicios otorgados Con este esquema de determinacin de costos unitarios promedio, se est tomando en cuenta la productividad del servicios, y el costo obtenido se puede comparar con el costo del mismo servicio en otras unidades de atencin mdica similares (Benchmarking) a fin de detectar a las ms eficientes y, en su caso, investigar y adoptar los procesos y su estructura, de aquellas que resulten ms eficientes. Lgicamente, para los fines del anlisis de la costo-efectividad del servicio, se tendrn que tomar en cuenta otros factores, como son la calidad percibida por el usuario y el prestador del servicio y la calidad tcnica otorgada, de acuerdo a los protocolos de atencin aceptados y de acuerdo con el grado de cumplimiento de los objetivos de ese servicio. En el caso de los hospitales, de igual manera se seguir el procedimiento anteriormente descrito, determinndose los costos unitarios promedio de los servicios que se otorgan en sus diferentes centros de costos finales. A manera de ejemplo se presenta el siguiente cuadro:
HOSPITAL SANTA FE DE MEXICALI, A. C. (Nombre ficticio) COSTOS UNITARIOS PROMEDIO

Segundo Nivel de Atencin

COSTO TOTAL $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 77,891,184 7,851,538 14,875,986 13,460,680 1,268,136 145,920 29,860,646 24,879,250 7,411,684 5,736,738 452,064 1,225,224 175,680 17,958

SERVICIOS OTORGADOS 41832 38869 38046 27640 5562 3840 5839 4150 4228 959 14127 1848 720 123

COSTO UNITARIO 1862 202 391 487 228 38 5114 5995 1753 5982 32 663 244 146

2201 2210 2211 2212 2213 2214 2220 2221 2222 2223 2224 2227 2228 2230

DIAS PACIENTE CONSULTAS DE MEDICINA FAMILIAR CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ATENCIONES DE URGENCIAS CONSULTAS DE DENTAL SESIONES MED FISICA Y REHABIL INTERVENCIONES QUIRURGICAS DIAS PACIENTE TERAPIA INTENSIVA PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS PARTOS, ABORTOS E INTER. QUIRUR ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNOSTICO SESIONES DE HEMODIALISIS SESIONES DE RADIOTERAPIA ESTUDIOS DE MEDICINA NECLEAR

19

2231 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2266 2273

SESIONES DE GABINETE Y TRATAMIENTO ANALISIS CLINICOS PRACTICADOS ESTUDIOS DE RADIODIAGNOSTICO LAMINILLAS INTERPRETADAS LAMIN. INTERP CITOLOGIA EXFOLIATIVA EST. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA RACIONES SERVIDAS PERS ATEND EN TERAPIA PSICOLOGICA SESIONES TERAPIA OCUPACIONAL

$ $ $ $ $ $ $ $ $

20,760 4,765,431 1,545,440 45,689 17,110 85,100 4,464,075 19,536 5,208

346 144407 11888 427 1711 740 127545 88 124

60 33 130 107 10 115 35 222 42

La informacin de costos se incluye, entonces, en la informacin gerencial directiva, como un parmetro ms del sistema de informacin gerencial, junto con otros indicadores de productividad y calidad, tiles para la adecuada gestin hospitalaria. En el caso de los costos, stos pueden ser comparados contra otros hospitales similares, a fin de tener una idea aproximada de si los costos que se tienen en un hospital estan dentro de un rango adecuado. Esto se puede hacer en forma grfica para facilitar la comparacin. Como ejemplo incluimos una grfica terica del costo unitario promedio de la consulta de especialidades, en la que tericamente el Hospital General de Mexicali se compara cotra otros Hospitales Generales similares. De esta comparacin el directivo de un hospital podra determinar si sus costos se alejan mucho de la media, y en su caso, podra analizar los recursos procesos y productividad de las Unidades que aparentemente son ms eficientes y detectar todos aquellos aspectos que pudieran implementarse en la propia Unidad a fin de mejorar estos indicadores. Tambin pudiera decidir de esta comparacin, que es posible reducir los costos e implementar estudios y medidas correctivas a nivel local para eficientar los procesos.

20

COSTO PROMEDIO DE LA CONSULTA ESPECIALIZADA Ene - dic 2000

Guadalupe Veracruz Tlaxcala Tampico Villahermosa Hermosillo M azatlan Cd. Valles Quertaro P uebla Oaxaca Tepic Cuernavaca Uruapan Valle Ceylan La Barca P achuca Acapulco Irapuato Durango Blabuena Xochimilco Ticomn J uarez Chihuahua Tapachula Tuxtla Gtz. Colima Campeche La P az M exicali
0 50 100 150 200 250 300 350

C OS TO UNITARIO

Aunque en este caso terico el Hospital de Mexicali tiene costos unitarios de la consulta de especialidades muy cercana al promedio, es evidente que otros hospitales similares tienen costos ms bajos.

21

En el anlisis gerencial de otros indicadores, el directivo, en forma rpida puede darse cuenta de la eficiencia de su Unidad, comparando sus propios indicadores con ndices promedio o ndices tericamente ideales. Como ejemplo tenemos el siguiente cuadro que puede ser obtenido por cualquier directivo de hospital pblico o privado a travs de Internet en la pgina Web de la SSA: CUADRO PARA LA EVALUACIN DE HOSPITALES
ANALISIS DE LA OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS MEDICOS Instrucciones: Escriba nicamente en la zona sombreada HOSPITAL CIUDAD ESTADO DATOS GENERALES Poblacin usuaria zonal Consultas otorgadas medicina general Consultas otorgadas especialidades Consultas otorgadas de dental Atenciones en Urgencias Egresos hospitalarios Dias de estancia Intervenciones quirricas Nacimientos atendidos Estudios de laboratorio clnico Estudios de radiodiagnstico Estudios de ultrasonido Estudios de electrodiagnstico 71,353 232,373 4,536 17,275 2,139 3,120 934 779 19,345 686 172 Mdicos cirujanos Mdicos ginecoobstetras Mdicos anestesiologos Tcnicos o qumicos de laboratorio Tcnico o mdicos radilogos Consultorios generales Consultorios de especialidad Consultorios de dental Consultorios de Urgencias Camas censables Salas de ciruga Salas de ginecoobstetricia Peines de laboratorio clnico 1 8 1 40 4 6 2 20 2 29 2 HG Humanguillo Humanguillo Tabasco PERIODO: Enero - diciembre de 2000 RESUMEN Productividad Demanda Recursos Promedio 143.1% 111.0% 194.1%

Mdicos generales Mdicos especialistas Mdicos odontlogos Mdicos en Urgencias

57 2 12 1 En la Unidad

Equipos de radiodiagnstico Equipos de ultrasonido Equipos de electrodiagnstico % diferencia

Indicador

En la Unidad 1.5 42.7 934.0 467.0 #DIV/0! 9,672.5 19,345.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! En la Unidad 0.799

Indicador 4.6 84.9 440.0 880.0 440.0 39,133.0 6,522.0 4,638.0 2,319.0 2,319.0 Indicador 0.417

% diferencia 31.7% 50.3% 212.3% 53.1% #DIV/0! 24.7% 296.6% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! % diferencia 191.8%

OFERTA: PRODUCTIVIDAD: Productividad anual) Consultas generales por mdico Consultas de especialidad por mdico Consultas de dental por mdico Consultas de Urgencias por mdico Consultas generales por consultorio Consultas de especialidad por consultorio Consultas de dental por consultorio Consultas de Urgencias por consultorio Intervenciones quirricas x anestesilogo DEMANDA: (Anual)+A21 Servicios otorgados x 1,000 usuarios 4,076.7 2,268.0 17,275.0 5,809.3 1,134.0 7,838.0 121.7 En la Unidad 3,392.4 1,029.6 2,481.6 2,626.8 6,784.0 3,087.0 4,962.0 5,252.0 660.0 Indicador

Promedio de das de estancia Porciento de 120.2% ocupacin hospitalaria Intervenciones 220.3% quirrgicas por mdico Intervenciones 0.0% quirrgicas por sala Nacimientos por 657.6% ginecoobstetra Estudios de laboratorio 85.6% por sala Estudios de laboratorio 36.7% por tcnico Estudios de radiodiagnstico por 0.0% sala Estudios de radiodiagnstico por 149.2% tcnico Estudios de 18.4% ultrasonido por equipo % RECURSOS:(x 1,000 diferencia usuarios) Mdicos generales

22

Consultas otorgadas de medicina general Consultas otorgadas especialidades Consultas otorgadas de dental Atenciones en Urgencias Egresos hospitalarios Dias de estancia Intervenciones quirricas Nacimientos atendidos Estudios de laboratorio clnico Estudios de radiodiagnstico Estudios de ultrasonido Estudios de electrodiagnstico Camas no utilizadas (Al 85%)

3,256.7 63.6 242.1 30.0 43.7 13.1 10.9 271.1 9.6 2.4 -

2,220.2 523.5 168.7 493.0 77.5 356.8 50.4 31.5 3,200.2 353.8 123.2 14.6 7.1

146.7% Mdicos especialistas 12.1% 0.0% Mdicos odontlogos Mdicos en Urgencias

0.028 0.168 0.014 0.561 0.056 0.084 0.031 0.280 0.028 0.406 0.028 -

0.348 0.063 0.274 0.208 0.116 0.032 0.137 0.860 0.040 0.032 0.040 0.020 8,255

8.1% 269.1% 5.1% 269.1% 48.4% 266.9% 22.5% 32.6% 70.1% 1270.1% 70.1% 0.0% Usuarios

49.1% Consultorios generales Consultorios de 38.7% especialidad 12.3% 26.0% 34.7% 8.5% 2.7% 2.0% 0.0% Vacias Consultorios de dental Consultorios de Urgencias Camas censables Salas de ciruga Salas de ginecoobstetricia Salas de laboratorio clnico Salas de radiodiagnstico

Poblaci'on usuaria que pude ser absorvida

As, con una informacin reducida, que fcilmente puede ser actualizada cada mes, cada 6 meses o anualmente el directivo puede tener la informacin mnima necesaria para la adecuada toma de decisiones en la gestin hospitalaria. Los parmetros de calidad se pueden clasificar en dos tipos: Calidad percibida por usuarios y prestadores del servicio. Calidad tcnica definida por los mdicos expertos.

En el primer caso se cuenta con dos instrumentos: Encuestas rpidas de salida (Exit pols). Encuestas a profundidad (Deep quality surveys).

En el segundo caso se cuenta con los siguientes instrumentos: Cumplimientos de protocolos de atencin mdica. Indicadores de calidad de la atencin mdica. Eventos centinela (Quality trasers). Comparacin referencial de indicadores (Benchmarking).

La eficiencia a travs de: Indices de productividad. Indices de calidad. Estudios de costo-efectividad.

Un esquema para valorar la calidad percibida podra ser el siguiente: ELEMENTOS PARA VALORAR LA CALIDAD PERCIBIDA POR EL USUARIO CRITERIO DEFINICIN PREGUNTAS 23

ELEMENTOS TANGIBLES

Apariencia de las instalaciones fsicas, equipos, personal y materiales de comunicacin

CONFIABILIDAD

EFECTIVIDAD

CAPACIDAD DE RESPUESTA

PROFESIONALIDAD

SERVICIOS DE VALOR AGREGADO

El edificio o locales donde lo atendieron son cmodos y agradables? El personal que lo atendi estaba limpio y bien vestido? Considera que el equipo y la tecnologa es moderno y confiable? Los documentos que le entregaron son claros para usted? Capacidad para Cuando lo citan a una hora lo atienden ejecutar el servicio puntualmente? prometido en Le resolvieron el problema por el cual usted forma, oportuna, solicit el servicio? confiable y Le inspir confianza el personal que lo cuidadosa, con atendi? predominio de aciertos durante la prestacin del servicio Capacidad del Al serle otorgado el servicio, ste cumpli servicio otorgado con todo lo que usted esperaba? para satisfacer las necesidades y expectativas del usuario Disposicin de El personal que lo atendi estaba dispuesto ayudar a los a contestarle sus preguntas? usuarios y Ante un problema de salud, encuentra una otorgarles un rpida respuesta? servicio rpido Al ser derivada a otro servicio le proporcionan la cita de inmediato? El tiempo de espera para cumplir con la cita le parece adecuado? Cuando no tiene los medicamentos se los consiguen (O le reintegran los gastos) rpidamente? Posesin de las Considera que el personal que lo atendi destrezas esta capacitado para ejecutar sus labores? requeridas y Considera usted que la Institucin tiene la conocimientos capacidad para resolverle sus problemas de necesarios para la salud? ejecucin de los servicios Realizacin de El personal lo atendi amablemente? acciones Le dedicaron todo el tiempo y la atencin complementarias a que usted consider necesaria? los aspectos tcnicos en lo 24

CREDIBILIDAD

La imagen que tiene del Instituto es buena? Es recomendable la Unidad que lo atiende? Lo que le han prometido, en relacin a los servicios, se lo cumplen? Ante fallas le garantizan la reparacin del dao? CONFIDENCIALIDAD Es el grado de Confa usted que sus problemas de salud discrecin y sern guardados con el secreto profesional secreto profesional debido? guardado de los datos y problemas de los usuarios SEGURIDAD Inexistencia de Considera que corre algn riesgo con los peligros, riesgos o servicios que le proporcionan? dudas ACCESIBILIDAD Y Facilidad para Es fcil lograr la atencin cuando uno lo DISPONIBILIDAD contactar o necesita? acceder al servicio La unidad esta cerca de mi domicilio? y que este est En caso de dudas es fcil hablar con el que disponible para ser me otorg el servicio? utilizado En caso de problemas es fcil hablar con los jefes o el director? Puede llamar por telfono para aclarar dudas? Es fcil concertar una cita? Puede solicitar la atencin por telfono? COMUNICACIN Informacin El personal que lo atendi lo escuch proporcionada a atentamente? los usuarios en Le proporcionaron alguna informacin lenguaje sobre su estado de salud? comprensible y Le proporcionaron alguna informacin disposicin para sobre los trmites y procedimientos a seguir escucharlos para la resolucin completa de su problema? Le proporcionaron alguna informacin sobre la forma de hacerse anlisis o radiografas en caso de necesitar stas? Le explicaron claramente sobre su tratamiento y pronstico? En caso de que por alguna razn le cancelen una cita o le cambien de mdico, le avisan 25

referente a cortesa, amabilidad, buena predisposicin para atender y solventar las fallas? Veracidad, creencia, honestidad en el servicio que se provee

oportunamente? COMPRENSIN, SENSIBILIDAD Esfuerzo por conocer a los usuarios, sus necesidades y expectativas y entender sus problemas El personal que lo atendi comprendi claramente lo que usted deseaba? El lenguaje que utilizaron para darle explicaciones es claro y evitan usar palabras tcnicas? El personal que lo atendi trato de determinar claramente cuales fueron los motivos por los que solicit el servicio? Tiempo Considera usted que el tiempo que le transcurrido para dedicaron fu el adecuado? el otorgamiento Considera que el tiempo transcurrido para completo del la completa solucin de su problema fu servicio adecuado? Habilidad que La institucin o el personal se adapta a sus tiene el prestador necesidades? del servicio para El servicio que se le otorga se adapta a sus acomodarse a las necesidades de horario o de das de la preferencias semana? personales del Si usted necesita una mayor informacin se usuario la dan por escrito? Si usted necesita el apoyo de un familiar le permiten el acceso? Si llega con muletas o en silla de ruedas le dan las facilidades necesarias? Percepcin de los Not usted algo especial o especialmente rasgos distintivos bueno en la atencin recibida? o sobresalientes Ha notado ltimamente un cambio del servicio favorable en los servicios que le otorgan? otorgado Ha notado las acciones que se realizan para prevenirle enfermedades o evitar sus riesgos? Es la f, Le tiene f al personal que le atiende? conviccin, Tiene confianza en la atencin recibida? esperanza, Cree usted que la atencin dada a su creencia, problema es la adecuada? tranquilidad, Tiene confianza a los medicamentos que le certidumbre y proporcionaron? conviccin de que Tiene confianza en los estudios que le los servicios que hallan practicado? se le prestan son los adecuados Es la opinin que Cmo compara los servicios que le se tiene al otorgaron con otros que haya recibido en comparar los otras ocasiones? servicios prestados Cmo compara los servicios que le 26

DURACIN DEL SERVICIO

ADAPTABILIDAD

DISTINCIN

CONFIANZA

COMPARACIN COMPETITIVA

por la institucin otorgaron con otros que haya recibido en con servicios otras instituciones o servicios? similares Cmo compara los servicios que le otorgados por otorgaron con otros que usted tenga otros prestadores referencia?? En los criterios que corresponda se dirigir el enfoque a la valoracin de las calidad del servicio, o a la valoracin de las calidad de atencin por parte de personal especfico, v. gr. mdicos, enfermeras, tcnicos de laboratorio o rayos X, recepcionistas, asistente mdica o empleado administrativo, etc. que proporcion el servicio.
ENCUESTAS RAPIDAS DE PERCEPCION DE LA CALIDAD:

Encuestas que se realizan a la salida o trmino de un evento (Exit Pols) que nos permiten conocer la impresin u opinin que tienen los encuestados acerca de diversos atributos con que ellos valoran la calidad en los servicios recibidos. Los principales atributos que tiene la calidad percibida son: (En orden alfabtico) Accesibilidad Aceptabilidad Capacidad Resolutiva Comunicacin Confiabilidad Corresponsabilidad Disponibilidad Elementos Tangibles Oportunidad Sensibilidad humana Las principales caractersticas de las encuestas rpidas son: Mnimo nmero de preguntas (Usualmente de 5 a 7) Se centran en los atributos de la calidad en las reas y temas seleccionados Presentan variables cerradas precodificadas con indicadores de evaluacin, tanto para el usuario como para el prestador de servicio en el mismo tema (No tiles para causalidad) El mismo da se obtienen resultados Posibilitan una comparacin referencial entre diversas unidades, servicios o personas Se pueden aplicar por personal no calificado Se capturan y procesan de forma simplificada Se agrega la informacin automticamente va mdem y se posibilita el monitoreo continuo y oportuno Pueden desarrollarse formatos especficos Se pueden repetir en lapsos cortos para evaluar la evolucin en el tiempo.

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ENCUESTAS DE CALIDAD A PROFUNDIDAD:

Estas encuestas se realizan para conocer aspectos generales y an especificos, de la calidad de los procesos o de los servicios otorgados, tomando en consideracin a todos sus actores (Personal operativo, de apoyo, directivo, proveedores y usuarios). Sus principales caractersticas son: Se centran en los atributos de la calidad en las reas y temas seleccionados Presentan variables cerradas precodificadas con indicadores de evaluacin, tanto para el usuario como para el prestador de servicio en el mismo tema Posibilitan una comparacin referencial entre diversas unidades, servicios o personas Se agrega la informacin automticamente va mdem y se posibilita el monitoreo continuo y oportuno Pueden desarrollarse formatos especficos Contiene un nmero adecuado de preguntas que permitan conocer a mayor profundidad los atributos de la calidad que se definan. Usualmente se requiere realizar una prueba del instrumento para determinar su acertividad, facilidad de comprensin, estilo y necesidades de entrenamiento de encuestadores. La captura, anlisis y conclusiones requiere de mayor tiempo que las encuestas rpidas y debe ser analizada por expertos del rea operativa, directiva y previo anlisis estadstico. Se realizan con una periodicidad a mediano plazo, de acuerdo con los programas o medidas correctivas para mejorar la calidad que se implementen.
EVENTOS CENTINELA:

Se trata de situaciones, que pueden aparecer espordicamente, pero que por su magnitud y trascendencia califican en forma importante la calidad de los procesos y servicios que se otorgan. Por ejemplo, la aparicin de un brote de intoxicacin aguda alimentaria en un hospital, el robo de un beb del cunero, un atentado al pudor en las instalaciones, la entrega de un cadver por otro, la amputacin de la pierna equivocada, etc. Que reflejan defectos graves en los controles de calidad de la organizacin. El esquema de monitoreo de eventos centinela requiere la implementacin preestablecida de las medidas urgentes para atenuar el impacto y, por supuesto, de las medidas preventivas para evitar que ocurran o se repitan.
COMPARACION REFERENCIAL DE INDICADORES:

Este instrumento es importante, ya que constituye un mecanismo que permite monitorear algunos indicadores en forma comparativa entre diversas unidades de atencin, detectar las ms exitosas y transferir los aciertos a las dems. Por otro lado constituye el principal elemento de auditora para un organismo controlador de entidades prestadoras de servicios

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de salud, permitindole calificar, en un primer acercamiento, la productividad y la calidad de dichas entidades. En el establecimiento de indicadores, es necesario establecer claramente aquellos que son de proceso, los que son de resultados y los que son de impacto. Entre los dos primeros, los que son de productividad, los de efectividad y los de calidad. Al definir estos indicadores se debe tener en mente aquellos que verdaderamente sean significativos del concepto que se quiere evaluar, su simplicidad y transparencia, su factibilidad y su trascendencia. CONCEPTOS A EVALUAR Tomando en consideracin que hay padecimientos en los que el sistema de salud puede realizar acciones preventivas o curativas efectivas y que hay otros padecimientos en los cuales la atencin mdica puede o no mejorar la evolucin natural de la enfermedad, el sistema de evaluacin debe considerar en primer lugar el control de las medidas efectivas dentro de los principales rubros de necesidades a la salud y de atencin a la enfermedad. Con este enfoque se podran reducir las acciones de evaluacin de la atencin en el primer nivel a: 1. Evaluacin de coberturas de vacunaciones (Poliomielitis, sarampin, difteria, tosferina, ttanos, hepatitis, neumona). 2. Evaluacin de coberturas en detecciones oportunas (Ca. CU, Ca. Mamario, Ca. Prosttico, diabetes, hipertensin, tuberculosis, etc.). 3. Cumplimiento de citas en atencin prenatal y postnatal. 4. Control de diabticos e hipertensos (Obesidad, sedentarismo, dieta, etc.) 5. Control de alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin. 6. Prevencin y control de accidentes y violencias. De acuerdo al siguiente cuadro: CONCEPTO A EVALUAR Coberturas de vacunaciones (Poliomielitis, sarampin, difteria, tosferina, ttanos, hepatitis, neumona). Coberturas en detecciones oportunas (Ca. CU, Ca. Mamario, Ca. Prosttico, diabetes, hipertensin, tuberculosis, etc.) INDICADORES Porcentaje de usuarios vacunados (Esquema completo) sobre el total de la poblacin blanco, al corte. Porcentaje de usuarios a los que se les practic la deteccin (O esquema de multideteccin) sobre el total de la poblacin blanco, al corte. Cumplimiento de citas en Porcentaje de cumplimiento atencin prenatal y postnatal. de citas del programa ESTANDARES 95% de cobertura. (Al inicio un incremento del 10% mensual sobre las cifras del mes anterior) 95% de cobertura. (Al inicio un incremento del 10% mensual sobre las cifras del mes anterior) 95% de cumplimiento. (Al inicio un incremento del

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Control de diabticos e hipertensos (Obesidad, sedentarismo, dieta, etc.)

Control de alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin.

Prevencin y control de accidentes y violencias.

establecido de control por trimestre del embarazo sobre el total de embarazadas. Porcentaje de cumplimiento de citas de control establecidas de madres e hijos en el postparto. Porcentaje de enfermos diabticos e hipertensos que cumplen con su programa integral de control. Porcentaje de enfermos diabticos con cifras de glucemia controladas sobre el total de enfermos detectados al corte.. Porcentaje de enfermos hipertensos con cifras de tensin arterial controladas sobre el total de enfermos detectados al corte. Porcentaje de pacientes alcohlicos que cumplen con su programa integral de control. Porcentaje de pacientes alcohlicos que han dejado de tomar en el ltimo mes sobre el total de alcohlicos detectados. Porcentaje de pacientes tabquicos que cumplen con su programa integral de control. Porcentaje de pacientes tabquicos que han dejado de fumar en el ltimo mes sobre el total de tabquicos detectados. Cobertura de usuarios de la Unidad que han participado en acciones de prevencin de accidentes y violencias sobre la poblacin blanco en el periodo.

10% mensual sobre las cifras del mes anterior)

95% de cumplimiento. (Al inicio un incremento del 10% mensual sobre las cifras del mes anterior) 95% de pacientes con cifras dentro de rangos normales. (Al inicio un incremento del 10% mensual sobre las cifras del mes anterior)

95% de cumplimiento. (Al inicio un incremento del 10% mensual sobre las cifras del mes anterior) 95% de pacientes que han dejado la adiccin. (Al inicio un incremento del 10% mensual sobre las cifras del mes anterior)

95% de cobertura. (Al inicio un incremento del 10% mensual sobre las cifras del mes anterior)

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En aquellos padecimientos o problemas de salud, en las que la actuacin del sistema, no pueda modificar sustantivamente en forma positiva la situacin, no vale la pena implementar medidas de evaluacin, ya que la relacin de costo y utilidad sera muy baja. Este es el caso de las infecciones respiratorias agudas, la mayor parte de ellas de etiologa viral sin tratamientos realmente efectivos, de la osteoartrosis, espondiloartrosis (Dorsolumbalgias) y trastornos afines, que se salen del campo del primer nivel, lo mismo podra decirse de muchos de los problemas genitourinarios y otorrinolaringolgicos, oftalmolgicos, neoplsicos, neurticos y neurolgicos, asmticos y bronquticos crnicos que no corresponden al primer nivel de atencin, y solo quedaran como dudosos los padecimiento infecciosos gastrointestinales agudos, algunas parasitosis y dermatosis. Todos estos casos podran ser evaluados con algn otro de los instrumentos de evaluacin que a continuacin se indican. ASPECTOS GENERALES Se ha aceptado que en las Unidades de atencin mdica de la SSA no existe un adecuado sistema de incentivos al personal orientado al mejoramiento continuo de la calidad y productividad, lo cual ha dado como resultado un deterioro de estos dos aspectos que se refleja en una deteriorada imagen y en problemas financieros, especialmente en el seguro de enfermedad general y maternidad. Esta situacin adquiere una mayor importancia en el rea hospitalaria, que de alguna manera ha representado la excelencia en el otorgamiento de servicios mdicos, que en mucho ha contribuido a una buena imagen institucional y cuyos costos de operacin consumen una buena parte del presupuesto de esta rama de operacin. Para comprender mejor la necesidad de actualizar y modernizar el sistema de incentivos al personal hospitalario es conveniente conocer las expectativas de usuarios y prestadores de este servicio y los escenarios que se vislumbran para el mediano plazo. EXPECTATIVAS SOBRE LA ATENCION HOSPITALARIA DE LOS USUARIOS, EL PERSONAL Y LA INSTITUCIN USUARIOS PERSONAL Atencin humanizada por todo el personal Diferimiento y tiempo de Mejores salarios. espera Mejor abastecimiento. Recursos insuficientes (equipos, medicamentos, etc.) Mejorar actividades de Mejorar capacidad medicina preventiva resolutiva del primer nivel. Mejorar comodidades Disminuir el ausentismo o substituirlo apropiadamente. Evitar cambios de mdico y Modernizacin tecnolgica INSTITUCION Contar con personal competente Medicina ms orientada a la prevencin que a la reparacin del dao Mayor eficiencia y productividad de los recursos Uso racional de los recursos Suficiencia y oportunidad con el 31

rotacin de los mismos. Mejorar sistema de cita

Reconocimiento individual a la calidad y productividad Libertad de elegir al Facilidades para mdico capacitacin e investigacin Facilidades para visitar a Criterios para envi de los enfermos pacientes hospitalizados. Mejorar la alimentacin Incrementar recursos humanos para no tener sobrecargas Mejorar la informacin del Mayor capacitacin a estado de salud. quienes trabajan en urgencias

abasto y dotacin de recursos Exceso de normatividad centralismo Disminucin de costos Proyectar una buena imagen

Impacto social (redistribucin de la riqueza)

Modificar favorablemente los ndices de morbilidad y mortalidad en la poblacin adscrita Incrementar los recursos en Incrementar la prevencin Reducir ls enfermedad los servicios de urgencias. y salud comunitaria incapacitante Reducir trmites para la Mejorar coordinacin Tener derechohabientes y recepcin, ingresos, Rx; intrahospitalaria trabajadores satisfechos tratamiento. Deficiente seleccin de Disear modelos de personal organizacin de la atencin que resuelban integralmente los problemas de los derechohabientes. Exceso de centralizacin Mayor informacin y orientacin al derechohabiente y al paciente Opiniones diferentes sobre diagnosticos y tratamientos

H. ESCENARIOS QUE SE VISLUMBRAN EN EL MEDIANO PLAZO

1. PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA POBLACION TOTAL Y USUARIA DE LOS SERVICIOS Incremento de enfermedades cardiovasculares, cncer, nefritis). crnico degenerativas (diabetes,

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Incremento de SIDA Incremento de Patologa Social (Alcoholismo, tabaquismo, accidentes, violacin y lesiones, suicidio, autoinflingidas). Incremento de morbilidad subsidiada; invalidez prematura? Incremento de enfermedades relacionadas con el estilo de vida (Obesidad, estrs). Aumento de enfermedades con comportamiento gentico y relacionadas con la contaminacin ambiental. Decrecimiento leve de mortalidad infantil relacionada con EII e IRA Decremento de la patologa por enfermedades trasmisibles en general. aumento en la demanda de consultas para control de enfermedades cronicas en adultos. Incremento de la demanda de atencin a sanos y controles de salud. Tendencia decreciente de la natalidad. 2.PERFIL GEOGRAFICO - DEMOGRAFICO

Aumento de la esperanza de vida al nacer. Tendencia a disminucin de la mortalidad y mortalidad infantil. Problemas derivados del urbanismo y metropolizacin de las ciudades que favorecen el estrs y condiciones desfavorables en la habitualidad a la vivienda. Incremento porcentual y real de usuarios mayores de 60 aos. Movilidad amplia de las personas con estancias breves en la misma o diferentes ciudades y migraciones internas y externos. 3.-- PERFIL SOCIOECONOMICO.

Tendencia a la reduccin en el tamao de la familia y a la disgregacin de la misma.

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Instituciones menos seguras y menor potencialidad de apoyos psicosociales Tercerizacin del empleo. Depauperacin del salario o de los ingresos con mayor repercusin en las mujeres. Incorporacin de medios computacionales y electrnicos con nuevas dimensiones en las relaciones personales. Mayor consumo de drogas y medicamentos que generan acostumbramiento. Mayor participacin de la iniciativa privada en el sector servicios que actualmente son del Estado. Reduccin de barreras comerciales y globalizacin. Trabajos con alto componente de personas tcnicamente muy calificadas. Los aspectos bioticos sern necesarios para aplicaciones e implicaciones muy amplias. Mayores conocimientos y exigencias de sus derechos por parte de patrones y trabajadores. Deterioro del gasto pblico per cpita. Lucha permanente contra la inflacin. Lucha contra monopolios y por la competencia Renegociacin de deuda externa. Desempleo Incremento de mujeres en sector laboral. 4.-- PRACTICAS SOCIALES SALUD

del gasto en salud y de pensiones subsidios. Heterogeneidad en los servicios de salud. nfasis en lo permitido y fomento a la salud. 34

Tendencia a desaparecer el asalaramiento mdico. Variacin en indicadores de salud referente a camas y hospitales Se cambia concepto de atencin cuantitativa por coberturas y calidad, Mayor uso de servicios, preventivos y de control de padecimientos. Subempleo y desempleo mdicos. 5.-- FORMA DE ORGANIZACION Y FINANCIAMIENTO

Reduccin en el excesivo nmero de organizaciones con responsabilidad sobre el sector. Mejora en la coordinacin entre las distintas organizaciones. Mejor articulacin de programas Desarrollo de investigacin sobre sistemas de salud. Formas de administracin mas cientficas. Distribucin de recursos mas equitativa. Mayor fluidez: Reduciendo el nmero de niveles de atencin con dificultades para acceso. Mayor uniformidad: En los recursos disponibles y en los criterios tcnicos (protocolizacin). Mantener la insercin social: Mantener criterios que faciliten a las personas continuar con su rol social. Territorialidad: Establecer reas de salud. Articulacin Instersectorial e intrainstitucional: el hecho de que el estilo de vida comporte abiertamente un 40% del potencial de enfermedad y muerte, los factores genticos biolgicos el 12% y el medio ambiente 35% los sistemas de salud y atencin medica slo el 11%; esto hace que la salud se vuelva un aspecto donde la responsabilidad individual y colectiva (otras instituciones fuera del sector salud) sean las de mayor trascendencia.

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I. INCENTIVOS AL PERSONAL HOSPITALARIO

INCENTIVOS AL PERSONAL, PRINCIPIOS: Se parte de los siguientes principios: La calidad y la productividad deben ser factores determinantes para remunerar al personal. Los incentivos contractuales deben estn ligados al desempeo. Los cuerpos directivos deben contar con medios para premiar y fomentar la eficiencia. Se debe reconoce el buen desempeo individual y colectivo. La actividad gerencial debe ser estimula econmicamente Se requiere de un sistema que reconozca el desempeo, estimule la actividad gerencial y eleve la eficiencia de los procesos Los incentivos al desempeo pueden incidir sobre: El diferimiento de la atencin La calidad en los procesos La productividad La insatisfaccin de los usuarios La insatisfaccin del prestador del servicio La inadecuada utilizacin de los recursos Los altos costos de la atencin Los objetivos de un sistema de incentivos al personal de salud hospitalario permiten que se favorezcan las conductas, para mejorar la calidad y la productividad de los servicios y que permitan establecer para los profesionales de la salud reconocimientos econmicos y en especie de acuerdo al desempeo diferenciado Los criterios para el Establecimiento de un Sistema de Incentivos deben estar: Enmarcados en la organizacin actual de la atencin mdica y hospitalaria Relacionados con la eficiencia Vinculados a los procesos de la atencin Diseados para beneficiar a individuos y grupos de trabajo Definidos, objetivos y medibles Basados en el desempeo destacado De tipo econmico y en especie, atractivos, factibles de alcanzar, transparentes, dinmicos y de adscripcin voluntaria Bono al personal mdico y paramdico directivo: Promedio del monto porcentual de los bonos econmicos y no econmicos obtenidos por el personal bajo su mando Dirigido a Directores, Subdirectores, Jefes de Divisin, Jefes de Depto. Clnico, Jefaturas y Supervisiones de Enfermera, Trabajo Social, Dietologa y Aux. de Diag. y Tratamiento

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Bonos al personal administrativo directivo: Bono de ahorro presupuestal Bono de abastecimiento Bono de limpieza Bono de reduccin de ausentsmo Bono de funcionamiento y mantenimiento de equipos e instalaciones Estos bonos requieren de candados para evitar ahorros injustificados. Bonos al personal operativo (equipos de salud): Econmicos De capitacin por libre eleccin del usuario De oportunidad del servicio y calidad tcnica en la atencin De calidad percibida por el usuario De productividad De continuidad en la atencin

Bonos no econmicos De reconocimiento al mrito De apoyo a desarrollo profesional Becas nacionales y al extranjero Para la investigacin clnica De financiamiento para la adquisicin de equipo, vehculo, libros, etc. Bono de capitacin por libre eleccin del usuario (En primer nivel) Definicin Pago adicional que se realiza de acuerdo al nmero de usuarios que libremente eligen a un mdico o a un equipo de salud y se adscribe a l, mientras permanezcan en esta adscripcin voluntaria. Objetivo Mejorar la confianza del usuario y la relacin mdico-paciente Indicadores Nmero de derechohabientes adscritos a un mdico de familia o a un equipo de salud, ponderados por edad y sexo.

Bono de Oportunidad y Calidad Tcnica Definicin En medicina de familia el anticiparse al dao, prevenir las enfermedades prevenibles (Coberturas), diagnosticar en las primeras etapas de la enfermedad y proporcionar la atencin y la rehabilitacin en las etapas en las que su efectividad es mayor. Para el

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segundo y tercer nivel: A partir de la referencia mdica institucional agilidad en el tramite para recibir la atencin mdica en hospital Otorgar la atencin mdica con altos estndares de eficiencia tcnico-mdica Objetivo Mejorar la calidad de los servicios mdicos clnicos y hospitalarios y Abatir el diferimiento Indicadores Oportunidad diagnstico-teraputica Congruencia clnico-diagnstica-teraputica Duracin de la enfermedad-incapacidad ndices de infecciones, complicaciones y mortalidad Diferimiento de citas de la consulta externa de primera vez Cumplimiento de programacin quirrgica Bono de Calidad Percibida por el Usuario Definicin Es aquel servicio mdico que satisface las expectativas de usuarios y prestadores del servicio en cuanto a calidad Objetivo Mejorar la satisfaccin de los usuarios, prestadores y la imagen institucional Indicadores Usuarios que se adscriben a un mdico (En medicina de familia: capitacin) % de satisfaccin en encuestas rpidas % de quejas escritas por atenciones otorgadas

Bono de Productividad Definicin Son los servicios prestados en relacin a los recursos invertidos para otorgarlos, tanto por producto (Tipo de servicio) como en general por todos los servicios que presta la Unidad. Objetivo Utilizacin racional de los recursos institucionales Indicadores Estudios de laboratorio y radiodiagnstico x caso, en Consulta Externa y en Hospitalizacin Consultas e intervenciones quirrgicas x mdico % de Ciruga Ambulatoria, Puerperio de Bajo Riesgo y Atencin Domiciliaria del Enfermo Crnico Bono de Continuidad del Servicio Definicin Consiste en el establecimiento de horarios de 8 horas que se imbrican en los diferentes turnos, con el objeto de facilitar el enlace entre los turnos, propiciar las actividades acadmicas, y promover la funcin del medico responsable

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Indicadores para Incentivos Aceptacin del horario de 8 hs. Participacin en el enlace entre los turnos Participacin en el programa del mdico responsable Bonos No Monetarios De reconocimiento: Ceremonias pblicas, Diplomas, medallas, fistoles, etc De capacitacin en el trabajo y desarrollo profesional: Inscripcin a congresos, a revistas cientficas, cursos de alta especialidad, becas con apoyo econmico a maestras y doctorados De apoyo a protocolos de investigacin, Apoyo para agilizar gestiones financieras: Prstamos para adquisicin de auto, de casa, etc Estos bonos no monetarios se otorgan a los mdicos que hayan obtenido los mejores logros en los bonos econmicos. Los bonos anteriores son extensibles a todo el equipo de salud y a los directivos de rea mdica como un promedio de lo obtenido por todo el personal que presta directamente los servicios. Para el personal administrativo se debe proponer otro esquema ya mencionado: Bono al personal mdico y paramdico directivo: Promedio del monto porcentual de los bonos econmicos y no econmicos obtenidos por el personal bajo su mando Dirigido a Directores, Subdirectores, Jefes de Divisin, Jefes de Depto. Clnico, Jefaturas y Supervisiones de Enfermera, Trabajo Social, Dietologa y Aux. de Diag. y Tratamiento Bonos al personal administrativo directivo: Bono de ahorro presupuestal Bono de abastecimiento Bono de limpieza Bono de reduccin de ausentsmo Bono de funcionamiento y mantenimiento de equipos e instalaciones

SISTEMA DE PAGO AL PERSONAL OPERATIVO DEL HOSPITAL

CONCEPTOS GENERALES EN HOSPITALES

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El esquema de remuneracin a los mdicos especialistas o generales, que son empleados del hospital, tiene como objetivos el alentar la calidad de la atencin mdica, estimular la productividad, fomentar una ptima relacin mdico-paciente, que los servicios se reciban con oportunidad, que se aprovechen todos los recursos hospitalarios de la mejor manera y que los costos de operacin se mantengan dentro de rangos adecuados. Los resultados de la actuacin mdica, tanto en el proceso como en los resultados, en el rea hospitalaria, solo son posibles por el trabajo en equipo. Para ello se propone que los especialistas se organicen por Clnicas especializadas en el manejo multidisciplinario de las patologas especficas de mayor demanda o por Servicios de Especialidad, ya sea por especialidades bsicas (Ciruga General, Medicina Interna, Pediatra, Ginecoobstetricia y Traumatologa, a los que se pudieran agregar los Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento, o algunas subespecialidades de gran demanda como Otorrinolaringologa u Oftalmologa, Psiquiatra o Urologa), o en los grandes hospitales por servicios de subespecialidades (Alergia, Cardiologa, Gastroenterologa, etc.). Dentro de estos servicios quedara comprendido todo el personal que labora en el servicio (Mdicos, Enfermeras, Tcnicos, Recepcionistas, personal administrativo, etc.) ya que de todo este personal dependen los factores de calidad, productividad y trato amable. Para los fines sealados se motiva a todo el personal de la Clnica o Servicio de Especialidad hacia su continua superacin profesional, el esquema propone los siguientes rubros de remuneracin y de estmulo:

Cuanta bsica similar al salario actual. Bonos de calidad y oportunidad. Bonos de productividad y aprovechamiento de recursos. Becas para actividades acadmicas.

Facilidades financieras para la adquisicin de libros, revistas, instrumental y equipo mdico.

La cuanta bsica incluye el salario tabular, las prestaciones de Ley, la antigedad, el fondo de ahorro, la ampliacin del aguinaldo y el sobresueldo correspondiente a que eventualmente tengan que atender a sus pacientes fuera de los das y horarios normales de trabajo.
BONOS DE ACTUACION AL PERSONAL OPERATIVO

Los bonos de actuacin se pagarn en conjunto a los mdicos, enfermeras y tcnicos organizados dentro de una clnica o servicio de especialidad y estarn en relacin a las metas alcanzadas de acuerdo a los estndares de calidad, oportunidad, productividad y aprovechamiento de los recursos hospitalarios, previamente establecidos de acuerdo a los siguientes criterios generales: 40

Correlacin diagnstico-teraputica. Integracin, utilizacin y postevaluacin de expedientes clnicos. Coincidencia de diagnsticos inicial, preoperatorio, postoperatorio y final. Indices de complicaciones durante el tratamiento mdico, quirrgico u hospitalario. Indices de mortalidad y letalidad. Indice de infecciones hospitalarias.

Promedios de das/estancia hospitalaria o en observacin en el servicio de urgencias y promedios de tiempos de resolucin del problema de salud as como tiempos promedio de das de incapacidad de Usuarios que laboren. Protocolizacin y cumplimiento de sta en el manejo diagnstico teraputico de los pacientes. Adecuada y oportuna utilizacin de las interconsultas mdicas. Indice de quejas y reclamaciones.

Indices de diferimiento en la atencin, tanto para la Consulta Externa, como para la Hospitalizacin o al acceso a los Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento. Tiempos de programacin quirrgica, en su caso.

Productividad en consulta externa, hospitalizacin y quirfano, servicio de urgencias o en auxiliares de diagnstico y tratamiento.. Indices de productividad de los recursos fsicos, materiales y tecnolgicos asignados al servicio. Participacin en actividades acadmicas y docentes. Participacin en actividades de investigacin clnica aprobada.

Las Becas para actividades acadmicas y de capacitacin podrn ser en Unidades Hospitalarias de la propia SSA, en instituciones nacionales de reconocido prestigio o en el extranjero., siempre dentro de la especialidad. Las facilidades financieras tienen por objetivo propiciar la adquisicin de libros y revistas mdicas de la especialidad, que permitan al mdico mantenerse actualizado, y para la

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compra de instrumental y equipo mdico en apoyo a su especialidad y para su uso personal en instalaciones de loa SSA y otras.
BONOS DE ACTUACION AL PERSONAL MEDICO DIRECTIVO

Los mdicos directivos ganarn tambin el Bono de Calidad y Oportunidad y el de Productividad y Aprovechamiento de los Recursos (Director de la Unidad, Subdirectores mdicos, Jefes de Divisin y Jefes de Departamento Clnico de las especialidades bsicas). Este se calcular por el promedio de los bonos obtenidos por los mdicos especialistas bajo su jurisdiccin. Igualmente la Jefe de Enfermeras, subjefes y supervisoras ganaran un bono calculado sobre el promedio del bono obtenido por las enfermeras bajo su mando. El objetivo de este bono a los directivos de rea mdica es el de alentarlos a actuar como promotores y coordinadores de las acciones tendientes a obtener las metas de calidad y productividad. El financiamiento de los incrementos salariales del personal directamente asignado a los servicios (Mdicos especialistas, Enfermeras y Tcnicos en equipo mdico de auxiliares de diagnstico y tratamiento directamente relacionados a la especialidad), ser posible de acuerdo a los efectos esperados: Aumento de la eficiencia del servicio, mayor productividad de los recursos fsicos y tecnolgicos, disminucin en los das de incapacidad de asegurados (Subsidios), control de costos de insumos y de reposicin y mantenimiento de instrumental y equipo mdico y por la disminucin del personal no directamente relacionado con los servicios o de substituciones del ausentismo. El trabajo en equipo, por servicios de especialidad, har mas eficientes las plantillas involucradas en el servicio directo. El papel conductor de los Jefes de Servicio permitir prescindir tambin de algunas plazas de coordinacin, supervisin y evaluacin, dentro y fuera de las Unidades. Los incrementos en la calidad y oportunidad de la atencin mdica, igualmente redundarn, no solo en una mayor satisfaccin de los usuarios, sino en decremento de los costos operativos, al disminuir complicaciones mdicas y quirrgicas, reducir los tiempos de estancia hospitalaria y de incapacidad y reducir los gastos originados por pensiones de invalidez y muerte prematuras.

J. CONTENCION DE COSTOS HOSPITALARIOS

PLAN DE ESTMULOS A LA RACIONALIZACIN DE LOS COSTOS EN HOSPITALES
ESTMULOS A LOS DIRECTIVOS MEDICO ADMINISTRATIVOS DEL HOSPITAL PROBLEMA:

La presupuestacin hospitalaria sigue un esquema inercial en el cual los presupuestos anuales se asignan de acuerdo al presupuesto ejercido el ao anterior. Este esquema estimula el gasto y no el ahorro, ya que cualquier partida no ejercida o ejercida parcialmente es disminuida en el nuevo presupuesto en la misma proporcin; por lo que la tendencia es a ejercer todo el presupuesto, gastando las partidas, aunque no sea necesario, para evitar la reduccin presupuestal.. Lo mismo puede decirse de los presupuestos de metas, en los que se trabaja para la meta y no para la eficiencia. 42

Por otra parte no existen estmulos gerenciales a los directivos para la racionalizacin de los costos, el incremento en la productividad, el vigilar el abasto suficiente de los insumos hospitalarios o la productividad, suficiencia y funcionalidad de instalaciones, mobiliario y equipo, y finalmente mejorar la oportunidad y calidad de los servicios que se otorgan. Los presupuestos por programas no funcionan por una deficiente planeacin que no considera adecuadamente los objetivos, especialmente los de calidad, las metas, las acciones y los recursos necesarios, y as, se convierten en un mero instrumento burocrtico, sin ningn valor programtico. Todo esto genera finalmente costos crecientes, ineficiencia y apata en el manejo de los recursos hospitalarios. Por otro lado, en la presente propuesta se establecen una serie de estmulos econmicos al personal profesional y directivo de los hospitales, lo cual implcitamente lleva un incremento en el gasto por estos conceptos.
PROPUESTA:

Se propone un sistema de presupuestacin para hospitales que alcance los siguientes objetivos: Estimular en los directivos administrativos una cultura de ahorro y eficiencia. Estimular la creatividad y el desarrollo de aptitudes y actitudes gerenciales. Permitir la autogestin hospitalaria. con el respeto a la normatividad (regionalizacin y capacidad resolutiva asignada) Coadyuvar a la oportunidad y calidad de los servicios. Garantizar la eficiencia y eficacia en el ciclo de abastecimientos. Garantizar la funcionalidad de instalaciones, mobiliario y equipo. Obtener la suficiencia de los recursos hospitalarios. Generar ahorro financiero institucional en la administracin hospitalaria.
ESTRATEGIA:

Es importante sealar que no se debe pensar en las Unidades de Atencin Mdica, y especialmente en los Hospitales, como organismos aislados y autosuficientes, sino que se deber integrar una red coordinada de apoyo entre Unidades de acuerdo a un plan nacional o regional de regionalizacin, en la que se definan, de acuerdo a los volmenes de poblacin blanco, a los recursos disponibles, a las vas de comunicacin, distancias y a los tiempos de traslado, la capacidad resolutiva de cada Unidad, su red de apoyo y los criterios de referencia y contrarreferencia. Se calcular el presupuesto regional global hospitalario en base a la poblacin usuaria regional y este se repartir a cada uno de los hospitales de acuerdo al esquema de regionalizacin, a la capacidad resolutiva asignada y a la poblacin propia correspondiente.

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Para lograr lo anterior debern actualizarse anualmente los esquemas de regionalizacin en los que se seale la poblacin propia de cada unidad hospitalaria de acuerdo a la normatividad central. Esta actividad es de competencia central o regional, ya que la capacidad resolutiva de los hospitales y los esquemas de derivacin de pacientes (Regionalizacin) obedecen a un plan general y no pueden ser vistos con una ptica local. La presupuestacin global de los hospitales se har en base a una cuota per cpita calculada en base a la poblacin que les es propia, es decir la llamada poblacin equivalente a camas calculada dentro del esquema de regionalizacin normado. Para esta poblacin se calcular por la tendencia histrica, las demandas de atencin hospitalaria, tanto de los servicios de consulta externa, urgencias y auxiliares de diagnstico y tratamiento como en hospitalizacin en base a los paquetes de atencin hospitalaria o GDRs, y de acuerdo a los costos hospitalarios promedio. El primer ao se usar el presupuesto ejercido el ao anterior, calculado el incremento inflacionario y dividido entre la poblacin propia para calcular la cuota per cpita. En el caso de hospitales con Consulta de Medicina General o Familiar, para fines presupuestales la Unidad de Medicina Familiar ser considerada en forma independiente, con su propio sistema financiero y presupuestal, y no ser incluida en los conceptos presupuestales del hospital para este propsito. Una vez ajustado el presupuesto, se llevarn los registros de la produccin de servicios y de los paquetes de atencin hospitalaria con la nomenclatura ms aceptada de los Grupos de Diagnsticos Relacionados (GDRs) de acuerdo con lo estipulado en la parte medular de este documento. Para que los directivos mdicos y administradores desarrollen toda su capacidad gerencial, se concede una gran libertad en la administracin de los recursos humanos, materiales y financieros, con el nico marco del C.C.T. y los reglamentos institucionales. Es de sealarse que la transicin epidemiolgica y demogrfica permite un redimensionamiento de los recursos con oportunidades de ahorro considerables: reduccin del nmero de camas para la atencin de casos agudos, transformacin de camas para casos crnicos en camas con menor nmero de empleados para su atencin (Camas de convalecencia, camas con el apoyo de familiares), y an su transformacin en instalaciones ms rentables como seran las casas de participacin comunitaria para la atencin de ancianos, enfermos crnicos y discapacitados. Otras reas donde la imaginacin de un buen administrador podra lograr interesantes ahorros seran: la reduccin de los promedios de das de estancia en algunas especialidades, como traumatologa, neurologa, cardiologa, neumologa, etc., reduccin de los das de incapacidad prolongada, reduccin de estudios de laboratorio y gabinete de rutina o duplicados con estudios realizados en otra unidad, cambio de estudios de rayos X por estudios de ultrasonido, de qumica clnica por tiras reactivas o qumica seca, las sugerencias de substitucin de medicamentos costosos por medicamentos de menor costo y similar eficacia, como sucede con muchos de los nuevos antibiticos o de los analgsicos y antiinflamatorios no esteroides, igualmente se podra decir de los medicamentos para toda la vida como son algunos de los antihipertensivos, vasodilatadores, antidiabticos, hipocolesterolemiantes, antiulcerosos, anticidos, etc. cuya eficacia a largo plazo es discutible y muchas veces hay opciones de menor precio y a veces con mayor eficacia; las leches infantiles es otro rengln que debe revisarse, sus verdaderas indicaciones teraputicas y sus efectos negativos en el desarrollo nutricional e inmunolgico de los 44

bebs, y finalmente, por reduccin de personal de apoyo y administrativo que no est directamente relacionado con el otorgamiento de los servicios hospitalarios. Al final del ao presupuestal se evaluarn los logros y se calcular el gasto total del hospital comparndolo con lo presupuestado. Si se obtuvieron ahorros se asignar a los directivos un Bono de Actuacin correspondiente al 10% del recurso financiero ahorrado, el cual ser repartido entre los directivos del hospital y pagado en la primera quincena de junio del siguiente ao. El resto del recurso financiero no ejercido ser restituido al sistema financiero institucional. Los directivos del hospital entre los cuales se repartir el bono a partes iguales son: El director del hospital Los subdirectores mdicos y administrativo (En su caso) Los Jefes de Departamento Clnico o de departamento administrativo (O sus correspondientes jefes de oficina en caso de no existir stos.) La jefa de enfermeras. El Jefe de intendencia. El jefe de conservacin y mantenimiento. Para evitar los ahorros injustificados, la carencia o falta de insumos o el deficiente funcionamiento de instalaciones, mobiliario y equipo que redunden en la falta de oportunidad y calidad de los servicios, se establecen una serie de metas en los parmetros de evaluacin de la eficacia y eficiencia hospitalaria, que se convierten en requisitos necesarios para obtener el Bono de Actuacin logrado por el ahorro de los recursos financieros. Se establecern igualmente, mecanismos para mantener la modernizacin de instalaciones, mobiliario y equipo mdico, como parte obligatoria del ejercicio presupuestal, la integracin de reservas para este propsito. Los presupuestos para ampliaciones, remodelaciones o modificaciones a la planta fsica podran ser independientes del presupuesto global de la Unidad, lo mismo que los presupuestos para reposicin, modernizacin o nueva adquisicin de equipo mdico, los cuales seran negociados con el nivel regional, estatal o central y aprobados de acuerdo a la regionalizacin y a la capacidad resolutiva especfica aprobada para la Unidad. Las metas de evaluacin hospitalaria que debern alcanzarse para tener derecho al bono son: Promedio mensual de ausentismo no programado inferior al 5% de las jornadas laborables. Promedio mensual de abastecimiento de medicamentos y material de curacin superior al 95% en la combinacin de claves y unidades.

45

 Promedio mensual de das de funcionamiento correcto de los principales equipos del hospital (Calderas, aire acondicionado, corriente elctrica, quirfanos, equipos de rayos X y otros equipos mdicos) superior al 95% calculado en horas hbiles u horas funcionando correctamente. Inventarios de insumos hospitalarios, incluidos los medicamentos y material de curacin, no mayores, en promedio, a 1 mes de consumo. Calificacin de la limpieza de la Unidad superior a 95 de acuerdo a las normas correspondientes. ndice de quejas escritas de los usuarios no superior a 0.20 x 1,000 consultas otorgadas. Diferimiento en la atencin en consulta externa o en quirfanos no superior a 3 das en por los menos el 90% de las especialidades o servicios auxiliares de diagnstico o tratamiento. ndice de infecciones hospitalarias inferior al 5% sobre el total de ingresos. Para tener derecho a la reparticin del bono se requiere haber alcanzado por lo menos 6 de las 8 anteriores metas. Para la calificacin de los logros obtenidos se formar anualmente un comit hospitalario formado por los siguiente personajes: 1 representante patronal (directivos del hospital). 1 representante del personal (SNTSSA). 1 representante de los grupos organizados de usuarios 1 representante estatal. CONCEPTOS EN EL SISTEMA DE PAGO A LOS ESPECIALISTAS DE HOSPITAL De acuerdo a lo expresado, los mdicos especialistas y concomitantemente todo el personal integrante de la clnica o servicio de especialidad, podrn acceder al Bono de Calidad y Oportunidad y al Bono de Productividad y Aprovechamiento de los Recursos, utilizando, para su calificacin las siguientes tablas que incluyen los conceptos, parmetros, metas y puntuacin o calificaciones logradas por el alcance de las metas propuestas para cada mdulo: BONOS DE CALIDAD Y PRODUCTIVIDAD PARA EL PERSONAL DE LOS SERVICIOS DE ESPECIALIDAD EN HOSPITALES. 1.- BONO DE CALIDAD Y OPORTUNIDAD:
MODULO OPORTUNIDAD CONCEPTO TIEMPOS DE ESPERA PARA RECIBIR SERVICIOS PARMETROS META
1. 2. 3. Diferimiento a Consulta Externa. Tiempos de Espera para Consulta Diferimiento a Hospitalizacin Programada No mayor de 3 das hbiles No mayor a 45 minutos No mayor de 3 das

CALIFICACIN
4 2 3

46

4.

Diferimiento a Ciruga Programada. Integracin del diagnstico y plan de tratamiento (En la clnica de acuerdo a protocolo) Inicio del programa teraputico (En clnica) Porcentaje de integracin del expediente clnico Correlacin Diagnostico Teraputica inicial Coincidencia Diagnstica (Diagnstico inicial, preoperatorio, postoperatorio y final) Duracin enfermedad Duracin incapacidad (Asegurados)

5.

No mayor de 3 das (No establecer das quirrgicos o de consulta especficos) No mayor a dos das hbiles Inicio del programa teraputico en no ms de dos das hbiles

6.

EXPEDIENTES CLNICOS

EVALUACIN DE LAS ACCIONES MEDICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DURACIN DE LA ENFERMEDAD COMPLICACIONES MUERTES

7.

8.

9.

95% de los expedientes de la consulta externa despus de la 3a. consulta Mayor al 98% de correlacin Inicialpreoperat. 95% Preoper.postoper. 98% Postoper.final 98%

10.

11.

Porcentaje de postevaluacin de expedientes 12. Congruencia teraputica de acuerdo a estadio clnico de la enfermedad establecido en los protocolos de atencin

13.

ndice de Infecciones Hospitalarias ndice de

14.

Inferior al promedio esperado de la historia natural de la enfermedad. Promedio de das de incap. por caso inferior al promedio de todo el sistema en la especialidad. % de revisin de expedientes por el equipo de salud superior al 50% Concordancia con protocolos superior al 95% (Incluidas acciones de los tres niveles: educacin teraputica, integracin a grupos de autoayuda, educacin dietolgica, ejercicio, medicamentos, deteccin oportuna de complicaciones y tratamiento

5 5

47

15.

complicaciones durante el tratamiento Mdico, Quirrgico u Hospitalario ndices de Mortalidad Hospitalaria.

EDUCACIN CONTINUA

ACTUALIZACIN CONSTANTE DEL MEDICO

16.

17.

Horas acreditadas en Capacitacin Continua Elaboracin o actualizacin de protocolos de atencin Participacin en Programas de Investigacin Clnica Aplicada Certificacin y recertificacin por el Consejo de la Especialidad Porcentaje de Cumplimento de Citas ndice de Quejas Aportaciones en la mejora de la Calidad y Oportunidad en el Servicio.

eficaz de stas) ndice de infecciones hospitalarias inferior a la media nacional. Complicac. menores al 5% (Las complicaciones a largo plazo no mayores al 10% de los casos) ndices de mortalidad hospitalaria menores a la media de todo el sistema . 36 horas al ao. Mnimo los 5 principales protocolos de la especialidad 1 al ao.

18.

19.

Certificacin + recertificacin en lapsos no mayores de 5 aos.

3 3

1 (mensual mientras dure la vigencia de la certificacin)

OTROS

ACEPTACIN Y SATISFACCIN DEL USUARIO ACEPTACIN Y SATISFACCIN DEL PRESTADOR DE LOS SERVICIOS

20. 21.

22.

Superior al 80% No mayor al 1% sobre atenciones proporcionadas 1 al ao.

2 4

Nota: Cuando el concepto no se amerite de acuerdo al protocolo de atencin correspondiente, no se acreditarn los puntos.

2.- BONO DE PRODUCTIVIDAD Y APROVECHAMIENTO DE RECURSOS

bMODULO CONSULTA EXTERNA CONCEPTO USO RACIONAL DE LOS RECURSOS DE PARMETROS
24. Promedio diario de Consultas

META
Superior a 10 diarias

CALIFICACIN
2

48

LA CONSULTA EXTERNA

25.

HOSPITALIZACIN USO RACIONAL DE LOS RECURSOS HOSPITALARIOS

Porcentaje de Recetas sobre Consultas 26. Porcentaje de Recetas Resurtibles sobre el total 27. No. de Procedimientos diagnsticos o teraputicos realizados en Consultorio Ultrasonido Qumica seca Electrofulguracin Curaciones Retiro de puntos Toma de muestras para Laboratorio o Citologa 28. Promedio de Das de Estancia en hospitalizacin 29. No. de Cirugas (especialidades quirrgicas) 30. Porcentaje de Ciruga Ambulatoria sobre total de cirugas Estudios de Laboratorio por caso, diagnsticos y de control Estudios de gabinete por caso

No mayor al 80% No menor al 10% Mayor al 10% de procedimientos diagnsticos o teraputicos solicitados o requeridos.

2 2 2

Inferior a la media nacional de la especialidad. Promedio superior a la media de todo el sistema para la especialidad Superior al 30% Promedio no mayo de la media del sistema en la especialidad. Promedio no mayor de la media del sistema en la especialidad. Promedio por debajo de la media nacional de la especialidad. Inferior a la media de todo el sistema

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

USO RACIONAL DE LOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AMBULATORIOS HOSPITALIZADOS USO RACIONAL DE LOS RECURSOS FINANCIEROS

31.

32.

PRESTACIONES ECONMICAS

33.

34.

Promedio de das de incapacidad por caso (Incluidos los tres niveles de atencin) Porcentaje de Invalideces sobre total de riesgos de trabajo

ALGUNOS INDICADORES SELECCIONADOS DE CALIDAD en el rea de la salud Satisfaccin del usuario Oportunidad de procesos especficos Tiempo asignado para completar tareas y procedimientos especficos Nmero de incidentes, casos de gestin de reclamaciones Errores de diagnstico o tratamiento Frecuencia de repeticin de procedimientos 49

Infecciones adquiridas en el hospital Infecciones de heridas quirrgicas Mortalidad de pacientes internados Mortalidad neonatal Mortalidad prequirrgica Porciento de cesreas Re-internaciones no programadas Retornos no programados despus de procedimientos ambulatorios o de consulta externa Retornos no programados al servicio de urgencias, en menos de 72 horas despus de la consulta inicial Retornos no programados a la unidad de cuidados intensivos Retornos no programados al quirfano Pacientes que permanecen en el servicio de urgencias por > de 6 horas Diferencias entre varios reportes de laboratorio o rayos-X que requieren ajuste al manejo del paciente Pacientes registrados que abandonan el servicio de urgencias antes de completar tratamiento Cancelacin de procedimiento ambulatorio el mismo da Tendencia de la demanda de servicios Relacin entre el diagnstico de salud y los motivos de demanda Atencin a usuarios de alto volumen, alto costo Promedio de das de estancia hospitalaria: exclusiones Estada promedio por servicio, diagnstico, urgentes o programados En relacin con costos Gasto promedio por paciente en consulta externa, urgencias, hospitalizacin, etc. Costos unitarios comparativos Costos promedios de personal por servicio otorgado Gasto de salario X da / paciente ajustados por tipo y unidad de servicio % de servicios negados o diferidos en relacin a otorgados Gestin de riesgo hospitalario Medidas de seguridad en caso de fuego Medidas de seguridad en caso de desastres Riesgos de trabajo hospitalario Medidas de seguridad para pacientes y trabajadores Malaprctica mdica, responsabilidad legal Medidas de seguridad para electricidad Identificacin de riesgos elctricos La prctica de enfermera y la ley Fundamentos de seguridad en enfermera Tratamiento por parte de enfermeras/temas Errores: enfermera, farmacia, medicamentos Equipo mdico Servicios cntricos, medidas de seguridad Otros riesgos en: Personal de patologa/educacin Personal de ciruga y anestesia 50

Riesgos en el quirfano Medidas de seguridad: radiologa/laser Educacin de terapia respiratoria Mantenimiento y limpieza/sanidad Medidas de seguridad en la cocina Monitoreo De Eventos Crticos El objetivo de este sistema es el identificar reas potenciales con problemas y tendencias. a medida que una tendencia se desarrolla, eventos crticos van a ser estimados para identificar problemas especficos y determinar soluciones

K. PARMETROS DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIN O CUENTAS AL CLIENTE DE LOS SERVICIOS:

INTRODUCCION:

n las organizaciones hospitalarias, tanto del sector pblico como privado, se pretende

fortalecer el ejercicio de la autonoma de gestin de los directivos mdicos en clnicas, hospitales y otras unidades de atencin a la salud, tomando como base los aspectos tcnico-mdicos que benefician la salud de la poblacin, al vincular su actividad gerencial primordialmente mdica con los importantes aspectos administrativos y financieros. En el captulo cada vez ms relevante de Economa y Salud; los pases, el sector salud, las instituciones, las compaas de seguros, los hospitales y en general las unidades de atencin mdica y el personal relacionado con el otorgamiento de las prestaciones mdicas, requieren tener una referencia objetiva para el clculo de los costos de atencin mdica, que en servicios ambulatorios se puede costear por evento con costos unitarios y en hospitalizacin, con la gran diversidad de patologas y procedimientos, con un sistema que sea internacionalmente vigente y consolidado, que clasifique y agrupe la patologa hospitalaria mdica y quirrgica (Y los procesos o procedimientos utilizados para su atencin mdica), que representa los problemas con mayor uso de recursos y repercusiones en los costos y que permita en forma organizada clasificar cada patologa o episodio de atencin de un enfermo en grupos de pacientes con un proceso diagnstico o teraputico estandarizado y con costos de atencin semejantes. Una tercera opcin es la llamada atencin por misin o atencin integral a la enfermedad, en la que se calculan los costos de todas las acciones educativas, preventivas, diagnstica y teraputicas a todo lo largo de la historia natural de las enfermedades (Grupos de acciones necesarias en salud o GANS). Ante esta situacin, el directivo de organizaciones de atencin a la salud requiere de cambios, de innovaciones y de modernos y renovados esquemas de gestin para la operacin eficiente de sus Unidades de Atencin Mdica que permitan cumplir con los nuevos requerimientos. Por estas razones emergen conceptos como los de: zona mdica, autonoma de gestin, presupuestos capitados, presupuestos prospectados, descentralizacin, desconcentracin, modelo de atencin a la salud, costos unitarios y los 51

denominados GRUPOS DE DIAGNOSTICOS RELACIONADOS o GDRs y las cuotas de recuperacin. En cuanto a lo relacionado con las importantes funciones asignadas a las Unidades de Atencin a la Salud, zonas mdicas, a la gestin tcnico mdica y a la administracin integral de los recursos asignados, bajo una poltica de autonoma de gestin surgen algunos aspectos innovativos como son: los presupuestos capitados en el caso de aseguradoras o instituciones de salud, la posibilidad de apoyo tcnico mdico extrainstitucional es decir a travs de prestatarios indirectos, mediante la subrogacin transitoria de servicios de atencin a la salud, y el inicio del manejo de traspasos de costos entre Unidades y la necesidad de establecer cuotas de recuperacin homogneas, equitativas y basadas en la realidad, en el caso de los servicios ambulatorios en base a los costos unitarios y para hospitalizacin surgen los denominados GRUPOS RELACIONADOS CON EL DIAGNSTICO o GDRs; que sern la base para conocer los costos de operacin en las unidades directas de la SSA, de otras instituciones pblicas y privadas y para el clculo y programacin de su presupuestacin futura basada en stos mismos grupos. Los GDRs. son un sistema de clasificacin de procedimientos tcnico mdicos o de episodios de atencin relacionados a un diagnstico clnico, basado en que: para cada grupo, cada paciente requiere de procesos de atencin similares y consumo de recursos parecidos en la obtencin de resultados eficientes, por lo que es una herramienta muy til en la informacin tcnico mdica, administrativa y financiera, con relacin a: actividades e indicadores estandarizados de calidad, de recursos necesarios y su utilizacin, de servicios y su comparacin con otros semejantes, as como para la toma de decisiones mdicas, administrativas y financieras. Esta clasificacin de procedimientos y/o enfermedades que permite la agrupacin de casos o de manejo de pacientes semejantes, es la base para la implementacin de los GDRs. (Actualmente para los procesos hospitalarios en nmero total de 512 y an sin definicin los GDRs ambulatorios). Los GDRs clsicos (HCFA-DRGs en los Estados Unidos) estn basados en la 9 Clasificacin Internacional de Enfermedades. con Modificacin Clnica. (CIE 9 .M.C.), que incluye 18,000 opciones, las organiza en 25 grupos mayores de diagnstico y las integra en 495 patologas agrupadas. Cada grupo por tanto tiene procedimientos de estudio y tratamiento semejantes, ya que cada uno de estos pacientes requiere de procesos de atencin similares, ante patologas y estadios clnicos semejantes y con costos de atencin parecidos. Con los GDRs. los pacientes pueden ser clasificados tomando en cuenta diversos criterios, entre los que se cuentan: especialmente la enfermedad, la edad, el proceso de atencin medica o quirrgica a la que es sometido, el consumo de los recursos utilizados y la similitud de los procesos de diagnstico- teraputicos o de cuidados en general. Es decir un GDRS puede referirse a una fase, a un proceso, a toda una enfermedad y no solamente al diagnstico global o integral de un enfermo.

52

Entre las caractersticas de los GDR esta que cada uno de ellos tiene un significado mdico de Pacientes con un proceso o episodio con cuidados hospitalarios similares, que nos da un nmero manejable de clases, pues en lugar de 10,000 opciones de la CIE se tienen 511 GDR (Hospitalarios) que clasifican cada episodio de atencin en una sola clase y como parte fundamental para este proceso se considera el empleo de procedimientos mdicos y quirrgicos en el hospital. Para cada GDR se obtienen procesos estndar, tiles para comparacin, de ellos destaca el estndar de oro o ideal (gold standard), que es una marca de excelencia derivada del ndice sealado por la media de la casustica, es decir, el costo medio de todos los GDRs obtenido en una muestra de hospitales con caractersticas de excelencia en la calidad de la atencin.. Otros estndares importantes son el peso relativo de cada grupo que es el factor que correlaciona el costo de un GDR especfico con el estndar de oro o ideal, al cual se le da un valor de 1, y la estructura de la demanda atendida dentro del total de procedimientos relacionados al diagnstico en cada hospital o sistema (Case-mix1 o casustica de la demanda atendida), la estancia media ajustada para cada patologa especfica, el peso medio del hospital (De acuerdo a la patologa atendida o procedimientos mdicos realizados), y otros. Por su importancia, referimos que el peso relativo es la expresin del costo del paciente promedio en un pas o en una institucin, valor que ha sido traspolado a diferentes pases, relativizando su valor econmico. Existen otros ndices que representan la media de una casustica, de su complejidad, de la eficiencia en el uso de camas y de la magnitud de la desviacin respecto a valores estndar. Indirectamente estos ndices sealan las repercusiones que en un hospital, zona o sistema tienen sobre la calidad, el uso de los recursos y el costo de la atencin. Los elementos que se toman en cuenta para la integracin de los GDR son 2: 1.Diagnstico principal, 2.- Procedimiento tcnico mdico (Mdico o quirrgico principal), 3.- Diagnsticos secundarios, 4.- Procedimientos secundarios, 5.- Complicaciones (Durante la atencin mdica) y/o comorbilidades (Otros padecimientos que influyen en la evolucin del caso), 6. - Edad y 7. - Sexo. Se considera que en la elaboracin de los GDR institucionales siempre habr de basarse en los procedimientos mdico tcnicos de los procesos de atencin institucionales en: consulta externa, hospitalizacin, quirfano, urgencias y laboratorios y gabinetes; tomando en cuenta sus costos unitarios, para que a travs de cdulas con la participacin de expertos, se definan los procesos, se identifican las unidades de medida, se costean y se suman para ser la base del calculo del costo de atencin de cada GDR Los GDR al ser un instrumento de enlace directo entre los procesos de Atencin Mdica y los de Finanzas vinculan el costo con la efectividad de los procesos de atencin, ya que debemos tomar en cuenta que representan la tendencia predominante de gestin hospitalaria
1 2

Hornbrook M.C., Hospital Case-Mix, Its Definition Measurement and Use, The Conceptual Framework, Medical Care Review, vol 39 No. 2, 1982. Temes J.L., Daz J.L. y Parra B., El Coste por Proceso Hospitalario, Interamericana, McGraw-Hill, Madrid, Espaa, 1994.

53

a nivel mundial a la que necesariamente nos tendremos que sumar como institucin, como una herramienta til para estandarizar los procesos de atencin mdica, financieros y contables, para el traspaso de costos, para la cuantificacin de las cuotas de recuperacin y para la evaluacin y planeacin. Se considera que la consolidacin de las zonas mdicas y la implantacin de los GDR en el Sector Salud pblico o privado, permitir una expresin madura de la desconcentracin de funciones y autonoma de gestin as como una herramienta para elevar la calidad y eficiencia en los servicios que se otorgan en beneficio de la poblacin y un instrumento justo y equitativo para la recuperacin de cuotas en las instituciones asistenciales y en especial en la SSA. ESTRATEGIAS:

ara costear los servicios ambulatorios se usara la tcnica contable instrumental para

determinar los costos unitarios y para los paquetes de atencin hospitalaria se utilizaran los GDRs y se tomar en cuenta la nomenclatura de los GDR definidos a nivel internacional (HCFA-DRGs). Se har una adecuacin a las caractersticas especificas de nuestro pas y en especial de cada una de las instituciones del sector. Se utilizar para la codificacin de diagnsticos y procedimientos la C.I.E. 10 ed. O, en su caso, la C.I.E. 9. Ed. con Modificador Clnico. La organizacin hospitalaria solicitar a los propios hospitales todas los Lineamientos Diagnstico Teraputicos que se hallan elaborado en los ltimos tres aos. Esta informacin se concentrar en la organizacin corporativa o en la comisin que se designe al respecto para ser analizada y, en su caso, enriquecer los contenidos de los GDR que se estn integrando. La corporacin o comisin asignada (O la propia direccin del hospital, en el caso de hospitales nicos) elaborar el primer proyecto de GDR institucionales. Este proyecto ser puesto a la consideracin, revisin y sugerencias de grupos de expertos, por especialidad, nombrados al respecto en cada uno de las organizaciones. Los grupos de expertos del nivel central, regional o local, con la asesora de los especialistas que consideren convenientes, elaborarn los proyectos de GDR definitivos, para ser puesto a consideracin de las autoridades de la organizacin. Los criterios utilizados en el diseo y construccin de los GDR 3 son:
3

Fetter, R., Brand D., Gamache D., DRGs Their Design and development, Health Administration Press, Ann. Arbor. Michigan, 1991.

54

Para ser operativos su nmero no debe ser muy grande (Anexo 1). x Cada grupo debe ser homogneo en cuanto al uso de los recursos (Insumos y procedimientos) x Los grupos deben ser definidos y mutuamente excluyentes x Estar dotados de significacin clnica y puedan ser utilizados por los mdicos x La informacin generada al alta del paciente debe ser completa para su clasificacin en un GDR y estar disponible en el sistema de informacin del hospital x Los grupos deben ser estadsticamente significativos Para el costeo de los GDRs se utilizarn los costos unitarios obtenidos por la Unidades de atencin a la salud de la muestra seleccionada segn su tipo (Anexo 2). En una primera fase, se podrn utilizar los costos unitarios del Instituto Mexicano del Seguro Social, que ya tiene ms de 20 aos de experiencia en su elaboracin y que en todo caso pueden servir como marco de referencia. (Anexo 3). METODOLOGIA:

os GDRs deben elaborarse por expertos del rea operativa (Mdicos generales, de

familia y especialista de hospital, as como enfermeras y tcnicos de salud). Que reflejen lo ms moderno del arte y la ciencia mdica respetando los valores ticos y las costumbres Deben incluir en cada GDR todos los diagnsticos cuyo procedimiento de atencin sea muy similar y con costos similares, clasificados en las 25 categoras diagnsticas mayores (CDM). Deben utilizar el diagnstico y codificacin de la Organizacin Mundial de la Salud ya sealado. No pretenden ser exhaustivos ya que solo contemplan los padecimientos ms frecuentes. Deben sujetarse a revisiones peridicas y que la experiencia adquirida demuestre que tiene valor institucional. Que actualicen los conceptos a la luz de una continua modernizacin de la medicina. Se describir el procedimiento mdico (Diagnstico) ms representativo del grupo (En su caso otros con un mximo de 3 por GDR ). Los grupos de trabajo para su elaboracin deben estar constituidos por mdicos de los 3 niveles de las especialidades sealadas para cada Categora Mayor Diagnstica (Anexo 4), enfermeras, personal de fomento a la salud, dietologa y prestaciones sociales (Modificacin de estilos de vida riesgosos). Deben propiciar una atencin integral, sealando en primer lugar lla atencin preventiva y educativa, la atencin ambulatoria diagnstica y teraputica, a atencin propiamente hospitalaria, y posteriormente la rehabilitatoria. Los grupos tendrn un coordinador y podrn contar con asesores de la especialidad y consultores especiales. Deben buscar la concordancia con los Cuadros Bsicos Institucionales (Medicamentos, material de curacin, Instrumental y equipo, Laboratorios y gabinetes, etc.). No se incluyen padecimientos de infrecuente presentacin o de alta especialidad.

55

Definir los GDRs institucionales, respetando en lo posible los internacionales (Norteamericanos de la Health Care Financing Administration HCFA). Las descripciones pueden contener los siguientes elementos: -Introduccin -Clasificacin clnica y programas teraputicos por GDRs -Diagnsticos y codificacin (OMS, C.I.E. 9 M.C.), principal y secundarios -Codificacin de procedimientos o intervenciones mdico quirrgicas por GDR , principal y secundarios -Edad, sexo y datos clnicos que se consideren necesarios -Elementos diagnsticos especficos (Como estadio clnico, complicaciones, comorbilidad, etc.) -Estudios de laboratorios y gabinetes necesarios -Indicaciones teraputicas: -Medicamentos -Higiene y dieta -Ejercicio y estilo de vida -Educacin especfica -Hospitalizacin, duracin y reas o servicios involucrados -Todas las acciones mdico quirrgicas realizadas -Todos los insumos utilizados (Medicamentos, material de curacin, prtesis, etc.) -Especificaciones de Referencia y contrarreferencia que se consideren necesarios -Acciones de prevencin y manejo de complicaciones -Acciones de rehabilitacin Otros elementos que pueden ser considerados para fines de claridad en la composicin de los GDR son: -Criterios clnicos de curacin o mejora -Criterios de nivel de atencin -Duracin de la incapacidad -Estndares de evaluacin -Fomento a la salud -Bibliografa complementaria -Calendario de revisiones Los costos de los GDRs sern calculados a partir de los costos unitarios de los servicios e insumos que los integran y en base a ello se calcularn los pesos relativos. El peso relativo es el factor de comparacin entre el costo promedio de todos los GDRs (Con valor de 1) y el costo especfico de cada GDR. Este peso relativo ser, pues, de acuerdo a la realidad mexicana y por ningn motivo se debern usar los pesos relativos norteamericanos o de otros pases, pues aunque los procesos de atencin sean muy similares, la composicin de los costos es muy diferente. Aqu conviene recalcar que el clculo de costos, que solo debe hacerse en las Unidades de la muestra para no recargar a todas las Unidades de procesos contables y administrativos 56

excesivos, es para determinar los costos de los servicios, entendidos estos como consultas, estudios de laboratorio, atencin en urgencias, dia paciente en hospitalizacin, intervencin quirrgica, etc. Y que sirven para calcular las cuotas de recuperacin. Los GDRs son paquetes de atencin y se arman con varios de los servicios que ya tienen costo unitario y con otros insumos que se requieren. La presupuestacin prospectiva de las Unidades se puede establecer tomando en cuenta la demanda histrica y estos costos. Una vez obtenidos los costos unitarios de los servicios de atencin a la salud y de los GDRs se proceder a la asignacin de las cuotas de recuperacin, que debern ser iguales en toda la institucin en una primera etapa. Cuando otras instituciones del sector pblico y privado se incorporen a este sistema, se podr permitir que cada Unidad elabores sus cuotas basadas en sus costos reales a fin de fomentar una sana competencia por precio y calidad, que beneficie a la poblacin. Tomando en cuenta que las cuotas de recuperacin deben ser ajustadas de acuerdo con la situacin socio-econmica de los usuarios, se establecer la siguiente estrategia: Los costos unitarios obtenidos de las Unidades de atencin a la salud de la muestra segn tipo de Unidad sern el valor base, el cual ser modificado por un factor de acuerdo a lo siguiente: En los hospitales de los Estados de Baja California, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Tamaulipas, Jalisco, Mxico y el Distrito Federal multiplicarn el valor base por 1.2 para compensar los costos de atencin y con ello tendrn su propio valor base.

RESULTADOS ESPERADOS

ontar con un catlogo consensuado de GDR (Protocolos de procedimientos tcnico

mdicos con la definicin de unidades de medida para fines de estandarizacin de la calidad de los procesos y para estandarizacin de costos) para los mdicos del primer y segundo niveles de atencin que logren una atencin uniforme, institucional, codificada, con costos unitarios reales y que permitan la elaboracin de estadsticas, la comparacin referencial de resultados y la transferencia de la mejor experiencia (Transferencia de aciertos), as como para las Unidades de 3er. Nivel e Institutos. BENEFICIOS

omogeneizacin de la atencin institucional con parmetros de alta calidad mdica

Determinacin estandarizada de los costos unitarios de los paquetes de atencin (GDR s)

57

Medicina ms eficaz y eficiente (Costo efectiva) Disminucin de dispendios en exmenes innecesarios y tratamientos ineficaces Disminucin y simplificacin de los procedimientos contables a nivel de Unidad Mdica Determinacin de costos institucionales reales para fines de subrogacin u ofertacin de servicios a terceros. Para establecimiento de cuotas de recuperacin de manera estandar, apegada a la realidad de los costos y equitativa para toda la poblacin.

L. PROPUESTA DE IMPLEMENTACION
Estrategia de implantacin: Definir los centros de costos en los hospitales Distribuir los costos de operacin hacia los centros de costos finales. Determinar la produccin de servicios por centro de costos. Calcular los costos unitarios promedio de los servicios que se otorgan Determinar el listado de procedimientos: Servicios que se otorgan y Paquetes de Atencin Hospitalaria (GDRs). Determinar los costos reales de los procedimientos en una muestra de Unidades representativas de los 3 niveles de atencin. Agrupar los procedimientos por GDRs. Validar con grupos de expertos las cdulas de Insumos, servicios y costos de los GDRs. Establecer los criterios de los niveles de las cuotas. Simplificar los procedimientos de clasificacin en el rea de trabajo social. Realizar una prueba de campo en un numero predeterminado de Unidades. Evaluar los resultados. Establecer los convenios con las partes involucradas (Secretaras de Salud en los Estados y Hospitales e Institutos descentralizados). Hacer un programa de difusin y capacitacin a nivel nacional. Generalizar el procedimiento aprobado.

PROCEDIMIENTOS
1. Tiempos de espera para obtener servicios en forma espontnea Se calcularn de acuerdo a los registros de solicitudes de atencin espontnea, y se refieren al tiempo que los usuarios tienen que esperar para ser atendidos, desde el momento en que solicitan el servicio hasta el momento en que se les otorga. Estos registros los llevar la recepcionista o auxiliar de los servicios, y se expresan en minutos. Se registran en los principales departamentos finales: Consulta externa de medicina general o familiar 58

Consulta externa de especialidades Consulta odontolgica Atencin en urgencias Laboratorios clnicos Gabinetes de diagnstico Gabinetes de tratamiento Admisin hospitalaria. O P O R T U N ID A D A D M IN IS T R A T IV A T IE M P O S D E E S P E R A P A R A R E C IB IR S E R V IC IO S

H o ja d e c a p t a c i n

H o ja d e c o n c e n t r a c i n m ensual

ig - 0 0 1

ig - 0 0 2

2. Diferimiento para la obtencin de servicios programados Se refiere al nmero de das que rebasan el plazo mximo asignado para la obtencin de servicios programados (Especialmente de 1. Vez) en los mismos departamentos: Consulta externa de medicina general o familiar Consulta externa de especialidades Consulta odontolgica Atencin en urgencias Laboratorios clnicos Gabinetes de diagnstico Gabinetes de tratamiento Admisin hospitalaria.

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O P O R T U N ID A D A D M IN IS T R A T IV A D IF E R IM IE N T O P A R A R E C IB IR S E R V IC IO S
H o ja d e c o n c e n t r a c i n

A g e n d a d e c it a s

ig - 0 1 5

3. Oportunidad en la atencin a la salud de acuerdo a la historia natural de la enfermedad Oportunidad en sus diferentes estadios: Prepatolgica o Cobertura en vacunas completas o Modificacin de estilos de vida riesgosos Preclnica o Cobertura de acciones diagnsticas de deteccin oportuna Clnica o Duracin de la enfermedad o Atenuacin de sntomas o Prevencin de complicaciones o Prevencin de secuelas o Prevencin de muertes prematuras o Duracin de la incapacidad Postclnica o Prevencin de discapacidades o Deteccin de portadores sanos o Calidad de vida

60

O P O R T U N ID A D T E C N IC O - M E D IC A A T E N C IO N O P O R T U N A 3 0 P R IN C IP A L E S M O T IV O S D E A T E N C IO N

O p o r t u n i d a d t c n ic o m d ic a

ig - 0 0 3

4. Encuestas de satisfaccin de usuarios y prestadores de los servicios Encuestas de satisfaccin (Exit pols) que se realizarn peridicamente y por muestreo para conocer el grado de satisfaccin expresado por los usuarios y prestadores de los servicios. C A L ID A D IN T E R P E R S O N A L C ED U LAS D E EN C U ESTA
H o ja d e c o n c e n t r a c i n U s u a r io s C o n s u lt a e x t e r n a

H o ja d e c a p t u r a U s u a r io s C o n s u lt a e x t e r n a

ig - 0 0 4

ig - 0 0 6
H o ja d e c o n c e n t r a c i n P re s ta d o r C o n s u lt a e x t e r n a

H o ja d e c a p t u r a P re s ta d o r C o n s u lt a e x t e r n a

ig - 0 0 5

ig - 0 0 7

Igualmente se podrn hacer encuestas de profundidad para conocer la opinin que se tiene de la atencin hospitalaria. Finalmente es necesario conocer la percepcin que los directivos tienen de la calidad con la que se otorgan los servicios.

61

E n c u e s ta d e p r o f u n d id a d H o s p it a l iz a c i n

ig - 0 0 8

P e r c e p c io n d e d i r e c t iv o s

ig - 0 0 9

5. Indicadores de calidad tcnica de la atencin a la salud Se har una seleccin de los principales indicadores de la calidad de la atencin hospitalaria, entre ellos los siguientes: Nmero de incidentes, casos de gestin de reclamaciones Errores de diagnstico o tratamiento Frecuencia de repeticin de procedimientos Infecciones adquiridas en el hospital Infecciones de heridas quirrgicas Mortalidad de pacientes internados Mortalidad neonatal Mortalidad prequirrgica Porciento de cesreas Re-internaciones no programadas Retornos no programados despus de procedimientos ambulatorios o de consulta externa Retornos no programados al servicio de urgencias, en menos de 72 horas despus de la consulta inicial Retornos no programados a la unidad de cuidados intensivos Retornos no programados al quirfano Pacientes que permanecen en el servicio de urgencias por > de 6 horas Diferencias entre varios reportes de laboratorio o rayos-X que requieren ajuste al manejo del paciente Pacientes registrados que abandonan el servicio de urgencias antes de completar tratamiento Cancelacin de procedimiento ambulatorio el mismo da Tendencia de la demanda de servicios

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Relacin entre el diagnstico de salud y los motivos de demanda Atencin a usuarios de alto volumen, alto costo Promedio de das de estancia hospitalaria: exclusiones Estada promedio por servicio, diagnstico, urgentes o programados En relacin con costos Gasto promedio por paciente en consulta externa, urgencias, hospitalizacin, etc. Costos unitarios comparativos Costos promedios de personal por servicio otorgado Gasto de salario X da / paciente ajustados por tipo y unidad de servicio % de servicios negados o diferidos en relacin a otorgados Gestin de riesgo hospitalario. Medidas de seguridad en caso de fuego Medidas de seguridad en caso de desastres Riesgos de trabajo hospitalario Medidas de seguridad para pacientes y trabajadores Malaprctica mdica, responsabilidad legal Medidas de seguridad para electricidad Identificacin de riesgos elctricos La prctica de enfermera y la ley Fundamentos de seguridad en enfermera Tratamiento por parte de enfermeras/temas Errores: enfermera, farmacia, medicamentos Equipo mdico Servicios cntricos, medidas de seguridad Otros riesgos en: Personal de patologa/educacin Personal de ciruga y anestesia Riesgos en el quirfano Medidas de seguridad: radiologa/laser Educacin de terapia respiratoria Mantenimiento y limpieza/sanidad Medidas de seguridad en la cocina Monitoreo De Eventos Crticos.

El objetivo de este sistema es el identificar reas potenciales con problemas y tendencias. a medida que una tendencia se desarrolla, eventos crticos van a ser estimados para identificar problemas especficos y determinar soluciones.

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C A L ID A D T E C N IC O M E D IC A IN D IC A D O R E S D E C A L ID A D E N E L S E R V IC IO H O S P IT A L A R IO
H o ja d e c o n c e n t r a c i n d e i n d ic a d o r e s

ig - 0 1 0

6. Indicadores de demanda Se establecern los principales indicadores de demanda de servicios de atencin a la saluda, estandarizados contra la poblacin blanco o usuaria de la Unidad, en ndices por 1,000 usuarios en la unidad de tiempo, ejemplo: Consultas de medicina general o familiar por 1,000 usuarios Consultas de especialidades por 1,000 usuarios Atenciones en urgencias por 1,000 usuarios Egresos hospitalarios por 1,000 usuarios Estudios de laboratorio por 1,000 usuarios Etc. 7. Indicadores de oferta (Satisfaccin de la demanda) En relacin estrecha con los indicadores de demanda estarn los indicadores de oferta (O de satisfaccin de la demanda), expresados como servicios otorgados en la unidad de tiempo, ejemplo: Consultas de medicina general o familiar otorgadas en el mes Consultas de especialidades otorgadas en el mes Atenciones en urgencias otorgadas en el mes Egresos hospitalarios realizados en el mes Estudios de laboratorio realizados en el mes Etc.

Estos indicadores estarn ligados a los indicadores de productividad. 8. Indicadores de productividad

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Se refieren a la produccin de servicios por recurso humano o tecnolgico en la unidad de tiempo, ejemplo: Promedio de consultas por hora/mdico. Promedio de estudios por peine de laboratorio. Promedio de das de estancia hospitalaria. Indice de rotacin de camas. Porciento de ocupacin hospitalaria. Etc. P R O D U C T IV ID A D H O S P IT A L A R IA O F E R T A Y D E M A N D A D E S E R V IC IO S S U F IC IE N C IA D E R E C U R S O S

H o ja d e a n lis is m ensual

H o ja d e a n l is is anual

9. Indicadores de costos Componentes del costo: - Directo mano de obra directa insumos directos comercializacin directa administracin, direccin, contabilidad, etc. renta, luz, telfono, etc. impuestos transportes, intendencia, vigilancia conservacin, mantenimiento Inversiones en instalaciones Inversiones en mobiliario y equipo Financiamiento Depreciaciones

- Indirecto

- de Capital

Costo-efectividad a).- Comparacin entre dos procedimientos para resolver el mismo problema. Ejemplo: Cuanto me cuesta tratar los clculos de la vescula con tratamiento quirrgico (Cirujanos, personal paramdico, insumos, quirfanos, das de hospitalizacin, das de

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incapacidad, etc.) y cuanto me cuesta con litotripsia (Inversin en el litotriptor, mdicos, personal paramdico, insumos, das de incapacidad, etc.) b).- Comparacin entre los resultados a corto, mediano y largo plazo del tratamiento: Porcentaje de curaciones, complicaciones, recidivas, etc. Evitar modas, procedimientos que no hayan demostrado su efectividad, riesgos. Considerar imagen, modernidad y obsolescencia, etc. Siendo la razn principal de este trabajo el establecimiento de un sistema de costos de los servicios hospitalarios, se presentan en el documento anexo los diferentes formatos que se debern usar en un esquema de contabilidad por centro de costos, y que incluyen desde la asignacin de los costos directos e indirectos por tipo de departamento, los criterios de prorrateo de los costos indirectos, hasta la determinacin de los costos unitarios promedio de los servicios otorgados en cada uno de los departamentos finales, segn el nivel de atencin mdica de la Unidad, siendo los principales:
S IS T E M A D E C O S T O S U N IT A R IO S P R O M E D IO PO R C EN TR O S D E C O STO S

H o ja d e c o s t o s d e d e p a rta m e n to s g e n e r a le s e in t e r m e d io s

S a l id a s d e a lm a c n p o r c e ntro d e c o s to s

c c -0 0 3

c c -0 0 6

C r it e r i o s d e p ro rra te o

H o ja d e c o n c e n t r a c i n p o r c e n tro d e c o s to s

C l a s i f i c a c i n d e recurso s hum a no s p o r c e ntro d e c o s to s

c c -0 0 8

c c -0 0 1

c c -0 0 5
H o ja d e c o n c e n t r a c i n d e p r o d u c c i n d e s e r v i c io s p o r c e n t r o d e c o s to s

A c t u a li z a c i n d e a c t iv o f ij o

D e t e r m i n a c i n d e c o s t o s u n i t a r io s p o r c e n tro d e c o s to s

c c -0 0 7

c c -0 0 2

c c -0 0 4

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C O S T O S U N IT A R IO S P R O M E D IO S E R V IC IO S D E A T E N C IO N M E D IC A

C o m p a r a t iv o m ensual con N a c io n a l

C o m p a r a t iv o e n t r e U n i d a d e s s im il a r e s

I n t e g r a c i n d e "P a q u e te s d e A t e n c i n H o s p it a la r ia "

ig - 0 1 1

ig - 0 1 2

ig - 0 1 3

T R A S P A S O D E C O S T O S IN T E R E S T A T A L E S E IN T E R IN S T IT U C IO N A L E S C O STO S C R U ZAD O S

H o ja d e t r a s p a s o

H o ja d e c o n c e n t r a c i n

10. Indicadores de impacto. Existen varios tipos de indicadores para medir el impacto que en los individuos, la familia y la comunidad se tiene como consecuencia del otorgamiento de los servicios, a travs de indicadores de nivel de salud y calidad de vida se tiene. Aqu se propone un esquema simplificado que determina los Aos de Vida Saludable Perdidos por Ao por 1,000 Usuarios (AVISPA x 1,000 U.), que utiliza unidades de tiempo para medir mortalidad, morbilidad y discapacidad. Dadas las dificultades para conseguir la informacin completa para elaborar este indicador, el esquema simplificado que se propone, no utiliza supuestos, y solo se basa en los datos duros captados en el hospital, siendo los principales: Defunciones prematuras. Se calcula registrando todas las defunciones que se detecten en el hospital (Por cualquier causa o circunstancia), y descontando la edad en que se produjo la defuncin de 68 aos para los hombres y de 72 para las mujeres. Ejemplo, si es un sujeto masculino que falleci a los 43 aos: 68-43=25 aos de vida perdidos. Duracin de la enfermedad. 67

Los mdicos tratantes debern anotar en todos los casos en que esto sea posible, la duracin de la enfermedad, expresada en fracciones de ao, desde que esta se manifest clnicamente, hasta su curacin o alta durante el ao en que se hagan los reportes. En los casos de enfermedades crnico degenerativas se anotar el nmero de das transcurridos durante el ao desde el inicio o persistencia de la unidad hasta el final del ao (Mximo 365 das). Ejemplos: Si el paciente inici la manifestacin clnica de la enfermedad el 31 de julio y fue dado de alta por mejora o curacin el 30 de agosto, se contar como duracin de la enfermedad 30 das o sea 30/365. de ao. Si se trataba de una enfermedad crnico degenerativa preexistente al iniciar el ao y sta seguir por tiempo indefinido o para toda la vida se considerarn 365 das o sea 1 ao. Duracin de la discapacidad. Se anotar el nmero de das transcurridos en el ao desde el inicio de la discapacidad o su persistencia en el ao hasta su trmino o continuacin en el siguiente ao (Mximo 365 das) multiplicado por el factor que representa el porcentaje de discapacidad, segn las tablas de la Ley Federal del Trabajo. Si la discapacidad es preexistente y continuar por tiempo indefinido o por toda la vida, cada ao en que sea visto el paciente, y se corrobore la discapacidad, se registrar por una nica vez en ese ao los 365 das de discapacidad o sea 1 ao por el factor o porcentaje de discapacidad. Ejemplo, si el paciente perdi, como consecuencia de un accidente o lesin un dedo de la mano derecha y sta est clasificada en la Ley Federal del Trabajo, como un 5% de discapacidad y se inici el 31 de junio: 180 das (Hasta fn de ao) por 5% = 9 das, o 9/365. de ao. Con este esquema pesan ms los aos perdidos por muertes prematuras, pero solo se cuentan una vez, en el ao en que ocurri la defuncin, en cambio en los casos de duracin de la enfermedad o discapacidad, contarn en cada ao en que se presente el usuario a solicitar los servicios al hospital. Si bien es cierto que este mtodo no satisface a los epidemilogos, es un mtodo simplificado, repetible, basado en datos que se registran directamente en la unidad y cuyo uso e interpretacin permiten la comparacin referencial (Benchmarking) entre Unidades similares y en la propia Unidad a travs del tiempo y permite detectar desviaciones a lo esperado para profundizar en las causas del problema y sus posibles soluciones.

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IM P A C T O D E L A A T E N C IO N A L A S A L U D PESO D E LA EN FER M ED AD
A o s d e v id a s a lu d a b le p e r d id o s p o r a o p o r 1 ,0 0 0 u s u a r io s

ig - 0 1 4

D. FORMATOS
Los formatos que se proponen se encuentran descritos en el documento Sistema de Informacin Gerencial para Directivos de Hospitales. Formatos que se anexa, y son los siguientes: 1. Tiempos de espera para obtener servicios en forma espontnea a. Formato ig-001 de captura b. Formato ig-002 de concentracin 2. Diferimiento para la obtencin de servicios programados a. Agenda de citas b. Formato ig-015 3. Oportunidad en la atencin a la salud de acuerdo a la historia natural de la enfermedad a. Formato ig-003 Oportunidad clnica en 30 principales motivos de atencin 4. Encuestas de satisfaccin de usuarios y prestadores de los servicios a. Formato ig-004 Encuesta a usuarios b. Formato ig-006 Hoja de concentracin de opinin de usuarios c. Formato ig-005 Encuesta a prestadores del servicio d. Formato ig-007 Hoja de concentracin de opinin de prestadores e. Formato ig-008 Encuesta de profundidad en hospitalizacin f. Formato ig-009 Percepcin de directivos 5. Indicadores de calidad tcnica de la atencin a la salud a. Formato ig-010 Hoja de concentracin de indicadores de calidad 6. Indicadores de demanda 7. Indicadores de oferta (Satisfaccin de la demanda) 8. Indicadores de productividad a. Formato mensual de demanda, oferta y productividad hospitalaria b. Formato anual de demanda, oferta y productividad hospitalaria 9. Indicadores de costos a. Formato ig-011 Costos unitarios promedio, comparativo con nacional b. Formato ig-012 Costos unitarios promedio, comparativo entre Unidades

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c. Formato ig-013 Costo de paquetes de atencin hospitalaria d. Formato cc-008 Criterios de prorrateo e. Formato cc-003 Costo de departamentos generales f. Formato cc-007 Actualizacin de activo fijo g. Formato cc-006 Salidas de almacn por centro de costos h. Formato cc-005 Clasificacin de recursos humanos por centro de costos i. Formato cc-004 Productos o servicios por centro de costos j. Formato cc-001 Hoja de concentracin por centro de costos k. Formato cc-002 Determinacin de costos unitarios promedio de los servicios l. Formato de Traspaso de costos m. Formato de concentracin de traspaso de costos 10. Indicadores de impacto. a. Formato ig-014 Clculo del peso de la enfermedad en Aos de Vida Saludable Perdidos por Ao por 1,000 Usuarios.

ANEXOS:
1.- Listado de los principales Grupos de Diagnsticos Relacionados (477). 2.- Propuesta de clasificacin de Unidades de atencin a la salud por tipos. 3.- Tabla de costos unitarios por servicios prestados y por niveles del IMSS. 4.- Categoras Diagnsticas Mayores (CDM). 5.- Formatos ig para informacin gerencial. 6.- Formatos cc para informacin y clculo de costos.

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Anexo 1: LISTADO DE LOS GRD POR GRUPOS (GRDs Norteamericanos de la HCFA)

G1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 NEUROLOGA Y NEUROCIRUGIA CRANEOTOMA EDAD MAYOR DE 17, EXCEPTO PARA TRAUMA CRANEOTOMA PARA TRAUMA EDAD MAYOR QUE 17 CRANEOTOMA EDAD 0-17 PROCEDIMIENTOES ESPINALES PROCEDIMIENTOS VASCULARES EXTRACREANEALES LIBERACIN DEL TUNEL DEL CARPO PROCEDIMIENTOS DE NERVIOS PERIFERICOS Y CREANEALES Y OTROS DEL SISTEMA NERVIOSO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES PROCEDIMIENTOS DE NERVIOS PERIFERICOS Y CREANEALES Y OTROS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES LESIONES Y TRASTORNOS ESPINALES NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES TRASTORNOS DEGENERATIVOS DEL SISTEMA NERVIOSO ESCLEROSIS MLTIPLE Y ATAXIA CEREBELOSA TRASTORNOS ESPECFICOS CEREBROVASCULARES EXCEPTO ATAQUE DE ISQUEMIA TRANSITORIA ISQUEMIA TRANSITORIA Y OCLUSIONES PRECEREBRALES ALTERACIONES CEREBROVASCULARES NO ESPECFICAS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES ALTERACIONES CEREBROVASCULARES NO ESPECFICAS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES ALTERACIONES DE LOS NERVIOS CRANEALES Y PERIFRICOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES ALTERACIONES DE LOS NERVIOS CRANEALES Y PERIFRICOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES INFECCIN DEL SISTEMA NERVIOSO EXCEPTO MENINGITIS VIRAL MENINGITIS VIRAL ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA ESTUPOR Y COMA NO TRAUMTICO CONVULSIONES Y CEFALEA EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES CONVULSIONES Y CEFALEA EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES CONVULSIONES Y CEFALEA EDAD DE 0 -17 ESTUPOR Y COMA TRAUMTICO, COMA MAYOR DE UNA HORA ESTUPOR Y COMA TRAUMTICO, COMA MENOR DE UNA HORA EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES ESTUPOR Y COMA TRAUMTICO, COMA MENOR DE UNA HORA EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES ESTUPOR Y COMA TRAUMTICO, COMA MENOR DE UNA HORA EDAD MAYOR DE 17 CONMOCIN EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES CONMOCIN EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES CONMOCIN EDAD 0 - 17 OTRAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES OTRAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES

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G2 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 G3 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 168 169 185 186

OFTALMOLOGIA, ONCOLOGA, NEUROCIRUA. PROCEDIMIENTOS DE RETINA PROCEDIMIENTOS DE ORBITA PROCEDIMIENTOS PRIMARIOS DE IRIS PROCEDIMIENTOS DE LENTES CON O SIN VITRECTOMA PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO RBITA EDAD MAYOR DE 17 PROCEDIMIENTOS EXTRAOCULARES EXCEPTO RBITA EDAD 0 A 17 PROCEDIMIENTOS INTRAOCULARES EXCEPTO RETINA, IRIS Y LENTES HIPEMA INFECCIONES AGUDAS MAYORES DEL OJO ALTERACIONES NEUROLGICAS DEL OJO OTRAS ALTERACIONES DEL OJO EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES OTRAS ALTERACIONES DEL OJO EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES OTRAS ALTERACIONES DEL OJO EDAD 0 A 17 . OTORRINOLARINGOLOGA, ONCOLOGA, CIRUGA RECONSTRUCTIVA PROCEDIMIENTOS MAYORES DE CABEZA Y CUELLO SIALOADENECTOMA PROCEDIMIENTOS DE GLNDULA SALIVAL EXCEPTO SIALOADENECTOMA LABIO HENDIDO Y REPARACIN DEL PALADAR PROCEDIMIENTOS DE SENOS Y MASTOIDES EDAD MAYOR DE 17 PROCEDIMIENTOS DE SENOS Y MASTOIDES EDAD DE 0 A 17 PROCEDIMIENTOS MISCELANEOS DE ODO , NARIZ, BOCA Y GARGANTA. RINOPLASTA PROCEDIMIENTOS DE TONSILECTOMA Y ADENOIDECTOMA EXCEPTO TONSILECTOMA Y/O ADENOIDECTOMA SOLAMENTE, EDAD MAYOR DE 17. PROCEDIMIENTOS DE TONSILECTOMA Y ADENOIDECTOMA EXCEPTO TONSILECTOMA Y/O ADENOIDECTOMA SOLAMENTE, EDAD DE 0 A 17. PROCEDIMIENTOS SOLAMENTE DE TONSILECTOMA Y ADENOIDECTOMA, EDAD MAYOR DE 17 PROCEDIMIENTOS SOLAMENTE DE TONSILECTOMA Y ADENOIDECTOMA, EDAD DE 0 A 17. MIRINGOTOMA CON INSERCIN DEL TUBO, EDAD MAYOR DE 17 MIRINGOTOMA CON INSERCIN DEL TUBO, EDAD DE 0 A 17. OTROS PROCEDIMIENTOS EN QUIRFANO DE ODO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA. MALIGNIDAD DE ODO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA DESEQUILIBRIO EPISTAXIS EPIGLOTITIS OTITIS MEDIA E INFECCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO ALTO EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. OTITIS MEDIA E INFECCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO ALTO EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. OTITIS MEDIA E INFECCIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO ALTO EDAD DE 0 A 17. LARINGOTRAQUETIS TRAUMA NASAL Y DEFORMIDAD OTROS DIAGNSTICOS DE ODO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA EDAD MAYOR DE 17. OTROS DIAGNSTICOS DE ODO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA EDAD DE 0 A 17. INTERVENCIONES EN LA BOCA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES INTERVENCIONES EN LA BOCA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES ENFERMEDADES DENTALES Y ORALES EXCEPTO EXTRACCIONES Y REPARACIONES DENTALES EDAD > 17 ENFERMEDADES DENTALES Y ORALES EXCEPTO EXTRACCIONES Y REPARACIONES

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DENTALES EDAD 0-17 187 EXTRACCIONES Y REPARACIONES DENTALES G4 NEUMOLOGA, CIRUJANOS DE TRAX, MED. INTERNA, MED. CRITICA, ONCOLOGIA . 75 PROCEDIMIENTOS MAYORES DE TRAX. 76 OTROS PROCEDIMIENTOS EN QUIRFANO DEL SISTEMA RESPIRATORIO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 77 OTROS PROCEDIMIENTOS EN QUIRFANO DEL SISTEMA RESPIRATORIO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 78 EMBOLIA PULMONAR 79 INFECCIONES E INFLAMACIN RESPIRATORIA EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 80 INFECCIONES E INFLAMACIN RESPIRATORIA EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 81 INFECCIN E INFLAMACIN RESPIRATORIA EDAD DE 0 A 17. 82 NEOPLASIAS RESPIRATORIAS. 83 TRAUMA MAYOR DE TRAX CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 84 TRAUMA MAYOR DE TRAX SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 85 DERRAME PLEURAL CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 86 DERRAME PLEURAL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 87 EDEMA PULMONAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 88 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. 89 NEUMONA SIMPLE Y PELURESA EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 90 NEUMONA SIMPLE Y PELURESA EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 91 NEUMONA SIMPLE Y PELURESA EDAD DE 0 A 17. 92 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 93 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 94 NEUMOTRAX CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 95 NEUMOTRAX SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 96 BRONQUITIS Y ASMA, EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 97 BRONQUITIS Y ASMA, EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 98 BRONQUITIS Y ASMA EDAD DE 0 A 17. 99 SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 100 SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 101 OTROS DIAGNSTICOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 102 OTROS DIAGNSTICOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 475 DIAGNOSTICO DEL APARATO RESPIRATORIO CON VENTILACION ASISTIDA G5 CIRUJANOS DE TRAX, HEMODINAMISTA, CARDILOGO, ANGIOLOGA 103 TRANSPLANTE DE CORAZN 104 INTERVENCIONES SOBRE VLVULAS CARDIACAS CON CATETERISMO CARDIACO. 105 INTERVENCIONES SOBRE VLVULAS CARDIACAS SIN CATETERISMO CARDIACO. 106 ANASTOMOSIS CORONARIA CON CATETERISMO CARDIACO 107 ANASTOMOSIS CORONARIA SIN CATETERISMO CARDIACO 108 OTRAS INTERVENCIONES CARDIOTORACICAS 110 INTERVENCIONES MAYORES CARDIOVASCULARES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 111 INTERVENCIONES MAYORES CARDIOVASCULARES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 112 INTERVENCIONES CARDIOVASCULARES PERCUTANEAS

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113 AMPUTACIONES POR TRASTORNOS CIRCULATORIOS, EXCEPTO DE EXTREMIDAD SUPERIOR Y PIE 114 AMPUTACIONES POR TRASTORNOS CIRCULATORIOS DE EXTREMIDAD SUPERIOR Y PIE 115 IMPLANTACION DE MARCAPASOS CARDIACO PERMANENTE CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDIACA O CHOQUE 116 OTRAS IMPLANTACIONES DE MARCAPASOS CARDIACO PERMANENTE O AICD 117 CAMBIO Y REVISION DE MARCAPASOS EXCEPTO CAMBIO DE GENERADOR 118 CAMBIO DE GENERADOR DE MARCAPASOS 119 LIGADURA Y EXTRACCION VENOSA 120 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE EL APARATO CIRCULATORIO EN QUIROFANO 121 TRASTORNOS CIRCULATORIOS CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Y COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES CON VIDA AL ALTA 122 TRASTORNOS CIRCULATORIOS CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES CON VIDA AL ALTA 123 TRASTORNOS CIRCULATORIOS CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Y FALLECIMIENTO 124 TRASTORNOS CIRCULATORIOS EXCEPTO INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON CATETERISMO CARDIACO Y DIAGNSTICO COMPLEJO 125 TRASTORNOS CIRCULATORIOS EXCEPTO INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON CATETERISMO CARDIACO SIN DIAGNSTICO COMPLEJO 126 ENDOCARDITIS AGUDA Y SUBAGUDA 127 INSUFICIENCIA CARDIACA Y CHOQUE 128 TROMBOFLEBITIS DE VENAS PROFUNDAS 129 PARO CARDIACO NO EXPLICADO 130 TRASTORNOS VASCULARES PERIFERICOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 131 TRASTORNOS VASCULARES PERIFERICOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 132 ATEROESCLEROSIS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 133 ATEROESCLEROSIS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 134 HIPERTENSIN 135 PATOLOGIA CARDIACA CONGENITA Y TRASTORNOS VALVULARES, EDAD > 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 136 PATOLOGIA CARDIACA CONGENITA Y TRASTORNOS VALVULARES, EDAD > 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 137 PATOLOGIA CARDIACA CONGENITA Y TRASTORNOS VALVULARES EDAD 0-17 138 ARRITMIA CARDIACA Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 139 ARRITMIA CARDIACA Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 140 ANGOR PECTORIS 141 SINCOPE Y COLAPSO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 142 SINCOPE Y COLAPSO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 143 DOLOR TORACICO 144 OTROS DIAGNOSTICOS CIRCULATORIOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 145 OTROS DIAGNOSTICOS CIRCULATORIOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 478 OTRAS INTERVENCIONES VASCULARES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 479 OTRAS INTERVENCIONES VASCULARES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES G6 GASTROENTEROLOGA, CIRUJANOS GENERALES, ONCOLOGA, MEDICINA INTERNA, PROCTOLOGA 146 RESECCIN RECTAL CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 147 RESECCIN RECTAL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 148 INTERVENCIONES MAYORES SOBRE INTESTINO DELGADO Y GRUESO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 149 INTERVENCIONES MAYORES SOBRE INTESTINO DELGADO Y GRUESO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES

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150 LIBERACIN DE ADHERENCIAS PERITONEALES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 151 LIBERACIN DE ADHERENCIAS PERITONEALES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 152 INTERVENCIONES MENORES SOBRE INTESTINO DELGADO Y GRUESO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 153 INTERVENCIONES MENORES SOBRE INTESTINO DELGADO Y GRUESO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 154 INTERVENCIONES SOBRE ESTMAGO, ESFAGO Y DUODENO, EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 155 INTERVENCIONES SOBRE ESTMAGO, ESFAGO Y DUODENO, EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 156 INTERVENCIONES SOBRE ESFAGO, ESTMAGO Y DUODENO, EDAD DE 0 - 17 157 INTERVENCIONES SOBRE ANO Y ESTMAGO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 158 INTERVENCIONES SOBRE ANO Y ESTMAGO SINCOMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 159 INTERVENCIONES DE HERNIA EXCEPTO INGUINAL Y FEMORAL EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 160 INTERVENCIONES DE HERNIA EXCEPTO INGUINAL Y FEMORAL EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 161 INTERVENCIONES DE HERNIA INGUINAL Y FEMORAL EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 162 INTERVENCIONES DE HERNIA INGUINAL Y FEMORAL EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 163 INTERVENCIONES DE HERNIA EDAD 0-17 164 APENDICECTOMA CON DIAGNSTICO PRINCIPAL COMPLICADO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 165 APENDICECTOMA CON DIAGNSTICO PRINCIPAL COMPLICADO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 166 APENDICECTOMA SIN DIAGNSTICO PRINCIPAL COMPLICADO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 167 APENDICECTOMA SIN DIAGNSTICO PRINCIPAL COMPLICADO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 170 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE APARATO DIGESTIVO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 171 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE EL APARATO DIGESTIVO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 172 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL APARATO DIGESTIVO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 173 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL APARATO DIGESTIVO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 174 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 175 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 176 ULCERA PEPTICA COMPLICADA 177 ULCERA PEPTICA NO COMPLICADA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 178 ULCERA PEPTICA NO COMPLICADA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 179 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 180 OBSTRUCCION GASTROINTESTINAL CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 181 OBSTRUCCION GASTROINTESTINAL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 182 ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS Y OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO EDAD > 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 183 ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS Y OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DEGESTIVO EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES

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184 ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS Y OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO EDAD 0-17 188 OTROS DIAGNOSTICOS DEL APARATO DIGESTIVO EDAD > 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 189 OTROS DIAGNOSTICOS DEL APARATO DIGESTIVO EDAD > 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 190 OTROS DIAGNOSTICOS DEL APARATO DIGESTIVO EDAD 0-17 G7 CIRUGIA GENERAL, GASTROENTEROLOGA, MEDICINA INTERNA, ONCOLOGA 191 INTERVENCIONES QUIRURGICAS SOBRE PNCREAS, HGADO Y CORTOCIRCUITOS O DERIVACIONES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 192 INTERVENCIONES SOBRE EL PANCREAS HIGADO Y CORTOCIRCUITOS O DERIVACIONES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 193 INTERVENCIONES SOBRE EL TRACTO BILIAR EXCEPTO COLECISTECTOMIA SOLAMENTE CON O SIN EXPLORACION DE VIAS BILIARES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 194 INTERVENCIONES SOBRE EL TRACTO BILIAR EXCEPTO COLECISTECTOMIA SOLAMENTE CON O SIN EXPLORACION DE VIAS BILIARES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 195 COLECISTECTOMIA CON EXPLORACION DE VIAS BILIARES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 196 COLECISTECTOMIA CON EXPLORACION DE VIAS BILIARES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 197 COLECISTECTOMIA EXCEPTO POR LAPAROSCOPIA SIN EXPLORACION DE VIAS BILIARES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 198 COLECISTECTOMIA EXCEPTO POR LAPAROSCOPIA SIN EXPLORACION DE VIAS BILIARES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 199 INTERVENCIONES DIAGNOSTICAS HEPATOBILIARES POR NEOPLASIA MALIGNA 200 INTERVENCIONES DIAGNOSTICAS HEPATOBILIARES EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA 201 OTRAS INTERVENCIONES HEPATOBILIARES O DE PANCREAS EN QUIRFANO. 202 CIRROSIS Y HEPATITIS ALCOHOLICA 203 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL SISTEMA HEPATOBILIAR O DEL PANCREAS 204 ALTERACIONES DEL PANCREAS EXCEPTO NEOPLASIAS MALIGNAS 205 ALTERACIONES HEPATICAS EXCEPTO NEOPLASIA MALIGNA, HEPATITIS ALCOHOLICA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 206 ALTERACIONES HEPATICAS EXCEPTO NEOPLASIA MALIGNA, HEPATITIS ALCOHOLICA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 207 ALTERACIONES DEL TRACTO BILIAR CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 208 ALTERACIONES DEL TRACTO BILIAR SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 493 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SIN EXPLORACION DE VIAS BILIARES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 494 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA SIN EXPLORACION DE VIAS BILIARES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES G8 ORTOPEDIA Y TRAUMA, CIRUGIA GENERAL, MED. INTERNA, REUMATOLOGA. ONCOLOGA 209 INTERVENCIONES SOBRE ARTICULACIONES MAYORES Y REIMPLANTACIN DE MIEMBRO DE EXTREMIDAD INFERIOR 210 INTERVENCIONES SOBRE CADERA Y FEMUR EXCEPTO ARTICULACIONES MAYORES EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 211 INTERVENCIONES SOBRE CADERA Y FEMUR EXCEPTO ARTICULACIONES MAYORES EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 212 INTERVENCIONES SOBRE CADERA Y FEMUR EXCEPTO ARTICULACIONES MAYORES EDAD 0-17 AOS 213 AMPUTACIONES POR TRASTORNOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y TEJIDO

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CONECTIVO 214 INTERVENCIONES EN LA ESPALDA Y CUELLO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 215 INTERVENCIONES EN LA ESPALDA Y CUELLO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 216 BIOPSIAS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y TEJIDO CONECTIVO 217 DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS EN INJERTO DE PIEL EXCEPTO EN LA MANO POR ENFERMEDAD MUSCULOESQUELETICA Y DEL TEJIDO CONECTIVO 218 INTERVENCIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Y HUMERO EXCEPTO CADERA , PIE Y FEMUR EDAD > 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 219 INTERVENCIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Y HUMERO EXCEPTO CADERA, PIE Y FEMUR EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 220 INTERVENCIONES SOBRE EXTREMIDADES INFERIORES Y HUMERO EXCEPTO CADERA PIE Y FEMUR EDAD 0-17 221 INTERVENCIONES SOBRE RODILLA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 222 INTERVENCIONES SOBRE RODILLA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 223 INTERVENCIONES MAYORES SOBRE HOMBRO, CODO Y OTRAS SOBRE EXTREMIDAD SUPERIOR CON COMPLICACIONESY COMORBILIDADES 224 INTERVENCIONES SOBRE HOMBRO, CODO Y ANTEBRAZO, EXCISIN MAYOR DE ARTICULACIN SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 225 INTERVENCIONES SOBRE PIE 226 INTERVENCIONES SOBRE TEJIDOS BLANDOS CON COMPLICACIONE Y COMORBILIDADES 227 INTERVENCIONES SOBRE TEJIDOS BLANDOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 228 INTERVENCIONES MAYORES EN DEDO PULGAR Y ARTICULACIONES, U OTRAS INTERVENCIONES EN MANO Y MUECA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 229 INTERVENCIONES MAYORES EN DEDO PULGAR Y ARTICULACIONES U OTRAS INTERVENCIONES EN MANO Y MUECA CON COMPLICACIONE Y COMORBILIDADES 230 ESCISION LOCAL Y RETIRO DE LA FIJACION INTERNA DE CADERA Y FEMUR 231 ESCISION LOCAL Y RETIRO DE FIJACION INTERNA EXCEPTO CADERA Y FEMUR 232 ARTROSCOPIA 233 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y EL TEJIDO CONECTIVO CON COMPLICACIONE Y COMORBILIDADES 234 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y TEJIDO CONECTIVO SIN COMPLICACIONE Y COMORBILIDADES 235 FRACTURA DE FEMUR 236 FRACTURA DE CADERA/PELVIS 237 ESGUINCES DISTENSIONES Y DISLOCACIONES DE CADERA, PELVIS Y MUSLO 238 OSTEOMIELITIS 239 FRACTURAS PATOLOGICAS Y NEOPLASIAS MALIGNAS DEL TEJIDO CONCECTIVO Y MUSCULOESQUELETICO 240 ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO CON COMLICACIONES Y COMORBILIDADES 241 ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 242 ARTRITIS SEPTICA 243 PATOLOGIA MEDICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL 244 ENFERMEDADES OSEAS Y ARTROPATIAS SEPTICAS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 245 ENFERMEDADES OSEAS Y ARTROPATIAS SEPTICAS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 246 ARTROPATIAS NO ESPECIFICAS 247 SIGNOS Y SINTOMAS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y TEJIDO CONECTIVO 248 TENDINITIS, MIOSITIS Y BURSITIS 249 SECUELAS DE ENFERMEDADES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y TEJIDO

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CONECTIVO 250 FRACTURA DISTENSION, DISLOCACION DE ANTEBRAZO, MANO Y PIE, EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 251 FRACTURA DISTENSION, DISLOCACION DE ANTEBRAZO, MANO Y PIE EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 252 FRACTURA, DISTENSION, DISLOCACION DE ANTEBRAZO, MANO Y PIE EDAD 0-17 AOS 253 FRACTURA DISTENSION, DISLOCACIN DE HOMBRO Y PIERNA EXCEPTO PIE EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 254 FRACTURA DISTENSION, DISLOCACION DE HOMBRO Y PIERNA EXCEPTO PIE EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 255 FRACTURA, DISTENSION. DISLOCACION DE HOMBRO Y PIERNA EXCEPTO PIE EDAD 017 AOS 256 OTROS DIAGNOSTICOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y TEJIDO CONCECTIVO 471 INTERVENCIONES BILATERALES O MULTIPLES MAYORES DE ARTICULACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 491 INTERVENCIONES SOBRE ARTICULACIONES MAYORES Y REIMPLANTE DE MIEMBRO SUPERIOR G9 GINECO-OBSTETRICIA, CIRUGIA GENERAL, DERMATOLOGA, ONCOLOGA. 257 MASTECTOMIA TOTAL POR NEOPLASIA MALIGNA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 258 MASTECTOMIA TOTAL POR NEOPLASIA MALIGNA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 259 MASTECTOMIA SUBTOTAL POR NEOPLASIA MALIGNA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 260 MASTECTOMIA SUBTOTAL POR NEOPLASIA MALIGNA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 261 INTERVENCION EN MAMA POR ENFERMEDAD NO MALIGNA EXCEPTO BIOPSIA Y ESCISION LOCAL 262 BIOPSIA DE MAMA Y ESCISION LOCAL POR ENFERMEDAD NO MALIGNA 263 INJERTOS/DESBRIDAMIENTOS DE PIEL POR ULCERAS DE PIEL O CELULITIS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 264 INJERTOS/DESBRIDAMIENTOS DE PIEL POR ULCERAS DE PIEL O CELULITIS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 265 INJERTOS/DESBRIDAMIENTOS DE PIEL EXCEPTO POR ULCERAS DE PIEL O CELULITIS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 266 INJERTOS/DESBRIDAMIENTOS DE PIEL EXCEPTO POR ULCERAS DE PIEL O CELULITIS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 267 INTERVENCIONES PERIANALES Y PILONIDALES 268 INTERVENCIONES PLASTICAS DE LA PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y MAMA 269 OTRAS INTERVENCIONES DE LA PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y MAMA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 270 OTRAS INTERVENCIONES DE LA PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y MAMA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 271 ULCERAS DE LA PIEL 272 ALTERACIONES MAYORES DE LA PIEL CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 273 ALTERACIONES MAYORES DE LA PIEL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 274 NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA MAMA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 275 NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA MAMA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 276 ENFERMEDADES NO MALIGNAS DE LA MAMA 277 CELULITIS EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 278 CELULITIS EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 279 CELULITIS EDAD 0-17 AOS 280 TRAUMATISMOS DE PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y MAMA EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES

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281 TRAUMATISMOS DE PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y MAMA EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 282 TRAUMATISMOS DE PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y MAMA EDAD 0-17 AOS 283 ENFERMEDADES MENORES DE LA PIEL CON COMPLICACIONE Y COMORBILIDADES 284 ENFERMEDADES MENORES DE LA PIEL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES G10 ENDOCRINOLOGA, CIRUGA GENERAL, MEDICINA INTERNA, 285 AMPUTACION DEL MIEMBRO INFERIOR POR TRASTORNOS ENDOCRINOS, NUTRICIONALES O METABOLICOS 286 INTERVENCIONES EN GLANDULAS SUPRARRENALES E HIPOFISIS 287 INJERTOS CUTANEOS Y DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS POR ENFERMEDADES ENDOCRINAS NUTRICIONALES O METABOLICAS 288 INTERVENCIONES POR OBESIDAD 289 INTERVENCIONES DE PARATIROIDES 290 INTERVENCIONES DE TIROIDES 291 INTERVENCIONES DEL CONDUCTO TIROGLOSO 292 OTRAS INTERVENCIONES POR ENFERMEDADES ENDOCRINAS NUTRICIONALES Y METABOLICAS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 293 OTRAS INTERVENCIONES POR ENFERMEDADES ENDOCRINAS NUTRICIONALES Y METABOLICAS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 294 DIABETES EDAD > 35 AOS 295 DIABETES EDAD 0-35 AOS 296 MISCELANEA DE TRASTORNOS NUTRICIONALES Y METABOLICOS EDAD > 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 297 MISCELANEA DE TRASTORNOS NUTRICIONALES Y METABOLICOS EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 298 MISCELANEA DE TRASTORNOS NUTRICIONALES Y METABOLICOS EDAD 0-17 AOS 299 ERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO 300 ALTERACIONES DEL METABOLISMO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 301 ALTERACIONES DEL METABOLISMO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES G11 CIRUGA GENERAL, UROLOGA, NEFROLOGA , MEDICINA INTERNA 302 TRASPLANTE RENAL 303 INTERVENCIONES EN RION, URETER Y VEJIGA POR NEOPLASIA MALIGNA 304 INTERVENCIONES EN RION URETER Y VEJIGA POR ENFERMEDAD NO NEOPLASICA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 305 INTERVENCIONES EN RION URETER Y VEJIGA POR ENFERMEDAD NO NEOPLASICA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 306 PROSTATECTOMIA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 307 PROSTATECTOMIA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 308 INTERVENCIONES MENORES SOBRE VEJIGA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 309 INTERVENCIONES MENORES SOBRE VEJIGA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 310 INTERVENCIONES TRANSURETRALES CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 311 INTERVENCIONES TRANSURETRALES SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 312 INTERVENCIONES URETRALES EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 313 INTERVENCIONES URETRALES EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 314 INTERVENCIONES URETRALES EDAD 0-17 AOS 315 OTRAS INTERVENCIONES EN RION Y TRACTO URINARIO EN QUIROFANO 316 INSUFICIENCIA RENAL 317 INGRESO PARA DIALISIS RENAL 318 NEOPLASIAS DE RION Y TRACTO URINARIO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES

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319 NEOPLASIAS DE RION Y TRACTO URINARIO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 320 INFECCIONES DE RION Y TRACTO URINARIO EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 321 INFECCIONES DE RION Y TRACTO URINARIO EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 322 INFECCIONES DE RION Y TRACTO URINARIO EDAD 0-17 AOS 323 CALCULOS URINARIOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES Y/O LITOTRIPSIA 324 CALCULOS URINARIOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 325 SIGNOS Y SINTOMAS DEL RION Y TRACTO URINARIO EDAD >17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 326 SIGNOS Y SINTOMAS DEL RION Y TRACTO URINARIO EDAD >17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 327 SIGNOS Y SINTOMAS DEL RION Y TRACTO URINARIO EDAD 0-17 328 ESTENOSIS URETRAL EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 329 ESTENOSIS URETRAL EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 330 ESTENOSIS URETRAL EDAD 0-17 331 OTROS DIAGNOSTICOS DEL RION Y TRACTO URINARIO EDAD > 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 332 OTROS DIAGNOSTICOS DEL RION Y TRACTO URINARIO EDAD > 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 333 OTROS DIAGNOSTICOS DEL RION Y TRACTO URINARIO EDAD 0-17 G12 UROLOGA 334 INTERVENCIONES PELVICAS MAYORES MASCULINAS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 335 INTERVENCIONES PELVICAS MAYORES MASCULINAS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 336 PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 337 PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 338 INTERVENCIONES SOBRE TESTICULOS POR NEOPLASIA MALIGNA 339 INTERVENCIONES SOBRE TESTICULOS POR ENFERMEDAD NO MALIGNA EDAD > 17 AOS 340 INTERVENCIONES SOBRE TESTICULOS POR ENFERMEDAD NO MALIGNA EDAD 0-17 341 INTERVENCIONES SOBRE PENE 342 CIRCUNSICION EDAD > 17 AOS 343 CIRCUNSICION EDAD 0-17 344 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE EL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO EN QUIROFANO POR NEOPLASIA MALIGNA 345 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE EL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO EN QUIROFANO EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA 346 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 347 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 348 HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 349 HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 350 INFLAMACION DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO 351 ESTERILIZACION MASCULINA 352 OTROS DIAGNOSTICOS DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO G13 GINECO-OBSTETRICIA, CIRUGIA GENERAL, ONCOLOGA , ENDOSCOPA. 353 EVISCERACION PELVICA, HISTERECTOMIA RADICAL Y VULVECTOMIA 354 INTERVENCIONES SOBRE UTERO, ANEXOS PARA MALIGNIDAD NO OVARICA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 355 INTERVENCIONES SOBRE UTERO, ANEXOS PARA MALIGNIDAD NO OVARICA SIN

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COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 356 PROCEDIMIENTOS RECONSTRUCTIVOS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 357 INTERVENCION SOBRE UTERO Y ANEXOS POR NEOPLASIA MALIGNA 358 INTERVENCIONES SOBRE UTERO Y ANEXOS EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 359 INTERVENCIONES SOBRE UTERO Y ANEXOS EXCEPTO POR NEOPLASIA MALIGNA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 360 INTERVENCIONES SOBRE VAGINA CERVIX Y VULVA 361 LAPAROSCOPIA E INTERRUPCION TUBARICA INCISIONAL 362 INTERRUPCION TUBARICA ENDOSCOPICA 363 DILATACION Y CURETAJE, CONIZACION Y RADIOIMPLANTE PARA NOEPLASIAS MALIGNAS 364 DILATACION Y CURETAJE EXCEPTO PARA MALIGNIDAD 365 OTROS PROCEDIMIENTOS EN QUIROFANO DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 366 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 367 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 368 INFECCIONES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 369 ALTERACIONES MENSTRUALES Y OTRAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO G14 GINECO-OBSTETRICIA. PEDIATRA, NEONATOLOGA 370 CESAREA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 371 CESAREA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 372 PARTO VAGINAL CON DIAGNOSTICO COMPLICADO 373 PARTO VAGINAL SIN DIAGNOSTICO COMPLICADO 374 PARTO VAGINAL CON ESTERILIZACION Y/O DILATACION Y CURETAJE 375 PARTO VAGINAL CON PROCEDIMIENTOS EN QUIROFANO EXCEPTO ESTERILIZACION Y/O DILATACION Y CURETAJE 376 DIAGNOSTICO POSTPARTO Y POSTABORTO SIN INTERVENCION EN QUIROFANO 377 DIAGNOSTICO DE POSTPARTO Y POSTABORTO CON INTERVENCION EN QUIROFANO 378 EMBARAZO ECTOPICO 379 AMENAZA DE ABORTO 380 ABORTO SIN DILATACION Y CURETAJE 381 ABORTO CON DILATACION Y CURETAJE O HISTERECTOMIA 382 FALSO TRABAJO DE PARTO 383 OTROS DIAGNOSTICOS PREPARTO CON COMPLICACIONESL MEDICAS 384 OTROS DIAGNOSTICOS PREPARTO SIN COMPLICACIONES MEDICAS G15 GINECO-OBSTETRICIA, NEONATOLOGA 385 RECIEN NACIDOS MUERTOS O TRASLADADOS A OTRA UNIDAD 386 NEONATO CON EXTEMA INMADUREZ O CON DIFICULTAD RESPIRATORIA 387 PREMATUROS CON PROBLEMAS MAYORES MEDICOS 388 PREMATUREZ SIN PROBLEMAS MAYORES 389 RECIEN NACIDO A TERMINO CON PROBLEMAS MAYORES 390 NEONATO CON OTROS PROBLEMAS SIGNIFICATIVOS 391 RECIEN NACIDO NORMAL G16 CIRUGA GENERAL, HEMATOLOGA, ONCOLOGA. 392 ESPLENECTOMIA EDAD > 17 393 ESPLENECTOMIA EDAD 0-17 394 OTRAS INTERVENCIONES SOBRE SANGRE Y ORGANOS SANGUINEOS Y HEMATOPOYETICOS 395 TRASTORNOS DE LA SERIE ROJA EDAD > 17 AOS 396 TRASTORNOS DE LA SERIE ROJA EDAD 0-17 397 TRASTORNOS DE LA COAGULACION 398 TRASTORNOS DEL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL E INMUNOLOGICO CON

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COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 399 TRASTORNOS DEL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL E INMUNOLOGICO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES G17 HEMATOLOGA CIRUGA GENERAL Y ONCOLOGA. 400 LEUCEMIA Y LINFOMA CON INTERVENCIONES MAYORES EN QUIROFANO 401 LINFOMA Y LEUCEMIA NO AGUDA CON OTRAS INTERVENCIONES EN QUIROFANO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 402 LINFOMA Y LEUCEMIA NO AGUDA CON OTRAS INTERVENCIONES EN QUIROFANO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 403 LINFOMAS Y LEUCEMIA NO AGUDA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 404 LINFOMAS Y LEUCEMIA NO AGUDA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 405 LEUCEMIA AGUDA SIN INTERVENCIONES MAYORES EN QUIROFANO EDAD 0-17 406 TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS O NEOPLASIA POBREMENTE DIFERENCIADA CON INTERVENCIONES MAYORES EN QUIROFANO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 407 TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS O NEOPLASIA POBREMENTE DIFERENCIADA CON INTERVENCIONES MAYORES EN QUIROFANO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 408 TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS O NEOPLASIA POBREMENTE DIFERENCIADA CON INTERVENCIONES MAYORES EN QUIROFANO. 409 RADIOTERAPIA 410 QUIMIOTERAPIA SIN LEUCEMIA AGUDA COMO DIAGNSTICO SECUNDARIO. 411 HISTORIA DE MALIGNIDAD SIN ENDOSCOPA 412 HISTORIA DE MALIGNIDAD CON ENDOSCOPA 413 OTROS TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS O DIAGNSTICO DE NEOPLASIA POBREMENTE DIFERENCIADA CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 414 OTROS TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS O DIAGNSTICO DE NEOPLASIA POBREMENTE DIFERENCIADA SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 473 LEUCEMIA AGUDA SIN INTERVENCIONES MAYORES EN QUIROFANO EDAD > 17 AOS 492 QUIMIOTERAPIA CON LEUCEMIA AGUDA COMO DIAGNOSTICO SECUNDARIO G18 INFECTOLOGA, MEDICINA INTERNA CIRUGA GENERAL 415 INTERVENCIONES EN QUIRFANO PARA ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 416 SEPTICEMIA EDAD MAYOR DE 17 417 SEPTICEMIA EDAD 0 A 17 418 INFECCIONES POSTOPERATORIAS Y POSTRAUMTICAS 419 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EDAD MAYOR DE 17 CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 420 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EDAD MAYOR DE 17 SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES. 421 ENFERMEDADES VIRALES EDAD MAYOR DE 17 422 ENFERMEDADES VIRALES Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EDAD DE 0 A 17 423 OTROS DIAGNSTICOS INFECCIOSOS Y ENFERMEDADES PARASITARIAS. G19 PSIQUIATRA. CIRUGA GENERAL 424 PROCEDIMIENTOS EN QUIRFANO CON DIAGNSTICO PRINCIPAL DE ENFERMEDAD MENTAL 425 REACCIN AGUDA DE DESADAPTACIN Y DISFUNCIN PSICOSOCIAL 426 NEUROSIS DEPRESIVA 427 NEUROSIS, EXCEPTO DEPRESIVA 428 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DE LA IMPULSIVIDAD 429 TRASTORNOS ORGNICOS Y RETRASO MENTAL 430 PSICOSIS 431 TRASTORNOS MENTALES DE LA INFANCIA 432 OTROS TRASTORNOS MENTALES

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G20 PSIQUIATRA 433 ABUSO O DEPENDENCIA DE ALCOHOL/DROGAS CON ALTA VOLUNTARIA 434 ABUSO O DEPENDENCIA DE ALCOHOL/DROGAS, DESINTOXICACIN U OTROS TRASTORNOS SINTOMTICOS CON COMPLICACIN Y COMORBILIDAD 435 ABUSO O DEPENDENCIA DE ALCOHOL/DROGAS, DESINTOXICACIN U OTROS TRASTORNOS SINTOMTICOS SIN COMPLICACIN Y COMORBILIDAD 436 DEPENDENCIA DE ALCOHOL/DROGAS CON TERAPIA DE REHABILITACIN 437 DEPENDENCIA DE ALCOHOL/DROGAS COMBINADA CON TERAPIA DE REHABILITACION Y DESINTOXICACIN. G21 CIRUGA RECONSTRUCTIVA, CIRUGA GENERAL, MEDICINA INTERNA TERAPIA INTENSIVA. 439 INJERTO DE PIEL POR HERIDA 440 DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS POR LESIONES 441 INTERVENCIONES DE LA MANO POR HERIDAS 442 OTRAS INTERVENCIONES EN QUIROFANO POR HERIDAS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 443 OTRAS INTERVENCIONES EN QUIROFANO POR HERIDAS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 444 LESION TRAUMATICA EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 445 LESION TRAUMATICA EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 446 LESION TRAUMATICA EDAD 0-17 447 REACCIONES ALERGICAS EDAD > 17 AOS 448 REACCIONES ALERGICAS 0-17 449 ENVENENAMIENTOS INTOXICACIONES POR DROGAS EDAD > 17 AOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 450 ENVENENAMIENTOS INTOXICACIONES POR DROGAS EDAD > 17 AOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 451 ENVENENAMIENTOS Y EFECTOS TOXICOS DE DROGAS EDAD 0-17 AOS 452 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 453 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADAES 454 OTRAS LESIONES ENVENENAMIENTOS Y EFECTOS TOXICOS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 455 OTRAS LESIONES ENVENENAMIENTOS Y EFECTOS TOXICOS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES G22 TERAPIA INTENSIVA, CIRUGIA RECONSTRUCTIVA. 456 QUEMADOS TRASLADADOS A OTRO CENTRO DE CUIDADOS AGUDOS 457 QUEMADURAS EXTENSAS SIN INTERVENCIONES EN QUIROFANO 458 QUEMADURAS NO EXTENSAS CON INJERTO DE PIEL 459 QUEMADURAS NO EXTENSAS CON DESBRIDAMIENTO U OTRAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN QUIROFANO 460 QUEMADURAS NO EXTENSAS SIN INTERVENCIONES EN QUIROFANO 472 QUEMADURAS EXTENSAS CON INTERVENCIONES EN QUIROFANO G23 MEDICINA INTERNA, CIRUGA GENERAL, MEDICINA DE REHABILITACIN, TRAUMATOLOGA. 461 INTERVENCIONES EN QUIROFANO CON DIAGNOSTICOS RELATIVOS A OTROS CONTACTOS CON SERVICIOS DE SALUD 462 REHABILITACION 463 SIGNOS Y SINTOMAS CON COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 464 SIGNOS Y SINTOMAS SIN COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES 465 CUIDADOS POSTERIORES CON HISTORIA DE NEOPLASIA MALIGNA COMO DIAGNOSTICO SECUNDARIO 466 CUIDADOS POSTERIORES SIN HISTORIA DE NEOPLASIA MALIGNA COMO DIAGNOSTICO SECUNDARIO 467 OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD

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G24 TRAUMATOLOGA, CIRUGA RECONSTRUCTIVA, CIRUGA GENERAL, NEUROCIRUGA 484 CRANEOTOMIA POR TRAUMATISMO MULTIPLE SIGNIFICATIVO 485 REIMPLANTACION DE MIEMBRO, O INTERVENCION SOBRE CADERA Y FEMUR POR TRAUMATISMO MULTIPLE 486 OTRAS INTERVENCIONES EN QUIROFANO POR TRAUMATISMO MULTIPLE SIGNIFICATIVO 487 OTROS TRAUMATISMO MULTIPLES SIGNIFICATIVOS G25 INFECTOLOGA, MEDICINA INTERNA, CIRUGA GENERAL 488 VIH CON INTERVENCIONES EXTENSAS EN QUIROFANO 489 VIH CON CONDICIONES MAYORES RELACIONADAS 490 VIH CON O SIN OTRA CONDICION REALACIONADA CIRUGA GENERAL, MEDICINA INTERNA, ONCOLOGA 480 TRASPLANTE DE HIGADO 481 TRASPLANTE DE MEDULA OSEA 482 TRAQUEOSTOMIA CON TRASTORNOS DE BOCA LARINGE O FARINGE 483 TRAQUEOSTOMIA EXCEPTO POR TRASTORNOS DE BOCA LARINGE O FARINGE 495 TRASPLANTE DE PULMON 109 NO VALIDO 438 NO VALIDO 468 INTERVENCIONES EXTENSAS EN QUIROFANO NO RELACIONADAS CON EL DIAGNOSTICO PRINCIPAL 469 DIAGNOSTICO PRINCIPAL NO VALIDO COMO DIAGNOSTICO DE ALTA 470 NO VALIDO 474 NO VALIDO 476 INTERVENCIONES PROSTATICAS EN QUIROFANO NO RELACIONADAS AL DIAGNOSTICO PRINCIPAL 477 INTERVENCIONES NO EXTENSAS EN QUIROFANO NO RELACIONADAS CON EL DIAGNOSTICO PRINCIPAL

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Anexo 2: TIPOS DE UNIDADES: Antes de iniciar la implementacin de los GDRs es necesario hacer una clasificacin de las Unidades de Servicios a la salud, segn su tipo, su nivel de atencin, sus recursos y su capacidad resolutiva asignada. Esta clasificacin por tipos puede ser de la siguiente manera: 1) Primer nivel de atencin: a) Unidades de medicina general o familiar menores de 5 consultorios. b) Unidades de medicina general o familiar con 6 ms consultorios y que pueden tener servicio de primeros auxilios, odontologa y hasta 3 especialidades (Entre ellas: otorrinolaringologa, oftalmologa, traumatologa y odontologa). c) Unidades de medicina general o familiar con hasta 12 camas de hospitalizacin general d) y que pueden tener servicio de primeros auxilios, odontologa y hasta 3 especialidades (Entre ellas: Ginecoobstetricia, ciruga general, pediatra, otorrinolaringologa, oftalmologa, traumatologa y odontologa). e) Unidades de atencin a la salud mental. Segundo nivel de atencin: f) Hospitales generales con 4 a 12 especialidades de las de mayor demanda y de 32 a 64 camas censables con servicio de urgencias. g) Hospitales generales con 13 a 20 especialidades con 65 a 128 camas censables y servicio de urgencias. h) Hospitales generales con 21 ms especialidades y con 129 ms camas censables y servicio de urgencias. i) Hospitales de urgencias y traumatologa. j) Hospitales de ginecoobstetricia y pediatra. k) Hospitales psiquitricos de corta estancia, hospitales de da. l) Hospitales de convalecientes, de recuperacin a mediano plazo, casas de salud y similares. 2) Tercer nivel de atencin e Institutos: a) Hospitales generales de especialidades. b) Hospitales de especialidad. c) Unidades de rehabilitacin. d) Institutos mono o pluritemticos con predominancia en la enseanza e investigacin.

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Esta clasificacin se justifica tomando en consideracin su diferente capacidad resolutiva, recursos y costo de sus servicios. Las diferentes instituciones del Sector Salud, pblicas y privadas se adaptarn a esta clasificacin o podrn sugerir alguna modificacin. La determinacin de los GDRs se apegar a esta clasificacin, por lo que existirn cdulas mdicas y econmicas especficas para cada tipo. La comparacin referencial de indicadores (Benchmarking) solo se har entre unidades pertenecientes al mismo tipo (Similares).

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Anexo 3: COSTOS UNITARIOS POR SERVICIOS OTORGADOS EN EL IMSS COMO REFERENCIA EN LA EVALUACIN DE LOS COSTOS EN LA SSA:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COSTOS UNITARIOS PROMEDIO NACIONAL*
META DENOMINACION *C.U.P.N. Dic-00 *C.U.P.N. Abr-01 Diferencia

Porcentual 10.2% 1.0% 112.5% 1.9% 4.9% -20.4% 101.4% 6.7% 4.1% 1.4% -18.2%

Primer Nivel de Atencin 2101 2110 2111 2112 2113 2120 2122 2135 2136 2140 2166
DIAS PACIENTE CONSULTA DE MEDICINA FAMILIAR CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ATENCIONES DE URGENCIAS CONSULTAS DE DENTAL INTERVENCIONES QUIRURGICAS PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS ANALISIS CLINICOS PRACTICADOS ESTUDIOS DE RADIODIAGNOSTICO RACIONES SERVIDAS PERS ATENDIDAS TERAPIA PSICOL Segundo Nivel de Atencin

3,480 196 136 208 223 12,678 140 30 73 72 44

3,836 198 289 212 234 10,095 282 32 76 73 36

2201 2210 2211 2212 2213 2214 2220 2221 2222 2223 2224 2227 2228 2230 2231 2235 2236 2237 2238 2239 2240 2266 2273

DIAS PACIENTE CONSULTAS DE MEDICINA FAMILIAR CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ATENCIONES DE URGENCIAS CONSULTAS DE DENTAL SESIONES MED FISICA Y REHABIL INTERVENCIONES QUIRURGICAS DIAS PACIENTE TERAPIA INTENSIVA PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS PARTOS, ABORTOS E INTER. QUIRUR ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNOSTICO SESIONES DE HEMODIALISIS SESIONES DE RADIOTERAPIA ESTUDIOS DE MEDICINA NECLEAR SESIONES DE GABINETE Y TRATAMIENTO ANALISIS CLINICOS PRACTICADOS ESTUDIOS DE RADIODIAGNOSTICO LAMINILLAS INTERPRETADAS LAMIN. INTERP CITOLOGIA EXFOLIATIVA EST. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA RACIONES SERVIDAS PERS ATEND EN TERAPIA PSICOLOGICA SESIONES TERAPIA OCUPACIONAL Tercer Nivel de Atencin

1,862 202 391 487 228 38 5,114 5,995 1,753 5,982 32 663 244 146 6 33 130 107 10 115 35 222 2

1,859 194 353 477 222 37 5,109 7,758 3,010 25 685 197 5 34 120 109 11 84 34 198 -

-0.2% -4.0% -9.7% -2.1% -2.6% -2.6% -0.1% 29.4% 71.7% -21.9% 3.3% 34.9% -16.7% 3.0% -7.7% 1.9% 10.0% -27.0% -2.9% -10.8%

2301 2304

DIAS PACIENTE DIAS PACIENTE INCUBADORA

2,025 553

1,882 581

-7.1% 5.1%

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2309 2311 2319 2320 2321 2322 2323 2324 2325 2326 2327 2328 2329 2330 2331 2335 2336 2337 2338 2339 2340 2341 2366 2368 2373 2377

SESIONES DE TERAPIA FISICA CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ATENCIONES EN ADMISION CONTINUA INTERVENCIONES QUIRURGICAS DIAS PACIENTE EN TERAPIA INTANSIVA PARTOS Y ABORTOS ATENDIDOS PARTOS,ABORTOS E INTERV QUIRURGICAS ESTUDIOS DE ELECTRODIAGNOSTICO EST DE FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR DIAS PACIENTE UNIDAD METABOLICA SESIONES EN HEMODIALISIS SESIONES DE RADIOTERAPIA ESTUDIOS DE HEMODINAMICA ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR SESIONES GABINETE DE TRATAMIENTO ANALISIS CLINICOS PRACTICADOS ESTUDIOS DE RADIODIAGNOSTICO LAMINILLAS INTERPRETADAS LAMIN. INTERP CITOLOGIA EXFOLIATIVA EST. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA RACIONES SERVIDAS FRASCOS DE ALERGENOS PERS ATEND EN TERAPIA PSICOLOGICA SESIONES REEDUCACION OCUPACIONAL SESIONES TERAPIA OCUPACIONAL SESIONES DE TERAPIA DE LENGUAJE Otros servicios

48 589 709 10,713 8,588 2,308 92 104 1,347 2,024 281 4,799 137 26 35 177 100 19 254 35 41 172 93 47 86

48 544 667 10,293 8,115 86,105 77 97 1,131 1,743 234 7,855 133 24 37 171 103 19 214 34 77 174 89 47 81

0.0% -7.6% -5.9% -3.9% -5.5%

-16.3% -6.7% -16.0% -13.9% -16.7% 63.7% -2.9% -7.7% 5.7% -3.4% 3.0% 0.0% -15.7% -2.9% 87.8% 1.2% -4.3% 0.0% -5.8%

2900 2955

TOTAL DOSIS APLICAR PROD BIOLOGICOS DETECCION DE PALUDISMO

20 50

*CUPN COSTO UNITARIO PROMEDIO NACIONAL

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Anexo 4: CATEGORAS DIAGNOSTICAS MAYORES:

CDM 1NEUROLOGA Y NEUROCIRUGIA 2OFTALMOLOGIA, ONCOLOGA, NEUROCIRUA. 3OTORRINOLARINGOLOGA, ONCOLOGA, CIRUGA RECONSTRUCTIVA 4NEUMOLOGA, CIRUJANOS DE TRAX, MED. INTERNA, MED. CRITICA, ONCOLOGIA . 5CIRUJANOS DE TRAX, HEMODINAMISTA, CARDILOGO, ANGIOLOGA 6GASTROENTEROLOGA, CIRUJANOS GENERALES, ONCOLOGA, MEDICINA INTERNA, PROCTOLOGA 7CIRUGIA GENERAL, GASTROENTEROLOGA, MEDICINA INTERNA, ONCOLOGA 8ORTOPEDIA Y TRAUMA, CIRUGIA GENERAL, MED. INTERNA, REUMATOLOGA. ONCOLOGA 9GINECO-OBSTETRICIA, CIRUGIA GENERAL, DERMATOLOGA, ONCOLOGA. 10ENDOCRINOLOGA, CIRUGA GENERAL, MEDICINA INTERNA, 11CIRUGA GENERAL, UROLOGA, NEFROLOGA , MEDICINA INTERNA 12UROLOGA 13GINECO-OBSTETRICIA, CIRUGIA GENERAL, ONCOLOGA , ENDOSCOPA. 14GINECO-OBSTETRICIA. PEDIATRA, NEONATOLOGA 15GINECO-OBSTETRICIA, NEONATOLOGA 16CIRUGA GENERAL, HEMATOLOGA, ONCOLOGA. 17HEMATOLOGA CIRUGA GENERAL Y ONCOLOGA. 18INFECTOLOGA, MEDICINA INTERNA CIRUGA GENERAL 19PSIQUIATRA. CIRUGA GENERAL 20PSIQUIATRA 21CIRUGA RECONSTRUCTIVA, CIRUGA GENERAL, MEDICINA INTERNA TERAPIA INTENSIVA. 22TERAPIA INTENSIVA, CIRUGIA RECONSTRUCTIVA. 23MEDICINA INTERNA, CIRUGA GENERAL, MEDICINA DE REHABILITACIN, TRAUMATOLOGA. 24TRAUMATOLOGA, CIRUGA RECONSTRUCTIVA, CIRUGA GENERAL, NEUROCIRUGA 25INFECTOLOGA, MEDICINA INTERNA, CIRUGA GENERAL PRE MDC CIRUGA GENERAL, MEDICINA INTERNA, ONCOLOGA NOMBRE

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