Dr. Oscar Alvarado Jorquera. Trudeau.

INTRODUCCIN:

Jefe de Servicio de Urologa Hospital Barros Luco

PATOLOGIA: Clasificacin e Histognesis CUADRO CLINICO - DIAGNOSTICO EXPLORACIN QUIRURGICA MARCADORES TUMORALES EN TG. IMAGENOLOGIA: ETAPIFICACION DEL CANCER TESTICULAR TRATAMIENTO TG DEL TESTICULO TRATAMIENTO TG DEL TESTICULO DESPUES DE LA ORQUIECTOMIA RADICAL: GENERALIDADES.

INTRODUCCIN: El cncer de testculo, segn diversas publicaciones, tiene una tasa de incidencia de 2 a 3 por 100.000 varones al ao. En nuestro Servicio hemos observado, en los ltimos 5 aos una tasa anual promedio de 5, la cul concuerda con otros estudios nacionales que indican incidencias entre 5 y 5.2 para este tumor. Sobre el 97% de los cnceres testiculares corresponden a tumores que se originan en tejido germinal, el resto corresponde a lesiones originadas en otras zonas testiculares (intersticio) o metastsicas. Es a los tumores germinales (TG) a los cules nos referiremos principalmente en el presente trabajo. Si consideramos el total de los cnceres del varn, constituyen una neoplasia poco frecuente. Pueden presentarse a cualquier edad, siendo lejos ms frecuente en la franja comprendida entre los 20 y 35 aos, rango en el que conforman el grupo de tumores slidos ms comunes. Entre estas edades la proporcin entre seminomas y no seminomas est compensada; hay un predominio franco del seminoma en varones mayores y de los no seminomas en varones menores a ese rango. Tienen mayor incidencia en blancos que en negros, como tambin en clases socioeconmicas medias y altas. La criptorquidia constituye un factor de riesgo en tumor testicular. Entre el 3 y el 10% (en algunas series) de pacientes con cncer de testculo refieren antecedentes de mal descenso genital. El 3% de los RN de trmino y el 30% de los prematuros no presentan los testculos en la bolsa al nacer. Slo un 1 a 3% de ellos padecern de una autntica criptorquidia despus de los tres meses de vida. El riesgo de tumor es 14 veces mayor en un testculo mal descendido que en uno normal y este riesgo no cambia con la orquidopexia, sugiriendo que la carga gentica patolgica es ms importante que la propia ectopia. PATOLOGIA: Clasificacin e Histognesis

" A diferencia de la mayora de las neoplasias, la valoracin evolutiva, y por lo tanto pronstica, de los tumores germinales, descansa ms en la estirpe histolgica que en la posible diferenciacin celular ". La clasificacin de los distintos tipos de tumores germinales viene dada por el aspecto morfolgico que reproducen a partir de una hipottica clula germinal indiferenciada, de cuya transformacin maligna derivan las variantes. La va patognica ms aceptada es la propuesta por Dixon y Moore, que deriva en la clasificacin propuesta por Mostofi y Price, aceptada por la OMS.

Clasificacin OMS: Agrupa los tumores germinales segn presenten uno o ms tipos histolgicos, as tenemos: A.Tumores de un solo tipo histolgico: Seminoma Seminoma espermatoctico Carcinoma Embrionario Tumor del saco vitelino Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma: maduro, inmaduro, maligno. B.Tumores germinales mixtos: Teratocarcinoma Otros tumores. Un porcentaje importante de los tumores germinales no seminomatosos corresponden a tumores mixtos. Seminoma clsico: Es el TG ms frecuente en forma pura, constituye el 52% de stos. Es raro antes de los 10 aos , aparece entre los 25 a 55 aos, con incidencia mxima a los 35 aos. Microscpicamente est formado por agregados slidos de clulas mononucleadas , de citoplasma amplio y bien definido. Estroma finamente capilar, con linfocitos. Macroscpicamente homogneo o con finos tractos conectivos que lo lobulan. Clsicamente no produce marcadores hsticos (alfa fetoprotena y beta HCG). La elevacin de AFP revela presencia de tumor de saco vitelino o carcinoma embrionario no diagnosticado (indica comportamiento como TGNS y as debe enfrentarse). La elevacin de HCG implica la presencia de clulas de sinciciotrofoblasto aisladas que no necesariamente constituyen un autentico coriocarcinoma. Alrededor de un 20% de los seminomas pueden registrar elevacin de bHCG, sin perder por esto su carcter seminomatoso.

Seminoma anaplstico : Conforma el 20% de los seminomas. Se denomina as al seminoma con ms de tres mitosis por campo de gran aumento, no constituye sinnimo de peor pronstico. Seminoma espermatoctico : 4 a 7% de los seminomas, se caracteriza por la presencia de tres tipos celulares: clulas linfocitoides pequeas, medianas y grandes. Se observan en pacientes mayores de 40 aos. Presentan negatividad para todos los marcadores incluso la PLAP. Tienen pronstico favorable. Un alto porcentaje de seminomas producen fosfatasa alcalina placentaria, PLAP. Carcinoma Embrionario : Representa alrededor del 25% de los TG, la mayora de las veces acompaado de otras estirpes celulares. De celularidad monomorfa, con clulas de contornos mal definidos, solapadas. Los ncleos son de cromatina gruesa con nuclelos prominentes, las mitosis son frecuentes. Se distribuye en masas slidas y papilares. Macroscpicamente tiene ms reas necrticas y hemorrgicas que el seminoma. Inmunofenotipo: AFP elevada en un 75% de los casos especialmente cuando se acompaa de otros tipos celulares, principalmente elementos de tumor de saco vitelino. Tumor del Saco Vitelino: (Yolk sac tumor, tumor del seno endodrmico, carcinoma embrionario infantil). En un principio considerado como tumor casi exclusivo de la infancia; hecho cierto, en su forma pura; ha sido identificado, en forma cada vez ms frecuente, como componente de tumores mixtos, llegando a encontrarse, segn algunas revisiones, hasta en un 45% de los tumores no seminomatosos. Tiene una gran capacidad para diferenciarse en estructuras diversas, el abanico es tan amplio que puede confundirse con el teratoma. Inmunofenotipo: AFP elevada sobre un 93% de los casos. Coriocarcinoma : No es raro encontrar elementos trofoblsticos en las distintas variedades de tumores germinales, pero stos no deben ser considerados elementos coriocarcinomatosos. Slo la ntima relacin de citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto es lo que debe designarse como coriocarcinoma. El primero se dispone en masas celulares mononucleadas y el segundo est constituido por clulas multinucleadas con amplio citoplasma y vacuolas. El coriocarcinoma puro es raro, slo representa entre el 0,5 al 1% de TG. Clnicamente el autntico componente coriocarcinomatoso se sospecha con cifras de bHCG por sobre 100.000 mUI x ml. Teratoma : Corresponde al 8% de los TG. Est constituido por elementos procedentes de las tres capas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo. Sus componentes pueden ser maduros y bien diferenciados denominndose teratoma maduro, o bien inmaduros y mal diferenciados llamado teratoma inmaduro (o maligno). El teratoma maduro es ms comn en el nio y tiene buen pronstico, en cambio el teratoma inmaduro es ms frecuente en el adulto y presenta un comportamiento agresivo. El teratoma maduro no muestra positividad para marcadores. Algunos casos de teratomas inmaduros pueden dar positivos AFP o HCG o ambos. Teratocarcinoma: Es el tumor mixto ms frecuente, conformado por la mezcla de carcinoma embrionario y elementos de teratoma, su comportamiento es similar al primero.

Frecuencia de tumores germinales testiculares (Dixon y Moore) Seminoma 50% Ca Embrionario 25% Teratoma 8% Teratocarcinoma 15% Coriocarcinoma 2% Poliembrioma: Tumor de saco vitelino en el cul la mayor parte est constituida por cuerpos embrionarios (embriones presomticos). Son raros y muy agresivos. Neoplasia germinal intratubular (NGIT; Ca in situ): Cambio neoplsico de las clulas germinales tubulares, sin ruptura de la pared del tbulo y por ello sin infiltracin intersticial. El diagnstico histolgico se basa en la identificacin de clulas mayores que la espermatogonias, de citoplasma amplio y claro, ncleo de patrn cromatnico granular con uno o ms nuclelos. Estas clulas desplazan y sustituyen a las clulas normales y pueden coexistir con las clulas de Srtoli. La evolucin hacia tumor germinal invasor oscila entre el 50 y 70% a los 5 aos. El diagnstico de NGIT se ha hecho en biopsias testiculares de pacientes infrtiles, en criptorqudias, en testculo contralateral a un tumor germinal, en parnquima adyacente a tumor germinal invasor y en disgenesias gonadales. La incidencia global, tomando en cuenta infrtiles y criptorqudicos oscila entre un 0,5 a 2%. NGIT en testculo contralateral a testculo con tumor invasor es de alrededor de un 5%. Metstasis: La diseminacin ocurre por va linftica, para posteriormente pasar a va hemtica. Slo un pequeo porcentaje disemina inicialmente por va hemtica, correspondiendo la mayora de estos casos a coriocarcinoma. La gran mayora de los TG sigue una va de diseminacin conocida y predecible, hacia los ganglios retroperitoneales y desde all a ganglios mediastnicos y supraclaviculares, an ms, en tumores derechos los primeros grupos ganglionares comprometidos son los precavos e intercavoarticos infrahiliares, en cambio en tumores izquierdos se comprometen primero los pre y paraarticos infrahiliares. Estas vas de diseminacin pueden alterarse cuando el tumor se abre a escroto, de all la contraindicacin al abordaje transescrotal para estas neoplasias (ciruga, biopsias por puncin), puesto que abriramos una nueva puerta de diseminacin, lo cul complica las terapias posteriores. El compromiso visceral afecta a pulmones e hgado principalmente, con menor frecuencia hueso, pleura, peritoneo, intestino y cerebro. Factores pronsticos morfolgicos en TG: Compromiso de: albugnea, rete testis, epiddimo, cordn espermtico. Permeacin linftica o venosa. CUADRO CLINICO - DIAGNOSTICO La forma clsica de presentacin, en ms del 80% de los casos, es un aumento de volumen genital duro e indoloro de algunas semanas de evolucin. En tumores avanzados podemos observar compromiso del estado general, masa abdominal, masa

supraclavicular, dolor abdominal. En testculos altos el aumento de volumen se presenta a nivel inguinal. Cuando el tumor cursa con niveles altos de HCG se observa ginecomastia y/o signos de feminizacin. La ecotomografa escrotal tiene alta sensibilidad para pesquizar tumor del testculo, determina con claridad si se trata de una masa intra o extra testicular (sobre 95%), y, dentro de las primeras muestra ciertas caractersticas que permiten reconocer, la mayora de las veces, una neoplasia genital. La especificidad de este examen es menor , aunque hay algunas peculiaridades ecogrficas que permiten acercarse bastante, en ciertos casos, a la variedad histolgica presente. EXPLORACIN QUIRURGICA Hecho el diagnstico clnico de tumor testicular y previa toma de muestras para estudio de marcadores tumorales sricos (MTS), se procede a practicar la orquidectoma radical (por va inguinal) y estudio histopatolgico de la pieza. Con esto se determina la variedad histolgica del tumor y su etapificacin morfolgica (estadiaje local). En la clasificacin TNM esta etapificacin permite anteponer p a T (de "patologa"). El grado de invasin local del tumor es importante en su pronstico. MARCADORES TUMORALES EN TG. Los TG son los que mejor se asocian al uso de marcadores biolgicos, entre los cules destacan alfa-fetoprotena (AFP), beta gonadotrofina corinica (bHCG) y deshidrogenasa lctica (LDH). AFP y bHCG se determinan por mtodos inmunoqumicos en el suero de estos pacientes (RIA: radioinmunoanlisis). LDH se determina en el suero por actividad enzimtica. Se considera que el aumento del marcador se relaciona en forma directa a la mayor masa tumoral. Alfa-fetoprotena: es producida por clulas de tumor de saco vitelino. AFP est positiva en ms de los dos tercios de tumores no seminomatosos, salvo coriocarcinoma, pero no en los seminomas. Cabe destacar aqu el hecho de que un nmero importante de carcinomas embrionarios, TGNS ms frecuente, corresponden en realidad a tumores mixtos (con tumor de saco vitelino) lo cul hace aparecer a este tumor con un alto ndice de positividad para AFP. El seminoma puro no registra elevacin de AFP, cuando ste expresa niveles sricos positivos para este marcador, se supone tumor mixto y debe tratarse como TGNS. AFP tiene un valor mximo normal de 15ng/ml y una vida media srica de 5 das. Gonadotrofina corinica humana, fraccin beta: Es producida por clulas del sinciciotrofoblasto. Est muy elevada en coriocarcinoma. Puede estar presente en seminomas y en otros tumores que tengan este componente. Se aceptan valores mximos normales de 5 mUI/ml y una vida media srica de 12 a 20 horas. Deshidrogenasa lctica:, enzima liberada por lisis celular, es inespecfica, sus niveles se correlacionan con la masa tumoral. Puede servir para evaluar la respuesta a tratamiento y, en ocasiones, ser el nico marcador presente para determinar avance de la enfermedad. Tiene un valor normal entre 100 y 225 UI/L. Los marcadores tumorales son muy tiles para evaluar la evolucin de la enfermedad, la respuesta a tratamiento, la pesquiza de las recurrencias an antes de la deteccin

imagenolgica en algunos casos. Desde el punto de vista prctico se procede a tomar muestra, para examen de marcadores, preorquiectoma y otra no antes de 15 das despus de la operacin. IMAGENOLOGIA: Ya fue descrita la importancia de la ecotomografa en el diagnstico diferencial de las masas intraescrotales, y como ayuda a la clnica en la identificacin de un tumor testicular. En cambio el ultrasonido abdominal no tiene la misma importancia en la evaluacin de las masas retroperitoneales puesto que slo identifica masas grandes, los detalles finos o pequeas adenopatas, especialmente a nivel hiliar, no son identificables. Puede utilizarse en el seguimiento de respuesta a tratamiento de grandes masas retroperitoneales. Hoy en da los exmenes de eleccin para el estudio de etapificacin inicial del tumor testicular son: TAC de abdomen y pelvis y la Radiografa de trax. Eventualmente otras TAC si el caso lo justifica. Debemos tener presente que existe un porcentaje importante de pacientes con TAC de ganglios retroperitoneales normal , quienes presentan compromiso de stos (25-30%), los cules sern reclasificados quirrgicamente. ETAPIFICACION DEL CANCER TESTICULAR Tumor Primario, extensin (T) Ganglios linfticos regionales (N) Metstasis a distancia TX: no estudiado (sin orquidectoma) NX: ganglios linfticos no estudiados MX: metstasis no estudiadas T0: no hay evidencia de tumor primario N0: no hay metstasis ganglionares M0: no hay metstasis Tis: neoplasia intratubular (Ca in situ) N1: metstasis de un ganglio de 2cm o menos de dimetro M1: metstasis a distancia T1: tumor limitado al testculo, incluye rete testis N2: metstasis de un ganglio >2cm pero <5cm o ganglios mltiples no mayores de 5cm T2: tumor invade albugnea y/o en el epididimo N3: metstasis en ganglio mayor de 5cm. T3: tumor invade el cordn espermtico T4: tumor invade el escroto Diversas clasificaciones se proponen para agrupar los tumores testiculares, mediante evaluacin clnica, radiolgica e histopatolgica. Una de las ms usadas, antes de la TNM, es la del Hospital Walter Reed. La etapificacin TNM permite, mediante la orquiectoma y el estudio clnico radiolgico, clasificar los tumores testiculares en estadios clnicos. ESTADIOS CLINICOS TGT ESTADIO 0 Tis N0 M0 ESTADIO I cualquier T N0 M0 ESTADIO II A cualquier T N1 M0

B cualquier T N2 M0 C cualquier T N3 M0 ESTADIO III cualquier T cualquier N M1

TRATAMIENTO TG DEL TESTICULO El esquema terapetico a usar depender de la estirpe histolgica y del estadio clnico del tumor al cul nos enfrentamos. Hoy en da disponemos de ciruga, radioterapia y quimioterapia para el manejo de los tumores testiculares. Si bien persisten puntos controversiales, especialmente referidos al tratamiento de tumores no seminomatosos, en cuanto a la oportunidad de la linfadenectoma retroperitoneal (LARP) versus la quimioterapia, no es menos cierto que en la gran mayora de los esquemas existe consenso en los procedimientos empleados. La linfadenectoma retroperitoneal o lumboartica (LARP o LALA) modificada, reducida con preservacin neural, es el procedimiento quirrgico de eleccin, despus de la orquiectoma, en estadios I de TGNS. Esta, para tumores del lado derecho incluye ganglios infrahiliares cavoarticos hasta nivel de la arteria mesentrica inferior, precavos e ilacos derechos, y para tumores del lado izquierdo ganglios infrahiliares prearticos hasta nivel de la arteria mesentrica inferior, paraarticos e ilacos izquierdos. En ambas disecciones se intenta preservar la cadena ganglionar simptica