Medici Interna

Normas de Diagnstico y T ratamiento Mdico
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS NORMA N 1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO (CIE10 D50)

I. Definicin Es la disminucin de hemoglobina a valores inferiores de los considerados normales de acuerdo a la edad, sexo y lugar de residencia, por falta o disminucin de hierro en el organismo. II. Etiologa III. Prdidas sanguneas Disminucin en el aporte Incremento de las demandas Disminucin de la absorcin Alteraciones en el transporte del hierro
Manifestaciones clnicas Adinamia Fatiga muscular Alteraciones trficas de piel y mucosas (rgades, glositis) Molestias digestivas vagas Fragilidad y cada del cabello Encanecimiento precoz Irritabilidad Disminucin del rendimiento intelectual Pica (geofagia, pagofagia) Disnea de esfuerzo Palpitaciones Sncope Anorexia Tinnitus Uas quebradizas y coiloniquia Parestesias Angor
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Coproparasitoscpico seriado - Examen de orina - Recuento de reticulocitos - Ferremia - Capacidad total de fijacin del hierro
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- ndice de saturacin de transferrina - Ferritina srica - Sangre oculta en heces Gabinete - Endoscopia digestiva - Trnsito esfago gastro intestinal - Enema baritado de colon - Aspirado de medula sea
V.
Diagnstico diferencial Otras anemias microcticas
VI.
Complicaciones Corazn anmico Parto pretrmino Nios con bajo peso al nacer
VII.
Criterios de referencia Los de hospitalizacin Intolerancia severa al hierro oral
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Anemias severas Complicaciones Estudios especializados
Tratamiento Mdico - Sulfato ferroso 200 a 600 mg por va oral por da, por 6 a 12 semanas - Transfusin de paquete globular de acuerdo a criterio de especialidad Quirrgico No tiene
X.
Control y seguimiento Recuento de reticulocitos entre los 7 a 14 das Controles mensuales con hemograma hasta finalizar el tratamiento
XI.
Criterios de alta Resuelto el cuadro
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XII.
Prevencin Educacin nutricional
NORMA N 2 ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS (CIE10 D63)

I. Definicin Es la anemia debida a la respuesta inflamatoria del organismo, secundaria a: II. Procesos infecciosos crnicos: abscesos, tuberculosis, neumonas, infecciones urinarias, osteomielitis, micosis, etc. Procesos inflamatorios: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, etc. Neoplasias: carcinomas, linfomas, mieloma mltiple, leucemias, etc.
Manifestaciones clnicas Las manifestaciones de la enfermedad de base Sintomatologa propia del sndrome anmico
III.
Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Recuento de reticulocitos - Recuento de plaquetas - Ferremia - Capacidad total de fijacin del hierro - ndice de saturacin de transferrina - Ferritina srica - Aspirado de medula sea - Otros de acuerdo a la enfermedad de base Gabinete - De acuerdo a la enfermedad de base
IV.
Diagnstico diferencial Otras anemias
V.
Complicaciones Las de la enfermedad de base
VI.
Criterios de referencia Para tratamiento de especialidad Los de hospitalizacin

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VII.
Criterios de hospitalizacin Agravacin de la anemia Compromiso importante de la enfermedad de base
VIII. Tratamiento Mdico - El de la enfermedad de base - Transfusiones de sangre en caso de anemia sintomtica Quirrgico No tiene
IX.
Control y seguimiento De acuerdo a criterio de especialidad
X.
Criterios de alta Controlada enfermedad de base
XI.
Prevencin No tiene
ENFERMEDADES INFECCIOSAS NORMA N 3 COLERA (CIE10 A09)

I. Definicin Enfermedad diarreica aguda, mediada por enterotoxinas, producida por el Vibrin cholerae, que puede ser de grado leve a muy severo. II. Clasificacin III. Endmica Epidmica
Manifestaciones clnicas Periodo de incubacin de 12 a 48 horas Inicio brusco Diarrea acuosa, voluminosa, sin dolor, ni olor, que puede tener aspecto de agua de arroz, sin sangre ni pus Vmitos violentos abundantes Fiebre ocasional Signos y sntomas segn el grado de deshidratacin
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IV.
Exmenes complementarios Laboratorio - Citologa fecal - Coprocultivo - Hemograma - Nitrgeno ureico - Creatinina - Electrolitos sricos - Gasometra arterial Gabinete - No requiere
V.
Diagnstico diferencial Otras gastroenteritis
VI.
Complicaciones Shock hipovolmico
VII.
Criterios de referencia Deshidratacin severa
VIII. Criterios de hospitalizacin Deshidratacin moderada a severa IX. Tratamiento Mdico - Deshidratacin leve - Sales de rehidratacin oral 50 ml/kg de peso en 4 horas - Deshidratacin moderada - Sales de rehidratacin oral 100 ml/kg de peso en 4 horas - Deshidratacin severa Ringer lactato 80 a 100 ml/kg de peso, a pasar en 3 horas: 50% en la 1 hora, el resto en 2 horas. Si al concluir la hidratacin intravenosa hay tolerancia oral continuar con sales de rehidratacin oral 50 a 100 ml/kg de peso, en caso contrario repetir el plan Mantener alimentacin habitual con mayor aporte de lquidos, segn tolerancia
Medicamentos - Doxiciclina 300 mg, por va oral dosis nica - Tetraciclina 500 mg, por va oral, cada 6 horas por 3 a 5 das - Sulfametoxazol- trimetoprim 800/160 mg, por va oral cada 12 horas por 3 das - Ciprofloxacina 1 g, por va oral, dosis nica No usar antiespasmdicos, antidiarreicos ni antiemticos
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Quirrgico No tiene
X.
Control y seguimiento No tiene
XI.
Criterios de alta Resuelta la enfermedad
XII.
Prevencin Medidas generales - Higiene personal y colectiva - Saneamiento bsico - Control sanitario de los alimentos Medidas de bioseguridad - Aislamiento del paciente - Desinfeccin de la habitacin, vestimenta y artculos utilizados por el paciente - Control de eliminacin de excretas - Vigilancia y manejo de contactos - A los contactos: Doxiciclina 300 mg por va oral, dosis nica
NORMA N 4 FIEBRE TIFOIDEA Fiebre entrica (CIE10 A010)

I. Definicin Enfermedad infecciosa aguda, sistmica, endemoepidmica, de origen entrico producida por Salmonella typhi Vas de transmisin - De persona a persona, por contacto directo o indirecto desde el enfermo o portador al contaminar el agua o los alimentos con las excretas
II.
Manifestaciones clnicas Perodo de incubacin de 8 a 14 das: Comienzo insidioso, con manifestaciones inespecficas: - Fiebre elevada - Cefalea y dolor retrocular - Diarrea frecuente - Vmitos - Anorexia, astenia, adinamia - Artromialgias - Tos
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Fase de estado - Estreimiento o diarrea de caractersticas sanguinolentas - Escalofros - Lengua saburral o tostada - Manifestaciones neuropsiquitricas (delirio, estupor y coma) - Bradicardia relativa y pulso dicroto - Roncus y sibilancias - Hepatoesplenomegalia - Gorgoteo y borgborismo en fosa iliaca derecha - Roseola tfica Fase de convalecencia - Generalmente esta signo sintomatologa es abortada por inicio precoz de antibiticos - Puede presentar recada
III.
Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Hemocultivo - Coprocultivo - Urocultivo - Mielocultivo - Cultivo de lquido cefalorraqudeo (en casos especiales) Gabinete - No requiere
IV.
Diagnstico diferencial Gastroenteritis por otras salmonellas Apendicitis Hepatitis Paludismo Tuberculosis Otros cuadros febriles
V.
Complicaciones Hemorragia intestinal Perforacin intestinal Shock endotoxnico Meningitis, hepatitis, miocarditis, artritis, colecistitis Abscesos seos y pulmonares Portador crnico
VI.
Criterios de referencia Los de hospitalizacin
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VII.
Criterios de hospitalizacin Estado txico-infeccioso moderado a severo Complicaciones
VIII. Tratamiento Mdico Medicamentos (por 14 das) - Cloranfenicol 500 mg por va oral cada 6 horas - Amoxicilina 1g por va oral cada 6 horas - Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas - Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas - Ceftriaxona 3 a 4 g va endovenosa por uno a tres das, seguido de 1 a 2 g por va endovenosa por da durante 5 a 7 das En casos muy graves asociar: - Dexametasona 3 mg/kg de peso va endovenosa como dosis inicial, seguida de 1mg/kg va endovenosa cada 6 horas por 24 a 48 horas Tratamiento de los portadores asintomticos: - Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas por 4 semanas - Amoxicilina 1 g por va oral cada 8 horas por 4 semanas Quirrgico - En grupos de riesgo: colecistectoma y de las complicaciones
IX.
Control y seguimiento Coprocultivo una vez por semana por tres semanas al concluir el tratamiento
X.
XI.
Prevencin Educacin sanitaria Saneamiento bsico
NORMA N 5 OTRAS INFECCIONES DEBIDAS A LA SALMONELLA (CIE10 A02)

I. Definicin Infecciones causadas por Salmonella no typhi, endemo epidmicas, de origen entrico, generalmente autolimitadas.
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II.
Clasificacin Enterocolitis Bacteriemia Infecciones focales no digestivas
III.
Manifestaciones clnicas Enterocolitis Incubacin de 6 a 48 horas Fiebre Nuseas Vmitos Dolor abdominal de tipo clico Diarrea de diferente intensidad, en ocasiones disentricas Bacteriemia Fiebre prolongada o recurrente Compromiso del estado general Infecciones focales Infeccin en hueso, articulaciones, pleura, pericardio, pulmones u otros sitios, en casos de pacientes con inmunodepresin
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Citologa fecal - Cultivos de acuerdo a criterio mdico y evolucin de la enfermedad Gabinete De acuerdo al sitio de localizacin extraintestinal - Radiografa - Ecografa
V.
Diagnstico diferencial Gastroenteritis de otra etiologa Intoxicacin alimentaria Enfermedad inflamatoria intestinal Trastornos abdominales quirrgicos agudos Aneurismas micticos abdominales (en bacteriemia)
VI.
Complicaciones Colecistitis Infeccin urinaria Neumona Meningitis Artritis sptica Osteomielitis Portador asintomtico
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VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Estado txico-infeccioso severo En caso de complicaciones
Tratamiento Mdico Medidas generales - Reposicin de lquidos por va oral - Medidas dietticas - No administrar antidiarreicos ni antiespasmdicos Medicamentos - Solo en casos de inmunosupresin: - Ciprofloxacina 500 mg, por va oral cada 12 horas por 10 das Quirrgico De las complicaciones
X.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro
XI.
XII.
Prevencin Realizar tratamiento en portadores crnicos Control de manipuladores de alimentos y trabajadores sanitarios Educacin sanitaria Saneamiento bsico
NORMA N 6 TETANOS (CIE10 A34)

I. Definicin Enfermedad infecciosa aguda, potencialmente letal, no contagiosa, de distribucin universal, causada por la tetanospasmina, neurotoxina producida por el clostridium tetani
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II.
Clasificacin Generalizado Puerperal Neonatal Quirrgico Localizado
Segn la gravedad Leve Moderado Severo III. Factores de riesgo IV. No vacunados Ancianos y recin nacidos Heridas contaminadas Heridas quirrgicas Uso de drogas inyectables Posparto o posaborto Perforaciones y tatuajes
Manifestaciones clnicas Periodo de incubacin de 2 a 50 das (promedio 5 a 10 das) Dolor y hormigueo en el sitio de inoculacin Espasticidad de los msculos cercanos Rigidez de la mandbula y del cuello (trismus) Disfagia Irritabilidad e inquietud Rigidez y espasmo de los msculos del cuello, abdomen y espalda (opisttonos) Convulsiones tnicas dolorosas, desencadenadas por estmulos menores Espasmo de glotis y de los msculos respiratorios que pueden ocasionar cianosis o asfixia aguda mortal Retencin urinaria o estreimiento Hiperreflexia osteotendinosa Disfuncin autonmica (Taquicardia, palidez, sudoracin profusa) El paciente permanece despierto y alerta, con sensorio normal Temperatura normal o ligeramente elevada
V.
Exmenes complementarios No requiere
VI.
Diagnstico diferencial Infecciones agudas del sistema nervioso central Absceso periamigdalino o retrofarngeo y otras causas locales (flemones dentarios) Frmacos (fenotiacinas, intoxicacin por estricnina)
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VII.
Tetania por hipocalcemia Disfuncin de articulacin tmporomandibular Parotiditis Rabia
Complicaciones Infecciones intercurrentes y sepsis nosocomial lceras de decbito Lesiones msculoesquelticas residuales (retracciones o calcificaciones paraarticulares)
VIII. Criterios de referencia Los de hospitalizacin IX. Criterios de hospitalizacin Todos los casos X. Tratamiento Mdico Medidas generales - Aislar de estmulos sensoriales - Control estricto de funciones vitales - Ventilacin mecnica y/o traqueostoma (en espasmo larngeo o de msculos respiratorios) - Inmunoglobulina antitetnica 3.000 U (lmite entre 1.500 a 10.000 U segn la gravedad de la herida) por va intramuscular Medicamentos Medicacin antibitica intravenosa por 10 das: - Bencil penicilina sdica 2 000 000 UI cada 4 horas - Metronidazol 30 mg/kg cada 6 horas - Tetraciclina 500 mg cada 6 horas Otros medicamentos - Diazepam 1 a 8 mg/ kg por da por va intravenosa - Morfina, Fentanilo a dosis variable - Sulfato de magnesio a carga de 5 g seguido de infusin de 2 a 3 g/hora o ms hasta que desaparezca el reflejo rotuliano - Toxina botulnica tipo A (en las heridas locales) Quirrgico
Debridamiento precoz de la herida y reseccin amplia de tejidos necrosados
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XI.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad En caso de heridas abiertas
XII.
XIII. Prevencin Vacunacin antitetnica primaria con toxoide a: Toda la poblacin, de acuerdo al esquema del Programa ampliado de inmunizaciones Mayores de 7 aos no vacunados nunca, segunda dosis a las 4 a 6 semanas, la tercera a los 6 a 12 meses de la segunda, revacunar a los 10 aos Embarazadas al 6 mes de gestacin
Gua para la profilaxis del ttanos en el tratamiento de heridas*

Antecedente de toxoide tetnico absorbido
Desconocida o Menos de 3 dosis 3 o ms dosis Heridas menores limpias Td** SI NO TIG*** NO NO Todas las otras heridas+ Td** SI NO TIG*** NO NO
De los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades + Como tales sin limitarse a ellas, heridas contaminadas por mugre, heces tierra, saliva, etc.; las heridas por puncin; las avulsiones; y las heridas resultantes de proyectiles, aplastamiento, quemaduras, congelacin. ** Toxoide tetnico y toxoide diftrico, presentacin para adulto. Usar esta preparacin nicamente (Td-adulto) en nios mayores de seis aos ***Globulina inmune para ttanos: Si, si han pasado ms de 10 aos desde la ltima dosis S, si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis. (No se requieren dosis de refuerzo ms frecuentes; pueden aumentar los efectos adversos)
NORMA N 7 TUBERCULOSIS (CIE10 A15-A19)

I. Definicin Enfermedad infecciosa crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis. Contagiosa, controlable, curable y de carcter social
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II.
Clasificacin Por la localizacin de la enfermedad Tuberculosis pulmonar: - Primaria o primoinfeccin - Post primaria o de reactivacin - Pleural - Miliar Tuberculosis extra pulmonar - Menngea - Ganglionar - Osteoarticular - Genitourinaria - Suprarrenal - Intestinal - Peritoneal - Pericrdica - Otras
Por el resultado del examen directo de esputo: Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (BAAR +) - Tuberculosis con 2 baciloscopas de esputo positivas - Tuberculosis con 1 baciloscopa de esputo positiva con cultivo positivo - Tuberculosis con 1 baciloscopa de esputo positiva con radiografa de trax compatible con tuberculosis activa Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (BAAR -) - Tuberculosis con 3 a 6 baciloscopas negativas, con cultivo positivo - Tuberculosis con 3 a 6 baciloscopas negativas, con radiografa de trax compatible con tuberculosis activa
Por los antecedentes de tratamiento: Caso nuevo: Paciente que nunca recibi tratamiento Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes Caso previamente tratado: Recada: - Paciente que habiendo sido declarado curado luego de un tratamiento completo, presenta nuevamente esputo positivo Fracaso teraputico: - Paciente que luego de 5 meses de tratamiento, vuelve a presentar baciloscopa positiva
Abandono: Paciente que abandona el tratamiento por ms de un mes, retorna y presenta esputo positivo
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Factores predisponentes Desnutricin Lesiones fibrticas pulmonares Diabetes mellitus Neoplasias Tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores Consumo de alcohol, tabaco y/o drogas ilcitas Infeccin por VIH y SIDA Otras enfermedades sistmicas severas y condiciones que producen inmunosupresin III. Manifestaciones clnicas Primoinfeccin Asintomtica Sintomtica: - Tos seca o escasamente productiva - Febrcula - Sntomas y signos de neumona aguda - Derrame pleural - Obstruccin bronquial - Cavitacin pulmonar - Diseminacin hematgena Post primaria o de reactivacin Sntomas generales (sndrome de impregnacin txico infecciosa crnico) - Fiebre y sudoracin nocturna - Astenia - Adinamia - Anorexia - Prdida de peso - Cefalea Sintomtico respiratorio: - Tos de ms de 2 semanas de evolucin - Expectoracin mucosa, purulenta y/o hemoptoica - Hemoptisis - Disnea - Dolor torcico - Derrame pleural Manifestaciones extrapulmonares: Dependen del rgano afectado IV. Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Baciloscopa seriada de esputo - Cultivo de esputo - Baciloscopa y cultivo para BK de otros lquidos orgnicos - Prueba de la tuberculina (PPD)
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Prueba de prendimiento precoz de la BCG ELISA anti BK Reaccin en cadena de la polimerasa para BK (pausibacilares y extrapulmonares) Estudio histopatolgico Estudio citoqumico de lquidos Pruebas de funcin heptica
Gabinete - Radiografa de trax - Radiografas de otros segmentos de acuerdo a la localizacin - Ecografa de acuerdo a la localizacin
V.
Diagnstico diferencial Enfermedades txico-infecciosas: SIDA, salmonelosis, paludismo, brucelosis, sfilis, etc. Enfermedades granulomatosas Neoplasias Laringitis Enfermedades del colgeno Sndrome asctico Pericarditis Derrame pleural Osteoartritis degenerativa Artritis pigenas Meningitis
VI.
Complicaciones Reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos Bronquiectasias Hemoptisis Neumotrax secundario Fibrosis pulmonar Fstula broncopleural Insuficiencia respiratoria Corazn pulmonar crnico Otras de acuerdo a compromiso extrapulmonar
VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin

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Cumplimiento de la primera fase del tratamiento, en casos de imposibilidad de toma estrictamente supervisada Complicaciones Efectos txicos de los medicamentos antituberculosos Procedencia rural
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IX.
Fracasos teraputicos Pacientes con antecedentes de tratamientos irregulares Pacientes con multirresistencia Indicacin quirrgica
Tratamiento Mdico - Esquemas teraputicos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
ESQUEMA 1: 2RHZE/6HE - Primeras fase: 60 dosis, administracin diaria de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol estrictamente supervisada por la institucin - Segunda fase: 180 dosis, administracin diaria de Isoniacida y Etambutol, en lo posible supervisada o bajo control indirecto de la institucin INDICACIONES: Casos nuevos: - TB pulmonar BAAR (+) - TB pulmonar BAAR (-) - TB extrapulmonar
Peso antes del tratamiento Primera fase de 60 dosis de administracin diaria, supervisada (2 meses)* Rifampicina 300 mg + Isoniacida 150mg > 55 kg 40-55 kg < 40 kg 2 2 1 1/2 Segunda fase de 6 meses, 80 dosis de administracin diaria*
Etambutol 400 mg
Pirazinamida 500 mg
Isoniacida 100 mg
Etambutol 400 mg
3 2 2
1/2 3 2
3 3 2
2 1/2 2 1/2
*Expresado en nmero de tabletas ESQUEMA II O DE RETRATAMIENTO: 2RHZES/1RHZE/5 R3 H3 E3 - Primera fase: 60 dosis de administracin diaria de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina, estrictamente supervisada por la institucin - Segunda fase: 30 dosis de administracin diaria de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol, estrictamente supervisada por la institucin - Tercera fase: 65 dosis de administracin tres veces por semana: lunes, mircoles y viernes de Rifampicina, Isoniacida y Etambutol, estrictamente supervisada por la institucin
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INDICACIONES: - Casos previamente tratados: recadas, fracasos teraputicos al esquema I, abandonos (antecedente de dos abandonos como mximo) Primera fase de 60 dosis de administracin diaria supervisada
Peso antes del tratamiento > 55 kg 40-55 kg < 40 kg Rifampicina 300 mg + Isoniacida 150 mg 2 2 1/2 Etambutol 400 mg 3 2 2 Pirazinamida 500 mg 3 1/2 3 2
Estreptomicina
0.75 g 0.75 g 0.75 g
Segunda fase de 80 dosis de administracin diaria supervisada

Rifampicina 300 mg + Isoniacida 100 mg 2 2 1 1/2
Estambutol 400 mg 3 3 2
Tercera fase
Peso antes de la tercera fase de tratamiento Tercera fase de 65 dosis, 3 veces por semana supervisada (5 meses) Rifampicina 300 mg + Isoniacida 150mg > 55 kg 40-55 kg < 40 kg 2 2 1 1/2 Isoniacida 100 mg 3 2 2 Etambutol 400 mg 4 1/2 4 3
Medicacin Antituberculosa Alternativa Otros medicamentos que se utilizan para el tratamiento, en caso de fracaso teraputico al esquema II o de retratamiento, de acuerdo a normas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis PAS (cido Para-amino saliclico) Etionamida Cicloserina Capreomicina Kanamicina Tiacetazona
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Amikacina Ciprofloxacina ofloxacina Rifabutina Clofazimina Amoxicilina + cido clavulnico Nuevos macrlidos
Quirrgico En caso de: - Caverna abierta que se acompaa de esputo positivo de tres a seis meses despus del inicio del tratamiento - Cultivos persistentemente positivos luego de haber agotado todo recurso teraputico supervisado - Hemoptisis masivas que comprometan la vida del paciente, con foco sangrante localizado - Bronquiectasias sangrantes - Paquipleura - Otras de acuerdo a compromiso extrapulmonar
X.
Control y seguimiento En los casos en que se emplea el esquema I Baciloscopa de esputo mensual, no obstante se recomienda que las siguientes baciloscopas no deben faltar: - Al final de la primera fase (final del segundo mes de tratamiento) - Al final del quinto mes - Al final del tratamiento (final del octavo mes de tratamiento) Para pasar de la primera a la segunda fase del tratamiento, la baciloscopa debe ser negativa Si la baciloscopa al final del segundo mes contina positiva: Continuar la primera fase de tratamiento un mes ms Nueva baciloscopa al final del tercer mes Si la baciloscopa al final del tercer mes: Es negativa, pasar a la segunda fase Si persiste positiva, muestra para cultivo y test de sensibilidad - resistencia y continuar con la segunda fase Si al final del quinto mes persiste positiva, se considera fracaso teraputico En caso de no contar con resultados de cultivo, volver a solicitar el mismo En los casos de utilizar el esquema II, en control se realiza: Baciloscopa mensual, no debiendo faltar las siguientes baciloscopas: - Al final de la primera fase (final del tercer mes de tratamiento) - Al final del quinto mes - Al final del tratamiento (final del octavo mes de tratamiento) - Para pasar de la segunda a la tercera fase del tratamiento, la baciloscopa debe ser negativa
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Si la baciloscopa al final del tercer mes contina positiva: Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia Continuar con la segunda fase en forma diaria con exmenes mensuales de baciloscopa Si la baciloscopa es positiva al cuarto o quinto mes, se considera fracaso teraputico XI. Criterios de alta Paciente que ha terminado tratamiento y que presenta baciloscopa negativa al 5 mes y al final del tratamiento XII. Prevencin Bsqueda de las fuentes de infeccin y tratamiento de casos (en caso de baciloscopa (+) se examina a todos los contactos ms cercanos) Educacin sanitaria de la poblacin Vacunacin con BCG
Quimioprofilaxis Con INH 5 mg/kg, por va oral por da, durante 6 a 12 meses Quimioprofilaxis primaria: para prevenir la infeccin a personas expuestas al contagio Indicado en individuos de cualquier edad, PPD negativos, contacto con enfermos cercanos, imperativa en la infancia Quimioprofilaxis secundaria: para evitar la enfermedad de los infectados. Indicado en personas PPD positivos con riesgo de contraer la enfermedad, con factores predisponentes
NORMA N 8 AMEBIASIS (CIE10 A06)

I. Definicin Enfermedad parasitaria, causada por Entamoeba histolytica II. Clasificacin III. Intestinal Extraintestinal
Diagnstico Cuadro clnico Amebiasis intestinal Portador asintomtico Sintomtico agudo: - Diarrea de inicio gradual - Rectocolitis o disentera - Pujo y tenesmo rectal - Compromiso del estado general - Fiebre ocasional - Dolor abdominal y/o lumbar reflejo
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Sintomtico crnico: - Diarrea intermitente - Meteorismo post-prandial - Dolor abdominal difuso - Dispepsia
Amebiasis extraintestinal Absceso heptico: - Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen con irradiacin al hombro homolateral - Fiebre - Hepatomegalia dolorosa - Ictericia (infrecuente) - Sntomas respiratorios Otras localizaciones: Pleuropulmonar Genitourinaria Cardiaca Pared abdominal Cerebral IV. Exmenes complementarios Laboratorio - Coproparasitoscpico seriado en tres muestras frescas - Pruebas serolgicas slo en amebiasis invasiva: Contrainmunodifusin Difusin en agar gel ELISA Gabinete No se requiere en amebiasis intestinal - En absceso heptico: Radiografa simple de abdomen de pie Ecografa heptica Otros de acuerdo al rgano afectado
V.
Diagnstico diferencial Diarreas infecciosas Enfermedad inflamatoria intestinal Neumopatas Colecistopatas Fiebre de origen desconocido Absceso pigeno heptico Quistes y tumores hepticos Otros de acuerdo a otras localizaciones
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VI.
Complicaciones De amebiasis intestinal Ameboma Ulceracin Perforacin Necrosis Megacolon txico Shock hipovolmico Colitis fulminante Tifoapendicitis amebiana De absceso heptico amebiano Afectacin pleuropulmonar Derrame inflamatorio pleural Fstula hepatobronquial Ruptura del absceso Diseminacin hematgena
VII.
Tratamiento Mdico - Amebiasis intestinal Metronidazol 500 a 750 mg por va oral, tres veces al da por 10 das. En caso de intolerancia oral iniciar con va parenteral - Absceso heptico y amebiasis extraintestinal Metronidazol 750 mg por va oral, tres veces al da por 10 das, en caso de intolerancia oral iniciar con va parenteral Quirrgico - Complicaciones de amebiasis intestinal - Absceso amebiano, de acuerdo a criterio mdico
VIII. Criterios de referencia IX. Amebiasis extraintestinal Complicaciones
Criterios de hospitalizacin Complicaciones Localizaciones extraintestinales
X.
Control y seguimiento Coproparasitoscpico al mes y a los 6 meses despus del tratamiento Control con obtencin de imgenes de absceso amebiano heptico tratado, slo a partir de los 6 a 12 meses
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XI.
XII.
Prevencin Medidas higinico dietticas Saneamiento ambiental Tratamiento de portadores asintomticos con el mismo esquema de tratamiento
NORMA N 9 GIARDIASIS Lambliasis (CIE10 A071)

I. Definicin Infeccin del intestino delgado, producida por Giardia lamblia II. Manifestaciones clnicas Portador asintomtico Sintomtico: Fase aguda: - Nuseas - Vmitos - Diarrea - Dolor abdominal - Meteorismo - Anorexia Fase crnica: - Dispepsia - Prdida de peso - Mala absorcin - Urticaria III. Exmenes complementarios Laboratorio - Coproparasitoscpico seriado - Deteccin de anticuerpos por ELISA - Inmunofluorescencia indirecta en deposiciones - Investigacin de parsitos en bilis Gabinete - Biopsia de intestino delgado
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IV.
Diagnstico diferencial Diarrea de otra etiologa Sndrome de malabsorcin Enfermedad cido pptica Trastornos funcionales digestivos
V.
Complicaciones Deshidratacin Malabsorcin Prdida de peso Retardo del crecimiento
VI.
Criterios de referencia Los de hospitalizacin Complicaciones
VII.
Criterios de hospitalizacin Diarrea fulminante
VIII. Tratamiento Mdico - Metronidazol 250 a 500 mg por va oral cada 8 horas por 5 a 7 das - En casos refractarios: Metronidazol 750 mg por va oral cada 8 horas por 21 das Quirrgico No tiene
IX.
Control y seguimiento Coproparasitoscpico seriado al terminar el tratamiento y a los 30 das En casos refractarios, examen coproparasitoscpico a toda la familia
X.
Prevencin Medidas higinico dietticas Saneamiento ambiental Tratamiento de portadores asintomticos con el mismo esquema de tratamiento
NORMA N 10 TOXOPLASMOSIS (CIE10 B58)

I. Definicin Infeccin producida por un parsito intracelular, Toxoplasma gondii, ampliamente distribuido en la naturaleza, que causa enfermedad al hombre y animales domsticos
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II.
Clasificacin Adquirida en husped inmunocompetente Ocular o coriorretinitis Congnita Adquirida en husped inmunodeprimido
Vas de transmisin: Ingestin de carne cruda o mal cocida (cordero, cerdo, vaca), o alimentos contaminados Transplacentaria en la gestacin Transfusin de sangre Transplante de rganos III. Manifestaciones clnicas Toxoplamosis adquirida en husped inmunocompetente Slo 10 a 20% dan sntomas Adenopata cervical o supraclavicular, indolora, sin signos de inflamacin ni supuracin Astenia Febrcula Cefalea Mioartralgias Erupciones cutneas Compromiso del estado general Se autolimita en un mes Es rara la progresin a otros rganos Toxoplamosis ocular o coriorretinitis Visin borrosa Escotomas Fotofobia Dolor ocular Corioretinitis Hemorragia vitrea Desprendimiento de retina Glaucoma Ceguera Toxoplasmosis congnita Microcefalia Hidrocefalia Convulsiones Ceguera Retraso mental Toxoplamosis en husped inmunocomprometido Encefalitis focal Coriorretinitis
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IV.
Exmenes complementarios Laboratorio - Aislamiento del parsito en sangre y otros lquidos comprometidos - Pruebas serolgicas - Inmunofluorescencia indirecta - Test de ELISA - Hemaglutinacin indirecta - Reaccin en cadena de la polimerasa - Examen de lquido cefalorraqudeo - Biopsia Gabinete - Radiografa simple de crneo - Tomografa computarizada
V.
Diagnstico diferencial Mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr y Citomegalovirus Infeccin por virus de inmunodeficiencia adquirida Retinitis por citomegalovirus Miocarditis, encefalitis, neumonitis de otras causas
VI.
Complicaciones Abortos a repeticin Toxoplamosis congnita
VII.
Criterios de referencia Para diagnstico y tratamiento en pacientes inmunocomprometidos Sospecha diagnstica en mujeres en edad frtil y en embarazo
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Toxoplasmosis congnita Pacientes inmunocomprometidos
Tratamiento Mdico Medicamentos Pacientes inmunocompetentes no requieren tratamiento, excepto en caso de infeccin inicial, durante el embarazo, coriorretinitis, miocarditis o afeccin de otros rganos - Sulfadoxina + Pirimetamina 500/25 mg por va oral, cada 6 horas por 3 a 4 semanas asociado a: - cido folnico 10 mg por va oral por da - Claritromicina 2 g por va oral por da por 10 das
26
Medicina Interna
Quirrgico De las complicaciones
X.
Control y seguimiento Hemograma y recuento de plaquetas una vez por semana durante el tratamiento Radiografa de acuerdo al rgano afectado al concluir con el tratamiento
XI.
XII.
Prevencin Medidas higinicas Coccin adecuada de alimentos Evitar transfusiones de sangre y donantes de rganos de pacientes seropositivos Deteccin sistemtica en mujeres embarazadas Quimioprofilaxis en pacientes con VIH y serologa positiva
NORMA N 11 ENFERMEDAD DE CHAGAS (CIE10 B57)

I. Definicin Enfermedad parasitaria endmica producida por el Tripanosoma Cruzi que puede transmitirse por inoculacin por vectores (triatomas), por transfusin sangunea o por va transplacentaria II. Clasificacin III. Aguda Crnica
Manifestaciones clnicas Periodo agudo - Incubacin de 4 a 20 das - Signo de Romaa - Chagoma de inoculacin - Fiebre continua - Malestar general - Cefalea - Linfadenopata generalizada - Hepato-esplenomegalia - Miocarditis aguda - Meningoencefalitis
Medicina Interna
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Periodo de latencia - Dura de 10 a 30 aos, es asintomtico Periodo crnico - Cardiopata chagsica: - Trastornos de la conduccin - Insuficiencia cardaca - Embolizacin sistmica o pulmonar - Sndrome de bajo dbito cerebral - Megacolon - Megaesfago
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio En fase aguda - Frotis sanguneo - Gota gruesa - Biopsia de ganglio linftico - Xenodiagnstico En fase crnica - Hemaglutinacin - Fijacin de complemento - Inmunofluorescencia - Test de Elisa - Xenodiagnstico - Reaccin en cadena de la polimerasa Gabinete Fase crnica - Electrocardiograma - Radiografa de trax - Ecocardiograma - Esfagograma - Colon por enema
V.
Diagnstico diferencial Fase aguda - Sndrome febril - Miocarditis aguda - Meningoencefalitis - Linfadenopata generalizada Fase crnica - Otras cardiopatas - Dlicomegacolon de altura - Trastornos del ritmo cardaco
28
Medicina Interna
VI.
Complicaciones Muerte sbita Vlvulo de sigmoide Tromboembolia pulmonar
VII.
Criterios de referencia Para diagnstico y tratamiento Para confirmacin de diagnstico en caso crnico Tratamiento quirrgico Complicaciones
VIII. Criterios de hospitalizacin Fase aguda - Compromiso cardaco y/o neurolgico Fase crnica - Tratamiento quirrgico - Complicaciones
IX.
Tratamiento Mdico Medicamentos - Benznidazol 5 mg/kg por va oral, en dos dosis hasta completar 60 das - Nifurtimox 8 a 10 mg/kg por va oral por da en 3 dosis por 90 das Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad
X.
Control y seguimiento Al finalizar el tratamiento, control serolgico Controles de acuerdo a evolucin de la enfermedad
XI.
Criterios de alta En chagas agudo, resuelta la enfermedad En chagas crnico, no tiene
XII.
Prevencin Erradicacin de vectores Medidas de saneamiento ambiental Transfusin de sangre segura
Medicina Interna
29
NORMA N 12 PALUDISMO Malaria, terciana, cuartana (CIE10 B50-B54)

I. Definicin Enfermedad parasitaria, de zonas tropicales y subtropicales, transmitida por el mosquito Anopheles y causada por Plasmodium falciparum, vivax, malariae y/u ovale) II. Clasificacin De acuerdo a la presencia de fiebre: Terciana benigna (P. ovale y vivax) Terciana maligna (P. falciparum) Cuartana (P. malariae) Vas de transmisin Vectorial Congnita Transfusin sangunea Accidental (manipulacin) III. Manifestaciones clnicas Periodo de incubacin de 1 a 3 semanas, variable segn el tipo de plasmodium Prdromos - Malestar general - Nuseas, vmitos y diarrea - Cefalea - Decaimiento marcado Periodo de estado - Acceso malrico o sndrome palustre, ( tiene cronologa horaria, segn el tipo de Plasmodium): Periodo fro: escalofros con intensa sensacin de fro de 15 a 60 minutos Periodo caliente o frtil: con rubefaccin y alzas trmicas que llegan a los 41 C, dura 2 a 6 horas Periodo de lisis: sudoracin profusa, descenso de la temperatura con abatimiento y somnolencia, dura 2 a 4 horas - Palidez muco cutnea - Ictericia - Deshidratacin - Hepatoesplenomegalia - Trastornos de conducta
30
Medicina Interna
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio - Frotis sanguneo y prueba de gota gruesa en pico febril, (en caso de negatividad, repetir cada 4 horas durante 2 das) - Hemograma - Glucemia - Transaminasas y bilirrubinas - Gasometra arterial En caso de duda diagnstica - Hemaglutinacin indirecta - Inmunofluorescencia directa - ELISA - Reaccin en cadena de la polimerasa - Hemocultivo - Xenodiagnstico - Biopsia de mdula, hgado y bazo Gabinete - Ecografa hepatoesplnica
V.
Diagnstico diferencial Salmonelosis Brucelosis Pielonefritis Tuberculosis Leishmaniasis visceral Abscesos hepticos y renales Fiebre amarilla Dengue
VI.
Complicaciones Por Plasmodium falciparum Meningoencefalitis Anemia hemoltica Coagulacin intravascular diseminada Hipoglucemia Sndrome de distress respiratorio del adulto Fiebre intermitente biliohemoglobinrica Sndrome de esplenomegalia tropical Edema pulmonar Insuficiencia renal aguda Cronicidad
Medicina Interna
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VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin En todos los casos IX. Tratamiento Mdico Medidas generales - Reposicin hidroelectroltica - Transfusin sangunea o paquete globular en caso necesario
Medicamentos De acuerdo a esquema del Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria:
Plasmodium vivax, malariae y ovale - Por va oral Primer da: Cloroquina 4 comprimidos y Primaquina 1 comprimido Segundo y tercer da: Cloroquina 3 comprimidos y Primaquina 1 comprimido Cuarto al decimocuarto das: Primaquina 1 comprimido - Alternativa: Primer da: Cloroquina 4 comprimidos o 10 mg/kg primera dosis, seguido de 2 comprimidos o 5 mg/kg por va oral cada 6 a 8 horas Segundo y tercer da: Cloroquina 2 comprimidos o 5 mg/kg Cuarto a decimocuarto das: Primaquina 2 comprimidos
Plasmodium falciparum - En malaria no complicada Sulfato de quinina 10 mg/kg cada 8 horas durante 7 a 10 das asociado a Tetraciclina 250 mg por va oral cada 6 horas - Alternativa: Mefloquina 15 a 25 mg/kg por va oral, en dos tomas cada 6 horas o 1 000 mg (4 comprimidos) divididos en 2 tomas en un da - En malaria complicada o casos graves Dihidrocloroquina 20 mg/kg va intravenosa, diluida en dextrosa 500 ml al 5%, a goteo lento, mnimo en 4 horas, seguida de 10 mg/kg va intravenosa, cada 8 horas, asociada a: Doxiciclina 200 mg por va oral por da, o Tetraciclina 1 g por va oral por da dividida en 4 dosis Quirrgico No tiene
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Medicina Interna
X.
Control y seguimiento Gota gruesa al concluir el tratamiento
XI.
Criterios de alta Erradicado el parsito
XII.
Prevencin Control sanitario de vectores Uso de repelentes y mosquiteros
Quimioprofilaxis: Cloroquina (250 mg), 2 comprimidos por va oral por semana, antes del viaje a zona endmica, durante la exposicin y cuatro semanas despus del viaje Doxiciclina 100 mg por va oral por da, 1 a 2 das antes de viajar a zona endmica, durante la exposicin y por 4 semanas despus de abandonar el rea Mefloquine 250 mg por va oral por semana Iniciar una semana antes del viaje a zona endmica, durante la exposicin y cuatro semanas despus del viaje.
NORMA N 13 PARASITOSIS INTESTINAL POR NEMATODES (CIE10 B77, B80, B78, B79, B76)
I. Definicin Enfermedades de curso generalmente crnico, producidas por: Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Strongyloides stercolaris Trichuris trichuria (tricocfalos) Uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodenale) Generalmente la infestacin es por ms de un parsito Vas de transmisin: Geohelmintiasis Fecal - oral II. Manifestaciones clnicas Comunes a todos los nematodes Portador asintomtico Sintomtico - Dolor abdominal difuso - Diarrea ocasional
Medicina Interna 33
Meteorismo Nuseas y vmitos ocasionales Bruxismo Alteraciones del sueno Astenia Anorexia Irritabilidad Prdida de peso
En infestacin masiva: Compromiso del estado general Desnutricin Anemia De acuerdo al ciclo vital Por paso pulmonar: (Ascaris, Strongyloides, Uncinarias) Rinitis Prurito Urticaria Reaccin anafilctica Sndrome de Loefler: - Tos - Expectoracin abundante, mucosa o hemoptoica - Estertores pulmonares - Sndrome de condensacin pulmonar - Fiebre generalmente prolongada - Broncoespasmo - Dolor retroesternal de tipo anginoso Manifestaciones cutneas: (Uncinarias, Strongyloides ) Dermatitis pruriginosa en el sitio de penetracin de las larvas Otras especficas del parsito: Ascaris lumbricoides: Prurito nasal o anal ocasional Convulsiones Cuadros obstructivos digestivos Enterobius vermicularis: Prurito perianal nocturno Prurito nasal y vulvar Strongyloides stercolaris: Diarrea acuosa, severa Prdida de peso Esteatorrea Mala absorcin intestinal
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Trichuris trichuria: Diarrea muco-sanguinolenta Anemia Proctitis Uncinarias: Anemia Geofagia III. Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Coproparasitoscpico seriado en tres muestras frescas Para enterobiasis: - Prueba de Graham seriada Para estrongiloidiasis: - ELISA en deposiciones - Sondaje duodenal Gabinete - Duodenoyeyunoscopa (en ascaridiasis, strongyloidiasis, uncinariasis) - Rectosigmoidoscopa (en tricocefalosis) - Trnsito intestinal - Colon por enema - Otras de acuerdo a las complicaciones
IV.
Diagnstico diferencial Trastornos digestivos de otra etiologa Anemia de otra causa Asma bronquial
Segn el parsito: Ascaris lumbricoides: - Enfermedad bronquial - Obstruccin vas biliares y obstruccin intestinal - Sndrome convulsivo - Rash alrgico Enterobius vermicularis: - Hemorroides externas - Prurito anal - Proctitis
Medicina Interna
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Strongyloides stercolaris: - Enfermedad cido-pptica - Hemorragia digestiva - Sndrome de mala absorcin Trichuris trichuria: - Hemorroides - Enfermedades anales que cursan con prolapso rectal
V.
Complicaciones Segn el parsito: Ascaris lumbricoides: - Colecistitis - Colangitis - Pancreatitis - Apendicitis - Cuadros obstructivos digestivos Enterobius vermicularis: - Vulvovaginitis - Granulomas plvicos o peritoneales - Dermatitis perianal - Absceso isquiorectal Strongyloides stercolaris: - Desnutricin severa - Hemorragia digestiva - Enteritis ulcerativa Trichuris trichuria: - Prolapso rectal - Anemia hipocrmica - Dficit pondo-estatural Uncinarias: - Anemia severa, hipocrmica y microctica - Cor anmico - Dficit pondo-estatural
VI.
Criterios de referencia Complicaciones
VII.
Criterios de hospitalizacin En caso de complicaciones Localizaciones extraintestinales
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Medicina Interna
VIII. Tratamiento Mdico - Mebendazol 100 mg por va oral cada 12 horas por 3 das o - Albendazol 400 mg por va oral, dosis nica
En parasitismo intenso por tricocfalos y uncinarias: - Albendazol 400 mg por va oral por tres das En Strongyloides stercolaris: - Tiabendazol 25-50mg/kg por va oral cada 12 horas (mximo 3 g), de 3 a 10 das o - Albendazol 400mg por va oral una vez al da por 3 a 6 das - Mebendazol 200mg por va oral cada 12 horas por 3 das Repetir el tratamiento elegido, a las dos semanas Quirrgico - En complicaciones
IX.
Control y seguimiento Control de heces fecales al mes y a los 6 meses despus del tratamiento
X.
Criterios de alta Erradicacin del parsito Resolucin de complicaciones
XI.
Prevencin Educacin sanitaria Saneamiento ambiental Tratamiento de portadores asintomticos con el mismo esquema de tratamiento En enterobius vermicularis, se recomienda tratamiento a la familia
NORMA N 14 FASCIOLIASIS Fasciolasis, distomatosis (CIE10 B663)

I. Definicin Infeccin parasitaria del hgado, producida por la Fasciola heptica II. Manifestaciones clnicas Fase aguda: Dolor abdominal Hepatomegalia
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Fiebre Cefalea Anorexia Ictericia y postracin Urticaria
Fase latente crnica Asintomtica Trastornos digestivos Hepatomegalia Fase obstructiva crnica Datos clnicos compatibles con sndrome ictrico obstructivo III. Exmenes complementarios Laboratorio - Coproparasitoscpico seriado - Hemograma - Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas - Investigacin de parsitos en bilis - ELISA, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis Gabinete - Ecografa hepatobiliar - Tomografa computarizada
IV.
Diagnstico diferencial Otras parasitosis Sndrome ictrico Abscesos Quistes
V.
Complicaciones Colecistitis aguda Empiema vesicular Obstruccin coledociana
VI.
Criterios de referencia Para realizar exmenes complementarios al diagnstico En caso de complicaciones
VII.
Criterios de hospitalizacin En caso de complicaciones
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Medicina Interna
VIII. Tratamiento Mdico Medicamentos Prazicuantel 25 mg/kg por va oral cada ocho horas durante 2 das Triclabendazol 10 mg/kg por va oral dosis nica Quirrgico De las complicaciones IX. Control y seguimiento Coproparasitoscpico al terminar el tratamiento y a los 30 das Hemograma al trmino del tratamiento Sondaje duodenal de acuerdo a criterio mdico Criterios de alta Erradicacin del parsito XI. Prevencin Educacin sanitaria Adecuada higiene de los alimentos
X.
NORMA N 15 TENIASIS (CIE10 B68)

I. Definicin Enfermedad intestinal, producida por: II. Taenia solium Taenia saginata Hymenolepis nana Diphillobothrium latum
Manifestaciones clnicas Portador asintomtico Sintomtico - Sntomas digestivos inespecficos: Dolor abdominal epigstrico con sensacin de hambre dolorosa Nuseas y vmitos Anorexia - hiperfagia Diarrea o constipacin Eliminacin de progltides junto con las heces o de forma espontnea Prurito anal
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- Urticaria - Asma - Prdida de peso T. Solium: Convulsiones Manifestaciones neurolgicas III. Exmenes complementarios Laboratorio - Coproparasitoscpico seriado - Tcnica del celofn adhesivo o de Graham - Hemograma IV. Diagnstico diferencial V. Otras parasitosis Otras causas de diarrea
Complicaciones Prdida de peso Obstruccin intestinal Reaccin alrgica Anemia megaloblstica (por D. latum)
VI.
VII.
Criterios de hospitalizacin Complicaciones
VIII. Tratamiento Mdico Mebendazol 200 mg, por va oral cada 12 horas por 3 das Niclosamida 2 g (4 tabletas) por va oral dosis nica, masticadas En H. Nana, dosis inicial de Niclosamida, 2g por da por va oral, seguida de 1g por 6 das ms Sulfato de magnesio 1 sobre por va oral, 3 horas despus de la ltima dosis de Niclosamida Repetir el tratamiento elegido a las 2 semanas Quirrgico No tiene
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Medicina Interna
IX.
Control y seguimiento Coproparasitoscpico al terminar el tratamiento y a los 30 das
X.
Criterios de alta Erradicacin del parsito Resolucin de complicaciones
XI.
Prevencin Medidas higinico dietticas Saneamiento ambiental Tratamiento de portadores asintomticos con el mismo esquema de tratamiento Coccin adecuada de carne y pescado o congelacin a 10 C
NORMA N 16 CISTICERCOSIS (CIE10 B69)

I. Definicin Infeccin tisular causada por larvas de Taenia Solium II. Clasificacin Segn la localizacin: Neurocisticercosis Oftalmocisticercosis Cisticercosis diseminada, generalizada o sistmica III. Manifestaciones clnicas Neurocisticercosis - Cefalea - Crisis convulsivas - Dficit neurolgico focal - Sndrome de hipertensin endocraneal - Alteraciones visuales, auditivas - Mareos - Ataxia - Confusin mental - Meningitis - Trastornos medulares - Sndrome psictico Oftalmocisticercosis - Dolor periorbitario - Escotomas - Deterioro progresivo de la funcin visual
41
Medicina Interna
Cisticercosis subcutnea del msculo estriado - Asintomtico - Ndulos subcutneos que pueden calcificarse
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Coproparasitoscpico seriado por 5 muestras ELISA para cisticercos lquido cefalorraqudeo Biopsia de ndulos subcutneos Gabinete Radiografa simple de crneo y/o msculo Electroencefalograma Tomografa computarizada
V.
Diagnstico diferencial Tuberculoma Tumores cerebrales Vasculitis Toxoplasmosis Infecciones micticas
VI.
Complicaciones De acuerdo al rgano afectado
VII.
Criterios de referencia Referir para diagnstico y tratamiento
VIII. Criterios de hospitalizacin Para tratamiento mdico y/o quirrgico IX. Tratamiento Mdico Praziquantel 50 75 mg/kg da por va oral, en tres dosis, por 15 das, o Albendazol 15 mg/kg por va oral, por da, en tres dosis por 8 a 15 das Uso de corticoides y anticonvulsivantes de acuerdo a criterio de especialidad Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad X. Control y seguimiento Control por especialidad
42
Medicina Interna
XI.
Criterios de alta No tiene
XII.
Prevencin Coproparasitoscpico seriado en el paciente y su familia Educacin sanitaria Saneamiento bsico
NORMA N 17 HIDATIDOSIS Equinococosis (CIE10 B67)

I. Definicin Es una zoonosis, producida por la etapa larvaria (quistes) de la tenia Echinoccocus II. Clasificacin III. Unilocular o qustica Multilocular o alveolar Poliqustica
Manifestaciones clnicas De acuerdo a la localizacin del quiste: Heptico - Asintomtico - Sintomtico: Dolor abdominal Masa palpable en hipocondrio derecho Obstruccin biliar Pulmonar - Asintomtico - Sintomtico: Tos productiva Disnea Vmica Hemoptisis Otras localizaciones - Sntomas de acuerdo al rgano afectado
Medicina Interna
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IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Test de Arco 5 Inmunoblot Gabinete Ecografa Radiografa de trax Tomografa computarizada Laparoscopa diagnstica Nunca debe practicarse una puncin exploradora debido al peligro de rotura, extensin y anafilaxia
V.
Diagnstico diferencial Abscesos (pigeno, amebiano) Tuberculosis cavitaria Quistes congnitos Neoplasias
VI.
Complicaciones Ruptura del quiste Shock anafilctico Diseminacin multifocal Infeccin sobreagregada
VII.
Criterios referencia En todos los casos en los que se sospecha la enfermedad Complicaciones
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Para definir conducta teraputica Complicaciones
Tratamiento Mdico Albendazol 400 mg por va oral cada 12 horas por 28 das en 3 a 4 ciclos con periodos de descanso de 2 semanas Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad
44
Medicina Interna
X.
Control y seguimiento Ecografa y/o radiografa de trax al concluir cada ciclo de tratamiento y a los 6 meses de finalizado el mismo
XI.
Criterios de alta Erradicado el parsito y resuelta la enfermedad
XII.
Prevencin Saneamiento bsico Educacin sanitaria Desparasitacin de canes domsticos Control de poblacin canina vagabunda
NORMA N 18 FIEBRE DEL DENGUE CLASICO Y HEMORRAGICO Fiebre quebrantahuesos (CIE10 A90-A91)
I. Definicin Enfermedad infecciosa aguda, producida por arbovirus, de carcter endmico - epidmico, de regiones tropicales y subtropicales, transmitida por mosquitos del gnero Aedes, cuyo nico reservorio es el hombre II. Clasificacin III. Dengue clsico Dengue hemorrgico
Manifestaciones clnicas Dengue clsico Periodo de incubacin 3 a 14 das Inicio sbito Fiebre bifsica Artromialgias Cefalea intensa Conjuntivitis Linfadenopata generalizada Exantema Fenmenos hemorrgicos leves ocasionalmente Dengue hemorrgico Se presenta en el curso de epidemias de dengue clsico Importante compromiso del estado general Erupcin petequial o hemorrgica
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Epistaxis Menometrorragia Hemorragia digestiva Hepatomegalia Linfadenopata generalizada
Sndrome de shock del dengue Hemorragias gastrointestinales masivas Shock hipovolmico IV. Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma con recuento de plaquetas Transaminasas Aislamiento del virus en sangre Inhibicin de hemaglutinacin Fijacin del complemento Gabinete No requiere V. Diagnstico diferencial VI. Fiebres vricas transmitidas por artrpodos Fiebre amarilla Sarampin Rubola Malaria Leptospirosis Otras enfermedades febriles eruptivas
Complicaciones Shock Necrosis heptica Coagulacin intravascular diseminada Trastorno depresivo Depresin de mdula sea Muerte
VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin Dengue hemorrgico Sndrome de shock del dengue hemorrgico
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Medicina Interna
IX.
Tratamiento Mdico Paracetamol 500 a 1.000 mg por va oral a requerimiento Soluciones cristaloides de acuerdo a necesidad Expansores plasmticos en caso de shock Transfusin de sangre si se requiere en caso de necesidad Quirrgico No tiene
X.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin
XI.
XII.
Prevencin Saneamiento ambiental Erradicacin de vectores Notificacin obligatoria inmediata
NORMA N 19 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (CIE10 B23-24)

I. Definicin Es un espectro de entidades clnicas producidas por el virus de la inmunodeficiencia humana VIH-1 y VIH-2, que van desde la forma asintomtica hasta un cuadro que compromete la vida, caracterizado por inmunodepresin severa y progresiva, infecciones oportunistas y cncer, en individuos que no reciben drogas inmunosupresoras y que no tienen otra enfermedad inmunosupresiva Formas de transmisin Sexual Sangunea Natal y perinatal Lactancia materna II. Clasificacin Segn evolucin clnica Infeccin aguda Fase asintomtica Fase sintomtica inicial o precoz SIDA
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Factores de riesgo Conductas de alto riesgo: - Relaciones sexuales sin proteccin - Promiscuidad sexual - Homosexualidad bisexualidad - Pareja infectada - Uso de drogas intravenosas ilcitas Inseminacin artificial Personas que recibieron transfusiones sanguneas antes de 1985 Hemodilisis Personal de salud III. Manifestaciones clnicas Periodo de incubacin 2 a 6 semanas Sndrome agudo (1 a 2 semanas) - Anorexia - Fiebre - Escalofros - Artromialgias - Linfadenopata mltiple - Exantema mculopapular pruriginoso - Ulceras orales - Diarrea - Dolor abdominal - Meningitis asptica
Infeccin asintomtica Dura de 3 a 10 aos Fase sintomtica Fiebre Diaforesis Prdida de peso Procesos oportunistas Sndrome anmico Dermatitis seborreica SIDA Enfermedades oportunistas severas por virus, hongos, bacterias y protozoarios Neoplasias Colangiopata Queratitis ulcerativa Ojo seco Afeccin suprarrenal y tiroidea Hipogonadismo Amenorrea, desordenes menstruales Insuficiencia renal
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Alteraciones neurolgicas - Meningoencefalitis - Hemorragia craneal, infarto cerebral, vasculitis - Neuropata perifrica - Poliradiculoneurapata inflamatoria desmielinizante - Mononeuropata mltiple - Polirradiculopata progresiva Alteraciones psiquitricas - Demencia Caquexia Muerte
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Evaluacin inicial: - Test de ELISA para VIH - Western Blot - Carga viral - Recuento de clulas CD-4 - Serologa para Hepatitis B (anti core, antgeno de superficie) - Hemograma - Recuento de plaquetas - VDRL - PPD (en Pacientes con VIH se considera positivo cuando es > 5 mm) - Pruebas de funcin renal y heptica - Protenas totales - Examen de orina - Coproparasitoscpico seriado - Coprocultivo - Serologa para hepatitis C, toxoplasmosis y Clamidias - Papanicolau La seroconversin usualmente ocurre entre las 9 a 12 semanas de exposicin al VIH Otros exmenes de acuerdo al rgano afectado
Gabinete Radiografa de trax Otros de acuerdo al rgano afectado V. Criterios diagnsticos ELISA para VIH positivo, asociado a tests especficos suplementarios (Western Blot, inmunofluorescencia) Identificacin del virus en tejidos Demostracin de RNA viral en sangre Carga viral
Medicina Interna
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VI.
Diagnstico diferencial Todo los cuadros de inmunodeficiencia NO adquirida
VII.
Complicaciones Infecciosas No infecciosas
VIII. Criterios de referencia Todos los casos IX. Criterios de hospitalizacin X. Sospecha diagnstica Sndrome agudo SIDA Inicio de tratamiento Complicaciones
Tratamiento Mdico Medidas generales En pacientes asintomticos - Inmunizacin: Hepatitis B, Ttanos, influenza y Neumona - No administrar vacunas con virus vivos atenuados - Soporte nutricional, con aporte calrico entre 30 - 35 kcal/kg ms 400 caloras extras - Apoyo psicosocial Medicamentos Se recomienda iniciar tratamiento antirretrovrico, en las siguientes situaciones: Carga viral superior a 5000 copias /ml Recuento de CD4 menor a 500/ul Infeccin por VIH sintomtica En sujetos que presentan recuentos de CD4 mayores de 500 y Carga vrica menor de 5000, reevaluar cada 3 a 6 meses para determinar inicio de tratamiento Tratamiento por va oral de por vida, de acuerdo a esquemas aprobados por el Ministerio de Salud y Deportes Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogo de nucletido (ITRN): - Zidovudina (AZT): 200mg tres veces al da - Didanosina (DDI):> 60 kg: 200mg dos veces al da, <60kg: 125mg dos veces al da - Estavudina (D4T):> 60 kg: 40mg una vez al da, <60kg: 30mg una vez al da - Lamivudina (3TC): > 50 kg: 300mg una vez al da, < 50kg: 2mg/kg dos veces al da - Abacavir (ABC): 300mg dos veces al da
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Inhibidores de la transcriptasa reversa no-anlogo de nucletido (ITRNN): - Efavirenz (EFV): 600mg una vez al da - Nevirapina (NVP): 200mg dos veces al da Inhibidor de la proteasa (IP): - Ritonavir (RTV): 600mg dos veces al da - Indinavir (IDV): 800mg dos veces al da - Nelfinavir (NFV): 1250g dos veces al da - Saquinavir (SQV): 400mg dos veces al da
2 ITRN ms 1 ITRNN/IP Asintomtico con CD4 Entre 200 - 350 AZT + 3TC D4T + 3TC AZT + DDI Asintomtico con CD4 < 200 D4T + DDI DDI + 3TC Sintomtico AZT + 3TC D4T + 3TC EFV o NVP EFV o NVP EFV o NVP IDV + RTV SQV + RTV EFV o NVP EFV o NVP
Otros frmacos: - Antidepresivos tricclicos - Anticonvulsivantes - Corticoides - Complejo B - cido flico
XI.
Control y seguimiento Si el recuento de CD4 > 600, controlar cada 6 meses, con hemograma y CD 4 CD4 > 500 < 600. controlar cada 3 meses con hemograma y CD4 CD4 < 500 o presencia de infecciones oportunistas, CD4 e inicio de drogas antivirales CD4 < 200, el paciente es susceptible de infecciones oportunistas, iniciar profilaxis
En pacientes con tratamiento antiretroviral: Control inicial y a las 2 y 4 semanas Control cada 3 a 4 meses, Control del RNA viral (carga viral) a las 3 a 4 semanas antes de considerar cambios en la terapia Si el RNA viral baja a 0.5 log, pero luego se eleva nuevamente, considerar falla terapeutica XII. Criterios de alta No tiene
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XIII. Prevencin Notificacin obligatoria Normas de bioseguridad Educacin sanitaria
En pacientes con serologa positiva, evitar exposicin a patgenos oportunistas: Manipulacin de alimentos Animales de compaa Viajes Profesiones y actividades de riesgo Quimioprofilaxis Para infecciones oportunistas de acuerdo al nivel de CD4: - CD4+ < 200: Pneumocystis carinii : sulfametoxazol/trimetroprim 800/160mg por va oral cada 12 horas - CD4+ < 100: Toxoplasma gondii : sulfametoxazol/trimetroprim 800/160mg por va oral cada 12 horas - CD4+ < 75: Micobacterium avium complex : Claritromicina 500mg por va oral cada 12 horas mas ciprofloxacina 500 mg por va oral dos veces al da o etambutol 15mg/Kg por va oral por da - CD4+ < 50: Citomegalovirus, Ganciclovir 1 g por va oral tres veces al da o 5-6mg/ Kg por va intravenosa 5 a 7 das a la semana En infecciones recurrentes por Cndidas: fluconazol 100-200mg por va oral o ketoconazol 200mg por va oral/da Para micobacterium tuberculosis: en reaccin de Manteaux (PPD) igual o superior a 5 mm de induracin o Combe (+++): INH 300mg por va oral por da En contacto con VIH positivo: Zidovudina, lamivudina y nelfinavir o zidovudina, lamivudina e indinavir, a dosis convencionales
ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR NORMA N 20 HIPERTENSIN ARTERIAL (CIE10 I10-I15)

I. Definicin Es la elevacin sostenida de la presin sistlica mayor o igual a 140 mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg y/o el uso de medicamentos antihipertensivos II. Etiologa Esencial o primaria Secundaria: - Apnea del sueo - Enfermedad parenquimatosa renal - Inducida o relacionada a medicamentos
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III.
Enfermedad renal crnica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Sndrome de Cushing o tratamiento con corticoides Feocromocitoma Coartacin de aorta Enfermedad de tiroides o paratiroides Inducida por el embarazo
Clasificacin ( 7 consenso)
Clasificacin Normal Prehipertensin Estadio 1 Estadio 2 Sistlica < 120 120 - 139 140 - 159 > = 160 Diastlica < 80 80 -89 90 - 99 > = 100
Factores de riesgo cardiovascular Hipertensin arterial Obesidad (IMC > 30) Hbito tabquico Dislipidemia Diabetes mellitus Sedentarismo Microalbuminuria Filtracin glomerular < 60 ml/minuto Edad > 55 aos en varones y > 65 aos en mujeres Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (mujer < 65 aos, varn < 55 aos) Dao a rgano blanco Corazn - Hipertrofia ventricular izquierda - Angina y/o infarto de miocardio previo - Revascularizacin coronaria previa - Insuficiencia cardaca Cerebro - Enfermedad vascular - Accidente isqumico transitorio Rin - Insuficiencia renal crnica
Medicina Interna
53
Vascular - Enfermedad arterial perifrica Ojo - Retinopata
IV.
Manifestaciones clnicas Asintomtico Sintomtico: - Cefalea - Mareos - Epistaxis - Soplos arteriales y cardacos - Masas abdominales - Pulsos articos y perifricos anormales - Edema en miembros inferiores - Alteraciones en el examen de fondo de ojo - Alteracin en el ndice de masa corporal
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Creatinina Potasio srico Glucemia Calcemia Colesterol, triglicridos, HDL, LDL Examen de orina Opcional: relacin albmina/creatinina en orina Gabinete Electrocardiograma Radiografa de trax
VI.
Diagnstico diferencial No tiene
VII.
Complicaciones Hipertensivas - Hipertensin maligna - Enfermedad vascular cerebral hemorrgica - Insuficiencia cardaca congestiva - Nefroesclerosis - Diseccin artica
54
Medicina Interna
Ateroesclerticas - Cardiopata coronaria - Arritmias cardacas - Enfermedad vascular perifrica - Muerte sbita
VIII. Criterios de referencia IX. Sospecha de hipertensin secundaria no farmacolgica Hipertensin refractaria Hipertensin asociada a insuficiencia renal crnica (creatinina > 2 mg/dl) y/o anomalas de funcin renal (hematuria, proteinuria > 0.5 g/da) Hipertensin inducida por el embarazo Tratamiento de crisis hipertensiva
Criterios de hospitalizacin Crisis hipertensiva Hipertensin maligna Paciente con hipertensin estadio 2 con dao en rgano blanco Hipertensin refractaria Hipertensin secundaria, con fines de investigacin etiolgica
X.
Tratamiento Mdico Medidas generales Modificacin del estilo de vida: Disminucin de peso corporal Dieta rica en fibras y con bajo contenido de grasa saturada o total Actividad fsica aerbica casi todos los das de la semana durante 30 minutos por da Reduccin del consumo de sal a menos de 6 gramos al da Disminucin del consumo del alcohol Supresin de hbito de fumar Medicamentos Diurticos (TIAZ) - Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis Antagonistas de la aldosterona (ANT ALDO) - Espironolactona 100 a 200 mg por va oral por da - Amilorida 5 a 20 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis Betabloqueadores (BB) - Atenolol 25 a 100 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis - Propranolol 40 a 160 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) - Enalapril 2.5 a 40 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis
Medicina Interna
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Calcio Antagonistas (BCC) - Nifedipino 20 a 100 mg por va oral por da en 1 a 3 dosis Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA) - Losartan 25 a 100 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis Agonista central Alfa: - Metildopa 500 a 3000 mg por va oral en 2 a 3 dosis
Estadio 1 TIAZ IECA BB BCC Tratamiento combinado Estadio 2 2 medicamentos combinados: TIAZ + IECA o BRA o BCC o BB Indicaciones especiales Insuficiencia cardaca: TIAZ, BB, IECA, BRA, ANT ALDO Post infarto de miocardio: BB, IECA, ANT ALDO Alto riesgo cardiovascular: TIAZ, BB, IECA, BCC Diabetes mellitus: TIAZ, BB, IECA, BRA, BCC Enfermedad renal crnica: IECA, BRA Prevencin de accidente vascular cerebral recurrente: TIAZ, IECA Quirrgico De acuerdo a la etiologa XI. Control y seguimiento En paciente estable control mensual siempre que no se presenten problemas intercurrentes
La frecuencia de control debe incrementarse individualmente en las siguientes situaciones: Mal control reiterado de la presin arterial Sospecha o evidencia de mala adherencia al tratamiento Aparicin de efectos secundarios intolerables Tratamiento complejo o cambios en las pautas farmacolgicas Asociacin de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad concomitante Presencia de dao en rgano blanco XII. Criterios de alta No tiene
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Medicina Interna
XIII. Prevencin Modificacin del estilo de vida
NORMA N 21 INSUFICIENCIA CARDACA (CIE10 150)

I. Definicin Sndrome clnico en que el corazn es incapaz de suplir las demandas metablicas del organismo, producido por alteracin de la funcin ventricular, de las vlvulas cardacas o de la sobrecarga de los ventrculos II. Clasificacin Segn rapidez de instauracin - Aguda - Crnica Segn ventrculo insuficiente - Derecha - Izquierda - Global Segn el grado funcional (NYHA) - Clase I: No hay limitaciones. Ausencia de sntomas al realizar la actividad fsica habitual - Clase II: Limitacin ligera a la actividad fsica. Sntomas desencadenados por actividad fsica habitual, pero ausentes en reposo - Clase III: Limitacin notable de la actividad fsica. Sntomas desencadenados por actividad fsica ms ligera de la habitual - Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fsica. Sntomas en reposo
Factores de riesgo Hipertensin arterial Edad avanzada Intolerancia a la glucosa Obesidad Taquicardia Hipertrofia ventricular izquierda Infarto de miocardio Historia de cardiopata, sobre todo isqumica Consumo de tabaco Factores desencadenantes Arritmias cardacas Infecciones Hipertensin arterial sistmica
Medicina Interna 57
Tromboembolia pulmonar Miocardiopata infecciosa Endocarditis bacteriana Anemia Estados circulatorios hiperquinticos Sobrecarga circulatoria Miocarditis y fiebre reumtica Valvulopata reumtica Infarto de miocardio
Factores precipitantes Nueva cardiopata en paciente cardipata previo Arritmias cardacas Taquicardia supraventricular Fibrilacin atrial Empleo de frmacos inotrpicos negativos y otros Abandono del tratamiento Aumento de la actividad fsica Comidas muy copiosas Aumento de sodio en la dieta Estrs emocional o fsico III. Manifestaciones clnicas Criterios clnicos (Estudio de Framingham)
Criterios Mayores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Galope por 3 ruido Reflujo hepatoyugular Prdida de peso superior 4,5 kg con tratamiento Criterios Menores Edema maleolar Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Aumento de la presin venosa Derrame pleural Taquicardia (> 120 latidos/minuto)
Para el diagnstico, es necesaria la presencia de al menos dos criterios mayores y uno menor. Ninguna de las alteraciones mencionadas es patognomnica y los criterios menores slo son vlidos si se excluyen otras causas IV. Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Creatinina Nitrgeno ureico Bilirrubinas Transaminasas Electroltos plasmticos
58 Medicina Interna
Examen de orina Digoxinemia Protenas totales y albmina srica
Gabinete Radiografa de trax Electrocardiograma Ecocardiograma V. Diagnstico diferencial VI. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma bronquial Sndromes anmicos severos Sndrome nefrtico Enfermedad venosa perifrica Cirrosis heptica Trastornos nutricionales Trastorno ansioso-depresivo Hipo o hipertiroidismo
Complicaciones Edema agudo de pulmn Arritmias cardacas Intoxicacin digitlica Trastornos electrolticos por terapia diurtica Cirrosis cardaca
VII.
Criterios de referencia Para investigacin de etiologa Los de hospitalizacin
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Primer episodio de insuficiencia cardaca sin etiologa evidente De acuerdo a la severidad de la enfermedad Insuficiencia cardaca refractaria Complicaciones
Tratamiento Mdico Medidas generales Reposo en semifowler Control diario de peso Dieta hiposdica Oxgeno hmedo
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Medicamentos Enalapril 2,5 - 20 mg por va oral por da Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg por va oral por da Furosemida 20 a 80 mg por va oral o intravenosa por da Espironolactona 25 a 100 mg por va oral por da Digoxina, dosis de inicio 0.50 mg por va oral 1 a 3 das, continuar con 0,125 a 0,25 mg por da (Dosis teraputica: Digoxinemia 0.8 a 1 ng/ml) Cloruro de potasio de acuerdo a diurtico elegido Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad X. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad XI. Criterios de alta No tiene XII. Prevencin Educacin al paciente y a la familia Evitar factores de riesgo, precipitantes y desencadenantes
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO NORMA N 22 RINOFARINGITIS AGUDA (Resfriado comn) (CIE10 J00)
I. Definicin Infeccin viral aguda, autolimitada que afecta las fosas nasales y vas respiratorias superiores producidas principalmente por Rinovirus II. Manifestaciones clnicas Periodo de incubacin 1 a 3 das Rinorrea acuosa y a veces mucopurulenta Estornudos Congestin nasal Odinofagia Tos irritativa Afectacin moderada del estado general Fiebre de baja intensidad Eritema nasal y oro farngeo
60
Medicina Interna
III.
IV.
Diagnstico diferencial Rinitis alrgica Infecciones bacterianas de vas respiratorias altas
V.
Complicaciones Faringitis Sinusitis Otitis Bronquitis Neumona bacteriana
VI.
Criterios de referencia No tiene
VII.
Criterios de hospitalizacin No tiene
VIII. Tratamiento Mdico Antigripal 1 comprimido por va oral tres veces por da Paracetamol 1 comprimido por va oral 4 veces por da Dextrometorfano 10 ml por va oral 3 veces por da Codena 10 ml por va oral 4 veces por da No esta indicado el uso de antibiticos Quirrgico No tiene IX. Control y seguimiento En caso de complicaciones X. Criterios de alta Resuelta la enfermedad XI. Prevencin Lavado de manos
Medicina Interna
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NORMA N 23 FARINGITIS AGUDA (CIE10 J02)

I. Definicin Infeccin aguda de la faringe, producida por virus y bacterias II. Manifestaciones clnicas III. Fiebre Odinofagia y disfagia Halitosis Edema e hiperemia de faringe Exudado purulento ocasional
Exmenes complementarios Laboratorio Cultivo farngeo en sospecha bacteriana Gabinete No requiere
IV.
V.
Complicaciones (en faringitis bacteriana) Supurativas Otitis meda Sinusitis Mastoiditis Absceso periamigdalino No supurativas Fiebre reumtica Glomrulonefritis aguda
VI.
VII.
Criterios de hospitalizacin De acuerdo a la gravedad de las complicaciones
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Medicina Interna
VIII. Tratamiento Mdico Paracetamol 500 mg por va oral tres veces por da En infecciones bacterianas: Bencil penicilina benzatnica 1.200.000 UI va intramuscular, dosis nica Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas por 7 a 10 das Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das Quirrgico No tiene IX. Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin de la enfermedad X. Criterios de alta Resuelta la enfermedad XI. Prevencin No tiene
NORMA N 24 LARINGITIS AGUDA (CIE10 J04)

I. Definicin Proceso infeccioso agudo, localizado en la laringe, producido por virus y bacterias II. Manifestaciones clnicas Tos seca Disfona
En casos severos: Fiebre Disnea Taquipnea Obstruccin subgltica Estridor inspiratorio Retraccin del hueco supraesternal y reas supraclaviculares
Medicina Interna
63
III.
Exmenes complementarios Laboratorio Slo en ausencia de respuesta al tratamiento: Cultivo de hisopado farngeo Gabinete No requiere
IV.
Diagnstico diferencial Difteria Granuloma tuberculoso Hipertrofia de adenoides Disfuncin de las cuerdas vocales
V.
Complicaciones Distress respiratorio
VI.
Criterios de referencia Ausencia de respuesta al tratamiento Complicaciones
VII.
Criterios de hospitalizacin Insuficiencia respiratoria severa
VIII. Tratamiento Mdico Diclofenaco 50 mg por va oral tres veces al da Ibuprofeno 400 mg por va oral tres veces al da En infeccin bacteriana Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das Sulfametoxazol / Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 a 10 das
Quirrgico No tiene IX. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad X. Criterios de alta Resuelta la enfermedad
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XI.
Prevencin No tiene
NORMA N 25 BRONQUITIS AGUDA (CIE10 J20)

I. Definicin Inflamacin del rbol bronquial que resulta de la infeccin ocasionada por virus y ocasionalmente bacterias II. Manifestaciones clnicas III. Generalmente precedida por proceso infeccioso de vas respiratorias altas Tos persistente Expectoracin mucosa o mucopurulenta Fiebre Roncus y sibilancias frecuentes Dificultad respiratoria
IV.
Diagnstico diferencial Asma bronquial Tuberculosis Neumona Bronquiectasias Sinusitis Insuficiencia cardaca Enfermedad de reflujo gastroesofgico
V.
Complicaciones Neumona
VI.
VII.
Criterios de hospitalizacin Complicaciones
Medicina Interna
65
VIII. Tratamiento Mdico Paracetamol 500 mg por va oral cada 6 a 8 horas Salbutamol 4 mg por va oral cada 8 horas Teofilina 300 mg por va oral por da Codena 15 ml por va oral tres veces al da Dextrometorfano 10 ml por va oral cuatro veces al da Antibiticos slo en caso de sobreinfeccin bacteriana: Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 das Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 das Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das Quirrgico No tiene IX. Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin de la enfermedad X. Criterios de alta Resuelta la enfermedad XI. Prevencin No tiene
NORMA N 26 NEUMONA (CIE10 J15)

I. Definicin Infeccin aguda del parnquima pulmonar debida a bacterias, virus u hongos II. Clasificacin III. Neumona adquirida en la comunidad Neumona nosocomial Neumona en paciente inmunocomprometido
Manifestaciones clnicas Adquirida en la comunidad Tpica: - Inicio sbito Fiebre Tos con expectoracin mucopurulenta hemoptoica
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Dolor pleurtico Afectacin del estado general Signos de insuficiencia respiratoria Signos de consolidacin pulmonar En el anciano: Ausencia de sntomas respiratorios Alteraciones mentales Taquicardia Taquipnea Atpica: - Inicio gradual - Compromiso sistmico - Disociacin clnico radiolgica - No responde al tratamiento convencional
Nosocomial Se presenta despus de 48 a 72 horas de internacin en centro hospitalario Generalmente con importante compromiso del estado general Frecuentemente cursa con otras infecciones o sepsis asociadas IV. Exmenes complementarios Laboratorio Neumona adquirida en la comunidad - Hemograma - Creatinina en pacientes mayores de 60 aos Neumona nosocomial y en husped inmunocomprometido - Hemograma - Estudio bacteriolgico y cultivo de esputo - Creatinina - Citoqumico y cultivo de lquido pleural - Gasometra arterial - Tests especficos para otros grmenes
Gabinete Neumona adquirida en la comunidad Radiografa de trax Neumona nosocomial y en husped inmunocomprometido Radiografa de trax Broncoscopa y lavado bronquial Puncin pulmonar percutnea transtorcica Biopsia pulmonar a cielo abierto
V.
Diagnstico diferencial Cncer de pulmn Tromboembolia pulmonar

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Medicina Interna
VI.
Insuficiencia cardaca Vasculitis pulmonar Neumona eosinoflica
Complicaciones Derrame pleural Empiema Absceso pulmonar Siembra metastsica Sobre infeccin Atelectasia Coagulacin intravascular diseminada (Gram negativos) Trombocitopenia (influenza) Sepsis
VII.
Criterios de referencia Falta de respuesta al tratamiento Presencia de complicaciones Insuficiencia respiratoria aguda Presencia de enfermedad pulmonar previa
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Ancianos > de 60 aos Enfermedad concomitante significativa (renal, cardaca, pulmonar, Diabetes mellitus, neoplasias, inmunosupresin) Leucopenia Sospecha etiolgica de S. Aureus, bacilos Gram negativos o anaerobios Complicaciones Falla en el tratamiento ambulatorio Incapacidad de tomar medicacin oral Insuficiencia respiratoria Alteracin aguda del estado mental
Tratamiento Mdico Neumona adquirida en la comunidad Manejo del paciente ambulatorio Pacientes con presentacin tpica, (duracin del tratamiento 7 a 10 das): Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas Pacientes ancianos o adultos con enfermedad respiratoria preexistente y presentacin tpica (duracin del tratamiento 7 a 10 das): Amoxicilina/cido clavulnico 500/250 mg por va oral cada 8 horas Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 horas
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Adultos jvenes con presentacin atpica (duracin del tratamiento 2 a 3 semanas): Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas Neumona adquirida en la comunidad: Manejo de paciente hospitalizado (Duracin del tratamiento 10 a 14 das) Bencil penicilina sdica 100.000 U/kg por va intravenosa cada 4 a 6 horas Cefradina 1 a 2 g por va intravenosa cada 12 a 24 horas Cefotaxima 1 a 2 g por va intravenosa cada 8 a 12 horas Ceftriaxona 1 a 2 g por va intravenosa cada 24 horas Ciprofloxacina 200 mg por va intravenosa cada 12 horas 750 mg por va oral cada 12 horas Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas Vancomicina 1 g por va intravenosa cada 12 horas ( en Stafilococcus resistentes) Cambiar a va oral al presentar mejora clnica Neumona Nosocomial Sospecha de estafilococo aureus: Dicloxacilina o Vancomicina Sospecha de Gram negativos entricos o pseudomona aeruginosa: Ceftazidima o Quinolonas asociadas a aminoglucsidos Flora mixta: Ceftazidima y Metronidazol asociados a aminoglucsidos Quirrgico En caso de complicaciones X. Control y seguimiento En pacientes ambulatorios control clnico a las 48 horas de iniciado el tratamiento y a la conclusin del mismo En pacientes adultos mayores o con enfermedades concomitantes o con presentaciones atpicas control radiolgico a los 7 das de concluido el tratamiento con seguimiento de hasta comprobar resolucin completa del cuadro
XI.
XII.
Prevencin No tiene
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NORMA N 27 ASMA (CIE10 J45)

I. Definicin Enfermedad inflamatoria crnica de vas respiratorias caracterizada por incremento de la respuesta traqueo-bronquial a diversos estmulos, que provoca obstruccin bronquial reversible II. Clasificacin Intermitente Persistente o crnica - Leve - Moderada - Severa Atpica
Factores desencadenantes Irritantes ambientales Estrs emocional Infecciones de vas respiratorias altas Reflujo gastroesofgico Ejercicio fsico Exposicin a alergenos Cambios climatolgicos Algunos frmacos Manifestaciones clnicas Disnea Tos Expectoracin Opresin torcica Sibilancias Taquipnea Taquicardia Uso de musculatura respiratoria accesoria Pulso paradojal Sudoracin Cianosis III. Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Examen de esputo: tincin de Gram, cultivo y recuento de eosinfilos Medicin del pico de flujo espiratorio (PEF) Dosificacin de Inmunoglobulina E Gasometra arterial
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Gabinete IV. Radiografa de trax Pruebas de funcin respiratoria
Diagnstico diferencial Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Bronquiectasias Tromboembolismo pulmonar Neumonitis txica Neumonitis por aspiracin Obstruccin e infecciones de vas areas superiores Insuficiencia ventricular izquierda Anafilaxia Disnea psicgena Vasculitis sistmica
V.
Complicaciones Infecciones bronquiales Cor pulmonale Neumotrax Insuficiencia respiratoria aguda
VI.
Criterios de referencia Asma moderada y grave Estado asmtico
VII.
Criterios de hospitalizacin Asma grave Estado asmtico Sobreinfeccin con compromiso del estado general
VIII. Tratamiento Mdico En asma persistente leve Alivio sintomtico rpido: Salbutamol 90 ug dos inhalaciones a requerimiento Medicacin diaria: Beclometasona 2 inhalaciones 2 veces al da Cromoglicato de sodio 2 a 4 nebulizaciones por da Teofilina 300 mg por va oral por da
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En asma persistente moderada: Alivio sintomtico rpido: Salbutamol 90 ug dos inhalaciones a requerimiento Medicacin diaria: Beclometasona 50 ug por inhalacin, dos inhalaciones 2 a 4 veces por da Teofilina 200-300 mg por va oral por da Salbutamol 4 a 12 mg por va oral por da En asma persistente grave: Alivio sintomtico rpido: Beclometasona 50 ug por inhalacin, dos inhalaciones 2 a 4 veces por da Medicacin diaria: Beclometasona 2 inhalaciones 2 veces al da, asociada a Salbutamol 90 ug dos inhalaciones a requerimiento y/o Teofilina 300 mg por va oral por da Salbutamol 4 a 12 mg por va oral por da Si persisten los sntomas: Prednisona 5 a 20 mg por va oral por da o interdiaria Quirrgico No tiene IX. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad X. Criterios de alta No tiene XI. Prevencin No tiene
NORMA N 28 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) (CIE10 - J44.9)

I. Definicin Enfermedad caracterizada por limitacin permanente al flujo areo durante la espiracin, causada por anormalidades de las vas areas y parnquima pulmonar II. Clasificacin Segn gravedad y espirometra
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Estadio 0 o de riesgo de EPOC: Presencia de tos y expectoracin crnicas, con espirometra normal Estadio 1 o EPOC leve: Espirometra con *VEF1 entre 60 y 80% acompaado, pero no siempre de tos y expectoracin crnica Estadio 2 o EPOC moderado: Espirometra con VEF1 entre 40 y 59%, con progresin de sntomas y aparicin de disnea de esfuerzo Estadio 3 o EPOC grave: Con VEF1 < 40%, con frecuentes agudizaciones, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale *VEF1 = volumen espiratorio forzado en el 1 minuto
III.
Factores de riesgo Intrnsecos Alteraciones genticas Deficiencias inmunolgicas Hiperreactividad bronquial y atopia Infecciones respiratorias en la infancia Extrnsecos Tabaquismo Contaminacin ambiental Exposicin laboral Infecciones respiratorias recurrentes Nivel socio econmico Manifestaciones clnicas
EPOC Tipo A Enfisema pulmonar EPOC Tipo B Bronquitis crnica Abotargados azules Sobrepeso Roncus y sibilancias Leve Antes de la disnea Abundante, purulenta Ms frecuentes
Aspecto Complexin corporal Auscultacin pulmonar Disea Tos Expectoracin Infecciones bronquiales
Sopladores rosados Astnica Espiracin prolongada. murmullo vesicular disminuido Intensa Despus de la disnea Escasa, mucosa Poco frecuentes
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Cultivo de esputo Gasometra arterial
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Gabinete Espirometra Radiografa de trax Electrocardiograma V. Diagnstico diferencial VI. Asma bronquial Tromboembolia pulmonar recidivante Sndrome de apnea del sueo Insuficiencia cardaca derecha Bronquiectasias Infecciones pulmonares crnicas Fibrosis qustica
Complicaciones Agudizacin o exacerbacin Cor pulmonale crnico Insuficiencia respiratoria crnica Neumotrax Embolismo pulmonar
VII.
Criterios de referencia Complicaciones Exmenes complementarios
VIII. Criterios de hospitalizacin Complicaciones IX. Tratamiento Mdico En fase estable Supresin de tabaco Vacunacin antigripal anual EPOC leve moderada Enfermos poco sintomticos Salbutamol 90 ug, inhalacin a demanda Pacientes sintomticos Salbutamol 90 ug, dos inhalaciones cada 6-8 horas Teofilina 300 mg por da por va oral Valorar la introduccin de corticosteroides inhalados
74
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EPOC grave Considerar la introduccin de corticosteroides inhalados Realizar ensayo teraputico con Prednisona a dosis bajas y si existe mejora aumentar la dosis de corticosteroides inhalados o continuar con dosis bajas de corticosteroides orales Evaluar indicacin de oxigenoterapia domiciliaria continuada Tratamiento de las exacerbaciones EPOC leve - moderada Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria Antibiticos orales por 7 das cada mes: - Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas - Sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg por por por va oral cada 12 horas - Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas Identificar y tratar posibles complicaciones asociadas EPOC grave Administrar oxgeno si existe insuficiencia respiratoria Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria Pautar antibiticos y/o corticosteroides orales Considerar la administracin de metilxantinas Identificar y tratar las complicaciones asociadas Considerar la introduccin de medidas de soporte ventilatorio Quirrgico De acuerdo a criterio mdico X. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad XI. Criterios de alta No tiene XII. Prevencin Educacin al paciente Evitar el consumo de tabaco Medidas de seguridad laboral
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ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO NORMA N 29 INFECCION URINARIA (CIE10 N39.0)

I. Definicin Es la presencia de microorganismos patgenos en la orina y/o en los diferentes rganos o tejidos del aparato urinario II. Clasificacin Infecciones de las vas urinarias inferiores o baja - Cistitis - Prostatitis - Uretritis Infecciones de las vas urinarias superiores o alta - Pielonefritis Bacteriuria asintomtica
III.
Manifestaciones clnicas Cistitis Disuria, polaquiuria, miccin urgente Dolor suprapbico Orinas ftidas A veces hematuria Prostatitis Fiebre y escalofros Afectacin del estado general Sndrome miccional Dolor perineal Tacto rectal doloroso Pielonefritis aguda Fiebre y escalofros Dolor lumbar Nuseas y vmitos Diarrea
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Cistitis Examen de orina
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Pielonefritis Hemograma Creatinina y nitrgeno ureico Examen de orina Urocultivo Hemocultivo Gabinete Prostatitis Ecografa prosttica Pielonefritis Ecografa renal V. Diagnstico diferencial Cistitis Cervicovaginitis Uretritis Prostatitis Pielonefritis Neumona Tromboembolia pulmonar Infarto de miocardio Colecistitis Apendicitis Pancreatitis Isquemia intestinal Enfermedad inflamatoria plvica Herpes zoster Uropata obstructiva VI. Complicaciones Cistitis Cronificacin Prostatitis Cronificacin Shock sptico por manipulacin Pielonefritis Cronificacin Shock sptico Pionefrosis Absceso renal o perinefrtico
Medicina Interna
77
VII.
Criterios de referencia Infecciones urinarias a repeticin Complicaciones
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. De acuerdo a la severidad del cuadro Complicaciones
Tratamiento Mdico Cistitis Rgimen de 3 das: Trimetoprim/Sulfametoxazol 800/320 mg por va oral cada 12 horas Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas Nitrofurantona 50 a 100 mg por va oral cada 6 horas Ciprofloxacina 250 a 500 mg por va oral cada 12 horas Cefradina 500 mg por va oral cada 6 horas Rgimen de 7 das en: diabticos, embarazadas, ancianos, infecciones recurrentes Prostatitis Duracin del tratamiento: 3 a 4 semanas Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas Sulfametoxazol /Trimetoprim 800/160 por va oral cada 12 horas Pielonefritis Manejo hospitalario por 48 a 72 horas, remisin e fiebre y/o mejora del estado general Cefotaxima 1 g cada 6 a 8 horas por va intravenosa asociada o no a Gentamicina 1,5 mg/kg/ peso cada 8 horas Ciprofloxacina 200 mg por va intravenosa cada 12 horas Gentamicina 1,5 mg/kg/ peso por va intravenosa cada 8 horas asociada a Ampicilina 1 gramo por la misma va cada 6 horas Pasar a por va oral por 2 a 6 semanas ms Alternativa en pacientes menos crticos: Por 10 das hasta 6 semanas Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas Amoxicilina +cido clavulnico (500/125 mg) por va oral cada 8 horas Bacteriuria asintomtica Distinguir la contaminacin de la vagina o uretra Tratar en base a cultivo y antibiograma Tratar a mujeres embarazadas Tratar despus de procedimientos urolgicos Tratar despus de retiro de sonda Diabticos Nios
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Medicina Interna
X.
Control y seguimiento Examen de orina a los 10 das y al concluir tratamiento
XI.
XII.
Prevencin Educacin al paciente
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO NORMA N 30 ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO (CIE10 K21)
I. Definicin Es el trnsito retrgrado de contenido gstrico (cido) o intestinal (alcalino) en ausencia de vmito o eructo, de causa multifactorial II. Manifestaciones clnicas Manifestaciones digestivas Pirosis Regurgitacin cida Disfagia Odinofagia Dolor abdominal alto Nuseas Eructos Hemorragia digestiva alta Manifestaciones extradigestivas Dolor torcico Tos crnica Espasmo bronquial Bronquitis crnica Laringitis Otitis Sinusitis Destruccin del esmalte dental Sialorrea Halitosis
Medicina Interna
79
III.
Exmenes complementarios Laboratorio No requiere Gabinete Endoscopia digestiva alta (con biopsia cuando sea necesario) Serie esfago - gastroduodenal pHmetra de 24 horas y manometra esofgica para definir tratamiento quirrgico
IV.
Diagnstico diferencial Esofagitis infecciosa Dispepsia no ulcerosa Ulcera pptica Neoplasia de esfago Trastorno de la motilidad esofgica Enfermedad biliar Cardiopata isqumica
V.
Complicaciones Estenosis esofgica Esfago de Barrett Hemorragia digestiva alta Aspiracin broncopulmonar Neoplasia larngea
VI.
Criterios de referencia Para diagnstico y complicaciones
VII.
VIII. Tratamiento Mdico Medidas higinico dietticas Hidrxido de aluminio y magnesio 30 a 60 ml por va oral 3 a 4 veces por da por 1 mes Omeprazol 20 a 40 mg por va oral por da por 3 meses Metoclopramida 5 a 10 mg por va oral 3 veces por da Domperidona 10 mg oral por va oral 3 veces por da Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad
80
Medicina Interna
IX.
Control y seguimiento Endoscopia y biopsia anual
X.
Criterio de alta Resuelto el cuadro
XI.
Prevencin No tiene
NORMA N 31 HEMORRAGIA DIGESTIVA (CIE10 K25-K25)

I. Definicin Sangrado agudo procedente del tubo digestivo II. Etiologa Hemorragia digestiva alta - Ulcera pptica - Erosiones gstricas y duodenales - Esofagitis - Varices esfago gstricas - Neoplasias - Sndrome de Mallory - Weiss Hemorragia digestiva baja - Divertculos colorrectales - Hemorroides - Fisura anal - Enfermedad inflamatoria intestinal - Disentera - Otros
III.
Manifestaciones clnicas Hematemesis Melena Hematoquecia Signos de anemia aguda
Hemorragia digestiva sin repercusin hemodinmica Presin arterial sistlica >110 mmHg Frecuencia cardaca <100 por minuto Ausencia de cambios con ortostatismo
81
Medicina Interna
Hemorragia digestiva con repercusin hemodinmica IV. Presin arterial sistlica < 100 mmHg Frecuencia cardaca > 100 por minuto Cambios con el ortostatismo Evidencia de hipoperfusion perifrica
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma con recuento plaquetario Grupo sanguneo y factor Rh Tiempo de coagulacin Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina activada Creatinina Nitrgeno ureico Gabinete Endoscopia digestiva
V.
Diagnstico diferencial Hemorragia de origen respiratorio Discrasia sangunea
VI.
Complicaciones Shock hipovolmico Insuficiencia renal aguda Encefalopata heptica en pacientes con cirrosis
VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin En sospecha de hemorragia digestiva IX. Tratamiento Mdico Hemorragia digestiva alta Reponer volemia con soluciones cristaloides y/o coloides Transfusin de sangre de acuerdo a evaluacin hemodinmica Endoscopia digestiva alta teraputica
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Medicina Interna
Hemorragia digestiva baja Reponer volemia con soluciones cristaloides y/o coloides Transfusin de sangre segn evaluacin hemodinmica Colonoscopa teraputica Quirrgico De acuerdo a criterio mdico X. Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin del cuadro hipovolmico y la enfermedad de base XI. Criterios de alta Resuelto el cuadro XII. Prevencin No tiene
NORMA N 32 ULCERA PEPTICA (CIE10 K27)

I. Definicin Enfermedad con dao de la mucosa gstrica o duodenal, con prdida de sustancia que llega hasta la muscularis mucosae, debido a la accin lesiva de la secrecin cido pptica del estmago. II. Etiologa III. Infeccin por Helicobacter pylori Consumo de antiinflamatorios no esteroideos Estrs Otros
Clasificacin Gastritis Duodenitis Ulcera gstrica Ulcera duodenal
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor epigstrico urente relacionado a la ingestin de alimentos Nuseas Vmitos
83
Medicina Interna
V.
Dispepsia Pirosis Eructos Flatulencia Dolor torcico Anorexia Prdida de peso
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Sangre oculta en heces Gabinete Endoscopia digestiva alta con Prueba de la Ureasa Biopsia de lcera gstrica Serie gastroduodenal
VI.
Diagnstico diferencial Dispepsia no ulcerosa Enfermedad de la va biliar Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de intestino irritable Enfermedad por reflujo gastro esofgico Carcinoma gstrico Parasitosis intestinal Isquemia miocrdica Pancreatitis Linfoma
VII.
Complicaciones Hemorragia Penetracin Perforacin Estenosis Resistencia al tratamiento
VIII. Criterios de referencia IX. Para estudio endoscpico Determinacin de etiologa Complicaciones
84
Medicina Interna
X.
Tratamiento Mdico Terapia antisecretoria sin Helicobacter pylori (por 4 a 8 semanas) Hidrxido de aluminio y magnesio 15 ml por va oral 1 hora antes y 3 horas despus de los alimentos Ranitidina 150 mg por va oral cada 12 horas u Omeprazol 20 mg por va oral cada 24 horas Terapia triasociada para infeccin por Helicobacter pylori (por 7- 14 das) Omeprazol 20 mg por va oral cada 12 horas Amoxicilina 1 g por va oral cada 12 horas Claritromicina 500 mg por va oral cada 12 horas Alternativa (por 7 a 14 das): Omeprazol 20 mg por va oral cada 12 horas Claritromicina 500 mg por va oral cada 12 horas Metronidazol 500 mg por va oral cada 8 horas En caso necesario continuar los siguientes 30 das con: Omeprazol 20 mg por va oral por da o Ranitidina 150 mg por va oral 2 veces por da Helicobacter pylori positivo asociado a uso frecuente de AINES Erradicacin de Helicobacter pylori Ranitidina 150 mg por va oral por da durante 30 a 60 das Quirrgico En complicaciones
XI.
Control y seguimiento En caso de lcera gstrica, endoscopa y biopsia despus de un mes de terminado el tratamiento y cada 6 meses
XII.
Prevencin No tiene
NORMA N 33 HEPATITIS VIRAL (CIE B19)

I. Definicin Enfermedad infectocontagiosa inflamatoria del hgado producida por virus II. Clasificacin De acuerdo a la etiologa Hepatitis A. B, C, D y E Hepatitis por otros virus
Medicina Interna 85
De acuerdo a la evolucin Aguda Crnica Formas de transmisin Transmisin fecal-oral: virus A y E Transmisin parenteral, sexual y/o perinatal: virus B, C, y D III. Manifestaciones clnicas Forma ictrica de curso corriente Prdromos 3 a 4 das previos a la presencia de ictericia: fiebre, malestar general, nuseas y vmitos, cefalea, intolerancia a la grasas, ocasionalmente prdida de la capacidad olfatoria, diarrea y hepato-esplenomegalia Anorexia Ictericia de 2 a 3 semanas de evolucin que disminuye en la cuarta semana Coluria y a veces hipocolia (forma colestsica) Prurito Manifestaciones extrahepticas ocasionales: artralgias, artritis, exantema cutneo, anemia, poliserositis Hepatitis aguda recidivante Formas bifsicas, con dos crisis de ictericia en un periodo de 3 meses Forma anictrica Hepatitis fulminante y subfulminante: Encefalopata (obnubilacin, alucinaciones, incoherencia en el habla, coma) y que se presenta despus de la 8 semana en la forma subfulminante. Sndrome hemorragparo (epistaxis, gingivorragia, hemorragia digestiva) Arritmias cardacas Falla orgnica mltiple Hepatitis crnica: Hepatitis crnica activa: Ictericia separada por periodos asintomticos, por ms de 6 meses Hepatitis crnica persistente: Clnicamente asintomtica con alteraciones de laboratorio persistentes IV. Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Examen de orina Bilirrubinas Transaminasas Fosfatasa alcalina Albmina Tiempo y actividad de protrombina Marcadores serolgicos para virus de hepatitis A, B, C Reaccin en cadena de la polimerasa para virus de la hepatitis C y E ELISA para otros virus en caso de negatividad
86 Medicina Interna
Gabinete Biopsia heptica en duda diagnstica V. Diagnstico diferencial VI. Otras hepatitis Obstruccin aguda de la va biliar extraheptica Colestasis
Complicaciones Falla heptica Glomerulopatas Crioglobulinemia mixta Vasculitis necrotizante Sndrome de Guillain-Barr Meningoencefalitis Hepatitis crnica viral (virus B y C) Cirrosis heptica (virus B y C) Carcinoma hepatocelular (virus B y C)
VII.
Criterios de referencia Los de hospitalizacin Hepatitis por virus B y C
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Compromiso del estado general Complicaciones
Tratamiento Mdico Dieta y reposo No existe ni es racional el uso de teraputica especifica en la hepatitis viral aguda Para la forma fulminante medidas de terapia intensiva El tratamiento con medicamentos antivirales est restringido a las formas crnicas de hepatitis por virus B y C Quirrgico No tiene
X.
Control y seguimiento En las formas agudas control de funcin heptica cada 7 a 10 das hasta la normalizacin
XI.
Criterio de alta Resuelto el cuadro
Medicina Interna
87
XII.
Prevencin Educacin sanitaria Para hepatitis B vacuna 0,5 ml por va intramuscular una dosis mensual por tres meses
NORMA N 34 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (CIE10 A09)

I. Definicin Incremento anormal de la frecuencia o disminucin de la consistencia de las heces por menos de tres semanas, generalmente autolimitada II. Etiologa III. Infecciosa: Virus, bacterias, parsitos y hongos Alimentaria Por frmacos: Abuso de laxantes, anticidos, colchicina, antibiticos y otros Txicas: Enterotoxinas y citotoxinas Metablicas: Uremia, diabetes, hipertiroidismo, acidosis metablica. Otras: Apendicitis, diverticulitis, impactacin fecal, etc.
Clasificacin Segn la fisiopatologa - Osmtica - Secretora - Motora - Exudativa Segn la localizacin - De intestino delgado - De intestino grueso
Grupos de riesgo Nios menores de 5 aos Lactantes de guardera Homosexuales Pacientes con SIDA Residentes en asilos, campamentos militares Viajeros IV. Manifestaciones clnicas Diarrea de intestino delgado/ colon derecho: - Voluminosa - Con dolor periumbilical de tipo clico y borborigmos - Con restos alimentarios no digeridos - Ausencia de sndrome rectal
Medicina Interna
88
Diarrea de colon izquierdo - Volumen escaso - Sangre y pus frecuentes - Dolor en hipogastrio o regin sacra - Tenesmo y urgencia rectal Sntomas asociados - Nuseas - Vmitos - Dolor abdominal - Fiebre - Meteorismo - Distensin abdominal - Signos de deshidratacin
V.
Exmenes complementarios Laboratorio En diarrea con duracin > a 24 horas Citologa fecal Coproparasitoscpico Coprocultivo en: - Ms de ocho deposiciones por da o sospecha de clera - Duracin de los sntomas ms de siete das - Signos de deshidratacin marcada - Heces sanguinolentas - Leucocitos fecales positivos Gabinete Rectosigmoidoscopa en pacientes con disentera
VI.
Diagnstico diferencial Sndrome de intestino irritable Neoplasias intestinales Trombosis mesentrica Disbacteriosis
VII.
Complicaciones Shock hipovolmico Desequilibrio hidroelectroltico Acidosis metablica Sepsis
VIII. Criterios de referencia Mala respuesta al tratamiento Complicaciones
Medicina Interna
89
IX.
X.
Tratamiento Mdico Soluciones de rehidratacin oral Hidratacin parenteral de acuerdo al grado de deshidratacin Antibiticos slo en caso de pacientes inmunocomprometidos, edades extremas de la vida y en Diarrea infecciosa o bacteremia Loperamida 2 a 8 mg por va oral por da, solo en casos de Diarrea funcional Quirrgico No tiene
XI.
Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad
XII.
XIII. Prevencin Saneamiento bsico Educacin sanitaria
NORMA N 35 SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (CIE10 K58)

I. Definicin Trastorno funcional del tubo digestivo, de evolucin crnica, recurrente, sin datos de lesin estructural, metablica o infecciosa y de pronstico favorable, generalmente exacerbado por factores psicolgicos II. Manifestaciones clnicas Sntomas digestivos Dolor abdominal Alteracin del habito intestinal Distensin abdominal Disfagia motora Dolor torcico Pirosis Saciedad precoz Nuseas y vmitos
90 Medicina Interna
Cuerda colnica palpable Gorgoteo en fosa iliaca derecha
Criterios de Roma Molestia o dolor abdominal durante 1 semana o ms en los ltimos doce meses, que rene dos de las siguientes caractersticas: - Alivia con la deposicin - Asociada con un cambio en la frecuencia deposicional - Asociada con un cambio en la consistencia de las heces Los siguientes sntomas no son esenciales, pero cuantos ms estn presentes ms fiables es el Diagnstico: - Frecuencia deposicional anormal (ms de 3 por da, menos de 3 por semana) - Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/lquidas) en ms de 1 de 4 deposiciones - Evacuacin anormal (esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta) en ms de 1 de 4 deposiciones - Evacuacin de moco en ms de 1 de 4 deposiciones - Sensacin de distensin abdominal en ms de 1 de 4 de los das Criterios de Manning Dolor abdominal frecuente (> 6 episodios por ao) asociados a 2 o ms de los siguientes criterios: - Mejora del dolor con la defecacin - Aumento de la frecuencia defecatoria - Distensin abdominal (subjetiva u objetiva) - Eliminacin de moco en heces - Sensacin de evacuacin incompleta Sntomas extraintestinales Dismenorrea Dispareunia Tenesmo vesical Nicturia Urgencia urinaria Jaqueca Astenia Anomalas del sueo Trastornos psicolgicas III. Exmenes complementarios Evaluacin inicial: Laboratorio Hemograma Glucemia Creatinina Examen de orina Coproparasitoscpico seriado
Medicina Interna
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Test de sangre oculta en heces Coprocultivo
Si los sntomas son ms intensos o atpicos: Pruebas tiroideas Determinacin de electrolitos, calcio, fsforo, amilasa, fosfatasa alcalina Determinacin de grasa en heces Investigacin de Giardia en aspirado duodenal Gabinete Colonoscopa
Si los sntomas son ms intensos o atpicos: Transito esfago gastroduodenal Colon por enema Ecografa abdominal Tomografa abdominal IV. Diagnstico diferencial Cuando cursa con diarrea Diarrea infecciosa o parasitosis intestinal Abuso crnico de laxantes Hipertiroidismo Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Amiloidosis Enteropata diabtica Otros Cuando cursa con dolor abdominal y estreimiento Diverticulitis colnica Apendicitis Colecistitis Clico biliar Ulcera pptica Neoplasias abdominales Cardiopata coronaria Enfermedades urogenitales Otras V. Complicaciones No tiene VI. Criterios de referencia
92
Sintomatologa recidivante Interferencia en la actividad del paciente Conducta anormal de la enfermedad Trastornos psicolgicos
Medicina Interna
VII.
Criterios de hospitalizacin No tiene
VIII. Tratamiento Mdico Con dolor abdominal Dieta pobre en grasas y rica en protenas Calor local Butil bromuro de hioscina 10 mg por va oral cada 8 horas Con diarrea Dieta astringente Loperamida 2 mg por va oral, dosis de acuerdo a la respuesta teraputica Con estreimiento Ejercicio fsico Fibra natural e ingestin de abundante cantidad de lquidos Lactulosa 10 a 20 ml por va oral por da, dosis de acuerdo a la respuesta teraputica En todos los casos Psicoterapia de apoyo Psicofrmacos de acuerdo criterio mdico Quirrgico No tiene IX. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad X. Criterios de alta No tiene XI. Prevencin No tiene
Medicina Interna
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNITARIO Y APARATO LOCOMOTOR NORMA N 36 ARTRITIS REUMATICA (CIE10 M06.9)
I. Definicin Enfermedad inflamatoria crnica, multisistmica, con base autoinmune, que afecta principalmente a las articulaciones diartrodiales II. Clasificacin Segn forma de inicio Tpica - Insidiosa - Aguda - Intermedia Atpica - Enfermedad de Still del adulto - Reumatismo palindrmico - Artritis reumtica del anciano
De acuerdo a la evolucin Intermitente Remisin clnica prolongada De curso progresivo III. Manifestaciones clnicas Manifestaciones generales Fatiga Prdida de peso Malestar general Mialgias Depresin Febrcula ocasional Manifestaciones articulares Dolor Inflamacin Rigidez matutina Debilidad muscular Limitacin funcional Deformacin Manifestaciones extrarticulares Ndulos reumatoideos Vasculitis
94 Medicina Interna
Queratoconjuntivitis seca y xerostoma Epiescleritis y escleritis Pleuropericarditis Neumonitis Fibrosis intersticial difusa Anemia crnica Leucopenia Trombocitopenia Neuropatas perifricas Bursitis Tenosinosivitis
Criterios Diagnsticos de la ARA para Artritis Reumtica
1. Rigidez matutina superior a una hora 2. Artritis de 3 o ms articulaciones simultneamente 3. Artritis de por lo menos 1 rea en la mueca, metacarpofalngicas o inferfalngicas proximales 4. Artritis simtrica 5. Ndulos reumatoides 6. Factor reumatoideo positivo 7. Cambios radiolgicos
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma con recuento de plaquetas Factor reumatoideo Protena C reactiva cuantitativa Anlisis citoqumico de liquido sinovial Gabinete Radiografas de mano, mueca y otras reas afectadas
V.
Diagnstico diferencial Osteoartritis Fiebre reumtica Artritis reactivas Artritis infecciosa Artritis gotosa Artritis psorisica Lupus eritematoso sistmico
VI.
Complicaciones Artritis sptica Amiloidosis
Medicina Interna
95
VII.
Criterios de referencia Para confirmacin de diagnstico Para inicio y control de uso de medicamentos modificadores de la enfermedad
VIII. Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico IX. Tratamiento Mdico Medidas generales Educacin al paciente y la familia Psicoterapia Medicamentos Tratamiento con antiinflamatorios Indometacina 25 a 100 mg por va oral o rectal por da Ibuprofeno 400 a 1200 mg por va oral por da Diclofenaco 75 a 150 mg por va oral por da Prednisona 5 a 10 mg por va oral por da solo en casos que no respondan a los anteriores medicamentos y cuya funcin articular se vea seriamente comprometida Tratamiento con modificadores de la enfermedad Cloroquina 150 mg por va oral por da Metotrexate 7,5 a 15 mg por va oral por semana Azatioprina 50 a 150 mg por va oral por da Ciclofosfamida 2 mg/kg por va oral por da Quirrgico De acuerdo a indicacin de especialidad X. Control y seguimiento XI. Control semanal hasta mejora clnica Hemograma y protena C reactiva cada 2 a 6 meses de acuerdo a evolucin Otros exmenes de laboratorio de acuerdo al tratamiento En caso de uso de Cloroquina, realizar control oftalmolgico cada 6 meses
XII.
Prevencin No tiene
96
Medicina Interna
NORMA N 37 ARTROSIS Osteoartritis (CIE10 M19)

I. Definicin Sndrome articular crnico caracterizado por prdida focal del cartlago y reparacin sea simultnea en los mrgenes articulares. II. Etiologa Multifactorial III. Clasificacin Primaria o idioptica Localizada Generalizada Secundaria Postraumtica Congnita Metablica Endocrina Artropatas microcristalinas Neuroptica Otras enfermedades articulares
Factores de riesgo Edad mayor de 40 aos Sexo femenino Obesidad Factores genticos Microtrauma repetitivo Traumatismo articular Sobrecarga articular Hiperlaxitud articular Incongruencias articulares IV. Manifestaciones clnicas Dolor articular al inicio de los movimientos Impotencia funcional progresiva Rigidez matinal menor a 30 minutos Deformidad articular Aumento de volumen (osteofitos, ndulos de Heberden y de Bouchard en manos) Crepitacin Derrame articular
Medicina Interna
97
V.
Exmenes complementarios Laboratorio No requiere Gabinete Radiografa del rea afectada
VI.
Diagnstico diferencial Otras mono u oligoartropatas Fibromialgia Hiperostosis idioptica Polimialgia reumtica Condrocalcinosis
VII.
Complicaciones Artritis sptica Insuficiencia vertebro basilar Radiculopata Lesin del nervio poplteo Anquilosis Otras
VIII. Criterios de referencia De acuerdo a criterio mdico IX. Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico X. Tratamiento Mdico Medidas generales Educacin al paciente Fisioterapia Medicamentos Paracetamol 500 a 2.000 mg por va oral por da, si no hay respuesta: Diclofenaco 50 a 150 mg por va oral por da Ibuprofeno 400 a 1.200 mg por va oral por da Indometacina 25 a 100 mg por va oral por da Diclofenaco gel aplicacin local tres veces al da Diazepam 5 a 10 mg por va oral por da Considerar antidepresivos tricclicos como terapia coadyuvante de dolor crnico
98
Medicina Interna
Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad XI. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad XII. Criterios de alta No tiene XIII. Prevencin No tiene
NORMA N 38 GOTA Artritis por depsito de microcristales (CIE10 M10)

I. Definicin Enfermedad secundaria al incremento crnico de cido rico srico, con depsito de microcristales de urato monosdico en localizacin articular y extraarticular II. Clasificacin Artritis aguda Gota crnica
Factores predisponentes Trasgresin alimentaria Ingesta de bebidas alcohlicas Uso de diurticos, beta bloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio, algunos citostticos Infecciones Ciruga, traumas Factores genticos III. Manifestaciones clnicas Artritis aguda Generalmente monoarticular, de predominio nocturno, con dolor e inflamacin intensa, que compromete principalmente la articulacin metatarsofalngica de 1 dedo. Gota crnica Deformacin articular Presencia de tofos en varias regiones
Medicina Interna
99
IV.
Diagnstico diferencial Celulitis Otras mono u oligoartritis Artrosis Higromas
V.
Complicaciones Litiasis renal Insuficiencia renal crnica Anquilosis e invalidez
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma cido rico Nitrgeno ureico Creatinina srica Gabinete Radiografa en caso de tofos articulares
VII.
Criterios de referencia De acuerdo a criterio mdico
VIII. Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico IX. Tratamiento Ataque agudo Indometacina 25 a 50mg por va oral cada 8 horas Ibuprofeno 400 mg por va oral cada 6 horas Diclofenaco 50 mg por va oral cada 8 horas Colchicina 0.5 mg por va oral cada hora hasta que desaparece el dolor o se presentan nuseas o diarrea (dosis total 4 a 6 mg) En casos severos o de alergia a antiinflamatorios no esteroideos, Prednisona 40-60 mg por da, con disminucin progresiva de la dosis en 7 das Manejo intercrisis A partir del segundo ataque de gota Colchicina en dosis de 0.5 mg por va oral dos veces al da Allopurinol 100-300 mg por va oral por da Quirrgico En caso de tofos grandes
100 Medicina Interna
X.
XI.
XII.
Prevencin Dieta pobre en purinas Ingestin moderada de bebidas alcohlicas Evitar medicamentos hiperuricmicos
NORMA N 39 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (CIE10 M32)

I. Definicin Enfermedad crnica sistmica de carcter autoinmune que afecta a cualquier aparato o sistema del organismo, que afecta predominantemente al sexo femenino. II. Etiologa Desconocida Factores etiolgicos: - Infecciosa - Hormonal - Gentica - Ambiental - Qumica III. Manifestaciones clnicas Manifestaciones generales: Astenia Fatigabilidad Anorexia Fiebre Prdida de peso Malestar general Manifestaciones especificas: Artralgias Artritis Laxitud ligamentaria Fibromialgia Eritema malar en alas de mariposa
Medicina Interna 101
IV.
Exantema maculopapular Fotosensibilidad Telangiectasias Livedo reticularis Ulceras isqumicas de tipo crnico Urticaria Prpura Vasculitis con infartos en la punta de los dedos Eritema periungueal Edema angioneurtico Ndulos subcutneos lceras orales superficiales, dolorosas o no, tambin en las fosas nasales Derrame pleural moderado Neumonitis aguda lpica Pericarditis Fenmeno de Raynaud Flebotrombosis de extremidades inferiores Accidente vascular cerebral Psicosis Depresin Ansiedad Cefalea Convulsiones Adenopatas Esplenomegalia Vmitos o Diarreas Peritonitis lpica espontnea Infarto intestinal Pancreatitis aguda Enteropata perdedora de protenas Hepatitis crnica activa Conjuntivitis Episcleritis Uvetis Hemorragias subconjuntivales Arteritis retiniana Ceguera
Exmenes complementarios Laboratorio Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-DNA nativo Anti-Sm Anti-RNP Anti-Ro (SS-A)/anti-La (SS-B) Complemento C3, C4,CH 50 Factor reumatoide IgM anti-IgG VDRL
102
Medicina Interna
Hemograma Recuento de plaquetas Examen de orina Otros de acuerdo al rgano afectado
Gabinete De acuerdo al rgano afectado

Criterios del American College of Rheumatology (ACR 1997) 1. Eritema facial 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales 6. Serositis (Pleuritis o pericarditis) 7. Enfermedad renal (Proteinuria > a 0,5g/da, cilindruria celular o hemtica) 8. Trastornos neurolgicos (Convulsiones o psicosis) 9. Trastornos hematolgicos (anemia hemoltica, leucopenia < de 400/mm o linfopenia < de 1500/mm o trombocitopenia) 10. Trastornos inmunolgicos (Anticuerpos anti DNA, anti Sm, VDRL falsamente positivo) 11. Anticuerpo antinucleares positivos
Para diagnstico se requiere la presencia simultanea o a lo largo del tiempo de 4 criterios o ms V. Diagnstico diferencial Fiebre reumtica Artritis reumtica Esclerodermia Vasculitis Polimiositis Tuberculosis SIDA Endocarditis bacteriana Leucemia Linfoma Anemia hemoltica Prpuras Esclerosis mltiple Epilepsia Psicosis aguda Accidente cerebrovascular Miastenia grave Reaccin alrgica medicamentosa Enfermedad inflamatoria intestinal Otras
Medicina Interna
103
VI.
Complicaciones Infecciones Catarata Insuficiencia renal Sndrome nefrotico Convulsiones Neuropata perifrica o de pares craneales Accidente cerebrovascular Infarto de miocardio Miocarditis
VII.
Criterios de referencia En todos los casos
VIII. Criterios de hospitalizacin Para definicin diagnstica En complicaciones IX. Tratamiento Mdico Medidas generales Reposo Evitar el estrs Evitar la exposicin a los rayos ultravioleta Evitar frmacos que puedan desencadenar nuevos brotes (anticonceptivos) Prestar una adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervenciones quirrgicas. Medicamentos Ibuprofeno 400 mg por va oral cada 12 horas Hidroxicloroquina 200 mg/da por va oral Prednisona 0,5-1 mg/kg por da por va oral a dosis decrecientes semanales hasta alcanzar los 5-10 mg/da de mantenimiento y pasar posteriormente a una dosis nica a das alternos. Ciclofosfamida en bolo intravenoso 0.75 g/m2 mensual durante 6 meses y trimestral hasta completar dos aos o 6 bolos quincenales de 500 mg/m2 seguido de azatioprina 2 a 3 mg/kg/da y corticoides (1-2 mg/kg/da) Metotrexate por va oral 7,5 mg (3 dosis de 2,5 mg separadas 12 horas) una vez a la semana X. Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin de la enfermedad XI. Criterios de alta No tiene
XII.
Prevencin No tiene
NORMA N 40 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO (CIE10 M35.9)

I. Definicin Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido, de origen autoinmune, que se manifiesta con la aparicin de trombosis arteriales o venosas, prdidas fetales recurrentes, trombocitopenia y la presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipdicos. II. Clasificacin Primario Secundario: - Enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso sistmico, artritis reumtica y otras) - Patologas malignas (tumores slidos, hematolgicas) - Inducida por drogas - Enfermedades infecciosas Otras variantes: - Sndrome antifosfolipdico catastrfico - Sndromes microangiopticos - Sndromes hipoprotrombinmicos - Coagulacin intravascular diseminada Sndrome antifosfolipdico seronegativo
Factores precipitantes Infecciones Procedimientos quirrgicos Trauma Suspensin de anticoagulacin (INR bajo) Frmacos (incluido anticonceptivos orales) Carcinomas Exacerbacin del lupus eritematoso sistmico Sndrome de HELLP III. Manifestaciones clnicas Tromboembolia pulmonar Trombosis venosa profunda Accidente isqumico transitorio Amaurosis fugaz Accidentes vasculares enceflicos Abortos y perdidas fetales recurrentes Parto prematuro
105
Medicina Interna
IV.
Preeclampsia severa de inicio precoz Anemia hemoltica Lesiones valvulares cardacas Insuficiencia cardaca Livedo reticularis Ulceras en miembros inferiores Migraa Mielitis transversa Epilepsia Corea Sndrome de Guillain-Barr
Exmenes complementarios Laboratorio Anticuerpo antifosfolipdico Anticoagulante lpico Anticuerpos anticardiolipina VDRL Recuento de plaquetas Criterios Diagnsticos
Segn Harris et al Criterios Clnicos: Trombosis arterial y/o venosa Abortos recurrentes Trombocitopenia Criterios de laboratorio: Anticardiolipina Ig G (ttulo medio- alto) Anticardiolipina Ig M (ttulo medio-alto) Anticoagulante lpico.
Son necesarios un criterio clnico y otro analticor epetido al menos en dos ocasiones con un intervalo superior a 8 semanas
Segn Alarcn- Segova et al Criterios Clnicos: Trombosis arterial y/o venosa. Abortos recurrentes Anemia hemoltica Trombocitopenia. Livedo reticularis. lceras en miembros inferiores. Ttulos de anticuerpos anticardiolipina: Altos (> 5 desviaciones estndar) Bajos (2-5 desviaciones estndar)
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Medicina Interna
Definido: dos o ms manifestaciones clnicas y anticuerpos a ttulos altos Probable: una manifestacin clnica y anticuerpos a ttulo alto Dudoso: ninguna manifestacin clnica pero anticuerpos a ttulos altos. Una manifestacin clnica con anticuerpos a ttulo bajo; dos o ms manifestaciones clnicas pero sin anticuerpos V. Diagnstico diferencial VI. Prpura trombocitopnica Trombosis de otras causas (Dficit de antitrombina III y protena C y S) Otras causas de aborto a repeticin Procesos neoplsicos
Complicaciones De acuerdo al rgano afectado
VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin En casos de sospecha de gravedad IX. Tratamiento X. cido acetil saliclico 75 - 125mg por da por va oral Anticoagulacin: terapia individualizada manteniendo un INR entre 2,5 3,5
XI.
XI.
Prevencin No tiene
NORMA N 41 LUMBALGIA AGUDA (CIE10 M54)

I. Definicin Dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiar a los miembros inferiores y que limita la actividad diaria durante un perodo inferior a los tres meses.
Medicina Interna
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II.
Etiologa Afecciones neurolgicas - Sndromes radiculares por hernia de disco (Compresin de races L4 - L5 - S1, hernia de disco medial) Afecciones reumatolgicas - Osteoartritis - Espondilitis anquilosante - Artritis reumtica Infecciones - Espondilitis tuberculosa - Sacroileitis Tumores - Benignos (osteoblastoma, meningioma, neurinoma, osteoma osteoide) - Malignos (tumores primarios del SNC, metstasis, mieloma mltiple, linfoma, etc.) Afecciones metablicas - Osteoporosis - Enfermedad de Paget Traumatismos - Trauma lumbar - Fractura por compresin - Subluxacin articular Otras causas - Lesiones plvicas (tumor uterino, EIP, etc.) - Embarazo ectpico - Prostatitis - Aneurisma de aorta abdominal
III.
Clasificacin Segn presentacin clnica e intensidad: Dolor lumbar no radicular Dolor lumbar radicular (lumbociatalgia) Lumbalgia compleja
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor de inicio gradual, ocasionalmente intermitente, que empeora con ejercicio y maniobras de Valsalva, mejora con el decbito, puede irradiarse por la cara posterior de la pierna Escoliosis antlgica Parestesias Espasmo muscular Prdida de fuerza
Medicina Interna

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V.
Exmenes complementarios Laboratorio No requiere Gabinete Radiografa de columna lumbar Tomografa computarizada Resonancia magntica Mielografa Electromiografa
VI.
Diagnstico diferencial Entre las diferentes causas
VII.
Complicaciones De acuerdo a la etiologa
VIII. Criterios de referencia IX. Dudas de diagnstico Falta de respuesta al tratamiento Gravedad y extensin de las lesiones
Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico
X.
Tratamiento Mdico Medidas generales Reposo en cama dura con rodillas y caderas flexionadas Movilizacin precoz Calor seco local Fisioterapia (ergonoma articular y ejercicios de potenciacin de la musculatura abdominal y paravertebral, tras mejora o cese del dolor) Medicamentos: Diclofenaco sdico 50 mg por va oral cada 8 horas o 75 mg por va intramuscular Indometacina 50 mg por va oral cada 8 horas o 100 mg por va rectal Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral cada 8 a 12 horas Paracetamol 500 mg cada 6 horas por va oral Metamizol 500 mg a 1 g por va intravenosa o intramuscular cada 8 a 12 horas Diazepam 5 a 10 mg por va oral cada 8 a 12 horas En casos severos Dexametasona 4 mg por va intramuscular cada 12 horas por tres das
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Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad XI. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro XII. Criterios de alta Resuelto el cuadro XIII. Prevencin Evitar esfuerzos o sobrecargas fsicos Control del peso corporal Medidas de higiene de columna
ENFERMEDADES ENDOCRINOLOGICAS Y DEL METABOLISMO NORMA N 42 BOCIO NO TOXICO (CIE10 E04.9)

I. Definicin Agrandamiento de la glndula tiroides por estimulacin con TSH, no producido por procesos inflamatorios, autoinmunes, neoplsicos ni asociado a hiper o hipotiroidismo II. Clasificacin Bocio difuso no txico Endmico - Deficiencia de yodo - Exceso de yodo - Alimentos bocigeno Espordico - Defectos congnitos en la biosntesis de hormona tiroidea - Algunos frmacos - Deficiencia de yodo Compensatorio post tiroidectoma subtotal
Bocio nodular no txico Uninodular o multinodular Funcional o no funcional
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Medicina Interna

Clasificacin del bocio por la Organizacin Mundal de la Salud Grado 0: Sin bocio palpable o palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar del examinado - Grado 0a: Glndula no palpable - Grado 0b: Glndula palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar del examinado, no visible con el cuello extendido Grado I: Bocio palpable pero no visible con el cuello en posicin normal - Grado Ia: Bocio palpable pero no visible con el cuello extendido - Grado Ib: Bocio palpable visible con el cuello en extensin Grado II: Bocio fcilmente visible con el cuello en posicin normal Grado III: Bocio visible a distancia
III.
Manifestaciones clnicas Incremento progresivo del tamao de la glndula tiroides El crecimiento masivo puede determinar: - Deformaciones del cuello - Dificultad en la respiracin o estridor respiratorio - Dificultad en la deglucin - Distensin de las venas cervicales - Mareos - Disfona
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio TSH y T4 libre Biopsia por aspiracin con aguja fina Gabinete Ecografa tiroidea Radiografa de trax
V.
Diagnstico diferencial En formas difusas con tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves Basedow En formas nodulares con neoplasias
VI.
Complicaciones Progresin a bocio nodular txico Tirotoxicosis como efecto secundario del tratamiento Compresin de estructuras vecinas
VII.
Criterios de referencia Todo paciente con bocio
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111
VIII. Criterios de hospitalizacin Para tratamiento quirrgico IX. Tratamiento Mdico Levotiroxina 50 a 100 ug por va oral por da Quirrgico Bocio grande que produce sntomas de compresin o que no responda a manejo mdico Ndulos solitarios con sospecha de malignidad X. Control y seguimiento TSH y T4 libre cada 6 a 12 meses XI. Prevencin Educacin sanitaria Consumo de sal yodada Reducir la ingesta de frmacos o alimentos bocigenos
NORMA N 43 HIPOTIROIDISMO (CIE10 E00, E03)

I. Definicin Sndrome clnico y bioqumico caracterizado por la disminucin de la concentracin o accin de las hormonas tiroideas Hipotiroidismo subclnico es la elevacin de TSH con T3 total y T4 libre normales, con o sin presencia de sntomas compatibles con la enfermedad II. Clasificacin Primario: dependiente de la glndula tiroides (deficiencia de yodo, tiroiditis crnica autoinmune, post tiroidectoma, terapia con yodo radiactivo, alteraciones en la biosntesis de las hormonas tiroideas y otras) Secundario: por dficit de TSH Terciario: por dficit de TRH Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas
III.
Manifestaciones clnicas Sntomas tempranos Debilidad, letargia, fatiga crnica Intolerancia al fro, sudoracin disminuida
112
Medicina Interna
Piel seca, spera, engrosada Artromialgias Cefalea Menorragia Estreimiento crnico Bradicardia Uas y cabello delgados, quebradizos Reflejo aquiliano con fase de relajacin prolongada
Sntomas tardos: Bradipsiquia, depresin, alteracin de memoria Mixedema Voz ronca y spera Hipoacusia, hiposmia, ageusia Calambres musculares Derrame pleural, pericrdico y/o ascitis Cambios de peso corporal Macroglosia Depresin y trastornos paranoides IV. Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma TSH y T4 libre Colesterol y triglicridos Anticuerpos antitiroideos Test de TRH en caso de duda diagnstica Gabinete Ecografa de tiroides Centellografa de tiroides Electrocardiograma V. Diagnstico diferencial VI. Sndromes edematosos Trastornos depresivos Demencias Coma Otras tiroiditis
Complicaciones Insuficiencia cardaca Angina de pecho Coma mixedematoso Infecciones intercurrentes
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113
VII.
Criterios de referencia Duda diagnstica Falta de respuesta al tratamiento Embarazo
VIII. Criterios de hospitalizacin Complicaciones IX. Tratamiento Mdico Levotiroxina sdica, 50 a 100 ug por va oral por da En mayores de 50 aos, en cardipatas o hipotiroidismo muy severo iniciar con 25 ug y aumentar progresivamente la dosis cada 4 semanas Dosis de mantenimiento 1,3 a 1,7 ug/kg de peso por da Quirrgico De acuerdo a etiologa X. Control y seguimiento TSH al mes de iniciado el tratamiento Cada 6 meses para evaluar respuesta y cumplimiento de tratamiento Una vez obtenida TSH normal, evaluacin de TSH en forma anual o en circunstancias que modifiquen el requerimiento hormonal (embarazo, uso de drogas que modifiquen el metabolismo de la levotiroxina, enfermedades graves)
XI.
XII.
Prevencin Uso de sal yodada
NORMA N 44 TIROTOXICOSIS (Hipertiroidismo) (CIE10 E05)

I. Definicin Sndrome clnico, fisiolgico y bioqumico resultante de la exposicin y respuesta de los tejidos a excesivas concentraciones de hormonas tiroideas
114
Medicina Interna
II.
Clasificacin Hipertiroidismo por sobreproduccin de hormonas tiroideas - Enfermedad de Graves-Basedow - Adenoma txico - Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer) - Secrecin inadecuada de TSH - Enfermedad trofoblstica Hipertiroidismo por destruccin de la tiroides - Tiroiditis (subaguda, silente, post-parto) - Tiroiditis de Hashimoto con tirotoxicosis transitoria Otras causas de hipertiroidismo - Tirotoxicosis facticia - Hipertiroidismo iatrognico - Tirotoxicosis inducida por amiodarona - Tirotoxicosis inducida por yodo (Job-Basedow)
III.
Manifestaciones clnicas Intolerancia al calor Debilidad muscular, calambres y fatiga Palpitaciones Aumento de la sudoracin Hiperdefecacin Nerviosismo Irritabilidad, inquietud Atencin dispersa y problemas de conducta Insomnio Cambios menstruales Disminucin de tolerancia al ejercicio Prdida de peso, con hiperfagia o apetito conservado Piel fina, caliente y roja Bocio Taquipnea, Taquicardia Temblor fino Atrofia de msculos tenares e hipotenares Pelo quebradizo, frgil, delgado Alopecia Mixedema pretibial Disnea Fibrilacin auricular Oftalmopata de Graves
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115
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio TSH, T4 y T3 libres Determinacin de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) y antirreceptor de TSH Test de TRH Gabinete Centellografa tiroidea Electrocardiograma Captacin de yodo 131
V.
Diagnstico diferencial Trastornos del ritmo cardaco (principalmente fibrilacin auricular) Insuficiencia cardaca Sndrome de fatiga crnica Trastorno por ansiedad Sndrome carcinoide Feocromocitoma y otros estados hiperadrenrgicos Hiperparatiroidismo Miopatas (Miastenia gravis, distrofia muscular) Tumores orbitarios
VI.
Complicaciones Crisis tirotxica Cardiopata tirotxica Exoftalmos maligno Osteoporosis Psicosis
VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. De acuerdo a criterio mdico En caso de complicaciones Para tratamiento ablativo o quirrgico
Tratamiento Mdico Propranolol, 40 a 120 mg por va oral por da Atenolol 50 a 100 mg por va oral por da
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Propiltiouracilo 300 a 600 mg por va oral por da dividido en 3 tomas hasta lograr estado eutiroideo, continuar con dosis de mantenimiento (100 a 300 mg) durante 12 a 24 meses Radioyodo: dosis de acuerdo a criterio de especialidad
Quirrgico De acuerdo a criterio mdico X. Control y seguimiento XI. Control con T4 libre a las 6 semanas de iniciado el tratamiento, luego mensualmente hasta decidir tratamiento definitivo Leucograma cada mes Control de hormonas tiroideas al mes de realizado tratamiento ablativo Control anual de TSH una vez realizado tratamiento definitivo
XII.
Prevencin Educacin sanitaria Evitar uso excesivo de preparados tiroideos
NORMA N 45 DIABETES MELLITUS (CIE10 E14)

I. Definicin Enfermedad crnica causada por el dficit de insulina, que lleva a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y lpidos, de causa gentica, autoinmune o multignica II. Clasificacin Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2 Otros tipos especficos de diabetes: - Enfermedades excrinas del pncreas - Endocrinopatas - Inducida por frmacos - Sndromes genticos Diabetes Mellitus gestacional Alteraciones del metabolismo de la glucosa: - Intolerancia a la glucosa - Glucemia basal alterada
117
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III.
Manifestaciones clnicas Asintomtica Sintomtica: - Poliuria - Polidipsia - Polifagia - Prdida de peso - Visin borrosa - Infecciones mucocutneas y/o genitourinarias - Alteraciones del fondo de ojo
Criterios Diagnsticos de la Diabetes Mellitus 1. Sntomas de diabetes ms una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl 2. Glucemia en ayunas (sin ingesta alimenticia en las 8 horas previas) mayor o igual a 126 mg/dl 3. Prueba de tolerancia oral a la glucosa con glucemia mayor o igual a 200 mg/dl a las 2 horas Cada uno de los criterios debe ser confirmado por cualquiera de las otras pruebas
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Glucemia basal Hemograma Examen de orina Prueba de tolerancia oral a la glucosa Creatinina Perfil lipdico cido rico Hemoglobina glucosilada Microalbuminuria Proteinuria de 24 horas Gabinete Electrocardiograma
V.
Diagnstico diferencial Sndromes poliricos Polidipsia psicgena Diabetes inspida
VI.
Complicaciones Agudas - Cetoacidosis diabtica - Estado hiperosmolar hiperglucmico

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118
- Hipoglucemia - Coma hipoglucmico - Acidosis lctica Crnicas - Microangiopata - Macroangiopata - Neuropata - Catarata y glaucoma
VII.
Criterios de referencia Para confirmacin diagnstica Complicaciones
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Complicaciones agudas Mal control metablico Hipoglucemia a repeticin Infecciones intercurrentes Pie diabtico Complicaciones crnicas de acuerdo a criterio mdico
Tratamiento Mdico Medidas generales Dieta individualizada Ejercicio fsico regular Medicamentos Glibenclamida 5 a 20 mg por va oral por da, 30 minutos antes de las comidas y/o Metformina 850 a 2 550 mg por va oral por da, despus de las comidas. Dosis individualizada de: Insulina humana cristalina o regular Insulina humana NPH o intermedia Quirrgico En complicaciones
X.
Control y seguimiento El control debe ser de por vida Debe ser evaluado de inmediato ante cualquier causa de descompensacin Evaluacin cada 3 meses Evaluacin clnica completa, incluyendo intensidad de pulsos perifricos y presencia de lesiones cutneas que predispongan a infeccin
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119
Glucemia Hemoglobina glucosilada Examen de orina Perfil lipdico si se hallaba alterado en la primera evaluacin
Una vez por ao: - Perfil lipdico - Creatinina - Microalbuminuria o proteinuria de 24 horas - Electrocardiograma - Fondo de ojo - Evaluacin neurolgica y cardiolgica XI. Criterios de alta No tiene XII. Prevencin Educacin sobre la enfermedad a la poblacin, al paciente y su familia
NORMA N 46 SINDROME METABOLICO (CIE10 E88)

I. Definicin Es la agrupacin de factores de riesgo asociados a la resistencia a la insulina, que son responsables del incremento de la mortalidad coronaria y cardiovascular, adems de la mortalidad total II. Etiologa Causas adquiridas Sobrepeso y obesidad Inactividad fsica y sedentarismo Dieta alta en carbohidratos (> 60% de la ingesta diaria de la dieta) Dieta alta en grasas Consumo excesivo de sal Aspectos psicolgicos Causas genticas
Factores de riesgo Edad mayor a 45 aos Raza negra, mxico-americana Sedentarismo Tabaquismo Multiparidad Menopausia precoz
III.
Obesidad central Dislipidemia Intolerancia a la glucosa Historia personal o familiar de Diabetes Mellitus Hipertensin arterial Enfermedad cardiovascular Sndrome de ovario poliqustico Acantosis nigricans Hiperuricemia
Manifestaciones clnicas Las del trastorno correspondiente: - Obesidad - Diabetes mellitus - Hipertensin arterial - Dislipidemia
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Glucemia Creatinina cido rico Colesterol, HDL, LDL Triglicridos Microalbuminuria Curva de tolerancia a la glucosa Gabinete Electrocardiograma Radiografa de trax Ecografa abdominal Ecografa ginecolgica Criterios Diagnsticos Segn el NCEP y las guas del ATPIII
Glucemia Triglicridos HDL Presin arterial Circunferencia central > 110mg/dL > 150 mg/dL < o igual a 40mg/dL en varones < o igual a 50 mg/dL en mujeres > o igual 130/85 mmHg > 102 cm en varones, > 88 cm en mujeres
Son necesarios tres de estos criterios para el Diagnstico Segn el grupo Europeo,
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121

Glucemia Triglicridos HDL Circunferencia central > 110mg/dL > 177 mg/dL < o igual a 39 mg/dL > 94 cm en varones, > 80 cm en mujeres
Son necesarios 2 o ms criterios para el Diagnstico Segn la OMS (1998)

Hipertensin arterial Dislipidemia Presin arterial sistmica Triglicridos Colesterol HDL en hombres en mujeres Obesidad Indice de masa corporal Relacin cintura cadera en hombre en mujeres Microalbuminuria Trastornos en la homeostasis de la glucosa Curva de tolerancia a la glucosa Glucemia en ayunas > o igual a 140/90 mmHg > o igual a 150 mg/dL < a 35 mg/dL < a 45 mg/dL > o igual a 30 > o igual a 0.9 > o igual a 0.85 > a 20 ug/min Alterada: 111 a 125 mg/dL Diabetes Mellitus > o igual a 126 mg/dL Intolerancia a la glucosa: < 199 mg/dL a las dos horas Diabetes mellitus: > o igual a 200 mg/dL Resistencia a la insulina
La presencia de 3 componentes incrementa 2 veces el riesgo de enfermedad coronaria o cardiovascular, la presencia de 4 componentes, incrementa 4 veces el riesgo de enfermedad cerebro vascular o cardiovascular, y 24 veces el riesgo de Diabetes Mellitus V. Diagnstico Diferencial No tiene VI. Complicaciones VII. Enfermedad vascular ateroesclertica Hgado graso Diabetes mellitus
Criterios de referencia En mal control metablico Complicaciones
122
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VIII. Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico IX. Tratamiento Mdico Medidas generales Cambios en el estilo de vida Medicamentos Atorvastatina 10 80 mg por va oral por da Metformina 850 mg por va oral por da cido acetilsaliclico 100 mg por va oral por da Tratamiento de hipertensin de acuerdo a Normas, iniciar preferentemente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o Antagonistas de los receptores de angiotensina II Tratamiento de la Diabetes Mellitus de acuerdo a normas Quirrgico No tiene X. Control y seguimiento El seguimiento es de por vida, las metas a alcanzar son: Reduccin de peso hasta obtener un ndice de masa corporal < a 27 Presin arterial diastlica < a 80 mmHg Colesterol LDL < 100 mg/dL HDL > 40 mg/dL XI. Criterios de alta No tiene XII. Prevencin Mantener peso adecuado Realizar ejercicio fsico frecuente Dieta baja en carbohidratos y grasas Evitar el tabaco
NORMA N 47 DISLIPIDEMIA (CIE10 E78.5)

I. Definicin Alteracin de las concentraciones sricas de los lpidos con incremento del colesterol, LDL y/o triglicridos y disminucin del HDL
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123
II.
Clasificacin De acuerdo a etiologa - Primaria - Secundaria De acuerdo al lpido involucrado - Hipercolesterolemia - Hipertrigliceridemia - Hiperlipidemia (mixta)
Factores de riesgo cardiovascular Varones > de 45 aos Mujeres > de 55 aos o antes si tienen menopausia precoz no tratada Tabaquismo Hipertensin arterial HDL bajo (< 35 mg/dl) Diabetes mellitus Historia familiar en primer grado de cardiopata isqumica (hombre < de 55 aos, mujer < de 65 aos) Historia de enfermedad vascular cerebral o perifrica Interpretacin del perfil lipdico
Lpidos en mg/dL Colesterol LDL HDL varn HDL mujer Triglicridos Valor deseable < 200 < 130 > 35 > 45 < 200 Riesgo potencial 200 -239 130 - 159 25 - 35 40 - 45 > 200 Riesgo alto > 240 > 160 < 25 < 40 > 400
Evaluacin y tratamiento (Segn AHA) Basada en el colesterol total (evaluacin inicial) Valor deseable menor a 200 mg/ dl Borderline 200 a 239 mg/dl Alto mayor a 240 mg/ dl Si el colesterol es < a 200 mg/dl repetir cada 5 aos Si el colesterol es borderline y tiene menos de 2 factores de riesgo iniciar dieta Si el colesterol es borderline o > a 240 mg/dl y el paciente tiene cardiopata isqumica o 2 factores de riesgo obtener perfil lipdico despus de 12 a 14 horas de ayuno Cuando se evalan los factores de riesgo, si el paciente tiene HDL > a 60 mg/dl, disminuir un factor de riesgo del total
124
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III.
Tratamiento Dieta 1 Grasa total < a 30% Grasas saturadas < a 10% Colesterol total < a 300 mg/da Control de colesterol a las 6 semanas y 3 meses de tratamiento Si no hay mejora reevaluar la dieta o indicar: Dieta 2 Grasas saturadas < de 7% Colesterol < de 200 mg/da Si no mejora a los 3 a 6 meses recin considerar terapia farmacolgica Como parte del programa: ejercicio fsico diario, disminucin de peso, supresin del hbito tabquico, incrementar consumo de fibra y disminuir ingesta de azcares simples Basada en el nivel de LDL
LDL = colesterol total (triglicridos/5) - HDL
Si LDL es < a 130 mg/dl repetir cada 5 aos Paciente que tiene menos de 2 factores de riesgo y sin enfermedad cardiovascular: - si el LDL > a 160 mg/dl: dieta 1 - si el LDL es > 190 mg/dl: dieta y medicacin La meta ptima para estos pacientes es llegar a un valor de LDL < a 160 mg/dl Repetir anualmente el perfil lipdico para monitorizar el nivel de LDL Paciente que tiene ms de 2 factores de riesgo y sin enfermedad cardiovascular: - si el LDL > a 130 mg/dl: dieta 1 - si el LDL es > 160 mg/dl: dieta y medicacin La meta ptima para estos pacientes es llegar a un valor de LDL < a 130 mg/dl Paciente que tiene enfermedad arterial coronaria: - si el LDL > a 100 mg/dl: dieta 1 - si el LDL es > 130 mg/dl: dieta y medicacin La meta para estos pacientes es llegar a un valor de LDL < a 100 mg/dl En pacientes que no mejoran los niveles de LDL se debe cambiar medicamentos o aadir un segundo frmaco al tratamiento Basada en los triglicridos
Nivel deseable < a 200 mg/dl - Si los niveles son > 200 mg/dl reduccin de peso, dieta baja en grasas e hidratos de carbono, reducir el consumo de alcohol, ejercicio fsico y evitar medicamentos que aumenten los triglicridos (anticonceptivos orales, corticoides, beta bloqueantes y tiazidas) - Si los niveles son > a 1000 mg/dl el riesgo de pancreatitis es alto
Tratamiento farmacolgico Atorvastatina 10 - 80 mg por va oral por da Otras recomendaciones (Segn ACP) - No se recomienda el control de colesterol total y triglicridos en hombres < de 35 o mujeres < de 45 aos, salvo que exista sospecha clnica de dislipidemia o el paciente tenga por lo menos 2 factores de riesgo cardiovascular - Para Prevencin Primaria de enfermedad cardiovascular, se recomienda control de colesterol y triglicridos en hombres entre los 35 a 65 aos y mujeres entre los 45 a 65 aos - No se recomienda control de colesterol en mayores de 75 aos - Todos los pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular perifrica deben ser sometidos a evaluaciones peridicas
NORMA N48 OBESIDAD (CIE10 E66)

I. Definicin Es el exceso de tejido adiposo, por desequilibrio en la homeostasis entre ingesta y el gasto energtico, de causa multifactorial II. Clasificacin Segn el tamao y nmero de adipocitos - Hipertrfica - Hiperplsica Segn la distribucin grasa - Difusa o armnica - Localizada (androide o ginecoide) Segn el ndice de masa corporal: - Sobrepeso 25 a 29.9 - Obesidad clase I 30 a 34.9 - Obesidad clase II 35 a 39.9 - Obesidad clase III, extrema o mrbida => 40
Factores de riesgo Antecedentes familiares Hbitos dietticos Edad de inicio Sedentarismo Uso de frmacos Enfermedades asociadas
126
Medicina Interna
III.
Manifestaciones clnicas Alteracin del ndice masa corporal Disminucin de tolerancia al ejercicio fsico
IV.
V.
VI.
Complicaciones Incremento de la morbi- mortalidad:
Riesgo muy aumentado de padecer: - Diabetes mellitus tipo 2 - Enfermedades de la vescula biliar - Dislipidemias - Resistencia a la insulina - Sndrome de hipoventilacin - Sndrome de apnea de sueo Riesgo moderadamente aumentado de padecer: - Enfermedad coronaria - Hipertensin arterial - Osteoartritis - Hiperuricemia - Gota Riesgo ligeramente aumentado de padecer: - Cncer (mama y colon) - Anormalidades de las hormonas sexuales - Sndrome de ovarios poliqusticos - Fertilidad disminuida - Aumento de anomalas fetales por obesidad materna - Dolor lumbar - Aumento del riesgo anestsico VII. Trastornos psicolgicos y de adaptacin al medio Disminucin de la calidad de vida
VIII. Criterios de hospitalizacin Para tratamiento quirrgico

IX.
Tratamiento Mdico Educacin nutricional Incremento de la actividad fsica Rgimen hipocalrico Psicoterapia Quirrgico En obesidad mrbida
X.
Control y seguimiento Control clnico mensual Control metablico de acuerdo a las enfermedades asociadas
XI.
XII.
Prevencin Educacin nutricional
NORMA N 49 DESNUTRICIN (CIE10 E43E44)

I. Definicin Enfermedad resultado de una deficiencia relativa o absoluta de energa y protenas, que puede ser primaria por consumo inadecuado o secundaria a otras enfermedades II. Clasificacin III. Kwashiorkor (proteico calrica) Marasmo (calrico proteica) Mixta
Manifestaciones clnicas Marasmo - Importante prdida de peso - Atrofia de la grasa subcutnea y de los msculos - Retardo del crecimiento Kwashiorkor - Edema generalizado - Decoloracin y enrojecimiento del cabello
Medicina Interna
128
- Apata e irritabilidad - Dermatosis descamativa - Retardo del crecimiento IV. Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Glucemia Creatinina Nitrgeno ureico Protenas totales y albmina Electrolitos sricos Perfil lipdico Pruebas tiroideas Hierro srico Gabinete Radiografa de trax V. Diagnstico diferencial VI. Insuficiencia cardaca Sndrome nefrtico Insuficiencia renal crnica Pelagra
Complicaciones Predisposicin a enfermedades infecciosas
VII.
VIII. Criterios de hospitalizacin Cuadros severos IX. Tratamiento Mdico Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/ kg/da, hasta llegar a 1.5 g/kg/da y con 30 kcal/kg/ da hasta llegar a 45 kcal/kg/ da de caloras Vitaminas y minerales Restriccin moderada de sal No usar diurticos En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral
Medicina Interna
129
X.
XI.
XII.
Manejo preventivo Educacin nutricional
NORMA N 50 OSTEOPOROSIS (CIE10 M81)

I. Definicin Enfermedad metablica caracterizada por disminucin de la masa sea y alteracin de la microestructura del hueso, que incrementa el riesgo de fracturas Segn la Organizacin Mundial de la Salud, osteoporosis es la densidad sea inferior a 2,5 desviaciones estndar (DS) respecto a la de un adulto joven. Se considera osteopenia entre -1.0 a -2.5 DS, (valor normal hasta -1.0 DS) II. Clasificacin Tipo I o menopusica Tipo II o senil
Factores de riesgo No modificables - Sexo - Edad - Raza - Genticos - Historia familiar Modificables - Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo - Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta vegetariana - Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas - Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina, litio y otros - Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, Diabetes mellitus tipo 1, hiperparatiroidismo - Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica
130
Medicina Interna
III.
Manifestaciones clnicas Asintomtica Sintomtica: - Fracturas vertebrales Cuadro agudo Dolor dorsal de inicio sbito Restriccin de movimientos espinales especialmente de flexin Intensificacin del dolor con los movimientos - Aplastamiento vertebral Cuadro crnico Dolor Xifosis dorsal Disminucin de la estatura Espasmo de los msculos paravertebrales Disminucin de la tolerancia al ejercicio Saciedad temprana, protrusin abdominal y tendencia al estreimiento - Fractura de cadera y mueca Sntomas y signos de las mismas
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio De acuerdo a la etiologa Gabinete Densitometra sea
V.
Diagnstico diferencial Osteomalacia Metstasis seas Enfermedad de Paget Mieloma mltiple Linfomas
VI.
Complicaciones Fracturas patolgicas Disminucin de la autoestima Trastorno depresivo Invalidez
VII.
Criterio de referencia De acuerdo a criterio mdico
Medicina Interna
131
VIII. Criterios de hospitalizacin IX. Fracturas de acuerdo a criterio mdico Dolor intratable
Tratamiento Mdico Medidas generales Dieta con alto contenido de calcio Ejercicio fsico adecuado Medicamentos Carbonato de calcio 1000 a 1200 mg con Vitamina D 400 a 1000 U por va oral por da Colecalciferol (D3) 2.5 ug por va oral por da en pacientes con osteoporosis por uso de corticoides o insuficiencia renal Alendronato 70 mg por va oral una vez por semana, al alcanzar valores normales en densitometra sea continuar con 35 mg por va oral una vez por semana Terapia de reemplazo hormonal de acuerdo a criterio de especialidad Quirrgico De acuerdo a criterio mdico
X.
Control y seguimiento Densitometra sea cada 2 aos
XI.
XII.
Prevencin Evitar dieta hiperprotica o vegetariana Supresin de tabaco y alcohol Exposicin solar suficiente Ejercicio fsico regular Prevencin de cadas Terapia de reemplazo hormonal Ingesta adecuada de calcio
132
Medicina Interna
ENFERMEDADES NEUROLGICAS NORMA N 51 CEFALEA (CIE10 R51)

I. Definicin Dolor de cabeza con o sin alteracin estructural II. Clasificacin Primarias Migraa Cefalea tensional Cefalea en racimos Hemicrnea paroxstica crnica Cefalea por efecto rebote de analgsicos Neuralgia occipital Secundarias Alteracin de la presin intracraneal Tumor cerebral Arteritis temporal Meningitis y encefalitis herptica Intoxicacin por monxido de carbono Hemorragia subaracnoidea Otras Criterios de diagnstico de migraa Primer ataque entre los 5 a 30 aos, ms frecuente en mujeres, y con historia familiar de la enfermedad No menos de 5 crisis de dolor, con duracin entre 4 y 72 horas, sin tratamiento o con tratamiento sin xito Dolor que presenta al menos dos de las siguientes caractersticas: Hemicrnea pulstil Moderado a intenso Se agrava con la actividad fsica Se asocia a nuseas y/o vmitos Sonofobia, fotofobia Precedido o no de aura Escotomas centelleantes Parestesia o debilidad en un lado del cuerpo Afasia transitoria Diarrea, dolor abdominal, vrtigo, temblores, diaforesis y escalofros Factores precipitantes de la migraa: Estrs emocional o fsico Alteracin del ritmo del sueo
Ayuno Alimentos que contengan tiramina, nitritos y glutamato Bebidas alcohlicas Cambios hormonales: menstruacin, anticoncepcin oral, estrgenos Cambios climticos
Criterios diagnsticos de cefalea tensional: Al menos de 2 de los siguientes: Dolor opresivo: no pulstil Dolor de intensidad leve a moderada Localizacin bilateral No empeora con la actividad fsica Ausencia de nuseas y vmitos Ausencia de fotofobia y sonofobia III. Exmenes complementarios Laboratorio En cefalea secundaria Gabinete En cefalea secundaria IV. Diagnstico diferencial Entre las diferentes causas de cefalea V. Complicaciones Accidente vascular isqumico (infarto migraoso) VI. Criterios de referencia De acuerdo a criterio mdico VII. Criterios de hospitalizacin De acuerdo a criterio mdico VIII. Tratamiento De la Migraa Reposo en ambiente silencioso y oscuro Terapia abortiva: cido acetil saliclico 1 g por va oral dosis nica Paracetamol 500 mg a 1 g por va oral dosis nica Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral dosis nica
134
Medicina Interna
Tartrato de ergotamina/cafena 1mg/100 mg por va oral 1 2 tabletas al inicio del cuadro, seguidos de 1 tableta cada 30 minutos hasta un mximo de 6 tabletas por ataque o 10 por semana Metoclopramida 10 mg por va oral dosis nica Diazepam 5 a 10 mg por va oral dosis nica
Cuando la migraa tiene ms de 24 horas de evolucin y no responde a la terapia convencional: Dexametasona 4 mg va intramuscular dosis nica Prednisona 40 a 60 mg por va oral por da (curso corto) Prevencin de la Migraa Propranolol 20 a 40 mg por va oral por da Atenolol 25 a 100 mg por va oral por da Verapamilo 40 a 80 mg por va oral por da cido valproico 500 a 1500 mg por va oral por da Amitriptilina 12.5 a 50 mg por va oral por da Fluoxetina 20 a 80 mg por va oral por da De la cefalea tensional Tcnicas de relajacin Masoterapia cido acetilsaliclico 500 a 2.000 mg por va oral por da Paracetamol 500 a 3.000 mg por va oral por da Amitriptilina 25 a 50 mg por va oral por da Quirrgico De acuerdo a la etiologa IX. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad X. Criterios de alta No tiene XI. Prevencin Evitar factores desencadenantes
NORMA N 52 TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESTIBULAR (CIE10 H81)

I. Definicin Sensacin subjetiva de movimiento rotatorio de los objetos o del propio cuerpo en forma de lateralizacin o pulsin, de diferente etiologa
II.
Manifestaciones clnicas Instauracin sbita del cuadro Vrtigo rotatorio, influido por el movimiento y posicin de la cabeza Nuseas Vmitos Inestabilidad manifiesta Nistagmus horizontal Acfenos o sordera Se inhibe al fijar la vista
III.
IV.
Diagnstico diferencial Vrtigo de origen central
V.
Complicaciones Vrtigo crnico o recurrente
VI.
Criterios de referencia Vrtigo crnico o recurrente
VII.
VIII. Tratamiento Mdico Diazepam 2,5 a 5 mg por va intravenosa dosis nica Dimenhidrinato 25-50 mg por va oral o intravenosa cada 6 a 8 horas Quirrgico De acuerdo a criterio del especialista IX. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad X. Criterios de alta No tiene XI. Prevencin No tiene
EMERGENCIAS EN MEDICINA INTERNA NORMA N 53 PARO CARDIORESPIRATORIO (CIE10 I46)

I. Definicin Es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. II. Etiologa Causas del paro respiratorio Ahogamiento Cuerpos extraos en vas respiratorias (Trozos de alimentos, Vmitos, mucosidades, sangre etc.) Inhalacin de vapores o gases irritantes Estrangulamiento Intoxicacin por alcohol Dosis excesiva de medicamentos Choque elctrico Traumatismos Shock Insolacin o congelamiento Quemaduras Inflamacin de garganta Obstruccin de la garganta por cada de la lengua Falta de oxgeno (minas, pozos, armarios) Ataque cardaco Causas del paro cardio respiratorio Ataque cardiaco Hipotermia profunda Shock Traumatismo crneo enceflico Electrocucin Hemorragias severas Deshidratacin Paro respiratorio III. Manifestaciones clnicas Ausencia de pulso palpable y respiracin Piel plida, sudorosa y fra, a veces ciantica Prdida de conocimiento Midriasis
Medicina Interna
137
IV.
Clasificacin Segn el ACLS del AHA. se consideran 10 tipos de paro cardiorespiratorio: Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio Fibrilacin ventricular tratada con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa automtica Fibrilacin ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recurrente, resistente a las descargas Actividad elctrica sin pulso Asistolia: corazn silencioso Sndrome coronario agudo: dolor torcico isqumico agudo Bradicardias Taquicardia inestable Taquicardia estable Accidente cerebrovascular isqumico agudo
V.
Criterios de hospitalizacin En todos los casos, a Unidad de Terapia Intensiva
VI.
Tratamiento Mdico Medidas generales Soporte bsico A: Abrir va area con tcnicas no invasivas B: Buena respiracin con presin positiva (ambu, respiracin boca a boca, boca nariz) 2 respiraciones C: Circulacin (masaje cardaco externo) 15 compresiones por 2 ventilaciones D: Desfibrilacin precoz: evaluar y administra hasta 3 descargas en caso de Fibrilacin ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso (200 J, 200-300 J, 360 J o bifsica equivalente) si es necesario Soporte avanzado A: Va area: intubacin orotraqueal B: Buena respiracin: confirmar la posicin del dispositivo, confirmar oxigenacin y ventilacin efectivas C: Circulacin: establecer acceso intravenoso C: Identificar y controlar ritmo cardaco C: Administrar frmacos apropiados D: Identificar causas reversibles y tratarlas.
Medicamentos Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio No requiere medicacin Fibrilacin ventricular tratada con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa automtica No requiere medicacin
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Medicina Interna
Fibrilacin ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recurrente, resistente a las descargas Epinefrina 1 mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos Reanudar intentos de desfibrilacin Considerar antiarrtmicos Amiodarona 300 mg por va intravenosa en bolo Lidocana 1 a 1.5 mg/kg de peso por va intravenosa Sulfato de magnesio 1 a 2 g por va intravenosa Considerar el uso de bicarbonato de sodio Reanudar intentos de desfibrilacin. Actividad elctrica sin pulso Epinefrina 1 mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos Atropina 1 mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario (dosis total de 0.04 mg/kg) Asistolia Epinefrina 1 mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos Atropina 1 mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario (dosis total de 0.04 mg/kg) Marcapaso transcutneo Sndrome coronario agudo: dolor torcico isqumico agudo Oxgeno a 4 litros por minuto cido acetil saliclico 160 a 325 mg por va oral Nitroglicerina 0.4 mg por va sublingual y repetir cada 5 minutos si es necesario Morfina 2 a 4 mg por va intravenosa repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad Bradicardias Atropina 0.5 1.0 mg Marcapaso transcutneo Dopamina 5 20 mcg/kg/minuto Epinefrina 2 10 mcg/minuto Taquicardia inestable Preparar para cardioversin inmediata Taquicardia estable Manejo de especialidad Accidente cerebrovascular isqumico agudo Manejo de especialidad Quirrgico No tiene VII. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin
Medicina Interna
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VIII. Criterios de alta Controlada la causa desencadenante IX. Prevencin Masticar bien la comida antes de deglutirla Evitar el tabaquismo Evitar el sedentarismo Evitar el estrs Mantener peso ideal, con dieta balanceada No hacer ejercicio despus de comer abundantemente Someterse a control mdico cada ao luego de los 45 aos Disminuir los factores de riesgo cardiovascular
NORMA N 54 SEPSIS (CIE10 A41.9)

I. Definicin Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, detectadas mediante hemocultivos Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: respuesta del organismo ante una injuria, infecciosa o no infecciosa, caracterizada por fiebre o hipotermia, taquipnea, polipnea y leucocitosis o leucopenia con neutrofilia y desvo izquierdo Sepsis: respuesta inflamatoria del organismo ante un proceso infeccioso Shock sptico: Presencia de sepsis con compromiso hemodinmico, que puede causar disfuncin multiorgnica
II.
Etiologa Bacterias Gram negativas: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Proteus spp, serratia spp, Neiseria meningitidis Bacterias Gram positivas: Staphylococos aureus, coagulasa-negativos, Staphylococos, Streptococos pneumoniae, Streptocos pyogenes, enterococos Otros: Micosis oportunistas, infecciones virales, rickettsiosis, infecciones por protozoarios
III.
Clasificacin Sepsis Shock sptico
IV.
Factores de riesgo Diabetes mellitus Cirrosis heptica Alcoholismo Enfermedades linfoproliferativas Quemaduras Cncer
Medicina Interna
140
V.
Inmunosupresin iatrognica Nutricin parenteral Infecciones Edades extremas de la vida Catteres y administracin de drogas intravenosas Esplenectoma Uso prolongado de antibiticos que predispone a infeccin mictica
Manifestaciones clnicas Fiebre Sudoracin Taquipnea Alteraciones en el estado mental Hipotermia Oliguria
VI.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Hemocultivo (por lo menos dos tomas, en dos diferentes sitios) Examen de orina Electrolitos sricos Glucemia Creatinina Nitrgeno ureico srico Bilirrubinas Transaminasas Fosfatasa alcalina Tiempo y actividad de protrombina Gasometra arterial Otros cultivos de acuerdo a sospecha de origen Gabinete Radiografa de trax Ecografa abdominal
VII.
Diagnstico diferencial Infarto de miocardio Embolia pulmonar Intoxicaciones (especialmente salicilatos) Hemorragias Taponamiento cardaco Ruptura de aneurisma de aorta
VIII. Complicaciones Falla multiorgnica Coagulacin intravascular diseminada Muerte

141
Medicina Interna
IX.
X.
Criterios de hospitalizacin En todos los casos
XI.
Tratamiento Mdico Medidas generales Soporte hemodinmico y ventilatorio: Saturacin de oxigeno mayor a 92% Considerar soporte ventilatorio en caso de hipoxia progresiva o falla de los msculos respiratorios Manejo de fluidos: solucin salina 1 a 1,5 litros en la primera o dos primeras horas, manteniendo presin arterial diastlica no menor a 60 mmHg, o presin venosa central entre 10 a 12cm H2O Mantener aporte de fluidos controlando diuresis horaria entre 30 a 60ml/hora Si no se tiene respuesta adecuada, dopamina, norepinefrina y dobutamina, en la Unidad de Cuidados Intensivos Medicamentos Antibiticos: Iniciar antibiticos en forma emprica, una vez obtenidas muestras para cultivos
Posible origen Sepsis urinaria
Microorganismo implicado Bacilos Gram negativos
Antibitico de eleccin Cefalosporinas de tercera generacin + aminoglucsido Ticarcilina/clavulanico + aminoglucsido Piperacilina/tazobactam + aminoglucsido Ampicilina/sulbactam + aminoglucsido Cefoxitina + aminoglucsido Cefotetan + aminoglucsido Ticarcilina/clavulanico + aminoglucsido Piperacilina/tazobactam + aminoglucsido Imipenem + aminoglucsido Aminoglucsido + antipseudomnico (ticarcilina, piperacilina, ceftizidima) Si hay resistencia a los aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin, aztreonam, imipenem, meropenem Ceftazidime + aminoglucsido Imipenen + aminoglucsido Vancomicina
Infeccin intraabdominal
Anaerobios
Neumona nosocomial
Bacilos Gram. negativos resistentes
Neutropenia Catter intravenoso Foco primario desconocida Staphylococos aureus meticilino resistente, Streptococo epidermitis
Cefalosporinas de tercera o cuarta generacin + aminoglucsido Ticarcilina/clavulanico + aminoglucsido Piperacilina/tazobactam + aminoglucsido Imipenem o meropenem + aminoglucsido
142
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Quirrgico De acuerdo a foco de origen XII. Control, seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro XIII. Criterios de alta Resuelto el cuadro XIV. Prevencin Tratamiento oportuno de las infecciones Uso adecuado de antibiticos
NORMA N 55 DOLOR TORACICO (CIE10 I20.9)

I. Definicin Molestia o sensacin anmala presente en la regin del trax, situada por encima del dafragma II. Etiologa De origen cardaco: Isquemia miocrdica: angina de pecho, enfermedad coronaria, infarto de miocardio, tirotoxicosis, anemia grave Arritmias: taqui y bradiarritmias Valvulopatas: insuficiencia artica, estenosis artica, estenosis mitral De origen vascular: Aorta: aneurisma disecante Arteria pulmonar: tromboembolismo pulmonar De origen pleural y pulmonar: Pleurodinia, neumona, neumotrax, infarto pulmonar De origen gastrointestinal: Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofgico, lcera pptica, pancreatitis De origen msculo-esqueltico: Costocondrodinia, herniacin discal, cervical y torcica, espasmo muscular, fibrositis De otro origen: Estados de ansiedad, tumor intratorcico, herpes zoster
Medicina Interna
143
III.
Clasificacin Con alteracin hemodinmica Sin alteracin hemodinmica
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor Otras manifestaciones de acuerdo a la etiologa
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Glucemia Creatinina Colesterol, Triglicridos, HDL col., LDL col. Electrolitos sricos Gases en sangre en caso necesario Gabinete Radiografa de trax Electrocardiograma
VI.
Diagnstico diferencial Entre las diferentes causas
VII.
Complicaciones De acuerdo a la etiologa
VIII. Criterios de referencia De acuerdo a sospecha etiolgica IX. Criterios de hospitalizacin X. En alteracin hemodinmica De acuerdo a valoracin de especialidad
Tratamiento De acuerdo a la etiologa
XI.
Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin del cuadro
144
Medicina Interna
XII.
XIII. Prevencin De acuerdo a la etiologa
NORMA N 56 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (CIE10 I26)

I. Definicin Es el sndrome clnico y fisiopatolgico que resulta de la oclusin de la circulacin arterial pulmonar por uno ms trombos sanguneos II. Clasificacin III. Masivo Embolismo con infarto Embolismo sin infarto Embolismo pulmonar mltiple
Etiologa Trauma Fracturas Ciruga Inmovilizacin Catteres venosos centrales Insuficiencia cardaca Edad avanzada Obesidad Insuficiencia venosa crnica Sepsis Hipercoagulabilidad
IV.
Manifestaciones clnicas Varan ampliamente desde leves a shock cardiognico o cor pulmonale agudo Disnea Dolor torcico (pleurtico) Dolor torcico (sub-esternal) Estertores pulmonares Tos Hemoptisis (sospechar infarto pulmonar) Palpitaciones Sncope
Medicina Interna
145
V.
Taqupnea Taquicardia Presencia de R3 y R4 R2 pulmonar reforzado Frote pleural Fiebre Cianosis Signos de trombosis venosa profunda
Exmenes complementarios Hemograma Tiempo de protrombina y de coagulacin Centellografa pulmonar de ventilacin y perfusin Gases en sangre Radiografa de trax Electrocardiograma Eco-doppler miembros inferiores Arteriografa pulmonar
VI.
Tratamiento Mdico Medidas generales Reposo absoluto Oxgeno hmedo por bigotera a 5-8 L/min Monitorizacin continua de frecuencia cardaca, ritmo respiratorio, medicin horaria de presin arterial Cateterismo vesical Canalizacin de va venosa perifrica Medicin horaria de presin venosa central Medicamentos Heparina - Iniciar con un bolo de 5000 a 10000 UI (100 UI/Kg peso) seguida por infusin continua de 800 1200 UI/hora (18 UI/kg/ horas), controlada con TTPa (1,5 a 2,5 del control), vigilar y modificar de acuerdo a resultados a las 4-6hrs de iniciada la perfusin - Heparina Intermitente: 5000 UI cada 4 a 6 hrs, control de TTPa 30 minutos antes de la dosis siguiente - Heparina de bajo peso molecular 2 mg/kg/da en una dos dosis diarias Anticoagulacin oral Se recomienda iniciar al primero segundo da de tratamiento con heparina con: - Warfarina 5 mg por va oral cada da, controlando con la prueba de Tiempo de protrombina e INR de 2 a 3. El rango teraputico es alcanzado en 4 a 5 das, mantener heparina concomitantemente hasta alcanzar niveles teraputicos. - Mantener la anticoagulacin de 3 a 6 meses, e incluso de por vida si el factor desencadenante no desaparece
146
Medicina Interna
Tratamiento tromboltico Por especialidad y de acuerdo a requerimiento
Quirrgico Por especialidad de acuerdo a requerimiento Medidas profilcticas en caso de factores de riesgo Generales post-operatorias o en internacin - Medias y/o vendas elsticas y ambulacin precoz - Compresin neumtica intermitente Farmacolgicas post-operatorias o en internacin - Heparina no fraccionada: 5.000 a 7.500 UI por va subcutnea cada 12 horas iniciar 2 horas despus de ciruga - Heparina de bajo peso molecular 0,3 a 0,7 ml/ da por va subcutnea VII. Criterios de referencia En todos los casos VIII. Criterios de hospitalizacin En todos los casos IX. Criterios de alta Hospitalaria: resuelto el cuadro agudo Mdica: despus de 6 meses de anticoagulacin
NORMA N 57 EDEMA AGUDO DE PULMON DE ALTURA (CIE10 J81)

I. Definicin Enfermedad aguda, producida por la falta de tiempo suficiente para la aclimatacin o el incremento de la actividad fsica, que se presenta en algunos individuos en alturas superiores a los 3.000 metros sobre el nivel del mar, entre 6 a 36 horas despus del arribo II. Etiologa Desadaptacin a la altura de causa no definida III. Clasificacin No tiene
Medicina Interna
147
IV.
Manifestaciones clnicas Tos seca e incesante Disnea Cefalea Fatiga Ortopnea Hemoptoicos Taquicardia Febrcula Taquipnea Cianosis Roncus Estertores
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Gabinete Radiografa de trax
VI.
VII.
Complicaciones Paro cardiorespiratorio
VIII. Criterios de referencia Todos los casos deben ser internados IX. Criterios de hospitalizacin En todos los casos X. Tratamiento Mdico Reposo en semifowler Oxgeno hmedo 4 litros por minuto por mascarilla XI. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad
148
Medicina Interna
XII.
Prevencin Ascenso gradual a la altura Reposo durante 24 a 48 horas al llegar a la altura Acetazolamida 125 a 250 mg por va oral un da antes del ascenso a la altura
NORMA N 58 CRISIS ASMATICA (CIE10 J45)

I. Definicin Crisis asmtica o exacerbacin asmtica es un cuadro clnico de presentacin aguda, de no ms de 24 horas de evolucin, de grado variable de severidad II. Etiologa La del asma bronquial Factores precipitantes Contacto con alergenos Contacto con sustancias irritantes Por esfuerzo fsico Procesos infecciosos respiratorios Estrs Reflujo gastro esofgico III. Clasificacin Para clasificar la crisis asmtica, se debe realizar: Evaluacin inicial: - Frecuencia cardaca - Frecuencia respiratoria - Dbito espiratorio de punta - Auscultacin - Uso de msculos accesorios - Pulso paradjico - Disnea - Estado de alerta - Coloracin de piel y mucosas - Saturacin de O2 Tratamiento inicial con: Oxgeno inhalado para mantener saturacin de oxgeno mayor a 90% Salbutamol 5 mg nebulizado en flujo O2 de 6 litros (1 ml de solucin al 0.5%) cada 20 minutos durante una hora. Si el dbito espiratorio de punta (DEP) es superior a 90% despus de la dosis inicial, no son necesarias dosis adicionales
Medicina Interna
149
Luego de evaluacin y tratamiento se clasifica a los pacientes en tres grupos:

Buena respuesta DEP > 70% de la lnea de base Disminucin de la FC, Disminucin de la FR Ausencia de sibilancias a la auscultacin Ausencia de uso de msculos accesorios Disnea mnima o ausente Pulso paradjico menor a 10 mmHg Saturacin de Oxgeno > a 90% Respuesta Intermedia DEP > a 40% pero inferior a 70% de la lnea de base Aumento en la FC, aumento en la FR Sibilancias leves a la auscultacin Uso moderado de msculos accesorios Disnea moderada Pulso paradjico superior o igual a 10 - 15 mmHg Saturacin de oxgeno entre 85 y 90% Mala respuesta DEP < a 40% de la lnea de base Aumento de la FC, aumento de la FR Sibilancias marcadas a la auscultacin Uso severo de msculos accesorios Disnea severa Pulso paradjico superior a 15 mmHg Saturacin de oxgeno < de 85%
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma En pacientes que hipoventilan, distress severo, o con DEP menos del 30% de lo predicho despus del tratamiento inicial: - Gases en sangre arterial - Electroltos sricos Gabinete Radiografa de trax Electrocardiograma
V.
VI.
Complicaciones No tiene
VII.
Criterios de referencia De acuerdo a severidad del cuadro
VIII. Criterios de hospitalizacin Crisis asmtica con buena respuesta o respuesta intermedia No requiere internacin
150
Medicina Interna
Crisis asmtica con mala respuesta Requiere internacin Unidad de Cuidados Intensivos IX. Tratamiento Mdico Medidas generales Reposo absoluto en posicin semifowler o fowler Va venosa permeable Va area permeable, aspirar secreciones en caso necesario Control de signos vitales y saturacin de oxgeno horaria Medicamentos Crisis asmtica con buena respuesta: Disminuir Salbutamol inhalado a una dosis cada 2 horas Observar por una hora En caso de paciente inestable DEP < 70% sin mejora en otros parmetros, pasa a tratamiento de: Crisis asmtica con respuesta incompleta: Aumentar prednisona oral 1-2 mg/kg/ peso Continuar con salbutamol inhalado cada 20 minutos Reevaluar a la hora de tratamiento En caso de respuesta incompleta: DEP entre 40 y 70% de lo basal, saturacin de oxgeno entre 85 y 90% y mejora en otros parmetros, continuar tratamiento y considerar paso al otro grupo Crisis asmtica con mala respuesta: Manejo Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgico No tiene X. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin de la enfermedad XI. Criterios de alta Resuelto el cuadro XII. Prevencin No tiene
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151
NORMA N 59 HEMOPTISIS (CIE10 R04.2)

I. Definicin Es la expectoracin de sangre que se origina por debajo de las cuerdas vocales II. Etiologa III. Tuberculosis pulmonar Bronquitis Bronquiectasias Tromboembolia pulmonar Micetomas Carcinoma broncognico Absceso pulmonar Fstula traqueobronquial Trauma de la va area Infarto pulmonar Coagulopata Idioptica Otras
Clasificacin Hemoptoicos Moderada (menor de 200 ml en 24 horas) Masiva (> 600 ml en 24 a 48 horas)
IV.
Manifestaciones clnicas Asociada a diaforesis nocturna, prdida de peso, febrcula, malestar general (tuberculosis) Antecedente de tabaquismo y/o prdida de peso (cncer) Asociada a dolor torcico y tos (tromboembolia pulmonar, neumona, carcinoma) Asociada a hematuria (vasculitis)
V.
Diagnstico Laboratorio Tincin Gram y Ziehl Nielsen Citologa de esputo Cultivo para grmenes comunes y bacilo de Koch Gabinete Radiografa de trax Tomografa computarizada Broncoscopa
152
Medicina Interna
VI.
Complicaciones Invasin al pulmn contralateral Asfixia
VII.
Diagnstico diferencial Entre las diferentes causas Hemorragia digestiva Epistaxis posterior
VIII. Criterios de referencia Todo caso de hemoptisis IX. Criterios de hospitalizacin Hemoptisis moderada y masiva X. Tratamiento Mdico Medidas generales Decbito lateral sobre el lado de la hemorragia Intubacin endotraqueal Mantener la estabilidad hemodinmica Broncoscopa teraputica Medicamentos En la moderada: Codena fosfato 25 a 30 mg cada 6 horas por va oral valorando la funcin pulmonar En caso necesario antibiticos de amplio espectro Quirrgico De acuerdo a criterio de especialidad XI. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro XII. Criterios de alta Resuelto el cuadro XIII. Prevencin De las causas
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153
NORMA N 60 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (CIE10 N17)

I. Definicin Deterioro sbito de la funcin renal, caracterizada por la reduccin del filtrado glomerular, que produce retencin nitrogenada. Puede cursar con oliguria, anuria o diuresis conservada II. Etiologa Causas pre-renales (por descenso de la perfusin renal): - Descenso del volumen sanguneo circulante - Redistribucin del lquido extracelular - Vasodilatacin perifrica - Bajo gasto cardaco - Interferencia con la autorregulacin renal - Vasoconstriccin renal Causas post-renales: Obstruccin de vas urinarias Causas renales: - Necrosis tubular aguda - Lesiones glomerulares - Lesiones tbulo intersticiales
III.
Manifestaciones clnicas Fase de instalacin Manifestaciones propias del cuadro clnico desencadenante Fase de estado - Oliguria - Anuria - Uremia Fase de recuperacin Poliuria
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio - Hemograma - Nitrgeno ureico - Creatinina srica y urinaria - Electrolitos sricos - Sodio en orina de 24 horas
Medicina Interna
154
- Calcio y fsforo sricos - cido rico srico - Glucemia - Examen de orina - Gasometra arterial Clearance de creatinina =
(140 edad) x peso 75 x creatinina
(En mujeres todo por 0.85)
Gabinete - Ecografa renal y prosttica - Electrocardiograma - Cistoscopia en caso necesario - Otros exmenes de acuerdo a etiologa y/o complicaciones
ndices urinarios en la IRA prerenal y por necrosis tubular

Prerrenal Creatinina urinaria/srica Sodio urinario (mmol/L) Fraccin de excrecin de sodio (%) > 40 < 10 <1 Necrosis tubular < 20 > 20 >1
V.
Diagnstico diferencial Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardaca congestiva
VI.
Complicaciones Hiperpotasemia Septicemia Fallo circulatorio Insuficiencia respiratoria aguda Hemorragias Peritonitis bacteriana
VII.
VIII. Criterios de referencia En todos los casos
Medicina Interna
155
IX.
Tratamiento Mdico Correccin de causas desencadenantes Reposo absoluto Dieta: Protenas 0.8 a 1g /kg, 35 a 50 kcal/kg, Cloruro de sodio 1 mEq/kg, Potasio 0.5 mEq/kg Manejo de fluidos: Correccin de la deplecin de volumen En sobrecarga del volumen: - Manitol 80 ml por va intravenosa en 15-30 minutos, repetir cada 6 a 8 horas Si no hay respuesta: - Furosemida 2 mg/ kg por va intravenosa por da - Dopamina 1 ug/kg /minuto Los diurticos no son efectivos si la creatininemia es > a 5 mg/dl, diuresis < 200 ml/24 horas, insuficiencia renal superior a 36 horas de evolucin Manejo de la presin arterial: Correccin de la hipotensin con expansores plasmticos y/o vasopresores Correccin de la hipertensin con frmacos calcio antagonistas Manejo de fsforo y calcio: Fosfemia > 6 mg/dl, carbonato de calcio 1 g por va oral tres veces por da Manejo de hiperuricemia : (cido rico > a 20 mg/dl), Allopurinol 100 mg por va oral por da Manejo de hiperkalemia: - Si es menor a 6 mEq/l manejo diettico - Si es mayor a 6 mEq/l: Gluconato de calcio al 10%: 10 a 20 ml en goteo rpido Bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq Solucin glucosada al 10% 500 ml con 10 U.I. de insulina cristalina a goteo lento Manejo de acidosis metablica: pH < a 7.2, Bicarbonato de Sodio por va intravenosa, dosis calculada de acuerdo a frmula:
Dficit de Bicarbonato = 0.3 x Kg x exceso de bases Administrar el 50% del dficit calculado en 30 minutos, el resto hasta completar 6 horas. A los 60 minutos de concluida la perfusin realizar gasometra arterial y calcular de acuerdo a resultado Dosificacin de frmacos de acuerdo a funcin renal Manejo y prevencin de hemorragia digestiva alta Ranitidina 50 mg por va intravenosa cada 8 horas Manejo de la anemia Transfusin de paquete globular para pacientes con sangrado activo o inestabilidad cardiovascular
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Manejo de infeccin Antibioticoterapia adecuada y no nefrotxica Indicaciones de dilisis: - Hiperkalemia con trastornos electrocardiogrficos - Acidosis severa de difcil control - Sobrecarga de volumen no controlada con medidas conservadoras - Uremia sintomtica
Quirrgico En uropata obstructiva X. Criterios de alta Resuelto el cuadro XI. Prevencin No tiene
TRASTORNOS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS NORMA N 61 DESHIDRATACIN (CIE10 E46)

I. Definicin Es la deplecin de agua corporal superior al 3% del peso II. Clasificacin III. Leve, prdida de agua del 3% Moderada, prdida de agua del 6% Grave, prdida de agua > 10%
Etiologa Quemaduras extensas Vmitos Diarrea Diabetes mellitus descompensada Trauma crneo enceflico Infecciones Neumotrax Fstulas de alto dbito Alteraciones del tercer espacio Hematoma subdural Trastornos hipxicos prolongados o isqumicos Frmacos depletores de volumen Fiebre
157
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IV.
Manifestaciones clnicas Sed intensa Mucosas secas Hipotensin ortosttica Taquicardia Prdida de peso Prdida de elasticidad cutnea Palpitaciones Oliguria o anuria Hipotermia o hipertermia Irritabilidad Letargo Contracciones musculares Signos de acidosis Signos de insuficiencia respiratoria Signos de insuficiencia circulatoria Convulsiones
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Electrolitos sricos Nitrgeno ureico srico Creatinina Glucemia Examen de orina Otros de acuerdo a etiologa
VI.
Tratamiento Medidas generales Reposo Control de ingresos y egresos Control diario de peso Control de diuresis horaria de acuerdo a severidad Control de signos vitales Mdico Deshidratacin leve Aumento de la ingesta oral de agua Deshidratacin moderada y severa a) Clculo de la osmolaridad plasmtica
2(Na+ mEq/L) + glucosa mg/dl/18 + BUN mg/dl / 2.8
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b) Clculo del dficit de agua

Litros a reponer = (Na actual/Na normal x ACT) ACT Litros a reponer = ACT x [(Na actual/Na normal) 1] ACT (agua corporal total) = 0.6 (hombres) 0.5 (mujeres) x kg de peso corporal Na normal = 145 mEq/L
c) Clculo de los lquidos a reponer en 24 horas:

Peso del paciente x agua corporal total x porcentaje de deshidratacin
d) Aadir los requerimientos basales de agua y electrolitos: Agua 35 50 ml/kg/da Sodio 50 150 mEq/kg/da Potasio 40 60 mEq/da Cloro 100 mEq/kg/da
NORMA N 62 HIPONATREMIA (CIE10 E87.1)

I. Definicin Estado metablico en el cual la concentracin plasmtica del sodio es inferior a 135 mEq/l II. Etiologa Hiponatremia isotnica: - Hiperproteinemia - Hiperlipidemia Hiponatremia hipertnica - Hiperglucemia - Manitol, sorbitol, glicerol, maltosa - Agentes de radio contraste - Hiponatremia hipotnica Hiponatremia hipotnica Hipovolmica: - Renales: - Diurticos, IECA - Nefropatas perdedoras de sal - Deficiencia de mineralocorticoides - Sndrome de desgaste de sodio cerebral - Extrarrenales: - Vmitos - Diarrea - Deshidratacin
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Medicina Interna
Euvolmica - Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) - Hiponatremia post operatoria - Hipotiroidismo - Polidipsia psicgena - Potomana por cerveza - Reaccin medicamentosa idiosincrtica (diurticos, tiazidas, IECA) - Ejercicios de resistencia Hipervolmica - Estados edematosos (insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, insuficiencia renal avanzada) III. Clasificacin De acuerdo a la volemia Hiponatremia isotnica Hiponatremia hipotnica (asociada a hipo, hiper o euvolemia) Hiponatremia hipertnica De acuerdo a la severidad: Leve: 125 - 135 mEq/L Moderada: 115 - 125 mEq/L Grave: < 115 mEq/L IV. Manifestaciones clnicas Sntomas proporcionalmente a la rapidez de instalacin y severidad de la Hiponatremia Tempranos: nauseas, malestar, cefalea, letargo Tardos: obnubilacin, coma, convulsiones, fracaso respiratorio V. Exmenes complementarios VI. Hemograma Electrolitos sricos Nitrgeno ureico srico Creatinina Glucemia Examen de orina Electrolitos en orina Otros de acuerdo a etiologa
Tratamiento Medidas generales - Reposo - Control de ingeridos y eliminados - Control diario de peso corporal - Control de diuresis - Control de signos vitales y estado de conciencia de acuerdo a severidad
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Medicina Interna
Mdico - Hiponatremia moderada: - Con hipervolemia Restriccin de lquidos Furosemida 20 mg va intravenosa cada 8 a 12 horas, hasta normalizacin - Con euvolemia o hipovolemia Solucin fisiolgica 0.9%, de acuerdo al clculo de dficit de agua (Frmula) - Hiponatremia grave Con hipervolemia: - Igual que en hiponatremia leve y moderada Con hipovolemia - Solucin fisiolgica 0.9%, de acuerdo al clculo de dficit de agua (Frmula) Con euvolemia - Solucin fisiolgica hipertnica: 400ml de solucin fisiolgica 0.9% ms 6 ampollas cloruro de sodio 20%, con esta dilucin, reponer el dficit de sodio de acuerdo a la siguiente frmula:
Dficit de Na (mEq/l) = 0.6 x Kg peso x (Na normal Na encontrado)
Administrar 50% del dficit en las primeras 12 horas. Determinar concentracin de sodio a las 6 y 12 horas hasta obtener concentracin de sodio mayor a 125 mEq/L VII. Complicaciones Desmielinizacin osmtica ( mielinolisis pontina o extrapontina), considerar lo siguiente durante la reposicin de sodio: - No sobrepasar el sodio plasmtico de 140 mEq/L - La correccin de sodio no debe ser mayor de 12 a 20 mEq/L en 24 horas - Coexistencia de isquemia cerebral - Mujeres pre-menopusicas
NORMA N 63 HIPERNATREMIA (CIE10 E.87.0)

I. Definicin Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del sodio es superior a 145 mEq/L II. Etiologa Inadecuada ingestin de agua - Falta de sed - Pobre ingesta o acceso al agua Prdidas renales de lquido hipotnico - Diabetes inspida de origen central o nefrognico - Diurticos de asa
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Medicina Interna
Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) Diuresis post obstructiva Fase polirica de la necrosis tubular aguda Enfermedad renal intrnseca Prdidas gastrointestinales de lquido hipotnico Vmitos Sonda nasogstrica Fstula enterocutnea Diarrea osmtica (lactulosa, mala absorcin)
Otras prdidas - Insensibles (piel, respiracin) - Quemaduras - Sudoracin excesiva Ganancia de sodio hipertnico - Solucin salina hipertnica o bicarbonato - Alimentacin hipertnica (nutricin parenteral, enteral) - Ingestin de sal o agua de mar - Enemas o dilisis hipertnicos
III.
Clasificacin Hipernatremia con hipovolemia Hipernatremia con euvolemia Hipernatremia con hipervolemia Hipernatremia aguda Hipernatremia crnica
IV.
Manifestaciones clnicas Letargo Confusin Irritabilidad Convulsiones Coma Hemorragia intracerebral
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Electrolitos sricos Nitrgeno ureico srico Creatinina Glucemia Examen de orina
162
Medicina Interna
VI.
Tratamiento Medidas generales - Reposo - Restriccin diettica de alimentos ricos en sodio - Control de lquidos ingresados y eliminados - Control diario de peso - Control de diuresis - Control de signos vitales y estado de conciencia de acuerdo a severidad - Reponer dficit de agua libre, calcular con la siguiente frmula:
[(Sodio plasmtico /140) - 1] x peso corporal x 0.4
- Considerar la reposicin de las prdidas - Si la hipernatremia es crnica o no se puede precisar el tiempo transcurrido, la tasa de correccin debe ser < 0.5 mEq/L por hora o <10 12 mEq/L por da - En la hipernatremia aguda se puede bajar hasta 1 mEq/L por hora VII. Complicaciones Edema cerebral Convulsiones Muerte
NORMA N 64 HIPERKALEMIA (CIE10 E87.5)

I. Definicin Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del potasio es superior a 5. 5 mEq/l II. Etiologa III. Insuficiencia renal aguda Lisis celular: quemaduras, traumatismos extensos, rabdomiolisis, hemlisis Hiperglucemia severa Deficiencia de insulina Medicamentos Otros Clasificacin Leve Moderada Grave 5.5 a 6.5 mEq/l 6.5 a 7.5 mEq/l > a 7. 5 mEq/l
Medicina Interna
163
IV.
Manifestaciones clnicas Arritmias cardacas Hiporreflexia osteotendinosa Parlisis flcida Debilidad muscular Parestesias
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Electrolitos sricos Nitrgeno ureico srico Creatinina Glucemia Examen de orina Electrocardiograma Otros de acuerdo a etiologa
VI.
Tratamiento Medidas generales - Reposo - Restriccin diettica de alimentos ricos en potasio - Control de lquidos ingresados y eliminados - Control diario de peso - Control de diuresis - Control de signos vitales y estado de conciencia de acuerdo a severidad Tratamiento farmacolgico Manejo de hiperkalemia mayor a 6 mEq/l: - Gluconato de calcio al 10%: 10 a 20 ml por va intravenosa lenta, si no existe mejora en el Electrocardiograma, repetir dosis a los 10 minutos - Bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq (1 - 1.5 mEq/Kg) - Solucin glucosada al 10 % 500 ml con 10 U.I. de insulina cristalina perfundida en 30 minutos
NORMA N 65 HIPOKALEMIA (CIE10 E87.6)

I. Definicin Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del potasio es inferior a 3.5 mEq/l II. Etiologa
164
Traumatismos Vmitos
Medicina Interna
III.
Diarreas Hipertensin arterial severa Deshidratacin Insuficiencia cardaca Otros
Clasificacin Leve Moderada Grave 3 a 3.5 mEq/l 2.5 a 3 mEq/l > a 2. 5 mEq/l
IV.
Manifestaciones clnicas Debilidad muscular Fatiga Calambres musculares Hiporreflexia leo paraltico Taquicardia Paro cardaco en distole Parlisis respiratoria Rabdomiolisis Tetania Hipercapnea Retencin urinaria Poliuria Poliuria Polidipsia
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Electrolitos sricos Nitrgeno ureico srico Creatinina Glicemia Examen de orina Electrocardiograma Otros de acuerdo a etiologa
VI.
Tratamiento Medidas generales Reposo Dieta con alimentos ricos en potasio Control de diuresis Control de signos vitales de acuerdo a severidad
Medicina Interna
165
Tratamiento farmacolgico Hipokalemia leve: Cloruro de potasio jarabe de acuerdo a requerimiento Hipokalemia severa Solucin fisiolgica 1.000 ml con cloruro de potasio 20 ml, sin exceder 40 mEq/l por hora (no administrar con solucin glucosada ni por catter venoso central) Tratamiento de la causa desencadenante
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

Trastorno cido bsicos primarios y compensacin esperada
Trastorno Respiratorio Acidosis Aguda Crnica > Pco2 > Pco2 < pH < Alcalosis Aguda Crnica < PcO2 < PcO2 > pH > pH Metablico Acidosis Alcalosis < HCO3 > HCO3 < pH > pH < Pco2 > Pco2 < Pco2 1.3 mmHg por 1 mEq/L < HCO3 > Pco2 0.7 mmHg por 1 mEq/L > HCO3 pH < HCO3 < HCO3 < HCO3 2mEq/L por 10 ml < Pco2 < HCO3 5mEq/L por 10 ml < Pco2 > HCO3 > HCO3 > HCO3 1 mEq/L por 10 mmHG> Pco2 > HCO3 3.5mEq/L por 10 mmHG> Pco2 Defecto Primario pH Respuesta compensatoria Magnitud de la compensacin
NORMA N 66 ACIDOSIS METABOLICA (CIE10 E87.2)

I. Etiologa Aumento en la produccin de cidos voltiles Disminucin en la excrecin renal de hidrogeniones Incremento en las prdidas corporales de bicarbonato
166
Medicina Interna
II.
Clasificacin Con brecha aninica aumentada (anin gap) - Por acumulacin de cidos endgenos Cetoacidosis diabtica o alcohlica Acidosis lctica Acidosis urmica Inanicin Hiperlipoproteinemia - Intoxicaciones Salicilatos Alcohol metlico Etilenglicol Paraldehdo Con brecha aninica normal - Prdidas de bicarbonato Fstula pancretica Diarrea Acidosis tubular renal (hereditaria o adquirida) Sobredosis de inhibidores de anhidrasa carbnica Vejiga ileal Prdidas por ileostoma - Alteraciones en la generacin de bicarbonato Acidosis tubular renal distal clsica e hipercalcmica Hipoaldosteronismo hiporreninemico Insuficiencia suprarrenal Neuropata por anemia de clulas falciformes Insuficiencia renal crnica - Administracin de cidos Sustancias acidificantes como cloruro de amonio Alimentacin parenteral total Con brecha aninica disminuida - Hipoalbuminemia severa - Hipercalcemia severa - Hiperkalemia severa - Hiperpotasemia severa - Mieloma IgG - Toxicidad por litio - Toxicidad por bromuro - Dilucin
III. Manifestaciones clnicas Las propias de la enfermedad desencadenante Hiperventilacin compensatoria Confusin mental
167
Medicina Interna
IV.
Sncope Crisis convulsivas Parestesias distales Fasciculaciones Tetania Taquicardia Arritmias ventriculares Nauseas Vmitos
Exmenes complementarios Laboratorio Gases en sangre arterial Calcemia Electrolitos sricos Otros de acuerdo a la causa desencadenante Gabinete Electrocardiograma
V.
Diagnstico diferencial Con otros trastornos del metabolismo cido base
VI.
Tratamiento Mdico Corregir la causa desencadenante Administracin de bicarbonato de sodio, en caso de pH < 7.1 en Cetoacidosis diabtica, o < 7.2 en acidosis lctica, de acuerdo al clculo de dficit de bicarbonato:
Dficit de HCO3 = 0.3 x peso x exceso de bases
Exceso de bases = bicarbonato encontrado bicarbonato normal
Administrar la mitad del resultado obtenido en 30 minutos, repetir gasometra a la hora de finalizar la perfusin, si el pH continua siendo < a 7.2 realizar nuevo clculo
NORMA N 67 ACIDOSIS RESPIRATORIA (CIE10 E87.3)

I. Etiologa Obstruccin de las vas respiratorias - Broncospasmo severo - Laringospasmo - Aspiracin
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168
Restriccin ventilatoria - Neumotrax - Hemotrax - Trax inestable - SIRPA Depresin del Sistema Nervioso Central - Episodio vascular cerebral - Sobredosis de sedantes - Anestesia general - Apnea del sueo central Afeccin neuromuscular - Miastenia gravis - Sndrome de Guillan-Barr - Toxinas - Miopata hipopotsemica Otros - Paro cardaco - Edema pulmonar agudo
II.
Manifestaciones clnicas Las propias de la enfermedad desencadenante Hipertensin arterial Taquicardia Arritmias Ansiedad Asterixis Letargia Estupor Mioclonias Paresia focal Papiledema Crisis convulsiva Coma
III.
Exmenes complementarios Laboratorio Gases en sangre arterial Gabinete Radiografa de trax
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169
IV.
Tratamiento Mdico Va respiratoria permeable Oxgeno hmedo a 4 litros/minuto Corregir la causa desencadenante
NORMA N 68 ALCALOSIS METABLICA (CIE10 E87.3)

I. Etiologa Cloro dependiente - Uso de diurticos - Posthipercapnea - Vmito/ succin nasogstrica - Adenoma velloso - Administracin de lcalis (bicarbonato, citrato, acetato) Cloro resistente - Exceso de mineralocorticoides - Aldosteronismo primario - Sndrome de Cushing - Medicamentos con actividad mineralocorticoide - Hipopotasemia - Sndrome de Barter - Hipercalcemia - Sndrome de realimentacin
II.
Clasificacin Cloro dependiente Cloro resistente
III.
Manifestaciones clnicas Las propias de la enfermedad desencadenante Obnubilacin Letargia Confusin mental Delirio Crisis convulsivas Calambres musculares Tetania Arritmias cardacas Hipotensin arterial
170
Medicina Interna
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Gases en sangre arterial Calcemia, fosfatemia Electrolitos sricos Cloro urinario Gabinete No requiere Tratamiento Mdico Corregir la causa desencadenante Solucin fisiolgica en pacientes con cloro urinario < a 20 mEq/l En pacientes con cloro urinario > 30 mEq/l Acetazolamida 250 a 500 mg por va oral cada 4 a 6 horas Ranitidina 50 mg cada 6 horas por va intravenosa en caso de alcalosis gstrica
NORMA N 69 ALCALOSIS RESPIRATORIA (CIE10 E87.3)

I. Etiologa Hipoxia - Altitud - Anemia grave Enfermedades pulmonares - Edema pulmonar - Asma bronquial - Embolia pulmonar Frmacos - Salicilatos - Progesterona - Nicotina Enfermedades del sistema nervioso central y psicgenas - Hiperventilacin pulmonar - Ansiedad - Sndromes conversivos - Enfermedad vascular cerebral - Tumores del sistema nervioso central Otros - Iatrogeno (ventilacin mecnica) - Recuperacin de acidosis metablica
171
Medicina Interna
II.
Clasificacin No tiene
III.
Manifestaciones clnicas Las propias de la enfermedad desencadenante Confusin mental Sncope Crisis convulsivas Parestesias distales Fasciculaciones Tetania Taquicardia Arritmias ventriculares Nauseas Vmitos
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio Gases en sangre arterial Calcemia Electrolitos sricos Gabinete Electrocardiograma
V.
Tratamiento Mdico Corregir la causa desencadenante Hacer respirar al paciente en una bolsa de papel o poliletileno
NORMA N 70 ABDOMEN AGUDO MDICO (CIE10 R10.0)

I. Definicin Se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es el dolor abdominal de presentacin aguda, con o sin otra sintomatologa acompaante, que no requiere tratamiento quirrgico II. Etiologa Causas intraabdominales: - Gastritis aguda - Sndrome de intestino irritable
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172
Enterocolitis Diverticulitis aguda Isquemia mesentrica Enfermedad inflamatoria del intestino Clico heptico Colecistitis aguda alitisica Hepatitis aguda Pancreatitis aguda Angina intestinal Hiperesplenismo Linfadenitis mesentrica Enfermedad inflamatoria plvica Ovulacin dolorosa Endometriosis Clico nefrtico Pielonefritis aguda Retencin aguda de orina
Causas extraabdominales - Neumona - Pleuritis - Infarto pulmonar - Infarto de miocardio - Pericarditis - Esofagitis - Perforacin esofgica - Radiculopatias (inflamatoria, compresiva, tumores, traumatismo) - Espondiloartrosis - Neuritis herptica - Causalgia - Tabes dorsal - Cetoacidosis diabtica - Uremia - Porfiria aguda - Hiperparatiroidismo - Insuficiencia suprarrenal - Intoxicaciones (plomo, arsnico, setas) - Picadura de araa viuda negra - Leucemias - Trastornos de coagulacin - Hemlisis - Prpura de Henoch-Schonlein - De origen psicgeno
III.
Clasificacin Topogrfica Segn su localizacin anatmica
Medicina Interna
173
Patognica - Inflamatorio - Por obstruccin mecnica - Isqumico - Traumtico - Por distensin de superficies viscerales Clnica - Dolor clico - Dolor somtico - Dolor isqumico - Dolor psicgeno
IV.
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal - Forma de comienzo - Localizacin - Irradiacin - Duracin - Intensidad - Carcter - Tipo Sntomas Acompaantes - Fiebre y escalofros - Nauseas y vmitos - Anorexia - Sntomas constitucionales - Alteracin del hbito intestinal - Sntomas ginecolgicos y urinarios
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Pruebas de coagulacin Glucemia Creatinina y nitrgeno ureico Amilasemia y amilasuria Transaminasas Bilirrubinas Fosfatas alcalina Creatinfosfoquinasa Electrolitos sricos Gasometra arterial Examen de orina Prueba de embarazo Otras de acuerdo a sospecha etiolgica
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Gabinete Radiografa de trax Radiografa simple de abdomen Ecografa de rastreo abdominal Tomografa computarizada Colon por enema Serie esfago-gastro-duodenal Transito gastrointestinal Urografa excretora Endoscopia Electrocardiograma Paracentesis Laparoscopia diagnstica Laparotoma exploradora VI. Diagnstico diferencial Entre las diferentes causas VII. Complicaciones De acuerdo a la etiologa VIII. Criterios de referencia De acuerdo a criterio mdico IX. Criterios de hospitalizacin En todos los casos hasta definicin de Diagnstico X. Tratamiento De acuerdo a la etiologa XI. Control y seguimiento De acuerdo a la evolucin de la enfermedad XII. Criterios de alta Resuelto el caso XIII. Prevencin No tiene
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NORMA N 71 ANAFILAXIA (CIE10 T78.2)

I. Definicin Sndrome clnico resultante de una reaccin de hipersensibilidad grave, es considerado una emergencia mdica que puede ser mortal II. Etiologa III. Antibiticos (penicilina, tetraciclinas, sulfonamidas) Antiinflamatorios no esteroideos (incluye la aspirina y analgsicos) Picadura de insectos (avispas o abejas) Anestsicos y miorelajantes Alimentos (legumbres, huevos, pescado, mariscos, leche, frutas, carnes, etc.) Medios de contraste para radiografas Mecanismos fsicos (fri, esfuerzo, agua, etc.) Ruptura de quiste hidatdico Productos sanguneos (heparina y gammaglobulinas) Idioptica
Clasificacin Segn intensidad de las manifestaciones Leve Moderada Grave
IV.
Manifestaciones clnicas Leves - Urticaria - Hormigueo en manos y pies - Calor general - Congestin nasal Moderadas - Angioedema - Edema larngeo - Broncoespasmo - Ansiedad - Trastornos digestivos (vmitos, Diarrea) Grave - Estridor larngeo - Dificultad respiratoria extrema - Cianosis - Calambres musculares - Hipotensin y arritmia cardaca
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- Paro respiratorio - Shock - Coma V. Exmenes complementarios No requiere VI. Diagnstico diferencial VII. Colapso vaso vagal Angioedema hereditario Enfermedad del suero Sndrome carcinoide Feocromocitoma Mastocitosis sistmica
Complicaciones Shock Paro cardaco Paro respiratorio Obstruccin de la va area
VIII. Criterios de referencia Actuar en el mismo lugar, porque el paciente puede fallecer IX. Criterios de hospitalizacin Los de referencia X. Tratamiento Suspender la noxa Iniciar resucitacin cardiopulmonar Monitorizacin de signos vitales Mantener va area permeable Administrar oxigeno a flujos altos Aplicacin de torniquete (si el caso amerita) Reposicin de volumen Adrenalina 1: 10.000 - En casos severos: a dosis de 0,25 a 1 mg (1 ampolla diluida en 9 ml de solucin fisiolgica), aplicar muy lentamente por va intravenosa cada 10 minutos hasta un mximo de 3 dosis - En casos menos severos, por va intramuscular o subcutnea 1: 1000 y repetir a los 20 minutos hasta un mximo de 3 dosis Hidrocortisona 250 mg o Dexametasona 4 mg por va intravenosa cada 6 horas Clorfeniramina 4 mg por va intravenosa cada 6 horas Salbutamol aerosol 2 inhalaciones en cada fosa nasal cada 6 horas
177
Medicina Interna
XI.
Control y seguimiento Una vez superado agudo continuar con dosis repetidas de antihistamnicos cada 6 horas y corticoides (Prednisona 40 mg por da por va oral durante 3 das)
XII.
XIII. Prevencin Evitar los alergenos conocidos
NORMA N 72 CETOACIDOSIS DIABTICA (CIE10 E10-E14)

I. Definicin Complicacin aguda de la Diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica II. Etiologa Diabetes mellitus Factores desencadenantes Abandono de la insulina (o sustitucin por hipoglucemiantes) Errores en la administracin de insulina o en el control de la Diabetes Inicio de la Diabetes juvenil Infecciones Vasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) Pancreatitis Traumatismos graves Estrs Administracin de glucocorticoides, difenilhidantoina, tiazidas y otros Deshidratacin III. Clasificacin No tiene IV. Manifestaciones clnicas
178
Inicio insidioso Polidipsia Poliuria Anorexia marcada Debilidad extrema

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V.
Nuseas y vmitos Alteraciones visuales Dolor abdominal Alteraciones de la conciencia (vigil o ligeramente estuporoso al coma) Fetor cetonmico (olor a manzanas) Respiracin de Kussmaul o hiperpnea Hipotermia Deshidratacin Hipotensin Piel caliente y seca
Exmenes complementarios Laboratorio Glucemia Cetonemia y cetonuria Glucosuria Hemograma Creatinina Nitrgeno ureico Electrolitos sricos Gasometra arterial Triglicridos
VI.
Diagnstico diferencial Coma hiperosmolar Acidosis lctica Coma hipoglucmico Cetoacidosis alcohlica
VII.
Complicaciones Hipoglucemia Hipopotasemia grave Vmitos incohercibles Edema cerebral Alcalosis de rebote Neumotrax Neumomedastino Complicaciones trombticas
VIII. Criterios de referencia En todos los casos IX. Criterios de hospitalizacin En todos los casos
Medicina Interna
179
X.
Tratamiento Medidas generales Considerar que el tratamiento es individualizado Oxgeno 3 a 5 L / minuto por mascarilla Sonda nasogstrica en caso de vmitos, distensin abdominal, y/o inconciencia Sonda vesical slo en retencin urinaria o anuria Medicamentos Insulina cristalina 6-10 U por hora por va intravenosa en perfusin continua hasta que la glucemia baje a 250 mg Hidratacin con solucin fisiolgica entre 2000 a 3500 mL en las primeras 4 horas (500 mL cada 30 minutos durante las primeras 2 1/2 horas y 500 mL durante las siguientes 1/2 hora) y paralelamente solucin glucosada al 5% cuando la glucemia baje a 250 mg Potasio: - Agregar 20 a 40 mEq de KCl a cada litro de solucin intravenosa, si el K srico es < a 5 mEq/l, y si la diuresis es adecuada - Si el K srico es < a 4 mEq/l agregar 40 a 60 mEq de KCl a cada litro de solucin - Si el K es < a 3.5 dar KCl antes de administrar insulina Bicarbonato de sodio: Indicado solamente en casos de acidosis severa (pH < a 7.0) o hiperkalemia sintomtica. Calcular con la siguiente frmula:
Dficit CO3H = 0.3 x kg de peso x exceso de bases
Administrar 50% mEq de bicarbonato diluidos en 200 a 400 ml de agua destilada, en 30 minutos, a los 60 minutos de finalizar la perfusin realizar nueva gasometra, si el pH sigue < de 7.20 realizar nuevo clculo y administrar el 50% XI. Control y seguimiento XII. Controles analticos: Glucemia cada hora hasta alcanzar 250mg/dl, posteriormente cada 4 a 6 horas de acuerdo a evolucin Dosificacin de electrolitos y gasometra de acuerdo a evolucin del cuadro
XIII. Prevencin Evitar los factores precipitantes
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NORMA N 73 COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO NO CETSICO (CHHNC) (CIE10 E14.0)

I. Definicin Es un coma metablico, que se presenta en diabticos tipo 2, que se caracteriza por deshidratacin severa, hiperglucemia y ausencia de cetosis II. Etiologa Diabetes mellitus tipo 2 Factores precipitantes Infecciones Frmacos (glucocorticoides, tiazidicos, difenilhidantoina, furosemida y otros) Debut de Diabetes Mala adherencia al tratamiento Enfermedad vascular cerebral Infarto de miocardio Pancreatitis Abuso de alcohol Acceso inadecuado a lquidos III. Clasificacin No tiene IV. Manifestaciones clnicas V. Poliuria Polidipsia Signos de deshidratacin severa Deterioro del nivel de conciencia
Exmenes complementarios Laboratorio Glucemia Creatinina Nitrgeno ureico Gasometra arterial Electrolitos sricos Examen de orina Gabinete Dependiendo del factor desencadenante
Medicina Interna
181
VI.
Diagnstico diferencial Otros estados de coma Cetoacidosis diabtica

Patrones Tipo de Diabetes Evolucin Deshidratacin Glucemia Cetoacidosis diabtica 1>2 Horas a das Leve a moderada > 250 < a 800 mg/dl Leve PH arterial Moderada Severa Bicarbonato mEq/l Leve Moderada Severa Cetonas Osmolaridad Estupor o coma Mortalidad Positivo Variable (< 320 mOsm/kg) Variable basado en la Severidad < 5% 7.25 a 7.3 7.0 a 7.24 < 7.0 15 a 18 10 a 15 < 10 Trazos > 320 mOsm/kg Comn 15% > 15 > 7.3 Coma hiperosmolar 1<2 Das a semanas Moderada a severa > 600 puede ser > 1000
VII.
Complicaciones Hipoglucemia(sobredosis de insulina) o hiperglucemia de rebote (insulina suspendida muy pronto) Hipokalemia profunda o hiperfosfatemia Edema pulmonar no cardiognico Edema cerebral Trombticas (tromboembolia pulmonar, trombosis cerebral o mesentrica) Infarto de miocardio Infecciones
VIII. Criterios de referencia En todos los casos IX. Criterios de hospitalizacin En todos los casos X. Tratamiento Medidas generales Control de presin venosa central Control de diuresis horaria
Control del estado de conciencia Control de glucemia, glucosuria y cetonuria horaria hasta que la glucemia sea < a 300 mg/dl Electrolitos sricos y gasometra cada 2 a 6 horas Reposicin hdrica 500 a 1000 ml en las primeras 2 horas, despus de acuerdo al dficit de agua libre calculado con la siguiente formula:
Litros a reponer = (Na actual/Na normal x ACT) ACT Litros a reponer = ACT x [(Na actual/Na normal) 1] ACT (agua corporal total) = 0.6 x kg de peso corporal Na normal = 145 mEq/L
50% entre las 12 a 24 primeras horas, incluyendo el de las 2 primeras horas 50% restante en las siguientes 24 horas Cuando se calcula este dficit de agua debe aadirse el requerimiento basal que se estima entre 1.500 a 2000 ml Insulina cristalina Iniciar con 10 UI por va intravenosa en bolo, continuar por infusin a 0.1 UI /kg /hora, cuando la glucosa es < a 300 mg/dl continuar con insulina 0.05 a 0.1 UI /kg /hora, pero iniciar solucin glucosada al 5% para mantener la glucemia en 200 250 mg/dl Potasio - Agregar 20 a 40 mEq de KCl a cada litro de solucin intravenosa, si el K srico es < a 5 mEq/L, y si la diuresis es adecuada - Si el K srico es < a 4 mEq/L agregar 40 a 60 mEq de KCl a cada litro de solucin - Si el K es < a 3.5 dar KCl antes de administrar insulina Bicarbonato de sodio Indicado solamente en casos de acidosis severa (pH < a 7.0) o hiperkalemia sintomtica. Calcular con la siguiente frmula:
Dficit CO3H = 0.3 x kg de peso x exceso de bases
Administrar 50% mEq de bicarbonato diluidos en 200 a 400 ml de agua destilada, en 30 minutos, a los 60 minutos de finalizar la perfusin realizar nueva gasometra, si el pH sigue < de 7.20 realizar nuevo clculo y administrar el 50% XI. Profilaxis de trombosis con heparina de bajo peso molecular Antibiticos de acuerdo a necesidad
Control y seguimiento Glucemia cada 1 a 2 horas Electrolitos sricos y gasometra arterial cada 2 a 6 horas
XII.
Medicina Interna
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XIII. Prevencin Evitar factores precipitantes
NORMA N 74 HIPOGLUCEMIA (CIE10 E10-E14)

I. Definicin Disminucin de la glucosa plasmtica por debajo de 50 mg / dL II. Etiologa III. Errores de administracin de la insulina o hipoglucemiantes (involuntario o deliberado) Ejercicio intenso o de duracin prolongada Administracin de insulina o hipoglucemiantes orales Falta de ingesta de alimentos Alcohol y/o consumo de drogas ilcitas Gastrectoma Falla renal Drogas: salicilatos, beta bloqueadores, pentamidina, IECA, Debut de Diabetes mellitus Insulinoma Enfermedad heptica Insuficiencia adrenal o pituitaria
Clasificacin De ayuno o posabsortiva - Consumo excesivo de glucosa - Produccin insuficiente de glucosa Postprandial o reactiva - Hiperinsulinismo alimentario - Intolerancia hereditaria a la fructosa - Idioptica (verdadera hipoglucemia y pseudohipoglucemia) Segn intensidad de la sintomatologa: - Leve - Moderada - Grave
IV.
Manifestaciones clnicas Manifestaciones neurognicas o autonmicas: - Palpitaciones - Sudoracin o diaforesis - Sensacin de hambre
Medicina Interna
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- Ansiedad - Taquicardia - Temblores Manifestaciones neuroglucopnicas: - Cefalea - Trastornos de conducta - Debilidad o fatiga - Cambios de personalidad - Visin borrosa - Incoordinacin motora - Alucinaciones - Convulsiones - Prdida de la conciencia - Coma Trada de Whipple - Sntomas compatibles con hipoglucemia - Glucemia plasmtica < 50 mg /dL - Sntomas que se alivian despus de elevar la glucosa plasmtica
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Glucemia Curva de tolerancia a la glucosa en la hipoglucemia post prandial
VI.
Diagnstico diferencial Trastornos psiquitricos (histeria, neurosis, sincope por hiperventilacin, depresin) Intoxicaciones (alcoholismo agudo, uremia, barbitricos, morfina) Enfermedades endcrinas (tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoparatiroidismo) Enfermedades neurolgicas (epilepsia, tumor cerebral, meningitis, jaqueca, neuropata perifrica, coma) Sndromes circulatorios (angina de pecho, hipotensin ortosttica, sndrome de StockesAdams)
VII.
Complicaciones Muerte Dficit cognoscitivo Dao cerebral irreversible
VIII. Criterios de referencia Casos repetitivos y prolongados Para definicin diagnstica
Medicina Interna
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IX.
Criterios de hospitalizacin Todos los casos
X.
Tratamiento Mdico En casos leves y moderados Ingestin de Hidratos de Carbono de absorcin rpida por va oral (jugos de frutas, dulces, miel de abeja, bebidas azucaradas) En casos graves: - Suero glucosado al 50% en bolo (25 a 50 g) por va intravenosa - Seguido de suero glucosado al 10% hasta que el paciente recupere y tolere la por va oral. - Hidrocortisona 100 200 mg cada 6 horas por va intravenosa
XI.
Control y seguimiento Control de glucemia cada 15 a 30 minutos
XII.
XIII. Prevencin Orientacin y educacin al paciente y a la familia
NORMA N 75 CIRUGA EN PACIENTE DIABTICO (CIE10 E10-E14)

I. Definicin La respuesta al estrs debida a la ciruga y a la anestesia ocasiona hiperglucemia, sta es ms intensa en cirugas mayores II. Manifestaciones clnicas III. Asintomtico (Diabetes mellitus controlada) Sntomas de descompensacin metablica
Exmenes complementarios Ciruga electiva - Glucemia 2 das antes y previa a la ciruga mayor - Otros exmenes dependiendo de la ciruga
186
Medicina Interna
Ciruga de Emergencia: - Glucemia - Hemograma con recuento de plaquetas - Electrolitos sricos - Nitrgeno ureico - Creatinina - Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina, INR - Examen de orina - Gasometra
Manejo Medidas generales - Para ciruga mediana ayuno 6 horas antes - Para ciruga mayor ayuno 12 horas antes - Glucemia y electrolitos sricos 2 das antes y previa a la ciruga mayor - Glucemia y electrolitos sricos al concluir la ciruga Manejo farmacolgico Ciruga de urgencia Paciente diabtico bajo control diettico: Recomendaciones preoperatorias: - Glucemia < 180 mg/dl no administrar Insulina. - Glucemia 180 a 250 mg/dl administrar Insulina 8 UI por va intravenosa, dosis nica - Glucemia > 250 mg/dl tratar como coma hiperosmolar o cetoacidtico Recomendaciones transoperatorias - Glucemia < 150 mg/dl usar soluciones glucosadas al 5 %. Recomendaciones postoperatorias: - Control de glucemia cada 6 horas y manejo con insulina cristalina de acuerdo a resultado - Glucemia > 250 mg/dl continuar con administracin de Insulina cristalina - Iniciada por va oral usar Insulina cristalina hasta control glucmico - Controlada glucemia, suspender Insulina regular 24 horas antes del alta hospitalaria y pasar a control diettico Paciente diabtico bajo control de hipoglucemiantes orales Recomendaciones preoperatorias - Suspender administracin de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas 24 y biguanidas 48 horas antes respectivamente - Glucemia < 180 mg/dl no administrar Insulina - Glucemia 180 a 250 mg/dl administrar Insulina 8 UI va intravenosa dosis nica - Glucemia > 250 mg/dl tratar como coma hiperosmolar o cetoacidtico Recomendaciones transoperatorias: - Glucemia cada hora si ciruga dura ms de tres horas - Glucemia < 150 mg/dl usar soluciones glucosadas al 5 %
Medicina Interna
187
Recomendaciones postoperatorias: - Control de glucemia cada 2 horas en sala de recuperacin - Glucemia > 250 mg/dl continuar con administracin de Insulina cristalina - Control glucmico se va espaciando a cada 4 y luego 6 horas - Iniciada por va oral si no est contraindicada ,usar Insulina cristalina intravenosa o subcutnea meda hora antes de los alimentos - Suspender Insulina 24 horas antes de alta y pasar a hipoglucemiantes orales Paciente diabtico bajo control con Insulina Isofnica Recomendaciones preoperatorios: - Estabilizacin hemodinmica e hidroelectroltica adecuada - Suspender Insulina de accin intermedia - Utilizar Insulina cristalina de acuerdo a esquema - Asociar teraputica antimicrobiana profilctica Recomendaciones transoperatorias: - Utilizar soluciones glucosadas al 5 % las necesarias para un control hemodinmico y metablico adecuados - Glucemia y electrolitos en el quirfano si valores preoperatorios elevados - Corregir hiperglucemia con Insulina cristalina de acuerdo al esquema Recomendaciones postoperatorias: - Monitorizar glucemia y electrolitos. - Administrar Insulina cristalina de acuerdo a requerimiento y cada 6 horas va subcutnea - Reiniciada la por va oral usar Insulina cristalina meda hora antes de los alimentos por va subcutnea o intravenosa a dosis requerida - Un da antes del alta, suspender la Insulina cristalina y reiniciar Insulina isofnica de accin intermedia a dosis habitual
Esquema teraputico de administracin de insulina cristalina

Glucemia < 180 mg/dl 180 y 250 mg/dl > 250 mg/dl ------------Glucosuria (+) (++) (+++) (++++) Tratamiento No administrar 8 U.l. intravenosa 12 U.l. intravenosa 16 U.l. intravenosa
No usar este esquema con creatinina srica mayor a 2.5 mg/dl.
NORMA N 76 CRISIS TIROTOXICA (CIE10 E05.5)

I. Definicin Acontecimiento infrecuente que consiste en la exacerbacin aguda del hipertiroidismo, que puede poner en peligro la vida del paciente
II.
Etiologa Liberacin masiva de hormonas tiroideas o hipersensibilidad de sus receptores, provocada frecuentemente por un factor desencadenante
III.
Clasificacin No tiene Factores precipitantes Infeccin Carga de yodo: Yodo radioactivo, Amiodarona, contrastes yodados Pseudoefedrina Suspensin del tratamiento antitiroideo Toma de hormona tiroidea Insuficiencia cardaca Toxemia del embarazo Estrs emocional Accidente cerebro vascular agudo Traumatismos Manipulacin o ciruga de la glndula tiroides Cirugas Cetoacidosis diabtica Hipoglucemia Parto Embolismo pulmonar Infarto intestinal Extraccin dentaria
IV.
Manifestaciones clnicas Fiebre Debilidad intensa Consuncin muscular Intranquilidad extrema, con grandes alteraciones emocionales Confusin Psicosis Diarrea, nauseas, vmitos Hepatomegalia con ictericia leve Colapso cardiovascular Shock Coma
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Glucemia Transaminasas Bilirrubinas
Medicina Interna
189
Gabinete No tiene Criterios Diagnsticos

Temperatura 34.2-37.7 37.8-38.2 38.3-38.8 38.9-39.4 39.5-39.9 > 40.1 Efectos neurolgicos Ausentes Leves (agitacin) Moderados (delirio, psicosis, letargo) Graves (crisis epilpticas) 0 5 20 30 5 10 15 20 25 30 Alteraciones Cardiovasculares Taquicardia 99-109 110-119 120-139 130-139 > 140 lpm Insuficiencia cardaca Ausente Leve (edema pedio) Moderada (crepitantes basales) Grave (edema agudo de pulmn) Fibrilacin Altraciones digestivas Ausente Moderada (Diarrea, vmitos, dolor abdominal) Grave (ictericia no explicada) 0 10 20 Factor precipitante Ausente Presente 0 10 0 5 10 15 10 5 10 15 20 25
Mayor o igual 45: muy sugerente 25 a 44: crisis inminente Menor a 25: improbable VI. Diagnstico diferencial Intoxicacin por cocana Intoxicacin por anfetaminas VII. Complicaciones Es fatal si no se realiza tratamiento de urgencia VIII. Criterios de referencia En todos los casos IX. Criterios de hospitalizacin En todos los casos, preferentemente en Unidad de Terapia Intensiva
X.
Tratamiento Mdico Medidas generales Canalizacin de va venosa perifrica Solucin fisiolgica y solucin glucosada 5% en forma alternante, a razn de 3000 ml/ 24 horas, modificando el volumen en funcin de la presin venosa central Colocacin de sonda nasogstrica si existe alteracin del nivel de conciencia Monitorizacin continua de la presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria Sondare vesical con medicin de diuresis horaria Correccin de los desequilibrios electrolticos Tratamiento del dficit nutricional Profilaxis complicaciones tromboemblicas Tratamiento de la hipertermia Oxigenoterapia Medicamentos Propiltiouracilo: dosis de ataque 600 mg, seguidos de 300mg cada 6 horas por va oral (si el enfermo esta en coma, por sonda nasogstrica) Propranolol: 2 mg por va intravenosa cada 4 horas o 40 a 80 mg cada 6 horas por va oral o por sonda nasogstrica Atenolol 50-100 mg por va oral Hidrocortisona: 100mg cada 6 horas intravenosa, o Dexametasona 2 gramos por va intravenosa u oral cada 6 horas Paracetamol: 500 mg cada 6 horas por va oral No administrar cido acetilsaliclico porque puede aumentar la biodisponibilidad de la hormona tiroidea al desplazarla de sus protenas transportadoras. Tratamiento de arritmias e insuficiencia cardaca Complejo B o tiamina 1 comprimido por va oral cada 8 horas Quirrgico De acuerdo al factor desencadenante
XI.
Control y seguimiento Una vez controlado el cuadro, mantener terapia antitiroidea, de acuerdo a normas
XII.
XIII. Prevencin Evitar factores desencadenantes
Medicina Interna
191
NORMA N 77 INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL AGUDA (CIE10 E27.4)

I. Definicin Es una urgencia, causada por dficit de cortisol, que se presenta en casos de aumento de los requerimientos metablicos en personas con insuficiencia suprarrenal crnica o por la instauracin brusca de un dficit del mismo Factores precipitantes Estrs: trauma, ciruga Sepsis (meningococemia, pseudomonas) HIV Supresin brusca de tratamiento esteroideo Frmacos que disminuyen la sntesis o aumentan el catabolismo de esteroides Destruccin de ambas glndulas suprarrenales por hemorragia, trombosis, tumores, infecciones o de causa autoinmune Necrosis hipofisiaria aguda Ayuno prolongado en paciente con insuficiencia adrenal latente Administracin de levotiroxina en paciente con hipoadrenalismo Carcinoma metastsico II. Clasificacin No tiene III. Manifestaciones clnicas IV. Astenia, apata Hipertermia, de todas maneras buscar infeccin oculta Ortostatismo, hipotensin o shock Deshidratacin Anorexia, nauseas, vmitos, diarrea Dolor abdominal que simula abdomen agudo Letargia, confusin o coma Datos de insuficiencia suprarrenal crnica
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Glucemia Electroltos sricos Gases en sangre Cortisol plasmtico y ACTH Otros de acuerdo a la causa precipitante Gabinete De acuerdo a la causa precipitante
192
Medicina Interna
V.
Diagnstico diferencial Otras causas de shock Hiperpotasemia Hiponatremia Abdomen agudo
VI.
Complicaciones Puede ser fatal si el tratamiento no se realiza rpidamente
VII.
Criterios de referencia En todos los casos, preferentemente a UCI
VIII. Criterios de hospitalizacin En todos los casos IX. Tratamiento Medidas generales Corregir alteraciones hidroelectrolticas con medicin de presin venosa central Aporte de glucosa Oxigenoterapia Tratar factor precipitante Medicamentos Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas por va intravenosa. Ir disminuyendo la dosis de acuerdo a evolucin en 24 horas Quirrgico No requiere X. Control y seguimiento XI. Evaluar el grado de insuficiencia suprarrenal Determinar la causa Realizar tratamiento de acuerdo al grado de insuficiencia suprarrenal crnica
XII.
Prevencin Educacin al paciente con insuficiencia suprarrenal crnica Incremento de la dosis de corticoides en situaciones de estrs
Medicina Interna
193
NORMA N 78 HIPOTERMIA SISTEMICA ACCIDENTAL (CIE10 T68)

I. Definicin Es la reduccin de la temperatura corporal central (rectal) por debajo de 35 C II. Etiologa III. Exposicin al fro prolongado o extremo sin proteccin con ropa adecuada Inmersin en aguas fras Usar ropas hmedas por mucho tiempo cuando hay viento o hace mucho fro Sobreesfuerzo fsico o ingestin insuficiente de alimentos o bebidas en climas fros
Clasificacin Leve Moderada Severa 34 a 36 C 30 a 33.9 C < 30 C
Factores de riesgo Edades extremas - Edad avanzada - Nios pequeos Exposicin exterior - Profesional - Deportiva - Ropa incorrecta Frmacos y txicos - Consumo de alcohol y drogas ilcitas - Fenotiazinas - Barbitricos - Anestsicos - Bloqueantes neuromusculares Endocrinolgicos - Hipotiroidismo - Hipoglucemia - Enfermedad de Addison - Hipopituitarismo Neurolgico - Enfermedad cerebro vascular - Parkinson - Lesiones de medula espinal - Trastornos hipotalmicos
Medicina Interna
194
Multiorgnicos - Desnutricin - Sepsis - Shock - Insuficiencia renal o heptica Otros - Quemaduras - Procesos exfoliativos cutneos - Inamovilidad o debilidad - Demencia - Enfermedades psiquitricas - Factores socio econmicos - Bajo nivel socio econmico - Deportes de alto riesgo
IV.
Manifestaciones clnicas Debilidad Somnolencia Letargo Irritabilidad Confusin Coma Escalofros Alteraciones de la coordinacin motora Piel fra, ciantica, edematizada Hipotermia Hipotensin arterial Arritmia cardaca Shock Coma
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Glucemia Examen de orina Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina activada Pruebas de funcin heptica Amilasa srica Gasometra arterial Electrolitos sricos Creatinina srica Gabinete Electrocardiograma
Medicina Interna
195
VI.
VII.
Complicaciones Acidosis metablica Hiper o hipoglucemia Hiperpotasemia Neumona Pancreatitis Trastornos de la coagulacin Insuficiencia renal Coma Muerte
VIII. Criterios de referencia En todos los casos IX. Criterios de hospitalizacin En todos los casos X. Tratamiento Mdico Medidas generales: Retirar ropa mojada Proteger contra la prdida de calor (cubrir con mantas) Mantener posicin horizontal Evitar movimientos bruscos y exceso de actividad Vigilar la temperatura central (rectal) Vigilar el ritmo cardaco Recalentamiento activo externo: Mantas calientes Mantas elctricas Aire caliente forzado Baos calientes Recalentamiento interno: Irrigacin gstrica o clnica con cristaloides a 43 C Recalentamiento extracorpreo de la sangre Dilisis peritoneal con solucin de dilisis libre de cloruro de potasio a 43 C Lquidos parenterales (solucin glucosada al 5%) a 43 C Oxgeno caliente y hmedo a 42 C por mascarilla facial
196
Medicina Interna
Hipotermia leve (34 a 36 C) - Medidas generales - Recalentamiento pasivo - Recalentamiento externo activo Hipotermia moderada (30 a 33.9 C) - Manejo en Unidad Terapia Intensiva y a cargo de personal con experiencia - Medidas generales - Desfibrilar, intubar y ventilar con oxgeno hmedo y caliente - Solucin salina tibia ( 40 a 43 C) - Recalentamiento activo interno - Recalentamiento activo externo slo de reas troncales Hipotermia severa (< 30 C) - Manejo en Unidad Terapia Intensiva y a cargo de personal con experiencia - Medidas generales - Desfibrilar, intubar y ventilar con oxgeno hmedo y caliente - Suspender medicamentos intravenosos - Recalentamiento interno activo Tratamiento quirrgico No tiene XI. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro XII. Prevencin Utilizar ropa caliente y seca Mantenerse en movimiento No consumir tabaco y alcohol cuando hay riesgo de congelamiento Educacin sanitaria
NORMA N 79 INTOXICACIONES AGUDAS (CIE10 K52)

I. Definicin Es la reaccin del organismo a la entrada de cualquier sustancia txica en forma accidental o voluntaria que causa lesin o enfermedad y en ocasiones la muerte II. Etiologa Dosis excesivas de medicamentos o drogas Plaguicidas: Insecticidas, herbicidas, funguicidas, raticidas Custicos Toxinas animales
197
Medicina Interna
III.
Metales pesados Otros
Clasificacin De acuerdo a la sustancia administrada De acuerdo a la va de administracin: cutnea, respiratoria, circulatoria, digestiva
Factores de riesgo Nios Ancianos Bajo grado cultural y socioeconmico Depresin Personalidad suicida Trabajadores que estn en contacto con sustancias txicas Personas expuestas a contaminacin ambiental IV. Manifestaciones clnicas De acuerdo a la sustancia administrada V. Diagnstico diferencial Con otras intoxicaciones VI. Complicaciones De acuerdo a la sustancia administrada VII. Criterios de referencia En funcin de la gravedad del proceso y riesgo potencial del txico VIII. Criterios de hospitalizacin Todo paciente que presente una intoxicacin aguda deber permanecer en el hospital durante un mnimo de 12 a 24 horas, desde la administracin del txico IX. Tratamiento Mdico Comprende seis fases secuenciales, cualquiera sea la etiologa: Medidas de emergencia: Soporte de las funciones vitales (respiratoria, cardiovascular, neurolgica) Evaluacin clnica general Tratamiento general: Irrigacin ocular, lavado de piel, dilucin, descontaminacin gastrointestinal, eliminacin del toxico Tratamiento especfico: antdotos Perodo de observacin Medidas correctoras (Psiquitricas y Sociales)
X.
Prevencin Evitar exposicin a txicos: rotulacin adecuada de los frmacos o productos potencialmente txicos, tapar bien los frascos, mantener los frmacos en lugares especficos En trastornos depresivos, consulta precoz con Psiquiatra
NORMA N 80 INTOXICACIN POR ACETAMINOFENO (CIE10 X40)

I. Manifestaciones clnicas Durante las primeras 24 horas Nuseas y vmitos Anorexia, sudoracin, malestar abdominal Entre las 12 a 36 horas Dolor en cuadrante superior derecho Ictericia Alteracin leve a moderada de la coagulacin Signos de insuficiencia heptica aguda: alteracin del nivel de conciencia, hiperventilacin, hipoglucemia, ditesis hemorrgica
La dosis txica es de 7,5 g en adultos La dosis letal es de 0,5 g/kg de peso La citolisis heptica es frecuente a partir de los 250 mg/kg de peso, siendo grave cuando se administran 350 mg/kg de peso
II.
Exmenes complementarios Laboratorio Bilirrubinas Transaminasas Fosfatasa alcalina Gamma glutamil transpeptidasa Tiempo y actividad de protrombina, INR Hemograma Creatinina Glucemia Electrolitos sricos Gases en sangre Gabinete Ecografa hepato-bilio-pancretica
III.
Complicaciones Falla heptica fulminante Insuficiencia renal Anemia hemoltica

199
Medicina Interna
IV.
Pancreatitis aguda Metahemoglobinemia Necrosis miocrdica Hepatitis crnica (rara) Cirrosis por dosis masiva (rara)
Criterios de referencia Todos los casos
V.
Criterios de hospitalizacin Los pacientes deben quedar internados por lo menos durante 96 horas, para valoracin de la funcin heptica
VI.
Tratamiento Mdico Medidas generales Lavado gstrico, preferible antes de las 2 primeras horas de ingestin del frmaco Medicamentos Carbn activado, hasta las 4 horas post ingestin, por va oral, 1g/kg Metoclopramida 10mg por va intravenosa en caso de vmitos Vitamina K 10 mg por va intravenosa en hipoprotrombinemia Plasma fresco congelado En caso de insuficiencia renal, hemodilisis Antdoto: En pacientes que hayan ingerido en las ltimas 8 horas una dosis total de paracetamol igual o mayor de 7,5g: N-Acetilcistena, 150 mg/kg diluidos en 150ml de solucin glucosada 5%. Administrar en 30 minutos Continuar con 50 mg/kg, en 500mlde solucin glucosada 5%, durante 4 horas y posteriormente 100 mg/Kg, en 1000ml solucin glucosada 5%, las siguientes 16 horas. Si el tratamiento se inicia tardamente: - Dosis inicial: 140 mg/kg en una hora - Segunda dosis: 70 mg/kg en una hora - Posteriormente: 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 12 dosis Difenhidramina 50 mg por va oral en caso de reaccin adversa a la N-acetilcistena
VII.
200
Medicina Interna
NORMA N 81 INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (CIE10 X41)

Los mas utilizados son: amitriptilina, imipramina, doxepina, desipramina, loxapina maprotilina, y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina y otros) I. Clasificacin De acuerdo a la dosis: Leve: ingesta menor a 10 mg/kg de peso Moderada: ingesta entre 10 a 15 mg/kg de peso Grave: ingesta mayor a 15 mg/kg de peso II. Manifestaciones clnicas Aparicin progresiva entre las 4 a 12 horas de ingesta: Sequedad boca Visin borrosa Midriasis Confusin Somnolencia Retencin urinaria Constipacin Agitacin Hipertermia Hiperreflexia Arritmias cardacas Hipotensin Convulsiones Shock Coma III. Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Glucemia Creatinina Electrolitos sricos Gasometra arterial Gabinete Electrocardiograma IV. Complicaciones Falla multiorgnica Paro cardiorrespiratorio
201
Medicina Interna
V.
Criterios de referencia Todos los casos
VI.
Criterios de hospitalizacin Todos los casos
VII.
Tratamiento Mdico Medidas generales Lavado gstrico Medicamentos Carbn activado 50 g por va oral cada 2 horas durante 20 horas Junto con la quinta y dcima dosis, sulfato de Magnesio 30 g por va oral Bicarbonato de sodio 1-2mEq/kg de peso diluido en solucin glucosada al 5%, manteniendo pH entre 7,50 a 7,55 Tratamiento de las convulsiones con Midazolam dosis inicial 01. mg / kg por va intravenosa hasta una dosis total de 0.4 mg / kg Tener en cuenta que en arritmias desencadenadas por intoxicacin por antidepresivos no se debe utilizar antiarrtmicos clase Ia, Ic, II, III y IV, slo utilizar Lidocana o marcapaso temporal, porque la atropina no es eficaz en bradiarritmias de este origen Quirrgico No tiene
VIII. Control y seguimiento Control frecuente del pH para mantenerlo entre 7.5 7.55 En caso de paro cardiorrespiratorio, realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar en forma prolongada (2 horas mnimo)
IX.
Criterios de alta Ausencia de arritmias por lo menos 24 a 48 horas
NORMA N 82 INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS (CIE10 X41)

I. Manifestaciones clnicas
202
Disartria Ataxia Obnubilacin Estupor Coma

Medicina Interna
II.
Exmenes complementarios Laboratorio Gasometra arterial Gabinete No requiere
III.
Complicaciones Neumona por broncoaspiracin Paro respiratorio
IV.
V.
VI.
Tratamiento Mdico Medidas generales Lavado gstrico dentro de las primeras dos horas desde la ingestin del txico Carbn activado 1 a 2 g / kg de peso en dosis nica Calentar al paciente con mantas y bolsas de agua caliente Oxgeno por mascarilla a 2 a 4L/minuto En caso necesario, ventilacin asistida Medicamentos Flumazenilo 0,3 mg intravenoso administrado en 15 segundos, por una va perifrica en vena de grueso calibre, repetir dosis cada 60 segundos, hasta un mximo de 3 mg En caso de recurrencia de los sntomas o coma profundo, perfusin intravenosa de 0,2 a 0,5 mg / hora por 6 a 8 horas Quirrgico No requiere
VII.
Control y seguimiento De acuerdo al frmaco administrado, evaluar tiempo de vida meda plasmtica
Principio activo (Segn vida media) Larga (> 24 horas) Clonazepam Clorazepato 18 - 50 48 Vida media plasmtica (horas)
Medicina Interna
203

Clordiazepxido Diazepam Nitrazepan Intermedia - Corta (5 - 24 horas) Alprazolam Flunitrazepan Clobazam Lorazepan Oxazepan Ultracorta (< 5 horas) Midazolam Triazolam 1 1,5 - 5,5 6 - 26 14 - 36 18 9 - 19 8,2 24 - 48 20 - 50 30
VIII. Criterios de alta Resuelto el cuadro
NORMA N 83 INTOXICACIN POR SALICILATOS (CIE10 X40)

Salicelemia: Rango teraputico 10 a 20 mg/dL Dosis txica: > 40mg/dL Dosis letal: 150 mg/dk (10 - 30 g)
I.
Manifestaciones clnicas Nuseas Vmitos Hiperventilacin Letargo Delirio
Toxicidad severa Hipoglucemia Hipertermia Edema pulmonar Convulsin Coma Intoxicacin crnica Hipoacusia Tinnitus Hiperventilacin Confusin o agitacin Deshidratacin
II.
Acidosis metablica Edema cerebral Edema pulmonar
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Creatinina Electrolitos sricos Gasometra arterial Salicilemia Gabinete No requiere
III.
Complicaciones Insuficiencia renal aguda Rabdomiolisis Edema agudo de pulmn
IV.
V.
VI.
Tratamiento Mdico Medidas generales Medidas de soporte Oxgeno por mascarilla, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica de acuerdo al caso Va venosa perifrica Lavado gstrico hasta las primeras 8 horas de la ingesta, o hasta las 12 horas en caso de frmaco con cubierta entrica Medicamentos Carbn activado, 1 -2 g /kg. Luego dosis repetida de 1 g /kg cada 2, 4 o 6 horas Diuresis alcalina: Bicarbonato de sodio 1 M 250 ml durante las primeras 6 horas Siguientes 6 horas: 40mEq de cloruro de potasio en 500 ml de solucin glucosada al 5% Si el pH urinario es < 7,5,repetir bolo de bicarbonato 20 mEq 1 M Vitamina K 10 -20 mg va intravenosa en caso de hemorragias Diazepam en caso de convulsiones Hemodilisis en casos graves
Medicina Interna
205
Quirrgico No tiene VII. Control y seguimiento No tiene VIII. Criterios de alta Resuelto el cuadro
NORMA N 84 INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS (CIE10 T60.0)

I. Definicin Intoxicacin aguda, producida por absorcin por va cutneo mucosa, inhalacin o ingestin de plaguicidas o pesticidas que contienen rgano fosforados II. Clasificacin Leve: predominan signos muscarnicos Moderada: signos nicotnicos y muscarnicos con leve afectacin del sistema nervioso central Grave: adems de signos muscarnicos y nicotnicos, hay grave afectacin del sistema nervioso central Manifestaciones clnicas Efectos muscarnicos - Broncoespasmo e incremento de secreciones bronquiales - Nuseas, vmitos, Diarrea, dolor abdominal clico - Sudoracin, salivacin y lagrimeo - Incontinencia urinaria y fecal - Hipotermia - Bradicardia, hipotensin y bloqueos de conduccin cardaca Efectos nicotnicos - Miosis y visin borrosa - Fasciculaciones de la musculatura estriada - Debilidad muscular, parlisis y calambres - Taquicardia, hipertensin y arritmias cardacas - Fiebre - Crisis convulsiva - Palidez Efectos nicotnicos centrales - Cefalea, vrtigos, inquietud, ansiedad - Falta de concentracin, confusin y psicosis
Medicina Interna
III.
206
Temblor, ataxia, disartria Hipotensin arterial Depresin respiratoria Convulsiones Coma
Otras manifestaciones - Pancreatitis
IV.
Exmenes complementarios Laboratorio No requiere
V.
Diagnstico diferencial Intoxicacin por carbamatos, organoclorados, nicotina, fisostigmina
VI.
Complicaciones Agudas Broncoaspiracin y neumonitis qumica Depresin respiratoria Trastornos del ritmo cardaco Convulsiones Coma Muerte Crnicas Neuropata perifrica Ataxia Parlisis flcida simtrica Trastornos de la conducta, de la memoria, o el estado de nimo
VII.
Criterios de referencia Los de hospitalizacin Los casos severos y moderados ingreso a unidad de terapia intensiva
VIII. Criterios de hospitalizacin En todos los casos IX. Tratamiento Mdico En exposicin cutnea retirar toda la ropa y lavar la piel con agua y jabn, durante 30 minutos, posteriormente se realizar un segundo lavado de la piel con alcohol etlico En ingestin por va oral, vaciado y lavado gstrico y administrar carbn activado 1 g/kg de peso
Medicina Interna
207
Atropina 1 mg por va intravenosa cada 2 a 3 minutos hasta que aparecen signos de atropinizacin, (midriasis, Taquicardia, enrojecimiento de la piel, boca seca) Pralidoxima por va intravenosa 1 a 2 g diluidos en 100 ml de solucin fisiolgica, prefundir a ritmo de 1 ml por minuto, repetir cada 4 horas durante las primeras 24 horas La administracin de Pralidoxima requiere reduccin de dosis de atropina Psicoterapia
Quirrgico No tiene X. Criterios de alta Resuelto el cuadro XI. Control y seguimiento De acuerdo a evolucin del cuadro XII. Prevencin Educacin sanitaria
NORMA N 85 EVALUACION DEL RIESGO PRE OPERATORIO (CIE10 Z03)

I. Definicin La valoracin pre operatoria por Medicina Interna tiene por objetivo: conocer el estado general del paciente, estabilizar el medio interno y prevenir complicaciones II. Protocolo de evaluacin Historia clnica, considerando prioritariamente los antecedentes patolgicos y el examen fsico general, cardaco y pulmonar Valoracin de los ndices clnicos predictivos de riesgo cardiovascular perioperatorio, de acuerdo a las siguientes tablas: Tabla 1
Coeficiente de funcin discriminante multivariante
Criterios Historia clnica Edad > 70 aos Infarto de miocardio en los 6 meses previos Exploracin fsica Galope S3 o ingurgitacin yugular Estenosis artica importante
Puntos
0.191 0.384 0.451 0.119
5 10 11 3
208
Medicina Interna

Electrocardiograma Ritmo diferente del sinusal o extrasstoles auriculares en el ltimo ECG pre operatorio Ms de 5 extrasistoles ventriculares por minuto documentadas en cualquier momento antes de la operacin. Situacin general PO2 < 60 PCO2 > 50 mmHg Potasio < a 3mEQ/I o HCO3 < a 22 mEq/l NUS > a 50mg/dl o creatinina > a 3 mg/dl SGOT anormal Hepatopata crnica Pacientes encamados por causas extracardacas Operacin Intraperitoneal, intratorcica o artica Intervencin de urgencia TOTAL 0.123 0.167 3 4 53 0.132 3 0.278 7 0.283 7
Goldman y col. N England Journal of Medicina; 297: 845 - 850 Tabla 2
Riesgo de complicaciones cardiacas en pacientes > de 40 aos, que sufrieron ciruga mayor no cardiaca
Clase por ndice de riesgo cardaco I (n = 1127) II (n = 769) III (n = 204) IV (n = 41) Puntos totales 0-5 6 - 12 13 - 25 > o igual a 26 Sin o con complicaciones (n = 2.048) (%) 1118 (99) 735 (96) 175 (86) 20 (49) Complicaciones mayores (n = 60) (%) 7 (0.6) 25 (3) 23 (11) 5 (12) Riesgo de mortalidad cardaca (n = 33) (%) 2 (0.2) 9 (1) 6 (3) 16 (39)
Modificado por H.H. Weitz, L. Foldman Med. Clin. North Am 71: 416, 1987 Valoracin pulmonar preoperatoria En pacientes sintomticos o con enfermedad pulmonar solicitar espirometra, anlisis de gases en sangre, centellografa en caso de necesidad Paciente con enfermedad reactiva de vas respiratorias debe ser tratado agresivamente con terapia broncodilatadora, antes de la ciruga Valoracin metablica: - Glicemia (aceptable = 150 a 200 mg/dl en diabticos) - Creatinina - Nitrgeno ureico - Electrolitos sricos
209
Medicina Interna
Hepatograma Tiempo de protrombina, coagulacin, sangra, I.N.R. Hemograma con recuento plaquetario Grupo sanguneo y factor Rh Examen de orina
Valoracin de gabinete - Electrocardiograma en mayores de 40 aos y opcional en menores - Radiografa PA de trax en mayores de 50 aos, pacientes con enfermedades broncopulmonares y opcional en menores - Otros segn necesidad
Anticoagulacin Est indicada en los siguientes casos Ciruga ortopdica > de 40 aos Historia de TEP Trombosis venosa profunda Factores de riesgo secundarios: obesidad, eritrocitosis, inmovilizacin, vrices, uso de estrgenos, parlisis y coagulopata. Otras condiciones de cuidado Pacientes en terapia glucocorticoidea crnica: deben recibir dosis de stress de hidrocortisona Diabetes mellitus: insulina cristalina de acuerdo al nivel de glicemia Pacientes anticoagulados: fitomenadiona por va intravenosa cada 8 horas, o plasma fresco en anticoagulantes orales, sulfato de protamina, 50 mg en infusin intravenosa lenta en un periodo de 10 minutos, en caso de paciente anticoagulado con heparina. Hipertiroidismo: mantener o realizar tratamiento antitiroideo Insuficiencia renal: adecuar la dosis de medicamentos de acuerdo a clearance Sndrome convulsivo: mantener o realizar tratamiento anticonvulsivante
NORMA N 86 FIEBRE (CIE10 R50)

I. Definicin Fiebre es la elevacin de la temperatura por encima de las variaciones normales diarias y se produce en combinacin con una elevacin en el punto de ajuste hipotalmico Hipertermia se caracteriza porque el punto de ajuste del centro termorregulador no cambia a tiempo que se produce incontrolado de la temperatura corporal, que supera a la capacidad de prdida de calor del organismo II. Etiologa
210
Infecciosa No infecciosa
Medicina Interna
III.
Clasificacin Continua Remitente Intermitente Recurrente Hctica
IV.
Manifestaciones clnicas Fiebre Escalofros Artromialgias Sudoracin Astenia Anorexia Somnolencia Convulsiones
V.
Exmenes complementarios Laboratorio Hemograma Protena C reactiva Examen de orina Otros de acuerdo a etiologa Gabinete De acuerdo a etiologa
VI.
Diagnstico diferencial Hipertermia
VII.
Complicaciones De acuerdo a etiologa
VIII.
Criterios de referencia De acuerdo a criterio mdico
IX.
Medicina Interna
211
X.
Tratamiento La condicin fundamental para tratamiento es determinar la causa de fiebre, excepto en las siguientes condiciones: Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Hiperpirexia Convulsiones febriles
Mdico Medidas fsicas Medicamentos Paracetamol 500 a 1000 mg por va oral cada 6 horas cido acetil salcilico 500 mg por va oral cada 6 horas Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral cada 6 horas
212
Medicina Interna

Medici Interna

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