HISTORIA CLNICA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA C31A HOSPITAL MILITAR CENTRAL I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente 60 aos de edad, en regular estado general, sin aparente estado de gravedad, sin facies caractersticas. II. ANAMNESIS: Directa 1. FILIACIN: PACIENTE: POZO ZAPATA Dbora Domicilio o unidad: Barrios Altos - Lima Procedencia: Tumbes Religin: Catlica Fecha y hora: 14 de Febrero de 2013, 7:40 am 2. ENFERMEDAD ACTUAL: ESTADO BASAL: Independiente Forma de inicio: Insidioso Signos y Sntomas principales: Dolor lumbar RELATO CRONOLGICO: Hace una semana, paciente refiere que present dolor, localizado en la zona lumbar bilateral, de intensidad 3/10 EVA, que no se irradiaba durante el da, no ceda a posiciones antlgicas ni al reposo, limitaba sus movimientos normales y actividad basal (bipedestacin y deambulacin), no refiere otras molestias. Hace 3 das se intensifica el dolor, a intensidad 6/10 EVA, se irradia a la zona de ambos flancos, a predominio de flanco abdominal izquierdo, las dems caractersticas no se modifican, no refiere otras molestias. El da del ingreso, el dolor se intensifica a intensidad 8/10 EVA, se acenta el dolor en zona lumbar y flanco izquierdo, las dems caractersticas no se modifican, no refiere otras molestias. Por lo que acude al presente hospital por el servicio de Emergencia. FUNCIONES BIOLGICAS: Sueo: Conservado Orina: Conservada Deposiciones: Conservadas Sed: Conservada Apetito: Conservado Tiempo de enfermedad: 1 semana Curso: Progresivo Sexo: Femenino EDAD: 59 aos Telfono: 992 969 563 Estado civil: Casada Nmero administrativo: 307 138 320

3. ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES: Nacida de parto a trmino, sin controles prenatales, 5 de 12 hermanos POSTANALES: Nacida de parto eutcico, APGAR: 1 minuto: 7; y al 5 minuto: 9 ANTECEDENTES OBSTETRICOS: Menarqua: 14 aos Menopausia: 50 aos Gestas: 03 Partos: 03, por cesrea Mamografa: 2011 sin anormalidades Rgimen catamenial: 3 / 27-31 dias Vida sexual: Sexualmente activa Paridad: 3003 MAC anterior: Ninguno

No utiliza terapia de reemplazo hormonal No ha tenido sangrado postmenopusico Sndrome de flujo vaginal, durante el decenio de sus 30 a 40 aos ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Niega enfermedades no transmisibles: HTA, DM, Dislipidemias Litiasis renal (2010), tratada con litotricia Transfusiones: Si, en la primera cesrea Inmunizaciones: Completas durante su niez y embarazo Cirugas previas: Si, 03 cesreas Traumas: Niega Hospitalizaciones previas: Por los partos (03 ocasiones), por la litotricia (03 ocasiones en el 2010) Hbitos: Tabaco: Niega Medicacin habitual: Niega ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: Fallecido por IMA Madre: ECV Hermanos e hijos: Referidos como sanos ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Vivienda: De material noble, cuenta con servicios bsicos completos Crianza de animales: En Tumbes criaba pavos (08), actualmente no cra Alcohol: Eventual Caf: Frecuente

Alimentacin: Dieta amplia, a base de carbohidratos D: Avena con 04 panes con embutidos, un vaso de soya A: Una presa de pollo con arroz y menestras, con refresco de frutas C: Lo mismo del almuerzo, con infusiones o caf III. EXAMEN FSICO: 1. EXAMEN GENERAL: Aspecto General: Paciente con regular estado general, regular estado nutricional, regular estado de hidratacin, colaborador al examen, no polipneico, no quejumbroso, despierto, con va IV en dorso de mano izquierda, en decbito dorsal activo con cabecera de ngulo 30, con va perifrica en dorso de mano izquierda, ventila espontneamente, facies no caractersticas. Piel y anexos: Normotrmica, vellosidad conservada, no lesiones, turgencia conservada, elasticidad conservada, hidratacin conservada, no cada de cabello con buena implantacin, TCSC: Regular cantidad a predominio de abdomen. Funciones vitales: PA: 100/60 mmHg FC: 74 latidos por minuto FR: 22 respiraciones por minuto SatO2: 98% T: 36.8 C Masa: 80 Kg. Talla: 157 cm. IMC: 32.45 kg/m2

2. EXAMEN REGIONAL: Cabeza: Crneo: Normocfalo, simtrico, cuero cabelludo sin lesiones, ni tumoraciones. Ojos: No secreciones, centrales, isocricos, pupilas reactantes a la luz, seguimiento visual conservado, visin aceptable, no midriasis, no miosis, no ictricos, pterigion Nariz: Simtrica, posicin central, no rinorrea, sin lesiones, ni tumoraciones, fosas nasales permeables. Odos: Pabelln auricular de tamao regular, no presenta deformaciones, ni lesiones, no tapn de cerumen, conducto auditivo externo permeable, no secreciones. Agudeza auditiva conservada. Boca: Lengua hidratada, dentadura con ausencia del 10 % de piezas dentarias, en buen estado de conservacin e higiene. Cavidad oral con mucosas normales, sin lesiones, ni tumoraciones. Cuello: Cilndrico, no lesiones, ni tumoraciones, mvil, no ingurgitacin yugular, pulso carotdeo presente, no doloroso, tiroides no palpable.

Sistema Msculo-esqueltico: Huesos: Relieves seos de aspecto normal, simtricos, no fracturas. Msculos: Isotnicos, acordes para su edad Articulaciones: ROT conservados, rango y movilidad conservada en miembros superiores y ambos miembros inferiores Sistema Linftico: Amgdalas presentes, movibles, sin dolor a la palpacin, No presencia de adenopatas en cadenas cervical, supraclavicular, axilar e inguinal. Mamas: Simtricas, no signos de flogosis, no masas, no deformidad, no secreciones. Sistema Respiratorio: I: Tipo de respiracin toracoabdominal, trax simtrico, mvil con la respiracin. P: Frmito vocal conservado en ambos hemitrax. P: Resonante en ambos hemitrax, no se palpa matidez A: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos hemitrax Sistema Cardiovascular: I: No se observa choque la punta P: No se palpa choque la punta P: Submatidez cardiaca conservada A: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de buena intensidad, no soplos, no ruidos agregados Pulsos perifricos: Carotideo, radial, femoral, poplteo y pedio conservados en frecuencia e intensidad Abdomen: I: Globuloso, cicatrices postquirrgicas en hipogastrio, no hernias, no diastasis de rectos. A: RHA (+) conservados en tono y frecuencia P: Timpanismo gstrico conservado, no viceromegalia, altura heptica 9 cm. P: No dolor a la palpacin superficial, dolor a la palpacin profunda en hemiabdomen inferior, no se palpan masas, no viceromegalia.

Sistema Genitourinario Vello pbico acorde con la edad cronolgica Genitales externos, no lesiones, no secreciones PRU (+) superiores y medios en ambos lados PPL (+) bilateral

Sistema Nervioso: Conciencia: Paciente lucido, orientado en TEP. Escala de coma de Glaslow 15 puntos. Memoria: Retrograda conservada, anterograda conservada. Sensibilidad: Conservada, ROT conservados. Fuerza muscular: Conservada Funciones superiores: Gnosia: conservada. Praxia: conservada. Lenguaje: conservado.

EXAMENES AUXILIARES: 13/02/2013: Hemograma: 6420 / mm3 Hemoglobina: 12 mg/dL Hematocrito: 36.1 % Plaquetas: 287 000 / mm3 Glucosa: 104 mg/dL Urea: 40 mg/dL Creatinina: 1.02 mg/dL Na: 142.6 mEq/L K: 4.12 mEq/L Cl: 99.9 mEq/L

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS: 1. Litiasis renal izquierda 2. ITU 3. Obesidad grado I PLAN DE TRABAJO: Reposo relativo Rgimen higinico diettico Cobertura antibitica Analgsicos / Antiespasmdicos Se solicita: Examen de orina, urocultivo con removedor de antibiticos, ecografa renovesical.

IM: Juan Jimnez Len