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1 INTRODUO

A esclerose em placas ou Esclerose Mltipla (EM) foi descrita pela primeira vez, na Europa, por volta da metade do sculo XIX, mas provavelmente casos j eram conhecidos desde o sculo XIII. A EM uma doena imunomediada, que compromete o Sistema Nervoso Central (SNC), caracterizada por repetidos episdios de desmielinizao, afetando o crebro, nervos pticos e medula. Alm das alteraes visuais a doena pode cursar com manifestaes motoras, sensoriais, cerebelares e outras. O fato de poder causar mltiplas leses no SNC, envolvendo diferentes via nervosas, faz com que os quadros de EM sejam muito variados, com diferentes sinais e sintomas de acordo com a localizao e o nmero de leses. Com isso, o seu diagnostico pode ser muito fcil de ser obtido ou muito complexo, sendo a enfermidade s vezes confundida com outras patologias. A doena tem curso imprevisvel e os primeiros sintomas se manifestam no incio da vida afetiva, profissional e familiar, acarretando grande angstia aos pacientes. No perodo de instalao da doena, o portador diminui a autoestima que se associa ao medo do futuro, das dificuldades econmicas, da perda da independncia e da posio que ocupa como membro da famlia e da sociedade.

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2 OBJETIVO

Aditar conhecimento sobre o curso clnico diante de cada forma de apresentao da Esclerose Mltipla (EM) e demonstrar o papel interventor do enfermeiro ante a assistncia de enfermagem na melhoria da qualidade de vida dos pacientes portadores de tal enfermidade, frente s necessidades humanas bsicas afetadas durante a progresso da doena.

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3 METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

O presente estudo utilizou-se da reviso de literatura sobre a assistncia de enfermagem nas necessidades humanas bsicas afetadas no paciente com esclerose mltipla. Foi reunido informaes de literatura especializada a respeito do tema abordado atravs de selees de publicaes salientes ao assunto.

3.2 Seleo da literatura

A seleo dos textos foi realizada a partir de consulta de artigos indexados nas bases eletrnicas de dados Mediline, Lilacs, Scielo, alm de obras consultadas na biblioteca da unidade do Instituto de Medicina Fsica e de Reabilitao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo IMREA HC FMUSP. Utilizou-se a terminologia em sade consultada nos descritores em Cincia da Sade (DeCs/ Bireme), que identificou os descritores: esclerose mltipla, enfermagem, assistncia. A busca ocorreu nos meses de abril a dezembro de 2011.

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4 REVISO DA LITERATURA 4.1 Aspectos histricos O primeiro caso descrito conhecido de EM, em termos que apontam quase certamente para esse diagnstico, foi efetuado pela freira holandesa Lidwina de Schiedam que descreveu a doena de que ela prpria padecia desde os 16 anos. Ela escreveu sobre dores intermitentes, fraqueza das pernas e distrbios oculares tpicos1. A primeira descrio cientfica da EM, que a introduziu como doena especfica reconhecida pela Medicina, s foi feita no incio do sculo XIX. Foram os mdicos e patologistas ingleses Robert Hooper e Robert Carswell, alm do francs Jean Cruveilhier, que pela primeira vez publicaram detalhes mdicos e ilustraes a respeito das caractersticas da doena. Ambos descreveram em seus trabalhos, observaes, durante necropsias de rotina, algumas placas marrons no SNC1. No entanto, foi em 1860 que o mdico neurologista francs Jean-Martin Charcot, com a sntese que escreveu do trabalho dos seus predecessores (e qual adicionou mais observaes significativas), promoveu o reconhecimento da esclerose mltipla (Sclerose en plaques no trabalho original) como doena distinta, para a Medicina. Charcot enfatizava que a esclerose em placas seria uma entidade clinico-patolgica distinda porque apresenta: leses disseminadas no tempo e espao, com manifestaes clnicas com perodos de agudizao e remisso; e predominio de envolvimento da mielina, principalmente na regio periventricular, no nervo ptico e na medula espinhal.1 Na Amrica Latina, o primeiro registro de um caso da doena foi realizado no Brasil por Aluzio Marques em 1923. Tambm pioneiro no estudo da EM, Antnio Austregsilo foi um dos maiores pesquisadores sobre a doena. Em 1926, publicou o primeiro estudo neuropatolgico da Amrica Latina.1 Hoje em dia, o diagnstisco geralmente feito segundo os critrios de Poser, combinando os resultados do exame de ressonncia magntica, liquor (lquido encefalorraquiano) e manifestaes clnicas.1

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4.2 Fisiopatologia As clulas T sensibilizadas tipicamente atravessam a barreira hematoenceflica, sua funo verificar o SNC para antgenos e, em seguida, partir. Na EM, as clulas T sensibilizadas permanecem no SNC e promovem a infiltrao de outros agentes que lesam o sistema imune. O ataque do sistema imune leva inflamao que destroi a mielina (que normalmente, isola o axnio e acelera a conduo dos impulsos ao longo do axnio) e as clulas da oligodendrglia que produzem a mielina no SNC2. As placas de tecido esclertico aparecem nos axnios desmielinizados, interrompendo ainda mais a transmisso dos impulsos. A desmielinizao interrompe o fluxo dos impulsos nervosos e resultam em diversas manifestaes, dependendo dos nervos que so afetados. Os axnios desmielinizados espalham-se de maneira irregular por todo o SNC. As reas mais frequentemente afetadas so os nervos, quiasma e tratos pticos; o crebro, o tronco cerebral, cerebelo e a medula espinhal. Mais adiante, os prprios axnios comeam a se degenerar, resultando em leso permanente e irreversvel.2

4.3 Epidemiologia A contribuio de fatores genticos na distribuio da EM vem intrigando os neurologistas h mais de um sculo. Estudos epidemiolgicos confirmam que, embora um padro de hereditariedade no tenha sido encontrado, existe uma maior susceptibilidade gentica para a doena particularmente entre caucasianos, sobretudo os do Norte da Europa. Fatores ambientais tambm participam do desenvolvimento da EM.3 A EM afeta usualmente adultos na faixa de 18-55 anos de idade, mas casos fora destes limites tm ocorrido3. Em estudo realizado no municpio de So Paulo, estimou-se prevalncia da EM em 15 casos por cada 100.000 habitantes.4 O quadro clnico se manifesta, na maior parte das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo entrar em remisso de forma espontnea ou com o uso de corticosteroides (pulsoterapia). Os sintomas mais comuns so neurite

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ptica, paresia ou parestesia de membros, disfunes da coordenao e equilbrio, mielites, disfunes esfincterianas e disfunes cognitivo-comportamentais, de forma isolada ou em combinao.3 Figura 1: Distribuio da EM no Mundo

Fonte: http://www.brams.org.uk/about_ms.html

A EM mais comum em regies de clima frio e temperado. As mulheres so comprometidas com mais frequncia (proporo de dois para um) e os sintomas costumam aparecer entre os 20 e 40 anos, com pico de incidncia por volta dos 30 anos.5

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Tabela 1 Principais fatores envolvidos na Etiopatogenia da EM Fatores Geogrficos Latitude Altitude Clima Agentes Qumicos Forma de uso da terra para a agricultura Fatores Socioculturais Industrializao Habitaes em reas urbanas ou rurais Socioeconmicos Praticas religiosas Condies sanitrias Dieta e condies nutricionais Exposies a agentes infecciosos: Solventes orgnicos Animais da rea rural

Traumas repetidos decorrentes da atividade profissional Fatores de Risco Biolgicos Agentes infecciosos Estresse Traumas Cirurgia
Fonte: Umphred DA. Reabilitao neurolgica. 2009.

Gestao

4.4 Diagnsticos Classicamente o diagnstico clinico da EM era dividido em duas opes: diagnstico possvel e diagnstico provvel, e a diferena entre ambas se basearia na histria, nas evolues clinicas e laboratoriais, principalmente no liquido cefalorraquidiano e na investigao imunolgica.6

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A cena clinica aberta de diferentes modos: ora por alteraes unilaterais da viso, ora por viso dupla, ora por distrbios da articulao da palavra ou da deglutio, por distrbios do equilbrio, por formigamentos ou perdas da sensibilidade dos membros. Quando o quadro essencialmente medular, as alteraes podem ser apenas motoras e/ou sensitivas nos membros inferiores, inmeras vezes acompanhada por alteraes do controle urinrio e ou intestinal.6 Com muita frequncia, o estado mental dos portadores da esclerose mltipla satisfatrio e a demncia no se manifesta. Entretanto como as leses so difusas, podem eventualmente determinar disfunes neuropsicolgicas, as quais podem ser detectadas atravs de exames especializados. H queixa continua de astenia, falta de energia, fatigabilidade exagerada desacompanhadas de sinais neurolgicos objetivos, muitas vezes erroneamente atribudas depresso.6 Algumas investigaes eletrofisiolgicas podem ser marcantes para o reconhecimento do diagnstico da EM e para permitir a diferenciao com outras doenas. Distinguem-se entre outros os potenciais evocados, tomografia computadorizada do encfalo e ressonncia nuclear magntica (em consonncia com o exame do liquido cefalorraquidiano, a mais confivel base para o diagnstico definitivo da EM).6

4.4.1 Critrios Diagnsticos de Poser

Poser relatou a disparidade existente entre as terminologias, no que diz respeito s classificaes provvel, possvel ou definido. Outra dificuldade observada por ele refere-se a dados clnicos subjetivos, que obstavam a padronizao dos critrios e a comparao entre os estudos clnicos. A iniciao, nos critrios diagnsticos, de mtodos paraclnicos como exames laboratoriais, neuroimagem e testes neuropsicolgicos minimizaram essas diferenas1. Os critrios de Poser classificam os pacientes em quatro categorias conforme o nmero de surtos, evidncias clnicas e paraclnicas;

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clinicamente

definida;

clinicamente

provvel;

laboratorialmente

definida;

laboratorialmente provvel.1 As evidncias clnicas so constatadas pela manifestao de sinais deficitrios focais ou motores e/ou sensitivos, alteraes visuais, alteraes esfincterianas e de equilbrio, fadigas, sinais de Lhermitte e Babinski.1 Os critrios de poser et al apud Tilbery1 admitem quatro tipos de situaes clinicas para a EM: Clinicamente definida o Dois surtos e evidncia clinica de duas leses separadas no SNC. o Dois surtos, evidncia clnica de uma leso e paraclnica de outra. Laboratorialmente definida o Dois surtos, evidncia clinica ou paraclnica de uma leso e presena de imunoglobulina (Ig) G eletroforese de protenas liquricas. o Um surto; evidncia de duas leses e presena de IgG. o Um surto; evidncia clnica de uma leso e paraclnica de outra, e presena de IgG. Clinicamente provvel o Dois surtos e evidncia clnica de uma leso. o Um surto e evidncia clnica de duas leses. o Um surto; evidncia clnica de uma leso e paraclnica de outra. Laboratorialmente provvel o Dois surtos e presena de IgG

4.4.2 Critrios diagnsticos de McDonald

Foram editados em 2002, com objetivo de diagnosticar os pacientes com EM no seu primeiro surto, o que no possvel pelos critrios de Poser porque estes exigem um segundo evento clnico para o diagnstico definitivo.1

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Conforme os critrios de McDonald so necessrios requisitos bsicos para a classificao dos pacientes. So fundamentais a presena de sinais objetivos no exame fsico e a disseminao no tempo e no espao, dados estes obtidos pela histria clnica e evidenciados pela RM. Para estes critrios o exame de RM fundamental.7 A avaliao paraclnica composta, atualmente, de RM e estudos eletrofisiolgicos (potenciais evocados) que identificam o comprometimento neurolgico no observado ao exame fsico. O exame do fluido crebro-espinhal auxilia a diferenciar a EM de outras doenas neurolgicas. O dado mais importante a presena de bandas oligoclonais eletroforese de protenas.7

4.5 Quadro clnico

A maioria dos portadores da EM apresenta, ou no inicio da doena ou no decorrer de sua evoluo, a neurite tica. A neurite tica pode atacar apenas uma das vistas ou as duas, simultaneamente. O inicio pode ser abrupto, ou seja de forma muito rpida, ou pelo contrrio, pode se dar de modo gradual, progressivo. O quadro costuma ser reversvel e a acuidade visual quase sempre se restabelece por completo ou ento permanecem raras sequelas.8 A forma como a esclerose mltipla abre a cena clinica das mais variadas possveis. As queixas subjetivas do paciente ou sinas objetivamente observados como fatigabilidade, nevralgia do trigmeo, surdez e vertigens, convulses, sintomas motores, espasticidade, falta de coordenao motora, parestesias, alterao de sensibilidade, distrbios esfincterianos e sexuais podem constituir os fatos iniciais da EM.8 Essas indicaes vagas de desmielinizao cerebral algumas vezes iniciam muito antes que a doena seja reconhecida. A esclerose mltipla apresenta uma evoluo varivel e imprevisvel. Em muitos indivduos, a doena comea com um sintoma isolado, seguido por meses ou anos sem outros sintomas.

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Em outros, os sintomas tornam-se piores e mais generalizados em semanas ou meses.8

4.5.1 Sinais e Sintomas comuns

4.5.1.1 Dficit motor

A Espasticidade est muitas vezes associada a espasmos musculares espontneos e induzidos por movimentos. Mais de 30% dos doentes com EM tm espasticidade moderada a grave, especialmente nos membros inferiores, no incio da doena, sendo que mais de 80% dos doentes apresentaro este sinal no decurso da sua doena. Em numerosos casos ocorrem paralelamente espasmos dolorosos que podem interferir na capacidade de andar, trabalhar ou cuidar de si mesmo. Podem ocorrer tambm outros sinais piramidais como hiperreflexia osteotendinosa, clnus e sinal de Babisnki. 9 Figura 2: Manifestaes clnicas

Fonte: Jones Jr HR. Neurologia de Netter. Trad. Burnier J, Mendes PCRP.

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A Fraqueza dos membros pode manifestar-se como perda de fora ou destreza, fadiga ou distrbios da marcha. A fraqueza induzida pelo exerccio fsico um sintoma tpico da EM essa fraqueza do tipo do neurnio motor superior e acompanha-se frequentemente de outros sinais piramidais. Tende a aparecer como um dos primeiros sintomas em 48% dos doentes.9 A fadiga um sintoma inespecfico, encontrado com frequncia na populao. Ela definida como sensao de cansao fsico profundo, perda de energia ou mesmo sensao de exausto, e importante a sua diferenciao com depresso ou fraqueza muscular. A fadiga sintoma clnico muito estudado, sendo bem conhecida a sua associao com fenmenos autoimunes, neoplsicos, inflamatrios e infecciosos, e pode ser influenciada por sintomas como dor, distrbios do sono, alteraes do humor e alteraes cognitivas. Na EM a fadiga um sintoma frequente, geralmente crnico e incapacitante, levando a grande impacto na vida diria.10 4.5.1.2 Dficit cerebelar A disfuno geralmente manifesta-se como tremor de ao, podendo envolver os membros, a cabea, o tronco e a voz. Na fase avanada da doena pode ser difcil determinar o grau de envolvimento cerebelar na medida em que os dfices motores e sensitivos podem afetar a coordenao.11 O paciente com disfuno cerebelar tem marcha de base alargada, vrios sinais de dismetria e tremor.9 Figura 3: Sinais do tronco e do cerebelo

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Fonte: Jones Jr HR. Neurologia de Netter. Trad. Burnier J, Mendes PCRP.

A disartria o termo utilizado para descrever distrbios motores da fala, que resultam em fala arrastada, ou em palavras articuladas sem clareza. O comprometimento do controle da intensidade, da articulao e da nfase so as trs caractersticas mais frequentemente relacionadas disastria11 O termo disfonia se refere a distrbios da qualidade da voz. A disfonia geralmente envolve a qualidade da voz, comprometimento do controle de timbre, hipersalinidade (qualidade de fala nasal), voz frouxa e rouquido.11 Disfagia significa dificuldade de deglutir. Aproximadamente trinta msculos da boca e da garganta, e oito nervos cranianos, esto envolvidos no mecanismo da deglutio. As leses no tronco cerebral e nervos cranianos podem causar problemas em qualquer fase do processo de deglutio, do momento em que a comida entra na boca, at quando chega ao estmago. A reduo da fora muscular ou da coordenao dos msculos, pode permitir que algumas partculas permaneam na boca, garganta ou esfago aps trmino da deglutio. Essas partculas de alimento remanescentes na boca e garganta podem, acidentalmente, ser aspiradas para os pulmes, sempre que ocorra um atraso no reflexo da deglutio, quando a via respiratria permanece aberta.11 4.5.1.3 Disfuno das vias visuais e vias motoras oculares

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Diplopia pode resultar de oftalmoplegia internuclear ou da paralisia do VI par craniano (raramente do III ou IV). A primeira, que particularmente sugestiva de EM, consiste no comprometimento da aduo de um olho por leso do fascculo interno/medial homolateral. Com frequncia verifica-se Nistagmo proeminente no olho em abduo juntamente com ligeiro desvio simtrico. As Vertigens podem aparecer de forma abrupta e simular Labirinte aguda. A sua origem no tronco cerebral (e, portanto, num contexto de EM) em vez de no rgo-alvo sugerida pela presena de disfuno crescente coexistente no nervo trigmeo ou no nervo facial, de nistagmo vertical, ou de nistagmo que no exibe latncia no incio, nem inverso da direo e nem fatiga.9 Figura 4: Oftalmoplegia internoclear

Fonte: Jones Jr HR. Neurologia de Netter. Trad. Burnier J, Mendes PCRP.

A neurite ptica considerada desmielinizante ou idioptica quando no h qualquer evidncia sistmica outra que a EM infecciosa ou autoimune, associada e detectvel clnica ou laboratorialmente. A neurite ptica desmielinizante do SNC, sendo ento considerada uma sndrome clnica isolada, ou pode-se apresentar durante o curso da EM. Ela uma das mais freqentes manifestaes da EM, ocorrendo como sua manifestao inicial em 23% dos casos e, em seu curso, em mais da metade dos casos. Nas neurites pticas h, em geral, dor espontnea ou movimentao ocular, seguida por perda visual de intensidade varivel que evolui em horas ou dias.11

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Figura 5: Manifestaes visuais

Fonte: Jones Jr HR. Neurologia de Netter. Trad. Burnier J, Mendes PCRP.

O quadro clnico instala-se em poucos dias, estabiliza e regride em semanas ou meses. Enquanto a recuperao da acuidade visual habitualmente total num perodo mximo de 6 meses, podem por vezes persistir alteraes da percepo cromtica.9

4.5.1.4 Dficit sensitivo e sintomas paroxsticos ou dolorosos

Os Sintomas sensitivos so variveis e incluem parestesias e hipostesias, sendo sintomas iniciais em 31% dos doentes.9 Entre 1 a 4% dos pacientes com EM podem-se queixar de sintomas paroxsticos ou dolorosos. Os principais exemplos destes sintomas so parestesias ou dores em queimao, acompanhadas de sensao de prurido, sensaes desagradveis de calafrios e sinal de Lhermitte. 12,13

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Figura 6: Sinais da Medula Espinal

Fonte: Fonte: Jones Jr HR. Neurologia de Netter. Trad. Burnier J, Mendes PCRP. O Sinal de Lhermitte consiste numa sensao de choque elctrico, suscitada pela flexo do pescoo ou outro movimento, que se irradia ao longo da coluna vertebral at s pernas. Mais raramente irradia tambm para os braos, caracteristicamente em reas que o paciente se queixa de alteraes sensitivas (hipoestesia). Tais episdios costumam durar alguns segundos, exceo feita sensao de prurido, que pode persistir at 30 minutos, com durao varivel de semanas ou meses. 12,13 4.5.1.5 Disfuno vesical Os sintomas de disfuno vesical so incomuns no inicio da molstia, mas frequentemente manifestam-se durante a evoluo da doena, contribuindo para a incapacidade funcional do paciente.1

Figura 7: Bexiga neurognica

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Fonte: Jones Jr HR. Neurologia de Netter. Trad. Burnier J, Mendes PCRP.

Em um estudo realizado no Centro de Atendimento e Tratamento de Esclerose Mltipla da Irmandade Santa Casa de Misericrdia, concluiu-se que a Incontinncia Urinria um sintoma de grande incidncia na EM (59%), na forma de urge-incontinncia e mista e a perda urinria apresenta-se em pequena quantidade, mas um fator de alto impacto na qualidade de vida.14 Na EM, a eliminao de urina pode ser alterada das seguintes maneiras: - Dificuldade de armazenamento de urina, resultante da desmielinizao das vias entre a medula espinal e o crebro. A bexiga se enche rapidamente, e envia mensagens para a medula espinal que, devido desmielinizao, incapaz de encaminhar a mensagem ao crebro. Como resultado, o controle voluntrio de eliminao da urina interrompido, e a eliminao torna-se uma resposta reflexa aos sinais repetidos da medula espinal. A dificuldade de armazenamento pode resultar em sintomas de urgncia urinria, incontinncia e noctria.15 - Dificuldade de esvaziamento de urina, ocorre quando h desmielinizao na rea de eliminao reflexa da medula espinal. Mesmo que a bexiga se encha com grandes quantidades de urina, a medula espinal incapaz de enviar as mensagens necessrias, tanto ao crebro, quanto bexiga e esfncter. A consequente ausncia da eliminao voluntria ou reflexa faz com a bexiga se

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sobrecarregue. A dificuldade de esvaziamento resulta em uma bexiga flcida e sintomas de urgncia gotejamento, hesitao e incontinncia.15 - A disfuno combinada pode resultar da combinao da dificuldade de armazenamento/ dificuldade de esvaziamento, chamada de dissinergia do esfncter detrusor externo.15 4.5.1.6 Disfuno Intestinal Mudanas na funo intestinal podem se manifestar como constipao, urgncia fecal, ou incontinncia. Raramente h queixas de vezes amolecidas ou diarreia. A constipao a queixa mais frequente em relao questo intestinal na EM, referindo-se condio na qual a evacuao infrequente, incompleta ou difcil. Essa condio pode provocar desconforto abdominal, e, consequentemente, exacerbar outros sintomas como a espasticidade.15 4.5.1.7 Disfuno Sexual Fatores psquicos, endcrinos e fsicos colaboram para a disfuno sexual em pacientes com EM. Disfuno ertil de vrios graus so queixas comuns nos homens, pois h relatos de impotncia, reduo da libido, menor sensibilidade genital, deficincia da ejaculao e incapacidade de atingir/manter a ereo. As mulheres referem dormncia genital, diminuio do orgasmo, reduo da libido, sensaes desconfortveis durante o ato sexual e menor lubrificao vaginal. A atividade sexual apresenta-se diminuda ou totalmente ausente em aproximadamente 50% dos pacientes com EM. 16 As disfunes sexuais so distrbios muito frequentes, e que acarretam importante impacto na qualidade de vida das pessoas. Acometem entre 20 e 51% de homens e 15 a 43% das mulheres na populao geral. Em portadores de EM, a ocorrncia ainda maior, estando presente em 70 a 90% dos homens e 55 a 75% das mulheres.17

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4.6 O estresse e aspectos emocionais na EM O estresse no uma caracterstica estranha EM. Na verdade, muitas pessoas com a doenas acreditam que o estresse pode ser um dos fatores preciptadores do desencadeamento e progresso da doena.18 Sendo o estresse uma parte da vida dos com EM, no surpreendente que as pessoas relatem todos os tipos de dificuldades emocionais. seguro afirmar-se que adaptar-se a algo to imprevisvel e potencialmente incapacitante quanto a EM pode resultar em um srio turbilho emocional.18 A EM no como uma doena terminal na qual a adaptao da pessoa segue uma srie de etapas emocionais constantes. A adaptao EM no segue um padro fixo, porque a doena pode variar muito nos tipos de sintomas que apresenta e na velocidade da progresso. Contudo, questes emocionais significativas surgem, intermitentemente, ao longo do curso da doena.18 Pelo fato do processo de adaptao ser interminvel, o portador pode passar vrias vezes por perodos de luto e tristeza ou, quando h remisso dos sintomas, de alvio e alegria. A variabilidade emocional dos desafios mais significativos que o portador de EM enfrenta na sua vida.19 Existem vrios fatores que podem influenciar a maneira pela qual o portador enfrentar a doena, como o significado desta no seu processo de vida, sua estrutura de personalidade, capacidade de tolerncia frustrao, a qualidade da ajuda recebida pelos familiares, amigos, parentes, profissionais da rea e o suporte financeiro.19

4.7 Nomenclatura

Incio: manifestao nica ou mltipla de sintomas neurolgicos,

de durao varivel, que pode ser o marco inicial da molstia e no corresponder propriamente a um surto, mas se correlacionar com alteraes RM, que podero, em alguns casos, ter importncia na avaliao retrospectiva e orientar o neurologista quanto teraputica a ser ministrada.7

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Surto: alteraes ou evidncias de alteraes neurolgicas,

comprovadas objetivamente ao exame neurolgico, com durao mnima, de 24 horas na ausncia de febre ou aumento de temperatura corprea. Sintomas episdicos ou paroxsticos, com durao de minutos ou horas, tais como sinal de Lhermitte, parestesias leves, contraturas ou espasmos, no so considerados como surtos, porm so valorizados quando ocorrem no perodo de dias ou semanas.7

Remisso: resoluo parcial ou total das alteraes neurolgicas

causadas pelo surto, com durao mnima de um ms. Os sintomas ou sinais neurolgicos novos que ocorram antes de se completar este perodo so considerados agregados ao surto anterior e podem ser caracterizados clinicamente como piora dos sintomas do surto prvio (recorrncia), ou corresponder a uma nova leso ainda includa no mesmo surto.7

4.8 Apresentaes clnicas

O aspecto mais relevante a respeito do quadro clinico da EM a sua grande variabilidade, onde podemos encontrar vrios padres evolutivos e uma clinica muito rica e diversificada, fato que se explica pela multiplicidade aleatria das leses disseminadas na substncia branca do SNC. Com o passar do tempo, a dade Inflamao-Reparao tende a diminuir e a neurodegenao tende a aumentar. 1

4.8.1 EM do tipo Surto-Remisso

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A EM do tipo surto-remisso (EMSR) caracterizada por surtos que duram dias, at semanas e, em seguida, desaparecem. Embora apaream diversos problemas durante os surtos, no estgio de remisso, perodo entre os surtos, sua ocorrncia pequena ou nula. Em 85% dos casos, a EM se inicia com a forma surto-remisso, que pode evoluir para um subtipo dessa categoria, que , geralmente denominado EM do tipo benigna. Alguns desses pacientes nunca desenvolvem dficits graves, embora preencham os critrios diagnsticos para EM. Indivduos com esse tipo de EM apresentam, como nicos sintomas, surtos de dormncia ou formigamento em vrias partes do corpo, ou viso embaada (causada por neurite ptica) como seus nicos sintomas. 9 Na maioria dos casos, a EM evolui com uma ou mais exacerbaes a cada um ou dois anos. importante notar que essa mdia diminui bastante com o advento da terapia imunossupressora.9 Por definio, um surto no induzido pelo calor ou por febre, dura mais de 24 horas e estende-se por um perodo de 4 a 6semanas, sendo que todos os sinais e sintomas neurolgicos que surjam ao longo de 1 ms fazem parte do mesmo surto. Os surtos podem incluir novos sinais e sintomas ou consistir num agravamento de sinais pr-existentes.1,9,11

Figura 8: EM surto-remisso

Aumento da

Temp

Fonte: http://www.aefml.pt/download/desgravadas/4ano/neurologia/Neurologia%202007-11-16.pdf

4.8.2 EM do tipo Progressiva-Primria

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caracterizada por doena apresentando progresso de comprometimento desde seu aparecimento, sem quaisquer estgios ou remisses bvias, ou somente com plats ocasionais e pequenas melhoras temporrias.11 Cerca de 15% dos pacientes com EM tem evoluo clinica crnica e progressiva. Esses pacientes no apresentam padres clssicos de exacerbao e remisso da doena em surto-remisso. Logo o padro progressivo define outro grupo de pacientes. Na maioria desses casos, h evidncia clnica de acometimento da medula espinal, mas poucos achados intracranianos. O curso clnico tende a ser caracterizado por alteraes progressivas da marcha e espasticidade. Ao contrrio da EMSR, esse subtipo predomina em homens, inicia-se em uma idade mais tardia e responde mal a tratamentos que visam modificar o curso da doena.9

Figura 9: EM Progressiva Primria

Aumento da

Temp o
Fonte: http://www.aefml.pt/download/desgravadas/4ano/neurologia/Neurologia%202007-11-16.pdf

4.8.3 EM do tipo Progressiva Secundria

A EM do tipo progressiva secundria manifesta-se inicialmente como surto-remissa, e, mais tarde, se torna progressiva. No se pode prever em

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quais casos a doenas se manter surto-remissiva, e em quais poder, no futuro, tornar-se progressiva secundria. Essa a razo pela qual difcil dar um prognstico preciso.11 A EMSR costuma progredir ao longo de anos, produzindo um declnio progressivo e gradual das vrias funes neurolgicas. No entanto a maioria dos pacientes evolui para uma fase progressiva secundria, onde surgem graus variveis de deficincia neurolgica. Com a evoluo da doena, a gravidade dos sintomas tende a ceder e esses sintomas se tornam menos distintos. No entanto, a progresso da disfuno insidiosa, o que leva EM progressiva secundria. Mais raramente, a EM tem curso inicial fulminante, com pouca recuperao, progresso rpida ou ambas, o que leva incapacidade extensa ou morte em um intervalo de tempo relativamente curto aps o incio dos sintomas.9

Figura 10: EM Progressiva Secundria

Aumento da

Temp o

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Fonte: http://www.aefml.pt/download/desgravadas/4ano/neurologia/Neurologia%202007-11-16.pdf

4.8.4 EM do tipo Progressiva Recorrente (Surtos)

Em casos muito mais raros (menos de 5% da totalidade dos doentes) a doena pode ter uma evoluo insidiosa e progressiva desde o incio, pontuada no entanto por surtos de agravamento muito bem individualizados.11

Figura 11: EM Progressiva Recorrente

Aumento da

Temp o
Fonte: http://www.aefml.pt/download/desgravadas/4ano/neurologia/Neurologia%202007-11-16.pdf

Nesta doena coexistem 3 fenmenos biolgicos distintos: Inflamao, Desmielinizao e Perda axonal. A inflamao e a desmielinizao so os fenmenos responsveis pelos episdios de exacerbao da doena e os defeitos residuais que da resultam, enquanto a perda axonal explica a evoluo progressiva da EM, condicionando incapacidade cumulativa e irreversvel. ainda importante ressaltar que, embora seja possvel individualizar estes 4 padres evolutivos da doena, a sua variabilidade a regra: os surtos ocorrem com periodicidade muito diferente, variando quer num mesmo doente, ou, quer de doente para doente. Um indivduo pode estar vrios anos sem aparentemente experimentar

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um episdio de exacerbao, tendo depois vrios surtos num curto intervalo de tempo e a evoluo progressiva, embora frequentemente, no inevitvel.9

4.9 VARIANTES DA ESCLEROSE MLTIPLA

4.9.1 Sndrome de Devic

A Neuromielite ptica (NMO), mais conhecida como Sndrome de Devic, uma doena inflamatria desmielinizante idioptica grave do SNC, que afeta seletivamente os nervos pticos e a medula espinal, podendo ocorrer simultaneamente, ou sequencialmente, e tem, geralmente, um curso recidivante.20 Clinicamente, a NMO caracterizada por ocorrncia de mielite transversa associada neurite ptica. Freqentemente, cerca de 50% dos casos, h amaurose (perda parcial ou total da viso) unilateral nos primeiros 5 anos aps o inicio da doena, podendo mais tarde evoluir para amaurose bilateral. Os demais sintomas da sndrome de Devic incluem, alteraes de sensibilidade, fraqueza muscular, espasticidade, incoordenao, ataxia, incontinncia urinria, fecal e disfunes autonmicas. A recuperao dos surtos da sndrome de Devic pode ser tipicamente mais pobre do que nas remisses da EMSR. Por sua vez, este padro de surtos acarreta um espectro clnico de apresentao e evoluo variveis, colocando frequentemente dvidas no diagnstico, sendo na maior parte dos casos a EM o principal diagnstico diferencial. 20 Desde a descrio original da neuromielite ptica em 1894 por Devic, a etiologia alvo de muitos debates. Neurologistas concordam que a doena de Devic uma condio completamente diferente da EM ou uma variante desta.20 No que se refere aos exames auxiliares de diagnstico, o estudo do lquido cfalo-raquidiano (LCR) e a imagem por RM apresentam algumas

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particularidades que podem ajudar a distinguir estas duas entidades. Assim, ao contrrio do que acontece na EM, na NMO raramente existem bandas oligoclonais de IgG restritas ao LCR e, nas fases de surto da doena, h pleocitose com clulas inflamatrias. Por outro lado, a RM cerebral habitualmente normal na fase inicial da NMO e a RM medular mostra um envolvimento medular extenso.20 Tambm o prognstico e o tratamento otimizado diferem, uma vez que a NMO se associa a um prognstico menos favorvel, sendo preconizada uma teraputica mais agressiva com imunossupressores, acrescendo, nas fases de exacerbao, a corticoterapia ou a plasmaferese. Por conseguinte, o diagnstico precoce da NMO decisivo para definir a estratgia teraputica adequada precocemente, de forma a poder prevenir uma evoluo por vezes fulminante e reduzir a morbilidade e mortalidade associadas NMO. Doentes com episdios recidivantes apresentam uma taxa de sobrevida aos cinco anos (68%) significativamente inferior dos doentes com episdios nicos (90%).21.

4.9.2 Sndrome de Marburg

uma forma aguda, rara, de doena desmielinizante com baixa resposta a corticosterides, que resulta em morte ou dficits severos. A morte pode ocorrer em semanas ou meses. Em alguns casos a leso inicial grande, com edema. Posteriormente, o paciente passa a exibir o quadro recidivante clssico da EM. O status nosolgico da forma de Marburg ainda no est bem definido e seu diagnstico diferencial difcil.22

4.10 Prognstico

Fatores que contribuem para bom prognstico em pacientes com EM:1 Incio em adulto jovem;

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Surto inicial monosintomtico; Incio com neurite ptica ou alteraes sensitivas; Poucos surtos nos primeiros dois anos; Intervalo longo entre os surtos; Poucas alteraes motoras e cerebelares; Poucas alteraes residuais aps o surto; Estabilidade do EDSS menor ou igual a 3 por cinco anos; Baixa atividade lesional RM.

Fatores que contribuem para o mau prognstico em EM:1

Incio tardio; Surto inicial com sintomas motores; Alteraes sensitivas graves, principalmente proprioceptivas; Surto prolongado; Surtos frequentes nos primeiros dois anos; EDSS1 superior a 5; Vrios sistemas funcionais comprometidos; Atividade elevada lesional RM.

Escala Expandida do Estado de Incapacidade de Kurtzke instrumento de avaliao na EM.

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4.11 Exame do paciente com EM

As medidas de avaliao para Reabilitao da EM, assim como escalas de aferio das incapacidades neurolgicas e de outras funes que os doentes apresentam no decurso de tal enfermidade, ajudam a obter dados confiveis e comparveis entre os vrios centros, estimando o impacto da doena e do tratamento na qualidade de vida dos pacientes com EM.23 Segue com EM.24 - Escala de Espasticidade de Ashworth e Escala Modificada de Ashworth: so escalas ordinais de intensidade de tnus. - ndice de Barthel: uma escala ordinal de funo em 10 reas, abrangendo mobilidade, funo de AVD e continncia. - Escala de equilbrio de Berg: uma escala ordinal de equilbrio que sensvel s mudanas. - Teste de destreza manual de Caixa e bloco: o teste da caixa e bloco foi originalmente desenvolvido para avaliar a destreza motora grossa de adultos com paralisia cerebral. - Medida de desempenho Ocupacional Canadense (MDOC): uma medida individualizada, centrada no paciente, que envolve tras reas: autocuidado, produtividade e lazer. - Questionrio de Dor de Dallas : foi desenvolvido para avaliar a quantidade de dor espinal crnica que afeta as atividades dirias e de trabalho, atividades de lazer, ansiedade e depresso, e interesse social. abaixo alguns dos instrumentos de avaliao,

encontrados nas literaturas, normalmente usados para reabilitao de pacientes

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- Medida de Independncia Funcional (MIF): esse teste uma escala ordinal de funcionamento em diversas reas, incluindo alimentar-se, pentearse, banhar-se, vestir-se, higiene, transferncia, locomoo, compreenso, expresso, interao social e resoluo de problemas. - Questionrio do Estado de Sade (SD-36): trata-se de um autorelato com 36 itens sobre percepo do paciente em relao s limitaes fsicas e de sade. - Sistema Funcional de Kurtzke (FSS) e Escala Expandida do Estado de Incapacidade de Kurtzke (EDSS): A FSS e EDSS constituem um dos mais antigos e provavelmente os instrumentos de avaliao mais amplamente usados na EM. Avaliao mnima da Funo Cognitiva na EM :

neurolgicos que avaliam velocidade de processamento e trabalho de memria, funo executiva, processamento visuoespacial e restaurao. - Escala modificada do Impacto da Fadiga (EMIF): esse teste consiste em 21 itens para determinar os efeitos da fadiga em termos de funcionamento cognitivo, fsico e psicossocial. - Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC): esse teste inclui anlise quantitativa de funo das pernas com caminhada cronometrada de 25 passos (T25-FW), funo dos braos com o teste dos 9 pinos nos buracos, e o teste auditivo compassado de audio seriada. - Qualidade de Vida da Esclerose Mltipla-54 (MSQQL-54): trata-se de medidas multidimensionais relacionadas sade e qualidade de vida que combinam SF-36 e 18 itens que so especficos para EM, incluindo fadiga e funo cognitiva. - Qualidade de Vida de Esclerose Mltipla (MSQLI): um formulrio de autorrelato envolvendo os seguintes envolvendo os seguintes componentes: SF36, Escala modificada do Impacto da Fadiga, Escala dos efeitos da Dor, Escala de Satisfao Sexual, Escala do Impacto de Enfraquecimento Visual,

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Questionrio dos Dficits Percebidos, Inventrio da Sade Mental e Estudo do Suporte Social. - ADM e Teste Muscular Manual (TMM) e Dinamometria de mo: ADM de articulaes selecionadas avaliada usando-se um gonimetro que mede ngulos das articulaes atravs do movimento. - Instrumento de Avaliao de Tinetti: um teste fcil de ser aplicado, que mede marcha e equilbrio.

4.12 Teraputica medicamentosa

A introduo recente de imunomoduladores como o interferon beta produziu diminuio da frequncia e severidade das recidivas e talvez da progresso da doena em pacientes ambulatoriais, portadores da forma surtoremisso: tanto o interferon beta 1a como o beta 1b diminuem a frequncia dos surtos. 25 O advento do acetato de glatiramer representou uma teraputica que veio complementar o conjunto dos imunomoduladores, sendo recomendado como frmaco tambm de primeira opo no tratamento da esclerose mltipla ou como substituto para casos de falha do interferon, seja por ausncia de resposta clnica, seja por efeitos adversos dos mesmos. Ensaios clnicos descritos na literatura revelam um perfil de tolerncia muito boa, sem evidncias de alteraes laboratoriais especficas ou efeitos clnicos adversos. Para a EM recidivante foi aprovado um quarto agente, Rebif.25 O interferon beta-1b (Betaseron) administrado por via subcutnea em dias alternados, o interferon beta-1a (Avonex) administrado por injeo intramuscular uma vez por semana e o acetato de glatimater (Copaxone) administrado atravs de injeo subcutnea diria. O Rebif administrado por injeo subcutnea, trs vezes por semana. Setenta e cinco por cento dos pacientes que tomam um dos interferons apresentam sintomas semelhantes gripe. Os

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pacientes que recebem esses medicamentos injetveis e suas famlias devem ser ensinados sobre a tcnica da injeo e instrudos sobre as reaes locais e outros possveis efeitos colaterais. 2 A mitoxantrona (Novantrone), um agente antineoplsico usado principalmente para tratar leucemia e o linfoma. Ele recebeu aprovao para tratar a EM progressiva secundria devido a suas qualidades imunossupressoras. Os pacientes precisam fazer exames laboratoriais, e os resultados devem ser rigorosamente monitorados quanto ao potencial para a leucopenia e toxicidade cardaca. Alguns pacientes desenvolvero sinais e sintomas de miocardiopatia e insuficincia cardaca devido toxicidade cardaca. 2 O corticosteroides modulam a resposta imune e so usados para limitar a gravidade e a durao das exacerbaes. Esses agentes suprimem a resposta imune e diminuem a alterao inflamatria. A conduo nervosa restaurada com graus variveis de recuperao sintomtica. Tipicamente, o paciente recebe a metilprednisolona IV em dose alta, seguida por uma reduo progressiva com prednisona oral. Portando deve-se monitorar rigorosamente o paciente para os efeitos colaterais relacionados com os corticosteroides, como as alteraes de humor e alteraes hidroeletrolticas, e ensinar o paciente e a famlia sobre os efeitos colaterais.2

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Tabela 2: Medicamentos prescritos para tratamentos especficos SINTOMAS Espasmos MEDICAES Baclofen Fadiga Ataxia

Benzodiazepnicos Tizanidina Dantrolene Amantadina Pemoline Fluoxetina Bloqueadores beta-adrenrgicos Anticonvulsivantes Benzodiazepnicos Anticolinrgicos Bloqueadores alfa-adrenrgicos Antiespasmdicos

Incontinncia vesical

Fonte: . Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica.

4.13 O Processo de Enfermagem: o paciente com EM

O processo

de

enfermagem

a dinmica das

aes

sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistncia ao ser humano. Caracteriza-se pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas fases ou passos.26

4.13.1 Histrico

O primeiro passo do processo de enfermagem o histrico de enfermagem, sendo um roteiro sistematizado para o levantamento de dados, significativos para o enfermeiro, do ser humano que tornam possvel a identificao de seus problemas.26

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O histrico de enfermagem aborda os problemas reais e potenciais associados EM, incluindo os problemas neurolgicos, complicaes secundrias e o impacto da doena sobre o paciente e a famlia. Os movimentos do paciente e a deambulao so observados para determinar se existe perigo de queda. A avaliao da funo realizada quando o paciente est bem cansado e quando fatigado. O paciente avaliado para fraqueza, espasticidade, comprometimento visual, incontinncia e distrbios da deglutio e fala. As reas adicionais de avaliao incluem: se a EM afetou o estilo de vida do paciente; como tem sido o enfrentamento do paciente; o que o paciente gostaria de fazer melhor. 2

4.13.2 Diagnstico de Enfermagem

Os dados do paciente convenientemente analisados e avaliados, levam ao segundo passo, o diagnstico de enfermagem, identificando as necessidades do ser humano que precisa de atendimento e a determinao pela enfermeira do grau de dependncia deste atendimento.26 Com base nos dados do histrico, os principais diagnsticos de enfermagem podem incluir os seguintes2: Comprometimento da mobilidade fsica relacionada com fraqueza, paresia muscular e espasticidade.

Risco de leso relacionada com o comprometimento sensorial e visual. Eliminao urinria e intestinal prejudicadas (urgncia, freqncia,

incontinncia e constipao) relacionadas com disfuno do SN. Fala e deglutio prejudicadas relacionadas com o envolvimento do nervo craniano.

Distrbios nos processos de raciocnio (perda de memria, demncia, euforia) e sono relacionados com a fadiga e depresso.

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Enfrentamento individual ineficaz relacionado com a incerteza do curso da EM.

Controle na manuteno do lar comprometido relacionado aos limites fsicos, psicolgicos e sociais impostos pela EM.

Potencial para a disfuno sexual relacionado com o envolvimento raquimedular ou reaes psicolgicas para a condio.

4.13.3 Plano Assistencial

Aps o diagnstico analisado e avaliado leva-se ao terceiro passo, o plano assistencial, sendo a determinao global da assistncia de enfermagem que o ser humano dever receber diante do diagnstico estabelecido. Esse plano sistematizado em termos de do conceito de assistir em enfermagem, isto , encaminhamentos, superviso, orientao, ajuda e execuo de cuidados. 26 As principais metas para o paciente podem incluir a promoo da mobilidade fsica, preveno contra leso, obteno da continncia vesical e intestinal, promoo dos mecanismos da fala e deglutio, melhora da funo cognitiva, desenvolvimento das foras de enfrentamento, melhora no controle da manuteno do lar e adaptao disfuno sexual.2

4.13.4 Prescrio de Enfermagem

Determinado o plano assistencial passa-se para ao plano de cuidados, ou prescrio de enfermagem, sendo a implementao do plano assistencial pelo perodo aprazado que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo de cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do ser humano.26

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Minimizando a espasticidade, contraturas articulares e feridas Orientar questo de posicionamento adequado no leito, aliviando

presso em membro com dfict de movimento com alternncia de decbito e com auxilio de coxins, positivando retorno venoso e minimizando as contraturas articulares.2

Figura 11: Posicionamento no leito com utilizao de coxins

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Fonte: concursoparaenfermagem.blogspot.com/2011/06/ulcera-por-pressao-escaras-feridas

A terapia de contraste (aplicao alternada de compressa fria e quente) ajuda a contrair e dilatar seguidamente os vasos sanguneos aumentando a circulao no local afetado. A tcnica pode ser usada tambm para infeces, distenses e inflamaes.27. Os banhos quentes devem ser evitados por causa do risco de leso por queimadura secundria perda sensorial e sintomas crescentes, que podem acontecer com uma elevao da temperatura corporal.2 Quanto ao risco de quedas, contraturas e feridas ambos esto relacionados aos problemas de incoordenao provocados pela disfuno motora.2

Prevenindo lceras por presso

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Para uma pele bem cuidada requer ingesta adequada de alimentos nutritivos, lquidos, principalmente de gua, bem como mudanas frequentes de posio no leito, de preferncia a cada 2 horas e sentar-se confortavelmente, em cadeiras de rodas, com distribuio equilibrada do peso.2 A fim de manter um bom turgor cutneo, manter a limpeza, a hidratao cutnea com creme hidratante e a observao frequente dos pontos de presso identificando problemas atuais e/ou potenciais. Sendo o objetivo prevenir, tratar e reduzir as ulceras por presso, ruptura cutnea e leses advindas tambm do dficit de coordenao.15

Figura 12: Principais pontos de presso

Fonte: cuidarcuidando.blogspot.com/2011/04/prevenir-as-ulceras-de-pressao.html

A enfermagem tambm pode ajudar o paciente a reconhecer e compensar percepo sensorial alterada.2

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As estratgias para melhorar a cognio e a percepo sensorial podem incluir estimular o paciente para aumentar a conscincia de si prprio no ambiente, encorajando-o a participar nos cuidados pessoais, ou sustentar os esforos do paciente no sentido da compensao ativa para a perda de sensao (elevao na cadeira de rodas). Quando existe percepo sensorial diminuda, o paciente e o cuidador so ensinados a inspecionar as potenciais reas de presso visualmente a cada manh e noite, usando um espelho, quando necessrio, para as evidncias de desenvolvimento de lceras por presso.2 Higiene do sono A presena de distrbios do sono na EM ocorre em mais da metade dos casos e se caracteriza por dificuldade em iniciar o sono e despertares frequentes relacionados a dor, depresso e fadiga. Algumas evidencias sugerem que o sono especialmente importante para maximizar a plasticidade do crebro, um processo particularmente importante nos indivduos com doenas neurodegenerativas.28

Tabela 3: Medidas de higiene do sono Suspender ou reduzir o consumo de bebidas alcolicas pelo menos 6 horas antes de dormir Evitar o uso de substancias estimulantes como caf, chocolate, ch preto, energticos, no mnimo 6 horas antes de dormir. Evitar refeies pesadas antes de dormir. Evitar a pratica de exerccios fsicos pelo menos 4 horas antes de dormir Procurar encontrar a posio mais adequada para dormir. Procurar relaxar fsica dormir. e Manter horrio regular de ir para cama e de levantar da cama, aps noite de sono. Evitar realizar atividades na cama que no sejam dormir e realizar o ato sexual.

mentalmente 2 horas antes de

Fonte: http://www.polisono.com.br/dicas-curiosidades-sono/dicas-dormir-melhor.asp

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Atividade e repouso O objetivo aumentar e conservar a energia disponvel. O

paciente encorajado a trabalhar at um ponto exatamente antes da fadiga. O exerccio fsico muito extenuante no aconselhvel porque ele aumenta a temperatura corporal e pode agravar os sintomas. O paciente aconselhado a fazer frequentes perodos curtos de repouso, preferivelmente na posio de decbito. A fadiga extrema pode contribuir para a exacerbao dos sintomas.2 Alm disso, a enfermeira pode ensinar o paciente a controlar a fadiga por meio do estabelecimento de prioridades e das tcnicas de conservao de energia. 2

Tabela 4: Pontos a serem trabalhados com os pacientes para reduzir dbito de energia Obter o controle de Sua vida e de Conservao de energia seu ambiente Deparar-se com a realidade de sua incapacidade. Enfatizar as reas de fora Manter e melhorar a sade geral Distribuir o trabalho pesado Planejar recreao Manter as prioridades em ordem; eliminar essenciais Realizar as tarefas em etapas Empreender as precaues de as atividades no durante todo o dia ou semana Recrutar outros; necessrio Manter os objetos no mesmo lugar, de modo que eles possam ser encontrados com o a assistncia de Repousar antes de empreender as tarefas difceis Parar as atividades antes que ocorra a fadiga

delegar

quando

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segurana

mnimo de esforo

Fonte: Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica.

Minimizar os efeitos da imobilidade O objetivo melhorar o controle da respirao e evitar doenas

respiratrias. A fraqueza da musculatura respiratria e o acumulo de secrees brnquicas, complicaes associadas imobilidade e diminuio da atividade fsica, precisam ser consideradas. Medidas para prevenir essas complicaes incluem exerccios respiratrios, como tosse e de respirao profunda, e elevao de decbito.2

Estimular o controle vesical O objetivo controlar a incontinncia e prevenir infeces. A

sensao da necessidade de urinar deve ser atendida imediatamente, de modo que o papagaio ou a comadre devem estar prontamente disponveis.2 O estabelecimento de uma frequncia miccional padronizada auxilia a esvaziar deliberadamente a bexiga antes que ela alcance o volume ctrico que provocaria um episdio de incontinncia por urgncia ou estresse. Tambm importante encorajar o paciente a tomar corretamente os medicamentos prescritos para diminuir a contratilidade do msculo detrusor. 2

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Tabela 5: Frequncia miccional padronizada

Mico agendada

Reeducao do hbito

- Envolve estabelecer uma frequncia - a mico agendada a um intervalo determinada de mico (como a cada 2 mais frequente que o individuo horas ou mais). O individuo opta por normalmente faria. Essa tcnica ajuda a

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urinar

com

hora

determinados restaurar a sensao da necessidade de nos indivduos que esto

intervalos, enquanto acordado, em lugar urinar urinar.

de esperar at que ocorra a urgncia em experimentando sensao diminuda do enchimento vesical devido a diversas condies clinicas. Mico imediata - a mico agendada que realizada quando o individuo Reeducao vesical Incorpora um horrio de mico

pela equipe ou por membros da famlia estabelecido e exerccios de inibio da apresenta urgncia urinria para inibir a mico, ou de urina, em seco uma por tentativa para permanecer dificuldades cognitivas que tornam difcil extravasamento a ele lembrar-se de urinar a intervalos estabelecidos

determinado perodo. Quando o primeiro intervalo regulado facilmente alcanado em uma base consistente sem a urgncia ou incontinncia urinria, estabelecido um novo intervalo de mico, geralmente 10 a 15 minutos a mais em relao ao ltimo. Mais uma vez, o individuo pratica exerccios de inibio da urgncia para retardar a mico ou evitar a incontinncia, at que chegue o novo intervalo preestabelecido. Quando se atinge um intervalo de mico aceitvel, o paciente continua a sequencia de mico agendada durante todo o dia.

Fonte: . Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica.

O autocateterismo intermitente ajuda na manuteno do controle vesical, protegendo contra a distenso excessiva, auxiliando a manter o tnus do msculo detrusor e assegurando o esvaziamento completo da bexiga. 2

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O homem com incontinncia vesical, tem a possibilidade de utilizar um dispositivo externo com coletor urinrio, podendo assim reduzir os riscos causados pelo uso constante de fralda descartvel.2 A adequao e o controle da ingesta hdrica a conduta mais comum a ser tomada, pois ajuda a reduzir a urgncia urinria relacionada com a produo de urina concentrada, diminuindo o risco de infeco do trato urinrio e ajuda a manter o funcionamento intestinal.2 Os lquidos portadores de cafena, carbonatao, lcool ou adoantes artificiais devem ser evitados, porque eles irritam a parede vesical, resultando assim em urgncia urinria.2 Os exerccios do assoalho plvico (exerccios de kegel) fortalecem o musculo pubococcgeo. o paciente instrudo a retessar os musculos do assoalho plvico. A pratica diria essencial.2 O biofeedback um sistema atravs do qual o paciente aprende conscientemente a contrair os esfncteres excretores e a controlar os indcios de mico. Os pacientes cognitivamente intactos que apresentam a incontinncia por estresse ou urgncia podem obter o controle vesical atravs do biofeedback.2 O auto cateterismo intermitente uma alternativa apropriada para controlar a incontinncia reflexa, a reteno urinria e a incontinncia por hiperfluxo devido a uma bexiga muito distentida.2

Estimular o controle intestinal O objetivo promover a regularidade intestinal sem causar

constipao, diarria ou incontinncia. importante salientar aos pacientes a um acrscimo da ingesta de lquidos, consumo de probiticos, um aumento gradativo da ingesto de fibras, alm da atividade fsica regular e de baixa intensidade. O aumento da ingesta hdrica amolece o bolo fecal promovendo o trnsito intestinal e consequentemente facilitando a expulso das fezes. Normalmente, so necessrios cerca de 2,5l de gua por dia para um adulto razoavelmente sedentrio num meio-

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ambiente normal. Essa gua provem de trs fontes: dos lquidos, dos alimentos e do prprio metabolismo.29,2 Um programa de educao intestinal inclui manobras de Rosing e de Vasalva associados ao posicionamento correto no vaso sanitrio, aproveitamento dos reflexos de evacuao, bem como o estabelecimento de horrio fixo para promover a resoluo da constipao intestinal.29 Massagear a parte inferior do abdome com movimentos circulares, no sentido horrio, da direita para a esquerda, por 10 minutos associada a outras medidas aumenta a atividade intestinal, mostrando-se efetiva na promoo de evacuao de flatos e fezes no intestino grosso. A massagem abdominal pode aumentar o peristaltismo e assim intensificar o esvaziamento intestinal.29 A adoo da postura correta no momento da evacuao tambm contribui para o aumento da presso intra-abdominal, facilitando a eliminao das fezes.29

Figura 13: Posicionamento correto no momento da evacuao

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Fonte: http://thaisuroginecologia.blogspot.com/2011/05/dicas-de-saude-para-prevencao-de.html

O Biofeedback realizado pela manometria ou eletromiografia, utilizado no tratamento de pacientes com constipao crnica e se mostra efetivo na promoo da eliminao intestinal com ndices de 60% de bons resultados, e quando a constipao intestinal tambm est relacionada ao enfraquecimento ou incoordenao da musculatura esfincteriana e do assoalho plvico ou reduo da sensibilidade retal.29 Trata-se do treinamento de tonicidade muscular, utilizando a combinao de exerccios como os de Kegel, e outros que objetivam a prtica do exerccio da terapia corporal para auto percepo atravs do relaxamento/contratura dos msculos apropriados, na sequencia apropriada.29

Minimizar as dificuldades da fala e deglutio O objetivo melhorar a comunicao, nutrio, segurana,

manter conservao de energia e orientar posicionamento adequado para a

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alimentao. Sendo assim tambm reforar e encorajar o paciente e a famlia a aderir o plano elaborado pelo servio de enfermagem e de outros servios bem como fonoaudiologia e de nutrio.2

Minimizar a dificuldade visual O objetivo melhorar a viso e compensar para a perda. Um

tampo ocular ou uma lente de culos opaca podem ser empregados para bloquear os impulsos visuais de um olho quando o paciente apresenta diplopia. Os culos de prisma podem ser valiosos para o paciente acamado que est apresentando dificuldade de leitura na posio de decbito dorsal. Para pacientes com incapacidade de ler livros comuns, pode-se usar o recurso de livros falados.2

Memria, cognio e respostas emocionais O enfermeiro deve conscientizar a famlia da natureza e do grau

do comprometimento cognitivo. Orientar que o ambiente deve ser mantido estruturado, com listas e outros auxlios de memria para o paciente manter uma rotina diria. Os passatempos podem ajudar o estado de esprito do paciente e proporcionar interesses gratificantes quando a doena progredir para o estgio em que as atividades previamente apreciadas no podem mais ser realizadas.2

Terapia medicamentosa: autoadministrao dos imunomoduladores. No que se refere ao tratamento medicamentoso muitas vezes

indicado, cabe ressaltar que pessoas com esclerose mltipla no gostam de tomar injees, como qualquer outra pessoa. Diante da perspectiva de auto administrar os Imunomoduladores as pessoas podem ficar assustadas, pensando que no iro conseguir realizar o procedimento. Com as orientaes feitas pela enfermeira na consulta de enfermagem, elas rapidamente familiarizam-se com os mtodos de diluio, preparo e administrao dos Imunomoduladores. A enfermeira ensina a

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tcnica de autoadministrao destes medicamentos e supervisiona as primeiras doses, o que leva a uma maior segurana quando o cliente/familiar/cuidador forem administrar a medicao no domiclio. Tambm so feitas orientaes sobre o que o imunomodulador, como funciona o tratamento, a importncia do uso da medicao, provveis eventos adversos resultantes do tratamento.30

Sexualidade Com relao a disfuno ertil, o tratamento indicado de acordo com cada caso. Cabe a enfermeira orientar aos pacientes quanto aos possveis efeitos adversos das medicaes prescritas, no auxilio da manuteno da ereo. O tratamento de escolha atual so os inibidores da fosfodiesterase 5 , de ao local ou de administrao oral. Podem ser utilizados tambm a apomorfina (via oral), papaverina (intracavernosa), alprostadil (intracavernoso ou na forma de pellets intrauretrais),, bombas de vcuo e prteses.17 No ressecamento vaginal, orienta-se a estimulao dos rgos genitais, alm da utilizao de lubrificantes vaginais no irritativos. Em casos de fraqueza da musculatura do assoalho plvico, indica-se exerccios de Kegel. Para espasticidade, pode-se orientar a explorao de posies confortveis e prazerosas, e, quando necessrio, podem ser utilizados relaxantes musculares, conforme prescrio mdica.17 Pacientes com fadiga podem programar relaes sexuais para o perodo do dia no qual o sintoma menos intenso (na maioria dos casos, pela manh). Na incontinncia urinria, o paciente orientado para realizar o esvaziamento da bexiga antes do ato sexual (se necessrio, com o uso da cateterizao intermitente). Em pessoas com dores e/ou parestesias, que fazem uso de amitriptilina, carbamazepina, gabapentina, deve-se orientar que estes podem interferir diretamente com a funo sexual.17 Em qualquer caso de disfuno sexual, so fundamentais conversas francas entre o casal sobre as dificuldades de cada um, com vistas a melhorar a satisfao sexual de ambos. Assim, h a possibilidade de se programar

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as relaes, permitindo a preparao anterior dos parceiros e do ambiente, de modo a minimizar os impactos da doena sobre o ato sexual. A EM no afeta diretamente a fertilidade de homens e mulheres, portanto o planejamento familiar deve ser considerado, inclusive com a utilizao de mtodos contraceptivos. Mulheres que desejam engravidar devem ser orientadas sobre os efeitos teratognicos dos medicamentos.17

4.13.5 Evoluo

Tabela 6: Resultados esperados do paciente

Melhora da mobilidade fsica Ausncia de leses, feridas e lceras

Atingir ou manter o controle dos padres vesical e intestinal Manter ingesta nutricional sem aspirao Compensar os processos de raciocnio alterados Demonstrar estratgias de enfrentamento efetivas Adaptar-se as alteraes na funo sexual
Fonte: . Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica.

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5 CONCLUSO

Como sabido, a EM uma enfermidade grave que acomete o paciente, nas diversas esferas de sua vida, comprometendo seu estado biopsicossocial. Sendo assim, o profissional de enfermagem pea fundamental nas orientaes dos cuidados prestados a esse paciente, vez que como membro da equipe multidisciplinar, o atende em suas necessidade humanas bsicas, a fim de planejar aes promovendo sua assistncia, recuperao e reabilitao, capacitando-o sempre que possvel para as atividades do autocuidado. Ademais, a medida que a doena progride, o paciente e sua famlia precisam aprender as novas estratgias para manter sua independncia, de maneira humanizada, contribuindo assim para o seu bem estar dentro dos percalos conferidos pela esclerose mltipla. O enfermeiro enquanto educador tem o encargo de ampliar as destrezas .necessrias nos pacientes e seus familiares, identificando, planejando, implementando e avaliando cada modo de cuidar, baseado na viso de mundo do individuo. Um fator importante a ser considerado foi a escassez de material de pesquisa voltado para a equipe de enfermagem referente ao tema, mesmo diante da importncia desse profissional na assistncia prestada ao paciente portador de EM. Sendo assim, imprescindvel que se amplie os estudos nesse sentido.

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