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Universidad Autnoma de Chihuahua

Yanin Campos Cesar Morales


CASO CLINICO Datos Identificacin: Nombre: CBA Edad: 74 aos Sexo: Femenino Escolaridad: Primaria incompleta Estado civil: Viuda Procedencia: Chihuahua, Chihuahua Dx medico: CA de mama con metstasis, EPOC, DM2, HAS. Ocupacin: Ama de casa Servicio: IMSS Padecimiento actual: Inicia su padecimiento el dia 12 de abril de 2012, al sufrir cada desde su propia altura al presentar mareo el acual provoco la perdida del equilibrio. No presento perdida de conocimiento, es trasladada a urgencias en donde adems refiere dolor torcico ya crnico con dos meses de evolucin acompaado de disnea de pequeos y medianos esfuerzos. Actualmente (16 mayo 2012) presenta disnea de pequeos esfuerzos y dolor torcico de predominio izquierdo el cual mejora en posicin de semifouler y oxigeno por puntas nasales a 3l x min saturado al 96%. Refiere falta de fuerza, visibilidad, sordera e incapacidad para ponerse de pie sobre si misma. Antecedentes heredofamiliares: Desconocido.

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Antecedentes patolgicos Enfermedades de la infancia: comunes como resfriados y varicela. No refiere intolerancia a los medicamentos HAS ignorada su evolucin, tratamiento con enalapril 1x3. DM2 de 3 aos de evolucin tratada con glibenclamida 1x1 y metformina x1. EPOC ignora evolucin. Manejada con salbutamol nicamente, dependiente de oxigenoterapia domiciliaria. CA de mama derecha con mastectoma hace 11 aos. Osteoartritis degenerativa sin especificar evolucin. QX. 3 cesareas, facoemulsificacion derecha. Alergia a la penicilina, niega fracturas. Tabaquismo crnico desde la edad de 20 aos a razn de 3 cigarrillos diarios a la fecha. Antecedentes no patolgicos Hbitos personales: se baa diariamente Alimentacin: hace 3 comidas al da. Lavado de dientes 1 vez al da Habitacin: vive en casa propia tiene 2 habitaciones, paredes de ladrillo, piso de cemento, cuenta con todos los servicios vive con su hijo. Pasatiempo: tareas del hogar.

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Perfil de paciente: Paciente femenina de edad aparente a la cronolgica, consiente, orientado, postura semi-fowler, palidez y buena hidratacion de tegumentos, no cooperadora.ansiosa y en mal estado general.

Valoracin de Enfermera 1. Cabeza: Normoencefalo, no deformidades, cabello escaso, corto, no se observa caspa, limpio, opaco, ceja poblada y pestaas cortas, ojos pequeos, respuesta pupilar adecuada, movimientos oculares, nariz simtrica cuenta con oxgeno atreves de puntas nasales, odos con presencia de cerumen y vellosidades, boca ligeramente deshidratada, halitosis, sin perdida de piezas dentales. Presenta movimiento de ovula, 2. Cuello Cilndrico, normal, traquea central, desplazable, sin megalias o adenomegalias, pulso palpable. 3. Abdomen Presencia de bello infra umbilical, ruidos peristlticos presentes, blando, globoso, presencia de cicatriz por cesrea, no se palpan viceromegalias o adenopatas. 4. Extremidades Reflejos presentes, sensibilidad presente, coordinacin no adecuada, presencia de hematomas en brazo izquierdo. Tono conservado y buen estado capilar. Sin fuerza en miembros inferiores y superiores. 5. Genitales: diferido 6. Otros: Piel ligeramente plida uas limpias y cortas.

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PLAN DE CUIDADOS EN ENFERMERIA VALORACION Sntomas:

Dolor en el torax.

Dificultad para respirar. Cuerpo adolorido Desesperacin por estar en el hospital Necesidades biofsicas Alimentacin: Dieta blanda y come poco. Ventilacin: Dificultad para respirar. Disnea de pequeos esfuerzos. Eliminacin: No presenta dificultades para orinar ni para defecar. Cuenta con sonda vesical.

Necesidades psicofsicas: Actividad: Ha ido disminuyendo. Su movilidad es escasa y depende de la familia para cambiar de posicin. Con mucho esfuerzo logra permanecer sentada. Diagnstico de enfermera: Disnea de pequeos esfuerzos relacionada con EPOC. Armona:

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Se presenta deseperada por la dificultad al repirar y la incapacidad de comer. Muestra depresin debido a que su visibilidad disminuyo y tambin su escucha.

Diagnstico: de enfermera: Ansiedad relacionada con cambios reales o percibidos del entorno a hospitalizacin Inactividad: Cuenta con un familiar presente todo el tiempo. Se le difuculta hablar y dormir por lo que permanece recostada dia y noche. Sexualidad: Inactiva sexualmente. Viuda.

Necesidades psicosociales Autorrealizacin: Se siente satisfecha con su vida ya que estudio una carrera tcnica y por un tiempo pudo ayudarle a su esposo con los gastos de la casa. Adems est muy contenta con la familia que tienen ya que la apoyan en todo y aun que no tienen muchos recursos son muy felices.

Relaciones interpersonales: Cuenta con compaa de su familia todo el tiempo y es visitada por hijos y nietos. No habla acerca de eso debido a su patologa actual.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA CUIDADOS MSCULO ESQUELTICOS Problemas de Enfermera Deterioro de movilidad fsica r/c trastornos respiratorios. Metas Mejorar en la medida de lo posible la coordinacin de sus movimientos Evitar complicaciones Controlar evolucin

Actividades Cambios posturales Proteccin de zonas predispuestas a ulcerarse Fisioterapia Evolucin neurolgica diaria de las extremidades

Evaluacin Los cambios posturales le ayudan a sentir comodidad. No presenta ulceras.

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CUIDADOS ANTE EL DOLOR Problemas de Enfermera El paciente refiere incomodidad y dificultad para respirar habitualmente. Metas Facilitar su respiracin. Actividades Administracin de oxigeno. Apoyo Distraccin Evaluacin Ms tranquila y tolera la incomodidad

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CUIDADOS PSICOLOGICOS Problemas de Enfermera Ansiedad r/c afrontamiento a la situacin El paciente refiere incomodidad debido a su estado de salud que no muestra mejora. Metas Proporcionarle seguridad y bienestar Actividades Relacin de confianza cercana Comunicar comprensin Apoyar mecanismos de adaptacin Crear un ambiente tranquilo Evaluacin La paciente reacciona positivamente ante el apoyo brindado. Se busco hablar mas con ella y explicarle su padecimiento de una manera mas personal (sin dar mucho detalle) y esto le dio tranquilidad.

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ESCALAS DE VALORACION GERIATRICA Y DETERIORO COGNITIVO 1.- ndice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y baarse B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio y otra funcin adicional F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra funcin adicional G. Dependiente en las 6 funciones Otros. Dependiente en al menos 2 funciones, pero no clasificable como C, D, E oF Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican a continuacin. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin, aunque se considere capaz Baarse (con esponja, ducha o baera) Independiente: necesita ayuda para baarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completamente sin ayuda Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la baera o no se lava solo

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Vestirse Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos, utiliza cremalleras; se excluye el atarse los zapatos Dependiente: no se viste solo o permanece vestido slo parcialmente Usar el servicio Independiente: accede al servicio, entra y sale de l; se arregla la ropa; se limpia los rganos excretores (puede utilizar o no soportes mecnicos) Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder y utilizar el servicio Movilidad Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar o no soportes mecnicos) Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o ms desplazamientos Continencia Independiente: control completo de la miccin y defecacin Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total; control total o parcial mediante enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o cuas Alimentacin

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Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluacin el cortar la carne y la preparacin de la comida, como untar mantequilla en pan) Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come en absoluto o nutricin parenteral

Escala de la Cruz Roja de incapacidad Grados de incapacidad fsica 0. Se vale totalmente por s mismo, anda con normalidad 1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad, continencia total 2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que en ocasiones Necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastn o similar. Continencia total o rara incontinencia 3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difcilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional 4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (2 personas). Incontinencia habitual 5. Inmovilizado en cama o silln. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermera Grados de incapacidad psquica 0. Totalmente normal 1. Algunas "rarezas", ligeros trastornos de desorientacin en el tiempo. Se puede hablar con l "cuerdamente"

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2. Desorientacin en el tiempo. La conversacin es posible, pero no perfecta. Conoce bien a las personas, aunque a veces olvide alguna cosa. Trastornos de carcter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia ocasional 3. Desorientacin. Imposible mantener una conversacin lgica. Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas que no parecen explicables a veces o a temporadas. Frecuente incontinencia 4. Desorientacin. Claras alteraciones mentales que la familia o el mdico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual total 5. Demencia senil total, con desorientacin de las personas, etc. Vida vegetativa agresiva o no. Incontinencia total ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA DE YESAVAGE SI/NO 1. Est satisfecho con su vida? 0 1 2. Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0 3. Nota que su vida est vaca? 1 0 4. Se encuentra a menudo aburrido? 1 0 5. La mayor parte del tiempo est de buen humor? 0 1 6. Tiene miedo a que le pase algo malo? 1 0 7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1 8. Se siente a menudo abandonado/a? 1 0 9. Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas? 1 0 10. Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente? 1 0 11. Cree que vivir es maravilloso? 0 1 12. Le es difcil poner en marcha proyectos nuevos? 1 0

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13. Se encuentra lleno de energa? 0 1 14. Cree que su situacin es desesperada? 1 0 15. Cree que los otros estn mejor que usted? 1 0 TOTAL RESULTADOS: 0 - 5 = NORMAL 6-9= Probable DEPRESION <9= depresin establecida Tiene utilidad para la deteccin/apoyo al diagnstico de depresin que para el control evolutivo o severidad. Comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy meditada. TEST DEL INFORMADOR Recuerde, por favor, cmo era su familiar hace 5 o 10 aos y compare como es l en este momento. Conteste si ha habido algn cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos. Puntu con los siguientes criterios: 1: ha mejorado mucho 2: ha mejorado un poco 3: casi sin cambios 4: ha empeorado un poco 5: ha empeorado mucho Pregunta Puntos 1. Para recordar los nombres de personas ms ntimas (parientes, amigos) 2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los dos o tres ltimos meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares)

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3. Recordar de que se habl en una conversacin unos das antes. 4. Olvidar que ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber que iba a decir, repetir lo ha dicho un rato antes. 5. Recordar la fecha en que se vive. 6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas 7. Saber dnde va una cosa que se ha encontrado descolocada. 8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etctera) 9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente. 10. Aprender cosas nuevas (en general) 11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del peridico, TV, conversacin). 12. Entender los artculos de peridicos o revistas en las que est interesado. 13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV. 14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu ropa ponerse, qu comida preparar) como en asuntos de ms trascendencia (donde invertir el dinero o ir de vacaciones). 15 Control de los asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar los impuestos, trato con el banco). 16 Control de otros problemas de clculo cotidiano (tiempo entre visitas de familiares, distancias Entre lugares y cunta comida comprar y preparar especialmente si hay invitados) 17 Cree que su inteligencias (en general) ha cambiazo durante los ltimos diez aos? Puntuacin total: 85 puntos. A partir de 57 puntos (>57), ndice probable deterioro cognitivo.

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SET-TES DE ISAACS El Set-ts de Isaac puede ser una opcin en personas analfabetas, con deterioros sensoriales o cuando el tiempo de consulta es un factor condicionante. Se pide a los enfermos que nombre sin parar hasta que se le diga basta una serie de colores, de animales, de frutas y de ciudades. Se le da un minuto para cada serie y cambiaremos a la siguiente cuando haya dicho 10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo. COLORES ANIMALES FRUTAS CIUDADES ERRORES/REPETICIONES TOTAL Normalidad: adultos <29. Ancianos > 27 Sensibilidad: 79% y especificidad: 82%

Escla de Morse (Riesgo de Caidas en el Hospital) Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 6 tems, con un rango total de 0 a 125. Presenta dos puntos de corte en funcin al riesgo de cada: Sin riesgo (< 24), Riesgo bajo (25-50), Y Riesgo alto (>50).

ITEMS 1. Antecedentes de caidas recientes o en los ultimos 3

RESPUESTA No

PUNTOS 0

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meses 2. Diagnostico secundario Si 3. Ayuda para la deambulacion Reposo en cama, ayuda de enfermera 15 Muletas, bastn, andador 15 10 Si No 25 0

30 Muebles 4. Cateteres IV/via heparinizada Si 5. Equilibrio/traslado Normal, reposo en cama, inmovil 20 0 No 0

Dbil

10

Alterado 6. Estado mental Orientado segn las posibilidades Olvida sus limitaciones PUNTUACION TOTAL

20 0 15 45

La persona de cuidado presenta un riesgo bajo de sufrir una cada.

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Escala de Norton (Riesgo de ulceras por presin) 5 a 9: riesgo muy alto 10 a 12: riesgo alto 13 a 14: riego medio Ms de 14: riesgo mnimo o no riesgo

Estado fsico General Bueno Mediano

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia puntos

Alerta Aptico

Ambulante Disminuida

Total Camina con ayuda

Ninguna (4) ocasional

4 3

Regular

Confuso (2)

Muy limitada Inmvil (1)

Sentado

Urinaria o fecal

Muy malo (1)

comatoso

Encamado (1)

Urinaria y fecal

La persona de cuidado presenta un riesgo muy alto ulceras por presin Valoracin de la Esfera Mental Nivel de escolarizacin/ Profesin. La persona de cuidado refiere haber terminado la primaria y ser agricultor Presencia de factores de riesgo cardiovascular. La persona de cuidado refiere haber sido fumador y haber tenido una alimentacin alta en

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grasas, tambin refiere que sus padres fallecieron a causa de problemas cardiacos Historia familiar de demencia. Negado Antecedentes psiquitricos. Negados Consumo de frmacos y txicos. Consumo de nicotina compuesto del cigarro, medicamento para controlar la hipotensin Orientacin. Sabe en que da y ao se encuentra Quejas de deterioro de memoria. El paciente refiere no haber tenido ningn deterioro de memoria Problemas en reconocimiento de familiares y amigos. No ha tenido ningn problema en reconocer a familiares, amigos y conocidos Lenguaje. La persona de cuidado articula correctamente las palabras Trastornos de conducta. Negados

Test de Pfeiffer Explora la orientacin temporo-espacial, memoria reciente y remota, informacin sobre hechos recientes, capacidad de concentracin y de calculo. De 0 a 2 errores: no deterioro De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad intelectual De 5 a 7 errores: moderado deterioro De 8 a 10 errores: grave deterioro

Cul es la fecha de hoy? 29 de octubre Qu da de la semana es? Lunes Cmo se llama este lugar? Es el hospital Cul es su nmero de telfono? 629 52 6 10 44

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Cul es su fecha de nacimiento? 28 de mayo del 39 Quin es el presidente de Mxico? Felipe Caldern Cul era el nombre de su mama? Refugio Roacho Cunto es 5 x 5 ms 30 menos 10? 45

La persona de cuidado respondi acertadamente a todas las preguntas, por lo que su capacidad intelectual no se encuentra afectada.

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