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ESTUDIO DE CASO DESDE UNA PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA Y NEUROPSICOLGICA: El sntoma como oportunidad.

Proyecto final de Master Oficial en Psicologa Clnica y de la Salud Universidad Ramn Llull (FPCEE Blanquerna) Alumna- Mnica Oliver Muoz

ESTUDIO DE CASO Proyecto final de Master Oficial en Psicologa Clnica y de la Salud Universidad Ramn Llull (FPCEE Blanquerna) Alumna- Mnica Oliver Muoz

ESTUDIO DE CASO DESDE UNA PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA Y NEUROPSICOLGICA: El sntoma como oportunidad

Resumen: El objetivo del proyecto es investigar la eficacia de la aplicacin de la terapia psicolgica de tipo constructivista y la evaluacin neuropsicolgica en una paciente y estimulacin

que presenta signos de deterioro cognitivo y

caractersticas representativas de distintos trastornos psicolgicos que se corresponden, en general con trastorno lmite y dependiente de la personalidad. El enfoque constructivista en concreto nos ayudara a establecer una relacin entre la aptitud positiva de la paciente ante diversas patologas que revisten gravedad y que ponen en peligro su integridad fsica y emocional y una mayor posibilidad de supervivencia a largo plazo. Se estudia, por lo tanto, el sntoma como oportunidad. Para realizar el estudio se selecciona a una paciente de 60 aos de edad que ingresa en el Centro Vallparads derivada del servicio vascular de la Mutua de Terrassa. La paciente ha sufrido la amputacin de las dos extremidades inferiores y es portadora de catter por hemodilisis. Una vez realizadas las entrevistas previas y comprobada su sintomatologa, se comienzan a aplicar las tcnicas y la metodologa correspondientes a los distintos

3 enfoques teraputicos. La paciente colabora positivamente en las entrevistas y en los distintos talleres de estimulacin cognitiva. Tras unos meses, la paciente muestra mejora a nivel cognitivo, sumado a un aumento de la ansiedad y otros rasgos conductuales, que mantienen su correspondencia con caractersticas del trastorno lmite de la personalidad (Ref.- DMS IV).

1.- CONTEXTO DEL CASO Y MTODO A.- Motivo por el que se ha seleccionado el caso La paciente ha sido seleccionada, en este caso, por presentar un deterioro cognitivo leve (hecho que permite trabajar y colaborar con el psicoterapeuta sin mostrar ningn tipo de dificultad a la hora de expresar sus emociones y pensamientos), junto a una minusvala reciente que habra de influir, en teora, emocional. Llama la atencin el hecho de que la paciente contrariamente a lo esperado, manifieste una actitud muy positiva a pesar de la gravedad de su situacin actual. La finalidad del estudio es establecer una relacin entre la actitud positiva de la paciente y ciertos rasgos de su personalidad asociados a trastornos psicolgicos especficos que actuaran en este caso como agente protector frente al duelo. En referencia a este caso he de decir que en el Centro Vallparads he comprobado, que gracias al internamiento de los pacientes debido a un deterioro cognitivo podemos descubrir ciertos trastornos psicolgicos que pueden ser tratados en el propio centro, y que pueden ayudar al paciente a mejorar en ciertos aspectos sociales y emocionales de su vida y a sobrellevar mejor su enfermedad. negativamente en su estado

4 En este caso, no obstante, podemos decir que el trastorno est ayudando a la paciente a no enfrentarse con su situacin actual, hecho que puede considerarse hasta cierto punto favorable dada la gravedad de sus patologas. Ms adelante, una vez su situacin sea ms estable, podra ser positivo reconsiderar el hecho de establecer unas pautas psicoteraputicas que le ayudasen a superar duelos pasados no elaborados y a mejorar ciertos rasgos de su personalidad que pueden estar influyendo en su vida de forma negativa. B.- Estrategias que se han seguido para maximizar el rigor metodolgico del estudio de caso Para maximizar el rigor metodolgico del estudio de caso, hemos tomado nota de la narrativa discursiva que se ha dado entre terapeuta y paciente en las distintas

sesiones; as como de las metodologas y fuentes de datos cuantitativas que se han empleado durante stas. Tambin se ha tenido en cuenta el lenguaje corporal de la paciente y las aportaciones y dictmenes de la Sra. Mnica Crussat; neuropsicloga experta del centro Vallparads. Las metodologas y tcnicas de orientacin constructivista, empleadas en este caso, son: entrevista de tipo narrativa, autocarecterizacin, libro de vida, test de personalidad DIQ, tcnicas de relajacin, tcnica de rejilla (Botella, y Feixas,1992). Otras tcnicas y metodologas empleadas de orientacin neuropsicolgica: musicoterapia, estimulacin cognitiva y aplicacin de tests neuropsicolgicos (M.E.C, G.D.S, Test del Informador).

C.- Encuadre clnico del caso Paciente de 60 aos, que ingresa en el Centro Vallparads, procedente del servicio

5 vascular por rehabilitacin. La paciente viene derivada de la Mutua de Terrassa con el siguiente cuadro patolgico: Insuficiencia renal crnica (portadora de catter por hemodilisis), dislipemia, broncopata crnica y amputacin de extremidades inferiores. Se solicita valoracin neuropsicolgica.

D.- Origen de los datos que tenemos de la paciente Los datos de la paciente han sido facilitados por la neuropsicloga del centro. El resto han sido recogidos en consulta durante la entrevista. En ella hemos recogido los datos personales de la paciente, el tipo de relacin familiar y social que mantiene con su entorno, lo que espera conseguir de su estancia en el centro, proyectos de futuro y disposicin de sta para colaborar en las sesiones de psicoterapia. La paciente muestra en todo momento una aptitud positiva y colaboradora.

E.- Medidas que se han tomado para garantizar el anonimato del caso Para garantizar el anonimato del caso hemos utilizado un nombre falso y hemos modificado algunos datos de la paciente para proteger su intimidad.

2.- EL CLIENTE A.- Quien es la cliente

6 GENOGRAMA
+

64 42 3 9 37 3 6

6 2

La seora Anna Garca Pinyot, llega a la consulta derivada por la Mutua de Terrassa, dnde ha permanecido 6 meses ingresada. Durante este ingreso ha sido intervenida de amputacin infracondilea bilateral y ha recibiendo cuidados paliativos. Su marido; el seor Carlos Ramrez Ventura, tiene 64 aos. En este momento esta jubilado debido a que hace unos meses sufri una embolia que le ha obligado a dejar su trabajo como transportista. En este momento, el seor Ramrez permanece en casa todos los das; all convive con su hija pequea (Saray) y visita de forma asidua a su mujer en el Centro Vallparadis. El matrimonio lleva 42 aos casados. Los padres de la Sra. Garca fallecieron hace 2 aos. Ella es la tercera de 4 hermanos; 2 varones y 2 mujeres. La Sra. Garca, acude a consulta manifestando que se encuentra muy nerviosa, ya que su rehabilitacin es muy lenta, y ella tiene muchos deseos de volver a casa y ponerse las prtesis para poder volver a caminar. Respecto a la dilisis, comenta que para ella es un poco incmodo haber de acudir cada dos das al centro, pero que es optimista y no cree que esto suponga un obstculo. La Sra. Garca muestra, en todo momento, una actitud muy positiva respecto a su situacin actual y respecto al futuro,

7 asegurando que se encuentra muy animada, activa, y con muchas ganas de hacer cosas nuevas (pintar, salir a pasear, cocinar, viajar). Encuentra una ventaja el hecho de que su marido haya obtenido la jubilacin anticipada, ya que esto facilita que estn juntos (antes viajaba todo el ao) y que compartan experiencias. Ella refiere que sus patologas no son importantes para llevar una vida plena y que tiene muchas metas y proyectos que deseara poner en prctica, una vez le den de alta en el centro.

B.- Contexto biogrfico pasado y actual de la vida de la paciente La paciente no trabaja en la actualidad. Vive con su marido, con el que lleva casada 42 aos. Sus padres murieron hace 2 aos. No mantena contacto con ellos desde haca 7 aos. Tiene 3 hermanos, con los que mantiene contacto telefnico una o dos veces al ao, debido a que stos viven en Mlaga. Tiene 4 hijos; 2 varones (Carlos de 42 aos y Julin de 37 aos) y dos mujeres (Sandra de 39 aos y Saray de 36 aos). La hija pequea vive con ella. La paciente explica que cuando naci, su padre no quiso reconocerla, por lo que fue enviada a vivir con la abuela materna hasta los 6 aos de edad. En esta fecha, el padre la reconoci y le permitieron volver a casa. Una vez all, tubo que sufrir los maltratos fsicos y psicolgicos de su padre, el cual no se mostraba satisfecho con nada de lo que ella hacia, por mucho que se esforzara. Era muy autoritario y deca que las mujeres slo servan para limpiar la casa y cocinar. La madre fue siempre muy sumisa y obediente, por lo que nunca puso en entredicho los actos del padre y se excusaba alegando que le tenia miedo y que no tenia a donde ir con sus hijos. Los hermanos de la paciente tampoco se atrevan a enfrentarse con el padre. A los 16 aos, y dado que no deseaba

8 quedarse a trabajar en la huerta junto a sus padres, decidi ir a trabajar a Catalua dnde viva una ta que la acogi. Ese mismo ao conoci a su marido se qued embarazada y se cas. Tuvo 4 hijos y en cada nacimiento se pona en contacto con sus padres para tratar de reestablecer la relacin y para que conocieran a sus hijos, pero stos no queran saber nada de ella desde que se march. Finalmente, cuando la pequea tena 7 aos, aceptaron recibirla en su casa, y ella baj al pueblo para que conocieran a su familia. La relacin con sus padres nunca fue buena, y hacia 7 aos que haba vuelto a discutir con su padre, por lo que haban vuelto a cortar la relacin. Respecto a su marido comenta que desde el principio no le ayud nunca con los nios. Que siempre estaba de viaje, incluso en vacaciones y fines de semana y que no mantena relaciones sexuales con l desde el nacimiento de su 4 hija. El motivo es que se enter de que ste mantena relaciones con otras mujeres durante sus viajes y tena miedo de que le contagiase una enfermedad venrea. Ella comenta que esto no le importaba ya que entenda que si ella no satisfaca sus necesidades sexuales el deba buscar esta satisfaccin en otro lugar, por lo que en cierto modo consideraba que la culpa era de ella.

Al margen de esto, la paciente comenta que el marido nunca le ha pegado ni gritado; que es muy zalamero y cuando viene de sus viajes, la llena de regalos y de piropos a ella y a sus hijos, y que en algunas ocasiones, se ha llevado a su hijo mayor de viaje con l. La paciente comenta que lo quiere mucho y que es muy feliz junto a l. La nica cosa que le reprocha es haber tenido un hijo de otra relacin. En esa ocasin estuvo a punto de separarse, pero sus cuadas la convencieron para que no lo hiciera, y al final ella acab reconociendo al nio como al hermanastro de sus hijos y permitiendo que stos se

9 relacionasen con l. Comenta que estn muy unidos y reconoce que el nio es muy

educado y muy buena persona, por lo que ha acabado cogindole cario. En general est muy contenta con sus hijos. Todos se han colocado muy bien y tienen buenos trabajos y buenas viviendas. La pequea vive con ellos, y en este momento esta estudiando Informtica. En la actualidad y desde que su marido dejo el trabajo est todos los das en casa. Sigue sin ayudarle en las tareas, pero le deja decidir en muchas ocasiones adnde salir y lo pasan muy bien juntos. En algunas ocasiones sale solo al bar con los amigos, o se va a pasar el fin de semana con su otro hijo, pero en general, ella se encuentra muy a gusto con la situacin actual. Respecto a sus padres, la paciente comenta que le hubiera gustado hablar con ellos para decirles todo lo que pensaba, pero que ahora ya no hay remedio, y tampoco quiere darle mayor importancia a este tema. Respecto a su situacin actual, la paciente comenta que en ningn momento se ha sentido deprimida o con ganas de llorar. Que ella es muy fuerte, y que ha superado situaciones muy difciles en su vida, por lo que esta no le asusta en absoluto. Comenta que se encuentra muy animada y con muchas ganas de salir del hospital para poder estar con sus hijos y su marido y hacerles esos platos que les gustan tanto. Tambin ha pensado que como ahora estn los dos jubilados y 3 de sus hijos ya se han ido, tendrn ms tiempo para ellos y podrn hacer ms actividades juntos. Ella comenta que le gustara mucho ir a talleres de pintura y poder ir de viaje si se soluciona el problema de la dilisis (es el nico inconveniente que ve ahora mismo). La paciente habla de que el nico miedo que tena era que su marido la dejara por otra, ahora que estaba invlida, pero que esto no ha sucedido, por lo que esta convencida de que l la quiere y esto le hace estar muy ilusionada.

10 Aade que su marido, aunque es un poco sinvergenza y se las ha hecho pasar muy malas, todava esta hecho todo un galn; que es muy guapo y simptico y que podra tener a la mujer que quisiera.

C.- Problemas y metas del cliente La paciente se queja de que ltimamente siente mucha ansiedad ya que le han comentado que an tiene que permanecer en el centro un tiempo, y esto le pone muy nerviosa. Ella comenta que se siente con mucha energa en este momento y cree que sera capaz de ponerse las prtesis y llevar una vida normal, como cualquier mujer que tuviera dos piernas. Tampoco encuentra un problema el hecho de tenerse que someter a dilisis, aunque es un poco incmodo y le gustara que hubiera mquinas en los hoteles para que ella pudiera viajar de vacaciones sin problemas. Como metas, comenta que tiene muchos proyectos cuando salga del hospital. Quiere pintar, salir de vacaciones, ir a sitios con su marido, preparar comidas para su familia No cree que su situacin vaya a ser un impedimento.

3.- MARCO CONCEPTUAL DE LA INTERVENCIN FUNDAMENTO EMPRICO Y CLNICO A.- Explicacin de la concepcin terica de la naturaleza de los problemas del cliente (teora del problema) y de cmo pueden contribuir a resolverlos las interferencias y/o las estrategias generales de la terapia (teora del cambio). Siguiendo la idea de Mahoney (1991), de que el organismo es un participante activo en todas sus experiencias y en su aprendizaje, diramos que los rasgos asociados a los trastornos de nuestra paciente, son fruto de las experiencias de sta durante su vida, y de su aprendizaje.

11 Por otro lado, y si tenemos en cuenta la teora de Kelly (1955-1991), el proceso de construccin de la realidad de nuestra paciente es el resultado de la mediacin de patrones de interpretacin (constructos) que influyen en su forma de ver la realidad que le envuelve. En relacin a las tcnicas, me ha parecido interesante utilizar el anlisis de autocaracterizacin propuesto por Kelly ya que ste nos ayudara, al principio de la terapia, a generar hiptesis de diagnstico transitivo, para, de sta forma, poder planificar estrategias teraputicas. Tambin nos ayudar a ver como se ve la paciente a ella misma; como deseara ser y qu papel juega dentro de su entorno social y familiar. Para realizar esta tcnica, invitamos a la paciente a escribir una redaccin, en la que har una breve caracterizacin de s misma en tercera persona; como si el narrador, fuera una amiga ntima o alguna persona que la conociera mucho y la tuviera en alta estima. Una vez finalizada la redaccin, extraeremos las dimensiones o constructos a partir de la redaccin o protocolo de la paciente, y trabajaremos sobre ellas. En este caso, tambin sera interesante (aunque esto lo dejaremos para ms adelante), utilizar la exploracin y recuerdo de experiencias pasadas de la paciente, para tratar de invalidar su constructo actual. Por ejemplo, podemos recordar a la Sra. Garca, como ella logr tomar la decisin de independizarse por si sola, sin depender de los padres ni de los hermanos, e irse a otra provincia a trabajar sin saber lo que poda encontrar. Esto le demuestra que ella no necesita de la aprobacin de los dems o el afecto de su marido para sobrevivir y que es capaz de mostrar iniciativa y salir adelante por si misma. Otra tcnica que usaremos en este caso, es la del Libro de Vida. Con esta tcnica pretendo explorar recuerdos de la paciente y etapas de su vida que deseara haber cambiado o que le afectan actualmente en menor o mayor medida (duelos no

12 elaborados). Esta tcnica tambin nos dar muchas pistas sobre cuales son las preocupaciones reales de la paciente, sus recursos y mecanismos de defensa y sus verdaderos deseos, frustraciones, metas Por ltimo, tambin ser interesante utilizar la tcnica de rejilla, ya que nos dar pistas sobre cual es el sistema de constructos personales, que utiliza la paciente, para

construir sus relaciones interpersonales. Por otro lado, y teniendo en cuenta la contribucin de la neuropsicologa, utilizaremos aquellos tests que nos ayuden a identificar las diferentes alteraciones psicolgicas y cognitivas que presenta la paciente y cuales son las zonas cerebrales que se han de trabajar. En primer lugar, utilizaremos los cuestionarios cognitivo-conductuales: MMS (Estado Mental Mnimo de Folstein) y MEC (Lobo, 1979). Estos tests nos ayudaran a valorar el deterioro cognitivo de la paciente. En este test, la paciente, habr de contestar a varias preguntas, que nos permitirn obtener una valoracin general sobre su estado cognitivo. Tambin utilizaremos una escala que nos ayudar a valorar el estado de nimo de la paciente: La escala Geratrica de Depresin (Yesavage, 1983), y otra escala, que nos ayudar a valorar la posible demencia de la paciente, antes de ser ingresada en la Mutua de Terrassa: Test del Informador (IQCODE, 1988). ste ltima escala ser contestada por algn familiar cercano de la paciente (si es posible, el marido, o alguien que conviviera con ella). En estas dos pruebas, la paciente y un familiar habrn de contestar a una serie de preguntas, que nos dar pistas sobre el estado de nimo actual de la paciente, y sobre el estado cognitivo previo, al ingreso de la paciente. Utilizaremos tests que nos ayuden a valorar la atencin de la paciente: Test Campanas (nos ayuda a valorar la atencin focal-selectiva visual de la paciente). En

13 este test, la paciente habr de buscar las campanas que hay en una lmina dnde aparecen varias figuras. Una vez las localice, deber rodearlas con un circulo (en esta prueba tambin habr de medirse el tiempo que tarda la paciente en encontrar todas las campanas). Respecto a la memoria, utilizaremos el RAVLT, Rey Auditory Verbal Learning Test (1964), que nos ofrece datos del estado de la Memoria de retencin a largo plazo y de memoria verbal de fijacin, y el Digits Wais, que nos ofrece datos sobre el estado la memoria inmediata y de trabajo. En estos test, la paciente habr de repetir una serie de nmeros que le enumera la terapeuta, (primero dos, despus tres, despus cuatro) para seguidamente, decirlos en orden inverso.

Para valorar las funciones visuoespaciales, utilizaremos La figura compleja de Rey. En este test, la paciente habr de copiar un dibujo complejo que le muestra la terapeuta. Despus de hacerlo, la terapeuta le retirar el dibujo, y ella habr de hacerlo de nuevo, de memoria. Para valorar el lenguaje y las funciones instrumentales utilizaremos el test de vocabulario de Boston (Goosglass i Kaplan, 1974). En l, la paciente habr de enumerar todos los animales que recuerde, y todos los objetos que recuerde que empiecen por una consonante o vocal en concreto. Por ejemplo, la letra C. Para valorar las praxis utilizaremos el test de las praxis idiomotrices simblicasindicativas (Strub y Black, 1985), y el test de la praxis idiomotrices imitativas (Luria 1972). En estos tests, la paciente deber representar con la mano aquellas acciones que la terapeuta le indique (por ejemplo: haga el gesto de silencio, dgame adis, dgame que me marche, salude como un soldado). Tambin deber realizar ciertos gestos con los dedos de la mano, que le sealar la terapeuta.

14 Para valorar las gnosias visuales, utilizaremos el test de los relojes-orientacin espacial (Luria, 1972) y el test de las figuras superpuestas (Poppeireuter, 1917). En estas pruebas la paciente deber decirnos la hora que marca cada reloj que aparece dibujado en la hoja y reconocer las distintas figuras que se encuentran en el dibujo de figuras superpuestas.

Por ltimo, para valorar las funciones frontales motoras y ejecutivas, utilizaremos los test de alternancia motora y coordinacin motora (Luria, 1972). En este test, la

terapeuta realizar tres gestos con la mano derecha, apoyndose en la mesa (mano cerrada, mano de lado, y mano extendida). La paciente tendr que recordar los gestos y repetirlos sin equivocarse. Adems de la batera de tests, tambin utilizaremos tcnicas de relajacin, musicoterapia y actividades de estimulacin cognitiva. En sntesis, podemos decir que, en este caso, gracias a la aplicacin de las tcnicas y metodologa correspondientes al marco terico constructivista podemos explorar los problemas psicolgicos de la Sra. Garca, y comprender mejor como, paradjicamente, parecen estar ayudando a la paciente a sobrellevar de forma positiva crtica actual. Respecto a la contribucin de la neuropsicologa, podemos decir que, gracias a la aplicacin de la batera de tests, podemos valorar cual es el deterioro cognitivo actual de la paciente (hecho que tambin poda estar influyendo en su conducta y estado de nimo), y establecer pautas y actividades que ayuden a estimular las diferentes zonas de cerebro que se corresponden con estos dficits cognitivos. su situacin

15 B.- Explicacin de la concepcin terica del rol del terapeuta en la relacin teraputica, as como de otros factores comunes en la terapia. Respecto al rol del terapeuta durante la relacin teraputica, podramos decir que en este caso, aparte de aplicar los test adecuados para evaluar cual es el tipo de demencia o deterioro cognitivo de la paciente, ser necesario explorar cuidadosamente cules son aquellas tcnicas y pautas ms indicadas para ella. En todo momento tendremos que tener en cuenta el estado actual de la paciente. La Sra. Garca se encuentra en una silla de ruedas, tiene amputadas las dos piernas (sufre picores y molestias debido a los protectores de plstico de los muones), tiene dificultad para ver bien por ambos ojos (est pendiente de intervencin), es portadora de un catter para dilisis, tiene 62 aos y sufre diabetes e hipertensin. Toda esta

sintomatologa puede provocar cansancio y malestar, por lo que no podemos someterla a perodos intensivos de entrevista, ni prolongar estas ms de lo necesario. Es por este motivo que intentaremos utilizar aquellas tcnicas narrativas que sean lo ms amenas e interesantes posibles para la paciente y que la estimulen a la hora de colaborar con la terapeuta. Como observamos que la paciente no muestra ningn problema a la hora de hablar de s misma y de su sistema familiar, utilizaremos las sesiones para realizar algn test, seguido de una tcnica narrativa (libro de vida, autocaracterizacin expresada de forma verbal) que le permita expresarse libremente; de forma relajada, y que nos ayude a obtener los datos que necesitamos, para elaborar el perfil psicolgico de la paciente. En este caso, y dadas las limitaciones de la paciente, no enviaremos tareas o pautas para realizar fuera de la consulta, sino que intentaremos trabajar las tcnicas dentro de la misma sesin, haciendo al final una valoracin y un feedback con la paciente con el

16 que intercambiaremos impresiones sobre el nivel de efectividad y de satisfaccin de la terapia. Sea como fuere, y dado el estado delicado de la paciente, intentaremos que est cmoda en todo momento y estaremos atentos a cualquier sntoma que nos indique que la paciente no se encuentra bien. Ser muy importante, en este caso, establecer una buena alianza teraputica. La terapeuta no deber mostrar ideas prejuiciosas sobre el estado de minusvala actual de la paciente, ni criticar ninguna de las conductas o rasgos que forman parte de su personalidad. Por otro lado, resulta de vital importancia mostrar mucha empata, y en este caso en concreto, mostrar mucha tolerancia, amabilidad y paciencia, dado que la paciente puede sentirse herida, humillada o maltratada psicolgicamente con mucha facilidad, dado su estado actual. Por ltimo, deberemos intentar, no utilizar tcnicas complicadas o que supongan un esfuerzo fsico o mental para la paciente, dado que esto puede provocar que pierda el inters por asistir a las sesiones. Hemos de recordar que la paciente es mayor y que sus patologas fsicas son importantes.

C.- Explicacin de la relacin cronolgica entre la evaluacin, la formulacin del caso, el curso de la terapia y la monitorizacin del tratamiento. Aunque en teora la relacin cronolgica debera seguir el orden expuesto en el enunciado, en la prctica no siempre tiene este orden. En nuestro caso hemos de tener en cuenta que la evaluacin o valoracin neuropsicolgica se realiza de forma constante, durante la permanencia en el centro de la paciente. Una vez al mes se vuelven a pasar unos tests neuropsicolgicos que nos indican cual es el estado cognitivo actual de la paciente, y si ha habido mejora o retroceso durante este periodo de tiempo.

17 Esto nos permite tener un control sobre la evolucin de las lesiones o

alteraciones neuropsicolgicas de la paciente. Hemos de decir que en los casos de demencia los dficits cognitivos no mejoran, aunque tampoco suelen empeorar, gracias a las actividades de estimulacin cognitiva. En este caso, por tanto, la formulacin del caso se renueva de forma constante. Se establece un curso de la terapia; un seguimiento del terapeuta al paciente durante las actividades que se ve interrumpido por una nueva evaluacin neuropsicolgica que puede dar lugar a una nueva reformulacin del caso. Normalmente, las pautas y actividades a seguir no se modifican, pero pueden verse incrementadas o cambiadas en algunas ocasiones. La monitorizacin del caso tambin es constante y se realiza durante el curso de la terapia. Los terapeutas se renen, y discuten sobre las actividades que ha trabajado la paciente, las fases que se han pasado, qu sntomas han mejorado o empeorado a nivel cognitivo o emocional y cules seran las pautas o actividades indicadas en cada caso. Tambin se valora si el paciente ya ha mejorado lo mximo dentro de sus posibilidades, y si seria conveniente darle el alta. Como vemos la relacin cronolgica no sigue el orden establecido ya que durante el curso de la terapia se realizan evaluaciones, reformulaciones del caso y monitorizaciones del tratamiento durante cortos espacios de tiempo. En el caso de la aplicacin de la terapia constructivista a la paciente, tampoco seguiremos un orden en la relacin cronolgica, ya que en primer lugar haremos unas entrevistas previas a la paciente, que nos permitirn obtener un diagnstico orientativo sobre su tipo de trastorno. En este momento, realizaremos una formulacin del caso sobre cules seran las pautas y tcnicas adecuadas a aplicar a la paciente (en este caso, como ya hemos comentado anteriormente, y dada la situacin delicada de la paciente,

18 slo se han comentado con ella cules nos parecen las pautas o tcnicas ms adecuadas a seguir, pero en ningn caso se ha intentado forzar a la paciente a llevarlas a la prctica, y ms teniendo en cuenta el hecho de que ella no ha solicitado nuestra ayuda en ningn momento). Durante el curso de la terapia, se realiza la monitorizacin del tratamiento junto a la neuropsicloga del centro. En ella, se intercambian impresiones y se habla sobre los conceptos trabajados en la terapia, los sntomas que manifiesta la paciente, si se observa mejora, y cules seran los conceptos ms indicados a trabajar en las prximas sesiones.

4.- EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS, METAS, COMPETENCIAS E HISTORIA DEL CLIENTE Para realizar la evaluacin de la situacin actual de la paciente nos hemos centrado en sus rasgos de personalidad, problemas, metas, competencias e historial familiar, laboral y social. Tambin hemos tenido en cuenta experiencias previas del pasado de la paciente, que nos permitan explorar el sistema de constructos utilizado por sta durante su vida y cules de estos constructos haban resultado mas positivos para ella. Gracias a este tipo de terapia narrativa, seremos capaces de establecer distorsiones cognitivas de la paciente, duelos pendientes no elaborados, situaciones de conflicto a la que se ha visto sometida, recursos sociales, mecanismos de defensa y rasgos de personalidad que se correspondan con algn tipo de trastorno psicolgico. Su historia evolutiva nos permitir establecer cules han sido las posibles causas, genticas, socioculturales y familiares que han podido influir en el hecho de que ella haya desarrollado este tipo de personalidad en concreto y este sistema de constructos. Toda esta informacin, nos ayudar a interpretar el caso y formular un plan de tratamiento.

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5.- FORMULACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO Teniendo en cuenta el historial de la paciente, su situacin actual y las caractersticas especiales del caso, se ha decidido estudiar cules son los mecanismos de mantenimiento del problema de la paciente, teniendo en cuenta, especialmente, cules son los beneficios y aspectos positivos que le reporta el mantenimiento del sntoma, a la hora de enfrentarse a sus patologas fsicas y el modo en que estas van a limitar su calidad de vida. En este caso, hemos decidido aplicar una serie de tcnicas de estilo narrativo (no escrito), que nos de pistas sobre el historial evolutivo de la paciente, su autoconcepto, sus metas y proyectos futuros y de cmo cree ella que van a condicionar su estado fsico actual, su estilo de vida y relaciones sociales y familiares futuras.

6.- CURSO DE LA TERAPIA Para asegurarnos de construir una buena alianza teraputica hemos tenido en cuenta diversos factores que creamos, podran influir, de forma negativa en la alianza terapeuta-paciente, tales como la empata, los estereotipos, el tono de voz, la tolerancia, si la paciente es internalizadora o externalizadora, si esta cansada en algn momento de la terapia o tiene alguna molestia, y sobre todo, si le apetece seguir y colaborar en las entrevistas y tcnicas que hemos preparado para ella. Antes de comenzar la sesin y durante el transcurso de sta, hemos explicado a la paciente cmo bamos a proceder y cual era la funcin de las entrevistas y tcnicas aplicadas durante las sesiones. Tambin le hemos preguntado si tena algn inconveniente en realizarlas y que poda avisarnos siempre que se sintiera cansada o molesta en algn sentido. En todo momento, nuestro tono de voz ha sido siempre

20 agradable y tranquilo, hecho que nos parece importante, a la hora de reducir la ansiedad de la paciente y ayudar a establecer un lazo de confianza. Tambin consideramos importante, sobre todo en estos casos, no quedarnos mirando fijamente los miembros amputados de la paciente, ni la silla de ruedas, ni el catter, sino mirarla a la cara y evitar hacer comentarios sobre su minusvala. Habremos de tratar a la paciente como una persona normal; completa en el aspecto psicolgico y emocional (que es el que nos interesa) y no mostrar ningn tipo de prejuicios en relacin a su estado fsico, emocional o psicolgico. Al finalizar las sesiones, le preguntaremos cmo se ha sentido durante la sesin; si le ha parecido difcil, si le ha resultado satisfactoria, si hay algo que le haya molestado o que le gustara repetir. En este caso podemos decir que la paciente se ha mostrado siempre contenta y satisfecha durante las sesiones y que, en general, se ha establecido una buena alianza teraputica. No obstante he de decir que he notado cierta evitacin de la paciente a querer reflexionar sobre algunas distorsiones cognitivas que se han dado a lo largo de su vida, as como posibles duelos que no se han elaborado o constructos disfuncionales que no le han permitido avanzar y evolucionar de forma positiva. En todos estos casos la paciente se ha mostrado un poco incmoda o contrariada por unos segundos, por lo que se ha decidido evitar este tipo de preguntas y no establecer pautas y tcnicas que vayan destinadas a constructos actual de la paciente. Otro aspecto que hemos considerado importante en este caso es el hecho de actuar en todo momento como oyentes y guas, pero nunca imponiendo o manipulando el discurso narrativo de la paciente. Como ya hemos comentado anteriormente a la paciente no parece gustarle este tipo de procedimiento. provocar un cambio en el sistema de

21 Hemos de decir, que desde el principio, la paciente y sus familiares se han mostrado colaboradores y empticos y en ningn momento han influido negativamente en el proceso teraputico. Si bien he notado a la paciente menos colaboradora cuando su familia haba ido a visitarle. En la primera entrevista, invitamos a la paciente a realizar un test que nos ayudar a saber si es ms internalizadora o externalizadora y si, dado el caso, sera ms conveniente utilizar con ella una terapia ms orientada al insight o a la accin. Para ello utilizamos el test DIQ. En este caso, y dadas las limitaciones de la

paciente (poca visin en los dos ojos), le dictamos el test y dejamos que ella vaya respondiendo a las preguntas. Tras realizarlo, obtenemos un resultado 10/20, por lo que diremos que se sita en el medio; no tiene demasiada capacidad para el insight, pero tampoco es una paciente totalmente externalizadora. Esto permitir que podamos utilizar distintas orientaciones psicolgicas e ir comprobando a lo largo de la terapia, cul es la ms indicada para la paciente. Tras ello haremos una pequea entrevista que nos permitir realizar el genograma familiar y recoger datos sobre el historial evolutivo de la paciente. En las entrevistas previas, la Sra. Garca nos explica que ella es la tercera de 4 hermanos (dos hombres y dos mujeres). Que cuando naci su padre no quiso reconocerla por lo que se tuvo que ir a vivir con la abuela hasta los 7 aos. A esa edad su padre la acept y pudo volver a casa. Desde ese momento hasta que se march de casa, estuvo sufriendo maltrato fsico y psicolgico por parte de su padre. La Sra. Garca, se march de casa a los 16 aos, y se fue a vivir con una ta que tena en Barcelona; ciudad donde le haban dicho que era seguro encontrar trabajo. Al poco de llegar, conoci a su marido, se qued embarazada y se cas.

22 Tras este primer embarazado siguieron 3 mas (2 nios y dos nias), hasta que la Sra. Garca se enter de que su marido mantena relaciones con otras mujeres y decidi dejar de tener relaciones con l por miedo a contagiarse de alguna enfermedad venrea. Durante esos aos, intent ponerse en contacto con sus padres para que conocieran a sus hijos, pero estos no quisieron saber nada de ella, hasta que la pequea cumpli 7 aos. Ao en que bajo al pueblo para que sus padres pudieran conocer a su familia. La Sra. Garca reconoce que fue una decepcin, dado que las cosas parecan no haber cambiado mucho, y le fue imposible sincerarse con su madre y su padre a cerca de los sentimientos que tena sobre la situacin traumtica que haba vivido en la infancia. Hace 2 aos sus padres murieron de cncer (primero su padre, y tres meses despus su madre). Ella llevaba 7 aos sin hablar con ellos, debido a una discusin que haba tenido con el padre. Ella se da cuenta de que hay muchas cosas que le hubiera gustado decirles a sus padres, pero comenta que para esto ya no hay remedio y es mejor no darle vueltas a las cosas. Respecto a su marido, la Sra. Garca comenta que ste es transportista, y que debido a su trabajo, pasa largas temporadas fuera de casa. Es algo a lo que ella se haba ido acostumbrando, excepto en los casos que decida irse de vacaciones solo (alegando que las necesitaba y que no podan viajar los dos con los nios pequeos), o no presentarse en casa para celebrar las fiestas de Navidad. De igual forma dice que siempre lo disculpaba, ya que cuando volva a casa, siempre traa algn regalo para ella y los nios; era muy detallista, y dado que era muy zalamero, se pasaba el da dicindole piropos y alabndola. Esto compensaba sus largas ausencias y haca que la paciente se tranquilizase y fuera feliz.

23 Lo nico que no fue capaz de perdonar a su marido, es el hecho de enterarse de que haba mantenido relaciones sexuales con una mujer y que sta se haba quedado embarazada. Lo peor, es que se enter de lo sucedido debido a una carta del juzgado dirigida a su marido, en la que se solicitaba una paga de manutencin para el nio. En ese momento, la paciente se decidi a dejar a su marido, pero las cuadas le hicieron ver la realidad: dnde iba a ir ella con 4 nios?, y decidi quedarse. Nunca mas volvi a mantener relaciones sexuales con su marido. Otro aspecto del que tambin se queja la paciente, es el hecho de que el marido le diera a ella 100 pesetas mientras que l se quedaba mas de 300 para sus gastos. Con ese dinero ella deba comprar la comida, los productos de la casa, vestir a sus hijos y pagar las facturas. Conseguir todo esto con tan escasa asignacin a veces le resultaba imposible, por lo que acab pasando por muchas restricciones hasta llegar al punto de hacer la ropa de los hijos para que estos tuvieran con que vestirse. Tambin se vio obligada a trabajar como mujer de la limpieza en una iglesia de curas. Comenta que esta muy contenta con sus 4 hijos ya que todos se han colocado muy bien, pero que nunca han sido independientes ni han colaborado en las tareas de casa. Ella siempre tenia que hacerlo todo (la madre provoca, inconscientemente, la dependencia de los hijos. De esta manera, sabe que ellos siempre la necesitaran, permaneciendo a su lado y no abandonndola, tal como hicieron sus padres). Actualmente, la Sra. Garca, se encuentra muy animada, ya que su marido, debido a una EVC, ha dejado de trabajar y tiene tiempo para estar en casa e ir a visitarla al Centro Vallparads todos los das (hemos de decir que hemos observado, que muchos de estos das la paciente se queda esperando y el marido no aparece, aunque cuando se le

24 pregunta, ella siempre lo excusa de alguna forma), hecho que le demuestra que todava la quiere ya que tal como esta ahora mismo, cualquier otro marido la habra abandonado. La Sra. Garca tambin comenta que tiene muchas ganas de volver a casa, ya que su hija pequea es incapaz de hacer las cosas sin su ayuda. Sus otros hijos tambin estn deseando que vuelva para que les pueda cocinar esos platos que tanto les gustan. Ella tambin nos habla de ciertos problemas que tiene su hijo en el trabajo, la buena relacin que mantiene su hija primera con sus suegros, hecho que ha favorecido que stos les regalen una casa Como vemos, parece realizar un seguimiento exhaustivo de la vida de todos sus hijos. Ella sabe cualquier tipo de pequeo detalle, a pesar de que ya han pasado la treintena y 3 de ellos son independientes del ncleo familiar. En este momento, la Sra. Garca se siente muy ilusionada y refiere tener muchas ganas de ser dada de alta para poder salir de paseo con su marido, hacer comidas a sus hijos, ir a talleres de pinturaEsta convencida de que las prtesis y la dilisis no han de ser ningn impedimento. Ella afirma que es una luchadora y puede con todo. Ya ha salido antes de situaciones ms difciles. Durante la entrevista, observamos que la paciente no se muestra insegura, alterada o temerosa en ningn momento; habla con total espontaneidad y libertad y se la nota muy relajada. Respecto a su imagen exterior, podramos decir que no es una persona que tenga mucha cura de su aspecto. Se viste con mucha sencillez y no le importa mostrarse de forma natural; con el pelo corto y canoso, sin pendientes, sin joyas y sin ningn tipo de maquillaje ni adorno que la puedan favorecer. La Sra. Garca muestra un aspecto fsico muy descuidado. Ella comenta que hace mucho tiempo que no se arregla (desde que tuvo a los hijos), y que es algo a lo que no da demasiada importancia. Cuando era joven le gustaba mucho arreglarse y vestir bien.

25 Sus hijos siempre le han reprochado que no lo hiciera, pero ella nunca ha tenido nimos para hacerlo. Desde que se cas y se qued en casa al cuidado de sus hijos, fue perdiendo las ganas. Su marido pasaba largas temporadas fuera de casa y ella no encontraba utilidad al hecho de arreglarse. Se senta desanimada y sin ilusin cuando pensaba en hacerlo. La Sra. Garca, tambin nos comenta que cuando estaba en casa se sentaba en el silln, y no poda parar de comer. Lleg a pesar 180 Kilos. Su doctora le recomend que hiciera un cambio ya que esto estaba afectando a su salud (azcar elevada, colesterol), pero ella era incapaz de dejar de comer. Era lo nico que le hacia sentir bien (ansiedad asociada a vaco emocional que se intenta llenar con la ingestin descontrolada de comida). Ahora mismo ella se siente muy optimista. A rebajado el peso a 60 Kilos en el centro. Realiza muchas actividades (participa en todas las actividades que se le proponen) y las personas que le rodean estn sorprendidas con su aptitud, teniendo en cuenta la gravedad de sus patologas (esto en cierta manera, hace que se sienta

reconocida y sea el centro de atencin) . Sus hijos vienen diariamente a visitarla. Ya le han comentado que no la van a dejar sola, ya que ellos son conscientes de que se ha sacrificado mucho y que su padre se ha portado muy mal con ella, y que todo esto es fruto de todo ese sacrificio. Como vemos, la paciente se siente muy cmoda con sus situacin actual, ya que gracias a la enfermedad, que en cierta manera a provocado ella misma, a conseguido lograr la atencin y los cuidados de todos sus familiares ms cercanos. La Sra. Garca, siente una gran necesidad de mostrarse como una vctima delante de su sistema familiar, para de esta forma, conseguir un sentimiento de culpabilidad que

26 asegure que stos no la van a abandonar. Como vemos, su estado actual le ofrece la oportunidad de poder conseguir sus objetivos: mantener a su familia cerca de ella. La

posibilidad de cubrir estas necesidades de forma prolongada (debido a su enfermedad), hace que se sienta muy animada, hecho que afecta positivamente a su recuperacin (normalmente los pacientes que presentan este cuadro clnico, se deprimen, no participan en las actividades y no son capaces de sobrellevar la enfermedad. Normalmente fallecen en poco tiempo). De esta manera, podemos decir que en este caso, el sntoma es vivido como una oportunidad, ya que ayuda a la paciente a superar una etapa de su vida muy crtica tanto a nivel fsico como psicolgico.

En la segunda sesin, proponemos a la paciente realizar una autocaracterizacin. Seguidamente, le explicamos en que consiste esta tcnica y en que aspectos nos puede ayudar. Ella esta de acuerdo en colaborar.

Autocaracterizacin de la Sra. Garca Anna es una persona de confianza, simptica, buena vecina, que le sabe hacer favores a la gente. Tambin es buena madre y buena esposa, aunque muy sufridora, y con una gran capacidad de resistencia para aguantar todo lo que le ha ido sucediendo en esta vida. A Anna su marido se las ha hecho pasar negras. Ella es una madre ejemplar que no sabe qu hubiera sido de sus nios si no fuera por ella. Con sus vecinas y familiares es simptica y agradable; de lo mejor que hay en el mundo. Es como una hermana en la que se puede confiar. Anna esta contenta de cmo es. Es una persona abierta. No es orgullosa; perdona de seguida aunque, a veces, es un poco rencorosa con su marido y le refriega por las narices sus canalladas.

27 Despus de la autocarecterizacin, le pediremos a Anna que enumere aquellas caractersticas que ella considere que la definen y que a la vez, nos diga lo contrario

cada una de ella. Le explicamos a Anna, que esta tcnica nos ayudar a valorar cual es su sistema de constructos.

Tcnica de la rejilla de Anna 1.- Satisfecha ----------------------- 1.- Insatisfecha 2.- til ------------------------------- 2.- Intil 3.- Simptica------------------------ 3- Antiptica 4.- Frustrada------------------------- 4.- Normal 5.- Fantasiosa------------------------- 5.- Aburrida 6.- Madrera---------------------------- 6.- Mala madre 7.- Tonta------------------------------- 7.- Mal bicho 8.- Fuerte------------------------------ 8.- Dbil 9.- Positiva----------------------------- 9- Negativa 10. Optimista---------------------------10.-Pesimista

Tras el ejercicio, notamos que la paciente se muestra un poco incmoda. Le preguntamos que le sucede; si hay algo que le haya incomodado seguir con el ejercicio y nos comenta que esta cansada y que ste ejercicio no le agrada demasiado, as que decidimos dejar la sesin por hoy y continuar el prximo da. En la siguiente sesin, le proponemos a Anna continuar con el ejercicio anterior, pero decide evitar el tema y se pone ha hablar sobre los picores que tiene en las piernas. Entendemos que no le parece muy interesante, y le proponemos otra actividad que parece serle ms amena y con la que pretendemos obtener ms informacin sobre el sistema de constructos de la paciente, sobre la procedencia de stos y sobre aquello que le gustara haber cambiado. Toda esta informacin tambin nos dar pistas sobre posibles duelos no elaborados que pueden estar contribuyendo al mantenimiento del

28 sntoma y que pueden haber influido en la elaboracin de su sistema de constructos y en el desarrollo de ciertos trastornos psicolgicos que manifiesta la paciente.

En la siguiente actividad, invitaremos a Anna a que imagine su vida como si fuera un libro. La paciente habr de poner un ttulo al libro y despus dividir ste en captulos. Una vez hecho el ejercicio, le preguntamos a la paciente si le gustara cambiar algo; si hay algn captulo que le gustara reescribir. Si es as, le invitaremos a hacerlo.

Libro de Vida Ttulo.- La Sufridora. La paciente divide el libro en 3 captulos. Captulo 1.- La Arrepentida. La paciente comenta que desde que naci, la criaron sus abuelos porque su padre no la reconoca. Dice que si pudiera volver atrs no hara muchas cosas de las que ha hecho. Si pudiera reescribir este captulo lo hara. En primer lugar, saldra mas pronto de su casa (a los 14 aos), se independizara y se ira a vivir con su ta, pero no se casara sino que se juntara. Tambin le gustara estudiar. Si conociera a su marido no se casara. Se ira a vivir con l y si no le fuera bien lo dejara. Tampoco hubiera tenido tantos hijos; mximo 2 y mucho ms adelante. Hubiera seguido trabajando y se hubiera comprado un piso. Ella comenta que nunca ha podido hablar con sus padres. Al padre le tenan miedo y la madre era muy sumisa y siempre toleraba y aguantaba la conducta del padre. Si pudiera volver atrs, hablara con su madre y le dira que no debera haberla abandonado (duelo no elaborado) ni haber consentido que su padre les maltratara. Tampoco debera haberla dejado con la abuela, ya que a causa de esto se senta mas

29 desplazada con ella. (En este punto le preguntamos si le gustara escribir una carta a su madre o ir a expresar esos sentimientos a su lugar de descanso). Ella comenta que en el cementerio le dijo al padre, ya fallecido, que les haba hecho sufrir mucho.

Respecto al Captulo 2.- La Indefensa, la paciente comenta que nunca ha tenido apoyo de nadie. Nadie le ha ayudado con los hijos ni con sus desgracias. Nunca ha podido contar a nadie nada de sus problemas ni ha tenido a nadie que la consolara. Su marido siempre ha sido muy machista y nunca ha podido contar con el. Ahora se ha vuelto ms protector pero ahora a ella esto le molesta porque se ha acostumbrado a tener su espacio, su vida, y a salir sola al cine, al parque o con las amigas Si pudiera reescribir la historia dira que le hubiera gustado compartir los problemas con su marido as como los gastos de la casa y el dinero extra para pequeos caprichos. Ella nunca ha podido comprarse nada. Durante muchos aos ha estado deprimida y sin ganas de arreglarseElla no tenia ganas de nada. Siempre se preguntaba porque estaba en este mundo. Comenta que hace 29 aos que trabaja para los curas, y ahora Dios la ha castigado. Cuando estaba en casa era incapaz de dejar de comer por lo que no ha podido cuidar su alimentacin y ha engordado mucho.

Captulo 3.- Falta de Apoyo.- Este captulo resume todas las etapas de su vida, ya que viene a decir que cuando ha necesitado a las personas a su lado nunca las ha tenido. Podra decirse que el nico momento en que ha tenido a la familia a su lado es ahora. Tras estas 3 sesiones, las terapeutas volvemos a reunirnos para realizar un feedback e intercambiar impresiones. Finalmente, se realiza un informe psicolgico de la paciente en el que se anotan las siguientes conclusiones:

30 Anna es una paciente que se muestra muy optimista hacia el futuro, a pesar de su situacin actual. Tras realizar unas entrevistas previas, hemos valorado que la paciente muestra una personalidad muy dependiente. Muestra signos de baja autoestima e

inseguridad, que se manifiesta con una necesidad imperiosa de mantener el sistema familiar unido. Actualmente la enfermedad le ayuda a mantener esta situacin y esto hace que se muestre optimista desarrollando este rol. Hasta el momento la paciente ha mantenido una relacin de poder asimtrica con su marido. La enfermedad ha hecho que esta situacin cambie y la relacin se vuelva ms simtrica, debido a las circunstancias. La paciente muestra un tipo de apego inseguro as como diferentes tipos de duelos no resueltos. La autocaracterizacin muestra que, aparentemente, la paciente tiene un autoconcepto muy positivo de ella (simptica, buena madre, buena esposa.) pero que ha sufrido mucho en la vida debido a sus padres y a su marido. Por otro lado, tiene la sensacin de no ser merecedora de un trato mejor por parte de su pareja. En todo momento refiere quejas sobre l, pero a la vez, le disculpa dndose en cierta manera la culpa a ella misma. Este comportamiento puede ser el resultado del abandono que sufri por parte de su padre en la infancia. La paciente muestra un Superjo rgido que no permite evolucionar al Jo y que opone mucha resistencia. Por miedo a la soledad y a perder el vnculo genera vnculos asimtricos de dependencia. Querer, significar sufrir. Despus de consultar el DMSIV, llegamos a la conclusin de que la paciente muestra rasgos que se corresponden con distintos trastornos de personalidad. La paciente genera vnculos de dependencia a su alrededor, consiguiendo que sus hijos y su marido la necesiten y que por lo tanto no la abandonen. Esta convencida de

31 que las personas de su entorno familiar y social no la pueden querer por ella misma, por lo que debe dar algo a cambio (esta sensacin de vaci emocional; de no ser valorada y

querida por ella misma, seria el resultado de la experiencia traumtica de abandono y rechazo a la que fue sometida de pequea). Siguiendo en A.T. (Anlisis transaccional), diramos que la paciente se corresponde con el arqueotipo Madre Nutritiva, que se manifiesta con el siguiente patrn: Cuando t estas mal, yo estoy bien (la madre necesita que los nios y el marido tengan algn problema para que se acuerden de ella y le pidan su ayuda. Es una forma de reclamar su atencin y su afecto). Por otro lado, la paciente tambin muestra rasgos narcisistas. Necesidad de ser el centro y de ser reconocida. Fantasa de madre sufridora. Victimismo que utiliza para dar pena y reclamar la atencin de los hijos (ella se descuida a propsito y deja que sus enfermedades progresen para hacer sentir culpables a los hijos y que no la abandonen) . Aunque manifiesta odio hacia al padre, hay cierta admiracin y deseo de aprobacin (recordemos como, en cierta manera, ella ha reproducido la vida de sus padres: 4 hijos, marido machistay cmo muestra inters en que sus padres conozcan a su familia). Busca el acercamiento y el perdn. Todas estas caractersticas se corresponden con algunos de los rasgos del trastorno dependiente (dificultad para saber lo que quiere y para expresar el desacuerdo..) y el trastorno lmite de la personalidad (rasgos de impulsividad, acciones compulsivascomer sin parar-, sentimientos de vaco emocional que no logran llenarse con el afecto de los que la rodean ).

32 Aunque estos dos trastornos son los ms predominantes, tambin encontramos en la paciente algunos rasgos que se corresponden con el trastorno histrinico de la

personalidad (rol manipulador a la hora de interactuar con los dems para generar dependencia, excesiva subjetividad e inflexibilidad a la hora de expresar sus argumentos,

creencia de que las relaciones son ms intimas de lo que son en realidad, alegando, por ejemplo, que sus vecinos la adoran).

Respecto a la valoracin neuropsicolgica de la paciente, comentar, que sta se ha mostrado en todo momento muy colaboradora a la hora de realizar los tests. Como resultado de la exploracin cognitiva, se ha elaborado el siguiente diagnstico: La paciente muestra leve desorientacin en el tiempo aunque se muestra orientada en espacio y persona. Su discurso es fluente, gramaticalmente estructurado, coherente, con leve tendencia a la verborrea. Conoce el motivo del ingreso y no refiere quejas subjetivas de prdida de memoria. La exploracin cognitiva muestra un leve dficit atencional complejo (alternada y dividida), un leve dficit mnsico en aprendizaje, inmediata y de trabajo y un moderado dficit mnsico en retencin. Tambin se ha percibido un leve dficit en praxis y leves dficits frontales motores y ejecutivos. La exploracin tambin muestra leves dficits fronto-parieto-subcorticales que se pueden asociar a antecedentes vasculares que presenta la paciente en el momento de su ingreso.

33 Se recomienda a la paciente su participacin en actividades ldicas y de estimulacin cognitiva, as como la asistencia a las reuniones del grupo de relajacin y musicoterapia (los cuales le ayudaran a relajarse y controlar los sntomas de ansiedad).

7.- MONITORIZACIN DEL PROCESO TERAPUTICO Y EMPLEO DE LA INFORMACIN DE FEEDBACK Se han tenido en cuenta las aportaciones del historial mdico de la Mutua de Terrassa, el historial familiar, las aportaciones de los tests neuropsicolgicos, las narraciones aportadas por la paciente, su autocaracterizacin, su escala de valores, su sistema de constructor actuales y del pasado, sus metas, deseos y proyectos futuros, sus duelos no elaborados a la hora de proponer nuevas tareas y reconducir la terapia. En el transcurso de la terapia, ha habido un seguimiento y una discusin (feedback) con la neuropsicloga experta del centro, sobre la evolucin de la paciente, su conducta en relacin a su situacin actual, y posibles rasgos de personalidad observados durante las sesiones, que tienen correspondencia con algunos trastornos psicolgicos de la personalidad. Hemos valorado en todo momento cul era la reaccin emocional de la paciente a las sesiones de terapia, cul era su situacin mdica en aquel momento (si haba ido a hemodilisis o no, si le haba visitado su familia, si senta dolor o cualquier tipo de molestia), resultados de los test neuropsicolgicos, adaptacin al centro y a las actividades, y sobre todo, la forma de enfrentarse a sus patologas e invalidez actuales. Ha quedado demostrado durante las sesiones y la aplicacin de las diversas tcnicas de terapia narrativa que la paciente se muestra muy optimista en relacin a su estado actual, y que son sus rasgos de personalidad y mecanismos de defensa, aquellos que no

34 le permiten aceptar la realidad y enfrentarse al duelo que supone la prdida de dos extremidades de su cuerpo, as como la falta de funcionamiento de sus riones. Se ha decidido explorar e identificar cules pueden ser estos rasgos personales, a que tipo de trastornos estn asociados y cul es la historia evolutiva de stos. Tambin se ha decidido que, de momento, y dada la situacin delicada de la paciente, no es positivo tratar de buscar pautas o tcnicas que le ayuden a enfrentarse a este tipo de trastornos o a elaborar sus duelos, dado que la paciente, no esta preparada para reconocerlos en este momento, y nos parece mas adecuado, aprovechar las sesiones para recoger datos personales que nos permitan hacer un diagnstico lo ms acertado posible, hecho que puede ayudarnos mas adelante, en el caso de que la paciente haga un cambio y decida acudir a nosotras para pedir ayuda . Se ha decidido, de igual forma, hacer pequeas insinuaciones durante la sesin, aprovechando incursiones en la que ella manifieste descontento con algunos aspectos de su vida. Se ha comprobado que la paciente, aunque es consciente de sus problemas, no desea que haya cambios, ya que cuando se le hacen estas insinuaciones ella corrige rpidamente su relato, aportando un aspecto positivo a la situacin negativa que nos haba explicado. Hemos comprobado, que la paciente, siente una gran necesidad de que haya un mantenimiento del sntoma, ya que ste le aporta, en este momento, una serie de ventajas que no haba tenido en el pasado y que siempre haba deseado. Podamos decir que, en este caso, la enfermedad es vista como una oportunidad, y el sntoma como el medio para no enfrentarse a la enfermedad en este momento.

8.- EVALUACIN FINAL DEL PROCESO Y RESULTADO DE LA TERAPIA

35 Podemos decir, como evaluacin final del proceso, que hemos logrado nuestro objetivo, ya que hemos podido demostrar una interrelacin, entre la actitud positiva de la paciente y ciertos rasgos que se corresponden con al menos, dos tipos de trastornos psicolgicos: El trastorno dependiente y el trastorno lmite de la personalidad. Tambin hemos logrado reducir la sintomatologa ansiosa de la paciente (gracias a las tcnicas de relajacin, musicoterapia, y las sesiones teraputicas).

Por otro lado, en el mbito neuropsicolgico tambin se han hecho avances. Durante el ingreso de la paciente se ha observado un cambio positivo en la evolucin cognitiva de la paciente. Esta se ha mostrado muy participativa en las actividades ldicas del centro, as como en las actividades de estimulacin cognitiva y rehabilitacin. En las ltimas sesiones, la paciente comenta estar muy a gusto en el centro, aunque, todava siente deseos de volver pronto a casa. Ha entendido perfectamente, que en su estado, necesita un tiempo de curacin, y que sta, se ha de realizar bajo la supervisin y control de los especialistas. Se ha adaptado muy bien al entorno social del centro. En ningn momento, la paciente ha mostrado sntomas de depresin, tristeza i/o aislamiento. Se relaciona con facilidad. Finalmente, en la ltima sesin se le ha pedido a la paciente que haga una valoracin y que saque una conclusin de la terapia. La paciente ha respondido que le ha gustado mucho poder hablar con las terapeutas de su infancia y de su vida en general, que esto le ha ayudado mucho a relajarse y a sentirse ms tranquila. Los tests y los ejercicios no le han resultado difciles, y las actividades hechas durante las sesiones (libro de vida, autocaracterizacin.) le han parecido interesantes y divertidas, y le han ayudado a ver con otra perspectiva las experiencias del pasado.

36 Respecto al marco conceptual, podra decirse que, en general, ha sido bastante adecuado al proceso. La batera de tests nos ha permitido llevar un control de la evolucin cognitiva de la paciente. Las actividades ldicas y de estimulacin cognitiva han sido favorables, tanto a nivel emocional, como a nivel cognitivo. La Musicoterapia y las sesiones de relajacin han ayudado a la paciente a relajarse y estimular los sentidos. Respecto a las sesiones de terapia constructivista, comentar, que nos han ayudado a trabajar el sntoma ansioso de la paciente y a explorar sus dificultades psicolgicas. Tambin nos ha permitido conocer el sistema de constructos de la paciente, hablar y tener en cuenta posibles duelos no elaborados (para sesiones futuras) y establecer una relacin entre la aptitud de la paciente hacia su estado actual y la manifestacin de ciertos rasgos de personalidad que se corresponden con ciertos trastornos psicolgicos. El marco conceptual, por tanto, nos ha ayudado a entender el motivo por el cual la paciente, es capaz de ver la enfermedad como algo positivo; como una oportunidad para cubrir sus necesidades e intentar llenar se vaco emocional y afectivo que ha rodeado toda su vida. Como recomendacin final, decir que no siempre es posible seguir un guin teraputico manualizado y estricto a la hora de llevar a cabo una modelos manualizados terapia. A veces somos nosotros los que dejando al margen los deberemos improvisar sobre cules son las necesidades reales del paciente y qu datos o informacin es capaz de darnos en ese momento. Si observamos con atencin podemos obtener mucha informacin vlida que nos puede hacer reflexionar sobre otras cuestiones que no habamos tenido en cuenta hasta el momento; es positivo curar el sntoma cuando ste est ayudando a la paciente a

37 superar la parte ms difcil del duelo?, Puede afectar negativamente a su salud el intento de mejora del sntoma?, Cules son las ventajas y desventajas para el paciente que se obtienen al eliminar el sntoma?, Cundo es el mejor momento, teniendo en cuenta las circunstancias para mejorar o cambiar el sntoma?, Qu parte del sntoma podramos tratar, que ayudase a la paciente a sentirse mejor?, Qu parte deberamos conservar?.... Son muchas preguntas que pueden surgir durante el transcurso de una terapia, y que nos pueden hacer reflexionar sobre el hecho de que no hay un tipo de proceso teraputico estndar a aplicar en cada caso, sino que cada caso es distinto y que siempre habremos de tener en cuenta todas las circunstancias vitales y psicolgicas que rodean al paciente antes de tomar una decisin que pueda alterar de alguna forma su estilo de vida o su sistema de constructos.

38

BIBLIOGRAFIA

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