1.

B2 (Blood)

Pemeriksaan fisik B2 (Blood) atau pemeriksaan system kardiovaskuler merupakan pengkjajian yang berfokus untuk mengklarifikasi hasil yang di dapat dari anamnesis keluhan dan masalah klien. Dalam mengkaji B21 atau blood ini, perawat perlu mengenal secara anatomis posisi jantung pada permukaan rongga dada. Secara imaginer keadaan anatomi jantung meliputi hal-hal berikut ini :

1. Inspeksi
Pemeriksaan inspeksi bertujuan untuk menentukan bentuk precordium dan denyut pada aspek jantung,denyut nadi pada dada dan denyut vena. Pemeriksaan dinding dada dilakukan pada 6 daerah di bawah ini : 1. Daerah aorta: Ruang intercostals kedua pada sternum kanan. 2. Daerah pulmonal : Ruang intercostals kedua pada sternum kiri 3. Titik Erb : ruang intercostals ketiga pada sternum kiri 4. Daerah tricuspid atau ventrikel kanan: ruang intercostals 4 dan 5 pada sternum kiri. 5. Daerah apeks atau ventrikel kiri : ruang intercostals kelima pada sternum kiri 6. Daerah epigastrik : di bawah processus Xifoideus.

Parut
Mula-mula lakukan inspeksi tentang adanya parut.operasi jantung sebelumnya akan menimbulkan bekas parut pada dinding dada. Posisi parut dapat member p[etunjuk mengenai lesi katup yang telah di operasi. Kebanyakan pembedahan katup memerlukan by pass kardio pulmunal. Untuk itu,dilakukan sternotomi medial (irisan pada bagian medial sternum).jenis parut ini kadang-kadang tersembunyi dibawah bulu dada yang sangat lebat. Jenis parut ini tidak spesifik, karena dapat juga merupakan bekas operasi by pass pada artery coronaria. Akan tetapi,parut torakotomi sinistra atau bahkan dekstra yang mungkin tersembunyi dibawah payudara penduler biasanya menunjukkan valvotomi mitral tertutup sebelumnya. Pada operasi ini katup mitral yang mengalamin stenosis di buka melalui insisi yang di buat pada appendage atrium kiri. Operasi by pass kardio pulmunal tidak di perlukan. Pentingnya pemeriksaan parut ini adalah untuk menunjukkan adanya penyakit katup mitral.

Kelainan Tulang
Kelainan tulang seperti pektus ekskafatum atau(funnel chest) atau kifoskoliosis (kyphos=membungkuk,skolios= melengkung) kurvatura kolumna vertebralis dapat di temukan. Kelainan tulang seperti ini dapat merupakan bagian dari sindrom marfan yang dapat menyebabkan distorsi posisi jantung dan pembuluh-pembulkuh dareah besar di rongga dada. Dengan demiklian posisi apeks berubah defornitas dada yang berat dapat menggangu fungsi paru dan menyebabkan hipertensi pulmonal.

Kelainan Operatik
Kelainan operatic lainnya yang tidak boleh terlewatkan jika hanya untuk menutup rasa malu, adalah kotak pacu jantung. Kotak ini biasanya terletak dibawah otot lpektoralis kanan atau kiri dan dengan mudah di palpasi serta di buat dari bahan metaltik.

Denyut Apeks
Posisi yang normal adalah pada sela intercostals kiri kelima berjarak 1 cm medial dari garis midklavicula. Denyut ini disebabkan terutama karena terjadi recoil apeks jantung ketika daerah di semburkan pada waktu systole. Mungkin dapat juga terlihat pulsasi lainnya, misalnya pada arteri pulmonalis pada kasus hipertensi puklmonal.

Pelebaran Vena Dada

Misal pada penyumbatan Vena cava superior karena tumor mediastinum,

pembengkakkan kelenjar limfe mediastinum,dan aneurisma aorta. Denyut nadi di dada atau punggung : pada koartasio aorta. Penonjolaqn nada setempat yang berdenyut : aneurisma aorta,neuplasma yang kaya pembuluh darah atau limfosar.

Denyut Apeks Jantung

Bergeser kearah lateral; bila jantung membesar,tumor paru,dan fibrosis paru.

Bentuk Prekordium
Penilaian bentuk prekardium me;liputi hal-hal berikut ini : 1. Normal bila kedua belah dada simetris 2. Bila cekung atau cembung sesisi,berarti ada penyakit jantung atau paru sesisi. 3. Cekung. 4. Pada perikarditis menahun,fibrosis/atelektasis paru,skoliosis,dan kifospoliosis akibat beban yang menekan dinding dada. 5. Cembung atau menonjol 6. Pada pembesaran jantung : efusi perikard;efusi pleura,tumor paru,tumor mediastinum,serta skoliosis atau kifoskoliosis. Penonjolan akibat efusi pleura atau perikard merupakan penonjolan daerah intercostals. Penonjolan akibat kelainan jantung menahun atau bawaan merupakan penonjolan iga.

Denyut Vena
Vena di dada dan punggung tidak tampak denyutannya . sesuatu yang yterlihat berdenyut hanya vena jugularis interna dan eksterna.

Denyut di Apeks Jantung ( Ictus Cordis)

Pemeriksaan dilakukan dengan posisi klien berbaring atau duduk denagn sedikit membungkuk. Pada umumnya denyut tampak didaerah apeks. 1. Normal pada orang dewasa : terletak diruang sela iga keempat kiri 2-3cm dari garis midklavikularis. Daerah yang berdenyut seluas kuku ibu jari. 2. Normal pada anak : terletak di ruang sela iga keempat kiri. Bila denyut jantung berada di belakang tulang iga payudara,dinding toraks tebal, emfisema dan efusi perikard,maka denyut tersebut tidak terlihat 3. Denyut apeks tergeser kesamping kiri pada keadaan patologis,misalnya : penyakit jantung,skoliosis/kifoskoliosis,efusi pleura,Pneumotoraks,tumor mediastinum,serta abdomen membuncit.

2. Palpasi
Tujuannya antara lain mendeteksi kelainan yang tampak pada pemeriksaan inspeksi. Teknik melakukan palpasi adalah sebagai berikut : 1. Mula-mula dengan telapak tangan kemudian disusul dengan ujungp-ujung jari pada awal beri tekanan ringan saja kemudian tekan sedikit keras. 2. Pemeriksaan berdiri di kanan klien,semula klien duduk kemudian berbaring telentang telapak tangan,pemeriksa diprekordium dan memeriksa denyut apeks. 3. Selanjutnya tangan di tekan lebih keras untuk menilai kekuatan denyutan apeks. 4. Setelah itu palpasi dengan ujung jari telunjuk dan tengah. Palpasi daerah prekordial di samping sternum menilai denyutan,tarikan dan getaran.

Urutan palpasi adalah sebagai berikut : 1. Teliti denyutan dan getaran (Thrill) di prekardium 2. Teliti pergerakan trakea Palpasi denyut apeks adalah sebagai berikut : 1. Normal disela iga kelima (2-3cm medial garis midklavikularis). Bisa tidak teraba karena kegemukan,dinding toraks tebal emfisema dan lain-lain. 2. Meningkat bila curah jantung besar,misalnya pada insufisiensi aorta atau mitral 3. Sedikit meningkat pada hipertensi Impuls prekordial lainnya dapat teraba pada penyakit jantung. Impuls parasternal dapat teraba bila pangkal telapak tangan diletakkan tepat pada bagian kiri dari sternum dengan jari-jari akian terangkat sedikit dari dada. Pada kasus-kasus pembesaran ventrikel kanan atau pembesaran atrium kikiri yang berat ,dimana ventrikel kanan terdorong ke anterior,maka pangkal telapak tangan terdorong keatas setiap kali dystole. Palapasi dengan jari-jari tangan pada daerah pulmonal dapat mengungkapkan adanya ketukan penutupan katup pulmonal yang teraba pada kasus-kasus hipertensi pulmonal.

Thrill
Aliran darah turbolen yang menimbulkan murm,ur jantung pada auskultasi kadangkadang dapat teraba.murmur yang teraba ini di sebut thrill. Prekordium harus di palpasi secara sistematis untuk menentukan adanya thrill dengan telapak tangan.

Getaran (thrill) dapat teraba pada lokasi berikut ini : 1. Bising jantung yang keras akan teraba sebagai getaran pada palpasi. 2. Likasi di sela iga kedua kiri sternum, misalnya pada stenosi pulmonal. 3. Lokasi di sela iga keempat kiri sternum,misalnya pada defect septal ventricular. 4. Lokasi di sela iga kedua kanan sternum (bassis) misalnya pada stenosis aorta 5. Lokasi di apeks. Apabila terjadi saat dystole maka di sebut stenosis mitral jika hal; tersebut terjadi saat systole maka disebut insufisiensi mitral. 6. Getaran tersebut lebih muda di raba bila klien membungkuk kedepan,dengan nafas ditahan waktru ekspirasi, kecuali getaran MS yang lebih muda teraba bila klien berbaring pada sisi kiri. 7. Murmur bilka sangat keras dapat di palpasi dan teraba oleh tangan pemeriksa sebagai sensasi mendengkur 8. Thrill juga dapat di palpasi diats pembuluh darah bila ada obstruksi aliranb darah yang bermakna dan akan terjadi di atas arterui karotis bila ada penyempitan (stenosis) katup aorta.

Tekan Vena Jugularis

Jika pengkajian denyut nadi karotis memberikan informasi mengenai keadaan aorta dan fungsi ventrikel kiri ,maka tekanan vena jugularis JVP menginformasikan mengenai fungsi atrium dan ventrikel kanan. Pengaturan posisi klien dan pencahayaan ruang pemeriksaan penting untuk melakukan pemeriksaan ini agar mendapatkan hasil yang memuaskan. 1. Klien harus berbaring dengan posisi kepala bersudut 30o terhadap bidang horizontal(diganjal dengan bantal) dan dalam keadaan ruangan yang cukup terang. 2. Vena jugularis interna medial dari otot sternomastoid,sedangkan vena jugularis eksterna terletak disisi lateralnya. Walaupun vena jugularis eksterna lebih muda terlihat tetapi mudah terkena kompresi pada waktu meninggalkan rongga dada ,karena perjalanannya yang berkelok-kelok oleh karena itu jangan pernah percaya pada hasil pemeriksaan vena jugularis untuk menilai posisi atau bentuk gelombang dari JVP. Vena jugularis interna lebih dapat dipercaya

3. Pulsasi yang terjadi menunjukkan gerakan-gerakan puncak dari kolom darah yang meluas sampai atrium kanan. Kolom darah tersebut dapat di gunakan sebagai manometer dan memungkinkan kita mengamati perubahan-perubahan tekanan di dalam atrium kanan. 4. Angulus sterna dianggap sebagai titik 0. Pulsasi-pulsasi pada vena jugularis interna dapat terlihat diatas bidang ini bila posisi klien 300 dan dapat diukur dalam ukuran cm. 5. Pada kebanyakan orang,pusat atrium kanan terletak 5cm dibawah titik 0 ini. 6. Bila klien berbaring dengan sudut 300,maka angolus sternal juga kira-kira segaris dengan dasar leher. Ini menjadi titk 0. Untuik menilai ketinggian kolom darah dalam vena jugularis. 7. Pulsasi vena jugularis dibedakan dari denyut karotis dengan cara berikut ini. a) Tidak adanya pulsasi yang dapat teraba b) Bentuk gelombang yang kompleks,biasanya terlihat sebanyak 2 kali kedipan pada setiap siklus jantung. c) Gerakan sesuai pernafasan,dalam keadaan normal JVP menurun pada inspirasi d) Obliterasi dan pengisian berasal dari atas setelah tekanan ringan pada dasar leher. Jika vena jugularis interna sulit dicari,dapat dicatat denyit vena jugularis eksterna. Vena ini lebih supervisial dan terlihat trepat diatas klavikula sebelah otot sternokleidomastoideus dan biasanya mengalami distensi jika klien berbaring dengan posisi supine pada tempat tidur atau meja pemeriksaan. Ketika kepala klien dinaikkan, distensi vena ini akan menghilang.vena ini normalnya tidak akan kelitan bila kepala meja lebih dari 300. Sifat. Penilaian JVP sulit dilakukan meskipun oleh klinisis yang berpengalaman : 1. Setiap kondisi yang pengisian ventrikel kanannya terbatas,misalnya pada perikarditis konstriktif,tamponade jantung atau infark ventrikel kanan dapat menyebabkan peningkatan tekanan vena yang lebih jelas pada inspirasi bila aliran balik vena ke jantung meningkat. 2. Kenaikan JVP pada inspirasi ini disebut fonda kussmaul,merupakan kebalikan dari keadaan normal.

3. Tanda i8ni paling baik diperiksa pada klien yang duduk tegak 900. Dan bernafas tenang melalui tenang melalui muluyt. 4. Tekanan yang mendesak hepar juga dapat meningkatkan aliran titik vena kedalam atrium kanan. JVP dapat meningkat setelah manufer ini di lakukan. Reflex hepatojugular ini terjadi jika terdapat gagal ventrikel kanan.

3. Perkusi
Pemeriksaan perkusi pada jantung biasanya menurun peranannya sesudah ada foto rongen toraks akan tetapi tetap bermanfaat untuk menentukan adanya

kardiomegali,efusiperikardium dan aneurisma aorta yang menunjukkan daerah redup jantung melebar. Daerah redup jantung mengecil pada emfisema.

1. Auskultasi
Auskultasi jantung menggunakan alat stetoskop duplek, yang memiliki dua corong yang dapat dipakai bergantian. Corong pertama berbentuk kerucut (bell)yang sangat baik untuk mendengarkan suara dengan frekuensi tinggi (apeks). Corong yang kedua berbentuk lingkaran (diafragma) yang sangat baik untuk mendengarkan bunyi dengan nada rendah Pada saat kedua atrium kontraksi, darah dialirkan kedua artikel di sebelah kanan melewati katup trikuspid, sedangkan disebelah kiri melewati katup mitral. Selanjutnya kedua ventrikel berkontraksi dan darah dipindahkan dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis, sedangkan dari ventrikel kiri menuju aorta. Permulaan kontraksi ventrikel (sistolik) terjadi saat katup mitral dan trikuspid menutup, kedua katup ini terbuka selama atrium berkontraksi. Permulaan relaksasi ventrikel (diastol) terjadi saat katup aorta dan pulmonal menutup sedangkan selama ventrikel berkontraksi tetap terbuka. Arteri karotis berdenyut segera setelah sistolik ventrikel, kemudian disusun oleh denyut arteri radialis. Oleh karena itu, denyut arteri karotis dijadikan sebagai pegangan untuk menentukan sistolik ventrikel. 1. Katup semilunar pulmonal terdengar lebih jelas pada persambungan iga ke-3 kiri dengan sternum. 2. Katup semilunar aorta terdengar lebih jelas pada sternum, lebih rendah dan lebih medial daripada katup pulmonal.

3. Katup mitral terdengar lebih jelas pada sternum, dekat batas atas sendi antara iga ke 4 dengan sternum. 4. Katup trikuspid terdengar lebih jelas pada sternum arah menyilang sternum, sesuai garis penghubung proyeksi katup mitral dengan sendi antara sternum dengan iga kanan ke-5. Bila ada kelainan jantung, maka proyeksi katup berpindah. Misalnya pada stenosis mitral, maka katup mitral bergerak ke kiri bawah.

Prinsip Auskultasi
Sebelumnya kita harus mengetahui bahwa stetoskop terdiri atas dua bagian yaitu Bel dan diafragma. Kualitas stetoskop yang baik mempunyai dua saluran terpisah yang menghubungkan bagian kepala stetoskop ke masing-masing bagian telinga. Untuk auskultasi yang akurat, pengalaman mendengarkan bunyi-bunyi yang normal adalah sangat penting. Ini hanya dapat diperoleh dengan latihan yang terus menerus. Auskultasi bunyi jantung yang normal menunjukan adanya dua bunyi yang dsebut bunyi jantung pertama dan kedua. Penjelasan asal usul bunyi-bunyi ini berubah dari tahun ketahun. Bunyi-bunyi tersebut mungkin berhubungan dari getaran-getaran dari penutupan katup jantung bersama-sama dengan perubahan aliran darah yang cepat dan tegangan dalam struktur jantung yang terjadi ketika katup-katup menutup. a. Bagian bell: digunakan untuk mendengarkan suara yang nadanya rendah. Misalnya bunyi jantung 3, bunyi jantung 4, dan bising middiastol mitral/triskupid. Tempelkan dengan penekanan yang ringan saja pada dinding dada. b. Digfragma : merupakan kepala yang bermembran, digunakan untuk mendengarkan suara yang nadanya tinggi. Misalnya bunyi jantung 1 dan 2, OS (ofening Snap), bunyi ejeksi (ejection sound),pericardial friktion rub, bising sidtolik, dan awal diastolik.

Teknik Bagian bell dirancang sebagai rongga resonansi, terutama efesien untuk memperkuat bunyibunyi yang bernada rendah, seperti murmur distolik pada stenosis mitral atau bunyi jantung ke-3.

1. Bagian stetoskop ini harus di tempelkan dengan ringan pada dinding dada, sebab penempelan yang terlalu kuat akan merengggangkan kulit dibawah permukaan bell stetoskop hingga membentuk diafragma. 2. Selanjutnya dengarkan pada daerah mitral dengan permukaan diafragma, stetoskop, bagian ini merupakan bagian yang paling baik mereproduksi bunyi-bu nyi yang bernada tinggi, seperti murmur sistolik pada inkompetensi mitral atau bunyi jantung ke empat. 3. Lalu letakan stetoskop pada daerah trikuspid, (sela iga ke-2 kiri) dan daerah aorta (sela iga ke-2 kanan) dengarkan dengan seksama pada setiap posisi dengan permukaan bell dan diafragma. A. Bunyi jantung 1 (BJ 1=S2=P2). Bunyi jantung pertama mempunyai dua komponen: penutupan katup mitral dan trikuspid. Penutupan katup mitral tejadi lebih awal sedikit dari pada trikuspid, tetapi biasanya hanya satu bunyi yang terdengar. Bunyi jantung pertama menunjukan awal dari sistol ventrikel. B. Bunyi jantung 2 (BJ 2=S2=P2). Bunyi jantung ke-2, yang nadanya sedikit lebih rendah daripada bunyi jantung pertama menandai adanya akhir dari sistol yang ditimbulkan oleh penutupan katup aorta dan pulmonal. Pada keadaan normal, karena tekanan dalam sirkulasi pulmonal lebih rendah daripada suirkulasi aorta, maka penutupan katup pulmonal lebih lambat dari penutupan katup aorta. Komponen-komponen ini biasanya terpisah saat terjadi, sehingga dapat terdengar splitting dari bunyi jantung kedua. Oleh karena komponen pulmonal bunyi jantung ke-2 tidak dapat terdengar diseluruh prekordium, maka spiliting dari bunyi jantung ke-2 paling bagus terdengar pada daerah pulmonal dan sepanjang tepi sternal kiri. Bunyi jantung ke-2 menandai permulaan diastol yang biasanya lebih lama daripda sistol. Kesulitan dapat timbul untuk menentukan bunyi jantung mana, palfasi denyut arteri karotis akn menunjukan timing dari sistol dan memungkinkan bunyibunyi jantung menjadi lebih mudah dibedakan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai pemeriksaan jantung adalah sebagai berikut: 1. Mengenai bunyi jantung a. Apakah BJ 1 lebih keras daripada BJ 2? b. Apakah BJ 2 melemah atau hampir tidak terdengar? c. Apakah BJ 1 dan BJ 2 masing-masing merupakan satu suara atau terpisah?

d. Apakah komponen-komponen BJ 1 dan BJ 2 itu? e. Apakah selama fase sistolik dan diastolik tersapat bunyi jantung tambahan? Bagaimana kualitas BJ tambahan itu? 2. Mengenai bising jantung a. Di daerah mana bising itu terdengar paling jelas dan paling keras? b. Penjalarannya kearah mana dan sampai daerah mana bising menjalar? c. Bagaimana hubungan bising dengan BJ 1 dan BJ 2? d. Apakah terdengar pada fase sistolik ataukah fase diastolik? e. Perlu juga di tentukan apakah terdengar pada awal, pertengahan, atau akhir fase-fase tersebut? f. Bagaimana kekuatan (intensitas) bising? Umumnya bising digolongkan di dalam 6 derajat yaitu sebagai berikut: 1. 1/6-bising lemah sekali. 2. 2/6-bising lemah. 3. 3/6-bising agak keras. 4. 4/6-bising cukup keras (thrill). 5. 5/6-bising keras. 6. 6/6-bising sangat keras (stetoskop belum menempel didada bising sudah terdengar). g. Tentukan kualitas bising 1. Apakah bising itu tinggi atau rendah bunyinya? 2. Apakah kasar atau halus? 3. Apakah seperti tiupan angin atau bergemuruh? 3. Cara mengatur sikap klien saat di auskultasi sangat penting, karena dengan perubahan posisi, bising yang lemah bisa menjadi lebih keras/terdengar jelas terdengar. 4. Bising di apeks lebih lebih mudah terdengar bila klien berbaring, dan miring ke kiri. Bising di aorta lebih mudah di dengar bila klien duduk dan agak membungkuk ke depan. 5. Terpisahnya komponen BJ 1 dan BJ 2 dapat lebih jelas terdengar bila klien menahan nafas pada inspirasi dan ekspirasi. Dengan menekan karotis beberapa detik,kecepatan nadi diperlambat, sehingga kadang-kadang irama tripel dapat di kenali yang pada takikardia mungkin tidak terdengar.

Bunyi jantung dibangkitkan oleh katup berikut ini: Mitral : paling jelas terdengar di apeks Tricuspid: disternum dekat sendi di sternum sela iga ke 5 kanan. Aorta: pada sendi antara sternum sela iga ke 2 kanan/apeks Pulmonal: pada sela oga ke 2 kiri dekat tepi sternum

a.

Bunyi gallop Pada fisologi normal, periode sistolik dan diastolic tidak terdengar berbunyi namun pada keadaan patologis pada ventrikel dapat timbul bunyi pada sistolik dan diastolic yang dinamakan gallop. Bunyi gallop yang terjadi selama pengisian ventrikel dinamakan suara ke-3 (s3), yang merupakan temuan normal pada anak dan dewasa muda. Suara ini terdengar pada klien yang mengalami penyakit miokardium, penderita gagal jantung kongestif, dan yang ventrikelnya gagal menyemburkan semua darah selama sistolik. Bunyi gallop yang terdengar pada saat kontraksi atrium dinamakan suara jantung ke4, (s4). S4 sering terdengar bila ventrikel membesar atau hipertropi sehingga ada tahanan pengisian. Meskipun jarang, ke-4 suara jantung dapat terdengar dalam satu siklus jantung, sehingga dinamakan irama kuadrupel.

1. dr. Susiana Candrawati ; BAGIAN FISIOLOGI PPD UNSED; PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER. 2. Asuhan Keperawatan dengan Sistem Kardivaskuler ; Prof. Elly.

Difusi

Difusi dalam respirasi merupakan proses pertukaran gas antara alveoli dengan darah pada kapiler paru. Proses difusi terjadi karena perbedaan tekanan, gas berdifusi dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Salah satu ukuran difusi adalah tekanan parsial. Difusi terjadi melalui membran respirasi yang merupakan dinding alveolus yang sangat tipis dengan ketebalan ratarata 0,5 mikron. Di dalamnya terdapat jalinan kapiler yang sangat banyak dengan diameter 8 angstrom. Dalam paru2 terdapat sekitar 300 juta alveoli dan bila dibentangkan dindingnya maka luasnya mencapai 70 m2 pada orang dewasa normal. Saat difusi terjadi pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida secara simultan. Saat inspirasi maka oksigen akan masuk ke dalam kapiler paru dan saat ekspirasi karbondioksida akan dilepaskan kapiler paru ke alveoli untuk dibuang ke atmosfer. Proses pertukaran gas tersebut terjadi karena perbedaan tekanan parsial oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru. Volume gas yang berdifusi melalui membran respirasi per menit untuk setiap perbedaan tekanan sebesar 1 mmHg disebut dengan kapasitas difusi. Kapasitas difusi oksigen dalam keadaan istirahat sekitar 230 ml/menit. Saat aktivitas meningkat maka kapasitas difusi ini juga meningkat karena jumlah kapiler aktif meningkat disertai dDilatasi kapiler yang menyebabkan luas permukaan membran difusi meningkat. Kapasitas difusi karbondioksida saat istirahat adalah 400-450 ml/menit. Saat bekerja meningkat menjadi 1200-1500 ml/menit. Difusi dipengaruhi oleh : 1. Ketebalan membran respirasi 2. Koefisien difusi 3. Luas permukaan membran respirasi* 4. Perbedaan tekanan parsial