HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO DIRECTO Nombre: Susana Jacinto Gnero: femenino Edad: 78 aos

Naci: en Df el 24 de mayo de 1934, vive en el DF Estado civil: viuda, actualmente vive con sus hijos Escolaridad: nula Ocupacin: ama de casa Religin: catlico

Antecedentes Heredo-Familiares Cardiovasculares, epilpticos, infectocontagiosos, neoplsicos, nefrolgicos, diabticos, hemoflicos, reumatolgicos, neurolgicos, psiquitricos, congnitos, alrgicos interrogados y negados.

Antecedentes Personales No Patolgicos Alimentacin: hace 2 comidas al da> a la semana: leche 5/7, carne 1/7, huevo 6/7, verduras 4/7, frutas 3/7, cereales 0/7, leguminosas 5/7 Cuarto rentado de piso y paredes de concreto, techo de lmina, cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin, no tiene animales. Refiere aseo personal 7/7, cambio de ropa 7/7, lavado de manos cada que va a comer, aseo dental 2/3. Actualmente no trabaja, y depende de sus hijos Tiempo libre para estar con su familia Inmunizaciones> no se interrogo Antecedentes gineco-obstetricos Inicio de pubertad a los 11 aos, Inicio de vida sexual (VSA): 17 aos, Nmero de parejas sexuales: 1 pareja Heterosexual

Antecedentes Personales Patolgicos Infectocontagiosos: interrogados y negados, Enfermedades exantemticas: se pregunto por varicela, sarampin, varicela, rubeola- no se pregunta, niega alergias, quirrgicos, traumatismos, trasfusiones, niega convulsiones, adicciones: alcoholismo negativo, tabaquismo negativo, niega drogas. Padecimiento Actual Se presenta al Instituto de rehabilitacin inicia el 16 de sep, refiere estar inquieta desorientada, se agrega paresia corporal izquierda, se agrega cefalea, se toma estudio donde sale EVC hemorrgico intraparenquimatoso en parietal derecho, cursa con neumona, recupera el estado de alerta, no tiene control de esfnteres. Deficiente control de cabeza y cuello, no se realiza marcha. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato respiratorio: se pregunta por rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona,
hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles- interrogados y negados Aparato digestivo: se pregunta por hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito analinterrogados y negados Aparato cardiovascular: se pregunta por palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edemainterrogados y negados Aparato renal y urinario: se pregunta por dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, nictmero- interrogado y negado Aparato genital femenino: se pregunta por leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, prctica sexual es heterosexual, una pareja sexual, mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de transmisin sexual no las utiliza, alteraciones del sangrado menstrual interrogado y negado, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea interrogado y negado y Papanicolaou no se acuerda la fecha Sistema endocrino: se pregunta por intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso-interrogado y negado Sistema hematopoytico y linftico: se pregunta por palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias- interrogado y negado Piel y anexos: se observa buena coloracin, hidratado, cabello blanco, largo y lacio con implantacin de acuerdo a edad y sexo,se observa un poco de alopecia frontal, uas de buena coloracin e hidratadas, hiperhidrosis y xerodermia-interrogado y negado Musculoesqueltico: se pregunta por mialgias, dolor seo, artralgias, interrogados y negados, alteracin de la marcha que no se realiza Hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y deformidades-interrogados y negados

Sistema nervioso: se pregunta por cefalea que se agrega cuando llega al hospital, paresias, plegias, parlisis, interrogados y negados, refiere parestesias en pie izquierdo, movimientos anormales (temblores, tics, corea) interrogado y negado, vrtigo y mareos-interrogados y negados

rganos de los sentidos: se pregunta por alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo- interrogado y negado Esfera psquica: se pregunta por tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata, interrogado y negado Sntomas generales: se pregunta por fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia- interrogado y negado

Exploracin fsica Signos vitales y somatometra Pulso:64 por min Presin arterial (PA): 110/70 mm.Hg. Temp. 36C Frecuencia respiratoria (FR):16 por min Frecuencia cardiaca (FC):64 por min

Paciente femenino de edad aparente a la dicha, cooperadora, consciente, orientado en las tres esferas(lugar, tiempo y persona), integro. Tegumentos de buena coloracin, mucosas deshidratadas, sin movimientos anormales, lenguaje coherente y congruente, sin olores anormales, trada en silla de ruedas por familiar. Cabeza normocefala, integro, de cabello con implantacin de acuerdo edad y sexo, negro, lacio, largo, sin zonas de alopecia. Regin oculopalpebral- las cejas se encuentran completas poco pobladas, pestaas bien implantadas, parpados- apertura palpebral presente y cierre completo, ojos dentro de la cavidad orbitaria, sin protrusiones, esclerticas blancas y sin alteraciones. Pupilas isocoricas con reflejo palpebral, fotomotor presentes. Odos- pabellones auriculares implantados al ngulo mandibular y anterior a la apfisis mastoidea, de textura lisa, sin dolor, no hay cicatrices. Narinas permeables, limpias, labios simtricos, uniformes, sin lesiones aparentes. Cuello longilineo cilndrico, coloracin uniforme sin manchas, sin ingurgitacin yugular, no se tocan nodulaciones, ni crecimiento ganglionar, pulsos carotideos de buena intensidad. Trax normolineo, simtrico, con dolor a nivel lumbar y sacra, Abdomen-genitales- no explorados Columna- nulo control del tronco en sedestacin Miembros- superiores ntegros, simtricos, con arcos de movilidad pasivos presentes, con tono musculas normal sin edema, ni dolorosos. Plvicos- ntegros, simtricos, hipertrofia, arcos de movilidad pasivos completos.

Laboratorios Resonancia magntica, donde sale EVC hemorrgico intraparenquimatoso en parietal derecho