Wulandari P. Handayaningrum 110.2008.322-B.

14 Skenario 2- Blok GIT

Nyeri Perut Kanan Atas

1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis usus, colon, hepar Anatomi makroskopis usus

Usu sb esar terdiri dari sekum, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum. Kolon ascendens panjangnya sekitar 13 cm,dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Kolon transversum panjangnya sekitar 38 cm, ber jalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada poluscranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextr erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Kolon descendens panjangnya sekitar 25 cm,
1

dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum. Kolon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperitoneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Kolon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantungisinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam kavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri ke dalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum.Batas antarakolon dan rektum tampak jelas karena pada rektum ketiga taenia idak tampak lagi. Batas ini terletak di bawah ketinggian promontorium. Vaskularisasi usus besar diatur oleh arteri mesenterika superior dan inferior. Arteri mesenterika superior memvaskularisasi kolon bagian kanan (mulai dari sekum sampai dua pertiga proksimal kolon transversum). Arteri mesenterika superior mempunyai tiga cabang utama yaitu arteri ileokolika, arteri kolika dekstra, dan arterikolika media. Sedangkan arteri mesenterika inferior memvaskularisasi kolon bagian kiri(mulai dari sepertiga distal kolon transversum sampai rektum bagian proksimal). Arteri mesenterika inferior mempunyai tiga cabang yaitu arteri kolika sinistra, arterihemorro idalis superior, dan arteri sigmoidea. Vaskularisasi tambahan daerah rektum diatur oleh arteria sakralis media dan arteria hemorroidalis inferior dan media. Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior serta vena hemorroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darahke hati. Vena hemorroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka danmerupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Ada anastomosis antara vena hemorroidalis superior, media, dan inferior sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke dalam vena-vena ini dan mengakibatkan hemorroid. Aliran pembuluh limfe kolon mengikuti arteria regional ke limfenodi preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan inferior. Aliran balik pembuluh limfemelalui sistrna kili yang bermuara ke dalam sistem vena pada sambungan vena subklavia dan jugularis sinistra. Hal ini menyebabkan metastase karsinoma gastrointestinal bisa ada dalam kelenjar limfe leher (kelenjar limfe virchow). Aliran balik pembuluh limfe rektum mengikuti aliran pembuluh darah hemorroidalis superior dan pembuluh limfe kanalis ani menyebar ke nodi limfatisi iliaka interna, sedangkan aliran balik pembuluh limfe anusdan kulit perineum mengaikuti aliran limfe inguinalis superfisialis.Inervasi usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom kecuali sfingter eksternus yang diatur secara voluntar. Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal. Serabut simpatis yang berjalan dari pars torasika dan lumbalis medula spinalis melalui rantai simpatis ke ganglia simpatis preortika. Disana bersinaps dengan post ganglion yang
2

mengikuti aliran arteri utama dan berakhir pada pleksus mienterikus (Aurbach) dan submukosa (Meissner). Perangsangan simpatis menyebabkan pengham batan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan saraf parasimpatis mempunyai efek yang berlawanan. Kendali usus yang paling penting adalah aktivitas refleks lokal yang diperantarai oleh pleksus nervosus intramural (Meissner dan Aurbach) dan interkoneksinya.
Anatomi mikroskopis usus

Tunika Mukosa Terdiri epitel kolumner simpleks, mempunyai sel goblet (lebih banyak dibanding usushalus) tapi tidak mempunyai plika sirkularis maupun vili intestinalis. Pada lamina propia terdapat kelenjar intestinal lieberkuhn yang lebih banyak dan nodulus limpatikus. Tidak terdapat sel paneth tapi terdapat sel enteroendokrin. Dibawah lamina terdapat muskularis mukosa Tunika Submukosa Jaringan ikat longgar banyak mengandung pembuluh darah, sel lemak dan saraf pleksus meissner Tunika Muskularis Terdiri atas otot sirkular (bagian dalam) dan otot longitudinal (bagian luar). Otot sirkular berbentuk utuh tapi otot longitudinal terbagi tiga untaian besar (taenia koli). Diantaranya dipisah oleh pleksus mienterikus auerbach. Tunika Serosa/Adventisia Merupakan peritoneum visceral dengan epitel squamosa simpleks, yang diisi pembuluh darah dan selsel lemak. Kolon tranversum dan sigmoid melekat ke dinding tubuh melalui mesenterium, sehingga tunika serosa menjadi lapisan terluar bagian kolon ini. Sedangkan adventisia membungkus kolon ascendens dan descendens Karena ketaknya peritoneal.

Anatomi hepar

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang mengandung arteri
3

hepatica, vena porta dan duktus koledokus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena cava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis. Hati adalah organ terbesar dan terpenting di dalam tubuh. Organ ini penting untuk sekresi empedu, namun juga memiliki fungi lain antara lain : 1. Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein setelah penyerapan dari saluran pencernaan. 2. Detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing lainya. 3. Sintesis berbagai macam protein plasma mencakup untuk pembekuan darah dan untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol. 4. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin. 5. Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal 6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang sudah rusak 7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin. Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati memiliki bagian terkecil yang melakukan tugas diatas disebut sel hati (hepatosit), sel-sel epithelial sistem empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kupffer dan sel stellata yang berbentuk seperti bintang.Tugas aktifitas fagositik dilakukan oleh makrofag residen yang disebut sel kupffer. Setiap hepatosit berkontak langsung dengan darah dari dua sumber. Darah vena yang langsung datang dari saluran pecernaan dan darah arteri yang datang dari aorta. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika dan vena porta mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar disebut sinusoid.

Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan kompleks yang dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran cerna tidak secara langsung menyatu pada vena cava inferior akan tetapi vena vena dari lambung dan usus terlebih dahulu memasuki sistem vena porta. Pada sistem ini produk-produk yang diserap dari saluran cerna untuk diolah, disimpan, dan didetoksifikasi sebelum produk produk tersebut kembali ke sirkulasi besar.

Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoidsinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar).Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang5

cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris.Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi hati Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu : Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

Fungsi hati sebagai metabolisme lemak Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen : 1. 2. 3. 4. Senyawa 4 karbon KETON BODIES Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam Pembentukan cholesterol Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

lemak dan gliserol)

Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid Fungsi hati sebagai metabolisme protein Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000 Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

Fungsi hati sebagai detoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi globulin sebagai imun livers mechanism. Fungsi hemodinamik Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah. 3. Memahami dan menjelaskan amubiasis hati yang disebabkan infeksi E.Hystolytica E. Histolytica Hospes : Manusia Nama penyakit : Amebiasis Distribusi Geografik Amebiasis terdapat di seluruh dunia atau bersifat kosmopolit. Parasit ini terutama ada di daerah tropic dan daerah beriklim sedang Morfologi Entamoeba histolytica mempunyai tiga stadium, yaitu bentuk histolitika, minuta dan kista. Bentuk histolitika yang bersifat pathogen dan bentuk minuta yang merupakan bentuk esensial adalah bentuk trofozoit, sedangkan bentuk kista bukan merupakan bentuk pathogen tapi merupakan bentuk infektif Daur Hidup

Amebiasis Definisi infeksi usus besar yang disebabkan oleh Entamoeba histolytica. Epidemiologi

10

Amoebasis tersebar luas diberbagai negara diseluruh dunia. Pada berbagai survei menunjukkan frekwensi diantara 0,2 -50 % dan berhubungan langsung dengan sanitasi lingkungan sehingga penyakit ini akan banyak dijumpai pada daerah tropik dan subtropik yang sanitasinya jelek, dan banyak dijumpai juga dirumah rumah sosial, penjara, rumah sakit jiwa dan lain-lain. Sumber infeksi terutama "carrier" yakni penderita amoebiasis tanpa gejala klinis yang dapat bertahan lama megeluarkan kista yang jumlahnya ratusan ribu perhari. Bentuk kista tersebut dapat bertahan diluar tubuh dalam waktu yang lama. Kista dapat menginfeksi manusia melalui makanan atau sayuran dan air yang terkontaminasi dengan tinja yang mengandung kista. Infeksi dapat juga terjadi dengan atau melalui vektor serangga seperti lalat dan kecoak (lipas) atau tangan orang yang menyajikan makanan (food handler) yang menderita sebagai "carrier", sayur-sayuran yang dipupuk dengan feses manusia dan selada buah yang ditata atau disusun dengan tangan manusia. Bukti-bukti tidak langsung tetapi jelas menunjukkan bahwa air merupakan perantara penularan. Sumber air minum yang terkontaminasi pada feses yang berisi kista atau secara tidak sengaja terjadi kebocoran pipa air minum yang berhubungan dengan tangki kotoran atau parit. Penularan diantara keluarga sering juga terjadi terutama pada ibu atau pembantu rumah tangga yang merupakan "carrier", dapat mengkontaminasi makanan sewaktu menyediakan atau menyajikan makanan tersebut. Pada tingkat keadaan sosio ekonomi yang rendah sering terjadi infeksi yang disebabkan berbagai masalah, antara lain: 1. Penyediaan air bersih, sumber air sering tercemar. 2. Tdak adanya jamban, defikasi disembarang tempat, memungkinkan amoeba dapat dibawa oleh lalat atau kecoa. 3. Pembuangan sampah yang jelek merupakan tempat pembiakan lalat atau lipas yang berperan sebagai vektor mekanik. Pengandung kista yang jumlahnya besar dan penderita dalam keadaan konvalesensi merupakan bahaya potensial yang merupakan sumber infeksi dan harus diobati dengan sempurna karena keduanya merupakan masalah kesehatan yang besar.
11

Kista dapat hidup lama dalam air (10 -14 hari). Dalam lingkungan yang dingin dan lembab kista dapat hidup selama kurang lebih 12 hari, kista juga tahan terhadap Khlor yang terdapat dalam air leding dan kista akan mati pada suhu 50 C atau dalam keadaan kering. Entamoeba histolytica ini juga menyebabkan Dysenteriae amoeuba, abses hati dan Giardia lamblia yang banyak ditemukan pada anak-anak. Infeksi juga ditularkan dalam bentuk kista, sehingga pengandung kista adalah penting dalam penyebaran penyakit ini. Di Indonesia, amoebiasis kolon banyak dijumpai dalam keadaan endemi. Prevalensi Entamoeba histolytica di berbagai daerah di Indonesia berkisar antara 10 18 %. Amoebiasis juga tersebar luas diberbagai negara diseluruh dunia. Pada berbagai survei menunjukkan frekuensi diantara 0,2 -50 % dan berhubungan dengan sanitasi lingkungan sehingga penyakit ini akan banyak dijumpai pada daerah tropic dan subtropik yang sanitasinya jelek. Di RRC, Mesir, India dan negeri Belanda berkisar antara 10,1 11,5%, di Eropa utara 5 -20%, di Eropa Selatan 20 -51 % dan di Amerika Serikat 20%. Frekuensi infeksi Entamoeba histolytica diukur dengan jumlah pengandung kista. Perbandingan berbagai macam amoebiasis di Indonesia adalah sebagai berikut, amoebiasis kolon banyak ditemukan, amoebiasis hati hanya kadangkadang amoebiasis otak lebih jarang lagi dijumpai. Patogenesis Pembentukan bentuk infektif untuk inisiasi patogenesis dimulai dari adanya bentuk minuta Entamoeba histolytica pada orang normal. Bentuk minuta ini bersifat komensal sehingga orang normal itu tidak terinfeksi. Orang normal inilah yang bertindak sebagai carrier. Bentuk minuta ini akan mengalami pembelahan biner dan dilapisi hialin membentuk dinding. Dalam tahap ini, bentuk minuta telah berkembang menjadi bentuk kista. Kista matang yang dikeluarkan melalui tinja jika tertelan akan memulai infeksi Entamoeba histolytica pada orang yang menelannya. Kista matang tertelan
12

Kista masuk secara fecal-oral(rute gastrointestinal) Kista tahan terhadap asam lambung Dinding kista dicerna pada usus halus Bentuk minuta menuju ke rongga usus besar Bentuk histolitika yang patogen Menginvasi mukosa usus besar Mengeluarkan sistein proteinase(histolisin) Nekrosis dengan lisis sel jaringan (lisis) Menembus lapisan submukosa(kerusakan bertambah) Menimbulkan lukaulkus ameba Flask-shaped ulcer Tinja disentri(tinja yang bercampur lendir dan darah) Diagnosis Untuk diagnosis amoebiasis hati dapat digunakan criteria Sherlock (1969), criteria Ramachandran (1973) atau criteria Lamont dan Pooler. Criteria Sherlock : 1. hepatomegali yang nyeri tekan 2. respon baik terhadap obat amoebisid 3. leukositosis 4. peninggian diafragma kanan dan pergerakan yang kurang 5. aspirasi pus 6. pada USG didapatkan rongga dalam hati 7. tes hemaglutinasi positif Kriteria Ramachandran (bila didapatkan 3 atau lebih dari) : 1. hepatomegali yang nyeri 2. riwayat disentri 3. leukositosis 4. kelainan radiologis

13

5. respon terhadap terapi amoebisid Kriteria Lamont dan Pooler (bila didapatkan 3 atau lebih dari ) : 1. hepatomegali yang nyeri 2. kelainan hematologis 3. kelainan radiologis 4. pus amoebik 5. tes serologic positif 6. kelainan sidikan hati 7. respon yang baik dengan terapi amoebisid Diagnosis banding Penyakit amebiasis perlu dibedakan dengan penyakit hati lainnya, penyakit paru-paru dan penyakit infeksi sistemik. a) Pada hepatitis infeksiosa dapat timbul kenaikan suhu badan, tetapi biasanya rendah dan tidak ada lekositosis. Tidak dijumpai hepatomegali dan tanda Ludwig negatif. Diafragma kanan tak meninggi. Tes faal hati menunjukkan hati terganggu. b) Penyakit paru-paru, misalnya pneumonia dan empyema kanan perlu dibedakan dengan amebik abses hati, karena keluhan yang timbul dapat serupa. Pada penyakit paru-paru tersebut di atas tidak dijumpai hepatomegali, dan tidak adanya peninggian diafragma kanan. c) Abses hati piogenik perlu dibedakan dengan amebik abses hati. Pada abses piogenik biasanya ditemukan lekositosis yang hebat, dan tidak ditemukan kuman ameba histolitika. Pengobatan dengan anti amebika tidak menunjukkan perbaikan.

Disentri basiler Penyakit ini biasanya timbul secara akut, sering disertai

adanyatoksemia, tenesmus akan tetapi sakit biasanya sifatnya umum. Tinja biasanya kecil-kecil, banyak, tak berbau, alkalis, berlendir, nanah dan berdarah, bila tinja berbentuk dilapisi lendir. Daerah yang terserang biasanya sigmoid dan dapat juga menyerang ileum. Biasanya daerahyang terserang akan mengalami hiperemia superfisial ulseratif danselaput lendir akan menebal.
14

Eschericiae coli Escherichia coli Enteroinvasive (EIEC) Patogenesisnya seperti

Shigelosis yaitu melekat danmenginvasi epitel usus sehingga menyebabkan kematian seldan respon radang cepat (secara klinis dikenal sebagai kolitis).Serogroup ini menyebabkan lesi seperti disentri basiller,ulserasi atau perdarahan dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear dengan khas edem mukosa dan submukosa.Manifestasi klinis berupa demam, toksisitas sistemik, nyerikejang abdomen, tenesmus, dan diare cair atau darah.

Escherichia coli Enterohemoragik (EHEC) Manifestasi klinis dari EHEC dapat

menyebabkan penyakit diare sendiri atau dengan nyeri abdomen. Diare padamulanya cair tapi beberapa hari menjadi berdarah (kolitishemoragik). Meskipun gambarannya sama dengan Shigelosisyang membedakan adalah terjadinya demam yang merupakanmanifestasi yang tidak lazim. Beberapa infeksi disertai dengansindrom hemolitik uremik. Tata Laksana FARMAKOTERAPI YANG RASIONAL 1)Berdasarkan tempat kerja Obat amebisid digolongkan berdasarkan tempat kerjanya menjadi: (1)amebisid jaringan atau sistemik, yaitu obat yang bekerja terutama di dinding usus, hati dan jaringan ekstra intestinal lainnya; contohnya emetin, dehidroemetin, klorokuin, (2) amebisid luminal, yaitu yang bekerja dalam usus dan disebut juga amebisid kontak contohnya, diyodohidroksikuin, yodoklorhidroksikuin, kiniofon, glikobiarsol, karbason, klifamid, diklosanid furoat, tetrasiklin dan paromomisin dan (3) amebisid yang bekerja pada lumen maupun jaringan, contohnya obat-obat golongan nitroimidazol. 2)Berdasarkan manifestasi klinis Amebiasis asimtomatik (carrier atau cyst passer) Penderita amebiasis asimtomatik sebaiknya diobati karena dapat menjadi amebiasis klinis atau invasi ke organ-organ ekstra intestinal lainnya setisp saat. Di samping itu carrier juga merupakan sumber utama penularan. Farmakoterapi yang rasional adalah amebisid luminal; yang dapat mengeradikasi 80%-90% kasus amebiasis dengan satu macam obat. Pemberian amebisid jaringan untuk pencegahan invasi ke hati tidak dianjurkan
15

.Amebiasis intestinal ringan-sedang Pada penderita ini ditemukan ulkus mukosa usus besar yang dapat mencapai lapisan submukosa, dapat mengakibatkan gangguan peristaltik usus dengan manifestasi klinis disentri tetapi tidak berat sehingga belum memerlukan cairan dan elektrolit parenteral. Karena ditemukan trofozoid di dalam lumen dan dinding usus besar maka obat amebisid yang rasional adalah amebisid jaringan dan luminal seperti nitroimidazol. Namun golongan ini diabsorbsi secara baik oleh usus halus sehingga konsentrasi terapeutik di lumen usus besar lebih kecil dibandingkan di dalam jaringan, di samping masih ada kemungkinan timbul abses hati ameba dalam jangka waktu 3-4 bulan kemudian; penambahan amebisid luminal akan lebih efektif mengeradikasi E. histolytica sampai 90% Amebiasis intestinal berat. Pada stadium ini penderita memerlukan terapi cairan dan elektrolit parenteral atau bahkan transfusi darah. Selain pengobatan di atas (b) dapat ditambahkan emetin/ dehidroemetin im/sk dalam (tidak intravena) dengan memantau jantung melalui EKG atau kadar enzim jantung (terutama pada pemberian emetin) Pemberian amebisid parenteral juga dianjurkan pada stadium ini mengingat keadaan umum pasien serta gejala klinis berupa mual, muntah bahkan penurunan kesadaran. Abses hati amebiasis Penderita perlu dirawat inap. Farmakoterapi rasional adalah pemberian golongan nitroimidazol selama 10 hari yang memberikan angka kesembuhan di atas 95% pada kasus-kasus abses hati terlokalisasi. Amebisid luminal sebaiknya juga diberikan. Jika dalam 3 hari tidak didapatkan kemajuan klinis yang diharapkan, dilakukan drainase abses serta pemberian dehidroemetin/emetin atau dengan klorokuin. Sebaliknya, bila dengan metronidazol sudah menunjukkan perbaikan klinis maka dilanjutkan dengan pemberian klorokuin selama 2-3 minggu untuk mencegah kegagalan pengobatan abses hati di kemudian hari. Antibiotika hanya digunakan jika didapatkan infeksi bakterial pada abses hati; hal ini jarang terjadi. Sebagian besar kasus abses hati amebiasis yang dikelola secara rasional tidak memerlukan aspirasi cairan abses,
16

kecuali: (1) abses yang besar (lebih 5 cm), (2) abses lobus kiri hati yang berhubungan dengan komplikasi berat, (3) tidak didapatkan perbaikan klinis setelah 3 hari terapi standar, (4) untuk menyingkirkan abses hati piogenik Ameboma dan amebiasis ekstra intestinal lainnya Golongan nitroimidazol merupakan obat pilihan dan dapat ditambah dengan hidroemetin/emetin selama 10 hari. Namun klorokuin tidak dapat dipakai karena konsentrasinya di jaringan selain hati tidak cukup efektif untuk mengeradikasi E. histolytica. Pemberian amebisid luminal dianjurkan bersamaan dengan terapi di atas. 3) Berdasarkan preparat amebisid Emetin/dehidroemetin Dehidroemetin mempunyai toksisitas lebih rendah dibanding emetin, namun potensi dan half timenya juga lebih rendah, maka diperlukan dosis lebih tinggi untuk mencapai efek terapeutik yang diharapkan. Emetin membunuh E. histolytica secara langsung dan lebih efektif terhadap bentuk trofozoid daripada kista. Kadarnya tertinggi di jaringan hati, hal yang sangat berarti bagi pengobatan amebiasis hati. Pemberian obat ini hanya pada penderita amebiasis ekstraintestinal yang tidak responsif terhadap metronidazol mengingat efek sampingnya yang cukup mengkhawatirkan. Dosis emetin 1 mg/kgbb./hari (maksimal 60 mg/hari) selama 3-5 hari. Tidak boleh lebih dari 5 hari (300 mg dalam satu kali pengobatan) mengingat sifat kumulatifnya di tubuh. Pemberiannya dapat dibagi dalam 2 porsi. Terapi ulangan baru boleh diberikan 6-8 minggu setelah terapi pertama. Dosis dehidroemetin untuk dewasa 1,5 mg/kgbb./hari selama 5 hari. Dosis total sehari tidak boleh lebih 90 mg, dan pengobatan boleh diulang 2 minggu setelah pengobatan pertama dihentikan. Efek samping yang sering terjadi adalah mual, muntah, diare (gastrointestinal) aritmia, nekrosis miokardium, chest pain, kongesti jantung (kardiovaskuler) otot-otot lemah, nyeri tekan, kaku dan tremor (neuromuskuler) dan urtikaria Klorokuin Absorbsi klorokuin di usus halus sangat baik dan lengkap (kadar di hati 200700 kali di plasma), sehingga kadar dalam kolon sangat rendah. Oleh karena itu perlu ditambah amebisid luminal untuk menghindari relaps. Pada penelitian ditemukan bahwa kadar klorokuin setelah

17

diabsorbsi tertinggi di dalam jaringan hati; maka sangat baik untuk terapi abses hati amebiasis. Dosis klorokuin untuk dewasa dengan amebiasis ekstra intestinal 4250 mg (garam klorokuin), atau 150 mg basa klorokuin sehari selama 2 hari pertama kemudian dilanjutkan dengan 2250 mg/hari selama 23 minggu Derivat 8-hidroksikuinolin Beberapa derivat ini yang berperan dalam pengobatan amebiasis adalah diyodohidroksikuin (iodokuinol), yodoklorhidroksikuin (kliokuinol), broksikuinolin, klorkuinadol dan kiniofon. Golongan amebisid ini memperlihatkan efeknya langsung terhadap E.histolytica dalam lumen usus dan tidak efektif untuk amebiasis jaringan. Namun efektif untuk trofozoid maupun kista. Jadi baik sekali untuk pengobatan carrier/cyst passer. Di antara golongan ini, diyodohidroksikuin yang masih digunakan secara luas. Amebisid ini dikontraindikasikan kepada penderita dengan gangguan visus, anak-anak, gangguan fungsi hati serta intoleransi yodium (penderita penyakit gondok). Sehingga, pemakaian amebisid ini secara rutin tidak dianjurkan jika masih tersedia amebisid lain yang lebih aman. Dosis yodokuinol yang rasional 3600-650mg sehari selama 20 hari (maksimum 2g/hari), dan yodoklorohidroksikuin 3250 mg/hari selama 10 hari Golongan nitroimidazol Yang mempunyai efek amebisid adalah metronidazol, tinidazol dan ornidazol. Dua obat terakhir mempunyai efek samping yang lebih ringan dibanding metronidazol selain half timenya yang cukup panjang (14 jam dan 12-13 jam). Golongan ini merupakan obat pilihan untuk amebiasis intra dan ekstra intestinal. Amebisid ini efektif untuk amebiasis hati, namun jika absesnya besar, tetap memerlukan aspirasi untuk mengeluarkan pus. Keuntungan lain, adalah mampu membunuh kuman-kuman anaerob yang sering terdapat pada kasus-kasus abses. Efek samping yang sering dijumpai ialah mual, muntah, nyeri ulu hati, pusing, glositis, stomatitis, penurunan nafsu makan, dan gangguan darah terutama jika diberikan pada orang muda dan penderita yang rendah daya tahannya serta lama pemberian lebih dari 7 hari. Kontraindikasi pada penderita dengan riwayat penyakit darah, ibu hamil trimester pertama. Dosis pemberian metronidazol 35-50 mg./kgbb./hari atau 3 x 500-750 mg/hari

18

selama 10 hari, tinidazol 2 g/hari selama 2-3 hari atau 50 mg/kgbb./hari dan ornidazol 50-60 mg/kg bb./hari atau 2 g/hari selama 3 hari. Diklosanit furoat Saat ini merupakan amebiasid luminal terbaik, karena efektif membunuh trofozoid dan kista di lumen usus (80%- 85%), dengan efek samping yang relatif kecil. Bahkan pada carrier, amebisid ini digunakan secara tunggal untuk kasus-kasus amebiasis ekstra intestinal dikombinasi dengan amebisid jaringan. Dosis pemberian 3500 mg/hari selama 10 hari atau 20 mg/kgbb./hari dalam dosis terbagi . Tetrasiklin Tetrasiklin mempunyai efek terapi yang kurang kuat terhadap E. histolytica, namun efeknya terhadap kuman-kuman usus besar cukup berguna untuk mengobati amebiasis intestinal ringan sampai sedang. Dosis yang dianjurkan 4x250mg/hari selama 5 hari, dilanjutkan dengan 4500 mg selama 5 hari. Sebaiknya tidak diberikan pada ibu hamil serta anak kurang dari 8 tahun. Paromomissin Merupakan golongan aminoglikosida yang sangat buruk absorbsinya di usus, sehingga konsentrasi di lumen usus cukup tinggi untuk membunuh E.histolytica. Karena merupakan antibiotika, maka memiliki juga efek antibakterial di dalam kolon. Efek sampingnya antara lain: mual, muntah, ototoksik, dan nefrotoksik; sehingga dikontraindikasikan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal dan pendengaran. Dosis pemberian 25-35 mg/kgbb./hari atau 3 x 500 mg/hari selama 5-10 hari. Macam-macam obat amebisida menurut tempat kerjanya : a. Amebisida bekerja langsung, terutama di lumen usus. derivat kuinolin : diiodohidroksikuin, iodoklorhidroksikuin, kiniofon. derivat arsenikal : karbason, asetarsol, glikobiarsol. golongan amida : klefamid, diloksanid furoat. alkaloid : emetin bismuth-iodid.

19

b. Amebisida bekerja tak langsung, di lumen usus dan din-ding usus melalui pengaruhnya terhadap bakteri. Contohnya : tetrasiklin, eritromisin dB. c. Amebisida jaringan. bekerja terutama di dinding usus dan hati : emetin, dehidroemetin. bekerja terutama di hati : klorokuin. d. Amebisida bekerja di lumen dan jaringan. Derivat-derivat nitroimidazol : niridazol, metronodazol,tinidazol, ornidazol dan seknidazol (turunan terbaru). Prognosis Prognosis ditentukan dari berat ringannya penyakit, diagnosis dan pengobatan dini yang tepat serta kepekaan ameba terhadap obat yang diberikan. Pada umumnya prognosis amebiasis adalah baik terutama pada kasus tanpa komplikasi. Prognosis yang kurang baik adalah abses otak ameba.Pada bentuk yang berat, angka kematian tinggi kecuali bila mendapatkan pengobatan dini. Tetapi pada bentuk yang sedang, biasanya angka kematianrendah; bentuk dysentriae biasanya berat dan masa penyembuhan lama meskipundalam bentuk yang ringan. Bentuk flexneri mempunyai angka kematian yang rendah. Komplikasi Abses hati amuba Perdarahan/perforasi usus Ameboma Intususepsi Striktur usus Amebiasis Pleura Amebiasis kulit

Abses otak, limpa, dll Pencegahan Cara untuk mencegah agar tidak menderita gangguan yang disebabkan oleh Entamoeba histolytica antara lain sebagai berikut:

20

1. Tidak makan makanan mentah (sayuran, daging babi, daging sapi, dan daging ikan), dan untuk buah dikonsumsi setelah dicuci bersih dengan air. 2. Minum air yang telah dimasak mendidih baru aman. 3. Menjaga kebersihan diri, sering gunting kuku, membiasakan cuci tangan menjelang makan atau sesudah buang air besar. 4. Tidak boleh buang air kecil/besar di sembarang tempat, tidak menjadikan tinja segar sebagai pupuk; tinja harus dikelola dengan tangki septik, agar tidak mencemari sumber air. 5. Di Taman Kanak Kanak dan Sekolah Dasar harus secara rutin diadakan pemeriksaan parasit, sedini mungkin menemukan anak yang terinfeksi parasit dan mengobatinya dengan obat cacing. 6. Bila muncul serupa gejala infeksi parasit usus, segera periksa dan berobat ke rumah sakit. 7. Meski kebanyakan penderita parasit usus ringan tidak ada gejala sama sekali, tetapi mereka tetap bisa menularkannya kepada orang lain, dan telur cacing akan secara sporadik keluar dari tubuh bersama tinja, hanya diperiksa sekali mungkin tidak ketahuan, maka sebaiknya secara teratur memeriksa dan mengobatinya. 4. Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan didapatkan penderita tampak kesakitan. Kalau jalan membungkuk ke depan kanan sambil memegang perut kanan atas yang sakit, badan teraba panas hati membesar dan bengkak. Pada tempat abses teraba lembek dan nyeri tekan. Di bagian yang ditekan dengan satu jari terasa nyeri, berarti tempat tersebutlah tempatnya abses. Rasa nyeri tekan dengan satu jari mudah diketahui terutama bila letaknya di interkostal bawah lateral. Ini menunjukkan tanda Ludwig positif dan merupakan tanda khas abses hepatis. Lokalisasi abses yang terbanyak ialah di lobus kanan, jarang di lobus kiri. Batas paru-paru hati meninggi. Ikterus jarang sekali ditemukan. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan tinja jarang sekali ditemukan ameba. Menurut beberapa kepustakaan ditemukan sekitar 4 10%. Ditemukannya ameba dalam tinja, akan banyak rembantu diagnosis. Walaupun demikian, pemeriksaan tinja harus dilakukan berulang kali. Jumlah lekosit meninggi sekitar 10 20 ribu/mm3. Padabentuk akut
21

sering jumlah. lekosit melebihi 16.000/mm3, sedang pada bentuk kronik terdapat sekitar 13.000/mm3. Tes faal hati menunjukkan batas-batas normal. Pada keadaan yang berat dapat ditemukan penurunan kadar albumin dan sedikit peninggian kadar globulin, dengan protein total dalam batas normal. Setelah penyakit sembuh, segala fungsi hati kembali normal. (a). penderita dengan tinja encer yang mengandung trofozoit-trofozoit hematofagos, (b) penderita dengan tinja lembek pada kasus ringan atau kronis, mengandung trofozoit atau kista, dan (c). penderita dengan tinja padat, asimtomatik, mengandung kista. Penderita ini disebut pembawa kista (cyst passer). Pada kasus peralihan, mungkin bentuk kista dijumpai bersama trofozoit di dalam tinja PEMERIKSAAN RONTGEN Pemeriksaan radiologi banyak membantu menegakkan diagnosis. Pada foto Toraks terlihat diafragma kanan meninggi. Apabila dengan pemeriksaan sinar tembus jelas nampak bahwa diafragma kanan selain meninggi juga tak bergerak, bentuk diafragma melengkung ke atas atau bagian tengah diafragma kanan meninggi, berarti adanya abses hati. Pada abses di lobus kiri hati, gambaran seperti tersebut di atas tidak nyata. Abses di lobus kiri hati sering memberikan penekanan pada lambung, yang dapat dilihat pada foto lambung dengan kontras barium. Ultrasonografi Gambaran ultrasonografi yaitu akan terlihat suatu daerah kosong atau daerah sonolusen di hati dengan dinding ireguler. Bila intensitas atau gain ditinggikan, akan terlihat sedikit pengisian internal ekho. Cara pemeriksaan ultrasonografi ini mudah dikerjakan, tidak menimbulkan efek sampingan atau merusak jaringan. a. Foto dada kelainan foto dada pada amoebiasis hati dapat berupa : peninggian kubah diafragma kanan, berkurangnya gerak diafragma, efusi pleura, kolaps paru dan abses paru. b. Foto polos abdomen kelainan yang didapat tidak begitu banyak, mungkin dapat berupa gambaran ileus, hepatomegali atau gambaran udara bebas di atas hati jarang didapatkan berupa air fluid level yang jelas. c. Ultrasonografi
22

untuk mendeteksi amoebiasis hati, USG sama efektifnya dengan CT atau MRI. Gambaran USG pada amoebiasis hati adalah : 1. bentuk bulat atau oval 2. tidak ada gema dinding yang berarti 3. ekogenisitas lebih rendah dari parenkim hati normal 4. bersentuhan dengan kapsul hati 5. peninggian sonic distal d. tomografi komputer sensitivitas tomografi komputer berkisar 95-100% dan lebih baik untuk melihat kelainan di daerah posterior dan superior. e. Pemeriksaan serologi ada beberapa uji yang banyak digunakan antara lain indirect haemaglutination (IHA), counter immunoelectrophoresis (CIE), dan ELISA. Yang banyak dilakukan adalah tes IHA. Tes IHA menunjukkan sensitivitas yang tinggi. Titer 1:128 bermakna untuk diagnosis amoebiasis invasive.

23