Ejercicio Físico y Corazón.

Ejercicio fsico y corazn.
Dieta, ejercicio y salud

EJERCICIO FISICO Y CORAZON.
Introduccin La prctica habitual de ejercicio fsico produce indudables beneficios que inciden de forma muy positiva en la calidad de vida del sujeto que los efecta. La realizacin del mismo exige de un estudio minucioso del tipo de esfuerzo, y de las caractersticas orgnicas de las personas que lo hacen. Desde el punto de vista del ejercicio, habr que analizar diversos parmetros, como las caractersticas del deporte, el nivel a que se efecta y las razones del mismo, ya que no ser igual si se practica con afn de recreo, competitivo o profesional o incluso como tratamiento de algunas enfermedades. Si consideramos al individuo, se tendr en cuenta la edad, el sexo, la capacidad gentica para efectuarlo y la existencia o no de patologas orgnicas y, en nuestro caso, de cardiopatas. La presente monografa pretende ayudar a entender los puntos hasta el momento reseados, los efectos positivos sobre la calidad de vida, los riesgos de la mal prctica del deporte y los beneficios, que incluyen el tratamiento y prevencin de la cardiopata coronaria, la enfermedad que ms muertes produce en los pases industrializados. No hemos considerado materia de este libro describir las pautas de entrenamiento de deportes a nivel competitivo, ya que estas son competencias de otros profesionales (entrenadores especializados, licenciados del INEF, etc.).
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Prlogo La Fundacin Espaola del Corazn en su labor de trasladar a la sociedad en general el mensaje de la necesidad de prevenir los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, viene editando una serie de libros divulgativos sobre estos temas, siendo ste el ltimo en esta lnea. Cuanto mayor es el progreso de lo que podramos llamar cardiologa diagnstica y teraputica, mayor importancia adquiere la prevencin. Esta prevencin no debe confundirse con limitacin o restriccin en el sentido negativo que este concepto pudiera tener. Todo lo contrario: la correccin de ciertos hbitos nocivos para el corazn, llevan consigo una mejora en la calidad de vida y la adquisicin de otros hbitos, como hacer ejercicio, pueden ser muy satisfactorios. La fisiologa del ser humano est programada para el ejercicio fsico y no para el sedentarismo. El ejercicio no solamente tiene un aspecto positivo sobre el corazn, sino tambin, cuando es adecuado, sobre el sistema msculoesqueltico, sobre el metabolismo, efecto psquico, etc. Sin embargo, el ejercicio debe estar ajustado siempre a las condiciones fsicas y cardiovasculares de la persona que lo realiza para que no se invierta este efecto beneficioso para convertirse en nocivo. Si para la mente es fundamental que las actividades del ser humano: sociales, laborales, etc., sean satisfactorias, para el cuerpo el ejercicio fsico tiene que estar adaptado para que sea beneficioso. Ambas funciones intelectuales y fsicas pueden entonces complementarse y confluir en un efecto positivo para la salud. En este libro se revisan todos los aspectos que relacionan ejercicio y corazn. El Dr. Maroto es uno de los cardilogos que ms han trabajado en este tema con brillantes aportaciones desde hace muchos aos. l y la Dra. de Pablo han sido capaces de mostrar de forma didctica, clara, y por tanto muy asequible, toda esta problemtica, desde el papel del ejercicio en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares, hasta la importancia del ejercicio para la rehabilitacin una vez que se ha presentado el proceso patolgico, as como analizando las posibilidades del ejercicio fsico en las diferentes situaciones. Estoy seguro que esta nueva contribucin de la Fundacin Espaola del
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Corazn ser til para avanzar an ms hacia nuestro objetivo, que no es otro que el de evitar en lo posible las enfermedades cardiovasculares y ofrecer mejor calidad de vida a la poblacin. Quiero agradecer muy sinceramente en nombre de la Fundacin Espaola del Corazn al Dr. Maroto y a la Dra. de Pablo su desinteresado trabajo al realizar este libro, a la Dra. M.a ngeles Rabadn su gestin y colaboracin y a Laboratorios Abell que, con su patrocinio, lo han hecho posible. Dr. Enrique Asn Cardiel Pte. de la Sociedad Espaola de Cardiologa
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Riesgos y beneficios de la prctica deportiva Complicaciones La prctica de ejercicio fsico puede dar lugar a diversas patologas o lesiones, generalmente de poca importancia, con afectacin musculoesqueltica y variables en funcin del deporte practicado, siendo ejemplo de ellas el codo del tenista, lesiones de columna dorsolumbar en jugadores de golf, etc. En ocasiones, las lesiones estn en relacin directa con las posibilidades de traumatismos que implica la realizacin de los mismos, como podra ocurrir con el motorismo, las carreras de coches, o el ala delta. En muchos casos la mala prctica de un ejercicio puede dar lugar a alteraciones, e incluso a anormalidades muy serias, como las lesiones articulares o de columna, como consecuencia de correr con unas malas zapatillas, o el hacer esfuerzos intensos despus de una comida copiosa, o con altas temperaturas. El aumento en el inters de la poblacin por la prctica deportiva, sobre todo en algunos pases como Estados Unidos, ha ido acompaado de informes, en las revistas mdicas o en las de divulgacin general, de muerte cardaca sbita en atletas. stas pueden ocurrir durante la realizacin del ejercicio o en los minutos que siguen al mismo. Aunque la incidencia de muerte sbita en el atleta es baja, los datos sugieren que hay una conexin causal entre la misma y el ejercicio en personas predispuestas. Los estudios mdicos indican que la mayora de las muertes sbitas relacionadas con el ejercicio son debidas a anormalidades cardiovasculares que no fueron detectadas en vida. El primer informe documentado de muerte sbita durante el ejercicio, se produjo en el ao 490 antes de Cristo, cuando Feidpides corri 26 millas hasta Atenas para anunciar la retirada de los persas a travs de la llanura de Maratn. Al llegar a Atenas, Feidpides grit: Regocijaos, les conquistamos y bruscamente cay al suelo muerto. En honor a l, se iniciaron las carreras de maratn para los juegos olmpicos modernos, en el ao 1896.
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Las noticias sobre las muertes ocurridas, durante la prctica de carreras de fondo, como la de John J. Kelly, miembro del Comit Olmpico de USA y de otros personajes muy conocidos en el mundo del espectculo de ese pas, dieron la vuelta al mundo y han producido una gran expectacin pblica sobre el problema. La incidencia de muerte sbita prematura en atletas es baja, si consideramos el gran nmero de personas que compiten en el deporte: un muerto por 50.000 horas-jugador de rugby, una por cada 26.000 horas-persona que practica el esqu de fondo, y una por cada 396.000 horas-corredor de fondo. A la vista de estos porcentajes podramos decir que la muerte sbita en el deportista es rara, pero no es posible considerarla como una coincidencia. El estudio efectuado en Rhode Island entre los aos 1975 y 1980 (JAMA, 1982: 247-2.535) en 7.620 practicantes de carreras de fondo, slo registr una muerte por ao. Los riesgos se consideraron superiores a los de otras actividades ms sedentarias. Si se excluan las muertes ocurridas en enfermos cardiovasculares, el riesgo se reduca a ms de la mitad. Otro estudio realizado en Seattle (New England Journal Medicine, 1984) refiri una tasa similar de un solo fallecimiento por cada 18.000 varones asintomticos de mediana edad. El riesgo de muerte sbita fue especialmente alto en aquellos no acostumbrados a la actividad deportiva habitual. Los estudios de autopsia efectuados en las personas fallecidas durante la prctica de ejercicio demuestra que, en los menores de 30 aos, anomalas de tipo congnito eran las causas responsables fundamentales. Dentro de ellas destaca la salida anmala de alguna coronaria de la arteria pulmonar, en lugar de la aorta. Como se explic previamente, la arteria pulmonar conduce sangre muy rica en CO2 (y con poco oxgeno). Los bajos niveles de oxgeno en la sangre de esa coronaria anmala pueden dar lugar a trastornos muy importantes en el metabolismo de zonas del corazn que est trabajando a tope durante una actividad deportiva. El segundo lugar, como responsable de muerte sbita en atletas con edad inferior a los 30 aos, lo ocupa la miocardiopata hipertrfica obstructiva. Consiste en un aumento del grosor del tabique que separa los dos ventrculos inmediatamente por debajo de la salida de la arteria aorta; este aumento se hace an mayor en cada contraccin del ventrculo izquierdo. Es una enfermedad que, en ocasiones, tiene una representacin familiar que contraindica cualquier esfuerzo fsico de tipo mediano; slo podran practicar los de baja intensidad esttica y dinmica. En las personas mayores de 30 aos, la causa fundamental de muerte sbita
es la enfermedad coronaria ateroesclerosa. Llegados a este punto, debemos asumir que aun siendo rara, la posibilidad de muerte sbita es mayor durante la prctica del ejercicio que con esfuerzos menos intensos. Esta conclusin obliga a hacerse diversas preguntas: por qu correr el riesgo de morir?, tiene alguna ventaja la realizacin de la actividad deportiva?, los beneficios de la actividad fsica superan los riesgos? En primer lugar, es necesario tener en cuenta que la posibilidad de muerte se reducira con los controles mdicos necesarios y ya definidos en el apartado previo. Por otro lado, hay que evitar la mala prctica del deporte. No es posible que una persona obesa, fumadora, con estrs, previamente sedentaria, y sin ningn control mdico, decida hacer 150 km en bicicleta el primer da que inicia la actividad deportiva. Los practicantes habituales de ejercicio deben consultar con un especialista cuando aparezcan anormalidades que previamente no existan. En muchas ocasiones pueden ser consecuencia de sobreentrenamiento, pero en otras ser secundarias a alguna patologa orgnica.
Beneficios del deporte

Existen muchos estudios que demuestran que los beneficios de la actividad fsica habitual superan los riesgos. Sin entrar en los indudables efectos positivos sobre la calidad de vida, con una gran sensacin subjetiva de bienestar, conviene destacar que los varones fsicamente activos desarrollan con menos frecuencia cardiopata ateroesclerosa coronaria. Incluso en pacientes con enfermedad coronaria establecida, la evolucin de la enfermedad es ms lenta y la incidencia de complicaciones futuras se reduce. Una revisin efectuada por GS May (Progress Cardiovascular Diseases, 1982) situ a la Rehabilitacin Cardaca -sistemas teraputicos que incluyen el entrenamiento fsico- como pautas de actuacin primordial, en segundo lugar en cuanto a eficacia en el tratamiento, tras la toma de betabloqueantes. Estas dos terapias no son incompatibles entre s, y pueden ser utilizadas conjuntamente. Existe la aparente paradoja de que, siendo la cardiopata isqumica la causa principal de muerte sbita durante el ejercicio (personas de ms de 30 aos), el entrenamiento habitual reduce la incidencia de la enfermedad. Los beneficios, ya apuntados y descritos en el apartado correspondiente, producen un aumento en la longevidad como resultado final. Los estudios que analizan la relacin entre actividad fsica y mortalidad se refieren exclusivamente a las defunciones por patologa coronaria o vascular, y no sin motivo. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los pases econmicamente avanzados.
Las publicaciones realizadas analizan los resultados en funcin de que el esfuerzo se efecte durante la actividad profesional o en el tiempo libre.
A) Ejercicio durante la actividad laboral

La opinin de que el ejercicio fsico prolonga la vida halla su primera justificacin en un famoso estudio efectuado por Jeremy Morris, en el ao 1953 (Lancet 1953; 2: 1.053) en una poblacin de trabajadores del transporte pblico de Londres. Analiz la historia clnica de 31.000 empleados de la red de transportes londinenses, todos ellos varones con edad comprendida entre 35 y 64 aos de edad. Se comparaban dos tipos fundamentales de ocupacin, la de los cobradores y los conductores. Los cobradores tienen una gran actividad fsica, al subir y bajar constantemente los dos pisos del autobs. Los conductores realizan una actividad ms sedentaria, al permanecer todo el tiempo sentados. El anlisis de los datos recopilados mostr que los cobradores sufran una menor incidencia de cardiopata coronaria, la enfermedad apareca ms tarde y menos virulentamente que en los conductores, viviendo aqullos ms que stos. En 1962, H.L. Taylor (American Journal Public Health, 1962) de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Minesota, realiz un estudio de las historias de 161.609 trabajadores de la industria ferroviaria norteamericana. Exista una menor mortalidad entre las personas ms activas. En 1969, S. Shapiro (American Journal Public Health, 1969) public un estudio realizado sobre 100.000 adultos inscritos en el Health Insurance Plan of Greater New York y clasificados segn niveles de actividad fsica. El grupo menos activo tena un riesgo de sufrir un primer ataque coronario doble (8,5 por cada 1.000) que los ms activos (4,2 por 1.000). La posibilidad de morir de este primer ataque era tambin mayor entre los ms sedentarios. Un estudio de trabajadores de Israel (D. Brunner en Journal Chronic Diseases, 1974) llevado a cabo en los asentamientos colectivos llamados kibbutzim, tiene un inters especial. Elimina distintas variables que pueden producir confusin, ya que los habitantes tienen un origen tnico relativamente homogneo y un medio uniforme en cuanto a una dieta comunal y cuidados mdicos similares. Concluyeron que el riesgo relativo de cardiopata isqumica para los hombres ocupados en trabajos sedentarios era 2,5 veces mayor que el de los que desempeaban un trabajo fsico. Para la mujer la relacin correspondiente de riesgo era de 3,1. En 1975, el doctor Ralph S. Paffenberger de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (New England Journal Medicine, 1975), analiz las historias de 6.351 estibadores del rea de San Francisco, que tenan entre 35 y 74 aos, y los vigilaron durante un perodo de tiempo de 22 aos, o hasta la
muerte. Encontr que la indudable proteccin contra los ataques coronarios slo ocurra en los trabajadores muy activos.
B) Ejercicio fsico durante el tiempo libre

Diversos estudios realizados por Morris, analizaron la actividad fsica desempeada durante el tiempo libre en ms de 18.000 empleados del gobierno ingls, de mediana edad. Durante los ocho aos y medio que dur el estudio, los que haban realizado ejercicios vigorosos (carreras, marcha rpida, alpinismo), tuvieron un 50% menos de ataques cardacos y un ndice de mortalidad por enfermedad coronaria 1/3 inferior al observado en los que no haban realizado este tipo de ejercicio. La frecuencia de cardiopata isqumica y la mortalidad aument de forma significativa con la edad slo en el grupo fsicamente sedentario. Paffenberger estudi a 16.936 alumnos de la Universidad de Harvard, previamente sanos, que haban ingresado en dicha Universidad entre los aos 1916 y 1950. Encontr una menor mortalidad en el grupo de alumnos que haban seguido realizando una actividad fsica verdaderamente importante, con unos gastos energticos superiores a 2.000 kilocaloras a la semana. Al analizar la cantidad mnima de ejercicio fsico necesaria para producir proteccin contra la cardiopata ateroesclerosa, se vio que: a) el exceso de riesgo de padecer un infarto, en aquellos que suban menos de 5 pisos de escalera por da, fue un 25% mayor que los que superaban ese esfuerzo; b) los que caminaban ms de 5 manzanas de casas al da tenan un 23% menos de infartos que los que no lo hacan; c) los que realizaban menos de tres horas semanales de actividad deportiva tenan un riesgo de infarto mayor (54%) que los que superaban ese tiempo de ejercicio; d) una actividad fsica que consuma menos de 2.000 kilocaloras a la semana incrementa en un 64% el riesgo de infarto. Los diversos trabajos publicados por Paffenberger, en el seguimiento de este amplio grupo de poblacin le permitieron concluir los puntos descritos en la tabla 4, de gran importancia en la Prevencin Primaria (medidas que tratan de evitar la aparicin de la enfermedad) de la cardiopata ateroesclerosa. TABLA 4
1.- SEDENTARISMO = muerte por hipertensin arterial, ateroesclerosis o enfermedades respiratorias. 2.- Los efectos indeseables del sedentarismo son independientes de otros factores de riesgo. 3.- Subir escaleras, caminar o hacer deporte = menor incidencia de angina, infartos y muertes. 4.- Los ejercicios que consuman ms de 2.000 kilocaloras a la semana son ms efectivos (50% de disminucin de accidentes coronarios). 5.- Los beneficios son superiores con la actividad deportiva, cuando se comparan con los mismos niveles de ejercicios de otras caractersticas. 6.- El riesgo de Cardiopata Isqumica aumenta en los deportistas que han abandonado la actividad fsica, y disminuye en los sedentarios que la inician. Todos estos datos publicados en revistas especializadas y en otras de carcter general, han hecho que la incidencia de aficionados al ejercicio fsico sea muy grande. En Estados Unidos, en el ao 1989, para una poblacin de 220 millones de habitantes, existan unos 20 millones de aficionados a correr y unos 12 millones haban corrido al menos una maratn (42,150 km). La defensa del entrenamiento de fondo y de sus efectos sobre la prolongacin de la vida, lleg a su grado extremo, cuando el Dr. Thomas J. Bassler, patlogo aficionado a la prctica de la maratn public una teora (Lancet, 1972) conocida como la hiptesis, en la que deca que realizar dicha prueba produca una proteccin absoluta contra el fallecimiento por causa coronaria. Naturalmente, en los aos sucesivos hubo una gran controversia entre los partidarios y adversarios de la hiptesis. Finalmente, el Dr. Bassler ha matizado su opinin diciendo que cualquier persona, cuya forma de vida le permita completar una carrera de 42,150 km es inmune a fallecer como consecuencia de una cardiopata coronaria. En resumen, lo que conferira esa marcada inmunidad sera el estilo de vida del corredor (dieta adecuada, ausencia de factores de riesgo) adems del ejercicio fsico habitual. Existen crticas a estos estudios, entre las que destacan las siguientes: 1. Los resultados de la comparacin entre dos grupos de poblacin pueden no ser ciertos, si los sedentarios han elegido este tipo de vida por sntomas previos, derivados de enfermedades no diagnosticadas. 2. En el trabajo de Morris, efectuado en los empleados de los autobuses londinenses, la incidencia de obesidad en los conductores era mayor. La obesidad suele acompaarse de ms diabetes e hipertensin arterial.
3. El seguimiento de Paffenberger, en los alumnos de Harvard, se realiz entre los supervivientes que contestaron las encuestas, por lo que los resultados podran estar sesgados, pudiendo imaginar que no lo hicieron los menos interesados por el deporte. 4. Los primeros estudios que analizaban la mortalidad podran ser discutibles. Se ha visto, en todos los pases, que con el paso del tiempo los diagnsticos que analizan la causa de muerte, en los Certificados de Defuncin, son ms completos habiendo desaparecido en gran parte aquello de parada cardiorrespiratoria, que se consideraba como mortalidad cardiovascular.
Existen pocos trabajos que parecen demostrar lo contrario, es decir, que el ejercicio fsico intenso puede ir acompaado de una mayor mortalidad por causas cardiocirculatorias. Probablemente el ms significativo se refiere a los resultados de una experiencia finlandesa, publicados por J.T. Salonen (American Journal Epidemiology, 1982). Encontr que los leadores tenan una tasa de mortalidad coronaria ms elevada que los granjeros de la misma regin. Sin embargo, exista una variacin importante: los leadores consuman ms cidos grasos saturados, fumaban mucho y su nivel socioeconmico era ms bajo. J.A. Berlin y G.A. Colditz en el ao 1990 (American Journal Epidemiology, 1990), realizaron un metaanlisis que consista en revisar, en profundidad, todos los estudios publicados sobre actividad fsica y enfermedad coronaria. En 19 trabajos (623.653 personas en total) analizaba los esfuerzos efectuados en el trabajo y en otros 20 estudios (171.422 personas) los realizados durante el tiempo libre. Los resultados del metaanlisis fueron consistentes con la asociacin entre sedentarismo y un riesgo aumentado de enfermedad coronaria. Esta asociacin es ms fuerte cuando el grupo de gran actividad fsica se compara con sedentarios que cuando se hace con los de moderada actividad. Sugiere que los beneficios tienen una relacin dosis/respuesta, que podra explicar la falta de resultados de algunas publicaciones. Por otro lado, aunque existen factores genticos que favorecen la actividad deportiva (con similar entrenamiento las marcas en los atletas son diferentes), slo la prctica habitual del ejercicio producir los efectos reseados. Las conclusiones pueden resumirse en la tabla 5. TABLA 5
EL EJERCICIO FSICO EN LA PREVENCIN PRIMARIA DE LA CARDIOPATA ATEROESCLEROSA 1.- Claro efecto beneficioso. 2.- Con clara significacin estadstica cuando se efecta a altos niveles (gastos energticos superiores a 2.000 kilocaloras/semana). 3.- Independientemente de otros factores de riesgo. 4.- Independencia gentica. 5.- Indudables efectos positivos sobre la calidad de vida. 6.- Ms barato que cualquier otro sistema de prevencin que emplee medicacin. (American Journal Public Health, 1988) En los ltimos 15 aos ha existido un claro descenso de la mortalidad (alrededor de un 35%) en Estados Unidos por causas cardiovasculares. Han intervenido diversos factores, como la aparicin de nuevos medicamentos, la mejora en los resultados de la ciruga coronaria, etc. Sin embargo, el mayor porcentaje de dicho descenso se ha debido a los cambios en los hbitos de vida, como la dieta, suspensin del tabaquismo, mejor control de la tensin arterial, una gran preocupacin por los valores elevados de colesterol y por la prctica habitual de ejercicio. La Sociedad Americana de Medicina del Deporte ha establecido una serie de recomendaciones para la poblacin general. Se considera que un ejercicio fsico equivalente a 2.000 kilocaloras a la semana es suficiente. Aconsejan ejercicios dinmicos que involucren grandes grupos musculares (natacin, ciclismo, marcha atltica, carreras), con un mnimo de tres sesiones semanales, con una duracin de al menos 30 minutos (sin incluir perodos de calentamiento y enfriamiento) y a un ritmo que eleve la frecuencia cardaca hasta el 60-85% de la frecuencia cardaca mxima terica para la edad, en personas sanas. No deben existir perodos largos de absentismo y se han de prolongar durante toda la vida. En respuesta a la habitual falta de tiempo aducida por muchas personas para realizar deporte, Paffenberger ide un sistema de entrenamiento durante las actividades laborales. Consiste en ir caminando al trabajo y no coger el ascensor. La frmula siguiente permite calcular de forma terica, los gastos energticos consumidos durante dicho entrenamiento laboral: Kcal/semana = 7 3 (n.o de pisos/da * 4 Kcal/piso + n.o de manzanas/da * 8 Kcal/manzana)
En la frmula, un piso de escalera equivale a 10 escalones y 12 manzanas a 1.600 metros.

Modificaciones cardiovasculares del entrenamiento Ajustes cardiocirculatorios durante el ejercicio La presente monografa analiza los esfuerzos fsicos en sujetos sanos, no deportistas de alta competicin, y en pacientes con cardiopatas. Es por ello, que durante la misma se expondrn, de forma fundamental, las modificaciones producidas por los deportes de tipo aerbico o dinmico, que son los ms recomendados en este tipo de personas. El aumento de trabajo, en un amplio grupo muscular, origina unas necesidades metablicas ms elevadas. Como consecuencia de ello se producen modificaciones cardacas, respiratorias y vasculares, e importantes cambios en la irrigacin de los distintos sistemas y aparatos del organismo. Las modificaciones sern distintas segn se analicen los msculos que trabajan y los que permanecen en reposo. En los msculos que trabajan se produce un aumento del calibre de las arterias (vasodilatacin), con el fin de incrementar el flujo de sangre y de nutrientes. Dicho flujo puede ser hasta quince veces superior al de reposo. Esta vasodilatacin en la zona muscular activa se debe a llamadas producidas por factores locales. El aumento de calibre de las arterias estar directamente relacionado con la intensidad del trabajo efectuado y, por tanto, en funcin de las mayores necesidades de energa. Tambin se produce una vasodilatacin de la red venosa, encargada de regresar hacia el corazn y los pulmones la sangre rica en CO2 y pobre en O2. Mientras tanto, el cerebro ha recibido informacin del aumento de trabajo de un grupo muscular. Esta perfecta computadora da rdenes para que los vasos (arterias y venas) de otras zonas (msculos en reposo, regin abdominal, etc.) disminuyan su calibre y la sangre se distribuya hacia las zonas de mayor trabajo. Esta redistribucin es muy importante y una reaccin compensadora fundamental, durante el ejercicio. Se produce una disminucin del flujo hacia el rin, el hgado, bazo y, sobre todo, a nivel intestinal, y un aumento hacia los msculos en movimiento.
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El corazn responde a los mandatos del sistema nervioso con un aumento de la frecuencia cardaca y de la fuerza de contraccin de los ventrculos. Como consecuencia lgica, existen unas mayores necesidades de nutrientes y de oxgeno por parte de este msculo. Las modificaciones cardiovasculares para un ejercicio ligero son las hasta ahora descritas. Sin embargo, cuando el esfuerzo es intenso o se mantiene mucho tiempo, se ponen en marcha otras adaptaciones. stas son consecuencia del calor producido durante el trabajo muscular, del mismo modo que ocurre en cualquier mquina que trabaja. La prdida de calor se produce como consecuencia de una vasodilatacin cutnea, y por el mandato de los llamados centros termorreguladores localizados en el cerebro. La mayor cantidad de sangre que pasa por la piel facilitar la prdida de temperatura del organismo actuando como un refrigerante. Qu duda cabe, que la temperatura ambiente y el grado de humedad puede favorecer o no la prdida de calor. Es un hecho demostrado que los mejores tiempos, en carreras de fondo, se consiguen con temperaturas ambiente bajas y cercanas a los 5 C. Una dificultad en la refrigeracin secundaria al calor precisar de un mayor paso de sangre a nivel cutneo, y un robo de flujo sanguneo a nivel de los msculos en movimiento y, como consecuencia, peores marcas. La redistribucin de la sangre durante el ejercicio tal y como se ha expuesto, demuestra lo equivocado y peligroso que puede ser algunos patrones de conducta de muchas personas que quieren perder peso. Es bastante habitual que realicen ejercicios despus de las comidas. Durante la digestin existe un mayor aporte de sangre hacia el aparato digestivo, con el fin de recoger los alimentos necesarios para el funcionamiento del cuerpo. La prctica deportiva precisar de ms sangre hacia los msculos que trabajan, con robo digestivo y las consecuentes complicaciones (corte de digestin). Los efectos negativos se agudizarn si el ejercicio es intenso y prolongado, por la necesaria refrigeracin cutnea. La realizacin de ejercicio, en verano, para perder peso nos muestra con demasiada frecuencia a personas obesas corriendo al medioda (40 de temperatura) y con ropas de invierno o incluso de plstico. La enorme dificultad para la refrigeracin del organismo que trabaja puede producir complicaciones muy graves. Existen, por otra parte, cambios a nivel respiratorio como consecuencia de que el ejercicio aumenta, de forma considerable, la absorcin de O2 y la eliminacin de CO2. Se produce un aumento de la ventilacin, gracias al incremento en el nmero de respiraciones por minuto y del volumen corriente (cantidad de aire que ingresa en los pulmones en cada inspiracin).
Efectos del entrenamiento dinmico

La prctica habitual de ejercicio fsico produce cambios en distintos aparatos y sistemas, que en principio mejoran la calidad de vida de la persona que la realiza, y en muchos casos puede evitar o retrasar la aparicin de diversas enfermedades. Pueden ser resumidos en diferentes apartados: 1. El aumento en la capacidad fsica o funcional es la respuesta habitual de cualquier persona, sana o no, que realice el entrenamiento. Est en relacin al nivel previo, a la intensidad y duracin del entrenamiento y a la edad del sujeto. En personas sanas sedentarias la capacidad fsica puede aumentar hasta un 30 por ciento, pero en algunos casos, como ocurre en las personas que han permanecido en reposo por perodos de tiempo superiores a tres semanas, las ganancias se sitan en un 100 por 100. La capacidad fsica mxima de una persona puede ser medida y equivale al llamado consumo mximo de oxgeno (VO2 mx). Indica el volumen, en litros de oxgeno, utilizado por el organismo en un minuto. Se puede cuantificar a partir de la ventilacin pulmonar (aire que ingresa en los pulmones en un minuto), midiendo directamente las fracciones de oxgeno en el aire inspirado y espirado. Las investigaciones sobre el consumo de oxgeno han demostrado que, en ausencia de enfermedad pulmonar, est directamente relacionado con el gasto cardaco (cantidad de sangre que el corazn moviliza por minuto) y con la extraccin de oxgeno en la fibra muscular, por unidad de tiempo. El consumo mximo de oxgeno (capacidad fsica mxima) se acompaar de un aumento lmite en el gasto cardaco mximo y en la extraccin de oxgeno, para el funcionamiento metablico de las fibras musculares, a nivel mximo. El gasto cardaco por minuto depende, como ya se indic, del volumen latido de expulsin y de la frecuencia cardaca por minuto. La frecuencia cardaca mxima que un sujeto puede alcanzar durante un esfuerzo extenuante depende de la edad y, tras diversos estudios, se ha visto que puede ser calculada de una forma muy simple: Frecuencia cardaca mxima = 220 - edad La frecuencia cardaca mxima no vara con el entrenamiento, por lo que el aumento en el gasto cardaco tras el mismo depender de un mayor volumen de expulsin. ste puede llegar a duplicarse en los atletas jvenes, pero es muy poco significativo en los adultos y puede decirse que no existe en los enfermos cardacos y en los ancianos. La extraccin de oxgeno a nivel de la fibra muscular puede ser medida
calculando el oxgeno que conducen las arterias tras haber pasado por el pulmn y el que queda en las venas, tras haberlo cedido para el metabolismo celular. A esta medicin se le denomina diferencia arteriovenosa de oxgeno.
La diferencia arteriovenosa de oxgeno aumenta de una forma muy significativa tras el entrenamiento aerbico. Las biopsias musculares (anlisis de pequeos trozos de msculo), antes y despus de entrenamiento, han demostrado que existe un incremento en el tamao y nmero de las mitocondrias que son los pequeos hornos existentes en las clulas para cocinar los elementos nutrientes. Un aumento en las mismas por unidad celular origina una mayor capacidad de trabajo. Si resumimos podremos decir que en base a la siguiente frmula (de Quick): Consumo mximo de oxgeno = frecuencia cardaca mxima * volumen latido mximo * diferencia arteriovenosa mxima La mejora obtenida con el entrenamiento se produce fundamentalmente a nivel de la fibra muscular. Tiene gran importancia a la hora de considerar que los enfermos con cardiopatas muy severas pueden obtener beneficios en su calidad de vida, tras realizar programas de ejercicio fsico. Existe clara evidencia que para cargas de trabajo submximas (no extenuantes) idnticas, el sujeto entrenado presenta una reduccin en el aporte de sangre hacia los msculos ejercitados, y que se ha encontrado en valores del 15 al 30%. Es consecuencia de la mayor extraccin de oxgeno por unidad muscular y ocasiona un menor trabajo cardaco para los esfuerzos de la vida cotidiana. 2. Tras el entrenamiento se produce un descenso en la frecuencia cardaca de reposo y a nivel de ejercicio submximo. Por ejemplo, una persona que antes del entrenamiento tena una frecuencia de pulso de 80 por minuto y que al hacer un esfuerzo consistente en subir dos pisos de escaleras pasaba a 120, tras el mismo puede descender a 70 y a 100 respectivamente. En las personas sanas existir una menor sensacin subjetiva de fatiga. En el paciente con angina de pecho, el dolor suele presentarse a un mismo nivel de frecuencia cardaca. Si apareciera a 120 por minuto, en el ejemplo apuntado, la persona enferma tendra molestias al subir un piso y podra quedar asintomtico despus del entrenamiento. Tambin se ha demostrado que existe un descenso en las cifras de tensin arterial, tanto en reposo como en el esfuerzo. En la mayora de las personas
con hipertensin arterial leve, las cifras pueden controlarse con pautas dietticas y de ejercicio fsico, sin necesidad de tratamiento medicamentoso. El descenso en la frecuencia cardaca y la tensin arterial durante un mismo esfuerzo da lugar a un menor trabajo del corazn. El aumento de la frecuencia cardaca origina unas mayores necesidades de oxgeno por parte de la fibra cardaca, y el incremento en la tensin arterial, traduce una mayor resistencia por parte de las arterias al vaciamiento del ventrculo izquierdo. 3. En el sujeto sano, y sobre todo en los atletas, aumenta la capilaridad muscular (mayor nmero de arterias por unidad muscular entrenada), favoreciendo la oxigenacin. A nivel cardaco se ha encontrado un aumento en el calibre de las arterias, favoreciendo la irrigacin del miocardio. Tiene inters, en gran medida anecdtico, los hallazgos de la autopsia practicada a Clarence De Mar, conocido en USA como Mr. Maraton. Durante los 49 aos de su actividad deportiva finaliz ms de 1.000 carreras de larga distancia, incluyendo 100 maratones de 42 km o superiores. Muri como consecuencia de un cncer. El dimetro de las arterias coronarias era 2 o 3 veces superior al habitual en los corazones de similar peso. En los pacientes con lesiones obstructivas de las arterias femorales, responsables de la irrigacin de las extremidades inferiores, se ha demostrado que el entrenamiento favorece la aparicin de circulacin colateral. Este tipo de circulacin son nuevas vas que, rodeando la zona obstructiva, favorece el riego de las piernas. Existe evidencia, segn los experimentos realizados en animales, de que el ejercicio habitual puede facilitar la aparicin de circulacin colateral cuando existe obstruccin de las arterias coronarias. Se demuestra sacrificando al animal y estudiando profusamente el corazn. Este hecho, encontrado en algunos casos, es muy difcil de demostrar en el hombre, ya que requerira la repeticin de cateterismos (coronariografas), hecho dudosamente justificable desde el punto de vista tico. 4. El entrenamiento modifica de forma favorable los niveles de grasas en la sangre. Disminuye el colesterol total, el LDL-colesterol (colesterol malo) y los triglicridos y aumenta el HDL-colesterol (colesterol bueno). Este conjunto de acciones son beneficiosas al interferir de forma positiva en la aparicin de ateroesclerosis. Se incrementa la actividad fibrinoltica del plasma, o capacidad para disolver los cogulos sanguneos. 5.Permite un mejor control de las cifras de glucosa, en pacientes diabticos disminuyendo las necesidades y las dosis de insulina o antidiabticos orales. El ejercicio fsico est aconsejado por los Endocrinlogos, porque adems favorece la prdida de peso, ya que la obesidad suele ser muy frecuente en
esta enfermedad. 6.Aumenta los niveles de hormona del crecimiento de gran importancia en los nios. 7.Disminuye la prdida de calcio de los huesos, y aumenta la flexibilidad articular, sumamente importante en ancianos y en mujeres a partir de la menopausia. 8. La prctica habitual de ejercicio disminuye el hbito tabquico, con incidencia beneficiosa sobre la ateroesclerosis. 9. El entrenamiento disminuye el trabajo respiratorio, al mejorar la cintica del diafragma, msculo fundamental en la respiracin. Se produce una menor sensacin de fatiga con el esfuerzo. 10. Es un hecho constatado por los psiquiatras que el ejercicio disminuye los niveles de ansiedad y depresin, y aumenta la autoconfianza y las ganas de vivir. La mayor parte de los beneficios descritos no se consiguen con el entrenamiento anaerbico o esttico puro. Este ltimo aumenta la fuerza muscular, comprimiendo las arterias que van en su interior, aumentando las resistencias al vaciado del corazn y puede ser peligroso en los pacientes coronarios al incrementar el trabajo cardaco de forma desproporcionada.

Actividad fsica en funcin de las caractersticas del practicante La prctica deportiva puede estar influenciada por las caractersticas personales del sujeto que las efecta, y por el tipo de esfuerzo realizado. En el primer caso habr que tomar en cuenta la edad, el sexo y la existencia o no de enfermedades, concretamente las cardiopatas en el caso que nos ocupa. La siguiente exposicin ser de tipo general, al no ser posible profundizar aqu, ni en los niveles de entrenamiento, ni en las distintas anormalidades cardiolgicas que exigen de unos conocimientos muy especializados (entrenadores, mdicos, cardilogos).
Ejercicio fsico en nios y adolescentes

Los adelantos cientficos y sociales ocurridos en los pases industrializados, tienden a crear una poblacin fundamentalmente sedentaria. La televisin y los videojuegos mantienen a nuestros nios y jvenes, durante largos perodos de tiempo frente a la pantalla. Durante las mismas se abusa de la ingesta de diversos alimentos (patatas fritas, palomitas, caramelos, chocolates, etc.) que favorecen enormemente la obesidad. La comodidad, y en muchos casos la falta de tiempo, por parte de las familias a la hora de alimentar a sus hijos hace que estos consuman, durante los recreos o en las meriendas, productos prefabricados y con altsimos niveles de grasas animales. Los estudios efectuados, en Estados Unidos, en nios y adolescentes de 5 a 18 aos mostraron que el 5% tena unos niveles de colesterol superiores a 200 mg/ dl. Los valores aconsejados deberan situarse alrededor de 150. En Europa tambin se consideran estas cifras como las ms adecuadas. En Espaa, la situacin es alarmante. Segn el estudio Fuenlabrada realizado por Ignacio Plaza, el 14% de los nios estudiados presentaba niveles superiores a 200 mg/dl. Manuel de Oya, en el Barrio del Pilar de Madrid, encontr un 11%, y porcentajes igualmente preocupantes demostraron Sarri en Zaragoza (17%) y de Tojo en Galicia (29%).
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En la adolescencia, existe un alto porcentaje de fumadores como consecuencia de diversos factores psicolgicos. El hecho de fumar potencia su ego, creen que es necesario para ser aceptado por sus compaeros y les hace parecer mayores. Por otro lado, el nmero de nios que a los 14 aos ha sufrido una intoxicacin alcohlica es muy elevado (en algunas comunidades hasta un 50%). Algunos de estos factores predisponen a la futura aparicin de ateroesclerosis. Es indiscutible que las primeras lesiones de esta grave enfermedad se presenta en los primeros aos de la vida. La obesidad es un problema nutricional que empieza a ser importante en los nios espaoles. Las causas suelen ser variadas, pues intervienen factores genticos, psicolgicos, culturales, dietticos y de actividad fsica. Las complicaciones mdicas de la obesidad en el nio son infrecuentes, pero hay que tener en cuenta, de cara al futuro, las siguientes cuestiones: - el 80% de los nios obesos lo seguirn siendo en la edad adulta - la obesidad del adulto se acompaa, en un alto porcentaje, de hipertensin arterial, hipercolesterolemia y diabetes, factores de riesgo de ateroesclerosis - con mucha frecuencia, la obesidad es causa de importantes problemas psicolgicos, derivados de una baja autoestima. El indudable rechazo social que sufren muchos obesos, produce discriminacin y aumentan los problemas psicolgicos. El sistema ms sencillo de perder peso consiste en la realizacin de una dieta baja en caloras y un programa de ejercicio fsico. ste debe ser de carcter aerbico, que produce un importante consumo de grasa corporal y, al mismo tiempo, un aumento de la masa muscular. La asociacin de rgimen diettico y ejercicio tiene gran valor, ya que la restriccin calrica aislada es muy difcil de efectuar, favorece las prdidas ondulantes (perodos de adelgazamiento alternando con perodos de ms ingesta y obesidad). Si el descenso de grasa no se compensa con aumento de la parte magra, aparecen pellejos estticamente indeseables. La realizacin de dietas estrictas nunca son permanentes, no son aconsejables y pueden ser peligrosas en nios en edad de crecimiento. La idea de que el ejercicio no sirve para nada, porque aumenta las ganas de comer y al final es peor el remedio que la enfermedad no resiste la ms mnima crtica. El aumento de apetito puede ocurrir tras las primeras sesiones de entrenamiento pero no son definitivas, y en cualquier caso, las prdidas calricas producidas con el deporte siempre sern superiores a las ingeridas.
Hay que tener en cuenta que es muy difcil romper los hbitos nocivos del obeso, por lo que los ejercicios deben ser atractivos. La natacin y la bicicleta son muy adecuados ya que en ellos no es necesario transportar el propio peso. Los paseos, la marcha atltica y las carreras suelen ser poco apetecibles porque se aburren. Los deportes en grupo, aunque ms distrados, suelen tener inconvenientes, como el de la competitividad. Difcilmente ser aceptado un nio obeso, y posiblemente un poco patoso, en un equipo de ftbol en el que sus componentes tienen como razn fundamental ganar. La prdida de peso es muy lenta y se produce en muchos meses. Es necesario concienciar al nio obeso que debe de modificar sus hbitos de vida, cambiando su dieta y realizando ejercicio de por vida. Este planteamiento debe de ser generalizado a todos los adolescentes, con el fin de mejorar la salud en la edad adulta. Los beneficios del entrenamiento sobre la hipertensin arterial son similares a los encontrados en las personas mayores y Hagberg (American Journal of Cardiology, 1983) la control en 25 adolescentes, tras seis meses y sin necesidad de tratamiento. Los nios diabticos en tratamiento con insulina sufren un riesgo de tener enfermedad coronaria a edades ms tempranas, as como de las arterias oculares ms pequeas que pueden producir ceguera. La prctica habitual de ejercicio fsico proporciona un medio de prevenir las elevaciones de la glucosa y reduce los requerimientos de insulina. La actividad deportiva habitual en los nios inciden de forma muy positiva en prevenir el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de otras drogas. Cuando antes se conciencie a un nio de las bondades del ejercicio y de la importancia de su prctica en grupo, ms fcil ser evitar hbitos nocivos futuros. Esta conducta no debe de sobrepasar ciertos lmites que les pueda producir problemas por un desmesurado afn competitivo. Hasta el momento se ha hecho hincapi en la necesidad de practicar deportes dinmicos. Los deportes estticos en edades tempranas pueden producir trastornos en el desarrollo corporal por afectacin de los cartlagos de crecimiento a causa de traumatismos repetidos. La sociedad a travs de los medios de comunicacin, los educadores y los padres deben complementarse para concienciar de que la prctica habitual de ejercicio potencia la sensacin de bienestar y mejorar la salud presente y futura de los nios y adolescentes.
Ejercicio fsico en los adultos

La indicacin de la prctica deportiva en un joven, o la continuacin de la misma en personas de edades ms avanzadas, no suele plantear ningn tipo de problemas, en ausencia de enfermedades conocidas.
Sin embargo, el inicio de actividad fsica en adultos sedentarios obliga a tomar en cuenta distintas consideraciones. En primer lugar, habr que descartar la posibilidad de que exista una cardiopata coronaria. Esta enfermedad suele presentarse en la cuarta y quinta dcada de la vida, por lo que ser necesario tenerla en cuenta y realizar las exploraciones necesarias para descartarla, sobre todo en sujetos con factores de riesgo (fumadores, hipertensos, con colesterol elevado, etc.). Por otro lado, el inicio de la actividad deportiva en los adultos tiene una gran relacin con las modas. En la dcada de los setenta, el tenis fue el deporte de eleccin, posteriormente el squash, ms tarde el golf y, en la actualidad, hace furor el submarinismo. En muchos casos son modas temporales y se efectan con el fin de estrechar e iniciar relaciones sociales o profesionales.
La televisin influye de forma decisiva; durante las transmisiones de la vuelta a Espaa, el Giro o el Tour, se incrementa el nmero de ciclistas en las carreteras, perfectamente uniformados y con bicicletas excelentes (incluso con ruedas lenticulares). La mayora sern deportistas de temporadas muy cortas. Una deficiente preparacin previa, y una ausencia de planificacin, producir en el mejor de los casos el abandono de la prctica deportiva por las grandes agujetas. En el peor, podrn presentarse lesiones osteoarticulares y musculares e incluso la posibilidad de accidentes coronarios. Pese a un indudable alto porcentaje de abandonos, otras muchas personas sern capaces de engancharse de forma fija a la realizacin de ejercicio y eso siempre es positivo. Los deportes aconsejados en adultos sern los de carcter dinmico o aerbico. En un sujeto sedentario deben ser inicialmente de poca intensidad y duracin, para ir posteriormente elevando las mismas de forma progresiva. El sujeto que inicia los ejercicios no debe de tener prisa en obtener buenos resultados a nivel fsico. Sern necesarios varios meses para alcanzar una condicin ptima para su edad, pero a las pocas semanas la sensacin subjetiva de mejora es indudable. Una pauta segura de entrenamiento sera iniciar los ejercicios (marchas, bicicleta, etc.) durante un perodo de 30 minutos, a ritmo lento, y en das alternos. Posteriormente se aumentar cinco minutos cada semana hasta llegar a 50-60 minutos. A partir de entonces, la frecuencia ideal sera de 4-5 das a la semana (es importante descansar al menos 1-2 das de cada siete) y a una intensidad de ejercicio de alrededor de 65-80% de la frecuencia cardaca mxima terica o en funcin de los datos obtenidos en la prueba de esfuerzo.
Es mejor hacer 150 km semanales de ejercicio en bicicleta a razn de 30 diarios (cinco das), que los mismos 150 los sbados porque no tengo tiempo durante los otros das. Puede resultar, incluso, peligroso. La prctica de ejercicio aumenta el calor corporal, que precisa ser eliminado a travs de la piel. Las ropas de abrigo, en pocas de alto calor ambiental y los plsticos no transpirables resultan peligrosos al evitar la refrigeracin del cuerpo. Por otro lado, no se facilita la prdida de peso, ya que el nmero de caloras consumidas no aumenta y se transpira mucho lquido que precisa ser repuesto por va oral para evitar la hipotensin y cuadros graves de deshidratacin. La eleccin de ropa adecuada y de zapatillas, en un corredor de fondo, evitar la aparicin de lesiones por roces o articulaciones o de columna por el traumatismo continuado. Nunca debe realizarse actividad deportiva en las tres horas que siguen a una comida principal, por la razones previamente apuntadas. Si el ejercicio es de larga duracin, la comida debe ser ligera y es necesario evitar las bebidas alcohlicas. Si la actividad deportiva (carreras de fondo, ciclismo, etc.) se mantiene durante mucho tiempo, es aconsejable beber agua en la media hora previa y durante la prctica de ejercicio (cada 20-25 minutos) para evitar la deshidratacin, sobre todo si la temperatura ambiente es elevada.
No existe una comida especfica para el deportista, y no son necesarios suplementos vitamnicos o reconstituyentes para mejorar el rendimiento deportivo. Un programa de entrenamiento lgico y una dieta adecuada, baja en grasas animales y rica en frutas y verduras, son una pauta ideal. Algunas dietas, como la sobrecarga en hidratos de carbono, podran estar justificadas para mejorar el rendimiento de atletas altamente cualificados el da previo a una carrera de larga distancia. Durante este tipo de ejercicios de larga duracin es fundamental la rehidratacin, y en deportes especficos y con carcter profesional puede estar indicado la toma de alimentos ricos en energa (etapas largas de las vueltas ciclistas). La realizacin de entrenamiento de fuerza o resistencia muscular en adultos deberan estar indicados slo en atletas especializados, de larga trayectoria, bajo la supervisin estricta de mdicos deportivos y entrenadores, o como fisioterapia para la recuperacin muscular de zonas afectadas por fracturas seas e inmovilizacin posterior. En las personas que inician este tipo de actividad deportiva en edades adultas se pueden originar lesiones a distintos niveles. La fuerza muscular puede aumentar con ejercicios de resistencia en un 2025%. Los aparatos de musculacin existentes en el mercado y en los gimnasios modernos estn diseados con proteccin para la columna vertebral y obligan a adoptar posturas correctas para evitar las lesiones.
Es interesante subrayar que las repeticiones de ejercicios movilizando pequeos pesos producen indudables beneficios a nivel del aumento de la fuerza de grupos musculares. Desde el punto de vista de la salud, sera mejor realizar muchas repeticiones con cargas ligeras que movilizan una o dos veces otras mucho ms pesadas. Como ocurre con el ejercicio dinmico, la persona que inicia entrenamientos estticos no debe tener prisa, ha de comenzar con cargas bajas e ir progresando lentamente. Una pauta aconsejada sera la de comenzar con sesiones de 10-15 minutos, dos o tres das a la semana, e ir progresando hasta los 30 minutos. Realizar 12 repeticiones de cada serie o grupo muscular considerado. Cada movimiento de flexo-extensin ser de una duracin equivalente a una inspiracin y espiracin prolongada. La intensidad de cada ejercicio debe de ser calculada de forma individual. Por ejemplo, en la mquina de musculacin se calcular el RM (mxima carga que puede efectuarse una sola vez) de cada movimiento que formar parte del entrenamiento posterior. ste se efectuar con repeticiones que comprendan el 40-50% de 1 RM de cada grupo muscular, tanto de extremidades superiores e inferiores como del tronco. El preparador fsico ser el encargado de decidir la frecuencia, duracin y las pautas de progresin en cada caso. Un sistema ideal de entrenamiento sera realizar ejercicios sobre la mquina de musculacin o tablas de fisioterapia movilizando 2-3 kg durante 15-20 minutos, completndolos con 40-50 minutos de ejercicio dinmico (marcha atltica, carreras, ciclismo, natacin, etc.). Probablemente chocaremos con la falta de tiempo, pero es necesario considerar que la planificacin del mismo es fundamental. Hay que elegir la actividad deportiva que nos haga perder menos en desplazamientos (ejercicios con pequeas pesas en casa y marchas en la calle o en parques cercanos). Puede ser suficiente hacer ejercicio los fines de semana y acudir al trabajo caminando dos das por semana. Ms adelante se especificarn los gastos calricos necesarios para obtener una mejora en la salud, y el ejercicio que puede realizarse para alcanzarlos, aprovechando las actividades de cada da como subir escaleras o caminar varias manzanas. Es peligroso pretender, acuciados por el tiempo, consumir en poco tiempo las energas y caloras que se gastan en una hora de marcha o carrera. Este tipo de planteamiento da lugar a la realizacin de ejercicios de predominio anaerbico, favorece las lesiones y la sensacin angustiosa de aprovechar el tiempo, tan poco positiva desde el punto de vista del estrs.
Ejercicio fsico y mujeres
Las normas descritas hasta el momento son totalmente vlidas para la mujer. Sin embargo, existen etapas claramente diferenciadas entre ambos sexos que deben tomarse en cuenta. El embarazo puede crear inseguridad en cuanto a la conducta a seguir. La actividad deportiva no slo no est contraindicada, sino que produce indudables beneficios, y podemos considerar que: 1. Durante los 2-3 primeros meses, la mujer que hace deporte de forma habitual no precisa modificar sus hbitos. 2. En el segundo y tercer trimestre el ejercicio ms adecuado sern los paseos, la marcha atltica, natacin y gimnasia sueca.
3. El ejercicio deber realizarse diariamente y durante, al menos, una hora. 4. Deben evitarse los deportes con riesgo de traumatismos. 5. En las mujeres previamente sedentarias debe iniciarse un programa de paseos de 20-30 minutos, tiempo que aumentar progresivamente hasta alcanzar los niveles descritos en el punto 3. 6. Existen, y son muy recomendables, programas de ejercicios fsico-psquicos de preparacin al parto. 7. Cualquier molestia o amenaza de aborto obliga al reposo y a consultar al mdico especialista. 8. El especialista en Ginecologa y Obstetricia ser quien aconseje estas pautas, ya que es el que mejor conoce el estado y la marcha de cada embarazo. En el postparto estn indicados diversos ejercicios para recuperar la musculatura abdominal y otros para la prevencin de flebitis. La actividad deportiva, tras un embarazo y parto sin complicaciones, puede reanudarse a los tres meses, siempre que el especialista est de acuerdo. La lactancia no contraindica la realizacin de ejercicio fsico, aunque durante este perodo existe una sensacin subjetiva aumentada de cansancio y las mamas muy voluminosas pueden ser dolorosas con algunos movimientos. El otro perodo de la vida a considerar en la mujer en relacin al deporte es la
menopausia. Existen dos fenmenos muy significativos que pueden mejorar importantemente con el entrenamiento fsico. El primero de ellos es la depresin, patologa muy frecuente en esta etapa de la vida de la mujer y que responde excelentemente con los programas de ejercicios. El segundo de ellos es la decalcificacin sea, causa de mltiples molestias dolorosas (columna, articulaciones, etc.) y que puede favorecer las fracturas con menores traumatismos. Como consecuencia de ello, la invalidez fsicopsquica puede ser muy elevada. Un programa de entrenamiento fsico y el tratamiento hormonal adecuado durante este perodo de la vida puede incidir de forma muy beneficiosa en el presente y futuro de las mujeres.
Actividad fsica del anciano

La prolongacin de la vida de la poblacin, en los pases econmicamente avanzados, no siempre se acompaa de una buena calidad de la misma. El envejecimiento produce modificaciones en la anatoma y funcionamiento de los distintos rganos y sistemas del organismo. Suele presentar trastornos a nivel fsico, psicolgico y neurolgicos, as como cambios emocionales y de relacin sociofamiliar. El descenso en la capacidad fsica, calculado en un 1% anual a partir de la adolescencia, es uno de los efectos indeseables del envejecimiento. La prdida de fuerza y de masa muscular en el anciano suele ser muy importante, y se debe fundamentalmente a la inactividad crnica. Otras patologas inciden negativamente en la capacidad funcional, como las de origen osteomuscular, neurolgicas, broncopulmonares, la depresin y el frecuente y muy abundante consumo de medicamentos. Por otro lado, en la poblacin anciana hay un alto grado de sedentarismo, con poca motivacin para la prctica de ejercicio, facilitado en ocasiones por un entorno familiar hiperprotector. El entrenamiento fsico produce beneficios a todas las edades, incluso en nonagenarios. Existe evidencia de que la realizacin de programas de ejercicios, durante perodos de tiempo superiores a las diez semanas, produce un nivel de capacidad funcional equivalente a la de las personas sedentarias, 10 o 20 aos ms jvenes. Los corredores a nivel competitivo, de 60 a 75 aos de edad, tienen una capacidad fsica que puede ser considerada como excelente para hombres sedentarios en la tercera dcada de la vida (Pollock, Journal Gerontology, 1975). La mejora en la capacidad aerbica, el aumento en la fuerza muscular y la mayor coordinacin de movimientos producidas por el entrenamiento suele disminuir la incidencia de cadas y de fracturas seas, muy frecuente en los
ancianos y responsables de un alto grado de invalidez e incluso de muertes. Existe indudable evidencia de que el entrenamiento retrasa la decalcificacin sea, fenmeno habitual en los ancianos y, sobre todo, si son del sexo femenino. La cardiopata coronaria ateroesclerosa es la principal causa de muerte en los pases industrializados. Es sumamente frecuente en los ancianos y responsable de, al menos, el 50% de los fallecimientos. Las pautas de prevencin de la ateroesclerosis tiene el mismo valor en los ancianos que en las personas ms jvenes. El entrenamiento fsico habitual es un componente fundamental de los sistemas de actuacin, complementos por el control de los factores de riesgo (tabaquismo, hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes, etc.). Los efectos positivos del entrenamiento aerbico ya han sido descritos previamente, y se producen independientemente de la edad y del sexo. Sin embargo, en el anciano es necesario tomar en cuenta diversas consideraciones. Es imprescindible realizar una perfecta historia clnica y exploracin fsica que nos permita conocer la existencia o no de enfermedades cardiolgicas o de otro tipo, las posibles anormalidades a nivel muscular o articular, la toma de medicamentos, etc. Estos factores pueden modificar los efectos del entrenamiento o producir fenmenos indeseables perfectamente corregibles, pero que de no hacerlo propiciarn el total rechazo del anciano hacia estos programas. La presencia de enfermedades broncopulmonares, facilitadas por el alto porcentaje de fumadores, la rigidez de la caja torcica y alteraciones cardiolgicas propias de la vejez pueden dar lugar a la aparicin de disnea (falta de aire) con pequeos esfuerzos. Como consecuencia de ellos, el entrenamiento debe de ser inicialmente muy ligero, de corta duracin, con frecuentes descansos aumentando progresivamente de forma lenta. Son relativamente frecuentes los trastornos en la respuesta de la frecuencia cardaca al esfuerzo. En lugar de ascender de una forma lineal con el aumento del ejercicio, lo puede hacer de una forma desproporcionada, con taquicardias al realizar actividades deportivas muy ligeras. De igual modo, el descenso de las pulsaciones a la normalidad tras el esfuerzo, puede ser mucho ms lento. Similares respuestas anormales pueden ocurrir con la tensin arterial, sobre todo con los cambios posturales, y no son infrecuentes los mareos por hipotensin, sobre todo al pasar de la posicin acostada a la de pie. Estos movimientos deben realizarse de forma paulatina, evitando los movimientos bruscos, sobre todo si se han realizado ejercicios acostados durante varios minutos.
La menor proporcin de glndulas sudorparas en el anciano dificulta la prdida de calor, por lo que habr que tener cuidados especiales a la hora de realizar entrenamiento fsico en ambientes calurosos y con alto grado de humedad. Los ejercicios en piscinas climatizadas tienen grandes ventajas, ya que facilitan la movilidad de las articulaciones, y disminuyen el peso corporal. Sin embargo, hay que tener cuidado en las personas con tensin arterial baja, porque pueden descenderla an ms, sobre todo en aquellos ancianos que puedan estar tomando algn tipo de medicacin. Los protocolos de entrenamiento fsico deben de incluir ejercicios que mejoren la flexibilidad articular, que aumenten la fuerza muscular y la capacidad funcional aerbica. La mejora en la flexibilidad se consigue con estiramientos diarios, con duracin de 15 minutos, supervisados y seguidos por un especialista para evitar la aparicin de lesiones. El aumento de la fuerza muscular con tabla de ejercicios dinmicos, que incluyan pequeos componentes estticos, como la repeticin (10-12 veces) de movimientos con pequeas pesas de 1 o 2 kilos.
La mejora en la capacidad aerbica se logra con ejercicios como la natacin, las marchas, los realizados sobre bicicleta, el baile, etc. Este tipo de esfuerzo produce beneficios sobre la salud, siempre que se efecten con la frecuencia e intensidad previamente descrita (4-6 das en semana, durante 40-50 minutos y a un 60-80% de la frecuencia cardaca mxima). El clculo de la frecuencia cardaca de entrenamiento o de la intensidad inicial de esfuerzo, precisa de la realizacin de una prueba de esfuerzo para descartar la existencia de cardiopata coronaria. Esta enfermedad, como ya se ha dicho, es muy frecuente en los ancianos y en muchos casos puede ser silente (no produce sntomas de ningn tipo). En los ancianos a los que slo se aconseja los paseos o natacin, sin indicar un nivel de intensidad ms elevado, no parece necesaria la prueba de esfuerzo. Por otro lado muchas personas de edad avanzada no estn capacitadas para efectuarla, por el riesgo de cadas que existe al caminar por la cinta. La prueba de esfuerzo efectuada sobre bicicleta esttica tiene la ventaja de mantener el equilibrio, pero la existencia de artrosis articular (rodillas, caderas) y la prdida de fuerza muscular en las extremidades inferiores hacen que no sean concluyentes. Las ventajas obtenidas con la prctica habitual de ejercicio en la poblacin anciana han justificado la puesta en marcha, en la mayora de los pases econmicamente avanzados, de programas de actuacin (SPICE, FICST, Journal American Geriatric, 1993) a distintos niveles (psicolgicos, dietticos, etc.) con el fin de mejorar la calidad de vida y la posible prolongacin, sin alto
grado de invalidez, de la misma. En todos ellos el entrenamiento fsico juega un papel fundamental.
Ejercicio fsico y cardiopatas

La existencia de una cardiopata no contraindicar totalmente la prctica deportiva. En la mayora de las ocasiones ser posible desarrollar algn tipo de actividad que mejore la sensacin subjetiva de bienestar, por sus acciones a nivel fsico y psicolgico, incluso en presencia de lesiones muy avanzadas. Por otro lado, no es infrecuente que personas con lesiones cardacas muy significativas, que pueden no producir sntomas en un principio, quieran realizar actividades con altos niveles de esfuerzo, incluso de tipo profesional y competitivo. Es absolutamente necesario efectuar un perfecto estudio del enfermo que nos permita conocer el tipo de cardiopata que presenta, el estado funcional de la misma y los peligros o beneficios de la actividad deportiva. Por otro lado, el cardilogo debe conocer las caractersticas especficas de cada deporte, tipo de esfuerzo, nivel de competitividad, sistemas de entrenamiento, etc. En ocasiones, se trata de actuar como un verdadero experto en cardiologa del deporte, con un perfecto conocimiento de ambos -corazn y deporte- ya que la prctica profesional de este ltimo, en el que entran en juego mucho millones de pesetas, obligar a un anlisis en profundidad de cada caso. En un apartado previo se ha hablado de las caractersticas del deporte y se ha hecho una clasificacin actualizada del mismo (tabla 2). Es el momento de dar unas pinceladas sobre las cardiopatas. Podramos resumir diciendo que cardiopata (cardio = corazn y pata = enfermedad) es cualquier enfermedad que afecta a la vscera cardaca en cualquiera de sus estructuras. Podran dividirse en dos amplios grupos, las congnitas que son las que ya existen en el momento de nacer, aunque se descubran a los 40 aos y las adquiridas posteriormente, an en los primeros aos de vida. Dentro de las congnitas se admiten dos grupos, las ciangenas (nios azules por el color de la piel) y las aciangenas (color normal de la piel). De forma general se admite que las ciangenas son ms graves y, en muchas ocasiones, incompatibles con la vida. Las dos cardiopatas congnitas ciangenas ms frecuentes son la tetraloga de Fallot y la transposicin de las grandes arterias (la aorta sale del ventrculo derecho y la pulmonar del ventrculo izquierdo). Es habitualmente necesaria la actuacin del cirujano cardaco infantil, quien de forma definitiva o parcial arregle los importantes trastornos. Las cardiopatas congnitas aciangenas suelen permitir una mayor
supervivencia. De hecho, algunas de ellas, como la comunicacin interventricular o interauricular (agujeros que persisten al nacimiento permitiendo el paso anormal de sangre de uno a otro ventrculo o de una a otra aurcula), pueden descubrirse en la edad adulta, no limiten la actividad deportiva y en algunos casos no precisan de reparacin quirrgica.
Dentro de las cardiopatas adquiridas, existen un gran grupo que afectan al funcionamiento de las vlvulas que conectan las aurculas con los ventrculos (mitral y tricspide) o los ventrculos con la arteria pulmonar (vlvula pulmonar) o el ventrculo izquierdo con la aorta (vlvula artica). Las vlvulas pueden estrecharse y dificultar el paso de sangre hacia delante, y hablaremos de estenosis mitral, tricspide, pulmonar o artica. Por otro lado, las compuertas (valvas) que forman la vlvula pueden destruirse y no cerrar bien, con lo que la sangre podr regresar hacia atrs por el orificio que dejen las comisuras. A este tipo de anormalidad se denomina insuficiencia, pudiendo coexistir las dos lesiones. Por ejemplo: doble lesin mitral = estenosis + insuficiencia, o lo que es lo mismo, cuando se abre la vlvula el paso de sangre de la aurcula al ventrculo izquierdo se hace con dificultad, por un orificio estrecho. Cuando se contrae el ventrculo y la sangre sale hacia la aorta, a travs de la vlvula artica abierta, una porcin ms o menos amplia se escapa hacia la aurcula como consecuencia del orificio que queda, tras el cierre deficiente de las valvas de la mitral. Este tipo de cardiopatas son consecuencia de haber padecido en la infancia o adolescencia de reumatismo poliarticular agudo, una infeccin de las articulaciones que se produce por un germen (estreptococo beta hemoltico) responsable de amigdalitis repetidas. La enfermedad valvular es la principal causa de cardiopatas en los pases subdesarrollados, y prcticamente ha desaparecido en Europa y en las naciones industrializadas desde la llegada de los antibiticos (penicilina). CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS Congnitas
q
Adquiridas
q
ciangenas (nios con piel azulada) aciangenas (color normal de la piel)
valvulares (reumticas) isqumicas (coronarias)
La cardiopata isqumica es la enfermedad ms frecuente en los pases industrializados y principal causa de muerte, ya que el 50% de todos los fallecimientos es por este motivo. Es consecuencia de la falta de riego del
corazn, y secundaria a la obstruccin ms o menos importante de las arterias responsables (coronarias). Generalmente, las lesiones obstructivas se producen como consecuencia de una enfermedad llamada ateroesclerosis. Por todo ello, a la cardiopata isqumica tambin se la conoce como cardiopata coronaria o cardiopata ateroesclerosa. La existencia de una cardiopata y su anlisis a la hora de aconsejar o no la prctica deportiva, va a depender de la importancia de la misma. Ya se ha dicho que las cardiopatas congnitas ciangenas suelen ser muy graves e, incluso, mortales si no se acta sobre ella. Pero cualquier lesin puede variar en su intensidad y en la repercusin sobre el corazn y otros sistemas del organismo. No ser lo mismo un agujero de 1 cm de dimetro comunicando los dos ventrculos que uno de 1 mm. Una estenosis artica que deja un orificio de salida de 2,5 cm de dimetro no producir prcticamente sntomas, pero el paciente precisar de ciruga urgente y estar muy imposibilitado si mide 0,5 cm. Las caractersticas y los gastos energticos -altos o bajos, estticos o dinmicos- incidir de forma fundamental a la hora de tomar decisiones en cuanto a la eleccin del deporte ms adecuado. El golf y el juego de bolos podran ser apropiados por los efectos beneficiosos que producen en los enfermos con cualquier cardiopata con una mnima capacidad fsica. En el otro extremo estara la ascensin al Everest que, lgicamente, debera estar prohibida a cualquier persona con una mnima lesin. En otros casos, los consejos en contra de una actividad deportiva se fundamentan en fenmenos externos. Los esfuerzos con riesgo de traumatismos estarn contraindicados en los portadores de marcapasos, o en los enfermos que tomen medicacin anticoagulante por el riesgo de padecer hemorragias. La existencia de prdidas del conocimiento por arritmias cardacas, o por causas no cardiolgicas (epilepsia) pueden aconsejar un tipo de deporte (golf, tenis, etc.) y contraindicar otros (motorismo, submarinismo, etc.) independientemente de la capacidad fsica o profesional del individuo. El anlisis de un deporte realizado a nivel profesional no debe de olvidar los sistemas de entrenamiento. Un portero durante un partido de ftbol realiza, de forma habitual, menos gastos energticos que durante el entrenamiento. La competicin y el espritu competitivo pueden modificar las caractersticas del deporte practicado. Un paseo en bicicleta durante el fin de semana con los amigos ser un ejercicio claramente aerbico, que se puede convertir en anaerbico y competitivo cuando alguien decide que el ltimo en llegar pagar las cervezas, o el tenista que, jugando con su jefe, pretende hacerle pagar los desplantes de cada semana. Incluso los deportes de fondo, pueden tener componentes no deseados cuando se est muy pendiente del reloj. Podra decirse que un deporte tiene el riesgo de hacerse competitivo cuando se efectan en grupo, o interviene un cronmetro.
El estrs puede ser negativo. Un deporte de gastos estticos y dinmicos bajos, como el golf, puede producir taquicardias y subidas tensionales muy peligrosas, en un cardipata, cuando embocar el hoyo 18 significa ganar un partido. Las condiciones climticas o baromtricas pueden incidir de forma peligrosa en la prctica de deportes fundamentalmente aerbicos como el sedentarismo. Este tipo de marchas realizadas a baja temperatura, con viento y lluvia, y a elevada altitud (ms de 3.500 metros) debe tenerse en cuenta a la hora de practicarlos. De igual forma, correr a 15 C de temperatura y en un da nublado es muy diferente a hacerlo a 35 C y un alto grado de humedad. Es necesario tener las ideas muy claras, sobre todo si consideramos el deporte a nivel profesional, a la hora de aconsejar o desaconsejar la actividad deportiva en los pacientes cardipatas. El estudio en profundidad de la cardiopata, de su gravedad y todos los aspectos que dependen del deporte, es una obligacin de cualquier profesional de la medicina. Siguiendo las normas de la Reunin de expertos de Bethesda, el cardilogo podr desaconsejar la prctica de un determinado deporte, pero difcilmente prohibirlo desde un punto de vista legal.

Clasificacin de los deportes Se han descrito numerosas clasificaciones de los distintos deportes, lo que demuestra la imperfeccin de todas ellas. La mayora separa los deportes llamados cerebrales o de tiempo libre esencialmente tcnicos, como el golf o los bolos- de todos los dems. Pueden ser practicados por cualquier tipo de personas, independientemente de la edad y el sexo y de la existencia o no de cardiopatas. De forma clsica y en funcin del esfuerzo practicado, se admiten dos grandes grupos (tabla 1):
TABLA 1
Clasificacin clsica de los deportes
1.- Estticos, de resistencia o anaerbicos 2.- Dinmicos, de endurecimiento o aerbicos 1.Estticos o de resistencia, en los que intervienen grupos musculares seleccionados, que son sometidos a un intenso trabajo durante cortos perodos de tiempo (pocas decenas de segundos), repitindose con pequeos intervalos de tiempo y efectuados con la respiracin prcticamente bloqueada. Ejemplos caractersticos de este grupo son el levantamiento de pesos, las carreras de velocidad (100 y 200 metros), los lanzamientos (peso, martillo, disco), etc.La ausencia de respiraciones efectivas hace que se consideren como deportes anaerbicos.
2.Dinmicos o de endurecimiento, utilizan amplios grupos musculares durante largos perodos de tiempo y se efectan con la respiracin libre (deportes aerbicos). Las carreras de larga distancia, la marcha atltica, el esqu de fondo, la natacin y el ciclismo en carretera son los deportes ms caractersticos de este grupo.
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La clasificacin es demasiado simplista, ya que la mayora de los deportes tienen componentes de uno u otro tipo. No es difcil comprender que un deporte como el ciclismo es fundamentalmente dinmico en una etapa de 150 km, pero puede ser altamente anaerbico en una llegada al sprint, de 100 o 200 metros. Similares ejemplos pueden encontrarse en otras actividades deportivas (ftbol, baloncesto, etc.).Algunos son predominantemente aerbicos o anaerbicos en funcin de la capacidad fsica del sujeto que los realiza. Por ejemplo, correr 200 metros lisos en 40 segundos sera un esfuerzo casi aerbico para el medalla de oro olmpico de la distancia, y muy anaerbico para un sujeto sedentario de la misma edad. Incluso para un practicante de alto nivel de otro tipo de deporte, como la halterofilia.Por otro lado, es necesario saber que la planificacin de las largas sesiones de entrenamiento, en atletas cualificados o no, suelen mezclarse esfuerzos de uno y otro tipo.A la hora de analizar los deportes, tambin es necesario considerar el nivel y la motivacin individual del practicante, tanto durante los entrenamientos como en la competicin.El Journal of the American College of Cardiology, en octubre del ao 1994, public los resultados de la 26 Conferencia de Bethesda, en la que se trat el tema: Cardiovascular Abnormalities in the athlete: recomendations regarding eligibility for competition. Participaron 38 especialistas en Cardiologa y consideraron una clasificacin basada en dos factores: 1.o el riesgo de colisin, y 2.o la intensidad del esfuerzo practicado de uno u otro componente, esttico o dinmico (tabla 2).La clasificacin incluye a 48 deportes. Tiene el mrito de servir de referencia, aunque sea incompleto como era de esperar, faltando entre otros el paracaidismo, el ala delta, el surf o el alpinismo por ejemplo.El alpinismo es un claro ejemplo de la complejidad de las clasificaciones, ya que en l intervienen mltiples factores independientes del esfuerzo en s, como la altura (menor presin baromtrica y dificultad para captar oxgeno a mayor altitud), las temperaturas extremas, la intensidad de la fuerza del viento, etc. Los consejos mdicos deben de tomar en cuenta todos estos factores.
TABLA 2
Clasificacin de los deportes
Intensidad y tipo de esfuerzo Alta o moderada: esttica y dinmica boxeo, remo, esqu de fondo, ciclismo, esqu alpino, esgrima, ftbol americano, rugby, hockey sobre hielo, water polo, atletismo (velocidad), lucha, patinaje (velocidad). Alta o moderada: esttica y baja dinmica tiro con arco, carrera de coches, inmersin, equitacin y polo, gimnasia, atletismo (saltos y lanzadores), krate o judo, carreras de motos, rodeo, vela, salto de esqu, esqu nutico, halterofilia. Alta o moderada: dinmica y baja esttica badminton, base-ball, baloncesto, hockey sobre hierba, cross, orientacin, tenis de mesa, marcha atltica, basket-ball, atletismo (fondo), ftbol, squash, natacin, tenis, baln-volea. Baja intensidad: esttica y dinmica bolos, cricket, curling, golf, cross, orientacin, tiro (carabina, pistola). PELIGRO DE COLISIN CORPORAL
rugby, carrera de coches, polo, carrera de motos, ciclismo, boxeo, rodeo, inmersin, esqu alpino, salto de esqu, equitacin, ftbol, ftbol americano, water polo, gimnasia, esqu nutico, cross, hockey sobre hielo, krate o judo, halterofilia, lucha. En la reunin de Bethesda se analiz y aconsej la posibilidad de hacer deportes a los pacientes con cardiopata, en funcin del tipo de esfuerzo y de la complejidad de la enfermedad cardaca. Se hizo hincapi en que el mdico puede aconsejar o no la prctica de determinados deportes, pero no tiene capacidad legal para prohibirlo.Ello explica la razn de la muerte, hace pocos meses, de un jugador de baloncesto de la NBA durante un entrenamiento. La posibilidad de fallecimiento le haba sido explicada por los especialistas, pero el deportista profesional prefiri correr el riesgo. La razn no necesita ser explicada, ya que se basaba en los elevados sueldos que reciba. Pese a hacerse acompaar, de forma constante, por un grupo de profesionales que fueran capaces de realizar una reanimacin cardaca, esta no fue efectiva.

El ejercicio fsico como tratamiento del enfermo coronario La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en los pases industrializados, por delante del cncer. Se ha considerado como la pandemia del siglo XX de igual modo que la tuberculosis lo fue del siglo XIX. Por otro lado, entre los supervivientes, produce un alto grado de invalidez fsica y psicolgica. En un tercer escaln de importancia, pero en absoluto despreciable, estn los enormes gastos que origina. En USA, en el ao 1984, fueron 60.000 millones de pesetas, los consumidos por esta enfermedad en sus diferentes conceptos. La cardiopata isqumica es la enfermedad del corazn producida por un mal riego (isquemia) de sus paredes. Esta deficiencia es secundaria a la obstruccin, en mayor o menor grado, de las tuberas responsables de la alimentacin del msculo cardaco (arterias coronarias). La causa ms frecuente de lesiones obstructivas coronarias es la llamada ateroesclerosis. Esta enfermedad consiste en el depsito de ciertas sustancias, principalmente colesterol y calcio, en la parte interior de la pared de las arterias. Este depsito a veces ocurre de una forma localizada formando verdaderos acmulos, a los que se denomina ateromas, y a la enfermedad por ellos producida, ateromatosis. En base a lo descrito, no ser difcil entender que el trmino cardiopata isqumica (enfermedad cardaca por falta de irrigacin) es equiparable al de cardiopata coronaria y cardiopata ateroesclerosa (patologa isqumica del corazn como consecuencia de las lesiones obstructivas coronarias por ateroesclerosis). La ateroesclerosis puede afectar a cualquier arteria del organismo, produciendo obstrucciones en su calibre. Ello dar lugar a falta de riego (isquemia) en el territorio que alimenta. Si las lesiones se localizan en las cartidas, pueden dar lugar a isquemia o muerte (infarto) de alguna zona del cerebro y producir parlisis de los miembros (hemipleja). Si las arterias afectadas son las responsables de irrigar las extremidades inferiores (iliacas, femorales, tibiales),
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producirn sntomas de dolor en las pantorrillas al caminar, obligando a disminuir la marcha o a pararse (enfermedad de los escaparates) y, en el peor de los casos, necrosis de los dedos (gangrena). Es preciso puntualizar que la ateroesclerosis es una verdadera enfermedad arterial, distinta de la arterioesclerosis que es un proceso normal de envejecimiento de las mismas (arterio = arteria; esclerosis = endurecimiento). Las dos formas clnicas fundamentales de manifestarse la cardiopata isqumica son la angina de pecho y el Infarto del miocardio. Las dos son expresin de un mismo fenmeno, la reduccin en el aporte de sangre a un territorio del corazn. En el caso de la angina, el fenmeno es transitorio, dura unos minutos y cesa sin producir dao en el msculo cardaco (miocardio). En el Infarto la reduccin del aporte es lo suficientemente prolongada como para producir la muerte (necrosis) de una parte del msculo (infarto o necrosis del miocardio). Habitualmente es secundario al cierre total de la luz de la arteria, como consecuencia de la formacin de un trombo (cogulo) en su interior. La ateroesclerosis no tiene una relacin directa con la edad de los individuos. En algunas personas no aparecen nunca, y en otras lo hace muy precozmente (tercera dcada de la vida). Es ms frecuente a partir de la quinta dcada, y en el sexo masculino. Es rara en la mujer en edad frtil (10/1 a favor del hombre), pero tras la menopausia la incidencia tiende a igualarse. Esta enfermedad no tiene la misma frecuencia de aparicin en todo el mundo. Se observa sobre todo en los pases desarrollados, pero incluso en ellos la incidencia es muy variable. Por ejemplo, Japn tiene una frecuencia 8-10 veces inferior a la observada en el norte de Europa. Espaa se sita en un lugar intermedio o bajo, pero en los ltimos aos existe la idea de que puede ir en aumento probablemente como consecuencia de cambios en los hbitos de vida y, sobre todo, alimentarios (abandono de la llamada dieta mediterrnea). No existe una causa directa de la enfermedad, como ocurre en las enfermedades infecciosas, pero mltiples trabajos de investigacin, iniciados en la mitad del presente siglo, han demostrado que algunas enfermedades o hbitos nocivos pueden aumentar la posibilidad de aparicin de ateroesclerosis. A estas circunstancias que pueden favorecer la enfermedad se les denomina factores de riesgo coronario. La asociacin de ellos no suma sino que multiplica dicha posibilidad, afectando a cualquier territorio del organismo (extremidades, cerebro, etc.). En ocasiones, aunque de forma no muy frecuente, es posible encontrar pacientes con infarto del miocardio de causa ateroesclerosa, sin factores de riesgo conocidos. Esta aparente paradoja puede ser explicada con un ejemplo.
Las caeras de nuestras casas pueden llegar a obstruirse con el paso de los aos. La causa puede ser doble, dependiendo del material que forma las tuberas (cobre, plomo, etc.) o de las sustancias que contiene el agua que conducen (blandas o duras, ricas en cal). De igual modo ocurre en nuestras arterias. Pueden estar genticamente mal construidas, y es un hecho que el tener un padre con cardiopata coronaria en la juventud, es un factor de riesgo para los hijos. Por otro lado, una sangre que conduzca abundante cantidad de colesterol favorecer asimismo la enfermedad. La tabla 6 muestra una relacin de factores de riesgo perfectamente conocidos, algunos pueden ser modificados y otros no con diferentes actuaciones. De cualquier modo el control de los posibles, modifica de forma muy favorable la evolucin de la enfermedad y en gran medida evita o enlentece su aparicin. TABLA 6 FACTORES DE RIESGO DE ATEROESCLEROSIS No modificables Modificables q genticos q tabaco q edad (quinta y q colesterol sexta dcada de elevado la vida) q sexo (ms q hipertensin frecuente en el arterial masculino) q sedentarismo q personalidad tipo A y estrs
Factores psicolgicos
La faceta psicolgica del individuo tiene gran importancia en la cardiopata isqumica. En una elevada proporcin son personas con una marcada incapacidad para expresar sus sentimientos ms ntimos. Aunque parezcan extrovertidos, no lo son y slo transmiten ideas que no les comprometen y nunca traducen sus preocupaciones ms intensas. Suelen tener un patrn de conducta conocida como tipo A, caracterizada por la tendencia a la competitividad, obsesin por el tiempo y la puntualidad, baja tolerancia a estar inactivos y, sobre todo, con una faceta tan negativa como la hostilidad. Por todo ello, son sujetos altamente predispuestos y sensibles al estrs
psquico y a las emociones fuertes. El paciente que sufre un episodio agudo coronario (angina inestable, infarto del miocardio, ciruga de bypass aortocoronario) suele tener respuestas de carcter depresivo, con sensacin subjetiva de incapacidad fisicopsquica (se consideran incapaces de hacer nada de cara al futuro). Tendrn tendencias a estar recluidos en sus domicilios sin contacto con el exterior. Con menor frecuencia, existen enfermos que niegan la enfermedad al encontrarse muy bien, sobre todo si el infarto ha cursado sin complicaciones y creen que puede haber habido alguna equivocacin diagnstica o una exageracin por parte del mdico. Querrn demostrarse a s mismos que no ha pasado nada realizando ejercicios y actuaciones que pueden ser muy peligrosas. Esta faceta psicolgica de negacin no es infrecuente transcurridos varios meses del episodio agudo. Un enfermo que ha seguido perfectamente las recomendaciones mdicas, al perder el miedo, puede volver a los hbitos nocivos previos (tabaco, dietas inadecuadas, sedentarismo, etc.). La utilizacin de programas de ejercicio fsico puede resultar beneficioso gracias a los efectos que produce en el control de los factores de riesgo, y sobre los trastornos psicolgicos. El paso del tiempo ha venido a demostrar a los mdicos que el reposo prolongado en cama puede ocasionar importantes complicaciones independientemente de la causa que motive el mismo (embarazo, ciruga de cualquier tipo, infarto del miocardio). Se han descrito diversos efectos indeseables de reposo prolongado: 1. Disminucin en la capacidad fsica. 2. Prdida de masa muscular. 3. Taquicardias y fatiga con esfuerzos mnimos. 4. Trombosis y flebitis en las extremidades inferiores. 5. En el peor de los casos, embolismo pulmonar y muerte sbita al iniciar la movilizacin. Este tipo de complicacin fatal no era infrecuente en las embarazadas, tras el parto, y en cualquier tipo de ciruga que obligara a la estancia en cama durante varios das. En la actualidad, los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio o han sido operados de bypass aortocoronario, sin presentar complicaciones, se
levantan al silln en el segundo da del evento y comienzan a dar pequeos paseos a partir del tercero o cuarto.
Rehabilitacin cardaca
La rehabilitacin cardaca es un grupo de sistemas teraputicos aconsejados por la Organizacin Mundial de la Salud, en los aos sesenta, que fueron definidos como el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardipatas una condicin fsica, mental y social ptimas que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad. Los programas incluyen fundamentalmente a los enfermos coronarios, tomando en cuenta que esta es la enfermedad ms frecuente, pero tambin a otro tipo de cardiopatas e incluso a personas sanas con factores de riesgo como se indica en la tabla 7. TABLA 7 INDICACIONES DE LA REHABILITACIN CARDIACA CON CARDIOPATAS Isqumicas q Infarto agudo de miocardio
q
Ciruga coronaria Tras angioplastia coronaria Angina de pecho
SIN CARDIOPATAS Modificables q Sujetos que en edad adulta inician la prctica deportiva q Existencia de factores de riesgo q Astenia neurocirculatoria
Congnitas operadas Valvulares operadas Trasplante cardaco Si analizamos la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud, es fcil entender que los Programas de Rehabilitacin Cardaca, en el enfermo coronario, comprenden diverso tipo de actuaciones a nivel fsico, psicolgico y de control de factores de riesgo. El entrenamiento fsico es una faceta fundamental en los Programas de Rehabilitacin Cardiaca, siempre unido a las actuaciones de tipo psicolgico y al control de factores de riesgo. Sin embargo, el miedo a practicarlo tanto por parte del enfermo como de sus familiares y, en ocasiones, por el desconocimiento de algunos profesionales de la medicina sobre las ventajas del mismo, hacen del paciente infartado un sujeto sedentario, con sensacin
subjetiva de invalidez, a la espera de la muerte, como si se tratara de un mueble ms en casa. PROGRAMAS DE REHABILITACIN CORONARIA NIVEL DE ACTUACIN
q
PAUTAS DE ACTUACIN
q
Control de factores de riesgo
q q
Charlas coloquio sobre la enfermedad Dietas Programas de suspensin del tabaquismo Estudios de personalidad, ansiedad, depresin o negacin Pautas de relajacin Tablas de fisioterapia Ejercicios dinmicos (bicicleta o tapiz rodante) Ejercicios estticos ligeros
Psicolgico
Fsico
q q
A) Breve resumen histrico La utilizacin del ejercicio ya era aconsejada por Asclepiades de Prusa (124 aC40 aC), un mdico griego que viva en Roma. Sus teoras chocaban con la idea hipocrtica de que cualquier enfermedad deba ser tratada con reposo y drogas. Describi diversas dietas y pautas de gimnasia y ejercicios de equitacin, adems de marchas y carreras para ser utilizadas en diversas enfermedades vasculares. William Stokes, en Dubln, en el ao 1854 utiliz por primera vez la deambulacin precoz y programas de ejercicio fsico, para los pacientes que haban sufrido un infarto agudo de miocardio. Sin embargo, diversos estudios mdicos realizados a principios del presente siglo, impusieron la necesidad del reposo en los pacientes con un infarto agudo de miocardio. Los pacientes permanecan en cama durante seis u ocho semanas, en silln durante seis meses y no se les permita subir pequeos tramos de escaleras en, al menos, un ao. La vuelta a una actividad fsica y laboral normal era excepcional. S.A. Levine y B. Lown (Jama 1952) en Boston, modifican totalmente el tratamiento, y permiten sentarse en un silln a los pacientes el primer da de un episodio agudo de trombosis coronaria. Con este mtodo no existi un aumento de la mortalidad, y pensaban que se facilitara el trabajo del corazn y se
reduciran los fenmenos tromboemblicos y las complicaciones respiratorias. Fueron definitivos los trabajos experimentales de distintos autores escandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo, al demostrar el efecto nocivo del reposo en cama y los cambios beneficiosos producidos por el ejercicio fsico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y en pacientes coronarios. Como consecuencia de ellos, en los aos sesenta, diversos boletines y publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud aconsejaban el desarrollo de programas de ejercicio en el tratamiento de los pacientes cardipatas. En la siguiente dcada son innumerables los centros europeos y americanos que incluyen este tipo de actuacin teraputica. Ejemplo de ello son los 718 Hospitales con estos programas existentes en Estados Unidos, en el ao 1983 pertenecientes a la American Heart Association. El desarrollo en Espaa ha sido muy lento, y el nmero de centros pblicos o privados existentes es ridculamente bajo, rehabilitndose slo el 2% de los pacientes posibles, segn los datos del estudio efectuado por el Grupo de Trabajo de Rehabilitacin Cardaca de la Seccin de Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin de la Sociedad Espaola de Cardiologa. El programa de ejercicio fsico tras un infarto agudo de miocardio o ciruga coronaria se inicia de una forma precoz, siempre que no existan complicaciones. Incluye el levantamiento a un silln en el segundo da y la realizacin de ejercicios de tipo respiratorio y la movilizacin de las distintas articulaciones (cuello y extremidades) en todos los sentidos del espacio (flexiones y rotaciones). Los paseos por la habitacin se inician en el cuarto da. Este perodo de tiempo, conocido como Fase I de rehabilitacin, dura lo que la estancia hospitalaria. La Fase II, extrahospitalaria, tiene una duracin aproximada de 8 semanas. El paciente es estudiado desde el punto de vista psicolgico y aprende sistemas de relajacin. Recibe informacin sobre el funcionamiento del sistema cardiocirculatorio y sobre la enfermedad coronaria. Aprende a seguir pautas de control de los distintos factores de riesgo. Un anlisis de la evolucin de la enfermedad, durante la estancia hospitalaria y los datos obtenidos con el ecocardiograma y la prueba de esfuerzo, nos permitir conocer la importancia de la cardiopata isqumica, y clasificar a los pacientes en alto, medio o bajo riesgo (posibilidad de complicaciones futuras). Al menos un 60% de los pacientes que salen del Hospital tras un Infarto Agudo de Miocardio, estn incluidos entre los de bajo riesgo. Los enfermos de bajo riesgo podrn efectuar un programa de ejercicios domiciliario, sin necesidad de controles mdicos muy estrictos. Sin embargo, la pauta de realizacin de los mismos debe de estar dirigida por un cardilogo.
Cualquier paciente que inicie un programa de ejercicio fsico domiciliario debe efectuar una Prueba de Esfuerzo previa. En realidad todos los enfermos coronarios, tras un Infarto del Miocardio, realizan una con el fin de descartar la existencia de isquemia miocrdica. La informacin obtenida con la prueba ha sido ya descrita, pero es sumamente importante en la cardiopata isqumica. La existencia de un infarto agudo de miocardio no descarta que puedan seguir existiendo zonas isqumicas por lesiones en otras coronarias. En algunos casos, la ciruga coronaria puede haber dejado zonas isqumicas imposibles de revascularizar que originaran problemas si el entrenamiento fsico es inadecuado. La ergometra sigue dando la siguiente informacin: 1. De tipo pronstico. La aparicin de angina, cambios en el electrocardiograma o en la tensin arterial, puede aconsejarnos la conveniencia de realizar un cateterismo. 2. Sobre la evolucin de la capacidad fsica con el entrenamiento. 3. La frecuencia cardaca de entrenamiento. El clculo de la frecuencia de entrenamiento debe de seguir las pautas ya definidas. El primer mes se efectuar al 65-75% de la frecuencia cardaca alcanzada al finalizar la prueba. El segundo se elevar al 80-85%. Es muy importante constatar que muchos pacientes coronarios reciben medicacin (betabloqueantes) que les mantiene una frecuencia cardaca de reposo baja (40-50 por minuto) y que les impide alcanzar la mxima terica para su edad. Por otro lado, hay enfermos que presentan angina de pecho o cambios en el electrocardiograma, a frecuencias cardacas mucho ms bajas de la correspondiente. En ambos casos, el clculo de la frecuencia de entrenamiento se har en base a la alcanzada o de la que inicia las anormalidades.
Parece necesario insistir en que ningn enfermo isqumico debe iniciar un programa de entrenamiento sin los consejos y controles cardiolgicos previos. La repeticin de la prueba de esfuerzo, transcurridas las 8 semanas de entrenamiento, nos informar sobre los resultados del mismo y la posibilidad de vuelta al trabajo del paciente, segn la capacidad fsica del sujeto y los gastos energticos tericos consumidos en la actividad laboral (mantener una jornada de 8 horas exige que la capacidad funcional calculada en la ergometra sea el doble de la consumida por el trabajo en cuestin).
B) Protocolos de entrenamiento fsico Los pacientes considerados como de bajo riesgo podran seguir un programa de rehabilitacin domiciliaria consistente en la realizacin de ejercicios progresivos, de marchas o sobre bicicleta. Los efectuados al aire libre son los ms recomendados, al ser menos aburridos que los realizados en casa, sobre bicicleta esttica o tapiz rodante. En funcin de la temperatura o del trabajo, podran alternarse y ser complementarios. Es muy importante seguir los consejos apuntados y, durante las primeras tres semanas, no hay necesidad de preocuparse sobre el ritmo de marcha o de pedaladas. Transcurrido ese tiempo, y si no ha habido anormalidades, podra iniciarse el entrenamiento fsico propiamente dicho con control de la frecuencia cardaca. Antes de iniciar la marcha o los ejercicios en bicicleta, es conveniente efectuar estiramientos y algunos movimientos, como los expuestos en el esquema adjunto. El calentamiento y enfriamiento, de diez minutos, es absolutamente necesario al inicio y fin del entrenamiento. Este tipo de programa puede ser efectuado a todas las edades, independientemente del sexo. Tomando en cuenta que la edad cronolgica en muchos casos no est relacionada con la real, es muy difcil generalizar sobre las distancias a realizar por los ancianos. Ser preciso, por tanto, programar las mismas, de forma individualizada. En muchos casos, la enfermedad ateroesclerosa coronaria se acompaa de lesiones obstructivas a nivel de otras arterias. No es infrecuente la ateroesclerosis de los vasos que irrigan las extremidades inferiores (iliacas, femorales, tibiales, etc). En este tipo de patologa existe dolor en los gemelos, al correr o caminar (claudicacin intermitente), que desaparece con el reposo. En ellos, los paseos o la bicicleta no estarn contraindicados, sino todo lo contrario. Es posible que el ritmo de marcha no permita alcanzar la frecuencia cardaca de entrenamiento, al desencadenar dolor en las piernas. Sin embargo, es importante caminar a la velocidad necesaria para que aparezca ligera pesadez en las piernas, no dolor. Con ello se puede mejorar la irrigacin de las extremidades al favorecer la aparicin de circulacin colateral, que bordea las lesiones obstructivas. Estos sistemas de entrenamiento, efectuado de forma progresiva, adems de ser beneficioso desde el punto de vista de la salud, facilita la reincorporacin a una vida normal. El gran inconveniente de los programas domiciliarios reside en que, a excepcin de los muy motivados, un alto porcentaje de enfermos abandonan las pautas de ejercicio y control de factores de riesgo, sobre todo al transcurrir
los primeros meses del episodio agudo en los que estn atemorizados por la enfermedad. La rehabilitacin cardaca, efectuada en hospitales o en centros especializados, est indicada en los pacientes de medio y alto riesgo. Estos enfermos pueden y deben hacer ejercicios, siguiendo las normas establecidas, pero precisan de un control estricto por parte de un personal especializado. La frecuencia semanal y la duracin de las sesiones son las ya descritas. La frecuencia cardaca de entrenamiento se alcanza en un mayor porcentaje de casos, si lo comparamos con el entrenamiento domiciliario, ya que al estar vigilados cardiolgicamente y bajo supervisin telemtrica del electrocardiograma puede suspenderse el ejercicio antes de que aparezcan anormalidades. Otras indicaciones, para la rehabilitacin supervisada, seran los pacientes de bajo riesgo con dos tipos fundamentales de anomalas psicolgicas. El primero lo forman los enfermos depresivos que tienen miedo a moverse ante la posibilidad de complicaciones, y que viven asustados al considerar que cualquier molestia torcica es una angina de pecho. En ellos, el programa hospitalario tiene el efecto positivo de aumentar, da a da, su autoconfianza al ver que no ocurre nada con la actividad fsica creciente. El segundo aspecto psicolgico que aconseja la rehabilitacin en Centros especializados es el de negacin de la enfermedad. Los pacientes negadores pueden llegar a ser autodestructivos, realizando ejercicios suicidas en un afn de demostrarse que estn sanos. No es raro que algunos de los enfermos coronarios trasladados desde la Unidad Coronaria a la planta de hospitalizacin cardiolgica de nuestro Hospital (cuarta planta), suban hasta la once para probar su corazn dentro de la primera semana del episodio agudo, sin avisar a las enfermeras que les atienden. El programa de ejercicio fsico supervisado, en los Centros especializados comprende una tabla de fisioterapia complementada por entrenamiento sobre bicicleta o tapiz rodante. La duracin media de cada sesin es de 60-70 minutos. La tabla de fisioterapia incluye ejercicios, con pesas de 1-2 kg, que aumentan la fuerza muscular del tren superior. Transcurridas ocho semanas, podra iniciarse un entrenamiento con esfuerzos estticos, en funcin de distintas variables como el estado del paciente, sus deseos y motivacin, las caractersticas de su actividad laboral, etc. La prctica de entrenamiento en grupo tiene gran valor a la hora de motivar a personas previamente sedentarias. La idea inicial de ridculo (Qu hago yo aqu?) desaparece en pocos das, facilitada por la temprana sensacin subjetiva de mejora, con lo que se favorece el enganche al programa. La estancia diaria con un grupo de profesionales les permite intercambiar
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opiniones, aclarar dudas y aumentar la autoconfianza. Los programas vigilados de ejercicio fsico complementan su actuacin con el aprendizaje de pautas para controlar factores de riesgo y de sistemas de relajacin con el fin de disminuir los efectos negativos del estrs. El perfecto conocimiento de la evolucin del paciente y una nueva prueba de esfuerzo, realizada en la octava semana, permitir aconsejar la actividad fsica, deportiva y laboral de cara al futuro. Los consejos a nivel fsico, psicolgico y de control de factores de riesgo deben continuarse durante el resto de la vida, con el fin de seguir obteniendo beneficios, ya que estos desaparecen al suspender lo aprendido. Es necesario destacar que los programas de rehabilitacin intentan modificar el patrn de conducta que llev, a la persona tratada, a desencadenar la enfermedad. La posibilidad de seguir realizando, de una forma habitual, el entrenamiento fsico en Centros especializados (Fase III) tiene distintas ventajas: a) aumenta la motivacin para controlar los factores de riesgo, al estar formando un grupo con ideas comunes; b) se evita la sensacin, en la mayora de los casos infundada, de no estar a la altura de los dems; c) permite que el grupo profesional detecte anomalas que podran surgir con el paso del tiempo; d) disminuye el porcentaje de abandonos, la gran preocupacin de los cardilogos. Cualquier profesional que trabaje con pacientes cardipatas sabe que el entrenamiento en grupo no les produce una sensacin subjetiva de enfermo para siempre. Ellos consideran que lo que realizan es positivo para su salud, llegan a crear lazos de amistad y no existen enfermos sino personas que efectan ejercicio. El grupo profesional debe intentar evitar una atmsfera de enfermedad, sin olvidar la necesidad de incidir sobre el control de los factores de riesgo. Resultados obtenidos con los programas de rehabilitacin cardaca Los objetivos de la rehabilitacin coronaria buscan la reintegracin ms completa posible de los enfermos a la sociedad (tabla 8). La finalidad es doble. Por un lado, mejorar la calidad de vida, por el otro, disminuir la incidencia de complicaciones y si es posible de mortalidad. La mejora en el pronstico nunca debera conseguirse a cambio de una peor calidad de vida. No es necesario extenderse en los efectos beneficiosos a nivel de calidad de vida, obtenidos por la prctica habitual de ejercicio en los pacientes coronarios, perfectamente demostrados.
La mejora en la capacidad funcional es un hecho demostrado y lgico tras el perodo de entrenamiento. Ocurre a todas las edades y es independiente del sexo. Es significativa incluso en enfermos muy deteriorados fsicamente o en cardipatas muy evolucionados. En todos los casos, pueden efectuar mayores esfuerzos incidiendo de forma positiva en la calidad de vida. En los enfermos con angina, en muchos casos, les permite realizar esfuerzos que previamente les producan dolor. TABLA 8 OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA Calidad de vida Prevencin secundaria q Mejora en capacidad q Disminuir la incidencia de funcional complicaciones q Capacidad para efectuar q Evitar la muerte sbita y deportes - corregir los aumentar la deterioros psicolgicos supervivencia (miedo, ansiedad, depresin, negacin) q Retorno precoz al trabajo q Mejora en las relaciones sociales y sexuales q Facilitar el control de los factores de riesgo La prctica deportiva es muy aconsejable, y en base a los datos recogidos en la prueba de esfuerzo sobre gastos energticos de los distintos deportes, pueden elegirse los ms adecuados. Es muy importante recordar que deben evitarse todos aquellos efectuados a nivel competitivo. Los test que analizan la personalidad tipo A y los deterioros psicolgicos (ansiedad, depresin) muestran mejores puntuaciones, demostrando una indudable mejora a este nivel tras el entrenamiento. La respuesta al estrs es menos explosiva, de gran importancia en las personas con patrn de conducta tipo A y alta hostilidad. Una mejora fsica y psicolgica incide positivamente en la sexualidad. Se ha descrito que los trastornos sexuales son muy frecuentes en los pacientes coronarios, en algunas publicaciones hasta en un 82% de los casos (H.K. Hellerstein. Arch Intern Med 1970). La demostracin objetiva de que, durante el entrenamiento, son capaces de efectuar ejercicios con gastos energticos superiores al acto sexual les facilita, cuando menos, recuperar la vida sexual previa. La presencia de la pareja, durante el entrenamiento, puede eliminar los temores que pudiera tener a que ocurra algn accidente durante el coito. La vuelta al trabajo es superior en los pacientes que efectan los Programas de Rehabilitacin. De cualquier modo, est en funcin de diversas variables, y
muchas de ellas son independientes de la importancia de la cardiopata. Es mayor en los trabajadores autnomos y en las profesiones liberales (mdicos, ingenieros, etc.) que en los manuales. Depende de los niveles de paro de un pas. En condiciones ideales la reintegracin laboral est absolutamente indicada, pero habra que considerar muchos factores. El control de los factores de riesgo se facilita con los programas de Rehabilitacin, y esto puede incidir de forma muy positiva en el pronstico. La incidencia total de complicaciones futuras (angina de pecho, insuficiencia cardaca, reinfartos, necesidad de ciruga coronaria) es menor (de Pablo C. y Maroto J.M. en Revista Espaola de Cardiologa, 1990). Los resultados sobre la mortalidad son as mismo muy esperanzadores. Existen muchas publicaciones al respecto, y los diferentes grupos europeos y americanos han encontrado una disminucin de la mortalidad, variable entre el 21 y el 37%. O'Connor (Circulation, 1989) realiz un metaanlisis consistente en el estudio en profundidad de 22 trabajos publicados sobre el ejercicio fsico en la incidencia de mortalidad cardaca en enfermos previamente infartados. Inclua a 4.554 pacientes, divididos en dos grupos similares, de forma aleatoria. El primero de ellos realizaba un Programa de Rehabilitacin Cardaca y el segundo segua las indicaciones habituales en estos pacientes. Se encontr un descenso: del 22% en la mortalidad cardiovascular; del 20% en la total; del 27% en la muerte sbita en el primer ao y del 25% en infartos fatales. Estos resultados eran significativos desde el punto de vista estadstico.
Riesgos y complicaciones
Se habl, en su momento, de los efectos adversos no casuales del ejercicio fsico en sujetos sanos, incluyendo la posibilidad de muerte. Las complicaciones con los Programas de Rehabilitacin Cardaca son muy bajas. Las de grado menor consisten en hipotensin, mareos, arritmias y angina de pecho. Cualquiera de ellas puede ser controlada sin grandes problemas, siguiendo las pautas de entrenamiento de forma estricta. La incidencia de complicaciones mayores es realmente baja y Simoons (American Heart Journal, 1980), en el Rotterdam Rehabilitation Program, durante una experiencia de cinco aos, y en un estudio que comprenda a 15.000 pacientes-hora, slo encontraron una parada cardaca. W.L. Haskell (Circulation 1977; 57: 920) realiz una revisin de 30 programas de ejercicio de Estados Unidos y Canad. Obtuvo informacin de 13.570 participantes que acumularon un total de 1.629.634 horas-pacientes de ejercicio supervisado. El ndice de complicaciones fue de una muerte por 116.402 horas-paciente de participacin.
Van Camp S.P. (JAMA, 1986) encontr una incidencia de 8,9 paros cardacos por cada milln-horas paciente de ejercicio y 3,4 infartos por cada milln-hora paciente. Los accidentes no se acompaaron necesariamente de muerte, ya que en la mayor parte de los casos fueron tratados con xito. Estos resultados no son peores que los descritos en sujetos sanos, probablemente como consecuencia del perfecto conocimiento de la enfermedad y de que el ejercicio aconsejado est basado en los hallazgos de la prueba de esfuerzo evitndose los niveles peligrosos.

El ejercicio fsico como tratamiento del enfermo coronario La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en los pases industrializados, por delante del cncer. Se ha considerado como la pandemia del siglo XX de igual modo que la tuberculosis lo fue del siglo XIX. Por otro lado, entre los supervivientes, produce un alto grado de invalidez fsica y psicolgica. En un tercer escaln de importancia, pero en absoluto despreciable, estn los enormes gastos que origina. En USA, en el ao 1984, fueron 60.000 millones de pesetas, los consumidos por esta enfermedad en sus diferentes conceptos. La cardiopata isqumica es la enfermedad del corazn producida por un mal riego (isquemia) de sus paredes. Esta deficiencia es secundaria a la obstruccin, en mayor o menor grado, de las tuberas responsables de la alimentacin del msculo cardaco (arterias coronarias). La causa ms frecuente de lesiones obstructivas coronarias es la llamada ateroesclerosis. Esta enfermedad consiste en el depsito de ciertas sustancias, principalmente colesterol y calcio, en la parte interior de la pared de las arterias. Este depsito a veces ocurre de una forma localizada formando verdaderos acmulos, a los que se denomina ateromas, y a la enfermedad por ellos producida, ateromatosis. En base a lo descrito, no ser difcil entender que el trmino cardiopata isqumica (enfermedad cardaca por falta de irrigacin) es equiparable al de cardiopata coronaria y cardiopata ateroesclerosa (patologa isqumica del corazn como consecuencia de las lesiones obstructivas coronarias por ateroesclerosis). La ateroesclerosis puede afectar a cualquier arteria del organismo, produciendo obstrucciones en su calibre. Ello dar lugar a falta de riego (isquemia) en el territorio que alimenta. Si las lesiones se localizan en las cartidas, pueden dar lugar a isquemia o muerte (infarto) de alguna zona del cerebro y producir parlisis de los miembros (hemipleja). Si las arterias afectadas son las responsables de irrigar las extremidades inferiores (iliacas, femorales, tibiales),
producirn sntomas de dolor en las pantorrillas al caminar, obligando a disminuir la marcha o a pararse (enfermedad de los escaparates) y, en el peor de los casos, necrosis de los dedos (gangrena). Es preciso puntualizar que la ateroesclerosis es una verdadera enfermedad arterial, distinta de la arterioesclerosis que es un proceso normal de envejecimiento de las mismas (arterio = arteria; esclerosis = endurecimiento). Las dos formas clnicas fundamentales de manifestarse la cardiopata isqumica son la angina de pecho y el Infarto del miocardio. Las dos son expresin de un mismo fenmeno, la reduccin en el aporte de sangre a un territorio del corazn. En el caso de la angina, el fenmeno es transitorio, dura unos minutos y cesa sin producir dao en el msculo cardaco (miocardio). En el Infarto la reduccin del aporte es lo suficientemente prolongada como para producir la muerte (necrosis) de una parte del msculo (infarto o necrosis del miocardio). Habitualmente es secundario al cierre total de la luz de la arteria, como consecuencia de la formacin de un trombo (cogulo) en su interior. La ateroesclerosis no tiene una relacin directa con la edad de los individuos. En algunas personas no aparecen nunca, y en otras lo hace muy precozmente (tercera dcada de la vida). Es ms frecuente a partir de la quinta dcada, y en el sexo masculino. Es rara en la mujer en edad frtil (10/1 a favor del hombre), pero tras la menopausia la incidencia tiende a igualarse. Esta enfermedad no tiene la misma frecuencia de aparicin en todo el mundo. Se observa sobre todo en los pases desarrollados, pero incluso en ellos la incidencia es muy variable. Por ejemplo, Japn tiene una frecuencia 8-10 veces inferior a la observada en el norte de Europa. Espaa se sita en un lugar intermedio o bajo, pero en los ltimos aos existe la idea de que puede ir en aumento probablemente como consecuencia de cambios en los hbitos de vida y, sobre todo, alimentarios (abandono de la llamada dieta mediterrnea). No existe una causa directa de la enfermedad, como ocurre en las enfermedades infecciosas, pero mltiples trabajos de investigacin, iniciados en la mitad del presente siglo, han demostrado que algunas enfermedades o hbitos nocivos pueden aumentar la posibilidad de aparicin de ateroesclerosis. A estas circunstancias que pueden favorecer la enfermedad se les denomina factores de riesgo coronario. La asociacin de ellos no suma sino que multiplica dicha posibilidad, afectando a cualquier territorio del organismo (extremidades, cerebro, etc.). En ocasiones, aunque de forma no muy frecuente, es posible encontrar pacientes con infarto del miocardio de causa ateroesclerosa, sin factores de riesgo conocidos. Esta aparente paradoja puede ser explicada con un ejemplo.
Las caeras de nuestras casas pueden llegar a obstruirse con el paso de los aos. La causa puede ser doble, dependiendo del material que forma las tuberas (cobre, plomo, etc.) o de las sustancias que contiene el agua que conducen (blandas o duras, ricas en cal). De igual modo ocurre en nuestras arterias. Pueden estar genticamente mal construidas, y es un hecho que el tener un padre con cardiopata coronaria en la juventud, es un factor de riesgo para los hijos. Por otro lado, una sangre que conduzca abundante cantidad de colesterol favorecer asimismo la enfermedad. La tabla 6 muestra una relacin de factores de riesgo perfectamente conocidos, algunos pueden ser modificados y otros no con diferentes actuaciones. De cualquier modo el control de los posibles, modifica de forma muy favorable la evolucin de la enfermedad y en gran medida evita o enlentece su aparicin. TABLA 6 FACTORES DE RIESGO DE ATEROESCLEROSIS No modificables Modificables q genticos q tabaco q edad (quinta y q colesterol sexta dcada de elevado la vida) q sexo (ms q hipertensin frecuente en el arterial masculino) q sedentarismo q personalidad tipo A y estrs
Factores psicolgicos
La faceta psicolgica del individuo tiene gran importancia en la cardiopata isqumica. En una elevada proporcin son personas con una marcada incapacidad para expresar sus sentimientos ms ntimos. Aunque parezcan extrovertidos, no lo son y slo transmiten ideas que no les comprometen y nunca traducen sus preocupaciones ms intensas. Suelen tener un patrn de conducta conocida como tipo A, caracterizada por la tendencia a la competitividad, obsesin por el tiempo y la puntualidad, baja tolerancia a estar inactivos y, sobre todo, con una faceta tan negativa como la hostilidad. Por todo ello, son sujetos altamente predispuestos y sensibles al estrs
psquico y a las emociones fuertes. El paciente que sufre un episodio agudo coronario (angina inestable, infarto del miocardio, ciruga de bypass aortocoronario) suele tener respuestas de carcter depresivo, con sensacin subjetiva de incapacidad fisicopsquica (se consideran incapaces de hacer nada de cara al futuro). Tendrn tendencias a estar recluidos en sus domicilios sin contacto con el exterior. Con menor frecuencia, existen enfermos que niegan la enfermedad al encontrarse muy bien, sobre todo si el infarto ha cursado sin complicaciones y creen que puede haber habido alguna equivocacin diagnstica o una exageracin por parte del mdico. Querrn demostrarse a s mismos que no ha pasado nada realizando ejercicios y actuaciones que pueden ser muy peligrosas. Esta faceta psicolgica de negacin no es infrecuente transcurridos varios meses del episodio agudo. Un enfermo que ha seguido perfectamente las recomendaciones mdicas, al perder el miedo, puede volver a los hbitos nocivos previos (tabaco, dietas inadecuadas, sedentarismo, etc.). La utilizacin de programas de ejercicio fsico puede resultar beneficioso gracias a los efectos que produce en el control de los factores de riesgo, y sobre los trastornos psicolgicos. El paso del tiempo ha venido a demostrar a los mdicos que el reposo prolongado en cama puede ocasionar importantes complicaciones independientemente de la causa que motive el mismo (embarazo, ciruga de cualquier tipo, infarto del miocardio). Se han descrito diversos efectos indeseables de reposo prolongado: 1. Disminucin en la capacidad fsica. 2. Prdida de masa muscular. 3. Taquicardias y fatiga con esfuerzos mnimos. 4. Trombosis y flebitis en las extremidades inferiores. 5. En el peor de los casos, embolismo pulmonar y muerte sbita al iniciar la movilizacin. Este tipo de complicacin fatal no era infrecuente en las embarazadas, tras el parto, y en cualquier tipo de ciruga que obligara a la estancia en cama durante varios das. En la actualidad, los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio o han sido operados de bypass aortocoronario, sin presentar complicaciones, se
levantan al silln en el segundo da del evento y comienzan a dar pequeos paseos a partir del tercero o cuarto.
Rehabilitacin cardaca
La rehabilitacin cardaca es un grupo de sistemas teraputicos aconsejados por la Organizacin Mundial de la Salud, en los aos sesenta, que fueron definidos como el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardipatas una condicin fsica, mental y social ptimas que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad. Los programas incluyen fundamentalmente a los enfermos coronarios, tomando en cuenta que esta es la enfermedad ms frecuente, pero tambin a otro tipo de cardiopatas e incluso a personas sanas con factores de riesgo como se indica en la tabla 7. TABLA 7 INDICACIONES DE LA REHABILITACIN CARDIACA CON CARDIOPATAS Isqumicas q Infarto agudo de miocardio
q
Ciruga coronaria Tras angioplastia coronaria Angina de pecho
SIN CARDIOPATAS Modificables q Sujetos que en edad adulta inician la prctica deportiva q Existencia de factores de riesgo q Astenia neurocirculatoria
Congnitas operadas Valvulares operadas Trasplante cardaco Si analizamos la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud, es fcil entender que los Programas de Rehabilitacin Cardaca, en el enfermo coronario, comprenden diverso tipo de actuaciones a nivel fsico, psicolgico y de control de factores de riesgo. El entrenamiento fsico es una faceta fundamental en los Programas de Rehabilitacin Cardiaca, siempre unido a las actuaciones de tipo psicolgico y al control de factores de riesgo. Sin embargo, el miedo a practicarlo tanto por parte del enfermo como de sus familiares y, en ocasiones, por el desconocimiento de algunos profesionales de la medicina sobre las ventajas del mismo, hacen del paciente infartado un sujeto sedentario, con sensacin
subjetiva de invalidez, a la espera de la muerte, como si se tratara de un mueble ms en casa. PROGRAMAS DE REHABILITACIN CORONARIA NIVEL DE ACTUACIN
q
PAUTAS DE ACTUACIN
q
Control de factores de riesgo
q q
Charlas coloquio sobre la enfermedad Dietas Programas de suspensin del tabaquismo Estudios de personalidad, ansiedad, depresin o negacin Pautas de relajacin Tablas de fisioterapia Ejercicios dinmicos (bicicleta o tapiz rodante) Ejercicios estticos ligeros
Psicolgico
Fsico
q q
A) Breve resumen histrico La utilizacin del ejercicio ya era aconsejada por Asclepiades de Prusa (124 aC40 aC), un mdico griego que viva en Roma. Sus teoras chocaban con la idea hipocrtica de que cualquier enfermedad deba ser tratada con reposo y drogas. Describi diversas dietas y pautas de gimnasia y ejercicios de equitacin, adems de marchas y carreras para ser utilizadas en diversas enfermedades vasculares. William Stokes, en Dubln, en el ao 1854 utiliz por primera vez la deambulacin precoz y programas de ejercicio fsico, para los pacientes que haban sufrido un infarto agudo de miocardio. Sin embargo, diversos estudios mdicos realizados a principios del presente siglo, impusieron la necesidad del reposo en los pacientes con un infarto agudo de miocardio. Los pacientes permanecan en cama durante seis u ocho semanas, en silln durante seis meses y no se les permita subir pequeos tramos de escaleras en, al menos, un ao. La vuelta a una actividad fsica y laboral normal era excepcional. S.A. Levine y B. Lown (Jama 1952) en Boston, modifican totalmente el tratamiento, y permiten sentarse en un silln a los pacientes el primer da de un episodio agudo de trombosis coronaria. Con este mtodo no existi un aumento de la mortalidad, y pensaban que se facilitara el trabajo del corazn y se
reduciran los fenmenos tromboemblicos y las complicaciones respiratorias. Fueron definitivos los trabajos experimentales de distintos autores escandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo, al demostrar el efecto nocivo del reposo en cama y los cambios beneficiosos producidos por el ejercicio fsico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y en pacientes coronarios. Como consecuencia de ellos, en los aos sesenta, diversos boletines y publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud aconsejaban el desarrollo de programas de ejercicio en el tratamiento de los pacientes cardipatas. En la siguiente dcada son innumerables los centros europeos y americanos que incluyen este tipo de actuacin teraputica. Ejemplo de ello son los 718 Hospitales con estos programas existentes en Estados Unidos, en el ao 1983 pertenecientes a la American Heart Association. El desarrollo en Espaa ha sido muy lento, y el nmero de centros pblicos o privados existentes es ridculamente bajo, rehabilitndose slo el 2% de los pacientes posibles, segn los datos del estudio efectuado por el Grupo de Trabajo de Rehabilitacin Cardaca de la Seccin de Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin de la Sociedad Espaola de Cardiologa. El programa de ejercicio fsico tras un infarto agudo de miocardio o ciruga coronaria se inicia de una forma precoz, siempre que no existan complicaciones. Incluye el levantamiento a un silln en el segundo da y la realizacin de ejercicios de tipo respiratorio y la movilizacin de las distintas articulaciones (cuello y extremidades) en todos los sentidos del espacio (flexiones y rotaciones). Los paseos por la habitacin se inician en el cuarto da. Este perodo de tiempo, conocido como Fase I de rehabilitacin, dura lo que la estancia hospitalaria. La Fase II, extrahospitalaria, tiene una duracin aproximada de 8 semanas. El paciente es estudiado desde el punto de vista psicolgico y aprende sistemas de relajacin. Recibe informacin sobre el funcionamiento del sistema cardiocirculatorio y sobre la enfermedad coronaria. Aprende a seguir pautas de control de los distintos factores de riesgo. Un anlisis de la evolucin de la enfermedad, durante la estancia hospitalaria y los datos obtenidos con el ecocardiograma y la prueba de esfuerzo, nos permitir conocer la importancia de la cardiopata isqumica, y clasificar a los pacientes en alto, medio o bajo riesgo (posibilidad de complicaciones futuras). Al menos un 60% de los pacientes que salen del Hospital tras un Infarto Agudo de Miocardio, estn incluidos entre los de bajo riesgo. Los enfermos de bajo riesgo podrn efectuar un programa de ejercicios domiciliario, sin necesidad de controles mdicos muy estrictos. Sin embargo, la pauta de realizacin de los mismos debe de estar dirigida por un cardilogo.
Cualquier paciente que inicie un programa de ejercicio fsico domiciliario debe efectuar una Prueba de Esfuerzo previa. En realidad todos los enfermos coronarios, tras un Infarto del Miocardio, realizan una con el fin de descartar la existencia de isquemia miocrdica. La informacin obtenida con la prueba ha sido ya descrita, pero es sumamente importante en la cardiopata isqumica. La existencia de un infarto agudo de miocardio no descarta que puedan seguir existiendo zonas isqumicas por lesiones en otras coronarias. En algunos casos, la ciruga coronaria puede haber dejado zonas isqumicas imposibles de revascularizar que originaran problemas si el entrenamiento fsico es inadecuado. La ergometra sigue dando la siguiente informacin: 1. De tipo pronstico. La aparicin de angina, cambios en el electrocardiograma o en la tensin arterial, puede aconsejarnos la conveniencia de realizar un cateterismo. 2. Sobre la evolucin de la capacidad fsica con el entrenamiento. 3. La frecuencia cardaca de entrenamiento. El clculo de la frecuencia de entrenamiento debe de seguir las pautas ya definidas. El primer mes se efectuar al 65-75% de la frecuencia cardaca alcanzada al finalizar la prueba. El segundo se elevar al 80-85%. Es muy importante constatar que muchos pacientes coronarios reciben medicacin (betabloqueantes) que les mantiene una frecuencia cardaca de reposo baja (40-50 por minuto) y que les impide alcanzar la mxima terica para su edad. Por otro lado, hay enfermos que presentan angina de pecho o cambios en el electrocardiograma, a frecuencias cardacas mucho ms bajas de la correspondiente. En ambos casos, el clculo de la frecuencia de entrenamiento se har en base a la alcanzada o de la que inicia las anormalidades.
Parece necesario insistir en que ningn enfermo isqumico debe iniciar un programa de entrenamiento sin los consejos y controles cardiolgicos previos. La repeticin de la prueba de esfuerzo, transcurridas las 8 semanas de entrenamiento, nos informar sobre los resultados del mismo y la posibilidad de vuelta al trabajo del paciente, segn la capacidad fsica del sujeto y los gastos energticos tericos consumidos en la actividad laboral (mantener una jornada de 8 horas exige que la capacidad funcional calculada en la ergometra sea el doble de la consumida por el trabajo en cuestin).
B) Protocolos de entrenamiento fsico Los pacientes considerados como de bajo riesgo podran seguir un programa de rehabilitacin domiciliaria consistente en la realizacin de ejercicios progresivos, de marchas o sobre bicicleta. Los efectuados al aire libre son los ms recomendados, al ser menos aburridos que los realizados en casa, sobre bicicleta esttica o tapiz rodante. En funcin de la temperatura o del trabajo, podran alternarse y ser complementarios. Es muy importante seguir los consejos apuntados y, durante las primeras tres semanas, no hay necesidad de preocuparse sobre el ritmo de marcha o de pedaladas. Transcurrido ese tiempo, y si no ha habido anormalidades, podra iniciarse el entrenamiento fsico propiamente dicho con control de la frecuencia cardaca. Antes de iniciar la marcha o los ejercicios en bicicleta, es conveniente efectuar estiramientos y algunos movimientos, como los expuestos en el esquema adjunto. El calentamiento y enfriamiento, de diez minutos, es absolutamente necesario al inicio y fin del entrenamiento. Este tipo de programa puede ser efectuado a todas las edades, independientemente del sexo. Tomando en cuenta que la edad cronolgica en muchos casos no est relacionada con la real, es muy difcil generalizar sobre las distancias a realizar por los ancianos. Ser preciso, por tanto, programar las mismas, de forma individualizada. En muchos casos, la enfermedad ateroesclerosa coronaria se acompaa de lesiones obstructivas a nivel de otras arterias. No es infrecuente la ateroesclerosis de los vasos que irrigan las extremidades inferiores (iliacas, femorales, tibiales, etc). En este tipo de patologa existe dolor en los gemelos, al correr o caminar (claudicacin intermitente), que desaparece con el reposo. En ellos, los paseos o la bicicleta no estarn contraindicados, sino todo lo contrario. Es posible que el ritmo de marcha no permita alcanzar la frecuencia cardaca de entrenamiento, al desencadenar dolor en las piernas. Sin embargo, es importante caminar a la velocidad necesaria para que aparezca ligera pesadez en las piernas, no dolor. Con ello se puede mejorar la irrigacin de las extremidades al favorecer la aparicin de circulacin colateral, que bordea las lesiones obstructivas. Estos sistemas de entrenamiento, efectuado de forma progresiva, adems de ser beneficioso desde el punto de vista de la salud, facilita la reincorporacin a una vida normal. El gran inconveniente de los programas domiciliarios reside en que, a excepcin de los muy motivados, un alto porcentaje de enfermos abandonan las pautas de ejercicio y control de factores de riesgo, sobre todo al transcurrir
los primeros meses del episodio agudo en los que estn atemorizados por la enfermedad. La rehabilitacin cardaca, efectuada en hospitales o en centros especializados, est indicada en los pacientes de medio y alto riesgo. Estos enfermos pueden y deben hacer ejercicios, siguiendo las normas establecidas, pero precisan de un control estricto por parte de un personal especializado. La frecuencia semanal y la duracin de las sesiones son las ya descritas. La frecuencia cardaca de entrenamiento se alcanza en un mayor porcentaje de casos, si lo comparamos con el entrenamiento domiciliario, ya que al estar vigilados cardiolgicamente y bajo supervisin telemtrica del electrocardiograma puede suspenderse el ejercicio antes de que aparezcan anormalidades. Otras indicaciones, para la rehabilitacin supervisada, seran los pacientes de bajo riesgo con dos tipos fundamentales de anomalas psicolgicas. El primero lo forman los enfermos depresivos que tienen miedo a moverse ante la posibilidad de complicaciones, y que viven asustados al considerar que cualquier molestia torcica es una angina de pecho. En ellos, el programa hospitalario tiene el efecto positivo de aumentar, da a da, su autoconfianza al ver que no ocurre nada con la actividad fsica creciente. El segundo aspecto psicolgico que aconseja la rehabilitacin en Centros especializados es el de negacin de la enfermedad. Los pacientes negadores pueden llegar a ser autodestructivos, realizando ejercicios suicidas en un afn de demostrarse que estn sanos. No es raro que algunos de los enfermos coronarios trasladados desde la Unidad Coronaria a la planta de hospitalizacin cardiolgica de nuestro Hospital (cuarta planta), suban hasta la once para probar su corazn dentro de la primera semana del episodio agudo, sin avisar a las enfermeras que les atienden. El programa de ejercicio fsico supervisado, en los Centros especializados comprende una tabla de fisioterapia complementada por entrenamiento sobre bicicleta o tapiz rodante. La duracin media de cada sesin es de 60-70 minutos. La tabla de fisioterapia incluye ejercicios, con pesas de 1-2 kg, que aumentan la fuerza muscular del tren superior. Transcurridas ocho semanas, podra iniciarse un entrenamiento con esfuerzos estticos, en funcin de distintas variables como el estado del paciente, sus deseos y motivacin, las caractersticas de su actividad laboral, etc. La prctica de entrenamiento en grupo tiene gran valor a la hora de motivar a personas previamente sedentarias. La idea inicial de ridculo (Qu hago yo aqu?) desaparece en pocos das, facilitada por la temprana sensacin subjetiva de mejora, con lo que se favorece el enganche al programa. La estancia diaria con un grupo de profesionales les permite intercambiar
opiniones, aclarar dudas y aumentar la autoconfianza. Los programas vigilados de ejercicio fsico complementan su actuacin con el aprendizaje de pautas para controlar factores de riesgo y de sistemas de relajacin con el fin de disminuir los efectos negativos del estrs. El perfecto conocimiento de la evolucin del paciente y una nueva prueba de esfuerzo, realizada en la octava semana, permitir aconsejar la actividad fsica, deportiva y laboral de cara al futuro. Los consejos a nivel fsico, psicolgico y de control de factores de riesgo deben continuarse durante el resto de la vida, con el fin de seguir obteniendo beneficios, ya que estos desaparecen al suspender lo aprendido. Es necesario destacar que los programas de rehabilitacin intentan modificar el patrn de conducta que llev, a la persona tratada, a desencadenar la enfermedad. La posibilidad de seguir realizando, de una forma habitual, el entrenamiento fsico en Centros especializados (Fase III) tiene distintas ventajas: a) aumenta la motivacin para controlar los factores de riesgo, al estar formando un grupo con ideas comunes; b) se evita la sensacin, en la mayora de los casos infundada, de no estar a la altura de los dems; c) permite que el grupo profesional detecte anomalas que podran surgir con el paso del tiempo; d) disminuye el porcentaje de abandonos, la gran preocupacin de los cardilogos. Cualquier profesional que trabaje con pacientes cardipatas sabe que el entrenamiento en grupo no les produce una sensacin subjetiva de enfermo para siempre. Ellos consideran que lo que realizan es positivo para su salud, llegan a crear lazos de amistad y no existen enfermos sino personas que efectan ejercicio. El grupo profesional debe intentar evitar una atmsfera de enfermedad, sin olvidar la necesidad de incidir sobre el control de los factores de riesgo. Resultados obtenidos con los programas de rehabilitacin cardaca Los objetivos de la rehabilitacin coronaria buscan la reintegracin ms completa posible de los enfermos a la sociedad (tabla 8). La finalidad es doble. Por un lado, mejorar la calidad de vida, por el otro, disminuir la incidencia de complicaciones y si es posible de mortalidad. La mejora en el pronstico nunca debera conseguirse a cambio de una peor calidad de vida. No es necesario extenderse en los efectos beneficiosos a nivel de calidad de vida, obtenidos por la prctica habitual de ejercicio en los pacientes coronarios, perfectamente demostrados.
La mejora en la capacidad funcional es un hecho demostrado y lgico tras el perodo de entrenamiento. Ocurre a todas las edades y es independiente del sexo. Es significativa incluso en enfermos muy deteriorados fsicamente o en cardipatas muy evolucionados. En todos los casos, pueden efectuar mayores esfuerzos incidiendo de forma positiva en la calidad de vida. En los enfermos con angina, en muchos casos, les permite realizar esfuerzos que previamente les producan dolor. TABLA 8 OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA Calidad de vida Prevencin secundaria q Mejora en capacidad q Disminuir la incidencia de funcional complicaciones q Capacidad para efectuar q Evitar la muerte sbita y deportes - corregir los aumentar la deterioros psicolgicos supervivencia (miedo, ansiedad, depresin, negacin) q Retorno precoz al trabajo q Mejora en las relaciones sociales y sexuales q Facilitar el control de los factores de riesgo La prctica deportiva es muy aconsejable, y en base a los datos recogidos en la prueba de esfuerzo sobre gastos energticos de los distintos deportes, pueden elegirse los ms adecuados. Es muy importante recordar que deben evitarse todos aquellos efectuados a nivel competitivo. Los test que analizan la personalidad tipo A y los deterioros psicolgicos (ansiedad, depresin) muestran mejores puntuaciones, demostrando una indudable mejora a este nivel tras el entrenamiento. La respuesta al estrs es menos explosiva, de gran importancia en las personas con patrn de conducta tipo A y alta hostilidad. Una mejora fsica y psicolgica incide positivamente en la sexualidad. Se ha descrito que los trastornos sexuales son muy frecuentes en los pacientes coronarios, en algunas publicaciones hasta en un 82% de los casos (H.K. Hellerstein. Arch Intern Med 1970). La demostracin objetiva de que, durante el entrenamiento, son capaces de efectuar ejercicios con gastos energticos superiores al acto sexual les facilita, cuando menos, recuperar la vida sexual previa. La presencia de la pareja, durante el entrenamiento, puede eliminar los temores que pudiera tener a que ocurra algn accidente durante el coito. La vuelta al trabajo es superior en los pacientes que efectan los Programas de Rehabilitacin. De cualquier modo, est en funcin de diversas variables, y
muchas de ellas son independientes de la importancia de la cardiopata. Es mayor en los trabajadores autnomos y en las profesiones liberales (mdicos, ingenieros, etc.) que en los manuales. Depende de los niveles de paro de un pas. En condiciones ideales la reintegracin laboral est absolutamente indicada, pero habra que considerar muchos factores. El control de los factores de riesgo se facilita con los programas de Rehabilitacin, y esto puede incidir de forma muy positiva en el pronstico. La incidencia total de complicaciones futuras (angina de pecho, insuficiencia cardaca, reinfartos, necesidad de ciruga coronaria) es menor (de Pablo C. y Maroto J.M. en Revista Espaola de Cardiologa, 1990). Los resultados sobre la mortalidad son as mismo muy esperanzadores. Existen muchas publicaciones al respecto, y los diferentes grupos europeos y americanos han encontrado una disminucin de la mortalidad, variable entre el 21 y el 37%. O'Connor (Circulation, 1989) realiz un metaanlisis consistente en el estudio en profundidad de 22 trabajos publicados sobre el ejercicio fsico en la incidencia de mortalidad cardaca en enfermos previamente infartados. Inclua a 4.554 pacientes, divididos en dos grupos similares, de forma aleatoria. El primero de ellos realizaba un Programa de Rehabilitacin Cardaca y el segundo segua las indicaciones habituales en estos pacientes. Se encontr un descenso: del 22% en la mortalidad cardiovascular; del 20% en la total; del 27% en la muerte sbita en el primer ao y del 25% en infartos fatales. Estos resultados eran significativos desde el punto de vista estadstico.
Riesgos y complicaciones
Se habl, en su momento, de los efectos adversos no casuales del ejercicio fsico en sujetos sanos, incluyendo la posibilidad de muerte. Las complicaciones con los Programas de Rehabilitacin Cardaca son muy bajas. Las de grado menor consisten en hipotensin, mareos, arritmias y angina de pecho. Cualquiera de ellas puede ser controlada sin grandes problemas, siguiendo las pautas de entrenamiento de forma estricta. La incidencia de complicaciones mayores es realmente baja y Simoons (American Heart Journal, 1980), en el Rotterdam Rehabilitation Program, durante una experiencia de cinco aos, y en un estudio que comprenda a 15.000 pacientes-hora, slo encontraron una parada cardaca. W.L. Haskell (Circulation 1977; 57: 920) realiz una revisin de 30 programas de ejercicio de Estados Unidos y Canad. Obtuvo informacin de 13.570 participantes que acumularon un total de 1.629.634 horas-pacientes de ejercicio supervisado. El ndice de complicaciones fue de una muerte por 116.402 horas-paciente de participacin.
Van Camp S.P. (JAMA, 1986) encontr una incidencia de 8,9 paros cardacos por cada milln-horas paciente de ejercicio y 3,4 infartos por cada milln-hora paciente. Los accidentes no se acompaaron necesariamente de muerte, ya que en la mayor parte de los casos fueron tratados con xito. Estos resultados no son peores que los descritos en sujetos sanos, probablemente como consecuencia del perfecto conocimiento de la enfermedad y de que el ejercicio aconsejado est basado en los hallazgos de la prueba de esfuerzo evitndose los niveles peligrosos.

Clasificacin de los deportes Se han descrito numerosas clasificaciones de los distintos deportes, lo que demuestra la imperfeccin de todas ellas. La mayora separa los deportes llamados cerebrales o de tiempo libre esencialmente tcnicos, como el golf o los bolos- de todos los dems. Pueden ser practicados por cualquier tipo de personas, independientemente de la edad y el sexo y de la existencia o no de cardiopatas. De forma clsica y en funcin del esfuerzo practicado, se admiten dos grandes grupos (tabla 1):
TABLA 1
Clasificacin clsica de los deportes
1.- Estticos, de resistencia o anaerbicos 2.- Dinmicos, de endurecimiento o aerbicos 1.Estticos o de resistencia, en los que intervienen grupos musculares seleccionados, que son sometidos a un intenso trabajo durante cortos perodos de tiempo (pocas decenas de segundos), repitindose con pequeos intervalos de tiempo y efectuados con la respiracin prcticamente bloqueada. Ejemplos caractersticos de este grupo son el levantamiento de pesos, las carreras de velocidad (100 y 200 metros), los lanzamientos (peso, martillo, disco), etc.La ausencia de respiraciones efectivas hace que se consideren como deportes anaerbicos.
2.Dinmicos o de endurecimiento, utilizan amplios grupos musculares durante largos perodos de tiempo y se efectan con la respiracin libre (deportes aerbicos). Las carreras de larga distancia, la marcha atltica, el esqu de fondo, la natacin y el ciclismo en carretera son los deportes ms caractersticos de este grupo.
La clasificacin es demasiado simplista, ya que la mayora de los deportes tienen componentes de uno u otro tipo. No es difcil comprender que un deporte como el ciclismo es fundamentalmente dinmico en una etapa de 150 km, pero puede ser altamente anaerbico en una llegada al sprint, de 100 o 200 metros. Similares ejemplos pueden encontrarse en otras actividades deportivas (ftbol, baloncesto, etc.).Algunos son predominantemente aerbicos o anaerbicos en funcin de la capacidad fsica del sujeto que los realiza. Por ejemplo, correr 200 metros lisos en 40 segundos sera un esfuerzo casi aerbico para el medalla de oro olmpico de la distancia, y muy anaerbico para un sujeto sedentario de la misma edad. Incluso para un practicante de alto nivel de otro tipo de deporte, como la halterofilia.Por otro lado, es necesario saber que la planificacin de las largas sesiones de entrenamiento, en atletas cualificados o no, suelen mezclarse esfuerzos de uno y otro tipo.A la hora de analizar los deportes, tambin es necesario considerar el nivel y la motivacin individual del practicante, tanto durante los entrenamientos como en la competicin.El Journal of the American College of Cardiology, en octubre del ao 1994, public los resultados de la 26 Conferencia de Bethesda, en la que se trat el tema: Cardiovascular Abnormalities in the athlete: recomendations regarding eligibility for competition. Participaron 38 especialistas en Cardiologa y consideraron una clasificacin basada en dos factores: 1.o el riesgo de colisin, y 2.o la intensidad del esfuerzo practicado de uno u otro componente, esttico o dinmico (tabla 2).La clasificacin incluye a 48 deportes. Tiene el mrito de servir de referencia, aunque sea incompleto como era de esperar, faltando entre otros el paracaidismo, el ala delta, el surf o el alpinismo por ejemplo.El alpinismo es un claro ejemplo de la complejidad de las clasificaciones, ya que en l intervienen mltiples factores independientes del esfuerzo en s, como la altura (menor presin baromtrica y dificultad para captar oxgeno a mayor altitud), las temperaturas extremas, la intensidad de la fuerza del viento, etc. Los consejos mdicos deben de tomar en cuenta todos estos factores.
TABLA 2
Clasificacin de los deportes
Intensidad y tipo de esfuerzo Alta o moderada: esttica y dinmica boxeo, remo, esqu de fondo, ciclismo, esqu alpino, esgrima, ftbol americano, rugby, hockey sobre hielo, water polo, atletismo (velocidad), lucha, patinaje (velocidad). Alta o moderada: esttica y baja dinmica tiro con arco, carrera de coches, inmersin, equitacin y polo, gimnasia, atletismo (saltos y lanzadores), krate o judo, carreras de motos, rodeo, vela, salto de esqu, esqu nutico, halterofilia. Alta o moderada: dinmica y baja esttica badminton, base-ball, baloncesto, hockey sobre hierba, cross, orientacin, tenis de mesa, marcha atltica, basket-ball, atletismo (fondo), ftbol, squash, natacin, tenis, baln-volea. Baja intensidad: esttica y dinmica bolos, cricket, curling, golf, cross, orientacin, tiro (carabina, pistola). PELIGRO DE COLISIN CORPORAL
rugby, carrera de coches, polo, carrera de motos, ciclismo, boxeo, rodeo, inmersin, esqu alpino, salto de esqu, equitacin, ftbol, ftbol americano, water polo, gimnasia, esqu nutico, cross, hockey sobre hielo, krate o judo, halterofilia, lucha. En la reunin de Bethesda se analiz y aconsej la posibilidad de hacer deportes a los pacientes con cardiopata, en funcin del tipo de esfuerzo y de la complejidad de la enfermedad cardaca. Se hizo hincapi en que el mdico puede aconsejar o no la prctica de determinados deportes, pero no tiene capacidad legal para prohibirlo.Ello explica la razn de la muerte, hace pocos meses, de un jugador de baloncesto de la NBA durante un entrenamiento. La posibilidad de fallecimiento le haba sido explicada por los especialistas, pero el deportista profesional prefiri correr el riesgo. La razn no necesita ser explicada, ya que se basaba en los elevados sueldos que reciba. Pese a hacerse acompaar, de forma constante, por un grupo de profesionales que fueran capaces de realizar una reanimacin cardaca, esta no fue efectiva.

Conclusin La prctica habitual de ejercicio fsico debe ser recomendada, desde el punto de vista de salud pblica, por los indudables efectos positivos sobre la calidad de vida y como prevencin de las enfermedades ateroesclerosas. No existen limitaciones en funcin de la edad o el sexo y ni siquiera por la posible existencia de enfermedades, aunque, en este caso, son obligatorios los controles y consejos mdicos. Los deportes ms aconsejados son de carcter dinmico. Las posibles complicaciones de la prctica de ejercicio se reduciran a cero si se siguen unas normas bsicas, perfectamente lgicas.
DECLOGO
EJERCICIO FSICO Y CORAZN La prctica habitual de ejercicio fsico... 1.o Debe ser realizado por todo tipo de personas, independientemente de la edad y el sexo y de la existencia o no de cardiopatas u otro tipo de enfermedades. 2.o Se planificar de forma individual y ser predominantemente aerbico. Se efectuar con una frecuencia de 5-6 das a la semana, en sesiones de 50-60 minutos y a una intensidad de esfuerzo que site la frecuencia cardaca alrededor de 65-85% de la mxima terica. 3.o Ir precedido de la realizacin de una prueba de esfuerzo, en los pacientes con cardiopata y en aquellos sujetos sanos con alta incidencia de factores de riesgo coronario. 4.o Disminuye la incidencia de obesidad y contribuye a un perfecto control de la glucosa en los pacientes diabticos.
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5.o Facilita el control de la hipertensin arterial, hipercolesterolemia y del tabaquismo (factores de riesgo). 6.o Forma parte fundamental de los Programas de Rehabilitacin, tras el infarto de miocardio y la ciruga coronaria. 7.o Mejora la calidad de vida en sujetos sanos y enfermos. 8.o Disminuye el porcentaje, hasta en un 25%, de muertes por cardiopata coronaria. 9.o Tiene muy baja incidencia de complicaciones, si se hace una perfecta planificacin de la misma. 10.o Produce beneficios muy superiores a los posibles riesgos.
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Dieta, ejercicio y salud

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Dieta, ejercicio y salud

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Beneficios del deporte

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A) Ejercicio durante la actividad laboral

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B) Ejercicio fsico durante el tiempo libre

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En la frmula, un piso de escalera equivale a 10 escalones y 12 manzanas a 1.600 metros.

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Efectos del entrenamiento dinmico

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Ejercicio fsico en los adultos

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Ejercicio fsico y mujeres

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Actividad fsica del anciano

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