LA C O N S T I T U C I ~ N

D E L OMBLIGO. CORDN U M B I L I C A L , CICATRIZ UMBILICAL Y S U S TIPOS CUTNEO Y A M N I ~ T I C O

El huevo huinano en sus fases terminales, antes del parto, se halla consiituido por: a) Un ncleo central cliie es el feto, el cual ser expulsado al exterior para seguir la vida extrauterina. de funcionar. Normalniente el corclii umbilical al clejar de funcionar tiene tericlencia a la desecacin y a desprenderse, dejando una pequea Iierida eii el punio de implantacin,

b) Un inedio lquido ambiental eii el

que se ha desarrollado el feto en su fase intrauterina (lquido arnnitico). c) Menibraiia o anexos ovulares en los que se halla la placenta, rgano fundamental para la nutricin y desarrollo del feto hasta adquirir el grado cle inaduiez necesaria a la vida extrauterina.

Figura 1.- Esquema del Iiue\/o Iiuniario: ieio, Ic/uido arnnitico, placenta, deciduas, contenido en el itero

d) El cordn umbilical, elemento vital e indispensable para establecer la comuiiicacin entre el feto y la placenia (Fig. 1). El cordn unibilical es un rgano transitorio, que se hace intil e innecesario para la vida extrauterina, ya que la placenta deja

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Figura 2.- Placenta ~iorrnalrecubierta por arnnios, slo representado sobre el corcln (Toi~rris-He~irion)

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pasado a constituir una fuente de informacin de primer orden, capaz de proporcionar datos valiosos sobre la vida intrauterina y la condicin fetal (Lind y Carrera, 1982). No insistimos sobre s i l iniportancia, en especial del obtenido por amniocentesis (Carrera, Daz, Recasens y S. Palacios).

El cordn umbilical es el pedculo

entre el feto y la placenta; aunque hemos sealado su filogenia, no hemos descrito ni su funcin ni su clisposicin anatmica en relacin al funculo umbilical. La placenta, rgano caracterstico de los placentarios, es al final del embarazo en la especie humana, un cuerpo plano, esponjoso en

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donde despus de la momificacin se han clesprencliclo los restos del cordn. All queda una cicatriz ms o menos giancle, caracterstica de los mamferos placentarios: el ornbligo. De las capas o membranas ovulares: amnios, corin y clecidua, es la primera la ms interna, est en contacto con el lquido amnitico. Es una membrana fina trasparente, desprovista de vasos y que cubre por clentro al corin y el lado fetal de la placenta, envolviendo el corcln umbilical (Fig. 2). Fisiolgicamente parece un rgano activo con numerosos fermentos, lo cliie parece ser importante en la nutricin del feto, ya que el lquido arnnitico es consicleraclo por muchos bilogos como una fuente nutricia en los primeros meses del embarazo.
En los ltimos aos el Iquiclo amnitico ha

forma de tapa de puchero de color rojo parduzco y de iinas diniensiones cle 16-18 cm de ancho, por un grosor de 1,5-3 cm y Lin peso cle 350-1000 grs, variable en i.elacin al peso del feto y la edad gestacional. En la misnia se distingue una cara fetal, recubierta por corin liso y amnios, en la cual se implanta el cordii umbilical, cuyos vasos se ramifican abundantemente cuando penetran en la misma (Fig. 2). Por su cara materna presenta un aspecto lobulado con unos surcos que la dividen en 15-20 cotiledones, cacla uno de los cuales se corresponde al tronco vascular cle una vellosidad principal (Fig. 3). A pesar de que es interesante, no creemos el momento adecuado de estudiar los diferentes tipos cle implantacin del corcln, ni las diversas formas de las placentas (bipartida, membranosa, insercin velamentosa, marginata, circunvalata, etc.), aunque ms adelante deberemos hacer algunas referencias a las mismas.

Figura 3.- Cara niaterna de la placenta llaschkel

C) Excrecin. Los productos de desecho pasan a la sangre materna a travs de la placenta para ser expulsaclos por los emuntorio~ maternos.

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cl) Barrera proleclora, de(e/lsivd.

Son muy pocos los grmeiies que pueden atravesar la barrera placeiitaria, y al igual ocurre con ciertos productos txicos procedentes de la madre. e) Productora de hormonas. Ello es evidente para las estrognicas y corticoitleas.

O Barrera selectii/a, para encinlas, vitaminas, colina, productos inmunilarios, etc.

La placenta tiene una serie de funciones, algunas de ellas poco conocidas, entre las que destacan: a) Funcin respiratoria. Es decir acta coiiio pulnin fetal, ya que el feto a travs de la circulacin funicular, transfiere el anhidriclo carbnico a la circulacin placentaria niaterna, y siniultneamente el feto obtiene oxgeno cle la henloglobina materna. b) Nutricin. Sabido es que el feto se nutre de los elenientos que extrae de la sangre materna, gracias a la absorcin selectiva de las clulas de la capa de Langhans. El glucgeno es transformado en grasa, pero en los primeros nieses cuando el hgado an no ha desarrollado sus funciones la glucosa se acumula en forina de glucgeno en la placenta. Las suprarrenales y la hipfisis parecen contribuir al coiitrol de este depsito cle glucgeno. Posiblemente existen otras diversas acciones, en especial inetablicas que facilitan la relacin madre-hijo a travs de la sangre circulante por el portavasos uinbilical.

El cordn umbilical o funculus un-ibilicalis es el pedculo de insercin, pednculo abdoniinal entre la placenta y el feto, y que despus del cierre de la cavidad abdominal fetal, presenta un considerable aumento de longitud. Desde el ombligo del feto se extiende a la placenta donde se ramifica a los diversos cotiledones. La implantacin del funculo a nivel de la placenta puede ser central, marginal o velanientosa, situacin sta que presupone un peligro en el moniento del parlo (\ter anomalas del cordn umbilical, captulo IV).
La longitud del funculo umbilical es variable entre 50 y 60 cm, con iin grosor de un dedo,

PATOLOG~A UMBILICAL

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Figura 4.- Colte esqiiemtico cordn e~iibrin mi, 3,s

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presentando una disposicin espiroidea, en columna salomnica, casi siempre con vueltas hacia la izqiiiercla, posiblemente clependienie de la diferencia cle crecimiento de las arterias umbilicales. Excel~cionalineritese han constatado cordoiies corlos con una longitucl menor de un palmo (20 cm) o excesivamente largos (hasta 187 cm segn Jaschke). La constitucin del cordn umbilical es caracterstica. La superficie se halla recubierta por la inembrana amnitica, y en su interior se encuentra la gelatina cle Wharton, en cuyo seno se encuentran elementos formes. Estos pueden ser cle dos tipos: unos sor1 constantes, los vasos umbilicales, y otros inconstantes en el inomento del parto, pero que en deterriiinados monientos del desarrollo han estado en situacin intrafunicular. Tales son los restos alantoideos y del conducto onfalomesentrico. Por lo dems el

cordn carece de nervios y de otros elementos formes (Fig. 4). Los vasos constantes del cordn unibilical, son las dos arterias umbilicales que constituyen la prolongacin de las arterias hipogstricas y coricluce la sangre venosa fetal a la placenta. La sangre se oxigena en la placenta y recogida en la vena unibilical pasa de nuevo al feto proporcionnclole el oxgeno necesario para su nietabolismo (Fig. 5).

El tejido caracterstico del cordn es la denominada gelatina de Wharton. Se trata de un especial tejido conectivo cle tipo embrionario con clulas estrelladas y iusifornies, rio exis~iendo el mismo elementos capilares. En los en elementos vasculares, arterias y venas no existen raniificaciones en el curso iritralunicular, careciendo de vasa vasorum. Posiblemente la

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CICATRIZ UMBILICAL

UMBILICAL,

Y SUS TIPOS

CUTNEO

Y AMNI~TICO

Fijiura 5.- Disposiciii abdoniiiial (le los imos i~iniculares

lieniostasia neonatal, por contractusa. En la insercin fetal del cordn umbilical, la gelatina de \/\/liarton se sigue siii solucin de continuitejiclo conjunti\io rico clacl con 1111 en elementos inusculares, y recubierto (le piel con un claro lmite en el recubriniiento amnitico clel corcln. En el lugar en que el cordn penetra en la iutiira zona iinibilical se encuentra un clelicaclo crculo vasculai. que se termina bruscamente en el punto cle insercin clel ainnios. Segn jaschke, esta disposicin \/ascular (Fig. 6) tiene mucha iinportancia para los procesos cle necrosis y cIespi.endiniiento clel corcln unibilical que ocurren tras el naciiniento. Al nacer el nio se aprecia claramente a travs de las paredes del cordn las iuertes p~ilsacionesde las arterias umbilicales por la accin del corazn ietal. Al examinar el cordn ~imbilicalen cli\/ersos puntos de su trayecto es posible apreciar restos de aquellos rganos que durante cierto peroclo clel desarrollo han ocupado parte del mismo. Los restos de la alantoides se encuentran con cierta frecuencia en el cordn del recin nacido a trmino. Al corte del cordn los restos se hallan en posicin central, cerca y an entre las arterias umbilicales, y si su tamao es suficiente pueden descubrirse al examen con una siinple lupa (Fig. 7).

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nutriciii de estos grandes vasos se realiza por imbibicin. E probable que estas circunstans cias sean responsables de la pronta clesecacin y inoniificacin de los restos del cordn y su desprendimiento. Algunas veces estos grandes vasos del iunculo pueden formar grandes sinusoidades con trayectos a veces retrgrados, lo que origina engrosamiento localizatlo del cordn que se clenoininan "falsos nuclos", y que no repercute sobre el desarrollo fetal. Los vasos del cordn, tanto las arterias como la vena tienen una gran riqueza en fibras inusculares y elementos elsticos, lo que facilita la

PATOLOG~A UMBILICAL
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Figi~ra Disposicin i~ascular los ijasos (segn laschke) 6.de

Los restos del saco vitelino o vescula iinibilical son relativamente frecuentes. La parte dista1 del surco vitelino se encuentra a veces en los anexos fetales, en iorma de una pequea formacin del tamao de una lenteja situada entre el arnnios y el corion (Fig. 8).

Por el conirario los restos del conducto onfalomesentrico suelen desaparecer por completo en su porcin intrafunicular. Sin embargo los restos intrabclominales, en iorma de divertculo de Meckel persiste con niucha frecuencia, como veremos ulteriormente en el captulo X. Los elementos vasculares del cordn tinibilical penetran a travs del orificio umbilical y siguen unos trayectos extraperitoneales, las arterias unibilicales son la continuacin cle las hipogstricas, procedente de la ilaca interna, rama de la ilaca primitiva procedente de la aorta abdominal. Conduce sangre venosa Iiacia la placental y desde sta, la sangre arterial a travs de la vena umbilical, pasa en parte clirectamen-

Figlira 7.- Corte (le1 cordn u~nbilical.Topogii/~ los restos abntoideos [le

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Figura 8.- A) Resios saco vilelirio a las 6 semanas (Culle!i). B) Restos vitelinos en el parto
Reslo saco viielirto

Vasos vitelinos

te a la cava inferior a travs del co~iclucto venoso de Arancio y en parte mezcltidose con la sangre del sistema portal al hgado (Fig. 5). La disposicin anatmica del trayecto \/ascular a su paso por el oriticio urnbilical y entrada abdominal se aprecia claramente en el recin nacido (Fig. 5 y Fig. 5 del captulo 111).
Cicatrizacin umDilical: En la inmensa mayora de los mamferos placei-itariosel cordn se seca rpidamente despus del parto. El mordisco materno del cordn contribuye a reducir o parar la circulacin facilitando la desecacin y la cada del niisino. En la especie humana y en muchos pueblos existe desde hace siglos la costumbre de seccionar el cordn separndolo as de la placenta, ~ o actuacin del partero o de r la comadrona.

ligadura simple, doble, de onialotripsia umbilical con plaquetas de aluminio (Louset), con pinzas de plstico o con ligaduras de gonia aconsejados por Keay y Morgan. Evidenteinente las tiras de gonia o las pinzas de plstico desechable proporciona una presin contnua sobre la gelatina de Wliarton, cuando sta se deseca y (ende a moditicarse, con lo que se reducen las posibilidades de lieniorragia. Nornialniente se espera que hayan cesado los latidos, apro\lechando as el paso de una pequea cantidad de sangre de la placenta al neonato. Ello se facilita coloca~idoel ~lequeo por debajo del nivel de la placenta. Seguidamente se coloca una pinza de Spencer \i\lell a unos 5 cm de la insercin del funculo para lograr la I-iemostasia arteria1 y otra a 6 cni, seccio~iando entre las mismas, tras lo cual se procede a la colocacin del onialotripsio de plstico o de caucho. Las pinzas desechables de plstico, son ms seguras que las ligaduras e incluso que los aros de goma, reduciendo las posibilidades de la hemorragia. Las pinzas

Han existido discrepancias sobre el momento adecuado de la ligadura y seccin del cordn. Para la gran mayora lo ideal es seguir el antiguo consejo de Oriander, seccionando el cordn cuando ste ha dejado de latir. Se han practicado una serie de tipos de hen-iostasia por

Figiira 9.- Aspecto tpico de 1 necrosis del cordn 2

contribuyen a dar el adecuado y definitivo aspecto a la cicatriz umbilical. Esta evolucin normal puede verse alterada por la existencia de clisposiciones menos trecuentes, a pesar de clue Keller (1950) sealaba que eran las responsables de 1,4%0 cle la mortaliclacl neonatal. Pero de estos problemas nos ocu-. paremos en el captulo IV. Al principio clel desarrollo el embrin humano es tina placa plana, que pronto se transforma en un cilindro hueco por plegamientos. Este ple. . g-aniiento tanto se origina en senticlo caudal como ceflica (Fig. lo), pero aclems descle ambos laclos los soinatopleuras forman por su unin los laclos y la expansin ventral del tronco. En el inicio el saco vitelino se extiende desde la prominencia cardaca a toclo lo largo del cuerpo embrionario, hasta la tutiira snfisis pubiana, y aii ms caudalniente como lo demuestran la existencia de extrofias y de fisuras vesico-intestinales. En las primeras fases, a un lado y otro de la notocorda o eje del esqueleto axial clel einbrin, el niesoblasto para-axial se segmentar en somitas y nefrostomas, y en la periferia el mesoblasto se expande en una lmina lateral no segnientada, cliie se extiende hasta los bordes clel disco gerniinal, en cuyo lmite se continua con el mesenquima primario extraembrionario. Este niesenquima extraembrionario se cliva iormando una cavidacl denominada "celoina extraeiiibrionario". La conclensacin o espesaniiento y el clivaje avanzan hacia el disco embrionario formanclo el celoma intiaembrionario que se continua con el extraembrionario. Las lminas laterales se desdoblan en las hojas

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pueden retirarse a las 48 horas, pero en general se dejan in sitii hasta que se desprende el cordn. Los restos del cordn umbilical con sus tres vasos rodeados de la gelatina de Wharton desecada, tienden a la necrosis seca o momificacin (Fig. 9). Cuando el cordn se ha clesprenclido es frecuente que queden unos restos que sobresalen de la depresin cutnea clel ombligo. i\ ello sigue una inflamacin clemarcadora y la eliminacin subsiguiente de los peclueos restos. La pequea supeificie cruenta suele curar rpidamente en 3-6 das por epitelizacin. La retraccin del anillo cutneo hasta el nivel de las paredes abdominales seguicla de inversin y forniacin de los pliegues superior e inferior

LA

CONSTITUCIN

C I C A T R I Z UMBILICAL

D E L O M B L I G O . CORDN U M B I L I C A L , Y SUS TIPOS CUTNEO Y A M N I ~ T I C O

Figura 10.- Embrin humano de 22 das iniciando los plegarnieiitos: Los pliegues soniatopluricos (ilechas negras). los pliegues esplacnopluricos (flechas blancas) (Imitado de Duharnel)

de las cuales la externa se une al ectoplasto . constituyendo la somatopleura, mientras el endoblasto unido a la hoja interna constituye la esplacnopleura. Entre ambas hojas queda el celoma primitivo.

El cierre del cuerpo del embrin es decir su delimitacin concluce a la fornlacin del pedculo umbilical. Aunque este cierre es circunferencial, Duhamel e igualniente Sukarachoria describen cuatro pliegues: uno craneal, otro caudal y dos laterales. A nivel del cuello de plegamiento, fut~iioanillo uinbilical la hoja cle esplacnopleura que limita en el embrin la cavidad del intestino primitivo se continua con la pared de la vescula vitelina, por un orificio que alargndose se convertir en el cluctus onfalomesentrico o canal vitelino.
Se puede decir que al final de la cuarta semana se ha terminado el plegamiento embrionario

por los cuatro niamelones quedando un orificio medio que comunica el intestino medio con el saco vitelino: es el futuro orificio umbilical. En la evolucin ulterior el cordn umbilical se alarga y queda unido al feto, por un rodete drinico sin aparente solucin de continuidad con la gelatina de Wharton. Sin embargo esta unin entre la parte gelatinosa y el rodete drmico de insercin puede presentar variaciones en exceso o en defecto. Cuando el recubrimiento drmico es excesivo a nivel de la zona de insercin, tras el desprendimiento y cada del funculo, el mun residual no se reirae quedando una porcin drmica procidente e inesttica. La ulceracin residual cura pronto, pero la zona profunda presenta un cierto grado de debilidad lo que facilita la aparicin de hernias umbilicales. Los elementos drmicos persistentes hacen prominencia pudiendo exteriorizarse 2-3 cm por encima de la superficie

Figuras 11 y 12.- Ombligo cutileo. Detalle del mismo cori la Iierida residual

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drmica 10 que origina problemas estticos y repercusiones psquicas que obligan a trataniientos quirrgicos, cuando personal o familiarmente se desea su curacin (Figs. 11 y 12). Cuando el cierre miodrniico del orificio unibilical se retrasa, ocurre que la gelatina cle Wharton y el recubrinliento amnitico persisten a nivel de la zona del ombligo (Fig. 13). Ello puede adems acompaarse de una ausencia muscular, con la consiguiente clebilidad y posible aparicin de iin onfalocele pequeo. En tales casos es necesario un inmediato tratamiento neonatal, conservador o agresivo. Al estudiar los defectos de cierre congnitos de la parecl abdonlinal en el captulo VI tendremos ocasin de ampliar estos conocinlientos.
delcordn

En la especie humana el fruto del embarazo es nico, pero cada 00-90casos se presenta un parto doble o gemelar. Excepcionalmente el nmero de gemelos puede ser superior. Hellin
Figura 13.- Ombligo amnitico. lnlagen en escarapela: Piel N~flarnada, gelatina y restos momificados

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CICATRIZ UMBILICAL

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Figura 14.- A) Gestaciri diainnitica dicorial c o i ~ placentas separadas. Bi Gestaciii cliaiiiiiitica clicorial con placeiiias fusionadas. C) Gestaciii diamriitica inonocorial. D) Gesiaciii nionocorial nionoamiiitica cliliiriic~ilar. E) Gestacin monocorial riionoaniiiitica moiiofu~iicular.F) Gestacin con duplicacin (Moristruo doble).
I
Parto palolgico

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(citado por Botella Lluci) descubri que cuando se trata de ms cle dos gemelos, la frecuencia disminuye en progresin logartmica con arreglo a la potencia del nmero de gemelos. As si el embarazo de dos geinelos se ve cada 90 partos, el de tres se puede observar cada 90 (0.100 parios), el de ciiatro cada 90 (3) (730.000 partos), y de cinco cada 90 (4) (65 nlillones). As queda la frmula: 1
= frecuencia

variacin por ser el origen de una monstruosidad (Fig. 14 y Tabla 1).

En el 70% de los casos los dos nios provienen de dos vulos diferentes y el embarazo es biovular o dicigotico. La doble lecundacin se hace norinalmenie en un mismo ciclo, en el curso de un mismo coito o de dos coitos sucesivos, en cuyo caso puede presentarse una superfetacin o superfecundacin (lo que explica que pueda nacer un nio blanco y otro negro por ejemplo).

90 (11-1 ) Estos partos gemelares pueden ser de varios tipos, en cuyo caso pueden existir \lariaciones en relacin al nmero de placentas cordones umbilicales, en especial cuando existe una En el 30% de los casos el embarazo es uniovular o monocigtico. Un solo huevo se divide ins o menos precozmente dando nacimiento a dos seres idniicos, liasia en el psicluismo (polienibrionia). En esta variedad existen siem-

Figura 17 A.- Gemehridad onfalosita. Funculo en Y (nioriotorial, nonoamnitico, ~nonoiunicular Diliireadol Feto (4.300 grs) Monstruo nyloclalo (3251.

ca o yuxtaumbilical. Sin embargo, la familia niega cualquier tipo de operacin ni de herida en esta regin; ni se conocen antecedentes malformativos de la regin. Tan slo constatan cliie la cicatrizacin umbilical tuvo un cierto retraso. La piel que recubre la cicatriz es de color y aspecto normal, sin aspecto queloideo ni seales de haber sido suturada quiirgicamente.

Figura 17 B.- Detalle de la monstruosidad Color negruzco. Necrosis por acardia

El origen de esta anomala creemos es totalmente desconociclo v aun s en san do

en diversas posibilidad~s,,,Aguna de ellas nos convence. La posibilidad de cpie se tratase de iin ombligo amnitico prolongado en direccin craneal es difcil de aceptar, ya que la cicatriz acostumbra a ser estrellada y retractil y nunca rectlinia y fina.

La posibilidad tle la existencia de una adherencia entre el cordn y la zona del futuro ombligo, precisamente donde se desarrollara el rodete drmico, es difcil de admitir porque el cordn con alteracin que podemos considerar excepcional y de la que slo hemos tenido ocasin de ver un caso. Esta observacin corresponde a un pariente (Fig. 18), ya adulto y se exterioriza por las secuelas, no habiendo tenido ocasin de observar ni el origen ni la evolucin inicial. Se trata de tina cicatriz rectilnea de unos 4 o 5 cm de longitud que originndose en la propia cicatriz iimbilical se extiende en clireccin craneal. Su aspecto recuerda el de una cicatriz operatoria como la que es posible obtener tras una reparacin perfecta de una hernia epigstri-

Figiira 18.- cicatriz )tuxta[,nlDi/,cd/

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CORDN CUTNEO

UMBILICAL,
Y AMNITICO

su gelatina cle Wharton, clesprovisto de capilares y de clulas conjuniivas inesenquiinales difciln-iente explica la posibilidad de una adherencia.

La posibilidad de que la hoja superficial del pliegue ceflico en el cierre ~inibilical cletermiliase una aplasia cutnea lotigitudinal, seguida de una curacin espontnea tan-ipoco nos parece \/erosniil.