DISTRBIOS CIRCULATRIOS

EDEMA DESIDRATAO - HIPEREMIA ISQUEMIA TROMBOS MBOLOS INFARTOS - CHOQUE

Miguel A. Sala

Ribeiro Preto 2006

M. A. Sala Distrbios Circulatrios

DISTURBIOS CIRCULATRIOS
O sistema circulatrio responsvel pelo transporte de nutrientes (oxignio, gua, sais minerais, protenas, lipdeos, glicdios, etc.) para os diversos rgos, alm de retirar dos mesmos aquelas substncias resultantes do metabolismo ou do catabolismo celular. Para desempenhar esta funo, o sistema circulatrio possui um rgo central, o corao, que atua como uma bomba, cuja funo impulsionar o sangue para os tecidos, atravs de um sistema fechado de tubos, os vasos sanguneos. A funo do corao , ento, direcionar o sangue, sempre no mesmo sentido, com as suas contraes. Para tal possui uma parede muscular bem desenvolvida, constituda por um tipo especial de fibras musculares (fibras musculares cardacas), que se contraem de maneira involuntria e rtmica. Um outro conjunto de fibras cardacas modificadas, constitui o sistema de conduo de impulsos, que permitem que as contraes das paredes das cavidades cardacas sejam feitas de maneira coordenada. As contraes cardacas impulsionam o sangue pelo sistema arterial, constitudo por vasos que transportam o sangue desde o corao para os tecidos. Ao se contrair o ventrculo esquerdo envia o sangue para a artria aorta. A fora que transmite a contrao cardaca ao sangue se descompe em uma fora cintica (que imprime o movimento ao sangue) e uma fora que se exerce contra a parede dos vasos (presso hidrosttica). A presso hidrosttica mxima no incio da aorta (em torno de 100-120 mm de Hg), e vai diminuindo medida que o sangue se distancia do corao, chegando a 35-40 mm de Hg na extremidade terminal das arterolas. Desta maneira, a aorta e seus grandes ramos (tronco brquio-ceflico, cartida comum, subclvia, ilaca), que suportam uma presso relativamente elevada, possuem paredes mais resistentes, com uma tnica mdia com elevada concentrao de fibras elsticas, sendo chamadas de artrias elsticas. Atuam como artrias de conduo, levando o sangue do corao para as artrias de mediano calibre, responsveis pela distribuio do sangue para os diversos rgos. As artrias de mediano calibre ou artrias de distribuio (radial, tibial, popltea, axilar, esplnica, mesentrica e intercostais), possuem uma tnica mdia constituda por fibras musculares lisas e escassas fibras elsticas. A seguir temos as pequenas artrias e arterolas, que constituem os chamados vasos de resistncia, que regulam o volume de sangue distribudo nos diferentes leitos capilares, mediante vasodilatao ou vasoconstrio em regies localizadas. Assim o volume de sangue que h num determinado momento e numa determinada regio determinado pelas arterolas que a suprem. O sistema venoso responsvel pelo retorno do sangue ao corao. Est constitudo por vasos de calibre crescente ao se aproximarem do corao. Recebem o nome de vnulas, veias e grandes veias (veias cavas). A sua parede e relativamente fina, uma vez que a presso hidrosttica ao seu nvel varia de 10-15 mm de Hg at 0 mm de Hg na desembocadura da cava inferior no corao. A funo das veias de reservatrio ou de capacitncia.

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Figura 1 Esquema mostrando a variao da presso hidrosttica no sistema circulatrio, e as dimenses dos vasos sanguneos e suas paredes (De Kierszenbaum, 2002).

Entre os sistemas arterial e venoso se encontram os capilares, que formam uma rede no interior dos tecidos que irrigam. Os capilares so vasos de pequeno calibre (5-10 m), cuja parede est constituda por uma nica camada de clulas achatadas (clulas endoteliais), pavimentando a luz do vaso. A estrutura histolgica da parede capilar a mais adequada para permitir a realizao de trocas entre o sangue e os tecidos. A pesar dos valores baixos da presso hidrosttica nos capilares (que varia entre 35-40 mm de Hg na extremidade arterial e 10-15 mm de Hg na extremidade venosa) a mesma e suficiente para permitir a ultrafiltrao do plasma sanguneo, permitindo a passagem de gua e molculas de baixo peso do plasma para o lquido tecidual ou intersticial, levando, assim os nutrientes necessrios para o metabolismo celular. Devemos lembrar a existncia de trs tipos de capilares: contnuos, fenestrados e descontnuos ou sinusides. Os capilares contnuos esto delimitados por uma nica camada de clulas endoteliais escamosas e uma lmina basal. As clulas endoteliais esto unidas por desmossomos e transportam os lquidos e cristalides por vesculas de pinocitose ou pelos espaos intercelulares. Os capilares fenestrados possuem poros e podem ser encontrados no glomrulo renal, intestinos, e glndulas endcrinas. Os capilares descontnuos se caracterizam por ter revestimento endotelial incompleto, apresentando poros entre e dentro das clulas endoteliais. Estes capilares descontnuos ou sinusides se

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encontram naqueles rgos onde h necessidade de uma relao ntima entre o sangue e o parnquima (p.ex. fgado e bao).

EDEMA
Edema o termo utilizado para descrever a tumefao dos tecidos causada pelo acmulo excessivo de lquidos no espao intersticial ou nas cavidades do corpo. Pode ser localizado, i.e. num rgo, numa regio determinada do corpo, ou generalizado. Para melhor compreender a patofisiologia dos processos responsveis pela ocorrncia do edema, necessrio lembrar os mecanismos normais de controle do volume do lquido extracelular e os fatores que determinam a distribuio do lquido celular entre os compartimentos intersticial e vascular. Formao do lquido intersticial ou tissular O lquido intersticial formado por ultrafiltrao do plasma sanguneo atravs das paredes dos capilares, devido ao da presso hidrosttica do sangue. A presso hidrosttica definida como a presso exercida por um lquido sobre as paredes do recipiente que o contm. Essa presso muito elevada ao nvel das artrias, porm diminui gradativamente medida que o sangue se afasta do corao. Assim, ao chegar aos capilares, a presso do sangue gira em torno de 35 a 40 mm de Hg, e ao deixar os capilares a presso gira em torno de 10 a 15 mm de Hg. Mesmo sendo pequena, essa presso hidrosttica suficiente para impulsionar o plasma atravs da parede endotelial, uma vez que a mesma constituda por uma nica camada de clulas achatadas. O lquido resultante desta filtrao passa a se denominar de lquido intersticial ou tecidual. Entretanto, se s houvesse formao de lquido intersticial os tecidos se tornariam progressivamente tumefeitos, pois haveria acmulo constante de lquido. necessrio que o excesso de lquido seja retirado dos tecidos, voltando para dentro dos vasos, permitindo a eliminao das substncias resultantes do catabolismo celular. Absoro do lquido intersticial O plasma sanguneo est constitudo por uma soluo de cristalides e colides. Os cristalides, por serem substncias de peso molecular pequeno, atravessam com facilidade a membrana endotelial. Os colides, entretanto, so substncias de elevado peso molecular, representadas em sua quase totalidade por protenas, que ficam retidos pela membrana endotelial do capilar. O lquido intersticial, por outro lado, s contm cristalides. A diferena de composio entre o plasma e o lquido intersticial, devida presena dos colides, determina uma diferena de presso osmtica entre ambos compartimentos, que recebe o nome de presso onctica. O valor da presso onctica gira em torno de 25 mm de Hg. Uma vez que o plasma e o lquido intersticial esto separados por uma membrana semipermevel, a membrana endotelial, o compartimento com maior presso osmtica o plasma tende a retirar lquido do compartimento com menor presso osmtica o lquido intersticial atingindo uma situao de equilbrio. Deste modo, o lquido retorna do espao intersticial para o interior dos vasos. Da interao entre as duas presses, a hidrosttica e a onctica, resulta a existncia de duas regies nos capilares. Na primeira metade do capilar (extremidade arterial), onde predomina a presso hidrosttica sobre a onctica, ocorre a sada do lquido, enquanto que na segunda metade (extremidade venosa), onde a presso onctica maior que a hidrosttica, ocorre reabsoro do lquido.

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Figura 2 Esquema mostrando a variao das presses hidrosttica e onctico ao longo dos capilares sanguneos.

Outro elemento importante para a absoro do lquido intersticial a existncia de uma rede de capilares linfticos, cuja funo principal manter o volume lquido do interstcio constante, retirando o seu excesso e, principalmente, retirar as protenas plasmticas que eventualmente pudessem atravessar as paredes dos capilares sanguneos. Os capilares linfticos formam redes nos espaos teciduais e se iniciam em extremidades cegas dilatadas na proximidade dos vasos sanguneos. Os capilares linfticos coletam o liquido tecidual ou linfa. As contraes musculares abrem espao entre as clulas endoteliais linfticas, que no possuem desmossomos, permitindo a entrada de protenas (albumina) e de outras grandes molculas que so devolvidas corrente sangunea pela presso tecidual, seja pelo duto torcico ou pelo ducto linftico direito. Os capilares linfticos, cuja parede consiste de uma nica camada de clulas endoteliais, sem a presena de uma lmina basal completa, so encontrados em todos os tecidos, exceto cartilagem, osso, epitlios, SNC, medula ssea e placenta. Edema Como descrito acima, as trocas normais de lquido entre o plasma e o espao intersticial ao nvel dos capilares, dependem de quatro fatores: 1. Presso hidrosttica nos capilares; 2. Presso onctica, determinada pelo contedo de colides plasmticos; 3. Drenagem linftica, e 4. Permeabilidade do endotlio capilar. A presso hidrosttica responsvel pela sada de lquido do capilar para o interstcio tecidual, pelo mecanismo de ultrafiltrao. A presso onctica, devida presena de colides no plasma, determina uma diferena entre as presses osmticas do plasma e do interstcio (maior no primeiro), que provoca a reabsoro de lquido para dentro do capilar.

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A drenagem linftica atua como um sistema de segurana, retirando o lquido em excesso e os colides que pudessem se encontrar no interstcio. E por ltimo, a permeabilidade do endotlio capilar, que em condies normais, responsvel pela manuteno das diferenas de composio entre o plasma e o lquido intersticial.

mm Hg

35 25 15

35 25 15

0 Extremidade arterial 50 Extremidade venosa100

CAPILAR

Figura 3 Grfico mostrando a relao normal entre as presses hidrosttica e onctica ao nvel dos capilares.

Estes quatro fatores se encontram normalmente perfeitamente equilibrados, de modo que o volume de lquido que sai dos capilares semelhante quele que reabsorvido dos tecidos para o interior dos capilares sanguneos ou linfticos. Quando a formao do lquido intersticial supera o volume de lquido que reabsorvido, ocorre a tumefao dos tecidos por acmulo de lquido, o que conhece pelo nome de edema. A seguir veremos quais so os diferentes tipos de edema, as causas e mecanismos de produo. Edema por aumento da presso hidrosttica nos capilares Este tipo de edema pode ocorrer em duas circunstncias: a) quando a presso hidrosttica a nvel arterial est elevada de forma tal que aumenta a filtrao de lquidos de maneira anmala. Esta causa relativamente rara, uma vez que necessria uma elevao to grande da presso hidrosttica arterial (200 mm de Hg ou mais) que h risco de vida, pela possvel ruptura das paredes dos vasos sanguneos. b) Quando a livre passagem de sangue dos capilares para as veias est impedida ou obstruda, determinando um aumento da presso hidrosttica na extremidade venosa dos capilares, reduzindo a sua capacidade de reabsoro.

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mm Hg

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CAPILAR

Figura 4 Grfico mostrando a produo de edema devido ao aumento da presso hidrosttica ao nvel dos capilares.

Edema por depleo dos colides sanguneos plasmticos A capacidade de reabsoro do lquido intersticial na extremidade venosa do capilar devida presso onctica que supera nessa regio do capilar presso hidrosttica. Quando ocorre diminuio da concentrao de colides no plasma, ocorre uma reduo das diferenas entre a presso onctica e a presso hidrosttica, diminuindo a capacidade de reabsoro de plasma, provocando o edema. A reduo da concentrao de colides plasmticos pode ocorrer pela ingesto insuficiente de protenas na alimentao (edema da fome), por doenas hepticas que diminuam a sntese de albumina (cirrose, hepatite, etc.) ou pela excreo excessiva de protenas na urina (hipertenso arterial crnica, glomerulonefrite, etc.)

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CAPILAR

Figura 5 Grfico mostrando a produo de edema devido diminuio da presso onctica ao nvel dos capilares por reduo do contedo protico no plasma.

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Edema causado por obstruo da drenagem linftica Sempre que a livre drenagem de lquido para o capilar linftico estiver impedida haver o edema. A obstruo do capilar linftico pode ser provocada pela presena de clulas metastticas, pela retirada cirrgica da cadeia ganglionar (cncer de mama) ou pela existncia de parasitas. P. ex., a Wuchereria bancrofti, obstruindo e destruindo os linfticos das pernas, provoca o acmulo de colides no lquido intersticial, levando a um edema exagerado das extremidades inferiores, doena que recebe o nome de elefantase ou filariose.

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Extremidade arterial 50 Extremidade venosa100

CAPILAR

Figura 6 Grfico mostrando a produo de edema devido diminuio da presso onctica ao nvel dos capilares por aumento das protenas no espao intersticial.

Edema por aumento da permeabilidade do endotlio capilar O aumento da permeabilidade do endotlio capilar permite a sada mais rpida de lquido e, inclusive, a sada de colides de menor peso molecular, com reduo da capacidade de reabsoro provocando o edema. Dependendo do grau do aumento da permeabilidade endotelial, maior o volume e peso molecular das protenas plasmticas que atravessam essa barreira (na ordem: albuminas, globulinas e fibrinognio).

mm Hg

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0 Extremidade arterial 50 Extremidade venosa100

CAPILAR

Figura 7 Grfico mostrando a produo de edema devido diminuio da presso onctica ao nvel dos capilares por aumento da permeabilidade do endotlio capilar.

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Aspecto histopatolgico - Do ponto de vista histopatolgico, o edema intersticial se apresenta com o aspecto de reas claras, com amplos espaos abertos entre as clulas e fibras conjuntivas, evidenciando a disperso desses elementos pelo lquido acumulado nos espaos intersticiais. Quando h um aumento pequeno da permeabilidade endotelial, permitindo somente a sada de lquido e cristalides, ocorre um edema constitudo por lquido claro, transparente, que no se cora nas lminas histolgicas, chamado de transudato.

Figura 8 Edema, constitudo por transudato. Observa-se tambm hiperemia com aumento do dimetro dos capilares..

Um aumento moderado da permeabilidade capilar, permitindo a sada, alm dos cristalides, de colides de menor peso molecular (albumina), ocorre o edema chamado de exsudato seroso, constitudo por um lquido que se cora uniformemente pela eosina.

Figura 9 Edema, constitudo por exsudato seroso, ao nvel dos alvolos pulmonares..

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Um aumento acentuado da permeabilidade endotelial, permitindo a sada de cristalides e colides inclusive os de maior peso molecular (globulinas e fibrinognio), constitui o lquido de edema denominado de exsudato fibrinoso, caracterizado pela presena de precipitados de fibrina.

Figura 10 Edema, constitudo por exsudato fibrinoso, ao nvel dos alvolos pulmonares..

DESIDRATAO
O balance aquoso no organismo resulta da relao entre o volume de lquido ingerido e do volume de lquido que eliminado. A incorporao de lquidos se deve principalmente s bebidas, mas tambm os alimentos contribuem com uma parte, e outra parte se origina da oxidao dos alimentos (gua metablica). A perda de gua ocorre pela excreo urinria, pelas fezes, e pela perspirao. Normalmente existe um balance entre o volume aquoso que entra no organismo e aquele que eliminado, mantendo-se, assim, um volume de gua constante no corpo. Um desequilbrio, provocado pela diminuio da ingesto de gua ou pelo aumento da eliminao de gua leva desidratao. A denominao desidratao se refere, em geral, a uma queda do nvel de gua no organismo. Porm, na realidade, a queda do volume aquoso no organismo se acompanha sempre de alguma anormalidade ligada ao teor de eletrlitos nos lquidos corporais. Assim, a desidratao pode ocorrer tanto de uma depleo de gua como de uma depleo de ons sdio. Geralmente ambos os tipos de depleo ocorrem concomitantemente, embora possa predominar um ou outro tipo num determinado caso. Desta maneira, podemos diferenciar dois tipos de desidratao: a desidratao primaria ou desidratao por depleo de gua, e a desidratao secundria ou desidratao por depleo de sdio. Desidratao primria Este tipo de desidratao ocorre pela reduo pura e simples do volume aquoso no organismo, sendo provocado principalmente pela diminuio da ingesto

M. A. Sala Distrbios Circulatrios 11 de lquidos. A pesar de ser relativamente rara, esta desidratao pode ser causada pela impossibilidade de ingesto de lquidos (doentes graves p. ex. tumores de faringe, doentes mentais, etc. e ausncia de gua potvel p. ex., nufragos em alto mar, pessoas perdidas nos desertos, etc.). A excessiva excreo de lquido pode ser tambm uma causa (p.ex. diabetes insipidus). Efeitos A deprivao de gua causa, inicialmente a hipertonicidade do lquido intersticial, pelo aumento da concentrao do on sdio, e do plasma sanguneo pelo aumento das concentraes de sdio e protenas. Conseqentemente, h sada de gua do lquido intracelular para o intersticial (desidratao celular). A hipertonicidade plasmtica estimula a secreo do hormnio antidiurtico (ADH), que atua sobre o rim diminuindo a excreo urinria (oligria) num intento de poupar lquidos do organismo. Os sintomas da desidratao leve comeam a se notar geralmente aps a perda de 2% do volume aquoso do organismo. Inicialmente, se experimenta sede e desconforto, possivelmente junto com perda do apetite e pele seca. Outros sintomas incluem dor de cabea., episodio repentino de turbao da viso, diminuio da presso sangunea (hipotenso) e enjos ou desmaios quando se levanta rapidamente devido hipotenso ortosttica. A desidratao no-tratada provoca, geralmente, delrios, inconscincia e, em casos extremos, a morte. Tratamento Fundamentalmente, o tratamento consiste na ingesto de gua e, se o paciente no pode engolir lquidos, injeo endovenosa de soluo de glicose a 5%. Desidratao secundria Este tipo de desidratao ocorre quando o organismo perde lquidos com alta concentrao de eletrlitos, como no caso de vmitos, diarria ou sudorese excessiva. Efeitos A perda de eletrlitos causa, inicialmente a hipotonicidade do lquido intersticial e do plasma sanguneo, pela reduo da concentrao de ons sdio. Conseqentemente, h ingresso de gua na clula (edema intracelular). A hipotonicidade plasmtica, por sua vez, inibe a secreo do hormnio antidiurtico (ADH), provocando o aumento da excreo urinria (poliria), num intento de recuperar a concentrao eletroltica no sangue. Esta excreo renal excessiva, ocorre de maneira rpida, causando uma queda acelerada da volemia, com diminuio brusca da presso sangunea, diminuio da sada de sangue do corao e reduo da capacidade de filtrao glomerular, com reteno de nitrognio. Clinicamente, os sintomas mais comuns da desidratao secundria so nusea, vmitos, cibras, lassido e dor de cabea. No h sensao de sede. Quando a reduo do volume plasmtico muito grande, se desenvolve o choque hipovolmico. . Os sintomas so mais severos quanto maior a perda de gua. As freqncias cardaca e respiratria comeam a aumentar para compensar a reduo do volume plasmtico e da presso sangunea, enquanto que a temperatura corporal pode aumentar por causa da diminuio da sudorese. Quando ocorre perda aquosa entorno de 5% a 6% o individuo pode ficar grogue, ou sonolento, experimentar dor de cabea ou nuseas, e pode sentir formigamento nas pernas (parestesia). Com 10% a 15% de perda de liquido, os msculos podem ficar espsticos, a pele enrugada, a viso borrada, o volume urinrio grandemente reduzido e podem ocorrer delrios. Perdas maiores de 15% so usualmente fatais. A morte por desidratao pode ocorrer em 3 dias (ou menos em climas quentes) e no possvel sobreviver mais de 5-6 dias sem gua. Tratamento Fundamentalmente, o tratamento consiste na reposio de eletrlitos, via oral (soro caseiro, etc.), ou via endovenosa

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HIPEREMIA
A hiperemia representa o aumento da massa sangunea no interior dos vasos de um rgo ou regio do corpo. Uma vez que a circulao sangunea num determinado leito vascular depende de trs fatores, presso arterial, resistncia pr-capilar e resistncia ps-capilar, a alterao de um ou mais destes fatores pode ser responsvel pelo aumento do volume sanguneo Quando a hiperemia causada pelo aumento da presso arterial ou pela diminuio da resistncia pr-capilar, o volume de sangue que chega ao tecido maior, denominando-se a este tipo hiperemia ativa ou arterial. Quando a hiperemia provocada por um aumento da resistncia ps-capilar, o aumento do volume de sangue no tecido se deva impossibilidade de drenagem, denominando-se este tipo de hiperemia passiva ou venosa. Hiperemia ativa - As hiperemias ativas podem ser resultado de adaptaes circulatrias a uma maior exigncia funcional dos tecidos ou como conseqncia de processos patolgicos. No primeiro caso, a hiperemia ativa denominada fisiolgica, enquanto que no segundo se denomina hiperemia ativa patolgica. Hiperemia ativa fisiolgica A hiperemia ativa fisiolgica resulta de modificaes circulatrias locais, em resposta s maiores exigncias funcionais de um rgo. A principal conseqncia desta hiperemia o aumento do suprimento de oxignio e de nutrientes queles rgos que esto sendo mais exigidos funcionalmente. Exemplos deste tipo de hiperemia so as que ocorrem na musculatura esqueltica quando realizamos exerccios fsicos, nas glndulas digestivas e na mucosa gastrintestinal durante o processo digestivo, ou no encfalo quando estamos realizando um trabalho mental. Podem ser consideradas tambm hiperemias ativas fisiolgicas aquelas desencadeadas por mecanismos adaptativos ou decorrentes da hiperestimulao de mecanismos normais, como a hiperemia cutnea que ocorre quando h necessidade de perda de calor pelo organismo, ou a hiperemia cutnea facial (rubor facial) conseqente hiperestimulao psquica. Hiperemia ativa patolgica A hiperemia ativa patolgica surge no decorrer de diversos processos patolgicos, como inflamao aguda, injria trmica, agresso por irradiao, traumatismos, etc. O mecanismo mais comumente responsvel por este tipo de hiperemia a vasodilatao arteriolar, com reduo da resistncia pr-capilar. A vasodilatao pode ser devida a diversos fatores, porm, o principal a liberao de substncias vasoativas, como histamina, cininas, prostaglandinas, serotonina, etc., que agem sobre as arterolas prcapilares. Conseqncias A conseqncia da hiperemia ativa , principalmente, o edema, causado pelo aumento da presso hidrosttica nos capilares. Hiperemia passiva - As hiperemias passivas so conseqncia do aumento da resistncia ps-capilar, e pode afetar apenas um rgo ou parte dele (hiperemia passiva localizada), ou pode afetar todo o sistema venoso (hiperemia passiva generalizada). Hiperemia passiva localizada A hiperemia passiva localizada provocada por processos que atuam dificultando o retorno venoso, como compresso das veias por tumores ou

M. A. Sala Distrbios Circulatrios 13 rgos aumentados de tamanho; obstruo venosa por trombos ou processos inflamatrios; ao da gravidade sobre a coluna sangunea, fstulas artrio-venosas, etc. Hiperemia passiva generalizada A hiperemia passiva generalizada pode ser provocada por vrias causas, porm a mais comum a insuficincia ventricular direita. Conseqncias As conseqncias mais importantes da hiperemia passiva so: Edema Causado pelo aumento da presso hidrosttica nos capilares. Hemorragia Devida ao aumento da presso nos capilares e veias, que podem causar a ruptura da parede vascular, debilitada pela hipxia sangunea. Degeneraes Devido diminuio do fluxo sanguneo h diminuio da oxigenao dos tecidos, levando a degeneraes como a tumefao turva, degenerao vacuolar ou esteatose. Hipotrofia e necrose Em casos de hipxia severa ou duradoura, pode ocorrer hipotrofia, ou, inclusive a necrose do tecido. A associao da necrose tecidual com a hemorragia recebe o nome de infarto vermelho. Trombose A hiperemia passiva crnica, com diminuio do fluxo sanguneo e leso dos endotlios vasculares, devida hipxia, favorece a ocorrncia de trombos venosos.

ISQUEMIA
Chama-se isquemia diminuio do volume sanguneo numa determinada regio ou rgo do corpo. Quando se diz que um rgo est isqumico significa que o volume de sangue que esse rgo recebe insuficiente para o normal desempenho de suas funes. Causas - A principal causa responsvel pela isquemia sempre a diminuio da luz da artria ou artrias que irrigam esse rgo. Assim, as causas da isquemia so as mesmas que provocaram a reduo da luz arterial: compresso, espessamento da parede, mbolos, contrao espstica e redistribuio do sangue. A compresso das artrias por tumores, fragmentos sseos, hematomas, etc. causa diminuio da luz arterial e do fluxo sanguneo no rgo irrigado por esses vasos. Tambm podem ser causa de isquemia as ataduras, faixas, ligaduras, etc. No entanto, devido menor resistncia das paredes venosas, estes vasos so mais afetados, provocando hiperemias passivas. O espessamento da parede arterial uma causa muito comum de isquemia. Os processos mais comumente responsveis pelo espessamento da parede so: arteriosclerose e trombose. Outras causas de espessamento da parede arterial so os processos inflamatrios (arterite, arteriolite, etc.) e as metstases tumorais. Os mbolos ao circularem pelas artrias, vo encontrando vasos de dimetro cada vez menor, podendo ficar retidos, obstruindo a luz arterial e causando isquemia do territrio irrigado pelo vaso e, se no houver uma circulao colateral eficiente, causar a necrose isqumica do tecido (infarto). A contrao espstica pode ser causada por diversos estmulos, perifricos (dor, frio, etc.) ou centrais (medo, pavor, etc.), provocando a vasoconstrio perifrica, causando palidez.

M. A. Sala Distrbios Circulatrios 14 Este tipo de contrao sempre transitria, recuperando-se a irrigao normal da parte atingida uma vez resolvido o espasmo. Espasmos mais duradouros em rgos com menor tolerncia hipxia (corao, sistema nervoso central) possivelmente podem causar alteraes mais ou menos importantes. A redistribuio que ocorre quando um grande volume de sangue deslocado para uma regio do corpo, causa, necessariamente, a diminuio do volume sanguneo em outras. Conseqncias - As conseqncias da isquemia podem ser variadas, desde pequena e transitria reduo da capacidade funcional at a necrose do tecido, dependendo de quatro fatores principais e das combinaes entre os mesmos: a) grau de reduo da luz arterial, b) velocidade com que ocorre a isquemia, c) sensibilidade do tecido afetado, e d) eficincia da circulao colateral. Assim, as conseqncias podem ser desprezveis quando a obstruo parcial, ocorre lentamente, num tecido pouco sensvel hipxia e com a existncia de circulao colateral eficiente. Por outro lado, quando a reduo do fluxo e permanente, sem desenvolvimento de uma circulao colateral eficiente, ocorre uma insuficincia funcional do rgo, com alteraes histopatolgicas que variam desde degeneraes (tumefao turva, degenerao vacuolar, esteatose, etc.) at atrofia permanente. As conseqncias de uma obstruo sbita e total da luz arterial, num tecido sensvel e sem circulao colateral provoca a necrose isqumica, como ocorre no infarto do miocrdio.

TROMBOSE
A trombose definida como a solidificao do sangue no interior dos vasos sanguneos ou do corao no indivduo vivo. Trombo definido como a massa slida formada pelo processo de trombose e constituda pelos elementos do sangue. Os trombos podem ocorrer em qualquer setor do sistema cardiovascular, porm predominam ao nvel das veias (70%), especialmente as profundas dos membros inferiores. A seguir se encontram no corao (20%), principalmente na aurcula direita, ventrculo esquerdo e valvas artica e mitral. Ao nvel arterial os trombos so mais raros (em torno de 10%). Muitos patologistas ressaltam a importncia de diferenciar trombos de cogulos, uma vez que a pesar do mecanismo semelhante de formao, o significado e as implicaes patolgicas so diferentes. Assim, os trombos ocorrem no indivduo vivo, dentro da luz dos vasos ou do corao. So formaes secas, friveis, inelsticas, aderidas parede vascular ou cardaca, com formas e tamanhos variveis. Por outro lado, os cogulos ocorrem em indivduos vivos fora do sistema cardiovascular, sendo que seu aparecimento dentro da luz dos vasos e corao somente ocorre aps a morte

M. A. Sala Distrbios Circulatrios 15 do indivduo. So formaes midas, gelatinosas, elsticas, que no apresentam aderncia s paredes vascular ou cardaca. Segundo a sua constituio, os trombos so classificados em brancos, mistos e vermelhos. Os trombos brancos possuem uma cor branco-acinzentada e so constitudos predominantemente por plaquetas e fibrina, localizando-se com maior freqncia nas artrias. Os trombos vermelhos apresentam essa cor porque esto constitudos predominantemente por hemcias, e localizam-se com maior facilidade nas veias profundas. Tanto os trombos brancos quanto os vermelhos podem estar presentes no corao, Os trombos brancos cardacos se originam quando ocorre leso do endocrdio. Os trombos vermelhos cardacos se originam quando ocorre retardo da circulao nas cavidades cardacas. Os trombos mistos so os mais comuns, podendo ser achados com maior freqncia nas veias perifricas. Microscopicamente, um trombo est constitudo por elementos normalmente presentes no sangue ou que deles derivam. Assim os trombos brancos se encontram constitudos por sistemas de laminas sem estrutura fixa, granulosas, desprovidas de clulas, que se coram fracamente pela eosina, Estas lamelas esto formadas por plaquetas conglutinadas e desintegradas, que se ramificam formando estruturas coraliformes. Na periferia destas lamelas, ocorre deposio de fibrina, na qual podem se encontrar numerosos neutrfilos, constituindo a chamada orla marginal.

Figura 11 Trombo branco, encontrado a nvel cardaco..

Os trombos vermelhos esto constitudos de modo semelhante aos cogulos, isto , uma fina rede de filamentos de fibrina, contendo numerosas hemcias e alguns leuccitos.

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Figura 12 Trombo vermelho, constitudo por hemcias.

Os trombos mistos esto constitudos por trs regies: a cabea, o colo ou pescoo e a cauda. A cabea est constituda de modo semelhante a um trombo branco, isto plaquetas e fibrina. A cabea o local onde o trombo se adere parede vascular. O colo uma poro estreita, formada por zonas alternadas brancas, constitudas por plaquetas e fibrina, e vermelhas, constitudas por hemcias. Esta alternncia de zonas brancas e vermelhas constitui as chamadas estrias de Zahn. Finalmente, a cauda est constituda por uma formao semelhante ao trombo vermelho.

Figura 13 Trombo misto, observando-se a cabea..

M. A. Sala Distrbios Circulatrios 17 Geralmente a formao de um trombo, qualquer que seja o seu tipo, se inicia no local onde existe uma leso endotelial, deixando o sangue em contato com o tecido subendotelial. Neste local se desencadeia uma srie de fenmenos que culminam com a formao do trombo. Inicialmente, ocorre a adeso de plaquetas ao tecido subendotelial, procurando isol-lo do sangue. A este amontoado inicial de plaquetas se fixam outras, um disposio frouxa, constituindo o chamado trombo ou tampo plaquetrio. Numa segunda etapa, as plaquetas se aglomeram ou se aglutinam, constituindo uma massa ainda instvel, que pode se desintegrar parcial ou totalmente. Na ltima etapa, quando a massa de plaquetas atinge uma consistncia que no permite mais a sua desintegrao pela corrente sangunea, ocorre a degranulao das plaquetas e deposio de fibrina, de modo que proporciona unio aos agregados plaquetrios. Sucessivamente, ocorre a adeso de leuccitos e de novas plaquetas que, por sua vez, leva a nova deposio de fibrina. Nas artrias, onde a circulao mais rpida, os trombos so constitudos em sua maior parte desta maneira, isto , por plaquetas e fibrina. A nvel venoso, onde a circulao mais lenta, a presena de um trombo, ainda que na sua fase inicial, contribui para diminuir ainda mais o fluxo sanguneo, permitindo que ocorra coagulao com deposio predominante de hemcias. Causas Na maior parte das vezes, a formao de trombos se deve a trs grupos de causas (trade de Virchow): alterao da parede vascular ou cardaca; alterao do fluxo sanguneo e alterao da composio do sangue. Foi demonstrado experimentalmente que necessria a ocorrncia concomitante de pelo menos duas dessas causas para desencadear o mecanismo de formao de trombos. Alterao da parede vascular ou cardaca Est presente na maioria dos trombos arteriais e cardacos. Diversas doenas caracterizadas por leses das paredes vasculares podem ocasionar trombose, como a aterosclerose, endocardite, infarto do miocrdio, etc. Provavelmente a exposio do tecido subendotelial, ficando em contato direto com o sangue, responsvel pelo incio do trombo, permitindo a adeso e posterior agregao plaquetrias. A existncia de leses na parede vascular ou cardaca pode provocar tambm alteraes na circulao sangunea, levando ao fluxo turbulento, com deslocamento de plaquetas para a periferia do vaso, facilitando a sua adeso. Alterao da composio do sangue - Vrias alteraes da composio do sangue podem contribuir para a formao de trombos. Entre as mais importantes podem ser citadas o aumento da concentrao de plaquetas, a diminuio da concentrao dos fatores fibrinolticos e anticoagulantes, o aumento dos fatores de coagulao e o aumento da viscosidade do sangue. O aumento do nmero de plaquetas pode ocorrer em diversas circunstncias, aumentando a probabilidade de adeso das plaquetas parede vascular ou cardaca, desencadeando a formao do trombo. O aumento dos fatores de coagulao (fatores VII e VIII), como ocorre durante a gravidez, pode favorecer a trombose. A diminuio dos fatores fibrinolticos , como ocorre em pacientes no ps-operatrio e nos diabticos pode contribuir para a formao de trombos. O aumento da viscosidade do sangue que ocorre em condies com policitemias, queimaduras, desidratao, etc., possibilita a agregao de plaquetas e hemcias com formao de trombos.

M. A. Sala Distrbios Circulatrios 18 Alteraes do fluxo sanguneo As alteraes do fluxo de sangue mais importantes para a formao de trombos so a reduo da velocidade da corrente sangunea e a turbulncia. A reduo da velocidade sangunea muito importante na gnese dos trombos, particularmente dos trombos vermelhos a nvel venoso. A reduo da velocidade circulatria causa uma alterao do regime circulatrio, que passa do lamelar para o turbulento. No regime lamelar, os elementos figurados do sangue, clulas e plaquetas circulam pelo eixo ou regio central do vaso, enquanto que na regio perifrica circula a parte lquida do sangue (plasma). Quando diminui a velocidade circulatria, as clulas e plaquetas deixam a corrente axial e passam a circular de maneira desordenada, turbulenta, podendo ficar em contato direto com as paredes vasculares, favorecendo a adeso. Alm disso, o alentecimento da circulao permite a maior concentrao de fatores de coagulao. A turbulncia alem de permitir o contato das plaquetas com a parede vascular promove colises entre as clulas sanguneas e as clulas endoteliais, podendo provocar leses nestas ltimas, predispondo a deposio e adeso das plaquetas. Destinos dos trombos - Os destinos dos trombos variam desde a sua completa destruio at o fechamento total e definitivo do vaso. Dentre os possveis destinos de um trombo podemos citar: Lise A lise de um trombo ocorre principalmente naqueles de pequeno volume, sendo resultado da ao dos fatores fibrinolticos presentes no plasma sanguneo. Organizao - A presena de um trombo causa na parede vascular ou cardaca uma reao inflamatria. Deste modo ocorre uma infiltrao de neutrfilos que, ao atingirem uma concentrao elevada no trombo podem provocar a sua digesto. Posteriormente, ocorre a penetrao de macrfagos, fibroblastos e capilares neoformados. O resultado final a substituio do trombo por um tecido conjuntivo fibroso, processo que recebe o nome de organizao do trombo. Canalizao A proliferao de alguns dos vasos neoformados que aparecem durante o processo de organizao do trombo, pode levar formao de canais no interior do mesmo, permitindo que se restabelea parcial ou totalmente a passagem de sangue atravs do trombo. Embolizao - O desprendimento total o parcial de um trombo da origem a mbolos (tromboembolos) que so transportados pela corrente sangunea, como ser estudado no prximo tema.

MBOLOS
Chama-se mbolo a qualquer estrutura estranha corrente sangnea que pode ser transportada por ela e, eventualmente ficar retida em vasos de menor calibre. ocorrncia de mbolos se denomina embolia. De acordo com a sua trajetria, os mbolos podem ser divididos em diretos, cruzados ou retrgrados. mbolos diretos - So mbolos diretos os que se deslocam no mesmo sentido da corrente sangnea.

M. A. Sala Distrbios Circulatrios 19 mbolos cruzados - Os mbolos cruzados ou paradoxais so aqueles que passam da circulao arterial venosa, ou da venosa arterial, sem atravessar pelos capilares. Estes mbolos ocorrem, ento, quando existe uma fstula artrio-venosa ou uma comunicao interatrial ou interventricular. mbolos retrgrados - Os mbolos retrgrados so aqueles que se deslocam em sentido c contrrio corrente sangunea. Isto s possvel quando a estrutura possui movimentos prprios, como ocorre com um parasita, o Schistosoma mansoni, que se desloca desde o fgado at os intestinos, pela veia porta, em sentido contrrio ao da corrente sangunea. Levando-se em considerao a constituio dos mbolos, estes podem ser divididos em slidos, lquidos ou gasosos. mbolos slidos - Os mbolos slidos so os mais freqentes. Esto representados por trombos ou fragmentos de trombos desprendidos, clulas normais ou cancerosas, parasitas e fragmentos de corpos estranhos, como agulhas, fios de sutura, cateteres, etc. mbolos lquidos - Os mbolos lquidos esto constitudos na sua maior parte por mbolos de gordura, que podem penetrar na circulao quando ocorre fratura de ossos longos, cuja medula rica em tecido adiposo, nos traumatismos com lacerao de depsitos de gordura, nas queimaduras severas, ou, acidentalmente, quando so aplicadas injees endovenosas com veculo oleoso (contraste radiogrfico). Mais raros, porm com ndice de mortalidade superior a 80% so os mbolos de lquido amnitico. O lquido amnitico pode entrar na circulao materna como resultado de desgarro das membranas placentrias e ruptura das veias uterinas ou cervicais. mbolos gasosos - Os mbolos gasosos so causados, geralmente, pela penetrao de ar na circulao. Esses acidentes podem ocorrer durante a realizao de cirurgia torcicas, em transfuses ou injees endovenosas, em tentativas de abortamento criminoso, em mergulhadores quando sobem tona muito rapidamente, sem permitir que haja tempo suficiente para que o nitrognio se dissolva no sangue e seja expirado pelos pulmes (mal dos caixes). Um volume de 100-150 ml de ar na circulao pode causar a morte do indivduo. Conseqncias - Os mbolos que se originam nas artrias ou no corao esquerdo, seguem pelas artrias, at acharem um vaso de menor calibre e ficarem encalhados, causando isquemia, com todas as suas possveis conseqncias: degeneraes, atrofias, necroses, etc. Os mbolos venosos se originam com maior freqncia nos membros inferiores, e podem provocar obstruo da circulao pulmonar, com infarto desse rgo e hemorragias. Este tipo de embolia o mais comum e perigoso, sendo responsvel por altas taxas de mortalidade. Destinos dos mbolos Parte dos mbolos slidos constitudos por trombos se desintegra durante a sua circulao. Outra parte destes mbolos pode ficar detida em artrias menores, sofrendo os mesmos destinos destes. Os mbolos gordurosos podem ser saponificados e solubilizados, hidrolisados pelas lpases, ou fagocitados por macrfagos. Os mbolos gasosos tendem a se dissolverem no sangue ou nos tecidos, sendo posteriormente eliminados pelas vias respiratrias.

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INFARTOS
Infarto a necrose causada por um distrbio circulatrio em um territrio com circulao de tipo terminal. Classicamente, os infartos so divididos em brancos (ou anmicos) e vermelhos (ou hemorrgicos). Infartos brancos - Estes infartos so mais comuns em rgos parenquimatosos, slidos, como rins, bao, corao e crebro. A necrose que ocorre na maioria destes rgos e de tipo coagulativo, exceto no sistema nervoso central onde de tipo liquefativo. Os infartos brancos so caracteristicamente isqumicos. A causa mais freqente do infarto branco a obstruo de um ramo arterial em um territrio desprovido de circulao colateral eficiente para manter a oxigenao do tecido. As causas da obstruo das artrias so aquelas estudadas na isquemia.

Figura 14 Infarto branco em tecido renal..

Infartos vermelhos - Estes infartos se caracterizam pela existncia concomitante de uma rea de necrose coagulativa, sobreposta a uma hemorragia intensa, da o nome de infartos hemorrgicos. Ocorrem com maior freqncia nos pulmes, intestinos, fgado, testculos, ovrios, tumores pediculados, etc.

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Figura 15 Infarto vermelho em tecido pulmonar. Observe-se a intensa hemorragia.

Este tipo de infarto pode ocorrer em conseqncia de obstrues arteriais ou venosas. A obstruo venosa causa uma hiperemia passiva que, por sua vez pode provocar a necrose do tecido por anxia, seguindo-se a hemorragia resultante do extravasamento de sangue pela morte e descamao das clulas endoteliais dos vasos hiperemicos. Desta maneira ocorrem os infartos de testculo, ovrios e tumores pediculados. Os infartos vermelhos causados por obstruo arterial ocorrem em rgos com circulao dupla e em rgos com circulao nica com anastomoses artrio-arteriais. Nos rgos com circulao dupla, a obstruo da artria responsvel pela oxigenao causa anxia ou hipxia, levando morte do tecido, enquanto que o sangue (venoso) que chega pelo outro vaso responsvel pela hemorragia. Assim, no pulmo, a obstruo da artria brnquica, que leva o oxignio, causa a morte do tecido, enquanto que o sangue (venoso) que chega pela artria pulmonar responsvel pela hemorragia. No fgado, a obstruo de ramos da artria heptica provoca a morte do tecido, enquanto que o sangue venoso que chega pela veia porta causa a hemorragia. Nos rgos de circulao nica com anastomoses artrio-arteriais, a obstruo de um dos ramos arteriais provoca a hipxia ou anxia da regio irrigada. O sangue continua a chegar regio, trazido pelos vasos que estabelecem anastomoses com o ramo afetado. Entretanto, a presso de perfuso insuficiente para manter a vitalidade do tecido, ocorrendo a necrose. Esta envolve, inclusiva a parede dos vasos, que ao serem lesados permitem a sada do sangue causando a hemorragia. Este tipo de infarto vermelho ocorre nos intestinos.

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CHOQUE
Chama-se choque sndrome caracterizada pela perfuso sistmica deficiente dos tecidos, devida a uma prolongada hipotenso severa. Os mecanismos que podem causar choque so: - diminuio significativa do volume de sangue circulante choque hipovolmico, - diminuio da capacidade cardaca de bombeamento choque cardiognico, - alterao na circulao, com redistribuio do sangue, devido freqentemente a uma infeco bacteriana choque sptico. - interrupo generalizada do controle vasomotor choque neurognico. Choque hipovolmico A hipovolemia pode ocorrer em casos de hemorragia severa, ou, como vimos anteriormente, em casos de desidratao secundria severa. A alterao clnica inicial corresponde aos mecanismos compensatrios para a queda do volume sanguneo que deixa o corao, devido a diminuio do volume plasmtico. Assim o corao vai aumentar o nmero de batimentos/minuto, e ocorre tambm uma vasoconstrio perifrica. Choque cardiognico Este choque ocorre quanto o volume sanguneo que deixa o corao insuficiente para manter uma perfuso tecidual normal. Este tipo mais freqente nos casos de infarto agudo do miocrdio. A perda de 35% ou mais da musculatura ventricular provoca uma queda significativa no volume de sangue que deixa o corao. Pode tambm ser provocado por embolia pulmonar macia. Choque sptico O choque sptico pode ocorrer como resultado de infeco sistmica, causada por uma variedade de microorganismos patgenos, como bactrias Gram + ou Gram -, vrus (dengue) e fungos (monilase sistmica). Os doentes sofrem hipotenso severa e, diferentemente do que ocorre nos outros dois tipos de choque, a pele se apresenta quente, devido vasodilatao sistmica. Muitos das leses que ocorrem em casos fatais de choque sptico se devem claramente isquemia, p. ex., alteraes renais que provocam falha renal aguda e colite isqumica, porm outros esto associados com certas caractersticas especficas do choque sptico, como coagulao intravascular disseminada, sndrome da angstia respiratria no adulto, reduo da frao sistlica ventricular ejetada, com conseqente dilatao ventricular. A taxa de mortalidade do choque sptico, quando completamente desenvolvido, gira em torno de 80-90%. No entanto, nas fases iniciais, quando pode ser caracterizado por febre, taquicardia, e algumas evidncias de perfuso inadequada, como oligria, alteraes do estado mental ou hipxia. Neste estgio, os ndices de mortalidade so bem menores (de 10 a 20%). Choque neurognico Este choque ocorre quando h uma leso severa da medula espinhal ou tronco cerebral provocando a interrupo generalizada do controle vasomotor. Pode ocorrer tambm como conseqncia de uma anestesia espinhal alta.

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OBRAS CONSULTADAS Alpern, D. Pathologic Physiology. Mir Publishers, Moscou, 1967. Aluja, A.S. Trastornos circulatorios. In: Trigo Tavera, F.J. & Mateos Poumin, A. (Ed.). Patologia General veterinria. 2 ed. Interamericana-McGraw Hill, Mxico, 1993. Pp. 55-82. Barretto Netto, M. & Santos, J.L. Perturbaes circulatrias. In: Montenegro, M.R. e Franco, M. (Ed.). Patologia. Processos Gerais. 3. Ed. Atheneu Ed., So Paulo, 1992. pp. 85-98. Becker, P. Patologa geral. Sarvier, So Paulo, 1997. Cawson, R.A.; McCracken, A.W. & Marcus, P.B. Pathologic mechanisms and human disease. Mosby, St. Louis, 1982. Chandrasoma, P. & Taylor. C.R. Concise Pathology. 3rd. Ed. Mc Graw-Hill Publ.Co., 2000. Cheville, N.F. Introduction to veterinary pathology. 3rd. Ed. Blackwell, 2006. De Paola, D. Mecanismos Bsicos de Doena. Atheneu, Rio de Janeiro, 1988. Eastwood, M. Nutritional Disorders. In: McGee, J.OD.; Isaacson, P.G. & Wright, N.A. (ed.) Oxford textbook of pathology, vol. 1. Principles of pathology. Oxford, Oxford University Press, 1992. pp. 730-746. Firth, T.H. & Ledingham, G.G. Oedema. In: McGee, J.OD.; Isaacson, P.G. & Wright, N.A. (ed.) Oxford textbook of pathology, vol. 1. Principles of pathology. Oxford, Oxford University Press, 1992. pp. 530540. Gror, M. W. & Shekleton, M.E. Basic Pathophysiology. 3rd. ed. Mosby, St. Louis, 1989. Guidugli-Neto, J. Elementos de patologia geral. Livr. Santos, So Paulo, 1997. Guimares, S.A.C. Patologia bsica da cavidade oral. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 1982. Hill, R.B. & La Via, M.F. Principles of pathobiology, 3rd Ed. Oxford University Press, New York, 1980. Kierszenbaum, A.L. Histology and cell biology. An introduction to pathology. Mosby, St. Louis, 2002. Kumar, V.; Abbas, A.K. & Fausto, N. Robbins & Cotran Patologia. 7 Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2005 Lakhani, S.R.; Dilly, S.A. & Finlayson, C.J. Basic pathology. An introduction to the mechanisms of disease. 2nd ed. Arnold, London, 1998. Lopes de Faria, J. Patologia geral. Fundamentos das doenas, com aplicaes clnicas. 4 Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2003. Majno, G. & Joris, I. Cell, tissues, and disease. Principles of general pathology. Blackwell Science, New York, 1996. Montenegro, M.R. & Franco, M. Patologia. Processos gerais. 4 Ed., Atheneu Ed., So Paulo, 1999. Rubarth, S. Morfologia das perturbaes locais do metabolismo. In: Frei, W. (Ed.). Patologia geral para veterinrios. 2 Ed. Fund. Calouste Gulbenkian, Lisboa, 1971. pp. 79-130. Santos, J.A. Patologia Geral dos Animais Domsticos. 2. Ed. Interamericana, Rio de Janeiro, 1978. Slauson, D.O. & Cooper, B.J. Mechanisms of disease. 3rd. Ed., William & Wilkins, Baltimore, 2001. Stevens, A. & Lowe, J. Pathology. Mosby, Edinburgh, 1999. Thal, A.P.; Brown Jr., E.B.; Hermreck, A.S. & Bell, H.H. Choque. Atheneu Ed., So Paulo, 1977. Thomson, R.G. Patologa geral veterinria. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1984. Trowbridge, H.O. & Emling, R.C. Inflammation, A review of the process. 5th. Ed. Quintessence Books, Chicago, 1997. Woolf, N. Cell, tissue and disease. The basis of pathology. 3rd ed. Edinburgh, W.B.Saunders, 2000.