Nota: este manual foi digitalizado e corrigido pelos colaboradores do GAED (Gabinete de Apoio ao Estudante com Deficincia da Universidade

do Minho), que trabalham na rea da Digitalizao e Apoio Informtico. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DSM-IV MANUAL DE DIAGNSTICO E ESTATSTICA DAS PERTURBAES MENTAIS QUARTA EDIO VERSO INTERNACIONAL COM OS CDIGOS DA ICD-10 Editor DR. JOO CABRAL FERNANDES Comisso Cientifica: PROFESSORA DOUTORA MARIA LUSA FIGUEIRA Professora Associada da Faculdade de Medicina de Lisboa PROFESSOR DOUTOR DANIEL SAMPAIO Professor Associado da Faculdade de Medicina de Lisboa DR. JOO CABRAL FERNANDES Psiquiatra do Hospital Jlio de Matos Traduo tcnica de: PROFESSOR DOUTOR AMRICO BAPTISTA Psiclogo Clnico do Hospital Jlio de Matos DRA. ANA PAULA VIEIRA Psiquiatra DR. LUS CMARA PESTANA Psiquiatra do Hospital de Santa Maria DRA. PAULA CASQUINHA Psiquiatra do Departamento de Psiquiatria e Sade Mental do Hospital So Bernardo - Setbal

DR. PEDRO LEVY Psiquiatra do Hospital de Santa Maria DR. PEDRO VARANDAS Psiquiatra do Hospital Distrital do Barreiro

Sumrio vii comisso elaboradora do DSM-IV xi Agradecimentos xiii Prefcio ao DSM-IV: verso internacional xv Introduo xxvii Introduo edio portuguesa 1 Utilizao deste Manual 13 Classificao do DSM-IV com Cdigos ICD-10 25 Avaliao Multiaxial 37 Perturbaes que aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia 127 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e outras perturbaes Cognitivas 169 Perturbaes Mentais secundrias a Um Estado Fsico Geral 179 Perturbaes Relacionadas com Substncia 279 Esquizofrenia e outras perturbaes psicticas 325 Perturbaes do Humor 403 Perturbaes da Ansiedade 457 Perturbaes Somatoformes 483 Perturbaes Factcias 489 Perturbaes Dissociativas 505 Perturbaes Sexuais e de Identidade de Gnero 553 Perturbaes do Comportamento Alimentar

567 Perturbaes do Sono 627 Perturbaes do Controlo dos Impulsos Sem Outra Classificao 641 Perturbaes da Adaptao 647 Perturbaes da Personalidade 693 Outras Condies que Podem Ser Foco de Ateno Mdica 705 Cdigos Adicionais I Apndices Apndice A rvores de Deciso para o Diagnstico Diferencial 707 Apndice B Proposta de Categorias Diagnsticas que Necessitam de Estudo 721 Apndice C Glossrio de Termos Tcnicos 781 Apndice D Listagem Comentada das Alteraes do DSM-IV 791 Apndice E Listagem Alfabtica dos Diagnsticos 809 e Cdigos do DSM-IV Apndice F Listagem Numrica de Diagnsticos e Cdigos do DSM-IV 821 Apndice G Classificao do DSM-IV com os Cdigos da ICD-9 833 Apndice H Classificao do DSM-IV com os Cdigos da ICD-9-CM 845 Apndice I Delineamento da Formulao Cultural e Glossrio de Sndromes Ligadas Cultura 857 Apndice J Contribuies para o DSM-IV 865 ndice 889

COMISSO ELABORADORA DO DSM-IV ALLEN FRANCES, M. D. Presidente HAROLD ALAN PINCUS, M. D. Vice-presidente MICHAEL B. FIRST, M. D. Diretor, Texto e Critrios Nancy Coover Andreasen, M. D., Ph. D. David H. Barlow, Ph. D. Magda Campbell, M. D.

Dennis P. Cantwell, M. D. Ellen Frank, Ph. D. Judith H. Gold, M. D. JJohn Gunderson, M. D. Robert E. Hales, M. D. Kenneth S. Kendler, M. D. David J. Kupfer, M. D. Michael R. Liebowitz, M. D. Juan Enrique Mezzich, M. D, Ph. D. Peter E. Nathan, Ph. D. Roger Peele, M. D. Daniel A. Regier, M. D, M. P. H. A. John Rush, M. D Chester W. Schmidt, M. D Marc Alan Schuckit, M. D David Shaffer, M. D Robert L. Spitzer, M. D, Conselheiro Especial Gary J. Tucker, M. D. B. Timothy Walsh, M. D. Thomas A. Widiger, Ph. D. Coordenador de Investigao Janet B. W. Williams, D. S. W. John C. Urbaitis, M. D., Coordenador de Comit James J. Hudziak, M. D. Membro Residente (1990-93) Junius Gonzales, M. D. Membro Residente (1988-90) Ruth Ross, M. A. Director Cientifico Nancy E. Vettorello, M. U, P. Coordenador Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed. M. Coordenador Editorial Cindy D.Jones Assistente Administrativo Nancy Sydnor-Greenberg, M. A, Consultor Administrativo Myriam Kline, M. S. Coordenador dos Ensaios de Campo James W. Thompson, M.D.,M.P.H. Coordenador dos Estudos com Vdeo VIII Comisso Elaboradora do DSM-IV Grupo de Trabalho para as Perturbaes da Ansiedade Michael R. Liebowitz, M.D., Presidente Jonathan Davidson, M. D. David H. Barlow, Ph. H. Vice-Presidente Edna Foa, Ph. D. James C. Ballenfer, M. D. Abby Fyer, M. D. Grupo de Trabalho para o Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

Gary J. Tucker, M. D., Presidente Gary Lloyd Gottlieb, M. D. Michael Ppkin, M. D., Vice-Presidente Igor Grant, M. D. Vice-Presidente Eric Douglas Caine, M. D. Benjamin Liptzin, M. D. Marshall Folstein, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia David Shaffer, M. O., Co-Presidente Benjamin Lahey, Ph. D. Magda Campbell, M. D., Co-Presidente Rolf Loeber, Ph. D. Susan J. Bradley, M. D. Jeffrey Paul, Ph. D. Dennis P. Cantwell, M. D. Rhea Paul, Ph. D. Gabrielle A. Carlson, M. D. Judith H. L. Rapoport, M. D. Donald Jay Cohen, M. D. Sir Michael Rutter, M. D. Barry Garfinkel, M. D. Fred Volkmar, M. D. Rachel Klein, Ph. D. John S. Werry, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes do Comportamento Alimentar B. Timothy Walsh, M. D., Presidente James Mitchell, M. D. Paul Garfinkel, M. D. G. Terence Wilson, Ph. D. Katherine A. Halmi, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes do Humor A. John Rush, M. D., Presidente David Dunner, M. D. Martin B. Keller, M. D., Vice-Presidente Ellen Frank, Ph. D. Mark S. Bauer, M. D. Donald F. Klein, M. D.

Comisso Elaboradora do DSM-IV IX Grupo de Trabalho para os Sistemas Multiaxiais Janet B. W. Williams, D. S. W., L. D. Presidente Howard H. Goldman, M. D., Ph. D., Vice-Presidente Vice-Presidente Alan M. Gruenberg, M. D. Juan Enrique Mezzich, M. D., Ph. D. Roger Peele, M. D. Stephen Setterberg, M. B. Andrew Edwuar Skodol II, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes da Personalidade John Gunderson, M. D., Presidente Theodore Millon, Ph. D. Robert M. A. Hirschfeld, M. D. Bruce Pfohl, M. D. Vice-Presidente Tracie Shea, Ph. D. Vice-Presidente Roger Blashfield, Ph. D. Larry Siever, M. D. Susan Jean Fiester, M. D. Thomas A. Widiger, Ph. H. Grupo de Trabalho para Perturbao Disfrica Pr-Menstrual Judith H. Gold, M. D., Presidente Sally Severino, M. D. Jean Endicott, Ph. D. Nada Logan Stotland, M. D. Barbara Parry, M. D. Ellen Frank, Ph. D., Consultor Grupo de Trabalho para as Perturbaes Psiquitricas de Natureza Mista (Perturbaes da Adaptao, Dissociativa, Factcia, do Controle dos Impulsos e Somatoformes e Fatores Psicolgicos que Afetam o Estado Fsico) Robert E.Hales, M.D.,Presidente Ronald L. Martin, M. D. C. Robert Cloninger, M. D. Katharine Anne Phillips, M. D. Vice-Presidente David Spiegel, M. D. Jonathan F. Borus, M. D. Jack Denning Burke, Jr., M. D., M. P. H. Alan Stoudemire, M. D. Joe P. Fagan, M. D. James j. Strain, M. D. Steven A, King, M. D. Michael G. Wise, M. D. Grupo de Trabalho para a Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas Nancy Coover Andeasen, M. D., Ph. D. Samuel Keith, M. D. Presidente Kenneth S. Kendler, M. D. John M. Kane, M. D., Vice-Presidente Thomas McGlashan, M. D.

x Colaborao Elaboradora do DSM-IV Grupo de Trabalho para as Perturbaes Sexuais Chester W. Scmidt, M. D., Presidente Taylor Seagraves, M. D. Raul Schiavi, M. D. Thomas Nathan Wise, M. D. Leslie Schover, Ph. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes do Sono David J. Kupfer, M. D., Presidente Roger Peele, M. D. Charles F. Reynolds III, M. D. Quentin Regestein, M. D. Vice-Presidente Michael Sateia, M. D. Daniel Buysse, M. D. Michael Thorpy, M. D. Grupo de Trabalho para as Perturbaes Relacionadas com Substncias Marc Alan Schuckit, M. D., Presidente Thomas Crowley, M. D. John E. Helzer, M. D., Vice-Presidente Peter E. Nathan, Ph. D. Linda B. Cottler, Ph. D. George E. Woody, M. D. Comisso para a Avaliao e o Diagnstico Psiquitrico Laytron McCurdy, M. D., Presidente (1987-94) Zenneth Z. Altshuler, M. D. (1987-92) Thomas F. Anders, M. D. (1988-94) Susan Jane Blumenthal, M. D. (1990-93) Leah J. Judd, M. D. (1988-94) Lewis J. Judd, M. D. (1988-94) Gerald L. Klerman, M. D. (falecido) (1988-91) Stuart C. Yudofsky, M. D. (1992-94) Jack D. Blaine, M. D., Consultor Jerry M. Lewis, M. D., Consultor (1988-94) Daniel J. Luchins, M. D., Consultor (1987-91) Katharine Anne Phillips, M. D., Consultor (1992-94) Cynthia Pearl Rose, M. D., Consultora (1990-94) Louis Alan Moench, M. D. Ligao da Assemblia (1991-94) Steven K. Dobscha, M. D., Membro Residente (1990-92) Mark Zimmerman, M. D.

Membro Residente (1992-94)

Comisso Conjunta do Conselho e Assemblia dos Distritos da APA para o DSM-IV Ronald A. Shellow, M. D., Presidente Arthur John Farley, M. D. Harvey Bluestone, M. D. Carol Ann Bernstein, M. D. Leah Joan Dickstein, M. D.

Agradecimentos O DSM-IV representa um esforo de equipa. Mais de um milhar de pessoas (e vrias organizaes profissionais ajudaram-nos a preparar este documento). Na pgina IX encontrase uma lista dos membros das Comisses Elaboradoras do DSM-IV e do staff do DSM-IV; nas pginas X-XII, os membros dos grupos de trabalho do DSM-IV e no apndice J inclumos uma lista de outros colaboradores. A maior parte da responsabilidade pelo contedo do DSM-IV assenta na Comisso Elaboradora do DSM-IV e nos membros dos Grupos de Trabalho do DSM-IV. Todos trabalharam (por vezes muito mais do que aquilo que lhes pedramos) com uma dedicao e carinho que muito nos encorajou. Para Bob Spitzer vo os nossos melhores agradecimentos pelos seus incansveis esforos e especial ajuda. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin e Chuck Kaelber foram preciosos no sentido em que facilitaram uma produtiva troca entre a American Psychiatric Association e Organizao Mundial de Sade, que promoveram os trabalhos tanto do DSM-IV como da ICD-10 e aumentaram a sua compatibilidade. Agradecemos tambm a Robert Israel, Sue Meads e Amy Blum do Centro Nacional para a Estatstica da Sade e a Andrea Albaum-Feinstein da American Healh Information Management Association pelas sugestes para o sistema de codificao do DSMIV. Denis Prager, Peter Nathan e David Kupfer ajudaram-nos a desenvolver uma estratgia de reanlise de novos dados que foi aplicada com fundos da John D. & Catherine T. MacArthur Foundation. Muitas pessoas, dentro da American Psychiatric Association, merecem o nosso reconhecimento. Mel Sabshin, com a sua boa vontade e esprito, tornou agradveis at os trabalhos mais aborrecidos. O American Psychiatric Association Committee on Psichyatric Diagnosis and Assessment (presidido por Layton McCurdy) forneceu diretivas e aconselhamento de grande valor. Tambm queremos agradecer aos Presidentes da APS (Drs. Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English e Macintire) e aos Vogais da Assemblia (Drs. Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler e Shellow) que nos ajudaram a planificar o nosso trabalho. Carolyn Robinowitz e Jack White e os seus respectivos staffs do APA Medical Diretor's Office e o Business Administration Office, forneceram uma assistncia valiosa na organizao deste projeto. A muitas outras pessoas devemos o nosso agradecimento. Wendy Davis, Nancy Vettorello e Nancy Sydnor-Greenberg desenvolveram e implementaram uma estrutura organizacional que impediu este projeto de sair do nosso controlo. Tambm fomos abenoados com um pessoal administrativo excepcionalmente capaz, que incluiu Elizabeth Fitzhugh, Willa Hall, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joanne Mas e, em particular, Cindy Jones. Ruth Ross, a nossa incansvel redatora cientfica, foi a responsvel pela melhoria

da clareza de expresso e pela organizao do DSM-IV. Myriam Kline, coordenadora de pesquisa para o NIH-funded DSM-IV Focused Field Trials), Jim Thompson (Research Coordinator for the MacArthur Foundation-funded Videotape Field Trial) e Sandy Ferris (Assistant Director for the Office of Research) deram a sua valiosa contribuio. Queremos contribuio. tambm agradecer a todas as outras pessoas da APA que nos ajudaram neste projeto. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley e Jane Davenport da American Psychiatric Press prestaram-nos a sua inestimvel ajuda como assistentes de produo. Allen Frances, M. D. Presidente, Comisso Elaboradora

do DSM-IV Michael B. First, M. D. Diretor, Textos e Critrios do DSM-IV Harold Alan Pincus, M. D: Vice-Presidente, Comisso Elaboradora do DSM-IV Thomas A. Widiget, Ph. D. Coordenador de Investigao

Prefcio ao DSM-IV: Verso Internacional O DSM-IV: Verso Internacional idntico, no seu contedo, ao standard DSM-IV exceto no fato de usar os cdigos de diagnstico da International Classification of Diseases and Related Health Problems, (Classificao Internacional das Doenas e Problemas de Sade Relacionados), Dcima Reviso (ICD-10), em vez dos cdigos do International Classification of Diseases (International Classification of Diseases), Nona Reviso, Modificao Clnica (ICD-9CM). A ICD-9-CM uma modificao clnica da International Classification of Diseases and Related Health Problems, Nona Reviso (ICD-9), que foi desenvolvida nos Estados Unidos da Amrica do Norte em fins de 1970. compatvel com a ICD-9 mas fornece maior especificidade sobretudo com a introduo dos cdigos de cinco dgitos. O propsito da publicao do DSM-IV: Verso Internacional a convenincia dos utilizadores nos pases que adotaram a ICD-10 como cdigo oficial de codificao para fins de relatrios. Introduziram-se dois apndices adicionais na Verso Internacional. O Apndice G contm a classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-9 para os profissionais de pases que continuam a usar a ICD-9 como sistema de codificao oficial. O Apndice H contm a classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-9-CM para os profissionais de pases que continuam a usar a ICD-9-CM como sistema de codificao oficial. A verso standard do DSMIV publicada nos Estados Unidos conter os cdigos de diagnstico da ICD-9-CM at que o Governo dos EUA os converta da ICD-9 para a ICD-10, o que no dever acontecer antes do ano 2000. Foram introduzidos tambm pargrafos que descrevem a relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao para aqueles que desenvolvem investigao na comunidade e esto interessados nas diferenas entre os critrios do DSM-IV e os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10.

Introduo Esta a quarta edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) ou DSM-IV da Associao Psiquitrica Americana. A utilidade e credibilidade do DSM-IV exige que todo o trabalho se centralize nos seus propsitos clnicos, de investigao e educacionais e que seja apoiado numa base ampla e emprica. A nossa prioridade consiste em fornecer um guia que seja til na prtica clnica. Espervamos tornar o DSM-IV prtico e til para os mdicos pelo empenhamento na brevidade dos grupos de critrios, clareza de linguagem e declarao explcita de construtos que imbricassem nos critrios de diagnstico. Um objetivo adicional seria facilitar a investigao e melhorar a comunicao entre os clnicos e investigadores. Tambm nos preocupamos com a utilizao do DSM-IV para melhorar a recolha de dados clnicos e como um instrumento educacional de ensino da Psicopatologia. A nomenclatura oficial deve ser aplicada a uma vasta diversidade de contextos. O DSM-IV utilizado por mdicos e investigadores de orientaes muito diferentes (por exemplo, biologia, psicodinmica, cognitiva, comportamental, interpessoal, famlia/sistemas). usado pelos psiquiatras, alm dos clnicos gerais, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e de reabilitao, conselheiros e outros profissionais da sade e da sade mental. O DSM-IV deve poder ser usado em vrias situaes - internamento, em ambulatrio, internamento em tempo parcial, psiquiatra de ligao, clnicas, clnica privada e cuidados primrios, alm da comunidade. tambm uma ferramenta necessria para coligir e dar a conhecer a estatstica da sade pblica. Felizmente que todas estas utilizaes so compatveis umas com as outras. O DSM-IV foi o resultado do trabalho de treze Grupos de Trabalho (ver Apndice J), cada um dos quais foi primariamente responsvel por uma seco deste manual. Esta organizao foi designada para implementar a participao de especialistas em cada um dos respectivos campos. Tomamos um certo nmero de precaues a fim de garantir que as recomendaes do Grupo de Trabalho refletissem a expresso de evidncias e opinies disponveis e no apenas os pontos de vista pessoais dos membros de cada especialidade. Aps longas consultas aos especialistas e clnicos de cada grupo, selecionamos membros do Grupo de Trabalho que representassem uma vasta rea de perspectivas e experincias. Os membros do Grupo de Trabalho foram instrudos no sentido de que deviam participar com conhecimento consensual e no como advogados de pontos de vista previamente adotados. Alm disso, estabelecemos um processo formal baseado em evidncias

xvi Introduo que o Grupo de Trabalho deveria seguir. Os Grupos de Trabalho estavam subordinados Comisso Elaboradora do DSM-IV (ver p. IX), que constituda por 27 membros, muitos dos quais tambm faziam parte de um Grupo de Trabalho. Cada um dos 13 Grupos de Trabalho era composto por cinco (ou mais) membros, cujas revises eram criticadas por entre 50 e 100 conselheiros que tambm eram escolhidos de forma a representarem diversas especialidades clnicas e de investigao, disciplinas, experincias e ambientes. O envolvimento de muitos especialistas assegurava que o DSM-IV tornava acessvel a mais ampla pool de informao e podia ser aplicada a qualquer cultura. Conferncias e workshops tiveram lugar a fim de fornecerem um guia no s conceptual como metodolgico para o esforo do DSM-IV. Isto incluiu um vasto nmero de consultas entre os elaboradores do DSM-IV e os da ICD-10 conduzidas no sentido de aumentar a compatibilidade entre os dois sistemas. Fizeram-se tambm conferncias sobre mtodos centrados em fatores culturais de diagnstico da perturbao mental, do diagnstico geritrico e do diagnstico psiquitrico no contexto dos cuidados primrios. A fim de manter abertas e amplas as linhas de comunicao, a Comisso Elaboradora do DSM-IV estabeleceu uma ligao com muitos outros componentes dentro da Associao Psiquitrica Americana e com mais de 60 organizaes e associaes interessadas no desenvolvimento do DSM-IV (por exemplo, a American Health Information Management Association, a American Nurses' Association, a American Occupational Therapy Association, a American Psychoanalytic Association, a American Psychological Association, a American Psychological Society, a Coalition for the Family, o Group for the Advancement of Psychiatry, a National Association of Social Workers, o National Center for Health Statistics, a World Health Organization). Tentamos dar a conhecer precocemente durante este processo publicaes e evidncias empricas de forma a identificar potenciais problemas e diferenas de interpretao. Facilitaram-se as trocas de informaes atravs da distribuio de um folheto informativo semianual (o DSM-IV Update), a publicao de uma coluna regular sobre o DSM-IV no Hospital and Community Psichiatry e a freqente apresentao em conferncias nacionais e internacionais, e por meio de inmeros artigos em jornais. Dois anos antes da publicao do DSM-IV a Comisso Elaboradora publicou e distribuiu amplamente o DSM-IV Options Book. Este volume apresentou um sumrio alargado das propostas alternativas que foram consideradas para incluso no DSM-IV de forma a pedir opinies e dados adicionais para as nossas deliberaes. Recebemos uma extensa correspondncia de pessoas interessadas que partilharam conosco dados adicionais e recomendaes para o potencial impacto de possveis mudanas no DSMIV na sua prtica clnica, ensino, investigao e trabalho administrativo. Esta amplitude da discusso ajudou-nos a antecipar problemas e a conseguir encontrar a melhor soluo entre as vrias aes. Um ano antes da publicao do DSM-IV, foi distribudo um rascunho quase-final dos critrios propostos a fim de sofrer uma ltima crtica. Ao chegarmos ao final das decises do DSM-IV, o Grupo de Trabalho e a Comisso Elaboradora fizeram uma reviso de todas as evidncias empricas alargadas e a correspondncia que recolheram. Acreditamos que a maior inovao do DSM-IV se encontra, no em nenhuma das suas alteraes especficas de contedo, mas antes no processo sistemtico e explcito pelo qual foi elaborado e documentado. Mais do que qualquer outra classificao das perturbaes mentais, o DSM-IV baseia-se na evidncia emprica.

Introduo XVII Antecedentes Histricos A necessidade de uma classificao das perturbaes mentais tornou-se clara atravs da histria da Medicina, mas no havia acordo sobre quais as perturbaes que se deviam considerar e qual o mtodo timo para a sua organizao. As muitas classificaes que se desenvolveram durante os dois ltimos milnios divergiram na nfase relativa dada fenomenologia, etiologia e evoluo na definio das caractersticas. Alguns sistemas incluram apenas uma mo-cheia de categorias de diagnstico; outros incluram milhares. Alm disso, os vrios sistemas para categorizar as perturbaes mentais diferiam quer no que respeita aos seus princpios objetivos seja para uso em contexto clnico, de investigao ou estatstico. Pelo fato de a histria da classificao ser demasiado extensa para se resumir aqui, apenas focaremos brevemente os aspectos que conduziram diretamente ao desenvolvimento do Manual de Diagnstico e Estatstica das Doenas Mentais (DSM) e s seces Perturbaes Mentais que surgiram nas vrias edies da Classificao Internacional das Doenas (ICD). Nos Estados Unidos, o que provocou o mpeto inicial para desenvolver uma classificao das perturbaes mentais foi a necessidade de coligir informao estatstica. Aquilo que se poder considerar a primeira tentativa oficial para recolher informao sobre doenas mentais nos EUA foi o registro da freqncia de uma categoria idiotia/insanidade no senso de 1840. Pelo senso de 1880, distinguiram-se sete categorias de doena mental - mania, melancolia, monomania, paresia, demncia, dipsomania e epilepsia. Em 1917, a Comisso de Estatstica da Associao Psiquitrica Americana [ento chamada Associao Mdico-Psicolgica Americana (o nome foi alterado em 1921)], juntamente com a Comisso Nacional de Higiene Mental, formulou um plano que foi adotado pelo Gabinete do Censo para recolher estatsticas uniformes em vrios hospitais psiquitricos. Apesar de este sistema devotar mais ateno utilidade clnica do que os anteriores sistemas, era ainda uma classificao estatstica primria. Subsequentemente, a Associao Psiquitrica Americana colaborou com a Academia de Medicina de Nova Iorque com o fim de desenvolver uma classificao psiquitrica nacional aceitvel, que seria incorporada na primeira edio da Standard Classified Nomenclature of Disease da Associao Mdica Americana. Esta nomenclatura destinava-se primitivamente ao diagnstico de doentes internados com perturbaes psiquitricas e neurolgicas graves. Mais tarde foi desenvolvida uma nova classificao muito mais vasta pelo Exrcito Americano (modificada pela Veterans Administration) de modo a melhor incorporar os casos de doentes ambulatrios provindos das foras armadas e dos veteranos da Segunda Guerra Mundial (por exemplo, perturbaes psicofisiolgicas, da personalidade e agudas). Contemporaneamente, a OMS (Organizao Mundial de Sade) publicava a sexta edio da ICD, que, pela primeira vez, inclua uma seco dedicada s perturbaes mentais. A ICD-6 era fortemente influenciada pela nomenclatura da Veterans Administration, e inclua dez categorias para as psicoses, nove para as psiconeuroses e sete para as perturbaes do carter, comportamento e inteligncia. A Comisso para a Classificao e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana desenvolveu uma variante da ICD-6 que foi publicada em 1952 como a primeira edio do Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-I).Este continha um glossrio com as descries das categorias de diagnstico e foi o primeiro manual oficial das perturbaes mentais a centrar-se na utilidade clnica. A utilizao do termo reao no DSM-I refletia a influncia do ponto de vista psicobiolgico de Adolf Meyer de que as doenas mentais representavam reaes da personalidade a fatores psicolgicos, sociais e biolgicos.

XVIII Introduo Em parte devido ausncia de uma aceitao geral da taxonomia das doenas mentais contida na ICD-6 e na ICD-7, a OMS apoiou uma ampla reviso das publicaes sobre diagnstico que era dirigida pelo psiquiatra britnico Stengel. Nele se inspiraram muitos dos recentes progressos na metodologia diagnstica - em particular a necessidade de definies explcitas como um meio de promover diagnsticos clnicos de confiana. Contudo, o prximo passo na reviso diagnstica, que conduziu ao DSM-II e ICD-8, no seguiu em grande parte as recomendaes de Stengel. O DSM-II era similar ao DSM-I mas eliminou o termo reao. Como acontecera com o DSM-I e com o DSM-II, o desenvolvimento do DSM-III foi coordenado com o desenvolvimento da verso seguinte (a nona) da ICD, que foi publicada em 1975 e implementada em 1978. Em 1974 comeou-se a trabalhar no DSM-III, que foi publicado em 1980. O DSM-III introduzia algumas inovaes metodolgicas importantes, incluindo os critrios de diagnstico explcitos, um sistema multiaxial e uma aproximao descritiva que procurava ser neutra em relao s teorias etiolgicas. Este esforo foi facilitado pelo extenso trabalho emprico levado a cabo na construo e validao dos critrios de diagnstico explcitos e no desenvolvimento de entrevistas semiestruturadas. A ICD-9 no inclua critrios de diagnstico nem um sistema multiaxial, sobretudo porque a funo primria deste sistema internacional consistia em delinear categorias que facilitassem a elaborao de estatsticas de sade bsicas. Em contrapartida, o DSM-III foi desenvolvido com o objetivo adicional de fornecer uma nomenclatura mdica para os clnicos e investigadores. Devido insatisfao existente em toda a medicina pela ausncia de especificidade na ICD-9, foi tomada a deciso de modific-la para utilizao nos EUA, da resultando a ICD-9-CM (de Clinical Modification, Modificao Clnica). A experincia com o DSM-III revelou um certo nmero de inconsistncias no sistema e de um nmero de instncias em que os critrios de diagnstico no eram inteiramente claros. Ento, a Associao Psiquitrica Americana nomeou um Grupo de Trabalho para Reviso do DSM-III, que levou a cabo as revises e correes que conduziram publicao do DSM-III-R em 1987. O Processo de Reviso do DSM-IV A terceira edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM-III) representou um grande avano no diagnstico das perturbaes mentais e facilitou grandemente a investigao emprica. O desenvolvimento do DSM-IV beneficiou do aumento substancial da investigao sobre diagnsticos que foi em parte gerada pelo DSM-III e pelo DSM-III-R. A maior parte dos diagnsticos tem agora uma literatura emprica ou conjuntos de dados disposio que so relevantes para as decises respeitantes reviso do manual de diagnstico. A Comisso Elaboradora do DSM-IV e os seus Grupos de Trabalho conduziram a um processo emprico em trs fases que incluiu:1) revises da literatura publicada, abrangente e sistemtica; 2) reanlise dos conjuntos de dados j reunidos; e 3) extensos testes de campo focados nas publicaes. Revises da Literatura Dois mtodos de conferncia foram apoiados para articular, para todos os Grupos de Trabalho, um procedimento para procurar, extrair, agregar e interpretar dados de

Introduo XIX uma forma ampla e objetiva. Os trabalhos iniciais de cada Grupo de Trabalho do DSM-IV consistiram em identificar as publicaes mais pertinentes respeitantes a cada diagnstico e determinar as espcies de dados empricos relevantes para a sua resoluo. A um membro ou a um conselheiro de um Grupo de Trabalho era ento atribuda a responsabilidade de conduzir uma reviso sistemtica e abrangente da literatura relevante que informa a publicao e tambm documenta o texto do DSM-IV. Os domnios considerados ao tomar decises incluem utilidade clnica, confiana, validade, caractersticas de performance psicomtrica de critrios individuais e um certo nmero de variveis validatrias. Cada reviso da literatura existente especificava: 1) as publicaes ou aspectos do texto e critrios em apreo e o significado de publicaes no que respeita ao DSM-IV; 2) o mtodo de reviso (incluindo as fontes para identificao de estudos relevantes, o nmero de estudos considerados, os critrios para incluso e excluso da reviso e as variveis catalogadas em cada estudo); 3) os resultados da reviso (incluindo um sumrio descritivo dos estudos respeitantes metodologia, padro e correlaes substantivas dos achados, os achados relevantes e a anlise levada a cabo nesses achados); e 4) as vrias opes para esclarecer os temas, as vantagens e desvantagens de cada opo, recomendaes e sugestes de investigao adicional que seria necessria para fornecer uma resoluo mais conclusiva. O objetivo das revises da literatura do DSM-IV consistiu em fornecer informao abrangente e cruzada e assegurar que o DSM-IV reflita a melhor literatura clnica e de investigao. Por este motivo, usamos investigao sistemtica e revises feitas atravs de computador e revises executadas por amplos grupos de conselheiros para assegurar que a cobertura da literatura fosse adequada e que a interpretao dos resultados se justificasse. Foi especialmente solicitada a contribuio de pessoas que se mostravam crticas em relao s concluses da reviso. As revises da literatura eram revistas muitas vezes para se obter um resultado to amplo e equilibrado quanto possvel. Devemos fazer notar que para alguns resultados apontados pelos Grupos de Trabalho do DSM-IV, particularmente os que eram mais conceptuais na sua natureza ou para aqueles em que havia dados insuficientes, uma reviso da literatura emprica tinha uma utilidade limitada. Apesar destas limitaes, as revises foram teis na documentao do apoio racional e emprico das decises tomadas pelos Grupos de Trabalho do DSM-IV. Reanlise dos Dados Quando uma reviso revelava ausncia de evidncia (ou evidncia discordante) na resoluo de um resultado, muitas vezes recorremos a duas fontes adicionais-reanlise dos dados e ensaios de campo - para auxiliar a tomar a deciso final. Anlises de conjuntos de dados relevantes no publicados eram apoiados pelo aval Associao Psiquitrica Americana pela Fundao John D. e Catarina T. MacArthur. A maior parte das 40 reanlises de dados levadas a cabo para o DSM-IV envolveram a colaborao de vrios investigadores em diferentes locais. Os investigadores submeteram em conjunto os seus dados a questes postas pelos Grupos de Trabalho no que respeita aos critrios includos no DSM-III-R ou a critrios que devem ser includos no DSM-IV. A reanlise dos dados tambm tornou possvel aos Grupos de Trabalho gerar vrios conjuntos de critrios que eram testados nos ensaios de campo do DSM-IV. Contudo, na sua maior parte, os conjuntos de dados usados nas reanlises foram coligidos como parte de estudos epidemiolgicos ou tratamento ou outros estudos clnicos, tendo sido tambm muito relevantes para as questes nosolgicas dos Grupos de Trabalho do DSM-IV.

XX Introduo Ensaios de Campo Doze ensaios de campo do DSM-IV foram patrocinados pelo Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH) em colaborao com o Instituto Nacional do Abuso de Drogas (NIDA) e o Instituto Nacional para o Abuso de lcool e o Alcoolismo (NIAAA) Americanos. Os ensaios de campo permitiram aos Grupos de Trabalho do DSM-IV comparar opes alternativas e estudar o possvel impacte de mudanas sugeridas. Os ensaios de campo compararam o DSM-III, o DSM-III-R, a ICD-10 e os conjuntos de critrios propostos para o DSM-IV em 5-10 locais diferentes por ensaio de campo, com aproximadamente 100 temas em cada local. Diversos locais, com grupos de tpicos representativos de uma srie de meios socioculturais e tnicos, foram selecionados para assegurar o carter de generalidade dos resultados dos ensaios de campo e para testar algumas das mais difceis questes em diagnsticos diferenciais. Os 12 ensaios de campo incluram mais de 70 locais e avaliaram mais de 6000 tpicos. Os ensaios de campo coligiram informao sobre a credibilidade e as caractersticas de performance de cada conjunto de critrios como um todo, assim como os itens especficos dentro de cada conjunto de critrios. Os ensaios de campo tambm ajudaram a estabelecer a ligao entre a investigao clnica e a prtica clnica determinando como as boas sugestes de mudana que surgiram dos achados da investigao clnica se aplicavam na prtica clnica. Critrios de Mudana Apesar de ser impossvel desenvolver critrios absolutos e infalveis para quando as mudanas tivessem de ser feitas, houve alguns princpios que guiaram os nossos esforos. A fasquia imposta para as revises no DSM-IV foi colocada mais alto do que para o DSM-III e o DSM-III-R. As decises tinham de ser apoiadas por demonstraes justas e pela reviso sistemtica de dados empricos relevantes. Para aumentar a praticabilidade e a utilidade clnica do DSM-IV, os conjuntos de critrios foram simplificados e clarificados quando justificado pelos dados empricos. Foi feita uma tentativa para alcanar um equilbrio timo no DSM-IV no que respeita tradio histrica (como personificado no DSM-III e no DSM-III-R), compatibilidade com a ICD-10, evidncia de revises da literatura, anlises de conjuntos de dados no publicados, resultados de ensaios de campo e consenso do campo. Apesar de a quantidade de evidncia requerida para apoiar as alteraes ser um conjunto com um limiar elevado, este variava necessariamente atravs das perturbaes porque o apoio das decises tomadas para o DSM-III e o DSM-III-R tambm variaram atravs das perturbaes. claro que foi necessrio senso comum, e alteraes maiores para resolver problemas menores requereram maior evidncia que as alteraes menores para resolver maiores problemas. Recebemos sugestes para incluir um grande nmero de novos diagnsticos no DSM-IV. Os proponentes argumentavam que eram necessrios novos diagnsticos para melhorar a cobertura do sistema incluindo um grupo de sujeitos cujo diagnstico no era possvel fazer no DSM-III ou apenas o era na rubrica SOE. Decidimos que, em geral, deveramos incluir novos diagnsticos no sistema apenas depois de as investigaes terem determinado que eles deveriam ser includos e no apenas por terem estimulado a investigao. Contudo, era dada preferncia aos diagnsticos j includos na ICD-10 mais do que a novos diagnsticos propostos para o DSM-IV. O aumento da utilidade, da clareza e de cobertura marginais fornecidas por cada novo diagnstico proposto de novo devia ser comparado com o embarao imposto a todo o sistema, a escassa documentao emprica e a possibilidade de diagnsticos errados ou m utilizao que da poderiam resultar. Nenhuma classificao das perturbaes mentais pode ter um nmero suficiente de categorias especficas para abranger todas as apresentaes clnicas concebveis. As categorias Sem Outra Especificao servem para cobrir as apresentaes que aparecem com alguma freqncia mas que se no se encontram dentro dos limites das definies especficas das classificaes.

O Livro Fonte do DSM-IV A documentao foi a base essencial do processo do DSM-IV. O Livro Fonte do DSM-IV, publicado em cinco volumes, tentou fornecer um registro de referncia, abrangente e adequado, de apoio clnico e de investigao para as vrias decises tomadas pelos Grupos de Trabalho e a Comisso Elaboradora. Os primeiros trs volumes do Livro Fonte contm verses condensadas das 150 publicaes revistas do DSM-IV. O quarto volume contm relatrios das reanlises de dados e o quinto contm relatrios dos ensaios de campo e um sumrio final das razes para as decises tomadas por cada Grupo de Trabalho. Alm disso, muitos documentos foram estimulados pelos esforos para obter documentao para o DSM-IV e estes foram publicados em jornais da especialidade. Relao com a ICD-10 A dcima reviso da Classificao Estatstica das Doenas e Problemas de Sade Relacionados (ICD-10), desenvolvida pela OMS, foi publicada em 1992, mas no se tornar provavelmente de utilizao oficial nos Estados Unidos at finais da dcada de noventa. Os que prepararam a ICD-10 e o DSM-IV trabalharam intimamente para coordenar os seus esforos, resultando numa grande influncia mtua. A ICD-10 consiste num sistema de codificao oficial e outros documentos e instrumentos clnicos e de investigao com ele relacionados. Os cdigos e termos fornecidos no DSM-IV so totalmente compatveis tanto com a ICD-9-CM como com a ICD-10. Os projetos clnicos e de investigao da ICD-10 eram cuidadosamente revistos pelos Grupos de Trabalho do DSM-IV e sugeriram importantes tpicos para as revises da literatura e reanlises de dados do DSM-IV. As verses de projeto dos Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 foram includos como alternativas a serem comparadas com o DSM-III e o DSM-III-R, e sugeriram os conjuntos de critrios do DSM-IV para os ensaios de campo do DSM-IV. As muitas consultas entre os que desenvolveram o DSM-IV e a ICD-10 (que eram fornecidos pelo NIMH, o NIDA e o NIAAA) foram de uma enorme utilidade ao aumentar a congruncia e reduzir diferenas pouco significativas entre os termos dos dois sistemas. Definio de Perturbao Mental Apesar de este volume se intitular Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, o termo perturbao mental implica, infelizmente, uma distino entre perturbaes mentais e perturbaes fsicas que um anacronismo reducionista do dualismo mente/corpo. Uma reviso da literatura documenta que h muito de fsico nas perturbaes mentais e muito de mental nas perturbaes fsicas. O problema levantado pelo termo perturbaes mentais tornou-se muito mais claro que a sua soluo e, infelizmente, o termo persiste no ttulo do DSM-IV porque no encontramos nenhum substituto apropriado.

XXII Introduo Alm disso, apesar de este manual fornecer uma classificao das perturbaes mentais, devemos admitir que nenhuma definio estabelece adequadamente limites precisos para o conceito de perturbao mental. O conceito de perturbao mental, tal como muitos outros conceitos na medicina e nas cincias, em geral, tem falta de uma definio operacional consistente que cubra todas as situaes. Todos os estados fsicos so definidos com vrios nveis de abstrao - por exemplo, patologia estrutural (como colite ulcerosa), apresentao de sintomas (por exemplo, enxaqueca), desvio de uma norma fisiolgica (por exemplo, hipertenso) e etiologia (por exemplo, pneumonia pneumoccica). As perturbaes mentais tambm foram definidas por uma variedade de conceitos (por exemplo, ansiedade, descontrolo, desvantagem, incapacidade, inflexibilidade, irracionalidade, padro sindrmico, etiologia e desvio estatstico). Cada um um indicador til de uma perturbao mental, mas nenhum equivalente ao conceito e diferentes situaes exigem diferentes definies. Apesar destas cautelas, a definio de perturbao mental que foi includa no DSM-III e no DSM-III-R apresentada aqui porque to til como qualquer outra definio vlida e tem ajudado a decidir que condies existentes na fronteira entre normalidade e patologia deviam ser includas no DSM-IV. Neste, cada perturbao mental conceitualizada como um comportamento clinicamente significativo ou sndrome psicolgica ou padro que tem lugar num sujeito e que est associado com ansiedade atual (por exemplo, um sintoma doloroso) ou incapacidade(por exemplo incapacidade em uma ou mais reas importantes de funcionamento), ou com um significativo risco aumentado de sofrer morte, dor, incapacidade ou uma importante perda de liberdade. A juntar a isto, esta sndrome ou padro deve ser no apenas uma resposta expectvel e sancionvel culturalmente a um acontecimento articular, por exemplo, a morte de uma pessoa querida. Qualquer que seja a sua causa original, deve ser correntemente considerada como uma manifestao de um comportamento, disfuno psicolgica ou biolgica no sujeito. Nem um comportamento desviante (por exemplo, poltico, religioso ou sexual) nem conflitos que so primrios entre o sujeito e a sociedade so perturbaes mentais at que o desvio ou conflito se transforme num sintoma de uma disfuno do sujeito, como se descreve acima. Um conceito errado pensar que uma classificao de perturbaes mentais classifica as pessoas, quando na realidade o que est a ser classificado so as perturbaes que as pessoas tm. Por esta razo, o texto do DSM-IV (tal como o do DSM-III-R) evita a utilizao de expresses como um esquizofrnico ou um alcolico e em seu lugar utiliza a mais correta, mas realmente mais incmoda um sujeito com Esquizofrenia ou um sujeito com Dependncia de lcool. As Publicaes Usadas no DSM-IV Limitaes dos Sistemas de Categorias O DSM-IV uma classificao por categorias que divide as perturbaes mentais em ti os baseados em conjuntos de critrios com caractersticas definidoras. Esta enumerao de categorias o mtodo tradicional de organizar e transmitir informao no dia-a-dia e foi a aproximao fundamental usada em todos os sistemas de diagnstico mdico. Uma aproximao por categorias para classificao funciona melhor quando todos os membros de uma classe diagnstica so homogneos, quando h fronteiras bem definidas entre as classes e quando as diferentes classes so mutuamente exclusivas. Alm disso, as limitaes de um sistema de classificao por classes tm de ser reconhecidas.

Introduo XXIII No DSM-IV, no se assume que cada categoria de perturbao mental uma entidade totalmente discreta com fronteiras absolutas que a separa de outras perturbaes mentais ou da ausncia de perturbao mental. Tambm no se assume que todos os sujeitos descritos como tendo a mesma perturbao mental so iguais em todas as caractersticas importantes. O mdico que utilize o DSM-IV deve considerar que os sujeitos que partilhem um diagnstico devem ser encarados como heterogneos mesmo no que se refere s caractersticas definidoras do diagnstico e que casos-limites so difceis de diagnosticar de outra forma que no a probabilstica. Este ponto de vista permite uma grande flexibilidade na utilizao do sistema, encoraja uma ateno mais especfica aos casos-limites e enfatiza a necessidade de colher informaes clnicas adicionais para alm do mero diagnstico. Reconhecendo a heterogeneidade das apresentaes clnicas, o DSM-IV inclui muitas vezes conjuntos de critrios politticos, nos quais o sujeito apenas tem de apresentar um subconjunto de itens de uma longa lista (por exemplo o diagnstico de Perturbao Limite da Personalidade requer apenas cinco de nove itens). Sugeriu-se que a Classificao do DSM-IV fosse organizada seguindo um modelo dimensional em lugar do modelo por categorias usado no DSM-III-R. Um sistema dimensional classifica os quadros clnicos com base na quantificao dos atributos mais do que na atribuio de categorias e trabalha melhor descrevendo fenmenos que se distribuem continuamente e que no tm fronteiras bem delimitadas. Apesar de um sistema dimensional aumentar a confiana e comunicar mais informao clnica (porque relata atributos clnicos que podem ser subliminares num sistema por categorias), ele tambm tem srias limitaes e tmse mostrado menos til que os sistemas por categorias na prtica clnica e em estimular a investigao. Descries dimensionais numricas so muito menos familiares e vvidas que os nomes das categorias para as perturbaes mentais. Alm disso, ainda no h acordo na escolha das dimenses timas que se devem usar com fins de classificao. Todavia, possvel que a crescente investigao, e a familiaridade com sistemas dimensionais possam eventualmente resultar na sua maior aceitao tanto como mtodo de transferir informao clnica como instrumento de investigao. Utilizao do Julgamento Clinico O DSM-IV uma classificao das perturbaes mentais que foi desenvolvida para utilizao com fins clnicos, educacionais e de investigao. As categorias diagnsticas, os critrios e as descries textuais devem ser utilizadas por sujeitos com treino clnico adequado e experincia em diagnstico. importante que o DSM-IV no seja utilizado mecanicamente por pessoas no treinadas. Os critrios especficos de diagnstico includos no DSM-IV devem servir como linhas de conduta pelo julgamento clnico e no devem ser usados como se fossem um mero livro de receitas de cozinha. Por exemplo, o exerccio do julgamento clnico pode justificar um determinado diagnstico num sujeito apesar de a apresentao clnica estar a poucos passos de preencher todos os critrios para um diagnstico enquanto os sintomas presentes forem persistentes e graves. Por outro lado, a falta de familiaridade com o DSM-IV ou uma excessiva flexibilidade e aplicao idiossincrtica dos critrios ou convenes do DSM-IV reduz substancialmente a sua utilidade como linguagem de comunicao comum. Utilizao do DSM-IV em Questes Forenses Quando as categorias, critrios e descries textuais do DSM-IV so utilizados com fins forenses, h um risco significativo de que a informao diagnstica seja mal

XXIV Introduo utilizada ou mal interpretada. Estes perigos surgem devido a uma imperfeita adaptao entre as questes que em ltima instncia dizem respeito lei e a informao contida no diagnstico clnico. Na maior parte das situaes, o diagnstico clnico de uma perturbao mental do DSM-IV no suficiente para estabelecer a existncia para fins legais de uma perturbao mental, uma incapacidade mental, uma doena mental, ou um defeito mental. Na determinao de quando um sujeito est dentro de uma determinada norma legal especfica (por exemplo, competncia, responsabilidade criminal ou incapacidade), geralmente necessria informao adicional para alm da contida no diagnstico do DSM-IV. Isto pode incluir informao sobre incapacidades funcionais individuais e como estas incapacidades afetam aquelas capacidades particulares postas em questo. precisamente porque incapacidades, capacidades e diminuies das capacidades variam amplamente dentro de cada categoria diagnstica que a indicao de um diagnstico particular no implica um nvel especfico de diminuio da capacidade ou incapacidade. Os que tomam decises no clnicas devem tambm ter precaues no sentido de que um diagnstico no tem necessariamente implicaes no que respeita a causas da perturbao mental do sujeito ou as suas incapacidades associadas. A incluso de uma perturbao na Classificao (como na medicina em geral) no requer que se conhea a sua etiologia. Alm disso, o fato de uma apresentao individual estar conforme com os critrios de diagnstico do DSM-IV no implica necessariamente um grau de controlo individual sobre os comportamentos que possam estar associados com a perturbao. Mesmo quando um baixo controlo sobre o comportamento de uma pessoa for uma caracterstica da perturbao, e tendo o diagnstico feito, isso no demonstra que um sujeito em particular (ou foi) incapaz de controlar o seu comportamento num determinado momento. Devemos chamar a ateno que o DSM-IV reflete um consenso sobre a classificao e diagnstico das doenas mentais derivadas da publicao inicial. Novos conhecimentos gerados pela investigao ou pela experincia clnica levaro sem dvida a uma compreenso acrescida das perturbaes includas no DSM-IV, identificao de novas perturbaes e remoo de algumas perturbaes em futuras edies. O texto e os critrios includos no DSMIV devero ser reconsiderados luz de novas informaes. A utilizao do DSM-IV em questes forenses deve ser acompanhada da informao de que se deve estar cnscio dos riscos e limitaes que atrs referimos. Quando utilizados adequadamente, os diagnsticos e as informaes diagnsticas podem auxiliar as tomadas de posio. Por exemplo, quando a presena de uma perturbao mental necessria para uma deciso jurdica (por exemplo, homicdio involuntrio), a utilizao de um sistema estabelecido de diagnstico d mais valor e credibilidade tomada de deciso fornecendo um compndio baseado na reviso de literatura clnica e de investigao pertinente, o DSM-IV pode facilitar a compreenso de caractersticas relevantes das perturbaes mentais por parte dos magistrados. A literatura relacionada com os diagnsticos tambm serve para verificar as especulaes infundadas sobre as perturbaes mentais e sobre o funcionamento de um sujeito em particular. Finalmente, a informao diagnstica respeitante evoluo longitudinal pode melhorar a tomada de deciso quando a sada legal diz respeito ao funcionamento mental do sujeito no passado ou no futuro. Consideraes tnicas e Culturais Foram feitos esforos especiais na preparao do DSM-IV para que no fosse esquecido o fato de que o manual ser usado por populaes de culturas diferentes tanto nos Estados Unidos como noutros pases. Foram convidados mdicos para

Introduo XXV visitarem diariamente pessoas de diferentes grupos tnicos e culturais (incluindo muitos que so imigrantes recente ). A avaliao diagnstica pode apresentar muitos desafios quando um clnico de um grupo cultural ou tnico usa a Classificao do DSM-IV para avaliar um sujeito de um grupo cultural ou tnico diferente. Um clnico no familiarizado com as nuances de um quadro de referncia de um sujeito pode julgar incorretamente como psicopatologia as variaes normais de comportamento, crena ou experincia que so prprias da cultura daquele sujeito. Por exemplo, certas prticas religiosas ou crenas (por exemplo, ouvir ou ver um parente morto durante o funeral) pode ser erradamente diagnosticado como manifestaes de uma Perturbao Psictica. Aplicar os critrios de Perturbao da Personalidade em amostras culturais pode ser particularmente difcil devido vasta variao cultural nos conceitos do Eu, nos estilos de comunicao e nos mecanismos para lidar com os problemas. O DSM-IV inclui trs tipos de informao especificamente relacionada com consideraes culturais: 1) uma discusso no texto das variaes culturais dos casos clnicos destas perturbaes que foram includas na Classificao do DSM-IV; 2) uma descrio das sndromes associadas cultura que no foram includas na Classificao do DSM-IV (estas se encontram no Apndice I); 3) um esboo da formulao cultural concebida para prestar assistncia aos clnicos avaliando sistematicamente e relatando o impacte do contexto cultural dos sujeitos (tambm no Apndice I). A ampla aceitao internacional do DSM sugere que esta classificao til na descrio das perturbaes mentais tal com so experimentadas pelos sujeitos em todo o mundo. Contudo, a evidncia tambm sugere que os sintomas e a evoluo de numerosas perturbaes do DSMIV so influenciadas por fatores culturais e tnicos. Para facilitar a aplicao a sujeitos de origens culturais e tnicas diferentes, o DSM-IV inclui uma nova seco no texto para cobrir as caractersticas relacionadas com o meio cultural. Esta seco descreve os modos de apresentao (por exemplo, perturbaes depressivas caracterizadas pela preponderncia de sintomas somticos em vez de tristeza em certas culturas), idiomas preferidos para descrever a ansiedade e a informao sobre a prevalncia quando estiver disponvel. O segundo tipo de informao cultural fornece dados a sndromes associadas cultura que foram descritas apenas numa, ou em poucas, sociedades em todo o mundo. O DSM-IV fornece dois caminhos para aumentar o reconhecimento das sndromes culturais:1) algumas (por exemplo, amok, ataque de nervos) so includas como exemplos em categorias SOE; 2) foi introduzido no DSM-IV um apndice de sndromes culturais (Apndice I) que inclui o nome para a condio, as culturas em que primeiro foi descrito e uma breve descrio da psicopatologia. A introduo de uma seco especfica de uma cultura no texto do DSM-IV, a incluso de um glossrio de sndromes culturais e a introduo de um esboo para formulao cultural foram concebidas para favorecer a aplicabilidade do DSM-IV entre vrias culturas. Espera-se que estas novas caractersticas aumentem a sensibilidade s variaes como as perturbaes mentais se podem exprimir em diferentes culturas e ir reduzir o possvel efeito no pretendido de diminuir o desvio dos clnicos do seu prprio meio cultural. Utilizao do DSM-IV no Plano de Tratamento Fazer um diagnstico de acordo com o DSM-IV apenas o primeiro passo para uma avaliao abrangente. Para formular um plano de tratamento adequado, o clnico necessitar invariavelmente de informao adicional sobre a pessoa que est a ser avaliada alm da que necessria para obter o diagnstico do DSM-IV.

XXVI Introduo Distino entre Perturbao Mental e Estado Fsico Geral Os termos perturbao mental e estado fsico geral so utilizados ao longo de todo o manual. O termo perturbao mental explicado abaixo. O termo estado fsico geral usado apenas como um mtodo estenogrfico adequado para referir condies e perturbaes listadas fora do captulo das Perturbaes Mentais e de Comportamento da ICD. Deveramos reconhecer que estes so meros termos de convenincia e no devem ser considerados como implicando que h qualquer distino fundamental entre perturbaes mentais e estados fsicos gerais, que as perturbaes mentais no esto relacionadas com fatores ou processos fsicos ou biolgicos ou que os estados fsicos gerais no esto relacionados com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. Organizao do Manual O manual comea com instrues respeitantes ao uso do manual (p.1), seguidas pela Classificao do DSM-IV (pp.13-24), que fornece uma listagem sistemtica dos cdigos e categorias oficiais. Em seguida vem a descrio do sistema multiaxial do DSM-IV para diagnstico (pp. 25-35). Segue-se-lhe os critrios de diagnstico para cada perturbao do DSM-IV acompanhada pelo texto descritivo (pp. 37-705). Finalmente, o DSM-IV inclui 10 apndices. Prefcio Edio Portuguesa A traduo portuguesa da IV edio do Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana (DSM-IV) foi o resultado dos esforos de um grupo de tradutores, cujo objetivo foi o de fornecer aos leitores um texto que, sendo fiel ao original, contemplasse de um modo rigoroso o uso da nomenclatura psiquitrica no portugus europeu. Uma grande parte destes elementos tinha colaborado na traduo do DSM-III-R, texto que j refletia algumas crticas formuladas relativamente traduo portuguesa da edio anterior. Por exemplo, o termo perturbao j tinha substitudo o de distrbio (em ingls, desorder), designao que fora objeto de crticas por parte de psicopatologistas, como Barahona Fernandes (em reunies com os seus colaboradores). Efetivamente, a designao perturbao possui um campo semntico mais vasto, denotando uma mudana de estado com alterao das condies de equilbrio, mas sem as conotaes sociais negativas de distrbio. Este exemplo reflete a preocupao em utilizar uma terminologia com razes na tradio clnica, que fornea um quadro de referncia lato, que s se consubstancia face ao doente concreto, e que determina uma descrio sem teorias preestabelecidas. Este tambm o esprito da nomenclatura utilizada nos manuais americanos de diagnstico, posteriores ao DSM-II e, ironicamente, tem razes na psiquiatria europia. Na tradio da viso iniciada por Pinel e Esquirol a primazia da observao sobre qualquer perspectiva terica o elemento primrio da aproximao clnica. O manual de diagnstico DSM-III (1980) pode ser considerado como a primeira tentativa sistemtica de recuperar a pureza da descrio, sem preconceitos tericos. Este movimento resulta da

situao anterior, na qual, variadas designaes para a mesma perturbao tinham origem em pressupostos etiolgicos ou etiopatognicos, utilizados por psiquiatras de tendncias diversas - psicodinmicas, comportamentais, sociais e biolgicas - apesar da orientao clnico-descritiva dos manuais de diagnstico e classificao americanos, a quantificao e operacionalizao dos critrios foi objeto de contestao e crtica por parte de psiquiatras oriundos da escola europia. Mas, para alm das divergncias tericas tornou-se evidente a necessidade de uniformizar o diagnstico, de lhe conceder rigor e validade e de torn-lo pblico e repetvel. O crescente pragmatismo da escola americana resultou de influncias que vo desde o imperativo do rigor cientfico s presses econmicas e sociais. Por um lado, o avano dos tratamentos, nomeadamente psicofarmacolgicos, exigiu um diagnstico rigoroso e objetivvel para avaliao da sua eficcia, por

outro, para as instncias econmicas e jurdicas nos EUA, a possibilidade de comprovao de um diagnstico condio necessria para o funcionamento dos mecanismos institucionais. Ao esprito europeu (sobretudo da escola francfona e da fenomenologia descritiva de influncia germnica) pode desagradar o excesso de quantificao, mas acabou por ser unanimemente reconhecida a sua importncia como um marco histrico. A aproximao cada vez maior entre o sistema de classificao americano (DSM-IV) e o internacional (ICD-10) o reflexo da necessidade de comunicao, implcita neste reconhecimento. Esperemos que num futuro prximo seja possvel implementar um nico sistema de classificao, que apesar disso respeite as especificidades culturais. No entanto, ter de existir tambm um esforo concertado entre os psiquiatras de lngua portuguesa, de modo a uniformizar ou manter diversificada a terminologia psiquitrica do portugus nas variantes europia e brasileira. Professora Doutora Maria Lusa Figueira

pgina 1

Uso do Manual

Procedimentos de Codificao e de Recolha da Informao Cdigos de Diagnstico Muitas perturbaes do DSM-IV tm um cdigo de diagnstico que aparece vrias vezes:1) precedendo o nmero da perturbao na Classificao (pp.13-24); 2) no incio da seco de texto para cada perturbao; 3) acompanhando o conjunto de critrios para cada perturbao. Para alguns diagnsticos (por exemplo, Deficincia Mental, Perturbao do Humor Induzida por Substncias) o cdigo adequado depende de uma especificao posterior e est listado depois do texto e do conjunto de critrios para a perturbao. Os nomes de algumas perturbaes so seguidos por termos alternativos entre parntesis, os quais, em muitos casos, foram as designaes do DSM-III-R para as perturbaes. A utilizao de cdigos de diagnstico fundamental para a recolha de informao mdica. A codificao dos diagnsticos facilita a recolha de dados e a recuperao e recompilao de informao estatstica. Com freqncia, tambm se requer dos cdigos que facilitem a comunicao de dados de diagnstico a terceiras partes interessadas, incluindo instituies governamentais, seguradoras privadas e a Organizao Mundial de Sade. Os subtipos (alguns dos quais se codificam mediante um quinto dgito) e as especificaes pretendem incrementar a especificidade. Dentro de um diagnstico, os subtipos definem subgrupos fenomenolgicos mutuamente exclusivos e indicam-se no conjunto dos critrios mediante as palavras especificar o tipo. Por exemplo, a Perturbao Delirante inclui distintos tipos de acordo com o contedo das idias delirantes. Concretamente os tipos so sete: Erotomanaco, de Grandiosidade, de Cime, Persecutrio, Somtico, Misto e Sem Especificao. Pelo contrrio, as especificaes no pretendem ser mutuamente exclusivas e esto indicadas no conjunto dos critrios pelas palavras especificar ou especificar se (por exemplo, na Fobia Social, as instrues assinalam especificar se: Generalizada). As especificaes permitem definir subgrupos mais homogneos de indivduos afetados por uma perturbao, e que partilham certas caractersticas (por exemplo, Perturbao Depressiva Major com Sintomas Melanclicos). Ainda que por vezes se utilize um quarto ou quinto dgito para codificar um subtipo ou uma especificao (por exemplo, F00.01 Demncia Tipo Alzheimer, com Incio Precoce, com Alucinaes [290.12]) ou a gravidade (F32.0 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Ligeira [29621]), a maioria dos subtipos e as especificaes includas no DSM-IV no puderam ser codificadas e s so indicadas mediante a incluso do subtipo ou da especificao depois da designao da perturbao (por exemplo, Fobia Social, Generalizada). Especificaes da Gravidade e Evoluo Habitualmente, o diagnstico do DSM-IV aplica-se a manifestaes atuais do sujeito e no costuma utilizar-se para denotar diagnsticos anteriores, dos quais o indivduo j esteja recuperado. Uma vez estabelecido o diagnstico, podem aplicar-se

as seguintes especificaes indicadoras da gravidade e curso evolutivo: Ligeiro, Moderado e Grave, Em Remisso Parcial Em Remisso Total e Histria Anterior. As especificaes Ligeiro, Moderado e Grave s devem utilizar-se quando a perturbao preencha no momento presente todos os critrios. Ao decidir se a apresentao da perturbao deve ser descrita como Ligeira, Moderada ou Grave, o clnico deve ter em conta o nmero e a intensidade dos sinais e sintomas da perturbao em questo, assim como qualquer irregularidade na atividade laboral ou social. Na maior parte das perturbaes h que utilizar as seguintes diretrizes: Ligeira. So poucos ou nenhuns os sintomas que excedem os requeridos para formular o diagnstico. Os sintomas no do lugar seno a um ligeiro dficit da atividade social ou laboral. Moderada. Existem sintomas de dficit funcional situado entre Ligeiro e Grave. Grave. Detectam-se vrios sintomas que excedem os requeridos para formular o diagnstico, ou distintos sintomas que so particularmente graves, ou os sintomas do lugar a um considervel dficit da atividade social ou laboral. Em Remisso Parcial. No passado preencheram-se todos os critrios da perturbao, mas atualmente s permanecem alguns dos seus sintomas ou sinais. Em Remisso Total. J no existe nenhum sintoma ou sinal de perturbao, mas no entanto, relevante de um ponto de vista clnico ter em conta a referida perturbao, por exemplo num indivduo com episdios anteriores de Perturbao Bipolar em que permaneceram os sintomas durante os ltimos trs anos sob tratamento com ltio. Aps um perodo de tempo em completa remisso, o clnico pode considerar que o sujeito est recuperado e em conseqncia no codificar a perturbao como um diagnstico atual. A diferenciao de Em Remisso Total requer a considerao de distintos fatores, incluindo a evoluo caracterstica da perturbao, o lapso de tempo decorrido desde o ltimo perodo patolgico, a durao total da perturbao, a necessidade de avaliao persistente ou de tratamento profiltico. Histria Anterior. Em determinados casos pode ser til reconstituir a histria dos critrios preenchidos pela perturbao, ainda que o sujeito esteja recuperado na atualidade. Estes diagnsticos anteriores de uma perturbao mental devem indicar-se utilizando a especificao Histria Anterior (por exemplo, Perturbao da Ansiedade de Separao, Histria Anterior aplicvel a um sujeito com uma histria de ansiedade por separao que na atualidade no sofre qualquer perturbao ou que agora satisfaz os critrios de Perturbao de Pnico). So vrias as perturbaes que contam com critrios especficos para as definir como Ligeiras, Moderadas e Graves: Deficincia

Mental, Perturbao do Comportamento, Episdio Manaco e Episdio Depressivo Major. Outras possuem critrios especficos para defini-las em Remisso Parcial, em Remisso Total: Episdio Manaco, Episdio Depressivo Major e Dependncia de Substncias.

Uso do Manual pgina 3

Recidiva Na prtica clnica freqente que os sujeitos aps um perodo de tempo em que j no se preenchem todos os critrios da perturbao (por exemplo, em remisses ou recuperaes parciais ou totais), desenvolvam certos sintomas que sugerem uma recidiva da sua perturbao original, mas no entanto no preencham as exigncias diagnsticas especificadas na tabela de critrios. A melhor forma de indicar a presena destes sintomas uma questo de juzo clnico. Existem as seguintes opes: Se se admite que os sintomas constituem um novo episdio de uma perturbao recorrente, a referida perturbao pode diagnosticar-se como atual (ou provisria) ainda antes de ter preenchido todos os critrios (por exemplo, depois de ter preenchido os critrios de Episdio Depressivo Major durante apenas 10 dias em lugar dos 14 usualmente requeridos). Se se considera que os sintomas so clinicamente significativos mas no claro que constitua uma recidiva da perturbao original, pode usar-se a categoria sem outra especificao. Se se opina que os sintomas no so clinicamente significativos, no h que juntar nenhum diagnstico atual ou provisrio, mas pode anotar-se Histria Anterior (ver p. 2). Diagnstico Principal/ Motivo da Consulta Quando numa hospitalizao se estabelece mais do que um diagnstico a um sujeito, o diagnstico principal corresponder ao da perturbao, que, depois de se estudar o caso, se considerava a principal responsvel pelo internamento. No ambulatrio, quando a um sujeito se aplica mais do que um diagnstico, o motivo da consulta a perturbao que justifica em primeiro lugar a assistncia mdica ambulatria recebida durante a visita. Na maior parte dos casos o diagnstico ou o motivo da consulta constituem tambm o principal objeto de ateno ou tratamento. Com freqncia difcil (e algo arbitrrio) determinar que diagnstico o principal ou o motivo da consulta, especialmente em situaes de duplo diagnstico (um diagnstico relacionado com substncias, como Dependncia de Anfetaminas, acompanhado por um diagnstico no relacionado com substncias, como Esquizofrenia). Por exemplo, pode no ser claro qual o diagnstico que deva ser considerado principal no caso de uma pessoa hospitalizada por esquizofrenia e intoxicao por anfetaminas, visto que cada uma destas perturbaes poderia ter contribudo igualmente para a necessidade de internamento e

tratamento. Os diagnsticos mltiplos podem formular-se sob a forma multiaxial (ver p. 35) ou no axial (ver p. 35). Quando o diagnstico principal corresponde a uma perturbao do Eixo I, este indica-se em primeiro lugar. As restantes perturbaes ordenam-se segundo o objetivo assistencial e teraputico. Quando uma pessoa tem diagnsticos tanto no Eixo I como no Eixo II, supor-se- que o diagnstico principal ou o motivo da visita radicar no Eixo I a menos que o diagnstico do Eixo II venha seguido da expresso (Diagnstico Principal) ou (Motivo da Consulta). Diagnstico Provisrio Quando existe uma clara suspeita de que todos os critrios para uma perturbao esto preenchidos em ltima instncia, mas no se dispe de informao suficiente para formular um diagnstico seguro, em tal caso pode utilizar-se a especificao provisrio. O clnico pode indicar a incerteza diagnstica anotando (Provisrio) depois do diagnstico. Por exemplo, um sujeito parece sofrer de uma perturbao depressiva major, mas no possvel obter uma histria adequada que permita estabelecer que se preenchem

pgina 4 Uso do Manual todos os critrios. O termo provisrio tambm se emprega naquelas situaes em que o diagnstico diferencial depende exclusivamente da durao da doena. Por exemplo, um diagnstico de Perturbao Esquizofreniforme requer uma durao inferior a seis meses e s pode formular-se se foi estabelecido antes da remisso. Utilizao de Categorias Sem Outra Especificao Dada a diversidade das apresentaes clnicas, impossvel que a classificao diagnstica abarque qualquer situao possvel. Por esta razo cada classe de diagnstico conta, pelo menos, com uma categoria Sem Outra Especificao (SOE) e algumas classes, em particular, incluem vrias SOE. So quatro as situaes em que pode estar indicado formular um diagnstico SOE: A apresentao do quadro coincide com as diretrizes gerais especficas de uma perturbao mental na classe diagnstica correspondente, mas a sintomatologia no preenche os critrios de nenhuma das perturbaes especficas. Isto acontece quando os sintomas se situam abaixo do limiar de diagnstico prprio de uma das perturbaes especficas ou quando se produz uma apresentao atpica ou mista. A apresentao do quadro constitui um padro sintomtico que no foi includo na Classificao DSM-IV, mas d lugar a dficit

ou mal-estar clinicamente significativos. Os critrios de investigao para alguns destes padres sintomticos foram includos no Apndice B (Proposta de Categorias Diagnsticas que Necessitam de Estudo), em cujo caso se faz constar a pgina do Apndice B que inclui os critrios de investigao que se sugerem. A etiologia incerta (por exemplo, se a perturbao se deve a um estado fsico geral, foi induzida por uma substncia ou primria) No h oportunidade para uma recolha completa de dados (por exemplo, em situaes de urgncia) ou a informao incoerente ou contraditria, mas existe informao suficiente para a incluir numa classe diagnstica concreta (por exemplo, o clnico determina que o sujeito tem sintomas psicticos, mas no tem informao suficiente para diagnosticar um Perturbao Psictica especfica). Modos de Indicar a Incerteza Diagnstica A tabela seguinte indica os modos distintos em que o clnico pode indicar incerteza diagnstica: Termo Exemplos de situaes clnicas

Cdigos Z (e Outras Condies que Informao insuficiente Podem Ser Foco de Ateno para se saber se o Clnica) problema que se manifesta atribuvel ou no a uma perturbao mental, por exemplo, Problema Escolar, Comportamento Anti-Social do adulto. R69 Diagnstico ou Perturbao Informao inadequada para citado no Eixo I [799.9] formular qualquer juzo diagnstico sobre um diagnstico ou estado do Eixo I. R46.8 Diagnstico usado no Eixo II [799.9] Informao inadequada para formular qualquer juzo diagnstico sobre um diagnstico do Eixo II

Termo

Exemplos de situaes clnicas

R99 Perturbao Mental Sem Dispe-se de informao Especificao (no psictica) suficiente para excluir uma perturbao psictica [300.9] mas no possvel uma maior especificao F29 Perturbao Psictica Dispe-se de uma informao Sem Outra Especificao (298.9) suficiente para determinar a presena de uma perturbao psictica, mas no possvel uma maior especificao [Classe da perturbao] No Dispe-se de informao Especificado, por exemplo suficiente para indicar a Perturbao Depressiva Sem classe da perturbao, mas Outra Especificao no possvel uma maior especificao, seja porque no h suficiente informao para formular um diagnstico mais especfico, seja porque as caractersticas clnicas da perturbao no preenchem os critrios das categorias especificadas desta classe [Diagnstico especfico] Dispe-se de informao (provisrio), por exemplo suficiente para formular Perturbao Esquizofreniforme um diagnstico de (Provisria) trabalho, mas o clnico deseja indicar um grau significativo de incerteza diagnstica Critrios de Uso Freqente Critrios Utilizados para Excluir Outros Diagnsticos e Sugerir Diagnsticos Diferenciais A maior parte dos critrios apresentados neste manual incluem critrios de excluso necessrios para estabelecer limites entre perturbaes distintas e para clarificar diagnsticos diferenciais. Os diversos termos utilizados para descrever os critrios de excluso ao longo do DSM-IV refletem os diferentes tipos de relaes possveis entre as perturbaes: Nunca foram preenchidos os critrios para... Utiliza-se este critrio de excluso para definir uma hierarquia entre perturbaes ao longo da vida. Por exemplo, um diagnstico de Perturbao Depressiva Major j no pode ser formulado uma vez que tenha ocorrido um Episdio Manaco, pelo que deve ser substitudo por um diagnstico de Perturbao Bipolar I. No preenche os critrios para... Utiliza-se este critrio de excluso a fim de estabelecer uma hierarquia entre perturbaes (ou subtipos) definidos transversalmente. Por exemplo, a especificao Com Sintomas Melanclicos tem prioridade sobre Com Sintomas Atpicos ao descrever o Episdio Depressivo Major atual.

 No aparece exclusivamente no decurso de... Este critrio de excluso evita que uma perturbao seja diagnosticada quando a sua apresentao sintomtica s se produza durante a evoluo de outra perturbao. Por exemplo, no se diagnostica separadamente uma demncia se aparece apenas durante um delirium, no se diagnostica separadamente uma Perturbao de Converso se aparece apenas durante uma Perturbao de Somatizao; no se diagnostica separado de uma Bulimia Nervosa se aparece apenas durante um episdio de Anorexia Nervosa. Normalmente, este critrio de excluso utiliza-se em situaes associadas a um subconjunto dos sintomas de perturbao principal. O clnico deve considerar os perodos de pgina 6 Uso do Manual remisso parcial como uma parte da evoluo de outra perturbao Deve ter-se em conta que o diagnstico excludo pode atribuir-se naquelas ocasies em que ocorre independentemente (por exemplo, quando a perturbao excluda est em remisso total). No se deve a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma substncia psicoativa, uma medicao) ou a um estado fsico geral. Utiliza-se este critrio de excluso para indicar que se deve considerar e excluir uma etiologia mdica geral ou induzida por substncias antes de diagnosticar a perturbao (por exemplo, s pode diagnosticar-se uma Perturbao Depressiva Major depois de se terem excludo etiologias baseadas no abuso de substncias ou um estado fsico geral). No mais bem explicada por... Utiliza-se este critrio de excluso para indicar que as perturbaes mencionadas no conjunto de critrios devem ser tidas em conta no diagnstico diferencial da psicopatologia em questo, e que em casos-limite ser necessrio o juzo clnico para determinar que perturbao d lugar ao diagnstico mais adequado. Nestes casos deve consultar-se a seco Diagnstico Diferencial do texto correspondente s perturbaes implicadas. Existe um acordo geral de que o DSM-IV deve permitir a atribuio de diagnsticos mltiplos naqueles quadros clnicos que preenchem os critrios de mais do que uma perturbao do DSM-IV. H trs situaes em que os critrios de excluso j mencionados ajudam a estabelecer uma hierarquia diagnstica (e evitam-se assim diagnsticos mltiplos) ou sublinhar consideraes diagnsticas diferenciais (e assim afastar os diagnsticos mltiplos): Quando uma Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral ou a uma Substncia responsvel pelos sintomas, d-se prioridade ao diagnstico primrio correspondente aos mesmos sintomas (por exemplo, Perturbao do Humor Induzido por Cocana prioritrio a Perturbao Depressiva Major). Em tais casos, no conjunto de critrios correspondentes perturbao primria inclui-se um critrio de excluso com a frase no se deve a efeitos fisiolgicos diretos

de.... Quando uma perturbao generalizada (por exemplo, Esquizofrenia) inclui entre os seus sintomas definidores (ou sintomas associados) os que so sintomas definidores de uma perturbao menos generalizada (por exemplo, Perturbao Distmica), no conjunto de critrios de perturbao menos generalizada aparece um dos trs seguintes critrios de excluso, indicando que s se diagnostica a perturbao mais generalizada: Nunca se preenchem os critrios para... No preenche os critrios para..., No aparece exclusivamente no decurso de... Quando existem limites diagnsticos diferenciais particularmente difceis, inclui-se a frase no se explica melhor por... para indicar que se precisa do juzo clnico para determinar qual o diagnstico mais adequado. Por exemplo, Perturbao de Pnico com Agorafobia inclui o critrio no melhor explicado pela presena de fobia social, e a Fobia Social inclui o critrio no se explica melhor pela presena de uma Perturbao de Pnico com Agorafobia reconhecendo o fato de que neste caso existe uma fronteira particularmente difcil entre ambos os diagnsticos. Nalguns casos ambos os diagnsticos so apropriados. Critrios para Perturbaes pela Utilizao de Substncias Com freqncia, difcil determinar se a sintomatologia observada foi induzida por uma substncia, isto , se se trata da conseqncia fisiolgica direta de uma intoxicao ou abstinncia de substncias, do uso de uma medicao ou da uma exposio a um txico. Com a inteno de proporcionar alguma ajuda ao formular esta determinao, a

Uso do Manual pgina 7 cada uma das perturbaes pela utilizao de substncias juntam-se os dois critrios que se reproduzem mais frente. Entende-se que estes critrios proporcionam diretrizes gerais, mas que permitem ao mesmo tempo em que o juzo clnico intervenha para determinar se os sintomas presentes so ou no melhor explicados por os efeitos fisiolgicos diretos da substncia em causa. Para uma melhor anlise deste tema (ver p.196). B.Partindo dos antecedentes, da explorao fsica ou dos dados laboratoriais, existem provas de (1) e (2): (1) os sintomas aparecem no decurso de uma intoxicao ou abstinncia de substncias, ou durante o ms a seguir. (2) a medicao utilizada est relacionada etiologicamente com a perturbao. C. A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma perturbao que no foi induzida por substncias. As provas de que os sintomas se explicam melhor por uma perturbao no induzida por substncias podem ser as seguintes: os sintomas precedem o incio da utilizao de substncias (ou o uso da medicao); os sintomas persistem durante um perodo substancial de tempo (por exemplo, cerca de um ms) depois de ter cessado a abstinncia aguda ou a intoxicao grave, ou melhor, resultam excessivos, em relao ao esperado dado o tipo, a durao ou quantidade da substncia utilizada; ou h outras provas que sugerem a existncia de uma perturbao independente no induzida por substncias (por exemplo, histria de episdios recorrentes no relacionados com substncias). Critrios para Uma Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral Os critrios citados a seguir so necessrios a fim de estabelecer a condio etiolgica necessria de cada uma das Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, Perturbao do Estado de Humor Devido a Hipotireoidismo). Para uma anlise mais extensa deste tema, ver p.169. Os antecedentes, a explorao fsica e os dados laboratoriais demonstram que a perturbao a conseqncia fisiolgica de um estado fsico geral. Critrios de Significao Clinica A definio de perturbao mental que consta na introduo do DSM-IV requer que haja dficit ou mal-estar clinicamente

significativos. Para destacar a importncia deste fato, as tabelas de critrios da maioria das perturbaes incluem um critrio de significao clnica (usualmente, diz-se causa mal-estar ou dficit clinicamente significativos na atividade social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do sujeito). Este critrio ajuda a estabelecer o limiar para o diagnstico de uma perturbao em casos em que a sua apresentao sintomtica (particularmente nas suas formas mais leve ) no inerentemente patolgica e pode dar-se em indivduos em quem seria inadequado um diagnstico de perturbao mental. Avaliar se esse critrio preenchido, especialmente em termos de atividade, constitui um juzo clnico intrinsecamente difcil. Frequentemente, necessrio basear-se em informaes sobre a atividade do sujeito junto da famlia e de terceiras pessoas (para alm dos antecedentes do indivduo).

8 Uso do Manual Tipos de Informao Que Aparecem no Texto do DSM-IV O texto do DSM-IV descreve cada perturbao sob as seguintes epgrafes Caractersticas de Diagnstico, Subtipos e/ou Especificaes Procedimentos de Registro, Caractersticas e Perturbaes Associadas, Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero, Prevalncia, Evoluo, Padro Familiar e Diagnstico Diferencial. Quando no h informao sobre estas seces, no se incluem no texto. Nalguns casos, quando vrias perturbaes especficas de um grupo de perturbaes partilham caractersticas comuns, esta informao inclui-se na informao geral do grupo. Caractersticas de Diagnstico. Esta seco clarifica os critrios diagnsticos e podem ser dados exemplos ilustrativos. Subtipos e ou Especificaes. Esta seco proporciona definies e anlises breves referentes aos subtipos e ou especificaes aplicveis. Procedimentos de Registro e Tipificao. Esta seco traz diretrizes para registrar o nmero da perturbao e selecionar e registrar os cdigos diagnsticos ICD-9-MC adequados. Inclui tambm instrues para aplicar quaisquer subtipos e ou especificaes adequadas. Sintomas e Perturbaes Associados. Esta seco pode dividir-se em trs partes : Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Esta seco inclui certas caractersticas clnicas que se associam frequentemente perturbao, mas no so consideradas essenciais para formular o diagnstico. Nalguns casos estas caractersticas foram propostas para serem includas como possveis critrios de diagnstico, mas resultaram insuficientemente sensveis ou especficas para fazer parte do conjunto final de critrios. Nesta mesma seco tambm se incluem outras perturbaes mentais associadas, com a perturbao que est sendo analisada. Especifica-se (quando se sabe) se certas perturbaes precedem, coincidem ou so conseqncia da perturbao em causa (por exemplo, uma Demncia Persistente Induzida pelo lcool uma conseqncia de uma Dependncia Crnica do lcool). Quando se dispe da informao, tambm se inclui nesta seco informao sobre fatores predisponentes e complicaes. Dados laboratoriais. Esta seco proporciona informao de trs tipos de dados laboratoriais que podem associar-se perturbao:1) aqueles dados laboratoriais associados que no se consideram diagnsticos, por exemplo, dados polissonogrficos

em algumas perturbaes do sono; 2) aqueles dados de laboratrio associados que no se consideram diagnsticos da perturbao, mas que foram considerados anormais em grupos de indivduos atingidos pela perturbao em comparao com sujeitos do grupo de controlo, por exemplo, volume ventricular na tomografia computadorizada como validador do construto de esquizofrenia e 3) aqueles dados laboratoriais que se associam s complicaes de uma perturbao, por exemplo, desequilbrios eletrolticos em indivduos com Anorexia Nervosa. Dados da explorao fsica e estados fsicos associados. Esta seco inclui informaes acerca de sintomas recolhidos na histria ou dados observados durante a explorao fsica que podem ter significao diagnstica mas que no so essenciais para o diagnstico, por exemplo, uma corroso dental numa Bulimia Nervosa. Tambm se incluem aquelas perturbaes que se codificam margem do captulo da ICD dedicado a perturbaes mentais e do comportamento mas que se associam perturbao em estudo. Do mesmo modo, que para as perturbaes mentais associadas, Uso do Manual 9 especifica-se, se se conhece o tipo de associao (por exemplo, precede, coincide com, uma conseqncia de) por exemplo, uma cirrose uma conseqncia da Dependncia do lcool. Sintomas Dependentes da Cultura, Idade e Gnero. Esta seco fornece ao clnico diretrizes sobre variantes distintas da apresentao da perturbao que podem atribuir-se situao cultural e ao estdio do desenvolvimento (por exemplo, primeira e segunda infncias, adolescncia, maturidade, velhice) ou o sexo do sujeito. Esta seco tambm inclui informao sobre as taxas de prevalncia diferenciais relacionadas com o sexo, a idade e a cultura (por exemplo, proporo por sexos). Prevalncia. Esta seco proporciona os dados disponveis sobre a prevalncia atual e ao longo da vida, incidncia e risco ao longo da vida. Estes dados so fornecidos em relao com diferentes situaes (por exemplo, comunidade, cuidados primrios, consultas externas de clnicas de sade mental e estabelecimentos de hospitalizao psiquitrica) quando se dispe de tal informao. Evoluo. Esta seco descreve os padres tpicos de apresentao e evoluo da perturbao ao longo do tempo. Contm informao sobre a idade de inicio e o modo de inicio (por exemplo, sbito ou insidioso) tpicos da perturbao; evoluo episdica versus continua; episdio nico versus recorrente; durao, que caracteriza a longitude tpica da doena e os seus episdios; e progresso, que descreve a tendncia geral da perturbao ao longo do tempo (por exemplo, estvel, pior, melhor).

Padro Familiar. Esta seco descreve dados acerca da freqncia da perturbao entre parentes biolgicos de primeiro grau comparando-os com a freqncia na populao em geral. Tambm indica outras perturbaes que tendem a aparecer mais freqentemente nos membros da famlia de quem sofre a perturbao em questo. Diagnstico Diferencial. Esta seco discute como diferenciar esta perturbao de outras perturbaes que tm caractersticas de apresentao semelhantes. Plano de Organizao do DSM-IV As perturbaes DSM-IV esto agrupadas em 16 classes diagnsticas principais (por exemplo, Perturbaes Induzidas por Substncias, Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade) e uma seco adicional denominada Outros Problemas Que Podem Ser Foco de Ateno Clnica. A primeira seco est dedicada a Perturbaes com Incio Habitual na Primeira e na Segunda Infncias e Adolescncia. Esta diviso da classificao de acordo com a idade da apresentao de uma perturbao s est colocada por razes de convenincia e no absoluta. Embora as perturbaes includas nesta seco possam manifestar-se pela primeira vez durante a infncia e a adolescncia, alguns sujeitos diagnosticados com estas perturbaes que aparecem na seco mencionada (por exemplo, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno) podem no ser objeto de ateno clnica at idade adulta. Alis no raro que a infncia e a adolescncia sejam a idade de incio de diferentes perturbaes includas noutras seces (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Esquizofrenia, Perturbao da Ansiedade Generalizada). Por conseguinte, os clnicos que trabalham predominantemente com crianas e adolescentes devem familiarizar-se com este manual e ainda que trabalhem primordialmente com adultos devem familiarizar-se com esta seco.

10

Uso do Manual

As trs seces seguintes Delirium Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas, Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral. e Perturbaes Relacionadas com Substncias - foram agrupadas conjuntamente no DSM-III-R sob o ttulo unitrio de Sndromes e Perturbaes Mentais Orgnicas. O termo Perturbaes Mentais Orgnicas j no se usa no DSM-IV, dado que implica incorretamente que outras perturbaes mentais que aparecem no manual carecem de base biolgica. Assim como no DSM-III-R, estas seces situam-se no manual antes das restantes perturbaes, dada a sua prioridade no diagnstico diferencial (por exemplo, as causas de um estado de humor depressivo relacionadas com substncias devem separar-se antes de fazer um diagnstico de Perturbao Depressiva Major). Para facilitar o diagnstico diferencial nestas seces aparecem listas completas de Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral e Perturbaes Relacionadas com Substncias, embora o texto e os critrios correspondentes a estas perturbaes se situem nas seces diagnsticas correspondentes s perturbaes com as quais partilham a fenomenologia. Por exemplo, o texto e os critrios de Perturbao do Humor Induzido por Substncias e Perturbao do Humor Devido a Um Estado Fsico Geral foram includos na seco Perturbaes do Humor. O princpio organizativo das restantes seces (exceto as Perturbaes da Adaptao) consiste em agrupar as perturbaes em funo das suas caractersticas fenomenolgicas a fim de facilitar o diagnstico diferencial. A seco Perturbaes da Adaptao est organizada de modo diferente dado que tais perturbaes foram agrupadas em funo da sua etiologia comum (reao de inadaptao ao stress). Por conseguinte as Perturbaes da Adaptao incluem uma ampla variedade de apresentaes clnicas heterogneas (por exemplo, Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo,Perturbao da Adaptao com Ansiedade, Perturbao da Adaptao com Perturbao do Comportamento). Por fim, o DSM-IV inclui uma seco dedicada a Outros Problemas Que Podem Ser Foco de Ateno Clnica. O DSM-IV inclui 10 apndices: Apndice A: rvores de Deciso para o Diagnstico Diferencial. Este apndice contm seis rvores de deciso (para Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral, Perturbaes Induzidas por Substncias, Perturbaes Psicticas, Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade e Perturbaes Somatoformes). O seu objetivo reside em ajudar o clnico no diagnstico diferencial, assim como na compreenso da estrutura hierrquica da classificao do DSM-IV.

Apndice B: Critrios e Eixos Propostos para Estudos Posteriores. Este apndice contm uma srie de proposies sugeridas para a sua possvel incluso no DSM-IV. Foi trazida uma srie de textos breves e de critrios de investigao relacionados com as seguintes perturbaes: Perturbao Ps-Comicial, Perturbao Neurocognitiva Ligeira, Abstinncia de Cafena, Perturbao Depressiva Ps-Psictica na Esquizofrenia, Perturbao Deteriorante Simples, Perturbao Disfrica Pr-Menstrual, Perturbao Depressiva Menor, Perturbao Depressiva Breve Recidivante, Perturbao Mista Ansiosa e Depressiva, Perturbao Factcia por Poderes, Perturbao por Transe Dissociativo, Perturbao de Ingesto Compulsiva, Perturbao Depressiva da Personalidade, Perturbao Passivo-Agressiva da Personalidade, Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos, Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos e Tremor Postural Induzido por Medicamentos. Alm disso, incluram-se algumas descries dimensionais alternativas de Esquizofrenia e um Critrio B alternativo para Perturbao Distmica. Finalmente, trs eixos propostos: Escala de Mecanismos de Defesa, Escala de Avaliao Global da Atividade Relacional ( EAGAR) e Escala de Avaliao da Atividade Social e Laboral (EAASL).

Uso do Manual

11

Apndice C: Glossrio de Termos Tcnicos. Este apndice contm um glossrio de definies de termos selecionados para ajudar os utilizadores do manual na aplicao das tabelas de critrios. Apndice D: ndice de Modificaes do DSM IV. Este apndice indica as principais mudanas que, a partir de DSM-III-R, foram includas nos termos e categorias do DSM-IV. Apndice E: ndice Alfabtico de Diagnsticos e Cdigos do DSM-IV. Este apndice lista as perturbaes e condies do DSM-IV (com os seus cdigos ICD-10) por ordem alfabtica. Foram includos para facilitar a seleo de cdigos de diagnstico. Apndice F: ndice Numrico de Diagnsticos e Cdigos DSM-IV. Este apndice enumera as perturbaes DSM-IV (com os seus cdigos ICD-10) em ordem numrica, segundo o cdigo. Foram includos para facilitar o registro de termos diagnsticos. Apndice G: Classificao DSM-IV com Cdigos ICD-9. Este apndice contm a Classificao completa do DSM-IV com os cdigos ICD-9 para os indivduos em pases que continuam a usar a ICD-9 como sistema de codificao oficial. Apndice H: Classificao DSM-IV com Cdigos ICD-9-CM. Este apndice contm a classificao completa do DSM-IV com os cdigos ICD-9-CM para os indivduos em pases que continuam a usar a ICD-9-CM como sistema de codificao oficial. A verso standard do DSM-IV publicada nos Estados Unidos continuar a usar os cdigos de diagnstico ICD-9-CM at que o Governo americano converta a ICD-9-CM em ICD-10, o que s dever verificar-se depois do ano 2000. Apndice I: Guia para a Formulao Cultural e Glossrio das Sndromes Associadas Cultura. Este apndice est dividido em duas seces. A primeira proporciona um esquema para a formulao cultural a fim de ajudar o clnico a avaliar e informar sistematicamente o que se refere ao impacte do contexto cultural sobre o sujeito concreto. A segunda seco um glossrio de sndromes associadas cultura. Apndice J: Colaboradores do DSM-IV. Esta apndice enumera os nomes dos assessores e participantes nas experincias de campo, junto com outras pessoas e organizaes que contriburam para a realizao do DSM-IV. Classificao do DSM-IV com Cdigos ICD-10 SOE = Sem Outra Especificao

Um x no cdigo de diagnstico significa que h necessidade de acrescentar um nmero de cdigo especfico. As reticncias (...) so usadas nos nomes de algumas perturbaes para indicar que o nome de uma perturbao mental especfica ou estado fsico geral deve ser acrescentado a quando do registro do nome (por exemplo, 293.0 Delirium Secundrio a Hipotireoidismo). Os nmeros entre parntesis correspondem aos nmeros das pginas. Se os critrios de diagnstico so comummente encontrados, deve-se especificar uma das seguintes categorias de gravidade aps o diagnstico: Ligeiro Moderado Grave Se j no se encontram presentes os critrios de diagnstico, deve-se anotar a seguinte especificao: Em Remisso Parcial Em Remisso Completa Histria Anterior Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia (37) DEFICINCIA MENTAL (39) Nota: Esto codificados no Eixo 11 F70.9 Deficincia Mental Ligeira (41) F71.9 Deficincia Mental Moderada (41 ) F72.9 Deficincia Mental Grave (41) F73.9 Deficincia Mental Profunda (42) F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada (42) PERTURBAES DA APRENDIZAGEM (47) F81.0 Perturbao da Leitura (49) F81.2 Perturbao do Clculo (51) F81.8 Perturbao da Escrita(52) F81.9 Perturbao da Aprendizagem SOE (54) PERTURBAES DAS APTIDES MOTORAS F82 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao (54) PERTURBAES DA CUMUNICAO (56) F80.1 Perturbao da Linguagem Expressiva (56)

14 Classificao do DSM-IV com os cdigos ICD-10 F80.2 (59) F80.0 F98.5 F80.9 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva Perturbao Fonolgica (62) Gaguez (65) Perturbao da Comunicao SOE (67)

PERTURBAES GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO (67) F84.0 Perturbao Autstica (68) F84.2 Perturbao de Rett (73) F84.3 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia (75) F84.5 Perturbao de Asperger (77) F84.9 Perturbao Global do Desenvolvimento SOE (80) PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO E DE DFICE DA ATENO (80) ---.- Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno (80) F90.0 Tipo Misto F98.8 Tipo Predominantemente Desatento F90.0 Tipo Predominantemente - Hiperativo-Impulsivo F90.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno SOE (87) F91.8 Perturbao do Comportamento (88) Especificar o tipo: Tipo Incio na Segunda Infncia/Tipo Incio na Adolescncia F91.3 Perturbao de Oposio (94) F91.9 Perturbao Disruptiva do Comportamento SOE (97) PERTURBES DA ALIMENTAO E DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR DA PRIMEIRA INFNCIA OU DO INCIO DA SEGUNDA INFNCIA (97) F98.3 Pica (97) F98.2 Mericismo (99) F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia SOE (101) PERTURBAES DE TIQUES (103) F95.2 Perturbao de La Tourette (104) F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal (107) F95,0 Perturbao de Tique Transitrio (108) F95.9 Perturbao de Tique SOE (109) PERTURBAES DA ELIMINAO (109) ---.- Encoprese (109) R15 Com Obstipao e Incontinncia (codifique tambm K59.0

Obstipao no Eixo 111). F98.1 Sem Obstipao nem Incontinncia F98.0 Enurese (No Secundria a estado Fsico Geral) (111) Especificar tipo: S Noturna/ S Diurna/Diurna e Noturna OUTRAS PERTURBAES NA PRIMEIRA INFANCIA, NA SEGUNDA INFANCIA OU NA ADOLESCNCIA F93.0 Perturbao de Ansiedade de Separao (113) Especificar: Incio Precoce F94.0 Mutismo Eletivo (117) F94.x Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia (120) .1 Tipo Inibido .2 Tipo Desinibido F98.4 Perturbao de Movimentos Estereotipados (123) Especificar: Com Comportamento Auto-Agressivo F98.9 Outras Perturbaes na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia SOE (126) Delirium, Demncia e Outras Perturbaes Cognitivas (127) DELIRIUM (128) F05.0 Delirium secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral (alm do cdigo F05.1 quando sobreposto a Demncia) (128) . Delirium por Intoxicao com Substncia (referir cdigos

15 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) (131) . Delirium de Abstinncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) (133) . Delirium por Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especificas) (136) F05.9 Delirium SOE (137) DEMNCIA (137) FOO.xx Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Precoce (codificar tambm G30.0 Doena de Alzheimer com Inicio Precoce no .00 No Complicada .O1 Com Atividade Delirante .03 Com Humor Depressivo Especificar se: Com Perturbao do Comportamento

Eixo 111) (144)

FOO.xx Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Tardio (codificar tambm G30.0 Doena de Alzheimer, com Incio Tardio, no Eixo 111)(144) .10 No Complicada .02 Com Atividade Delirante .03 Com Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento F0l.xx Demncia Vascular (148) .80 No Complicada .81 Com Atividade Delirante .83 Com Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento F02.4 Demncia Secundria a HIV (codificar tambm B22.0 Infeco por HIV com Encefalopatia no Eixo 111) (152) F02.3 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano (codificar tambm 506.9 Traumatismo Intracraniano no Eixo 111) (153) F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson (codificar tambm G20 Doena de Parkinson no Eixo 111) (153) F02.2 Demncia Secundria a Doena de Huntington (codificar tambm G10 Doena de Huntington no Eixo 111)(154) F02.0 Demncia Secundria a Doena de Pick (codificar tambm G31.0 Doena de Pick no Eixo 111) (154) F02.1 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob (codificar tambm A81.0 Doena de Creutzfeldt-Jakob no. Eixo 111) (155) F02.8 Demncia Secundria a ... [Indicar 0 Estado Fsico Geral no listado acima] (codificar tambm o Estado Fsico Geral no Eixo 111) (155) . Demncia Persistente Induzida por Substncias (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncias) (157) . Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especificas) (159)

F03

Demncia SOE (160)

PERTURBAES MNSICAS (160) F04 Perturbao Mnsica secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (163) Especificar: Transitria/Crnica . Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncia) (165) R41.3 Perturbao Mnsica SOE (167) OUTRAS PERTURBAES COGNITIVAS (168) F06.9 Perturbao Cognitiva SOE (168) Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Sem Outra Especificao (169) F06.1 Catatonia Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (173) F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (175) Especificar o tipo: Tipo Lbil/Tipo Desinibido/Tipo Agressivo/Tipo Aptico/ Tipo Paranide/Outro Tipo/ Tipo Misto/Tipo No Especificado F09 Perturbao Mental SOE Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (178)

16 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 perturbaes pela Utilizao de Substncias (179) a As seguintes especificaes podem ser aplicadas Dependncia de Substncias Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica/Sem Dependncia Fisiolgica Cdigo da Dependncia no quinto dgito: 0 = Remisso Total Tardia/Remisso Parcial 0 = Remisso Tardia Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 = Em Ambiente Controlado 2 = Em Terapia Agonista 4 = Ligeiro/Moderado/Grave Os seguintes especificadores aplicam-se s Perturbaes Induzidas por Substncias *Com Incio durante a Intoxicao/Sem Incio durante a Intoxicao PERTURBAES INDUZIDAS PELO LCOOL (199) Perturbaes por Uso de lcool F10.2x Dependncia do lcool (200) F10.1 Abuso do lcool (200) Perturbaes Induzidas pelo lcool F10.00 Intoxicao (201) F10.3 Abstinncia (202) Especificar: Com Perturbaes da Percepo F10.03 Delirium de Intoxicao (133) F10.4 Delirium de Abstinncia (133) F10.73 Demncia Persistente Induzida pelo lcool (157) F10.6 Perturbao Amnsica Induzida pelo lcool (165) Fl O.xx Perturbao Psictica Induzida pelo lcool (319) .51 Com Atividade Delirante c,s .52 Com Alucinaes c,s F10.8 Perturbao do Humor Induzida pelo lcool`?` (381) F10.8 Perturbao de Ansiedade Induzida pelo lcool`` (451) F10.8 Disfuno Sexual Induzida pelo lcool` (532) F10.8 Perturbao do Sono Induzida F10.8 pelo lcool`?s (619) F10.9 Perturbao Relacionada com o lcool SOE (209) PERTURBAES RELACIONADAS COM ANFETAMINAS OU SIMILARES (209) Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas F15.2x Dependncia de Anfetaminas (210) F15.1 Abuso de Anfetaminas (211)

Perturbaes Induzidas por Anfetaminas F15.00 Intoxicao por Anfetaminas (211) F15.04 Intoxicao por Anfetaminas, com Perturbaes da Percepo (212) F15.3 Abstinncia de Anfetaminas (213) F15.03 Delirium de Intoxicao por Anfetaminas (133) Fl5.xx Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas (319) ` .51 Com Atividade Delirante .52 Com Alucinaes` F15.8 Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas`?s (381) F15.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Anfetaminas` (451) F15.8 Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas` (532) F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas`?` (619) F15.9 Perturbao Relacionada com Anfetaminas SOE (216) PERTURBAES RELACIONADAS COM A CAFENA (216) Perturbaes Induzidas pela Cafena F15.00 Intoxicao por Cafena (217) F15.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cafena` (451) F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Cafena` (619) F15.9 Perturbao Relacionada com Cafena SOE (220) PERTURBAES RELACIONADAS COM A CANNABIS (220) Perturbaes pela Utilizao de Cannabis F12.2x Dependncia de Cannabis (221) F12.1 Abuso de Cannabis (222) Perturbaes Induzidas por Cannabis F12.00 Intoxicao por Cannabis (222) F12.04 Intoxicao por Cannabis com Perturbaes da Percepo (222) F12.03 Delirium de Intoxicao por Cannabis (133)

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 17 Fl2.xx .51 .12 F12.8 F12.9 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis (319) Com Atividade Delirante c Com Alucinaes c Perturbao de Ansiedade Induzida por Cannabis c(451) Perturbao Relacionada com Cannabis SOE (226)

PERTURBAES RELACIONADAS COM A COCANA (226) Perturbaes pela Utilizao de Cocana F14.2x Dependncia de Cocana (227) F14.1 Abuso de Cocana (228) Perturbaes Induzidas por Cocana F14.00 Intoxicao por Cocana (228) F14.00 Intoxicao por Cocana, com Perturbaes da Percepo (229) F14.3 Abstinncia de Cocana (230) F14.03 Delirium de Intoxicao por Cocana (133) Fl4.xx Perturbao Psictica Induzida por Cocana (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F14.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana c,s (381) F14.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cocana (451) F14.8 Disfuno Sexual Induzida por Cocana (532) F14.8 Perturbao do Sono Induzida F14.8 por Cocana c,s (619) F14.9 Perturbao Relacionada com Cocana SOE (234) PERTURBAES RELACIONADAS COM ALUCINOGNIOS (234) Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos F16.2x Dependncia de Alucingenos (235) F16.1 Abuso de Alucingenos (236) Perturbaes Induzidas por Alucingenos F16.00 Intoxicao por Alucingenos (236) F16.70 Perturbao Persistente da Percepo por Alucingenos (Flashbacks)(238) F16.03 Delirium de Intoxicao por Alucingenos (133) Fl6.xx Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F16.8 Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos c (381 ) F16.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Alucingenos (451) F16.9 Perturbao Relacionada com Alucingenos SOE (241 ) PERTURBAES RELACIONADAS COM INALANTES (241)

Perturbaes pela Utilizao de Inalantes F18.2x Dependncia de Inalantes (242) F18.1 Abuso de Inalantes (243) Perturbaes Induzidas por Inalantes F18.00 Intoxicao por inalantes(243) F18.03 Delirium de Intoxicao por Inalantes (133) F18.73 Demncia Persistente Induzida por Inalantes (157) Fl B.xx Perturbao Psictica Induzida por Inalantes (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F18.8 Perturbao do Humor Induzida por Inalantes c (381) F18.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Inalantes c (451) F18.9 Perturbao Relacionada com Inalantes SOE (247) PERTURBAES RELACIONADAS COM A NICOTINA (247) Perturbaes pela Utilizao de Nicotina F17.2x Dependncia de Nicotina (248) Perturbaes Induzidas por Nicotina F17.3 Abstinncia de Nicotina (249) F17.9 Perturbao Relacionada com Nicotina SOE (252) PERTURBAES RELACIONADAS COM OPICEOS (252) Perturbaes pela Utilizao de Opiceos F11.2x Dependncia de Opiceos (253) F11.1 Abuso de Opiceos (254) Perturbaes Induzidas por Opiceos F11.00 Intoxicao por Opiceos (254) F11.04 Intoxicao por Opiceos, Com Perturbaes da Percepo (255) F11.3 Abstinncia de Opiceos (255) F11.03 Delirium de Intoxicao

************************************************************** *** ************************************************************** *** ************************************************************** 18 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 por Opiceos (133) Fll.xx Perturbao Psictica Induzida por OpiCeos (319) .51 Com Atividade Delirante c .52 Com Alucinaes c F11.8 Perturbao do Humor Induzida por Opiceos c (381) F11.8 Disfuno Sexual Induzida por Opiceos (532) F11.8 Perturbao do Sono Induzida por Opiceos c,s (619) F11.9 Perturbao Relacionada com Opiceos SOE (260) PERTURBAES RELACIONADAS COM FENCICLIDINA (OU SIMILARES) (261) Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina F19.2x Dependncia de Fenciclidina a (262) F19.1 Abuso de Fenciclidina (262) Perturbaes Induzidas por Fenciclidina F19.00 Intoxicao por Fenciclidina (263) F19.04 Intoxicao por Fenciclidina Com Perturbaes da Percepo (263) F19.03 Delirium de Intoxicao por Fenciclidina (133) Fl9.xx Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (319) .51 Com Atividade Delirante .52 Com Alucinaes` por Sedativos, Hipnticos F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina (381) F19.8 Perturbao de Ansiedade Induzida F19.8 por Fenciclidina` (451) F19.9 Perturbao Relacionada com Fenciclidina SOE (266) PERTURBAES RELACIONADAS COM SEDATIVOS, HIPNTICOS OU ANSIOLTICOS (266) Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.2x Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (268) F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (269) Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (269)

F13.3 Abstinncia de sedativos hipnticos ou Ansiolticos(270) especificar se:Com perturbao da Percepo F13.03 Delirium de Intoxicao por sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(133) F13.4 Delirium de Abstinncia por sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(133) F13.73 Demncia Persistente Induzida por sedativos,Hipnticos ou Ansiolticos(157) F13.6 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(165) F13.xx Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos(319) .51 Com atividade delirante .52 Com alucinaes c,s F13.8 Perturbao do humor induzida por sedativos, hipntico s ou ansiolticos (381) F13.8 Perturbao de ansiedade induzida por sedativos, hipnticos ou ansiolticos s(451) F13.8 Perturbao do sono induzida por sedativos, hipnticos ou ansiolticos s (619) F13.9 Perturbao relacionada com sedativos, hipnticos ou ansiolticos SOE c,s(276) PERTURBAES RELACIONADAS COM MLTIPLAS SUBSTNCIAS F19.2x Dependncia de Mltiplas Substncias (276) PERTURBAES RELACIONADAS COM OUTRAS SUBSTNCIAS (OU DESCONHECIDAS) (277) Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.2x Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas)a (180) F19.1 Abuso de Outras Substncias (ou Desconhecidas) (186)

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 19 Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.00 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (187) F19.04 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas), Com Perturbaes da Percepo (187) F19.3 Abstinncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) (188) Especificar se: Com Perturbaes da Percepo F19.03 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (codificar tambm F19.4 se com aparecimento durante a abstinncia) (133) F19.73 Demncia Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (157) F19.6 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (165) Fl9.xx Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (319) .51 Com Atividade Delirante cs .52 Com Alucinaes c?s F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) c,s (381) F19.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) c,s (451) F19.8 Disfuno Sexual Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas)s (532) F19.8 Perturbao do Sono Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas)c,s (619) F19.9 Perturbao Relacionada com Outras Substncias (ou Desconhecidas) SOE (278) Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas (279) F20.xx Esquizofrenia (280) .0x Paranide (293) .1x Tipo Desorganizado (294) .2x Tipo Catatnico (295) .3x Tipo Indiferenciado (296) .5x Tipo Residual (297) Codificar o curso da Esquizofrenia no 5 dgito: 2 = Episdica com Sintomas Residuais de Interepisdicos (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes) 3 = Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos 0 = Contnua (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes) 4 = Episdio nico em Remisso Parcial (especificar se: Com

Sintomas Negativos Predominantes) 5 = Episdio nico em Remisso Completa 8 = Outro ou Padro No Especificado 9 = Menos de um ano desde o incio dos sintomas iniciais da fase ativa F20.8 Perturbao Esquizofreniforme (298) Especificar se: Sem Caractersticas de Bom Prognstico/Com Caractersticas de Bom Prognstico F25.x Perturbao Esquizoafetiva (300) .0 Tipo Bipolar .1 Tipo Depressivo F22.0 Perturbao Delirante (304) Especificar o tipo: Erotomanaco/ Grandioso/Ciumento/Persecutrio/Somtico/ Misto/No Especificado F23.xx Perturbao Psictica Breve (310) .81 Com Estressores Marcados .80 Sem Estressores Marcados Especificar se: Com Incio no Ps-Parto F24 Perturbao Psictica Partilhada (313) F06.x Perturbao Psictica Secundria a... (Indicar o Estado Fsico Geral] (315) .2 Com Atividade Delirante .0 Com Alucinaes . Perturbao Psictica Induzida por Substncia (referir a Perturbao Relacionada com a Substncia com os cdigos especficos da substncia) (319) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F29 Perturbao Psictica SOE (324) Perturbaes do Humor (325) Para Perturbaes do Humor aplicar as seguintes especificaes (para o episdio atual ou o mais recente): a Gravidade/Psictico/Em Remisso/ b "Crnico/ `Com Caractersticas Catatnicas/ d Com Caractersticas Melanclicas/ e Com caractersticas Atpicas/'Com Incio no Ps-Parto

20 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 Aplicar os seguintes especificadores s Perturbaes do Humor: g Com ou Sem Recuperao/ Interepisdica Completal "Com Padro Sazonal/' Com Ciclos Rpidos PERTURBAES DEPRESSIVAS (348) F32.x Depresso Major, Episdio nico a,b,c,d,e,f (348) F33.x Depresso Maior, Episdio Recorrente a,b,c,d,e,E,g,h (348) Codifique no quarto digito o estado atual da Depresso Maior e ou Perturbao Bipolar I 0 = Ligeiro 1= Moderado 2 = Grave, sem Caractersticas Psicticas 3 = Grave, com Caractersticas Psicticas Especificar: Caractersticas Psicticas Congruente com o Humor/Caractersticas Psicticas Incongruente com o Humor) 4 = Em Remisso Parcial 4 = Em Remisso Completa 9 = No Especificada F34.1 Distimia (355) Especificar se: Incio Precoce/Incio Tardio Especificar: Com Caractersticas Atpicas F32.9 Perturbao Depressiva SOE (360) PERTURBAES BIPOLARES (360) F30.x Perturbao Bipolar I Episdio Manaco nico?"E(361) Especificar se: Misto Codifique no quarto digito o estado atual do Episdio Manaco I = Ligeiro, Moderado ou Grave, sem Caractersticas Psicticas 2 = Grave, com Caractersticas Psicticas 8 = Em Remisso Parcial ou Em Remisso Completa F31.0 Perturbao Bipolar I, Episdio Hipomanaco Mais Recente g,h,i (361) F3l.x Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente a,c,f,g,h,i (361) Codifique no quarto digito o estado atual do Episdio Manaco I = Ligeiro, Moderado ou Grave, sem Caractersticas

Psicticas 2 = Grave, com Caractersticas Psicticas 7 = Em Remisso Parcial ou Em Remisso Completa F31.6 Perturbao Bipolar I Episdio Misto Mais Recente a,c,f,g,h,i (361) F3l.x Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente.b,c,d,e,f,g,h,i (361) Codifique no quarto dgito o estado atual do Episdio Manaco 3 = Ligeiro ou Moderado 4 = Grave, Sem Caractersticas Psicticas 5 = Grave, Com Caractersticas Psicticas 7 = Em Remisso Parcial ou Em Remisso Completa F31.9 Perturbao Bipolar I, Episdio No Especificado Mais Recente"' (361) (369) F31.8 Perturbao Bipolar II a,b,c,d,e,g,h,i Especificar (episdio atual ou mais recente): Hipomanaco/Depressivo F34.0 Ciclotimia (374) F31.9 Perturbao Bipolar SOE (376) FO6.xx Perturbao do Humor Secundria a,.. [Indicar o Estado Fsico Geral] (377) .32 Com Caractersticas Depressivas .32 Com Episdio Depressivo Tipo Major .30 Com Caractersticas Manacas .33 Com Caractersticas Mistas --.- Perturbao do Humor Induzida por Substncia (referir a Substncia Relacionada com a Perturbao para o cdigo especifico da substncia) (381) Especificar o tipo: Com Caractersticas Depressivas/Com Caractersticas Manacas/ Com Caractersticas Mistas Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com Incio durante a Abstinncia F39 Perturbao do Humor SOE (386) Perturbaes da Ansiedade(403) F41.0 Perturbao de Pnico Sem Agorafobia (407) F40.01 Perturbao de Pnico Com Agorafobia (407) F40.00 Agorafobia Sem Histria de Perturbao de Pnico (414) F40.2 Fobia Especfica (416) Especificar o tipo: Tipo Animal/Tipo Ambiente Natural/Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos/Tipo Situacional/Outro Tipo F40.1 Fobia Social (422) Especificar se: Tipo Generalizado

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10

21

F42.8 Perturbao Obsessivo-Compulsiva (428) Especificar se: Com Insight Pobre F43.1 Perturbao Ps-Stress Traumtico (435) Especificar se:Aguda/Crnica Especificar se:Inicio Retardado F43.0 Perturbao Aguda de Stress (440) F41.1 Perturbao da Ansiedade Generalizada (444) F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a... [Indicar Estado Fsico Geral] (448) Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/ Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos --.- Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia (referir as Perturbaes Relacionadas com a Substncia para os cdigos especficos) (451) Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/ Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos/Com Sintomas Fbicos Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com Incio durante a Abstinncia F41.9 Perturbao da Ansiedade SOE (456) Perturbaes Somatoformes (457) F45.0 Perturbao de Somatizao (458) F45.1 Perturbao de Somatizao Indiferenciada (462) F45.x Perturbao de Converso (464) .4 Com Sintoma Motor ou Dficit .5 Com Ataques ou Convulses .6 Com Sintoma Sensorial ou Dficit F45.4 Perturbao de Dor Somatoforme Especificar se: Associada a Fatores Psicolgicos /Associada a Fatores Psicolgicos e um Estado Fsico Geral Especificar se: Aguda/Crnica F45.2 Hipocondria (475) Especificar se: Com Insight Pobre F45.2 Perturbao Dismrfica Corporal (478) F45.9 Perturbao Somatoforme SOE (481)

Perturbaes Factcias F68.1 Perturbaes Factcias (483) Especificar se:Com sintomas e Sinais psicolgicos predominantemente/com sintomas e sinais fsicos predominantemente/com sintomas e sinais mistos psicolgicos e fsicos F68.1 Perturbao Factcia SOE (487) Perturbaes Dissociativas (489) F44.0 Amnsia Dissociativa F44.1 Fuga Dissociativa de Identidade(496) F44.81 Perturbao de Despersonalizao(500) F44.9 Perturbao Dissociativa SOE (503) Perturbaes Sexuais e da identidade do Gnero(505) DISFUNES SEXUAIS(505) Os seguintes especificadores aplicam-se todos s disfunes sexuais primrias: Tipo ao longo vida/Tipo adquirido Tipo Generalizado/Tipo Situacional Secundrio a Fatores Psicolgicos/Secundrio a Fatores combinados Perturbaes do desejo sexual F52.0 Desejo sexual Hipoativo(508) F52.10 Averso Sexual (511) Perturbaes da Excitao Sexual F52.2 Perturbao da excitao sexual da mulher(513) F52.2 Disfuno ertil do homem(515) Perturbaes do Orgasmo F52.3 Perturbao do Orgasmo na Mulher(517) F52.3 Perturbao do Orgasmo no Homem (520) F52.4 Ejaculao Precoce (522) Perturbaes de dor sexual F52.6 Dispareunia (No Secundria ao estado fsico geral)(524) F52.5 Vaginismo (No Secundrio ao estado fsico geral)(526) 22 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 Perturbaes Sexuais Secundrias ao Estado Fsico Geral (528) N94.8 Desejo Sexual Hipoativo na Mulher Secundrio a... indicar o Estado Fsico Geral] (528) N50.8 Desejo Sexual Hipoativo no Homem Secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) N48.4 Disfuno Ertil no Homem Secundria a... indicar o Estado Fsico Geral] (528) N94.1 Dispareunia na Mulher Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) N50.8 Dispareunia no Homem Secundria a... indicar o Estado

Fsico Geral J (528) N94.8 Outras Disfunes Sexuais na Mulher Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) N50.8 Outras Disfunes Sexuais no Homem Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (528) . Disfuno Sexual Induzida por Substncias (referir a Perturbao Induzida por Substncias pelo cdigo especifico da substncia) (532) Especificar se: Com Diminuio do Desejo/Com Diminuio da Excitao/Com Diminuio do Orgasmo/Com Dor Sexual Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F52.9 Disfuno Sexual SOE (536) PARAFILIAS (536) F65.2 Exibicionismo (539) F65.0 Fetichismo (539) F65.8 Frotteurismo (540) F65.4 Pedofilia (540) Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/Sexualmente Atrado por Ambos Especificar se: Limitado a Incesto Especificar o tipo: Tipo Exclusivo/ Tipo No Exclusivo F65.5 Masoquismo Sexual (542) F65.5 Sadismo Sexual (543) F65.1 Fetichismo Transvestido (544) Especificar se: Com Disforia de Gnero F65.3 Voyeurismo (545) F65.9 Parafilia SOE (545) PERTURBAES DE IDENTIDADE DE GNERO (546) F64.x Perturbao de Identidade de Gnero (546) .2 em Crianas .0 em Adolescentes ou Adultos Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/Sexualmente Atrado por Ambos/ No Atrado Sexualmente por Nenhum F64.9 Perturbao de Identidade de Gnero SOE (552) F52.9 Disfuno Sexual SOE (552) Perturbaes do Comportamento Alimentar (553) F50.0 Anorexia Nervosa (553) Especificar o tipo: Tipo Restritivo;Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgativo F50.2 Bulimia Nervosa (559) . Especificar o tipo: Tipo Purgativo/Tipo No Purgativo F50.9 Perturbaes do Comportamento Alimentar SOE (564) Perturbaes do Sono (567)

PERTURBAES PRIMRIAS DO SONO Dissnias (569) F51.0 Insnia Primria (569) F51.1 Hipersnia Primria (573) Especificar: Recorrente G47.4 Narcolepsia (578) G47.3 Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao (584) F51.2 Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono (590) Especificar o tipo: Tipo avano ou atraso de fase/Tipo jat lag/Tipo trabalhos por turnos/Tipo No Especificado F51.9 Dissnia SOE (595) Parassnias (596) F51.5 Pesadelos (596) F51.4 Terrores Noturnos (600) F51.3 Sonambulismo (604) F51.8 Parassnia SOE (609)

Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 23 PERTURBAES DO SONO RELACIONADAS COM OUTRA PERTURBAO MENTAL (609) F51.0 Insnia Relacionada com...[Indicar a Perturbao no Eixo I ou 11] (609) F51.1 Hipersnia Relacionada com.[Indicar a Perturbao no Eixo 1 ou 111 (609) OUTRAS PERTURBAES DO SONO G47.x Perturbaes do Sono Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] .(615) .0 Tipo Insnia .1 Tipo Hipersnia .8 Tipo Parassnia .8 Tipo Misto . Perturbao do Sono Induzida por Substncias (referir a Perturbao Relacionada com as Substncias para o cdigo especifico da substncia) (619) Especificar o tipo: Tipo Insnia/Tipo Hipersnia/ Tipo Parassnia/Tipo Misto Especificar se: Incio durante Intoxicao/ Incio durante Abstinncia Perturbaes do Controlo dos Impulsos no Classificadas Noutro Lugar (627) F63.8 Perturbao Explosiva Intermitente(627) F63.2 Cleptomania (630) F63.1 Piromania (632) F63.0 Jogo Patolgico (634) F63.3 Tricotilomania (637) F63.9 Perturbao de Controlo de Impulsos SOE (639) Perturbaes da Adaptao (641) F43.xx Perturbao da Adaptao (641) .20 Com Humor Depressivo .28 Com Ansiedade .22 Mista da Ansiedade e Humor Depressivo .24 Com Perturbao do Comportamento .25 Com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento .9 No Especificada Especificar se: Aguda/Crnica Perturbaes da Personalidade (647) Nota: Esto codificados no Eixo 11 F60.0 Perturbao Paranide da Personalidade (652)

F60.1 Perturbao Esquizide da Personalidade (656) F21 Perturbao Esquizotpica da Personalidade (659) F60.2 Perturbao Anti-Social da Personalidade (664) F60.31 Perturbao Estado-Limite (Borderline) da Personalidade (668) F60.4 Perturbao Histrinica da Personalidade (673) F60.8 Perturbao Narcsica da Personalidade (676) F60.6 Perturbao Evitante da Personalidade (680) F60.7 Perturbao Dependente da Personalidade (684) F60.5 Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade (687) F60.9 Perturbao da Personalidade SOE (691) Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica(627) FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAM O ESTADO FSICO (693) F54 ...[Especificar o Fator Psicolgico Afetando... [Indicar o Estado Fsico Geral] (693) Escolher o nome com base na natureza dos fatores: Perturbao Mental Afetando o Estado Fsico Sintomas Psicolgicos Afetando o Estado Fsico Traos de Personalidade ou Estilo de Coping Afetando o Estado Fsico Comportamentos de Sade Desadaptados em Relao Estado Fsico

24 Classificao do DSM-IV com os cdigos da ICD-10 Resposta Fisiolgica Relacionada com o Stress Afetando o Estado Fsico Outros Fatores Psicolgicos (ou No Especificados) Afetando o Estado Fsico PERTURBAES DOS MOVIMENTOS INDUZIDAS POR FRMACOS (696) G21.0 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos (697) G21.0 Sndrome Maligna dos Neurolpticos (697) G24.4 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos (697) G21.1 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos (697) G24.0 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos (698) G25.1 Tremor Postural Induzido por Neurolpticos (698) G25.9 Perturbao dos Movimentos Induzida por Frmacos SOE (698) OUTRA PERTURBAO INDUZIDA POR FRMACO T88.7 Efeitos Adversos de Medicao SOE (698) PROBLEMAS RELACIONAIS (698) Z63.7 Problema Relacional Associado a Perturbao Mental ou Estado Fsico Geral (699) Z63.8 Problema Relacional Pais-Filhos (cdigo Z63.1 se o objeto de ateno for a criana) (699) Z63.0 Problema Conjugal (699) Z93.3 Problema Relacional com Irmo (699) Z63.9 Problema Relacional SOE (699) PROBLEMAS RELACIONADOS COM ABUSO OU NEGLIGNCIA (700) T74.1 Abuso Fsico da Criana (700) T74.2 Abuso Sexual da Criana (700) T74.0 Negligncia da Criana (700) T74.1 Abuso Fsico de Adulto (700) T74.2 Abuso Sexual de Adulto (700) CONDIES ADICIONAIS QUE PODEM SER FOCO DE ATENO MDICA (700) Z91.1 No Adeso ao Tratamento (700) Z76.5 Simulao (701) Z72.8 Comportamento Anti-Social do Adulto (701) Z72.8 Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente (701) R41.8 Funcionamento Intelectual Estado-Limite (702) Nota: codificado no Eixo II R41.8 Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade (702) Z63.4 Luto (702) Z55.8. Problema Acadmico (702) Z56.7 Problema Ocupacional (703) F93.8 Problema de Identidade (703)

V62.89 Problema Religioso ou Espiritual (703) V62.4 Problema de Aculturao (703) V62.89 Problema de Fase da Vida (703) Cdigos Adicionais F99 Perturbao Mental No Especfica (no psictica) (705) Z03.2 Nenhum Diagnstico ou Condio no Eixo I (705) R69 Diagnstico ou Condio Diferidos no Eixo I (705) Z03.2 Nenhum Diagnstico no Eixo II (705) R46.8 Diagnstico Diferido no Eixo II (705)

Avaliao Multiaxial Um sistema multiaxial envolve uma avaliao com base em vrios eixos, cada um dos quais se refere a um domnio diferente de informao e que pode auxiliar o mdico a planear a teraputica e a prever a evoluo clnica. Existem cinco eixos includos na classificao multiaxial do DSM-IV: Eixo I Perturbaes Clnicas Outras Situaes Clnicas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Eixo II Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Eixo III Estado Fsico Geral Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Eixo V Avaliao Global do Funcionamento O uso de um sistema multiaxial facilita a avaliao completa e sistemtica das vrias perturbaes mentais e do estado fsico geral dos problemas psicossociais e ambientais se centrasse na avaliao de um nico problema apresentado. Um sistema multiaxial proporciona um formato conveniente para organizao e comunicao da informao clnica, para deteco da complexidade das situaes clnicas e para descrio da heterogeneidade dos indivduos que se apresentam com o mesmo diagnstico. Por outro lado, o sistema multiaxial promove a aplicao do modelo biopsicossocial em circunstncias clnicas, pedaggicas e de investigao. Este captulo descreve cada um dos eixos do DSM-IV. Nalgumas circunstncias, os mdicos podem preferir no recorrer ao sistema multiaxial. Por esta razo, no final do captulo, so dadas as orientaes para apresentao dos resultados de uma avaliao do DSM-IV sem aplicao do sistema multiaxial formal. Eixo I: Perturbaes Clinicas Outras Situaes Clinicas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica O Eixo I destina-se a indicar as vrias perturbaes ou situaes clnicas existentes na Classificao, exceto as Perturbaes da Personalidade e Deficincia Mental (que esto referidas no Eixo

II). O quadro da pgina 26 inclui os principais grupos de perturbaes a serem indicadas no Eixo I. Neste Eixo tambm esto indicadas Outras Situaes Clnicas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica. Nos casos em que um indivduo evidencia mais de uma perturbao do Eixo I, todas devem ser referidas (ver exemplos, p. 33). Se estiver presente mais de uma perturbao

26

Avaliao Multiaxial

do Eixo I, deve ser indicado o diagnstico principal ou a razo da consulta (ver p.) apontando-o em primeiro lugar na lista. Nos casos em que um indivduo tem, simultaneamente, uma perturbao do Eixo I e uma do Eixo II, partir-se- do princpio que o diagnstico principal ou a razo da consulta pertence ao Eixo I, a no ser que o diagnstico do eixo II seja seguido pela frase qualificativa (Diagnostico Principal) ou (Razo da Consulta). Se no estiver presente nenhuma perturbao do Eixo I, dever ser atribudo o cdigo Z032 [V71.09]. Se um diagnstico do Eixo I fica em suspenso, enquanto se aguarda informao adicional, este deve ter o cdigo R69 [799.9]. Eixo I Perturbaes Clnicas Outras Situaes Clnicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Perturbaes que Aparecem, Habitualmente, na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia (excluindo Deficincia Mental que diagnosticada no Eixo II) Delirium, Demncia e Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Perturbaes Relacionadas com Substncias Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas Perturbaes do Humor Perturbaes da Ansiedade Perturbaes Somatoformes Perturbaes Factcias Perturbaes Dissociativas Perturbaes de Identidade de Gnero Perturbaes d Comportamento Alimentar Perturbaes do Sono Perturbaes do Controlo dos Impulsos SOE Perturbaes da Adaptao Outras Situaes Clnicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Eixo II: Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental O Eixo II destina-se indicao de Perturbaes da Personalidade e Deficincia Mental. Tambm pode ser usado para anotar caractersticas proeminentes de desadaptao da personalidade e mecanismos de defesa. A lista de Perturbaes da Personalidade e da Deficincia Mental num eixo independente garante que ser tida em conta a eventual presena de Perturbaes da Personalidade e da Deficincia Mental que, de outro modo, poderiam passar despercebidas, nos casos em que a ateno dirigida para as Perturbaes do Eixo I, geralmente

mais evidentes. No deve deduzir-se da codificao das Perturbaes da Personalidade no Eixo II que as suas patogneses ou as vrias teraputicas possveis so fundamentalmente diferentes das perturbaes codificadas no Eixo I. As perturbaes a incluir no Eixo II esto indicadas no quadro da pgina seguinte. Na situao freqente em que um indivduo tem mais de um diagnstico do Eixo II, estes devem ser todos referidos (ver exemplos, p. 33). Nos casos em que um indivduo tem um dia nstico do Eixo I e um do Eixo II e este ltimo o principal, ou foi o que motivou a consulta, isso dever ser indicado acrescentando a frase (Diagnstico principal) ou (Razo da consulta) a seguir ao diagnstico do Eixo II. Caso no esteja presente qualquer perturbao do Eixo II, dever ser atribudo o cdigo Z03.2 [V71.09]. Se um diagnstico do Eixo II fica em suspenso, enquanto se aguarda informao adicional a situao dever ter o cdigo R46.8 [799.9]. O Eixo II tambm pode ser usado para indicar caractersticas proeminentes da personalidade de desadaptao que no atingem o limiar da Perturbao da Personalidade (em tais circunstncias, no dever ser usado qualquer cdigo - ver exemplo 3, p. 33). O uso habitual de mecanismos de defesa da desadaptao tambm pode ser indicado no Eixo II (ver definies no Apndice B, p. 769 e Exemplo 1, p.33). Eixo II Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Perturbao Paranide da Personalidade Perturbao Esquizide da Personalidade Perturbao Esquizotpica da Personalidade Perturbao Anti-Social da Personalidade Perturbao Estado-Limite da Personalidade Perturbao Histrinica da Personalidade Perturbao Narcsica da Personalidade Perturbao Evitante da Personalidade Perturbao Dependente da Personalidade Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade Perturbao da Personalidade Sem Outra Especificao Deficincia Mental Eixo III: Estado Fsico Geral O Eixo III destina-se a indicar situaes clnicas do Estado Fsico Geral que so potencialmente relevantes para a compreenso ou a atitude clnica a tomar face perturbao mental do indivduo. Estas situaes so classificadas fora do captulo das Perturbaes Mentais do ICD-9-CM (e fora do Captulo V da

ICD-10). O quadro adiante indica as grandes categorias includas no Estado Fsico Geral. Conforme referido na Introduo, a distino multiaxial entre as perturbaes dos Eixos I, II e III no implica que existam diferenas fundamentais na sua conceitualizao, nem que as perturbaes mentais no se relacionam com fatores ou processos fsicos ou biolgicos, ou que o Estado Fsico Geral no se relaciona com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. O objetivo da distino do Estado Fsico Geral encorajar uma avaliao completa e melhorar a comunicao entre os profissionais da sade. O Estado Fsico Geral pode ser relacionado com perturbaes mentais de vrias formas. Nalguns casos, torna-se claro que o Estado Fsico Geral diretamente causado pelo desenvolvimento ou exacerbao da sintomatologia mental e que este mecanismo fisiolgico. Quando se considera que uma perturbao mental uma conseqncia fisiolgica direta do Estado Fsico Geral, deve ser diagnosticada no Eixo I uma Perturbao Mental Secundria a uma situao clnica do Estado Fsico Geral, devendo esta ltima ser registrada tanto no Eixo I como no Eixo III. Por exemplo, nos casos em que o /hipotireoidismo a causa direta da sintomatologia depressiva, a designao no Eixo I / F06.32 Perturbao do Humor Devida a Hipotireoidismo, com Caractersticas Depressivas [293.83], sendo o hipotireoidismo indicado, de novo, no Eixo III com o cdigo E03.9 [244.9] (ver Exemplo 3, p.33). Para uma discusso mais pormenorizada, ver p.169.

28 Avaliao Multiaxial Nas circunstncias em que a relao etiolgica entre o estado fsico geral e a sintomatologia mental no suficientemente clara para garantir um diagnstico do Eixo I de Perturbao Mental Devida ao Estado Fsico Geral, a perturbao mental em causa (por exemplo, Perturbao Depressiva Major) deve ser indicada e codificada no Eixo I; a situao clnica geral s dever ser codificada no Eixo III. Existem outras circunstncias em que as situaes clnicas gerais so registradas no Eixo III devido sua importncia para a compreenso global ou teraputica do indivduo com a perturbao mental. Uma perturbao do Eixo I pode ser uma reao psicolgica a uma situao clnica geral do Eixo III (por exemplo, desenvolvimento de F43.20 Perturbao da Adaptao com Humor Deprimido [309.0] como reao ao diagnstico de carcinoma da mama). Algumas situaes clnicas gerais podem no se relacionar diretamente com a perturbao mental, mas, contudo, tm implicaes prognsticas ou teraputicas importantes (por exemplo, quando o diagnstico no Eixo I F32.9 Perturbao Depressiva Major [2962] e no Eixo III 149.9 arritmia [427.9], a seleo da teraputica farmacolgica influenciada por esta ltima; ou nos casos em que um indivduo com diabetes mellitus internado no hospital por exacerbao da Esquizofrenia e a insulinoterapia tem de ser monitorizada). Nos casos em que um indivduo tem mais de um diagnstico clinicamente relevante pertencente ao Eixo III, estes devem ser todos referidos. Ver exemplo, p. 33. Se no estiver presente qualquer perturbao do Eixo III, isso deve ser indicado pela frase: Eixo III: Nenhuma. Se um diagnstico do Eixo III fica em suspenso enquanto se aguarda informao adicional, isso deve ser indicado pela frase: Eixo III: Em suspenso. Eixo III Estado Fsico Geral (com cdigos ICD-10) Certas Doenas Infecciosas e Parasitrias (A00-B99) Neoplasias (C00-D48) Doenas Hemticas e dos rgos Hematopoiticos e Algumas Doenas Imunitrias (D50-D89) Doenas Endocrinolgicas, Nutricionais e Metablicas (E00-E90) Doenas do Sistema Nervoso (G00-G99) Doenas do Olho e dos Anexos (H00-H59) Doenas do Ouvido e da Apfise Mastoideia (H60-H95) Doenas do Sistema Circulatrio (I00-I99) Doenas do Sistema Respiratrio (J00-J99) Doenas do Sistema Digestivo (K00-K93) Doenas da Pele e dos Tecidos Subcutneos (L00-L99) Doenas do Sistema Muscular Esqueltico e do Tecido Conjuntivo (M00-M99) Doenas do Sistema Geniturinrio (N00-N99) Gravidez, Parto e Puerprio (000-=99) Certas Situaes com Origem no Perodo Perinatal (P00-P96) Malformaes Congnitas, Deformaes e Anomalias

Cromossmicas (000-099) Sintomas, Sinais e Dados Clnicos e Laboratoriais Anormais, SOE (R00-R99) Traumatismo, Intoxicao e Outras Conseqncias de Fatores Externos (S00-T98) Causas Externas de Morbilidade e de Mortalidade (VO1-Y98) Fatores que Influenciam o Estado de Sade e o Recurso aos Servios da Sade (Z00-Z99)

Avaliao Multiaxial 29 Eixo IV: Problemas Psicossociais e Ambientais O Eixo IV destina-se a indicar problemas psicossociais e ambientais que podem afetar o diagnstico, a teraputica e o prognstico de perturbaes mentais (Eixos I e II). Um problema psicossocial ou ambiental pode ser um evento negativo da vida, uma dificuldade ou deficincia ambientais, stress provocado por relaes familiares ou outras relaes interpessoais, apoio social ou recursos pessoais inadequados, ou outro problema relacionado com o contexto em que as dificuldades de um indivduo se desenvolveram. Os chamados fatores de stress positivos, tais como promoo profissional, devem ser indicados apenas se constituem ou conduzem a um problema, como quando um indivduo tem dificuldade em se adaptar nova situao. Para alm de desempenhar um papel no incio ou na exacerbao de uma perturbao mental, os problemas psicolgicos tambm podem desenvolver-se em conseqncia da psicopatologia de um indivduo, ou podem dar origem a problemas que devem ser considerados no plano assistencial global. Quando um indivduo tem vrios problemas psicossociais e ambientais, o clnico pode anotar tantos quantos forem por si considerados relevantes. De uma maneira geral, o clnico deve anotar apenas os problemas psicossociais e ambientais que estiveram presentes durante o ano que precedeu a avaliao atual. No entanto, pode optar por anotar problemas psicossociais e ambientais que ocorreram antes do ano transato, se estes contriburam claramente para a perturbao mental ou se tornaram alvo de tratamento - por exemplo, anteriores experincias de combate que levaram a Perturbao de Ps-Stress Traumtico. Na prtica, a maioria dos problemas psicossociais e ambientais sero indicados no Eixo IV. No entanto, quando um problema deste tipo representa o principal foco da ateno mdica, este tambm dever ser registrado no Eixo I, com um cdigo selecionado na seco Outras Situaes Clnicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica (ver p. 693). Por uma questo de convenincia, os problemas esto agrupados nas seguintes categorias: Problemas com o grupo de apoio primrio - por exemplo, morte de um familiar; problemas de sade na famlia; desmantelamento da famlia por separao, divrcio ou desavena; sada de casa; novo casamento de um dos progenitores; abuso sexual ou fsico;. superproteo por parte dos pais; negligncia infantil; disciplina inadequada; desacordo entre irmos; nascimento de um irmo Problemas relacionados com o ambiente social - por exemplo, morte ou perda de um amigo apoio social inadequado; viver s; dificuldades de aculturao; discriminao; adaptao a transies do ciclo de vida (como a reforma) Problemas educacionais - por exemplo, falta de instruo;

problemas acadmicos; discrdia com professores ou colegas; ambiente escolar inadequado Problemas ocupacionais - por exemplo, desemprego; ameaa de perda de emprego; horrio de trabalho sobrecarregado; condies de trabalho difceis; insatisfao com o emprego; mudana de emprego; discrdia com o patro ou os colegas Problemas de alojamento - por exemplo, ausncia de domiclio; ms condies de alojamento; bairro com poucas condies de segurana; discrdia com vizinhos ou senhorio Problemas econmicos - por exemplo, extrema pobreza; rendimento inadequado; apoio insuficiente por parte da assistncia social Problemas com o acesso aos servios de cuidados de sade - por exemplo, servios de cuidados de sade inadequados; indisponibilidade de transporte para os centros de sade; seguros de sade inadequados

30 Avaliao Multiaxial Problemas relacionados com a interao com o sistema legal/crime - por exemplo, deteno; recluso; litgio; vtima de crime Outros problemas psicossociais e ambientais - por exemplo, presenciar desastres, guerra, outras hostilidades; discrdia com profissionais como um advogado, assistente social ou mdico; indisponibilidade dos servios sociais Quando se utiliza o Formulrio de Avaliao Multiaxial (ver p. 34), o mdico deve identificar as categorias relevantes dos problemas psicossociais e ambientais e indicar os fatores especficos envolvidos. Se no for utilizado um formulrio com uma lista de categorias de problemas, o mdico pode, simplesmente, indicar os problemas especficos no Eixo IV (ver exemplos, p. 33).

Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Problemas com o Grupo de Apoio Primrio Problemas Relacionados com o Ambiente Social Problemas Pedaggicos Problemas Ocupacionais Problemas de Alojamento Problemas Econmicos Problemas com o Acesso aos Servios de Sade Problemas Relacionados com a Interao com o Sistema Legal/Crime Outros Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V: Avaliao Global do Funcionamento O Eixo V destina-se a indicar o juzo do mdico sobre o nvel global de funcionamento do indivduo. Esta informao til no planejamento da teraputica e na determinao da grandeza do impacte desta e na previso da evoluo clnica. A indicao do funcionamento global no Eixo V feita usando a Escala de Avaliao Global do Funcionamento (AGF). A Escala AGF pode ser particularmente til para acompanhar os progressos de indivduos em termos globais, recorrendo a uma nica medida. A Escala AGF destina-se a ser utilizada apenas relativamente ao funcionamento psicolgico, social e ocupacional. As instrues especificam:No incluir deficincia no funcionamento devido a limitaes fsicas (ou ambientais). Na maioria das circunstncias, as pontuaes da Escala AGF devem aplicar-se ao

perodo atual (ou seja, o nvel de funcionamento no momento da avaliao), porque as pontuaes do funcionamento atual refletiro, geralmente, a necessidade de tratamento ou de assistncia. Nalgumas circunstncias, pode ser til anotar as pontuaes da Escala AGF quer no momento da admisso quer no momento da alta. A Escala AGF tambm pode ser utilizada noutros perodos de tempo (por exemplo, o nvel mais elevado de funcionamento durante, pelo menos, alguns meses do ano anterior). A Escala AGF indicada no Eixo V da seguinte forma: AGF =, seguida pela pontuao AGF de 1 a 100, seguida pelo perodo de tempo a que corresponde a pontuao entre parntesis - por exemplo, (atual), (nvel mais elevado no ano transato), (no momento da alta). Ver exemplos p.33. Nalguns casos, pode ser til avaliar a incapacidade social e ocupacional e acompanhar os progressos da reabilitao, independentemente da gravidade da sintomatologia

32

Avaliao Multiaxial Escala de Avaliao Global de Funcionamento (AGF)

Considerar o funcionamento psicolgico, social e ocupacional como fazendo parte de um continuum hipottico de sade-doena mentais. No incluir a deficincia do funcionamento devido a limitaes fsicas (ou ambientais). Cdigo (Nota. Usar cdigos intermdios sempre que seja adequado, por exemplo, 45, 68, 72.) 100 Funcionamento superior num largo espectro de atividades, os problemas da vida nunca parecem ficar sem soluo, procurado por outros devido s suas muitas qualidades 91 positivas. Ausncia de sintomatologia. 90 Ausncia ou sintomatologia mnima (por exemplo, ansiedade ligeira antes de um exame), bom funcionamento em todas as reas, interesse e envolvimento num espectro alargado de atividades, eficaz - socialmente, de uma maneira geral satisfeito com a vida, os problemas e as preocupaes no ultra - g1 passam os do dia-a-dia (por exemplo, discusso 81 ocasional com familiares). 80 Se estiverem presentes sintomas, estes representam reaes transitrias e esperadas a fatores de estresse psicossocial (por exemplo, dificuldade em concentrar-se depois de uma discusso familiar); apenas uma ligeira deficincia do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, atraso temporrio no 71 rendimento escolar). 70 Alguma sintomatologia ligeira (por exemplo, humor deprimido e insnia ligeira) OU alguma dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, ociosidade ocasional ou furto no seio do agregado familiar) mas bastante bom funcionando de uma maneira 61 geral, tem algumas relaes interpessoais significativas. 60 Sintomatologia moderada (por exemplo, afeto embotado e discurso circunstancial, ataques de pnico ocasionais) OU dificuldade moderada no funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, poucos amigos, conflitos com 51 colegas ou colaboradores). 50 Sintomatologia grave (por exemplo, ideao suicida, rituais obsessivos graves, freqentes furtos em lojas) OU qualquer deficincia do funcionamento social, ocupacional ou escolar (por exemplo, ausncia de amigos, incapaz de manter um

41 40

emprego).

Alguma deficincia em testes de realidade ou na comunicao (por exemplo, o discurso , por vezes, ilgico, obscuro ou irrelevante) OU deficincia maior em vrias reas, tais como trabalho ou escola, por exemplo, homem deprimido que evita os amigos, negligencia a famlia e incapaz de trabalhar; freqente a criana espancar crianas mais novas, tem uma atitude de desafio em casa e mau 31 rendimento escolar). 30 O comportamento consideravelmente influenciado por atividade delirante ou alucinaes OU grave deficincia na comunicao ou nos juzos (por exemplo, por vezes 21 incoerente, atua com rudeza 20 Algum perigo de magoar-se a si prprio ou aos outros (por exemplo, tentativas de suicdio sem esperar claramente a morte; frequentemente violento; excitao manaca) OU no consegue ocasionalmente manter a higiene mnima pessoal (por exemplo, suja-se com fezes) OU acentuada deficincia 11 na comunicao (por exemplo, muito incoerente ou sem expresso verbal). 10 1 0 Perigo persistente de magoar-se a si prprio ou aos outros (por exemplo, violncia recorrente) OU incapacidade persistente para manter o mnimo de higiene pessoal OU ato suicida grave esperando claramente a morte. Informao insuficiente.

--A classificao do funcionamento psicolgico global numa escala de 0-100 foi realizada por Luborsky na Health-Sickness Ratin Scale (LusoxsKY, L: Clinicians' Judgements of Mental Health." Archives of General Psychiatry 7: 407-417, 1962) Spitzer e colaboradores levaram a cabo uma reviso da Health-Sickness Rating Scale chamada a Escala de Avaliao Global (EAG) (ENdicot,J.,Spitzer,R.L.,COHEN,J.: The Global Assessment Scale: A procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33:766-771,1976). O DSM-III-R incluiu uma verso modificada da EAG como Escala de Avaliao Global do Funcionamento (AGF).

Avaliao Multiaxial 33 Formulrio para Registro da Avaliao Multiaxial O formulrio seguinte oferecido como uma possvel forma de indicao das avaliaes multiaxiais. Nalgumas circunstncias, este formulrio pode ser usado tal qual; noutras, pode ser adaptado a necessidades especiais. Eixo I: Perturbaes Clinicas Outras Situaes Clinicas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Cdigo do diagnstico Nome do DSM-IV

Eixo II: Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Cdigo do diagnstico Nome do DSM-IV .

Eixo III: Estado Fsico Geral Cdigo ICD-9-CM Nome ICD-9-CM

Eixo IV: Problemas Psicossociais e Ambientais Verificar: Problemas com o grupo de apoio primrio Especificar: Problemas relacionados com o ambiente social Especificar: Problemas educacionais Especificar: Problemas ocupacionais Especificar: Problemas de alojamento Especificar: Problemas econmicos Especificar: Problemas com o acesso aos servios de sade Especificar: Problemas relacionados com a interao com o sistema legal/crime Especificar: Outros problemas psicossociais e ambientais Especificar: Eixo V: Escala de Avaliao Global do Funcionamento Pontuao: Perodo de tempo:

Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia O fato de se apresentar uma seco separada para as perturbaes que aparecem habitualmente na primeira e na segunda infncias ou na adolescncia apenas por uma questo de convenincia e no porque se pretenda sugerir que no existe uma distino ntida entre as perturbaes infantis e adultas. Ainda que a maior parte dos sujeitos com estas perturbaes se apresentem ao clnico durante a infncia e na adolescncia, muitas vezes elas s so diagnosticadas na idade adulta. Para alm disso, muitas perturbaes includas noutras seces do manual tm frequentemente incio durante a infncia ou a adolescncia. O mdico, ao avaliar uma criana ou um adolescente, ter de considerar os diagnsticos includos nesta seco mas ter tambm de considerar as perturbaes descritas noutra parte deste manual. Os adultos podem ser diagnosticados com perturbaes includas nesta seco de Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias, ou na Adolescncia, se a sua situao clnica satisfizer critrios relevantes de diagnstico (por exemplo, Gaguez, Pica). Por outro lado, se um adulto tiver tido na sua infncia sintomas que preencham totalmente os critrios de uma perturbao, mas que atualmente se apresentem de uma forma residual ou atenuada, pode ser especificada uma Remisso Parcial (por exemplo, Perturbao de Hiperatividade Com Dficit de Ateno, Tipo Misto, Em Remisso Parcial). Na maior parte das perturbaes (mas no em todas) do DSM-IV apresentada uma tabela de critrios que se aplica tanto a crianas como a adolescentes e adultos (por exemplo, se uma criana ou adolescente apresentam sintomas que preenchem os critrios de Depresso Major, este diagnstico ser feito, independentemente da idade do sujeito). As variaes na apresentao de uma perturbao atribuveis aos estdios do desenvolvimento individual, so descritas numa seco do texto intitulada Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero. Na pgina 649 expem-se algumas concluses relacionadas com o diagnstico de Perturbaes da Personalidade nas crianas ou adolescentes. Nesta seco, esto includas as seguintes perturbaes: Deficincia Mental. Esta perturbao caracteriza-se por um funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia (QI aproximadamente de 70 ou inferior) com um incio antes dos 18 anos e dficit ou concomitante insuficincia no funcionamento adaptativo. So fornecidos cdigos separados para Deficincia Ligeira, Moderada, Grave e Deficincia Mental Profunda, e Deficincia Mental de Gravidade No Especificada. Perturbaes da Aprendizagem. Estas perturbaes so caracterizadas por um funcionamento escolar marcadamente inferior ao esperado para a idade cronolgica do

38 perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia sujeito, nvel de inteligncia e por um nvel educacional adequado idade. As perturbaes especificas includas nesta seco so: Perturbao da Leitura, Perturbao do Clculo, Perturbao da Escrita e Perturbao da Aprendizagem Sem Outra Especificao. Perturbao das Aptides Motoras. Inclui Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao, que caracterizada por uma coordenao motora marcadamente inferior esperada para a idade cronolgica e nvel intelectual do sujeito. Perturbaes da Comunicao. Estas perturbaes so caracterizadas por dificuldades da fala ou linguagem e incluem Perturbao da Linguagem Expressiva, Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, Perturbao Fonolgica, Gaguez e Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao. Perturbaes Globais do Desenvolvimento. Estas perturbaes so caracterizadas por dficits graves e perturbaes generalizadas em mltiplas reas do desenvolvimento. Incluem-se deficincias na interao social, na comunicao e a presena de comportamentos interesses e atividades estereotipados. As perturbaes especficas includas nesta seo so: Perturbao Autstica, Perturbao de Rett, Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, Perturbao de Asperger e Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao. Perturbaes Disruptivas do Comportamento e de Dficit de Ateno. Esta seco inclui Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno que caracterizada por sintomas proeminentes de falta de ateno e/ou impulsividade-hiperatividade. Os subtipos derivam do predomnio de certos sintomas: Tipo Predominantemente Desatento, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo e Tipo Misto. Nesta seco tambm esto includas as Perturbaes Disruptivas do Comportamento: a Perturbao do Comportamento caracterizada por um padro de comportamento que viola os direitos bsicos das outras pessoas ou, na idade adulta, as regras ou normas sociais. A Perturbao de Oposio caracterizada por um padro de comportamento negativista, hostil e de oposio. Esta seco inclui duas categorias de comportamento sem outra especificao: Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Sem Outra Especificao e Perturbao Disruptiva do Comportamento sem Outra Especificao. Perturbaes da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia. Estas perturbaes so caracterizados por alteraes persistentes do comportamento alimentar e da ingesto de alimentos. As perturbaes especficas includas so: Pica, Mericismo e Perturbao de Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia. De referir que a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa esto includas nas Perturbaes do Comportamento Alimentar, seco apresentada posteriormente neste manual (ver p. 553). Perturbaes de Tiques. Estas perturbaes caracterizam-se por tiques vocais e/ou motores. As perturbaes especficas includas so: Perturbao de Gilles de la Tourette, Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal, Perturbao de Tique Transitrio e Perturbao de Tiques Sem Outra Especificao. Perturbaes da Eliminao. Este subgrupo inclui: Encoprese; incapacidade de controlar as fezes em locais inadequados e a Enurese, incapacidade de controlar a urina em locais inadequados.

Outras Perturbaes na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia. Agrupa as perturbaes que no esto includas nas seces acima listadas. Perturbao de Ansiedade de Separao, que caracterizada pelo desenvolvimento de uma ansiedade excessiva e desajustada em relao casa ou aqueles a quem a criana est ligada. Mutismo Eletivo caracterizado por um dficit persistente para falar em situaes sociais especficas, apesar de no se verificar noutras situaes. Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia, caracterizada por uma relao social fortemente perturbada e inadequada evolutivamente, que ocorre na maior parte dos contextos e que est associada com cuidados nitidamente patognicos. Perturbao de Movimentos Estereotipados, caracterizada por um comportamento motor repetitivo, aparentemente impulsivo e no funcional, que interfere acentuadamente com as atividades normais e algumas vezes resulta em danos corporais. A Perturbao na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia Sem Outra Especificao uma categoria residual para codificar perturbaes com aparecimento na primeira infncia, incio da segunda infncia ou adolescncia e que no preenchem nenhum dos critrios especficos desta classificao. As crianas ou adolescentes podem apresentar problemas que requerem ateno clnica e no esto definidos como perturbao mental (isto , Problemas Relacionais, Problemas Relacionados com Abuso ou Negligncia, Funcionamento Intelectual Estado-Limite, Problema Acadmico, Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente, Problema de Identidade). Todos estes esto enumerados no fim deste manual na seco Condies Adicionais que Podem ser Foco de Ateno Mdica (ver p. 693). O DSM-III-R inclua duas perturbaes especficas da ansiedade das crianas e adolescentes, Perturbao de Hiperansiedade e Perturbao Evitante da Infncia ou Adolescncia, que foram includas na Perturbao de Ansiedade Generalizada e Fobia Social, respectivamente, dadas as semelhanas com as suas caractersticas essenciais. Deficincia Mental Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Deficincia Mental um funcionamento intelectual global inferior mdia (Critrio A) que acompanhado por limitaes no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das reas seguintes: comunicao, cuidados prprios, vida domstica, competncias sociais/interpessoais, uso de recursos comunitrios, autocontrole, competncias acadmicas funcionais, trabalho, tempos livres, sade e segurana (Critrio B). O incio pode ocorrer antes dos 18 anos (Critrio C). A Deficincia Mental pode ter etiologias diferentes e pode ser considerada como uma via final comum de vrios processos patolgicos que afetam o funcionamento do sistema nervoso central. O funcionamento intelectual global definido por um quociente de inteligncia (QI ou equivalente ao QI) obtido atravs de um ou mais testes de inteligncia aplicados individualmente (por exemplo, Escala de Inteligncia de Wechsler Revista para as Crianas, Escala de Stanford Binet, Bateria de Avaliao de Kaufman para Crianas) Um funcionamento intelectual global significativamente inferior mdia definido como um QI de 70 ou inferior (aproximadamente 2 desvios padro abaixo da mdia). Ser de salientar que nos testes de QI h um erro de medida de aproximadamente 5 pontos, ainda que este erro possa variar com o instrumento de medida usado (por exemplo, um QI de 70 na Wechsler equivale a um intervalo de 65-75). Deste modo, possvel diagnosticar uma Deficincia Mental em sujeitos com quocientes de inteligncia entre 70 e 75 mas que revelem dficits significativos no

comportamento adaptativo. Contrariamente, a Deficincia Mental no ser diagnosticada num sujeito com um QI inferior a 70 mas cujo funcionamento adaptativo no revele dficits ou incapacidades significativas. Na escolha dos instrumentos para testar e interpretar os resultados devero ser considerados fatores que podem limitar o rendimento nos testes (a origem sociocultural dos sujeitos, a sua lngua materna e deficincias sensoriais, motoras e comunicativas associadas). Quando nas pontuaes dos subtestes se verifica uma disperso significativa, as aptides de aprendizagem do sujeito esto mais bem refletidas no perfil de resultados elevados ou baixos dos subtestes do que no resultado, matematicamente derivado, da escala total do QI. Quando h uma marcada discrepncia entre as notas da escala verbal e de realizao, pode ser enganador fazer a mdia para obter um QI total. Incapacidades no funcionamento adaptativo e no um QI baixo so as manifestaes normalmente presentes nos sujeitos com Deficincia Mental. O funcionamento adaptativo refere-se ao modo como os sujeitos lidam com as situaes da vida quotidiana e como cumprem as normas de independncia pessoal, esperadas de algum do seu grupo de idade, origem sociocultural e insero comunitria. O funcionamento adaptativo pode estar influenciado por vrios fatores, incluindo educao, motivao e caractersticas de personalidade, oportunidades vocacionais e sociais, assim como perturbaes mentais e estados fsicos gerais que podem coexistir com a Deficincia Mental. Os problemas de adaptao so provavelmente mais modificveis com os esforos mdicos enquanto o QI tende a tornar-se um atributo mais estvel. E til recolher provas dos dficits do funcionamento adaptativo a partir de uma ou mais fontes independentes e fiveis (por exemplo, avaliao do professor e histria mdica, evolutiva e acadmica). Foram elaboradas vrias escalas para medir o comportamento ou o funcionamento adaptativos (por exemplo, as Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland e escalas da Associao Americana de Comportamento Adaptativo e Deficincia Mental). Estas escalas geralmente fornecem um ponto de corte clnico que um ndice composto baseado no rendimento de um certo nmero de tarefas adaptativas. Ser de considerar que as pontuaes obtidas em certos domnios particulares no esto includas em alguns destes instrumentos e que as pontuaes concretas podem variar consideravelmente quanto sua fiabilidade. Tal como na avaliao do funcionamento intelectual dever ser considerada a elegibilidade do instrumento para o nvel sociocultural do sujeito, nvel educacional, possveis incapacidades associadas, sua motivao e cooperao. Por exemplo, a presena de incapacidades significativas invalida muitas normas de aplicao da escala adaptativa. Alm disso, comportamentos que podero normalmente ser considerados desadaptativos (por exemplo, dependncia, passividade) podem evidenciar uma boa adaptao no contexto concreto da vida do sujeito (por exemplo, em alguns estabelecimentos institucionais). Graus de Gravidade da Deficincia Mental Podem ser especificados quatro graus de gravidade, que refletem o grau de incapacidade intelectual. F70.9 Deficincia Mental Ligeira [317] QI entre 50-55 e aproximadamente 70 F719 Deficincia Mental Moderada [310.0] QI entre 35-40 e 50-55 F72.9 Deficincia Mental Grave [318.1] QI entre 20-25 e 35-40 F73.9 Deficincia Mental Profunda [318.2] QI Inferior a 20 ou 25 F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada [319], categoria que pode ser usada quando h uma forte suspeita de Deficincia Mental mas que no seja possvel medir a

inteligncia atravs dos testes convencionais (por exemplo,em sujeitos muito incapacitados, que no cooperam ou com crianas muito pequenas).

Deficincia Mental 41 F70.9 Deficincia Mental Ligeira [317] A Deficincia Mental Ligeira , aproximadamente, equivalente categoria pedaggica educvel. Este grupo constitui a maioria dos sujeitos com esta perturbao, cerca de 85%. Consideradas no seu conjunto, as pessoas com este nvel de Deficincia Mental desenvolvem tipicamente competncias sociais e de comunicao durante os anos prescolares (dos 0 aos 5 anos de idade), tm deficincias mnimas nas reas sensrio-motoras, e, muitas vezes, no se distinguem das crianas normais at idades posteriores. Durante os ltimos anos da sua adolescncia podem adquirir conhecimentos acadmicos ao nvel do 9. ano de escolaridade. Durante a vida adulta podero adquirir competncias sociais e vocacionais adequadas a uma autonomia mnima, mas podem necessitar de apoio, orientao e assistncia quando esto sob stress social ou econmico fora do habitual. Com apoios adequados os sujeitos com Deficincia Mental Ligeira podem viver normalmente na comunidade, quer de modo independente, quer em lares protegidos. F71.9 Deficincia Mental Moderada [318.0) A Deficincia Mental Moderada aproximadamente equivalente categoria pedaggica treinvel. Este termo antiquado no deveria ser usado porque implica, erradamente, que os sujeitos com Deficincia Mental Moderada no podem beneficiar de programas educativos. Este grupo constitui cerca de 10% da populao com Deficincia Mental. A maioria dos sujeitos com este nvel de Deficincia Mental pode adquirir competncias de comunicao durante os anos pr-escolares. Podem beneficiar de treino laboral, e, com uma relativa superviso, adquirem uma certa autonomia. Podem tambm beneficiar de um treino de competncias sociais e ocupacionais mas tm pouca probabilidade de ultrapassar o 2. ano de estudos acadmicos. Podem aprender a viajar de forma independente em locais familiares. Durante a adolescncia as suas dificuldades em reconhecer as convenes sociais podem interferir nas relaes com os colegas. Na idade adulta, a maioria pode contribuir, sob apertada superviso, para a sua independncia econmica, realizando trabalhos no especializados ou semiespecializados, em oficinas protegidas ou at no mercado geral de trabalho. Em regra, em contextos supervisionados adaptam-se bem vida em comunidade. F72.9 Deficincia Mental Grave [318.1) 0 grupo de sujeitos com Deficincia Mental Grave constitui 3% a 4% dos sujeitos com Deficincia Mental. Durante os primeiros anos da infncia adquirem pouca ou nenhuma linguagem comunicativa. Na idade pr-escolar, podem aprender a falar e podem ser treinados em atividades elementares de higiene. Beneficiam de forma limitada de instruo em temas pr-acadmicos, familiarizam-se com o alfabeto, aprendem a contar e podem adquirir competncias para ler algumas palavras atravs de imagens. Na idade adulta, podem viver na comunidade em lares protegidos ou com as suas famlias, a no ser que apresentem uma deficincia associada que requeira cuidados especiais.

42 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia F73.9 Deficincia Mental Profunda [318.2] O grupo com Deficincia Mental Profunda constitui aproximadamente 1% a 2%. Na maior parte dos sujeitos com este diagnstico foram identificadas situaes neurolgicas que conduziram sua Deficincia Mental. Durante a primeira infncia, manifestaram um dficit do funcionamento sensrio-motor. Com uma relao individualizada e uma pessoa que cuide delas, estas crianas podem atingir um timo desenvolvimento. O desenvolvimento motor, as competncias de comunicao e de autocuidados podem melhorar se tiverem um treino adequado. Alguns podem freqentar programas dirios e, sob uma estreita superviso, executar em contextos superprotegidos, tarefas simples. F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada [319] O diagnstico de Deficincia Mental de Gravidade No Especificada dever ser utilizado quando existe uma forte suspeita de Deficincia Mental que no detectvel atravs dos testes convencionais de inteligncia. Pode ser o caso das crianas, adolescentes ou adultos com grande incapacidade ou que no cooperam nos testes ou, ainda, crianas cujo funcionamento intelectual, avaliado na clnica, se situa significativamente abaixo da mdia, mas cuja avaliao pelos testes de Bayley, Escalas de Desenvolvimento da Criana, Teste de Inteligncia de Cattel e outros no fornecem valores numricos do QI. Em geral, quanto mais jovem for o sujeito, mais difcil definir a presena de Deficincia Mental, exceto nos casos em que a incapacidade profunda. Procedimentos de Registro O cdigo para o diagnstico especfico de Deficincia Mental baseado no grau de gravidade acima indicado e codificado no Eixo II. Se a Deficincia Mental estiver associada com outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Autstica), a perturbao mental adicional codifica-se no Eixo I. Se a perturbao mental estiver associada com um estado fsico geral, por exemplo, sndrome de Down, este codifica-se no Eixo III. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas Descritivas Associadas e Perturbaes Mentais. No existem caractersticas especficas de personalidade e comportamentais unicamente associadas com a Deficincia Mental. Alguns sujeitos com Deficincia Mental so passivos, calmos e dependentes; outros, no entanto, podem ser agressivos e impulsivos, a falta de comunicao pode predispor a condutas disruptivas e agressivas que substituem a comunicao verbal. Alguns estados fsicos gerais, associados com a Deficincia Mental, so caracterizados por alguns sintomas comportamentais (por exemplo comportamento autolesivo intratvel, associado com a sndrome de Lesch-Nyhan) Os sujeitos com Deficincia Mental podem ser vulnerveis explorao pelos outros (por exemplo, abusos sexuais e fsicos) ou negao dos seus direitos e oportunidades. Os sujeitos com Deficincia Mental tm uma prevalncia de co-morbilidade de perturbaes mentais, calculada em trs vezes mais que a populao em geral. Nalguns casos isto pode resultar de uma etiologia que comum Deficincia Mental e perturbao mental associada (por exemplo, Traumatismo Craniano que pode dar origem a Deficincia Mental e Alterao da Personalidade secundria a Traumatismo Craniano). Podem ser observados todos os tipos de perturbao mental e no evidente que a natureza

de uma dada perturbao mental seja diferente em sujeitos que tenham Deficincia Mental. O diagnstico de co-morbilidade mental , no entanto, muitas vezes complicado pelo fato de a apresentao clnica ser modificada pela gravidade da

Deficincia Mental 43 Deficincia Mental e das incapacidades associadas. Dficits nas competncias de comunicao podem resultar na impossibilidade para obter uma histria adequada (por exemplo, o Diagnstico de Perturbao Depressiva Major num adulto com Deficincia Mental que no comunique verbalmente muitas vezes baseado primordialmente em manifestaes observadas pelos outros, tais como humor deprimido, irritabilidade, anorexia ou insnia). H muitas vezes casos de sujeitos sem Deficincia Mental, em que pode ser difcil fazer um diagnstico especfico, e, em tais casos, pode ser usada a categoria apropriada Sem Outra Especificao, (por exemplo, Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao). As perturbaes mentais comummente associadas so: Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, Perturbao do Humor, Perturbao Global do Desenvolvimento, Perturbao de Movimentos Estereotipados e Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, Demncia Devida a Traumatismo Craniano). Os sujeitos que tm Deficincia Mental devida a sndrome de Down podem ter um alto risco de desenvolver uma Demncia do Tipo Alzheimer. As alteraes patolgicas no crebro associadas com esta perturbao desenvolvem-se normalmente com a idade, no incio da dcada dos 40 anos, embora os sintomas clnicos de demncia s sejam evidentes mais tarde. Fatores Predisponentes. Os fatores etiolgicos podem ser primariamente biolgicos ou psicossociais ou, por vezes, uma combinao de ambos. Em aproximadamente 30% a 40% dos sujeitos vistos na clnica, no possvel, apesar dos esforos intensivos de avaliao, determinar de forma clara a etiologia de Deficincia Mental. Os principais fatores predisponentes so: Hereditariedade (aproximadamente 5%). Estes fatores incluem erros inatos de metabolismo, a maior parte atravs de mecanismos autossmicos recessivos (por exemplo, doena de TaySachs), outras anomalias num nico gene com expresso varivel e herana mendeliana (por exemplo, esclerose tuberosa) e aberraes cromossmicas (por exemplo, Sndrome de Down por translocao, sndrome do X frgil). Alteraes precoces do desenvolvimento embrionrio (aproximadamente 30%) Estes fatores incluem alteraes cromossmicas (por exemplo, Sndrome de Down devido a Trissomia 21) ou leses pr-natais por toxinas (por exemplo, consumo materno de lcool, infeces). Problemas na gravidez e perinatais (aproximadamente 10%). Estes fatores incluem m nutrio fetal, prematuridade, hipoxemia, infeces virais e traumatismos. Estados fsicos gerais adquiridos na primeira infncia ou infncia (aproximadamente 5%). Estes fatores incluem infeces, traumas e envenenamento (por exemplo, por chumbo). Influncias ambientais e perturbaes mentais (aproximadamente 15% a 20%). Estes fatores incluem: privao de cuidados, de estimulao social, lingstica ou outra e perturbaes mentais graves (por exemplo, Perturbao Autstica). Dados laboratoriais associados. Para alm dos testes psicolgicos e de comportamento adaptativo, necessrios para o diagnstico de Deficincia Mental, no h dados laboratoriais que estejam unicamente associados com a Deficincia Mental. Dados de diagnstico laboratoriais podem estar associados com um estado fsico especfico que acompanhe a Deficincia Mental (por exemplo, dados cromossmicos em vrias anomalias genticas, uma fenilalanina sangunea elevada na fenilcetonria ou anomalias do sistema nervoso detectadas por meio de tcnicas de imagiologia). Dados do exame fsico e estados fsicos gerais associados. No existem caractersticas fsicas especficas associadas Deficincia Mental. Quando o dficit mental faz parte de uma sndrome especfica, estaro presentes as caractersticas fsicas dessa sndrome (por exemplo, as caractersticas fsicas da sndrome de Down). Quanto mais grave for a

44 perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Deficincia Mental (especialmente se for grave ou profunda ), tanto maior ser a probabilidade de doenas neurolgicas (por exemplo, convulses), neuromusculares, visuais, auditivas, cardiovasculares e de outro tipo. Caractersticas Dependentes da Cultura, Idade e Gnero Devem ser tomadas medidas para assegurar que os testes de avaliao das competncias intelectuais reflitam o contexto tnico e cultural do sujeito. Este objetivo normalmente conseguido pelo uso de testes onde as caractersticas relevantes do sujeito estejam representadas na amostra de padronizao do teste ou pela utilizao um examinador para quem os aspectos do contexto tnico ou cultural do sujeito sejam familiares. Para fazer um diagnstico de Deficincia Mental exige-se o uso de testes individualizados. A prevalncia de Deficincia Mental devida a fatores biolgicos conhecidos semelhante entre as crianas das classes socioculturais elevadas ou baixas, exceto nos casos em que certos fatores etiolgicos estejam ligados ao estatuto socioeconmico mais baixo (por exemplo, envenenamento por chumbo ou nascimentos prematuros). Nos casos em que no se pode identificar uma causa biolgica especfica, as classes de nvel socioeconmico mais baixo esto super-representadas e a Deficincia Mental normalmente ligeira, embora todos os graus de gravidade estejam representados. As diferentes fases do desenvolvimento devero ser tomadas em conta quando se avalia a incapacidade nas tarefas adaptativas dado que algumas reas de competncia so menos relevantes em diferentes idades (por exemplo, o uso de recursos comunitrios ou laborais em crianas de idade escolar). O dficit mental mais freqente entre os sujeitos de sexo masculino, numa proporo aproximadamente de 5 para 1 (homem/ / mulher). Prevalncia A taxa de prevalncia da Deficincia Mental foi estimada aproximadamente em 1%. No entanto, outros estudos tm referido taxas diferentes, dependendo da definies usadas, dos mtodos de avaliao e populao estudada. Evoluo O diagnstico de Deficincia Mental exige que o incio da perturbao seja antes dos 18 anos. A idade e forma de evoluo dependem da etiologia e gravidade da Deficincia Mental. As deficincias mais graves, principalmente quando esto associadas a uma sndrome com fentipo caracterstico, tendem a ser reconhecidas mais cedo (por exemplo, a Sndrome de Down facilmente diagnosticada no nascimento). Em contrapartida, a Deficincia Moderada, de origem desconhecida, geralmente revelada mais tarde. Em muitas deficincias graves, resultantes de causas adquiridas, a incapacidade intelectual desenvolver-se- mais abruptamente (por exemplo, deficincia posterior a encefalite). A evoluo da Deficincia Mental influenciada pela evoluo do estado fsico geral, subjacente a fatores ambientais (por exemplo, educao e outras oportunidades, estimulao ambiental e manipulao adequada). Se um estado fsico geral subjacente for esttico, a evoluo ser provavelmente mais varivel e dependente dos fatores ambientais. A Deficincia Mental no necessariamente uma perturbao que dure toda a vida. Os sujeitos cuja Deficincia Mental Ligeira se manifestou cedo na vida pelos fracassos nas capacidades de aprendizagem escolar, com treino apropriado podem desenvolver aptides

adaptativas noutros domnios e podem, a partir de um certo momento, no apresentar o grau de deficincia requerida para o diagnstico de Deficincia Mental.

Deficincia mental 45 Padro Familiar Por causa da sua etiologia heterognea, no aplicvel nenhum padro familiar para a Deficincia Mental como categoria geral. A hereditariedade da Deficincia Mental discutida em Fatores Predisponentes (ver p. 43). Diagnstico Diferencial Os critrios de diagnstico para a Deficincia Mental no incluem um critrio de excluso, por conseguinte, o diagnstico deve ser feito sempre que os critrios de diagnstico estejam preenchidos, independentemente de poder estar presente outra perturbao. Nas Perturbaes da Aprendizagem ou Perturbaes da Comunicao (no associadas com a Deficincia Mental), o desenvolvimento numa rea especfica est alterado ( por exemplo, leitura, ou linguagem expressiva) mas no h um dficit generalizado do desenvolvimento intelectual e do funcionamento adaptativo. Uma Perturbao da Aprendizagem ou Perturbao da Comunicao podem ser diagnosticadas num sujeito com Deficincia Mental se um dficit especfico for desproporcionado em relao gravidade da Deficincia Mental. Nas Perturbaes Globais do Desenvolvimento, existe um dficit qualitativo no desenvolvimento da interao social e no desenvolvimento das aptides de comunicao social verbal e no verbal. A Deficincia Mental acompanha muitas vezes as Perturbaes Globais do Desenvolvimento (75%-80% dos sujeitos com Perturbao Global do Desenvolvimento tambm tm Deficincia Mental). Alguns casos de Deficincia Mental tm o seu incio aps um perodo de funcionamento normal e podem qualificar-se com o diagnstico adicional de demncia. O diagnstico de demncia requer que a incapacidade da memria e outros dficits cognitivos representem um declnio significativo em relao ao nvel mais elevado de funcionamento prvio. Porque pode ser difcil determinar o nvel prvio de funcionamento em crianas muito jovens, o diagnstico de demncia pode no ser apropriado em crianas que ainda no tenham entre os 4 e os 6 anos. Em geral, para os sujeitos abaixo dos 18 anos, o diagnstico de demncia feito unicamente quando a situao no satisfatoriamente caracterizada s pelo diagnstico de Deficincia Mental. O Funcionamento Intelectual Estado-Limite (ver p. 702) descreve um QI superior ao exigido para a Deficincia Mental (geralmente 71-84). Como j foi discutido antes, o resultado do QI pode envolver uma medida de erro aproximadamente de 5 pontos, dependendo dos testes que se utilizam. possvel diagnosticar a Deficincia Mental em sujeitos com resultados do QI entre 71 e 75 se tiverem dficits de comportamento adaptativo que correspondam aos critrios de Deficincia Mental. A diferenciao entre Deficincia Mental Ligeira e Funcionamento Intelectual Estado-Limite exige uma cuidadosa considerao de toda a informao disponvel. Relao com Outras Classificaes de Deficincia Mental O sistema de classificao da Associao Americana para a Deficincia Mental (AAMR) inclui os mesmos trs critrios ( isto , funcionamento intelectual inferior mdia, limitaes nas tarefas adaptativas e incio antes dos 18 anos). Na classificao do AAMR, critrio de funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia refere-se a uma pontuao tpica de aproximadamente 70-75 ou inferior (que toma em conta o potencial um erro de 5 pontos acima ou abaixo na avaliao do QI). Alm disso, o DSM-IV especifica graus de gravidade enquanto o sistema de classificao do AMMR de 1992 especifica Padres e Intensidade de

Apoios Necessrios (isto , Intermitente ,

46 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Extensiva e Persistente, que so diretamente comparveis com os graus de severidade no DSM-IV. A definio de incapacidades evolutivas que aparece na Lei Pblica 95-602 (1978) no se limita Deficincia Mental e est baseada em critrios funcionais. Esta lei define inca acidade evolutiva como uma incapacidade atribuvel a um dficit fsico ou mental, manifestada antes dos 22 anos, susceptvel de continuar indefinidamente, resultando em limitaes substanciais em trs reas especficas de funcionamento e exigindo cuidados particulares e permanentes ao longo da vida. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os mtodos que definem os nveis de gravidade da Deficincia Mental diferem ligeiramente entre os dois sistemas. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 definem os nveis com limites exatos. Ligeiro definido entre 50 e 69; Moderado entre 35 e 49; Grave entre 20 e 34 e Profundo abaixo de 20. Pelo contrrio, o DSM-IV permite de certa forma grande flexibilidade no relatrio de gravidade de um dado grau de QI definindo os nveis de gravidade com pontuao coincidente. Dentro da gama que se sobrepe, a gravidade determinada pelo nvel de funcionamento adaptativo.

Critrios de diagnstico de Deficincia Mental A.Funcionamento intelectual significativamente inferior mdia. Um QI aproximadamente igual a 70, ou inferior num teste de QI administrado individualmente (para crianas uma avaliao clnica do funcionamento intelectual significativamente abaixo da mdia). B. Dficits ou insuficincias concomitantes no funcionamento adaptativo atual (por exemplo, a eficcia do sujeito em corresponder aos padres esperados para a sua idade ou para o seu grupo cultural em pelo menos duas das seguintes reas: comunicao, cuidados prprios, vida familiar, social / aptides interpessoais, uso de recursos comunitrios, auto controle, aptides escolares funcionais, trabalho, cios, sade e segurana.) C. Incio antes dos 18 anos. Cdigo baseado nos graus de gravidade que refletem o nvel de incapacidade intelectual. F70.9 Deficincia Mental Ligeira [3171]: QI entre 50-55 at aproximadamente 70 F71.9 Deficincia Mental Moderada [318.0]: QI entre 35-40 at 50-55 F72.9 Deficincia Mental Grave [318.1]: QI entre 20-25 at 35-40 F73.9 Deficincia Mental Profunda [318.2]: QI abaixo de 20 ou 25 F79.9 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada [319]: Quando h forte suspeita de Deficincia Mental mas a inteligncia do sujeito no avalivel pelos

testes usuais.

Perturbao da Aprendizagem 47 Perturbaes da Aprendizagem (anteriormente Perturbaes da Aptides Escolares) A seco Perturbaes na Aprendizagem inclui: Perturbao da Leitura, Perturbao do Clculo, Perturbao da Escrita e Perturbao da Aprendizagem Sem Outra Especificao. Caractersticas de Diagnstico As Perturbaes da Aprendizagem so diagnosticadas quando o rendimento individual nas provas habituais de leitura, aritmtica ou escrita for substancialmente inferior ao esperado para a idade, para o nvel de escolaridade ou para o nvel intelectual. Os problemas de aprendizagem interferem significativamente com o rendimento escolar ou com as atividades da vida quotidiana que exigem aptides de leitura, aritmtica ou escrita. Uma variedade de recursos estatsticos podem ser utilizados para determinar se uma discrepncia significativa. Pode-se definir como substancialmente inferior uma discrepncia de mais de dois desvios padro entre a realizao e o QI. Por vezes aceitase uma pequena discrepncia entre a realizao e o QI (por exemplo, entre 1 e 2 desvios padro), principalmente nos casos que o rendimento individual possa estar comprometido no teste de I por uma perturbao associada no processamento cognitivo, por uma perturbao mental co-mrbida ou por um estado fsico geral ou, ainda, pelas caractersticas culturais ou tnicas do sujeito. Se um dficit sensorial estiver presente, as dificuldades de aprendizagem podem ser excessivas em relao s que esto normalmente associadas com o dficit. As Perturbaes da Aprendizagem podem persistir na idade adulta. Perturbaes e Caractersticas Associadas Desmoralizao, baixa de auto-estima e dficits nas aptides sociais podem estar associados com as Perturbaes da Aprendizagem. A taxa de abandonos escolares em crianas ou,adolescentes com Perturbaes da Aprendizagem aproximadamente 40% (ou aproximadamente 1,5 mais vezes que a mdia). Os adultos com Perturbaes da Aprendizagem podem ter dificuldades significativas de insero social ou no emprego. Muitos sujeitos (10% a 15%) com Perturbaes do Comportamento, Perturbao de Oposio, Perturbao Hiperativa com Dficit da Ateno Perturbao Depressiva Major ou Perturbao Distmica tm tambm Perturbaes da Aprendizagem. Sabe-se que alguns atrasos na linguagem podem ocorrer em associao com as Perturbaes da Aprendizagem (principalmente Perturbao da Leitura), ainda que estes atrasos possam no ser suficientemente graves para justificar um diagnstico independente de Perturbao da Comunicao. As Perturbaes da Aprendizagem podem tambm associar-se a uma maior taxa de Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao. Podem estar subjacentes anomalias no processamento cognitivo (por exemplo, dficits de percepo visual, processos lingsticos, ateno ou memria ou combinao destes ), que muitas vezes precedem ou esto associados com Perturbaes da Aprendizagem. Os testes normalizados para medir estes processos so geralmente menos fiveis e vlidos que outros testes psicoeducacionais. Ainda que predisposies genticas, leses perinatais, vrias doenas neurolgicas ou outros estados fsicos gerais possam estar associados com o desenvolvimento das Perturbaes da Aprendizagem, a presena de tais perturbaes no ir invariavelmente predizer uma eventual Perturbao da Aprendizagem, e h muitos sujeitos com perturbaes da Aprendizagem que

no tm estes elementos na sua histria. Contudo as Perturbaes da Aprendizagem esto frequentemente associadas com uma variedade de estados fsicos gerais (por exemplo, envenenamento pelo chumbo, sndrome alcolica fetal ou sndrome do X frgil).

48 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Caractersticas Especificas da Cultura Devero ser tomados cuidados para assegurar que nos testes de inteligncia se prestou uma ateno adequada s caractersticas culturais e tnicas do sujeito. Normalmente, isto conseguido pelo uso de testes nos quais as caractersticas relevantes do sujeito estiveram representadas na amostra de padronizao, ou com um examinador que esteja familiarizado com aspectos do contexto cultural ou tnico do sujeito. Para fazer o diagnstico da Perturbao da Aprendizagem sempre exigido que os testes sejam individualizados. Prevalncia As estimativas da prevalncia das Perturbaes da Aprendizagem variam entre 2% e 10%, dependendo da natureza da avaliao e das definies adotadas. Aproximadamente 5%o dos alunos das escolas pblicas dos EUA esto identificados como tendo uma Perturbao da Aprendizagem. Diagnstico Diferencial As Perturbaes da Aprendizagem devem ser diferenciadas de possveis variaes normais do rendimento escolar, assim como de dificuldades escolares devidas a falta de oportunidades, ensino deficiente ou fatores culturais. Uma escolaridade inadequada pode resultar em m execuo nos testes de realizao normalizados. As crianas procedentes de contextos tnicos ou culturais diferentes da cultura escolar predominante ou em que a lngua utilizada no ensino no a lngua materna, e as crianas que freqentaram classes em escolas onde o ensino era inadequado obtm maus resultados na realizao dos testes. As crianas destas origens podem ter tambm um maior risco de absentismo devido a maior freqncia de doenas ou ao fato de viverem em ambientes pobres ou caticos. Dficits da viso ou da audio podem afetar a capacidade de aprendizagem e devem ser investigados atravs de testes audiomtricos ou visuais. Na presena de tais dficits sensoriais, uma perturbao da aprendizagem s pode ser diagnosticada se as dificuldades de aprendizagem forem excessivas em relao s que usualmente esto associadas com estes dficits. Deve codificar-se no Eixo III qualquer doena neurolgica ou estado fsico geral. Na Deficincia Mental, as dificuldades de aprendizagem so proporcionais deficincia do funcionamento intelectual. Contudo, em alguns casos de Deficincia Mental Ligeira, o nvel de execuo na leitura, aritmtica ou escrita significativamente inferior aos nveis esperados para a escolaridade do sujeito e gravidade da Deficincia Mental. Em tais casos, dever ser feito o diagnstico adicional de Perturbao da Aprendizagem. No contexto de uma Perturbao Global do Desenvolvimento poder ser feito um diagnstico adicional de Perturbao da Aprendizagem unicamente quando o dficit de escolarizao estiver significativamente abaixo do nveis esperados em funo do rendimento intelectual e escolaridade dos sujeitos. Nos sujeitos com Perturbaes da Comunicao, o funcionamento intelectual pode ser avaliado com o uso de testes normalizados de capacidade intelectual no verbal. Nos casos em que o desempenho escolar estiver significativamente abaixo da capacidade medida, deve ser diagnosticada uma Perturbao da Aprendizagem. A Perturbao do Clculo e a Perturbao da Escrita ocorrem frequentemente em combinao com a Perturbao da Leitura. Quando se verifiquem os critrios para mais de uma perturbao da aprendizagem, todas devem ser diagnosticadas.

F81.0 Perturbaes da Leitura 49 F81.0 Perturbaes da Leitura [315.0] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica. essencial da Perturbao da Leitura um rendimento na leitura (por exemplo, preciso velocidade ou compreenso da leitura medidas atravs de provas normalizadas, realizadas individualmente) que se situa substancialmente abaixo do nvel esperado em funo da idade cronolgica do sujeito, do quociente de inteligncia e da escolaridade prpria para a sua idade (Critrio A). A perturbao da leitura interfere significativamente com o rendimento escolar ou com as atividades da vida quotidiana que requerem aptides de leitura (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem as que lhe estariam habitualmente associadas (Critrio C). Se estiverem presentes uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral ou um dficit sensorial, sero codificados no Eixo III. Nos sujeitos com perturbao de leitura (tambm chamada dislexia), a leitura oral caracterizada por distores, substituies ou omisses; tanto a leitura oral como a silenciosa so caracterizadas por lentido e erros na compreenso. Perturbaes e Caractersticas Associadas Ver a seco Perturbaes e Caractersticas Associadas a Perturbaes da Aprendizagem (p. 47). A Perturbao do Clculo e a Perturbao da Escrita esto frequentemente associadas com a Perturbao da Leitura e relativamente raro que aquelas perturbaes sejam encontradas na ausncia da Perturbao da Leitura. Caractersticas Especificas do Gnero Sessenta a 80% dos sujeitos diagnosticados com Perturbao da Leitura so do sexo masculino. Os processos de referncia dos doentes podem enviesar uma identificao excessiva de sujeitos do sexo masculino pelo fato de estes apresentarem com mais freqncia comportamentos disruptivos, associados a Perturbaes da Aprendizagem. Quando se faz um diagnstico cuidadoso e se utilizam critrios estritos verifica-se que a perturbao ocorre em propores iguais nos dois sexos, com taxas de prevalncia semelhantes. No acontece o mesmo quando so usados processos de diagnstico e clculos baseados nos dados de referncia tradicionais oriundos da escola. Prevalncia A prevalncia de Perturbao da Leitura difcil de estabelecer porque em muitos estudos no se faz uma cuidadosa separao das Perturbaes especficas da Leitura, do Clculo ou da Escrita. A Perturbao da Leitura, isoladamente ou em combinao com a Perturbao do Clculo ou Perturbao da Escrita, aparece aproximadamente em 4 de cada 5 casos de Perturbao da Aprendizagem. Nos EUA, de 4% a estimativa da prevalncia de Perturbao da Leitura nas crianas em idade escolar. Uma mais baixa incidncia e prevalncia da Perturbao da Leitura pode ser encontrada noutros pases em que so usados critrios mais estritos. Evoluo

Ainda que os sintomas de dificuldade de leitura (por exemplo, incapacidade para distinguir entre letras comuns ou para associar fonemas comuns com smbolos de letras) possam manifestar-se no Jardim Infantil ou na primeira classe, a Perturbao da Leitura

50 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia raramente diagnosticada antes do fim deste perodo escolar e do incio da primria, dado que, na maior parte das escolas, o ensino formal da leitura no ocorre geralmente antes dessa altura. Quando uma Perturbao da Leitura est associada a um QI elevado, a criana pode estar ao nvel dos seus companheiros durante os primeiros anos, e a perturbao da leitura no se manifestar completamente antes do 4" ano de escolaridade ou mesmo posteriormente. Com a identificao e preveno precoces, o prognstico num nmero significativo de casos bom. A Perturbao da Leitura pode persistir durante a idade adulta. Padro Familiar A Perturbao da Leitura de tipo familiar e mais prevalente entre os parentes biolgicos do primeiro grau dos sujeitos com Perturbaes da Aprendizagem. Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial na seco Perturbaes da Aprendizagem (p. 48) Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem que o ponto de corte para o diagnstico desta perturbao seja de dois desvios-padro abaixo do nvel esperado das capacidades de leitura. Alm disso, a Perturbao da Leitura tem prioridade em relao Perturbao do Clculo, e portanto, se os critrios para ambas as perturbaes estiverem presentes, apenas a Perturbao da Leitura deve ser diagnosticada. Isto est em contradio com o DSM-IV, que permite que ambos os diagnsticos estejam presentes. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao Especfica da Leitura. Critrios de diagnstico para F81.0 Perturbao da Leitura [315.0] A. O rendimento na leitura, medido atravs de provas normalizadas de exatido ou compreenso da leitura, aplicadas individualmente, situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana que requerem aptides de leitura. C. Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades de leitura so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificamse no Eixo III.

F81.2 Perturbao do Clculo 51 F81.2 Perturbao do Clculo [315.1] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Clculo uma capacidade para o clculo (medida atravs de provas normalizadas de clculo, realizadas individualmente) que se situa substancialmente abaixo do nvel esperado em funo da idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade (Critrio A). A perturbao do clculo interfere significativamente com a competncia aritmtica e com atividades da vida quotidiana que requerem competncias aritmticas (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades aritmticas so excessivas em relao s que esto normalmente associadas com aquele (Critrio C). Se estiverem presentes uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral ou um dficit sensorial, estes sero codificados no Eixo III. Na Perturbao do Clculo, pode estar diminudo um certo nmero de competncias incluindo as lingsticas (por exemplo, a compreenso ou denominao de termos aritmticos, operaes ou conceitos, e descodificao de problemas escritos em smbolos aritmticos), competncias perceptuais (por exemplo, reconhecimento ou leitura de smbolos numricos ou sinais aritmticos e associao de objetos em grupos), competncias de ateno (por exemplo, copiar corretamente nmeros ou figuras, recordar para juntar no e vai um, e observar sinais operacionais) e competncias aritmticas (por exemplo seguir seqncias de passos de aritmtica, contar objetos e aprender tabelas de multiplicao). Perturbaes e Caractersticas Associadas Ver a seco Perturbaes e Caractersticas Associadas das Perturbaes da Aprendizagem (p. 47). A Perturbao do Clculo est frequentemente associada com a Perturbao da Leitura e a Perturbao da Escrita. Prevalncia A prevalncia da Perturbao do Clculo difcil de estabelecer, porque muitos dos estudos que analisam a prevalncia da Perturbao da Aprendizagem no fazem uma distino entre Perturbao da Leitura, do Clculo ou da Escrita. A prevalncia da Perturbao do Clculo isolada (isto , quando no se encontra associada a uma Perturbao da Aprendizagem) , aproximadamente, um em cada cinco casos de Perturbao da Aprendizagem. Calcula-se que 1 % das crianas em idade escolar tm Perturbao do Clculo. Evoluo Ainda que certos sintomas de dificuldades na aritmtica (por exemplo, confuso dos conceitos numricos ou incapacidade para contar corretamente) possam manifestar-se no jardim infantil ou na primeira classe a Perturbao de Clculo raramente diagnosticada antes do fim da primeira classe, dado que, na maior parte das escolas, um ensino formal suficiente da matemtica no ocorre geralmente antes dessa altura. Em regra, torna-se aparente durante a segunda ou terceira classes.

Particularmente quando a Perturbao do Clculo est associada a um QI elevado, a criana pode estar ao mesmo nvel dos seus companheiros durante os primeiros anos e a Perturbao do Clculo pode no se manifestar at ao quinto ano de escolaridade ou mesmo posteriormente.

52 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Diagnstico Diferencial Ver a seco Diagnstico Diferencial, das Perturbaes da Aprendizagem (p. 48). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem que o ponto de corte para o diagnstico desta perturbao sejam dois desvios-padro abaixo do nvel esperado da capacidade de leitura. Alm disso, a Perturbao da Leitura tem prioridade sobre a Perturbao do Clculo, e portanto, se os critrios para ambas as perturbaes estiverem presentes, apenas a Perturbao da Leitura deve ser diagnosticada. Isto est em contradio com o DSM-IV, que permite que ambos os diagnsticos estejam presentes. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao Especfica do Clculo. Critrios de diagnstico para F81.2 Perturbao do Clculo (315.1] A.A capacidade para o clculo, medida atravs de provas normalizadas, aplicadas individualmente, situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana que requerem capacidades para o clculo. C. Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades na capacidade de clculo so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificam-se no Eixo III F81.8 Perturbao da Escrita [315.2 ) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Escrita uma

aptido para a escrita (medida por provas normalizadas, aplicadas individualmente ou por uma avaliao funcional das aptides de escrita) que se situa substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade (Critrio A). A perturbao na escrita interfere significativamente com o rendimento escolar ou com atividades da vida quotidiana que requerem competncias de leitura (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades nas aptides de escrita so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas (Critrio C). Se estiverem presentes uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral ou um dficit sensorial, sero codificados no Eixo III. H geralmente uma combinao de dficits na capacidade do sujeito para compor textos escritos, evidenciada por erros gramaticais ou de pontuao na elaborao as frases, organizao pobre dos pargrafos,

F81.8 Perturbao da Escrita 53 mltiplos erros de ortografia e uma grafia excessivamente deficitria. O diagnstico, em regra, no se faz se apenas existem erros de ortografia ou uma m caligrafia na ausncia de outras anomalias da expresso escrita. Comparada com outras Perturbaes da Aprendizagem, a Perturbao da Escrita assim como o seu tratamento so relativamente menos conhecidas, particularmente quando ocorre na ausncia da Perturbao da Leitura. Com exceo da ortografia, nesta rea esto menos desenvolvidos os testes normalizados relativamente aos de leitura ou de aptido aritmtica, pelo que a avaliao do dficit nas aptides de escrita pode requerer uma comparao entre vrios textos individuais escritos com o rendimento esperado para a idade e QI. Este especialmente o caso das crianas muito jovens que freqentam os primeiros anos de escolaridade. Para estabelecer a presena e extenso desta perturbao pode ser necessrio dar s crianas tarefas em que se pede que faam uma cpia, um ditado e escrevam espontaneamente. Perturbaes e Caractersticas Associadas Ver a Seco Perturbaes e Caractersticas Associadas para as Perturbaes da Aprendizagem. (p. 47). A Perturbao da Escrita encontra-se frequentemente combinada com a Perturbao da Leitura ou a Perturbao do Clculo. H alguma evidncia que os dficits de linguagem e perceptivo-motores podem acompanhar esta perturbao. Prevalncia A prevalncia da Perturbao da Escrita difcil de estabelecer porque muitos estudos de prevalncia desta perturbao esto focalizados na prevalncia das Perturbaes da Aprendizagem e no fazem uma distino entre perturbaes especficas da leitura, aritmtica ou escrita. A Perturbao da Escrita rara, quando no est associada com outras Perturbaes da Aprendizagem. Evoluo Ainda que a dificuldade na escrita (por exemplo, particularmente caligrafia pobre, ou escassa aptido para copiar, ou incapacidade para recordar a seqncia da letras em palavras usuais) possa manifestar-se na primeira classe, a Perturbao da Escrita raramente diagnosticada antes do fim da primeira classe, dado que na maior parte das escolas um ensino formal suficiente da escrita no ocorre geralmente antes dessa altura. Normalmente torna-se aparente durante a segunda classe. A Perturbao da Escrita pode ocasionalmente ser observada em crianas mais velhas ou adultos e sabe-se muito pouco acerca do seu prognstico a longo termo.

Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial na seco da Perturbao da Aprendizagem (p. 48). A perturbao nica da ortografia, ou s da caligrafia, na ausncia de outra dificuldade da expresso escrita geralmente no justifica um diagnstico de Perturbao da Escrita. Se uma caligrafia deficitria for devida a um dficit da coordenao motora, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao da Coordenao Motora. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no inclui a Perturbao da Escrita, mas em seu lugar inclui a Perturbao Especfica da Ortografia. O DSM-IV inclui problemas de ortografia como parte da definio da Perturbao da Escrita, mas exige problemas de escrita alm dos de ortografia para confirmao do diagnstico.

54 perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Critrios de diagnstico para F81.8 Perturbao da Escrita [315.2] A. As aptides de escrita, medidas atravs de provas normalizadas (ou avaliaes funcionais das aptides de escrita), aplicadas individualmente, situam-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana que requerem a composio de textos escritos (por exemplo, frases escritas gramaticalmente corretas e pargrafos organizados). C. Se estiver presente um dficit sensorial, as dificuldades nas aptides de escrita so excessivas em relao s que lhe estariam habitualmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificam-se no Eixo III. F81.9 Perturbao da Aprendizagem Sem Outra Especificao [315.9] Esta categoria aplica-se a perturbaes da aprendizagem que no preenchem os critrios de Perturbaes especficas da Aprendizagem. Esta categoria pode incluir problemas em todas as trs reas (leitura, clculo e escrita) que em conjunto interferem significativamente com o rendimento escolar, ainda que o desempenho nas provas que avaliam cada uma das capacidades individuais no se situe substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito, quociente de inteligncia e escolaridade prpria para a sua idade. Perturbao das Aptides Motoras F82.4 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao (315.4] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao um dficit acentuado no desenvolvimento da coordenao motora (Critrio A). O diagnstico feito unicamente se o dficit interferir significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana (Critrio B). O diagnstico feito se as dificuldades de coordenao no forem devidas a um estado fsico geral (por exemplo, paralisia

cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular) e no preencherem os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio C). Se estiver presente uma Deficincia Mental, as dificuldades motoras so excessivas em relao s que lhe estariam normalmente associadas (Critrio D). As manifestaes desta perturbao variam com a idade e a fase

F82.4 Perturbao do desenvolvimento da coordenao 55 do desenvolvimento, por exemplo, as crianas mais jovens podem apresentar inpcia e atrasos significativos na aquisio de marcos motores (por exemplo, andar, gatinhar, sentar-se, atar os sapatos, abotoar os botes das camisas, correr os fechos das calas). As crianas mais velhas podem manifestar dificuldades em tarefas motoras como construo de quebra-cabeas, construo de modelos, jogar bola e escrever. Perturbaes e Caractersticas Associadas Os problemas normalmente associados com a Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao incluem atrasos noutras reas no motoras. As perturbaes associadas podem incluir Perturbao Fonolgica, Perturbao da Linguagem Expressiva e Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva. Prevalncia As estimativas da prevalncia da Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao do valores de 6% entre as crianas com idades compreendidas entre os 5 e os 11 anos. Evoluo O reconhecimento da Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao ocorre habitualmente quando a criana tenta executar tarefas como correr, pegar na faca ou no garfo, abotoar os botes ou jogar bola. A evoluo varivel. Nalguns casos, a falta de coordenao prolonga-se pela adolescncia e idade adulta. Diagnstico Diferencial A Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao deve distinguir-se das insuficincias motoras devidas a um estado fsico geral. Os problemas na coordenao podem estar associados a perturbaes neurolgicas especficas (por exemplo, paralisia cerebral, leses progressivas do cerebelo), mas nestes casos h uma leso neuronal e dados patolgicos no exame neurolgico. Se estiver presente uma Deficincia Mental, a Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao s pode ser diagnosticada se as dificuldades motoras forem excessivas em relao s que lhe estariam normalmente associadas. Se os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento estiverem preenchidos, no se coloca o diagnstico de Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao. Nos sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno ocorrem quedas, choques contra os objetos, destruio de objetos devido mais distratibilidade e impulsividade do que ao dficit motor. Se se preenchem os critrios das duas perturbaes, devem ser feitos os dois diagnsticos.

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem o ponto de corte para o diagnstico desta perturbao seja de dois desvios-padro abaixo do nvel esperado em testes normalizados de coordenao grosseira e fina. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao do Desenvolvimento da Funo Motora Especfica.

56 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia

Critrios de diagnstico para F82.4 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao [315.4] A. O desempenho nas atividades quotidianas que requerem coordenao motora situa-se substancialmente abaixo do nvel esperado para a idade cronolgica do sujeito e quociente de inteligncia. Pode manifestar-se por atrasos significativos na aquisio dos marcos motores (por exemplo, andar, gatinhar, sentar-se), em deixar cair os objetos, inpcia, baixo rendimento em atividades desportivas, ou caligrafia medocre. B. A perturbao do Critrio A interfere significativamente com o rendimento escolar ou com as atividades da vida quotidiana. C.A perturbao no devida a um estado fsico geral (por exemplo, paralisia cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular) e no preenche os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento D. Se estiver presente uma Deficincia Mental, as dificuldades motoras so excessivas em relao s que lhe estariam normalmente associadas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um estado fsico geral (por exemplo, neurolgico) ou um dficit sensorial, codificam-se no Eixo III. Perturbaes da Comunicao As seguintes Perturbaes da Comunicao esto includas nesta seco: Perturbao da Linguagem Expressiva, Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, Perturbao Fonolgica, Gaguez e Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao. Foram includas nesta classificao com o objetivo de familiarizar os mdicos com as suas manifestaes clnicas e facilitar o seu diagnstico diferencial. F80.1 Perturbao da Linguagem Expressiva [315.31] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Linguagem Expressiva um dficit no desenvolvimento da linguagem expressiva,

demonstrada pelas pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, que so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas, tanto da capacidade intelectual no verbal como do desenvolvimento da linguagem receptiva. (Critrio A). As dificuldades podem ocorrer tanto na comunicao que envolve a linguagem verbal como a linguagem gestual. As dificuldades da linguagem expressiva interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social (Critrio B). Os sintomas no preenchem os critrios tanto da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva como da Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio C). Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio D). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. As caractersticas lingsticas da perturbao so variveis e dependem da gravidade e da idade da criana. Estas caractersticas incluem: um limitado nmero de palavras, uma gama reduzida de vocabulrio, dificuldade em aprender palavras novas, erros de vocabulrio ou de acesso lexical, frases encurtadas, estruturas gramaticais simplificadas, limitao da variedade de estruturas gramaticais (por exemplo, formas verbais), limitao da variedade de tipos de frases (por exemplo, imperativas interrogativas), omisso de partes crticas das frases, ordenao pouco habitual das palavras e lentido no desenvolvimento da linguagem. O funcionamento no lingstico (medido pelos testes de inteligncia no verbal) e as aptides de compreenso verbal esto normalmente dentro dos limites normais. A Perturbao da Linguagem Expressiva pode ser adquirida ou evolutiva. No tipo adquirido a incapacidade da Linguagem Expressiva ocorre depois de um perodo normal, com conseqncia de uma doena neurolgica ou de outro estado fsico geral (encefalite, traumatismo craniano, irradiao). No tipo evolutivo, h um dficit na linguagem expressiva que no est associado a uma leso neurolgica de origem conhecida. As crianas com este tipo de perturbao comeam a falar tarde e progridem mais lentamente que o habitual atravs dos vrios estdios de desenvolvimento da linguagem expressiva. Perturbaes e Caractersticas Associadas A caracterstica mais freqente da Perturbao da Linguagem Expressiva nas crianas mais jovens uma Perturbao Fonolgica. Pode tambm observar-se uma alterao na fluncia e na formulao da linguagem, envolvendo um ritmo de fala anormalmente rpido e errtico, assim como alteraes na estrutura da linguagem. Quando a Perturbao da Linguagem Expressiva adquirida, dificuldades adicionais da fala so freqentes e podem incluir problemas de articulao motora, erros fonolgicos, lentificao da fala, repeties de slabas e prosdia e entoao montonas. Entre as crianas em idade escolar, podem associar-se aos problemas de linguagem expressiva, problemas escolares e de aprendizagem (escrita a partir do ditado, cpia de frases e ortografia) que por vezes preenchem os critrios de Perturbao da Aprendizagem.

Pode tambm haver uma ligeira dificuldade nas aptides da linguagem receptiva, mas quando esta alterao significativa, dever ser feito um diagnstico de Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva. No invulgar uma histria de atraso na aquisio de alguns marcos motores, uma Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao e Enurese. Tambm aparecem frequentemente associados um retraimento social e algumas perturbaes mentais, como a Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. A Perturbao da Linguagem Expressiva pode ser acompanhada de alteraes no EEG, dados patolgicos na neuroimagiologia, comportamentos disrtricos ou aprxicos ou outros sinais neurolgicos. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao devem ter em conta o contexto cultural e lingstico do sujeito, particularmente para aqueles que crescem em meios bilnges. As medidas normalizadas do desenvolvimento da linguagem e das capacidades intelectuais no verbais devem ser relevantes para o grupo cultural e lingstico do sujeito. A Perturbao da Linguagem Expressiva de tipo Evolutivo mais freqente nos sujeitos do sexo masculino do que no feminino.

58 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Prevalncia As estimativas sugerem que 3% a 5% das crianas podem ser afetadas pela Perturbao da Linguagem Expressiva, tipo evolutivo. O tipo adquirido menos freqente. Evoluo A Perturbao da Linguagem Expressiva de tipo evolutivo geralmente reconhecida por volta dos trs anos de idade, ainda que as formas menos graves se possam manifestar at ao incio da adolescncia, quando a linguagem se torna mais complexa. O tipo adquirido de Perturbao da Linguagem Expressiva, devido a leses cerebrais, traumatismo craniano ou icto, pode ocorrer em qualquer idade e o seu incio sbito. A evoluo da Perturbao da Linguagem Expressiva, tipo evolutivo, varivel. Aproximadamente metade das crianas com esta perturbao podem super-la, a outra metade sofre de dificuldades persistentes. Em ltima instncia, a maior parte das crianas adquirem, no final da adolescncia, competncias lingsticas mais ou menos normais, apesar de poderem subsistir dficits ligeiros. Na Perturbao da Linguagem Expressiva, tipo adquirido, a evoluo e o prognstico referidos esto relacionados com a gravidade e localizao da patologia cerebral assim como com a idade da criana e nvel do, desenvolvimento da linguagem na altura em que a perturbao foi adquirida. A melhoria clnica das competncias de linguagem algumas vezes rpida e completa, no entanto,j noutros casos, a recuperao pode ser incompleta ou o dficit progressivo. Padro Familiar Parece que o desenvolvimento da Perturbao de Linguagem Expressiva de tipo evolutivo ocorre mais facilmente nos sujeitos que tm uma histria familiar de Perturbao da Comunicao ou de Perturbao da Aprendizagem. No h provas de incidncia familiar no tipo adquirido. Diagnstico Diferencial A perturbao da Linguagem Expressiva distingue-se da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pela presena de significativas alteraes na linguagem receptiva. A Perturbao da Linguagem Expressiva no diagnosticada se for preenchido o critrio para Perturbao Autstica ou para outra Perturbao Global do Desenvolvimento. A Perturbao Autstica tambm envolve um dficit da linguagem, mas pode distinguir-se da Perturbao Mista de Linguagem Receptiva-Expressiva pelas caractersticas do dficit de comunicao (por exemplo, uso de linguagem estereotipada), pela presena de um dficit qualitativo da interao social e por um padro de comportamento

restringido, estereotipado e repetitivo. O desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva pode estar diminudo devido a Deficincia Mental, alterao da audio ou outro dficit sensorial, dficit motor da fala ou grave privao ambiental. A presena destes problemas pode detectar-se por testes de inteligncia, exames audiomtricos, exame neurolgico e pela histria clnica. Se as dificuldades de linguagem forem excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas, pode ser feito um diagnstico simultneo de Perturbao da Linguagem Expressiva ou Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva. As crianas com atrasos de linguagem expressiva devidos a privaes ambientais podem ter melhorias rpidas uma vez melhorados os problemas ambientais. Na Perturbao da Escrita h uma alterao nas aptides de escrita. Se, simultaneamente, se verificar um dficit da expresso oral, pode ser adequado colocar o diagnstico adicional de Perturbao da Linguagem Expressiva. O Mutismo Seletivo envolve uma produo expressiva limitada que pode mimetizar uma Perturbao da Linguagem Expressiva ou uma Perturbao Mista da

F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva 59 Linguagem Receptiva-Expressiva; nalguns casos, necessrio uma observao em vrios contextos e uma histria clnica cuidada para determinar a presena de uma linguagem normal. A afasia adquirida associada a um estado fsico geral muitas vezes transitria durante a infncia. unicamente apropriado colocar o diagnstico de Perturbao da Linguagem Expressiva se a alterao da linguagem persistir para alm do perodo agudo de recuperao, caracterstico da alterao fsica geral com papel etiolgico (por exemplo, traumatismo craniano, infeco viral). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem atalhos especficos para os nveis da linguagem expressiva: dois desvios-padro abaixo do nvel esperado e um desvio-padro abaixo do QI no verbal. Alm disso, ao contrrio do DSM-IV, o diagnstico no pode ser feito se qualquer deficincia neurolgica, sensorial ou fsica afetar diretamente o uso da linguagem falada ou se estiver presente uma Deficincia Mental. Critrios de diagnstico para F80.1 Perturbao da Linguagem Expressiva [315.31] A. As pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas, tanto da capacidade intelectual no verbal como do desenvolvimento da linguagem receptiva. A perturbao pode manifestar-se clinicamente atravs de sintomas que incluem um vocabulrio extremamente limitado, erros no uso das formas verbais ou dificuldade na recordao de palavras ou na produo de frases com a complexidade e a extenso prprias do nvel evolutivo do sujeito. B. As dificuldades da linguagem expressiva interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social. C. No esto preenchidos os critrios de Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva ou de Perturbao Global do Desenvolvimento. D. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiencial, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III.

F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva (315.31] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva um dficit no desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva demonstrado nas

60 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente e que so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas da capacidade intelectual no verbal (Critrio A). As dificuldades podem ocorrer na comunicao que envolve tanto a linguagem verbal e como gestual. As dificuldades na linguagem interferem significativamente com o rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social (Critrio B) e os sintomas no preenchem os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio C). Se estiverem presentes uma Deficincia Mental um dficit motor da fala ou um dficit sensorial ou uma privao ambiental, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio D). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III Um sujeito com esta perturbao tem as dificuldades associadas Perturbao da Linguagem Expressiva (por exemplo, vocabulrio muito limitado; erros nos tempos verbais, dificuldade em recordar palavras ou produzir frases com extenso ou complexidade adequadas sua idade evolutiva e dificuldade geral em expressar idias) e tambm experimenta problemas no desenvolvimento da linguagem receptiva (por exemplo, dificuldade na compreenso de palavras, frases ou tipos especficos de palavras). Nos casos ligeiros, podem observar-se dificuldades apenas na compreenso de certo tipo de palavras especiais (por exemplo, termos espaciais) ou frases (por exemplo, frases complexas do tipo se ... ento). Nos casos mais graves, pode haver alteraes mltiplas, incluindo a incapacidade para compreender o vocabulrio bsico ou frases simples, assim como dficits em diferentes reas do processamento auditivo (por exemplo, discriminao de sons, associao de sons e smbolos, registro, renumerao e seqenciao). Dado que o desenvolvimento da linguagem expressiva na infncia est baseado na aquisio de competncias receptivas, virtualmente nunca se observa uma perturbao pura da linguagem receptiva ( anloga afasia de Wernicke no adultos). A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pode ser adquirida ou evolutiva. No tipo adquirido, ocorre um dficit na linguagem receptiva e expressiva aps um perodo de desenvolvimento normal, em conseqncia de uma doena neurolgica ou de um estado fsico geral (por exemplo, encefalite, traumatismo craniano, irradiao). No tipo evolutivo, produz-se um dficit na linguagem receptiva-expressiva que no est associado a qualquer doena neurolgica de origem conhecida. Este tipo caracterizado por um ritmo lento de desenvolvimento da linguagem, podendo verificar-se um comeo tardio da fala com progresso lenta atravs dos sucessivos estdios do

desenvolvimento da linguagem. Perturbaes e Caractersticas Associadas As caractersticas lingsticas da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva so semelhantes s que acompanham as Perturbaes da Linguagem Expressiva. O dficit de compreenso a caracterstica primria que a diferencia da Perturbao da Linguagem Expressiva, podendo variar em funo da gravidade da perturbao e da idade da criana. Os dficits na compreenso da linguagem podem ser menos bvios que os implicados na produo, dado que no so to rapidamente aparentes ao observador e podem aparecer unicamente numa avaliao formal. De um modo intermitente, a criana pode parecer no ouvir, estar confusa ou no prestar ateno quando se lhe fala. A criana pode seguir instrues de maneira incorreta ou no as seguir em absoluto e dar respostas tangenciais ou inadequadas s perguntas que lhe formulam. A criana pode ser excepcionalmente calma ou muito faladora. Com muita freqncia, as competncias de conversao (por exemplo, respeitar turnos ou manter um tema) so muito deficientes ou inadequadas. Dficits em vrias reas do processamento de informao sensorial so freqentes, principalmente no processamento temporal auditivo

F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva

61

(por exemplo, velocidade de processamento, associao de sons e smbolos, seqncias de sons e memria, ateno e discriminao de sons). So tambm caractersticas as dificuldades para produzir seqncias motoras rapidamente e com fluidez. Com freqncia verifica-se a presena de Perturbao Fonolgica, Perturbaes da Aprendizagem e dficits na percepo da fala, acompanhadas por dificuldades de memria. Outras perturbaes associadas so: Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao e Enurese. A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pode ser acompanhada por alteraes no EEG, dados patolgicos na neuroimagiologia e outros sinais neurolgicos. Existe uma forma adquirida de Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva que tem o seu incio por volta dos 3-9 anos de idade e acompanhada por convulses, sendo conhecida como Sndrome de Landau-Kleffner. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao devem ter em conta o contexto cultural e lingstico do sujeito, particularmente para aqueles que crescem em meios bilnges. As medidas normalizadas do desenvolvimento da linguagem e das capacidades intelectuais no verbais devem ser relevantes para o grupo cultural e lingstico do sujeito. A Perturbao de tipo Evolutivo mais freqente nos sujeitos do sexo masculino do que no feminino. Prevalncia A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, tipo evolutivo, pode ocorrer em 3% das crianas em idade escolar, mas provavelmente menos freqente que a Perturbao da Linguagem Expressiva. A sndrome de Landau-Kleffner e outras formas da perturbao de tipo adquirido so mais raros. Evoluo A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de tipo evolutivo habitualmente detectvel antes dos quatro anos. As formas graves desta perturbao so aparentes por volta dos dois anos. As formas mais leves podem no ser reconhecidas at que a criana ingresse na escola primria, onde os dficits de compreenso so mais evidentes. A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de tipo adquirido, devida a leses cerebrais, traumatismo craniano ou icto, pode aparecer em qualquer idade. O tipo adquirido prprio da sndrome de Landau-Kleffner (afasia epilptica adquirida) ocorre normalmente entre os trs e os nove anos de idade. Muitas crianas com

Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva adquirem eventualmente competncias lingsticas, mas o prognstico pior que nos sujeitos afetados por uma Perturbao da Linguagem Expressiva. No tipo adquirido da Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, a evoluo e o prognstico esto relacionados com a gravidade e a localizao da patologia cerebral, assim como com a idade da criana e o grau de desenvolvimento da linguagem no momento da aquisio da perturbao. A melhoria clnica das competncias lingsticas por vezes completa, enquanto noutros casos a recuperao pode ser incompleta ou o dficit progressivo. As crianas com formas mais graves esto predispostas para desenvolver Perturbaes da Aprendizagem. Padro Familiar A Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de tipo evolutivo mais freqente entre familiares biolgicos do primeiro grau do que na populao em geral. No h provas de incidncia familiar no tipo adquirido desta perturbao.

62 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia Diagnstico Diferencial Ver a seco Diagnstico Diferencial da Perturbao da Linguagem Expressiva (p. 58). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Na ICD-10 a perturbao correspondente a Perturbao da Linguagem Receptiva. Ao contrrio do DSM-IV, que especifica tanto as dificuldades da linguagem expressiva como da receptiva porque estas em regra ocorrem em conjunto, a definio da ICD-10 apenas menciona desvios na compreenso da linguagem. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 sugerem uma diminuio nos nveis da linguagem receptiva de dois desvios-padro abaixo do nvel esperado e de um desvio-padro abaixo do QI no verbal. Alm disso, ao contrrio do DSM-IV, o diagnstico no se pode fazer se existir qualquer deficincia neurolgica, sensorial ou fsica que afete diretamente a linguagem receptiva ou se estiver presente uma Deficincia Mental. Critrios de diagnstico para F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva [351.31] A.As pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, so substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes normalizadas da capacidade intelectual no verbal. Os sintomas incluem os da Perturbao da Linguagem Expressiva assim como as dificuldades em compreender palavras, frases ou palavras de tipo especfico, tais como termos espaciais. B. As dificuldades na linguagem receptiva e expressiva interferem significativamente com o rendimento escolar ou laboral ou com a comunicao social. C. No esto preenchidos os critrios de Perturbao Global do Desenvolvimento. D. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades de linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit

sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. F80.0 Perturbao Fonolgica [351.31 (Anteriormente Perturbao do Desenvolvimento da Articulao) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Fonolgica consiste numa incapacidade para utilizar sons da fala, esperados evolutivamente e prprios da idade e idioma (Critrio

F80.0 Perturbao Fonolgica

63

A). Esta perturbao pode envolver erros na produo, uso, representao ou organizao dos sons, tais como substituio de um som por outro (uso do som/t em vez q/), ou omisses de sons (tais como as consoantes finais). As dificuldades da produo dos sons interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social (Critrio B). Se estiver presente uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio C). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. A Perturbao Fonolgica inclui erros na produo fonolgica (isto , na articulao), erros que consistem na incapacidade para produzir corretamente os sons da fala, assim como problemas fonolgicos de base cognitiva que envolvem um dficit na categorizao lingstica dos sons da fala (por exemplo, dificuldade em selecionar os sons da linguagem que do origem a uma diferena no significado). A gravidade oscila entre um efeito muito escasso ou nulo sobre a ininteligibilidade da fala, at uma fala completamente ininteligvel. Considera-se, habitualmente, que as omisses de sons so mais graves do que as substituies de sons, as quais, por sua vez, so mais graves que as distores de sons. Os sons que com maior freqncia so mal articulados so os de aquisio mais tardia na seqncia do desenvolvimento (I, r, s, z, ch), mas nos sujeitos mais jovens ou mais gravemente afetados, podem tambm ser atingidas as consoantes e vogais de desenvolvimento mais precoce. O lisping (isto , a deficiente articulao de sibilantes) particularmente freqente. A Perturbao Fonolgica pode tambm envolver erros na seleo e ordenao dos sons nas slabas e palavras (por exemplo, so por os). Perturbaes e Caractersticas Associadas Ainda que possam estar associados fatores causais evidentes, como deficincias auditivas, dficits estruturais do mecanismo perifrico da fala (por exemplo, fenda do palatino), perturbaes neurolgicas (por exemplo, paralisia cerebral), limitaes cognitivas (por exemplo, Deficincia Mental) ou problemas psicossociais, pelo menos 2,5%o das crianas em idade pr-escolar apresentam perturbaes fonolgicas de origem desconhecida ou duvidosa, que muitas vezes so classificadas como funcionais ou evolutivas.Pode haver um atraso no aparecimento da fala. Caractersticas Especificas da Cultura e do Gnero As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao devem ter em conta o contexto cultural e lingstico do sujeito, particularmente nos sujeitos que crescem em meios bilnges. A Perturbao Fonolgica mais prevalente nos sujeitos do sexo

masculino. Prevalncia Aproximadamente 2% a 3% das crianas entre os seis e os sete anos apresentam perturbaes fonolgicas, moderadas a graves, apesar de a prevalncia das formas mais ligeiras desta perturbao ser mais elevada. A prevalncia diminui para 0,5% pelos 17 anos. Evoluo IVa Perturbao Fonolgica grave, a linguagem da criana pode ser relativamente ininteligvel, mesmo para os membros da sua famlia. As formas menos graves desta

64 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia perturbao podem no ser reconhecidas at que a criana ingresse num ambiente pr-escolar ou escolar e tenha dificuldades para ser compreendida fora da sua famlia mais prxima. A evoluo da perturbao varia em funo da sua gravidade e das causas associadas. Nas formas clnicas ligeiras, de causa desconhecida, frequentemente ocorre uma recuperao espontnea. Padro Familiar Foi demonstrada a existncia de um padro familiar para algumas formas desta perturbao. Diagnstico Diferencial As dificuldades da fala podem estar associadas com Deficincia Mental, dficit auditivo ou outro dficit sensorial, dficit motor da fala ou privao ambiental grave. A presena destes problemas pode ser verificada pelos testes de inteligncia provas audiomtricas, exame neurolgico e histria clnica. Se as dificuldades da fala forem excessivas em relao s que esto normalmente associadas com estes problemas, pode ser feito um diagnstico simultneo de Perturbao Fonolgica. Problemas limitados ao ritmo da fala ou da voz no esto includos na Perturbao Fonolgica e so diagnosticados como Gaguez ou Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao. As crianas com dificuldade da fala devidas a privao ambiencial podem melhorar rapidamente uma vez ultrapassados os problemas ambienciais. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 sugerem que as capacidades de articulao, obtidos em testes padronizados, devem ter dois desvios-padro abaixo do nvel esperado e um desvio-padro abaixo do QI no verbal. Alm disso, ao contrrio do DSM-IV, o diagnstico no se pode fazer se existir qualquer deficincia neurolgica, sensorial ou fsica que afete diretamente a linguagem receptiva ou se estiver presente uma Deficincia Mental. Critrio de Diagnstico para F80.0 Perturbao Fonolgica [315.39] A. Incapacidade para utilizar sons da fala, esperados evolutivamente e prprios da idade e idioma (por exemplo, erros na produo, uso, representao ou organizao dos sons, tais

como substituio de um som por outro [uso do som /t em vez q/], ou omisses de sons tais como as consoantes finais). B. As dificuldades da produo dos sons interferem no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social. C. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dficit motor da fala ou um dficit sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III.

F98.5 Gaguez F98.5 Gaguez [307.0] Caractersticas de Diagnstico

65

A caracterstica essencial da Gaguez uma perturbao na fluncia normal e organizao temporal da fala, inadequadas para a idade do sujeito (Critrio A). Esta perturbao caracterizada por freqentes repeties ou prolongamentos de sons e slabas (Critrio A1 e A2). Podem tambm estar includos outros tipos de perturbao da fluidez da fala, incluindo interjeies (Critrio A3), palavras fragmentadas (por exemplo, pausas dentro de uma palavra) (Critrio A4), bloqueios audveis ou silenciosos (pausas preenchidas ou vazias na fala) (Critrio A5), circunlquios (substituies de palavras para evitar palavras problemticas) (Critrio A6), palavras produzidas com um excesso de tenso fsica (Critrio A7), repeties de palavras monossilbicas (E-E-E-ele) (Critrio A8). A alterao na fluncia interfere com o rendimento escolar ou laboral ou com a comunicao social (Critrio B). Se estiver presente um dficit sensorial ou motor da fala, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas (Critrio C). Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III. A intensidade da perturbao varia em funo das situaes e muitas vezes mais grave quando h uma presso social para comunicar (por exemplo, numa exposio na escola ou numa entrevista para um emprego). A gaguez muitas vezes no se verifica na leitura oral, canto ou a falar para objetos inanimados ou animais. Perturbaes e Caractersticas Associadas No incio da gaguez o sujeito pode no se aperceber do problema, no entanto, mais tarde, surge a conscincia do problema e uma antecipao ansiosa da sua dificuldade. O sujeito pode ento tentar evitar a gaguez atravs de mecanismos lingsticos (por exemplo, alterando a velocidade da fala, evitamento de certas situaes verbais como telefonar, falar em pblico ou evitar certas palavras ou sons) A gaguez pode ser acompanhada por movimentos motores (por exemplo, piscar de olhos, tiques, tremores dos lbios ou da face, extenses bruscas da cabea, movimentos respiratrios ou cerrar os punhos). O stress ou a ansiedade podem exacerbar a gaguez. Devido associao de ansiedade, frustrao ou baixa da auto-estima, pode produzir-se uma alterao do funcionamento social. Nos adultos, a Gaguez pode ser limitativa da escolha ou progresso laborais. Nas pessoas com Gaguez, a Perturbao Fonolgica e a Perturbao da Linguagem Expressiva ocorrem com uma freqncia mais elevada do que na

populao em geral. Prevalncia A prevalncia da Gaguez nas crianas na fase pr-pubertria de 1 % e baixa para 0,8% na adolescncia. A proporo de mulheres para homens aproximadamente de 3:1. Evoluo Estudos retrospectivos de sujeitos com Gaguez indicam que o aparecimento se produz tipicamente entre os 2 e os 7 anos (com um pico volta dos 5 anos ). Em 98% dos casos o incio produz-se antes dos 10 anos de idade. O incio normalmente insidioso, prolongando-se por vrios meses durante os quais se reduzem anomalias episdicas da flui-

66 Perturbaes Habitualmente da Primeira e da Segunda Infncias ou Adolescncia dez verbal, que passam despercebidas, mas que se vo convertendo num problema crnico. Tipicamente, a perturbao comea gradualmente com a repetio de consoantes iniciais, palavras que geralmente iniciam uma frase ou palavras longas. De um modo geral, a criana no se apercebe da Gaguez. medida que a perturbao progride instaura-se uma evoluo oscilante. As alteraes da fluidez tornam-se cada vez mais freqentes e a Gaguez ocorre com mais freqncia nas palavras ou frases mais significativas. Quando a criana tem conscincia das suas dificuldades da fala, podem ocorrer mecanismos de evitamento das alteraes da fluncia e observam-se respostas emocionais. Algumas investigaes sugerem que aproximadamente 80% dos sujeitos com Gaguez recuperam espontaneamente. Habitualmente, a recuperao ocorre antes dos 16 anos. Padro Familiar Estudos familiares e de gmeos forneceram fortes provas da existncia de um fator gentico na etiologia da Gaguez. A presena de uma Perturbao Fonolgica ou de uma Perturbao da Linguagem Expressiva tipo evolutivo ou uma histria familiar de ambas aumenta a probabilidade de Gaguez. O risco de Gaguez maior entre os familiares biolgicos em primeiro grau do que na populao em geral. No caso dos sujeitos de sexo masculino com histria de gaguez, cerca de 10% das suas filhas e 20% dos seus filhos tambm a tero. Diagnstico Diferencial As dificuldades da fala podem estar associadas a incapacidade auditiva ou outro dficit sensorial ou a um dficit motor da fala. Nos casos em que as dificuldades da fala so excessivas em relao s que esto normalmente associadas com estes problemas, pode ser colocado um diagnstico simultneo de Gaguez. A gaguez pode distinguir-se de uma disfuno da fluncia normal que ocorre frequentemente nas crianas mais jovens e que inclui repeties de palavras inteiras ou de frases (. por exemplo, quero, quero um gelado), frases incompletas, interjeies, pausas injustificadas e observaes entre parntesis. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Ao contrrio do DSM-IV, que estabelece um significado clnico baseado na interferncia com as capacidades acadmicas ou ocupacionais ou com a comunicao social, os Critrios de

Diagnstico para Investigao da ICD-10 estabelecem um significado clnico para a gaguez exigindo um mnimo de durao de pelo menos trs meses. Critrios de diagnstico para F98.5 Gaguez [307.0] A. Perturbao na fluncia normal e na organizao temporal normal da fala (inadequadas para idade do sujeito), caracterizada por ocorrncias freqentes de um ou mais dos seguintes fenmenos: (1) repeties de sons e slabas (2) prolongamentos de sons (3) interjeies (4) palavras fragmentadas (por exemplo, pausas dentro de uma palavra (continua)

F80.9 Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao [307.9] 67 Critrios de Diagnstico para F98.5 Gaguz [307.0] (continuao) (5) bloqueios audveis ou silenciosos (pausas preenchidas ou vazias na fala) (6) circunlquios (substituies de palavras para evitar palavras problemticas) (7) palavras produzidos com um excesso de tenso fsica (8) repeties de palavras monossilbicas (por exemplo, Eu-Eu-Eu-vejo-o). B.A alterao na fluncia interfere com o rendimento escolar ou laboral ou com a comunicao social. C.Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala, as dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam normalmente associadas com estes problemas. Notas de codificao. Se estiverem presentes um dficit sensorial ou motor da fala ou uma doena neurolgica, codificam-se no Eixo III.

F80.9 Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao [307.9] Esta categoria reserva-se para as Perturbaes na Comunicao que no preencham os critrios de nenhuma Perturbao especfica da Comunicao; por exemplo, uma perturbao na voz (por exemplo, uma anomalia do volume, qualidade, timbre ou ressonncia vocais).

Perturbaes Globais do Desenvolvimento As Perturbaes Globais do Desenvolvimento so caracterizadas por um dficit grave e global em diversas reas do desenvolvimento: competncias sociais, competncias de comunicao ou pela presena de comportamentos, interesses e atividades estereotipadas. Os dficits qualitativos que definem estas perturbaes so claramente inadequados para o nvel de desenvolvimento do sujeito ou para a sua idade mental. Esta seco inclui Perturbao Autstica, Perturbao de Rett, Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, Perturbao de Asperger e Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao. Estas perturbaes so geralmente evidentes nos primeiros anos de vida e esto muitas vezes associadas a um certo

grau de Deficincia Mental, o qual, se estiver presente, deve codificar-se no Eixo II. As Perturbaes Globais do Desenvolvimento so algumas vezes observadas num grupo de diversos estados fsicos gerais (por exemplo, anomalias cromossmicas, infeces congnitas, anomalias estruturais do sistema nervoso central). Se estiverem presentes tais condies devero ser codificadas no Eixo III. Ainda que inicialmente tenham sido usadas expresses como psicose e esquizofrenia infantil como referncia a estas perturbaes, so numerosos os dados a favor de considerar estas Perturbaes Globais do Desenvolvimento diferentes de

68 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Esquizofrenia (no entanto, um sujeito com uma Perturbao Global do Desenvolvimento pode ocasionalmente vir a desenvolver mais tarde uma esquizofrenia). F84.0 Perturbao Autstica [299.0] Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao Autstica so a presena de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou deficitrio da interao e comunicao social e um repertrio acentuadamente restritivo de atividades e interesses. As manifestaes desta perturbao variam muito em funo do nvel de desenvolvimento e da idade cronolgica do sujeito. A Perturbao Autstica algumas vezes referida como autismo infantil precoce; autismo infantil, autismo de Kanner. O dficit na interao social recproca importante e persistente. Pode ser um acentuado dficit no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como contacto ocular, expresso facial, postura corporal e gestos reguladores da interao social (Critrio Ala). Pode existir incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento (Critrio Alb). Esta incapacidade pode assumir diferentes formas em diferentes idades. Os sujeitos mais jovens podem ter pouco ou nenhum interesse em estabelecer amizades. Os mais velhos podem ter interesse na amizade mas falta-lhes a compreenso das convenes na interao social. Pode verificar-se uma ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos (por exemplo, no mostrar, trazer ou indicar objetos de interesse) (Critrio A1c). A falta de reciprocidade social ou emocional pode tambm estar presente (por exemplo, no participando ativamente em brincadeiras sociais simples ou jogos, preferindo atividades solitrias ou envolvendo outros em atividades unicamente como instrumentos ou ajudas mecnicas) (Critrio A1d). Muitas vezes, a conscincia que o sujeito tem dos outros extremamente deficitria. Os sujeitos com esta perturbao podem prescindir das outras crianas (incluindo os irmos), podem no ter a noo das necessidades dos outros ou no perceber o mal-estar nas outras pessoas. O dficit na comunicao tambm acentuado e persistente e atinge tanto as aptides verbais como as no verbais. Pode produzir-se um atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem oral (Critrio A2a). Nos sujeitos que falam pode observar-se uma acentuada incapacidade na competncia para iniciar ou manter uma conversao com os outros (Critrio A2b) ou um uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou uma linguagem idiossincrtica (Critrio A2c). Tambm se observa uma ausncia de

jogo realista espontneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nvel de desenvolvimento (Critrio A2d). Quando se desenvolve a fala, o volume, a entoao, a velocidade, o ritmo ou a acentuao podem ser anormais (por exemplo, o tom de voz pode ser montono ou conter elevaes interrogativas no fim das frases). As estruturas gramaticais so muitas vezes imaturas e incluem o uso de uma linguagem estereotipada e repetitiva (por exemplo, repetio de palavras ou frases sem atender ao seu significado, repetio de rimas ou de anncios comerciais) ou uma linguagem metafrica (isto , uma linguagem que s pode ser claramente compreendida pelos que conhecem o estilo pessoal de comunicao do sujeito). A perturbao da compreenso da linguagem pode ser evidenciada pela incapacidade em compreender perguntas simples, instrues ou gracejos. O jogo imaginativo pode estar ausente ou ser acentuadamente deficitrio. Estes indivduos tm tendncia para no se envolverem nos jogos simples de imitao ou rotinas infantis prprias da primeira ou segunda infncias, ou se o fazem fora do contexto ou de uma forma mecnica. Os sujeitos com Perturbao Autstica tm padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados. Podem ter uma preocupao

F84.0 Perturbao Autstica [299.00] 69 absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo (Critrio A3a); ou numa adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais (Critrio A3b); maneirismos motores estereotipados e repetitivos (Critrio A3c); ou uma preocupao persistente com partes de objetos (Critrio A3d). Os sujeitos com Perturbao Autstica revelam uma acentuada restrio na variedade de interesses e preocupao com um nico interesse muito limitado (por exemplo, interessados apenas em recopiar informaes meteorolgicas ou estatsticas de futebol). Podem alinhar um nmero exato de peas de jogo sempre e sempre da mesma maneira ou reproduzir repetidamente comportamentos de um ator da televiso. Podem insistir na identidade ou uniformidade das coisas e resistir ou alterar-se com mudanas triviais (por exemplo, uma criana muito jovem pode ter uma reao catastrfica menor mudana no meio, como so umas cortinas novas ou uma mudana de lugar mesa). H frequentemente um interesse por rotinas ou rituais no funcionais ou uma insistncia irracional em seguir determinadas rotinas (por exemplo, seguir exatamente o mesmo percurso para ir escola). Os movimentos corporais estereotipados incluem as mos (abanar, bater com os dedos) ou todo o corpo (balanar-se, inclinar-se, mexer-se). Podem estar presentes anomalias posturais (por exemplo, andar na ponta dos ps, movimentos estranhos das mos e posturas corporais estranhas). Estes sujeitos revelam uma preocupao persistente por certas partes dos objetos (botes, partes do corpo). Tambm podem ficar fascinados por movimentos (por exemplo, o girar das rodas de um carro, o abrir e fechar de uma porta, um ventilador eltrico ou qualquer objeto que gire rapidamente). Podem ficar intensamente ligadas a um objeto inanimado (por exemplo, um pedao de fio ou um bocado de borracha). A perturbao pode manifestar-se antes dos trs anos de idade por um atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas: interao social, linguagem usada na comunicao social, jogo simblico ou imaginativo (Critrio B). Ainda que em algumas ocasies tenha sido descrito um desenvolvimento relativamente normal durante um ou dois anos, no existe tipicamente nenhum perodo de desenvolvimento normal. Numa minoria de casos, os pais referem uma regresso no desenvolvimento da linguagem, geralmente manifestada por uma paragem da fala depois de a criana ter adquirido 5 a 10 palavras. Por definio, se existe um perodo de desenvolvimento normal este no pode estender-se para alm dos trs anos de idade. A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Rett ou Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia (Critrio C).

Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Na maioria dos casos, est associado a um diagnstico de Deficincia Mental, normalmente na escala moderada (QI 35-50). Sofrem de atraso aproximadamente 75% das crianas com Perturbao Autstica. Pode haver anomalias no desenvolvimento das aptides cognitivas. O perfil das aptides cognitivas normalmente desigual em relao ao nvel global de inteligncia (por exemplo, uma rapariga com quatro anos e meio com Perturbao Autstica pode ser capaz de ler, por exemplo, hiperlexia). Em muitas crianas com um funcionamento elevado e Perturbao Autstica o nvel da linguagem receptiva (ou seja a compreenso da linguagem) inferior ao da linguagem expressiva (por exemplo, vocabulrio). Os sujeitos. com Perturbao Autstica podem apresentar uma ampla gama de sintomas comportamentais que incluem hiperatividade, reduo do campo da ateno, impulsividade, agressividade, comportamentos auto-agressivos e birras, particularmente nas crianas mais jovens. Podem observar-se respostas bizarras a estmulos sensoriais (por exemplo, elevado limiar dor, hipersensibilidade aos sons ou no contacto fsico, reaes exageradas luz ou aos cheiros, fascnio por alguns estmulos). Podem

70 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia observar-se alteraes da alimentao (por exemplo, dieta limitada a muito poucos alimentos, Pica) ou do sono (por exemplo, despertar recorrente durante a noite com balanceio). Podem revelar alteraes do humor ou do afeto (por exemplo, risos imotivados ou choro sem razo durante a noite, uma ausncia aparente de reaes emocionais). Pode observar-se uma ausncia de medo a perigos reais, e um receio excessivo na resposta a objetos inofensivos. Pode tambm estar presente uma variedade de comportamentos autoagressivos (por exemplo, bater com a cabea, morder as mos, dedos ou pulsos). Na adolescncia ou no incio da vida adulta, os sujeitos com Perturbao Autstica e com capacidade intelectual suficiente podem deprimir-se quando conscientes do seu grave dficit. Dados laboratoriais associados. Quando a Perturbao Autstica est associada com uma situao fsica geral, os dados laboratoriais so consistentes com esse estado. Tem havido descries de diferenas entre grupos nas medidas da atividade serotoninrgica, mas no tm valor diagnstico na Perturbao Autstica. Em alguns casos, podem verificar-se anomalias nos estudos de imagiologia, mas no foi claramente identificado um padro especfico. As alteraes no EEG so freqentes, mesmo na ausncia de perturbaes convulsivas. Dados do exame somtico e estados fsicos associados. Na Perturbao Autstica podem observar-se vrios sintomas ou sinais neurolgicos inespecficos (por exemplo, reflexos primitivos, atraso no desenvolvimento da dominncia manual). Este quadro est por vezes associado com uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral (por exemplo, encefalite, fenilcetonria, esclerose tuberosa, sndrome do X frgil, anoxemia durante o nascimento, rubola materna). volta de 25%o dos casos podem desenvolver-se crises convulsivas (particularmente na adolescncia). Quando estiver presente outro estado fsico geral, codifica-se no Eixo III. Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Na Perturbao Autstica, a natureza do dficit na interao social pode mudar com o tempo e variar em funo do nvel de desenvolvimento do sujeito. Nas crianas mais jovens pode observar-se uma dificuldade em acariciar; uma indiferena ou averso pelos afetos ou contactos fsicos; ausncia de contacto visual, de respostas fisionmicas ou de sorrisos dirigidos socialmente e ausncia de resposta voz dos pais. Como resultado, os pais inicialmente ficam preocupados e pensam que a criana seja surda. As crianas jovens com esta perturbao podem tratar os adultos como objetos de troca ou agarrarem-se mecanicamente a uma determinada pessoa. Por outro lado, ao longo

do desenvolvimento, a criana pode tornar-se mais predisposta para participar passivamente numa interao social e inclusivamente tornar-se mais interessada por essa interao. Todavia, mesmo em tais circunstncias, a criana tende a tratar as pessoas de formas pouco usuais (por exemplo, esperando que os outros respondam a questes ritualizadas de forma especfica, revelando falta de sentido dos limites dos outros e agindo inadequadamente na interao social). Nos sujeitos mais velhos pode observar-se um excelente rendimento nas tarefas que implicam memria a longo prazo (por exemplo, fixar horrios de comboios, datas histricas, frmulas qumicas ou recordar a letra exata de canes ouvidas anos atrs), mas a informao tende a ser repetida uma e outra vez seja ou no apropriada ao contexto social. Esta perturbao quatro a cinco vezes mais elevada nos homens do que nas mulheres. No entanto, as mulheres com uma Perturbao Autstica tm com maior probabilidade uma Deficincia Mental mais grave. Prevalncia Estudos epidemiolgicos indicam valores de Perturbao Autstica de dois para cinco casos em 10 000 indivduos.

F84.0 Perturbao Autstica [299.00] 71 Evoluo Por definio, a maioria dos casos de Perturbao Autstica manifesta-se antes dos trs anos. Nalguns casos os pais referem que tinham ficado preocupados com a criana desde o nascimento ou pouco tempo antes do incio da perturbao devido falta de interesse da criana na interao social. As manifestaes desta perturbao na primeira infncia so mais subtis e mais difceis de definir do que as observadas depois dos dois anos. Numa minoria de casos, a criana pode ter-se desenvolvido normalmente durante o primeiro ano de vida (ou at durante os dois primeiros anos). A Perturbao Autstica segue uma evoluo contnua. As crianas e adolescentes idade escolar fazem com freqncia progressos em algumas reas do desenvolvimento (por exemplo, aumento de interesse no funcionamento social medida que a criana avana na idade escolar). Durante a adolescncia em alguns sujeitos o comportamento deteriora-se enquanto noutros melhora. As aptides lingsticas (por exemplo, presena da linguagem comunicativa) e o nvel intelectual global so os fatores mais significativamente relacionados com o prognstico a longo prazo. Os estudos de seguimento realizados at presente data revelam que apenas uma pequena percentagem de sujeitos com esta perturbao consegue chegar idade adulta vivendo e trabalhando de forma autnoma. Cerca de um tero dos casos atingem algum grau de independncia parcial. Os adultos com Perturbao Autstica que funcionam a um nvel superior continuam a revelar problemas de comunicao e interao social, associados a interesses e atividades marcadamente restritas. Padro Familiar H um risco significativo de Perturbao Autstica entre os irmos dos sujeitos com esta perturbao. Diagnstico Diferencial No desenvolvimento normal podem observar-se perodos de regresso do desenvolvimento, mas no to graves ou prolongados como na Perturbao Autstica. Pode-se diferenciar a Perturbao Autstica das outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento. A Perturbao de Rett difere da Perturbao Autstica na taxa de prevalncia entre os sexos e no padro dos dficits. A Perturbao de Rett foi diagnosticada apenas nas mulheres, enquanto a Perturbao Autstica ocorre mais frequentemente nos homens. Na Perturbao de Rett, h um padro caracterstico de desacelerao do crescimento craniano, perda de competncias manuais intencionais previamente adquiridas, aparecimento de marcha ou movimentos do tronco mal coordenados. Particularmente

durante os anos pr-escolares, os sujeitos com Perturbao de Rett podem apresentar dificuldades de interao social semelhantes s observadas na Perturbao Autstica, mas tendem a ser transitrias. A Perturbao Autstica difere da Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, que tem um padro distinto de regresso evolutiva e aparece pelo menos aps dois anos de desenvolvimento normal. Na Perturbao Autstica as anomalias do desenvolvimento so normalmente observadas no primeiro ano de vida. Quando no h informao sobre o desenvolvimento nos primeiros anos ou quando no possvel documentar o perodo requerido de desenvolvimento normal, poder ser feito o diagnstico de Perturbao Autstica. A Perturbao de Asperger pode distinguir-se da Perturbao Artstica pela ausncia de atraso no desenvolvimento da linguagem. A Perturbao de Asperger no diagnosticada se estiverem preenchidos os critrios de diagnstico para a Perturbao Autstica. A Esquizofrenia com incio na infncia desenvolve-se aps anos de desenvolvimento normal ou prximo do normal. Pode ser feito um diagnstico adicional de Esquizofrenia se um sujeito com Perturbao Autstica desenvolver caractersticas da Esquizofrenia

72 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia (ver p. 280), com uma fase ativa sintomtica de delrios ou alucinaes com uma durao de pelo menos um ms. No Mutismo Seletivo, a criana revela aptides de comunicao adequadas ainda que s o faa em certos contextos e no tem um dficit grave na interao social nem os padres restritivos de comportamento associados com a Perturbao Autstica. Na Perturbao da Linguagem Expressiva e na Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, h um dficit na linguagem, mas no est associado com a presena de incapacidade qualitativa de interao social nem a padres de comportamento limitados, repetitivos e estereotipados. Algumas vezes difcil determinar se se justifica um diagnstico adicional de Perturbao Autstica num sujeito com Deficincia Mental, especialmente se a Deficincia Mental for Grave ou Profunda. O diagnstico adicional de Perturbao Autstica est reservado para situaes em que h dficits qualitativos nas aptides sociais e comunicativas, assim como caractersticas comportamentais especficas de Perturbao Autstica. As estereotipias motoras so caractersticas da Perturbao Autstica. No se coloca um diagnstico adicional de Perturbao de Movimentos Estereotipados quando as estereotipias so mais bem explicadas como parte do quadro clnico da Perturbao Autstica. Relao com os Critrios de Diagnstico da ICD-10 para Pesquisa Os critrios e os algoritmos de diagnstico do DSM-IV e da ICD-10 so quase os mesmos. Na ICD-10 esta perturbao referida como Autismo da Segunda Infncia. Critrios de diagnstico para F84.0 Perturbao Autstica [299.00] A. Um total de seis (ou mais) itens de (1) (2) e (3), com pelo menos dois de (1), e um de (2) e de (3). (1) dficit qualitativo na interao social, manifestado pelo menos por duas das seguintes caractersticas: (a) acentuado dficit no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como, contacto ocular, expresso facial, postura corporal e gestos reguladores da interao social. (b) incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento. (c) ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos (por exemplo, no mostrar, trazer ou indicar objetos de interesse). (d) falta de reciprocidade social ou emocional. (2)dficits qualitativos na comunicao, manifestados pelo

menos por uma das seguintes caractersticas: (a)atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem oral (no acompanhada de tentativas para compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica) (b)nos sujeitos com um discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competncia para iniciar ou manter uma conversao com os outros. (c)uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica. (continua)

F84.2 Perturbao de Rett [299.80] 73 Critrios de diagnstico para F84.0 Perturbao Autstica [299.00] (continuao) (d) ausncia de jogo realista espontneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nvel de desenvolvimento. (3) padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam pelo menos por uma das seguintes caractersticas: (a) preocupao absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo. (b) adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais. (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo,sacudir ou rodar as mos ou dedos ou movimentos complexos de todo o corpo.) (d) preocupao persistente com partes de objetos. B.Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes reas, com incio antes dos trs anos de idade: (1) interao social, (2) linguagem usada na comunicao social (3), jogo simblico ou imaginativo. C.A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Rett ou Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia.

F84.2 Perturbao de Rett [299.80] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Rett o desenvolvimento de mltiplos dficits especficos aps um perodo de funcionamento normal depois do nascimento. Os sujeitos tm um perodo de desenvolvimento pr-natal e perinatal aparentemente normais (Critrio A) com um desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os primeiros cinco meses aps o nascimento (Critrio A2). O permetro craniano normal ao nascimento (Critrio A3). Verifica-se uma desacelerao do crescimento craniano entre os cinco e os 48 meses de idade (Critrio B1). H uma perda das aptides manuais intencionais, previamente adquiridas, entre os cinco e os 30 meses de idade, com subseqente desenvolvimento de movimentos manuais estereotipados caractersticos, semelhantes a escrever ou lavar as mos (Critrio B2). O envolvimento social

diminui nos primeiros 5 anos depois do incio da perturbao (Critrio B3), ainda que a interao social se possa desenvolver mais tarde. Verifica-se o aparecimento de m coordenao da marcha ou de movimentos do tronco (Critrio B4). Surge tambm uma incapacidade grave no desenvolvimento da linguagem receptiva-expressiva com grave atraso psicomotor (Critrio B5). Perturbaes e Caractersticas Associadas A Perturbao de Rett est tipicamente associada com uma Deficincia Mental Grave, a qual, estando presente, ser codificada no Eixo II. No existem dados laboratoriais

74 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia associados, especficos desta perturbao. Nos sujeitos com Perturbao de Rett pode observar-se, com grande freqncia, anomalias no EEG e perturbaes convulsivas. Foram referidas anomalias inespecficas na imagiologia cerebral. Prevalncia Os dados disponveis limitam-se principalmente a sries de casos. Parece que a Perturbao de Rett muito menos freqente que a Perturbao Autstica. Esta perturbao s foi diagnosticada em mulheres. Evoluo O padro de regresso evolutiva da Perturbao de Rett altamente distintivo. Tem o seu incio antes dos quatro anos, habitualmente durante o primeiro ou segundo ano de vida. Esta perturbao persiste ao longo da vida, e a perda de aptides geralmente persistente e progressiva. Na maior parte dos casos, a recuperao muito limitada, ainda que possam ser conseguidos alguns progressos evolutivos muito modestos e possa observar-se algum interesse pela interao social quando os sujeitos esto na fase final da infncia ou quando entram na adolescncia. As dificuldades comportamentais e de comunicao permanecem relativamente constantes ao longo da vida. Diagnstico Diferencial No desenvolvimento normal podem ser observados perodos de regresso evolutiva mas no so to graves ou prolongados como na Perturbao de Rett. Para o diagnstico diferencial entre Perturbao de Rett e Perturbao Autstica, ver p. 71. A Perturbao de Rett difere da Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia e da Perturbao de Asperger nas suas caractersticas de distribuio de sexos, incio e padro de dficits. A Perturbao de Rett tem sido diagnosticada unicamente em sujeitos do sexo feminino, enquanto a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia e Perturbao de Asperger parecem ser mais freqentes nos indivduos de sexo masculino. O incio dos sintomas da Perturbao de Rett pode surgir por volta dos cinco meses de idade, no entanto na Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia o perodo normal do desenvolvimento tipicamente mais prolongado (isto , pelo menos at aos dois anos). Na Perturbao de Rett, h um padro caracterstico de desacelerao do crescimento craniano, perda das aptides manuais previamente adquiridas e o aparecimento de marcha e movimentos mal coordenados do tronco. Em contraste com a Perturbao de

Asperger, a Perturbao de Rett caracterizada por graves dficits no desenvolvimento da linguagem expressiva e receptiva. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os itens e os algoritmos de diagnstico do DSM-IV e da ICD-10 so quase idnticos. Na ICD-10, esta perturbao chamada Sndrome de Rett.

F84.30 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia [299.10] 75 Critrios de diagnstico para F84.2 Perturbao de Rett [299.80] A. Todas as caractersticas seguintes: (1) desenvolvimento pr-natal e perinatal aparentemente normais (2) desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os primeiros cinco meses aps o nascimento. (3) permetro craniano normal ao nascimento. B.Aps um perodo normal de desenvolvimento, aparecimento de todas as caractersticas seguintes: (1) desacelerao do crescimento craniano entre os cinco e os 48 meses (2) perda das aptides manuais intencionais, previamente adquiridas, entre os cinco e os 30 meses de idade, com subseqente desenvolvimento de movimentos manuais estereotipados (por exemplo, escrever ou lavar as mos) (3) perda do envolvimento social no incio da perturbao (ainda que muitas vezes a interao social se desenvolva mais tarde) (4) aparecimento de m coordenao da marcha ou de movimentos do tronco (5) incapacidade grave no desenvolvimento da linguagem receptiva-expressiva com grave atraso psicomotor F84.3 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia [299.10] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia uma acentuada regresso em mltiplas reas do funcionamento a seguir a um perodo, de pelo menos dois anos, de desenvolvimento aparentemente normal (Critrio A). O desenvolvimento aparentemente normal manifesta-se pela presena de comunicao verbal e no verbal, relao social, jogo e comportamento adaptativo adequados idade. Depois dos dois primeiros anos de vida mas antes dos dez anos, a criana tem uma perda clinicamente significativa de aptides previamente adquiridas, pelo menos nas seguintes reas: linguagem expressiva ou receptiva, competncias sociais ou comportamento adaptativo, controlo intestinal ou vesical, jogo ou competncias motoras (Critrio B). Os sujeitos com esta perturbao revelam dficits sociais e na comunicao e caractersticas de comportamento geralmente observadas na Perturbao Autstica (ver p. 68). Existe um dficit qualitativo na interao social (Critrio C1) e

na comunicao (Critrio C2) e padres de comportamento, interesses e atividades restritivos, repetitivos e estereotipados (Critrio C3). A perturbao no melhor explicada pela presena de outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou pela Esquizofrenia (Critrio D). Esta situao tambm tem sido designada por sndrome de Heller, dementia infantilis ou psicose desintegrativa. Perturbaes e Caractersticas Associadas A perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia est habitualmente associada a uma Deficincia Mental Grave, que, estando presente, dever ser codificada no Eixo II. Podem ser observados vrios sintomas ou sinais neurolgicos no especficos. Pode haver um aumento da freqncia de anomalias no EEG e de perturbaes convulsivas. Ainda

76 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia que parea provvel que a perturbao resulte de alguma leso no desenvolvimento do sistema nervoso central, contudo no foram identificados os seus mecanismos concretos. Ocasionalmente, a perturbao observa-se associada a um estado fsico geral (por exemplo, leucodistrofia metacromtica, doena de Schilder) que pode explicar a regresso evolutiva. Todavia, na maior parte dos casos nenhuma investigao revela tal situao. Se uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral estiverem associados perturbao desintegrativa, devem ser codificados no Eixo III. Os dados laboratoriais refletiro qualquer estado fsico geral associado. Prevalncia Os dados epidemiolgicos so limitados, mas a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia parece ser muito rara e muito menos freqente que a Perturbao Autstica. Ainda que certos estudos iniciais sugerissem uma distribuio idntica nos dois sexos, os dados mais recentes indicam que a situao mais freqente nos indivduos de sexo masculino. Evoluo Por definio, a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia s pode ser diagnosticada se os sintomas forem precedidos de pelo menos dois anos de desenvolvimento normal e o seu incio for anterior aos 10 anos de idade. Quando o perodo de desenvolvimento normal for prolongado (5 anos ou mais), particularmente importante fazer um exame fsico e neurolgico cuidadoso para avaliar a presena de um estado fsico geral. Em muitos casos o incio situa-se entre os trs e os quatro anos de idade, podendo ser insidioso ou sbito. H sinais premonitrios que podem envolver aumento dos nveis de atividade, irritabilidade e ansiedade seguidos de perda da fala e de outras aptides. Habitualmente, a perda de aptides atinge um certo nvel antes que possam ocorrer algumas melhoras limitadas, ainda que essa melhoria raramente seja importante. Noutros casos, especialmente quando a perturbao est associada a uma doena neurolgica progressiva, a perda das aptides tambm progressiva. Esta perturbao segue uma evoluo contnua e, na maioria dos casos, a durao para toda a vida. As dificuldades sociais, comunicativas e comportamentais, permanecem relativamente constantes ao longo da vida Diagnstico Diferencial No desenvolvimento normal podem ser observados certos perodos de

regresso, mas nenhum to grave nem to prolongado como na Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia. A Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia deve ser diferenciada de outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao Autstica, ver p. 71. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao de Rett, ver p. 74. Em contraste com a Perturbao de Asperger, a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia caracteriza-se por uma perda clinicamente significativa das aptides previamente adquiridas e uma maior probabilidade de Deficincia Mental. Na Perturbao de Asperger no h atraso no desenvolvimento da linguagem nem uma perda significativa de aptides evolutivas. A Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia deve ser diferenciada de uma demncia de incio durante a Primeira ou Segunda Infncias. A Demncia ocorre como conseqncia direta dos efeitos fisiolgicos de uma situao fsica geral (por exemplo, traumatismo craniano) enquanto a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia ocorre tipicamente na ausncia de um estado fsico geral associado.

299.80 Perturbao do Asperger [299.80] 77 Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios e os algoritmos do DSM-IV e da ICD-10 so idnticos exceto no Critrio C, em que a ICD-10 tambm permite uma perda geral de interesse em objetos e no meio ambiente. Na ICD-10, a perturbao referida como Outra Perturbao Desintegrativa da Primeira Infncia. Critrios de diagnstico para F84.3 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia [299.10] A. Desenvolvimento aparentemente .normal pelo menos durante os dois primeiros anos aps o nascimento, manifestado pela presena de comunicao verbal e no verbal, relao social, jogo e comportamento adaptativo adequados idade. B. Perda clinicamente significativa de aptides previamente adquiridas (antes da idade dos 10 anos) pelo menos em duas das seguintes reas: (1) linguagem expressiva ou receptiva (2) competncias sociais ou comportamento adaptativo. (3) controlo intestinal ou vesical (4) jogo (5) competncias motoras C. Anomalias no funcionamento em pelo menos duas das seguintes reas: (1) dficit qualitativo da interao social (por exemplo, dficit dos comportamentos no verbais, incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, ausncia de reciprocidade social ou emocional) (2) incapacidades qualitativas na comunicao (por exemplo, atraso ou perda da linguagem falada, incapacidade para iniciar ou manter uma conversa, uso de linguagem estereotipada ou repetitiva,ausncia de jogo simblico variado) (3)padres de comportamento, interesses e atividades restritivos, repetitivos e estereotipados, incluindo estereotipias motoras e maneirismos. D. Esta perturbao no mais bem explicada pela presena de outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou pela Esquizofrenia. 299.80 Perturbao de Asperger [299.80] Caractersticas de Diagnstico

As caractersticas essenciais da Perturbao de Asperger so um dficit grave e persistente da interao social (Critrio A), o desenvolvimento de padres de comportamento, interesses e atividades restritos e repetitivos (Critrio B) (ver p. 68 na Perturbao Autstica para anlise dos Critrios A e B). A perturbao pode produzir um dficit clinicamente significativo da atividade social, laboral ou de outras reas importantes do funcionamento do sujeito (Critrio C). Em contraste com a Perturbao Autstica, no h um atraso geral da linguagem clinicamente significativo (por exemplo, uso de

78 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia palavras simples aos dois anos de idade, frases comunicativas aos trs anos de idade) (Critrio D). Alm disso, no se observam atrasos clinicamente significativos no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento das aptides de auto-ajuda prprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interao social) e na curiosidade acerca do meio ambiencial durante a infncia (Critrio E). No se coloca o diagnstico se estiverem preenchidos os critrios para outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou Esquizofrenia (Critrio F). Perturbaes e Caractersticas Associadas A perturbao de Asperger observa-se muitas vezes associada com outros estados fsicos gerais que devem ser codificados no Eixo III. Podem ser observados variados sintomas ou sinais neurolgicos inespecficos. Pode haver atraso em atingir as fases do desenvolvimento motor e muitas vezes observada uma lentificao motora. Prevalncia A informao disponvel acerca da prevalncia da Perturbao de Asperger limitada mas parece ser mais freqente nos sujeitos de sexo masculino. Evoluo A Perturbao de Asperger parece ter um incio um pouco mais tardio que a Perturbao Autstica ou, pelo menos, reconhecida mais tarde. O atraso motor ou a lentificao motora podem ser observados durante o perodo pr-escolar. As dificuldades na interao social podem tornar-se mais evidentes no contexto da vida escolar. durante este perodo que podem aparecer ou ser reconhecidos os peculiares interesses circunscritos ou idiossincrticos (por exemplo, fascnio pelos horrios dos comboios). Na vida adulta os sujeitos com esta perturbao podem ter problemas com a empatia e na modulao da interao social. Aparentemente, esta perturbao segue uma evoluo contnua e na grande maioria dos casos a durao para toda a vida. Padro Familiar Embora os dados disponveis sejam limitados parece haver um aumento de freqncia da Perturbao de Asperger entre os familiares dos sujeitos que tm a perturbao.

Diagnstico Diferencial A Perturbao de Asperger no diagnosticada se estiverem preenchidos os critrios para outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou para Esquizofrenia. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao Autstica, ver p. 71. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao de Rett, ver p. 74. Para o diagnstico diferencial com a Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia, ver p. 76. A Perturbao de Asperger deve tambm ser distinguida da Perturbao Obsessivo-Compulsiva e da Perturbao Esquizide da Personalidade. A Perturbao de Asperger e a Perturbao Obsessivo-Compulsiva tm de comum os padres de comportamento repetitivos e estereotipados. No entanto, em contraste com a Perturbao Obsessivo-Compulsiva, a Perturbao de Asperger caracterizada por um dficit qualitativo na interao social e um padro de interesses e de atividades mais restritivos. Em contraste com a Perturbao Esquizide da Personalidade, a Perturbao de Asperger caracterizada por comportamentos e interesses estereotipados e por padres ainda mais gravemente incapacitantes da interao social.

F84.5 Perturbao de Asperger [299.80) 79

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os itens e os algoritmos de diagnostico do DSM-IV e da ICD-10 so quase idnticos. Na ICD-10, esta perturbao chamada Sndrome de Asperger. Critrios de diagnstico para F84.5 Perturbao de Asperger [299.80] A.Dficit qualitativo da interao social manifestado pelo menos por duas das seguintes caractersticas: (1) acentuado dficit no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como: contacto olhos nos olhos, postura corporal e gestos reguladores da interao social (2) incapacidade para desenvolver relaes com os companheiros, adequadas ao nvel de desenvolvimento (3) ausncia da tendncia espontnea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos (por exemplo, no mostrar,trazer ou indicar objetos de interesse) (4) falta de reciprocidade social ou emocional B.Padres de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam pelo menos por uma das seguintes caractersticas: (1) preocupao absorvente por um ou mais padres estereotipados e restritivos de interesses que resultam anormais, quer na intensidade quer no objetivo (2) adeso, aparentemente inflexvel, a rotinas ou rituais especficos, no funcionais (3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, sacudir ou rodar as mos ou dedos ou movimentos complexos de todo o corpo) (4) preocupao persistente com partes de objetos C.A perturbao produz um dficit clinicamente significativo da atividade social, laboral ou de outras reas importantes do funcionamento. D.No h um atraso geral da linguagem clinicamente significativo (por exemplo, uso de palavras simples aos dois anos de idade, frases comunicativas aos trs anos de idade) E. No h atraso clinicamente significativo no

desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento das aptides de auto-ajuda prprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interao social) e na curiosidade acerca do meio ambiencial durante a infncia. F. No preenche os critrios para outra Perturbao Global do Desenvolvimento ou Esquizofrenia.

80 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia 299.80 Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao [200.80] (Incluindo o Autismo Atpico) Esta categoria deve ser usada quando existe um dficit grave e global no desenvolvimento da interao social recproca ou nas competncias de comunicao verbal e no verbal ou quando esto presentes comportamentos, interesses e atividades estereotipadas, mas no esto preenchidos os critrios de uma Perturbao Global do Desenvolvimento especfica, Esquizofrenia, Perturbao Esquizotpica da Personalidade ou Perturbao Evitante da Personalidade. Por exemplo esta categoria inclui autismo atpico: casos que no preenchem os critrios de Perturbao Autstica, por uma idade de incio mais tardia, uma sintomatologia atpica ou uma sintomatologia subliminar ou por todos estes fatos em conjunto. Perturbaes Disruptivas do Comportamento e de Dficit de Ateno Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial de Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno um padro persistente de falta de ateno e/ou impulsividade-hiperatividade, com uma intensidade que mais freqente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nvel semelhante de desenvolvimento (Critrio A). Alguns sintomas de hiperativade-impulsividade ou de falta de ateno podem ser a causa de problemas que podem aparecer antes dos sete anos de idade. Contudo, muitos sujeitos so diagnosticados depois de os sintomas terem estado presentes durante vrios anos (Critrio B). Alguns problemas relacionados com os sintomas devem ocorrer, pelo menos, em duas situaes (por exemplo, em casa, na escola ou no trabalho) (Critrio C). Devem existir provas claras de um dficit clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou laboral (Critrio D). A perturbao no ocorre exclusivamente durante uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica e no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao de Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa ou Perturbao da Personalidade) (Critrio E).

As faltas de ateno podem manifestar-se em situaes escolares, laborais ou sociais. Os sujeitos com esta perturbao podem no dar ateno suficiente aos pormenores ou podem cometer erros por descuido nas tarefas escolares ou noutras tarefas (Critrio A1a). Os trabalhos so muitas vezes desordenados, descuidados e feitos sem reflexo. Os sujeitos podem experimentar dificuldade em manter a ateno em tarefas, ou atividades laborais ou ldicas e acabam por ter dificuldade em persistir nas tarefas at, finaliz-las (Critrio A1b). Frequentemente, esto a pensar noutra coisa como se no ouvissem quando se lhe dirigem diretamente (Critrio Alc). Podem fazer freqentes mudanas de uma atividade incompleta para outra. Os sujeitos diagnosticados com esta perturbao podem comear uma tarefa, mudar para outra e ainda dedicar-se a uma terceira antes de completar qualquer delas. Com freqncia no seguem as instrues e no terminam os trabalhos escolares, encargos ou deveres (Critrio Ald). Para estabelecer este diagnstico, a incapacidade em completar tarefas s ser considerada se a incapacidade for devida a problemas de ateno e no a outras possveis razes (por exemplo, incapacidade para compreender as instrues). Estes sujeitos tm com freqncia dificuldades em organizar tarefas e atividades (Critrio Ale). As tarefas que

Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno 81 requerem a manuteno de um esforo mental so experimentadas como desagradveis e marcadamente aversivas. Com freqncia, estes sujeitos evitam, sentem repugnncia ou esto relutantes em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental mantido ou que impliquem exigncias organizativas ou uma forte concentrao (tais como trabalhos escolares ou de casa) (Critrio Alf). Este evitamento deve ser causado por dificuldades do sujeito relativas ateno e no por uma atitude de oposio primria, embora possa existir um negativismo secundrio. Os hbitos de trabalho podem ser desorganizados e com freqncia perdem, tratam com negligncia ou deterioram objetos necessrios a tarefas ou atividades (Critrio Alg). Os sujeitos com esta perturbao so facilmente distrados por estmulos irrelevantes e interrompem frequentemente o prosseguimento das tarefas que esto a realizar para prestar ateno a rudos ou fatos triviais que so facilmente ignorados pelos outros (por exemplo, o barulho da sereia de um carro, uma conversao ao fundo) (Critrio Alh). Esquecem-se muitas vezes das atividades quotidianas (por exemplo, esquecem-se das datas, de trazer o almoo) (Critrio Ali). Nas situaes sociais, a falta de ateno pode manifestar-se por freqentes mudanas na conversa, no prestar ateno aos outros, no manter um raciocnio na conversa e no seguir os pormenores ou as regras de jogos ou atividades. A hiperatividade pode manifestar-se por estar inquieto ou mover-se quando est sentado (Critrio A2a), no ficar sentado quando se espera que o faa (Critrio A2b), correr ou saltar excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo (Critrio A2c), ter dificuldades em brincar ou dedicar-se tranquilamente a atividades de lazer (Critrio A2d), frequentemente andar ou atuar como se estivessem ligados a um motor (Critrio 2e) ou frequentemente falar em excesso (Critrio A2f). A hiperatividade pode variar em funo da idade do sujeito e do seu nvel de desenvolvimento, e o diagnstico deve ser feito cautelosamente nas crianas jovens. As crianas mais jovens e na idade pr-escolar com esta perturbao diferem das crianas normalmente ativas por estarem constantemente a andar e a mexer em tudo; precipitam-se para qualquer lado, saem da casa antes de pr o casaco, sobem e saltam sobre os mveis, correm por toda a casa, tm dificuldades em participar em atividades sedentrias de grupo nas classes pr-escolares (por exemplo, ouvir uma histria). As crianas de idade escolar revelam comportamentos semelhantes, mas habitualmente com menos freqncia que as crianas mais jovens. Tm dificuldade em estar sentadas levantam-se constantemente, mexem-se nas cadeiras, ficam sentados na borda das cadeiras, transportam objetos de um lado para o outro, batem palmas e mexem os ps e as pernas excessivamente. Levantam-se frequentemente da mesa antes de acabar a refeio ou os trabalhos escolares para ver a televiso. Falam em excesso e fazem muito barulho durante atividades tranqilas. Nos

adolescentes e adultos, os sintomas tomam a forma de sentimentos de inquietao e dificuldade para se dedicarem a atividades sedentrias tranqilas. A impulsividade manifesta-se por impacincia, dificuldade para adiar respostas, precipitao das respostas antes que as perguntas tenham acabado (Critrio A2g), dificuldade em esperar pela sua vez (Critrio A2h), interromper ou interferir frequentemente com os outros ao ponto de provocarem problemas em situaes sociais, escolares ou laborais (Critrio A2i). Os sujeitos com esta perturbao fazem comentrios desadequados, no ouvem as normas que lhe so transmitidas, iniciam uma conversa em momentos inoportunos ou interrompem os outros excessivamente, interferem, agarram nos objetos que no lhes pertencem, mexem nas coisas que no suposto mexer, fazem palhaadas. A impulsividade pode levar a acidentes (por exemplo, aleijarem-se com objetos, magoarem as outras pessoas, agarrarem em panelas quentes) e a envolverem-se em atividades potencialmente perigosas sem ter em conta as possveis conseqncias (por exemplo, patinar num terreno extremamente abrupto). As manifestaes de comportamento aparecem normalmente em contextos variados, incluindo a casa, a escola, o trabalho e as situaes sociais. Para fazer o diagnstico necessrio que exista alguma alterao em pelo menos duas destas situaes (Critrio

82 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia

C). No muito freqente, o sujeito revelar o mesmo nvel de disfuno em todos os contextos ou permanentemente na mesma situao. Os sintomas normalmente pioram em situaes que requerem ateno ou esforo mental prolongados ou em situaes em que pela sua inovao falta um apelo intrnseco (por exemplo, ouvir os professores durante a aula, fazer os trabalhos da aula, ouvir para escrever assuntos longos ou trabalhar em tarefas repetitivas e montonas). Os sinais desta perturbao podem ser mnimos ou ausentes quando a pessoa est sob controlo verdadeiramente rigoroso, numa situao nova, dedicada a atividades especificamente interessantes, numa situao interpessoal (por exemplo, consultrio mdico) ou quando teve com freqncia experincias de recompensa pelo comportamento adequado. Os sintomas tm tendncia a ocorrer com mais freqncia em situaes de grupo (por exemplo, em jogos de grupo, sala de aula ou ambientes laborais). O clnico, por conseguinte, deve investigar o comportamento do sujeito nas variadas circunstncias dentro de cada contexto. Subtipos Embora muitos sujeitos revelem sintomas tanto de falta de ateno como de hiperatividade-impulsividade em alguns um destes padres predominante. O subtipo adequado (para um diagnstico atual) deve indicar-se em funo do padro sintomtico predominante nos ltimos seis meses. F90.0 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno, Tipo Misto [314.01]. Este subtipo dever ser usado se persistem pelos menos durante seis meses (ou mais) seis sintomas de falta de ateno e seis (ou mais) sintomas de Hiperatividade-impulsividade. Muitas crianas e adolescentes com a perturbao esto includos no Tipo Misto. E contudo no se sabe se o mesmo verdade para adultos com a perturbao. F98.8 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno/Predominantemente Tipo Hiperativo-Impulsivo [314.00]. Este subtipo dever usado se persistem durante pelo menos seis meses (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos que seis sintomas de falta de ateno). A falta de ateno pode muitas vezes ser em tais casos uma caracterstica clnica significativa. F90.0 Tipo Predominantemente Desatento [314.01]. Este subtipo dever usado se persistam pelo menos seis meses seis (ou mais) sintomas de falta de ateno (mas menos que seis sintomas de hiperatividade-impulsividade).

Processos de Registro Os sujeitos que num estdio precoce desta perturbao tinham Predominantemente o Tipo Falta de Ateno ou Predominantemente o Tipo Impulsivo-Hiperativo podem vir a desenvolver o Tipo Combinado ou vice-versa. O subtipo adequado (para um diagnstico atual) ser indicado com base num padro de sintomas predominantes durante os ltimos seis meses. Se os sintomas clinicamente significativos permanecem mas se j no se preenchem nenhum dos critrios para nenhum dos subtipos, o diagnstico adequado o de Dficit de Ateno/Perturbao de Hiperatividade em Remisso Parcial. Quando os sintomas do sujeito no preenchem atualmente todos os critrios desta perturbao e pouco claro que os critrios tenham sido previamente preenchidos, deve diagnosticar-se uma Perturbao de Dficit da Ateno com Hiperatividade Sem Outra Especificao. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. As caractersticas associadas variam dependendo da idade e estdio de desenvolvimento e podem incluir uma

Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno 83 baixa tolerncia frustrao, arrebatamentos emocionais, teimosia, insistncia excessiva e freqente em que as suas exigncias sejam satisfeitas, labilidade emocional, desmoralizao, disforia, rejeio pelos companheiros e baixa auto-estima. Com freqncia, o rendimento escolar est afetado e desvalorizado, o que tipicamente conduz a conflitos com a famlia e autoridades escolares. A aplicao inadequada a tarefas que exigem um esforo continuado muitas vezes interpretada pelos outros como indicador de preguia, fraco sentido das responsabilidades e comportamento de oposio. As relaes familiares costumam caracterizar-se por ressentimento e antagonismo, especialmente por causa da variabilidade das caractersticas sintomticas, que facilita a convico que todo o comportamento anmalo voluntrio. Os sujeitos com Perturbao da Hiperatividade com Dficit de Ateno podem alcanar nveis escolares abaixo dos obtidos pelos seus colegas e obter rendimento laboral inferior. O seu desenvolvimento intelectual, avaliado individualmente por testes de QI, parece ser inferior ao das outras crianas. Na sua forma mais grave a perturbao muito incapacitante afetando a adaptao social, escolar e familiar. Um nmero considervel de crianas atendidas em centros clnicos por Dficit de Ateno com Hiperatividade sofrem tambm de uma Perturbao de Oposio ou Perturbao do Comportamento. As crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno podem apresentar com elevada prevalncia Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes da Aprendizagem e Perturbaes da Comunicao. Esta perturbao freqente nas crianas com Perturbao de Gilles de la Tourette; quando coexistem, o incio da Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno pode preceder o incio de Perturbao de la Tourette. Pode haver uma histria de maus tratos ou abandono, negligncia, deslocamentos mltiplos por tempo de adoo limitada, exposio a neurotoxinas (por exemplo, envenenamento pelo chumbo), infeces (por exemplo, encefalite) exposio in tero a frmacos, baixo peso ao nascer e Deficincia Mental. Dados laboratoriais. No h provas laboratoriais que tenham sido estabelecidas como diagnsticas na avaliao clnica da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. Em alguns grupos de sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno observou-se que algumas provas que requerem processamento mental persistente apresentam resultados anmalos em comparao com sujeitos do grupo de controlo, mas no est no entanto definido que o dficit cognitivo fundamental seja responsvel por este fenmeno. Dados do exame somtico e estado fsico geral associado. No existem caractersticas fsicas especficas associadas Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, embora possam ocorrer algumas anomalias fsicas menores (por exemplo, hipertelorismo, elevao da arcada do palato, implantao baixa dos pavilhes auditivos) numa freqncia superior observada na populao em geral. Pode haver tambm uma elevada proporo de leses fsicas (acidentes).

Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A Perturbao de Dficit da Ateno/Hiperatividade conhecida por ocorrer em vrias culturas, com variaes na sua prevalncia nos diferentes pases ocidentais, provavelmente devido a prticas de diagnstico diferentes e no devido a diferenas na apresentao clnica do quadro. E especialmente difcil estabelecer este diagnstico em crianas de idade inferior a 4 ou 5 anos, porque o seu comportamento caracterstico muito mais varivel do que nas crianas mais velhas e pode incluir caractersticas que so semelhantes aos sintomas de Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. Alm disso, certos sintomas de falta de ateno em crianas que comeam a andar ou em crianas em idade pr-escolar no podem observar-se com facilidade, dado que estas crianas habitualmente observam poucas vezes as exigncias para se manterem atentas. No entanto, pode em certas

84 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia situaes manter-se com persistncia a ateno das crianas mais jovens (por exemplo, em regra as crianas de dois ou trs anos podem sentarem-se com os adultos a ver livros com desenhos). Pelo contrrio, as crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno mexem-se constantemente e difcil mant-las sossegadas e controladas. No caso de uma criana pequena, para assegurar a obteno de um quadro clnico completo til investigar a variedade de comportamentos. A medida que as crianas se desenvolvem, os sintomas normalmente tendem a ser menos importantes. Na ltima fase da infncia e incio da adolescncia so menos freqentes os sinais de atividade motora excessiva (por exemplo, as corridas e saltos em excesso, no ficar sentado), de modo que os sintomas de hiperatividade podem estar confinados a inquietao motora ou a um sentimento interno de desgosto. Os sintomas de falta de ateno nas crianas em idade escolar afetam as tarefas e o rendimento escolares. Os sintomas impulsivos podem tambm dar lugar a alteraes das regras familiares, interpessoais e escolares principalmente na adolescncia. Na idade adulta a inquietao motora pode levar a dificuldades em participar em atividades sedentrias e a evitar passatempos ou ocupaes que permitam poucas oportunidades para o movimento espontneo (por exemplo, trabalhos de secretria). A perturbao muito mais freqente no sexo masculino do que no feminino com uma proporo que oscila entre de 4:1 para 9:1 (se na populao em geral ou na populao clnica). Prevalncia A prevalncia da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno est estimada em 3% a 5 %o das crianas em idade escolar. A prevalncia dos dados na adolescncia e na idade adulta so imprecisos. Evoluo A maior parte dos pais observaram pela primeira vez uma excessiva atividade motora quando os seus filhos comearam a andar, coincidindo frequentemente com o desenvolvimento da locomoo independente. Contudo, dado que muitas crianas superativas no chegam a desenvolver a Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, necessrio agir com precauo ao fazer este diagnstico nos primeiros anos de vida. Habitualmente, o primeiro diagnstico da perturbao feito durante os anos de escolaridade elementar, quando a adaptao escolar est comprometida. Na maioria dos casos, observados em contextos clnicos, a perturbao mantm-se relativamente estvel

ao longo dos primeiros anos da adolescncia. Em muitos sujeitos, os sintomas atenuam-se medida que a adolescncia avana e durante a idade adulta, embora uma minoria experimente um quadro sintomtico completo de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno na vida adulta, ainda que uma minoria experimente o quadro sintomtico completo da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno em plena idade adulta. Outros adultos podem manter alguns sintomas e nesse caso deve-se fazer o diagnstico de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno, em remisso parcial. Este diagnstico aplica-se a sujeitos que j no sofrem de uma perturbao total, mas que no entanto apresentam alguns sintomas que causam alteraes funcionais. Padro Familiar A Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno tem sido encontrada mais frequentemente nos familiares biolgicos em primeiro grau das crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. Os estudos realizados sugerem tambm que h uma maior prevalncia de Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes da Aprendizagem, Perturbaes pela Utilizao de Substncias, Perturbao da Personalidade Anti-Social nos membros da famlia de sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno.

Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno 85 Diagnstico Diferencial Na primeira infncia pode ser difcil distinguir os sintomas da Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno de certos comportamentos adequados idade das crianas ativas (por exemplo, correr sem cessar ou atuar ruidosamente). Os sintomas de falta de ateno so freqentes nas crianas com um QI baixo quando colocadas em situaes escolares desadequadas sua capacidade intelectual. Estes comportamentos devem distinguir-se de sinais semelhantes em crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. Nas crianas com Deficincia Mental s deve fazer-se um diagnstico adicional de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno se os sintomas de falta de ateno ou hiperatividade forem excessivos em relao idade mental da criana. A falta de ateno tambm pode observar-se na aula em crianas com elevado nvel intelectual quando colocadas em meios escolares pouco estimulantes. Deve tambm distinguir-se a Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno da dificuldade experimentada em comportamentos dirigidos a um objetivo por crianas que pertencem a meios inadequados, desorganizados ou caticos. As referncias dadas por pessoas que esto em contacto com as crianas (por exemplo, amas, avs ou pais de outras crianas) ajudam a fornecer uma confluncia de observaes relacionadas com a falta de ateno, hiperatividade e capacidade da criana para se auto-regular adequadamente em diferentes situaes. Os sujeitos com comportamentos de oposio podem resistir a executar tarefas laborais ou escolares que requeiram dedicao pessoal pela sua recusa a aceitar exigncias dos outros. Estes sintomas devem distinguir-se do evitamento das tarefas escolares observadas nos sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno. O diagnstico diferencial pode complicar-se quando alguns sujeitos com Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno apresentam secundariamente atitudes de oposio em relao a tais tarefas e frequentemente desvalorizam a sua importncia como uma racionalizao do seu fracasso. A Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno no se diagnostica se os sintomas forem mais bem explicados pela presena de outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa, Perturbao da Personalidade, Alterao da Personalidade Devido a Um Estado Fsico Geral ou Perturbao Induzida por Substncias). Em todas estas perturbaes, os sintomas de falta de ateno tm incio tipicamente depois dos sete anos de idade e a histria infantil de adaptao escolar geralmente no caracterizada por comportamento disruptivo ou queixas dos professores relativamente a um comportamento de falta de ateno, hiperativo ou impulsivo. Quando coexiste uma Perturbao do Humor ou Perturbao da

Ansiedade com uma Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno dever cada uma delas ser diagnosticada separadamente. A Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno no se diagnostica se os sintomas de falta de ateno e hiperatividade ocorrerem exclusivamente durante o decurso de uma Perturbao Global do Desenvolvimento ou de uma Perturbao Psictica. Os sintomas de falta de ateno, hiperatividade ou impulsividade relacionados com o uso da medicao (por exemplo, broncodilatadores, isoniazida, acatisia pelos neurolpticos) nas crianas antes dos sete anos de idade no se diagnosticam como Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno mas como Perturbao pela Utilizao de Outras Substncias Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios para os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10, para a Perturbao de Dficit da Ateno/Hiperatividade so quase idnticos aos itens do DSM-IV, mas o algoritmo de diagnstico bastante diferente, da resultando uma categoria com

86 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia limites mais estreitos para a ICD-10. Onde os algoritmos de diagnstico do DSM-IV requerem seis itens de desateno ou seis itens hiperativos/impulsivos, os Critrios de diagnstico para Pesquisa da ICD-10 requerem pelo menos seis itens de falta de ateno, em pelo menos trs itens hiperativos, e pelo menos um item impulsivo. Em vez de dividir em subtipos a perturbao baseada no tipo predominante, a ICD-10 subespecifica a condio com base em que os critrios para a perturbao do comportamento tambm so preenchidos. Na ICD-10, esta perturbao referida como uma Perturbao da Atividade e da Ateno sob a rubrica Perturbaes Hipercinticas. . Critrios de Diagnstico para Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno A. (1) ou (2): (1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de ateno devem persistir pelo menos durante seis meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente, em relao com o nvel de desenvolvimento. Falta de ateno (a) com freqncia no presta ateno suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras atividades ldicas (b) com freqncia tem dificuldade em manter a ateno em tarefas ou atividades (c) com freqncia parece no ouvir quando se lhe dirigem diretamente (d) com freqncia no segue as instrues e no termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposio ou por incompreenso das instrues) (e) com freqncia tem dificuldades em organizar tarefas e atividades (f) com freqncia evita, sente repugnncia ou est relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de casa) (g) com freqncia perde objetos necessrios a tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, exerccios escolares, lpis, livros ou ferramentas) (h) com freqncia distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes (i) esquece-se com freqncia das atividades quotidianas (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de

hiperatividade-impulsividade persistiram pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Hiperatividade (a) com freqncia movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando est sentado (b) com freqncia levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se espera que esteja sentado (c) com freqncia corre ou salta excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjetivos de impacincia) (continua)

314.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno SOE 87 Critrios de Diagnstico para Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno (continuao) (d) com freqncia tem dificuldades para jogar ou dedicar-se tranquilamente a atividades de cio (e) com freqncia anda ou s atua como se estivesse ligado a um motor (f) com freqncia fala em excesso Impulsividade: (g) com freqncia precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado (h) com freqncia tem dificuldade em esperar pela sua vez (i) com freqncia interrompe ou interfere nas atividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos) B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou de falta de ateno que causam dficits surgem antes dos 7 anos de idade. C. Alguns dficits provocados pelos sintomas esto presentes em dois ou mais contextos [por exemplo, escola (ou trabalho) e em casa]. D. Devem existir provas claras de um dficit clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou laboral. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica e no so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa ou Perturbao da Personalidade). Codificao baseada no tipo: F90.0 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Tipo Combinado [314.01]: se esto preenchidos os Critrios A1 e A2 durante os ltimos seis meses. F98.8 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Tipo Predominantemente Desatento [314.00]: se est preenchido o Critrio Al mas no o Critrio A2 durante os ltimos 6 meses. F90.0 Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo [314.01]: se o critrio A2 est preenchido mas no o Critrio Al durante os ltimos 6 meses. Notas de codificao. Para sujeitos (especialmente adolescentes e adultos) que atualmente tenham sintomas e que j no preencham todos os critrios, deve especificar-se em

Remisso Parcial. 314.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno Sem Outra Especificao [314.9] Esta categoria aplica-se a perturbaes com sintomas predominantes de falta de ateno ou hiperatividade-impulsividade que no preenchem os critrios de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno.

88 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Comportamento um padro de comportamento persistente e repetitivo em que so violados os direitos bsicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais prprias da idade do sujeito (Critrio A). Estes comportamentos agrupam-se em quatro grupos principais: comportamento agressivo que ameaa ou causa sofrimento s outras pessoas ou aos animais (Critrios A1-A7), comportamentos no agressivos que causam prejuzos ou destruies na propriedade (Critrios A8-A9) falsificao ou roubos (Critrios A10-A12) e violaes graves das normas (Critrios A13-A15). Trs (ou mais) comportamentos caractersticos devem ter surgido durante os ltimos 12 meses e elo menos um comportamento nos ltimos 6 meses. A Perturbao do Comportamento causa um dficit clinicamente significativo na atividade social, escolar ou laboral (Critrio B). A Perturbao do Comportamento pode ser diagnosticada em indivduos com mais de 18 anos, mas apenas se no preencherem o critrio de Perturbao Anti-Social da Personalidade (Critrio C). O padro de comportamento pode estar presente em vrias situaes, tais como casa, escola ou comunidade. Dado que os sujeitos com Perturbao do Comportamento tm tendncia a minimizar os seus problemas comportamentais, o mdico com freqncia deve confiar noutros informadores. No entanto, o conhecimento que o informante tem sobre os problemas do comportamento da criana podem estar limitados por uma superviso inadequada ou porque a criana no lhos revelou. Crianas ou adolescentes com esta perturbao muitas vezes podem iniciar comportamentos agressivos e reagem agressivamente para com os outros. Podem revelar um comportamento insultuoso, ameaador ou intimidatrio (Critrio A1). Iniciam frequentemente lutas fsicas (Critrio A2); usam armas que podem causar graves prejuzos fsicos (por exemplo, pau, tijolo, garrafa partida, faca ou arma de fogo) (Critrio A3); podem ser fisicamente cruis com as pessoas (Critrio A4) ou animais (Critrio A5); roubar confrontando a vtima (por exemplo, ataque com violncia de roubo de carteira, assaltos extorso ou roubo mo armada) (Critrio A6); ou forar algum a uma atividade sexual (Critrio A7). A violncia fsica pode tomar a forma de violao, assalto ou, em casos mais raros, homicdio. A destruio deliberada da propriedade dos outros um trao caracterstico desta perturbao e pode incluir o lanamento

deliberado de fogo com inteno de causar prejuzos graves (Critrio A8) ou deliberadamente destruir por outros meios a propriedade dos outros(partir as janelas dos carros ou atos de vandalismo na escola)(critrio A9) freqentes a fraude ou os roubos e podem incluir o arrombar das casas, propriedade ou carros dos outros (Critrio 10); frequentemente mentem ou no cumprem as promessas com o objetivo de obter ganhos ou favores, ou para evitar o pagamento de dvidas ou cumprir obrigaes (por exemplo, vigarizar as outras pessoas) (Critrio A11); ou roubar objetos de algum valor sem confrontao com a vtima (por exemplo, roubos em lojas, falsificaes) (Critrio A12). Caracteristicamente, os sujeitos com esta perturbao incorrem tambm em graves violaes das normas (por exemplo, escolares ou familiares). Os sujeitos com esta perturbao com menos de 13 anos de idade ficam fora de casa noite ou chegam tarde a casa, apesar da proibio dos pais (Critrio A13). Podem existir fugas de casa durante a noite (Critrio A14). Para que possa ser considerado como sintoma de Perturbao de Comportamento, a fuga deve ter ocorrido pelo menos duas vezes (ou apenas uma vez se o sujeito no regressou por um perodo de tempo prolongado). Os episdios de fuga que ocorrem como conseqncia direta de abuso fsico ou sexual no devem ser tipicamente classificados neste critrio. As crianas com esta perturbao podem comear a faltar frequentemente escola antes dos 13 anos (Critrio A15). Noutros sujeitos mais velhos, este comportamento manifesta-se com freqncia por ausncias ao trabalho sem razes justificveis.

F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] Subtipos

89

Foram estabelecidos dois subtipos de Perturbao do Comportamento com base na idade de incio da perturbao (Tipo com Incio na Infncia, Tipo com Incio na Adolescncia). Os subtipos diferem em relao natureza caracterstica dos problemas de comportamento que apresentam; evoluo, prognstico e proporo por sexos. Os dois subtipos podem apresentar-se de forma ligeira, moderada ou grave. Na avaliao da idade de incio, a informao dever preferencialmente ser obtida a partir do prprio ou das pessoas que cuidam dele. Dado que muitos comportamentos permanecem por vezes ocultos, os informadores podem indicar menos sintomas que os reais e subestimar a idade do incio. Tipo Incio na Infncia. Este subtipo definido pelo menos por um dos critrios caractersticos de Perturbao do Comportamento antes dos dez anos. Os sujeitos com o tipo de incio na infncia so normalmente do sexo masculino, mostram frequentemente agressividade fsica com os outros, tm relaes perturbadas com os companheiros, podem manifestar uma Perturbao de Oposio no incio da infncia e normalmente tm sintomas que preenchem os critrios de Perturbao do Comportamento antes da fase pubertria. Estes sujeitos tendem provavelmente a ter perturbaes do comportamento mais persistentes e com a aproximao da idade adulta tendem a desenvolver uma Perturbao Anti-Social da Personalidade mais frequentemente do que os sujeitos Tipo Inicio na Adolescncia. Tipo Incio na Adolescncia. Este subtipo definido pela ausncia de caractersticas de Perturbao do Comportamento antes dos dez anos de idade. Comparados com os sujeitos com o Tipo o Incio na Infncia, estes sujeitos manifestam menos comportamentos agressivos e tendem a ter relaes mais normais com os companheiros (embora frequentemente coloquem problemas de comportamento na companhia dos outros). Provavelmente estes sujeitos tm tendncia a ter uma Perturbao Anti-Social menos persistente e a desenvolver na vida adulta uma Perturbao Anti-Social da Personalidade. A proporo de indivduos de sexo masculino e feminino mais baixa no Tipo com Incio na Adolescncia do que no Tipo com Incio na Infncia. ; Graus de Gravidade Ligeira. So muito poucos ou nenhuns os problemas comportamentais requeridos para fazer o diagnstico e estes problemas causam aos outros prejuzos relativamente pequenos (por exemplo, mentiras, faltas aula, ficar fora de casa noite sem autorizao)

Moderada. O nmero e os efeitos dos problemas de comportamento nas outras pessoas so intermdios entre o ligeiro e o grave (por exemplo, roubo sem confronto com a vtima, vandalismo). Grave. H muitos problemas de comportamento que excedem os requeridos para fazer o diagnstico ou os problemas de comportamento causam prejuzos considerveis aos outros (por exemplo, relaes sexuais foradas, crueldade fsica, uso de armas, roubo com confrontao da vtima, arrombamentos) Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Os sujeitos com Perturbao do Comportamento tm fraca empatia e pouca preocupao com os sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Especialmente em situaes ambguas, os sujeitos agressivos com esta perturbao percepcionam frequentemente mal as intenes dos outros, interpretando-as como mais hostis e ameaadoras do que na realidade so, respondem com agresso que eles acham razovel e justificvel em determinados casos. Podem ser insensveis e no ter sentimentos de culpa ou remorso. s vezes difcil avaliar quando a demonstrao do remorso genuna, dado que estes sujeitos aprendem que a manifestao de culpa pode reduzir ou evitar o castigo. Os sujeitos com esta perturbao podem dispor-se a dar informaes sobre os seus companheiros e tentar culpar os outros dos seus prprios atos. A auto-estima normalmente baixa, embora o sujeito possa projetar uma imagem de dureza. A baixa tolerncia frustrao, irritabilidade, temperamento explosivo e imprudncia esto frequentemente associadas. As taxas de acidentes parecem ser mais elevadas nos sujeitos com Perturbao do Comportamento do que naqueles que no sofrem desta perturbao. A Perturbao do Comportamento pode estar associada com o incio precoce do comportamento sexual, consumo de lcool, fumar ou usar substncias ilegais e incorrer em atos imprudentes e arriscados. O consumo ilegal de drogas pode aumentar o risco da persistncia da Perturbao do Comportamento. Os comportamentos da Perturbao do Comportamento podem levar suspenso, ou expulso da escola, problemas de adaptao ao trabalho, conflitos legais, doenas sexualmente transmitidas, gravidez no desejada, e danos fsicos por acidentes ou lutas. Estes problemas podem impedir a freqncia de escolas normais a viver casa dos pais ou no lar adotivo. A ideao suicida, as tentativas de suicdio e suicdios consumados ocorrem com uma freqncia mais elevada que o esperado. A Perturbao de Comportamento pode estar associada com um nvel intelectual mais baixo. A realizao escolar, particularmente na leitura e outras tarefas verbais, pode situar-se abaixo do nvel esperado para a idade e inteligncia do sujeito e pode justificar-se um diagnstico adicional de Perturbao da Aprendizagem ou da Comunicao. A Perturbao da Hiperatividade com Dficit da Ateno freqente nas crianas com Perturbao Anti-Social. A Perturbao do Comportamento pode tambm estar associada a uma ou mais das seguintes perturbaes mentais: Perturbaes da Aprendizagem, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes do Humor e Perturbaes pela Utilizao de Substncias. Os seguintes fatores predispem o sujeito ao desenvolvimento de Perturbao do Comportamento: rejeio ou abandono pelos pais e negligncia, temperamento infantil difcil,

prticas educativas incoerentes com disciplina rgida, abusos sexuais ou fsicos, falta de superviso, vida institucional precoce, mudanas freqentes das pessoas que tomam conta das crianas, famlias numerosas, associao a grupos de companheiros delinqentes e certos tipos de psicopatologia familiar. Dados laboratoriais associados. Em alguns estudos, verificou-se uma diminuio do ritmo cardaco e condutncia drmica baixa em sujeitos com Perturbao do Comportamento em comparao com crianas sem esta perturbao. Contudo os nveis de ativao fisiolgica no so elementos de diagnstico para esta perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Tem-se colocado com alguma freqncia a possibilidade de que o diagnstico de Perturbao do Comportamento no se aplique corretamente a pessoas que vivem em ambientes onde os padres de comportamento indesejveis so encarados como protetores (por exemplo ameaas, pobreza e criminalidade). De acordo, com a definio do DSM-IV de perturbao mental, o diagnstico de Perturbao do Comportamento s deve aplicar-se quando o comportamento em questo for sintomtico de uma disfuno subjacente do sujeito e no apenas uma reao a um contexto social imediato. Alm disso, em relao a jovens emigrantes de pases devastados pela guerra, que viveram uma histria de comportamentos agressivos que foram necessrios para a sua sobrevivncia nesse contexto, no se justifica necessariamente um diagnstico de Perturbao do Comportamento. Para o mdico, pode ser til considerar o contexto social e econmico em que ocorreram comportamentos indesejveis. Os sintomas da perturbao variam com a idade, medida que o sujeito desenvolve mais fora fsica, aptides cognitivas e maturidade sexual. Os comportamentos de menor gravidade (p exemplo, mentir, roubar nas lojas, lutas fsicas) tm tendncia a

F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8]

91

aparecer em primeiro lugar, enquanto outros comportamentos (por exemplo, os roubos por assalto) surgem depois. Tipicamente, os problemas do comportamento mais graves (por exemplo, violao, roubo enfrentando a vtima) tendem a manifestar-se em ltima instncia. Existem, no entanto, diferenas notveis entre os indivduos, alguns dos quais incorrem em comportamentos mais lesivos em idade muito jovem. A Perturbao do Comportamento, especialmente Tipo Incio na Infncia, muito mais freqente nos sujeitos do sexo masculino. As diferenas entre os sexos tambm se observam em tipos especficos de problemas anti-sociais. Os sujeitos do sexo masculino com esta perturbao incorrem frequentemente em roubos, lutas, vandalismos e problemas de disciplina escolar. Os de sexo feminino com esta perturbao tendem a incorrer em mentiras, absentismo escolar, fugas, consumo de drogas txicas e prostituio. Enquanto a agresso que implica um enfrentamento passional se pode desenvolver mais nos indivduos de sexo masculino, os sujeitos de sexo feminino tendem mais prtica de comportamentos em que no h confrontao. Prevalncia A prevalncia da Perturbao do Comportamento parece ter aumentado nas ltimas dcadas, podendo ser mais elevada nos meios urbanos do que nos rurais. As taxas variam muito, dependendo da natureza da amostragem da populao estudada e dos mtodos de anlise: nos sujeitos do sexo masculino abaixo dos 18 anos, as taxas variam de 6% a 16% ; nos de sexo feminino variam de 2%o a 9%o. A Perturbao do Comportamento uma das condies mais frequentemente diagnosticadas, quer em doentes ambulatrios, quer em doentes internados em servios de Sade Mental Infantil. Evoluo O incio da Perturbao do Comportamento pode ocorrer at aos 5-6 anos de idade mas normalmente observada no final da infncia ou no incio da adolescncia. O incio muito raro depois dos 16 anos de idade. A evoluo da Perturbao do Comportamento varivel. Na maioria dos sujeitos, a perturbao remite na idade adulta. Contudo, uma substancial proporo continua a revelar na idade adulta comportamentos que colocam o critrio de Perturbao Anti-Social da Personalidade. Muitos sujeitos com Perturbao do Comportamento, particularmente os de Tipo Incio na Adolescncia e aqueles que apresentam sintomas mais ligeiros atingem na idade adulta uma adaptao social e laboral adequadas. O incio precoce prev um mau prognstico e um risco maior de sofrer na vida uma Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbaes Relacionadas com Substncias. Os indivduos com Perturbao do Comportamento correm o risco de experimentar mais tarde Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade,

Perturbaes Somatoformes e Perturbaes pela Utilizao de Substncias. Padro Familiar Estudos com gmeos e adotados revelaram que a Perturbao do Comportamento tem componentes genticos e ambientais. O risco da Perturbao do Comportamento aumenta nas crianas com pais biolgicos ou adotivos com Perturbao Anti-Social da Personalidade ou com um irmo com Perturbao do Comportamento. A perturbao tambm parece ser mais freqente em crianas de pais biolgicos com Dependncia do lcool, Perturbao do Humor ou Esquizofrenia ou pais biolgicos que tm uma histria de Perturbao da Hiperatividade com Dficit de Ateno ou Perturbao do Comportamento. Diagnstico Diferencial Embora a Perturbao de Oposio possua algumas caractersticas observadas na Perturbao do Comportamento (por exemplo, desobedincia e oposio s figuras de

92 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia autoridade), no inclui um padro persistente de formas de comportamento mais graves, que implicam a violao dos direitos bsicos das outras pessoas ou das normas sociais adequadas idade do sujeito. Quando o padro individual de comportamento preenche os critrios, quer de Perturbao do Comportamento quer de Perturbao de Oposio, o diagnstico de I'perturbao do Comportamento deve ocupar o lugar preferencial e no deve ser diagnosticada a Perturbao de Oposio. Ainda que as crianas com Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno possam revelar um comportamento hiperativo e impulsivo que pode ser disruptivo, este comportamento por si prprio no viola as normas sociais adequadas idade e por conseguinte no preenche os critrios de Perturbao do Comportamento. Quando se preenchem simultaneamente os critrios de Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno e Perturbao do Comportamento devem fazer-se os dois diagnsticos. Irritabilidade e problemas comportamentais podem ocorrer em crianas ou adolescentes com um Episdio Manaco. Normalmente, distingue-se do padro de problemas comportamentais prprios da Perturbao do Comportamento pela evoluo episdica dos sintomas caractersticos que acompanham o Episdio Manaco. Se os critrios das duas perturbaes forem preenchidos deve-se fazer tanto o diagnstico de Perturbao do Comportamento como o de Perturbao Bipolar I. O diagnstico de Perturbao da Adaptao (com alterao do comportamento ou com alterao mista das emoes e comportamento) dever ser considerado se os problemas comportamentais, clinicamente significativos, no preenchem os critrios de outra perturbao especfica e se se desenvolvem numa ntida associao com o incio de um estressor psicossocial. Alguns problemas de comportamento isolados que no satisfazem os critrios de Perturbao do Comportamento ou Perturbao da Adaptao podem ser codificados como Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente (ver Condies Adicionais Que Podem ser Foco de Ateno Mdica, p. 701). A Perturbao do Comportamento diagnosticada unicamente se os problemas do comportamento representarem um padro repetitivo e persistente que se associa a alteraes da atividade social, escolar ou laboral. Para os sujeitos acima dos 18 anos de idade, s se aplicar um diagnstico de Perturbao do Comportamento se a perturbao no preencher os critrios de Perturbao Anti-Social da Personalidade. O diagnstico de Perturbao Anti-Social da Personalidade no pode ser feito para sujeitos de idade inferior a 18 anos. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Apesar de conformados de formas diferentes, os critrios e os algoritmos de diagnstico para a Perturbao do Comportamento so quase iguais. Critrios de diagnstico para F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] A. Um padro de comportamento repetitivo e persistente, em que so violados os direitos bsicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais prprias da idade, manifestando-se pela presena de trs (ou mais) dos seguintes critrios, durante os ltimos 12 meses, e pelo menos, de um critrio durante os ltimos 6 meses: Agresso a pessoas ou animais (1) com freqncia insulta, ameaa ou intimida as outras pessoas (2) com freqncia inicia lutas fsicas (continua)

F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] 93 Critrios de diagnstico de F91.8 Perturbao do Comportamento [312.8] (continuao) (3) utilizou uma arma que pode causar graves prejuzos fsicos aos outros (por exemplo, pau, tijolo, garrafa partida, faca, arma de fogo) (4) manifestou crueldade fsica para com as pessoas (5) manifestou crueldade fsica para com os animais (6) roubou confrontando-se com a vtima (por exemplo, roubo de carteiras, extorso, roubo mo armada) (7) forou algum a uma atividade sexual Destruio da propriedade (8) lanou deliberadamente fogo com inteno de causar prejuzos graves (9) destruiu deliberadamente a propriedade alheia (diferente de provocar incndios) Falsificao ou roubo (10) arrombou a casa, a propriedade ou o automvel de outra pessoa (11) mente com freqncia para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigaes (por exemplo, vigariza os outros) (12) rouba objetos de certo valor sem confrontao com a vtima (por exemplo, roubo em lojas mas sem partir ou forar a entrada, falsificaes) Violao grave das regras (13) com freqncia permanece fora de casa de noite apesar da proibio dos pais, iniciando este comportamento antes dos 13 anos de idade (14) fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes, enquanto vive em casa dos pais ou em lugar substitutivo da casa paterna (ou s ou uma vez sem regressar durante um tempo prolongado) (15) faltas freqentes escola, com incio antes dos 13 anos. B. A Perturbao do Comportamento causa um dficit clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou laboral C. Se o sujeito tem 18 anos ou mais, no rene os critrios de Perturbao da Personalidade Especificar o tipo em funo da idade de incio: Tipo Incio na Segunda Infncia: antes dos 10 anos, incio de pelo menos uma das caractersticas do critrio de Perturbao do Comportamento Tipo com Incio na Adolescncia: antes dos 10 anos ausncia de qualquer critrio caracterstico de Perturbao do Comportamento

Especificar a gravidade: Ligeira: poucos ou nenhum dos problemas de comportamento para alm dos requeridos para fazer o diagnstico e os problemas de comportamento s causaram pequenos prejuzos aos outros Moderada: o nmero de problemas de comportamento e os efeitos sobre os outros esto entre ligeiro e graves Grave: muitos problemas de comportamento que excedem os requeridos para fazer o diagnstico ou os problemas de comportamento causam considerveis prejuzos aos outros.

94 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F91.3 Perturbao de Oposio [313. 81] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Oposio um padro recorrente de comportamento negativista, hostil, desafiante, que dura pelo menos seis meses (Critrio A) e caracterizado pela ocorrncia freqente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: (1) encoleriza-se com freqncia (Critrio Al), discute com os adultos (Critrio A2), desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos (Critrio A3), aborrece deliberadamente as outras pessoas (Critrio A4), culpa os outros dos seus prprios erros ou mau comportamentos (Critrio A5), suscetibiliza-se ou facilmente molestado pelos outros (Critrio A6), sente raiva ou est ressentido (Critrio A7) ou, rancoroso ou vingativo (Critrio A8). Para qualificar como Perturbao de Oposio os comportamentos devem ocorrer com mais freqncia do que tipicamente observado nos sujeitos de idade e nvel de desenvolvimento comparveis e deve causar um dficit clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou laboral (Critrio B). No se faz o diagnstico se a Perturbao do Comportamento ocorrer exclusivamente durante a evoluo da Perturbao Psictica ou do Humor (Critrio C) ou se preencher os critrios de Perturbao do Comportamento ou de Perturbao da Personalidade anti-social (nos sujeitos de idade superior a 18 anos). Os comportamentos negativistas e de oposio exprimem-se por uma persistente teimosia, resistncia s ordens, falta de vontade para tomar compromissos, ceder ou negociar com os adultos ou companheiros. A oposio tambm pode incluir uma prova persistente e deliberada dos limites geralmente estabelecidos, ignorando ordens, discutindo e no aceitando ser acusado dos prprios atos. A hostilidade pode ser dirigida contra os adultos ou companheiros, incomodando-os deliberadamente ou por agresso verbal (normalmente sem as agresses fsicas mais graves que se observam na Perturbao do Comportamento). Manifestaes da perturbao esto invariavelmente presentes em casa, mas podem no se manifestar na escola ou na comunidade. Os sintomas da perturbao so tipicamente mais evidentes nas interaes com os adultos ou companheiros que o sujeito conhece bem, logo podem no se manifestar durante o exame clnico. Normalmente os sujeitos com esta perturbao no se consideram a si mesmos negativistas nem desafiantes, mas justificam o seu comportamento como uma resposta a circunstncias ou exigncias pouco razoveis. Perturbaes e Caractersticas Associadas

As caractersticas e perturbaes associadas variam em funo da idade do sujeito e da gravidade da Perturbao de Oposio. Tem sido observado que a perturbao se manifesta com maior prevalncia nos rapazes durante os anos escolares e com temperamentos problemticos (por exemplo, elevada reatividade, dificuldade em ficar sossegados) ou uma elevada atividade motora. Durante os anos de escolaridade podem revelar fraca auto-estima, labilidade de humor, baixa tolerncia frustrao, utilizao de palavras grosseiras, consumo precoce de lcool, tabaco ou de substncias ilegais. So freqentes os conflitos com os pais, professores e colegas. Pode estabelecer-se um ciclo vicioso em que os pais e a criana revelem o pior que h um cada um deles. A Perturbao de Oposio mais prevalente nas famlias onde so prticas comuns os cuidados disruptivos com as crianas por sucessivas pessoas que tomam conta delas ou nas famlias austeras, inconsistentes ou negligentes. A Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno freqente nas crianas com Perturbao de Oposio. As Perturbaes da Aprendizagem e as Perturbaes da Comunicao tendem tambm a estar associadas com esta Perturbao.

F91.3 Perturbao de Oposio [313. 81] 95 Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Dado que os comportamentos transitrios de oposio so muito freqentes nas crianas em idade pr-escolar e em adolescentes, o diagnstico de Perturbao de Oposio dever ser feito com precauo, especialmente durante estes perodos de desenvolvimento. O nmero de sintomas de oposio tem tendncia a aumentar com a idade. A perturbao mais prevalente nos rapazes do que nas raparigas na puberdade mas a distribuio por sexos provavelmente igual depois da puberdade. Os sintomas so geralmente semelhantes em cada gnero, exceto que nos rapazes, podem existir mais comportamentos de confronto e sintomas mais persistentes. Prevalncia As taxas da Perturbao de Oposio esto situadas entre os 2% e os 16%o, dependendo da natureza da amostra, da populao estudada e dos mtodos de avaliao. Evoluo A Perturbao de Oposio pode tornar-se mais evidente antes dos oito anos e, geralmente, nunca depois do incio da adolescncia. Os sintomas negativistas aparecem muitas vezes no contexto familiar, mas com o tempo podem aparecer noutros ambientes. O seu incio tipicamente gradual e pode manter-se geralmente no decurso de meses ou anos. Uma proporo significativa de casos de Perturbao de Oposio constitui um antecedente evolutivo do desenvolvimento da Perturbao do Comportamento. Padro familiar A Perturbao de Oposio parece ser mais freqente nas famlias onde, pelo menos, um dos pais tem uma histria de Perturbao do Humor, Perturbao de Oposio, Perturbao do Comportamento, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno, Perturbao Anti-Social da Personalidade ou Perturbao pela Utilizao de Substncias. Para alm disso, alguns estudos sugerem que as mes com Perturbao Depressiva tm mais probabilidades de ter filhos com Perturbao de Oposio, embora no seja claro em que medida a depresso materna a conseqncia do comportamento negativista dos filhos. A Perturbao de Oposio mais freqente nas famlias em que existem graves conflitos matrimoniais. Diagnstico Diferencial Os comportamentos disruptivos dos sujeitos com Perturbao de Oposio so de natureza menos grave que os dos indivduos com

Perturbao do Comportamento e tipicamente no incluem agresso contra pessoas ou animais, destruio da propriedade ou um padro de roubo ou fraude. Porque todas as caractersticas de Perturbao de Oposio esto normalmente presentes na Perturbao do Comportamento, a Perturbao de Oposio no diagnosticada se no reunir os critrios de Perturbao do Comportamento. O comportamento de oposio est em regra associado as caractersticas de Perturbaes do Humor e Perturbaes Psicticas nas crianas e adolescentes e no devem ser diagnosticadas separadamente se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao do Humor ou Psictica. Os comportamentos de oposio tambm podem ser distintos de um comportamento disruptivo que resulta da falta de ateno e impulsividade prprias da Perturbao da Hiperatividade com Dficit de Ateno. Quando as duas perturbaes coexistem, podem ser feitos os dois diagnsticos. Nos sujeitos com Deficincia Mental, o diagnstico de Perturbao de Oposio feito apenas quando o comportamento negativista for acentuadamente mais

96 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia elevado do que frequentemente observado entre sujeitos comparveis relativamente idade, sexo e gravidade da Deficincia Mental. A Perturbao de Oposio pode-se distinguir de um dficit para seguir direes que so o resultado de um dficit de compreenso da linguagem (por exemplo, perda da audio, Perturbao da Linguagem Mista Receptiva-Expressiva). O comportamento desafiante uma caracterstica tpica de certos estdios do desenvolvimento (por exemplo, na primeira infncia e adolescncia). Um diagnstico de Perturbao de Oposio s deve ser feito se os comportamentos ocorrerem mais frequentemente e tiverem conseqncias mais graves dos que os que so tipicamente observadas noutros sujeitos com um nvel de desenvolvimento comparvel e conduzindo a um dficit significativo do funcionamento social, acadmico ou ocupacional. O aparecimento de comportamentos de oposio na adolescncia pode ser devido ao processo normal de individualizao. Critrio de Diagnstico de F91.3 Perturbao de Oposio [313.81] A.Um padro de comportamento negativista, hostil, desafiante, que dura pelo menos seis meses, durante os quais esto presentes quatro (ou mais) dos seguintes comportamentos: (1) com freqncia encoleriza-se (2) com freqncia discute com os adultos (3) com freqncia desafia ou recusa cumprir os pedidos ou regras dos adultos (4) com freqncia aborrece deliberadamente as outras pessoas (5) com freqncia culpa os outros dos seus erros ou mau comportamento (6) com freqncia suscetibilizado ou facilmente molestado pelos outros (7) com freqncia sente raiva ou est ressentido (8) com freqncia rancoroso ou vingativo Nota. Considerar que o critrio s est preenchido se o comportamento ocorrer com mais freqncia do que tipicamente observado nos sujeitos de idade e nvel de desenvolvimento comparveis. B. A perturbao do comportamento causa um dficit clinicamente significativo no funcionamento social, escolar ou laboral C.Os comportamentos no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao Psictica ou de uma Perturbao do Humor (continua)

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Tanto o DSM-IV como a ICD-10 tm critrios idnticos mas diferem nos seus algoritmos de diagnstico. A Perturbao de Oposio da ICD-10 pode ser consideravelmente mais grave porque at dois dos itens podem ser retirado dos critrios para Perturbao do Comportamento. Na ICD-10, a Perturbao de Oposio considerada um subtipo da Perturbao do Comportamento.

F98.3 Pica [307.52] 97

Critrio de Diagnstico de F91.3 Perturbao de Oposio [313.81] (continuao) D. O critrios de Perturbao do Comportamento no esto preenchidos, e se o sujeito tem 18 anos ou mais no esto preenchidos os critrios de Perturbao Anti-Social da Personalidade. F91.9 Perturbao Disruptiva do Comportamento Sem Outra Especificao [312.9] Esta categoria aplica-se a perturbaes, caracterizadas por condutas ou comportamentos de oposio, que no preenchem os critrios de Perturbao do Comportamento ou de Perturbao de Oposio. Inclui, por exemplo, quadros clnicos que no preenchem completamente todos os critrios de Perturbao de Oposio ou Perturbao do Comportamento, mas que apresentam incapacidade clnica significativa. Perturbaes da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia As Perturbaes Alimentares da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia so caracterizadas por perturbaes alimentares persistentes. As Perturbaes includas so: Pica, Mericismo e Perturbao da Alimentao da Primeira e Segunda Infncias. A Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa esto includas na seco Perturbaes do Comportamento Alimentar (ver p. 553). F98.3 Pica [307.52) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Pica uma ingesto persistente de substncias no nutritivas por um perodo pelo menos de um ms (Critrio A). As substncias tpicas ingeridas tende a variar com a idade. As crianas da primeira infncia e as crianas mais jovens comem tipicamente tinta, gesso, cordel, cabelo ou roupa. As crianas mais velhas comem tipicamente excrementos de animais, areia, insetos, folhas ou pedras. Adolescentes e adultos consomem argila ou terra. No existe averso aos alimentos. A ingesto de substncias no nutritivas inadequada ao nvel de desenvolvimento (Critrio B) e no faz parte de prticas sancionadas culturalmente (Critrio C). A ingesto de substncias

alimentares no nutritivas uma caracterstica que est associada a outras perturbaes mentais (por exemplo, Perturbao Global do Desenvolvimento, Deficincia Mental). Se o comportamento alimentar ocorrer exclusivamente durante a evoluo de uma outra perturbao mental, s deve ser feito o diagnstico isolado de Pica se a sua gravidade for suficiente para merecer uma ateno clnica independente (Critrio D).

98 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Perturbaes e Caractersticas Associadas A Pica est frequentemente associada com a Deficincia Mental. Ainda que em alguns casos se observem deficincias de vitaminas ou de minerais, habitualmente no so encontradas anomalias biolgicas especficas. Nalguns casos, a Pica s chega consulta clnica quando o sujeito apresenta algumas das complicaes mdicas gerais que podem resultar desta (por exemplo, intoxicao pelo chumbo como conseqncia da ingesto de tinta ou gesso pintado, problemas mecnicos intestinais, obstruo intestinal por massa resultante de novelos de cabelo, perfurao intestinal, infeces por toxoplasma e toxocarase resultantes da ingesto de fezes ou lixo). A pobreza, a negligncia, a falta de superviso parental e o atraso do desenvolvimento aumentam o risco desta perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura, Gnero e Idade Nalgumas culturas a ingesto de lixo ou de outras substncias aparentemente no nutritivas admite-se como sendo vlida. A Pica pode ser mais freqente nas crianas mais jovens e nas mulheres grvidas. Prevalncia Os dados epidemiolgicos sobre a Pica so muito limitados. A perturbao no muitas vezes diagnosticada mas pode no ser rara em crianas em idade pr-escolar. Entre os sujeitos com Deficincia Mental, a prevalncia da perturbao parece aumentar com a gravidade do atraso. Evoluo A Pica pode ter o seu incio na infncia. Em muitos casos a perturbao dura provavelmente alguns meses e depois remite. Ocasionalmente, pode prolongar-se at adolescncia ou, com menos freqncia, at a idade adulta. Nos sujeitos com Deficincia Mental, o comportamento pode diminuir durante a vida adulta. Diagnstico Diferencial Aproximadamente antes dos 18-24 meses de idade, relativamente freqente a mastigao e algumas vezes a ingesto de substncias no nutritivas, o que no implica a presena de Pica. Esta s diagnosticada quando o comportamento for realmente persistente (isto , durar pelo menos um ms) e for

inadequado relativamente ao nvel de desenvolvimento do sujeito. A ingesto de substncias no nutritivas pode ocorrer durante a evoluo de outras perturbaes mentais (por exemplo, na Perturbao Global do Desenvolvimento, na Esquizofrenia como resultado de crenas delirantes e na sndrome de Kleine-Levine). Nestes casos, s deve ser feito o diagnstico adicional de Pica, se o comportamento de ingesto alimentar for suficientemente grave para justificar ateno clnica independente. A Pica pode-se distinguir de outras perturbaes alimentares (por exemplo, Mericismo, Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia, Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa) por consumo de substncias no nutritivas.

F98.2 Mericismo [307.53) 99

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Ao contrrio do DSM-IV, que permite que o diagnstico de Pica seja feito na presena de outra perturbao mental se for suficientemente grave para merecer ateno clnica independente, os Critrios de Diagnstico para Pesquisa da ICD-10 excluem este diagnstico na presena de qualquer outra perturbao mental (excetuado a Deficincia Mental).

Critrios de diagnstico para F98.3 Pica [307.52] A.Ingesto persistente de substncias no nutritivas por um perodo pelo menos de um ms B.A ingesto de substncias no nutritivas inadequada ao nvel de desenvolvimento. C.O comportamento alimentar no faz parte de prticas sancionadas culturalmente. D.Se o comportamento alimentar ocorrer exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental (por exemplo, Deficincia Mental, Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia) e a sua gravidade for suficiente para merecer uma ateno clnica independente. F98.2 Mericismo [307:53] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do Mericismo a regurgitao e mastigao repetidas, durante um perodo de, pelo menos, um ms a seguir a um perodo de funcionamento normal (Critrio A). Os alimentos parcialmente digeridos voltam boca, sem nuseas, vmitos, repugnncia ou outras perturbaes gastrintestinais associadas. Os alimentos so ento cuspidos ou, mais frequentemente, mastigados e deglutidos outra vez. Os sintomas no so devidos a uma doena gastrintestinal associada nem a outro estado fsico geral (por exemplo, sndrome de Sandifer, refluxo esofgico) (Critrio B) e no ocorrem exclusivamente durante a evoluo da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo da Deficincia Mental ou de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, so suficientemente graves para merecer uma ateno clnica independente (Critrio C).

A perturbao observa-se mais frequentemente em crianas pequenas, mas tambm pode ser observada noutros indivduos mais velhos, principalmente naqueles que tambm tm Deficincia Mental. As crianas com a perturbao apresentam uma postura caracterstica, estirando e arqueando as costas com a cabea inclinada para trs, fazendo movimentos de suco com a lngua, e do a impresso de experimentar prazer com esta atividade.

100 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Perturbaes e Caractersticas Associadas As crianas com Mericismo mostram-se geralmente irritveis e famintas entre os perodos de regurgitao. Ainda que a criana esteja aparentemente faminta e ingira grandes quantidades de alimentos, pode ter m nutrio porque a regurgitao segue-se imediatamente ingesto alimentar. Pode haver perda de peso, ausncia dos aumentos ponderais esperados e inclusivamente a morte (com taxas de mortalidade que atingem nveis elevados, como os 25%). A m nutrio parece ser menos freqente nas crianas mais velhas e nos adultos, os quais podem manifestar a perturbao de modo contnuo ou episdico. Podem constituir fatores predisponentes: problemas psicossociais, como a falta de estimulao, abandono e situaes vitais estressizantes e problemas na relao pais-filho. A subestimulao da criana pode resultar do fato de a pessoa que cuida dela ficar desencorajada e inibir-se pelo insucesso das experincia alimentares ou pelo cheiro desagradvel do material regurgitado. Em alguns casos, pode-se desenvolver uma Perturbao de Alimentao da Primeira ou Incio da Segunda Infncia. Um fator predisponente nas crianas mais velhas e adultos a Deficincia Mental. Prevalncia O Mericismo muito pouco comum e observa-se mais frequentemente no sexo masculino do que no sexo feminino. Evoluo O incio do Mericismo pode ocorrer no contexto de certos atrasos do desenvolvimento. A idade de incio situa-se entre os 3 e os 12 meses de idade, com exceo dos sujeitos com atraso mental nos quais a perturbao pode ter incio em estdios posteriores de desenvolvimento. Nas crianas, a remisso pode ocorrer espontaneamente. No entanto, nalguns casos graves a evoluo contnua. Diagnstico Diferencial Nas crianas as anomalias congnitas (por exemplo, estenose pilrica ou refluxo gastresofgico) ou outros estados fsicos gerais (por exemplo, infeces do sistema gastrintestinal) podem ser a causa de regurgitao de alimentos e devem ser excludas pelo exame fsico e testes laboratoriais. O mericismo pode

distinguir-se dos vmitos normais da primeira infncia pela natureza aparentemente voluntria da ruminao (por exemplo, observao de movimentos preparatrios caractersticos seguidos de regurgitao e movimentos de suco ou movimentos de mastigao que parecem ser agradveis). O Mericismo no se diagnostica se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Pesquisa A ICD-10 inclui esta categoria do DSM-IV dentro da sua definio de Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia.

307.59 Perturbao da Alimentao da Primeira e Segunda Infncias [307.59] 101 Critrios de diagnstico para F98.2 Mericismo [307.53] A. Regurgitao e mastigao repetidas, durante um perodo de, pelo menos, um ms a seguir a um perodo de funcionamento normal. B. O comportamento no devido associao de doena gastrintestinal ou outro estado fsico geral (por exemplo, refluxo esofgico). C. Comportamento no ocorre exclusivamente durante a evoluo da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo da Deficincia Mental ou de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, so suficientemente graves para merecer uma ateno clnica independente. F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia [307.59] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia uma dificuldade persistente para se alimentar adequadamente, que se reflete numa incapacidade significativa para aumentar de peso ou por perdas significativas de peso (Critrio A). No devida associao de doena gastrintestinal ou outro estado fsico geral (por exemplo, refluxo esofgico) bastante grave para explicar a perturbao alimentar (Critrio B). A perturbao no mais bem explicada por outra, perturbao mental (por exemplo, Mericismo) ou por falta de alimentos disponveis (Critrio C). O incio anterior aos seis anos de idade (Critrio D). Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. As crianas com perturbaes alimentares so muitas vezes particularmente irritveis e difceis de consolar durante a alimentao. Podem parecer apticas e distanciadas e podem tambm apresentar problemas de atraso do desenvolvimento. Em alguns casos, os problemas de interao pais/filho podem contribuir para exacerbar os problemas alimentares da criana (por exemplo, apresentao dos alimentos de forma inadequada ou responder recusa dos alimentos como se fosse um ato de agresso ou rejeio). A ingesto inadequada de calorias pode exacerbar as caractersticas associadas (por exemplo, irritabilidade, atrasos no desenvolvimento) alm de contribuir para dificuldades

alimentares. Os fatores que na criana podem estar associados com a condio incluem deficincias neurorreguladoras (por exemplo, dificuldades no sono-viglia, regurgitao freqente, imprevisveis perodos de viglia) e incapacidades preexistentes no desenvolvimento que levam a criana a responder menos corretamente. Outros fatores que podem estar associados com esta perturbao incluem psicopatologia parental, abandono ou negligncia. Dados laboratoriais associados. Na Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia podem detectar-se certos fatos inespecficos associados m nutrio (por exemplo, anemia e baixa albumina plasmtica e das protenas totais).

102 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Caractersticas do exame somtico e estados fsicos associados. A m nutrio pode ser em casos graves uma ameaa vida do sujeito com Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia. Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Um incio tardio (por exemplo, dois ou trs anos de idade em vez da Segunda Infncia) est associado com menor grau de atraso no desenvolvimento e m nutrio, no entanto, pode observar-se um atraso no crescimento. A Perturbao da Alimentao na Primeira e Incio da Segunda Infncia igualmente freqente nos dois sexos. Prevalncia De todas as admisses peditricas hospitalares 1% a 5% so por dificuldade em ganhar peso adequado e mais de metade destas podem refletir perturbaes alimentares sem nenhuma predisposio aparente de estado fsico geral. Diagnstico. Diferencial Problemas menores na alimentao so freqentes na infncia. O diagnstico de Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia deve ser feito apenas se os problemas de alimentao resultarem de um aumento significativo da perda de peso. Esta perturbao no se diagnostica se as perturbaes alimentares forem mais bem explicadas por uma condio gastrintestinal, endocrinolgica ou neurolgica. As crianas com um estado fsico geral subjacente podem ser mais difceis de alimentar, e em tais casos o diagnstico de Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia no deve ser feito, a no ser que o grau de perturbao seja mais grave que o esperado na base de um s estado fsico geral. O diagnstico confirma-se se h uma melhoria na alimentao e um aumento de peso na resposta s mudanas das pessoas que tomam conta das crianas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A definio da ICD-10 para Perturbao da Alimentao da Primeira e da Segunda Infncia combina a ruminao com uma persistente incapacidade para se alimentar adequadamente. Critrios de diagnstico para F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia [307.59]

A.Alterao da alimentao manifestada por uma dificuldade persistente para se alimentar adequadamente, com uma incapacidade significativa para aumentar de peso ou com perdas significativas de peso durante pelo menos 1 ms. (continua) Evoluo A Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia tem incio frequentemente durante o primeiro ano de vida, mas pode ter incio nas crianas de dois ou trs anos. A maioria das crianas tem melhoria do crescimento depois de perodos de tempo variveis.

Perturbaes de Tiques 103

C Critrios de diagnstico para F98.2 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia [307.59] (continuao) B.A perturbao no devida associao de doena gastrintestinal ou outro estado fsico geral (por exemplo, refluxo esofgico) C.A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Mericismo) ou por falta de alimentos disponveis. D. O incio anterior aos 6 anos de idade.

Perturbaes de Tiques Quatro tipos de perturbaes esto includos nesta seco: Perturbao de Gilles de la Tourette, Perturbao de Tiques Motores ou Vocais Crnicos, Perturbao de Tiques Transitrios e Perturbao de Tiques Sem Outra Especificao. Tique uma vocalizao ou um movimento motor sbito, rpido, recorrente, no rtmico e estereotipado. vivido como irresistvel mas pode ser suprimido por um perodo de tempo varivel. Todas as formas de tiques podem ser exacerbadas por stress e atenuadas durante atividades absorventes (por exemplo, leitura, costura). Habitualmente, os tiques diminuem de modo significativo durante o sono. Os tiques vocais e motores podem tambm ser classificados em simples ou complexos, embora o limite de ambos no esteja bem definido. Os tiques motores simples mais freqentes incluem o piscar de olhos, mexer o pescoo, encolher os ombros, fazer caretas e tossir. Os tiques vocais simples mais freqentes incluem aclarar a garganta, grunhir, resfolegar, ladrar. Os tiques motores complexos mais freqentes incluem os movimentos faciais, gestos relacionados com a higiene, saltar, tocar e cheirar um objeto. Os tiques vocais complexos mais comuns incluem a repetio de palavras ou frases fora do contexto, coprolalia (uso de palavras social-mente inaceitveis e frequentemente obscenas), palilalia (repetio dos prprios sons ou palavras) e ecolalia (repetio do ltimo som, palavra ou frase acabada de ouvir). Outros tiques complexos incluem a ecocinesia (imitao dos movimentos de outra pessoa) Diagnstico Diferencial

As perturbaes de tiques devem distinguir-se de outros tipos de movimentos anormais que podem acompanhar estados fsicos gerais (por exemplo, doena de Huntington, acidentes vasculares cerebrais, sndrome de Lesch-Nyhan, doena de Wilson, coria de Sydenham, esclerose mltipla, encefalite ps-viral, traumatismo craniano) ou podem ser devidas a efeitos diretos de substncias (por exemplo, medicao neurolptica). Os movimentos coreiformes so movimentos giratrios, fortuitos, irregulares e no repetitivos. Os movimentos distnicos so movimentos giratrios mais lentos, alternando com estados prolongados de tenso muscular. Os movimentos atetsicos so lentos, irregulares, de contoro, que se observam frequentemente nos dedos das mos e dos ps, mas que podem tambm envolver a face e o pescoo. Os movimentos mioclnicos so contraes musculares breves semelhantes a sacudidelas que podem afetar partes dos msculos ou grupos musculares mas no sinergicamente. Os movimentos hemibalsticos so movimentos das extremidades de carter unilateral, intermitentes, grosseiros e de grande amplitude. Os espasmos so mais lentos, estereotipados e mais prolongados que os tiques, implicando grupos musculares.

104 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia O espasmo hemifacial consiste em sacudidelas irregulares, repetitivas e unilaterais dos msculos faciais. As sincinesias envolvem um movimento voluntrio que acompanha outro movimento voluntrio (por exemplo, o movimento do canto da boca quando o sujeito tenta fechar o olho). Esta diferenciao facilitada ao tomar em considerao a presena de caractersticas prprias de uma situao fsica geral subjacente (por exemplo, histria familiar tpica da doena de Huntington) ou de uma histria de uso de medicao. Quando os tiques so uma conseqncia fisiolgica direta do uso da medicao em lugar de uma Perturbao por Tiques deve diagnosticar-se uma Perturbao do Movimento Induzida por Frmacos Sem Outra Especificao. Nalguns casos, certos medicamentos (por exemplo, metilfenidato) podem exacerbar uma Perturbao de Tiques preexistente, e, neste caso, no necessrio estabelecer um diagnstico diferencial de Perturbao Induzida por Frmacos Sem Outra Especificao. Os tiques podem distinguir-se dos movimentos estereotipados includos na Perturbao de Movimentos Estereotipados e Perturbao Global do Desenvolvimento. A diferena entre tiques simples (por exemplo, fechar os olhos) e movimentos complexos, caractersticos de movimentos estereotipados, relativamente fcil. Mais complexa a distino entre tiques motores complexos e movimentos estereotipados. Em geral, os movimentos estereotipados parecem ser mais motivados e intencionais, embora os tiques tenham uma qualidade mais involuntria e no so rtmicos. Os tiques devem-se distinguir das compulses (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva). As compulses podem ser mais complexas e so .executadas para responder a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. Em contraste com as compulses, os tiques so tipicamente menos complexos e no esto orientados para compensar a ansiedade resultante de uma obsesso. Alguns sujeitos manifestam sintomas tanto de Perturbao Obsessivo-Compulsiva assim como de Perturbao de Tiques (especialmente Perturbao de Gilles de la Tourette), de modo que os dois diagnsticos podem ser justificados. Alguns tiques motores ou vocais (por exemplo, ladrar, ecolalia e palialia) devem distinguir-se do comportamento desorganizado ou catatnico da Esquizofrenia. As Perturbaes de Tiques podem ser distintas entre si, pela durao e variedade dos tiques e pela idade de incio. A Perturbao de Tique Transitrio inclui tiques motores e/ou vocais com uma durao de pelo menos quatro semanas mas no mais que 12 meses consecutivos. A Perturbao de Gilles de la Tourette e a Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal tm uma durao de mais de 12 meses, mas distinguem-se entre si, porque na

Perturbao de Gilles de la Tourette pode haver mltiplos tiques motores e, pelo menos, um vocal. A Perturbao de Tiques Sem Outra Especificao deve aplicar-se a situaes clinicamente significativas com uma durao inferior a 4 meses, para apresentaes com idade acima dos 18 anos e para casos pouco usuais de um sujeito que tenha unicamente um tique motor e um tique vocal. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para as Perturbaes de Tiques so quase iguais. F95.2 Perturbao de Gilles de la Tourette [307.23) Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao de Gilles de la Tourette so mltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais (Critrio A). Estes tiques aparecem simultaneamente ou em diferentes perodos da doena, por vezes recorrentemente, durante um perodo de mais de um ano (Critrio B) Durante esse perodo, nunca h um perodo livre de tiques superior a trs meses consecutivos. A perturbao causa um acentuado mal-estar

F95.2 Perturbao de Gilles de la Tourette [307.23] 105 e um significativo dficit social, laboral e noutras importantes reas de funcionamento (Critrio C). O incio anterior aos 18 anos de idade (Critrio D). Os tiques no so devidos a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral) (Critrio E). A localizao anatmica, o nmero, a freqncia, a complexidade e gravidade dos tiques mudam ao longo do tempo. Os tiques envolvem tipicamente a cabea e frequentemente outras partes do corpo, como o tronco e os membros superiores e inferiores. Os tiques vocais incluem vrias palavras ou sons, tais como cliques da lngua, grunhidos, latidos, sorvidelas e tosses. A coprolalia um complexo tique vocal que envolve o proferir obscenidades, e observa-se em poucos indivduos (menos de 10%) afetados por esta perturbao. Os tiques motores complexos envolvem o tocar, pr-se de ccoras, dobrar os joelhos, retroceder, rodopiar enquanto anda. Aproximadamente em metade dos indivduos com esta perturbao, os primeiros sintomas que aparecem so episdios de um tique simples, principalmente o piscar os olhos, e, com menos freqncia, tiques que afetam outras partes da face ou do corpo. Os sintomas iniciais podem incluir a protruso da lngua, pr-se de ccoras, dobrar os joelhos, inalar, saltitar, naclarar a garganta", emitir sons ou palavras e coprolalia. Outros casos comeam com sintomas mltiplos. Perturbaes e Caractersticas Associadas Os sintomas mais frequentemente associados Perturbao de Gilles de la Tourette so as obsesses e compulses. Hiperatividade, distratibilidade e impulsividade tambm so relativamente freqentes. Observa-se com freqncia mal-estar social, vergonha, excessiva auto-observao e humor deprimido. O funcionamento social, escolar e laboral pode estar diminudo por rejeio dos outros ou por ansiedade causada pela existncia dos tiques em situaes sociais. Em casos graves, os tiques da Perturbao de Gilles de la Tourette podem interferir diretamente com as atividades dirias (por exemplo, leitura ou escrita). As complicaes graves da Perturbao de Gilles de la Tourette incluem, por vezes, complicaes raras, entre as quais traumatismos fsicos, por exemplo, cegueira devido a descolamento da retina (por bater com a cabea ou por gestos auto-agresso), problemas ortopdicos (flexo dos joelhos, movimentos bruscos do pescoo ao virar a cabea) e problemas na pele (por belisces). A gravidade dos tiques pode ser exacerbada pela administrao de estimulantes do sistema nervoso central, o que pode constituir um fenmeno proporcional dose. A Perturbao Obsessivo-Compulsiva, a Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno e Perturbaes da Aprendizagem podem estar associadas Perturbao de Gilles de la Tourette. a Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero

A Perturbao de Gilles de la Tourette tem sido amplamente demonstrada em diversas culturas e grupos tnicos. A Perturbao aproximadamente 1,5-3 vezes mais freqente nos indivduos de sexo masculino do que nos de sexo feminino. Prevalncia A Perturbao de Gilles de la Tourette ocorre aproximadamente em quatro-cinco indivduos por 10 000. Evoluo A idade de incio da Perturbao de Gilles de la Tourette pode ser precoce, roda dos dois anos e prolongar-se durante a infncia ou incio da adolescncia e, por definio, o incio anterior aos 18 anos. A mdia de idade de incio para os tiques motores anda roda dos sete anos. A perturbao pode durar a vida inteira, embora possam ocorrer

106 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia perodos de remisso com a durao de semanas ou anos. Na maior parte dos casos, a gravidade, freqncia e variabilidade dos sintomas diminui durante a adolescncia e idade adulta. Noutros casos, os sintomas desaparecem completamente, em regra no incio da idade adulta. Padro Familiar A vulnerabilidade da Perturbao de Gilles de la Tourette e perturbaes relacionadas transmitida segundo um padro autossmico dominante. A vulnerabilidade implica que a criana receba as bases genticas ou constitucionais para desenvolver uma Perturbao de Tiques: o tipo ou a gravidade concretas da perturbao podem ser diferentes de uma gerao para outra. Nem todos os que herdam a vulnerabilidade gentica manifestaro os sintomas de uma Perturbao de Tiques. A penetrncia em portadores genticos femininos aproximadamente de 70%o; a penetrncia em portadores genticos masculinos de 90%, aproximadamente. A gama de formas em que a vulnerabilidade se pode manifestar inclui a Perturbao de Gilles de la Tourette, a Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal, algumas formas de Perturbao Obsessivo-Compulsiva e talvez a Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. Em 10% dos sujeitos com esta Perturbao de Gilles la Tourette h provas da existncia de um padro familiar. Os sujeitos com estas formas no genticas de Perturbao de Gilles de la Tourette ou de outra Perturbao por Tiques podem sofrer de outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Global do Desenvolvimento) ou de outro estado fsico geral (por exemplo, Perturbao Convulsiva) Diagnstico Diferencial Para o Diagnstico Diferencial veja-se a seco Perturbaes de Tiques (p.103). Critrios de diagnstico para F95.2 Perturbao de Gilles de la Tourette [30'7.23] A.Em algum momento durante a doena esto presentes mltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais, ainda que no necessariamente de modo simultneo. (Tique uma vocalizao ou um movimento motor sbito, rpido, recorrente, no rtmico e estereotipado). B.Os tiques ocorrem muitas vezes durante o dia (normalmente em acessos), quase todos os dias ou intermitentemente durante um perodo de mais de um ano e, durante este perodo de tempo, nunca h um perodo livre de tiques superior a mais de trs meses consecutivos. C. A perturbao causa um acentuado mal-estar e um significativo dficit social, ocupacional e noutras reas de funcionamento. D. O incio anterior aos 18 anos de idade.

E. A perturbao no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral).

F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal [307.22] 107 F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal [307.22] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal a presena de tiques motores ou vocais, mas no de ambos (Critrio A). Estes diferem da Perturbao de Gilles de la Tourette na qual devem existir tiques motores mltiplos e um ou mais vocais. As outras caractersticas essenciais (Critrios B, C, D e E) so as mesmas que na Perturbao de Gilles de la Tourette. Um diagnstico de Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal no pode ser feito se os critrios de Perturbao de Gilles de la Tourette tiverem sido preenchidos (Critrio F). As outras caractersticas de Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal so geralmente as mesmas que para a Perturbao de Gilles de la Tourette (ver p.104), exceto quanto gravidade dos sintomas e incapacidade funcional que so normalmente menores. Provavelmente a Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal e a Perturbao de Gilles de la Tourette esto relacionadas geneticamente, dado que ocorrem frequentemente nas mesmas famlias. Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial seco Perturbaes de Tiques (p.103). I Critrios de diagnstico para F95.1 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal [307.22] A.Em algum momento durante a doena, esto presentes tiques motores e ou vocais simples ou mltiplos (isto vocalizaes ou movimentos motores sbitos, rpidos, recorrentes, no rtmicos e estereotipados), mas no ambos. B.Os tiques ocorrem muitas vezes durante o dia, quase todos os dias ou intermitentemente durante um perodo de mais de um ano e, durante este perodo de tempo, nunca h um perodo livre de tiques superior a mais de trs meses consecutivos. C.A perturbao causa um acentuado mal-estar e um significativo dficit social, ocupacional e em outras reas importantes de funcionamento. D. O incio anterior aos 18 anos de idade. E.A perturbao no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral). F.Nunca estiveram preenchidos os critrios para Perturbao de

Gilles de la Tourette.

108 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F95.0 Perturbao de Tique Transitrio [307.21] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Tique Transitrio a presena de tiques vocais e/ou motores simples ou mltiplos (Critrio A). Os tiques ocorrem vrias vezes ao dia, quase todos os dias, pelo menos durante quatro semanas, mas no mais de 12 meses consecutivos (Critrio B). As outras caractersticas essenciais (Critrios C, D e E) so os mesmos para a Perturbao de Gilles de la Tourette. A Perturbao de Tique Transitrio no se diagnostica se estiverem preenchidos os critrios de Perturbao de Gilles de la Tourette ou de Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal (ambas requerem uma durao de um ano pelo menos) (Critrio F). As outras caractersticas da perturbao so geralmente as mesmas da Perturbao de Gilles de la Tourette (ver p. 104), exceto quando gravidade dos sintomas e incapacidade funcional que so normalmente menores. Especificao A evoluo da Perturbao de Tique Transitrio pode estar especificada como Episdio nico ou Recorrente. Diagnstico Diferencial Ver Diagnstico Diferencial seco Perturbaes de Tiques (p.103.). Critrios de diagnstico para 307.21 Perturbao de Tique Transitrio [307.21] A.Tiques motores e ou vocais simples ou mltiplos (isto , vocalizaes ou movimentos motores sbitos, rpidos, recorrentes, no rtmicos e estereotipados). B.Os tiques ocorrem muitas vezes durante o dia, quase todos os dias, durante um perodo de pelo menos quatro semanas, mas no mais de doze meses consecutivos. C.A perturbao causa um acentuado mal-estar e um significativo dficit social, ocupacional e em outras reas importantes de funcionamento. D. O incio anterior aos 18 anos de idade. E.A perturbao no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, estimulantes) ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington ou encefalite ps-viral). F. Nunca estiveram preenchidos os critrios para Perturbao de Gilles de la Tourette ou Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal.

Especificar se: Episdio nico ou Recorrente

Encoprese

109

F95.9 Perturbao de Tique Sem Outra Especificao [307.20] Esta categoria aplica-se a perturbaes caracterizadas por tiques que no preenchem os critrios de uma Perturbao de Tiques especfica. Os exemplos incluem tiques com uma durao de pelo menos 4 semanas ou com inicio depois dos 18 anos. Perturbaes da Eliminao Encoprese Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Encoprese a emisso fecal repetida em lugares inadequados (por exemplo, roupa ou cho), seja involuntria ou intencional (Critrio A) Este episdio deve ocorrer pelo menos 1 vez por ms, durante um mnimo de trs meses (Critrio B), e a idade cronolgica da criana deve ser, pelo menos, de quatro anos de idade (ou um nvel de desenvolvimento equivalente) (Critrio C). A incontinncia fecal no devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, laxantes) nem a um estado fsico geral exceto por um mecanismo que envolva obstipao (Critrio D). Quando a emisso das fezes mais involuntria que intencional pode estar associada com a obstipao, ocluso ou reteno com emisso conseqente. A obstipao pode desenvolver-se por razes psicolgicas (por exemplo, ansiedade em defecar num local particular ou com um padro mais geral de ansiedade ou comportamento de oposio) conduzindo a uma evitao da defecao. As predisposies fisiolgicas para a obstipao incluem desidratao associada a uma doena febril, hipotireoidismo ou ao efeito secundrio de medicao. Uma vez estabelecida, a obstipao pode complicar-se com fissura anal, defecao dolorosa com reteno fecal posterior. A consistncia das fezes pode ser varivel. Em alguns sujeitos pode ter uma consistncia normal ou quase normal. Noutros indivduos, podem ser lquidas, concretamente quando existe uma incontinncia secundria a uma reteno fecal. Subtipos A encoprese est codificada de acordo com o subtipo que caracteriza a sua apresentao clnica. R15 Com Obstipao e Incontinncia [787.6]. H uma obstipao evidente no exame fsico ou histria clnica. As fezes caracteristicamente (mas no sempre) esto escassamente estruturadas e so continuamente emitidas tanto durante o dia como durante o sono. Na defeco normal, apenas passam pequenas quantidades de fezes e a incontinncia resolve-se depois do tratamento da obstipao. F98.1 Sem Obstipao e Incontinncia [307.7]. A obstipao

no evidente na histria clnica nem no exame fsico. As fezes tm tendncia a ter forma e consistncia normais e a emisso intermitente. As fezes podem ser depositadas num local preferencial. Esta perturbao pode estar associada com a Per-

110 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia turbao de Oposio ou Perturbao de Comportamento ou pode ser conseqncia de masturbao anal. Perturbaes e Caractersticas Associadas A criana com Encoprese pode sentir-se envergonhada e querer evitar as situaes embaraosas (por exemplo, no acampamento ou na escola). O grau de incapacidade funo do seu efeito sobre a auto-estima da criana, do grau de ostracismo social dos companheiros, da irritao, punio ou rejeio por parte dos que cuidam dela. Sujar-se com as fezes pode ser deliberado ou acidental, resultando da tentativa da criana para limpar ou ocultar as fezes que so emitidas involuntariamente. Quando a incontinncia francamente deliberada, podem tambm observar-se as caractersticas da Perturbao de Oposio ou Perturbaes do Comportamento. Muitas crianas com Encoprese tm tambm Enurese. Prevalncia Estima-se que aproximadamente 1 % das crianas com cinco anos de idade tm Encoprese e a perturbao mais freqente nos sujeitos do sexo masculino. Evoluo A Encoprese no diagnosticada antes de a criana ter atingido, pelo menos, a idade dos quatro anos (ou em crianas com atraso no desenvolvimento uma idade mental pelo menos de quatro anos). O stress psicossocial (por exemplo, entrada para a escola ou o nascimento de um irmo) e uma inconsistente e inadequada aprendizagem do controlo dos esfncteres, podem ser fatores predisponentes. Foram descritos dois tipos de evoluo: um tipo primrio, em que o sujeito nunca adquiriu continncia fecal, e um tipo secundrio, no qual a perturbao se desenvolveu depois de estabelecida a continncia fecal. A Encoprese pode persistir com exacerbaes intermitentes, durante anos, mas raramente cronifica. Diagnstico Diferencial Um diagnstico de Encoprese na presena de um estado fsico geral s adequado se o mecanismo envolver uma obstipao. A incontinncia fecal relacionada com outras situaes mdicas (por exemplo, diarria crnica) no justifica um diagnstico de Encoprese no DSM-IV. Relao com os Critrios de Diagnstico

para Investigao da ICD-10 Em contraste com o DSM-IV, que estabelece uma durao mnima de trs meses, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 tm um mnimo de durao de seis meses. NA ICD-10, esta perturbao designada Encoprese No Orgnica.

F98.0 Enurese [No Secundria a Um Estado Fsico Geral] [307.6] 111 Critrios de diagnstico para Encoprese A. Emisso fecal repetida em locais inadequados (por exemplo, na roupa ou no cho) seja involuntria ou intencional. B. Pelo menos um episdio por ms durante um mnimo de trs meses. C. Idade cronolgica pelo menos de quatro anos (ou um nvel de desenvolvimento equivalente). .D. O comportamento no devido exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, laxantes) nem a um estado fsico geral, exceto se envolve um mecanismo que implique obstipao. Codificar do seguinte modo: R15 Com obstipao e incontinncia do fluxo [787.6] (codificar tambm K59.0 Obstipao no Eixo 111) F98.1 Sem obstipao e incontinncia do fluxo [307.7]

F98.0 Enurese (No Secundria a Um Estado Fsico Geral) [307.6] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Enurese a emisso repetida de urina, na cama ou nas roupas, involuntria ou intencional (Critrio A). Na maior parte dos casos involuntria, mas h ocasies em que pode ser intencional. Para estabelecer um diagnstico de enurese a emisso de urina deve ocorrer com uma freqncia de dois episdios semanais durante pelo menos trs meses consecutivos ou pela presena de um mal-estar clinicamente significativo ou de um dficit social, acadmico (laboral) ou noutras importantes reas de funcionamento (Critrio B). O sujeito deve ter atingido uma idade em que a continncia seja esperada. A idade cronolgica da criana deve ser de pelo menos cinco anos (ou um nvel de desenvolvimento equivalente) (Critrio C). A incontinncia urinria no devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, diurtico), nem a um estado fsico geral (por exemplo, diabetes, espinha bfida ou epilepsia) (Critrio D). Subtipos A situao em que a Enurese ocorre pode ser classificada num dos seguintes subtipos: S Noturna. Este o subtipo mais freqente e definido pela emisso da urina unicamente durante o primeiro tero da noite. Ocasionalmente, a emisso ocorre durante a fase de movimentos oculares rpidos do sono

(REM) e a criana pode recordar-se de um sonho que implicava o ato de urinar. S Diurna. Este subtipo define-se pela emisso da urina durante as horas de viglia. A enurese diurna mais freqente no sexo feminino do que no sexo masculino e pouco comum depois dos nove anos. O episdio enurtico pode ocorrer mais frequentemente ao incio da tarde nos dias de escola. A enurese

112 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia diurna muitas vezes devida relutncia em ir casa de banho, por ansiedade social ou a uma preocupao com a atividade escolar ou ldica. Noturna e Diurna. Este subtipo definido como uma combinao dos dois subtipos acima mencionados. Perturbaes e Caractersticas Associadas A importncia da incapacidade associada com a Enurese est em funo da limitao das atividades sociais da criana (por exemplo, impossibilidade de dormir fora de casa) ou do seu efeito na auto-estima da criana, o grau de ostracismo social por parte dos companheiros e da clera, punio ou rejeio por parte daqueles que cuidam dela. Ainda que a maior parte das crianas com Enurese no tenha uma perturbao mental coexistente, a prevalncia da coexistncia de perturbaes mentais ou de outras perturbaes do desenvolvimento elevada na populao em geral. Encoprese, Sonambulismo e Terrores Noturnos podem estar associados. As infeces do trato urinrio so mais freqentes nas crianas com Enurese, especialmente de tipo diurno, do que nas crianas continentes. A Enurese pode persistir depois do tratamento adequado de uma infeco associada. Tm sido sugeridos um certo nmero de fatores predisponentes, incluindo um negligente treino do controlo dos esfncteres, stress psicossocial, uma disfuno na capacidade para concentrar a urina e um limiar de volume vesical abaixo do normal para a emisso voluntria da urina. Prevalncia A prevalncia da Enurese de 7% aos cinco anos nos rapazes e de 3% na raparigas; aos 10 anos, a prevalncia de 3% nos rapazes e 2% nas raparigas. Aos 18 anos, a prevalncia de 1 % no sexo masculino e em menor proporo no sexo feminino. Evoluo Foram descritos dois tipos de evoluo de Enurese: um tipo primrio, em que o sujeito nunca estabeleceu a continncia urinria, e um tipo secundrio, em que a perturbao se desenvolveu depois de estabelecida a continncia urinria. Por definio, a Enurese primria comea aos cinco anos. A altura mais freqente para o incio da Enurese secundria entre os cinco e os oito anos, mas pode ocorrer em qualquer altura. Depois dos 5 anos a taxa anual de remisso espontnea oscila entre os 5% e os 10%. A maior parte das crianas com esta perturbao torna-se continente na adolescncia mas em aproximadamente 1 % dos casos a perturbao continua na idade adulta. Padro Familiar Aproximadamente 75% de todas as crianas enurticas tm um familiar biolgico em primeiro grau com esta perturbao. A concordncia para a perturbao maior nos gmeos monozigticos que nos dizigticos. Diagnstico Diferencial O diagnstico de Enurese no se faz na presena de uma bexiga neurognica ou na presena de um estado fsico geral que causa poliria ou urgncia para urinar (por

F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21] 113 exemplo, diabetes mellitus ou diabetes insipidus no tratada) ou durante uma infeco aguda do trato urinrio. Contudo, o diagnstico de Enurese compatvel com estas condies se houve incontinncia urinria antes do desenvolvimento de um estado fsico geral ou se persiste depois de instaurado o tratamento adequado. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 tm um limiar de freqncia diferente: pelo menos duas vezes num ms em crianas com menos de sete anos e pelo menos uma vez por ms em crianas de sete ou mais anos. Alm disso, a ICD-10 inclui um critrio de excluso muito estrito que evita que seja diagnosticada Enurese se houver evidncia de outra perturbao mental. Na ICD-10, esta perturbao referida como Enurese No Orgnica. Critrios de diagnstico para F98.0 Enurese [307.6] A. Emisso repetida de urina na cama ou nas roupas (involuntria ou intencional). B. O comportamento clinicamente significativo, manifestando-se com uma freqncia de dois episdios semanais durante pelo menos trs meses consecutivos ou pela presena de um mal-estar clinicamente significativo ou de um dficit social, acadmico (laboral) ou noutras importantes reas de funcionamento. C. Idade cronolgica pelo menos de cinco anos (ou um nvel de desenvolvimento equivalente). D. O comportamento no devido exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, diurtica), nem a uma situao fsica geral (por exemplo, diabetes, espinha bfida ou epilepsia). Especificao do tipo: S noturna S diurna Noturna e diurna Outras Perturbaes da Primeira e Segunda Infncias ou da Adolescncia F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Ansiedade de

Separao uma ansiedade excessiva relativamente separao da casa ou daqueles a quem a criana est vinculada (Critrio A). A ansiedade superior ao que esperado em relao ao nvel de

114 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia

desenvolvimento do sujeito. A perturbao deve manter-se por um perodo de pelo menos de quatro semanas (Critrio B), iniciar-se antes dos 18 anos (Critrio C), provocar mal-estar clinicamente significativo ou dficit social, escolar (laboral) ou noutras reas importantes da atividade do sujeito (Critrio D). No se faz o diagnstico se a ansiedade ocorrer exclusivamente no decurso de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou qualquer outra Perturbao Psictica ou, se em adolescentes adultos, for mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Pnico com Agora-fobia (Critrio E). Os sujeitos com esta perturbao podem experimentar um mal-estar excessivo e recorrente separao da casa ou das pessoas com quem tm uma maior vinculao (Critrio A1). Quando separados da casa ou das figuras a quem esto vinculados tm muitas vezes necessidade de saber onde esto e de estar em contacto com essas pessoas (por exemplo, atravs de chamadas telefnicas). Alguns tm saudades da casa e sentem-se infelizes a ponto de ficarem tristes quando esto fora de casa. Anseiam voltar para a sua casa e fantasiam reencontros. Quando esto separados das figuras a que esto mais vinculados ficam preocupados, com medo de que acidentes ou doenas possam acontecer s pessoas a quem esto ligados ou a eles prprios (Critrio A2). As crianas com esta perturbao podem muitas vezes manifestar o medo de se perder ou de no encontrar os pais (Critrio A3). Podem ficar inquietas quando viajam sozinhas para longe de casa ou para reas que no lhes so familiares. Podem ser relutantes ou recusar ir escola ou para um acampamento de frias, ou visitar um amigo ou dormir em casa dele ou fazer recados (Critrio A4). Estas crianas so muitas vezes incapazes de estar ss num quarto e revelam um comportamento adesivo, ficando perto dos pais e seguindo-os em casa como uma sombra (Critrio A5). As crianas com esta perturbao podem ter problemas em ir para a cama e exigem a presena de algum junto delas at adormecerem (Critrio A6). Durante a noite podem querer ir para a cama dos pais (ou de uma pessoa significativa, como um irmo) e se no lhes permitido ir para a cama deles, chegam a adormecer porta do quarto dos pais. Podem ter pesadelos com um contedo que exprime os seus medos (por exemplo, a destruio da famlia pelo fogo, assassnio ou outra catstrofe) (Critrio A7). Quando ocorre ou foi antecipada uma separao, so freqentes as queixas somticas, tais como dores de estmago, cefalias, nuseas, vmitos (Critrio A8). As crianas mais jovens manifestam raramente sintomas cardiovasculares, como palpitaes, vertigens ou sensao de desmaio, sintomas que se podem observar nos sujeitos mais velhos. Especificar Incio Precoce. Esta especificao pode ser usada para indicar o incio da perturbao antes dos seis anos de idade. Perturbaes Mentais e Caractersticas Associadas As crianas com Perturbao da Ansiedade de Separao tm

tendncia a proceder de famlias que so muito unidas. Quando separadas de casa ou das figuras a que tm maior vinculao, podem manifestar de modo recorrente retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldades de concentrao no trabalho ou nos jogos. De acordo com a sua idade, os sujeitos podem manifestar medo de monstros, animais, escuro, assaltos, ladres, seqestradores, acidentes de carro, viagens de avio ou outras situaes percepcionadas como perigosas para a integridade da famlia ou delas prprias. So freqentes os medos relativamente morte e aos mortos. A recusa de ir escola pode levar a dificuldades escolares e a evitamento social. As crianas podem queixar-se de que no so amadas ou que ningum se preocupa com elas e manifestam o desejo de morrer. Quando esto muito perturbadas pela perspectiva de uma separao podem

F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.211] 115 manifestar raiva e, ocasionalmente, ferir algum que est a forar a separao. Estando ss, principalmente noite, as crianas mais jovens podem relatar experincias perceptivas pouco vulgares (por exemplo, ver pessoas no seu quarto que as fitam, criaturas ameaadoras perseguindo-as com os olhos). As crianas que sofrem desta perturbao so muitas vezes descritas como exigentes, intrusivas e com uma necessidade de ateno constante. Os pedidos excessivos da criana tornam-se muitas vezes um motivo de frustrao para os pais, dando lugar a ressentimentos e conflitos familiares. Algumas vezes, estas crianas so descritas como sendo excessivamente conscientes, obedientes e desejosas de agradar. Podem manifestar queixas somticas que muitas vezes leva a que sejam submetidas a exames fsicos e outras intervenes mdicas. Apresentam frequentemente humor deprimido que pode persistir durante muito tempo, justificando um diagnstico adicional de Perturbao Distmica ou Perturbao Depressiva Major. A perturbao pode preceder o desenvolvimento de uma Perturbao de Pnico com Agorafobia. Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero H variaes culturais do grau a partir do qual se considera desejvel tolerar uma separao. importante diferenciar a Perturbao da Ansiedade de Separao de um elevado valor que em algumas culturas se atribui estreita interdependncia entre os membros da famlia. As manifestaes da perturbao podem variar com a idade. possvel que as crianas mais jovens no manifestem medos bem definidos de ameaas dos pais, casa ou delas prprias. Com a idade as preocupaes ou medos tornam-se especficos (por exemplo, seqestro, assassinato). A ansiedade e a antecipao da separao tornam-se manifestas at meio da infncia. Embora os adolescentes com esta perturbao, especialmente os rapazes, possam negar a ansiedade de separao, esta pode-se refletir numa limitao da atividade independente e na relutncia em sair de casa. Nos sujeitos mais velhos, a perturbao por vezes limita a sua capacidade para enfrentar situaes de mudana (por exemplo, mudana de casa, casamento). Os adultos com esta perturbao esto excessivamente preocupados com os filhos e as mulheres ao ponto de experimentarem uma grande sensao de mal-estar quando tm de se separar. Em amostras clnicas, a perturbao parece ser frequentemente igual nos sujeitos de ambos os sexos. Em amostras epidemiolgicas, a perturbao mais freqente nas mulheres. Prevalncia A Perturbao da Ansiedade de Separao no rara, estimando-se a sua prevalncia em cerca de 4% nas crianas e adolescentes jovens. Evoluo A Perturbao da Ansiedade de Separao pode desenvolver-se depois de alguma situao de stress (por exemplo, morte de um familiar ou animal de estimao, doena da criana ou de um familiar, uma mudana de escola ou mudana para um novo

bairro, ou emigrao). O incio pode ser precoce, na idade pr-escolar, mas pode ocorrer em qualquer altura, antes dos 18 anos, mas no freqente o incio na fase final da adolescncia. H tipicamente perodos de exacerbao e de remisso. Quer a ansiedade por uma possvel separao quer o evitamento de situaes que envolvem separao (por exemplo, ir para a escola) podem persistir por muitos anos.

116 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Padro Familiar A Ansiedade de Separao parece ser mais freqente nos familiares biolgicos em primeiro grau do que na populao em geral e pode ser mais freqente nos filhos de mes com Perturbao de Pnico. Diagnstico Diferencial A Ansiedade de Separao pode ser uma caracterstica associada Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outras Perturbaes Psicticas. Se os sintomas de Perturbao da Ansiedade de Separao aparecerem exclusivamente no decurso destas perturbaes, no se estabelece um diagnstico separado de Perturbao da Ansiedade de Separao. A Perturbao da Ansiedade de Separao distingue-se da Perturbao da Ansiedade Generalizada, dado que a ansiedade se refere predominantemente separao da casa e das figuras de vinculao. Nas crianas e adolescentes com Perturbao da Ansiedade de Separao, as ameaas de separao podem levar a uma ansiedade extrema e muitas vezes a um Ataque de Pnico. Em contraste com a Perturbao de Pnico a ansiedade refere-se separao das pessoas a quem esto vinculadas ou casa, mais do que ficar incapacitado por Ataque Pnico inesperado. Nos adultos,a Perturbao da Ansiedade de Separao rara e no deve ser feito um diagnstico adicional se os receios de separao forem mais bem explicados pela Agorafobia na Perturbao de Pnico com Agorafobia ou por uma Agorafobia Sem Histria de Perturbao de Pnico.0 absentismo freqente na Perturbao de Comportamento, mas a ansiedade de separao no responsvel pelas faltas escola e a criana habitua-se a permanecer longe de casa. Alguns casos de recusa em ir escola, especialmente nos adolescentes, so devidos a Fobia Social ou Perturbaes do Humor mais do que a ansiedade de separao. Ao contrrio das alucinaes verificadas nas Perturbaes Psicticas, as experincias perceptivas pouco vulgares na Perturbao da Ansiedade de Separao so geralmente baseadas num erro de percepo do estmulo real que ocorre em determinadas situaes (por exemplo, pesadelos noturnos) e so reversveis na presena de uma figura de vinculao.0 juzo clnico deve ser usado para distinguir os nveis de ansiedade de separao prprios da fase de desenvolvimento do sujeito e das preocupaes relativas separao, clinicamente significativas e observadas na Perturbao da Ansiedade de Separao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os sintomas do DSM-IV e da ICD-10 so quase iguais. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 do mais estritos no sentido de que a idade de aparecimento deve ser antes dos seis anos e o diagnstico no pode ser feito se a apresentao for parte de um quadro de perturbaes das emoes, comportamento e personalidade. Na ICD-10, esta perturbao referida como Perturbao de Separao da Segunda Infncia. Critrios de diagnstico para F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21)

A. Ansiedade excessiva e inadequada para o nvel de desenvolvimento do sujeito, relativa separao da casa ou das pessoas a quem est vinculado, que se manifesta pela presena de trs (ou mais) dos seguintes: (continua)

F94.0 Mutismo Seletivo [313.23] 117

Critrios de diagnstico para F93.0 Perturbao da Ansiedade de Separao [309.21] (continuao) (I)mal-estar excessivo e persistente quando ocorre ou antecipada a separao da casa ou de figuras de maior vinculao (2)uma preocupao excessiva e persistente pela possvel perda das principais figuras de vinculao ou por possveis males que possam acontecer a essas pessoas (3)uma preocupao persistente e excessiva pela possibilidade de que um acontecimento adverso possa levar separao de uma importante figura de vinculao (por exemplo, perder-se ou ser raptado). (4)uma relutncia persistente ou recusa em ir escola ou a outro local por medo da separao (5)uma relutncia ou medo persistente e excessivo de estar em casa sozinho ou sem as principais figuras de vinculao ou noutros locais, sem adultos significativos (6)uma relutncia persistente ou recusa em adormecer sem estar prximo de uma importante figura de vinculao ou em adormecer fora de casa (7) pesadelos repetidos que envolvem o tema de separao (8) queixas repetidas de sintomas fsicos (como dores de cabea, dores de estmago, nuseas ou vmitos) quando ocorre ou se antecipa a separao em relao a figuras importantes de vinculao B. A durao da perturbao, de pelo menos, quatro semanas. C. O incio d-se antes dos 18 anos. D.A alterao causa um mal-estar clinicamente significativo ou um dficit social, escolar (laboral) ou noutras reas importantes da atividade do sujeito. E.A alterao no ocorre exclusivamente no decurso da Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou de outra Perturbao Psictica e, em adolescentes e adultos, no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Pnico com Agorafobia. Especificar se: Incio Precoce: o incio ocorre antes dos 6 anos. F94.0 Mutismo Seletivo [313.23] (anteriormente Mutismo Eletivo) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do Mutismo Seletivo a incapacidade persistente para falar em situaes sociais especficas (por exemplo, na escola ou com os

companheiros de jogos) nas quais se espera que fale, apesar de o fazer noutras situaes Critrio A).

118 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia A perturbao interfere no rendimento escolar, laboral ou na comunicao social (Critrio B). A perturbao deve ter uma durao de, pelo menos, um ms e no estar limitada ao primeiro ms de escola (durante o qual muitas crianas podem sentir-se envergonhadas e relutantes a falar) (Critrio C). O Mutismo Seletivo no deve ser diagnosticado se a incapacidade de falar for devida falta de conhecimentos (ou de familiaridade com a lngua requerida na situao social (Critrio D). Tambm no mais bem explicada pelo constrangimento relacionado com uma Perturbao da Comunicao (por exemplo, Gaguez) ou se ocorre exclusivamente durante uma Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica (Critrio E). Em vez de comunicar atravs da verbalizao mais comum, as crianas afetadas por esta perturbao podem comunicar por gestos afirmativos ou negativos, por movimentos da cabea, empurrando ou puxando e, nalguns casos, atravs de frases monossilbica curtas ou montonas ou ainda por uma alterao na voz. Perturbaes e Caractersticas Associadas As caractersticas associadas do Mutismo Seletivo incluem uma timidez excessiva, medo do embarao nas situaes sociais, isolamento e retraimento sociais, ficar colado s pessoas, traos compulsivos, negativismo, birras ou outros comportamentos de oposio ou de controlo, particularmente em casa. Pode tambm existir um grave dficit na atividade social ou escolar. Frequentemente, os colegas implicam ou fazem deles bodes expiatrios. Contudo, muitas crianas com esta perturbao tm capacidades de linguagem normais embora ocasionalmente possam estar associadas com uma Perturbao da Comunicao (por exemplo, Perturbao Fonolgica, Perturbao da Linguagem Expressiva ou Perturbao Mista da Linguagem ExpressivaReceptiva) ou com um estado fsico geral que cause anomalias de articulao. Podem estar associadas: Perturbaes da Ansiedade (especialmente Fobia Social), Deficincia Mental, hospitalizao ou stress psicossocial grave. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero As crianas emigrantes que esto pouco familiarizadas com a lngua oficial do seu novo pas podem recusar falar com estranhos no seu novo ambiente. Este comportamento no deve ser diagnosticado como Mutismo Seletivo. O Mutismo Seletivo mais freqente no sexo feminino do que no masculino. Prevalncia O Mutismo Seletivo aparentemente raro e, encontra-se em menos 1 % dos sujeitos vistos em consultas de sade mental. Evoluo Normalmente o incio do Mutismo Seletivo verifica-se antes dos cinco anos de idade, mas a perturbao pode no ser clinicamente detectada at

entrada na escola. No entanto, a persistir durante vrios anos.

perturbao pode durar apenas alguns meses e ou

F94.0 Mutismo Seletivo [313.231] 119

Diagnstico Diferencial O Mutismo Seletivo deve distinguir-se de outras perturbaes da fala que podem ser mais bem explicadas por uma Perturbao da Comunicao, tais como Perturbao Fonolgica, Perturbao da Linguagem Expressiva, Perturbao Mista da Linguagem Expressiva-Receptiva ou Gaguez. A diferena em relao ao Mutismo Seletivo que a alterao da fala no est limitada a uma situao social especfica. As crianas, filhas de famlias que emigraram para pases onde se fala uma lngua diferente, podem recusar o novo idioma por falta de conhecimento do novo idioma. Se h uma compreenso adequada da nova lngua, mas se persiste a recusa em falar, poder ser justificado o diagnstico de Mutismo Seletivo. Os sujeitos com Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outras Perturbaes Psicticas ou Deficincia Mental Grave podem ter problemas de comunicao social e ser incapazes da falar adequadamente em situaes sociais. Pelo contrrio, o Mutismo Seletivo s dever ser diagnosticado numa criana que estabeleceu a capacidade de falar nalgumas situaes sociais (por exemplo, em casa). A ansiedade social e o evitamento social so prprios da Fobia Social e podem estar associados com o Mutismo Seletivo. Nestes casos podem ser feitos os dois diagnsticos. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios do DSM-IV e os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so quase os mesmos. Na ICD-10, esta perturbao referida como Mutismo Eletivo. Critrios de diagnstico para F94.0 Mutismo Seletivo [313.23] A.Incapacidade persistente em falar em situaes sociais especficas (situaes em que se espera que se fale, como por exemplo na escola) apesar de o fazer noutras situaes. B.A alterao interfere no rendimento escolar ou laboral ou na comunicao social. C.A durao da perturbao , pelo menos, de um ms (no limitada ao primeiro ms de escola). D.A incapacidade de falar no devida falta de conhecimentos ou de familiaridade com a lngua requerida na situao social. E.A perturbao no mais bem explicada pela presena de uma Perturbao de Comunicao (por exemplo, gaguez) e no ocorre

exclusivamente no decurso da Perturbao Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica.

120 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F94.x Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia [313.89] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Reativa de Vinculao uma relao social, que na maior parte dos contextos se revela marcadamente perturbada e inadequada para o nvel de desenvolvimento do sujeito e se manifesta antes dos cinco anos de idade e est associada a cuidados patolgicos (Critrio A). H dois tipos de apresentaes. No Tipo Inibido, a criana falha, de modo persistente e adequado ao seu nvel de desenvolvimento, em iniciar e responder na maior parte das interaes sociais. A criana tem um padro de respostas excessivamente inibido, hipervigilante ou dando respostas altamente ambivalentes (por exemplo, vigilncia fria, resistncia ao conforto e comodidade e um misto de aproximao e evitamento) (Critrio A1). No Tipo Desinibido, observa-se um padro de vinculaes difusas. A criana revela uma sociabilidade indiscriminada ou uma falta de seletividade na escolha das figuras de vinculao (Critrio A2). A perturbao no se explica exclusivamente pela presena de atraso no desenvolvimento (por exemplo, como na Deficincia Mental) e no se coloca o critrio de Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio B). Por definio, a perturbao est associada a cuidados claramente patolgicos que podem assumir a forma de falta de ateno persistente e desprezo pelas necessidades bsicas emocionais de bem-estar, estimulao e afeto (Critrio l); desprezo persistente pelas necessidades fsicas bsicas da criana (Critrio C2); ou mudanas repetidas das pessoas que tomam conta dela, no permitindo a formao de vnculos estveis (por exemplo, mudanas freqentes do lar adotivo) (Critrio C3). Os cuidados patolgicos presume-se serem os responsveis pela relao social perturbada (Critrio D). Subtipos O tipo dominante de perturbao de relao social pode ser indicado por uma especificao dos seguintes subtipos de Perturbao Reativa de Vinculao: F94.1 Tipo Inibido. Neste subtipo a perturbao predominante das relaes sociais o fracasso persistente para iniciar e responder maior parte das interaes sociais de modo adequado ao desenvolvimento do sujeito. F94.2 Tipo Desinibido. Este subtipo usado se a perturbao predominante na relao social consiste numa sociabilidade indiscriminada ou numa ausncia de seletividade na escolha das figuras de vinculao. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Algumas situaes (por exemplo, hospitalizao prolongada da criana, pobreza extrema ou falta de experincia dos pais) podem predispor prtica de cuidados patolgicos. No entanto, os cuidados claramente patolgicos nem sempre determinam o desenvolvimento de uma Perturbao Reativa de Vinculao; algumas crianas estabelecem relaes sociais e vnculos estveis mesmo em

situaes de abandono ou de evidentes maus tratos. A Perturbao Reativa de Vinculao pode estar associada a atrasos de desenvolvimento, Perturbao da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Primeira Infncia ou do Incio da, Segunda Infncia, Pica ou Perturbao de Ruminao. Dados laboratoriais associados. Podem estar presentes dados laboratoriais consistentes com a m nutrio.

F94.x Perturbao Reativa de Vinculao [313.89] 12l Dados do exame somtico e estado fsico geral associado. O exame fsico pode revelar a presena de estados fsicos gerais associados que podem contribuir ou resultar de deficincias nos cuidados da criana (por exemplo, atraso do crescimento ou maus tratos fsicos). Prevalncia Os dados epidemiolgicos so limitados, mas a Perturbao Reativa de Vinculao parece ser muito pouco freqente. Evoluo O incio da Perturbao de Reativa de Vinculao s aparece nos primeiros anos de vida e comea antes dos cinco anos idade. A evoluo parece variar em funo de fatores individuais da criana e das pessoas que tomam conta dela, da gravidade e durao associadas privao psicossocial e natureza da interveno. Se for fornecido um suporte ambiental adequado podem ocorrer melhorias considerveis. De outro modo, a perturbao segue uma evoluo contnua. Diagnstico Diferencial Na Deficincia Mental, as vinculaes adequadas s pessoas que tomam conta das criana esto de acordo com o seu nvel geral de desenvolvimento. No entanto, algumas crianas com Deficincia Mental Grave podem apresentar problemas particulares com as pessoas que tratam delas e manifestar caractersticas sintomticas de Perturbao Reativa de Vinculao. A Perturbao Reativa de Vinculao s deve ser diagnosticada se no houver dvidas que os problemas caractersticos da formao de vinculaes seletivas no so devidas a atraso. A Perturbao Reativa de Vinculao deve diferenciar -se da Perturbao Autstica e de outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento. Na Perturbao Global do Desenvolvimento, as vinculaes seletivas no se desenvolvem ou so francamente desviadas, mas isto acontece dentro de um suporte psicossocial razoavelmente acolhedor. A Perturbao Autstica e outras Perturbaes Globais do Desenvolvimento so tambm caracterizadas pela presena de um dficit qualitativo da comunicao e por padres de comportamento restritivos, repetitivos e estereotipados. A Perturbao Reativa de Vinculao no diagnosticada se forem preenchidos os critrios para Perturbao Global do Desenvolvimento. O Tipo Desinibido deve distinguir-se do comporta mento impulsivo ou hiperativo caracterstico da Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. Em contraste com o que sucede com a Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno, que o comportamento desinibido na Perturbao Reativa de Vinculao se associa caracteristicamente a tentativas para estabelecer vnculos sociais depois de uma breve relao. Os cuidados intensamente patognicos so uma caracterstica que define a Perturbao Reativa de Vinculao. Pode ser feita uma classificao adicional de Abuso Fsico da Criana, Negligncia da Criana, ou Problemas Relacionais Pais-Filhos. Quando os cuidados

intensamente patognicos no provocam perturbaes relevantes na relao social da criana, mais do que uma Perturbao Reativa de Vinculao pode falar-se em Abuso Fsico da Criana, Negligncia da Criana, ou Problemas Relacionais Pais- Filhos.

122 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 I A Perturbao Reativa de Vinculao do DSM-IV tem dois subtipos ( Inibido e Desinibido) que correspondem, grosso modo, s duas categorias dos Critrios de Diagnstico da Perturbao Reativa de Vinculao e Perturbao de Vinculao Desinibida da Segunda Infncia da ICD-10. As categorias da ICD-10 so provavelmente muito mais inclusivas porque no especificam que o comportamento perturbado deve ser resultado de cuidados patognicos. Critrios de diagnstico para F94.x Perturbao Reativa Infncia e Incio da Segunda Infncia [313.89] de Vinculao da Primeira

A. Relaes sociais acentuadamente perturbadas na maior parte dos contextos e inadequadas para o nvel de desenvolvimento do sujeito, com inicio antes dos cinco anos de idade, manifestadas por (1) ou (2). (1) incapacidade persistente para iniciar ou responder maior parte das interaes sociais, de modo adequado ao nvel do desenvolvimento, manifestada por respostas excessivamente inibidas, contraditrias, hipervigilantes ou extremamente ambivalentes e contraditrias (por exemplo, a criana pode responder s pessoas que tratam dela com um misto de aproximao, evitamento e resistncia a ser consolada ou pode manifestar uma fria vigilncia) (2) vinculaes difusas manifestadas por uma sociabilidade indiscriminada com acentuada incapacidade para manifestar vnculos seletivas adequados (por exemplo, excessiva familiaridade com estranhos ou falta de seletividade na escolha das figuras de vinculao) B. A perturbao do Critrio A no mais bem explicada apenas por atraso de desenvolvimento (como na Deficincia Mental) e no preenche o critrio de Perturbao Global do Desenvolvimento. C. Cuidados patognicos manifestam-se pelo menos numa das seguintes caractersticas: (1) negligncia permanente das necessidades emocionais bsicas da criana relacionadas com o conforto, estimulao e afeto (2) negligncia permanente das necessidades fsicas bsicas da criana (3) mudanas repetidas da pessoa que trata primariamente da criana, o que impede a formao de vnculos estveis (por exemplo, mudanas freqentes dos responsveis da criana) D. Supe-se que o tipo dos cuidados descritos no Critrio C so responsveis pelo comportamento alterado descrito no Critrio A (por exemplo, as alteraes no Critrio A comearam aps a

instaurao dos cuidados patognicos que aparecem no Critrio C). Codificao baseada no tipo: F94.1 Tipo Inibido: se o Critrio A1 predomina na apresentao clnica F94.2 Tipo Desinibido: se o Critrio A2 predomina na apresentao clnica

124 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Podem observar-se sinais de leses crnicas nos tecidos (por exemplo, contuses, sinais de mordedura, cortes, arranhes, infeces da pele, fissuras retais, corpos estranhos nos orifcios corporais, perturbaes visuais devidas a vazamento ocular ou catarata traumtica e fraturas por deformaes sseas). Em casos menos graves, pode haver uma irritao crnica da pele ou calos por mordidelas, picadas, arranhes ou secreo da saliva. Perturbaes Especificas da Idade e Gnero Os comportamentos auto-agressivos ocorrem em sujeitos de qualquer idade. H indicaes de que as cabeadas so mais prevalentes nos sujeitos do sexo masculino (numa proporo de 3:1 ) e no sexo feminino as mordeduras so mais freqentes. Prevalncia H muito pouca informao acerca da prevalncia da perturbao dos Movimentos Estereotipados. Estima-se que a prevalncia dos comportamentos auto-agressivos nos sujeitos com Deficincia Mental varie entre 2% e 3% nas crianas e adolescentes que vivem na comunidade e aproximadamente 25% nos adultos com Deficincia Mental grave ou profunda que vivem em instituies. Evoluo No existe uma idade tpica de incio ou um padro de incio para a Perturbao dos Movimentos Estereotipados. O incio pode seguir-se a um acontecimento ambiental estressizante. Nos sujeitos no verbais com Deficincia Mental Grave, os movimentos estereotipados podem ser provocados por um estado fsico geral doloroso (por exemplo, uma infeco do ouvido mdio pode dar origem a cabeadas). Os movimentos estereotipados atingem o mximo na adolescncia e a partir desse momento declinam gradualmente. Contudo, especialmente nos sujeitos com Deficincia Mental Grave ou Profunda, os movimentos podem persistir durante anos. O objeto destes comportamentos muda frequentemente (por exemplo, uma pessoa pode morder a mo e quando este comportamento desaparece pode comear a bater com a cabea). Diagnstico Diferencial Os movimentos estereotipados podem .associar-se a Deficincia Mental, sobretudo em sujeitos que vivem em meios em que no so estimulados. A Perturbao dos Movimentos Estereotipados s deve ser diagnosticada em sujeitos cujo comportamento estereotipado ou auto-agressivo seja bastante grave para ser um objeto teraputico. Movimentos estereotipados

repetitivos so uma caracterstica da Perturbao Global do Desenvolvimento. A Perturbao dos Movimentos Estereotipados no se diagnostica se as estereotipias forem mais bem explicadas pela presena de uma Perturbao Global do Desenvolvimento. As compulses da Perturbao Obsessivo-Compulsiva podem ser mais complexas e ritualizadas e so uma resposta a uma obsesso ou esto de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente. relativamente fcil diferenciar os movimentos complexos caractersticos da Perturbao de Movimentos Estereotipados dos tiques simples (por exemplo, pestanejar) mas mais difcil fazer o diagnstico diferencial dos tiques motores complexos. Em geral, os movimentos estereotipados parecem ser mais motivados e intencionais, embora os tiques tenham uma qualidade mais involuntria e sejam arrtmicos. Por definio, na Tricotilomania, o comportamento repetitivo limita-se a arrancar o cabelo. As leses auto-induzidas da Perturbao de

F98.4 Perturbao dos Movimentos Estereotipados [307.3] 125 Movimentos Estereotipados devem distinguir-se da Perturbao Factcia com Sintomas e Sinais Fsicos Predominantes, na qual a motivao da auto-agresso assumir o papel de doente. A automutilao associada a certas Perturbaes Psicticas e Perturbaes da Personalidade premeditada, complexa e espordica e tem um significado para o sujeito no contexto da perturbao mental grave subjacente (por exemplo, o resultado de um pensamento delirante). Os movimentos involuntrios associados a doenas neurolgicas (como a doena de Huntington) seguem geralmente um padro tpico, estando presentes sinais e sintomas da perturbao neurolgica. Os comportamentos auto-estimulantes das crianas mais jovens, prprios do seu nvel de desenvolvimento (por exemplo, suco do polegar, balancear da cabea), podem ser muito limitados e raramente produzem leses que necessitem de tratamento. Os comportamentos auto-estimulantes nos sujeitos com dficits sensoriais (por exemplo, cegueira) geralmente no provocam nem disfunes nem autoagresses. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so mais estritos que os do DSM-IV, uma vez que o diagnstico desta perturbao no pode ser feito na presena de qualquer outra perturbao mental (exceto a Perturbao Mental). Critrios de diagnstico para F98.4 Perturbao dos Movimentos Estereotipados [307.3] A.Comportamento motor repetitivo que parece impulsivo e no funcional (por exemplo, sacudir ou agitar as mos, balanar o corpo, bater com a cabea, morder objetos, morder-se a si prprio, beliscar a pele e mexer nos orifcios corporais, fazer golpes no prprio corpo). B.O comportamento interfere nas atividades normais ou d lugar a leses corporais autoinfligidas que requerem tratamento mdico (ou provocariam leses, se no fossem.tomadas medidas protetoras). C. Se existe Deficincia Mental, o comportamento estereotipado ou auto-agressivo suficientemente grave para constituir objeto de teraputico. D.O comportamento no mais bem explicado por uma compulso (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva), um tique (como na Perturbao de Tiques), uma estereotipia, que faz parte de uma Perturbao Global do Desenvolvimento, ou pelo arrancar dos cabelos (como na Tricotilomania). E.O comportamento no devido a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia, nem a um estado fsico geral. F. O comportamento persiste durante quatro semanas ou mais. Especificar se: Com Comportamento Auto-Agressivo: se o comportamento provoca uma leso corporal que requer tratamento especfico (ou que originaria uma leso corporal se no fossem tomadas medidas preventivas)

126 Perturbaes Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia F89.8 Perturbao na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na adolescncia sem Outra Especificao[313.9] Esta categoria uma categoria residual para perturbaes que se iniciam Na Primeira Infncia ou na Segunda Infncia ou na Adolescncia e no preenche os critrios de nenhuma perturbao especifica desta classificao.

Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

Esta seco inclui o Delirium, a Demncia, as Perturbaes Mnsicas e as Perturbaes Cognitivas Sem Outra Especificao. A perturbao predominante um dficit clinicamente significativo na cognio ou memria, que representa uma alterao significativa em relao a um nvel prvio de funcionamento. Para cada perturbao desta seco, a etiologia um estado fsico geral (embora o estado fsico geral especfico possa no ser identificvel) ou uma substncia (isto , droga de abuso, medicamento ou txico) ou uma combinao destes fatores. No DSM-III-R, estas perturbaes estavam colocadas numa seco intitulada Perturbaes e Sndromes Mentais Orgnicas. O termo perturbao mental orgnica j no utilizado no DSM-IV porque implica, incorretamente, que as perturbaes mentais no orgnicas no tm uma base biolgica. No DSM-IV, as perturbaes anteriormente designadas perturbaes mentais orgnicas foram agrupadas em trs seces: 1) Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas; 2) Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral, e 3) Perturbaes Relacionadas com Substncias. Um delirium caracteriza-se por uma perturbao da conscincia e uma alterao da cognio que se desenvolvem num curto perodo de tempo. As perturbaes includas na seco Delirium so classificadas de acordo com a sua presumvel etiologia: Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral, Delirium Induzido por Substncias (isto , devido a uma droga de abuso a um medicamento ou a exposio a txicos); Delirium por Mltiplas Etiologias, ou Delirium Sem Outra Especificao (se a etiologia for indeterminada). Uma demncia caracteriza-se por mltiplos dficits cognitivos que incluem diminuio da memria. As demncias tambm so classificadas de acordo com a sua presumvel etiologia: Demncia do Tipo Alzheimer, Demncia Vascular, Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais (por exemplo, doena HIV, traumatismo craniano, doena de Parkinson doena de Huntington), Demncia Persistente Induzida por Substncias (isto , devida a uma droga de abuso, a um medicamento ou a exposio a txicos), Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias ou Demncia Sem Outra Especificao (se a etiologia indeterminada). Uma perturbao mnsica caracteriza-se por uma diminuio da memria na ausncia de outros dficits cognitivos significativos. As perturbaes includas na seco Perturbaes Mnsicas so classificadas de acordo com a sua presumvel etiologia:

128 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral, Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias ou Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao. A Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao utiliza-se para apresentaes que se caracterizam por disfuno cognitiva presumivelmente devida a um estado fsico geral ou utilizao de substncias que no preenchem os critrios para nenhuma das perturbaes classificadas nesta seco. Para cada grupo de perturbaes fornecido um texto introdutrio, independentemente das etiologias, seguido por um texto e critrios para cada perturbao com etiologia especfica. Delirium As perturbaes includas na seco Delirium partilham na sua apresentao alteraes da conscincia e cognio mas diferenciam-se com base na etiologia: Delirium Secundrio a Estados Fsicos Gerais, Delirium Induzido por Substncias (incluindo efeitos colaterais da medicao) e Delirium por Mltiplas Etiologias. Alm disso, o Delirium Sem Outra Especificao foi includo nesta seco para apresentaes em que o mdico incapaz de determinar uma etiologia especfica para o delirium. Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial de um delirium uma perturbao da conscincia que se acompanha por uma alterao na cognio que no pode ser atribuda a uma demncia preexistente ou em evoluo. A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo, geralmente de horas a dias, e tende a flutuar ao longo do dia. Existe evidncia na histria clnica, exames fsicos ou testes laboratoriais, que o delirium uma conseqncia fisiolgica direta de um Estado Fsico Geral; de uma Intoxicao por Substncias ou Abstinncia; da utilizao de medicamentos, exposio a txicos ou de uma mera combinao destes fatores. A perturbao da conscincia manifesta-se por uma reduo da percepo do ambiente. A capacidade de focar, manter ou transferir a ateno est reduzida (Critrio A). As perguntas tm de ser repetidas, pois a ateno do sujeito vagueia ou pode ocorrer preservao numa resposta a uma pergunta prvia em vez de uma mudana de ateno adequada. A pessoa facilmente distrada por estmulos irrelevantes e, devido a estes problemas, pode ser difcil (ou impossvel) conversar com ela. Existe ainda uma alterao da cognio (que pode incluir diminuio da memria, desorientao ou perturbao da linguagem) ou pode desenvolver-se uma perturbao da percepo (critrio B). A perturbao da memria quase sempre mais evidente para a memria recente e pode ser testada pedindo pessoa para recordar diversos objetos no relacionados ou uma breve frase aps alguns minutos de distrao. A desorientao manifestase geralmente pela desorientao no tempo (por exemplo, pensa que manh a meio da noite) ou no espao (por exemplo, pensa que est em casa e no num hospital). No delirium ligeiro, a desorientao no tempo pode ser o primeiro sintoma a aparecer. A desorientao pessoal menos freqente. A perturbao da linguagem pode ser evidente como disnomia (isto , a deteriorao da capacidade em nomear objetos) ou como disgrafia (isto , deteriorao da capacidade para escrever). Nalguns casos o discurso limitado ou irrelevante e, noutros, precipitado ou incoerente, com saltos imprevisveis de assunto para assunto. Pode ser difcil para o mdico avaliar as alteraes da funo cognitiva pois o sujeito pode apresentar-se desatento e incoerente. Nestas circunstncias, til rever cuidadosamente a sua histria e obter informaes de outras pessoas, sobretudo familiares.

Delirium l29 As perturbaes da percepo podem incluir interpretaes incorretas, iluses ou alucinaes. Por exemplo, o bater de uma porta pode ser confundido com um tiro de pistola (interpretao incorreta); as pregas da roupa da cama podem parecer objetos animados (iluso) ou o sujeito pode ver um grupo de pessoas debruadas sobre a cama quando, de fato, no est l ningum (alucinao). Embora as percepes sensoriais incorretas sejam mais frequentemente visuais, podem ocorrer noutras modalidades sensoriais. As percepes incorretas variam desde as mais simples e uniformes at s mais complexas. E freqente a ocorrncia simultnea de uma convico delirante da realidade das alucinaes e uma resposta emocional e comportamental relativa ao seu contedo. A perturbao desenvolve-se ao longo de um curto perodo de tempo e tende a flutuar durante o dia (critrio C). Por exemplo, durante a visita mdica da manh o sujeito pode estar colaborante e coerente mas noite pode querer arrumar as suas coisas e ir para casa dos pais que morreram h anos. Caractersticas e Perturbaes Associadas O delirium muitas vezes associado com uma perturbao do ciclo sono-viglia. Esta perturbao pode incluir sonolncia diurna ou agitao noturna e dificuldade em adormecer. Nalguns casos, pode ocorrer uma inverso completa do ciclo sono-viglia e do ciclo noite-dia. O delirium frequentemente acompanhado de comportamento psicomotor alterado. Muitos sujeitos com delirium mostram-se impacientes ou hiperativos. Manifestaes de atividade psicomotora aumentada podem incluir apalpar e segurar as roupas da cama, tentativas para sair da cama quando no seguro ou em altura inadequada e movimentos sbitos. Por outro lado, o sujeito pode mostrar atividade psicomotora diminuda, com lentificao e letargia que se aproximam do estupor. A atividade psicomotora pode oscilar de um extremo ao outro ao longo do dia. A diminuio da capacidade de discernimento pode interferir com o tratamento mdico adequado. O sujeito pode exibir perturbaes emocionais tais como ansiedade, medo, depresso, irritabilidade, ira, euforia e apatia. Pode haver passagens rpidas e imprevisveis de um estado emocional para o outro, apesar de que alguns sujeitos com delirium tm um nvel emocional constante. Muitas vezes o medo acompanha a atividade delirante ameaadora ou estados delirantes transitrios. Se o medo acentuado, a pessoa pode atacar aqueles que so erradamente percebidos como ameaadores. Podem ferir-se ao cair da cama ou ao tentarem escapar quando ligados a linhas venosas, tubos respiratrios, cateteres urinrios ou outro equipamento mdico. O estado de perturbao emocional tambm se pode evidenciar por chamamentos, gritos, pragas, mutismo, gemidos ou outros sons. Estes comportamentos so particularmente prevalentes de noite e sob condies em que a estimulao e a sugesto ambiental esto ausentes. Alm dos testes laboratoriais que so caractersticos de estados fsicos gerais associados ou etiolgicos (ou estados provocados por intoxicao ou abstinncia), o EEG tipicamente anormal, mostrando tanto atividade reduzida como acelerada. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O ambiente cultural e o educacional devem ser tidos em conta na avaliao da capacidade mental do sujeito. Os sujeitos provenientes de alguns meios podem no estar familiarizados com a informao utilizada em certos testes de cultura geral (por exemplo, nomes de

presidentes, conhecimentos geogrficos); memria (por exemplo, datas de

130 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas aniversrio em culturas que no os celebram por rotina) e orientao (por exemplo, sentido de stio e localizao pode ser conceitualizado de forma diferente em algumas culturas). As crianas podem ser mais susceptveis ao delirium do que os adultos, em particular quando este se relaciona com doena febril e certos medicamentos (por exemplo, anticolinrgicos). Nas crianas, o delirium pode ser tomado por comportamento no cooperante e pode ser difcil distinguir os sinais cognitivos. Se as figuras familiares no conseguem acalmar a criana, isto pode ser sugestivo de delirium. A prevalncia do delirium em funo do sexo reflete o fato de a populao idosa em geral (em que o rcio mulheres/homens aumenta com o aumento da idade) ser o grupo de mais alto risco para desenvolver delirium. Prevalncia Em sujeitos com idades superiores a 65 anos, hospitalizados devido a estados fsicos gerais, os registros adiantam que aproximadamente 10%o apresentam delirium na altura da admisso e outros 10%-15% podem desenvolver delirium durante a estada no hospital. Evoluo O Delirium desenvolve-se, geralmente, em horas a dias. Por vezes tem um incio abrupto (por exemplo, aps um traumatismo craniano). Mais tipicamente os sintomas isolados progridem para um quadro de delirium durante um perodo de trs dias. O delirium pode desaparecer em poucas horas ou os sintomas podem persistir por semanas, particularmente nos sujeitos com Demncia coexistente. Se a perturbao for rapidamente corrigida ou autolimitada a recuperao do Delirium pode ser completa. Diagnstico Diferencial O problema de diagnstico diferencial mais comum se a pessoa tem uma demncia e no um delirium, se tem apenas delirium ou se apresenta um delirium sobreposto a uma demncia preexistente. A perda da memria comum ao delirium e demncia mas o sujeito apenas com demncia est alerta a no apresenta a perturbao da conscincia que caracterstica do delirium. Quando os sintomas de delirium esto presentes, a informao dos familiares ou das pessoas que cuidam do doente e os registros mdicos existentes podem ser muito teis na determinao de sintomas preexistentes de demncia. A classificao de um delirium sobreposto a outros tipos de demncias discutido no item Procedimentos de Registro para cada tipo de delirium. A etiologia presumvel determina o diagnstico especfico do delirium (o texto e os critrios para o diagnstico de cada delirium so fornecidos separadamente, mais adiante, nesta seco). Se se considerar que o delirium uma conseqncia direta dos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral, dever ser diagnosticado Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral. Se o delirium resultar dos efeitos fisiolgicos diretos de uma droga ou do seu abuso, ento dever ser diagnosticado Delirium por Intoxicao com Substncia ou Delirium de Abstinncia de Substncia, dependendo se o delirium ocorreu por Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. Se o delirium resulta de medicamentos, utilizao ou exposio a txicos, ento dever ser diagnosticado Delirium Induzido por substncias. No incomum que o delirium seja devido a um Estado Fsico Geral e utilizao de substncias (incluindo medicamentos) em simultneo. Isto pode ser

observado, por exemplo, num idoso com um estado fsico geral que est a ser tratado com

Delirium 131 mltiplos medicamentos. Quando existe mais do que uma etiologia (por exemplo, utilizao de substncias e estado fsico geral), dever diagnosticar-se Delirium por Mltiplas Etiologias. S no for possvel estabelecer uma etiologia especfica (por exemplo, induzida por substncias ou devido a Um Estado Fsico Geral), dever diagnosticar-se Delirium Sem Outra Especificao. O diagnstico de Delirium por Intoxicao por Substncia ou Delirium de Abstinncia de Substncia feito em vez de Intoxicao com Substncias ou Abstinncia de Substncias, apenas se os sintomas do delirium excederem aquelas que habitualmente se associam sndrome de intoxicao ou abstinncia e que so suficientemente graves para requererem independentemente ateno clnica. Mesmo nos sujeitos com sinais bvios de intoxicao ou abstinncia no devem ser esquecidas outras causas possveis de delirium (isto , Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral). Por exemplo, um traumatismo craniano que ocorra como resultado de quedas ou lutas durante uma intoxicao pode ser responsvel pelo delirium. O delirium que se caracteriza por alucinaes vvidas, atividade delirante, perturbao da linguagem e agitao dever ser distinguido da Perturbao Psictica Breve, da Esquizofrenia, da Perturbao Esquizofreniforme e dos Outros Estados Psicticos bem como das Perturbaes do Humor com Caractersticas Psicticas. No delirium, os sintomas psicticos apresentam uma flutuao, so fragmentados e no sistematizados; ocorrem num contexto de reduo da capacidade para manter e mudar a ateno de forma apropriada e esto geralmente associados a anormalidades no EEG. No delirium existe tambm uma perda da memria e desorientao, o que no ocorre nas outras perturbaes. Finalmente, no delirium a pessoa apresenta em regra evidncia de estado fsico geral subjacente, Intoxicao ou Abstinncia de Substncias ou utilizao de medicamentos. O Delirium dever ser distinguido da Simulao e da Perturbao Factcia. A distino baseiase na apresentao frequentemente atpica da Simulao e da Perturbao Factcia e na ausncia de um estado fsico geral ou utilizao de substncias etiologicamente relacionadas com a perturbao cognitiva aparente. Os sujeitos podem apresentar-se com alguns mas no com todos os sintomas de delirium. As apresentaes subsindromticas devero ser cuidadosamente avaliadas pois podero ser precursoras de um franco quadro de delirium ou assinalar um estado fsico geral ainda no diagnosticado. Estas apresentaes devero ser classificadas como Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Todo o construto do Delirium similar tanto no DSM-IV como na ICD-10 (isto , uma perturbao na conscincia e cognio com um incio agudo e uma evoluo flutuante). Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 incluem itens adicionais: deficincia na memria com a memria a longo prazo intacta, desorientao, perturbaes psicomotoras e problemas com o sono. A ICD-10 no inclui a categoria do DSM-IV Delirium Devido a Mltiplas Etiologias F05.0 Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral [293.0] Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas do Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral (critrios A-C) so discutidas nas pginas 124-125. Alm disso, para diagnosticar Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral, devem existir evidncias baseadas na histria, exames fsicos ou exames laboratoriais de que a perturbao cognitiva uma conseqncia

132 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas fisiolgica direta de um estado fsico geral (critrio D). Ao determinar se o delirium secundrio a um estado fsico geral, o mdico dever estabelecer primeiro a presena de um estado fsico geral. Alm disso, dever estabelecer que o delirium est etiologicamente relacionado com o estado fsico geral. necessria uma avaliao cuidadosa e abrangente de mltiplos fatores para fazer este juzo. Embora no existam indicaes infalveis, algumas fornecem orientao nesta rea. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio, a exacerbao ou a remisso do estado fsico geral e o delirium. A evidncia de literatura que sugere que pode existir uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de delirium pode fornecer um contexto til na avaliao de uma situao particular. Alm disso, o mdico dever avaliar se a perturbao ser sobretudo devida a um Delirium Induzido por Substncias ou a uma perturbao mental primria (isto , um Episdio Manaco). Esta determinao explicada com mais pormenor em Perturbaes Mentais Secundrias a Estados Fsicos Gerais (pg.165). O delirium pode estar associado a muitos estados fsicos gerais diferentes, cada um dos quais tem exames fsicos e laboratoriais caractersticos. Nas doenas sistmicas no se encontram geralmente sinais neurolgicos focais. Podem estar presentes vrias formas de tremor. Asterixis, um movimento de flapping das mos ou hiperextenso, foi inicialmente descoberto na encefalopatia heptica mas pode tambm ser encontrada em associao com outras causas de delirium. Os sinais de hiperatividade autonmica (isto , taquicardia, sudao, face ruborizada, dilatao das pupilas e elevao de presso arterial) ocorrem frequentemente. Alm dos exames laboratoriais que so caractersticos dos estados fsicos gerais etiolgicos (ou dos estados de intoxicao ou abstinncia), o EEG geralmente anormal, revelando atividade rpida ou lentificao generalizada. Procedimentos de Registro Ao registrar o diagnstico de Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar o delirium e o estado fsico geral identificado que julga ser o causador da perturbao no Eixo I (por exemplo, F05.0 Delirium Secundrio a Hipoglicemia [293.0]).. A classificao da ICD-9-CM para o estado fsico geral dever tambm,ser anotada no Eixo III (por exemplo: 251.2 hipoglicemia) (ver no Apndice G uma lista das classificaes diagnsticas selecionadas na ICD-9-CM para os estados fsicos gerais). Num sujeito com uma histria j estabelecida de Demncia do Tipo Alzheimer ou de Demncia Vascular, um delirium sobreposto dever ser registrado atravs da classificao do subtipo apropriado de demncia (por exemplo, F05.1 Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, com Delirium [290.3]). Nas situaes em que no claro se os dficits cognitivos so devidos a delirium ou a demncia, pode ser til fazer um diagnstico provisrio de delirium e observar cuidadosamente a pessoa enquanto prosseguem os esforos para identificar a natureza da perturbao. Estados Fsicos Gerais Associados A etiologia dos estados fsicos gerais do delirium inclui infeces sistmicas, perturbaes metablicas (por exemplo, hipoxemia, hipercarbia, hipoglicemia), desequilbrios eletrolticos ou de fluidos, doena heptica ou renal, deficincia de tiamina, estados ps-operatrios, encefalopatia hipertensiva, estados ps-ictais e seqelas de traumatismo craniano. Algumas

leses focais do lobo parietal direito e da superfcie nfero-mediana do lobo occipital podem tambm levar ao delirium.

Delirium

133

Diagnstico Diferencial Ver pgina 126 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de delirium. Critrios de diagnstico para F05.0 Delirium Secundrio a... [293.0] (Indicar o Estado Fsico Geral) A. Perturbao da conscincia (diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. B.Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C.A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao causada pelas conseqncias fisiolgicas diretas de um estado fsico geral. Nota de classificao: se o delirium se sobrepuser a uma Demncia do Tipo Alzheimer ou a uma Demncia Vascular preexistentes, indicar o delirium atravs da classificao do subtipo apropriado de demncia, por exemplo, F05.0 Demncia do Tipo Alzheimer, de Incio Tardio, Com Delirium [290.3 ]. Nota de classificao: incluir o nome do estado fsico geral no Eixo I, por exemplo, F05.0 Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica [293.0]; classificar tambm o estado fsico geral no Eixo III (ver Apndice G para classificaes).

Delirium Induzido por Substncia Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas do Delirium Induzido por Substncia (critrios A-C) so discutidas nas pginas 124-125. Alm disso, para diagnosticar Delirium Induzido por Substncia, deve existir evidncia na histria, exame fsico e dados laboratoriais de Intoxicao ou Abstinncia de Substncia, efeitos secundrios da medicao ou exposio a txicos julgados etiologicamente relacionados com o delirium (critrio D). Um delirium que ocorre durante uma Intoxicao com Substncia diagnosticado como Delirium de Intoxicao com Substncia, um delirium que ocorre durante a Abstinncia de Substncia diagnosticado como Delirium de Abstinncia de Substncia; um delirium que esteja associado aos efeitos adversos de medicao ou exposio a txicos diagnosticado como Delirium Induzido por Substncias (ver critrios do Delirium de Intoxicao por Substncia, pg.131 ). O delirium que ocorre durante a Intoxicao com Substncia pode iniciar-se entre alguns minutos e horas aps a toma de doses relativamente altas de certas drogas como cannabis, cocana e alucingenos. Com outras drogas como o lcool, barbitricos ou meperidina, o delirium, por vezes, desenvolve-se apenas a alguns dias de manuteno da

intoxicao. Geralmente o delirium desaparece assim que a intoxicao termine ou

134 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas dentro de algumas horas ou dias (embora a durao possa ser maior aps intoxicao com fenciclidina). O delirium que se associa Abstinncia de Substncia desenvolve-se medida que as concentraes da substncia nos tecidos e nos fluidos diminuem, aps a reduo ou cessao da utilizao mantida de altas doses de certas substncias. A durao do delirium tende a variar com a semivida das substncias; as substncias de longa ao esto habitualmente associadas a uma abstinncia mais demorada. O Delirium da Abstinncia de Substncia pode durar apenas algumas horas ou persistir por um perodo to longo como 2-4 semanas. Este diagnstico dever ser realizado em vez do diagnstico de Intoxicao com Substncias ou Abstinncia de Substncia apenas quando os sintomas cognitivos excederem aqueles que habitualmente se associam com a sndrome de intoxicao ou abstinncia e quando os sintomas forem suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. Para uma discusso mais pormenorizada das caractersticas associadas com a Perturbao Relacionada com Substncia, ver pgina 179. Procedimentos de Registro Um diagnstico de Delirium Induzido por Substncia comea com o nome da substncia especfica (em vez da classe da substncia) que se presume ter causado o delirium (exemplo: Diazepam em vez de Sedativo, Hipntico ou Ansioltico). O cdigo diagnstico selecionado da lista de classes de substncias fornecidas pelos critrios. Para as substncias que no se incluem em nenhuma das classes (por exemplo, digitlicos), dever ser utilizada a classificao Outras Substncias. Alm disso, para os medicamentos prescritos em doses teraputicas, o medicamento especfico dever ser indicado na classificao adequada (ver Apndice G). Para as substncias que produzem intoxicao ou abstinncia, ao nome da substncia dever seguir-se o contexto em que os sintomas se desenvolveram (por exemplo, F15.03 Delfrium por Intoxicao com Dextroanfetamina [292.81]; F10.4 Delirium de Abstinncia do lcool [291.0]). Para efeitos secundrios de medicao ou exposio a txicos, o termo Induzido dever ser utilizado (por exemplo F19.03 Delirium Induzido por Digitlicos [292.81]). Quando se pressupe que mais de uma substncia ter tido um papel significativo no desenvolvimento do delirium, cada uma dever ser listada separadamente. Se se supe que uma substncia um fator etiolgico mas a substncia especfica ou classe de substncia desconhecida, o diagnstico dever ser F19.03 Delirium Induzido por Substncia Desconhecida [292.81). Substncias Especificas O Delirium por Intoxicao com Substncia pode ocorrer com as seguintes classes de substncias: lcool; anfetaminas e substncias afins; cannabis; cocana; alucingenos; inalantes; opiceos; fenciclidina e substncias afins; sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras ou substncias desconhecidas.0 Delirium de Abstinncia de Substncia pode ocorrer com as seguintes classes de substncias: lcool (muitas vezes chamado delirium tremens); sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras ou substncias desconhecidas. Os medicamentos que foram referidos como provocando delirium incluem anestsicos, analgsicos, antiasmticos, anticonvulsivantes, anti-histamnicos, anti-hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsnicos, corticosterides; medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares e medicamentos psicotrpicos com efeitos anticolinrgicos.0s txicos que foram referidos como provocando delirium incluem

anticolinesterase, inseticidas organofosfatados, monxido de carbono, dixido substncias volteis como gasolina ou tinta.

de carbono e

Delirium135 Diagnstico Diferencial Ver a pgina 126 para discusso generalizada sobre o diagnstico diferencial do Delirium e a pgina 190 para discusso sobre o diagnstico diferencial de Intoxicao e Abstinncia de Substncia. Critrios de diagnstico para Delirium por Intoxicao com Substncia A.Perturbao da conscincia (isto , diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. B.Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C.A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de (1) ou (2): (1 ) desenvolvimento dos sintomas dos critrios A e B durante Intoxicao com Substncia (2) utilizao de medicamentos etiologicamente relacionados com a perturbao Nota: este diagnstico dever ser feito em vez de um diagnstico de Intoxicao com Substncia apenas quando os sintomas cognitivos excederem os habitualmente associados com a sndrome de intoxicao e quando forem suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. *Nota: o diagnstico dever ser registrado como Delirium Induzido por Substncia se estiver relacionado com a utilizao de medicamentos. Referir o Apndice G para os cdigos E indicativos de medicamentos especficos. Classificar: Delirium de Abstinncia de [Substncia Especfica (F10.03 lcool [291.0]; F16.03 Alucingenos [292.81 ]; F15.03 Anfetamina (ou Substncias Tipo Anfetamnico) [292.81]; F12.03 Cannabis [292.81]; F14.03 Cocana [292.81]; F19.03 Fenciclidina (ou Substncia Tipo Fenciclidina) [292.81 ]; F18.03 Inalantes [292.81 ]; Fl 1.03 Opiceos [292.81 ]; F13.03 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81]; F19.03 Outra ou Substncia Desconhecida [292.81] (por exemplo, cimetidina, digitlicos, benzatropina). Critrios de diagnstico para Delirium de Abstinncia de Substncias A. Perturbao da conscincia (isto , diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. B. Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao (continua)

136 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas n Critrios de diagnstico para Delirium de Abstinncia de Substncias (continuao) perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C.A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que os sintomas dos critrios A e B se desenvolveram durante ou pouco depois de uma sndrome de abstinncia. Nota: este diagnstico dever ser feito em vez de um diagnstico de Abstinncia de Substncia apenas quando os sintomas cognitivos excederem os habitualmente associados com sndrome de abstinncia e quando forem suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. Codificar: Delirium de Abstinncia de [Substncia Especfica): (F10.4 lcool [291.0]; F13.4 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81 ]; F19.4 Outras ou Substncias Desconhecidas [292.81]).

Delirium por Mltiplas Etiologias A categoria Delirium por Mltiplas Etiologias includa para alertar os mdicos para a situao comum em que o delirium tem mais de uma etiologia. Pode existir mais do que um estado fsico geral etiologicamente relacionado com o delirium (por exemplo Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica; Delirium Secundrio a Traumatismo Craniano) ou o delirium pode ser devido aos efeitos combinados de um estado fsico geral (por exemplo, encefalite viral) e da utilizao de uma substncia (por exemplo, Abstinncia de lcool). Procedimentos de Registro O Delirium por Mltiplas Etiologias no tem a sua prpria classificao em separado e no dever ser registrado como um diagnstico. Por exemplo, para classificar um delirium secundrio a encefalopatia heptica e a abstinncia de lcool, o mdico dever registrar F05.0 Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica [293.0] e F10.4 Delirium Secundrio a Abstinncia do lcool [ 291.0] no Eixo I e K72.9 Encefalopatia Heptica [572.2], no Eixo III. Critrios de diagnstico para Delirium por Mltiplas Etiologias A.Perturbao da conscincia (isto , diminuio da clareza de percepo do ambiente) com reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. (continua)

Demncia 137 Critrios de diagnstico para Delirium por Mltiplas Etiologias (continuao) B. Uma alterao na cognio (como dficit de memria, desorientao, perturbao da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbao perceptual que no devida a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. C. A perturbao desenvolve-se num curto perodo de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o dia. D. Evidncia de provas baseadas na histria, exames fsicos ou laboratoriais de que o delirium tem mais de uma etiologia (por exemplo, mais de um estado fsico geral ou um estado fsico geral e Intoxicao por Substncias ou efeitos secundrios dos medicamentos). Nota de codificao: utilizar classificaes mltiplas que reflitam o delirium especfico e as etiologias especficas, por exemplo, F05.0 Delirium Secundrio a Encefalite Viral [293.0]; F10.4 Delirium Secundrio a Abstinncia de lcool [291.0].

F05.9 Delirium Sem Outra Especificao [780.09] Esta categoria dever ser utilizada para classificar um delirium que no preencha os critrios para nenhum dos tipos especficos de delirium descritos nesta seco. Os exemplos incluem: 1. Uma apresentao clnica de delirium que se suspeita ser devida a um estado fsico geral mas em relao ao qual no existe evidncia suficiente para estabelecer uma etiologia especfica. 2. Delirium devido a causas no enunciadas nesta seco (por exemplo, privao sensorial). Demncia As perturbaes includas na seco Demncia caracterizam-se pelo desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos (incluindo diminuio da memria) devidos aos efeitos diretos de um estado fsico geral, aos efeitos persistentes de uma substncia ou a mltiplas etiologias (por exemplo, aos efeitos combinados de uma doena cerebrovascular e de uma doena de Alzheimer). As perturbaes includas nesta seco partilham uma apresentao sintomtica comum mas diferenciam-se com base na etiologia. As caractersticas de diagnstico enunciadas na prxima seco pertencem Demncia do Tipo Alzheimer, Demncia Vascular, Demncia Secundria a HIV, Demncia Secundria a Traumatismo Craniano, Demncia Secundria a Doena de Parkinson, Demncia Secundria a Doena de Huntington, Demncia Secundria a Doena de Pick, Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob, Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais, Demncia Persistente Induzida por Substncias e Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias. Alm disso, includa nesta seco a Demncia Sem Outra Especificao para apresentaes em que o mdico seja incapaz de determinar uma etiologia especfica para os mltiplos dficits cognitivos.

138 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da demncia o desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos que incluem diminuio da memria e, pelo menos, uma das seguintes perturbaes cognitivas: afasia, apraxia, agnosia ou perturbao na capacidade de execuo. Os dficits cognitivos devero ser suficientemente graves para causarem diminuio do funcionamento ocupacional ou social e representarem um declnio em relao a um nvel prvio de funcionamento. O diagnstico de demncia no dever ser feito se os dficits cognitivos ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Contudo, demncia e delirium podem ambos ser diagnosticados se a demncia estiver presente em ocasies em que o delirium no o esteja. A demncia pode estar etiologicamente relacionado com um estado fsico geral, com os efeitos persistentes da utilizao de substncias (incluindo exposio a txicos) ou com uma combinao destes fatores. A diminuio da memria dever estar presente para se fazer o diagnstico de demncia e um sintoma precoce proeminente (Critrio Al). Os sujeitos com demncia vem diminuda a sua capacidade para aprender material novo ou para esquecer material previamente aprendido. A maioria dos sujeitos com demncia apresentam ambas as formas de diminuio da memria, embora por vezes seja difcil, nas fases iniciais da doena, demonstrar a perda de material previamente aprendido. Podem perder valores como as chaves e a carteira, esquecerem-se de desligar o forno e perderem-se em zonas no familiares. Nas fases mais avanadas de demncia a diminuio da memria to grave que a pessoa esquece-se da sua profisso, das habilitaes escolares, do aniversrio, dos familiares e ocasionalmente do seu prprio nome. A memria pode ser testada pedindo ao sujeito para registrar, reter, recordar e reconhecer informao. A capacidade para aprender nova informao pode ser avaliada pedindo ao sujeito para aprender uma lista de palavras. Pede-se ento que as repita (registro), que recorde a informao aps um perodo de vrios minutos (reteno, evocao) e que reconhea as palavras a partir de uma lista mltipla (reconhecimento). Os sujeitos com dificuldades em aprender nova informao no so ajudados por pistas (por exemplo, perguntas de escolha mltipla) pois no aprenderam o material inicialmente. Pelo contrrio, os sujeitos com dficits primrios de evocao podem ser ajudados por pistas devido sua dificuldade de acesso s memrias. A memria remota pode ser testada pedindo ao sujeito para recordar informao pessoal ou material do passado que o tivesse interessado (por exemplo, poltica, desportos, divertimentos). tambm til determinar (a partir do sujeito e de outras pessoas) qual o impacte das perturbaes da memria no funcionamento individual

(por exemplo, capacidade para trabalhar, ir s compras, cozinhar, pagar as contas, regressar a casa sem se perder). A deteriorao da funo da linguagem (afasia) pode manifestar-se pela dificuldade em nomear pessoas e objetos (Critrio A2a). O discurso dos sujeitos com afasia pode tornar-se vago ou vazio, com longos circunlquios e uso excessivo de referncias indefinidas como coisa, aquilo. A compreenso da linguagem escrita e falada e a repetio da linguagem podem tambm estar comprometidas. Em estados avanados de demncia os sujeitos podem permanecer em mudez ou apresentarem um padro deteriorado de discurso caracterizado por ecolalia (isto , eco do que ouvido) ou palilalia (repetio de sons ou palavras vezes sem conta). A linguagem testada pedindo ao sujeito para nomear objetos que se encontrem no quarto (por exemplo, gravata, vestido, lmpada, mesa) ou partes do corpo (por exemplo, nariz, queixo, ombro), seguir instrues (apontar para a porta e depois para a mesa) ou repetir frases (nem mas nem meio mas...) Os sujeitos com demncia podem apresentar apraxia (isto , diminuio da capacidade para executar atividades motoras apesar de as capacidades motoras, a funo sensorial e a compreenso da tarefa requerida estarem intactas) (Critrio A2b). Apresentaro ainda diminuio das suas capacidades de pantomima da utilizao de objetos (por exemplo, escovar

Demncia 139 o cabelo) ou de execuo de atos motores conhecidos (por exemplo, acenar adeus). A apraxia pode contribuir para as dificuldades em cozinhar, vestir-se ou desenhar. As perturbaes das aptides motoras podem ser testadas pedindo ao sujeito que execute funes motoras (por exemplo, demonstrar como lavar os dentes, desenhar pentgonos que se intersectem, colocar pauzinhos em desenhos especficos). Os sujeitos com demncia podem apresentar agnosia (isto , deteriorao da capacidade para reconhecer ou identificar objetos apesar da funo sensorial intacta) (Critrio A2c). Por exemplo, o sujeito pode ter acuidade visual normal e perder a capacidade de reconhecer objetos como cadeiras ou lpis. Eventualmente podem ser incapazes de reconhecer familiares ou mesmo a sua imagem refletida no espelho. De forma semelhante, podem ter sensaes tcteis normais, mas serem incapazes de identificar objetos colocados nas suas mos, apenas pelo tacto (por exemplo, moedas ou chaves). As perturbaes da capacidade de execuo so uma manifestao comum de demncia (Critrio A2d) e podem estar especialmente relacionadas com perturbaes do lobo frontal ou associadas a vias subcorticais. A capacidade de execuo envolve a capacidade de pensamento abstrato e de planear, iniciar, seqenciar, monitorizar e parar um comportamento complexo. A diminuio do pensamento abstrato pode manifestar-se atravs das dificuldades que o sujeito experimenta em lidar com novas tarefas, evitando situaes que requeiram o processamento de informao nova e complexa. A capacidade de abstrao pode ser avaliada pedindo ao sujeito para encontrar as semelhanas ou diferenas entre situaes relacionadas. A disfuno executiva tambm evidente na reduo da capacidade para mudar de contexto mental, gerar nova informao verbal ou no verbal e executar atividades motoras em srie. Os testes para a funo executiva incluem pedir ao sujeito para contar at 10, dizer o alfabeto, subtrair de sete em sete, nomear tantos animais quanto possvel num minuto ou desenhar uma linha contnua de mm e nn alternadamente. Tambm til determinar o impacte (a partir do sujeito e outros) das perturbaes na capacidade de execuo da vida quotidiana (capacidade para trabalhar, planear atividades e oramentos). Os itens do critrio A1 (diminuio da memria) e do critrio A2 (afasia, apraxia, agnosia ou perturbao da capacidade de execuo devero ser suficientemente graves para causar diminuio significativa do funcionamento social ou ocupacional (ir escola, trabalhar, fazer compras, vestir-se, tomar banho, lidar com as finanas e outras atividades da vida quotidiana) e devero representar um declnio em relao a um nvel de funcionamento prvio (Critrio B). A natureza e o grau de deficincia so variveis e dependem, frequentemente, do contexto social particular do sujeito. O mesmo nvel de deficincia cognitiva pode incapacitar um sujeito para desenvolver uma tarefa complexa mas no uma tarefa menos exigente. Escalas estandardizadas que medem a manuteno fsica (por exemplo, higiene pessoal), o funcionamento intelectual e a capacidade de utilizar aparelhos ou instrumentos (por exemplo, telefone, mquina de lavar) podem ser utilizadas para medir a gravidade da deficincia. No se faz o diagnstico de demncia se estes sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Contudo, este pode sobrepor-se a uma demncia preexistente, caso em que devem ser feitos ambos os diagnsticos.

Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas associadas e perturbaes mentais. Os sujeitos com demncia podem ficar espacialmente desorientados e terem dificuldades com tarefas espaciais. 0 funcionamento visioespacial pode ser avaliado pedindo ao sujeito para copiar desenhos tais como crculos ou pentgonos que se interseptam e cubos. As dificuldades de discernimento e insight so comuns na demncia. Os sujeitos podem exibir pouca ou nenhuma percepo da perda de memria ou outras anomalias cognitivas. Podem ter idias irrealistas acerca das suas capacidades, fazerem planos que no so congruentes

140 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas com os seus dficits e prognstico (por exemplo, comear um novo negcio). Podem subestimar os riscos envolvidos em certas atividades (conduzir, por exemplo). Ocasionalmente, podem magoar os outros, tornando-se violentos. Pode ocorrer comportamento suicida, sobretudo nas fases iniciais, quando o sujeito capaz de levar a cabo um plano de ao. A demncia por vezes acompanhada de perturbaes motoras da marcha, ocasionando quedas. Alguns sujeitos com demncia apresentam um comportamento desinibido, que inclui gracejos inadequados, negligncia da higiene pessoal, excessiva familiaridade com estranhos ou indiferena pelas regras sociais convencionais. Podem ainda ocorrer alteraes do discurso, associadas a patologia subcortical, tal como na doena de Parkinson, doena de Huntington e nalguns casos de Demncia Vascular. Os dficits cognitivos mltiplos da demncia esto frequentemente associados a perturbaes da ansiedade, do humor e do sono. As idias delirantes so comuns, especialmente as que envolvem temas de perseguio (por exemplo, afirmam que pertences ou objetos mal arrumados foram roubados). Podem ocorrer alucinaes de todas as modalidades sensoriais mas as mais comuns so as alucinaes visuais. O delirium sobrepe-se frequentemente demncia, pois a doena cerebral subjacente pode aumentar a susceptibilidade a estados confusionais produzidos por medicamentos ou estados fsicos concorrentes. Os sujeitos com demncia podem ser especialmente vulnerveis aos estressores fsicos (por exemplo, doena ou pequena cirurgia) e psicossociais (por exemplo, internamento, luto) que podem exacerbar os seus dficits intelectuais e outros problemas associados. Dados laboratoriais associados. No texto de cada tipo de demncia inclui-se uma discusso sobre os resultados laboratoriais associados e especficos para cada uma delas. Invariavelmente, existem anormalidades no funcionamento cognitivo e na memria que podem ser investigados pela utilizao de exames do estado mental e testes neuropsicolgicos. A neuroimagiologia pode ajudar no diagnstico diferencial da demncia. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonncia magntica nuclear (RMN) podem revelar atrofia cerebral, leses cerebrais focais (enfartes corticais, tumores, hematomas subdurais), hidrocfalo ou leso cerebral isqumica periventricular. A imagiologia funcional como a tomografia de emisso de positres (TEP) ou a tomografia computadorizada de emisso de fotes simples (TCEFS) no so rotineiramente utilizadas na avaliao da demncia mas fornecem informao til para o diagnstico diferencial (por exemplo, alterao no lobo parietal na doena de Alzheimer ou alterao do lobo frontal na degenerescncia do lobo frontal), nos sujeitos sem evidncia de alteraes estruturais na TC ou na RMN. Resultados no exame somtico e estados fsicos gerais associados.

Os resultados do exame fsico associados demncia dependem da natureza, localizao, fase e progresso da patologia subjacente. A causa mais freqente de demncia a doena de Alzheimer, seguida pela doena vascular e depois por mltiplas etiologias. Outras causas de demncia incluem a doena de Pick, o hidrocfalo de presso normal, a doena de Parkinson, a doena de Huntington, a leso cerebral traumtica, os tumores cerebrais, a anoxemia, as perturbaes infecciosas (por exemplo, HIV e sfilis) e doenas por vrus lentos (por exemplo, doena de Creutzfeldt-Jakob), as perturbaes endcrinas (por exemplo, hipotireoidismo, hipercalcemia, hipoglicemia); as deficincias de vitaminas (por exemplo, dficits de tiamina, niacina, vitamina BZ); as perturbaes imunes (por exemplo, polimialgia reumtica, lpus sistmico eritematoso); doenas hepticas e metablicas (por exemplo, doena de Kuf, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromtica e outras doenas de armazenamento da infncia e idade adulta); e outras doenas neurolgicas (por exemplo, esclerose mltipla).

Demncia141 Caractersticas Especificas da Cultura e Idade O ambiente cultural e o educacional devem ser levados em conta na avaliao da capacidade mental do sujeito. Os sujeitos provenientes de alguns meios podem no estar familiarizados com a informao utilizada em certos testes de cultura geral (por exemplo, nomes de presidentes, conhecimentos geogrficos); memria (por exemplo, datas de aniversrio em culturas que no os celebram por rotina) e orientao (por exemplo, sentido de stio e localizao pode ser conceitualizado de forma diferente em algumas culturas). A prevalncia de diferentes causas de demncia (por exemplo, infeces, deficincias nutricionais, leso cerebral traumtica, doenas endcrinas, doenas cardiovasculares, convulses, tumores cerebrais, abuso de substncias) varia substancialmente de acordo com os diversos grupos culturais. A idade de incio da demncia depende da etiologia mas geralmente tardia, com a maior prevalncia acima dos 85 anos de idade. Uma deteriorao significativa da memria e de aptides cognitivas mltiplas, necessria ao diagnstico de demncia, pode ser difcil de documentar em crianas pequenas. Assim, o diagnstico de demncia pode no ser realizvel at a criana ser mais velha (geralmente entre os 4 e os 6 anos). Nos sujeitos menores de 18 anos e com Deficincia Mental, o diagnstico adicional de demncia dever ser realizado apenas se a perturbao no for satisfatoriamente caracterizada apenas pelo diagnstico de Deficincia Mental. A demncia incomum em crianas e adolescentes, mas pode ocorrer em resultado de estados fsicos gerais (por exemplo, traumatismo craniano, tumores cerebrais, infeco HIV, enfartes, adrenoleucodistrofias). A demncia nas crianas pode apresentar-se como uma deteriorao no funcionamento (como nos adultos) ou como um atraso significativo ou desvio no desenvolvimento normal. A deteriorao do desempenho escolar pode ser um sinal precoce. Prevalncia A prevalncia de demncia referida varia com os estudos epidemiolgicos, dependendo das idades dos sujeitos da amostra; dos mtodos de determinao da presena, gravidade e tipo de deficincia cognitiva e das regies ou pases estudados. Os estudos comunitrios estimaram uma prevalncia perspectiva de um ano de quase 3,0% com ndices cognitivos graves na populao adulta. O estudo avaliou sujeitos com um instrumento breve que avalia o estado cognitivo corrente (Mini-Mental State Exam), que no identifica diagnsticos especficos. Estima-se que 2%o-4% da populao acima dos 65 anos de idade tem Demncia do Tipo Alzheimer, sendo os outros tipos de demncia menos freqentes. A prevalncia da demncia, sobretudo da Demncia do Tipo Alzheimer e da Demncia Vascular aumenta com a idade, particularmente aps os 75 anos, com uma prevalncia de 20% ou superior acima dos 85 anos.

Evoluo Historicamente o termo demncia implicava uma evoluo progressiva ou irreversvel. A definio de demncia do DSM-IV, contudo, baseia-se no padro dos dficits cognitivos e no implica uma conotao quanto ao prognstico. A demncia pode ser progressiva, esttica ou remitente. A reversibilidade da demncia funo da patologia subjacente e da acessibilidade e aplicao oportuna de tratamento eficaz. A forma de incio e evoluo subseqente da demncia depende tambm da etiologia subjacente. O nvel de incapacidade depende no apenas da gravidade dos dficits cognitivos do sujeito mas

tambm dos suportes sociais disponveis. Na demncia avanada, o sujeito pode tornar-se completamente absorto face quilo que o rodeia e requerer cuidados constantes. Os sujeitos com demncia grave so susceptveis a acidentes e doenas infecciosas que muitas vezes se revelam fatais. Diagnstico Diferencial As deficincias da memria ocorrem quer no delirium quer na demncia. 0 delirium caracteriza-se tambm por uma reduo da capacidade em manter e transferir a ateno de uma forma apropriada. A evoluo clnica pode diferenciar o delirium e a demncia. Tipicamente, no delirium, os sintomas apresentam uma flutuao enquanto na demncia so relativamente estveis. As mltiplas deficincias cognitivas que persistem de forma imutvel por mais de alguns meses sugerem demncia em vez de delirium. O delirium pode sobrepor-se a uma demncia, situao em que ambas as perturbaes devero ser diagnosticadas. Nas situaes em que no claro se os dficits cognitivos so devidos a delirium ou a demncia, pode ser til realizar um diagnstico provisrio de delirium e observar a pessoa cuidadosamente, mantendo os esforos para identificar a natureza da perturbao. A Perturbao Mnsica caracterizada por dficits graves da memria sem outras deficincias significativas do funcionamento cognitivo (isto , afasia, apraxia, agnosia ou perturbaes da capacidade de execuo). A presumvel etiologia determina o diagnstico de demncia especfica. Se o mdico determinou que a demncia devida a mltiplas etiologias, devero ser usadas classificaes mltiplas baseadas nas demncias especficas (ver Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias, pg.154). Na Demncia Vascular esto presentes sinais neurolgicos focais (por exemplo, exagero dos reflexos tendinosos profundos, plantar em extenso) e evidncia de doena vascular que se pensa estar relacionada com a demncia. A evoluo clnica da Demncia Vascular varivel e progride tipicamente em degrau. A presena de Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais (por exemplo, Doena de Pick, HIV) requer evidncia a partir da histria clnica, dos exames fsicos e de testes laboratoriais adequados, de que um estado fsico geral est relacionado com a demncia. O incio da deteriorao (gradual ou sbito) e a sua evoluo (aguda, subaguda ou crnica) pode ser til na determinao da etiologia. Por exemplo, a gravidade da deficincia no funcionamento cognitivo permanece frequentemente esttica aps traumatismo craniano, encefalite ou enfarte. Os dficits cognitivos mltiplos que ocorrem apenas no contexto da utilizao de substncias so diagnosticados como Intoxicao por Substncias ou Abstinncia de Substncias. Se a demncia resulta dos efeitos persistentes de uma substncia (isto , abuso de drogas, medicamentos ou exposio a txicos), dever ser diagnosticada Demncia Persistente Induzida por Substncias. Outras causas de demncia (por exemplo, demncia devida a um estado fsico geral) devero ser sempre consideradas, mesmo

numa pessoa com Dependncia de Substncias. Por exemplo, o traumatismo craniano no raro durante a utilizao de substncias e pode estar subjacente demncia. A Demncia do Tipo Alzheimer frequentemente um diagnstico de excluso, devendo ser primariamente excludas outras causas de dficits cognitivos. Alm disso, a evoluo caracteriza-se por incio gradual e declnio cognitivo continuado. Nos casos em que no existe evidncia suficiente para determinar se a demncia devida a um estado fsico geral ou induzida por substncias, dever ser classificada como Demncia Sem Outra Especificao. Os sujeitos podem apresentar-se com alguns mas no todos os sintomas de demncia. Estas apresentaes devero ser classificadas como Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao.

Demncia143 A Deficincia Mental caracteriza-se por um funcionamento intelectual abaixo do corrente, com deficincias no funcionamento adaptativo e com incio antes dos 18 anos. A Deficincia Mental no est necessariamente associada com dficits da memria. Pelo contrrio, a idade de incio da demncia geralmente tardia. Se o incio da demncia ocorrer antes dos 18 anos, podero ser diagnosticadas demncia e Deficincia Mental se forem preenchidos os critrios de ambas as perturbaes. A documentao de uma deteriorao significativa na memria e noutras aptides cognitivas, necessrias ao diagnstico de demncia, poder ser difcil em pessoas com idade inferior a quatro anos. Nos sujeitos com idades inferiores a 18 anos o diagnstico de demncia s poder ser feito se a perturbao no for satisfatoriamente caracterizada apenas pelo diagnstico de Deficincia Mental. A Esquizofrenia pode tambm associar-se a dficits cognitivos mltiplos e a um declnio no funcionamento mas, ao contrrio a demncia, no seu incio precoce apresenta um padro caracterstico de sintomas e a ausncia de uma etiologia especfica de estado fsico geral ou de utilizao de substncias. Tipicamente, o dficit cognitivo associado esquizofrenia menos grave que o observado na Demncia. A Perturbao Depressiva Major pode associar-se a queixas de dficits de memria,dificuldades de pensamento e concentrao e reduo global das aptides intelectuais. Por vezes os sujeitos apresentam um fraco desempenho nos testes neuropsicolgicos e do estado mental. Particularmente em pessoas idosas, frequentemente difcil determinar se os sintomas cognitivos se devem demncia ou a um Episdio Depressivo Major. Este diagnstico diferencial poder ser feito atravs de uma avaliao mdica cuidadosa e avaliao do incio da perturbao, da seqncia temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, da evoluo da doena, da histria familiar e da resposta ao tratamento. O estado pr-mrbido do sujeito pode ajudar a diferenciar a pseudodemncia (isto , dficits cognitivos devidos a um Episdio Depressivo Major) da demncia. Nesta existe geralmente uma histria pr-mrbida de declnio do funcionamento cognitivo, enquanto no sujeito com Episdio Depressivo Major muito mais provvel a existncia de um estado pr-mrbido relativamente normal e de um declnio cognitivo abrupto associado com a depresso. Se o mdico determinar que esto presentes quer a demncia quer a Perturbao Depressiva Major, com etiologias independentes, devero ser ambas diagnosticadas. A demncia dever ser distinguida da Simulao e da Perturbao Factcia. Os padres dos dficits cognitivos na Simulao e na Perturbao Factcia no so geralmente consistentes no tempo e no so caractersticos dos tipicamente observados na demncia. Por exemplo, os sujeitos com aquelas perturbaes que se manifestam como demncia podem fazer clculos durante um jogo de cartas mas pretenderem ser incapazes de os realizar durante um exame do estado mental. A demncia dever ser distinguida do declnio normal no funcionamento cognitivo que ocorre com o envelhecimento (como no Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade). Poder fazer-se o diagnstico de demncia apenas se existir evidncia demonstrvel de maiores dficits de memria e de outros dficits cognitivos do que se poderia esperar no processo normal de envelhecimento e se os sintomas causarem deficincias no funcionamento social ou ocupacional. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Todo o construto da Demncia similar tanto no DSM-IV como na ICD-10 (isto , uma deficincia da memria alm de uma diminuio noutras capacidades cognitivas). Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so definidos de uma forma mais apertadas em diversos sentidos: a durao mnima da perturbao de seis meses, os dficits adicionais limitam-se deteriorao no julgamento e no pensamento e no processo geral de informao, e pode tambm haver um declnio no controlo emocional ou motivao ou alterao no comportamento social.

144 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Demncia do Tipo Alzheimer Caractersticas de Diagnstico Os dficits cognitivos (Critrio A) e a insuficincia requerida (Critrio B) so discutidos nas pginas 133-135. O incio da Demncia do Tipo Alzheimer gradual e envolve um declnio cognitivo continuado (Critrio C). Devido dificuldade em obter evidncia patolgica direta da presena da doena de Alzheimer, o diagnstico apenas poder ser feito quando forem excludas as outras etiologias de demncia. Especificamente, os dficits cognitivos no so devidos a outras doenas do sistema nervoso central que causam dficits progressivos na memria ou cognio (por exemplo, doena cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington), doenas sistmicas que causam demncia (por exemplo, hipotireoidismo, deficincia de vitamina Bnz, infeco HIV) ou aos efeitos persistentes de uma substncia (por exemplo, lcool) (Critrio D). Se existir uma etiologia adicional (por exemplo, traumatismo craniano a piorar uma Demncia do Tipo Alzheimer) ambos os tipos de demncia devero ser classificados (ver Demncia por Mltiplas Etiologias, pg. 159). A Demncia do Tipo Alzheimer no dever ser diagnosticada se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante o delirium (Critrio E). Contudo, o delirium pode sobrepor-se a uma Demncia do Tipo Alzheimer preexistente, caso em que dever ser indicada como subtipo com Delirium. Finalmente, os dficits cognitivos no devero ser devidos a outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major ou Esquizofrenia (Critrio F). Subtipos e Especificaes A idade de incio da Demncia do Tipo Alzheimer poder ser indicada atravs da utilizao de um dos seguintes subtipos: Com Incio Precoce. Este subtipo utilizado se o incio da demncia ocorrer at aos 65 anos inclusive. Com Incio Tardio. Este subtipo utilizado se o incio da demncia ocorrer aps os 65 anos. Os seguintes subtipos (cada um dos quais tem a sua prpria classificao) devero ser utilizados para indicar as caractersticas predominantes da apresentao clnica: Com Delirium. Este subtipo utilizado se existir delirium sobreposto demncia. Com Atividade Delirante. Este subtipo utilizado se a atividade delirante for a caracterstica predominante. Com Humor Depressivo. Este subtipo utilizado se o Humor Depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios de sintomas para um Episdio Depressivo Maior) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. No Complicada. Este subtipo utilizado se nenhum dos atrs mencionados predominar na apresentao clnica. A especificao Com Perturbao do Comportamento (que no pode ser classificada) pode tambm ser utilizada para indicar perturbaes do comportamento clinicamente significativas (por exemplo, vaguear). Procedimentos de Registro

Por conveno, apenas a Demncia do Tipo Alzheimer e a Demncia Vascular tm subtipos classificveis. As classificaes diagnsticas so as seguintes:

Demncia145 Para a Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Precoce, a classificao depende do subtipo das caractersticas predominantes: F00.01 Com Atividade Delirante [290.12], F00.3 Com Humor Depressivo [290.13], F00.00 No Complicada. [290.10] Para a Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Tardio, a classificao tambm depende do subtipo de caractersticas predominantes: F00.11 Com Atividade Delirante [29020]; F00.13 Com Humor Depressivo [290.21] e F00.10 No Complicada (290.0]. A especificao Com Perturbaes do Comportamento no classificvel e pode ser aplicada a cada um dos subtipos acima mencionados (por exemplo, F00.13 Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, com Humor Depressivo, com Perturbaes do Comportamento [29021]). Alm disso, a G30.0 Doena de Alzheimer, com Incio Precoce ou G30.1 Doena de Alzheimer devero ser classificadas no Eixo III (para a ICD-9-MC, 331.0 Doena de Alzheimer no Eixo III). Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Ver pgina 139 para uma discusso geral das caractersticas e perturbaes associadas a demncia. A prevalncia da Demncia do Tipo Alzheimer est aumentada em sujeitos com Sndrome de Down e em sujeitos com histria de traumatismo craniano. As alteraes patolgicas caractersticas da doena de Alzheimer esto presentes nos crebros de sujeitos com Sndrome de Down por volta dos 40 anos, embora os sintomas clnicos da demncia no sejam habitualmente evidentes seno mais tarde. Dados laboratoriais associados. Na maioria dos casos, a atrofia cerebral est presente na Demncia do Tipo Alzheimer, com alargamento dos sulcos corticais e maior aumento dos ventrculos cerebrais do que seria esperado pelo processo de envelhecimento normal. Isto pode ser demonstrado pela tomografia computadorizada (TC) ou pela ressonncia magntica nuclear (RMN). O exame microscpico revela geralmente alteraes histopatolgicas, incluindo placas senis, entranados neurofibrilares, degenerescncia granulovascular, perda neuronal, glioseastrocitria e angiopatia amilide. Por vezes so observados corpos de Lewy nos neurnios corticais. Resultados somticos e estados fsicos gerais associados. Nos primeiros anos da doena, associam-se poucos sinais motores e sensoriais Demncia do Tipo Alzheimer. Mais tarde, podem aparecer mioclonias e alteraes da marcha. As convulses ocorrem em aproximadamente 10% dos sujeitos com a perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Ver a pgina 141 para uma discusso geral das caractersticas culturais e etrias associadas a demncia. O incio tardio (aps os 65 anos) da Demncia do Tipo Alzheimer muito mais freqente que o incio precoce. Poucos casos se desenvolvem antes dos 50 anos. A perturbao ligeiramente mais comum em mulheres do que em homens. Prevalncia

Estima-se que 2% a 4% da populao com idades superiores a 65 anos apresentam Demncia do Tipo Alzheimer. A prevalncia aumenta com o aumento da idade, particularmente aps os 75 anos.

146 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Evoluo Ver pgina 141 para uma discusso geral sobre a evoluo da demncia. A evoluo da Demncia do Tipo Alzheimer tende a ser lentamente progressiva, com perda de 3-4 pontos por ano num instrumento de avaliao estandardizado, como o Mini-Mental State Exam. So observados vrios padres de dficit. Um padro freqente apresenta um incio insidioso, com dficits precoces na memria recente seguidos pelo desenvolvimento de afasia, apraxia e agnosia aps vrios anos. Alguns sujeitos podem apresentar alteraes da personalidade ou aumento da irritabilidade nas fases iniciais. Nas fases mais tardias da doena, os sujeitos podem desenvolver perturbaes motoras e da marcha e ficarem eventualmente em mudez e acamados. A durao mdia da doena desde o incio dos sintomas at morte de 8-10 anos. Padro Familiar Em comparao com a populao em geral os familiares biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Precoce, tm maior probabilidade de desenvolver a doena. Os casos com incio tardio podem ter, tambm, um comportamento gentico. Em algumas famlias, a Demncia do Tipo Alzheimer herdada como trao dominante com linkage a vrios cromossomos, incluindo os cromossomos 21,14 e 19. Porm, a proporo de casos que se relacionam com anomalias especficas herdadas no conhecida. Diagnstico Diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de demncia. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Tal como o DSM-IV, a ICD-10 inclui dois subtipos do Tipo de Demncia de Alzheimer: Incio Precoce e Incio Tardio. Contudo, ao contrrio do DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para estes subtipos tambm especificam as caractersticas da evoluo e tipos de dficits: os casos com incio precoce podem ter um incio e progresso relativamente rpidos e um tipo caracterstico de deficincia cognitiva (por exemplo, afasia), enquanto os casos de incio tardio tm um incio muito lento e gradual com predominncia de deficincia da memria sobre outros dficits intelectuais. Na ICD-10 esta perturbao referida como Demncia na Doena de Alzheimer.

Critrios de diagnstico para a Demncia

do Tipo Alzheimer A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) Diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou recordar informao previamente aprendida) (2) Duas (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: (continua)

Demncia147

Critrios de diagnstico para a Demncia do Tipo Alzheimer (continuao) a) afasia (perturbao da linguagem) b) apraxia (diminuio da capacidade para desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) d)perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequencionamento e abstrao) B.Os dficits cognitivos dos Critrios AI e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.A evoluo caracteriza-se pelo incio gradual e declnio cognitivo continuado. D.Os dficits cognitivos dos Critrios A1 e A2 no so devidos a nenhum dos seguintes: (1 ) outras doenas do sistema nervoso central que causam dficits progressivos da memria e cognio (por exemplo, doena cerebrovascular, doena de Parkinson, doena de Huntington, hematoma subdural, hidrocfalo de presso normal, tumor cerebral) (2) doenas sistmicas que causam demncia (por exemplo, hipotireoidismo, deficincia de vitamina Bnz ou de cido flico, deficincia de niacina, hipercalcemia, neurossfilis, infeco HIV). (3) doenas induzidas por substncias E. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. F. A perturbao no devida a outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Esquizofrenia) Classificao baseada no tipo de incio e caractersticas predominantes: Com Incio Precoce: incio aos 65 anos ou mais cedo. F00.01 Com Atividade Delirante [290.12]: se a atividade delirante for a caracterstica predominante. F00.03 Com Humor Depressivo [290.13]: se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. F00.00 No Complicada [290.10]: se nenhuma das acima mencionadas predomina na apresentao clnica. Com Incio Tardio: incio aps os 65 anos. F00.11 Com Atividade Delirante [290.20): se a atividade delirante for a caracterstica predominante. (continua)

148 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

G. Critrios de diagnstico para a Demncia do Tipo Alzheimer (continuao) F00.13 Com Humor Depressivo [290.21]: se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. F00.10 No Complicada [290.0]: se nenhuma das acima mencionadas predomina na apresentao clnica. Especificar se: Com Perturbaes do Comportamento Nota de Classificao. Classificar tambm G30.0: Doena de Alzheimer com Incio Precoce ou G30.1 Doena de Alzheimer com Incio Tardio no Eixo III [331.0]. F0l.x x Demncia Vascular [290.4x) (anteriormente Demncia por Multienfartes) Caractersticas de Diagnstico Os dficits cognitivos (Critrio A) e a deficincia requerida (Critrio B) da Demncia Vascular so discutidos nas pginas 137-139). Dever existir evidncia de doena cerebrovascular (isto , sinais e sintomas neurolgicos focais ou evidncia laboratorial), etiologicamente relacionada com a demncia (Critrio C). Os sinais e sintomas neurolgicos focais incluem plantar em extenso, paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, exagero dos reflexos tendinosos profundos ou fraqueza de uma extremidade. A tomografia computadorizada (TC) e a RMN habitualmente revelam mltiplas leses vasculares do crtex cerebral e estruturas subcorticais. A Demncia Vascular no se diagnostica se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante o delirium (Critrio D). Contudo, este pode sobrepor-se a uma Demncia Vascular preexistente, caso em que dever ser indicado o subtipo Com Delirium. Subtipos Os subtipos seguintes (cada um dos quais tem uma classificao em separado) devero ser utilizados para indicar a caracterstica predominante da apresentao clnica: Com Atividade Delirante. Este subtipo utilizado se a atividade delirante for a caracterstica predominante. Com Humor Depressivo. Este subtipo utilizado se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral.

No Complicada. Este subtipo utilizado se nenhum dos acima mencionados predominar na apresentao clnica. A especificao Com Perturbaes do Comportamento (que no pode ser classificada) pode tambm ser utilizada para indicar perturbaes do comportamento clinicamente significativas (por exemplo, vaguear). .

Demncia149

Procedimentos de Registro Na conveno ICD-9-CM, apenas a Demncia Vascular e a Demncia do Tipo Alzheimer possuem subtipos classificveis. As classificaes diagnsticas para a Demncia Vascular dependem do subtipo de caractersticas predominantes: F01.81 Com Atividade Delirante [290.42], F01.83 Com Humor Depressivo [290.43], F01.80, No Complicada [290.40]. A especificao Com Perturbaes do Comportamento no classificvel e pode ser aplicvel para todos os subtipos acima mencionados (por exemplo, F01.83 Demncia Vascular, com Humor Depressivo, com Perturbaes do Comportamento [290.43]). Alm disso, a doena cerebrovascular (por exemplo, I64 enfarte [436]) dever ser classificado no Eixo III. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Ver pgina 139 para uma discusso geral sobre caractersticas e perturbaes associadas a demncia. Dados laboratoriais associados. A extenso das leses do sistema nervoso central detectadas pelo TC e pelo RMN na Demncia Vascular tipicamente excede a extenso das alteraes detectadas nos crebros de pessoas idosas saudveis (por exemplo, hiperintensidade periventricular e de substncia branca na RMN). As leses aparecem frequentemente quer nas estruturas de substncia branca quer nas de substncia cinzenta, incluindo as regies subcorticais e os ncleos. Pode ser detectada evidncia de enfartes antigos (por exemplo, atrofia focal) bem como de doena mais recente. O EEG pode refletir leses focais no crebro. Alm disso, pode existir evidncia laboratorial de doena cardaca e vascular sistmica associadas (por exemplo, anormalidades no ECG, evidncia laboratorial de insuficincia renal). Resultados somticos e estados fsicos gerais associados. Os sinais neurolgicos comuns (por exemplo, reflexos anormais, fraqueza de uma extremidade, perturbaes da marcha) so discutidos na seco Caractersticas de Diagnstico. Existe frequentemente evidncia de hipertenso arterial de longa durao (por exemplo, anormalidades na fundoscopia, aumento do corao), de doena valvular cardaca (por exemplo, sopros cardacos) ou de doena vascular extracraniana que pode ser a fonte de embolias cerebrais. Um nico enfarte pode provocar uma alterao no estado mental relativamente circunscrita (por exemplo, uma afasia aps leso do hemisfrio esquerdo ou uma perturbao mnsica aps um enfarte na distribuio das artrias cerebrais posteriores) mas geralmente no causa Demncia Vascular, que tipicamente resulta de mltiplos enfartes, em geral em alturas diferentes. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Sexo Ver pgina 141 para uma discusso geral sobre as caractersticas

culturais e etrias da demncia. O incio da Demncia Vascular tipicamente mais precoce que o da Demncia do Tipo Alzheimer. A perturbao aparentemente mais freqente nos homens que nas mulheres. Prevalncia A Demncia Vascular referida com muito menos freqncia que a Demncia do Tipo Alzheimer.

150 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Evoluo Ver pgina 141 para uma discusso geral sobre a evoluo da demncia. O incio da Demncia Vascular tipicamente abrupto, seguido por uma evoluo em degraus e flutuante, caracterizada por alteraes rpidas no funcionamento em vez de uma progresso lenta. Porm, a evoluo pode ser muito varivel, podendo tambm ocorrer um incio insidioso com declnio gradual. Geralmente, o padro dos dficits em remendo, dependendo das regies cerebrais destrudas. Algumas funes cognitivas podem ser precocemente afetadas, enquanto outras permanecem relativamente poupadas.O tratamento precoce de hipertenso e da doena vascular pode evitar a progresso futura. Diagnstico diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de demncia. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para a Demncia Vascular so mais estritos que os do DSM-IV na medida em que a ICD-10 especifica que os dficits nas funes cognitivas elevadas esto irregularmente distribudos e que tanto as evidncias clnicas como as laboratoriais de danos cerebrais focais esto presentes, Alm disso, a ICD-10 especifica subtipos para Demncia Vascular com base em: incio agudo, multienfarte, subcortical misto cortical e subcortical.

Critrios de diagnstico para F0l.xx Demncia Vascular [290.4x] A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) Diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou recordar informao previamente aprendida). (2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) b) apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) d) perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequencionamento e abstrao)

B. Os dficits cognitivos dos Critrios Al e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C. Sinais e sintomas neurolgicos focais (por exemplo, exagero dos reflexos tendinosos profundos, resposta plantar em extenso,paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, fraqueza de uma das extremidades) ou evidncia laboratorial de doena cerebrovascular (por exemplo, enfartes mltiplos envolvendo o crtex e substncia branca subjacente) que se pensa estarem etiologicamente relacionados com a perturbao. D.Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Classificao baseada nas caractersticas predominantes: F01.81 Com Atividade Delirante [290.42]: se a atividade delirante for a caracterstica dominante. F01.83 Com Humor Depressivo [290.43): se o humor depressivo (incluindo as apresentaes que preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major) for a caracterstica predominante. No realizado um diagnstico separado para Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. F01.80 No Complicada [290.40]: se nenhum dos acima mencionados predominar na apresentao clnica. Especificar se: Com Perturbaes do Comportamento Nota de classificao. Classificar tambm a doena cerebrovascular no Eixo III. Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais Caractersticas de Diagnstico Os dficits cognitivos (Critrio A) e a deficincia requerida (Critrio B) para a Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais so discutidos nas pginas 137-139. Dever existir evidncia a partir da histria, exame fsico ou resultados laboratoriais que um estado fsico geral est etiologicamente relacionado com a demncia (por exemplo, infeco por HIV, leso cerebral traumtica, hidrocfalo de presso normal, doena de Parkinson, doena de Huntington, doena de Pick, doena de Creutzfeldt-Jakob, hipotireoidismo, tumor cerebral ou deficincia de vitamina Bl2) (Critrio C). No se diagnostica Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante um delirium (Critrio D). Contudo, o delirium pode sobrepor-se a uma Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral preexistente, situao em que devem ser feitos ambos os diagnsticos. Ao determinar se a demncia secundria a um estado fsico geral, o mdico dever primeiro estabelecer a presena de um estado fsico geral. Alm disso, o mdico dever estabelecer se a demncia est etiologicamente relacionada com o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico, sendo necessria uma avaliao cuidadosa e ampla dos mltiplos fatores. Embora no existam orientaes infalveis na determinao da relao etiolgica entre a demncia e o estado fsico geral, vrias consideraes fornecem alguma orientao nesta rea. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio ou exacerbao do estado fsico geral e o dos dficits cognitivos.

A evidncia da literatura que sugere poder existir uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de uma demncia fornece um contexto til na avaliao de uma situao particular. Alm disso, o mdico dever considerar se a perturbao no est mais de acordo com uma Demncia do Tipo Alzheimer, uma Demncia Vascular, uma Demncia Persistente Induzida por Drogas ou outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Depressiva Major). Estas determinaes so explicadas, com mais pormenor, na seco Perturbaes Mentais Secundrias a Estados Fsicos Gerais (pg.169) Ver pgina 139 para uma discusso geral sobre as caractersticas e perturbaes associadas a demncia. Procedimentos de Registro Esto disponveis classificaes especficas para algumas das Demncias Secundrias a Um Estado Fsico Geral (ver critrios). As classificaes diagnsticas e termos so selecionados dependendo da etiologia especfica (por exemplo, F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1]). A doena etiolgica (por exemplo, G20 Doena de Parkinson [332.0]) dever tambm ser registrada no Eixo III. E includa uma outra categoria (codificada F02.8 [294.1]) para as doenas etiolgicas que no so especificamente listadas e que registrada atravs da anotao quer da demncia quer da etiologia especfica (por exemplo, F02.8 Demncia Secundria a Hipotireoidismo [294.1]) no Eixo I. A classificao para a doena etiolgica dever tambm ser registrada no Eixo III (por exemplo, E03.9 Hipotireoidismo [244.9]). Num sujeito com uma histria estabelecida de demncia, um Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral sobreposto dever ser registrado classificando a demncia e o delirium no Eixo I (por exemplo, F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1] e F05.1 Delirium Secundrio a Encefalopatia Heptica [293.0]).

F02.4 Demncia Secundria a Doena HIV [294.9) A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena HIV a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da doena do vrus da imunodeficincia humano (HIV). Os achados neuropatolgicos envolvem mais frequentemente destruio multifocal difusa da substncia branca e das estruturas subcorticais. O lquido cefalorraquidiano pode apresentar uma concentrao de protenas normal ou ligeiramente elevada e uma linfocitose ligeira, podendo ser em geral isolado o HIV, diretamente a partir do LCR. A demncia associada com infeco direta do HIV no sistema nervoso central caracteriza-se tipicamente por esquecimento, lentificao, dificuldades na concentrao e na resoluo de problemas. As manifestaes comportamentais incluem mais frequentemente apatia e retrao social que podem, ocasionalmente, acompanhar-se de delirium, atividade delirante ou alucinaes. No exame fsico podem estar presentes tremor, movimentos rpidos e repetitivos, desequilbrio, ataxia. hipertonia, hiper-reflexia generalizada, sinais frontais positivos e movimentos oculares de perseguio e sacdicos alterados. As crianas podem tambm desenvolver Demncia Secundria a Doena HIV, que se manifesta tipicamente por atraso no desenvolvimento, hipertonia, microcefalia e calcificao dos gnglios basais. A demncia em associao com a infeco HIV pode tambm resultar de tumores do sistema nervoso central

que acompanhem a doena (por exemplo, linfoma primrio do sistema nervoso central) e de infeces oportunistas (por exemplo, toxoplasmose, criptococose, tuberculose e sfilis), situao em que dever ser diagnosticado o tipo apropriado de demncia (por

Demncia153 exemplo, F02.8 Demncia Secundria a Toxoplasmose [294.1]). Tambm podem estar presentes infeces sistmicas pouco freqentes (por exemplo, pneumonia a Pneumocystis carin) ou neoplasias (por exemplo, sarcoma de Kaposi). F02.8 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano [294.1] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Traumatismo Craniano a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta de um traumatismo craniano. O grau e tipo de dficits cognitivos e perturbaes comportamentais dependem da localizao e extenso da leso cerebral. A amnsia ps-traumtica est frequentemente presente juntamente com dficits persistentes da memria. Pode ser evidente uma srie de outros sintomas comportamentais, com ou sem a presena de dficits motores ou sensoriais. Estes sintomas incluem afasia, problemas de ateno, irritabilidade, ansiedade, depresso ou labilidade afetiva, apatia, aumento da agressividade e outras alteraes da personalidade. A Intoxicao por lcool ou por Outras Substncias freqente em sujeitos com traumatismos cranianos agudos, podendo tambm ocorrer, concorrentemente, Abuso ou Dependncia de Substncias. Os traumatismos cranianos ocorrem mais freqente mente em jovens do sexo masculino e tm sido associados a comportamentos de risco. Quando ocorre no contexto de um nico traumatismo, a Demncia Secundria a Traumatismo Craniano geralmente no progressiva, mas a repetio dos traumatismos cranianos (por exemplo, no boxe) pode causar demncia progressiva (tambm chamada dementia pugilistica). Um nico traumatismo craniano seguido por um declnio progressivo da funo cognitiva dever levantar a hiptese de um outro processo sobreposto , tal como hidrocfalo ou Episdio Depressivo Major. F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena de Parkinson a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da doena de Parkinson, que uma doena neurolgica lentamente progressiva, caracterizada por tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Tem sido referido que a demncia ocorre em aproximadamente 20%-60% dos sujeitos com Doena de Parkinson, sendo mais provvel em sujeitos mais idosos ou com doena mais grave ou avanada. A demncia associada com a Doena de Parkinson caracteriza-se por lentificao motora e cognitiva, disfuno executiva e dficit na memria de evocao. O declnio do desempenho cognitivo em sujeitos com a Doena de Parkinson frequentemente exacerbado pela depresso. Os achados no exame fsico incluem os sinais motores caractersticos de tremor de repouso lentificao e pobreza de movimentos (como micrografia) ou rigidez muscular e perda dos movimentos associados. Na autpsia, so evidentes a perda neuronal e os corpos de Lewy na substncia nigra. Existem algumas sndromes que se podem manifestar com demncia, perturbaes do movimento do tipo parkinsnico e outras caractersticas neurolgicas (por exemplo, paralisia supranuclear progressiva, degenerao olivopontobulbar e Demncia Vascular). Na autpsia de alguns sujeitos com Doena de

Parkinson e demncia encontra-se neuropatologia coexistente indicativa de Doena de Alzheimer ou de doena difusa dos corpos de Lewy.

154 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas F02.2 Demncia Secundria a Doena de Huntington [294.1] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena de Huntington a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da Doena de Huntington, que uma doena herdada, progressiva e degenerativa da cognio, emoo e movimento. A doena afeta igualmente os homens e as mulheres e transmitida por um nico gene autossmico localizado no brao curto do cromossomo quatro. A doena habitualmente diagnosticada no final da terceira dcada ou no incio da quarta, mas pode comear to cedo quanto os 4 anos na sua forma juvenil ou to tarde como aos 85 anos na sua forma de incio tardio. O incio da Doena de Huntington frequentemente anunciado por alteraes insidiosas no comportamento e na personalidade, incluindo depresso, irritabilidade e ansiedade. Alguns sujeitos apresentam anormalidades do movimento semelhantes a inquietao e que mais tarde progridem para a caracterstica coreoatetose generalizada. As dificuldades na memria de evocao, na capacidade de execuo e no discernimento so comuns no incio da evoluo, ocorrendo os dficits da memria mais graves medida que a doena progride. Por vezes, esto presentes caractersticas psicticas e discurso desorganizado. Tardiamente, podem ser observados na imagiologia cerebral estrutural os ventrculos em vago devido atrofia do striatum. A tomografia de emisso de positres (TEP) pode revelar precocemente hipometabolismo do estriado. Os descendentes dos sujeitos com Doena de Huntington tm 50% de hipteses de desenvolver a doena. Est disponvel um teste gentico que permite determinar com alguma segurana se um determinado sujeito em risco tem probabilidade de desenvolver a doena; contudo, este teste dever ser realizado num centro com experincia em aconselhamento e seguimento de sujeitos com risco de desenvolverem a doena de Huntington. F02.2 Demncia Secundria a Doena de Pick [290.10] A caracterstica essencial da Demncia Secundria a Doena de Pick a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da Doena de Pick, que uma doena degenerativa do crebro que afeta particularmente os lobos frontal e temporal. Como nas outras demncias do lobo frontal, a doena de Pick caracteriza-se clinicamente por alteraes da personalidade, precocemente na sua evoluo, deteriorao das aptides sociais, embotamento emocional, desinibio comportamental e anormalidades proeminentes da linguagem. As dificuldades de memria, apraxia e outras caractersticas de demncia so geralmente mais tardias. Podem estar presentes reflexos arcaicos (cabecear, sugar, agarrar). medida que a demncia progride, pode acompanhar-se por apatia ou extrema agitao. Os sujeitos podem desenvolver problemas graves da linguagem, ateno ou comportamento que torne difcil a avaliao do grau de deficincia cognitiva. A imagiologia cerebral estrutural revela tipicamente atrofia proeminente do lobo frontal e/ou temporal e aimagiologia cerebral funcional pode revelar hipometabolismo frontotemporal mesmo na ausncia de clara atrofia estrutural. A perturbao manifesta-se mais frequentemente em sujeitos com idades compreendidas entre os 50 e os 60 anos, embora possa ocorrer em sujeitos mais velhos. A doena de Pick uma das etiologias patologicamente distintas entre o grupo heterogneo de processos demenciais que esto associados com atrofia cerebral frontotemporal. O diagnstico especfico de uma demncia do lobo

frontal como a doena de Pick geralmente estabelecido por autpsia com o achado patolgico caracterstico dos corpos intraneuronais de incluso argentoflicos de Pick. Frequentemente, a doena de Pick no pode ser distinguida com segurana de alguns casos atpicos de doena de Alzheimer ou de outras demncias que afetam os lobos temporais.

Demncia155

F02.1 Demncia Secundria Doena de Creutzfeldt-Jakob [290.10] A caracterstica essencial da Demncia Secundria Doena de Creutzfeldt-Jakob a presena de uma demncia devida a conseqncia fisiopatolgica direta da doena de Creutzfeldt-Jakob, que uma das encefalites esponjiformes agudas, um grupo de doenas do sistema nervoso central causadas por agentes transmissveis conhecidos como vrus lentos. Tipicamente, os sujeitos com a doena de Creutzfeldt-Jakob apresentam a trade clnica de demncia, movimentos involuntrios (particularmente mioclonus) e atividade EEG peridica. Contudo, mais de 25% dos sujeitos com a perturbao podem ter apresentaes atpicas e a doena s pode ser confirmada por bipsia ou por autpsia, atravs da demonstrao das alteraes neuropatolgicas esponjiformes. A doena de CreutzfeldtJakob pode desenvolver-se nos adultos em qualquer idade mas mais tipicamente entre os 40 e os 60 anos. Cinco a quinze por cento dos casos podem ter uma componente familiar. Os sintomas prodrmicos da doena podem incluir fadiga, ansiedade, problemas de apetite, de sono ou concentrao e serem seguidos, aps vrias semanas, por incoordenao; alteraes da viso, marcha anormal ou outros movimentos mioclnicos, coreoatetides ou balsticos, juntamente com uma demncia rapidamente progressiva. Tipicamente, a doena progride muito rapidamente ao longo de vrios meses, embora mais raramente possa progredir ao longo de anos e parecer semelhante a outras demncias na sua evoluo. No existem achados distintos na anlise do LCR, podendo ser aparente uma atrofia no especfica na neuroimagiologia. Na maioria dos sujeitos o EEG revela, tipicamente, descargas sncronas, afiadas e frequentemente trifsicas numa freqncia de 0,5-2 Hz, numa ou noutra ocasio, durante a evoluo da doena. O agente transmissvel que se pensa ser responsvel pela doena de Creutzfeldt-Jakob resistente fervura, formalina, lcool e radiao ultravioleta mas pode ser inativado pela autoclave pressurizada ou por descolorao. Tem sido documentada transmisso por transplante de crnea e injeo de fator humano de crescimento bem como casos raros de transmisso a profissionais de sade saudveis. Assim, quando forem realizadas neurocirurgia ou bipsia cerebral, devero ser tomadas precaues universais com o tecido e com o equipamento que entre em contacto com o tecido.

F02.8 Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais [294.1] Alm das categorias especficas acima descritas, outros estados fsicos gerais podem causar demncia. Estas doenas incluem leses estruturais (tumores cerebrais primrios ou secundrios), hematomas subdurais, hidrocfalo de presso normal ou lentamente

progressivo, doenas endcrinas (hipotireoidismo, hipercalcemia), doenas nutricionais (deficincias de tiamina, niacina e vitamina B2), outras doenas infecciosas (neurossfilis, criptococose), alteraes da funo renal e heptica e outras doenas neurolgicas como a esclerose mltipla. As causas pouco freqentes de leso do sistema nervoso central como choque eltrico ou radiao intracraniana so geralmente evidentes na histria. As perturbaes raras como as doenas de armazenamento da criana e do adulto tm uma histria familiar ou apresentao clnica distintas. O exame fsico, os resultados laboratoriais e outras caractersticas clnicas dependem da natureza e gravidade da um estado fsico geral.

156 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas Diagnstico Diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial de demncia. Critrios de diagnstico para Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou para recordar informao previamente aprendida (2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) b)apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c)agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) d)perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao) B.Os dficits cognitivos dos critrios Al e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.Existem evidncias baseadas da histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais que a perturbao uma conseqncia fisiolgica direta de um dos estados fsicos gerais referidos abaixo. D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium. F02.4 Demncia Secundria a HIV [294.9) Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, B22.0 infeco HIV afetando o sistema nervoso central [043.1] F02.8 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano [294.1] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, 506.9 leso cerebral [854.00) F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson [294.1] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, G20

doena de Parkinson [332.0] F02.2 Demncia Secundria a Doena de Huntington [294.1] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, G10 doena de Huntington [333.4] F02.0 Demncia Secundria a Doena de Pick [290.10] Nota de Classificao: classificar tambm, no Eixo III, G31.0 doena de Pick [331.1 ] (continua)

Demncia

157

Critrios de diagnstico para Demncia Secundria a Outros Estados Fsicos Gerais (continuao) F02.1 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob [290.10] Nota de classificao: classificar tambm, no Eixo III, A81.0 doena de Creutzfeldt-Jakob [046.1 ] F02.8 Demncia Secundria a ... (Indicar o Estado Fsico Geral no listado acima) (294.1) Por exemplo, hidrocfalo de presso normal, hipotireoidismo, tumor cerebral, deficincia de vitamina B2, radiao intracraniana. Nota de classificao: classificar tambm, no Eixo III, o estado fsico geral. Demncia Persistente Induzida por Substncias Diagnstico e Caractersticas Associadas Os dficits cognitivos (Critrio A) e a deficincia requerida (Critrio B) so discutidos nas pginas 137-139. A Demncia Persistente Induzida por Substncias no diagnosticada se os sintomas persistirem para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias ou se ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium (Critrio C). Contudo, o delirium pode sobrepor-se a uma Demncia Persistente Induzida por Substncias preexistente, caso em que ambos os diagnsticos devero ser feitos. Devero existir evidncias,baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que os dficits esto etiologicamente relacionados com os efeitos da utilizao persistente de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento ou exposio a uma txico) (Critrio D). A perturbao designada persistente porque a demncia persiste muito depois de o sujeito ter experimentado os efeitos de uma Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. As caractersticas associadas com a Demncia Persistente Induzida por Substncias so as que geralmente se associam demncia (ver pg.139). Apesar de correntemente abstinentes em relao utilizao de substncias, a maioria dos sujeitos com esta perturbao apresentou previamente um padro de utilizao prolongado e macio que preenchia os critrios de Dependncia de Substncias. Uma vez que estas perturbaes persistem muito depois de a utilizao de substncias ter cessado, os testes laboratoriais (sangue ou urina) podero ser negativos para a substncia etiolgica. Raramente a idade de incio da Demncia Persistente Induzida por Substncias inferior aos 20 anos. A perturbao tem geralmente um incio insidioso e uma progresso lenta, tipicamente durante um perodo em que o sujeito se qualificava com um diagnstico de Dependncia de Substncias. Os dficits so geralmente permanentes e podem piorar apesar de a utilizao de substncias cessar, embora em alguns casos possam apresentar melhorias. Para uma discusso mais pormenorizada sobre as caractersticas associadas a Perturbaes Relacionadas com Substncias, ver pgina 179. Procedimentos de Registro

O diagnstico apresenta-se com a substncia especfica (por exemplo, lcool) presumvel de ter causado a demncia. A classificao diagnstica selecionada da lista de

158 Delirium; Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas classes de substncias fornecidas pelos critrios. Para as substncias que no se adaptem a nenhuma das classes dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. Alm disso, para os medicamentos prescritos em doses teraputicas, dever ser indicado o medicamento especfico atravs da referncia E apropriada (ver apndice G). Quando se presume que mais do que uma substncia poder ter um papel significativo no desenvolvimento da demncia persistente, dever referenciar-se cada uma separadamente (por exemplo, F10.73 Demncia Persistente Induzida pelo lcool [2912]; F18.73 Demncia Persistente Induzida por Inalantes [292.82)). Quando se presume que uma substncia seja o fator etiolgico, mas que esta ou a classe de substncias sejam desconhecidos, o diagnstico dever ser F19.73 Demncia Persistente Induzida por Substncia Desconhecida [292.82). Substncias Especificas A Demncia Persistente Induzida por Substncias pode ocorrer associada s seguintes classes de substncias: lcool, inalantes, sedativos, hipnticos ou ansiolticos e/ou outras substncias desconhecidas. Os medicamentos referidos como causadores de demncia incluem anticonvulsivantes e metotrexato intratecal. Os txicos que provocam sintomas de demncia incluem chumbo, mercrio, monxido de carbono, inseticidas organofosforados e solventes industriais. Diagnstico Diferencial Ver a pgina 142 para uma discusso geral sobre o diagnstico de demncia. Critrios de diagnstico para Demncia Persistente Induzida por Substncias A.Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1) diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou para recordar informao previamente aprendida (2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) ' b) apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta)

d)perturbao da capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao B.Os dficits cognitivos dos critrios A1 e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium e persistem para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. (continua)

Demncia159

Critrios de diagnstico para Demncia Persistente Induzida por Substncias (continuao) D. Evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que os dficits esto etiologicamente relacionados com os efeitos persistentes da utilizao de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento). Classificao: Demncia Persistente Induzida por [Substncia Especfica]: [F10.73 lcool [291.2]; F18.73 Inalantes [292.2]; F13.73 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.82]; F19.73 Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.82]]. F02.8 Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias A categoria Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias foi includa para alertar os mdicos para a situao comum em que a demncia tem mais de uma etiologia. A Demncia pode estar etiologicamente relacionada com mais do que um estado fsico geral (por exemplo, Demncia do Tipo Alzheimer e Demncia Secundria a Traumatismo Craniano) ou pode ser devida combinao de efeitos de um estado fsico geral (por exemplo, doena de Parkinson) ou utilizao prolongada de uma substncia (por exemplo, Demncia Persistente Induzida por lcool). Procedimentos de Registro A F02.8 Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias no tem uma classificao separada e no dever ser registrada como diagnstico. Por exemplo, a Demncia do Tipo Alzheimer e a Demncia Vascular devero ser ambas diagnosticadas num sujeito com Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, No Complicada, que posteriormente, durante a evoluo de vrios enfartes, desenvolva um declnio significativo no funcionamento cognitivo. Neste exemplo, o mdico dever classificar no Eixo I F02.8 Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, No Complicada [290.0], e G30.1 Demncia Vascular, No Complicada [290.4] e no Eixo II 331.0 Doena de Alzheimer e 161.9 Enfarte [436]. Critrios de diagnstico para F02.8 Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias A. Desenvolvimento de dficits cognitivos mltiplos manifestados por: (1)diminuio da memria (diminuio da capacidade para aprender nova informao ou para recordar informao previamente aprendida

(2) uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas: a) afasia (perturbao da linguagem) b) apraxia (diminuio da capacidade de desenvolver atividades motoras apesar de a funo motora permanecer intacta) c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos apesar de a funo sensorial permanecer intacta) (continua)

160 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

Critrios de diagnstico para [F02.8] Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias (continuao) d) perturbao na capacidade de execuo (isto , planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao B.Os dficits cognitivos dos critrios Al e A2 podem causar deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representam um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.Evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao tem mais de uma etiologia (por exemplo, traumatismo craniano e utilizao crnica de lcool; Demncia Tipo Alzheimer com desenvolvimento subseqente de Demncia Vascular). D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de um delirium.

F03 Demncia Sem Outra Especificao [294.8] Esta categoria dever ser utilizada para diagnosticar uma demncia que no preencha os critrios para nenhum dos tipos especficos descritos nesta seco. Um exemplo a apresentao clnica de demncia para a qual no existam evidncias suficientes para estabelecer uma etiologia especfica. Perturbaes Mnsicas As perturbaes includas na seco Perturbaes Mnsicas caracterizam-se por uma perturbao da memria que devida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral ou aos efeitos persistentes de uma substncia (isto , droga de abuso, medicamento ou exposio a txico). As perturbaes desta seco partilham a apresentao sintomtica comum de diminuio da memria mas diferenciam-se com base na etiologia. As caractersticas de diagnstico abaixo referidas pertencem Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, trauma fsico e deficincia de vitaminas) e Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (incluindo efeitos secundrios dos medicamentos). Alm disso, includa nesta seco a Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao para apresentaes para as quais o mdico incapaz de determinar uma etiologia especfica para a perturbao da memria. O texto e critrios para as Perturbaes Dissociativas envolvendo perda de memria no so aqui

includos mas contidos na seco Perturbaes Dissociativas (ver pg. 489). Caractersticas de Diagnstico Os sujeitos com uma perturbao mnsica apresentam uma diminuio da sua capacidade para aprender nova informao ou recordar informao previamente aprendida

perturbaes Mnsicas ou acontecimentos passados (Critrio A). A perturbao da memria pode ser suficientemente grave para causar dficits significativos no funcionamento social ou ocupacional e representar um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento (Critrio B). A perturbao da memria no dever ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia (Critrio C). A capacidade de aprender e recordar nova informao est sempre afetada na perturbao mnsica, enquanto os problemas em recordar informao previamente aprendida ocorrem de forma mais varivel, dependendo da localizao e gravidade da leso cerebral. O dficit de memria mais notrio em tarefas que requeiram evocao espontnea e poder ser evidente quando o examinador fornecer estmulos para o sujeito recordar mais tarde. Dependendo da rea cerebral especfica afetada, os dficits podero ser predominantemente associados aos estmulos verbais ou visuais. Em algumas formas de perturbao mnsica, o sujeito poder lembrar-se melhor de acontecimentos ocorridos num passado muito remoto do que de outros mais recentes (por exemplo, uma pessoa poder lembrar-se com grande pormenor de um internamento ocorrido uma dcada atrs mas no perceber que est presentemente num hospital). O diagnstico no feito se a deficincia de memria ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium (isto , ocorrer apenas num contexto de reduo de capacidade para manter e transferir a ateno). A capacidade para repetir de imediato uma cadeia seqencial de informao (isto , digit span), tipicamente, no est alterada na perturbao mnsica. Quando este dficit evidente sugere a presena de uma perturbao da ateno que pode ser indicativa de um delirium. O diagnstico tambm no feito na presena de outros dficits cognitivos (por exemplo, afasia, apraxia, agnosia, perturbao na capacidade de execuo), que so caractersticas de demncia. Os sujeitos com perturbao mnsica podem apresentar grandes dificuldades no funcionamento social e vocacional como resultado dos seus dficits de memria que, em situaes extremas, podero tornar necessria uma existncia vigiada que assegure a alimentao e os cuidados adequados. Caractersticas e Perturbaes Associadas A perturbao mnsica frequentemente precedida por uma evoluo clnica que inclui confuso e desorientao, ocasionalmente com problemas de ateno que sugerem um delirium (por exemplo, Perturbao Mnsica Secundria a Deficincia de Tiamina). A confabulao frequentemente evidenciada pelo relato de acontecimentos imaginveis que preenchem as lacunas da memria pode ser observada durante as fases iniciais de uma Perturbao Mnsica mas tende a desaparecer com o tempo. Pode, pois, ser importante obter informao corroborativa de familiares ou outras pessoas. A amnsia profunda pode resultar em desorientao espacial e temporal mas raramente em desorientao pessoal, que pode ser encontrada em sujeitos com demncia, no sendo usual na perturbao mnsica. A maioria dos sujeitos com uma Perturbao Mnsica grave no se apercebem dos seus dficits de memria e podem neg-los explicitamente apesar da evidncia em contrrio, o que pode levar a acusaes contra as outras pessoas ou, em casos raros, a agitao. Alguns sujeitos podem aperceber-se dos seus problemas mas no parecem preocupar-se com isso. Pode encontrar-se apatia, falta de iniciativa, alteraes emocionais ou outras de alterao do funcionamento da personalidade sugestivas. Os sujeitos podem ser superficialmente amigveis ou agradveis mas apresentam frivolidade ou diminuio da expresso afetiva. Os sujeitos com amnsia

global transitria aparecem frequentemente desconcertados ou confundidos. Podem notar-se dficits subtis noutras funes cognitivas mas, por definio, no so suficientemente graves para provocarem dficits clinicamente significativos. Os testes neuropsicolgicos quantitativos demonstram, frequentemente, dficits de memria especficos, na ausncia de outras perturbaes cognitivas. O desempenho em testes estandardizados que avaliam a evocao de acontecimentos histricos conhecidos ou de figuras pblicas pode ser 161

162 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

varivel entre sujeitos com uma Perturbao Mnsica, dependendo da natureza e extenso do dficit. Caractersticas Especificas da Cultura O ambiente cultural e educacional deve ser tomado em conta na avaliao da memria. Os sujeitos provenientes de certos meios podem no estar familiarizados com a informao utilizada em certos testes de memria (por exemplo, data de nascimento em culturas que rotineiramente no celebram aniversrios). Evoluo A idade de incio e subseqente evoluo de uma perturbao mnsica pode ser muito varivel, dependendo do processo patolgico primrio causador da perturbao mnsica. A leso cerebral traumtica, o enfarte ou outros quadros cerebrovasculares ou tipos especficos de exposio neurotxica (por exemplo, envenenamento por monxido de carbono) podem provocar uma perturbao mnsica com um incio agudo. Outras situaes como o abuso prolongado de substncias, exposio neurotxica crnica ou deficincia nutricional mantida podem conduzir a um incio insidioso. A amnsia transitria de etiologia cerebrovascular pode ser recorrente com episdios com uma durao entre vrias horas e vrios dias. As Perturbaes mnsicas Secundrias a Traumatismo Craniano podem prolongar-se por tempo varivel, com um padro caracterstico de maior dficit imediatamente aps a leso e melhoria ao longo dos dois anos seguintes (a melhoria aps os 24 meses tem sido relatada mas menos comum). As perturbaes devidas a destruio das estruturas medianas do lobo temporal (por exemplo, enfarte, ablao cirrgica ou m nutrio no contexto de uma Dependncia Alcolica) podem causar dficits persistentes. Diagnstico Diferencial O dficit de memria tambm uma caracterstica do delirium e da demncia. No delirium, a disfuno da memria ocorre em associao com alteraes da conscincia e reduo da capacidade para focar, manter ou transferir a ateno. Na demncia, o dficit de memria dever acompanhar-se de dficits cognitivos mltiplos (isto , afasia, apraxia, agnosia ou perturbao na capacidade de execuo) que levam a deficincia clinicamente significativa. Uma perturbao mnsica dever ser distinguida da Amnsia Dissociativa e da amnsia que ocorra no contexto de outras Perturbaes Dissociativas (por exemplo, Perturbao Dissociativa da Identidade). Por definio, uma perturbao mnsica de- vida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral ou utilizao de substncias. Alm disso, a amnsia nas Perturbaes Dissociativas no envolve, tipicamente, dficits na aprendizagem e evocao de nova informao; em vez disso, os sujeitos apresentam incapacidade circunscrita para evocar memrias prvias, geralmente de natureza traumtica ou

estressante. Para as perturbaes da memria (por exemplo, blackouts) que ocorram apenas durante a intoxicao ou abstinncia de uma droga de abuso, devero ser diagnosticadas Intoxicao ou Abstinncia de Substncias, no se realizando um diagnstico separado de perturbao mnsica. Para as perturbaes da memria associadas utilizao de medicamentos, dever ser registrado Efeitos Adversos no Especificados dos Medicamentos, com a indicao dos medicamentos (p. 698). A etiologia presumvel da perturbao mnsica determina o diagnstico (o texto e os critrios para cada diagnstico de perturbao mnsica so fornecidos separadamente, mais adiante, nesta seco). Se se pensa que a perturbao da memria uma

Perturbaes Mnsicas

163

conseqncia direta dos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral (incluindo traumatismo craniano), dever diagnosticar-se Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral. Se a perturbao da memria resulta dos efeitos persistentes de uma substncia (isto , droga de abuso, medicamento ou exposio a txico), dever diagnosticar-se Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Drogas. Quando, quer uma substncia (por exemplo, lcool) quer um estado fsico geral (por exemplo, traumatismo craniano) tm um papel etiolgico no desenvolvimento da perturbao da memria, so feitos ambos os diagnsticos. Se no for possvel estabelecer uma etiologia especfica (isto , dissociativa, induzida por substncias ou devida a um estado fsico geral), dever diagnosticarse Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao. A perturbao mnsica dever ser distinguida da Simulao e da Perturbao Factcia. Esta distino difcil e poder ser auxiliada por testes sistemticos da memria (que frequentemente apresentam resultados inconsistentes na Perturbao Factcia ou Simulao) e pela ausncia de um estado fsico geral ou utilizao de substncias etiologicamente relacionadas com o dficit de memria. A perturbao mnsica dever ser distinguida da memria menos eficiente, caracterstica do Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade, que se enquadra nas variaes individuais esperadas para a idade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so definidos de uma forma mais restritiva que os critrios do DSM-IV por exigirem tanto uma capacidade deficiente para aprender nova informao como uma capacidade para recordar experincias passadas assim como uma exigncia de que a recordao imediata esteja preservada. Na ICD-10, esta perturbao referida como Sndrome Mnsica Orgnica. F04 Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral [294.0] Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas da Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral (Critrios A-C) so discutidas nas pp. 160-161. Adicionalmente, o diagnstico requer evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao da memria a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (incluindo trauma fsico) (Critrio D). Para determinar se a perturbao mnsica secundria a um estado fsico geral, o mdico dever estabelecer a relao

etiolgica entre a perturbao mnsica e o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico, sendo necessria uma avaliao cuidadosa e ampla dos fatores mltiplos implicados. Embora no existam orientaes infalveis na determinao da relao etiolgica entre a perturbao mnsica e o estado fsico geral, algumas consideraes podero ser teis. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio da exacerbao ou remisso do estado fsico geral e a perturbao mnsica. Uma segunda considerao a presena de caractersticas atpicas de dficit da memria no contexto de uma perturbao dissociativa ou de outra perturbao mental (por exemplo, incio numa idade atpica ou evoluo). As evidncias da literatura que sugerem a existncia de uma associao direta entre o estado fsico geral

164 Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas

em questo e o desenvolvimento dos dficits de memria podero ser teis na avaliao de uma situao particular. Adicionalmente, o mdico dever verificar se a perturbao no devida a uma Perturbao Dissociativa, Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias ou outra perturbao mental primria (por exemplo, Perturbao Depressiva Major). Estas determinaes so explicadas com mais pormenor na seco Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral (pg.169). Os sujeitos com Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral apresentam, frequentemente, caractersticas da doena primria, sistmica ou central, que causou o dficit de memria. Contudo, a perturbao do estado mental pode ser a nica caracterstica presente. No existem caractersticas especficas ou de diagnstico detectveis por exames como a ressonncia magntica nuclear (RMN) ou tomografia computadorizada (TC). Contudo, a leso das estruturas do lobo mdio-temporal so freqentes e reveladas pelo alargamento do terceiro ventrculo, cornos temporais ou atrofia estrutural detectada na RMN. Especificaes Devero ser indicadas as seguintes especificaes quanto durao da perturbao: Transitria. Utilizada para indicar geralmente duraes de vrias horas a poucos dias e no superiores a um ms. Quando o diagnstico for feito no primeiro ms, sem esperar recuperao, poder ser adicionado o termo provisrio. A amnsia global transitria uma forma especfica de perturbao mnsica transitria, caracterizada por uma incapacidade grande e transitria para aprender nova informao e uma capacidade varivel para evocar acontecimentos que ocorreram imediatamente antes ou durante o problema cerebrovascular etiolgico. Crnica. Utilizada para perturbaes com durao superior a um ms. Procedimentos de Registro Ao registrar o diagnstico de Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar e identificar o estado fsico geral considerado o causador da perturbao do Eixo I (por exemplo, F04 Perturbao Mnsica Secundria a Enfarte [294.0]). O cdigo de diagnstico para o estado fsico geral dever tambm ser registrado no Eixo III (por exemplo, I61.9 Enfarte) Estados Fsicos Gerais Associados Uma perturbao mnsica ocorre frequentemente como resultado de processos patolgicos (por exemplo, traumatismo craniano fechado, feridas penetrantes, interveno cirrgica, hipoxemia, enfarte da zona de distribuio da artria cerebral posterior e encefalite por herpes simples), que causam leso nas estruturas especficas dienceflicas e do

lobo mdio-temporal (por exemplo, corpos mamilares, hipocampo, frnix). A patologia mais frequentemente bilateral, mas os dficits podem ser causados por leses bilaterais. A Perturbao Mnsica Transitria, quando se apresenta como amnsia global transitria, est tipicamente associada com doena cerebrovascular e patologia no sistema vertebrobasilar. A Perturbao Mnsica Transitria pode tambm estar relacionada com estados fsicos gerais episdicos (por exemplo, doena do metabolismo ou convulses).

Perturbaes Mnsicas 165 Diagnstico Diferencial Ver a pgina 162 para uma discusso sobre o diagnstico diferencial das perturbaes mnsicas. Critrios de diagnstico para F04 Perturbao Mnsica Secundria a... (Indicar o Estado Fsico Geral) [294.0] A. Desenvolvimento de um dficit de memria manifestado pela diminuio da capacidade para aprender nova informao ou incapacidade de recordar informao previamente aprendida. B. A perturbao da memria causa deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representa um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C. A perturbao da memria no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia. D. Existem evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (incluindo trauma fsico). Especificar se: Transitrio: se o dficit de memria tem uma durao de um ms ou inferior. Crnico: se o dficit de memria tem uma durao superior a um ms. Nota de classificao. Incluir o nome do estado fsico geral no Eixo I, isto F04 Perturbao Mnsica Secundria a Traumatismo Craniano [294.0). Codificar tambm o estado fsico geral no Eixo III.

Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias Diagnstico e Caractersticas Associadas As caractersticas descritivas da Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (Critrios A e B) so discutidas na pgina 156. A perturbao da memria no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia e persiste para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias (Critrio C). Adicionalmente, para diagnosticar a Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias, devero existir evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao da memria est etiologicamente relacionada com os efeitos

persistentes da utilizao de uma substncia (por exemplo, droga de abuso,medicamentos, exposio a txico) (Critrio D). Esta perturbao designada persistente, pois a perturbao da memria persiste muito aps o sujeito ter deixado de experimentar os efeitos de uma Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. As caractersticas que esto associadas Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias so as que se associam geralmente s perturbaes mnsicas (ver pginas

166 Delirium, demncia, Perturbaes Nmesicas e outras Perturbaes Cognitivas 161-162) Apesar de correntemente abstinentes em relao utilizao de substncias, a maioria dos sujeitos com esta perturbao apresentou previamente um padro de utilizao prolongado e macio que preenchia os critrios de Dependncia de Substncias. Uma vez que estas perturbaes persistem muito depois de a utilizao de substncias ter cessado, os testes laboratoriais (sangue ou urina) podero ser negativos para a substncia etiolgica. Raramente a idade de incio inferior a 20 anos. O dficit resultante pode manter-se estvel ou piorar, mesmo se a utilizao de substncias cessar. Para uma discusso mais pormenorizada sobre as caracterstica associadas a Perturbaes Induzidas por Substncias, ver pgina 179. Procedimentos de Registro O diagnstico apresenta-se com a substncia especfica (por exemplo, lcool, secobarbital) presumvel de ter causado a perturbao da memria. A classificao diagnstica selecionada da lista de classes de substncias fornecidas pelos critrios. Para as substncias que no se ajustem a nenhuma destas classes, dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. Adicionalmente, para os medicamentos presentes em doses teraputicas, dever ser indicado o medicamento especfico atravs da referncia E apropriada (ver Apndice G). Quando se presume que mais do que uma substncia poder ter um papel significativo no desenvolvimento da perturbao da memria, dever referenciar-se cada uma separadamente (por exemplo, F10.6 Perturbao Mnsica Induzida por lcool [291.l ]; F13.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Secobarbital [292.83]). Quando se presume que uma substncia seja o fator etiolgico mas que este ou a classe de substncias sejam desconhecidos, o diagnstico dever ser F19.6 Perturbao Mnsica Induzida por Substncia Desconhecida [292.83]. Substncias Especficas A Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias pode ocorrer associada s seguintes classes de substncias: lcool, sedativos, hipnticos e ansiolticos e/ou outras substncias desconhecidas. A Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool aparentemente devida deficincia de vitaminas que se associa ingesto prolongada e abundante de lcool. Entre as caractersticas associadas encontram-se as perturbaes neurolgicas como a neuropatia perifrica, a ataxia cerebelar e a miopatia. A Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool devida a deficincia de tiamina (sndrome de Korsakoff) segue-se frequentemente a um episdio agudo de encefalopatia de Wernicke, uma situao neurolgica manifestada por confuso, ataxia, anormalidades nos movimentos oculares (gaze, olhar fixo, nistagmo) e outros sinais neurolgicos. Gradualmente, estas manifestaes diminuem persistindo, porm, uma deficincia major. Se a encefalopatia de Wernicke for tratada precocemente com altas doses de tiamina, a Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool poder no se desenvolver. Embora a idade no seja um fator etiolgico especfico, os sujeitos que desenvolvem esta perturbao apresentam geralmente histrias de muitos anos de consumo abundante de lcool e tm, na maioria dos casos, idades superiores a 40 anos. Embora o incio seja tipicamente abrupto, alguns sujeitos podem desenvolver dficits de forma insidiosa ao longo de vrios anos, devido s leses txicas e nutricionais repetidas, antes da emergncia de um episdio final, mais dramtico e incapacitante, aparentemente relacionado com a deficincia de tiamina.

Uma vez estabelecida a Perturbao Mnsica Induzida pelo lcool esta persiste de uma forma geral, indefinidamente embora possa ocorrer uma ligeira melhoria com o passar

Perturbaes Mnsicas 167 do tempo e numa minoria de casos possa ocorrer remisso. A deficincia geralmente bastante grave, podendo ser necessrios cuidados custodiais para toda a vida. A Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Ansiolticos e Hipnticos pode seguir-se utilizao prolongada e abundante de drogas desta classe. A evoluo varivel e, ao contrrio da Perturbao Mnsica Induzida pelo lcool, pode ocorrer recuperao completa. Os medicamentos definidos como causadores de perturbao mnsica incluem chumbo, mercrio, monxido de carbono, inseticidas organofosfatados e solventes industriais. Diagnstico Diferencial Ver a pgina 162 para uma discusso geral sobre o diagnstico diferencial das perturbaes mnsicas. Critrios de diagnstico para Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias A.Desenvolvimento de um dficit de memria manifestado pela diminuio da capacidade para aprender nova informao ou pela incapacidade de evocar informao previamente aprendida. B.A perturbao da memria causa deficincias significativas no funcionamento social ou ocupacional e representa um declnio significativo em relao a um nvel prvio de funcionamento. C.A perturbao da memria no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou demncia e persiste para alm da durao habitual da Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. D.Existem evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao da memria est etiologicamente relacionada com os efeitos persistentes da utilizao de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicamentos). Classificar: Perturbao Mnsica Persistente Induzida por [Substncia Especfica]: (F10.6 lcool [291.1 ]; F13.6 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [291.83]; F19.6 Outras Substncias ou Substncias Desconhecidas [292.83]). R41.3 Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao [294.8] Esta categoria dever ser utilizada para diagnosticar uma perturbao mnsica que no preenche os critrios para nenhum dos tipos especficos descritos nesta seco. Um exemplo a apresentao clnica de uma amnsia para a qual no existem evidencias suficientes que permitam estabelecer uma etiologia especfica (isto , dissociativa, induzida por substncias ou devida a um estado fsico geral).

168 Delirium,demncia, Perturbaes Nmesicas e outras Perturbaes Cognitivas Outras Perturbaes Cognitivas F06.9 Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao [294.9] Esta categoria utiliza-se para perturbaes caracterizadas por disfuno cognitiva que se presume devida ao efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral que no preenche os critrios para nenhum dos deliriums, demncias ou perturbaes mnsicas especficas referidos nesta seco no classificveis como Delirium Sem Outra Especificao, Demncia Sem Outra Especificao ou Perturbao Mnsica Sem Outra Especificao. Para a disfuno cognitiva devida a substncia especfica ou desconhecida, dever ser utilizada a categoria especfica Perturbao Relacionada com Substncia, Sem Outra Especificao. Os exemplos incluem: 1. Perturbao neurocognitiva moderada: dficit no funcionamento cognitivo, evidenciado pelos testes neuropsicolgicos ou pela avaliao clnica quantificada; acompanhada pela evidncia objetiva de um estado fsico sistmico ou disfuno do sistema nervoso central (ver na pgina 724 os critrios de investigao sugeridos). 2. Perturbao ps-concussional: que se segue a traumatismo craniano, dficits da memria ou da ateno, com sintomas associados (ver a pgina 722 para os critrios de investigao sugeridos).

Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral caracteriza-se pela presena de sintomas mentais que se pensa serem a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. O termo doena mdica refere-se a situaes classificadas no Eixo III e que so referidas fora do captulo Perturbaes Mentais da ICD. Tal como discutido na Introduo deste Manual, a manuteno da distino entre perturbaes mentais e estados fsicos gerais no implica a existncia de diferenas fundamentais na sua conceitualizao, ou que as doenas mentais no estejam relacionadas com fatores ou processos comportamentais ou psicossociais. O objetivo da distino entre os estados fsicos gerais e as perturbaes mentais e encorajar o rigor na avaliao e fornecer o intercmbio na comunicao entre os profissionais de cuidados de sade. Contudo, na prtica clnica espera-se que seja utilizada terminologia mais especfica para identificar a situao especfica envolvida. No DSM-III-R, as Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral e as Perturbaes Induzidas por Substncias eram designadas perturbaes orgnicas e referidas em conjunto numa nica seco. Esta diferenciao das perturbaes mentais orgnicas numa classe separada implicava que as perturbaes mentais no orgnicas ou funcionais no estivessem, de alguma forma, relacionadas com fatores ou processos fsicos ou biolgicos. O DSM-IV elimina o termo orgnico e distingue estas perturbaes mentais devidas a um estado fsico geral das que so induzidas por substncias e das que no apresentam uma etiologia particular. O termo perturbao mental primria utilizado para designar as perturbaes mentais que no so devidas a um estado fsico geral ou induzidas por substncias. O texto e critrios destas perturbaes (isto , Perturbao Catatnica Devida a Um Estado Fsico Geral, Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao Mental Sem outra Especificao Secundria a Um Estado Fsico Geral) so includos nesta seco. O texto e critrios das situaes referidas abaixo encontram-se noutras seces do manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham a fenomenologia. O manual foi organizado desta forma para alertar os mdicos a considerarem estas perturbaes na realizao do diagnstico diferencial. F05.0 Delirium Secundrio a Um Estado Fsico Geral [293.0] O texto e critrios esto includos na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica e Outras Perturbaes Cognitivas, na pgina 131.

170 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral --.- Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral O texto e critrios esto includos na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica e Outras Perturbaes Cognitivas, na pgina 144. F04 Perturbao Mnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral [294.0] O texto e critrios esto includos na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica e Outras Perturbaes Cognitivas, na pgina 163. F06.x Perturbao Psictica Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.83] O texto a critrios esto includos na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas, na pgina 315. F06.3x Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.83] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes do Humor, na pgina 377. F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.89] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes da Ansiedade, na pgina 448. - Disfuno Sexual Secundria a Um Estado Fsico Geral] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes da Identidade Sexual e de Gnero, na pgina 528. G47.x Perturbao do Sono Secundria a Um Estado Fsico Geral [780.5x] O texto e critrios esto includos na seco Perturbaes do Sono, na pgina 615. Caractersticas de Diagnstico Aparecem trs critrios no conjunto de critrios para cada uma das Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral: B. Evidncias baseadas na histria, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral A aplicao deste critrio requer dois juzos separados: que esteja presente um estado fsico geral (revelado pela histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais) e que a perturbao (por exemplo, sintomas psicticos, ansiosos ou de humor) esteja etiologicamente relacionada com o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico. Embora no existam orientaes infalveis na determinao da relao etiolgica entre a perturbao e o estado fsico geral, algumas consideraes podero ser teis. Uma delas a presena de uma associao temporal entre o incio, exacerbao ou remisso da um estado fsico geral e a perturbao mental (por exemplo, sintomas de ansiedade num sujeito com um adenoma da paratireide que resolvem aps a exciso cirrgica restaurar o nvel srico de normal de clcio). Embora a evidncia de uma relao temporal estreita seja frequentemente til na determinao da etiologia, existem muitas excees. Por exemplo, a Perturbao Psictica Secundria a Epilepsia pode aparecer vrios anos aps o incio das convulses.Em alternativa, os sintomas e sinais de uma perturbao mental podem encontrar-se entre as primeiras manifestaes de uma doena sistmica ou cerebral, aparecendo vrios meses ou mais antes da deteco do processo patolgico subjacente (por exemplo, humor depressivo precedendo os movimentos coreiformes na doena de Huntington). As Perturbaes Mentais Secundrias a um Estado Fsico Geral podem tambm persistir aps a resoluo do estado fsico geral (por exemplo, humor depressivo

Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral 171

persistindo aps tratamento de substituio com hormnios tireideos). Alm disso, uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral pode ser sensvel ao tratamento sintomtico mesmo enquanto o estado fsico geral permanecer ativo (por exemplo, depresso na epilepsia). O tratamento dirigido ao estado fsico geral e que alivia os sintomas quer do estado fsico geral quer da perturbao mental pode fornecer forte evidncia de uma relao etiolgica. Uma segunda considerao importante a presena de caractersticas atpicas da perturbao mental primria. O exemplo mais comum a idade de incio ou evoluo atpicas (por exemplo, aparecimento de sintomas do tipo esquizofrnico, pela primeira vez, num sujeito com 75 anos). Podem associar-se caractersticas pouco usuais (por exemplo, alucinaes visuais ou tcteis acompanhando episdios do tipo depressivo major) ou caractersticas de diagnstico desproporcionalmente graves em relao ao que seria de esperar da apresentao global (por exemplo, a perda ponderal de 23 kg num sujeito com sintomas depressivos moderados pode sugerir a presena de um estado fsico geral subjacente). O mdico dever ser especialmente alertado pela presena de dficits cognitivos significativos desproporcionais aos tipicamente encontrados na perturbao mental primria. A evidncia a partir da literatura de uma associao bem estabelecida ou encontrada com freqncia entre o estado fsico geral e a fenomenologia de uma perturbao mental especfica pode ser til na avaliao de uma situao particular. Tais estudos podem fornecer a evidncia de uma associao etiolgica plausvel entre os sintomas mentais e o estado fsico geral (por exemplo, localizao da leso ou mecanismo fisiopatolgico conhecido, susceptvel de afetar a funo cerebral) e de uma taxa de prevalncia elevada dos sintomas mentais (isto , acima da taxa basal numa populao de controlo adequada), em sujeitos com o estado fsico geral. Embora esta evidncia sugira um possvel elo causal entre uma perturbao mental e um estado fsico geral particular, no suficiente para fazer uma determinao causal num caso individual pois os estudos de investigao geralmente refletem mdias de grupo enquanto o mdico procura tomar uma deciso quanto a um sujeito. O texto para cada uma das Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral especficas contm uma lista de alguns dos estados fsicos gerais referidos na literatura como associados com aquela perturbao mental especfica.

C. A perturbao no devida a outra perturbao mental O diagnstico de Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral requer a excluso de perturbaes mentais primrias ou induzidas por substncias. A excluso de perturbaes mentais primrias frequentemente difcil pois os sujeitos com estas perturbaes apresentam comummente estados fsicos gerais concomitantes que no so a causa dos sintomas mentais atravs de mecanismos fisiolgicos diretos. Podem existir outras relaes entre uma perturbao mental e um estado fsico geral; esta pode exacerbar os sintomas ou complicar o tratamento da perturbao mental; as duas podem estar relacionadas atravs de mecanismos no fisiolgicos; ou a ocorrncia simultnea ser coincidental. Por exemplo, quando os sintomas depressivos so precipitados pelo estado fsico geral agindo como um fator de stress psicossocial, em vez de ser o resultado dos efeitos fisiolgicos diretos do estado fsico geral, o diagnstico deveria ser Perturbao Depressiva Major ou Perturbao de Adaptao com Humor Depressivo. Num sujeito com sintomas depressivos que ocorram em simultneo com

um estado fsico geral, uma histria de vrios Episdios Depressivos Major ou histria familiar de depresso sugerem um diagnstico de Perturbao Depressiva Major, em vez de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. Finalmente, o mdico dever ainda considerar se os sintomas mentais so causados por uma droga de

172 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral abuso, um medicamento ou exposio a um txico (ver pgina 196 para orientao). Isto particularmente importante, pois muitos sujeitos com estados fsicos gerais realizam medicaes com potencial para causar uma Perturbao Mental Induzida por Substncias. D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium Se os sintomas (por exemplo, psicticos, do humor, ansiosos) ocorrerem apenas durante perodos de delirium, consideram-se caractersticas associadas ao delirium, no requerendo diagnstico em separado. Estas perturbaes (por exemplo, Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral) s podem ser diagnosticadas separadamente se ocorrerem noutros perodos em que no haja delirium. Procedimentos de Registro Ao registrar-se uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar no Eixo I quer o tipo de perturbao mental quer o estado fsico geral etiolgico (por exemplo, F06.32 Perturbao do Humor Secundria a Hipotireoidismo, com Caractersticas Depressivas [393.83]). Tambm dever ser registrada no Eixo III o estado fsico geral (por exemplo, E03.9 Hipotireoidismo [244.9]). Em situaes nas quais o mdico determinou que os sintomas mentais no so a conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, a perturbao mental primria dever ser registrada no Eixo I e o estado fsico geral no Eixo III. Diagnstico Diferencial Uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral distingue-se de uma perturbao mental primria atravs da aplicao dos critrios discutidos previamente nesta seco em Caractersticas de Diagnstico. Quando os sintomas de doena mental geral e perturbao mental ocorrem em simultneo, torna-se especialmente importante determinar se a relao etiolgica, se que existe alguma, diretamente fisiolgica (caso em que o diagnstico ser Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral) ou atravs de outro mecanismo (caso em que o diagnstico ser perturbao mental primria). Nalguns casos, o desenvolvimento de um estado fsico geral ou a presena de uma incapacidade associada podem precipitar ou exacerbar uma perturbao mental sem que exista ligao fisiolgica conhecida (por exemplo, a incapacidade associada osteoartrite pode ter um papel importante no desenvolvimento de sintomas depressivos ou de um Episdio Depressivo Major mas no existe nenhum mecanismo fisiolgico conhecido subjacente relao etiolgica entre a artrite e os sintomas depressivos). Nesta situao, a perturbao mental primria (isto , Perturbao da Adaptao ou Perturbao Depressiva Major) dever ser diagnosticada no Eixo I e o estado fsico geral (isto , osteoartrite) no Eixo III. Uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral dever tambm ser distinguida de uma Perturbao Induzida por Substncias. Se existir evidncia de utilizao recente ou prolongada de uma substncia (incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), de abstinncia ou exposio a um txico, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Induzida por Substncias. Poder ser til realizar exames laboratoriais (sangue, urina) ou outros considerados adequados. Os sintomas que ocorrerem durante ou logo aps uma intoxicao ou abstinncia significativas (isto , num perodo de quatro semanas), assim como

a utilizao de medicamentos, podero ser

F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.891 173 particularmente indicativos de uma Perturbao Induzida por Substncias, dependendo do tipo, quantidade ou durao da utilizao da substncia. O delirium, a demncia, os sintomas psicticos, ansiosos, do humor ou do sono ou a disfuno sexual podem ser causados pelos efeitos combinados de um estado fsico geral e da utilizao de substncia (incluindo medicamentos). Nestas situaes, devero fazer-se ambos os diagnsticos (por exemplo, Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao do Humor induzida por Substncias). Se no for possvel determinar se os sintomas mentais so devidos a um estado fsico geral ou induzidos por substncia, dever ser utilizada a categoria Sem Outra Especificao (ver discusso baixo). Quando, como frequentemente acontece, a apresentao da Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral, contm uma mistura de diversos sintomas (por exemplo, do humor e ansiosos) geralmente desejvel atribuir um diagnstico nico, baseado nos sintomas que predominam na apresentao clnica. Em algumas situaes no possvel determinar se os sintomas mentais so primrios, devidos a um estado fsico geral ou induzidos por substncias. Nestas situaes dever ser utilizada a categoria Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao).

F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.89) Caractersticas de Diagnstico A. caracterstica essencial da Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral a presena de uma catatonia que se pensa ser devida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. A catatonia manifesta-se por qualquer um dos seguintes: imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo negativismo ou mutismo, peculiaridade dos movimentos voluntrios, ecolalia ou ecopraxia (Critrio A). Devero existir evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais, de que a catatonia a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (Critrio B). No se realiza o diagnstico se a catatonia for devida a outra perturbao mental (por exemplo, Episdio Manaco) (Critrio C) ou se ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium (Critrio D). A imobilidade motora pode manifestar-se atravs de catalepsia (flexibilidade crea) ou estupor. A atividade motora excessiva ocorre aparentemente sem qualquer propsito e no influenciada pelos estmulos externos. Pode existir um negativismo extremo que se manifesta pela resistncia a todas as instrues ou pela manuteno de uma postura rgida face s tentativas de mobilizao. As peculiaridades dos movimentos voluntrios manifestam-se pela adoo de posturas bizarras ou inadequadas ou por esgares proeminentes. A ecolalia a repetio, aparentemente sem sentido, tipo papagaio, de uma palavra ou frase acabada de pronunciar pela outra pessoa. A ecopraxia a imitao repetitiva dos movimentos de outra pessoa. Procedimentos de Registro Ao registrar a Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar no Eixo I a fenomenologia especfica da perturbao e o estado fsico

174 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral

geral identificado, presumivelmente causador desta (por exemplo, F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Neoplasia Cerebral Maligna [293.89]). Tambm dever ser registrada no Eixo III o cdigo de diagnstico para o estado fsico geral (por exemplo, C71.9 neoplasia cerebral maligna [191.9]. Estados Fsicos Gerais Associados A catatonia pode ser causada por vrios estados fsicos gerais, sobretudo neurolgicos (por exemplo, neoplasias, traumatismo craniano, doena cerebrovascular, encefalite) e metablicas (por exemplo, hipercalcemia, encefalopatia heptica, homocistinria, cetoacidose diabtica). Os exames fsicos e laboratoriais, os padres de prevalncia e incio refletem o estado fsico geral etiolgico. Diagnstico Diferencial No se realiza um diagnstico separado de Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral se a catatonia ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Se o sujeito estiver a tomar medicao neurolptica devero ser consideradas as Perturbaes do Movimento Induzidas por Medicamentos (por exemplo, uma postura anormal pode ser devida a Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos). As sndromes catatnicas podem tambm estar presentes na Esquizofrenia e nas Perturbaes do Humor. A Esquizofrenia, Tipo Catatnico, distingue-se pela ausncia de evidncia de estado fsico geral etiologicamente relacionado com a catatonia e pela presena de outros sintomas caractersticos de Esquizofrenia (por exemplo, idias delirantes, alucinaes, discurso desorganizado, sintomas negativos). Uma Perturbao do Humor com Caractersticas Catatnicas diferencia-se pela ausncia de evidncia de um estado fsico geral etiologicamente relacionado com a catatonia e pela presena de sintomas que preenchem os critrios de Episdio Depressivo Major ou Manaco. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so definidos de uma forma mais restrita do que os critrios do DSM-IV por exigirem tanto o estupor catatnico/negativismo e excitao e uma rpida alternncia de estupor e excitao. Na ICD-10, esta perturbao referida como Perturbao Catatnica Orgnica.

Critrios de diagnstico para F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [293.89] A. Presena de catatonia manifestada por imobilidade motora, atividade motora excessiva (aparentemente sem propsito e no influenciada por estmulos externos), extremo

negativismo, peculiaridade dos movimentos voluntrios, ou ecolalia ou ecopraxia. (continua)

F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral [310.1] 175

n Critrios de diagnstico para F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [293.89] (continuao) B.Evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. C.A perturbao no devida a outra perturbao mental (por exemplo, um Episdio Manaco). D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Nota de classificao: incluir no Eixo I o estado fsico geral (por exemplo, F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a Encefalopatia Heptica [293.89]; classificar tambm, no Eixo III, o estado fsico geral F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral [310.1] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral uma perturbao persistente da personalidade que se considera devida aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. A perturbao da personalidade representa uma alterao relativamente a um padro de personalidade prvio, caracterstico do sujeito. Nas crianas pode manifestar-se como um desvio acentuado no desenvolvimento normal em vez de uma alterao num padro estvel de personalidade (Critrio A). Devero existir evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a alterao da personalidade a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (Critrio B). No se realiza o diagnstico se o quadro for devido a outra perturbao mental (Critrio C) ou se ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium ou se os sintomas preencherem os critrios de uma demncia (Critrio D). A perturbao dever tambm causar sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes de funcionamento (Critrio E). As manifestaes mais comuns da alterao da personalidade incluem instabilidade afetiva, dificuldades no controlo dos impulsos, exploses de raiva ou agressividade desproporcionadas em relao a qualquer fator psicossocial precipitante, apatia marcada, desconfiana ou ideao paranide. A fenomenologia da alterao indicada pela utilizao dos subtipos referidos abaixo. Um sujeito com esta perturbao frequentemente caracterizado pelos outros como no sendo ele (ela) prprio (a). Embora partilhe o termo personalidade com as Perturbaes da Personalidade do Eixo II, este diagnstico registrado no Eixo I e distingue-se devido sua etiologia especfica, diferente fenomenologia e incio e evoluo mais variveis. A apresentao clnica num dado sujeito pode depender da natureza e localizao do processo patolgico. Por exemplo, a leso dos lobos frontais pode

produzir sintomas como falta de discernimento, faccias, desinibio e euforia. Os enfartes do hemisfrio direito tm demonstrado produzir alteraes da personalidade associadas a desateno

176 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral espacial unilateral, anosognosia (incapacidade de o sujeito reconhecer um dficit corporal ou funcional como a existncia de hemiparesia), ausncia de persistncia motora e outros dficits neurolgicos. Subtipos A alterao particular da personalidade pode ser especificada pela indicao da apresentao sintomtica que predomina na apresentao clnica: Tipo Lbil. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a labilidade afetiva. Tipo Desinibido. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a dificuldade no controlo dos impulsos (por exemplo, indiscries sexuais). Tipo Agressivo. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for o comportamento agressivo. Tipo Aptico. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a apatia e indiferena acentuadas. Tipo Paranide. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a desconfiana ou ideao paranide. Outro Tipo. Este subtipo poderia ser utilizado, por exemplo, para uma alterao da personalidade associada a uma alterao convulsiva. Tipo Misto. Utiliza-se este subtipo se predominam no quadro clnico mais do uma caracterstica. Tipo No Especificado. Procedimentos de Registro Ao registrar a Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral, o mdico dever anotar no Eixo I a fenomenologia especfica da perturbao, incluindo o subtipo apropriado e o estado fsico geral que se considera causador da perturbao (por exemplo, F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Lpus Eritematoso Sistmico, Tipo Paranide [310.1]). Estados Fsicos Gerais Associados As alteraes da personalidade podem ser causadas por uma sria de doenas neurolgicas e de outros estados fsicos gerais, incluindo neoplasias do sistema nervoso central, traumatismo craniano, doena cerebrovascular, doena de Huntington, epilepsia, doenas infecciosas com envolvimento do sistema nervoso central (por exemplo, vrus da imunodeficincia humana), doenas endcrinas (por exemplo, hipotireoidismo, hipo e hiperadrenocorticismo) e doenas auto-imunes com envolvimento do sistema nervoso central (por exemplo, lpus eritematoso sistmico). Os exames fsicos e laboratoriais, os padres de prevalncia e incio refletem o estado fsico geral ou neurolgico envolvido. Diagnstico Diferencial

Os estados fsicos gerais crnicos associadas a dor e deficincia podem tambm associar-se a alteraes da personalidade. S se diagnostica Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral se puder ser estabelecido um mecanismo

F07.0 Alteraes da Personalidade Secundrias a Um Estado Fsico Geral [3101] 177 fisiopatolgico direto. A alterao da personalidade uma caracterstica frequentemente associada demncia (por exemplo, Demncia do Tipo Alzheimer). No se diagnostica em separado a Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral se forem satisfeitos os critrios de demncia ou se a alterao ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Alm isso, no se diagnostica a Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral se a perturbao for devida a outra Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, Perturbao do Humor Secundria a Tumor Cerebral, com Caractersticas Depressivas). As alteraes da personalidade podem tambm ocorrer no contexto de uma Dependncia de Substncias, especialmente se a dependncia for prolongada. O mdico dever pesquisar cuidadosamente a natureza e extenso da utilizao da substncia. Se o mdico desejar indicar uma relao etiolgica entre a alterao da personalidade e a utilizao da substncia, poder usar a categoria No Especificado para a substncia particular (por exemplo, Perturbao No Especificada Relacionada com a Cocana). As alteraes acentuadas da personalidade podem tambm ser uma caracterstica associada a outras perturbaes mentais (por exemplo, Esquizofrenia, Perturbao Delirante, Perturbaes do Humor, Perturbaes do Controlo do Impulso Sem Outra Especificao, Perturbao de Pnico). Contudo, nestas perturbaes no se considera a existncia de um fator fisiolgico especfico etiologicamente relacionado com a alterao da personalidade. A Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral pode distinguir-se de uma Perturbao da Personalidade devido exigncia de uma alterao significativa no funcionamento de base da personalidade e presena de um estado fsico geral especfico e etiolgico. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Esta categoria corresponde a duas categorias da ICD-10: Perturbao da Personalidade Orgnica e Perturbao Orgnica Emocionalmente Lbil. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 so provavelmente definidos de forma mais restritiva pelo fato de pelo menos trs mudanas nas caractersticas da personalidade deverem estar presentes. Critrios de diagnstico para F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [310.1] A. Uma perturbao persistente da personalidade que representa uma alterao relativamente a um padro individual prvio e caracterstico da personalidade (nas crianas a perturbao envolve um desvio marcado em relao ao desenvolvimento normal ou uma alterao significativa no padro de comportamento habitual da criana, com a durao de, pelo menos, um ano). B. Evidncias, baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. C. A perturbao no devida a outra perturbao mental (incluindo outras Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral). (continua)

178 Perturbaes Mentais Secundrias a Estado Fsico Geral n Critrios de diagnstico para 310.1 Alterao da Personalidade Secundria a ..... [Indicar o Estado Fsico Geral] [310.1] (continuao) D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium e no preenche os critrios de demncia. E. A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas. Especificar o tipo: Tipo Lbil. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a labilidade afetiva. Tipo Desinibido. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a dificuldade no controlo dos impulsos (por exemplo, indiscries sexuais). Tipo Agressivo. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for o comportamento agressivo. Tipo Aptico. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a apatia e indiferena acentuada. Tipo Paranide. Utiliza-se este subtipo se a caracterstica predominante for a desconfiana ou ideao paranide. Outro Tipo. Este subtipo poderia ser utilizado, por exemplo, para uma alterao da personalidade associada a uma alterao convulsiva. Tipo Misto. Utiliza-se este subtipo se predominar no quadro clnico mais do uma caracterstica. Tipo No Especificado Nota de classificao. Incluir no Eixo I o estado fsico geral, por exemplo, F07.0 Alterao da Personalidade Secundria a Epilepsia do Lobo Temporal [310.1 ]; classificar tambm, no Eixo III, o estado fsico geral.

F09 Perturbao Mental Sem Outra Especificao Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.9] Esta categoria residual dever ser utilizada em situaes em que foi estabelecido que a perturbao causada pelos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral mas em que no se preencheram os critrios de uma Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral Especfico (por exemplo, sintomas dissociativos devido a epilepsia parcial complexa). Nota de classificao. Incluir no Eixo I o estado fsico geral, por exemplo, F09 Perturbao Mental Sem Outra Especificao Secundria a Doena HIV [293.9]; classificar, tambm, no Eixo III o estado fsico geral.

Perturbaes Relacionadas com Substncias As Perturbaes Relacionadas com Substncias incluem perturbaes relacionadas com o consumo de uma droga de abuso (incluindo lcool), com os efeitos secundrios de um medicamento ou com exposio a um txico. Neste manual, o termo substncia pode referir-se a uma droga de abuso, a um medicamento ou a um txico. As substncias discutidas nesta seco agrupam-se em 11 classes; lcool, alucingenos, anfetaminas ou simpaticomimticos de ao similar, cafena, cannabis, cocana, fenciclidina (PCP) ou arilciclo-hexilaminas de ao similar, inalantes, nicotina, opiceos, e sedativos, hipnticos ou ansiolticos. Destas 11 classes as seguintes partilham caractersticas semelhantes: o lcool com os sedativos, hipnticos e ansiolticos e a cocana com as anfetaminas e simpaticomimticos de ao similar. Tambm esto includas nestas seco a Dependncia de Substncias Mltiplas e as Perturbaes Relacionadas por Substncias Desconhecidas ou Outras (que incluem a maioria das perturbaes relacionadas com medicamentos ou txicos). Muitos medicamentos prescritos e de venda livre podem tambm causar Perturbaes Relacionadas com Substncias. Os sintomas esto frequentemente relacionados com a dose do medicamento e geralmente desaparecem quando esta diminuda ou quando se cessa o consumo. Contudo, por vezes, pode ocorrer uma reao idiossincrtica em resposta a uma nica dose. Os medicamentos que podem causar Perturbaes Relacionadas com Substncias incluem mas no se limitam a anestsicos e analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, anti-histamnicos, antihipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsnicos, quimioteraputicos, corticosterides, gastrintestinais, relaxantes musculares, anti-inflamatrios no esterides, antidepressivos, dissulfiram e outros medicamentos de venda livre. A exposio a uma vasta gama de outras substncias qumicas pode tambm levar ao desenvolvimento de uma Perturbao Relacionada com Substncias. Estas substncias txicas incluem mas no se limitam a metais pesados (por exemplo, chumbo ou alumnio), raticidas contendo estricnina, pesticidas contendo inibidores da acetilcolinesterase, gases dos nervos, etilenoglicol (anticongelante), monxido de carbono e dixido de carbono. As substncias volteis (por exemplo, gasolina, tinta) so classificadas como inalantes (ver p. 241) se forem utilizadas com o objetivo de provocarem intoxicao; so consideradas txicos se a exposio for acidental ou fizer parte de um envenenamento intencional. Os sintomas mais frequentemente associados a substncias txicas so as alteraes da cognio ou do humor, embora possam tambm estar presentes ansiedade, alucinaes, idias delirantes ou convulses. Os sintomas habitualmente desaparecem quando cessa a exposio substncia mas a sua resoluo pode levar semanas ou meses e requerer tratamento.

180 Perturbaes Relacionadas com Substncias As Perturbaes Relacionadas com Substncias dividem-se em dois grupos: Perturbaes pela Utilizao de Substncias (Dependncia e Abuso de Substncias) e Perturbaes Induzidas por Substncias (Intoxicao por Substncias, Abstinncia de Substncias, Delirium Induzido por Substncias, Demncia Persistente Induzida por Substncias, Perturbao Psictica Induzida por Substncias, Perturbao do Humor Relacionadas com Substncias e Perturbao do Sono Induzida por Substncias). Esta seco inicia-se com o texto e critrios da Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia de Substncias, aplicveis a todas as classes de substncias, seguindo-se os comentrios gerais quanto s caractersticas associadas; cultura, idade, caractersticas de gnero, evoluo, dficits e complicaes; padro familiar, diagnstico diferencial e procedimentos de registro aplicveis a todas as classes de substncias. O restante desta seco organizado por classes de substncias e descreve os aspectos especficos da Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia para cada uma das 11 classes de substncias. Para facilitar o diagnstico diferencial, o texto e critrios das restantes Perturbaes Induzidas por Substncias encontram-se nas seces deste manual referentes s perturbaes com as quais partilham a fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Substncias includa na seco Perturbaes do Humor). Na tabela 1 apresentam-se os diagnsticos associados a cada grupo especfico de substncias.

Perturbaes pela Utilizao de Substncias Dependncia de Substncias Caractersticas A caracterstica essencial da Dependncia de Substncias um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiolgicos indicativos de que o sujeito continua a utilizar a substncia apesar dos problemas significativos relacionados com esta. Existe um padro de auto-administrao repetida que resulta geralmente em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo quanto ao consumo de drogas. O diagnstico de Dependncia de Substncias pode ser aplicado a todas as classes de substncias exceto cafena. Os sintomas de Dependncia so semelhantes para as vrias categorias de substncias, mas para algumas classes alguns sintomas so menos proeminentes e, em alguns casos, nem todos os sintomas se aplicam (por exemplo, os sintomas de abstinncia no esto especificados para a Dependncia de Alucingenos).Embora no especificado como um critrio, a nsia (forte desejo subjetivo de utilizao de substncia) provavelmente experimentada pela maioria (seno por todos) os sujeitos com Dependncia de Substncias. A dependncia definida como um conjunto de trs ou mais dos sintomas referidos abaixo e que ocorrem em qualquer altura no mesmo perodo de 12 meses. A tolerncia (Critrio 1) a necessidade de quantidades crescentes da substncia para atingir a intoxicao (ou o efeito desejado) ou uma diminuio acentuada do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de substncia. O grau de desenvolvimento da tolerncia varia muito com as diversas substncias. Sujeitos com utilizao macia de opiceos e estimulantes podem desenvolver nveis de tolerncia substanciais (por exemplo, dez vezes mais), frequentemente em relao a uma dose letal para um no utilizador. A tolerncia ao lcool tambm pode ser acentuada mas geralmente menos extrema do que para as anfetaminas. Muitos sujeitos que fumam cigarros consomem mais de 20 cigarros por dia,

quantidade que produziria sintomas de toxicidade

182 Perturbaes Relacionadas com Substncias

quando comearam a fumar, no incio. Os sujeitos com um consumo macio de cannabis no se apercebem geralmente do desenvolvimento de tolerncia (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em alguns sujeitos). duvidoso se se desenvolve alguma tolerncia fenciclidina (PCP). Esta pode ser difcil de determinar apenas pela histria quando a substncia utilizada ilegal e talvez misturada com diluentes vrios ou outras substncias. Nestas situaes, os testes laboratoriais podem ser teis (por exemplo, nveis sanguneos da substncia elevados com pouca evidncia de intoxicao sugerem provvel tolerncia). A tolerncia deve tambm ser distinguida da variabilidade individual na sensibilidade inicial aos efeitos de substncias particulares. Por exemplo, alguns sujeitos que consomem lcool pela primeira vez apresentam poucas evidncias de intoxicao com trs ou quatro bebidas, enquanto outros com peso e histria clinicamente semelhantes apresentam empastamento do discurso e descoordenao. A abstinncia (Critrio 2a) uma alterao comportamental desadaptativa, com concomitantes fisiolgicos e cognitivos que ocorre quando as concentraes tecidulares ou sanguneas de uma substncia diminuem, num sujeito que manteve uma utilizao prolongada e macia de uma substncia. Aps o desenvolvimento de desagradveis sintomas de abstinncia, provvel que o sujeito consuma a substncia para aliviar ou evitar esses sintomas (Critrio 2b) utilizando tipicamente a substncia ao longo do dia, logo aps o despertar. Os sintomas variam muito com as classes de substncias sendo fornecidos conjuntos de critrios de Abstinncia em separado para a maioria das classes. Os sinais fisiolgico de abstinncia, acentuados e facilmente mensurveis, so comuns para o lcool, opiceos, sedativos, hipnticos e ansiolticos. Com estimulantes como as anfetaminas e a cocana, bem como com a nicotina, os sinais e sintomas de abstinncia esto frequentemente presentes, podendo ser menos aparentes. No se observa abstinncia significativa mesmo aps a utilizao repetida da alucingenos. A abstinncia de fenciclidina e substncias relacionadas no foi ainda descrita em seres humanos (embora tenha sido demonstrada em animais). Nem a tolerncia nem a abstinncia so necessrias ou suficientes para um diagnstico de Dependncia de Substncias. Alguns sujeitos (por exemplo, aqueles com Dependncia de Cannabis) apresentam um padro de utilizao compulsiva sem quaisquer sinais de tolerncia ou abstinncia. Inversamente, alguns doentes ps-cirrgicos sem Dependncia de Opiceos podem desenvolver tolerncia aos opiceos prescritos e experimentarem sintomas de abstinncia sem sinais de utilizao compulsiva. So fornecidas as especificaes Com Dependncia Fisiolgica e Sem Dependncia Fisiolgica para indicar a presena ou ausncia de tolerncia ou abstinncia. Os itens seguintes descrevem o padro de utilizao compulsiva de uma substncia, caracterstica de Dependncia. O sujeito pode utilizar a substncia em grandes quantidades ou por um perodo de tempo superior ao inicialmente pretendido (por exemplo, continuar a beber at intoxicao grave apesar de ter imposto como limite apenas uma bebida) (Critrio 3). O sujeito pode expressar um desejo persistente de diminuir ou regular a utilizao da substncia. Frequentemente, existe histria de vrios esforos, sem xito, para diminuir ou cessar a utilizao da substncia (Critrio 4). O sujeito pode dispensar grande quantidade de tempo na obteno e utilizao da substncia ou recuperao dos seus efeitos (Critrio 5). Em algumas circunstncias da Dependncia de Substncias, todas as atividades quotidianas giram em volta da substncia. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou relacionais podem ser abandonadas ou reduzidas devido utilizao da substncia (Critrio 6).

O sujeito pode retrair-se de atividades familiares e passatempos para utilizar a substncia em privado ou passar mais tempo com amigos que tambm consumam a substncia. Apesar de reconhecer o papel contributivo da substncia num problema fsico ou psicolgico (por exemplo, sintomas depressivos graves ou leso de sistemas de rgos),

Dependncia de substancias 183 a pessoa continua a utilizar a substncia (Critrio 7). A questo-chave na avaliao deste critrio no a existncia do problema mas sim a incapacidade do sujeito de se abster da utilizao da substncia apesar da evidncia dos problemas que esta causa. Especificaes A tolerncia e a abstinncia podem associar-se a um elevado risco de estados fsicos gerais imediatos e a uma maior taxa de recada. As especificaes so fornecidas para registrar a sua presena ou ausncia. Com Dependncia Fisiolgica. Esta especificao dever ser utilizada quando a Dependncia de Substncias se acompanha de evidncia de tolerncia (Critrio 1) ou abstinncia (Critrio 2). Sem Dependncia Fisiolgica. Esta especificao dever ser utilizada quando no existir evidncia de tolerncia (Critrio 1) ou abstinncia (Critrio 2). Nestes sujeitos, a Dependncia de Substncias caracterizada por um padro de utilizao compulsiva (pelo menos 3 itens dos critrios 3-7). Especificaes Evolutivas Esto disponveis seis especificaes evolutivas para a Dependncia de Substncias. As quatro especificaes de Remisso s podem ser aplicadas se nenhum dos critrios de Dependncia ou Abuso de Substncias tiver estado presente durante, pelo menos, um ms. A definio destes quatro tipos de Remisso baseia-se no intervalo de tempo que decorreu desde a cessao da Dependncia (Remisso Precoce versus Mantida) e na presena continuada de um ou mais itens includos nos critrios de Dependncia ou Abuso (Remisso Parcial versus Total). Uma vez que os 12 primeiros meses que se seguem Dependncia apresentam um risco particularmente elevado de recada, este perodo designado de Remisso Precoce. Aps 12 meses de Remisso Precoce sem recada na Dependncia, a pessoa entra na Remisso Mantida. Para ambas, fornecida a designao de Total se no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso durante o perodo de remisso; e de Parcial se, pelo menos, um dos critrios de Dependncia ou Abuso tiver sido preenchido, de forma intermitente ou contnua, durante o perodo de remisso. A diferenciao entre Remisso Total Mantida e recuperao (sem Perturbao de Utilizao de Substncia atual) tem em considerao a durao do tempo desde o ltimo perodo de perturbao, a durao total desta e a necessidade de avaliao continuada. Se, aps um perodo de remisso ou recuperao, o sujeito se tornar dependente de novo, a aplicao da especificao Remisso Precoce requer a existncia de, pelo menos, um ms sem que os critrios de Dependncia ou Abuso sejam preenchidos. So ainda fornecidas duas especificaes adicionais: terapia com Agonistas e Em Ambiente Controlado. Para que um sujeito se qualifique em Remisso Precoce aps ter cessado a terapia com agonistas ou se ter libertado de um ambiente protegido, dever existir um perodo de um ms em que nenhum dos critrios de Dependncia ou Abuso tenha sido preenchido. As seguintes especificaes de Remisso podem ser aplicadas apenas se no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso durante, pelo menos, um ms. Estas especificaes no se aplicam se o sujeito se encontra em terapia com agonistas ou num ambiente controlado (ver adiante).

L83

184 Perturbaes Relacionadas com Substncias Remisso Total Precoce. Esta especificao utilizada se, pelo menos, durante um ms, mas menos que doze meses, no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso.

Dependncia - 1 0-11 meses--ms Remisso Parcial Precoce. Esta especificao utilizada se, durante pelo menos um ms, mas menos que 12 meses, tiverem sido preenchidos um ou mais critrios de Dependncia ou Abuso (mas no tiverem sido preenchidos todos os critrios de Dependncia).

Dependncia - 1 --0-11 meses -ms Remisso Total Mantida. Esta especificao utilizada se no tiver sido preenchido nenhum dos critrios de Dependncia ou Abuso, em qualquer altura, durante um perodo de 12 meses ou mais. Dependncia - 1 ---11 + meses ms Remisso Parcial Mantida. Esta especificao utilizada se no tiverem sido preenchidos por completo os critrios de Dependncia, por um perodo de 12 meses ou mais, tendo no entanto sido preenchidos um ou mais critrios de Dependncia ou Abuso. Dependncia - 1 - 11 + meses ms As especificaes seguintes aplicam-se se o sujeito est a realizar terapia agonista ou se encontra em ambiente controlado. Em Terapia Agonista. Utiliza-se se o sujeito est a realizar medicao agonista prescrita e no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso para aquela classe de medicamentos, durante, pelo menos, o ltimo ms (exceto tolerncia ou abstinncia ao agonista). Esta categoria tambm se aplica aos sujeitos tratados para a Dependncia com um agonista parcial ou um agonista/antagonista. Em Ambiente Controlado. Utiliza-se se o sujeito se encontra num ambiente em que o acesso ao lcool e outras substncias proibido e quando no tiverem sido preenchidos os critrios de Dependncia ou Abuso durante, pelo menos, o ltimo ms. Exemplos destes ambientes so as prises estritamente vigiadas e livres de drogas, as comunidades teraputicas ou as unidades hospitalares fechadas.

Dependncia de Substncias 185 Critrios de Dependncia de Substncias Padro desadaptativo da utilizao de substncias levando a dficit ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por trs (ou mais) dos seguintes, ocorrendo em qualquer ocasio, no mesmo perodo de 12 meses: (1) Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes: a) necessidade de quantidades crescentes de substncia para atingir a intoxicao ou o efeito desejado; b) diminuio acentuada do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de substncia. (2) Abstinncia, manifestada por qualquer um dos seguintes: a) sndrome de abstinncia caracterstica da substncia (referncia aos critrios A e B para abstinncia de substncias especficas); b) a mesma substncia (ou outra relacionada) consumida para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia. (3) A substncia frequentemente consumida em quantidades superiores ou por um perodo mais longo do que se pretendia. (4) Existe desejo persistente ou esforos, sem xito, para diminuir ou controlar a utilizao da substncia. (5) despendida grande quantidade de tempo em atividades necessrias obteno (por exemplo, visitar vrios mdicos ou conduzir para longas distncias) e utilizao da substncia (por exemplo, cadeia de fornecedores) e recuperao dos seus efeitos. (6) So abandonadas importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais devido utilizao da substncia. (7) A utilizao da substncia continuada apesar da existncia de um problema persistente ou recorrente, fsico ou psicolgico, provavelmente causado ou exacerbado pela utilizao da substncia (por exemplo, utilizao de cocana apesar da existncia de uma depresso induzida pela cocana ou manuteno do consumo de lcool apesar do agravamento de uma lcera devido ao consumo deste. Especificar a evoluo no quinto dgito: 0 Remisso Total Precoce 0 Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida 0 Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica: evidncia de tolerncia ou abstinncia (isto , presena do item 1 ou 2). Sem Dependncia Fisiolgica: sem evidncia de tolerncia ou abstinncia (isto , ausncia do item 1 ou 2).

186 Perturbaes Relacionadas com Substncias Abuso de Substncias Caractersticas A caracterstica essencial do Abuso de Substncias um padro desadaptativo de utilizao da substncia manifestado por conseqncias adversas, recorrentes e significativas, relacionadas com a utilizao repetida das substncias. Pode existir incapacidade repetida para cumprir obrigaes importantes, utilizao repetida em situaes em que existe perigo fsico, problemas legais mltiplos e conflitos sociais e interpessoais recorrentes (Critrio A). Estes problemas devero ocorrer, de forma recorrente, durante o mesmo perodo de 12 meses. Inversamente aos critrios de Dependncia de Substncias, os critrios de Abuso de Substncias no incluem tolerncia, abstinncia ou um padro de utilizao compulsiva, incluindo apenas as conseqncias nefastas da utilizao repetida. Um diagnstico de Abuso de Substncias antecipado pelo diagnstico de Dependncia de Substncias se o padro individual de utilizao de substncias preencheu anteriormente os critrios de Dependncia para essa classe de substncias (Critrio B). Embora o diagnstico de Abuso de Substncias seja mais provvel em sujeitos que iniciaram recentemente o consumo da substncia, alguns continuam a apresentar conseqncias sociais adversas relacionadas com a substncia, durante um longo perodo de tempo, sem desenvolverem evidncia de Dependncia de Substncia. A categoria de Abuso de Substncias no se aplica cafena e nicotina. O sujeito pode apresentar repetidamente intoxicao ou outros sintomas relacionados com a substncia em ocasies em que deve cumprir obrigaes importantes no trabalho, escola ou em casa (Critrio Al). Podem ocorrer ausncias repetidas ou fraco desempenho profissional, relacionados com ressacas recorrentes. Um estudante poder ter absentismo, suspenses ou expulses escolares relacionados com a substncia. Enquanto intoxicado, o sujeito pode negligenciar as crianas ou os deveres domsticos. A pessoa pode estar repetidamente intoxicada em situaes em que esta se torne fisicamente perigosa (por exemplo, quando guia um carro, trabalha com mquinas ou pratica atividades como a natao ou alpinismo) (Critrio A2). Podem existir problemas legais recorrentes, relacionados com a substncia (por exemplo, prises por comportamento desordeiro, agresso, espancamento ou conduo sob a influncia da substncia) (Critrio A3). A pessoa pode continuar a utilizar a substncia apesar de uma histria de conseqncias indesejveis, sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes (por exemplo, dificuldades conjugais ou divrcio, conflitos verbais ou fsicos) (Critrio A4). Critrios de Abuso de Substncias A.Padro desadaptativo da utilizao de substncias levando a dficit ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um (ou mais) dos seguintes, ocorrendo durante um perodo de 12 meses: 1 ) utilizao recorrente de uma substncia resultando na incapacidade de cumprir obrigaes importantes no trabalho, na escola ou em casa (por exemplo, ausncias repetidas ou fraco desempenho profissional relacionado com a utilizao de substncias, suspenses ou expulses escolares relacionadas com a substncia; negligncia das crianas ou deveres domsticos) (continua)

Intoxicao por Substncia 187 Critrios de Abuso de Substncias (continuao) 2) utilizao recorrente da substncia em situaes em que esta se torna fisicamente perigosa (por exemplo, guiar um automvel ou trabalhar com mquinas quando diminudo pela utilizao da substncia); 3) problemas legais recorrentes, relacionados com a substncia (por exemplo, prises por comportamentos desordeiros relacionados com a substncia); 4) continuao da utilizao da substncia apesar dos problemas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substncia (por exemplo, discusses com o cnjuge sobre as conseqncias da intoxicao; lutas fsicas). B. Os sintomas nunca preencheram os critrios de Dependncia de Substncias, para esta classe de substncias. Perturbaes Induzidas por Substncias Intoxicao por Substncias Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Intoxicao por Substncias o desenvolvimento de uma sndrome especfica para a substncia, reversvel, devida ingesto recente ou exposio a uma substncia (Critrio A). As alteraes psicolgicas e comportamentais desadaptativas clinicamente significativas associadas intoxicao (por exemplo, beligerncia, dficits cognitivos e de discernimento, no funcionamento social ou ocupacional) so devidos aos efeitos fisiolgicos diretos da substncia sobre o sistema nervoso central e desenvolvem-se durante ou imediatamente aps a utilizao da substncia (Critrio B). Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental (Critrio C). A Intoxicao por Substncias est frequentemente associada a Abuso ou Dependncia de Substncias. Esta categoria no se aplica nicotina. A evidncia de ingesto recente da substncia pode ser obtida a partir da histria clnica, exame fsico (por exemplo, odor de lcool no hlito) ou anlise toxicolgica dos fluidos corporais (por exemplo, urina ou sangue). As alteraes mais comuns envolvem perturbaes de percepo, viglia, ateno, pensamento, julgamento, comportamento psicomotor e interpessoal. O quadro clnico especfico da Intoxicao por Substncias varia dramaticamente entre as pessoas, dependendo tambm da substncia envolvida, da dose, da durao ou cronicidade da dose, da tolerncia individual substncia, do perodo de tempo desde a ltima dose, das expectativas da pessoa quanto aos efeitos da substncia e do ambiente ou contexto em que a substncia tomada. As intoxicaes agudas ou a curto prazo podem apresentar sinais e sintomas diferentes das intoxicaes crnicas ou mantidas. Por exemplo, doses moderadas de cocana podem inicialmente produzir gregarismo, podendo desenvolver-se retraimento social se essas doses forem frequentemente repetidas ao longo de dias ou semanas. Substncias diferentes (por vezes at classes diferentes de

188 Perturbaes Relacionadas com Substncias substncias) podem produzir sintomas idnticos. Por exemplo, as Intoxicaes por Anfetaminas e Cocana podem ambas apresentar-se com grandiosidade e hiperatividade, acompanhadas de taquicardia, dilatao pupilar, elevao da presso sangunea e sudao ou arrepios. Quando utilizado no sentido fisiolgico, o termo intoxicao mais vasto do que a Intoxicao por Substncias definida aqui. Muitas substncias podem produzir alteraes fisiolgicas ou psicolgicas que no so necessariamente desadaptativas. Por exemplo, um sujeito com taquicardia produzida pela utilizao excessiva de cafena, tem uma intoxicao fisiolgica mas, se este o nico sintoma, na ausncia de comportamento desadaptativo, no dever aplicar-se o diagnstico de Intoxicao por Cafena. A natureza desadaptativa das alteraes de comportamento induzidas por uma substncia dependem do contexto social e ambiental. O comportamento desadaptativo geralmente coloca o sujeito em risco significativo de efeitos adversos (por exemplo, acidentes, complicaes mdicas gerais, disrupo das relaes familiares e sociais, dificuldades vocacionais ou financeiras, problemas legais). Os sinais e sintomas de intoxicao podem por vezes persistir durante horas ou dias para alm do tempo em que a substncia detectvel nos fluidos corporais. Isto pode ser devido s concentraes baixas contnuas da substncia em certas reas cerebrais ou a um efeito ataque-e-fuga em que a substncia altera um processo fisiolgico, cuja recuperao mais prolongada do que a eliminao da substncia. Estes efeitos a longo prazo da intoxicao devem distinguir-se da abstinncia (isto , sintomas iniciados pelo declnio das concentraes sanguneas ou tecidulares da substncia). Critrios de Intoxicao por Substncias A.Desenvolvimento de uma sndrome reversvel, especfica de uma substncia, devida ingesto (ou exposio) recente a uma substncia. Nota: substncias diferentes podem produzir sndromes idnticas ou similares. B.Alteraes desadaptativas, comportamentais ou psicolgicas, clinicamente significativas, devidas ao efeito de uma substncia sobre o sistema nervoso central (por exemplo, beligerncia, labilidade do humor, dficit cognitivo e do julgamento e do funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante imediatamente aps a utilizao da substncia. C.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental. Abstinncia de Substncias Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Abstinncia de Substncias o desenvolvimento de uma alterao comportamental desadaptativa, especfica de uma substncia, com concomitantes fisiolgicos e cognitivos, devido cessao ou reduo na utilizao prolongada e

Abstinncia de Substncias 189 macia de substncias (Critrio A). A sndrome especfica da substncia causa sofrimento ou dficit clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional e em outras reas importantes (Critrio B). Os sintomas no so devidos ao estado fsico geral nem a outra perturbao mental (Critrio C). A Abstinncia est geralmente associada, mas nem sempre, Dependncia de Substncias (ver p. 178). A maioria dos sujeitos com Abstinncia (talvez todos) tm nsias de readministrar a substncia para reduzir os sintomas. O diagnstico de Abstinncia reconhecido para os seguintes grupos de substncias: lcool, anfetaminas e outras substncias relacionadas, cocana, nicotina, opiceos; sedativos, hipnticos ou ansiolticos. Os sinais e sintomas da Abstinncia variam de acordo com a substncia utilizada, sendo a maioria dos sintomas o oposto dos observados na Intoxicao com a mesma substncia. Tambm afetam os sintomas de abstinncia a dose e durao da utilizao e outros fatores como a presena ou ausncia de doenas adicionais. A Abstinncia desenvolvese quando as doses so reduzidas ou interrompidas, ao passo que os sinais e sintomas da Intoxicao melhoram (gradualmente em alguns casos) aps a paragem.

Critrios de Abstinncia de Substncias A. Desenvolvimento de uma sndrome especfica da substncia, devida cessao (ou reduo) na utilizao prolongada e macia de uma substncia. B. A sndrome, especfica da substncia, causa sofrimento ou dficit clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes. C. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental.

Caractersticas Associadas Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia de Substncias Avaliao. O diagnstico de Dependncia de Substncias requer a obteno de uma histria pormenorizada, fornecida pelo sujeito e, sempre que possvel, por fontes de informao adicionais (por exemplo, registros mdicos, cnjuge, familiar, amigo prximo). Os exames fsicos e laboratoriais tambm podero ser teis. Via de administrao. A via de administrao de uma substncia um importante fator na determinao dos efeitos (incluindo o tempo de evoluo e desenvolvimento da Intoxicao, a probabilidade de a sua utilizao produzir alteraes fisiolgicas associadas a Abstinncia, levar Dependncia ou Abuso ou de os padres de consumo serem caracterizados por picos peridicos ou utilizao diria). As vias de administrao que produzem uma absoro mais rpida e eficiente para a corrente sangunea (por exemplo, intravenosa; fumado ou aspirado) tendem a resultar numa intoxicao mais intensa e no aumento da probabilidade de um padro de utilizao da substncia em

escalada, conduzindo Dependncia. As vias de administrao que libertam rapidamente grandes quantidades da substncia para o crebro esto tambm associadas a nveis mais elevados de consumo da substncia e maior probabilidade

190 Perturbaes Relacionadas com Substncias de efeitos txicos. Por exemplo, uma pessoa que utilizar anfetaminas por via intravenosa, tem maior probabilidade de consumir grandes quantidades de substncia e maior risco de overdose do que outra pessoa que consome anfetaminas apenas por via oral e intranasal. Velocidade de incio numa dada classe de substncias. As substncias de ao rpida tm maior probabilidade, do que as de ao lenta, de produzirem intoxicao imediata e levar a Dependncia e Abuso. Por exemplo, uma vez que o diazepam e o alprazolam tm um incio de ao mais rpido que o oxazepam, podem consequentemente, com maior probabilidade, levar a Dependncia ou Abuso. Durao dos efeitos. A durao dos efeitos associados a uma substncia particular tambm importante na determinao do tempo de evoluo da Intoxicao e na probabilidade de a utilizao da substncia levar a Dependncia ou Abuso. As substncias de ao relativamente curta (por exemplo, alguns ansiolticos) tendem a apresentar um potencial mais elevado para o desenvolvimento de Dependncia ou Abuso do que as substncias com efeitos similares com uma maior durao de ao (por exemplo, fenobarbital). A semivida da substncia tem aspectos em paralelo com a Abstinncia: quanto maior a durao de ao, maior o tempo entre a cessao e o incio dos sintomas de abstinncia e maior a durao da abstinncia. Utilizao de mltiplas substncias. A Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia de Substncias envolvem frequentemente vrias substncias utilizadas simultnea ou sequencialmente. Por exemplo, os sujeitos com Dependncia de Cocana utilizam frequentemente lcool, ansiolticos ou opiceos, muitas vezes para contrariarem os sintomas de ansiedade tardios induzidos pela cocana. De forma semelhante os sujeitos com Dependncia de Opiceos ou Cannabis geralmente apresentam outras Perturbaes Relacionadas com Substncias, envolvendo na maioria das vezes lcool, ansiolticos, anfetaminas ou cocana. Quando so preenchidos os critrios para mais do que uma Perturbao Relacionada com Substncias, devero ser feitos diagnsticos mltiplos. As situaes em que dever ser feito um diagnstico de Dependncia de Substncias Mltiplas so descritos na pgina 276. Dados laboratoriais associados. As anlises laboratoriais de sangue e urina podem ajudar a determinar a utilizao recente de uma substncia. Os nveis sanguneos oferecem informao adicional sobre a quantidade de substncia que ainda se encontra no corpo. Note-se que um teste positivo de urina ou sangue no indica, por si s, que o sujeito tenha um padro de utilizao da substncia que preencha os critrios de Perturbao Relacionada com Substncias e que um teste negativo de sangue ou urina no exclui, por si s, um diagnstico de Perturbao Relacionada com Substncias. No caso de Intoxicao, os testes de sangue e urina podem ajudar a determinar a(s) substncia(s) relevante(s) envolvida(s).A confirmao especfica pode requerer anlise toxicolgica, uma vez que vrias substncias apresentam sndromes de Intoxicao semelhantes, que as pessoas consomem frequentemente diferentes substncias e que a substituio e contaminao das drogas de rua freqente; as pessoas que obtm estas substncias de forma ilcita desconhecem o contedo especfico daquilo que consumiram. Os testes toxicolgicos podem tambm ser teis no diagnstico diferencial da determinao do papel da Intoxicao ou Abstinncia na etiologia (ou exacerbao) dos sintomas de uma srie de perturbaes mentais (por exemplo, Perturbaes do Humor, Perturbaes Psicticas). Alm disso, os nveis sanguneos ajudam a diferenciar a Intoxicao da Abstinncia.

O nvel sanguneo de uma substncia pode ser uma pista til para determinar se uma pessoa apresenta uma elevada tolerncia para um dado grupo de substncias (por exemplo, uma pessoa com uma alcoolemia superior a 150 mg/dl sem sinais de intoxicao

Perturbaes Relacionadas com Substncias 191 tem uma tolerncia significativa ao lcool e provavelmente uma utilizadora crnica de lcool, sedativos, hipnticos ou ansiolticos). Outro mtodo de avaliao da tolerncia a determinao da resposta individual a um medicamento agonista ou antagonista. Por exemplo, uma pessoa que no exibe quaisquer sinais de intoxicao aps consumo de uma dose de pentobarbital igual ou superior a 200 mg tem uma tolerncia significativa a sedativos, hipnticos ou ansiolticos e pode necessitar de tratamento para prevenir o desenvolvimento de Abstinncia. De forma semelhante, nos casos em que a tolerncia ou Dependncia de Opiceos no pode ser claramente confirmada pela histria, a utilizao de um antagonista (por exemplo, naloxona), para demonstrar a induo dos sintomas de abstinncia, pode ser bastante informativa. Os testes laboratoriais podem ser teis na identificao de Abstinncia em sujeitos com Dependncia de Substncias. A evidncia de cessao ou reduo pode ser obtida a partir da histria ou da anlise toxicolgica dos fluidos corporais (por exemplo, urina ou sangue). Embora a maioria das substncias e dos seus metablitos desapaream da urina nas 48 horas aps a ingesto, alguns metablitos podem estar presentes por um perodo mais longo em sujeitos que usam cronicamente a substncia. Se a pessoa se apresenta com Abstinncia de uma substncia desconhecida, os testes de urina podem ajudar a identificar a substncia, tornando possvel o incio do tratamento adequado. Os testes de urina podem tambm ser teis na diferenciao entre Abstinncia e outras perturbaes mentais, uma vez que os sintomas de abstinncia podem mimetizar os sintomas de perturbaes mentais no relacionadas com a utilizao de uma substncia. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Tal como referido nas seces especficas para as onze classes de substncias, a intoxicao e a abstinncia provavelmente incluem sinais e sintomas fsicos que so frequentemente a primeira pista para a deteco de uma perturbao relacionada com uma substncia. De uma forma geral, a intoxicao com anfetaminas ou cocana acompanha-se de aumento na presso sangunea, freqncia respiratria, pulso e temperatura corporal. A intoxicao com sedativos, hipnticos, ansiolticos ou medicamentos opiceos envolve frequentemente o padro oposto. A Dependncia e Abuso de Substncias esto muitas vezes associadas a estados fsicos gerais, habitualmente relacionados com os efeitos txicos das substncias em sistemas particulares de rgos (por exemplo, cirrose na Dependncia do lcool) ou com as vias de administrao (por exemplo, infeco HIV devido a partilha de agulhas). Perturbaes mentais associadas. A utilizao de uma substncia frequentemente um componente da apresentao sintomtica das perturbaes mentais. Quando se presume que os sintomas so uma conseqncia fisiolgica direta de uma substncia, dever ser diagnosticada uma Perturbao Relacionada com Substncias (ver p. 196). As Perturbaes Relacionadas com Substncias tm frequentemente co-morbilidade com muitas perturbaes mentais, complicando a sua evoluo e tratamento (por exemplo, Per- turbao do Comportamento em Adolescentes; Perturbao Borderline e Anti-Social da Personalidade, Esquizofrenia, Perturbaes do Humor).

Procedimentos de Registro para Dependncia, Abuso, Intoxicao e Abstinncia

Para drogas de abuso. O mdico dever usar a classificao que se aplica classe de substncias mas registrar o nome da substncia especfica em vez do nome da classe. Por exemplo, o mdico dever registrar F13.3 Abstinncia de Secobarbital [292.0] (em vez de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos) ou F15.1 Abuso de Metanfetamina

192 Perturbaes Relacionadas com Substncias

[305.7] (em vez de Abuso de Anfetaminas). Para as substncias que no se adaptam a nenhuma das classes (por exemplo, nitrito de amilo) dever ser utilizada a classificao apropriada para Dependncia de Outras Substncias, Abuso de Outras Substncias, Intoxicao por Outras Substncias ou Abstinncia de Outras Substncias com indicao da substncia especfica (por exemplo, F19.1 Abuso de Nitrito de Amilo [305.90]). Se a substncia for desconhecida, dever ser utilizada a classificao Outras (ou Desconhecida), (por exemplo, F19.00 Intoxicao por Substncia Desconhecida [292.89] ). Para uma dada substncia, se forem preenchidos os critrios de mais de uma Perturbao Relacionada com Substncias, todas devero ser diagnosticadas (por exemplo, F11.3 Abstinncia de Herona [292.0); F1124 Dependncia de Herona [304.10]). Se existirem sintomas ou problemas associados a uma substncia particular mas no forem preenchidos os critrios de nenhuma das perturbaes especficas de substncia, poder ser utilizada a categoria Sem Outra Especificao (por exemplo, F12.9 Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao [292.9]). Se forem utilizadas mltiplas substncias, devero ser diagnosticadas todas as Perturbaes Relacionadas com Substncias (por exemplo, F16.00 Intoxicao por Mescalina [292.89]; F1424 Dependncia de Cocana [30420]). As situaes em que dever ser feito o diagnstico F19.24 Dependncia de Substncias Mltiplas [304.80] so descritas na p. 276. Para medicamentos e txicos. Para os medicamentos no referenciados acima (bem como para txicos) dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Existem grandes variaes culturais nas atitudes face ao consumo de substncias, padres de utilizao, acessibilidade, reaes fisiolgicas e prevalncia das Perturbaes Relacionadas com Substncias. Alguns grupos probem a utilizao de lcool, enquanto noutros a utilizao de vrias substncias que alteram o humor largamente aceite. A avaliao de qualquer padro individual de utilizao de substncia dever ter em conta estes fatores. Os padres de utilizao de medicamentos e exposio a txicos tambm variam muito entre pases. Os sujeitos com idades entre os 18 e os 24 anos apresentam taxas de prevalncia relativamente elevadas para a utilizao de todas as substncias, incluindo o lcool. Para as drogas de abuso, a Intoxicao em geral a Perturbao Relacionada com Substncias inicial, comeando habitualmente na adolescncia. A Abstinncia pode ocorrer em qualquer idade desde que a droga relevante tenha sido tomada em doses suficientemente altas, durante um perodo de tempo suficientemente longo. A Dependncia pode tambm ocorrer em qualquer idade mas, de forma tpica, o seu incio para a maioria das drogas de abuso por volta dos 20, 30 e 40 anos. Quando uma Perturbao Relacionada com Substncias, que no a Intoxicao, comea no incio da adolescncia, est frequentemente associada com uma Perturbao do Comportamento e com incapacidade em completar a escolaridade. Nas drogas de abuso, as Perturbaes Relacionadas com Substncias so mais frequentemente diagnosticadas nos homens que nas mulheres mas os ratios quanto ao sexo variam com as classes de substncias. Evoluo A evoluo da Dependncia, Abuso, Intoxicao ou Abstinncia varia com as classes de substncias, via de administrao e outros fatores. As seces Evoluo para as vrias classes de substncias indicam as caractersticas especficas de cada uma. Contudo, podem

ser feitas algumas generalizaes. A Intoxicao desenvolve-se geralmente dentro de minutos a horas aps uma nica dose suficientemente grande e continua ou intensifica-se com a repetio freqente das doses. Geralmente, a intoxicao comea a atenuar-se medida que as concentraes sanguneas ou tecidulares da substncia declinam, embora os sinais e sintomas possam

Perturbaes Relacionadas com Substncias 193 resolver-se lentamente, prolongando-se, em algumas situaes, por horas ou dias aps a substncia ter deixado de ser detectada nos fluidos corporais. O incio da Intoxicao pode ser atrasado com substncias de absoro lenta ou que necessitam ser metabolizadas em componentes ativos. As substncias de longa ao podem produzir intoxicaes prolongadas. A abstinncia desenvolve-se com o declnio da substncia no sistema nervoso central. Os sintomas mais precoces de abstinncia, para as substncias de curta semivida (por exemplo lcool, lorazepam ou herona), desenvolvem-se geralmente algumas horas aps ter cessado o consumo, embora as convulses possam ocorrer vrias semanas aps a interrupo de altas doses de ansiolticos com longa semivida. Os sinais mais intensos de abstinncia terminam geralmente alguns dias a semanas aps a cessao da utilizao da substncia, embora alguns sinais fisiolgicos subtis possam ser detectveis durante vrias semanas ou at meses como parte de uma sndrome de abstinncia tardia. O diagnstico de Abuso de Substncias mais provvel em sujeitos que iniciaram recentemente a utilizao de substncias. Para muitos, o Abuso de Substncias de uma classe particular evolui para uma Dependncia de Substncias, dentro da mesma classe. Isto particularmente verdadeiro para substncias com alto potencial de desenvolvimento de tolerncia, abstinncia e padres de utilizao compulsiva. Alguns sujeitos apresentam episdios de Abuso de Substncias durante um extenso perodo e nunca desenvolvem Dependncia de Substncias. Isto acontece sobretudo para as substncias com menor potencial de desenvolvimento de tolerncia, abstinncia e padres de utilizao compulsiva. Uma vez que tenham sido preenchidos os critrios de Dependncia de Substncias, no poder ser feito um diagnstico subseqente de Abuso de Substncias, para a mesma classe. Para um sujeito com Dependncia de Substncias em remisso total, quaisquer recadas que preencham os critrios de Abuso de Substncias devero ser consideradas Dependncia em Remisso Parcial (ver especificaes evolutivas,p.183). A evoluo de uma Dependncia de Substncias varivel. Embora possam ocorrer episdios relativamente breves e autolimitados (particularmente durante perodos de stress psicossocial), a evoluo geralmente crnica, ao longo de anos, com perodos de exacerbao e remisso parcial ou total. Podem existir perodos de consumo macio com problemas graves, perodos de abstinncia total e ocasies de utilizao no problemtica da substncia que duram, por vezes, meses. A Dependncia de Substncias associa-se algumas vezes a remisses espontneas, de longa durao. Por exemplo, os follow-ups revelam que 20% (ou mais) dos sujeitos com Dependncia do lcool se tornam permanentemente abstinentes, em regra aps um acontecimento de vida grave (por exemplo, ameaa ou imposio de sanes sociais ou legais, descoberta de uma complicao mdica ameaadora da vida, etc.). Durante os primeiros 12 meses aps o incio da remisso, o sujeito particularmente vulnervel s recadas. Muitos sujeitos subestimam a sua vulnerabilidade ao desenvolvimento de um padro de Dependncia. Quando se encontram num perodo de remisso, convencem-se incorretamente que no tero problemas na regulao da utilizao da substncia, observando regras cada vez menos restritivas quanto utilizao da substncia, apenas para voltarem Dependncia. A presena de outras perturbaes mentais (por exemplo, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Depressiva Major) aumenta frequentemente o risco de complicaes e de mau prognstico. Deficincias e Complicaes Embora muitos sujeitos com problemas relacionados com substncias tenham um bom

funcionamento (por exemplo, nas relaes interpessoais, desempenho profissional e financeiro), estas perturbaes causam frequentemente dficit marcado e complicaes

194 Perturbaes Relacionadas com Substncias graves. Os sujeitos com Perturbaes Relacionadas com Substncias experimentam com freqncia uma deteriorao na sua sade geral. Da dieta imprpria e da higiene pessoal desadequada podem resultar m nutrio e outros estados fsicos gerais. A Intoxicao ou a Abstinncia podem ser complicadas por trauma relacionado com a diminuio da coordenao motora ou de discernimento. Os materiais usados para cortar certas substncias podem produzir reaes txicas ou alrgicas. A utilizao intranasal de substncias (snifar) pode causar eroso do septo nasal. A utilizao de estimulantes pode resultar em morte sbita devido a arritmias cardacas, enfarte do miocrdio, acidente cerebrovascular ou paragem respiratria. A utilizao de agulhas contaminadas durante a administrao intravenosa de substncias pode provocar infeco HIV, hepatite, ttano, vasculite, septicemia, endocardite bacteriana subaguda, fenmenos emblicose malria. A utilizao de substncias pode associar-se a comportamento violento ou agressivo, por vezes manifestado por lutas ou atividade criminal, podendo resultar em leso para o utilizador da substncia ou para os outros. Os acidentes de viao, domsticos e industriais so uma complicao major da Intoxicao por Substncias e resultam em taxas de morbilidade e mortalidade apreciveis. Aproximadamente metade dos acidentes totais nas estradas envolvem um condutor ou um peo intoxicados. Alm disso, quase 10%o dos sujeitos com Dependncia de Substncias suicidam-se, frequentemente no contexto de uma Perturbao do Humor Induzida por Substncias. Finalmente, uma vez que a maioria das substncias descritas nesta seco, seno todas, atravessam a placenta, podem ter efeitos adversos potenciais para o feto em desenvolvimento (por exemplo, sndrome alcolica fetal). Quando repetidamente tomadas em altas doses pela me, um certo nmero de substncias (por exemplo, cocana, opiceos, lcool, sedativos, hipnticos e ansiolticos) so capazes de provocar dependncia fisiolgica no feto e uma sndrome de abstinncia no recm-nascido. Padro Familiar A informao sobre associaes familiares tem sido mais bem estudada para as Perturbaes Relacionadas com o lcool (ver discusso pormenorizada na p. 207). Existe alguma evidncia quanto s diferenas entre sujeitos, geneticamente determinadas, nas doses requeridas para produzir Intoxicao Do lcool. Embora o Abuso e Dependncia de Substncias paream agregar-se em certas famlias, algum deste efeito poder explicar-se pela distribuio familiar concorrente de Perturbao Anti-Social da Personalidade, que pode predispor os sujeitos ao desenvolvimento de Abuso ou Dependncia de Substncias. Diagnstico Diferencial As Perturbaes Relacionadas com Substncias distinguem-se da utilizao no patolgica de substncias (por exemplo, o beber social) e da utilizao de medicamentos para fins mdicos adequados pela presena de tolerncia, abstinncia, utilizao compulsiva ou problemas relacionados com substncias (por exemplo, complicaes mdicas, disrupo nas relaes sociais e familiares, dificuldades financeiras ou vocacionais, problemas legais). Os episdios repetidos de Intoxicao por Substncias so invariavelmente caractersticas provenientes do Abuso ou Dependncia de Substncias. Contudo, um ou mais episdios de Intoxicao no so por si s suficientes para o diagnstico de Dependncia ou Abuso de Substncias.

Por vezes pode se difcil distinguir entre Intoxicao e Abstinncia de Substncias. Se um sintoma aparece durante o consumo e desaparece gradualmente aps este ter

Perturbaes Relacionadas com Substncias 195 cessado, possvel que faa parte de uma Intoxicao. Se o sintoma aparece aps paragem ou reduo do consumo da substncia, provvel que faa parte da Abstinncia. Os sujeitos com Perturbaes Relacionadas com Substncias frequentemente consomem mais do que uma substncia e podem estar intoxicados com uma (por exemplo, herona) e em abstinncia de outra (por exemplo diazepam). Este diferencial ainda complicado pelo fato de que os sinais e sintomas,de Abstinncia de algumas substncias (por exemplo, sedativos) podem mimetizar parcialmente a Intoxicao de Outras (por exemplo, anfetaminas). A Intoxicao por substncias diferencia-se do Delirium de Intoxicao por Substncias (p.133), d Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 319); da Perturbao do Humor Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 381); da Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 451); da Disfuno Sexual Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 532) e da Perturbao do Sono Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao (p. 619), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Substncias e so suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. A Abstinncia de Substncias diferencia-se do Delirium de Abstinncia de Substncias (p.133), da Perturbao Psictica Induzida por Substncias, Com Incio Durante a Abstinncia (p. 319); da Perturbao do Humor Induzida por Substncias, com Incio Durante a Abstinncia (p. 381); da Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias, com Incio Durante a Abstinncia (p. 451) e da Perturbao do Sono Induzida por Substncias, com Incio Durante a Abstinncia (p. 619), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Abstinncia de Substncias e so suficientemente graves para requererem ateno clnica independente. As Perturbaes Induzidas por Substncias adicionais descritas acima apresentam sintomas que se assemelham aos das perturbaes mentais no induzidas por substncias (isto , primrias). Ver na pgina 197 a discusso deste importante, mas frequentemente difcil, diagnstico diferencial. No se realiza geralmente um diagnstico adicional de Perturbao Induzida por Substncias se os sintomas de perturbaes mentais preexistentes forem exacerbados por Intoxicao ou Abstinncia de Substncias (embora possa ser apropriado um diagnstico de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias). Por exemplo, a Intoxicao com algumas substncias pode exacerbar as variaes de humor da Perturbao Bipolar, as alucinaes auditivo-verbais e as idias delirantes paranides da Esquizofrenia, os pensamentos intrusivos e os pesadelos da Perturbao Ps-Traumtica de Stress e os sintomas ansiosos na Perturbao de Pnico, da Perturbao da Ansiedade Generalizada, Fobia Social e Agorafobia. A Intoxicao ou a Abstinncia podem tambm aumentar o risco de suicdio, violncia e comportamento impulsivo em sujeitos com uma Perturbao Anti-Social ou Borderline da Personalidade preexistente. Muitas situaes neurolgicas (por exemplo, traumatismos cranianos) ou metablicas produzem sintomas que se assemelham e que por vezes so incorretamente atribudos intoxicao ou Abstinncia (por exemplo, flutuao dos nveis de conscincia, discurso empastado, descoordenao). Tambm os sintomas de doenas infecciosas podem parecer-se com a Abstinncia de algumas substncias (por exemplo, a gastrenterite viral pode ser semelhante Abstinncia de Opiceos). Se os sintomas forem presumivelmente uma conseqncia fisiolgica direta da utilizao da substncias e de um estado fsico geral, devero diagnosticar-se ambas: Perturbao Relacionada com Substncias e Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral. Se o mdico for incapaz de determinar se os sintomas so induzidos por uma substncia,

devidos a um estado fsico geral ou primrios, dever diagnosticar Categoria Sem Outra Especificao (por exemplo, sintomas psicticos de etiologia indeterminada devero ser diagnosticados como Perturbao Psictica Sem Outra Especificao).

196 Perturbaes Relacionadas com Substncias Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Dependncia de Substncia so aproximados mas no idnticos aos critrios do DSM-IV. A ICD-10 inclui todos os sete itens do DSM-IV mas condensa estes em cinco critrios e acrescenta um sexto item que faz referncia ao comportamento de nsia pela droga (craving). Alm disso, o mtodo para estabelecer o significado clnico difere nos dois sistemas. O DSM-IV especifica que deve haver um padro desadaptativo do uso da substncia que provoque mal-estar ou deficincia clinicamente significativos, enquanto os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 requerem uma durao mnima dos sintomas de um ms ou ento a repetio dos episdios durante um perodo de 12 meses. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abuso de Substncia so menos especficos que os critrios do DSM-IV, requerendo que deve haver evidncia clara de que o uso da substncia era responsvel por (ou contribuiu substancialmente para) danos fsicos ou psicolgicos, incluindo juzo deficiente ou comportamento disfuncional, que pode conduzir a incapacidade ou ter conseqncias adversas no relacionamento interpessoal. Na ICD-10, esta perturbao referida como Utilizao Causadora de Danos. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Intoxicao so quase iguais aos do DSM-IV. Contudo, ao contrrio da definio de Abstinncia do DSM-IV, que especifica que os sintomas de abstinncia causem ansiedade clinicamente significativa ou deficincia, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abstinncia indicam apenas a presena de sinais e sintomas caractersticos. Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias Includas Noutras Seces do Manual As Perturbaes Induzidas por Substncias produzem uma variedade de sintomas caractersticos de outras perturbaes mentais (ver tabela 1, p.181). Para facilitar o diagnstico diferencial, o texto e os critrios destas outras Perturbaes Induzidas por Substncias so includos nas seces deste manual com as perturbaes com as quais partilham a fenomenologia: Delirium Induzido por Substncias (ver p.133) includo na seco Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas. Demncia Persistente Induzida por Substncias (ver p. 157) includa na seco Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas. Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (ver p.165) includa na seco Delirium, Demncia, Perturbaes Mnsicas e Outras Perturbaes Cognitivas. Perturbao Psictica Induzida por Substncias (ver p. 319) includa na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas. No DSM-III-R, estas perturbaes eram classificadas como alucinose orgnica e perturbao delirante orgnica. Perturbao do Humor Induzida por Substncias (ver p. 381) includa na seco Perturbaes do Humor. Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias (ver p. 451) includa na seco Perturbaes da Ansiedades. Disfuno Sexual Induzida por Substncias (ver p. 532) includa na seco Perturbaes da Identidade de Gnero. Perturbao do Sono Induzida por Substncias (ver p. 619) includa na seco

Perturbaes do Sono. Adicionalmente, a Perturbao Persistente da Percepo Induzida por Alucingenos (Flashbacks) (p. 238) includa como Perturbaes Relacionadas com Alucingenos, nesta seco.

Perturbaes Relacionadas com Substncias 197 No DSM-III-R, as Perturbaes Induzidas por Substncias e as Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral eram designadas como perturbaes orgnicas e agrupadas numa nica seco. Esta diferenciao das perturbaes mentais orgnicas como classe em separado implicava que as perturbaes mentais no-orgnicas ou funcionais no estavam, de alguma forma, relacionadas com fatores ou processos fsicos ou biolgicos. O DSM-IV elimina o termo orgnico e distingue estas perturbaes mentais das que so induzidas por substncias, devidas a um estado fsico geral ou sem etiologia especfica. O termo perturbao mental primria utilizado para indicar as per- turbaes mentais que no so induzidas por substncias ou devidas a um estado fsico geral. O contexto em que se desenvolve a Perturbao Induzida por Substncias pode ter implicaes importante em termos de manejo. Estas perturbaes podem desenvolver-se no contexto de uma Intoxicao ou Abstinncia de Substncias ou podem persistir muito aps a substncia ter sido eliminada do corpo (Perturbaes Persistentes Induzidas por Substncias). As apresentaes que se desenvolvem no contexto de uma Abstinncia de Substncias podem ser indicadas pela especificao Com Incio Durante a Abstinncia. O diagnstico de Perturbao Induzida por Substncias, com Incio Durante a Intoxicao ou Abstinncia, s dever ser feito em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias quando os sintomas excederem os habitualmente associados sndrome de intoxicao ou abstinncia caracterstica da substncia particular e quando forem suficientemente graves para independentemente requererem ateno clnica. Esto includas trs Perturbaes Persistentes Induzidas por Substncias: Demncia Persistente Induzida por Substncias (ver p. 157) e Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias (ver p.165) na seco Delirium, Demncia, Perturbao Mnsica Induzida por Substncias e a Perturbao Persistente de Percepo Induzida por Alucingenos nesta seco (ver p. 238) A caracterstica essencial da Perturbao Persistente Induzida por Substncias a persistncia, prolongada ou permanente, de sintomas relacionados com a substncia para alm de o perodo usual da Intoxicao ou Abstinncia ter terminado. Para as drogas de abuso, o diagnstico de Perturbao Mental Induzida por Substncias requer evidncias baseadas na histria clnica, exames fsicos ou laboratoriais de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. Quando se avalia se os sintomas de uma Perturbao so o efeito fisiolgico direto da utilizao de uma substncia importante registrar a relao temporal entre o incio e o fim da utilizao da substncia e os dos sintomas. Se estes precederem o incio da utilizao da substncia ou persistirem por extensos perodos de abstinncia da substncia, provvel que no sejam induzidos pela substncia. Regra geral, os sintomas que persistam por mais de quatro semanas aps a cessao da Intoxicao aguda ou Abstinncia devero ser considerados uma manifestao de uma perturbao mental independente, no induzida por substncias ou de uma Perturbao Persistente Induzida por Substncias. A avaliao clnica importante nesta distino, particularmente devido ao fato de diferentes substncias terem diferentes duraes caractersticas de intoxicao e abstinncia e vrias relaes com os sintomas das perturbaes mentais. Uma vez que o estado de abstinncia, para algumas substncias, pode ser relativamente tardio, til observar cuidadosamente a evoluo dos sintomas durante um longo perodo (por exemplo quatro semanas ou mais) aps a cessao da Intoxicao aguda ou Abstinncia, realizando todos os esforos possveis para o sujeito se manter em abstinncia. Isto pode ser conseguido de vrias formas, incluindo o internamento, tratamento residencial, visitas de follow-up freqentes, recrutamento de amigos e familiares para ajudarem o sujeito a permanecer abstinente, toxicologia regular do sangue ou urina, para a substncia; e se estiver envolvido o lcool, avaliaes rotineiras dos marcadores de consumo macio como a gama-glutamil-transpeptidase (GGT).

198 Perturbaes Relacionadas com Substncias Outra considerao para a diferenciao entre uma perturbao mental primria e uma Perturbao Induzida por Substncias a presena de caractersticas atpicas da perturbao primria (por exemplo, idade de incio atpica). Por exemplo, o incio de um Episdio Manaco aps os 45 anos pode sugerir uma etiologia induzida por substncias. Pelo contrrio, os fatores que sugerem que os sintomas so devidos a uma doena mental primria incluem histria de episdios prvios da perturbao no induzidos por substncias. Finalmente, dever ser considerada a presena ou ausncia de caractersticas fisiolgicas e comportamentais de Intoxicao ou Abstinncia caractersticas da substncia. Por exemplo, a presena de idias delirantes paranides no ser de surpreender no contexto de uma Intoxicao por Fenciclidina mas ser rara na Intoxicao por Sedativos, aumentando a probabilidade de ser uma Perturbao Psictica primria a responsvel pelos sintomas. Alm disso, deve ser tomada em considerao a dose da substncia utilizada. Por exemplo rara a presena de idias delirantes paranides aps um nico consumo de marijuana mas j poder ser compatvel com doses elevadas de haxixe. As Perturbaes Induzidas por Substncias podem tambm ocorrer como efeito secundrio de um medicamento ou exposio a um txico. As Perturbaes Induzidas por Substncias devido a tratamento prescrito para uma perturbao mental ou estado fsico geral devero iniciar-se enquanto a pessoa est a tomar os medicamentos (ou durante a abstinncia, se o medicamento est associado a uma sndrome de abstinncia). Quando o tratamento descontinuado, os sintomas geralmente remitem em dias ou semanas (dependendo da semivida da substncia, da presena de uma sndrome de abstinncia e da variabilidade individual). Se os sintomas persistirem, dever ser considerada uma perturbao mental primria (no relacionada com os medicamentos). Uma vez que os sujeitos com estados fsicos gerais tomam frequentemente medicamentos para essas doenas, o mdico dever considerar a possibilidade de os sintomas serem causados pelas conseqncias fisiolgicas do estado fsico geral e no pelos medicamentos, caso em que se dever diagnosticar Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral. A histria clnica pode fornecer uma base para este juzo mas poder ser necessria uma alterao no tratamento do estado fsico geral para determinar, empiricamente, se naquela pessoa os medicamentos so ou no o agente causal. Procedimentos de Registro para as Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias Includas Noutras Seces do Manual A classificao diagnstica inclui o nome da substncia especfica (por exemplo, cocana, diazepam, dexametasona) presumvel de causar os sintomas. O cdigo diagnstico selecionado da lista de classes de substncias fornecida pelos critrios de uma determinada Perturbao Induzida por Substncias. Para as substncias que no se adaptam a nenhuma das classes (por exemplo, dexametasona), dever ser utilizada a classificao Outra Substncia. O nome da perturbao (por exemplo, Perturbao Psictica Induzida por Cocana, Perturbao da Ansiedade Induzida por Diazepam) seguido pela especificao dos sintomas que predominam na apresentao e do contexto em que estes se desenvolveram (por exemplo F14.51 Perturbao Psictica Induzida pela Cocana, com Atividade Delirante, com Incio Durante a Intoxicao [291.11]; F13.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Diazepam, com Incio Durante a Abstinncia [292.89]). Quando se presume que mais do que uma substncia tem um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas, cada uma delas dever ser registrada separadamente. Se se presume que uma substncia o fator etiolgico mas a substncia especfica ou a classe de substncias desconhecida, dever ser utilizada a classificao Outra Substncia.

Perturbaes Relacionadas com o lcool 199 Perturbaes Relacionadas com o lcool Na maioria das culturas, o lcool o depressor cerebral mais frequentemente utilizado e uma considervel causa de morbilidade e mortalidade. Em alguma ocasio das suas vidas, pelo menos 90% dos adultos nos EUA tiveram alguma experincia com o lcool e um nmero substancial (60% dos homens e 30% das mulheres) apresentaram um ou mais acontecimentos de vida adversos, relacionados com o lcool (por exemplo, conduo aps consumo excessivo de lcool, faltas s aulas ou ao trabalho devido a ressacas). Felizmente, a maioria dos sujeitos aprende, com estas experincias, a moderar o consumo e a no desenvolver Dependncia ou Abuso do lcool. Esta seco inclui discusses especficas para as Perturbaes Relacionadas com o lcool. O texto e critrios para os aspectos genricos da Dependncia ou Abuso de Substncias (p.180 e p.186, respectivamente), aplicveis a todas as substncias, foram previamente fornecidos. Os textos especficos para a Dependncia e Abuso do lcool so fornecidos adiante; contudo, no existem critrios adicionais especficos para a Dependncia ou Abuso de lcool. Os textos e critrios especficos para a Intoxicao e Abstinncia do lcool so tambm fornecidos adiante. As perturbaes Induzidas pelo lcool ( excluso da Intoxicao e Abstinncia do lcool) so descritas nas seces deste manual juntamente com as perturbaes com as,quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida pelo lcool includa na seco Perturbaes do Humor). Abaixo, encontram-se registradas as Perturbaes da Utilizao de lcool e as Perturbaes Induzidas pelo lcool. Perturbaes da Utilizao do lcool F10.2x Dependncia do lcool [303:90] (ver p.200) F10.1 Abuso do lcool [305.00] (ver p.200) Perturbaes Induzidas pelo lcool F10.00 Intoxicao pelo lcool [303.00] (ver p.201) F10.3 Abstinncia do lcool [291.8) (ver p.202). Especificar se: Com Perturbaes da Percepo F10.03 Delirium de Intoxicao pelo lcool [303.00] (ver p.133) F10.4 Delirium de Abstinncia pelo lcool [291.0] (ver p.133) F10.73 Demncia Persistente Induzida pelo lcool [291.2] (ver p.157) F10.6 Perturbao Mnsica Induzida pelo lcool [291.5] (ver p.165) F10.51 Perturbao Psictica Induzida pelo lcool, com Atividade Delirante [291.5] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.52 Perturbao Psictica Induzida pelo lcool, com Alucinaes [291.3] (ver p.319). Especificar se: com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.8 Perturbao do Humor Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.370) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.8 Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.8 Disfuno Sexual Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F10.8 Perturbao do Sono Induzida pelo lcool [291.8] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F10.9 Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao [291.9] (ver p.209)

200 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao do lcool F10.2x Dependncia do lcool [303.90] Consultar tambm o texto e critrios para a Dependncia de Substncias (ver p.180). A dependncia fisiolgica do lcool indicada pela evidncia de tolerncia ou pelos sintomas de Abstinncia. A Abstinncia do lcool (p. 202) caracteriza-se pelo desenvolvimento de sintomas de abstinncia num perodo aproximado de 12 horas aps a reduo de um consumo de lcool continuado, prolongado e macio. Uma vez que a Abstinncia do lcool pode ser desagradvel e intensa, os sujeitos com Dependncia do lcool podem continuar a consumi-lo apesar das conseqncias adversas, frequentemente para evitarem ou aliviarem os sintomas de abstinncia. Uma minoria substancial dos sujeitos com Dependncia do lcool nunca experimenta nveis clinicamente relevantes de Abstinncia do lcool e apenas 5% experimentam alguma vez complicaes graves da abstinncia (por exemplo, delirium, epilepsia do tipo grande-mal). Uma vez resolvido um padro de utilizao compulsiva, os sujeitos com Dependncia podem despender perodos de tempo substanciais na obteno e consumo de bebidas alcolicas, continuando frequentemente a utilizar o lcool apesar da evidncia de conseqncias adversas psicolgicas ou fsicas (por exemplo, depresso, blackouts, doena heptica ou outras seqelas). Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia do lcool as seguintes especificaes (ver na p.183 mais pormenores): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica F10.1 Abuso de lcool [305.0] Consultar tambm o texto e critrios para Abuso de Substncias (ver p.186). O desempenho escolar e laboral pode sofrer os efeitos ps-consumo ou da intoxicao em si, quando este ocorre na escola ou no trabalho. Os cuidados com as crianas ou as tarefas domsticas podem ser negligenciados, podendo tambm ocorrer absentismo escolar ou laboral, relacionado com o lcool. A pessoa pode consumir lcool em situaes fisicamente perigosas (por exemplo, conduzir um automvel ou trabalhar com mquinas enquanto embriagado). Podem surgir problemas legais devido utilizao de lcool (por exemplo, priso por conduzir sob a influncia do lcool ou por certos comportamentos durante a intoxicao). Finalmente, os sujeitos com Abuso de lcool podem continuar a consumi-lo apesar de saberem que o consumo contnuo lhes pode provocar problemas interpessoais ou sociais significativos

(discusses violentas com o cnjuge durante a intoxicao, abuso infantil). Quando estes problemas se acompanham pela evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionado com a utilizao do lcool, dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de lcool em vez de Abuso de lcool. Perturbaes Induzidas pelo lcool F10.00 Intoxicao por lcool [303.00] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da intoxicao por lcool a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual ou agressivo desadequado, labilidade do humor, perturbaes da capacidade de discernimento, diminuio do funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a ingesto de lcool (Critrios A e B). Estas alteraes so acompanhadas por evidncia de discurso empastado, descoordenao, marcha instvel, nistagmo, dficits na ateno ou na memria, estupor ou coma (Critrio C). Estes sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). O quadro resultante semelhante ao que se observa durante a Intoxicao por Benzodiazepinas ou Barbitricos. Os nveis de descoordenao podero interferir com a capacidade de conduzir e desempenhar as tarefas habituais ao ponto de causar acidentes. A evidncia de utilizao de lcool pode ser obtida atravs do hlito a cheirar a lcool, da obteno da histria, fornecida pelo sujeito ou outro observador e, quando necessrio, anlises toxicolgicas do sangue, urina ou ar expirado. Critrios de diagnstico para F10.00 Intoxicao por lcool [303.00] A. Ingesto recente de lcool. B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual ou agressivo desadequado, labilidade do humor, perturbaes do discernimento, diminuio do funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a ingesto de lcool. C. Um (ou mais) dos seguintes sinais, durante ou logo aps a utilizao de lcool: (1) discurso empastado (2) descoordenao (3) marcha instvel (4) nistagmo (5) dficits na ateno ou memria (6) estupor ou coma. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a qualquer outra perturbao mental.

202 Perturbaes Relacionadas com Substncias F10.3 Abstinncia do lcool [291.8] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia do lcool a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve aps a paragem (ou reduo) da utilizao prolongada e macia de lcool (critrios A e B). A sndrome de abstinncia inclui dois ou mais dos seguintes sintomas: hiperatividade autonmica (por exemplo, diaforese ou pulsao superior a 100); aumento do tremor das mos; insnia; nuseas ou vmitos; alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas transitrias; agitao psicomotora, ansiedade e convulses do tipo grande-mal. Quando ocorrem alucinaes ou iluses, o mdico pode especificar Com Perturbaes da Percepo (ver abaixo). Os sintomas causam sofrimento ou dficits clinicamente significativos no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ter origem num estado fsico geral ou em qualquer outra perturbao mental (por exemplo, Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos ou Perturbao da Ansiedade Generalizada) (Critrio D). Os sintomas so geralmente aliviados pela administrao de lcool ou outro depressor cerebral. Os sintomas de abstinncia iniciam-se tipicamente quando as concentraes sanguneas de lcool diminuem bruscamente (isto , 4-12 horas), aps a utilizao de lcool ter parado ou ter sido reduzida. Contudo, os sintomas de abstinncia podem desenvolver-se aps longos perodos de tempo (at vrios dias). Devido curta semivida do lcool, os sintomas de Abstinncia do lcool atingem geralmente um pico na sua intensidade durante o segundo dia de abstinncia, sendo provvel que melhorem bastante ao quarto ou quinto dias. Contudo, aps a Abstinncia aguda, sintomas como ansiedade, insnia e disfuno autonmica podem persistir por 3-6 meses, embora menos intensos. Menos de 5%o dos sujeitos que desenvolvem Abstinncia do lcool desenvolvem sintomas graves (por exemplo, hiperatividade autonmica acentuada, tremores e Delirium de Abstinncia do lcool). As convulses do tipo grande-mal ocorrem em menos de 3% dos sujeitos. O Delirium de Abstinncia do lcool (p. 133) inclui perturbaes da conscincia e cognio e alucinaes visuais, tcteis ou auditivas (delirium tremens ou DT). Quando se desenvolve o Delirium de Abstinncia do lcool provvel que esteja presente um estado fsico geral clinicamente relevante (por exemplo, insuficincia heptica, pneumonia, hemorragia gastrintestinal, seqelas de traumatismo craniano, hipoglicemia, desequilbrio eletroltico ou estado ps-operatrio). Especificar Pode ser aplicada ao diagnstico de Abstinncia do lcool a seguinte especificao: Com Perturbaes da Percepo. Pode ser registrada quando ocorrerem alucinaes com teste da realidade intacto ou com iluses auditivas, visuais ou tcteis,na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando as alucinaes ocorrem na ausncia de teste da realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Perturbaes Relacionadas com o lcool 203 Critrios de diagnstico para F10.3 Abstinncia do lcool [291.8] A. Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de lcool. B. Dois (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem entre vrias horas ou poucos dias aps o Critrio A: (1) hiperatividade autonmica (por exemplo, diaforese ou pulsao superior a 100) (2) tremor das mos aumentado (3) insnia (4) nuseas ou vmitos (5) alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas, transitrias (6) agitao psicomotora (7) ansiedade (8) convulses do tipo grande-mal. C. Os sintomas do Critrio B causam sofrimento ou dficits clinicamente significativos no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou outra perturbao mental. Especificar se: Com Perturbaes da Percepo Outras Perturbaes Induzidas pelo lcool As seguintes Perturbaes Induzidas pelo lcool so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as ,perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao Pelo lcool (ver p. 1339); Delirium de Abstinncia Do lcool (p. 133); Demncia Persistente Induzida pelo lcool (p. 157); Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool (p.165); Perturbao Psictica Induzida pelo lcool (p. 319); Perturbao do Humor Induzida pelo lcool (p. 381); Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool (p. 451); Disfuno Sexual Induzida pelo lcool (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida pelo lcool (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia do lcool apenas quando os sintomas excederem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia e forem suficientemente graves para independentemente requererem ateno clnica.

204 Perturbaes Relacionadas com Substncias Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com o lcool Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A Dependncia e o Abuso de lcool esto frequentemente associados a Dependncia e Abuso de outras substncias (por exemplo, cannabis, cocana; herona; anfetaminas; sedativos, hipnticos ou ansiolticos e nicotina). O lcool pode ser utilizado para aliviar os efeitos no desejados destas substncias ou como seu substituto quando estas no se encontram disponveis. Os sintomas de depresso, ansiedade e insnia acompanham frequentemente a Dependncia do lcool e por vezes precedem-na. A Intoxicao por lcool associa-se, por vezes, a amnsia para os acontecimentos ocorridos durante a intoxicao (blackouts). Este fenmeno pode estar relacionado com a presena de uma alcoolemia elevada e, talvez, com a rapidez com a qual este nvel atingido. As Perturbaes Relacionadas com o lcool esto associadas a um aumento significativo no risco de acidentes, violncia e suicdio. Estima-se que aproximadamente metade dos acidentes de viao fatais envolvem um condutor ou um peo intoxicado. A Intoxicao por lcool grave, especialmente em sujeitos com Perturbao Anti-Social da Personalidade, associa-se participao em atos criminosos. Por exemplo, calcula-se que mais de metade de todos os criminosos e suas vtimas estivessem intoxicados pelo lcool no momento do assassnio. A Intoxicao por lcool grave tambm contribui para desinibio, sentimentos de tristeza e irritabilidade que contribuem para as tentativas de suicdio e suicdios. As Perturbaes Relacionadas com o lcool contribuem para o absentismo no trabalho, acidentes de trabalho e baixa produtividade. O Abuso e Dependncia de lcool, juntamente com o Abuso e Dependncia de outras substncias so prevalentes entre os sujeitos sem abrigo nos EUA. Tambm as Perturbaes do Humor, da Ansiedade e a Esquizofrenia podem associar-se Dependncia do lcool. Embora o comportamento anti-social e a Perturbao Anti-Social da Personalidade estejam associados s Perturbaes Relacionadas com o lcool, ainda so mais freqentes nas perturbaes relacionadas com substncias ilegais (por exemplo, cocana, herona ou anfetaminas) cujo custo leva frequentemente a atividades criminosas. Dados laboratoriais associados. Um indicador laboratorial muito sensvel de consumo macio de lcool uma elevao (>30 unidades) da gama-glutamil-transpeptidase (GGT), que pode ser a nica anormalidade laboratorial. Pelo menos 70% dos sujeitos com nveis elevados de GGT so grandes consumidores persistentes. O volume corpuscular mdio (VCM) pode estar elevado para valores no limite superior da normalidade em sujeitos que fazem um consumo macio, devido a deficincias em algumas vitaminas do complexo B, bem como aos efeitos txicos diretos do lcool na eritropoiese. Embora o VCM possa ser utilizado para ajudar a identificar os consumos macios, um mtodo pobre na monitorizao da abstinncia devido longa semivida dos glbulos vermelhos. Os testes da funo heptica (por exemplo, SGOT - transaminase glutmica oxaloactica e fosfatase alcalina) podem revelar leso heptica devida a consumo macio. Podem observar-se elevaes dos levedos sanguneos (por exemplo, triglicridos e lipoprotenas-colesterol), resultantes da diminuio da gliconeognese associada ao consumo macio. O elevado teor de gorduras no sangue tambm contribui para o desenvolvimento de fgado gordo. Os nveis de cido rico elevados, no limite superior da normalidade, podem ocorrer com a ingesto macia, mas so relativamente inespecficos. O teste disponvel transversal mais acessvel e direto para medir o consumo de lcool a concentrao de lcool no sangue que pode ser utilizado para avaliar a tolerncia ao lcool.

Um sujeito com uma concentrao de 100 mg de etanol por decilitro de sangue que no apresenta sinais de intoxicao adquiriu, presumivelmente, pelo menos algum

Perturbaes Relacionadas com o lcool 205 grau de tolerncia ao lcool. Com 200 mg/dl, a maioria dos sujeitos sem tolerncia apresenta intoxicao grave. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associadas. A ingesto repetida de altas doses de lcool pode afetar quase todos os sistemas do organismo, especialmente o trato gastrintestinal, o sistema cardiovascular e os sistemas nervosos central e perifrico. Os efeitos gastrintestinais incluem gastrite, lceras gstricas ou duodenais e, em aproximadamente 15% dos que tm consumos macios, cirrose heptica e pancreatite. Existe tambm uma taxa aumentada de cancro do esfago, estmago e outras partes do trato gastrintestinal. Um dos estados fsicos gerais mais frequentemente associadas a hipertenso ligeira. A cardiomiopatia e outras miopatias so menos comuns mas apresentam uma taxa aumentada nos sujeitos com consumos muito macios. Estes fatores, juntamente com aumentos acentuados nos nveis de triglicridos e colesterol LDL, contribuem para um risco elevado de doena cardaca. A neuropatia perifrica pode ser evidenciada pela fraqueza muscular, parestesias e diminuio da sensibilidade perifrica. Os efeitos mais persistentes do SNC incluem dficits cognitivos, dficits graves de memria e alteraes degenerativas no cerebelo. Estes efeitos esto relacionados com deficincias vitamnicas (particularmente das vitaminas do complexo B, incluindo a tiamina). O efeito mais devastador ao nvel do sistema nervoso central a relativamente rara Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool (p. 165) (Sndrome de WernickeKorsakoff) em que a capacidade para codificar novas memrias est gravemente prejudicada. Muitos dos sintomas e observaes fsicas associadas s Perturbaes Relacionadas com o lcool so uma conseqncia dos estdios da doena referidos acima. So disso exemplos a dispepsia, as nuseas e o enfartamento que acompanham a gastrite e a hepatomegalia, varizes esofgicas e hemorridas que acompanham as alteraes da disfuno induzidas pelo lcool. Os sujeitos com Dependncia do lcool crnica podem apresentar diminuio do tamanho dos testculos e efeitos feminizantes associados aos nveis reduzidos de testosterona. A ingesto repetida e macia durante a gravidez est associada a aborto espontneo e sndrome fetal alcolica. Os sujeitos com histria preexistente de epilepsia ou traumatismo craniano grave tm maior probabilidade de desenvolver convulses relacionadas com o lcool. A Abstinncia do lcool pode associar-se a nuseas, vmitos, gastrite, hematemeses, boca seca, compleio manchada e inchada e edema perifrico moderado. A Intoxicao por lcool pode resultar em quedas e acidentes que podem causar fraturas, hematomas subdurais e outras formas de traumatismo craniano. A Intoxicao por lcool, grave e repetida, pode tambm suprimir os mecanismos imunes, predispondo os sujeitos a infeces e aumentando risco de cancros. Finalmente, uma Abstinncia de lcool no antecipada, em doentes hospitalizados, cujo diagnstico de Dependncia do lcool foi negligenciado, pode adicionar-se aos riscos e custos da hospitalizao e ao tempo de internamento. Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero As tradies culturais que rodeiam a utilizao de lcool em contextos familiares, religiosos e sociais, sobretudo na infncia, podem afetar os padres de utilizao do lcool e a probabilidade de se desenvolverem problemas relacionados com o lcool. A quantidade, freqncia e padro do consumo de lcool nos diversos pases do mundo caracteriza-se por acentuadas diferenas. Na maioria das culturas asiticas, a prevalncia das

206 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes Relacionadas com o lcool pode ser relativamente baixa com um ratio homem/mulher alto. Isto parece estar relacionado com a ausncia de, em pelo menos 50% dos japoneses, chineses e coreanos, da forma da aldedo-desidrogenase que elimina os baixos nveis do primeiro produto da metabolizao do lcool, o acetaldedo. Quando estes sujeitos consomem lcool apresentam-se ruborizados e com palpitaes, sendo menos provvel que consumam grandes quantidades. Nos EUA, os brancos e os afro-americanos tm taxas quase idnticas de Dependncia e Abuso de lcool. Os homens latinos apresentam taxas mais elevadas, embora a prevalncia seja mais baixa nas mulheres latinas do que nas mulheres de outros grupos tnicos. O baixo nvel educacional, socioeconmico e o desemprego esto associados s Perturbaes Relacionadas com o lcool, embora seja difcil separar a causa do efeito. Os anos de escolaridade podem no ser to importantes na determinao do risco quanto obteno de um objetivo educacional imediato (isto , os que desistem do liceu ou faculdade tm taxas particularmente elevadas de Perturbaes Relacionadas com o lcool). Entre os adolescentes, a Perturbao do Comportamento e o comportamento anti-social repetido coexistem frequentemente com o Abuso ou Dependncia do lcool e com outras Perturbaes Relacionadas com Substncias. Nos idosos, as alteraes fsicas relacionadas com a idade resultam num aumento de susceptibilidade cerebral aos efeitos depressores do lcool, numa diminuio das taxas de metabolismo heptico de vrias substncias e na diminuio da percentagem da gua corporal. Estas alteraes podem levar a que os idosos desenvolvam intoxicaes mais graves e problemas subseqentes, com nveis mais baixos de consumo. Nos idosos, os problemas relacionados com o lcool tm grande possibilidade de estarem associados a outras complicaes mdicas. A Dependncia e o Abuso de lcool so mais comuns nos homens que nas mulheres, com um ratio homem/mulher to alto como 5.1. Contudo, este ratio varia substancialmente, dependendo do grupo etrio. As mulheres tendem a iniciar um consumo macio numa idade mais avanada que os homens, podendo desenvolver Perturbaes Relacionadas com o lcool mais tardiamente. O Abuso ou Dependncia de lcool, uma vez desenvolvido nas mulheres, pode progredir mais rapidamente, de tal forma que na meia-idade, as mulheres podem apresentar o mesmo leque de problemas de sade e conseqncias sociais, interpessoais e ocupacionais que os homens. As mulheres tendem a desenvolver alcoolemias mais elevadas que os homens para uma dada dose de lcool por quilograma, devido menor percentagem de gua corporal, maior percentagem de gordura corporal e ao fato de metabolizarem o lcool mais lentamente (em parte devido aos nveis menores de lcool-desidrogenase da mucosa gstrica). Devido a estes nveis de lcool mais elevados, podem estar em maior risco que os homens para algumas conseqncias fsicas da ingesto macia de lcool (sobretudo leso heptica). Prevalncia A Dependncia e o Abuso de lcool encontram-se entre as perturbaes mentais mais prevalentes na populao geral. Um estudo realizado nos EUA conduzido na comunidade, de 1980 a 1985, utilizando os critrios do DSM-III encontrou uma percentagem de 8% de Dependncia do lcool na populao adulta; 5%o tinham apresentado, alguma vez na vida, Abuso do lcool e aproximadamente 6%o tinham Dependncia ou Abuso do lcool durante o ano precedente. A partir dos dados colhidos prospectivamente, aproximadamente 7,5% tinham sintomas que preenchiam os critrios de uma Perturbao Relacionada com o lcool, durante o perodo de um ano. Uma amostra de probabilidade de adultos no institucionalizados (entre 15 e 54 anos), conduzida nos EUA em 1990-1991, utilizando os critrios do DSM-III-R revelou que volta de 14% tinham tido Dependncia do lcool em alguma ocasio das suas vidas e que aproximadamente 7% tinham

tido Dependncia no ano anterior.

Perturbaes Relacionadas com o lcool 207 Evoluo O primeiro episdio de Intoxicao pelo lcool ocorre com maior probabilidade na adolescncia, enquanto o incio da Dependncia do lcool atinge um pico entre os 20 e os 30 anos. A grande maioria dos sujeitos que desenvolvem Perturbaes Relacionadas com o lcool fazem-no no final da 3 dcada. No provvel que a primeira evidncia de Abstinncia aparea antes que muitos outros aspectos da Dependncia se tenham desenvolvido. O Abuso e a Dependncia do lcool tm uma evoluo varivel, frequentemente caracterizada por perodos de remisso e recadas. deciso de parar de beber, tomada muitas vezes na seqncia de uma crise, provvel que se sigam vrias semanas ou mais de abstinncia, a que frequentemente se sucedem perodos limitados de ingesto controlada e no problemtica. Contudo, uma vez retomada a ingesto de lcool, altamente provvel que o consumo inicie uma escalada rpida e que se desenvolvam de novo problemas graves. Os mdicos tm frequentemente a impresso errnea de que a Dependncia e o Abuso de lcool so perturbaes intratveis, baseados no fato de que os sujeitos que se apresentam para tratamento tm, tipicamente, uma histria de vrios anos de problemas graves relacionados com o lcool. Contudo, estes casos mais graves representam apenas uma pequena proporo dos sujeitos com Dependncia ou Abuso de lcool; o sujeito tpico com uma Perturbao pela Utilizao do lcool apresenta um prognstico muito mais promissor. Os estudos de follow-up dos sujeitos com maior nvel de funcionamento revelam uma taxa de abstinncia superior a 65% um ano aps o tratamento. Alguns sujeitos (talvez 20% ou mais) com Dependncia do lcool atingem a sobriedade a longo termo, mesmo sem qualquer tratamento ativo. Mesmo durante a Intoxicao ligeira, provvel que se observem diferentes sintomas, em diferentes ocasies. Precocemente, enquanto os nveis de lcool no sangue esto a subir, os sintomas incluem loquacidade, uma sensao de bem-estar e humor expansivo e vivo. Mais tarde, especialmente quando os nveis de lcool no sangue comeam a diminuir, provvel que o sujeito fique progressivamente mais deprimido, retrado e cognitivamente perturbado. Com nveis de alcoolemia muito elevados (por exemplo, 200-300 mg/dl), provvel que um sujeito no tolerante adormea e entre numa primeira fase de anestesia. Nveis de alcoolemia ainda mais elevados (por exemplo, superiores a 300-400 mg/dl) podem provocar inibio da respirao e da pulsao e at a morte em sujeitos no tolerantes. A durao da Intoxicao depende da quantidade de lcool consumido e do perodo de tempo em que ocorreu esse consumo. Em geral, o organismo capaz de metabolizar aproximadamente uma bebida por hora, de tal forma que a alcoolemia diminui a uma taxa de 15-20 mg/dl, por hora. Os sinais e sintomas da intoxicao so mais intensos quando a alcoolemia est a subir do que quando est a diminuir. Padro Familiar A Dependncia do lcool tem frequentemente um padro familiar e pelo menos parte da transmisso pode ser atribuda a fatores genticos. O risco de Dependncia do lcool trs a quatro vezes mais elevado nos familiares prximos dos sujeitos com Dependncia do lcool. O maior risco est associado com um grande nmero de familiares afetados, relaes genticas prximas e gravidade dos problemas relacionados com o lcool no familiar afetado. A maioria dos estudos encontrou um risco significativamente mais alto para Dependncia do lcool no gmeo monozigtico do que no dizigtico de uma pessoa com Dependncia do lcool. Os estudos de adoo revelaram um aumento de 2-4 vezes no risco de Dependncia do lcool em filhos de sujeitos com dependncia do lcool quando estes eram adotados na altura do nascimento e criados por pais adotivos que no tinham esta perturbao. Contudo, os fatores genticos explicam apenas uma parte do risco da Dependncia do lcool, com a outra

208 Perturbaes Relacionadas com Substncias surgindo de fatores ambientais ou interpessoais que podem incluir atitudes relativas aos consumos e embriaguez, acessibilidade ao lcool (incluindo o preo), expectativas dos efeitos do lcool sobre o humor e comportamento, experincias pessoais com o lcool e stress. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 uma discusso generalizada sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas pelo lcool podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor deprimido) que se assemelham aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao do Humor Induzida pelo lcool, com Caractersticas Depressivas, Com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. A descoordenao e dficit do discernimento associados Intoxicao por lcool podem ser semelhantes aos sintomas de certos estados fsicos gerais (por exemplo, acidose diabtica, ataxia cerebelar e outras doenas neurolgicas como a esclerose mltipla). Tambm os sintomas de Abstinncia do lcool podem ser mimetizados por certos estados fsicos gerais (por exemplo, hipoglicemia e cetoacidose diabtica). O tremor essencial, uma perturbao que se sucede nas famlias, pode sugerir o tremor associado Abstinncia do lcool. A Intoxicao por lcool (exceto pelo odor do hlito) parece-se muito com a Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A presena de lcool no hlito no exclui por si s a intoxicao com outras substncias, pois so utilizadas simultaneamente mltiplas substncias. Embora a intoxicao em alguma ocasio da vida faa provavelmente parte da histria da maioria dos sujeitos que bebem lcool, quando este fenmeno ocorre regularmente ou causa dficit, importante considerar a possibilidade de um diagnstico de Dependncia ou Abuso do lcool. A Abstinncia de Sedativos. Hipnticos ou Ansiolticos produz uma sndrome muito semelhante Abstinncia de lcool. A Intoxicao e a Abstinncia do lcool distinguem-se de outras Perturbaes Induzidas pelo lcool (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool, com Incio Durante a Abstinncia), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao e Abstinncia do lcool e so suficientemente graves para-requererem independentemente ateno clnica. A Intoxicao Idiossincrtica pelo lcool definida pelas alteraes comportamentais acentuadas, com agressividade, aps a ingesto de quantidades relativamente pequenas de lcool, foi includa no DSM-III-R. Devido falta de dados na literatura que apiem a validade desta situao, j no foi includa como entidade separada no DSM-IV. Estas apresentaes devero provavelmente ser diagnosticadas como Intoxicao por lcool ou Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV so quase iguais exceto no seguinte: os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Intoxicao Devida ao Uso de lcool tambm lista rubor facial e injeo conjuntival como sintomas; os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abstinncia do lcool requer trs sintomas de uma lista de dez que inclui dor de cabea e divide a taquicardia e a sudorese em dois itens separados.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas 209 F10.9 Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao [291.9] A categoria Perturbao Relacionada com o lcool, Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas utilizao d lcool no classificveis como Dependncia do lcool, Abuso do lcool, Intoxicao pelo lcool, Abstinncia do lcool, Delirium de Intoxicao pelo lcool, Delirium de Abstinncia pelo lcool, Demncia Persistente Induzida pelo lcool, Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool, Perturbao do Humor Induzida pelo lcool, Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool, Disfuno Sexual Induzida pelo lcool ou Perturbao do Sono Induzida pelo lcool. Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas (ou Similares) A classe das anfetaminas e substncias similares inclui todas as substncias com uma estrutura sucednea da feniletilamina, como a anfetamina, dextroanfetamina e metanfetamina (speed). So tambm includas as substncias estruturalmente diferentes mas que tm uma ao do tipo anfetamnico, como o metilfenidato e outros agentes supressores do apetite (anorexgenos). Estas substncias so geralmente tomadas via oral ou intravenosa, embora a metanfetamina seja tambm tomada via nasal (sztifada). Uma forma muito pura da metanfetamina designada ice devido aparncia dos seus cristais quando observados em ampliao. Devido sua grande pureza e ponto de vaporizao relativamente baixo, o ice pode ser fumado produzindo um poderoso e imediato efeito estimulante (tal como a cocana e o crack). Alm dos compostos sintticos do tipo anfetamnico, existem estimulantes naturais, derivados das plantas, como o khat, que tambm podem produzir Abuso ou Dependncia. Ao contrrio da cocana, que quase sempre adquirida no mercado ilegal, as anfetaminas e outros estimulantes podem ser obtidos por prescrio para o tratamento da obesidade, Perturbao Hiperativa com Dficit de Ateno e Narcolepsia. Os estimulantes prescritos so por vezes desviados para o mercado ilegal, frequentemente no contexto de programas de controlo de peso. A maioria dos efeitos das anfetaminas e das substncias tipo anfetamnico semelhante aos da cocana. Contudo, ao contrrio da cocana, estas substncias no apresentam atividade anestsica local (isto , canal inico de membrana); e assim, o risco de induo de alguns estados fsicos gerais (por exemplo, arritmias cardacas e convulses) pode ser menor. Os efeitos psicoativos da maioria das substncias tipo anfetamnico tm uma durao superior aos da cocana, podendo os seus efeitos simpaticomimticos perifricos serem mais potentes. Esta seco inclui consideraes que so especficas das Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas. J foram fornecidos os textos e os critrios dos aspectos genricos da Dependncia (p.180) e Abuso de Substncias (p.186) aplicveis a todas as substncias. Os textos e critrios especficos da Intoxicao e Abstinncia por Anfetaminas so apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas pelas Anfetaminas (excluindo a Intoxicao e Abstinncia por Anfetaminas) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas includa na seco Perturbaes do Humor.) Seguidamente so indicadas as Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas e as Perturbaes Induzidas por Anfetaminas.

210 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas F15.2x Dependncia de Anfetaminas [304.40] (ver p. 210) F15.1 Abuso de Anfetaminas [305.70] (ver p. 211) Perturbaes Induzidas por anfetaminas F15.00 Intoxicao por Anfetaminas [292.89] (ver p.211) F15.04 Intoxicao por Anfetaminas com Perturbao da Percepo [ (ver p.212) F15.3 Abstinncia de Anfetaminas [290.0] (ver p.213) F15.03 Delirium de Intoxicao por Anfetaminas [292.81] (ver p.133) F15.51 Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.52 Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas [292.89] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F15.9Perturbao Relacionada com Anfetaminas, Sem Outra Especificao [292.89] (ver p. 216) Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas F15.2x Dependncia de Anfetaminas [304.00) Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 180). Os padres de utilizao e evoluo da Dependncia de Anfetaminas so semelhantes aos da Dependncia de Cocana, pois ambas as substncias so estimulantes potentes do sistema nervoso central com efeitos psicoativos e simpaticomimticos semelhantes. Contudo, as anfetaminas tm uma ao mais prolongada que a cocana, sendo geralmente autoadministradas com menor freqncia. Tal como na Dependncia de Cocana, a utilizao pode ser crnica ou episdica com picos (speed runs) pontuados por breves perodos sem consumo de drogas. O comportamento agressivo ou violento est associado Dependncia de Anfetaminas, especialmente quando so fumadas altas doses (por exemplo, ice) ou administrao intravenosa. Tal como com a cocana, observam-se frequentemente, sobretudo com a utilizao de altas doses, ansiedade intensa mas temporria, ideao paranide e episdios psicticos que se assemelham Esquizofrenia Tipo Paranide. Desenvolve-se tolerncia s anfetaminas, conduzindo com freqncia a uma escalada substancial da dose. Alguns sujeitos com Dependncia de Anfetaminas desenvolvem tolerncia reversa (sensibilizao). Nestes casos, peque- nas doses podem produzir efeitos estimulantes acentuados bem como outros efeitos adversos mentais e neurolgicos.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas 211 Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Anfetaminas as seguintes especificaes (ver na p.183 mais pormenores): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

F15.1 Abuso de Anfetaminas [305.70] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). As dificuldades legais surgem tipicamente como resultado do comportamento durante a intoxicao com anfetaminas (sobretudo comportamento agressivo), como conseqncia da obteno da droga no mercado ilegal ou como resultado da posse ou utilizao da droga. Ocasionalmente, os sujeitos com Abuso de Anfetaminas envolvem-se em atos ilegais (por exemplo, produo de anfetaminas, roubos) para obterem a droga; contudo, este comportamento mais freqente nos sujeitos com Dependncia. As pessoas podem continuar a utilizar a substncia apesar de saberem que o seu uso continuado resulta em discusses familiares quando esto intoxicadas ou constituem um exemplo negativo para as crianas ou outros elementos da famlia. Quando estes problemas se acompanham da evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de Anfetaminas em vez de Abuso. Perturbaes Induzidas por anfetaminas F15.00 Intoxicao por Anfetaminas [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Anfetaminas a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas, que se desenvolvem durante ou logo aps da utilizao de anfetaminas ou de uma substncia relacionada (Critrios A e B). A Intoxicao por Anfetaminas geralmente comea por um sentimento de estar numa alta, seguido pelo desenvolvimento de sintomas como euforia, grande vigor, gregarismo, hiperatividade, inquietao, hipervigilncia, sensibilidade interpessoal, loquacidade, ansiedade, tenso, alerta, grandiosidade, comportamento estereotipado e repetitivo, raiva, brigas e diminuio do discernimento. No caso de intoxicao crnica, pode existir embotamento afetivo com fadiga ou tristeza e retrao social. Estas alteraes comportamentais e psicolgicas acompanham-se de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: taquicardia ou bradicardia, dilatao pupilar; diminuio ou elevao de tenso arterial, sudao ou arrepios; nuseas ou vmitos; evidncia de perda ponderal;

agitao ou lentificao psicomotora; fraqueza muscular; depresso respiratria; dor torcica ou arritmias cardacas; e confuses, convulses, discinesias, distonias ou coma (Critrio C). A Intoxicao por Anfetaminas, 212 Perturbaes Relacionadas com Substncias

aguda ou crnica, associa-se frequentemente a dficits no funcionamento social ou ocupacional. Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental (Critrio D). A magnitude e manifestaes das alteraes comportamentais e psicolgicas dependem da dose utilizada e das caractersticas individuais da pessoa que utiliza a substncia (por exemplo, tolerncia, taxa de absoro; cronicidade de utilizao). As alteraes associadas intoxicao iniciam-se no mais de uma hora aps a utilizao da substncia, por vezes em segundos, dependendo da droga especfica e do mtodo utilizado. F15.04 Intoxicao por Anfetaminas, com Perturbaes da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem presentes os critrios para Intoxicao por Anfetaminas e ocorrem alucinaes com teste da realidade intacto e iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Critrios de diagnstico para F15.00 Intoxicao por Anfetaminas [292.89] A.Utilizao recente de anfetaminas ou de uma substncia relacionada (por exemplo, metilfenidato). B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia ou embotamento afetivo; alterao da sociabilidade; hipervigilncia, sensibilidade interpessoal; ansiedade; tenso; raiva; comportamentos estereotipados; diminuio do discernimento; dficits no funcionamento social ou ocupacional, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de anfetaminas ou de uma substncia relacionada. C.Dois (ou mais) dos seguintes que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de anfetaminas ou de uma substncia relacionada: (1) taquicardia ou bradicardia (2) dilatao pupilar (3) elevao ou diminuio de tenso arterial (4) sudao ou arrepios (5) nuseas ou vmitos (6) evidncia de perda ponderal (7) agitao ou lentificao psicomotora (8) fraqueza muscular, depresso respiratria, dor torcica ou arritmias cardacas (9) confuso, convulses, discinesias, distonias ou coma D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

Nota de codificao. Codificar F15.04 se Com Perturbaes da Percepo.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas 213 292.0 Abstinncia de Anfetaminas [292.00] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 184). A caracterstica essencial da Abstinncia de Anfetaminas a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve em horas a vrios dias aps a interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de anfetaminas (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia caracteriza-se pelo desenvolvimento de humor disfrico e duas ou mais das alteraes fisiolgicas seguintes: fadiga, sonhos vividos e desagradveis, insnia ou hipersnia, aumento do apetite e lentificao ou agitao psicomotora. A anedonia e a nsia pela droga podem tambm estar presentes mas no fazem parte dos critrios de diagnstico. Os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional e em outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Os sintomas de Abstinncia marcados (crashing) seguem-se frequentemente a uma utilizao de altas doses (speed run). Estes perodos caracterizam-se por sentimentos intensos e desagradveis de lassitude e depresso, requerendo geralmente vrios dias de repouso e recuperao. A perda de peso ocorre comummente durante a utilizao macia de estimulantes enquanto o aumento acentuado do apetite com rpido ganho ponderal frequentemente observado durante a abstinncia. Os sintomas depressivos podem prolongarse por vrios dias e serem acompanhados por ideao suicida. Critrios de diagnstico para F15.3 Abstinncia de Anfetaminas [292.0] A.Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de anfetaminas (ou de uma substncia relacionada). B.Humor disfrico e duas (ou mais) das alteraes fisiolgicas seguintes que se desenvolvem em poucas horas a vrios dias aps o Critrio A: (1) fadiga (2) sonhos vvidos e desagradveis (3) insnia ou hipersnia (4) aumento do apetite (5) lentificao ou agitao psicomotora C.Os sintomas do Critrio B provocam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Outras Perturbaes Induzidas por Anfetaminas As seguintes Perturbaes Induzidas por Anfetaminas so descritas noutras seces do manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Anfetaminas (p.133); Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas (p. 319); Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas (p. 381); Perturbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas (p. 451); Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas (p. 619).

Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Anfetaminas apenas quando os sintomas excederem os habitualmente associados a Intoxicao ou Abstinncia de Anfetaminas e quando forem suficientemente graves para requererem independentemente ateno clnica. Informao Adicional sobre as Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas Caractersticas e Perturbaes Associadas A Intoxicao Aguda por Anfetaminas associa-se por vezes a confuso, discurso pouco claro, cefalias, idias de referncia transitrias e tinnitus. Durante a Intoxicao por Anfetaminas intensa podem ser experimentadas idias paranides, alucinaes auditivas sem turvao do estado da conscincia e alucinaes tcteis. Frequentemente, a pessoa que utiliza a substncia reconhece estes sintomas como resultantes da ao dos estimulantes. Podem ocorrer raiva, com ameaas ou passagem ao ato com comportamento agressivo. So comuns, sobretudo durante a abstinncia, as alteraes do humor como depresso com ideao suicida, irritabilidade, anedonia, labilidade emocional ou perturbao da ateno ou concentrao. A perda ponderal, anemia e outros sinais de m nutrio, bem como dficits na higiene pessoal, so frequentemente observados na Dependncia de Anfetaminas continuada. As Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas e outras perturbaes relacionadas com estimulantes associam-se frequentemente com a Dependncia ou Abuso de Outras Substncias, especialmente as que apresentam efeitos sedativos (como o lcool ou benzodiazepinas) que so geralmente consumidas para atenuar os efeitos desagradveis de inquietao resultantes dos efeitos das drogas estimulantes. A utilizao intravenosa de anfetaminas est por vezes associada Dependncia de Opiceos. Os exames fsicos e laboratoriais, as doenas mentais e os estados fsicos gerais associados Perturbao Relacionada com as Anfetaminas so geralmente semelhantes aos que se associam s Perturbaes Relacionadas com a Cocana (ver p. 231 ). Os testes de urina para estas substncias mantm-se geralmente positivos por apenas um-trs dias aps um pico de consumo. Os efeitos pulmonares adversos so observados com menos freqncia do que com a cocana, pois as substncias desta classe so inaladas muito menos frequentemente. Tm sido atribudas muito menos complicaes maternais e neonatais a esta classe de substncias do que cocana. Esta diferena pode refletir a maior prevalncia de utilizao da cocana e no a menor toxicidade das anfetaminas. As convulses, infeco HIV, m nutrio, feridas por arma de fogo e armas brancas, hemorragias nasais e problemas cardiovasculares so situaes frequentemente apresentadas pelos sujeitos com Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas. Uma histria infantil da Perturbao do comportamento, Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbao Hiperativa com Dficit de Ateno, podem estar associadas ao desenvolvimento posterior de Perturbaes Relacionadas com as Anfetaminas.

Perturbaes Relacionadas com Anfetaxstinas 215 Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero A Dependncia e Abuso de Anfetaminas observam-se em todos os estratos sociais e so mais comuns em pessoas com idades compreendidas entre os 18 e os 30 anos. A utilizao intravenosa mais freqente em pessoas com baixo nvel socioeconmico e apresenta um ratio homem-mulher de 3 ou 4:1. Este ratio ainda mais acentuado e segmentado entre os utilizadores de via no intravenosa. Prevalncia Um estudo efetuado na comunidade, nos EUA, em 1991, revelou que 7% da populao fazia uma utilizao no mdica de anfetaminas ou de substncias tipo anfetamnico, uma ou mais vezes durante a vida;1,3% tinham-nas utilizado no ano anterior e 0,3% no ms anterior. Uma vez que o estudo avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos sujeitos do estudo que utilizaram anfetaminas preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um outro estudo efetuado na comunidade, nos EUA, entre 1980 e 1985, que utilizou critrios DSM-III mais definidos, revelou que 2% da populao adulta apresentava Dependncia ou Abuso de Anfetaminas numa altura qualquer da sua vida. Evoluo Alguns sujeitos que abusam ou se tornam dependentes das anfetaminas ou de substncias tipo Anfetamnico, iniciam a utilizao como uma tentativa para controlar o peso. Outros iniciam-no atravs do mercado ilegal. A dependncia pode ocorrer rapidamente quando a substncia utilizada via intravenosa ou fumada. A administrao oral resulta geralmente numa progresso mais lenta, desde a utilizao Dependncia. A Dependncia de Anfetaminas est associada a dois padres de administrao: utilizao, episdica ou diria (ou quase diria). No padro episdico, a utilizao da substncia est separada por dias de no utilizao (por exemplo, utilizao intensa durante o fim de semana ou um ou mais fins de semana). Estes perodos de utilizao intensiva de altas doses (designados por ingesto compulsiva - binges - ou speed owns) esto frequentemente associados utilizao intravenosa e tendem a terminar apenas quando o fornecimento da droga acaba. O uso dirio crnico pode envolver doses elevadas ou baixas e ocorrer ao longo do dia ou restringir-se apenas a algumas horas, no existindo geralmente grande flutuao das doses em dias sucessivos, mas um aumento da dose ao longo do tempo. A utilizao crnica de doses elevadas torna-se frequentemente desagradvel devido sensibilizao e aparecimento de disforia e outros efeitos negativos. Os poucos dados de longo termo disponveis indicam existir uma tendncia das pessoas que se tornaram dependentes das anfetaminas para diminurem ou interromperem a utilizao aps um perodo de 8-10 anos. Isto parece resultar do desenvolvimento de efeitos adversos mentais e fsicos associados dependncia a longo prazo. Poucos ou nenhuns dados esto disponveis quanto evoluo a longo prazo do Abuso. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 uma discusso sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Anfetaminas caracterizam-se por sintomas (por exemplo, idias delirantes) que se assemelham aos das perturbaes

mentais primrias (por exemplo, Perturbao Esquizofrnica versus Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, com Atividade Delirante, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial.

216 Perturbaes Relacionadas com Substncias As Intoxicaes por Cocana, Alucingenos e Fenciclidina podem originar um quadro clnico semelhante, sendo por vezes distinguidas da Intoxicao por Anfetaminas apenas pela presena de metablitos na urina ou de anfetaminas no plasma. A Dependncia e Abuso de Anfetaminas devero ainda distinguir-se da Dependncia e Abuso de Cocana, Fenciclidina e Alucingenos.A Intoxicao e Abstinncia de Anfetaminas distinguem-se das Outras Perturbaes Induzidas por Anfetaminas (por exemplo, Per- turbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas destas ltimas excedem os habitualmente associados com a Intoxicao e Abstinncia de Anfetaminas e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 para Intoxicao e Abstinncia de Outros Estimulantes so quase iguais aos critrios para Intoxicao e Abstinncia de Anfetaminas do DSM-IV, exceto em que o Critrio de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Abstinncia inclui nsia pela droga como item adicional. A ICD-10 combina a Anfetamina e a Cafena numa classe de substncias simples referida como Outros Estimulantes, Incluindo Cafena. F15.9 Perturbaes Relacionadas com Anfetaminas, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Anfetaminas, Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao), inclui as perturbaes associadas utilizao de anfetaminas (ou substncias relacionadas) que no so classificveis como Dependncia, Abuso, Intoxicao ou Abstinncia de Anfetaminas, Delirium de Intoxicao por Anfetaminas, Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas, Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas, Perturbao da Ansiedade Induzida por Anfetaminas, Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas e Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas. Perturbaes Relacionadas com a Cafena A cafena pode ser consumida a partir de diferentes fontes, incluindo o caf (infuso = 100 mg; instantneo = 65 mg), ch (40 mg), refrigerante com caf (45 mg), analgsicos de venda livre e medicamentos para a gripe (25-50 mg/compr.), estimulantes (100-200 mg/ compr.) e anorexgenos (75-200 mg/compr.). O chocolate e o cacau tm nveis muito mais baixos de cafena (por exemplo, 5 mg/barra de chocolate). O consumo de cafena ubquo em grande parte dos EUA, com uma ingesto mdia de cafena aproximadamente de 200 mg/dia. Alguns sujeitos que bebem grandes quantidades de caf apresentam alguns aspectos de dependncia da cafena, exibindo tolerncia e talvez abstinncia. Contudo, nesta altura, os dados so insuficientes para determinar se estes sintomas esto associados a dficit clinicamente significativo que preencha os critrios de Dependncia ou Abuso de Substncias. Pelo contrrio, existem evidncias que a Intoxicao por Cafena pode ser clinicamente significativa, sendo fornecidos o texto e critrios mais adiante. Evidncias recentes sugerem tambm a possvel relevncia clnica de abstinncia de cafena, cujos critrios de investigao se apresentam na pgina 726. As Perturbaes Induzidas por Cafena (excluindo a Intoxicao por cafena) so descritas noutras

Perturbaes Relacionadas com Cafena 217 seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao de Ansiedade Induzida por Cafena est includa na seco Perturbaes da Ansiedade. A seguir, encontra-se uma lista das Perturbaes Induzidas por Cafena. Perturbaes Induzidas por Cafena F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] (ver p. 217) F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena [292.89] (ver p. 451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Cafena [292.89] (ver p. 619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F15.00Perturbao Relacionada com Cafena, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 220) Perturbaes Induzidas por Cafena F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Cafena o consumo recente de cafena e cinco ou mais sintomas que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cafena (Critrios A e B). Os sintomas, que podem aparecer aps a ingesto de quantidades to pequenas como 100 mg de cafena por dia, incluem inquietao, nervosismo, excitao, insnia, rubor facial, diurese e queixas gastrintestinais. Os sintomas que aparecem geralmente com nveis superiores a 1 g por dia incluem tremor muscular, fluxo incoerente do pensamento e discurso, taquicardia ou arritmias cardacas, perodos de inesgotabilidade e agitao psicomotora. A Intoxicao por Cafena pode no ocorrer apesar de um consumo elevado devido ao desenvolvimento de tolerncia. Os sintomas devero causar sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser causados por um estado fsico geral ou por outra perturbao mental (por exemplo,uma Perturbao da Ansiedade) (Critrio D). Critrios de diagnstico para F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] A. Consumo recente de cafena, geralmente excedendo os 250 mg (mais de 2/3 chvenas de caf (infuso/modo). B. Cinco ou mais dos sinais seguintes, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao da cafena: (1) inquietao (2) nervosismo (3) excitao (continua)

218 Perturbaes Relacionadas com Substncias

n Critrios de diagnstico para F15.00 Intoxicao por Cafena [305.90] (continuao) (4) insnia (5) rubor facial (6) diurese (7) perturbaes gastrintestinais (8) tremor muscular (9) fluxo incoerente do pensamento e discurso (10) taquicardia ou arritmias cardacas (11) perodos de inesgotabilidade (12) agitao psicomotora C.Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral nem a outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao da Ansiedade). Outras Perturbaes Induzidas por Cafena As Perturbaes Induzidas por Cafena a seguir referidas so descritas noutras seces do manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham a fenomenologia: Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena (ver p. 451) e Perturbao do Sono Induzida por Cafena (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao por Cafena apenas quando os sintomas so excessivos em relao aos habitualmente associados Intoxicao por Cafena e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica.

Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Cafena Caractersticas e Perturbaes Associadas Foram referidas, com doses elevadas perturbaes sensoriais ligeiras (por exemplo, zumbido nos ouvidos e flashes de luz). Embora as doses elevadas de cafena possam aumentar a freqncia cardaca, doses menores podem diminuir a pulsao. No ainda claro se o excesso de cafena produz cefalias. No exame fsico podem ser observadas agitao, inquietao, diaforese, taquicardia, rubor facial e aumento da motilidade intestinal. Os padres tpicos do consumo de cafena no foram consistentemente associados a outros problemas mdicos. Contudo, a utilizao macia est associada ao desenvolvimento ou exacerbao de

ansiedade e sintomas somticos com arritmias cardacas, dor gastrintestinal ou diarria. Com doses agudas excedendo os 10 gramas de

Perturbaes Relacionadas com Cafena 219 cafena, as convulses do tipo grande-mal e a insuficincia respiratria podem resultar em morte. A utilizao excessiva de cafena est associada a Perturbaes do Humor, do Comportamento Alimentar, Psicticas, do Sono e Perturbaes Relacionadas com Substncias, enquanto os sujeitos com Perturbaes de Ansiedade evitam provavelmente esta substncia. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Sexo A utilizao da cafena e as fontes a partir das quais consumida variam bastante com as diversas culturas. A ingesto mdia de cafena na maior parte dos pases em desenvolvimento inferior a 50 mg/dia, em comparao com os 400 mg/dia ou mais na Sucia, Reino Unido e outros pases europeus. O consumo de cafena aumenta por volta dos 20 anos e diminui, frequentemente, aps os 65 anos de idade. A ingesto mais elevada no sexo masculino que no feminino. Evoluo A semivida da cafena de 2-6 horas. Assim, a maioria dos sintomas de intoxicao perduram, provavelmente, durante 6-16 horas aps a ingesto da cafena. Uma vez que ocorre tolerncia aos efeitos comportamentais da cafena, a Intoxicao por Cafena habitualmente observada em utilizadores pouco freqentes ou nos que aumentaram recentemente e de forma substancial a sua ingesto de cafena. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Cafena podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, Ataques de Pnico) que se assemelham aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao de Pnico versus Perturbao da Ansiedade Induzida pela Cafena, com Ataques de Pnico, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. Para preencherem os critrios de Intoxicao por Cafena, os sintomas no podero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental, como a Perturbao da Ansiedade que os justifique mais adequadamente. Os Episdios Manacos, a Perturbao de Pnico, a Perturbao de Ansiedade Generalizada, a Intoxicao por Anfetaminas, a Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, a Abstinncia de Nicotina, as Perturbaes do Sono e os efeitos secundrios induzidos pelos medicamentos (por exemplo, acatisia) podem provocar um quadro clnico semelhante ao da Intoxicao por Cafena. A relao temporal entre os sintomas e o aumento de utilizao ou a abstinncia de cafena ajuda a estabelecer o diagnstico. A Intoxicao por Cafena diferencia-se da Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena, com Incio Durante a Intoxicao (p. 451) e da Perturbao do Sono Induzida por Cafena, com Incio Durante a Intoxicao (p. 619), pelo fato de os sintomas, nestas ltimas, excederem os habitualmente associados com a Intoxicao por Cafena e serem suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 inclui as Perturbaes Relacionadas com a Cafena na sua classe Outros

Estimulantes (que tambm inclui as Anfetaminas) e, contudo, no inclui um critrio separado para a Intoxicao por Cafena.

220 Perturbaes Relacionadas com Substncias F15.9 Perturbao Relacionada com a Cafena, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com a Cafena, Sem Outra Especificao, inclui as perturbaes associadas utilizao da cafena, no classificveis como Intoxicao por Cafena Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena ou Perturbao do Sono Induzida por Cafena. Um exemplo a abstinncia de cafena (ver na p. 726 os critrios de pesquisa sugeridos).

Perturbaes Relacionadas com Cannabis Esta seco inclui os problemas associados aos canabinides e compostos sintticos quimicamente semelhantes. Os canabinides so substncias derivadas da planta cannabis. Quando as folhas superiores e o tronco da planta so cortados, secos e enrolados em cigarros, o produto geralmente designado marijuana. O haxixe o exsudado resinoso e seco que escorre do topo e da parte inferior das folhas de cannabis; o leo de haxixe um concentrado destilado do haxixe. Os canabinides so geralmente fumados mas podem ser tomados oralmente e por vezes misturados com ch ou alimentos. O canabinide que foi identificado como primariamente responsvel pelos efeitos psicoativos do cannabis o delta-9-tetrahidrocanabinol (tambm conhecido como THC ou delta-THC). Esta substncia, na sua forma pura, raramente acessvel para utilizao. O contedo THC geralmente disponvel na marijuana varia muito. O contedo THC da marijuana ilcita aumentou significativamente desde o final dos anos 60, passando de uma mdia de aproximadamente 1%-5% a 10%-15%. O delta-9-THC sinttico tem sido utilizado nalguns estados fsicos gerais (por exemplo, nas nuseas e vmitos causados pela quimioterapia, na anorexia e perda ponderal em sujeitos com sndrome de imunodeficincia adquirida - SIDA). Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com Cannabis. Foram j apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia (p.180) e Abuso de Substncias (p.186), aplicveis a todas as classes de substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Cannabis so apresentados adiante; contudo, no existem critrios especficos adicionais para Dependncia ou Abuso de Cannabis. O texto e critrios especficos da Intoxicao por Cannabis so tambm apresentados adiante. Os sintomas de uma possvel abstinncia de cannabis (por exemplo, humor irritvel ou ansioso acompanhado de alteraes fisiolgicas como tremor, sudao, nusea e perturbaes do sono) foram j descritos em associao com a utilizao de doses muito elevadas mas o seu significado clnico incerto. Por estas razes o diagnstico de abstinncia de cannabis no foi includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Cannabis ( exceo da Intoxicao por Cannabis) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Cannabis est includa na seco Perturbaes do Humor). Seguidamente, apresenta-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Cannabis e as Perturbaes Induzidas por Cannabis.

Perturbaes pela Utilizao de Cannabis F12.2x Dependncia de Cannabis [304.30] (ver p. 221) F12.1 Abuso de Cannabis [305.20] (ver p. 222)

Perturbaes Relacionadas com Cannabis 221 Perturbaes Induzidas por Cannabis F12.00 Intoxicao por Cannabis [292.89] (ver p.222) F12.04 Intoxicao por Cannabis com Perturbao da Percepo (ver p.222) F12.03 Delirium de Intoxicao por Cannabis [292.81) (ver p.133) F12.51 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F12.52 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F12.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F12.9 Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p.226) Perturbaes pela Utilizao de Cannabis F12.2x Dependncia de Cannabis [304.30] Consultar tambm o texto e critrios da Dependncia de Substncias (ver p.176). Os sujeitos com Dependncia de Cannabis apresentam utilizao compulsiva e no desenvolvem geralmente dependncia fisiolgica, embora tenha sido referida tolerncia para a maioria dos efeitos da cannabis em sujeitos que a utilizam cronicamente. Tambm tm sido referidos sintomas de abstinncia mas, aparentemente, sem significado clnico fivel. Os sujeitos com Dependncia de Cannabis podem utilizar cannabis muito potente durante todo o dia, ao longo de um perodo de meses ou anos, despendendo vrias horas por dia na aquisio e utilizao da substncia. Isto interfere frequentemente com as atividades familiares, escolares, laborais e recreacionais. Os sujeitos com Dependncia de Cannabis podem tambm persistir na sua utilizao apesar dos problemas fsicos (por exemplo, tosse crnica relacionada com o fumar) ou psicolgicos (por exemplo, sudao excessiva resultante da utilizao repetida de altas doses). Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Cannabis as seguintes especificaes (ver pormenores na pgina 183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

222 Perturbaes Relacionadas com Substncias F12.1 Abuso de Cannabis [305.20] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). A utilizao e a intoxicao peridicas por cannabis podem interferir com o desempenho laboral ou escolar e serem fisicamente perigosas em situaes como a conduo de veculos. Podem ocorrer problemas legais, conducentes a priso por posse de cannabis ou conflitos com o cnjuge ou com os pais acerca da posse da cannabis em casa ou da sua utilizao na presena de crianas. Quando existem nveis significativos de tolerncia ou quando problemas psicolgicos ou fsicos se associam a cannabis no contexto de uma utilizao compulsiva, dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de Cannabis em vez de Abuso de Cannabis. Perturbaes Induzidas por Cannabis F12.00 Intoxicao por Cannabis [292.89] Consultar tambm o texto e os critrios de Intoxicao por Substncias (p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Cannabis a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cannabis (Critrios A e B). A intoxicao inicia-se tipicamente com uma sensao de estar numa alta a que se seguem sintomas que incluem euforia com risos inapropriados e grandiosidade, sudao, letargia, dficits na memria a curto prazo, dificuldades em levar a cabo processos mentais complexos, dficits no discernimento, distoro das percepes sensoriais e no desempenho motor e a sensao de que o tempo passa lentamente. Ocasionalmente ocorrem ansiedade (que pode ser acentuada), disforia ou retrao social. Estes efeitos psicoativos acompanham-se de dois ou mais dos sinais seguintes, que se desenvolvem ao longo de duas horas aps a utilizao de cannabis: injeo conjuntival, aumento do apetite, boca seca e taquicardia (Critrio C), no devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A intoxicao desenvolve-se nos minutos seguintes aps a cannabis ter sido fumada mas pode levar algumas horas a ocorrer se se tratar de ingesto oral. Os efeitos perduram geralmente 3-4 horas, sendo a durao algo superior quando a ingesto oral. A magnitude das alteraes comportamentais e fisiolgicas depende da dose, do mtodo de administrao e das caractersticas individuais da pessoa que utiliza a substncia, tais como taxa de absoro, tolerncia e sensibilidade aos efeitos da substncia. Uma vez que a maioria dos canabinides, incluindo o delta-9-THC, so lipossolveis, os efeitos da cannabis ou haxixe podem ocasionalmente persistir ou recorrer durante 12-24 horas devido libertao lenta das substncias psicoativas a partir do tecido adiposo para a circulao ntero-heptica. F12.04 Intoxicao por Cannabis, com Perturbao da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem preenchidos os critrios para Intoxicao por Cannabis e ocorrerem alucinaes com teste de realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis na ausncia de delirium. Teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Perturbaes Relacionadas com Cannabis 223

Critrios de diagnstico para F12.00 Intoxicao por Cannabis [292.89] A. Utilizao recente de cannabis. B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, dficits na coordenao motora, euforia, ansiedade, sensao de lentificao do tempo, dficit de discernimento, retrao social) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cannabis. C.Dois (ou mais) dos sinais seguintes, que se desenvolvem ao longo de duas horas aps a utilizao de cannabis: (1) injeo conjuntival (2) aumento do apetite (3) boca seca (4) taquicardia D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao: Codificar F12.04 se Com Perturbao da Percepo Outras Perturbaes da Percepo As Perturbaes Induzidas por Cannabis que se seguem so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Cannabis (p. 133), Perturbao Psictica Induzida por Cannabis (p. 319) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis (p. 451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao por Cannabis apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Cannabis e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes com Cannabis Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A cannabis frequentemente utilizada com outras substncias, especialmente nicotina, lcool e cocana. A cannabis (sobretudo marijuana) pode ser misturada e fumada com opiceos, fenciclidina (PCP) ou outras drogas alucinognicas. Os sujeitos que utilizam regularmente cannabis referem com freqncia letargia fsica e mental e anedonia. So tambm observadas em 1/3 dos sujeitos que utilizam regularmente cannabis (diariamente ou quase diariamente), formas ligeiras de depresso, ansiedade ou irritabilidade. Quando tomados em altas doses, os canabinides tm efeitos psicoativos semelhantes aos dos alucingenos [por exemplo, dietilamida cido-lisrgico (LSD)] e os sujeitos que utilizam canabinides podem experimentar efeitos mentais adversos semelhantes s ms viagens induzidas

224 Perturbaes Relacionadas com Substncias pelos alucingenos. Estas variam entre nveis ligeiros e moderados de ansiedade (por exemplo, preocupao que a polcia descubra a utilizao da substncia) e reaes ansiosas graves semelhantes a Ataques de Pnico. Pode existir ideao paranide variando desde desconfiana a francas idias delirantes e alucinaes. Tambm foram referidos episdios de despersonalizao e desrealizao. Os acidentes de viao fatais ocorrem mais frequentemente em sujeitos com testes positivos para canabinides do que na populao em geral. Contudo, o significado destes dados no claro, pois esto tambm presentes com freqncia lcool e outras substncias. Dados laboratoriais associados. Os testes de urina identificam geralmente metablitos dos canabinides. Uma vez que estas substncias so lipossolveis, persistem nos fluidos corporais por longos perodos de tempo e so excretados lentamente, de tal forma que os testes de urina de rotina para canabinides, nos sujeitos que os utilizam casualmente, podem ser positivos durante sete a dez dias; a urina de sujeitos que utilizam os canabinides de forma macia pode apresentar-se positiva durante duas a quatro semanas. Um teste positivo de urina consistente apenas com utilizao anterior, no estabelecendo Intoxicao, Dependncia ou Abuso. As alteraes biolgicas incluem supresso temporria (e provavelmente relacionada com a dose) da funo imunolgica e supresso da secreo de testosterona e hormnio lutenico (LH), embora o significado clnico destas alteraes no seja claro. A utilizao aguda de canabinides tambm provoca lentificao da atividade EEG basal e supresso dos movimentos oculares rpidos (REM). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. O fumo de cannabis altamente irritante para a nasofaringe e revestimento brnquico, aumentando assim o risco de tosse crnica e de outros sinais e sintomas de patologia nasofarngea. A utilizao crnica de cannabis est por vezes associada a ganho ponderal, provavelmente resultante de excesso de apetite e reduo da atividade fsica. Com a utilizao crnica e macia podem ocorrer sinusite, faringite, bronquite com tosse persistente, enfisema e displasia pulmonar. O fumo da marijuana contm ainda maiores quantidades de carcinognicos conhecidos do que o do tabaco, podendo a utilizao macia aumentar o risco de desenvolvimento de doena maligna. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A cannabis provavelmente a substncia ilcita mais utilizada mundialmente. Tem sido consumida desde os tempos mais remotos devido aos seus efeitos psicoativos e como remdio para um vasto leque de situaes mdicas. A cannabis encontra-se entre as drogas de primeira experincia (geralmente na adolescncia) em todos os grupos culturais nos EUA. Tal como a maioria das drogas ilcitas, as Perturbaes por Utilizao de Cannabis aparecem mais frequentemente no sexo masculino, sendo a sua prevalncia mais comum em pessoas com idades entre os 18 e os 30 anos. Prevalncia Os canabinides, especialmente a cannabis, so tambm as substncias psicoativas ilcitas mais largamente utilizadas nos EUA, embora as prevalncias ao longo da vida apresentem uma lenta diminuio, dados estes obtidos a partir de pesquisas realizadas nos anos 80. Um estudo na comunidade, realizado nos EUA em 1991, revelou que aproximadamente um tero da populao tinha utilizado marijuana uma ou mais vezes ao longo da sua vida;10% tinham-na utilizado no ano anterior e 5% no ms anterior.

Uma vez que a pesquisa avaliou padres de utilizao em vez de diagnsticos,

Perturbaes Relacionadas com Cannabis 225 desconhece-se quantos destes utilizadores de marijuana apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA de 1980 a 1985, que utilizou critrios do DSM-III revelou que aproximadamente 4% da populao adulta tinha apresentado Dependncia ou Abuso de Cannabis em alguma ocasio da sua vida. Evoluo A Dependncia e o Abuso de Cannabis desenvolvem-se geralmente ao longo de um extenso perodo. Aqueles que se tornam dependentes estabelecem, tipicamente, um padro de utilizao crnica que aumenta gradualmente em freqncia e quantidade. Com a utilizao macia crnica, existe por vezes uma diminuio ou perda dos efeitos agradveis da substncia. Embora possa tambm existir um aumento correspondente dos efeitos disfricos, estes no so observados to frequentemente como na utilizao crnica de outras substncias como lcool, cocana ou anfetaminas. Uma histria de Perturbao do Comportamento na infncia ou adolescncia e de Perturbao Anti-Social da Personalidade constituem fatores de risco para o desenvolvimento de muitas Perturbaes Relacionadas com Substncias, incluindo as Perturbaes Relacionadas com Cannabis. Encontram-se poucos dados disponveis sobre a Dependncia ou Abuso de Cannabis a longo prazo. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Cannabis podem caracterizarse por sintomas (por exemplo, ansiedade) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Generalizada versus Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis, com Ansiedade Generalizada, com Incio Durante a Intoxicao. Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. O consumo crnico de cannabis pode produzir sintomas semelhantes aos da Perturbao Distmica. As reaes adversas agudas cannabis devero ser diferenciadas dos sintomas de Perturbao de Pnico, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Delirante, Perturbao Bipolar ou Esquizofrenia Tipo Paranide. O exame fsico revela geralmente um aumento da pulsao e injeo conjuntival. Os testes toxicolgicos de urina podem ser teis na realizao do diagnstico. Ao contrrio da Intoxicao por Cannabis, a Intoxicao pelo lcool, por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos diminuem com freqncia o apetite, aumentam o comportamento agressivo e produzem nistagmo ou ataxia. Os Alucingenos em baixas doses podem provocar um quadro clnico semelhante Intoxicao por Cannabis. A fenciclidina (PCP), tal como a cannabis, pode ser fumada e tambm tem efeitos alucinognicos mas a Intoxicao por Fenciclidina tem muito maior probabilidade de causar ataxia e comportamento agressivo. A Intoxicao por Cannabis distingue-se das Outras Perturbaes Induzidas por Cannabis (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Cannabis e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. A distino entre a utilizao recreacional de cannabis e a Dependncia ou Abuso de Cannabis pode ser difcil devido dificuldade em atribuir substncia os problemas sociais, comportamentais ou psicolgicos, especialmente no contexto de utilizao de outras

substncias. comum a negao da utilizao macia e as pessoas procuram tratamento para a Dependncia ou Abuso de Cannabis com muito menor freqncia do que para outros tipos de Perturbaes Relacionadas com Substncias. 226 Perturbaes Relacionadas com Substncias Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios para Investigao da ICD-10 para a Intoxicao por Cannabis so equivalentes aos critrios do DSM-IV. F12.9 Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Cannabis, Sem Outra Especificao, inclui as perturbaes associadas utilizao de cannabis no classificveis como Dependncia de Cannabis, Abuso de Cannabis, Intoxicao por Cannabis, Delirium de Intoxicao por Cannabis, Perturbao Psictica Induzida por Cannabis ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis. Perturbaes Relacionadas com a Cocana A cocana, uma substncia natural produzida pela planta da coca, consumida em vrias preparaes (por exemplo, folhas de coca, pasta de coca, hidrocloreto de cocana e alcalide de cocana), que diferem em potncia devido variao dos nveis de pureza e rapidez de incio. A cocana o ingrediente ativo de cada preparao. As folhas de coca mascadas so geralmente limitadas s populaes nativas da Amrica Central e do Sul, onde cresce a cocana. A utilizao de pasta de coca, um extrato puro da planta da coca, ocorre quase exclusivamente nos pases produtores de cocana da Amrica Central e do Sul, onde designado por basulca. Os solventes utilizados na preparao da pasta de coca contaminam-na com freqncia e podem produzir efeitos txicos no sistema nervoso central e noutros rgos quando a pasta fumada. O p de hidrocloreto de cocana habitualmente snifado atravs das narinas ou dissolvido em gua e injetado via intravenosa. por vezes misturado com herona, resultando uma combinao conhecida como speedball. Uma forma comum de cocana utilizada nos EUA o crack, um alcalide da cocana extrado da pulverizao do sal hidrocloreto atravs da sua mistura com bicarbonato de sdio e secagem em pequenas pedras. O crack difere primariamente das outras formas de cocana porque facilmente vaporizado e inalado e, assim, os seus efeitos tm um incio extremamente rpido. A sndrome clnica e os efeitos adversos associados ao crack so idnticos aos produzidos por doses comparveis de outras preparaes de

cocana. Antes do aparecimento do crack, a cocana era separada da sua base de hidrocloreto atravs do aquecimento com amnia ou outro solvente voltil. O resultado, free base, era ento fumado. Este processo era perigoso devido ao risco de os solventes se incendiarem e lesarem o utilizador. Esta seco inclui as discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com a Cocana. Foram j apresentados os textos e critrios dos aspectos genricos da Dependncia (p. 180) e Abuso (p. 186) de Substncias, aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos de Dependncia e Abuso de Cocana so apresentados adiante; contudo, no existem critrios adicionais especficos para a Dependncia ou Abuso de Cocana. Os textos e critrios especficos da Intoxicao a Abstinncia de Cocana so tambm apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas por Cocana ( exceo da Intoxicao e Abstinncia de Cocana) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Cocana est includa na seco Perturbaes do Humor. Seguidamente, apresentam-se as Perturbaes por Utilizao de Cocana e as Perturbaes Induzidas por Cocana.

Perturbaes Relacionadas com Cocana 227 Perturbaes pela Utilizao de Cocana F14.2x Dependncia de Cocana [304.20] (p. 227) F14.1 Abuso de Cocana [305.60] (p. 228) Perturbaes Induzidas por Cocana F14.00 Intoxicao por Cocana [292.89] (ver p.228) F14.04 Intoxicao por Cocana, com Perturbaes da Percepo (ver p.229) F14.3 Abstinncia de Cocana [292.0] (ver p.230) F14.03 Delirium de Intoxicao por Cocana [292.81] (ver p.133) F14.51 Perturbao Psictica Induzida por Cocana, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F14.52 Perturbao Psictica Induzida por Cocana, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F14.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F14.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F14.8 Disfuno Sexual Induzida por Cocana [292.89] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F14.8 Perturbao do Sono Induzida por Cocana [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F14.9 Perturbao Relacionada com Cocana, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p.234) Perturbaes pela Utilizao de Cocana F14.2x Dependncia de Cocana [304.20) Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p.180). A cocana tem efeitos eufricos extremamente potentes e os sujeitos que se lhe expem podem desenvolver Dependncia aps a utilizao de cocana por perodos de tempo extremamente breves. Um sinal precoce de Dependncia de Cocana ocorre quando um sujeito tem dificuldades crescentes em resistir utilizao de cocana sempre que esta se encontra disponvel. Devido sua curta semivida, existe uma necessidade de doses freqentes para aumentar a excitao. As pessoas com Dependncia de Cocana podem despender grandes quantidades de dinheiro na droga em perodos de tempo muito curtos. Como resultado, o utilizador da substncia pode envolver-se em roubos, prostituio, trfico de drogas ou pedir adiantamentos de

ordenado para obter fundos que lhe permitam comprar a droga. Os sujeitos com Dependncia de Cocana encontram, frequentemente, necessidade de descontinuar a utilizao durante vrios dias, para descansarem ou obterem fundos adicionais. As responsabilidades importantes como o trabalho e o cuidar das crianas podem ser bastante negligenciadas para obter ou utilizar cocana. So comuns as complicaes mentais ou fsicas devido a utilizao crnica, tais como ideao paranide, comportamento agressivo, ansiedade, depresso e perda ponderal. A tolerncia ocorre com a utilizao repetida, independentemente da via de administrao. Os sintomas de abstinncia, particularmente o humor disfrico, podem ser observados mas so igualmente transitrios e associados utilizao de doses elevadas.

228 Perturbaes Relacionadas com Substncias Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Cocana as seguintes especificaes (ver na p.183 mais pormenores): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeiro/Moderado/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica F14.1 Abuso de Cocana [305.6) Consultar tambm na pgina 186 o texto e critrios de Abuso de Substncias. A intensidade e freqncia da administrao de cocana so menores no Abuso de Cocana que na Dependncia. Frequentemente, nos dias de pagamento de salrios ou em ocasies especiais ocorrem episdios de utilizao problemtica, negligncia de responsabilidades e conflitos interpessoais, resultando um padro de perodos breves de utilizao de doses elevadas (horas a poucos dias), seguido por perodos muito mais longos (semanas a meses) de utilizao ocasional, no problemtica, de utilizao ou abstinncia. As dificuldades legais podem resultar da posse ou utilizao da droga. Quando os problemas associados utilizao foram acompanhados por evidncias de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionada com a obteno e administrao de cocana, dever ser considerado o diagnstico de Dependncia de Cocana em vez de Abuso de Cocana.

Perturbaes Induzidas por Cocana F14.00 Intoxicao por Cocana [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Cocana a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana (Critrios A e B). A Intoxicao por Cocana inicia-se geralmente com a sensao de excitao e inclui um ou mais dos seguintes: euforia com aumento de vigor, gregarismo, hiperatividade, inquietao, hipervigilncia, sensibilidade interpessoal, loquacidade, ansiedade, tenso,

alerta, grandiosidade, comportamento estereotipado e repetitivo, raiva, dficit do discernimento e, no caso de intoxicao crnica, embotamento afetivo com fadiga ou tristeza e retrao social. Estas alteraes comportamentais e psicolgicas acompanham-se de dois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana: taquicardia ou bradicardia, dilatao pupilar; elevao ou diminuio de tenso arterial, sudao ou arrepios; nuseas ou vmitos, evidncia de perda ponderal; agitao ou lentificao psicomotora; fraqueza muscular; depresso respiratria, dor torcica ou arritmias cardacas e confuso, discinesia, distonias ou coma (Critrio C). A intoxicao, aguda ou crnica, est frequentemente associada a dficits no funcionamento social ou ocupacional. A intoxicao grave pode resultar em coma. Para se fazer um

Perturbaes Relacionadas com Cocana 229 diagnstico de Intoxicao por Cocana, os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A magnitude e direo das alteraes comportamentais e fisiolgicas depende de muitas variveis, incluindo a dose utilizada e as caractersticas individuais do utilizador da substncia (por exemplo, tolerncia, taxa de absoro, cronicidade da utilizao, contexto em que utilizada). Os efeitos estimulantes como euforia, aumento da pulsao e tenso arterial e da atividade psicomotora so os mais frequentemente observados. Os efeitos depressores como tristeza, bradicardia, diminuio da tenso arterial e da atividade psicomotora so menos comuns e aparecem apenas com a utilizao crnica de doses elevadas. F14.04 Intoxicao por Cocana, com Perturbaes da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem presentes os critrios para Intoxicao por Cocana e ocorrerem alucinaes com teste da realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrerem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes. Critrios de diagnstico para F14.00 Intoxicao por Cocana [292.89] A. Utilizao recente de cocana. B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia ou embotamento afetivo; alteraes da sociabilidade; hipervigilncia; sensibilidade interpessoal, ansiedade, tenso ou raiva; comportamentos estereotipados; dficits no discernimento ou no funcionamento social ou ocupacional, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana. C.Dois (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de cocana: (1) taquicardia ou bradicardia (2) dilatao pupilar (3) elevao ou diminuio da tenso arterial (4) sudao ou arrepios (5) nuseas ou vmitos (6) evidncia de perda ponderal

(7) agitao ou lentificao psicomotora (8) fraqueza muscular, depresso respiratria, dor torcica ou arritmias cardacas (9) confuso, convulses, discinesias, distonias ou coma. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao. Codificar F14.04 se Com Perturbaes da Percepo

230 Perturbaes Relacionadas com Substncias F14.3 Abstinncia de Cocana [292.0] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Cocana a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve em poucas horas a vrios dias aps a interrupo, macia e prolongada (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia caracteriza-se pelo desenvolvimento de humor disfrico acompanhado por duas ou mais das alteraes fisiolgicas seguintes: fadiga, sonhos vvidos e desagradveis, insnia ou hipersnia, aumento do apetite e lentificao ou agitao psicomotora. A anedonia e a nsia pela droga podem estar frequentemente presentes mas no fazem parte dos critrios de diagnstico. Estes sintomas causam sofrimento significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Os sintomas agudos de abstinncia (o crash) so frequentemente observados aps perodos de utilizao repetitiva de doses elevadas (runs ou picos). Estes perodos caracterizam-se por sensaes intensas e desagradveis de lassitude e depresso, requerendo geralmente vrios dias de repouso e recuperao. Podem ocorrer sintomas depressivos com ideao ou comportamento suicida, sendo geralmente os mais graves que se observam durante o crashing ou outras formas de Abstinncia de Cocana. Um nmero substancial de sujeitos com Dependncia de Cocana apresenta poucos ou nenhuns sintomas de abstinncia, clinicamente evidentes, aps a paragem da utilizao. Critrios de diagnstico para F14.3 Abstinncia de Cocana [292.0] A. Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de cocana B. Humor disfrico e duas (ou mais) das seguintes alteraes fisiolgicas, que se desenvolvem algumas horas a vrios dias aps o Critrio A: (1) fadiga (2) sonhos vvidos, desagradveis (3) insnia ou hipersnia (4) aumento do apetite (5) lentificao ou agitao psicomotora C. Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou

noutras reas importantes. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

Outras Perturbaes Induzidas por Cocana As seguintes Perturbaes Induzidas por Cocana so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia:

Perturbaes Relacionadas com Cocana 231 Delirium de Intoxicao por Cocana (p.133), Perturbao Psictica Induzida por Cocana (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Cocana (p. 381), Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana (p. 451), Disfuno Sexual Induzida por Cocana (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida por Cocana (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao ou Abstinncia de Cocana apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Sndrome de Abstinncia de Cocana e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Cocana Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A cocana uma droga de curta ao que produz efeitos rpidos e potentes sobre o sistema nervoso central, especialmente quando tomada por via intravenosa ou fumada como crack. Quando injetada ou fumada, a cocana produz, tipicamente, uma sensao instantnea de bem-estar, confiana e euforia. Podem desenvolver-se rapidamente alteraes comportamentais acentuadas, especialmente em associao com dependncia. Os sujeitos com Dependncia de Cocana gastam muito dinheiro (centenas de milhar de escudos) na substncia, em perodos curtos de tempo, resultando da catstrofes financeiras em que se perdem todas as poupanas e bens. Os sujeitos podem envolver-se em atividades criminosas para obterem dinheiro para a cocana. So frequentemente observados no contexto de Dependncia de Cocana a longo prazo: comportamento errtico, isolamento social e disfuno sexual. Como resultado dos efeitos da cocana pode ocorrer comportamento agressivo; a violncia est tambm associada ao comrcio da cocana. O comportamento sexual promscuo, como resultado do aumento do desejo ou da utilizao do sexo para obteno da cocana (ou de dinheiro para comprar cocana), torna-se um fator importante na disseminao das doenas sexualmente transmissveis, incluindo o vrus de imunodeficincia humano (HIV). A Intoxicao aguda com doses elevadas pode associar-se a discurso vago, cefalias, idias de referncia transitrias e tinnitus. Podem tambm ocorrer ideao paranide, alucinaes auditivas na ausncia de perturbaes da conscincia e alucinaes tcteis (coke bugs), que o utilizador geralmente reconhece como efeitos da cocana. Raiva acentuada com ameaas ou passagens ao ato com comportamento agressivo podem tambm ocorrer. So comuns, especialmente durante a Abstinncia de Cocana, as alteraes do humor como depresso, ideao suicida, irritabilidade, anedonia, labilidade emocional ou perturbaes da ateno e concentrao. Os sujeitos com Dependncia de Cocana apresentam com freqncia

sintomas depressivos temporrios que preenchem os critrios sintomticos e de durao da Perturbao Depressiva Major (ver Perturbao do Humor Induzida por Substncias, p. 381). No so incomuns histrias consistentes com Ataques de Pnico repetidos, comportamento do tipo fobia social e sndromes do tipo ansiedade generalizada (ver Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias, p. 451 ). As Perturbaes do Comportamento Alimentar podem tambm associar-se a esta substncia. Uma das mais extremas instncias da toxicidade da cocana a Perturbao Psictica Induzida por Cocana (ver p. 319), uma perturbao com atividade delirante e alucinaes semelhante Esquizofrenia Tipo Paranide. As perturbaes mentais que ocorrem em associao com a utilizao de cocana resolvem-se geralmente em horas a dias ps a interrupo da utilizao, embora possam persistir durante semanas. Os sujeitos com Dependncia de Cocana desenvolvem frequentemente respostas condicionadas aos estmulos relacionados com a cocana (por exemplo, nsias ao verem

232 Perturbaes Relacionadas com Substncias uma substncia tipo p branco). Estas respostas contribuem provavelmente para as recadas, so difceis de extinguir e persistem tipicamente muito aps a desintoxicao estar completada. As Perturbaes por Utilizao da Cocana associam-se frequentemente Dependncia ou Abuso de Outras Substncias, especialmente lcool, marijuana e benzodiazepinas, frequentemente consumidas para reduzir a ansiedade e outros efeitos secundrios estimulantes e desagradveis da cocana. A Dependncia de Cocana pode estar associada a Perturbaes de Stress Ps-Traumtico, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Hiperativa com Dficit de Ateno e Jogo Patolgico. Dados laboratoriais associados. A maioria dos testes laboratoriais so para benzoilecgonina, um metablito da cocana que permanece tipicamente na urina durante um a trs dias aps uma nica dose, podendo estar presente durante sete a doze dias aps a utilizao repetida de doses elevadas. Pode ser observada elevao moderada nos testes da funo heptica em sujeitos que injetam cocana ou utilizam lcool em excesso, em associao com a cocana. A hepatite, as doenas sexualmente transmissveis, incluindo HIV e a tuberculose podem associar-se utilizao de cocana. A pneumonite ou o pneumotrax so ocasionalmente observados na radiografia do trax. A descontinuao da utilizao crnica de cocana associa-se frequentemente a alteraes no EEG, nos padres de secreo da prolactina e na regulao (hipo) dos receptores dopaminrgicos. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Podem ocorrer uma srie de estados fsicos gerais, especficos da via de administrao da cocana. As pessoas que utilizam a cocana via intranasal (snifam) desenvolvem com freqncia sinusite, irritao, hemorragias da mucosa nasal e perfurao do septo nasal. As que fumam a cocana tm um risco aumentado de problemas respiratrios (por exemplo, tosse, bronquite e pneumonite devido a irritao e inflamao dos tecidos que revestem o trato respiratrio). As pessoas que injetam cocana apresentam marcas de picadas e outros tracks (rasto, marca), mais comummente nos antebraos, tal como se observa na Dependncia de Opiceos. A infeco HIV associa-se Dependncia de Cocana devido s injees intravenosas freqentes e ao aumento do comportamento sexual promscuo. So tambm observadas outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite, tuberculose e outras infeces pulmonares. A Dependncia de Cocana (com qualquer via de administrao) est frequentemente associada a sinais de perda ponderal e m nutrio devido aos seus efeitos supressores do apetite. A dor torcica pode tambm ser um sintoma comum. O pneumotrax pode resultar das manobras tipo Valsalva que so efetuadas para aumentar a absoro da cocana inalada. O enfarte de miocrdio, a morte sbita por paragem respiratria ou cardaca e o Acidente Vascular Cerebral tm sido associados utilizao de cocana em jovens saudveis. Estes incidentes so provavelmente causados pela capacidade da cocana em aumentar a presso arterial, causar

vasoconstrio ou alterar a atividade eltrica cardaca. Tm sido observadas convulses em associao com a utilizao de cocana, bem como palpitaes a arritmias. As leses traumticas, devido a disputas e comportamento violento, so comuns especialmente entre as pessoas que vendem cocana. Entre as mulheres grvidas, a utilizao de cocana associa-se a irregularidades no fluxo sanguneo placentrio, placenta prvia, trabalho de parto e parto prematuro e aumento do nascimento de crianas com peso baixo. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A utilizao de cocana e as perturbaes concomitantes afetam todas as raas, grupos socioeconmicos, etrios e gneros, nos EUA. As Perturbaes Relacionadas com a Cocana so mais frequentemente encontradas em pessoas com idades entre os 18 e os 30 anos. Embora a atual epidemia de cocana tenha comeado nos anos 70 entre os sujeitos mais ricos, disseminou-se para incluir grupos socioeconmicos de nvel inferior residindo nas reas metropolitanas. As reas rurais, que tinham sido previamente poupadas aos problemas associados com a utilizao de drogas ilcitas, tm vindo tambm a ser afetadas. Ao contrrio de outras Perturbaes Relacionadas com Substncias, em que os homens so mais frequentemente afetados que as mulheres, as Perturbaes pela Utilizao de Cocana distribuem-se quase igualmente por ambos os sexos. Prevalncia Um estudo na comunidade, realizado nos EUA em 1991, revelou que 12%o da populao tinha utilizado cocana uma ou mais vezes; 3% tinha-a utilizado no ano anterior e menos de 1 % no ms anterior. Uma vez que a pesquisa avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos destes utilizadores de cocana apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA entre 1980 e 1985, que utilizou os critrios definidos pelo DSM-III para o Abuso de Cocana, revelou que aproximadamente 2% da populao adulta apresentava Abuso de Cocana em alguma ocasio de vida. Entre estes, 17%o tinham-na utilizado no ms anterior e 46% tinham tido problemas com cocana no ano anterior. Estes nmeros precedem o aumento da utilizao de cocana observado a partir de meados dos anos 80. Evoluo Tal como nas anfetaminas, a Dependncia de Cocana est associada a dois padres de auto-administrao: utilizao episdica ou diria (ou quase diria). No padro episdico, a utilizao de cocana tende a estar separada por 2 dias ou mais de no utilizao (por exemplo, utilizao intensa durante um fim de semana ou num ou mais dias de semana). Os picos so uma forma de utilizao episdica que envolve tipicamente a utilizao contnua de doses elevadas por um perodo de horas ou dias, estando frequentemente associados a Dependncia. Os picos terminam apenas quando ocorre a deflao do fornecimento de

cocana. A utilizao crnica diria pode envolver doses elevadas ou baixas e ocorre durante todo o dia ou restringe-se apenas a algumas horas. Na utilizao crnica diria, no existem geralmente grandes variaes nas doses em dias sucessivos, mas ocorre frequentemente um aumento da dose ao longo do tempo. A cocana fumada e consumida via intravenosa tende a associar-se progresso rpida de utilizao para abuso ou dependncia, ao longo de semanas ou meses. A utilizao intranasal associa-se a uma progresso mais gradual, ao longo de meses a anos. A dependncia est comummente associada a tolerncia progressiva aos efeitos apetecveis da cocana, levando ao aumento das doses. Com a utilizao continuada existe uma diminuio dos efeitos desagradveis devido tolerncia e a um aumento dos efeitos disfricos. Esto disponveis poucos dados sobre a evoluo a longo prazo das Perturbaes por Utilizao da Cocana. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Cocana podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor deprimido), semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao do Humor Induzida por Cocana, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Abstinncia). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. As perturbaes mentais marcadas que podem resultar dos efeitos da cocana devero ser distinguidas dos sintomas de Esquizofrenia Tipo Paranide, Perturbao Bipolar e outras Perturbaes do Humor, Perturbao da Ansiedade Generalizada e Perturbao de Pnico. A Intoxicao por Anfetaminas ou por Fenciclidina pode causar um quadro clnico semelhante e muitas vezes apenas pode ser distinguido da Intoxicao por Cocana atravs da presena de metablitos da cocana numa amostra de urina ou de cocana no plasma. A Intoxicao e a Abstinncia de Cocana distinguem-se das outras Perturbaes Induzidas por Cocana, pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia de Cocana e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Cdigos de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para Intoxicao e Abstinncia de Cocana so quase iguais exceto que a Abstinncia da ICD-10 inclui ansiedade por cocana como item adicional. F14.9 Perturbao Relacionada com a Cocana, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com a Cocana, Sem Outra Especificao, inclui as perturbaes associadas utilizao de cocana, no classificveis como Dependncia de Cocana, Abuso de

Cocana, Intoxicao por Cocana, Abstinncia de Cocana, Delirium de Intoxicao por Cocana, Perturbao Psictica Induzida por Cocana, Perturbao do Humor Induzida por Cocana, Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana, Disfuno Sexual Induzida por Cocana ou Perturbao do Sono Induzida por Cocana.

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos Este grupo diverso de substncias inclui ergotamina e compostos relacionados [dietilamida-cido-lisrgico (LSD)], morning glory seeds, fenilalquilaminas [mescalina, STP(2,5 dimetoxi-4-metilamfetamina] e MDMA (3,4 metilenodioximetanfetamina; tambm designada ecstasy), indol-alcalides [psilocibina, DMT (dimetiltriptamina)] e outros compostos e miscelneas. Esto excludos deste grupo a fenciclidina (PCP) (p. 261) e a cannabis e o seu composto ativo, o delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) (p. 220). Embora estas substncias possam ter efeitos alucinognicos, so discutidas separadamente devido s diferenas significativas nos seus outros efeitos psicolgicos e comportamentais. Os alucingenos so em geral tomados oralmente, embora o DMT seja fumado e possa ocorrer utilizao por injeo. Esta seco contm discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com Alucingenos. J foram apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia de Substncias (p.180) e do Abuso de Substncias (p.186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Alucingenos so apresentados adiante; contudo, no existem conjuntos de critrios adicionais especficos para a Dependncia ou Abuso de Alucingenos. O texto e critrios especficos da Intoxicao por Alucingenos so tambm apresentados adiante. A tolerncia desenvolve-se com a utilizao repetida mas a sndrome de abstinncia no est bem documentada, razo pela qual o diagnstico da abstinncia de alucingenos no includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Alucingenos ( exceo da Intoxicao por Alucingenos) so descritas noutras seces deste manual,

Perturbaes Relacionadas com Cocana 235 juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos includa na seco Perturbaes do Humor). Seguidamente, apresenta-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos e das Perturbaes Induzidas por Alucingenos. Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos F16.2x Dependncia de Alucingenos [304.50] (ver p. 235) F16.1 Abuso de Alucingenos [305.3] (ver p. 236) Perturbaes Induzidas por Alucingenos F16.00 Intoxicao por Alucingenos [292.89] (ver p.236) F16.70 Perturbao Persistente da Percepo por Alucingenos [292.89] (Flashbacks) (ver p.238). F16.03 Delirium de Intoxicao por Alucingenos [292.81] (ver p.133) F16.51 Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F16.52 Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F16.8 Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F16.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F16.9Perturbao Relacionada com Alucingenos, Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 241)

Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos F16.2x Dependncia de Alucingenos [304.50] Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 180). Alguns dos critrios genricos de Dependncia no se aplicam aos alucingenos e outros requerem explicaes pormenorizadas. Foi registrada uma tolerncia rpida aos efeitos eufricos e psicadlicos dos alucingenos mas no aos efeitos autonmicos tais como dilatao pupilar, hiper-reflexia, aumento da presso sangunea e da temperatura corporal, piloereo e taquicardia. Existe tolerncia cruzada entre o LSD e outros alucingenos (por exemplo, psilocibina e mescalina). A utilizao de alucingenos, mesmo nos sujeitos com apresentaes que preenchem totalmente os critrios de

Dependncia, est frequentemente limitada a uma a poucas vezes por semana. Esta freqncia de utilizao relativamente baixa (comparada com a utilizao de outras substncias) pode estar relacionada com o desejo de suprimir o desenvolvimento da tolerncia aos efeitos psicolgicos dos alucingenos. No foi demonstrada abstinncia mas so conhecidos relatos de nsias aps a interrupo de alucingenos. Devido longa semivida e prolongada durao de ao da maioria dos alucingenos, os sujeitos com Dependncia de Alucingenos passam frequentemente vrias horas a dias a utilizar e a recuperar dos seus efeitos. Pelo contrrio, alguns alucingenos designer drugs (por exemplo, DMT) tm uma ao bastante curta. Os alucingenos podem continuar a ser utilizados apesar do conhecimento dos efeitos adversos (por exemplo, dficits da

236 Perturbaes Relacionadas com Substncias memria durante a intoxicao; ms viagens que so geralmente reaes de pnico; ou flashbacks). Alguns sujeitos que utilizam MDMA (uma designer drug com efeitos alucinognicos) descrevem uma ressaca no dia que se segue utilizao, caracterizada por insnia, fadiga, tonturas, msculos mandibulares doridos devido ao cerrar dos dentes, perda de equilbrio e cefalias. Uma vez que os adulterantes e substitutos so frequentemente vendidos como cido ou outros alucingenos, alguns dos efeitos adversos relatados podem ser devidos a substncias como a estricnina, fenciclidina ou anfetaminas. Alguns sujeitos podem manifestar reaes comportamentais perigosas (por exemplo, saltar de uma janela julgando que podem voar), devido falta de insight e discernimento enquanto intoxicados. Os efeitos adversos parecem ser mais comuns entre os sujeitos com perturbaes mentais preexistentes. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Alucingenos as especificaes seguintes (ver pormenores na pgina 183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave F16.1 Abuso de Alucingenos [305.30) Consultar tambm o texto e os critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). As pessoas que abusam dos alucingenos utilizam-nos com muito menor freqncia do que aqueles que apresentam Dependncia. Contudo, podem falhar repetidamente no cumprimento de obrigaes importantes na escola, no trabalho ou em casa, devido aos dficits comportamentais causados pela Intoxicao por Alucingenos. O sujeito pode utilizar alucingenos em situaes fisicamente perigosas (por exemplo, guiar uma mota ou um carro), podendo ocorrer dificuldades legais devido a comportamentos resultantes da intoxicao ou posse de alucingenos. Podem existir problemas sociais ou interpessoais recorrentes devidos ao comportamento do sujeito enquanto intoxicado, isolamento social ou discusses com pessoas prximas.

Perturbaes Induzidas por Alucingenos

F16.00 Intoxicao por Alucingenos [292.89] Consultar tambm o texto e os critrios de Intoxicao por Substncias (ver p.187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Alucingenos a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas [por exemplo, ansiedade ou depresso acentuadas, idias de referncia, medo de ficar louco, ideao paranide, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional, que se desenvolvem durante ou logo aps (dentro de minutos a poucas horas)] utilizao de alucingenos (Critrios A e B). As alteraes da percepo desenvolvem-se durante ou logo aps a utilizao de alucingenos e ocorrem um estado de viglia ou alerta

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos 237 (Critrio C). Estas alteraes incluem intensificao subjetiva das percepes, despersonalizao, desrealizao, iluses, alucinaes e sinestesias. Adicionalmente, o diagnstico requer a presena de dois dos seguintes sinais fisiolgicos: dilatao pupilar, taquicardia, sudao, palpitaes, viso turva, tremores e descoordenao (Critrio D). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio E). A Intoxicao por Alucingenos inicia-se geralmente com alguns efeitos estimulantes como inquietao e ativao autonmica. Pode ocorrer nusea. Segue-se ento uma seqncia de experincias, produzindo as doses mais elevadas os sintomas mais intensos. A sensao de euforia pode alternar rapidamente com depresso ou ansiedade. As iluses visuais iniciais ou as alteraes das experincias sensoriais podem dar lugar a alucinaes. Com doses baixas, as alteraes da percepo no incluem, com freqncia, alucinaes. As sinestesias (confuso dos sentidos) podem resultar, por exemplo, em sons a serem vistos. As alucinaes so geralmente visuais, frequentemente de formas ou figuras geomtricas, por vezes de pessoas ou objetos. Mais raramente, ocorrem alucinaes auditivas ou tcteis. Na maioria dos casos o teste da realidade est preservado (isto , o sujeito sabe que os efeitos so induzidos pela substncia).

Critrios de diagnstico para F16.00 Intoxicao por Alucingenos [292.89) A. Utilizao recente de um alucingeno. B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, ansiedade ou depresso acentuadas, idias de referncia, medo de ficar louco, ideao paranide, dficits do discernimento e do funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de alucingenos. C.Alteraes da percepo que ocorrem em estados de viglia e alerta (por exemplo, intensificao subjetiva das percepes, despersonalizao, desrealizao, iluses, alucinaes, sinestesias), que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de alucingenos. D. Dois (ou mais) dos seguintes sinais que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de alucingenos:

(1) dilatao pupilar (2) taquicardia (3) sudao (4) palpitaes (5) viso turva (6) tremores (7)descoordenao E. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

238 Perturbaes Relacionadas com Substncias F16.70 Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos (Flashbacks) [292.89] A caracterstica essencial da Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos (Flashbacks) a recorrncia transitria de perturbaes da percepo reminiscentes das experimentadas durante uma ou mais das Intoxicaes por Alucingenos prvias. A pessoa no deve ter uma Intoxicao por Alucingenos recente nem apresentar na altura toxicidade relacionada com as drogas (Critrio A). Esta reexperincia dos sintomas perceptuais causa sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio B). Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral (por exemplo, leses anatmicas e infeces cerebrais ou epilepsias visuais) nem a outra perturbao mental (por exemplo, delirium, demncia ou Esquizofrenia) ou a alucinaes hipnopmpicas (Critrio C). As perturbaes perceptivas podem incluir formas geomtricas, imagens de campos perifricos, flashes de cor, imagens em rasto (imagens suspensas na rbita de um objeto em movimento, visualizado como numa fotografia estroboscpica), percepes de objetos inteiros, ps-imagens (uma sombra da mesma cor ou de uma cor complementar de um objeto que permanece aps a remoo do mesmo), halos rodeando objetos, macropsia e micropsia. As percepes anormais que se associam a Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos ocorrem episodicamente e podem ser auto-induzidas (por exemplo, pensando nelas) ou despoletadas pela entrada num ambiente escuro, por vrias drogas, ansiedade, fadiga ou outros estressores. Os episdios podem desaparecer aps vrios meses mas muitas pessoas referem episdios persistentes durante cinco anos ou mais. O teste da realidade permanece intacto (isto , a pessoa reconhece que a percepo um efeito da droga e no representa a realidade externa). Pelo contrrio, se a pessoa apresenta uma interpretao delirante para a etiologia da perturbao perceptual, o diagnstico adequado dever ser Perturbao Psictica Sem Outra Especificao.

Critrios de diagnstico para F16.70 Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos [292.89] (Flashbacks) A. Reexperincia, aps a interrupo da utilizao de um alucingeno, de um ou mais dos sintomas perceptuais experimentados durante a intoxicao com o alucingeno (por exemplo, alucinaes geomtricas, falsas percepes de movimento em campos visuais perifricos, flashes de cor, cores intensificadas, traados de imagens ou objetos em movimento, ps-imagens positivas, halos rodeando objetos, macropsia e micropsia. Os sintomas do Critrio A causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou

noutras reas importantes. C. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral (por exemplo, leses anatmicas e infeces cerebrais, epilepsias visuais) nem a outra perturbao mental (por exemplo, delirium, demncia, Esquizofrenia) ou a alucinaes hipnopmpicas.

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos 233 Outras Perturbaes Induzidas por Alucingenos As seguintes Perturbaes Induzidas por Alucingenos so discutidas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Alucingenos (ver p. 133); Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos (p. 319); Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos (p. 381) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos (p. 451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao por Alucingenos apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados sndrome de Intoxicao e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Alucingenos Caractersticas e Perturbaes Associadas Quando intoxicados com um alucingeno, os sujeitos podem ficar volveis e discursivos e apresentarem alternncia rpida do humor. Os receios e a ansiedade podem tornar-se intensos, com pavor da loucura ou da morte. Muitas substncias alucingenas tm efeitos estimulantes (por exemplo, taquicardia, hipertenso ligeira, hipertermia e dilatao pupilar) e podem provocar algumas das caractersticas da Intoxicao por Anfetaminas. As perturbaes da percepo e os dficits no discernimento associados Intoxicao por Alucingenos podem resultar em leses ou fatalidades por acidentes de viao, lutas fsicas ou tentativas de voar a partir de locais altos. Os fatores ambientais e a personalidade e expectativas do utilizador do alucingeno podem contribuir para a natureza e gravidade da Intoxicao por Alucingenos. A Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos pode produzir ansiedade e preocupao considerveis e ser mais comum em pessoas sugestionveis. A Dependncia e Abuso de Alucingenos podem co-ocorrer com perturbaes psicticas crnicas. Permanece controverso se a utilizao crnica de alucingenos produz uma Perturbao Psictica de novo, se desponta sintomas psicticos apenas em sujeitos vulnerveis ou se simplesmente um sinal precoce e continuado de um processo psictico em evoluo. O Abuso e a Dependncia de Alucingenos tambm ocorrem frequentemente em pessoas com Perturbao do Comportamento preexistente, na adolescncia ou em adultos com Perturbao Anti-Social da Personalidade. A Intoxicao por LSD pode ser confirmada por exames toxicolgicos urinrios. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Sexo Os alucingenos podem ser utilizados como parte de prticas

religiosas estabelecidas. Nos EUA existem diferenas regionais quanto sua utilizao. A Intoxicao por Alucingenos ocorre inicialmente na adolescncia, sendo os utilizadores mais jovens que tendem a experimentar emoes mais disruptivas. A Utilizao e Intoxicao por Alucingenos parece ser trs vezes mais freqente entre homens que entre mulheres. Prevalncia Um estudo na comunidade realizado nos EUA, em 1991, revelou que 8% da populao tinha utilizado alucingenos ou fenciclidina (PCP) pelo menos uma ou mais vezes durante a vida. A coorte com mais tempo de vida em termos de utilizao era constitu-

240 Perturbaes Relacionadas com Substncias da por pessoas com idades entre os 26 e os 30 anos, das quais 26% nunca tinham experimentado alucingenos. Contudo, a utilizao recente era mais comum nas idades entre os 18 e os 25 anos; tendo 2% deste grupo utilizado alucingenos no ms anterior. Um estudo na comunidade realizado nos EUA de 1980 a 1985, que utilizou os critrios definidos pelo DSM-III, revelou que aproximadamente 0,3% da populao adulta tinha apresentado Abuso de Alucingenos em alguma ocasio. Evoluo A Intoxicao por Alucingenos pode ser um acontecimento breve e isolado ou ocorrer repetidamente. A intoxicao pode ser prolongada se as doses forem frequentemente repetidas durante um episdio. Contudo, as doses freqentes tendem a reduzir os efeitos da intoxicao devido ao desenvolvimento de tolerncia. Dependendo da droga e das vias de administrao, o pico dos efeitos ocorre entre alguns minutos e algumas horas, terminando a intoxicao em algumas horas a dias aps a interrupo da utilizao. A maior prevalncia de alguma vez j ter utilizado alucingenos verifica-se entre os 26 e os 34 anos e a mais baixa prevalncia de utilizao recente neste grupo sugere que muitos sujeitos podem cessar a utilizao de alucingenos medida que envelhecem. Alguns sujeitos que utilizam alucingenos referem flashbacks que no se associam a qualquer dficit ou sofrimento. Por outro lado, os flashbacks podem causar dficit ou sofrimento nalguns sujeitos (Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos, ver acima). Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial de Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Alucingenos podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, idias delirantes) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Esquizofreniforme versus Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, com Atividade Delirante, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. A Intoxicao por Alucingenos dever ser diferenciada da Intoxicao por Anfetaminas ou Fenciclidina. Os testes toxicolgicos so teis neste caso. A intoxicao com anticolinrgicos pode tambm produzir alucinaes mas estas esto frequentemente associadas a ocorrncias fsicas como febre, secura da boca e pele, rubor facial a perturbaes visuais. A Intoxicao por Alucingenos distingue-se de outras Perturbaes Induzidas por Alucingenos (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Alucingenos e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. A Intoxicao por Alucingenos distingue-se da Perturbao da Percepo Persistente por

Alucingenos (Flashback) pelo fato de que esta ltima continua episodicamente durante semanas (ou mais) aps a intoxicao mais recente. Na Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos, o sujeito no acredita que a percepo representa a realidade externa, enquanto o sujeito com uma Perturbao Psictica acredita frequentemente que a percepo real. A Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos pode distinguir-se da enxaqueca, epilepsia ou doena neurolgica pela histria neuro-oftalmolgica, exame fsico e avaliao laboratorial adequada.

Perturbaes Relacionadas com Alucingenos 241 F16.9 Perturbao Relacionada com Alucingenos, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Alucingenos Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas com a utilizao de alucingenos no classificveis como Dependncia de Alucingenos, Abuso de Alucingenos, Intoxicao por Alucingenos, Perturbao da Percepo Persistente por Alucingenos, Delirium de Intoxicao por Alucingenos, Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos. Perturbaes Relacionadas com Inalantes Esta seco inclui as perturbaes induzidas pela inalao de hidrocarbonetos alifticos e aromticos encontrados em substncias como gasolina, cola, diluentes da tinta e tintas em aerossol. Menos frequentemente utilizados encontram-se os hidrocarbonetos halogenados (encontrados em produtos de limpeza, fluido de correo das mquinas, lquidos propulsores ou latas de aerossol) e outros compostos volteis contendo steres, cetonas e glicis. A maioria dos compostos inalados so uma mistura de vrias substncias que podem produzir efeitos psicoativos, sendo frequentemente difcil determinar a substncia exata responsvel pela perturbao. A no ser que exista uma evidncia clara de que foi utilizada uma nica substncia, sem misturas, dever ser utilizado o termo inalante no registro diagnstico. Estas substncias volteis esto disponveis numa larga variedade de produtos comerciais e podem ser usadas alternadamente, dependendo da acessibilidade e preferncias pessoais. Embora possam existir diferenas subtis nos efeitos psicoativos e fsicos dos diferentes compostos, no se sabe o suficiente acerca dos seus efeitos diferenciais para permitir a sua distino. Todos tm a capacidade produzir Dependncia, Abuso e Intoxicao. So utilizados vrios mtodos para inalar vapores intoxicantes. Mais frequentemente aplicado boca e ao nariz um trapo embebido na substncia. Esta pode tambm ser colocada num papel ou saco de plstico, com inalao dos gases do saco. As substncias podem tambm ser inaladas diretamente dos invlucros ou de aerossis dirigidos para a boca ou o nariz. Existem referncias a sujeitos que aquecem estes compostos para acelerar a vaporizao. Os inalantes atingem muito rapidamente os pulmes, a corrente sangunea e os stios-alvo.

Esta seco inclui as discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com Inalantes. J foram apresentados os textos e critrios dos aspectos genricos da Dependncia (p. 176) e Abuso de Substncias (p. 182), aplicvel a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Inalantes so apresentados adiante. Contudo, no existem critrios especficos adicionais de Dependncia ou Abuso de Inalantes. tambm apresentado adiante um conjunto de textos e critrios especficos de Intoxicao por Inalantes. Foi referida tolerncia nos sujeitos com utilizao macia, mas no foi bem documentada a sndrome de abstinncia destas substncias. Por esta razo, o diagnstico de abstinncia de inalantes no foi includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Inalantes ( exceo da Intoxicao por Inalantes) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilhem fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por inalantes includa na seco Perturbaes do Humor). Apresenta-se seguidamente a lista das Perturbaes por Utilizao de Inalantes e das Perturbaes Induzidas por Inalantes. Devido aos diferentes modos de ao e perfis de problemas associados, as perturbaes resultantes da utilizao de gases anestsicos (por exemplo, xido nitroso, ter) e de vasodilatadores

242

Perturbaes Relacionadas com Substncias

de curta ao (por exemplo, nitrito de amilo ou de butilo), so excludas da categoria Perturbaes Relacionadas com Inalantes, devendo ser classificadas como Outras Perturbaes Relacionadas com Substncias. Perturbaes pela Utilizao de Inalantes F18.2x Dependncia de Inalantes [304.60] (ver p. 242) F18.1 Abuso de Inalantes [305.90] (ver p. 243) Perturbaes Induzidas por Inalantes F18.00 Intoxicao por Inalantes [292.89] (ver p.243) F18.03 Delirium de Intoxicao por Inalantes [292.81) (ver p.133) F18.73 Demncia Persistente Induzida por Inalantes [292.82] (ver p.157) F18.51 Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, com Atividade Delirante [291.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.52 Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.8 Perturbao do Humor Induzida por Inalantes [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Inalantes [292.84] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F18.9Perturbao Relacionada com Inalantes Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 247) Perturbaes pela Utilizao de Inalantes F18.2x Dependncia de Inalantes [304.60] Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 180). Alguns dos critrios genricos de Dependncia no se aplicam aos inalantes enquanto outros requerem explicaes. Foi referida tolerncia aos efeitos dos inalantes em sujeitos com utilizao macia, embora a sua prevalncia e significado clnico sejam desconhecidos. Foi tambm referida uma possvel sndrome de abstinncia com incio 24-48 horas aps a interrupo da utilizao, e com uma durao de 2-5 dias, incluindo sintomas como perturbaes do sono, tremores, irritabilidade, diaforese, nuseas e iluses fugazes. Contudo, esta sndrome no est bem documentada e parece no ser clinicamente significativa. Assim, a Dependncia de Inalantes

no inclui nem uma sndrome de abstinncia caracterstica nem a evidncia da utilizao de inalantes para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia. Contudo, os inalantes podem ser consumidos durante longos " perodos de tempo ou em quantidades superiores quelas que inicialmente se pretendia, podendo ser difcil para os sujeitos que as utilizam diminuir ou regular a utilizao de inalantes. Uma vez que os inalantes so baratos, legais e facilmente acessveis, raro que os sujeitos despendam muito tempo sua procura. Porm, podem ser passadas grandes quantidades de tempo na utilizao ou recuperao dos efeitos da sua utilizao. A utilizao recorrente de inalantes pode resultar na desistncia ou reduo de

Perturbaes Relacionadas com Inalantes 243 atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais importantes, podendo a utilizao da substncia continuar apesar de o sujeito conhecer os problemas fsicos (por exemplo, doena heptica ou leso do sistema nervoso central ou perifrico) ou psicolgicos (por exemplo, depresso grave) provocados pela sua utilizao. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Inalantes as seguintes especificaes mais pormenorizadas (ver p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave F18.1 Abuso de Inalantes [305.90] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). Os sujeitos com abuso de inalantes podem utiliz-los em circunstncias perigosas (por exemplo, guiar um carro ou trabalhar com mquinas quando o discernimento e a coordenao esto afetados pela Intoxicao por Inalantes). O consumo repetido de inalantes pode associar-se a conflitos familiares e a problemas escolares (por exemplo, vadiagem, maus resultados, desistncia da escola). Perturbaes Induzidas por Inalantes F18.00 Intoxicao por Inalantes [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Inalantes a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade; apatia, dficits do discernimento e funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao intencional ou exposio de curta durao a altas doses de inalantes volteis (Critrios A e B). As alteraes desadaptativas acompanham-se de sinais que incluem tonturas ou perturbaes visuais, marcha instvel, tremor e euforia. As doses elevadas de inalantes podem levar ao desenvolvimento de letargia e lentificao psicomotora, fraqueza muscular generalizada, depresso dos reflexos, estupor ou coma (Critrio C). A perturbao no dever ser devida a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D).

244

Perturbaes Relacionadas com Substncias

Critrios de diagnstico para F18.00 Intoxicao por Inalantes [292.89] A.Utilizao, recente e intencional, ou exposio de curta durao a doses elevadas de inalantes volteis ( exceo de gases anestsicos ou vasodilatadores de curta ao). B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade, apatia, dficits no discernimento e funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao ou exposio a inalantes volteis. C.Dois (ou mais) dos seguintes sinais que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao ou exposio a inalantes: (1) tonturas (2) nistagmo (3) descoordenao (4) discurso indistinto (5) marcha instvel (6) letargia (7) diminuio dos reflexos (8) lentificao psicomotora (9) tremor (10) fraqueza muscular generalizada (11) viso turva ou diplopia (12) estupor ou coma (13) euforia. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Outras Perturbaes Induzidas por Inalantes As seguintes Perturbaes Induzidas por Inalantes so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Inalantes (p.133), Demncia Persistente Induzida por Inalantes (p. 157), Perturbao Psictica Induzida por Inalantes (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Inalantes (p. 381) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Inalantes (p. 451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez da Intoxicao por Inalantes apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Inalantes e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica.

Perturbaes Relacionadas com Inalantes 245 Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Inalantes Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Os sujeitos com Intoxicao por Inalantes podem apresentar-se com alucinaes auditivas, visuais ou tcteis ou com outras perturbaes da percepo (macropsia, micropsia, falsas percepes ilusrias, alteraes na percepo do tempo). As idias delirantes (como acreditar que pode voar) podem desenvolver-se durante perodos de Intoxicao por Inalantes, especialmente aqueles que se caracterizam por confuso acentuada; nalguns casos, estas idias delirantes podem ser levar ao ato com as conseqentes leses. A ansiedade pode tambm estar presente. O consumo repetido mas episdico de inalantes pode estar inicialmente associado a problemas escolares (por exemplo, vadiagem, maus resultados, desistncia da escola) bem como a conflitos familiares. A utilizao, por adolescentes mais velhos e por adultos jovens associa-se frequentemente a problemas sociais e laborais (por exemplo, delinqncia, desemprego). Mais comummente, os inalantes so utilizados pelos adolescentes num contexto grupal. A utilizao solitria mais tpica das utilizaes macias, de longo prazo. A utilizao de inalantes como substncia predominante entre os que procuram ajuda para um problema de Dependncia de Substncias, parece ser rara mas os inalantes podem ser uma droga secundria utilizada pelos sujeitos com Dependncia de Outras Substncias. Nalguns sujeitos pode haver uma progresso para uma fase em que os inalantes se tornam a substncia preferencial. Dados laboratoriais associados. A avaliao direta para os inalantes raramente utilizada clinicamente e em geral no faz parte da bateria de testes de rotina para abuso de drogas. As leses musculares, renais, hepticas e a outros rgos podem resultar em testes laboratoriais indicativos destas patologias. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. O odor a tinta ou solventes pode estar presente no hlito ou roupas dos sujeitos que utilizam inalantes ou podem existir resduos da substncia na roupa ou na pele. Pode ser evidente um rash dos snifadores de cola em volta do nariz e da boca, alm de irritao conjuntival. Pode existir evidncia de trauma devido a desinibio do comportamento ou queimaduras devido natureza inflamvel deste compostos. Os achados respiratrios no especficos incluem irritao das vias superiores, com tosse; descarga sinusal, dispnia, roncos; e, raramente, cianose, que

pode resultar de pneumonite ou asfixia. Podem tambm ocorrer cefalias, fraqueza generalizada, dor abdominal, nuseas e vmitos. Os inalantes podem causar leso do sistema nervoso central e perifrico que pode ser permanente. O exame do sujeito que utiliza os inalantes de forma crnica pode revelar alguns dficits neurolgicos, incluindo fraqueza generalizada e neuropatias perifricas. Foram registradas, em sujeitos com utilizao macia, atrofia cerebral, degenerao cerebelosa e leses da substncia branca, resultando em sinais dos nervos cranianos ou do trato piramidal. A utilizao recorrente pode originar o desenvolvimento de hepatite (que pode progredir para cirrose) ou acidose metablica consistente com acidose renal tubular distal. Foram tambm referidos insuficincia renal crnica, sndrome hepatorrenal e cidose renal tubular proximal, bem como supresso da medula ssea. Alguns inalantes (por exemplo, cloreto de metileno) podem ser metabolizados em monxido de carbono. A depresso respiratria ou a cardiovascular podem originar a morte; em particular a morte sbita por snifar pode ser o resultado de arritmia aguda, hipoxemia ou anormalidades eletrolticas.

246 Perturbaes Relacionadas com Substncias Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Devido ao seu baixo preo e acessibilidade, os inalantes so frequentemente as primeiras drogas a ser experimentadas pelos jovens, podendo existir uma incidncia mais elevada entre os sujeitos que habitam reas com dificuldades econmicas. A utilizao de inalantes pode comear por volta dos 9-12 anos, ocorrendo um pico na adolescncia e sendo menos comum a partir dos 35 anos. Os homens constituem 70%-80% das emergncias relacionadas com inalantes. Prevalncia A Dependncia e Abuso de Inalantes parecem ocorrer apenas numa pequena proporo dos sujeitos que utilizam inalantes. Evoluo Pode ser difcil relacionar a dose de inalante com o efeito, pois os diferentes mtodos de administrao e as vrias concentraes de inalantes nos produtos utilizados causam concentraes corporais muito variveis. O tempo de evoluo da Intoxicao por Inalantes est relacionado com as caractersticas farmacolgicas especficas da substncia utilizada mas tipicamente breve, durando de alguns minutos a uma hora. O incio rpido, com o pico alguns minutos aps a inalao. As crianas com Dependncia de Inalantes podem utiliz-los vrias vezes por semana, frequentemente aos fins-de-semana e depois da escola. A dependncia grave nos adultos pode envolver vrios perodos de intoxicao ao longo de um dia e perodos ocasionais de utilizao macia que podem durar vrios dias. Este padro pode persistir durante anos, com necessidade decorrente de tratamento. Os sujeitos que utilizam inalantes podem ter um nvel ou grau de intoxicao preferido bem como um mtodo de administrao da substncia (tipicamente snifar a partir de um invlucro ou respirar atravs de trapo embebido na substncia) que pode permitir que o sujeito mantenha este nvel durante vrias horas. Foram referidos casos de desenvolvimento de Dependncia em trabalhadores da indstria com exposio e acesso a inalantes por perodos longos. Um trabalhador pode comear a utilizar o composto pelos seus efeitos psicoativos e desenvolver subsequentemente um padro de Dependncia. A utilizao levando Dependncia ode tambm ocorrer em pessoas que no tenham acesso a outras substncias (por exemplo, prisioneiros, pessoal militar isolado e adolescentes ou jovens adultos em reas rurais isoladas).

Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial de Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Inalantes podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor deprimido), semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao do Humor Induzida por Inalantes, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. Os sintomas da Intoxicao por Inalantes ligeira a moderada podem ser semelhantes aos das Intoxicaes por lcool, Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. O odor do hlito ou os resduos no corpo ou nas roupas podem ser pistas importantes mas no confiveis em absoluto. Os sujeitos com utilizao crnica de inalantes utilizam provavelmente outras substncias, freqente e maciamente, complicando assim o quadro

Perturbaes Relacionadas com Inalantes 247

diagnstico. A utilizao concomitante de lcool pode tambm tornar difcil a diferenciao. Uma histria de utilizao de drogas e observaes caractersticas (incluindo o odor de solventes ou resduos de tinta) podem diferenciar a Intoxicao por Inalantes da intoxicao por outras substncias; adicionalmente, os sintomas podem diminuir mais depressa com a Intoxicao por Inalantes do que as intoxicaes por outras substncias. O incio e a resoluo rpidos podem tambm diferenciar a Intoxicao por Inalantes das outras perturbaes mentais e doenas neurolgicas. A Intoxicao por Inalantes distingue-se das Outras Perturbaes Induzidas por Inalantes (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Inalantes, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Inalantes e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Os trabalhadores industriais podem ocasionalmente e acidentalmente serem expostos a qumicos volteis e sofrerem intoxicao fisiolgica. A categoria Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias dever ser utilizada para a exposio a toxinas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para Intoxicao por Inalantes so quase iguais, exceto que o DSM-IV lista sintomas adicionais. Na ICD-10, esta perturbao referida como Intoxicao Aguda Devida a Utilizao de Solventes Volteis. F18.9 Perturbao Relacionada com Inalantes, Sem Outra Especificao [292.9] !

A categoria Perturbao Relacionada com Inalantes Sem Outra Especificao (Sem Outra Especificao) inclui as perturbaes associadas utilizao de inalantes no classificveis como Dependncia de Inalantes, Abuso de Inalantes, Intoxicao por Inalantes, Delirium de Intoxicao por Inalantes, Demncia Persistente Induzida por Inalantes, Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, Perturbao do Humor Induzida por Inalantes ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Inalantes. Perturbaes Relacionadas com a Nicotina A Dependncia e Abstinncia de Nicotina podem desenvolver-se com a utilizao de todas as formas de tabaco (cigarros, tabaco de mascar, de fungar, cachimbos e charutos) e com medicaes prescritas (pastilhas e adesivos de nicotina). A capacidade relativa de estes produtos criarem Dependncia ou induzirem Abstinncia est associada rapidez caracterstica da via de

administrao (fumada, oral ou transdrmica) e ao contedo de nicotina destas substncias. Esta seco inclui discusses especficas sobre as Perturbaes Relacionadas com a Nicotina. J foram apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia de Substncias (p.180), aplicveis a todas as substncias. O texto especfico sobre a Dependncia de Nicotina apresentado adiante. A intoxicao e abuso de nicotina no esto includos no DSM-IV; a intoxicao por nicotina ocorre raramente e no foi bem estudada; o abuso de nicotina no provvel na ausncia de Dependncia. So apresentados adiante o texto e os critrios especficos de Abstinncia de Nicotina. Seguidamente apresentada a lista das Perturbaes Relacionadas com Nicotina.

248 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbao pela Utilizao de Nicotina F17.2x Dependncia de Nicotina [305.10] (ver p. 248) Perturbao Induzida pela Nicotina F17.3 Abstinncia de Nicotina [292.0] (ver p. 249) F17.9 Perturbao Relacionada com a Nicotina Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 252) Perturbao pela Utilizao de Nicotina F17.2x Dependncia de Nicotina [305.10] Consultar tambm o texto e critrios de dependncia de Substncias (ver p. 180). Alguns dos critrios genricos de Dependncia no parecem aplicar-se nicotina enquanto outros requerem explicaes mais pormenorizadas. A tolerncia nicotina manifesta-se pela ausncia de nuseas, tonturas e outros sintomas caractersticos, apesar da utilizao de quantidades substanciais de nicotina ou diminuio do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de produtos com nicotina. A interrupo da utilizao de nicotina produz uma sndrome de abstinncia bem definida que descrita adiante. Muitos sujeitos que utilizam nicotina tomam-na para aliviar ou evitar os sintomas de abstinncia ao acordar de manh ou aps uma situao em que sua utilizao foi restringida (por exemplo, no trabalho ou num avio). Os sujeitos que fumam e os outros que utilizam nicotina consomem o seu abastecimento de cigarros ou de outros produtos contendo nicotina muito mais rapidamente do que pretendiam. Embora 80% dos sujeitos que fumam expressem o desejo de parar de fumar e 35% o tentem todos os anos, menos de 5% tm xito nessas tentativas se no forem ajudados. Passam muito tempo a utilizar a substncia como exemplificado pela cadeia de fumadores". Uma vez que as fontes de nicotina so fcil e legalmente acessveis, raro que seja despendido muito tempo na procura da substncia. O sujeito pode desistir de atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais importantes quando estas ocorrem em reas onde proibido fumar. A utilizao continuada apesar dos problemas mdicos relacionados com o tabaco um problema de sade particularmente importante (por exemplo, um sujeito que continua a fumar apesar de apresentar um estado fsico geral como bronquite ou doena pulmonar crnica obstrutiva). Especificaes

Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Nicotina as seguintes especificaes (ver mais pormenores na pgina 183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

Perturbaes Relacionadas com Nicotina 249 Perturbao Induzida pela Nicotina F17.3 Abstinncia de Nicotina [292.0] Consultar tambm o texto e critrios de Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Nicotina a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve aps a interrupo abrupta ou a reduo da utilizao de produtos contendo nicotina, aps um perodo prolongado (de pelo menos vrias semanas) de utilizao diria (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia inclui quatro ou mais dos seguintes: humor disfrico ou deprimido, insnia, irritabilidade, frustrao ou raiva; ansiedade; dificuldades de concentrao; inquietao ou impacincia; diminuio da freqncia cardaca; e aumento do apetite ou ganho ponderal. Os sintomas de abstinncia causam sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Estes sintomas so em grande parte devidos privao de nicotina e so tipicamente mais intensos em sujeitos que fumam cigarros do que em sujeitos que utilizam outros produtos contendo nicotina. O incio mais rpido dos efeitos da nicotina com os cigarros leva a um padro de hbitos mais intensos do qual mais difcil desistir devido freqncia e rapidez de reforo e maior dependncia fsica de nicotina. Nos sujeitos que fumam cigarros, a freqncia cardaca diminui em 5 a 12 batidas por minuto nos primeiros dias aps a interrupo da utilizao e o peso aumenta aproximadamente 2-3 kg no primeiro ano aps a paragem da utilizao. Podem ocorrer sintomas ligeiros de abstinncia aps a mudana para cigarros com baixo teor de nicotina e aps a interrupo da utilizao de tabaco mascvel, pastilhas de nicotina ou adesivos de nicotina. Critrios de diagnstico para F17.3 Abstinncia de Nicotina [292.0] A. Utilizao diria de nicotina durante, pelo menos, vrias semanas. B.Interrupo abrupta da utilizao de nicotina ou reduo da quantidade de nicotina utilizada com associao nas 24 horas seguintes de quatro ou mais dos sinais seguintes: (1) humor disfrico ou deprimido (2) insnia (3) irritabilidade, frustrao ou raiva (4) ansiedade (5) dificuldades da concentrao (6) inquietao (7) diminuio da freqncia cardaca (8) aumento do apetite ou ganho ponderal

C.Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a qualquer outra perturbao mental.

250 Perturbaes Relacionadas com Substncias Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Nicotina Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A nsia um elemento importante na Abstinncia de Nicotina e pode ser responsvel pela dificuldade que os sujeitos tm em abandonar os produtos que contm nicotina. Outros sintomas associados Abstinncia de Nicotina incluem desejo de doces e diminuio do desempenho em tarefas que requeiram vigilncia. Vrias caractersticas associadas Dependncia de Nicotina parecem prever um maior grau de dificuldade em interromper a utilizao de nicotina: fumar logo ao acordar, fumar enquanto doente, dificuldade em abster-se de fumar, referir que o primeiro cigarro do dia o mais difcil de desistir e fumar mais de manh do que tarde. O nmero de cigarros fumados por dia, a quantidade de nicotina do cigarro e o nmero de pacotes-anos esto tambm relacionados com a possibilidade de um sujeito parar de fumar. A Dependncia de Nicotina mais comum em sujeitos com outras perturbaes mentais. Dependendo da populao estudada, entre 55% e 90% dos sujeitos com outras perturbaes mentais fumam, comparados com os 30% da populao geral. As Perturbaes do Humor e Ansiedade e as Perturbaes Relacionadas com Substncias podem ser mais comuns em sujeitos que fumam do que nos ex-fumadores e nos que nunca fumaram. Dados laboratoriais associados. Os sintomas de abstinncia associam-se com lentificao no EEG, diminuio dos nveis de catecolaminas e cortisol, alteraes dos movimentos REM; dficits nos testes neuropsicolgicos e diminuio da taxa metablica. Fumar aumenta o metabolismo de muitas medicaes prescritas para o tratamento de perturbaes mentais e de outras substncias. Assim, parar de fumar pode aumentar os nveis sanguneos destas medicaes e de outras substncias, por vezes em nveis clinicamente significativos. Este efeito no parece serem devidos nicotina mas sim a outros compostos do tabaco. A nicotina e o seu metablito cotinina podem ser medidos no sangue, saliva ou urina. As pessoas que fumam tambm apresentam com freqncia diminuio dos testes da funo pulmonar e aumento do volume corpuscular mdio (VCM). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A Abstinncia de Nicotina pode associar-se a uma tosse seca ou produtiva, a diminuio de freqncia cardaca, aumento do apetite ou ganho ponderal e a resposta ortosttica diminuda. Os sinais mais comuns de Dependncia de Nicotina so o odor a

tabaco, tosse, evidncia de doena pulmonar crnica obstrutiva e rugas excessivas. As manchas de tabaco nos dedos podem ocorrer mas so raras. A utilizao de tabaco pode aumentar acentuadamente o risco de cancro pulmonar, oral e outros; problemas cardiovasculares e cerebrovasculares; doena crnica obstrutiva e outras doenas pulmonares; lceras; complicaes maternas e fetais e outras situaes. Embora a maioria destes problemas parea ser causada pelos carcinognicos e pelo monxido de carbono do fumo do tabaco, mais do que pela nicotina em si, esta pode aumentar o risco de problemas cardiovasculares. Aqueles que nunca fumaram mas que esto cronicamente expostos ao fumo do tabaco parecem ter um risco aumentado para situaes como cancro do pulmo e doena cardaca

Perturbaes Relacionadas com Nicotina 251 Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero A prevalncia est a diminuir na maioria das naes industrializadas mas a aumentar nas reas em desenvolvimento. Nos EUA, a prevalncia ligeiramente superior nos homens do que nas mulheres. Contudo, est a diminuir mais rapidamente no sexo masculino que no feminino. Nos outros pases, a prevalncia muito superior nos homens. Prevalncia Nos EUA, aproximadamente 45% da populao em geral nunca fumou. Os restantes caem numa ou mais das seguintes categorias: 25% so ex-fumadores; 30% fumam cigarros correntemente; 4% fumam cachimbo ou charutos e 3%, tabaco de mascar. Nos EUA, a prevalncia de utilizao do tabaco tem estado a diminuir 0,7%-1 % por ano. A prevalncia da Dependncia de Nicotina na populao em geral estima-se em 20%. Nos EUA, entre 50%o e 80% dos sujeitos que fumam apresentam Dependncia de Nicotina. A prevalncia da Abstinncia de Nicotina em pessoas que fumam parece ser de 50%. Prospectivamente, estima-se aproximadamente 50%o dos sujeitos que deixaram de fumar por si ss e 78% dos que se encontram em tratamento experimentam uma sndrome de Abstinncia de Nicotina quando param de fumar. Evoluo Os sujeitos comeam geralmente a fumar no incio da adolescncia. No claro a rapidez com que a dependncia se desenvolve. Entre aqueles que continuam a fumar at aos 20 anos, 95% tornam-se fumadores regulares e dirios. Dos que interrompem com xito, menos de 25%o conseguem-no primeira tentativa. A maioria dos sujeitos que fumava apresenta trs a quatro insucessos antes de parar de vez. Nos EUA, aproximadamente 45% dos que j fumaram alguma vez param eventualmente de fumar. Os sintomas de abstinncia podem comear dentro de algumas horas aps a interrupo, atingindo um pico, de forma tpica, entre o primeiro e o quarto dias e durante trs a quatro semanas. Os sintomas depressivos que aparecem aps a interrupo podem associar-se a uma recada. Ainda discutvel se outros sintomas de Abstinncia de Nicotina tm um papel importante nas recadas. O aumento de apetite e o ganho ponderal persistem com freqncia pelo menos durante seis meses. Seis meses aps a paragem, 50%o dos sujeitos que deixaram de fumar referem ter desejado um cigarro nas 24 horas anteriores. Padro Familiar

O risco de fumar est aumentado trs vezes se um familiar biolgico de primeiro grau fumar. Os estudos de gmeos e de adoo indicam que os fatores genticos contribuem para o incio e continuao da utilizao do tabaco, sendo o grau de hereditariedade equivalente ao observado na Dependncia do lcool. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. Os sintomas de Abstinncia de Nicotina sobrepem-se aos das sndromes de abstinncia de outras substncias; Intoxicao por Cafena; s Perturbaes da Ansiedade,

252 Perturbaes Relacionadas com Substncias do Humor e do Sono e acatisia induzida por medicao. A admisso em unidades de internamento onde proibido fumar pode induzir sintomas de abstinncia que mimetizam, intensificam ou mascaram outros diagnsticos. A reduo dos sintomas associada ao recomeo da utilizao do tabaco ou terapia de substituio com nicotina confirma o diagnstico. Uma vez que a utilizao regular de nicotina no parece diminuir o funcionamento mental, a Dependncia de Nicotina no muito confundida com outras Perturbaes Relacionadas com Substncias ou perturbaes mentais. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV para a Abstinncia de Nicotina incluem alguns itens: a lista da ICD-10 inclui nsia, mal-estar, tosse aumentada e ulcerao da boca e no inclui o item do DSM-IV de aumento do ritmo cardaco. Na ICD-10, esta perturbao referida como Abstinncia de Tabaco. F17.9 Perturbao Relacionada com a Nicotina, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com a Nicotina Sem Outra Especificao inclui perturbaes associadas utilizao de nicotina, no classificveis como Dependncia ou Abstinncia de Nicotina. Perturbaes Relacionadas com Opiceos Os opiceos incluem opiceos naturais (por exemplo, morfina); semi-sintticos (por exemplo, herona) e sintticos, com ao semelhante morfina (por exemplo, codena, hidromorfona, metadona, oxicodona, meperidina, fentanil). As medicaes como a pentazocina e a buprenorfina que tm efeitos agonistas e antagonistas dos opiceos esto tambm includas nesta classe pois as suas propriedades agonistas produzem efeitos fisiolgicos e comportamentais semelhantes. Os opiceos so prescritos como analgsicos, anestsicos, antidiarricos ou supressores da tosse. A herona uma das drogas desta classe com maior abuso, sendo usualmente consumida atravs de injeo, embora possa ser fumada ou aspirada quando est disponvel herona muito pura. O fentanil injetado, enquanto os supressores da tosse e os agentes antidiarricos so tomados oralmente. Os outros opiceos

so tomados oralmente ou injetados. Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com Opiceos. J foram apresentados os textos e critrios sobre os aspectos genricos da Dependncia (p. 180) e Abuso de Substncias (p. 186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos sobre Abuso e Dependncia de Opiceos so apresentados adiante; contudo, no existe um conjunto adicional de critrios especficos para a Dependncia ou Abuso de Opiceos. O texto e critrios especficos da Intoxicao e Abstinncia de Opiceos so tambm apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas por Opiceos ( exceo da Intoxicao a Abstinncia de Opiceos) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao do Humor Induzida por Opiceos includa na seco Perturbaes do Humor). Abaixo encontra-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Opiceos e das Perturbaes Induzidas por Opiceos.

Perturbaes Relacionadas com Nicotina 253 Perturbaes pela Utilizao de Opiceos F11.2x Dependncia de Opiceos (304.0] (ver p. 253) F11.1 Abuso de Opiceos [305.0] (ver p. 254) Perturbaes Induzidas por Opiceos F11.00 Intoxicao por Opiceos [292.89] (ver p.254) F11.04 Intoxicao por Opiceos, com Perturbaes da Percepo (ver p.255) F11.3 Abstinncia de Opiceos [292.01] (ver p.255) F11.03 Delirium de Intoxicao por Opiceos (292.81] (ver p.133) F11.51 Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, com Atividade Delirante [292.1] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.52 Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.8 Perturbao do Humor Induzida por Opiceos [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.8 Disfuno Sexual Induzida por Opiceos [292.89] (ver p.532) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F11.8 Perturbao do Sono Induzida por Opiceos [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F11.9Perturbao Relacionada com Opiceos Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 260)

Perturbaes pela Utilizao de Opiceos F11.2x Dependncia de Opiceos [304.0] Consultar tambm o texto e critrios sobre Dependncia de Substncias (ver p.180). A maioria dos sujeitos com Dependncia de Opiceos tem nveis de tolerncia significativos e experimenta abstinncia com a descontinuao abrupta de substncias opiceas. A Dependncia de Opiceos inclui sinais e sintomas que refletem a auto-administrao compulsiva e prolongada de opiceos utilizados sem propsitos mdicos legtimos ou, no caso de estar presente um estado fsico geral que requeira tratamento com opiceos, a sua utilizao em doses que excedem muito a quantidade necessria para o alvio da dor. As pessoas com Dependncia de Opiceos tendem a desenvolver padres regulares de utilizao compulsiva da droga, de tal forma

que as atividades dirias so tipicamente planeadas em torno da obteno e administrao de opiceos. Estes so geralmente adquiridos no mercado ilegal mas podem tambm ser obtidos a partir dos mdicos atravs da simulao ou exagero de problemas mdicos gerais ou da obteno de prescries simultneas de vrios mdicos. Os profissionais de sade com Dependncia de Opiceos obtm frequentemente opiceos passando receitas a eles prprios ou desviando opiceos da farmcia ou prescritos para outros doentes.

254 Perturbaes Relacionadas com Substncias Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Opiceos as seguintes especificaes que so codificadas no quinto dgito (ver mais pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

F11.1 Abuso de Opiceos [305.50] Consultar tambm o texto e critrios sobre Abuso de Substncias (ver p. 186). Podem ocorrer dificuldades legais como resultado do comportamento durante a intoxicao com opiceos ou devido a o sujeito ter recorrido a fontes de abastecimento ilegais. As pessoas com abuso de opiceos utilizam tipicamente estas substncias com muito menos freqncia do que as pessoas com dependncia e no desenvolvem tolerncia ou abstinncia significativas. Quando os problemas relacionados com a utilizao de opiceos se acompanham pela evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionado com a utilizao de opiceos, dever ser considerado o diagnstico de dependncia de Opiceos em vez de Abuso de Opiceos.

Perturbaes Induzidas por Opiceos F11.00 Intoxicao por Opiceos [292.89] Consultar tambm o texto e critrios sobre Intoxicao por Substncias (ver p.187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Opiceos a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia inicial seguida por apatia, disforia, agitao ou lentificao psicomotora, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de opiceos (Critrios A e B). A intoxicao acompanha-se deconstrio pupilar (a no ser que tenha ocorrido overdose grave com conseqente anoxemia e dilatao pupilar) e um ou mais dos seguintes sinais: torpor descrito como sonolncia, ou at coma, discurso pouco claro e dficits da ateno e memria (Critrio

C). Os sujeitos com Intoxicao por Opiceos podem estar desatentos ao que os rodeia, ao ponto de ignorarem acontecimentos potencialmente lesivos. Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A magnitude das alteraes comportamentais e fisiolgicas que resultam da utilizao de opiceos depende da dose e das caractersticas do utilizador da substncia (por exemplo, tolerncia, taxa de absoro e cronicidade da utilizao). Os sintomas de Intoxicao por Opiceos duram igualmente vrias horas, perodo de tempo consistente com a semivida d maioria dos opiceos. A intoxicao grave que se segue overdose pode originar coma, depresso respiratria, dilatao pupilar, inconscincia e at morte.

Perturbaes Relacionadas com Opiceos 255 F11.04 Intoxicao por Opiceos, com Perturbaes da Percepo. O diagnstico pode ser feito quando estiverem preenchidos os critrios para Intoxicao por Opiceos e ocorrerem alucinaes com teste da realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. O teste da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas ela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste da realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

Critrios de diagnstico para F11.00 Intoxicao por Opiceos [292.89] A. Utilizao recente de um opiceo. B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, euforia inicial seguida de apatia, disforia, agitao ou lentificao psicomotora, dficits no discernimento ou funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de opiceos. C. Constrio pupilar (ou dilatao pupilar devido a anoxemia resultante de overdose grave) e um (ou mais) dos seguintes sinais, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de opiceos: (1) sonolncia ou coma (2) discurso pouco claro (3) dficits de ateno e memria D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao: Codificar F11.04 se Com Perturbaes da Percepo F11.3 Abstinncia de Opiceos [292.0] Consultar tambm o texto e critrios sobre Abstinncia de Substncias (ver p. 188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Opiceos a presena de uma sndrome de abstinncia caracterstica que se desenvolve aps a interrupo (ou reduo) da utilizao prolongada e macia de opiceos (Critrio A). A sndrome de abstinncia pode tambm ser precipitada pela administrao de um antagonista opiceo (por exemplo, naloxona ou naltrexona) aps um perodo de utilizao de opiceos (Critrio A2). A Abstinncia de Opiceos caracteriza-se por um padro de sinais e sintomas opostos aos dos efeitos

agonistas agudos. Os primeiros so subjetivos e consistem em queixas de ansiedade, inquietao e uma sensao dolorida frequentemente localizada nas costas e nas pernas, acompanhada pelo desejo de obter opiceos (nsias) e por um comportamento de procura da droga, alm de irritabilidade e aumento da sensibilidade dor. Para se realizar o diagnstico de Abstinncia de Opiceos devero estar presentes trs ou mais dos seguintes: humor disfrico, nuseas ou vmitos, dores musculares, lacrimejo ou rinorreia; dilatao pupilar, piloereo ou aumento de sudao; diarria; bocejos;

256 Perturbaes Relacionadas com Substncias febre e insnia (Critrio B). A piloereo e a febre esto associadas a abstinncia grave e no so frequentemente observadas na prtica clnica de rotina, pois os sujeitos com Dependncia de Opiceos obtm geralmente as substncias antes de a abstinncia se tornar to grave. Estes sintomas de Abstinncia de Opiceos devero causar sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Na maioria dos sujeitos dependentes de drogas de curta durao como a herona, os sintomas de abstinncia ocorrem em 6-24 horas aps a ltima dose. Os sintomas podem levar 2-4 dias a aparecer no caso de drogas com ao mais longa, como a metadona ou o LAAM (L-alfacetil-metadol). Os sintomas de abstinncia aguda de um opiceo de curta durao como a herona atingem geralmente um pico em 1-3 dias, desaparecendo gradualmente durante um perodo de 5-7 dias. Os sintomas de abstinncia menos aguda podem durar semanas a meses. Estes sintomas mais crnicos incluem ansiedade, disforia, anedonia, insnia e nsias.

Critrios de diagnstico para F11.3 Abstinncia de Opiceos [292.0] A.Qualquer um dos seguintes: (1 ) interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de opiceos (vrias semanas ou mais) (2) administrao de um antagonista opiceo aps um perodo de utilizao de opiceos B.Trs (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem em minutos a vrios dias aps o Critrio A: (1) humor disfrico (2) nuseas ou vmitos (3) dores musculares (4) lacrimejo ou rinorreia (5) dilatao pupilar, piloereo ou sudao (6) diarria (7) bocejos (8) febre (9) insnia C. Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou

de outras reas importantes. D. Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental.

Perturbaes Relacionadas com Opiceos 257 Outras Perturbaes Induzidas por Opiceos As seguintes Perturbaes Induzidas por Opiceos so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Opiceos (p.133), Perturbao Psictica Induzida por Opiceos(p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Opiceos (p. 381), Disfuno Sexual Induzida por Opiceos (p. 532) e Perturbao do Sono Induzida por Opiceos (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Opiceos apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia de Opiceos e quando so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Opiceos Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A Dependncia de Opiceos est geralmente associada a uma histria de crimes relacionados com a droga (por exemplo, posse ou distribuio de drogas, falsificaes, arrombamentos, roubos, furtos ou recepo de objetos roubados). Entre os profissionais de sade mental e sujeitos que tm acesso fcil a substncias controladas, existe frequentemente um padro diferente de atividades ilegais envolvendo problemas com comisses estatais de licenas, pessoal hospitalar ou outras instncias administrativas. O divrcio, desemprego ou emprego irregular em todos os nveis socioeconmico esto frequentemente associados Dependncia de Opiceos. Para muitos sujeitos, o efeito experimentado da primeira vez que consomem um opiceo disfrico e no eufrico, podendo resultar nuseas e vmitos. Os sujeitos com Dependncia de Opiceos encontram-se geralmente em risco de desenvolver sintomas depressivos breves e episdios depressivos ligeiros e moderados que preenchem os critrios sintomticos e de durao da Perturbao Depressiva Major. Estes sintomas podem representar uma Perturbao do Humor Induzida por Opiceos (ver p. 381) ou exacerbaes de uma perturbao depressiva primria preexistente. Os perodos de depresso so especialmente comuns durante a intoxicao crnica ou em associao com fatores de stress psicossocial relacionados com a Dependncia de Opiceos. A insnia comum, sobretudo durante a abstinncia. A Perturbao Anti-Social da Personalidade muito mais comum em sujeitos com Dependncia de Opiceos do que na populao geral. Tambm se observa a Perturbao de Stress Ps-Traumtica com uma freqncia

aumentada. A Perturbao do Comportamento na infncia ou adolescncia foi identificada como fator de risco significativo para as Perturbaes Relacionadas com Substncias, especialmente a Dependncia de Opiceos. Dados laboratoriais associados. A toxicologia urinria de rotina frequentemente positiva para opiceos em sujeitos com Dependncia de Opiceos. Os testes urinrios permanecem positivos para a maioria dos opiceos durante 12-36 horas aps a administrao. Os opiceos de longa durao (por exemplo, a metadona e o LAAM) podem ser identificados na urina durante vrios dias. O fentanil no detectado pelos testes urinrios de rotina mas pode ser identificado por procedimentos mais especializados. A evidncia laboratorial da presena de outras substncias (por exemplo, cocana, marijuana, lcool, anfetaminas, benzodiazepinas) comum. Os testes de screening para a hepatite

258 Perturbaes Relacionadas com Substncias so frequentemente positivos, quer para o antgeno (significando infeco ativa) quer para os anticorpos da hepatite (significando infeco passada). So comuns testes da funo heptica ligeiramente elevados, quer como resultado de hepatite j resolvida, quer de leso txica do fgado devido aos contaminantes misturados com o opiceo injetado. Tm sido observadas alteraes subtis nos padres de secreo do cortisol e da regulao da temperatura corporal durante seis meses aps a desintoxicao de opiceos. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A utilizao aguda e crnica de opiceos associa-se ausncia de secrees provocando secura de boca e nariz lentificao da atividade gastrintestinal e obstipao. A acuidade visual pode estar diminuda como resultado da constrio pupilar. Nos sujeitos que utilizam opiceos por via intravenosa so comuns veias esclerosadas, sinais e marcas de punes nas pores inferiores das extremidades superiores. Por vezes, a esclerose das veias to grave que se desenvolve edema perifrico e os sujeitos passam a utilizar as veias das pernas, pescoo ou virilhas. Quando estas veias deixam de poder ser utilizadas os sujeitos injetam-se com freqncia diretamente no tecido subcutneo (skin popping), resultando celulite, abscessos e cicatrizes circulares nas leses cutneas cicatrizadas O ttano uma conseqncia relativamente rara mas extremamente sria da injeo de opiceos. Podem tambm ocorrer infeces noutros rgos, incluindo endocardite bacteriana, hepatite e infeco HIV. A tuberculose um problema particularmente srio em sujeitos que utilizam droga intravenosa, especialmente nos dependentes de herona. A infeco usualmente assintomtica e evidente apenas pela presena de um teste cutneo de tuberculose positivo. Contudo, tm sido encontrados muitos casos de tuberculose ativa, sobretudo nos sujeitos infectados com HIV, que apresentam com freqncia uma infeco recentemente adquirida mas tambm podem experimentar reativao de uma infeco prvia devido a deficincia da funo imune. As pessoas que aspiram herona ou outros opiceos desenvolvem com freqncia irritao da mucosa nasal, por vezes acompanhada de perfurao do septo nasal. So comuns as dificuldades no funcionamento sexual: nos homens ocorre frequentemente disfuno ertil durante a intoxicao ou utilizao crnica e nas mulheres perturbaes da funo reprodutora e ciclos menstruais irregulares. A incidncia da infeco HIV alta entre os sujeitos que utilizam drogas via intravenosa, uma grande percentagem dos quais tm Dependncia de Opiceos. Foram referidas taxas de infeco HIV to elevadas como 60%o em sujeitos dependentes de herona, em algumas reas dos EUA.

Alm de infeces como celulite, hepatite, HIV, tuberculose e endocardite, a Dependncia de Opiceos associa-se a uma taxa de mortalidade muito elevada aproximadamente 10 por 1000 e por ano em pessoas no tratadas. A morte resulta quase sempre de overdose, acidentes, traumatismos ou outras complicaes mdicas gerais. So comuns os acidentes e traumatismos devidos a violncia associada compra e venda de drogas. Em algumas reas, a violncia responsvel por mais mortes relacionadas com opiceos do que a overdose ou a infeco HIV. A dependncia fisiolgica pode ocorrer em metade dos bebs nascidos de mulheres com Dependncia de Opiceos, o que pode produzir uma sndrome de abstinncia grave requerendo tratamento mdico. Embora o baixo peso ao nascimento seja tambm observado em crianas de mes com dependncia de opiceos, no geralmente acentuado nem associado a conseqncias adversas graves.

Perturbaes Relacionadas com Opiceos

259

Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Desde 1920 que, nos EUA, os membros de grupos minoritrios que habitam em reas economicamente pobres tm estado sobre-representados entre as pessoas com Dependncia de Opiceos. Contudo, no final dos anos 80 e no princpio dos anos 90, a Dependncia de Opiceos tem sido observada mais frequentemente entre sujeitos da classe mdia, sugerindo que as diferenas na utilizao refletem a disponibilidade dos opiceos e outros fatores sociais. O pessoal mdico com acesso fcil aos opiceos pode apresentar um risco aumentado de Abuso e Dependncia de Opiceos. O aumento da idade parece estar associado com uma diminuio da prevalncia. Esta tendncia para a remisso da Dependncia comea geralmente aps os 40 anos e tem sido designada maturao. Contudo, muitas pessoas permanecem dependentes por 50 anos ou mais. Os homens so mais frequentemente afetados, com um ratio homem/mulher de 3:1 ou 4:1. Prevalncia Um estudo na comunidade efetuado nos EUA em 1991 referiu que 6% da populao da amostra tinha j utilizado analgsicos sem objetivos mdicos; 2,5% no ano anterior e 0,7% no ms anterior. A pesquisa revelou tambm que 1,3% j tinha utilizado herona e 0,2% tinham-na utilizado no ano anterior (no foi referida utilizao no ms anterior). Uma vez que este estudo avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos destes utilizadores de analgsicos ou herona apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA de 1980 a 1985, que utilizou os critrios do DSM-III, revelou que 0,7% da populao adulta tinha apresentado Dependncia ou Abuso de Opiceos pelo menos uma vez. Entre estes, 18% referiram utilizao no ms anterior e 42% problemas com opiceos no ano anterior. Evoluo A Dependncia de Opiceos pode comear em qualquer idade mas os problemas associados utilizao de opiceos so frequentemente observados pela primeira vez no final da adolescncia ou no incio da segunda dcada de vida. Uma vez que se desenvolva Dependncia, esta geralmente contnua por um perodo de vrios anos embora sejam freqentes breves perodos de abstinncia. A recada aps abstinncia comum, mesmo aps vrios anos de

encarcerao. Uma exceo evoluo crnica tpica da Dependncia de Opiceos foi observada no pessoal de servio que se tornou dependente de opiceos no Vietnam. No regresso aos EUA, menos de 10% dos que tinham estado dependentes de opiceos recaram, embora tivessem experimentado taxas aumentadas de Dependncia de lcool ou Anfetaminas. Esto disponveis poucos dados sobre a evoluo do Abuso de Opiceos. Padro Familiar Os familiares de sujeitos com Dependncia de Opiceos tm uma probabilidade aumentada do apresentarem psicopatologia, especialmente um aumento da incidncia de Outras Perturbaes Relacionadas com Substncias e de Perturbaes da Personalidade.

260 Perturbaes Relacionadas com Substncias Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Opiceos podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor depressivo) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Distimias versus Perturbao do Humor Induzida por Opiceos, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. Os opiceos tm uma menor probabilidade de produzir sintomas de perturbao mental do que a maioria das outras drogas de abuso e, nalgumas situaes, at podem reduzir estes sintomas. Nestes casos, as perturbaes ou os sintomas mentais podem aparecer aps a descontinuao da utilizao de opiceos. A Intoxicao por lcool, Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pode causar um quadro clnico semelhante Intoxicao por Opiceos. O diagnstico de Intoxicao por lcool, Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pode ser feito baseado na ausncia de constrio pupilar ou na ausncia de resposta ao teste da naloxona. Nalguns casos a intoxicao pode ser devida aos opiceos e ao lcool ou outros sedativos. Nestes casos, o teste da naloxona no reverte todos os efeitos sedativos. A ansiedade e inquietao associadas Abstinncia de Opiceos so semelhantes aos sintomas observados na Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Contudo, a Abstinncia de Opiceos acompanha-se tambm de rinorreia, lacrimejo e dilatao pupilar, que no se observam na abstinncia de sedativos. A dilatao pupilar tambm observada na Intoxicao por Alucingenos, Anfetaminas ou Cocana. Contudo, no esto presentes outros sinais ou sintomas de Abstinncia de Opiceos tais como nuseas, vmitos, diarria, dores abdominais, rinorreia ou lacrimejo. A Intoxicao e Abstinncia de Opiceos distinguem-se das Outras Perturbaes Induzidas por Opiceos (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Opiceos, com Incio Durante a Intoxicao) pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao de Opiceos e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios do DSM-IV e da ICD-10 para Intoxicao por Opiceos so quase iguais. As listas de sintomas do DSM-IV e da ICD-10 para Abstinncia de Opiceos incluem alguns itens diferentes: a lista da ICD-10 inclui nsia, cimbras abdominais e taquicardia e no inclui a febre e o humor disfrico do DSM-IV.

F11.9 Perturbao Relacionada com Opiceos Sem Outra Especificao [292.9) A categoria Perturbao Relacionada com Opiceos Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas utilizao de opiceos, no classificveis como Dependncia de Opiceos, Abuso de Opiceos, Intoxicao por Opiceos, Abstinncia de Opiceos, Delirium de Intoxicao por Opiceos, Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, Perturbao do Humor Induzida por Opiceos, Disfuno Sexual Induzida por Opiceos e Perturbao do Sono Induzida por Opiceos.

Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina 261 Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina (ou similares) As fenciclidinas (ou similares) incluem a fenciclidina (PCP, Sernilan) e compostos de ao similar como a ketamina (Ketalar, Ketaject) e o tiofeno anlogo da fenciclidina (TCP; 1-[1-2-tienil-ciclobexil] piperidina). Estas substncias foram inicialmente desenvolvidas como anestsicos dissociativos, nos anos 50, e tornaram-se drogas de rua nos anos 60. Podem ser tomadas via oral ou intravenosa ou fumadas. A fenciclidina [vendida ilicitamente sob uma srie de nomes como PCP, Hog, Tranq, P-de-Anjo e Plulas PeaCe)] a substncia desta classe mais comummente consumida. Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com a Fenciclidina. J foram apresentados os textos e critrios sobre os aspectos genricos de Dependncia de Substncias (p. 180) e Abuso de Substncias (p. 186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Fenciclidina so apresentados adiante. Contudo, no existem critrios especficos adicionais para a Dependncia ou Abuso de Fenciclidina. O texto e critrios especficos da Intoxicao por Fenciclidina so tambm apresentados adiante. Embora possam ocorrer sintomas de abstinncia de fenciclidina, o seu significado clnico no claro, pelo que o diagnstico de abstinncia de fenciclidina no foi includo neste manual. As Perturbaes Induzidas por Fenciclidina (exceto a Intoxicao por Fenciclidina) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina est includa na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas). Seguidamente apresenta-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina e das Perturbaes Induzidas por Fenciclidina. Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina F19.2x Dependncia de Fenciclidina [304.90] (p. 262) F19.1 Abuso de Fenciclidina [305.90] (p. 262) Perturbaes Induzidas pela Fenciclidina F19.00 Intoxicao por Fenciclidina [292.89] (ver p.263). F19.04 Intoxicao por Fenciclidina, com Perturbaes da Percepo [(ver p.263) F19.03 Delirium de Intoxicao por Fenciclidina [292.81] (ver p.133)

F19.51 Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina, com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.52 Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina [292.84] (ver p.381) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Fenciclidina [292.89] (ver p.451) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F19.2x Perturbao Relacionada com Fenciclidina Sem Outra Especificao [292.89] (ver p.266)

262

Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina F19.2x Dependncia de Fenciclidina [292.89]

Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (p. 180). Alguns dos critrios de Dependncia de Substncias no se aplicam fenciclidina. Embora tenham sido referidas nsias pelos sujeitos com utilizao macia, no foram claramente demonstradas em seres humanos nem tolerncia nem sintomas de abstinncia (embora ambos tenham ocorrido em estudos com animais). A fenciclidina no geralmente difcil de obter e os sujeitos com Dependncia de Fenciclidina fumam frequentemente duas-trs vezes por dia, despendendo assim uma quantidade significativa do seu tempo a utilizar a substncia e a experimentar os seus efeitos. A utilizao de fenciclidina pode continuar apesar da presena de problemas psicolgicos (por exemplo, desinibio, ansiedade, raiva, agresso, pnico, flashbacks) ou problemas mdicos (por exemplo, hipertermia, hipertenso, convulses) que o sujeito reconhece serem causados pela substncia. Os sujeitos com Dependncia de Fenciclidina podem ter reaes comportamentais perigosas, envolvendo lutas, que tm sido identificadas como um efeito adverso especialmente problemtico da fenciclidina. Tal como com os alucingenos, as reaes adversas fenciclidina podem ser mais comuns em sujeitos com perturbaes mentais preexistentes. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Fenciclidina as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave

F19.1 Abuso de Fenciclidina [305.90] Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (p. 186). Embora os sujeitos com abuso de fenciclidina utilizem a substncia com muito menor freqncia que os sujeitos com dependncia, podem ser incapazes, de forma repetida, de desempenhar obrigaes importantes na escola, trabalho ou em casa, devido Intoxicao por Fenciclidina. Os sujeitos podem utilizar a fenciclidina em situaes fisicamente perigosas (como trabalhar com

mquinas, conduzir uma mota ou um carro). Podem ocorrer problemas legais devido posse de fenciclidina ou ao comportamento resultante de Intoxicao (por exemplo, lutas). Podem existir problemas sociais ou interpessoais recorrentes relacionados com o comportamento do sujeito enquanto intoxicado, ou a um estilo de vida catico, a problemas legais mltiplos ou discusses com pessoas prximas.

Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina 263 Perturbaes Induzidas por Fenciclidina F19.00 Intoxicao por Fenciclidina [292.89] Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Fenciclidina a presena de alteraes comportamentais desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade, impulsividade, imprevisibilidade, agitao psicomotora, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de fenciclidina (ou de uma substncia relacionada) (Critrios A e B). Estas alteraes acompanham-se de dois ou mais dos seguintes sinais, que se desenvolvem no perodo de uma hora aps a utilizao da substncia (ou menos quando fumado, aspirado ou consumido via intravenosa): nistagmo vertical ou horizontal, hipertenso ou taquicardia, entorpecimento ou diminuio da resposta dor, ataxia, disartria, rigidez muscular, convulses ou coma e hiperacusia (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). Os sinais e sintomas especficos esto relacionados com a dose. Pequenas doses de fenciclidina produzem tonturas, ataxia, nistagmo, hipertenso ligeira, movimentos involuntrios anormais, discurso pouco claro, nusea, fraqueza, tempos de reao aumentados, euforia ou insensibilidade afetiva, loquacidade e despreocupao. Com doses intermdias ocorrem desorganizao do pensamento, alteraes da percepo sensorial e da imagem corporal, despersonalizao e sentimentos de irrealidade. Doses mais elevadas produzem amnsia e coma, com analgesia suficiente para cirurgia e convulses com depresso respiratria com doses ainda mais altas. Os efeitos iniciam-se quase imediatamente aps um consumo intravenoso ou transpulmonar, atingindo um pico em minutos. O pico destes efeitos ocorre cerca de duas horas aps o consumo oral. Nas intoxicaes ligeiras os efeitos desaparecem aps 8-20 horas, enquanto os sinais e sintomas das intoxicaes graves podem persistir por vrios dias. A Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (p. 319) pode persistir por semanas. F19.04 Intoxicao por Fenciclidina, com Perturbao da Percepo. Este diagnstico pode ser feito quando estiverem preenchidos os critrios para Intoxicao por Fenciclidina e ocorrerem alucinaes com teste de realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis, na ausncia de delirium. Teste de realidade intacto significa que o sujeito sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste de realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

 Critrios de diagnstico para F19.00 Intoxicao por Fenciclidina [292.89] A. Utilizao recente de fenciclidina (ou de substncia relacionada). B.Alteraes comportamentais desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, beligerncia, agressividade, impulsividade, imprevisibilidade, agitao psicomotora, dficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de fenciclidina. C.Desenvolvimento no perodo de uma hora (ou menos se fumada, aspirada ou utilizada via intravenosa) de dois (ou mais) dos seguintes sinais: (1) nistagmo vertical ou horizontal (2) hipertenso ou taquicardia (3) entorpecimento ou diminuio da resposta dor (4) ataxia (5) disartria (6) rigidez muscular (7) convulses ou coma (8) hiperacusia D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Nota de codificao. Codificar F19.04 se Com Perturbaes da Percepo Outras Perturbaes Induzidas por Fenciclidina As seguintes Perturbaes Induzidas por Fenciclidina so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Fenciclidina (p.133), Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina (p. 381) e Perturbao da Ansiedade Induzida por Fenciclidina (p. 4451). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao por Fenciclidina apenas quando os sintomas excedem os habitualmente associados sndrome de Intoxicao por Fenciclidina e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina

Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Embora os sujeitos com Intoxicao por Fenciclidina possam permanecer alerta e orientados, podem apresentar delirium, coma, sintomas psicticos ou mutismo e postura catatnica. As intoxicaes repetidas podem levar a problemas laborais, familiares, sociais ou legais. Podem ocorrer violncia, agitao e comportamento bizarro (por exemplo, deambulao e confuso). Os sujeitos com Dependncia ou Abuso de Fenciclidina podem referir hospitalizaes,

Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina 265 idas s Urgncias e detenes por comportamento bizarro ou lutas, induzidos por intoxicaes repetidas. A Perturbao do Comportamento nos adolescentes e a Perturbao Anti-Social da Personalidade nos adultos pode estar associada utilizao de fenciclidina. A dependncia de outras substncias (especialmente cocana, lcool e anfetaminas) comum nos sujeitos com Dependncia de Fenciclidina. Dados laboratoriais associados. A fenciclidina (ou substncia relacionada) est presente na urina dos sujeitos com intoxicao aguda por uma destas substncias. A substncia pode ser detectvel na urina durante vrias semanas aps a interrupo da utilizao prolongada de doses macias. A fenciclidina pode ser mais facilmente detectada na urina acdica. A creatino-fosfoquinase (CPK) e a transaminase glutmica oxalactica srica (SGOT) esto frequentemente elevadas. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A Intoxicao por Fenciclidina produz extensa toxicidade cardiovascular e neurolgica (por exemplo, convulses, distonias, discinesias, catalepsia e hipotermia ou hipertermia). Nos sujeitos com Dependncia ou Abuso de Fenciclidina, pode existir evidncia fsica de traumatismo por acidentes, lutas e quedas. Nos relativamente poucos sujeitos que utilizam a fenciclidina via intravenosa podem encontrar-se marcas de punes, hepatite, doena HIV e endocardite bacteriana. Tem sido referido afogamento, mesmo em pequenos volumes de gua. Aparecem problemas respiratrios devido a apnia, broncorria, aspirao durante o coma e hipersalivao. A rabdomilise com deficincia renal observada em 2%o dos sujeitos que procuram cuidados mdicos de urgncia. A paragem cardaca rara. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A prevalncia dos problemas relacionados com fenciclidina parece ser maior nos homens (cerca de duas vezes), nos sujeitos com idades entre 20 e 40 anos e nas minorias tnicas (cerca de duas vezes). Os homens representam 3/4 das urgncias relacionadas com fenciclidina. Prevalncia Os registros mdicos nacionais nos EUA revelam que a fenciclidina est envolvida em cerca de 3%o das mortes associadas utilizao de substncias. mencionada como um problema em cerca de 3% das Urgncias. A percentagem de liceais que referem j ter utilizado

fenciclidina de 13% em 1980 e de 3olo em 1990. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso sobre o diagnstico diferencial das Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Fenciclidina podem caracterizar-se por sintomas (por exemplo, humor depressivo) semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao Depressiva Major versus Perturbao de Humor Induzida por Fenciclidina, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Intoxicao). Ver na pgina 197 a discusso sobre este diagnstico diferencial. Os episdios recorrentes de sintomas psicticos ou do humor devidos a Intoxicao por Fenciclidina podem mimetizar a Esquizofrenia ou as Perturbaes do Humor. A histria ou a evidncia laboratorial da utilizao da fenciclidina estabelecem o papel desta

266 Perturbaes Relacionadas com Substncias substncia mas no excluem a co-ocorrncia de outras perturbaes mentais primrias. Tambm o incio rpido dos sintomas sugere Intoxicao por Fenciclidina em vez de Esquizofrenia mas a utilizao de fenciclidina pode induzir episdios psicticos agudos em sujeitos com Esquizofrenia preexistente. A resoluo rpida dos sintomas e a ausncia de uma histria de Esquizofrenia podem ajudar esta diferenciao. A violncia e os dficits do discernimento relacionados com a droga podem co-ocorrer ou mimetizar aspectos da Perturbao do Comportamento ou da Perturbao Anti-Social da Personalidade. A ausncia de problemas comportamentais antes do incio da utilizao da substncia ou durante a abstinncia pode ajudar a clarificar esta diferenciao. A fenciclidina e substncias relacionadas podem produzir perturbaes da percepo (por exemplo, luzes cintilantes, percepo de sons, iluses ou imagens visuais formadas) que a pessoa geralmente reconhece como resultantes da utilizao da droga. Se o teste da realidade permanecer intacto e a pessoa no acreditar que as percepes so reais nem agir face a elas, dever ser registrada no diagnstico de Intoxicao por Fenciclidina a especificao Com Perturbaes da Percepo. Se o teste da realidade estiver alterado dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina. A diferenciao entre Intoxicao por Fenciclidina e Intoxicao por Outras Substncias (e com as quais frequentemente coexiste) depende de uma histria de utilizao da substncia, da presena de eventos caractersticos (por exemplo, nistagmo e hipertenso ligeira) e de toxicologia urinria positiva. Os sujeitos que utilizam fenciclidina utilizam tambm frequentemente outras drogas, devendo ser considerada a Dependncia e Abuso Co-Mrbidos de Outras Drogas. A Intoxicao por Fenciclidina distingue-se de Outras Perturbaes Induzidas por Fenciclidina (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina, com Incio Durante a Intoxicao), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao por Fenciclidina e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Relao com os critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no tem uma classe separada para as Perturbaes Relacionadas com Fenciclidina. F19.9 Perturbao Relacionada com Fenciclidina, Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Fenciclidina Sem Outra Especificao inclui perturbaes associadas utilizao de

fenciclidina, no classificveis como Dependncia de Fenciclidina, Abuso de Fenciclidina, Intoxicao por Fenciclidina, Delirium de Intoxicao por Fenciclidina, Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina, Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina ou Perturbao da Ansiedade Induzida por Fenciclidina. Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos As substncias sedativas, hipnticas e ansiolticas (antiansiosas) incluem as benzodiazepinas, os carbamatos (por exemplo, glutetimida, meprobamato), os barbitricos (por exemplo, secobarbital) e os hipnticos do tipo barbitrico (por exemplo, glutetimida, metaqualona). Esta classe de substncias inclui todas as medicaes para dormir que so prescritas e quase todas as medicaes antiansiosas. Os agentes antiansiosos no benzodiazepnicos (por exemplo, buspinona, gepirona) no esto includos nesta classe. Alguns medicamentos desta classe tm outras utilizaes clnicas

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 267

importantes (por exemplo, como anticonvulsivantes). Tal como o lcool, estas substncias so depressoras cerebrais e podem produzir Perturbaes Induzidas por Substncias e Perturbaes pela Utilizao de Substncias semelhantes. Em doses elevadas, os sedativos, hipnticos e ansiolticos podem ser letais, particularmente se misturados com lcool. Os sedativos, hipnticos e ansiolticos esto disponveis atravs de prescrio e a partir de fontes ilegais. Ocasionalmente, os sujeitos que obtm estas substncias atravs de prescries abusam delas; contrariamente, alguns dos que obtm estas substncias nas ruas no desenvolvem Dependncia ou Abuso. Os medicamentos com incio rpido de ao e duraes de ao curtas ou intermdias so especialmente vulnerveis ao abuso. Esta seco inclui discusses especficas das Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. J foram apresentados os textos e critrios que definem os aspectos genricos da Dependncia (p.180) e Abuso de Substncias (p.186), aplicveis a todas as substncias. Os textos especficos da Dependncia e Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos so apresentados adiante; contudo, no existem critrios especficos adicionais para a Dependncia ou Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Os textos e critrios especficos da Intoxicao e Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos so tambm apresentados adiante. As Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos ( exceo da Intoxicao e Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos) so descritas noutras seces deste manual juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia (por exemplo, a Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos est includa na seco Perturbaes da Ansiedade). Abaixo encontra-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos e das Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.2x Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [304.10] (ver p.268) F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [305.40] (ver p.269) Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] (ver p.269) F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] (ver p.270). Especificar se: Com Perturbaes da Percepo

F13.03 Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81) (ver p.133) F13.4 Delirium de Abstinncia por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.81] (ver p.133) F13.73 Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.82] (ver p.157) F13.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.83] (ver p.165) F13.51 Perturbao Psictica Induzida por Sedativos. Hipnticos ou Ansiolticos, com Atividade Delirante [292.11) (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F13.52 Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, com Alucinaes [292.12] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F13.8 Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] (ver p.381). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia.

268

Perturbaes Relacionadas com Substncias

F13.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (292.89] (ver p.451). Especificar se: Com Incio Durante a Abstinncia. F13.8 Disfuno Sexual Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] (ver p.532). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao F13.8 Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos [292.89] (ver p.619). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia. F13.9Perturbao Relacionada Com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Sem Outra Especificao [292.9] (ver p. 276) Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.2x Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [304.10) Consultar tambm o texto e critrios de Dependncia de Substncias (ver p. 176). Podem desenvolver-se com os sedativos, hipnticos ou ansiolticos nveis muito significativos de dependncia fisiolgica, marcados por tolerncia e abstinncia. A ocorrncia e gravidade da sndrome de abstinncia depende da substncia especfica, da sua farmacocintica e farmacodinmica. Por exemplo, a abstinncia de substncias de curta ao, rapidamente absorvidas e sem metablitos ativos (por exemplo, triazolam) pode iniciar-se dentro de horas aps a interrupo da substncia; a abstinncia de substncias com metablitos de longa durao (por exemplo, diazepam) pode no comear antes de 1-2 dias ou mais. A sndrome de abstinncia produzida pelas substncias desta classe pode caracterizar-se pelo desenvolvimento de um delirium que pode ser fatal. Pode existir evidncia de tolerncia e abstinncia na ausncia de um diagnstico de Dependncia de Substncias, num sujeito que interrompe de forma abrupta as benzodiazepinas prescritas durante longos perodos, em doses teraputicas. O diagnstico de Dependncia de Substncias dever ser considerado apenas quando, adicionalmente dependncia fisiolgica, o utilizador da substncia evidencia uma srie de problemas (por exemplo, um sujeito que desenvolveu um comportamento de procura da droga que o leva a desistir ou a reduzir atividades importantes para obter a substncia). Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Sedativos,

Hipnticos ou Ansiolticos as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 2 Em Terapia Agonista 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 269 F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos [305.40] ou Ansiolticos Consultar tambm o texto e critrios de Abuso de Substncias (ver p.186). O abuso de substncias desta classe pode ocorrer isolada ou conjuntamente com a utilizao de outras substncias. Por exemplo, os sujeitos podem utilizar doses quase de intoxicao de sedativos ou benzodiazepinas para atenuarem os efeitos da cocana ou anfetaminas ou utilizarem benzodiazepinas em combinao com metadona para reforar os seus efeitos. O Abuso de Substncias desta classe pode resultar na sua utilizao em situaes perigosas como estar numa alta enquanto conduzem. O sujeito pode faltar ao emprego ou escola ou negligenciar os seus deveres em casa como resultado da intoxicao ou criar conflitos com o cnjuge ou familiares sobre os episdios de utilizao da substncia. Quando estes problemas se acompanham de evidncia de tolerncia, abstinncia ou comportamento compulsivo relacionado com a utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos dever ser considerado o diagnstico de dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89) Consultar tambm o texto e critrios de Intoxicao por Substncias (ver p. 187). A caracterstica essencial da Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos a presena de alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual inadequado ou agressivo, labilidade do humor, dficits no discernimento e no funcionamento ocial ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de substncias sedativas, hipnticas ou ansiolticas (Critrios A e B). Tal como com outros depressores cerebrais, estes comportamentos podem acompanhar-se de discurso pouco claro, marcha instvel, nistagmo, problemas de memria ou ateno, nveis de descoordenao que podem interferir com a capacidade de conduzir ou desempenhar as atividades habituais ao ponto de causar acidentes e estupor ou coma (Critrio C). Os dficits de memria so uma caracterstica proeminente da Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos e so mais frequentemente caracterizados por uma amnsia antergrada semelhante aos blnrkoilts alcolicos, podendo ser bastante perturbadores para o sujeito. Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (Critrio D). A intoxicao pode ocorrer em sujeitos a quem for prescrita esta medicao, que a tomam a conselho de amigos ou familiares ou que consomem deliberadamente a substncia para conseguirem uma

intoxicao.

270 Perturbaes Relacionadas com Substncias

Critrios de diagnstico para F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89] A. Utilizao recente de um sedativo, hipntico ou ansioltico. B.Alteraes comportamentais ou psicolgicas desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento sexual desadequado ou agressivo, labilidade do humor, dficits no discernimento,funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos. C.Um (ou mais) dos seguintes sinais, que se desenvolvem durante ou logo aps a utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos: (1) discurso pouco claro (2) descoordenao (3) marcha instvel (4) nistagmo (5) dficits da ateno ou memria (6) estupor ou coma D. Estes sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] Consultar tambm o texto e critrios da Abstinncia de Substncias (p.188). A caracterstica essencial da Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos a presena de uma sndrome caracterstica que se desenvolve aps uma diminuio acentuada ou uma interrupo de utilizao regular durante vrias semanas ou mais (Critrios A e B). A sndrome de abstinncia caracterizada por dois ou mais sintomas (semelhantes Abstinncia de lcool) que incluem hiperatividade autonmica (por exemplo, aumento da freqncia cardaca e respiratria, da tenso arterial ou temperatura corporal, juntamente com sudao); tremores das mos, insnia, ansiedade, nusea por vezes acompanhada de vmitos e agitao psicomotora. Pode ocorrer uma convulso tipo grande-mal em aproximadamente 20% a 30% dos sujeitos com abstinncia no tratada. Na Abstinncia grave podem ocorrer alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas. Se o teste de realidade estiver intacto (isto , a pessoa sabe que as alucinaes so causadas pela substncia) e as iluses

ocorrerem sem turvao da conscincia, pode ser registrada a especificao Com Perturbaes da Percepo (ver adiante). Os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes (Critrio C). Os sintomas no devero ser devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental (por exemplo, Abstinncia de lcool ou Perturbao da Ansiedade Generalizada) (Critrio D). O alvio dos sintomas de abstinncia com a administrao de um agente sedativo-hipntico suporta o diagnstico de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A sndrome de abstinncia caracteriza-se por sinais e sintomas que so geralmente o oposto dos efeitos agudos observveis num sujeito que utiliza pela primeira vez estas

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 271 substncias. O tempo de evoluo da sndrome de abstinncia geralmente previsto pela semivida da substncia. As medicaes cujas aes duram tipicamente cerca de 10 horas ou menos (por exemplo, lorazepam, oxazepam e temazepam) produzem sintomas de abstinncia dentro de um perodo de 6-8 horas da descida dos nveis sanguneos, atingindo o pico da intensidade no segundo dia e melhorando acentuadamente no quarto ou quinto dia. Para as substncias com semividas mais longas (por exemplo, diazepam), os sintomas podem no se desenvolver por mais de uma semana, atingindo o pico de intensidade na segunda semana e diminuindo acentuadamente durante a terceira ou quarta semana. Podem existir sintomas adicionais a longo prazo, com uma intensidade muito menor, que persistem durante vrios meses. Tal como com o lcool, estes sintomas de abstinncia (por exemplo, ansiedade, alteraes do humor e do sono) podem ser confundidos com Perturbaes da Ansiedade ou Depressivas no induzidas por substncias (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Generalizada). Quanto maior a durao da utilizao da substncia e as doses utilizadas, maior a probabilidade de ocorrer Abstinncia grave. Contudo, foi referida Abstinncia com doses to pequenas como 15 mg de diazepam (ou o seu equivalente de outras benzodiazepinas) quando tomado diariamente durante vrios meses. Doses dirias de aproximadamente 10 mg de diazepam (ou o seu equivalente) tm maior probabilidade de produzir sintomas de abstinncia clinicamente relevantes e doses ainda mais elevadas (por exemplo, 100 mg de diazepam) tm maior probabilidade de serem seguidas por convulses ou delirium. O Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (ver p.133) caracteriza-se por perturbaes da conscincia e cognio, com alucinaes visuais, tcteis ou auditivas. Quando presente, dever ser diagnosticado Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos em vez de Abstinncia. Especificao Pode ser aplicada ao diagnstico de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos a seguinte especificao: Com Perturbaes da Percepo. Pode ser utilizada quando ocorrem alucinaes com teste de realidade intacto ou iluses auditivas, visuais ou tcteis na ausncia de delirium. O teste de realidade Intacto significa que a pessoa sabe que as alucinaes so induzidas pela substncia e no representam a realidade externa. Quando ocorrem alucinaes na ausncia de teste de realidade intacto, dever ser considerado o diagnstico de Perturbao Psictica Induzida por Substncias, com Alucinaes.

 Critrios de diagnstico para F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] A. Interrupo (ou reduo) da utilizao macia e prolongada de sedativos, hipnticos ou ansiolticos. B. Dois (ou mais) dos seguintes, que se desenvolvem em horas a vrios dias aps o Critrio A: (1) hiperatividade autonmica (por exemplo, sudorese ou pulsaes superiores a 100) (2) aumento do tremor das mos (continua)

272

Perturbaes Relacionadas com Substncias

Critrios de diagnstico para F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.0] (continuao) (3) insnia (4) nuseas ou vmitos (5) alucinaes ou iluses visuais, tcteis ou auditivas transitrias (6) agitao psicomotora (7) ansiedade (8) grande-mal e (9) convulses tipo grande-mal C.Os sintomas do Critrio B causam sofrimento clinicamente significativo ou dficits no funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes. D.Os sintomas no so devidos a um estado fsico geral ou a outra perturbao mental. Especificar se: Com Perturbaes da Percepo

Perturbaes Induzidas por Outros Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos As seguintes Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos so descritas nas outras seces do manual com perturbaes com as quais partilham a fenomenologia: Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 133), Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 133), Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 157), Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 165), Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 319), Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 3817), Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 451), Disfuno Sexual Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos

(p. 532), Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos (p. 619). Estas perturbaes so diagnosticadas em vez de Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos apenas quando os sintomas forem excessivos em relao aos habitualmente associados com a sndrome de Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos e quando os sintomas forem suficientemente graves para necessitarem de ateno clnica.

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 273 Informao Adicional sobre Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Dependncia e Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos podem estar associados com Dependncia ou Abuso de outras substncias (por exemplo, lcool, cannabis, cocana, herona, anfetaminas). Os sedativos so frequentemente utilizados para aliviar efeitos indesejados de outras substncias. Da Intoxicao Aguda podem resultar ferimentos ocasionados por quedas ou acidentes de carro. Para os sujeitos idosos mesmo prescries a curto prazo destes sedativos em doses prescritas podem estar associadas com um risco aumentado de problemas cognitivos e quedas. Alguns dados indicam que os efeitos desinibidores destes agentes podem, tal como o lcool, contribuir para libertar um comportamento agressivo, com problemas interpessoais e legais subseqentes. Intoxicao intensa ou repetida com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pode estar associada com depresso grave, ainda que temporariamente, pode ser suficientemente intensa para levar a tentativas ou ao suicdio conseguido. Podem ocorrer overdoses acidentais ou deliberadas, similares s observadas no Abuso ou Dependncia do lcool ou Intoxicao por lcool repetida. Em contraste com a sua ampla margem de segurana quando utilizadas sozinhas, as benzodiazepinas tomadas em combinao com o lcool parecem ser particularmente perigosas, tendo sido relatados casos de overdoses acidentais. Estas tambm foram descritas em sujeitos que abusam deliberadamente de barbitricos e de outros sedativos no benzodiazepnicos (por exemplo, metaqualona). Com o uso repetido em busca de euforia, desenvolve-se tolerncia aos efeitos sedativos e so utilizadas doses cada vez mais elevadas. Contudo, a tolerncia aos efeitos depressivos cerebrais desenvolve-se muito mais lentamente e, medida que a pessoa toma mais substncia para alcanar a euforia, pode surgir subitamente depresso respiratria e hipotenso, que podem conduzir morte. Comportamento anti-social e Perturbao Anti-Social da Personalidade esto associados com Dependncia e Abuso de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos quando estas substncias so obtidas ilegalmente. Dados laboratoriais associados. Quase todas estas substncias

podem ser identificadas atravs de testes laboratoriais da urina ou ao sangue (que podem quantificar a quantidade destes agentes no corpo). Os testes urina podem manter-se positivos at uma semana ou mais depois da utilizao de substncias de longa atuao (por exemplo, flurazepam). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Os exames fsicos servem para revelar a evidncia de uma ligeira diminuio na maior parte dos aspectos do funcionamento do sistema nervoso autnomo, incluindo diminuio do pulso, ligeira diminuio no ritmo respiratrio e uma leve queda na tenso arterial (como acontece com as mudanas posturais). Overdoses de sedativos, hipnticos e ansiolticos podem estar associadas com deteriorao dos sinais vitais que podem exigir uma emergncia mdica (por exemplo, paragem respiratria provocada por barbituratos). Podem ser conseqncia de traumatismos (por exemplo, hemorragia interna ou hematoma subdural) de acidentes que tm lugar durante a intoxicao. A utilizao intravenosa destas substncias pode resultar em complicaes mdicas relacionadas com o uso de agulhas contaminadas [por exemplo, hepatite e infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV))

274 Perturbaes Relacionadas com Substncias Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Existem variaes acentuadas nos padres de prescrio desta classe de substncias nos diferentes pases, que podem levar a variaes na prevalncia das Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A Intoxicao deliberada para se atingir uma alta observada com maior probabilidade em adolescentes e em sujeitos com idades volta dos 20 anos. A Abstinncia, Dependncia e Abuso so tambm observados em sujeitos com 40 anos ou mais que efetuaram uma escalada na dose da medicao prescrita. Os efeitos agudos e crnicos destas substncias, especialmente os efeitos na cognio, memria e coordenao motora, aumentam com a idade como conseqncia das alteraes farmacodinmicas e farmacocinticas relacionadas com a idade. Os sujeitos com demncia tm maior probabilidade de desenvolverem Intoxicao e diminuio do funcionamento fisiolgico com doses mais baixas. As mulheres podem apresentar maior risco de abuso de drogas desta classe prescritas. Prevalncia Nos EUA durante a hospitalizao so prescritos sedativos, hipnticos ou ansiolticos a mais de 90% dos sujeitos hospitalizados para cuidados mdicos ou cirrgicos e mais de 15% dos adultos americanos utilizam estes medicamentos (geralmente prescritos) durante pelo menos um ano. A maioria toma os medicamentos corretamente, sem evidncia de m utilizao. Entre os medicamentos desta classe, as benzodiazepinas so as mais utilizadas, com 10% dos adultos a tomarem uma benzodiazepina durante pelo menos um ms no ano anterior. Um estudo na comunidade realizado nos EUA em 1991 revelou que aproximadamente 4% da populao da amostra j tinha utilizado sedativos sem fins mdicos; aproximadamente 1 % tinha-o feito no ano anterior e 0,4% no ms anterior. Quanto aos antiansiosos, 6% da populao j os tinha utilizado sem fins mdicos; 2% no ano anterior e 0,5% no ms anterior. Uma vez que o estudo avaliou padres de utilizao e no diagnsticos, desconhece-se quantos destes utilizadores apresentavam sintomas que preenchiam os critrios de Dependncia ou Abuso. Um estudo na comunidade realizado nos EUA entre 1980 e 1985, que utilizou os critrios do DSM-III, revelou que l,l % da populao avaliada tinha preenchido os critrios de Abuso ou Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos pelo menos uma vez. Evoluo A evoluo mais usual envolve jovens, adolescentes ou na dcada

dos 20 anos que podem aumentar a utilizao recreativa de sedativos, hipnticos ou ansiolticos ao ponto de desenvolverem problemas qualificveis para o diagnstico de Dependncia ou Abuso. Este padro pode ser especialmente provvel em sujeitos que apresentam outras Perturbaes pela Utilizao de Substncias (por exemplo, relacionadas com o lcool, opiceos, cocana, anfetaminas). Um padro inicial de utilizao intermitente em festas pode levar utilizao diria e a nveis elevados de tolerncia. Quando isto ocorre, pode esperar-se um aumento das dificuldades interpessoais, laborais e legais, bem como episdios progressivamente mais graves de dficits da memria e abstinncia fisiolgica. A segunda evoluo clnica, menos frequentemente observada, comea com um sujeito que originalmente obteve os medicamentos atravs de prescrio de um mdico, geralmente para tratamento de ansiedade, insnia ou queixas somticas. Embora a grande maioria das pessoas a quem so prescritos medicamentos desta classe no desenvolvam problemas, numa pequena proporo isso acontece.

Perturbaes Relacionadas com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 275

Nestes sujeitos, desenvolve-se tolerncia ou necessidade de doses mais elevadas do medicamento, existindo um aumento gradual da dose e freqncia da auto-administrao. provvel que a pessoa continue a justificar a utilizao com base nos sintomas iniciais de ansiedade ou insnia mas o comportamento de procura da substncia torna-se mais proeminente e a pessoa pode consultar mltiplos mdicos para obter fornecimento suficiente da medicao. A tolerncia pode atingir nveis elevados, podendo ocorrer Abstinncia (incluindo convulses e Delirium de Abstinncia). Outros sujeitos em alto risco podem incluir aquelas com Dependncia de lcool que recebem vrias prescries como resposta s queixas de ansiedade ou insnia relacionadas com o lcool. Diagnstico Diferencial Ver na pgina 194 a discusso geral sobre o diagnstico diferencial de Perturbaes Relacionadas com Substncias. As Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos podem apresentar sintomas semelhantes aos das perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Generalizada versus Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, com Incio Durante a Abstinncia). Ver na pgina 197 a discusso deste diagnstico diferencial. A Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos muito parecida com a Intoxicao por lcool, exceto pelo odor do lcool no hlito. Nas pessoas mais idosas, o quadro clnico de intoxicao pode assemelhar-se demncia progressiva. Alm disso, o discurso pouco claro a descoordenao e outras manifestaes caractersticas associadas Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos podem resultar de um estado fsico geral (por exemplo esclerose mltipla) ou de traumatismo craniano prvio (por exemplo, hematoma subdural). A Abstinncia de lcool produz uma sndrome muito semelhante da Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A ansiedade, insnia e hiperatividade do sistema nervoso autnomo, conseqncia da intoxicao por outras drogas (por exemplo, estimulantes como as anfetaminas ou cocana), as conseqncias de condies fisiolgicas (por exemplo hipertiroidismo) ou que esto relacionadas com Perturbaes da Ansiedade primrias (por exemplo, Perturbao de Pnico ou Perturbao da Ansiedade Generalizada) podem mimetizar alguns aspectos da Abstinncia por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos distingue-se das outras Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos (por exemplo, Perturbao

da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos com Incio Durante a Abstinncia), pois os sintomas nestas ltimas excedem os habitualmente associados Intoxicao ou Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos e so suficientemente graves para requererem, independentemente, ateno clnica. Existem sujeitos que continuam a tomar benzodiazepinas de acordo com a orientao mdica para uma indicao mdica legtima, durante largos perodos de tempo. Mesmo se fisiologicamente dependentes da medicao, muitos destes sujeitos no desenvolvem sintomas que preencham os critrios de Dependncia pois no esto preocupados em obter a substncia e a sua utilizao no interfere com o desempenho dos papis sociais ou ocupacionais habituais. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios do DSM-IV e da ICD-10 para Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos so quase os mesmos, exceto que a ICD-10 tambm inclui leses eritematosas ou bolhas da pele. Os critrios do DSM-IV e da ICD-10 para Abstinncia

276 Perturbaes Relacionadas com Substncias por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos incluem alguns itens diferentes: a lista da ICD-10 inclui hipotenso postural, dor de cabea, mal-estar ou fraqueza e a ideao paranide e no inclui o item ansiedade do DSM-IV. F13.9 Perturbao Relacionada com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Sem Outra Especificao [292.9] A categoria Perturbao Relacionada com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Sem Outra Especificao inclui as perturbaes associadas utilizao de sedativos, hipnticos ou ansiolticos no classificveis como Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos; Disfuno Sexual Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos ou Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos.

Perturbaes Relacionadas com Mltiplas Substncias F19.2x Dependncia de Mltiplas Substncias [304.80] Este diagnstico est reservado para comportamento ao longo de 12 meses em que a pessoa utilizou repetidamente pelo menos trs grupos de substncias (no incluindo cafena e nicotina), sem predomnio de nenhuma substncia. Alm disso, durante este perodo foram preenchidos os critrios de Dependncia para substncias como um grupo mas no para nenhuma substncia especfica. Especificaes Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Sedativos,

Hipnticos ou Ansiolticos as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica

Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas) Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas)

A categoria Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas) utiliza-se para classificar as Perturbaes Relacionadas com substncias associadas a substncias no referidas acima. Os exemplos, descritos em pormenor adiante, incluem esterides anablicos, inalantes de nitritos (poppers), xido nitroso, medicamentos prescritos e de venda livre no includos nas onze categorias (por exemplo, cortisol, anti-histamnicos, benzotropina) e outras substncias com efeitos psicoativos. Alm disso, esta categoria pode ser utilizada quando a substncia especfica desconhecida (por exemplo, intoxicao com comprimidos no identificados). Os esterides anablicos produzem. por vezes uma sensao inicial de bem-estar (ou mesmo euforia) que substituda, aps utilizao prolongada, por falta de energia, irritabilidade e outras formas de disforia. A utilizao continuada destas substncias pode originar sintomas mais graves (por exemplo, sintomatologia depressiva) e estados fsicos gerais (doena heptica). Os inalantes com nitritos (poppers - formas de nitrito de anil, butil e isobutil) produzem uma intoxicao que se caracteriza por uma sensao de plenitude na cabea, euforia ligeira, alterao na percepo do tempo, relaxamento dos msculos lisos e possvel aumento dos impulsos sexuais. Alm da eventual utilizao compulsiva, estas substncias apresentam perigo de potencial dficit do funcionamento imunolgico, irritao do sistema respiratrio, diminuio da capacidade de transporte de oxignio do sangue e reaes txicas que podem incluir vmitos, cefalias acentuadas, hipotenso e tonturas. O xido nitroso (gs hilariante) provoca uma intoxicao com incio rpido caracterizada por cabea leve e uma sensao de flutuao que desaparece em alguns minutos aps a paragem da administrao. Existem relatos de confuso temporria mas clinicamente relevante e estados paranides quando o cido nitroso regularmente utilizado. Outras substncias capazes de produzir intoxicaes ligeiras incluem catnip, que pode provocar estados semelhantes aos observados com a marijuana e que, em doses elevadas, resulta em percepes do tipo das do LSD; noz de btel, que mascada em muitas culturas para produzir uma euforia ligeira e uma sensao de flutuao; e o kava (uma substncia derivada da planta da pimenta do Pacfico Sul), que produz sedao, descoordenao, perda ponderal, formas ligeiras de hepatite e alteraes pulmonares. Alm disso os sujeitos podem desenvolver dependncia e dficits atravs da auto-administrao repetida de drogas prescritas e de venda livre, incluindo cortisol; agentes antiparkinsnicos com propriedades anticolinrgicas e anti-histamnicos. Na pgina 192

encontra-se a descrio da codificao das perturbaes relacionadas com medicamentos. Foram j apresentados anteriormente os textos e critrios da definio dos aspectos genricos da Dependncia de Substncias (p. 180), Abuso de Substncias (p. 1862), Intoxicao por Substncias (p. 187) e Abstinncia de Substncia (p. 188), aplicveis a todas as classes de substncias. As Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) so descritas noutras seces deste manual, juntamente com as perturbaes com as quais partilham fenomenologia [por exemplo, Perturbaes do Humor Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas), esto includas na seco Perturbaes do Humor]. Seguidamente, encontra-se a lista das Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas) e das Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas).

pgina 278 Perturbaes Relacionadas com Substncias Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.2x Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) [304.90) (ver p.180) F19.1 Abuso de Outras Substncias (ou Desconhecidas) [205.90) (ver p.186) Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.00 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecida ) [292.89) (ver p.187) F19.04 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Perturbao da Percepo (ver p.187) 292.0] (ver p.188) F19.3 Abstinncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) [ Especificar se: Com Perturbaes da Percepo F19.03 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas) (292.81] (ver p.133) F19.4 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Incio Durante a Abstinncia [292.81] (ver p.133) F19.73 Demncia Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.82] (ver p.157) F19.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.83] (ver p.165) F19.51 Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Atividade Delirante [292.11] (ver p.319). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.52 Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Alucinaes [292.12] (ver p.319) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.84) (ver p.381). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.84] (ver p.451). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.8 Disfuno Sexual Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) [292.89] (ver p.532). Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao. F19.8 Perturbao do Sono Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecida) [292.89] (ver p.619) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia F19.9 Perturbaes Relacionadas com Outras Substncias (ou Desconhecidas) Sem Outra Especificao [292.9] Especificaes

Podem ser aplicadas ao diagnstico de Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) as seguintes especificaes (ver pormenores na p.183): 0 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce 0 Remisso Total Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 Em Ambiente Controlado 4 Ligeira/Moderada/Grave Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica Sem Dependncia Fisiolgica pgina 279 Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas As perturbaes includas nesta seco so todas caracterizadas por terem por definio sintomas psicticos. Outras perturbaes que possam apresentar sintomas psicticos (mas no como caracterstica de definio) esto includas noutra parte deste manual (por exemplo, nas seces Demncia do Tipo Alzheimer e Delirium Induzido por Substncias em "Delirium, Demncia e Perturbaes Mnsicas e Outras Cognitivas"; nas seces Perturbao Depressiva Major, com Caractersticas Psicticas, na seco "Perturbaes do Humor"). O termo psictico recebeu, historicamente, diferentes definies, embora nenhuma delas tenha alcanado aceitao universal. A definio mais restrita de psictico est limitada a idias delirantes ou alucinaes dominantes, ocorrendo estas alucinaes na ausncia de crtica sobre a sua natureza patolgica. Uma definio menos restrita deveria tambm incluir alucinaes dominantes que o sujeito entende como experincias alucinatrias. Mais ampla continua a ser uma definio que tambm inclui outros sintomas positivos da Esquizofrenia (isto , discurso desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico). Diferentemente destas definies baseadas em sintomas, a definio usada em classificaes anteriores (por exemplo, DSM-II e ICD-9) foi provavelmente demasiado inclusiva e focada na gravidade da incapacidade funcional, de tal modo que a perturbao mental era designada "psictica" se resultasse em "incapacidade que interferisse marcadamente com a realizao das necessidades quotidianas". Finalmente, o termo foi definido conceptualmente como uma perda dos limites do "eu" ou uma marcada incapacidade de avaliao da realidade. As perturbaes desta seco enfatizam diferentes aspectos das vrias definies de psictico. Na Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva e Perturbao Psictica Breve, o termo psictico refere-se a idias delirantes, quaisquer alucinaes dominantes, discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatnico. Nas Perturbaes Psicticas Devidas a um estado fsico geral e na Perturbao Psictica Induzida por Substncias, o termo psictico refere-se a idias delirantes ou apenas quelas alucinaes que no so acompanhadas de sentido crtico. Finalmente, na Perturbao Delirante e na Perturbao Psictica Induzida, o termo psictico equivalente a delirante. Esto includas nesta seco as seguintes perturbaes: A Esquizofrenia, como perturbao que dura pelo menos seis meses e inclui pelo menos um ms de fase de sintomas ativos (isto , dois [ou mais] dos seguintes: idias delirantes, alucinaes, discurso desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico, sintomas negativos). Esto tambm includas nesta seco definies de subtipos de esquizofrenia (Paranide, Desorganizada, Catatnica, Indiferenciada e Residual).

A Perturbao Esquizofreniforme, caracterizada por uma apresentao sintomtica equivalente Esquizofrenia exceto na sua durao (isto , a perturbao dura entre um e seis meses) e pela ausncia de um critrio que o declnio do funcionamento. A Perturbao Esquizoafetiva, como perturbao na qual um episdio de perturbao do humor e os sintomas de fase ativa da Esquizofrenia ocorrem conjuntamente e so precedidos, ou seguidos, por um perodo pelo menos de duas semanas, de idias delirantes ou alucinaes, na ausncia de sintomas de perturbao do humor dominantes. A Perturbao Delirante, caracterizada pela durao inferior a um ms com idias delirantes no bizarras sem outros sintomas de fase ativa de Esquizofrenia. A Perturbao Psictica Breve, como perturbao psictica com durao superior a um dia e remisso no perodo de um ms. A Perturbao Psictica Induzida, como perturbao que se desenvolve num sujeito influenciado por outro que desenvolveu idias delirantes de contedo semelhante. Na Perturbao Psictica Devida a um estado fsico geral, os sintomas psicticos so entendidos como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. Na Perturbao Psictica Induzida por Substncias, os sintomas psicticos so entendidos como sendo uma conseqncia fisiolgica direta de abuso de drogas, medicamentos, ou exposio a txicos. A Perturbao Psictica Sem Outra Especificao est includa para classificar situaes psicticas que no preenchem os critrios de nenhuma das Perturbaes Psicticas definidas nesta seco ou sintomatologia psictica acerca da qual existe informao inadequada ou contraditria. Esquizofrenia As caractersticas essenciais da Esquizofrenia so um conjunto de sinais e sintomas caractersticos (tanto positivos como negativos) que estiveram presentes uma importante parte do tempo durante um perodo de um ms (ou um perodo mais curto no caso de tratamento bem sucedido), com alguns sinais da perturbao persistindo durante pelo menos seis meses (Critrio A e C). Estes sinais e sintomas esto associados a uma marcada disfuno social ou ocupacional (Critrio B). A alterao no devida a Perturbao Esquizoafetiva ou a uma Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas e no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou estado fsico geral (Critrios D e E). Em sujeitos com um diagnstico prvio de Perturbao Autstica (ou outra Perturbao Global do Desenvolvimento), o diagnstico adicional de Esquizofrenia est apenas garantido se as idias delirantes dominantes ou alucinaes estiverem presentes pelo menos durante um ms (Critrio F). Os sintomas caractersticos da Esquizofrenia envolvem um conjunto de disfunes cognitivas e emocionais que incluem percepo, pensamento indutivo, linguagem e comunicao, comportamento, afeto, fluncia e produo de pensamento e discurso, capacidade hednica, vontade e comportamento e ateno. Nenhum sintoma isolado patognomnico de Esquizofrenia; o diagnstico envolve o reconhecimento de uma constelao de sinais e sintomas associados incapacidade ocupacional ou funcionamento social. Os sintomas caractersticos (Critrio A) podem ser conceitualizados em duas amplas categorias - positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distoro de funes normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuio ou perda de funes normais. Os sintomas positivos (Critrios Al-A4) incluem distores ou exageros do pensamento indutivo (idias delirantes), percepo (alucinaes), linguagem e comunicao (discurso desorganizado) e comportamento (comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico). Estes sintomas positivos podem compreender duas dimenses distintas, que podem por sua vez estar relacionadas com diferentes mecanismos neuronais subjacentes e correlatos clnicos: a "dimenso psictica"

inclui idias delirantes e alucinaes, enquanto a "dimenso desorganizada" inclui discurso e comportamento desorganizados. Os sintomas negativos (Critrio A5) incluem restries no conjunto e intensidade de expresses emocionais (embotamento afetivo), na fluncia e produtividade de pensamento e discurso (alogia), e a iniciao de um comportamento dirigido com objetivo (avolio). As idias delirantes (Critrio Al) so falsas crenas que habitualmente envolvem uma interpretao errada das percepes ou experincias. O seu contedo pode incluir uma grande variedade de temas (por exemplo, persecutrio, auto-referncia, somtico, religioso ou de grandeza). As idias delirantes persecutrias so as mais comuns; o sujeito acredita que est a ser atormentado, seguido, envolvido numa armadilha, espiado ou exposto a ridculo. As idias delirantes de auto-referncia tambm so comuns; o sujeito acredita que determinados gestos, comentrios, passagens de livros, jornais, letras de canes ou outras situaes ambientais lhe so especificamente dirigidas. A distino entre idia delirante e uma idia bastante segura por vezes difcil de fazer e depende do grau de convico com que a crena suportada apesar de evidncia clara ou contraditria. Apesar de as idias delirantes bizarras serem consideradas como caracterstica especial da Esquizofrenia, a "bizarria" pode ser difcil de avaliar, especialmente entre diferentes culturas. As idias delirantes so consideradas bizarras se so claramente implausveis e no compreensveis e no provm de experincias de vida corrente. Um exemplo de uma idia delirante bizarra a crena de um sujeito de que um estranho lhe retirou os rgos internos e os substituiu por outros sem deixar quaisquer feridas ou cicatrizes. Um exemplo de uma idia delirante no bizarra a falsa crena de que um sujeito de que est sob vigilncia da polcia. As idias delirantes que exprimem uma perda de controlo da mente ou corpo (isto , aquelas includas como "sintomas de primeira linha" de Schneider) so geralmente consideradas como bizarras; estas incluem a crena de um sujeito que os seus pensamentos foram levados por uma fora exterior ("roubo do pensamento") que pensamentos alheios foram colocados na sua mente ("insero do pensamento") ou que o seu corpo ou aes esto a ser controlados ou manipulados por uma fora exterior ("idias delirantes de influenciamento"). Caso as idias delirantes sejam consideradas bizarras, basta este sintoma isolado para preencher o critrio A de Esquizofrenia. As alucinaes (Critrio A2 ) podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por exemplo, auditiva, visual, olfativa, gustativa e sinestsica), mas as alucinaes auditivas so as mais comuns e caractersticas da Esquizofrenia. As alucinaes auditivas so normalmente vividas como vozes, tanto familiares como no familiares, e so percebidas como distintas do prprio pensamento do sujeito. O contedo pode ser bastante varivel, embora vozes assustadoras ou pejorativas sejam especialmente comuns. Certos tipos de alucinaes auditivas (isto , duas ou mais vozes conversando uma com a outra ou vozes mantendo comentrios constantes sobre o pensamento ou comportamento do sujeito) foram consideradas como sendo particularmente caractersticas da Esquizofrenia e foram includas nos sintomas de primeira linha de Schneider. Se estes tipos de alucinaes estiverem presentes, ento apenas um nico sintoma necessrio para preencher o Critrio A. As alucinaes podem ocorrer num contexto do estado vigil; aquelas que ocorrem no incio do sono (hipnaggicas) ou ao acordar (hipnopmpicas) so consideradas como estando dentro dos limites da experincia normal. Experincias isoladas de ouvir chamar pelo prprio ou experincias em relao s quais falta a qualidade das percepes externas (por exemplo, zunidos na cabea) tambm no so consideradas como alucinaes caractersticas da Esquizofrenia. As alucinaes podem tambm ser uma parte normal de experincias religiosas em certos contextos cultura? O pensamento desorganizado ("perturbao formal do pensamento", "afrouxamento de associaes") foi considerado por alguns autores (Bleuler em particular) como sendo a caracterstica nica mais importante da Esquizofrenia. Devido dificuldade inerente em desenvolver uma definio objetiva de "perturbao do pensamento" e porque a avaliao

clnica do pensamento primariamente baseada no discurso do sujeito, o conceito de discurso desorganizado (Critrio A3) foi enfatizado na definio de Esquizofrenia usada neste manual. O discurso de sujeitos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de vrias formas. A pessoa pode "sair do curso" de um tpico para outro ("descarrilamento" ou "afrouxamento das associaes"); as respostas a questes podem estar relacionadas "ao lado" ou completamente sem relao ("tangencialidade"); e, raramente, o discurso pode estar to desorganizado que praticamente incompreensvel e se assemelha s afasias receptivas na sua desorganizao lingstica ("incoerncia" ou "salada de palavras"). Como a desorganizao ligeira do discurso comum e inespecfica, o sintoma deve ser suficientemente grave para causar uma alterao substancial na comunicao eficaz. Um pensamento desorganizado ou discurso menos graves podem ocorrer durante as fases prodrmicas ou residuais da Esquizofrenia (ver Critrio C). O comportamento manifestamente desorganizado (Critrio A4) pode traduzir-se de vrias formas desde a aparncia pueril das crianas at agitao imprevisvel. Os problemas podem ser notados em qualquer forma de comportamento dirigido, levando a dificuldades em desenvolver atividades quotidianas tais como preparar refeies ou manter a higiene. O sujeito pode aparecer muito descuidado, pode vestir-se de uma forma pouco comum (por exemplo, vestir diversos casacos, cachecis e luvas num dia quente), ou pode apresentar um comportamento sexual claramente inadequado (por exemplo, masturbar-se em pblico) ou agitao sbita e imprevisvel (por exemplo, gritando ou chorando). prudente no aplicar este critrio de forma muito ampla. O comportamento marcadamente desorganizado deve ser distinguido do comportamento que meramente sem objetivo e do comportamento organizado que motivado por crenas delirantes. Da mesma forma, uns momentos de agitao ou agressividade no devem ser considerados como evidncia de Esquizofrenia, especialmente se a motivao compreensvel. Os comportamentos motores catatnicos (Critrio A4) incluem uma marcada diminuio da reatividade ao meio, por vezes atingindo um grau extremo de inateno (estupor catatnico), a manuteno de uma postura rgida e resistncia aos esforos indutores de movimento (rigidez catatnica) resistncia ativa a instrues ou tentativas para ser movido (negativismo catatnico), a assuno de posturas inapropriadas ou bizarras (postura catatnica), ou atividade motora excessiva sem objetivo ou no estimulada (excitao catatnica). Embora a catatonia tenha estado historicamente associada Esquizofrenia, o clnico deve ter em ateno que os sintomas catatnicos no so especficos e podem ocorrer noutras perturbaes mentais (ver Perturbaes Afetivas com Caractersticas Catatnicas, p. 393), em perturbaes fsicas (ver Perturbao Catatnica Devida a Um Estado Fsico Geral, p. 173) e Perturbaes do Movimento Induzidas por Substncias (ver Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos, p. 754). Os sintomas negativos da Esquizofrenia (Critrio A5) contribuem para um marcado grau de morbilidade associada a esta perturbao. Trs sintomas negativos - embotamento afetivo, alogia e avolio - esto includos na definio de Esquizofrenia; outros sintomas negativos (por exemplo, anedonia) esto indicados seco abaixo "Perturbaes e Caractersticas Associadas". O embotamento afetivo especialmente comum e caracterizado pela aparncia imvel e sem resposta da face do sujeito, com reduzido contacto ocular e reduzida expresso corporal. Embora um sujeito com embotamento afetivo possa ocasionalmente sorrir ou ser caloroso, o seu espectro de expressividade emocional est na maior parte do tempo claramente diminudo. Pode ser til observ-lo interagindo com terceiros para determinar se o embotamento afetivo suficientemente persistente para preencher este critrio. A alogia (pobreza do discurso) manifestada por respostas breves lacnicas ou sem contedo. O sujeito com alogia aparenta ter uma diminuio de pensamentos que refletida na diminuio da fluncia ou produtividade do discurso. Esta situao deve ser diferenciada da ausncia de desejo de falar, um juzo clnico que requer a observao ao longo do tempo e em situaes

variadas. A avolio caracterizada por uma incapacidade de iniciar e persistir em atividades com objetivo. O sujeito pode sentar-se por longos perodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar em trabalhos ou atividades sociais. Embora muito freqentes na Esquizofrenia, os sintomas negativos so difceis de avaliar, pois ocorrem num contnuo com a normalidade, no so especficos e podem ser devido a uma variedade de outros fatores (por exemplo, como conseqncia dos sintomas positivos, como efeitos adversos da medicao, como Perturbao do Humor, devidos reduzida estimulao do meio ou desmoralizao). O isolamento social ou o empobrecimento do discurso podem no ser bem concebidos como sintomas negativos caso ocorram como conseqncia de um sintoma positivo (por exemplo, uma idia delirante paranide ou alucinaes dominantes). Por exemplo, o comportamento de um sujeito que tem a idia delirante de que estar em perigo se deixar o seu quarto falar com algum pode simular a alogia ou avolio. A medicao neurolptica com freqncia produz efeitos adversos extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou avolio. A distino entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos adversos da medicao depende do juzo clnico relacionado com a gravidade dos sintomas negativos, da natureza e tipo de neurolptico, dos efeitos do ajustamento da dose e dos efeitos da medicao anticolinrgica. A distino difcil de sintomas negativos de sintomas depressivos pode ser auxiliada por outros sintomas presentes e pelo fato de que sujeitos com sintomas de depresso apresentam tipicamente um humor dolorosamente intenso, enquanto aqueles sofrendo de Esquizofrenia tm uma diminuio ou ausncia de afetos. Finalmente, a estimulao ambiental reduzida ou a desmoralizao podem resultar numa apatia ou avolio aprendida. No estabelecimento da presena de sintomas negativos, provavelmente o teste mais eficaz a determinao da presena persistente por um perodo considervel de tempo apesar dos esforos dirigidos para resolver cada uma das .potenciais causas descritas acima. Foi sugerido que a constncia dos sintomas negativos sejam referidos como sintomas "deficitrios". O critrio A da Esquizofrenia requer que pelo menos dois dos cinco itens estejam simultaneamente presentes pelo menos durante um ms. Contudo, se as idias delirantes tm carter bizarro ou as alucinaes envolvem "vozes em comentrios" ou "vozes em conversa", ento a presena de apenas um item requerida. A presena desta constelao relativamente grave de sinais e sintomas referida como "fase ativa". Nos casos em que os sintomas de fase ativa remitam no espao de um ms em resposta ao tratamento, o Critrio A pode ainda ser considerado como preenchido se o clnico entender que os sintomas teriam persistido por um ms na ausncia de tratamento eficaz. Nas crianas a avaliao de sintomas caractersticos deve incluir a devida considerao com a presena de outras perturbaes ou dificuldades de desenvolvimento. Por exemplo, o discurso desorganizado de uma criana com um Perturbao do Desenvolvimento da Comunicao no deve contribuir para o diagnstico de Esquizofrenia, exceto se o grau de desorganizao for suficientemente maior do que o esperado na base de uma Perturbao do Desenvolvimento da Comunicao isolada. A Esquizofrenia envolve a disfuno de uma ou mais reas de funcionamento major (por exemplo, relacionamento interpessoal, trabalho ou educao ou cuidados com o prprio) (Critrio B). Tipicamente, o funcionamento claramente inferior quele que foi atingido antes do incio dos sintomas. Se a perturbao tem incio na infncia ou adolescncia, contudo, pode existir uma incapacidade para atingir o que seria esperado para o sujeito, mais do que uma deteriorao do funcionamento. Comparar o sujeito com os irmos no afetados pode ser til na realizao desta determinao. O progresso escolar est frequentemente afetado e o sujeito pode ser incapaz de terminar os estudos. pgina 284

Muitos sujeitos so incapazes de manter um trabalho continuado no tempo e esto empregados a um nvel abaixo do dos seus pais ("deslocamento para nvel inferior"). A maioria (60%-70%) dos sujeitos com Esquizofrenia no casam e tem contactos sociais relativamente limitados. A disfuno persiste por um perodo substancial durante a evoluo da perturbao e no parece ser conseqncia direta de um nico fator. Por exemplo, se uma mulher abandona o seu trabalho devido a idias delirantes circunscritas de que o seu patro est a tentar mat-la, isto por si s no evidncia suficiente para preencher este critrio, exceto se existir um tipo mais global de dificuldades (geralmente em domnios mltiplos do funcionamento). Alguns sinais da perturbao devem existir por um perodo continuado de pelo menos seis meses (Critrio C). Durante este perodo de tempo, deve estar presente pelo menos um ms de sintomas (ou menos de um ms caso os sintomas sejam tratados com sucesso) que preencham o Critrio A da Esquizofrenia (fase ativa). Os sintomas prodrmicos esto frequentemente presentes antes do incio da fase ativa e os sintomas residuais podem seguir-se. Alguns sintomas prodrmicos e residuais so relativamente ligeiros ou formas limites de sintomas positivos especificados no Critrio A. Os sujeitos podem expressar uma variedade de crenas pouco comuns ou estranhas que no atinjam a proporo delirante (por exemplo, idias de auto-relacionao ou pensamento mgico); podem sofrer experincias perceptuais pouco comuns (por exemplo, sensao de presena de um ser ou fora invisvel na ausncia de alucinaes formadas); o seu discurso pode ser globalmente compreensvel mas digressivo, vago ou abertamente abstrato ou concreto; e o seu comportamento pode ser peculiar mas no claramente desorganizado (por exemplo murmurar para si prprio, colacionar objetos estranhos e aparentemente desnecessrios). Alm deste sintomas de tipo positivo, os sintomas negativos so particularmente comuns nas fases prodrmica e residual podendo ser bastante graves. Sujeitos que tenham sido socialmente ativos podem ficar isolados; perder o interesse por atividades anteriormente agradveis; tornar-se mais reservados e menos curiosos; e poder passar a maior parte do tempo na cama. Estes sintomas negativos so com freqncia, para a famlia, o primeiro sinal de que algo no est bem; alguns membros da famlia podem mesmo referir que sentiram o sujeito "progressivamente cair". Especificadores de Subtipos e de Evoluo O diagnstico de um subtipo particular baseado no quadro clnico que determinou a avaliao mais recente ou admisso para cuidados clnicos podendo assim modificar-se ao longo do tempo. facultado um texto e critrios separados para cada um dos seguintes subtipos: F20.x Tipo Paranide [295.30] (ver p. 293) F20.lx Tipo Desorganizado (295.10] (ver p. 294) F20.2x Tipo Catatnico [295.20] (ver p. 295) F20.3x Tipo Indiferenciado [295.90] (ver p. 296) F20.5x Tipo Residual [295.60] (ver p. 297) Os seguintes especificadores podem ser utilizados para indicar as caractersticas de evoluo ao longo do tempo dos sintomas de Esquizofrenia. .x2 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos. Este especificador aplica-se quando a evoluo caracterizada por episdios nos quais preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e existem entre os episdios sintomas residuais clinicamente significativos. Com Sintomas Negativos Dominantes pode ser adicionado caso os sintomas negativos dominantes estejam presentes durante estes perodos residuais. .x3 Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos. Este especificador aplica-se quando

a evoluo caracterizada por episdios nos quais preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e no existem entre os episdios sintomas residuais clinicamente significativos. .x0 Contnua. Este especificador aplica-se quando so encontrados durante toda (ou praticamente toda) a evoluo os sintomas caractersticos do Critrio A. Com Sintomas Negativos Dominantes pode ser adicionado caso os sintomas negativos dominantes tambm estejam presentes. .x4 Episdio Isolado em Remisso Parcial. Este especificador aplica-se quando existiu um episdio isolado no qual foi preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e permanecem alguns sintomas residuais clinicamente significativos. Com Sintomas Negativos Dominantes pode ser adicionado caso estes sintomas residuais incluam os sintomas negativos dominantes. .x5 Episdio Isolado em Remisso Completa. Este especificador aplica-se quando existiu um episdio isolado no qual foi preenchido o Critrio A da Esquizofrenia e no persistem quaisquer sintomas residuais clinicamente significativos. .x8 Outro ou Quadro Sem Outra Especificao. Este especificador utilizado caso outro quadro evolutivo ou quadro evolutivo no especificado tenha estado presente. .x9. Menos um ano desde o incio dos sintomas de fase ativa Procedimentos de Registro O cdigo de diagnstico para a Esquizofrenia selecionado com base no subtipo apropriado: F20.0x para o Tipo Paranide [295.30], F20.1x para o Tipo Desorganizado [295.10], F202x para o Tipo Catatnico [295.20), F20.3x para o Tipo Indiferenciado [295.10], F20.5x para o Tipo Residual [295.60]. O cdigo do quinto dgito depende do especificador de evoluo (ver acima). No registro do nome da perturbao, os especificadores de evoluo so anotados aps o subtipo apropriado (por exemplo, F20.02 Esquizofrenia, Tipo Paranide, Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos, com Sintomas Negativos Dominantes [295.30]). Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. O sujeito com Esquizofrenia pode apresentar o afeto desadequado (por exemplo, sorrir, rir ou expresso facial pueril na ausncia de estmulo apropriado), que uma caracterstica de definio do Tipo Desorganizado. A anedonia comum e manifestada pela perda do campo de interesses ou capacidade de ter prazer. O humor disfrico pode tomar a forma de depresso, ansiedade ou angstia. Podem existir alteraes do padro do sono (por exemplo, dormir durante o dia e atividade ou agitao noturna). O sujeito pode manifestar perda do interesse pela alimentao ou pode recus-la como conseqncia de crenas delirantes. Com freqncia existem alteraes da atividade psicomotora (por exemplo, marcar passo, balancear ou imobilidade aptica). So com freqncia evidentes as dificuldades de concentrao e estas podem refletir problemas com o foco de ateno ou com a distratibilidade devida a preocupaes com os estmulos externos. Embora as funes intelectuais bsicas estejam classicamente consideradas intactas na Esquizofrenia, alguns indicadores de disfuno cognitiva esto presentes. O sujeito pode estar confuso ou desorientado ou pode apresentar dificuldades de memria durante o perodo de exacerbao dos sintomas ativos ou na presena de sintomas negativos acentuados. A ausncia de crtica comum e pode ser um dos melhores preditores de mau prognstico, provavelmente porque predispe o sujeito falta de adeso ao tratamento. A despersonalizao, a desrealizao e as preocupaes somticas podem ocorrer e por vezes tomar propores delirantes. Alteraes motoras (por exemplo, "caretas", posturas, maneirismos estranhos, comportamento ritual ou estereotipias) esto por vezes presentes.

A expectativa de vida dos sujeitos com Esquizofrenia mais reduzida do que a populao em geral por vrias razes. O suicdio um fator importante, aproximadamente 10% dos sujeitos com Esquizofrenia suicidam-se. Constituem fatores de risco para o suicdio o sexo masculino, a idade inferior a 30 anos, os sintomas depressivos, o desemprego e a "alta" hospitalar recente. Existem dados contraditrios em relao freqncia de atos violentos superiores populao em geral. A co-morbilidade com Perturbaes Relacionadas com Substncias (incluindo a dependncia de nicotina) comum. As Perturbaes Esquizotpica Esquizide ou Paranide da Personalidade pode preceder o incio da Esquizofrenia. No claro se estas Perturbaes da Personalidade so apenas prdromos da Esquizofrenia ou se constituem perturbaes precoces autnomas. Dados laboratoriais associados. Nenhum achado laboratorial foi at hoje identificado como diagnstico da Esquizofrenia. Contudo, vrios achados laboratoriais tm sido encontrados em grupos de sujeitos com Esquizofrenia relativamente a outros de controlo. Alteraes estruturais do crebro tm sido consistentemente demonstradas em grupos de sujeitos com Esquizofrenia; as alteraes estruturais mais comuns so o alargamento do sistema ventricular e a acentuao dos sulcos corticais. Foram tambm notadas vrias outras anomalias quando da utilizao de tcnicas de imagiologia estrutural (por exemplo, diminuio das dimenses do lobo temporal e hipocampo aumento das dimenses dos gnglios da base, diminuio da dimenso do crebro). As tcnicas de imagiologia funcional indicaram que alguns sujeitos podem ter em regies especficas do crebro (por exemplo, crtex pr-frontal) alteraes da irrigao cerebral ou da utilizao da glicose. A avaliao neuropsicolgica pode evidenciar uma vasta gama de disfunes (por exemplo, dificuldades de mudana de padro de resposta, alteraes da ateno, formulao de conceitos abstratos). Achados neurofisiolgicos incluem lentificao dos tempos de reao, alteraes dos movimentos oculares ou alteraes do input sensorial. Achados laboratoriais anormais tambm podem ser notados tanto como complicao da Esquizofrenia como do seu tratamento. Alguns sujeitos com Esquizofrenia bebem quantidades excessivas de lquidos ("intoxicao pela gua") e desenvolvem alteraes da densidade da urina ou do equilbrio hidreletroltico. A elevao da fosfoquinase (CPK) pode ser resultante da Sndrome Maligna dos Neurolpticos (ver p. 757). Dados do exame somtico e estados fsicos associados. Os sujeitos com Esquizofrenia so por vezes fisicamente "desajeitados" e podem apresentar "sinais ligeiros" neurolgicos, tais como confuso direito/esquerdo, m coordenao ou "imagem em espelho". Algumas anomalias fsicas minor (por exemplo, palato alto e arqueado, distncia interocular encurtada ou alargada ou malformaes menores da implantao do pavilho auricular) podem ser mais comuns em sujeitos com Esquizofrenia. Provavelmente os achados fsicos associados mais comuns so as alteraes motoras. A maioria destas esto associadas a efeitos adversos da medicao antipsictica. As alteraes motoras associadas ao tratamento neurolptico incluem Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos (ver p. 765), Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos (ver p. 754), Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos (ver p. 762), Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos (ver p. 760) e Sndrome Maligna dos Neurolpticos (ver p. 757). As alteraes motoras espontneas semelhantes quelas que podem ser induzidas por neurolpticos (por exemplo, "fungar", "estalar da lngua", "grunhir") foram descritas na poca pr-neurolptica e ainda so observadas, embora sejam difceis de distinguir dos efeitos neurolpticos. Outros achados fsicos podem estar relacionados com outras perturbaes com alguma freqncia associadas. Por exemplo, como a Dependncia de Nicotina comum na Esquizofrenia, estes sujeitos esto mais aptos a desenvolverem patologias relacionadas com o consumo de cigarros (por exemplo, enfisema e outros problemas pulmonares e cardacos).

Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O clnico ao avaliar os sintomas da Esquizofrenia em situaes socioeconmicas ou culturais diferentes da sua deve ter em conta este aspecto. As idias que podem parecer delirantes em determinada cultura (por exemplo, magia e bruxaria) podem ser comummente aceites noutra. Nalgumas culturas as alucinaes visuais ou auditivas que surgem num contexto religioso podem ser um aspecto normal de experincia mstica (por exemplo, ver a Virgem Maria ou ouvir a voz de Deus). Ainda, a avaliao do discurso desorganizado pode tornar-se difcil devido a variao lingstica do estilo narrativo atravs das culturas que afetam a forma lgica e a apresentao verbal. A avaliao do humor necessita de sensibilidade para diferenciar os estilos da expresso emocional, do contacto visual e da mmica corporal que variam nas diferentes culturas. Caso a avaliao seja realizada numa lngua que no a primria do sujeito, devem ser tomadas precaues para que a alogia no esteja relacionada com a barreira lingstica. Devido ao significado cultural que as atividades auto-iniciadas ou com objetivo tm em diferentes enquadramentos, devem ser tambm cuidadosamente avaliadas as alteraes da volio. Existe alguma evidncia de que os clnicos tm tendncia em alguns grupos tnicos a sobrediagnosticar a Esquizofrenia (em vez da Perturbao Bipolar). Tm sido notadas diferenas culturais na apresentao e evoluo da Esquizofrenia. O comportamento catatnico tem sido referenciado com pouco comum nos Estados Unidos mas mais comum nos pases de Leste. Os sujeitos com Esquizofrenia nos pases em vias de desenvolvimento tm tendncia a apresentar uma evoluo mais aguda e um melhor prognstico do que os sujeitos em pases industrializados. O incio da Esquizofrenia ocorre tipicamente entre o final da segunda e meados da quarta dcada de vida, sendo raro o incio antes da adolescncia (embora tenham sido descritos casos com incio aos cinco e seis anos de idade). As caractersticas essenciais da perturbao so as mesmas na criana mas pode ser particularmente difcil fazer o diagnstico neste grupo. As idias delirantes e as alucinaes, nas crianas, podem ser menos elaboradas que as observadas nos adultos e as alucinaes visuais podem ser mais comuns. O discurso desorganizado observado em diversas perturbaes com incio na infncia (por exemplo, Perturbaes do Desenvolvimento da Comunicao, Perturbaes Globais do Desenvolvimento), tal como o comportamento desorganizado (por exemplo, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno, Perturbao de Movimentos Estereotipados). Estes sintomas no devem ser atribudos Esquizofrenia sem ter em considerao estas perturbaes mais comuns na infncia. A Esquizofrenia tambm pode ter incio em fases tardias da vida (por exemplo, aps os 45 anos). Os casos de incio tardio tendem a ser semelhantes aos de incio precoce, exceto para uma elevada percentagem de mulheres, para uma melhor histria ocupacional e para uma maior freqncia em relao a ter sido casado. mais provvel que na apresentao clnica estejam presentes as idias delirantes paranides e as alucinaes e menos provvel que esteja includo o discurso desorganizado e os sintomas negativos. A evoluo geralmente crnica, embora os sujeitos apresentem melhor resposta medicao antipsictica em doses mais baixas. Entre aqueles com incio mais tardio (por exemplo, aps os 60 anos), a deficincia sensorial (por exemplo, perda auditiva) aparentemente ocorre com mais freqncia que na populao adulta em geral. O seu papel especfico na patognese permanece por esclarecer. Existem diferenas de gnero na apresentao e evoluo da Esquizofrenia. As mulheres tm maior tendncia a manifestarem um incio mais tardio, mais sintomas afetivos dominantes e melhor prognstico. Embora durante muito tempo tenha sido aceite que os homens e as mulheres fossem afetados em nmero praticamente igual, os clculos sobre a relao entre a percentagem dos sexos so confundidas por fatores de aferio e definio. Estudos baseados em populaes hospitalares sugerem uma percentagem mais elevada de Esquizofrenia nos homens, enquanto estudos baseados em populaes na

comunidade sugerem uma igual percentagem entre os sexos. Definies mais alargadas de Esquizofrenia, respeitantes ligao com as Perturbaes do Humor sustentam uma mais elevada relao mulher-homem do que o construto mais restrito de Esquizofrenia utilizado neste manual. Prevalncia Existe uma variao na prevalncia referida para a Esquizofrenia pelo fato de os estudos realizados utilizarem mtodos diferentes de aferio (por exemplo, rural versus urbano, comunidade versus clnica/hospital) e definies diferentes de Esquizofrenia (critrios restritos versus alargados, com base em critrios versus avaliao clnica). A prevalncia calculada em estudos com grandes populaes variou entre 0,2% e 2,0%. As prevalncias so semelhantes em todo o mundo, mas foram tambm referidas reas especficas de alta prevalncia. Tomando em ateno todas estas fontes de informao, a prevalncia de Esquizofrenia durante toda a vida est habitualmente calculada em 0,5% a 1%. Como a Esquizofrenia tem tendncia cronicidade, a incidncia consideravelmente mais baixa do que a prevalncia, estando a primeira calculada aproximadamente em 1 para 10 000 por ano. Evoluo A idade mdia para o incio do primeiro episdio psictico de Esquizofrenia situa-se, para os homens, do incio a meados da terceira dcada de vida e, para as mulheres, no final da mesma. O incio pode ser agudo ou insidioso, mas a maioria dos sujeitos apresentam alguns fenmenos de fase prodrmica manifestados pelo desenvolvimento lento e progressivo de diversos sinais e sintomas (por exemplo, isolamento social, perda de interesse na escola ou no trabalho, deficincia na higiene e cuidados pelo prprio, comportamento estranho, crises de clera). Os membros da famlia podem entender este comportamento difcil de interpretar e inferir que o sujeito est a "passar por uma fase". Eventualmente, contudo, o aparecimento de algum sintoma de fase ativa marca a perturbao como Esquizofrenia. A idade de incio pode ter significado fisiopatolgico e de prognstico. Os sujeitos com um incio mais precoce so mais frequentemente homens e tm uma pior adaptao pr-mrbida, xito escolar mais reduzido, maior evidncia de alteraes estruturais cerebrais, sinais e sintomas negativos mais dominantes, maior evidncia de incapacidade cognitiva avaliado em testes neuropsicolgicos e pior prognstico. Pelo contrrio, os sujeitos com incio mais tardio pertencem mais frequentemente ao sexo feminino, apresentam menor evidncia de alteraes estruturais cerebrais ou incapacidade cognitiva e tm melhor prognstico. A maioria dos estudos sobre evoluo e prognstico da Esquizofrenia sugerem que esta pode ser varivel, com alguns sujeitos apresentando exacerbaes e remisses, enquanto outros mantendo-se cronicamente doentes. Devido s variaes na definio e avaliao, no possvel um sumrio fiel do prognstico a longo prazo para a Esquizofrenia. A remisso completa (isto , um retorno pleno ao funcionamento pr-mrbido) no provavelmente comum nesta perturbao. Dos que permanecem doentes, alguns parecem ter uma evoluo relativamente estvel, enquanto outros evidenciam um agravamento progressivo associado a uma incapacidade grave. No incio da doena podem ser dominantes os sintomas negativos, surgindo primariamente como caractersticas prodrmicas. Posteriormente, surgem os sintomas positivos. Como estes sintomas positivos respondem bem ao tratamento, tipicamente diminuindo de intensidade, em muitos sujeitos persistem apenas os sintomas negativos entre os episdios de sintomas positivos. H indcios de que os sintomas negativos, nalguns sujeitos, se podem tornar cada vez mais dominantes ao longo da evoluo da doena. Muitos estudos tm indicado um grupo de fatores associados a um melhor prognstico. Estes incluem uma boa adaptao pr-mrbida, o incio agudo, o incio tardio, o

sexo feminino, acontecimentos precipitantes associados, perturbao do humor associada, durao breve dos sintomas de fase ativa, um bom funcionamento intercrtico, sintomas residuais mnimos, ausncias de alteraes estruturais cerebrais, funcionamento neurolgico normal, uma histria familiar de Perturbao do Humor e a ausncia de histria familiar de Esquizofrenia. Caractersticas Familiares Os parentes biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Esquizofrenia tm um risco de doena dez vezes maior que a populao em geral. A concordncia superior nos gmeos monozigticos que nos dizigticos. Os estudos sobre adoo demonstraram que os parentes de sujeitos com Esquizofrenia tm um risco substancialmente aumentado, enquanto os parentes adotados no tm qualquer aumento de risco. Embora numerosos estudos sugiram a importncia dos fatores genticos na etiologia da Esquizofrenia, a existncia de discordncia substancial em gmeos monozigticos tambm indica a importncia dos fatores ambientais. Diagnstico Diferencial Uma grande variedade de perturbaes fsicas podem apresentar sintomas psicticos. A Perturbao Psictica Devida a um estado fsico geral, o Delirium ou a Demncia so diagnosticadas quando existe evidncia atravs da histria, exame fsico ou testes laboratoriais indicando que as idias delirantes ou as alucinaes so uma conseqncia fisiolgica direta da um estado fsico geral (por exemplo, sndrome de Cushing, tumor cerebral) (ver p. 315). A Perturbao Psictica Induzida por Substncias, o Delirium Induzido por Substncias e a Demncia Persistente Induzida por Substncias distinguem-se da Esquizofrenia porque uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, um medicamento ou a exposio a um txico) julgada como etiologicamente relacionada com as idias delirantes ou as alucinaes (ver p. 319). Muitos outros tipos diferentes de Perturbaes Induzidas por Substncias podem produzir sintomas semelhantes Esquizofrenia (por exemplo, utilizao mantida de anfetaminas ou cocana pode produzir idias delirantes ou alucinaes; a fenciclidina pode produzir uma mistura de sintomas positivos e sintomas negativos). Com base na variedade de caractersticas que caracterizam a evoluo da Esquizofrenia e das Perturbaes Relacionadas com Substncias, o clnico deve determinar se os sintomas psicticos foram iniciados ou mantidos pela utilizao da substncia. Seria ideal que o clnico observasse o sujeito durante um perodo mantido (por exemplo, semanas) de abstinncia. Contudo, como estes perodos de abstinncia so difceis de conseguir, o clnico pode necessitar de ter em considerao outras evidncias, tais como se os sintomas psicticos aparentemente se exacerbam pela utilizao da substncia e se diminuem quando esta retirada, a gravidade relativa dos sintomas psicticos em relao quantidade e durao da utilizao da substncia e o conhecimento dos sintomas caractersticos produzidos por uma substncia particular (por exemplo, as anfetaminas tipicamente produzem idias delirantes e estereotipias mas no embotamento afetivo ou sintomas negativos dominantes). A distino entre a Esquizofrenia e a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas e a Perturbao Esquizoafetiva difcil pelo fato de as perturbaes do humor serem comuns durante as fases prodrmica, ativa e residual da Esquizofrenia. Caso os sintomas psicticos ocorram exclusivamente durante os perodos de perturbao do humor, o diagnstico de Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas dever ser realizado. Na Perturbao Esquizoafetiva deve existir um episdio de alterao do humor simultaneamente com os sintomas de fase ativa da Esquizofrenia, os sintomas afetivos devem, tambm, estar presentes por um perodo substancial de tempo da durao total da perturbao e as idias delirantes e as alucinaes devem estar presentes pelo menos durante duas semanas na ausncia de sintomas dominantes afetivos.

Em contraste, os sintomas afetivos na Esquizofrenia ou tm uma durao mais curta do que a durao total da perturbao, ou ocorrem apenas durante as fases prodrmica ou residual, ou no preenchem os critrios completos da perturbao do humor. Quando os sintomas afetivos que preenchem os critrios para uma perturbao do humor esto sobrepostos com a Esquizofrenia e tm um significado clnico particular o diagnstico adicional de Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao ou Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao deve ser realizado. A Esquizofrenia de Tipo Catatnico pode ser difcil de distinguir da Perturbao do Humor com Caractersticas Catatnicas. Por definio a Esquizofrenia diferente de Perturbao Esquizofreniforme devido sua durao. A Esquizofrenia envolve a presena de sintomas (incluindo os sintomas prodrmicos e residuais) pelo menos durante seis meses, enquanto a durao total dos sintomas da Perturbao Esquizofreniforme deve ser no mnimo um ms e inferior a seis meses. A Perturbao Esquizofreniforme tambm no requer um declnio do funcionamento. A Perturbao Psictica Breve definida pela presena de idias delirantes, alucinaes, discurso desorganizado ou comportamento marcadamente catatnico ou desorganizado com a durao mnima de um dia mas inferior a um ms. O diagnstico diferencial entre a Esquizofrenia e a Perturbao Delirante assenta na natureza das idias delirantes (no bizarras na Perturbao Delirante) e na ausncia de outros sintomas caractersticos da Esquizofrenia (por exemplo, alucinaes, discurso desorganizado ou sintomas negativos dominantes). A Perturbao Delirante particularmente difcil de diferenciar da Esquizofrenia Tipo Paranide, porque este subtipo no inclui o discurso desorganizado, o comportamento desorganizado ou o embotamento ou inadequao afetiva e est associada com freqncia a um menor declnio do funcionamento relativamente a outros subtipos de Esquizofrenia. Quando est presente um mau funcionamento psicossocial na Perturbao Delirante este deriva diretamente das prprias crenas delirantes. O diagnstico de Perturbao Psictica Sem Outra Especificao pode ser realizado caso exista informao insuficiente disponvel para decidir entre Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas (por exemplo, Perturbao Esquizoafetiva) ou para determinar se os sintomas presentes so induzidos por substncias ou so o resultado de um estado fsico geral. Esta incerteza particularmente freqente no incio da perturbao. Embora a Esquizofrenia e a Perturbao Global do Desenvolvimento (Perturbao Autstica) partilhem perturbaes da linguagem, afeto ou relacionamento interpessoal, estas podem ser distinguidas de vrias formas. A Perturbao Global do Desenvolvimento caracteristicamente reconhecida durante a infncia (geralmente antes dos trs anos) enquanto um incio to precoce raro na Esquizofrenia. Alm do mais, na Perturbao Global do Desenvolvimento esto ausentes as idias delirantes e alucinaes dominantes; so mais pronunciadas alterao do afeto; e o discurso que est ausente ou mnimo caracterizado por estereotipias e anomalias da prosdia. A Esquizofrenia pode ocasionalmente desenvolver-se em sujeitos com um diagnstico preexistente de Perturbao Autstica ou outra Perturbao Global do Desenvolvimento apenas se as alucinaes ou idias delirantes dominantes tenham estado presentes pelo menos durante um ms. A Esquizofrenia de incio na infncia deve ser distinguida das apresentaes que na infncia combinem discurso desorganizado (devido a Perturbao da Comunicao) e comportamento desorganizado (devido a Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno). A Esquizofrenia partilha caractersticas (por exemplo, ideao paranide, pensamento mgico, evitamento social e discurso vago e digressivo) com, e pode ser precedida por, as seguintes Perturbaes da Personalidade: Esquizotpica, Esquizide e Paranide. O diagnstico adicional de Esquizofrenia adequado quando os sintomas so suficientemente graves para satisfazer o Critrio A da Esquizofrenia. A Perturbao da Personalidade preexistente pode ser anotada no Eixo II seguida por "Pr-Mrbida" entre parnteses [por exemplo, Perturbao Esquizotpica da Personalidade (Pr-Mrbida)].

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os critrios da ICD-10 e do DSM-IV so similares em muitos aspectos importantes, mas no so idnticos. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 fornecem dois caminhos para respeitar os critrios para esquizofrenia: ter um sintoma de primeira linha de Schneider ou idias delirantes bizarras ou ter pelo menos dois dos outros sintomas caractersticos (alucinaes acompanhadas de idias delirantes, seja perturbao, sintomas catatnicos e sintomas negativos). A definio de Esquizofrenia da ICD-10 requer apenas um ms de durao, portanto cingindo-se s categorias de diagnstico do DSM-IV, tanto a Esquizofrenia com a Perturbao Esquizofreniforme. Alm disso, a definio da ICD-10 no requer deficincia funcional. Critrios de diagnstico para Esquizofrenia A.Sintomas caractersticos: dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente por uma poro significativa de tempo durante o perodo de um ms (ou menos se tratados com xito): (1) idias delirantes (2) alucinaes (3) discurso desorganizado (por exemplo, descarrilamento ou incoerncia freqente) (4) comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico (5) sintomas negativos, isto , embotamento efetivo, alogia ou avolio Nota. S necessrio um sintoma do Critrio A caso as idias delirantes possuam carter bizarro ou as alucinaes consistam numa voz comentando o comportamento ou pensamento da pessoa ou duas ou mais vozes conversando entre elas. B.Disfuno social/ocupacional: desde o incio da perturbao por um perodo significativo de tempo uma ou mais reas major de funcionamento tal como o trabalho, relacionamento interpessoal ou cuidado com o prprio, estejam marcadamente abaixo do nvel atingido antes do incio (ou quando se inicia na infncia ou na adolescncia a incapacidade para atingir o nvel interpessoal, acadmico ou ocupacional esperado). C.Durao: os sinais contnuos da perturbao persistem pelo menos durante seis meses. Neste perodo de seis meses devem estar includos pelo menos um ms de sintomas (ou menos, se tratados com xito) que preencham o Critrio A (isto , sintomas de fase ativa) e podem estar includos perodos de sintomas prodrmicos ou residuais. Durante estes perodos prodrmicos ou residuais os sinais da perturbao podem manifestar-se apenas por sintomas negativos ou dois ou mais dos sintomas apresentados de forma atenuada enumerados no Critrio A (por exemplo, crenas estranhas, experincias perceptivas pouco habituais). D. Excluso de Perturbao Esquizoafetiva ou do Humor: a Perturbao Esquizoafetiva ou a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas tenham sido excludas devido a (1 ) no tenham ocorrido simultaneamente com os sintomas de fase ativa os Episdios de Depresso "Major", Manacos ou Mistos; ou (2) caso os episdios de alterao do humor tenham ocorrido durante os sintomas de fase ativa mas a sua durao total tenha sido mais curta do que a durao dos perodos ativos e residuais. E.Excluso de perturbaes relacionadas com ingesto de substncias ou perturbaes fsicas: a perturbao no seja devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas ou medicamentos) ou a um estado fsico geral.

F.Relao com a Perturbao Global do Desenvolvimento: caso exista histria de Perturbao Autstica ou de outra Perturbao Global do Desenvolvimento, o diagnstico adicional de Esquizofrenia s realizado se estiverem presentes idias delirantes ou alucinaes dominantes pelo perodo mnimo de um ms (ou menos, se tratadas com xito). Classificao da evoluo longitudinal Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos (os episdios so definidos pela reemergncia de sintomas psicticos dominantes); especificar tambm se: Com Sintomas Negativos Dominantes Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos Contnua (os sintomas psicticos dominantes esto presentes durante o perodo de observao); especificar tambm se: Com Sintomas Negativos Dominantes Episdio Isolado em Remisso Parcial. Especificar tambm se: Com Sintomas Negativos Dominantes Episdio Isolado em Remisso Completa Outro ou Quadro Sem Outra Especificao Menos um ano desde o incio dos sintomas de fase ativa pgina 293 Subtipos de Esquizofrenia Os subtipos de Esquizofrenia so definidos pela sintomatologia dominante na altura da avaliao. Embora as implicaes dos subtipos em relao ao prognstico e tratamento sejam variveis, o Tipo Paranide e Desorganizado tendem a ser, respectivamente, o menos e o mais grave. O diagnstico de um subtipo particular baseado no quadro clnico que originou a avaliao mais recente ou a admisso para cuidados clnicos e pode assim variar ao longo do tempo. No raramente, a apresentao pode incluir sintomas que so caractersticos de mais que um subtipo. A escolha do subtipo depende do seguinte algoritmo: o Tipo Catatnico determinado sempre que os sintomas catatnicos estejam presentes (independentemente da presena de outros sintomas); o Tipo Desorganizado determinado sempre que o discurso e comportamento desorganizado ou o afeto inapropriado ou embotado sejam dominantes (exceto se o Tipo Catatnico estiver tambm presente); o Tipo Paranide determinado sempre que existir uma preocupao com as idias delirantes ou as alucinaes freqentes sejam dominantes (exceto se o Tipo Catatnico estiver tambm presente); o Tipo Indiferenciado uma categoria residual para descrever apresentaes que incluam sintomas de fase ativa dominantes e que no preencham os critrios para os tipos Catatnico, Desorganizado ou Paranide; e o Tipo Residual para as apresentaes nas quais exista evidncia continuada da perturbao, mas em que os critrios para sintomas de fase ativa j no estejam presentes. Uma alternativa dimensional para os subtipos tradicionais de Esquizofrenia descrita no Apndice B (ver p. 728). As dimenses sugeridas so as seguintes: dimenso psictica, dimenso desorganizada e dimenso negativa. F20.0x Tipo Paranide [295.30] As caractersticas essenciais do Tipo Paranide de Esquizofrenia so a presena de idias delirantes dominantes ou alucinaes auditivas, num contexto de relativa preservao das funes cognitivas e do afeto. No so dominantes os sintomas caractersticos dos Tipos Desorganizado e Catatnico (por exemplo, discurso desorganizado, afeto embotado ou inapropriado, comportamento catatnico ou desorganizado). As idias delirantes so tipicamente persecutrias ou de grandeza, ou ambas, mas podem tambm ocorrer idias delirantes com outra temtica (por exemplo, cime, msticas ou somatizao). As idias delirantes podem ser mltiplas mas esto

geralmente organizadas volta de um tema. As alucinaes esto tambm tipicamente relacionadas com o contexto da temtica delirante. Ansiedade, clera, indiferena e querelncia constituem caractersticas associadas. O sujeito pode apresentar uma postura de superioridade ou comando e tambm uma qualidade afetada, formal ou uma extrema intensidade nas relaes interpessoais. A temtica persecutria pode predispor o sujeito ao comportamento suicida e a combinao de idias delirantes persecutrias e de grandeza com clera pode predispor o sujeito a atos de violncia. O incio tende a ser mais tardio que os outro tipos de Esquizofrenia e as caractersticas de distino podem ser mais estveis no tempo. Estes sujeitos geralmente apresentam dificuldades mnimas ou ausentes em testes neuropsicolgicos ou cognitivos. Existe alguma evidncia sugerindo o Tipo Paranide com considervel melhor prognstico que os outros tipos de Esquizofrenia, nomeadamente em relao ao funcionamento profissional e capacidade para ter uma vida independente. Critrios de diagnstico para F20.0x Tipo Paranide [295.30] Tipo de Esquizofrenia na qual se encontram os seguintes critrios: A.Preocupao com uma ou mais idias delirantes ou alucinaes auditivas freqentes. B.Nenhum dos seguintes sintomas dominante: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatnico ou afeto embotado ou inapropriado. Codificao da evoluo da Esquizofrenia no quinto dgito: .x2 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos .x3 Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos .x0 Contnua .x4 Episdio Isolado em Remisso Parcial .x5 Episdio Isolado em Remisso Completa .x8 Outro ou Quadro Sem Outra Especificao .x9 Menos 1 ano desde o incio dos sintomas de fase ativa F20.1x Tipo Desorganizado [295.10] As caractersticas essenciais da Esquizofrenia de Tipo Desorganizado so o discurso desorganizado, o comportamento desorganizado e o afeto inapropriado ou embotado. O discurso desorganizado pode ser acompanhado de comportamento pueril e risos que no esto propriamente relacionados com o contexto do discurso. A desorganizao do comportamento (isto , ausncia de objetivo determinado) pode levar a uma grave disrupo da capacidade de desempenhar as tarefas quotidianas (por exemplo, cuidar da higiene pessoal, vesturio ou alimentao). Os critrios para o Tipo Catatnico no so preenchidos e as idias delirantes e alucinaes, caso estejam presentes, so fragmentadas e no esto organizadas de forma coerente. Como caractersticas associadas esto includas as faccias, maneirismos e estranheza no comportamento. Podem ser notadas alteraes no rendimento em testes neuropsicolgicos e cognitivos. Este subtipo est tambm associado a alterao da personalidade pr-mrbida, incio precoce e insidioso e evoluo contnua sem remisses significativas. Historicamente e noutros sistemas de classificao, este tipo designado por hebefrnico. Critrios de diagnstico para F20.1x Tipo Desorganizado [295.10]

Tipo de Esquizofrenia na qual se encontram os seguintes critrios: A.Todos os seguintes so dominantes: (1) discurso desorganizado (2) comportamento desorganizado (3) afeto embotado ou inapropriado B. No se encontram critrios que preencham o Tipo Catatnico. Codificao da evoluo da Esquizofrenia no quinto dgito: .x2 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos .x3 Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos .x0 Contnua .x4 Episdio Isolado em Remisso Parcial .x5 Episdio Isolado em Remisso Completa .x8 Outro ou Quadro Sem Outra Especificao .x9 Menos 1 ano desde o incio dos sintomas de fase ativa pgina 295 F20.2x Tipo Catatnico [295.20] A caracterstica essencial do Tipo Catatnico a alterao psicomotora que pode envolver a imobilidade motora, atividade motora excessiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntrios, ecolalia ou ecopraxia. A imobilidade motora pode traduzir-se pela catalepsia (flexibilidade crea) ou estupor. A atividade motora excessiva aparentemente sem objetivo, no sendo tambm influenciada pelos estmulos externos. Pode existir uma forma extrema de negativismo manifestada pela manuteno de posturas rgidas contra todas a tentativas de ser movido ou com resistncia a todas as instrues. As peculiaridades dos movimentos voluntrios so manifestadas pela tomada de posturas inapropriadas ou bizarras ou por faccias dominantes. A ecolalia traduz-se pelo "papaguear" patolgico e repeties aparentemente sem sentido de uma palavra ou frase dita por terceiros. A ecopraxia a imitao repetitiva de movimentos executados por terceiros. Esto includas como caractersticas adicionais as estereotipias, os maneirismos, a obedincia automtica ou o mimetismo. Durante a excitao ou o estupor catatnico o sujeito pode ter necessidade de uma cuidadosa vigilncia para evitar auto ou heteroagresses. Existem riscos potenciais de desnutrio, exausto, hiperpirexia ou auto-agresses. Para diagnosticar este subtipo a apresentao do sujeito deve incluir em primeiro lugar os critrios completos para a Esquizofrenia e no deve preencher melhor os critrios de outra etiologia: induzida por substncias (por exemplo, Parkinsonismo induzido por neurolpticos, ver p. 754), um estado fsico geral (ver p. 173) ou episdio Manaco ou Depressivo Major (ver p. 393). Critrios de Diagnstico para F20.2x Tipo Catatnico [295.20] Tipo de Esquizofrenia na qual o quadro clnico dominado pelo menos por dois dos seguintes: (1) imobilidade motora como a evidenciada por catalepsia (incluindo a flexibilidade crea) ou estupor (2) atividade motora excessiva (aparentemente sem objetivo e no influenciada pelos estmulos externos) (3) negativismo extremo (uma resistncia a todas as instrues aparente mente sem motivo

ou a manuteno de uma postura rgida contra todas as tentativas para ser mobilizado) ou mutismo (4) peculiaridades dos movimentos voluntrios como os evidenciados pela postura (tomada de posturas voluntrias inapropriadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos dominantes ou trejeitos dominantes (5) ecolalia ou ecopraxia Codificao da evoluo da Esquizofrenia no quinto dgito: .x2 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos .x3 Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos .x0 Contnua .x4 Episdio Isolado em Remisso Parcial .x5 Episdio Isolado em Remisso Completa .x8 Outro ou Quadro Sem Outra Especificao .x9 Menos 1 ano desde o incio dos sintomas de fase ativa F20.3x Tipo Indiferenciado [295.90] As caractersticas essenciais da Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, so a presena de sintomas que preenchem o Critrio A da Esquizofrenia mas que no preenchem os critrios para os Tipos Paranide, Desorganizado ou Catatnico. Critrios de diagnstico para F20.3 Tipo Indiferenciado [295.90] Tipo de Esquizofrenia na qual os sintomas que preenchem o Critrio A esto presentes mas no so encontrados os critrios para os Tipos Paranide, Desorganizado ou Catatnico. Codificao da evoluo da Esquizofrenia no quinto carter: .x2 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos .x3 Episdica Sem Sintomas Residuais Interepisdicos .x0 Contnua .x4 Episdio Isolado em Remisso Parcial .x5 Episdio Isolado em Remisso Completa .x8 Outro ou Quadro Sem Outra Especificao .x9 Menos 1 ano desde o incio dos sintomas de fase ativa F20.x5 Tipo Residual [295.60] O Tipo Residual de Esquizofrenia deve ser utilizado quando existiu pelo menos um episdio de Esquizofrenia mas no atual quadro clnico no existe evidncia de sintomas psicticos positivos dominantes (por exemplo, idias delirantes, alucinaes, discurso ou comportamento desorganizado). Existe evidncia constante de que a perturbao traduzida pela presena de sintomas negativos (por exemplo, embotamento afetivo, pobreza do discurso ou avolio) ou dois ou mais sintomas positivos atenuados (por exemplo, comportamento excntrico, discurso ligeiramente desorganizado ou crenas estranhas). Caso estejam presentes idias delirantes ou alucinaes estas no so dominantes nem acompanhadas de marcadas alteraes do humor. A evoluo do Tipo Residual pode estar limitada no tempo e representar uma transio entre um episdio

completo e uma remisso completa. Contudo, este tipo pode estar constantemente presente durante vrios anos, com ou sem exacerbaes agudas. Critrios de diagnstico para F20.5x Tipo Residual [295.60) Tipo de Esquizofrenia na qual se encontram os seguintes critrios: A. Ausncia de idias delirantes dominantes, alucinaes, discurso desorganizado, bem como ausncia de comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico. B.Existe uma evidncia constante da perturbao traduzida pela presena de sintomas negativos ou de dois ou mais sintomas presentes no Critrio A da Esquizofrenia, apresentados de forma atenuada (por exemplo, crenas estranhas, experincias perceptuais estranhas). Codificao da evoluo da Esquizofrenia no quinto dgito: .x2 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos .x3 Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos .x0 Contnua .x4 Episdio Isolado em Remisso Parcial .x5 Episdio Isolado em Remisso Completa .x8 Outro ou Quadro Sem Outra Especificao .x9 Menos 1 ano desde o incio dos sintomas de fase ativa pgina 298 F20.8 Perturbao Esquizofreniforme [295.40] Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao Esquizofreniforme so idnticas s da Esquizofrenia (Critrio A), embora com duas diferenas: a durao total da doena (incluindo a fase prodrmica, ativa e residual) tem o mnimo de um ms e o mximo de seis meses (Critrio B), no sendo tambm necessrio que existam dificuldades no funcionamento social e ocupacional durante alguma parte da doena (embora estas possam ocorrer). A durao requerida para a Perturbao Esquizofreniforme intermdia entre a Perturbao Psictica Breve (na qual os sintomas tm a durao mnima de um dia e mxima de um ms) e a Esquizofrenia (na qual os sintomas persistem no mnimo durante 6 meses). O diagnstico de Perturbao Esquizofreniforme realizado com duas condies. Na primeira, o diagnstico realizado sem a qualificao de um a seis meses de durao aps a qual o sujeito j recuperou. Na segunda, o diagnstico aplicado quando um pessoa que, embora sintomtica, o tenha estado por um perodo inferior aos seis meses necessrios para o diagnstico de Esquizofrenia. Neste caso, o diagnstico de Perturbao Esquizofreniforme deve ser qualificado como "Provisrio" porque no existe a certeza que o sujeito possa recuperar da perturbao dentro do perodo de seis meses. Caso a perturbao persista para alm dos seis meses o diagnstico dever ser modificado para Esquizofrenia. Especificadores Os seguintes especificadores para a Perturbao Esquizofreniforme podem ser utilizados para indicar a presena ou ausncia de caractersticas que possam estar associadas com um melhor prognstico: Com Boas Caractersticas de Prognstico. Este especificador utilizado se pelo menos

duas das seguintes caractersticas estiverem presentes: incio com sintomas psicticos dominantes dentro do perodo de quatro semanas aps a primeira modificao notada no comportamento ou funcionamento habitual, existncia de confuso ou perplexidade na altura de intensidade mxima da perturbao, bom funcionamento social e ocupacional pr-mrbido, ausncia de embotamento ou retraimento afetivo. Sem Boas Caractersticas de Prognstico. Este especificador utilizado se pelo menos duas das caractersticas acima indicadas no estiverem presentes. Caractersticas e Perturbaes Associadas Ver tambm a discusso na seco "Caractersticas e Perturbaes Associadas" da Esquizofrenia p. 285. Ao contrrio da Esquizofrenia no so necessrias para o diagnstico de perturbao Esquizofreniforme as alteraes do funcionamento social ou ocupacional. Contudo, a maioria dos sujeitos experimenta esta disfuno em vrias reas do funcionamento quotidiano (por exemplo, trabalho ou escola, relaes interpessoais e cuidados com o prprio). Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Para discusso adicional dos fatores culturais, idade e gnero relevantes para o diagnstico de Perturbao Esquizofreniforme, ver a seco "Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero" da Esquizofrenia (p. 287). Foi sugerido que, em pases em vias de desenvolvimento, a recuperao de Perturbaes Psicticas poderia ser mais rpida, o que resultaria em maiores ndices de Perturbao Esquizofreniforme do que de Esquizofrenia. pgina 299 Prevalncia Estudos realizados nas comunidades reportaram para a Perturbao Esquizofreniforme uma prevalncia durante a vida de cerca de 0,2%, com uma prevalncia durante o perodo de 1 ano de 0,1%. Evoluo Existe pouca informao disponvel sobre a evoluo da Perturbao Esquizofreniforme. Aproximadamente um tero dos sujeitos com o diagnstico inicial de Perturbao Esquizofreniforme (Provisrio) recuperam no perodo de 6 meses e recebem o diagnstico de Perturbao Esquizofreniforme como diagnstico final. Os restantes dois teros progridem para o diagnstico de Esquizofrenia ou Perturbao Esquizoafetiva. Diagnstico Diferencial Como os critrios de diagnstico para a Esquizofrenia e Perturbao Esquizofreniforme diferem basicamente em termos da durao da doena, a discusso do diagnstico diferencial da Esquizofrenia tambm se aplica Perturbao Esquizofreniforme (p. 289). A Perturbao Esquizofreniforme difere da Perturbao Psictica Breve, pois esta ltima tem durao inferior a 1 ms. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Pelo fato de os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 permitir um diagnstico de Esquizofrenia com apenas um ms de sintomas, muitos casos da Perturbao de Tipo

Esquizofreniforme do DSM-IV so diagnosticados na ICD-10 como Esquizofrenia. Critrios de diagnstico para F20.8 Perturbao Esquizofreniforme [295.40] A. So preenchidos os critrios A, D e E da Esquizofrenia. B. Um episdio da perturbao (incluindo as fases ativa, prodrmica e residual) tem a durao mnima de um ms e mxima de seis meses. (Quando o diagnstico tiver de ser realizado sem esperar pela recuperao deve ser qualificado de "Provisrio".) Especificar se: Sem Boas Caractersticas de Prognstico Com Boas Caractersticas de Prognstico: evidenciada por duas (ou mais) das seguintes: (1) o incio dos sintomas dominantes psicticos situou-se dentro do perodo de quatro semanas desde a primeira modificao aprecivel do comportamento ou funcionamento habitual (2) confuso ou perplexidade na altura de maior intensidade do episdio psictico (3) bom funcionamento pr-mrbido social e ocupacional (4) ausncia de embotamento ou retraimento afetivo

pgina 300 F25.x Perturbao Esquizoafetiva [295.70) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Esquizoafetiva o perodo ininterrupto de doena durante o qual, em determinada altura, existe uma Depresso Major, Episdio Manaco ou Misto concorrente com os sintomas que preenchem o Critrio A para Esquizofrenia (Critrio A). Tambm, durante o mesmo perodo de doena, existem idias delirantes ou alucinaes pelo menos durante duas semanas na ausncia de sintomas afetivos dominantes (Critrio B). Finalmente, os sintomas afetivos esto presentes durante uma poro substancial da durao total da doena (Critrio C). Os sintomas no devem ser devidos ao efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, cocana) ou a um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo ou epilepsia do lobo temporal) (Critrio D). Para preencher os critrios para Perturbao Esquizoafetiva, as caractersticas essenciais devem ocorrer durante um perodo nico e ininterrupto. A frase "perodo de doena" aqui utilizada referida ao perodo de tempo durante o qual o sujeito continua a apresentar sintomas ativos ou residuais de doena psictica. Para alguns sujeitos o perodo de doena pode durar anos ou dcadas. Um perodo de doena considera-se terminado quando o sujeito recuperou completamente durante um intervalo significativo de tempo e j no apresenta sintomas significativos da perturbao. A fase da doena com sintomas simultaneamente afetivos ou psicticos caracterizada pelo preenchimento dos critrios completos tanto para a fase ativa da Esquizofrenia (isto , Critrio A) (ver p. 280) como para um Episdio Depressivo "Major" (p. 328), Episdio Manaco (p. 336), ou Episdio Misto (p. 341). A durao do Episdio Depressivo Major deve ter o mnimo de duas semanas; a durao do Episdio Manaco ou Misto deve ter o mnimo de uma semana. Como a durao dos sintomas psicticos devem ter a durao total de pelo menos um ms para preencher o Critrio A da Esquizofrenia, a durao mnima de um episdio esquizoafetivo tambm de um ms. Uma caracterstica essencial de um Episdio Depressivo Major a presena do humor depressivo ou de marcada diminuio do campo de interesses ou da capacidade de sentir prazer. Como a perda do interesse ou prazer comum nas Perturbaes Psicticas no afetivas, para preencher o Critrio A da Perturbao Esquizoafetiva o Episdio Depressivo Major deve incluir um humor depressivo global (isto , a presena de marcada diminuio do interesse ou prazer no suficiente). A fase da doena com sintomas psicticos isolados caracterizada por idias delirantes ou alucinaes que durem pelo menos durante duas semanas. Embora alguns sintomas afetivos possam estar presentes durante esta fase, estes no so dominantes. Esta determinao pode ser difcil e pode ser necessria uma observao longitudinal bem como outras fontes de informao. Os sintomas da Perturbao Esquizoafetiva podem ocorrer num vasto leque de padres temporais. O seguinte um padro tpico: um sujeito pode ter alucinaes auditivas dominantes e idias delirantes persecutrias dois meses antes do incio de um Episdio Depressivo Major dominante. Os sintomas psicticos e o Episdio Depressivo Major completo esto presentes por trs meses. Em seguida, o sujeito recupera completamente do Episdio Depressivo Major", mas os sintomas psicticos persistem durante outro ms antes de desaparecerem. Durante este perodo de doena, os sintomas do sujeito preenchem simultaneamente os critrios para Episdio Depressivo Major e para o Critrio A da Esquizofrenia, e, durante o mesmo perodo de doena, as alucinaes auditivas e as idias delirantes estiveram presentes antes e depois da fase depressiva. O perodo total de doena durou cerca de seis meses, com os sintomas psicticos isolados

presentes durante os dois meses iniciais, ambos os sintomas depressivos e psicticos estiveram presentes durante os seguintes trs meses e os sintomas psicticos isolados durante o ltimo ms. Neste caso a durao do episdio depressivo no foi mais curto que a durao total da Perturbao Psictica e assim a apresentao qualifica para o diagnstico de Perturbao Esquizoafetiva. O Critrio C da Perturbao Esquizoafetiva especifica que os sintomas afetivos que preencham os critrios para episdio afetivo devam estar presentes durante uma poro substancial do perodo total da doena. Caso os sintomas afetivos estejam presentes por apenas um perodo relativamente breve de tempo o diagnstico ser Esquizofrenia e no Perturbao Esquizoafetiva. Na determinao deste critrio o clnico deve determinar a proporo de tempo durante o perodo da doena psictica (isto , ambos os sintomas ativos e residuais) no qual existiram sintomas afetivos significativos a acompanhar os sintomas psicticos. A operacionalizao do que entendido por "uma poro substancial de tempo" requer o juzo clnico. Por exemplo, um sujeito com uma histria de quatro anos de sintomas ativos e residuais desenvolve um Episdio Depressivo Major com a durao de cinco semanas durante as quais os sintomas psicticos persistem. Esta situao no preenche os critrios por "uma poro substancial da durao total" porque os sintomas que preenchem os critrios para um episdio afetivo ocorreram apenas durante cinco semanas do total dos quatro anos de doena. O diagnstico deste exemplo continua a ser Esquizofrenia com o diagnstico adicional de Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao para indicar a sobreposio de Episdio Depressivo Major. Subtipos Dois subtipos de Perturbao Esquizoafetiva devem ser anotados com base na componente afetiva da perturbao: Tipo Bipolar. Este subtipo aplica-se a um Episdio Manaco ou um Episdio Misto faam parte da apresentao. Tipo Depressivo. Este subtipo aplica-se caso apenas Episdios Depressivos Major faam parte da apresentao. Caractersticas e Perturbaes Associadas Podem existir associados Perturbao Esquizoafetiva um baixo rendimento ocupacional, contactos sociais limitados, dificuldades nos cuidados com o prprio e aumento do risco de suicdio. Os sintomas residuais e negativos so habitualmente menos graves e menos crnicos que os observados na Esquizofrenia. Sujeitos com Perturbao Esquizoafetiva podem ter um risco aumentado para o desenvolvimento tardio de Perturbaes do Humor puras (por exemplo, Perturbao Depressiva Major ou Bipolar) ou Esquizofrenia ou Perturbao Esquizofreniforme. Podem existir associadas Perturbaes Relacionadas com o lcool ou outras Perturbaes Relacionadas com Substncias. Existe evidncia clnica limitada sugerindo que a Perturbao Esquizoafetiva pode preceder as seguintes Perturbaes da Personalidade: Esquizide, Esquizotpica, EstadoLimite ou Paranide. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Para discusso adicional dos fatores relevantes relacionados com a cultura, idade e gnero na avaliao dos sintomas psicticos, ver o texto da Esquizofrenia (p. 287) e para a discusso dos fatores relevantes para o diagnstico de Perturbaes do Humor, ver p. 350 e p. 362. A Perturbao Esquizoafetiva, Tipo Bipolar pode ser mais comum nos adultos jovens enquanto a

Perturbao Esquizoafetiva, Tipo Depressivo, pode ser mais comum em adultos mais idosos. Quando comparada com a Esquizofrenia a Perturbao Esquizoafetiva provavelmente ocorre mais frequentemente nas mulheres. Prevalncia No existe informao pormenorizada, mas a Perturbao Esquizoafetiva parece ser menos comum que a Esquizofrenia. Evoluo A idade tpica da Perturbao Esquizoafetiva provavelmente no incio da fase adulta, embora o incio possa ocorrer em qualquer altura desde a adolescncia at ao final da vida. O prognstico da Perturbao Esquizoafetiva de alguma forma melhor que a Esquizofrenia, mas consideravelmente pior que o prognstico das Perturbaes do Humor. As disfunes ocupacionais e sociais tambm no so raras. A evoluo da Perturbao Esquizoafetiva, Tipo Bipolar, poder ser melhor que o da Perturbao Esquizoafetiva, Tipo Depressivo. Padro Familiar Existe evidncia substancial de que existe um risco aumentado para a Esquizofrenia nos parentes biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Perturbao Esquizoafetiva. A maioria dos estudos tambm indica que os parentes de sujeitos com Perturbao Esquizoafetiva tm um risco aumentado para Perturbaes do Humor. Diagnstico Diferencial As perturbaes fsicas e a utilizao de substncias podem apresentar-se com uma combinao de sintomas psicticos e afetivos. A Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral, um Delirium ou a Demncia devero ser diagnosticadas quando existe evidncia na histria, exame fsico ou testes laboratoriais indicando que os sintomas so a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsica geral (ver p. 315). A Perturbao Psictica Induzida por Substncias e o Delirium Induzido por Substncias distinguem-se da Perturbao Esquizoafetiva pelo fato de que uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, medicao ou exposio a txico) seja entendida como etiologicamente relacionada com os sintomas (ver p. 319). A distino da Perturbao Esquizoafetiva com a Esquizofrenia e com a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas frequentemente difcil. Na Perturbao Esquizoafetiva dever existir um episdio afetivo simultneo com os sintomas de fase ativa da Esquizofrenia, os sintomas afetivos devem estar presentes por uma poro substancial da durao total da doena e as idias delirantes ou alucinaes devem estar presentes pelo menos durante duas semanas na ausncia de sintomas afetivos dominantes. Pelo contrrio, os sintomas afetivos na Esquizofrenia tm uma durao mais breve que a durao total da perturbao, ocorrem apenas durante as fases prodrmicas ou residuais ou no preenchem completamente os critrios para um episdio afetivo. Caso os sintomas psicticos ocorram exclusivamente durante os perodo de perturbao do humor, o diagnstico ser Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas. Na Perturbao Esquizoafetiva os sintomas no devero ser entendidos como episdio depressivo se forem claramente o resultado dos sintomas da Esquizofrenia (por exemplo, dificuldades em adormecer devido a alucinaes auditivas, perda de peso por os alimentos serem considerados envenenados, dificuldades de concentrao devido desorganizao psictica). A diminuio do interesse ou do prazer

comum nas Perturbao Psicticas no afetivas; assim, para preencher o Critrio A para a Perturbao Esquizoafetiva, o Episdio Depressivo Major deve incluir um humor depressivo global. Como a proporo relativa entre os sintomas afetivos e os psicticos pode variar ao longo da evoluo da perturbao, o diagnstico apropriado para um episdio individualizado da doena poder mudar de Perturbao Esquizoafetiva para Esquizofrenia (por exemplo, um diagnstico de Perturbao Esquizoafetiva para um Episdio Depressivo Major grave e dominante durando seis meses dos primeiros seis meses de uma doena psictica crnica poder ser modificado para Esquizofrenia se os sintomas psicticos ativos ou residuais dominantes persistirem por vrios anos na ausncia de recorrncia de outro episdio afetivo). O diagnstico poder tambm variar para episdios diferentes de doena separados por perodos de remisso. Por exemplo, um sujeito poder ter um episdio de sintomas psicticos que preencham o Critrio A para Esquizofrenia durante um Episdio Depressivo Major, recuperar totalmente deste episdio, e mais tarde, durante seis semanas surgir com idias delirantes e alucinaes sem sintomas afetivos dominantes. O diagnstico neste caso no ser Perturbao Esquizoafetiva porque o perodo de idias delirantes e alucinaes no foi contnuo com o perodo inicial da perturbao. Assim o diagnstico apropriado para o primeiro episdio seria de Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas, em Remisso Completa, e Perturbao Esquizofreniforme (Provisria) para o episdio atual. As alteraes do humor, especialmente a depresso, desenvolvem-se habitualmente durante a evoluo da Perturbao Delirante. Contudo, estas apresentaes no preenchem os critrios da Perturbao Esquizoafetiva porque os sintomas psicticos na Perturbao Delirante esto restringidos a idias delirantes no bizarras e consequentemente no preenchem o Critrio A da Perturbao Esquizoafetiva. Caso exista informao insuficiente relativamente relao entre sintomas psicticos e afetivos, o diagnstico mais apropriado ser Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 As definies da Perturbao Esquizoafetiva do DSM-IV e da ICD-10 diferem no que se refere sua relao com a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas. No DSM-IV, a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas diagnosticada sempre que ocorram os sintomas psicticos apenas na presena de um episdio do humor, independentemente das caractersticas dos sintomas psicticos. Pelo contrrio, a definio da ICD-10 para Perturbao Esquizoafetiva muito mais ampla. Inclui situaes nas quais certos sintomas psicticos especficos (isto , eco, insero, roubo ou transmisso do pensamento; idias delirantes de controlo ou passividade; vozes que fazem comentrios repetitivo; discurso desordenado; comportamento catatnico (ocorre mesmo que estejam limitados a um episdio do humor. Contudo, muitos casos de Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas, com Humor Incongruentes so consideradas como Perturbao Esquizoafetiva pelos critrios da ICD-10. Critrios de diagnstico para F25.x Perturbao Esquizoafetiva [295.70] A.Perodo ininterrupto de doena durante a qual, em determinada altura, existe ou um Episdio Depressivo "Major", um Episdio Manaco ou um Episdio Misto simultaneamente com os sintomas que preenchem o Critrio A da Esquizofrenia.

Nota. O Episdio Depressivo "Major" deve incluir o Critrio

A1: humor depressivo.

B. Durante o mesmo perodo da doena existiram idias delirantes ou alucinaes pelo menos durante duas semanas na ausncia de sintomas do humor dominantes. C. Os sintomas que preenchem os critrios para um episdio afetivo esto presentes durante uma parte substancial da durao total dos perodos ativos e residuais da doena. D. A perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos) ou a uma um estado fsico geral. Especificar o tipo: .0 Tipo Bipolar: caso a perturbao inclua um Episdio Manaco ou Misto (ou um Episdio Manaco ou Misto e Episdios Depressivos Major) .1 Tipo Depressivo: caso a perturbao apenas inclua Episdios Depressivos Major F22.0 Perturbao Delirante [297.1] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Delirante a presena de uma ou mais idias delirantes no bizarras que persistam pelo menos durante um ms (Critrio A). O diagnstico de Perturbao Delirante no dever ser dado caso o sujeito alguma vez tenha tido sintomas que preenchem o Critrio A para Esquizofrenia (Critrio B). As alucinaes auditivas ou visuais, se estiverem presentes, no so dominantes. Alucinaes sinestsicas ou olfativas podem estar presentes (e dominantes) se forem relacionadas com a temtica delirante (por exemplo, sensao de estar infestado por insetos associada a idias delirantes de infestao ou a percepo de que se emite um odor desagradvel por um orifcio do corpo, associado a idias delirantes de auto-relacionao). Alm do impacte direto das idias delirantes o funcionamento psicossocial no est alterado de forma marcada e o comportamento no obviamente estranho ou bizarro (Critrio C). Se os episdios afetivos ocorrerem simultaneamente com as idias delirantes a durao total destes episdios afetivos relativamente breve comparada com a durao total dos perodos delirantes (Critrio D). As idias delirantes no so devidas aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, cocana) ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Alzheimer, lpus eritematoso sistmico) (Critrio E). Embora a classificao de uma idia delirante como bizarra ou no seja especialmente importante na distino entre Perturbao Delirante e Esquizofrenia, a "bizarria" pode ser difcil de julgar, especialmente em culturas diferentes. As idias delirantes so bizarras se forem claramente implausveis, no compreensveis e no dedutveis das experincias vivenciais habituais (por exemplo, crena de que um estranho retirou os rgos internos e os substituiu por outros sem deixar feridas ou cicatrizes). Pelo contrrio as idias delirantes no bizarras envolvem situaes que podem ocorrer na vida real (por exemplo, ser perseguido, envenenado, infectado, amado distncia ou enganado pelo cnjuge ou amante). O funcionamento psicossocial varivel. Alguns sujeitos podem parecer relativamente inalterados no seu funcionamento interpessoal e ocupacional. Noutros, a alterao pode ser substancial e incluir um reduzido ou ausente funcionamento ocupacional e isolamento social. Quando est presente na Perturbao Delirante um reduzido funcionamento psicossocial, este surge diretamente das prprias crenas delirantes. Por exemplo um sujeito que est convencido que ser assassinado por "mafiosos" pode deixar o trabalho e recusar-se a abandonar a sua casa exceto durante a noite e apenas quando vestido com roupas muito

diferentes das que habitualmente usa. Todo o seu comportamento uma tentativa compreensvel para prevenir ser identificado e morto pelos seus presumveis assassinos. Pelo contrrio, o reduzido funcionamento na Esquizofrenia pode ser devido aos sintomas positivos e negativos (particularmente a avolio). Da mesma forma, uma caracterstica comum nos sujeitos com Perturbao Delirante a sua aparente normalidade de comportamento e aparncia quando no so discutidas as idias delirantes. Em geral, mais provvel que o funcionamento social e conjugal estejam alterados que o funcionamento ocupacional. Subtipos O tipo de Perturbao Delirante dever ser especificado com base na temtica delirante predominante: Tipo Erotomania. Este subtipo aplica-se quando o tema central da idia delirante que outra pessoa est "apaixonada" pelo sujeito. A idia delirante geralmente mais relacionada com um amor idealizado e unio espiritual que com a atrao sexual. A pessoa acerca de quem esta convico mantida geralmente pertence a um nvel social mais diferenciado (por exemplo, pessoa famosa ou superior hierrquico), mas pode tambm ser um estranho. O esforo para entrar em contacto com o objeto da idia delirante (atravs do telefone, correspondncia, prendas, visitas e mesmo vigilncia e aproximaes furtivas) so comuns, embora ocasionalmente a pessoa mantenha em segredo a sua idia delirante. Em amostras clnicas a maioria dos sujeitos com este subtipo pertencem ao sexo feminino; em amostras forenses a maioria dos sujeitos com este subtipo pertencem ao sexo masculino. Alguns sujeitos com este subtipo, particularmente do sexo masculino, entram em conflitos legais devido ao seu esforo para perseguirem o objeto do seu delrio ou para transviar esforos para o ou a "salvar" de um perigo imaginrio. Tipo Grandeza. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delrio a convico de ter grande (mas no reconhecido) talento ou capacidade mental ou realizado uma importante descoberta. Mais raramente, o sujeito pode ter a idia delirante de ter um relacionamento especial com uma pessoa proeminente (por exemplo, conselheiro do Presidente) ou ser ela prpria a pessoa proeminente (neste caso a pessoa em causa seria um impostor). As idias delirantes de grandeza podem ter um contedo mstico (por exemplo, crena que possui uma mensagem divina especial). Tipo Cime. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delrio do sujeito que o seu cnjuge ou amante lhe infiel. Esta crena surge sem causa evidente e baseada em inferncias indiretas suportada por pequenas evidncias (por exemplo, vesturio desarrumado ou manchas nos lenis), que so habitualmente guardadas e utilizadas para justificar as idias delirantes. O sujeito com a idia delirante geralmente confronta o cnjuge ou amante e tenta interferir na infidelidade imaginria (por exemplo, restringindo a autonomia do cnjuge seguindo-o secretamente, investigando o amante imaginrio, atacando o cnjuge). Tipo Persecutrio. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delrio envolve a crena de que ele ou ela objeto de uma conspirao, fraude, espionagem, perseguio, envenenamento, malcia maligna, assdio ou obstruo nos seus objetivos a longo termo. Pequenos acontecimentos podem ser exagerados e tornados no foco do sistema delirante. O foco do delrio frequentemente centrado numa injustia que deve ser remediada atravs de uma ao judicial ("parania querelante"), e a pessoa afetada pode envolver-se em tentativas repetidas para obter a compensao apelando para os tribunais ou outras instncias administrativas. Os sujeitos com delrio persecutrio esto frequentemente ressentidos e encolerizados e podem recorrer violncia contra aqueles que crem estar na origem do prejuzo. Tipo Somtico. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delrio envolve funes do

corpo ou sensaes. Os delrios somticos podem ocorrer de diversas formas. Dos mais comuns, a convico que ele ou ela emite um odor desagradvel proveniente da pele, boca, intestino ou vagina; que existe uma infestao por insetos na pele; que existe um parasita interno; que determinadas partes do corpo esto definitivamente (contrariamente evidncia) deformadas ou so feias; ou que partes do corpo (por exemplo, intestino grosso) no est a funcionar. Tipo Misto. Este subtipo aplica-se quando no predomina qualquer temtica delirante. Tipo No Especificado. Este subtipo aplica-se quando no pode ser claramente determinada a crena delirante dominante ou esta no se encontra descrita nos tipos especficos (por exemplo, delrio de auto-relacionao sem componente persecutria ou de grandeza dominante). Perturbaes e Caractersticas Associadas Problemas sociais, conjugais ou profissionais podem resultar das crenas delirantes da Perturbao Delirante. So comuns em sujeitos com esta perturbao idias de autorelacionao (por exemplo, que acontecimentos acidentais tm significado especial). A interpretao destes acontecimentos geralmente consistente com o contedo das crenas delirantes. Muitos sujeitos com Perturbao Delirante desenvolvem um humor irritvel ou disfrico, que pode geralmente ser compreendido como reativo s crenas delirantes. Os comportamentos colricos ou violentos podem tambm ocorrer especialmente nos Tipo Persecutrio e de Cime. O sujeito pode envolver-se em comportamentos litigiosos por vezes originando centenas de cartas de protesto ao Governo e muitas presenas em tribunais. Nas Perturbaes Delirantes do Tipo Cime e Erotomania podem ocorrer dificuldades legais. Os sujeitos com Perturbao Delirante, Tipo Somtico, podem ser sujeitos a testes e intervenes mdicas desnecessrias. A deficincia auditiva, graves fatores de stress psicossocial (por exemplo, imigrao),e o nvel socioeconmico baixo podem predispor o sujeito ao desenvolvimento da Perturbao Delirante. Episdios Depressivos Major ocorrem provavelmente em sujeitos com Perturbao Delirante com mais freqncia que na populao em geral. Tipicamente, a depresso relativamente ligeira e inicia-se aps o incio das crenas delirantes predominantes. A Perturbao Delirante pode estar associada Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Dismrfica Corporal e s seguintes Perturbaes da Personalidade: Paranide, Esquizide ou Evitante. pgina 307 Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero Deve ser tomado em conta na avaliao da possvel presena da Perturbao Delirante o estatuto cultural e religioso do sujeito. Algumas culturas mantiveram e sancionaram crenas que podem ser consideradas delirantes noutras culturas. O contedo das idias delirantes varia tambm nas diferentes culturas e subculturas. A Perturbao Delirante, Tipo Cime, provavelmente mais comum nos homens que nas mulheres mas aparentemente no existem diferenas significativas entre os gneros na freqncia geral da Perturbao Delirante. Prevalncia A Perturbao Delirante relativamente pouco comum nas amostras clnicas, sugerindo a maioria dos estudos que a perturbao contribui com 1 %-2% das admisses para

internamento em instituies de Sade Mental. No existe disponvel informao precisa sobre a prevalncia desta perturbao, mas a melhor estimativa situa-se nos 0,03%. Como surge habitualmente tarde na vida, o risco de morbilidade durante a vida poder situar-se entre 0,05% e 0,1%. Evoluo A idade de aparecimento da Perturbao Delirante situa-se geralmente na idade adulta mdia ou avanada, mas pode surgir mais precocemente. O Tipo Persecutrio o subtipo mais comum. A evoluo bastante varivel. Especialmente no Tipo Persecutrio a perturbao pode ser crnica, embora possam ocorrer fases de agravamento e atenuao da preocupao com as crenas delirantes. Noutros casos, perodos de remisso completa podem ser seguidos de recadas. Ainda noutros casos a perturbao remite em poucos meses e com freqncia sem recadas subseqentes. Existe alguma evidncia que o Tipo Cime pode ter um melhor prognstico que o Tipo Persecutrio. Padro Familiar Alguns estudos concluram que a Perturbao Delirante mais comum nos parentes de sujeitos com Esquizofrenia do que o esperado devido ao acaso, enquanto noutros estudos no foi encontrada qualquer relao familiar entre a Perturbao Delirante e a Esquizofrenia. Existe uma evidncia limitada de que as Perturbaes Evitante e Paranide da Personalidade possam ser especialmente comuns entre os parentes biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Perturbao Delirante. Diagnstico Diferencial O diagnstico de Perturbao Delirante apenas realizado quando as idias delirantes no so devidas a um efeito fisiolgico direto de uma substncia ou um estado fsico geral. O Delirium, a Demncia, e a Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral podem apresentar-se com sintomas sugestivos de Perturbao Delirante. Por exemplo, idias delirantes persecutrias simples (por exemplo, "algum entra no meu quarto de noite e rouba a minha roupa") na fase inicial da Demncia do Tipo Alzheimer seria diagnosticada como Demncia do Tipo Alzheimer, com Idias Delirantes. A Perturbao Psictica Induzida por Substncias, especialmente devida a estimulantes como as anfetaminas ou cocana, transversalmente pode ser idntica na sintomatologia Perturbao Delirante, mas pode habitualmente ser distinguida pela relao cronolgica da utilizao da substncia com o aparecimento e remisso das crenas delirantes. A Perturbao Delirante pode distinguir-se da Esquizofrenia e da Perturbao Esquizofreniforme pela ausncia dos outros sintomas caractersticos da fase ativa da Esquizofrenia (por exemplo, alucinaes auditivas ou visuais dominantes, idias delirantes bizarras, discurso desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico, sintomas negativos). A Perturbao Delirante geralmente produz menos incapacidade no funcionamento profissional ou social que a Esquizofrenia. Pode ser difcil diferenciar as Perturbaes do Humor com Caractersticas Psicticas das Perturbaes Delirantes porque as caractersticas psicticas associadas s Perturbao do Humor envolvem habitualmente idias delirantes no bizarras sem alucinaes dominantes, e a Perturbao Delirante est frequentemente associada a sintomas do humor. A distino depende da relao temporal entre a Perturbao do Humor e as idias delirantes e da gravidade dos sintomas afetivos. Caso as idias delirantes ocorram apenas durante os

episdios afetivos o diagnstico Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas. Apesar de os sintomas depressivos serem comuns na Perturbao Delirante, estes so habitualmente ligeiros, remitem enquanto persistem os sintomas delirantes e no permitem um diagnstico separado de Perturbao do Humor. Ocasionalmente, os sintomas afetivos que preencham completamente os critrios de um episdio afetivo esto sobrepostos Perturbao Delirante. A Perturbao Delirante s pode ser diagnosticada se a durao total de todos os episdios afetivos for mais curta que o total da durao da Perturbao Delirante. Caso os sintomas que preencham os critrios para um episdio afetivo estejam presentes durante uma parte substancial da Perturbao Delirante (por exemplo, equivalente delirante de uma Perturbao Esquizoafetiva), ento o diagnstico de Perturbao Psictica Sem Outra Especificao acompanhada quer por Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao quer por Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao ser o apropriado. Os sujeitos com Perturbao Psictica Induzida podem apresentar sintomas semelhantes aos observados na Perturbao Delirante, mas a perturbao tem uma etiologia e evoluo caractersticas. Na Perturbao Psictica Induzida as idias delirantes surgem no contexto de uma relao prxima com outra pessoa, so idnticas, na forma, s idias delirantes dessa pessoa e diminuem ou desaparecem quando o sujeito com Perturbao Psictica Partilhada separado do sujeito com a Perturbao Psictica primria. A Perturbao Psictica Breve diferencia-se da Perturbao Delirante pelo fato que os sintomas delirantes tm durao inferior a um ms. Um diagnstico de Perturbao Psictica Sem Outra Especificao pode ser realizado se existir informao insuficiente para escolher entre Perturbao Delirante e outras Perturbaes Psicticas ou para determinar se os sintomas presentes so induzidos por substncias ou o resultado de um estado fsico geral. Pode ser difcil diferenciar a Hipocondria (especialmente com Reduzida Autocrtica) da Perturbao Delirante. Na Hipocondria o medo de ter uma doena grave ou a preocupao de que algum tenha tal doena mantida com menor intensidade que as idias delirantes (isto , o sujeito pode aceitar a possibilidade de que a doena ameaadora no est presente). A Perturbao Dismrfica Corporal envolve a preocupao com um defeito imaginrio na aparncia. Muitos sujeitos com esta perturbao mantm as suas crenas com menos intensidade que as idias delirantes e reconhecem que a percepo da sua aparncia est distorcida. Contudo, uma proporo significativa de sujeitos cujos sintomas preenchem os critrios para Perturbao Dismrfica Corporal mantm as suas crenas com intensidade delirante. Quando so preenchidos os critrios de ambas as perturbaes, a Perturbao Dismrfica Corporal e a Perturbao Delirante, Tipo Somtico, podem ser diagnosticadas. Os limites entre a Perturbao Obsessivo-Compulsiva (especialmente Com Reduzida Autocrtica) e a Perturbao Delirante podem ser difceis de determinar. A capacidade dos sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva para reconhecer que as obsesses ou compulses so excessivas ou pouco razoveis ocorre constantemente. Em alguns sujeitos, a capacidade de crtica pode estar ausente e as obsesses podem atingir propores delirantes (por exemplo, crena de que algum tenha causado a morte de outro atravs do desejo). Caso as obsesses evoluam para crenas delirantes mantidas que representem a parte principal do quadro clnico, pode ser apropriado um diagnstico adicional de Perturbao Delirante. Em contraste com a Perturbao Delirante, no existem limites claros ou crenas delirantes persistentes na Perturbao Paranide da Personalidade. Sempre que uma pessoa com Perturbao Delirante tenha uma Perturbao da Personalidade preexistente, a Perturbao da Personalidade deve ser anotada no Eixo II, seguida por "Pr-Mrbida" entre parnteses. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 especificam uma durao mnima de trs meses (em contraste com a mnima de um ms do DSM-IV, DSM-III e DSM-III-R). Critrios de diagnstico para F22.0 Perturbao Delirante [297.1] A. Idias delirantes no bizarras (isto , envolvendo situaes que ocorrem na vida real, tal como ser perseguido, envenenado, infectado, amado distncia ou enganado pelo cnjuge ou amante ou sofrer uma doena) com a durao no inferior a um ms. B. O Critrio A para Esquizofrenia nunca foi preenchido. Nota: as alucinaes sinestsicas e olfativas podem estar presentes na Perturbao Delirante caso estejam relacionadas com a temtica das idias delirantes. C. Alm do impacte da(s) idia(s) delirante(s) ou das suas ramificaes o funcionamento no est marcadamente alterado e o comportamento no obviamente estranho ou bizarro. D.Se ocorreram episdios afetivos simultaneamente com as idias delirantes, a sua durao total foi relativamente breve em relao durao dos perodos delirantes. E.A perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos) ou a um estado fsico geral. Especificar o tipo (os seguintes tipos so baseados no tema delirante predominante): Tipo Erotomania: idias delirantes que outra pessoa, geralmente de um nvel socioeconmico superior, tem uma paixo pelo sujeito. Tipo Grandeza: idias delirantes de grande valor, poder, conhecimento, identidade ou relao especial com entidade famosa ou divina. Tipo Cime: idias delirantes que o parceiro sexual do sujeito lhe infiel. Tipo Persecutrio: idias delirantes de que a pessoa (ou algum prximo) est a ser de alguma forma malevolamente tratada. Tipo Somtico: idias delirantes de que a pessoa sofre de algum defeito fsico ou um estado fsico geral. Tipo Misto: idias delirantes com caractersticas de mais do que um dos tipos acima mencionado mas sem nenhum tema predominante. F23.5x Perturbao Psictica Breve [298.8] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Psictica Breve a alterao que envolve o incio sbito de pelo menos um dos seguintes sintomas psicticos positivos: idias delirantes, alucinaes discurso desorganizado (por exemplo, descarrilamentos ou incoerncias freqentes) ou comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico (Critrio A). Um episdio da perturbao dura pelo menos um dia mas menos que um ms e o sujeito eventualmente tem um retorno completo ao nvel de funcionamento pr-mrbido (Critrio B). A perturbao no preenche melhor os critrios da Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas, da Perturbao Esquizoafetiva ou da Esquizofrenia e no devida ao efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, alucingeno) ou estado fsico geral (por exemplo, hematoma subdural) (Critrio C).

Especificadores Os seguintes especificadores para a Perturbao Psictica Breve podem ser anotados com base na presena ou ausncia de fatores de stress precipitantes: F23.81 Com Fator(es) de Stress Marcado(s). Este especificador deve ser anotado caso os sintomas psicticos se desenvolvam pouco tempo aps e aparentemente em resposta a um ou mais acontecimentos que, isoladamente ou em conjunto, sejam marcadamente preocupantes para a maioria das pessoas em circunstncias semelhantes e no mesmo meio cultural. Este tipo de Perturbao Psictica Breve teve a designao de "psicose reativa breve" no DSM-III-R. O(s) fator(es) precipitante(s) poder ser qualquer stress marcado, tal como a perda de um ente querido ou um traumatismo psicolgico de combate. Poder ser clinicamente difcil determinar se um fator especfico de stress foi um precipitante ou conseqncia da doena. Nestes casos, a deciso depender de fatores relacionados, tais como a relao temporal entre o fator de stress e o incio dos sintomas, a informao do cnjuge ou amigos sobre o nvel de funcionamento anterior ao stress e a histria de respostas semelhantes a acontecimentos de stress no passado. F23.80 Sem Fator(es) de Stress Marcado(s). Este especificador deve ser anotado caso os sintomas psicticos no se desenvolvam aparentemente em resposta pgina 311 a acontecimentos que sejam marcadamente preocupantes para a maioria das pessoas em circunstncias semelhantes e no mesmo meio cultural. Com Incio no Ps-parto. Este especificador deve ser anotado caso os sintomas psicticos tenham incio no perodo de quatro semanas aps o parto. Caractersticas e Perturbaes Associadas Tipicamente, os sujeitos com Perturbao Psictica Breve experimentam um tumulto emocional ou uma confuso opressora. Podem tambm sentir rpidas variaes entre os extremos dos sentimentos. Embora breve, o grau de incapacidade pode ser grave, sendo necessria a vigilncia para garantir a higiene e alimentao e que o sujeito seja protegido das conseqncias da alterao do juzo crtico, das funes cognitivas ou de agir com base nas idias delirantes. Aparentemente existe um risco aumentado de mortalidade (particularmente com um elevado risco de suicdio), especialmente entre os jovens. Perturbaes da Personalidade preexistentes (por exemplo, Paranide, Histrinica, Narcsica, Esquizotpica ou Estado-Limite) podem predispor o sujeito ao desenvolvimento desta perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura importante distinguir os sintomas da Perturbao Psictica Breve de outros padres de resposta culturalmente aceites. Por exemplo, em algumas cerimnias religiosas, o sujeito pode referir ouvir vozes, mas esta situao geralmente no persiste nem entendida como anormal pela maioria dos membros da comunidade a que a pessoa pertence. Prevalncia Os limitados estudos disponveis sugerem a raridade da Perturbao Psictica Breve. Evoluo

A Perturbao Psictica Breve pode surgir na adolescncia ou em adultos jovens, estando a idade mdia de incio situada no final da terceira e incio da quarta dcada de vida. Por definio, o diagnstico de Perturbao Psictica Breve requer a remisso completa de todos os sintomas e o retorno ao nvel de funcionamento pr-mrbido no perodo de um ms desde o incio da perturbao. Em alguns sujeitos, a durao dos sintomas psicticos pode ser muito breve (por exemplo, alguns dias). Padro Familiar Alguns estudos sugerem que a Perturbao Psictica Breve pode estar relacionada com Perturbaes do Humor, enquanto outros estudos sugerem que esta distinta da Esquizofrenia e das Perturbao do Humor. Diagnstico Diferencial Uma larga variedade de estados fsicos gerais podem apresentar-se com sintomas psicticos de curta durao. A Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral ou um delirium so diagnosticados quando existe evidncia atravs da histria clnica, exame fsico ou laboratorial indicando que as idias delirantes ou alucinaes so a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (por exemplo, sndrome de Cushing, tumor cerebral) (ver p. 315). As Perturbao Psictica Induzidas por Substncias, o Delirium Induzido por Substncias e a Intoxicao por Substncias distinguem-se da Perturbao Psictica Breve pelo fato que uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicamento ou exposio a txico) entendida como etiologicamente relacionada com os sintomas psicticos (ver p. 319). Os testes laboratoriais, tais como pesquisa de drogas na urina ou alcoolemia, podem ser teis nesta determinao, tal como uma histria cuidadosa de utilizao de substncias tendo em ateno a relao temporal entre a ingesto da substncia e o incio dos sintomas e a natureza da substncia utilizada. O diagnstico de Perturbao Psictica Breve no pode ser realizado caso os sintomas psicticos no preencham melhor os critrios para episdio afetivo (isto os sintomas psicticos ocorram exclusivamente durante um Episdio Depressivo Major completo, Manaco ou Misto). Caso os sintomas psicticos persistam por um ms ou mais, o diagnstico ser Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Delirante, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao, dependendo de outros sintomas da apresentao. O diagnstico diferencial entre Perturbao Psictica Breve e Perturbao Esquizofreniforme difcil quando os sintomas psicticos remitem antes de um ms em resposta ao tratamento medicamentoso bem sucedido. Como os episdios recorrentes de Perturbao Psictica Breve so raros, deve ser dada especial ateno possibilidade de que uma perturbao recorrente (por exemplo, Perturbao Bipolar exacerbaes agudas da Esquizofrenia) possam ser responsveis por algum episdio psictico recorrente. Um episdio de Perturbao Factcia, com Sinais e Sintomas Predominantemente Psicolgicos, pode assemelhar-se a uma Perturbao Psictica Breve, mas nestes casos existe evidncia de que os sintomas so intencionalmente produzidos. Quando a Simulao envolve sintomas psicticos aparentes, geralmente existe a evidncia que a doena forjada para um objetivo compreensvel. Nalguns sujeitos com Perturbaes da Personalidade, os fatores de stress psicossociais podem precipitar episdio breves de sintomas psicticos. Estes so geralmente transitrios e no permitem diagnsticos separados. Caso os sintomas psicticos persistam por mais de um dia, um diagnstico adicional de Perturbao Psictica Breve pode ser apropriado.

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 tem uma forma muito complicada de lidar com as perturbaes psicticas breves. Inclui critrios para quatro perturbaes psicticas especficas que diferem com base em tipos de sintomas (isto , com ou sem sintomas de Esquizofrenia) e evoluo (isto , se os sintomas psicticos "mudam rapidamente tanto em tipo como em intensidade" ou no. Alm disso, a durao mxima destes episdios psicticos breves varia consoante o tipo de sintomas (isto , um ms para os sintomas tipo Esquizofrenia e trs meses para os sintomas predominantemente delirantes). Em contraste, o DSM-IV tem um nica conjunto de critrios e uma durao mxima de um ms. pgina 313 Critrios de Diagnstico para F23.8x Perturbao Psictica Breve A. Presena de um (ou mais) dos seguintes sintomas: (1) idias delirantes (2) alucinaes (3) discurso desorganizado (por exemplo, descarrilamento e incoerncia freqentes) Nota: No incluir sintomas que sejam respostas culturalmente aceites. B.A durao de um episdio da perturbao e de pelo menos um dia mas menos do que um ms, com eventual retorno completo ao nvel de funcionamento pr-mrbido. C.A perturbao no mais provavelmente devida a uma Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas, a uma Perturbao Esquizoafetiva ou Esquizofrenia e no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos) ou a um estado fsico geral. Codificao baseada no tipo: .81 Com Fator(es) de Stress Marcado(s) (psicose reativa breve): caso os sintomas ocorram pouco tempo depois e aparentemente em resposta a acontecimentos que, isoladamente ou em conjunto, sejam produtores de intenso stress para qualquer um em circunstncias semelhantes e do mesmo meio cultural. .80 Sem Fator(es) de Stress Marcado(s): caso os sintomas no ocorram pouco tempo depois e no surjam aparentemente em resposta a acontecimentos que, isoladamente ou em conjunto, sejam produtores de intenso stress para qualquer um em circunstncias semelhantes e do mesmo meio cultural. Especificar se: Com Incio no Ps-Parto: caso o incio esteja no perodo de quatro semanas aps o parto F24 Perturbao Psictica Induzida (Folie Deux) [297.3] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Psictica Induzida (Folie Deux) a idia delirante que se desenvolve num sujeito envolvido numa relao prxima com outra pessoa (por vezes designada por "indutor" ou "caso primrio") que j sofre de uma

Perturbao Psictica com idias delirantes dominantes (Critrio A). O sujeito vem a partilhar as crenas delirantes do caso primrio na sua totalidade ou parcialmente (Critrio B). As idias delirantes no so diagnosticadas melhor noutra Perturbao Psictica (por exemplo, Esquizofrenia) ou Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas e no devida ao efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, anfetaminas) ou a um estado fsico geral (por exemplo, tumor cerebral) (Critrio C). A Esquizofrenia provavelmente o diagnstico mais comum para o caso primrio, embora outros diagnsticos incluindo a Perturbao Delirante ou a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas tambm sejam viveis. O contedo das crenas delirantes induzidas podem depender do diagnstico do caso primrio e pode incluir idias delirantes relativamente bizarras (por exemplo, que uma radiao est a ser transmitida para dentro de uma casa proveniente de uma potncia estrangeira hostil, originando indigestes e diarria), idias delirantes congruentes com o humor (por exemplo, que o caso primrio em breve receber um contrato de milhares de contos para um filme, permitindo famlia comprar uma casa maior e com piscina), ou as idias delirantes no bizarras que so caractersticas da Perturbao Delirante (por exemplo, polcia secreta ps escutas telefnicas e segue os membros da famlia quando estes saem de casa). Geralmente o caso primrio da Perturbao Psictica Induzida domina a relao e gradualmente impe o sistema delirante na mais passiva e inicialmente saudvel segunda pessoa. Sujeitos que vm a partilhar as crenas delirantes esto habitualmente relacionados por laos sanguneos ou casamento e viveram conjuntamente durante longo tempo, por vezes em relativo isolamento social. Caso a relao com o caso primrio seja interrompida, as crenas delirantes do outro sujeito geralmente diminuem ou desaparecem. Embora seja mais comum em relaes de apenas duas pessoas, a Perturbao Psictica Induzida pode ocorrer entre um nmero mais alargado de sujeitos, especialmente em situaes familiares nas quais o pai o caso primrio e os filhos adotam as suas crenas delirantes, por vezes em graus diferentes. Sujeitos com esta perturbao raramente procuram tratamento e geralmente apenas chamam a ateno clnica quando o caso primrio recebe tratamento. Caractersticas e Perturbaes Associadas Na Perturbao Psictica Induzida alm das crenas delirantes, o comportamento no geralmente estranho ou pouco habitual. A disfuno com freqncia menos grave no sujeito com Perturbao Psictica Induzida do que no caso primrio. Prevalncia Existe pouca informao disponvel sobre a prevalncia da Perturbao Psictica Induzida. Esta situao rara na clnica, embora tenha sido argumentado que alguns casos passam despercebidos. Estudos limitados sugerem que a Perturbao Psictica Induzida mais comum nas mulheres que nos homens. Evoluo Pouco conhecido sobre a idade de incio da Perturbao Psictica Induzida, mas esta aparentemente muito varivel. Sem interveno, a evoluo geralmente crnica, porque esta perturbao habitualmente ocorre em relaes que so resistentes mudana e duram h muito. Com a separao do caso primrio, as crenas delirantes desaparecem, por vezes rapidamente, outras mais lentamente. Diagnstico Diferencial

O diagnstico de Perturbao Psictica Induzida apenas realizado quando as idias delirantes no so devidas ao efeito fisiolgico direto de uma substncia ou de um estado fsico geral. O diagnstico diferencial raramente pe problemas porque a histria de uma associao estreita com o caso primrio e a semelhana das idias delirantes entre os dois sujeitos nica para a Perturbao Psictica Induzida. Na Esquizofrenia, Perturbao Delirante, Perturbao Esquizoafetiva e Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas nem existe relao prxima com a pessoa dominante que sofre uma Perturbao Psictica e partilha crenas delirantes semelhantes ou, caso exista esta pessoa, os sintomas psicticos geralmente precedem o incio de qualquer idia delirante partilhada. Em casos raros, o sujeito pode apresentar algo que se assemelha Perturbao Psictica Induzida, mas as idias delirantes no desaparecem quando o sujeito separado do caso primrio. Nestas situaes, provavelmente apropriado considerar outro diagnstico de Perturbao Psictica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 As definies da ICD-10 e do DSM-IV so as mesmas. Na ICD-10, esta perturbao referida como Perturbao Delirante Induzida. Critrios de Diagnstico para F24 Perturbao Psictica Induzida [297.3] A.As idias delirantes desenvolvem-se em sujeitos no contexto de uma relao prxima com outra(s) pessoa(s), que j tem uma idia delirante estabelecida. B.A idia delirante no seu contexto semelhante da pessoa que j tem a idia delirante estabelecida. C.A perturbao no mais provavelmente devida a outra Perturbao Psictica (por exemplo, Esquizofrenia) ou a uma Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas e no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos) ou a um estado fsico geral. Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral so as alucinaes ou idias delirantes entendidas como devidas ao efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral (Critrio A). Deve existir evidncia atravs da histria clnica, exame fsico ou testes laboratoriais de que as idias delirantes ou alucinaes so a conseqncia direta de um estado fsico geral (Critrio B). A perturbao psictica no provavelmente devida a outra perturbao mental (por exemplo, os sintomas no so uma resposta psicolgica a uma grave um estado fsico geral; neste caso ser mais apropriado o diagnstico de Perturbao Psictica Breve, com Fator de Stress Marcado) (Critrio C). O diagnstico no deve ser realizado caso a perturbao ocorra apenas durante a evoluo de um delirium (Critrio D). Um diagnstico separado de Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral no deve ser feito caso as idias delirantes ocorram durante a evoluo de uma Demncia de tipo Alzheimer ou Demncia Vascular; neste caso deve ser feito o diagnstico Demncia de tipo Alzheimer ou Demncia Vascular. As alucinaes podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (isto , visual, olfativa, gustativa, tctil ou auditiva), mas alguns fatores etiolgicos tm maior probabilidade de originar fenmenos alucinatrios especficos. As alucinaes olfativas, especialmente aquelas que

envolvem o cheiro a borracha queimada ou outros cheiros desagradveis, so muito sugestivas de epilepsia do lobo temporal. As alucinaes podem variar desde simples e pouco estruturadas at altamente complexas e organizadas, dependendo de fatores etiolgicos, do meio ambiencial, da natureza e foco da leso no sistema nervoso central e da resposta reativa incapacidade. A Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral no geralmente diagnosticada caso o sujeito mantenha o sentido crtico em relao ao fenmeno alucinatrio e considere que as experincias perceptuais resultam de um estado fsico geral. As idias delirantes podem expressar diversos temas, incluindo somtico, grandeza, mstico, mas so habitualmente de carter persecutrio. As perturbaes delirantes com carter persecutrio tm sido especificamente associadas a alguns casos de epilepsia do lobo temporal. Sujeitos com leses cerebrais parietais direitas podem desenvolver uma sndrome de "negligncia" contralateral no qual podem negar partes do corpo com intensidade delirante. Geralmente, contudo, as associaes entre as idias delirantes e estados fsicos gerais parecem ser menos especficas do que no caso das alucinaes. Ao determinar se a perturbao psictica devida a um estado fsico geral o clnico deve estabelecer primeiro a existncia de um estado fsico geral. Seguidamente, deve estabelecer se a perturbao psictica est relacionada com um estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico. Deve tambm, elaborar uma avaliao cuidadosa e ampla dos mltiplos fatores para fazer este juzo. Embora no existam critrios infalveis para determinar a relao etiolgica entre a perturbao psictica e a um estado fsico geral, alguns considerandos podem providenciar alguma orientao nesta rea. Em primeiro lugar, a presena da associao temporal entre o incio, exacerbao ou remisso entre um estado fsico geral e a alterao psictica. Em segundo lugar, a presena de caractersticas consideradas atpicas para uma Perturbao Psictica primria (por exemplo, de incio atpica, presena de alucinaes visuais ou olfativas). Existem estudos que sugerem poder existir uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de sintomas psicticos, facilitando, assim, a avaliao de situaes particulares. Deve ainda o clnico considerar se a perturbao no provavelmente devida a uma Perturbao Psictica primria, uma Perturbao Psictica Induzida por Substncias ou outra perturbao mental primria (por exemplo, Perturbao da Adaptao). Esta determinao explicada em maior pormenor na seco "Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral" (p.169). Subtipos Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar a apresentao dos sintomas predominantes. No caso de as idias delirantes e alucinaes estarem presentes, deve ser codificada a predominante: F06.2 Com Idias Delirantes [293.81]. Este subtipo utilizado caso as idias delirantes sejam o sintoma principal. F06.0 Com Alucinaes [293.82]. Este subtipo utilizado caso as alucinaes sejam o sintoma principal. pgina 317 Procedimentos de Registro No registro do diagnstico de Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral, o clnico deve em primeiro lugar considerar a presena de Perturbao Psictica, em seguida identificar o estado fsico geral julgado causador da perturbao e, finalmente, o especificador apropriado indicando no Eixo I a apresentao sintomtica dominante (por exemplo, Perturbao Psictica

Devido a Tirotoxicose, com Alucinaes). O cdigo de diagnstico no Eixo I selecionado com base nos seguintes subtipos: F06.2 para Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral, com Idias Delirantes [293.81], e F06.0 para Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral, com Alucinaes [293.82]. O cdigo o estado fsico geral deve tambm ser anotado no Eixo III (por exemplo, E05.9 tirotoxicose). Estados Fsicos Gerais Associados Uma grande variedade de estados fsicos gerais pode causar sintomas psicticos, incluindo as doenas neurolgicas (por exemplo, neoplasias, doenas cerebrovasculares, doena de Huntington, epilepsia, leso do nervo auditivo, surdez, enxaqueca, infeces do sistema nervoso central), doenas endcrinas (por exemplo, hiper e hipotireoidismo, hiper e hipoparatiroidismo, insuficincia supra-renal), alteraes metablicas (por exemplo, hipoxemia, hipercapnia, hipoglicemia), alterao hidrelectrolticas, doenas renais e hepticas e doenas auto-imunes com envolvimento do sistema nervoso central (por exemplo, lpus eritematoso sistmico). As alteraes neurolgicas que envolvam estruturas subcorticais ou do lobo temporal esto mais frequentemente associadas a idias delirantes. Os achados do exame fsico, do exames laboratorial e o padro de prevalncia ou de incio refletem um estado fsico geral. Diagnstico Diferencial As alucinaes e idias delirantes ocorrem habitualmente no contexto de um delirium; contudo, o diagnstico separado de Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral no deve ser feito caso a perturbao ocorra exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Quando as idias delirantes se desenvolvem durante a evoluo de uma Demncia Tipo Alzheimer ou Demncia Vascular, deve ser feito o diagnstico de Demncia Tipo Alzheimer ou Demncia Vascular com o subtipo Com Idias Delirantes; e o diagnstico separado de Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral no dever ser efetuado. Caso a apresentao inclua uma mistura de diferentes tipos de sintomas (por exemplo, psicticos e ansiosos), o diagnstico geralmente Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral porque nestas situaes os sintomas psicticos tipicamente predominam no quadro clnico. Se existe evidncia de utilizao recente ou prolongada de substncias (incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), abstinncia da substncia ou exposio a txico (por exemplo, intoxicao por LSD, Abstinncia de lcool), a Perturbao Psictica Induzida por Substncias deve ser considerada. Pode ser til obter uma amostra de urina ou a determinao de drogas no sangue ou qualquer outra avaliao laboratorial adequada. Os sintomas que ocorrem ao longo ou imediatamente aps (isto , no perodo de quatro semanas) a Intoxicao por Substncias ou Abstinncia ou aps a utilizao de medica.mentos pode ser especialmente sugestiva de uma Perturbao Psictica Induzida Por Substncias, dependendo das caractersticas, durao, ou quantidade da substncia utilizada. Caso o clnico tenha determinado que a perturbao devida tanto a um estado fsico geral como utilizao de substncias, ambos os diagnsticos (isto , Perturbao Psictica Devida a um estado fsico geral e Perturbao Psictica Induzida por Substncias) podem ser aplicados. A Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral deve distinguir-se da Perturbao Psictica primria (por exemplo, Esquizofrenia, Perturbao Delirante, Perturbao Esquizoafetiva) ou da Perturbao do Humor primria com Caractersticas Psicticas. Nas Perturbaes Psicticas primrias e nas Perturbaes do Humor primrias Com Caractersticas Psicticas, no podem ser demonstrados mecanismos fisiolgicos especficos e responsveis diretos associados com um estado fsico geral. O incio tardio (por exemplo, primeiro episdio

de idias delirantes num sujeito com mais de 35 anos) e a ausncia de histria pessoal ou familiar de Esquizofrenia ou Perturbao Delirante sugere a necessidade de uma avaliao completa para pr de parte o diagnstico de Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral. Alucinaes auditivas que envolvam vozes que dizem frases completas, so mais caractersticas da Esquizofrenia que da Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral. Outros tipos de alucinaes (por exemplo, visuais, olfativas) alertam para a Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral ou a Perturbao Psictica Induzida por Substncias. A Perturbao Psictica Sem Outra Especificao deve ser diagnosticada quando o clnico no pode determinar se a alterao psictica primria, induzida por substncias ou devida a um estado fsico geral. As alucinaes hipnaggicas e hipnopmpicas podem ocorrer em sujeitos sem perturbao mental, mas ocorrem, por definio, apenas ao adormecer ou ao acordar. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Esta perturbao referida na ICD-10 como Alucinose Orgnica ou Perturbao Delirante Orgnica, dependendo do tipo de sintomas presentes. Critrios de Diagnstico para F06.x Perturbao Psictica Devida a... (Indicar o Estado Fsico Geral ) (293.xx) A. Alucinaes ou idias delirantes dominantes B.Existe evidncia da histria clnica, exame fsico ou de achados laboratoriais que a perturbao a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsica geral. C. A perturbao no provavelmente devida a outra perturbao mental. D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. Cdigo baseado nos sintomas dominantes: .2 Com Idias delirantes: Caso as idias delirantes sejam o sintoma dominante .0 Com alucinaes: Caso as alucinaes sejam o sintoma dominante Nota de cdigo: Incluir a designao da um estado fsico geral no Eixo I, por exemplo., 293.81 Perturbao Psictica Devida a Neoplasia Pulmonar, Com Idias Delirantes; tambm codificar a um estado fsico geral no Eixo III (ver os cdigos no Apndice G). Nota de cdigo: Caso as idias delirantes faam parte de uma demncia preexistente, indique as idias delirantes codificando o subtipo apropriado de demncia, caso este exista disponvel, por exemplo., 290.20 Demncia do Tipo Alzheimer, Com Incio Tardio, Com Idias Delirantes. pgina 319 Perturbao Psictica Induzida por Substncias Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao Psictica Induzida por Substncias so as alucinaes ou idias delirantes dominantes (Critrio A) que so entendidas como sendo

devidas aos efeito fisiolgicos diretos da substncia (isto , uma droga de abuso, um medicamento ou exposio a txico) (Critrio B). As alucinaes que o sujeito atribui como induzidas por substncias no so aqui includas, assim, devem ser diagnosticadas nas Intoxicaes por Substncias ou na Sndrome de Abstinncia de Drogas acompanhadas do especificador Com Perturbaes Perceptuais. A perturbao no provavelmente devida a Perturbao Psictica no induzida por substncias (Critrio C). O diagnstico no realizado se apenas ocorrem sintomas psicticos ao longo de um delirium (Critrio D). Este diagnstico deve ser feito em vez de um diagnstico de Intoxicao Por Substncias ou Sndrome de Abstinncia de Substncias apenas quando os sintomas psictica so excessivos em relao aos habitualmente associados intoxicao ou sndrome de abstinncia e quando os sintomas so suficientemente graves para chamar a ateno clnica. Para uma discusso mais detalhada ver as Perturbao Relacionadas Com Substncias p.179. A Perturbao Psictica Induzida Por Substncias distingue-se de uma Perturbao Psictica primria tendo em considerao o incio e o curso bem como outros fatores. Para drogas de abuso deve existir evidncia na histria clnica, exame fsico ou achados laboratoriais de intoxicao ou sndrome de abstinncia. As Perturbaes Psicticas Induzidas Por Substncias surgem apenas em associao com intoxicaes ou sndromes de abstinncia, enquanto que as Perturbaes Psicticas primrias podem preceder o incio da utilizao de substncias ou podem ocorrer aps perodos de abstinncia mantida. Uma vez iniciados os sintomas psicticos estes podem manter-se enquanto a substncia continuar a ser utilizada. Como a sndrome de abstinncia de algumas substncias pode ser relativamente prolongada o incio dos sintomas psicticos podem ocorrer at 4 semanas aps a suspenso da substncia. Deve ser tambm considerada a presena de caractersticas que so atpicas da Perturbao Psictica primria (por exemplaridade, incio ou evoluo atpica). Por exemplo, o aparecimento de novas idias delirantes numa pessoa com idade superior a 35 anos na ausncia de histria conhecida de Perturbao Psictica primria deve alertar o clnico para a possibilidade de uma Perturbao Psictica Induzida Por Substncias. Mesmo uma histria anterior de Perturbao Psictica primria no invalida a possibilidade da existncia de uma Perturbao Psictica Induzida Por Substncias. Foi sugerido que 9 de 10 alucinaes no auditivas so devidas a Perturbaes Psicticas Induzidas Por Substncias ou de Perturbaes Psicticas Devidas a um estado fsico geral. Pelo contrrio fatores que sugerem que os sintomas psicticos so provavelmente devidos a Perturbao Psictica primria incluem sintomas psicticos persistentes por um perodo substancial de tempo (isto , cerca de 1 ms) aps a Intoxicao por Substncias ou Sndrome de Abstinncia Agudo; o desenvolvimento de sintomas que so substancialmente excessivos para o que seria de esperar tendo em conta o tipo e quantidade de substncia utilizada ou a durao da sua utilizao; ou uma histria anterior de Perturbao Psictica primria recorrente. Outras causas de sintomas psicticos devem ser consideradas mesmo numa pessoa com Intoxicao ou Sndrome de Abstinncia, porque os problemas originados pela utilizao de substncias no so raros entre pessoas com (presumivelmente) Perturbaes Psicticas no induzidas por substncias. Subtipos e Especificadores Pode ser utilizado qualquer um dos seguintes subtipos para indicar os sintomas dominantes da apresentao. Caso estejam presentes idias delirantes e alucinaes codifique o predominante: Com Idias delirantes. Este subtipo utilizado quando as idias delirantes so o sintoma predominante. Com Alucinaes. Este subtipo utilizado quando as alucinaes so o sintoma dominante.

Pode ser indicado o contexto do desenvolvimento dos sintomas psicticos utilizando um dos especificadores abaixo indicados: Com Incio Durante a Intoxicao. Este especificador dever ser utilizado caso sejam preenchidos os critrios para intoxicao com uma substncia e os sintomas se desenvolvam durante a sndrome de intoxicao. Com Incio Durante a Sndrome de Abstinncia. Este especificador dever ser utilizado caso sejam preenchidos os critrios para a sndrome de abstinncia e os sintomas se desenvolvam durante ou brevemente aps a sndrome de abstinncia. Processos de Registro A designao da Perturbao Psictica Induzida por Substncias termina com a substncia especfica (por exemplo, cocana, metilfenidato, dexametasona) presumida como sendo a causadora dos sintomas psicticos. O cdigo de diagnstico selecionado da lista de classe de substncias disponvel no quadro de critrios. Para substncias que no se encontrem nas classes facultadas (por exemplo, dexametasona) deve ser utilizado o cdigo "Outra Substncia". O cdigo para cada uma das Perturbaes Psicticas Induzidas por Substncias especficas depende do tipo de substncia e da apresentao onde predominem ou no as idias delirantes ou alucinaes. O nome da Perturbao (por exemplo, perturbao Psictica Induzida pela Cocana; Perturbao Psictica Induzida pelo Metilfenidato) seguido do subtipo indicando os sintomas predominantes na apresentao e o especificador indicando o contexto em que os sintomas se desenvolveram (por exemplo, F14.51 Perturbao Psictica Induzida Por Cocana, Com Idias Delirantes, Com Incio Durante a Intoxicao; F19.52 Perturbao Psictica Induzida pela Fenciclidina, Com Alucinaes, Com Incio Durante a Intoxicao). Quando mais que uma substncia entendida como tendo um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicticos, cada uma deve listada separadamente. Caso uma substncia seja entendida como sendo o fator etiolgico, mas a substncia ou a classe especfica de substncias no conhecida pode ser utilizada a categoria F19.51 Perturbao Psictica Induzida Por Substncia Desconhecida, Com Idias Delirantes ou F19.52 Perturbao Psictica Induzida Por Substncia Desconhecida, Com Alucinaes. Substncias Especificas As Perturbaes Psicticas podem ocorrer em associadas com intoxicaes pelas seguintes classes de substncias: lcool; anfetaminas e substncias relacionadas; cannabis; cocana; alucingenos; agentes inalatrios; opiceos (meperidina); fenciclidina e substncias relacionadas; sedativos; hipnticos e ansiolticos; e outras substncias ou substncias desconhecidas. As Perturbaes Psicticas podem ocorrer associadas a sndromes de abstinncia das seguintes classes de substncias: lcool; sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras substncias ou substncias desconhecidas. O incio da perturbao pode consideravelmente variar de acordo com a substncia. Por exemplo, fumar uma dose elevada de cocana pode produzir uma psicose em minutos, enquanto podem ser necessrios dias ou semanas de doses elevadas de lcool ou sedativos para provocar psicoses. As alucinaes podem ocorrer em qualquer modalidade. Na Perturbao Psictica Induzida Por lcool, Com Alucinaes, Com Incio Durante o Sndrome de Abstinncia, alucinaes claras, persistentes e geralmente desagradveis desenvolvem-se brevemente (em 48 horas) aps a interrupo ou reduo da ingesto de lcool. Esta perturbao ocorre apenas aps uma ingesto de lcool prolongada, em grande quantidade e em sujeitos que aparentemente tm Dependncia de lcool. As alucinaes auditivas so geralmente vozes,

mas tambm podem existir alucinaes visuais ou sinestsicas. As Perturbaes Psicticas induzida pela intoxicao com anfetaminas e cocana tm caractersticas semelhantes. As idias delirantes persecutrias podem desenvolver-se rapidamente aps a utilizao de anfetaminas ou aminas simpaticomimticas com mecanismo de ao semelhante. Podem ocorrer distores da imagem do corpo e alteraes da percepo das faces de terceiros. As alucinaes de insetos ou vermes subindo por ou sob a pele (formicaes) podem levar o sujeito a coar-se e provocar escoriaes cutneas extensas. A Perturbao Psictica Induzida Por Cannabis pode desenvolver-se brevemente aps a interrupo da utilizao desta substncia e manifestar-se com idias delirantes persecutrias. Esta perturbao aparentemente rara. Pode ocorrer ansiedade marcada, labilidade emocional, despersonalizao e amnsia para o episdio subseqente. A perturbao geralmente remite num dia, mas nalguns casos pode persistir por alguns dias. As alucinaes associadas com a Intoxicao por Cannabis rara, exceto se forem atingidos nveis plasmticos elevados. As Perturbao Psictica Induzida Por Substncias podem por vezes no se resolverem rapidamente quando o agente retirado. Agentes como as anfetaminas, fenciclidina e cocana tm vindo a ser incriminados por estados psicticos temporrios que podem persistir durante semanas ou mais apesar da sua suspenso e do tratamento com neurolpticos. Estas podem assim, ser difceis de distinguir das Perturbaes Psicticas no Induzidas por substncias. Fazem parte do grupo de medicamentos incriminados por produzirem sintomas psicticos os anestsicos e analgsicos, os anticolinrgicos, os anticonvulsivantes, os anti-histamnicos, os anti-hipertensores e frmacos utilizados em doenas cardiovasculares, os antibiticos, os antiparkinsnicos, os citostticos (por exemplo, ciclosporina e procarbazina), os corticides, os frmacos utilizados no aparelho digestivo, os relaxantes musculares, os anti-inflamatrios no esterides, e outros medicamentos de venda livre (por exemplo, fenilefrina e pseudoefedrina), os antidepressivos e dissulfiram. Fazem parte do grupo de txicos incriminadas por produzir sintomas psicticos as que possuem atividade anticolinesterase, os inseticidas organofosforados, os gases "irritantes", o monxido de carbono, o dixido de carbono e as substncias volteis como a gasolina ou as tintas. Diagnstico Diferencial Um diagnstico de Perturbao Psictica Induzida Por Substncias deve ser realizado em vez do diagnstico de Intoxicao Por Substncias ou Sndrome de Abstinncia apenas quando entendido serem os sintomas psicticos mais excessivos que os habitualmente associados com a intoxicao ou a sndrome de abstinncia e quando os sintomas so suficientemente graves para chamar a ateno clnica. Sujeitos intoxicados com estimulantes, cannabis, opiceos como a meperidina, ou fenciclidina, ou aqueles em sndrome de abstinncia de lcool ou sedativos podem experimentar alterao perceptuais (luzes cintilantes, sons, iluses visuais) que reconhecem serem originados por drogas. Caso o sentido crtico se mantenha intacto (isto , a pessoa reconhea que a percepo induzida pela substncia e no atue nem pense sob o seu efeito), o diagnstico no Perturbao Psictica Induzida Por Substncia. Pelo contrrio, diagnosticada a Intoxicao Por Substncia ou Sndrome de Abstinncia, Com Alteraes Perceptuais (por exemplo, intoxicao por Cocana, Com Alteraes Perceptuais). Muito tempo depois da interrupo do uso de alucingenos podem ocorrer alucinaes de tipo flashback que so diagnosticadas como Perturbao da Percepo Persistentes e a Alucingenos (ver p. 238). Ainda, caso os sintomas psicticos induzidos por substncias ocorram exclusivamente durante a evoluo de um delirium, como em algumas formas graves de Abstinncia ao lcool, os sintomas psicticos so considerados como caracterstica associada do delirium e no so diagnosticados separadamente. A Perturbao Psictica Induzida por Substncias distingue-se da Perturbao Psictica primria pelo fato da substncia ser considerada etiologicamente relacionada com os sintomas

(ver p. 319). A Perturbao Psictica Induzida Por Substncias devida a um tratamento prescrito para uma perturbao mental ou fsica deve ter o seu incio enquanto a pessoa est medicada (ou ao longo do perodo de abstinncia, caso exista uma sndrome de abstinncia associada medicao). Uma vez o tratamento interrompido os sintomas psicticos remitem em dias ou semanas (dependendo da semivida da substncia e da presena de uma sndrome de abstinncia). Se os sintomas persistem para alm de 4 semanas devem ser consideradas outras causas para os sintomas psicticos. Como os sujeitos com um estado fsico geral tomam frequentemente medicamentos para a sua doena, o clnico deve considerar a possibilidade que os sintomas psicticos serem a conseqncia fisiolgica da um estado fsico geral mais que da medicao, neste caso ser diagnosticada a Perturbao Psictica Devida a um estado fsico geral. A histria com freqncia fornece os fundamentos para este juzo. Por vezes pode ser necessria a mudana no tratamento da um estado fsico geral (por exemplo, substituio ou interrupo da medicao) para determinar empiricamente se a medicao o agente causal. Caso o clnico conclua que a perturbao devida a ambos as situaes, um estado fsico geral e utilizao de substncias, os dois diagnsticos (isto , Perturbao Psictica Devida a um estado fsico geral e Perturbao Psictica Induzida Por Substncias) podem ser feitos. Quando existe informao insuficiente para determinar se os sintomas psicticos so devidos a uma substncia (incluindo a medicao) ou a um estado fsico geral ou so primrios (isto , nem devidos substncia nem um estado fsico geral), deve ser indicada Perturbao Psictica No Especificada. Relao com os Critrios de Diagnstico com fins de Investigao da ICD-10 A ICD-10 divide esta categoria em duas: Flx.5 (Perturbao Psictica Devida Utilizao de Substncia Psicoativas) se o incio dos sintomas psicticos for dentro das duas semanas da utilizao da substncia e Flx.75 (Perturbao Psictica Devida a Utilizao de Substncia Psicoativas Com Incio Tardio) se o incio dos sintomas psicticos se apresentar entre duas e seis semanas de utilizao da substncia. Alm disso, os Critrios de Diagnstico com Fins de Investigao da ICD-10 para Flx.5 impe um limite superior na durao de seis meses. pgina 323 Critrios de Diagnstico para a Perturbao Psictica Induzida Por Substncias A. Idias delirantes ou alucinaes dominantes. Nota: No incluir as alucinaes caso o sujeito faa a crtica que estas so induzidas por substncias. B. Existe evidncia atravs da histria clnica, exame fsico ou achados laboratoriais de (1) ou (2): (1) os sintomas do Critrio A desenvolvem-se durante ou no perodo de um ms de Intoxicao ou Sndrome de Abstinncia da Substncia (2) a utilizao de medicamentos est etiologicamente relacionada com a perturbao C. A perturbao no provavelmente devida a uma Perturbao Psictica no induzida por uma substncia. A evidncia que os sintomas so provavelmente devidos a uma Perturbao Psictica no induzida por uma substncia pode traduzir-se pela presena do seguinte: os sintomas precedem o incio da utilizao de substncias (ou utilizao de medicamentos); os sintomas persistem por um perodo substancial de tempo (por exemplo, cerca de um ms) aps a interrupo da sndrome de abstinncia aguda ou da intoxicao grave ou so

substancialmente excessivos em relao ao que seria esperado para o tipo, quantidade e tempo da substncia utilizada; ou existem outras evidncias que sugerem a existncia de uma Perturbao Psictica, independente, no induzida por substncias (por exemplo, histria de episdios recorrentes no relacionados com substncias). D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium. Nota: Este diagnstico deve ser feito em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncias ou Sndrome de Abstinncia de Substncias, apenas quando os sintomas so excessivos em relao aos habitualmente associados com a intoxicao ou sndrome de abstinncia e quando os sintomas so suficientemente graves para justificar a ateno clnica. Cdigo Perturbao Psictica Induzida por - (Substncia Especfica): F10.51 lcool, com Idias Delirantes; F10.52 lcool com Alucinaes; F15.51 Anfetaminas (ou Substncias Anfetamina-like), com Idias Delirantes; F15.52 Anfetaminas (ou Substncias Anfetamina-like), com alucinaes; F12.51 Cannabis, com Idias Delirantes; F12.52 Cannabis, com Alucinaes; F14.51 Cocana, com Idias Delirantes; F14.52 Cocana, com Alucinaes; F16.51 Alucingenos, com Idias Delirantes; F16.52 Alucingenos, com Alucinaes; F18.51 Agentes Inalatrios, com Idias Delirantes; F18.52 Agentes Inalatrios, com Alucinaes; F11.51 Opiceos, com Idias Delirantes; F11.52 Opiceos, com Alucinaes; F19.51 Fenciclidina (ou Substncias Fenciclidina-like), com Idias Delirantes; F19.52 Fenciclidina (ou Substncias Fenciclidina-like), com Alucinaes; F13.51 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, com Idias Delirantes; F13.52 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, com Alucinaes; F19.51 Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Idias Delirantes; F19.52 Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Alucinaes) Especificar se (ver quadro p.181 para a aplicabilidade da substncia): Com Incio Durante a Intoxicao: Caso sejam preenchidos os critrios para Intoxicao com Substncias e os sintomas se desenvolvam durante a sndrome de intoxicao Com Incio Durante a Sndrome de Abstinncia: Caso sejam preenchidos os critrios para a Sndrome de Abstinncia de substncias e os sintomas se desenvolvam durante, ou imediatamente aps uma sndrome de abstinncia F29 Perturbao Psictica No Especificada Esta categoria inclui sintomatologia psictica (isto , idias delirantes, alucinaes, discurso desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico) em relao qual existe informao pouco adequada para realizar um diagnstico especfico ou em relao qual existe informao contraditria, ou perturbaes com sintomas psicticos que no preencham os critrios para as Perturbaes Psicticas especficas. Exemplos: 1. Psicose Ps-Parto que no preencha os critrios para Perturbao do Humor Com Caractersticas Psicticas, Perturbao Psictica Breve, Perturbao Psictica Devida a um

estado fsico geral ou Perturbao Psictica Induzida Por Substncias 2. Sintomas psicticos que tenham uma durao inferior a um ms mas que ainda no tenham remitido e que assim no preencham os critrios para Perturbao Psictica Breve 3. Alucinaes auditivas persistentes na ausncia de outros sintomas 4. Idias delirantes persistentes no bizarras com perodos alternados de episdios afetivos que tenham estado presentes por um perodo substancial da perturbao delirante 5. Situaes em relao s quais o clnico tenha concludo que uma Perturbao Psictica est presente, mas seja incapaz de determinar se esta primria ou devido a um estado fsico geral ou induzida por substncias. pgina 325 Perturbaes do Humor O captulo das Perturbaes do Humor inclui as perturbaes que tm como caracterstica predominante uma perturbao do humor. Este captulo divide-se em trs partes. A primeira descreve os diferentes episdios de alterao do humor (Episdio Depressivo Major, Episdio Manaco, Episdio Misto e Episdio Hipomanaco) que esto descritos separadamente no incio deste captulo, apenas para ajudar a efetuar o diagnstico das vrias Perturbaes do Humor. Estes episdios no tm cdigos de diagnstico prprio e no podem ser diagnosticados como entidades separadas; contudo, servem como princpios organizadores para o seu diagnstico. A segunda parte descreve as Perturbaes do Humor (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica, Perturbao Bipolar I). Os critrios estabelecidos para a maioria das Perturbaes do Humor requerem a presena, ou a ausncia, dos episdios do humor descritos na primeira parte deste captulo. A terceira parte inclui os especificadores que descrevem ou o episdio de humor mais recente ou a evoluo dos episdios recorrentes. As Perturbaes do Humor dividem-se em Perturbaes Depressivas ("depresso unipolar"), Perturbaes Bipolares e em duas perturbaes baseadas na etiologia - Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral e Perturbao do Humor Induzida por Substncia. As Perturbaes Depressivas (isto , Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica e Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao) distinguem- se das Perturbaes Bipolares pela ausncia de histria de Episdio Manaco, Misto ou Hipomanaco. As Perturbaes Bipolares (isto , Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II, Perturbao Ciclotmica e Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao) implicam a presena (ou histria) de Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos, habitualmente acompanhados pela presena (ou histria) de Episdios Depressivos Major. A Perturbao Depressiva Major caracterizada por um ou mais Episdios Depressivos Major (isto , pelo menos duas semanas de humor depressivo, ou perda de interesse, acompanhado pelo menos por quatro sintomas adicionais de depresso). A Perturbao Distmica caracterizada pelo menos por dois anos de humor depressivo, durante mais de metade dos dias, acompanhado por sintomas depressivos adicionais que no preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major. A Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao includa para codificar as perturbaes com caractersticas depressivas que no preenchem os critrios para Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica, Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo, ou Perturbao da Adaptao com Humor Misto de Ansiedade e Depresso (ou sintomas depressivos acerca dos quais existe informao inadequada ou contraditria). A Perturbao Bipolar I caracterizada pela presena de um ou mais Episdios Manacos ou Mistos, habitualmente acompanhados por Episdios Depressivos Major. A Perturbao Bipolar II caracterizada pela presena de um ou mais Episdios Depressivos Major acompanhados pelo menos por um Episdio Hipomanaco.

A Perturbao Ciclotmica caracterizada por pelo menos dois anos com numerosos perodos de sintomas hipomanacos que no preenchem os critrios para Episdio Manaco e numerosos perodos de sintomas depressivos que no preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major. A Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao includa para codificar as perturbaes com caractersticas bipolares que no preenchem os critrios para nenhuma das Perturbaes Bipolares especficas definidas nesta seco (ou sintomas bipolares acerca dos quais existe informao inadequada ou contraditria). A Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral caracterizada por uma perturbao do humor, proeminente e persistente, que considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. A Perturbao do Humor Induzida por Substncia caracterizada por uma perturbao do humor, proeminente e persistente, que considerada como conseqncia fisiolgica direta de abuso de droga, medicao, outro tratamento somtico da depresso ou exposio a txicos. A Perturbao do Humor Sem Outra Especificao includa para codificar as perturbaes com sintomas do humor que no preencham os critrios de nenhuma Perturbao do Humor especfica e nas quais difcil escolher entre Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao e Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao (por exemplo, agitao aguda). Os especificadores descritos na terceira parte deste captulo so fornecidos para aumentar a especificidade do diagnstico, criar subgrupos mais homogneos, ajudar na seleo do tratamento e melhorar a previso do prognstico. Alguns especificadores descrevem o episdio de humor atual (ou o mais recente) (isto , Gravidade/Psictico/Em Remisso, Crnico, Com Caractersticas Catatnicas, Com Caractersticas Melanclicas, Com Caractersticas Atpicas, Com Incio no Perodo Ps-Parto). A Tabela 1 (p. 387) indica quais os especificadores do episdio que se aplicam a cada uma das Perturbaes do Humor codificveis (isto , Especificadores Longitudinais da Evoluo, com Padro Sazonal, com Ciclos Rpidos). A Tabela 2 (p. 387) indica quais os especificadores da evoluo que se aplicam a cada uma das Perturbaes do Humor. Os especificadores que indicam a gravidade, se em remisso e as caractersticas psicticas podem ser codificados no quinto dgito do cdigo de diagnstico para a maioria das Perturbaes do Humor. Os outros especificadores no podem ser codificados. O captulo das Perturbaes do Humor est organizado do seguinte modo: Episdios de alterao do Humor Episdio Depressivo Major (p. 328) Episdio Manaco (p. 336) Episdio Misto (p. 341) Episdio Hipomanaco (p. 344) Perturbaes Depressivas F3x.x Depresso Major [296.xx] (p. 348) F34.1 Distimia [300.4] (p. 355) F32.9 Perturbao Depressiva SOE [311 ] (p. 360) Perturbaes Bipolares F3x.x Perturbao Bipolar I [296.xx] (p. 361) F31.8 Perturbao Bipolar II [296.89) (p. 369) F34.0 Ciclotimia [301.13] (p. 374) F31.9 Perturbao Bipolar SOE [296.80] (p. 376) Outras Perturbaes do Humor F06.xx Perturbao do Humor Devida a... (indique o Estado Fsico Geral) [293.831 (p. 377) Flx.B Perturbao do Humor Induzida por Substncia [29x.xx] (p. 381) F39 Perturbao do Humor SOE [296.90] (p. 386)

Especificadores para descrever o episdio de humor mais recente Ligeiro, Moderado, Grave sem Caractersticas Psicticas, Grave com Caractersticas Psicticas, Em Remisso Parcial, Em Remisso Completa (para Episdio Depressivo Major, p. 386; para Episdio Manaco, p. 389; para Episdio Misto, p. 391 ) Crnico (p. 392) Com Caractersticas Catatnicas (p. 393) Com Caractersticas Melanclicas (p. 394) Com Caractersticas Atpicas (p. 395) Com Incio no Perodo Ps-Parto (p. 397) Especificadores para descrever a evoluo dos episdios recorrentes Especificadores longitudinais da evoluo (Com ou Sem Recuperao Completa entre os Episdios) (p. 398) Com Padro Sazonal (p. 400) Com Ciclos Rpidos (p. 401) Procedimentos para Registro das Perturbaes Depressivas Major e Perturbaes Bipolar I e Bipolar II Seleo dos cdigos de diagnstico. Os cdigos de diagnstico so selecionados do seguinte modo: Para a Perturbao Depressiva Major: 1. O terceiro dgito 2 (se existir apenas um nico Episdio Depressivo Major) ou 3 (se existirem Episdios Depressivos Major recorrentes). 3. O quarto dgito indica o seguinte: 0 para intensidade Ligeira,1 para intensidade Moderada, 2 para Grave sem Caractersticas Psicticas, 3 para Grave com Caractersticas Psicticas, 4 para Em Remisso Parcial, Completa, e 9 se No Especificado. Para a Perturbao Bipolar I, Episdio nico: l. Os primeiros trs dgitos so F30. 2. O quarto dgito 1 se o Episdio Manaco for Ligeiro, Moderado ou Grave sem Caractersticas .Psicticas; 2 se for Grave com Caractersticas Psicticas; e 8 se Em Remisso Parcial ou Remisso. Para Outras Perturbaes Bipolares I: 1. Os .primeiros trs dgitos so igualmente F31. 2. O quarto dgito depende do tipo e gravidade do mais recente episdio do humor. Para a Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente Hipomanaco, o quarto dgito 0, independentemente da gravidade ou remisso. Para Perturbao Bipolar, Episdio Mais Recente Manaco, o quarto dgito 1 se a gravidade do Episdio Manaco for Ligeiro, Moderado ou Grave sem Caractersticas Psicticas; 2 se Grave com Caractersticas Psicticas; ou 7 se em Remisso Parcial ou Completa. Para Perturbao Bipolar, Episdio Mais Recente Misto, o quarto dgito 6 independentemente da gravidade do Episdio Misto. Para Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente Depresso, o quarto dgito 3 se a gravidade do Episdio Depressivo Major for Ligeiro ou Moderado; 4 se for Grave Sem Caractersticas Psicticas; 5, se for grave Com caractersticas Psicticas e 7 se estiver em Remisso Parcial ou Completa. Para Perturbao Bipolar, Episdio Mais Recente SOE, o quarto dgito 9.

Para a Perturbao Bipolar II, o cdigo de diagnstico F31.8 [296.89]. Registro do nome do diagnstico. Ao registrar a denominao do diagnstico devem utilizar-se estes termos pela seguinte ordem l.Nome da perturbao (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar) 2. Especificadores codificados no terceiro dgito (por exemplo, Recorrente, Episdio Mais Recente, Manaco) 3.Especificadores codificados no quarto dgito (por exemplo, Ligeiro, Grave com Caractersticas Psicticas, Em Remisso Parcial) 4.Tantos especificadores (sem cdigos) quantos se aplicarem evoluo dos episdios recorrentes (por exemplo, com Caractersticas Melanclicas, com Incio no Perodo Ps-Parto) 5.Tantos especificadores (sem cdigos) quantos se aplicarem evoluo dos episdios recorrentes (por exemplo, com Padro Sazonal, com Ciclos Rpidos) Os seguintes exemplos ilustram o modo como deve ser registrado o diagnstico com especificadores de uma perturbao do humor: F33.1 Perturbao Depressiva Major, Recorrente, Moderada, com Caractersticas Atpicas, com Padro Sazonal, com Recuperao Completa Interepisdica [296.32]. F31.5 Perturbao Bipolar Episdio Mais Recente Depresso, com Caractersticas Psicticas Graves, com Caractersticas Melanclicas, com Ciclos Rpidos [296.54] Episdios de Alterao do Humor Episdio Depressivo Major Caractersticas do Episdio A caracterstica essencial de um Episdio Depressivo Major um perodo de pelo menos duas semanas durante o qual existe ou humor depressivo ou perda de interesse em quase todas as atividades. Em crianas e adolescentes o humor pode ser irritvel em vez de triste. O sujeito deve igualmente experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais de uma lista que inclui alteraes no apetite ou peso; sono e atividade psicomotora; diminuio da energia; sentimentos de desvalorizao pessoal ou culpa; dificuldades de concentrao ou em tomar decises; ou pensamentos recorrentes a propsito da morte ou planos, tentativas ou ideao suicida. Para ser assinalado como sintoma de um Episdio Depressivo Major, o sintoma deve ou estar presente h pouco tempo ou ter piorado claramente em comparao com o estado da pessoa antes do episdio. Os sintomas devem persistir durante a maior parte do dia, quase todos os dias, durante pelo menos duas semanas consecutivas. O episdio deve ser acompanhado por mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes. Para alguns sujeitos com episdios ligeiros o funcionamento pode parecer normal, mas requer um claro aumento do esforo. O humor num Episdio Depressivo Major frequentemente descrito pela pessoa como depressivo, triste, desencorajador, sem esperana ou "em baixo" (Critrio A1). Nalguns casos, a tristeza pode ser inicialmente negada, mas pode ser subsequentemente relatada durante a entrevista (por exemplo, mostrando ao sujeito que est quase a chorar). Em alguns sujeitos que se queixam de se sentirem vazios, sem emoes ou ansiosos, a presena do humor depressivo pode ser inferida a partir da expresso facial ou do comportamento. Alguns sujeitos queixam-se de sintomas somticos (por exemplo, dores no corpo) em vez de descreverem a tristeza. Muitos sujeitos descrevem, ou mostram, aumentos de irritabilidade (por exemplo, clera persistente, tendncia para responder aos acontecimentos com acessos de clera ou culparem outros, ou um sentimento

exagerado de frustrao a propsito de acontecimentos menores). Em crianas ou adolescentes o humor irritvel ou o trato difcil pode desenvolver-se em vez do humor triste ou desanimado. Esta apresentao deve ser diferenciada do padro de irritabilidade da "criana mimada" quando frustrada. A perda de interesse ou prazer est quase sempre presente, nem que seja num grau ligeiro. Os sujeitos podem descrever sentirem-se menos interessados nos seus passatempos - "j no me interesso mais" - ou deixarem de ter prazer nas atividades de que antes gostavam (Critrio A2). Os membros da famlia notam frequentemente o isolamento social ou negligncia nas ocupaes agradveis (por exemplo, um jogador vido de golfe deixa de jogar, uma criana que gostava de jogar bola d desculpas para no jogar). Nalguns sujeitos acontece uma reduo dos nveis prvios de desejo e interesse sexual. O apetite est habitualmente diminudo e alguns sujeitos sentem que tm de se esforar para comer. Outros sujeitos, particularmente os que se encontram em tratamento ambulatrio, podem ter aumentos de apetite ou desejar certas comidas especficas (por exemplo, doces ou outros carbo-hidratos). Quando as alteraes no apetite so intensas (em qualquer das direes), pode existir uma aumento ou perda significativa no peso, ou, em crianas, uma falha em atingir os aumentos de peso esperados para a idade (Critrio A3). A perturbao do sono mais comum associada com os Episdios Depressivos Major a insnia (Critrio A4). O modo mais freqente a insnia de meio da noite (isto , acordar durante a noite e ter dificuldades em adormecer) ou insnia de fim de noite (isto , acordar demasiado cedo e ter dificuldades em adormecer). A insnia inicial (isto , dificuldade em adormecer) pode igualmente ocorrer. Menos frequentemente, aparecem sujeitos a queixar-se de sintomas de dormir de mais (hipersnia) que toma a forma de episdios prolongados de sono noite ou perodos de sono aumentados durante o dia. Por vezes o motivo que leva o sujeito a procurar tratamento o sono perturbado. As alteraes psicomotoras incluem agitao (por exemplo, incapacidade para estar parado, andar de um lado para o outro; torcer as mos; coar a pele, a roupa ou outros objetos) ou inibio (por exemplo, lentido na fala, pensamento e movimentos corporais; pausas aumentadas antes de responder; o discurso apresenta diminuies no volume, inflexo, quantidade e variedade no contedo ou mutismo) (Critrio A5). A agitao ou inibio psicomotora devem ser suficientemente intensas para poderem ser observadas por outros e no representarem somente sentimentos subjetivos. Diminuio da energia, cansao e fadiga so comuns (Critrio A6). A pessoa pode descrever fadiga persistente sem esforo fsico. Mesmo as tarefas menores parecem requerer um esforo substancial. A eficincia com que as tarefas so realizadas pode estar diminuda. Por exemplo, o sujeito pode queixar-se que lavar-se ou vestir-se de manh exaustivo e demora o dobro do tempo que costumava levar. O sentimento de desvalorizao pessoal ou de culpa associado com o Episdio Depressivo Major pode incluir avaliaes negativas irrealistas do seu prprio valor ou preocupaes de culpa ou ruminaes acerca de falhanos menores do passado (Critrio A7). Tais sujeitos interpretam mal, com freqncia, acontecimentos neutros ou triviais do dia-adia como evidncia de defeitos pessoais e tm um sentimento exagerado de responsabilidade para com os acontecimentos desagradveis. Por exemplo, um agente de vendas pode ficar preocupado culpando-se por estar a vender menos quando o mercado est em baixa e os outros agentes de vendas so igualmente incapazes de fazer vendas. O sentimento de desvalorizao e de culpa pode atingir propores delirantes (por exemplo, o sujeito que est convencido que responsvel pela pobreza no mundo). E comum o sentimento de culpa por estar doente ou por ser incapaz de desempenhar as responsabilidades ocupacionais ou sociais como resultado da depresso, mas, a no ser que seja delirante, no considerado suficiente para preencher este critrio.

Muitos sujeitos descrevem deficincias na capacidade para pensar, para se concentrar ou para tomar decises (Critrio A8). Pode parecer que se distraem com facilidade ou queixam-se de dificuldades de memorizao. Aqueles que desempenham tarefas intelectualmente exigentes sentem-se frequentemente incapazes de funcionar adequadamente, mesmo quando tm ligeiros problemas de concentrao (por exemplo, um programador de computador que no consegue desempenhar tarefas complicadas que antigamente eram perfeitamente manejveis). Em crianas, uma diminuio sbita nas notas da escola pode refletir dificuldades de concentrao. Em sujeitos idosos com uma Perturbao Depressiva Major as dificuldades de memria podem ser o sintoma principal e serem considerados, erradamente, como sinais precoces de demncia ("pseudodemncia"). Quando o Episdio de Depresso Major tem tratamento com sucesso, freqente os problemas da memria desaparecerem completamente. Contudo, nalguns sujeitos, particularmente nos idosos um Episdio Depressivo Major pode, por vezes, ser a apresentao inicial de uma demncia irreversvel. Frequentemente podem existir pensamentos acerca da morte, ideao suicida ou tentativas de suicdio (Critrio A9). Esses pensamentos podem variar desde a crena de que os outros estariam melhor se a pessoa estivesse morta, a pensamentos transitrios mas recorrentes de tentativa de suicdio, at aos planos especficos para se suicidar. A freqncia, intensidade e letalidade destes pensamentos pode ser muito varivel. Sujeitos com pensamentos suicidas menos intensos podem descrever pensamentos transitrios (de 1 a 2 minutos), recorrentes (uma ou duas vezes por semana). Sujeitos com pensamentos suicidas mais intensos podem ter adquirido materiais (por exemplo, uma corda ou uma arma) para serem utilizados na tentativa de suicdio e podem ter estabelecido um local ou uma hora em que estaro isolados de modo a que possam executar a tentativa de suicdio. Apesar de estes comportamentos estarem estatisticamente associados com tentativas de suicdio e poderem ser teis para identificar grupos de risco elevado, muitos estudos demonstraram que no possvel prever de modo adequado se ou quando um sujeito com depresso ir fazer uma tentativa de suicdio. As motivaes para o suicdio podem incluir o desejo para desistir perante obstculos percebidos como insuperveis ou um desejo intenso para terminar com um estado emocional extremamente penoso que percebido pela pessoa como no tendo fim. O diagnstico de Episdio Depressivo Major no feito se os sintomas preencherem os critrios para Episdio Misto (Critrio B). Um Episdio Misto caracterizado pelos sintomas de Episdio Manaco e Episdio Depressivo Major ocorrendo quase todos os dias durante pelo menos o perodo de uma semana. O grau de deficincia associado com um Episdio Depressivo Major varia, mas mesmo em casos ligeiros tem de existir ou mal-estar clinicamente significativo ou alguma interferncia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante (Critrio C). Se a deficincia for intensa, a pessoa pode perder a capacidade para funcionar social ou ocupacionalmente. Em casos extremos, a pessoa pode ser incapaz de cuidar minimamente de si prpria (por exemplo, alimentar-se ou vestir-se) ou manter cuidados de higiene mnimos. Uma entrevista cuidadosa essencial para fazer descrever os sintomas de um Episdio Depressivo Major. As descries dos sintomas podem ser comprometidas por dificuldades de concentrao, deficincia da memria, ou tendncia para negar, dissimular ou desenvolver explicaes para os sintomas. Obter informaes a partir de outras pessoas pode ajudar a clarificar a evoluo do Episdio Depressivo Major atual ou dos anteriores e na avaliao da existncia de algum Episdio Manaco ou Hipomanaco. Uma vez que os Episdios Depressivos Major podem ter um incio gradual, uma reviso da informao clnica que foque a parte pior do episdio atual torna mais fcil a deteco dos sintomas. A avaliao dos Episdios de Depresso Major especialmente difcil num sujeito que tem igualmente um estado fsico geral (por exemplo, cancro, epilepsia, enfarte de miocrdio, diabetes). Alguns dos

itens dos critrios dos Episdios Depressivos Major so idnticos aos sinais caractersticos e sintomas dos estados fsicos gerais (por exemplo, perda de peso com diabetes no tratada, fadiga com cancro). Tais sintomas devem ser considerados como fazendo parte do Episdio Depressivo Major exceto quando so clara e completamente explicados por um estado fsico geral. Por exemplo, a perda de peso numa pessoa com uma colite ulcerosa com muitos movimentos peristlticos e com uma pequena ingesto alimentar no devem ser considerados como fazendo parte de um Episdio Depressivo Major. Por outro lado, quando a tristeza, culpa, insnia ou perda de peso esto presentes numa pessoa com um enfarte do miocrdio recente, cada sintoma deve ser considerado como fazendo parte do Episdio Depressivo Major porque estes sintomas no esto claramente relacionados ou no so explicados pelos efeitos fisiolgicos do enfarte do miocrdio. De igual modo, quando os sintomas so claramente provocados por idias delirantes ou alucinaes incongruentes com o humor (por exemplo uma perda de peso de 30 quilos relacionada com a no ingesto de alimentos provocada pelas idias delirantes "de que a sua alimentao est a ser envenenada), estes sintomas no contam para o diagnstico de Episdio Depressivo Major. Por definio, Episdio Depressivo Major no provocado pelo efeito fisiolgico direto de abuso de drogas (por exemplo, no contexto da Intoxicao Alcolica ou Abstinncia da Cocana), pelos efeitos secundrios de medicamentos ou tratamentos (por exemplo, esterides) ou exposio a txicos. Igualmente, o episdio no provocado pelo efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral (por exemplo, hipotireoidismo) (Critrio D). Para alm disto, se os sintomas comeam dentro do perodo de dois meses aps a perda de um ente querido, e no persistem para alm desses dois meses, so geralmente considerados como resultantes de Luto (ver p. 702), a no ser que estejam associados com uma deficincia funcional clara ou incluam a preocupao mrbida com sentimentos de desvalorizao pessoal, ideao suicida, sintomas psicticos ou inibio psicomotora. Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. Os sujeitos com Episdio Depressivo Major apresentam-se frequentemente com choro fcil, irritveis, preocupados, com ruminaes obsessivas, ansiedade, fobias, preocupaes excessivas acerca da sade fsica, queixas de dor (por exemplo, cefalias, dores abdominais ou nas articulaes). Durante um Episdio Depressivo Major alguns sujeitos tm Ataques de Pnico que ocorrem num padro que preenche os critrios para Perturbao de Pnico. Em crianas pode ocorrer a ansiedade de separao. Alguns sujeitos tm dificuldades nas relaes ntimas, interaes sociais menos satisfatrias ou dificuldades no funcionamento sexual (por exemplo, anorgasmia em mulheres ou disfuno ertil em homens). Podem existir problemas conjugais (por exemplo, divrcio), problemas profissionais (por exemplo, perda do emprego), problemas acadmicos (por exemplo, faltas escola, fraco desempenho escolar), Abuso de Outras Substncias ou lcool ou utilizao dos servios mdicos com maior freqncia. A conseqncia mais grave do Episdio Depressivo Major o suicdio ou as tentativas de suicdio. O risco de suicdio especialmente elevado para sujeitos com caractersticas psicticas, com histria prvia de tentativas de suicdio, histria familiar de suicdio ou utilizao atual de substncias. Pode existir igualmente uma taxa elevada de morte prematura por estados fsicos gerais. Os Episdios Depressivos Major seguem-se frequentemente a estressores psicossociais (por exemplo, morte de um ente querido, separao conjugal, divrcio). O parto pode precipitar um Episdio Depressivo Major, no qual assinalado o especificador Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397). Dados laboratoriais associados. No foi identificado nenhum dado laboratorial com valor de diagnstico para a Perturbao Depressiva Major. Contudo, uma diversidade de dados laboratoriais tm sido assinalados como anormais em grupos de sujeitos com Perturbao Depressiva Major, em relao a sujeitos de controlo. Aparentemente alguns dados laboratoriais

anormais que esto associados com os Episdios Depressivos Major acontecem independentemente de o episdio fazer parte de uma Perturbao Depressiva Major Bipolar I ou Bipolar II. A maioria dos dados laboratoriais anormais so dependentes do estado (isto , so afetados pela presena ou ausncia dos sintomas depressivos), mas alguns podem preceder o incio do episdio ou persistir depois da remisso. Os testes laboratoriais tm uma probabilidade maior de apresentarem resultados anormais nos episdios com caractersticas melanclicas ou psicticas e nos sujeitos com depresses mais intensas. As anormalidades no EEG do sono podem ser evidentes em 40%-60%o dos pacientes ambulatrios e at 90% dos pacientes internados com Episdios Depressivos Major. Os dados do registro polissonogrfico do sono mais frequentemente associados incluem: 1) perturbaes na continuidade do sono, tais como latncia do sono prolongada, aumento dos perodos em que acorda durante a noite e acordar mais cedo de manh; 2) estdios 3) movimentos oculares no rpidos (NREM), e 4 (sono de ondas lentas), com uma mudana na atividade das ondas lentas do primeiro perodo NREM; 3) diminuio na latncia nos movimentos oculares rpidos (REM) (isto , durao encurtada do primeiro perodo NREM); 4) aumento da atividade fsica REM (isto , o nmero de movimentos oculares durante o REM); e 5) aumentos na durao do sono REM no incio da noite. Existe evidncia sugerindo que as anormalidades no sono podem por vezes persistir depois da remisso clnica ou podem preceder o incio do primeiro Episdio Depressivo Major. Os neurotransmissores implicados na patofisiologia dos Episdios Depressivos Major incluem a norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina e cido-gama-aminobutrico. A evidncia que implica estes neurotransmissores inclui as medidas dos seus nveis no sangue, no fluido cerebrospinal ou urina ou no funcionamento dos receptores plaquetrios. Outros testes laboratoriais que demonstraram dados anormais incluem o teste da supresso da dexametasona, outros testes neuroendcrinos, imagens estruturais e funcionais do crebro, potenciais evocados e EEG durante o perodo de viglia. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Sexo A cultura pode influenciar a experincia e a descrio dos sintomas da depresso. A ateno especificidade das condies culturais e tnicas que pode diminuir os erros de diagnstico ou mesmo no ser efetuado o diagnstico perante os sintomas do Episdio Depressivo Major. Por exemplo, em algumas culturas, a depresso pode ser largamente experimentada em termos somticos, em vez da tristeza ou culpa. A experincia da depresso pode ser expressa por queixas de "nervos" ou cefalias (nas culturas latinas e mediterrnicas), fraqueza, cansao ou "desequilbrio" (nas culturas chinesas e asiticas), de problemas do "corao" (nas culturas do Mdio Oriente) ou de ter "o corao partido" (entre os Hopi). Estes quadros clnicos combinam as caractersticas das Perturbaes Depressivas, da Ansiedade e Somatoformes. As diversas culturas podem igualmente diferir na apreciao da intensidade da disforia (por exemplo, a irritabilidade pode provocar maior preocupao do que a tristeza ou o isolamento). Experincias culturalmente distintas (por exemplo, medo de estar enfeitiado, sensaes de "calor na cabea", ou sensaes de formigueiro como provocado por minhocas ou formigas, ou sensaes de ser visitado por algum que morreu) devem ser distinguidos de idias delirantes ou alucinaes que, podem fazer parte de um Episdio Depressivo Major, com Caractersticas Psicticas. E igualmente imperativo que o clnico no afaste, de modo rotineiro, um sintoma porque ele considerado como "normativo" para uma cultura. Os sintomas nucleares dos Episdios de Depresso Major so os mesmos para as crianas e adolescentes, apesar de existirem dados sugerindo que a proeminncia dos sintomas

caractersticos pode mudar com a idade. Certos sintomas tais como os sintomas somticos e isolamento social so particularmente comuns em crianas, enquanto a inibio motora, a hipersnia e as idias delirantes so menos comuns na pr-puberdade que na adolescncia ou na idade adulta. Em crianas pr-pberes os Episdios Depressivos Major ocorrem mais frequentemente em conjunto com outras perturbaes mentais (especialmente as Perturbaes Disruptivas do Comportamento, Perturbaes por Dficit da Ateno e Perturbaes da Ansiedade) do que como perturbao isolada. Em adolescentes, os Episdios Depressivos Major esto frequentemente associados com Perturbaes Disruptivas do Comportamento, Perturbaes por Dficit da Ateno, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes Relacionadas com Substncias e Perturbaes do Comportamento Alimentar. Em adultos idosos os sintomas cognitivos (por exemplo, desorientao, perdas de memria e distratibilidade) podem ser particularmente proeminentes. Uma proporo significativa de mulheres descrevem um aumento dos sintomas de um Episdio Depressivo Major alguns dias antes do incio da menstruao. Os episdios depressivos so duas vezes mais freqentes em mulheres em comparao com os homens. Ver as seces correspondentes do texto para Perturbao Depressiva Major (p. 350), Perturbao Bipolar I (p. 362) e Perturbao Bipolar II (p. 371 ) para informao especfica acerca do sexo. Evoluo Os sintomas de um Episdio Depressivo Major desenvolvem-se habitualmente durante dias ou semanas. Um perodo prodrmico que pode incluir sintomas de ansiedade e ligeiros sintomas depressivos pode durar semanas ou meses antes do incio de um Episdio Depressivo Major completo. A durao do Episdio Depressivo Major igualmente varivel. De modo tpico, um episdio no tratado dura seis meses ou mais, independentemente da idade de incio. Na maioria dos casos, os sintomas remitem completamente e o funcionamento retorna ao nvel pr-mrbido. Numa proporo significativa de casos (talvez 20%-30%) podem persistir, por meses ou anos, alguns sintomas depressivos, que so contudo insuficientes para preencher os critrios de diagnstico de Episdio Depressivo Major e estarem associados com algumas limitaes ou mal-estar (em tais casos o especificador Em Remisso Parcial deve ser assinalado; p. 288). A remisso parcial a seguir a um Episdio Depressivo Major parece ser indicadora de um padro semelhante aps episdios subseqentes. Nalguns sujeitos (5%-10%) os critrios para Episdio Depressivo Major continuam a ser preenchidos durante dois anos ou mais (em tais casos o especificador Crnico deve ser assinalado; ver p. 392). Diagnstico Diferencial Um Episdio Depressivo Major deve ser distinguido de uma Perturbao do Humor Devido a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico apropriado deve ser de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, esclerose mltipla, epilepsia, hipotireoidismo) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Se o Episdio Depressivo Major e o estado fsico geral estiverem ambos presentes mas se for avaliado que os sintomas depressivos no so conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, o diagnstico primrio de Perturbao do Humor deve ser registrado no Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major) e o estado fsico geral registrado no Eixo III (por exemplo, enfarte do miocrdio). Ser por exemplo este o caso em que o Episdio Depressivo Major considerado como sendo a conseqncia psicolgica de um estado fsico geral ou quando no existe nenhuma relao etiolgica entre o Episdio Depressivo Major e o estado

fsico geral. Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se de um Episdio Depressivo Major pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381). Por exemplo, o humor depressivo que ocorre somente no contexto da abstinncia da cocana deve ser diagnosticado como Perturbao do Humor Induzida pela Cocana, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Abstinncia. Em pessoas mais velhas frequentemente difcil determinar se os sintomas cognitivos (por exemplo, desorientao, apatia, dificuldades de concentrao, perda de memria) so mais bem explicados pela demncia ou por um Episdio Depressivo Major. Uma avaliao mdica adequada, assim como a avaliao do incio da perturbao, da seqncia temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, evoluo da doena e resposta ao tratamento ajudam para efetuar esta determinao. O estado pr-mrbido do sujeito pode ajudar a diferenciar um Episdio Depressivo Major de uma demncia. Na demncia, existe habitualmente uma histria pr-mrbida de declnio da funo cognitiva enquanto o sujeito com um Episdio Depressivo Major tem muito provavelmente um estado pr-mrbido relativamente normal e um declnio cognitivo abrupto associado com a depresso. Episdios Depressivos Major com humor irritvel proeminente podem ser difceis de distinguir dos Episdios Manacos com humor irritvel ou dos Episdios Mistos. Esta distino requer uma avaliao clnica cuidadosa da presena de sintomas manacos. Se forem preenchidos os critrios para Episdio Manaco e para Episdio Depressivo Major (exceto a durao de duas semanas) quase todos os dias, durante pelo menos o perodo de uma semana, isto deve constituir um Episdio Misto. Distratibilidade e baixa tolerncia frustrao tanto pode ocorrer na Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno como no Episdio Depressivo Major; se os critrios forem preenchidos para ambas as perturbaes, a Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno pode ser diagnosticada em conjunto com a Perturbao do Humor. Contudo, o clnico deve ser cauteloso em no fazer diagnsticos em demasia de Perturbao Depressiva Major em crianas com Perturbao por Hiperatividade/ /Dficit da Ateno cuja perturbao do humor caracterizado por irritabilidade e no por tristeza ou perda de interesse. Um Episdio Depressivo Major que ocorre em resposta a um agente estressor psicossocial distingue-se da Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo pelo fato de que os critrios completos para Episdio Depressivo Major no esto preenchidos na Perturbao da Adaptao. Depois da perda de um ente querido, mesmo quando os sintomas depressivos so em nmero e durao suficiente para preencher os critrios para Episdio Depressivo Major, eles devem ser atribudos ao Luto em vez de a um Episdio Depressivo Major, a no ser que persistam por mais de dois meses ou incluam uma marcada deficincia funcional, preocupao mrbida com sentimentos de desvalorizao pessoal, ideao suicida, sintomas psicticos ou inibio psicomotora. Finalmente, perodos de tristeza so aspectos inerentes da experincia humana. Estes perodos no devem ser diagnosticados como Episdios Depressivos Major a no ser que sejam preenchidos os critrios para intensidade (isto , cinco sintomas de nove), durao (isto , a maior parte do dia, quase todos os dias durante pelo menos duas semanas) e deficincia ou mal-estar clinicamente significativos. O diagnstico de Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao pode ser apropriado para os quadros clnicos com humor depressivo com deficincia clinicamente significativa que no preenchem os critrios de durao ou intensidade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 mencionam dez sintomas, ao

contrrio do DSM-IV (onde a perda de auto-estima constitui um sintoma diferente do sentimento inapropriado de culpabilidade). A ICD-10 contm critrios diagnsticos diferentes para cada nvel de gravidade do episdio depressivo major: um mnimo de 4 dos 10 sintomas define o nvel ligeiro; 6 de 10 sintomas, o nvel moderado e 8 de 10, o nvel grave. Alm disso, o algoritmo diagnstico tambm um fator de distino, j que a ICD-10 requer a presena de pelo menos dois dos trs sintomas seguintes: humor depressivo, perda de interesse e perda de energia, para os episdios depressivos de dgito ligeiro e moderado, e os trs sintomas para os episdios graves. A definio da ICD-10 dos episdios com sintomas psicticos exclui a presena de sintomas de primeiro nvel e idias delirantes bizarras. Critrios para Episdio Depressivo Major A.Esto presentes cinco (ou mais) dos seguintes sintomas durante o mesmo perodo de duas semanas e representam uma alterao do funcionamento prvio; pelo menos um dos sintomas : (1 ) humor depressivo ou (2) perda de prazer ou interesse. Nota. No incluir os sintomas que so claramente provocados por um estado fsico geral, ou idias delirantes ou alucinaes que so incongruentes com o humor. (1) humor depressivo durante a maior parte do dia, quase todos os dias, indicados ou pelo relato subjetivo (por exemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observao de outros (por exemplo, parece choroso). Nota. Em crianas e adolescentes o humor pode ser irritvel (2) diminuio clara do interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades durante a maior parte do dia, quase todos os dias (indicado pelo relato subjetivo ou pela descrio de outros); (3) perda de peso, quando no est a fazer dieta, ou aumento de peso significativo (por exemplo, uma alterao de mais de 5% do peso corporal num ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota. Em crianas, deve-se considerar o no atingimento dos aumentos esperados de peso (4) insnia ou hipersnia quase todos os dias (5) agitao ou inibio psicomotora quase todos os dias (observvel por outros, e no meramente pelo relato subjetivo de se sentir agitado ou lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimentos de desvalorizao ou culpa excessiva ou inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias (no meramente autocensura ou sentimentos de culpa por estar doente) (8) diminuio da capacidade de pensamento ou concentrao, ou indeciso, quase todos os dias (ou pelo relato ou pela observao de outros); (9) pensamentos recorrentes acerca da morte (no somente acerca do medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico para cometer suicdio. B. Os sintomas no preenchem os critrios para Episdio Misto (ver p. 343) C. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social ocupacional ou qualquer outra rea importante. D. Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipotireoidismo). E. Os sintomas no so mais bem explicados por Luto, isto , depois da perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de dois meses ou so caracterizados por uma marcada deficincia funcional, preocupao mrbida com sentimentos de desvalorizao pessoal, ideao suicida, sintomas psicticos ou inibio psicomotora.

Episdio Manaco Caractersticas do Episdio Um Episdio Manaco definido por um perodo distinto durante o qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel. Este perodo de humor anormal deve durar pelo menos uma semana (ou menos se for necessria a hospitalizao) (Critrio A). A perturbao do humor deve ser acompanhada pelo menos por trs sintomas adicionais de uma lista que inclui aumentos na auto-estima ou grandiosidade, necessidade de dormir diminuda, discurso apressado, fuga de idias, distratibilidade, aumento do envolvimento em atividades dirigidas para objetivos ou agitao psicomotora e envolvimento excessivo em atividades agradveis com um elevado potencial de terem conseqncias desagradveis. Se o humor for irritvel (em vez de elevado ou expansivo) pelo menos quatro dos sintomas descritos acima tm de estar presentes (Critrio B). Os sintomas no preenchem os critrios para Episdio Misto, que caracterizado por sintomas tanto de Episdio Manaco como de Episdio Depressivo Major que ocorrem quase todos os dias pelo menos durante o perodo de uma semana (Critrio C). A perturbao tem de ser suficientemente intensa para provocar uma clara deficincia no funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalizao, ou ser caracterizada pela presena de caractersticas psicticas (Critrio D). O episdio no provocado pelo efeito fisiolgico direto de abuso de drogas, medicao ou qualquer outro tratamento somtico para a depresso (por exemplo, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz) ou exposio a txicos. Igualmente, o episdio no provocado pelo efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral (por exemplo, esclerose mltipla, tumor cerebral) (Critrio E). O humor expansivo de um Episdio Manaco pode ser descrito como eufrico, excepcionalmente bom, alegre ou elevado. Apesar de inicialmente o humor da pessoa poder ter uma qualidade contagiosa para um observador no envolvido, reconhecido como excessivo para aqueles que conhecem bem a pessoa. A qualidade expansiva do humor caracterizada pelo entusiasmo incessante e indiscriminado por interaes interpessoais, sexuais ou ocupacionais. Por exemplo, a pessoa pode espontaneamente iniciar conversas com estranhos em lugares pblicos ou um vendedor pode telefonar para casa de estranhos, muito cedo de manh, para iniciar uma venda. Apesar de o humor elevado ser um sintoma tpico, a perturbao predominante do humor pode ser a irritabilidade, particularmente quando a pessoa sente os seus desejos frustrados. A labilidade do humor (por exemplo, a alterao entre a euforia e a irritabilidade) frequentemente observada. Habitualmente, a auto-estima est aumentada, variando da ausncia de crtica em relao autoconfiana s idias de grandiosidade que podem atingir propores delirantes (Critrio B1). Estes sujeitos podem dar conselhos sobre assuntos sobre os quais no tm nenhum conhecimento especfico (por exemplo, como dirigir as Naes Unidas). Apesar de no terem nenhuma experincia ou talento particular, estes sujeitos podem comear a escrever uma novela ou uma sinfonia ou procurar publicitar uma inveno completamente despropositada. As idias delirantes de grandeza so comuns (por exemplo, ter uma relao especial com Deus ou com alguma figura pblica da poltica, religio ou do espetculo). Existe, quase invariavelmente, uma necessidade reduzida para dormir (Critrio B2). Frequentemente a pessoa acorda muito antes do habitual, sentindo-se cheia de energia. Quando a perturbao do sono intensa, a pessoa pode passar dias sem dormir sem se sentir cansada. O discurso manaco habitualmente apressado, rpido, difcil de interromper e feito em tom elevado (Critrio B3). Estes sujeitos podem falar de modo ininterrupto durante horas sem tomar

em considerao a vontade das outras pessoas para falar. O discurso caracterizado por piadas, trocadilhos ou por aspectos irrelevantes jocosos. O sujeito pode tornar-se dramtico, com maneirismos ou cantar. Os sons, em vez de terem relaes conceptuais significativas, podem ser governados pela escolha das palavras (por exemplo, assonncias). Se o humor da pessoa for mais irritvel que expansivo, o discurso pode ser caracterizado por queixas, comentrios hostis ou piadas amargas. Os pensamentos do sujeito tm um fluxo aumentado, frequentemente, a um ritmo mais intenso do que aquele que possvel ser articulado (Critrio B4). Alguns sujeitos com Episdios Manacos declaram que esta experincia se assemelha a ver dois ou trs programas de televiso em simultneo. Frequentemente existe fuga de idias evidenciada pelo fluxo quase contnuo do discurso acelerado, com mudanas abruptas de um tpico para outro. Por exemplo, enquanto fala acerca de um potencial negcio para vender computadores, o vendedor pode mudar na altura o discurso para a histria dos microprocessadores dos computadores, a revoluo industrial ou para a matemtica aplicada. Quando a fuga de idias intensa, o discurso pode tornar-se desorganizado ou incoerente. A distratibilidade (Critrio B5) pode evidenciar-se pela incapacidade em excluir estmulos externos irrelevantes (por exemplo, a gravata do entrevistador, conversas ou barulhos irrelevantes ou a moblia da sala). Pode existir uma capacidade diminuda para diferenciar os pensamentos que esto relacionados com o tpico em discusso, os pensamentos que so ligeiramente relevantes ou os claramente irrelevantes. O aumento de atividades dirigidas para determinados objetivos envolvem frequentemente o planejamento excessivo ou a participao em atividades mltiplas (por exemplo, sexuais, ocupacionais, polticas e religiosas) (Critrio B6). Comportamento, fantasias e desejo sexual aumentado esto frequentemente presentes. A pessoa pode entrar simultaneamente em vrios negcios, sem olhar aos riscos aparentes ou sem sentir necessidade de os completar satisfatoriamente. Quase invariavelmente, existe uma necessidade aumentada de socializao (por exemplo, rever amigos antigos ou telefonar a amigos ou mesmo a estranhos a todas as horas do dia ou da noite), sem considerar a natureza intrusiva, dominadora e exigente dessas interaes. Estes sujeitos mostram frequentemente agitao psicomotora ou incapacidade para estarem parados, andando de um lado para outro ou mantendo mltiplas conversaes em simultneo (por exemplo, pelo telefone e com pessoas ao mesmo tempo). Alguns sujeitos escrevem uma grande quantidade de cartas sobre muitos assuntos a amigos, figuras pblicas ou aos rgos de comunicao social. Expansividade, otimismo no justificado, grandiosidade e falta de juzo crtico levam frequentemente ao envolvimento imprudente em atividades agradveis tais como gastos imprudentes, conduo imprudente, investimentos sem valor e comportamento sexual fora do habitual mesmo que essas atividades tenham conseqncias nefastas para a pessoa (Critrio B7). O sujeito pode comprar coisas de que no precisa (por exemplo, 20 pares de sapatos, antiguidades caras) sem ter dinheiro para as pagar. O comportamento sexual fora do habitual pode incluir a infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com estranhos. A deficincia resultante da perturbao tem de ser suficientemente intensa para provocar uma clara deficincia no funcionamento ou requerer a hospitalizao para o proteger das conseqncias negativas das aes que resultam da capacidade enfraquecida para efetuar julgamentos (por exemplo, prejuzos financeiros, atividades ilegais, perda do emprego, comportamento agressivo). Por definio, a presena de caractersticas psicticas durante um Episdio Manaco constitui uma deficincia clara no funcionamento (Critrio D). Sintomas semelhantes aos que se podem observar num Episdio Manaco podem ser provocados pelos efeitos diretos de medicao antidepressiva, terapia eletroconvulsiva, terapia pela luz ou medicamentos prescritos para estados fsicos gerais (por exemplo, corticosterides). Tais quadros clnicos no podem ser considerados Episdios Manacos e no devem ser considerados para o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Por exemplo, se uma pessoa com uma Perturbao Depressiva Major recorrente desenvolve

sintomas manacos a seguir a um tratamento com medicao antidepressiva, o episdio diagnosticado como Perturbao do Humor Induzida por Substncia, com Caractersticas Manacas e no se faz a mudana do diagnstico de Perturbao Depressiva Major para Perturbao Bipolar I. Existe evidncia que sugere a existncia de uma "ditese" em sujeitos que desenvolvem episdios semelhantes mania a seguir ao tratamento somtico da depresso. Tais sujeitos podem ter uma probabilidade aumentada para futuros Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos que no esto relacionados com substncias ou com tratamentos somticos para a depresso. Isto deve ser tomado em especial considerao no caso de crianas e adolescentes. Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. Os sujeitos com um Episdio Manaco frequentemente no reconhecem que esto doentes e resistem aos esforos para serem tratados. Viajam de modo impulsivo para outras cidades, perdendo o contacto com os familiares ou com as pessoas que deles cuidam. Podem mudar de estilo de vestir, maquiagem ou aparncia para se tornarem sexualmente mais atraentes ou com um estilo dramtico e exuberante que no lhes era caracterstico. Podem envolver-se em atividades desorganizadas ou bizarras (por exemplo, distribuir rebuados, dinheiro ou conselhos a estranhos que passam). Jogo e comportamentos anti-sociais podem acompanhar o Episdio Manaco. As preocupaes ticas podem ser postas de lado mesmo por aqueles que so tipicamente muito conscientes (por exemplo, um corretor da bolsa compra e vende inapropriadamente aes sem a permisso ou conhecimento do cliente; um cientista apropria-se das descobertas dos outros). A pessoa pode ser hostil ou fisicamente ameaadora para os outros. Alguns sujeitos, especialmente aqueles com caractersticas psicticas, podem tornar-se fisicamente agressivos ou com comportamentos suicidas. As conseqncias adversas de um Episdio Manaco (por exemplo, hospitalizao involuntria, problemas legais ou dificuldades financeiras graves) resultam frequentemente da hiperatividade ou da falta de juzo crtico. Fora do Episdio Manaco, a maior parte dos sujeitos lamenta os comportamentos a que se entregaram durante o Episdio Manaco. Alguns sujeitos descrevem ter sensaes mais desenvolvidas de olfato, audio ou viso (por exemplo, as cores parecem muito brilhantes). Quando esto presentes sintomas catatnicos (por exemplo, estupor, mutismo, negativismo e postura catatnica), o especificador com Caractersticas Catatnicas pode ser indicado (p. 393). O humor pode mudar rapidamente para clera ou agresso. Os sintomas depressivos podem durar momentos, horas ou, mais raramente, dias. No invulgar que os sintomas depressivos e os sintomas manacos ocorram simultaneamente. Se ambos os critrios para Episdio Depressivo Major e Episdio Manaco foram proeminentes todos os dias durante pelo menos uma semana, o episdio considerado como um Episdio Misto (ver p. 341). Ao desenvolver-se o Episdio Manaco, acontece frequentemente um aumento substancial no uso de lcool ou estimulantes que pode exacerbar ou prolongar o episdio. Dados laboratoriais associados. Nenhum dado laboratorial foi identificado com valor de diagnstico para o Episdio Manaco. Contudo, uma diversidade de dados laboratoriais tm sido assinalados como anormais em grupos de sujeitos com Episdios Manacos, em relao a sujeitos de controlo. Os dados laboratoriais anormais dos Episdios Manacos incluem anormalidades polissonogrficas, secreo aumentada do cortisol e ausncia da no supresso da dexametasona. Podem existir anormalidades envolvendo norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina, ou sistemas neurotransmissores do cido gama-aminobutrico, demonstrados pelos estudos dos metablitos dos neurotransmissores, funcionamento dos receptores, estimulao farmacolgica e funo neuroendcrina.

Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero As consideraes que foram sugeridas para os Episdios Depressivos Major so igualmente relevantes para os Episdios Manacos (ver p. 332). Os Episdios Manacos em adolescentes incluem com maior probabilidade faltas escola, comportamento anti-social, mau aproveitamento escolar ou uso de substncias. Uma minoria significativa de adolescentes parece ter uma histria longa de problemas do comportamento que precedem o incio franco do Episdio Manaco. No claro que esses problemas representem um prdromo prolongado da Perturbao Bipolar ou uma perturbao independente. Ver as seces correspondentes do texto para Perturbao Bipolar I (p. 362) e Perturbao Bipolar II (p. 371) para informao especfica a propsito do gnero. Evoluo A idade mdia de incio para o primeiro Episdio Manaco o incio da dcada dos 20 anos, mas nalguns casos comea na adolescncia e noutros comea depois dos 50 anos. Os Episdios Manacos comeam habitualmente de modo repentino com uma escalada dos sintomas durante alguns dias. Frequentemente os Episdios Manacos ocorrem no seguimento a agentes estressores psicossociais. Os episdios duram habitualmente de algumas semanas a vrios meses e so mais breves e mais abruptos que os Episdios Depressivos Major. Em muitas instncias (50%-60%), um Episdio Depressivo Major precede ou segue imediatamente um Episdio Manaco, sem um perodo intermdio de eutimia. Se o Episdio Manaco ocorrer no perodo ps-parto pode existir um risco aumentado para a recorrncia em perodos ps-parto subseqentes e o especificador com Incio no Perodo PsParto aplicvel (ver p. 397). Diagnstico Diferencial Um Episdio Manaco deve ser distinguido de uma Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico apropriado deve ser de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, esclerose mltipla, tumor cerebral, sndrome de Cushing) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Se os sintomas manacos no forem considerados como sendo conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, ento o diagnstico primrio de Perturbao do Humor deve ser registrado no Eixo I (por exemplo, Perturbao Bipolar I) e o estado fsico geral registrado no Eixo III (por exemplo, enfarte do miocrdio). O incio tardio do primeiro Episdio Manaco (por exemplo, depois dos 50 anos) deve alertar o clnico para a possibilidade etiolgica de um estado fsico geral especfico ou de uma substncia. Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se de um Episdio Manaco pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou exposio a um txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381). Sintomas semelhantes aos observados num Episdio Manaco podem ser precipitados pelo abuso de uma droga (por exemplo, sintomas manacos que ocorrem somente no contexto da intoxicao com cocana devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida pela Cocana, com Caractersticas Manacas, com Incio Durante a Intoxicao). Sintomas semelhantes aos observados num Episdio Manaco podem igualmente ser precipitados pelo tratamento antidepressivo tal como por medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz. Tais episdios so igualmente diagnosticados como

Perturbaes do Humor Induzidas por Substncias (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Amitriptilina, com Caractersticas Manacas; Perturbao do Humor Induzida por Terapia Eletroconvulsiva, com Caractersticas Manacas). Os Episdios Manacos devem ser distinguidos dos Episdios Hipomanacos. Apesar de os Episdios Manacos e Hipomanacos terem uma lista idntica de sintomas caractersticos, a perturbao nos Episdios Hipomanacos no suficientemente intensa para causar uma deficincia clara no funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalizao. Alguns Episdios Hipomanacos podem transformar-se em Episdios Manacos completos. Os Episdios Depressivos Major com humor irritvel proeminente podem ser difceis de distinguir dos Episdios Manacos com humor irritvel ou dos Episdios Mistos. Esta distino requer uma avaliao clnica cuidadosa da presena de sintomas manacos. Se forem preenchidos os critrios para Episdio Manaco e para Episdio Depressivo Major quase todos os dias durante pelo menos o perodo de uma semana, isto deve constituir um Episdio Misto. A Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno e um Episdio Manaco so ambos caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, falta de juzo crtico e negao dos problemas. A Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno distingue-se de um Episdio Manaco pelo seu incio precoce caracterstico (isto , antes dos sete anos), evoluo crnica e no episdica, ausncia de perodos relativamente claros de incio e de fim e ausncia de humor elevado ou anormalmente expansivo ou com caractersticas psicticas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para o episdio manaco mencionam nove sintomas, ao contrrio dos sete do DSM-IV. Estes dois sintomas fazem referncia a impulsos sexuais sensveis ou indiscries e perda das inibies sociais normais. Contudo, o nmero de sintomas requerido pelos Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 igual ao do DSM-IV (quer dizer, trs sintomas se o estado de nimo for de tipo disfrico e quatro, se de tipo irritvel), o que provavelmente d lugar a uma definio mais alargada do episdio manaco na ICD-10. Critrios para Episdio Manaco A.Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, com durao de pelo menos uma semana (ou qualquer durao se for necessria a hospitalizao). B.Durante o perodo de alterao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor for somente irritvel) e estiveram presentes num grau significativo: (1) auto-estima aumentada ou grandiosidade (2) diminuio da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado depois de somente trs horas de sono) (3) mais falador que o habitual e presso para continuar a falar (4) fuga de idias ou experincia subjetiva de acelerao do pensamento (5) distratibilidade (isto , a ateno facilmente desviada para estmulos externos irrelevantes) (6) aumento da atividade dirigida para determinados objetivos (quer sociais, no emprego ou na escola, quer sexuais) ou agitao psicomotora (7) envolvimento excessivo em determinadas atividades agradveis que potencialmente podem ter conseqncias desagradveis (isto , envolve-se em gastos extravagantes,

comportamentos sexuais indiscretos ou investe em negcios sem valor) C. Os sintomas no preenchem os critrios para Episdio Misto (ver p. 343). D.A perturbao do humor suficientemente intensa para provocar uma deficincia marcada no funcionamento ocupacional ou qualquer outra atividade social ou relacionamento com os outros, ou necessitar de hospitalizao para prevenir danos para o prprio ou outros, ou existem caractersticas psicticas. E.Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou outro tratamento) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). Nota. Os episdios semelhantes mania que so claramente provocados por tratamento antidepressivo somtico (por exemplo, medicao, terapia eletroconvulsiva, terapia pela luz) no devem contar para o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Episdio Misto Caractersticas do Episdio Um Episdio Misto caracterizado por um perodo de tempo (com a durao de pelo menos uma semana) no qual esto preenchidos os critrios para Episdio Manaco e para Episdio Depressivo Major quase todos os dias (Critrio A). O sujeito experimenta alteraes do humor de modo rpido (tristeza, irritabilidade, euforia) acompanhadas por sintomas de Episdio Manaco (ver p. 336) e Episdio Depressivo Major (ver p. 328). O quadro sintomtico inclui frequentemente agitao insnia, desregulao do apetite, caractersticas psicticas e ideao suicida. A perturbao tem de ser suficientemente intensa para provocar uma clara deficincia no funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalizao, ou ser caracterizado pela presena de caractersticas psicticas (Critrio B). A perturbao no provocada pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou outro tratamento) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo) (Critrio C). Sintomas semelhantes aos que se podem observar num Episdio Misto podem ser provocados pelos efeitos diretos de medicao antidepressiva, terapia eletroconvulsiva, terapia pela luz ou medicamentos prescritos para estados fsicos gerais (por exemplo, corticosterides). Tais quadros clnicos no podem ser considerados Episdios Mistos e no devem ser considerados para o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Por exemplo, se uma pessoa com uma Perturbao Depressiva Major recorrente desenvolve um quadro clnico de sintomas mistos durante o tratamento com medicao antidepressiva, o episdio diagnosticado como Perturbao do Humor Induzida por Substncia, com Caractersticas Mistas e no se faz a mudana do diagnstico de Perturbao Depressiva Major para Perturbao Bipolar I. Existe evidncia que sugere a existncia de uma ditese em sujeitos que desenvolvem episdios semelhantes aos mistos a seguir ao tratamento somtico da depresso. Tais sujeitos podem ter uma probabilidade futura aumentada para futuros Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos que no esto relacionados com substncias ou com tratamentos somticos para a depresso. Esta considerao pode ser especialmente importante para crianas e adolescentes. Perturbaes e Caractersticas Associadas

Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. As caractersticas associadas aos Episdios Mistos so semelhantes s dos Episdios Mistos e aos Episdios Depressivos Major. Estes sujeitos podem ser desorganizados no seu pensamento e comportamento. Uma vez que os sujeitos com Episdios Mistos experimentam mais disforia do que aqueles com Episdios Manacos, tm maior probabilidade de procurar ajuda. Dados laboratoriais associados. Os dados laboratoriais para os Episdios Mistos no esto bem estudados, apesar de a evidncia at esta altura sugerir que os dados fisiolgicos e endcrinos so semelhantes aos encontrados nos Episdios Depressivos Major intensos. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero As consideraes que foram sugeridas para os Episdios Depressivos Major so igualmente relevantes para os Episdios Mistos (ver p. 332). Os Episdios Mistos parecem ser mais comuns em sujeitos jovens e sujeitos com mais de 60 anos com Perturbao Bipolar e podem ser mais comuns em homens que em mulheres. Evoluo Os Episdios Mistos podem desenvolver-se a partir de um Episdio Manaco ou de um Episdio Depressivo Major ou podem desencadear-se sem esta histria prvia. Por exemplo, o diagnstico deve ser alterado de Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente, para Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Misto Recente, para um sujeito com sintomas manacos durante trs semanas seguidos por uma semana com sintomas manacos e depressivos. Os Episdios Mistos podem durar de algumas semanas a vrios meses e podem entrar em remisso com alguns ou sem sintomas ou evolurem para um Episdio Depressivo Major. muito menos comum um Episdio Misto evoluir para um Episdio Manaco. Diagnstico Diferencial Um Episdio Misto deve ser distinguido de uma Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico apropriado deve ser de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, esclerose mltipla, tumor cerebral, sndrome de Cushing) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Se os sintomas manacos forem considerados como no sendo conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, ento o diagnstico primrio de Perturbao do Humor deve ser registrado no Eixo I (por exemplo, Perturbao Bipolar I) e o estado fsico geral registrado no Eixo III (por exemplo, enfarte do miocrdio). Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se de um Episdio Misto pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou exposio a um txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381). Sintomas semelhantes aos observados num Episdio Misto podem ser precipitados pelo abuso de uma droga (por exemplo, sintomas manacos, mistos e depressivos que ocorrem somente no contexto da intoxicao com cocana devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida pela Cocana, com Caractersticas Mistas, com Incio Durante a Intoxicao). Sintomas semelhantes aos observados num Episdio Misto podem igualmente ser precipitados pelo tratamento antidepressivo tal como medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz. Tais episdios so igualmente diagnosticados como Perturbaes do Humor Induzidas por Substncias (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Amitriptilina, com Caractersticas Mistas; Perturbao do Humor Induzida por Terapia Eletroconvulsiva, com

Caractersticas Mistas). Os episdios depressivos Major com humor irritvel proeminente e os Episdios Manacos com humor irritvel proeminente podem ser difceis de distinguir dos Episdios Mistos. Esta determinao requer uma avaliao clnica cuidadosa da presena simultnea de sintomas que so caractersticos de um Episdio Manaco completo e de um Episdio Depressivo Major completo (exceto para a durao). A Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno e um Episdio Misto so ambos caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraca capacidade para efetuar julgamentos e problemas de negao. A Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno distingue-se de um Episdio Misto pelo seu incio precoce caracterstico (isto , antes dos sete anos), evoluo crnica e no episdica, ausncia de perodos relativamente claros de incio e de fim e ausncia de humor elevado ou anormalmente expansivo ou com caractersticas psicticas. As crianas com Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno apresentam por vezes sintomas depressivos tais como baixa auto-estima e tolerncia frustrao. Se ambos os critrios forem preenchidos, a Perturbao por Hiperatividade/ Dficit da Ateno deve ser diagnosticada em conjunto com a Perturbao do Humor. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 requerem a durao de pelo menos duas semanas. Critrios para Episdio Misto A.So preenchidos os critrios para Episdio Manaco (ver p.341) e para Episdio Depressivo Major (ver p. 335) (exceto para a durao) quase todos os dias pelo menos durante o perodo de uma semana. Critrios para Episdio Misto (continuao) B. A perturbao do humor suficientemente intensa para provocar uma deficincia marcada no funcionamento ocupacional ou qualquer outra atividade social ou relacionamento com os outros, ou necessitar de hospitalizao para prevenir danos para o prprio ou outros, ou existem caractersticas psicticas. C. Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou outro tratamento) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). Nota. Os episdios semelhantes mania que so claramente provocados por tratamento antidepressivo somtico (por exemplo, medicao, terapia eletroconvulsiva, terapia pela luz) no devem contar para o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Episdio Hipomanaco Caractersticas do Episdio Um Episdio Hipomanaco definido anormal e persistentemente elevado, (Critrio A). Este perodo de humor por um perodo distinto durante o qual existe um humor expansivo ou irritvel que dure pelo menos quatro dias anormal deve ser acompanhado pelo menos por trs

sintomas adicionais de uma lista que inclui aumentos na auto-estima ou grandiosidade (no delirante) necessidade de dormir diminuda, discurso apressado, fuga de idias, distratibilidade, aumento do envolvimento em atividades dirigidas para objetivos ou agitao psicomotora e envolvimento excessivo em atividades agradveis com um elevado potencial de conseqncias desagradveis (Critrio B). Se o humor for irritvel em vez de elevado ou expansivo, pelo menos quatro dos sintomas descritos acima tm de estar presentes. A lista de sintomas adicionais idntica aos sintomas que definem um Episdio Manaco (ver p. 336) exceto que os idias delirantes ou alucinaes no podem estar presentes. O humor durante um Episdio Hipomanaco deve ser claramente diferente do humor no depressivo habitual do sujeito e deve existir uma alterao clara no funcionamento que no caracterstica do seu funcionamento habitual (Critrio C). Uma vez que as alteraes no humor e no funcionamento devem ser observadas por outros (Critrio D), a avaliao deste critrio requer frequentemente que sejam entrevistados outros informadores (por exemplo, membros da famlia). A histria elaborada a partir de outros informadores particularmente importante na avaliao de adolescentes. Em contraste com o Episdio Manaco, o Episdio Hipomanaco no suficientemente intenso para provocar uma clara deficincia no funcionamento social ou ocupacional ou para requerer hospitalizao e no existem caractersticas psicticas (Critrio E). As alteraes no funcionamento em alguns sujeitos podem ter a forma de um marcado aumento na eficincia, tarefas completadas ou criatividade. Contudo, para outros, a hipomania pode provocar alguma deficincia no funcionamento social ou ocupacional. A perturbao do humor e os outros sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de abuso de drogas, medicao ou qualquer outro tratamento somtico para a depresso (por exemplo, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz) ou exposio a txicos. Da mesma forma, o episdio no provocado pelo efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral (por exemplo, esclerose mltipla, tumor cerebral) (Critrio F). Sintomas semelhantes aos observados nos Episdios Hipomanacos podem ser provocados pelos efeitos diretos de medicao antidepressiva, terapia eletroconvulsiva, terapia pela luz, ou por medicao prescrita para outro estado fsico geral (por exemplo, corticosterides). Tais quadros clnicos no so considerados Episdios Hipomanacos e no devem ser considerados para o diagnstico de Perturbao Bipolar II. Por exemplo, se uma pessoa com uma Perturbao Depressiva Major recorrente desenvolve sintomas semelhantes aos episdios hipomanacos durante o tratamento com medicamentos antidepressivos, o episdio diagnosticado como Perturbao do Humor Induzida por Substncia, com Caractersticas Manacas, e no deve ser feita a mudana de diagnstico de Perturbao Depressiva Major para Perturbao Bipolar II. Existe alguma evidncia sugerindo poder existir uma ditese bipolar em alguns sujeitos que desenvolvem episdios semelhantes aos manacos ou hipomanacos a seguir ao tratamento somtico da depresso. Tais sujeitos podem ter uma probabilidade futura aumentada de desenvolver episdios Manacos ou Hipomanacos que no esto relacionados com substncias ou tratamentos somticos para a depresso. O humor expansivo de um Episdio Hipomanaco descrito como eufrico, excepcionalmente bom, alegre ou elevado. Apesar de o humor da pessoa poder ter uma qualidade contagiosa para um observador no envolvido, reconhecido como uma mudana do habitual por aqueles que o conhecem bem. A qualidade expansiva do humor caracterizada pelo entusiasmo por interaes sociais, interpessoais ou ocupacionais. Apesar de o humor elevado ser considerado tpico, a alterao do humor pode ser a irritabilidade ou pode alternar entre a irritabilidade e a euforia. De modo caracterstico a autoestima est aumentada, habitualmente atingindo o nvel da autoconfiana sem crtica, em vez da marcada grandiosidade (Critrio B1). Existe frequentemente uma necessidade reduzida para dormir (Critrio B2); a pessoa acorda antes do habitual com uma energia igualmente fora do habitual. O discurso do sujeito com um Episdio Hipomanaco habitualmente mais

elevado, mais apressado e mais rpido que o habitual, mas no tipicamente mais difcil de interromper. Pode ser repleto de piadas, trocadilhos com palavras e irrelevncias (Critrio B3). A fuga de idias pouco comum, e se estiver presente, dura apenas perodos breves (Critrio B4). A distratibilidade est frequentemente presente, evidenciada pelas mudanas rpidas no discurso ou atividade como resultado de responder a vrios estmulos externos irrelevantes (Critrio B5). O aumento das atividades dirigidas para determinados objetivos podem envolver o planejamento de, e a participao em, atividades mltiplas (Critrio B6). Estas atividades so frequentemente criativas e produtivas (por exemplo, escrever uma carta ao editor, ordenar documentos). A sociabilidade est habitualmente aumentada e pode existir um aumento na atividade sexual. Pode existir atividade impulsiva tal como gastos imprudentes, conduo perigosa, investimentos sem valor (Critrio B7). Contudo, essas atividades so habitualmente organizadas, no so bizarras e no resultam no nvel de deficincia caracterstico de um Episdio Manaco. Caractersticas Especificas da Cultura e Idade As consideraes culturais que foram sugeridas para os Episdios Depressivos Major so igualmente relevantes para os Episdios Hipomanacos (ver p. 332). Em sujeitos jovens (por exemplo, adolescentes) os Episdios Hipomanacos podem estar associados com faltas escola, comportamento anti-social, mau aproveitamento escolar ou uso de substncias. Evoluo Um Episdio Hipomanaco comea habitualmente de modo repentino com uma escalada rpida dos sintomas num ou dois dias. Os episdios duram em regra de vrias semanas a meses e so habitualmente mais abruptos no incio e breves que os Episdios Depressivos Major. Em muitos casos o Episdio Hipomanaco pode ser precedido ou seguido por um Episdio Depressivo Major. Existem estudos sugerindo que 5%-15% dos sujeitos com hipomania iro desenvolver um Episdio Manaco. Diagnstico Diferencial Um Episdio Hipomanaco deve ser distinguido de uma Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, esclerose mltipla, tumor cerebral, sndrome de Cushing) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Se os sintomas manacos no forem considerados como sendo conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, ento o diagnstico primrio de Perturbao do Humor deve ser registrado no Eixo I (por exemplo, Perturbao Bipolar II) e o estado fsico geral registrado no Eixo III (por exemplo, enfarte do miocrdio). Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se de um Episdio Hipomanaco pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou exposio a um txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381). Sintomas semelhantes aos observados num Episdio Hipomanaco podem ser precipitados pelo abuso de uma droga (por exemplo, sintomas hipomanacos que ocorrem somente no contexto da intoxicao com cocana devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida pela Cocana, com Caractersticas Manacas, com Incio Durante a Intoxicao). Sintomas semelhantes aos observados num Episdio Hipomanaco

podem igualmente ser precipitados por tratamento antidepressivo tal como medicao, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz. Tais episdios so igualmente diagnosticados como Perturbaes do Humor Induzidas por Substncias (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Amitriptilina, com Caractersticas Manacas; Perturbao do Humor Induzida por Terapia Eletroconvulsiva, com Caractersticas Manacas). Os Episdios Manacos devem ser distinguidos dos Episdios Hipomanacos. Apesar de os Episdios Manacos e Hipomanacos terem uma lista idntica de sintomas caractersticos, a perturbao nos Episdios Hipomanacos no suficientemente intensa para causar uma deficincia clara no funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalizao. Alguns Episdios Hipomanacos podem transformar-se em Episdios Manacos completos. A Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno e um Episdio Hipomanaco so ambos caracterizados por atividade excessiva, comportamento impulsivo, fraca capacidade para efetuar julgamentos e negao dos problemas. A Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno distingue-se de um Episdio Hipomanaco pelo seu incio precoce caracterstico (isto , antes dos sete anos), evoluo crnica e no episdica, ausncia de perodos relativamente claros de incio e de fim e ausncia de humor elevado ou anormalmente expansivo. Um Episdio Hipomanaco deve distinguir-se da eutimia, particularmente em sujeitos que tm estado cronicamente depressivos e no esto acostumados experincia de estado de humor no depressivo. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para o Episdio Manaco mencionam dois sintomas adicionais - aumento da energia sexual e incremento da sociabilidade - e no incluem alguns sintomas presentes no DSM-IV, como o aumento da auto estima e fuga de idias. Alm disso, os critrios da ICD-10 no exigem que a mudana do humor seja observvel pelos outros. pgina 347 Critrios para Episdio Hipomanaco A. Um perodo distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritvel, com durao de pelo menos quatro dias, claramente diferente do humor no depressivo habitual. B. Durante o perodo da perturbao do humor, trs (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor somente irritvel) e estiveram presentes num grau significativo: (1) auto-estima aumentada ou grandiosidade (2) diminuio da necessidade de dormir (por exemplo, sente-se descansado depois de somente trs horas de sono) (3) mais falador que o habitual e presso para continuar a falar (4) fuga de idias ou experincia subjetiva de acelerao do pensamento (5) distratibilidade (isto , a ateno facilmente desviada para estmulos externos irrelevantes) (6) aumento da atividade dirigida para determinados objetivos (quer sociais, no emprego ou na escola, quer sexuais) ou agitao psicomotora (7) envolvimento excessivo em determinadas atividades agradveis que potencialmente podem ter conseqncias desagradveis (isto , envolve-se em gastos extravagantes,

comportamentos sexuais indiscretos ou investe em negcios sem valor) C.O episdio est associado com uma mudana inequvoca no funcionamento que no caracterstica da pessoa quando no est sintomtica. D. A perturbao do humor e a mudana no funcionamento so observveis pelos outros. E. O episdio no suficientemente intenso para provocar uma deficincia marcada no funcionamento social ou ocupacional ou necessitar de hospitalizao, e no existem caractersticas psicticas. F. Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou outro tratamento) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). Nota. Os episdios semelhantes hipomania que so claramente provocados por tratamento somtico antidepressivo (por exemplo, medicao, terapia eletroconvulsiva, terapia pela luz) no devem contar para o diagnstico de Perturbao Bipolar II. Perturbaes Depressivas Perturbao Depressiva Major Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Depressiva Major a evoluo clnica que caracterizada por um ou mais Episdios Depressivos Major (ver p. 328) sem histria de Episdios Manacos Mistos ou Hipomanacos (Critrios A e C). Os Episdios de Perturbao do Humor Induzida por Substncia (provocados pelo efeito fisiolgico direto de abuso de droga, medicao ou exposio a txico) ou Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral no devem ser considerados para efetuar o diagnstico de Perturbao Depressiva Major. Para alm disto, os episdios no devem ser mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao (Critrio B). O terceiro dgito no cdigo do diagnstico para Perturbao Depressiva Major indica se um Episdio nico (utilizado somente no primeiro episdio) ou Recorrente. por vezes difcil de distinguir entre um episdio nico em que os sintomas aumentam e diminuem e dois episdios separados. Para a finalidade deste manual, um episdio considerado como tendo terminado quando deixam de ser preenchidos os critrios completos para Episdio Depressivo Major pelo menos durante dois meses consecutivos. Durante este perodo de dois meses ou existe a resoluo completa dos sintomas ou existe a presena de sintomas depressivos que no preenchem os critrios completos para Episdio Depressivo Major (Em Remisso Parcial). O quarto dgito no cdigo do diagnstico para Perturbao Depressiva Major indica o estado atual da perturbao. Se os critrios para Episdio Depressivo Major forem preenchidos a intensidade do episdio deve ser assinalada como Ligeira, Moderada, Grave com Caractersticas Psicticas ou Grave Sem Caractersticas Psicticas. Se os critrios para Episdio Depressivo Major no estiverem atualmente preenchidos, o quarto dgito deve ser utilizado para indicar se a perturbao est Em Remisso Parcial ou Em Remisso Total (ver p. 388). Se durante a evoluo da Perturbao Depressiva Major se desenvolverem Episdios

Manacos, Mistos e Hipomanacos, o diagnstico deve ser alterado para Perturbao Bipolar. Contudo, se os sintomas manacos ou hipomanacos ocorrerem como efeito direto do tratamento antidepressivo, uso de outros medicamentos, uso de substncias ou exposio a txicos, o diagnstico de Perturbao Depressiva Major continua apropriado e os diagnsticos adicionais de Perturbao do Humor Induzida por Substncia, com Caractersticas Manacas (ou com Caractersticas Mistas) deve ser assinalado. De modo semelhante, se os sintomas ocorrerem como efeito direto de um estado fsico geral o diagnstico de Perturbao Depressiva Major continua apropriado e o diagnstico adicional de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral, com Caractersticas Manacas (ou com Caractersticas Mistas) deve ser assinalado. Especificadores Os seguintes especificadores podem ser utilizados para descrever o Episdio Depressivo Major atual (ou se os critrios no esto atualmente preenchidos para Episdio Depressivo Major, o Episdio Depressivo Major mais recente): Ligeiro, Moderado, Grave Sem Caractersticas Psicticas, Grave com Caractersticas Psicticas. Em Remisso Parcial, Em Remisso Total (ver p. 386) Crnico (ver p. 392) Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Caractersticas Melanclicas (ver p. 394) Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Os seguintes especificadores podem ser utilizados para indicar o padro dos episdios e a presena de sintomatologia entre os episdios para Perturbao Depressiva Major, Recorrente: Especificadores Longitudinais da Evoluo (Com ou Sem Recuperao Completa Entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (ver p. 400) Procedimentos de Registro Os seguintes cdigos de diagnstico para Perturbao Depressiva Major so selecionados do seguinte modo: 1. Os dois primeiros dgitos so F3. 2. O terceiro dgito ou 2 (se existe apenas um nico Episdio Depressivo Major) ou 3 (se existem Episdios Depressivos Major recorrentes). 3. O quarto dgito indica o seguinte: 0 para intensidade Ligeira,1 para intensidade Moderada, 2 para Grave Sem Caractersticas Psicticas, 3 para Grave com Caractersticas Psicticas, 4 para Em Remisso Parcial, ou Completa, e 9 se No Especificada. Ao registrar o diagnstico, os termos devem ser assinalados pela seguinte ordem: Perturbao Depressiva Major, especificadores codificados no terceiro dgito (por exemplo, Recorrente), especificadores codificados no quarto dgito (por exemplo, Ligeiro, Grave com Caractersticas Psicticas, Em Remisso Parcial), todos os especificadores (sem cdigos) que se aplicarem ao episdio mais recente (por exemplo, com Caractersticas Melanclicas, com Incio no Perodo Ps-Parto) e todos os especificadores (sem cdigos) que se aplicarem evoluo dos episdios (por exemplo, Com Recuperao Completa entre os Episdios); por exemplo, F33.1 Perturbao Depressiva Major, Recorrente, Moderada, Com Caractersticas Atpicas, Com Padro Sazonal, Com Recuperao Completa entre os Episdios [296.32]. Perturbaes e Caractersticas Associadas

Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. A Perturbao Depressiva Major est associada a uma elevada mortalidade. A taxa de suicdio em sujeitos com Perturbao Depressiva Major grave pode ir at 15%. Os estudos epidemiolgicos sugerem, igualmente, que a taxa de morte est quatro vezes mais aumentada em sujeitos com Perturbao Depressiva Major que tm mais de 55 anos. Sujeitos com Perturbao Depressiva Major internados em lares tm uma probabilidade de morte marcadamente aumentada durante o primeiro ano. Entre os sujeitos consultados nas clnicas de cuidados de sade primrios, aqueles com Perturbao Depressiva Major tm mais dores, mais doenas fsicas e diminuies no funcionamento em termos fsicos e sociais. A Perturbao Depressiva Major pode ser precedida pela Perturbao Distmica (10% nas amostras epidemiolgicas e 15%-25% nas amostras clnicas). Foi igualmente estimado que em cada ano aproximadamente 10% dos sujeitos que tm apenas Perturbao Distmica iro desenvolver o primeiro Episdio Depressivo Major. Outras perturbaes mentais co-ocorrem frequentemente com a Perturbao Depressiva Major (por exemplo, Perturbaes Induzidas por Substncias, Perturbao de Pnico, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Perturbao Estado-Limite da Personalidade). Dados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com a Perturbao Depressiva Major so as associadas com os Episdios Depressivos Major (ver p. 332). Nenhum desses dados tem validade para o diagnstico de Perturbao Depressiva Major, mas tm sido assinalados como anormais em grupos de sujeitos com Perturbao Depressiva Major, em relao a sujeitos de controlo. Aparentemente, alguns dados laboratoriais anormais que esto associados com os Episdios Depressivos Major acontecem independentemente de o episdio fazer parte de uma Perturbao Depressiva Major, Bipolar I ou Bipolar II. A maioria dos dados laboratoriais anormais so dependentes do estado (isto esto presentes somente quando os sintomas depressivos esto presentes). Contudo, algumas anormalidades no EEG do sono podem persistir durante a remisso clnica ou preceder o incio do Episdio Depressivo Major. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A Perturbao Depressiva Major pode estar associada com estados fsicos gerais crnicas. At 20%-25% dos sujeitos com certos estados fsicos gerais (por exemplo diabetes, enfarte do miocrdio, carcinomas, epilepsia) iro desenvolver uma Perturbao Depressiva Major durante a evoluo do seu estado fsico geral. O manejo do estado fsico geral mais complexo e o prognstico menos favorvel se a Perturbao Depressiva Major estiver presente. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero. As caractersticas especficas relacionadas com a cultura so discutidas no texto do Episdio Depressivo Major (ver p. 332). A Perturbao Depressiva Major duas vezes mais comum em adolescentes adultos do sexo feminino que em adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianas pr-pberes, os meninos e as meninas so igualmente afetados. As taxas em homens e mulheres so mais elevadas no grupo etrio entre os 25 aos 44 anos, enquanto as taxas so mais baixas tanto em homens como em mulheres com idades superiores a 65 anos. Prevalncia Os estudos acerca da Perturbao Depressiva Major tm descrito uma larga amplitude de valores para a proporo da populao adulta com esta perturbao. O risco ao longo da vida para a Perturbao Depressiva Major em amostras comunitrias tem variado de 15% a 25% para as mulheres e de 5% a 12 % para os homens. A prevalncia pontual para a Perturbao Depressiva Major em adultos de amostras na comunidade tem variado de 5% a 9% para as mulheres e de 2% a 3% para os homens. A taxa de prevalncia para a Perturbao Depressiva Major parece no estar relacionada com a

raa, educao, nvel salarial ou estado civil. Evoluo A Perturbao Depressiva Major pode ter incio em qualquer idade, com uma idade mdia de incio no meio da dcada dos 20 anos. Os dados epidemiolgicos sugerem que a idade de incio est a diminuir para aqueles que esto a nascer mais recentemente. A evoluo da Perturbao Depressiva Major, Recorrente, varivel. Algumas pessoas tm episdios isolados que so separados por muitos anos sem nenhum sintoma depressivo, enquanto outras tm conjuntos de episdios e outras, ainda, tm episdios cada vez mais freqentes com o aumento da idade. Alguma evidncia sugere que os perodos de remisso duram habitualmente mais tempo no incio da evoluo da perturbao. O nmero anterior de episdios prev a probabilidade de desenvolver Episdios Depressivos Major subseqentes. Aproximadamente 50%-60%o dos sujeitos com Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, podem ter um segundo episdio. Os sujeitos que tiveram dois episdios tm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro e um sujeito com trs episdios tem uma probabilidade de 90%o de ter um quarto. Aproximadamente 5%-10% dos sujeitos com Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, desenvolvem subsequentemente um Episdio Manaco (isto , desenvolvem Perturbao Bipolar I). Os Episdios Depressivos Major podem terminar completamente (em aproximadamente dois teros dos casos), ou somente de modo parcial ou nunca (em aproximadamente um tero dos casos). Para os sujeitos que apenas tm uma remisso parcial, existe uma grande probabilidade de desenvolver episdios adicionais e de continuar o padro de recuperao parcial entre os episdios. Os especificadores longitudinais da evoluo Com Recuperao Completa e Entre os Episdios e Sem Recuperao Completa Entre os Episdios (ver p. 398) podem assim ter valor de prognstico. Alguns sujeitos tm uma Perturbao Distmica preexistente ao incio da Perturbao Depressiva Major, Episdio nico. Alguma evidncia sugere que esses sujeitos tm uma probabilidade maior de terem Episdios Depressivos Major adicionais, pior recuperao entre episdios, podendo requerer tratamento adicional durante a fase aguda e um perodo mais longo de tratamento continuado para atingir e manter um estado eutmico mais completo e duradouro. Estudos naturais de catamnese sugerem que um ano depois do diagnstico de Episdio Depressivo Major, 40% dos sujeitos continuam a ter sintomas que so suficientemente intensos para preencher os critrios para Episdio Depressivo Major completo, aproximadamente 20% continuam a ter alguns sintomas mas no preenchem os critrios completos para Episdio Depressivo Major (isto , Perturbao Depressiva Major, Em Remisso Parcial) e 40%o no tm Perturbao do Humor. A intensidade inicial do Episdio Depressivo Major parece ser preditor da persistncia. Os estados fsicos gerais crnicos so igualmente um fator de risco para episdios mais persistentes. Os Episdios de Perturbao Depressiva Major seguem-se frequentemente a um agente estressor psicossocial intenso, tal como a morte de um ente querido ou um divrcio. Estudos sugerem que os acontecimentos psicossociais (estressores) podem desempenhar um papel significativo no desencadeamento do primeiro ou segundo episdios de Perturbao Depressiva Major e podem desempenhar um papel menor no incio dos episdios subseqentes. Os estados fsicos,gerais crnicos e a Dependncia de Substncias (particularmente a Dependncia do lcool ou da Cocana) podem contribuir para o incio ou exacerbamento da Perturbao Depressiva Major. difcil prever se o primeiro episdio da Perturbao Depressiva Major numa pessoa jovem ir evoluir para uma Perturbao Bipolar. Alguns dados sugerem que o incio agudo de uma depresso grave, especialmente com caractersticas psicticas e inibio psicomotora, numa pessoa jovem sem psicopatologia pr-pbere, tem maior probabilidade de prever uma evoluo bipolar. Uma histria familiar de Perturbao Bipolar pode igualmente sugerir o

desenvolvimento subseqente de Perturbao Bipolar. Padro Familiar A Perturbao Depressiva Major 1,5 a 3 vezes mais comum nos familiares biolgicos de primeiro grau de pessoas com esta perturbao do que entre a populao em geral. Existe evidncia de um risco aumentado para a Dependncia do lcool entre os familiares biolgicos de primeiro grau adultos e pode existir uma incidncia aumentada de Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno em crianas de adultos com esta perturbao. Diagnstico Diferencial Ver a seco "Diagnstico Diferencial" para Episdio Depressivo Major (p. 333). Uma histria de Episdio Manaco, Misto, ou Hipomanaco exclui o diagnstico de Perturbao Depressiva Major. A presena de Episdios Hipomanacos (sem histria de Episdios Manacos) indica o diagnstico de Perturbao Bipolar II. A presena de Episdios Manacos ou Mistos (com ou sem Episdios Hipomanacos) indica o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Os Episdios Depressivos Major na Perturbao Depressiva Major devem ser distinguidos de uma Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo esclerose mltipla epilepsia, hipotireoidismo) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Se os sintomas depressivos no forem considerados conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, o diagnstico primrio de Perturbao do Humor deve ser registrado no Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major) e o estado fsico geral registrado no Eixo III (por exemplo, enfarte do miocrdio). Por exemplo, este o caso em que o Episdio Depressivo Major considerado como sendo conseqncia psicolgica de um estado fsico geral ou quando no existe nenhuma relao etiolgica entre o Episdio Depressivo Major e o estado fsico geral. Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se de uma Perturbao Depressiva Major pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381 ). Por exemplo, o humor depressivo que ocorre somente no contexto da abstinncia da cocana deve ser diagnosticado como Perturbao do Humor Induzida pela Cocana, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Abstinncia. A Perturbao Distmica e a Perturbao Depressiva Major diferenciam-se pela gravidade, cronicidade e persistncia. Na Perturbao Depressiva Major, o humor depressivo tem de estar presente a maior parte do dia, durante quase todo o dia, por um perodo de pelo menos duas semanas, enquanto na Perturbao Distmica tem de estar presente mais de metade dos dias durante um perodo de pelo menos dois anos. O diagnstico diferencial entre a Perturbao Distmica e a Perturbao Depressiva Major torna-se particularmente difcil pelo fato de que as duas perturbaes partilham sintomas semelhantes e as diferenas entre elas, no incio, durao, persistncia e gravidade no so fceis de avaliar retrospectivamente. Habitualmente, a Perturbao Depressiva Major consiste num ou mais Episdios Depressivos Major discretos que se podem distinguir do funcionamento habitual da pessoa, enquanto a Perturbao Distmica caracterizada por sintomas depressivos crnicos, mas menos intensos, que tm estado presentes durante muitos anos. Se o incio dos sintomas depressivos crnicos for em nmero e intensidade suficientes para preencher os critrios para Episdio Depressivo Major, o diagnstico deve ser Perturbao Depressiva Major, Crnica (se os critrios continuarem a ser preenchidos), ou Perturbao Depressiva Major, Em Remisso Parcial (se os critrios deixaram de ser preenchidos). O diagnstico de Perturbao Distmica

feito a seguir a uma Perturbao Depressiva Major somente se a Perturbao Distmica se desenvolveu antes do primeiro Episdio Depressivo Major (isto , sem Episdios Depressivos Major durante os primeiros dois anos de sintomas distmicos), ou se existe uma remisso completa do Episdio Depressivo Major (isto , durante pelo menos dois meses) antes do incio da Perturbao Distmica. A Perturbao Esquizoafetiva difere da Perturbao Depressiva Major, com Caractersticas Psicticas porque a Perturbao Esquizoafetiva requer pelo menos duas semanas de idias delirantes ou alucinaes que ocorrem na ausncia de sintomas proeminentes do humor. Os sintomas depressivos podem estar presentes durante a Esquizofrenia, Perturbao Delirante e Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Habitualmente, tais sintomas depressivos podem ser considerados como caractersticas associadas dessas perturbaes e no merecem um diagnstico separado. Contudo, quando os sintomas depressivos preenchem os critrios completos para Episdio Depressivo Major (ou tm significado clnico especial), o diagnstico de Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao pode ser feito para alm do diagnstico de Esquizofrenia, Perturbao Delirante e Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. A Esquizofrenia, Tipo Catatnico, pode ser difcil de distinguir da Perturbao Depressiva Major, com Caractersticas Catatnicas. A histria pessoal ou familiar pode ajudar a fazer esta distino. Em pessoas mais velhas frequentemente difcil determinar se os sintomas cognitivos (por exemplo, desorientao, apatia, dificuldades de concentrao, perda de memria) so mais bem explicados pela demncia ou por um Episdio Depressivo Major numa Perturbao Depressiva Major. Uma avaliao mdica adequada, assim como a avaliao do incio da perturbao, da seqncia temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, evoluo da doena e resposta ao tratamento ajudam a efetuar esta determinao. O estado prmrbido do sujeito pode ajudar a diferenciar uma Perturbao Depressiva Major de uma demncia. Na demncia existe, habitualmente, uma histria pr-mrbida de declnio da funo cognitiva enquanto o sujeito com uma Perturbao Depressiva Major tem muito provavelmente um estado pr-mrbido relativamente normal e um declnio cognitivo abrupto associado com a depresso. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Alm das diferenas na prpria definio do Episdio Depressivo Major, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 propem um limiar diferente para definir quando a perturbao se considera um episdio isolados versus dois episdios separados recidivantes. Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 exigem a presena de um perodo livre de qualquer sintoma significativo de alterao do estado de humor de pelo menos dois meses entre estes episdios, enquanto os critrios do DSM-IV requerem um intervalo de pelo menos dois meses consecutivos em que no esteja presente a totalidade dos critrios de diagnstico do Episdio Depressivo Major. Critrios de diagnstico para F32.x Episdio Depressivo Major, Episdio nico [296.2x] A. Presena de um nico Episdio Depressivo Major (ver p. 335) B.O Episdio Depressivo Major no mais bem explicado por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepe a uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao.

C.Nunca existiu um Episdio Manaco (ver p. 341), um Episdio Misto (ver p. 343) ou um Episdio Hipomanaco (ver p. 347). Nota. Esta excluso no se aplica se todos os episdios semelhantes mania, mistos ou hipomania forem induzidos por substncias ou tratamento ou forem provocadas pelos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. Codifique para o episdio atual ou mais recente (ver p. 326): .0 Ligeiro .1 Moderado .2 Grave Sem Caractersticas Psicticas .3 Grave com Caractersticas Psicticas .4 Em Remisso Parcial/Em Remisso Total .9 No Especificada Especifique (para o episdio atual ou mais recente): Crnico (ver p. 392) Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Caractersticas Melanclicas (ver p. 394) Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Critrios de diagnstico para F33.x Episdio Depressivo Major, Recorrente [296.3x] A.A presena de dois ou mais Episdios Depressivos Major (ver p. 335). Nota. Para se poderem considerar episdios separados, deve existir um intervalo de pelo menos dois meses consecutivos durante os quais se no encontram os critrios para Episdio Depressivo Major. B.Os Episdios Depressivos Major no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizofreniforme, e no se sobrepem a uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. C.Nunca existiu um Episdio Manaco (ver p. 341 ), um Episdio Misto (ver p. 343) ou um Episdio Hipomanaco (ver p. 347). Nota. Esta excluso no se aplica se todos os episdios semelhantes mania, mistos ou hipomanacos forem induzidos por substncias ou tratamento ou so provocadas pelos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. Codifique o estado do atual ou do mais recente episdio (ver p. 386) .0 Ligeiro .1 Moderado .2 Grave Sem Caractersticas Psicticas .3 Grave com Caractersticas Psicticas .4 Em Remisso Parcial/Em Remisso Total .9 No Especificada. Especifique (para o episdio atual ou mais recente): Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Caractersticas Melanclicas (ver p. 394) Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395)

Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Especifique: Especificadores Longitudinais da Evoluo (Com e Sem Recuperao Entre Episdios (ver p. 398) Com Padro Sazonal (ver p. 400). F34.1 Perturbao Distmica [300.4] Caractersticas do Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Distmica o humor cronicamente depressivo durante mais de metade dos dias pelo menos durante dois anos (Critrio A). Sujeitos com Perturbao Distmica descrevem o seu humor como triste ou "em baixo". Nas crianas o humor pode ser irritvel, em vez de depressivo, e a durao mnima requerida de um ano. Durante os perodos de humor depressivo, pelo menos dois dos seguintes sintomas adicionais esto presentes: diminuio ou aumento do apetite, insnia ou hipersnia, fadiga ou pouca energia, baixa auto-estima, dificuldades de concentrao ou em tomar decises e sentimento de falta de esperana (Critrio B). Estes sujeitos podem notar a presena proeminente de autocrtica e baixo interesse, avaliando-se frequentemente como pessoas desinteressantes ou incapazes. Uma vez que os sintomas se tornam parte do dia-a-dia da experincia do sujeito (por exemplo, "Sempre fui assim", " assim mesmo que eu sou"), no so frequentemente descritos a no ser que sejam diretamente inquiridos pelo entrevistador. Durante o perodo de dois anos (um ano para crianas ou adolescentes), no existe nenhum perodo livre de sintomas que dure pelo menos dois meses (Critrio C). O diagnstico de Perturbao Distmica s pode ser feito se o perodo inicial de dois anos de sintomas distmicos estiver livre de Episdios Depressivos Major (Critrio D). Se os sintomas depressivos crnicos incluem um Episdio Depressivo Major, durante os dois anos iniciais, ento o diagnstico Perturbao Depressiva Major, Crnica (se os critrios completos para Episdio Depressivo Major estiverem preenchidos) ou Perturbao Depressiva Major, Em Remisso Parcial (se os critrios completos para Episdio Depressivo Major no estiverem atualmente preenchidos). Depois dos dois anos iniciais de Perturbao Distmica, os Episdios Depressivos Major podem sobrepor-se Perturbao Distmica. Em tais casos so diagnosticados simultaneamente Perturbao Depressiva Major e Perturbao Distmica ("depresso dupla"). Quando a pessoa retorna aos sintomas distmicos de base (isto , os critrios para Episdio Depressivo Major no esto preenchidos mas persistem os sintomas distmicos), apenas diagnosticada a Perturbao Distmica. O diagnstico de Perturbao Distmica no feito se o sujeito j teve um Episdio Manaco (p. 336), um Episdio Misto (p. 341) ou um Episdio Hipomanaco (p. 344) ou se alguma vez foram preenchidos os critrios para Perturbao Ciclotmica (Critrio E). O diagnstico separado de Perturbao Distmica no feito se os sintomas depressivos ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao Psictica Crnica, tal como Esquizofrenia ou Perturbao Delirante (Critrio F), situao na qual so considerados como caractersticas associadas dessas perturbaes. A Perturbao Distmica no igualmente diagnosticada se a perturbao for provocada pelo efeito fisiolgico de uma substncia (lcool ou medicao anti-hipertensiva) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipotireoidismo, doena de Alzheimer) (Critrio G). Os sintomas devem provocar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional (ou acadmico) ou qualquer outra rea importante (Critrio H)

Especificadores A idade de incio e o padro caracterstico dos sintomas na Perturbao Distmica podem ser indicados pela utilizao dos seguintes especificadores: Incio Precoce. Este especificador deve ser utilizado se o incio dos sintomas distmicos ocorrer antes dos 21 anos. Tais sujeitos tm uma maior probabilidade de desenvolver Episdios Depressivos Major subseqentes. Incio Tardio. Este especificador deve ser utilizado se o incio dos sintomas distmicos ocorrer aos 21 anos ou posteriormente. Com Caractersticas Atpicas. Este especificador deve ser utilizado se o padro dos sintomas, durante os dois anos mais recentes da perturbao, preencherem os critrios para Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395). Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. As caractersticas associadas Perturbao Distmica so semelhantes s do Episdio Depressivo Major (ver p. 331). Vrios estudos sugerem que os sintomas mais frequentemente encontrados na Perturbao Distmica podem ser os sentimentos de inadequao; perda generalizada do interesse e do prazer; isolamento social; ruminaes ou sentimentos de culpa acerca do passado; irritao ou clera excessiva; e diminuio na atividade, eficincia ou produtividade. (No Apndice B pode ser encontrado um Critrio B para ser utilizado em investigao que inclui estes itens.) Nos sujeitos com Perturbao Distmica os sintomas vegetativos (por exemplo, sono, apetite, alteraes de peso e sintomas psicomotores) parecem ser menos comuns que nas pessoas com Episdios Depressivos Major. Quando a Perturbao Distmica est presente sem uma histria anterior de Perturbao Depressiva Major, existe um fator de risco para desenvolver uma Perturbao Depressiva Major (10% dos sujeitos com Perturbao Distmica desenvolvem uma Perturbao Depressiva Major no ano subseqente). A Perturbao Distmica pode estar associada com as Perturbaes Estado-Limite, Histrinica, Narcisista da Personalidade, Evitante e Dependente. Contudo, difcil a avaliao das caractersticas da Perturbao da Personalidade em tais sujeitos porque os sintomas crnicos do humor podem contribuir para problemas interpessoais ou estarem associados com uma percepo de si prprio distorcida. Outras perturbaes crnicas do Eixo I (por exemplo, Dependncia de Substncias) ou estressores psicossociais crnicos podem estar associados com a Perturbao Distmica em adultos. Em crianas a Perturbao Distmica pode estar associada com a Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno, Perturbaes do Comportamento, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes da Aprendizagem e Deficincia Mental. Dados laboratoriais associados. Aproximadamente 25%-50%o dos adultos com Perturbao Distmica tm algumas das caractersticas polissonogrficas encontradas em alguns sujeitos com Perturbao Depressiva Major [por exemplo, latncia reduzida nos movimentos oculares rpidos (REM), densidade aumentada do REM, ondas lentas do sono reduzidas, continuidade do sono deteriorada]. Os sujeitos com anormalidades polissonogrficas tm mais frequentemente uma histria familiar positiva para Perturbao Depressiva Major (e podem responder melhor medicao antidepressiva) do que aqueles com Perturbao Distmica sem esses achados. No claro se as anormalidades polissonogrficas so igualmente encontradas nos sujeitos com Perturbao Distmica "pura" (isto , aqueles sem histria prvia de Episdios Depressivos Major). A no supresso da dexametasona no comum, a no ser que os critrios para Episdio Depressivo Major estejam igualmente preenchidos.

Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Em crianas, a Perturbao Distmica parece ocorrer igualmente em ambos os sexos e resulta frequentemente na deficincia do desempenho escolar e das interaes sociais. As crianas com Perturbao Distmica so habitualmente irritveis e de trato difcil, assim como depressivas. Tm uma baixa auto-estima, aptides sociais diminudas e so pessimistas. Na idade adulta, as mulheres tm duas a trs vezes mais probabilidades de desenvolverem uma Perturbao Distmica que os homens. Prevalncia A prevalncia ao longo da vida para a Perturbao Distmica (com ou sem Perturbao Depressiva Major sobreposta) de aproximadamente 6%. A prevalncia pontual para a Perturbao Distmica de aproximadamente 3%. Evoluo A Perturbao Distmica tem frequentemente um incio precoce e insidioso (isto , na infncia, adolescncia ou no incio da idade adulta) assim como uma evoluo crnica. Nas amostras clnicas, os sujeitos com Perturbao Distmica tm habitualmente sobreposta uma Perturbao Depressiva Major, que frequentemente a razo para procurar tratamento. Se a Perturbao Distmica preceder o incio da Perturbao Depressiva Major, existe uma menor probabilidade de uma recuperao espontnea completa entre os Episdios Depressivos Major e uma maior probabilidade de ter episdios subsequentemente mais freqentes. Padro Familiar A Perturbao Distmica mais comum entre familiares biolgicos em primeiro grau de pessoas com Perturbao Depressiva Major do que entre a populao em geral. Diagnstico Diferencial Ver a seco "Diagnstico Diferencial" da Perturbao Depressiva Major (p. 351). O diagnstico diferencial entre Perturbao Distmica e Perturbao Depressiva Major particularmente difcil, uma vez que as duas perturbaes partilham sintomas semelhantes e as diferenas entre o incio, a durao, a persistncia e a intensidade no so fceis de avaliar retrospectivamente. Habitualmente, a Perturbao Depressiva Major consiste em um ou mais Episdios Depressivos Major discretos que se podem distinguir a partir do funcionamento habitual da pessoa, enquanto a Perturbao Distmica caracterizada por sintomas depressivos crnicos, mas menos intensos, que tm estado presentes durante muitos anos. Quando a Perturbao Distmica tem muitos anos de durao, a perturbao do humor pode no ser facilmente distinguvel a partir do funcionamento "habitual" da pessoa. Se o incio dos sintomas depressivos crnicos for de nmero e intensidade suficientes para preencher os critrios para Episdio Depressivo Major, o diagnstico deve ser Perturbao Depressiva Major, Crnica (se os critrios continuam a ser preenchidos), ou Perturbao Depressiva Major, Em Remisso Parcial (se os critrios deixaram de ser preenchidos). O diagnstico de Perturbao Distmica feito a seguir a uma Perturbao Depressiva Major somente se a Perturbao Distmica se desenvolveu antes do primeiro Episdio Depressivo Major (isto , sem Episdios Depressivos Major durante os primeiros dois anos de sintomas distmicos) ou se existe uma remisso

completa do Episdio Depressivo Major (isto , durante pelo menos dois meses) antes do incio da Perturbao Distmica. Os sintomas depressivos podem ser uma caracterstica comum associada com as Perturbaes Psicticas crnicas (por exemplo, Perturbao Esquizoafetiva, Esquizofrenia, Perturbao Delirante). O diagnstico separado de Perturbao Distmica no feito se os sintomas ocorrerem somente durante a evoluo da Perturbao Psictica (incluindo as fases residuais). A Perturbao Distmica deve distinguir-se de uma Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral, com Caractersticas Depressivas, se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral, especfico, habitualmente crnico (por exemplo, esclerose mltipla) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Se os sintomas depressivos no forem considerados conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, o diagnstico primrio de Perturbao do Humor deve ser registrado no Eixo I (por exemplo, Perturbao Distmica) e o estado fsico geral registrado no Eixo III (por exemplo, diabetes mellitus). Por exemplo, este o caso em que os sintomas depressivos so considerados como sendo a conseqncia psicolgica de um estado fsico geral crnico ou quando no existe nenhuma relao etiolgica entre os sintomas depressivos e o estado fsico geral. Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se de uma Perturbao Distmica pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381 ). Frequentemente existe evidncia de uma perturbao da personalidade coexistente. Quando o quadro clnico preenche os critrios para Perturbao Distmica e Perturbao da Personalidade ambos os diagnsticos devem ser feitos. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 exigem que o humor depressivo seja acompanhado de trs sintomas de uma lista de onze (que contm, por seu turno, cinco dos seis sintomas que aparecem no DSM-IV). Alm disso, a ICD-10 limita a coexistncia de episdios depressivos major a "nenhum ou muito poucos" e especifica que a perturbao distmica pode aparecer logo aps um episdio depressivo sem nenhum perodo de remisso completa.

Critrios de diagnstico para F34.1 Perturbao Distmica [300.4] A.Humor depressivo durante a maior parte do dia, mais de metade dos dias, durante dois anos, indicado pelo relato subjetivo ou pela observao dos outros. Nota. Em crianas e adolescentes, o humor pode ser irritvel e a durao de pelo menos um ano. B. A presena, enquanto depressivo, de dois (ou mais) dos seguintes sintomas: (1) apetite diminudo ou aumentado (2) insnia ou hipersnia (3) fadiga ou pouca energia (4) baixa auto-estima (5) dificuldades de concentrao ou em tomar decises

(6) sentimentos de falta de esperana C.Durante um perodo de dois anos (um ano para crianas ou adolescentes) da perturbao a pessoa nunca esteve sem sintomas dos Critrios A e B por mais de dois meses de cada vez. D. No existiu um Episdio Depressivo Major (ver- p. 335) durante os primeiros dois anos da perturbao (um ano para crianas e adolescentes); isto , a perturbao no mais bem explicada por uma Perturbao Depressiva Major crnica, ou Perturbao Depressiva Major, Em Remisso Parcial. Nota. Pode ter existido um Episdio Depressivo Major prvio desde que tenha remitido completamente (sem sintomas ou sinais significativos durante dois meses) antes do desenvolvimento da Perturbao Distmica. Para alm disto, para alm dos dois anos iniciais (um ano para crianas ou adolescentes) de Perturbao Distmica, podem existir episdios sobrepostos de Perturbao Depressiva Major em que ambos os diagnsticos devem ser feitos quando esto preenchidos os critrios para Episdio Depressivo Major. E.Nunca existiu um Episdio Manaco (ver p. 341), um Episdio Misto (ver p. 343) ou um Episdio Hipomanaco (ver p. 347) e nunca foram preenchi dos os critrios para Perturbao Ciclotmica. F.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao Psictica crnica, tal como Esquizofrenia ou Perturbao Delirante. G.Os sintomas no so provocados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipotireoidismo). H. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deterioramento no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante. Especifique se: Incio Precoce: se o incio acontece antes dos 21 anos Incio Tardio: se o incio acontece aos 21 anos ou posteriormente Especifique (para os dois anos mais recentes da Perturbao Distmica): Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395) pgina 360F32.9 Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao [311] A categoria Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao inclui as perturbaes com caractersticas depressivas que no preenchem os critrios para Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica, Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo (ver p. 641 ) ou Perturbao da Adaptao com Humor Misto Ansioso e Depressivo (ver p. 642). Por vezes os sintomas depressivos podem estar presentes como parte de uma Perturbao da Ansiedade Sem Outra Especificao (ver p. 456). Exemplos de Perturbao da Ansiedade Sem Outra Especificao incluem: l.Perturbao disfrica pr-menstrual: durante o ltimo ano, na maior parte dos ciclos menstruais, ocorreram regularmente sintomas (por exemplo, humor marcadamente depressivo, ansiedade marcada, afetividade marcadamente lbil, interesse em atividades diminudo) durante a ltima semana da fase luteal (e remitem alguns dias aps o incio da menstruao).

Estes sintomas devem ser suficientemente intensos para interferirem marcadamente com o trabalho, escola ou atividades habituais e estarem inteiramente ausentes pelo menos uma semana aps o perodo menstrual (ver p. 733 para os critrios sugeridos para investigao). 2.Perturbao depressiva minor: episdios de pelo menos duas semanas de sintomas depressivos mas com menos do que os cinco itens requeridos para Perturbao Depressiva Major (ver p. 737 para os critrios sugeridos para investigao). 3.Perturbao depressiva breve recorrente: episdios depressivos com durao de dois dias at duas semanas, ocorrendo pelo menos uma vez por ms durante 12 meses (no associados com o ciclo menstrual) (ver p. 739 para os critrios sugeridos para investigao). 4. Perturbao depressiva ps-psictica da Esquizofrenia: Episdio Depressivo Major que ocorre durante a fase residual da Esquizofrenia (ver p. 729 para os critrios sugeridos para investigao). 5.Um Episdio Depressivo Major sobreposto a Perturbao Delirante, Perturbao Psictica Sem Outra Especificao ou fase ativa da Esquizofrenia. 6. Situaes em que o clnico conclui que uma perturbao depressiva est presente mas incapaz de determinar se primria, devida a um estado fsico geral ou induzida por substncia. Perturbaes Bipolares Esta seco inclui: Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II, Ciclotimia e Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao. Existem seis conjuntos separados de critrios para Perturbao Bipolar I: Episdio Manaco Simples, Episdio Hipomanaco Mais Recente, Episdio Manaco Mais Recente, Episdio Misto Mais Recente, Episdio Depressivo Mais Recente e Episdio Sem Especificao Mais Recente. Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Simples, utilizada para descrever os sujeitos que esto a ter o primeiro episdio de mania. Os restantes conjuntos de critrios so usados para especificar a natureza do episdio atual (ou mais recente) em sujeitos que tiveram episdios de humor recorrentes. Perturbao Bipolar I Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Bipolar I a evoluo clnica caracterizada pela presena de um ou mais Episdios Manacos (ver p. 336) ou Episdios Mistos (ver p. 341). Frequentemente, estes sujeitos tm um ou mais Episdios Depressivos Major (ver p. 328). Episdios de Perturbao do Humor Induzida por Substncia (provocados pelo efeito fisiolgico direto de abuso de droga, medicao ou exposio a txico) ou Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral no devem ser considerados para efetuar o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Alm disto, os episdios no devem ser mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. A Perturbao Bipolar I subclassificada no terceiro dgito do cdigo tendo em ateno se o sujeito est a experimentar o primeiro episdio (isto , Episdio Manaco Simples) ou se a perturbao recorrente. A recorrncia indicada ou por uma mudana de polaridade do episdio ou por um intervalo entre os episdios de pelo menos dois meses sem sintomas manacos. Uma mudana na polaridade definida como a evoluo clnica na qual um Episdio Depressivo Major evolui para um Episdio Manaco ou um Episdio Misto ou no qual um Episdio Manaco ou um Episdio Misto

evolui para um Episdio Depressivo Major. Ao contrrio, um Episdio Hipomanaco que evolui para um Episdio Manaco ou um Episdio Misto, ou um Episdio Manaco que evolui para um Episdio Misto (ou vice-versa), considerado somente um episdio nico. Para as Perturbaes Bipolares I recorrentes, a natureza do episdio atual (ou mais recente) pode ser especificada (Episdio Hipomanaco Mais Recente, Episdio Manaco Mais Recente, Episdio Misto Mais Recente, Episdio Depressivo Mais Recente, Episdio Sem Especificao Mais Recente). Especificadores Os seguintes especificadores para Perturbao Bipolar I podem ser utilizados para descrever o Episdio Manaco, Misto ou Depressivo Major, atual (ou, se os critrios no esto atualmente preenchidos para Episdio Manaco, Misto ou Depressivo Major, o Episdio Manaco, Misto ou Depressivo Major mais recente): Ligeiro, Moderado, Grave Sem Caractersticas Psicticas, Grave com Caractersticas Psicticas. Em Remisso Parcial, Em Remisso Total (ver p. 386) Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Os seguintes especificadores aplicam-se somente para o Episdio Depressivo Major, atual (ou mais recente) somente se for o tipo mais recente de episdio de humor: Crnico (ver p. 392) Com Caractersticas Melanclicas (ver p. 394) Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395) Os seguintes especificadores podem ser utilizados para indicar o padro dos episdios: Especificadores Longitudinais da Evoluo (Com ou Sem Recuperao Completa Entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal [s se aplica ao padro de Episdios Depressivos Major (ver p. 400)] Com Ciclos Rpidos (ver p. 401) Procedimentos de Registro Para Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Simples: 1. Os primeiros trs dgitos so F30. 2. O quarto dgito 1 se o Episdio Manaco for Ligeiro, Moderado ou Grave Sem Caractersticas Psicticas; 2, se Grave com Caractersticas Psicticas; e 8 se Em Remisso Parcial ou Completa. Para Outras Perturbaes Bipolares I: 1. Os trs primeiros dgitos so F31. 2. O quarto dgito depende do tipo e gravidade do episdio do humor mais recente. Para Perturbao Bipolar I, Episdio Hipomanaco Mais Recente, o quarto dgito 0, independentemente da gravidade ou da remisso. Para Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente, o quarto dgito 1 se a gravidade do Episdio Manaco for Ligeira, Moderada ou Grave Sem Caractersticas Psicticas; 2 se Grave com Caractersticas Psicticas; ou 7 se em Remisso Parcial ou Total. Para Perturbao Bipolar I, Episdio Misto Mais Recente, o quarto dgito 6,

independentemente da gravidade do Episdio Misto. Para perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente, o quarto dgito 3 se a gravidade do Episdio Depressivo Major for Ligeira ou Moderada; 4, se Grave Sem Caractersticas Psicticas; 5, se Grave com Caractersticas Psicticas; e 7, se em Remisso Parcial ou Total. Para Perturbao Bipolar I, Episdio No Especificado Mais Recente, o quarto dgito 9. Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. Uma taxa de suicdio consumado ocorre em 10%-15%o dos sujeitos com Perturbao Bipolar I. Pode ocorrer abuso dos filhos ou do cnjuge ou outro qualquer comportamento violento durante Episdios Manacos intensos ou durante os episdios com caractersticas psicticas. Outros problemas associados incluem faltas escola, mau aproveitamento escolar, mau desempenho profissional, divrcio ou comportamento anti-social episdico. Outras perturbaes mentais associadas incluem Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno, Perturbao de Pnico, Fobia Social e Perturbaes Relacionadas com Substncias. Dados laboratoriais associados. No parecem existir caractersticas laboratoriais que distingam os Episdios Depressivos Major encontrados na Perturbao Depressiva Major dos encontrados na Perturbao Bipolar I. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. O incio para o primeiro Episdio Manaco depois dos 40 anos deve alertar o clnico para a possibilidade de os sintomas poderem ser provocados por um estado fsico geral ou abuso de substncia. Existe alguma evidncia de que a doena da tiride no tratada piora o prognstico da Perturbao Bipolar I. No existem descries de incidncia diferencial relacionadas com a raa ou aspectos tnicos. Parece existir alguma evidncia de que os clnicos tm tendncia para efetuar mais diagnsticos de Esquizofrenia (em vez de Perturbao Bipolar) em alguns grupos tnicos ou em sujeitos mais jovens. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Aproximadamente 10%-15% dos adolescentes com Episdios Depressivos Major iro desenvolver Perturbao Bipolar I. Os Episdios Mistos parecem ser mais provveis em adolescentes e em jovens adultos do que em adultos mais velhos. Estudos epidemiolgicos recentes efetuados nos Estados Unidos indicam que a Perturbao Bipolar I tem taxas aproximadamente iguais em homens e mulheres (ao contrrio da Perturbao Depressiva Major, que muito mais comum em mulheres). O sexo parece estar relacionado com a ordem de aparecimento dos Episdios Manacos e Depressivos Major. Nos homens o primeiro episdio costuma ser um Episdio Manaco. Nas mulheres o primeiro episdio costuma ser um Episdio Depressivo Major. As mulheres com Perturbao Bipolar I tm um risco aumentado de desenvolver episdios subseqentes (frequentemente psicticos) no perodo imediato ao ps-parto. Algumas mulheres tm o seu primeiro episdio no perodo ps-parto. O especificador Com Incio no Perodo Ps-Parto pode ser utilizado para indicar que o incio do episdio aconteceu dentro das quatro semanas aps o parto (ver p. 397). O perodo pr-menstrual pode estar associado com o agravamento do Episdio Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco, atual.

Prevalncia A prevalncia ao longo da vida da Perturbao Bipolar I em amostras da comunidade tem variado de 0,4% a 1,6%. Evoluo A Perturbao Bipolar I uma perturbao recorrente - mais de 90% dos sujeitos que tm um Episdio Manaco nico iro desenvolver episdios futuros. Aproximadamente 50%-70% dos Episdios Manacos ocorrem imediatamente antes ou depois de um Episdio Depressivo Major. Os Episdios Manacos precedem ou seguem frequentemente os Episdios Depressivos Major num padro caracterstico em cada pessoa. O nmero de episdios ao longo da vida (tanto Manacos como Depressivos Major) tendem a ser mais elevados para a Perturbao Bipolar I em comparao com a Perturbao Depressiva Major, Recorrente. Os estudos acerca da evoluo da Perturbao Bipolar I, antes do tratamento de manuteno com o ltio, sugerem que, em mdia, existem quatro episdios em 10 anos. O intervalo entre os episdios tende a diminuir com a idade. Existe alguma evidncia indicando que as alteraes no ritmo sono-viglia, tais como as que ocorrem durante as mudanas de fuso horrio ou durante a privao do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episdio Manaco, Misto ou Hipomanaco. Aproximadamente 5%-15%o dos sujeitos com Perturbao Bipolar I tm episdios mltiplos (quatro ou mais) de humor (Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco) que ocorrem num dado ano. Se este padro est presente, assinalado pelo especificador Com Ciclos Rpidos (ver p. 401). Um padro Com Ciclos Rpidos est associado com pior prognstico. Apesar de a maioria dos sujeitos com Perturbao Bipolar I retornarem a um nvel completamente funcional entre os episdios, alguns (20%-30%) continuam a demonstrar labilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Os sintomas psicticos podem desenvolver-se depois de dias ou semanas no que previamente foi um Episdio Manaco ou Misto no psictico. Quando um sujeito tem Episdios Manacos com caractersticas psicticas, os Episdios Manacos subseqentes tm maior probabilidade de terem caractersticas psicticas. A recuperao incompleta entre os episdios mais comum quando o episdio atual acompanhado por caractersticas psicticas incongruentes com o humor. Padro Familiar Os familiares biolgicos em primeiro grau de pessoas com Perturbao Bipolar I tm taxas mais elevadas de Perturbao Bipolar I (4%-24%), Perturbao Bipolar II (1%-5%) e Perturbao Depressiva Major (4%-24%). Estudos de gmeos e de adoo demonstraram claramente a influncia gentica na Perturbao Bipolar I. Diagnstico Diferencial Os Episdios Depressivo Major, Manaco, Misto e Hipomanaco na Perturbao Bipolar I devem ser distinguidos dos episdios de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, esclerose mltipla, epilepsia, hipotireoidismo) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico.

Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se dos Episdios Depressivo Major, Manaco, Misto e Hipomanaco que ocorrem na Perturbao Bipolar I pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381). Sintomas semelhantes aos observados nos Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos podem fazer parte da intoxicao com, ou abstinncia de, abuso de droga e devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida por Substncia (por exemplo, o humor eufrico que ocorre somente no contexto da intoxicao com cocana deve ser diagnosticado como Perturbao do Humor Induzida por Cocana, com Caractersticas Manacas, com Incio Durante a Intoxicao. Sintomas semelhantes aos observados nos Episdios Manacos, Mistos ou Hipomanacos podem igualmente ser precipitados pelo tratamento antidepressivo, tal como medicao, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz. Tais episdios devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida por Substncia (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Amitriptilina, com Caractersticas Manacas; Perturbao do Humor Induzida por Terapia Eletroconvulsiva, com Caractersticas Manacas) e no devem ser considerados para o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Contudo, quando a substncia ou a medicao no so avaliadas como explicando completamente o episdio (por exemplo, o episdio continua autonomamente, por um perodo considervel de tempo, aps a substncia ter sido descontinuada), o episdio deve ser tomado em considerao para o diagnstico de Perturbao Bipolar I. A Perturbao Bipolar I distingue-se da Perturbao Depressiva Major e da Perturbao Distmica pela histria ao longo da vida de pelo menos um Episdio Manaco ou Misto. A Perturbao Bipolar I distingue-se da Perturbao Bipolar II pela presena de um ou mais Episdios Manaco ou Misto. Quando um sujeito previamente diagnosticado com Perturbao Bipolar II desenvolve um Episdio Manaco ou Misto, o diagnstico deve ser alterado para Perturbao Bipolar I. Na Perturbao Ciclotmica existem numerosos perodos de sintomas hipomanacos que no preenchem os critrios para Episdio Manaco e perodos de sintomas depressivos que no preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major. A Perturbao Bipolar I distingue-se da Perturbao Ciclotmica pela presena de um ou mais Episdios Manacos ou Mistos. Se um Episdio Manaco ou Misto ocorrer depois de dois anos de Perturbao Ciclotmica, ento ambas devem ser diagnosticadas: Perturbao Ciclotmica e Perturbao Bipolar I. O diagnstico diferencial entre Perturbaes Psicticas (por exemplo, Perturbao Esquizoafetiva, Esquizofrenia e Perturbao Delirante) e Perturbao Bipolar I pode ser difcil (particularmente em adolescentes) porque estas perturbaes podem partilhar um conjunto de sintomas (por exemplo, idias delirantes de grandiosidade e perseguio, irritabilidade, agitao e sintomas catatnicos), particularmente ao longo da evoluo e no incio da perturbao. Em contraste com a Perturbao Bipolar, a Esquizofrenia, a Perturbao Esquizoafetiva e a Perturbao Delirante so todas caracterizadas por perodos de sintomas psicticos que ocorrem na ausncia de sintomas proeminentes do humor. Outras consideraes que podem ajudar so os sintomas associados, a evoluo prvia e a histria familiar. Podem estar presentes sintomas manacos e depressivos durante a Esquizofrenia, Perturbao Delirante e Perturbao Psictica Sem Outra Especificao, mas raramente com nmero de sintomas, durao e globalidade suficientes para preencher os critrios para Episdio Manaco ou Episdio Depressivo Major. Contudo, quando os critrios completos so preenchidos (ou os sintomas so de significado clnico particular), o diagnstico de Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao pode ser feito para alm do diagnstico de Esquizofrenia, Perturbao Delirante e Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Se existir uma alternncia rpida (de dias) entre os sintomas manacos e os sintomas depressivos (por exemplo, vrios dias de sintomas puramente manacos seguidos de vrios dias de sintomas puramente depressivos) que no preencham os critrios mnimos de durao para Episdio Manaco ou Episdio Depressivo Major, o diagnstico Perturbao Bipolar Sem

Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Alm das diferenas existentes entre os critrios de diagnstico para o Episdio Manaco e o Episdio Depressivo Major, a definio da ICD-10 da Perturbao Afetiva Bipolar (quer dizer, qualquer combinao de episdios hipomanacos, manacos, mistos e depressivos) no faz nenhuma distino entre Perturbao Bipolar I e Perturbao Bipolar II. Critrios de diagnstico para F30.x Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico [296.0x] A.A presena de um nico Episdio Manaco (ver p. 341) sem Episdios Depressivos Major prvios. Nota. A recorrncia definida ou pela mudana de polaridade para a depresso ou um intervalo de pelo menos dois meses sem sintomas manacos. B.O Episdio Manaco no mais bem explicado por uma Perturbao Esquizoafetiva, e no se sobrepe a uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Codifique o estado do episdio corrente ou mais recente (ver p. 389): .1 Ligeiro/Moderado/Grave Sem Caractersticas Psicticas .2 Grave com Caractersticas Psicticas .0 Em Remisso Parcial ou Total Especifique se: Misto: se os sintomas preencherem os critrios para Episdio Misto (ver p. 343) Especifique (para o episdio atual ou mais recente): Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Critrios de diagnstico para F31.0 Perturbao Bipolar I, Episdio Hipomanaco Mais Recente [296.40] A.Atualmente (ou muito recentemente) num Episdio Hipomanaco (ver p. 347) B.Existiu previamente pelo menos um Episdio Manaco (ver p. 341 ) ou um Episdio Misto (ver p. 343). C.Os sintomas do humor provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante. D.Os episdios do humor nos Critrios A e B no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem a uma Esquizofrenia, Perturbao

Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Especifique: Especificadores de Longa Evoluo (Com e Sem Recuperao Entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (aplica-se somente ao padro de Episdios Depressivos Major) (ver p. 400) Com Ciclos Rpidos (ver p. 401 ) Critrios de diagnstico para F3l.x Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente [296.4x] A.Atualmente (ou muito recentemente) num Episdio Hipomanaco (ver p. 341) B.Existiu previamente pelo menos um Episdio Depressivo Major (ver p. 335), Episdio Manaco (ver p. 341) ou um Episdio Misto (ver p. 343). C.Os episdios do humor nos Critrios A e B no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem a uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. B.Existiu previamente pelo menos um Episdio Depressivo Major (ver p. 335), Episdio Manaco (ver p. 341) ou um Episdio Misto (ver p. 343). Critrios de diagnstico para F3l.x Perturbao Bipolar I Episdio Manaco Mais Recente [296.4x) (continuao) Codifique o estado do episdio atual ou mais recente (ver p. 389): .1 Ligeiro/Moderado/Grave/Grave Sem Caractersticas Psicticas .2 Grave com Caractersticas Psicticas .7 Em Remisso Parcial/Em Remisso Total Especifique (para o episdio atual ou mais recente): Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Especifique: Especificadores Longitudinais da Evoluo: (Com ou Sem Recuperao Entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (s se aplica ao padro de Episdios Depressivos Major) (ver p. 400) Com Ciclos Rpidos (ver p. 401) Critrios de diagnstico para F31.6 Perturbao Bipolar I, Episdio Misto Mais Recente [296.6x] A. Atualmente (ou muito recentemente) num Episdio Misto (ver p. 343) B. Existiu previamente pelo menos um Episdio Depressivo Major (ver p. 335), um Episdio Manaco (ver p. 341 ) ou um Episdio Misto (ver p. 343).

C. Os episdios do humor nos Critrios A e B no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem a uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Especifique (para o episdio atual ou mais recente): Especificadores para Intensidade/Psicoticismo/Remisso (ver p. 391) Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Especifique: Especificadores Longitudinais da Evoluo: (Com ou Sem Recuperao entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (s se aplica ao padro de Episdios Depressivos Major) (ver p. 400) Com Ciclos Rpidos (ver p. 401) Critrios de diagnstico para F3l.x Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente [296.5x] A.Atualmente (ou muito recentemente) num Episdio Depressivo Major (ver p. 335 ) B.Existiu previamente pelo menos um Episdio Manaco (ver p. 341 ) ou um Episdio Misto (ver p. 343). C.Os episdios do humor nos Critrios A e B no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem a uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Codifique o estado do episdio atual ou do mais recente (ver p. 386): .3 Ligeiro/Moderado .4 Grave Sem Caractersticas Psicticas .5 Grave com Caractersticas Psicticas .7 Em Remisso Parcial/Em Remisso Total Especifique (para o episdio atual ou mais recente): Crnico (ver p. 392) Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Caractersticas Melanclicas (ver p. 394) Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Especifique: Especificadores Longitudinais da Evoluo: (Com ou Sem Recuperao entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (s se aplica ao padro de Episdio Depressivo Major) (ver p. 400) Com Ciclos Rpidos (ver p. 401) Critrios de diagnstico para F31.9 Perturbao Bipolar I,

Episdio Sem Outra Especificao Mais Recente [296.7] A. Atualmente (ou muito recentemente) so preenchidos os critrios, exceto para a durao, para Episdio Manaco (ver p. 341), Hipomanaco (ver p. 347), Misto (ver p. 343), ou Depressivo Major (ver p. 335) B.Existiu previamente pelo menos um Episdio Manaco (ver p. 341 ) ou um Episdio Misto (ver p. 343). C.Os sintomas do humor provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante. D.Os sintomas do humor nos Critrios A e B no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem a uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. E.Os sintomas do humor nos Critrios A e B no so provocados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou outro tratamento) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). Especifique: Especificadores Longitudinais da Evoluo (Com ou Sem Recuperao entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (aplica-se somente ao padro dos Episdios Depressivos Major) (ver p. 400) Com Ciclos Rpidos (ver p. 401) F31.8 Perturbao Bipolar II [296.89] (Episdios Depressivos Major Recorrentes Com Episdios Hipomanacos) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Bipolar II a evoluo clnica caracterizada pela ocorrncia de um ou mais Episdios Depressivos Major (Critrio A) acompanhados pelo menos por um Episdio Hipomanaco (Critrio B). Os Episdios Hipomanacos no devem ser confundidos com vrios dias de eutimia que se podem seguir remisso de um Episdio Depressivo Major. A presena de um Episdio Manaco ou Misto exclui o dia gnstico de Perturbao Bipolar II (Critrio C). Os Episdios de Perturbao do Humor Induzida por Substncia (provocados pelo efeito fisiolgico direto de medicao por outros tratamentos somticos da depresso abuso de droga ou exposio a txico) ou Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral no devem ser considerados para efetuar o diagnstico de Perturbao Bipolar II. Para alm disto, os episdios no devem ser melhor explic-los por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao (Critrio D). Os sintomas devem provocar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante (Critrio E). Nalguns casos, os

Episdios Hipomanacos no causam deficincia. Em vez disso, a deficincia pode resultar dos Episdios Depressivos Major ou do padro crnico e imprevisvel dos episdios do humor e do funcionamento flutuante ou pouco estvel nos aspectos interpessoais ou ocupacionais. Os sujeitos com Perturbao Bipolar podem no considerar os Episdios Hipomanacos como patolgicos, apesar de os outros poderem ser perturbados pelo seu comportamento errtico. Frequentemente, estes sujeitos, particularmente quando no meio de um Episdio Depressivo Major, no se recordam dos perodos de hipomania sem que sejam ajudados pelos amigos ntimos ou familiares. A informao de outras pessoas frequentemente muito importante para estabelecer o diagnstico de Perturbao Bipolar II. Especificadores Podem ser utilizados os seguintes especificadores para a Perturbao Bipolar II para indicar o episdio atual ou mais recente: Hipomanaco. Este especificador utilizado se o episdio atual (ou mais recente) for um Episdio Hipomanaco. Depressivo. Este especificador utilizado se o episdio atual (ou mais recente) for um Episdio Depressivo Major. Os seguintes especificadores podem ser utilizados para descrever o Episdio Depressivo Major numa Perturbao Bipolar (ou o Episdio Depressivo Major mais recente, se atualmente em remisso, e somente se este for o mais recente tipo de episdio de humor): Ligeiro, Moderado, Grave sem Caractersticas Psicticas, Grave com Caractersticas Psicticas. Em Remisso Parcial, Em Remisso Total (ver p. 386) Crnico (ver p. 392) Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Caractersticas Melanclicas (ver p. 394) Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Os seguintes especificadores podem ser utilizados para indicar o padro ou a freqncia dos episdios: Especificadores Longitudinais da Evoluo (Com ou Sem Recuperao Completa Entre Episdio ) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (s se aplica ao padro dos Episdios Depressivos Major) (ver p. 400) Com Ciclos Rpidos (ver p. 401 ) Procedimentos de Registro Os cdigos de diagnstico para Perturbao Bipolar II so F31.8 [296.89); nenhum dos especificadores codificvel. Ao registrar o diagnstico, os termos devem ser assinalados pela seguinte ordem: Perturbao Bipolar II, especificadores indicando o episdio atual ou mais recente (por exemplo, Hipomanaco, Depressivo), e quantos especificadores se aplicarem ao Episdio Depressivo Major atual ou mais recente (por exemplo, Moderado, Com Caractersticas Melanclicas, Com Incio no Perodo Ps-Parto) e quantos especificadores se aplicarem evoluo dos episdios (por exemplo, Com Padro Sazonal); por exemplo, F31.8 Perturbao Bipolar II, Depressiva, Grave com Caractersticas Psicticas, com caractersticas Melanclicas, com Padro Sazonal [296.89]. Perturbaes e Caractersticas Associadas

Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. O suicdio (habitualmente durante os Episdios Depressivos Major) um risco significativo, ocorrendo em 10%-15% das pessoas com Perturbao Bipolar II. Faltas escola, mau aproveitamento escolar, mau desempenho profissional ou divrcio podem estar associados com a Perturbao Bipolar II. Outras perturbaes mentais associadas incluem a Dependncia ou abuso de substncias, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Perturbao por Hiperatividade/Dficit da Ateno, Perturbao de Pnico, Fobia Social e Perturbao Estado-Limite da Personalidade. Dados laboratoriais associados. No parecem existir caractersticas laboratoriais que distingam os Episdios Depressivos Major encontrados na Perturbao Depressiva Major dos encontrados na Perturbao Bipolar II. Caractersticas Especficas do Gnero A Perturbao Bipolar II pode ser mais comum em mulheres que em homens. As mulheres com Perturbao Bipolar II podem ter um risco aumentado de desenvolver episdios subseqentes no perodo imediato ao ps-parto. Prevalncia Estudos na comunidade sugerem uma prevalncia ao longo da vida da Perturbao Bipolar II de aproximadamente 0,5%. Evoluo Aproximadamente 60%-70% dos Episdios Hipomanacos da Perturbao Bipolar II ocorrem imediatamente antes ou depois de um Episdio Depressivo Major. Frequentemente, os Episdios Hipomanacos precedem ou seguem os Episdios Depressivos Major num padro caracterstico para cada pessoa. O nmero de episdios ao longo da vida (tanto Hipomanacos como Depressivos Major) tendem a ser mais elevados para a Perturbao Bipolar II quando comparados com a Perturbao Depressiva Major, Recorrente. O intervalo entre episdios tende a diminuir medida que o sujeito envelhece. Aproximadamente 5%o-15% dos sujeitos com Perturbao Bipolar II tm episdios mltiplos (quatro ou mais) de humor (Hipomanaco ou Depressivo Major) que ocorrem num dado ano. Se este padro estiver presente, assinalado pelo especificador Com Ciclos Rpidos (ver p. 401). Um padro Com Ciclos Rpidos est associado a pior prognstico. Apesar de a maioria dos sujeitos com Perturbao Bipolar II retornarem ao nvel completamente funcional entre os episdios, aproximadamente 15% continuam a demonstrar labilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Os sintomas psicticos no ocorrem nos Episdios Hipomanacos e parecem ser menos freqentes nos Episdios Depressivos Major da Perturbao Bipolar II do que na Perturbao Bipolar I. Existe alguma evidncia, que consistente com a noo de que as alteraes marcadas no ritmo sono-viglia, tais como as que ocorrem nas mudanas de fuso horrio ou privao do sono, podem precipitar ou exacerbar Episdios Hipomanacos ou Depressivos Major. Se um Episdio Manaco ou Misto se desenvolver durante a evoluo de uma Perturbao Bipolar II, o diagnstico deve ser alterado para Perturbao Bipolar I. Durante cinco anos 5%-15% dos sujeitos com Perturbao Bipolar II iro desenvolver um Episdio Manaco. Padro Familiar

Alguns estudos familiares indicaram que os familiares biolgicos em primeiro grau de sujeitos com Perturbao Bipolar II tm taxas elevadas de Perturbao Bipolar II, Perturbao Bipolar I e Perturbao Depressiva Major, quando comparados com a populao em geral. Diagnstico Diferencial Os Episdios Hipomanacos e Depressivos Major na Perturbao Bipolar II devem ser distinguidos dos episdios de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral se a perturbao do humor for considerada conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, esclerose mltipla, epilepsia, hipotireoidismo) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se dos Episdios Hipomanacos e Depressivos Major que ocorrem na Perturbao Bipolar II pelo fato de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao ou exposio a txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381). Sintomas semelhantes aos observados num Episdio Hipomanaco podem fazer parte da intoxicao com, ou abstinncia de, abuso de uma droga e devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida por Substncia (por exemplo, um episdio semelhante a uma depresso major que ocorre somente no contexto da abstinncia da cocana deve ser diagnosticado como Perturbao do Humor Induzida por Cocana, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Abstinncia. Sintomas semelhantes aos observados nos Episdios Hipomanacos podem igualmente ser precipitados pelo tratamento antidepressivo, tal como medicao, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz. Tais episdios devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida por Substncia (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Amitriptilina, com Caractersticas Manacas; Perturbao do Humor Induzida por Terapia Eletroconvulsiva, com Caractersticas Manacas) e no devem ser considerados para o diagnstico de Perturbao Bipolar II. Contudo, quando a substncia ou medicao no so avaliadas como explicando completamente o episdio (por exemplo, o episdio continua autonomamente por um perodo considervel de tempo aps a substncia ter sido descontinuada), o episdio deve ser tomado em considerao para o diagnstico de Perturbao Bipolar II. A Perturbao Bipolar II distingue-se da Perturbao Depressiva Major e da Perturbao Distmica pela histria, ao longo da vida, de pelo menos um Episdio Hipomanaco. A Perturbao Bipolar II distingue-se da Perturbao Bipolar I pela presena de um ou mais Episdios Manacos ou Mistos na segunda situao. Quando um sujeito previamente diagnosticado com Perturbao Bipolar II desenvolve um Episdio Manaco ou Misto, o diagnstico deve ser alterado para Perturbao Bipolar I. Na Perturbao Ciclotmica, existem numerosos perodos de sintomas hipomanacos e numerosos perodos de sintomas depressivos que no preenchem os critrios de sintomas ou durao para Episdio Depressivo Major. A Perturbao Bipolar II distingue-se da Perturbao Ciclotmica pela presena de um ou mais Episdios Depressivos Major. Se um Episdio Depressivo Major ocorrer depois de dois anos de Perturbao Ciclotmica, o diagnstico adicional de Perturbao Bipolar II deve ser feito. A Perturbao Bipolar II deve ser distinguida das Perturbaes Psicticas (por exemplo, Perturbao Esquizoafetiva, Esquizofrenia e Perturbao Delirante). A Esquizofrenia, a Perturbao Esquizoafetiva e a Perturbao Delirante so todas caracterizadas por perodos de sintomas psicticos que ocorrem na ausncia de sintomas proeminentes do humor. Outras consideraes que podem ajudar so os sintomas associados, a evoluo prvia e a histria familiar.

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Alm das diferenas existentes entre os critrios de diagnstico para o Episdio Manaco e o Episdio Depressivo Major, a definio da ICD-10 da Perturbao Afetiva Bipolar (quer dizer, qualquer combinao de episdios hipomanacos, manacos, mistos e depressivos) no faz nenhuma distino entre Perturbao Bipolar I e Perturbao Bipolar II. Contudo, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 incluem, no Anexo I, critrios provisrios para a Perturbao Bipolar II, que so idnticos aos do DSM-IV. Critrios de diagnstico para F31.8 Perturbao Bipolar II [296.89] A.A presena (ou histria) de um ou mais Episdios Depressivos Major (ver p. 335). B. A presena (ou histria) de pelo menos um Episdio Hipomanaco (ver p. 347). C. Nunca existiu um Episdio Manaco (ver p. 341 ) ou um Episdio Misto (ver p. 343). D.Os sintomas dos Critrios A e B no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva, e no se sobrepem a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. E. Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante. Especifique para o episdio atual ou mais recente: Hipomanaco: se atual (ou muito recentemente) num Episdio Hipomanaco (ver p. 347) Depressivo: se atual (ou muito recentemente) num Episdio Depressivo Major (ver p. 335) Especifique (para o Episdio Depressivo Major atual ou mais recente somente se este for o episdio mais recente do humor: Especificadores para Intensidade/Psicoticismo/ Remisso (ver p. 386) Nota: os cdigos do quarto dgito no podem ser utilizados aqui porque o cdigo para Perturbao Bipolar II j usa o quarto dgito Crnico (ver p. 392) Com Caractersticas Catatnicas (ver p. 393) Com Caractersticas Melanclicas (ver p. 394) Com Caractersticas Atpicas (ver p. 395) Com Incio no Perodo Ps-Parto (ver p. 397) Especifique: Especificadores Longitudinais da Evoluo (Com e Sem Recuperao Entre os Episdios) (ver p. 398) Com Padro Sazonal (aplica-se somente ao padro de Episdios Depressivos Major) (ver p. 400) Com Ciclos Rpidos (ver p. 401) F34.0 Perturbao Ciclotmica [301.13]

Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Ciclotmica uma perturbao do humor crnica e flutuante que envolve numerosos perodos de sintomas hipomanacos (ver p. 344) e numerosos perodos de sintomas depressivos (ver p. 328) (Critrio A). Os sintomas hipomanacos so em nmero, intensidade, globalidade ou durao insuficientes para preencher os critrios completos para Episdio Manaco e os sintomas depressivos so em nmero, intensidade, globalidade ou durao insuficientes para preencher os critrios completos para Episdio Depressivo Major. Durante um perodo de dois anos (um ano para crianas ou adolescentes), qualquer perodo livre de sintomas no tem durao superior a dois meses (Critrio B). O diagnstico de Perturbao Ciclotmica feito somente se o perodo de dois anos iniciais de sintomas ciclotmicos estiver livre de Episdios Depressivos Major, Manacos e Mistos (Critrio C). Depois dos dois anos iniciais da Perturbao Ciclotmica, Episdios Manacos ou Mistos podem sobrepor-se Perturbao Ciclotmica, sendo neste caso diagnosticadas ambas, Perturbao Ciclotmica e Perturbao Bipolar I. De igual modo, depois dos dois anos de Perturbao Ciclotmica, os Episdios Depressivos Major podem sobrepor-se Perturbao Ciclotmica, sendo neste caso diagnosticadas ambas: Perturbao Ciclotmica e Perturbao Bipolar II. O diagnstico no feito se o padro de alteraes do humor no for mais bem explicado por uma Perturbao Esquizoafetiva e se no se sobrepuser a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao (Critrio D); em tais casos os sintomas do humor so considerados como caractersticas associadas Perturbao Psictica. A perturbao do humor no deve igualmente ser um efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga medicao) ou de um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo) (Critrio ,E). Apesar de algumas pessoas poderem funcionar particularmente bem durante alguns perodos de hipomania, de um modo global, deve existir mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante do funcionamento como resultado dos perodos prolongados de alteraes cclicas e frequentemente imprevisveis da perturbao do humor (por exemplo, a pessoa pode ser vista como temperamental, de humores, imprevisvel, inconsistente ou sem ser de confiana). Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. Perturbaes Relacionadas com Substncias e Perturbaes do Sono (isto , dificuldades em manter ou iniciar o sono) podem estar presentes. Caractersticas Especificas da Idade e Gnero A Perturbao Ciclotmica comea frequentemente cedo na vida e por vezes considerada como refletindo a disposio temperamental para outras Perturbaes do Humor (especialmente as Perturbaes Bipolares). Em amostras na comunidade, a Perturbao Ciclotmica aparentemente to comum em homens como em mulheres. Nas amostras clnicas, as mulheres com Perturbao Ciclotmica apresentam-se mais frequentemente para tratamento que os homens. Prevalncia Os estudos sugerem uma prevalncia ao longo da vida da Perturbao Ciclotmica de

aproximadamente 0,4% a 1%. A prevalncia nas clnicas de perturbaes do humor pode variar de 3% a 5%. Evoluo A Perturbao Ciclotmica comea habitualmente na adolescncia ou no incio da idade adulta. O incio de modo tardio da Perturbao Ciclotmica na idade adulta pode sugerir uma Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral, tal como esclerose mltipla. A Perturbao Ciclotmica tem habitualmente um incio insidioso e uma evoluo crnica. Existe um risco de 15%-50% de que a pessoa desenvolva subsequentemente uma Perturbao Bipolar I ou II. Padro Familiar A Perturbao Depressiva Major, a Perturbao Bipolar I e II parecem ser mais comuns entre familiares biolgicos de primeiro grau de pessoas com Perturbao Ciclotmica do que entre as pessoas da populao em geral. Pode existir igualmente um risco familiar aumentado para Perturbaes Relacionadas com Substncias. Diagnstico Diferencial A Perturbao Ciclotmica deve distinguir-se da Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral, com Caractersticas Mistas, se a perturbao do humor for considerada como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico, habitualmente crnico (por exemplo, hipertiroidismo) (ver p. 377). Esta determinao deve ser feita tendo como base a histria clnica, os dados dos exames laboratoriais ou o exame fsico. Se for considerado que os sintomas depressivos no so conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral, ento o diagnstico primrio de Perturbao do Humor registrado no Eixo I (por exemplo, Perturbao Ciclotmica) e o estado fsico geral registrado no Eixo III. Este o caso, por exemplo, quando os sintomas do humor so considerados como sendo a conseqncia psicolgica de ter um estado fsico geral ou se no existir uma relao etiolgica entre os sintomas do humor e o estado fsico geral. Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se da Perturbao Ciclotmica pelo fato de uma substncia (especialmente estimulantes) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao do humor (ver p. 381). As alteraes freqentes do humor que sugerem a Perturbao Ciclotmica desaparecem habitualmente aps o fim da utilizao da droga. A Perturbao Bipolar I, com Ciclos Rpidos, e a Perturbao Bipolar II, com Ciclos Rpidos, podem assemelhar-se ambas Perturbao Ciclotmica devido s freqentes e marcadas alteraes no humor. Por definio os estados do humor da Perturbao Ciclotmica no preenchem os critrios completos para Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto, enquanto o especificador Com Ciclos Rpidos requer que os episdios completos do humor estejam presentes. Se um Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto ocorrer durante a evoluo de uma Perturbao Ciclotmica estabelecida, o diagnstico seja de Perturbao Bipolar I (para Episdio Manaco ou Misto) seja de Perturbao Bipolar II (para Episdio Depressivo Major) feito simultaneamente com o diagnstico de Perturbao Ciclotmica. A Perturbao Estado-Limite da Personalidade est associada com alteraes marcadas no humor que podem sugerir uma Perturbao Ciclotmica. Se forem preenchidos os critrios para cada uma das perturbaes, ambas devem ser diagnosticadas: Perturbao Estado-Limite da Personalidade e Perturbao

Ciclotmica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Ao contrrio do DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 contm uma lista de sintomas que devem estar presentes durante os perodos de humor depressivo e de hipomania. Estes sintomas diferem dos que aparecem na lista dos critrios de diagnstico da ICD-10 para a Perturbao Distmica e a Hipomania. Critrios de diagnstico para F34.0 Perturbao Ciclotmica [301.13] A.Pelo menos durante dois anos, a presena de numerosos perodos com sintomas hipomanacos (ver p. 347) e numerosos perodos com sintomas depressivos que no preencham os critrios para Episdio Depressivo Major. Nota: Em crianas e adolescentes, a durao tem de ter pelo menos um ano. B.Durante esse perodo de dois anos (um ano para crianas e adolescentes) a pessoa no esteve sem sintomas do Critrio A por mais de dois meses seguidos. C.No esteve presente durante os dois primeiros anos da perturbao nenhum Episdio Depressivo Major (ver p. 335), Manaco (ver p. 341) ou Misto (ver p. 343). Nota. Depois dos dois anos iniciais (um ano para crianas e adolescentes) de Perturbao Ciclotmica, podem ser sobrepostos Episdios Manacos ou Mistos (em cada um dos casos podem ser diagnosticadas tanto Perturbao Bipolar I como Perturbao Ciclotmica) ou Episdios Depressivos Major. D.Os sintomas dos Critrios A no so mais bem explicados por uma Perturbao Esquizoafetiva e no se sobrepem a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. E.Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou de um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). F.Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante. F31.9 Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao [296.80] A categoria Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao inclui as perturbaes com caractersticas bipolares que no preenchem os critrios para nenhuma Perturbao Bipolar especfica. Os exemplos incluem: 1.Alterao muito rpida (durante dia ) entre os sintomas manacos e depressivos que no preencham os critrios mnimos de durao para Episdio Manaco ou Episdio Depressivo Major 2. Episdios Hipomanacos recorrentes com sintomas depressivos intercorrentes. 3. Um Episdio Manaco ou Misto sobreposto a Perturbao Delirante, Esquizofrenia residual ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao.

4. Situaes em que o clnico conclui que uma Perturbao Bipolar est presente mas incapaz de determinar se primria, devida a um estado fsico geral ou induzida por substncia. Outras Perturbaes do Humor Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral uma perturbao do humor proeminente e persistente que considerada como um efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral. A perturbao do humor pode envolver o humor depressivo; diminuio marcada do interesse ou do prazer; humor elevado, expansivo ou irritvel (Critrio A). Apesar de a apresentao clnica da perturbao do humor se poder assemelhar a um Episdio Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco, os critrios completos para algum desses episdios no esto preenchidos; o tipo de sintomas predominantes pode ser indicado pela utilizao de um dos seguintes subtipos: Com Caractersticas Depressivas, Com Episdio Semelhante a Depresso Major, Com Caractersticas Manacas ou Com Caractersticas Mistas. Tem de existir evidncia a partir da histria clnica, exame fsico ou dados laboratoriais de que a perturbao no conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (Critrio B). A perturbao do humor no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo que ocorre em resposta a um stress psicossocial por ter um estado fsico geral) (Critrio C). O diagnstico no igualmente feito se a perturbao do humor ocorrer somente durante o evoluo de um delirium (Critrio D). A perturbao do humor deve causar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou outra rea importante (Critrio E). Nalguns casos, o sujeito pode ainda ser capaz de funcionar, mas somente com um aumento marcado do esforo. Para determinar se a perturbao do humor provocada por um estado fsico geral, o clnico tem de estabelecer em primeiro lugar a presena do estado fsico geral. Posteriormente, o clnico deve estabelecer se a perturbao do humor est etiologicamente relacionada com o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico. A avaliao ampla e cuidadosa de mltiplos fatores necessria para efetuar este julgamento. Apesar de no existirem guias infalveis para determinar se a relao entre a perturbao do humor e o estado fsico geral etiolgica, vrias consideraes podem ajudar neste aspecto. Uma a presena da associao temporal entre o incio, o agravamento ou a remisso de um estado fsico geral e a perturbao do humor. Uma segunda a presena de caractersticas que so atpicas das Perturbaes do Humor primrias (por exemplo, idade de incio ou evoluo atpicos ou ausncia de histria familiar). A evidncia, a partir da literatura, que sugira poder existir uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de sintomas do humor pode fornecer um contexto til para avaliao dessa situao particular. Para alm disso, o clnico deve igualmente avaliar se a perturbao no mais bem explicada por uma Perturbao do Humor primria, uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia ou outra perturbao mental primria (por exemplo, Perturbao da Adaptao). Esta determinao explicada em mais pormenor na seco "Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral" (p.169). Ao contrrio da Perturbao Depressiva Major, a Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral, com Caractersticas Depressivas, parece ter uma distribuio praticamente igual entre ambos os sexos. A Perturbao do Humor Secundria a Um Estado

Fsico Geral aumenta o risco das tentativas ou do suicdio consumado. As taxas de suicdio so variveis dependendo do estado fsico geral particular, crnico, incurvel e doloroso [por exemplo, doena maligna, ferimento na espinal medula, lcera pptica, doena de Huntington, sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), doena renal em estdio terminal, traumatismo craniano] que implicam ou no um maior risco de suicdio. Subtipos Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar qual dos seguintes quadros clnicos predominam: F06.32 Com Caractersticas Depressivas. Este subtipo utilizado se o humor predominante for depressivo, mas os critrios para Episdio Depressivo Major no estiverem preenchidos. F06.32 Com Caractersticas Semelhantes a um Episdio Depressivo Major. Este subtipo utilizado se os critrios completos (exceto o Critrio D) para Episdio Depressivo Major (ver p. 335) estiverem preenchidos. F06.30 Com Caractersticas Manacas. Este subtipo utilizado se o humor predominante for elevado, eufrico ou irritvel. F06.33 Com Caractersticas Mistas. Este subtipo utilizado se ambos os sintomas de mania e depresso estiverem presentes mas nenhum predomina. Procedimentos de Registro Ao registrar o diagnstico de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral, o clnico deve assinalar a fenomenologia da perturbao, incluindo o subtipo apropriado e o estado fsico geral considerado como causador da perturbao no Eixo I (por exemplo, F06.30 Perturbao do Humor Secundria a Tirotoxicose, com Caractersticas Manacas [293.83]). O cdigo para os estados fsicos gerais deve ser assinalado no Eixo III (por exemplo, E05.9 Tirotoxicose [294.9]). O diagnstico separado de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral no feito se os sintomas depressivos se desenvolverem exclusivamente durante a evoluo de uma Demncia de Tipo Alzheimer ou de uma Demncia Vascular. Neste caso, os sintomas depressivos so indicados pela especificao do subtipo Com Humor Depressivo (por exemplo, F00.13 Demncia do Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, com Humor Depressivo [291.21)). Estados Fsicos Gerais Associados Uma variedade de estados fsicos gerais podem causar sintomas de humor. Estes incluem as situaes neurolgicas degenerativas (por exemplo, doena de Parkinson, doena de Huntington), doena cerebrovascular (por exemplo, epilepsia), situaes metablicas (por exemplo, deficincia de vitamina B), situaes endcrinas (por exemplo, hiper e hipotireoidismo, hiper e hipoparatiroidismo), situaes auto-imunes (lpus sistmico eritematoso), infeces virais ou outras [hepatite, mononucleose, vrus da imunodeficincia adquirida (HIV)], e determinados cancros (por exemplo, carcinoma do pncreas). Os dados associados do exame fsico, os testes laboratoriais e os padres de prevalncia ou de idade de incio refletem a etiologia do estado fsico geral. Prevalncia As estimativas da prevalncia das Perturbaes do Humor Secundrias a Um Estado Fsico Geral esto limitadas aos quadros clnicos com caractersticas depressivas. Tem sido observado que 25%-40% dos sujeitos com certas situaes neurolgicas (incluindo

a doena de Parkinson, a doena de Huntington, a esclerose mltipla, a epilepsia e a doena de Alzheimer) iro desenvolver uma perturbao depressiva intensa nalguma altura durante a evoluo da doena. Para os estados fsicos gerais, sem um envolvimento direto do sistema nervoso central, as taxas so mais variveis, com um mbito que vai de mais de 60% na sndrome de Cushing a menos de 8% nas doenas renais em fase terminal. Diagnstico Diferencial O diagnstico separado de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral no feito se a perturbao do humor ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Quando o clnico deseja indicar a presena de sintomas do humor clinicamente significativos que ocorrem no contexto de uma Demncia Secundria a Um Estado Fsico Geral, o diagnstico separado de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral pode ser indicado. Deve ser feita uma exceo quando os sintomas depressivos ocorrem exclusivamente durante a evoluo de uma Demncia de Tipo Alzheimer ou Demncia Vascular. Nestes casos feito somente o diagnstico de Demncia de Tipo Alzheimer ou Demncia Vascular com o subtipo com o Humor Depressivo; o diagnstico separado de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral no feito. Se o quadro clnico incluir uma mistura de diferentes tipos de sintomas (por exemplo, humor e ansiedade), a perturbao mental especfica depende dos sintomas que predominam no quadro clnico. Se existir evidncia de uso recente ou prolongado de substncias (incluindo medicaes com efeitos psicoativos), abstinncia de uma substncia ou exposio a um txico, deve ser considerado o diagnstico Perturbao do Humor Induzida por Substncia. Pode ser til obter uma anlise do sangue ou da urina ou qualquer outra avaliao laboratorial apropriada. Os sintomas que ocorrem durante, ou imediatamente aps, (isto , dentro de um perodo de quatro semanas) a Abstinncia ou Intoxicao por Substncia, ou depois da utilizao de medicamentos, podem ser especialmente indicadores de uma Perturbao Induzida por Substncia, dependendo do carter, durao e quantidade de substncia utilizada. Se o clnico verificar que a perturbao provocada pelo estado fsico geral e pelo uso da substncia, ambos os diagnsticos devem ser feitos (isto , Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao do Humor Induzida por Substncia). A Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral deve ser distinguida da Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II e Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo (por exemplo, uma resposta desadaptada ao stress de ter um estado fsico geral). Nas Perturbaes Depressiva Major, Bipolar e da Adaptao, no consegue ser demonstrada a existncia de mecanismos fisiolgicos especficos e causais associados com o estado fsico geral. frequentemente difcil determinar se certos sintomas (por exemplo, perda de peso, insnia, fadiga) representam uma perturbao do humor ou so uma manifestao direta de um estado fsico geral (por exemplo, cancro, epilepsia, enfarte de miocrdio, diabetes). Tais sintomas devem contar para o diagnstico de Episdio Depressivo Major, exceto nos casos onde so clara e completamente explicados pelo estado fsico geral. Se o clnico no conseguir determinar se a perturbao do humor primria ou induzida pela substncia, ou provocada por um estado fsico geral, ento deve ser diagnosticada Perturbao do Humor Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-20

Ao contrrio do DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 exigem que esteja preenchida a totalidade dos critrios de diagnstico referentes durao e ao quadro sintomtico de um Episdio Hipomanaco, Manaco ou Depressivo Major. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao Orgnica do Humor. Critrios de diagnstico para F06.xx Perturbao do Humor Secundria a ... (Indique o Estado Fsico Geral) [293.83] A.Uma perturbao proeminente e persistente no humor predomina no quadro clnico e caracterizada por um (ou ambos) dos seguintes: (1) humor depressivo ou interesse ou prazer fortemente diminudo em todas ou quase todas as atividades (2) humor elevado, expansivo ou irritvel B.Existe evidncia, a partir da histria, exame fsico ou exames laboratoriais, de que a perturbao conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. C.A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo em resposta ao stress de ter um estado fsico geral). D.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium. E.Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante. Codifique o tipo: .32 Com Caractersticas Depressivas: se o humor predominante for depressivo mas no preencher os critrios para Episdio Depressivo Major .32 Com Caractersticas Semelhantes ao Episdio Depressivo Major: se forem preenchidos os critrios completos (exceto o Critrio D) para Episdio Depressivo Major (ver p. 335) .30 Com Caractersticas Manacas: se o humor predominante for elevado, eufrico ou irritvel .33 Com Caractersticas Mistas: se os sintomas de mania e depresso estiverem presentes mas nenhum predomina Nota para codificao. Inclua o nome do estado fsico geral no Eixo I, por exemplo, F06.32 Perturbao do Humor Devida a Hipotireoidismo, com Caractersticas Depressivas [293.83]; codifique igualmente o estado fsico geral no Eixo III (ver Apndice G para os cdigos). Nota para codificao. Se os sintomas ocorrerem como fazendo parte de uma demncia preexistente, indique os sintomas depressivos codificando o subtipo apropriado da demncia se existir um cdigo, por exemplo, F00.13 Demncia de Tipo Alzheimer, com Incio Tardio, Com Humor Depressivo [290.21]. Perturbao do Humor Induzida por Substncia Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Humor Induzida por Substncia uma perturbao do humor proeminente e persistente (Critrio A) que considerada como um efeito fisiolgico direto de uma substncia (isto , abuso de droga, medicamento ou qualquer outro

tratamento somtico para a depresso ou exposio a txico) (Critrio B). Dependendo da natureza da substncia e do contexto em que os sintomas ocorrem (isto , durante a intoxicao ou abstinncia), a perturbao pode envolver humor depressivo ou diminuio marcada do interesse ou do prazer ou humor elevado, expansivo ou irritvel. Apesar de a apresentao clnica da perturbao do humor se poder assemelhar a um Episdio Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco, os critrios completos para algum desses episdios no necessitam de estar preenchidos. O tipo de sintomas predominantes pode ser indicado pela utilizao de um dos seguintes subtipos: Com Caractersticas Depressivas, Com Caractersticas Manacas, Com Caractersticas Mistas. A perturbao do humor no deve ser mais bem explicada por uma Perturbao do Humor que no induzida por uma substncia (Critrio C). O diagnstico no igualmente feito se a perturbao do humor ocorrer somente durante a evoluo de um delirium (Critrio D). Os sintomas devem causar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou noutra rea importante (Critrio E). Nalguns casos, o sujeito pode ainda ser capaz de funcionar, mas somente com um aumento marcado do esforo. O diagnstico deve ser feito, em vez do diagnstico de Intoxicao ou Abstinncia de Substncia, somente quando os sintomas so excessivos em comparao com que habitualmente esto associados com a intoxicao ou sndrome de abstinncia e quando os sintomas do humor so suficientemente graves para legitimar a ateno clnica independente. Uma Perturbao do Humor Induzida por Substncia distingue-se de uma Perturbao do Humor primria pelo incio, evoluo e outros fatores. Para abuso de drogas, deve existir evidncia a partir da histria, exame fsico ou dados laboratoriais de intoxicao ou abstinncia. As Perturbaes do Humor Induzidas por Substncia tm origem somente em associao com estados de intoxicao ou abstinncia, enquanto as Perturbaes do Humor primrias podem preceder o incio do uso de substncias ou podem ocorrer durante perodos prolongados de abstinncia. Uma vez que para algumas substncias o estado de abstinncia pode ser relativamente prolongado, o incio dos sintomas do humor pode ocorrer durante um perodo de quatro semanas depois do fim da utilizao da substncia. Outra considerao em relao presena de caractersticas atpicas s Perturbaes do Humor primrias (por exemplo, idade de incio atpica). Por exemplo o incio de um Episdio Manaco depois dos 45 anos pode sugerir uma etiologia induzida por substncia. Ao contrrio, os fatores que sugerem que os sintomas de humor so mais bem explicados por uma Perturbao do Humor primria incluem a persistncia de sintomas de humor durante um perodo substancial de tempo (isto , aproximadamente um ms) depois do fim da Intoxicao pela Substncia ou depois do perodo agudo da Abstinncia da Substncia; o desenvolvimento de sintomas do humor substancialmente em excesso em relao ao que esperado dado o tipo ou a quantidade de substncia usada ou a durao do uso; ou a histria anterior de episdios primrios recorrentes de Perturbao do Humor. Alguns medicamentos (por exemplo, estimulantes, esterides, L-dopa, antidepressivos) ou outros tratamentos somticos para a depresso (por exemplo, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz) podem induzir episdios semelhantes mania. O julgamento clnico essencial para determinar se o tratamento verdadeiramente causal ou se a Perturbao do Humor primria teve o seu incio enquanto a pessoa estava a receber tratamento. Por exemplo, os sintomas manacos que se desenvolvem numa pessoa que est a tomar ltio no devem ser diagnosticados como Perturbao do Humor Induzida por Substncia porque o ltio no costuma induzir episdios semelhantes mania. Por outro lado, um episdio depressivo que se desenvolveu algumas semanas aps estar a tomar alfa-metildopa (um agente anti-hipertensor), numa pessoa sem histria de Perturbao do Humor, dever ser diagnosticado como Perturbao do Humor Induzido por Alfa-Metildopa, com Caractersticas Depressivas. Nalguns casos, uma situao previamente estabelecida (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Recorrente) pode recorrer quando a pessoa est coincidentemente a tomar medicamentos que

tm a capacidade de causar sintomas depressivos (por exemplo, L-dopa, anticonceptivos). Em tais casos, o clnico tem de tomar a deciso se o medicamento for agente causal nesta situao particular. Para uma discusso mais pormenorizada das Perturbaes Relacionadas com Substncias, ver p.179. Subtipos e Especificadores Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar qual dos seguintes quadros clnicos predominam: Com Caractersticas Depressivas. Este subtipo utilizado se o humor predominante for depressivo. Com Caractersticas Manacas. Este subtipo utilizado se o humor predominante for elevado, eufrico ou irritvel. Com Caractersticas Mistas. Este subtipo utilizado se ambos os sintomas de mania e depresso estiverem presentes mas nenhum predominar. O contexto de desenvolvimento dos sintomas de humor podem ser indicados pela utilizao de um dos seguintes especificadores: Com Incio Durante a Intoxicao. Este especificador deve ser utilizado se os critrios para intoxicao com a substncia estiverem preenchidos e os sintomas se desenvolverem durante a sndrome de intoxicao. Com Incio Durante a Abstinncia. Este especificador deve ser utilizado se os critrios para retirada da substncia estiverem preenchidos e os sintomas se desenvolverem durante, ou imediatamente aps, a sndrome de abstinncia. Procedimentos de Registro O nome da Perturbao Induzida por Substncia comea com a substncia especfica ou tratamento somtico (por exemplo, cocana, amitriptilina, terapia eletroconvulsiva) que se presume ser a causadora dos sintomas do humor. O cdigo de diagnstico selecionado a partir da lista de classes de substncias fornecidas no conjunto de critrios. Para as substncias que no se enquadram em nenhuma das classes (por exemplo, amitriptilina) ou outros tratamentos somticos (por exemplo, terapia eletroconvulsiva), deve ser usado o cdigo "Outras Substncias". Para alm dos medicamentos prescritos em doses teraputicas, a medicao especfica pode ser indicada assinalando o cdigo E apropriado (ver Apndice G). O nome da perturbao (por exemplo, Perturbao do Humor Induzida por Cocana) seguida pelo subtipo que indica os sintomas predominantes e o especificador que indica o contexto em que os sintomas se desenvolvem (por exemplo, F14.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana, com Caractersticas Depressivas, com Incio Durante a Abstinncia [292.84]). Quando considerado que mais de uma substncia desempenha um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas do humor, cada uma deve ser assinalada separadamente (por exemplo, F14.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana, com Caractersticas Manacas, com Incio Durante a Abstinncia [292.84); F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Terapia da Luz, com Caractersticas Manacas [292.84]). Se uma substncia for considerada como o fator etiolgico, mas a substncia especfica ou classe de substncias for desconhecida, a categoria F19.8 Perturbao do Humor por Substncia Desconhecida [292.84] pode ser utilizada. Substncias Especificas

As Perturbaes do Humor podem ocorrer em associao com a intoxicao com as seguintes classes de substncias: lcool; anfetaminas e substncias relacionadas; cocana; alucingenos; inalantes; opiceos; fenciclidina e substncias relacionadas; sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras substncias desconhecidas. As Perturbaes do Humor podem ocorrer em associao com a abstinncia das seguintes classes de substncias: lcool; anfetaminas e substncias relacionadas; cocana; sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras substncias desconhecidas. Alguns medicamentos foram descritos como podendo evocar sintomas do humor e incluem anestsicos, analgsicos, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, antiparkinsnicos, medicaes antilcera, medicaes para cardacos, contraceptivos orais, medicaes psicotrpicas (por exemplo, antidepressivos, benzodiazepinas, antipsicticos, dissulfiram), relaxantes musculares, esterides e sulfonamidas. Alguns medicamentos tm uma probabilidade particularmente elevada de produzirem caractersticas depressivas (por exemplo, doses elevadas de reserpina, corticosterides, esterides anabolizantes). Esta lista no exaustiva dos possveis medicamentos que podem ocasionalmente produzir uma reao idiossincrtica depressiva. Metais pesados e txicos (por exemplo, substncias volteis tais como gasolina e tintas, inseticidas organofosforados, gases para os nervos, monodixido de carbono, dixido de carbono) podem igualmente causar sintomas de humor. Diagnstico Diferencial Os sintomas de humor ocorrem de modo comum na Intoxicao por Substncia e Abstinncia de Substncia e o diagnstico de intoxicao por substncia especfica ou abstinncia de substncia especfica habitualmente suficiente para categorizar a apresentao dos sintomas. O diagnstico de Perturbao do Humor Induzida por Substncia no deve ser feito em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncia ou Abstinncia de Substncia somente quando os sintomas de humor so considerados em excesso em relao aos habitualmente associados com a sndrome de intoxicao ou abstinncia, e quando os sintomas so suficientemente intensos para legitimar a ateno clnica independente. Por exemplo, o humor disfrico uma caracterstica da Abstinncia da Cocana, da Perturbao do Humor Induzida pela Cocana, somente se a perturbao do humor for substancialmente menos intensa do que aquela que habitualmente encontrada na Abstinncia da Cocana e suficientemente intensa para ser o foco separado de ateno e tratamento. Se os sintomas induzidos pela substncia ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium, os sintomas do humor so considerados como sendo uma caracterstica associada ao delirium e no so diagnosticados separadamente. Em quadros clnicos induzidos por substncia que contm uma mistura de diferentes tipos de sintomas (por exemplo, do humor, psicticos e sintomas ansiosos) o tipo especfico de Perturbao Induzida por Substncia a ser diagnosticado depende do tipo de sintomas que predominam na apresentao clnica. Uma Perturbao Induzida por Substncia distingue-se de uma Perturbao do Humor primria pelo fato de uma substncia ser considerada como etiologicamente relacionada com os sintomas (p. 381 ). A Perturbao Induzida por Substncia provocada por um tratamento prescrito para uma perturbao mental, ou para um estado fsico geral, deve ter o seu incio enquanto a pessoa est a receber a medicao (por exemplo, medicao anti-hipertensiva) (ou durante a abstinncia, se existir uma sndrome de abstinncia associada com a medicao). Quando o tratamento descontinuado, os sintomas do humor remitem habitualmente aps alguns dias a algumas semanas (dependendo da semivida da substncia ou da presena da sndrome de abstinncia). Se os sintomas persistirem para alm das quatro semanas, devem ser consideradas outras causas para os sintomas do humor. Uma vez que os sujeitos com estados fsicos gerais tomam frequentemente medicamentos para essas situaes, o clnico deve considerar a possibilidade de os sintomas do humor serem

causados pelas conseqncias fisiolgicas do estado fsico geral em vez da medicao, situao em que deve ser feito o diagnstico de Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. A histria clnica fornece frequentemente a base primria para efetuar esse julgamento. Por vezes, pode ser necessria uma alterao no tratamento para um estado fsico geral (por exemplo, substituio de medicamentos ou descontinuao) para determinar empiricamente para essa pessoa se a medicao o agente causal. Se o clnico averiguou que a perturbao provocada por um estado fsico geral e uso de substncia, ambos os diagnsticos (isto , Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao do Humor Induzida por Substncia) devem ser feitos. Quando existe evidncia insuficiente para determinar se os sintomas do humor so provocados por uma substncia (incluindo uma medicao) ou por um estado fsico geral ou so primrios (isto , no so provocados ou por uma substncia ou por um estado fsico geral), devem ser indicadas Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao ou Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Ao contrrio do DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 requerem que esteja presente a totalidade dos critrios referentes durao e ao quadro sintomtico de um Episdio Hipomanaco, Manaco ou Depressivo Major. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao Afetiva Residual Devida a Utilizao de Uma Substncia Psicoativas. Critrios de diagnstico para Perturbao do Humor Induzida por Substncia A.Uma perturbao proeminente e persistente no humor predomina no quadro clnico e caracterizada por um (ou ambos) dos seguintes: (1) humor depressivo ou interesse ou prazer fortemente diminudos em todas ou quase todas as atividades (2) humor elevado, expansivo ou irritvel B.Existe evidncia a partir da histria, exame fsico ou exames laboratoriais ou de (1) ou de (2): (1) os sintomas do Critrio A desenvolveram-se durante, ou dentro do perodo de um ms, de Intoxicao ou Abstinncia de Substncia (2) o uso da medicao est etiologicamente relacionada com a perturbao C.A perturbao no mais bem explicada por outra Perturbao do Humor que no induzida por uma substncia. A evidncia de que os sintomas so mais bem explicados por uma Perturbao do Humor que no induzida por substncia podem incluir o seguinte: os sintomas precedem o incio do uso da substncia (ou uso da medicao); os sintomas persistem por um perodo substancial de tempo (por exemplo, aproximadamente um ms) depois do fim da abstinncia aguda ou da intoxicao grave ou so substancialmente em excesso para o que seria esperado dado o tipo e a dose da substncia utilizada ou durao do uso; ou existe outra evidncia que sugere a existncia de uma Perturbao do Humor no induzida por substncia independente (por exemplo, uma histria de Episdios Depressivos Major recorrentes). D.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium.

E.Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante. Nota. O diagnstico deve ser feito, em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncia ou Abstinncia de Substncia, somente quando os sintomas do humor so excessivos em relao aos habitualmente associados com a sndrome de intoxicao ou abstinncia e quando os sintomas so suficientemente intensos para legitimar a ateno clnica independente. Codificao para Perturbao do Humor Induzida - [Substncia Especfica]: F10.8 lcool [291.8]; F16.8 Alucingeno [292.84]; F15.8 Anfetamina (ou Substncia Semelhante a Anfetamina) [292.84]; F14.8 Cocana [292.84]; F19.8 Fenciclidina (ou Substncia Semelhante Fenciclidina) [292.84]; F18.8 Inalante [298.84]; Fl 1.8 Opiceo [298.84]; F13.8 Sedativo, Hipntico, ou Ansioltico [292.84]; F19.8 Outra (ou Substncia Desconhecida) [292.84] Especifique o tipo: Com Caractersticas Depressivas: se o humor predominante for depressivo Com Caractersticas Manacas: se o humor predominante for elevado, eufrico ou irritvel Com Caractersticas Mistas: se os sintomas de mania e depresso estiverem presentes mas nenhum predominar Especificar se (ver tabela da p.181 para aplicabilidade por substncia): Com Incio Durante a Intoxicao: se forem preenchidos os critrios para Intoxicao com a substncia e os sintomas se desenvolveram durante a sndrome de intoxicao Com Incio Durante a Abstinncia: se forem preenchidos os critrios para Abstinncia da substncia e os sintomas se desenvolveram durante, ou imediatamente aps, a sndrome de abstinncia F39 Perturbao do Humor Sem Outra Especificao [296.90] Esta categoria inclui as perturbaes com sintomas do humor que no preenchem os critrios para nenhuma Perturbao do Humor especfica e nos casos em que difcil escolher entre Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao e Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao (por exemplo, agitao aguda). Especificadores para Descrever o Episdio Mais Recente So fornecidos um conjunto de especificadores das Perturbaes do Humor para aumentar a especificidade do diagnstico e criar subgrupos mais homogneos, ajudar na seleo do tratamento e melhorar a previso do prognstico. Os seguintes especificadores dizem respeito ao episdio atual (ou mais recente): Intensidade/Psictico/Remisso, Crnico, Com Caractersticas Catatnicas, Com Caractersticas Melanclicas, Com Caractersticas Atpicas e Com Incio No Perodo Ps-Parto. Os especificadores que indicam intensidade, remisso e caractersticas psicticas podem ser codificados no quinto dgito do cdigo de diagnstico da maioria das Perturbaes do Humor. Os outros especificadores no podem ser codificados. A Tabela 1 indica quais os especificadores do episdio que se aplicam a cada Perturbao do Humor (ver p. 387). Especificadores Intensidade/ Psictico/ Remisso para Episdio Depressivo Major

Estes especificadores aplicam-se ao Episdio Depressivo Major mais recente numa Perturbao Depressiva Major e a um Episdio Depressivo Major numa Perturbao Bipolar I ou II somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. Se os critrios estiverem atualmente preenchidos para Episdio Depressivo Major, este pode ser classificado como Ligeiro, Moderado, Grave sem Caractersticas Psicticas ou Grave com Caractersticas Psicticas. Se os critrios deixaram de estar preenchidos, o especificador indica se o episdio est em remisso parcial ou completa. Para a Perturbao Depressiva ****************** Tabela l. Especificadores do episdio que se aplicam s Perturbaes do Humor 1. Gravidade/Car. psicticas/Remisso 2. Crnica 3. Com Caractersticas Catatnicas 4. Com Caractersticas Melanclicas 5. Com Caractersticas Atpicas 6. Com Incio Ps-parto 1. 2. 3. 4. 5. 6. Perturbao Depressiva Major, Episdio nico 1 2 3 4 5 6 Perturbao Depressiva Major, Recorrente 1 2 3 4 5 6 Perturbao Distmica Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico 1 4 3 5

Perturbao Bipolar Episdio Mais Recente Hipomanaco Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente Manaco Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente Misto Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente Depressivo 1 1 3 3 6 6

1 2 3 4 5 6

Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente No Especificado Perturbao Bipolar II, Hipomanaco Perturbao Bipolar II, Depressivo 1 2 3 4 5 6

Perturbao Ciclotmica ******************* Major e para a maioria das Perturbaes Bipolares I, o especificador est refletido no cdigo do quarto dgito da perturbao. Ligeiro, Moderado, Grave com Caractersticas Psicticas. A intensidade avaliada como sendo ligeira, moderada ou grave com base no nmero de sintomas dos critrios, na intensidade dos sintomas e no grau de mal-estar ou limitao funcional. Episdios Ligeiros so caracterizados pela presena de somente cinco ou seis sintomas dos critrios e ou limitao ligeira ou capacidade de funcionar normalmente mas com esforo substancial e fora do habitual. Os episdios Graves sem Caractersticas Psicticas so caracterizados pela presena da maioria dos sintomas dos critrios e uma limitao clara e observvel (incapacidade de trabalhar ou tomar conta dos filhos). Os episdios Moderados tm uma intensidade intermdia entre ligeiro e grave. Grave com Caractersticas Psicticas. Este especificador indica a presena de idias delirantes ou de alucinaes (tipicamente auditivas). Habitualmente, o contedo das idias delirantes ou alucinaes consistente com os temas depressivos. Tais caractersticas psicticas congruentes com o humor incluem idias delirantes de culpa (ser responsvel pela doena de um ente querido), idias delirantes a propsito de castigos merecidos (por exemplo, ser castigado por transgresses morais ou por alguma limitao pessoal), idias delirantes de destruio (destruio pessoal ou do mundo), idias delirantes somticas (por exemplo, ter um cancro, "estar em decomposio"), idias delirantes de pobreza (por exemplo, estar na bancarrota). As alucinaes, quando presentes, so habitualmente transitrias, no elaboradas e podem envolver vozes que falam pessoa das suas limitaes ou dos seus pecados. De modo menos comum, o contedo das idias delirantes ou das alucinaes no tem relao aparente com os temas depressivos. Tais caractersticas psicticas incongruentes com o humor incluem idias delirantes persecutrias (sem temas depressivos de que o sujeito merece ser perseguido), idias delirantes de insero do pensamento (por exemplo, os seus pensamentos no lhe pertencem), idias delirantes de controlo (isto , os seus pensamentos esto sob o controlo exterior). Estas caractersticas esto associadas com pior prognstico. O clnico pode indicar a natureza das caractersticas psicticas especificando Com Caractersticas Congruentes com o Humor ou Com Caractersticas Incongruentes com o Humor. Em Remisso Parcial, Em Remisso Completa. A remisso completa requer um perodo de pelo menos dois meses em que no existem sintomas significativos da depresso. Existem dois modos para o episdio estar em remisso parcial: 1) alguns sintomas do episdio depressivo major continuam presentes, mas os critrios completos deixaram de estar preenchidos; ou 2) deixaram de existir sintomas significativos do Episdio Depressivo Major, mas o perodo de remisso foi inferior a dois meses. Se o Episdio Depressivo Major se sobreps a uma Perturbao Distmica, o diagnstico de Perturbao Depressiva Major no feito quando os critrios de Perturbao Distmica e Perturbao Depressiva Major deixaram de estar preenchidos; em vez deste, o diagnstico Perturbao Distmica e Perturbao Depressiva Major, Histria Prvia. Critrios para os Especificadores de Intensidade/Psictico Remisso para Episdio Depressivo Major atual

(ou mais recente) Nota. Cdigo no quarto dgito. Pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major mais recente numa Perturbao Depressiva Major e a um Episdio Depressivo Major numa Perturbao Bipolar I ou II somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. Ligeiro. Alguns, ou nenhuns, sintomas em excesso em relao aos requeridos para fazer o diagnstico e os sintomas provocam somente deficincias menores no funcionamento ocupacional ou em atividades sociais habituais ou nos relacionamentos com os outros. Moderado. Sintomas ou deficincia no funcionamento entre "ligeiro" e "intenso". Grave sem Caractersticas Psicticas. Vrios sintomas em excesso aos requeridos em relao aos necessrios para efetuar o diagnstico e sintomas que interferem com o funcionamento ocupacional ou com as atividades sociais habituais ou relacionamento com outros. Grave com Caractersticas Psicticas. Idias delirantes ou alucinaes. Se possvel, especifique se as caractersticas psicticas so congruentes ou incongruentes com o humor. Caractersticas Psicticas Congruentes com o Humor. Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo inteiramente consistente com os temas tpicos depressivos de inadequao pessoal, culpa, doena, morte, destruio ou de castigo merecido. Caractersticas Psicticas Incongruentes com o Humor. Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo no envolve os temas tpicos depressivos de inadequao pessoal, culpa, doena, morte, destruio ou de castigo merecido. Incluem-se nestes os sintomas como idias delirantes persecutrias (no diretamente relacionadas com temas depressivos), insero do pensamento, difuso do pensamento e idias delirantes de controlo. Em Remisso Parcial. Esto presentes os sintomas do Episdio Depressivo Major mas os critrios completos no esto preenchidos; ou existe um perodo sem sintomas significativos do Episdio Depressivo Major inferior a dois meses a seguir ao fim de um Episdio Depressivo Major. (Se o Episdio Depressivo Major se sobrepuser a uma Perturbao Distmica, feito apenas o diagnstico de Perturbao Distmica quando os critrios de Episdio Depressivo Major deixaram de estar preenchidos.) Em Remisso Completa. Durante os ltimos dois meses no estiveram presentes sinais ou sintomas significativos da perturbao. No Especificado. Especificadores Intensidade/Psictico/Remisso para Episdio Manaco Estes especificadores aplicam-se a Episdio Manaco numa Perturbao Bipolar I somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. Se os critrios estiverem atualmente preenchidos para Episdio Manaco, este pode ser classificado como Ligeiro, Moderado, Grave sem Caractersticas Psicticas ou Grave com Caractersticas Psicticas. Se os critrios deixaram de estar preenchidos, o especificador indica se o episdio est em remisso parcial ou completa. Estes especificadores esto refletidos no cdigo do quarto dgito para esta perturbao. Ligeiro, Moderado, Grave sem Caractersticas Psicticas. A intensidade avaliada como sendo ligeira, moderada ou intensa com base no nmero de sintomas do critrio, na intensidade dos sintomas, pelo grau de mal-estar ou limitao funcional e pela necessidade de superviso. Episdios Ligeiros so caracterizados pela presena de somente trs ou quatro sintomas manacos. Os Episdios Moderados so caracterizados por um aumento extremo na atividade ou na deficincia da capacidade para efetuar julgamentos. Episdios Graves sem Caractersticas Psicticas so caracterizados pela necessidade de uma superviso quase contnua para proteger o sujeito de fazer mal a si prprio ou aos outros.

Grave com Caractersticas Psicticas. Este especificador indica a presena de idias delirantes ou de alucinaes (tipicamente auditivas). Habitualmente, o contedo das idias delirantes ou alucinaes consistente com os temas manacos, isto , so caractersticas psicticas congruentes com o humor. Por exemplo, a voz de Deus pode ser ouvida como explicando que a pessoa tem uma misso especial. As idias delirantes persecutrias podem basear-se na idia que a pessoa est a ser perseguida porque tem uma relao ou atributo especial. De modo menos comum, o contedo das idias delirantes ou das alucinaes no tem relao aparente com os temas manacos, isto , so caractersticas psicticas incongruentes com o humor. Estes podem incluir idias delirantes persecutrias (no diretamente relacionadas com temas de grandiosidade), idias delirantes de insero do pensamento (que os seus pensamentos esto sob o controlo exterior), idias delirantes de difuso de pensamento (isto , outros podem ouvir os seus pensamentos), idias delirantes de controlo (isto , os seus pensamentos esto sob o controlo exterior). Estas caractersticas podem estar associadas com pior prognstico. O clnico pode indicar a natureza das caractersticas psicticas especificando Com Caractersticas Congruentes com o Humor ou Com Caractersticas Incongruentes com o Humor. Em Remisso Parcial, Em Remisso Completa. A remisso completa requer um perodo de pelo menos dois meses em que no existem sintomas significativos de mania. Existem dois modos para o episdio estar em remisso parcial:1) os sintomas do Episdio Manaco continuam presentes, mas os critrios completos deixaram de estar preenchidos; ou 2) deixaram de existir sintomas significativos do Episdio Manaco, mas o perodo de remisso foi inferior a dois meses. Critrios para os Especificadores de Grave/Psictico/ /Remisso para Episdio Manaco atual (ou mais recente) Nota. Cdigo do quarto dgito. Pode ser aplicado ao Episdio Manaco mais recente numa Perturbao Bipolar I somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. Ligeiro. Os critrios mnimos de sintomas esto preenchidos para Episdio Manaco. Moderado. Aumento extremo de atividade ou deficincia na capacidade de efetuar julgamentos. Grave sem Caractersticas Psicticas. necessria uma superviso quase contnua para evitar que faa mal a si prprio ou aos outros. Grave com Caractersticas Psicticas. Idias delirantes ou alucinaes. Se possvel, especifique se as caractersticas psicticas so congruentes ou incongruentes com o humor: Caractersticas Psicticas Congruentes com o Humor. Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo inteiramente consistente com os temas tpicos da mania de valor, poder, conhecimento e identidade aumentados, ou uma relao especial com uma divindade ou com uma pessoa famosa. Caractersticas Psicticas Incongruentes com o Humor. Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo no envolve os temas tpicos da mania: de valor, poder, conhecimento e identidade aumentados, ou uma relao especial com uma divindade ou com uma pessoa famosa. Incluem-se os sintomas tais como idias delirantes persecutrias (no diretamente relacionados com idias ou temas de grandiosidade), insero do pensamento e idias delirantes de estar a ser controlado. Em Remisso Parcial. Esto presentes os sintomas de Episdio Manaco mas no esto preenchidos os critrios completos; ou existe um perodo sem sintomas significativos do

Episdio Manaco de menos de dois meses a seguir ao fim do Episdio Manaco. Em Remisso Completa. Durante os ltimos dois meses no estiveram presentes sinais ou sintomas significativos da perturbao. No Especificado. Especificadores Intensidade/ Psictico/ Remisso para Episdio Misto Estes especificadores aplicam-se a Episdio Misto numa Perturbao Bipolar I somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. Se os critrios estiverem atualmente preenchidos para Episdio Misto, este pode ser classificado como Ligeiro, Moderado, Grave sem Caractersticas Psicticas ou Grave com Caractersticas Psicticas. Se os critrios deixaram de estar preenchidos, o especificador indica se o episdio est em remisso parcial ou completa. Estes especificadores no so codificados. Ligeiro, Moderado, Grave sem Caractersticas Psicticas. A intensidade avaliada como sendo ligeira, moderada, ou intensa com base no nmero de sintomas dos critrios, na intensidade dos sintomas, no grau de mal-estar ou limitao funcional e na necessidade de superviso. Os episdios Ligeiros so caracterizados pela presena de somente 3 ou 4 sintomas manacos e 5 ou 6 sintomas depressivos. Os episdios Moderados so caracterizados por um aumento extremo na atividade ou na deficincia da capacidade para efetuar julgamentos. Os episdios Graves sem Caractersticas Psicticas so caracterizados pela necessidade de uma superviso quase contnua para proteger o sujeito de fazer mal a si prprio ou aos outros. Grave com Caractersticas Psicticas. Este especificador indica a presena ou de idias delirantes ou de alucinaes (tipicamente auditivas). Habitualmente, o contedo dos idias delirantes ou alucinaes consistente com temas manacos ou com temas depressivos, isto , so caractersticas psicticas congruentes com o humor. Por exemplo, a voz de Deus pode ser ouvida como explicando que a pessoa tem uma misso especial. Idias delirantes persecutrias podem basear-se na idia que a pessoa est a ser perseguida porque merece ser castigada ou tem uma relao ou atributo especial. De modo menos comum, o contedo das idias delirantes ou das alucinaes no tem relao aparente com os temas manacos, isto , so caractersticas psicticas incongruentes com o humor. Estes podem incluir idias delirantes de insero do pensamento (isto , que os seus pensamentos esto sob o controlo exterior), idias delirantes de difuso de pensamento (isto , outros podem ouvir os seus pensamentos), idias delirantes de controlo (isto , os seus pensamentos esto sob o controlo exterior). O clnico pode indicar a natureza das caractersticas psicticas especificando Com Caractersticas Congruentes com o Humor ou Com Caractersticas Incongruentes com o Humor. Em Remisso Parcial, Em Remisso Completa. A remisso completa requer um perodo de pelo menos dois meses em que no existem sintomas significativos de mania ou depresso. Existem dois modos para o episdio estar Em Remisso Parcial:1) os sintomas do Episdio Misto continuam presentes, mas os critrios completos deixaram de estar preenchidos; ou 2) deixaram de existir sintomas significativos do Episdio Misto, mas o perodo de remisso foi inferior a dois meses. Critrios para os Especificadores de Intensidade/Psictico /Remisso para Episdio Misto atual (ou mais recente)

Nota. Pode ser aplicado ao Episdio Misto mais recente numa Perturbao Bipolar I somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. Ligeiro. Apenas esto preenchidos os critrios mnimos de sintomas para Episdio Manaco ou Episdio Depressivo Major. Moderado. Os sintomas ou a deficincia funcional esto entre "ligeiro" e "grave". Grave sem Caractersticas Psicticas. necessria uma superviso quase contnua para evitar que faa mal a si prprio ou aos outros. Grave com Caractersticas Psicticas. Idias delirantes ou alucinaes. Se possvel, especifique se as caractersticas psicticas so congruentes ou incongruentes com o humor: Caractersticas Psicticas Congruentes com o Humor. Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo inteiramente consistente com os temas tpicos da mania ou da depresso. Caractersticas Psicticas Incongruentes com o Humor. Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo no envolve os temas tpicos da mania ou da depresso. Incluem-se sintomas tais como (no diretamente relacionados com idias ou temas de grandiosidade ou depressivos) insero do pensamento e idias delirantes de estar a ser controlado. Em Remisso Parcial. Esto presentes os sintomas do Episdio Misto mas os critrios completos no esto preenchidos; ou existe um perodo sem sintomas significativos do Episdio Misto de menos de dois meses a seguir ao fim do Episdio Misto. Em Remisso Completa. Durante os ltimos dois meses no estiveram presentes sinais ou sintomas significativos da perturbao. No Especificado. Especificador Crnico para Episdio Depressivo Major Este especificador indica a natureza crnica do Episdio Depressivo Major. Aplica-se ao Episdio Depressivo Major atual ou mais recente numa Perturbao Depressiva Major e para o Episdio Depressivo Major numa Perturbao Bipolar I ou Bipolar II somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. Critrios para o Especificador Crnico Especifique se: Crnico (pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major numa Perturbao Depressiva Major e a um Episdio Depressivo Major numa Perturbao Bipolar I ou II somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor). Os critrios completos para Episdio Depressivo Major tm sido preenchi dos continuamente pelo menos durante os ltimos dois anos. Especificador de Caractersticas Catatnicas O especificador Com Caractersticas Catatnicas pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto atual (ou mais recente) numa Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I ou Bipolar II. O especificador Com Caractersticas Catatnicas apropriado quando o quadro clnico caracterizado por uma perturbao psicomotora marcada

que pode envolver imobilizao motora, atividade motora excessiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades nos movimentos voluntrios, ecolalia ou ecopraxia. A imobilidade motora pode ser manifestada por catalepsia (flexibilidade crea) ou estupor. A atividade motora excessiva aparentemente sem finalidade e no influenciada por estmulos externos. Pode existir um negativismo extremo, que se manifesta pela manuteno de uma postura rgida contra as tentativas para ser movido ou resistncia a todas as instrues. As peculiaridades do movimento voluntrio manifestam-se ao assumir determinadas posturas inapropriadas ou bizarras ou por esgares proeminentes. A ecolalia (repetio patolgica, como um papagaio, de palavras ou frases acabadas de dizer por outras pessoas) e a ecopraxia (a imitao repetitiva de movimentos de outra pessoa) esto frequentemente presentes. As caractersticas adicionais podem incluir estereotipias, maneirismos e obedincia automtica ou mimetismo. Durante o estupor ou excitao catatnica, a pessoa pode necessitar de superviso cuidadosa para evitar que faa mal a si prprio ou aos outros. As conseqncias potenciais incluem m nutrio, exausto, hiperpirexia ou ferimentos auto-infligidos. O diagnstico diferencial de Episdio de Humor com Caractersticas Catatnicas inclui Situao Mdica Geral Provocada por Uma Perturbao Catatnica (p.173) Esquizofrenia Tipo Catatnica (p. 295) ou efeito secundrio de medicao (por exemplo, Perturbaes do Movimentos Induzidas por Frmacos, p. 696). Critrios para o Especificador com Caractersticas Catatnicas Especifique se: Com Caractersticas Catatnicas (pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto numa Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I ou Perturbao Bipolar II) O quadro clnico dominado por pelo menos dois dos seguintes: (1) imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo a flexibilidade crea) ou estupor (2) atividade motora excessiva (que aparentemente sem finalidade e no influenciada por estmulos externos) (3) negativismo extremo (uma aparente resistncia sem motivos a todas as instrues ou manuteno de uma postura rgida contra todas as tentativas para ser movido) ou mutismo (4) peculiaridades nos movimentos voluntrios evidenciadas por posturas (a assuno voluntria. de posturas inapropriadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos ou esgares proeminentes (5) ecolalia e ecopraxia Especificador de Caractersticas Melanclicas O especificador Com Caractersticas Melanclicas pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto atual (ou mais recente) numa Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I ou Bipolar II somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor. A caracterstica essencial de um Episdio Depressivo Major, com Caractersticas Melanclicas, a perda de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades ou a falta de reatividade aos estmulos habitualmente agradveis. O humor depressivo do sujeito no melhora, mesmo temporariamente, quando algo de bom acontece (Critrio A). Para alm disso, pelo menos trs dos seguintes sintomas esto presentes: uma qualidade diferente do humor depressivo, a depresso que est regularmente pior de manh, acordar mais cedo de manh, agitao ou inibio psicomotora, perda de peso ou anorexia significativa, culpa excessiva ou inapropriada (Critrio

B). O especificador Com Caractersticas Melanclicas aplica-se se estas caractersticas estiverem presentes no evoluir do episdio. Existe uma quase completa ausncia da capacidade para experimentar prazer, no apenas uma diminuio. Um guia para avaliar a falta de reatividade do humor que, mesmo para os acontecimentos muito desejados, o humor depressivo no melhora nada ou melhora apenas parcialmente (por exemplo, at 20%-40% do normal apenas por alguns minutos). A qualidade distinta do humor que caracterstica do especificador Com Caractersticas Melanclicas experimentado pelos sujeitos como qualitativamente diferente da experincia de tristeza vivida durante um luto ou durante um episdio depressivo no melanclico. Esta informao pode ser elicitada perguntando pessoa para comparar a qualidade do humor depressivo atual com o humor experimentado aps a morte de um ente querido. O humor depressivo que descrito meramente como mais grave, duradouro ou presente sem razo no considerado distinto na qualidade. As mudanas psicomotoras esto quase sempre presentes e so observveis por outros. Os sujeitos com caractersticas melanclicas tm uma probabilidade menor de terem uma Perturbao da Personalidade prmrbida, de terem um precipitante claro para o episdio e para responderem a tratamento com placebos. Tm uma probabilidade mais elevada de terem respondido no passado a medicao antidepressiva ou terapia eletroconvulsiva e tm igualmente maior probabilidade de responderem igualmente no episdio atual. As caractersticas melanclicas so encontradas igualmente em ambos os sexos, mas so mais provveis em sujeitos mais velhos. Estas caractersticas tm apenas uma tendncia modesta para se repetirem atravs dos episdios no mesmo sujeito. So mais freqentes em sujeitos internados, em relao aos de ambulatrio, e tm uma probabilidade menor de ocorrncia em Episdios Depressivos Major ligeiros e so mais provveis nos Episdios Depressivos Major com caractersticas psicticas. As caractersticas melanclicas esto mais frequentemente associadas no supresso da dexametasona, hiperadrenocorticismo, latncia diminuda para os movimentos oculares rpidos (REM), teste anormal da tiramina e simetria anormal em tarefas de audio dictica. Critrios para o Especificador Com Caractersticas Melanclicas Especifique se: Com Caractersticas Melanclicas (pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto numa Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I ou Perturbao Bipolar II somente se este for o tipo de episdio de humor mais recente) A. Ocorre um dos seguintes durante o perodo mais grave do episdio atual: (1) perda de prazer em todas, ou quase todas, as atividades (2) falta de reatividade aos estmulos habitualmente agradveis (no se sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando algo de bom acontece) B. Ocorre um ou mais dos seguintes: (1 ) qualidade distinta do humor depressivo (isto , o humor experimentado como distintamente diferente do tipo de sentimentos experimentados aps a morte de um ente querido) (2) depresso regularmente pior de manh (3) acordar cedo de manh (pelo menos duas horas antes do habitual) (4) agitao ou inibio psicomotora marcada (5) anorexia ou perda de peso significativa

(6) culpa excessiva ou inapropriada Especificador de Caractersticas Atpicas O especificador Com Caractersticas Atpicas pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto atual (ou mais recente) numa Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I ou Bipolar II somente se este for o tipo mais recente de episdio de humor, ou a uma Perturbao Distmica. A caracterstica essencial a reatividade do humor (Critrio A) e pelo menos a presena de duas das seguintes caractersticas (Critrio B): aumento de peso ou do apetite, hipersnia, imobilidade, padro antigo de extrema reatividade rejeio interpessoal percebida. Estas caractersticas predominam durante a maior parte do perodo mais recente de duas semanas (ou durante o perodo mais recente de dois anos para a Perturbao Distmica). O especificador com caractersticas atpicas no aplicado se os critrios para Com Caractersticas Melanclicas ou Com Caractersticas Catatnicas foram preenchidos durante o mesmo Episdio Depressivo Major. A reatividade do humor a capacidade para se alegrar quando sucedem acontecimentos positivos (por exemplo, visita de um filho, elogio de outras pessoas). O humor pode tornar-se eutmico (no triste) mesmo para perodos prolongados de tempo se as circunstncias externas continuarem favorveis. O aumento do apetite pode manifestar-se por um aumento bvio da ingesto de alimentos ou pelo aumento de peso. A hipersnia pode incluir ou um perodo alargado de sono durante a noite ou sonecas durante o dia que totalizem pelo menos dez horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas mais do que quando no est depressivo). A imobilidade definida pela sensao de peso ou imobilidade, habitualmente nos braos ou nas pernas; isto est geralmente presente pelo menos uma hora por dia, mas frequentemente dura vrias horas de cada vez. Ao contrrio das outras caractersticas atpicas, a sensibilidade patolgica rejeio interpessoal percebida um trao que tem um incio precoce e persiste durante a maior parte da vida adulta. A sensibilidade rejeio ocorre tanto quando a depresso est, como no est presente, apesar de poder estar exacerbada durante os perodos depressivos. Os problemas que resultam da sensibilidade rejeio tm de ser significativamente graves para provocar uma deficincia funcional. Podem existir relacionamentos tempestuosos com alteraes freqentes e incapacidade para manter um relacionamento duradouro. A reao individual rejeio ou crtica pode ser manifestada por abandono precoce do emprego, uso excessivo de substncias ou pela apresentao de outras respostas desadaptadas, clinicamente significativas. Pode existir igualmente evitamento de relacionamentos devido ao medo da rejeio interpessoal. Ser ocasionalmente sensvel ou demasiado emocional no qualificado como uma manifestao de sensibilidade rejeio interpessoal. As Perturbaes da Personalidade (por exemplo, Perturbao Evitante da Personalidade) e Perturbaes da Ansiedade (por exemplo, Perturbao da Ansiedade de Separao, Fobia Especfica ou Fobia Social) podem ser mais comuns nas depresses com caractersticas atpicas. Os dados laboratoriais associados com o Episdio Depressivo Major, com Caractersticas Melanclicas, no esto geralmente presentes em associao com um episdio de caractersticas atpicas. As caractersticas atpicas so duas a trs vezes mais comuns em mulheres. Os sujeitos com caractersticas atpicas descrevem ter uma idade de incio mais precoce dos episdios depressivos (por exemplo, durante o liceu) e frequentemente tm uma evoluo mais crnica e menos episdica, com apenas recuperao parcial entre os episdios. Os sujeitos mais novos tm uma probabilidade mais elevada de terem episdios com caractersticas atpicas, enquanto os sujeitos mais velhos podem ter com mais freqncia episdios com caractersticas melanclicas. Os episdios com caractersticas atpicas so mais comuns na Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II e na Perturbao Depressiva Major, Recorrente, ocorrendo

num padro sazonal. Critrios para o Especificador Com Caractersticas Atpicas Especifique se: Com Caractersticas Atpicas (pode ser aplicado quando essas caractersticas predominam durante as duas semanas mais recentes de um Episdio Depressivo Major num Episdio Depressivo Major ou numa Perturbao Bipolar I ou Bipolar II somente se este for o tipo de episdio de humor mais recente, ou quando estas caractersticas predominam durante os dois anos mais recentes de uma Perturbao Distmica) A. Reatividade do humor (isto , o humor melhora em resposta a acontecimentos positivos reais ou potenciais). B. Duas (ou mais) das seguintes caractersticas: (1) aumento significativo de peso ou do apetite (2) hipersnia (3) imobilidade (isto , sensao de peso nos braos ou pernas) (4) padro de longa durao de sensibilidade ao repdio interpessoal (no limitado a episdios de alterao do humor) que provoca uma deteriorao social ou laboral significativa C. No so preenchidos os critrios para Com Caractersticas Melanclicas durante o mesmo episdio. Especificador Com Incio no Perodo Ps-Parto O especificador Com Incio no Perodo Ps-Parto pode ser aplicado ao Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto atual (ou mais recente) de uma Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I ou Perturbao Bipolar II, ou Perturbao Psictica Breve (p. 310) se o incio acontecer no perodo de quatro semanas depois de um parto. De um modo geral, a sintomatologia dos Episdios Depressivos Major, Manacos ou Mistos ps-parto no difere da sintomatologia dos episdios de humor que no so ps-parto e podem incluir caractersticas psicticas. Uma evoluo flutuante e labilidade do humor podem ser mais comuns nos episdios ps-parto. Quando esto presentes idias delirantes, estes centram-se frequentemente no recm-nascido (por exemplo, o recm-nascido est possudo pelo diabo, tem poderes especiais ou est destinado a ter um destino fatal). Nos quadros clnicos psicticos e no psicticos, pode existir ideao suicida, pensamentos obsessivos a propsito de atos violentos em relao criana, falta de concentrao e agitao psicomotora. As mulheres com Episdios Depressivos Major ps-parto tm frequentemente uma ansiedade muito intensa, Ataques de Pnico, perodos de choro espontneo muito para alm do habitual perodo de tristeza ps-parto (isto , trs a sete dias ps-parto), desinteresse pelo recmnascido e insnia (com manifestaes mais acentuadas na dificuldade em adormecer que no acordar mais cedo que o habitual]. Muitas mulheres sentem-se especialmente culpadas por terem sentimentos depressivos numa altura em que pensam que deviam sentir-se felizes. Podem ter relutncia em discutir os seus sintomas ou os seus sentimentos negativos em relao criana. O desenvolvimento inferior, ao que seria desejvel, da relao me-filho pode acontecer como conseqncia da situao clnica ou dos episdios de separao da criana. O infanticdio est frequentemente associado com episdios psicticos ps-parto que so caracterizados por alucinaes em que ouvem vozes que mandam matar a criana ou idias delirantes de que a criana est possuda, mas pode ocorrer igualmente em episdios de humor graves no psparto sem tais idias delirantes ou alucinaes especficas. Os episdios de alteraes do

humor no ps-parto (Depressivos Major, Manacos ou Mistos) com caractersticas psicticas parecem ocorrer de 1 em 500 a 1 em 1000 partos e parecem ser mais comuns no primeiro parto. O risco de episdios no ps-parto com caractersticas psicticas particularmente aumentado em mulheres com episdios de alteraes do humor anteriores ao ps-parto, mas igualmente elevado para aquelas que tm uma histria prvia de Perturbao do Humor (especialmente Perturbao Bipolar I). Quando uma mulher teve um episdio ps-parto com caractersticas psicticas, o risco de recorrncia em partos subseqentes situa-se entre 30% e 50%. Existe igualmente evidncia de um risco aumentado de episdios de alteraes do humor psicticos no ps-parto entre mulheres sem histria de Perturbaes do Humor mas com uma histria familiar de Perturbaes Bipolares. Os episdios ps-parto devem ser diferenciados do delirium que ocorre no perodo ps-parto, o qual distinto de uma diminuio geral do nvel da conscincia ou da ateno. Critrios para o Especificador Com Incio no Perodo Ps-Parto Especifique se: Com Incio no Perodo Ps-Parto (pode ser aplicado ao atual ou mais recente Episdio Depressivo Major, Manaco ou Misto numa Perturbao Depressiva Major, Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II ou Perturbao Psictica Breve). Incio do episdio acontece nas quatro semanas seguintes ao parto. Especificadores para Descrever a Evoluo de Episdios Recorrentes So fornecidos um conjunto de especificadores das Perturbaes do Humor para aumentar a especificidade do diagnstico e criar subgrupos mais homogneos, ajudar na seleo do tratamento e melhorar a previso do prognstico. Os especificadores que descrevem a evoluo dos episdios recorrentes incluem Especificadores Longitudinais da Evoluo (Com e Sem Recuperao Completa entre os Episdios), Padro Sazonal e Ciclos Rpidos. Estes especificadores no podem ser codificados. A tabela 2 indica quais os especificadores da evoluo que se aplicam a cada Perturbao do Humor (ver p. 399). Especificadores da Evoluo (Com e Sem Recuperao Completa entre os Episdios) Os especificadores Com Recuperao Completa entre os Episdios e Sem Recuperao Completa entre os Episdios so fornecidos para ajudar a caracterizar a evoluo da doena em sujeitos com Perturbao Depressiva Major Recorrente, Perturbao Bipolar I ou Perturbao Bipolar II. Estes especificadores devem ser aplicados ao perodo de tempo entre os dois episdios mais recentes. A caracterizao da evoluo ainda melhorada assinalando a presena de Perturbao Distmica antecedente. Os quatro grficos da pgina seguinte descrevem as evolues tpicas. A mostra a evoluo tpica de uma Perturbao Depressiva Major Recorrente, em que no existem antecedentes de Perturbao Distmica e onde existe um perodo de remisso completa entre os episdios. Este padro de evoluo faz prever um bom prognstico futuro. B mostra a evoluo de uma Perturbao Depressiva Major Recorrente, em que no existem antecedentes de Perturbao Distmica mas em que persistem sintomas proeminentes entre os dois episdios mais recentes - isto , apenas atingida a remisso parcial. C mostra o padro raro (presente em menos de 3% dos sujeitos com Perturbao Depressiva Major) de **************

Tabela 1. Especificadores do episdio que se aplicam s Perturbaes do Humor Com/Sem Recuperao Padro Ciclos Interepisdios Sazonal Rpidos Perturbao Depressiva Major, Episdio nico Perturbao Depressiva Major, Recorrente x x Perturbao Distmica Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico Perturbao Bipolar I Episdio Mais Recente Hipomanaco Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente manaco Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente Misto Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente Depressivo x x x x x x x x x x x x x x x

Perturbao Bipolar I, Episdio Mais Recente No Especificado x x Perturbao Bipolar II, Hipomanaco Perturbao Bipolar II, Depressivo Perturbao Ciclotmica ************* x x x x

Perturbao Depressiva major, Recorrente, com antecedentes de Perturbao Distmica mas sem recuperao completa entre os dois episdios mais recentes. D mostra a evoluo da Perturbao Depressiva Major, Recorrente, com antecedentes de Perturbao Distmica na qual existe um perodo de recuperao completa entre os dois episdios mais recentes. Este padro habitualmente referido como "depresso dupla" (ver p. 355), e observado em aproximadamente 20% -25% dos sujeitos com Perturbao Depressiva Major. De um modo geral, os sujeitos com uma histria de Sem Recuperao Completa entre os Episdios tm uma persistncia desse padro entre os episdios subseqentes. Parecem ter igualmente uma probabilidade mais elevada de terem mais Episdios Depressivos Major do que aqueles com recuperao completa entre os episdios. A Perturbao Distmica antes do primeiro episdio de Perturbao Depressiva Major est mais associada com a ausncia subseqente de recuperao completa entre os episdios. Estes especificadores podem igualmente ser aplicados ao perodo de tempo entre os episdios de humor mais recentes na Perturbao Bipolar I ou Bipolar II para indicar a presena ou ausncia de sintomatologia do humor.

A. Recorrente, com recuperao completa entre os episdios, sem Perturbao Distmica B. Recorrente, sem recuperao completa entre os episdios, sem Perturbao Distmica C. Recorrente, com recuperao completa entre os episdios, sobreposta a Perturbao Distmica (codificar tambm F34.1 [300.4]) D.Recorrente, sem recuperao completa entre os episdios, sobreposta Perturbao Distmica(codificar tambm F34.1 [300.4]) pgina 400 Critrios para os Especificadores Longitudinais de Evoluo Especifique se (pode ser aplicado s Perturbaes Depressiva Major ou Bipolar I Recorrentes): Com Recuperao Completa entre os Episdios: se a recuperao completa atingida entre os dois mais recentes Episdios de Alteraes do Humor Sem Recuperao Completa entre os Episdios: se a recuperao completa no atingida entre os dois mais recentes Episdios de Alteraes do Humor Especificador de Padro Sazonal O especificador Com Padro Sazonal pode ser aplicado ao padro de Episdios Depressivos na Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II ou Perturbao Depressiva Major, Recorrente. A caracterstica essencial o incio e a remisso dos Episdios Depressivos Major em alturas particulares do ano. Na maioria dos casos os episdios comeam no Outono ou no Inverno e remitem na Primavera. De modo menos comum podem existir episdios depressivos recorrentes no Vero. Este padro de incio e remisso dos episdios deve ter ocorrido durante os ltimos dois anos, sem a ocorrncia de episdios sazonais durante este perodo. Para alm disso, os episdios depressivos sazonais devem exceder, ao longo da vida do sujeito, substancialmente em nmero quaisquer episdios depressivos no sazonais. Este especificador no se aplica s situaes em que o padro mais bem explicado por estressores psicossociais ligados s estaes do ano (por exemplo, desemprego sazonal ou perodos escolares ao longo do ano). Os Episdios Depressivos Major que ocorrem num padro sazonal so frequentemente caracterizados por energia proeminente, hipersnia, alimentao em excesso, aumento de peso e impulsos para ingerir carbo-hidratos. No claro se este padro sazonal mais provvel na Perturbao Depressiva Major, Recorrente, ou nas Perturbaes Bipolares. Contudo, dentro do grupo das Perturbaes Bipolares, o padro sazonal parece mais provvel na Perturbao Bipolar II que na Perturbao Bipolar I. Em alguns sujeitos, o incio dos Episdios Manacos ou Hipomanacos pode igualmente estar ligado a uma estao particular. A luz brilhante usada no tratamento pode estar associada com mudanas para Episdios Manacos ou Hipomanacos. A prevalncia do padro sazonal do tipo Inverno parece variar com a latitude, idade e sexo. A prevalncia aumenta com as altas latitudes. A idade igualmente um forte preditor da sazonalidade, tendo as pessoas mais novas um risco mais elevado de episdios depressivos major durante o Inverno. As mulheres compreendem 60%-90% das pessoas com padro sazonal, mas no claro se o sexo feminino um fator de risco especfico associado e superior ao associado com a Perturbao Depressiva Major. Apesar de este especificador se aplicar ocorrncia sazonal de Episdios Depressivos Major completos, alguma investigao sugere que o padro sazonal pode igualmente descrever o quadro clnico de alguns sujeitos que no preenchem os critrios para Episdio Depressivo Major.

Critrios para o Especificador Com Padro Sazonal Especifique se: Com Padro Sazonal (pode ser aplicado ao padro dos Episdios Depressivos Major na Perturbao Bipolar I, Perturbao Bipolar II ou Perturbao Depressiva Major, Recorrente) A. Existiu uma relao temporal regular entre o incio dos Episdios Depressivos Major na Perturbao Bipolar I ou Bipolar II ou Perturbao Depressiva Major, Recorrente e uma altura particular do ano (aparecimento regular do Episdio Depressivo Major no Outono ou no Inverno). Nota. No incluir os casos em que existiu um efeito bvio de sazonalidade relacionada com estressores psicossociais (por exemplo, estar regularmente no desemprego no Inverno). B. Remisses completas (ou uma mudana da depresso para a mania ou hipomania) que ocorre igualmente numa altura caracterstica do ano (por exemplo, a depresso desaparece na Primavera). C. Nos ltimos dois anos, ocorreram dois Episdios Depressivos Major que demonstram a relao temporal sazonal definida no Critrio A e B, e no ocorreram Episdios Depressivos Major no sazonais durante o mesmo perodo. D. Os Episdios Depressivos Major Sazonais (como foram descritos acima) ocorrem em nmero substancialmente maior que os Episdios Depressivos Major no sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do sujeito. Especificador Com Ciclos Rpidos O especificador Com Ciclos Rpidos pode ser aplicado Perturbao Bipolar I ou Bipolar II. A caracterstica essencial a ocorrncia de quatro ou mais episdios de humor durante os dois meses anteriores. Estes episdios podem ocorrer em qualquer ordem ou combinao. Os episdios tm de preencher os critrios de durao e sintomas para Episdio Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco e tm de estar demarcados ou por um perodo de remisso parcial ou pela mudana para um episdio de polaridade oposta. Os Episdios Manacos, Hipomanacos ou Mistos so contados como estando no mesmo plo (por exemplo, um Episdio Manaco imediatamente seguido por um Episdio Misto conta somente como um episdio em relao ao especificador Com Ciclos Rpidos). Exceto pelo fato de que ocorreu mais frequentemente, os episdios que ocorrem no padro de ciclos rpidos no so diferentes dos que ocorrem no padro de ciclos no rpidos. Os episdios do humor que contam para a definir o padro de ciclos rpidos excluem os episdios causados diretamente por uma substncia (por exemplo, corticosterides) ou por um estado fsico geral. Os ciclos rpidos ocorrem em aproximadamente 5%-15% das pessoas com Perturbao Bipolar tratadas nas clnicas das perturbaes do humor. Enquanto na Perturbao Bipolar em geral a taxa por sexo igual, as mulheres compreendem 70%-90% cujos sujeitos com ciclos rpidos. Os episdios do humor no esto ligados a nenhuma fase do ciclo menstrual e ocorrem tanto na pr como na ps-menopausa. Os ciclos rpidos podem estar associados com hipotireoidismo, certas condies neurolgicas (por exemplo, esclerose mltipla), Deficincia Mental, traumatismo craniano ou tratamento antidepressivo. Os ciclos rpidos podem ocorrer em qualquer perodo durante a evoluo de uma Perturbao Bipolar e podem aparecer e desaparecer, particularmente se esto associados ao uso de antidepressivos. O

desenvolvimento dos ciclos rpidos est associado com um pior prognstico de longo termo. pgina 402 Critrios para o Especificador Com Ciclos Rpidos Especifique se: Com Ciclos Rpidos (pode ser aplicado Perturbao Bipolar I ou Perturbao Bipolar II) Pelo menos quatro episdios de perturbao do humor nos dois meses anteriores que preencheram os critrios para Episdio Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco. Nota. Os episdios esto demarcados por remisso completa ou parcial durante pelo menos dois meses ou por uma mudana para um episdio de polaridade oposta (por exemplo, Episdio Depressivo Major para Episdio Manaco)

pgina 403 Perturbaes da Ansiedade Esta seco descrevem-se as seguintes perturbaes: Perturbao de Pnico sem Agorafobia, Perturbao de Pnico com Agorafobia, Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico, Fobia Especfica, Fobia Social, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Ps-Stress Traumtico, Perturbao Aguda de Stress, Perturbao da Ansiedade Generalizada, Perturbao da Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral, Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia e Perturbao da Ansiedade sem Outra Especificao (SOE). Uma vez que os Ataques de Pnico e a Agorafobia ocorrem no contexto de vrias outras perturbaes, os critrios estabelecidos para Ataque de Pnico e Agorafobia esto assinalados separadamente no incio desta seco. Um Ataque de Pnico um perodo discreto no qual se inicia de modo sbito uma intensa apreenso, medo ou terror, frequentemente associados com sensaes de catstrofe iminente. Durante estes ataques, sintomas como falta de ar, palpitaes, desconforto ou dor no peito, sensaes de sufoco e medo de "enlouquecer" ou de perder o controlo esto presentes. A Agorafobia a ansiedade ou o evitamento de lugares ou situaes nos quais a fuga pode ser difcil (ou embaraosa) ou nos quais possa no ter ajuda no caso de ter um Ataque de Pnico ou sintomas semelhantes ao pnico. A Perturbao de Pnico sem Agorafobia caracterizada por Ataques de Pnico inesperados e recorrentes acerca dos quais existe uma preocupao persistente. A Perturbao de Pnico com Agorafobia caracterizada por Ataques de Pnico inesperados e recorrentes e por Agorafobia. A Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico caracteriza-se pela presena de Agorafobia e de sintomas semelhantes ao pnico sem histria de Ataques de Pnico inesperados. A Fobia Especfica caracterizada por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposio a uma situao ou objeto temido, que frequentemente conduz ao comportamento de evitamento. A Fobia Social caracterizada por ansiedade clinicamente significativa provocada pela exposio a certos tipos de situaes sociais ou de desempenho que frequentemente conduzem ao comportamento de evitamento. A Perturbao Obsessivo-Compulsiva caracterizada por obsesses (as quais causam forte mal-estar ou ansiedade) e/ou compulses (as quais servem para neutralizar a ansiedade). A Perturbao Ps-Stress Traumtico caracterizada pela reexperincia de um acontecimento extremamente traumtico acompanhada por sintomas de ativao aumentada e pelo evitamento dos estmulos associados com o trauma. A Perturbao Aguda de Stress caracterizada por sintomas semelhantes aos da Perturbao Ps-Stress Traumtico que ocorrem imediatamente como conseqncia de um evento extremamente traumtico. A Perturbao da Ansiedade Generalizada caracterizada por pelo menos seis meses de ansiedade e preocupao persistente e excessiva. A Perturbao da Ansiedade Provocada por Um Estado Fsico Geral caracterizada por sintomas de ansiedade proeminentes que so considerados como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral. A Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia caracterizada por sintomas de ansiedade proeminentes que so considerados como conseqncia fisiolgica direta do abuso de drogas medicamentos ou exposio a txicos. A Perturbao da Ansiedade sem Outra Especificao includa para codificar as

perturbaes com ansiedade ou evitamento fbico proeminentes que no preenchem os critrios de nenhuma Perturbao da Ansiedade especfica definida nesta seco (ou sintomas ansiosos acerca dos quais existe informao inadequada ou contraditria). A Perturbao por Ansiedade de Separao (caracterizada por ansiedade relacionada com a separao das figuras parentais) habitualmente desenvolve-se na infncia, includa na seco das "Perturbaes Que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou Adolescncia" (ver p. 113). O evitamento fbico que apenas limitado ao contacto sexual genital com um parceiro sexual classificado como Perturbao de Averso Sexual e est includa na seco das "Perturbaes Sexuais e da Identidade do Gnero" (ver p.115). Ataque de Pnico Caractersticas Uma vez que os Ataques de Pnico ocorrem no contexto de vrias Perturbaes da Ansiedade, o texto e os critrios estabelecidos para o Ataque de Pnico encontram-se separadamente nesta seco. A caracterstica essencial de um Ataque de Pnico um perodo discreto de desconforto ou medo intenso acompanhado pelo menos por 4 de um conjunto de 13 sintomas somticos ou cognitivos. O ataque tem um incio sbito, atinge o seu pico rapidamente (em regra em 10 minutos ou menos), frequentemente acompanhado por uma sensao de perigo ou catstrofe iminente e por um impulso para a fuga. Os 13 sintomas cognitivos ou somticos so palpitaes, suores, tremores ou estremecimentos, dificuldades em respirar, sensaes de sufoco, desconforto ou dores no peito, nuseas ou mal-estar abdominal, tonturas ou sensao de cabea oca, desrealizao ou despersonalizao, medo de perder o controlo ou de "enlouquecer", medo de morrer, parestesias e sensaes de frio ou de calor. Os ataques que preenchem todos os critrios mas tm menos de 4 sintomas cognitivos ou somticos so designados como "ataques de sintomas limitados". Os sujeitos que procuram tratamento para os Ataques de Pnico inesperados descrevem habitualmente o medo como intenso e relatam que pensaram que iam morrer, perder o controlo, ter um ataque cardaco ou um colapso, ou que "iam enlouquecer". Descrevem igualmente um desejo forte de fugir de onde quer que o ataque ocorra. No seguimento de ataques recorrentes, o medo intenso destes ataques pode diminuir. As dificuldades em respirar so um sintoma comum nos Ataques de Pnico associados com a Perturbao de Pnico com e sem Agorafobia. O corar um sintoma comum nos Ataques de Pnico situacionais relacionados com a ansiedade social ou de desempenho. A ansiedade caracterstica dos Ataques de Pnico pode ser diferenciada da ansiedade generalizada pela sua natureza intermitente, quase paroxstica, e pela sua maior intensidade. Os Ataques de Pnico ocorrem numa variedade de Perturbaes da Ansiedade (por exemplo, Perturbao de Pnico, Fobia Social Fobia Especfica, Perturbao Ps-Stress Traumtico, Perturbao Aguda de Stress). O contexto em que o Ataque de Pnico ocorre importante para determinar o diagnstico diferencial. Existem trs tipos caractersticos de Ataques de Pnico com diferentes relaes entre o incio do ataque e a presena ou ausncia de desencadeadores situacionais: Ataques de Pnico inesperados, nos quais o incio do Ataque de Pnico no est associado com um desencadeador situacional (isto , ocorre espontaneamente, sem motivo aparente); Ataques de Pnico situacionais, nos quais o Ataque de Pnico ocorre quase invariavelmente logo aps a exposio a, ou na antecipao a, um desencadeador ou estmulo situacional (por exemplo, ver uma cobra ou um co desencadeia sempre um ataque de pnico situacional); e Ataques de Pnico situacionalmente provveis, os quais ocorrem com maior probabilidade durante a exposio a um desencadeador ou estmulo situacional, mas no esto invariavelmente associados com o estmulo e no ocorrem necessariamente de modo imediato aps a exposio (por exemplo, ataques que tm uma maior probabilidade de ocorrncia ao conduzir, mas existem alturas que o sujeito conduz e no

tem um Ataque de Pnico ou alturas em que o Ataque de Pnico ocorre depois de conduzir meia hora). Para o diagnstico de Perturbao de Pnico (com ou sem Agorafobia) requerida a ocorrncia de Ataques de Pnico inesperados. Os Ataques de Pnico situacionais so caractersticos das Fobias Sociais e Especficas. Os Ataques de Pnico situacionalmente provveis so especialmente freqentes na Perturbao de Pnico mas podem por vezes ocorrer nas Fobias Especficas ou Sociais. O diagnstico diferencial de Ataques de Pnico complicado pelo fato de no existir uma relao exclusiva entre o diagnstico e o tipo de Ataque de Pnico. Por exemplo, apesar de a Perturbao de Pnico requerer, por definio, que pelo menos alguns ataques de pnico sejam inesperados, os sujeitos com Perturbao de Pnico descrevem frequentemente terem ataques situacionalmente predispostos, particularmente durante a evoluo mais tardia da perturbao. As questes de diagnstico para os casos que se situam nas fronteiras so discutidos nas seces de "Diagnstico Diferencial" do texto das perturbaes nas quais podem ocorrer os Ataques de Pnico. Critrios para Ataque de Pnico Nota: um Ataque de Pnico no uma perturbao codificvel. Codifique o diagnstico especfico em que ocorre o Ataque de Pnico [por exemplo, F40.01 Perturbao de Pnico com Agorafobia [300.21] (p. 413)]. Perodo discreto de medo ou desconforto intenso, durante o qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem o seu pico dentro de 10 minutos: (1) palpitaes, batimentos cardacos ou ritmo cardaco acelerado (2) suores (3) estremecimentos ou tremores (4) dificuldades em respirar (5) sensao de sufoco (6) desconforto ou dor no peito (7) nuseas ou mal-estar abdominal (8) sensao de tontura, de desequilbrio, de cabea oca ou de desmaio (9) desrealizao (sensaes de irrealidade) ou despersonalizao (sentir-se desligado de si prprio) (10) medo de perder o controlo ou de enlouquecer (11) medo de morrer (12) parestesias (dormncias ou formigueiros) (13) sensao de frio ou de calor Agorafobia Caractersticas Uma vez que a Agorafobia ocorre no contexto da Perturbao de Pnico com Agorafobia e Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico, o texto e os critrios estabelecidos para Agorafobia so fornecidos separadamente nesta seco. A caracterstica fundamental da Agorafobia ansiedade por estar em locais ou situaes donde a fuga possa ser difcil (ou embaraosa) ou nas quais possa no ter ajuda no caso de ter um Ataque de Pnico (ver p. 404) ou sintomas semelhantes ao pnico (por exemplo, medo de ter um ataque sbito de tonturas ou de diarria) (Critrio A). A ansiedade conduz tipicamente a um evitamento global de uma variedade de situaes que podem incluir estar s fora de casa ou em casa; estar numa

multido; viajar de automvel, autocarro ou avio; entrar num elevador ou passar numa ponte. Alguns sujeitos so capazes de se expor s situaes temidas mas enfrentam-nas com considervel sofrimento. Frequentemente, um sujeito sente-se capaz de enfrentar melhor as situaes que teme quando est acompanhado por uma pessoa de confiana (Critrio B). O comportamento de evitamento destas situaes pode diminuir a capacidade de deslocao para o emprego ou para desempenhar as tarefas domsticas (por exemplo, fazer compras, levar os filhos ao mdico). A ansiedade ou o evitamento fbico no so mais bem explicados por outra perturbao mental (Critrio C). O diagnstico diferencial para distinguir a Agorafobia das Fobias Sociais e Especficas e da Perturbao por Ansiedade de Separao, quando intensa, pode ser difcil porque todas estas condies so caracterizadas pelo evitamento de situaes especficas. As questes de diagnstico para os casos que se situam nas fronteiras so discutidos nas seces de "Diagnstico Diferencial" do texto das perturbaes nas quais o comportamento de evitamento uma caracterstica essencial ou associada. Critrios para Agorafobia Nota: a Agorafobia no uma perturbao codificvel. Codifique a perturbao especfica em que a Agorafobia ocorre [por exemplo, F40.01 Perturbao de Pnico com Agorafobia [300.21] (p. 413) ou Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico [300.22] (p. 415)]. A.Ansiedade em relao a lugares ou situaes nos quais a fuga possa ser difcil (ou embaraosa) ou nos quais possa no ter ajuda disponvel no caso de ter um Ataque de Pnico inesperado ou situacionalmente predisposto ou sintomas semelhantes ao pnico. Os medos agorafbicos envolvem tipicamente um conjunto caracterstico de situaes que incluem estar s fora de casa; estar numa multido ou esperar numa fila; atravessar uma ponte; e viajar de autocarro, comboio ou automvel. Nota: considere o diagnstico de Fobia Especfica, se o evitamento estiver circunscrito a uma ou somente a algumas situaes especficas, ou de Fobia Social, se o evitamento estiver circunscrita s situaes sociais. B.As situaes so evitadas (por exemplo, so feitas restries nas deslocaes) ou enfrentadas com intenso mal-estar ou ansiedade de vir a ter um Ataque de Pnico ou sintomas semelhantes ao pnico ou requerem a presena de uma pessoa de confiana. C.A ansiedade ou o evitamento fbico no so mais bem explicados por outra perturbao mental, tal como a Fobia Social (por exemplo, evitamento circunscrito s situaes sociais devido ao medo do embarao), Fobia Especfica (por exemplo, evitamento circunscrito a uma situao como por exemplo elevadores), Perturbao Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, evitamento da sujidade em algum com uma obsesso relacionada com contaminaes), Perturbao Ps-Stress Traumtico (por exemplo, evitamento de estmulos associados com um estressor intenso) ou Perturbao por Ansiedade de Separao (por exemplo, evitamento de se afastar de casa ou dos familiares). Perturbao de Pnico Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Pnico a presena de Ataques de Pnico inesperados e recorrentes (ver p. 404) seguidos pelo menos por um ms de preocupao persistente a propsito de ter outro Ataque de Pnico, preocupao acerca das possveis implicaes ou conseqncias dos Ataques de Pnico ou uma alterao comportamental significativa relacionada com os ataques (Critrio A). Os Ataques de Pnico no so

provocados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, Intoxicao por Cafena) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo) (Critrio C). Finalmente, os Ataques de Pnico no so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Fobia Social ou Especfica, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Ps-Stress Traumtico ou Perturbao por Ansiedade de Separao) (Critrio D). Dependendo do preenchimento ou no dos critrios para Agorafobia (ver p. 406) diagnosticado F40.01 Perturbao de Pnico com Agorafobia [300.21] ou F41.0 Perturbao de Pnico sem Agorafobia [300.01] (Critrio B). Um Ataque de Pnico inesperado (espontneo ou no ligado a estmulos) definido como o ataque no associado a um desencadeador situacional (isto , ocorre sem motivo aparente). Para o diagnstico de Perturbao de Pnico so necessrios pelo menos dois Ataques de Pnico inesperados, mas a maioria dos sujeitos tem consideravelmente mais. Os sujeitos com Perturbao de Pnico tm tambm frequentemente Ataques de Pnico situacionalmente predispostos (isto , aqueles com maior probabilidade de ocorrer, mas no invariavelmente associados com a exposio a estmulos situacionais). Os ataques ligados a situaes (isto , aqueles que ocorrem quase invarivel e imediatamente exposio a um desencadeador situacional) podem ocorrer mas so menos comuns. A freqncia e a intensidade dos Ataques de Pnico tm uma grande variao. Por exemplo, alguns sujeitos tm ataques moderadamente freqentes (por exemplo, uma vez por semana), que ocorrem com regularidade por perodos de meses. Outros relatam ataques mais freqentes durante perodos mais reduzidos (por exemplo, ataques dirios durante uma semana) separados por semanas ou meses sem ataques ou com ataques menos freqentes (por exemplo, dois ataques por ms) durante muitos anos. Os ataques de sintomas limitados (isto , ataques que so semelhantes aos Ataques de Pnico "completos" exceto que o medo ou a ansiedade sbita so acompanhadas por menos de 4 dos 13 sintomas) so muito comuns em sujeitos com Perturbao de Pnico. Apesar de a distino entre Ataques de Pnico completos e ataques de sintomas limitados ser de algum modo arbitrria, os Ataques de Pnico completos esto associados com maior morbilidade. A maioria dos sujeitos com ataques de sintomas limitados tiveram Ataques de Pnico completos durante algum perodo durante o evoluo da sua perturbao. Os sujeitos com Perturbao de Pnico apresentam as atribuies ou preocupaes caractersticas acerca das conseqncias ou implicaes dos Ataques de Pnico. Algum medo de que os ataques indiquem a presena de uma doena no diagnosticada e ameaadora da vida (por exemplo, doena cardaca, perturbao convulsiva). Apesar dos repetidos exames e diagnsticos mdicos negativos continuam assustados e no esto convencidos que no tm uma doena ameaadora da vida. Outros tm medo que os Ataques de Pnico sejam indicadores de que vo "enlouquecer" ou perder o controlo ou que so emocionalmente fracos. Alguns sujeitos com Ataques de Pnico recorrentes alteram significativamente o seu comportamento (por exemplo, deixam de trabalhar) como conseqncia dos seus Ataques de Pnico. Preocupaes acerca do prximo ataque, ou das suas implicaes, esto frequentemente associadas com o desenvolvimento do comportamento de evitamento e podem preencher os critrios para Agorafobia (ver p. 406), sendo neste caso diagnosticada Perturbao de Pnico com Agorafobia. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Para alm das preocupaes acerca dos Ataques de Pnico e das suas implicaes, muitos sujeitos com Perturbao de Pnico descrevem igualmente sentimentos de ansiedade que no esto centrados em nenhuma situao ou acontecimento especfico. Outros ficam excessivamente apreensivos acerca dos resultados das suas experincias ou atividades de rotina, particularmente aquelas relacionadas com a sade ou a separao das pessoas com quem tm uma relao de

vnculo. Por exemplo, os sujeitos com Perturbao de Pnico frequentemente antecipam um resultado catastrfico a partir de um sintoma fsico ligeiro ou de um efeito secundrio da medicao (por exemplo, pensar que uma dor de cabea indicadora de um tumor cerebral ou de uma crise hipertensiva). Tais sujeitos so igualmente menos tolerantes aos efeitos secundrios da medicao e geralmente precisam de ser continuamente tranqilizados para manterem a medicao. Nos sujeitos cuja Perturbao de Pnico no foi tratada ou no foi diagnosticada, a crena de que tm uma doena ameaadora da vida, no diagnosticada pode levar a uma ansiedade crnica debilitante e a visitas excessivas aos centros de sade. Este estilo de vida pode ser tanto emocional como financeiramente disruptivo. Nalguns casos, a perda ou a deficincia de um relacionamento interpessoal importante (por exemplo, sair de casa para viver s, divrcio) esto associadas com o incio ou com a exacerbao da Perturbao de Pnico. A desmoralizao uma conseqncia comum, ficando muitos sujeitos desencorajados, envergonhados e infelizes com as dificuldades que tm em desempenhar as suas rotinas do dia-a-dia. Atribuem com freqncia este problema a falta de "fora de vontade" ou de "carter". Esta desmoralizao pode generalizar-se a reas para alm dos problemas especficos relacionados com o pnico. Estes sujeitos podem faltar frequentemente ao emprego ou escola para fazerem idas ao mdico ou s urgncias hospitalares, o que pode levar ao desemprego ou ao abandono dos estudos. A Perturbao Depressiva Major ocorre frequentemente em sujeitos com Perturbao de Pnico (50%-65%). Em aproximadamente um tero dos sujeitos com ambas as perturbaes, a depresso precede o incio da Perturbao de Pnico. Nos restantes dois teros, a depresso ocorre simultaneamente ou a seguir ao incio da Perturbao de Pnico. Um subgrupo destes sujeitos, alguns dos quais podem desenvolver uma Perturbao Relacionada com Substncias como conseqncia, tratam a sua ansiedade com lcool ou medicamentos. A comorbilidade com outras Perturbaes da Ansiedade igualmente comum, especialmente nos sujeitos que se apresentam para tratamento e nos que tm nveis mais intensos de Agorafobia (a Fobia Social tem tambm sido descrita em 15%-30% de indivduos com Perturbao de Pnico; Perturbao Obsessivo-Compulsiva em 8%-10%; Fobia Especfica em 10%-20%; e Perturbao da Ansiedade Generalizada em 25%). A Perturbao de Ansiedade de Separao na infncia tem sido associada a esta perturbao. Dados laboratoriais associados. No foi identificado nenhum dado laboratorial com valor de diagnstico para a Perturbao de Pnico. Contudo, uma diversidade de dados laboratoriais tm sido assinalados como anormais em grupos de sujeitos com Perturbao de Pnico em relao a sujeitos de controlo. Alguns sujeitos com Perturbao de Pnico mostram sinais de alcalose respiratria compensada (isto , nveis de dixido de carbono e de bicarbonato diminudos com um pH quase normal). Os Ataques de Pnico em resposta infuso do lactato de sdio ou inalao do dixido de carbono so mais comuns na Perturbao de Pnico que nas outras Perturbaes da Ansiedade. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Pode ocorrer taquicardia transitria e elevao moderada da presso sangunea sistlica durante alguns Ataques de Pnico. Apesar de alguns estudos sugerirem que o prolapso da vlvula mitral e as doenas da tiride so mais comuns entre os sujeitos com Perturbao de Pnico do que na populao em geral, outros estudos no encontraram diferenas na prevalncia. Caractersticas Especificas da Cultura e do Gnero Nalgumas culturas, os Ataques de Pnico podem envolver um intenso medo de feitiaria ou de magia. A Perturbao de Pnico, tal como descrita neste manual, tem sido encontrada em estudos epidemiolgicos efetuados em diversas partes do Mundo. Para alm disto, um conjunto de situaes includas no "Glossrio de Sndromes Relacionadas com a Cultura" (ver Apndice I) pode estar relacionado com a Perturbao de Pnico. Alguns

grupos culturais ou tnicos restringem a participao de mulheres na vida pblica e isto deve ser distinguido de Agorafobia. A Perturbao de Pnico sem Agorafobia diagnosticada duas vezes mais e a Perturbao de Pnico com Agorafobia trs vezes mais nas mulheres que nos homens. Prevalncia Os estudos epidemiolgicos efetuados em diversas partes do Mundo indicam, de modo consistente, que a prevalncia da Perturbao de Pnico ao longo da vida (com ou sem Agorafobia) varia entre 1,5% e 3,5%. As taxas de prevalncia durante um ano variam entre 1%o e 2%. Aproximadamente um tero a metade dos sujeitos diagnosticados com Perturbao de Pnico em amostras da comunidade tm tambm Agorafobia, sendo a taxa da Agorafobia muito mais elevada nas amostras clnicas. Evoluo A idade de incio da Perturbao de Pnico varia consideravelmente, mas situa-se de modo tpico entre o fim da adolescncia e o meio da dcada dos trinta anos. Pode existir uma distribuio bimodal, com um pico no fim da adolescncia e um segundo pico de menor amplitude no meio da dcada dos trinta anos. Um pequeno nmero de casos tem o seu incio na infncia e o incio depois dos 45 anos pouco habitual, mas pode ocorrer. As descries retrospectivas feitas por sujeitos observados em clnicas sugerem que a evoluo habitual crnica com altos e baixos. Alguns sujeitos podem ter episdios com anos de remisso entre eles e outros podem ter sintomatologia crnica intensa. Apesar de a Agorafobia se poder desenvolver em qualquer altura do evoluo da perturbao, o incio acontece habitualmente durante o primeiro ano da ocorrncia dos Ataques de Pnico recorrentes. A evoluo da Agorafobia e a sua relao com a evoluo dos Ataques de Pnico varivel. Nalguns casos, a diminuio ou remisso dos Ataques de Pnico pode ser seguida de perto por uma correspondente diminuio do evitamento e ansiedade agorafbica. Noutros casos, a Agorafobia pode tornar-se crnica independentemente da presena ou ausncia dos Ataques de Pnico. Alguns sujeitos descrevem que conseguem reduzir a freqncia dos Ataques de Pnico pelo evitamento de certas situaes. Estudos longitudinais, sem interveno, de sujeitos tratados nos cuidados tercirios de sade (locais que podem selecionar um grupo de mau prognstico) sugere que 610 anos aps o tratamento aproximadamente 30% dos sujeitos esto bem, 40%-50% melhoraram mas continuam sintomticos e os restantes 20%-30% tm sintomas da mesma ou de maior intensidade. Padro Familiar Os familiares biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Perturbao de Pnico tm uma taxa quatro a sete vezes mais elevada de poderem desenvolver uma Perturbao de Pnico. Contudo, nas amostras clnicas metade a trs quartos dos sujeitos com Perturbao de Pnico no tm um familiar biolgico em primeiro grau afetado. Os estudos de gmeos indicam uma contribuio gentica para o desenvolvimento da Perturbao de Pnico. Diagnstico Diferencial A Perturbao de Pnico no diagnosticada se os Ataques de Pnico forem considerados como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral, sendo neste caso diagnosticada uma Perturbao da Ansiedade Provocada por Um Estado Fsico Geral (ver p. 448). Exemplos de estados fsicos gerais que podem causar Ataques de Pnico incluem hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, disfunes vestibulares, perturbao

convulsiva e situaes cardacas (arritmias, taquicardia supraventricular). Testes laboratoriais apropriados (nveis sricos do clcio para o hiperparatiroidismo, por exemplo) ou exames fsicos (para as situaes cardacas, por exemplo) podem ser teis para determinar o papel etiolgico de um estado fsico geral. A Perturbao de Pnico no diagnosticada se os Ataques de Pnico forem considerados como conseqncia fisiolgica direta de uma substncia, sendo neste caso diagnosticada uma Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias (ver p. 451). A intoxicao com estimulantes do sistema nervoso central (por exemplo, cocana, anfetaminas, cafena) ou a cannabis e a abstinncia de depressores do sistema nervoso central (por exemplo, lcool, barbitricos) pode precipitar um Ataque de Pnico. Contudo, se os Ataques de Pnico continuarem a ocorrer fora do contexto do uso da substncia (por exemplo, muito depois de os efeitos da intoxicao ou da abstinncia terem terminado), o diagnstico de Perturbao de Pnico deve ser considerado. Caractersticas tais como o incio depois dos 45 anos ou a presena de sintomas atpicos durante os Ataques de Pnico (por exemplo, vertigens, perda de conscincia, perda de controlo dos esfncteres, discurso mal articulado, cefalias, discurso pouco claro ou amnsia) sugerem a possibilidade de que um estado fsico geral ou uma substncia podem causar os sintomas dos Ataques de Pnico. A Perturbao de Pnico deve ser distinguida das outras perturbaes mentais (por exemplo, outras Perturbaes da Ansiedade e Perturbaes Psicticas) que tm Ataques de Pnico como caracterstica associada. Por definio, a Perturbao de Pnico caracterizada por Ataques de Pnico inesperados e recorrentes (espontneos, no associados a estmulos, sem motivo aparente). Como j foi discutido (ver p. 404) existem trs tipos de Ataques de Pnico inesperados, situacionais e situacionalmente predispostos. A presena de Ataques de Pnico inesperados e recorrentes no incio ou posteriormente, durante a evoluo da perturbao requerida para o diagnstico de Perturbao de Pnico. Pelo contrrio, os Ataques de Pnico que ocorrem no contexto de outras Perturbaes da Ansiedade esto relacionados com situaes ou situacionalmente predispostos [por exemplo na Fobia Social desencadeados por situaes sociais; na Fobia Especfica desencadeados por objetos ou situaes; na Perturbao Obsessivo-Compulsiva desencadeados pela exposio ao objeto de uma obsesso (por exemplo, exposio sujidade em algum com uma obsesso de contaminao); na Perturbao Ps-Stress Traumtico desencadeado por estmulos que recordam o estressor]. O foco da ansiedade ajuda igualmente a diferenciar a Perturbao de Pnico com Agorafobia das outras perturbaes caracterizadas por comportamentos de evitamento. O evitamento agorafbico est associado com o medo de ter um Ataque de Pnico, enquanto o evitamento nas outras perturbaes est associado com situaes especficas (por exemplo, medos de escrutnio, humilhao e embarao na Fobia Social; medos das alturas, elevadores ou atravessar pontes na Fobia Especfica; preocupaes acerca da separao na Perturbao por Ansiedade de Separao; medos de perseguio na Perturbao Delirante). A diferenciao da Fobia Especfica, Tipo Situacional, da Perturbao de Pnico com Agorafobia pode ser particularmente difcil porque ambas as perturbaes podem incluir Ataques de Pnico e evitamento de tipos de situaes semelhantes (por exemplo, conduzir, viajar de avio, transportes pblicos, espaos fechados). De modo tpico a Perturbao de Pnico com Agorafobia caracterizada pelo incio dos Ataques de Pnico inesperados e subseqente evitamento de situaes mltiplas que so avaliadas como provveis desencadeadores dos Ataques de Pnico. De modo tpico a Fobia Especfica de Tipo Situacional caracterizada pelo evitamento situacional na ausncia de Ataques de Pnico inesperados e recorrentes. Alguns quadros clnicos situam-se entre os dois prottipos e requerem o julgamento clnico na seleo do diagnstico mais apropriado. Quatro fatores podem ajudar neste julgamento: o foco do medo, o tipo e o nmero dos Ataques de Pnico, o nmero de situaes evitadas e o nvel da ansiedade intercorrente. Por exemplo, um sujeito que previamente no tinha medo ou evitava elevadores tem um Ataque de

Pnico num elevador e comea a assustar-se ao ir para o trabalho porque necessita de ir de elevador para chegar ao escritrio situado num 24 andar. Se este sujeito apenas tem subsequentemente Ataques de Pnico em elevadores (mesmo que o foco do medo seja o Ataque de Pnico), ento o diagnstico de Fobia Especfica pode ser apropriado. Se, contudo, o sujeito tem Ataques de Pnico inesperados noutras situaes e comea a evitar, ou enfrenta com sofrimento, outras situaes com medo dos Ataques de Pnico, ento o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia deve ser feito. Para alm disso, a presena de apreenso global acerca de ter um Ataque de Pnico, mesmo quando no antecipa a exposio a uma situao fbica, apia igualmente o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia. Se o sujeito tem Ataques de Pnico inesperados adicionais noutras situaes mas no desenvolve evitamento ou no se confronta com essas situaes com sofrimento, ento o diagnstico apropriado deve ser Perturbao de Pnico sem Agorafobia. Se o foco do evitamento no est relacionado com os Ataques de Pnico mas com preocupaes acerca de outras catstrofes (por exemplo, acidente provocado por se ter partido o cabo do elevador), ento o diagnstico adicional de Fobia Especfica deve ser considerado. De igual modo, a distino entre a Fobia Social e Perturbao de Pnico com Agorafobia pode ser difcil, especialmente quando apenas existe evitamento de situaes sociais. O foco do medo e o tipo de Ataques de Pnico pode ajudar a efetuar esta distino. Por exemplo, um sujeito que previamente no tinha medo de falar para uma audincia tem um Ataque de Pnico ao falar em pblico e comea a ter medo de fazer estas apresentaes. Se subsequentemente este sujeito tem Ataques de Pnico somente em situaes de desempenho social (mesmo que o foco do medo seja a possibilidade de ter outro Ataque de Pnico), ento, o diagnstico de Fobia Social pode ser apropriado. Se, contudo, o sujeito continua a experimentar Ataques de Pnico inesperados noutras situaes, ento o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia deve ser feito. Os sujeitos com Fobia Social tm medo do escrutnio e raramente tm um Ataque de Pnico quando esto ss, enquanto que os sujeitos com Perturbao de Pnico com Agorafobia podem estar mais ansiosos em situaes onde tm de estar sem uma pessoa de confiana. Adicionalmente, os Ataques de Pnico noturnos que acordam os sujeitos do sono so caractersticos da Perturbao de Pnico. Quando os critrios so preenchidos simultaneamente para Perturbao de Pnico e outra Perturbao da Ansiedade ou Depressiva, ambas as perturbaes devem ser diagnosticadas. Contudo, se os Ataques de Pnico ocorrerem no contexto de outra perturbao (por exemplo, Perturbao Depressiva Major ou Perturbao da Ansiedade Generalizada) mas no forem acompanhados por um ms ou mais de medo de ter ataques adicionais, preocupaes associadas ou mudana comportamental, o diagnstico de Perturbao de Pnico no feito. Uma vez que os sujeitos com Perturbao de Pnico costumam automedicar-se, as Perturbaes Relacionadas com Substncias so comuns (principalmente relacionadas com a cannabis, lcool e cocana). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Ataques de Pnico so idnticos aos critrios do DSM-IV exceto no fato de a ICD-10 incluir um item adicional: boca seca. Em contraste com o DSM-IV, o algoritmo da ICD-10 exige que pelo menos um dos sintomas sejam palpitaes, suores, tremores ou boca seca. Ainda em contraste com o DSM-IV, no qual a definio da Perturbao de Pnico exige Ataques de Pnico recorrentes e clinicamente significativos, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 exigem que haja pelo menos quatro ataques durante um perodo de quatro semanas. A ICD-10 tambm exclui o diagnstico de Perturbao de Pnico se o Ataque

de Pnico for devido a Esquizofrenia ou a uma Perturbao do Humor. Os Critrios de Diagnstico para Investigao de Agorafobia da ICD-10 diferem nitidamente dos critrios do DSM-IV. Os critrios da ICD-10 especificam que h medo ou evitamento de, pelo menos, duas das seguintes situaes: multido, lugares pblicos, viajar sozinho ou afastamento de casa. Alm disso, a ICD-10 exige que pelo menos dois sintomas de ansiedade (de uma lista de 14 sintomas de pnico) devem estar presentes em pelo menos uma ocasio e que estes sintomas de ansiedade devem ser "limitados a, ou predominantemente em, situaes de medo ou contemplao de situaes que provoquem receio". Critrios de diagnstico para F41.0 Perturbao de Pnico sem Agorafobia [300.01] A. Ambos (1) e (2): (1) Ataques de Pnico inesperados e recorrentes (ver p. 405) (2) pelo menos um dos ataques foi seguido por um ms (ou mais) de um (ou mais) do seguinte: (a) preocupao persistente acerca de ter ataques adicionais (b) preocupao acerca das implicaes dos ataques ou das suas conseqncias (por exemplo, perder o controlo, ter um ataque de corao ou "enlouquecer") (c)uma alterao significativa no comportamento relacionado com os ataques B. Ausncia de Agorafobia (ver p. 406). C.Os Ataques de Pnico no so provocados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). D. Os Ataques de Pnico no so mais bem explicados por outra perturbao mental, tal como Fobia Social (por exemplo, ocorrem durante a exposio a situaes sociais temidas), Fobia Especfica (por exemplo ocorrem durante a exposio a uma situao fbica especfica), Perturbao Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, durante a exposio sujidade em algum com uma obsesso acerca da contaminao), Perturbao Ps-Stress Traumtico (por exemplo, em resposta a estmulos associados com um estressor intenso), ou Perturbao por Ansiedade de Separao (por exemplo, em resposta ao afastamento de casa ou de familiares ntimos). Critrios de diagnstico para F40.01 Perturbao de Pnico com Agorafobia [300.21] A. Ambos (1) e (2): (1) Ataques de Pnico inesperados e recorrentes (ver p. 405) (2) pelo menos um dos ataques foi seguido por um ms (ou mais) de um (ou mais) do seguinte: (a) preocupao persistente acerca de ter novos ataques (b) preocupao acerca das implicaes dos ataques ou das suas conseqncias (por exemplo, perder o controlo, ter um ataque de corao ou "enlouquecer") (c) uma alterao significativa no comportamento relacionado com os ataques B. Presena de Agorafobia (ver p. 406). C. Os Ataques de Pnico no so provocados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma

substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo). D. Os Ataques de Pnico no so mais bem explicados por outra perturbao mental, tal como Fobia Social (por exemplo, ocorrerem durante a exposio a situaes sociais temidas), Fobia Especfica (por exemplo ocorrerem durante a exposio a uma situao fbica especfica), Perturbao Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, durante a exposio sujidade em algum com uma obsesso acerca da contaminao), Perturbao Ps-Stress Traumtico (por exemplo, em resposta a estmulos associados com um estressor intenso), ou Perturbao por Ansiedade de Separao (por exemplo, em resposta ao afastamento de. casa ou de familiares ntimos). pgina 414 F40.00 Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico [300.22) Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Agorafobia sem Histria Perturbao de Pnico so semelhantes s da Perturbao de Pnico com Agorafobia, exceto que o foco do medo se centra na ocorrncia de sintomas semelhantes ao pnico incapacitantes ou extremamente embaraadores em vez dos Ataques de Pnico completos. Os sujeitos com esta perturbao tm Agorafobia (ver p. 406) (Critrio A). Os "sintomas semelhantes ao pnico" incluem qualquer um dos 13 sintomas listados para os Ataques de Pnico (ver p. 404) ou outros sintomas que possam ser incapacitantes ou embaraosos (por exemplo, perda de controlo dos esfncteres). Por exemplo, um sujeito pode ter medo de sair de casa com medo de ficar com tonturas, desmaiar ou ficar abandonado sem ajuda no local. Para este diagnstico ser efetuado, os critrios completos para Perturbao de Pnico nunca podem ter sido preenchidos (Critrio B) e os sintomas no podem ser conseqncia fisiolgica direta de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicamento) ou de um estado fsico geral (Critrio C). Se est presente um estado fsico geral (por exemplo, situao cardaca), o medo de ficar incapacitado ou embaraado pelo desenvolvimento dos sintomas (por exemplo, desmaio) claramente excessivo em relao ao habitualmente associado com a situao ( Critrio D). Caractersticas Especificas da Cultura e do Gnero Alguns grupos culturais ou tnicos restringem a participao das mulheres na vida pblica. Isto deve ser distinguido da Agorafobia. Esta perturbao diagnosticada muito mais frequentemente em mulheres que em homens. Prevalncia Em amostras clnicas, quase todos os sujeitos (mais de 95%) que se apresentam com Agorafobia tambm tm o diagnstico atual (ou histria) de Perturbao de Pnico. Ao contrrio, a prevalncia de Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico em amostras epidemiolgicas tem sido descrita como mais elevada do que a da Perturbao de Pnico com Agorafobia. Contudo, problemas com a avaliao parecem ter inflacionado as taxas descritas nos estudos epidemiolgicos. Recentemente, os sujeitos a quem foi feito o diagnstico de Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico em estudos epidemiolgicos foram reavaliados por clnicos utilizando entrevistas estruturadas. Verificou-se que a maioria tinha Fobias Especficas e no Agorafobia. Evoluo

 relativamente pouco conhecida a evoluo da Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico. Informao a partir de alguns casos sugere que persiste durante anos e est associada com considervel deficincia. Diagnstico Diferencial A Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico distingue-se da Perturbao de Pnico com Agorafobia pela ausncia de uma histria de Ataques de Pnico inesperados e recorrentes. O evitamento na Agorafobia com Histria de Perturbao de Pnico resulta do medo de ficar incapacitado ou de sofrer humilhao devido aos repentinos e imprevisveis sintomas semelhantes ao pnico e no aos Ataques de Pnico completos como na Perturbao de Pnico com Agorafobia. O diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia continua a ser apropriado nos casos em que houve remisso dos Ataques de Pnico e em que a Agorafobia continua a ser experimentada. Outros motivos para o evitamento devem igualmente ser distinguidos da Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico. Na Fobia Social, os sujeitos evitam situaes sociais ou de desempenho nas quais temem poder comportar-se de modo humilhante ou embaraoso. Na Fobia Especfica, o sujeito evita um objeto ou uma situao temida especfica. Na Perturbao Depressiva Major, o sujeito pode evitar sair de casa devido a apatia, perda de energia e anedonia. Medos persecutrios (como na Perturbao Delirante) e medos de contaminao (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva) podem igualmente levar o evitamento generalizada. Na Perturbao por Ansiedade de Separao as crianas evitam situaes que as levem a afastar-se de casa ou de familiares prximos. Os sujeitos com certos estados fsicos gerais podem evitar situaes devido a preocupaes realistas acerca da possibilidade de ficarem incapacitados (por exemplo, desmaiar, num sujeito com ataques isqumicos transitrios) ou embaraados (por exemplo, diarria num sujeito com a doena de Crohn). O diagnstico de Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico deve ser feito somente se o medo ou o evitamento por claramente excessiva ao habitualmente associado com estado fsico geral. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 de Agorafobia diferem marcadamente dos critrios do DSM-IV. Estes ltimos especificam que h temor ou evitamento de pelo menos duas das seguintes situaes: multido, lugares pblicos, viajar sozinho ou afastamento de casa. Alm disso, a ICD-10 exige que pelo menos dois sintomas de ansiedade (de uma lista de 14 sintomas de pnico) estejam presentes ao mesmo tempo pelo menos numa ocasio e que estes sintomas de ansiedade se "restrinjam a, ou predominem em, situaes de medo ou contemplao de situaes de medo". Critrios de diagnstico para F40.00 Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico [300.22] A. A presena de Agorafobia (ver p. 406) relacionada com o medo de desenvolvimento de sintomas semelhantes ao pnico (por exemplo tonturas ou diarria). B.Nunca foram preenchidos os critrios para Perturbao de Pnico (ver p. 405).

C.A perturbao no provocada pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou um estado fsico geral. D.Se um estado fsico geral estiver presente, o medo descrito no Critrio A claramente excessivo em relao ao habitualmente associado com a condio. F40.2 Fobia Especfica [300.29] (anteriormente Fobia Simples) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Fobia Especfica o medo claro e persistente de situaes ou objetos circunscritos (Critrio A). A exposio ao estmulo fbico provoca quase sempre, invariavelmente, uma resposta ansiosa imediata (Critrio B). Esta resposta pode ter a forma de Ataques de Pnico situacionais ou situacionalmente provveis (ver p. 404). Apesar de os adolescentes e os adultos com esta perturbao reconhecerem que o seu medo excessivo ou irracional (Critrio C), isto pode no acontecer com as crianas. Muito frequentemente, o estmulo fbico evitado, apesar de por vezes ser enfrentado com sofrimento (Critrio D). O diagnstico apropriado somente se o evitamento, medo ou antecipao ansiosa do confronto com o estmulo fbico interferir significativamente com a rotina diria da pessoa, funcionamento ocupacional, vida social ou se a pessoa estiver claramente perturbada por ter a fobia (Critrio E). Em sujeitos com menos de 18 anos, os sintomas tm de ter uma durao de pelo menos seis meses para a Fobia Especfica ser diagnosticada (Critrio F). A ansiedade, os Ataques de Pnico ou o evitamento fbico no so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Ps-Stress Traumtico, Perturbao por Ansiedade de Separao, Fobia Social, Perturbao de Pnico com Agorafobia ou Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico) (Critrio G). O sujeito experimenta um medo claro, persistente e excessivo ou irracional quando est na presena de, ou quando antecipa um encontro com, um objeto ou situao especficos. O foco do medo pode ser o perigo antecipado a partir de algum aspecto do objeto ou da situao (por exemplo, o sujeito pode temer viajar de avio devido a uma preocupao acerca de desastres, pode ter medo de ces devido a uma preocupao em ser mordido ou pode ter medo de conduzir devido a preocupaes acerca de ter acidentes com outros veculos na estrada). As Fobias Especficas podem igualmente explicar preocupaes acerca de perder o controlo, entrar em pnico e desmaiar, que podem ocorrer durante a exposio a um objeto temido. Por exemplo, sujeitos com medo de sangue ou de ferimentos podem igualmente preocupar-se acerca da possibilidade de desmaiar; pessoas com medo das alturas podem preocupar-se com tonturas; e pessoas com medo de espaos fechados podem preocupar-se em perderem o controlo e gritar. A ansiedade quase sempre invariavelmente sentida logo aps o confronto com o estmulo fbico (por exemplo, a pessoa com uma Fobia Especfica de gatos ter quase sempre invariavelmente uma resposta ansiosa imediata quando forada a confrontar-se com um gato). O nvel de ansiedade ou medo varia habitualmente em funo do grau de proximidade do estmulo fbico (por exemplo, o medo aumenta quando o gato se aproxima e diminui quando o gato se afasta) e do grau com que a fuga do estmulo fbico permitida (por exemplo, o medo intensifica-se quando o elevador se aproxima do ponto intermdio entre os andares e diminui quando as portas se abrem no prximo andar). Contudo, a intensidade do medo pode nem sempre estar relacionada com a capacidade de

previso acerca do estmulo fbico (por exemplo uma pessoa com medo das alturas pode experimentar intensidades variveis de medo quando atravessa a mesma ponte em diferentes ocasies). Por vezes um Ataque de Pnico completo experimentado em resposta a um estmulo fbico, especialmente quando a pessoa tem de permanecer na situao ou acredita que a fuga impossvel. Tais situaes so habitualmente evitadas porque se a pessoa confrontada com a necessidade de entrar na situao fbica ocorre uma clara ansiedade antecipatria. De modo menos comum, a pessoa fora-se a entrar na situao fbica, mas isto experimentado com intensa ansiedade. Os adultos com esta perturbao reconhecem que a fobia excessiva ou irracional. Deve ser feito o diagnstico de Perturbao Delirante, em vez de Fobia Especfica, quando o sujeito evita elevadores devido convico de que estes foram sabotados e no reconhece este medo como excessivo e irracional. Para alm disso, o diagnstico no deve ser feito se o medo racional dado o contexto do estmulo (por exemplo, medo de levar um tiro numa rea de caa ou num bairro perigoso). O reconhecimento da natureza excessiva e irracional do medo tende a aumentar com a idade e no condio para o diagnstico em crianas. Os medos circunscritos a objetos ou situaes so muito comuns, especialmente em crianas, mas em muitos casos o grau de deficincia insuficiente para merecer um diagnstico. Se a fobia no interferir significativamente com o funcionamento do sujeito ou no provocar claro mal-estar, o diagnstico no feito. Por exemplo, a pessoa que tem medo de cobras a ponto de expressar um medo intenso na presena de cobras no receber o diagnstico de Fobia Especfica se viver numa rea onde no h cobras, no restringir as suas atividades pelo medo de cobras e no se sentir perturbada por ter medo de cobras. Subtipos Na Fobia Especfica podem ser especificados os seguintes subtipos para indicar o foco do medo ou do evitamento (por exemplo, Fobia Especfica, Tipo Animal). Tipo Animal. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por animais ou insetos. Tem geralmente incio na infncia. Tipo Ambiente Natural. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por situaes do ambiente natural, tais como tempestades, alturas ou gua. Tem geralmente incio na infncia. Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado pela viso de sangue, ferimentos, por levar uma injeo ou qualquer outro procedimento invasivo. Este subtipo tem uma elevada agregao familiar e frequentemente caracterizado por uma forte resposta vasovagal. Tipo Situacional. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por uma situao especfica tal como transportes pblicos, tneis, pontes, elevadores, voar, conduzir ou espaos fechados. Este subtipo tem uma distribuio bimodal da idade de incio, com um pico na infncia e outro no meio da dcada dos vinte anos. Em relao distribuio por sexos, padro de agregao familiar e idade de incio tem caractersticas semelhantes Perturbao de Pnico com Agorafobia. Tipo Outro. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por outro estmulo. Estes estmulos podem incluir o medo e o evitamento de situaes que possam conduzir a asfixia, vmito ou contrair doenas; fobia do "espao" (isto , o sujeito tem medo de cair se estiver afastado de paredes ou de outro meio de suporte fsico); e os medos das crianas como de sons altos ou figuras mascaradas. Nas clnicas de adultos, a freqncia destes subtipos varia do mais para o menos freqente deste modo: Situacional, Ambiente Natural, Sangue-Injeces-Ferimentos e Animais. Em muitos casos, mais d.e um subtipo de Fobia Especfica est presente. Ter uma fobia de um

subtipo especfico tende a aumentar a probabilidade de ter outra fobia do mesmo subtipo (por exemplo, medo de gatos e cobras). Quando se aplica mais de um subtipo, todos devem ser assinalados (por exemplo, Fobia Especfica, Tipo Animal e Ambiente Natura 1). Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. A Fobia Especfica pode provocar interferncias ou restries no estilo de vida em determinadas ocupaes. Por exemplo, uma promoo profissional pode ser ameaada pelo evitamento de viajar de avio e as atividades sociais podem ser restringidas por medos de locais com muita gente ou de espaos fechados. As Fobias Especficas frequentemente co-ocorrem com outras Perturbaes da Ansiedade mas raramente so o foco da ateno clnica nessas situaes. A Fobia Especfica est habitualmente associada com menos mal-estar ou menos interferncia no funcionamento que o diagnstico principal co-mrbido. particularmente freqente a co-ocorrncia entre as Fobias Especficas e a Perturbao de Pnico com Agorafobia. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Uma resposta vasovagal de desmaio caracterstica das Fobias Especficas do Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos; aproximadamente 75% destes sujeitos relatam uma histria de desmaio nessas situaes. A resposta fisiolgica caracterizada por uma breve acelerao inicial do ritmo cardaco seguida de uma desacelerao e de uma diminuio de presso arterial, o que contrasta com a acelerao habitual do ritmo cardaco nas outras Fobias Especficas. Determinados estados fsicos gerais podem ser exacerbados como conseqncia do evitamento fbico. Por exemplo, as Fobias Especficas do Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos podem ter efeitos negativos na sade fsica ou dental, porque o sujeito pode evitar obter os cuidados mdicos necessrios. De igual modo, o medo de asfixia pode ter um efeito pernicioso na sade se a alimentao se limitar a substncias fceis de engolir ou quando a ingesto de medicao oral evitada. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O contedo das fobias, assim como a sua prevalncia, varia com a cultura e a etnicidade. Por exemplo, medo de espritos ou de magia esto presentes em muitas culturas e devem ser considerados Fobias Especficas somente quando o medo excessivo no contexto dessa cultura e causa deficincia ou mal-estar significativos. Em crianas, a ansiedade pode ser expressa por choro, birras, imobilidade ou pelo comportamento de procurar estar sempre perto de um adulto significativo. As crianas no reconhecem os seus medos como excessivos ou irracionais e raramente relatam mal-estar por terem fobias. Os medos de animais e de outras situaes do ambiente natural so particularmente comuns e so em regra transitrios na infncia. O diagnstico de Fobia Especfica no justificado a no ser que os medos conduzam a uma deficincia clinicamente significativa (por exemplo, incapacidade de ir para a escola com medo de encontrar um co na estrada). A taxa entre os sexos varia de acordo com os diferentes tipos de Fobias Especficas. Aproximadamente 75% a 90% dos sujeitos com Tipo Animais e Ambiente Natural so mulheres (exceto para o medo das alturas, onde a percentagem das mulheres de 55%-70%). De igual modo, aproximadamente 75%o-90% dos sujeitos com o Tipo Situacional so mulheres. Aproximadamente 55%-70% dos sujeitos com o Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos so mulheres. Prevalncia

Apesar de as fobias serem comuns na populao em geral, raramente resultam em mal-estar ou deficincia suficientes para justificar o diagnstico de Fobia Especfica. A prevalncia pode variar dependendo do limiar utilizado para determinar a deteriorao ou o mal-estar e do tipo de fobias inquiridas. Em amostras da comunidade, a prevalncia relatada ao longo de um ano de aproximadamente 9%, com taxas ao longo da vida que variam de 10% a 13%. Evoluo A idade mdia de incio varia de acordo com o tipo de Fobia Especfica. A idade de incio para Fobia Especfica de Tipo Situacional tende para uma distribuio bimodal com um pico na infncia e um segundo pico no meio da dcada dos vinte anos. As Fobias Especficas de Tipo Ambiente Natural (por exemplo, fobia das alturas) tendem a ter o seu incio primariamente na infncia, apesar de muitos casos novos de fobia das alturas se desenvolveram no incio da idade adulta. Os fatores predisponentes para o desencadeamento das Fobias Especficas incluem os acontecimentos traumticos (tais como ser atacado por um animal ou ficar fechado num espao reduzido), Ataques de Pnico inesperados na situao que ir ser temida, observar outros expostos situao traumtica ou demonstrando medo (tais como observao de outros a cair de um ponto alto ou a reagir com medo na presena de certos animais) e transmisso por informao (por exemplo, avisos parentais repetidos acerca dos perigos que certos animais representam ou pela cobertura dos meios de comunicao social dos desastres de aviao). Os objetos ou situaes temidas tendem a envolver situaes que podem na realidade representar uma ameaa ou que representaram uma ameaa em alguma altura da evoluo humana. As fobias que resultaram de acontecimentos traumticos ou Ataques de Pnico inesperados tendem a ser particularmente agudas no seu desenvolvimento. As fobias de origem traumtica no tm uma idade de incio caracterstica (por exemplo, o medo de sufocar, que habitualmente se segue a um incidente de quase asfixia, pode desenvolver-se em praticamente todas as idades). As fobias que persistem at idade adulta raramente tm remisses espontneas (aproximadamente 20% dos casos). Padro Familiar Evidncia preliminar sugere que pode existir uma agregao dentro das famlias por tipo de fobia (por exemplo, provvel que os familiares biolgicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Especficas de Tipo Animais tenham fobias de animais, apesar de no serem necessariamente do mesmo animal, e familiares biolgicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Especficas de Tipo Situacional provvel que tenham fobias de situaes. Os medos de sangue e ferimentos tm um padro de agregao familiar particularmente forte. Diagnstico Diferencial As Fobias Especficas diferem da maioria das outras Perturbaes da Ansiedade nos nveis de ansiedade intercorrente. De modo tpico, os sujeitos com Fobia Especfica, ao contrrio dos sujeitos com Perturbao de Pnico com Agorafobia, no se apresentam com ansiedade global, porque o seu medo limitado a um conjunto especfico e circunscrito de objetos ou situaes. Contudo, a antecipao ansiosa generalizada pode acontecer quando os encontros com os estmulos fbicos se tornam mais provveis (por exemplo, quando uma pessoa com medo de cobras se muda para uma rea deserta onde a presena de cobras freqente) ou quando os acontecimentos de vida foram a um confronto imediato com um estmulo fbico (por exemplo, quando uma pessoa que tem medo de voar forada pelas circunstncias a viajar de avio).

A diferenciao da Fobia Especfica, Tipo Situacional, da Perturbao de Pnico com Agorafobia pode ser particularmente difcil porque ambas as perturbaes podem incluir Ataques de Pnico e evitamento de tipos de situaes semelhantes (por exemplo, conduzir, viajar de avio, transportes pblicos e espaos fechados). De um modo tpico, a Perturbao de Pnico com Agorafobia caracterizada, no seu incio, por Ataques de Pnico inesperados e pelo subseqente evitamento de mltiplas situaes que so avaliadas como possveis desencadeadores de Ataques de Pnico. O modo tpico da Fobia Especfica de Tipo Situacional caracterizado pelo evitamento de situaes na ausncia de Ataques de Pnico inesperados recorrentes. Alguns quadros clnicos situam-se entre estes dois modos tpicos e requerem julgamento clnico na seleo do diagnstico mais apropriada. Quatro fatores podem ajudar neste julgamento: o foco do medo, o tipo e o nmero de Ataques de Pnico, o nmero de situaes evitadas e o nvel de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um sujeito que previamente no temia ou evitava elevadores tem um Ataque de Pnico num elevador e comea a temer ir para o trabalho porque tem necessidade de subir de elevador para o seu escritrio que fica no 24=' andar. Se este sujeito subsequentemente tem Ataques de Pnico apenas em elevadores (mesmo que o foco do medo seja nos Ataques de Pnico), ento o diagnstico de Fobia Especfica pode ser apropriado. Se, contudo, o sujeito experimenta Ataques de Pnico inesperados noutras situaes e comea a evitar ou a permanecer com sofrimento noutras situaes devido a medo de ter um Ataque de Pnico, ento deve ser feito o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia. Para alm disto, a presena de apreenso global acerca de ter um Ataque de Pnico, mesmo quando no existe antecipao de exposio situao fbica, suporta igualmente o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia. Se o sujeito tem Ataques de Pnico inesperados adicionais noutras situaes mas no desenvolve evitamento adicional ou enfrentamento com sofrimento dessas situaes, ento o diagnstico apropriado deve ser Perturbao de Pnico sem Agorafobia. Diagnsticos paralelos de Fobia Especfica e de Perturbao de Pnico com Agorafobia so por vezes adequados. Nestes casos, tomar em considerao o foco das preocupaes individuais acerca da situao fbica pode ajudar. Por exemplo, evitar estar s devido preocupao de poder ter um Ataque de Pnico inesperado torna legtimo o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia (se os outros critrios so preenchidos), enquanto o evitamento fbico adicional de viajar de avio, se provocada por preocupaes acerca das ms condies do tempo e de poder ter um desastre, tornam legtimo o diagnstico adicional de Fobia Especfica. Fobia Especfica e Fobia Social podem ser diferenciadas tendo por base o foco dos medos. Por exemplo, evitar comer num restaurante pode basear-se em preocupaes acerca da avaliao negativa dos outros (isto , Fobia Social) ou preocupaes acerca de asfixia (isto , Fobia Especfica). Em contraste com o evitamento na Fobia Especfica, o evitamento na Perturbao Ps-Stress Traumtico conseqente a um agente estressor ameaador da vida e acompanhado por caractersticas adicionais (por exemplo, o reexperienciar do trauma e o embotamento do afeto). Na Perturbao Obsessivo-Compulsiva o evitamento est associado com o contedo da obsesso (por exemplo, sujidade, contaminao). Em sujeitos com Perturbao por Ansiedade de Separao, o diagnstico de Fobia Especfica no feito se o comportamento de evitamento est exclusivamente limitado aos medos de separao das pessoas a quem o sujeito est vinculado. Alm disso, as crianas com Perturbao por Ansiedade de Separao tm frequentemente associados medos exagerados de pessoas ou acontecimentos (por exemplo, ladres, raptores, acidentes de carro, desastres de avio) que possam ameaar a integridade da famlia. O diagnstico separado de fobia especfica raramente ser legtimo. A diferenciao entre Hipocondria e Fobia Especfica de Outro Tipo (isto , evitamento de situaes que possam conduzir a contrair uma doena) depende da presena ou ausncia da

convico da doena. Sujeitos com Hipocondria esto preocupados com medo de ter uma doena, enquanto sujeitos com uma Fobia Especfica tm medo de contrair a doena (mas no acreditam que ela j esteja presente). Em sujeitos com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa o diagnstico de Fobia Especfica no feito se o comportamento de evitamento est exclusivamente limitado ao evitamento do comer ou de estmulos relacionados com o comer. Um sujeito com Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica pode evitar certas atividades em resposta s idias delirantes, mas no reconhece que o medo excessivo ou irracional. Os medos so muito comuns, particularmente na infncia, mas no legitimam o diagnstico de Fobia Especfica, a no ser que exista uma interferncia significativa com o funcionamento social, educacional ou ocupacional ou mal-estar associado por ter a fobia. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Fobia Especfica requerem sintomas de ansiedade autnomos e especifica que pelo menos dois sintomas de ansiedade (dos mesmos 14 sintomas listados para o pnico) devem encontrar-se presentes simultaneamente. Alm disso, a ICD-10 especifica que os sintomas de ansiedade devem ser "limitados a situaes de medo ou contemplao de situaes temidas". Critrios de diagnstico para F40.2 Fobia Especfica [300.29] A. Medo acentuado e persistente que excessivo ou irracional, desencadeado pela presena ou antecipao de um objeto ou situao especfica (por exemplo, viajar de avio, alturas, animais, levar uma injeo, ver sangue). B. A exposio ao estmulo fbico provoca quase sempre invariavelmente uma resposta ansiosa imediata, que pode ter a forma de um Ataque de Pnico situacional ou situacionalmente provvel. Nota: em crianas a ansiedade pode ser expressa por choros, birras, imobilidade ou pelo comportamento de procurar estar sempre perto de um adulto significativo. C. A pessoa reconhece que o medo excessivo ou irracional. Nota: em crianas esta caracterstica pode estar ausente. D. A(s) situao(es) fbica(s) (so) evitada(s) ou enfrentada(s) com intensa ansiedade ou mal-estar. E. O evitamento, antecipao ansiosa ou mal-estar na(s) situao(es) temida(s) interfere significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional (ou acadmico), relacionamentos ou atividades sociais ou mal-estar acentuado por ter a fobia. F. Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a durao pelo menos de seis meses. G.A ansiedade, os Ataques de Pnico ou o evitamento fbico associado com a situao ou objeto especfico no so mais bem explicados por outra perturbao mental, tal como Perturbao Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, medo da sujidade em algum com uma obsesso acerca da contaminao), Perturbao Ps-Estresse Traumtico (por exemplo, evitamento de estmulos associados com um estressor intenso), Perturbao por Ansiedade de Separao (por exemplo, evitamento da escola), Fobia Social (por exemplo, evitamento de situaes sociais devido a medo do embarao) Perturbao de Pnico com Agorafobia ou Agorafobia sem Histeria de Perturbao de Pnico.

Especifique o tipo: Tipo Animais Tipo Ambiente Natural (por exemplo, alturas, tempestades, gua) Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos Tipo Situacional (por exemplo, avies, elevadores, espaos fechados) Tipo Outro (por exemplo, evitamento fbico de situaes que possam levar a asfixia, vmito ou contrair doenas; em crianas, evitamento de sons altos ou figuras mascaradas). F40.1 Fobia Social [300.23] (Perturbao por Ansiedade Social) Caractersticas do Diagnstico A caracterstica essencial da Fobia Social o medo claro e persistente de situaes sociais ou de desempenho nas quais o embarao possa ocorrer (Critrio A). A exposio s situaes sociais ou de desempenho provoca quase sempre invariavelmente uma resposta ansiosa imediata (Critrio B). Esta resposta pode ter a forma de Ataques de Pnico situacionais ou situacionalmente provveis (ver p. 404). Apesar de os adolescentes e os adultos com esta perturbao reconhecerem que o seu medo excessivo ou irracional (Critrio C), isto pode no acontecer com as crianas. Muito frequentemente, a situao social ou de desempenho evitada, apesar de por vezes ser enfrentada com sofrimento (Critrio D). O diagnstico apropriado somente se o evitamento, medo ou antecipao ansiosa do confronto com a situao social ou de desempenho interferir significativamente com a rotina diria da pessoa, funcionamento ocupacional, vida social ou se a pessoa est claramente perturbada por ter a fobia (Critrio E). Em sujeitos com menos de 18 anos, os sintomas tm de ter uma durao de pelo menos seis meses para a Fobia Social ser diagnosticada (Critrio F). O medo ou o evitamento no so provocados por efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de um estado fsico geral e no so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao de Pnico, Perturbao de Ansiedade de Separao, Perturbao Dismrfica Corporal, Perturbao Global do Desenvolvimento ou Perturbao Esquizotpica da Personalidade) (Critrio G). Se outra perturbao mental ou estado fsico geral estiver presente (por exemplo, Gaguez, doena de Parkinson, Anorexia Nervosa), o medo ou evitamento no esto limitados s preocupaes acerca do seu impacte social (Critrio H). Nas situaes sociais ou de desempenho temidas, os sujeitos com Fobia Social tm preocupaes a propsito do embarao e tm medo que os outros os julguem como ansiosos, fracos, "loucos" ou estpidos. Podem ter medo de falar em pblico devido preocupao de que os outros notem os seus tremores nas mos ou na voz, ou podem sentir uma ansiedade extrema ao conversar com outras pessoas com medo de no se conseguirem expressar bem. Podem evitar comer, beber ou escrever em pblico devido ao medo de ficarem embaraados por os outros verem as suas mos a tremer. Os sujeitos com Fobia Social experimentam quase sempre sintomas de ansiedade (por exemplo, palpitaes, tremores, suores, desconforto gastrintestinal, diarria, tenso muscular, rubor, confuso) nas situaes sociais temidas, e, em casos mais intensos, os sintomas podem preencher os critrios para Ataques de Pnico (ver p. 405). Corar pode ser o sintoma mais tpico da Fobia Social. Os adultos com Fobia Social reconhecem que o medo excessivo ou irracional, apesar de isto no ser sempre verdade com as crianas. Por exemplo, deve ser feito o diagnstico de Perturbao Delirante, em vez de Fobia Social, para um sujeito que evita comer em pblico devido convico de que pode estar a ser

observado pela polcia e que no reconhece este medo como excessivo e irracional. Para alm disso, o diagnstico no deve ser feito se o medo racional, dado o contexto do estmulo (por exemplo, medo de lhe serem feitas perguntas na aula quando no est preparado). O sujeito com Fobia Social evita, de modo tpico, as situaes temidas. De modo menos comum fora-se ao confronto com a situao social ou de desempenho, mas experimenta uma ansiedade intensa. Pode igualmente ocorrer forte ansiedade antecipatria muito antes do confronto com as situaes pblicas ou sociais (por exemplo, preocupar-se todos os dias durante algumas semanas antes de ir a um acontecimento social). Pode existir um ciclo vicioso entre a ansiedade antecipatria que conduz aos sintomas e cognies ansiosas nas situaes temidas que por sua vez levam ao embarao e ansiedade antecipatria aumentada acerca das situaes temidas e assim sucessivamente. O medo e o evitamento devem interferir significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional ou acadmico, ou relacionamentos ou atividades sociais, ou a pessoa experimenta claro mal-estar por ter a fobia. Por exemplo, uma pessoa que tem medo de falar em pblico no recebe o diagnstico de Fobia Social se esta atividade no encontrada de modo rotineiro no trabalho ou na escola e a pessoa no particularmente perturbada por isso. Medos de ficar embaraado em situaes sociais so comuns, mas o grau de mal-estar ou de deficincia no habitualmente suficiente para legitimar o diagnstico de Fobia Social. Evitamento e ansiedade social transitrios so especialmente comuns na infncia e adolescncia (por exemplo, uma rapariga adolescente pode evitar, durante um curto perodo de tempo, comer em frente a rapazes e depois voltar ao seu comportamento habitual). Nos sujeitos com menos de 18 anos, s os sintomas que persistem pelo menos durante seis meses que se qualificam para o diagnstico de Fobia Social. Especificador Generalizada. Este especificador pode ser utilizado quando os medos se relacionam com a maioria das situaes sociais (por exemplo, iniciar ou manter conversaes, participar em pequenos grupos, marcar encontros, falar com superiores, ir a festas). Os sujeitos com Fobia Social, Generalizada, habitualmente tm medo das situaes de desempenho pblico e das situaes de interao social. Como os sujeitos com Fobia Social frequentemente no relatam espontaneamente toda a gama dos seus medos sociais, til para o clnico rever com o sujeito uma lista das situaes sociais e de desempenho. Os indivduos cujas manifestaes clnicas no se adequam definio de Generalizada compem um grupo heterogneo de pessoas que tm medo de uma situao de desempenho, assim como aqueles que tm medo de vrias situaes sociais, mas no da maioria delas. Os sujeitos com Fobia Social, Generalizada, tm uma maior probabilidade de manifestar dficits nas aptides sociais e apresentar uma deficincia social e profissional mais intensa. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. As caractersticas associadas Fobia Social incluem a hipersensibilidade crtica, avaliao negativa ou rejeio; dificuldades em ser afirmativo; e baixa auto-estima ou sentimentos de inferioridade. Os sujeitos com Fobia Social temem de igual modo, frequentemente, a avaliao indireta de outros, como por exemplo fazer um teste. Podem manifestar dficits nas aptides sociais (por exemplo, incapacidade de olhar nos olhos) ou sinais observveis de ansiedade (por exemplo, mos frias e midas, voz trmula). Os sujeitos com Fobia Social tm frequentemente baixo aproveitamento escolar provocado pela ansiedade aos exames ou evitamento da participao na turma. Podem ter um mau desempenho profissional devido a ansiedade ou evitar falar em grupos, em pblico ou a superiores e colegas. As pessoas com Fobia Social tm frequentemente redes de suporte social diminudas e menor probabilidade de estabelecer um

relacionamento conjugal. Nos casos mais perturbados, estes sujeitos podem desistir da escola e, se no desemprego, serem incapazes de procurar outro trabalho devido dificuldade de se submeterem a entrevistas, no terem amigos ou no se conseguirem desligar de relacionamentos insatisfatrios, serem incapazes de marcar encontros ou serem apenas capazes de estar com a sua famlia de origem. A Fobia Social pode estar associada com a Perturbao de Pnico com Agorafobia, Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbaes do Humor, Perturbaes Relacionadas com Substncias e Perturbao de Somatizao e habitualmente precede estas perturbaes. Em amostras clnicas a Perturbao Evitante da Personalidade est frequentemente presente nos sujeitos com Fobia Social, Generalizada. Dados laboratoriais associados. Os sujeitos com Fobia Social, comparados com os sujeitos com Perturbao de Pnico, tm uma probabilidade menor de desenvolver um Ataque de Pnico em resposta infuso do lactato de sdio ou inalao do dixido do carbono. Este dado apia a diferenciao da Fobia Social da Perturbao de Pnico, apesar de nenhum destes resultados ser considerado como importante para estabelecer o diagnstico destas perturbaes. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A apresentao clnica e a resultante deficincia pode diferir nas diversas culturas dependendo das exigncias sociais. Em certas culturas (por exemplo, Japo e Coria), os sujeitos com Fobia Social podem desenvolver medos excessivos e persistentes de ofender outros em situaes sociais, em vez de medo de ficarem embaraados. Estes medos podem tomar a forma de ansiedade extrema em que o corar, o contacto visual ou o odor corporal sejam ofensivos para os outros (taijin kyofusho no Japo). Em crianas o choro, as birras, a imobilidade ou o comportamento de procurar estar sempre perto de um adulto significativo, e a inibio nas interaes, que pode ir at ao mutismo, podem estar presentes. As crianas muito novas podem parecer excessivamente tmidas em situaes sociais pouco familiares, receosas do contacto com os outros, recusando participar em brincadeiras de grupo, ficando na periferia das atividades sociais e tentando estar perto dos adultos familiares. Ao contrrio dos adultos, as crianas com Fobia Social habitualmente no tm a opo de evitar as situaes temidas e podem no ser capazes de identificar a natureza da sua ansiedade. Pode existir uma diminuio no desempenho escolar, recusa em ir escola ou evitamento das atividades sociais apropriadas para a idade e incapacidade para marcar encontros. Para efetuar o diagnstico em crianas deve existir evidncia da capacidade para estabelecer relacionamentos com pessoas familiares ou conhecidas e a ansiedade social deve ocorrer com os colegas e no apenas nas interaes com os adultos. Como a perturbao tem um incio precoce e uma evoluo crnica, a deficincia nas crianas leva incapacidade em conseguir o nvel de funcionamento esperado, em vez do declnio do nvel timo de funcionamento. Ao contrrio, quando o incio na adolescncia, a perturbao pode levar a diminuies no desempenho social e acadmico. Os estudos epidemiolgicos baseados na comunidade sugerem que a Fobia Social mais comum nas mulheres que nos homens. Na maioria das amostras clnicas, ambos os sexos esto igualmente representados ou a maioria so homens. Prevalncia Os estudos epidemiolgicos baseados na comunidade relataram uma prevalncia ao longo da vida da Fobia Social que varia de 3% a 13%. Esta prevalncia pode variar dependendo do

limiar para determinar o mal-estar ou deficincia e o nmero de tipos de situaes sociais especificamente inquiridas. Num estudo, 20% descreveram medo excessivo de desempenhar ou falar em pblico, mas somente 2% pareciam experimentar suficiente mal-estar ou deficincia para legitimar o diagnstico de Fobia Social. Na populao em geral, a maioria dos sujeitos com Fobia Social tem medo de falar em pblico, enquanto menos de metade tem medo de falar com estranhos ou de ter encontros com pessoas que no conhecem. Outros medos de desempenho (por exemplo, comer, beber ou escrever em pblico, ou utilizar uma casa de banho pblica) parecem ser menos comuns. Nas amostras clnicas, a vasta maioria das pessoas com Fobia Social tm medo de mais de um tipo de situao social. A Fobia Social raramente motivo para internamento. Nas clnicas de ambulatrio as taxas de Fobia Social variam de 10% a 20% em sujeitos com Perturbaes da Ansiedade, mas estas taxas variam de clnica para clnica. Evoluo A Fobia Social tem de ter habitualmente o seu incio no meio da primeira dcada, por vezes emergindo de uma histria infantil de inibio social e timidez. Alguns indivduos descrevem um incio precoce na infncia. O incio pode seguir-se abruptamente a uma experincia estressante ou humilhante ou pode ser insidioso. A evoluo da Fobia Social frequentemente contnua. A perturbao pode ter a intensidade atenuada ou remitir durante a idade adulta, mas frequentemente dura a vida inteira. A intensidade da deficincia pode flutuar com as exigncias ou acontecimentos de vida estressores. Por exemplo, a Fobia Social pode diminuir depois de uma pessoa com medo de marcar encontros casar e reemergir depois da morte do cnjuge. A promoo no emprego para uma posio que exija falar em pblico pode resultar na emergncia da Fobia Social em algum que previamente nunca necessitou de falar em pblico. Padro Familiar A Fobia Social parece ocorrer mais frequentemente em familiares biolgicos em primeiro grau dos que tm a perturbao comparados com a populao em geral Diagnstico Diferencial Os sujeitos com Ataques de Pnico e evitamento social apresentam problemas potencialmente difceis de resolver para se efetuar o diagnstico. De modo tpico, a Perturbao de Pnico com Agorafobia caracterizada no seu incio por Ataques de Pnico inesperados e pelo subseqente evitamento de mltiplas situaes avaliadas como possveis desencadeadoras de Ataques de Pnico. Apesar de na Perturbao de Pnico as situaes sociais poderem ser evitadas devido ao medo de ser observado ao ter um Ataque de Pnico, a Perturbao de Pnico caracterizada por Ataques de Pnico inesperados recorrentes que no so limitados s situaes sociais, e o diagnstico de Fobia Social no deve ser feito quando o nico medo social o de ser observado a ter um Ataque de Pnico. De modo tpico, a Fobia Social caracterizada pelo evitamento de situaes sociais na ausncia de Ataques de Pnico inesperados e recorrentes. Quando ocorrem Ataques de Pnico, estes podem ter a forma de Ataques de Pnico situacionais ou situacionalmente provveis (por exemplo, a pessoa com medo do embarao ao falar em pblico experimenta Ataques de Pnico desencadeados somente por falar em pblico ou outras situaes sociais). Alguns quadros clnicos apresentamse entre estes dois modos tpicos e requerem julgamento clnico na seleo do diagnstico mais apropriado. Por exemplo, um sujeito que no tenha previamente medo de falar em pblico tem um Ataque de Pnico ao falar para uma audincia e comea a ter medo de fazer essas apresentaes. Se esse sujeito tem apenas subsequentemente Ataques de Pnico em situaes sociais de desempenho (mesmo que o foco do medo seja o pnico), o diagnstico de Fobia Social apropriado. Se, contudo, o sujeito continua a experimentar Ataques de Pnico

inesperados, ento o diagnstico de Perturbao de Pnico com Agorafobia deve ser feito. Se forem preenchidos os critrios para Fobia Social e Perturbao de Pnico, ambos os diagnsticos devem ser feitos. Por exemplo, um sujeito que tem tido ao longo da vida medo e evitamento da maioria das situaes sociais (Fobia Social) e desenvolve posteriormente Ataques de Pnico em situaes no sociais e uma variedade de comportamentos de evitamento adicional (Perturbao de Pnico com Agorafobia). O evitamento de situaes devido ao medo de possvel humilhao muito proeminente na Fobia Social, mas ocorre por vezes igualmente na Perturbao de Pnico com Agorafobia e a Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico. As situaes evitadas na Fobia Social limitam-se quelas que envolvem o possvel escrutnio por outras pessoas. Os medos na Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico envolvem um conjunto de situaes caractersticas que podem ou no implicar o escrutnio de outros (por exemplo, estar s em casa ou fora de casa; passar uma ponte ou estar num elevador; viajar de autocarro, comboio, automvel ou avio). O papel de um companheiro pode igualmente ajudar a distinguir a Fobia Social da Agorafobia (com ou sem Perturbao de Pnico). De modo tpico, os sujeitos com evitamento agorafbico preferem estar com um companheiro de confiana quando se encontram numa situao temida, enquanto os sujeitos com Fobia Social podem ter uma ansiedade antecipatria forte mas no costumam ter de modo caracterstico Ataques de Pnico quando esto ss. A pessoa com Fobia Social, que tem medo de lojas com muita gente, sentese observada com ou sem um companheiro e pode sentir-se menos ansiosa sem a sobrecarga adicional da observao do companheiro. As crianas com Perturbao de Ansiedade de Separao podem evitar situaes sociais com medo da separao das suas figuras de vnculo, preocupaes acerca de se poderem sentir embaraadas por necessitarem de sair prematuramente e retornarem a casa, ou preocupaes acerca d.a necessidade da presena d.e um dos pais quando j no apropriado. Nestas situaes, o diagnstico separao de Fobia Social no geralmente adequado. As crianas com Perturbao de Ansiedade de Separao sentem-se habitualmente confortveis em situaes sociais na sua prpria casa, enquanto os sujeitos com Fobia Social mostram sinais de desconforto mesmo quando as situaes sociais ocorrem em casa. Apesar de o medo da humilhao ou do embarao poder estar presente na Perturbao de Ansiedade Generalizada ou Fobia Especfica (por exemplo, embarao a propsito do desmaio quando tirado sangue), este no o foco principal do medo ou da ansiedade. As crianas com Perturbao de Ansiedade Generalizada tm preocupaes excessivas acerca da qualidade do seu desempenho, mas estas ocorrem mesmo quando no esto a ser avaliadas pelos outros, enquanto na Fobia Social a potencial avaliao pelos outros a chave para a ansiedade. Na Perturbao Global do Desenvolvimento ou Perturbao Esquizide da Personalidade as situaes sociais so evitadas devido falta de interesse no relacionamento com os outros sujeitos. Em contraste, os sujeitos com Fobia Social tm capacidade para e pgina 427 interesse nos relacionamentos com as pessoas que conhecem. De modo particular, para uma criana se qualificar para o diagnstico de Fobia Social, tem de ter pelo menos um relacionamento social apropriado para a idade com algum fora da famlia imediata (por exemplo, a criana sente-se desconfortvel em reunies sociais com os seus pares e evita tais situaes mas tem um interesse ativo num relacionamento com um amigo conhecido da mesma idade). A Perturbao Evitante da Personalidade partilha um conjunto de caractersticas com a Fobia Social e parece sobrepor-se em grande parte com a Fobia Social, Generalizada. Nos sujeitos

com Fobia Social, Generalizada, o diagnstico adicional de Perturbao Evitante da Personalidade deve ser considerado. A ansiedade social e o evitamento de situaes sociais so caractersticas associadas de muitas outras perturbaes mentais (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica, Esquizofrenia, Perturbao Dismrfica Corporal). Se os sintomas de evitamento ou ansiedade social ocorrem somente durante a evoluo de outra perturbao mental e so considerados como podendo ser mais bem explicados por essa perturbao, o diagnstico adicional de Fobia Social no deve ser feito. Os sujeitos com Fobia Social podem ser vulnerveis a um aumento do evitamento e ansiedade social relacionadas com um estado fsico geral ou perturbao mental com sintomas potencialmente embaraadores (por exemplo, tremores na doena de Parkinson, comportamento anormal na Anorexia Nervosa, obesidade, estrabismo ou cicatrizes faciais). Contudo, se o evitamento e a ansiedade social se limitam s preocupaes acerca de um estado fsico geral ou perturbao mental, por conveno, o diagnstico de Fobia Social no deve ser feito. Se o evitamento social clinicamente significativo, o diagnstico separado de Perturbao da Ansiedade sem Outra Especificao pode ser feito. Ansiedade de desempenho, medo de representar e timidez em situaes sociais que implicam pessoas desconhecidas so comuns e no devem ser diagnosticados como Fobia Social a no ser que a ansiedade ou o evitamento conduzam a uma deficincia clinicamente significativa ou a um claro mal-estar. As crianas exibem vulgarmente ansiedade social, particularmente quando interagem com adultos desconhecidos. O diagnstico de Fobia Social no deve ser feito em crianas a no ser que a ansiedade social tambm seja evidente com as crianas da sua idade e persista pelo menos durante 6 meses. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Fobia Social requerem sintomas de ansiedade autnomos e especificam que pelo menos dois sintomas de ansiedade (dos mesmos 14 sintomas listados para o pnico) devem encontrar-se presentes pelo menos uma vez juntamente com pelo menos um dos seguintes sintomas de ansiedade: corar ou tremer, medo de vomitar e urgncia ou medo de urinar ou defecar. Alm disso, estes sintomas de ansiedade devem ser "limitados a, ou predominarem em, situaes de medo ou contemplao de situaes de medo". Critrios de diagnstico para F40.1 Fobia Social [300.23] A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situaes sociais e de desempenho nas quais o sujeito est exposto a pessoas desconhecidas ou possvel observao de outras. O sujeito teme poder vir a comportar-se (ou mostrar sinais de ansiedade) de modo humilhante ou embaraador. Nota em crianas, tem de existir evidncia da capacidade para estabelecer relaes sociais apropriadas para a idade com pessoas conhecidas e a ansiedade deve ocorrer com as crianas da sua idade e no somente nas interaes com adultos. B. A exposio situao social temida provoca quase sempre ansiedade, que pode ter a forma de um Ataque de Pnico situacional ou situacionalmente provvel. Nota: em crianas, a ansiedade pode ser expressa por choros, birras, imobilidade ou receio nas situaes sociais com pessoas desconhecidas. C. A pessoa reconhece que o medo excessivo ou irracional. Nota: em crianas esta caracterstica pode estar ausente. D. A(s) situao(es) fbica(s) (so) evitada(s) ou enfrentada(s) com intensa ansiedade ou

mal-estar. E. O evitamento, antecipao ansiosa ou mal-estar na(s) situao(es) sociais ou de desempenho interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional (ou acadmico), relacionamentos ou atividades sociais ou mal-estar acentuado por ter a fobia. F. Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a durao pelo menos de seis meses. G. O medo ou o evitamento no so provocados por efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicao) ou um estado fsico geral e no so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao de Pnico com e sem Agorafobia, Perturbao de Ansiedade de Separao, Perturbao Dismrfica Corporal, Perturbao Global do Desenvolvimento ou Perturbao Esquizide da Personalidade). H. Se um estado fsico geral ou outra perturbao mental estiverem presentes, o medo do critrio A no est relacionado com ele, por exemplo, o medo no de Gaguejar, de tremer na doena de Parkinson ou de exibir um comportamento alimentar anormal na Anorexia ou Bulimia Nervosa. Especifique se: Generalizada: se os medos incluem todas as situaes (considere igualmente o diagnstico adicional de perturbao evitante de personalidade) F12.8 Perturbao Obsessivo-Compulsiva [300.3] Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da perturbao Obsessivo-Compulsiva so as obsesses recorrentes ou as compulses (critrio A) que so suficientemente intensas para serem consumidoras de tempo (isto , ocupam mais de uma hora por dia) ou causam forte mal-estar ou deficincia significativa (Critrio C). Nalgum momento durante a evoluo da perturbao, a pessoa reconheceu que as obsesses ou as compulses so excessivas ou irracionais (Critrio B). Se estiver presente outra perturbao do Eixo I, o contedo das obsesses ou compulses no est relacionado com ela (Critrio D). A perturbao no provocada por um efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicao) ou um estado fsico geral (Critrio E). Obsesses so idias persistentes, pensamentos, impulsos ou imagens que so experimentados como intrusivos e inapropriados e que causam forte ansiedade ou mal-estar. A qualidade intrusiva e inapropriada das obsesses tem sido referida como "egodistnica". Isto indica o sentimento que o contedo da obsesso estranho ao sujeito, fora do seu controlo e que um tipo de pensamento que esperaria no ter. Contudo, o sujeito capaz de reconhecer que o contedo das suas obsesses produto da sua mente e no lhe imposto exteriormente (como na insero de pensamentos). As obsesses mais comuns so pensamentos repetidos acerca da contaminao (por exemplo, ficar contaminado por apertar a mo), dvidas repetidas (por exemplo, pensar se executou ou no determinado ato, tal como ter ferido algum num acidente de viao ou ter deixado a porta da rua sem ser fechada), necessidade de ter de fazer as coisas segundo uma ordem particular (por exemplo, mal-estar intenso quando os objetos esto desordenados ou assimtricos), impulsos horrveis ou agressivos (por exemplo, ferir o seu prprio filho ou gritar uma obscenidade na igreja) e imagens sexuais (por exemplo, uma imagem pornogrfica recorrente). Os pensamentos,

impulsos ou imagens no so simplesmente preocupaes excessivas acerca de problemas da vida real (por exemplo, preocupaes acerca das dificuldades do dia-a-dia, tais como problemas financeiros, no trabalho ou na escola) e pouco provvel que estejam relacionados com problemas da vida real. O sujeito com obsesses habitualmente tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos ou impulsos ou neutraliz-los com outros pensamentos ou aes (isto , compulses). Por exemplo, um sujeito importunado por dvidas a propsito de ter ou no desligado o fogo tenta neutralizar isso verificando repetidamente o fogo para ter a certeza que o desligou. Compulses so comportamentos repetitivos (por exemplo; lavagens das mos, ordenaes de objetos, verificaes), ou atos mentais (por exemplo, rezar, contar, repetir palavras mentalmente), cujo objetivo evitar ou reduzir a ansiedade ou o mal-estar e no criar prazer ou gratificao. Na maioria dos casos a pessoa sente-se compelida a executar a compulso para reduzir o mal-estar que acompanha a obsesso ou para evitar a situao temida. Por exemplo, sujeitos com obsesso de contaminao podem diminuir o seu mal-estar lavando as mos at estas ficarem em carne viva; sujeitos perturbados pela obsesso de poderem ter deixado a porta da rua aberta podem ser compelidos a verificar repetidamente a fechadura da porta de poucos em poucos minutos; sujeitos perturbados por pensamentos no desejados relacionados com blasfmias podem contar at dez, de modo crescente e decrescente, cem vezes, sempre que a blasfmia ocorre. Em alguns casos, estes sujeitos executam atos estereotipados e rgidos de acordo com regras elaboradas idiossincraticamente sem serem capazes de indicar porque que o esto a fazer. Por definio, as compulses ou so claramente excessivas ou no esto relacionadas de modo realista com o que pretendem neutralizar ou prevenir. As compulses mais comuns relacionam-se com lavagens e limpezas, contagens, verificaes, pedir ou exigir permisso, repetir aes e ordenar objetos. Por definio, os adultos com uma Perturbao Obsessivo-Compulsiva reconheceram, durante algum perodo da perturbao, que as obsesses ou as compulses eram excessivas e irracionais. Esta condio no se aplica s crianas por poderem ter um desenvolvimento cognitivo insuficiente para efetuaram este julgamento. Contudo, mesmo em adultos, existe uma grande diversidade no modo como percebida a racionalidade das obsesses ou compulses. Alguns sujeitos no tm a certeza da razoabilidade das suas obsesses ou compulses e isto pode variar de acordo com as alturas e as situaes. Por exemplo, a pessoa pode reconhecer a compulso de contaminao como irracional quando fala sobre ela numa "situao segura, (como por exemplo durante a consulta), mas no quando forada a mexer em dinheiro. Nas alturas em que o sujeito reconhece que as obsesses e compulses so irracionais pode desejar ou tentar resistir-lhes. Quando um sujeito tenta resistir a uma compulso pode sentir um aumento da ansiedade ou da tenso que frequentemente aliviada quando cede compulso. Durante o evoluo da perturbao, depois da experincia repetida de falhano na resistncia s obsesses ou compulses, o sujeito pode deixar de lhes resistir, ou mesmo deixar de sentir o desejo de lhes resistir e incorpora as compulses nas suas rotinas dirias. As obsesses ou compulses tm de causar um mal-estar claro, ocuparem tempo (mais de uma hora por dia) ou interferirem de modo significativo com as rotinas normais do sujeito, funcionamento ocupacional, atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros. As obsesses ou compulses podem tomar o lugar de comportamentos teis e satisfatrios e podem ser altamente disruptivas em relao ao funcionamento global. Uma vez que as intruses obsessivas resultam em distrao, frequentemente deterioram o desempenho em tarefas cognitivas que requerem concentrao, tais como ler ou trabalhar no computador. Para alm disso, muitos sujeitos evitam objetos ou situaes que provocam obsesses ou compulses. Tal evitamento pode tornar-se extenso e restringir fortemente o funcionamento geral. Especificador

Com Fraco Insight. Este especificador pode ser aplicado quando, durante a maior parte do tempo do episdio atual, o sujeito no reconhece que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Existe frequentemente o evitamento de situaes que implicam o contedo das obsesses, tais como a sujidade ou a contaminao. Por exemplo, uma pessoa com obsesses a propsito da sujidade pode evitar freqentar casas de banho pblicas ou apertar a mo a pessoas que no conhece. As preocupaes hipocondracas so comuns, com visitas repetidas a mdicos para procurar tranqilidade. Podem estar presentes sentimentos de culpa, um sentimento patolgico de responsabilidade e perturbaes do sono. Pode existir a utilizao excessiva do lcool ou de sedativos, hipnticos ou de medicao ansioltica. O desempenho das compulses pode passar a ser a atividade fundamental da vida, conduzindo a limitaes srias nas esferas conjugais, ocupacionais e sociais. O evitamento generalizado pode deixar o sujeito completamente restringido sua casa. A Perturbao Obsessivo-Compulsiva pode estar associada Perturbao Depressiva Major, outras Perturbaes da Ansiedade (Fobia Especfica, Fobia Social, Perturbao de Pnico), Perturbaes do Comportamento Alimentar e Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade. Existe uma elevada incidncia da Perturbao Obsessivo-Compulsiva em sujeitos com a Perturbao de La Tourette, com estimativas que variam de aproximadamente 35% a 50%. A incidncia da Perturbao de La Tourette na Perturbao ObsessivoCompulsiva baixa, com estimativas que variam de 5% a 7%. Entre 20% e 30% dos sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva descrevem tiques atuais ou passados. Dados laboratoriais associados. Nenhum dado laboratorial foi identificado com relevncia para o diagnstico da Perturbao Obsessivo-Compulsiva. Contudo, um conjunto de dados laboratoriais foram assinalados como anormais em grupos de sujeitos com perturbao Obsessivo-Compulsiva em relao a sujeitos de controlo. Existe evidncia de que alguns agonistas da serotonina, dados de modo agudo, causam um aumento dos sintomas nalguns sujeitos com a perturbao. Os indivduos com a perturbao podem exibir atividade autonmica aumentada quando confrontados no laboratrio com as circunstncias que desencadeiam a obsesso. A reatividade fisiolgica diminui depois da execuo das compulses. Dados associados do exame somtico e estados fsicos gerais. Podem ser observados problemas dermatolgicos provocados por lavagens excessivas ou agentes de limpeza. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Os comportamentos ritualizados determinados pela cultura no so indicadores da Perturbao Obsessivo-Compulsiva a no ser que excedam as normas da cultura, que ocorram em lugares ou alturas julgados inapropriados pelos outros da mesma cultura e interfiram com o desempenho dos papis sociais. As transies importantes da vida e o luto podem conduzir a um aumento dos comportamentos ritualizados que podem parecer obsesses para o clnico que no esteja familiarizado com o contexto cultural. Em crianas os quadros clnicos da Perturbao Obsessivo-Compulsiva so de um modo geral semelhantes aos da idade adulta. Lavagens, verificaes e rituais de ordenao so particularmente comuns em crianas. Estas habitualmente no pedem ajuda e os sintomas podem no ser egodistnicos. De modo mais freqente o problema identificado pelos pais

que levam a criana ao clnico. Tm sido descritas diminuies graduais no desempenho escolar secundrias deficincia na capacidade de concentrao. Tal como para os adultos, as crianas tm maior tendncia para executar rituais em casa que em frente dos colegas, professores ou estranhos. Esta perturbao igualmente freqente em homens e mulheres. Prevalncia Apesar de previamente se pensar que a Perturbao Obsessivo-Compulsiva seria relativamente rara na populao em geral, estudos mais recentes efetuados na comunidade estimam que a prevalncia ao longo da vida de 2,5% e que a prevalncia ao longo de um ano de 1,5%-2%. Evoluo Apesar de a Perturbao Obsessivo-Compulsiva ter o seu incio habitual na adolescncia ou no incio da idade adulta, pode tambm comear na infncia. Nos homens, a idade de incio da perturbao inferior das mulheres, e situa-se entre os 6 e os 15 anos para o sexo masculino e entre os 20 e os 29 anos para o sexo feminino. Para a maioria o incio gradual, mas um incio agudo foi tambm assinalado nalguns casos. A maioria dos sujeitos tem uma evoluo crnica com aumentos e diminuies dos sintomas, estando os aumentos dos sintomas relacionados com perodos de stress. Aproximadamente 15% apresentam uma deficincia progressiva no funcionamento social e ocupacional. Aproximadamente 5% tm uma evoluo episdica com sintomas mnimos ou sem sintomas entre os episdios. Padro Familiar A concordncia na taxa da Perturbao Obsessivo-Compulsiva mais elevada em gmeos monozigticos que em gmeos dizigticos. A taxa da Perturbao Obsessivo-Compulsiva nos familiares biolgicos em primeiro grau de sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva e nos familiares biolgicos de sujeitos com Perturbao de La Tourette mais elevada que a taxa da populao em geral. Diagnstico Diferencial A Perturbao Obsessivo-Compulsiva deve ser distinguida da Perturbao da Ansiedade Provocada por Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao de Ansiedade Provocada por Um Estado Fsico Geral quando as obsesses ou compulses so consideradas como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (ver p. 448). Esta determinao baseia-se na histria, dados laboratoriais ou exame fsico. A Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias distingue-se da Perturbao Obsessivo-Compulsiva porque uma substncia (isto , abuso de droga, medicao ou exposio a txico) considerada como etiologicamente relacionada com as obsesses ou compulses (ver p. 451 ). Pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos intrusivos ou recorrentes podem ocorrer no contexto de muitas outras perturbaes mentais. A Perturbao ObsessivoCompulsiva no diagnosticada se o contedo dos pensamentos ou atividades estiver exclusivamente relacionado com outra perturbao mental (por exemplo, preocupao com a aparncia na Perturbao Dismrfica Corporal, preocupao com o objeto ou situao temida na Fobia Social ou Especfica, arrancar cabelos na Tricotilomania). O diagnstico adicional de Perturbao Obsessivo-Compulsiva pode mesmo assim ser legtimo se existirem obsesses ou compulses cujo contedo no est relacionado com outra perturbao mental. Num Episdio Depressivo Major, a preocupao persistente acerca de circunstncias potencialmente desagradveis ou acerca de possveis aes alternativas comum e

considerada um aspecto da depresso congruente com o humor e no uma obsesso. Por exemplo um sujeito deprimido que tem ruminaes de desvalorizao pessoal no seria considerado como tendo obsesses porque tal ruminao no egodistnica. A Perturbao de Ansiedade Generalizada caracterizada por preocupao excessiva, mas tais preocupaes distinguem-se das obsesses pelo fato de serem experimentadas pela pessoa como preocupaes excessivas acerca das condies da vida real. Por exemplo, uma preocupao excessiva acerca de poder perder o emprego constitui uma preocupao e no uma obsesso. Ao contrrio, o contedo das obsesses no implicam, de modo tpico, problemas da vida real e as obsesses so experimentadas como inapropriadas pelo sujeito. Se os pensamentos recorrentes perturbadores estiverem exclusivamente relacionados com medo de ter, ou com a idia de que tem, uma doena grave baseado numa interpretao errada dos sintomas somticos, ento deve ser diagnosticada Hipocondria em vez de Perturbao Obsessivo-Compulsiva. Contudo, se a preocupao acerca de ter uma doena for acompanhada por rituais tais como lavagens excessivas ou comportamento de verificao relacionado com as preocupaes acerca da doena ou de contagiar com ela outras pessoas, ento o diagnstico adicional de Perturbao Obsessivo-Compulsiva pode ser indicado. Se a preocupao principal for acerca da possibilidade de poder contrair uma doena (em vez de ter uma doena) e no existirem rituais, ento o diagnstico de Fobia Especfica de doena pode ser o mais apropriado. A capacidade de reconhecimento de que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais ocorre num contnuo. Nalguns sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva, a capacidade de teste realidade pode estar deteriorada e a obsesso atingir propores delirantes (por exemplo, a crena de que pode ter morto outra pessoa apenas por o ter desejado). Em tais casos, a presena de caractersticas psicticas pode ser indicada pela presena de um diagnstico adicional de Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica SOE. O especificador Com Fraco Insight pode ser til nas situaes que esto no limite entre obsesso e delrio (por exemplo, o sujeito cuja preocupao extrema com a contaminao, apesar de exagerada, menos intensa que na Perturbao Delirante e justificada pelo fato de os micrbios estarem na realidade em todo o lado). Os pensamentos delirantes ruminativos e os comportamentos estereotipados bizarros que ocorrem na Esquizofrenia distinguem-se das obsesses e das compulses pelo fato de no serem egodistnicos e no serem sujeitos ao teste da realidade. Contudo, alguns sujeitos manifestam sintomas da Perturbao Obsessivo-Compulsiva e de Esquizofrenia e nestas situaes devem ser feitos os dois diagnsticos. Tiques (na Perturbao por Tiques) e movimentos estereotipados (na Perturbao por Movimentos Estereotipados) devem ser distinguidos das compulses. Um tique um movimento motor ou vocalizao, no rtmico, estereotipado, repentino, rpido e recorrente (por exemplo, piscar os olhos, protruso da lngua, limpar a garganta). Um movimento estereotipado um comportamento motor aparentemente impulsivo, no funcional e repetitivo (bater com a cabea, balanar o corpo, morder em si prprio). Em contraste com a compulso, os tiques e os movimentos estereotipados so tipicamente menos complexos e no tm como objetivo neutralizar a obsesso. Alguns sujeitos manifestam sintomas da Perturbao Obsessivo-Compulsiva e da Perturbao por Tiques (especialmente da Perturbao de La Tourette) e nestas situaes devem ser feitos os dois diagnsticos. Algumas atividades, tais como a alimentao (por exemplo, Perturbaes do Comportamento Alimentar), comportamento sexual (por exemplo, Parafilias), jogo (por exemplo, Jogo Patolgico) ou abuso de substncia (por exemplo, Abuso ou Dependncia do lcool), quando executadas excessivamente, tm sido referidas como "compulsivas". Contudo essas atividades no so consideradas como sendo compulses, tal como so definidas neste manual, porque a

pessoa tem prazer na atividade e pode desejar resistir apenas pelas conseqncias nefastas da atividade. Apesar de a Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade e a Perturbao Obsessivo-Compulsiva terem nomes semelhantes, as manifestaes clnicas das duas perturbaes so muito diferentes. A Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade no caracterizada pela presena de obsesses ou compulses, em vez disso implica um padro global de preocupao com a ordenao, perfeccionismo e controlo e deve comear no incio da idade adulta. Se um sujeito manifesta os sintomas da Perturbao ObsessivoCompulsiva e da Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade ambos os diagnsticos devem ser feitos. Supersties e comportamentos de verificao repetitivos so encontrados frequentemente no dia-a-dia. O diagnstico de Perturbao Obsessivo-Compulsiva deve ser considerado somente se so particularmente consumidores de tempo ou resultam em mal-estar ou deficincia clinicamente significativa. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Perturbao ObsessivoCompulsiva estabelece diferenas entre obsesses e compulses baseadas em quando elas so pensamentos, idias ou imagens (obsesses) ou atos (compulses). Em contraste, o DSMIV distingue entre obsesses e compulses com base em serem pensamentos, idias ou imagens que causam ansiedade ou mal-estar ou quando evita ou reduz a ansiedade ou a angstia. Portanto, no DSM-IV as compulses cognitivas devem estar presentes e estas so consideradas obsesses na ICD-10. Alm disso, a ICD-10 estabelece uma durao mnima de pelo menos duas semanas de sintomas. Critrios de diagnstico para F42.8 Perturbao Obsessivo-Compulsiva [300.3] A. Ou obsesses ou compulses: Obsesses tais como definidas por (1), (2), (3) e (4): (1) pensamentos, impulsos ou imagens, recorrentes e persistentes que so experimentados, durante algum perodo da perturbao, como intrusivos e inapropriados e que provocam ansiedade ou mal-estar intenso (2) pensamentos, impulsos ou imagens que no so simplesmente preocupaes excessivas acerca de problemas reais de vida (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao (4) a pessoa reconhece que os pensamentos obsessivos, impulsos ou imagens so produto da sua mente (no impostos de fora como na insero de pensamento) Compulses tais como definidas por (1) e (2): (1 ) comportamentos repetitivos (por exemplo, lavagem das mos, ordenaes, verificaes) ou atos mentais (por exemplo, rezar, contar, repetir palavras mentalmente) que as pessoas se sentem compelidas a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser aplicadas de modo rgido (2) os comportamentos ou atos mentais tm como objetivo evitar ou reduzir o mal-estar ou prevenir algum acontecimento ou situao temida; contudo, estes comportamentos ou atos mentais ou no esto ligados de um modo realista com o que pretendem neutralizar ou evitar

ou so claramente excessivos B. Nalgum perodo durante a evoluo da perturbao a pessoa reconheceu que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais. Nota: isto no se aplica as crianas. C.As obsesses ou compulses provocam forte mal-estar, consomem tempo (mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional (ou acadmico) ou com os relacionamentos ou atividades sociais. D. Se outra perturbao do Eixo I estiver presente, o contedo das obsesses ou compulses no se restringe a essa perturbao (por exemplo, preocupao com o comer na presena de uma Perturbao do Comportamento Alimentar; arrancar cabelos na presena de Tricotilomania; preocupao com a aparncia na presena de Perturbao Dismrfica Corporal; preocupao com drogas na presena de Perturbao por Uso de Substncia; preocupao por ter uma doena grave na presena de Hipocondria; preocupao com os impulsos ou fantasias sexuais na presena de Parafilia; ruminaes acerca de culpa na Perturbao Depressiva Major). E. A perturbao no provocada por um efeito fisiolgico direto duma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou um estado fsico geral. Especifique se: Com Fraco Insight: se durante a maior parte do tempo do episdio atual a pessoa no reconhece que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais F48.1 Perturbao Ps-Stress Traumtico [309.81] Caractersticas do Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao Ps-Stress Traumtico so o desenvolvimento de sintomas caractersticos a seguir exposio a um estressor traumtico extremo, implicando uma experincia pessoal direta com um acontecimento que envolva morte, ameaa de morte ou ferimento grave, ou outra ameaa integridade fsica; ou observar um acontecimento que envolva morte, ferimento ou ameaa integridade fsica de outra pessoa; ou ter conhecimento acerca de uma morte violenta ou no esperada, ferimento grave ou ameaa de morte ou ferimento vivido por um familiar ou amigo ntimo (Critrio A1). A resposta da pessoa ao acontecimento deve envolver um medo intenso, sentimento de incapacidade de ter ajuda ou horror (ou em crianas a resposta deve envolver comportamentos agitados ou desorganizados) (Critrio A2). Os sintomas caractersticos resultantes da exposio ao trauma extremo incluem o reexperienciar persistente do acontecimento traumtico (Critrio B), evitamento persistente dos estmulos associados com o trauma e embotamento geral da reatividade (Critrio C) e sintomas persistentes de ativao aumentada (Critrio D). O quadro sintomtico completo tem de estar presente mais de um ms (Critrio E) e a perturbao deve causar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, ocupacional ou em qualquer outra rea importante do funcionamento (Critrio F). Os acontecimentos traumticos que so vividos diretamente incluem, mas no esto limitados a, combates em guerra, assaltos pessoais violentos (assalto sexual, ataque fsico, roubo, estrangulamento), ser raptado, ser feito refm, ataque terrorista, tortura, ser feito prisioneiro de guerra num campo de concentrao, desastres naturais ou provocados pelo homem, acidentes graves de automvel, ou diagnstico de doena ameaadora de vida. Nas crianas, os acontecimentos traumticos de tipo sexual podem incluir experincias sexuais inapropriadas ao

nvel do desenvolvimento, sem violncia ou ferimento real ou ameaado. Os acontecimentos observados incluem, mas no esto limitados a, observar um ferimento grave ou a morte no natural de outra pessoa devido a um assalto violento, acidente, guerra ou desastre ou observar de modo inesperado um cadver ou parte de um cadver. Acontecimentos vivenciados por outros de que se tem conhecimento incluem, mas no esto limitados a, acontecimentos pessoais violentos, acidentes graves ou ferimentos graves que aconteceram a membros da famlia ou a amigos ntimos; ter conhecimento de uma morte sbita e inesperada de um membro da famlia ou de um amigo ntimo; ou ter conhecimento de que um filho tem uma doena ameaadora de vida. A perturbao pode ser particularmente intensa ou duradoura quando o agente estressor de natureza humana (por exemplo, tortura, violao). A probabilidade de desenvolver esta perturbao pode aumentar em relao com a intensidade e a proximidade fsica do agente estressor. O acontecimento traumtico pode ser reexperienciado de diversos modos. O modo mais comum so as lembranas recorrentes e intrusivas do acontecimento (Critrio B1) ou sonhos recorrentes e perturbadores nos quais o acontecimento revivido (Critrio B2). Em instncias mais raras, a pessoa experimenta estados dissociativos que duram de alguns segundos a vrias horas ou mesmo dias, durante os quais o evento revivido e a pessoa se comporta como se estivesse a experimentar o acontecimento no momento (Critrio B3). Intenso mal-estar psicolgico (Critrio B4) ou reatividade fisiolgica (Critrio B5) ocorrem frequentemente quando a pessoa exposta a acontecimentos desencadeadores que se assemelham ou simbolizam algum aspecto do acontecimento traumtico (por exemplo, aniversrio do acontecimento traumtico, tempo invernoso ou guardas em uniforme para sobreviventes de campos de concentrao que se situaram em climas frios; tempo quente e mido para combatentes veteranos em zonas tropicais; entrar num elevador para uma mulher que foi violada num elevador). Os estmulos associados com o trauma so persistentemente evitados. comum o evitamento deliberada de pensamentos, sentimentos ou conversas a propsito do acontecimento traumtico (Critrio Cl), assim como o evitamento de atividades, situaes ou pessoas que desencadeiam lembranas do acontecimento (Critrio C2). Este evitamento das lembranas pode incluir amnsia de aspectos importantes do acontecimento traumtico (Critrio C3). A diminuio das reaes ao mundo externo, referida como "embotamento psquico" ou "anestesia emocional", comea habitualmente logo aps o acontecimento traumtico. O sujeito pode queixar-se de ter um interesse fortemente diminudo na participao em atividades que previamente eram gratificantes (Critrio C4), de se sentir desligado ou estranho com as outras pessoas (Critrio C5), ou de sentir fortemente diminuda a capacidade para sentir emoes (especialmente as relacionadas com a intimidade, carinho e sexualidade) (Critrio C6). O sujeito pode igualmente ter uma viso encurtada do futuro (por exemplo, no espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um desenvolvimento normal de vida) (Critrio C7). O sujeito tem sintomas persistentes de ansiedade ou de aumentos de ativao que no estavam presentes antes do trauma. Estes sintomas podem incluir dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir que podem ser provocados por pesadelos recorrentes durante os quais o acontecimento traumtico revivido (Critrio Dl ), hipervigilncia (Critrio D2) e resposta de alarme exagerada (Critrio D5). Alguns sujeitos descrevem irritabilidade ou acessos de clera (Critrio D2) ou dificuldades de concentrao ou em completar tarefas (Critrio D3). Especificadores Os seguintes especificadores podem ser utilizados para caracterizar o incio e a durao dos sintomas da Perturbao Ps-Stress Traumtico.

Agudo. Este especificador pode ser aplicado quando a durao dos sintomas inferior a trs meses. Crnico. Este especificador pode ser aplicado quando os sintomas duram trs ou mais meses. Com Incio Dilatado. Este especificador indica que passaram pelo menos seis meses entre o acontecimento traumtico e o incio dos sintomas. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Os sujeitos com Perturbao Ps-Stress Traumtico podem descrever sentimentos intensos de culpa por terem sobrevivido e os outros no ou acerca das coisas que tiveram que fazer para sobreviver. O evitamento fbico das situaes ou atividades que se assemelham ou simbolizam o trauma original podem interferir com os relacionamentos interpessoais e levar a conflitos conjugais, divrcio ou perda do emprego. Pode ocorrer a seguinte constelao de sintomas associados que esto mais frequentemente ligados a estressores de natureza interpessoal (por exemplo, abuso sexual ou fsico na infncia, maus tratos em casa, ser feito refm, ser prisioneiro de guerra num campo de concentrao, tortura): modulao dos afetos deteriorada; comportamento impulsivo e autodestrutivo; sintomas dissociativos; queixas somticas; sentimentos de ineficcia pessoal, culpa, desespero ou falta de esperana; sentimento de estar permanentemente diminudo; perda das crenas anteriormente sustidas; hostilidade; isolamento social; sentimento de ameaa constante; deficincia nos relacionamentos com os outros; ou uma alterao nas caractersticas prvias da personalidade. Pode existir um risco aumentado de Perturbao de Pnico, Agorafobia, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Fobia Social, Fobia Especfica, Perturbao Depressiva Major, Perturbao de Somatizao e Perturbaes Relacionadas com Substncias. Dados laboratoriais associados. A ativao aumentada pode ser medida em estudos do funcionamento autonmico (por exemplo, batimento cardaco, eletromiografia, resposta galvnica da pele). Dados associados do exame somtico e estados fsicos gerais. Estados fsicos gerais podem ocorrer como conseqncia do trauma (por exemplo, traumatismos cranianos, queimaduras). Caractersticas Especificas da Cultura e Idade Sujeitos que emigraram recentemente para reas de agitao social considervel e conflito civil podem ter taxas elevadas de Perturbao Ps-Stress Traumtico. Tais sujeitos podem sentirse particularmente relutantes a divulgar as experincias de tortura e trauma devido ao seu estatuto vulnervel do ponto de vista poltico como emigrantes. Para estes sujeitos so necessrias avaliaes especficas das experincias traumticas e dos sintomas concomitantes. Em crianas muito novas sonhos perturbadores acerca do acontecimento podem, em algumas semanas, mudar para pesadelos generalizados acerca de monstros, acerca da salvao de outras pessoas ou ameaas a si ou aos outros. As crianas muito novas no tm habitualmente o sentimento de que esto a reviver o passado; em vez disso, a revivncia do trauma pode ocorrer atravs de brincadeiras repetidas (por exemplo, uma criana envolvida num desastre grave de automvel reproduz repetidamente desastres de automvel com carros de brincadeira). Uma vez que pode ser difcil para a criana descrever a diminuio do interesse em atividades significativas e o embotamento do afeto, esses sintomas devem ser cuidadosamente avaliados com os pais, professores e outras pessoas que costumem observar o comportamento da criana. Em crianas, o

sentimento da viso encurtada do futuro pode ser evidenciado pela crena de que a vida ser muito curta e que no chegar a ser adulto. Pode existir a "formao de pressgios" - isto , a crena na capacidade de prever acontecimentos futuros indesejveis. As crianas podem exibir igualmente vrios sintomas fsicos, tais como dores de barriga ou de cabea. Prevalncia Estudos efetuados na comunidade revelam taxas de prevalncia ao longo da vida para a Perturbao Ps-Stress Traumtico que variam de 1% a 14%, estando relacionada esta varincia com o tipo de mtodo utilizado e a amostra da populao. Estudos efetuados em grupos de sujeitos de risco (por exemplo, combatentes veteranos, vtimas de erupes vulcnicas ou de violncia) estimaram taxas de prevalncia que variam de 3% a 58%. Evoluo A Perturbao Ps-Stress Traumtico pode ocorrer em qualquer idade, incluindo a infncia. Os sintomas habitualmente comeam dentro dos trs primeiros meses a seguir ao acontecimento traumtico, apesar de poder existir um perodo de alguns meses ou mesmo de anos antes de os sintomas aparecerem. Frequentemente, no incio, a perturbao preenche os critrios para Perturbao Aguda de Stress (ver p. 440) imediatamente aps o trauma. Os sintomas da perturbao e a relativa proeminncia do reexperienciar, evitamento e hiperativao podem variar com o tempo. A durao dos sintomas varia tambm, com uma remisso completa que ocorre nos trs primeiros meses em aproximadamente metade dos casos, com muitos outros a ter sintomas persistentes por perodos superiores a 12 meses depois do trauma. A intensidade, durao e proximidade da exposio ao acontecimento traumtico so os fatores mais importantes que afetam a probabilidade para desenvolver esta perturbao. Existe alguma evidncia de que as redes de suporte social, histria familiar, experincias da infncia, variveis de personalidade e perturbaes mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento da Perturbao Ps-Stress Traumtico. Esta perturbao pode desenvolverse em sujeitos na ausncia de condies predisponentes, particularmente quando o agente estressor especialmente forte. Diagnstico Diferencial Na Perturbao Ps-Stress Traumtico o agente estressor tem de ser de natureza extrema (isto , ameaador de vida). Ao contrrio, na Perturbao da Adaptao o agente estressor pode ter qualquer tipo de intensidade. O diagnstico de Perturbao da Adaptao apropriado tanto para as situaes nas quais a resposta a um agente estressor extremo no preenche os critrios para Perturbao Ps-Stress Traumtico (ou outra qualquer perturbao mental especfica) como para as situaes nas quais o padro de sintomas da Perturbao Ps-Stress Traumtico ocorre em resposta a um agente estressor que no extremo (por exemplo, ser abandonado pelo cnjuge, ser despedido). Nem toda a psicopatologia que ocorre em sujeitos expostos a um agente estressor extremo deve necessariamente ser atribuda a uma Perturbao Ps-Stress Traumtico. Os sintomas de evitamento, embotamento e ativao aumentada que esto presentes antes da exposio ao agente estressor no preenchem os critrios de diagnstico para Perturbao Ps-Stress Traumtico e requerem a considerao de outros diagnsticos (por exemplo, Perturbao do Humor ou outra Perturbao da Ansiedade). Alm disso, se o padro de resposta sintomtica a um agente estressor extremo preencher os critrios para outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Psictica Breve, Perturbao de Converso, Perturbao Depressiva Major), estes diagnsticos devem ser feitos em vez de, ou em conjunto com, Perturbao Ps-

Stress Traumtico. A Perturbao Aguda de Stress distingue-se da Perturbao Ps-Stress Traumtico porque na Perturbao Aguda de Stress o padro de sintomas deve ocorrer nas quatro semanas seguintes ao acontecimento traumtico e desaparecer no mesmo perodo de quatro semanas. Se os sintomas persistirem mais de 1 ms e preencherem os critrios de Perturbao PsStress Traumtico, o diagnstico deve ser alterado de Perturbao Aguda de Stress para Perturbao Ps-Stress Traumtico. Na Perturbao Obsessivo-Compulsiva existem pensamentos intrusivos recorrentes, mas estes so experimentados como inapropriados e no esto relacionados com um acontecimento traumtico vivido. Os flashbacks na Perturbao Ps-Stress Traumtico devem ser distinguidos das iluses, alucinaes e outras perturbaes perceptuais que podem ocorrer na Esquizofrenia, outras Perturbaes Psicticas, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas, um delirium, Perturbao Induzida por Substncias e Perturbaes Psicticas Provocadas por um Estado Fsico Geral. A simulao de doena deve ser excluda nas situaes em que remunerao financeira, benefcios ou veredictos forenses possam desempenhar qualquer papel. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Perturbao Ps-Traumtica de Stress fornecem um critrio de stress diferente: a situao ou acontecimento devem ser "de natureza excepcionalmente assustadora ou catastrfica, que seria suposto causar angstia global na maior parte das pessoas". O diagnstico da ICD-10 difere do especificado no DSM-IV pelo fato de o Critrio D do DSM-IV (isto , sintomas de excitao aumentada) no ser invariavelmente requerido mas dever ser substitudo pela incapacidade para recordar importantes aspectos do trauma. Em contraste com o DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 no especificam uma durao mnima dos sintomas. Critrios de diagnstico para F43.1 Perturbao Ps-Stress Traumtico [309.81[ A.A pessoa foi exposta a um acontecimento traumtico em que ambas as condies seguintes estiveram presentes: (1) a pessoa experimentou, observou ou foi confrontada com um acontecimento ou acontecimentos que envolveram ameaa de morte, morte real ou ferimento grave, ou ameaa integridade fsica do prprio ou de outros (2) a resposta da pessoa envolve medo intenso, sentimento de falta de ajuda ou horror. Nota: em crianas isto pode ser expresso por comportamento agitado ou desorganizado B.O acontecimento traumtico reexperienciado de modo persistente de um ou mais dos seguintes modos: (1) lembranas perturbadoras intrusivas e recorrentes do acontecimento que incluem imagens, pensamentos ou percepes. Nota: em crianas muito novas podem ocorrer brincadeiras repetidas em que os temas ou aspectos do acontecimento traumtico so expressos (2) sonhos perturbadores recorrentes acerca do acontecimento. Nota: em crianas podem existir sonhos assustadores sem contedo reconhecvel (3) atuar ou sentir como se o acontecimento traumtico estivesse a reocorrer (inclui a sensao de estar a reviver a experincia, iluses, alucinaes e episdios de flashback dissociativos, incluindo os que ocorrem ao acordar ou quando intoxicado). Nota: em crianas podem ocorrer representaes de papis especficos do acontecimento traumtico

(4) mal-estar psicolgico intenso com a exposio a estmulos internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos do acontecimento traumtico (5) reatividade fisiolgica durante a exposio a estmulos internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos do acontecimento traumtico C. Evitamento persistente dos estmulos associados com o trauma e embotamento da reatividade geral (ausente antes do trauma), indicada por trs (ou mais) dos seguintes: (1) esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma (2) esforos para evitar atividades, lugares ou pessoas que desencadeiam lembranas do trauma (3) incapacidade para lembrar aspectos importantes do trauma (4) interesse fortemente diminudo na participao em atividades significativas (5) sentir-se desligado ou estranho em relao aos outros (6) gama de afetos restringida (por exemplo, incapaz de gostar dos outros) (7) expectativas encurtadas em relao ao futuro (por exemplo, no esperar ter uma carreira, casamento, filhos ou um desenvolvimento normal de vida) D.Sintomas persistentes de ativao aumentada (ausentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes: (1) dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir (2) irritabilidade ou acessos de clera (3) dificuldade de concentrao (4) hipervigilncia (5) resposta de alarme exagerada E. Durao da perturbao (sintomas dos Critrios B, C e D) superior a um ms. F. A perturbao causa mal-estar ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante. Especifique se: Aguda: se a durao dos sintomas de menos de 3 meses Crnica: se a durao dos sintomas de 3 meses ou mais Especifique se: Com Incio: se o incio dos sintomas de pelo menos 6 meses depois do acontecimento estressor F43.0 Perturbao Aguda de Stress [308.3] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Aguda de Stress o desenvolvimento de ansiedade caracterstica, sintomas dissociativos ou outros que ocorrem no perodo de um ms depois da exposio a um estressor traumtico extremo (Critrio A). Para uma discusso do tipo de estressores envolvidos, ver a descrio na Perturbao Ps-Stress Traumtico (p. 435). O sujeito teve, durante ou depois da exposio ao acontecimento traumtico, pelo menos trs dos seguintes sintomas dissociativos: a sensao subjetiva de se sentir desligado, de embotamento ou de ausncia da reao emocional; diminuio da conscincia em relao ao ambiente circundante; desrealizao; despersonalizao; ou amnsia dissociativa (Critrio B). A seguir ao trauma, o acontecimento traumtico persistentemente reexperienciado (Critrio C), e o sujeito apresenta evitamento clara dos estmulos que desencadeiam lembranas do

desencadeamento traumtico (Critrio D) e tem sintomas claros de ansiedade ou ativao aumentada (Critrio E). Os sintomas devem causar mal-estar clinicamente significativo, interferir significativamente com o funcionamento normal ou deteriorar as capacidades individuais para desempenhar as tarefas que necessita (Critrio F). A perturbao dura pelo menos dois dias e no persiste por um perodo superior a quatro semanas depois do acontecimento traumtico (Critrio G). Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (isto , abuso de droga, medicao) ou de um estado fsico geral, ou no so mais bem explicados por uma Perturbao Psictica Breve, e no so meramente um aumento de uma perturbao mental preexistente (Critrio H). Como resposta ao acontecimento traumtico, o sujeito desenvolve sintomas dissociativos. Os sujeitos com Perturbao Aguda de Stress tm uma diminuio nas reaes emocionais, tendo frequentemente dificuldade, ou sendo mesmo impossvel, experimentar prazer em atividades previamente consideradas agradveis e sentindo frequentemente sentimentos de culpa ao desempenhar as tarefas habituais do dia-a-dia. Podem ter dificuldades de concentrao, sentirse desligados do corpo, sentir o mundo como irreal ou como se estivessem num sonho, ou terem dificuldades em lembrar pormenores especficos do acontecimento traumtico (amnsia dissociativa). Alm disso, pelo menos um sintoma de cada um dos grupos sintomticos requeridos para Perturbao Ps-Stress Traumtico est presente. Em primeiro lugar, o acontecimento traumtico persistentemente reexperienciado (por exemplo, lembranas, imagens, pensamentos, sonhos, iluses e episdios de flashback recorrentes, um sentimento de estar a reviver o acontecimento ou mal-estar durante a exposio a algo que lembre o acontecimento). Em segundo lugar, so evitados os acontecimentos que lembrem o trauma (por exemplo, lugares, pessoas ou atividades). Finalmente, ativao aumentada em resposta a estmulos semelhantes ao trauma (por exemplo, dificuldades em dormir, irritabilidade, dificuldades de concentrao, hipervigilncia, resposta de alarme exagerada e agitao motora). Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Sintomas de desespero e de falta de esperana podem ser experimentados na Perturbao Aguda de Stress e podem ser suficientemente intensos e persistentes para preencher os critrios para Episdio Depressivo Major, sendo nestes casos legtimo o diagnstico adicional de Episdio Depressivo Major. Se o acontecimento traumtico levou morte ou ao ferimento grave de algum, os sobreviventes podem sentir-se culpados por terem ficado ilesos ou por no terem prestado aos outros a ajuda suficiente. Os sujeitos com esta perturbao tm frequentemente a percepo subjetiva de terem tido maior responsabilidade nas conseqncias do trauma do que aquilo que adequado. Podem resultar problemas da negligncia a propsito dos aspectos bsicos da sade e necessidades de segurana associadas com as conseqncias do trauma. Os sujeitos com esta perturbao tm um risco aumentado de desenvolverem Perturbaes Ps-Stress Traumtico. Aps o trauma pode ocorrer comportamento impulsivo e de risco. Dados associados do exame somtico e estados fsicos gerais. Estados fsicos gerais podem ocorrer como conseqncia do trauma (por exemplo, traumatismos cranianos, queimaduras). Caractersticas Especificas da Cultura Apesar de alguns acontecimentos serem experimentados provavelmente de modo universal como traumticos, a intensidade e o padro da resposta podem ser modulados por diferenas culturais nas implicaes da perda. Podem igualmente existir comportamentos para lidar com a situao, culturalmente prescritos, que so caractersticos de culturas particulares. Por exemplo, os sintomas dissociativos podem ser uma parte mais proeminente da resposta aguda

ao stress em culturas em que tais comportamentos so sancionados. Para uma discusso mais alargada dos fatores culturais relacionados com acontecimentos traumticos, ver pgina 437. Prevalncia A prevalncia da Perturbao Aguda de Stress numa populao exposta a um stress traumtico grave depende da intensidade e persistncia do trauma e do grau de exposio a esse acontecimento. Evoluo Os sintomas da Perturbao Aguda de Stress so experimentados durante ou imediatamente a seguir exposio ao trauma, duram pelo menos dois dias e ou desaparecem nas quatro semanas depois do acontecimento traumtico ou o diagnstico deve ser alterado. Quando os sintomas persistem mais de um ms, o diagnstico de Perturbao Ps-Stress Traumtico pode ser apropriado se os critrios completos de Perturbao PsStress Traumtico forem preenchidos. A intensidade, durao e proximidade da exposio ao acontecimento traumtico so os fatores mais importantes que afetam a probabilidade para o desenvolvimento da Perturbao Aguda de Stress. Existe alguma evidncia de que as redes de suporte social, histria familiar, experincias da infncia, variveis de personalidade e perturbaes mentais preexistentes podem influenciar o desenvolvimento da Perturbao Aguda de Stress. Esta perturbao pode desenvolver-se em sujeitos na ausncia de condies predisponentes, particularmente quando o agente estressor especialmente forte. Diagnstico Diferencial Aps a exposio a um stress extremo, a presena de alguns sintomas natural e no requer nenhum diagnstico. A Perturbao Aguda de Stress deve somente ser considerada se os sintomas durarem dois dias e provocarem mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante ou diminuir as capacidades individuais para desempenhar algumas tarefas (por exemplo, obter a assistncia necessria ou mobilizar os recursos pessoais para contar aos membros da famlia a experincia traumtica). A Perturbao Aguda de Stress deve ser distinguida da Perturbao Mental Provocada por Um Estado Fsico Geral (por exemplo, traumatismo craniano) (ver p. 169) e de Perturbao Induzida por Substncia (por exemplo, relacionada com Intoxicao Alcolica) (ver p. 196) que podem ser conseqncias comuns exposio a agentes estressores extremos. Nalguns sujeitos podem ocorrer sintomas psicticos a seguir a um estressor extremo. Em tais casos, deve ser diagnosticada Perturbao Psictica Breve em vez de Perturbao Aguda de Stress. Se se desenvolver uma Perturbao Depressiva Major aps o trauma, o diagnstico de Perturbao Depressiva Major deve ser feito em conjunto com Perturbao Aguda de Stress. O diagnstico separado de Perturbao Aguda de Stress no deve ser feito se os sintomas forem o aumento de uma perturbao mental preexistente. Por definio, o diagnstico de Perturbao Aguda de Stress apropriado somente para os sintomas que ocorrem no ms a seguir a um estressor extremo. Uma vez que a Perturbao Ps-Stress Traumtico requer sintomas com durao superior a um ms, este diagnstico no pode ser feito durante este primeiro ms inicial. Para os sujeitos com o diagnstico de Perturbao Aguda de Stress cujos sintomas persistem mais de um ms, o diagnstico de Perturbao Ps-Stress Traumtico deve ser considerado. Para os sujeitos que estiveram expostos a um estressor extremo mas que desenvolveram um padro de sintomas que no preenche os critrios para Perturbao Aguda de Stress, o diagnstico de Perturbao da Adaptao deve ser considerado.

A simulao deve ser excluda nas situaes em que tanto a remunerao financeira como benefcios ou deliberaes forenses possam desempenhar qualquer papel. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Reao Aguda de Stress diferem dos do DSM-IV de vrias formas:1) os sintomas de ansiedade primrios esto includos; 2) o incio dos sintomas deve situar-se na primeira hora de atuao do estressor; 3) os sintomas devem comear a diminuir no depois de oito horas para os estressor transitrios ou 48 horas para estressores prolongados. Ao contrrio do DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 no requerem que estejam presentes sintomas dissociativos ou que o acontecimento tenha de ser reexperienciado persistentemente. Critrios de diagnstico para F43.0 Perturbao Aguda de Stress (308.3) A.A pessoa foi exposta a um acontecimento traumtico em que ambas as condies seguintes estiveram presentes: (1) a pessoa experimentou, observou ou foi confrontada com um acontecimento ou acontecimentos que envolveram ameaa de morte, morte real ou ferimento grave, ou ameaa integridade fsica da prpria ou de outros (2) a resposta da pessoa envolve medo intenso, sentimento de falta de ajuda ou horror B.Ou enquanto experimenta ou depois da experincia do acontecimento perturbador o sujeito tem trs (ou mais) dos seguintes sintomas dissociativos: (1) sensao subjetiva de se sentir desligado, de embotamento ou de ausncia da reao emocional (2) diminuio da conscincia em relao ao ambiente circundante ("sentir-se desorientado" por exemplo) (3) desrealizao (4) despersonalizao (5)amnsia dissociativa (isto , incapacidade para se lembrar de aspectos importantes do trauma) C. O acontecimento traumtico persistentemente reexperimentado em pelo menos um dos seguintes modos: imagens, pensamentos, sonhos, iluses, episdios de flashback recorrentes, ou a sensao de estar a reviver a experincia; ou mal-estar durante a exposio a acontecimentos que lembrem o acontecimento traumtico. D. Evitamento claro dos estmulos que desencadeiam lembranas do trauma (por exemplo, pensamentos, sensaes, conversas, atividades, lugares, pessoas). E. Sintomas claros de ansiedade ou ativao aumentada (por exemplo, dificuldades em dormir, irritabilidade, dificuldades de concentrao, hipervigilncia, reao de alarme exagerada, agitao motora). F. A perturbao causa mal-estar ou deficincia clinicamente significativas no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea importante ou deteriora a capacidade individual para executar algumas tarefas necessrias, tais como obter a assistncia necessria ou mobilizar recursos pessoais para contar aos membros da famlia a experincia traumtica. G. A perturbao dura no mnimo dois dias e no mximo quatro semanas e ocorre nas quatro

semanas a seguir ao acontecimento traumtico. H. A perturbao no provocada pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou por um estado fsico geral, no mais bem explicada por uma Perturbao Psictica Breve e no meramente um aumento de uma perturbao mental do Eixo I ou do Eixo II preexistente. F41.1 Perturbao da Ansiedade Generalizada [300.02] (Inclui a Perturbao de Sobreansiedade na Infncia) Caractersticas do Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Ansiedade Generalizada a ansiedade e a preocupao (apreenso expectante) exageradas acerca de um conjunto de acontecimentos ou atividades que ocorrem em mais de metade dos dias por um perodo de pelo menos seis meses (Critrio A). O sujeito tem dificuldade em controlar a preocupao (Critrio B). A ansiedade e a preocupao so acompanhadas por pelo menos trs sintomas adicionais de uma lista que inclui agitao, fadiga fcil, dificuldades de concentrao, irritabilidade, tenso muscular e sono perturbado (apenas um sintoma adicional requerido nas crianas) (Critrio C). O foco da ansiedade e preocupao no est limitado s caractersticas de outra perturbao do Eixo I tais como ter um Ataque de Pnico (como na Perturbao de Pnico), ficar embaraado em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva), estar afastado de casa ou dos familiares ntimos (como na Perturbao de Ansiedade de Separao), aumentar de peso (como na Anorexia Nervosa), ter sintomas fsicos mltiplos (como na Perturbao de Somatizao) ou de ter uma doena grave (como na Hipocondria) e a ansiedade e preocupao no ocorrem exclusivamente durante a Perturbao Ps-Stress Traumtico (Critrio D). Apesar de os sujeitos com Perturbao de Ansiedade Generalizada poderem nem sempre identificar as preocupaes como "excessivas", descrevem mal-estar subjetivo devido s constantes preocupaes, tm dificuldade em controlar a preocupao ou evidenciam deficincia no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes do funcionamento (Critrio E). Os sintomas no so provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (isto , abuso de droga, medicao ou exposio a txicos) ou de um estado fsico geral e no ocorre exclusivamente durante uma Perturbao do Humor, uma Perturbao Psictica ou uma Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio F). A intensidade, durao ou freqncia da ansiedade e da preocupao esto claramente fora da proporo da probabilidade real ou impacte do acontecimento temido. A pessoa tem dificuldade em evitar que os pensamentos preocupantes interfiram com a ateno que deve prestar s tarefas que est a desempenhar e tem dificuldade em pr fim s preocupaes. Os adultos com Perturbao de Ansiedade Generalizada preocupam-se frequentemente quase todos os dias acerca de circunstncias rotineiras da vida, tais como possveis responsabilidades no emprego, aspectos financeiros, sade dos membros da famlia, azares que podem suceder aos filhos ou pequenos problemas (tais como tarefas domsticas, reparaes no carro ou chegar atrasado a encontros). As crianas com Perturbao de Ansiedade Generalizada tendem a preocupar-se excessivamente acerca das suas competncias ou do seu desempenho. Durante a evoluo da sua perturbao o foco da preocupao pode passar de uma para outra perturbao. Perturbaes e Caractersticas Associadas Associados com a tenso muscular podem existir tremores, contraes musculares e dores nos

msculos. Muitos sujeitos com Perturbao de Ansiedade Generalizada tambm experimentam sintomas somticos (por exemplo, mos frias e midas; boca seca; suores; nuseas ou diarria; aumento da freqncia urinria; dificuldades em engolir ou "n na garganta") e uma resposta de alarme exagerada. So igualmente comuns sintomas depressivos. A Perturbao de Ansiedade Generalizada co-ocorre frequentemente com Perturbaes do Humor (por exemplo, Perturbao Depressiva Major ou Distimia), com outras Perturbaes da Ansiedade (por exemplo, Perturbao de Pnico, Fobia Social, Fobia Especfica) e com Perturbaes pela Utilizao de Substncias (por exemplo, Dependncia ou Abuso de lcool ou Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos). Outras situaes que podem estar associadas com o stress acompanham frequentemente a Perturbao de Ansiedade Generalizada (sndrome do clon irritvel e cefalias, por exemplo). Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Existe uma considervel variao cultural na expresso da ansiedade (por exemplo, nalgumas culturas a ansiedade expressa predominantemente atravs de sintomas somticos, noutras, por sintomas cognitivos). E importante considerar o contexto cultural quando feita a avaliao sobre se as preocupaes acerca de certas situaes so excessivas. Em crianas e adolescentes com Perturbao de Ansiedade Generalizada a ansiedade e as preocupaes centram-se frequentemente na qualidade do seu desempenho ou competncia na escola ou nos eventos desportivos, mesmo quando o seu desempenho no est a ser avaliado pelos outros. Pode existir uma preocupao excessiva com a pontualidade. As preocupaes podem centrar-se em acontecimentos catastrficos como tremores de terra ou guerras nucleares. As crianas com esta perturbao podem ser excessivamente conformistas, perfeccionistas e inseguras e executarem vrias vezes a mesma tarefa devido insatisfao excessiva com o desempenho que no consideram perfeito. Tipicamente, so demasiado zelosas na procura de aprovao e requerem constante tranqilizao a propsito do seu desempenho e das suas outras preocupaes. Em amostras clnicas, a perturbao diagnosticada mais frequentemente em mulheres que em homens (aproximadamente 55%-60% dos que apresentam a perturbao so mulheres). Nos estudos epidemiolgicos, aproximadamente dois teros so mulheres. Prevalncia A prevalncia ao longo de um ano da Perturbao de Ansiedade Generalizada numa amostra da comunidade foi aproximadamente de 3%o e a prevalncia ao longo da vida de 5%. Em clnicas de perturbaes da ansiedade aproximadamente 12% dos sujeitos apresentam Perturbaes de Ansiedade Generalizada Evoluo Muitos sujeitos com Perturbao de Ansiedade Generalizada descrevem que se tm sentido nervosos e ansiosos toda a sua vida. Apesar de mais de metade dos que se apresentam para tratamento descreverem o incio da perturbao na infncia ou adolescncia, a ocorrncia do incio depois dos 20 anos no fora do vulgar. A evoluo crnica mas flutuante e frequentemente piora durante perodos de stress. Padro Familiar A ansiedade como trao tem uma associao familiar. Tm sido descritos resultados inconsistentes a propsito dos padres familiares da Perturbao de Ansiedade Generalizada, no tendo a maior parte dos estudos encontrado um padro especfico de agregao familiar

Diagnstico Diferencial A Perturbao de Ansiedade Generalizada deve ser distinguida da Perturbao da Ansiedade Provocada por Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao de Ansiedade Provocada por Um Estado Fsico Geral se os sintomas ansiosos forem considerados como conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, feocromocitoma, hipertiroidismo) (ver p. 448). Esta determinao baseia-se na histria, dados laboratoriais ou exame fsico. A Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia distinguese da Perturbao de Ansiedade Generalizada pelo fato de uma substncia (isto , abuso de droga, medicao ou exposio a txico) ser considerada como etiologicamente relacionada com a perturbao da ansiedade (ver p. 451). Por exemplo, ansiedade intensa que ocorre no contexto de um consumo intenso de caf deve ser diagnosticado como Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena, com Ansiedade Generalizada. Quando outra perturbao do Eixo I est presente, o diagnstico de Perturbao de Ansiedade Generalizada deve ser feito somente quando a ansiedade e a preocupao no esto relacionadas com outra perturbao, isto , a preocupao excessiva no se restringe a ter um Ataque de Pnico (como na Perturbao de Pnico), ficar embaraado em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva), aumentar de peso (como na Anorexia Nervosa), ter uma doena grave (como na Hipocondria), ter sintomas fsicos mltiplos (como na Perturbao de Somatizao), ou preocupaes acerca do bem-estar com os relacionamentos ntimos ou de estar afastado deles ou de casa (como na Perturbao de Ansiedade de Separao). Por exemplo, a ansiedade presente na Fobia Social centrada nas situaes sociais nas quais o sujeito tem de efetuar um desempenho ou ser avaliado pelos outros, enquanto os sujeitos com Perturbao de Ansiedade Generalizada sentem ansiedade estejam ou no a ser avaliados. Vrias caractersticas distinguem a preocupao excessiva da Perturbao de Ansiedade Generalizada dos pensamentos obsessivos da Perturbao Obsessivo-Compulsiva. Os pensamentos obsessivos no so simplesmente preocupaes excessivas acerca de problemas reais do dia-a-dia, mas intruses egodistnicas que frequentemente tomam a forma de impulsos e imagens que se associam aos pensamentos. Finalmente, a maior parte das obsesses so acompanhadas por compulses que diminuem a ansiedade associada com as obsesses. A ansiedade est invariavelmente presente na Perturbao Ps-Stress Traumtico. A Perturbao de Ansiedade Generalizada no diagnosticada se a ansiedade ocorrer exclusivamente durante a evoluo da Perturbao Ps-Stress Traumtico. A ansiedade pode igualmente estar presente na Perturbao da Adaptao, mas esta categoria residual deve somente ser utilizada quando no estiverem preenchidos os critrios para outra Perturbao da Ansiedade (incluindo a Perturbao de Ansiedade Generalizada). Deve ainda ser considerado que na Perturbao da Adaptao a ansiedade ocorre em resposta a um acontecimento estressor e no persiste por um perodo superior a seis meses depois do fim do acontecimento estressor ou das suas conseqncias. A ansiedade generalizada uma caracterstica comum associada s Perturbaes do Humor e s Perturbaes Psicticas e no deve ser diagnosticada separadamente se ocorrer exclusivamente durante a evoluo destas perturbaes. Vrias caractersticas distinguem a Perturbao de Ansiedade Generalizada da ansiedade no patolgica. Em primeiro lugar, as preocupaes associadas com a Perturbao de Ansiedade Generalizada so difceis de controlar e interferem significativamente com o funcionamento, enquanto as preocupaes do dia-a-dia so percebidas como mais controlveis e podem ser adiadas. Em segundo lugar, as preocupaes associadas com a Perturbao de Ansiedade Generalizada so mais globais, pronunciadas, perturbadoras, de

maior durao e frequentemente ocorrem sem acontecimentos precipitantes. Quanto maior o nmero de circunstncias com que a pessoa se preocupa excessivamente (aspectos financeiros, segurana dos filhos, desempenho no trabalho, reparaes no carro), maior a probabilidade de ser efetuado o diagnstico. Em terceiro lugar, as preocupaes do dia-a-dia tm uma probabilidade muito menor de serem acompanhadas por sintomas fsicos (por exemplo, fadiga excessiva, agitao, nervosismo ou tenso interior, irritabilidade), apesar de isto no se adequar s crianas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Perturbao da Ansiedade Generalizada especifica que quatro sintomas de uma lista de 22 (que inclui cinco dos sintomas dos seis dos DSM-I ) Critrios de diagnstico para F41.1 Perturbao de Ansiedade Generalizada [300.02] A.Ansiedade e preocupao (apreenso expectante), que ocorrem durante mais de metade dos dias durante pelo menos seis meses, acerca de um nmero de acontecimentos ou atividades (tais como o trabalho ou o desempenho escolar). B. A pessoa tem dificuldade em controlar a preocupao. C. A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes sintomas (com pelo menos alguns sintomas presentes mais de metade dos dias durante seis meses). Nota: apenas um item requerido (2) fadiga fcil (3) dificuldades de concentrao ou esquecimentos devidos ansiedade (4) irritabilidade (5) tenso muscular (6) perturbaes no sono (dificuldade em adormecer ou permanecer a dormir, ou sono agitado) D. O foco da ansiedade e preocupao no est limitado s caractersticas de uma perturbao do Eixo I, por exemplo, a ansiedade ou preocupao no esto relacionadas com ter um Ataque de Pnico (como na Perturbao de Pnico), ficar embaraado em pblico (como na Fobia Social), ser contaminado (como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva), estar afastado de casa ou dos familiares ntimos (como na Perturbao de Ansiedade de Separao), aumentar de peso (como na Anorexia Nervosa), ter sintomas fsicos mltiplos (como na Perturbao de Somatizao) ou de ter uma doena grave (como na Hipocondria), e a ansiedade e preocupao no ocorrem exclusivamente durante a Perturbao Ps-Stress Traumtico. E. A ansiedade, preocupao ou sintomas fsicos causam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea. F. A perturbao no provocada por um efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de droga, medicao) ou um estado fsico geral (por exemplo, hipertiroidismo) e no ocorre exclusivamente durante uma Perturbao do Humor Secundria, Perturbao Psictica ou uma Perturbao Global do Desenvolvimento. F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral [293.89]

Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral a ansiedade clinicamente significativa que avaliada como sendo um efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral. Os sintomas incluem sintomas de ansiedade generalizada, Ataques de Pnico ou obsesses ou compulses (Critrio A). Deve existir evidncia, a partir da histria, exame fsico ou dados laboratoriais, de que a perturbao conseqncia fisiolgica de um estado fsico geral (Critrio B). A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental, tal como Perturbao da Adaptao com Ansiedade, na qual o agente estressor o estado fsico geral (Critrio C). O diagnstico no feito se os sintomas de ansiedade ocorrem somente durante a evoluo de um delirium (Critrio D). Os sintomas devem causar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou noutra rea importante (Critrio E). Para determinar se os sintomas ansiosos so provocados por um estado fsico geral, o clnico deve estabelecer em primeiro lugar a presena do estado fsico geral. Alm disso, deve estabelecer se os sintomas de ansiedade esto etiologicamente relacionados com o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico. Para efetuar este julgamento necessria uma avaliao cuidadosa e ampla de mltiplos fatores. Apesar de no existirem guias infalveis para determinar se a relao entre os sintomas de ansiedade e o estado fsico geral etiolgica, vrias consideraes podem ajudar nesta rea. Uma considerao a presena de uma associao temporal entre o incio, o aumento ou remisso do estado fsico geral e os sintomas de ansiedade. Uma segunda considerao a presena de caractersticas que so atpicas de uma Perturbao da Ansiedade primria (por exemplo, idade de incio atpica ou evoluo ou ausncia de histria familiar). Existir evidncia a partir da literatura que sugira poder existir uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de sintomas ansiosos pode fornecer um contexto til para avaliao dessa situao particular. Adicionalmente, o clnico deve avaliar igualmente se a perturbao no mais bem explicada por uma Perturbao da Ansiedade primria, uma Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia ou outra perturbao mental primria (por exemplo, Perturbao da Adaptao). Estas regras esto explicadas com mais pormenor na seco "Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral" (p.169). Especificadores Podem ser utilizados os seguintes especificadores para indicar os sintomas que predominam na Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral: Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser utilizado se a ansiedade ou preocupao excessiva acerca de um conjunto de acontecimentos ou atividades predominarem no quadro clnico. Com Ataques de Pnico. Este especificador pode ser utilizado se os Ataques de Pnico predominarem no quadro clnico. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser utilizado se obsesses ou compulses predominarem no quadro clnico. Processos de Registro Ao registrar o diagnstico de Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral, o clnico deve em primeiro lugar assinalar a presena da Perturbao da Ansiedade, seguidamente identificar o estado fsico geral que avaliado como causador da perturbao e finalmente o especificador apropriado que indica a apresentao do sintoma predominante no Eixo I (por exemplo, F06.4. Perturbao da

Ansiedade Secundria a Tirotoxicose, com Ansiedade Generalizada [293,09]). O cdigo para o estado fsico geral deve ser assinalado do Eixo III (por exemplo, E05.9 tirotoxicose [242.9]). Estados Fsicos Gerais Associados Uma variedade de estados fsicos gerais podem provocar sintomas ansiosos, incluindo situaes endcrinas (por exemplo, hiper e hipotireoidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, hiperadrenocorticismo), situaes cardiovasculares (por exemplo, falha congestiva do corao, embolia pulmonar, arritmia), condies respiratrias (doena pulmonar obstrutiva crnica, hiperventilao), situaes metablicas (deficincia de vitamina B2, porfria) e situaes neurolgicas (por exemplo, neoplasias, disfuno vestibular, encefalite). Os dados do exame fsico, os dados laboratoriais e os padres de prevalncia ou de incio refletem o estado fsico geral etiolgico. Diagnstico Diferencial O diagnstico separado de Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral no feito se a perturbao ansiosa ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium. Se o quadro clnico incluir uma mistura de diferentes tipos de sintomas (por exemplo, humor e ansiedade), na Perturbao Mental Secundria a Um Estado Fsico Geral depende do tipo de sintomas que predominam no quadro clnico. Se existir evidncia de uso de substncia, recente ou prolongado (incluindo medicao com efeito psicoativo), sndrome de abstinncia de substncia ou exposio a txico, o diagnstico de Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia deve ser considerado. Pode ser til ter uma anlise do sangue ou da urina ou outra qualquer avaliao laboratorial apropriada. Sintomas que ocorram durante ou imediatamente aps (isto , num perodo de quatro semanas) a Abstinncia ou Intoxicao por Substncia ou depois do uso de medicamentos podem ser particularmente indicadores de uma Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia, dependendo do tipo, durao ou dose da substncia utilizada. Se clnico verificou que a perturbao provocada pelo estado fsico geral e pelo uso da substncia, ambos os diagnsticos podem ser feitos (isto , Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia) A Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral deve ser distinguida de uma Perturbao da Ansiedade primria (especialmente Perturbao de Pnico, Perturbao de Ansiedade Generalizada e Perturbao Obsessivo-Compulsiva) e da Perturbao da Adaptao com Ansiedade ou Mista com Ansiedade e Humor Depressivo (por exemplo, resposta desadaptada ao stress de ter um estado fsico geral). Nas perturbaes mentais primrias nenhum mecanismo fisiolgico causador direto associado com o estado fsico geral pode ser demonstrado. Idade de incio tardia e ausncia de histria pessoal ou familiar de Perturbaes da Ansiedade sugerem a necessidade de uma avaliao adequada para excluir o diagnstico de Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral. Adicionalmente, os sintomas de ansiedade podem ser uma caracterstica associada de outra perturbao mental (por exemplo, Esquizofrenia, Anorexia Nervosa). A Perturbao da Ansiedade sem Outra Especificao diagnosticada se o clnico no pode determinar se a perturbao ansiosa primria, induzida por substncia ou provocada por um estado fsico geral. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 exigem que o quadro clnico preencha todos os sintomas e critrios de durao para Perturbao de Pnico ou Perturbao da Ansiedade Generalizada. Na ICD-10 esta perturbao referida como Perturbao Orgnica da Ansiedade. Critrios de diagnstico para F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral [293.89] A.Ansiedade, Ataques de Pnico ou obsesses ou compulses proeminentes dominam o quadro clnico. B.Existe evidncia a partir da histria, exame fsico ou dados laboratoriais de que a perturbao conseqncia fisiolgica direta do estado fsico geral C.A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao da Adaptao com Ansiedade na qual o estressor um estado fsico geral grave). D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o evoluo de um delirium. E.A perturbao causa mal-estar clinicamente significativa ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou qualquer outra rea. Especifique se: Com Ansiedade Generalizada: se a ansiedade ou a preocupao acerca de um conjunto de acontecimentos ou atividades predominam no quadro clnico. Com Ataques de Pnico: se os Ataques de Pnico (ver p. 405) predominam no quadro clnico. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se as obsesses ou compulses predominam no quadro clnico. Nota para codificao: inclua o nome do estado fsico geral no Eixo I, por exemplo, F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a Feocromocitoma, com Ansiedade Generalizada [293.89]; codifique igualmente o estado fsico geral no Eixo III. Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia Caractersticas do Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia so sintomas de ansiedade proeminentes (Critrio A) que so considerados como sendo provocados pelo efeito fisiolgico direto de uma substncia (isto , abuso de droga, medicao ou exposio a txicos) (Critrio B). Dependendo da natureza da substncia e do contexto no qual ocorrem os sintomas (isto , durante a intoxicao ou a abstinncia), a perturbao pode envolver ansiedade proeminente, Ataques de Pnico, fobias, ou obsesses ou compulses). Apesar do quadro clnico de a Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia se poder assemelhar a Perturbao de Pnico, Perturbao de Ansiedade Generalizada, Fobia Social ou Perturbao Obsessivo-Compulsiva, os critrios completos para uma dessas perturbaes no so preenchidos. A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, outra Perturbao da Ansiedade) que no induzida por substncia (Critrio C). O

diagnstico no feito se os sintomas de ansiedade ocorrerem somente durante a evoluo de um delirium (Critrio D). Os sintomas devem causar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou noutra rea importante (Critrio E). Este diagnstico deve ser feito em vez de Intoxicao por Substncia ou Abstinncia de Substncia somente quando os sintomas de ansiedade forem em excesso em relao aos habitualmente associados com a sndrome de abstinncia ou intoxicao e quando os sintomas de ansiedade forem suficientemente intensos para legitimar a ateno clnica independente. Para uma discusso mais pormenorizada das Perturbaes Induzidas por Substncias, ver p.179 Uma Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias distingue-se de uma Perturbao da Ansiedade primria tomando em considerao o incio, a evoluo e outros fatores. Para abuso de drogas deve existir evidncia a partir da histria, exame fsico ou dados laboratoriais de intoxicao ou abstinncia. As Perturbaes da Ansiedade Induzida por Substncia desencadeiam-se somente em associao com estados de intoxicao ou abstinncia, enquanto as Perturbaes da Ansiedade primrias podem preceder o incio do uso de substncias ou ocorrer em perodos ininterruptos de abstinncia. Uma vez que a sndrome de abstinncia para algumas substncias (por exemplo, algumas benzodiazepinas) pode ser relativamente prolongada, o incio dos sintomas de ansiedade pode ocorrer durante um perodo de quatro semanas depois do fim da utilizao da substncia. Outra considerao a presena de caractersticas que so atpicas de uma Perturbao da Ansiedade primria (por exemplo, idade de incio ou evoluo atpicas). Por exemplo, o incio da Perturbao de Pnico depois dos 45 anos (o que raro) ou a presena de sintomas atpicos durante um Ataque de Pnico (por exemplo, vertigens verdadeiras; perda do equilbrio, da conscincia ou dos esfncteres; discurso mal articulado; ou amnsia) podem sugerir uma etiologia induzida por uma substncia. Ao contrrio, os fatores que sugerem que os sintomas de ansiedade so mais bem explicados por uma Perturbao da Ansiedade primria incluem a persistncia de sintomas de ansiedade por um perodo substancial de tempo (isto , aproximadamente um ms) depois do fim da Intoxicao por Substncia ou Abstinncia aguda; o desenvolvimento de sintomas substancialmente em excesso para o que seria de esperar dado o tipo e a dose da substncia utilizada e a durao da utilizao; ou a histria anterior de Perturbaes da Ansiedade primrias recorrentes. Especificadores Podem ser utilizados os seguintes especificadores para indicar que sintomas predominam no quadro clnico: Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser utilizado se a ansiedade ou a preocupao excessiva acerca de um conjunto de acontecimentos ou atividades predominarem no quadro clnico. Com Ataques de Pnico. Este especificador pode ser utilizado se os Ataques de Pnico predominarem no quadro clnico. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser utilizado se as obsesses ou compulses predominarem no quadro clnico. Com Sintomas Fbicos. Este especificador pode ser utilizado se os sintomas fbicos predominarem no quadro clnico. O contexto do desenvolvimento dos sintomas ansiosos pode ser indicado pela utilizao de um dos seguintes especificadores: Com o Incio Durante a Intoxicao. Este especificador deve ser utilizado se os critrios para intoxicao com substncia forem preenchidos e os sintomas se desenvolverem durante a sndrome de intoxicao. Com o Incio Durante a Abstinncia. Este especificador deve ser utilizado se os critrios para abstinncia de uma substncia so preenchidos e os sintomas se desenvolverem durante

a sndrome de abstinncia. Procedimentos de Registro O nome de Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia comea com a substncia especfica (por exemplo, lcool, metilfenidato, tiroxina) que se presume ser causadora dos sintomas ansiosos. O cdigo do diagnstico selecionado da listagem das classes de substncias fornecidas nos critrios. Para as substncias que no se enquadram em nenhuma das classes (por exemplo, tiroxina) o cdigo "Outras Substncias" deve ser utilizado. O nome da perturbao (Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena, por exemplo) seguido pela especificao dos sintomas predominantes no quadro clnico e pelo contexto em que os sintomas se desenvolveram (por exemplo, F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena, com Ataques de Pnico, com Incio Durante a Intoxicao [292.89]). Quando considerado que mais de uma substncia desempenha um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas ansiosos, cada uma deve ser listada separadamente (por exemplo, F14.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana, com Ansiedade Generalizada, com Incio Durante a Intoxicao [292.89]; F10.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por lcool, com Ansiedade Generalizada, com Incio Durante a Abstinncia [291.8]). Se uma substncia for considerada com sendo o fator etiolgico, mas a substncia especfica ou a classe de substncias for desconhecida, a categoria F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia Desconhecida [292.89] deve ser utilizada. Substncias Especificas As Perturbaes da Ansiedade podem ocorrer em associao com intoxicao com as seguintes classes de substncias: lcool; anfetaminas e substncias relacionadas: cafena; cannabis; cocana; alucingenos; inalantes; fenciclidina e substncias relacionadas; e outras ou substncias desconhecidas. As Perturbaes da Ansiedade podem ocorrer em associao com a abstinncia das seguintes classes de substncias: lcool; cocana; sedativos, hipnticos e ansiolticos; e outras ou substncias desconhecidas. Alguns medicamentos tm sido descritos como evocando sintomas ansiosos e incluem anestsicos e analgsicos, simpaticomimticos ou outros broncodilatadores, anticolinrgicos, insulina, preparados da tiride, contraceptivos orais, anti-histamnicos, medicaes antiparkinsnicas, corticosterides, medicaes cardiovasculares e anti-hipertensivas, anticonvulsivantes, carbonato de ltio, medicaes antipsicticas e anti-depressivas. Metais pesados e txicos (por exemplo, substncias volteis tais como gasolina e tintas, inseticidas organofosfatados, gases para os nervos, monxido de carbono, dixido de carbono) podem igualmente causar sintomas ansiosos. Diagnstico Diferencial Os sintomas de ansiedade ocorrem de modo comum na Intoxicao por Substncias e Abstinncia de Substncias. O diagnstico de intoxicao por substncia especfica ou abstinncia de substncia especfica habitualmente suficiente para caracterizar o perfil dos sintomas. O diagnstico de Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia deve ser feito em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncia e Abstinncia de Substncia somente quando os sintomas de ansiedade so considerados em excesso em relao aos que habitualmente esto associados com a sndrome de intoxicao ou abstinncia e quando os sintomas de ansiedade so suficientemente intensos para legitimar a ateno clnica independente. Por exemplo, os sintomas ansiosos so uma caracterstica da Abstinncia do lcool. A Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool deve ser

diagnosticada em vez da Abstinncia do lcool somente se os sintomas de ansiedade forem mais intensos do que os habitualmente encontrados com a Abstinncia do lcool e forem suficientemente intensos para ser foco de ateno e tratamento separado. Se os sintomas ansiosos induzidos por substncia ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de um delirium, os sintomas ansiosos so considerados como sendo uma caracterstica associada do delirium e no so diagnosticados separadamente. Nos quadros clnicos induzidos por substncias que contm um misto de diferentes tipos de sintomas (por exemplo, humor, psicticos e ansiosos), o tipo especfico de Perturbao Induzida por Substncia depende do tipo de sintomas que predomina no quadro clnico. A Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia distingue-se da Perturbao da Ansiedade primria pelo fato de a substncia ser considerada como estando etiologicamente relacionada com os sintomas (ver p. 452) A Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia provocada por um tratamento prescrito para uma perturbao mental ou por um estado fsico geral deve ter o seu incio durante o perodo em que a pessoa est a receber a medicao (ou durante a abstinncia, se a sndrome de abstinncia estiver associada com a medicao). Uma vez descontinuado o tratamento, os sintomas de ansiedade remitem habitualmente de alguns dias a algumas semanas (dependendo da semivida da substncia e da presena de uma sndrome de abstinncia). Se os sintomas persistirem para alm de quatro semanas, devem ser tomadas em considerao outras causas para os sintomas ansiosos. Uma vez que os sujeitos com estados fsicos gerais tomam frequentemente medicamentos para estas situaes, o clnico deve considerar a possibilidade de os sintomas ansiosos serem provocados pelas conseqncias fisiolgicas do estado fsico geral em vez da medicao, sendo neste caso diagnosticada uma Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral. A histria clnica fornece primariamente a base para efetuar tal julgamento. Por vezes, uma mudana no tratamento do estado fsico geral (por exemplo, substituio ou descontinuao da medicao) pode ser necessria para determinar empiricamente para essa pessoa se a medicao ou no o agente causador. Se o clnico determinou que a perturbao provocado por um estado fsico geral e por uso de substncia ambos os diagnsticos devem ser feitos (Perturbao de Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia). Quando no existe evidncia suficiente para determinar se os sintomas ansiosos so provocados por uma substncia (incluindo medicamentos) ou por um estado fsico geral ou so primrios (isto , no provocados ou por uma substncia ou por um estado fsico geral), o diagnstico de Perturbao da Ansiedade sem Outra Especificao deve ser indicado. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no inclui uma Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia. Critrios de diagnstico para Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia A. Ansiedade, Ataques de Pnico ou obsesses ou compulses proeminentes dominam o quadro clnico. B. Existe evidncia a partir da histria, exame fsico ou dados laboratoriais ou de (1) ou de (2): (1) os sintomas do Critrio A desenvolveram-se durante, ou dentro do perodo de um ms, de Intoxicao ou Abstinncia de Substncia (2) o uso de medicamentos est relacionado com a perturbao

C. A perturbao no mais bem explicada por outra Perturbao da Ansiedade no induzida por substncia. A evidncia de que os sintomas so mais bem explicados por uma Perturbao da Ansiedade no induzida por substncia pode incluir o seguinte: os sintomas precedem o incio do uso da substncia (ou da medicao); os sintomas persistem por um perodo de tempo substancial (por exemplo, aproximadamente um ms) depois do fim do perodo agudo da abstinncia ou intoxicao intensa ou so substancialmente excessivos do que seria de esperar dado o tipo e a dose da substncia utilizada ou a durao do uso; ou existe outra evidncia que sugere a existncia de uma Perturbao da Ansiedade independente no induzida por substncia (por exemplo, histria de episdios recorrentes no relacionados com substncias). D.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delrio. E.A perturbao causa mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra rea. Nota: este diagnstico deve ser feito em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncia ou Abstinncia de Substncia somente quando os sintomas de ansiedade so considerados em excesso em relao queles que habitualmente esto associados com a sndrome de abstinncia ou intoxicao e quando os sintomas de ansiedade so suficientemente intensos para legitimar a ateno clnica independente Codificar Perturbao da Ansiedade Induzida por (Substncia Especfica) (F10.8 lcool [291.8]; F16.8 Alucingenos [292.89]; F15.8 Anfetaminas [ou Substncias Semelhantes s Anfetaminas] [292.89]; F15.8 Cafena [292.89]; F12.8 Cannabis [292.89]; F14.8 Cocana [292.89]; F18.8 Inalantes [292.89]; F19.8 Fenciclidina (ou Substncias Semelhantes Fenciclidina); F13.8 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89]; F19.8 Outra Substncia [Ou Substncia Desconhecida][292.89]) Especifique se: Com Ansiedade Generalizada: se a ansiedade ou preocupao acerca de um conjunto de acontecimentos ou atividades predominarem no quadro clnico. Com Ataques de Pnico: se os Ataques de Pnico (ver p. 405) predominarem no quadro clnico. Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se as obsesses ou compulses predominarem no quadro clnico. Com Sintomas Fbicos: se os sintomas fbicos predominarem no quadro clnico. Especifique se (ver na p.181 a tabela para aplicabilidade por substncia): Com Incio Durante a Intoxicao: se estiverem preenchidos os critrios para Intoxicao com a substncia e os sintomas se desenvolverem durante a sndrome de intoxicao. Com Incio Durante a Abstinncia: se estiverem preenchidos os critrios para Abstinncia da substncia e os sintomas se desenvolverem durante, ou imediatamente aps, a sndrome de abstinncia. F4l.9Perturbao da Ansiedade sem Outra Especificao [300.00] Esta categoria inclui as perturbaes com ansiedade ou evitamento fbico proeminentes que no preenchem os critrios para nenhuma Perturbao da Ansiedade Especfica, Perturbao da Adaptao com Ansiedade ou Perturbao da Adaptao Mista com Ansiedade e Humor Depressivo. Os exemplos incluem:

1. Perturbao mista de ansiedade-depresso: sintomas de ansiedade e depresso clinicamente significativos, mas sem estarem preenchidos os critrios para uma Perturbao do Humor especfica ou uma Perturbao da Ansiedade especfica (ver p. 741 para os critrios de investigao sugeridos) 2. Sintomas de fobia social clinicamente significativos que esto relacionados com o impacte social de ter um estado fsico geral ou uma perturbao mental (doena de Parkinson, situaes dermatolgicas, Gaguez, Anorexia Nervosa, Perturbao Dismrfica Corporal) 3. Situaes em que o clnico conclui que est presente uma Perturbao da Ansiedade mas incapaz de determinar se esta primria, provocada por um estado fsico geral ou induzida por substncia Pgina 457 Perturbaes Somatoformes A caracterstica comum das Perturbaes Somatoformes consiste na presena de sintomas fsicos que sugerem um estado fsico geral (da, o termo somatoforme) e no so completamente explicados por um estado fsico geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao de Pnico). Os sintomas tm de causar mal-estar clinicamente significativo ou dificuldades no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. Em contraste com as Perturbaes Factcias e a Simulao, os sintomas fsicos no so intencionais (isto , sob controlo voluntrio). As Perturbaes Somatoformes diferem dos Fatores Psicolgicos que Afetam Um Estado Fsico Geral pois naquelas no existe um estado fsico geral diagnosticvel para explicar completamente os sintomas fsicos. O agrupamento destas perturbaes numa nica seco baseia-se mais na sua utilidade clnica (isto , a necessidade de excluir estados fsicos gerais ocultos ou substncias etiologicamente responsveis pelos sintomas fsicos) do que em pressupostos relativos a uma etiologia ou mecanismos comuns. Estas perturbaes so muitas vezes encontradas na medicina geral. As seguintes Perturbaes Somatoformes esto includas nesta seco: Perturbao de Somatizao. Historicamente referida como histeria ou sndrome de Briquet, uma perturbao polissintomtica que se inicia antes dos 30 anos, evolui ao longo de vrios anos e caracterizada por uma combinao de sintomas gastrintestinais, sexuais, pseudoneurolgicos, e dor. Perturbao Somatoforme Indiferenciada. caracterizada por queixas fsicas no explicadas, durando pelo menos seis meses, mas que esto abaixo do limiar para um diagnstico de Perturbao de Somatizao. Perturbao de Converso. Envolve sintomas ou dficits no explicados que afetam a funo motora voluntria ou sensorial e que sugerem uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral. Considera-se que existem fatores psicolgicos associados aos sintomas ou aos dficits. Perturbao de Dor Somatoforme. caracterizada por dor como o foco predominante da ateno clnica. Alm disso, considera-se que h fatores psicolgicos que tm um importante papel no seu incio, severidade, agravamento ou manuteno. Hipocondria. E a preocupao, baseada na interpretao errada dos sintomas fsicos ou funes do corpo, com medo de ter, ou a idia que se tem, uma doena grave. Perturbao Dismrfica Corporal. a preocupao com um defeito imaginado ou exagerado na aparncia fsica. Perturbao Somatoforme Sem Outra Especificao. includa para codificar perturbaes com sintomas somatoformes que no preenchem os critrios para nenhuma F45.0 Perturbao de Somatizao [300.81)

Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Somatizao consiste num padro de queixas somticas clinicamente significativas, recorrentes e mltiplas. Uma queixa somtica considerada clinicamente significativa se resulta em tratamento mdico (por exemplo, a toma de medicao) ou causa incapacidade significativa no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. As queixas somticas tm de se iniciar antes dos 30 anos e decorrer ao longo de um perodo de vrios anos (Critrio A). As mltiplas queixas somticas no podem ser completamente explicadas por nenhum estado fsico geral conhecido ou pelos efeitos diretos de uma substncia. Se ocorrerem na presena de um estado fsico geral, as queixas fsicas ou a incapacidade social ou ocupacional resultante so acima do que seria esperado da histria, exame fsico ou exames laboratoriais (Critrio C). Tem de haver uma histria de dor relacionada com pelo menos quatro regies diferentes (por exemplo, cabea, abdmen, costas, articulaes, extremidades, trax, reto) ou com diversas funes (por exemplo, menstruao, atividade sexual, urinar) (Critrio B1). Tem de haver tambm uma histria de pelo menos dois sintomas gastrintestinais alm da dor (Critrio B2). A maioria dos sujeitos com a perturbao descreve a presena de nuseas e meteorismo. So menos comuns os vmitos, diarria e intolerncia aos alimentos. As queixas gastrintestinais conduzem muitas vezes a freqentes exames radiolgicos e podem resultar em cirurgia abdominal, retrospectivamente considerada desnecessria. Tem de haver uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutor alm da dor (Critrio B3). Nas mulheres pode consistir em menstruaes irregulares, menorragias ou vmitos ao longo da gravidez. Nos homens podem existir sintomas como disfuno ertil ou ejaculatria. Tanto os homens como as mulheres podem ser sujeitos a indiferena sexual. Finalmente, tem de haver tambm uma histria de pelo menos um sintoma, alm da dor, que sugira uma doena neurolgica (sintomas de converso como incapacidade de coordenao e equilbrio, paralisia ou. fraqueza localizada, dificuldade em deglutir ou. n na garganta, afonia, reteno urinria, alucinaes, perda da sensibilidade tctil e dor, viso dupla, cegueira, surdez ou ataques; sintomas dissociativos como amnsia; ou perda da conscincia alm de lipotimias.) (Critrio B4). Os sintomas em cada um dos grupos foram listados pela ordem aproximada da freqncia habitualmente referida. Finalmente, os sintomas no explicados na Perturbao de Somatizao no so intencionalmente produzidos ou simulados (como na Perturbao Factcia ou Simulao) (Critrio D). Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. Os sujeitos com. Perturbao de Somatizao descrevem habitualmente as suas queixas em termos coloridos e exagerados, mas carecendo muitas vezes de informao factual especfica. Tm frequentemente histrias inconsistentes, de modo que uma abordagem diagnstica por lista de sintomas pode ser menos eficaz do que uma cuidadosa reviso dos tratamentos mdicos e hospitalizaes que documenta m um padro de queixas somticas freqentes. Muitas vezes procuram tratamento simultneo em vrios clnicos, o que pode conduzir a combinaes de tratamentos complicadas e perigosas. So muito freqentes importantes sintomas de ansiedade e humor deprimido e estes podem ser a razo para observao em servios de sade mental. Pode haver comportamento impulsivo e anti-social, ameaas e tentativas de suicdio e conflitos maritais. As vidas destes sujeitos, particularmente aqueles com perturbaes da personalidade associadas, so muitas vezes to caticas e complicadas como as suas histrias mdicas. O uso freqente

de medicaes pode conduzir a efeitos colaterais e a Perturbaes Relacionadas com Substncias. Estes sujeitos sofrem habitualmente inmeros exames mdicos, procedimentos de diagnstico, cirurgias e hospitalizaes que expem a pessoa a um risco aumentado de morbilidade associada a estes procedimentos. A Perturbao Depressiva Major, a Perturbao de Pnico e as Perturbaes Relacionadas com Substncias esto frequentemente associadas Perturbao de Somatizao. As perturbaes da Personalidade mais frequentemente associadas so a Histrinica, Estado-Limite e Anti-Social. Dados laboratoriais associados. Os resultados dos exames laboratoriais so assinalveis pela ausncia de dados que sustentem as queixas fsicas. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. O exame fsico assinalvel pela ausncia de achados objetivos que expliquem completamente as mltiplas queixas fsicas dos sujeitos com Perturbao de Somatizao. Estes sujeitos podem ser diagnosticados com as denominadas perturbaes funcionais (por exemplo, sndrome do clon irritvel). No entanto, como estas sndromes no tm ainda sinais objetivos ou achados laboratoriais especficos conhecidos, os seus sintomas podem contribuir para um diagnstico de Perturbao de Somatizao. Caractersticas Especficas da Cultura e Gnero O tipo e a freqncia dos sintomas somticos pode diferir entre as culturas. Por exemplo, a sensao de mos ou ps queimados ou a experincia no delirante de vermes na cabea ou formigas rastejando sob a pele representam sintomas pseudoneurolgicos que so mais comuns em frica e no Sul da sia do que na Amrica do Norte. Sintomas relacionados com a funo reprodutora masculina podem ser mais prevalentes em culturas em que h uma, preocupao generalizada com a perda de smen (por exemplo, sndrome de dhat na ndia). Do mesmo modo, a lista de sintomas tem de ser ajustada para cada cultura. Os sintomas listados neste manual so exemplos do que tem sido encontrado nos Estados Unidos. Deve ser referido que a ordem de freqncia resulta de estudos efetuados nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos a Perturbao de Somatizao ocorre apenas raramente nos homens, mas as freqncias mais elevadas nos homens da Grcia e de Porto Rico sugerem que fatores culturais podem influenciar a relao entre os sexos. Prevalncia Os estudos referem uma prevalncia de Perturbaes de Somatizao ao longo da vida, muito varivel, variando de 0,2% a 2,0% entre as mulheres e menos de 0,2%o entre os homens. Diferenas nestes valores podem depender do entrevistador ser um mdico, do mtodo de avaliao e de variveis demogrficas da amostra estudada. Quando se utilizam entrevistadores no mdicos, a Perturbao de Somatizao muito menos diagnosticada. Evoluo A Perturbao de Somatizao uma perturbao crnica, mas flutuante, que raramente remite completamente. Quase nunca passa um ano sem que o sujeito, motivado por queixas somticas no explicadas, procure a ateno do mdico. Os critrios de diagnstico so tipicamente preenchidos antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais esto muitas vezes presentes na adolescncia. Nas mulheres, as dificuldades menstruais podem ser um dos primeiros sintomas. Os sintomas sexuais esto muitas vezes associa dos a conflitos conjugais. Padro Familiar

A Perturbao de Somatizao observa-se em 10% a 20% das mulheres familiares em primeiro grau de mulheres com Perturbao de Somatizao. Os homens familiares de mulheres com esta perturbao apresentam um risco aumentado de Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbaes Relacionadas com Substncias. Estudos de adoo demonstram que fatores genticos e ambientais contribuem para o risco de Perturbao AntiSocial da Personalidade, Perturbaes Relacionadas com Substncias e Perturbao de Somatizao. Ter um parente biolgico ou adotivo com qualquer uma destas perturbaes aumenta o risco de desenvolver uma Perturbao Anti-Social da Personalidade, uma Perturbao Relacionada com Substncias ou uma Perturbao de Somatizao. Diagnstico Diferencial O conjunto de sintomas encontrado na Perturbao de Somatizao frequentemente inespecfico e pode sobrepor-se a uma multiplicidade de estados fsicos gerais. Trs caractersticas que sugerem um diagnstico de Perturbao de Somatizao so: 1 ) envolvimento de mltiplos sistemas ou rgos; 2) incio precoce e evoluo crnica sem o aparecimento de sinais fsicos ou alteraes estruturais; e 3) ausncia de alteraes laboratoriais que so caractersticas do estado fsico geral indiciado pelos sintomas. E ainda necessrio excluir estados fsicos gerais que so caracterizados por sintomas somticos vagos, mltiplos e que criam dvidas (por exemplo, hiperparatiroidismo, porfria intermitente aguda, esclerose mltipla e lpus eritematoso). Alm disso, a Perturbao de Somatizao no protege os sujeitos de ter outros estados fsicos gerais independentes. Os achados objetivos devem ser avaliados sem confiar nas queixas subjetivas. O incio tardio de mltiplos sintomas fsicos quase sempre devido a um estado fsico geral. A Esquizofrenia com mltiplas idias delirantes somticas tem de ser distinguida de queixa somticas no delirantes dos sujeitos com Perturbao de Somatizao. Em casos raros os sujeitos com Perturbao de Somatizao tambm tm Esquizofrenia e nesse caso ambos os diagnsticos devem ser anotados. As alucinaes podem ocorrer como sintomas pseudoneurolgicos e tm de ser distinguidos das alucinaes tpicas observadas na Esquizofrenia (ver p. 281). Pode ser muito difcil distinguir entre Perturbaes de Ansiedade e Perturbao de Somatizao. Na Perturbao de Pnico os sintomas somticos mltiplos esto tambm presentes mas estes ocorrem principalmente durante os Ataques de Pnico. No entanto a Perturbao de Pnico pode coexistir com a Perturbao de Somatizao; quando os sintomas somticos ocorrem independentemente dos Ataques de Pnico, ambos os diagnsticos devem ser feitos. Os sujeitos com Perturbao de Ansiedade Generalizada podem ter uma multiplicidade de queixas fsicas associadas sua ansiedade generalizada, mas o foco de ansiedade e preocupao no se limita s queixas fsicas. Os sujeitos com Perturbaes do Humor, particularmente: Perturbaes Depressivas, podem apresentar-se com queixas somticas, habitualmente cefalias, perturbaes gastrintestinais ou dor inexplicadas. Os sujeitos com Perturbao de Somatizao tm queixas fsicas recorrentes ao longo da maior parte das suas vidas, independentemente do seu estado de humor, enquanto as queixas fsicas nas Perturbaes Depressivas se limitam aos episdios de humor deprimido. Os sujeitos com Perturbao de Somatizao apresentam-se tambm muitas vezes com queixas depressivas. Se preencherem os critrios para Perturbao de Somatizao e Perturbao do Humor, ambos devem ser diagnosticados. Por definio, todos os sujeitos com Perturbao de Somatizao tm uma histria de dor, sintomas sexuais e sintomas conversivos e dissociativos. Portanto, se estes sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evoluo da Perturbao de Somatizao no se dever fazer um diagnstico adicional de Perturbao de Dor Somatoforme Associada a Fatores Psicolgicos, Disfuno Sexual ou Perturbao Dissociativa. A Hipocondria no se diagnostica

se a preocupao de ter uma doena grave ocorrer exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao de Somatizao. Neste manual os critrios para Perturbao de Somatizao so ligeiramente mais restritivos do que os critrios originais para Sndrome de Briquet. As apresentaes somatoformes que no preenchem os critrios para Perturbao de Somatizao devem ser classificados como Perturbao Somatoforme Indiferenciada se a durao da sndrome for igual ou superior a seis meses, ou Perturbao Somatoforme Sem Outra Especificao para apresentaes mais breves. Na Perturbao Factcia com Sintomas e Sinais Predominantemente Fsicos e na Simulao, os sintomas somticos podem ser intencionalmente produzidos para assumir o papel de doente ou para a obteno de ganho, respectivamente. Os sintomas que so intencionalmente produzidos no devem ser utilizados no diagnstico de Perturbao de Somatizao. No entanto, a presena de alguns sintomas factcios ou simulados no rara. Nestes casos mistos deve diagnosticar-se Perturbao de Somatizao e Perturbao Factcia ou Simulao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para a Perturbao de Somatizao so diferentes dos do DSM-IV. Por um lado, exige-se a presena de seis sintomas de uma lista de catorze distribudos pelos seguintes grupos: seis sintomas gastrintestinais, dois sintomas cardiovasculares, trs sintomas geniturinrios e trs sintomas relacionados com a pele ou a prpria dor. Por outro lado, devem aparecer sintomas de pelo menos dois grupos. Alm disso, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 requerem a presena de "recusa permanente em aceitar a opinio dos mdicos de que no existe uma causa orgnica que explique estes sintomas fsicos". A.Uma histria de muitas queixas fsicas, que se inicia antes dos 30 anos, que decorre ao longo de um perodo de vrios anos e resulta na procura de tratamento ou dificuldade significativa no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. B. Tem de preencher-se cada um dos critrios seguintes, ocorrendo os sintomas individualmente em qualquer momento da evoluo da perturbao: (1) quatro sintomas de dor: uma histria de dor relacionada com pelo menos quatro regies ou funes diferentes (por exemplo cabea, abdmen, dorso, articulaes, extremidades, peito, reto, durante a menstruao, durante a atividade sexual ou quando urina) (2) dois sintomas gastrintestinais: uma histria de pelo menos dois sintomas gastrintestinais, exceto dor (por exemplo, nusea, gases, vmitos fora da gravidez, diarria ou intolerncia a mltiplos alimentos) (3) um sintoma sexual: uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo exceto dor (por exemplo, indiferena sexual, disfuno ertil ou ejaculatria, menstruaes irregulares, perdas menstruais excessivas, vmitos durante a gravidez) (4) um sintoma pseudoneurolgico: uma histria de pelo menos um sinto ma ou dficit sugerindo uma doena neurolgica no limitada a dor (sintomas de converso como dificuldade de coordenao ou de equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade em engolir ou n na garganta, afonia, reteno urinria, alucinaes, perda da sensibilidade tctil ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulses; sintomas dissociativos como amnsia; ou perda da conscincia que no lipotimia)

C. (1) ou (2): (1) depois de investigao adequada cada um dos sintomas do Critrio B no pode ser completamente explicado por um estado fsico geral conhecido ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) (2) quando existe um estado fsico geral relacionado, as queixas fsicas ou a dificuldade social ou relacional resultante so acima do que seria de esperar da histria, exame fsico ou dados laboratoriais D.Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como na Perturbao Factcia ou Simulao). F45.1 Perturbao Somatoforme Indiferenciada [300.81] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Somatoforme Indiferenciada consiste numa ou mais queixas fsicas (Critrio A) que persistem por seis meses ou mais (Critrio D). As queixas mais freqentes so fadiga crnica, perda de apetite, ou sintomas gastrintestinais ou geniturinrios. Estes sintomas no podem ser explicados por qualquer estado fsico geral conhecido ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por exemplo, efeitos de traumatismo, uso de substncias ou efeitos colaterais de medicao) ou as queixas fsicas ou a dificuldade resultante so claramente acima do que seria de esperar considerando a histria, o exame fsico ou os exames laboratoriais (Critrio B). Os sintomas tm de causar mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade social, ocupacional ou noutras reas de funcionamento (Critrio C). O diagnstico no se efetua quando os sintomas so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, outra Perturbao Somatoforme, Disfuno Sexual, Perturbao do Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao do Sono ou Perturbao Psictica) (Critrio E). Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como na Perturbao Factcia ou na Simulao) (Critrio F). Esta uma categoria residual para as situaes somatoformes persistentes que no preenchem completamente os critrios para Perturbao de Somatizao ou outra Perturbao Somatoforme. Os sintomas que podem ser observados incluem os exemplos listados para Perturbao de Somatizao. Pode existir um nico sintoma circunscrito, como nusea, ou, mais habitualmente, mltiplos sintomas fsicos. As queixas fsicas crnicas no explicadas levam muitas vezes a consultas mdicas, habitualmente de cuidados primrios. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Sintomas medicamente inexplicados e preocupao com doena fsica podem constituir "idiomas de mal-estar" culturalmente moldados que so empregues para expressar preocupaes acerca de um vasto leque de problemas pessoais e sociais, sem indicar necessariamente psicopatologia. A mais elevada freqncia de queixas fsicas inexplicadas ocorre em mulheres jovens de baixo nvel socioeconmico, mas tais sintomas no se limitam a nenhuma idade, gnero ou grupo sociocultural. "Neurastenia", uma sndrome descrita frequentemente em muitas partes do mundo e caracterizado por fadiga e fraqueza, classificase na DSM-IV como Perturbao Somatoforme Indiferenciada se os sintomas persistirem por mais de seis meses.

Evoluo A evoluo de cada queixa fsica inexplicada imprevisvel. freqente o eventual diagnstico de um estado fsico geral ou outra perturbao mental. Diagnstico Diferencial Ver tambm a seco "Diagnstico Diferencial" para Perturbao de Somatizao (ver p. 460) A Perturbao Somatoforme Indiferenciada diferencia-se da Perturbao de Somatizao por nesta se requerer uma multiplicidade de sintomas de vrios anos de durao e um incio antes dos trinta anos. Os sujeitos com Perturbao de Somatizao tm tipicamente histrias inconsistentes, de modo que numa avaliao podem referir muitos sintomas que preenchem os critrios para Perturbao de Somatizao, enquanto noutra ocasio podem referir muito menos sintomas que no preenchem os critrios completos. Se as queixa fsicas persistirem h menos de seis meses deve fazer-se um diagnstico de Perturbao Somatoforme Sem Outra Especificao. No se diagnostica Perturbao Somatoforme Indiferenciada se os sintomas forem mais bem explicados por outra perturbao mental. Outras perturbaes mentais que frequentemente incluem sintomas fsicos inexplicados so a Perturbao Depressiva Major, Perturbaes de Ansiedade e Perturbao da Adaptao. Em contraste com a Perturbao Somatoforme Indiferenciada, os sintomas fsicos das Perturbaes Factcias e da Simulao so intencionalmente produzidos ou simulados. Na Perturbao Factcia a motivao consiste em assumir o papel de doente e obter avaliao e tratamento mdico, enquanto na Simulao so mais aparentes os incentivos externos como compensao financeira, evitamento de deveres, fuga a um processo crime ou obteno de drogas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Perturbao Somatoforme Indiferenciada so quase idnticos. Critrios de Diagnstico para F45.1 Perturbao Somatoforme Indiferenciada [300.81] A. Uma ou mais queixas fsicas (por exemplo, fadiga, perda de apetite, queixas gastrintestinais ou urinrias) B.(1) ou (2): (1) depois de investigao adequada, os sintomas no podem ser completamente explicados por um estado fsico geral conhecido ou pelos efeitos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) (2) quando est relacionado com um estado fsico geral, as queixas fsicas ou a incapacidade social ou ocupacional resultantes so acima do que seria de esperar considerando a histria, exames fsicos ou dados laboratoriais. C.Os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas D. A durao da perturbao de pelo menos de seis meses. E.A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo,

outra Perturbao Somatoforme, Disfuno Sexual, Perturbao do Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao do Sono ou Perturbao Psictica). F.O sintoma no produzido ou simulado intencionalmente (como na Perturbao Factcia ou na Simulao) F44.x Perturbao de Converso [300.11] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Converso consiste na presena de sintomas ou dficits que afetam as funes motoras voluntrias ou sensoriais que sugerem uma doena neurolgica ou um estado fsico geral (Critrio A). Considera-se que existem sintomas psicolgicos associados ao sintoma ou dficit atravs de um juzo baseado na observao de que o incio ou exacerbao do sintoma ou dficit precedido por conflitos ou outros estressores (Critrio B). Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados, como na Perturbao Factcia ou na Simulao (Critrio C). A Perturbao de Converso no se diagnostica se os sintomas ou dficits forem completamente explicados por uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral, pelos efeitos diretos de uma substncia, ou por um comportamento ou experincia culturalmente sancionados (Critrio D). O problema tem de ser clinicamente significativo, o que deve ser comprovado por acentuado mal-estar, dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes; ou o fato de justificar avaliao mdica (Critrio E). A Perturbao de Converso no se diagnostica se os sintomas se limitarem a dor ou a disfuno sexual, ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de uma perturbao de Somatizao ou serem mais bem explicados por outra perturbao mental (Critrio F). Os sintomas de converso esto relacionados com o funcionamento motor voluntrio ou sensorial e so portanto referidos como "pseudoneurolgicos". Os sintomas ou dficits motores incluem dificuldade de coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia ou dificuldade em deglutir, ou a sensao de um n na garganta, e reteno urinria. Os sintomas ou dficits sensoriais incluem perda da sensibilidade tctil ou dor, viso dupla, cegueira, surdez e alucinaes. Os sintomas podem tambm incluir crises ou convulses. Quanto mais ingnua medicamente a pessoa, mais inverossmeis so os sintomas atuais. As pessoas mais evoludas tendem a ter sintomas e dficits mais subtis, que podem simular de perto doenas neurolgicas ou outros estados fsicos gerais. Deve-se fazer um diagnstico de Perturbao de Converso apenas depois de uma cuidadosa investigao mdica ter excludo uma etiologia neurolgica ou mdica. Porque uma etiologia mdica para muitos casos de aparente Perturbao de Converso pode levar muitos anos a ser evidente, o diagnstico deve ser provisrio e aproximativo. Nos primeiros estudos, as etiologias mdicas eram mais tarde encontradas em 1 /4 a 1/2 das pessoas inicialmente diagnosticadas com sintomas de converso. Nos estudos mais recentes, os erros de diagnstico so menos evidentes, refletindo talvez um aumento de conscincia da perturbao, bem como um avano no conhecimento e nas tcnicas de diagnstico. Uma histria de outros sintomas somticos (especialmente de converso) ou dissociativos significa uma maior probabilidade de que um sintoma de converso no se deva a um estado fsico geral, especialmente se os critrios para Perturbao de Somatizao foram preenchidos no passado. Os sintomas de converso no so conforme as vias anatmicas e os mecanismos fisiolgicos conhecidos, seguindo antes a conceitualizao que o sujeito tem da doena. Uma paralisia pode envolver incapacidade para executar um movimento particular ou movimentar

uma parte completa do corpo, em vez de um dficit correspondente a padres de enervao motora. Os sintomas de converso so muitas vezes inconsistentes. Uma extremidade "paralisada" ser movimentada inadvertidamente ao vestir-se ou quando a ateno se dirige para outra direo. Se colocado acima da cabea e liberto, um brao "paralisado" manter brevemente a sua posio, caindo ento para o lado, em vez de bater na cabea. Pode demonstrar-se uma fora no esperada, tnus muscular normal e reflexos intactos. O eletromiograma pode ser normal. A dificuldade em engolir ser igual para lquidos e para slidos. A "anestesia" de converso de um p ou de uma mo pode seguir a conhecida distribuio em luva com uma perda uniforme (no de proximal a distal) de todas as modalidades sensoriais (isto , tctil, temperatura e dor) distintamente demarcadas numa referncia anatmica em vez de ser de acordo com os dermatomas. Uma "crise" de converso variar de convulso para convulso, e a atividade paroxstica no ser evidente no EEG. Mesmo quando se seguem estas diretivas, deve-se ser cauteloso. O conhecimento da anatomia e dos mecanismos fisiolgicos incompleto e os mtodos disponveis para avaliao objetiva tm limitaes. Um vasto leque de doenas neurolgicas pode ser erradamente diagnosticado como Perturbao de Converso. Entre estas tm relevncia a esclerose mltipla, a miastenia gravis e as distonias idiopticas e induzidas por substncias. No entanto a presena de uma doena neurolgica no impede um diagnstico de Perturbao de Converso. Um tero dos sujeitos com sintomas de converso apresentam uma doena neurolgica prvia ou em curso. A Perturbao de Converso pode ser diagnosticada na presena de uma doena neurolgica ou de um estado fsico geral se os sintomas no so completamente explicados considerando a natureza e gravidade da doena neurolgica ou outro estado fsico geral. Tradicionalmente, o termo converso deriva da hiptese de que os sintomas somticos do sujeito representam uma resoluo simblica de um conflito psicolgico inconsciente, reduzindo a ansiedade e mantendo-a fora da conscincia ("ganho primrio"). O sujeito pode tambm obter um "ganho secundrio" do sintoma de converso, isto , so obtidos benefcios externos ou so evitadas obrigaes ou responsabilidades desagradveis. Se bem que os critrios da DSM-IV para Perturbao de Converso no impliquem necessariamente que os sintomas envolvam tais construtos, requerem que existam fatores psicolgicos associados ao seu incio ou agravamento. Considerando que os fatores psicolgicos so ubiquitrios em relao aos estados fsicos gerais, pode ser difcil estabelecer se um fator psicolgico est etiologicamente relacionado com o sintoma ou dficit. No entanto uma relao temporal prxima entre um conflito ou stress e o incio ou agravamento do sintoma pode ajudar esta avaliao, especialmente se a pessoa desenvolveu os sintomas de converso sob circunstncias semelhantes, no passado. Se bem que o sujeito possa obter um ganho secundrio do sintoma de converso, ao contrrio da Simulao e da Perturbao Factcia os sintomas no so produzidos sintencionalmente para obter benefcios. Determinar se um sintoma ou no intencionalmente produzido ou simulado pode tambm ser difcil. Geralmente, tem de ser inferido de uma avaliao cuidadosa do contexto em que o sintoma se desenvolve, especialmente no que diz respeito a recompensas externas potenciais ou a assuno do papel de doente. Pode ser til complementar os dados fornecidos pela pessoa com fontes adicionais de informao (por exemplo, de colegas ou registros). A Perturbao de Converso no se diagnostica se o sintoma for completamente explicado por um comportamento ou experincia culturalmente sancionado. Por exemplo, "vises" ou "feitios" que ocorrem como parte de rituais religiosos nos quais tais comportamentos so encorajados e esperados no justificam um diagnstico de Perturbao de Converso, exceto se o sintoma excede o que seria esperado no contexto e cause mal-estar ou incapacidade inapropriados. Na "histeria epidmica" os sintomas partilhados desenvolvem-se num grupo circunscrito de pessoas depois da "exposio" a um precipitante comum. Um diagnstico de Perturbao de Converso deve ser feito apenas se o sujeito experimenta mal-estar ou

incapacidade clinicamente significativos. Subtipos Os seguintes subtipos baseiam-se na natureza do sintoma ou dficit atual: F44.4 Com Sintoma ou Dficit Motor. Este subtipo inclui sintomas como dificuldade de coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade em engolir ou "n na garganta", afonia e reteno urinria. F44.5 Com Sintoma ou Dficit Sensorial. Este subtipo inclui sintomas como perda da sensibilidade tctil ou dor, viso dupla, cegueira, surdez e alucinaes. F44.6 Com Crises ou Convulses. Este subtipo inclui crises ou convulses com componentes de motricidade voluntria e sensoriais. F44.7 Com Apresentao Mista. Este subtipo utilizado se so evidentes sintomas de mais do que uma categoria de sintomas. Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes mentais e caractersticas descritivas associadas. Os sujeitos com sintomas de converso podem apresentar la belle indifference (isto , uma relativa falta de preocupao acerca da natureza ou implicaes do sintoma) ou podem tambm apresentar-se de um modo dramtico ou histrinico. Como estes sujeitos so muitas vezes sugestionveis, os seus sintomas podem ser modificados ou resolvidos com a ajuda de fatores externos; no entanto deve-se ter em ateno que tal no especfico da Perturbao de Converso e pode tambm ocorrer em estados fsicos gerais. Os sintomas podem ser mais freqentes depois de um stress psicossocial extremo (por exemplo, guerra ou morte recente de uma figura significativa). A dependncia e a adoo do papel de doente pode ser alimentada durante o tratamento. So comuns outras queixas somticas no conversivas. As perturbaes mentais associadas incluem Perturbaes Dissociativas, Depresso Major e Perturbaes Histrinica, Anti-Social e Dependente da Personalidade. Dados laboratoriais associados. No existem alteraes laboratoriais especficas associadas Perturbao de Converso. De fato a ausncia das alteraes esperadas que sugere e apia o diagnstico de Perturbao de Converso. No entanto valores laboratoriais consistentes com um estado fsico geral no excluem o diagnstico de Perturbao de Converso, porque ele requer apenas que um sintoma no seja completamente explicado pela doena mdica. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Tipicamente, os sintomas da Perturbao de Converso no esto de acordo com as vias anatmicas e os mecanismos fisiolgicos conhecidos. Assim, os sinais objetivos esperados (por exemplo, alteraes dos reflexos) raramente esto presentes. No entanto uma pessoa pode desenvolver sintomas que se assemelham aos observados noutras pessoas ou neles mesmos (sujeitos com epilepsia podem simular "crises" que se assemelham aos que observaram noutras pessoas ou ao modo como as suas prprias crises lhes foram descritas). Geralmente, os sintomas de converso so autolimitados e no conduzem a incapacidades ou a alteraes fsicas. Raramente, as alteraes fsicas, como as atrofias e as contraturas, podem ocorrer como resultado da imobilidade ou como seqela dos procedimentos de diagnstico ou teraputicos. importante notar, no entanto, que os sintomas de converso podem ocorrer em sujeitos com doenas neurolgicas.

Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Refere-se que a Perturbao de Converso mais comum nas populaes rurais, sujeitos de baixo nvel socioeconmico, e sujeitos menos conhecedores dos conceitos mdicos e psicolgicos. Referem-se altos ndices de sintomas de converso nas regies em desenvolvimento, com uma descida habitual da incidncia com o aumento do desenvolvimento. A queda com perda ou alterao da conscincia uma caracterstica de uma variedade de sndromes especficas das culturas A forma dos sintomas de converso refletem idias culturais locais acerca de formas de expresso de mal-estar aceitveis e credveis. Alteraes que se assemelham a sintomas de converso (bem como sintomas dissociativos) so aspectos comuns de certos rituais de cura e religiosos culturalmente sancionados. O clnico tem de avaliar se tais sintomas so completamente explicados no contexto social particular e se resultam em mal-estar, incapacidade ou alterao funcional clinicamente significativa. Os sintomas de converso em crianas abaixo dos dez anos so habitualmente limitados a problemas da marcha ou crises. A Perturbao de Converso parece ser mais freqente em mulheres do que em homens com taxas variando de 2:1 a 10:1. Especialmente nas mulheres, os sintomas so muito mais comuns no lado esquerdo do que no lado direito do corpo. As mulheres (raramente os homens) que apresentam sintomas de converso podem mais tarde manifestar o quadro completo de Perturbao de Somatizao. Nos homens, particularmente, evidente a associao com a Perturbao Anti-Social da Personalidade. Nos homens a Perturbao de Converso muitas vezes observada no contexto de acidentes industriais ou entre os militares, nos quais deve ser cuidadosamente diferenciada da Simulao. Prevalncia Os casos referidos de Perturbao de Converso tem variado largamente, de 11/100 000 a 30/100 000 em amostras da populao geral. Tem sido referido como foco de tratamento em 1% a 3% dos doentes referidos aos centros de sade mental. Evoluo O incio da Perturbao de Converso ocorre geralmente desde a infncia tardia ao incio da idade adulta, raramente antes dos 10 anos ou depois dos 35 anos, mas tem sido referido um incio to tardio como na nona dcada. Quando uma aparente Perturbao de Converso se inicia na meia-idade ou na terceira-idade alta a probabilidade de existir uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral. O incio da Perturbao de Converso habitualmente agudo, mas pode tambm ocorrer o aumento gradual da sintomatologia. De um modo geral, os sintomas de converso, individualmente, so de curta durao. Em sujeitos hospitalizados com sintomas de converso, estes remitem na maioria dos casos, dentro de duas semanas. A recorrncia comum, ocorrendo de 1 /5 a 1 /4 dos sujeitos ao fim de um ano, com uma nica recorrncia predizendo futuros episdios. Os fatores que esto associados com bom prognstico incluem o incio agudo, a presena de estresse claramente identificvel no momento do incio, um curto intervalo entre o incio e a instituio do tratamento, e uma inteligncia acima da mdia. Sintomas como paralisia, afonia e cegueira esto associados a um bom prognstico, enquanto o tremor e as convulses no esto. Padro Familiar Os dados limitados sugerem que os sintomas de converso so mais freqentes em familiares de sujeitos com Perturbao de Converso. Tem sido referido um risco aumentado para Perturbao de Converso em gmeos monozigticos, mas no em dizigticos.

Diagnstico Diferencial A maior preocupao diagnstica ao avaliar potenciais sintomas de converso a excluso de doena neurolgica ou outro estado fsico geral oculto e etiologias induzidas por substncias (incluindo medicao). A avaliao adequada de potenciais estados fsicos gerais (por exemplo, esclerose mltipla, miastenia gravis) dever incluir uma cuidadosa reviso do quadro atual, de toda a histria mdica, exames fsico e neurolgico, e estudos laboratoriais apropriados, incluindo investigao para o uso de lcool e outras substncias. Diagnostica-se uma Perturbao de Dor ou uma Disfuno Sexual em vez de Perturbao de Converso se os sintomas se limitam a dor ou disfuno sexual, respectivamente. Deve-se fazer um diagnstico adicional de Perturbao de Converso se os sintomas de converso ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao de Somatizao. No se diagnostica Perturbao de Converso se os sintomas so mais bem explicados por outra perturbao mental (por exemplo, sintomas catatnicos ou idias delirantes somticas na Esquizofrenia ou Perturbaes Psicticas ou Perturbao do Humor ou dificuldade em engolir durante um Ataque de Pnico). Na Hipocondria, o sujeito preocupa-se com uma "doena grave" subjacente aos sintomas pseudoneurolgicos, enquanto na Perturbao de Converso o foco est no sintoma atual e pode existir la belle indiference. Na Perturbao Dismrfica Corporal, a nfase est na preocupao com um defeito imaginado ou ligeiro na aparncia, em vez de uma mudana na motricidade voluntria ou sensorial. A Perturbao de Converso partilha caractersticas com as Perturbaes Dissociativas. Ambas as perturbaes envolvem sintomas que sugerem disfuno neurolgica e podem tambm ter antecedentes comuns. Se os sintomas conversivos e dissociativos ocorrerem no mesmo sujeito (o que comum) ambos os diagnsticos devem ser feitos. controverso se as alucinaes ("pseudo-alucinaes") podem ser consideradas o sintoma inicial de uma Perturbao de Converso. Ao contrrio das alucinaes que ocorrem no contexto de uma Perturbao Psictica (por exemplo, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica, Perturbao Psictica Devida a Um Estado Fsico Geral, Perturbao Relacionada com Substncias ou Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas) as alucinaes na Perturbao de Converso ocorrem geralmente com um insight intacto na ausncia de outros sintomas psicticos, envolvem muitas vezes mais do que uma modalidade sensorial (por exemplo, uma alucinao envolvendo componentes visuais, auditivos e tcteis), e tem muitas vezes um contedo ingnuo, fantstico ou infantil. Tm muitas vezes um significado psicolgico e tendem a ser descritas pelo sujeito como uma histria interessante. Os sintomas da Perturbao Factcia e da Simulao so intencionalmente produzi dos ou simulados. Na Perturbao Factcia, a motivao assumir o papel de doente e obter avaliao e tratamento mdico, enquanto objetivos mais bvios como compensao financeira, evitamento de deveres, fuga a processo crime ou obteno de drogas so aparentes na Simulao. Tais objetivos podem assemelhar-se ao "ganho secundrio" dos sintomas de converso, mas nestes no existe inteno consciente na produo do sintoma. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 considera a converso como um tipo de Perturbao Dissociativa e inclui os critrios de diagnstico separados para as Perturbaes Motoras Dissociativas, as Convulses Dissociativas e a Anestesia Dissociativa e a Perda Sensorial numa seco separada que tambm inclui a Amnsia Dissociativa e a Fuga Dissociativa. Critrios de Diagnstico para F44.x Perturbao

de Converso [300.11] A.Um ou mais sintomas ou dficits afetando as funes motora voluntria ou sensorial que sugerem uma doena neurolgica ou outro estado fsico geral. B.Consideram-se fatores psicolgicos associados ao sintoma ou dficit porque o incio ou agravamento do sintoma ou dficit precedido por conflitos ou outros estressores.(continua) Critrios de diagnstico para F44.x Perturbao de Converso [300.11] (continuao) C. O sintoma ou dficit no intencionalmente produzido ou simulado (como na Perturbao Factcia ou na Simulao) D. O sintoma ou dficit no pode, depois de adequada investigao, ser completamente explicado por um estado fsico geral ou pelos efeitos diretos de uma substncia, ou como um comportamento ou experincia culturalmente sancionada. E. O sintoma ou dficit causa mal-estar clinicamente significativo ou incapacidade no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas ou justifica ateno clnica. F. O sintoma ou dficit no se limita a dor ou disfuno sexual, no ocorre exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao de Somatizao e no mais bem explicado por outra perturbao mental. Especificar o tipo de sintoma ou dficit .4 Com Sintoma ou Dficit Motor .6 Com Sintoma ou Dficit Sensorial .5 Com Crises ou Convulses .7 Com Apresentao Mista Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Dor Somatoforme consiste em dor que o foco principal da apresentao clnica e de gravidade suficiente para garantir a ateno clnica (Critrio A). A dor causa mal-estar significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas (Critrio B). Considera-se que existem fatores psicolgicos que desempenham um papel significativo no incio, severidade, agravamento e manuteno da dor (Critrio C). A dor no produzida ou simulada intencionalmente como na Perturbao Factcia ou na Simulao (Critrio D). A Perturbao de Dor Somatoforme no se diagnostica se a dor for mais bem explicada por uma Perturbao do Humor, da Ansiedade ou Psictica, ou se as caractersticas da dor preencherem os critrios para Dispareunia (Critrio E). Exemplos de limitaes resultantes da dor incluem incapacidade de trabalhar ou de ir escola, utilizao freqente dos cuidados de sade, a dor ser o principal foco da vida do sujeito, uma utilizao importante de medicamentos e problemas relacionais como conflitos conjugais e ruptura do estilo de vida normal da famlia. Os fatores psicolgicos envolvidos podem consistir noutra perturbao do Eixo I ou II (que ser tambm diagnosticada) ou pode ser de uma natureza que no atinge o limiar para tal perturbao (por exemplo, reaes a estressores psicossociais). Pgina 471

Subtipos e Especificadores Os seguintes subtipos anotam-se com base nos fatores presentes na etiologia e persistncia da dor: Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos [307.80]. Este subtipo utilizado quando se considera que os fatores psicolgicos tm um papel relevante no incio, severidade, agravamento e manuteno da dor. Neste subtipo, os estados fsicos gerais desempenham um papel mnimo ou nulo no incio ou manuteno da dor. Este subtipo no se diagnostica se estiverem preenchidos os critrios para Perturbao de Somatizao. Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e a Um Estado Fsico Geral [307.89]. Este subtipo utilizado quando se considera que fatores psicolgicos e um estado fsico geral tm um importante papel no incio, severidade, agravamento, ou manuteno da dor. A regio anatmica da dor ou do estado fsico geral codificado no Eixo III (ver "Mtodos de Registro"). Perturbao de Dor Associada a Um Estado Fsico Geral. Este subtipo de Perturbao de Dor Somatoforme no considerada uma perturbao mental e codifica-se no Eixo 111. Lista-se nesta seco para facilitar o diagnstico diferencial. A dor resulta de um estado fsico geral e considera-se que os fatores psicolgicos tm um papel nulo ou mnimo no incio ou manuteno da dor. Para este subtipo seleciona-se o cdigo de diagnstico com base na localizao da dor ou do estado fsico geral associado se este foi estabelecido (ver "Mtodos de Registro"). Para Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e a Um Estado Fsico Geral, os seguintes especificadores devem ser anotados para indicar a durao da dor Aguda. Este especificador utilizado se a durao da dor for inferior a seis meses. Crnica. Este especificador utilizado se a durao da dor for de seis meses ou mais. Procedimentos de Registro O cdigo de diagnstico para a Perturbao de Dor F45.4. A Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e a Um Estado Fsico Geral, F45.4 [307.89] codifica- da no Eixo I e o estado fsico geral associado ou a localizao da dor so codificados no Eixo III ( por exemplo, F45.4 Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e a Um Estado Fsico Geral no Eixo I [307.89]; G632 Polineuropatia Diabtica no Eixo III [357.2]. Para a Perturbao de Dor Associada a Estado Fsico Geral, o cdigo de diagnstico para a dor selecionado com base na doena associada se esta for conhecida ou da localizao anatmica da dor se a doena subjacente no tiver sido estabelecida de forma clara: por exemplo, M54.5 dor lombar baixa [724.2], M54.3 dor citica [724.3], R102 dor plvica [625.9], R51 cefalia [784.0], R15 dor facial [784.0], R07.4 dor torcica [786.50], M25.5 dor nas articulaes [719.7], M89.8 dor ssea [733.90], R10.4 dor abdominal [789.0], N64.4 dor mamria [611.71], N23 dor renal [788.0], H92.0 dor de ouvidos [388.70], H57.1 dor nos olhos [379.91], R07.0 dor de garganta [784.1], K08.8 dor de dentes [525.9] e N23 dor urinria [788.0]. Caractersticas e Perturbaes Associadas

Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A dor pode alterar gravemente vrios aspectos da vida diria. Entre os sujeitos que sofrem de formas crnicas da Perturbao de Dor encontram-se frequentemente desemprego, incapacidade e problemas familiares. Pode haver Dependncia ou Abuso Iatrognico de Opiceos e De pendncia ou Abuso Iatrognico de Benzodiazepinas. Os sujeitos com dor associada, depresso grave ou relacionada com doena terminal, principalmente cancro, apresentam maior risco de suicdio. Os doentes com dor aguda recidivante ou dor crnica esto convencidos de que existe nalgum lugar um profissional da sade detentor do mtodo curativo para a sua dor. Podem despender grandes somas de dinheiro e gastar muito tempo para conseguirem um objetivo inatingvel. A dor pode levar a inatividade e isolamento social, o que, por seu turno, pode conduzir a problemas psicolgicos adicionais (por exemplo, depresso) e a uma reduo da resistncia fsica, que inclui cansao e dor adicional. A Perturbao de Dor pode associar-se a outras perturbaes mentais, sobretudo Perturbaes da Ansiedade e do Humor. A dor crnica associa-se com freqncia a Perturbaes Depressivas e, a aguda, a Perturbaes da Ansiedade. As perturbaes mentais associadas podem preceder a Perturbao de Dor (e provavelmente predispor o sujeito para dela sofrer), coexistir com ela ou ser provocada por ela. Tanto as formas agudas como as crnicas da Perturbao de Dor esto em regra associadas a insnia. Dados laboratoriais. Na Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e a Um Estado Fsico Geral os exames laboratoriais podem revelar uma patologia associada dor (por exemplo, uma hrnia discal lombar, identificada por ressonncia magntica, num sujeito com dor radicular baixa). Contudo, pode haver estados fsicos gerais associados na ausncia de exames laboratoriais. Geralmente, estes achados associam-se dor por pura coincidncia. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Na Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e Um Estado Fsico Geral, os exames fsicos podem revelar a existncia de uma patologia associada dor. Esta perturbao pode associar-se a muitos estados fsicos gerais, entre os quais diversas patologias musculoesqueltica (por exemplo, hrnia discal, osteoporose, osteoartrite ou artrite reumatide, sndromes miofaciais, etc.), neuropatias (por exemplo, neuropatia diabtica, nevralgia ps-herptica) e a neoplasias (por exemplo, metstases sseas, infiltrao neoplsica nos nervos). As tentativas para aliviar a dor podem determinar problemas adicionais, alguns dos quais provocam inclusive mais dor (por exemplo, mal-estar gastrintestinal por frmacos antiinflamatrios no esterides, aderncias devidas a cirurgia). Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Entre grupos tnicos e culturais diferentes pode haver diferenas na resposta aos estmulos dolorosos e na forma de reagir perante a dor. Contudo, devido - ampla variabilidade individual, estes fatores so de utilidade limitada na avaliao e tratamento dos sujeitos com Perturbao de Dor. Esta perturbao pode aparecer em qualquer idade. As mulheres parecem experimentar certos tipos de dor crnica, como cefalias e dor musculoesqueltica com mais freqncia que os homens. Prevalncia A Perturbao de Dor relativamente freqente. Por exemplo, observou-se que, durante um ano,10%o-15% dos adultos nos EUA sofrem de algum tipo de incapacidade laboral devido apenas a dor lombar.

Evoluo A maioria dos episdios de dor aguda desaparecem num curto espao de tempo. O incio da dor crnica muito varivel. Na maioria dos casos o sujeito vai aos centros de sade mental quando j passaram vrios anos desde o incio dos sintomas. Os fatores considerados influentes na recuperao da Perturbao de Dor so, por um lado, a participao do sujeito em atividades regulares (por exemplo, trabalho), apesar da dor, e, por outro, a resistncia a que esta se transforme no fator determinante da sua vida. Padro Familiar As Perturbaes Depressivas, a Dependncia do lcool e a dor de tipo crnico so mais freqentes nos familiares em primeiro grau dos sujeitos com Perturbao de Dor. Diagnstico Diferencial A dor constitui um dos critrios de diagnstico da Perturbao de Somatizao. Se a dor associada a fatores psicolgicos se apresentar exclusivamente durante a evoluo da Perturbao de Somatizao, no deve ser feito o diagnstico adicional de Perturbao de, Dor Associada a Fatores Psicolgicos. Do mesmo modo, se a apresentao da dor, preencher critrios para o diagnstico de Dispareunia (isto , dor associada a relao sexual) no feito o diagnstico associado de Perturbao da Dor. As queixas dolorosas podem ser proeminentes em sujeitos com Perturbao de Converso, embora por definio a Perturbao de Converso no esteja limitada a sintomas dolorosos. Queixas dolorosas pode estar associadas a outras perturbaes mentais (por exemplo Perturba es Depressivas, Perturbaes da Ansiedade e Perturbaes Psicticas). O diagnstico adicional de Perturbao da Dor deve ser considerado somente se: a dor objeto de ateno clnica de forma independente; resulta em sofrimento ou disfuno clinicamente significativa ou se considera excessiva em relao ao que comum quando associada a outras perturbaes mentais. Os sintomas dolorosos podem ser produzidos intencionalmente ou simulados na Doena Factcia ou na Simulao. Na Doena Factcia, a motivao assumir o papel de doente e obter avaliaes e tratamentos mdicos, enquanto na Simulao os objetivos so mais bvios tais como compensao financeira, fuga ao cumprimento do servio militar, evitamento de prossecuo criminal e pena de priso, ou obteno de drogas. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 requerem que a dor dure pelo menos seis meses e que no possa "ser explicada adequadamente com base numa alterao fisiolgica ou perturbao fsica". Em contrapartida, o DSM-IV no impe ao clnico esta deciso to difcil, exigindo apenas a contribuio de fatores psicolgicos. Na ICD-10, esta perturbao referida como Dor Somatoforme Persistente. Comparao com a taxonomia proposta pela Associao Internacional para o Estudo da Dor A Subcomisso para a Taxonomia da Associao Internacional para o Estudo da Dor prope o sistema de cinco eixos para a categorizao da dor crnica de acordo com: I) regio anatmica; II) rgo ou sistema; III) caractersticas temporais da dor e padro de ocorrncia; IV) intensidade e durao subjetivas da dor; e V) etiologia. Este sistema de cinco eixos incide prioritariamente nas manifestaes fsicas da dor. Os fatores psicolgicos podem ser

enunciados no segundo eixo, onde o envolvimento de perturbao mental pode ser codificado e no quinto eixo, onde as etiologias possveis incluem as "psicofisiolgicas" e as "psicolgicas". Critrios de diagnstico para F45.4 Perturbao de Dor A.Dor em uma ou mais localizaes anatmicas, que se constitui como o fator predominante do quadro clnico, cuja gravidade suficiente para merecer ateno clnica. B.A dor causa sofrimento clinicamente significativo e incapacidade social, ocupacional ou noutras reas importantes de funcionamento individual. C.Os fatores psicolgicos desempenham um papel importante no incio, exacerbao e manuteno da dor. D.O sintoma ou dficit no intencional ou simulado (como na Perturbao Factcia ou na Simulao). E.A dor no faz parte do quadro de uma Perturbao do Humor, da Ansiedade ou Psictica e no preenche critrios para ser classificada como Dispareunia. Codificar do seguinte modo: Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos [307.80]: os fatores psicolgicos so tidos como desempenhando um papel major no incio, intensidade, exacerbao e manuteno da dor. (Se est presente um estado fsico geral, este no tem um papel determinante no incio, intensidade, exacerbao ou manuteno da dor.) Este tipo de Perturbao da Dor no diagnosticado se o quadro preencher critrios para Perturbao de Somatizao. Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e Um Estado Fsico Geral [307.89]: tanto os fatores psicolgicos como o estado fsico geral desempenham um papel importante no incio, na gravidade, na exacerbao ou na persistncia da dor. O estado fsico geral associado e a localizao anatmica da dor (ver abaixo) so codificados no Eixo III. Especificar se: Aguda: durao inferior a seis meses Crnica: durao superior ou igual a seis meses.(continua) Critrios de diagnstico para F45.4 Perturbao de Dor (continuao) Nota. A perturbao seguinte no considerada uma perturbao mental e inclui-se aqui apenas para facilitar o diagnstico diferencial. Perturbao de Dor Associada a Um Estado Fsico Geral: um estado fsico geral tem um papel major no incio, intensidade, exacerbao ou manuteno da dor. (Se esto associados fatores psicolgicos estes no so tidos como desempenhando um papel predominante no incio, intensidade, exacerbao ou manuteno da dor). O cdigo diagnstico para a dor selecionado com base no estado fsico geral, se j conhecido (ver Apndice G) ou na localizao anatmica da dor se a situao mdica subjacente no foi ainda claramente estabelecida, por exemplo, M54.5 dor lombar baixa [724.2], M54.3 dor citica [724.3], R10.2 dor plvica [625.9], R51 cefalia [784.0], R15 dor facial [784.0], R07.4 dor torcica [786.50], M25.5 dor nas articulaes [719.7], M89.8 dor ssea [733.90], R10.4 dor abdominal [789.0], N64.4 dor mamria [611.71 ], N23 dor renal [788.0], H92.0 dor de ouvidos [388.70], H57.1 dor nos olhos [379.91], R07.0 dor de garganta [784.1],

K08.8 dor de dentes [525.9] e N23 dor urinria [788.0]. F45.2 Hipocondria [300.7] Caractersticas Diagnsticas A caracterstica essencial da Hipocondria a preocupao e o medo de padecer, ou convico de possuir uma doena grave baseada na interpretao errada de um ou mais sinais ou sintomas corporais (Critrio A). Uma avaliao mdica cuidadosa no identifica nenhuma situao mdica totalmente compatvel com as preocupaes do sujeito acerca da doena ou dos sintomas e sinais fsicos (apesar de poder estar presente um estado fsico geral). O medo desproporcionado ou idia de ter uma doena persiste apesar da tranqilizao mdica (Critrio B). No entanto esta convico no tem uma intensidade delirante (isto , a pessoa consegue admitir a possibilidade de estar a exagerar a extenso da doena receada, ou a inexistncia da mesma). Esta convico tambm no est limitada a uma preocupao circunscrita com a aparncia tal como na Perturbao Dismrfica Corporal (Critrio C). A preocupao com os sintomas relacionados com o corpo causa sofrimento clinicamente significativo ou incapacidade nas reas social, ocupacional e noutras reas importantes do funcionamento individual (Critrio D) e tem durao de pelo menos seis meses (Critrio E). A preocupao no preenche os critrios de Perturbao da Ansiedade Generalizada, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Episdio Depressivo Major, Ansiedade de Separao ou outra Perturbao Somatoforme (Critrio F). Na Hipocondria a preocupao pode centrar-se nas funes corporais (por exemplo, ritmo cardaco, sudorese, peristalse); ou em alteraes fsicas minor (como por exemplo uma pequena ferida ou uma tosse ocasional); ou com sensaes fsicas vagas e ambguas (por exemplo "cansao cardaco" ou "veias dolorosas"). A pessoa atribui estes sintomas ou sinais suposta doena e est verdadeiramente preocupada com o seu significado, autenticidade e etiologia. Estas preocupaes podem envolver vrios rgos ou sistemas simultaneamente ou em tempos diferentes. Em alternativa pode haver uma preocupao constante com um rgo ou doena especficos (por exemplo receio de ter uma doena cardaca). Estas preocupaes pouco ou nada so aliviadas com exames repetidos, testes diagnsticos ou declaraes mdicas tranqilizantes. Por exemplo, um sujeito preocupado com uma doena cardaca no fica descansado pela ausncia de achados no exame objetivo, ECG ou mesmo na angiografia cardaca. Os sujeitos com Hipocondria podem ficar alarmados por lerem ou ouvirem algo acerca de doenas, conhecerem algum que adoeceu ou por observaes, sensaes ou ocorrncias do seu prprio corpo. As preocupaes com a doena que temem ter tornam-se geralmente um aspecto central na auto-imagem, um tpico do discurso social e uma resposta a situaes de stress. Especificador Com Pouco Insight. Esta especificao usada se, na maior parte do tempo durante o episdio atual, o sujeito no reconhece que a preocupao de estar gravemente doente excessiva ou desadequada. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. A histria mdica geralmente longa e contada pelo doente com grande pormenor. So comuns passagens sucessivas por vrios mdicos, bem como a deteriorao da relao mdico - doente com frustrao e zanga de ambas as partes. Os doentes com esta perturbao geralmente acreditam que no esto a ser bem tratados e resistem a serem referenciados para consultas de sade mental. Podem resultar complicaes de procedimentos diagnsticos repetidos, que tm riscos e custos

prprios. No entanto, porque estes sujeitos tm uma histria de mltiplas queixas sem confirmao objetiva, podem ser alvo de avaliaes precipitadas e no ser feito o diagnstico de uma doena mdica geral. As relaes sociais destes sujeitos tornam-se difceis uma vez que o doente com Hipocondria est preocupado com a sua situao mdica e frequentemente espera considerao e tratamento especiais. A vida familiar pode ser perturbada ao centrar-se no bem estar fsico do sujeito. Se o doente circunscreve a preocupao hipocondraca s horas extra-trabalho, esta no afeta o funcionamento profissional, no entanto mais frequentemente, a preocupao interfere com o desempenho e causa perda de rendimento. Em casos mais graves o sujeito com Hipocondria pode tornar-se completamente invlido. Doenas graves, particularmente na infncia, e experincias passadas com a doena dum membro de famlia esto associadas com a Hipocondria. Pensa-se que fatores de estresse psicolgico, em particular a morte de algum prximo, podem em alguns casos precipitar a Hipocondria. Sujeitos com Hipocondria frequentemente tm outras doenas mentais (geralmente Ansiedade e Perturbaes Depressivas). Dados laboratoriais associados. Os exames laboratoriais no confirmam a preocupao do sujeito. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Os achados do exame objetivo no confirmam a preocupao do sujeito. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero Apesar de no ser razovel a persistncia de preocupao aps cuidada avaliao mdica e tranqilizao, esta situao deve ser considerada relativamente ao envolvimento cultural e modelos do sujeito. O diagnstico de Hipocondria deve ser cauteloso quando as idias individuais acerca da doena so reforadas pelos curandeiros tradicionais, cujas opinies podem estar em desacordo com as avaliaes mdicas. Esta perturbao encontra-se com freqncia semelhante em ambos os sexos. Prevalncia A prevalncia da Hipocondria na populao em geral desconhecida. A prevalncia nas consultas de clnica geral estima-se entre 4% e 9%. Evoluo A Hipocondria pode ter incio em qualquer idade, sendo contudo mais freqente o seu aparecimento no incio da idade adulta. A evoluo geralmente crnica, com sintomas flutuantes, registrando-se algumas vezes remisso completa. Parecem ser indicadores de bom prognstico: incio agudo, co-morbilidade, ausncia de Perturbaes da Personalidade, ausncia de ganhos secundrios. Devido sua cronicidade, alguns autores consideram que essa perturbao possui caractersticas especficas (preocupao persistente, com queixas de tipo somtico, centrada em sintomas fsicos). Diagnstico Diferencial O diagnstico diferencial mais importante a considerar na Hipocondria um estado fsico geral subjacente, tal como os estdios precoces de doenas neurolgicas (por exemplo, esclerose mltipla ou miastenia gravis), doenas endcrinas (por exemplo, doenas de tiride e paratireide), doenas que afetam mltiplos rgos ou sistemas (por exemplo, lpus eritematoso sistmico) e neoplasias ocultas. Apesar de a presena de um estado fsico geral

no pr de parte a possibilidade de coexistir a Hipocondria, receios transitrios relacionadas com um estado fsico geral em curso no determinam o diagnstico de Hipocondria. Sintomas Somticos (por exemplo dor abdominal) so comuns em crianas e no devem ser diagnosticados como Hipocondria a menos que a criana apresente um receio prolongado de ter uma doena grave. Preocupaes com o corpo e receios de debilidade so freqentes em pessoas idosas. No entanto, o aparecimento de preocupaes com a sade na terceira idade tm mais probabilidade de corresponderem I realidade ou refletirem uma Perturbao do Humor do que serem Hipocondria. O diagnstico de Hipocondria deve ser feito somente quando as preocupaes do sujeito com a sade no fazem parte do quadro de Perturbao da Ansiedade Generalizada, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao de Pnico, Episdio Depressivo Major, Ansiedade de Separao ou outra Perturbao Somatoforme. Os sujeitos com Hipocondria podem ter pensamentos intrusivos sobre terem uma doena grave, bem como apresentarem comportamentos compulsivos associados (por exemplo apelarem para a tranqilizao). Um diagnstico separado de Perturbao Obsessivo-Compulsiva feito somente quando as obsesses ou compulses no se restringem a receios acerca da doena (por exemplo, verificar as fechaduras). Na Perturbao Dismrfica Corporal, a preocupao est limitada auto-imagem fsica. Em contraste com uma Fobia Especfica "de doena" na qual o sujeito tem receio de ser exposto a uma doena, a Hipocondria caracterizada pela preocupao de que o prprio tem ou sofre da doena. Na Hipocondria a convico acerca da doena no atinge propores delirantes (isto , o sujeito admite a possibilidade de a doena receada no existir), contrariamente a I idias delirantes somticas que ocorrem nas Perturbaes Psicticas (por exemplo, Esquizofrenia, Perturbao Delirante, Tipo Somtico e Perturbao Depressiva Major com Caractersticas Psicticas). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 prope um nico conjunto de critrios de diagnstico que se podem aplicar tanto Hipocondria como Perturbao Dismrfica Corporal (sob a designao comum de Perturbao Hipocondraca). Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD -10 para a Hipocondria especificam que deve existir a convico de "sofrer no mximo duas doenas mdicas importantes" e requer que pelo menos uma delas seja correta e especificamente nomeada pelo sujeito que apresenta esta perturbao. Critrios de diagnstico para F45.2 Hipocondria [300.7] A. Preocupao, medo ou crena de que se tem doena grave baseada na interpretao errada de sintomas fsicos. B. A preocupao persiste apesar de adequada avaliao e tranqilizao mdicas. C. A crena no critrio A no tem intensidade delirante (como na Perturbao Delirante, Tipo Somtico) e no est circunscrita a uma preocupao com a imagem corporal (como na Perturbao Dismrfica Corporal). D. A preocupao causa sofrimento clinicamente significativo ou disfuno social, ocupacional ou noutras reas importantes do funcionamento individual. E. A durao da perturbao de pelo menos seis meses.

F. A preocupao no faz parte do quadro da Perturbao de Ansiedade Generalizada, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao de Pnico, Episdio Depressivo Major, Ansiedade de Separao ou outra Perturbao Somatoforme. Especificar se: Com pouco insight: se durante a maior parte do tempo do episdio atual, o sujeito no reconhece que a preocupao acerca de ter uma doena grave excessiva ou no tem fundamento. F45.2 Perturbao Dismrfica Corporal [300.7] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Dismrfica Corporal (historicamente conheci da como Dismorfofobia) a preocupao com um defeito na aparncia (Critrio A). O defeito ou imaginado ou uma preocupao excessiva relacionada com a presena duma ligeira anomalia fsica (Critrio A). A preocupao pode causar sofrimento significativo ou incapacidade nas reas social, ocupacional ou noutras reas importantes do funcionamento individual (Critrio B). A preocupao no faz parte do quadro de outra doena mental (por exemplo insatisfao com a imagem corporal na Anorexia Nervosa - Critrio C). As queixas geralmente centram-se em imperfeies imaginadas ou ligeiras da face ou cabea, tais como escassez do cabelo, acne, rugas, cicatrizes, manchas vasculares, palidez ou rubor facial, inchao, assimetria ou desproporo facial ou pilosidade facial excessiva. Outras preocupaes comuns so a forma, o tamanho ou outro aspecto do nariz, olhos, sobrancelhas, plpebras, boca, lbios, dentes, queixo, bochechas ou cabea. Qualquer outra parte do corpo pode ser foco de preocupao (por exemplo, genitais, mamas, ndegas, abdmen, braos, mos, ps, pernas, ancas, ombros, regies mais volumosas do corpo ou dimenso geral do corpo). A preocupao pode focar-se simultaneamente em vrias regies do corpo. Geralmente as queixas so especficas (por exemplo, um lbio demasiado procidente ou a forma do nariz), no entanto por vezes apresentam-se como queixas vagas (por exemplo, "face descada" ou "olhos pouco firmes"). Alguns sujeitos com Perturbao Dismrfica Corporal, evitam descrever os seus "defeitos" em pormenor devido ao embarao que isso lhes causa e em vez disso referem-se sua "fealdade" de um modo geral. A maior parte dos sujeitos com esta perturbao sofrem muito com a sua suposta "deformidade", referindo-se ao assunto como "intensamente doloroso", "um tormento" ou "devastador". Geralmente estas preocupaes so difceis de controlar e o doente faz poucas ou nenhumas tentativas para lhes resistir. Como tal, os doentes passam horas do dia a pensar no seu "defeito", ao ponto de estes pensamentos dominarem as suas vidas; o que resulta em incapacidade significativa em muitas reas do funcionamento individual. A convico sobre a existncia do "defeito" pode levar ao evitamento do trabalho ou de situaes pblicas. Perturbaes e Caractersticas Associadas O doente perde muito do seu tempo procurando espelhos ou outras superfcies espelhadas (por exemplo, montras, espelhos de mo ou pra-choques) onde possa observar ou contemplar o "defeito". Alguns sujeitos recorrem a luzes ou lentes de aumento para escrutinarem os seus "defeitos". Pode existir uma preocupao excessiva com a apresentao (por exemplo, pentear o cabelo repetidamente, remoo de cabelos e plos ou aplicao ritualizada de cosmticos). Apesar de os comportamentos de verificao e arranjo serem sentidos pelo sujeito como manobras que diminuem a ansiedade acerca do "defeito",

geralmente intensificam a preocupao e ansiedade associadas. Como conseqncia, alguns sujeitos evitam espelhos cobrindo-os ou retirando-os do seu ambiente. Outros alternam perodos de contemplao no espelho com outros de evitamento. Os sujeitos apelam para a tranqilizao acerca do defeito, a qual tem um efeito fugaz, se que produz algum alvio. Alguns sujeitos com esta perturbao comparam frequentemente a sua regio corporal "feia" com as dos outros. So comuns idias de referncia relacionadas com o defeito imaginado. freqente estes sujeitos pensarem que as outras pessoas reparam especialmente na sua suposta anomalia, que a comentam ou ironizam. Podem tentar camuflar o defeito (por exemplo deixam crescer a barba para cobrir cicatrizes faciais imaginrias, usar chapu para esconder perda imaginria de cabelo, enchumaar a roupa interior para aumentar o volume "dum pnis pequeno"). Alguns sujeitos receiam que o rgo objeto de preocupao no funcione, seja extremamente frgil ou esteja em constante perigo de se estragar. O evitamento de atividades quotidianas pode levar a um isolamento social extremo. Nalguns casos, os sujeitos podem s sair de casa noite, quando no podem ser vistos ou ficam barricados em casa, s vezes durante anos. Podem abandonar a escola, evitar entrevistas para empregos, trabalhar em empregos abaixo das suas capacidades ou mesmo no trabalhar. Estas pessoas tm geralmente poucos amigos, evitam encontros ou outras interaes sociais, tm dificuldades conjugais ou divorciam-se como conseqncia dos sintomas. O sofrimento e disfuno associados com a perturbao, embora variveis, podem levar a hospitalizaes repetidas, ideao suicida, tentativas de suicdio ou ao suicdio. As pessoas com a Perturbao Dismrfica Corporal geralmente procuram e recebem tratamentos mdicos, estomatolgicos ou cirrgicos no intuito de corrigir os seus defeitos imaginrios. Estes tratamentos podem levar ao agravamento da perturbao e intensificao dos receios ou ao aparecimento de novas preocupaes, as quais resultam em novos procedimentos sem xito, de tal modo que alguns sujeitos podem ter narizes, orelhas, mamas e ancas "sintticas" com as quais no esto ainda satisfeitos. Esta perturbao pode associar-se com a Perturbao Depressiva Major, Per turbao Delirante, Fobia Social e Perturbao Obsessivo - Compulsiva. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero As preocupaes culturais com a aparncia e a importncia dada atualmente a uma forma fsica adequada podem influenciar e ampliar receios acerca de uma deformidade fsica imaginria. Evidncias preliminares sugerem que a Perturbao Dismrfica Corporal diagnosticada com igual freqncia em mulheres e homens. Prevalncia No existe informao pormenorizada, mas pensa-se que a Perturbao Dismrfica Corporal mais comum do que se pensava. Evoluo A Perturbao Dismrfica Corporal geralmente tem incio na adolescncia, mas pode no ser diagnosticada durante muitos anos, geralmente porque os sujeitos se mostram relutantes em revelar os seus sintomas. O incio pode ser gradual ou abrupto, tem geralmente uma evoluo contnua, com poucos intervalos livres de sintomas, apesar de a intensidade dos mesmos poder flutuar ao longo do tempo. A regio do corpo foco de preocupao pode manter-se ou variar com a evoluo da perturbao. Diagnstico Diferencial

Ao contrrio das preocupaes normais com a aparncia, na Perturbao Dismrfica Corporal estas preocupaes ou receios ocupam muito tempo e associam-se a sofrimento significativo bem como a disfuno social, ocupacional e noutras reas do funciona mento individual. No entanto, a Perturbao Dismrfica Corporal pode ser subdiagnosticada em meios onde se realizam correes ou procedimentos cosmticos. O diagnstico da Perturbao Dismrfica Corporal no deve ser feito se a preocupao fizer parte do quadro de outra perturbao mental, ou se a preocupao excessiva estiver circunscrita a receios acerca do "excesso de peso" como na Anorexia Nervosa ou estiver limitada a desconforto e sentimento de desadequao acerca das caractersticas sexuais secundrias, o que ocorre na Perturbao de Identidade de Gnero. Se a preocupao estiver limitada a ruminaes congruentes com o humor relacionadas com a aparncia mas integradas num Episdio Depressivo Major no deve tambm ser feito o diagnstico de Perturbao Dismrfica Corporal. Os sujeitos com Perturbao Evitante da Personalidade ou com Fobia Social podem temer situaes de embarao relacionadas com defeitos reais na aparncia, mas esta preocupao no proeminente, persistente, penosa, incapacitante e absorvente em termos de tempo. Apesar de os sujeitos com Perturbao Dismrfica Corporal terem preocupaes obsessivas com a sua aparncia e poderem ter comportamentos compulsivos associados (por exemplo procura de espelhos) um diagnstico separado de Perturbao Obsessivo-Compulsiva s deve ser feito quando as obsesses ou compulses no esto limitadas a este tema. Sujeitos com Perturbao Dismrfica Corporal podem ter um diagnstico adicional de Perturbao Delirante, Tipo Somtico, se a sua preocupao com um defeito fsico imaginado tiver uma intensidade delirante. O Koro uma sndrome cultural que ocorre primariamente no Sudeste Asitico e pode estar relacionada com Perturbao Dismrfica Corporal. caracterizada pelo medo de o pnis encolher e desaparecer na cavidade abdominal e a convico de morte da resultante. No entanto o Koro diferencia-se da Perturbao Dismrfica Corporal pela sua curta durao, aspectos associados (ansiedade aguda primria e medo da morte), resposta positiva securizao e a sua ocorrncia ocasional sob a forma epidmica. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no contm uma categoria isolada para descrever a Perturbao Dismrfica Corporal; em vez disso prope uma nica tabela de critrios de diagnstico aplicvel tanto Hipocondria como Perturbao Dismrfica Corporal (sob a designao comum de Perturbao Hipocondraca). Critrio Diagnstico para F45.2 Perturbao Dismrfica Corporal [300.7] A .Preocupao com um defeito imaginado na aparncia. Mesmo que uma anomalia fsica esteja presente a preocupao tem um carter marcadamente excessivo. B.A preocupao causa sofrimento clinicamente significativo ou disfuno no funcionamento social, ocupacional e outras reas importantes do funcionamento individual. C.A preocupao no faz parte do quadro de outras perturbaes mentais (por exemplo insatisfao com a forma e dimenses do corpo na Anorexia Nervosa). Esta categoria inclui perturbaes com sintomas somatoformes que no preenchem os critrios para nenhuma Perturbao Somatoforme Especfica. So exemplos: Pseudociese: uma falsa convico de gravidez que est associada com sinais objetivos que podem incluir aumento abdominal (apesar de no existir protruso do umbigo), reduo do

fluxo menstrual, amenorria, sensao subjetiva de movimentos fetais, nuseas, ingurgitamento mamrio com secreo e dores de parto na data esperada para o mesmo. Podem estar presentes alteraes endcrinas, mas a sndrome no explicada por um estado fsico geral que cause alteraes endcrinas (por exemplo tumor hormonossecretor). Pgina 482 2. Uma perturbao envolvendo sintomas no psicticos hipocondracos com menos de 6 meses de durao. 3. Uma perturbao envolvendo queixas fsicas inexplicveis (por exemplo, fadiga ou astenia) com menos de 6 meses de durao que no faz parte do quadro de outras doenas mentais. Pgina 483 Perturbaes Factcias As Perturbaes Factcias so caracterizadas por sintomas fsicos ou psicolgicos que so produzidos ou fingidos intencionalmente no sentido de o sujeito assumir o papel de doente. A concluso de que um determinado sintoma produzido intencionalmente resulta de evidncia direta e pela excluso de outras causas para o mesmo. Por exemplo, num sujeito com hematria descoberta a posse de anticoagulantes. Embora a pessoa negue, os resultados laboratoriais confirmam a sua ingesto. Neste caso, ser razovel concluir que na ausncia de ingesto acidental o sujeito tomou a medicao intencionalmente. Deve contudo ser sublinhado que a presena de sintomas factcios no exclui a coexistncia de verdadeiros sintomas fsicos ou psicolgicos. A Perturbao Factcia deve ser diferenciada de atos de Simulao. Na Simulao o sujeito tambm produz os sintomas intencionalmente mas tem um objetivo que se torna bvio uma vez conhecidas as circunstncias envolventes. Por exemplo, a produo intencional de sintomas com vista a evitar obrigaes judiciais, julgamento ou obrigaes militares. Do mesmo modo, se um sujeito hospitalizado para tratamento de uma perturbao mental simula uma exacerbao da doena para evitar transferncia para outra unidade menos confortvel, este considerado um ato de Simulao. Na Perturbao Factcia, a motivao resulta duma necessidade psicolgica para assumir o papel de doente como evidenciado pela ausncia de incentivos externos para o comportamento em causa. A Simulao considerado um comportamento adaptativo em determinadas circunstncias (por exemplo, situao de refm), no entanto, por definio, um diagnstico de Perturbao Factcia implica sempre a existncia da psicopatologia. F68.1 Perturbao Factcia [300.xx] A caracterstica essencial da Perturbao Factcia a produo intencional de sintomas ou sinais, fsicos ou psicolgicos (Critrio A). Pode apresentar-se como queixas subjetivas (por exemplo queixas de dor abdominal aguda na ausncia de qualquer dor real) situaes autoinfligidas (por exemplo, a produo de abscessos pela injeo de saliva na pele), exagero ou exacerbao de situaes mdicas preexistentes (por exemplo exibio de uma crise de grande-mal por um sujeito com uma histria prvia de epilepsia) ou qualquer combinao ou variao destes comportamentos. A motivao para o comportamento a necessidade de assumir o papel de doente (Critrio B). Esto ausentes incentivos externos para o comportamento, tais como ganho econmico, evitamento de responsabilidades legais ou melhoria do bem estar fsico, como acontece na Simulao) (Critrio C). Os sujeitos com Perturbao Factcia geralmente apresentam a sua histria com grande

dramatismo, mas so extremamente vagos e inconsistentes quando questionados com mais pormenor. freqente o recurso mentira patolgica a propsito de qualquer aspecto da sua histria ou sintomas (pseudologia fantstica). Geralmente so conhecedores da terminologia mdica e das rotinas hospitalares. So comuns as queixas dolorosas e os pedidos de analgsicos. Quando a investigao das principais queixas revela resultados negativos, geralmente o sujeito apresenta outra queixa fsica ou problema psicolgico, multiplicando os sintomas factcios. Os sujeitos com esta perturbao podem submeter-se a mltiplos procedimentos invasivos ou cirrgicos. Durante o internamento tm geralmente poucas visitas. Eventualmente a natureza factcia dos sintomas revelada porque o doente reconhecido por algum que o conhece de anteriores internamentos ou ento outros hospitais confirmam mltiplas hospitalizaes prvias por sintomatologia factcia. Quando confrontados com a evidncia de que os seus sintomas so factcios, os sujeitos com esta perturbao geralmente denegam os fatos ou exigem alta mesmo contra a opinio mdica. Frequentemente so admitidos noutro hospital pouco tempo depois. As suas hospitalizaes em regra estendem-se a vrias cidades, estados ou pases. Subtipos A Perturbao Factcia codificada de acordo com o subtipo que melhor caracteriza os sintomas predominantes. Com Predomnio de Sinais e Sintomas Psicolgicos [300.16]. Este subtipo descreve uma apresentao clnica na qual predominam sinais e sintomas psicolgicos. caracterizada pela produo intencional ou simulao de sintomas psicolgicos (por vezes psicticos) sugestivos duma perturbao mental. O objetivo aparentemente assumir o papel de doente, no sendo o comportamento compreensvel luz das circunstncias envolventes (em contraste com o que ocorre na Simulao). Este subtipo posto em evidncia pela existncia dum vasto leque de sintomas, que geralmente no correspondem a um padro sindromtico tpico, tm uma evoluo e resposta ao tratamento incomuns e existe um agravamento dos sintomas quando o doente se sente observado. Os sujeitos com este subtipo de Perturbao Factcia podem queixar-se de depresso e ideao suicida aps o falecimento do cnjuge (que no confirmado por outras fontes de informao), perda de memria (recente e remota), alucinaes (auditivas e visuais) e sintomas dissociativos. Estes sujeitos so muito sugestionveis e podem queixar-se de sintomas vrios quando de uma reviso dos diversos sistemas. Por outro lado, podem adotar uma atitude extremamente negativista e de no colaborao quando questionados. A apresentao dos sintomas geralmente representa o conceito subjetivo de perturbao mental e no costuma ser conforme com qualquer das categorias diagnsticas conhecidas. Com Predomnio de Sinais e Sintomas Fsicos [300.19 ]. Este subtipo descreve uma apresentao clnica na qual predominam sinais e sintomas de eventual estado fsico geral. A vida do sujeito pode resumir-se s tentativas de admisso ou permanncia em hospitais (conhecida como "sndrome de Munchausen"). Os quadros clnicos mais comuns incluem dores intensas na fossa ilaca direita associadas a nuseas e vmitos; tonturas e perdas de conscincia; hemoptise abundante; rashes generalizados e abscessos; febres de origem indeterminada; hemorragias secundrias ingesto de anticoagulantes e sndromes semelhantes ao lpus. Todos os rgos so alvos potenciais, e os sintomas apresentados so limitados unicamente pelos conhecimentos mdicos, sofisticao e imaginao do sujeito. F68.1 Perturbao Factcia [300.xx] 485 Com Combinao de Sintomas e Sinais Psicolgicos e Fsicos [300.19). Este subtipo descreve uma apresentao clnica em que esto presentes sintomas e sinais psicolgicos e

fsicos mas nenhum de forma predominante. Caractersticas e Perturbaes Associadas Na Perturbao Factcia com Predomnio de Sinais e Sintomas Psicolgicos, o sujeito pode dar respostas aproximadas (por exemplo 8 vezes 8 igual a 65). O sujeito pode usar subrepticiamente substncias psicoativas com o objetivo de produzir sintomas sugestivos de perturbao mental (por exemplo, uso de estimulantes para induzir agitao e insnia, alucingenos para induzir alteraes da percepo, analgsicos para induzir euforia e hipnticos que provocam letargia). A combinao de substncias psicoativas pode resultar em apresentaes muito invulgares. Os sujeitos com Perturbao Factcia com Predomnio de Sinais e Sintomas Fsicos tambm podem apresentar Abuso de Substncias, particularmente de analgsicos e sedativos. Os mltiplos internamentos, resultam frequentemente em estados fsicos gerais de causa iatrognica (por exemplo formao de tecido cicatricial secundrio a cirurgia, reaes secundrias a medicamentos). Os sujeitos com a forma crnica desta doena podem apresentar o "abdmen em grade" como resultado das mltiplas intervenes cirrgicas. A Perturbao Factcia geralmente incompatvel com a existncia de um emprego estvel, laos familiares e relaes interpessoais. So fatores possvelmente predisponentes outras perturbaes mentais ou estados fsicos gerais durante a infncia ou adolescncia com necessidade de tratamento mdico ou hospitalizaes prolongadas; m vontade contra os mdicos; emprego em tarefas relacionadas com a medicina (enfermeiro ou paramdico); a presena de Perturbao da Personalidade grave; uma relao importante com um mdico no passado. Prevalncia Existe informao escassa sobre a prevalncia da Perturbao Factcia. Por outro lado a forma crnica da perturbao por vezes sobrestimada, uma vez que o mesmo sujeito se apresenta a vrios mdicos e hospitais frequentemente com diferentes identificaes. A perturbao aparentemente mais comum no sexo masculino. Evoluo A evoluo da Perturbao Factcia pode limitar-se a um ou mais episdios breves, mas geralmente crnica. O aparecimento geralmente no incio da vida adulta, frequentemente aps hospitalizao por doena mdica ou perturbao mental. Na sua forma crnica, as sucessivas hospitalizaes podem ocorrer durante toda a vida. Diagnstico Diferencial Numa Perturbao Factcia deve fazer-se o diagnstico diferencial com um estado fsico geral verdadeiro ou uma perturbao mental real. A suspeita de uma Perturbao Factcia, que se apresenta como uma aparente doena mdica ou mental, deve colocar-se sempre que um sujeito hospitalizado tem uma combinao dos seguintes fatores: uma apresentao atpica ou dramtica que no se ajuste a nenhuma das situaes mdicas ou perturbaes mentais conhecidas; sintomas ou comportamentos presentes somente quando o sujeito est a ser observado; pseudologia fantstica, comportamento disruptivo na enfermaria (por exemplo, no adeso s normas hospitalares, discusses excessivas com mdicos e enfermeiros); conhecimento extenso de terminologia mdica e rotinas hospitalares; uso sub-reptcio de substncias; evidncia de intervenes teraputicas

mltiplas (por exemplo, cirurgias vrias, numerosos ciclos de eletroconvulsivoterapia); longa histria de viagens; poucas ou nenhumas visitas durante o internamento; evoluo clnica flutuante, com desenvolvimento de "complicaes" ou nova "patologia" quando a investigao inicial se revela negativa. Nas Perturbaes Somatoformes esto tambm presentes queixas fsicas no atribuveis a um estado fsico geral, no entanto os sintomas no so produzidos intencionalmente. A Simulao distingue-se da Perturbao Factcia por a motivao para a produo de sintomas na primeira ter um incentivo externo, enquanto na Perturbao Factcia este est ausente. Na Simulao, os sujeitos procuram o internamento para obter compensaes, fugir da polcia ou simplesmente para "terem uma cama para dormir", no entanto o objetivo geralmente bvio, e os sintomas s existem enquanto necessrio para atingir o fim em vista. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os Conjuntos de critrios do DSM-IV para Perturbao Factcia so quase idnticos. Critrios Diagnsticos para F68.1 Perturbao Factcia [300.xx] A.Produo intencional ou forjada de sinais ou sintomas fsicos ou psicolgicos. B.A motivao que leva o doente a adotar este comportamento a necessidade de assumir o papel de doente. C.Esto ausentes incentivos externos para o comportamento (tais como ganho econmico, evitamento de responsabilidades legais ou conforto fsico, como acontece na Simulao). Codifique o tipo: Com Predomnio de Sinais e Sintomas Psicolgicos (300.16]: se na apresentao clnica predominam sinais e sintomas psicolgicos. Com Predomnio de Sinais e Sintomas Fsicos [300.19]: se na apresentao clnica predominam sinais e sintomas fsicos. Com Combinao de Sinais e Sintomas Fsicos e Psicolgicos [300.19]: se esto presentes simultaneamente sinais e sintomas fsicos e psicolgicos sem que nenhum deles predomine na apresentao clnica. F68.1 Perturbao Factcia Sem Outra Especificao [300.19] Esta categoria inclui perturbaes com sintomas factcios que no preenchem critrios para Perturbao Factcia. Um exemplo Perturbao Factcia por procurao: a produo intencional ou simulao de sinais e sintomas fsicos e psicolgicos numa pessoa que esteja ao cuidado do sujeito com o objetivo de indiretamente assumir o papel de doente. Perturbaes Dissociativas A caracterstica essencial das Perturbaes Dissociativas a disfuno das funes Anormalmente integradas da conscincia, memria, identidade ou percepo do ambiente. A perturbao pode ser sbita ou gradual, transitria ou crnica. Incluem-se nesta seco as seguintes perturbaes:

Amnsia Dissociativa: caracterizada pela incapacidade para recordar informao pessoal importante, geralmente de natureza traumtica ou "estressante", demasiado vasta para ser explicada por esquecimento vulgar. Fuga Dissociativa: caracterizada pelo afastamento sbito e inesperado de casa ou do local de trabalho, acompanhado pela incapacidade de recordar dados do passado e por confuso acerca da identidade pessoal ou por assuno de nova identidade. Perturbao Dissociativa da Identidade (anteriormente Perturbao Mltipla da Personalidade: caracterizada pela presena de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos que, recorrentemente, determinam o comportamento do sujeito, acompanhado pela incapacidade de recordar informao pessoal importante, demasiado vasta para ser explicada por vulgar esquecimento. Perturbao de Despersonalizao: caracterizada por uma sensao persistente ou recorrente de desprendimento dos processos mentais ou do corpo, acompanhado por um teste da realidade intacto. Perturbao Dissociativa No Especificada: includa nas perturbaes em que a caracterstica predominante o sintoma dissociativo mas que no preenche os critrios de nenhuma Perturbao Dissociativa especfica. Os sintomas dissociativos esto tambm includos no conjunto de critrios de Perturbao Aguda de Stress; Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao de Somatizao. No realizado um diagnstico adicional de Perturbao Dissociativa se os sintomas dissociativos ocorrerem exclusivamente durante a evoluo de uma destas perturbaes. Em algumas classificaes, a reao de converso considerada um fenmeno dissociativo, contudo, no DSM-IV, a Perturbao de Converso includa na seco "Perturbaes Somatoformes" para enfatizar a importncia das doenas neurolgicas ou de outros estados fsicos gerais no diagnstico diferencial. particularmente importante a perspectiva transcultural na avaliao das Perturbaes Dissociativas, uma vez que em muitas sociedades os estados dissociativos so comuns e aceites como expresso de atividades culturais ou experincias religiosas. A dissociao no dever ser considerada inerentemente patolgica e frequentemente no origina sofrimento ou dficit significativos nem pedido de ajuda. Contudo, algumas sndromes culturalmente definidas caracterizadas por dissociao causam sofrimento e dficit e so reconhecidas como manifestaes de patologia (ver p. 745 e p. 857). F44.0 Amnsia Dissociativa [300.12) (anteriormente Amnsia Psicognica) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Amnsia Dissociativa uma incapacidade para recordar informao pessoal importante, geralmente de natureza traumtica ou estressante, demasiado vasta para ser explicada por vulgar esquecimento (Critrio A). Esta perturbao envolve um dficit reversvel da memria em que as memrias da experincia pessoal no podem ser reconstitudas de forma verbal (ou, se temporariamente reconstitudas, no podem ser retidas como um todo na conscincia). A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo da Perturbao Dissociativa da Identidade, Fuga Dissociativa, Perturbao Ps-Estresse Traumtico, Perturbao Aguda de Stress ou Perturbao de Somatizao e no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia, doena neurolgica ou outro estado fsico geral (Critrio B). Os sintomas devero causar sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes de funcionamento (Critrio C). A Amnsia Dissociativa apresenta-se vulgarmente como uma falha retrospectiva ou como uma srie de falhas na reconstituio de aspectos da histria pessoal de vida. Estas falhas esto

geralmente relacionadas com acontecimentos traumticos ou extremamente estressantes. Alguns sujeitos podem apresentar amnsia para episdios de automutilao, "exploses" violentas ou tentativas de suicdio. Menos frequentemente, a Amnsia Dissociativa apresentase como um episdio "florido" de incio sbito. Esta forma aguda ocorre com maior probabilidade em tempo de guerra ou em resposta a um desastre natural. Tm sido descritos diversos tipos de perturbao na memria na Amnsia Dissociativa. Na amnsia localizada, o sujeito incapaz de recordar acontecimentos que ocorreram durante um perodo de tempo circunstanciado, geralmente as primeiras horas aps um acontecimento perturbador( por exemplo, um sobrevivente ileso de um acidente de viao em que morreu um membro da famlia pode no ser capaz de recordar nada do que aconteceu desde o acidente at dois dias mais tarde). Na amnsia seletiva, a pessoa pode recordar alguns mas no todos os acontecimentos durante um perodo circunscrito de tempo (por exemplo, um veterano de guerra pode recordar apenas algumas partes de uma srie de violentos combates). Os outros tipos de amnsia - generalizada, contnua e sistematizada - so menos comuns. Na amnsia generalizada, a incapacidade de recordar inclui toda a vida da pessoa. Os sujeitos com esta perturbao rara aparecem geralmente na polcia, nos servios de urgncia ou nos servios de ligao de um hospital geral. A amnsia contnua define-se como a incapacidade de recordar acontecimentos subseqentes a um ponto especfico, incluindo o presente. A amnsia sistematizada a perda de memria de certas categorias de informao, tal como todas as memrias relacionadas com a famlia ou com uma pessoa em particular. Os sujeitos que apresentam estes trs ltimos tipos de amnsia dissociativa podem ser diagnosticados como tendo uma forma mais complexa de perturbao dissociativa (por exemplo, perturbao dissociativa de identidade). Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Alguns sujeitos com perturbao dissociativa referem sintomas depressivos, despersonalizao, estados de transe, analgesia a regresso etria espontnea. Isto pode originar respostas aproximadas desadequadas (por exemplo, 2+2=5); tal como na sndrome de Ganser. Outros problemas que acompanham por vezes esta perturbao incluem disfuno sexual, dficits no trabalho e nas relaes interpessoais, automutilao, impulsos agressivos e impulsos e atos suicidas. Os sujeitos com Amnsia Dissociativa podem tambm apresentar sintomas que preencham os critrios de Perturbao de Converso, Perturbao do Humor ou Perturbao da Personalidade. Dados laboratoriais associados. Os sujeitos com Amnsia Dissociativa so facilmente hipnotizveis como se demonstra nos testes apropriados. Caractersticas Especificas da Idade A Amnsia Dissociativa particularmente difcil de avaliar em pr-adolescentes pois pode ser confundida com desateno, ansiedade, comportamento de oposio, Perturbaes da Aprendizagem, perturbaes psicticas e amnsia da infncia apropriada ao desenvolvimento (isto , a diminuio da recordao de acontecimentos autobiogrficos ocorridos antes dos cinco anos de idade). Observaes seriadas ou avaliaes realizadas por diferentes examinadores (por exemplo, professor, terapeuta, tcnico ligado ao caso) podem ser necessrias para realizar um diagnstico acertado de Amnsia Dissociativa numa criana. Prevalncia Recentemente, nos EUA, ocorreu um aumento dos casos referidos de Amnsia Dissociativa,

que envolvem traumas da infncia precoce, previamente esquecidos. Este aumento tem tido interpretaes muito diferentes. Alguns acreditam que a maior consciencializao do diagnstico entre os profissionais de sade resultam na identificao de casos anteriormente no diagnosticados. Pelo contrrio, outros acreditam que a sndrome tem sido sobrediagnosticada em sujeitos altamente sugestionveis. Evoluo A Amnsia Dissociativa pode ocorrer em qualquer grupo etrio, desde as crianas aos adultos. A manifestao principal, na maioria dos sujeitos, uma falha retrospectiva na memria. A durao referida dos acontecimentos para os quais existe amnsia pode ser de minutos a anos. Pode ser referido um nico episdio de amnsia, embora dois ou mais episdios sejam tambm comuns. Os sujeitos que apresentam um episdio de Amnsia Dissociativa podem estar predispostos a desenvolver amnsia para circunstncias traumticas subseqentes. A amnsia aguda pode resolver espontaneamente aps a remoo do sujeito das circunstncias traumticas a que a amnsia estava associada (por exemplo, um soldado com amnsia localizada aps vrios dias de combate interno pode recuperar espontaneamente a memria destas experincias aps ser retirado do campo de batalha). Alguns sujeitos com amnsia crnica podem recordar gradualmente as memrias dissociadas. Outros podem desenvolver uma forma crnica de amnsia. Diagnstico Diferencial A Amnsia Dissociativa deve ser distinguida da Perturbao amnsica Secundria a Um Estado Fsico Geral, em que a amnsia parece ser uma conseqncia fisiolgica direta de uma doena neurolgica especfica ou de outro estado fsico geral (por exemplo, traumatismo craniano, epilepsia) (ver p.163). Esta determinao baseia-se na histria, exames laboratoriais ou exame fsico. Na Perturbao Mnsica Devido a Leso Cerebral, a perturbao da memria, embora circunscrita, frequentemente retrgrada, englobando um perodo de tempo anterior ao traumatismo craniano, existindo habitualmente uma histria clara de trauma fsico, um perodo de inconscincia ou evidncia clnica de leso cerebral. Pelo contrrio, na Amnsia Dissociativa, a perturbao da memria quase sempre antergrada (isto , perda de memria restrita ao perodo aps o trauma). O caso raro da Amnsia Dissociativa com amnsia retrgrada pode ser distinguido pela utilizao diagnstica da hipnose; a recuperao imediata das memrias perdidas sugere uma base dissociativa para a perturbao. Nas perturbaes convulsivas, o dficit da memria tem um incio sbito, podendo ocorrer anormalidades motoras, revelando repetidos EEG anormalidades tpicas. No delirium e na demncia a perda de memria para a informao pessoal inclui-se num conjunto de perturbaes mais extensas cognitivas, lingsticas, afetivas, da ateno, da percepo e do comportamento. Pelo contrrio, na Amnsia Dissociativa, a perda da memria ocorre primeiramente para a informao autobiogrfica estando as capacidades cognitivas geralmente preservadas. A amnsia associada a um estado fsico geral no habitualmente reversvel: A perda de memria associada utilizao de substncias ou medicamentos deve ser distinguida da Amnsia Dissociativa. A Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias dever ser diagnosticada se existir uma perda de memria relacionada com os efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, drogas ou medicamentos) (p..165). Enquanto a capacidade para conservar novas memrias est preservada na Amnsia Dissociativa, na Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias, existe um dficit de memria a curto prazo (isto , os acontecimentos podem ser recordados

imediatamente aps a sua ocorrncia, mas no aps alguns minutos). A perda da memria associada a Intoxicao por Substncias (por exemplo, blackouts) pode distinguir-se da Amnsia Dissociativa pela associao da perda de memria pela utilizao macia de substncias e pelo fato de a memria no ser habitualmente reversvel. O sintoma dissociativo de amnsia caracterstico da Fuga Dissociativa e da Perturbao Dissociativa da Identidade. Assim, se a amnsia dissociativa ocorrer exclusivamente durante a evoluo da Fuga Dissociativa ou da Perturbao Dissociativa da Identidade, no feito um diagnstico separado da Amnsia Dissociativa, a despersonalizao que ocorra apenas durante a Amnsia Dissociativa no dever ser diagnosticada separadamente como Perturbao de Despersonalizao. Na Perturbao Ps-Stress Traumtico e na Perturbao Aguda de Stress, pode existir amnsia para o acontecimento traumtico. De forma semelhante, os sintomas dissociativos como a amnsia esto includos no conjunto de critrios da Perturbao de Somatizao. A Amnsia Dissociativa no diagnosticada se ocorrer exclusivamente durante a evoluo destas perturbaes. No existem testes ou procedimentos que distingam a Amnsia Dissociativa da Simulao mas os sujeitos com Amnsia Dissociativa geralmente pontuam alto nos escalas apropriadas de "hipnotizabilidade" e capacidade dissociativa. A amnsia de simulao mais comum em sujeitos que se apresentam com sintomas agudos e "floridos", num contexto com potenciais ganhos secundrios evidentes (por exemplo, problemas financeiros ou legais ou desejo de evitar combate, embora a verdadeira amnsia possa tambm associar-se a estes fatores de stress). Deve tomar-se cuidado na avaliao da reconstituio das memrias, uma vez que os informadores so, frequentemente, muito sugestionveis. Tem existido grande controvrsia quanto amnsia relacionada com abuso fsico ou sexual referido, sobretudo quando este abuso ocorreu alegadamente na infncia precoce. Alguns mdicos acreditam que estes acontecimentos foram sub-relatados, especialmente porque os ltimos so frequentemente crianas e os perpetradores negam ou distorcem as suas aes. Contudo, outros mdicos esto preocupados por poder existir referncias em excesso, sobretudo devido pouca fiabilidade das memrias de infncia. No existe um mtodo que estabelea com certeza e de forma exata as memrias na ausncia de evidncia comparativa. A Amnsia Dissociativa deve ser tambm distinguida da perda de memria relacionada com o Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade e com as formas no patolgicas de amnsia, incluindo as perdas de memria quotidianas, a amnsia ps-hipntica, a amnsia infantil e amnsia do sono e sonhos. A Amnsia Dissociativa pode distinguir-se das falhas normais de memria pela natureza intermitente e involuntria da incapacidade de recordar e pela presena de sofrimento ou dficit significativos. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para as Perturbaes Dissociativas especificam que existem "associaes temporais convincentes entre o incio dos sintomas da perturbao e os acontecimentos estressantes, problemas ou necessidades". No DSM-IV, o conjunto de critrios reala que a informao esquecida geralmente de natureza estressante ou traumtica. Critrios de Diagnstico para F44.0 Amnsia Dissociativa [300.12) A.A perturbao predominante a existncia de um ou mais episdios com incapacidade de recordar informao pessoal importante, geralmente de natureza estressante ou traumtica,

demasiado vasta para ser explicada por vulgar esquecimento. B.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo da Perturbao Dissociativa da Identidade, da Fuga Dissociativa, da Perturbao Ps-Stress Traumtico ou da Perturbao de Somatizao e no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, droga ou medicamentos) nem a uma doena neurolgica ou a outros estados fsicos gerais (por exemplo, Perturbao Mnsica Devida a Traumatismo Craniano). C.Os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes de funcionamento. F44.1 Fuga Dissociativa [300.13] (anteriormente Fuga Psicognica) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Fuga Dissociativa viajar para longe de casa ou do lugar habitual de atividades dirias, de forma sbita e inesperada e com incapacidade para recordar alguns ou todos os dados do passado (Critrio A), acompanhado por confuso acerca da identidade (Critrio B). A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao Dissociativa da Identidade e no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de um estado fsico geral (Critrio C). Os sintomas devero causar sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes de funcionamento (Critrio D). A deslocao pode variar de breves viagens por perodos relativamente breves (isto , horas ou dias) a deambulao complexa, no obstrutiva durante longos perodos de tempo (por exemplo, semanas ou meses), com travessia de fronteiras nacionais e viagens de milhares de quilmetros. Durante a fuga, os sujeitos parecem no apresentar psicopatologia, no atraindo as atenes. Em dada altura o sujeito recebe ateno clnica, habitualmente devido a amnsia para acontecimentos recentes ou falha de conhecimento da sua identidade pessoal. Quando o sujeito regressa ao estado de pr-fuga, pode no existir memria para os acontecimentos ocorridos durante a fuga. A maioria das fugas no envolve a criao de uma nova identidade. Se durante a fuga assumida uma nova identidade, esta geralmente caracterizada por traos mais gregrios e desinibidos que na identidade anterior. A pessoa pode assumir um nome novo, uma nova residncia e empenhar-se em atividades sociais complexas, bem integradas, que no sugerem a presena de uma perturbao mental. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Aps o regresso ao estado de pr-fuga, a amnsia para acontecimentos traumticos do passado da pessoa pode ser caracterstica (por exemplo, aps terminao de uma fuga, um soldado permanece amnsico para os acontecimentos da guerra que ocorreram vrios anos antes, em que o seu amigo mais prximo foi morto). Podem estar presentes depresso, disforia, desgosto, vergonha, stress psicolgico, conflitos, impulsos agressivos e suicidas. A pessoa pode fornecer respostas aproximadas acuradas (por exemplo, 2+2=5), como na sndrome de Ganser. A extenso e durao da fuga pode determinar o grau dos outros problemas, como perda de emprego ou grave disrupo das relaes pessoais ou familiares. Os sujeitos com Fuga Dissociativa podem

apresentar uma Perturbao do Humor, uma Perturbao Ps-Stress Traumtico ou uma Perturbao Relacionada com Substncias. Caractersticas Especificas da Cultura Os sujeitos com vrias sndromes culturais "de fuga" (por exemplo, pibloktoq entre os nativos do rtico; grisi siknis entre os Miskito das Honduras e Nicargua, a bruxaria "frenesim" dos Navajos e algumas formas de amok nas culturas do Pacfico Oeste) podem apresentar sintomas que preenchem os critrios de diagnstico de Fuga Dissociativa. Existem condies caracterizadas pelo incio de um elevado nvel de atividade, estado de transe, comportamento potencialmente perigoso sob a forma de corrida ou desaparecimento, com exausto, sono e amnsia para o episdio (ver tambm Perturbao Dissociativa de Transe no apndice B, p. 745.) Prevalncia Foi relatada na populao geral uma taxa de prevalncia de 0,2% para a Fuga Dissociativa. A prevalncia pode aumentar durante perodos de acontecimentos extremamente estressantes como a guerra ou os desastres naturais. Evoluo O incio da Fuga Dissociativa est geralmente relacionado com acontecimentos de vida traumticos estressantes. Os episdios isolados so mais freqentes e podem durar de horas a meses. A recuperao normalmente rpida mas pode persistir em alguns casos uma Amnsia Dissociativa refratria. Diagnstico Diferencial A Fuga Dissociativa deve ser distinguida das situaes que so a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, traumatismo craniano) (ver p. 169). Esta determinao baseia-se na histria, exames laboratoriais ou exame fsico. Os sujeitos com epilepsia parcial complexa podem exibir um comportamento deambulatrio, aparentemente sem propsito, durante as convulses ou no estado ps-ictal, com a amnsia subseqente. Contudo, pode geralmente ser reconhecida uma fase epilptica, pois o sujeito pode apresentar aura, anormalidades motoras, comportamento estereotipado, alteraes da percepo, estado ps-ictal e alteraes nos EEG em srie. Os sintomas dissociativos que representam a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral devero ser diagnosticados como Perturbao Mental No Especificada Devida a Um Estado Fsico Geral. A Fuga Dissociativa deve tambm ser distinguida dos sintomas causados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (ver p.196). Se os sintomas de fuga ocorrerem apenas durante a evoluo de uma Perturbao Dissociativa da Identidade, a Fuga Dissociativa no dever ser diagnosticada separadamente. A Amnsia Dissociativa e a Perturbao de Despersonalizao no devero ser diagnosticadas separadamente se os sintomas de amnsia ou despersonalizao ocorrerem apenas durante a evoluo de uma Fuga Dissociativa. A deambulao e as viagens sem propsito que ocorrem durante um Episdio Manaco devem ser distinguidas da Fuga Dissociativa. Tal como nesta, os sujeitos com um Episdio Manaco podem referir amnsia para um determinado perodo das suas vidas, particularmente para comportamento que ocorra durante estados eutmicos ou depressivos. Contudo, num Episdio Manaco, a viagem est associada a idias de grandiosidade e outros sintomas manacos e estes sujeitos chamam frequentemente a ateno

devido a comportamento desadequado. A assuno de uma identidade nova no ocorre. O comportamento peripattico tambm pode ocorrer na Esquizofrenia. Pode ser difcil avaliar a memria para acontecimentos que ocorram durante episdios de deambulao devido ao discurso desorganizado. Contudo, os sujeitos com Fuga Dissociativa geralmente no apresentam nenhuma da psicopatologia associada Esquizofrenia (por exemplo, idias delirantes, sintomas negativos). Os sujeitos com Fuga Dissociativa geralmente pontuam alto nos testes apropriados de "hipnotizabilidade" e capacidade dissociativa. Contudo, no existem testes ou procedimentos que distingam os verdadeiros sintomas dissociativos da simulao. A Simulao dos estados de fuga pode ocorrer em sujeitos que estejam a tentar fugir de situaes que envolvam dificuldades legais, financeiras ou pessoais, bem como em soldados que estejam a tentar evitar o combate ou deveres militares desagradveis (embora a verdadeira Fuga Dissociativa possa estar associada a estes fatores de stress). A simulao de sintomas dissociativos pode ser mantida mesmo durante as entrevistas realizadas sob o efeito de hipnose ou barbitricos. No contexto forense, o examinador dever considerar cuidadosamente o diagnstico de simulao quando alegada uma fuga. O comportamento criminal bizarro ou sem ganhos pode ser mais consistente com uma verdadeira perturbao dissociativa. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Ao contrrio do DSM-IV, os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Fuga Dissociativa especificam "amnsia durante o episdio de fuga". Alm disso, em contraste com o DSM-IV, os critrios da ICD-10 no especificam a existncia de uma incapacidade para recordar o passado, durante a fuga, nem a confuso acerca da identidade pessoal. . Critrios de diagnstico para F44.1 Fuga Dissociativa [300.13] A.A caracterstica predominante viajar para longe de casa ou do local habitual de trabalho, de forma sbita e inesperada, com incapacidade para recordar o passado. B.A confuso acerca da identidade pessoal ou assuno de uma nova identidade (parcial ou completa). C.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao Dissociativa da Identidade e no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas ou medicamentos) ou a um estado fsico geral (por exemplo, epilepsia do lobo temporal). D.Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou dficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes de funcionamento. F44. 81 Perturbao Dissociativa da Identidade [300.14] (anteriormente Perturbao Mltipla da Personalidade) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Dissociativa da Identidade a presena de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (Critrio A), que recorrentemente controlam o comportamento (Critrio B). Existe uma incapacidade para recordar informao pessoal importante, cuja extenso demasiado grande para poder ser explicada pelo vulgar

esquecimento (Critrio C). A perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou estado fsico geral (Critrio D). Nas crianas os sintomas no podem ser atribuveis a companheiros imaginrios ou outros jogos de fantasia. A Perturbao Dissociativa da Identidade reflete uma falha na integrao de vrios aspectos da identidade, memria e conscincia. Cada estado de personalidade pode ser experimentado como uma histria pessoal, auto-imagem e identidade distintas, incluindo um nome diferente. Geralmente, existe uma identidade primria, associada ao nome do sujeito e que passiva, dependente, culpada e deprimida. As identidades alternativas tm frequentemente nomes diferentes e caractersticas que contrastam com a identidade secundria (por exemplo, hostis, controladoras, autodestrutivas). Podem aparecer identidades particulares em circunstncias especficas que podem diferir na idade e gnero referidos, vocabulrio, conhecimentos gerais ou afetos predominantes. As identidades alternativas so experimentadas sequencialmente, tomando o controlo uma custa da outra, negar o conhecimento uma da outra, sendo crticas ou entrando em conflito aberto uma com a outra. Ocasionalmente, uma ou mais identidades mais poderosas "alugam" o tempo das outras. As identidades agressivas ou hostis podem por vezes interromper atividades ou colocar os outros em situaes desagradveis. Os sujeitos com esta perturbao experimentam falhas freqentes da memria, recentes ou remotas, para a identidade pessoal. A amnsia frequentemente assimtrica. As mais passivas tendem a apresentar memrias mais constritivas, enquanto as mais hostis, controladoras ou "protetoras" apresentam memrias mais completas. Uma identidade no controlada pode, contudo, ter acesso ao consciente atravs da produo de alucinaes visuais ou auditivas (por exemplo, uma voz que d instrues). A evidncia de amnsia pode ser descoberta pelos relatos de outras pessoas que presenciaram um comportamento que desmentido pelo sujeito ou pelas descobertas individuais (por exemplo, encontrar em casa peas de roupa que o sujeito no se lembra de ter comprado). Pode existir perda de memria no apenas para perodos recorrentes de tempo, mas tambm uma perda global da memria biogrfica para um perodo extenso da infncia. As transies entre as identidades so frequentemente despoletadas por fatores de stress psicossocial. O tempo requerido para a passagem de uma identidade para outra geralmente de segundos mas, menos frequentemente pode ser gradual. O nmero de identidades referido varia entre as duas e mais de cem. Metade dos casos referidos incluem sujeitos com 10 ou menos identidades. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Os sujeitos com Perturbao Dissociativa da Identidade referem frequentemente abuso fsico e sexual graves, especialmente durante a infncia. Existe muita controvrsia volta destes relatos, uma vez que as memrias da infncia tendem a ser sujeitas a distores e os sujeitos com esta perturbao tendem a ser altamente hipnotizveis e especialmente vulnerveis a influncias sugestivas. Por outro lado, os responsveis pelos abusos fsicos e sexuais tm tendncia a negar ou distorcer o seu comportamento. Os sujeitos com Perturbao Dissociativa da Identidade podem manifestar sintomas ps-traumticos (por exemplo, pesadelos, flashbacks e respostas de sobressalto) ou Perturbao Ps-Stress Traumtico. Podem ocorrer automutilao e comportamento suicida e agressivo. Alguns sujeitos podem apresentar um padro repetitivo de relaes envolvendo abuso fsico e sexual. Algumas identidades podem apresentar sintomas de converso (por exemplo, pseudoconvulses) ou capacidades invulgares para controlar a dor ou outros sintomas fsicos. Os sujeitos com esta perturbao podem tambm apresentar sintomas que preencham os critrios de Perturbao do Humor, Perturbao Relacionada com Substncias, Perturbao Sexual, Perturbaes do Comportamento Alimentar ou do Sono. Comportamentos automutilantes, impulsividade e alteraes sbitas e intensas nas relaes podem requerer um

diagnstico concorrente de Perturbao Estado-Limite da Personalidade. Dados laboratoriais associados Os sujeitos com Perturbao Dissociativa da Identidade pontuam no limite superior das medidas de "hipnotizabilidade" e capacidade dissociativa. Existem referncias de variaes nas funes psicolgicas atravs dos diferentes estados de identidade (por exemplo, diferenas na acuidade visual, tolerncia dor, sintomas de asma, sensibilidade aos alergenos e resposta da glicemia insulina). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Podem existir cicatrizes de autoflagelaes ou de abuso fsico. Os sujeitos com esta perturbao podem apresentar enxaqueca ou outros tipos de cefalias, sndrome do clon irritvel e asma. Pgina 498 Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Tem sido sugerido que as taxas relativamente altas desta perturbao, recentemente referidas nos EUA, podem indicar que esta uma sndrome cultural especfica. Nas crianas pradolescentes, necessrio um cuidado especial na realizao do diagnstico uma vez que as manifestaes podem ser menos distintas que nos adolescentes e adultos. A Perturbao Dissociativa da Identidade diagnosticada 3 a 9 vezes mais frequentemente nas mulheres adultas do que nos homens adultos; na infncia a proporo mulher/homem pode ser ainda superior, mas h poucos dados disponveis. As mulheres tendem a apresentar mais identidades que os homens, com uma mdia de 15 ou mais, enquanto nos homens a mdia de 8 identidades. Prevalncia O grande aumento dos casos de Perturbao Dissociativa da Identidade nos EUA, referida em anos recentes, tem tido diferentes interpretaes. Alguns acreditam que a maior consciencializao do diagnstico entre os profissionais de sade mental resulta na identificao de casos anteriormente no diagnosticados. Pelo contrrio, outros acreditam que a sndrome tem sido sobrediagnosticada em sujeitos altamente sugestionveis. Evoluo A Perturbao Dissociativa da Identidade parece ter uma evoluo clnica flutuante com tendncia cronicidade e recorrncia. O perodo mdio de tempo entre a primeira apresentao sintomtica e a realizao do diagnstico de 6-7 anos. Tambm tm sido descritas evolues episdicas. A perturbao pode tornar-se menos manifesta em sujeitos com idades superiores a 40 anos mas pode reemergir durante episdios de stress ou trauma ou com Abuso de Substncias. Padro Familiar Vrios estudos sugerem que a Perturbao Dissociativa da Identidade mais comum entre os parentes biolgicos em primeiro grau de pessoa com a perturbao do que na populao geral. Diagnstico Diferencial A Perturbao Dissociativa da Identidade deve ser distinguida dos sintomas causados pelos

efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (por exemplo, convulses) (ver p.169). Esta determinao baseia-se na histria, exames laboratoriais ou fsicos. A Perturbao Dissociativa da Identidade deve tambm distinguir-se dos sintomas dissociativos devidos a epilepsia parcial complexa, embora as duas perturbaes possam co-ocorrer. Os episdios convulsivos so geralmente breves (30 segundos a 5 minutos) e no envolvem as estruturas de identidade e comportamento complexas e duradouras tipicamente encontradas na Perturbao Dissociativa da Identidade. Tambm menos comum nos sujeitos com epilepsia parcial complexa uma histria de abuso fsico e sexual. Os estudos EEG, sobretudo com privao do sono e com sondas nasofarngeas,podem ajudar a clarificar o diagnstico diferencial. Os sintomas causados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia podem ser distinguidos da Perturbao Dissociativa da Identidade pelo fato de a substncia (por exemplo, droga ou medicamento) estar etiologicamente relacionada com a perturbao (ver p.196). O diagnstico de Perturbao Dissociativa da Identidade tem precedncia sobre os diagnsticos de Amnsia Dissociativa, Fuga Dissociativa e Perturbao de Despersonalizao. Os sujeitos com Perturbao Dissociativa da Identidade podem distinguir-se dos com sintoma de transe e possesso que seriam diagnosticados como Perturbao Dissociativa No Especificada, pelo fato de estes ltimos descreverem tipicamente que espritos ou entidades externos entraram e tomaram o controlo dos seus corpos. Existe controvrsia acerca do diagnstico diferencial entre a Perturbao Dissociativa da Identidade e uma srie de perturbaes mentais que incluem a Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas, a Perturbao Bipolar, com Ciclos Rpidos, as Perturbaes da Ansiedade, as Perturbaes de Somatizao e as Perturbaes da Personalidade. Alguns mdicos acreditam que a Perturbao Dissociativa da Identidade tem sido subdiagnosticada (por exemplo, a presena de um ou mais estados de personalidade dissociados pode ser tomada por uma alucinao auditiva, levando a confuso com as Perturbaes Psicticas; as mudanas entre os estados de identidade podem ser confundidas com as perturbaes clnicas do humor, levando a confuso com a Perturbao Bipolar). Pelo contrrio, outros preocupam-se com o fato de a Perturbao Dissociativa da Identidade ser sobrediagnosticada, relativamente a outras perturbaes mentais, devido ao interesse dos media nesta perturbao e natureza sugestionvel dos sujeitos. Os fatores que podem apoiar o diagnstico de Perturbao Dissociativa da Identidade so a presena de sintomatologia dissociativa clara, com mudanas bruscas entre os estados de identidade, amnsia reversvel e alta pontuao nas medidas de dissociao e "hipnotizabilidade" em sujeitos que no tm apresentaes caractersticas de outra perturbao mental. A Perturbao Dissociativa da Identidade deve ser distinguida da Simulao em situaes em que possam ocorrer ganhos financeiros ou forenses e da Perturbao Factcia, em que pode existir um padro de comportamento em que pedida ajuda. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A Perturbao Dissociativa da Identidade (anteriormente Perturbao Mltipla da Personalidade) includa na ICD-10 como um exemplo de Outras Perturbaes Dissociativas (converso). Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e do DSM-IV so quase idnticos. Critrio de diagnstico para F44.81 Perturbao Dissociativa da Identidade [300.14] A. Presena de duas ou mais identidades ou estados de personalidade (cada qual com o seu

prprio padro durvel de percepo, reao e reflexo sobre o ambiente e o Eu). B.Pelo menos duas destas identidades ou estados de personalidade tomam controlo do comportamento do sujeito, de forma recorrente. C.Incapacidade para recordar informao pessoal importante, demasiado extensa para ser explicada por vulgar esquecimento. D.A perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, blackouts ou comportamento catico durante uma Intoxicao Alcolica) ou de um estado fsico geral (por exemplo, epilepsia parcial complexa). Nota: nas crianas, os sintomas no so atribuveis a companheiros imaginrios ou outros jogos de fantasia. F48.1 Perturbao de Despersonalizao [300.6] Critrios de Diagnstico As caractersticas essenciais da Perturbao de Despersonalizao so episdios persistentes ou recorrentes de despersonalizao caracterizados por uma sensao de desprendimento ou estranheza em relao a si prprio (Critrio A). O sujeito pode sentir-se como um autmato ou como se vivesse num sonho ou num filme. Pode existir uma sensao de ser um observador dos seus prprios processos mentais, corporais ou partes do corpo. Esto frequentemente presentes vrios tipos de anestesia sensorial, ausncia de resposta afetiva e uma sensao de perda de controlo das suas prprias aes, incluindo o discurso. O sujeito com perturbao de despersonalizao mantm intacto o teste da realidade (isto , compreenso de que apenas uma sensao e que o sujeito no de fato um autmato) (Critrio B). A despersonalizao uma experincia comum e este diagnstico dever ser feito apenas se os sintomas forem suficientemente graves para causarem sofrimento marcado ou dficit no funcionamento (Critrio C). Uma vez que a despersonalizao uma caracterstica comummente associada a muitas outras perturbaes mentais, no se realiza um diagnstico separado de Perturbao de Despersonalizao se a experincia ocorrer exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental (por exemplo, Esquizofrenia, Perturbao de Pnico, Perturbao Aguda de Stress ou outra Perturbao Dissociativa). Adicionalmente, a perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma estado fsico geral (Critrio D). Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Frequentemente, os sujeitos com Perturbao de Despersonalizao podem apresentar dificuldades em descrever os seus sintomas e recear que estas experincias signifiquem que esto "loucos". A desrealizao pode tambm estar presente e vivida como uma sensao de estranheza ou irrealidade face ao mundo externo. O sujeito pode percepcionar uma alterao artificial do tamanho ou forma dos objetos (macropsia ou micropsia) e as pessoas podem parecer-lhe desconhecidas ou mecnicas. Outras caractersticas frequentemente associadas incluem sintomas ansiosos, depressivos, ruminaes obsessivas, preocupaes somticas e uma perturbao no sentido do tempo pessoal. Em alguns casos, esta perda caracterstica da despersonalizao pode mimetizar a Perturbao Depressiva Major, podendo, noutros casos, coexistir. Podem tambm

coexistir com Perturbao de Despersonalizao, Hipocondria e Perturbaes Relacionadas com Substncias. A despersonalizao e a desrealizao so sintomas freqentes dos Ataques de Pnico. No dever ser feito um diagnstico separado de Perturbao de Despersonalizao se a despersonalizao e desrealizao ocorrerem exclusivamente durante estes ataques. Dados laboratoriais. Os sujeitos com Perturbao de Despersonalizao podem apresentar grande "hipnotizabilidade" e alta capacidade dissociativa, medidas pelos testes apropriados. Caractersticas Especificas da Cultura As experincias de despersonalizao ou desrealizao voluntariamente induzidas fazem parte de prticas meditativas e de transe prevalentes em muitas religies e culturas e no devem ser confundidas com Perturbao de Despersonalizao. Prevalncia A prevalncia da Perturbao de Despersonalizao na comunidade e na clnica desconhecida. Em alguma ocasio das suas vidas, aproximadamente metade dos adultos podem experimentar um nico e breve episdio de despersonalizao, geralmente precipitado por stress grave. Ocorre uma experincia transitria de despersonalizao em quase um tero dos sujeitos expostos a um perigo que ameaa a vida e em quase 40% dos doentes hospitalizados por perturbaes mentais. Evoluo Os sujeitos com Perturbao de Despersonalizao procuram geralmente tratamento na adolescncia ou idade adulta, embora a perturbao possa ter tido incio, no detectado, na infncia. Uma vez que a despersonalizao raramente a queixa apresentada, os sujeitos com despersonalizao recorrente apresentam-se frequentemente com outros sintomas como ansiedade, pnico ou depresso. A durao dos episdios de despersonalizao pode ser breve (segundos) a persistente (anos). A despersonalizao subseqente a situaes ameaadoras da vida (por exemplo, combates militares, acidentes traumticos ou crime violento) desenvolve-se geralmente de forma brusca aps a exposio ao trauma. A evoluo pode ser crnica e marcada com remisses e exacerbaes. Mais frequentemente, as exacerbaes ocorrem em associao com acontecimentos estressantes sentidos ou reais. Diagnstico Diferencial A Perturbao de Despersonalizao deve ser distinguida dos sintomas devidos s conseqncias fisiolgicas diretas de um estado fsico geral especfico (por exemplo, epilepsia) (ver p.169). A despersonalizao causada pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia distingue-se da Perturbao de Despersonalizao pelo fato de existir uma substncia (por exemplo, abuso de droga ou medicamento) etiologicamente relacionada com a despersonalizao (ver p..). A Intoxicao Aguda ou a Abstinncia de lcool ou de outras substncias pode resultar em despersonalizao. Por outro lado, a utilizao de substncias pode intensificar os sintomas de uma Perturbao de Despersonalizao preexistente. Assim, o diagnstico acurado da Perturbao de Despersonalizao em sujeitos com histria de despersonalizao induzida por lcool ou substncias dever incluir uma histria longitudinal de Abuso de Substncias e dos sintomas de despersonalizao.

A Perturbao de Despersonalizao no dever ser diagnosticada separadamente se os sintomas ocorrerem apenas durante um ataque de pnico, parte de uma Perturbao de Pnico, Fobia Social ou Especfica, Perturbao Ps-Stress Traumtico ou Perturbao Aguda de Stress. Ao contrrio da Esquizofrenia, o teste da realidade est intacto na Perturbao de Despersonalizao. A perda de sensaes associada despersonalizao pode mimetizar depresso. Contudo, nos sujeitos com Perturbao de Despersonalizao, est associada a outras manifestaes de despersonalizao (por exemplo, sensao de desprendimento em relao a si prprio) e ocorre mesmo quando o sujeito no est deprimido. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 apresenta uma nica categoria, a sndrome de Despersonalizao-Desrealizao, para apresentaes caracterizadas por despersonalizao ou desrealizao. Em contraste, a categoria do DSM-IV inclui apenas a despersonalizao, mencionando a desrealizao como uma caracterstica associada. Critrios de diagnstico para F48.1 Perturbao de Despersonalizao [300.6] A.Experincias persistentes ou recorrentes de sensao de desprendimento em relao a si prprio e observador dos seus processos mentais ou corporais (por exemplo, sentir que se est num sonho). B. Durante a experincia de despersonalizao, o teste da realidade mantm-se intacto. C.A despersonalizao causa sofrimento clinicamente significativo ou dficit de funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes de funcionamento. D.A experincia de despersonalizao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental como Esquizofrenia, Perturbao de Pnico, Perturbao Aguda de Stress ou outra Perturbao Dissociativa e no devida aos efeitos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de droga ou medicamento) nem a um estado fsico geral (por exemplo, Epilepsia do lobo temporal). Pgina 503 F44.9 Perturbao Dissociativa Sem Outra Especificao [300.15] Esta categoria inclui perturbaes em que a caracterstica predominante um sintoma dissociativo (isto , uma disrupo nas funes geralmente integradas da conscincia, memria, identidade ou percepo do ambiente) que no preenche os critrios de nenhuma Perturbao Dissociativa especfica. Os exemplos incluem: 1.Apresentaes clnicas semelhantes Perturbao Dissociativa da Identidade mas que no preenchem por completo os critrios desta perturbao. Exemplos incluem apresentaes em que: a) no existem dois ou mais estados de personalidade distintos ou b) no ocorre amnsia para informao pessoal importante. 2. Desrealizao no acompanhada de despersonalizao em adultos. 3. Estados de dissociao que ocorrem em indivduos sujeitos a perodos prolongados de

persuaso intensa e coerciva (por exemplo, lavagens cerebrais: reforma do pensamento ou endoutrinao em cativeiro). 4. Perturbao Dissociativa de Transe: perturbaes nicas ou episdicas no estado de conscincia, identidade ou memria, relacionadas com determinados locais e culturas. O Transe Dissociativo envolve estreitamento da conscincia do ambiente imediato, comportamento ou movimentos estereotipados, experimentados como fora do controlo. O transe de possesso envolve a substituio da identidade pessoal habitual por uma nova identidade, atribuda influncia de um esprito, poder, divindade ou outra pessoa, associada a movimentos estereotipados involuntrios ou amnsia. Os exemplos incluem o amok (Indonsia), o bebainan (Indonsia), o latah (Malsia), o pibloktoq (rtico), o ataque de nervos (Amrica Latina) e a possesso (ndia). A perturbao dissociativa de transe no faz parte das prticas culturais ou religiosas coletivas aceites (ver p. 745 para critrios de investigao sugeridos). 5. Perda de conscincia, estupor ou coma no atribuveis a estado fsico geral. 6. Sndrome de Ganser: respostas aproximadas s questes (por exemplo, 2+2=5); no associado Amnsia ou Fuga Dissociativa.

Pgina 505 Perturbaes Sexuais e de Identidade de Gnero Esta seco compreende as disfunes sexuais, as parafilias e as perturbaes de identidade de gnero. As disfunes sexuais caracterizam-se por perturbaes no desejo sexual e nas modificaes psicofisiolgicas que caracterizam o ciclo de resposta sexual e provocam acentuado mal-estar e dificuldades interpessoais.'As disfunes sexuais integram as perturbaes do desejo sexual (isto , Desejo Sexual Hipoativo, Averso Sexual), Perturbaes da Excitao Sexual (isto , Perturbaes da Excitao Sexual na Mulher, Disfuno Ertil no Homem), Perturbaes do Orgasmo (isto , Perturbaes do Orgasmo na Mulher, Perturbaes do Orgasmo no Homem, Ejaculao Precoce), Perturbaes de Dor Sexual (isto , Dispareunia, Vaginismo), Perturbaes Sexuais Devidas a Um Estado Fsico Geral, Disfuno Sexual Induzida por Substncias, Disfuno Sexual Sem Outra Especificao. As Parafilias caracterizam-se por impulsos, fantasias ou comportamentos recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou situaes no habituais e provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas importantes. As parafilias incluem o Exibicionismo, Fetichismo, Frotteurismo, Pedofilia, Masoquismo Sexual, Sadismo Sexual, Fetichismo Transvestido, Voyeurismo e Parafilia Sem Outra Especificao. As Perturbaes de Identidade de Gnero caracterizam-se por identificao de gnero cruzada, intensa e persistente acompanhada de desconforto persistente com o sexo que lhe atribudo. A Perturbao Sexual Sem Outra Especificao includa para codificar perturbaes de funcionamento sexual que no so classificveis em nenhuma das categorias especficas. importante notar que as noes de desvio, padres de desempenho sexual e os conceitos de adequado papel de gnero, podem variar de cultura para cultura. Disfunes Sexuais Uma disfuno sexual caracteriza-se por uma perturbao nos processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual ou dor associada relao sexual. O ciclo de resposta sexual pode ser dividido nas fases seguintes: 1. Desejo. Esta fase consiste em fantasias acerca da atividade sexual e no desejo de atividade sexual. Excitao. Consiste numa sensao subjetiva de prazer sexual acompanhada por modificaes fisiolgicas correspondentes. As principais alteraes no homem consistem na intumescncia do pnis, conduzindo ereo. As principais alteraes na mulher consistem na congesto da regio plvica, lubrificao e expanso vaginal e na intumescncia dos rgos vaginais externos. Orgasmo. O orgasmo consiste num pico de prazer sexual, acompanhado da libertao da tenso sexual e da contrao rtmica dos msculos do perneo e dos rgos reprodutores. Na mulher ocorrem contraes da parede do tero externo da vagina (nem sempre sentidas como tais). Em ambos os sexos, o esfncter anal contrai-se ritmicamente. Resoluo. Consiste numa sensao generalizada de relaxamento muscular e bem-estar. Durante esta fase os homens encontram-se fisiologicamente refratrios a nova ereo e orgasmo durante um perodo de tempo varivel. Ao contrrio, a mulher pode ser capaz de responder a uma estimulao adicional, quase imediata. As perturbaes de resposta sexual podem ocorrer numa ou mais das fases descritas.

Sempre que est presente mais do que uma Disfuno Sexual todas so registradas. Nos critrios no se faz nenhuma tentativa para especificar a freqncia mnima ou variedade de situaes, atividades ou tipos de encontros sexuais em que a disfuno tem de ocorrer. Este juzo deve ser feito pelo clnico tendo em considerao fatores como a idade e experincia do sujeito, freqncia e cronicidade do sintoma, mal-estar subjetivo e conseqncias noutras reas de funcionamento. Nos critrios de diagnstico as palavras "persistente" ou "recorrente" indicam a necessidade de tal juzo clnico. Se a estimulao sexual for inadequada no foco, na intensidade ou na durao, no se faz o diagnstico de Disfuno Sexual envolvendo excitao ou orgasmo. Subtipos Designam-se os subtipos para indicar o incio, contexto e fatores etiolgicos associados s disfunes sexuais. Se se encontram presentes mltiplas Disfunes Sexuais dever-se-o anotar os subtipos apropriados para cada uma das disfunes. Estes subtipos no se aplicam a um diagnstico de Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral ou Induzida por Substncias. Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar a natureza e incio da disfuno sexual: Tipo ao Longo da Vida. Este subtipo aplica-se se a disfuno sexual se encontrar presente desde o incio do funcionamento sexual. Tipo Adquirido. Este subtipo aplica-se se a disfuno sexual se desenvolver apenas depois de um perodo de funcionamento normal. Um dos seguintes subtipos pode ser usado para indicar o contexto em que a disfuno sexual ocorre: Tipo Generalizado. Este subtipo aplica-se se a disfuno sexual no se limitar a certos tipos de estimulao, situaes ou parceiros. Tipo Situacional. Este subtipo aplica-se se a disfuno sexual se limitar a certos tipos de estimulao, situaes ou parceiros. Se bem que as disfunes ocorram a maior parte das vezes durante a atividade sexual com um parceiro em alguns casos pode ser adequado identificar disfunes que ocorrem durante a masturbao. Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar fatores etiolgicos associados disfuno sexual: Devido a Fatores Psicolgicos. Este subtipo aplica-se quando se considera que h fatores psicolgicos que tm um papel relevante no incio, gravidade, exacerbao ou manuteno da disfuno sexual e o estado fsico geral e substncias no esto implicados na etiologia da disfuno sexual. Devido a Fatores Combinados. Este subtipo aplica-se quando:1) se considera que fatores psicolgicos tm um papel no incio, gravidade, exacerbao ou manuteno da disfuno sexual; e 2) se considera que o estado fsico geral ou a utilizao de substncias contribuem em grau suficiente para explicar a disfuno sexual. Se o estado fsico geral ou a utilizao de substncias (incluindo os efeitos colaterais da medicamentao, suficiente para explicar a disfuno sexual, diagnostica-se Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral (p. 528) e/ou Disfuno Sexual Induzida por Substncias (p. 532). Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero Os juzos clnicos acerca da presena da disfuno sexual devem ter em considerao as

caractersticas tnicas, culturais, religiosas e sociais do sujeito que podem influenciar o desejo sexual, as expectativas e as atitudes acerca do desempenho. Por exemplo, em algumas sociedades, o desejo sexual da mulher no considerado como relevante (especialmente quando a fertilidade a principal preocupao). O envelhecimento pode estar associado a uma reduo do interesse e funcionamento sexual (especialmente nos homens), mas existem grandes diferenas individuais quanto aos efeitos da idade. Prevalncia Existem muito poucos dados epidemiolgicos sistemticos respeitantes prevalncia das vrias disfunes sexuais e estes mostram uma variedade muito grande refletindo provavelmente as diferenas nos mtodos de avaliao, nas definies utilizadas e caractersticas das amostras de populao. Diagnstico Diferencial Se se considera que uma disfuno sexual causada exclusivamente pelos efeitos fisiolgicos de uma situao mdica especfica, o diagnstico Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral (p. 528). Esta determinao baseia-se na histria, nos dados laboratoriais ou no exame somtico. Se se considera que a disfuno sexual causada exclusivamente pelos efeitos fisiolgicos do abuso de uma droga, de uma medicao ou exposio a um txico, o diagnstico Disfuno Sexual Induzida por Substncias (p. 532). O clnico deve questionar cuidadosamente acerca da natureza e extenso do uso ou utilizao de uma substncia, incluindo medicamentos. Sintomas que ocorrem durante ou logo depois (isto , no perodo de quatro semanas) da intoxicao por substncias, ou depois da utilizao de medicao podem ser especialmente sugestivos de uma disfuno sexual induzida por substncia, dependendo do tipo ou quantidade de substncia usada ou durao do seu uso. Se o clnico tem a certeza que a disfuno sexual se deve quer a um estado fsico geral quer utilizao de substncias, ambos os diagnsticos (isto , Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncias) podem ser feitos. Diagnostica-se Disfuno Sexual primria com o subtipo Devido a Fatores Combinados se uma combinao de fatores psicolgicos e ou um estado fsico geral ou a utilizao de uma substncia for considerada como tendo um papel etiolgico, mas nenhuma destas etiologias suficiente para explicar a disfuno. Se o clnico no pode determinar os papis etiolgicos dos fatores psicolgicos, do estado fsico geral e da utilizao de uma substncia, diagnostica-se Disfuno Sexual Sem Outra Especificao. O diagnstico de uma disfuno sexual tambm no se faz se a disfuno se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, se a diminuio do desejo sexual ocorre apenas no contexto de um episdio de Depresso Major). Contudo se a perturbao no funcionamento sexual antecede a perturbao no Eixo I ou um foco independente de ateno clnica, o diagnstico adicional de disfuno sexual pode tambm ser feito. Habitualmente se uma disfuno sexual est presente (uma perturbao da excitao sexual) outras disfunes sexuais tambm estaro presentes (desejo sexual hipoactivo). Em tais casos, todas devero ser diagnosticadas. Uma perturbao de personalidade pode coexistir com uma disfuno sexual. Em tais casos a disfuno sexual dever ser registrada no Eixo I e a perturbao da personalidade dever ser registrada no Eixo II. Se outra situao clnica, como um problema relacional, estiver associada perturbao do funcionamento sexual, a disfuno sexual dever ser diagnosticada e a outra situao clnica tambm anotada no Eixo I. Problemas ocasionais com o desejo sexual, excitao ou orgasmo que no so persistentes ou recorrentes ou no so acompanhados por acentuado mal-estar ou dificuldades interpessoais no so considerados disfunes sexuais. Perturbaes do Desejo Sexual

F52.0 Perturbao do Desejo Sexual Hipoactivo [302.71] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do desejo sexual hipoactivo consiste numa deficincia ou ausncia de fantasias sexuais e desejo de atividade sexual (Critrio A). A perturbao deve causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio B). A disfuno no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (incluindo medicao) ou um estado fsico geral (Critrio C). O baixo desejo sexual pode ser global e envolver todas as formas de expresso sexual ou pode ser situacional e limitado a um parceiro ou a uma atividade sexual especfica (por exemplo, relaes sexuais mas no masturbao). Ocorre pouca motivao para procurar estmulos e reduzida frustrao quando privado da oportunidade da expresso sexual. O sujeito habitualmente no inicia atividade sexual ou pode apenas envolver-se nela com relutncia quando ela iniciada pelo parceiro. Se bem que a freqncia de experincias sexuais seja habitualmente baixa, a presso do parceiro a necessidades no sexuais (por exemplo, para conforto fsico ou intimidade) pode aumentar a freqncia dos encontros sexuais. Considerando a ausncia de dados normativos relativos idade ou gnero na freqncia ou grau de desejo sexual, o diagnstico deve residir no juzo clnico baseado nas caractersticas do sujeito, nos determinantes interpessoais, no contexto de vida, e estrutura cultural. O clnico pgina 509 pode necessitar de avaliar ambos os parceiros quando as discrepncias no desejo sexual levam ao pedido de ateno profissional. O aparente "baixo desejo" num parceiro pode ao invs refletir uma excessiva necessidade de expresso sexual pelo outro parceiro. Alternativamente, ambos os parceiros podem ter nveis de desejo dentro de uma variao normal mas em diferentes extremos do contnuo. Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (ao Longo da Vida versus Adquirida), contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Desejo Sexual Hipoactivo (ver descries na p. 506). Perturbaes e Caractersticas Associadas Um baixo interesse sexual est frequentemente associado a problemas de excitao sexual ou a dificuldades no orgasmo. A deficincia no desejo sexual pode ser a disfuno primria ou a conseqncia de mal-estar emocional induzido por perturbaes na excitao ou orgasmo. Contudo, alguns sujeitos com baixo desejo sexual mantm a capacidade para uma adequada excitao sexual e orgasmo em resposta estimulao sexual. Estados fsicos gerais podem ter um efeito deletrio no especfico no desejo sexual devido a fraqueza, dor, problemas com a imagem corporal ou preocupaes acerca da sobrevivncia. Perturbaes depressivas esto muitas vezes associadas com baixo desejo sexual, e o incio da depresso pode preceder, co-ocorrer ou ser a conseqncia do deficiente desejo sexual. Sujeitos com desejo sexual hipoactivo podem ter dificuldades em desenvolver relaes sexuais estveis e insatisfao e disrupo marital.

Evoluo A idade de incio para sujeitos com formas ao Longo da Vida de Desejo Sexual Hipoactivo a puberdade. Mais frequentemente, a perturbao desenvolve-se na idade adulta, depois de um perodo de adequado interesse sexual, em associao com mal-estar psicolgico, acontecimentos vitais adversos ou dificuldades interpessoais. A perda de desejo sexual pode ser contnua ou episdica, dependendo de fatores psicossociais ou relacionais. Um padro episdico de perda de desejo sexual ocorre em alguns sujeitos em relao com problemas da intimidade e empenho. Diagnstico Diferencial O Desejo Sexual Hipoactivo tem de ser diferenciado de Disfuno Sexual Devido a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico apropriado ser Disfuno Sexual Devido a Um Estado Fsico Geral quando se considera que a disfuno devida exclusivamente aos efeitos psicolgicos de um estado fsico geral especfico (p. 528). Esta determinao baseia-se na histria, dados laboratoriais e exame somtico. Algumas situaes gerais como perturbaes neurolgicas, hormonais e metablicas podem especificamente perturbar os substractos fisiolgicos do desejo sexual. Anomalias na testosterona e prolactina totais e biodisponveis podem indicar perturbaes hormonais responsveis pela perda do desejo sexual. Se o Desejo Sexual Hipoactivo e um Estado Fsico Geral esto presentes, mas se considera que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos do estado fsico geral, ento diagnostica-se Desejo Sexual Hipoactivo Devido a Combinao de Fatores. Em contraste com o Desejo Sexual Hipoactivo considera-se que a Disfuno Sexual Induzida por Substncias se deve exclusivamente aos efeitos psicolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, medicao anti-hipertensiva, uma droga de abuso) (ver p. 532). Se no esto presentes Desejo Sexual Hipoactivo e Utilizao de Substncias mas no se considera que a disfuno sexual se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos da utilizao de substncias, ento diagnostica-se Desejo Sexual Hipoactivo Devido a Combinao de Fatores. Se se considera que o baixo desejo sexual se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos quer de um estado fsico geral quer pela utilizao de substncias, diagnostica-se Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncia. O Desejo Sexual Hipoactivo pode tambm ocorrer em associao com outras disfunes sexuais (por exemplo, Disfuno Ertil no Homem). Nesse caso ambas devem ser anotadas. Habitualmente no se faz o diagnstico adicional de Desejo Sexual Hipoactivo se o baixo desejo sexual se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Ps-Stress Traumtico). O diagnstico adicional pode ser apropriado quando o baixo desejo precede a perturbao do Eixo I ou um foco independente de ateno clnica. Problemas ocasionais com o desejo sexual que no so persistentes ou recorrentes ou no so acompanhados por acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal no se consideram Desejo Sexual Hipoactivo. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos exceto pelo fato de a ICD-10 especificar uma durao mnima dos sintomas de pelo menos seis meses. Na ICD-10, esta perturbao referida como Ausncia ou Perda do Desejo

Sexual. Critrios de diagnstico para F52.0 Desejo Sexual Hipoactivo [302.71] A. Desejo de atividade sexual e fantasias sexuais persistentemente ou recorrentemente deficientes (ou ausentes). O juzo de deficincia ou ausncia feito pelo clnico, tendo em considerao fatores que afetam o funcionamento sexual, como a idade e o contexto de vida da pessoa. B. A perturbao causa acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. C.A disfuno sexual no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) ou a um estado fsico geral. Especificar tipo: Tipo ao longo da vida Tipo adquirido Especificar tipo: Tipo generalizado Tipo situacional Especificar: Devido a fatores psicolgicos Devido a fatores combinados F52.10 Averso Sexual [302.79] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial de averso sexual consiste na averso e evitamento ativo do contacto sexual genital com o parceiro sexual (Critrio A). A perturbao deve causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio B). A disfuno no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) (Critrio C). O sujeito relata ansiedade, medo ou nojo quando confrontado com uma oportunidade sexual com um parceiro. A averso ao contacto genital pode ser focada num aspecto particular da experincia sexual (por exemplo secrees genitais, penetrao vaginal). Alguns sujeitos sentem uma revulso generalizada a todos os estmulos sexuais, incluindo beijar e tocar. A intensidade da reao do sujeito quando exposto aos estmulos aversivos pode variar de ansiedade moderada e ausncia de prazer a mal-estar psicolgico extremo. Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (Ao Longo da Vida versus Adquirida) contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Averso Sexual (ver descries na p. 506). Perturbaes e Caractersticas Associadas Quando confrontados com uma situao sexual, alguns sujeitos com Averso Sexual severa podem sentir Ataques de Pnico com extrema ansiedade, sensao de terror, desmaio,

nusea, palpitaes, tonturas e dificuldades em respirar. Podem existir acentuadas dificuldades no relacionamento interpessoal (por exemplo insatisfao marital). Os sujeitos podem evitar situaes sexuais ou parceiros sexuais potenciais por estratgias cobertas (por exemplo ir para a cama mais cedo, viajar, negligenciar o aspecto pessoal, utilizar substncias e envolver-se excessivamente em atividades de trabalho, sociais ou familiares). Diagnstico Diferencial A Averso Sexual pode tambm ocorrer em associao com outras Disfunes Sexuais (por exemplo dispareunia). Se assim for, ambas devem ser anotadas. Habitualmente, no se faz um diagnstico adicional de Averso Sexual se a averso sexual se explicar melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo Perturbao Depressiva Major, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Ps-Stress Traumtico). O diagnstico adicional pode ser feito quando a averso precede a perturbao do Eixo I ou foco de ateno clnica independente. Se bem que a averso sexual possa tecnicamente preencher os critrios para Fobia Especfica, este diagnstico adicional no se faz. A averso sexual ocasional que no persistente ou recorrente ou no acompanhada por acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal no considerada como averso sexual. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 diferem dos critrios de diagnstico do DSM-IV em vrios aspectos. Ao contrrio do DSM-IV, que limita esta perturbao averso ou evitao de contacto sexual e genital, a ICD-10 tambm inclui as apresentaes clnicas caracterizadas por atividade sexual que d lugar a "sentimentos fortemente negativos e incapacidade para experimentar qualquer tipo de prazer". Alm disso, a ICD-10 exclui os casos em que esta averso devida ansiedade que a prpria prtica de relaes sexuais produz. Finalmente, a ICD-10 estabelece uma durao mnima dos sintomas de pelo menos seis meses. Critrios de diagnstico para F52.10 Averso Sexual [302.79] A.Averso extrema persistente ou recorrente a, e evitamento de, todo (ou quase todo) o contacto sexual genital com um parceiro sexual. B. A perturbao causa acentuado mal-estar e dificuldade interpessoal. C. A disfuno sexual no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual). Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo Adquirido Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados pgina 513

Perturbaes da Excitao Sexual F52.2 Perturbao da Excitao Sexual na Mulher [302.72] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao da Excitao Sexual na Mulher consiste numa incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter at completar a atividade sexual, uma adequada resposta na lubrificao e entumescimento da excitao sexual (Critrio A). A resposta de excitao consiste em vasocongesto da plvis, expanso e lubrificao vaginal e entumescimento dos genitais externos. A perturbao tem de causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio B). A disfuno no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (incluindo medicamentos) ou a um estado fsico geral (Critrio C). Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (ao Longo da Vida versus Adquirida), contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Perturbao da Excitao Sexual na Mulher (ver descries na p. 506). Perturbaes e Caractersticas Associadas Os escassos dados existentes sugerem que a Perturbao da Excitao Sexual na Mulher acompanhada frequentemente por Perturbaes do Desejo Sexual e Perturbaes do Orgasmo na Mulher. A mulher com perturbaes da excitao sexual pode ter pouca ou nenhuma sensao de excitao sexual. A perturbao pode resultar em relao sexual com dor, evitamento sexual e perturbaes no relacionamento marital e sexual. Diagnstico Diferencial A Perturbao da Excitao Sexual na Mulher tem de ser diferenciada da Disfuno Sexual Devido a Um Estado Fsico Geral. Quando se considera que a disfuno se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral especfico (por exemplo redues nos nveis de estrognio na menopausa ou ps-menopausa, vaginite atrfica, diabetes mellitus, radioterapia da plvis) o diagnstico adequado ser Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral (ver p. 528). A reduo da lubrificao tem tambm sido assinalada em associao com a lactao. Esta avaliao baseia-se na histria, exames laboratoriais ou exame fsico. Se uma Perturbao da Excitao Sexual na Mulher e Um Estado Fsico Geral esto ambos presentes mas no se considera que a disfuno sexual se deve exclusivamente s conseqncias fisiolgicas diretas de um estado fsico geral ento diagnostica-se Perturbao da Excitao Sexual na Mulher Devido a Fatores Combinados. Em contraste com a Perturbao da Excitao Sexual na Mulher, uma Disfuno Sexual Induzida por Substncias considera-se ser devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, reduzida lubrificao causada por anti-hipertensivos ou anti-histamnicos) (ver p. 532). Se uma Perturbao da Excitao Sexual na Mulher e o Uso de Substncias estiverem ambos presentes mas se se considera que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos do uso de substncias, ento diagnostica-se Perturbao da Excitao Sexual na Mulher Devida a Fatores Combinados.

Se os problemas de excitao se consideram ser exclusivamente devidos aos efeitos fisiolgicos diretos quer de um estado fsico geral quer do uso de uma substncia, diagnosticase simultaneamente Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncias. A Perturbao da Excitao Sexual na Mulher pode tambm ocorrer em associao com outras disfunes sexuais (por exemplo, Perturbao do Orgasmo na Mulher). Neste caso ambos devem ser anotados. No se faz habitualmente um diagnstico adicional da Perturbao da Excitao Sexual na Mulher se o problema da excitao sexual se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Ps-Stress Traumtico). O diagnstico adicional pode ser feito quando o problema com a excitao sexual precede a perturbao do Eixo I ou um foco de ateno clnica independente. Problemas ocasionais com a excitao sexual que no so persistentes ou recorrentes ou no so acompanhados por acentuado malestar ou dificuldade interpessoal no so considerados Perturbao da Excitao Sexual na Mulher. Um diagnstico de Perturbao da Excitao Sexual na Mulher tambm no apropriado se os problemas na excitao se devem a uma estimulao sexual que no adequada no foco, intensidade e durao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos, exceto que a ICD-10 especifica uma durao mnima de pelo menos seis meses de sintomas. Na ICD-10, esta condio referida como Fracasso na Resposta Genital. . Critrios de diagnstico para F52.2 Perturbao da Excitao Sexual na Mulher [302.72] A.Incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter at completar a atividade sexual, uma adequada resposta de lubrificao-entumescimento da excitao sexual. B. A perturbao causa acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. C.A disfuno sexual no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto por outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) ou um estado fsico geral. Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo adquirido Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados F52.2 Disfuno Ertil no Homem [302.72 ] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da persistente ou recorrente para completar a atividade sexual. disfuno ertil no homem consiste numa incapacidade atingir ou manter uma adequada ereo (Critrio A) at A perturbao tem de provocar acentuado mal-estar ou

dificuldade interpessoal (Critrio B). A disfuno no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (incluindo medicao) ou de um estado fsico geral (Critrio C). Existem diferentes padres de disfuno ertil. Alguns sujeitos relatam incapacidade para obter qualquer ereo desde a primeira experincia sexual. Outros queixam-se de experimentar uma ereo adequada e perd-la quando tentam a penetrao. Outros ainda relatam que tm uma ereo que suficientemente firme para a penetrao mas que perdem a tumescncia antes ou durante os movimentos sexuais. Alguns homens podem relatar serem capazes de experimentar uma ereo apenas durante a automasturbao ou ao acordar. As erees masturbatrias podem ser perdidas tambm, mas no habitual. Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (ao Longo da Vida versus Adquirida), o contexto (Generalizada versus Situacional) e os fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Disfuno Ertil no Homem (ver descries na p. 506). Perturbaes e Caractersticas Associadas As dificuldades erteis na disfuno ertil no homem esto frequentemente associadas a ansiedade sexual, medo de falhas, preocupaes acerca do desempenho sexual e uma reduo da sensao de excitao sexual e prazer. A disfuno ertil pode perturbar a relao marital ou sexual existente e ser a causa de casamentos no consumados e infertilidade. Esta perturbao pode associar-se a desejo sexual hipoactivo e ejaculao precoce. Os sujeitos com perturbaes de humor e perturbaes relacionadas com substncias referem frequentemente problemas na excitao sexual. Evoluo As vrias formas de Disfuno Ertil no Homem tm diferentes evolues e a idade de incio varia substancialmente. Os poucos sujeitos que nunca foram capazes de experimentar uma ereo de suficiente qualidade para completar a atividade sexual com um parceiro tm tipicamente uma perturbao crnica ao longo da vida. Trinta a quarenta por cento dos casos adquiridos podem remitir espontaneamente. Casos situacionais podem ser dependentes de um tipo de parceiro ou da intensidade ou qualidade do relacionamento e so episdicos e frequentemente recorrentes. Diagnstico Diferencial A Disfuno Ertil no Homem deve ser diferenciada da Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico apropriado ser Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral quando se considera a disfuno devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral especfico (por exemplo, diabetes mellitus, esclerose mltipla, insuficincia renal, neuropatia perifrica, doena vascular perifrica, traumatismo da medula espinal, traumatismo do sistema nervoso autnomo, ps-cirurgia ou radiao) (ver p. 528). Esta avaliao baseia-se na histria (por exemplo, dificuldade no funcionamento ertil durante a masturbao), anlises laboratoriais ou exame fsico. Estudos da tumescncia peniana noturna podem demonstrar se as erees ocorrem durante o sono e podem ajudar a diferenciar disfunes erteis primrias de disfunes erteis do homem devidas a um estado fsico geral. A presso do sangue no pnis,

a avaliao da onda-pulso ou os estudos de ultra-sons dplex podem indicar perda vasculognica do funcionamento ertil. Procedimentos invasivos como testes farmacolgicos intracorporais ou angiografia podem avaliar a presena de problemas de fluxo arterial. A cavernografia pode avaliar a competncia venosa. Se esto presentes disfuno ertil no homem e um estado fsico geral, mas se se considera que a disfuno ertil no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos do estado fsico geral, ento diagnostica-se Disfuno Ertil no Homem Devida a Fatores Combinados. Uma Disfuno Sexual Induzida por Substncias distingue-se de uma Disfuno Ertil no Homem pelo fato de que a disfuno sexual se considera ser devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, medicao anti-hipertensiva, medicao antidepressiva, medicao neurolptica, abuso de uma droga) (ver p. 532). Se esto presentes a Disfuno Ertil no Homem e uso de substncias, mas se se considera que a disfuno ertil no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos do uso de uma substncia ento diagnostica-se Disfuno Ertil no Homem Devida a Fatores Combinados. Se os problemas de excitao se consideram ser devidos exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral e da utilizao de substncias, diagnostica-se Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncias. A Disfuno Ertil no Homem pode tambm ocorrer em associao com outras disfunes sexuais (por exemplo, Ejaculao Precoce). Nesse caso ambas devem ser anotadas. No se faz habitualmente um diagnstico adicional de disfuno ertil no homem se a disfuno ertil se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao Obsessivo-Compulsiva). O diagnstico adicional pode fazer-se quando a disfuno ertil precede a perturbao do Eixo I ou foco de ateno clnica independente. Problemas ocasionais na ereo que no so persistentes ou recorrentes ou no so acompanhados por acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal no so considerados Disfuno Ertil no Homem. O diagnstico de disfuno ertil no homem tambm no apropriado se a disfuno sexual se dever a uma estimulao sexual que no adequada no foco, intensidade e durao. Homens mais velhos podem necessitar de mais estimulao ou mais tempo para atingir uma ereo completa. Estas mudanas fisiolgicas no devero ser consideradas Disfuno Ertil no Homem. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos exceto que a ICD-10 especifica uma durao mnima de pelo menos seis meses de sintomas. Na ICD-10, esta condio referida como Fracasso na Resposta Genital. Critrios de diagnstico para F52.2 Disfuno Ertil no Homem [302.72] A. Incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter uma adequada ereo at completar a atividade sexual. B. A perturbao causa acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. C. A disfuno ertil no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) ou um estado fsico geral. Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo Adquirido

Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados Perturbaes do Orgasmo F52.3 Perturbao do Orgasmo na Mulher [302.73] (anteriormente Inibio do Orgasmo na Mulher) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Orgasmo na Mulher consiste num atraso persistente ou recorrente ou ausncia de orgasmo a seguir a uma fase de excitao sexual normal (Critrio A). As mulheres exibem uma enorme variabilidade do tipo ou intensidade de estimulao que desencadeia o orgasmo. O diagnstico de Disfuno do Orgasmo na Mulher dever basear-se no juzo clnico de que a capacidade do orgasmo na mulher menor do que seria razovel para a sua idade, experincia sexual e adequada estimulao sexual que ela recebe. A perturbao tem de provocar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio B). A disfuno no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de substncias (incluindo medicao) ou a um estado fsico geral (Critrio C). Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (Ao Longo da Vida versus Adquirida) contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Perturbao do Orgasmo na Mulher (ver descries na p. 506). Perturbaes e Caractersticas Associadas No foi encontrada nenhuma associao entre padres especficos de traos de personalidade ou psicopatologia e disfuno do orgasmo na mulher. A Perturbao do Orgasmo na Mulher pode perturbar a imagem corporal, a auto-estima ou a satisfao no relacionamento. De acordo com estudos controlados a capacidade orgsmica no se relaciona com a dimenso da vagina ou a fora dos msculos plvicos. Se bem que as mulheres com leses da medula espinal, remoo da vulva ou reconstruo e exciso da vagina tenham referido atingirem o orgasmo, a disfuno orgsmica frequentemente referida nas mulheres com estas perturbaes. No entanto, normalmente estados fsicos gerais crnicos como a diabetes ou neoplasias da plvis causam mais provavelmente dificuldade na fase da excitao da resposta sexual, deixando relativamente intacta a capacidade do orgasmo. Evoluo Considerando que a capacidade de orgasmo nas mulheres aumenta com a idade, a disfuno do orgasmo na mulher pode ser mais prevalente nas mulheres jovens. A maioria das disfunes do orgasmo na mulher so ao longo da vida, mais do que adquiridas. Logo que uma

mulher aprende a atingir o orgasmo no comum perder essa capacidade a no ser que sobrevenha uma comunicao sexual pobre, um conflito no relacionamento, uma experincia traumtica (por exemplo, violao), perturbao do humor ou um estado fsico geral. Quando uma disfuno do orgasmo ocorre apenas em certas circunstncias, esto frequentemente presentes dificuldades no desejo sexual e na excitao para alm da disfuno no orgasmo. Muitas mulheres aumentam a sua capacidade do orgasmo medida que vo experimentando uma vasta variedade de estimulaes e adquirem mais conhecimento acerca dos seus prprios corpos. Diagnstico Diferencial A Disfuno do Orgasmo na Mulher tem de ser diferenciada de uma Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral. Quando se considera a disfuno devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral especfico (por exemplo, leso da medula espinal), o diagnstico apropriado ser Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral) (ver p. 528). Esta avaliao baseia-se na histria, nos exames laboratoriais ou exame somtico. Se esto presentes a disfuno do orgasmo na mulher e um estado fsico geral mas se se considera que a disfuno sexual se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos do estado fsico geral, ento diagnostica-se Perturbao do Orgasmo na Mulher Devido a Fatores Combinados. Em contraste com a Disfuno do Orgasmo na Mulher uma Disfuno Sexual Induzida por Substncia considera-se ser devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, antidepressivos, benzodiazepinas, neurolpticos, anti-hipertensivos, opiceos) (ver p. 532). Se esto presentes Disfuno do Orgasmo na Mulher e o Uso de Substncias mas se se considera que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos pelo uso da substncia ento diagnostica-se Perturbao do Orgasmo na Mulher Devido a Fatores Combinados. Se se considera a disfuno sexual devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral e do uso de substncias, fazem-se ambos diagnsticos: Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncias. A Disfuno do Orgasmo na Mulher pode ocorrer tambm com outras disfunes sexuais (por exemplo, Disfuno da Excitao Sexual na Mulher). Se assim for, ambas devem ser anotadas. No se faz habitualmente o diagnstico adicional de Disfuno do Orgasmo na Mulher se a dificuldade no orgasmo se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Depresso Major). Este diagnstico adicional pode ser feito quando a dificuldade no orgasmo precede a Perturbao do Eixo I ou foco de ateno clnica independente. Problemas ocasionais no orgasmo que no so persistentes ou recorrentes ou no so acompanhados por acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal no so considerados Disfuno do Orgasmo na Mulher. Um diagnstico de Disfuno do Orgasmo na Mulher tambm no apropriado se os problemas se devem a estimulao sexual que no adequada no foco, intensidade e durao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos exceto que a ICD-10 especifica uma durao mnima de pelo menos seis meses de sintomas. A ICD-10 prope um conjunto simples de critrios de diagnstico para a Disfuno Orgsmica, aplicvel tanto a homens como a mulheres. Critrios de diagnstico para F52.3 Perturbao do Orgasmo na Mulher [302.73]

A. Atraso ou ausncia de orgasmo, persistente ou recorrente, a seguir uma fase de excitao sexual normal. As mulheres exibem uma grande variabilidade no tipo ou intensidade da estimulao que desencadeia o orgasmo. O diagnstico de perturbao do orgasmo na mulher dever basear-se no juzo clnico de que a capacidade de orgasmo da mulher menor do que ser razovel para a sua idade, experincia sexual e adequao da estimulao sexual que recebe. B. A perturbao provoca acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. C.A disfuno do orgasmo no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) ou um estado fsico geral. Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo Adquirido Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados F52.3 Perturbao do Orgasmo no Homem [302.74] Homem) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Orgasmo no Homem consiste num atraso persistente ou recorrente ou ausncia de orgasmo a seguir a uma fase de excitao normal. Ao avaliar se o orgasmo est atrasado o clnico deve ter em considerao a idade da pessoa e se a estimulao adequada no foco, intensidade e durao (Critrio A). A perturbao tem de causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio B). A Disfuno do Orgasmo no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de substncias (incluindo medicamentos) ou a um estado fsico geral (Critrio C). Na mais freqente forma de Perturbao do Orgasmo no Homem, o homem no pode atingir o orgasmo durante o relacionamento sexual se bem que ele possa ejacular a partir da estimulao manual ou oral do parceiro. Alguns homens com perturbao do orgasmo podem atingir o orgasmo no coito mas apenas depois de uma estimulao muito prolongada e intensa fora do coito. Alguns podem ejacular apenas por masturbao. Ainda um subgrupo menor tem orgasmo apenas no momento de despertar de um sonho ertico. Os subtipos so designados para indicar o incio (Ao Longo da Vida versus Adquirida), contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Perturbao do Orgasmo no Homem (ver descries na p. 506). Pgina 521 (anteriormente, Inibio do Orgasmo no

Perturbaes e Caractersticas Associadas Muitos homens sem orgasmo no coito descrevem sentir-se excitados no incio do encontro sexual mas afirmam que os movimentos se transformam gradualmente numa ocupao em vez de um prazer. O padro de excitao sexual paraflico pode estar presente. Quando um homem escondeu da sua mulher a ausncia de orgasmo no coito, o casal pode apresentar-se com infertilidade de causa desconhecida. A perturbao pode resultar em perturbao do relacionamento sexual e conjugal. Os homens podem habitualmente atingir o orgasmo mesmo quando as situaes neurolgicas ou vasculares interferem com a rigidez ertil. Quer a sensao de orgasmo quer as contraes dos msculos estriados no orgasmo mantm-se intactas em homens que perdem a sua prstata e vesculas seminais com cirurgia plvica radical por neoplasia. O orgasmo pode tambm ocorrer na ausncia de emisso de smen (por exemplo, quando os gnglios simpticos so lesados por cirurgia ou neuropatia autonmica). Diagnstico Diferencial A Perturbao do Orgasmo no Homem tem de ser diferenciada de uma Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral. Quando se considera que a disfuno se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral especfico (por exemplo hiperprolactinemia) (ver p. 528), o diagnstico apropriado ser Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral. Esta deciso baseia-se na histria, exames laboratoriais ou exame fsico. Testes de limiar de sensibilidade podem demonstrar reduzida sensao na pele do pnis devida a uma patologia neurolgica (por exemplo, traumatismo de medula espinal, neuropatias sensoriais). Se esto presentes uma perturbao do orgasmo no homem e um estado fsico geral mas se se considera que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral, ento diagnostica-se Perturbao do Orgasmo no Homem Devida a Fatores Combinados. Em contraste com a Perturbao do Orgasmo no Homem, uma Disfuno Sexual Induzida por Substncias considera-se ser exclusivamente devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo lcool, opiceos anti-hipertensores, antidepressivos, neurolpticos) (ver p. 532). Se esto presentes Perturbao Orgsmica no Homem e Uso de Substncias mas se se considera que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos do uso de uma substncia ento diagnostica-se Perturbao do Orgasmo no Homem Devida a Fatores Combinados. Se se considera que a disfuno no orgasmo se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral e do uso de uma substncia diagnostica-se Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncias. A Disfuno do Orgasmo no Homem pode ocorrer tambm em associao com outras disfunes sexuais (por exemplo, disfuno ertil no homem). Nesse caso ambos devem ser anotados. No se faz habitualmente um diagnstico adicional de Perturbao do Orgasmo no Homem se a dificuldade no orgasmo se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao Depressiva Major). Um diagnstico adicional pode ser feito quando a dificuldade do orgasmo precede a perturbao do Eixo I ou foco de ateno clnica independente. Vrios tipos de disfuno sexual (por exemplo, ejaculao sem prazer no orgasmo, orgasmo que ocorre sem ejaculao de smen ou com escorrimento de smen em vez de ejaculao propulsiva) sero diagnosticados como Disfuno Sexual Sem Outra Especificao em vez de Disfuno do Orgasmo no Homem. Problemas ocasionais no orgasmo que no so persistentes ou recorrentes ou no so

acompanhadas por acentuado mal-estar interpessoal no so consideradas Perturbaes do Orgasmo no Homem. medida que os homens envelhecem podem necessitar de um perodo de estimulao mais longo para atingir o orgasmo. O clnico deve tambm certificar-se se houve um estimulao suficiente para atingir o orgasmo. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos exceto que a ICD-10 especifica uma durao mnima de pelo menos seis meses de sintomas. A ICD-10 prope um conjunto simples de critrios de diagnstico para a Disfuno Orgsmica, aplicvel tanto a homens como a mulheres. Critrios de diagnstico para F52.3 Perturbao do Orgasmo no Homem [302.74] A. Atraso ou ausncia de orgasmo, persistente ou recorrente, depois de uma fase de excitao sexual normal durante a atividade sexual que o clnico, tomando em considerao a idade da pessoa, considera ser adequado no foco, intensidade e durao. B. A perturbao provoca acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal C. A disfuno do orgasmo no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra disfuno sexual) e no devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) ou a um estado fsico geral. Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo Adquirido Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados F52.4 Ejaculao Precoce [302.75 ] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da ejaculao precoce consiste no persistente ou recorrente incio do orgasmo e ejaculao com estimulao sexual mnima, antes, durante ou imediatamente aps a penetrao e antes que a pessoa o deseje (Critrio A). O clnico tem de ter em considerao fatores que afetem a durao da fase de excitao, tais como a idade, novidade do parceiro sexual ou situao e freqncia recente da atividade Pgina 523 sexual. A maioria dos homens com esta perturbao pode atrasar o orgasmo, durante a masturbao, por um perodo de tempo consideravelmente mais longo do que durante o coito. As apreciaes dos parceiros relativamente ao intervalo de tempo desde o incio da atividade sexual at ejaculao bem como o seu juzo se a ejaculao precoce um problema que

pode ser muito varivel. A perturbao tem que causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio B). A ejaculao precoce no se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma substncia (por exemplo abstinncia de opiceos) (Critrio C). Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (ao Longo da Vida versus Adquirida), contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Ejaculao Precoce (ver descries na p. 506). Perturbaes e Caractersticas Associadas Como outras disfunes sexuais, a ejaculao precoce pode criar tenso na relao. Alguns homens no casados hesitam iniciar encontros com novas parceiras com receio do embarao provocado por esta perturbao. Isto pode contribuir para o isolamento social. Evoluo A maioria dos homens jovens aprende a atrasar o orgasmo com a experincia sexual e com a idade, mas alguns continuam a ejacular precocemente e podem procurar ajuda para a perturbao. Alguns homens so capazes de atrasar a ejaculao numa longa relao mas ocorre recorrncia de ejaculao precoce quando tm um novo parceiro. Tipicamente, observase a ejaculao precoce em homens jovens e est presente desde as primeiras tentativas de atividade sexual. No entanto alguns homens perdem a capacidade para atrasar o orgasmo depois de um perodo de adequado funcionamento. Quando o incio ocorre depois de um perodo de funcionamento sexual adequado, o contexto frequentemente uma reduo da freqncia da atividade sexual, intensa ansiedade de desempenho com o novo parceiro ou perda do controlo da ejaculao relacionada com a dificuldade de atingir ou manter a ereo. Alguns homens que abandonaram o uso regular de lcool podem desenvolver ejaculao precoce porque confiavam nos hbitos alcolicos para atrasar o orgasmo em vez de aprenderem estratgias comportamentais. Diagnstico Diferencial A Ejaculao Precoce dever ser diferenciada da disfuno ertil relacionada com um estado fsico geral (ver p. 528). Alguns sujeitos com Disfuno Ertil podem omitir as suas estratgias habituais para atrasar o orgasmo. Outros requerem estimulao prolongada fora do coito para desenvolver um grau suficiente de ereo para a introduo. Em tais sujeitos a excitao sexual pode ser to elevada que a ejaculao ocorre imediatamente. Problemas ocasionais com ejaculao precoce que no so persistentes ou recorrentes ou no so acompanhados por acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal no se qualificam como Ejaculao Precoce. O clnico dever ter em considerao a idade do sujeito, a sua experincia sexual geral, atividade sexual recente e novidade do parceiro. Quando os problemas com ejaculao precoce se atribuem ao uso de uma substncia (por exemplo, abstinncia de opiceo) diagnostica-se Disfuno Sexual Induzida por Substncias (ver p. 519). Pgina 524 Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Ejaculao Precoce so quase os mesmos exceto que a ICD-10 especifica uma durao mnima de pelo menos seis meses de sintomas. Critrios de diagnstico para F52.4 Ejaculao Precoce [302.75] A.Ejaculao com estimulao sexual mnima, persistente ou recorrente,antes, durante ou logo aps a penetrao e antes que a pessoa o deseje. O clnico tem de ter em considerao fatores que afetam a durao da fase de excitao como a idade, novidade de parceiro sexual ou situao e atividade sexual recente. B. A perturbao provoca acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal C.A ejaculao precoce no se deve exclusivamente aos efeitos diretos de substncias (por exemplo, abstinncia de opiceos). Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo Adquirido Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados Perturbaes de Dor Sexual F52.6 Dispareunia (302.76] (No Devida a Um Estado Fsico Geral) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Dispareunia consiste em dor genital que se associa atividade sexual (Critrio A). Se bem que ela surja mais habitualmente durante o coito, pode tambm ocorrer antes ou depois da atividade sexual. A perturbao pode ocorrer nos homens e nas mulheres. Nas mulheres a dor pode ser descrita como superficial durante a introduo ou como profunda durante os movimentos do pnis. A intensidade dos sintomas pode variar desde ligeiro desconforto at dor aguda. A perturbao tem de provocar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio B). A perturbao no provocada exclusivamente por vaginismo ou falta de lubrificao, no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto por outra disfuno sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao ou um estado fsico geral) (Critrio C). Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (Ao Longo da Vida versus Adquirida), contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Dispareunia (ver descries na p. 506).

Perturbaes e Caractersticas Associadas A Dispareunia raramente uma queixa principal nos servios de Sade Mental. Os sujeitos com Dispareunia procuram geralmente tratamento nos servios de clnica geral. O exame fsico dos sujeitos com esta perturbao no demonstra geralmente anomalias genitais. A experincia repetida de dor genital no coito pode provocar evitamento da atividade sexual, perturbando o relacionamento sexual existente ou limitando o desenvolvimento de novos relacionamentos sexuais. Evoluo A limitada informao disponvel sugere que a evoluo da dispareunia tende a ser crnica. Diagnstico Diferencial A Dispareunia tem de ser diferenciada de Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral (ver p. 528). Quando se considera que a disfuno se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral especfico (por exemplo, lubrificao vaginal insuficiente, patologia plvica com infeco urinria ou vaginal, tecido cicatricial vaginal, endometriose ou aderncia; atrofia vaginal ps-menopausa, privao temporria de estrognios durante a lactao, irritao ou infeco das vias urinrias, perturbaes gastrintestinais), o diagnstico apropriado ser de Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral. Esta deciso baseia-se na histria, exames laboratoriais e exame somtico. Se esto presentes Dispareunia e um estado fsico geral mas se se considera que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral ento diagnostica-se Dispareunia Devida a Fatores Combinados. Em contraste com Dispareunia, uma Disfuno Sexual Induzida por Substncias considera-se ser causada exclusivamente pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (p. 532). O orgasmo doloroso tem sido referido com flufenazina, tioridazina e amoxapina. Se a dispareunia e o uso de uma substncia esto presentes mas se se considera que a disfuno sexual no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ento diagnostica-se Dispareunia Devida a Fatores Combinados. Se se considera a dor sexual devida exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral e do uso de uma substncia ento diagnostica-se Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncias. A Dispareunia no se diagnostica se causada exclusivamente por vaginismo ou ausncia de lubrificao. No se faz habitualmente um diagnstico adicional de Dispareunia se a disfuno sexual se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao de Somatizao). O diagnstico adicional pode fazer-se quando a dificuldade no orgasmo precede a perturbao do Eixo I ou um foco de ateno clnica independente. A Dispareunia pode tambm ocorrer em associao com outras disfunes sexuais (exceto Vaginismo) e se se preencherem os critrios para ambas, ambas devem ser codificadas. Dor ocasional associada atividade sexual que no persistente ou recorrente ou no acompanhada por acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal no considerada Dispareunia. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos exceto que a ICD-10 especifica uma durao mnima de pelo menos seis meses de

sintomas. Na ICD-10, esta condio referida como Dispareunia No Orgnica Critrios de diagnstico para F52.6 Dispareunia [302.76) A. Dor genital persistente ou recorrente associada atividade sexual quer no homem quer na mulher. B. A perturbao provoca acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. C.A perturbao no provocada exclusivamente por vaginismo ou ausncia de lubrificao, no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra Disfuno Sexual) e no provocada exclusivamente pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) ou um estado fsico geral. Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo Adquirido Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados F52.5 Vaginismo [306.51] (No Devido a Um Estado Fsico Geral) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do Vaginismo consiste na contrao involuntria recorrente ou persistente dos msculos perineais que envolvem o tero externo da vagina quando se tenta a penetrao vaginal com o pnis, dedo, tampo ou espculo (Critrio A). A perturbao tem de provocar acentuado mal-estar e dificuldade interpessoal (Critrio B). A perturbao no se define melhor por outra perturbao do Eixo I (exceto outra Disfuno Sexual) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (Critrio C). Em algumas mulheres at a antecipao da introduo vaginal pode resultar em espasmo. A contrao pode variar de ligeira induzindo algum aperto e desconforto, a grave, impedindo a penetrao. Subtipos Os subtipos so designados para indicar o incio (Ao Longo da Vida versus Adquirida), contexto (Generalizada versus Situacional) e fatores etiolgicos (Devido a Fatores Psicolgicos, Devido a Fatores Combinados) para Vaginismo (ver descries na p. 506). Perturbaes e Caractersticas Associadas As respostas sexuais (por exemplo, desejo, prazer, capacidade de orgasmo) podem no estar perturbadas a no ser que a penetrao seja tentada ou antecipada. A obstruo fsica devido a contrao muscular impede habitualmente o coito. A situao pode portanto limitar o desenvolvimento de relaes sexuais e romper relaes existentes. Tm sido relatados casos de casamentos no consumados e infertilidade associados a

esta situao clnica. Faz-se frequentemente o diagnstico durante os exames ginecolgicos de rotina, quando do exame plvico resulta uma contrao da vagina observada imediatamente. Em alguns casos a intensidade da contrao pode ser to intensa ou prolongada que provoca dor. No entanto o vaginismo ocorre em algumas mulheres durante a atividade sexual mas no durante o exame ginecolgico. A perturbao encontra-se mais vezes em mulheres jovens do que em mulheres mais velhas, em mulheres com atitudes negativas em relao ao sexo e em mulheres que tm uma histria de abuso ou traumatismo sexual. Evoluo O Vaginismo ao Longo da Vida tem habitualmente um incio sbito, manifestando-se primeiro durante as tentativas iniciais da penetrao sexual por um parceiro ou durante o primeiro exame ginecolgico. Uma vez estabelecida a doena, a evoluo habitualmente crnica exceto se melhorada por tratamento. O Vaginismo Adquirido tambm pode surgir subitamente em resposta a um trauma sexual ou a um estado fsico geral. Diagnstico Diferencial O Vaginismo tem de ser diferenciado de Disfuno Sexual Devido a Um Estado Fsico Geral (ver p. 528). Quando se considera que a disfuno se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral (por exemplo, endometriose ou infeco vaginal) o diagnstico apropriado ser de Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral. Esta deciso baseia-se na histria, exames laboratoriais e exame fsico. O Vaginismo pode manterse como um problema sexual depois da resoluo do estado fsico geral. Se esto presentes Vaginismo e um estado fsico geral mas se se considera que os espasmos vaginais no se devem exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de um Estado Fsico Geral diagnostica-se Vaginismo Devido a Fatores Combinados. O Vaginismo pode ocorrer tambm em associao com outras Disfunes Sexuais (por exemplo, Perturbao do Desejo Sexual Hipoactivo). Neste caso ambos devem ser anotados. Se bem que a dor associada atividade sexual possa ocorrer com Vaginismo, no se faz um diagnstico adicional de Dispareunia. Habitualmente no se faz um diagnstico adicional de Vaginismo se os espasmos vaginais se explicam melhor por outra perturbao do Eixo I ( por exemplo, Perturbao de Somatizao). O diagnstico adicional pode ser feito quando os espasmos vaginais precedem a perturbao do Eixo I ou so foco de ateno clnica independente. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos exceto que a ICD-10 especifica uma durao mnima de pelo menos seis meses de sintomas. Na ICD-10, esta condio referida como Vaginismo No Orgnico Critrios de diagnstico para F52.5 Vaginismo [ 306.51] A. Espasmo involuntrio da musculatura do tero externo da vagina que interfere com o ato sexual. B. A perturbao provoca acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. C. A perturbao no se explica melhor por outra perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbao de Somatizao) e no se deve exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de

um estado fsico geral. Especificar tipo: Tipo ao Longo da Vida Tipo Adquirido Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional Especificar: Devido a Fatores Psicolgicos Devido a Fatores Combinados Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral consiste na presena de disfuno sexual clinicamente significativa que se considera dever-se exclusivamente aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. A disfuno sexual desenvolve dor associada ao ato sexual, desejo sexual hipoactivo, disfuno ertil no homem e outras formas de disfuno sexual (por exemplo, Perturbao do Orgasmo) e tem de provocar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio A). Tem de haver evidncia da histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que a disfuno completamente explicada pelos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (Critrio B). A perturbao no se explica melhor por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Depressiva Major) (Critrio C). Ao determinar se a disfuno sexual se deve exclusivamente a um estado fsico geral, o clnico tem de confirmar primeiro a presena de um estado fsico geral. Alm disso tem de saber se a disfuno sexual se relaciona etiologicamente com o estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico. Para chegar a esta concluso necessria uma avaliao cuidadosa e ampla de mltiplos fatores. Se bem que no haja diretivas infalveis para determinar se a relao entre a disfuno sexual e o estado fsico geral etiolgica, algumas consideraes fornecem alguma orientao nesta rea. Uma considerao consiste na presena de uma associao temporal entre o incio, exacerbao ou remisso do estado fsico geral e a disfuno sexual. Uma segunda considerao consiste na presena de caractersticas atpicas de uma Disfuno Sexual primria (por exemplo, idade de incio ou evoluo atpica). A evidncia na literatura que sugere poder haver uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de uma disfuno sexual pode fornecer um contexto til na avaliao de uma situao particular. Alm disso, o clnico tem tambm de avaliar se a perturbao no se explica melhor por uma Disfuno Sexual primria, uma Disfuno Sexual Induzida por Substncia ou outra perturbao mental primria (por exemplo, Perturbao Depressiva Major). Estas decises so explicadas mais pormenorizadamente no captulo "Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral" (p.169). Faz-se pelo contrrio um diagnstico de Disfuno Sexual com o subtipo "Devida a Um Estado Fsico Geral se se considera que uma combinao de fatores psicolgicos e um estado fsico geral" ou uma substncia so um fator etiolgico, mas nenhum, individualmente, suficiente para explicar a disfuno. Subtipos

Seleciona-se o cdigo de diagnstico e o termo Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral com base na Disfuno Sexual predominante. Os termos abaixo indicados devero ser utilizados preferencialmente denominao "Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral". N94.8 Desejo Sexual Hipoactivo na Mulher Devido a... [Indicar o Estado Fsico Geral J [625.8]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em desejo sexual deficiente ou ausente na mulher. N50.8 Desejo Sexual Hipoactivo no Homem Devido a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [608.89]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em desejo sexual deficiente ou ausente no homem. N48.4 Disfuno Ertil Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [607.84]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em Disfuno Ertil. Pgina 530 N94.1 Dispareunia na Mulher Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [625.0]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em dor associada ao ato sexual na mulher. N50.8 Dispareunia no Homem Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [608.89]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em dor associada ao ato sexual no homem. N94.8 Outra Disfuno Sexual na Mulher Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral J [625.8]. Utiliza-se este termo se alguma outra (por exemplo, Perturbao do Orgasmo) ou nenhuma caracterstica predomina na mulher. N50.8 Outra Disfuno Sexual no Homem Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [608.89]. Utiliza-se este termo se alguma outra ou nenhuma caracterstica predomina no homem. Procedimentos de Registro Ao registrar o diagnstico de Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral, o clnico dever especificar tanto a fenomenologia especfica da disfuno (da lista acima) como o estado fsico geral que se julga provocar a disfuno no Eixo I (por exemplo, N48.4 Disfuno Ertil no Homem Devida a Diabetes Mellitus [607.84)). O cdigo de diagnstico tambm se registra no Eixo III (por exemplo, E10.4 Diabetes Mellitus [250.0]). Estados Fsicos Gerais Associados Uma variedade de estados fsicos gerais podem provocar disfuno sexual, incluindo doena neurolgica (por exemplo, esclerose mltipla), leses da medula, neuropatia, leses do lobo temporal), doenas endcrinas (por exemplo, diabetes mellitus, hipotireoidismo, hiper e hipoadrenocorticismo, hiperprolactinemia, estados hipogonadais, disfuno pituitria), doenas vasculares e doenas geniturinrias (por exemplo, doena testicular, doena de Peyronie, infeces uretrais, complicaes ps-prostatectomia, infeco ou traumatismo genital, vaginite atrfica, infeces da vagina e genitais externos, complicaes ps-cirrgicas com cicatriz de episiotomia, vagina curta, cistite, endometriose, prolapso uterino, infeces plvicas, neoplasias). A experincia clnica atual sugere que uma Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral bastante comum. Os dados do exame fsico e dos exames laboratoriais e

padres de prevalncia ou incio refletem o estado fsico geral etiologicamente responsvel. Diagnstico Diferencial Diagnostica-se apenas Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral se a disfuno sexual completamente explicada pelos efeitos diretos de um estado fsico geral. Se os fatores psicolgicos tambm desempenham um papel no incio, gravidade, agudizao ou manuteno de uma disfuno sexual, o diagnstico Disfuno Sexual primria (com o subtipo Devida a Fatores Combinados). Ao determinar se a disfuno sexual primria ou exclusivamente devida a efeitos diretos de um estado fsico geral uma histria mdica e psicossexual completa o elemento mais importante da avaliao. Para os homens, testes como tumescncia noturna do pnis, estudos vasculares e injeo de ativadores dos tecidos podem ser teis na avaliao. Na mulher um exame ginecolgico cuidadoso importante para estas decises, especialmente ao avaliar uma Perturbao de Dor Sexual na Mulher. A avaliao neurolgica e endocrinolgica pode ser til nos homens e nas mulheres. Se existe evidncia do uso recente ou prolongado de uma substncia (incluindo medicao), paragem de uma substncia ou exposio a um txico e que a Disfuno Sexual inteiramente explicada pelos efeitos diretos da substncia deve considerar-se o diagnstico de Disfuno Sexual Induzida por Substncias. O clnico dever questionar cuidadosamente acerca da natureza e extenso do uso de substncias, incluindo medicamentos. Sintomas que ocorrem durante ou pouco tempo aps (isto , num perodo de quatro semanas) intoxicao por uma substncia ou depois do uso da medicao podem ser especialmente indicadores de uma Disfuno Sexual Induzida por Substncias, dependendo do tipo ou quantidade da substncia utilizada ou durao de utilizao. Se o clnico tem a certeza de que a disfuno sexual se deve a um estado fsico geral e ao uso de substncias podem fazer-se ambos os diagnsticos (isto , Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncia). O Desejo Sexual Hipoactivo, Perturbao de Excitao e, em menor extenso, Perturbao do Orgasmo podem ocorrer como sintomas de Perturbao Depressiva Major. Na Perturbao Depressiva Major no se pode demonstrar nenhum mecanismo fisiopatolgico especfico e de causa direta associado ao estado fsico geral. A Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral tem de ser diferenciada da diminuio do interesse pela atividade sexual que pode acompanhar o envelhecimento. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no contm critrios de diagnstico para a perturbao Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral, j que esta perturbao se encontra referida no captulo xiv, "Doenas do Aparelho Geniturinrio" Critrios de diagnstico para Disfuno Sexual Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral) A.No quadro clnico predomina uma disfuno sexual clinicamente significativa que resulta em acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. B.Existe evidncia da histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que a disfuno sexual explicada inteiramente pelos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. C.A perturbao no se explica melhor por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Depressiva Major).

Selecionar o cdigo e termo baseado na disfuno sexual predominante. N94.8 Desejo Sexual Hipoactivo na Mulher Devido a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [625.8]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em desejo sexual deficiente ou ausente na mulher. N50.8 Desejo Sexual Hipoactivo no Homem Devido a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [608.89]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em desejo sexual deficiente ou ausente no homem. N48.4 Disfuno Ertil Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [607.84). Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em Disfuno Ertil. N94.1 Dispareunia na Mulher Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral J [625.0]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em dor associada ao ato sexual na mulher. N50.8 Dispareunia no Homem Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral J [608.89]. Utiliza-se este termo se a caracterstica predominante consiste em dor associada ao ato sexual no homem. N94.8 Outra Disfuno Sexual na Mulher Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [625.8]. Utiliza-se este termo se alguma outra (por exemplo, Perturbao do Orgasmo) ou nenhuma caracterstica predomina na mulher. N50.8 Outra Disfuno Sexual no Homem Devida a... [Indicar o Estado Fsico Geral] [608.89]. Utiliza-se este termo se alguma outra ou nenhuma caracterstica predomina no homem. Nota de codificao: incluir o nome do estado fsico geral no Eixo I, por exemplo, N48.4 Disfuno Ertil no Homem Devida a Diabetes Mellitus [607.84]; codificar o estado fsico geral no Eixo III. Disfuno Sexual Induzida por Substncias Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Disfuno Sexual Induzida por Substncias consiste numa disfuno sexual clinicamente significativa que resulta em acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critrio A). Dependendo da substncia envolvida, a disfuno pode integrar reduo do desejo, reduo da excitao, diminuio no orgasmo ou dor sexual. Considera-se que a disfuno completamente explicada pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (isto , uma droga de abuso, uma medicao ou exposio a txico) (Critrio B). A Perturbao no se explica melhor por uma Disfuno Sexual que no induzida por substncias (Critrio C). Este diagnstico s deve ser feito em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncias, quando os sintomas sexuais excedem os habitualmente associados com a sndrome de intoxicao e quando os sintomas so suficientemente graves para serem foco de ateno clnica independente. Para uma discusso mais pormenorizada da Perturbaes Relacionadas com Substncias ver p.179. Distingue-se Disfuno Sexual Induzida por Substncias de uma Disfuno Sexual primria tendo em considerao o incio e a evoluo. Para drogas de abuso tem de haver evidncia de intoxicao pela histria, exame fsico ou exames laboratoriais. As Disfunes Sexuais Induzidas por Substncias surgem apenas em associao a Intoxicao enquanto as Disfunes Sexuais primrias podem preceder o incio do uso de uma substncia ou ocorrem durante perodos de abstinncia mantida de uma substncia. Fatores sugerindo que a disfuno se explica melhor por uma Disfuno Sexual primria incluem a persistncia da disfuno por um intervalo de tempo considervel (isto , cerca de um ms) depois do fim da Intoxicao por Substncias, o desenvolvimento de uma disfuno que substancialmente

mais intensa do que seria esperado considerando o tipo ou quantidade de substncia usada ou durao do uso; ou uma histria anterior de Disfuno Sexual primria recorrente. Especificadores Os seguintes especificadores para Disfuno Sexual Induzida por Substncias so selecionados com base na disfuno sexual predominante. Se bem que a apresentao clnica da disfuno sexual possa assemelhar-se a uma das Disfunes Sexuais primrias especficas os critrios completos para uma destas perturbaes necessitam ser preenchidos. Com Diminuio do Desejo. Este especificador utilizado se a caracterstica principal consiste num desejo sexual deficiente ou ausente. Com Diminuio da Excitao. Este especificador utilizado se a caracterstica principal consiste numa reduzida excitao sexual (por exemplo, Disfuno Ertil, Reduo da Lubrificao). Com Diminuio do Orgasmo. Este especificador utilizado se a caracterstica principal consiste numa dificuldade no orgasmo. Com Dor Sexual. Este especificador utilizado se a caracterstica principal consiste em dor associada atividade sexual. Disfunes Sexuais Induzidas por Substncias tm habitualmente o seu incio durante a Intoxicao por Substncias e tal pode ser indicado anotando Incio Durante a Intoxicao. Procedimentos de Registro O nome da Disfuno Sexual Induzida por Substncias termina com o nome da substncia especfica (por exemplo, lcool, fluoxetina) que se presume estar a provocar a disfuno sexual. O cdigo de diagnstico seleciona-se da lista de classes de substncias fornecida no conjunto de critrios. Ao nome da perturbao segue-se a especificao do quadro sintomtico predominante (por exemplo, F14.8 Disfuno Sexual com Reduo da Excitao Induzida por Cocana) [292.89]. Quando se considera que mais do que uma substncia desempenha um papel significativo no desenvolvimento da disfuno sexual cada uma pode ser anotada separadamente (por exemplo, F10.8 Disfuno Sexual com Reduo de Excitao Induzida pelo lcool [291.8]; F19.8 Disfuno Sexual com Reduo do Orgasmo Induzida pela Fluoxetina [292.89]). Se se considera que uma substncia o fator etiolgico mas se desconhece a substncia especfica ou classe de substncias pode usar-se a categoria F19.8 Disfuno Sexual Induzida por Substncia Desconhecida [292.89]. Substncias Especficas As Disfunes Sexuais podem ocorrer em associao com uma intoxicao com as seguintes classes de substncias: lcool, anfetaminas e substncias relacionadas; cocana, opiceos; sedativos; hipnticos e ansiolticos e outras substncias desconhecidas. Tem sido referido que intoxicaes agudas ou abuso crnico de substncias reduzem o interesse sexual e provoca problemas de excitao em ambos os sexos. Uma reduo no interesse sexual (ambos os sexos), perturbaes de excitao (ambos os sexos) e perturbaes no orgasmo (mais freqentes no homem) podem tambm ser provocadas por medicaes prescritas incluindo anti-hipertensores; antagonistas dos receptores Hz da histamina, antidepressivos, neurolpticos, ansiolticos, esterides anabolizantes e antiepilpticos. Tem sido referido orgasmo com dor com flufenazina, tioridazina e amoxapina. Tem sido referido priapismo com o uso de clorpromazina, trazodone e

clozapina e depois de injees no pnis de papaverina ou prostaglandina. Os bloqueadores de recaptao de serotonina podem provocar reduo do desejo sexual ou perturbaes da excitao. Medicaes como agentes anti-hipertensores ou esterides anabolizantes podem tambm promover humor deprimido ou instvel alm de disfuno sexual e pode justificar-se um diagnstico adicional de Perturbao de Humor Induzida por Substncias. A experincia clnica atual sugere claramente que a Disfuno Sexual Induzida por Substncias muito habitual. Diagnstico Diferencial As disfunes sexuais ocorrem frequentemente na Intoxicao por Substncias. O diagnstico de Intoxicao Especfica por Substncias habitualmente suficiente para categorizar o quadro clnico. Deve fazer-se um diagnstico de Disfuno Sexual Induzida por Substncia no lugar de Intoxicao por Substncias apenas quando se considera a disfuno mais intensa do que habitual na Intoxicao e quando os sintomas so suficientemente graves para justificar ateno clnica independente. Se fatores psicolgicos desempenham um papel no incio, gravidade, agudizao ou manuteno de uma disfuno sexual o diagnstico de Disfuno Sexual primria (com o subtipo devido a fatores combinados). Uma Disfuno Sexual Induzida por Substncias distingue-se de uma Disfuno Sexual primria pelo fato de se considerar que os sintomas so completamente explicados pelos efeitos diretos do uso da substncia (ver p. 532). Uma Disfuno Sexual Induzida por Substncias devida a tratamento prescrito para uma perturbao mental ou estado fsico geral tem de ter o seu incio enquanto a pessoa est a receber a medicao (por exemplo, medicao anti-hipertensora). Quando a medicao for suspensa a disfuno sexual remitir no perodo compreendido entre alguns dias a vrias semanas (dependendo da semivida da substncia). Se a disfuno sexual persistir, devem considerar-se outras causas para a disfuno sexual. Os efeitos colaterais das medicaes prescritas que afetam a funo sexual podem levar os sujeitos a no cumprirem a medicao, se do mais valor ao desempenho sexual do que aos benefcios da medicao. Como os sujeitos com estados fsicos gerais tomam muitas vezes medicaes para estes estados o clnico tem de considerar a possibilidade de que a disfuno sexual seja provocada pelas conseqncias fisiolgicas do estado fsico geral e no da medicao. Neste caso diagnostica-se Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral. A histria fornece frequentemente uma importante base para este juzo. Por vezes uma mudana no tratamento do estado fsico geral (por exemplo, descontinuao ou substituio da medicao) pode ser necessria para determinar empiricamente se a medicao nessa pessoa o agente causal. Se o clnico se assegura de que a disfuno se atribui a um estado fsico geral e ao uso da substncia, anotam-se ambos os diagnsticos (isto , Disfuno Sexual Devida a Um Estado Fsico Geral e Disfuno Sexual Induzida por Substncias). Quando h insuficiente evidncia para determinar se a Disfuno Sexual se deve ao uso de uma substncia (incluindo medicao) ou a um estado fsico geral ou primria (isto , no devida ou a uma substncia ou um estado fsico geral) ser indicado Disfuno Sexual Sem Outra Especificao. Pgina 535 Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no inclui critrios de diagnstico para a Disfuno Sexual Induzida por Substncias. Critrios de diagnstico para Disfuno Sexual Induzida por Substncias

A.No quadro clnico predomina uma disfuno sexual clinicamente significativa que resulta num acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal. B.H evidncia da histria, exame fsico ou dos exames laboratoriais de que a disfuno sexual completamente explicada pelo uso de uma substncia manifestada por ou (1) ou (2): (1) os sintomas no Critrio A desenvolvem-se durante ou no perodo de um ms aps a Intoxicao por Substncia (2) o uso de medicao est etiologicamente relacionado com a perturbao C.A perturbao no se explica melhor por uma Disfuno Sexual que no induzida por substncias. A evidncia de que os sintomas se explicam melhor por uma disfuno sexual que no induzida por substncias pode integrar o seguinte: os sintomas precedem o incio do uso ou dependncia da substncia (ou uso de medicao); os sintomas persistem por um perodo de tempo substancial (por exemplo, cerca de um ms) depois de terminar a intoxicao ou so substancialmente mais intensos do que se esperaria, tendo em considerao o tipo ou quantidade de substncia usada ou a durao do uso ou existe outra evidncia que sugere a existncia de uma Disfuno Sexual independente no induzida por substncias (por exemplo, uma histria de episdios recorrentes no relacionada com uma substncia). Nota: este diagnstico dever ser feito no lugar de Intoxicao por Substncias apenas quando a disfuno sexual mais intensa do que ocorre habitualmente na sndrome de intoxicao e quando a disfuno suficientemente grave para justificar ateno clnica independente. Codificar [Substncia Especfica] - Disfuno Sexual Induzida: (F10.8 lcool [291.8], F15.8 Anfetaminas [ou substncia similar Anfetamina] [292.89); F14.8 Cocana [292.89]; F11.8 Opiceos [292.89]; F13.8 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89]; F19.8 Outra [ou desconhecida] substncia [292.89). Especificar se: Com Diminuio de Desejo Com Diminuio da Excitao Com Diminuio do Orgasmo Com Dor Sexual Especificar se: Com Incio Durante Intoxicao: se os critrios so preenchidos para Intoxicao com a substncia e os sintomas se desenvolvem durante a sndrome de intoxicao. Pgina 536 F52.9 Disfuno Sexual Sem Outra Especificao [302.70] Esta categoria integra disfunes sexuais que no preenchem os critrios de diagnstico para qualquer Disfuno Sexual especfica. Os exemplos incluem: l. Nenhumas (ou reduo substancial de) sensaes erticas apesar da excitao e orgasmo normais no restante. 2. Situaes em que o clnico conclui que a disfuno sexual est presente mas incapaz de determinar se primria, devida a um estado fsico geral ou induzida por substncias.

Parafilias Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais de uma Parafilia consistem em fantasias intensas e recorrentes sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamentos implicando, geralmente:1 ) objetos no humanos; 2) o sofrimento ou humilhao do prprio ou do seu parceiro; ou 3) crianas ou outras pessoas sob coao, e que ocorrem durante um perodo de pelo menos seis meses (Critrio A). Para alguns sujeitos as fantasias ou estmulos paraflicos so obrigatrios para a excitao ertica e so sempre integrados na atividade sexual. Noutros casos as preferncias paraflicas ocorrem apenas episodicamente (por exemplo, talvez durante perodos de stress), enquanto noutras ocasies a pessoa capaz de funcionar sexualmente sem as fantasias ou estmulos paraflicos. O comportamento, impulsos sexuais ou fantasias provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas (Critrio B). As fantasias podem ser executadas com um parceiro sob coao de um modo que pode ser injurioso para este como no Sadismo Sexual ou na Pedofilia. O indivduo pode ser sujeito a deteno ou priso. As ofensas sexuais a crianas constituem uma proporo significativa de todos os crimes sexuais registrados e os sujeitos com Exibicionismo, Pedofilia e Voyeurismo constituem a maioria dos criminosos sexuais detidos. Em algumas situaes, executar as fantasias sexuais pode levar a ferimentos no prprio (como no Masoquismo Sexual). Os relacionamentos social e sexual podem ser perturbados se os outros acham que o comportamento sexual pouco habitual escandaloso ou repugnante ou se o parceiro sexual se recusa a cooperar nas preferncias sexuais pouco habituais (por exemplo, atos de exibicionismo ou a colao de objetos fetiche). Por vezes este comportamento pouco habitual pode transformar-se na atividade sexual mais importante na vida do sujeito. Estes sujeitos raramente procuram os profissionais de sade mental e habitualmente s os contatam quando o seu comportamento os fez entrar em conflito com os seus parceiros sexuais ou a sociedade. As parafilias aqui descritas so estados que tm sido identificados especificamente em classificaes anteriores. Elas incluem Exibicionismo (exposio dos genitais), Fetichismo (uso de objetos inanimados), Frotteurismo (tocar ou roar-se numa pessoa que o no consente), Pedofilia (foco em crianas pr-pubertrias), Masoquismo Sexual (ser humilhado), Sadismo Sexual (infligir humilhao ou sofrimento), Fetichismo Transvestido (trasvestir-se) e Voyeurismo (observar atividade sexual). A categoria residual Parafilia Sem Outra Especificao inclui outras parafilias que no so to observadas. No raro os sujeitos terem mais do que uma parafilia. Procedimentos de Registro Cada uma das Parafilias diferencia-se pelas caractersticas do foco paraflico. No entanto se as preferncias sexuais do sujeito preenchem os critrios para mais do que uma Parafilia todas devero ser diagnosticadas. Os cdigos de diagnstico e os termos so: F65.2 Exibicionismo [302.4], F65.0 Fetichismo [302.81 ], F65.8 Frotteurismo [302.89], F65.4 Pedofilia [302.89], F65.5 Masoquismo Sexual [302.83], F65.5 Sadismo Sexual [302.84), F65.3 Voyeurismo [302.81], F65.1 Fetichismo Transvestido [302.3] e F65.9 Parafilia Sem Outra Especificao [302.9]. Perturbaes e Caractersticas Associadas

Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. O estmulo preferido mesmo numa Parafilia particular pode ser altamente especfico. Os sujeitos que no tm um parceiro que esteja de acordo em executar as fantasias podem procurar prostitutas ou execut-las com vtimas sob coao. Os sujeitos com uma Parafilia podem selecionar uma ocupao ou desenvolver um hobby ou ser voluntrios em trabalhos que os ponham em contacto com o estmulo desejado (por exemplo, vender sapatos de mulher ou lingerie [Fetichismo], trabalhar com crianas [Pedofilia] ou conduzir uma ambulncia [Sadismo Sexual]. Eles podem seletivamente ver, ler, adquirir ou colacionar fotografias, filmes e descries textuais que focam o seu estmulo paraflico preferido. Muitos sujeitos com estas perturbaes asseguram que o seu comportamento no lhes causa qualquer mal-estar e que o seu nico problema consiste na disfuno social como resultado da reao dos outros ao seu comportamento. Outros referem culpa e vergonha intensas e depresso por se envolverem numa atividade sexual pouco habitual, que socialmente inaceitvel ou que eles consideram imoral. Ocorre frequentemente reduo da sua capacidade para uma atividade sexual recproca e afetuosa e as Disfunes Sexuais podem estar presentes. As Perturbaes da Personalidade so tambm freqentes e podem ser suficientemente graves para justificar um diagnstico de Perturbao da Personalidade. Em sujeitos com Parafilias podem surgir sintomas depressivos e estes serem acompanhados por um aumento na freqncia e intensidade do comportamento paraflico. Dados laboratoriais associados. A pletismografia do pnis tem sido usada na investigao para avaliar as diferentes parafilias para medir a excitao sexual de um sujeito em resposta aos estmulos visuais e auditivos. A fiabilidade e validade deste mtodo de avaliao clnica ainda no foi comprovada e a experincia clnica sugere que os sujeitos podem simular as respostas manipulando as imagens mentais. Estados fsicos gerais associados. A atividade sexual freqente no protegida pode provocar infeco ou transmisso de doenas sexualmente transmissveis. Os comportamentos sdicos e masoquistas podem provocar leses que variam de mnimas a risco de vida. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero O diagnstico das Parafilias nas diferentes culturas ou religies complexo pelo fato de que o que considerado desviante numa cultura pode ser mais aceitvel noutra. Exceto o Masoquismo Sexual onde a relao entre os sexos se estima em cerca de vinte homens para cada mulher, as outras Parafilias raramente so diagnosticadas nas mulheres, se bem que alguns casos tenham sido referidos. Prevalncia Se bem que as Parafilias sejam raramente diagnosticadas nos servios de clnica geral, o largo mercado comercial de pornografia e a parafernlia pornogrfica sugere que a sua prevalncia na comunidade provavelmente mais alta. O problema mais frequentemente apresentado nas clnicas especializadas no tratamento das Parafilias so a Pedofilia, o Voyeurismo e o Exibicionismo. O Masoquismo Sexual e o Sadismo Sexual so observados muito mais raramente. Aproximadamente metade dos sujeitos observados clinicamente com Parafilias so casados. Evoluo Algumas das fantasias e comportamentos associados com as Parafilias podem comear na

infncia ou no incio da adolescncia mas definem-se e elaboram-se melhor durante a adolescncia e incio da vida adulta. Uma elaborao e modificao das fantasias paraflicas pode continuar ao longo da vida do sujeito. Por definio as fantasias e impulsos associados a estas perturbaes so recorrentes. Muitos sujeitos referem que as fantasias esto sempre presentes mas que existem perodos em que a freqncia das fantasias e intensidade dos impulsos varia substancialmente. As perturbaes tendem a ser crnicas e ao longo da vida mas quer as fantasias quer os comportamentos diminuem frequentemente com o avanar da idade nos adultos. Os comportamentos podem aumentar em resposta aos estressores psicossociais, com a ocorrncia de outras perturbaes mentais ou com o aumento de oportunidades de se envolver na Parafilia. Diagnstico Diferencial Uma Parafilia tem de ser diferenciada do uso no patolgico de fantasias sexuais, comportamentos ou objetivos como estmulo para a excitao sexual em sujeitos sem uma Parafilia. As fantasias, comportamentos ou objetos so parafilias apenas quando levam a malestar ou dificuldades interpessoais clinicamente significativos (por exemplo, so obrigatrias, resultam em disfuno sexual e requerem a participao de sujeitos que no o aceitam, levam a complicaes legais, interferem com as relaes sociais). Na Deficincia Mental, Demncia, Modificaes de Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, Intoxicao por Substncia, Episdio Manaco ou Esquizofrenia pode haver uma reduo do juzo crtico, das aptides sociais ou do controlo dos impulsos que em raras ocasies levam a um comportamento sexual pouco habitual. Estas situaes podem distinguirse de uma Parafilia pelo fato de que o comportamento sexual pouco habitual no o preferido ou o padro obrigatrio do sujeito, os sintomas sexuais ocorrem exclusivamente durante a evoluo destas perturbaes mentais e os comportamentos sexuais pouco habituais tendem a ser isolados em vez de recorrentes e habitualmente tem uma idade de incio mais tardia. Cada uma das Parafilias pode distinguir-se a partir das diferenas no foco paraflico caracterstico. No entanto se as preferncias sexuais do sujeito preencherem os critrios para mais do que uma Parafilia, todas se podem diagnosticar. O Exibicionismo tem de ser distinguido de urinar em pblico, que por vezes uma explicao para o comportamento. O Fetichismo e o Fetichismo Transvestido envolvem ambos peas de vesturio feminino. No Fetichismo o foco de excitao sexual a pea de vesturio (por exemplo cuecas) enquanto no Fetichismo Transvestido a excitao sexual vem do ato de trasvestir-se. O trasvestir-se, que est presente no Fetichismo Transvestido pode estar presente tambm no Masoquismo Sexual. No Masoquismo Sexual a humilhao de ser forado a trasvestir-se que sexualmente excitante e no as roupas em si. O trasvestir-se pode estar associado a disforia de gnero. Se est presente alguma disforia de gnero mas no se preenchem os critrios completos para Perturbao de Identidade de Gnero, o diagnstico Fetichismo Transvestido com Disforia de Gnero. Os sujeitos devem receber o diagnstico adicional de Perturbao de Identidade de Gnero se o seu quadro preencher os critrios completos para Perturbao de Identidade de Gnero. F65.2 Exibicionismo [302.4] O foco paraflico no Exibicionismo envolve a exposio dos genitais do prprio a um estranho. Por vezes o sujeito masturba-se enquanto se expe (ou enquanto fantasia expor-se). Se a pessoa age sob estes impulsos no h habitualmente nenhuma tentativa para continuar a atividade sexual com o estranho. Nalguns casos o sujeito est ciente de um desejo de surpreender ou chocar o observador. Noutros casos o sujeito tem a fantasia sexualmente

excitante que o observador ficar sexualmente excitado. O incio ocorre habitualmente antes dos 18 anos, se bem que possa comear mais tarde. So feitas poucas detenes em grupos mais velhos, o que pode sugerir que a perturbao se torna menos grave depois dos quarenta anos. Critrios de diagnstico para F65.2 Exibicionismo [302.4] A. Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo de pelo menos seis meses, implicando a exposio dos prprios rgos genitais a um estranho desconhecido. B. As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas. F65.0 Fetichismo [302.81] O foco paraflico do Fetichismo implica o uso de objetos inanimados ("fetiches" ou "feitios"). Entre os objetos-fetiche mais comuns encontram-se as cuecas das mulheres, soutiens, meias, sapatos, botas ou outras peas de vesturio. A pessoa com Fetichismo masturba-se frequentemente enquanto segura, esfrega ou cheira o objeto-fetiche ou pode solicitar ao seu parceiro para vestir o objeto durante os seus encontros sexuais. Habitualmente o fetiche necessrio ou fortemente preferido para a exibio sexual e a sua ausncia pode provocar Disfuno Ertil nos Homens. No se diagnostica esta perturbao quando os fetiches se limitam a peas de vesturio feminino utilizado no transvestismo como no Fetichismo Transvestido, ou quando o objeto estimula os genitais porque foi concebido para esse propsito (por exemplo, um vibrador). Habitualmente, a perturbao inicia-se na adolescncia, se bem que o fetiche possa ter sido revestido de um significado particular na infncia. Uma vez estabelecida, a perturbao tende a ser crnica. Critrios de diagnstico para F65.0 Fetichismo [302.81] A. As fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais intensos e recorrentes durante um perodo de pelo menos seis meses, envolvendo a utilizao de objetos inanimados (por exemplo, roupa interior feminina). B. As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. C. Os fetiches no so apenas peas de vesturio feminino utilizado no transvestismo (Fetichismo Transvestido) ou objetos concebidos para a estimulao tctil dos genitais (por exemplo, vibrador). F65.8 Frotteurismo [302.89] O foco paraflico do frotteurismo implica tocar e roar-se num sujeito que o no consente. O comportamento ocorre habitualmente em lugares com muitas pessoas das quais pode fugir mais facilmente deteno (por exemplo, passeios pblicos muito povoados ou transportes pblico ). O sujeito roa os seus genitais nas coxas e ndegas da vtima ou acaricia com as mo os genitais ou os seios da mulher. Enquanto faz isto fantasia habitualmente uma relao possvel

exclusiva e carinhosa com a vtima. No entanto, reconhece que para evitar um procedimento criminal tem de evitar ser detectado depois de tocar a sua vtima. Habitualmente a perturbao inicia-se na adolescncia. A maioria dos atos de roar ocorrem quando o sujeito tem entre 15 e 25 anos de idade, aps o que h uma reduo gradual na sua freqncia. Critrios de diagnstico para F65.8 Frotteurismo [302.89] A. Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamento recorrentes e intensos durante um perodo de pelo menos seis meses implicando tocar ou roar-se em algum que no o permite. B. As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. F65.4 Pedofilia [302.2] O foco paraflico da pedofilia implica a atividade sexual com uma criana na pr-puberdade (geralmente 13 anos ou menos). O sujeito com pedofilia tem de ter 16 anos ou mais e ser pelo menos cerca de cinco anos mais velho que a criana. Para sujeitos que esto no fim da adolescncia e apresentam esta perturbao no se especifica nenhuma diferena de idade e deve utilizar-se um critrio clnico para o diagnstico, devendo ter-se em considerao tanto a maturidade sexual da criana como a diferena de idades. Sujeitos com Pedofilia relatam habitualmente uma atrao por crianas de uma faixa etria particular. Alguns sujeitos preferem homens, outros mulheres e alguns excitam-se com homens e mulheres. Os que se sentem atrados por raparigas preferem habitualmente crianas entre os oito e os dez anos, enquanto os que se sentem atrados por rapazes preferem habitualmente crianas ligeiramente mais velhas. A Pedofilia implicando vtimas femininas referida mais frequentemente do que a Pedofilia implicando vtimas masculinas. Alguns sujeitos com Pedofilia sentem-se sexualmente atrados apenas por crianas (tipo exclusivo) enquanto outros so por vezes atrados tambm por adultos (tipo no exclusivo). Sujeitos com esta perturbao, que agem sob os seus impulsos com crianas, podem limitar a sua atividade a despir a criana e a observ-la, exibindo-se eles prprios e masturbando-se na presena da criana ou tocando-lhe e acariciando-a suavemente. No entanto, outros executam fellatio ou cunnilingus na criana ou penetram-lhe a vagina, a boca ou o nus com os seus dedos, objetos estranhos ou com o pnis e empregam a fora fsica em graus variveis para concretizarem os seus objetivos. Estas atividades so habitualmente explicadas com desculpas ou racionalizaes de que tm "valor educativo" para a criana, que esta tem "prazer sexual" com estes comportamentos ou que foi "sexualmente provocante", temas que so tambm habituais na pornografia pedoflica. Os sujeitos podem limitar as suas atividades aos seus prprios filhos, enteados ou parentes ou podem vitimar crianas fora da sua famlia. Alguns sujeitos com esta perturbao ameaam a criana para evitarem ser descobertos. Outros, particularmente os que vitimam frequentemente as crianas, desenvolvem tcnicas complicadas para se aproximarem delas, o que pode lev-los a tentar ganhar a confiana da me da criana, casar com uma mulher com criana atraente, traficar crianas com outros sujeitos com Pedofilia ou, em casos raros, trazer crianas adotadas de pases no industrializados ou raptlas a estrangeiros. Exceto nos casos em que a perturbao se associa ao Sadismo Sexual, o sujeito pode ser generoso e muito atencioso face s necessidades da criana com o objetivo de conquistar o seu afeto, interesse e lealdade e evitar que ela relate o comportamento sexual. A perturbao inicia-se habitualmente na adolescncia, se bem que alguns sujeitos com

Pedofilia relatem que no se sentiam excitados com crianas antes da meia-idade. A evoluo habitualmente crnica, especialmente nos sujeitos atrados por rapazes. A taxa de recidiva para sujeitos com Pedofilia com preferncia pelo mesmo sexo duas vezes a dos sujeitos que preferem o sexo oposto. Critrios de diagnstico para F65.4 Pedofilia [302.2] A. Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo de pelo menos 6 meses implicando atividade sexual com uma criana ou crianas na pr-puberdade (geralmente com 13 anos ou menos) B. As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas. C. A pessoa tem pelo menos 16 anos e pelo menos cinco anos mais velha do que a criana ou crianas do Critrio A. Nota: no incluir um sujeito na adolescncia tardia envolvido num relacionamento sexual com uma criana de 12 ou 13 anos. Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens Sexualmente Atrado por Mulheres Sexualmente Atrado por Ambos os Sexos Especificar se: Limitado ao Incesto Especificar se: Tipo Exclusivo (atrado apenas por crianas) Tipo No Exclusivo F65.5 Masoquismo Sexual [302.83 ] O foco paraflico do Masoquismo Sexual implica o ato (real, no simulado, de ser humilhado, agredido, amarrado ou submetido a sofrimento por qualquer outro modo). Alguns sujeitos com esta perturbao sentem-se incomodados pelas suas fantasias masoquistas que podem ser desencadeadas durante a atividade sexual ou na masturbao, mas no chegam a executar estas fantasias. Nestes casos as fantasias masoquistas implicam habitualmente ser violado enquanto se encontra preso ou amarrado por outros sujeitos, de modo que no tenha possibilidade de fugir. Outros sujeitos executam em si mesmos os impulsos sexuais masoquistas (por exemplo, amarrar-se a si prprios, espetar-se com alfinetes, eletrocutar-se ou automutilar-se) ou com um parceiro. Os atos masoquistas, que podem ser desejados com um parceiro, incluem amarrar (conteno fsica); vendar os olhos (conteno sensorial); esbofetear, espancar, chicotear (flagelao); bater, choques eltricos, cortar, picar e perfurar (infibulao) e humilhar (por exemplo, como ser objeto do ato de urinar ou defecar ou ser forado a rastejar e a ladrar como um co ou ser sujeito a injrias). O trasvestir-se sob coao pode ser procurado pelas suas caractersticas de humilhao. O sujeito pode ter um desejo de ser tratado como uma criana desamparada e vestida com fraldas (infantilismo). Uma forma particularmente perigosa do Masoquismo Sexual, denominada "hipoxifilia" implica a excitao sexual pela privao de oxignio obtida atravs da compresso do trax, com um lao, uma ligadura, um saco de plstico, uma mscara ou um qumico (muitas vezes um nitrito voltil que produz uma diminuio temporria da oxigenao cerebral por vasodilatao

perifrica). As atividades que provocam privao de oxignio podem ser executadas a ss ou com um parceiro. Ocorrem por vezes mortes acidentais nestes sujeitos por causa de mau funcionamento no equipamento, erros na colocao do lao ou ligadura ou outros erros. Informaes vindas dos Estados Unidos da Amrica, Inglaterra, Austrlia e Canad indicam que se detectam e registram por ano uma a duas mortes por hipoxifilia por milho de sujeitos. Alguns homens com Masoquismo Sexual tambm tm Fetichismo, Fetichismo Transvestido ou Sadismo Sexual. As fantasias masoquistas estiveram provavelmente j presentes na infncia. A idade em que comeam as atividades masoquistas com parceiros varivel, mas habitualmente ocorre no incio da idade adulta. A perturbao habitualmente crnica e o sujeito tende a repetir o mesmo ato masoquista. Alguns sujeitos com esta perturbao podem executar atos masoquistas durante muitos anos sem aumentar o potencial de sofrimento dos seus atos. Outros, no entanto, aumentam a gravidade dos atos masoquistas ao longo do tempo ou durante perodos de stress, que podem provocar eventualmente a morte. Critrios de diagnstico para F65.5 Masoquismo Sexual [302.83] A.Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo de pelo menos 6 meses implicando o ato (real, no simulado) de ser humilhado, agredido, preso ou submetido a qualquer outro sofrimento. B.As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. F65.5 Sadismo Sexual [302.84 ] O foco paraflico do Sadismo Sexual implica atos (reais, no simulados) em que o sujeito se excita sexualmente com o sofrimento psicolgico ou fsico (incluindo a humilhao) da vtima. Alguns sujeitos com esta perturbao sentem-se incomodados pelas suas fantasias sdicas que podem ser desencadeadas durante a atividade sexual mas nunca chegam a execut-las. Nestes casos as fantasias sdicas implicam ter um controlo completo sobre a vtima, que est aterrorizada pela antecipao do ato sdico iminente. Outros agem sob os impulsos sexuais sdicos com um parceiro que o permita (que pode ter Masoquismo Sexual) e que sofre a dor ou a humilhao de livre vontade. Existem ainda outros sujeitos com Sadismo Sexual que executam os seus impulsos sexuais com vtimas sob coao. Em todas estas situaes o sofrimento da vtima que sexualmente excitante. Fantasias ou atos sdicos podem implicar atividades que indicam o controlo de um sujeito sobre a vtima (por exemplo, obrigar a vtima a rastejar ou mant-la numa jaula). Pode tambm implicar conteno fsica; vendar; esbofetear; torturar; mutilar ou matar. provvel que as fantasias sexuais sdicas tenham estado presentes na infncia. A idade de incio das atividades sdicas varivel mas ocorre habitualmente no incio da idade adulta. O Sadismo Sexual habitualmente crnico. Quando se executa o Sadismo Sexual com um parceiro sob coao provvel que o comportamento se repita at que o sujeito com Sadismo Sexual seja detido. Alguns sujeitos com esta perturbao podem realizar atos sdicos durante muitos anos sem necessidade de aumentar o potencial para provocar danos corporais graves. Habitualmente, no entanto, a gravidade dos atos sdicos aumenta ao longo do tempo. Quando a perturbao grave e est associada a Perturbao Anti-Social da Personalidade os sujeitos com Sadismo Sexual podem magoar seriamente ou matar as suas vtimas. Critrios de diagnstico para F65.5 Sadismo Sexual [302.84]

A.Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo de pelo menos seis meses implicando o ato (real, no simulado) em que o sofrimento psicolgico ou fsico (incluindo humilhao) da vtima sexualmente excitante para a pessoa. B.As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas. F65.1 Fetichismo Transvestido [302.3 ] O foco paraflico do Fetichismo Transvestido implica trasvestir-se. Habitualmente o homem com Fetichismo Transvestido tem uma colao de roupas femininas que intermitentemente usa para se transvestir. Enquanto se encontra transvestido, habitualmente masturba-se imaginando ser quer o sujeito homem quer o objeto mulher da sua fantasia sexual. Esta perturbao foi descrita apenas em homens heterossexuais. O Fetichismo Transvestido no se diagnostica quando o trasvestir-se ocorre exclusivamente durante a evoluo de uma Perturbao de Identidade de Gnero. Os fenmenos de trasvestir-se variam do vestir solitrio e ocasional de roupas femininas ao envolver-se intensamente numa subcultura de transvestismo. Alguns homens vestem uma nica pea de roupa feminina (por exemplo, roupa interior ou lingerie) com o seu vesturio masculino. Outros homens com Fetichismo Transvestido vestem-se completamente como mulheres e utilizam maquiagem. O grau de semelhana do transvestido com uma mulher varia dependendo dos mecanismos de configurao do corpo e da habilidade em vestir-se como mulher. Quando o sujeito no se encontra transvestido, o seu corpo indiscutivelmente masculino. Apesar de a preferncia bsica ser heterossexual, raro o sujeito ter experincias sexuais com vrias mulheres e podem ocorrer, ocasionalmente, atos homossexuais. O Masoquismo Sexual pode ser uma caracterstica associada. A perturbao inicia-se tipicamente com o transvestismo na infncia ou no incio da adolescncia. Em muitos casos o transvestismo no feito em pblico at idade adulta. A experincia inicial pode implicar transvestismo parcial ou total; quando parcial, evolui muitas vezes para total. Uma pea de roupa preferida pode adquirir um contedo ertico e ser utilizada habitualmente, primeiro na masturbao e, mais tarde, no ato sexual. Em alguns sujeitos a motivao para o transvestismo pode modificar-se ao longo do tempo, com diminuio ou desaparecimento temporrio ou permanente da excitao sexual ao trasvestir-se. Nestes casos o transvestismo passa a ser um antdoto para a ansiedade ou depresso ou contribui para uma sensao de paz e calma. Noutros sujeitos a disforia de gnero pode emergir especialmente sob situaes de stress com ou sem sintomas de depresso. Para um pequeno nmero de sujeitos a disforia de gnero torna-se uma parte fixa do quadro clnico e acompanhada pelo desejo de se vestir e viver permanentemente como mulher e procurar modificao hormonal ou cirrgica. Os sujeitos com Fetichismo Transvestido procuram frequentemente tratamento quando surge disforia de gnero. Designa-se o subtipo Disforia de Gnero para permitir ao clnico anotar a presena de disforia de gnero como parte de Fetichismo Transvestido. Critrios de diagnstico para F65.1 Fetichismo Transvestido [302.3 ] A.Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo de pelo menos 6 meses, implicando trasvestir-se.

B.As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas. Especificar se: Com Disforia do Gnero: se a pessoa tem desconforto com o papel ou identidade de gnero. F65.3 Voyeurismo [302.82] O foco paraflico do Voyeurismo implica o ato de observar insuspeitadamente sujeitos estranhos, que esto nus, que se esto a despir ou envolvidos em atividade sexual. O ato de observar ("espreitar") destina-se a obter a excitao sexual e habitualmente no procura a atividade sexual com a pessoa observada. O orgasmo, produzido habitualmente por masturbao, pode ocorrer durante a atividade de Voyeurismo ou mais tarde em resposta recordao do que observou. Muitas vezes estes sujeitos sentem prazer com a idia de terem atividade sexual com o sujeito observado, mas na realidade esta situao no ocorre. Na sua forma mais grave, espreitar constitui a nica forma de atividade sexual. Habitualmente o incio do Voyeurismo ocorre antes dos 15 anos. A evoluo tende a ser crnica. Critrios de diagnstico para F65.3 Voyeurismo [302.82 ) A.Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo de pelo menos seis meses, implicando o ato de observar, insuspeitadamente, uma pessoa nua, que se est a despir ou envolvida em atividade sexual. B.As fantasias, impulsos sexuais ou comportamentos provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. F65.9 Parafilia Sem Outra Especificao [302.9 ] Inclui-se esta categoria para codificar Parafilias que no preenchem os critrios para qualquer das categorias especficas. Os exemplos incluem mas no se limitam a: Escatologia Telefnica, Necrofilia (cadveres), Parcialismo (foco exclusivo em partes do corpo), Zoofilia (animais), Coprofilia (fezes), Clismafilia (enemas), Urofilia (urina). Perturbaes da Identidade de Gnero F64.x Perturbaes da Identidade de Gnero [302.xx] Caractersticas de Diagnstico Existem dois componentes da Perturbao de Identidade de Gnero e ambos tm de estar presentes para fazer o diagnstico. Tem de se demonstrar uma identificao de gnero cruzada intensa e persistente, que consiste no desejo de ser ou na insistncia de que se do outro sexo (Critrio A). Esta identificao de gnero cruzada no pode ser apenas um desejo de ser do outro sexo em funo de alguma vantagem cultural. Tem de se provar tambm um desconforto persistente acerca do sexo que lhe atribudo ou o sentir-se inapropriado no papel de gnero desse sexo (Critrio B). O diagnstico no se faz se o sujeito tem um estado fsico intersexual simultneo (por exemplo, sndrome de insensibilidade aos andrognios, hiperplasia supra-renal congnita) (Critrio C). Para fazer o diagnstico tem de se demonstrar mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social,

ocupacional ou noutras reas (Critrio D). Nos rapazes a Identificao de Gnero cruzada manifesta-se por uma acentuada preocupao com atividades tradicionalmente femininas. Podem apresentar uma preferncia para vestir roupas de rapariga ou mulher ou improvisar essas peas dos materiais disponveis quando as peas genunas no esto disponveis. As toalhas, aventais e lenos so usados frequentemente para representar cabelos compridos ou saias. Existe uma intensa atrao por jogos e passatempos tipicamente femininos. Gostam especialmente de brincar "s casinhas", desenhar raparigas e princesas muito bonitas e ver televiso ou vdeos das suas intrpretes femininas preferidas. Os seus brinquedos preferidos so as bonecas de esteretipo feminino como as "Barbies" e as raparigas so os seus companheiros de brincadeira preferidos. Ao brincar s casas estes rapazes desempenham papis femininos, mais frequentemente o "papel de me" e muitas vezes preocupam-se muito com figuras de fantasia feminina. Evitam jogos turbulentos e desportos competitivos e tm pouco interesse em carros e caminhes ou outros brinquedos no violentos mas tipicamente masculinos. Podem expressar o desejo de ser uma rapariga e afirmam que vo crescer para serem mulheres. Podem insistir em sentar-se para urinar e fingir que no tm pnis empurrando-o entre as pernas. Mais raramente, os rapazes com perturbaes de Identidade de Gnero podem afirmar que acham repugnante o seu pnis ou testculos, que querem tir-los ou que tm ou desejam ter uma vagina. As raparigas com perturbaes de Identidade de Gnero manifestam reaes intensamente negativas s expectativas ou tentativas dos pais de as vestir com vestidos ou outra roupa feminina. Algumas podem recusar ir escola ou a acontecimentos sociais onde esse vesturio necessrio. Preferem roupa de rapazes e cabelo curto, so frequentemente reconhecidas como rapazes por estranhos e podem pedir para serem chamadas por um nome de rapaz. Os seus heris de fantasia so frequentemente imagens masculinas poderosas como "Batman" ou "Super-Homem". Estas raparigas preferem rapazes como companheiros com quem partilham interesses em desportos de contacto e brincadeiras violentas e jogos tradicionalmente de rapazes. Mostram pouco interesse em bonecas ou qualquer forma de vesturio ou atividade ldica feminina. Uma rapariga com esta perturbao pode ocasionalmente recusar urinar na posio sentada. Pode reivindicar que tem ou vir a ter um pnis e pode no querer ter seios ou menstruao. Podem afirmar que vo crescer para serem homens. Tais raparigas podem manifestar acentuada Identificao de Gnero Cruzada no desempenho de papis, sonhos e fantasias. Os adultos com Perturbaes de Identidade de Gnero preocupam-se com o seu desejo de viver como um membro do sexo oposto. Esta preocupao pode manifestar-se por um intenso desejo de adotar o papel social do outro sexo ou de obter a aparncia fsica do outro sexo atravs da manipulao cirrgica ou hormonal. Os adultos com esta perturbao sentem-se desconfortveis ao serem observados por outros, ou funcionando em sociedade como um membro do sexo que lhes atribudo. Em graus variados adotam o comportamento, vesturio e maneirismos do outro sexo. Em privado estes sujeitos podem despender muito tempo a trasvestir-se e cuidando da aparncia de ser do outro sexo. Muitos tentam ser conhecidos em pblico como do outro sexo. Com o trasvestir-se e o tratamento hormonal (e para os homens a eletrlise) muitos sujeitos com esta perturbao podem ser tomados de modo convincente como do outro sexo. A atividade sexual destes sujeitos com os parceiros do mesmo sexo habitualmente limitada pela preferncia de que os seus parceiros no vejam nem toquem os seus genitais. Para alguns homens que apresentam esta perturbao, tardiamente na vida (frequentemente aps o casamento), a atividade sexual com uma mulher acompanhada pela fantasia de serem amantes lsbicos ou que o seu parceiro um homem e ele uma mulher. Nos adolescentes, as caractersticas clnicas podem assemelhar-se quer s das crianas quer s dos adultos, dependendo do nvel de desenvolvimento do sujeito e os critrios devem ser aplicados em concordncia com este nvel. Num adolescente mais jovem pode ser difcil fazer um diagnstico preciso pelas defesas do adolescente. Estas podem ser mais intensas se o

adolescente se sentir ambivalente acerca da identificao de gnero cruzada ou sentir que tal inaceitvel para a famlia. O adolescente pode ser referenciado consulta porque os pais ou os professores esto preocupados com o isolamento social ou com a rejeio ou a troa dos colegas. Em tais circunstncias o diagnstico dever ser reservado para aqueles adolescentes que apresentam uma marcada identificao de gnero cruzada (por exemplo, rapazes que rapam as pernas). Clarificar o diagnstico em crianas e adolescentes pode requerer monitorizao por um longo perodo de tempo. Em sujeitos com Perturbao de Identidade de Gnero o mal-estar ou a incapacidade manifestam-se de modo diverso ao longo do ciclo da vida. Em crianas jovens o mal-estar manifesta-se pelas afirmaes de infelicidade relativas ao sexo que lhes atribudo. A preocupao com desejos de gnero cruzados interfere muitas vezes com atividades habituais. Em crianas mais velhas, a incapacidade para desenvolver relaes com pares do mesmo sexo e aptides adequadas idade conduz frequentemente ao isolamento e mal-estar e algumas crianas podem recusar-se a ir escola pela troa e presso para se vestirem com ornamentos prprios do sexo que lhes atribudo. Nos adolescentes e nos adultos a preocupao com os desejos de gnero cruzados interfere frequentemente com as atividades habituais. As dificuldades nos relacionamentos so comuns e o funcionamento escolar ou laboral pode estar perturbado. Especificadores Para sujeitos sexualmente desenvolvidos os seguintes especificadores podem ser anotados com base na orientao sexual do sujeito: Atrao Sexual por Homens, Atrao Sexual por Mulheres; Atrao Sexual por Ambos e Atrao Sexual por Nenhum. Os homens com Perturbao de Identidade de Gnero integram propores importantes com todos os quatro especificadores. Virtualmente todas as mulheres com Perturbaes de Identidade de Gnero recebero a mesma especificao - Atrao Sexual por Mulheres - se bem que ocorram casos excepcionais que envolvem mulheres com Atrao Sexual por Homens. Procedimentos de Registro O cdigo de registro de diagnstico atribudo depende da idade atual do doente: se a perturbao ocorre na infncia, utiliza-se o cdigo 302.6; para um adolescente ou adulto, utiliza-se o cdigo 302.85. Perturbaes e Caractersticas Associadas Perturbaes Mentais e Caractersticas Descritivas Associadas. Muitos sujeitos com Perturbaes de Identidade de Gnero desenvolvem isolamento social. O isolamento e o ostracismo contribuem para a baixa auto-estima e podem levar averso escolar ou abandono da escola. A troa e o ostracismo dos colegas so seqelas muito comuns em rapazes com esta perturbao. Os rapazes com Perturbao de Identidade de Gnero manifestam frequentemente intensos maneirismos e padres de discurso femininos. A perturbao pode ser to profunda que a vida psquica de alguns sujeitos circula apenas volta destas atividades que atenuam o mal-estar com o gnero. Preocupam-se frequentemente com a aparncia, especialmente logo aps a transio para viver no papel do sexo oposto. Alguns homens com uma perturbao de Identidade de Gnero recorrem autoprescrio de hormnios e podem muito raramente executar a sua prpria castrao ou amputao do pnis. Alguns homens com a perturbao podem, especialmente em centros urbanos, envolver-se na prostituio, que os pe em elevado risco para contrair infeco com o vrus da imunodeficincia humana (HIV). Esto habitualmente associadas as tentativas de

suicdio e Perturbaes Relacionadas com a Utilizao de Substncias. Nas crianas com Perturbaes de Identidade de Gnero pode coexistir uma Perturbao da Ansiedade de Separao, Perturbao da Ansiedade Generalizada e sintomas de Depresso. Os adolescentes esto particularmente em risco para depresso, ideao suicida e tentativas de suicdio. Nos adultos os sintomas depressivos e ansiosos podem estar presentes. Alguns homens tm uma histria de Fetichismo Transvestido bem como de outras Parafilias. As Perturbaes de Personalidade associadas so mais freqentes entre os homens do que entre as mulheres, que so avaliadas nas clnicas de perturbaes de gnero para adultos. Dados laboratoriais associados. No existe nenhum teste de diagnstico especfico para a Perturbao de Identidade de Gnero. Na presena de um exame fsico normal, no est habitualmente indicado fazer o caritipo para os cromossomos sexuais e anlises das hormnios sexuais. Os testes psicolgicos podem revelar padres de comportamento ou uma Identificao de Gnero Cruzada. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Os sujeitos com Perturbaes da Identidade de Gnero tm genitais normais (em contraste com os genitais ambguos ou o hipogonadismo nos estados fsicos intersexuais). Os adolescentes e os homens adultos com Perturbaes da Identidade de Gnero podem apresentar ginecomastia resultante da ingesto de hormnios, zonas glabras resultante da depilao temporria ou permanente e outras modificaes fsicas resultantes de procedimentos como a rinoplastia ou reduo cirrgica da cartilagem tiride (ma de Ado). Mamas distorcidas ou com rachas podem ser observadas nas mulheres que usam atilhos. As complicaes ps-cirurgia em mulheres incluem cicatrizes torcicas importantes e nos homens estruturas vaginais, fstulas retovaginais, estenoses uretrais e trajetos urinrios anmalos. Mulheres adultas com Perturbaes de Identidade de Gnero podem ter uma inesperada probabilidade de ovrio poliqustico. pgina 549 Caractersticas Especificas da Idade e Gnero As mulheres com Perturbaes de Identidade de Gnero so menos ostracizadas devido aos interesses de gnero cruzado e podem sofrer menor rejeio pelos pares pelo menos at adolescncia. Em clnicas, nas amostras de crianas existem aproximadamente cinco rapazes para cada rapariga referenciada com esta perturbao. Em clnicas, nas amostras de adultos, os homens superam as mulheres em cerca de duas ou trs vezes. Nas crianas o desvio em relao aos homens na referenciao pode refletir parcialmente o maior estigma que o comportamento de gnero cruzado provoca nos rapazes. Prevalncia No existem estudos epidemiolgicos recentes para fornecer dados relativos prevalncia de Perturbaes da Identidade de Gnero. Os dados de pases europeus menores com acesso s estatsticas e referenciao da populao total sugerem que aproximadamente cerca de 1 para 30 000 homens adultos e 1 para 100 000 mulheres adultas procuram cirurgia de reorientao sexual. Evoluo Para as crianas referenciadas s clnicas, o incio dos interesses e atividades do Gnero Cruzados ocorre habitualmente entre os dois e os quatro anos e alguns pais referem que a sua criana teve sempre interesses de gnero cruzados. Apenas um muito pequeno nmero de

crianas com Perturbao de Identidade de Gnero continuar a ter sintomas que preencham os critrios para Perturbao da Identidade de Gnero, na adolescncia tardia e na idade adulta. As crianas so habitualmente referenciadas quando entram para a escola em resultado da preocupao dos pais com o que encaram como uma "fase" que parece no passar. A maioria das crianas com Perturbaes de Identidade de Gnero apresenta, com o tempo, a interveno dos pais e a resposta dos pares comportamentos de Gnero Cruzados menos evidentes. Na adolescncia tardia ou na idade adulta, cerca de trs quartos dos rapazes que tiveram uma histria na infncia de Perturbao de Identidade de Gnero referem uma orientao homossexual ou bissexual mas sem Perturbao da Identidade de Gnero simultnea. A maioria dos restantes refere uma orientao heterossexual tambm sem Perturbao da Identidade de Gnero simultnea. As percentagens correspondentes para a orientao sexual em raparigas no so conhecidas. Alguns adolescentes podem desenvolver uma clara identificao de gnero cruzada e requerer cirurgia de reorientao sexual ou podem continuar uma evoluo crnica de disforia ou confuso de gnero. Nos homens adultos ocorrem dois tipos de evoluo para o desenvolvimento da Perturbao da Identidade de Gnero. O primeiro consiste na continuao da Perturbao da Identidade de Gnero que se tinha iniciado na infncia ou principio da adolescncia. Estes sujeitos apresentam-se tipicamente na adolescncia tardia ou na idade adulta. Na outra evoluo os sinais mais notrios de Identificao de Gnero Cruzados aparecem mais tarde e mais gradualmente com uma apresentao no incio ou no perodo mdio da idade adulta a seguir a, mas por vezes simultaneamente com, Fetichismo Transvestido. O grupo de incio tardio pode ser mais flutuante no grau de Identificao Cruzada, mais ambivalente quanto cirurgia de reorientao sexual, mais susceptvel de ser atrado sexualmente por mulheres, e menos susceptvel para se satisfazer com a cirurgia. Os homens com Perturbaes de Identidade de Gnero que se sentem sexualmente atrados por homens tendem a apresentarse, na adolescncia ou incio da idade adulta, com uma histria ao longo da vida de disforia de gnero. Em contraste aqueles que se sentem sexualmente atrados por mulheres, por homens e mulheres ou por nenhum dos sexos tendem a apresentar-se mais tarde e tm tipicamente uma histria de Fetichismo Transvestido. Se a Perturbao de Identidade de Gnero est presente na idade adulta tende a ter uma evoluo crnica mas tem sido referida a remisso espontnea. pgina 550 Diagnstico Diferencial A Perturbao de Identidade de Gnero pode ser diferenciada de simples no-conformidade com o tpico papel de sexo pela extenso e predomnio dos desejos, interesses e atividades cruzadas. Esta perturbao no se adequa para descrever a no conformidade de uma criana com o tpico papel de sexo, como por exemplo nas raparigas "marias-rapazes" ou nos rapazes com comportamento "maricas". Representa antes uma profunda perturbao no sentido de identidade do sujeito no que diz respeito masculinidade ou feminilidade. Nas crianas com comportamento que apenas no se adequa ao estereotipo cultural de masculinidade e feminilidade no dever ser feito o diagnstico a no ser que a sndrome completa esteja presente, incluindo acentuado mal-estar ou dificuldade. O Fetichismo Transvestido ocorre em homens heterossexuais (ou bissexuais) para quem o trasvestir-se tem o propsito de excitao sexual. parte trasvestir-se, a maioria dos sujeitos com Fetichismo Transvestido no tem uma histria de comportamentos de Gnero Cruzados na infncia. Nos homens com um quadro que preenche os critrios para Perturbao de Identidade de Gnero assim como Fetichismo Transvestido devero ser feitos ambos os diagnsticos. Se a disforia est presente num sujeito com Fetichismo Transvestido,

mas no preenche os critrios para Perturbao de Identidade de Gnero, pode utilizar-se o especificador com Disforia de Gnero. A categoria Perturbao da Identidade de Gnero Sem Outra Especificao pode ser utilizada para sujeitos que tm um problema de identidade de gnero com um estado intersexual congnito simultneo (por exemplo, sndrome de insensibilidade aos andrognios ou hiperplasia supra-renal congnita). Na Esquizofrenia podem ocorrer raramente idias delirantes de pertencer a outro sexo. A insistncia de pertencer ao outro sexo por uma pessoa com uma perturbao de Identidade de Gnero no considerada uma idia delirante porque o que quer dizer que a pessoa se sente mais como um membro do outro sexo, do que acreditar verdadeiramente que um membro do outro sexo. Em casos muito raros, a Esquizofrenia e Perturbao de Identidade de Gnero podem no entanto coexistir. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 define trs perturbaes distintas: Perturbao da Identidade de Gnero na Infncia, Transvestismo de Duplo Papel e Transexualismo, todas includas sob a categoria nica de Perturbao de Identidade de Gnero no DSM-IV. Critrios de diagnstico para F64.x Perturbao da Identidade de Gnero [302.xx] A.Uma persistente e forte identificao de gnero cruzada (no um mero desejo de pertencer ao outro sexo por qualquer vantagem cultural). Nas crianas a perturbao manifesta-se por quatro (ou mais) dos seguintes: (1) desejo expresso repetidamente de ser ou insistncia que ele ou ela do outro sexo. (2) nos rapazes preferncia por travestir-se ou por adornos femininos atraentes, nas raparigas insistncia em vestir apenas roupa tipicamente masculina (3) preferncia forte e persistente para papis de gnero cruzados em jogos de fingir ou fantasia persistente de ser do outro sexo (4) intenso desejo de participar em jogos e passatempos tipicamente do outro sexo (5) forte preferncia por companheiros do outro sexo Nos adolescentes e adultos a perturbao manifesta-se por sintomas tais como um desejo expresso de ser de outro sexo, fazer-se passar freqente mente pelo outro sexo, desejo de viver ou ser tratado como se fosse do outro sexo ou a convico de que ele ou ela tm as sensaes e reaes tpicas do outro sexo. B. Desconforto persistente com o seu sexo ou sensao de ser inapropriado no papel de gnero desse sexo. Nas crianas a perturbao manifesta-se por qualquer dos seguintes: Nos rapazes afirmao de que o seu pnis ou testculos so repugnantes ou desaparecero ou a afirmao que seria melhor no ter pnis ou averso aos jogos turbulentos e rejeio dos brinquedos, jogos e atividades tipicamente masculinas; Nas raparigas rejeio em urinar na posio sentada, afirmao que tem ou ter pnis ou afirmao de que no querem que lhes cresam os seios ou que ter menstruao ou averso marcada aos padres de vesturio feminino. Nos adolescentes e adultos a perturbao manifesta-se por sintomas como preocupao em libertar-se das caractersticas sexuais primrias ou secundrias (por exemplo, pedir terapia hormonal, cirurgia ou outro procedimento para alterar as caractersticas sexuais para simular o outro sexo ou acreditar que ele ou ela nasceu com o sexo errado.

C. A perturbao no coexiste com um estado fsico geral intersexual. D. A perturbao causa mal-estar ou dificuldade clinicamente significativa no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. Codificar com base na idade atual: F64.2 Perturbao de Identidade de Gnero em Crianas [302.6] F64.0 Perturbao de Identidade de Gnero em Adolescentes ou Adultos [302.85] Especificar se (para sujeitos sexualmente maduros): Atrado Sexualmente por Homens Atrado Sexualmente por Mulheres Atrado Sexualmente por Ambos Atrado Sexualmente por Nenhum Pgina 552 F64.9 Perturbao da Identidade de Gnero Sem Outra Especificao [302.6] Esta categoria includa para codificar Perturbaes de Identidade de Gnero que no so classificveis como uma Perturbao de Identidade de Gnero especfica. Os exemplos incluem: 1.Estados intersexuais (por exemplo, sndrome de insensibilidade aos andrognios ou hiperplasia supra-renal congnita) e acompanhando disforia de gnero. 2. Trasvestir-se transitoriamente em situaes de stress. 3.Preocupao persistente com castrao ou amputao do pnis sem um desejo de adquirir as caractersticas sexuais do outro sexo. F52.9 Perturbao Sexual Sem Outra Especificao [302.6] Esta perturbao includa para codificar uma perturbao sexual que no preenche os critrios para qualquer das Perturbaes Sexuais Especficas e no nem uma Disfuno Sexual nem uma Parafilia. Os exemplos incluem: l.Sensaes marcadas de inadequao no que diz respeito performance sexual ou a outros traos relacionados com padres de masculinidade ou feminilidade auto-impostos. 2.Mal-estar quanto ao padro de relacionamentos sexuais repetidos que envolvem uma sucesso de amantes que so vivenciados pelo sujeito como objetos para serem usados 3.Mal-estar persistente e marcado acerca da orientao sexual Pgina 553 Perturbaes do Comportamento Alimentar As Perturbaes do Comportamento Alimentar so caracterizadas por graves perturbaes do comportamento alimentar. Esta seco inclui dois diagnsticos especficos, Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa. A Anorexia Nervosa caracterizada pela recusa em manter um peso corporal

normal mnimo. A Bulimia Nervosa caracterizada por episdios repetidos de voracidade alimentar seguidos por comportamentos compensatrios inapropriados tais como vmito autoinduzido; abuso de laxantes, diurticos ou outras medicaes; jejum; ou exerccio fsico excessivo. A distoro da imagem corporal uma caracterstica essencial tanto da Anorexia Nervosa e como da Bulimia Nervosa. Uma categoria de Perturbao Alimentar Sem Outra Especificao existe para codificar perturbaes que no preencham os critrios para uma Perturbao Alimentar especfica. A obesidade simples est includa na Classificao Internacional de Doenas (ICD) como estado fsico geral, mas no aparece no DSM-IV porque no foi estabelecida uma associao consistente com uma sndrome comportamental ou psicolgica. Contudo, quando houver evidncia de que existem fatores psicolgicos importantes na etiologia ou evoluo de um caso particular de obesidade, isto pode ser anotado no captulo "Fatores Psicolgicos Que Afetam o Estado Fsico Geral"(p. 693). As Perturbaes do Comportamento Alimentar ou da Alimentao que habitualmente so diagnosticadas na infncia (por exemplo, Pica, Perturbao de Ruminao e Perturbao do Comportamento Alimentar da Infncia) so includas no captulo "Perturbaes do Comportamento Alimentar e da Alimentao" (p. 97). F50.0 Anorexia Nervosa [307.1] Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Anorexia Nervosa resultam da recusa em manter um peso corporal normal mnimo, do medo intenso em ganhar peso e da significativa perturbao da percepo do tamanho e formas corporais. Para alm disso, as adolescentes e Pgina 554 mulheres aps a menarca com esta perturbao tm amenorria (o termo anorexia paradoxal, porque a perda de apetite rara). A pessoa mantm um peso corporal abaixo do nvel normal mnimo para a idade e altura (Critrio A). Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve numa criana ou precocemente na adolescncia, pode haver incapacidade em cumprir as expectativas de ganhos ponderais (enquanto o crescimento em altura se faz, para alm da perda de peso). O Critrio A fornece orientaes para determinar quando a pessoa tem baixo peso. Sugere-se que a pessoa com menos de 85" do peso considerado normal para a idade e altura (includo em tabelas apropriadas ou nas cartas de crescimento peditrico) seja considerada com peso abaixo do mnimo normal. Uma orientao alternativa e de alguma forma mais restrita (usada nos Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10) requer que a pessoa tenha um ndice de massa corporal (IMC) (calculado como peso em kg/m=) inferior a 17,5 kg/m=. Estes limiares so fornecidos apenas como orientaes para o clnico, sendo pouco razovel especificar um peso mnimo normal estandardizado para todas as pessoas com um dado peso e altura. Na determinao do peso normal mnimo, o clnico deve considerar no s as orientaes como tambm a histria do desenvolvimento corporal e ponderal. Habitualmente a perda de peso conseguida primariamente atravs da reduo da quantidade de alimentos. Apesar de algumas pessoas comearem por excluir o que entendem ser alimentos de grande teor calrico, muitas terminam eventualmente com uma dieta muito restritiva que algumas vezes limitas a poucos alimentos. Os mtodos adicionais de perda de peso incluem mtodos

purgativos (por exemplo, vmito ou uso de laxantes ou diurticos) ou aumento de exerccio fsico. As pessoas com esta perturbao receiam intensamente ganhar peso ou engordar (Critrio B). Este medo intenso em engordar no atenuado pela perda de peso. de fato, as preocupaes com o peso chegam a aumentar mesmo quando o peso continua a diminuir. A experincia e significado do peso e forma corporais esto diminuindo nestas pessoas (Critrio C). Algumas sentem-se globalmente gordas. Outras sabem que esto magras, mas mantm-se preocupadas em certas partes do corpo que acreditam estar "demasiado gordas", particularmente o abdmen, ndegas e pernas. Podem empregar uma grande variedade de tcnicas para avaliar o corpo, incluindo pesagens rpidas, medio obsessiva de certas partes e exposio persistente ao espelho para verificarem as reas percebidas como "gordas". A auto-estima destas pessoas depende muito do seu peso e forma corporais. A perda de peso vista como uma aquisio impressionante e um sinal de uma extraordinria autodisciplina, enquanto o aumento de peso sentido como falhano inaceitvel do autocontrole. Apesar de algumas pessoas saberem que esto magras, tipicamente negam as conseqncias mdicas graves do seu estado de mal nutrio. Nas mulheres ps-menarca, a amenorria [devida aos nveis anormalmente baixos de secreo de estrognios, que por sua vez so causados por diminuio da secreo hipofisria das hormnios foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)] um indicador de disfuno fisiolgica na Anorexia Nervosa (Critrio D). A amenorria habitualmente uma conseqncia da perda de peso, mas na maioria das pessoas pode anteced-la. Nas raparigas pr-puberes, a menarca pode atrasar-se pela doena. A pessoa frequentemente trazida ao mdico pela famlia aps acentuada perda de peso (ou incapacidade para aumentar o peso esperado). Se as pessoas procurarem elas prprias ajuda pelo subjetivo que decorre seqelas somticas e fisiolgicas do jejum. raro algum com Anorexia Nervosa queixar-se do emagrecimento per si. As pessoas com Anorexia Nervosa no tem habitualmente conscincia ou negam, o problema. por isso necessrio obter informao dos pais ou de outras fontes para avaliar o grau de perda de peso e outras caractersticas da doena. Pgina 555 Subtipos Os subtipos que se seguem podem ser usados para especificar a presena ou ausncia de episdios bulmicos ou purgativos na Anorexia Nervosa. Tipo Restritivo. Este subtipo descreve as formas clnicas nas quais a perda de peso se consegue primariamente atravs de dieta, jejum ou exerccio fsico. No episdio atual, estas pessoas no tm regularmente episdios bulmicos ou purgativos. Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgativo. Este subtipo utilizado quando a pessoa tem crises bulmicas regulares ou purgativas (ou ambas) durante o episdio atual. A maioria das pessoas com Anorexia Nervosa que tm voracidade alimentar tambm usam mtodos purgativos como o vmito, laxantes, diurticos ou enemas. Algumas pessoas includas neste grupo no tm voracidade alimentar, mas utilizam mtodos purgativos aps a ingesto de pequenas quantidades de comida. Parece que a maioria das pessoas com este subtipo tem estes comportamentos pelo menos semanalmente, mas no h informao suficiente para justificar a especificao de uma freqncia mnima.

Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Quando o peso extremamente baixo, muitas pessoas com Anorexia Nervosa manifestam sintomas depressivos como depresso do humor, isolamento social, irritabilidade, insnia e desinteresse sexual. Estas pessoas podem ter apresentaes sintomticas que preenchem critrios de Depresso Major. Porque estas caractersticas tambm so observadas nas pessoas sem Anorexia Nervosa com inanio, muitos destes sintomas depressivos podem ser secundrios s seqelas fisiolgicas da semi-inanio. Os sintomas de perturbao do humor devem ser reavaliados aps a recuperao parcial ou completa do peso. Sintomas obsessivo-compulsivos relacionados ou no com a comida, so habitualmente proeminentes. Muitas pessoas com Anorexia Nervosa esto preocupadas com pensamentos sobre comida. Algumas colecionam receitas e tesouros culinrios. A observao de comportamentos associados com outras formas de inanio sugere que as obsesses e as compulses relacionadas com a comida podem ser causadas ou exacerbadas pela subnutrio. Pode ser necessrio um diagnstico adicional de Perturbao ObsessivoCompulsiva se as obsesses e compulses no se relacionarem com comida, peso ou com o corpo. Outras caractersticas associadas com Anorexia Nervosa incluem preocupaes como o comer em pblico, sentimentos de incapacidade, uma necessidade forte de controlo de tudo sua volta, pensamento inflexvel, espontaneidade social diminuda e uma grande restrio da iniciativa e expresso emocional. Comparadas com as pessoas com Anorexia Nervosa Tipo Restritivo, as de Tipo Bulmico tm maior probabilidade de ter outros problemas de controlo de impulsos, de abusar de lcool ou outras drogas, mostrar maior instabilidade e a serem sexualmente ativas. Pgina 556 Dados laboratoriais associados. Apesar de algumas pessoas com Anorexia Nervosa no terem alteraes laboratoriais, a semi-inanio caracterstica desta perturbao pode afetar a maioria dos sistemas orgnicos e produzir uma grande variedade de perturbaes. O vmito, o abuso de laxantes, diurticos e enemas podem tambm causar um nmero de perturbaes que se traduzem laboratorialmente. Hematologia: comum encontrar leucopenia e uma ligeira anemia; raramente, observa-se trombocitopenia. Bioqumica: a desidratao pode ser refletida por um nvel aumentado de uria. comum hipercolesterolemia. Os testes de funo heptica podem estar elevados. So achados ocasionais hipomagnesiemia, hipozincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. O vmito pode dar lugar a alcalose metablica (aumento do bicarbonato no soro), hipocloremia e hipocaliemia, enquanto o abuso de laxantes ocasiona acidose metablica. Os nveis de tiroxina (T4) esto habitualmente no limite inferior do normal; os nveis de triiodotironina (T3) esto diminudos. H hiperadrenocortisolismo e habitualmente respostas anormais a uma grande variedade de mudanas hormonais. Nas raparigas, observa-se um nvel baixo de estrognios no soro e nos rapazes um nvel baixo de testosterona. H uma regresso do eixo hipotlamo-hipofiso-gonadal em ambos os sexos com um padro de secreo da hormnio luteinizante (LH) nas 24 horas semelhante ao perodo pr-pubertrio ou pubertrio. Electrocardiografirn: bradicardia sinusal e mais raramente arritmias. Electroencefalografia: alteraes difusas, refletindo uma encefalopatia metablica, resultado das referidas alteraes hidrelectrolticas. Imagiologia cerebral: freqente um aumento do quociente ventrculo/crebro secundrio inanio.

Emisso de energia residual: est significativamente reduzida. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Muitos dos sintomas e sinais fsicos da Anorexia Nervosa so atribuveis inanio. Para alm da amenorria h queixas de obstipao, dor abdominal, intolerncia ao frio letargia e hiperenergia. O sinal mais bvio a emaciao. Pode haver hipotenso significativa, hipotermia e pele seca. Algumas pessoas desenvolvem lanugo, uma fina penugem no tronco. Muitas pessoas tm bradicardia. Outras desenvolvem edemas perifricos, particularmente quando recuperam o peso ou quando terminam o abuso de laxantes ou diurticos. Raramente, petquias nas extremidades indicam uma ditese hemorrgica. Por hipercarotinemia pode haver um amarelecimento da pele em algumas pessoas. Pode estar presente uma hipertrofia das glndulas salivares, especialmente das partculas. As pessoas que induzem o vmito podem ter eroso do esmalte e outras apresentam escaras ou calosidades no dorso da mo resultantes do contacto com os dentes quando a mo utilizada para induzir o vmito. A semi-inanio da Anorexia Nervosa e os comportamentos purgativos associados doena podem originar estados fsicos gerais. Estes incluem o desenvolvimento de anemia normoctica normocrmica, funo renal diminuda (associada com desidratao crnica e hipocaliemia), problemas cardiovasculares (arritmias e hipotenso grave), problemas dentrios e osteoporose (resultante da diminuio da ingesto e absoro de clcio, reduo da secreo de estrognios e aumento da secreo de cortisol). Caractersticas Especficas da Cultura, Idade e Gnero A Anorexia Nervosa parece ser mais prevalente nas sociedades industrializadas, nas Pgina 557 quais h abundncia de alimentos, especialmente quando nas raparigas a magreza est associada beleza. A perturbao provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canad, Europa, Austrlia, Japo, Nova Zelndia e frica do Sul, mas h poucos estudos acerca da sua prevalncia noutras culturas. Emigrantes de culturas com baixa prevalncia, que emigram para outras culturas mais prevalentes, podem desenvolver Anorexia Nervosa medida que assimilam os ideais de beleza magra. Os fatores culturais podem, tambm, influenciar as manifestaes da perturbao. Por exemplo, em algumas culturas a perturbao da imagem corporal pode no ser predominante e a expresso da motivao para a restrio alimentar ter outro contedo, como desconforto epigstrico ou fastio pela comida. A Anorexia Nervosa raramente comea antes da puberdade, mas h sinais de que a gravidade da perturbao mental associada pode ser maior entre as pessoas que desenvolvem a doena antes da puberdade. Contudo, os resultados de investigao cientfica sugerem que quando a doena comea no incio da adolescncia (idades entre 13 e 18 anos) pode ter um melhor prognstico. Mais de 90%o dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres. Prevalncia Estudos de prevalncia entre mulheres no fim da adolescncia e incio da idade adulta encontraram taxas de 0,5%-1,0% para quadros clnicos com um conjunto completo de critrio completo de Anorexia Nervosa. Pessoas com Anorexia Nervosa subclnica (por exemplo, Perturbao Alimentar No Especificada Anteriormente) so mais comuns. H poucos dados acerca da prevalncia masculina. A incidncia da Anorexia Nervosa parece ter aumentado nas ltimas dcadas. Evoluo

A idade mdia de aparecimento da Anorexia Nervosa de 17 anos, com alguns dados sugerindo uma distribuio bimodal, com picos nos 14 e 18 anos. O incio raramente ocorre nas mulheres aps os 40 anos. O incio est geralmente associado a um acontecimento vital importante, tal como deixar a casa para ir para a universidade. A evoluo extremamente varivel. Algumas pessoas recuperam completamente aps um nico episdio, outras exibem um padro flutuante de ganhos ponderais seguidos de recidivas e outras ainda tm uma evoluo crnica por muitos anos. A hospitalizao pode ser necessria para restabelecer o peso e o equilbrio hidroelectroltico. Das pessoas internadas em hospitais universitrios a mortalidade a longo termo de 10%. A morte ocorre, habitualmente, por inanio, suicdio e alteraes hidrelectrolticas. Padro Familiar H um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os familiares biolgicos em primeiro grau da pessoa com a doena. H tambm um risco aumentado de Perturbaes do Humor particularmente entre os familiares em primeiro grau de pessoas com Anorexia Nervosa, sobretudo parentes de sujeitos com o Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgante. Estudos de gmeos revelam uma taxa de concordncia mais alta nos homozigticos que nos dizigticos. Pgina 558 Diagnstico Diferencial Devem ser pesquisadas outras causas possveis para o emagrecimento no diagnstico diferencial de Anorexia Nervosa quando os sintomas forem atpicos (tal como um incio aps os 40 anos). Em estados fsicos gerais [por exemplo, doena gastrointestinal, tumores cerebrais, neoplasias ocultas e sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA)] pode ocorrer acentuada perda de peso, mas as pessoas com estas perturbaes no tm habitualmente distoro da imagem corporal e desejo de continuar a perder peso. A sndrome da artria mesentrica superior (caracterizada por vmitos ps-prandiais secundrios a obstruo gstrica intermitente) deve ser distinguida da Anorexia Nervosa, apesar de ela prpria poder ocorrer na Anorexia Nervosa pela emaciao. Na Perturbao Depressiva Major pode ocorrer uma grave perda de peso, mas as pessoas no tm desejo de perder peso excessivamente ou medo de o ganhar. Na Esquizofrenia, as pessoas podem ter comportamentos alimentares bizarros e ocasionalmente apresentam perda de peso considervel, mas raramente mostram medo em ganhar peso ou distoro da imagem corporal. Alguns dos sintomas da Anorexia Nervosa so critrios para diagnstico de Fobia Social, Perturbao Obsessivo-Compulsiva e Perturbao Dismrfica Corporal. Particularmente, as pessoas podem sentir-se humilhadas ou embaraadas em pblico como na Fobia Social; podem mostrar obsesses e compulses associadas comida, como na Perturbao Obsessivo-Compulsiva; ou podem estar preocupadas com um defeito imaginrio na aparncia corporal, como na Perturbao Dismorfofbica. Se a pessoa com Anorexia Nervosa tem medos sociais, que so limitados ao comportamento alimentar, o diagnstico de Fobia Social no deve ser feito, mas medos no associados ao comportamento alimentar (como medo de falar em pblico) podem indicar um diagnstico adicional de Fobia Social. Da mesma forma, deve ser estabelecido um diagnstico adicional de Perturbao Obsessivo-Compulsiva quando as obsesses e compulses no forem relacionadas com a comida (por exemplo, medo de contaminao) e deve ser considerado um diagnstico de Perturbao Dismorfofbica se a distoro no for centrada no tamanho e forma

do corpo (por exemplo, preocupao com um nariz muito grande). Na Bulimia Nervosa, as pessoas tm episdios recorrentes de voracidade alimentar, numa estratgia comportamental inapropriada de evitamento dos ganhos ponderais conseqentes (por exemplo, vmito) e esto muito preocupadas com o peso e forma corporal. Contudo, ao contrrio da Anorexia Nervosa, Tipo Bulmico, as pessoas com Bulimia Nervosa so capazes de manter o peso acima ou minimamente num valor normal. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios de diagnstico do DSMIV para a Anorexia Nervosa diferem em vrios aspectos. A ICD-10 requer especificamente que a perda de peso seja auto-induzida pelo evitamento de "comidas gordas" e, no homem, comporte uma perda do interesse e da potncia sexual (correspondendo ao que nas mulheres seria a amenorria). Finalmente, ao contrrio do DSM-IV onde o diagnstico de anorexia nervosa diferente do da Bulimia Nervosa, a ICD-10 exclui o diagnstico de Anorexia Nervosa se existir alimentao compulsiva de forma regular. Pgina 559 Critrios Diagnsticos para F50.0 Anorexia Nervosa [307.1] A.Recusa em manter um peso corporal minimamente normal para a idade e altura (por exemplo, perda de peso maior que a necessria para manter um peso de 85% do esperado; ou incapacidade em ganhar o peso esperado para o crescimento, ficando aqum de 85% do previsto). B. Medo intenso de ganhar peso ou ficar gorda, mesmo quando muito magra. C.Perturbao na apreciao do peso e forma corporal, indevida influncia do peso e forma corporal na auto-avaliao, ou denegao da gravidade do grande emagrecimento atual. D.Nas raparigas aps a menarca, amenorria ou seja, ausncia de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos (uma mulher considerada amenorria se a menstruao ocorrer somente aps administrao hormonal, por exemplo, estrognios). Especificar tipos: Tipo Restritivo: durante o episdio atual a pessoa no recorre regularmente a ingesto compulsiva de alimentos nem a purgantes (por exemplo, vmito ou mistura de laxantes, diurticos e enemas). Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgativo: durante o episdio atual a pessoa tem comportamentos bulmicos ou purgativos (vmitos ou mistura de laxantes, diurticos e enemas). F50.2 Bulimia Nervosa[307.51] Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais da Bulimia Nervosa so a ingesto compulsiva de alimentos e a utilizao de mtodos compensatrios inapropriados para impedir o aumento de peso. Para alm disso, a auto-avaliao das pessoas com Bulimia Nervosa est excessivamente influenciada pela forma e peso corporais. Para a qualificao diagnstica os comportamentos de ingesto compulsiva e os de compensao devem acontecer, em mdia, pelo menos duas a

trs vezes por semana em trs meses (Critrio C). Um episdio de ingesto compulsiva definido pela ingesto num perodo curto de tempo de uma quantidade anormalmente grande de alimentos que a maioria das pessoas no conseguiria comer em circunstncias iguais (Critrio A1). O clnico deve considerar o contexto no qual a ingesto ocorre - o que seria visto como consumo excessivo numa refeio tpica pode ser normal numa refeio festiva. Um "curto perodo de tempo" refere-se a um perodo habitualmente inferior a 2 horas. Um episdio de ingesto compulsiva no necessita ser limitado a um espao. Por exemplo, uma pessoa pode comear a ingesto num restaurante e continuar aps o regresso a casa. O contnuo debicar de pequenas quantidades de comida ao longo do dia no deve ser considerado como episdio. Apesar da variao no tipo de alimentos ingeridos, tipicamente, estes 560 Perturbaes do Comportamento Alimentar incluem doces, alimentos de alto teor calrico como gelados e bolos. Contudo, a ingesto compulsiva caracteriza-se mais pela anormalidade da quantidade de comida consumida do que pelo desejo especfico de um nutriente, como hidratos de carbono. Apesar de as pessoas com Bulimia Nervosa consumirem mais calorias durante um episdio que as outras sem Bulimia Nervosa durante uma refeio, as propores calricas das protenas, gorduras e hidratos de carbono so semelhantes. As pessoas com Bulimia Nervosa tm tipicamente vergonha dos seus problemas alimentares e tentam ocultar os seus sintomas. A ingesto compulsiva ocorre habitualmente em segredo, ou sem dar nas vistas tanto quanto for possvel. Um episdio pode ou no ser planeado antecipadamente, mas frequentemente (mas no sempre) caracterizado por consumo rpido. A ingesto compulsiva habitualmente continua at a pessoa sentir desconforto ou at mesmo sentir-se dolorosamente cheia. O episdio tipicamente precipitado por estados de humor disfrico, acontecimentos interpessoais estressantes, fome intensa aps restrio alimentar ou sentimentos associados ao peso, corpo e comida. O episdio de ingesto pode reduzir transitoriamente a disforia, mas a autocrtica depreciativa e o humor depressivo costumam seguir-se-lhe. Um episdio de ingesto compulsiva tambm acompanhado por um sentimento de perda de controlo (Critrio A2). Uma pessoa pode ficar num estado de frenesim enquanto dura o episdio, particularmente nas fases precoces da evoluo da doena. Algumas pessoas descrevem uma qualidade dissociativa durante, ou aps, os episdios. Aps a persistncia por algum tempo de Bulimia Nervosa, as pessoas podem relatar que os seus episdios de ingesto j no so caracterizados por sensao de perda de controlo mas mais por indicadores comportamentais de reduo de controlo, tal como dificuldades em resistir ou dificuldades em parar um episdio. A reduo do controlo associada aos episdios de ingesto compulsiva na Bulimia Nervosa no absoluta; por exemplo, uma pessoa pode continuar a comer enquanto o telefone est a tocar, mas cessar se uma empregada ou o cnjuge entrar inesperadamente no quarto. Outra caracterstica essencial da Bulimia Nervosa o uso recorrente de comportamentos compensatrios inapropriados para impedir o ganho de peso (Critrio B). Muitas pessoas com Bulimia Nervosa empregam vrios mtodos na tentativa de compensarem a ingesto compulsiva. A tcnica compensatria mais comum a induo do vmito aps um episdio de ingesto compulsiva. Este mtodo purgativo empregue por 80%-90% das pessoas com Bulimia Nervosa que se apresentam para tratamento em clnicas especializadas. Os efeitos imediatos do vmito incluem alvio do desconforto fsico e diminuio do medo de engordar. Nalguns casos, o vmito torna-se um objetivo em si mesmo, e a pessoa ingere compulsivamente alimentos para vomitar ou vomita mesmo aps uma pequena ingesto. As pessoas com Bulimia Nervosa podem usar uma variedade de mtodos para induzirem vmito, incluindo os dedos ou outros instrumentos para estimularem o reflexo de vmito. Geralmente tornam-se adeptas do vmito e conseguem faz-lo quando querem. Raramente necessria a

ingesto de produtos emticos. Outros comportamentos purgativos incluem misturas de diurticos e laxantes. Aproximadamente um tero das pessoas com Bulimia Nervosa tomam laxantes aps a ingesto compulsiva. Raramente, as pessoas com a perturbao usam enemas aps os episdios, mas este raramente o nico mtodo. As pessoas com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou fazerem exerccio fsico excessivo na tentativa de compensarem as ingestes compulsivas. O exerccio pode ser considerado excessivo quando interfere significativamente com atividades importantes, quando ocorre em alturas ou contextos inapropriados ou quando a pessoa continua o exerccio apesar da eventualidade de doenas ou complicaes mdicas. Raramente, tomam hormnios tiroideias para evitarem os ganhos de peso. As pessoas com Bulimia Nervosa e diabetes mellitus podem omitir ou reduzir as doses de insulina na tentativa de reduzir o metabolismo dos alimentos ingeridos nos episdios de ingesto compulsiva. Pgina 561 As pessoas com Bulimia Nervosa colocam uma nfase excessiva no corpo e peso na sua auto-avaliao e estes fatores so tipicamente os mais importantes na determinao da autoestima (Critrio D). As pessoas com esta perturbao podem assemelhar-se muito com as pessoas com Anorexia Nervosa no medo de engordar, no desejo de perder peso e no nvel de insatisfao com o corpo. Contudo, no deve ser feito um diagnstico de Bulimia Nervosa quando a perturbao ocorrer somente durante os episdios de Anorexia Nervosa. Subtipos Os subtipos seguintes podem ser usados para especificar a presena ou ausncia do uso regular de mtodos purgativos como meio de compensao dos episdios de ingesto compulsiva. Tipo Purgativo. Este subtipo descreve quadros clnicos nos quais a pessoa regularmente vomita, ou usa laxantes, diurticos ou enemas. Tipo No Purgativo. Este subtipo descreve quadros clnicos nos quais a pessoa usa outros comportamentos compensatrios inapropriados, como o jejum, exerccio fsico excessivo, mas no o vmito, laxantes, diurticos ou enemas. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes associadas. As pessoas com Bulimia Nervosa tm tipicamente um peso normal, apesar de algumas estarem com peso ligeiramente acima ou abaixo dos padres normais. A perturbao pode ocorrer mas rara entre a obesidade moderada e "mrbida". H sinais de que, previamente ao incio da Perturbao Alimentar, as pessoas com Bulimia Nervosa tm maior probabilidade de terem um peso superior aos seus pares. Entre os episdios de ingesto compulsiva, as pessoas com Bulimia Nervosa habitualmente restringem o consumo calrico total e selecionam preferencialmente alimentos de baixo teor calrico enquanto evitam aqueles que sabem poder engordar ou desencadear um episdio. H maior freqncia de sintomas depressivos (por exemplo, baixa auto-estima) ou Perturbaes do Humor (particularmente Perturbao Distmica e Perturbao Depressiva Major) nas pessoas com Bulimia Nervosa. Em muitas ou na maioria das pessoas, a perturbao do humor comea ao mesmo tempo ou a seguir ao desenvolvimento da doena, havendo relao entre a Perturbao do Humor e a Bulimia. Contudo, em algumas pessoas a Perturbao do Humor antecede claramente o desenvolvimento de Bulimia Nervosa. Pode haver, tambm, um aumento da freqncia de sintomas ansiosos (por exemplo, fobia social) ou

Perturbaes da Ansiedade. Estas perturbaes de humor e ansiedade remitem frequentemente aps o tratamento eficaz da Bulimia Nervosa. Abuso ou Dependncia de Substncias, particularmente envolvendo lcool e estimulantes, ocorre em cerca de um tero das pessoas com Bulimia Nervosa. O uso de estimulantes comea habitualmente numa tentativa de controlar o apetite e o peso. Provavelmente, entre um tero e metade das pessoas com Bulimia Nervosa tambm tm caractersticas de personalidade que preenchem critrios para uma ou mais Perturbaes da Personalidade (mais frequentemente Perturbao EstadoLimite da Personalidade). H evidncia que as pessoas com Bulimia Nervosa, Tipo purgativo, Mostram mais sintomas depressivos e maior preocupao com o peso e corpo que as pessoas com o Tipo no porgativo. Pgina 562 Dados laboratoriais associados. O comportamento purgativo freqente de qualquer tipo pode produzir alteraes hidrelectrolticas, mais habitualmente hipocaliemia, hiponatremia e hipocloremia. A perda de suco gstrico atravs do vmito pode produzir alcalose metablica (elevao de bicarbonato no soro), e a freqente induo de diarria atravs do abuso de laxantes pode causar acidose metablica. Algumas pessoas com Bulimia Nervosa mostram elevao ligeira dos nveis de amilase, provavelmente refletindo um aumento da isoenzima salivar. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. O vmito recorrente d eventualmente origem a perda permanente e significativa do esmalte dentrio, especialmente das superfcies linguais dos dentes frontais. Estes dentes podem ficar lascados e apresentar irregularidades como que "rodos pelas traas". Pode tambm haver um aumento da freqncia de cavidades dentrias. Em algumas pessoas, as glndulas salivares, particularmente as partidas, podem ficar claramente engorgitadas. As pessoas que induzem o vmito por estimulao manual reflexa podem desenvolver calosidades ou escaras na superfcie dorsal das mos pelo trauma repetido dos dentes. H relatos de miopatias musculares e cardacas graves entre as pessoas que utilizam xarope de ipecacuanha. Ocorrem algumas vezes irregularidades menstruais ou amenorria entre as raparigas com Bulimia Nervosa; se estas perturbaes esto associadas com flutuaes de peso, deficincias nutritivas ou stress emocional incerto. As pessoas que cronicamente abusam de laxantes podem ficar dependentes do seu uso para estimularem movimentos intestinais. As perturbaes hidrelectrolticas resultantes do comportamento purgativo so muitas vezes suficientemente graves para dar origem a problemas mdicos srios. Raras mas potenciais complicaes fatais incluem rotura esofgica, rotura gstrica e arritmias cardacas. Comparadas com o Tipo No Purgativo, as pessoas com o Tipo Purgativo tm maior probabilidade de desenvolver problemas fsicos como perturbaes hidro-electrolticas. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero A Bulimia Nervosa tem sido descrita com freqncia grosseiramente semelhante na maioria dos pases industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canad, Europa, Austrlia, Japo, Nova Zelndia e frica do Sul. H poucos estudos de prevalncia de Bulimia Nervosa noutras culturas. Nos estudos clnicos de Bulimia Nervosa nos Estados Unidos, as pessoas com esta perturbao so primariamente brancas, mas tambm tm sido descritos casos noutros grupos tnicos. Em amostras clnicas e populacionais, pelo menos 90% das pessoas com Bulimia Nervosa so do sexo feminino. Alguns dados sugerem que os homens com Bulimia Nervosa tm maior prevalncia de obesidade pr-mrbida do que as mulheres.

Prevalncia A prevalncia de Bulimia Nervosa entre adolescentes e mulheres jovens aproximadamente de 1% a 3% ; a taxa de ocorrncia da perturbao nos homens aproximadamente um dcimo das mulheres. Pgina 563 Evoluo A Bulimia Nervosa habitualmente comea no fim da adolescncia ou incio da idade adulta. Os episdios de ingesto compulsiva habitualmente comeam durante ou aps uma dieta. O comportamento alimentar perturbado persiste por pelo menos vrios anos numa alta percentagem de amostras clnicas. A evoluo pode ser crnica ou intermitente, com perodos de remisso alternando com recorrncias de ingesto compulsiva. A evoluo a longo prazo da Bulimia Nervosa desconhecida. Padro Familiar Vrios estudos sugerem um aumento de freqncia de Bulimia Nervosa, de Perturbaes do Humor e Abuso e Dependncia de Substncias nos familiares em primeiro grau das pessoas com Bulimia Nervosa. Parece haver uma tendncia familiar para a obesidade, mas esta situao no est definitivamente estabelecida. Diagnstico Diferencial As pessoas cujos comportamentos de ingesto compulsiva ocorrem somente durante a Anorexia Nervosa tm o diagnstico de Anorexia Nervosa, Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgativo e no devem receber assim o diagnstico adicional de Bulimia Nervosa. Para uma pessoa que tem ingestes compulsivas e comportamentos purgativos mas sem critrios de Anorexia Nervosa, Tipo Ingesto Compulsiva/Purgativo (por exemplo, quando o peso normal ou as menstruaes se tornaram regulares), matria para avaliao clnica se o diagnstico mais apropriado Anorexia Nervosa, Tipo Ingesto Compulsiva/Purgativo, Em Remisso Parcial, ou Bulimia Nervosa. Em certos estados fsicos gerais ou neurolgicos, tal como sndrome de Kleine-Levin, h uma perturbao do comportamento alimentar mas os sintomas psicolgicos caractersticos, como preocupao excessiva com o corpo e peso, esto ausentes. A hiperfagia comum na Perturbao Depressiva Major, com Sintomas Atpicos, mas estas pessoas no tm um comportamento compensatrio inapropriado e no tm tambm a preocupao excessiva com o peso e corpo. Se houver critrios para ambas as perturbaes, ento os dois diagnsticos devem ser feitos. A ingesto compulsiva est includa nos critrios de comportamento impulsivo, que fazem parte da Perturbao Limite da Personalidade. Se os critrios para ambas as perturbaes estiverem presentes, ento os dois diagnstico devem ser estabelecidos. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase

iguais, exceto na relao entre Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa. Em contraste com o DSMIV, que exclui o diagnstico de Bulimia Nervosa se o comportamento ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Anorexia Nervosa, a ICD-10 exclui o diagnstico de Anorexia Nervosa se estiver presente a ingesto compulsiva. Pgina 564 Critrios de diagnstico para F50.2 Bulimia Nervosa [307.51] A. Episdios recorrentes de ingesto alimentar compulsiva. Um episdio caracterizado pelos dois critrios seguintes: (1) comer, num perodo curto de tempo (por exemplo, num perodo at duas hora s ), uma grande quantidade de alimentos que definitivamente superior que a maioria das pessoas normais comeriam num perodo de tempo semelhante e sob as mesmas circunstncias (2) sensao de perda de controlo sobre o ato de comer durante o episdio (por exemplo, um sentimento de incapacidade para parar ou controlar a quantidade e qualidade dos alimentos B. Comportamento compensatrio inapropriado recorrente para impedir o ganho ponderal, tal como vomitar; usar laxantes, diurticos, enemas ou outros medicamentos; jejum; ou exerccio fsico excessivo. C. A ingesto compulsiva de alimentos e os comportamentos compensatrios inapropriados ocorrem ambos, em mdia, pelo menos duas vezes por semana em trs meses consecutivos. D. A auto-avaliao est indelevelmente associada ao peso e forma corporais. E. A perturbao no ocorre exclusivamente durante os episdios de Anorexia Nervosa. Especificar o tipo: Tipo Purgativo. Durante o episdio atual de Bulimia Nervosa a pessoa induz regularmente o vmito ou usa laxantes, diurticos ou enemas. Tipo No Purgativo. Durante o episdio atual de Bulimia Nervosa a pessoa usa outros comportamentos compensatrios inapropriados, tal como jejum ou exerccio fsico excessivo, mas no induz o vmito ou faz uso de laxantes, diurticos e enemas. F50.9 Perturbao do Comportamento Alimentar Sem Outra Especificao (307.50] A Perturbao do Comportamento Alimentar Sem Outra Especificao uma categoria para perturbaes sem critrios completos para uma Perturbao Alimentar especfica. Exemplos incluem: 1. Para mulheres, todos os critrios de Anorexia Nervosa esto presentes exceto a amenorria. 2. Todos os critrios de Anorexia Nervosa esto presentes e apesar de uma perda de peso significativa, este encontra-se dentro dos valores normais. 3. Todos os critrios de Bulimia Nervosa esto presentes exceto que os episdios de ingesto compulsiva e os mecanismos compensatrios inapropriados ocorrem numa freqncia inferior a duas vezes por semana em trs meses. Pgina 565 4. Uso regular de comportamentos compensatrios inapropriados por uma pessoa de peso

normal aps ingesto de pequenas quantidades de alimentos (por exemplo, induo de vmito aps comer duas bolachas). 5. Mastigar e cuspir repetidamente, mas no engolir, grandes quantidades de alimentos. 6. Perturbao de ingesto alimentar compulsiva: episdios recorrentes de ingesto alimentar compulsiva na ausncia de comportamentos compensatrios inapropriados caractersticos de Bulimia Nervosa (ver p. 747 para os critrios sugeridos de investigao). Pgina 567 Perturbaes do Sono As perturbaes do sono esto organizadas em quatro grandes seces de acordo com a presumvel etiologia. As Perturbaes Primrias do Sono so aquelas em que nenhuma das etiologias listadas abaixo (isto , outra perturbao mental, um estado fsico geral ou uma substncia) responsvel. Presume-se que as Perturbaes do Sono surgem de anomalias endgenas nos mecanismos de gnese e horrio do ciclo sono - viglia, frequentemente complicadas por fatores de condicionamento. As Perturbaes Primrias do Sono esto por outro lado subdivididas em Dissnias (caracterizadas por anomalias na quantidade, qualidade ou horrio do sono) e Parassnias (caracterizadas por eventos comportamentais ou fisiolgicos anormais ocorrendo em associao com o sono, com fases especficas do sono ou na transio sono - viglia). Uma Perturbao do Sono Relacionada com Outra Perturbao Mental envolve uma queixa predominante de perturbao do sono que resulta de uma perturbao mental diagnosticada (frequentemente, uma Perturbao do Humor ou da Ansiedade) mas que suficientemente severa para justificar a ateno clnica independente. Presumivelmente os mecanismos fisiopatolgicos responsveis pela perturbao mental tambm afetam a regulao do ciclo sono-viglia. Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral envolve a queixa predominante de perturbao do sono que resulta dos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral no sistema sono- viglia. Perturbao do Sono Induzida por Substncias envolve queixas predominantes de perturbao do sono que resultam do uso ou descontinuao recente de substncias (incluindo medicao). A avaliao sistemtica em sujeitos que se apresentam com queixas predominantes de perturbao do sono inclui uma avaliao do tipo especfico de queixa de sono e de perturbaes mentais simultneas, dos estados fsicos gerais e do uso de substncias (incluindo medicao) que podem ser responsveis pela perturbao do sono. Cinco fases do sono distintas podem ser avaliadas pela polissonografia: sono paradoxal (SP) (sono com movimento ocular rpido ) e quatro fases de sono lento (fases 1, 2, 3 e 4). A fase 1 do sono lento uma transio da viglia para o sono e ocupa cerca de 5% do tempo despendido no sono em adultos saudveis. A fase 2 do sono lento caracteriza-se por ondas de forma especfica no EEG (fusos de sono e complexos K) ocupa cerca de 50% do tempo de sono. As fases 3 e 4 do sono lento (tambm conhecido em conjunto como sono de ondas lentas) so os nveis mais profundos de sono e ocupam cerca de 10%-20% do tempo de sono. O sono paradoxal, durante o qual ocorrem a maioria das histrias tpicas de sonho, ocupa cerca de 20%-25% do sono total. Estas fases do sono tm uma organizao temporal caracterstica ao longo da noite. As fases 3 e 4 tendem a ocorrer no primeiro tero at metade da noite e aumentam de Pgina 568 durao em resposta privao do sono. O SP ocorre ciclicamente ao longo da noite

alternando com Sono Lento aproximadamente em cada 80- 100 minutos. As fases de SP aumentam em durao ao amanhecer. O sono humano varia tambm de caractersticas ao longo da vida. Depois de uma estabilidade relativa com grandes quantidades de sono de ondas lentas na infncia e incio da adolescncia, a continuidade do sono e a profundidade deteriorase ao longo da idade adulta. Esta deteriorao reflete-se no aumento da viglia e da fase 1 e reduo das fases 3 e 4. Por este fato em qualquer sujeito a idade tem de ser considerada no diagnstico de uma Perturbao de Sono. A polissonografia consiste na monitorizao de mltiplos parmetros eletrofisiolgicos durante o sono e integra geralmente medidas de atividade EEG, eletroculogrfica e eletromiogrfica. Medidas polissonogrficas adicionais podem integrar o fluxo de ar oral e nasal, o esforo respiratrio, o movimento da parede abdominal e torcica, a saturao da oxi-hemoglobina, a concentrao de dixido de carbono exalado; estas avaliaes so utilizadas para monitorizar a respirao durante o sono e para detectar a presena e severidade da apnia de sono. A medio da atividade eletromiogrfica perifrica pode ser utilizada para detectar movimentos anormais durante o sono. A maioria dos estudos polissonogrficos so efetuados durante as horas habituais de sono da pessoa - isto , noite. No entanto os estudos polissonogrficos durante o dia so tambm utilizados para quantificar a sonolncia diurna. O procedimento diurno mais comum o Teste de Latncia Mltipla do Sono em que se diz ao sujeito para se deitar num quarto escuro e no resistir a adormecer; este protocolo repete-se cinco vezes durante o dia. A latncia de sono (a quantidade de tempo necessria para adormecer) medida em cada experincia e utilizado como um ndice fisiolgico de sonolncia. O inverso da MSLT tambm utilizada no Teste Repetido de Manuteno da Viglia (ATSW). O sujeito colocado num quarto tranqilo e levemente iluminado e instrudo para se manter acordado. Este protocolo repete-se vrias vezes durante o dia. A latncia do sono tambm medida mas utilizada, aqui, como um ndice da capacidade do sujeito em manter-se vigil. A terminologia standard para as medidas poligrficas de sono utilizada ao longo do texto nesta seco. Continuidade do sono refere-se proporo total do sono e da viglia durante uma noite de sono. Uma melhor continuidade de sono indica um sono consolidado com escassa viglia; uma pior continuidade de sono indica um sono perturbado com mais viglia. Medidas especficas da continuidade do sono incluem a latncia do sono - a quantidade de tempo necessria para adormecer (expressa em minutos); viglia intermitente - a qualidade de tempo vigil depois do comear a dormir (expresso em minutos); e eficincia do sono - a razo entre o tempo realmente passado a dormir e o tempo passado na cama (expresso como uma percentagem com nmeros mais elevados indicando uma melhor continuidade de sono). A arquitetura do sono refere-se quantidade e distribuio das fases especficas do sono. As medidas da arquitetura do sono incluem as quantidades absolutas do SP e cada fase de sono lento (em minutos), a quantidade relativa de SP e as fases de sono lento (expressa em percentagem do tempo total de sono) e a latncia entre incio do sono e o primeiro perodo SP (latncia do SP). O texto para cada uma das Perturbaes do Sono contm uma seco descrevendo a sua relao com as perturbaes correspondentes na Classificao Internacional de Perturbaes do Sono: (ICSD) Manual de Diagnstico e Codificao, publicado em 1990 pela Associao Americana de Perturbaes do Sono. Perturbaes Primrias do Sono Dissnias As dissnias so perturbaes primrias do incio e manuteno do sono ou de excessiva sonolncia e so caracterizadas por uma perturbao na quantidade, qualidade ou horrio do sono. Esta seco inclui a Insnia Primria, Hipersnia Primria, Narcolepsia, Perturbao do

Sono Relacionada com a Respirao, Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono e Dissnia Sem Outra Especificao. F51.0 Insnia Primria [307. 42] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Insnia Primria consiste numa dificuldade em iniciar ou manter o sono, ou de sono no reparador que dura pelo menos um ms (Critrio A) e causa mal-estar clinicamente significativo ou dificuldades no funcionamento social, ocupacional ou noutra rea importante (Critrio B). A perturbao do sono no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao do sono (Critrio C) ou perturbao mental (Critrio D) e no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou um estado fsico geral (Critrio E) Os sujeitos com insnia primria referem muito frequentemente uma combinao de dificuldade em adormecer e despertar intermitente durante o sono. Menos frequentemente estes sujeitos podem queixar-se apenas de sono no reparador isto , sensao de que o seu sono agitado, superficial ou de pouca qualidade. A Insnia Primria est frequentemente associada a um aumento do alerta fisiolgico ou psicolgico noite, em combinao com um condicionamento negativo para o sono. Deitar-se numa cama onde o sujeito passou noites sem dormir pode causar frustrao e alerta condicionado. Inversamente, o sujeito pode adormecer mais facilmente quando no o tenta fazer (por exemplo, enquanto v televiso, l ou guia um carro). Alguns sujeitos com alerta aumentado e condicionamento negativo referem que dormem melhor fora das suas prprias camas e rotinas habituais. A insnia crnica pode conduzir reduo da sensao de bem-estar durante o dia (por exemplo, deteriorao do humor e motivao; reduo da ateno, energia e concentrao; e um aumento da fadiga e mal-estar). Apesar de os sujeitos terem muitas vezes a queixa subjetiva de fadiga diurna, os estudos polissonogrficos no demonstram habitualmente um aumento dos sinais fisiolgicos de sonolncia. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Muitos sujeitos com Insnia Primria tm j uma histria de sono "superficial" ou facilmente perturbado antes do desenvolvimento dos problemas de sono mais persistentes. Outros fatores associados podem incluir a preocupao ansiosa com a sade geral e sensibilidade aumentada aos efeitos diurnos de uma ligeira perda de sono. Podem estar presentes sintomas de ansiedade ou depresso que no preenchem os critrios para estabelecer o diagnstico de uma perturbao mental. Podem desenvolver-se problemas interpessoais sociais e ocupacionais como resultado de uma preocupao excessiva com o sono, aumento da irritabilidade diurna e dificuldade de concentrao. Problemas com a ateno e concentrao podem, tambm, conduzir a acidentes. Os sujeitos com Insnia Primria podem ter uma histria de perturbaes mentais, particularmente Perturbaes do Humor e da Ansiedade. Inversamente, a perturbao crnica do sono que caracteriza a Insnia Primria constitui um fator de risco para (ou talvez um sintoma precoce de) subseqentes Perturbaes do Humor ou da Ansiedade. Os sujeitos com Insnia Primria utilizam por vezes inapropriadamente a medicao: hipnticos ou lcool para ajudar o sono noite, ansiolticos para combater a tenso ou a ansiedade, e cafena ou outros estimulantes para combater a fadiga excessiva. Nalguns casos, este tipo de utilizao de substncias pode evoluir para um Abuso ou Dependncia de Substncias. Dados laboratoriais associados. A polissonografia pode demonstrar uma reduzida continuidade do sono (por exemplo, elevada latncia do sono, elevada viglia intermitente e reduzida eficincia do sono), aumento da fase l, reduo das fases 3 e 4, aumento da tenso

muscular ou aumento da atividade alfa no EEG durante o sono. Estas caractersticas devem ser interpretadas no contexto das normas apropriadas idade. Alguns sujeitos podem referir no laboratrio um sono melhor do que em casa, sugerindo um fator de condicionamento para as queixas de sono. Outros testes psicofisiolgicos podem tambm mostrar um elevado alerta (por exemplo, aumento da tenso muscular ou reatividade fisiolgica excessiva ao stress). Os sujeitos com insnia Primria podem ter tambm valores elevados nos inventrios psicolgicos ou de personalidade de autopreenchimento (nos perfis indicando depresso e ansiedade crnica ligeira, um estilo internalizante de resoluo dos conflitos e um foco somtico). Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Os sujeitos com Insnia Primria podem parecer fatigados ou cansados, mas no apresentam outras caractersticas anmalas no exame fsico. Pode haver um aumento de incidncia de problemas psicofisiolgicos relacionados com o stress (por exemplo, cefalias de tenso, aumento da tenso muscular ou mal-estar gstrico). Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Os dados de investigao demonstram consistentemente que as queixas de insnia so mais prevalecentes com o avanar da idade e entre as mulheres. Os jovens adultos queixam-se mais frequentemente de dificuldade em adormecer, enquanto os adultos na idade mdia ou idosos tem mais dificuldade em manter o sono e apresentam despertar precoce de manh. Paradoxalmente, apesar da maior prevalncia de queixas de insnia entre as mulheres idosas, os estudos polissonogrficos indicam geralmente uma melhor preservao da continuidade do sono e do sono lento profundo nas mulheres idosas do que nos homens idosos. A razo para esta discrepncia entre o que referido e os dados de laboratrio no conhecida. Prevalncia A verdadeira prevalncia da Insnia Primria na populao em geral no conhecida. Os estudos da populao indicam uma prevalncia anual de queixas de insnia de 30%-40% em adultos (no entanto, a percentagem daqueles cuja perturbao do sono preencheria os critrios para Insnia Primria no foi estudada). Nas clnicas especializadas em perturbaes do sono, aproximadamente 15%-25% dos sujeitos com insnia crnica so diagnosticados como Insnia Primria. Evoluo Os fatores que precipitam uma Insnia Primria podem diferir daqueles que o perpetuam. A maioria dos casos tem um incio relativamente sbito num perodo de stress psicolgico, social ou mdico. A Insnia Primria persiste, frequentemente, bem para alm da resoluo dos fatores causais iniciais, devido acentuao do alerta e do condicionamento negativo. Por exemplo, uma pessoa com um ferimento doloroso que despende um grande perodo de tempo na cama e tem dificuldade em adormecer pode desenvolver ento associaes negativas para dormir. As associaes negativas, o aumento do alerta e os despertares condicionados podem ento persistir para alm do perodo de convalescena, conduzindo a uma Insnia Primria. Um cenrio semelhante pode desenvolver-se em associao com uma insnia que ocorre no contexto de um stress psicolgico agudo ou perturbao mental. Por exemplo, a insnia que ocorre durante um episdio de Perturbao Depressiva Major pode transformar-se num foco de ateno com o conseqente condicionamento negativo, e a insnia pode persistir muito para alm da resoluo do episdio depressivo. Nalguns casos a Insnia Primria pode desenvolver-se gradualmente sem um fator de stress evidente.

A Insnia Primria inicia-se tipicamente no adulto jovem ou na meia-idade e raro na infncia ou adolescncia. Em casos excepcionais, a insnia pode ser documentada desde a infncia. A evoluo da Insnia Primria varivel. Pode limitar-se a um perodo de vrios meses, particularmente se precipitada por stress psicossocial ou mdico que se resolve mais tarde. A evoluo mais tpica consiste numa fase inicial de agravamento progressivo ao longo de semanas a meses, seguido por uma fase crnica de dificuldade de sono estvel que pode durar por muitos anos. Alguns sujeitos apresentam uma evoluo episdica com perodos de melhor ou pior sono ocorrendo em resposta a acontecimentos vitais como as frias ou stress. Padro Familiar A predisposio para o sono superficial ou perturbado tem uma associao familiar. No foram efetuados estudos formais genticos e/ou familiares. Diagnstico Diferencial A durao "Normal" do sono varia consideravelmente na populao em geral. Pessoas de sono curto ("short sleepers") podem preocupar-se com a durao do seu sono. As pessoas de sono curto distinguem-se das que padecem de Insnia Primria pela ausncia de dificuldade em adormecer e pela ausncia dos sintomas caractersticos de Insnia Primria (por exemplo, viglia intermitente, fadiga, problemas de concentrao, irritabilidade). A sonolncia diurna, que uma caracterstica da Hipersnia Primria, pode ocorrer tambm na Insnia Primria mas no to grave quanto na Insnia Primria. Quando se considera a sonolncia devida a insnia no se faz o diagnstico adicional de Hipersnia Primria. As Perturbaes do Ritmo Circadiano do Sono dos tipos jet lag e trabalho por turnos distinguem-se da Insnia Primria pela histria de viagem transmeridiana recente ou trabalho por turnos. Os sujeitos com Perturbaes do Ritmo Circadiano do Sono Tipo Atraso de Fase referem o incio da insnia apenas quando tentam adormecer a horas socialmente normais, mas no referem dificuldade em adormecer ou em manter-se a dormir quando dormem nas suas horas preferidas. A Narcolepsia pode causar queixas de insnia particularmente em adultos idosos. No entanto a Narcolepsia raramente envolve uma queixa de insnia predominante e distingue-se da Insnia Primria por sonolncia diurna importante, cataplexia, paralisia de sono e alucinaes relacionadas com o sono. Uma Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao, particularmente o Sndrome de Apnia Central, pode envolver uma queixa de insnia crnica e dificuldades diurnas. Uma histria cuidadosa pode revelar pausas peridicas na respirao durante o sono ou respirao em crescendo-decrescendo (respirao de Cheyne-Stokes). Uma leso ou doena do sistema nervoso central pode sugerir mais claramente uma Perturbao de Sono Relacionada com a Respirao. A polissonografia pode confirmar a presena de perodos de apnia que podem ser distinguidos da Insnia Primria por uma histria de ressonar alto, pausas na respirao durante o sono e sonolncia diurna excessiva. As Parassnias caracterizam-se por uma queixa de alteraes do comportamento ou acontecimentos durante o sono que algumas vezes podem conduzir a despertares intermitentes. No entanto, so estas alteraes do comportamento que dominam o quadro clnico numa Parassnia em vez de Insnia. A Insnia Primria tem de ser distinguida das perturbaes mentais que incluem insnia como caracterstica essencial ou associada (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao da Ansiedade Generalizada, Esquizofrenia). No se faz o diagnstico de Insnia Primria se esta ocorrer exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental. Uma cuidadosa investigao para a presena de outras perturbaes mentais essencial antes de considerar o diagnstico de Insnia Primria. Pode fazer-se o diagnstico de Insnia Primria

na presena de outra perturbao mental atual ou passada se se considera que a perturbao mental no contribui para a insnia ou se a insnia ou a perturbao mental tm uma evoluo independente. Em contraste, quando a insnia ocorre como a manifestao de, e exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental (por exemplo, uma Perturbao do Humor, da Ansiedade, Somatoforme ou Psictica), o diagnstico de Insnia Relacionada com Outra Perturbao Mental pode ser mais apropriado. Este diagnstico dever ser considerado apenas quando a insnia a queixa predominante e suficientemente grave para justificar ateno clnica independente; de outro modo no necessrio um diagnstico separado. A Insnia Primria tem de ser distinguida da Perturbao de Sono Devida a Um Estado Fsico Geral, Tipo Insnia. O diagnstico dever ser de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral quando se considera ser insnia conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (por exemplo, feocromocitoma, hipertiroidismo) (ver p. 615). Esta deciso baseia-se na histria, dados laboratoriais ou exame somtico. A Perturbao de Sono Induzida por Substncias, Tipo Insnia, distingue-se da Insnia primria pelo fato de se considerar uma substncia (isto , uma droga de abuso, uma medicao ou a exposio a um txico) etiologicamente relacionada com a insnia (ver p. 619). Por exemplo, a insnia que ocorre apenas no contexto do consumo acentuado de caf ser diagnosticada como Perturbao do Sono Induzida por Cafena, Tipo Insnia com Incio Durante a Intoxicao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 O DSM-IV e a ICD-10 propem critrios de diagnstico para a Insnia Primria pratica- mente iguais, exceto no fato de a ICD-10 requerer que a freqncia de aparecimento dos sintomas seja no mnimo trs vezes por semana durante pelo menos um ms. F51.1 Hipersnia Primria [307.44) 573 Relao com a Classificao Internacional das Perturbaes do Sono Na Classificao Internacional de Perturbaes do Sono (ICSD), a Insnia Primria engloba inmeros diagnsticos de insnia, incluindo Insnia Psicofisiolgica, Perturbao da Percepo do Estado de Sono Insnia Idioptica e alguns casos de Perturbao da Higiene de Sono. A Insnia Psicofisiolgica assemelha-se mais Insnia Primria particularmente em termos de alerta e fatores de condicionamento. A Perturbao da Percepo do Estado de Sono um estado caracterizado por queixas de insnia com uma acentuada discrepncia entre as avaliaes subjetivas e objetivas do sono. A Insnia Idioptica inclui aqueles casos com incio na infncia e evoluo ao longo da vida, devido presumivelmente a uma anomalia no controlo neurolgico do sistema sono- viglia. A Perturbao da Higiene de Sono refere-se insnia resultante de comportamentos que aumentam o alerta ou perturbam a organizao do sono (por exemplo, trabalhar at tarde pela noite dentro, sestas freqentes durante o dia ou manter horas de sono irregulares). Critrios de diagnstico para F51.0 Insnia Primria [307.42] A.A queixa fundamental consiste numa dificuldade em iniciar ou manter o sono ou sono no reparador durante pelo menos um ms. B.A perturbao do sono (ou fadiga diurna associada) provoca mal- estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas.

C.A perturbao do sono no ocorre exclusivamente durante a evoluo de Narcolepsia, Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao, Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono. D.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra Perturbao Mental (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao da Ansiedade Generalizada, delirium). E.A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de exemplo droga de abuso, medicao) ou um estado fsico geral. F51.1 Hipersnia Primria [307.44] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Hipersnia Primria consiste numa sonolncia excessiva durante pelo menos um ms, evidenciada por episdios de sono prolongados ou por episdios de sono diurnos ocorrendo quase todos os dias (Critrio A). A excessiva sonolncia tem de ser suficientemente severa para causar mal-estar clinicamente significativo ou reduo no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas (Critrio B). A excessiva sonolncia no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra Perturbao do Sono (Critrio C) ou perturbao mental (Critrio D) e no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de um estado fsico geral (Critrio E). Em sujeitos com Hipersnia a durao do maior perodo de sono (para a maioria dos sujeitos o sono noturno) pode variar entre 8 e 12 horas e muitas vezes seguido por dificuldade em acordar de manh. A qualidade real do sono noturno normal. A excessiva sonolncia durante as horas normais de viglia toma a forma de sestas intencionais ou episdios de sono inadvertidos. As medies objetivas demonstram uma sonolncia fisiolgica aumentada. As sestas durante o dia tendem a ser relativamente longas (muitas vezes durante uma hora ou mais), so vivenciadas como no reparadoras e frequentemente no melhoram o alerta. Os sujeitos sentem tipicamente uma sonolncia que se desenvolve ao longo de um perodo de tempo em vez de sentirem um sbito ataque" de sono. Os episdios de sono no intencional ocorrem tipicamente em situao de baixa estimulao e baixa atividade (por exemplo, enquanto assistem a lies, lem, vem televiso ou conduzem durante longas distncias). A Hipersnia pode provocar mal-estar significativo e disfuno no trabalho e nas relaes sociais. O sono noturno prolongado e a dificuldade em despertar pode resultar na dificuldade em cumprir as obrigaes matinais. Os episdios de sono diurno no intencional podem ser embaraosos e at perigosos se por exemplo o sujeito conduz ou opera uma mquina quando ocorre o episdio. O baixo nvel de alerta que ocorre enquanto um sujeito luta com a sonolncia pode conduzir a uma reduo da eficincia, da concentrao e da memria durante as atividades diurnas. A sonolncia frequentemente atribuda erradamente ao aborrecimento ou preguia pode tambm perturbar os relacionamentos social e familiar. Especificador Recorrente. Este especificador usado se existem perodos de excessiva sonolncia que duram pelo menos trs meses ocorrendo vrias vezes por ano durante pelo menos dois anos. A maioria dos sujeitos com Hipersnia Primria tm sintomas consistentes e persistentes. Em contraste, a forma recorrente dever ser anotada se os sintomas ocorrerem periodicamente durante vrios dias ou vrias semanas, com perodos sintomticos recorrentes vrias vezes por substncias (por

ano. Entre os perodos de excessiva sonolncia, a durao do sono e o alerta diurno so normais. Na forma recorrente de Hipersnia Primria, conhecida como sndrome de KleineLevin, os sujeitos podem passar 18-20 horas a dormir ou na cama. Os perodos recorrentes de sonolncia esto associados a outras caractersticas clnicas tpicas indicando desinibio. A hipersexualidade indiscriminada, incluindo insinuaes sexuais desadequadas e masturbao manifesta, pode ser observada nos homens (e menos frequentemente nas mulheres). Pode ocorrer alimentao compulsiva com rpido ganho ponderal. Podem ser observadas outras formas recorrentes de Hipersnia na ausncia destas caractersticas. Por exemplo, algumas mulheres referem a ocorrncia de perodos regulares de hipersnia em momentos especficos do seu ciclo menstrual. Perturbaes e Caractersticas Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Na Hipersnia Primria o sono tende a ser contnuo mas no reparador. Os sujeitos com esta perturbao adormecem rapidamente e tm uma boa eficincia do sono, mas podem ter dificuldade em despertar de manh, parecendo algumas vezes confusos, combativos ou atxicos. Esta prolongada reduo do alerta na transio sono-viglia referida frequentemente como "bebedeira" do sono. A sonolncia diurna persistente pode conduzir a comportamento automtico (habitualmente do tipo rotineiro e de baixa complexidade) que o sujeito efetua com escassa ou nenhuma recordao. Por exemplo, tendo guiado muitos quilmetros os sujeitos podem achar-se longe donde pensavam estar sem saberem da conduo automtica que efetuaram nos minutos precedentes. Se bem que no estejam disponveis dados precisos respeitantes a comorbilidade com perturbaes mentais, muitos sujeitos com Hipersnia Primria tm sintomas de depresso que podem preencher os critrios de Perturbao Depressiva Major. Isto pode ser relacionado com as conseqncias psicossociais da sonolncia excessiva. Os sujeitos com Hipersnia esto tambm em risco para Perturbaes Relacionadas com Substncias, particularmente a automedicao com estimulantes. Dados laboratoriais associados. Na Hipersnia Primria, a polissonografia noturna demonstra um sono de durao normal ou prolongado, curta latncia do sono, continuidade do sono normal ou aumentada e normais distribuies do SP e do sono lento. Alguns sujeitos com esta perturbao podem ter quantidades aumenta- das de sono de ondas lentas. No esto presentes perodos de SP no incio do sono (o SP ocorre nos 20 minutos depois do incio do sono), perturbaes da respirao relacionados com o sono e freqentes movimentos dos membros que perturbam o sono. O Teste de Mltipla Latncia do Sono (MSLT) documenta excessiva sonolncia fisiolgica diurna, indicada tipicamente por valores mdios de latncia do sono de 5-10 minutos. O SP no ocorre durante os episdios de sono diurno. A polissonografia noturna e o MSLT no revelam achados caractersticos de outras causas de hipersnia. Na Hipersnia Primria na sua forma de sndrome de Kleine-Levin, os estudos de rotina do EEG efetuados durante os perodos de Hipersnia mostram lentificao generalizada do ritmo de base e atividade teta paroxstica. A polissonografia noturna mostra um aumento do tempo total de sono e encurtamento da latncia do SP. Os estudos com MSLT confirmam o aumento da sonolncia fisiolgica, com latncia do sono geralmente inferior a 10 minutos. Durante os perodos sintomticos podem ser observados perodos de SP no incio do sono. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Os sujeitos com Hipersnia Primria parecem frequentemente sonolentos e podem mesmo adormecer na sala de espera. Um subgrupo de sujeitos com Hipersnia Primria tem uma histria familiar de hipersnia e sintomas de disfuno do sistema nervoso autnomo, incluindo cefalias recorrentes do tipo vascular, reatividade do sistema vascular perifrico (fenmeno de Reynaud) e lipotimias. Os sujeitos com sndrome de Kleine-Levin tm achados inespecficos no exame neurolgico,

incluindo reflexos osteotendinosos deprimidos, disartria e nistagmo. Caractersticas Especificas da Idade ou Gnero As sestas voluntrias aumentam com a idade, mas este fenmeno normal distinto da Hipersnia Primria. A sndrome de Kleine-Levin afeta trs vezes mais os homens do que as mulheres. Prevalncia No conhecida a verdadeira prevalncia de Hipersnia Primria na populao em geral. Aproximadamente 5%-10% dos sujeitos que se apresentam nas clnicas de perturbao do sono com queixas de sonolncia diurna so diagnosticados como tendo Hipersnia Primria. A forma recorrente de Hipersnia Primria conhecida como Sndrome de Kleine-Levin rara. Os estudos da populao calculam as queixas de sonolncia diurna em 0,5%-5,0%o dos adultos, sem considerar causas ou diagnsticos especficos. Evoluo A Hipersnia Primria comea tipicamente entre os 15 e os 30 anos, com uma progresso gradual ao longo de semanas a meses. Para a maioria dos sujeitos ento crnica e estvel, a no ser que se inicie o tratamento. A sndrome de Kleine-Levin tambm se inicia durante a adolescncia e pode continuar a sua evoluo peridica durante dcadas, se bem que se resolva frequentemente durante a meia-idade. Padro Familiar O subgrupo de sujeitos com disfuno autonmica tem maior probabilidade do que outros sujeitos de ter familiares com Hipersnia Primria. A sndrome de Kleine-Levin no apresenta padro familiar. Diagnstico Diferencial A durao normal do sono varia consideravelmente na populao em geral. Pessoas de sono longo (long sleepers) (isto , sujeitos que necessitam de uma quantidade de sono maior do que a mdia) no tm sonolncia diurna excessiva, bebedeira de sono ou comportamento automtico quando obtm a quantidade de sono de que necessitam. Se as solicitaes sociais ou ocupacionais provocam um sono noturno mais curto, os sintomas diurnos podem aparecer. Em contraste, na Hipersnia Primria os sintomas de excessiva sonolncia ocorrem independentemente da durao do sono noturno. Uma inadequada quantidade de sono noturno pode produzir sintomas de sonolncia diurna muito semelhantes aos da Hipersnia Primria. Uma durao mdia de sono inferior a sete horas por noite sugere um sono noturno fortemente inadequado e uma mdia de mais de nove horas de sono por perodo de 24 horas sugere Hipersnia Primria. Os sujeitos com sono noturno inadequado "normalizam" com duraes de sono mais longas nos dias em que esto livres de solicitaes sociais e ocupacionais ou em frias. Diferentemente da Hipersnia Primria, o sono noturno insuficiente improvvel que persista durante dcadas sem diminuir. Um diagnstico de Hipersnia Primria no dever ser feito se existe dvida respeitante adequao da durao do sono noturno. Um diagnstico e ensaio teraputico da extenso de sono por 10-14 horas pode clarificar muitas vezes o diagnstico. A sonolncia diurna, que uma caracterstica da Hipersnia Primria, pode tambm ocorrer

na Insnia Primria mas a sonolncia menos severa em sujeitos com Insnia Primria. Quando se considera a sonolncia diurna causada por insnia no se deve fazer um diagnstico adicional de Hipersnia Primria. A Hipersnia Primria e a Narcolepsia so semelhantes no grau de sonolncia diurna, idade de incio e evoluo estvel ao longo do tempo, mas podero ser diferenciadas por caractersticas clnicas e laboratoriais. Os sujeitos com Hipersnia Primria tm tipicamente um sono noturno mais longo e menos perturbado, mais dificuldade em despertar, sonolncia diurna mais persistente (em oposio aos ataques de sono mais discretos na Narcolepsia), episdios de sono diurno mais longos e menos reparadores e, durante as sestas, poucos ou nenhuns sonhos. Em contraste, os sujeitos com Narcolepsia tm cataplexia e intruso recorrente de elementos de SP na transio do sono para a viglia (por exemplo, alucinaes relacionadas com o sono e paralisia do sono). Em sujeitos com Narcolepsia o MSLT demonstra tipicamente latncias de sono mais curtas (isto , maior sonolncia fisiolgica) bem como a presena de mltiplos perodos de SP no incio do sono. Os sujeitos com Hipersnia Primria e Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao podem ter padres semelhantes de sonolncia excessiva. A Perturbao de Sono Relacionada com a Respirao sugerida por uma histria de ressonar alto, pausas na respirao durante o sono, traumatismo cerebral ou doena cardiovascular e pela presena, no exame fsico, de obesidade, anomalias anatmicas orofarngeas, hipertenso ou insuficincia cardaca. Os estudos polissonogrficos podem confirmar a presena de episdios de apnia na Perturbao do Sono Relacionado com a Respirao (e a sua ausncia na Hipersnia Primria). A Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono caracteriza-se frequentemente por sonolncia diurna. Em sujeitos com Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono est presente uma histria de horrio anmalo de sono-viglia (com horas alternadas ou irregulares). As Parassnias raramente produzem um sono noturno prolongado, no perturbado, ou a sonolncia diurna caracterstica da Hipersnia Primria. A Hipersnia Primria tem de ser diferenciada das perturbaes mentais que incluem a hipersnia como uma caracterstica essencial ou associada. Em particular queixas de sonolncia diurna podem ocorrer num Episdio Depressivo Major com Caractersticas Atpicas e numa fase depressiva de uma Depresso Bipolar. No se faz o diagnstico de Hipersnia Primria se a hipersnia ocorrer exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental. Uma cuidadosa investigao para a presena de outras perturbaes mentais essencial antes de considerar o diagnstico de Hipersnia Primria. Pode fazer-se um diagnstico de Hipersnia Primria na presena de outra perturbao mental atual ou passada ou se a hipersnia e a perturbao mental tm uma evoluo independente (por exemplo, um sujeito com hipersnia crnica que mais tarde desenvolve uma Perturbao Depressiva Major). Em contraste, quando a hipersnia ocorre como uma manifestao de, e exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental, o diagnstico de Hipersnia Relacionada com Outra Perturbao Mental pode ser apropriado. Este diagnstico dever ser considerado quando a hipersnia a queixa predominante e suficientemente severa para justificar a ateno clnica independente; de outro modo no necessrio um diagnstico separado. A Hipersnia Primria tem de ser diferenciada de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral, Tipo Hipersnia. O diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral quando se considera que a Hipersnia uma conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, tumor cerebral) (ver p. 615). Esta avaliao baseia-se na histria, achados laboratoriais ou exame somtico. A Perturbao do Sono Induzida por Substncias, Tipo Hipersnia, distingue-se de uma Hipersnia Primria pelo fato de a substncia (isto , uma droga de abuso, uma medicao ou a exposio a um txico) ser considerada etiologicamente

relacionada com a Hipersnia (ver p. 619). Por exemplo a Hipersnia que ocorre apenas no contexto da abstinncia de cocana ser diagnosticada como Perturbao do Sono Induzida por Cocana, Tipo Hipersnia, com Incio Durante a Abstinncia. Pgina 578 Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 O DSM-IV e a ICD-10 propem critrios de diagnstico para a Insnia Primria praticamente iguais, exceto em que a ICD-10 tambm menciona a embriaguez de sono como motivo de consulta. Alm disso, a ICD-10 exige que estes problemas apaream quase todos os dias durante pelo menos um ms (ou o faam de forma recorrente por perodos mais curtos de tempo). Relao com a Classificao Internacional de Perturbaes do Sono A Hipersnia Primria anloga ao diagnstico de Hipersnia Idioptica na Classificao Internacional de Perturbaes do Sono (ICSD). Alm disso a ICSD inclui uma categoria separada para Hipersnia Recorrente que anloga forma Recorrente de Hipersnia Primria. Critrios de diagnstico para F51.1 Hipersnia Primria [307.44] A.A queixa predominante consiste em sonolncia excessiva durante pelo menos um ms (ou menos, se recorrente) evidenciada por episdios de sono noturno prolongados ou episdios de sono diurno que ocorrem quase todos os dias. B.A sonolncia excessiva causa mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. C.A sonolncia excessiva no se explica melhor por insnia e no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra Perturbao do Sono (por exemplo, Narcolepsia, Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao, Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono ou uma Parassnia) e no se explica por uma quantidade de sono inadequada. D.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra perturbao mental. E.A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao) ou de um estado fsico geral. Especificar se: Recorrente: se existem perodos de sonolncia excessiva que duram pelo menos trs dias ocorrendo vrias vezes por ano, durante pelo menos dois anos. G47.4 Narcolepsia [347] Caractersticas de Diagnstico

As caractersticas essenciais de Narcolepsia consistem em ataques irresistveis de sono reparador, cataplexia e intruso recorrente de elementos do SP no perodo de transio do sono para a viglia. A sonolncia do sujeito decresce dificilmente depois de um ataque de sono para regressar apenas algumas horas mais tarde. Para se estabelecer este diagnstico os ataques de sono tm de ocorrer diariamente durante pelo menos um perodo de trs meses (Critrio A), se bem que a maioria dos sujeitos descreva muitos anos de ataques de sono antes de procurarem ateno clnica. Alm da sonolncia, os sujeitos com Narcolepsia sentem um ou ambos dos seguintes sintomas: cataplexia (isto , episdios de perda sbita, bilateral e reversvel do tnus muscular que dura segundos ou minutos e so precipitados habitualmente por uma emoo intensa) (Critrio B1) ou intruso recorrente de elementos do SP na transio do sono para a viglia manifesta por paralisia dos msculos voluntrios ou alucinaes semelhantes ao sonho (Critrio B2). Muitos especialistas do sono permitem que se faa o diagnstico na ausncia de cataplexia ou intruso de elementos do SP durante ; um MSLT. Os sintomas no podem ser devidos aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (incluindo uma medicao) ou outro estado fsico geral (Critrio C). Se bem que na ICD a Narcolepsia esteja classificada no captulo das doenas neurolgicas, inclui-se nesta seco para ajudar o diagnstico diferencial em sujeitos com excessiva sonolncia e codifica-se no Eixo I. Os episdios de sonolncia na Narcolepsia so descritos muitas vezes como irresistveis, resultando num sono no intencional em situaes inadequadas (por exemplo ao conduzir um automvel, presenciando uma reunio, durante uma conversa). Situaes com baixa estimulao e baixa atividade exageram tipicamente o grau de sonolncia (por exemplo, adormecer a ler, ver televiso ou assistir a aulas). Os episdios de sono duram geralmente 1020 minutos mas podem durar at uma hora se no interrompidos. O sonhar frequentemente referido. Os sujeitos tm diversos modos de lutar contra os ataques de sono. Alguns sujeitos fazem sestas intencionalmente no sentido de controlar a sonolncia. Se no forem tratados, os sujeitos com Narcolepsia tm tipicamente dois a seis episdios de sono (intencional ou no intencional) por dia. Os episdios de sono sobrepem-se geralmente a um grau de alerta mais normal se bem que alguns sujeitos descrevam algum grau de sonolncia constante. A Cataplexia desenvolve-se frequentemente muitos anos aps o incio da sonolncia diurna e ocorre em aproximadamente 70% dos sujeitos com esta perturbao. A perda do tnus muscular na cataplexia pode ser subtil, levando a descair a mandbula ou a baixar as plpebras, a cabea ou os braos sem ser notado pelos observadores. A Cataplexia pode tambm ser mais dramtica e o sujeito pode deixar cair os objetos que transportava, fletir os joelhos ou cair realmente no cho. Os msculos respiratrios e oculares no so afetados. A fraqueza muscular dura habitualmente alguns segundos se bem que tenham sido referidos perodos at meia hora. Os episdios so seguidos por uma completa recuperao da fora muscular normal. Durante os episdios Cataplticos a conscincia e o alerta so conservados. Os sujeitos podem descrever claramente os acontecimentos e no tm nenhuma confuso antes ou depois do episdio. Raramente os episdios de cataplexia prolongados conduzem a episdios de sono. A cataplexia habitualmente desencadeada por um estmulo emocional forte (por exemplo, zanga, surpresa, riso). A privao do sono aumenta tipicamente a freqncia e intensidade dos episdios de cataplexia. Aproximadamente 20% a 40% dos sujeitos com Narcolepsia vivenciam tambm imagens mentais semelhantes aos sonhos, mesmo antes de adormecerem (alucinaes hipnaggicas) ou logo depois de despertarem (alucinaes hipnopmpicas). A maioria das alucinaes relacionadas com o sono so visuais e incorporam elementos do meio envolvente. Por exemplo, os sujeitos podem descrever objetos aparecendo atravs das rachas nas paredes ou descrever objetos movendo-se num quadro da parede. As alucinaes podem ser tambm auditivas (por exemplo, ouvir intrusos em casa) ou cinticas (por exemplo, sensao de roar). Aproximadamente 30% a 50% dos sujeitos com Narcolepsia tambm sentem paralisia do sono

mesmo ao adormecer ou ao acordar. Nesta perturbao os sujeitos descrevem estar acordados mas incapazes de se mover ou falar. Podem queixar-se tambm de se sentiram incapazes de respirar, se bem que o diafragma seja poupado e a respirao continue. As alucinaes relacionadas com o sono e a paralisia do sono podem ocorrer simultaneamente resultando muitas vezes numa experincia aterradora de ver ou sentir coisas estranhas e no ser capaz de se mexer. As alucinaes relacionadas com o sono e a paralisia do sono duram de segundos a alguns minutos e terminam espontaneamente. Pensa-se que ambos os fenmenos (imagens mentais vvidas e atonia dos msculos esquelticos) resultam de elementos dissociados do SP se introduzirem na viglia. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Alguns sujeitos com Narcolepsia sentem sonolncia diurna 'generalizada entre os ataques de sono. Eles podem dizer serem capazes de adormecer em qualquer momento ou situao. Como resultado da sonolncia profunda pode ocorrer um comportamento automtico em que o sujeito se envolve sem completa conscincia. Os sujeitos podem conduzir, conversar ou mesmo trabalhar durante os episdios de comportamento automtico. Sonhos vvidos freqentes e intruses podem ocorrer durante o sono noturno. Os sujeitos com Narcolepsia sentem muitas vezes o sono noturno fragmentado como resultado dos despertares espontneos ou dos movimentos peridicos dos membros. Os sujeitos raramente se apresentam com uma queixa principal de insnia em vez de Hipersnia. Os sujeitos com Narcolepsia podem hesitar em envolver-se em atividades sociais com medo de adormecerem ou terem um episdio de cataplexia. Podem tambm esforar-se para evitar ataques de cataplexia, exercendo um controlo sobre as suas emoes, o que pode levar a uma ausncia generalizada da expressividade que integra as relaes sociais. A Narcolepsia pode limitar severamente o funcionamento diurno pelos repetidos ataques de sono incontrolveis, comportamento automtico e episdios de cataplexia. Os sujeitos com Narcolepsia esto em risco de ferimentos, acidentes neles prprios ou noutros por adormecerem em situaes perigosas (por exemplo, enquanto conduzem um automvel ou trabalham com mquinas). Uma perturbao mental simultnea ou histria de outra perturbao mental podem existir em cerca de 40%o dos sujeitos com Narcolepsia. As perturbaes mentais mais freqentes associadas so as Perturbaes do Humor (particularmente Perturbao Depressiva Major e Distimia) seguidas pelas Perturbaes Relacionadas com Substncias, bruxismo (cerrar os maxilares e ranger os dentes) e a Enurese parece ser mais freqente em sujeitos com Narcolepsia. Dados laboratoriais associados. Os achados do MSLT incluem uma latncia mdia de sono de menos de cinco minutos e o aparecimento do SP durante duas ou mais sestas num MSLT de cinco sestas. Durante os estudos de polissonografia noturna so tambm encontradas frequentemente, latncias de sono de menos de 10 minutos e perodos de SP no incio do sono. Na polissonografia os achados adicionais podem incluir alertas transitrios freqentes, reduzida eficincia do sono, aumento da fase 1 do sono, aumento do SP e um aumento na freqncia dos movimentos oculares nos perodos SP ("densidade REM"). So frequentemente notados movimentos peridicos dos membros e episdios de apnia do sono, mas os ltimos ocorrem com menos freqncia do que na Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Os tipos de antgenos dos leuccitos humanos (HLA) de sujeitos com Narcolepsia mostram a presena de HLA-DR2 (tambm conhecido DQw6) e DQwl (tambm conhecido como DRwl5) em 90%-100% dos sujeitos. No entanto, estes antgenos HLA esto tambm presentes em 10%o-35% da populao geral.

Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Os sujeitos com Narcolepsia parecem frequentemente sonolentos durante a entrevista e a observao, e podem realmente adormecer na sala de espera ou de observao. Durante os episdios de cataplexia os sujeitos podem afundar-se na cadeira e ter um discurso pouco claro ou baixar as plpebras. Prevalncia Os estudos epidemiolgicos indicam uma prevalncia de 0,02%-0,16% para a Narcolepsia na populao adulta, com taxas iguais nas mulheres e nos homens. Evoluo A sonolncia diurna quase sempre o primeiro sintoma de Narcolepsia e habitualmente tornase clinicamente significativa durante a adolescncia. No entanto, numa reviso cuidada, algum nvel de sonolncia pode ter estado presente mesmo durante as idades pr- escolar e escolar iniciais. No habitual o incio depois dos 40 anos. Fatores agudos de stress psicossocial ou alteraes sbitas no horrio de sono-viglia so precursores do incio em cerca de metade dos casos. A cataplexia pode desenvolver-se simultaneamente com a sonolncia. As alucinaes relacionadas com o sono e a paralisia do sono so sintomas mais variveis da perturbao e podem no ocorrer em alguns sujeitos. A disrupo do sono noturno desenvolve-se habitualmente mais tarde na evoluo da perturbao, muitas vezes quando os sujeitos esto nos 40-50 anos. A sonolncia excessiva da Narcolepsia tem uma evoluo estvel. O desenvolvimento de outras perturbaes do sono (por exemplo, movimentos peridicos dos membros ou Perturbaes do Sono Relacionadas com a Respirao) podem piorar o grau de sonolncia enquanto o tratamento com a medicao estimulante pode melhor-la. A cataplexia tem tambm, habitualmente, uma evoluo estvel, se bem que alguns sujeitos refiram reduo dos sintomas ou mesmo remisso completa depois de muitos anos. Igualmente as alucinaes relacionadas com o sono e a paralisia do sono podem remitir enquanto a sonolncia diurna e os ataques de sono persistem. Padro Familiar Dados de estudos de HLA e familiares sugerem fortemente um papel dos fatores genticos no desenvolvimento da Narcolepsia. O modo de transmisso no foi determinado mas provavelmente multifatorial. Aproximadamente 5%-15% dos parentes biolgicos de primeiro grau dos sujeitos com Narcolepsia tm a perturbao. Aproximadamente 25%-50% dos parentes biolgicos de primeiro grau dos sujeitos com Narcolepsia tm outras perturbaes caracterizadas por excessiva sonolncia (tal como Hipersnia Primria). Diagnstico Diferencial A Narcolepsia tem de ser diferenciada das variaes normais do sono, privao de sono ou outras Perturbaes primrias do Sono, Perturbaes do Sono Relacionadas com Outra Perturbao Mental, Tipo Hipersnia. Muitos sujeitos sentem alguma sonolncia durante o dia, particularmente tarde, quando ocorre um aumento da sonolncia fisiolgica. No entanto esses sujeitos no tm um sono irresistvel noutros momentos do dia e podem ultrapassar a sua sonolncia com aumento do esforo fsico e mental. Habitualmente, no sentem cataplexia, alucinaes relacionadas com o sono ou paralisia do sono. A privao do sono de qualquer causa produz sonolncia diurna. S se dever diagnosticar Narcolepsia se o sujeito demonstrar um horrio de sono-viglia regular com uma qualidade adequada de sono noturno. A privao de sono e horrios de sono irregulares podem levar,

raramente, a alucinaes relacionadas com o sono ou paralisia do sono, mas no a cataplexia. O grau de sonolncia diurna pode ser semelhante em sujeitos com Narcolepsia e Hipersnia Primria. Os sujeitos com Hipersnia Primria comparados com sujeitos com Narcolepsia descrevem geralmente um sono noturno mais prolongado e menos perturbado. A sonolncia diurna na Hipersnia Primria consiste em perodos de sono mais prolongados e no reparadores que tm menos urgncia do que os ataques de sono da Narcolepsia e esto menos vezes associados ao sonho. Os sujeitos com Hipersnia Primria no manifestam Cataplexia, alucinaes relacionadas com o sono ou paralisia do sono. A polissonografia noturna confirma um sono menos perturbado e latncia de SP normal em sujeitos com Hipersnia Primria e no MSLT no se evidenciam perodos de SP no incio do sono. Os sujeitos com Perturbaes do Sono Relacionadas com a Respirao sentem muitas vezes excessiva sonolncia que igual em magnitude dos sujeitos com Narcolepsia. Alm disso muitos sujeitos com Narcolepsia podem desenvolver algum grau de apnia do sono. Uma Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao diferencia-se da Narcolepsia por uma histria de ressonar alto, pausas respiratrias que perturbam o sono noturno, episdios de sono diurno longos e no reparadores, e a ausncia de sintomas acessrios como cataplexia. A polissonografia pode identificar pausas respiratrias (apnia) em sujeitos com Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. As apnias em sujeitos com Narcolepsia tendem a ser menos freqentes e associadas com menos dessaturao da oxi-hemoglobina. Se um sujeito apresenta uma histria indiscutvel de Narcolepsia em conjunto com achados polissonogrficos confirmados (SP no incio do sono) e tem tambm evidncia durante a polissonografia de Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao, ambos os diagnsticos podem ser feitos. Se um sujeito tem REM no incio do sono e apnia de sono durante a polissonografia, mas no apresenta a sndrome completa de Narcolepsia, ento dever-se- apenas diagnosticar Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Os sujeitos com Hipersnia Relacionada com Outra Perturbao Mental podem referir sonolncia excessiva e sonhos intensos. Em particular os Episdios Depressivos Major com Caractersticas Atpicas e a Perturbao Bipolar, Episdio Mais Recente, Tipo Depressivo, envolve muitas vezes um desejo de dormir durante o dia. No entanto os sujeitos com Perturbao do Humor tm tipicamente um sono noturno prolongado em contraste com o sono curto e fragmentado da Narcolepsia. Nos sujeitos com Perturbao do Humor as sestas diurnas no so reparadoras. Alm disso estes sujeitos no tm os sintomas acessrios que so caractersticos da Narcolepsia (por exemplo, cataplexia), se bem que os sujeitos com Perturbao Depressiva Major, com Caractersticas Psicticas se possam queixar de alucinaes prximas do sono e noutras ocasies. Os estudos polissonogrficos de sujeitos com Perturbao do Humor podem revelar uma curta latncia do SP, mas tipicamente no to curta quanto a observada na Narcolepsia. A latncia do sono noturno tambm maior nos sujeitos com Perturbao do Humor. Finalmente, em sujeitos com Perturbao de Humor os testes diurnos com MSLT demonstram uma sonolncia fisiolgica menor e raros perodos de SP no incio do sono. Assim, a sonolncia nestes sujeitos parece ser mais uma manifestao de lentificao psicomotora e anergia. O uso ou abstinncia de substncias (incluindo medicao) pode produzir alguns sintomas de Narcolepsia. Os agonistas colinrgicos (incluindo os pesticidas anticolinestersicos) podem interromper a continuidade do sono e facilitar o SP. Efeitos Pgina 583 semelhantes podem resultar de uma descontinuao abrupta de agentes anticolinrgicos, incluindo antidepressivos tricclicos. A reserpina e a metildopa podem facilitar o SP e produzir sonolncia. A abstinncia de estimulantes pode produzir sonolncia severa. Um diagnstico de Perturbao de Sono Induzida por Substncias, Tipo Hipersnia, pode ser justificado se se

considerar que os sintomas so devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (ver p. 619). Inversamente, no se dever fazer o diagnstico de Narcolepsia se o sujeito est a tomar ou suspendeu recentemente tais substncias. A Narcolepsia tem de ser diferenciada da Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral, Tipo Hipersnia. O diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral quando se considera que os sintomas so a conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (por exemplo, traumatismo craniano fechado ou tumor hipotalmico) (ver p. 615). Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 no incluem critrios de diagnstico para a Narcolepsia. Na ICD-10, esta categoria est includa no Captulo VI, "Doenas do Sistema Nervoso". Relao com a Classificao Internacional de Perturbaes do Sono O diagnstico de Narcolepsia na Classificao Internacional de Perturbaes do Sono (ICSD) inclui as mesmas caractersticas essenciais de diagnstico da DSM-IV. Critrios de diagnstico para G47.4 Narcolepsia [347] A. Ataques irresistveis de sono reparador que ocorrem diariamente durante pelo menos trs meses. B. Presena de um ou ambos dos seguintes: (1)cataplexia (isto , episdios breves de sbita perda de tnus muscular, bilateral, a maioria das vezes relacionado com uma emoo intensa) (2)intruso recorrente de elementos do SP na transio do sono para a viglia, manifestada por alucinaes hipnopmpicas ou hipnaggicas ou paralisia de sono no princpio ou fim dos episdios de sono C. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicao ou outro estado fsico geral)

Pgina 584 G47.3 Perturbao de Sono Relacionada com a Respirao [780.59] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial de Perturbao de Sono Relacionada com a Respirao consiste na descontinuao do sono levando a excessiva sonolncia ou insnia, que se considera ser devida a disfuno da ventilao durante o sono (por exemplo, apnia do sono ou hipoventilao alveolar central) (Critrio A). Esta descontinuao no se pode explicar melhor por outra perturbao mental e no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (incluindo medicao) ou um estado fsico geral que produz sintomas relacionados com o sono atravs de outro mecanismo que a respirao anormal (Critrio A). A sonolncia excessiva a queixa mais frequentemente apresentada por sujeitos com Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. A sonolncia resulta de despertares freqentes durante o sono noturno, medida que o sujeito tenta respirar normalmente. A sonolncia mais evidente em situaes de relaxamento, como quando o sujeito est a ler ou a ver televiso. A incapacidade do sujeito em controlar a sonolncia pode evidenciar-se em encontros, ou quando assiste a filmes, teatros ou concertos. Quando a sonolncia extrema, a pessoa pode adormecer enquanto conversa ativamente, come, anda ou conduz. As sestas tendem a ser no reparadoras e podem ser acompanhadas de cefalias ao acordar. No entanto, pode haver uma variao considervel na intensidade da sonolncia. O impacte da sonolncia pode ser minimizado pelo sujeito que pode demonstrar orgulho em ser capaz de adormecer em qualquer lugar e a qualquer hora. Em sujeitos com Perturbao de Sono Relacionada com a Respirao, a insnia, despertares freqentes e o sono no reparador so menos freqentes como queixa principal do que a sonolncia diurna. Alguns sujeitos podem queixar-se de dificuldade em respirar enquanto esto deitados ou a dormir. Anomalias respiratrias durante o sono na perturbao do Sono Relacionada com a Respirao incluem apnias (episdios de paragem respiratria), hipopnias (respirao anormalmente lenta ou superficial) e hipoventilao (nveis anormais de oxignio e dixido de carbono no sangue). Tm sido descritas trs formas de Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao: sndrome de apnia obstrutiva, sndrome de apnia central, sndrome de hipoventilao alveolar central. A sndrome de apnia obstrutiva a forma mais comum de Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Caracteriza-se por episdios repetidos de obstruo das vias areas respiratrias (apnias e hipopnias) durante o sono. O estmulo central para a respirao e movimentos respiratrios no trax e abdmen esto preservados. Ocorre habitualmente em sujeitos com excesso de peso e leva a uma queixa de sonolncia excessiva. Esta sndrome caracteriza-se por ressonar alto ou suspiros breves que alternam com episdios de silncio que duram habitualmente 20-30 segundos. O ressonar causado por respirar atravs de uma via area parcialmente obstruda. Os perodos de silncio so causados por apnias obstrutivas com a paragem na respirao motivada pela obstruo completa das vias areas. Tipicamente, o ressonar alto estava presente h muitos anos, muitas vezes desde a infncia, mas um aumento na sua gravidade pode levar o sujeito a procurar avaliao. O ressonar em regra suficientemente alto para perturbar o sono de pessoas prximas. A paragem da respirao durando por vezes 60-90 segundos e associada a cianose pode tambm preocupar os parceiros. O fim da apnia pode estar associado com um ressonar ressuscitante alto, suspiros, gemidos ou resmungos ou movimentos de todo o corpo. O parceiro pode ter de ir para outra cama ou quarto como resultado do ressonar, suspirar e movimentos do sujeito. A maioria dos sujeitos afetados no so conhecedores do ressonar alto, da dificuldade na respirao e dos

despertares freqentes. No entanto, algumas pessoas, particularmente as idosas, so intensamente conhecedoras da sua perturbao de sono e apresentam queixas de despertares freqentes e sono no reparador. A sndrome de apnia central caracteriza-se pela cessao episdica da ventilao durante o sono (apnias ou hipopnias) sem obstruo das vias areas. Assim, em contraste com os fatos da apnia obstrutiva, as apnias centrais no esto associadas com movimentos respiratrios contnuos da parede torcica e abdominal e ocorrem mais frequentemente em idosos como resultado de patologia cardaca ou neurolgica que afeta a regulao ventilatria. Os sujeitos apresentam-se a maior parte das vezes com queixas de insnia devido aos despertares freqentes que eles podem ou no associar s dificuldades na respirao. Os sujeitos com sndrome de apnia central podem ressonar ligeiramente, mas no uma queixa predominante. A sndrome de hipoventilao alveolar central caracteriza-se por uma reduo no controlo da ventilao que resulta num nvel de oxignio arterial anormalmente baixo, mais agravado pelo sonho (hipoventilao sem apnias ou hipopnias). Nos sujeitos com esta perturbao os pulmes tm propriedades mecnicas normais. Esta forma ocorre mais habitualmente em sujeitos com excesso de peso e pode associar-se a sonolncia excessiva ou insnia. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. O sujeito com Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao pode queixar-se de desconforto torcico noturno, sensao de sufocao ou aperto ou ansiedade intensa em associao com a apnia ou hipoventilao. Os movimentos do corpo associados com as dificuldades na respirao podem ser violentos e os sujeitos com Perturbao de Sono Relacionada com a Respirao so frequentemente descritos como irrequietos. Os sujeitos com esta perturbao sentem-se tipicamente no reparados ao acordar e podem dizer sentir-se mais cansados de manh do que quando foram dormir. Podem tambm descrever embriaguez do sono (isto , extrema dificuldade em acordar, confuso, comportamento desadequado). A boca intensamente seca habitual e leva frequentemente a que a pessoa beba gua durante a noite ou ao acordar de manh. Com a progresso dos sintomas ocorre mais frequentemente noturna. As cefalias matinais generalizadas podem durar 1-2 horas depois de despertar. A sonolncia pode levar a perturbaes da memria, dificuldades de concentrao, irritabilidade e modificaes da personalidade, as Perturbaes do Humor (particularmente Perturbao Depressiva Major e Perturbao Distmica), as Perturbaes da Ansiedade (particularmente Perturbaes de Pnico) e a Demncia esto habitualmente associadas a Perturbaes de Sono Relacionadas com a Respirao. Os sujeitos podem ter tambm reduo da libido e da capacidade de ereo. A Disfuno Ertil raramente a queixa de apresentao da sndrome de apnia obstrutiva. As crianas com Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao podem ter atraso no desenvolvimento e dificuldade de aprendizagem. A sonolncia diurna excessiva pode resultar em ferimentos (por exemplo, adormecer enquanto conduz) e pode tambm provocar dificuldade no funcionamento social e ocupacional resultando em perda de emprego, problemas conjugais e familiares e reduo do rendimento escolar. Dados laboratoriais associados. Cada uma das principais Perturbaes do Sono Relacionadas com a Respirao produz anomalias especficas. Na sndrome de apnia obstrutiva, a polissonografia mostra episdios de apnia com mais de 10 segundo de durao (habitualmente 20-40 segundos) com raros episdios durando vrios minutos. As hipopnias caracterizam-se por uma reduo do fluxo de ar. Ambos os tipos de fatos so associados a

uma reduo da saturao da oxi-hemoglobina. A sndrome de apnia central pode incluir a respirao de Cheyne-Stokes (isto , um padro de respirao peridico consistindo numa apnia, um episdio de 10 a 60 segundos de hiperventilao a seguir apnia e um decrscimo gradual na ventilao, culminando noutra apnia). Na sndrome de hipoventilao alveolar central, ocorrem perodos de reduzida respirao de vrios minutos, com dessaturao mantida do oxignio arterial e aumento dos nveis de dixido de carbono. Outras caractersticas da polissonografia noturna em sujeitos com Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao incluem uma curta durao do sono, despertares freqentes, aumento das quantidades de fase 1 do sono, e reduo das quantidades do sono de ondas lentas e do SP. Os alertas que ocorrem no fim da apnia e da hipoventilao podem ser muito breves (vrios segundos). As apnias hipopnias e hipoventilao podem produzir outras perturbaes: dessaturao da oxi-hemoglobina, alteraes do ECG, elevao da presso arterial sistmica e pulmonar e despertares transitrios medida que o sujeito termina um episdio de perturbao de respirao. Em sujeitos com Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao ocorrem habitualmente arritmias cardacas durante o sono e podem incluir arritmias sinusais, extrasstoles ventriculares, bloqueio auriculoventricular e paragem sinusal. Observa-se frequentemente bradicardia seguida de taquicardia em associao com os episdios de apnia. Os despertares noturnos freqentes e a dessaturao da oxi-hemoglobina podem resultar em sonolncia excessiva que pode ser detectada pelo MSLT ou outros testes de sonolncia diurna. A medida da latncia de sono no MSLT muitas vezes inferior a 10 minutos e pode ser inferior a 5 minutos (o normal 10-20 minutos). As medies dos gases arteriais enquanto a pessoa est acordada so habitualmente normais, mas alguns sujeitos com Sndrome de Apnia Obstrutiva ou Hiperventilao Alveolar Central podem ter despertares por hipoxemia ou hipercapnia. O raios X cefalomtrico, a ressonncia magntica (MRI), a tomografia computadorizada e a endoscopia de fibra ptica podem mostrar obstruo das vias areas. A avaliao cardaca pode mostrar reduo da funo ventricular. Os sujeitos podem ter tambm valores elevados de hemoglobina ou do hematcrito devido hipoxemia noturna repetida. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A maior parte dos sujeitos com a sndrome de apnia do sono obstrutiva e com o sndrome de hipoventilao alveolar central so obesos e registram um crescendo na gravidade dos sintomas com o aumento de peso. O estreitamento das vias areas superiores pode ocorrer devido a espessamento dos tecidos moles. A sndrome de apnia do sono obstrutiva que ocorre em sujeitos de peso normal ou abaixo do normal sugere obstruo das vias areas superiores devido a uma anormalidade estrutural localizada, como por exemplo malformao maxilomandibular ou aumento dos adenides. Estes sujeitos tem uma respirao ruidosa mesmo acordados. O refluxo gastrintestinal com dor tipo queimadura, grave, pode existir na sndrome da apnia do sono obstrutiva associado ao esforo de restabelecer a respirao durante o sono. Os sujeitos com apnia do sono central com menos freqncia so obesos ou tm evidncia de obstruo das vias areas superiores. A hipertenso arterial moderada com aumento de presso diastlica est associada, frequentemente, com a apnia do sono. Alguns doentes, particularmente aqueles com doena pulmonar crnica obstrutiva ou hipoventilao alveolar, tm continuamente valores baixos de saturao de oxignio durante o sono e esto predispostos a desenvolverem hipertenso pulmonar com insuficincia cardaca direita associada, congesto heptica e edema dos membros inferiores. Os sujeitos com Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao podem ter alteraes no controlo neurolgico da musculatura das vias areas superiores ou da ventilao durante o sono. As doenas que afetam o controlo da ventilao geralmente manifestam-se como

sndrome de apnia do sono tipo central. Alguns sujeitos com alteraes neurolgicas tm leses especficas que afetam o controlo dos msculos farngeos, que podem conduzir a sndrome de apnia do sono tipo obstrutivo. As Perturbaes do Sono Relacionadas com a Respirao podem estar associadas a doenas orgnicas sistmicas ou doenas neurolgicas. Por exemplo, a apnia do sono tipo obstrutiva pode resultar de aumento de volume da lngua por acromegalia, quistos ou restos tiroideus da lngua ou paralisia das cordas vocais como na sndrome de Shy-Drager. A apnia do sono central pode ser resultado de insuficincia cardaca de baixo dbito ou doenas neurolgicas que afetem os centros superiores de controlo da respirao, tais como siringobulbia ou tumores do sistema nervoso central. Caractersticas Especficas da Idade e Gnero Em crianas, os sinais e sintomas da Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao (quase exclusivamente a sndrome de apnia do sono obstrutiva) so mais subtis que nos adultos e o diagnstico mais difcil de estabelecer. Em crianas a polissonografia particularmente til para confirmar o diagnstico. Ao contrrio do que caracterstico dos adultos, na apnia do sono obstrutiva, as crianas podem no ressonar. Ocorrem mais frequentemente despertares agitados e posies para dormir pouco usuais, tais como dormir apoiada nas mos e joelhos. Enurese noturna um aspecto comum e deve levantar a suspeita de apnia do sono obstrutiva, sobretudo se tem incio tardio, numa criana que nunca tinha tido este sintoma. As crianas podem ter sonolncia diurna, apesar de este aspecto no ser to comum nem to pronunciado como nos adultos. As crianas apresentam por vezes dificuldade na deglutio, articulao difcil e uma propenso para respirarem pela boca. No exame fsico pode-se observar pectus excavatum e abaulamento das costelas. Se a apnia se associa a aumento de volume dos adenides observada a tpica "face adenide", expresso parada, edema periorbital e respirao pela boca. A sndrome de apnia obstrutiva do sono mais freqente nas idades mdias da vida, nas pessoas com excesso de peso e em crianas pr-pberes que apresentam espessamento amigdalino. A sndrome de hipoventilao alveolar central observa-se com maior freqncia em jovens do sexo masculino adultos e obesos. Com a idade aumentam os episdios de apnia do sono tanto de carter obstrutivo com central, inclusive entre os sujeitos sos e assintomticos. Os resultados da polissonografia devem ser analisados tendo em conta a idade, j que segundo esta pode ser normal um certo grau de apnia. Por outro lado, deve investigar-se a presena de sintomas clinicamente significativos de insnia e hipersnia independentemente da idade, de forma que se se considerar que os sintomas podem ser atribudos mais corretamente a uma perturbao do sono relacionada com a respirao, este deve ser o diagnstico. Nos adultos, a proporo homem-homem para a sndrome de apnia obstrutiva do sono situase em redor de 8:1. Nas crianas pr-pberes no se detectaram diferenas relacionadas com o sexo. Nos adultos os episdios de apnia central do sono parecem ser mais prevalentes nos homens que nas mulheres, ainda que esta diferena se atenue aps a menopausa. Prevalncia A prevalncia das Perturbaes do Sono Relacionadas com a Respirao associada apnia do sono obstrutiva estimada aproximadamente entre 1% e 10% na populao adulta, podendo ser maior em sujeitos mais idosos. A prevalncia desta perturbao tambm varia consideravelmente em funo da freqncia com que so detectados os sinais de apnia.

Evoluo A sndrome de apnia do sono obstrutiva pode ocorrer em qualquer idade, mas a maior parte dos sujeitos que chegam s consultas situam-se entre os 40 e 60 anos (as mulheres tm mais probabilidade de desenvolver apnia do sono obstrutiva na ps-menopausa). A apnia do sono central mais freqente em pessoas idosas com doenas do sistema nervoso central ou doena cardaca. A sndrome de hipoventilao alveolar central e a sndrome de apnia do sono central podem, contudo, desenvolver-se em qualquer idade. A Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao tem um incio insidioso, uma progresso gradual e evoluo crnica. Geralmente a doena est em curso h anos quando diagnosticada. Tm sido relatados casos de resoluo espontnea da sndrome de apnia do sono obstrutiva aps perda de peso, mas geralmente a evoluo progressiva e pode resultar em morte prematura devido a doena cardiovascular ou arritmia. A sndrome de apnia do sono central tambm tem uma evoluo crnica e irreversvel, apesar de o tratamento da doena mdica subjacente melhorar a perturbao respiratria. Os adultos com a sndrome de hipoventilao central alveolar tm uma evoluo lentamente progressiva. Padro Farniliar Tem sido descrita uma tendncia familiar para a sndrome de apnia do sono obstrutiva. Diagnstico Diferencial A Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao deve ser diferenciada de outras causas de sonolncia tais como Narcolepsia, Hipersnia Primria e Perturbao do Ritzrio Circadiano do Sono. Diferencia-se da Narcolepsia pela ausncia de catalepsia, alucinaes relacionadas com o sono e paralisia do sono; e pela presena de ressonar ruidoso, respirao entrecortada durante o sono, apnias observveis ou respirao superficial durante o sono. Os episdios diurnos de sonolncia na Narcolepsia so caracteristicamente curtos, mais repousantes e mais freqentemente associados a sonhos. A Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao apresenta apnias caractersticas ou hipoventilao durante os estudos polissonogrficos noturnos, enquanto a Narcolepsia registra mltiplos perodos de incio de sono REM durante o MSLT. Alguns sujeitos tm simultaneamente Narcolepsia e Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Esta ltima pode ser diferenciada da Hipersnia Primria e da Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono, pela presena de dados clnicos e laboratoriais de apnia do sono obstrutiva, apnia do sono central ou sndrome de hipoventilao alveolar central. O diagnstico definitivo entre Hipersnia Primria e Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao pode exigir um estudo polissonogrfico. A Hipersnia Relacionada com Um Episdio Depressivo Major pode ser diferenciado da Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao pela presena ou ausncia de outros sintomas caractersticos (por exemplo: humor depressivo e perda de interesse na Depresso Major; ressonar e respirao entrecortada durante o sono na Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao). Outro diagnstico diferencial pe-se em relao a adultos assintomticos que ressonam. Este diagnstico diferencial baseia-se nas queixas de insnia e hipersnia, a maior intensidade do ressonar e a presena da histria, sinais e sintomas caractersticos da Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. A Insnia Primria deve ser diferenciada da Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao pela ausncia de queixas (ou referncia pelo parceiro) de dificuldades na respirao durante o sono e a ausncia

de histria, sinais e sintomas caractersticos de Perturbao do Sono Relacionadas com a Respirao. As Crises de Pnico Noturnas podem incluir sintomas de respirao entrecortada e sensao de sufocao durante o sono que podem ser clinicamente difceis de distinguir da Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. No entanto, a menor freqncia dos episdios, os sintomas de estimulao do sistema simptico e a ausncia de sonolncia diurna diferenciam as crises noturnas de pnico da Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. A polissonografia nos sujeitos com ataques de pnico no revela o padro tpico de apnia, hipoventilao ou hipoxemia caracterstica da Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. O diagnstico de Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao poder colocar-se quando na presena de um estado fsico geral que causa insnia ou hipersnia devido a insuficiente ventilao durante o sono. Por exemplo, um sujeito com hipertrofia dos adenides que tem uma dificuldade com o sono relacionada com o fato de ressonar e com a apnia de tipo obstrutivo deve fazer diagnstico de Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao no Eixo I e hipertrofia das adenides no Eixo III. Por outro lado, o diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Estado Fsico Geral aplicado quando um estado fsico geral ou neurolgico a causa dos sintomas relacionados com o sono por um mecanismo que no respiratrio. Por exemplo, sujeitos com artrite ou insuficincia renal podem queixar-se de insnia ou hipersnia, no sendo estes resultado de perturbaes respiratrias durante o sono. O abuso ou abstinncia de substncias (incluindo medicamentos) pode provocar insnia ou hipersnia, similares Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Uma histria cuidadosa geralmente suficiente para identificar a substncia em causa, e um seguimento pe em evidncia a melhoria da perturbao do sono aps a descontinuao do seu uso. Noutros casos o uso da substncia (por exemplo: lcool, barbitricos ou benzodiazepinas) pode exacerbar a Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Este ltimo diagnstico deve ser feito mesmo na presena de uso simultneo de substancias que exacerbam esta situao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 no incluem critrios de diagnstico para Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Na ICD-10, esta categoria includa no Captulo VI, "Doenas do Sistema Nervoso". Relao com a Classificao Internacional das Perturbaes do Sono A Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao corresponde a trs sndromes especficas na Classificao Internacional das Perturbaes do Sono (ICSD): Sndrome de Apnia do Sono Obstrutiva, Sndrome de Apnia do Sono Central e Sndrome de Hipoventilao Alveolar Central. Critrios de diagnstico para G47.3 Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao [780.59] A. Disrupo do sono, que leva a sonolncia excessiva ou insnia, devido a uma situao relacionada com a respirao (por exemplo: sndrome de apnia do sono obstrutiva ou central ou sndrome de hipoventilao alveolar central). B. A perturbao no faz parte do quadro de outra perturbao mental e no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: abuso de drogas ou medicao) ou

estado fsico geral (outra para alm da perturbao relacionada com a respirao). Nota de codificao: codificar tambm Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao no Eixo III. F51.2 Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono [307.45] (anteriormente Perturbao do Ritmo Sono-Viglia) Caractersticas de Diagnstico O aspecto essencial da Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono um padro persistente ou recorrente de disrupo do sono que resulta de um desfasamento entre o sistema circadiano de sono-viglia, endgeno, individual, por um lado, e as exigncias exgenas no que diz respeito ao tempo e durao do sono por outro (Critrio A). Contrastando com outras Perturbaes primrias do Sono, a Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono no resulta de mecanismos geradores de sono ou viglia per se. Como resultado deste desfasamento circadiano, os sujeitos com esta perturbao podem queixar-se de insnia em alguns perodos do dia e sonolncia noutros perodos, com uma resultante disfuno social, ocupacional ou noutras reas importantes de funcionamento individual ou marcado sofrimento subjetivo (Critrio B). Estes problemas do sono no fazem parte do quadro de outras perturbaes do sono ou outras doenas mentais (Critrio C) e no so resultado de efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou estado fsico geral (Critrio D). O diagnstico de Perturbaes do Ritmo Circadiano do Sono deve reservar-se para os casos em que o sujeito apresenta uma disfuno significativa nas reas social ou profissional, ou sofrimento, relacionado com a perturbao do sono. A capacidade de adaptao individual a variaes circadianas muito varivel. A maior parte dos sujeitos com sintomas relacionados com alteraes do ritmo circadiano no procuram tratamento e no tm sintomas suficientemente graves para ser feito o diagnstico. Os que vo a consultas devido a esta perturbao so os que apresentam sintomas mais graves ou persistentes. No invulgar trabalhadores "por turnos" procurarem uma consulta por adormecerem no trabalho ou enquanto conduzem. O diagnstico de Perturbaes do Ritmo Circadiano do Sono assenta primariamente na histria clnica, incluindo o padro laboral, sono, sestas e tempo livre. A histria deve referir tambm as tentativas anteriores para lidar com os sintomas, tais como adiantar o horrio sono-viglia no Atraso de Fase. Dirios do ritmo sono-viglia e mapas de sono so geralmente elementos teis para o diagnstico. Subtipos Tipo Atraso de Fase. Este tipo de Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono resulta de um ciclo endgeno de sono-viglia, que est atrasado em relao s exigncias sociais. Avaliaes dos ritmos circadianos (por exemplo: temperatura corporal) refletem este atraso. Sujeitos com este subtipo (noctvagos) pensa-se terem uma capacidade invulgarmente diminuda para acordar mais cedo. Como resultado estes sujeitos esto "aprisionados" ao seu hbito de adormecerem tarde e no conseguem deslocar estas horas de sono para um perodo menos tardio. A fase circadiana estvel: os sujeitos adormecem e acordam s mesmas horas (embora atrasados), quando deixados ao seu ritmo normal (por exemplo: frias e fins-desemana). Os sujeitos afetados queixam-se de dificuldade em adormecerem s horas socialmente convencionadas, mas uma vez iniciado, o sono normal. Existe a dificuldade concomitante de acordar a horas de cumprir compromissos matinais (por exemplo: mltiplos

despertadores no conseguem acordar o sujeito). Os doentes com esta perturbao andam cronicamente em dficit ou privao de sono e referem por vezes sonolncia durante o perodo de desejvel viglia. Tipo Mudana de Fuso Horrio (Jet Lag). Neste tipo de Perturbao Circadiana do Ritmo do Sono, o ciclo sono-viglia endgeno normal e a perturbao resulta do conflito entre o padro de sono e viglia resultante do sistema circadiano individual e as exigncias derivadas de um novo fuso horrio. Estes sujeitos queixam-se de um desfasamento entre o padro desejado para dormir e acordar e o padro socialmente exigido. A gravidade do desfasamento proporcional ao nmero de fusos horrios que resultam da viagem, registrando-se as mximas dificuldades aps viagens que implicam variaes de oito ou mais fusos horrios em menos de 24 horas. Viagens para Leste (avano no horrio sono-viglia) so tipicamente mais difceis de tolerar para a maior parte dos sujeitos, que viagens para o Oeste (atraso no horrio sonoviglia). Tipo Trabalho por Turnos. Neste tipo de Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono o ciclo sono-viglia endgeno normal e a perturbao resulta do conflito entre o padro do sonoviglia resultante do sistema circadiano individual e o padro exigido pelo trabalho por turnos. Turnos rotativos so os mais disruptivos, porque foram o adormecer e o acordar em momentos aberrantes no ciclo circadiano e impedem qualquer adaptao consistente. Os trabalhadores noturnos ou de turnos rotativos tem mais frequentemente uma durao menor do perodo de sono e perturbaes mais freqentes na continuidade do sono, do que trabalhadores dos perodos da manh e da tarde. Como resultado ficam por vezes sonolentos no perodo supostamente de viglia como por exemplo a meio do turno noturno. O desfasamento circadiano do tipo de trabalho por turnos exacerbado por tempo de sono insuficiente, exigncias sociais e familiares e outros fatores do ambiente (por exemplo: telefones, rudo do trnsito) durante o perodo desejado de sono. Tipo No Especificado. Este tipo de Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono deve ser indicada se estiver presente outro tipo de perturbao circadiana do sono (por exemplo: avano de fase, padro sono-viglia diferente das 24 horas ou padro irregular sono-viglia). O padro de avano de fase anlogo ao tipo atraso de fase mas na direo oposta: os sujeitos queixam-se de incapacidade para se manterem acordados noite e de despertares precoces. O padro de sono-viglia "num perodo diferente das 24 horas" corresponde a um ciclo livre de aproximadamente 24-25 horas apesar das referncias ambientais ajustadas para as 24 horas. Em contraste com o atraso ou avano de fase, que estvel, estes sujeitos ficam progressivamente atrasados relativamente s 24 horas convencionais, o que resulta num padro sono-viglia que muda ao longo de dias sucessivos. "Padro irregular de sono-viglia, indica a ausncia de um padro identificvel de adormecer ou despertar. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. No tipo Atraso de Fase, os sujeitos deitam-se e levantam-se tarde aos fins-de-semana e frias, com uma reduo das dificuldades em iniciar o sono ou despertar. Estes doentes tm tipicamente dificuldades escolares, sociais e no trabalho resultantes da sua incapacidade para acordarem a horas socialmente desejveis. Quando acordados mais cedo do que o seu relgio circadiano, os sujeitos podem apresentar a "bebedeira do sono" (extrema dificuldade em acordar, confuso e comportamento desadequado). O desempenho segue frequentemente este padro de atraso com um pico de eficincia no final do dia. O Tipo Mudana de Fuso Horrio e o Tipo Trabalho por Turno, so mais comuns em sujeitos

"madrugadores". O desempenho insuficiente durante as horas de viglia forada, seguindo o padro do ritmo circadiano endgeno individual. O Tipo Mudana de Fuso Horrio frequentemente acompanhado por sintomas no especficos (por exemplo: dor de cabea, fadiga, indigesto) que so relacionados com as condies da viagem tais como privao de sono, uso de lcool e cafena, despressurizao das cabinas dos avies. Nos sujeitos com dificuldades na adaptao a trabalho por escalas ou turnos frequentemente observada disfuno familiar, social e ocupacional. Os sujeitos com qualquer das Perturbaes do Ritmo Circadiano do Sono podem ter uma histria de abuso de lcool, sedativos-hipnticos ou psicoestimulantes que resultam de tentativas para controlar os desfasamentos do ritmo sono-viglia. O uso destas substncias pode, por sua vez, exacerbar a Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono. A Perturbao Tipo Atraso de Fase tem sido associada a traos esquizides, esquizotpicos e evitantes da personalidade, particularmente em adolescentes. O "padro diferente das 24 horas" e o "padro irregular do ciclo sono-viglia" tm sido associados com as mesmas caractersticas. Os tipos Mudana de Fusos Horrios e Trabalho por Turnos podem precipitar ou exacerbar um episdio Manaco ou Depressivo Major ou um surto de uma Perturbao Psictica. Dados laboratoriais associados. Estudos do sono evidenciam resultados diversos consoante o momento em que so realizados. Para sujeitos com o tipo Atraso de Fase os estudos realizados durante as horas de sono preferidas pelo sujeito so no essencial normais para a idade; no entanto, quando so estudadas as horas socialmente determinadas para o sono, estes sujeitos apresentam uma latncia do sono prolongada, acordar espontneo tardio, relativamente hora socialmente convencionada, e (em alguns sujeitos) encurtamento moderado da latncia do sono REM. A continuidade do sono normal para a idade. Os procedimentos laboratoriais vulgarmente utilizados para avaliar a fase do ciclo circadiano endgeno (por exemplo: temperatura corporal central) revelam o esperado atraso de fase no aparecimento da acrofase (pico) e do nadir. Quando estudados durante as suas habituais horas semanais de trabalho, os sujeitos com alteraes Tipo Trabalho por Turnos geralmente tm latncia normal ou curta, durao diminuda do perodo de sono, perturbaes mais freqentes na continuidade do sono quando comparados com sujeitos da mesma idade com padres "normais" de sono noturno. Observa-se uma reduo especfica na fase 2 e no sono REM em muitos casos. Testes de latncia do sono como o Teste Mltiplo de Latncia do Sono (MSLT) mostram um alto grau de sonolncia durante os perodos de viglia forada (por exemplo: durante os turnos noturnos). Quando estudados aps um perodo de adaptao a uma escala diurna normal estes sujeitos tm um sono noturno normal e nveis normais de sonolncia diurna. Os estudos laboratoriais que simulam uma viagem de 6 horas de avio demonstram latncia do sono prolongada, diminuio da eficcia do sono, reduo do sono REM, e redues minor sono de ondas lentas. Estas alteraes voltam aos valores de base aps uma a duas semanas. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. No esto descritos dados fsicos especficos associados Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono. Os trabalhadores por turnos podem parecer fatigados ou sonolentos e por vezes apresentam alteraes cardiovasculares ou gastrintestinais incluindo gastrite ou lcera pptica. O papel do consumo de cafena e lcool e do padro alterado das refeies no foi ainda completamente avaliado nestas situaes. "O padro sono-viglia diferente das 24 horas, ocorre frequentemente em cegos. A Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono pode exacerbar doenas mdicas preexistentes. Caractersticas Especificas da Idade

Os sintomas decorrentes do trabalho por turnos e das viagens so geralmente mais graves e mais facilmente induzveis em sujeitos no final da meia-idade e idosos, em relao aos jovens adultos. O padro de avano de fase aumenta com a idade. Estes achados podem resultar de deteriorao no sono noturno relacionado com a idade e encurtamento do perodo circadiano endgeno. Prevalncia No foi estabelecida ainda a prevalncia para qualquer dos tipos de Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono. Estudos sugerem uma prevalncia acima de 7% para o tipo Atraso de Fase em adolescentes e superior a 60% para o Tipo Trabalho por Turnos em trabalhadores de turnos noturnos. Evoluo Sem interveno, o Tipo Atraso de Fase, tipicamente, prolonga-se por anos ou dcadas mas pode "autocorrigir-se" dada a tendncia para o ritmo endgeno circadiano avanar com a idade. O tratamento, com atraso progressivo do horrio sono-viglia, frequentemente normaliza as horas de sono, pelo menos temporariamente, no entanto persiste a vulnerabilidade para retomar o padro anterior. O Tipo Trabalho por Turnos persiste durante o perodo que perdura este tipo de horrio de trabalho. Os sintomas regridem duas semanas aps o retorno a um ritmo sono-viglia normal. Dados experimentais sobre viagens areas indicam que demora aproximadamente um dia por fuso horrio viajado para que o sistema circadiano do sujeito se ressincronize com a hora local. Os outros ritmos circadianos (temperatura corporal central, nveis hormonais, viglia e padres de sono) podem reajustar-se a ritmos diferentes. Diagnstico Diferencial A Perturbao Circadiana do Ritmo do Sono deve ser diferenciada dos normais padres do sono e das normais adaptaes aps alteraes de horrios. A diferena consiste na persistncia da perturbao e na presena e gravidade de disfuno social ou profissional. Por exemplo, alguns adolescentes e jovens adultos mantm horrios de sono-viglia atrasados, sem interferncia com as rotinas da escola ou do trabalho. Quase todos os que viajam atravessando fusos horrios experimentam alteraes transitrias do sono. O diagnstico Tipo Mudana de Fuso Horrio deve ser reservada para sujeitos que tm de viajar bastante e apresentam alteraes graves do sono com perturbaes no trabalho. O Tipo Atraso de Fase deve ser diferenciado de padres voluntrios de adormecer tarde. Alguns sujeitos que voluntariamente adormecem tarde para participarem em atividades sociais ou de trabalho podem queixar-se de dificuldades em acordarem. Logo que possvel voltam a adormecer mais cedo e aps um perodo de recuperao do sono no tm dificuldade em acordar cedo. Neste caso, o problema principal uma privao de sono e no uma Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono. Outros sujeitos, particularmente crianas e adolescentes, podem voluntariamente deslocar as horas de sono para evitarem obrigaes escolares ou familiares. Este padro altera-se quando so programadas atividades agradveis para as primeiras horas da manh. De modo similar as crianas em luta com os pais relativamente definio de limites podem parecer ter um problema do sono Tipo Atraso de Fase. As perturbaes do sono Tipo Mudana de Fuso Horrio e Tipo Trabalho por Turnos devem ser diferenciadas principalmente de outras perturbaes primrias do sono, tais como Insnia Primria e Hipersnia Primria. Uma histria de viagens areas ou trabalho por turnos sem

outras alteraes do sono em horrios normais, geralmente suficiente para excluir estas perturbaes. Em alguns casos, outra perturbao primria do sono tal como a Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao ou movimentos peridicos dos membros durante o sono podem complicar a perturbao do sono do Tipo Trabalho por Turnos ou do Tipo Mudana de Fuso Horrio. Esta possibilidade deve ser colocada quando no obtida uma normalizao do padro do sono mesmo aps a mudana de horrio de trabalho ou ausncia de viagens. Os outros tipos de Perturbao Circadiana do Ritmo do Sono, tais como "padro sono-viglia diferente das 24 horas" ou "padro irregular sono-viglia", distinguem-se do Tipo Atraso de Fase pela constncia do atraso observado neste ltimo. Padres de atraso ou avano de fase que ocorrem exclusivamente no decurso de outra perturbao mental no devem ser diagnosticados separadamente (por exemplo: um padro de despertar precoce na Depresso Major ou um padro de sono tardio na Esquizofrenia). O uso de substncias (incluindo medicaes), pode causar incio tardio do sono ou despertares tardios. Por exemplo, o uso de nicotina e cafena no final do dia pode atrasar a hora de incio do sono, e o uso de hipnticos a meio da noite pode resultar num despertar tardio. Se se considera que a perturbao do sono resulta dos efeitos fisiolgicos diretos do uso regular de substncias psicoativas, deve-se fazer o diagnstico de Perturbao do Sono Induzida por Substncias. Estados fsicos gerais raramente causam atrasos ou avanos fixos dos ritmos do sono-viglia, e geralmente no levantam dificuldades no diagnstico diferencial. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV so quase os mesmos exceto que a ICD-10 especifica que os problemas ocorrem quase todos os dias durante pelo menos um ms (ou recorrem por perodos de tempo mais curtos). Na ICD-10, esta condio referida como Perturbao No Orgnica do Ciclo Sono-Viglia. Pgina 595 Correspondncia com a Classificao Internacional das Perturbaes do Sono A Classificao Internacional das Perturbaes do Sono (ICSD) incluiu as categorias de Sndrome de Atraso de Fase do Sono, Perturbao do Sono Relacionada com o Trabalho por Turnos, Sndrome de Mudana de Fuso Horrio e categorias especficas para outras trs Perturbaes circadianas do Ritmo do Sono (Padro Irregular do Ritmo Sono-Viglia, Sndrome de Avano de Fase do Sono e Sndrome de um Padro do Ciclo Sono-Viglia diferente de 24 horas). Critrios de diagnstico para F51.2 Perturbao do Sono Relacionada com o Ritmo Circadiano [307.45] A. Padro recorrente de perturbao do sono conduzindo a sonolncia excessiva ou insnia que devida a desfasamento entre o horrio de sono-viglia condicionado pelas exigncias externas e o padro circadiano sono-viglia endgeno. B.A perturbao do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou disfuno social, ocupacional e noutras reas importantes do funcionamento individual. C. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra Perturbao do Sono ou perturbao mental.

D. A perturbao no se deve a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: abuso de drogas, medicao) ou a um estado fsico geral. Especifique o tipo: Tipo Atraso de Fase: um padro estvel de incio do sono e de despertares tardios, derivados de incapacidade para adormecer ou acordar cedo, conforme desejado. Tipo Mudana de Fuso Horrio: ocorrncia de sonolncia e alerta inapropriados em relao ao horrio local, que ocorre aps viagens repetidas com alteraes de mais de um fuso horrio. Tipo Trabalho por Turnos: insnia durante o perodo destinado ao sono, ou excessiva sonolncia durante o perodo de viglia, associado com trabalho noturno por turnos ou alteraes freqentes no trabalho por escalas. Tipo No Especificado F51.9 Dissnia Sem Outra Especificao [307.47] Esta categoria corresponde a insnias, hipersnias ou perturbaes circadianas do ritmo do sono que no preenchem critrios para uma Dissnia especfica. Os exemplos incluem: 1.Queixas de insnia ou hipersnia clinicamente significativas atribuveis a fatores externos (por exemplo: rudo, luminosidade, interrupes freqentes). 2. Sonolncia excessiva atribuvel a privao de sono no recuperada. 3. "Sndrome das Pernas Inquietas" idioptica: sensaes desconfortveis (por exemplo: desconforto, inquietao) que conduzem a uma necessidade irresistvel de movimentar as pernas. Tipicamente as sensaes iniciam-se no final do dia, antes de adormecer, e so temporariamente aliviadas se o doente andar ou fizer movimentos. Estas sensaes impedem o sujeito de adormecer ou interrompem o sono. 4.Movimentos peridicos idiopticos dos membros ("mioclonias noturnas"): pequenos abalos dos membros, particularmente dos membros inferiores. Estes movimentos iniciam-se aps o adormecer e diminuem durante as fases 3 ou 4 do sono no-REM. Os movimentos ocorrem de forma rtmica em cada 20-60 segundos, resultando em despertares repetidos e curtos. Tipicamente a pessoa no tem conscincia dos movimentos mas pode queixar-se de insnia, despertares freqentes e sonolncia diurna se os movimentos so muito freqentes. 5. Situaes em que o clnico conclui que existe uma situao de Dissnia, mas no possvel determinar se primria, devida a um estado fsico geral ou induzida por substncias. Parassnias Parassnias so perturbaes caracterizadas por comportamentos anormais ou acontecimentos fisiolgicos, que ocorrem em associao com o sono, em fases especficas do sono, ou na transio sono-viglia. Ao contrrio das dissnias, as parassnias no implicam alteraes dos mecanismos geradores dos estados de sono e viglia, nem dos horrio do adormecer ou do despertar. As parassnias envolvem a ativao de sistemas fisiolgicos em momentos inapropriados no decorrer do ciclo sono-viglia. Em particular, estas perturbaes envolvem a ativao do sistema nervoso simptico, sistema motor ou processos cognitivos, durante o sono ou transio sono-viglia, ocorrendo tipos especficos de parassnias em fases especficas do sono. Os sujeitos com parassnias apresentam-se geralmente com queixas de comportamento invulgar durante o sono, em vez de queixas de insnia ou sonolncia durante o dia. Esta seco inclui Pesadelos, Terrores Noturnos, Sonambulismo e Parassnia sem Outra Especificao.

F51.5 Pesadelos [307.47] (anteriormente Perturbao da Ansiedade do Sono) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao a ocorrncia de sonhos assustadores que levam o sujeito a despertar do sono (critrio A). O sujeito fica completamente desperto ou acordado (critrio B). Os sonhos assustadores ou as interrupes do sono resultantes causam sofrimento significativo ou disfuno social e ocupacional (critrio C). Esta perturbao no deve ser diagnosticada se os pesadelos acontecerem exclusivamente durante a evoluo de outra doena mental ou forem atribudos aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: abuso de txicos ou medicao) ou a estado fsico geral (critrio D). Os pesadelos geralmente ocorrem numa seqncia elaborada e longa do sonho que altamente ansiognica ou aterradora. O contedo do sonho foca-se em perigos fsicos iminentes (por exemplo: perseguies, ataques, agresses). Noutros casos, o perigo pode ser mais subtil envolvendo temas de fracasso ou embarao pessoal. Os pesadelos que ocorrem aps uma experincia traumtica podem simular a situao ameaadora original mas a maior parte dos pesadelos no revivem acontecimentos reais. Ao acordar, o sujeito com esta perturbao consegue descrever com pormenor a seqncia do sonho e o seu contedo. Os sujeitos podem relatar mltiplos pesadelos numa s noite, frequentemente com o mesmo tema. Os pesadelos tm lugar quase exclusivamente durante a fase REM do sono. Uma vez que os episdios REM ocorrem periodicamente ao longo do sono noturno (aproximadamente com intervalos de 90-110 minutos) os pesadelos podem tambm acontecer a qualquer momento durante o sono. No entanto, porque os perodos de sono REM geralmente se tornam mais longos e a atividade onrica mais intensa na segunda metade da noite, os pesadelos tm maior probabilidade de ocorrerem neste perodo do sono. Os pesadelos geralmente terminam com um acordar completo, ficando o sujeito completamente desperto, amedrontado e ansioso. Estes fatores resultam em dificuldade em voltar a adormecer. Esta perturbao causa mais sofrimento subjetivo do que disfuno social ou ocupacional objetivvel. No entanto, se so freqentes as interrupes do sono, ou se o sujeito evita adormecer por medo de sonhar, pode acontecer que se registre sonolncia, falta de concentrao, depresso, ansiedade ou irritabilidade que podem interferir com o funcionamento dirio. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Os sujeitos com Pesadelos podem apresentar sinais de moderada hiperatividade simptica (por exemplo, suores, taquicardia, taquipneia) principalmente ao acordar. Sintomas de ansiedade e depresso que no preenchem critrios para um diagnstico especfico so comuns em sujeitos com esta perturbao. Movimentos do corpo ou vocalizaes no so caractersticas dos pesadelos, devido perda de tnus muscular que normalmente ocorre durante o sono REM. A ocorrncia de gritos, emisso de palavras ou movimentos de luta so geralmente fenmenos breves, a encerrar o pesadelo. Estes comportamentos so tambm mais freqentes nos pesadelos que acompanham a Perturbao Ps-Stress Traumtico, uma vez que estes ocorrem fora do sono REM. Dados laboratoriais associados. Os estudos polissonogrficos pem em evidncia despertares abruptos do sono REM, que correspondem a referncias a sonhos ameaadores. Estes ocorrem sobretudo na segunda parte da noite. Nalguns casos o episdio de sono REM dura

mais de 10 minutos e inclui um nmero de movimentos oculares rpidos superior ao normal. As freqncias cardacas e respiratria geralmente aumentam antes do despertar. Os pesadelos que se registram aps acontecimentos traumticos (por exemplo, em sujeitos com Perturbao Ps-Stress Traumtico) podem surgir fora do sono REM, particularmente na fase 2, assim como podem ocorrer durante o sono REM. Os outros aspectos polissonogrficos, incluindo a continuidade e a arquitetura do sono, no esto caracteristicamente alterados nos Pesadelos. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O significado atribudo aos pesadelos varia com o contexto cultural. Por exemplo, algumas culturas relacionam os pesadelos com fenmenos espirituais ou sobrenaturais enquanto outras os encaram como indicadores de perturbao mental ou fsica. Embora os pesadelos sejam comuns na infncia, fazer o diagnstico desta perturbao no coreto a menos que cause sofrimento persistente ou disfuno significativa que merea ateno mdica. Esta perturbao mais freqente em crianas expostas a graves fatores de stress psicossociais. Apesar de o contedo dos sonhos ser adequado idade do sujeito, os aspectos essenciais da perturbao so os mesmos, independentemente da idade. As mulheres referem pesadelos mais frequentemente que os sujeitos do sexo masculino, numa razo de aproximadamente 2-4 para 1. No claro em que extenso esta diferena reflete uma verdadeira discrepncia no nmero de pesadelos ou somente uma maior predisposio do sexo feminino para os referir. Prevalncia Entre 10% e 50% das crianas entre os trs e os cinco anos tm pesadelos de intensidade suficiente para preocupar os pais. Na populao adulta, cerca de 50% dos sujeitos podem referir pelo menos pesadelos ocasionais. Contudo, a prevalncia real da Perturbao de Pesadelos desconhecida. Evoluo Os pesadelos geralmente comeam entre os 3 e os 6 anos. Quando a freqncia alta (por exemplo: vrios por semana) os sonhos podem tornar-se um foco de preocupao e sofrimento para as crianas e para os pais. A maior parte das crianas com este problema ultrapassa-o. Numa minoria, os sonhos muito freqentes podem persistir at idade adulta e tornarem-se uma perturbao para toda a vida, com tendncia para uma melhoria nas ltimas dcadas da vida. Diagnstico Diferencial Os Pesadelos devem ser diferenciados da Perturbao de Terrores Noturnos. Ambas as perturbaes incluem despertares completos ou parciais com medo e ativao do sistema nervoso simptico, mas podem ser diferenciadas por vrios aspectos clnicos. Os Pesadelos ocorrem tipicamente mais tarde no perodo noturno, durante o sono REM, e produzem imagens onricas ntidas, despertares completos, alerta simptico moderado, alm de que o sujeito se recorda pormenorizadamente do sonho. Os Terrores Noturnos acontecem tipicamente no primeiro tero da noite durante as fases 3 e 4 do sono no-REM. O sujeito no se recorda do sonho ou recorda imagens singulares sem o enredo que tpico existir nos pesadelos. Os terrores noturnos levam a despertares parciais nos quais o sujeito est confuso, desorientado e s parcialmente responsivo, alm de ter sinais de ativao simptica evidente. Contrastando com Pesadelos, o sujeito com a Perturbao de Terrores Noturnos tem amnsia para o acontecimento quando acorda de manh. Na Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao podemos observar despertares com

ativao simptica mas estes no so acompanhados da recordao de sonhos assustadores. Sujeitos com Narcolepsia queixam-se frequentemente de pesadelos, mas a presena de sonolncia e cataplexia diferencia esta situao da Perturbao de Pesadelos. Ataques de Pnico ocorrendo durante o sono podem tambm resultar em despertares abruptos com alerta simptico e medo, mas neste caso o sujeito no relata sonhos assustadores, e identifica estes sintomas como consistentes com outros ataques de pnico. A presena de atividade motora complexa acompanhando sonhos assustadores deve encaminhar para a avaliao de outras perturbaes do sono, tais como "Perturbao do comportamento relacionada com o sono REM" (ver Parassnia Sem Outra Especificao). ******************************************************** ****************************************************** Muitas medicaes que afetam o sistema nervoso simptico podem precipitar pesadelos. Exemplos disto so a L-dopa e outros agonistas dopaminrgicos; antagonistas betaadrenrgicos, outras medicaes anti-hipertensivas; anfetaminas, cocana e outros estimulantes; e medicaes antidepressivas. Por outro lado, a abstinncia de medicaes que suprimem o sono REM, como os antidepressivos e o lcool, pode conduzir a um efeito rebound no sono REM, acompanhado de pesadelos. Se os pesadelos so suficientemente graves para merecer ateno mdica independente, deve ser considerado o diagnstico de Perturbao do Sono Induzida por Substncias, Tipo Parassnia. No deve ser diagnosticada Perturbao de Pesadelos se os sonhos ameaadores resultam do efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral (por exemplo: infeco ou leses vasculares do sistema nervoso e estados fsicos gerais causadores de Delirium). Neste caso se os pesadelos forem suficientemente graves para merecer ateno mdica independente, deve ser considerado o diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral, Tipo Parassnia. Apesar poderem frequentemente ocorrer pesadelos durante um estado de delirium no deve ser considerado um diagnstico separado de Perturbao de Pesadelo. Ocorrem frequentemente pesadelos como parte de outras doenas mentais (por exemplo: Perturbao Ps-Stress Traumtico, Esquizofrenia, Perturbao do Humor, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes da Adaptao e Perturbaes da Personalidade). Se os pesadelos ocorrem exclusivamente no curso de outra doena mental no deve ser feito o diagnstico de Perturbao de Pesadelo. Muitos sujeitos tm pesadelos isolados de modo espordico. No deve ser diagnosticada Perturbao de Pesadelo a menos que a freqncia e a gravidade dos pesadelos resulte em disfuno e sofrimento significativo. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Pesadelos so essencialmente idnticos. Relao com a Classificao Internacional de Perturbaes do Sono Perturbao de Pesadelo corresponde ao diagnstico de Pesadelo na Classificao Internacional das Perturbaes do Sono (ICSD). F51.5 Critrios de diagnstico para Pesadelos [307.47] A.Despertares freqentes do perodo principal do sono, por sonhos extremamente assustadores, dos quais existe uma recordao pormenorizada, cujo contedo envolve ameaas sobrevivncia, segurana ou auto estima. Os despertares geralmente tm lugar durante a segunda metade do perodo de sono.

B.Ao acordar dos sonhos assustadores, a pessoa rapidamente fica orientada e alerta (em contraste com a confuso e desorientao observadas na Perturbao de Terrores Noturnos e nalgumas formas de epilepsia). C.A experincia onrica ou a perturbao do sono resultante do despertar, causam sofrimento significativo e disfuno nas reas social, ocupacional ou noutras reas importantes do funcionamento individual. D.Os pesadelos no ocorrem exclusivamente durante a evoluo de outra doena mental (por exemplo: delirium, Perturbao Ps-Stress Traumtico) e no devida a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: abuso de txicos ou medicao) ou um estado fsico geral. F51.4 Perturbao de Terrores Noturnos [307.46] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao de Terrores Noturnos a ocorrncia de forma repetida de terrores noturnos, ou seja, despertares abruptos do sono, geralmente iniciados com um grito de pnico (Critrio A). Os terrores noturnos geralmente tm lugar durante o primeiro tero do perodo de sono principal, e duram entre 1 e 10 minutos. Os episdios so acompanhados por sinais de ativao simptica e manifestaes comportamentais de intenso medo (Critrio B). Durante um episdio, o sujeito difcil de acordar ou confortar (Critrio C). Se o sujeito acorda aps o terror noturno, no se recorda de nenhum sonho ou so s recordadas imagens isoladas e fragmentadas. Ao acordar na manh seguinte, o sujeito tem amnsia para o acontecimento (Critrio D). Os episdios de terror noturno podem causar sofrimento clinicamente significativo ou disfuncionamento social, ocupacional e noutras reas de funcionamento individual (critrio E). No deve ser diagnosticada Perturbao de Terrores Noturnos se estes acontecimentos recorrentes se deverem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: abuso de um txico, um medicamento) ou a um estado fsico geral (critrio F). Os terrores noturnos so tambm designados pavor nocturnus. Durante um episdio tpico, o sujeito senta-se abruptamente na cama, gritando ou chorando, com uma expresso assustada e sinais simpticos de intensa ansiedade (por exemplo: taquicardia, respirao rpida, rubor, sudorese, dilatao das pupilas e aumento do tnus muscular). O sujeito no responde aos esforos dos outros para o acordarem ou confortarem. Se acordo, fica confuso e desorientado por alguns minutos e retm uma vaga impresso de terror, geralmente sem contedo onrico. Apesar de serem retidas algumas imagens vividas no existe um enredo como nos pesadelos. Geralmente o sujeito no acorda totalmente, volta a adormecer e tem amnsia para o episdio quando acorda na manh seguinte. Alguns sujeitos recordam vagamente terem tido um "episdio" durante a noite anterior, mas no tm deste uma recordao pormenorizada. Geralmente s ocorre um episdio por noite, apesar de ocasionalmente poderem ocorrer vrios episdios intervalados durante a noite. Para que se possa fazer o diagnstico, o sujeito deve referir sofrimento significativo ou disfuno. Os episdios podem causar embarao que condiciona as relaes sociais. O sujeito pode evitar situaes em que os outros tomem conhecimento da perturbao, tais como acampar, pernoitar em casa de amigos ou dormir acompanhado. Caractersticas e Perturbaes Associadas

Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. O episdio geralmente acompanhado por gritos, choro ou vocalizaes incoerentes. O sujeito pode resistir ativamente a ser abraado ou tocado, ou mesmo demonstrar outra atividade motora mais elaborada (por exemplo: balanar-se, dar murros, levantar-se da cama ou fugir). Estes comportamentos parecem representar tentativas de autoproteo ou fuga de uma ameaa, mas podem resultar em leses fsicas. Alguns episdios incluem simultaneamente aspectos de terror noturno e sonambulismo. Os episdios podem aumentar de freqncia, com desencadeantes como: abuso de lcool ou sedativos, privao do sono, disrupo no horrio sono-viglia, fadiga e stress fsico ou emocional. As crianas com Perturbao de Terrores Noturnos no tm uma maior incidncia de psicopatologia ou maior probabilidade de terem terrores noturnos quando adultas, em relao populao em geral. Esta perturbao pode ocorrer com maior freqncia em sujeitos com perturbaes do Eixo I, particularmente naqueles com Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao da Ansiedade Generalizada. Os sujeitos com Perturbao de Terrores Noturnos podem ter Perturbaes da Personalidade especialmente do Tipo Dependente, Esquizide e Estado-Limite. Tm sido observados elevados scores para depresso e ansiedade nos inventrios de personalidade destes sujeitos. Dados laboratoriais associados. Os terrores noturnos comeam durante a fase profunda do sono no-REM, que caracterizado por atividade de baixa freqncia do EEG (delta). Esta atividade do EEG prevalece durante as fases 3 e 4 do sono no-REM, concentra-se no primeiro tero do perodo principal do sono. Portanto os terrores noturnos so tambm mais provveis no primeiro tero da noite. No entanto estes episdios podem ocorrer durante o sono de baixa freqncia em qualquer momento mesmo durante sestas diurnas. O incio dos episdios de terrores noturnos tipicamente marcado por alta tenso da atividade delta do EEG, aumento do tnus muscular, e um aumento de 2 a 4 vezes a freqncia cardaca, frequentemente para mais de 120 pulsaes por minuto. Durante o episdio, o polissonograma pode ser interferido por artefatos devidos aos movimentos. Na ausncia destes artefatos o EEG mostra tipicamente atividade teta e alfa durante o episdio, indicando alerta parcial. Os sujeitos com Perturbao de Terrores Noturnos podem ter tambm despertares abruptos do sono no-REM profundo, que no progridem para episdios completos de terror noturno. Estes episdios podem decorrer com taquicardia tambm abrupta. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A febre e a privao do sono podem produzir um aumento de freqncia dos episdios de terror noturno. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero No existe evidncia clara de diferenas culturais nas manifestaes da Perturbao de Terrores Noturnos, apesar de ser provvel que o significado e causa atribudos aos episdios varie entre as culturas. As crianas mais velhas e os adultos fornecem uma descrio mais pormenorizada das imagens assustadoras associadas com os terrores que as crianas mais jovens, que geralmente tm amnsia completa ou referem somente uma vaga sensao de medo. Entre as crianas, a Perturbao de Terrores Noturnos mais comum no sexo masculino do que no sexo feminino. Entre adultos, no existem diferenas de freqncia relacionadas com o sexo. Prevalncia No h dados suficientes desta perturbao na populao em geral. A prevalncia dos episdios de terrores noturnos (em oposio Perturbao de Terrores Noturnos em que estes

so recorrentes e existe sofrimento ou disfuno) foi estimada em 1 % a 6% nas crianas e menos de 1% nos adultos. Evoluo A Perturbao de Terrores Noturnos geralmente inicia-se na infncia em idades compreendidas entre os 4 e os 12 anos e resolve-se espontaneamente durante a adolescncia. Em adultos, comea geralmente entre os 20 e os 30 anos e segue, geralmente, um curso crnico, com a freqncia e gravidade dos episdios flutuando ao longo do tempo. A freqncia dos episdios varia num mesmo sujeito e de pessoa para pessoa. Os episdios geralmente ocorrem a intervalos de dias ou semanas mas podem, tambm, ocorrer em noites consecutivas. Padro Familiar Sujeitos com esta perturbao relatam frequentemente uma histria familiar positiva para terrores noturnos ou sonambulismo. Alguns estudos indicam uma prevalncia 10 vezes maior na doena entre parentes biolgicos em primeiro grau. O modo preciso de hereditariedade desconhecido. Diagnstico Diferencial Muitos sujeitos sofrem de episdios isolados de terrores noturnos em algum momento da sua vida. A distino entre episdios singulares de terrores noturnos e a Perturbao de Terrores Noturnos, baseia-se na ocorrncia repetida, intensidade, disfuno ou sofrimento clinicamente significativo e a eventualidade de perigo para o prprio ou os outros. A Perturbao de Terrores Noturnos deve ser diferenciada de outras perturbaes responsveis por despertares completos ou parciais durante a noite ou comportamentos invulgares durante o sono. Os diagnsticos diferenciais mais importantes em relao Perturbao de Terrores Noturnos so: a Perturbao de Pesadelos, Sonambulismo e outras parassnias (ver Parassnia Sem Outra Especificao), Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao, a convulses que ocorrem durante o sono. Em contraste com os sujeitos com Perturbao de Terrores Noturnos os sujeitos com Perturbao de Pesadelos tipicamente despertam fcil e completamente, e relatam sonhos com um enredo e seqncia que ocorrem numa fase mais tardia do sono. O grau de alerta simptico e a atividade motora no to intensa como nos terrores noturnos e o doente recorda o sonho de forma mais completa. Os terrores noturnos geralmente ocorrem durante o sono de ondas lentas, enquanto os pesadelos ocorrem durante o sono REM. Os pais das crianas com terrores noturnos podem no entanto tomar os relatos de imagens assustadoras e fragmentadas como pesadelos. A Perturbao de Sonambulismo, pode ser dificilmente diferencivel dos episdios de Terrores Noturnos que decorrem com atividade motora acentuada. De fato, as duas perturbaes ocorrem frequentemente associadas, e pode existir tambm histria familiar de ambas as perturbaes. O prottipo dos episdios de terrores noturnos envolve uma predominncia de alerta simptico e medo, com uma menor participao de atividade motora, que a existir abrupta e desorganizada. O caso prottipo de Sonambulismo envolve pouco alerta simptico ou medo e a atividade motora organizada. As Parassnias Sem Outra Especificao incluem vrias apresentaes que podem assemelhar-se aos Terrores Noturnos. O exemplo mais comum a "perturbao do comportamento associado ao sono REM", que tambm produz sensao de medo, atividade motora violenta e um perigo potencial para o prprio. Porque isto ocorre durante o sono REM, envolve sonhos com enredo e aparentemente reais, despertar mais imediato e completo e atividade motora que claramente se relaciona com o contedo dos

sonhos. A "distonia paroxstica noturna" tambm inclui despertares do sono com atividade motora, mas esta atividade mais prolongada, mais rtmica e estereotipada e no est associada com relatos subjetivos ou sinais de medo. As alucinaes hipnaggicas so experienciadas de forma espordica por sujeitos assintomticos e de um modo mais regular por aqueles que sofrem de Narcolepsia, e podem estar associadas com ansiedade. O que as diferencia da Perturbao de Terrores Noturnos a sua ocorrncia no incio do sono, o fato de serem imagens quase reais e a sensao subjetiva de estar acordado. Raramente, um sujeito com uma Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao pode ter episdios de despertares associados a medo e pnico que lembrem os de Horrores Noturnos. A associao com o ressonar, obesidade e sintomas respiratrios tais como apnias, dificuldade em respirar ou episdios agudos distinguem a Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao da Perturbao de Terrores Noturnos. Um episdio isolado de terror noturno pode tambm ocorrer durante o sono de ondas lentas que se segue como efeito paradoxal ao tratamento abrupto da sndrome de apnia do sono tipo obstrutivo (por exemplo: aps tratamento com presso positiva contnua atravs das vias areas CPAP). As convulses que ocorrem durante o sono podem dar sensaes subjetivas de medo e comportamentos estereotipados, seguidos por estados confusionais e despertares difceis. A maior parte das convulses noturnas ocorrem na transio sono-viglia, mas podem ocorrer tambm durante o sono de ondas lentas. Incontinncia e movimentos tnico-clnicos sugerem epilepsia, embora convulses de foco frontal ou temporal possam provocar comportamentos mais complexos. O EEG geralmente revela dados intercrticos em sujeitos com convulses durante o sono, no entanto pode ser necessrio para um diagnstico diferencial definitivo um registro durante o sono noturno. A disrupo do sono relacionada com convulses deve ser diagnosticada como Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral, Tipo Parassnia (p. 615). Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral diferentes das convulses raramente so causa de episdios de alterao do comportamento durante a noite. O incio de comportamento alterado durante o sono num adulto de meia-idade ou mais velho deve colocar a hiptese de traumatismo craniano ou patologia do sistema nervoso central tal como tumor ou infeco. Os episdios de terror noturno tambm podem ser exacerbados ou induzidos por medicamentos como depressores do sistema nervoso central. Quando os episdios esto relacionados com efeitos fisiolgicos diretos de medicamentos ou outras substncias a perturbao deve ser classificada como Perturbao do Sono Induzida por Substncias Tipo Parassnia (p. 619). A Perturbao de Pnico tambm causa despertares abruptos do sono no-REM profundo acompanhados de medo, mas estes episdios produzem acordares rpidos e completos sem o estado confusional, amnsia ou a tpica atividade motora dos Terrores Noturnos. Os sujeitos que tm Ataques de Pnico durante o sono referem que estes sintomas so virtualmente idnticos aos dos Ataques de Pnico que ocorrem durante o dia. A presena de Agorafobia pode ajudar a diferenciar as duas perturbaes. Pgina 604 Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para a Perturbao de Terrores Noturnos so quase os mesmos exceto que a ICD-10 explicita limites de durao do episdio que deve ser inferior a dez minutos. Relao com a Classificao Internacional das Perturbaes do Sono

A Perturbao de Terrores Noturnos virtualmente idntica aos Terrores Noturnos na Classificao Internacional das Perturbaes do Sono (ICSD). "Alertas confusionais", que podem ocorrer como uma perturbao independente ou em conjuno com Terrores Noturnos, tambm so descritos na ICSD. Alertas confusionais so caracterizados por breves despertares do sono de ondas lentas com confuso, com ou sem terror ou deambulao. Critrios de diagnstico para F51.4 Perturbao de Terrores Noturnos [307.46] A. Episdios recorrentes de despertares abruptos, geralmente ocorrendo durante o primeiro tero do maior perodo de sono, que se iniciam com um grito de pnico. B.Medo intenso e sinais de alerta simptico tais como taquicardia, respirao rpida e suores durante cada episdio. C. Os esforos para acalmar o sujeito durante o episdio so inteis. D. No so recordados pormenores do sono e existe amnsia para o episdio. E.Os episdios causam sofrimento significativo ou diminuio no funcionamento social, profissional ou outras reas importantes do funcionamento individual. F.A perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: abuso de txicos ou medicao) ou de um estado fsico geral. F51.3 Perturbao de Sonambulismo [307.46] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do Perturbao de Sonambulismo so os episdios repetidos de atividade motora complexa iniciada durante o sono, incluindo levantar da cama e deambular. Os episdios de sonambulismo comeam durante o sono de ondas lentas e portanto ocorrem geralmente durante o primeiro tero da noite (Critrio A). Durante os episdios o sujeito est menos despertvel e responsivo, com olhar vazio e relativamente indiferente aos esforos para ser acordado (Critrio B). Se acordado durante a noite (ou ao acordar na manh seguinte) o sujeito tem uma memria escassa dos acontecimentos ocorridos durante o episdio (Critrio C). Aps o episdio pode haver inicialmente um breve perodo confusional ou de dificuldade de orientao seguido de completa recuperao das funes cognitivas e comportamento adequado (critrio D). O sonambulismo pode causar sofrimento clinicamente significativo ou disfuno social, profissional e noutras reas importantes do funcionamento individual (Critrio E). A Perturbao de Sonambulismo no deve ser diagnosticada se o comportamento for devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo: abuso de txicos ou medicao) ou um estado fsico geral (Critrio F). Os episdios de sonambulismo podem apresentar-se com uma grande variedade de comportamentos. Em episdios ligeiros (por vezes chamados "alertas confusionais") o sujeito pode simplesmente sentar-se na cama, olhar volta ou puxar cobertores ou lenis. Mais frequentemente levanta-se realmente da cama e dirige-se a armrios, sai do quarto, sobe e desce escadas ou sai mesmo de casa. Durante o episdio os sujeitos podem usar a casa de banho, comer ou falar, ou mesmo terem comportamento de fuga a uma eventual ameaa. A maior parte dos comportamentos durante os episdios de sonambulismo so contudo rotineiros e de pouca complexidade. No entanto, tm sido relatados casos de abertura de portas e funcionamento com aparelhos. Particularmente em crianas estes episdios podem decorrer

com alteraes do comportamento (por exemplo: urinar num armrio). A maior parte dos episdios duram de alguns minutos a meia hora. Os episdios de sonambulismo podem terminar com passagem espontnea para o estado de viglia ou o sujeito pode voltar para a cama e continuar a dormir at de manh. Por vezes o sujeito pode acordar na manh seguinte noutro lugar, ou com evidncias de ter realizado alguma atividade durante a noite, mas com amnsia completa para o acontecimento. Alguns episdios podem deixar uma vaga recordao de imagens onricas fragmentrias, mas geralmente sem sonhos com um encadeamento histrico. Durante os episdios de sonambulismo os sujeitos podem falar ou mesmo responder a perguntas. No entanto, a articulao deficiente e o dilogo raro. Pode acontecer que o sujeito obedea quando lhe pedido para parar a atividade em curso e regressar cama. No entanto estes comportamentos so executados com nveis reduzidos de viglia e acordar o sujeito durante um episdio geralmente muito difcil. Quando acordado, o sujeito mantm-se confuso durante alguns minutos voltando depois ao estado normal de viglia. Para ser feito o diagnstico o sujeito deve ter queixas clinicamente significativas ou disfuno. O sujeito evita situaes que revelem este comportamento (por exemplo: as crianas evitam visitar amigos ou ir para campos de frias; os adultos evitam dormir acompanhados, ir de frias ou ficar fora de casa). Estas situaes podem resultar em isolamento social ou dificuldades profissionais. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Estmulos internos (por exemplo: distenso vesical) ou externos (por exemplo: rudos) podem aumentar a probabilidade de ocorrer um episdio de sonambulismo, o que pode acontecer tambm com stress psicossocial, lcool ou uso de sedativos. Alguns sujeitos comem durante os episdios, geralmente com amnsia parcial ou completa para este acontecimento. Pode acontecer que o sujeito sofra leses por chocar contra objetos, cair das escadas, sair de casa ou subir para as janelas. O perigo aumenta se os episdios de sonambulismo incluem caractersticas de terrores noturnos com fuga e luta. Os sujeitos com Sonambulismo e Terrores Noturnos podem, tambm, agredir terceiros durante os episdios. Podem ocorrer em sujeitos com sonambulismo outras parassnias associadas ao sono noREM (por exemplo: Terrores Noturnos). Na criana o sonambulismo geralmente no se associa a outras doenas mentais, mas nos adultos pode associar-se com Perturbaes da Personalidade, Perturbaes do Humor ou Perturbaes da Ansiedade. Dados laboratoriais associados. O uso de registros polissonogrficos de rotina com monitorizao audiovisual pode documentar episdios de sonambulismo. Estes iniciam-se nas primeiras horas do sono profundo (geralmente estdio 3 ou 4 do sono no-REM). Alguns sujeitos (por exemplo, adultos mais idosos podem ter episdios durante a fase 2 do sono noREM). O EEG registra, precedendo o episdio, uma atividade delta de alta tenso rtmica ("hipersincronismo") que persiste durante o despertar. Sinais de alerta no EEG tais como atividade alfa podem aparecer no incio do episdio. Geralmente o EEG interferido com artefatos provocados pelos movimentos do sujeito durante o episdio. Os ritmos cardaco e respiratrio podem aumentar no incio do episdio. Estes dados podem ocorrer num episdio completo de sonambulismo ou com um episdio minor (tal como um alerta confusional). Os outros dados polissonogrficos podem ser um aumento do nmero de transies dos estdios 3 e 4 do sono e uma reduo da eficcia do mesmo. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A febre ou a privao do sono podem aumentar a freqncia dos episdios de sonambulismo. A sndrome de apnia do sono do tipo obstrutivo e outras doenas que produzem uma disrupo do sono de ondas lentas tambm podem estar associadas com episdios de sonambulismo. Tem sido tambm notada

uma associao entre cefalia tipo enxaqueca e o sonambulismo. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero No existem dados que evidenciem claramente diferenas culturais nas manifestaes dos episdios de sonambulismo, mas provvel que as causas e significados atribudos ao sonambulismo difiram entre as culturas. uma atividade violenta mais comum durante os episdios entre os adultos. O sonambulismo tem igual incidncia em ambos os sexos. Prevalncia Entre 10% e 20% das crianas tm pelo menos um episdio de sonambulismo, mas a prevalncia da Perturbao de Sonambulismo (episdios repetidos com disfuno e queixas) muito menor, provavelmente entre 1% a 5%. Dados epidemiolgicos apontam para uma prevalncia nos adultos de episdios de sonambulismo (no Perturbao de Sonambulismo) de 1,0% a 7,0%. Evoluo O sonambulismo pode ocorrer em qualquer altura em crianas que j aprenderam a andar, no entanto o primeiro episdio costuma ocorrer entre os quatro e os oito anos. O pico da prevalncia ocorre por volta dos doze anos. O primeiro episdio raramente ocorre na idade adulta, e quando isto acontece deve motivar uma investigao de etiologias especficas tais como uso de substncias ou patologia neurolgica. O sonambulismo da infncia geralmente desaparece espontaneamente no incio da adolescncia, em pgina 607 regra por volta dos quinze anos. Mais raramente os episdios podem ter uma evoluo recorrente com reincio dos episdios no incio da idade adulta aps um intervalo que dura desde o final da infncia. O sonambulismo nos adultos teve, frequentemente, uma evoluo crnica e flutuante. Os episdios podem ocorrer isoladamente em sujeitos de qualquer idade, mas o padro mais comum o de episdios repetidos num perodo de vrios anos. Padro Familiar A Perturbao de Sonambulismo tem uma incidncia familiar. H histria familiar de sonambulismo ou terrores noturnos at cerca de 80% das pessoas com sonambulismo. Aproximadamente 10% a 20% das pessoas com sonambulismo tm um familiar de primeiro grau com sonambulismo tambm. O risco aumenta (at 60%) quando ambos os pais tiverem histria de sonambulismo. H dados que sugerem transmisso gentica, mas o modo exato como esta ocorre desconhecido. Diagnstico Diferencial Muitas crianas tm episdios raros ou isolados de sonambulismo, com ou sem acontecimentos precipitantes. A fronteira exata entre episdios de sonambulismo sem significado clnico e Perturbao de Sonambulismo indistinta. Episdios freqentes, leses, comportamento violento ou mais ativo e diminuio do rendimento social como resultado do sonambulismo tornam provvel a procura de ajuda mdica pelos pais da criana e levam ao diagnstico de Perturbao de Sonambulismo. Episdios que persistam da infncia

adolescncia tardia, ou que ocorrem de novo na idade adulta so mais sugestivos do diagnstico de Perturbao de Sonambulismo. Pode ser difcil distinguir clinicamente a Perturbao de Sonambulismo da Perturbao de Terrores Noturnos, quando h uma tentativa para "escapar" do estmulo aterrorizante. Em ambos, a pessoa demonstra movimentos, dificuldade em despertar e amnsia para o acontecimento. Um grito inicial, sinais de pnico ou medo intenso e hiperfuno autonmica so mais caractersticos da Perturbao de Terrores Noturnos. A Perturbao de Sonambulismo e a Perturbao de Terrores Noturnos podem ocorrer na mesma pessoa e nesse caso devem ambas ser diagnosticadas. A Perturbao Respiratria do Sono, especialmente a sndrome de apnia do sono obstrutiva, pode tambm produzir um despertar confuso com amnsia subseqente. Contudo, a Perturbao Respiratria do Sono caracterizada pelo ressonar, pausas respiratrias e sonolncia diurna. Em algumas pessoas a Perturbao Respiratria do Sono pode precipitar episdios de sonambulismo. A "Perturbao do Sono REM" outra Parassnia (ver "Parassnia Sem Outra Especificao") que se torna difcil de distinguir da Perturbao de Sonambulismo. A Perturbao do Sono REM caracterizada por episdios de movimentos complexos, proeminentes, habitualmente envolvendo alguma forma de leso fsica. Em contraste com a Perturbao de Sonambulismo, a Perturbao do Sono REM ocorre durante os movimentos oculares rpidos (REM), frequentemente na ltima parte da noite. As pessoas acordam facilmente e relatam um sonho que se encaixa nos movimentos observados. Uma variedade de outros movimentos pode ocorrer com despertares parciais durante o sono. Despertares confusionais assemelham-se a episdios de sonambulismo em todos os aspectos, exceto no movimento de levante. "Sono brio" um estado no qual a pessoa mostra uma transio prolongada do sono para a viglia de manh. Pode ser difcil despertar a pessoa, que pode resistir violentamente a acordar. De novo, a Pgina 608 deambulao ou outros comportamentos mais complexos distinguem a Perturbao de Sonambulismo. A Epilepsia do Sono pode produzir episdios de comportamento inabitual durante o sono. A pessoa no responde e fica amnsica para o episdio. Tipicamente, a epilepsia do sono produz movimentos mais estereotipados, perseverantes e de mais baixa complexidade do que o sonambulismo. Na maioria dos casos as pessoas com epilepsia do sono tambm tm episdios semelhantes durante a viglia. O EEG mostra um traado caracterstico de epilepsia, incluindo atividade paroxstica durante os episdios e caractersticas intercrticas nas outras ocasies. Contudo, a presena de convulses do sono no exclui a presena de episdios de sonambulismo. A epilepsia do sono deve ser diagnosticada como Perturbao de Sono Devida Epilepsia, Tipo Parassnia (ver p. 615). O sonambulismo pode ser induzido por substncias ou medicamentos (por exemplo, antipsicticos, antidepressivos tricclicos, hidrato de cloral). Em tais casos, a Perturbao de Sono Induzida por Substncias, Tipo Parassnia, deve ser diagnosticada (ver p. 619). A Fuga Dissociativa tem semelhanas com a Perturbao de Sonambulismo. A Fuga rara em crianas, comeando tipicamente com a pessoa acordada, dura horas ou dias, e no caracterizada por perturbaes de conscincia. Apesar de as pessoas poderem fingir sonambulismo como parte da Simulao, difcil simular o comportamento de sonambulismo sob observao direta. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os Perturbao de Sonambulismo so quase os mesmos.

critrios do DSM-IV para

Relao com a Classificao Internacional de Doenas para as Perturbaes de Sono A Perturbao de Sonambulismo virtualmente idntica ao Sonambulismo tal como o descrito na Classificao Internacional de Doenas para Perturbaes de Sono (ICSD). A ICSD inclui duas outras perturbaes com caractersticas semelhantes ao sonambulismo: Despertar Confuso e Sndrome Alimentar Noturno. Critrios de diagnstico para F51.3 Perturbao de Sonambulismo [307.46] A.Episdios repetidos de levantar da cama durante o sono e de deambulao, que ocorrem geralmente durante o primeiro tero do perodo de sono maior. B.Durante estes episdios, o sujeito tem um olhar fixo e perdido, mostra-se relativamente arreativo s tentativas dos outros para estabelecer um dilogo com ele e s pode ser acordado com grande esforo. C.Ao acordar (tanto em pleno episdio como na manh seguinte), o sujeito nada recorda do sucedido. D.Poucos minutos depois de acordar do episdio de sonambulismo, o sujeito recupera todas as suas faculdades e no mostra alterao do comportamento ou das atividades mentais (ainda que num primeiro momento possa apresentar desorientao). E.Os episdios de sonambulismo provocam mal-estar clinicamente significativo ou insuficincia social, laboral ou de outras reas importantes da atividade do sujeito. E.A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de substncias (por exemplo, droga de abuso, medicao) ou um Estado Fsico Geral. F51.8 Parassnia Sem Outra Especificao [307.47] A Parassnia Sem Outra Especificao uma categoria para perturbaes que so caracterizadas por acontecimentos fisiolgicos ou comportamento anormal durante o sono ou na transio sono-viglia, mas sem critrios para uma Parassnia mais especfica. Incluem os seguintes exemplos: l.Perturbao do Sono REM: atividade motora, frequentemente de tipo violento, que surge durante o sono REM. Ao contrrio do sonambulismo, estes episdios tendem a ocorrer tardiamente na noite e esto associados a uma recordao viva do sonho. 2.Paralisia do sono: incapacidade para executar movimentos voluntrios durante a transio entre viglia e sono. Os episdios podem ocorrer durante o incio do sono (hipnaggicos) ou ao despertar (hipnopmpicos). Os episdios esto habitualmente associados com ansiedade extrema e, em alguns casos, medo de morte iminente. A paralisia do sono ocorre habitualmente como um sintoma subordinado da Narcolepsia e, em alguns casos, no deve ser anotada separadamente. 3.Situaes em que o clnico conclua tratar-se de uma Parassnia mas no capaz de a classificar como primria, devida a um estado fsico geral ou induzida por substncias.

Perturbaes do Sono Relacionadas com Outra Perturbao Mental F51.0 Insnia Relacionada com Outra Perturbao Mental [307.42] F51.1 Hipersnia Relacionada com Outra Perturbao Mental [307.44] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Insnia e da Hipersnia Relacionadas a Outra Perturbao Mental a presena de insnia ou hipersnia apreciadas como relacionadas temporal e casualmente a outra perturbao mental. Insnia ou Hipersnia, como conseqncia fisiolgica direta de uma substncia no so includas aqui. Estas entidades devem ser diagnosticadas como Perturbaes do Sono Induzidas por Substncias (ver p. 619). A insnia relacionada com outra perturbao mental caracterizada por dificuldade no adormecer, acordar freqente durante a noite ou um sentimento marcado de um sono no reparador que dure pelo menos um ms, associados com fadiga ou diminuio do rendimento diurno (Critrio A). A hipersnia relacionada com outra perturbao mental caracterizada por queixas de um sono noturno prolongado ou episdios de sono diurno por pelo menos um ms (Critrio A). Em ambas, Insnia e Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental, os sintomas do sono causam sofrimento significativo ou diminuio do rendimento social, profissional ou de outras reas importantes de funcionamento (Critrio B). A Insnia e a Hipersnia no esto relacionadas com outra Perturbao do Sono (por exemplo, Narcolepsia, Perturbao Respiratria do Sono ou uma Parassnia) e a Hipersnia no resultado de uma inadequada quantidade de sono (Critrio D). A perturbao do sono no deve ser atribuvel ao efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicao) ou um estado fsico geral (Critrio E). As perturbaes do sono so sintomas freqentes de outras perturbaes mentais. Um diagnstico adicional de Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental s deve ser colocado quando a perturbao do sono for uma queixa predominante e suficientemente grave para ser foco de ateno clnica independente (Critrio C). As pessoas com este tipo de insnia ou hipersnia habitualmente focam a ateno na sua perturbao do sono at excluso de outros sintomas caractersticos de Outra Perturbao Mental, cuja presena s pode ser detectada aps interrogatrio especfico e persistente. Frequentemente, atribuem os outros sintomas ao fato de dormirem mal. Muitas perturbaes mentais podem envolver insnia ou hipersnia como problemas predominantes. As pessoas com Perturbao Depressiva Major queixam-se frequentemente de dificuldade em adormecer, ou da continuidade do sono, ou acordar precoce com incapacidade de voltar a adormecer. A Hipersnia Relacionada com Perturbao do Humor mais habitualmente associada com Perturbao Afetiva Bipolar, Episdio Depressivo Recente ou Episdio Depressivo Major com Sintomas Atpicos. As pessoas com Perturbao da Ansiedade Generalizada relatam frequentemente dificuldades em adormecer e podem acordar com ruminaes ansiosas a meio da noite. Algumas pessoas com Perturbao de Pnico podem ter Ataques de Pnico noturnos que levam insnia. Insnia significativa pode ocorrer frequentemente nas descompensaes da Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas, mas raramente queixa predominante. Outras perturbaes mentais que se relacionam com insnia incluem Perturbaes de Adaptao, Perturbaes Somatoformes e Perturbaes da Personalidade. Procedimentos de Registro O nome do diagnstico comea com o tipo de perturbao do sono (por exemplo, insnia ou

hipersnia) seguido da perturbao especfica do Eixo I ou II com que se relaciona (por exemplo, F51.0 Insnia Relacionada com Perturbao Depressiva Major [307.42]) no Eixo I. A perturbao mental especfica deve tambm ser registrada no Eixo I ou II conforme for apropriado. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Porque, por definio, so encontrados critrios para a perturbao mental relacionada, os sintomas associados de Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental incluem os sintomas e caractersticas associadas da perturbao mental com que se relacionam. As pessoas com Insnia Relacionada com Outra Perturbao Mental podem demonstrar o mesmo tipo de viglia condicionada e o condicionamento negativo que as pessoas com Insnia Primria tm. Por exemplo, podem identificar um aumento de ansiedade com o aproximar do deitar, melhoria do sono quando fora do contexto habitual do dormir e uma tendncia para permanecer demasiado tempo na cama. Podem, tambm, ter uma histria de tratamentos medicamentosos mltiplos ou inapropriados para a insnia. As pessoas com Hipersnia Relacionada com Outra Perturbao Mental frequentemente acentuam sintomas de fadiga, "paralisia de chumbo" ou completa falta de foras. Numa entrevista cuidadosa, estas pessoas podem sofrer mais por estes sintomas de fadiga do que pelo aumento do sono. Podem at ter uma histria de uso inapropriado de medicamentos estimulantes, incluindo cafena. Dados laboratoriais associados. Os achados polissonogrficos caractersticos (mas no diagnsticos) de episdio Depressivo Major incluem:1) perturbao da continuidade do sono, prolongamento da latncia do sono, aumento do acordar intermitente, acordar precoce; 2) reduo dos movimentos oculares no-rpidos (NREM) dos estdios 3 e 4 (sono de ondas lentas), com uma alterao da atividade das ondas lentas do primeiro perodo NREM; 3) diminuio da latncia dos movimentos oculares rpidos (REM) (por exemplo, encurtamento da durao do primeiro perodo NREM); 4) aumento da densidade REM (por exemplo, o nmero de movimentos oculares durante o REM); 5) aumento da durao do sono REM no incio da noite. As anormalidades do sono podem ser evidentes em 40%-60%o dos doentes ambulatrio e at 90% dos doentes internados com um Episdio Depressivo Major. A evidncia sugere que a maioria destas anormalidades persiste aps a remisso clnica e pode anteceder o comeo do Episdio Depressivo Major inicial. Os achados polissonogrficos dos Episdios Manacos so semelhantes aos encontrados nos Episdios Depressivos Major. Na Esquizofrenia, o sono REM est inicialmente diminudo durante a evoluo de uma descompensao aguda, com um retorno ao normal acompanhando a melhoria clnica. A latncia REM pode estar diminuda. O tempo total de sono est com freqncia gravemente diminudo na Esquizofrenia e o sono de ondas lentas est tipicamente durante o perodo de exacerbaes. As pessoas com Perturbao de Pnico podem ter despertares paroxsticos entrada dos estdios 3 e 4 do sono NREM; estes fenmenos so acompanhados por taquicardia, aumento da freqncia respiratria e sintomas emocionais e cognitivos com Ataques de Pnico. A maioria das outras perturbaes mentais produz alteraes do padro de sono no especficas (por exemplo, prolongamento da latncia do sono ou despertares freqentes). Dados associados do exame somtico e estados fsicos gerais. As pessoas com Insnia e Hipersnia Relacionadas a Outra Perturbao Mental podem aparentar cansao, fadiga ou um ar descomposto num exame de rotina. Os estados fsicos gerais associados com estas

Perturbaes do Sono so os mesmos que esto associados perturbao mental subjacente. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Nalgumas culturas, as queixas de perturbao do sono podem ser vistas como relativamente menos estigmatizantes que as perturbaes mentais. Para alm disso, as pessoas de determinados estratos culturais podem apresentar mais queixas de insnia ou hipersnia do que outros sintomas (por exemplo, depresso e ansiedade). As crianas e adolescentes com Perturbao Depressiva Major apresentam menos perturbaes subjetivas do sono e menos alteraes polissonogrficas que os adultos mais velhos. As Perturbaes do Sono Relacionadas com Outra Perturbao Mental tm maior prevalncia em mulheres. Esta diferena provavelmente relaciona-se mais com a maior prevalncia de Perturbaes do Humor e da Ansiedade na mulher, do que com diferenas de susceptibilidade a problemas de sono. Prevalncia Os problemas de sono so extremamente comuns em todos os tipos de perturbaes mentais, mas no h estimativas precisas das pessoas que se apresentam primariamente por disrupo de sono. A Insnia Relacionada com Outra Perturbao Mental o diagnstico mais freqente (35%o-50%) entre as pessoas que recorrem aos centros de perturbaes do sono para avaliao de uma insnia crnica. A Hipersnia Relacionada com Outra Perturbao Mental um diagnstico muito menos freqente (menos de 5%) entre as pessoas que recorrem aos centros de perturbaes de sono. Evoluo A evoluo das Perturbaes do Sono Relacionadas com Outra Perturbao Mental geralmente segue o curso da perturbao mental subjacente. A perturbao do sono pode ser um dos sintomas mais precoces nas pessoas que depois vm a desenvolver uma perturbao mental associada. Sintomas de insnia e hipersnia muitas vezes flutuam consideravelmente com o tempo. Para muitas pessoas com depresso, particularmente aquelas em tratamento, a perturbao do sono pode melhorar rapidamente, com freqncia com maior rapidez at que os outros sintomas da perturbao subjacente. Por outro lado, outras pessoas podem ter insnia persistente ou intermitente que subsiste para alm da remisso dos outros sintomas de Perturbao Depressiva Major. As pessoas com Perturbao Bipolar tm habitualmente sintomas de sono associados distintos, dependendo da natureza do episdio em curso. Durante os Episdios Manacos, as pessoas vivenciam hipossnia, apesar de raramente se queixarem da sua incapacidade para dormir. Por outro lado, estas pessoas podem ter sofrimento marcado com a hipersnia que ocorre durante os Episdios Depressivos Major. As pessoas com Perturbaes Psicticas tm, frequentemente, um agravamento do sono precocemente durante a evoluo de uma exacerbao aguda e relatam melhorias com a remisso dos outros sintomas. Diagnstico Diferencial A Insnia e a Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental no devem ser diagnosticadas em todas as pessoas com uma perturbao mental que tenham tambm sintomas de perturbao do sono associados. Um diagnstico de Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental s deve ser estabelecido quando os sintomas de sono forem severos e forem um foco de ateno clnica independente. No pode ser feito um

diagnstico independente de perturbao do sono para a maioria das pessoas com Perturbao Depressiva Major que relatam dificuldades em adormecer ou em permanecerem a dormir a meio da noite. Contudo, se as queixas forem primariamente de perturbao do sono ou se a insnia for desproporcionada em relao aos outros sintomas, ento deve ser estabelecido um diagnstico adicional de Insnia Relacionada com Outra Perturbao Mental. Distinguir a Insnia Primria ou Hipersnia Primria da Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental pode ser especialmente difcil nas pessoas que se apresentam com sintomas de perturbao do sono e outros sintomas de outra perturbao mental. O diagnstico de Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental deve ser fundamentado em trs critrios. Em primeiro lugar, a insnia ou hipersnia devem ser atribuveis a outra perturbao mental (por exemplo, insnia ou hipersnia ocorrendo exclusivamente durante a perturbao mental). Em segundo lugar, a insnia ou hipersnia devem ser a queixa predominante e serem suficientemente graves para merecer ateno clnica independente. Em terceiro lugar, o quadro sintomatolgico deve preencher os critrios para outra perturbao mental. Um diagnstico de Insnia Primria ou Hipersnia Primria apropriado quando (como frequentemente acontece) a insnia ou hipersnia acompanhada por sintomas (por exemplo, ansiedade, humor depressivo) que no preencham os critrios especficos de perturbao mental. Um diagnstico de Insnia Primria tambm apropriado para pessoas com insnia crnica, que desenvolveram posteriormente uma Perturbao da Ansiedade ou do Humor. Se os sintomas de insnia ou hipersnia persistirem mesmo depois de outros relacionados com a perturbao mental subjacente terem remitido completamente, o diagnstico deve ser mudado de Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental para Insnia Primria ou Hipersnia Primria. No devem ser diagnosticadas Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental se a apresentao sintomatolgica for mais bem descrita por outra Perturbao do Sono (por exemplo, Narcolepsia, Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao ou uma Parassnia). A Insnia ou a Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental devem ser distinguidas de uma Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral. O diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral quando a perturbao do sono for julgada conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral especfico (por exemplo, feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinao baseia-se na histria, dados laboratoriais e exame somtico (ver p. 615, para uma discusso mais pormenorizada). Uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias distinguvel de Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental pelo fato de uma substncia (por exemplo, droga de abuso, medicao) ser julgada como etiologicamente responsvel pela perturbao do sono (ver p. 619, para uma discusso mais pormenorizada). Por exemplo, insnia que ocorra somente no contexto de elevado consumo de caf deve ser diagnosticada como Perturbao do Sono Induzida por Cafena, Tipo Insnia. As Perturbaes do Sono Relacionadas com Outra Perturbao Mental devem ser diferenciadas dos padres normais de sono, tal como das outras Perturbaes do Sono. Apesar de as queixas de insnia ou hipersnia ocasionais serem comuns na populao em geral, no so habitualmente acompanhadas por outros sinais e sintomas de uma perturbao mental. As perturbaes do sono transitrias so reaes comuns a acontecimentos da vida estressantes e habitualmente no impem um diagnstico. Um diagnstico separado de Insnia ou Hipersnia Relacionada com uma Perturbao de Adaptao deve ser considerado somente quando a perturbao do sono for particularmente grave ou prolongada. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

A ICD-10 no inclui categorias separadas para Insnia ou Hipersnia Relacionadas com Outra Perturbao Mental. Relao com a Classificao Internacional das Doenas do Sono A Classificao Internacional de Doenas do Sono inclui diagnsticos semelhantes para Perturbaes do Sono Relacionadas com Outra Perturbao Mental e especificamente descreve Psicoses, Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade, Perturbao de Pnico e Alcoolismo. Critrios de diagnsticos para F51.0 Insnia Relacionada com... [Indicar a perturbao do Eixo I ou 11) [307.42] A.A queixa fundamental consiste numa dificuldade em iniciar ou manter o sono ou sono no reparador, durante pelo menos um ms, que se associa a fadiga diurna ou deficiente funcionamento diurno. B.A perturbao do sono (ou fadiga diurna associada) provoca mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas. C.Considera-se que a insnia est relacionada com outra perturbao do Eixo I ou do Eixo II (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao da Ansiedade Generalizada, Perturbao da Adaptao com Ansiedade), mas suficientemente grave para ser foco de ateno mdica independente. D.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra Perturbao do Sono (por exemplo, Narcolepsia, Perturbao do Sono Relacionada com Dificuldade Respiratria, Parassnia). E.A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de substncias (por exemplo droga de abuso, medicao) ou um estado fsico geral. Critrios de diagnstico para F51.1 Hipersnia Relacionada com... (Indicar a perturbao do Eixo I ou 11) [307.44] A.A queixa fundamental consiste em sonolncia excessiva durante pelo menos um ms, evidenciada por episdios prolongados de sono ou episdios de sono diurno que ocorrem quase diariamente. B. A sonolncia excessiva causa mal-estar clinicamente significativo ou deficincia no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes. C.Considera-se que a hipersnia est relacionada com outra perturbao do Eixo I ou do Eixo II (por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Distimia), mas suficientemente grave para ser foco de ateno mdica independente. D.A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de outra Perturbao do Sono (por exemplo, Narcolepsia, Perturbao do Sono Relacionada com Dificuldade Respiratria, Parassnia). E.A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo droga de abuso, medicao) ou a um estado fsico geral. Outras Perturbaes do Sono G47.x Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral [780.xx] Caractersticas de Diagnstico

A caracterstica essencial da Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral uma perturbao proeminente do sono que suficientemente grave para ser foco de ateno clnica independente (Critrio A) e devida a um estado fsico geral. A sintomatologia pode incluir insnia, hipersnia, uma Parassnia ou alguma combinao destas. Tem de haver evidncia da histria clnica, exame clnico ou dos dados laboratoriais que a perturbao do sono seja uma conseqncia fisiolgica de um estado fsico geral (Critrio B). A perturbao no pode ser devida a outra perturbao mental, tal como Perturbao da Adaptao, na qual a causa seja um grave estado fsico geral (Critrio C). O diagnstico no deve ser colocado se a perturbao do sono ocorrer somente durante a evoluo de um delirium (Critrio D). Por conveno, as perturbaes do sono devidas a Perturbao Respiratria do Sono (por exemplo, apnia do sono) ou a Narcolepsia no so includas nesta categoria (Critrio E). Os sintomas do sono devem causar sofrimento clnico significativo ou diminuio do funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes. Na determinao causal desta perturbao do sono, o clnico deve primeiro estabelecer a presena de um estado fsico geral. Para alm disso, o clnico deve estabelecer que a perturbao do sono est etiologicamente relacionada com um estado fsico geral atravs de um mecanismo fisiolgico. necessria uma anlise cuidadosa e ampla de mltiplos fatores para fazer este julgamento. Apesar de no haver orientaes que determinem que a relao entre a perturbao do sono e o estado fsico geral seja etiolgica, algumas consideraes fornecem orientaes nessa matria. Uma considerao a presena de uma associao entre o incio, exacerbao ou remisso do estado fsico geral e da perturbao do sono. Uma segunda considerao a presena de caractersticas que so atpicas de Perturbao Primria do Sono (por exemplo, idade atpica de incio ou evoluo ou ausncia de histria familiar). Evidncia da literatura que sugira uma associao direta entre o estado fsico geral em questo e o desenvolvimento de uma perturbao do sono pode fornecer um contexto til na abordagem de uma situao particular. Alm disso, o clnico deve verificar que a perturbao no mais bem determinada por uma Perturbao Primria do Sono, uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias ou por outras perturbaes mentais primrias (por exemplo, Perturbao de Adaptao). Esta determinao explicada com grande pormenor no captulo "Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral" (p.169). Subtipos Os subtipos listados abaixo podem ser usados para indicar quais das seguintes apresentaes sintomatolgicas so predominantes. A apresentao clnica de uma Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral especfica pode assemelhar-se Perturbao Primria do Sono anloga. Contudo, no so necessrios os critrios completos para a Perturbao Primria do Sono para estabelecer o diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral. Tipo Insnia. Este subtipo refere-se a uma queixa do sono caracterizada por dificuldade em adormecer, dificuldade em manter o sono ou sensao de um sono no reparador. Tipo Hipersnia. Este subtipo usado quando a queixa predominante for um longo sono noturno ou uma sonolncia excessiva durante a viglia. Tipo Parassnia. Este subtipo refere-se a uma perturbao do sono caracterizada primariamente por acontecimentos comportamentais anormais que ocorrem em associao com o sono ou transies do sono.

Tipo Misto. Este subtipo deve ser usado para designar um problema de sono devido a um estado fsico geral caracterizado por mltiplos sintomas mas sem predomnio sintomatolgico claro. Procedimentos de Registro No registro diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral, o clnico deve anotar ambos; a fenomenologia especfica, incluindo o subtipo apropriado, e um estado fsico geral especfico julgado como causa da perturbao no Eixo I (por exemplo, G47.0 Perturbao do Sono por Tireotoxicose, Tipo Insnia [780.52]). O cdigo do estado fsico geral deve tambm ser anotado no Eixo III (por exemplo, E05.9 tireotoxicose [242.9)). Perturbaes e Caractersticas Associadas Dados laboratoriais associados. Os dados laboratoriais so consistentes com o estado fsico geral subjacente. No h registros polissonogrficos que sejam especficos de Perturbaes do Sono Devidas a Um Estado Fsico Geral. A maioria das situaes mdicas provoca uma diminuio da durao do sono, aumento dos despertares, uma diminuio no sono de ondas lentas e, menos consistentemente, uma diminuio do sono REM ou da densidade da fase REM. Alguns estados fsicos gerais produzem dados polissonogrficos mais especficos. Por exemplo, as pessoas com sndrome fibromilgica queixam-se de um sono no reparador e tm muitas vezes um padro distinto da atividade alfa no EEG no perodo de sono no-REM. As convulses do sono resultam de descargas especficas no EEG que so consistentes com o tipo de doena convulsiva subjacente. Dados do exame somtico e estados fsicos associados. As pessoas com Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral tm um exame somtico com alteraes prprias do estado fsico geral subjacente. As perturbaes do sono podem resultar de uma variedade de situaes mdicas e neurolgicas incluindo (embora no sendo exclusiva) doenas neurolgicas degenerativas (doena de Parkinson, doena de Huntington), doenas cerebrovasculares (por exemplo, insnia por certas leses vasculares cerebrais), doenas endcrinas (por exemplo, hipo ou hipertiroidismo, hipo ou hiperadrenocorticoidismo), infeces virais e bacterianas (por exemplo, hipersnia por encefalite viral), tosse por doena pulmonar no causadora de perturbao respiratria do sono (por exemplo, bronquite crnica) e dores por doena musculoesqueltica (por exemplo, artrite reumatide, fibromialgia). Diagnstico Diferencial As Perturbaes do Sono Devidas a Um Estado Fsicos Geral devem ser diferenciadas das disrupes do padro de sono, das Perturbaes primrias do Sono, Perturbaes do Sono Associadas a Outra Perturbao Mental e Perturbaes do Sono Induzidas por Substncias. Muitas pessoas sofrem uma disrupo do sono durante a evoluo de um estado fsico geral ou neurolgico. Na maioria dos casos, estas queixas no merecem uma queixa adicional de Perturbao do Sono. Para alm disso, um diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral deve ser reservado para os casos de perturbao do sono em que esta seja clinicamente relevante, com presena de sintomas atpicos ou em que a pessoa esteja suficientemente perturbada pelo sintoma do sono ou necessite de trataxilento especfico.

As Perturbaes do Sono Devidas a Estados Fsicos Gerais so caracterizadas por sintomas semelhantes aos das Perturbaes do Sono primrias. O diagnstico diferencial faz-se no pela especificidade sintomatolgica, mas mais pela presena ou ausncia de um estado fsico geral etiologicamente relacionado com as queixas do sono. Nos casos especficos de Narcolepsia e Perturbao Respiratria do Sono a etiologia subjacente da perturbao do sono so estados fsicos gerais. Contudo, nestes dois exemplos especficos, os estados fsicos gerais no existem independentemente da sintomatologia do sono. Por esta razo estas duas perturbaes esto includas no captulo das " Perturbaes Primrias do Sono". Diferenciar uma Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral de uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias pode ser muito difcil. Em muitos casos, as pessoas com um estado fsico geral tomam medicamentos que por sua vez podem causar sintomas de perturbao do sono. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma perturbao do sono associada asma. Contudo, pode estar em tratamento com teofilina, que em alguns casos tambm causa de perturbao do sono. Diferenciar assim uma Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral de uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias fica dependente de razes cronolgicas, resposta ou descontinuao de tratamentos e evoluo da doena. Em alguns casos o diagnstico simultneo deve ser colocado. Nos casos em que se suspeita de abuso de drogas, devem colher-se amostras de urina ou sangue para anlise, a qual por sua vez ajudar a diferenciar este problema de uma Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral. Se o clnico no puder determinar se a perturbao do sono primria, associada a outra perturbao mental, devida a um estado fsico geral ou induzida por substncias, o diagnstico apropriado ser Dissnia ou Parassnia Sem Outra Especificao. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no inclui critrios de diagnstico para Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral. Na ICD-10, esta categoria includa no Captulo VI, " Doenas do Sistema Nervoso" . Relao com a Classificao Internacional de Perturbaes do Sono Classificao Internacional de Perturbaes do Sono (ICSD) contm um captulo geral de " Perturbaes do Sono Mdico/Psiquitricas" . H diagnsticos especficos para Perturbaes do Sono por doenas neurolgicas (com 7 exemplos listados) e Perturbaes do Sono por outras doenas mdicas (tambm com 7 exemplos listados). Apesar de somente 14 entidades medico/neurolgicas serem especificamente citadas na ICSD, o clnico pode diagnosticar uma Perturbao do Sono associada a qualquer outra situao mdica simplesmente usando o cdigo apropriado. Critrios de diagnstico para G47.x Perturbao do Sono Devida a... (Indicar o Estado Fsico Geral) [780.xx] A.Perturbao do sono suficientemente grave para determinar uma ateno clnica independente. B.H a evidncia pela histria, exame clnico ou dados laboratoriais de que a perturbao do sono um efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral. C. A perturbao no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, perturbao de adaptao na qual o precipitante um estado fsico geral grave). D. A perturbao no ocorre exclusivamente durante a evoluo de um delirium.

E.A perturbao no tem critrios para Narcolepsia ou perturbao respiratria do sono. F. A perturbao do sono causa sofrimento clnico significativo ou diminuio de funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes. Especifique o tipo: .0 Tipo Insnia [.52]: se a perturbao predominante for uma insnia .1 Tipo Hipersnia [.54]: se a perturbao predominante for uma hipersnia. .8 Tipo Parassnia [.59]: se a perturbao predominante for uma parassnia. .8 Tipo Misto [.59]: se houver mais do que uma perturbao do sono e nenhuma predominar. Nota de codificao: inclui o nome da estado fsico geral no Eixo I, por exemplo, G47.0 Perturbao do Sono Devida a Doena Pulmonar Crnica Obstrutiva, Tipo Insnia [780.52), anotar tambm a estado fsico geral no Eixo III. Perturbao do Sono Induzida por Substncias Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao do Sono Induzida por Substncias uma perturbao proeminente do sono que suficientemente grave para merecer ateno clnica independente (Critrio A) e julgada como efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicao ou exposio a txicos) (Critrio B). Dependendo da substncia usada, ocorre um de quatro tipos de perturbao do sono a ser aziotada. Insnia e Hipersnia so os tipos mais freqentes, enquanto o tipo Parassnia mais raro. Um Tipo Misto pode tambm estar presente quando mais do que um tipo de perturbao do sono existir e nenhum predominar. A perturbao no deve ser mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, outra Perturbao do Sono) que no seja induzida por substncias (Critrio C). O diagnstico no deve ser estabelecido se a perturbao do sono ocorrer durante a evoluo de um Delirium (Critrio D). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou diminuio do funcionamento social, relacional ou noutras reas importantes (Critrio E). Este diagnstico deve ser feito em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncias ou Abstinncia de Substncias somente quando os sintomas presentes estiverem para alm da intensidade habitual dos de intoxicao ou abstinncia e quando forem suficientemente graves para serem foco de ateno clnica independente. Para uma discusso mais pormenorizada das Perturbaes Relacionadas a Substncias ver p.179. Uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias distinguvel de uma Perturbao do Sono primria e de Insnia ou Hipersnia Associada a Outra Perturbao Mental considerando o incio e a evoluo. Nas drogas de abuso deve haver evidncia na histria, exame fsico e dados laboratoriais de intoxicaes ou privaes. A Perturbao do Sono Induzida por Substncias surge somente em associao com estados de intoxicao ou abstinncia, enquanto as Perturbaes do Sono primrias podem preceder o incio do uso de substncias ou ocorrer durante os perodos de abstinncia sustentados. Porque o estado de abstinncia para algumas substncias (por exemplo, benzodiazepinas) pode ser relativamente diferido, o incio da perturbao do sono pode ocorrer para alm de quatro semanas aps o fim do uso da substncia. Outra possibilidade a presena de caractersticas atpicas para uma Perturbao do Sono primria (por exemplo, idade de incio ou evoluo atpicas). Em contraste, os fatores.que sugerem que a perturbao de sono mais bem explicada por uma Perturbao do Sono primria incluem a persistncia dos sintomas por mais de cerca de quatro semanas aps o fim de uma intoxicao ou abstinncia aguda; o desenvolvimento de sintomas que esto substancialmente para alm do esperado para a substncia usada ou da durao do seu uso; ou uma histria prvia

de Perturbao do Sono primria. Subtipos e Especificadores Os subtipos listados abaixo podem ser usados para indicar qual das apresentaes sintomatolgicas predomina. A apresentao clnica de qualquer Perturbao do Sono Induzida por Substncias especfica assemelha-se Perturbao do Sono primria anloga. Contudo, no necessrio preencher todos os critrios para a Perturbao do Sono primria anloga para se estabelecer o diagnstico de Perturbao do Sono Induzida por Substncias. Tipo Insnia. Este subtipo refere-se a uma queixa caracterizada primariamente por dificuldade em adormecer, dificuldade em manter o sono, ou sentimento de um sono no reparador Tipo Hipersnia. Este subtipo usado quando a queixa predominante for sono noturno excessivo ou sonolncia excessiva durante a viglia. Tipo Parassnia. Este subtipo refere-se a uma perturbao do sono caracterizada primariamente por acontecimentos comportamentais anormais que ocorrem durante o sono ou nas transies sono-viglia. Tipo Misto. Este subtipo deve ser usado para designar um problema de sono induzido por substncias caracterizado por tipos mltiplos de sintomas de sono mas sem um claro predomnio de algum. O contexto do desenvolvimento dos sintomas de sono pode ser indicado pelo uso de um dos seguintes especificadores: Com Incio Durante a Intoxicao. Este especificador deve ser usado se houver critrios para intoxicao com a substncia e os sintomas se desenvolverem durante esta sndrome. Com Incio Durante a Abstinncia. Este especificador deve ser usado se houver critrios para abstinncia de uma substncias e os sintomas se desenvolverem durante ou pouco depois de uma sndrome de abstinncia. Procedimentos de Registro O nome da Perturbao do Sono Induzida por Substncias termina com a substncia especfica que se presume ter causado a perturbao do sono (por exemplo, lcool, metilfenidato, tiroxina). O cdigo diagnstico selecionado da lista de classes de substncias presente no captulo. Para substncias que no se encontram listadas (por exemplo, tiroxina) deve ser usado o cdigo de " Outra Substncia". O nome da perturbao (por exemplo, perturbao do Sono Induzida por Cafena) seguido pelo subtipo que indica o sintoma predominante apresent-lo, bem como pelo contexto especfico em que se desenvolveu (por exemplo, F14.8 Perturbao do Sono Induzida por Cafena, Tipo Insnia [292.89], com Incio Durante Intoxicao). Quando mais do que uma substncia for responsvel pelo desenvolvimento de uma perturbao do sono, cada uma deve ser indicada separadamente (por exemplo, F14.8 Perturbao do Sono Induzida por Cocana, Tipo Insnia, com Incio Durante a Intoxicao [292.89); F70.8 Perturbao do Sono Induzida por lcool, Tipo Insnia, com Incio Durante a Abstinncia [2H1.8)). Se uma substncia for julgada fator etiolgico, mas a substncia especfica ou classe for desconhecida, deve ser usada a categoria F19.8 Perturbao do Sono Induzida por Substncia Desconhecida [292.89]. Substncias Especificas

A Perturbao do Sono Induzida por Substncias ocorre mais frequentemente por intoxicao com as seguintes classes: lcool; anfetaminas e substncias similares; cafena; opiceos; e sedativos, hipnticos e ansiolticos. As perturbaes do sono so menos observadas com outro tipo de substncias. A Perturbao do Sono Induzida por Substncias pode tambm ocorrer em associao com abstinncia das seguintes classes: lcool; anfetaminas e substncias derivadas; cocana; opiceos; e sedativos, hipnticos e ansiolticos. Cada Perturbao do Sono Induzida por Substncias produz padres de EEG do sono associados, mas que no podem ser diagnsticos da perturbao. O perfil do EEG do sono para cada substncia posteriormente relacionado com o estdio do uso, seja intoxicao, uso crnico ou abstinncia. lcool. A Perturbao do Sono Induzida por lcool ocorre tipicamente como Insnia. Durante a intoxicao aguda, o lcool produz tipicamente um efeito sedativo imediato, com aumento de sonolncia e um despertar difcil por 3-4 horas. Isto acompanhado por um aumento das fases 3 e 4 do sono no-REM (NREM) e uma reduo do sono REM no EEG do sono. A seguir a estes efeitos iniciais a pessoa tem um aumento de viglia, sono agitado e, frequentemente, sonhos vvidos e ansiosos no resto do perodo de sono. Os estudos do EEG do sono mostram que na segunda parte do sono, aps ingesto alcolica, as. fases 3 e 4 esto reduzidas, o despertar mais aumentado e o sono REM tambm aumentado. O lcool pode agravar a Perturbao Respiratria do Sono pelo aumento do nmero de acontecimentos de apnia obstrutiva. Com a continuidade do uso, o lcool continua a mostrar um efeito sedativo curto por algumas horas, seguido por uma disrupo da continuidade do sono de vrias horas. Durante a Abstinncia de lcool, o sono fortemente perturbado. A pessoa tem tipicamente uma disrupo extrema de continuidade do sono, acompanhada por um aumento na quantidade e intensidade do sono REM. Isto frequentemente acompanhado por um aumento nos sonhos vvidos e, no exemplo mais extremo, constitui parte do Delirium Alcolico por Abstinncia. Aps abstinncia aguda, as pessoas que cronicamente usaram lcool podem continuar a queixar-se de ligeira fragmentao do sono por semanas ou anos. O EEG do sono confirma a persistncia do defeito no sono de ondas lentas e a persistente perturbao da continuidade do sono nestes casos. Anfetaminas e estimulantes afins. A Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas caracterizada por insnia durante a intoxicao e por hipersnia na abstinncia. Durante o perodo de intoxicao aguda, as anfetaminas reduzem a quantidade total de sono, aumentam a latncia do sono, perturbam a continuidade do mesmo, aumentam os movimentos do corpo e diminuem o sono REM. O sono de ondas lentas tende a ser reduzido. Na abstinncia por uso crnico de anfetaminas, as pessoas tm tipicamente hipersnia, com aumento da durao do sono noturno e sonolncia diurna excessiva. Os sonos REM e de ondas lentas podem ter valores basais superiores. Tambm os Testes de Latncia Mltipla do Sono (MSLT) podem mostrar um aumento de sonolncia diurna durante a abstinncia. Cafena. A Perturbao do Sono Induzida por Cafena produz tipicamente insnia, apesar de algumas pessoas poderem apresentar queixas de hipersnia e sonolncia diurna durante a abstinncia (ver p. 726.). A cafena exerce um efeito dose-dependente, com o aumento das doses a provocar aumento da viglia e diminuio da continuidade do sono. A polissonografia pode mostrar uma latncia prolongada, aumento da viglia e diminuio do sono de ondas lentas. No tm sido demonstrados efeitos consistentes no sono REM. A abstinncia aguda de cafena pode provocar hipersnia. Algumas pessoas podem ter hipersnia entre os consumos.

Cocana. Como outros estimulantes, a cocana produz insnia durante intoxicao aguda e hipersnia durante a abstinncia. Durante a intoxicao aguda a quantidade total de sono pode estar dramaticamente reduzida, somente com pequenos perodos de sono perturbado. Inversamente, a abstinncia aps um consumo exagerado est associada com um prolongamento extremo da durao do sono. Opiceos. Durante o uso agudo em curto perodo, os opiceos tipicamente produzem um aumento do sono e uma sensao subjetiva de sono profundo. O sono REM est tipicamente reduzido pela administrao aguda de opiceos, com pouca alterao na viglia ou no tempo de sono total. Com a continuidade da administrao, muitas pessoas ficam tolerantes aos efeitos sedativos dos opiceos e podem comear a queixar-se de insnia. Isto espelhado pelo aumento da viglia e diminuio do tempo total de sono nos estudos polissonogrficos. A abstinncia de opiceos est tipicamente acompanhada por queixas de hipersnia, apesar de poucos estudos objetivos o documentarem. Sedativos, hipnticos e ansiolticos. As drogas desta classe (por exemplo, barbitricos, benzodiazepinas, meprobamato, glutatimida e metiprilon) tm efeitos semelhantes mas no idnticos no sono. Diferenas na durao de ao e tempo de vida mdia podem determinar queixas e as medidas objetivas do sono. Em geral, barbitricos e as velhas drogas no-barbitricas e no-benzodiazepnicas podem produzir consistentemente tolerncia, dependncia e grave abstinncia, mas estes fenmenos podem acontecer tambm com benzodiazepinas. Na intoxicao aguda, as drogas sedativo-hipnticas produzem o aumento de sonolncia esperado e diminuem a viglia. Os estudos polissonogrficos confirmam estes efeitos subjetivos durante a administrao aguda, assim como uma diminuio do sono REM e um aumento na atividade do fuso do sono. O uso crnico (particularmente de barbitricos e as velhas drogas no-barbitricas e no-benzodiazepnicas) podem causar tolerncia e o retorno da insnia. Se a pessoa ento aumentar a dose, a hipersnia diurna pode ocorrer. As drogas sedativohipnticas podem agravar a Perturbao Respiratria do Sono pelo aumento da freqncia e gravidade dos acontecimentos obstrutivos da apnia do sono. A descontinuao abrupta do uso crnico de substncias hipntico-sedativas pode levar a abstinncia do sono. Para alm disso, a abstinncia pode produzir aumento de ansiedade, tremor e ataxia. Os barbitricos e as velhas drogas no-barbitricas e no-benzodiazepnicas esto tambm associadas com alta incidncia de convulses de abstinncia, que so menos observadas com benzodiazepinas. Tipicamente, as drogas hipntico-sedativas com durao de ao curta tm maior probabilidade de produzir em abstinncia queixas de insnia, enquanto as de longa durao produzem mais frequentemente sonolncia diurna pelo uso ativo. Contudo, qualquer droga hipntico-sedativa pode, potencialmente, causar quer sedao diurna quer insnia de abstinncia. A abstinncia de agentes sedativo-hipnticos pode ser confirmada por estudos polissonogrficos, que mostram reduo do sono, aumento da disrupo do sono e retorno do sono REM. Outras substncias. Outras substncias podem produzir perturbaes do sono. Os exemplos comuns incluem medicamentos que afetam o sistema nervoso central ou autnomo (incluindo agonistas e antagonistas adrenrgicos, agonistas e antagonistas dopaminrgicos, agonistas e antagonistas colinrgicos, agonistas e antagonistas serotoninrgicos, anti-histamnicos e corticosterides). Clinicamente, estes medicamentos so prescritos para o controlo de hipertenso e arritmias cardacas, doena pulmonar crnica obstrutiva, problemas de motilidade gastrintestinal e processos inflamatrios. Diagnstico Diferencial

As perturbaes do sono so frequentemente encontradas no contexto de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias. Um diagnstico de Perturbao do Sono Induzida por Substncias deve ser feito em vez de um diagnstico de Intoxicao por Substncias ou Abstinncia de Substncias somente quando a perturbao de sono for julgada como excessiva ao que se encontra habitualmente e quando for suficientemente grave para ser foco de ateno clnica independente. Por exemplo, a insnia uma caracterstica da Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos. A Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos deve ser diagnosticada em vez de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos somente se a insnia for mais grave que a habitualmente encontrada nesta ltima situao e houver necessidade de ateno clnica e tratamento. Se a perturbao de sono ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium, a perturbao de sono considerada como uma caracterstica associada do delirium e no deve ser diagnosticada separadamente. Nas apresentaes de perturbaes induzidas por substncias com diferentes tipos de sintomas (por exemplo, sono, humor e ansiedade) a Perturbao especfica Induzida por Substncias deve ser diagnosticada dependendo do tipo de sintoma que predominar na apresentao clnica. A Perturbao do Sono Induzida por Substncias distinguvel de uma Perturbao do Sono primria e de Insnia ou Hipersnia Relacionada coma Outra Perturbao Mental pelo fato de uma substncia estar etiologicamente relacionada com os sintomas (ver p. 619). Uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias devida a um tratamento prescrito para uma perturbao mental ou estado fsico geral deve ter o seu incio enquanto a pessoa recebe o medicamento (ou durante a abstinncia, se houver sndrome de abstinncia com esse medicamento). Logo que o tratamento for descontinuado, a perturbao do sono habitualmente remite em alguns dias ou semanas (dependendo da semivida da substncia e da presena de uma sndrome de abstinncia). Se os sintomas persistirem para alm das quatro semanas, outras causas para a perturbao devem ser procuradas. Habitualmente, as pessoas com Perturbao do Sono primria usam medicamentos ou drogas de abuso para aliviarem os seus sintomas. Se o clnico ajuizar que a substncia est a ter um papel importante no agravamento da perturbao do sono, ento deve colocar um diagnstico adicional de Perturbao do Sono Induzida por Substncias. Uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias e uma Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral podem tornar difcil a distino diagnstica. Ambas podem produzir sintomas semelhantes de insnia, hipersnia ou (mais raramente) uma Parassnia. Para alm disso, muitas pessoas com estados fsicos gerais que provocam queixas de sono so tratadas com medicamentos que, eles prprios, provocam perturbao do sono. A cronologia dos sintomas o fator mais importante na distino entre estas duas causas de perturbao do sono. Por exemplo, uma perturbao do sono que claramente anteceda o uso de medicao para tratamento de um estado fsico geral sugere um diagnstico de Perturbao do Sono Devida a Um Estado Fsico Geral. Inversamente, os sintomas de sono que aparecem somente aps a instituio de uma medicao ou substncia sugerem uma Perturbao do Sono Induzida por Substncias. De modo semelhante, uma perturbao do sono que surge durante o tratamento de um estado fsico geral mas que melhora aps a descontinuao da medicao sugere o diagnstico de Perturbao do Sono Induzida por Substncias. Se o clnico tiver dvidas sobre a perturbao ser devida a ambos: estado fsico geral ou uso de substncias, ento ambos os diagnsticos devem ser anotados. Quando houver insuficiente evidncia para determinar se a perturbao devida a uma substncia (incluindo medicao) ou um estado fsico geral, ou ainda for primria, ento deve anotar Parassnia Sem Outra Especificao ou Dissnia Sem Outra Especificao Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10

A ICD-10 no inclui critrios de diagnstico para a Perturbao do Sono Induzida por Substncias. Critrios de diagnstico para Perturbao do Sono Induzida por Substncias A. Perturbao proeminente do sono, suficientemente grave para ser foco de ateno clnica independente. B. Haver evidncia pela histria, exame fsico ou dados laboratoriais de (1 ) ou (2). (1 ) os sintomas no Critrio A desenvolvem-se durante ou no ms seguinte de Intoxicao ou Abstinncia de Uma Substncia (2)a medicao usada est etiologicamente relacionada a perturbao do sono C. A perturbao no mais bem explicada por uma Perturbao do Sono no induzida por substncias. A evidncia de que os sintomas so mais bem explicados por uma Perturbao do Sono no induzida por substncias pode incluir o seguinte: os sintomas precedem o incio do uso da substncia (ou medicamento); os sintomas persistem por um perodo substancial de tempo (por exemplo, cerca de um ms) aps o fim abrupto do uso da substncia ou intoxicao grave, ou esto substancialmente para alm do esperado para o tipo, quantidade e durao da utilizao; ou h outra evidncia que sugere a existncia de uma Perturbao do Sono independente no induzida por substncias (por exemplo, uma histria de episdios recorrentes de perturbao do sono no associados a substncias). Pgina 625 D.A perturbao no ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um delirium. E.A perturbao do sono causa sofrimento clinicamente significativo ou diminuio do funcionamento social, ocupacional ou doutras reas importantes. Nota. Este diagnstico deve ser feito em vez do diagnstico de Intoxicao por Substncias ou Abstinncia de Substncias somente quando os sintomas de sono estiverem para alm do esperado para a associao com Sndrome de Intoxicao ou Abstinncia e quando forem suficientemente graves para merecer ateno clnica independente. Codifique [Substncia Especfica] - Perturbao Induzida do Sono (F10.8 lcool [291.8]; F15.8 Anfetaminas [292.89]; F15.8 Cafena [292.89]; F14.8 Cocana [292.89]; F11.8 Opiceos [292.89]; F13.8 Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos [292.89]; F19.8 Outras (ou desconhecidas) Substncias [292.891) Especifique o tipo Tipo Insnia: se a perturbao predominante for insnia. Tipo Hipersnia: se a perturbao predominante for hipersnia. Tipo Parassnia: se a perturbao predominante for uma Parassnia. Tipo Misto: se mais do que uma perturbao estiver presente e nenhuma predominar. Especifique se (ver tabela na p.181 para aplicao pela substncia):

Com Incio Durante Intoxicao: se houver critrios para Intoxicao e os sintomas se desenvolverem durante uma sndrome de intoxicao. Com Incio Durante a Abstinncia: se houver critrios para Abstinncia e os sintomas se desenvolverem durante ou pouco depois de um Sndrome de Abstinncia. Pgina 627 Perturbaes do Controlo dos Impulsos Sem Outra Especificao Esta seco trata das perturbaes do controlo dos impulsos que no fazem parte do quadro clnico de outras categorias deste manual (por exemplo, Perturbaes Relacionadas com a Utilizao de Substncias, Parafilias, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbaes do Comportamento, Esquizofrenia, Perturbaes do Humor, apresentam por vezes sintomas que envolvem dificuldade do controlo dos Impulsos). A caracterstica principal das Perturbaes do Controlo dos Impulsos a incapacidade para resistir a um impulso, vontade ou tentao para realizar um ato perigoso para o prprio ou para terceiros. Na maior parte destas perturbaes o sujeito experimenta um grau crescente de tenso ou excitao antes de cometer um ato, durante o qual tem uma sensao de prazer, gratificao ou alvio. Aps a sua concluso pode seguir-se remorso, arrependimento ou culpabilidade. Nesta seco so consideradas as seguintes perturbaes: Perturbao Explosiva Intermitente. caracterizada por episdios isolados de perda de controlo de impulsos agressivos que resultam em agresses graves ou destruio de propriedades. Cleptomania. caracterizada pela incapacidade recorrente de resistir a impulsos para roubar objetos no necessrios para uso pessoal ou importantes pelo valor monetrio. Piromania. caracterizada por um comportamento incendirio realizado por prazer, gratificao ou alvio de tenso. Jogo patolgico. caracterizado por um comportamento com o jogo, desadaptado, que ocorre de forma recorrente e persistente. Tricotilomania. caracterizado pelo impulso para arrancar os prprios cabelos por prazer, gratificao ou alvio de tenso, o que resulta em zonas de alopecia. Perturbao de controlo dos impulsos sem outra especificao. Este item existe para codificar perturbaes dos impulsos que no preencham critrios para nenhuma das categorias especificadas noutras seces do manual. F63.8 Perturbao Explosiva Intermitente [312.34] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao consiste em episdios isolados de perda de controlo dos impulsos agressivos, em atos agressivos graves ou destruio de bens materiais (Critrio A). O grau de agressividade expressa durante os episdios ultrapassa claramente a importncia de qualquer provocao ou precipitante psicossocial que o desencadeou (Critrio B). O diagnstico desta perturbao dever ser feito somente quando excludas outras perturbaes mentais que possam ser responsveis por comportamentos agressivos (por exemplo, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Estado-Limite da Personalidade, Perturbao Psictica, Episdio Manaco, Perturbao do Comportamento ou Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno (Critrio C). Os episdios agressivos no so devidos a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de txicos ou medicao) (Critrio C). O sujeito descreve os episdios agressivos como " arrebatamentos" ou " ataques" em que o comportamento explosivo precedido por uma sensao de tenso ou excitao e seguida,

imediatamente, por uma sensao de alvio. Mais tarde o sujeito pode sentir-se incomodado, arrependido ou envergonhado pelos seus atos. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e outras perturbaes mentais associadas. Entre os episdios explosivos pode ser observada maior impulsividade e agressividade. Os sujeitos com traos narcsicos, obsessivos, paranides ou esquizides so especialmente propensos a terem ataques explosivos de fria quando sob stress. Esta perturbao pode acarretar perda de emprego, suspenses escolares, divrcio, dificuldades nas relaes interpessoais, acidentes (por exemplo, de viao), hospitalizaes (por exemplo, por leses resultantes de lutas ou acidentes) ou problemas com a justia. Dados laboratoriais associados. No traado do EEG encontram-se por vezes achados no especficos (por exemplo, lentificao do traado) ou evidncia de alteraes nos testes neuropsicolgicos (por exemplo, dificuldade em nomear o alfabeto de trs para a frente). Foram encontrados sinais correspondentes a alteraes do metabolismo da serotonina no lquido cefalorraquidiano de sujeitos impulsivos com dificuldade em controlar a agressividade, mas a relao especfica destes dados com a Perturbao Explosiva Intermitente no ainda clara. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. Podem ser encontrados nestes sujeitos dados no especficos ou minor no exame neurolgico (por exemplo, assimetria de reflexos ou movimentos em espelho). So por vezes encontradas dificuldades no desenvolvimento indicadoras de disfuno cerebral (por exemplo, incio tardio da fala ou alteraes da coordenao). Pode existir histria neurolgica prvia (por exemplo, traumatismo craniano, episdios de perda de conscincia, convulses febris na infncia). Dever ser diagnosticado como Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral, sempre que a avaliao clnica atribua o comportamento agressivo a uma conseqncia fisiolgica direta de um estado fsico geral (por exemplo, Alterao da Personalidade Devida a Traumatismo Craniano, Tipo Agressivo, Demncia Tipo Alzheimer, Incio Precoce, No Complicada, com Perturbao do Comportamento). Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero O amok caracterizado por um episdio agudo de comportamento agitado e violento, para o qual o sujeito tem amnsia posterior. Apesar de tradicionalmente ser observado nos pases do Sudeste Asitico tm sido relatados alguns casos nos Estados Unidos e Canad. Ao contrrio da Perturbao Explosiva Intermitente, o amok ocorre como episdio nico e no como padro de comportamento agressivo, e est geralmente associado a aspectos dissociativos bastante evidentes. O comportamento violento episdico mais freqente no sexo masculino. Prevalncia Pensa-se que a Perturbao Explosiva Intermitente seja rara, embora se disponha de pouca informao a este respeito. Evoluo Os dados disponveis so limitados no que respeita idade de incio desta perturbao, no

entanto esta parece surgir num perodo compreendido entre o final da adolescncia e a terceira dcada da vida. O modo de incio parece ser abrupto no estando descrito um perodo prodrmico. Diagnstico Diferencial O comportamento agressivo pode ocorrer no contexto de muitas outras perturbaes mentais. O diagnstico de Perturbao Explosiva Intermitente dever ser considerado s aps outros diagnsticos relacionados com impulsos agressivos terem sido excludos. Se o comportamento agressivo ocorrer exclusivamente durante a evoluo de um episdio de delirium no deve ser considerado o diagnstico de Perturbao Explosiva Intermitente. Quando o comportamento agressivo se desenvolve num quadro de demncia no deve ser feito o diagnstico de Perturbao Explosiva Intermitente mas sim o de demncia especificando com " Perturbao do Comportamento" . O diagnstico de Perturbao Explosiva Intermitente deve ser distinguido de Alteraes da Personalidade Devidas a Um Estado Fsico Geral, Tipo Agressivo, que diagnosticado quando os episdios agressivos so devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (por exemplo, um sujeito que sofreu traumatismo craniano por acidente de viao, na seqncia do qual apresenta uma alterao da personalidade, caracterizada por crises de agressividade). Uma histria pormenorizada e um exame neurolgico cuidadoso so teis para este diagnstico diferencial. Alteraes no especficas no exame neurolgico (sinais minor) e no traado do EEG so compatveis com o diagnstico de Perturbao Explosiva Intermitente e s invalidam este diagnstico se fizerem parte do quadro de um estado fsico geral. As crises de agressividade podem tambm resultar de Intoxicao ou Abstinncia de Substncias particularmente nos casos de lcool, fenciclidina, cocana e outros estimulantes, barbitrios e inalantes. Dever averiguar-se sempre sobre a natureza e quantidade do abuso de substncias, bem como realizar testes de sangue e urina. Esta perturbao dever ainda ser diferenciada do comportamento agressivo ou errtico que ocorre na Perturbao de Oposio/Desafio, Perturbao do Comportamento, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Estado-Limite da Personalidade, Episdio Manaco e Esquizofrenia. Se o comportamento agressivo fizer parte do quadro ou for caracterstica associada de outra perturbao mental no dever ser feito o diagnstico de Perturbao Explosiva Intermitente. Um comportamento agressivo pode obviamente ocorrer na ausncia de doena mental; neste caso existe motivao e ganho no ato agressivo voluntrio. Em anlises forenses o sujeito pode simular a Perturbao Explosiva Intermitente para evitar responsabilidades decorrentes do seu comportamento. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 A ICD-10 no inclui critrios de diagnstico para a Perturbao Explosiva Intermitente. Est includa na ICD-10 como Perturbaes dos Impulsos e Outros Hbitos. Critrios de diagnstico para F63.8 Perturbao Explosiva Intermitente [312.24] A.Vrios episdios isolados de perda de controlo de impulsos agressivos, resultando em atos agressivos graves ou destruio de bens. B.O grau de agressividade expressa durante os episdios desproporcionado em relao ao estmulo psicossocial que o desencadeia. C.Os episdios agressivos no so mais bem explicados pela presena de outra Perturbao Mental (exemplo, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Estado-Limite da Personalidade, Perturbao Psictica, Episdio Manaco,

Perturbao do Comportamento, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno); e no so resultado de efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, abuso de txicos ou medicamentos) ou de um estado fsico geral (por exemplo, traumatismo craniano, doena de Alzheimer). F63.2 Cleptomania [313.32] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Cleptomania uma incapacidade recorrente para resistir a impulsos para furtar objetos, no necessrios para uso pessoal ou desprovidos de valor material (Critrio A). O sujeito experimenta uma tenso subjetiva crescente antes do furto (Critrio B) e sente prazer, gratificao ou alvio ao cometer o furto (Critrio C). O furto no cometido com a inteno de expressar clera ou vingana, nem em obedincia a idias delirantes ou alucinaes (Critrio D); no devido a Perturbao do Comportamento, Episdio Manaco ou Perturbao Anti-Social da Personalidade (Critrio E). Os objetos furtados so de pouco valor para o sujeito, que poderia compr-los e que frequentemente os deita fora ou abandona. Ocasionalmente, os objetos so escondidos ou sub-repticiamente devolvidos. Apesar de os sujeitos com esta perturbao geralmente evitarem furtar objetos quando a probabilidade de serem presos grande (por exemplo, na presena de polcia), no planeiam estes atos, nem ponderam todas as possibilidades de serem apanhados. Geralmente, no contam com a colaborao ou assistncia de outras pessoas. Caractersticas e Perturbaes Associadas Os sujeitos com Cleptomania tm um sentimento egodistnico e tm conscincia de que o seu comportamento errado e sem sentido. Receiam ser presos e sentem-se deprimidos e culpados no que diz respeito aos roubos. Podem associar-se Cleptomania, Perturbaes do Humor (especialmente Perturbao Depressiva Major), Perturbao da Ansiedade, Perturbaes do Comportamento Alimentar (particularmente Bulimia Nervosa) e Perturbaes da Personalidade. Esta perturbao pode ser a causa de dificuldades legais, pessoais, familiares e profissionais. Prevalncia A Cleptomania uma situao rara que parece ocorrer em menos de 5% dos habituais ladres de lojas. Parece ser mais comum em mulheres. Evoluo H pouca informao sobre a evoluo da Cleptomania, estando no entanto descritos trs tipos de evoluo: atos espordicos em episdios breves seguidos de longos perodos de remisso; episdios com prolongados perodos de furto alternando com perodos de remisso e o padro crnico com pequenas flutuaes. A perturbao pode-se manter durante anos. Diagnstico Diferencial A Cleptomania deve ser diferenciada do vulgar furto em estabelecimentos comerciais. O furto comum (planeado ou impulsivo) deliberado e motivado pela utilidade do objeto ou do seu valor material. Alguns sujeitos, particularmente adolescentes, podem roubar

como desafio, rebelio ou como ritual de passagem. O diagnstico de Cleptomania no se faz a menos que outras caractersticas desta perturbao estejam presentes. A Cleptomania uma perturbao extremamente rara, enquanto o furto em lojas relativamente comum. Em casos de Simulao, o sujeito pode apresentar-se com os sintomas de Cleptomania para evitar conseqncias legais. A Perturbao Anti-Social da Personalidade e as Perturbaes do Comportamento diferenciam-se da Cleptomania por um padro geral de comportamento anti-social. A Cleptomania deve distinguir-se de furto intencional ou inconseqente que pode ocorrer durante um Episdio Manaco ou na seqncia de alucinaes ou idias delirantes (por exemplo, na Esquizofrenia) ou como resultado de quadro demencial. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Cleptomania so essencialmente os mesmos. Critrios de diagnstico para F63.2 Cleptomania [312.23] A.Incapacidade recorrente para resistir a impulsos para roubar objetos que no so necessrios para uso pessoal ou no tm valor material. B. Tenso crescente imediatamente antes de cometer o furto. C. Prazer, gratificao ou alvio aps cometer o roubo. D.O furto no expresso de clera ou vingana e no conseqncia de idias delirantes ou alucinaes. E.O furto no devido a Perturbao do Comportamento, Episdio Manaco ou Perturbao Anti-Social da Personalidade. F63.1 Piromania [312.33] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao consiste no comportamento incendirio deliberado e propositado que ocorre em mltiplos episdios (Critrio A). O sujeito experimenta tenso ou excitao antes de atear um fogo (Critrio B). Para alm disso os sujeitos com esta perturbao sentem fascinao, interesse, curiosidade ou atrao pelo fogo e o seu contexto situacional (isto , parafernlia, utilizaes e conseqncias) (Critrio C). Os sujeitos com esta patologia so frequentemente " espectadores" regulares de incndios nas vizinhanas, amide lanando alarmes falsos e mostrando interesse em relao a instituies, equipamentos e pessoal relacionado com o fogo. Alguns sujeitos procuram emprego ou trabalho voluntrio como bombeiros ou deambulam pelo quartel. Por vezes ateiam fogo para se filiarem nos bombeiros e experimentam prazer intenso, gratificao ou alvio quando desencadeiam incndios, testemunham os seus efeitos ou participam no seu rescaldo (Critrio D). O fogo posto no se destina a ganho monetrio, a qualquer expresso ideolgica sociopoltica nem mascara qualquer atividade criminal; no tem como fim expressar clera ou vingana, melhorar circunstncias de vida, nem constitui resposta a idias delirantes ou alucinaes (Critrio E). O fogo posto no resulta de incapacidade do sujeito para apreciar as conseqncias dos seus atos (como por exemplo, na demncia, atraso mental ou intoxicao por substncias). O diagnstico no deve ser feito se o fogo posto resultar de Perturbaes do Comportamento, Episdio Manaco ou Perturbao Anti-Social da Personalidade (Critrio F). Caractersticas e Perturbaes Associadas

Os sujeitos com Piromania podem fazer cuidadosas preparaes prvias antes de atear incndios, so indiferentes s conseqncias em relao vida e danos materiais causados, experimentando mesmo satisfao pela destruio de bens e propriedades. Este comportamento resulta em prejuzos materiais, conseqncias legais, danos ou risco de vidas para o prprio e para os outros. Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Apesar de o fogo posto ser um problema grave em crianas e adolescentes (mais de 40% das pessoas detidas por crimes de fogo posto nos EUA tm menos de 18 anos), a Piromania na infncia parece ser rara. Na adolescncia est geralmente associada a Perturbaes do Comportamento, a Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno com Hiperatividade ou Perturbao da Adaptao. A Piromania mais freqente no sexo masculino, especialmente em sujeitos com dficit de aptides sociais e dificuldades de aprendizagem. Prevalncia A Piromania parece ser uma perturbao rara. Evoluo H informaes insuficientes para determinar uma idade tpica de incio da Piromania. A freqncia com que o sujeito que sofre de Piromania tem um comportamento incendirio varivel, e a evoluo ao longo do tempo, deste comportamento, desconhecida. Diagnstico Diferencial importante excluir outras causas do comportamento incendirio antes de fazer o diagnstico de Piromania. O fogo posto intencional pode ocorrer por lucro, sabotagem, retaliao; para encobrir um crime; como expresso poltica (exemplo, um ato de terrorismo ou protesto) ou para atrair a ateno ou reconhecimento (atear um fogo para poder dar o alarme). Este comportamento pode tambm ocorrer na seqncia da explorao do ambiente na infncia (brincar com fsforos, isqueiros ou fogo). Algumas pessoas com perturbaes mentais usam o fogo posto para comunicar um desejo ou necessidade ou com o objetivo de obterem uma mudana na natureza ou localizao das tarefas. Esta forma tem sido denominada " fogo posto comunicativo" e deve ser cuidadosamente diferenciada da Piromania. O diagnstico de Piromania no deve ser feito se o ato ocorrer no contexto de uma Perturbao do Comportamento, Episdio Manaco ou Perturbao Anti-Social da Personalidade; ou se ocorrer em resposta a idias delirantes ou alucinaes (por exemplo, na Esquizofrenia). O diagnstico deve ainda ser evitado quando o fogo posto resulta de incapacidade do sujeito para apreciar as conseqncias dos atos, como a Demncia, Deficincia Mental ou Intoxicao por Substncias. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Piromania so essencialmente os mesmos. Critrios de diagnstico para F63.1 Piromania [312.33]

A.Comportamento incendirio deliberado e propositado em mais do que uma ocasio. B. Aumento da tenso ou alerta emocional antes do ato. C.Fascinao, interesse, curiosidade ou atrao pelo fogo e seu contexto situacional (por exemplo, parafernlia, utilizaes e conseqncias relacionadas com o fogo). D. Prazer, gratificao ou alvio quando se desencadeiam incndios ou quando se testemunha ou participa no seu rescaldo. E.O incndio no ateado para obter ganho monetrio, para expressar uma ideologia sociopoltica, para esconder atividade criminal, para expressar clera ou vingana, para melhorar as circunstncias de vida, para responder a idias delirantes ou alucinaes ou como comportamento decorrente de incapacidade do sujeito para avaliar as conseqncias dos seus atos (Demncia, Deficincia Mental ou Intoxicao por Substncias). F.O comportamento incendirio no faz parte de uma Perturbao do Comportamento, de um Episdio Manaco ou de uma Perturbao Anti-Social da Personalidade. F63.0 Jogo Patolgico [312.31] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao consiste num comportamento desadaptado relativo ao jogo, recorrente e persistente (Critrio A), que conduz a disrupo nos objetivos pessoais, familiares e profissionais. O diagnstico no deve ser feito se o impulso para jogar se inscrever num Episdio Manaco (Critrio B). O sujeito vive uma preocupao permanente com o jogo (reviver experincias relacionadas com jogadas anteriores; planejamento de novas jogadas ou preocupao com a obteno de dinheiro para voltar a jogar) (Critrio Al). Alguns jogadores patolgicos referem que procuram " ao" (estado de alerta ou euforia) e no tanto o ganho monetrio. Manter este estado de excitao obriga frequentemente a apostas progressivamente maiores ou mais arriscadas (Critrio A2). Os jogadores patolgicos continuam a jogar apesar de repetidos esforos para controlarem, reduzirem ou pararem este comportamento (Critrio A3). Nestes momentos ficam inquietos ou irritveis (Critrio A4). O sujeito pode jogar como uma forma de escape a problemas ou como alvio de um humor disfrico (sentimento de desamparo, culpa, ansiedade e depresso) (Critrio A5). Um padro de " resgatar" perdas desenvolve-se como uma necessidade urgente de continuar a jogar (geralmente com maiores apostas e correndo maiores riscos) com o objetivo de reparar uma ou mais perdas anteriores. O sujeito pode abandonar a sua estratgia no jogo e tentar reaver numa s jogada tudo o que perdeu. Apesar de esta caracterstica existir em todos os jogadores, este comportamento prolongado que melhor caracteriza os jogadores patolgicos. So freqentes mentiras a familiares, terapeutas e outros, com o objetivo de esconder a extenso do envolvimento com o jogo (Critrio A7). Quando o sujeito esgota todos os recursos solicitados, pode envolver-se em comportamentos anti-sociais (por exemplo, falsificao, fraude, roubo ou desfalque) para obter dinheiro (Critrio A8). Pode pr em perigo ou mesmo perder uma relao pessoal significativa, um emprego e oportunidades acadmicas ou de carreira por causa do jogo (Critrio A9). O sujeito pode tambm envolver-se em emprstimos ou fianas pedindo ajuda a familiares ou conhecidos para uma situao econmica desesperada causada pelo jogo. Caractersticas e Perturbaes Associadas Os jogadores patolgicos podem apresentar distores do pensamento (por exemplo, negao,

superstio, hiperconfiana, onipotncia e controlo). Muitos destes sujeitos acreditam que o dinheiro a causa ou soluo para todos os seus problemas. So pessoas altamente competitivas, enrgicas, inquietas, que se entediam facilmente. Procuram exageradamente a aprovao dos outros e por vezes so generosas at extravagncia. Quando no jogam, podem ser trabalhadores compulsivos ou trabalharem pressa quando deixam os prazos quase expirarem. So vulnerveis a estados fsicos associados ao stress (hipertenso, lcera pptica, enxaqueca), perturbaes como Doenas Afetivas, Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno, Abuso e Dependncia de Substncias, Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao Estado-Limite da Personalidade e Perturbao Narcsica da Personalidade, tm sido observadas em jogadores patolgicos. So referidas taxas de cerca de 20% de tentativas de suicdio nos jogadores patolgicos em tratamento. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero H variaes culturais na prevalncia e tipo de atividades ligadas ao jogo (por exemplo: paigo, luta de galos, corridas de cavalos, mercado de valores). Cerca de um tero dos jogadores patolgicos so mulheres. Estas sofrem mais frequentemente de depresso e jogam como escape. Esto subrepresentadas em programas de tratamento para jogadores patolgicos onde representam somente 2% a 4% da populao de jogadores annimos. Este fato parece ser resultado do estigma social que pesa sobre as mulheres que jogam. Prevalncia Os dados, embora limitados, sugerem que a prevalncia desta perturbao seja 1% a 3% da populao adulta. Evoluo O Jogo Patolgico comea tipicamente no incio da adolescncia nos homens e mais tardiamente nas mulheres. Para a maior parte dos sujeitos. a evoluo insidiosa, embora alguns fiquem "presos" com a sua primeira aposta. Anos de jogo social podem ser seguidos do incio abrupto de jogo patolgico, o qual desencadeado por uma maior exposio a estas atividades ou por um perodo de stress. O jogo patolgico pode ter um padro regular ou episdico, mas a evoluo desta perturbao tipicamente crnica. H geralmente uma progresso na freqncia do comportamento patolgico, da quantia apostada, das preocupaes relacionadas com o jogo como a obteno de suporte financeiro para jogar. A compulso para jogar aumenta durante perodos de stress ou depresso. Padro Familiar Jogo Patolgico e Dependncia Alcolica so mais freqentes em familiares de sujeitos sofrendo desta perturbao do que na populao em geral. Diagnstico Diferencial Esta perturbao deve ser diferenciada do jogo social ou profissional. O jogo social ocorre tipicamente com amigos ou colegas, dura um perodo limitado de tempo e envolve gastos aceitveis e previsveis. No jogo profissional os riscos so limitados e a disciplina fulcral. Alguns sujeitos tm problemas relacionados com a sua forma de jogar (por exemplo, apostar com o objetivo de resgatar perdas e perda de controlo) que no preenchem contudo os critrios de Jogo Patolgico.

A perda de crtica e o jogo excessivo podem ocorrer durante um Episdio Manaco. O diagnstico adicional de jogo Patolgico justifica-se somente se este no se enquadrar completamente num quadro de Episdio Manaco (como a existncia de histria prvia ao Episdio Manaco de comportamentos desadaptados relacionados com o jogo). Por outro lado um jogador patolgico pode apresentar perodos de comportamento excessivo, que se assemelham a um Episdio Manaco. No entanto, uma vez fora do contexto do jogo, cessam os comportamentos manacos. Problemas com o jogo podem ocorrer tambm em sujeitos com Perturbao Anti-Social da Personalidade; sendo que o diagnstico simultneo possvel se existirem critrios para ambas as perturbaes. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para Jogo Patolgico so monotticos (isto , requer-se A mais B mais C mais D), enquanto os critrios do DSM-IV so politticos (isto , exigem-se 5 de entre 10 sintomas) e inclui diferentes itens. Alm disso, os critrios da ICD-10 especificam: " dois ou mais episdios de jogo durante um perodo de pelo menos um ano" . Critrios de diagnstico para F63.0 Jogo Patolgico [312.31] A.Comportamento desadaptado e persistente em relao ao jogo, como indicam cinco (ou mais) dos seguintes critrios: 1 ) preocupao com o jogo (revivncia de experincias prvias com o jogo, planificao para os prximos jogos, preocupao com obteno de suporte financeiro para jogar) 2) necessidade de aumentar as quantias apostadas no sentido de obter a desejada excitao 3) tentativas falhadas de controlar, reduzir ou parar o comportamento face ao jogo 4) inquietude ou irritabilidade quando tenta reduzir ou parar de jogar 5) o jogo pode funcionar como forma de escape a problemas ou forma de aliviar um humor disfrico (sentimento de desamparo, culpa, ansiedade e depresso) 6) perdas repetidas ao jogo e comportamento de " resgate" no sentido de as recuperar 7) mentir famlia, terapeuta ou outros quanto extenso e envolvimento no jogo 8) envolvimento em atividades ilegais como falsificao, fraude, roubo ou desfalque para financiar o jogo 9) pr em risco ou perder relaes significativas, emprego ou oportunidades de carreira ou acadmicas por causa do jogo. B.O comportamento face ao jogo no faz parte de um quadro de Episdio Manaco. F63.3 Tricotilomania [312.39] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao consiste na incapacidade recorrente para resistir a impulsos para arrancar os prprios cabelos, que resulta em observvel perda de cabelo (Critrio A). Os locais de avulso de plos incluem qualquer zona pilosa do corpo (incluindo regio axilar, pbica ou perirrectal). As reas mais frequentemente envolvidas so o couro cabeludo, sobrancelhas e pestanas. Este comportamento ocorre em episdios breves e ocasionais ao longo do dia ou em perodos menos freqentes mas mais prolongados, que podem durar horas. Circunstncias geradoras de ansiedade esto relacionadas com a exacerbao do comportamento de arrancar os cabelos, embora este tambm possa ocorrer em estados de relaxao e distrao (por exemplo, ler um livro ou ver televiso). Existe um progressivo aumento de tenso antes do ato (Critrio B). Em alguns casos a tenso devida

tentativa para resistir ao impulso. Existe gratificao, prazer ou sensao de alvio quando o sujeito arranca os plos (Critrio C). Alguns sujeitos experimentam uma espcie de prurido no couro cabeludo que aliviado pelo ato de arrancar os cabelos. O diagnstico no deve ser feito quando o comportamento faz parte do quadro de outras doenas mentais (por exemplo, em resposta a idias delirantes ou alucinaes) ou devido a um estado fsico geral (por exemplo, inflamao da pele ou outra alterao dermatolgica) (Critrio D). Esta perturbao pode causar, para alm de angstia, disfuno social, ocupacional ou noutras reas de funcionamento do sujeito. Caractersticas e Perturbaes Associadas Caractersticas descritivas e perturbaes mentais associadas. Com a Tricotilomania podem ocorrer rituais tais como: examinar a raiz do cabelo, rodopiar ou passar o fio de cabelo entre os dentes ou tricofagia (comer cabelo). O sujeito no arranca os cabelos na presena de outros, exceto familiares prximos, e pode mesmo evitar situaes sociais. Geralmente nega o comportamento e preocupa-se em esconder ou camuflar a alopecia resultante. Alguns sujeitos tm impulsos para arrancar cabelos de outras pessoas e criam oportunidades de o fazerem de modo subreptcio. Podem tambm arrancar plos de animais de estimao, bonecos ou outros materiais felpudos (camisolas ou tapetes). Onicofagia, arranhes, mordeduras e escoriaes podem associar-se com a Tricotilomania. Sujeitos com esta perturbao sofrem por vezes de Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade ou Deficincia Mental. Dados laboratoriais associados. Alguns dados histolgicos so considerados caractersticos e ajudam a confirmar o diagnstico, quando h suspeitas, e o sujeito o nega. As amostras de bipsia das reas envolvidas revelam cabelos encurtados e quebrados. O exame histolgico revela folculos normais lado a lado com folculos lesados, bem como um nmero aumentado de cabelos hiperqueratinizados. Alguns folculos pilosos mostram sinais de trauma (enrugamento de bainha externa da raiz). Os folculos envolvidos podem estar vazios ou conter placas de queratina fortemente pigmentadas. A ausncia de inflamao distingue a alopecia induzida pela Tricotilomania, da alopecia areata. Dados do exame somtico e estados fsicos gerais associados. A dor no geralmente referida como acompanhando o ato de arrancar os plos ou cabelos, no entanto, podem ser referidos prurido e sensao de formigueiro em reas contguas. As reas de alopecia so muito variveis: reas de alopecia completa so comuns bem como reas de menor densidade capilar. Quando o couro cabeludo est envolvido pode haver preferncia por reas como a coroa da cabea ou as regies parietais. O couro cabeludo geralmente no tem evidncia de escoriaes. Pode haver uma quase completa calvcie com exceo de uma estreita rea na periferia do couro cabeludo, particularmente na nuca denominada "tricotilomania tipo tonsura" . As pestanas e sobrancelhas podem ser completamente inexistentes. Quando se efetua o exame objetivo pode ser aparente uma rarefao dos plos pbicos; e pode haver reas de ausncia de plos nos membros e tronco. A tricofagia pode ter como conseqncia a formao de benzoares (aglomerados de cabelos) que podem conduzir a anemia, dor abdominal, hematemeses, nuseas e vmitos ou mesmo obstruo ou perfurao intestinal. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Nas crianas a Tricotilomania distribui-se igualmente por ambos os sexos. Nos adultos parece ser mais comum no sexo feminino, o que pode relacionar-se somente com uma procura mais ativa de tratamento com base em atitudes culturais e preocupaes estticas ligadas ao aspecto fsico (aceitao pacfica da perda de cabelo entre o sexo masculino). Prevalncia

No se dispe de dados organizados acerca da prevalncia desta perturbao. Embora se pensasse ser rara, acredita-se atualmente que ocorre com mais freqncia. Recentes anlises de amostras de estudantes mostram que 1%o a 2% tm uma histria passada ou atual de Tricotilomania. Evoluo Na infncia o hbito de arrancar cabelos pode ocorrer por perodos transitrios com uma evoluo autolimitada. No entanto muitos sujeitos com Tricotilomania de evoluo crnica situam o seu incio na infncia. A idade de incio geralmente antes da juventude com picos por volta dos 5-8 anos e dos 13 anos. Alguns sujeitos tm sintomas durante dcadas, enquanto para outros a doena tem um padro intermitente com a durao de cada episdio de semanas, meses ou anos. Os locais de ablao de plos podem variar de um episdio para o outro. Diagnstico Diferencial Em sujeitos que negam a ablao voluntria de cabelos, devem ser investigadas outras causas de alopecia (por exemplo, alopecia areata, calvcie masculina, lpus eritematoso localizado, lquen planofilaris, foliculite decalvante, pseudopelada e alopecia mucinosa). No deve ser feito o diagnstico separado quando existe outra doena mental (por exemplo, em resposta a idias delirantes ou a alucinaes na Esquizofrenia). O ato de arrancar os plos de forma repetitiva na Tricotilomania deve ser distinguido da compulso que ocorre na Perturbao ObsessivoCompulsiva (nesta os comportamentos repetitivos so em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser seguidas rigidamente). No deve ser feito o diagnstico adicional de Perturbao de Movimentos Estereotipados se os movimentos repetitivos se limitarem ablao de cabelos. Na Perturbao Factcia com Sinais e Sintomas Predominantemente Fsicos, a alopecia voluntria tem como motivao o sujeito assumir do papel de doente. comum, sobretudo durante os estados de maior ansiedade, acariciar ou brincar com o cabelo. Alguns sujeitos tm comportamento sugestivo de Tricotilomania mas os danos em zonas pilosas so ligeiros ou mesmo quase indetectveis. Nestes casos o diagnstico s deve ser considerado se o comportamento for fonte de sofrimento para o sujeito. Em crianas pode ocorrer este comportamento por perodos autolimitados e deve ser considerado como " hbito" temporrio, a menos que a situao se prolongue por vrios meses. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Tricotilomania so essencialmente os mesmos. Critrios de diagnstico para F63.3 Tricotilomania [312.39] A.Incapacidade recorrente para resistir a impulsos para arrancar os prprios plos resultando em perda aprecivel dos mesmos. B.Progressivo aumento de tenso imediatamente antes do ato, ou quando tenta controlar o impulso. C. Gratificao ou sensao de alvio quando realiza o ato.

D.No faz parte do quadro de outras doenas mentais e no devida a um estado fsico geral (por exemplo, doenas dermatolgicas). E.A doena causa de angstia ou incapacidade social, ocupacional ou noutras reas importantes do funcionamento individual. F63.9 Perturbao do Controlo dos Impulsos Sem Outra Especificao [312.30] Esta categoria rene perturbaes do controlo dos impulsos que no preenchem critrios para nenhuma Perturbao do Controlo dos Impulsos especfica, nem para outra Perturbao Mental com caractersticas clnicas que envolvam a perda do controlo dos impulsos, e estejam descritas neste manual (exemplo, Dependncia de Substncias, Parafilia). Perturbaes da Adaptao Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial de uma Perturbao da Adaptao o desenvolvimento de sintomas comportamentais ou emocionais, clinicamente significativos, em resposta a uma ou mais situaes de stress psicossocial. Os sintomas desenvolvem-se nos trs meses seguintes ao incio do fator de stress (Critrio A). O significado clnico da reao indicado, quer pelo carter excessivo do sofrimento, face ao esperado pela natureza do fator de stress, quer pela deficincia nas atividades sociais ou ocupacionais (acadmicas) (Critrio B). No deve ser feito o diagnstico se a perturbao preencher critrios para outra perturbao especfica classificada em Eixo I (por exemplo, Perturbao do Humor ou Perturbao da Ansiedade) ou for somente uma exacerbao de uma entidade clnica preexistente classificvel no Eixo I ou II (Critrio C). No entanto, uma Perturbao de Adaptao pode ser diagnosticada na presena de outra perturbao do Eixo I ou II se esta ltima no incluir um conjunto de sintomas que ocorreram em resposta a um fator de stress determinado. O diagnstico de Perturbao de Adaptao tambm no deve ser feito quando os sintomas resultam de uma reao de Luto (Critrio D). Por definio, uma Perturbao de Adaptao deve resolver-se no espao de seis meses aps a eliminao da situao de stress (ou suas conseqncias) (Critrio E). No entanto, os sintomas podem persistir por um perodo prolongado (mais de seis meses) se ocorrerem em resposta a um stress crnico (por exemplo, um estado fsico geral incapacitante de carter crnico) ou como resposta a uma situao com conseqncias arrastadas (por exemplo, dificuldades emocionais ou financeiras resultantes de divrcio). O fator de stress pode ser um acontecimento isolado (por exemplo, ruptura afetiva) ou pode ser constitudo por mltiplos fatores (por exemplo, graves dificuldades nos negcios e problemas econmicos). Os fatores de stress podem ser recorrentes (por exemplo, associados com crises sazonais nos negcios) ou contnuos (habitar em zonas com alta criminalidade). A situao de stress pode afetar um sujeito isolado, toda a famlia, um grupo mais extenso ou mesmo toda a comunidade (por exemplo, aps uma catstrofe natural). Algumas destas situaes de stress acompanham momentos especficos do desenvolvimento individual (por exemplo, incio da escolaridade, sada de casa dos pais, casamento, nascimento dos filhos, fracasso em superar metas profissionais, reforma). Subtipos e Especificadores

As Perturbaes da Adaptao so codificadas de acordo com os subtipos que melhor caracterizam os sintomas predominantes. F43.20 Perturbao de Adaptao com Humor Depressivo [309.0]. Este subtipo corresponde a situaes em que as manifestaes predominantes so sintomas tais como humor depressivo, choro fcil ou desespero. F43.28 Perturbao da Adaptao com Ansiedade [309.24]. Este subtipo dever ser usado quando as manifestaes predominantes forem sintomas como nervosismo, preocupao ou inquietao; ou em crianas, angstia de separao de figuras emocionalmente significativas. F43.22 Perturbao de Adaptao Mistas com Humor Depressivo e Ansiedade [309.28]. Esta categoria deve ser aplicada quando as manifestaes predominantes forem uma combinao de depresso e ansiedade. F43.24 Perturbao de Adaptao com Perturbao do Comportamento [309.3). Este subtipo deve ser usado quando as manifestaes predominantes forem alteraes do comportamento nas quais h uma violao dos direitos dos outros ou de normas e regras adequadas idade do sujeito (por exemplo, absentismo, vandalismo, conduo imprudente, comportamento belicoso, negligncia das responsabilidades legais). F43.25 Perturbao da Adaptao com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento [309.4]. Esta categoria dever ser utilizada quando as manifestaes predominantes implicarem simultaneamente alteraes emocionais (por exemplo, depresso e ansiedade) e uma perturbao do comportamento (ver tipo acima). F43.9 No Especificada [309.9]. Este subtipo dever ser usado para reaes desadaptadas (por exemplo, queixas fsicas, ausncia social ou inibio acadmica ou laboral) para fatores de stress psicossociais que no so classificados como um dos subtipos especficos de Perturbao da Adaptao. A durao dos sintomas de uma Perturbao da Adaptao pode ser indicada por uma das seguintes especificaes: Aguda. Esta categoria usada para indicar persistncia de sintomas por perodos inferiores a seis meses. Crnica. Esta especificao usada para indicar persistncia de sintomas por perodos iguais ou superiores a seis meses. Por definio os sintomas no podem persistir para alm dos seis meses aps a cessao da situao de stress ou as suas conseqncias. A especificao " Crnica" , no entanto, aplica-se quando a durao da perturbao superior a seis meses como resposta a um stress crnico ou uma situao que apresenta conseqncias prolongadas. Procedimentos de Registro O sintoma predominante de apresentao numa Perturbao da Adaptao deve ser indicado escolhendo o cdigo e o termo diagnstico da lista acima mencionada, seguida, se desejado, pela especificao Aguda ou Crnica (por exemplo, F4320 Perturbao de Adaptao com Humor Depressivo, Aguda [309.0]). Numa classificao multiaxial, a natureza da situao de stress pode ser indicada ao referenci-la no Eixo IV (por exemplo, Divrcio). Caractersticas e Perturbaes Associadas O sofrimento subjetivo ou deficincia associados Perturbao da Adaptao so frequentemente manifestados como diminuio do rendimento no trabalho ou no estudo e alteraes temporrias nas relaes sociais. As Perturbaes da Adaptao esto associadas a um risco aumentado de suicdio e tentativas de suicdio. A presena de uma Perturbao da Adaptao pode complicar a evoluo da doena em sujeitos que apresentam um estado fsico

geral (por exemplo, diminuio da adeso s prescries mdicas ou prolongamento dos perodos de internamento). Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O contexto cultural do sujeito deve ser tomado em conta ao avaliar clinicamente se a resposta da pessoa situao de stress ou no adaptativa ou se o sofrimento associado excessivo em relao ao esperado. A natureza, significado e experincia passada das situaes de stress, bem como a avaliao das respostas, podem variar nas vrias culturas. Pode ocorrer Perturbao da Adaptao em qualquer grupo etrio, e homens e mulheres so igualmente afetados. Prevalncia As Perturbaes da Adaptao so aparentemente comuns, apesar de os dados epidemiolgicos variarem em funo da populao estudada e dos mtodos de registro usados. A percentagem de sujeitos em seguimento ambulatrio em consultas de sade mental, com o diagnstico de Perturbao da Adaptao varia de 5%o a 20% aproximadamente. Sujeitos em circunstncias de desvantagem social tm uma probabilidade alta de se confrontarem com situaes de stress e um risco aumentado para esta perturbao. Evoluo Por definio, a Perturbao da Adaptao inicia-se dentro de trs meses aps a situao de stress e no ultrapassa os seis meses de durao aps a situao de stress ou as suas conseqncias terem cessado. Se se tratar de um acontecimento agudo (por exemplo, ser despedido do emprego), o incio da perturbao geralmente imediato (ou dentro de poucos dias) e a durao relativamente breve (isto , no superior a alguns meses). Se o stress ou suas conseqncias persistirem, a Perturbao da Adaptao pode tambm persistir. Diagnstico Diferencial A Perturbao da Adaptao uma categoria residual usada para descrever apresentaes clnicas que so respostas a fatores de stress identificveis e que no preenchem critrios para outra perturbao especfica no Eixo I. Por exemplo, se um sujeito tem sintomas que preenchem critrios para um Episdio Depressivo Major como resposta a um fator de stress, o diagnstico de Perturbao da Adaptao no aplicvel. Uma Perturbao da Adaptao pode ser diagnosticada simultaneamente com uma perturbao no Eixo I, somente se esta ltima no incluir os sintomas de reao situao de stress. Por exemplo, um sujeito pode desenvolver uma Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo aps perda de emprego e ao mesmo tempo ter um diagnstico de Perturbao ObsessivoCompulsiva. Porque as Perturbaes da Personalidade so frequentemente exacerbadas pelo stress, no em geral feito o diagnstico adicional de Perturbao da Adaptao. No entanto, se os sintomas no caractersticos da Perturbao da Personalidade aparecerem como resposta a uma situao de stress (por exemplo, uma pessoa com Perturbao Paranide da Personalidade apresentar humor depressivo como resposta a perda de emprego), o diagnstico adicional de Perturbao da Adaptao pode ser considerado. O diagnstico de Perturbao da Adaptao requer a presena de um stress identificvel, em contraste com apresentaes atpicas que devem ser diagnosticadas como Perturbao Sem Outra Especificao (por exemplo, Perturbao da Ansiedade Sem Outra Especificao). Se os

sintomas persistirem para alm dos seis meses aps o stress e as suas conseqncias terem cessado, o diagnstico deve ser alterado para outra perturbao mental, geralmente na categoria Sem Outra Especificao. Perturbao da Adaptao, Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao Aguda de Stress, requerem todas elas a presena de estresses psicossociais. A Perturbao Ps-Stress Traumtico e a Perturbao Aguda de Stress so caracterizadas pela presena de stress extremo e uma constelao especfica de sintomas. Em contraste, a Perturbao de Adaptao pode ser desencadeada por um stress de qualquer gravidade e pode envolver uma grande variedade de sintomas possveis. No caso de Fatores Psicolgicos Que Afetam o Estado Fsico Geral, sintomas psicolgicos especficos, comportamentos ou outros fatores exacerbam o estado fsico geral, complicam o tratamento ou por outro lado aumentam os riscos de desenvolver um estado fsico geral. Na Perturbao da Adaptao a relao a inversa (isto , os sintomas psicolgicos desenvolvem-se em resposta ao stress de ter, ou tomar conhecimento, do diagnstico de um estado fsico geral). Ambas as condies podem estar presentes em alguns sujeitos. E geralmente diagnosticado Luto e no Perturbao da Adaptao, quando a reao uma resposta previsvel e esperada morte de uma pessoa significativa. O diagnstico de Perturbao da Adaptao pode ser apropriado quando a reao excessiva ou mais prolongada do que o previsvel. Deve-se ainda distinguir a Perturbao da Adaptao das reaes no patolgicas ao stress que no provocam sofrimento excessivo e no causam diminuio significativa no funcionamento social e ocupacional. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Em contraste com o DSM-IV (que exige que os sintomas se iniciem nos primeiros trs meses a seguir ao acontecimento causador de stress), os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 para a Perturbao da Adaptao requerem que estes se iniciem durante o primeiro ms. Alm disso, a ICD-10 exclui os agentes estressantes de "tipo no usual ou catastrfico" . Em contrapartida, o DSM-IV permite fazer o diagnstico no caso de acontecimentos estressantes de carter extremo, sempre que no estejam preenchidos os critrios de diagnstico da Perturbao Ps-Stress Traumtico ou de Perturbao Aguda de Stress. Finalmente, na seco que recolhe as Perturbaes da Adaptao, a ICD-10 distingue entre reao depressiva breve (que no se prolonga para alm de um ms) da reao depressiva prolongada (que pode ter uma durao superior a seis meses, mas inferior a dois anos). Critrios de diagnstico para Perturbao da Adaptao A.O desenvolvimento de sintomas emocionais e comportamentais como reao a um fator ou fatores de stress identificveis, que ocorrem nos trs meses aps aparecimento do fator de stress. B.Estes sintomas ou comportamentos so clinicamente significativos manifestando-se com as seguintes caractersticas: 1 ) sintomas exagerados em relao reao normal e previsvel a determinado fator de stress 2) disfuno significativa nas reas sociais ou ocupacionais (acadmicas) pgina 645

C. A perturbao relacionada com o stress no preenche os critrios para outra perturbao especfica do Eixo I e no uma exacerbao de uma perturbao dos Eixos I ou II preexistente. D. Os sintomas no se enquadram numa reao de Luto. E.Uma vez terminada a situao de stress (ou suas conseqncias) os sintomas no persistem por um perodo superior a seis meses. Especifique se: Aguda: se a perturbao dura menos que seis meses. Crnica: se a perturbao permanece por um perodo igual ou superior a seis meses. As Perturbaes da Adaptao so codificadas segundo o subtipo, que se seleciona de acordo com os sintomas predominantes. O agente estressante especfico pode ser indicado no Eixo IV. F43.20 Perturbao da Adaptao com Humor Depressivo [309.0) F43.28 Perturbao da Adaptao com Ansiedade [309.24] F43.22 Perturbao da Adaptao Mista com Humor Depressivo e Ansiedade [309.28] F43.24 Perturbao da Adaptao com Perturbao do Comportamento [309.3] F43.25 Perturbao da Adaptao com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento [309.4] Pgina 647 Perturbaes da Personalidade Este captulo comea com uma definio geral de Perturbao da Personalidade que se aplica a cada uma das dez perturbaes especficas. A Perturbao da Personalidade um padro estvel de experincia interna e comportamento que se afasta marcadamente do esperado para o indivduo numa dada cultura, invasivo e inflexvel, tem incio na adolescncia ou no jovem adulto, estvel ao longo do tempo e origina sofrimento ou incapacidade. As Perturbaes da Personalidade includas neste captulo so listadas abaixo. Perturbao Paranide da Personalidade um padro de desconfiana e suspeio, tal que as motivaes alheias so interpretadas como malvolas. Perturbao Esquizide da Personalidade um padro de alheamento da vida social e uma restrio da expressividade emocional. Perturbao Esquizotpica da Personalidade um padro de desconforto agudo no relacionamento prximo, distores cognitivas e perceptivas e comportamento excntrico. Perturbao Anti-Social da Personalidade um padro de desrespeito e violao dos direitos dos outros. Perturbao Estado-Limite da Personalidade um padro de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem afetos e impulsividade marcada. Perturbao Histrinica da Personalidade um padro de excessiva emocionalidade e apelatividade. Perturbao Narcsica da Personalidade um padro de grandiosidade, necessidade de adorao e ausncia de empatia. Perturbao Evitante da Personalidade um padro de inibio social, sentimentos de

inadequao e hipersensibilidade avaliao negativa. Perturbao Dependente da Personalidade um padro de comportamento submisso e pegajoso, associado a uma excessiva necessidade de cuidados dos outros. Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade um padro de preocupao com a ordem, perfeccionismo e controlo. Perturbao da Personalidade Sem Outra Especificao uma categoria para duas situaes: 1) o padro da personalidade contm critrios gerais para Perturbao da Personalidade e traos de diferentes Perturbaes da Personalidade, mas no existem critrios suficientes para uma perturbao especfica; ou 2) o padro da personalidade contm critrios gerais para Perturbao da Personalidade, mas a pessoa tem uma Perturbao da Personalidade que no est includa na classificao (por exemplo, Perturbao PassivoAgressiva da Personalidade). As Perturbaes da Personalidade esto reunidas em trs grupos baseados em semelhanas descritivas. O Grupo A inclui as Perturbaes da Personalidade Paranide, Esquizide e Esquizotpica. As pessoas com esta perturbao frequentemente parecem bizarras ou excntricas. O Grupo B inclui as Perturbaes da Personalidade Anti-Social, Estado-Limite Histrinica e Narcsica. As pessoas com estas perturbaes parecem frequentemente dramticas emocionais ou inconstantes. O Grupo C inclui as Perturbaes da Personalidade Dependente, Evitante e Obsessivo-Compulsiva. As pessoas com estas perturbaes parecem frequentemente ansiosas e medrosas. E necessrio notar que este sistema de agrupamento, apesar de til em alguma investigao e ensino, tem srias limitaes e no foi consistentemente validado. Mais ainda, as pessoas frequentemente apresentam co-morbilidade de Perturbaes da Personalidade de diferentes grupos. Caractersticas de Diagnstico Os traos de personalidade so padres estveis de compreenso relao e pensamento acerca do meio envolvente e de si prprio, que se exprimem numa gama variada de contextos de natureza social e pessoal. Somente quando os traos de personalidade so inflexveis e desadaptativos, causando incapacidade funcional significativa ou sofrimento subjetivo, se constituem como Perturbaes da Personalidade. A caracterstica essencial de Perturbao da Personalidade um padro estvel de experincia interna e comportamento que se desvia marcadamente do esperado para o indivduo numa dada cultura e se exprime em pelo menos duas das seguintes reas: cognio, afetividade, funcionamento interpessoal ou controlo impulsivo (Critrio A). Este padro estvel inflexvel e persiste numa gama variada de situaes sociais e pessoais (Critrio B), originando sofrimento clinicamente significativo ou incapacidade social, profissional ou noutras reas importantes de funcionamento (Critrio C). O padro estvel, de longa durao, e o seu comeo pode ser localizado na adolescncia ou no incio da idade adulta (Critrio D). O quadro sintomatolgico no pode ser atribuvel a outra perturbao mental (Critrio E) e no devido ao efeito direto de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos exposio a txicos) ou a um estado fsico geral (por exemplo, traumatismo craniano) (Critrio F). Para cada Perturbao da Personalidade encontram-se neste captulo critrios de diagnstico especficos. Os itens em cada conjunto de critrios encontram-se ordenados por importncia decrescente para o diagnstico especfico de cada Perturbao da Personalidade, tal como foi avaliado pelos resultados de eficincia diagnstica (quando possvel). O diagnstico de Perturbao da Personalidade requer uma avaliao dos padres de funcionamento individual ao longo do tempo e as caractersticas particulares da personalidade tero de ter sido evidentes pelo incio da idade adulta. Os traos de personalidade que definem estas perturbaes devem tambm ser distinguidos das caractersticas que emergem em resposta a uma situao especfica ou a um estado mental transitrio (por exemplo,

Perturbaes do Humor ou da Ansiedade, Intoxicao por Substncias). O clnico deve atender estabilidade dos traos de personalidade ao longo do tempo e em diferentes situaes. Apesar de numa simples entrevista ser algumas vezes possvel fazer o diagnstico, muitas vezes necessrio conduzir vrias entrevistas espaadas no tempo. Muitas vezes o diagnstico da situao pode complicar-se pelo fato de as caractersticas que definem uma Perturbao da Personalidade no serem consideradas como problemticas pela pessoa (por exemplo, os traos so muitas vezes egossintnicos). Para solucionar esta dificuldade, pode ser til recolher informao suplementar noutras pessoas. Procedimentos de Registro As Perturbaes da Personalidade esto codificadas no Eixo II. Quando (como frequentemente o caso) o padro individual de comportamento inclui critrios para o diagnstico de mais do que uma Perturbao da Personalidade, o clnico deve listar todas as perturbaes por ordem de importncia. Quando uma perturbao do Eixo I no o diagnstico principal ou o motivo de consulta, o clnico deve ser encorajado a indicar qual a Perturbao da Personalidade diagnstico principal ou motivo para consulta anotando "Diagnstico Principal" ou "Motivo de Consulta" entre parnteses. Na maioria dos casos, o diagnstico principal ou o motivo de consulta tambm o foco principal de ateno e tratamento. Perturbaes da Personalidade Sem Outra Especificao o diagnstico apropriado para uma apresentao "mista" cujos critrios no se orientam para uma Perturbao da Personalidade particular, mas apresenta caractersticas de vrias Perturbaes da Personalidade e envolve incapacidade clinicamente significativa. Traos da personalidade desadaptativos especficos que no incluam critrios suficientes para uma Perturbao da Personalidade devem ser tambm anotados no Eixo II. Nestas circunstncias, nenhum cdigo especfico deve ser utilizado; por exemplo, o clnico deve registrar "Eixo II: Z03.2 Nenhum diagnstico no Eixo II, traos de personalidade histrinica [V 71.09]". O uso de mecanismos de defesa particular devem tambm ser indicados no Eixo II. Por exemplo, o clnico deve registrar "Eixo II: F60.70 Perturbao da Personalidade Dependente; Uso freqente de denegao [301.6]". Um glossrio com definies para cada mecanismo de defesa e uma Escala de Funcionamento Defensivo encontram-se no Apndice B (p. 769). Quando uma pessoa tem uma Perturbao Psictica crnica do Eixo I (por exemplo, Esquizofrenia) que foi precedida por uma Perturbao da Personalidade preexistente (por exemplo, Esquizotpica, Esquizide, Paranide), a Perturbao da Personalidade deve ser registrada no Eixo II, seguida da meno "Pr-Mrbida" entre parnteses. Por exemplo: Eixo I: F20.08 Esquizofrenia, Tipo Paranide [295.30]; Eixo II: F60.1 Perturbao da Personalidade (Pr-Mrbida) [301.20]. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Os julgamentos acerca do funcionamento da personalidade devem ter em conta o substrato tnico, cultural e social. As Perturbaes da Personalidade no devem ser confundidas com os problemas associados aculturao aps a emigrao ou com a expresso de hbitos, costumes ou valores polticos e religiosos professados pela cultura original do indivduo. Particularmente quando se avalia algum de um substrato diferente, til para o clnico obter informao de quem esteja mais familiarizado com as regras culturais da pessoa. As categorias das Perturbaes da Personalidade podem ser aplicadas a crianas e adolescentes nos casos especiais nos quais os traos de uma personalidade particularmente desadaptada se apresentem globais, persistentes e inatribuveis a uma etapa do desenvolvimento ou a um episdio de perturbao do Eixo I. necessrio reconhecer que os traos de uma Perturbao da Personalidade na infncia podem frequentemente desaparecer na vida adulta. Para diagnosticar uma Perturbao da Personalidade numa pessoa aos 18

anos, as caractersticas tero que ter estado presentes por pelo menos um ano. A nica exceo a esta situao ocorre na Perturbao Anti-Social da Personalidade, que no pode ser diagnosticada nas pessoas abaixo dos 18 anos (ver p. 664). Se contudo, por definio, uma Perturbao da Personalidade requer uma idade de incio at ao princpio da vida adulta, as pessoas podem no solicitar ajuda clnica at relativamente tarde. Uma Perturbao da Personalidade pode ser exacerbada na seqncia da perda de pessoas significativas (por exemplo, cnjuge) ou de situaes sociais estveis (por exemplo, emprego). Todavia, o desenvolvimento de mudanas na personalidade a meio da vida adulta ou mais tarde deve determinar uma avaliao para a possibilidade de uma Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral ou a uma Perturbao Relacionada com Substncias no conhecida. Certas Perturbaes da Personalidade (por exemplo, Perturbao Anti-Social da Personalidade) so mais frequentemente diagnosticadas nos homens. Outras (por exemplo, Estado-Limite, Histrinica e Dependente) so mais diagnosticadas em mulheres. Apesar de estas diferenas na prevalncia refletirem reais diferenas na presena de certos padres sexuais, os clnicos devem ser cautelosos em no hiperdiagnosticarem ou hipodiagnosticarem certas Perturbaes da Personalidade em homens e mulheres pelos esteretipos sociais relativos a papis comportamentais ligados ao sexo. Evoluo As caractersticas da Perturbao da Personalidade habitualmente so reconhecidas durante o adolescncia e incio da idade adulta. Por definio, uma Perturbao da Personalidade um padro duradouro de pensamento, sentimentos e comportamento relativamente estvel no tempo. Alguns tipos de Perturbao da Personalidade (particularmente, Perturbao Anti-Social e Estado-Limite) tendem a ser menos evidentes ou a remitir com a idade, o que parece no ser verdadeiro para outras perturbaes (por exemplo, Perturbao Esquizotpica ou Obsessivo-Compulsiva). Diagnstico Diferencial Muitos dos critrios especficos de Perturbao da Personalidade descrevem caractersticas (por exemplo, suspeio, dependncia ou insensibilidade) que esto presentes tambm nos episdios das perturbaes mentais do Eixo I. Uma Perturbao da Personalidade s deve ser diagnosticada quando as caractersticas definidoras esto presentes antes do incio da idade adulta, so tpicas do funcionamento do indivduo a longo prazo e no ocorrem durante um episdio de uma perturbao do Eixo I. Pode ser particularmente difcil (e no muito til) distinguir Perturbao da Personalidade de perturbaes do Eixo I (por exemplo, Perturbao Distmica) que tm um incio precoce e uma evoluo crnica, relativamente estvel. Algumas Perturbaes da Personalidade podem ter um "espectro" relacional com uma perturbao particular do Eixo I (por exemplo, Perturbao Esquizotpica com Esquizofrenia; Perturbao Evitante com Fobia Social) consubstanciada em semelhanas fenomenolgicas, biolgicas ou agregao familiar. Para as trs Perturbaes da Personalidade que podem estar relacionadas com as Perturbaes Psicticas (Paranide, Esquizide e Esquizotpica), h um critrio de excluso que estabelece que o padro de comportamento no deve ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Esquizofrenia, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas ou outra Perturbao Psictica. Quando uma pessoa tem uma Perturbao Psictica crnica do Eixo I (por exemplo, Esquizofrenia) que foi precedida por uma Perturbao da Personalidade, a Perturbao da Personalidade deve ser registrada no Eixo II, seguida da meno "PrMrbida" entre parnteses.

O clnico deve ser cauteloso no diagnstico de Perturbao da Personalidade durante um episdio de Perturbao de humor ou duma Perturbao de Ansiedade, porque estas situaes tm caractersticas sintomatolgicas que se cruzam e desse modo mimetizam traos de personalidade que podem dificultar a avaliao retrospectiva do padro de funcionamento a longo prazo da pessoa. Quando emergem e persistem mudanas de personalidade aps a pessoa ter estado exposta a uma situao extrema de stress, deve considerar-se o diagnstico de Perturbao de Stress ps-traumtico (ver p. 435). Quando uma pessoa tem uma perturbao relacionada com substncias, importante no fazer um diagnstico de Perturbao de Personalidade baseado somente nos comportamentos conseqentes da intoxicao por substncias ou abstinncia ou nas atividades relacionadas com a manuteno da dependncia (por exemplo, comportamento anti-social). Quando surgem modificaes duradouras da personalidade como resultado de efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (por exemplo, tumor cerebral), deve ser considerado o diagnstico de modificao de personalidade devida a um estado fsico geral (p. 175). As Perturbaes da Personalidade devem ser distinguidas dos traos de personalidade que no atingem o limiar para Perturbao da Personalidade. Os traos de personalidade so diagnosticados como Perturbao da Personalidade apenas quando so inflexveis, desadaptativos, persistentes e causam deficincia funcional significativa ou mal-estar subjetivo. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios gerais da Perturbao da Personalidade do DSM-IV so no essencial as mesmas. Critrios gerais de diagnstico para Perturbao da Personalidade A. Padro duradouro de experincia interna e comportamento que se desvia marcadamente do esperado na cultura da pessoa. Este padro expresso em duas (ou mais) das seguintes reas: 1) cognio (formas de percepo e interpretao de si prprio, dos outros e acontecimentos) 2) afetividade (variedade, intensidade, instabilidade e adequao da resposta emocional) 3) funcionamento interpessoal 4) controlo de impulsos B. Padro duradouro inflexvel e global numa grande variedade de situaes pessoais e sociais. C. O padro origina sofrimento clinicamente significativo ou deficincia na vida social, profissional ou noutras reas de funcionamento. D. O padro estvel, de longa durao e o seu comeo ocorreu na adolescncia ou no incio da idade adulta. E. O padro persistente no atribuvel a uma manifestao nem conseqncia de outra perturbao mental. F. O padro no devido ao efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas, medicamentos) ou a um estado fsico geral (por exemplo, traumatismo craniano). Modelos Dimensionais para a Perturbao da Personalidade

A abordagem diagnstica usada neste manual representa a perspectiva categorial na qual as Perturbaes da Personalidade apresentam sndromes clnicas qualitativamente distintas. Uma alternativa a esta abordagem categorial a perspectiva dimensional, na qual as Perturbaes da Personalidade representam variantes desadaptativas de traos da personalidade que emergem imperceptivelmente da normalidade e para ela. Houve muitas tentativas para identificar a dimenso mais fundamental que congregasse a totalidade do funcionamento da personalidade normal e patolgica. Um modelo consiste nas seguintes cinco dimenses: neuroticismo, introverso versus extroverso, afastamento versus abertura experincia, oposio versus consensualidade, e conscienciosidade. Outra abordagem descreve maior nmero de reas especficas disfuncionais da personalidade, incluindo 15-40 dimenses (por exemplo, reatividade afetiva, apreenso social, distoro cognitiva, impulsividade, insinceridade, egocentrismo). Outras dimenses incluem procura de novidade, dependncia recompensante, evitamento de sofrimento, dominncia, afiliao, restrio, persistncia, emocionalidade positiva versus negativa, procura de prazer versus evitamento da dor, acomodao passiva versus modificao ativa e auto-empenho versus suporte dos outros. Os grupos de Perturbaes da Personalidade do DSM-IV (por exemplo, bizarro-excntrico, dramtico-emocional e ansioso-medroso) podem tambm ser vistos como dimenses representativas de espectros de disfuno da personalidade num continuum com as perturbaes mentais do Eixo I. A relao entre os vrios modelos dimensionais com as categorias diagnsticas das Perturbaes da Personalidade e com os vrios aspectos de disfuno da personalidade continua a ser objeto de investigao ativa. Grupo A Perturbaes da Personalidade F60.0 Perturbao Paranide da Personalidade [301.0] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Paranide da Personalidade um padro de desconfiana e suspeio persistentes em relao aos outros com interpretao malvola das suas motivaes. Este padro comea no incio da idade adulta e est presente numa variedade de contextos. As pessoas com esta perturbao assumem que os outros tiraro partido, magoaro ou os decepcionaro mesmo sem evidncia ou suporte para esta expectativa (Critrio AI). Suspeitam sem evidncia ou com evidncia mnima que os outros esto conluiados e que os podem atacar subitamente em qualquer altura e sem qualquer razo. Frequentemente, sentem que tm estado a ser profunda e irreversivelmente usados por outros, mesmo sem evidncia objetiva. Esto preocupados com dvidas injustificadas acerca da lealdade e confiana dos seus amigos e conhecidos, cujas aes so minuciosamente escrutinadas para descobrir intenes hostis (Critrio A2). Qualquer pequeno desvio da confiana e lealdade, serve como suporte das suas crenas subjacentes. Ficam to espantados com demonstraes de lealdade dos amigos e conhecidos que no conseguem confiar e acreditar. Se tiverem problemas esperam dos amigos e conhecidos ainda mais problemas ou at que os ignorem. As pessoas com esta perturbao so relutantes em confidenciar ou em se aproximar dos outros porque receiam que a informao partilhada possa ser usada contra elas (Critrio A3). Podem recusar responder a perguntas pessoais, dizendo que "ningum tem nada a ver com isso". Fazem leituras de significados escondidos, aviltantes ou ameaadores em acontecimentos ou comentrios inocentes (Critrio A4). Por exemplo, uma pessoa com esta perturbao pode incorretamente interpretar um erro de caixa num

supermercado como uma tentativa deliberada para a enganar ou pode avaliar um comentrio humorstico ocasional de um colega como um ataque srio a si prpria. Os elogios so mal interpretados (por exemplo, um elogio a uma nova aquisio pode ser interpretado como criticismo ao seu egosmo; um elogio ao seu talento pode ser interpretado como uma tentativa para coarctar um melhor rendimento). Podem avaliar uma oferta de ajuda como crtica sua incapacidade para resolver a situao por si ss. As pessoas com esta perturbao tm uma m vontade persistente e so incapazes de esquecer insultos, injrias e indelicadezas que pensam ter sofrido (Critrio A5). Indelicadezas menores determinam grande hostilidade, com persistncia deste sentimento por longo tempo. Porque esto constantemente vigilantes s intenes lesivas de outros, muitas vezes sentem que o seu carter ou reputao foi atacado ou diminudo de qualquer maneira. So rpidas a contra-atacar e reagir com raiva s injrias percebidas (Critrio A6). As pessoas com esta perturbao podem ter cime patolgico, frequentemente suspeitando que o seu cnjuge ou parceiro sexual infiel sem uma justificao adequada (Critrio A7). Podem querer manter controlo completo do relacionamento ntimo para evitarem ser tradas e podem estar constantemente a questionar e a desafiar as aes, as intenes e a fidelidade do seu cnjuge ou parceiro. A Perturbao Paranide da Personalidade no deve ser diagnosticada se o padro de comportamento ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Esquizofrenia, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas ou outra Perturbao Psictica ou se for devida a efeito fisiolgico direto de uma situao neurolgica (por exemplo, Epilepsia do lobo temporal) ou outro estado fsico geral (Critrio B). Perturbaes e Caractersticas Associadas Os indivduos com Perturbao Paranide da Personalidade tm grandes dificuldades em estabelecer relaes prximas ou tm frequentemente problemas neste tipo de relacionamentos. A sua suspeio excessiva e hostilidade pode ser expressa em discusses abertas, em queixas recorrentes, ou por um tranqilo e aparente distanciamento hostil. Porque so hipervigilantes para ameaas potenciais, podem agir de uma forma defensiva, secreta ou tortuosa aparentando "frieza" e desprendimento de sentimentos afetuosos. Apesar de aparentarem ser objetivos, racionais e desafetados frequentemente expressam uma gama lbil de afetos, com predomnio de hostilidade, inflexibilidade e sarcasmo. A sua natureza desconfiada e combativa pode provocar uma resposta hostil nos outros, o que por sua vez confirma as suas expectativas originais. Os sujeitos com Perturbao Paranide da Personalidade, porque desconfiam dos outros, tm uma necessidade excessiva de serem auto-suficientes e um forte sentido de autonomia. Tm tambm necessidade de ter um elevado grau de controlo sobre os outros sua volta. So frequentemente rgidos, crticos com os outros, incapazes de colaborar, apesar de terem grande dificuldade em aceitar a crtica alheia. Podem culpar os outros pelas suas insuficincias. Pela sua rapidez em contra-atacar em resposta s ameaas percebidas sua volta, podem ser litigantes e frequentemente envolvem-se em disputas legais. As pessoas com esta perturbao procuram confirmar as suas noes negativas preconcebidas em relao a pessoas e situaes, atribuindo motivaes malvolas que no so mais que projees dos seus prprios medos. Podem exibir fantasias grandiosas pouco realistas, insuficientemente escondidas, ligadas a questes de poder e hierarquia, e tendem a desenvolver esteretipos negativos dos outros, particularmente daqueles pertencentes a grupos distintos da sua origem. Atrados por formulaes simplistas do mundo, so frequentemente cautelosos nas situaes ambguas. Podem ser vistos como "fanticos" e formam "cultos", fortemente ligados ou grupos com outros que partilham o seu sistema de crenas paranides.

Particularmente em resposta ao stress, as pessoas com esta perturbao podem sofrer episdios psicticos muito breves (durando de minutos a horas). Em algumas circunstncias, a Perturbao Paranide da Personalidade pode aparecer como antecedente pr-mrbido de Perturbao Delirante ou Esquizofrenia. As pessoas com esta perturbao podem desenvolver Perturbao Depressiva Major e podem ter um risco aumentado para Agorafobia e Perturbao Obsessivo-Compulsiva. Frequentemente ocorrem Alcoolismo, Abuso ou Dependncia de Substncias. As formas mais comuns de co-morbilidade de Perturbaes da Personalidade so as personalidades Esquizotpica, Esquizide, Narcsica, Evitamento e Estado-Limite. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Alguns comportamentos que so influenciados por contextos socioculturais ou circunstncias de vida particulares podem ser erradamente rotulados como paranides e podem mesmo ser reforados pelo processo de avaliao clnica. Os membros de grupos minoritrios, emigrantes, refugiados polticos e econmicos ou pessoas de diferentes etnias podem demonstrar comportamentos defensivos por no familiaridade (por exemplo, barreira lingstica, desconhecimento de regras e regulamentos) ou como resposta negligncia ou indiferena da maioria da sociedade. Estes comportamentos, por seu lado, podem causar raiva e frustrao naqueles que lidam com estas pessoas, perpetuando um ciclo vicioso de desconfiana recproca, que no deve ser confundida com Perturbao Paranide da Personalidade. Alguns grupos tnicos podem ter comportamentos que sejam mal interpretados como paranides. A Perturbao Paranide da Personalidade pode j ser aparente na infncia e adolescncia com solido, mau relacionamento com os colegas, ansiedade social, maus resultados escolares, hipersensitividade, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias idiossincrticas. Estas crianas podem aparentar ser "bizarras" ou "excntricas" ou serem vtimas de gozo. Em amostras clnicas, esta perturbao parece ser mais freqente nos homens. Prevalncia A prevalncia da Perturbao Paranide da Personalidade tem sido reportada de 0,5% a 2,5% na populao em geral,10% a 30% no internamento psiquitrico e 2% a 10% no ambulatrio psiquitrico. Padro Familiar H alguma evidncia para um aumento de prevalncia de Perturbao Paranide da Personalidade nos familiares de pessoas com Esquizofrenia crnica e mais especificamente uma associao familiar especfica com a Perturbao Delirante, Tipo Persecutrio. Diagnstico Diferencial A Perturbao Paranide da Personalidade pode ser distinguida da Perturbao Delirante, Tipo Persecutrio, Esquizofrenia Tipo Paranide e Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas porque estas perturbaes so caracterizadas por um perodo persistente de sintomas psicticos (por exemplo, idias delirantes e alucinaes). Para formular um diagnstico adicional de Perturbao Paranide da Personalidade, a Perturbao da Personalidade deve estar presente antes do incio dos sintomas psicticos e deve persistir depois da remisso dos mesmos. Quando uma pessoa tem uma Perturbao Psictica crnica do Eixo I (por exemplo, Esquizofrenia) que foi antecedida pela Perturbao Paranide da Personalidade, esta deve ser registrada no Eixo II, seguida da designao "pr-mrbido" entre parnteses. Perturbao Paranide da Personalidade deve ser distinguida de Alterao da Personalidade Devido a Um Estado Fsico Geral, na qual os traos emergem por efeito direto de um estado

fsico geral no sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas que se podem desenvolver em associao com abuso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Relacionada com Cocana Sem Outra Especificao). Finalmente, deve ser tambm distinguida dos traos paranides associados com o desenvolvimento de incapacidades fsicas (por exemplo, deficincia auditiva). Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com a Perturbao Paranide da Personalidade porque tm caractersticas comuns. no entanto importante distinguir entre estas perturbaes com base na diferena das suas caractersticas. Contudo, se um indivduo com sintomas de perturbao tiver critrios para mais do que uma Perturbao da Personalidade para alm da Perturbao Paranide da Personalidade, todas devero ser diagnosticadas. A Perturbao Paranide da Personalidade e a Perturbao Esquizotpica da Personalidade partilham traos de suspeio, distanciamento interpessoal e ideao paranide, mas a Perturbao Esquizotpica da Personalidade tambm inclui sintomas como pensamento mgico, experincias pativas inabituais e bizarrias do pensamento e discurso. As pessoas com comportamentos que incluam critrios para Perturbao Esquizotpica da Personalidade so frequentemente vistas como estranhas, excntricas, frias e distantes, mas no tm habitualmente uma ideao paranide proeminente. A tendncia para as pessoas com Perturbao Paranide da Personalidade reagirem a uma estimulao mnima com raiva tambm observada nas Perturbaes Estado-Limite e Histrinica da Personalidade. Contudo, estas perturbaes no esto necessariamente associadas com uma suspeio persistente. As pessoas com Perturbao Evitante da Personalidade podem ser relutantes em confiar nos outros, mais porque receiam ficar embaraadas ou serem inadequadas, do que por medo da m inteno alheia. Apesar de o comportamento anti-social poder estar presente na Perturbao Paranide da Personalidade, no motivado por um desejo de ganho pessoal ou de tirar partido dos outros como na Perturbao Anti-Social da Personalidade, mas mais frequentemente como desejo de vingana. As pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade podem ocasionalmente demonstrar suspeio, retirada social ou alienao, mas isto deriva primariamente de receios de ver reveladas as suas imperfeies ou defeitos. Os traos paranides podem ser adaptativos, particularmente em ambientes ameaadores. A Perturbao Paranide da Personalidade deve ser diagnosticada somente quando os seus traos forem inflexveis, desadaptados, persistentes e causarem incapacidade funcional significativa ou sofrimento subjetivo. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Perturbao Paranide da Personalidade diferem mas definem essencialmente a mesma condio. Critrios de diagnstico para F60.0 Perturbao Paranide da Personalidade [301.0] A.Uma desconfiana e suspeio persistentes em relao aos outros, de forma a que os seus motivos sejam interpretados como malvolos, com incio no comeo da idade adulta e presentes numa variedade de contextos, como indicam quatro (ou mais) das seguintes caractersticas: (1) suspeita, sem bases suficientes, que os outros tiram partido deles, prejudicam ou enganam (2) preocupaes com dvidas injustificadas acerca da lealdade ou confiana de amigos ou

conhecidos (3) relutncia em confiar nos outros por medo injustificado que a informao possa ser usada contra si (4) interpretao ameaadora de acontecimentos e relatos inocentes. (5) persistncia em manter m vontade, isto , incapacidade para esquecer ofensas, injrias ou indelicadezas (6) percepo de ataques ao seu carter e reputao no aparentes para os outros aos quais reagem rapidamente com raiva ou contra-atacando (7) suspeio recorrente, sem justificao, em relao ao cnjuge B.No ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Esquizofrenia, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas ou outra Perturbao Psictica, ou no devida ao efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral. Nota: se houver critrios antes do incio da Esquizofrenia, adicionar "Pr-Mrbida", por exemplo, "Perturbao Paranide da Personalidade", (Pr-Mrbida). F60.1 Perturbao Esquizide da Personalidade [301.20] Caractersticas Diagnsticas A caracterstica essencial da Perturbao Esquizide da Personalidade um padro persistente do distanciamento das relaes sociais e uma restrita expressividade emocional em situaes interpessoais. Este padro comea no incio da idade adulta e est presente numa grande variedade de contextos. As pessoas com Perturbao Esquizide da Personalidade aparentam no desejar a intimidade e parecem indiferentes a todas as oportunidades para desenvolver relaes de proximidade e parecem no ter grande satisfao em fazer parte de uma famlia ou grupo social (Critrio A1). Preferem passar o tempo consigo prprias, do que com as outras pessoas. Aparentam muitas vezes estar isoladas socialmente ou "sozinhas" e escolhem atividades solitrias ou divertimentos que no envolvam os outros (Critrio A2). Preferem objetivos mecnicos ou abstratos, tais como computadores ou jogos matemticos. Tm pouco interesse em ter experincias sexuais com outra pessoa (Critrio A3) e tm pouco prazer, se algum, nas atividades (Critrio A4). Habitualmente h pouco prazer em experincias sensoriais, corporais ou interpessoais, tais como caminhar na praia ao entardecer ou fazer amor. Estas pessoas no tm amigos ou confidentes, exceto talvez um familiar em primeiro grau (Critrio A5). As pessoas com Perturbao Esquizide da Personalidade parecem frequentemente alheias aprovao ou crtica dos outros e no ficam aborrecidas com o que os outros pensam delas (Critrio A6). Podem no prestar ateno s normais subtilezas da interao social humana e frequentemente no respondem apropriadamente s questes sociais, parecendo assim ineptas socialmente ou superficiais e egostas. Apresentam usualmente uma mscara exterior sem reao emocional visvel e raramente trocam gestos ou expresses mmicas, tais como sorrisos ou cumprimentos (Critrio A7). Relatam que raramente vivenciam experincias emocionais intensas como raiva ou alegria. Apresentam frequentemente uma afetividade restringida e aparentam frieza e distanciamento. Contudo, nas muito raras circunstncias em que estas pessoas se encontram pelo menos temporariamente confiantes em se revelarem, podem tomar conscincia de possurem sentimentos dolorosos, particularmente relacionados com interaes sociais. A Perturbao Esquizide da Personalidade no deve ser diagnosticada se o padro de comportamento ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Esquizofrenia, Perturbao de Humor com Caractersticas Psicticas, outras Perturbaes Psicticas, a Perturbao Global

do Desenvolvimento ou se devida aos efeitos fisiolgicos diretos de uma situao neurolgica (por exemplo, epilepsia do lobo temporal) ou mdica (Critrio B). Perturbaes e Caractersticas Associadas As pessoas com Perturbao Esquizide da Personalidade podem demonstrar dificuldades particulares em expressar raiva, mesmo em resposta provocao direta, o que contribui para a impresso de ausncia de emoes. As suas vidas algumas vezes parecem no direcionadas e podem aparentar "serem arrastadas" nos seus objetivos. Estas pessoas reagem frequentemente de forma passiva s circunstncias adversas e tm dificuldade em responder adequadamente aos acontecimentos de vida importantes. Pela sua perda de aptides sociais e desejo por experincias sexuais, as pessoas com esta perturbao tm poucos amigos, namoram pouco e frequentemente no casam. O funcionamento profissional pode estar diminudo, particularmente se exigido envolvimento interpessoal, mas podem ter um bom desempenho quando trabalham em condies de isolamento social. Particularmente em resposta ao stress, as pessoas com esta perturbao podem experimentar episdios psicticos muito breves (de minutos a horas). Em algumas circunstncias a Perturbao Esquizide da Personalidade pode aparecer como antecedente pr-mrbido duma Esquizofrenia ou de uma Perturbao Delirante. As pessoas com esta perturbao podem desenvolver algumas vezes uma Perturbao Depressiva Major. A Perturbao Esquizide da Personalidade pode coexistir com as Perturbaes da Personalidade Esquizotpica, Paranide e de Evitamento. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Pessoas duma variedade de estratos culturais algumas vezes exibem comportamentos defensivos e estilos interpessoais que podem erradamente ser rotulados como esquizides. Por exemplo, aqueles que se deslocaram de meios rurais para urbanos podem reagir com "frieza emocional" que dure vrios meses e ser manifesto por atividades solitrias, afeto restringido, e outros dficits de comunicao. Imigrantes de outros pases podem ser percebidos como hostis, frios ou indiferentes. A Perturbao Esquizide da Personalidade pode ser desde logo aparente na infncia e adolescncia com solido, relacionamento pobre interpares e mau aproveitamento escolar, que marcam estas pessoas como diferentes e as transformam em motivo de troa. A Perturbao Esquizide da Personalidade ligeiramente mais freqente nos homens, causando neles maior diminuio. Prevalncia A Perturbao Esquizide da Personalidade raramente observada em meio clnico Padro Familiar A Perturbao Esquizide da Personalidade pode ter uma prevalncia aumentada nos familiares de pessoas com Esquizofrenia ou Perturbao Esquizotpica da Personalidade. Diagnstico Diferencial A Perturbao Esquizide da Personalidade pode ser distinguida de Perturbao Delirante, Esquizofrenia e Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas porque estas perturbaes so todas caracterizadas por um perodo de sintomas psicticos persistentes (por exemplo, idias delirantes e alucinaes). Para se fazer um diagnstico adicional de Perturbao Esquizide da Personalidade, necessrio que a Perturbao da Personalidade

seja anterior ao incio da sintomatologia psictica e persista aps a sua remisso. Quando uma pessoa tem uma Perturbao Psictica crnica do Eixo I (por exemplo, Esquizofrenia) que foi precedida por uma Perturbao Esquizide da Personalidade, esta deve ser inscrita no Eixo II seguida de "Pr-Mrbida" entre parnteses. Pode haver grande dificuldade em distinguir as pessoas com Perturbao Esquizide da Personalidade das pessoas com formas ligeiras de Perturbao Autista e das pessoas com Perturbao de Asperger. As formas ligeiras de Perturbao Autista e Perturbao de Asperger so diferenciveis por uma mais severa diminuio das interaes sociais e por estereotipia dos comportamentos e interesses. A Perturbao Esquizide da Personalidade deve ser distinguida da Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, surgindo esta situao clnica como conseqncia do efeito direto de um estado fsico geral no sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas que se desenvolvem em associao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Relacionada com a Cocana Sem Outra Especificao). Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com Perturbao Esquizide da Personalidade porque possuem algumas caractersticas comuns. , apesar disso, importante distinguir entre estas perturbaes com base nas suas diferenas. Contudo, se uma pessoa tiver critrios para mais Perturbaes da Personalidade para alm da Perturbao Esquizide da Personalidade, todas devem ser diagnosticadas. Apesar de o isolamento social e a restrio dos afetos serem comuns s Perturbaes Esquizide, Esquizotpica e Paranide da Personalidade, a Perturbao Esquizide da Personalidade pode ser distinguida da Perturbao Esquizotpica da Personalidade pela ausncia de distores cognitivas e perceptivas e da Perturbao Paranide da Personalidade pela ausncia de suspeio e ideao paranide. O isolamento social da Perturbao Esquizide da Personalidade pode ser distinguido da Perturbao Evitante da Personalidade, que devida ao receio de ser embaraado ou inadequado e antecipao intensa de rejeio. Em oposio as pessoas com Perturbao Esquizide tm um desprendimento mais persistente e um desejo limitado para a intimidade social. As pessoas com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade podem possuir tambm um aparente desprendimento social proveniente duma devoo ao trabalho e desconforto emocional, mas mantm uma capacidade subjacente para a intimidade. As pessoas "solitrias" podem demonstrar traos que sejam considerados esquizides. Somente quando estes traos so inflexveis e desadaptativos e causem diminuio funcional significativa ou sofrimento subjetivo constituem Perturbao Esquizide da Personalidade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para a Perturbao Esquizide da Personalidade diferem mas definem essencialmente a mesma condio. Critrios de diagnstico para F60.1 Perturbao Esquizide da Personalidade [301.20) A.Padro persistente de afastamento das relaes sociais e uma gama restrita de expresso emocional em situaes interpessoais, comeando no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos como indicado em quatro (ou mais) dos seguintes: (1) nenhum desejo ou prazer em relaes prximas, incluindo relaes familiares (2) quase sempre a escolha de atividades solitrias

(3) pouco, se algum, interesse em ter experincias sexuais com outra pessoa (4) pouco prazer, se algum, em poucas atividades (5) sem amigos ou confidentes, para alm dos familiares em primeiro grau (6) indiferena aparente para o elogio ou crtica dos outros (7) frieza emocional, desprendimento ou embotamento afetivo B.No ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Esquizofrenia, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas, outra Perturbao Psictica ou uma Perturbao Global do Desenvolvimento, e no ser devida a efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral. Nota: Se tiver critrios prvios ao incio de Esquizofrenia acrescentar "Pr-Mrbida", por exemplo, Perturbao Esquizide da Personalidade (Pr-Mrbida). F21 Perturbao Esquizotpica da Personalidade [301.22) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Esquizotpica da personalidade consiste num padro persistente de defeito marcado aos nveis social e interpessoal com desconforto agudo e capacidade reduzida para relaes de proximidade, tal como distores das funes cognitivas e perceptivas e comportamento excntrico. Este padro comea no incio da idade adulta e est presente numa gama variada de contextos. Os sujeitos com Perturbao Esquizotpica da Personalidade tm com freqncia idias de referncia (por exemplo, interpretaes de incidentes ocasionais e acontecimentos externos como tendo um significado inabitual particular, especialmente para a pessoa) (Critrio A1). Isto deve ser distinguido de delrio de referncia, no qual as crenas aparecem com convico delirante. Estas pessoas podem ser supersticiosas ou ter preocupaes com fenmenos paranormais que se encontram para alm das normas da sua subcultura (Critrio A2). Podem sentir poderes especiais para antecipar acontecimentos ou capacidades para ler o pensamento dos outros. Podem acreditar que possuem um controlo mgico sobre os outros, o qual pode ser diretamente implementado (por exemplo, acreditando que a ida do cnjuge com o co rua resultou do pensamento que tal deveria ter acontecido uma hora antes), ou indiretamente atravs da prtica de rituais mgicos (por exemplo, passar trs vezes pelo mesmo objeto para evitar um dano futuro). Podem existir alteraes perceptivas (por exemplo, sentir que algum est presente ou ouvir uma voz murmurar o prprio nome) (Critrio A3). O seu discurso pode incluir um fraseado e construo inabitual ou idiossincrtica. frequentemente perdulrio, digressivo ou vago, mas sem descarrilamento ou incoerncia (Critrio A4). As respostas podem ser absolutamente concretas ou abstratas e as palavras ou conceitos so muitas vezes aplicados de formas inabituais (por exemplo, a pessoa pode determinar no estar "falvel" no trabalho). As pessoas com esta perturbao so frequentemente desconfiadas e podem ter ideao paranide (por exemplo, acreditando que os colegas tencionam denegrir a sua reputao junto do chefe) (Critrio A5). Habitualmente no so capazes de captar uma gama variada de emoes e subtilezas interpessoais necessrias ao xito relacional, interagindo muitas vezes de forma inapropriada, rgida e restrita (Critrio A6). Estas pessoas so frequentemente consideradas bizarras ou excntricas pelos seus maneirismos invulgares, pela forma descuidada de vestir "sem condizer" e desateno s convenes sociais (por exemplo, a pessoa evita o contacto do olhar, veste roupa mal feita e no adequada, e mostra-se incapaz de participar nas brincadeiras com colegas) (Critrio A7). As pessoas com Perturbao Esquizotpica da Personalidade vivenciam o relacionamento interpessoal como problemtico e sentem desconforto nas relaes com os outros. Apesar de

poderem expressar infelicidade pela ausncia de relaes, o seu comportamento no indica desejo de contactos ntimos. Em conseqncia, tm poucos ou nenhuns amigos ou confidentes para alm de familiares em primeiro grau (Critrio A8). Ficam ansiosas em situaes sociais, particularmente as que envolvem pessoas desconhecidas (Critrio A9). Interagem com as outras pessoas quando necessrio, mas preferem a reserva relacional porque sentem ser diferentes e no "encaixarem". A sua ansiedade social no se reduz facilmente, mesmo com mais tempo num contexto ou maior familiaridade com as outras pessoas, porque a sua ansiedade se associa a desconfiana sobre as motivaes dos outros. Por exemplo, numa festa, a pessoa com Perturbao Esquizotpica da Personalidade no fica mais relaxada medida que o tempo passa, e pode at ficar muito mais tensa e desconfiada. A Perturbao Esquizotpica da Personalidade no deve ser diagnosticada se o padro de comportamento ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Esquizofrenia, Perturbao de Humor com Caractersticas Psicticas ou uma Perturbao Global do Desenvolvimento (Critrio B). Caractersticas e Perturbaes Associadas As pessoas com Perturbao Esquizotpica da Personalidade procuram mais frequentemente tratamento para os sintomas associados de ansiedade, depresso ou disforia do que para a sintomatologia da perturbao de personalidade per si. Particularmente em resposta ao stress, as pessoas com esta perturbao podem sofrer episdios psicticos transitrios (de minutos a hora ), apesar de habitualmente serem insuficientes em durao para se estabelecer o diagnstico adicional de Perturbao Psictica Breve ou Perturbao Esquizofreniforme. Em alguns casos, sintomas psicticos clinicamente significativos podem ter critrios para Perturbao Psictica Breve, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Delirante ou Esquizofrenia. Cerca de metade podem ter histria de pelo menos um Episdio Depressivo Major. De 30%o a 50% dos sujeitos diagnosticados com esta perturbao tm um diagnstico concomitante de Perturbao Depressiva Major quando observados clinicamente. H uma co-morbilidade considervel com Perturbaes Estado-Limite, Evitamento, Paranide e Esquizide da Personalidade. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero As distores perceptivas e culturais devem ser avaliadas no contexto cultural da pessoa. Determinadas caractersticas culturais persistentes, particularmente as associadas com crenas e rituais religiosos, podem aparentar ser esquizotpicas a um observador no informado (por exemplo, voodoo, vida para alm da morte, xamanismo, leitura do pensamento, sexto sentido, olho do diabo e crenas mgicas sobre sade e doena). A Perturbao Esquizotpica da Personalidade pode j aparecer na infncia e adolescncia com solido, relacionamento interpares empobrecido, ansiedade social, insucesso escolar, hipersensitividade, pensamento e linguagem peculiares e fantasias bizarras. Estas crianas podem parecer "bizarras" ou "excntricas" e serem motivo de gozo. A Perturbao Esquizotpica da Personalidade ligeiramente mais freqente em homens. Prevalncia A Perturbao Esquizotpica da Personalidade parece ocorrer em aproximadamente 3% da populao geral. Evoluo

A Perturbao Esquizotpica da Personalidade tem uma evoluo relativamente estvel com somente uma pequena percentagem de pessoas a poderem desenvolver Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica. Padro Familiar A Perturbao Esquizotpica da Personalidade parece agregar-se familiarmente e mais prevalente entre os familiares biolgicos em primeiro grau das pessoas com Esquizofrenia do que na populao geral. H tambm um modesto aumento na Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas nos familiares das pessoas com Perturbao Esquizotpica da Personalidade. Diagnstico Diferencial A Perturbao Esquizotpica da Personalidade pode ser distinguida de Perturbao Delirante, Esquizofrenia e Perturbao de Humor com Caractersticas Psicticas porque estas perturbaes so todas caracterizadas por um perodo persistente de sintomas psicticos (por exemplo, idias delirantes e alucinaes). Para se ter um diagnstico adicional de Perturbao Esquizotpica da Personalidade, a Perturbao da Personalidade tem de ter estado presente antes do incio dos sintomas psicticos e persistir para alm da remisso dos mesmos. Quando uma pessoa tem uma Perturbao Psictica crnica do Eixo I (por exemplo, Esquizofrenia) precedida pela Perturbao Esquizotpica da Personalidade, esta deve ser registrada no Eixo II, seguida de "Pr-Mrbida" entre parnteses. Pode haver grande dificuldade em diferenciar crianas com Perturbao Esquizotpica da Personalidade do grupo heterogneo de crianas solitrias, bizarras, cujo comportamento se caracteriza por isolamento social marcado, excentricidade ou linguagem peculiar e cujos diagnsticos incluem provavelmente formas ligeiras de Perturbao Autista, Perturbao de Asperger e Perturbaes Mistas da Linguagem Receptiva-Expressiva. As Perturbaes da Comunicao podem ser distinguidas pela primazia e gravidade de perturbao na linguagem e pelos esforos compensatrios que a criana utiliza para comunicar por outros meios (por exemplo, gestos) e pelos sintomas caractersticos de diminuio da capacidade na linguagem detectada por testes especializados. As formas ligeiras de Perturbao Autista e Perturbao de Asperger so distinguveis pela grande ausncia de conscincia social e reciprocidade emocional tal como estereotipias de comportamento e interesses. A Perturbao Esquizotpica da Personalidade deve ser distinguida de Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, na qual os traos surgem por um efeito direto dum estado fsico geral no sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas que se desenvolvem em relao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Relacionada com a Cocana Sem Outra Especificao). Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com Perturbao Esquizotpica da Personalidade por partilharem sintomas comuns. , apesar de tudo, importante distinguir entre estas perturbaes com base nas suas diferenas. Contudo, se uma pessoa tem caractersticas com critrios para um ou mais diagnsticos de Perturbao da Personalidade para alm de Perturbao Esquizotpica da Personalidade, todos devem ser colocados. Apesar de as Perturbaes Paranide e Esquizide da Personalidade tambm serem caracterizadas por afastamento social e restrio afetiva, a Perturbao Esquizotpica da Personalidade pode ser distinguida pela presena de distores cognitivas e perceptivas e pelas excentricidade e bizarria marcadas. Relaes de proximidade so limitadas tanto na Perturbao Esquizotpica da Personalidade como na Perturbao Evitante da Personalidade; contudo na Perturbao Evitante da Personalidade h um desejo ativo pela relao contrariado

pelo medo da rejeio, enquanto na Perturbao Esquizotpica da Personalidade no h desejo relacional e persiste o desprendimento. As pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade podem demonstrar tambm desconfiana, afastamento social ou alienao, mas na Perturbao Narcsica da Personalidade estas caractersticas derivam primariamente do medo de ver reveladas imperfeies e defeitos. As pessoas com Perturbao Estado-Limite da Personalidade podem apresentar tambm sintomas psicticos transitrios, mas estes esto mais habitualmente relacionados com alteraes afetivas em resposta ao stress (por exemplo, despersonalizao ou desrealizao). Ao contrrio, as pessoas com Perturbao Esquizotpica da Personalidade so mais vulnerveis presena de sintomas psicticos duradouros que podem piorar com o stress, mas provavelmente menos associados com sintomas afetivos. Apesar de o isolamento social poder ocorrer na Perturbao Estado-Limite da Personalidade, isto habitualmente secundrio a falhanos interpessoais repetidos devidos a exploses irritativas e alteraes do humor, mais do que resultado de ausncia de contactos sociais e intimidade. Para alm disso, as pessoas com Perturbao Esquizotpica da Personalidade no demonstram habitualmente os comportamentos manipuladores e impulsivos das pessoas com Perturbao Estado-Limite da Personalidade. Contudo, h uma taxa Pgina 663 elevada de co-morbilidade entre as duas perturbaes, pelo que as distines no so fceis de fazer. Caractersticas esquizotpicas na adolescncia podem ser reflexo de turbulncia emocional transitria e no uma perturbao de personalidade duradoura. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para Perturbao Esquizotpica da Personalidade diferem mas definem essencialmente a mesma condio. A ICD-10 no considera esta condio como uma Perturbao da Personalidade e inclui-a na seco que cobre a Esquizofrenia, e as Perturbaes Esquizotpica e Delirante. Critrios de diagnstico para F21 Perturbao Esquizotpica da Personalidade [301.22] A. Padro persistente de dficits sociais e interpessoais marcados por desconforto agudo e reduzida capacidade para relaes de proximidade, bem como distores perceptivas e cognitivas, e excentricidades do comportamento, comeando no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: (1) idias de referncia (excluindo delrios de referncia) (2)crenas bizarras ou pensamento mgico que influenciam o comportamento e so inconsistentes com as normas subculturais (por exemplo, supersties, clarividncia, telepatia ou "sexto sentido"; em crianas ou adolescentes, preocupaes ou fantasias bizarras) (3) experincias perceptivas pouco habituais, incluindo iluses corporais. (4) pensamento e discurso bizarros (por exemplo, vago, metafrico, circunstancial, muito elaborado ou estereotipado) (5) desconfiana ou ideao paranide (6) inadequao ou restrio afetivas (7) comportamento e aparncia bizarra, excntrica ou peculiar (8) ausncia de amigos ntimos ou confidentes para alm de familiares de primeiro grau (9)ansiedade social excessiva que no diminui com a familiaridade e tende a associar-se

com receios paranides e no com juzos negativos acerca de si prprios B. No ocorrer exclusivamente durante a evoluo de Esquizofrenia, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas, outra Perturbao Psictica ou uma Perturbao Global do Desenvolvimento. Nota: se h critrios de diagnstico prvios ao incio da Esquizofrenia, adicionar " PrMrbido,n, por exemplo, " Perturbao Esquizotpica da Personalidade (Pr-Mrbido)". Pgina 664 Grupo B Perturbaes da Personalidade F60.2 Perturbao Anti-Social da Personalidade [301.7] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Anti-Social da Personalidade um padro persistente de menosprezo e violao dos direitos dos outros, com incio na infncia ou adolescncia precoce e continuidade na idade adulta. Este padro referido tambm como psicopatia, sociopatia ou perturbao dissocial da personalidade. Porque as caractersticas centrais da Perturbao Anti-Social da Personalidade so a fraude e manipulao, pode ser especialmente til integrar a informao dos dados clnicos com a informao colhida noutras fontes. Para estabelecer este diagnstico, a pessoa tem de ter pelo menos 18 anos (Critrio B) e ao mesmo tempo uma histria de Perturbao do Comportamento antes dos 15 anos (Critrio C). A Perturbao do Comportamento inclui um padro persistente e repetitivo de comportamento no qual os direitos bsicos dos outros ou as normas sociais da maioria so violadas. As caractersticas especficas do comportamento da Perturbao do Comportamento subdividemse em quatro categorias: agresso a pessoas e animais, destruio de propriedade, fraude ou roubo ou violao sria das normas. Isto est descrito pormenorizadamente na pgina 88. O padro de comportamento anti-social continua na idade adulta. As pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade no se configuram nas normas sociais no que diz respeito ao comportamento legal (Critrio A1). Podem ter comportamento repetidos que fundamentem a priso (quer ela ocorra ou no), como destruio de propriedade, incomodar os outros, roubo ou possurem ocupaes ilegais. As pessoas com esta perturbao desprezam os desejos, direitos ou sentimentos dos outros. So com freqncia fraudulentas e manipuladoras para lucro pessoal ou mero prazer (por exemplo, obter dinheiro, sexo, poder) (Critrio A2). Podem mentir repetidamente, usar nomes falsos, contrariar os outros ou simular. Pode ser manifesto um padro de impulsividade em vez de um planejamento antecipado (critrio A3). As decises so tomadas por impulsos momentneos, sem premeditao meditao e sem considerao pelas conseqncias nos outros ou em si prprios; isto pode levar a sbitas mudanas de emprego, residncia ou relacionamentos. As pessoas com Perturbao AntiSocial da Personalidade tendem a ser irritveis e agressivas e podem envolver-se

repetidamente em confrontos fsicos ou cometer atos de violncia fsica (incluindo no cnjuge e nas crianas) (Critrio A4). Os atos agressivos necessrios defesa pessoal ou dos outros no se devem considerar neste item. Estas pessoas demonstram um desprezo irrefletido pela segurana pessoal ou dos outros (critrios A5). Isto pode ser evidenciado na sua forma de conduzir (excesso de velocidade, conduo enquanto intoxicado, acidentes mltiplos). Podem envolver-se em comportamento sexual ou abuso de substncias com risco elevado de conseqncias perigosas. Podem negligenciar ou no cuidar de uma criana ao ponto de a colocar em perigo. As pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade tendem a ser extrema e consistentemente irresponsveis (critrio A6). O comportamento irresponsvel no trabalho pode ser expresso por perodos significativos de desemprego, apesar da existncia de oportunidades de emprego ou pelo abandono de vrios empregos sem um plano realista para obter outro. Pode haver um padro de faltas ao trabalho no justificadas por doena prpria ou de familiares. A irresponsabilidade financeira pode ser demonstrada pelo no Pagina 665 pagamento de dvidas, no satisfao regular das obrigaes financeiras de suporte aos filhos ou de outras pessoas dependentes. As pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade no tm remorsos pelas conseqncias dos seus atos (Critrio A7). Podem ser indiferentes ou racionalizar superficialmente por magoar, maltratar ou roubar algum (por exemplo, a vida injusta, os perdedores merecem perder ou tinha de acontecer de qualquer maneira). Podem criticar as vtimas por serem tolas, frgeis ou merecerem o seu destino; podem minimizar as conseqncias dos seus atos ou mostrar completa indiferena. Raramente compensam ou emendam o seu comportamento. Acreditam que toda a gente est ao seu dispor e que nada deve det-las no seu caminho. O comportamento anti-social no deve ocorrer exclusivamente durante a evoluo de uma Esquizofrenia ou de um Episdio Manaco (Critrio D). Perturbaes e Caractersticas Associadas As pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade tm frequentemente ausncia de empatia e tendem a ser insensveis, cnicas e a desprezar os sentimentos, direitos e sofrimentos dos outros. Podem ter uma auto-estima elevada ou arrogante (por exemplo, sentem que o trabalho normal est abaixo das suas capacidades ou no tm uma preocupao realista com os seus problemas ou com o seu futuro), e serem intensamente opinativas, autoconvencidas e pretensiosas. Demonstram um encanto superficial e aligeirado e podem ser volveis e de verbo fcil (por exemplo, usando termos tcnicos ou linguagem de jargo para impressionar algum no familiarizado com os temas). Ausncia de empatia, auto-estima elevada e encanto superficial so caractersticas habitualmente includas nas concepes tradicionais de psicopatia e podem ser particularmente distintas de Perturbao Anti-Social da Personalidade na priso, nos contextos forenses onde os atos criminais, delinqentes e agressivos no so especficos. Estas pessoas podem ser irresponsveis e tirarem partido dos seus relacionamentos sexuais. Podem ter uma histria de mltiplos parceiros sexuais e nunca conseguirem manter uma relao monogmica. Podem ser irresponsveis como pais, como evidenciado pela desnutrio dos filhos, ausncia de cuidados de higiene, transferncia dos cuidados dos filhos nos vizinhos e familiares, incapacidade para disponibilizar cuidados quando ausentes ou esbanjamento de dinheiro necessrio para a casa. Podem receber punies desonrosas das foras armadas, podem no conseguir manter-se, podem empobrecer ou

mesmo ficar sem abrigo ou passar muitos anos em instituies penais. As pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade tm maior probabilidade de morrer prematuramente de morte violenta (por exemplo, suicdio, acidentes e homicdios). Podem vivenciar disforia, incluindo queixas de tenso, incapacidade para tolerar aborrecimentos e humor deprimido. Podem ter associadamente Perturbaes Ansiosas, Perturbaes Depressivas, Perturbaes pela Utilizao de Substncias, Perturbaes de Somatizao, Jogo Patolgico e outras perturbaes de controlo dos impulsos. Podem ter critrios de diagnstico para outras Perturbaes da Personalidade, particularmente EstadoLimite, Histrinica e Narcsica. A probabilidade de ter Perturbao Anti-Social da Personalidade aumenta se a pessoa desenvolver uma Perturbao do Comportamento precocemente (menos de 10 anos) acompanhada de uma Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. O abuso ou abandono da criana, a instabilidade parental e a disciplina parental inconsistente podem aumentar a probabilidade de uma Perturbao do Comportamento evoluir para Perturbao Anti-Social da Personalidade. Pagina 666 Caractersticas Especificas da Idade, Cultura e Gnero A Perturbao Anti-Social da Personalidade, parece estar associada com baixo estatuto socioeconmico e ms condies urbanas. E preciso estar atento para no se fazer o diagnstico em contextos onde o comportamento anti-social pode fazer parte da estratgia adaptativa de sobrevivncia. Ao analisar os traos de personalidade o clnico tem de considerar o contexto social e econmico no qual os comportamentos ocorrem. Por definio, o diagnstico de Perturbao Anti-Social da Personalidade no pode ser feito antes dos 18 anos. A Perturbao Anti-Social da Personalidade muito mais freqente em homens do que em mulheres. Tem havido alguma preocupao com o fato de a Perturbao Anti-Social da Personalidade estar a ser menos diagnosticada em mulheres, particularmente pela nfase nos itens da agressividade da definio de Perturbao do Comportamento. Prevalncia Por amostragem na populao, a prevalncia de Perturbao Anti-Social da Personalidade ronda os 3% nos homens e 1% nas mulheres. As estimativas em contexto clnico variam entre 3% e 30%, dependendo das caractersticas das amostras. Prevalncias ainda mais altas esto associadas com populaes em tratamento de abuso de substncias, prises ou contextos forenses. Evoluo A Perturbao Anti-Social da Personalidade tem uma evoluo crnica, mas pode melhorar ou remitir com a idade, particularmente na quarta dcada de vida. Apesar de esta remisso ser particularmente evidente no que diz respeito ao comportamento criminal, h tendncia para a reduo de todo o espectro de comportamentos anti-sociais e abuso de substncias. Padro Familiar A Perturbao Anti-Social da Personalidade mais comum entre os familiares em primeiro grau com a doena do que na populao em geral. O risco biolgico para familiares de

mulheres maior do que o risco dos familiares de homens com a perturbao. Os familiares biolgicos tm tambm um risco aumentado para Perturbao de Somatizao e Perturbaes Relacionadas com Substncias. Numa famlia com um membro com Perturbao Anti-Social da Personalidade, os homens tm mais Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbaes Relacionadas com Substncias enquanto as mulheres tm mais frequentemente Perturbao de Somatizao. Contudo, em tais famlias, h um aumento na prevalncia destas perturbaes em homens e mulheres em comparao com a populao em geral. Estudos de adoo apontam para a coexistncia de fatores genticos e ambientais a contribuir para o risco destas perturbaes. Crianas adotadas ou filhos biolgicos de pais com Perturbao Anti-Social da Personalidade tm um risco aumentado de desenvolver Perturbao Anti-Social da Personalidade, Perturbao de Somatizao e Perturbaes Relacionadas com Substncias. As crianas adotadas parecem-se mais com os seus pais biolgicos do que com os pais adotivos, mas a famlia adotiva influencia o risco de desenvolver uma Perturbao da Personalidade e psicopatologia associada. Pgina 667 Diagnstico Diferencial O diagnstico de Perturbao Anti-Social da Personalidade s deve ser estabelecido antes dos 18 anos se houver uma histria de Perturbao do Comportamento antes dos 15 anos. Para as pessoas acima dos 18 anos o diagnstico de Perturbao do Comportamento deve ser colocado se no existirem critrios para Perturbao Anti-Social da Personalidade. Quando o comportamento anti-social no adulto est relacionado com Perturbao Relacionada com Substncias, o diagnstico de Perturbao Anti-Social da Personalidade no deve ser feito, a menos que a perturbao j esteja presente na infncia e continue na idade adulta. Quando o uso de substncias e o comportamento anti-social comeam ambos na infncia e continuam at idade adulta, ambos os diagnsticos de Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbaes Relacionadas com Substncias devem ser colocados se existirem critrios para os dois, mesmo pensando que muitos atos anti-sociais so conseqncia de Perturbaes.Relacionadas com Substncias (por exemplo, vender drogas ilegais ou roubar para obter dinheiro para drogas). O comportamento anti-social que ocorra exclusivamente durante a evoluo de um Episdio Manaco ou de Esquizofrenia no deve ser diagnosticado como Perturbao Anti-Social da Personalidade. H outras Perturbaes da Personalidade que podem ser confundidas com Perturbao AntiSocial da Personalidade pela existncia de certas caractersticas comuns. importante distinguir entre estas perturbaes com base nas suas caractersticas diferentes. Contudo, se uma pessoa tiver caractersticas de personalidade com critrios para mais do que uma Perturbao da Personalidade, todas devem ser diagnosticadas. As pessoas com Perturbao Anti-Social e Perturbao Narcsica da Personalidade partilham a tendncia para serem insubordinadas, volveis, tirarem partido dos outros e no possurem empatia. Contudo, a Perturbao Narcsica da Personalidade no inclui caractersticas de impulsividade, agressividade e fraude. Para alem disso, os sujeitos com Perturbao Anti-Social da Personalidade no tm necessidade de admirao ou inveja dos outros e as pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade no tm histria de Perturbao do Comportamento na infncia ou um comportamento criminal enquanto adultos. Os sujeitos com Perturbao Anti-Social e Perturbao Histrinica da Personalidade partilham a tendncia para serem impulsivos, superficiais, procurarem a excitao, serem ousados, sedutores e manipuladores, mas os que tm Perturbao Histrinica da Personalidade tendem a exagerar mais as emoes e normalmente no se envolvem em comportamentos anti-sociais. As pessoas com Perturbao Histrinica e Estado-Limite da Personalidade so manipuladoras para obterem

atenes, enquanto as pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade so-no por lucro, poder ou outra gratificao material. Os sujeitos com Perturbao Anti-Social da Personalidade tendem a ser menos instveis emocionalmente e mais agressivos do que os que apresentam Perturbao Estado-Limite da Personalidade. Apesar de o comportamento anti-social poder existir na Perturbao Paranide da Personalidade, no motivado pelo desejo de ganho pessoal ou para tirar partido dos outros como na Perturbao Anti-Social da Personalidade, mas mais devido a desejos de vingana. A Perturbao Anti-Social da Personalidade deve ser distinguida do comportamento criminal no acompanhado pelos sintomas caractersticos desta perturbao. O Comportamento AntiSocial do Adulto (codificado na seco Condies Adicionais Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica, p. 701) deve ser usado para descrever comportamentos agressivos e criminais, ou outros comportamentos anti-sociais que necessitam de ateno mdica mas no preenchem os critrios de Perturbao Anti-Social da Personalidade. S quando os traos anti-sociais da personalidade forem inflexveis, desadaptativos persistentes e causarem deficincia significativa ou sofrimento subjetivo constituem Perturbao Anti-Social da Personalidade. Pgina 668 Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV diferem mas definem essencialmente a mesma condio. Em contraste com o DSM-IV, a ICD-10 no requer sintomas de Perturbao do Comportamento na infncia. Na ICD-10, esta condio referida como Perturbao Dissocial da Personalidade. Critrios de diagnstico para F60.2 Perturbao Anti-Social da Personalidade [301.7) A. Padro persistente de desrespeito e violao dos direitos dos outros ocorrendo desde os 15 anos, indicado por 3 (ou mais) dos seguintes: (1 ) incapacidade para se conformarem a normas sociais no que diz respeito a comportamentos legais como demonstrado pelos atos repetidos que so motivo de deteno (2) falsidades, como demonstrado por mentiras e libis, ou contrariar os outros para obter lucro ou prazer (3) impulsividade ou incapacidade para antecipar (4) irritabilidade e agressividade, como demonstrado pelos repetidos conflitos e lutas fsicas (5) desrespeito temerrio pela segurana de si prprio e dos outros (6) irresponsabilidade consistente, como demonstrado pela incapacidade repetida para manter um emprego, ou honrar obrigaes financeiras (7) ausncia de remorso, como demonstrado pela racionalizao e indiferena com que reagem aps terem magoado, maltratado ou roubado algum B. A pessoa ter uma idade mnima de 18 anos. C.Haver evidncia de Perturbao do Comportamento (ver pgina 92) antes dos 15 anos. D.O comportamento anti-social no ocorrer durante a evoluo de Esquizofrenia ou de um Episdio Manaco.

F60.31 Perturbao Estado-Limite da Personalidade [301.83] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Estado-Limite da Personalidade um padro persistente de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afetos, e uma impulsividade marcada com comeo no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos. Os sujeitos com Perturbao Estado-Limite da Personalidade fazem esforos frenticos para evitar o abandono, seja real, seja imaginado (Critrio 1). A percepo da eminncia de separao ou rejeio, ou a perda da estrutura externa, pode levar a profundas Pgina 669 alteraes na auto-imagem, afetos, cognio e comportamento. Estas pessoas so muito sensveis s circunstncias ambientais. Vivenciam medos intensos de abandono e uma raiva inapropriada at mesmo face a uma situao de separao limitada no tempo ou quando h uma inevitvel mudana de planos (por exemplo, desespero sbito em reao ao anncio do fim da consulta; pnico ou fria quando algum prximo est ligeiramente atrasado ou cancela um encontro). Podem acreditar que este abandono implica que so maus. Estes medos de abandono esto associados a uma intolerncia a estarem sozinhos e necessidade de terem os outros ao p. Os seus esforos frenticos para evitar o abandono podem incluir atos impulsivos tais como automutilao ou comportamentos suicidrios, que se descrevero no Critrio 5. As pessoas com Perturbao Estado-Limite da Personalidade tm um padro de relacionamentos intenso e instvel (Critrio 2). Podem idealizar amores potenciais no primeiro ou segundo encontros, exigir passar muito tempo juntos e partilhar os pormenores mais ntimos muito precocemente na relao. Contudo, podem mudar rapidamente da idealizao para a desvalorizao, sentindo que os outros no acarinham, no do ou no esto o suficiente. Estas pessoas podem enfatizar ou acarinhar outras pessoas, mas somente na expectativa que esto l para dar resposta s suas necessidades e exigncias. Estas pessoas tm o pendor para alteraes dramticas na sua viso dos outros, que podem ser vistos alternativamente como bons suportes ou como punidores cruis. Estas alteraes refletem muitas vezes a desiluso com algum cujas qualidades de apoio foram idealizadas ou cuja rejeio ou abandono so esperados. Pode haver uma perturbao de identidade caracterizada por uma marcada e persistente instabilidade da auto-imagem ou sentido de si prprio (Critrio 3). H alteraes sbitas e dramticas na auto-imagem, caracterizadas por alteraes de objetivos, valores e aspiraes vocacionais. Pode haver alteraes sbitas na opinio acerca da carreira, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Estas pessoas podem subitamente modificar-se de um papel de necessidade de ajuda para outro de justiceiros do passado. Apesar de terem frequentemente uma m auto-imagem, podem por vezes sentir que no existem de todo. Estas experincias ocorrem em situaes nas quais sentem uma perda significativa da relao e suporte. Podem mostrar baixo rendimento na escola ou emprego no estruturado. As pessoas com esta perturbao podem demonstrar impulsividade em pelo menos duas reas potencialmente destrutivas (Critrio 4). Podem jogar, gastar dinheiro irresponsavelmente, ter crises de voracidade alimentar, abusar de substncias, envolverem-se em relacionamentos sexuais de risco ou conduzir temerariamente. As pessoas com Perturbao Estado-Limite da Personalidade demonstram comportamento

suicidrio recorrente, ameaas e gestos de comportamento automutilante (Critrio 5). O suicdio ocorre em 8%-10% dos casos, enquanto os atos de automutilao (por exemplo, cortes ou queimaduras) e tentativas e ameaas de suicdio so freqentes. As tentativas de suicdio recorrentes so frequentemente o motivo de atendimento. Estes atos autodestrutivos so habitualmente precipitados por ameaas de separao ou rejeio ou por expectativas de aumento de responsabilidade. A automutilao pode ocorrer durante experincias dissociativas trazendo alvio por reafirmar a capacidade de sentir ou para expiar o sentido individual de serem maus. Os sujeitos com Perturbao Estado-Limite da Personalidade podem demonstrar instabilidade afetiva devida a uma reatividade de humor marcada (por exemplo, episdios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade frequentemente durando poucas horas, ou raramente mais do que alguns dias) (Critrio 6). O humor disfrico de base daqueles com Perturbao Estado-Limite da Personalidade habitualmente quebrado por perodos de raiva, pnico ou desespero e Pgina 670 raramente aliviado por perodos de bem-estar ou satisfao. Estes episdios podem refletir a reatividade individual extrema ao stress interpessoal. As pessoas com Perturbao EstadoLimite da Personalidade podem ser perturbadas por sentimentos crnicos de vazio (Critrio 7). Facilmente aborrecidos, esto constantemente procura de alguma coisa para fazer. As pessoas com Perturbao Estado-Limite da Personalidade expressam frequentemente uma raiva intensa e inapropriada ou tm grande dificuldade em control-la (Critrio 8). Podem mostrar um sarcasmo extremo, uma mordacidade continuada ou exploses verbais. A raiva pode ser despertada quando algum importante sentido como negligente, oponente, pouco cuidadoso ou abandonante. Estas expresses de raiva so habitualmente seguidas de vergonha e culpabilidade e contribuem para se sentirem mal. Durante os perodos de stress extremo podem ocorrer ideao paranide transitria ou sintomas dissociativos (por exemplo, despersonalizao) (Critrio 9), mas so geralmente de gravidade ou durao insuficientes para se estabelecer um diagnstico adicional. Estes episdios surgem mais frequentemente como resposta ao abandono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser transitrios, durando minutos a horas. O retorno real ou percebido da pessoa pode resultar na sua remisso. Caractersticas e Perturbaes Associadas As pessoas com Perturbao Estado-Limite da Personalidade podem ter um padro de ruptura consigo prprias quando um objetivo est beira de se concretizar (por exemplo, abandonar a escola mesmo perto da graduao, apresentar uma grave regresso aps uma discusso sobre a terapia, destruir um bom relacionamento exatamente no momento em que claro que vai durar). Algumas pessoas desenvolvem sintomas psicticos (alucinaes, distores da imagem corporal, idias de referncia e fenmenos hipnaggicos) durante o stress. As pessoas com esta perturbao sentem-se mais seguras com objetos transicionais (animal ou objeto de estimao) do que na relao interpessoal. A morte prematura por suicdio pode ocorrer nas pessoas com esta perturbao, especialmente naquelas com co-ocorrncia de Perturbao do Humor ou Perturbaes Relacionadas com Substncias. Podem resultar incapacidades fsicas pelo abuso dos comportamentos autolesivos ou pelas tentativas de suicdio. So freqentes os despedimentos, as interrupes escolares e os divrcios. Na histria infantil destas pessoas so freqentes os relatos de abuso fsico e sexual, negligncia, conflitos violentos e perda ou separao parental precoce. H frequentemente co-ocorrncia de Perturbaes do Eixo I como Perturbaes de

Humor, Perturbaes Relacionadas com Substncias, Perturbaes do Comportamento Alimentar (particularmente Bulimia), Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao de Hiperatividade com Dficit de Ateno. A Perturbao Estado-Limite da Personalidade ocorre frequentemente com outras Perturbaes da Personalidade. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O padro de comportamento da Perturbao Estado-Limite da Personalidade tem sido identificado em muitos contextos em todo o mundo. Adolescentes e jovens adultos com problemtica de identidade (especialmente quando acompanhada por abuso de substncias) podem ter comportamentos que mimetizam a Perturbao Estado-Limite da Personalidade. Estas situaes so caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas existenciais, incerteza, escolhas ansiognicas, conflitos de orientao sexual e presses na competio social e na deciso de carreiras. A Perturbao Estado-Limite da Personalidade predominantemente diagnosticada em mulheres (cerca de 75%). Pgina 671 Prevalncia A prevalncia da Perturbao Estado-Limite da Personalidade de cerca de 2% da populao em geral, cerca de 10%o no ambulatrio psiquitrico e cerca de 20% no internamento. Sobe de 30% a 60% na populao com Perturbaes da Personalidade. Evoluo H uma variabilidade considervel na evoluo da Perturbao Estado-Limite da Personalidade. O padro mais comum de instabilidade crnica no incio da idade adulta, com episdios de descontrolo de impulsos e afetivo e nveis elevados de utilizao dos recursos de sade mental. A incapacidade da perturbao e o risco de suicdio so maiores no incio, desvanecendo-se gradualmente com o avano da idade. Pelos 30 ou 40 anos a maioria dos sujeitos com esta perturbao atinge maior estabilidade nas suas relaes e emprego. Padro Familiar A Perturbao Estado-Limite da Personalidade cerca de cinco vezes mais freqente nos familiares em primeiro grau das pessoas com a perturbao do que na populao em geral. H tambm um aumento do risco familiar para Perturbaes Relacionadas com Substncias, Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbao do Humor. Diagnstico Diferencial A Perturbao Estado-Limite da Personalidade ocorre frequentemente em simultneo com as Perturbaes de Humor, e quando existirem ambos os critrios de diagnstico, ento ambas devem ser diagnosticadas. Porque numa anlise clnica transversal a Perturbao EstadoLimite da Personalidade pode ser mimetizada por um episdio de Perturbao Estado-Limite da Personalidade, o clnico deve evitar estabelecer o diagnstico adicional de Perturbao Estado-Limite da Personalidade baseado somente nesta anlise transversal sem procurar documentar um padro de comportamento de incio precoce e uma longa evoluo. Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com Perturbao Estado-

Limite da Personalidade porque tm algumas caractersticas comuns. , ainda assim, importante distinguir entre estas perturbaes com base nas diferenas das suas caractersticas. Contudo, se uma pessoa tiver caractersticas de personalidade com critrios para mais do que um diagnstico de Perturbao da Personalidade, todos devem ser diagnosticados. Apesar de a Perturbao Histrinica da Personalidade poder ser tambm caracterizada por desejo de ateno, comportamento manipulativo e rpidas mudanas emocionais, a Perturbao Estado-Limite da Personalidade distinguvel pela autodestrutividade, disrupes nas relaes prximas e sentimentos crnicos de vazio e solido. Idias paranides e iluses so comuns Perturbao Estado-Limite da Personalidade e Perturbao Esquizotpica da Personalidade, mas estes sintomas so mais transitrios, reativos aos relacionamentos e respondem mais estruturao externa no caso da Perturbao Estado-Limite da Personalidade. Apesar de as Perturbaes Paranide e Narcsica da Personalidade tambm serem caracterizadas por reaes de raiva ao menor estmulo, a relativa estabilidade da autoimagem, a ausncia de autodestrutividade, impulsividade e preocupaes de abandono distinguem estas duas Pgina 672 perturbaes da Perturbao Estado-Limite da Personalidade. Apesar de a Perturbao AntiSocial da Personalidade e a Perturbao Estado-Limite da Personalidade partilharem o comportamento manipulativo, as pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade so manipuladoras para obterem lucros, poder ou outra gratificao material, enquanto o objetivo na Perturbao Estado-Limite da Personalidade dirigido mais para obter a preocupao das pessoas a que mais se ligam. A Perturbao Dependente da Personalidade e a Perturbao Estado-Limite da Personalidade so ambas caracterizadas pelo medo do abandono; contudo, a pessoa com Perturbao Estado-Limite da Personalidade reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e exigncias, enquanto a pessoa com Perturbao Dependente da Personalidade reage com aumento do apaziguamento e submisso, tentando rapidamente substituir a relao e assim obter o suporte que necessita. A Perturbao Estado-Limite da Personalidade pode ser tambm distinguida da Perturbao Dependente da Personalidade pelo padro tpico de relacionamentos intensos e instveis. A Perturbao Estado-Limite da Personalidade deve ser distinguida da Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, na qual os traos emergem pelos efeitos diretos de um estado fsico geral no sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas que se desenvolvem em relao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Relacionada com a Cocana Sem Outra Especificao). A Perturbao Estado-Limite da Personalidade deve ser distinguida do Problema de Identidade (ver pgina 703) que est reservado para preocupaes de identidade relacionadas com a fase de desenvolvimento (por exemplo, adolescncia) e no est qualificado como perturbao mental. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV diferem mas definem essencialmente a mesma condio. Na ICD-10, esta condio referida como Perturbao Emocionalmente Instvel da Personalidade, Tipo Estado-Limite.

Critrios de diagnstico para F60.31 Perturbao Estado-Limite da Personalidade [301.83]

Padro global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afetos, e impulsividade marcada com comeo no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: (1) esforos frenticos para evitar o abandono real ou imaginado. Nota: no incluir comportamento automutilante e suicidrio descritos no Critrio 5 (2) padro de relaes interpessoais intensas e instveis caracterizadas por alternncia extrema entre idealizao e desvalorizao (3) perturbao de identidade: instabilidade persistente e marcada da auto-imagem ou do sentimento de si prprio (4) impulsividade pelo menos em duas reas que so potencialmente autolesivas (gastos, sexo, abuso de substncias, conduo ousada, voracidade alimentar). Nota: no incluir comportamento automutilante ou suicidrio descritos no Critrio 5 (5) comportamentos, gestos ou ameaas recorrentes de suicdio, ou comportamento automutilante (6) instabilidade afetiva por reatividade de humor marcada (por exemplo, episdios intensos de disforia, irritabilidade ou ansiedade, habitualmente durando poucas horas ou mais raramente alguns dias). (7) sentimento crnico de vazio (8) raiva intensa e inapropriada ou dificuldades de a controlar (por exemplo, episdios de destempero, raiva constante, brigas constantes) (9) ideao paranide transitria reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves. pgina 673 F60.4 Perturbao Histrinica da Personalidade [301.50] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Histrinica da Personalidade consiste numa emocionalidade persistente e excessiva e comportamentos de chamada de ateno. Este padro comea no incio da idade adulta e est presente numa variedade de contextos. Os sujeitos com Perturbao Histrinica da Personalidade sentem-se mal ou no estimados quando no so o centro de ateno (Critrio 1). Frequentemente muito vivos e dramticos, tendem a atrair as atenes e inicialmente ganhar novos conhecimentos pelo seu entusiasmo, abertura aparente ou encantos. Estas qualidades desgastam-se, contudo, pela ao continuada de serem o centro das atenes. Eles assumem o papel de alma da festa. Se no forem o centro das atenes podem fazer algo dramtico (por exemplo, inventar histrias, criar cenas), para focalizarem as atenes. Esta necessidade habitualmente aparente na clnica pelo seu comportamento (elogio, oferta de presentes, descrio dramtica de sintomas psicolgicos e fsicos sucessivamente modificados a cada visita). A aparncia e comportamento destas pessoas muitas vezes inapropriadamente sedutora ou provocante do ponto de vista sexual (Critrio 2). Este comportamento dirigido no somente para as pessoas nas quais tem interesse sexual ou amoroso, mas tambm est presente numa grande variedade de relaes profissionais e sociais. A expresso emocional pode ser superficial e modificando-se rapidamente (Critrio 3). Os sujeitos com esta perturbao usam consistentemente a sua aparncia fsica para atrair atenes (Critrio 4). Como esto muito preocupados com a impresso que causam aos outros pela aparncia, gastam muito tempo, energia e dinheiro em roupas e adereos. Andam pesca de elogios sua aparncia e podem facilmente ficar excessivamente aborrecidos por algum comentrio crtico acerca do seu aspecto ou por alguma fotografia

considerada pouco lisonjeira. pgina 674 Tm um estilo de discurso excessivamente impressionstico e com ausncia de pormenor (Critrio 5). Opinies fortes so expressas com um tom dramtico mas as razes subjacentes so habitualmente vagas e difusas, sem fundamentos ou pormenores. Por exemplo, uma pessoa com Perturbao Histrinica da Personalidade pode comentar que algum maravilhoso, sem conseguir justificar esta opinio. As pessoas com esta perturbao so caracterizadas por autodramatizao, teatralidade e uma emocionalidade exagerada (Critrio 6). Podem embaraar os amigos e conhecidos por excesso de expressividade emocional (por exemplo, embaraar conhecimentos de ocasio com ardor excessivo, soluar descontroladamente em ocasies de sentimentos menores ou ter acessos de clera). Contudo, os seus sentimentos parecem ligar-se e desligar-se demasiado rapidamente para serem sentidos profundamente, o que pode levar acusao de serem fingidos. As pessoas com Perturbao Histrinica da Personalidade tm um elevado grau de sugestionabilidade (Critrio 7). As suas opinies e sentimentos so influenciados facilmente pelos outros e pelas modas. Podem confiar totalmente, especialmente nas figuras de autoridade, que consideram magicamente capazes de resolverem os seus problemas. Tm tendncia a ter pressentimentos e a adotar convices rapidamente. As pessoas com esta perturbao habitualmente consideram os relacionamentos mais ntimos do que so, tratando cada conhecido por meu querido amigo ou tratando os mdicos com quem estiveram uma ou duas vezes em circunstncias profissionais pelo nome prprio (Critrio 8). So comuns as fantasias romnticas. Caractersticas e Perturbaes Associadas As pessoas com Perturbao Histrinica da Personalidade podem ter dificuldade em atingir intimidade emocional nos relacionamentos amorosos ou sexuais. Sem se darem conta, habitualmente desempenham papis (por exemplo, vtima ou princesa) no seu relacionamento com os outros. Procuram controlar o seu parceiro atravs de manipulao emocional ou estratgias de seduo, por um lado, enquanto, por outro, demonstram uma dependncia marcada dele. Os sujeitos com esta perturbao tm frequentemente relaes difceis com os amigos do mesmo sexo porque o seu estilo sexualmente provocador parece ameaar os outros. Podem inclusivamente perder amigos pela constante insistncia em chamar as atenes. Podem ficar deprimidos ou aborrecidos quando no so o centro das atenes. Podem desejar inovao, estimulao e excitao e tm tendncia para ficar aborrecidos com a rotina quotidiana. So habitualmente intolerantes com, ou frustrados por, situaes que envolvam um atraso de gratificao, procurando muitas vezes dirigir as suas aes para obter satisfao imediata. Apesar de muitas vezes iniciarem um emprego ou projeto com grande entusiasmo, rapidamente perdem o interesse. Relacionamentos prolongados podem ser negligenciados em favor da excitao de novas relaes. O risco de suicdio no conhecido, mas a experincia clnica sugere que as pessoas com esta perturbao tm um risco aumentado de ameaas e gestos suicidrios para obter ateno e melhor exercer coao sobre os que lhes esto prximos. A Perturbao Histrinica da Personalidade tem sido associada com taxas elevadas de Perturbao de Somatizao, Perturbao de Converso e Perturbao Depressiva Major. As Perturbaes Estado-Limite, Narcsica, Anti-Social e Dependente da Personalidade ocorrem com freqncia simultaneamente. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero As normas para comportamento interpessoal, aparncia e expressividade emocional variam

muito em termos culturais, em relao ao sexo e idade. Antes de considerar pgina 675 certos traos (por exemplo, emocionalidade, seduo, estilo dramtico, procura de novidade, sociabilidade, encanto, impressionabilidade e tendncia para a somatizao) como evidncia de Perturbao Histrinica da Personalidade, importante avaliar se causam sofrimento ou incapacidade clnica importantes. Em contextos clnicos, esta perturbao tem sido mais diagnosticada em mulheres, o que parece ser tambm verdadeiro noutros contextos. Em contraste, alguns estudos com entrevistas estruturadas revelam taxas de prevalncia semelhantes entre homens e mulheres. A expresso comportamental da Perturbao Histrinica da Personalidade pode ser influenciada pelos esteretipos dos papis sexuais. Por exemplo, um homem com esta perturbao pode vestir-se e comportar-se de forma habitualmente identificada como macho e pode procurar chamar as atenes por fanfarronadas atlticas, enquanto uma mulher, por exemplo, pode escolher ; vestir roupas muito femininas e falar o quanto impressionou o seu instrutor de dana. Prevalncia Os estudos populacionais sugerem uma prevalncia de 2% a 3%. Taxas de 10%-15% tm sido relatadas em contextos clnicos ambulatrios e de internamento quando se utilizam entrevistas estruturadas. Diagnstico Diferencial Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com a Perturbao Histrinica da Personalidade por terem certas caractersticas comuns. Apesar disso, importante distinguir entre estas perturbaes com base nas suas diferentes caractersticas. Contudo, se uma pessoa tiver caractersticas de personalidade com critrios para mais do que um diagnstico todos devem ser feitos. Apesar de a Perturbao Estado-Limite da Personalidade tambm ser caracterizada por procura de ateno, comportamento manipulatrio e alterao rpida das emoes, distinguvel pela autodestrutividade, rupturas violentas dos relacionamentos prximos, sentimentos crnicos de vazio e pela perturbao de identidade. As pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade e Perturbao Histrinica da Personalidade partilham a tendncia para serem impulsivas, superficiais, procurando agitao, ousadas, sedutoras e manipuladoras, mas as pessoas com Perturbao Histrinica da Personalidade tendem a ser mais exageradas nas suas emoes e no se envolvem em comportamentos anti-sociais. As pessoas com Perturbao Histrinica da Personalidade so manipuladoras para serem mimadas, enquanto as pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade so manipuladoras para obterem lucro, poder ou qualquer outra gratificao material. Apesar de as pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade tambm desejarem ateno, habitualmente querem elogios pela sua superioridade, enquanto a pessoa com Perturbao Histrinica da Personalidade pode desejar ser vista como frgil ou dependente se essa for a forma de obter ateno. As pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade podem exagerar na intimidade dos seus relacionamentos, mas conseguem realar melhor o estatuto VIP ou o bem-estar dos seus amigos. Na Perturbao Dependente da Personalidade, a pessoa est excessivamente dependente dos outros para suporte e orientao, mas sem o brilho, exagero e as caractersticas emocionais da Perturbao Histrinica da Personalidade. A Perturbao Histrinica da Personalidade deve ser distinguida da Alterao da

Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, na qual os traos emergem devido ao efeito direto de um estado fsico geral no sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas que se desenvolvem em associao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Relacionada com Cocana Sem Outra Especificao). Pgina 676 Muitas pessoas podem ter traos histrinicos da personalidade, mas s quando estes traos forem inflexveis, desadaptativos, persistentes e causarem incapacidade funcional significativa ou sofrimento subjetivo constituem Perturbao Histrinica da Personalidade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV para a Perturbao Histrinica da Personalidade so idnticos em linhas gerais, exceto que a ICD-10 contm menos um sintoma (isto , conversao vaga) e, do mesmo modo, o limiar exigido tambm tem menos um sintoma. Critrios de diagnstico para F60.31 Perturbao Histrinica da Personalidade [301.50] Padro persistente de excessiva emocionalidade e procura de ateno comeando no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: (1) desconforto em situaes em que no so o centro das atenes (2) interao com os outros caracterizada por seduo sexual inapropriada ou comportamento provocador (3) rpidas alteraes e superficialidade na expresso emocional (4) uso da aparncia fsica para chamar a ateno (5) discurso excessivamente impressionstico e com pouco pormenor (6) autodramatizao, teatralidade e exagero na expresso emocional (7) sugestionabilidade, influenciveis facilmente pelos outros ou pelas circunstncias (8) considerar como muito ntimas relaes que no o so. F60.8 Perturbao Narcsica da Personalidade [301.81] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Narcsica da Personalidade consiste num padro persistente de grandiosidade, necessidade de admirao e ausncia de empatia, com comeo no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos. As pessoas com esta perturbao tm um sentimento grandioso da sua importncia (Critrio 1). Hipervalorizam por rotina as suas capacidades e exageram nas suas realizaes parecendo com freqncia gabarolas e pretenciosos. Assumem com naturalidade que os outros atribuam o mesmo valor aos seus esforos e podem ser surpreendidos pgina 677 quando o reconhecimento que esperam e julgam merecer no se concretiza. Frequentemente

est implcito nas apreciaes das suas realizaes uma desvalorizao das contribuies dos outros. Esto frequentemente preocupados com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amores ideais (Critrio 2).Podem ruminar acerca da merecida admirao e privilgio e compararem-se favoravelmente com pessoas privilegiadas e famosas. Os sujeitos com Perturbao Narcsica da Personalidade acreditam que so superiores, especiais ou nicos e esperam que os outros os reconheam como tal (Critrio 3).Sentem que s podem ser compreendidos, ou s se devem associar, com pessoas especiais ou de elevado estatuto s quais atribuem qualidades como nicas, perfeitas, dotadas. As pessoas com esta perturbao acreditam que as suas necessidades so especiais e esto para alm do alcance das comuns. A sua auto-estima est aumentada (espelhada) pela idealizao que partilham com as pessoas a que se associam. S gostam de ter as pessoas de topo (mdicos, advogados, cabeleireiros, instrutores) ou tornarem-se membros das melhores instituies, desvalorizando as credenciais daqueles que os desapontam. Os sujeitos com esta perturbao requerem em geral uma admirao excessiva (Critrio 4). A sua auto-estima quase invariavelmente frgil. Podem estar preocupados com quo bem se esto a sair e quo favoravelmente esto cotados pelos outros. Isto toma frequentemente a forma de uma necessidade constante de ateno e admirao. Esperam ser recebidos com grande pompa e ficam espantados se os outros no correspondem. Procuram constantemente o elogio, muitas vezes seduzindo. Um sentimento de direito a reverncias evidente nestes sujeitos que esperam sempre um tratamento particularmente favorvel (Critrio 5). Esperam ser servidos e ficam confusos e furiosos quando isto no acontece. Por exemplo, assumem que no tm de esperar na bicha e que as suas prioridades so to importantes que os outros deveriam ceder, ficando irritados quando algum falha em reconhecer o seu importantssimo trabalho. Este sentido de reverncia combinado com a ausncia de sensibilidade para os desejos e necessidades dos outros pode resultar no tirar partido dos outros com ou sem inteno (Critrio 6). Esperam que lhes seja dado o que querem ou o que sentem necessitar, no importando o que isso possa significar para os outros. Por exemplo, estas pessoas esperam grande dedicao dos outros e podem sobrecarreg-los com trabalho, sem olharem ao impacte disso nas suas vidas. Tendem a iniciar amizades ou relaes amorosas somente se a outra pessoa estiver disposta a aceitar as suas intenes ou cultivar a sua auto-estima. Frequentemente, usurpam recursos extra e privilgios especiais que acreditam merecer porque so to especiais. Os sujeitos com Perturbao Narcsica da Personalidade geralmente no tm empatia e tm dificuldade em reconhecer os desejos, experincias subjetivas e sentimentos dos outros (Critrio 7). Podem assumir que os outros esto totalmente preocupados com o seu bem-estar. Tendem a discutir os seus problemas com um pormenor extenso e inapropriado, enquanto falham em reconhecer que os outros tambm tm necessidades e sentimentos. Desprezam e ficam impacientes quando os outros falam das suas preocupaes e problemas. Podem no reparar que magoam com as suas observaes (por exemplo, dizer com exuberncia a uma anterior relao Tenho agora a relao da minha vida; exibir sade a algum doente). Quando reconhecem as necessidades, desejos ou sentimentos dos outros avaliam-nos como sinais de fraqueza ou vulnerabilidade. Os que se relacionam com pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade tipicamente sentem frieza emocional e ausncia de interesse recproco. Estes sujeitos tm inveja dos outros ou imaginam que os outros tm inveja deles. Invejam o sucesso e posses dos outros, sentindo que mereciam mais as realizaes, admirao e os privilgios. Podem desvalorizar intensamente as contribuies dos outros, particularmente quando estas pessoas receberam elogios ou benesses pelas suas realizaes. Os comportamentos arrogantes e altivos so caractersticos. Habitualmente

pgina 678 demonstram esnobismo, desdm ou tm atitudes de complacncia (Critrio 9). Por exemplo, podem queixar-se da rusticidade e estupidez de um empregado desajeitado ou concluir uma avaliao clnica com uma apreciao condescendente do mdico. Perturbaes e Caractersticas Associadas A vulnerabilidade na auto-estima torna as pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade muito sensveis ofensa da crtica ou da derrota. Apesar de no o demonstrarem para o exterior, a crtica pode obcecar estas pessoas e deix-las humilhadas, rebaixadas, ocas e vazias. Reagem com desdm, raiva ou um contra-ataque provocador. Estas experincias habitualmente conduzem a evitamento social ou uma aparente humildade que mascaram ou protegem a grandiosidade. As relaes interpessoais esto tipicamente diminudas pelos problemas resultantes da necessidade de reverncia, admirao e o desrespeito pela sensibilidade dos outros. Apesar de a confiana e ambies presumidas poderem dar origem a elevadas realizaes, o rendimento pode ser rompido pela intolerncia crtica e derrota. Algumas vezes o funcionamento vocacional pode ser baixo, refletindo pouca vontade em aceitar riscos na competio com outros quando a derrota possvel. Sentimentos mantidos de vergonha, humilhao e concomitante autocrtica podem estar associados a evitamento social, humor deprimido, Distimia e Perturbao Depressiva Major. Em contraste, perodos de grandiosidade mantida podem estar associados a humor hipomanaco. A Perturbao Narcsica da Personalidade est tambm associada Anorexia Nervosa e Perturbaes Relacionadas com Substncias (especialmente a cocana). As Perturbaes Histrinica, Estado-Limite, Anti-Social e Paranide da Personalidade esto associadas Perturbao Narcsica da Personalidade. Caractersticas Especificas da Idade e Gnero Os traos narcsicos so particularmente comuns em adolescentes, o que no indica necessariamente uma evoluo para Perturbao Narcsica da Personalidade. Os sujeitos com Perturbao Narcsica da Personalidade podem ter dificuldades especiais de adaptao no incio das limitaes fsicas e profissionais do envelhecimento. Cinqenta a setenta e cinco por cento das Perturbaes Narcsicas da Personalidade ocorrem em homens. Prevalncia Estimativas de prevalncia de Perturbao Narcsica da Personalidade variam de 2% a 16% na populao psiquitrica e inferior a 1% na populao em geral. Diagnstico Diferencial Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com a Perturbao Narcsica da Personalidade por partilharem caractersticas comuns. , apesar disso, importante distinguir estas perturbaes com base nas suas diferenas. Contudo, se uma pessoa apresentar caractersticas de personalidade com critrios para uma ou mais Perturbaes da Personalidade, para alm de Perturbao Narcsica da Personalidade, todas devem ser diagnosticadas. A caracterstica mais importante na discriminao da Perturbao Narcsica da Personalidade das Perturbaes Histrinica,

pgina 679 Estado-Limite e Anti-Social da Personalidade, cujos estilos interativos so, respectivamente, sedutor, dependente e insensvel, a grandiosidade. A relativa estabilidade da auto-imagem, assim como a ausncia relativa de autodestrutividade, impulsividade e preocupaes de abandono distinguem a Perturbao Narcsica da Perturbao Estado-Limite da Personalidade. O excessivo orgulho nas suas realizaes, a relativa ausncia de demonstratividade emocional e o desdm pela sensibilidade alheia ajudam a distinguir a Perturbao Narcsica da Perturbao Histrinica da Personalidade. Apesar de as pessoas com Perturbao EstadoLimite, Histrinica e Narcsica da Personalidade requererem maior ateno para si prprias, as pessoas com Perturbao Narcsica necessitam que a ateno seja especificamente do tipo admirao. Os sujeitos com Perturbao Anti-Social e Narcsica da Personalidade partilham a tendncia para serem inflexveis, volveis, superficiais, no empticos e tirarem partido dos outros. Contudo, a Perturbao Narcsica da Personalidade no inclui caractersticas de impulsividade, agresso e dolo. Para alm disso, as pessoas com Perturbao Anti-Social da Personalidade no necessitam tanto da admirao e inveja dos outros e as pessoas com Perturbao Narcsica da s Personalidade habitualmente no tm histria infantil de Perturbao do Comportamento ou comportamentos criminais enquanto adultos. Tanto a Perturbao Narcsica como a Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade partilham a tendncia para atingirem o perfeccionismo e acreditam que os outros no fazem as coisas to bem. Em contraste com a autocrtica sistemtica das pessoas com Perturbao ObsessivoCompulsiva, as pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade acreditam mais que atingiram a perfeio. A desconfiana e o retraimento social habitualmente distinguem os sujeitos com Perturbao Esquizotpica ou Paranide da Personalidade daqueles com Perturbao Narcsica da Personalidade. Quando estas qualidades esto presentes nas pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade, so conseqncia dos medos de verem reveladas falhas e imperfeies. A grandiosidade pode emergir nos Episdios Manacos ou Hipomanacos mas a associao com alteraes do humor ou a diminuio funcional ajudam a distinguir estes episdios da Perturbao Narcsica da Personalidade. A Perturbao Narcsica da Personalidade deve ser distinguida da Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, na qual os traos emergem por efeito direto de uma doena do sistema nervoso central. Tambm se deve distinguir dos sintomas que se desenvolvem em associao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Associada Cocana No Especificada Anteriormente). Muitas pessoas de sucesso demonstram traos de personalidade que se consideram narcsicos. Somente quando estes traos forem inflexveis, desadaptativos, persistentes e causarem significativa incapacidade funcional ou sofrimento subjetivo constituem Perturbao Narcsica da Personalidade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 incluem os critrios de diagnstico do DSM-IV para a Perturbao Narcsica da Personalidade no Anexo l,Critrios de Diagnstico Provisrios para Algumas Perturbaes. pgina 680 Critrios de diagnstico para F60.8 Perturbao Narcsica da Personalidade [301.81]

Padro global de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admirao e ausncia de empatia, com comeo no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: (1) sentimento grandioso de auto-importncia (por exemplo, exagero na exaltao de talentos e realizaes, esperando ver reconhecido um estatuto de superioridade sem fundamentao proporcional) (2) preocupao com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amores ideais (3) Crenas que se especial e nico, e que por isso s se pode ser compreendido, ou estar associado, com pessoas ou instituies especiais e de alto estatuto (4) necessidade de admirao excessiva (5) sentimento de ser reverenciado, por exemplo, expectativas no razoveis de tratamento especialmente favorvel ou adeso automtica ao que espera (6) tirar partido dos outros, por exemplo, utilizar os outros para atingir os fins (7) ausncia de empatia: incapacidade para reconhecer ou identificar os sentimentos e necessidades dos outros. (8) frequentemente inveja dos outros ou crenas que os outros o invejam (9) demonstraes de arrogncia, comportamentos ou atitudes altivas

Grupo C Perturbaes da Personalidade G60.6 Perturbao Evitante da Personalidade [301.82] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Evitante da Personalidade consiste num padro persistente de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade avaliao negativa, com comeo no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos. As pessoas com Perturbao Evitante da Personalidade evitam a escola ou o trabalho que envolva contactos interpessoais significativos, com medo de crticas, desaprovao ou rejeio (Critrio 1). Ofertas de promoo podem ser rejeitadas pelo medo de as novas responsabilidades poderem provocar crticas por parte dos colegas. Estas pessoas evitam fazer novos amigos a no ser que tenham a certeza de virem a ser tratadas e aceites sem crticas (Critrio 2). S aps um escrutnio rigoroso a provar o contrrio, os pgina 681 outros so tidos como crticos e desaprovadores. As pessoas com esta perturbao no se agregam em atividades de grupo, a menos que surjam propostas repetidas e generosas de apoio e proteo. A intimidade interpessoal habitualmente difcil para estas pessoas, apesar de serem capazes de estabelecer relaes ntimas quando est assegurada uma aceitao sem crtica. Podem atuar com reservas, terem dificuldades em falar de si e recusar a intimidade por medo de serem expostas, ridicularizadas ou envergonhadas Critrio 3. Porque os sujeitos com esta perturbao vivem preocupados com a crtica e rejeio nas situaes sociais, tm um limiar muito baixo para detectar estas reaes (Critrio 4). Se algum for ligeiramente crtico ou desaprovador, podem sentir-se extremamente magoados. Tendem a ser tmidos, calados, inibidos e invisveis com medo que, qualquer chamada de ateno

possa ser rejeitada ou rebaixada. Esperam que seja o que for que digam, os outros vejam como errado, e portanto nada dizem. Reagem fortemente a sinais subtis sugestivos de zombaria ou troa. Apesar da nsia em participar na vida social, receiam colocar o seu bemestar nas mos dos outros. As pessoas com Perturbao Evitante da Personalidade so inibidas em situaes interpessoais novas por se sentirem inadequadas e terem baixa autoestima (Critrio 5). Dvidas acerca de competncias sociais e aptides pessoais tornam-se especialmente manifestas nos contextos que envolvam estranhos. Estas pessoas consideramse socialmente inaptas, sem encanto ou inferiores aos outros (Critrio 6). So relutantes em assumir riscos pessoais ou envolverem-se em novas atividades, porque isso pode ser embaraoso. Esto sempre prontas a exagerar os perigos potenciais das situaes vulgares, e uma grande restrio de vida pode resultar da necessidade absoluta de certeza e segurana. Algum com esta perturbao pode cancelar uma entrevista de emprego por receio do embarao de eventualmente no ir vestido adequadamente. Sintomas somticos marginais ou outros problemas podem tornar-se a razo do evitamento de novas atividades. Perturbaes e Caractersticas Associadas Os sujeitos com Perturbao Evitante da Personalidade vigiam com freqncia os movimentos e expresses daqueles com quem contatam. Os seus medos e comportamentos tensos podem originar troa nos outros, o que por sua vez confirma os seus receios. Ficam muito ansiosos com a possibilidade de reagirem crtica com choro ou ruborizao. So descritos pelos outros como tmidos, envergonhados, sozinhos e isolados. Os problemas maiores desta perturbao surgem nos planos social e profissional. A sua baixa auto-estima e hipersensibilidade rejeio esto associadas limitao dos contactos interpessoais. Estas pessoas podem tornar-se relativamente isoladas e habitualmente no tm uma rede de suporte social que as possa ajudar nas crises. Desejam afeto e aceitao, podendo ter relaes idealizadas com os outros. Os comportamentos de evitamento podem tambm afetar gravemente o seu funcionamento profissional, porque estas pessoas tendem a evitar as situaes sociais que proporcionam encontros benficos para o trabalho e para a carreira. Outras perturbaes que so habitualmente diagnosticadas com a Perturbao Evitante da Personalidade so as Perturbaes da Ansiedade e do Humor (especialmente Fobia Social do Tipo Generalizado). A Perturbao Evitante da Personalidade est frequentemente associada Perturbao Dependente da Personalidade, porque as pessoas ficam muito ligadas e dependentes dos poucos que consideram ser verdadeiros amigos. A Perturbao Evitante da Personalidade tambm tende a ser co-diagnosticada com a Perturbao Estado-Limite da Personalidade e com as perturbaes do Grupo A (por exemplo, Paranide, Esquizide ou Esquizotpica). pgina 682 Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero Pode haver grande variao no grau de apreciao com que os diferentes grupos tnicos e culturais olham para o acanhamento e evitamento. Mais ainda, na medida em que o comportamento de evitamento pode resultar nos problemas de aculturao conseqentes imigrao. Este diagnstico deve ser acautelado em crianas e adolescentes nos quais o comportamento tmido e de evitamento pode ser apropriado dentro do processo de desenvolvimento. A Perturbao Evitante da Personalidade parece ser to freqente em homens como em mulheres. Prevalncia

A prevalncia de Perturbao Evitante da Personalidade na populao em geral est entre 0,5% e 1,0%. Tem sido relatada uma prevalncia ambulatria nas consultas de psiquiatria de 10%. Evoluo O comportamento de evitamento inicia-se habitualmente na infncia com timidez, isolamento e receios dos estranhos e de novas situaes. Apesar de a timidez ser um precursor habitual da Perturbao Evitante da Personalidade, na maior parte das pessoas tende a dissipar-se gradualmente com a idade. Em contraste, as pessoas que vm a desenvolver Perturbao Evitante da Personalidade podem tornar-se progressivamente mais tmidas durante a adolescncia e incio da idade adulta, quando as relaes sociais com novas pessoas se tornam especialmente importantes. H alguma evidncia de que os adultos com Perturbao Evitante da Personalidade tm tendncia para ter menos sintomas ou remisso com o avano da idade. Diagnstico Diferencial Parece haver grande sobreposio entre a Perturbao Evitante da Personalidade e a Fobia Social, Tipo Generalizado, de tal forma que podem ser duas conceitualizaes alternativas da mesma situao. O evitamento tambm caracteriza tanto a Perturbao Evitante da Personalidade como a Perturbao de Pnico com Agorafobia, que habitualmente so patologias com co-morbilidade. O evitamento na Perturbao de Pnico com Agorafobia comea tipicamente aps o incio dos Ataques de Pnico e pode variar com a intensidade e freqncia. Em contraste, o evitamento na Perturbao Evitante da Personalidade tende a ter um incio precoce, na ausncia de precipitantes claros, e uma evoluo estvel. Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com a Perturbao Evitante da Personalidade devida a algumas caractersticas comuns. , apesar de tudo, importante distinguir estas perturbaes com base nas suas diferenas. Contudo, se uma pessoa tiver caractersticas de personalidade com critrios para uma ou mais Perturbaes da Personalidade, para alm de Perturbao Evitante da Personalidade, todas devem ser diagnosticadas. Tanto a Perturbao Evitante da Personalidade como a Perturbao Dependente da Personalidade so caracterizadas por sentimentos de inadequao, hipersensibilidade crtica e necessidade de reafirmao.Se o foco primrio de preocupao na Perturbao Evitante da Personalidade o evitamento da humilhao e rejeio, na perturbao Dependente da Personalidade o foco de preocupao a necessidade de ser cuidado. Contudo, ambas ocorrem em simultneo com freqncia. Tal como na Perturbao Evitante da Personalidade, as Perturbaes Esquizide e Esquizotpica da Personalidade tambm se caracterizam por isolamento social. pgina 683 Contudo, as pessoas com Perturbao Evitante da Personalidade querem relacionar-se com os outros, e sentem profundamente a solido, enquanto naquelas com Perturbaes Esquizide e Esquizotpica da Personalidade, h contentamento e preferncia no isolamento social. A Perturbao Paranide da Personalidade e a Perturbao Evitante da Personalidade so ambas caracterizadas por relutncia em confiar nos outros. Contudo, na Perturbao Evitante da Personalidade, esta relutncia

mais devida ao medo de ficar embaraado ou ser inadequado do que por medo das intenes malvolas de algum. A Perturbao Evitante da Personalidade deve ser distinguida da Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, na qual os traos emergem por efeito direto de uma doena do sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas que se desenvolvem em associao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Associada Cocana Sem Outra Especificao). Muitas pessoas demonstram traos de evitamento. Somente quando esse traos forem inflexveis, desadaptativos e persistirem causando diminuio funcional ou sofrimento subjetivo constituem a Perturbao Evitante da Personalidade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV diferem mas definem essencialmente a mesma condio. Na ICD-10, esta condio referida como Perturbao da Ansiedade [Evitante] da Personalidade. Critrios de diagnstico para 60.6 Perturbao Evitante da Personalidade [301.82] Padro global de inibio social, sentimentos de inadequao e hipersensibilidade avaliao negativa, comeando no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por quatro (ou mais) dos seguintes: (1) evitamento de ocupaes que envolvam contactos interpessoais, por medo de crticas, desaprovao ou rejeio (2)pouca determinao no envolvimento com pessoas, a no ser com a certeza de ser apreciado (3) reserva nas relaes ntimas por medo do ridculo ou de ser envergonhado (4) preocupaes em ser criticado ou rejeitado em situaes sociais. (5) inibio em novas situaes interpessoais por sentimentos de inadequao (6) auto-anlise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros (7) relutncia em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas atividades porque podem ser embaraosas pgina 684 F60.7 Perturbao Dependente da Personalidade [301.6] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Dependente da Personalidade uma necessidade persistente e excessiva de ser cuidado, o que origina um comportamento submisso, pegajoso e angstia de separao. Este padro comea no incio da idade adulta e est presente numa variedade de contextos. Os comportamentos dependentes e submissos destinam-se a obter cuidados e tm origem na autopercepo de incapacidade para funcionar adequadamente sem a ajuda dos outros. As pessoas com Perturbao Dependente da Personalidade tm grande dificuldade em tomar as decises do dia-a-dia (por exemplo, a cor da camisa a vestir no trabalho ou a deciso de

levar um guarda-chuva) sem um reforo e aconselhamento excessivo dos outros (Critrio 1). Estas pessoas tendem a ser passivas e permitem que os outros (normalmente uma s pessoa) tomem iniciativas e assumam responsabilidades nas reas de maior importncia das suas vidas (Critrio 2). Os adultos com esta perturbao dependem tipicamente de um parente ou do cnjuge para decidir onde viver, o tipo de profisso a ter e qual a vizinhana a ter como amiga. Os adolescentes com esta perturbao podem permitir que os pais decidam sobre a sua maneira de vestir, os seus amigos, os seus tempos livres e sobre a escola e universidade a freqentar. Esta necessidade em colocar nos outros a responsabilidade est para alm da idade e das circunstncias de ajuda normal (por exemplo, necessidades especficas da infncia, pessoas idosas ou incapacitadas). A Perturbao Dependente da Personalidade pode ocorrer numa pessoa com um estado fsico geral grave ou incapacidade, mas nestes casos a dificuldade em assumir responsabilidades est para alm do que normalmente seria de esperar para o caso. Pelo medo de perder suporte ou aprovao, as pessoas com Perturbao Dependente da Personalidade tm habitualmente dificuldade em discordar dos outros, especialmente daqueles de que so dependentes (Critrio 3). Estes sujeitos sentem-se to incapazes para funcionarem sozinhos que preferem concordar com coisas que sentem estar erradas do que perder aqueles que os orientam.No manifestam qualquer sentimento de zanga quando apropriado, em relao queles de que necessitam, com medo de os perderem. Se as preocupaes com as conseqncias da expresso de desacordo forem reais (por exemplo, medo real de um cnjuge vingativo) ento o comportamento no deve ser considerado indicador de Perturbao Dependente da Personalidade. As pessoas com esta perturbao tm dificuldade em iniciar projetos ou funcionar autonomamente (Critrio 4). No tm autoconfiana e acreditam na necessidade de ajuda para iniciarem ou prosseguirem os seus objetivos. Esperam pelos outros para comearem qualquer coisa porque acreditam que os outros a faro melhor. Estes sujeitos esto convencidos que so incapazes de funcionar independentemente e consideram-se inaptos, com necessidade de recorrer a assistncia constante. So, contudo, capazes de funcionar adequadamente se tiverem assegurado que algum as supervisionar e aprovar. Podem recear ser mais competentes ou aparentar mais competncia que outros, porque acreditam que isso poder levar estes a abandon-los. Porque entregam aos outros a resoluo dos seus problemas, habitualmente no desenvolvem as competncias para viverem independentemente, perpetuando assim a dependncia. As pessoas com Perturbao Dependente da Personalidade podem adiar bastante a obteno de apoio, at oferecerem-se como voluntrios para tarefas desagradveis se este comportamento trouxer os cuidados que necessitam (Critrio 5). Esto dispostas a submeterem-se vontade dos outros, mesmo se as exigncias forem pouco razoveis. A necessidade em manterem uma ligao estreita d frequentemente como resultado pgina 685 relacionamentos distorcidos ou desequilibrados. Podem fazer sacrifcios extraordinrios ou tolerarem abusos fsicos, verbais ou sexuais (deve ser claro que este comportamento s ser evidncia de Perturbao Dependente da Personalidade se a pessoa tiver outras opes disponveis). As pessoas com esta perturbao sentem-se desconfortveis ou desamparadas quando sozinhas, pelo medo exagerado de serem incapazes de cuidarem de si prprias (Critrio 6). Podem sintonizar com outras pessoas s para evitarem a solido, mesmo quando no esto interessadas ou envolvidas no que estiver a acontecer. Quando uma relao importante termina (ruptura ou morte) as pessoas com Perturbao Dependente da Personalidade procuram urgentemente outra relao substitutiva do suporte

que necessitam (Critrio 7). A sua crena na incapacidade de funcionarem na ausncia de uma relao prxima faz com que estes sujeitos se liguem indiscriminada e rapidamente a qualquer pessoa. Esto sempre preocupados em serem deixados entregues si prprios (Critrio 8). Consideram-se to dependentes da ajuda de algum que vivem preocupados pelo abandono dessa pessoa, mesmo que no tenham fundamentos para isso. Para ser considerados indicadores como critrio diagnstico, estes medos devem ser excessivos e pouco reais. Por exemplo, um homem idoso que se muda para casa dum filho mostra um comportamento dependente, mas adequado s circunstncias de vida. Perturbaes e Caractersticas Associadas As pessoas com Perturbao Dependente da Personalidade so frequentemente caracterizadas por pessimismo e dvidas, tendendo a minimizar as suas capacidades e posses, referindo-se constantemente a si prprias como estpidas.Tomam a crtica e a desaprovao como provas da sua desvalorizao, perdendo a confiana. Procuram a hiperproteo e o domnio dos outros. O funcionamento profissional pode estar diminudo se for necessrio tomar iniciativas independentes. Evitam posies de responsabilidade e ficam ansiosas quando necessrio tomar decises. As relaes sociais tendem a limitar-se s poucas pessoas de quem so dependentes. Pode haver um aumento do risco de Perturbaes de Humor, Perturbaes da Ansiedade e Perturbao de Adaptao. A Perturbao Dependente da Personalidade co-ocorre frequentemente com outras Perturbaes da Personalidade, especialmente as Perturbaes Estado-Limite, de Evitamento e Histrinica da Personalidade. A doena fsica crnica e a Perturbao de Angstia de Separao na infncia ou adolescncia podem predispor a pessoa a esta perturbao. Caractersticas Especificas da Cultura, Idade e Gnero O grau a partir do qual os comportamentos dependentes se consideram apropriados varia substancialmente com a idade e com os grupos socioculturais. Os fatores culturais e etrios necessitam ser considerados na avaliao do limite diagnstico de cada critrio. O comportamento dependente deve ser considerado caracterstico da perturbao somente quando claramente excessivo em relao s normas culturais ou reflete preocupaes pouco realistas. Alguma nfase na passividade, boa educao e deferncia no tratamento caracterstico de algumas sociedades e pode ser erradamente interpretado como traos de Perturbao Dependente da Personalidade. Simultaneamente, algumas sociedades podem encorajar ou desencorajar o comportamento dependente em homens ou mulheres. Este diagnstico deve ser atribudo com grande cautela, se existir em crianas e adolescentes, para quem o comportamento dependente pode estar de acordo com o desenvolvimento. Em contextos clnicos, mais pgina 686 frequentemente diagnosticada em mulheres; contudo, o quociente sexual da perturbao no significativamente diferente dos contextos clnicos. Para alm disso, alguns estudos com utilizao de entrevistas estruturadas indicam uma prevalncia semelhante em homens e mulheres.

Prevalncia A Perturbao Dependente da Personalidade est entre as Perturbaes da Personalidade mais frequentemente diagnosticadas na clnica psiquitrica. Diagnstico Diferencial A Perturbao Dependente da Personalidade deve ser distinguida da dependncia como conseqncia duma perturbao do Eixo I (por exemplo, Perturbaes do Humor, Perturbao de Pnico e Agorafobia) e como resultado de um qualquer estado fsico geral. A Perturbao Dependente da Personalidade tem um incio precoce, evoluo crnica e um padro de comportamento que no ocorra exclusivamente por uma perturbao dos Eixos I ou III. Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com a Perturbao Dependente da Personalidade por caractersticas sintomatolgicas comuns. , no entanto, importante distinguir estas perturbaes com base nas suas diferenas. Contudo, se uma pessoa tiver caractersticas de personalidade com critrios para mais do que uma perturbao, para alm da Perturbao Dependente da Personalidade, todas devem ser diagnosticadas. Apesar de muitas Perturbaes da Personalidade serem caracterizadas por sintomas de dependncia, a Perturbao Dependente da Personalidade pode ser distinguida pelo predomnio do comportamento submisso, reativo e viscoso. Tanto a Perturbao Dependente da Personalidade como a Perturbao Estado-Limite da Personalidade so caracterizadas pelo medo do abandono; contudo, a pessoa com Perturbao Estado-Limite da Personalidade reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, raiva e exigncias, enquanto a pessoa com Perturbao Dependente da Personalidade reage com aumento do apaziguamento e submisso e com urgncia procura substituir a relao por outra para garantir o apoio. A Perturbao Estado-Limite da Personalidade deve ser distinguida da Perturbao Dependente da Personalidade pelo padro tpico de relacionamentos intensos e instveis. As pessoas com Perturbao Histrinica da Personalidade, tal como aquelas com Perturbao Dependente da Personalidade, tm uma forte necessidade de aprovao e podem aparentar viscosidade e infantilidade. Contudo, ao contrrio da Perturbao Dependente da Personalidade, caracterizada pelo comportamento dcil e apagado, a Perturbao Histrinica da Personalidade caracterizada por teatralidade, com uma atitude ativa de procura de ateno. Tanto a Perturbao Dependente da Personalidade como a Perturbao Evitante da Personalidade so caracterizadas por sentimentos de inadequao, hipersensibilidade crtica e necessidade de aprovao; contudo, as pessoas com Perturbao Evitante da Personalidade tm um medo to intenso de humilhao e de rejeio que se apagam at estarem certas da sua aceitao. Em contraste, as pessoas com Perturbao Dependente da Personalidade tm um padro de procura e manuteno das relaes, em vez do evitamento e da retirada. A Perturbao Dependente da Personalidade deve ser distinguida da Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral, na qual os traos emergem por efeito direto de uma doena do sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas que se desenvolvem em associao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Relacionada com a Cocana Sem Outra Especificao). pgina 687 Muitas pessoas demonstram traos de dependncia. S quando estes traos forem inflexveis, desadaptativos, persistirem e causarem deficincia funcional significativa ou sofrimento subjetivo constituem Perturbao Dependente da Personalidade.

Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV diferem mas definem essencialmente a mesma condio. Critrios de diagnstico para F60.7 Perturbao Dependente da Personalidade [301.6] Uma necessidade persistente e excessiva de cuidados, que leva a submisso, viscosidade e angstia de separao, com comeo no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: (1) dificuldade em tomar decises sem um excessivo suporte e dos outros (2) necessidade de transferir responsabilidades para os outros na maior importantes das suas vidas aconselhamento parte das reas

(3) dificuldade em discordar dos outros por medo de perder suporte ou aprovao. Nota: no incluir receios realistas de retribuio (4) dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por sua conta (pela ausncia de confiana nas suas capacidades em vez de ausncia de motivao ou energia) (5) estender a sua necessidade de suporte dos outros, ao ponto de se oferecerem como voluntrios para tarefas desagradveis (6) sentimentos de desconforto e desamparo quando sozinhos, por medo exagerado de ficarem incapazes de cuidarem de si prprios (7) procura urgente doutras relaes como substitutivas de alguma relao terminada (8) preocupaes irreais com medos de serem entregues a si prprios F60.5 Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade [301.4 ] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade consiste numa preocupao com a ordem, perfeccionismo e controlo mental e interpessoal, custa de flexibilidade, abertura e eficincia. Este padro comea no incio da idade adulta e est presente numa variedade de contextos. pgina 688 As pessoas com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade tentam manter um sentido do controlo atravs de uma ateno meticulosa com regras, pormenores triviais, procedimentos, listas, esquemas ou formalidades, ao ponto de perder o objetivo principal da atividade (Critrio 1 ). So excessivamente cuidadosas e tendem repetio, prestando demasiada ateno aos pormenores e verificando repetidamente possveis erros. Esquecem o fato de as pessoas poderem ficar aborrecidas com os atrasos e inconvenientes que resultam do seu comportamento. Por exemplo, quando algum se esqueceu do local onde colocou uma lista de coisas, passam a maior parte do tempo procura da lista em vez de gastar alguns momentos a recriar de memria as tarefas constantes da lista. O tempo pouco organizado, ficando os objetivos mais importantes para o fim. O perfeccionismo e as exigncias de alto rendimento auto-impostas provocam um sofrimento e

disfuno significativos nestas pessoas. Estes sujeitos podem estar to envolvidos em aperfeioar absolutamente cada pormenor de um projeto que o mesmo no chega ao fim (Critrio 2). Por exemplo, o completar de um relatrio escrito atrasado por numerosas perdas de tempo a reescrev-lo para que tudo fique uma perfeio. Os prazos so ultrapassados e os aspectos da vida individual no associados atividade desorganizam-se. As pessoas com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade tm uma devoo excessiva ao trabalho e produtividade, excluindo da sua vida as atividades de lazer e os amigos (Critrio 3). Este comportamento no motivado pela necessidade econmica. Sentem que no tm tempo para uma noitada ou fimde-semana de descanso ou justo relaxamento. Podem adiar uma atividade de lazer, tal como frias, ao ponto de no a concretizarem. Quando partem para atividades de lazer ou frias, sentem-se desconfortveis, a no ser que tenham algo para fazer de trabalho e assim no desperdicem tempo. Pode haver grande concentrao nas atividades domsticas (por exemplo, limpeza excessiva para at se poder comer no cho). Se esto com amigos como estar numa atividade formalmente organizada (por exemplo, desportos). Os interesse ou atividades recreativas so vistos como objetivos srios requerendo uma planificao cuidadosa e um trabalho duro para concretizar. A nfase est n rendimento. Estas pessoas tornam a brincadeira num objetivo estruturado (por exemplo, corrigir uma criana por no conseguir enfiar os anis nos eixos pela ordem correta, dizer a uma criana que ainda est a aprender para andar de bicicleta numa linha direita; transformar um jogo de futebol numa lio desagradvel). Os sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade podem ser excessivamente conscienciosos, escrupulosos e inflexveis acerca de matrias como a moralidade, tica ou valores (Critrio 4). Podem esforar-se e aos outros para seguirem princpios morais rgidos e padres muito estritos de rendimento. Podem tambm ser pouco piedosos na crtica que fazem aos seus erros. Os sujeitos com esta perturbao respeitam rigidamente a autoridade e as normas e insistem no seu cumprimento risca, sem aceitar circunstncias atenuantes para nenhuma delas. Por exemplo, no emprestar uma moeda a um amigo para telefonar, porque nem emprestar nem pedir emprestado ou porque seria mau para o carter da pessoa. Estas qualidades no devem tomar em conta a identificao religiosa ou cultural da pessoa. Estes sujeitos no so capazes de se desfazerem de objetos inteis, mesmo que isentos de valor sentimental (Critrio 5). Algumas vezes admitem estar a empacotar ratos. Olham para o ato de se desfazerem de objetos como esbanjador porque nunca se sabe quando precisamos das coisas e ficam aborrecidos se algum tenta livr-los de algum objeto intil. Os cnjuges ou as empregadas de limpeza podem queixar-se da quantidade de espao ocupada com trastes velhos, revistas, objetos estragados, etc. pgina 689 O sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade tm dificuldade em delegar funes ou trabalho nos outros (Critrio 6). Insistem obstinada e insensatamente que tudo deve ser feito sua maneira e que todos se devem conformar a isso. Fornecem instrues pormenorizadas sobre como fazer as coisas (por exemplo, s h uma e uma s maneira de aparar a relva, lavar a loua ou construir uma casita de co) e ficam surpreendidos e irritados se algum sugerir uma alternativa criativa. Noutras alturas podem rejeitar ofertas de ajuda mesmo que obedecendo aos seus esquemas, porque no acreditam que algum possa fazer as coisas da maneira correta.

As pessoas com esta perturbao podem ser miserabilistas e avarentas, mantendo um padro de vida muito aqum do que podem, acreditando que os gastos devem ser apertadamente controlados para prevenir catstrofes futuras (Critrio 7). Os sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade so caracterizados pela rigidez e obstinao (Critrio 8). Esto to preocupados em fazer as coisas sua maneira que tm problemas em faz-lo com idias dos outros. Planeiam tudo antecipadamente com meticuloso pormenor, ficando incapazes de improvisar. Completamente envolvidos na sua perspectiva, tm dificuldade em aceitar outros pontos de vista. Os amigos e colegas podem ficar frustrados com a sua rigidez constante. Mesmo quando reconhecem a necessidade de compromissos, podem recus-los obstinadamente, por questes de princpio. Perturbaes e Caractersticas Associadas Quando as regras e procedimentos estabelecidos no indicam a soluo correta, o processo decisrio pode ser longo e doloroso. Os sujeitos com esta perturbao podem ter tanta dificuldade em decidir que tarefas so prioritrias ou qual a melhor forma de fazer uma coisa concreta que podem nunca iniciar nada. Ficam aborrecidos ou zangados em situaes nas quais no tenham controlo fsico e interpessoal, apesar de a zanga no ser expressa diretamente. Por exemplo, a pessoa pode no gostar do servio num restaurante, mas em vez de se queixar ao chefe, rumina sobre a quantia a deixar como gorjeta. Noutras ocasies a zanga pode ser expressa com indignao num assunto pouco importante. As pessoas com esta perturbao podem ser especialmente atentas ao estatuto relativo nas relaes dominncia-submisso e dispensam deferncia excessiva autoridade e resistncia excessiva a quem no respeitam. Os sujeitos com esta perturbao expressam habitualmente os afetos de forma altamente controlada e rgida e podem ficar desconfortveis ao p de pessoas emocionalmente expressivas. As suas relaes quotidianas tm um carter formal e srio, e ficam rgidos em situaes em que os outros riem e esto felizes (por exemplo, abraar uma namorada no aeroporto). Cuidam-se at estarem seguros de que tudo o que digam seja perfeito. Preocupamse com a lgica e intelecto, ficando intolerantes com o comportamento afetivo dos outros. Podem experimentar dificuldades profissionais e sofrimento, particularmente em novas situaes que exijam flexibilidade e compromisso. Apesar de alguns estudos sugerirem uma associao com a Perturbao ObsessivoCompulsiva (incluindo a seco Perturbaes da Ansiedade, pgina 428) parece que a maioria das pessoas com Perturbao Obsessivo-Compulsiva no tem um padro de comportamento compatvel com os critrios de diagnstico da perturbao. Muitas das caractersticas da Perturbao Obsessivo-Compulsiva sobrepem-se personalidade Tipo A (por exemplo, hostilidade, competitividade e urgncia sobre o tempo), caractersticas essas presentes nas pessoas em risco de enfarte do miocrdio. 690 Perturbaes da Personalidade Pode haver uma associao entre Perturbao Obsessivo-Compulsiva e Perturbaes da Ansiedade e do Humor. Caractersticas Especificas da Cultura e Gnero Na abordagem para Perturbao Obsessivo-Compulsiva, o clnico no deve incluir aqueles

comportamentos que refletem hbitos, costumes ou estilos interpessoais que so culturalmente referenciveis ao grupo a que o sujeito pertence. Certas culturas colocam nfase substancial no trabalho e na produtividade; os comportamentos resultantes das pessoas dessas sociedades no devem ser qualificados como Perturbao Obsessivo-Compulsiva. Em estudos sistemticos, a perturbao parece ser diagnosticada em cerca de duas vezes mais nos homens. Prevalncia Estudos que recorreram a entrevistas sistematizadas sugerem uma prevalncia estimada de 1 % de Perturbao Obsessivo-Compulsiva em amostras da comunidade e de cerca de 3% -10% em contexto clnico da sade mental. Diagnstico Diferencial Apesar da similitude dos nomes, a Perturbao Obsessivo-Compulsiva habitualmente fcil de distinguir da Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade pela presena de verdadeiras obsesses e compulses. Um diagnstico de Perturbao Obsessivo-Compulsiva deve ser considerado especialmente quando o armazenamento for extremo (por exemplo, pilhas acumuladas de objetos inteis que apresentam risco de incndio e tornam difcil a movimentao das pessoas em casa). Quando houver critrios para ambos os diagnsticos os dois devem ser anotados. Outras Perturbaes da Personalidade podem ser confundidas com Perturbao ObsessivoCompulsiva da Personalidade pela existncia de certas caractersticas comuns. , apesar disso, importante distinguir entre estas perturbaes com base nas suas diferenas. Contudo, se uma pessoa tiver caractersticas de personalidade com critrios para uma ou mais Perturbaes da Personalidade, para alm da Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade, todas devem ser anotadas. As pessoas com Perturbao Narcsica da Personalidade podem tambm perseguir o perfeccionismo e pensar que os outros no so capazes de fazer as coisas to bem, mas estas pessoas tm maior probabilidade de acreditar ter atingido a perfeio, enquanto as pessoas com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade so habitualmente autocrticas. Os sujeitos com Perturbao Anti-Social ou Narcsica da Personalidade no so generosos exceto consigo prprios, enquanto os sujeitos com Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade adotam um estilo miserabilista consigo e com os outros. Tanto a Perturbao Esquizide da Personalidade como a Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade so caracterizadas por formalismo e desprendimento social. Na Perturbao ObsessivoCompulsiva da Personalidade isto resulta do desconforto com emoes e a excessiva devoo ao trabalho, enquanto na Perturbao Esquizide da Personalidade h uma ausncia fundamental de capacidade para estabelecer relaes ntimas. A Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade deve ser distinguida da Alterao Devida a Estado Fsico Geral, na qual os traos emergem por efeito direto de uma doena do sistema nervoso central. Deve tambm ser distinguida dos sintomas pgina 691 que se desenvolvem em associao com o uso crnico de substncias (por exemplo, Perturbao Relacionada com Cocana Sem Outra Especificao). Os traos obsessivo-compulsivos moderados da personalidade podem ser especialmente adaptativos, particularmente em situaes que exijam alto rendimento. Somente quando estes traos forem inflexveis, desadaptativos, persistirem e causarem diminuio funcional

significativa ou sofrimento subjetivo, constituem Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade. Relao com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10 e os critrios do DSM-IV diferem mas definem essencialmente a mesma condio. Na ICD-10, esta condio referida como Perturbao da Ancstica da Personalidade. Critrios de diagnstico para F60.5 Perturbao Personalidade [301.4] Obsessivo-Compulsiva da

Uma necessidade global e excessiva de cuidados, que leva a submisso, viscosidade e angstia de separao, com comeo no incio da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: (1) preocupaes com pormenores, regras, listas, ordem, organizao ou esquemas, ao ponto de se perder a finalidade da atividade (2) perfeccionismo que interfere com o atingimento de objetivos (por exemplo, incapacidade de completar projetos por no estarem de acordo com regras restritas) (3) devoo excessiva ao trabalho e produtividade, at excluso dos amigos e atividades de lazer (exceto por bvias razes de necessidade econmica) (4) hiperconscienciosidade, escrupulosidade e inflexibilidade acerca da moral, tica ou valores (exceto por razes de identificao cultural ou religiosa) (5) incapacidade para se libertar de objetos inteis mesmo que isentos de valor sentimental (6) relutncia em delegar funes ou trabalho nos outros, a menos que respeitem exatamente o seu modo de proceder (7) adoo de um estilo miserabilista para consigo ou para os outros; o dinheiro visto como algo a reter para catstrofes futuras (8) rigidez e obstinao F60.9 Perturbao da Personalidade Sem Outra Especificao [301.9] Esta categoria serve para as Perturbaes da Personalidade que no tm critrios especficos. Um exemplo a presena de caractersticas para uma ou mais Perturbaes da pgina 692

Personalidade especficas que no tm critrios suficientes para s uma Perturbao da Personalidade (personalidade mista), mas que em conjunto causam sofrimento clnico significativo (por exemplo, social ou ocupacional). Esta categoria pode tambm ser utilizada quando o clnico julgar apropriado estabelecer um diagnstico de Perturbao da Personalidade no includo anteriormente. Os exemplos incluem perturbao depressiva da personalidade e perturbao passivo-agressiva da personalidade (ver pgina 750 e pgina 751, respectivamente, sugeridas como entidades de investigao). pgina 693 Outros Fatores Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Esta categoria abrange outras situaes que podem ser foco de ateno mdica e esto relacionadas com as perturbaes mentais descritas previamente neste manual numa das

seguintes formas: 1) o problema o foco de diagnstico ou tratamento e o sujeito no tem perturbao mental (por exemplo, um problema conjugal em que nenhum dos cnjuges tem sintomas que preencham critrios para uma doena mental), caso em que s codificado como Problema Conjugal; 2) o sujeito tem uma perturbao mental que no est relacionada com o problema (por exemplo, um problema conjugal em que um dos cnjuges tem uma fobia especfica, devendo neste caso ambos ser codificados; 3) o sujeito tem uma perturbao mental que est relacionada com o problema mas este tem uma gravidade que justifica ateno mdica separadamente (por exemplo, uma relao conjugal suficientemente problemtica para ser foco de tratamento, estando tambm associada com uma Perturbao Depressiva Major num dos cnjuges; neste caso ambas devem ser codificadas). Os problemas e situaes pertencentes a esta seco so codificados no Eixo I. Fatores Psicolgicos Que Afetam o Estado Fsico F54 Fatores Psicolgicos Que Afetam o Estado Fsico [316] Caractersticas de Diagnstico As caractersticas de diagnstico essenciais desta categoria so a presena de um ou mais fatores psicolgicos ou comportamentos especficos que afetam de forma adversa um estado fsico geral. H vrias formas de estes fatores afetaram de forma adversa um estado fsico geral. Os fatores que podem influenciar a evoluo do estado fsico geral (o que pode ser inferido por uma associao temporal entre estes fatores e o desenvolvimento, exacerbao ou atraso na recuperao, de um estado fsico). Os fatores podem interferir com o tratamento do estado fsico ou constiturem um risco adicional para a sade do sujeito (por exemplo, um sujeito com pgina 694 diabetes que continua a comer excessivamente, sabendo que a diabetes est relacionada com o excesso de peso). Os fatores psicolgicos podem precipitar ou exacerbar sintomas de um estado fsico geral por porem em marcha respostas fisiolgicas relacionadas com o stress (por exemplo, dor prcordial em sujeitos com doena coronria ou broncoespasmo em sujeitos com asma). Os fatores psicolgicos ou comportamentos que influenciam estados fsicos gerais, incluem perturbaes classificadas nos Eixos I e II; sintomas psicolgicos e traos de personalidade que no preenchem inteiramente os critrios para uma perturbao mental especfica; comportamentos para a sade desadaptados; e respostas fisiolgicas a fatores de stress, sociais ou ambientais. Fatores Psicolgicos ou Comportamentos especficos desempenham um papel potencial na apresentao ou tratamento de quase todos os estados fsicos gerais. Esta categoria deve ser reservada para as situaes em que os fatores psicolgicos tm um peso clnico significativo no curso ou evoluo do estado fsico geral ou colocam o sujeito numa situao de risco aumentado para uma evoluo adversa. Dever existir uma evidncia razovel que sugira uma associao entre o fator psicolgico e a estado fsico geral, apesar de frequentemente no ser possvel demonstrar a causalidade direta ou os mecanismos subjacentes a esta relao. Fatores psicolgicos ou comportamentais podem afetar o curso de quase todos os tipos de doena, incluindo doenas cardiovasculares, dermatolgicas, endocrinolgicas, gastrintestinais, neoplsicas, neurolgicas, pulmonares, renais ou reumatolgicas. O diagnstico de fatores psicolgicos que afetam o estado fsico geral codificado no Eixo I e o estado fsico geral codificado no Eixo II (ver apndice G, que lista os cdigos de diagnstico

para os estados fsicos gerais). Para especificar melhor o tipo de fator psicolgico, o termo escolhido de uma lista a seguir apresentada. Quando est presente mais do que um tipo de fator deve ser especificado aquele que se afigura proeminente. Perturbao Mental Que Afeta... [Indicar o Estado Fsico Geral]. Neste caso uma perturbao especfica dos Eixos I ou II afeta significativamente a evoluo ou tratamento de um estado fsico geral (por exemplo, Perturbao Depressiva Major afeta negativamente o prognstico de um enfarte do miocrdio, insuficincia renal ou hemodilise; a Esquizofrenia complica o tratamento de diabetes mellitus). Este estado codificado no Eixo I juntamente com a Perturbao Mental que tambm codificada no Eixo I ou no Eixo II. Sintomas Psicolgicos Que Afetam... [Indicar o Estado Fsico Geral]. So sintomas que, no preenchendo totalmente os critrios para uma perturbao do Eixo I, afetam a evoluo e o tratamento de um estado fsico geral (por exemplo, sintomas de ansiedade ou depresso que afetam a evoluo ou a gravidade da sndrome do clon irritvel ou lcera pptica, ou complicando a recuperao de uma cirurgia). Traos de Personalidade ou Estilo de Lidar com Problemas Que Afetam... [Indicar o Estado Fsico Geral]. Traos de personalidade ou estratgias de lidar com problemas no adaptativas, que afetam significativamente a evoluo ou o tratamento de um estado fsico geral. Os traos de personalidade podem ser englobados numa perturbao do Eixo II ou representar um padro que foi demonstrado ser um fator de risco para certas doenas (por exemplo, comportamento hostil, tenso, tipo A relacionado com doena coronria). Traos de personalidade patolgicos e estilos no adaptativos de lidar com problemas podem dificultar as relaes do doente com os profissionais de sade. pgina 695 Comportamentos de Sade Desadaptados Que Afetam... [Indicar o Estado Fsico Geral]. Comportamento de sade desadaptado (por exemplo, estilo de vida sedentrio, prticas sexuais perigosas, excesso de ingesto alimentar, abuso de lcool e utilizao de substncias txicas afetam significativamente a evoluo e o tratamento de um estado fsico geral. Se estes comportamentos desadaptados fizerem parte de uma doena do Eixo I (ingesto excessiva de alimentos como parte de um quadro de Bulimia Nervosa, consumo de lcool na Dependncia do lcool) devem ser classificados antes como Perturbaes Mentais Que Afetam o Estado Fsico Geral. Respostas Fisiolgicas Relacionadas com o Stress Que Afetam... [Indicar o Estado Fsico Geral]. As respostas fisiolgicas relacionadas com o stress podem afetar significativamente a evoluo ou o tratamento de um estado fsico geral (por exemplo aparecimento de dor prcordial ou arritmia num doente com doena coronria). Outros Fatores Psicolgicos No Especificados Que Afetam... [Indicar o Estado Fsico Geral]. Um fator no includo nos subtipos especificados acima ou um fator psicolgico ou comportamental no especificado que afeta a evoluo ou o tratamento de um estado fsico geral. Diagnstico Diferencial

Uma associao temporal entre sintomas de uma perturbao mental e um estado mdico geral tambm caracterstica de Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral, mas a eventual causalidade em sentido contrrio. Neste caso, a doena mdica suposto ser causa da perturbao mental, por via de mecanismos fisiolgicos diretos. No caso de os sintomas psicolgicos afetaram o Estado Fsico Geral, os primeiros supostamente afetam a evoluo das afeces mdicas. O Abuso de Substncias (por exemplo, Dependncia do lcool, Dependncia de Nicotina) afeta negativamente o prognstico de muitos estados fsicos gerais. Se o sujeito sofre de uma Perturbao de Abuso de Substncias que afeta negativamente ou est na origem de um estado fsico geral, deve ser codificado Perturbao Mental que Afeta o Estado Fsico Geral e, no Eixo I, simultaneamente a Perturbao de Abuso de Substncias. Para padres de uso de substncias que no preenchem os critrios para o diagnstico de Perturbao de Abuso de Substncias, especifica-se como Comportamentos de Sade Desadaptados Que Afetam o Estado Fsico Geral. As Perturbaes Somatoformes so caracterizadas pela presena simultnea de sintomas psicolgicos e fsicos, na ausncia de um estado fsico geral responsvel pelos sintomas fsicos. Pelo contrrio, no caso de Fatores Psicolgicos Que Afetam o Estado Fsico Geral, os fatores psicolgicos afetam negativamente um estado fsico geral perfeitamente diagnosticado. Quando fatores psicolgicos afetam sndromes dolorosos devem ser diagnosticados como Perturbaes Dolorosas Associadas a Fatores Psicolgicos ou Perturbaes Dolorosas Associadas a Fatores Psicolgicos e a Um Estado Fsico Geral. A no adeso ao tratamento de um estado fsico geral como resultado da influncia de fatores psicolgicos deve ser classificada como No Adeso ao Tratamento (ver pgina 700). pgina 696 F54 ... (Fator Psicolgico Especifico) Que Afeta ... (Indicar o Estado Fsico Geral) [316] A. Est presente um estado fsico geral (codificado no Eixo III). B.Fatores psicolgicos que afetam negativamente o estado fsico de uma das seguintes formas: 1 ) os fatores psicolgicos influenciaram a evoluo do estado fsico geral, o que evidenciado por uma associao temporal entre os fatores psicolgicos e o aparecimento, exacerbao ou atraso na recuperao do estado fsico geral 2) os fatores psicolgicos interferem com o tratamento do estado fsico geral 3) os fatores psicolgicos representam para o sujeito riscos adicionais de sade 4) respostas fisiolgicas relacionadas com o stress precipitam ou exacerbam sintomas do estado fsico geral Escolher o nome com base na natureza dos fatores psicolgicos (se estiver do que um fator indicar o proeminente): presente mais

Perturbao Mental Que Afeta... [Indicar Estado Fsico Geral J (por exemplo, uma perturbao do Eixo I como Perturbao Depressiva Major, atrasando a recuperao de um enfarte do miocrdio). Sintomas Psicolgicos Que Afetam...[Indicar Estado Fsico Geral] (por exemplo, sintomas depressivos atrasando a recuperao de uma cirurgia, ansiedade exacerbando doena asmtica). Traos da Personalidade ou Estilo de Lidar com Problemas... [Indicar Estado Fsico Geral J (por exemplo, negao patolgica da necessidade de cirurgia por um doente com neoplasia; comportamento hostil

e tenso contribuindo para uma doena cardiovascular). Comportamentos de Sade Desadaptados Que Afetam ... [Indicar Estado Fsico Geral] [por exemplo, sobrealimentao, falta de exerccio, comportamentos sexuais de risco). Respostas Fisiolgicas Relacionadas com o Stress Que Afetam... [Indicar o Estado Fsico Geral] (por exemplo, stress relacionado com estados fsicos gerais como exacerbao de lcera pptica, hipertenso, arritmias ou cefalia de tenso). Outros ou Fatores Psicolgicos No Especificados Que Afetam... [Indicar Estado Fsico Geral] (por exemplo, fatores interpessoais, culturais ou religiosos). Perturbaes dos Movimentos Induzidos por Frmacos A incluso destas perturbaes deve-se sua importncia no:1 ) manejo medicamentoso das perturbaes mentais ou perturbaes orgnicas e 2) o diagnstico diferencial com perturbaes do Eixo I (por exemplo: Perturbao de Ansiedade versus Acatasia Induzida por Neurolpticos; Catatonia versus Sndrome Maligna dos Neurolpticos). Apesar pgina 697 de estas perturbaes serem denominadas como induzidas por frmacos nem sempre fcil estabelecer a relao causal entre a exposio a medicamentos e o desenvolvimento de perturbaes dos movimentos, especialmente porque algumas destas perturbaes tambm ocorrem na ausncia da exposio a frmacos. O termo neurolptico usado neste manual para referir medicamentos com propriedades de antagonismo da dopamina. Este grupo inclui os chamados agentes anti psicticos tpicos (por exemplo, clorpromazina, haloperidol, flufenazina); agentes antipsicticos atpicos (exemplo, clozapina) certos frmacos que bloqueiam os receptores de dopamina usados no tratamento de sintomas como nusea e gastroparesia (por exemplo, proclorferazina, prometazina, trimeto-benzamida e tietilperazina e metoclopramida); e amoxapina comercializada como antidepressivo. As perturbaes dos movimentos induzidos por frmacos devem ser codificadas no Eixo I. G21.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos [332.1] Tremor, rigidez muscular ou acinesia que se desenvolve algumas semanas aps o incio, ou aumento da dose, de neurolpticos (ou aps a reduo da medicao usada para o tratamento dos sintomas extrapiramidais). G21.0 Sndrome Maligna dos Neurolpticos [333.92] Os sintomas desenvolvem-se em associao com o uso de medicao neurolptica e constam de acentuada rigidez muscular, elevao de temperatura e outros dados relacionados [diaforese, disfagia, incontinncia, alteraes do nvel de conscincia (variando da confuso ao coma), mutismo, tenso arterial elevada ou lbil, valores elevados de creatinina fosfoquinase (CPK)]. G24.0 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos [333.7] Espasmo ou postura alterada dos msculos da cabea, pescoo, membros tronco, que se desenvolve alguns dias aps o incio, ou aumento da dose, neurolptica (ou aps a reduo de medicao usada no tratamento superiores ou da medicao de sintomas

extrapiramidais). G21.1 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos [333.99] Queixas subjetivas de inquietao acompanhada de movimentos observveis (movimentos de festinao das pernas, balanceamento de p para p ou incapacidade para permanecer sentado ou de p) que se desenvolvem dentro de algumas semanas aps o incio ou aumento da dose da medicao neurolptica (ou aps a reduo da medicao para o tratamento de sintomas extrapiramidais). pgina 698 G24.0 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos [ 333.82] Consiste em movimentos involuntrios - coreiformes, atetides ou rtmicos (com pelo menos algumas semanas de durao) -da lngua, mandbula ou extremidades, que se desenvolvem em associao com o uso de neurolpticos durante o perodo de alguns meses (em pessoas idosas pode ser mesmo por um perodo curto). G25.1 Tremor Postural Induzido por Frmacos [333.1 ] Tremor fino postural que se desenvolve em associao com o uso de medicao (por exemplo, ltio, antidepressivos, valproato). (Ver p. 767 para critrios de pesquisa sugeridos.) G25.9 Perturbaes de Movimentos Induzidas por Frmacos Sem Outra Especificao [ 333.90] Esta categoria contempla Perturbaes dos Movimentos Induzidas por Frmacos no classificadas por nenhuma das perturbaes especficas acima referidas. So exemplos disto:1) parkinsonismo, acatisia aguda, distonia aguda ou movimentos discinticos associados a outros frmacos que no os neurolpticos; 2) apresentao semelhante sndrome maligna dos neurolpticos no associados a neurolpticos ou 3) distonia tardia. Outra Perturbao Induzida por Frmacos T88.7 Efeitos Adversos de Medicao Sem Outra Especificao [995.2] Esta categoria est disponvel para secundrios induzidos por frmacos movimentos) quando estes se tornam grave, arritmias cardacas e priapismo. uso opcional pelos clnicos para codificar efeitos (outros que no sintomas relacionados com os foco da ateno mdica. So exemplos hipotenso

Problemas Relacionais Esta seco inclui padres de interao entre membros de uma unidade relacional que so fonte de disfuno clinicamente significativa, ou sintomas entre um ou mais membros da unidade relacional, ou disfuno da unidade relacional em si. Os problemas relacionais a seguir citados foram includos porque so frequentemente foco de ateno mdica entre a populao observada pelos profissionais de sade. Estes problemas podem exacerbar ou complicar a abordagem de uma doena mental ou orgnica num ou mais membros da unidade relacional, podem ser conseqncia de uma perturbao mental ou doena orgnica, ou podem ser independentes, apesar de concomitantes, com

pgina 699 outras patologias ou ainda ocorrer na ausncia de qualquer perturbao. Quando estes problemas so o principal foco de ateno mdica devem ser codificados no Eixo I. Se elo por outro lado esto presentes mas no so o principal foco de ateno mdica, devem se ser codificados no Eixo IV. Z63.7 Problema Relacional Associado a Perturbao Mental ou o Estado Fsico Geral [V61.9] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica um padro de interao perturbado associado com perturbao mental ou doena orgnica num membro da famlia. Z63.8 Problema Relacional Pais-Filhos [V61.20] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica um padro de interao entre pais e filhos (por exemplo: comunicao deficiente, sobre proteo, disciplina inadequada) que est associado com disfuno, familiar ou individual, ou com o desenvolvimento de sintomas clinicamente significativa nos pais ou nos filhos. Nota de codificao: especificar Z63.1 se o foco de ateno clinica for a criana. Z63.0 Problema Conjugal [V61.1] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica um padro de interao entre cnjuges ou companheiros caracterizado por uma comunicao negativa (por exemplo, hipercrtica), uma comunicao distorcida (por exemplo, expectativas irrealistas) ou ausncia de comunicao (por exemplo, desistncia) que est associada com disfuno do sujeito ou da famlia ou ao aparecimento de sintomas num ou em ambos os cnjuges. Z63.3 Problema Relacional com Irmo [V61.8] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica um padro de interao entre irmos que est associado com deficincia individual ou familiar clinicamente significativa ou o desenvolvimento de sintomas num ou mais dos irmos Z63.9 Problema Relacional Sem Outra Especificao [V62.81] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica est em problemas relacionais que no so classificveis em nenhum dos problemas acima descritos (por exemplo, dificuldades com colegas). pgina 700 Problemas Relacionados com Abuso e Negligncia Esta seco inclui categorias que devem ser usadas quando o foco de ateno mdica so maus tratos graves infligidos por abuso fsico, abuso sexual ou maus tratos de crianas. Estes problemas so includos por serem frequentemente foco de ateno mdica e observados por profissionais de sade. T74.1 Abuso Fsico de Criana [V61.21]

Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica o abuso fsico de uma criana. T74.2 Abuso Sexual de Criana [V61.21] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica o abuso sexual de uma criana. T74.0 Criana Maltratada [V61.21] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica a negligncia de uma criana. T74.1 Abuso Fsico de Adulto [V61.1 ] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica o abuso fsico de um adulto (por exemplo, violncia conjugal ou abuso de um idoso). T74.2 Abuso Sexual de Adulto [V61.1] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica o abuso sexual de um adulto (por exemplo, coero sexual, violao). Condies Adicionais Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Z91.1 No Adeso ao Tratamento [V15.81] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica a no adeso a um aspecto importante do tratamento institudo para uma perturbao mental ou estado fsico geral. Os motivos para a no adeso podem incluir desconforto resultante do tratamento (por exemplo, efeitos secundrios da medicao), despesa com tratamento, decises baseadas em valores pessoais, juzos e crenas religiosas ou culturais acerca pgina 701 das vantagens ou desvantagens do tratamento proposto, traos de personalidade no adaptativas ou estilos de coping (por exemplo, negao da doena) ou presena de doena mental (por exemplo, Esquizofrenia, Perturbao Evitante da Personalidade). Esta categoria deve ser usada somente quando o problema suficientemente grave para merecer ateno mdica especfica. Z76.5 Simulao [V65.2] O aspecto essencial da Simulao a produo intencional de sintomas falsos ou exagerados de ordem fsica ou psicolgica, motivados por incentivos externos tais como evitar o servio militar ou o trabalho, obteno de compensaes econmicas, evitar cumprimento de penas ou obteno de drogas. Em algumas circunstncias a Simulao pode constituir-se como um comportamento adaptativo - por exemplo, forjar uma doena enquanto prisioneiro de guerra. Deve-se suspeitar de Simulao se estiverem presentes alguns dos seguintes pontos: 1. Contexto mdico-legal (por exemplo, o sujeito referido ao mdico pela justia para

observao). 2. Discrepncia marcada entre o sofrimento ou incapacidade referidos e os dados objetivos. 3. Falta de colaborao na avaliao diagnstica e na adeso ao tratamento prescrito. 4. Presena de uma Perturbao Anti-Social da Personalidade. A Simulao diferencia-se da Perturbao Factcia porque a motivao para a produo do sintoma na Simulao um incentivo ou ganho externo, enquanto na Perturbao Factcia os ganhos externos esto ausentes. A evidncia de uma necessidade intrapsquica para manter o papel de doente sugere tratar-se de Perturbao Factcia. Simulao tambm diagnstico diferencial com Perturbao de Converso e outras de um Perturbaes Somatoformes, pela produo intencional dos sintomas e pelos bvios ganhos externos associados Simulao. Na Simulao (em contraste com a Perturbao de Converso) o alvio dos sintomas no obtido frequentemente por sugesto ou hipnose. Z72.8 Comportamento Anti-Social do Adulto [V71.01] Esta categoria pode ser usada quando o foco de ateno mdica um comportamento antisocial do adulto que no se deve a perturbao mental (por exemplo: Perturbao do Comportamento, Perturbao Anti-Social da Personalidade ou Perturbao do Controlo dos Impulsos). Os exemplos incluem o comportamento de alguns ladres profissionais, ou traficantes de substncias ilcitas. Z72.8 Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente [V71.02] Esta categoria pode ser usada quando o foco de ateno mdica o comportamento antisocial numa criana ou adolescente que no se pode ser atribudo a Perturbao Mental (por exemplo: Perturbao do Comportamento ou uma Perturbao do Controle dos Impulsos).Os exemplos incluem atos anti-sociais isolados de crianas ou adolescentes (no um padro de comportamento anti-social). pgina 702 R41.8 Funcionamento Intelectual Estado-Limite [V62.89] Esta categoria pode ser usada quando o foco de ateno mdica est associado com um funcionamento intelectual estado-limite, ou seja, um QI na faixa 71-84. O diagnstico diferencial entre Funcionamento Intelectual Estado-Limite e a Deficincia Mental (um QI igual ou inferior a 70) especialmente difcil quando coexistem algumas perturbaes mentais (por exemplo: Esquizofrenia). Nota de codificao: deve ser codificado no Eixo II. R41.8 Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade [780.9] Esta categoria pode ser usada quando o foco de ateno mdica um declnio objetivamente identificvel do funcionamento cognitivo conseqente no processo de envelhecimento, que est entre os limites normais esperados para a idade. Os sujeitos nesta situao podem relatar dificuldades em recordar nomes ou datas ou dificuldade na resoluo de problemas complexos. Esta categoria deve ser considerada somente quando excludo que o dficit de funcionamento cognitivo possa ser atribudo a uma perturbao mental especfica ou a uma situao neurolgica.

Z63.4 Luto [V62.82] Esta categoria usada quando o foco de ateno mdica a reao morte de uma pessoa significativa. Como parte da sua reao morte de um ente querido, alguns sujeitos apresentam sintomas caractersticos de um Episdio Depressivo Major (isto , sentimentos de tristeza e sintomas associados como insnia, perda de apetite e perda de peso). O sujeito em processo de luto encara o humor depressivo como normal, apesar de poder procurar apoio profissional para alvio de sintomas associados tais como a insnia ou a anorexia. A durao e expresso do luto normal varia consideravelmente entre os diferentes grupos culturais. O diagnstico de Depresso Major no geralmente feito a menos que os sintomas estejam presentes dois meses aps a perda. No entanto, a presena de alguns sintomas que no so caractersticos de uma reao de Luto normal, podem ser teis para o diagnstico diferencial de Luto e Depresso Major. Estes incluem:1 ) sentimentos de culpa acerca do que poderia ou no ter sido feito para evitar a morte; 2) idias de morte limitadas a um sentimento por parte do sujeito sobrevivente de que seria melhor estar morto ou ter morrido com o outro; 3) preocupao mrbida com idias de desvalorizao; 4) acentuada lentificao psicomotora; 5) diminuio funcional acentuada e prolongada; 6) experincias alucinatrias que no ultrapassam ouvir a voz ou ver a imagem da pessoa falecida de modo fugaz. Z55.8 Problema Acadmico [V62.3] Esta categoria deve ser utilizada quando o foco de ateno mdica um problema acadmico no atribuvel a doena mental ou, no caso de isso acontecer, suficientemente grave para merecer ateno mdica independente. Um exemplo um padro de insucesso escolar ou baixa de rendimento numa pessoa com capacidade intelectual adequada, na ausncia de uma Perturbao de Aprendizagem ou da Comunicao ou qualquer outra perturbao mental que contribua para o problema. pgina 703 Z56.7 Problema Profissional [V62.2] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno ou do tratamento for um problema profissional aparentemente no devido a perturbao mental. Os exemplos incluem insatisfao no trabalho ou incertezas acerca da escolha de carreira. Z93.8 Problema de Identidade [ 313.82] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica um conjunto de incertezas do sujeito acerca de mltiplos assuntos relacionados com a identidade tais como: projetos a longo prazo; escolha de carreira, relaes de amizade, orientao sexual e comportamento; valores morais e lealdades ao grupo. Z71.8 Problema Religioso ou Espiritual [V62.89] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno um problema religioso ou espiritual. Exemplos incluem: experincias negativas que implicam perda ou questionamento da f, problemas associados com converso a uma nova religio, questes acerca dos valores espirituais que podem no estar necessariamente relacionados com uma igreja organizada ou

instituio religiosa. Z60.3 Problema de Aculturao [V62.89] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno mdica um problema de adaptao a uma cultura diferente (por exemplo, aps emigrao). Z60.0 Problema Relacionado com Uma Fase do Ciclo de Vida [V62.89] Esta categoria deve ser usada quando o foco de ateno um problema associado com uma fase do desenvolvimento ou outras circunstncias da vida no relacionadas com doena mental ou, sendo-o, suficientemente grave para merecer ateno mdica independente. Exemplos incluem problemas associados com a entrada para a escola, abandono do controlo parental, incio de nova carreira, mudanas relacionadas com o casamento, divrcio ou reforma. pgina 705 Cdigos Adicionais F99 Perturbao Mental No Especfica (no psictica) [300.9] H diferentes circunstncias em que apropriado atribuir este cdigo: 1) para uma perturbao mental especfica no includa na classificao do DSM-IV; 2) quando no apropriado nenhuma das categorias disponveis do tipo Sem Outra Especificao; ou 3) quando se considera que h uma perturbao mental no psictica, mas no h informao disponvel suficiente para diagnosticar uma das categorias da classificao. Nalguns casos, o diagnstico pode mudar-se para uma perturbao especfica depois de se obter mais informao. Z03.2 Nenhum Diagnstico ou Condio no Eixo I [V71.09] Deve indicar-se quando no houver nenhum diagnstico ou condio no Eixo I. Pode haver ou no um diagnstico do Eixo II. R69 Diagnstico ou Condio Diferidos no Eixo I [799.9] Deve anotar-se como Diagnstico ou Condio Diferidos no Eixo I quando no se dispe de informao suficiente para fazer uma avaliao diagnstica acerca de um diagnstico ou condio no Eixo I. Z03.2 Nenhum Diagnstico no Eixo II [V71.09] Deve indicar-se quando no houver um diagnstico no Eixo II (por exemplo, nenhuma Perturbao da Personalidade). Pode haver ou no diagnstico ou condio no Eixo I. R46.8 Diagnstico Diferido no Eixo II [799.9] Deve anotar-se como Diagnstico Diferido no Eixo II quando no houver informao

suficiente para fazer uma avaliao diagnstica sobre um diagnstico do Eixo II.

Apndice A rvores de Deciso para Diagnstico Diferencial A finalidade destas rvores de deciso ajudar o mdico a perceber a organizao e a estrutura hierrquica da Classificao do DSM-IV. Cada rvore de deciso comea com um conjunto de caractersticas clnicas. Quando uma essas caractersticas uma parte importante do quadro de apresentao clnica, o mdico pode seguir a srie e perguntas para confirmar ou afastar diferentes categorias de diagnstico. Observe-se que as perguntas so apenas aproximaes aos critrios de diagnstico e, portanto, no os podem substituir. A rvore de deciso para as Perturbaes Psicticas a nica que contm categorias de diagnstico mutuamente exclusivas (por exemplo, s se pode diagnosticar uma perturbao nesta categoria, num dado indivduo para um dado episdio particular). Para outras rvores de deciso importante referir o conjunto de critrios individuais para determinar quando necessrio fazer mais de um diagnstico. Contedo I. Diagnstico Diferencial as Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral II. Diagnstico Diferencial das Perturbaes Induzidas por Substncias III. Diagnstico Diferencial das Perturbaes Psicticas IV. Diagnstico Diferencial das Perturbaes do Humor V. Diagnstico Diferencial das Perturbaes da Ansiedade VI. Diagnstico Diferencial das Perturbaes Somatoformes

Nota: Preparado por Michael B. First, M. D., Allen Frances, M. D., e Harold Alan Pincus, M. D.

Diagnstico Diferencial das Perturbaes Mentais Devidas a um Estado Fsico Geral 1. Sintomas devidos ao efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral 2. Perturbao da conscincia e alteraes cognitivas SIM: 2.1. Evidncia de que a perturbao tem mais de uma etiologia (por exemplo, substncia e estado fsico geral) SIM: 2.1.1. DELIRIUM DEVIDO A MLTIPLAS ETIOLOGIAS. NO: 2.1.2. DELIRIUM DEVIDO A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 3. Deficincia da memria SIM: 3.1. Pelo menos um dficit cognitivo adicional SIM: 3.1.1. Evidncia de que a perturbao tem mais que uma etiologia (por exemplo, doena cerebrovascular e doena de Alzheimer) SIM: 3.1.1.1. DEMNCIA DEVIDA A MLTIPLAS ETIOLOGIAS. NO: 3.1.2. Evidncia de que a doena cerebrovascular est etiologicamente relacionada com a perturbao SIM: 3.1.2.1. DEMNCIA VASCULAR. NO: 3.1.3. Perturbao devida a doena do SNC ou a doena sistmica que causa demncia SIM: 3.1.3.1. DEMNCIA DEVIDA A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 3.1.4: Incio gradual e declnio cognitivo contnuo SIM: 3.1.4.1. DEMNCIA DO TIPO ALZHEIMER. NO: 3.1.5. DEMNCIA SOE. NO: 3.1.2. PERTURBAO MNSICA DEVIDA A UM ESTADO FSICO NO: 4. Predomnio de idias delirantes ou de alucinaes SIM: 4.1. PERTURBAO PSICTICA DEVIDO A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 5. Predomnio de uma perturbao do humor intensa e persistente SIM: 5.1. PERTURBAO DO HUMOR DEVIDA A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 6. Predomnio de ansiedade intensa, crises de ansiedade, obsesses ou compulses SIM: 6.1. PERTURBAO DA ANSIEDADE DEVIDA A UM ESTADO FSICO

GERAL.

GERAL. NO: 7. Disfuno sexual clinicamente significativa devida exclusivamente a um estado fsico geral SIM: 7.1. DISFUNO SEXUAL DEVIDA A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 8. Alterao do sono de gravidade suficiente para merecer ateno clnica independente SIM: PERTURBAO DO SONO DEVIDA A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 9. Catatonia SIM: CATATONIA DEVIDA A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 10. Alterao do padro anterior da personalidade SIM: ALTERAES DA PERSONALIDADE DEVIDAS A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: 11. Sintomas clinicamente significativos, relacionados etiologicamente com um estado fsico geral, que no preenche os critrios para uma Perturbao Mental Devida a Um Estado Fsico Geral SIM: PERTURBAO MENTAL SOE DEVIDA A UM ESTADO FSICO GERAL. NO: Sem perturbao mental (sintomas que no so clinicamente significativos)

Diagnstico Diferencial das Perturbaes Induzidas por Substncias Dependncia nem Abuso)

(No Incluem

1. Sintomas devidos ao efeito fisiolgico direto de uma substncia (por exemplo, uma droga, um frmaco ou um txico) 2. Uma alterao da conscincia e uma mudana cognitiva que excedem o que seria de esperar na intoxicao ou na abstinncia e que requerem ateno clnica independente SIM: 2.1. Evidncia de que a alterao tem mais de uma etiologia (por exemplo, substncia ou estado fsico geral) SIM: 2.1.1. Incio do delirium durante a abstinncia de uma substncia SIM: DELIRIUM POR ABSTINNCIA DE SUBSTNCIAS NO: DELIRIUM POR INTOXICAO POR SUBSTNCIAS NO: DELIRIUM POR MLTIPLAS ETIOLOGIAS NO: 3. Deteriorao persistente da memria SIM: 3.1. Pelo menos um dficit cognitivo adicional SIM: Evidncia de que a perturbao tem mais de uma etiologia (por exemplo substncia e estado fsico geral) SIM: DEMNCIA DEVIDA A MLTIPLAS ETIOLOGIAS NO: DEMNCIA PERSISTENTE INDUZIDA POR SUBSTNCIAS NO: PERTURBAO MNSICA PERSISTENTE INDUZIDA POR SUBSTNCIAS NO: 4. Predomnio de idias delirantes ou alucinaes, que excedem o que seria de esperar na intoxicao ou abstinncia e que requerem ateno clnica independente SIM: PERTURBAO PSICTICA INDUZIDA POR SUBSTNCIAS Especificar se incio durante a intoxicao ou abstinncia NO: 5. Predomnio de uma perturbao do humor que excede o que seria de esperar na intoxicao ou abstinncia e que requerem ateno clnica independente SIM: PERTURBAO DO HUMOR INDUZIDA POR SUBSTNCIAS Especificar se incio durante a intoxicao ou

abstinncia NO: 6. Predomnio da ansiedade, ataques de pnico ou obsesses ou compulses que excedem o que seria de esperar na intoxicao ou abstinncia e que requerem ateno clnica independente SIM: PERTURBAO DA ANSIEDADE INDUZIDA POR SUBSTNCIAS Especificar se incio durante a intoxicao ou abstinncia NO: 7. Disfuno sexual clinicamente significativa, devida exclusivamente a uma substncia, que excede o que seria de esperar na intoxicao e que requer ateno clnica independente SIM: DISFUNO SEXUAL INDUZIDA POR SUBSTNCIA NO: 8. Perturbao do sono de gravidade suficiente para merecer ateno clnica independente, que excede o que seria de esperar na intoxicao ou na abstinncia SIM: PERTURBAO DO SONO INDUZIDA POR SUBSTNCIAS Especificar se incio durante a intoxicao ou abstinncia NO: 9. Presena de uma sndrome reversvel devido ao uso de substncias SIM: INTOXICAO POR SUBSTNCIA NO: 10. Presena de uma sndrome devido a diminuio ou paragem do consumo de substncia SIM: ABSTINNCIA DE SUBSTNCIA NO: 11. Sintomas clinicamente significativos devidos a substncias que no preenchem os critrios para uma das perturbaes relacionadas com substncias SIM: PERTURBAO RELACIONADA COM SUBSTNCIA SOE NO: Sem Perturbao Induzida por Substncia (sintomas induzidos por substncias que no so clinicamente significativos)

Diagnstico Diferencial das Perturbaes Psicticas 1. Idias delirantes, alucinaes, linguagem desorganizada ou comportamento claramente desorganizado 2. Devido aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral SIM: 2.1. PERTURBAO PSICTICA DEVIDA A ESTADO FSICO GERAL NO: 3. Devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga, um frmaco ou um txico) SIM: 3.1. PERTURBAO PSICTICA INDUZIDA POR SUBSTNCIAS NO: 4. Sintomas da fase ativa de esquizofrenia, que dura desde h um ms SIM: 4.1. Episdio Manaco ou Depressivo Major concorrente com sintomas da fase ativa NO: 4.2. Durao no inferior a seis meses SIM: ESQUIZOFRENIA NO: PERTURBAO ESQUIZOFRENIFORME SIM: 4.1.1. A durao total dos episdios do humor foi breve em relao com a durao dos perodos ativos e residuais SIM: 4.1.1.1. Durao no inferior a seis meses SIM: ESQUIZOFRENIA NO: PERTURBAO ESQUIZOFRENIFORME NO: 4.3. Pelo menos duas semanas com delrios ou alucinaes sem sintomas do humor proeminentes SIM: PERTURBAO ESQUIZOAFECTIVA NO: PERTURBAO DO HUMOR COM SINTOMAS PSICTICOS (ver rvore das Perturbaes do Humor) NO: 5. Idias delirantes no bizarras com pelo menos um ms de durao SIM: 5.1. A durao total dos episdios do humor foi breve em relao durao dos perodos delirantes

SIM: 5.1.1. Alm das idias delirantes, a atividade geral no est muito deteriorada SIM: PERTURBAO DELIRANTE NO: PERTURBAO PSICTICA SOE NO: 5.2. As idias delirantes s ocorrem durante os episdios de alterao do humor SIM: PERTURBAO DO HUMOR COM CARACTERSTICAS PSICTICAS (ver arvora das Perturbaes do Humor) NO: PERTURBAO PSICTICA SOE NO: 6. Durao superior a 1 dia, mas inferior a 1 ms SIM: PERTURBAO PSICTICA BREVE NO: PERTURBAO PSICTICA SOE

Diagnstico Diferencial das Perturbaes do Humor 1. Humor deprimido, elevado, expansvel ou irritvel 2. Devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral SIM: PERTURBAO DO HUMOR DEVIDO A UM ESTADO FSICO GERAL NO: 3. Devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, uma droga, um frmaco ou um txico) SIM: PERTURBAO DO HUMOR INDUZIDA POR SUBSTNCIAS NO: 4. Determinar o tipo dos episdios presentes e passados 5. Humor elevado, expansivo ou irritvel, com pelo menos uma semana de durao; deficincia marcada ou hospitalizao SIM: EPISDIO MANACO NO: 6. Humor elevado, expansivo ou irritvel, com pelo menos 4 dias de durao; alteraes observveis pelos outros mas menos graves que no Episdio Manaco SIM: EPISDIO HIPOMANACO NO: 7. Pelo menos duas semana de humor deprimido ou perda de interesse associados a sintomas e que no melhor explicado pela presena de Luto SIM: EPISDIO DEPRESSIVO MAIOR NO: 8. Preenche os critrios para Episdio Manaco e Depressivo Maior quase todos os dias durante pelo menos uma semana SIM: EPISDIO MISTO NO: 9. J teve um EPISDIO MANACO ou um EPISDIO MISTO SIM: 9.1. Os sintomas psicticos aparecem margem dos episdios manacos ou mistos

SIM: 9.1.1. Aparece exclusivamente durante uma Perturbao Esquizoafetiva (rever arvora das Perturbaes Psicticas) SIM: PERTURBAO ESQUIZOAFECTIVA TIPO BIPOLAR NO: PERTURBAO BIPOLAR SOE (sobreposta a uma Perturbao Psictica) NO: PERTURBAO BIPOLAR NO: 10. Teve antes um EPISDIO HIPOMANACO e pelo menos um EPISDIO DEPRESSIVO MAIOR SIM: PERTURBAO BIPOLAR II NO: 11. Dois anos de sintomas hipomanacos e perodos de humor depressivo SIM: PERTURBAO CICLOTMICA NO: 12. Sintomas manacos/hipomanacos clinicamente significativos que no preenchem os critrios para Perturbao Bipolar especfica SIM: PERTURBAO BIPOLAR SOE NO: 13. teve antes um EPISDIO DEPRESSIVO MAIOR SIM: 13.1. Sintomas psicticos que aparecem margem do Episdio Depressivo Maior SIM: 13.1.1. Aparece exclusivamente durante uma Perturbao Esquizoafetiva (rever arvora das Perturbaes Psicticas) SIM: PERTURBAO ESQUIZOAFECTIVA, TIPO DEPRESSIVO NO: PERTURBAO DEPRESSIVA SOE (sobreposta a Perturbao Psictica) NO: PERTURBAO DEPRESSIVA MAIOR NO: 14. Humor depressivo a maior parte dos dias, pelo menos durante dois anos, com sintomas associados SIM: PERTURBAO DISTMICA NO: 15. Humor depressivo que no preenche os critrios para uma das Perturbaes do Humor anteriores e que aparece em resposta a um estressor SIM: PERTURBAO DA ADAPTAO COM HUMOR DEPRESSIVO NO: 16. Sintomas depressivos clinicamente significativos que no preenchem os critrios para Perturbao do Humor especfica SIM: PERTURBAO DEPRESSIVA SOE NO: Sem Perturbao do Humor (sintomas do humor que no so clinicamente significativos)

Diagnstico Diferencial das Perturbaes da Ansiedade 1. Sintomas de ansiedade, medo, evitamento, ou ativao excessiva SIM: 1.1. Devido aos efeitos fisiolgicos de um estado fsico geral SIM: PERTURBAO DA ANSIEDADE DEVIDO A UM ESTADO FSICO GERAL NO: 2. Devido aos efeitos fisiolgicos de uma substncia (por exemplo, uma droga, um frmaco ou um txico) SIM: PERTURBAO DA ANSIEDADE INDUZIDA POR SUBSTNCIAS NO: 3. Crises de ansiedade recidivantes e inesperadas, mais de um ms de mal-estar, preocupao pelas crises ou mudana de comportamento SIM: 3.1. Agorafobia, por exemplo, ansiedade em lugares de que no pode fugir ou apreenso nas situaes em que teve a crise SIM: CRISES DA ANSIEDADE COM AGORAFOBIA NO: CRISES DA ANSIEDADE SEM AGORAFOBIA NO: 4. Agorafobia, por exemplo, ansiedade em lugares de que no pode fugir ou apreenso nas situaes em que teve as crises SIM: AGORAFOBIA SEM FISTRIA DE PERTURBAO DE PNICO NO: 5. Ansiedade relacionada com a separao das pessoas a que est vinculado, com incio na infncia SIM: PERTURBAO DA ANSIEDADE DA PERTURBAO

NO: 6. Medo da humilhao ou apreenso pelas situaes sociais ou laborais SIM: FOBIA SOCIAL (PERTURBAO DA ANSIEDADE SOCIAL) NO: 7. Medo provocado por um objeto ou situao SIM: FOBIA ESPECFICA NO: 8. Obsesses ou compulses SIM: PERTURBAO OBSESSIVO-COMPULSIVA NO: 9. Perodo de 6 meses de ansiedade excessiva e preocupao mais sintomas associados SIM: 9.1. Aparece exclusivamente durante uma Perturbao do Humor ou Psictica SIM: Ver a rvore das Perturbaes do Humor ou das Perturbaes Psicticas NO: PERTURBAO DA ANSIEDADE GENERALIZADA NO: 10. Ansiedade em resposta a um acontecimento traumtico grave SIM: 10.1. Reexperincia de um acontecimento, hipervigilncia e evitao dos estmulos associados a um acontecimento traumtico SIM: 10.1.1. Durao de mais de 1 ms SIM: PERTURBAO PS-STRESS TRAUMTICO NO: PERTURBAO AGUDA DE STRESS NO: 11. Ansiedade que no preenche os critrios para nenhuma das perturbaes da ansiedade antes citados e aparece em resposta a um estressor SIM: PERTURBAO DA ADAPTAO COM ANSIEDADE NO: 12. Sintomas clinicamente significativos que no preenchem os critrios para uma Perturbao da Ansiedade especfica SIM: PERTURBAO DA ANISEDADE SOE NO: No h Perturbao da Ansiedade (sintomas de medo, ansiedade ou evitamento no so clinicamente significativos)

Diagnstico Diferencial das Perturbaes Somatoformes 1. Queixas somticas ou ansiedade irracional sobre a doena ou a prpria aparncia 2. As queixas somticas so explicadas por um estado fsico geral e no so desproporcionadas SIM: 2.1. ESTADO FSICO GERAL especfico (sem perturbao somatoforme) 2.1.1. Os fatores psicolgicos afetam de um modo adverso o estado fsico geral 2.1.1.1. FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAM O ESTADO FSICO GERAL NO: 3. Os sintomas somticos so produzidos intencionalmente SIM: 3.1. No h incentivos externos SIM: PERTURBAO FACTCIA NO: SIMULAO NO: 4. Histria de queixas somticas mltiplas com pelo menos quatro sintomas de dor, dois sintomas gastrointestinais, um sintoma sexual e um sintoma pseudoneurolgico SIM: 4.1. PERTURBAO DE SOMATIZAO NO: 5. Sistema ou dficit que afeta a funo motora voluntria ou

a sensorial SIM: 5.1. PERTURBAO DE CONVERSO NO: 6. Sintoma ou dficit que afeta a resposta sexual SIM: DISFUNO SEXUAL NO: 7. A dor o centro da ateno clnica e os fatores psicolgicos desempenham um papel importante SIM: PERTURBAO DE DOR NO: 8. Outros sintomas somticos que duram h pelo menos 6 meses SIM: PERTURBAO SOMATOFORME INDIFERENCIADA NO: 9. Preocupao com a idia de ter uma doena grave SIM: 9.1. A crena tem a intensidade de uma idia delirante SIM: Ver a rvore das Perturbaes Psicticas NO: HIPOCONDRIA NO: 10. Preocupao por um defeito imaginado do aspecto fsico SIM: PERTURBAO DISMRFICA CORPORAL (se houver idias delirantes, ver rvore das Perturbaes Psicticas) NO: 11. Sintomas somatoformes clinicamente significativos que no preenchem os critrios para uma Perturbao Somatoforme especfica SIM: PERTURBAO SOMATOFORME SOE NO: No h Perturbao Somatoforme (sintomas somatoformes que no so clinicamente significativos) Apndice B Propostas de Categorias Diagnsticas Que Necessitam de Estudo Este apndice contm uma srie de novas categorias e eixos de diagnstico que foram propostos para eventual incluso no DSM-IV. O Grupo de Trabalho e a Comisso Elaboradora do DSM-IV submeteu cada uma destas sugestes a uma cuidadosa reviso emprica, para a qual pediu a opinio de um largo nmero de especialistas. A Comisso Elaboradora determinou que ainda no se dispe de informao suficiente para avalizar a incluso destas propostas como categorias oficiais ou eixos no DSM-IV. O objetivo que se persegue com a enumerao de itens, limiares e tempos de evoluo includos nestes critrios de investigao a obteno de uma linguagem comum que possa ser utilizada por mdicos e investigadores interessados no estudo destas perturbaes. Espera-se que estes trabalhos de investigao ajudem a determinar a possvel utilidade destas categorias propostas e resultem, por isso, no aperfeioamento destes critrios de diagnstico. Depois de chegar a um consenso, os autores estabeleceram limiares e tempos de evoluo especficos (baseando-se, na medida do possvel, em revises de literatura existente, reanlises de dados e resultados de trabalho prticos), pelo que logicamente, devem ser considerados provisrios. Seria de desejar que os investigadores interessados nestas perturbaes se concentrassem no estudo dos itens, limiares e tempos de evoluo alternativos.

Este apndice contm as seguintes propostas: - Perturbaes Ps-Concussionais - Perturbao Neurocognitiva Ligeira - Abstinncia de Cafena - Descritores Dimensionais Alternativos Para a Esquizofrenia - Perturbao Depressiva Ps-Psictica na Esquizofrenia - Perturbao Deteriorante Simples (Esquizofrenia Simples) - Perturbao Disfrica Pr-Menstrual - Critrio B Alternativo para a Perturbao Distmica - Perturbao Depressiva Minor - Perturbao Depressiva Breve Recorrente - Perturbao Mista da Ansiedade e Depresso - Perturbao Factcia por Poderes - Perturbao Dissociativa de Transe - Perturbao por Ingesto Compulsiva de Alimentos - Perturbao Depressiva da Personalidade - Perturbao Passivo-Agressiva da Personalidade - Perturbao Negativista da Personalidade - Perturbaes Motoras Induzidas por Frmacos - Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos - Sndrome Maligna dos Neurolpticos - Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos - Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos - Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos - Tremor Postural Induzida por Frmacos - Perturbao Motora Induzida por Frmaco No Especificado (Nota: estas categorias esto includas na seco Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica. Neste apndice incluem-se as descries e os critrios de diagnstico para estas perturbaes.) - Escala de Mecanismos de Defesa - Escala de Avaliao Global da Atividade Relacional (EEGAR) - Escala de Avaliao da Atividade Social e Laboral (EEASL) Perturbao Ps-Concussional Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial que define esta perturbao a deteriorao adquirida das funes cognitivas, acompanhada de sintomas neurocomportamentais especficos, que aparece aps um traumatismo craniano fechado de gravidade suficiente para produzir uma concusso cerebral importante. Entre as manifestaes clnicas da concusso cerebral incluem-se as perdas de conscincia, a amnsia ps-traumtica e, menos frequentemente, o aparecimento de patologia convulsiva. Sem dvida que sero necessrios mais trabalhos de investigao para definir mais acuradamente os critrios que acabamos de mencionar. Ainda que no haja por enquanto dados suficientes que permitam estabelecer os nveis de gravidade do traumatismo craniano sugeriu-se uma srie de critrios especficos, por exemplo, dois dos seguintes: 1) uma perda de conscincia superior a 5 minutos; 2) um perodo de amnsia ps-traumtica que se prolongue para

alm das 12 horas posteriores ao traumatismo craniano; ou 3) o aparecimento de patologia convulsiva (ou um agravamento acusado de uma perturbao concussional preexistente) que se manifesta nos primeiros seis meses aps o traumatismo. Ao mesmo tempo, deve haver dficits cognitivos documentados no terreno da ateno (concentrao, mudana na focalizao da ateno, tarefas cognitivas simultneas) ou da memria (aprendizagem ou evocao da informao). Paralelamente a estas alteraes cognitivas, requer-se a presena de trs (ou mais) sintomas durante um perodo de pelo menos trs meses aps o traumatismo craniano. Entre estes sintomas devemos citar cansao fcil; perturbao do sono; dores de cabea; vertigem ou desequilbrio; comportamento irritvel ou agressivo aps uma provocao mnima; ansiedade, depresso ou labilidade emocional; apatia ou falta de espontaneidade e outras alteraes da personalidade (por exemplo, comportamento social ou sexual inapropriados). As alteraes cognitivas e os sintomas comportamentais e somticos aparecem aps o traumatismo craniano ou ento representam uma deteriorao significativa das perturbaes ou sintomas preexistentes. As seqelas cognitivas e neurocomportamentais so acompanhadas de um acentuado compromisso da atividade social ou laboral e representam uma deteriorao significativa do nvel de funo prvia. Por exemplo, no caso de uma criana em idade escolar, a partir da data do traumatismo craniano as suas capacidades acadmicas podem sofrer uma alterao significativa. Esta perturbao no deve ser considerada no caso de os sintomas do doente preencherem os critrios de diagnstico para a Demncia Devida a Traumatismo Craniano ou possam ser mais bem explicados pela presena de qualquer outra perturbao mental. Caractersticas Associados Os traumatismos cranianos ocasionam tambm seqelas de tipo visual e auditivo ou anosmia (perda do olfato). Esta ltima relaciona-se tambm com uma perda do interesse pela comida em geral. Podem tambm aparecer complicaes ortopdicas e neurolgicas especficas, dependendo da causa, da natureza e da extenso do traumatismo. freqente, tambm, o aparecimento de perturbaes relacionadas com substncias. Os traumatismos cranianos observam-se mais frequentemente em jovens do sexo masculino e foram relacionados com comportamentos de risco. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao. Se o traumatismo craniano der lugar a uma demncia (por exemplo, deficincia da memria e pelo menos outra perturbao cognitiva) no deve considerar-se o diagnstico de perturbao ps-concussional. A perturbao neurocognitiva ligeira, tal como a perturbao psconcussional encontra-se neste apndice (mais frente). A perturbao ps-concussional pode ser diferenciada da perturbao neurocognitiva pelo padro especfico de sintomas cognitivos, somticos e comportamentais e pela presena simultnea de uma etiologia especfica (por exemplo, traumatismo craniano fechado). Indivduos com Perturbao de Somatizao ou com Perturbao Somatoforme Indiferenciada podem apresentar sintomas comportamentais ou somticos similares; contudo, estas perturbaes no tm uma etiologia especfica (isto , traumatismo craniano fechado) ou no apresentam uma deficincia mensurvel da atividade cognitiva. A perturbao ps-concussional deve diferenciar-se da Perturbao Factcia (necessidade de assumir o papel de doente) e da Simulao (onde uma procura de uma compensao pode levar produo ou ao prolongamento de sintomas devidos a traumatismo craniano).

[] Critrios para investigao para a perturbao ps-concussional A. Uma histria de traumatismo craniano que causou uma concusso cerebral importante. Nota: as manifestaes clnicas da concusso cerebral incluem perda de conscincia, amnsia ps-traumtica e, menos frequentemente, incio de crises convulsivas ps-traumticas. O mtodo especfico para definir este critrio deve ser estabelecido em futuros trabalhos de investigao. B. Provas objetivas que evidenciem deficincia da capacidade para fixar a ateno (concentrao mudana na focalizao da ateno, tarefas cognitivas simultneas) ou da memria (aprendizagem ou evocao da informao) a partir dos testes neuropsicolgicos ou tcnicas de avaliao cognitiva quantificada. C. Trs (ou mais) dos seguintes sintomas ocorrem depois do traumatismo e duram pelo menos trs meses: (1) cansao fcil (2) perturbaes do sono (3) dores de cabea (4) vertigem ou tonturas (5) irritabilidade ou agresso com pequena ou nenhuma provocao (6) ansiedade, depresso ou labilidade afetiva (7) alteraes da personalidade (por exemplo, comportamento social ou sexual inapropriado) (8) apatia ou falta de espontaneidade D. Os sintomas dos critrios B e C tm incio depois do traumatismo craniano ou representam um agravamento significativo de sintomas preexistentes. E. Todas estas alteraes provocam uma deteriorao significativa da atividade social ou laboral e representam uma diminuio do nvel anterior de atividade. Nas crianas em idade escolar esta deficincia pode traduzir-se num agravamento significativo do rendimento escolar ou acadmico a partir da data do traumatismo. F. Estes sintomas no preenchem os critrios de diagnstico da Demncia Devida a Traumatismo Craniano e no so melhor explicados pela presena de qualquer outra perturbao mental (por exemplo Perturbao Mnsica Devida a Traumatismo Craniano, Alterao da Personalidade Devida a Traumatismo Craniano)

Perturbao Neurocognitiva Ligeira Caractersticas A caracterstica essencial desta perturbao o aparecimento de uma deficincia na atividade neurocognitiva devida a um estado fsico geral. Por definio, o nvel de deficincia cognitiva e o seu impacto sobre a atividade diria de carter leve (por exemplo, o indivduo capaz de compensar parcialmente a sua deficincia cognitiva mediante um esforo adicional). Os indivduos com esta perturbao apresentam dficit de nova apresentao em pelo menos duas reas cognitivas, por exemplo, na memria (aprendizagem ou evocao de informao recente), no plano executivo (por exemplo, planificao, raciocnio), na capacidade para fixar a ateno ou na velocidade do processamento da informao (por exemplo, concentrao, rapidez da assimilao ou da anlise de dados), no terreno perceptivo-motor (por exemplo, integrao de informao visual, tctil ou auditiva com as atividades motoras) ou na linguagem (por exemplo, dificuldade em encontrar as palavras, deficincia da fluidez verbal). Estas alteraes cognitivas devem ser corroboradas por testes neuropsicolgicos ou tcnicas estandardizadas de avaliao. Alm disso, os dficits cognitivos causam marcado mal-estar ou interferem com a vida social, ocupacional ou com outras reas de funcionamento do indivduo e representam um declnio do nvel de atividade anterior. A perturbao cognitiva no preenche os critrios para um delirium, uma demncia ou uma perturbao mnsica e no mais bem explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Relacionada com Substncias, Perturbao Depressiva Maior). Caractersticas Associadas As caractersticas associadas dependem do estado fsico geral subjacente. No caso de certas perturbaes crnicas (por exemplo, hipoxemia, desequilbrios eletrolticos), o perfil cognitivo habitualmente uma reduo generalizada em todas as funes cognitivas. Alguns estados fsicos gerais ou neurolgicos produzem padres de deficincia cognitiva que sugerem um envolvimento cerebral mais subcortical (isto , deficincia desproporcionada na incapacidade para se concentrar e aprender novos fatos e na velocidade e eficincia no processamento da informao). Estes incluem as fases precoces da doena de Huntington, perturbao neurocognitiva associada a HIV e doena de Parkinson. Outras condies (por exemplo, lpus sistmico eritematoso) so mais frequentemente associadas com um padro multifocal ou lacunar da perda cognitiva. O EEG pode mostrar abrandamento moderado da atividade cerebral de fundo ou alteraes dos potenciais evocados. A deficincia cognitiva ligeira, inclusive nas primeiras fases da doena de Alzheimer, apresenta-se frequentemente sem alteraes especficas nas exploraes imagiolgicas como a ressonncia magntica (RM) ou a tomografia axial computadorizada (TAC). mais provvel que surjam alteraes deste tipo com o uso de tcnicas de imagem mais funcionais [tomografia computadorizada por emisso simples de fotes TCESF), tomografia por emisso de positres (TEP) ou RM funcional]. A evoluo depender sempre da doena subjacente. Nalguns casos a deficincia cognitiva progride lentamente at que por fim pode ser qualificada corretamente como demncia (por exemplo, primeiros estados da doena de Alzheimer, da coria de Huntington e de outros processos neurodegenerativos de desenvolvimento lento e progressivo). Noutros casos a perturbao melhora lentamente, como na recuperao gradual que caracteriza o hipotireoidismo. Por vezes as perturbaes cognitivas secundrias a desequilbrios metablicos graves ou a doenas infecciosas resolvem-se parcialmente deixando um dficit residual irreversvel. Diagnstico Diferencial

No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios para investigao devem ser diagnosticados como tendo Perturbao Cognitiva Sem Outra Especificao. Ainda que no exista uma fronteira clara que diferencie perfeitamente a demncia da perturbao neurocognitiva ligeira, este ltimo d lugar a uma menor deficincia e a um menor impacto nos afazeres dirios e as alteraes no plano da memria no constituem um requisito imprescindvel para efetuar o diagnstico. A perturbao neurocognitiva ligeira tambm pode ser confundida com um delirium de progresso lenta, especialmente quando ainda se encontra nas suas primeiras fases. Para diferenciar a perturbao neurocognitiva ligeira da perturbao mnsica basta recordar que a primeira acarreta uma deficincia cognitiva em pelo menos duas reas. Por outro lado, no deve considerar-se a perturbao neurocognitiva ligeira se os sintomas preencherem os critrios para Perturbao Relacionada com Substncias (incluem-se aqui os efeitos secundrios de um medicamento). Nestes casos, deve-se estabelecer o diagnstico de Perturbao Relacionada com Substncia Sem Outra Especificao. A perturbao ps-concussional, outra categoria listada neste apndice, distingue-se da perturbao neurocognitiva ligeira pela presena de um padro especfico de sintomas e uma etiologia especfica (isto , traumatismo craniano fechado). As perturbaes neurocognitivas ligeiras so uma caracterstica comum associada a um certo nmero de perturbaes mentais (por exemplo, Perturbao Depressiva Maior). A perturbao neurocognitiva ligeira s devem ser considerada se a deficincia cognitiva for mais bem explicada pelos efeitos diretos de um estado fsico geral do que por uma perturbao mental. Os indivduos com Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade pode ter nveis similares de deficincia cognitiva, mas o declnio considerado mais como fazendo parte do processo fisiolgico de envelhecimento do que como atribuvel a um estado fsico geral. Outros indivduos podem manifestar sintomas subjetivos de deficincia das funes cognitivas que no so corroborados mediante testes neuropsicolgicos ou ento no se consideram relacionados com um estado fsico geral. Nestes casos tambm no se diagnosticar perturbao cognitiva ligeira. [] Critrios de investigao para perturbao cognitiva ligeira A. A presena de duas ou mais das seguintes deficincias no funcionamento cognitivo, durando a maior parte do tempo durante um perodo de pelo menos duas semanas (como referido pelo prprio indivduo ou por um informador de confiana). (1) deteriorao da memria que se traduz numa reduo da capacidade para aprender ou evocar informao (2) alteraes no terreno executivo (por exemplo, planificao, organizao, ordenao e abstrao) (3) alteraes da ateno ou da velocidade no processamento de informao (4) deficincia da capacidade perceptivo-motora (5) deficincia da linguagem (por exemplo, compreenso, procura de palavras B. No h evidncia objetiva nos exames fsicos ou laboratoriais (incluindo tcnicas de neuroimagem) de um estado fsico ou neurolgico que possa estar etiologicamente relacionado com a perturbao cognitiva.

C. H evidncia, nos testes neuropsicolgicos ou nas tcnicas de avaliao cognitiva quantificada, de anormalidades ou declnio na performance. D. Os dficits cognitivos causam mal-estar significativo ou deficincia nas reas social, ocupacional ou noutras reas importantes do funcionamento e representam um declnio em relao ao nvel anterior de funcionamento. E. A perturbao cognitiva no preenche os critrios para delirium, demncia ou perturbao mnsica e no melhor explicada por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao Relacionada com Substncias, Perturbao Depressiva Maior). Abstinncia de Cafena Caractersticas A caracterstica essencial consiste numa sndrome de abstinncia devida cessao ou reduo sbita do consumo de produtos que contm cafena em indivduos que at ento a tomavam com freqncia. A sndrome inclui dor de cabea e um (ou mais) dos seguintes sintomas: fadiga ou sonolncia, ansiedade ou depresso evidentes e nuseas ou vmitos. Estes sintomas parecem ter uma maior prevalncia entre os indivduos com um consumo elevado (500 mg/dia) mas pode aparecer igualmente em indivduos com um consumo muito menor. Os sintomas provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia laboral, social ou noutras reas importantes da atividade do indivduo, no so devidos ao efeito fisiolgico direto de um estado fsico geral e no so mais bem explicados pela presena de outra perturbao mental. Caractersticas Associadas Entre as caractersticas associadas incluem-se um forte desejo de cafena e uma deteriorao da atividade cognitiva (especialmente no que se refere a tarefas de vigilncia). Os sintomas podem iniciar-se dentro das 12 horas aps o abandono da cafena, atingir o seu pico pelas 24-48 horas e durar at uma semana. Alguns indivduos podem procurar tratamento mdico para estes sintomas sem imaginar que eles so devidos a abstinncia de cafena. Diagnstico Diferencial No DSM-IV, os indivduos cujas apresentaes preenchem estes critrios para investigao devem ser diagnosticados como tendo Perturbao Relacionada com Cafena Sem Outra Especificao. Os sintomas no devem ser provocados pelos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (por exemplo, enxaqueca, doena viral) e no devem ser mais bem explicados por outra perturbao mental. Dores de cabea, fadiga, nuseas ou vmitos devidos a um estado fsico geral ou a incio ou abandono de medicao podem causar um quadro clnico similar ao da abstinncia de cafena. Por outro lado, sintomas caractersticos da abstinncia de cafena como sonolncia, fadiga e mudanas do humor podem assemelhar-se a Abstinncia de Cocana ou

de Anfetaminas. A relao temporal destes sintomas com o momento do abandono do consumo de cafena, assim como a sua evoluo limitada, ajudam a estabelecer o diagnstico. Se este no for claro, pode-se tentar suprimir os sintomas reiniciando o consumo de cafena. [] Critrios de investigao para abstinncia de cafena A. Consumo dirio prolongado de cafena. B. Cessao abrupta do consumo de cafena ou reduo na quantidade de cafena consumida, seguida de imediato por dores de cabea e um (ou mais) dos seguintes sintomas: (1) fadiga ou sonolncia marcadas (2) ansiedade ou depresso evidentes (3) nuseas ou vmitos C. Os sintomas do Critrio B provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do indivduo. D. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (por exemplo, enxaqueca, doena viral) e no so mais bem explicados por outra perturbao mental. Descritores Dimensionais Alternativos para a Esquizofrenia Devido s limitaes dos subtipos clssicos da Esquizofrenia foi sugerido um modelo dimensional apoiado em trs fatores (psictico, desorganizado e negativo) para descrever os sintomas bsicos e momentneos do paciente esquizofrnico. No fator psictico incluem-se a atividade delirante e as alucinaes. O fator desorganizado engloba sintomas como linguagem e comportamentos desorganizados e afetividade no apropriada. Por ltimo, o fator negativo inclui sintomas negativos. Vrios estudos sugerem que a gravidade dos sintomas enquadrados em cada um dos trs fatores tende a variar de forma paralela, tanto pontualmente como ao longo do tempo, enquanto isto no sucede to marcadamente quando analisamos sintomas pertencentes a fatores diferentes. Por exemplo, medida que a Atividade delirante se torna mais grave, as alucinaes tendem a evoluir de forma similar. Pelo contrrio, a gravidade dos sintomas negativos ou desorganizados no tem tanta relao com a gravidade das alucinaes ou atividade delirante. Um modelo para compreender a heterogeneidade clnica da Esquizofrenia prope que cada uma das trs dimenses poderia representar diferentes processos fisiopatolgicos subjacentes e ligar a respostas teraputicas diferentes. Na prtica clnica encontram-se vrias combinaes de gravidade nas trs dimenses e relativamente raro detectar a presena de uma dimenso na ausncia total das outras duas. O quadro seguinte prope um sistema para a aplicao destas dimenses nos estudos clnicos ou de investigao. [] Descries dimensionais alternativas para a esquizofrenia Especificar: para cada dimenso, ausente, ligeiro, moderado ou grave. A importncia destas dimenses pode dizer respeito ao

episdio atual (por exemplo, durante os ltimos seis meses), evoluo vital da perturbao ou a ambos. dimenso psictica (alucinaes/atividade delirante): descreve o grau em se apresentaram as alucinaes e as idias delirantes dimenso desorganizada: descreve o grau como se apresentou a linguagem ou o comportamento desorganizados ou a afetividade no apropriada dimenso negativa (dficit): descreve o grau em que se apresentaram sintomas negativos (por exemplo, embotamento afetivo, alogia, inibio). Nota: no se incluem os sintomas que aparecem secundrios a uma depresso, aos efeitos adversos de um frmaco ou prpria atividade delirante ou alucinaes)

Em seguida expem-se dois exemplos que incluem o subtipo do DSM-IV, as especificaes e a abordagem dimensional proposta: Exemplo 1 F20.00 Esquizofrenia, Tipo Paranide, Contnua [295.30] No momento atual: Com dimenso psictica grave Com dimenso desorganizada ausente Com dimenso negativa moderada Sintomatologia basal: Com dimenso psictica ligeira Com dimenso desorganizada ausente Com dimenso negativa ligeira Exemplo 2 F20.52 Esquizofrenia, Tipo Residual, Episdica, Com Sintomas Residuais [295.60] No momento atual: Com dimenso psictica ligeira Com dimenso desorganizada ligeira Com dimenso negativa ligeira Sintomatologia basal: Com dimenso psictica moderada Com dimenso desorganizada ligeira Com dimenso negativa ligeira Perturbao Depressiva Ps-Psictica da Esquizofrenia Caractersticas A caracterstica essencial um Episdio Depressivo Maior que se sobrepe e ocorre exclusivamente durante a fase residual da Esquizofrenia. A fase residual da Esquizofrenia segue a fase ativa (isto , os sintomas preenchem o Critrio A) da doena. caracterizada pela

persistncia de sintomas negativos ou sintomas atenuados da fase ativa (por exemplo crenas bizarras, experincias perceptuais invulgares). O Episdio Depressivo Maior deve incluir humor depressivo (isto , perda de interesse ou de prazer no pode servir como uma alternativa para humor triste ou deprimido). Tipicamente, o Episdio Depressivo Maior segue-se imediatamente aps remisso a fase ativa de sintomas do episdio psictico. Por vezes pode surgir aps um intervalo curto ou longo durante o qual no h sintomas psicticos. Para estabelecer o diagnstico de sintomas do humor devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de abuso de uma droga, frmaco ou estado fsico geral no so consideradas as alteraes do humor devidas aos efeitos fisiolgicos diretos de drogas, frmacos ou de um estado fsico geral. Caractersticas associadas A solido e a precariedade de apoios sociais costumam diferenciar o indivduo com perturbao ps-psictica do indivduo esquizofrnico que no apresenta estes. Entre outros fatores de risco inclui-se uma extensa histria de hospitalizaes, recadas psicticas durante o tratamento neurolptico, aparecimentos insidiosos de episdios psicticos, de episdios prvios de depresso e de tentativas de suicdio. Tambm possvel encontrar, entre outros, desencadeadores do tipo perdas recentes e acontecimentos vitais desagradveis. At 25% dos indivduos esquizofrnicos podem sofrer desta perturbao em algum momento da doena. Homens e mulheres so igualmente vulnerveis e o fato de sofrerem desta perturbao depressiva parece predispor, em comparao com os esquizofrnicos que no sofrem de depresso, para um maior ndice de recidivas de episdios psicticos ou de re-hospitalizaes. Os indivduos esquizofrnicos com familiares em primeiro grau com histria de Perturbao Depressiva Maior podem apresentar um risco maior de sofrer de depresses ps-psicticas. Esta perturbao associada com ideao suicida, tentativas de suicdio e suicdio consumado. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao Depressiva No Especificada. A Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral difere da perturbao depressiva ps-psictica pelo fato de o primeira se dever aos efeitos fisiolgicos diretos da doena subjacente (por exemplo, hipotireoidismo). De igual modo, a Perturbao do Humor Induzida por Substncias responde aos efeitos fisiolgicos diretos provocados pelo consumo de uma droga (por exemplo, lcool, cocana) ou aos efeitos secundrios de um determinado frmaco. Os indivduos esquizofrnicos costumam seguir um tratamento neurolptico de fundo, que pode dar lugar, de forma secundria, a disforia ou a perturbaes do movimento, os quais, por seu turno, podem confundir-se com sintomas propriamente depressivos. O Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos com acinesia caracterizado por uma reduo da capacidade para iniciar ou manter movimentos, o que pode conduzir a uma perda de espontaneidade ou anedonia. A Acatisia Induzida por Neurolpticos pode ser confundida com ansiedade ou agitao e pode estar associada a humor deprimido. A modificao das doses ou a mudana de frmaco ajudam a mitigar estes efeitos secundrios e, por isso, a clarificar a origem destes sintomas. O diagnstico diferencial entre os sintomas depressivos ps-psicticos e os sintomas negativos da esquizofrenia (por exemplo, abulia, alogia e embotamento afetivo) por vezes muito difcil. Os sintomas negativos devem diferenciar-se dos restantes sintomas de depresso (por exemplo, tristeza, sentimentos de culpabilidade, vergonha, desespero, sensao de impotncia e baixa auto-estima). Na Perturbao Esquizoafetiva e na Perturbao do Humor

Com Sintomas Psicticos deve haver um perodo sem sobreposio entre o episdio psictico e o depressivo num dado momento. Pelo contrrio, na Perturbao Depressiva Ps-Psictica os sintomas tpicos de um Episdio Depressivo Maior s aparecem na fase residual da Esquizofrenia. A desmoralizao pode aparecer durante a Esquizofrenia, mas s deve qualificar-se como depresso ps-psictica quando estiverem preenchidos os critrios de diagnstico desta ltima. A Perturbao da Adaptao com Humor Deprimido diferencia-se da perturbao depressiva ps-psictica da esquizofrenia pelo fato de os sintomas depressivos da perturbao da adaptao no preencherem os critrios de diagnstico para um Episdio Depressivo Maior. [] Critrios de investigao para a perturbao depressiva ps-psictica da esquizofrenia A. Esto preenchidos os critrios de diagnstico para um Episdio Depressivo Maior. Nota: o Episdio Depressivo Maior preenche o Critrio A1: humor deprimido. No se devem incluir os sintomas que correspondam mais provavelmente aos sintomas negativos da Esquizofrenia ou aos efeitos secundrios de um frmaco. B. O Episdio Depressivo Maior sobrepe-se e aparece exclusivamente durante a fase residual da Esquizofrenia. C. O Episdio Depressivo Major no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou estado fsico geral. Perturbao Deteriorante Simples (Esquizofrenia Simples) Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao o aparecimento de sinais negativos capazes de produzirem por si prprios uma alterao evidente do nvel prvio de atividade. Estes sintomas so de gravidade suficiente para dar lugar a um declnio significativo das atividades acadmicas ou laborais. Se j estiveram presentes sintomas psicticos positivos (por exemplo, alucinaes, idias delirantes, linguagem ou comportamento desorganizado, comportamento catatnico), estes foram pouco importantes. Este padro s deve ser considerado depois de se afastar as restantes causas que possam explicar a deficincia, quer dizer quando o quadro no se adapte a uma Perturbao Esquizide ou Esquizotpica da Personalidade; com uma perturbao psictica, do humor ou da ansiedade; com uma demncia, com uma Deficincia Mental, nem quando os sintomas forem devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de um estado fsico geral. H um aparecimento lento e progressivo de sintomas negativos durante um perodo de pelo menos um ano a partir da adolescncia. As respostas emocionais esto embotadas, superficiais, sem interesse e vazias. A conversao pobre, tanto em palavras como em contedo. A mudana de personalidade evidente, com uma afetao das relaes interpessoais. As relaes ntimas podem perder calor e reciprocidade e a interao social habitualmente difcil e delicada, o que d lugar a isolamento e solido. A apatia substitui a iniciativa e a abulia, a ambio. A perda de interesses chega a afetar atividades quotidianas como os cuidados e a higiene. A pessoa pode parecer distrada e

ausente. As aptides laborais ou acadmicas desaparecem, o que se traduz primeiro por empregos simples e de curta durao e, finalmente, por desemprego. Caractersticas Associadas Nesta entidade pode haver qualquer dos sintomas tpicos da Perturbao Esquizide ou Esquizotpica da Personalidade. Os mais freqentes so peculiaridades do comportamento, falta de higiene sobreestima de idias estranhas ou experincias da percepo no usuais, por exemplo, iluses. A perturbao observa-se em adolescentes ou em adultos de ambos os sexos. Ainda se no dispe de estimativas fiveis de prevalncia e incidncia, mas bvio que a perturbao rara. A evoluo, pelo menos durante os primeiros cinco anos, segue uma curva descendente progressiva, com deficincia geral inegvel. Esta deficincia assemelha-se evoluo que caracteriza a Esquizofrenia e permite diferenci-la das Perturbaes Esquizide e Esquizotpica da Personalidade. Tambm podem aparecer sintomas tpicos do Critrio A para a Esquizofrenia, caso em que este deve ser o diagnstico. Nestas situaes este padro de sintomas progressivamente negativos no passou de um breve prdromo de uma Esquizofrenia. Noutros casos este padro perde entidade, o que tambm pode suceder na prpria Esquizofrenia. Contudo, na maioria dos indivduos a evoluo contnua, iniciando-se com sintomas prodrmicos a que se segue uma deteriorao progressiva durante os primeiros dois anos e um estado final estvel, com uma capacidade funcional marginal e reduzida. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios para investigao recebem o diagnstico de Perturbao Mental No Especificada. A perturbao deteriorante simples s deve ser diagnosticada aps excluir outras entidades capazes de explicar esta deteriorao geral. A evoluo e os sintomas desta perturbao diferenciam-se das entidades includas na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas pela ausncia de sintomas psicticos relevantes. Nesta seco inclui-se a Esquizofrenia, a Perturbao Esquizoafetiva, a Perturbao Esquizofreniforme, a Perturbao Psictica Breve, a Perturbao Delirante, a Perturbao Psictica Partilhada e a Perturbao Psictica Sem Outra Especificao, a totalidade das quais requer para o seu diagnstico a presena de pelo menos um sintoma positivo durante algum tempo. A perturbao deteriorante simples diferencia-se das Perturbaes Esquizide e Esquizotpica da Personalidade e de outras perturbaes da personalidade pela existncia de uma alterao evidente da personalidade e uma deteriorao geral significativa. Pelo contrrio, as perturbaes da personalidade representam padres contnuos onde se destaca a ausncia de deteriorao progressiva. As Perturbaes do Humor podem simular a apatia e a anedonia da perturbao deteriorante simples, se bem que neles exista uma afetividade depressiva (tristeza, desespero, sensao de impotncia, sentimentos de culpa dolorosos) e uma evoluo sobretudo episdica. Alm disso, na perturbao deteriorante simples destaca-se um sentimento de vazio que se sobrepe ao humor eminentemente depressivo e a evoluo contnua e progressiva. O diagnstico diferencial com a Perturbao Distmica pode ser mais difcil, j nesta a evoluo tambm pode ser contnua e os sintomas vegetativos e o humor deprimido podem no ser marcados. A perturbao deteriorante simples pode assemelhar-se Dependncia Crnica de Substncias e s deve ser considerada quando a alterao da personalidade e a deteriorao geral precedam o consumo da substncia. Na Alterao da Personalidade Devida a Um Estado Fsico Geral destaca-se a presena de uma doena subjacente como etiologia. A deteriorao cognitiva da perturbao deteriorante simples pode confundir-se com uma

Deficincia Mental ou uma demncia. A Deficincia Mental caracteriza-se pelo seu incio tpico na primeira ou na segunda infncias. Na demncia destaca-se a presena de um estado fsico geral ou o consumo de uma substncia como fatores etiolgicos. Provavelmente, o diagnstico diferencial mais difcil ser em relao ausncia de Perturbao Mental. A perturbao deteriorante simples costuma converter o indivduo num membro margem da sociedade, o que no significa, contudo, que a maioria dos indivduos marginalizados da sociedade sofram necessariamente desta perturbao. Os traos que definem a perturbao deteriorante simples consistem em sintomas negativos, que podem tambm ser confundidos com muitos outros processos (ver a exposio relacionada com este ponto na seco Esquizofrenia). Portanto, preciso ter muito cuidado para no aplicar amplamente o diagnstico deteriorante simples. [] Critrios de investigao para a perturbao deteriorante simples (esquizofrenia simples) A. Aparecimento progressivo de cada um dos seguintes sintomas durante pelo menos um ano: (1) declnio significativo da atividade laboral ou acadmica (2) aparecimento ou agravamento gradual de sintomas negativos como embotamento afetivo, alogia e abulia (3) relaes interpessoais pobres, isolamento ou retraimento sociais B. Nunca foi preenchido o Critrio A para a Esquizofrenia. C. Os sintomas no so mais bem explicados pela presena de uma Perturbao Esquizide ou Esquizotpica da Personalidade, uma Perturbao Psictica, uma Perturbao do Humor, uma Perturbao da Ansiedade, uma Demncia ou uma Deficincia Mental e no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos do consumo de uma substncia ou de um estado fsico geral. Perturbao Disfrica Pr-Menstrual Caractersticas de Diagnstico As caractersticas essenciais desta perturbao consistem na presena de sintomas do tipo de humor nitidamente deprimido, ansiedade, labilidade emocional e perda do interesse por qualquer atividade. Estes sintomas tm vindo a aparecer regularmente durante a ltima semana da fase luteal da maioria dos ciclos menstruais do ltimo ano. Os sintomas comeam a remitir durante os primeiros dias da menstruao (incio da fase folicular) e desapareceram sempre durante a semana posterior hemorragia menstrual. Requer-se a presena de cinco (ou mais) dos seguintes sintomas a maior parte do tempo durante a ltima semana da fase luteal, tendo em conta que um dos sintomas dever ser um dos quatro primeiros: 1) tristeza, desespero ou autodesaprovao; 2) tenso, ansiedade ou impacincia; 3) humor marcadamente lbil, a que se junta choro freqente; 4) irritabilidade ou aborrecimento persistentes e aumento dos conflitos interpessoais; 5) perda de interesse pelas atividades habituais, a que pode associar um certo distanciamento nas relaes sociais; 6)

dificuldade em concentrar-se; 7) sensao de fadiga, letargia ou falta de energia; 8) mudanas significativas do apetite, que por vezes podem ser acompanhadas por ingesto compulsiva ou desejos por uma determinada comida; 9) hipersnia ou insnia; 10) sensao subjetiva de ser rebaixado ou fora de controlo; e 11) sintomas fsicos como hipersensibilidade ou distenso mamria, dores de cabea ou sensao de inchao ou aumento de peso, com dificuldade para adaptar o vesturio, o calado ou os anis. Tambm podem aparecer dores articulares ou musculares e paralelamente a este quadro sintomtico, podem aparecer idias de suicdio. Todos estes sintomas devem ter aparecido na maioria dos meses do ltimo ano e o seu completo desaparecimento pouco depois do incio da menstruao definidor. O padro mais tpico parece ser caracterizado pelo aparecimento dos sintomas na semana que antecede menstruao e o seu completo desaparecimento no segundo dia aps o incio desta. De forma atpica algumas mulheres tambm apresentam sintomas nos dias prximos da ovulao; contudo, a pequena percentagem de mulheres com ciclos menstruais mais curtos pode s se libertar do quadro sintomtico uma semana por ms. Tipicamente, a gravidade destes sintomas costuma ser similar do Episdio Depressivo Maior (mas no a sua durao) e necessrio que na semana precedente ao incio da menstruao haja um evidente compromisso das relaes sociais e laborais. Esta deteriorao do comportamento social pode traduzir-se em discusses conjugais e conflitos com a famlia e os amigos. fundamental no confundir os problemas conjugais ou laborais de sempre com os que s aparecem nos dias anteriores menstruao. Existe um enorme contraste entre o humor deprimido e a dificuldade para realizar qualquer atividade nesses dias pr-menstruais e o humor e a capacidade que caracterizam a pessoa o resto do ms. Estes sintomas podem juntar-se a qualquer outra perturbao, por exemplo, Perturbao Depressiva Maior, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Distmica ou Perturbao da Personalidade, mas no constituem uma mera exacerbao deles. A presena de um quadro sintomtico cclico deve ser confirmada mediante tcnicas de quantificao prospectiva dos sintomas dirios durante pelo menos dois meses consecutivos. Esta quantificao diria deve ser efetuada pela prpria doente ou por quem com ela conviva. importante que estes registros sejam feitos diariamente e no de forma retrospectiva, baseando-se apenas na memria. Caractersticas Associadas As mulheres que sofreram de forma recorrente uma perturbao Depressiva Maior ou uma Perturbao Bipolar I ou II, ou as que contam com antecedentes familiares dessas perturbaes tm um risco superior de apresentar alteraes que preencham os critrios de investigao para a perturbao disfrica pr-menstrual. De forma similar, as mulheres que apresentaram no perodo ps-parto episdios graves de tipo psictico, manaco ou depressivo maior so mais propensas a apresentar graves alteraes disfricas do humor de tipo prmenstrual. E freqente encontrar antecedentes de Perturbaes da Ansiedade e do Humor. Ainda que raros, tambm foram descritos idias delirantes e alucinaes de aparecimento na ltima semana da fase luteal do ciclo menstrual. Se bem que as mulheres que apresentam simultaneamente dismenorria (hemorragias dolorosas) e perturbao disfrica pr-menstrual peam mais ajuda teraputica que as que sofrem uma s das perturbaes, estas ltimas representam a grande maioria. Uma grande variedade de estados fsicos gerais podem agravar-se durante a fase luteal ou pr-menstrual (por exemplo, enxaqueca, asma, alergias e epilepsia). Ainda no existem provas laboratoriais especficas que permitam diagnosticar com segurana esta perturbao. Contudo, tal como revelam diversos estudos preliminares nos grupos de mulheres que preenchem os critrios de investigao para esta perturbao foram detectadas alteraes em alguns testes analticos (por exemplo, ritmos de secreo de serotonina e melatonina, dados do EEG do sono) em relao aos grupos de controlo.

Calcula-se que pelo menos 75% das mulheres descrevem alteraes pr-menstruais menores ou isoladas. Estudos ainda limitados sugerem que a incidncia da sndrome prmenstrual (definida de forma desigual) de 20%-30% e que entre 3% e 5% das mulheres tm sintomas que preenchem os critrios de investigao para a perturbao disfrica prmenstrual. H muito poucos estudos sistemticos sobre a evoluo e a estabilidade desta perturbao. Os sintomas pr-menstruais podem ter incio em qualquer idade depois da menarca, se bem que o incio se situe em regra na segunda ou terceira dcadas da vida. As mulheres que solicitam ajuda teraputica rondam por norma os 30 anos. A menopausa costuma pr fim perturbao. Ainda que os sintomas no apaream todos os meses, ocorrem na maioria deles. Nalguns meses os sintomas podem ser mais marcados. As mulheres costumam declarar que os sintomas pioram com o correr dos anos, para remitirem com o incio da menopausa. Diagnstico Diferencial No DSM-IV as mulheres que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao. As mudanas transitrias do humor que muitas mulheres experimentam coincidindo com a menstruao no devem considerar-se uma perturbao mental. S se far o diagnstico de perturbao disfrica pr-menstrual se os sintomas interferirem marcadamente com o trabalho, a escola, as atividades sociais habituais ou as relaes interpessoais (por exemplo, evitamento de atividades sociais, diminuio da produtividade e eficincia no mbito laboral ou escolar). A perturbao disfrica pr-menstrual pode diferenciar-se da sndrome pr-menstrual mediante tcnicas de avaliao diria e prospectiva dos sintomas e a aplicao estrita dos critrios de investigao expostos mais adiante. Resumindo, a diferena entre um e outro pode estabelecer-se com base num padro de sintomas caracterstico, a gravidade e a deficincia que provoca. A perturbao disfrica pr-menstrual deve diferenciar-se tambm da exacerbao prmenstrual de uma perturbao mental (por exemplo, Perturbaes do Humor, Perturbaes da Ansiedade, Perturbaes Somatoformes, Bulimia Nervosa, Perturbaes pela Utilizao de Substncias e Perturbaes da Personalidade). Contudo, nestas alteraes (que so muito mais freqentes que a perturbao disfrica pr-menstrual), ainda que exista um agravamento pr-menstrual dos sintomas, estes persistem ao longo do ms. Ainda que o diagnstico no se deva fazer, por vezes devem diagnosticar-se ambos se a mulher apresenta estes sintomas e alteraes do nvel de atividade que so caractersticos da perturbao disfrica pr-menstrual e que se diferenciam claramente do quadro que caracteriza a perturbao mental subjacente. As mulheres que sofrem de um estado fsico geral podem apresentar sintomas de disforia e fadiga que se exacerbam durante o perodo menstrual. Os exemplos incluem perturbaes convulsivantes, doenas da tiride ou outras endocrinopatias, cancro, lpus eritematoso generalizado, certas anemias, endometriose e algumas infeces. Estes estados fsicos gerais diferenciam-se da perturbao disfrica pr-menstrual pela histria clnica, exame fsico e testes laboratoriais. [] Critrios de investigao para a perturbao disfrica pr-menstrual A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas durante a maior parte do dia da ltima semana da fase luteal da maioria dos ciclos menstruais do ltimo ano, que comeam a remitir dois dias depois do incio da fase folicular e que desaparecem completamente na semana seguinte menstruao, tendo em

conta que pelo menos um destes sintomas deve ser algum dos quatro primeiros: 1) humor deprimido, sentimentos de desespero e idias de autodesaprovao marcadas 2) ansiedade, tenso, sensao de impacincia ou de estar no limite 3) labilidade emocional evidente (por exemplo, ataques de tristeza, choro ou hipersensibilidade perante o repdio) 4) aborrecimento, irritabilidade ou aumento dos conflitos interpessoais de forma persistente 5) perda de interesse pelas atividades quotidianas (por exemplo, trabalho, escola, amigos, passatempos) 6) sensao subjetiva de dificuldade de concentrao 7) letargia, fadiga fcil ou falta de energia evidente 8) mudanas significativas do apetite, ingesto compulsiva ou desejos por uma determinada comida 9) hipersnia ou insnia 10) sensao subjetiva de ser rebaixado ou fora de controlo 11) sintomas fsicos como hipersensibilidade ou distenso mamria, dores de cabea, dores articulares ou musculares, sensao de inchao ou aumento de peso Nota: nas mulheres frteis a fase luteal corresponde ao perodo de tempo entre a ovulao e o incio da hemorragia menstrual, que d lugar fase folicular. Nas mulheres amenorricas (por exemplo, as que fizeram histerectomia), a determinao das fases luteal e folicular pode requerer a quantificao analtica das hormnios reprodutoras circulantes. B. Estas alteraes interferem marcadamente com o trabalho, a escola, as atividades sociais, diminuio da produtividade e eficincia no mbito laboral ou acadmico. C.A alterao no representa uma simples exacerbao de sintomas de outra perturbao, por exemplo, Perturbao Depressiva Major, Perturbao de Pnico, Perturbao Distmica ou Perturbao da Personalidade (ainda que por vezes a perturbao disfrica pr-menstrual se sobreponha a qualquer destas perturbaes). D.Os Critrios A, B e C devem ser corroborados por tcnicas de avaliao e prospectivas dos sintomas em pelo menos dois ciclos sintomticos consecutivos. (O diagnstico pode ser feito provisoriamente espera da confirmao.) Critrio B Alternativo para a Perturbao Distmica Durante bastante tempo, a Perturbao Distmica foi objeto de controvrsia, sobretudo no que se refere aos sintomas que melhor a definem. Os resultados dos trabalhos de campo sobre as Perturbaes do Humor recolhidos no DSM-IV sugerem que a seguinte verso alternativa do

Critrio B poderia ajustar-se mais Perturbao Distmica que a verso que figurava no DSMIII-R e ainda figura no DSM-IV. Contudo, foi decidido que se esperaria por provas confirmativas adicionais antes de incorporar este itens na definio oficial de Perturbao Distmica. [] Critrio B Alternativo para a Perturbao Distmica A. Presena, durante o estado depressivo, de trs (ou mais) dos seguintes sintomas: (1) baixa auto-estima ou autoconfiana ou sensao de inadequao (2) pessimismo, desespero ou desesperana (3) perda generalizada de interesse ou prazer (4) isolamento social (5) fadiga ou cansao crnicos (6) sentimentos de culpa, ruminaes sobre o passado (7) sensao subjetiva de irritabilidade ou ira excessivas (8) diminuio da atividade, eficincia ou produtividade (9) dificuldades para pensar, o que se traduz em pobreza de concentrao e de memria ou em indeciso Perturbao Depressiva Minor Caractersticas A caracterstica essencial desta perturbao a presena de um ou mais episdios de sintomas depressivos com uma durao idntica do Episdio Depressivo Maior, mas com menos sintomas e uma menor deficincia global. Um episdio destas caractersticas comporta um humor triste ou deprimido ou uma perda do interesse ou do prazer para quase todas as atividades. Em resumo, deve haver mais de dois sintomas adicionais, mas menos de cinco. Para uma descrio mais pormenorizada do quadro sintomtico caracterstico, consulte o texto do Episdio Depressivo Maior. No incio do episdio os sintomas so de apresentao recente ou representam um declnio evidente em relao ao estado anterior do indivduo. Durante o episdio estas alteraes provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do indivduo. Nalgumas pessoas o rendimento dirio quase normal, apesar de o conseguirem custa de um grande esforo compensatrio. H vrias perturbaes que excluem o diagnstico de Perturbao Depressiva Menor. Nunca deve ter havido um Episdio Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco nem estarem preenchidos os critrios para o diagnstico de Perturbao Distmica ou Ciclotmica. As alteraes do humor to-pouco devem aparecer exclusivamente durante uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Caractersticas Associadas A prevalncia desta perturbao, tal como aqui definida, ainda no est clara, mas poder ser relativamente freqente, em particular nos centros de assistncia primria e nos ambulatrios de sade mental. Diferentes estados fsicos gerais (por exemplo, acidente vascular cerebral cancro e diabetes) parecem associar-se perturbao depressiva menor. Os estudos em famlias indicam uma maior prevalncia deste quadro nos parentes dos probandos

com Perturbao Depressiva Maior. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao da Adaptao com Humor Deprimido se os sintomas depressivos responderem a um estressante psicossocial; caso contrrio, o diagnstico apropriado ser Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao. O episdio depressivo minor diferencia-se do Episdio Depressivo Maior pelo nmero de sintomas (dois a quatro para o primeiro e um mnimo de cinco para o segundo). A perturbao que aqui se prope considerada uma variante residual e o seu diagnstico no deve ser estabelecido se houver antecedentes de Episdio Depressivo Maior, Episdio Manaco, Episdio Misto ou Episdio Hipomanaco, ou se o quadro preencher os critrios para a Perturbao Distmica ou Ciclotmica. Os sintomas que preenchem os critrios de investigao para a perturbao depressiva menor podem ser difceis de diferenciar dos perodos de tristeza que caracterizam a vida diria de uma pessoa normal. Mas na perturbao depressiva minor necessrio que os sintomas estejam presentes a maior parte do dia, quase todos os dias durante pelo menos duas semanas. Alm disso, estes sintomas depressivos devem provocar mal-estar clinicamente significativo. Por outro lado, os sintomas depressivos que aparecem como resposta perda de um ser querido constituem o Luto (a no ser que preencham os critrios de diagnstico para um Episdio Depressivo Maior. A Perturbao do Humor Induzida por Substncias difere da perturbao depressiva minor pelo fato de os sintomas depressivos serem provocados pelos efeitos fisiolgicos diretos de uma droga (por exemplo, lcool ou cocana) ou pelos efeitos secundrios de um frmaco (por exemplo, esterides). As Perturbaes do Humor Devidas a Um Estado Fsico Geral diferem da perturbao depressiva minor pelo fato de serem secundrias aos efeitos fisiolgicos diretos da doena subjacente (por exemplo, hipotireoidismo). Uma vez que os sintomas depressivos so freqentes nas perturbaes psicticas, no devem considerar-se isoladamente se aparecerem apenas durante a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. A relao entre a perturbao depressiva menor, outras perturbaes propostas neste apndice (por exemplo, Perturbao Depressiva Breve Recorrente, Perturbao Depressiva da Personalidade e Perturbao Mista da Ansiedade e Depresso) e outras perturbaes da personalidade ainda no clara, mas provvel que exista uma ampla justaposio entre elas. [] Critrios de investigao para a perturbao depressiva menor A. Alterao do humor definida do seguinte modo: (1) um mnimo de dois (e um mximo de quatro) dos seguintes sintomas presentes num mesmo perodo de duas semanas e que tenham provocado uma alterao no nvel anterior de atividade. Pelo menos um dos sintomas deve ser de (a) ou (b): (a) humor deprimido a maior parte do dia, quase todos os dias, como descrito pelo prprio indivduo (por exemplo, sente-se triste ou vazio) ou como o descrevem outras pessoas (por exemplo, parece estar sempre a chorar). Nota: nas crianas ou adolescentes o humor pode ser irritvel

(b) acentuada diminuio do interesse ou do prazer por todas ou quase todas as atividades a maior parte do dia e quase todos os dias (tal como indica o prprio indivduo ou quem o rodeia) (c) perda significativa de peso na ausncia de dieta de emagrecimento ou aumento de peso (por exemplo, uma variao num ms superior a 5% do peso corporal) ou aumento ou diminuio do apetite quase todos os dias. Nota: nas crianas h que ter em conta a ausncia de aumento de peso que seria de esperar do seu crescimento (d) insnia ou hipersnia todos os dias (e) agitao ou lentificao psicomotoras quase todos os dias (objetivveis por outros e no uma mera sensao subjetiva de intranqilidade ou lentificao por parte de indivduo) (f) fadiga ou falta de energia quase todos os dias (g) sentimentos excessivos ou inapropriados de inutilidade ou de culpa (que podem revestir carter delirante) todos os dias (no uma mera sensao de autodesaprovao ou de culpa por estar doente) (h) diminuio da capacidade para pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (tanto se referida pelo prprio como se descrita pelos outros) (i) idias recorrentes de morte (no o simples medo de morrer), idias recorrentes de suicdio sem um plano especfico ou tentativa de suicdio ou plano especfico para o levar a cabo (2) os sintomas provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do indivduo (3) os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo droga, frmaco) ou de um estado fsico geral (por exemplo, hipotireoidismo) (4) os sintomas no so mais bem explicados pela existncia de um sentimento de luto (por exemplo, reao normal perante a morte de um ente querido) B. Nunca houve um Episdio Depressivo Maior e no esto preenchidos os critrios para Perturbao Distmica. C. Nunca houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco e no esto preenchidos os critrios para Perturbao Ciclotmica. Nota: no se deve excluir o diagnstico de perturbao depressiva minor se todos os episdios manacos, misto ou hipomanacos forem produzidos por substncias ou tratamentos.

D. As alteraes do humor no aparecem exclusivamente durante Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Perturbao Depressiva Breve Recorrente Caractersticas A caracterstica essencial a recorrncia de episdios breves de sintomas depressivos que so idnticos a Episdios Depressivos Major no nmero e gravidade dos sintomas mas que no preenchem o requisito de duas semanas de durao. Ver o texto para Episdio Depressivo Maior para uma descrio mais pormenorizada dos sintomas caractersticos. Os episdios duram pelo menos dois dias mas menos de duas semanas e mais tipicamente tm uma durao entre dois e quatro dias. Os episdios podem ocorrer pelo menos uma vez por ms durante um perodo de 12 meses consecutivos e no devem estar associados exclusivamente ao ciclo menstrual. Os episdios depressivos breves devem causar mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social ocupacional ou noutras reas importantes do funcionamento. Nalguns indivduos, pode haver um funcionamento quase normal, mas que acompanhado de um aumento de esforo significativo. Um certo nmero de perturbaes excluem o diagnstico desta perturbao. Nunca deve ter havido antes um Episdio Depressivo Major, Manaco, Misto ou Hipomanaco e os critrios para Perturbao Distmica ou Ciclotmica no esto preenchidos. A perturbao do humor no ocorre exclusivamente durante Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Caractersticas Associadas O padro de evoluo e co-morbilidade parece ser similar Perturbao Depressiva Maior. As perturbaes associadas podem incluir Perturbaes Relacionada com Substncias e Perturbaes da Ansiedade. Os episdios podem seguir um padro sazonal. A durao requerida para fazer o diagnstico, que de um ano, representa segundo diversos estudos 7% dos indivduos (ainda que, em geral, este dado esteja associado presena de outras perturbaes mentais). Homens e mulheres parecem igualmente propensos a sofrer episdios depressivos breves recorrentes e, provavelmente, a idade de incio mais caracterstica a adolescncia. A sua complicao mais grave so as tentativas de suicdio. Os parentes em primeiro grau dos indivduos com perturbao depressiva breve recorrente apresentam com maior freqncia antecedentes de perturbaes depressivas. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios para investigao devem receber o diagnstico de Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao. O episdio depressivo breve recorrente diferencia-se do Episdio Depressivo Maior pela sua durao (2-13 dias para o episdio depressivo breve recorrente e duas semanas ou mais para o Episdio Depressivo Maior). A perturbao depressiva breve recorrente considerada uma variante residual e o seu diagnstico no deve ser estabelecido se houver antecedentes de

Episdio Depressivo Maior, Episdio Manaco, Episdio Misto ou Episdio Hipomanaco ou se estiverem preenchidos os critrios para Perturbao Ciclotmica ou Distmica. A Perturbao do Humor Induzida por Substncias difere da perturbao depressiva breve recorrente pelo fato de os sintomas depressivos serem devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de uma droga (por exemplo, lcool ou cocana) ou aos efeitos secundrios de um medicamento (por exemplo, esterides). A Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral difere desta alterao pelo fato de os sintomas depressivos se deverem aos efeitos diretos de um estado fsico geral (por exemplo, hipotireoidismo). Como os sintomas depressivos so uma caracterstica freqente das perturbaes psicticas no se devem considerar isoladamente quando aparecerem exclusivamente durante a evoluo de uma Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. A perturbao depressiva breve recorrente compartilha algumas caractersticas com a Perturbao Estado-Limite da Personalidade (por exemplo, em ambas h sintomas depressivos breves e episdicos, como tristeza ou idias de suicdio). Quando coincidem uma Perturbao da Personalidade e esta perturbao proposta, ambas devem ser diagnosticadas (neste caso a perturbao depressiva breve recorrente considerada uma Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao). A relao entre a perturbao depressiva breve recorrente e outras perturbaes deste apndice (por exemplo, Perturbao Depressiva Menor, Perturbao Depressiva da Personalidade e perturbao mista da ansiedade e depresso), assim como com outras perturbaes da personalidade ainda no clara, mas provvel que possam sobrepor-se amplamente entre elas. [] Critrios de investigao para perturbao depressiva breve recorrente A. Esto preenchidos os critrios de diagnstico para um episdio depressivo maior, com exceo da sua durao. B. Os perodos depressivos descritos no Critrio A duram um mnimo de dois dias e menos de duas semanas. C. O episdio depressivo tem lugar pelo menos uma vez por ms em 12 meses consecutivos e no est associado ao ciclo menstrual. D. O episdio depressivo provoca mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas de atividade do indivduo. E. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, droga, frmaco) ou de um estado fsico geral (por exemplo, hipotireoidismo). F. Nunca houve um Episdio Depressivo Maior e no esto preenchidos os critrios para Perturbao Distmica. G. Nunca houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco e no esto preenchidos os critrios para Perturbao Ciclotmica. Nota: esta excluso no se aplica se os episdios manacos, mistos ou hipomanacos forem induzidos por substncias ou por tratamento.

H. A perturbao no ocorre exclusivamente durante Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme, Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante ou Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Perturbao Mista da Ansiedade e Depresso Caractersticas A caracterstica essencial um humor disfrico persistente ou recorrente com a durao de pelo menos um ms. O humor disfrico acompanhado por sintomas adicionais que tambm podem persistir durante pelo menos um ms e incluem pelo menos quatro dos seguintes: dificuldades de concentrao ou memria alterao do sono, fadiga ou baixa de energia, irritabilidade, preocupao, choro fcil, hipervigilncia, antecipao do perigo, desespero ou pessimismo perante o futuro e baixa auto-estima ou sentimentos de inutilidade. Estes sintomas provocam mal-estar clnico significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do indivduo. A perturbao mista da ansiedade e depresso no deve ser considerada quando os sintomas se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de um estado fsico geral ou se nalgum momento o indivduo preencheu os critrios de diagnstico para Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica, Perturbao de Angstia ou Perturbao da Ansiedade Generalizada. To-pouco deve fazer-se o diagnstico se ao mesmo tempo estiverem preenchidos os critrios para qualquer outra perturbao da ansiedade ou do humor, ainda que estas se encontrem em remisso parcial. Tambm preciso que o quadro sintomtico no possa ser mais bem explicado pela presena de outra perturbao mental. A maior parte da informao inicial sobre esta entidade foi recolhida nos cuidados primrios de sade, onde a perturbao parece ser mais freqente; provavelmente tambm ter uma maior prevalncia entre doentes ambulatrios. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao da Ansiedade Sem Outra Especificao. A Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias distingue-se da perturbao mista da ansiedade e depresso pelo fato de os sintomas de disforia serem devidos aos efeitos fisiolgicos diretos de uma droga (por exemplo, lcool ou cocana) ou pelos efeitos adversos de medicamento (por exemplo, esterides). De forma similar, os sintomas de disforia da Perturbao da Ansiedade Devida a Um Estado Fsico Geral devem-se aos efeitos fisiolgicos diretos do estado fsico geral (por exemplo, feocromocitoma, hipertiroidismo). Os sintomas descritos na perturbao mista da ansiedade e depresso so tambm uma caracterstica freqente de muitas perturbaes mentais, pelo que no deve diagnosticar-se isoladamente se puder atribuir-se melhor a outra perturbao mental. To-pouco deve diagnosticar-se uma perturbao mista da ansiedade e depresso se o indivduo apresentar neste momento ou tiver antecedentes de Perturbao Depressiva Major, Perturbao Distmica, Perturbao da Angstia ou Perturbao da Ansiedade Generalizada ou se atualmente sofre de qualquer outra perturbao da ansiedade ou do humor (incluem-se os que se encontrem em remisso parcial). A perturbao mista da ansiedade e depresso tambm se diferencia da Perturbao Mental pelo fato de os sintomas serem de carter persistente ou recorrente e provocarem mal-estar clnico significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do indivduo.

A relao entre esta perturbao e outras categorias propostas que se incluem neste apndice (por exemplo, perturbao depressiva minor, perturbao depressiva breve recorrente e perturbao depressiva da personalidade), assim como com outras perturbaes da personalidade, contudo no claro, ainda que seja provvel que possa sobrepor-se entre eles. [] Critrios de investigao para a perturbao mista da ansiedade e depresso A. Estado de nimo disfrico persistente ou recorrente que dura pelo menos um ms. B. O humor disfrico acompanhado pelo menos durante um ms de um mnimo de quatro dos seguintes sintomas: (1) dificuldades de concentrao ou ter a cabea vazia (2) alteraes do sono (dificuldades para iniciar ou manter o sono, ou sensao de insatisfao ao acordar ou de no ter dormido bem). (3) fadiga ou falta de energia (4) irritabilidade (5) preocupaes (6) choro fcil (7) hipervigilncia (8) antecipao do perigo (9) desespero (pessimismo permanente perante o futuro) (10) baixa auto-estima ou sentimentos de inutilidade C. Estes sintomas provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do indivduo. D. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por exemplo, droga, medicamento) ou de um estado fsico geral. E. Esto preenchidas as trs condies seguintes: (1) nunca foram preenchidos os critrios de diagnstico para Perturbao Depressiva Maior, Perturbao Distmica, Perturbao da Ansiedade ou Perturbao da Ansiedade Generalizada (2) no momento atual no esto preenchidos os critrios de diagnstico para qualquer outra perturbao da ansiedade ou do humor (ainda que se encontrem em remisso parcial) (3) os sintomas no so mais bem explicados pela presena de outra perturbao mental Perturbao Factcia Partilhada Caractersticas

A caracterstica essencial desta perturbao a produo ou simulao de forma deliberada de sinais ou sintomas fsicos ou psicolgicos noutra pessoa que se acha a cargo do indivduo. Tipicamente a vtima costuma ser uma criana pequena e o perpetrador a prpria me. Foi sugerido que o motivo que leva o perpetrador a realiza este comportamento depende da necessidade psicolgica de assumir o papel de doente atravs de outra pessoa. No h incentivos exteriores que justifiquem o comportamento por exemplo, um benefcio econmico. A perturbao no pode ser mais bem explicada pela presena de outra perturbao mental. O perpetrador induz ou simula na vtima um processo patolgico e em seguida acompanha esta ao mdico negando todo o conhecimento sobre a etiologia do processo. A maior parte das doenas induzidas ou simuladas respeitam os aparelhos digestivo e geniturinrio e o sistema nervoso central; a simulao de perturbaes mentais na vtima muito menos freqente. O tipo e a gravidade dos sinais e sintomas que a vtima apresenta esto limitados exclusivamente pelo grau de sofisticao mdica e a margem de ao de que o perpetrador disponha. Os casos clnicos costumam caracterizar-se por uma evoluo atpica e resultados inconsistentes com o quadro sintomtico pretendido pela vtima e o perpetrador. A vtima costuma ser uma criana em idade pr-escolar, ainda que tambm possa usar-se recm-nascidos, adolescentes e adultos. Quando afeta crianas pequenas, deve considerar-se a possibilidade de que vtima e perpetrador estejam na realidade a colaborar na produo dos sinais e sintomas. O perpetrador ser diagnosticado como tendo perturbao factcia. Para a vtima pode anotar-se T74.1 Abuso Fsico de Menores [995.5] ou T74.1 Abuso Fsico de Adultos [995.81]. Se houver colaborao entre o presumvel perpetrador e a vtima, esta ltima tambm pode receber o diagnstico de Perturbao Factcia. Caractersticas Associadas Diferentes fatores desencadeantes, em especial conflitos conjugais, podem provocar este comportamento. Os indivduos perpetradores podem apresentar mentira patolgica (ou pseudologia fantstica), ao relatarem experincias dirias e ao descreveram ao especialista a situao da vtima. freqente estes indivduos possurem um notvel domnio de temas relacionados com a sade e um amplo conhecimento do funcionamento hospitalar. Contudo, os seus evidentes conhecimentos mdicos costumam contrastar com a escassa preocupao que demonstram pela aparente gravidade da patologia da vtima. Esta ltima pode sofrer uma taxa de morbilidade significativamente elevada em conseqncia das doenas induzidas e tem um risco maior de apresentar uma Perturbao Factcia medida que a sua personalidade vai amadurecendo. O papel de perpetrador costuma ser encarnado pela me, enquanto o pai ou o marido podem colaborar com esta ou atuar solitariamente. O perpetrador tambm pode ser a esposa ou qualquer pessoa que tenha a seu cargo a vtima (por exemplo, uma ama da criana). Por vezes, vem ao de cimo uma histria de abusos fsicos ou sexuais no perpetrador. Tambm pode haver Perturbaes Somatoformes e Perturbaes da Personalidade. A perturbao factcia partilhada coexiste habitualmente com outra Perturbao Factcia, que costuma permanecer oculta enquanto o perpetrador capaz de induzir ou simular doenas factcias noutras pessoas. Quando os indivduos que encarnam o papel de perpetrador enfrentam as conseqncias do seu comportamento, podem aparecer quadros depressivos e idias de suicdio. Alguns protestam contra os diversos servios mdicos, negam qualquer acusao, procuram que a vtima abandone o hospital contra a opinio dos mdicos e procuram ajuda teraputica noutros centros de assistncia ainda que estes se encontrem bastante afastados. Por vezes o perpetrador tem de enfrentar acusaes que vo do abuso at ao assassinato. tpico que o perpetrador se concentre sobre uma nica vtima, ainda que possam existir irmos ou outras pessoas que tambm tenham sido afetadas ou possam vir a

s-lo. Diagnstico Diferencial No DSM-IV o indivduo (neste caso o perpetrador) que preenche estes critrios de investigao recebe o diagnstico de Perturbao Factcia Sem Outra Especificao. A perturbao factcia partilhada deve diferenciar-se de um estado fsico geral ou uma Perturbao Mental num indivduo que vai procurar auxlio teraputico. A perturbao tambm deve diferenciar-se dos abusos fsicos ou sexuais no relacionados com o propsito indireto de assumir o papel de doente. A simulao diferencia-se da perturbao factcia partilhada no fato de que a produo dos sintomas motivada por um incentivo externo, enquanto na Perturbao Factcia isto no assim. Os indivduos simuladores tambm podem solicitar o internamento hospitalar para uma pessoa que se encontre a seu cargo, se bem que a produo de sintomas corresponda ao desejo de obter algum tipo de compensao. [] Critrios de investigao para a perturbao factcia partilhada A. Produo ou simulao intencional de sinais ou sintomas fsicos ou psicolgicos noutra pessoa que se encontra sob os cuidados do perpetrador B.A motivao que define o perpetrador o desejo de assumir o papel de doente atravs de outra pessoa. C. No existem incentivos externos que justifiquem este comportamento (por exemplo, uma compensao econmica). D. O comportamento no mais bem explicado por outra perturbao mental. Perturbao Dissociativa de Transe Caractersticas A caracterstica essencial desta perturbao consiste num estado de transe involuntrio que, baseando-se nos seus cnones culturais, o indivduo no aceita nem considera uma prtica normal relacionada com os coletivos culturais ou religiosos de que faz arte e que provoca malestar clinicamente significativo ou deficincia funcional global. Esta perturbao no deve ser considerada em indivduos que entram num estado de transe ou possesso por vontade prpria, que no provoca qualquer mal-estar clnico e que se demarca perfeitamente no contexto cultural e religioso. Estes estados voluntrios e no patolgicos so freqentes e constituem a grande maioria dos estados de transe e possesso que se encontram em diversas culturas. Contudo, alguns indivduos que entram em estados de transe ou possesso de acordo com os seus padres culturais apresentam tambm sintomas que provocam malestar clinicamente significativo e que poderiam corresponder perturbao aqui descrita. H numerosos exemplos locais e especficos da Perturbao Dissociativa que mostram uma variao considervel atravs das diferentes culturas, em particular no que se refere natureza precisa do comportamento expresso durante o estado de transe, a presena ou ausncia de alteraes sensoriais dissociativas (por exemplo, cegueira), a identidade assumida durante esses estados e o grau de amnsia que se segue ao episdio (por exemplo, ver o glossrio de

Sndromes Dependentes da Cultura no Apndice J). Em transe, a perda da identidade habitual no est associada ao aparecimento de identidades alternativas e a atividade que se desenvolve durante aquele no costuma ser de carter complexo (por exemplo, movimentos convulsivos, quedas, corridas). No estado de possesso aparecem uma (ou mais) identidades diferentes e alternativas que se apresentam com movimentos, recordaes e atitudes caractersticos e com atividades que neste caso mostram uma certa complexidade (por exemplo, conversas coerentes, gestos caractersticos, expresses faciais e verbalizaes especficas de agentes possuidores de segredos concretos, acordos com os cnones culturais do lugar). Geralmente, este estado segue-se a uma amnsia total ou parcial, algo que no sucede com tanta freqncia depois de um estado de transe (ainda que to-pouco seja raro que aparea). A maioria dos indivduos com a perturbao que aqui se descreve mostram caractersticas de um nico tipo de transe, se bem que nalguns casos e ao longo do tempo exista sintomatologia mista ou flutuao entre diferentes tipos de transe em relao aos cnones culturais locais. Caractersticas Associadas Em quase todas as culturas do mundo encontram-se descries de variantes desta perturbao. A sua prevalncia parece diminuir com o progresso industrial, ainda que continue elevada em minorias tnicas tradicionais encravadas agora em sociedades industrializadas. Existem variaes considerveis no que respeita idade e modo de incio. Caracteristicamente, a evoluo tem a forma de episdios agudos de durao que pode oscilar entre minutos e horas. Disse-se que durante o estado de transe o indivduo pode mostrar aumento do limiar da dor, ingerir materiais no digerveis (por exemplo, vidro) e experimentar aumento da fora muscular. Os sintomas do estado de transe patolgico poderiam ver-se reforados ou diminudos dependendo dos estmulos ambientais e manipulaes de outros indivduos. Os agentes que realizam presumivelmente a possesso so em regra espritos naturais (por exemplo, espritos da morte, entidades sobrenaturais, deuses, demnios) que com freqncia apresentam exigncias ou mostram animosidade. tpico que os sujeitos que sofrem destas patologias de possesso encarnem num nmero limitado de agentes (um a cinco) de forma seqencial e no simultnea. Entre as complicaes desta perturbao encontram-se as tentativas de suicdio, automutilao e acidentes. H autores que tambm falam de morte sbita, talvez devido a arritmias cardacas. Diagnstico Diferencial No DSM-IV, os sujeitos que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao Dissociativa Sem Outra Especificao. O diagnstico de perturbao dissociativa de transe no deve ser feito se o estado de transe se considera secundrio aos efeitos fisiolgicos diretos de um estado fsico geral (caso em que o diagnstico apropriado ser Perturbao Mental Sem Outra Especificao Devida a Um Estado Fsico Geral ou de uma substncia (caso em que o diagnstico ser Perturbao Relacionada com Substncias Sem Outra Especificao). Os sintomas do estado de transe (por exemplo, audio ou viso de seres espirituais e encontrar-se controlado ou influenciado por outros sujeitos) podem confundir-se com as alucinaes e os delrios de Esquizofrenia, Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas ou Perturbao Psictica Breve. Os estados de transe tambm pode diferenciar-se em relao sua congruncia cultural, durao breve e ausncia de sintomas caractersticas destas perturbaes que acabamos de citar. A Perturbao da Identidade Dissociativa diferencia-se dos sintomas tpicos dos estados de transe e possesso pelo fato de que nestes ltimos os sujeitos descrevem de forma

caracterstica espritos ou entidades exteriores que lhes invadiram os corpos para os dominar. O diagnstico de perturbao dissociativa de transe no deve ser feito nos sujeitos que entram num estado de transe ou possesso por vontade prpria no contexto de uma prtica cultural ou religiosa e no sofrem mal-estar clinicamente significativo ou afeco global. [] Critrios de investigao para a perturbao dissociativa de transe A. Tanto (1) como (2): (1) estado de transe, quer dizer, alterao temporal e significativa do nvel de conscincia ou perda da identidade pessoal habitual sem que esta seja suplantada por qualquer outra identidade, que se associa ao menos a um dos seguintes sintomas: (a) diminuio da capacidade para recorrer e ser consciente do meio ambiente, ou ateno seletiva e pouco usual a certos estmulos ambientais (b) comportamentos ou movimentos estereotipados que se sentem como fora do prprio controlo (2) estado de possesso, que se define como uma alterao isolada ou episdica do nvel de conscincia caracterizada pela suplantao da identidade habitual por outra diferente. Este fato atribudo aos desgnios de um esprito, um poder, uma divindade ou outra pessoa, tal como pem em evidncia um (ou mais) dos seguintes sintomas: (a) comportamentos ou movimentos estereotipados ou determinados culturalmente que o sujeito experimenta como se se encontrasse sob o controlo do agente que encarna a possesso (b) amnsia total ou parcial depois do episdio B. O estado de transe ou possesso no considerado uma prtica normal no contexto cultural ou religioso do sujeito. C. O estado de transe ou possesso provoca mal-estar clinicamente significativo ou deficincia social, laboral ou noutras reas importantes da atividade do sujeito. D. O estado de transe ou possesso no aparece exclusivamente no decurso de uma Perturbao Psictica (inclui-se a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas e a Perturbao Psictica Breve) ou de uma Perturbao Dissociativa da Personalidade e no devido aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de um estado fsico geral Perturbao de Ingesto Compulsiva Caracterstica de Diagnstico

Esta perturbao caracteriza-se por ingestes compulsivas recorrentes de comida que se associam a provas subjetivas e comportamentais de falta de controlo sobre a alimentao e de mal-estar clinicamente significativo e que no so acompanhados das estratgias compensatrias tpicas da Bulimia Nervosa (por exemplo, auto-induo do vmito, abuso de laxantes ou outros frmacos, jejum e exerccio fsico). As caractersticas da ingesto compulsiva so descritas na seco dedicada Bulimia Nervosa. Entre as provas que demonstram falta de controlo sobre a alimentao incluem-se comer muito depressa, comer at se sentir desagradavelmente cheio, ingesto de grandes quantidades de comida na ausncia de fome e sentir-se desgostoso, culpado ou deprimido depois de um episdio destes. Para estabelecer o diagnstico de perturbao compulsiva necessrio que as ingestes compulsivas provoquem mal-estar clinicamente significativo, que deve incluir insatisfao durante e depois de cada episdio e preocupao sobre os efeitos a longo prazo que tais ingestes compulsivas podem ter sobre o peso e a imagem corporal. A freqncia das ingestes compulsivas deve ser, em mdia, de pelo menos dois dias por semana durante um perodo mnimo de seis meses. A durao da ingesto compulsiva pode variar enormemente e a muitos sujeitos custa-lhes estabelecer a diferena entre as autnticas ingestes compulsivas e episdios menos importantes. Contudo, freqente lembrarem-se ter tido uma ingesto compulsiva num dia e momento determinados. Portanto, recomenda-se centrar o interrogatrio sobre o nmero de dias em que tm lugar estes episdios mais que no nmero de episdios, como se faz no diagnstico de Bulimia Nervosa. Futuras investigaes acabaro por esclarecer esta questo. Os sintomas no aparecem exclusivamente durante uma Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa. Alm disso, por vezes o sujeito executa estratgias compensatrias (por exemplo, purgas, absteno de comer ou exerccio fsico excessivo), mas estas no constituem uma prtica habitual para contrariar os efeitos das ingestes compulsivas. Os trabalhos de investigao realizados at data no esto de acordo no modo de definir o emprego habitual de estratgias compensatrias. Alguns estudos definem o termo habitual do mesmo modo que na Bulimia Nervosa, quer dizer, dois episdios por semana e consideram que os indivduos que tm estes comportamentos menos de duas vezes por semana (mas sim uma vez por semana) devem receber o diagnstico de Perturbao Compulsiva. Outros estudos excluem os sujeitos que descrevem no ter recorrido a nenhum comportamento compensatrio inapropriado durante o episdio. Investigaes futuras acabaro por definir igualmente este ponto. Caractersticas e Perturbaes Associadas Alguns sujeitos afirmam que as suas ingestes compulsivas so desencadeadas por humor disfrico, como depresso e ansiedade. Outros so incapazes de identificar desencadeantes concretos, mas podem relatar uma sensao inespecfica de tenso que a ingesto compulsiva consegue aliviar. Outro grupo de indivduos outorga uma qualidade dissociativa ingesto compulsiva (sensao de embotamento ou de estar drogado). E, finalmente, muitas pessoas que passam todo o dia a comer sem horrios nem desencadeantes definidos. Os indivduos com este padro alimentar que so vistos nos centros de assistncia apresentam graus variveis de obesidade. A maioria dos sujeitos foram submetidos a dietas em muitas ocasies e confessam-se desesperados com as dificuldades que o controlo sobre a ingesto de comida provoca. Alguns continuam a tentar, enquanto outros abandonaram qualquer inteno de fazer dieta devidos aos seus contnuos fracassos. Nas clnicas de emagrecimento os indivduos com esta perturbao mostram, em mdia, em comparao com

os que no a apresentam, um maior grau de obesidade e uma maior flutuao do peso ao longo da sua vida. Quando se empregam amostras de sujeitos afetados mas no internados, a maioria deles tem excesso de peso (mesmo que outros nunca o tenham apresentado). Estes sujeitos podem declarar que a perturbao interfere nas suas relaes interpessoais, o seu trabalho ou a sua capacidade para se aceitarem e agradarem a si prprios. Se os compararmos com indivduos com igual peso que no sofrem da perturbao, no primeiro grupo verifica-se percentagens superiores de auto-averso, descontentamento da prpria imagem, depresso, ansiedade, preocupao com o corpo e maior susceptibilidade perante os outros. Tambm pode haver uma maior prevalncia de Perturbao Depressiva Maior, Perturbaes Relacionadas com Substncias e Perturbaes da Personalidade. Em amostras obtidas em programas de emagrecimento, a prevalncia global oscila entre 15% e 50% (com uma mdia de 30%), sendo 1,5 vezes mais freqente nas mulheres que nos homens. Em amostras obtidas de indivduos no internados foi descrito uma prevalncia de 0,7% a 4%. A idade de incio desta perturbao situa-se tipicamente no fim da adolescncia ou princpios da terceira dcada de vida e com freqncia aparece imediatamente depois de uma perda de peso significativa conseguida aps uma dieta. Entre os indivduos que procuram tratamento a evoluo parece ser de carter crnico. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os indivduos que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao do Comportamento Alimentar Sem Outra Especificao. Ao contrrio da Bulimia Nervosa, em que se empregam estratgias compensatrias inadequadas para contrariar os efeitos nocivos das ingestes compulsivas, na perturbao aqui descrita no freqente o uso de tais estratgias. Na Perturbao Depressiva Major so freqentes os episdios de sobreingesto, que geralmente no costumam chegar a ingestes compulsivas. Estas, como perturbao isolada, s devem diagnosticar-se quando o sujeito manifesta que, durante os episdios de sobreingesto, sofre uma sensao subjetiva de perda do controlo acompanhada de trs dos sintomas recolhidos no Critrio B. Muitos sujeitos sentem mal-estar por causa de episdios de sobreingesto que no so propriamente ingestes compulsivas. [] Critrios de investigao para a perturbao de ingesto compulsiva A. Episdios recorrentes de ingesto compulsiva. Um episdio de ingesto compulsiva caracterizado pelas seguintes condies: (1) ingesto, num curto perodo de tempo (por exemplo, em duas horas), de uma quantidade de comida francamente superior que a maioria das pessoas poderia consumir no mesmo tempo e sob circunstncias similares. (2) sensao de perda do controlo sobre a ingesto durante o episdio (por exemplo, sensao de que no pode parar de comer ou controlar o qu ou quanto se est a comer) B. Os episdios de ingesto compulsiva associam-se a trs (ou mais) dos seguintes sintomas: (1) ingesto muito mais rpida que o habitual (2) comer at se sentir desagradavelmente cheio (3) ingesto de grandes quantidades de comida apesar de no sentir fome

(4) comer sozinho para esconder a sua voracidade (5) sentir-se desgostoso consigo prprio, depresso ou grande culpabilidade depois da ingesto compulsiva C. Profundo mal-estar ao recordar as ingestes compulsivas, D. As ingestes compulsivas tm lugar, em mdia, pelo menos dois dias na mesma semana durante seis meses. Nota: o mtodo para determinar a freqncia difere do utilizado no diagnstico de Bulimia Nervosa; futuros trabalhos de investigao esclarecero se o melhor mtodo para estabelecer um limiar de freqncia se deve basear na quantificao dos dias em que h ingesto compulsiva ou na quantificao do seu nmero. E. A ingesto compulsiva no se associa a estratgias compensatrias inadequadas (por exemplo, purgantes, jejum, exerccio fsico excessivo) e no aparecem exclusivamente no decurso de uma Anorexia Nervosa ou uma Bulimia Nervosa. Perturbao Depressiva da Personalidade Caractersticas A caracterstica essencial desta perturbao um padro permanente de comportamento e funes cognitivas depressivas que se inicia no princpio da idade adulta e se reflete numa ampla variedade de contextos. Este padro no aparece exclusivamente durante um Episdio Depressivo Major e no mais bem explicado pela presena de uma Perturbao Distmica. Entre os comportamentos e funes cognitivas de tipo depressivo incluem-se sentimentos permanentes de abatimento, tristeza, desnimo, desiluso e infelicidade. Estes sujeitos caracterizam-se por se mostrarem especialmente srios, incapazes de se divertir ou descontrair e sem sentido de humor. Alguns crem que no merecem ser felizes ou divertir-se. freqente que tendam a ser meditabundos e a preocupar-se, permanentemente imersos na sua infelicidade e pensamentos negativos. Estes sujeitos auguram o futuro de forma to negativa como vem o prprio presente; duvidam que as coisas possam melhorar um dia, antecipam o pior e, ainda que se afirmem realistas, os outros descrevem-nos como pessimistas. Mostram-se duros ao julgarem-se a si prprios e tendem a sentir-se excessivamente culpados pelos seus defeitos e fracassos. A sua auto-estima baixa e traduzse particularmente por sentimentos de impotncia. Os sujeitos com esta perturbao tendem a julgar os outros duramente como fazem consigo prprios, dando muito mais importncia aos defeitos do que s virtudes e podem mostrar-se negativos, oposionistas, crticos e dados censura. Caractersticas Associadas Estes sujeitos podem mostrar-se tranqilos, introvertidos, passivos, no assertivos e propensos a deixarem-se levar pelos outros em vez de assumirem a liderana. Homens e mulheres so igualmente propensos a sofrer da perturbao e a sua presena pode predispor para o aparecimento de uma Perturbao Distmica e tambm de uma Perturbao Depressiva Maior. Estas perturbaes podem apresentar-se num espectro em que a perturbao

depressiva da personalidade seria uma variante das Perturbaes Depressivas de incio precoce e persistente. Provas preliminares sugerem que a perturbao depressiva da personalidade pode ser mais prevalecente em familiares de sujeitos com Perturbao Depressiva Maior e, pelo contrrio, a Perturbao Depressiva Maior pode incidir mais frequentemente em familiares de sujeitos que sofrem de uma perturbao depressiva da personalidade e no de uma Perturbao Depressiva Maior. Diagnstico Diferencial No DSM-IV os sujeitos que preenchem estes critrios de investigao recebem o diagnstico de Perturbao da Personalidade Sem Outra Especificao. Existe controvrsia acerca da utilidade em diferenciar a perturbao depressiva da personalidade e a Perturbao Distmica. Os critrios de investigao dados para a perturbao aqui proposta diferem dos critrios e diagnstico para Perturbao Distmica pela nfase posta nos traos da personalidade cognitivos, intrapessoais ou intrapsquicos. A perturbao depressiva da personalidade no deve ser considerada se os sintomas forem mais bem explicados por uma Perturbao Distmica ou se ocorrerem exclusivamente durante Episdios Depressivos Major. A perturbao aqui proposta difere dos chamados traos depressivos normais (por exemplo, infelicidade, pessimismo, autocriticismo e tendncia para se sentir culpado) pelo fato de o padro ser global e causar acentuado mal-estar ou deficincia nas atividades sociais ou laborais. A relao entre a perturbao depressiva da personalidade e muitas outras.categorias propostas includas neste apndice (por exemplo, perturbao depressiva minor, perturbao depressiva breve recorrente e perturbao mista da ansiedade e depresso) e com outras Perturbaes da Personalidade no conhecida, mas deve haver uma ampla sobreposio entre elas. [] Critrios de investigao para perturbao depressiva da personalidade A. Um padro global de comportamentos e funes cognitivas depressivos com incio no princpio da idade adulta e presente numa grande variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes: (1) o humor habitual dominado por sentimentos de abatimento, tristeza, desnimo, desiluso ou infelicidade (2) a concepo que o sujeito tem de si prprio centra-se principalmente em sentimentos de impotncia, inutilidade e baixa autoconfiana (3) critica-se, acusa-se ou autodesclassifica-se (4) meditabundo e dado a preocupar-se com tudo (5) critica, julga e contraria os outros (6) mostra-se pessimista (7) tende a sentir-se culpado ou com remorsos B. No ocorre exclusivamente durante Episdios Depressivos Maior e no mais bem explicada por uma Perturbao Distmica. Perturbao Passivo-Agressiva da Personalidade (Perturbao Negativista da Personalidade) Caractersticas

A caracterstica essencial um padro global de atitudes negativistas e resistncia passiva a exigncias de performance adequada em situaes sociais e laborais que se iniciam no princpio da idade adulta e que ocorrem numa variedade de contextos. Este padro no ocorre exclusivamente durante Episdios Depressivos Major e no mais bem explicado por uma Perturbao Distmica. Estes sujeitos habitualmente mostram ressentimento, oposio e resistncia a cumprir as expectativas de desempenho que os outros neles depositam. Esta oposio surge mais frequentemente em situaes laborais mas tambm pode ser evidente em situaes sociais. A resistncia exprime-se por adiamentos, descuidos, obstinao e ineficincia intencional, sobretudo como resposta s tarefas que os chefes lhes mandam fazer. Estes sujeitos fazem sabotagem aos esforos dos outros, pois no cumprem a sua parte do trabalho. Por exemplo, um executivo tem uma reunio no dia seguinte, encarregando para esse fim um dos seus subordinados de rever certo material. Este extraviar ou arquivar incorretamente o material em vez de dizer que no teve tempo para o rever. As pessoas que apresentam esta perturbao sentem-se habitualmente intrujadas, desprezadas e incompreendidas e passam todo o dia queixando-se dos outros. Quando surge algum problema, atribuem-no s pessoas que as rodeiam. Alguns sujeitos mostram-se insociveis, irritveis, impacientes, cnicos, cpticos, sempre inclinados a discutir e oporem-se a tudo. As figuras de autoridade (por exemplo, cargos superiores no trabalho, professores na escola, pais ou em membros de um casal o papel de pai) costumam converter-se na origem do seu descontentamento. Devido sua propenso para se oporem e para exteriorizarem abertamente as suas crticas e acusaes, mnima provocao estes sujeitos fazem uma demonstrao pblica da sua hostilidade para com as figuras de autoridade. Tambm se mostram invejosos e ressentidos para com os companheiros de trabalho que triunfam ou tm a considerao das chefias e costumam queixar-se abertamente da sua m sorte. A sua viso do futuro negativa e costumam fazer comentrios do tipo no vale a pena ser bom e as coisas boas no duram sempre. Estes sujeitos podem mover-se entre dois extremos: ou fazem ameaas hostis a quem consideram ser a origem dos seus problemas ou tentam apaziguar os nimos destas pessoas pedindo-lhes desculpas ou garantindo-lhes que no futuro trabalharo melhor. Caractersticas Associadas Estes sujeitos costumam mostrar-se abertamente ambivalentes, oscilando indecisos de um extremo para o outro. Por vezes seguem um caminho errtico que d lugar a disputas constantes com os outros, para acabarem defraudando-se a si prprios. A dependncia dos outros e a necessidade de se auto-afirmarem constituem um conflito tpico destes indivduos e a sua falta de autoconfiana notria apesar da sua fanfarronice. Para a maioria das situaes, prevem o pior dos resultados, inclusive naquelas que parecem estar a correr bem. Esta viso catastrfica dos acontecimentos costuma provocar respostas hostis e negativas dos outros, fartos de agentar as queixas contnuas. Este tipo de comportamento habitual em sujeitos com Perturbaes Estado-Limite, Histrinica, Paranide, Dependente, Anti-Social e Evitante da Personalidade.

Diagnstico Diferencial No DSM-IV, os sujeitos que preenchem estes critrios de investigao devem receber o diagnstico de Perturbao da Personalidade Sem Outra Especificao. Na Perturbao Desafiante de Oposio h um padro similar de atitudes negativistas e

problemas com figuras de autoridade, mas a Perturbao Desafiante de Oposio habitualmente diagnosticada em crianas e a perturbao passivo-agressiva s deve ser diagnosticada em adultos. No se deve fazer o diagnstico de perturbao passivo-agressiva se os sintomas forem mais bem explicados pela presena de uma Perturbao Distmica ou se s aparecer durante Episdios Depressivos Major. freqente encontrar comportamentos de tipo passivo-agressivo na vida diria das pessoas normais, sobretudo nas situaes que se prestam a autoritarismo (por exemplo, trabalho, exrcito, priso) e onde no tm cabimento formas de assertividade alternativas. S quando estes traos da personalidade passivoagressivos se mostram inflexveis e desadaptativos e provocam mal-estar clinicamente significativo ou deficincia global na atividade do sujeito constituem propriamente uma perturbao. [] Critrios de investigao para perturbao passivo-agressiva da personalidade A. Padro permanente de atitudes de oposio e respostas passivas perante as exigncias de um rendimento adequado que se inicia no princpio da idade adulta e se reflete numa grande variedade de contextos e se caracteriza por quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: (1) resistncia passiva a dar rendimento na rotina social e nas tarefas laborais (2) queixas de incompreenso e de ser desprezado pelos outros (3) hostilidade e facilidade para discutir (4) crtica e desprezo irracionais pela autoridade (5) mostras de inveja e ressentimento para com os companheiros aparentemente com mais sorte (6) queixas abertas e exageradas pela sua m sorte (7) alternncia de ameaas hostis e arrependimento B. O padro de comportamento no aparece exclusivamente durante Episdios Depressivos Maior e no so melhor explicados por uma Perturbao Distmica. Perturbaes Motoras Induzidas por Medicamentos importante considerar as perturbaes motoras induzidas por medicamentos no tratamento farmacolgico das perturbaes mentais ou dos estados fsicos gerais e no diagnstico diferencial com as perturbaes do Eixo I (por exemplo, Perturbao da Ansiedade versus Acatisia Induzida por Neurolpticos; Catatonia versus Sndrome Maligna dos Neurolpticos). Estas perturbaes podem provocar problemas psicossociais e laborais e o no cumprimento de regimes teraputicos por parte do doente. As perturbaes motoras induzidas por medicamentos devero incluir-se no Eixo I. Ainda que estas perturbaes sejam qualificadas como induzidas por medicamentos, costuma ser difcil estabelecer a relao causal entre a exposio ao frmaco e o aparecimento da perturbao motora, especialmente porque algumas destas perturbaes aparecem tambm na ausncia de um tratamento farmacolgico. O objetivo a atingir com a descrio destas perturbaes e a exposio dos seus critrios de diagnstico facilitar o trabalho de investigao e motivar o especialista para que os diagnostique e os trate adequadamente. Nesta seco incluem-se as seguintes perturbaes

motoras induzidas por medicamentos: Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos, Sndrome Maligna dos Neurolpticos, Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos, Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos, Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos e Tremor Postural Induzido por Medicamentos. Tambm se inclui a categoria de Perturbao Motora Induzida por Medicamentos Sem Outra Especificao para os casos que preencham os critrios para nenhuma das perturbaes especficas que se acabam de mencionar. Entre estas perturbaes inclassificveis incluem-se perturbaes motoras (por exemplo, parkinsonismo, acatisia aguda) induzidas por frmacos no neurolpticos (por exemplo, inibidores da recaptao da serotonina). O termo neurolptico aparece repetidamente neste manual para fazer referncia aos frmacos com propriedades antagonistas da dopamina. Entre eles incluem-se agentes antipsicticos clssicos (por exemplo, clorpromazina, haloperidol, flufenazina), agentes antipsicticos atpicos (por exemplo, clozapina), alguns frmacos bloqueadores dos receptores dopaminrgicos que se empregam no tratamento de sintomas fsicos como as nuseas (por exemplo, proclorperazina, prometazina, trimetobenzamida, metoclopramida) e a amoxapina, comercializada como antidepressivo.

G21.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos [332.1] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial do parkinsonismo induzido por neurolpticos a presena de sinais ou sintomas parkinsnicos (por exemplo, tremor, rigidez muscular ou acinesia) cujo aparecimento coincide com a tomada do medicamento neurolptico. Estes sintomas costumam aparecer poucas semanas depois de se ter iniciado ou aumentado a toma destes frmacos ou ento depois de reduzir as doses de outros medicamentos (por exemplo, anticolinrgicos) usados no tratamento ou na preveno de quadros extrapiramidais agudos. Os sintomas parkinsnicos no so mais bem explicados pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, catatonia, sintomas negativos de uma esquizofrenia, lentificao motora de um Episdio Depressivo Maior), nem podem ser atribudos a doenas neurolgicas ou mdicas (por exemplo, doena de Parkinson idioptica, doena de Wilson). Os sintomas mais freqentes so a rigidez e a acinesia, enquanto o tremor parece ser menos comum. Calcula-se que pelo menos 50% dos doentes que recebem tratamento neurolptico, em ambulatrio, a longo prazo acabam por apresentar nalgum momento sinais ou sintomas parkinsnicos. O quadro sintomtico pode aparecer imediatamente depois de comear ou aumentar um tratamento deste tipo ou ento faz-lo de forma insidiosa ao fim de vrias semanas. O mais tpico que os sintomas apaream em 2 a 4 semanas aps o incio do tratamento. Uma vez instaurados costumam permanecer invariveis ou ento diminuir gradualmente nos meses seguintes. Os sintomas desaparecem habitualmente ao reduzir (ou abandonar) as doses de neurolptico, ao juntar medicao antiparkinsnicas ou ao substituir o frmaco por outro neurolptico que apresente menos efeitos secundrios deste tipo. O tremor parkinsnico de carter oscilatrio (3 a 6 ciclos por segundo), rtmico e contnuo e caracteriza-se por ser mais lento que outros tremores e aparece s em repouso. Pode aparecer de forma intermitente e ser unilateral, bilateral ou depender donde se encontre a extremidade (tremor posicional). Este tremor pode afetar os membros, a cabea, a mandbula, a boca, os lbios (sndrome do coelho) ou a lngua. O tremor pode suprimir-se, sobretudo quando o sujeito tenta utilizar o membro que treme nalguma tarefa concreta. Por vezes estes sujeitos descrevem os movimentos como sacudidelas e relatam que aparecem especialmente em

situaes de ansiedade, stress ou fadiga. A rigidez muscular parkinsnica define-se como uma firmeza ou tenso excessivas dos msculos que permitem a sustentao. Pode afetar todos os msculos esquelticos ou unicamente pequenos grupos. Estes sujeitos apresentam dois tipos de rigidez: continua (em tubo de chumbo) e em roda dentada. No primeiro tipo o membro ou a articulao ope resistncia mobilizao e parecem bloqueados; trata-se de uma rigidez contnua (quer dizer, no mostra flutuaes temporais num mesmo membro). No segundo tipo, como o msculo exerce uma certa tenso sobre o aparelho articular, existe uma oposio mobilizao de carter rtmico, como em roda dentada, que interrompe sucessivamente o que seria o movimento suave e calmo de qualquer articulao em circunstncias normais. Este tipo de rigidez posta em relevo deixando a mo em cima da articulao que se est a mobilizar. Aparece quando se tenta mobilizar passivamente os msculos, mais freqente nos pulsos e nos cotovelos e costuma aumentar e diminuir de intensidade segundo o momento. Os sujeitos que sofrem de rigidez parkinsnica podem queixar-se de debilidade ou rigidez muscular generalizadas, dores musculares ou articulares, dores generalizadas e falta de coordenao ao praticar desporto. A acinesia define-se como um estado de diminuio espontnea da atividade motora. Caracteriza-se por uma lentificao global, assim como por dificuldade para iniciar e executar movimentos. Os comportamentos quotidianos normais (por exemplo, a higiene) esto dificultados. Os sujeitos acinticos podem queixar-se de sensao de apatia, falta de espontaneidade e de energia e sonolncia. A rigidez e a acinesia parkinsnicas podem manifestar-se sob a forma de alteraes da marcha ou diminuio do comprimento das passadas, do balancear dos braos ou da espontaneidade global ao andar. Entre outros sinais assinale-se o pescoo e os ombros inclinados para a frente, a expresso facial imutvel e a marcha de passos pequenos e arrastando os ps. Devido a uma diminuio generalizada da atividade motora farngea, tambm pode aparecer sialorreia, ainda que este sinal seja menos freqente no parkinsonismo induzido por neurolpticos por causa das propriedades anticolinrgicas destes frmacos. Caractersticas Associadas Por vezes associam-se sintomas comportamentais como depresso ou agravamento de sinais negativos de uma esquizofrenia. Tambm esto includos a escrita com letra pequena (micrografia), hipofonia, instabilidade postural, inibio do reflexo nasopalpebral e seborria. Quando os sintomas parkinsnicos so graves e do lugar a uma sria diminuio da atividade motora podem aparecer complicaes gerais (por exemplo, contraturas, lceras de decbito e embolias pulmonares). A diminuio do reflexo da tosse e a disfagia podem constituir uma ameaa para a vida, j que por vezes do lugar a pneumonias por aspirao ou a perdas de peso inexplicveis. Tambm pode haver incontinncia urinria e uma maior incidncia de fraturas da anca no velho. Entre os fatores de risco de desenvolver Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos incluem-se antecedentes prvios desta perturbao; idade avanada; concorrncia de demncia, delirium ou perturbao mnsica; ou doena neurolgica concomitante. provvel ainda que as crianas apresentem maior risco de sofrer desta perturbao. Alm disso, este risco tambm se relaciona com o tipo de frmaco neurolptico, a rapidez com que se aumentam as doses e a dose total. O risco diminui se os sujeitos tomam um medicamento anticolinrgico. Diagnstico Diferencial importante fazer o diagnstico diferencial entre o Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos e outras causas de sintomas parkinsnicos em sujeitos que seguem igualmente um tratamento

farmacolgico com estas caractersticas. O Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos deve diferenciar-se dos sintomas parkinsnicos devidos a outras substncias ou medicamentos ou devidos a doenas neurolgicas ou mdicas (por exemplo, doena de Parkinson, doena de Wilson). Os exames laboratoriais podem ser teis para estabelecer outras causas que justifiquem o quadro sintomtico (por exemplo, screening positivo de metais pesados na urina, calcificao dos gnglios basais como reflexo de uma hipercalcemia, diminuio da ceruloplasmina srica na doena de Wilson). O tremor do Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos deve diferenciar-se por seu lado de tremores secundrios a outras causas de parkinsonismo, do tremor familiar, do tremor no induzido por neurolpticos e do tremor associado Abstinncia de Substncias. Os tremores no parkinsnicos tendem a ser mais finos (isto , com menor amplitude) e mais rpidos (10 ciclos por segundo) e a piorar com a atividade (por exemplo, quando o sujeito estende a mo para pegar num copo). O tremor associado Abstinncia de Substncias acompanhado frequentemente de hiper-reflexia e aumento de sinais vegetativos. O tremor das doenas cerebelosas tambm piora com a atividade e pode estar associado a nistagmo, ataxia ou fala escandida. Os movimentos coreicos que se observam na Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos podem imitar o tremor parkinsnico; este ltimo, contudo, distingue-se pelo seu ritmo contnuo e regular. Os acidentes vasculares cerebrais e outras leses focais do sistema nervoso central podem produzir sinais neurolgicos focais ou paralisia flcida ou espstica. Contudo, no Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos a fora muscular normal no princpio, uma vez que os msculos no comeam a cansar-se seno ao fim de um certo tempo aps iniciar o movimento. A rigidez parkinsnica deve tambm diferenciar-se do fenmeno da mo em garra que se objetiva com leses piramidais ou com comportamentos de oposio. Dados indicadores de que os sintomas parkinsnicos no se devem a um tratamento neurolptico incluem antecedentes de patologia neurolgica congnita, parkinsonismo rapidamente progressivo no explicvel por substituies psicofarmacolgicos recentes, presena de sinais neurolgicos focais no extrapiramidais (por exemplo, sinais de libertao frontal, alterao dos pares cranianos ou sinal de Babinski) e sinais ou sintomas parkinsnicos que no cedem aos trs meses aps a interrupo do tratamento neurolptico (ou um ano depois se o frmaco era administrado em forma dept). Na Sndrome Maligna dos Neurolpticos existe tanto acinesia como rigidez, mas existem dados fsicos e laboratoriais (por exemplo, febre, aumento dos nveis sricos de creatinofosfoquinase [CPK]). O diagnstico diferencial entre os sintomas de uma perturbao mental primria e as alteraes comportamentais do parkinsonismo induzido por neurolpticos pode revestir certa dificuldade. H com freqncia que recorrer a mltiplas fontes de informao (por exemplo, exploraes fsicas, antecedentes farmacolgicos, sintomas mentais). Por vezes o diagnstico de Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos faz-se provisoriamente, a expensas de uma possvel confirmao mediante a reduo (ou interrupo) das doses do frmaco neurolptico que se suspeite ser o culpado, ou ento com a prescrio de um tratamento anticolinrgico. A acinesia induzida por neurolpticos e a Perturbao Depressiva Maior partilham um grande nmero de sintomas. Nesta ltimo so mais freqentes os sinais vegetativos (por exemplo, despertar precoce), desespero e mal-estar, enquanto a apatia mais caracterstica da acinesia. A catatonia associada Esquizofrenia, Tipo Catatnico, ou s Perturbaes do Humor com Caractersticas Catatnicas pode ser particularmente difcil de diferenciar da acinesia grave. A distino entre os sintomas negativos da Esquizofrenia e a acinesia bastante complexa. Por outro lado, a rigidez tambm pode associar-se a Perturbaes Psicticas, Delirium, Demncia, Perturbaes da Ansiedade e Perturbao de Converso. A resistncia mobilizao passiva constitui uma caracterstica praticamente constante dos diferentes tipos de rigidez parkinsnica e a sua presena incompatvel com a rigidez devida a perturbaes mentais ou a outras doenas neurolgicas. Alm disso, os sujeitos com rigidez parkinsnica costumam apresentar paralelamente uma constelao de sinais e sintomas, em

que se incluem marcha e expresso facial caractersticas, sialorreia, diminuio do bater das plpebras e outros aspectos inerentes bradicinesia. [] Critrios de investigao para G21.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos [332.1] A. Aparecimento de um (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas que se relacionam com a tomada de medicamentos neurolpticos: (1) tremor parkinsnico (isto , grosseiro, rtmico, de repouso, com uma freqncia entre 3 e 6 ciclos por segundo, e que afeta membros, cabea ou lngua) (2) rigidez muscular parkinsnica (isto , com roda dentada ou contnua com tubo de chumbo) (3) acinesia (isto , diminuio da mmica facial espontnea, gesticulao, fala ou movimentos corporais) B. Os sintomas do Critrio A aparecem poucas semanas depois de iniciado ou aumentado um tratamento neurolptico, ou de haver sido reduzida as dose de frmacos empregados para tratar (ou prevenir) sintomatologia extrapiramidal aguda (por exemplo, anticolinrgicos). C. Os sintomas do Critrio A no podem ser mais bem explicados pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, sintomas negativos ou catatnicos da Esquizofrenia, lentificao psicomotora do Episdio Depressivo Maior). Entre os testes que confirmam que os sintomas se explicariam melhor pela presena de uma perturbao mental estaria o seu aparecimento antes da tomada do neurolptico ou que fossem incompatveis com o tipo de interveno farmacolgica (por exemplo, no melhoraria depois de diminuir a dose do neurolptico ou de administrar um anticolinrgico). D. Os sintomas do Critrio A no so devidos a um medicamento no neurolptico ou a doenas neurolgicas ou mdicas coexistentes (por exemplo, doena de Parkinson, doena de Wilson). Entre os testes que confirmam que a perturbao se deveria a um estado fsico geral estaria o fato de os sintomas aparecerem antes da tomada do neurolptico, a presena de sinais neurolgicos focais inexplicados ou a progresso dos sintomas apesar de um regime farmacolgico estvel. G21.0 Sndrome Maligna dos Neurolpticos [333.92] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial da Sndrome Maligna dos Neurolpticos o aparecimento de

rigidez muscular intensa e elevao da temperatura num sujeito que se encontra em tratamento neurolptico. Estes fatos so acompanhados de dois (ou mais) dos seguintes sintomas: diaforese, disfagia, tremor, incontinncia, alteraes do nvel de conscincia que vo da confuso ao coma, mutismo, taquicardia, tenso arterial elevada ou flutuante, leucocitose e dados analticos indicadores de leso muscular (por exemplo, elevao dos nveis de creatinofosfoquinase [CPK1]. Estes sintomas no so devidos a outra substncia (por exemplo, fenciclidina) nem a doenas neurolgicas ou mdicas coexistentes (por exemplo, encefalite viral) e no so mais bem explicados pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor com Caractersticas Catatnicas). Acompanhando este quadro sintomtico podem aparecer agitao ou reaes distnicas agudas. O aumento da temperatura corporal oscila entre elevaes ligeiras (por exemplo, 37,2 a 37,8 graus) e hipertermia marcada (por exemplo, 41 graus). A febre como sinal secundrio de doenas mdicas coexistentes (por exemplo, infeces) deve afastar-se sempre perante qualquer aumento da temperatura; contudo, os sujeitos com Sndrome Maligna dos Neurolpticos costumam apresentar outros processos capazes de agravar uma temperatura j por si elevada. Os nveis de CPK so tipicamente altos e vo desde subidas desprezveis at nveis extremamente elevados (ultrapassando as 16 000 U). necessrio recordar que elevaes ligeiras ou moderadas dos nveis de CPK so igualmente detectadas em leses musculares devidas a diversas causas, como as injees intramusculares ou tomada de compostos adstringentes, e que tambm est demonstrado o seu aumento em sujeitos com Perturbaes Psicticos agudas. Os leuccitos costumam mostrar muitas vezes subida dos seus nveis sricos, habitualmente entre 10 000 e 20 000 clulas. Nos casos mais graves pode aparecer mioglobiziria, que deve fazer suspeitar de provvel incio de insuficincia renal. As formas de apresentao e a evoluo da Sndrome Maligna dos Neurolpticos so bastante variveis. Pode ter uma evoluo maligna e potencialmente fatal ou ento uma evoluo relativamente benigna e autolimitada. Com freqncia no existe maneira de predizer o seu prognstico. A Sndrome Maligna dos Neurolpticos costuma aparecer nas primeiras quatro semanas de tratamento neurolptico; sendo dois teros durante a primeira semana. Contudo, alguns sujeitos apresentam uma Sndrome Maligna dos Neurolpticos depois de tomar a mesma dose de frmaco durante muitos meses. Aps a interrupo do tratamento neurolptico, o quadro costuma resolver-se com uma mdia de duas semanas para os frmacos dept, havendo no entanto casos que ultrapassam amplamente estes valores de referncia. Na maioria dos sujeitos, e com o tempo, os sintomas desaparecem de forma total. As taxas de mortalidade recolhidas na literatura oscilam entre 10% e 20%, ainda que estes valores possam ser artificialmente elevados como resultado de um desvio da informao. A medida que os mdicos tm vindo a melhorar os seus diagnsticos, os ndices de mortalidade tm diminudo sensivelmente. Tambm h alguns trabalhos que falam de seqelas neurolgicas. Caractersticas Associadas A maioria dos casos tem sido atribuda a sujeitos que sofrem de Esquizofrenia, Episdios Manacos e Perturbaes Mentais Devidas a Um Estado Fsico Geral (por exemplo, delirium ou demncia). Os fatores de risco que parecem ser antecedentes da Sndrome Maligna dos Neurolpticos so a agitao, a desidratao, as doses altas de neurolpticos, o aumento rpido das doses e a injeo intramuscular do frmaco. Na literatura h controvrsia sobre se o tratamento com carbonato de ltio aumenta as possibilidades de apresentar uma Sndrome Maligna dos Neurolpticos. Ainda que esta perturbao se tenha observado em ambientes quentes e frios, predomina nos primeiros, sobretudo se houver uma componente mida associada. Existem vrios estados fsicos gerais que podem aparecer no decurso da Sndrome Maligna dos Neurolpticos e complicar assim o quadro clnico, por exemplo, pneumonia,

insuficincia renal, paragem cardaca ou respiratria, convulses, sepsis, embolias pulmonares e coagulao intravascular disseminada. As estimativas de prevalncia desta perturbao oscilam entre 0,07%; e 1,4% dos sujeitos submetidos a tratamento neurolptico. A Sndrome Maligna dos Neurolpticos parece ser um pouco mais freqente nos homens que nas mulheres, e ainda que aparea em qualquer idade, quase sempre se observa em adultos. As discrepncias existentes nestes valores de prevalncia podero explicar-se por uma falta de consistncia na prpria definio da casustica, na forma de prescrever os neurolpticos, na planificao dos estudos e nos dados demogrficos da populao estudada. A Sndrome Maligna dos Neurolpticos poderia ser mais freqente quando se empregam frmacos muito potentes. Aps sofrer da perturbao, estes sujeitos costumam mostrar-se mais renitentes a retomar o tratamento neurolptico, e ainda que muitos deles no voltem a recair apesar de tomarem de novo o frmaco, alguns fazem-no, sobretudo quando esta toma se reinicia imediatamente depois da remisso da Sndrome Maligna dos Neurolpticos. Diagnstico Diferencial A Sndrome Maligna dos Neurolpticos deve diferenciar-se dos sintomas devidos a uma doena neurolgica ou mdica. Devem excluir-se as subidas de temperatura devidas a um estado fsico geral (por exemplo, infeco viral). Quando a hipertermia intensa, provvel que se trate de uma Sndrome Maligna dos Neurolpticos, especialmente se no se puder identificar qualquer estado fsico geral. Alm disso, na Sndrome Maligna dos Neurolpticos tambm h outros sintomas caractersticos (por exemplo, rigidez muscular intensa). Entre os estados fsicos gerais que simulam a Sndrome Maligna dos Neurolpticos incluem-se infeces do sistema nervoso central, status epilepticus, leses cerebrais subcorticais (por exemplo, acidente vascular cerebral, traumatismos cranioenceflicos, neoplasias) e doenas sistmicas (por exemplo, porfria aguda intermitente, ttano). Os episdios de insolao simulam por vezes a Sndrome Maligna dos Neurolpticos, ainda que em geral possam diferenciar-se, pois acompanham-se de pele quente e seca (e no diaforese), hipotenso (e no tenso arterial elevada ou rapidamente flutuante) e flacidez muscular (e no rigidez). A hipertermia maligna caracteriza-se por febre muito elevada e rigidez e habitualmente costuma incidir em sujeitos geneticamente predispostos que acabam de receber anestsicos halogenados inalados e relaxantes musculares que atuam por mecanismo despolarizante. A hipertermia maligna costuma iniciar-se minutos depois de ter recebido estes frmacos anestsicos. Devido a que no decurso da Sndrome Maligna dos Neurolpticos, ou em conseqncia dela, podem aparecer outros estados fsicos gerais, de suma importncia determinar se a febre apareceu antes ou como conseqncia do aparecimento destes. O abandono sbito do tratamento antiparkinsnicos pelo sujeito com doena de Parkinson ou em tratamento com agentes da depleo da dopamina (por exemplo, reserpina, tetrabenacina) pode precipitar uma reao similar Sndrome Maligna dos Neurolpticos. A sndrome Neurolptica Maligna deve distinguir-se de outras sndromes parecidas secundrias tomada de outros medicamentos psicotropos por exemplo, inibidores da monoaminoxidase, combinaes destes com agentes tricclicos, serotoninrgicos ou meperidina, toxicidade por ltio, delirium atropnico, anfetaminas, fenfluramina, cocana e fenciclidina), que podem dar lugar a um quadro de hipertermia, alterao do estado mental e alteraes de tipo vegetativo. Nestes casos deve diagnosticar-se Perturbao Motora Induzida por Medicamentos Sem Outra Especificao. Os sujeitos com Esquizofrenia ou um Episdio Manaco que no se encontram em tratamento com neurolpticos apresentam por vezes estados catatnicos extremos (chamados catatonia letal) que podem simular a Sndrome Maligna dos Neurolpticos, sempre que se observa a presena de subida de temperatura, alteraes vegetativas e dados analticos

anormais. Nos sujeitos que esto a receber medicao neurolptica, para efetuar o diagnstico diferencial importante ter em conta se h antecedentes de estados catatnicos extremos prvios antes de tomar o frmaco. O problema complica-se ainda mais pelo fato de os agentes neurolpticos poderem agravar por si prprios os sintomas de catatonia letal. [] Critrios de investigao para G21.0 Sndrome Maligna dos Neurolpticos [333.92) A. Aparecimento de rigidez muscular intensa e febre elevada associada com a tomada de medicao neurolptica. B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas: (1) diaforese (2) disfagia (3) tremor (4) incontinncia (5) alteraes do nvel de conscincia que vo desde confuso at coma (6) mutismo (7) taquicardia (8) tenso arterial elevada ou flutuante (9) leucocitose (10) dados analticos que indicam leso muscular (por exemplo, elevao dos nveis sricos de CPK) C. Os sintomas dos Critrios A e B no se devem a outra substncia (por exemplo, fenciclidina) ou a uma doena neurolgica ou estado fsico geral (por exemplo, encefalite viral). D. Os sintomas dos Critrios A e B no so mais bem explicados pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor Com Sintomas Catatnicos). G24.0 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos [333.7] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao a presena de espasmos musculares e a manuteno de posturas anormais, em associao com a tomada de medicamentos neurolpticos. Entre estas posturas inclui-se a posio anormal da cabea e pescoo em relao ao eixo corporal (por exemplo, retrocolo, torcicolo); espasmos da musculatura mandibular (trismo, boca entreaberta, caretas); dificuldade em engolir (disfagia), falar ou respirar (espasmo laringofarngeo potencialmente mortal, disfonia); discurso enfraquecido ou confuso devido a hipertonicidade da musculatura lingual (disartria, macroglossia); protruso ou disfuno lingual; desvio dos olhos vertical, horizontal ou lateralmente (crises oculgiras), e posio anormal dos membros distais ou do tronco (opisttonos). A intensidade destes sintomas e a sua localizao podem ser muito variadas. A musculatura afetada costuma apresentar um aumento do tnus. Os sinais e sintomas aparecem nos primeiros sete dias aps se ter iniciado ou aumentado rapidamente as doses de um tratamento neurolptico, ou aps se haver reduzido a administrao de frmacos para tratar ou prevenir sintomas extrapiramidais

agudos (por exemplo, anticolinrgicos). O quadro sintomtico no mais bem explicado pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, sintomas catatnicos da Esquizofrenia) e no se deve a frmacos no neurolpticos ou a doenas neurolgicas ou a estados fsicos gerais. Caractersticas Associadas O medo e a ansiedade costumam acompanhar o incio da Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos, sobretudo nos sujeitos que desconhecem a possibilidade de desenvolver um quadro de distonia e que atribuem erradamente o seu aparecimento prpria perturbao mental. Alguns sujeitos sentem dor ou cibras musculares e, por vezes, o aparecimento de um episdio de distonia aguda pode dar lugar posteriormente a no cumprimento do tratamento farmacolgico. A Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos incide habitualmente em homens jovens. Entre os fatores de risco incluem-se os antecedentes de episdios distnicos reativos a tratamentos com frmacos neurolpticos e a utilizao de frmacos neurolpticos potentes. Diagnstico Diferencial importante fazer o diagnstico diferencial entre a Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos e outros processos que podem provocar reaes distnicas nos sujeitos tratados com estes frmacos. H que suspeitar que os sintomas se devem a uma doena neurolgica ou a um estado fsico geral perante a evoluo caracterstica (por exemplo, os sintomas precedem a exposio ao frmaco neurolptico ou ento progridem sem que tenha tido lugar qualquer alterao na prescrio do frmaco) e a presena de sinais neurolgicos focais. As distonias focais ou segmentares de aparecimento espontneo caracterizam-se por persistncia durante dias ou semanas, com independncia das tabelas de medicao que o doente tenha estado a seguir. Outras doenas neurolgicas coexistentes (por exemplo, epilepsia do lobo temporal, infeces virais e bacterianas, traumatismos ou leses que ocupam espao do sistema nervoso central ou perifrico) e endocrinolgicas (por exemplo, hipoparatiroidismo) podem provocar tambm sintomas (por exemplo, tetania) parecidos com os da Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos. A Sndrome Maligna dos Neurolpticos tambm provoca distonias, mas distingue-se pelo fato de ser acompanhada de febre e rigidez generalizada. A Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos deve distinguir-se das reaes distnicas devidas a medicamentos no neurolpticos (por exemplo, agentes anticonvulsivantes como a fenitona e a carbamazepina). Nestes casos o diagnstico apropriado seria Perturbao Motora Induzida por Medicamentos Sem Outra Especificao. A catatonia associada a Perturbao do Humor ou a Esquizofrenia diferencia-se desta perturbao graas relao temporal que se estabelece entre o aparecimento dos sintomas e a tomada de neurolpticos (por exemplo, reaes distnicas que precedem a tomada do frmaco) e a uma resposta ao tratamento farmacolgico (por exemplo, no melhora aps diminuir as doses de neurolptico ou ao administrar anticolinrgicos). Alm disso, na Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos os sintomas produzem mal-estar no indivduo e provocam a consulta ao especialista. Em contrapartida, os sujeitos com catatonia mostram-se tipicamente calados e retrados e em caso algum manifestam qualquer preocupao pelo que lhes est a suceder. [] Critrios de investigao para G24.0 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos [333.7] A. Aparecimento de um (ou mais) dos seguintes sinais ou sintomas associado a medicao neurolptica:

(1) posio anormal da cabea e pescoo em relao ao eixo corporal (por exemplo, retrocolo, torcicolo) (2) espasmos da musculatura mandibular (trismo, boca entreaberta, caretas) (3) dificuldade em engolir (disfagia), falar ou respirar (espasmo laringofarngeo potencialmente mortal, disfonia) (4) discurso enfraquecido ou confuso devido a hipertonicidade da musculatura lingual (disartria, macroglossia) (5) protruso ou disfuno linguais (6) desvio dos olhos em sentido vertical, horizontal ou lateral (crises oculgiras) (7) posio anormal dos membros distais ou do tronco B. Os sinais do Critrio A aparecem nos primeiros sete dias aps se ter iniciado ou aumentado rapidamente as doses de um tratamento neurolptico, ou aps haver reduzido a administrao de frmacos para tratar (ou prevenir) sintomas extrapiramidais agudos (por exemplo, anticolinrgicos). C. Os sintomas do Critrio A no so mais bem explicados pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, sintomas catatnicos da Esquizofrenia). Entre os testes que confirmam a associao dos sintomas com uma perturbao mental incluem-se as seguintes: os sintomas precedem a exposio ao frmaco neurolptico ou no so compatveis com o tipo de interveno farmacolgica (por exemplo, no melhora depois de diminuir a dose de neurolptico ou de administrar medicamentos anticolinrgicos). D. Os sintomas do Critrio A no so devidos a um frmaco no neurolptico ou a doenas neurolgicas ou a estados fsicos gerais. Entre as provas que confirmam a associao dos sintomas com um estado fsico geral incluem-se as seguintes: os sintomas precedem a medicao com o neurolptico, h sinais neurolgicos focais inexplicados ou agravamento sintomtica na ausncia de alteraes nos esquemas farmacolgicos. G21.1 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos [333.99] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao a presena de sintomas de inquietao motora e a observao de pelo menos um dos seguintes movimentos: movimentos que recordam o nervosismo motor, balancear das pernas estando sentado, balancear os ps ou andar continuamente pela casa, estando de p, necessidade de caminhar para aliviar a inquietao ou incapacidade para permanecer sentado ou quieto durante alguns minutos. Na sua forma

mais marcada o sujeito pode mostrar-se incapaz de manter qualquer posio mais de alguns segundos. Entre os sintomas destes sujeitos inclui-se uma sensao interior de inquietao motora, quase sempre nas pernas, assim como disforia e ansiedade. Os sintomas aparecem tipicamente nas primeiras quatro semanas aps ter comeado a tomar ou aumentado as doses do medicamento neurolptico e noutras ocasies pode seguir a reduo de frmacos prescritos para tratar ou prevenir sintomas extrapiramidais agudos (por exemplo, anticolinrgicos). Estes sintomas no so mais bem explicados pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, Esquizofrenia, Sndrome de Abstinncia, agitao num Episdio Depressivo Maior ou Episdio Manaco, hiperatividade numa Perturbao de Dficit de Ateno com Hiperatividade) e no se devem aos efeitos de um agente no neurolptico ou a uma doena neurolgica ou a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Parkinson, anemia ferropnica). Caractersticas e Perturbaes Associadas Como resultado do quadro de acatisia costuma aparecer mal-estar clinicamente significativo que pode conduzir ao no cumprimento do tratamento neurolptico. Os sintomas de acatisia podem ser acompanhados de disforia, irritabilidade, agressividade ou tentativas de suicdio. O agravamento dos sintomas psicticos ou comportamentais pode provocar um aumento das doses de neurolpticos, o que pode exacerbar o problema. O aparecimento de acatisia para ser dose-dependente e associar-se mais frequentemente a alguns neurolpticos em concreto. A perturbao tende a persistir se o tratamento neurolptico no for alterado, ainda que a sua intensidade possa flutuar com o tempo. Os valores de prevalncia descritos na literatura mostram importantes variaes (20% a 75%) que podero dever-se a falta de consistncia na prpria definio da casustica, no modo de prescrever o neurolptico, na esquematizao do estudo e nas caractersticas demogrficas da populao estudada. Diagnstico Diferencial A Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos pode ser clinicamente indistinguvel de outras sndromes de inquietao motora devidas a um estado fsico geral ou neurolgico, ou aos efeitos de agentes no neurolpticos e a quadros de agitao que aparecem durante a evoluo de uma perturbao mental (por exemplo, Episdio Manaco). A acatisia da doena de Parkinson e a da anemia ferropnica so fenomenologicamente similares Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos. Fazer o diagnstico diferencial entre estas entidades costuma ser simples, j que nesta ltima o aparecimento dos sintomas costuma seguir-se brusca e imediatamente ao incio ou aumento das doses no tratamento com neurolpticos. Os frmacos antidepressivos do grupo dos inibidores especficos da recaptao da serotonina podem dar lugar a um quadro de acatisia de caractersticas fenomenolgicas semelhantes s da Acatisia Agizda Induzida por Neurolpticos. Quando os sintomas se devem a agentes no neurolpticos deve fazer-se o diagnstico de Perturbao Motora Induzida por Medicamentos Sem Outra Especificao, que tambm recolhe entidades que se caracterizam por acatisia aguda acompanhada de sintomas ou sinais, mas nunca de ambos ao mesmo tempo, ou por acatisia que aparece de forma tardia no decurso do tratamento neurolptico (por exemplo, seis meses depois de o ter iniciado ou ter aumentado as doses). A Discinesia Aguda Induzida por Neurolpticos tambm costuma ser acompanhada por uma componente de inquietao motora generalizada que pode coexistir com acatisia num sujeito em tratamento com neurolpticos. A Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos diferencia-se desta ltima pela prpria natureza dos movimentos e sua relao com o incio da tomada do frmaco. A evoluo temporal dos sintomas, que depende das alteraes da dose do neurolptico, pode ajudar a distinguir ambas as entidades. Um aumento da dose de neurolptico exacerba habitualmente a acatisia, enquanto costuma propiciar o desaparecimento da discinesia tardia.

A Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos tambm se diferencia dos sintomas que se explicam melhor pela presena de uma perturbao mental. Nos Episdios Depressivos, Episdios Manacos, Perturbao da Ansiedade Generalizada, Esquizofrenia e outras Perturbaes Psicticas, Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperatividade, Demncia, Delirium, Intoxicao por Substncias (por exemplo cocana) ou Abstinncia de Substncias (por exemplo, um opiceo) tambm pode aparecer agitao, cuja apresentao clnica costuma ser fcil de distinguir da acatisia. Alguns destes sujeitos so capazes de distinguir a acatisia da ansiedade, da inquietao motora e da agitao caracterstica de uma perturbao mental, j que sofreram de ambas as perturbaes e esto conscientes de que as sensaes experimentadas num e noutro caso so decididamente diferentes. Entre outras provas a favor de que a inquietao seja mais bem explicada pela presena de uma perturbao mental inclui-se um incio dos sintomas anterior ao incio do tratamento neurolptico, a ausncia de agravamento da inquietao motora ao aumentar a dose do frmaco e a falta de remisso dos sintomas aps vrias intervenes farmacolgicas (por exemplo, no h melhoras ao diminuir as doses do neurolptico ou ao iniciar um tratamento especificamente escolhido para combater a acatisia). [] Critrios de investigao para G21.1 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos [333.99] A. Presena de sintomas de inquietao motora aps tomar neurolpticos. B. Observao de pelo menos um dos seguintes sintomas: (1) movimentos tpicos de nervosismo ou balancear das pernas (2) balancear os ps estando de p (3) necessidade de caminhar para aliviar a inquietao motora (4) incapacidade para permanecer sentado ou quieto durante alguns minutos C. O incio dos sintomas dos Critrios A e B tem lugar nas primeiras quatro semanas aps ter comeado a tomar ou aumentado as doses do medicamento neurolptico e ter reduzido a medicao para tratar (ou prevenir) sintomas extrapiramidais agudos (por exemplo, anticolinrgicos). D. Os sintomas do Critrio A no so mais bem explicados pela presena de uma perturbao mental (por exemplo, Esquizofrenia, Sndrome de Abstinncia, agitao num Episdio Depressivo Maior ou Episdio Manaco, hiperatividade numa Perturbao de Dficit de Ateno com Hiperatividade). Entre as provas que confirmam a associao dos sintomas com uma perturbao mental incluem-se as seguintes: os sintomas precedem a exposio ao neurolptico, a inquietao motora no piora ao aumentar a dose de neurolptico e no h relao temporal com as intervenes farmacolgicas (por exemplo, no melhora depois de diminuir a dose de neurolptico ou de administrar medicamentos para tratar a acatisia).

E. Os sintomas do Critrio A no so devidos a um frmaco no neurolptico ou a doenas neurolgicas ou a estados fsicos gerais. Entre as provas que confirmam a associao dos sintomas com um estado fsico geral incluem-se as seguintes: os sintomas precedem a medicao com o neurolptico ou os sintomas pioram sem que tenha havido alterao dos esquemas farmacolgicos.

G24.0 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos [333.82] Caractersticas de Diagnstico A Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos caracteriza-se pela presena de movimentos anormais e involuntrios da lngua, mandbula, tronco ou extremidades em relao com a ingesto de medicamentos neurolpticos. Estes movimentos persistem durante pelo menos quatro semanas e podem revestir carter coreico (rpidos, espasmdicos, no repetitivos), atetsico (lentos, sinuosos, contnuos) ou rtmico (por exemplo, estereotipados). Os sinais ou sintomas desaparecem quando o indivduo se encontra em tratamento neurolptico ou nas primeiras quatro semanas aps a suspenso da sua administrao oral (ou nas primeiras oito semanas para neurolpticos dept). necessrio que o indivduo tenha estado sob medicao pelo menos trs meses (ou um ms para sujeitos com mais de 60 anos). Ainda que um grande nmero de estudos tenha demonstrado a relao etiolgica que existe entre a discinesia tardia e o tratamento neurolptico, nem todas as discinesias nos indivduos que tomam neurolpticos devem atribuir-se a estes frmacos. Assim, para fazer o diagnstico, necessrio que estes movimentos no sejam devidos a uma doena neurolgica nem a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington, coria de Sydenham, discinesia espontnea, hipertiroidismo, doena de Wilson), por dentaduras postias mal ajustadas que produzem incmodo ou dor ou por outros frmacos que podem dar lugar igualmente a discinesia aguda reversvel (por exemplo, L-dopa, bromocriptina). Por seu lado, estes sintomas no so mais bem explicados pela presena de outra perturbao motora aguda induzida por neurolpticos (por exemplo, Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos, Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos). Mais de trs quartos dos sujeitos que sofrem de discinesia tardia apresentam movimentos orofaciais anormais, em 50% aproximadamente esto afetados os membros e, por ltimo, o tronco afetado num quarto dos casos (discinesia axial). Apenas 10%o dos sujeitos apresentam esta tripla localizao de forma simultnea. Ainda que tambm possam estar afetados outros grupos musculares (por exemplo, farngeos, abdominais), isto relativamente raro, em particular como sintoma isolado. A afetao das extremidades ou do tronco na ausncia de discinesia orofacial mais freqente nos jovens, enquanto esta ltima tpica sobretudo das pessoas idosas. Caractersticas Associadas Os sintomas da discinesia tardia tendem a agravar-se se se tomarem frmacos estimulantes, anticolinrgicos ou se se suspender o tratamento neurolptico e podem sofrer um agravamento transitrio coincidindo com reaes emocionais, stress e movimentos voluntrios de zonas do corpo no afetadas. Em contrapartida, observam-se melhoras transitrias mediante tcnicas de

relaxao ou efetuando movimentos voluntrios das zonas afetadas do corpo. Durante o sono no costumam aparecer. A discinesia pode desaparecer, pelo menos temporariamente, ao aumentar a dose de neurolpticos ou de ansiolticos. A prevalncia global da perturbao em indivduos que recebem tratamento neurolptico a longo prazo oscila entre 20% e 30%. A incidncia global entre os jovens situa-se entre 3% e 5% ao ano, enquanto no idoso a perturbao parece ser mais freqente, j que os estudos de prevalncia indicam uma percentagem de afetao de 50% e os de incidncia de 25%-30% depois de um ano de exposio acumulada aos medicamentos neurolpticos. Os valores da prevalncia tambm variam dependendo donde se obtm as amostras; neste sentido, pode verificar-se como a perturbao tende a ser mais freqente entre os doentes internados (em especial os que se encontram em instituies para doentes crnicos). Homens e mulheres parecem igualmente propensos a sofrer desta perturbao, se bem que estas ltimas possam ostentar uma maior incidncia na terceira-idade. Entre os fatores de risco que foram sugeridos para esta perturbao esto as perturbaes do humor (sobretudo a Perturbao Depressiva Maior), doenas neurolgicas, acumulao de grandes quantidades de frmacos neurolpticos e desenvolvimento precoce efeitos secundrios de tipo extrapiramidal. As variaes dos valores de prevalncia poderiam ser provocados pela prpria definio da casustica, o modo de prescrio de neurolpticos, o esquema de estudo e as caractersticas demogrficas da populao estudada. A perturbao pode iniciar-se em qualquer idade e habitualmente f-lo de forma insidiosa. No princpio os sinais so de carter mnimo ou ligeiro, pelo que costumam passar despercebidos, exceto para observadores muito perspicazes. Na maioria dos casos a discinesia tardia pouca importante e apenas constitui um problema de ndole esttica. Contudo, nos casos mais graves pode associar-se a estados fsicos gerais (por exemplo, lceras nas faces e na lngua; perda de dentes; macroglossia; dificuldades para andar, engolir ou respirar; fala sussurrante; perda de peso; depresso e idias suicidas). Se o sujeito com discinesia tardia abandona o tratamento neurolptico, num tero dos casos o quadro desaparecer durante os primeiros trs meses e em mais de 50% nos 12 a 18 meses seguintes, se bem que estas percentagens sejam inferiores no idoso. Quando se submetem os sujeitos que se encontram a fazer tratamento neurolptico a um controlo peridico, pode verificar-se que a discinesia tardia se comporta de forma estvel no tempo em aproximadamente metade dos casos, agrava-se num quarto e melhora no resto dos sujeitos; as pessoas mais velhas tm mais probabilidades de que a sua discinesia tardia se agrave ou se generalize se persistir a toma de neurolpticos. Quando se suspende o tratamento, calcula-se que 5% a 40% dos casos remitem e que esta percentagem aumenta 50% a 90% se a discinesia tardia for de tipo ligeiro. Diagnstico Diferencial Os quadros de discinesia que aparecem durante um tratamento com neurolpticos podem remitir se a administrao destes frmacos for suspensa. Se apesar disso os sintomas persistirem durante pelo menos quatro semanas, trata-se de uma Discinesia Tardia com toda a certeza. A Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos deve distinguir-se de outros processos que podem dar lugar tambm a discinesia orofacial e corporal. Entre estas entidades inclui-se: doena de Huntington; doena de Wilson; coria (reumtica) de Sydenham; lpus eritematoso sistmico; tirotoxicose; intoxicao por metais pesados; dentaduras mal ajustadas; discinesia induzida por outros frmacos como L-dopa, bromocriptina ou amantidina e as discinesias de aparecimento espontneo. Entre os fatores que podem ajudar a fazer o diagnstico diferencial incluem-se o aparecimento dos sintomas antes da exposio ao neurolptico e a presena simultnea de outros sinais neurolgicos focais. Por outro lado, deve ter-se em conta que a discinesia tardia induzida por neurolpticos pode coexistir com outras perturbaes motoras. Posto que mais de 5% dos sujeitos, percentagem que tambm aumenta com a terceira-idade,

apresentam um quadro de discinesia tardia, por vezes difcil demonstrar que os frmacos neurolpticos so responsveis pela discinesia tardia. A Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos deve diferenciar-se dos sintomas devidos a perturbao motora aguda induzida por neurolpticos (por exemplo, Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos ou Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos). A Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos aparece tambm nos primeiros sete dias depois de iniciado ou aumentado um tratamento neurolptico (ou ento terem sido reduzidas as doses de um frmaco especificamente utilizado para tratar os sintomas extrapiramidais agudos), enquanto a Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos o faz nas primeiras quatro semanas aps isto ter sucedido. A Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos, por seu turno, aparece durante a exposio ou ao suspender o tratamento neurolptico, se bem que seja necessrio que o sujeito tenha estado a tomar estes frmacos durante pelo menos trs meses (ou um ms em idoso ). [] Critrios de investigao para G24.0 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos [333.82] A. Aparecimento de movimentos involuntrios que se localizam na lngua, mandbula, tronco ou extremidades e que se relacionam com a ingesto de neurolpticos. B. Estes movimentos duram mais de quatro semanas e adquirem qualquer das seguintes formas: (1) movimentos coreicos (isto , rpidos, espasmdicos, no repetitivos) (2) movimentos atetsico (isto , lentos, sinuosos, contnuos) (3) movimentos rtmicos (isto , estereotipados). C. Os sinais ou sintomas dos Critrios A e B aparecem durante a exposio ao frmaco ou ento nas quatro primeiras semanas aps a suspenso da sua administrao oral (ou nas primeiras oito semanas para neurolpticos dept). D. O sujeito deve ter realizado um tratamento neurolptico durante pelo menos trs meses (ou um ms para sujeitos com mais de 60 anos). E. Os sintomas no se devem a uma doena neurolgica nem a um estado fsico geral (por exemplo, doena de Huntington, coria de Sydenham, discinesia espontnea, hipertiroidismo, doena de Wilson), a dentaduras postias mal ajustadas ou exposio a outros frmacos que podem dar lugar a discinesias de carter agudo e reversvel (por exemplo, L-dopa, bromocriptina). As provas que confirmam a associao dos sintomas com alguma destas etiologias incluem as seguintes: os sintomas precedem a tomada do neurolptico ou detecta-se a presena de sinais eurolgicos focais inexplicados. F. Os sintomas no so mais bem explicados pela presena de uma perturbao motora aguda induzida por neurolpticos (Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos, Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos).

G25.1 Tremor Postural Induzido por Medicamentos [333.1] Caractersticas de Diagnstico A caracterstica essencial desta perturbao o aparecimento de um tremor postural de carter fino relacionado com a tomada de certos frmacos, entre os quais o ltio, os betaadrenrgicos (por exemplo, siproterenol), estimulantes (por exemplo, anfetaminas), dopaminrgicos, anticonvulsivantes (por exemplo, cido valprico), neurolpticos, antidepressivos e metilxantina (por exemplo, cafena, teofilina). O tremor regular e caracteriza-se por uma oscilao rtmica dos membros (sobretudo mos e dedo ), da cabea, da boca ou da lngua, cuja freqncia se situa entre 8 e 12 ciclos por segundo. mais fcil de observar quando a regio do corpo afetada se mantm numa postura determinada (por exemplo, mos em extenso, boca aberta). Quando um sujeito descreve um tremor compatvel com esta definio, mas o clnico no pode verific-lo diretamente, aconselhvel procurar recriar a situao em que costuma aparecer (por exemplo, beber uma chvena de caf segurando o prato na outra mo). Os sintomas no so devidos a um tremor preexistente alheio a etiologia farmacolgica e no mais bem explicado pela presena de parkinsonismo induzido por neurolpticos. Caractersticas Associadas Os dados disponveis costumam fazer referncia ao tremor induzido por ltio, medicao freqente e habitualmente bem tolerada, que pode aparecer j com doses teraputicas. Contudo, noutras ocasies provoca situaes socialmente embaraosas, dificuldades laborais e no cumprimento teraputico. medida que os nveis sricos de ltio se aproximam do limiar da toxicidade, este tremor torna-se mais grave e acompanhado de contraes musculares, fasciculaes ou ataxia. Quando a litemia se mantm afastada destes nveis txicos, o tremor melhora espontaneamente com o tempo. Vrios fatores aumentam o risco de tremor induzido por ltio (por exemplo, idade e litemia elevadas, tratamentos antidepressivo ou neurolptico concomitantes, ingesto excessiva de cafena, histria pessoal ou familiar de tremores, dependncia do lcool e ansiedade recorrente). Entre os fatores que o exacerbam incluem-se ansiedade, stress, fadiga, hipoglicemia, tirotoxicose, feocromocitoma, hipotermia e abstinncia de lcool. Diagnstico Diferencial O tremor postural induzido por medicamentos deve distinguir-se de tremores preexistentes no devidos aos efeitos de medicamentos. Entre os fatores que colaboram para estabelecer que se trata de um tremor preexistente encontra-se a sua relao temporal com o incio do tratamento, a falta de correlao com os nveis sricos do frmaco e a persistncia do sintoma apesar de haver abandonado a medicao. Se acontecer um tremor preexistente e no induzido por frmacos que se agravam com uma medicao, este fato no se considera motivo suficiente para o qualificar como tremor postural induzido por medicamentos e o diagnstico coreto ser Perturbao Motora Induzida por Medicamento Sem Outra Especificao. Os fatores, j mencionados, que agravam o Tremor Postural Induzido por Medicamentos (por

exemplo, ansiedade, stress, fadiga, hipoglicemia, tirotoxicose, feocromocitoma, hipotermia e abstinncia de lcool) podem provocar por si prprios outros tipos de tremor no relacionados com o tratamento farmacolgico. O diagnstico de Tremor Postural Induzido por Medicamentos no deve ser feito se o tremor for mais bem explicado pela presena de Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos. O Tremor Postural Induzido por Medicamentos no costuma aparecer em repouso e intensifica-se notoriamente quando a zona corporal afetada se pe em ao ou se mantm numa postura determinada. Pelo contrrio, o tremor do Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos costuma mostrar menor freqncia de oscilao, agrava com o repouso, desaparece com os movimentos intencionais e costuma ser acompanhado de outros sintomas caractersticos desta sndrome (por exemplo, acatisia, rigidez). [] Critrios de investigao para G25.1 Tremor Postural Induzido por Medicamentos [333.1] A. Aparecimento de tremor postural fino relacionado com o consumo de um frmaco (por exemplo, ltio, antidepressivos, cido valprico). B. O tremor (por exemplo, oscilao regular e rtmica dos membros, cabea, boca ou lngua) tem uma freqncia entre 8 e 12 ciclos por segundo. C. Os sintomas no so devidos a um tremor preexistente no induzido por medicamentos. Entre as provas que confirmam que os sintomas se devem a um tremor preexistente incluem-se as seguintes: o tremor aparece antes de iniciada a tomada do medicamento, a sua intensidade no est relacionada com os nveis sricos e persiste depois de abandonar o tratamento. D. Os sintomas no so mais bem explicado pela presena de Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos. G25.9 Perturbao Motora Induzida por Medicamentos Sem Outra Especificao Esta categoria reserva-se para as Perturbaes Motoras Induzidas por Medicamentos que no preenchem os critrios de investigao atrs expostos. Os exemplos incluem: 1) parkinsonismo, acatisia, aguda ou movimentos discinticos associados a medicao no neurolptica; 2) sndrome similar Sndrome Maligna dos Neurolpticos associada a frmacos no neurolpticos e 3) distonia tardia. Eixos Diagnsticos Propostos para Estudo Posterior Escala de Mecanismos de Defesa Os mecanismos de defesa (ou estratgias de confronto) so processos psicolgicos automticos que protegem o sujeito perante a ansiedade e as ameaas de origem interna ou externa. O sujeito deve ser alheio a estes processos e ao seu incio, Os mecanismos de defesa medeiam as reaes pessoais perante conflitos emocionais e ameaas de origem interna e

externa. Estes mecanismos de defesa foram divididos conceptual e empiricamente em grupos denominados Nveis de Defesa. Para poder utilizar esta Escala de Mecanismos de Defesa, o clnico deve reconhecer num mesmo sujeito at sete destes mecanismos (comeando pelo mais proeminente), para em seguida estabelecer o nvel de defesa que predomina nesse sujeito. O clnico deve reconhecer mecanismos de defesa que melhor reflitam as estratgias de enfrentamento utilizadas pelo sujeito durante a avaliao e juntar qualquer informao disponvel sobre os mecanismos de defesa do sujeito no perodo anterior avaliao. Os mecanismos de defesa especficos reconhecidos pelo clnico devem recolher-se nos diferentes nveis de defesa. Expe-se em primeiro lugar o Escala de Mecanismos de Defesa para em seguida dar um exemplo de registro. O resto desta seco consiste numa lista de definies dos mecanismos de defesa especficos e das estratgias de enfrentamento. Nveis de Defesa e Mecanismos de Defesa Individuais Nvel adaptativo elevado. Este nvel de mecanismo de defesa d lugar a uma tima adaptao em lidar com os acontecimentos estressantes. Estas defesas costumam maximizar a gratificao e permitem ter conscincia dos sentimentos, idias e suas conseqncias. Tambm promovem um equilbrio timo entre opes conflituosas. Exemplos de defesas neste nvel so: afiliao altrusmo antecipao auto-afirmao auto-observao sentido de humor sublimao supresso Nvel de inibies mentais (formao de compromissos). O mecanismo de defesa neste nvel permite que idias, sentimentos, recordaes, desejos ou temores potencialmente perigosos se mantenham fora da conscincia do sujeito. Exemplos: absteno deslocamento dissociao formao reativa intelectualizao isolamento afetivo represso Nvel inferior de distoro das imagens. Este nvel caracteriza-se por distores da imagem de si prprio ou dos demais que podem ser utilizadas para regular a auto-estima. Exemplos: desvalorizao idealizao onipotncia Nvel de encobrimento. Este nvel permite manter situaes de stress, impulsos, idias,

afetos ou responsabilidades desagradveis ou inaceitveis fora da conscincia do sujeito, sem serem erradamente atribudos a causas externas. Exemplos: negao projeo racionalizao Nvel superior de distoro das imagens. Este nvel caracteriza-se por uma enorme distoro ou atribuio incorreta das imagens de si prprio ou dos outros. Exemplos: fantasia autista identificao projetiva polarizao da prpria imagem ou da dos demais Nvel de ao. Este nvel caracteriza-se por mecanismos de defesa que enfrentam ameaas de origem interna ou externa mediante uma ao ou uma retirada. Exemplos: agresso passiva comportamento impulsivo (acting out) queixas e repdio de auxlio retirada aptica Nvel de desequilbrio defensivo. Este nvel caracteriza-se pelo fracasso da regulao da defesa para conter as reaes do indivduo perante as ameaas, o que conduz a uma ruptura marcada com a realidade objetiva. Exemplos: distoro psictica negao psictica projeo delirante

Folha de Registro: Escala de Mecanismos de Defesa A. Defesas ou Estratgias de Enfrentamento Atuais: Enumerar por ordem, comeando pela mais proeminente: 1. ___________________ 2. ___________________ 3. ___________________ 4. ___________________ 5. ___________________ 6. ___________________ 7. ___________________ B. Nvel de Defesa Atualmente Predominante: ________________ _____________________________________________________________

Exemplo Eixo I: F33.1 Perturbao Depressiva Major, Episdio Recorrente, Moderada [296.32] Eixo I: F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Eixo II: F60.31 Perturbao Estado-Limite da Personalidade [301.83] Com caractersticas anti-sociais da personalidade Eixo III: S61.7 Corte intencional das veias dos pulsos Eixo IV: Priso recente Expulso de casa pelos pais Eixo V: F33.1 Avaliao global = 45 (no momento atual) A. Defesas ou Estratgias de Enfrentamento Atuais: 1. polarizao 2. identificao projetiva 3. comportamento impulsivo 4. desvalorizao 5. onipotncia 6. negao 7. projeo B. Nvel de Defesa Predominante Atual: nvel superior de distoro das imagens

Glossrio de Mecanismos de Defesa e Estratgias de Enfrentamento Especficos Absteno. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa empregando palavras ou comportamentos com o propsito simblico de negar ou apresentar emendas a pensamentos, sentimentos ou aes. Afiliao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa acudindo aos outros em busca de ajuda ou apoio, o que significa compartilhar os problemas sem os atribuir aos outros. Agresso passiva. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa mostrando agressividade para com os outros de forma indireta e no assertiva. Existe uma mscara exterior de aberta submisso aos outros, atrs da qual se esconde na realidade

resistncia, ressentimento e hostilidade encobertos. Os mecanismos de agressividade passiva costumam emergir como resposta s exigncias de execuo ou cumprimento independentes ou ento falta de gratificao de desejos dependentes, ainda que tambm sejam uma forma de resposta adaptativa em indivduos que ocupam cargos subordinados e que no tm outro modo de exprimir a sua auto-afirmao mais abertamente. Altrusmo. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa dedicando-se a satisfazer as necessidades dos outros. Ao contrrio do auto-sacrifcio, por vezes caracterstico da formao reativa, o sujeito obtm uma gratificao seja de tipo substitutivo, seja pelas respostas dos outros. Antecipao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa experimentando reaes emocionais antes que ambos se produzam ou ento antecipando as suas conseqncias, possveis acontecimentos futuros e considerando de forma realista respostas ou solues alternativas. Auto-afirmao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa expressando diretamente os seus sentimentos ou pensamentos de forma no coerciva nem manipuladora. Auto-observao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa refletindo sobre os seus prprios pensamentos, sentimentos, motivaes e comportamentos e atuando de acordo com eles. Comportamento impulsivo (acting out). O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa atravs da ao mais que de reflexes ou sentimentos. Esta definio muito mais ampla que o conceito original, que se limita aos sentimentos ou desejos e transferncias surgidos durante as sesses de psicoterapia, j que pretende incluir os comportamentos que emergem tanto dentro como fora da transferncia. O conceito de acting out no sinnimo de mau comportamento pois pode provar-se que se relaciona com conflitos emocionais. Deslocamento. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa reconhecendo ou generalizando um sentimento ou uma resposta a um objeto para outro (habitualmente menos importante). Desvalorizao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa atribuindo qualidades exageradamente negativas a si prprio ou aos outros. Dissociao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa mediante uma alterao temporal das funes de integrao da coerncia, memria, percepo de si prprio ou do meio que o rodeia, ou comportamento sensorial/motor. Fantasia autista. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa mediante fantasias excessivas que substituem a procura de relaes interpessoais, a ao mais eficaz ou a resoluo dos problemas. Formao reativa. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa substituindo os comportamentos, os pensamentos ou os sentimentos que acha inaceitveis por outros diametralmente opostos (este mecanismo de defesa costuma atuar em simultneo com a represso).

Idealizao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa atribuindo qualidades exageradamente positivas aos outros. Identificao projetiva. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa atribuindo incorretamente aos outros sentimentos, impulsos ou pensamentos prprios que para ele so inaceitveis. Ao contrrio da projeo simples, neste caso o sujeito no repudia totalmente o que projeta. Pelo contrrio, o sujeito est consciente dos seus afetos e impulsos, mas interpreta-os incorretamente ao consider-los reaes justificveis perante os outros. No raro que o sujeito atribua os seus prprios sentimentos a outros, fazendo com que seja difcil esclarecer quem fez algo a algum em primeiro lugar. Intelectualizao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa generalizando ou implicando-se em pensamentos excessivamente abstratos para controlar ou minimizar sentimentos que lhe causam mal-estar. Isolamento afetivo. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna e externa separando as idias dos sentimentos originalmente associados a elas. O sujeito afastase da componente afetiva associada a uma idia determinada (por exemplo, acontecimento traumticos, mas mantm-se apegado aos seus elementos cognitivos (por exemplo, pormenores descritivos). Negao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa negando-se a reconhecer alguns aspectos dolorosos da realidade externa ou das experincias subjetivas que so manifestas para os outros. O termo negao psictica emprega-se quando h uma total afetao da capacidade para captar a realidade. Onipotncia. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa pensando ou atuando como se dispusesse de poderes ou capacidades especiais e fosse superior aos outros. Polarizao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa vendo-se a si prprio ou aos outros como completamente bons ou maus, sem conseguir integrar em imagens coesas as qualidades positivas ou negativas de cada um. Por no poder experimentar simultaneamente afetos ambivalentes, o sujeito exclui da sua conscincia emocional a viso e as expectativas equilibradas de si prprio e dos outros. Com freqncia, o sujeito idealiza e desvaloriza alternadamente a mesma pessoa ou a si prprio: outorga qualidades exclusivamente amorosas, poderosas, teis, nutritivas e bondosas - ou exclusivamente ms, odiosas, colricas, destrutivas, repelentes ou inteis. Projeo. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa atribuindo incorretamente aos outros sentimentos, impulsos ou pensamentos prprios que para ele so inaceitveis. Queixas e recusa de auxlio. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa mediante queixas ou exigncias de auxlio que escondem sentimentos encobertos de hostilidade ou ressentimento para com os outros e que em seguida se exprimem sob forma de recusa a qualquer sugesto, conselho ou oferta de auxlio. As queixas ou pedidos podem fazer referncia a sintomas fsicos ou psicolgicos ou a problemas da vida diria. Racionalizao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou

externa inventando as suas prprias explicaes, tranqilizadoras mas incorretas, para encobrir as verdadeiras motivaes que regem os seus pensamentos, aes ou sentimentos. Represso. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa expulsando da sua conscincia ou fazendo-se desentendido cognitivamente dos desejos, pensamentos ou experincias que lhe causam mal-estar. A componente afetiva pode manterse ativa na conscincia, desprendida das idias que lhe esto associadas. Sentido do humor. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa enfatizando os aspectos divertidos ou irnicos dos conflitos ou situaes estressantes. Sublimao. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa canalizando sentimentos ou impulsos potencialmente desadaptativos em comportamentos socialmente aceitveis (por exemplo, desportos de contacto para canalizar impulsos agressivos). Supresso. O sujeito enfrenta conflitos emocionais e ameaas de origem interna ou externa evitando intencionalmente pensar em problemas, desejos, sentimentos ou experincias que lhe provocam mal-estar.

Escala de Avaliao Global da Atividade Relacional (EAGAR) Instrues. A EAGAR pode utilizar-se para emitir um julgamento global das relaes familiares (ou de qualquer outro tipo de relao grupal) que hipoteticamente constituiriam um espectro contnuo que iria desde um sistema de relao competente at outro de tipo desestruturado e disfuncional, de forma anloga ao Eixo V (Escala de Avaliao da Atividade Global) do DSM-IV. A EAGAR permite ao mdico avaliar o grau em que cada um dos membros da famlia (ou de qualquer outra relao grupal) rene os requisitos afetivos ou instrumentais nas seguintes reas: A. Resoluo de problemas: habilidades para negociar objetivos, regulamentos e rotinas; adaptao ao stress; habilidades de comunicao; capacidades para resolver conflitos. B. Organizao: manuteno das hierarquias interpessoais e dos limites de cada subsistema; funcionamento hierarquizado; coalizes e distribuio de poder, controlo e responsabilidade. C. Clima emocional: tom e alcance dos sentimentos; qualidade do cuidado, nvel de preocupao, empatia, implicao e adeso/compromisso; coincidncia de valores e crenas; correspondncia afetiva mtua, respeito e cuidado;

qualidade das relaes sexuais. Na maioria dos casos a EAGAR deve ser usada para efetuar uma avaliao dos mecanismos de relao no momento atual (por exemplo, no momento da avaliao). Nalguns casos, a EAGAR pode ser utilizada tambm para efetuar avaliaes referentes a outros perodos (por exemplo, o nvel de relao timo exibido pelo menos durante dois meses do ano anterior). Nota: quando for possvel, deve utilizar-se os cdigos intermdios especficos, quer dizer, 45, 68, 72. Se no se dispuser da informao suficiente, deve utilizar-se ento as pontuaes mdias dos cinco intervalos, isto , 90, 70, 50, 30 ou 10. 81-100. Resumo: A unidade relacional funciona satisfatoriamente luz das auto-avaliaes que os participantes efetuam e as opinies dos observadores. Observam-se pautas ou procedimentos de coincidncia que ajudam a satisfazer as necessidades quotidianas de cada membro da famlia/casal; estes mostram-se flexveis mudana em resposta a exigncias ou acontecimentos no usuais; as estratgias para a resoluo de problemas, a comunicao e a negociao permitem solucionar conflitos ocasionais e situaes temporais estressantes. Existe compreenso e acordo mtuos em relao ao papel de cada membro e as tarefas adequadas a cada um, tomam-se decises especficas para cada parcela e reconhecem-se as caractersticas diferenciais e os mritos de cada subsistema (por exemplo, pais/casal, irmos e sujeitos). Na famlia reina uma atmosfera adequada e otimista; os sentimentos exprimem-se e discutem-se abertamente e em toda a sua variedade dentro do ambiente familiar e existe uma atmosfera geral de cordialidade, afeto e coincidncia em valores e crenas. As relaes sexuais entre os membros adultos da famlia so satisfatrias. 61-80 Resumo: a unidade relacional de certa forma insatisfatria. Com o tempo, muitas dificuldades mas no todas resolvem-se sem problemas. Os problemas quotidianos esto perfeitamente controlados, mas existem certas dificuldades para responder a situaes pouco comuns. Alguns conflitos esto por resolver, sem chegarem a desestruturar a dinmica familiar. A tomada de decises costuma ser eficaz, mas os esforos para se controlar um ao outro so habitualmente maiores que o necessrio ou notoriamente ineficazes. Existe uma clara demarcao de cada membro e as suas relaes, mas por vezes um dos subsistemas especficos desprezado ou afastado. Ainda que a maioria dos sentimentos seja livremente expressa, as situaes de bloqueio ou tenso emocional salta vista. H cordialidade e afeto, mas costumam ser interrompidos pela irritabilidade e as frustraes de um dos membros da famlia. A atividade sexual entre os membros adultos pode ser escassa ou problemtica. 41-60 Resumo: a unidade relacional desfruta de momentos ocasionais de satisfao, mas

predominam claramente as relaes deterioradas e insatisfatrias. A comunicao pode ser inibida por conflitos por resolver que costumam interferir nas atividades dirias: a adaptao ao interesse familiar e s mudanas transitrias significativamente difcil. A tomada de decises competente e eficaz de forma intermitente, mas mesmo nestas poucas situaes evidente uma excessiva rigidez ou uma marcada falta de estrutura. As necessidades individuais costumam estar subordinadas s do outro membro ou coalizo. O sofrimento, as zangas inteis ou o aplanamento afetivo costumam interromper a paz familiar. Ainda que haja certas mostras de afeto e apoio entre alguns membros da famlia, costumam estar desigualmente distribudas. A atividade sexual entre os membros adultos costuma ser problemtica. 21-40 Resumo: a unidade relacional est bvia e seriamente alterada: os momentos de satisfao so escassos. A vida diria da famlia/casal no satisfaz as necessidades de cada um dos seus membros, que esto excessivamente apegados ou se ignoram. A rotina diria interrompida por freqentes sadas ou entradas de novos membros, o que provoca conflitos que criam mal-estar e fracassos evidentes e frustrantes na resoluo dos problemas. A tomada de decises recai num nico membro ou num pequeno grupo deles, ou ento bastante ineficaz. As caractersticas singulares de cada sujeito so desprezadas ou ignoradas por uma coalizo de membros de composio rgida ou confusamente flutuante. Os momentos de prazer conjuntos so escassos: as freqentes demonstraes de distanciamento ou aberta hostilidade refletem a existncia de conflitos importantes por resolver e geram um certo mal-estar. Os problemas no campo sexual esto na ordem do dia. 1-20 Resumo: a unidade relacional est demasiado desestruturada para manter o contacto e a adeso entre os seus membros. A vida diria da famlia/casal mnima (por exemplo, a hora das refeies, a de se deitar ou a de se levantar no esto programadas); com freqncia os membros da famlia desconhecem onde esto os outros ou quando voltaro; a comunicao entre eles pouco eficaz. Observa-se uma total falta de organizao, de forma que no reconhecem as responsabilidades individuais ou pessoais. No possvel identificar ou estar de acordo com os limites da unidade relacional na sua globalidade ou nos seus subsistemas. Os membros da famlia correm perigo fsico, so feridos ou atacados sexualmente. O desespero e o cinismo so permanentes; presta-se pouca ateno s necessidades emocionais dos outros; praticamente no existem sentimentos de adeso, compromisso ou preocupao

pelo bem-estar dos outros. 0 Informao inadequada

Escala de Avaliao da Atividade Social e Laboral A EAASL uma nova escala que difere da Escala de Avaliao Global pelo fato de se ocupar exclusivamente do nvel individual da atividade social e laboral do indivduo, no dependendo diretamente da gravidade global dos seus sintomas psicolgicos. Tambm se diferencia pelo fato de considerar a possibilidade de que qualquer deficincia da atividade social ou laboral possa obedecer a um estado fsico geral. A EAASL costuma empregar-se para efetuar a avaliao do momento atual (por exemplo, nvel dessas relaes no momento da avaliao), ainda que tambm se utilize para avaliar perodos passados. Por exemplo, por vezes til efetuar uma avaliao do ano anterior (por exemplo, o melhor nvel dessas relaes durante pelo menos dois meses do ano anterior). Escala de Avaliao da Atividade Social e Laboral (EAASL) A atividade social e laboral deve ser considerada como estando dentro de um espectro contnuo que vai de um nvel excelente a uma deficincia evidente e completa. Deve incluir-se a deficincia devida a impedimentos fsicos ou a perturbaes mentais sempre e quando causa e efeito estejam diretamente relacionados. No se consideram os efeitos derivados da falta de oportunidades ou de outras limitaes ambientais. Cdigo (nota: devem utilizar-se os cdigos intermdios sempre que possvel, por exemplo,45,68,72).

100 | 91 | 90 | 81 | 80 | | 71 | 70 | | | 61 | 60 | | 51 | 50 | | 41 | 40 | | | 31 | | | 30 | | 21 20 | 11 10 | | |

Atividade superior num amplo leque de atividades

Atividade boa e eficaz em todas as reas

Deficincia ligeira da atividade social,1aboral ou escolar (por exemplo, conflitos interpessoais pouco freqentes, atraso escolar transitrio).

Algumas dificuldades na atividade social,1aboral ou escolar, ainda que em linhas gerais possa considerar-se correta; o sujeito mantm algumas relaes interpessoais significativas. Dificuldades moderadas na atividade social,1aboral ou escolar (por exemplo, poucos amigos, conflitos com colegas ou colaboradores). A atividade social,1aboral ou escolar est seriamente afetada (por exemplo, no tem amigos, -lhe difcil manter um emprego). Deficincia importante em diversas reas, por exemplo, nas relaes laborais, escolares ou familiares (por exemplo, o homem deprimido que evita os amigos mostra-se negligente para com a famlia e incapaz de obter um emprego; a criana que brigas frequentemente com outras mais pequenas, mostra-se contestatria e fracassa na escola). Incapaz de atividade na maior parte das reas (por exemplo, passa todo o dia na cama; no tem trabalho, nem casa nem amigos). Por vezes no pode manter um mnimo de higiene pessoal e incapaz de viver e de forma independente. Incapacidade permanente para manter um mnimo de higiene pessoal. No pode fazer nada sem se prejudicar a si prprio ou aos outros ou sem uma dose considervel de apoio externo

1 0

(por exemplo, cuidado e superviso de uma enfermeira). Informao inadequada

__________ Nota: a quantificao das relaes psicolgicas globais numa escala de 0 a 100 foi preparada por Luborsky na Health-Sickness Rating Scale (Luborsky, L.: Clinicians Judgments of Mental Health Archives of General Psychiatry 7:407-17,1962. Spitzer e colaboradores levaram a cabo a reviso da Health-Sickness Rating Scale denominada Global Assessment Scale (GAS) (Endicott, J., Spitzer R. L., Fleiss, J. L. e colaboradores: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance. Archives of General Psychiatry, 33;766-771,1976). A EAASL deriva da Escala de Avaliao Global (GAS) e o seu desenvolvimento descrito em Goldman, H. H., Skodek, A. E., Lave, T. R.:Revisiting Axis V para o DSM-IV: A Review of Mesures of Social Funcioning American Journal of Psichyatry,149:1148-1156,1992.

Apndice C Glossrio de Termos Tcnicos afasia Dificuldade no entendimento ou transmisso de idias atravs da linguagem em qualquer das suas formas - leitura, escrita ou fala - devido a leso ou doena das regies cerebrais envolvidas na linguagem. afeto Padro de comportamento observvel que a expresso de um estado emocional subjetivamente vivenciado (emoo). So exemplos comuns de afetos: elao, clera, tristeza. Ao contrrio do humor, que se refere a um clima emocional mais difuso e mantido, o afeto refere-se a modificaes mais flutuantes do clima emocional. O que se considera como a amplitude normal da expresso do afeto varia consideravelmente dentro e entre diferentes culturas. As alteraes do afeto incluem: aplanamento Ausncia ou quase ausncia de quaisquer sinais de expresso afetiva. embotamento Reduo significativa na intensidade da expresso emocional. inadequado Discordncia entre a expresso afetiva e o contedo do discurso ou do pensamento. labilidade Variao anormal do afeto com repetidas, rpidas e abruptas mudanas na expresso afetiva. retrado ou contrado Ligeira diminuio na amplitude ou intensidade da expresso afetiva. afonia Incapacidade para produzir sons de discurso que requerem o uso da laringe e que no devida a uma leso do sistema nervoso central. agitao (psicomotora) Atividade motora excessiva, associada a um sentimento de tenso interior. A atividade geralmente improdutiva e repetitiva e consiste em comportamentos tais

como andar de um lado para o outro, inquietao, retorcer as mos, puxar a roupa e incapacidade de permanecer sentado alucinao Percepo sensorial que tem o sentido da realidade de uma percepo real, mas que ocorre sem a estimulao exterior do rgo sensorial correspondente. As alucinaes devem ser distinguidas das iluses, nas quais um estmulo exterior mal percebido ou mal interpretado. A pessoa pode ou no ter conscincia de que de fato est a ter uma alucinao. Uma pessoa com alucinaes auditivas pode reconhecer que est a ter uma experincia sensorial falsa, enquanto outra pessoa pode estar convencida que a origem da experincia sensorial tem uma realidade fsica independente. O termo alucinao no habitualmente aplicado s falsas percepes que ocorrem durante os sonhos, ao adormecer (hipnaggicas) ou ao acordar (hipnopmpicas). Podem ocorrer experincias alucinatrias transitrias em pessoas sem perturbaes mentais. Os tipos de alucinaes incluem: auditiva Alucinao envolvendo a percepo de sons, habitualmente vozes. Alguns clnicos e investigadores no consideram como alucinaes as experincias percebidas como vindas de dentro da cabea e limitam o conceito de alucinao auditiva verdadeira a sons cuja origem percebida como exterior. No entanto no DSM- IV no feita nenhuma distino quanto origem das vozes ser de dentro ou fora da cabea. congruente com o humor Ver caractersticas psicticas congruentes com o humor. incongruente com o humor Ver caractersticas psicticas incongruentes com o humor. gustativa A alucinao envolve a percepo de sabor (habitualmente desagradvel). olfativa A alucinao envolve a percepo de cheiro como borracha queimada ou peixe em decomposio. somtica Alucinao relativa percepo de uma experincia fsica localizada no interior do corpo (como sensao de corrente eltrica). As alucinaes somticas devem ser distinguidas das sensaes fsicas provenientes de um estado fsico geral ainda no diagnosticado, de uma preocupao hipocondraca com sensaes fsicas normais e de uma alucinao tctil. tctil Alucinao que envolve a percepo de ser tocado ou de que algo est debaixo da pele. As mais comuns so a sensao de choque eltrico e de formigueiro (sensao de algo rastejando ou arrastando-se sobre ou sob apele). visual Alucinao envolvendo a viso e que pode consistir em imagens com formas definidas, tais como pessoas, ou de imagens no definidas, como flashes de luz. As alucinaes visuais devem distinguir-se das iluses que so percepes incorretas de estmulos reais exteriores. amnsia Perda de memria. Os tipos de amnsia incluem: antergrada Perda de memria para eventos que ocorreram depois do incio do estado ou agente etiolgico. retrgrada Perda de memria para eventos que ocorreram antes do incio do estado ou agente etiolgico. ansiedade Antecipao apreensiva de um perigo ou desgraa, acompanhada de uma sensao de disforia ou sintomas somticos de tenso. O foco de perigo antecipado pode ser interno ou externo. ataques de pnico Perodos delimitados de uma intensa apreenso, medo ou terror, de incio sbito, associados com freqncia a sentimentos de catstrofe iminente. Durante os ataques manifestam-se sintomas como sensao de falta de ar ou de sufoco, dispnia, palpitaes, batimentos cardacos fortes, acelerao da freqncia cardaca, dor ou desconforto torcico e

medo de enlouquecer ou perder o controlo. Os ataques de pnico podem ser inesperados (sem sinal), em que o seu incio no est associado a nenhuma situao desencadeante ou ocorrem sem motivo; relacionados com a situao, em que o ataque ocorre quase invariavelmente logo aps a exposio ou antecipao de uma situao desencadeante (sinal); e com predisposio situacional, em que o ataque ocorre com maior probabilidade face exposio a uma situao desencadeante, mas no ocorre necessariamente associado a ela. ataxia Perda completa ou parcial da coordenao dos movimentos musculares voluntrios. ateno Capacidade de se focar de modo prolongado numa atividade ou estmulo particular. Uma perturbao da ateno pode manifestar-se por distratibilidade fcil ou dificuldades em completar tarefas ou concentrar-se no trabalho. avolio Incapacidade para comear e persistir numa atividade com um objetivo. Quando a gravidade suficiente para ser considerada patolgica, a avolio difusa e impede o indivduo de completar alguns tipos de atividade: trabalho, estudo, cuidar de si prprio. caractersticas psicticas congruentes com o humor Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo inteiramente concordante com os temas tpicos do humor depressivo ou manaco. Se o humor for depressivo, o contedo das idias delirantes ou alucinaes envolve temas de inadequao pessoal, culpa, doena, morte, nulismo ou castigo merecido. O contedo das idias delirantes pode incluir temas de perseguio, se forem baseados em conceitos autodepreciativos, como castigo merecido. Se o humor for manaco, o contedo das idias delirantes ou alucinaes envolve temas de exagerado valor, poder, conhecimento, identidade ou um relacionamento especial com uma divindade ou um indivduo famoso. O contedo das idias delirantes pode incluir temas de perseguio, se for baseado em conceitos como valor exagerado ou castigo merecido. caractersticas psicticas incongruentes com o humor Idias delirantes ou alucinaes cujo contedo no concordante com os temas tpicos do humor depressivo ou manaco. No caso da depresso, as idias delirantes ou alucinaes no envolvem temas de inadequao pessoal, culpa, doena, morte, nulismo ou castigo merecido. No caso da mania, as idias delirantes ou alucinaes no envolvem temas de exagerado valor, importncia, conhecimento, identidade ou um relacionamento especial com uma divindade ou um indivduo famoso. Exemplos de caractersticas psicticas incongruentes com o humor so as idias delirantes persecutrias (sem autodepreciao ou contedo de grandiosidade), insero do pensamento, difuso do pensamento, idias delirantes de ser controlado, cujo contedo no tem relao aparente com qualquer dos temas referidos acima comportamento catatnico Anomalias motoras acentuadas que incluem imobilidade motora (isto , catalepsia ou estupor), certos tipos de atividade motora excessiva (agitao aparentemente sem finalidade e no influenciada por estmulos exteriores), negativismo extremo (resistncia aparentemente sem motivo a ordens ou tentativas para ser movido) ou mutismo, fixao de atitudes, movimentos estereotipados e ecolalia ou ecopraxia. converso (sintoma de) Perda ou alterao do funcionamento sensorial ou da motilidade voluntria sugerindo uma perturbao neurolgica ou mdica. Considera-se que existem fatores psicolgicos associados ao desenvolvimento do sintoma e este no completamente explicado por um estado neurolgico, fsica geral ou pelo efeito direto de uma substncia. O sintoma no produzido intencionalmente, no fingido e no culturalmente permitido.

catalepsia Flexibilidade crea - conservao rgida de uma posio do corpo durante um perodo de tempo prolongado. cataplexia Episdios sbitos de perda bilateral do tnus muscular provocando um colapso do indivduo, em associao s vezes com emoes intensas como o riso, a raiva, o medo ou a surpresa. descarrilamento (afrouxamento das associaes) Padro de discurso no qual as idias da pessoa saltam de uma linha de pensamento para outra que no lhe nada relacionada ou apenas obliquamente. Ao passar de uma frase ou proposio para outra a pessoa muda o tpico, idiossincraticamente, de um quadro de referncia para outro e as coisas podem ser ditas numa justaposio que carece de significado. Esta perturbao ocorre entre as proposies, em contraste com a incoerncia, em que a perturbao se encontra dentro da proposio. Uma mudana ocasional de tema, sem aviso ou conexo bvia no constitui descarrilamento. desorientao Confuso acerca da hora do dia, data ou estao (tempo), onde o indivduo est (local) ou quem (pessoa). despersonalizao Alterao na percepo ou na vivncia de si prprio, de modo que o sujeito se sente separado de si, ou como se fosse um observador exterior aos seus prprios processos mentais ou corpo (por exemplo, sentindo-se como se estivesse num sonho). desrealizao Alterao na percepo ou experincia do mundo exterior, de modo que parece estranho ou irreal (por exemplo, as pessoas podem parecer estranhas ou como autmatos). disartria Articulao imperfeita do discurso devido a perturbaes do controlo muscular. discinesias Distoro dos movimentos voluntrios por atividade muscular involuntria. disforia de gnero Averso persistente a algumas ou a todas as caractersticas fsicas ou papis sociais que conotam o sujeito com o seu prprio sexo. dissnia Perturbao primria do sono ou viglia caracterizada por insnia ou hipersnia como sintoma principal. So perturbaes da quantidade, qualidade ou horrio do sono. dissociao Disrupo das funes da conscincia habitualmente integradas, memria, identidade ou percepo do meio. A perturbao pode ser sbita ou gradual, transitria ou crnica. distonia Perturbao do tnus muscular. distratibilidade Incapacidade de manter a ateno, ou seja, mudar de uma rea ou tpico para outro com um mnimo de estmulo, ou desvio demasiado freqente da ateno para estmulos sem importncia ou irrelevantes. ecolalia Repetio em eco, como um papagaio, e aparentemente sem sentido, de uma palavra ou frase recm-dita por outra pessoa. ecopraxia Repetio por imitao dos movimentos de outra pessoa. O ato no voluntrio e

tem uma qualidade semiautomtica e incontrolvel. estupor Estado de insensibilidade com imobilidade e mutismo. flashback passado. Reaparecimento de uma recordao, sentimento ou experincia perceptiva do

fuga de idias Discurso acelerado, de fluxo quase contnuo, com mudanas abruptas de uns assuntos para outros, os quais so normalmente baseados em associaes compreensveis, estmulos distrativos ou jogos de palavras. Quando grave, o discurso pode ser desorganizado e incoerente. grandiosidade Apreciao exagerada do seu prprio valor, poder, conhecimentos, importncia ou identidade. Quando extrema, pode tomar propores delirantes. hiperacusia Sensibilidade dolorosa aos sons. hipersnia Sonolncia excessiva evidenciada por sono noturno prolongado, dificuldade em manter um estado de alerta durante o dia ou episdios de sono indesejveis durante o dia. humor Emoo difusa e persistente que modifica a percepo do mundo. Exemplos habituais de humor incluem depresso, elao, clera e ansiedade. Em contraste com o afeto, que se refere a alteraes mais flutuantes no tempo (weather) emocional, o humor refere-se a um clima (climate) emocional mais difuso e persistente Os tipos de humor incluem: disfrico Humor desagradvel, tal como a tristeza, a ansiedade ou a irritabilidade. elevado Sentimento exagerado de bem-estar, euforia ou elao. Um sujeito com humor elevado pode sentir-se altamente, em xtase, o mximo, ou nas nuvens. eutmico Humor de modulao normal, o que implica a ausncia de um humor deprimido ou elevado. expansivo Ausncia de restrio na expresso dos sentimentos do sujeito, frequentemente com uma sobrevalorizao da sua importncia. irritvel Sentimento interior de tenso, associado a aborrecer-se facilmente e a sentir-se facilmente provocado at clera. ideao paranide Ideao, de menores propores que a delirante, implicando a suspeio ou a convico de que se est a ser vexado, perseguido ou tratado injustamente. idia delirante Crena falsa, baseada na inferncia incorreta da realidade exterior, que sustentada com firmeza, a despeito de tudo em que quase todos os outros acreditam e apesar do que constitua prova ou evidncia incontroversa e bvia em contrrio. A crena no habitualmente aceite por outros membros da cultura ou subcultura do indivduo (por exemplo, no uma questo de f religiosa). Quando a falsa crena implica um juzo de valor de grande importncia apenas considerada como idia delirante quando for to extrema que desafie a credibilidade. A crena ocorre num contnuo e pode s vezes ser inferida de um comportamento individual. frequentemente difcil distinguir entre uma idia delirante e uma idia sobrevalorizada (neste caso o indivduo tem uma crena ou idia irracional mas no est to arreigada como numa idia delirante). As idias delirantes so subdivididas segundo os seus contedos.

Alguns dos tipos mais comuns so: bizarras Crena falsa relacionada com um fenmeno considerado como totalmente improvvel na cultura do indivduo. de cime Idia delirante de que o/a companheiro/a lhe infiel. congruente com o humor Ver caractersticas psicticas congruentes com o humor. incongruente com o humor Ver caractersticas psicticas incongruentes com o humor. de ser controlado Idia delirante na qual sentimentos, impulsos, aes ou pensamentos so vivenciados como no sendo do prprio, mas estando sob controlo de alguma fora externa. difuso do pensamento Idia delirante em que os seus pensamentos esto a ser difundidos bem alto de modo que podem ser percebidos pelos outros. de erotomania Idia delirante em que outra pessoa, geralmente de estatuto superior, est apaixonada pelo indivduo. de grandeza Idia delirante cujo contedo implica um sentimento exagerado de importncia, poder, conhecimento, identidade ou relao especial com uma divindade ou pessoa famosa. de insero do pensamento Idia delirante em que certos pensamentos do sujeito no so do prprio mas antes inseridos na sua mente. persecutrio Idia delirante cujo tema central o de um sujeito (ou algum de quem o sujeito prximo) estar a ser atacado, vexado, ludibriado, perseguido ou alvo de conspirao. de referncia Idia delirante que consiste em acontecimentos, objetos ou outros sujeitos, relacionados de perto com o sujeito, terem um significado particular e no habitual. Estas idias delirantes so normalmente de natureza negativa ou pejorativa, mas podem ser tambm de grandiosidade. Diferem da idia de referncia, por nesta a falsa crena no ser to firmemente mantida nem to completamente organizada como numa verdadeira crena. somtico Idia delirante cujo contedo principal diz respeito aparncia ou ao funcionamento do corpo. idia sobrevalorizada Convico ou idia no razovel e prolongada, que mantida com menor intensidade que as idias delirantes (o sujeito capaz de reconhecer a possibilidade de a crena no ser verdadeira). A crena no habitualmente aceite pelos outros membros da cultura ou subcultura do sujeito. identidade de gnero Convico interior de o sujeito ser do sexo feminino ou masculino. iluso Percepo alterada de um estmulo exterior real. Exemplos: o restolhar das folhas ouvido como som de vozes. Ver tambm alucinaes. incoerncia Discurso ou pensamento que essencialmente incompreensvel para os outros porque as palavras ou as frases so associadas sem lgica ou significado. A distoro ocorre

dentro das proposies, em contraste com o descarrilamento em que a perturbao ocorre entre as proposies. Esta perturbao tem sido referida, por vezes, como salada de palavras para transmitir o grau de desorganizao lingstica. No devem ser consideradas como incoerncia as construes gramaticais ligeiramente deficientes ou caractersticas de regies particulares ou de uma dada estrutura cultural, falta de instruo ou baixo nvel de inteligncia. Geralmente o termo no se aplica quando h provas de que a perturbao do discurso devida a uma afasia. inibio psicomotora Lentido generalizada e visvel da reao fsica, movimentos e discurso. insnia Queixa subjetiva de dificuldade em adormecer ou manter-se a dormir ou deficiente qualidade do sono. Os tipos de insnia so: inicial Dificuldade em adormecer. intermdia Despertar a meio da noite seguido eventualmente de dificuldade em voltar a adormecer terminal Despertar antes da hora habitual e incapacidade para voltar a adormecer. lentificao psicomotora Lentificao generalizada e visvel dos movimentos e do discurso. macropsia Percepo visual de que os objetos so maiores do que realmente so. mecanismos de defesa Processos psicolgicos automticos que protegem o indivduo da ansiedade e da conscincia dos estressores ou perigos internos ou externos. Os mecanismos de defesa medeiam a reao do indivduo face aos conflitos emocionais e aos estressores externos. Alguns mecanismos de defesa (por exemplo, projeo, clivagem e passagem ao ato acting out) so quase sempre no adaptativos. Outros, como a supresso e a denegao podem ser no adaptativos ou adaptativos, dependendo da sua intensidade, inflexibilidade e contexto em que ocorrem. medicao agonista Entidade qumica extrnseca s substncias de produo endgena que atua num receptor e capaz de produzir o mximo efeito que pode ser produzido pela estimulao do receptor. O agonista parcial s capaz de produzir um efeito inferior ao mximo mesmo se for dado numa concentrao suficiente para se ligar a todos os receptores disponveis. medicao agonista/antagonista Entidade qumica extrnseca s substncias de produo endgena que atua numa famlia de receptores (como os receptores opiceos mu, delta e capa) de tal maneira que um agonista ou um agonista parcial de um tipo de receptores e antagonista de outros. medicao antagonista Entidade qumica extrnseca s substncias de produo endgena, que ocupa um receptor, no produz efeitos fisiolgicos e impede substncias qumicas endgenas e exgenas de produzirem efeito nesse receptor. micropsia Percepo visual de que os objetos so mais pequenos do que realmente so. movimentos estereotipados Comportamento motor repetitivo, aparentemente orientado no funcional (por exemplo, abanar ou agitar as mos, agitar o corpo, sacudir a cabea, morder-se, pegar na pele ou tocar nos orifcios do corpo, bater em si mesmo).

nistagmo Movimentos rtmicos dos olhos, involuntrios, que consistem em tremores rpidos de pequena amplitude numa direo e movimentos recorrentes, mais amplos e mais lentos no sentido oposto. O nistagmo pode ser horizontal, vertical ou rotativo. papel de gnero Atitudes, padres de comportamento e atributos da personalidade definidos pela cultura, em que a pessoa vive com papis sociais de esteretipo masculino ou feminino. parassnia comportamento ou eventos fisiolgicos anormais que ocorrem durante o sono ou na transio sono-viglia. pensamento mgico Crena errada de que os seus pensamentos, palavras ou atos podem provocar ou evitar um determinado acontecimento de um modo particular que desafia as leis normais de causa-efeito. O pensamento mgico pode fazer parte do desenvolvimento normal das crianas. personalidade Padres duradouros do perceber, relacionar-se e pensar em relao ao meio ambiente e a si mesmo. Os traos de personalidade so caractersticas relevantes da personalidade que so exibidos num vasto leque de contextos sociais e pessoais importantes. S quando os traos de personalidade so rgidos e no adaptativos e provocam significativa dificuldade no funcionamento ou mal-estar significativo que constituem uma perturbao da personalidade. presso do discurso que est aumentado na quantidade, velocidade e dificuldade ou impossibilidade de interrupo. Habitualmente tambm em tom alto e emptico. Frequentemente, a pessoa fala sem nenhuma estimulao social e pode continuar a falar sem que ningum a oua. prodrmico Sinais ou sintomas precoces ou premonitrios de uma perturbao. psictico Este termo recebeu historicamente muitas definies, nenhuma das quais teve aceitao universal. A definio mais limitada de psicose restringe-se a idias delirantes ou alucinaes importantes, ocorrendo na ausncia de crtica sua natureza patolgica. Uma definio ligeiramente menos restritiva pode tambm incluir alucinaes importantes que o sujeito reconhece como experincias alucinatrias. Mais lata ainda uma definio que tambm inclui outros sintomas positivos da esquizofrenia (isto , discurso desorganizado ou comportamento grosseiramente desorganizado ou catatnico). Ao contrrio destas definies baseadas em sintomas, a definio usada no DSM-II e na ICD-9 foi provavelmente demasiado inclusiva e focou-se na gravidade da dificuldade funcional, de modo que uma perturbao mental era denominada psicose se dela resultasse dificuldade que interferisse grosseiramente na capacidade de cumprir as solicitaes normais da vida. Finalmente, o termo tem sido definido conceptualmente como uma perda dos limites do eu ou uma grande perturbao na prova da realidade. Baseado nas suas caractersticas, as diferentes perturbaes no DSM-IV, acentuam aspectos diferentes das vrias definies de psictico. residual (fase) Fase de uma doena que ocorre depois da remisso dos sintomas mais floridos ou da sndrome completa. sexo Estatuto biolgico de um sujeito, podendo ser masculino, feminino ou incerto.

Dependendo das circunstncias, esta determinao pode ser baseada na aparncia dos genitais externos ou no caritipo sinal manifestao objetiva de um estado patolgico. Os sinais so observados pelo examinador em vez de relatados pelo sujeito afetado. sndrome Grupo de sinais e sintomas que pela sua freqente co-ocorrncia pode sugerir uma patognese subjacente, evoluo, padro familiar ou indicao para tratamento comuns. sinestesia Estado no qual uma experincia sensorial associada a uma via sensorial ocorre quando outra via sensorial estimulada, por exemplo, um som produz a sensao de uma cor particular. Pgina 789 sintoma Manifestao subjetiva de um estado patolgico. Os sintomas so relatados pelo sujeito afetado em vez de observados pelo examinador. estressor psicossocial Qualquer evento ou mudana de vida que pode estar associado temporariamente (e talvez causalmente) com o incio, ocorrncia ou exacerbao de uma doena mental. tique Movimentos ou vocalizaes involuntrios, sbitos, rpidos, recorrentes, arrtmicos e estereotipados. transexualismo Disforia de gnero intensa associada ao desejo persistente de caractersticas fsicas e papis sociais que o conotem ao sexo biolgico oposto.

Pgina 791

Apndice D ndice de Modificaes do DSM-IV Este apndice descreve as principais modificaes realizadas n DSM-III-R que foram includas nos termos e categorias do DSM-IV. As perturba es enumeradas so citadas segundo a ordem em que aparecem na classificao do DSM-IV. O ndice inclui os diagnsticos que foram introduzidos no DSM-IV e os diagnsticos DSM-III-R que foram eliminados ou includos noutras categorias do DSM-IV. Na seco Uso deste Manual, encontra-se uma explicao das convenes, seces do texto e plano organizativo utilizados no DSM-IV. Sistema multiaxial. No Eixo I do DSM-IV codificaram-se as Perturbaes Globais do Desenvolvimento, as Perturbaes da Aprendizagem, a Perturbao das Capacidades Motoras e as Perturbaes da Comunicao (que estavam codificados no Eixo II do DSM-IV). No DSMIV apenas se mantm codificadas no Eixo II as perturbaes da personalidade e a deficincia mental. O Eixo III continua a utilizar-se para codificar estados fsicos gerais. No DSM-IV, o Eixo IV utiliza-se para informar acerca de problemas psicossociais e ambientais. Em contrapartida, o Eixo IV do DSM-III-R fornecia uma escala para avaliar a gravidade dos fatores de stress. O Eixo V (a Escala de Avaliao Global da Atividade) essencialmente igual no DSM-III-R, com a exceo de que a escala se estende at aos 100 pontos para incluir o nvel de atividade mais elevado. No Apndice B, incluem-se outras escalas opcionais (para a atividade social e laboral) margem da sintomatologia, para as relaes interpessoais e para os mecanismos de defesa. Perturbaes com Incio na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia Deficincia Mental. Modificaram-se os critrios para os tornar mais compatveis com a definio da American Association of Mental Retardation. Perturbaes da Aprendizagem. A denominao de Perturbaes das Capacidades Acadmicas que aparecia no DSM-III-R foi modificada para refletir o que uma utilizao clnica comum. Alterou-se o critrio de excluso (Critrio C) para permitir um diagnstico de perturbaes da aprendizagem em presena de um dficit sensorial quando as dificuldades na aprendizagem sejam superiores s habitualmente associadas ao dficit sensorial em questo. Alm disso, modificou-se o critrio de excluso do DSM-III-R para permitir o diagnstico de uma Perturbao da Aprendizagem em presena de um estado fsico geral (ou neurolgico). Ao contrrio do que sucedia no DSM-III-R, as Perturbaes da Aprendizagem foram codificadas no Eixo I do DSM-IV. Perturbaes da Comunicao. Esta seco reuniu sob um s ttulo todas as perturbaes da fala e da linguagem que no DSM-III-R se incluam em duas seces separadas: Perturbaes Especficas do Desenvolvimento e Perturbaes da Linguagem Sem Outra Especificao. Perturbaes da Linguagem Expressiva. Este diagnstico j se no exclui na presena de um

dficit motor da fala, um dficit sensorial ou uma privao ambiental quando as dificuldades da linguagem forem superiores s habitualmente associadas a tais problemas. Ao contrrio do que sucedia no DSM-III-R, as Perturbaes da Linguagem Expressiva so codificadas no Eixo I do DSM-IV. Perturbao Mista da Linguagem Receptivo-Expressiva. Este diagnstico substitui o de Perturbaes do Desenvolvimento da Linguagem Receptiva do DSM-III-R, reconhecendo o fato de que os problemas da linguagem receptiva no ocorrem isoladamente, sem serem acompanhados de problemas da linguagem expressiva. Este diagnstico j no se exclui em presena de um dficit motor da fala, um dficit sensorial ou uma privao ambiental quando as deficincias da linguagem forem superiores s habitualmente associadas a estes problemas. Ao contrrio do que sucedia no DSM-III-R, a Perturbao Mista da Linguagem Receptivo-Expressiva codificada no Eixo I do DSM-IV. Perturbao Fonolgica. A fim de se adaptar terminologia atual, foi modificado o nome de Perturbaes do Desenvolvimento da Articulao que aparecia no DSM-III-R. Este diagnstico j se no exclui em presena de um dficit motor da fala, um dficit sensorial ou uma privao ambiental quando as deficincias da linguagem forem superiores s habitualmente associadas a estes problemas. Ao contrrio do que sucedia no DSM-III-R, a Perturbao Fonolgica codificada no Eixo I do DSM-IV. Gaguez. A tabela de critrios do DSM-III-R consistia numa definio de uma s frase. Foram acrescentados critrios mais especficos e amplos. Perturbaes Globais do Desenvolvimento. Ao contrrio do que sucedia no DSM-III-R, as Perturbaes Globais do Desenvolvimento so codificados no Eixo I do DSM-IV. Perturbao Autista. No DSM-IV mantm-se as caractersticas definidoras do DSM-III-R (interao social alterada, problemas de comunicao e padres estereotipados do comportamento), mas os itens individuais e o algoritmo diagnstico geral foram modificados para: 1) melhorar a utilidade clnica reduzindo o nmero de itens de 16 para 12 e aumentar a clareza de cada item; 2) aumentar a compatibilidade com os critrios diagnsticos para investigao da ICD-10; e 3) tornar mais estrita a definio do caso a fim de que se conforme mais estreitamente com a avaliao clnica, o DSM-III e a ICD-10. Alm disso, um requisito de idade de incio (antes dos 3 anos de idade no DSM-IV), que havia sido suprimido no DSM-IIIR, foi reintroduzido para se adequar clnica e aumentar a homogeneidade desta categoria. Perturbao de Rett, Perturbao Desintegrativa Infantil e Perturbao de Asperger. Estas trs perturbaes foram includas para melhorar o diagnstico diferencial e conseguir uma maior especificidade ao descrever os sujeitos diagnosticados, seja de Perturbao Autista, seja de Perturbao Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao segundo o DSM-III-R. Perturbao por Dficit de Ateno com Hiperatividade. Este diagnstico integra numa categoria mais ampla o que eram duas categorias no DSM-III-R: Perturbaes por Dficit de Ateno com Hiperatividade e Perturbao por Dficit de Ateno Indiferenciada (sem hiperatividade). As revises da literatura, as anlises de dados e os resultados dos ensaios de campo sugerem que esta perturbao resulta melhor concebida como uma perturbao unitria com diferentes padres predominantes de sintomas. O DSM-IV fornece um conjunto de critrios com trs subtipos (Tipo Combinado, com Predomnio do Dficit de Ateno e com Predomnio Hiperativo-Impulsivo) que permitem ao clnico sublinhar a predominncia seja dos sintomas de dficit de ateno, seja dos sintomas de hiperatividade-impulsividade. O Critrio A

organiza os itens em trs grupos: dficit de ateno, hiperatividade e impulsividade. A fim de reduzir os diagnsticos de falsos positivos, acrescentou-se o Critrio C, que exige a presena de sintomas em duas ou mais situaes (por exemplo, na escola, no trabalho e no lar). Perturbao do Comportamento. A lista de itens do DSM-III-R foi modificada e aumentada (acrescentando 2 itens: estar fora de casa durante a noite e intimidar outras pessoas). Esta modificao baseia-se nos resultados de estudos de campo e fornece uma definio que inclui comportamentos caractersticos de doentes do sexo feminino com Perturbao do Comportamento. Alm disso, e a fim de facilitar a sua utilizao, os itens foram organizados segundo grupos relacionados tematicamente (agresso a pessoas e animais, destruio de propriedades, fraudes ou roubos, violaes graves das normas). No DSM-IV foram includos novos subtipos baseados na idade de incio com o fim de refletir que a idade precoce de incio implica um prognstico pior e tende a estar mais associada ao comportamento agressivo e Perturbao Anti-Social da Personalidade dos adultos. Perturbao de Oposio Desafiante. A partir de resultados obtidos em estudos de campo, suprimiu-se um item do Critrio A (usa uma linguagem obscena). Alm disso, acrescentouse um critrio de deficincia para melhor determinar os limites com a normalidade. Perturbaes da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia. Modificou-se o nome desta categoria para refletir a incluso da Anorexia Nervosa e da Bulimia Nervosa numa seco diferente das Perturbaes do Comportamento Alimentar. Pica. Modificou-se o critrio DSM-III-R que exclua esta perturbao na presena de Esquizofrenia ou de uma Perturbao Global do Desenvolvimento com o fim de facilitar o diagnstico na presena de uma perturbao mental se o comportamento em questo tiver gravidade suficiente para ser foco de ateno clnica independente. Perturbao de Ruminao. Omitiu-se o critrio que requeria perda de peso ou incapacidade para adquirir o peso esperado, porque pode haver alteraes clnicas significativas na ausncia de tais caractersticas e assim permite-se clarificar os limites com a Perturbao da Alimentao e do Comportamento Alimentar da Infncia ou do Incio da Segunda Infncia. Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou do Incio da Segunda Infncia. Acrescentou-se esta nova categoria para proporcionar cobertura diagnstica a crianas incapazes de comer adequadamente e que tm problemas para aumentar ou manter o peso. Perturbaes de Tiques. O limite superior da idade de incio foi reduzido dos 21 at aos 18 anos para a tornar compatvel com o assinalado pelos critrios de diagnstico de investigao da ICD-10. Tambm se acrescentou um critrio que especifica que os tiques provocam malestar ou deficincia clinicamente significativos. Encoprese. O requisito de durao foi reduzido de seis para trs meses a fim de refletir o que habitual na clnica e permitir uma deteco mais precoce dos casos. Na atualidade a perturbao codificada de acordo com a presena ou ausncia de priso de ventre com incontinncia de refluxo. Enurese (No Devida a Um Estado Fsico Geral). A freqncia e a durao especificadas da perturbao passaram de duas vezes por ms a duas vezes por semana durante trs meses consecutivos numa tentativa para reduzir os diagnsticos de falsos positivos. A fim de evitar os

diagnsticos falsos negativos, o Critrio B tambm afirma que o diagnstico pode ser feito abaixo destas freqncias se existir mal-estar ou deficincia clinicamente significativos. Perturbao da Ansiedade de Separao. Dois itens do DSM-III-R (8 e 9) foram combinados para reduzir a sua redundncia. O requisito de durao foi aumentado at quatro semanas para se tornar compatvel com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10. Mutismo Eletivo. Acrescentaram-se certas precises para reduzir a identificao de falsos positivos: um critrio de durao de um ms, a excluso de crianas que apenas permanecem silenciosas durante o primeiro ms de escolaridade, um critrio que requer uma deficincia clinicamente significativa e um critrio que exige que a falta de fala no se explique melhor pela presena de uma Perturbao da Comunicao ou por falta de conhecimento da linguagem falada requerido numa situao social. Alm disso, mudou-se o nome de Mutismo Eletivo que aparecia no DSM-III-R, e que era menos descritivo e implicava motivao. Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia. Acrescentaram-se subtipos que designam um tipo inibido versus um tipo desinibido, para se facilitar a compatibilidade com a ICD-10 (que divide esta perturbao noutros dois). Perturbao de Movimentos Estereotipados. Mudou-se a denominao que aparecia no DSMIII-R, Perturbao por Estereotipias/Hbitos Motores, para a tornar compatvel com a ICD-10. Ao contrrio do DSM-III-R, o DSM-IV especifica que os diagnsticos tanto de Deficincia Mental como de Perturbao de Movimentos Estereotipados apenas se estabelecem se o comportamento estereotipado ou autolesivo tiver suficiente gravidade para ser objeto de tratamento. Alm disso, instaura-se o comportamento autolesivo como uma especificao. Delirium, Demncia e Outras Perturbaes Cognitivas No DSM-III-R estas perturbaes estavam includas na seco de Perturbaes Mentais Orgnicas. No DSM-IV eliminou-se o termo perturbaes mentais orgnicas porque implica que as outras perturbaes do manual no tm uma componente orgnica. Delirium. Para facilitar o diagnstico diferencial, esta seco inclui o Delirium Devido a Um Estado Fsico Geral e o Delirium Induzido por Substncias, que eram classificados em separado no DSM-III-R, e acrescenta uma nova categoria, o Delirium Devido a Mltiplas Etiologias. Vrios dos critrios do DSM-III-R (nvel de conscincia reduzido, perturbaes do sono, mudanas psicomotoras) desapareceram, porque costumam ter outras causas que so difceis de avaliar, especialmente numa populao mdica ou cirrgica geral. Alm disso, o pensamento desorganizado j no um critrio requerido, porque no pode avaliar-se em indivduos que so mudos. Demncia. Tal como no DSM-III-R, esta subseco inclui a Demncia Tipo Alzheimer e a Demncia Vascular (que se chamava Demncia por Multienfartes no DSM-III-R), mas tambm inclui uma lista especfica de diferentes demncias devidas e doenas neurolgicas e mdicas, a Demncia Persistente Induzida por Substncias e a Demncia Devida a Mltiplas Etiologias. Esta organizao destina-se a facilitar o diagnstico diferencial. A definio de demncia foi reorganizada e simplificada a fim de clarificar que a perturbao se caracteriza por dficits

cognitivos mltiplos que devem incluir uma afetao personalidade, que era uma caracterstica diagnstica do seco Sintomas e Perturbaes Associadas do texto do falta de especificidade para a demncia.

da memria. A alterao da DSM-III-R, foi transferida para a DSM-IV por causa da sua relativa

Perturbaes Mnsicas. Esta seco inclui a Perturbao Mnsica Devida a Um Estado Fsico Geral e a Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncias, que se incluam separadamente no DSM-III-R. Esta organizao facilita o diagnstico diferencial. Simplificou-se a definio de Perturbao Mnsica e sublinhou-se a descrio da sua caracterstica essencial (desenvolvimento de uma deficincia da memria). Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Sem Outra Especificao Catatonia Secundria a Um Estado Fsico Geral. Inclui-se esta categoria porque constitui uma explicao freqente de alguns sintomas catatnicos e importante no seu diagnstico diferencial. Alterao da Personalidade Secundria a Um Estado Fsico Geral. Nesta perturbao, denominada Perturbao Orgnica da Personalidade no DSM-III-R, foram acrescentados os subtipos Lbil, Desinibido, Agressivo, Aptico e Paranide. Perturbaes Relacionadas com Substncias No DSM-III-R estas perturbaes localizavam-se em duas seces diferentes: Perturbaes por Consumo de Substncias Psicoativas (isto , Dependncia e Abuso) e Perturbaes Mentais Orgnicas Induzidas por Substncias Psicoativas. Por razes prticas, as Perturbaes por Consumo de Substncias e as Perturbaes Induzidas por Substncias incluem-se agora numa s seco de Perturbaes Relacionados com Substncias. Dependncia de Substncias. Os nove itens includos no DSM-III-R foram reduzidos a sete; combinaram-se dois itens do DSM-III-R que implicavam abstinncia e o Critrio 4 do DSM-III-R (isto , incapacidade para cumprir obrigaes importantes) foi transferido para o conjunto de critrios de abuso para melhorar a distino entre Dependncia e Abuso. Estabeleceu-se uma subtipificao da dependncia fisiolgica para facilitar ao clnico a constatao da presena de tolerncia ou abstinncia. O critrio de durao foi eliminado por duas razes: 1) torna-se redundante, posto que cada um dos itens requer uma durao clinicamente significativa para ser considerado presente, e 2) acrescentou-se ao DSM-IV um critrio de agrupao especificando que deve haver pelo menos trs itens durante o mesmo perodo de 12 meses. Ampliaram-se as especificaes da evoluo, tornando-as mais especficas a fim de ter em conta as diferenas existentes entre uma remisso precoce e sustentada, parcial e total, e se a remisso ocorreu enquanto o sujeito seguia uma teraputica agonista ou se encontrava num ambiente controlado. Abuso de Substncias. No DSM-III-R o Abuso de Substncias era uma categoria residual, sem um enquadramento conceptual claro. No DSM-IV o Abuso de Substncias conceitualiza-se como um padro desadaptativo do consumo de substncias conducente a conseqncias adversas que ocorre na ausncia de Dependncia de Substncias. Ampliou-se a lista de itens de dois para quatro, acrescentando a incapacidade para cumprir obrigaes importantes e problemas legais recorrentes relacionados com substncias.

Intoxicao por Substncias. No se modificou a definio geral de intoxicao mas aperfeioaram-se alguns critrios de intoxicao especficos por substncias. Os critrios para a Intoxicao por Anfetamina e a Intoxicao por Cocana so agora equivalentes. Intoxicao Idiossincrtica pelo lcool. Eliminou-se como categoria separada dada a ausncia de dados demonstrativos de que constitua uma perturbao distinta da Intoxicao pelo lcool. Abstinncia de Substncias. No se modificou a definio geral de Abstinncia, mas aperfeioaram-se alguns critrios para a abstinncia especfica de substncias. Os critrios para Abstinncia do lcool e Abstinncia de Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos so agora equivalentes. Critrios para as Perturbaes Induzidas por Substncias. O DSM-III-R fornecia critrios que indicavam a associao entre classes concretas de substncias e apresentaes sindrmicas concretas induzidas por substncias. A partir de dados que apiam a existncia e relevncia clnica de algumas combinaes adicionais, estes critrios foram ampliados no DSM-IV. As novas categorias incluem: 1) para o lcool - Perturbaes do Humor, da Ansiedade e do Sono, assim como Disfuno Sexual; 2) para as Anfetaminas Perturbaes do Humor, da Ansiedade e do Sono, assim como Disfuno Sexual 3) para a Cafena - Perturbaes da ansiedade e do Sono; 4) para a Cannabis - Delirium e Perturbao da Ansiedade; 5) para a Cocana - Perturbaes do Humor, da Ansiedade e do Sono, assim como Disfuno Sexual; 6) para os Alucingenos - Delirium e Perturbaes da Ansiedade; 7) para os Inalantes - Delirium, Demncia Persistente e Perturbaes Psicticas, do Humor e da Ansiedade; 8) para os Opiceos - Delirium e Perturbaes Psicticas, do Humor e do Sono, assim como Disfuno Sexual; 9) para a Fenciclidina - Perturbaes da Ansiedade; 10) para os Sedativos, Hipnticos e Ansiolticos - Demncia Persistente, Perturbaes Psicticas, do Humor, da Ansiedade e do Sono, e Disfuno Sexual. Tambm se incluem especificaes para indicar se os sintomas se iniciaram durante uma intoxicao ou uma abstinncia. Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas Esta seco rene os contedos de trs seces do DSM-III-R: Esquizofrenia, Perturbao Delirante e Perturbao Psictica Sem Outra Especificao. Esquizofrenia. No DSM-IV aumenta a durao requerida para os sintomas da fase ativa desde uma semana, segundo o DSM-III-R, at um ms, a fim de reduzir os diagnsticos de falsos positivos e aumentar a compatibilidade com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10. Simplificou-se a apresentao de sintomas caractersticos no Critrio A, tendo-se includo neste novos sintomas negativos (alogia e abulia). Simplificou-se a definio das fases prodrmica e residual a fim de eliminar a lista de sintomas especficos. Adaptaram-se da ICD10 novas especificaes da evoluo. Perturbao Esquizoafetiva. Modificou-se o conjunto de critrios para os referir a um episdio ininterrupto da doenas mais do que a um padro de sintomas ao longo da vida do sujeito. Perturbao Psictica Breve. Ampliou-se o construto DSM-III-R de Psicose Reativa Breve eliminando o requisito de um agente estressante mais grave (ainda que isto possa ser indicado pelo subtipo Com Estressores Marcados). Agora, a categoria resultante inclui todas as perturbaes psicticas que duram menos de um ms e que no so atribuveis a uma Perturbao do Humor nem se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de

um estado fsico geral. Alm disso, a durao mnima dos sintomas psicticos foi ampliada de umas horas a um dia. Perturbao Psictica Secundria a Um Estado Fsico Geral. Os termos do DSM-III-R Perturbao Delirante Orgnica e Alucinose Orgnica aplicavam-se s Perturbaes Induzidas por Substncias e s secundrias a um estado fsico geral. O DSM-IV cria duas perturbaes baseadas na etiologia [Perturbao Psictica Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao Psictica Induzida por Substncias (ver acima)], mas combina a perturbao delirante e a alucinose numa s Perturbao Psictica. Na subtipificao preservase a distino entre formas clnicas que so predominantemente delirantes perante aquelas em que predominam as alucinaes. A fim de facilitar o diagnstico diferencial, a Perturbao Psictica Secundria a Um Estado Fsico Geral includa na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas. Perturbao Psictica Induzida por Substncias. Os termos do DSM-III-R Perturbao Delirante Orgnica e Alucinose Orgnica aplicavam-se s Perturbaes Induzidas por Substncias e s Secundrias a Um Estado Fsico Geral. O DSM-IV cria duas perturbaes baseados na etiologia [Perturbao Psictica Secundria a Um Estado Fsico Geral (ver acima) e Perturbao Psictica Induzida por Substncias], mas combina a perturbao delirante e a alucinose numa s Perturbao Psictica. Na subtipificao mantm-se a distino entre apresentaes que so predominantemente delirantes em relao quelas em que predominam as alucinaes. Para facilitar o diagnstico diferencial, a Perturbao Psictica Induzida por Substncias inclui-se na seco Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas. Perturbaes do Humor Episdio Depressivo Maior. O DSM-IV acrescenta um Critrio C para assegurar a significao clnica da apresentao sintomtica. Alm disso, o DSM-IV inclui um Critrio E que clarifica os limites com o Luto; isto , um Episdio Depressivo Maior pode ser diagnosticado se os sintomas persistirem durante mais de dois meses aps a perda do ente querido. Episdio Manaco. No DSM-IV reinstaurou-se a durao de uma semana (prevista no DSM-III e suprimida no DSM-III-R). Ao contrrio do DSM-III-R, os Episdios Manacos claramente precipitados por um tratamento antidepressivo so diagnosticados como Episdios Manacos Induzidos por Substncias e no contam para o diagnstico de Perturbao Bipolar I. Episdio Misto. No DSM-III-R os Episdios Mistos no tinham um conjunto de critrios separados e em seu lugar eram definidos como um dos subtipos da Perturbao Bipolar. No DSM-IV estabeleceu-se um conjunto de critrios para especificar que os critrios sintomticos tanto do Episdio Manaco como do Episdio Depressivo Maior esto preenchidos quase todos os dias durante uma semana. Episdio Hipomanaco. No DSM-III-R os Episdios Hipomanacos no tm um conjunto de critrios separado e em seu lugar eram definidos com os mesmos critrios (exceto para a gravidade) que um Episdio Manaco. No DSM-IV foi estabelecido um conjunto de critrios separado que especifica uma durao da alterao do humor (diferente do humor no deprimido habitual) de pelo menos quatro dias, e uma alterao inequvoca na atividade que os outros possam observar. Em contraste com a mania, a hipomania define-se como no sendo de gravidade suficiente para causar prejuzos importantes ou requerer hospitalizao.

Perturbao Distmica. Suprimiu-se a subtipificao do DSM-III-R de primrio versus secundrio perante a dificuldade da sua aplicao e a ausncia de dados que a apoiassem. O DSM-IV acrescenta um critrio para assegurar o significado clnico das formas sintomticas. Perturbaes Bipolares. No DSM-IV foram modificadas a organizao e a terminologia das Perturbaes Bipolares. As Perturbaes Bipolares foram divididas em Perturbao Bipolar I e Perturbao Bipolar II. As Perturbaes Bipolares I foram divididas em Episdio Manaco Simples e Episdio Hipomanaco Mais Recente, Manaco, Misto, Depressivo e No Especificado. Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico. Esta perturbao nova no DSM-IV e foi acrescentada para aumentar a especificidade e a compatibilidade com os requisitos da codificao ICD-10. A fim de definir a recorrncia estabeleceu-se uma durao de dois meses sem sintomas manacos. Perturbao Bipolar I, Episdio Hipomanaco Mais Recente. Esta perturbao nova no DSMIV e foi acrescentada para aumentar a especificidade e a cobertura. Perturbao Bipolar I, Episdio Misto Mais Recente. No DSM-III-R o Episdio Misto inclua apresentaes de sintomas manacos e depressivos que se misturavam ou alternavam rapidamente em poucos dias, com o requisito de que os sintomas depressivos durassem pelo menos um dia inteiro. No DSM-IV modificou-se esta perturbao exigindo pelo menos uma semana tanto de sintomas manacos como depressivos major, e que ambos ocorram quase todos os dias. Perturbao Bipolar I, Episdio No Especificado Mais Recente. Esta perturbao nova no DSM-IV e permite ao clnico verificar o incio de um novo episdio relacionado com o humor antes que estejam preenchidos os critrios de durao. Perturbao Bipolar II. Esta perturbaes foi introduzida como uma categoria separada no DSM-IV para incluir o que no DSM-III-R era um exemplo de Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao. A Perturbaes Bipolar II descreve formas clnicas nas quais h pelo menos um Episdio Depressivo Major e pelo menos um Episdio Hipomanaco, mas, ao contrrio da Perturbaes Bipolar I, no h histria de Episdios Manacos. A Perturbao Bipolar II surgiu e foi includa em resposta evidncia das revises da literatura e das anlises de dados que sugerem a sua utilidade e a fim de aumentar a sua cobertura diagnstica. Perturbao do Humor Secundria a Um Estado Fsico Geral. O texto e os critrios correspondentes a esta perturbao que se denominava Perturbao Orgnica do Humor no DSM-III-R foram includos na seco Perturbaes do Humor para facilitar o diagnstico diferencial. Perturbaes do Humor Induzido por Substncias. O texto e os critrios correspondentes a esta perturbao, que se denominava Perturbao Orgnica do Humor no DSM-III-R, foram includos na seco Perturbaes do Humor para facilitar o diagnstico diferencial. Com Sintomas Catatnicos. Esta uma nova especificao introduzida no DSM-IV para refletir que vrias formas catatnicas se associam a perturbaes do humor.

Com Sintomas Melanclicos. Os critrios DSM-IV para esta especificao afastam-se do DSMIII-R e so essencialmente os mesmos do DSM-III, exceto em que requerem uma perda de capacidade para o prazer ou uma ausncia de reatividade perante estmulos agradveis (mais que ambas as coisas). Este fato reflete os dados da literatura em favor de que a definio do DSM-IV possa ter sido excessivamente limitativa mas, noutros aspectos, superior definio do DSM-III-R. Com Sintomas Atpicos. Trata-se de uma nova especificao introduzida no DSM-IV para refletir que esta apresentao (por exemplo, reatividade do humor, sintomas vegetativos, sensibilidade ao repdio) pode ter implicaes para a escolha da teraputica. Com Incio no Ps-Parto. Trata-se de uma nova especificao introduzida no DSM-IV para refletir que esta apresentao pode ter implicaes para o prognstico e a escolha da teraputica. Especificao Longitudinal da Evoluo. Foram introduzidas no DSM-IV especificaes de evoluo que descrevem o padro da Perturbao Depressiva Major e das Perturbaes Bipolares I e II ao longo da vida com o fim de permitir que o clnico especifique o grau de recuperao entre episdios. Tambm forneceram diagramas para ilustrar os diferentes padres da evoluo da perturbao. Com Padro Sazonal. Levaram-se a cabo vrias modificaes em relao a esta especificao de modo que os critrios se conformem mais estreitamente com os usos clnicos e de investigao. Estas alteraes incluem no restringir a aplicao do padro sazonal apenas a Episdios Depressivos Major, a eliminao da janela de 60 dias para o aparecimento dos sintomas no Critrio A e a incluso de um requisito mais especfico referente relao entre episdios sazonais e no sazonais. Com Ciclos Rpidos. Trata-se de uma nova especificao introduzida no DSM-IV para refletir que esta apresentao pode ter implicaes para o prognstico e escolha da teraputica. Perturbaes da Ansiedade Ataque de Pnico. Os critrios para o Ataque de Pnico foram estabelecidos separadamente no princpio da seco Perturbaes da Ansiedade para clarificar que os Ataques de Pnico podem aparecer fazendo parte da apresentao de diferentes Perturbaes da Ansiedade. Os itens e os limiares para o Ataque de Pnico do DSM-III-R foram confirmados pelas anlises de dados e os estudos de campo, e mantm-se iguais no DSM-IV, mas modificou-se a ordem dos itens para refletir a sua freqncia. Perturbao de Pnico sem Agorafobia. Em resposta reviso da literatura, as anlises de dados e os resultados dos estudos de campo, o limiar para o Ataque de Pnico sem Agorafobia foi revisto. A definio do DSM-IV requer Ataques de Pnico recorrentes, inesperados, acompanhados durante um ms ou mais por preocupaes persistentes relacionadas com a experimentao de outros ataques ou com as suas implicaes, ou uma alterao significativa no comportamento. Tudo isto contrasta com o DSM-III-R, que requeria quatro ataques em quatro semanas ou um ataque seguido de um ms de temor persistente de sofrer outro ataque. Perturbao de Pnico com Agorafobia. O limiar do Ataque de Pnico na Perturbao de

Pnico com Agorafobia foi revisto da mesma forma que a Perturbao de Pnico sem Agorafobia. Alm disso modificou-se a definio de agorafobia para sublinhar que os temores agorafbicos implicam tipicamente um conjunto caracterstico de situaes. Suprimiram-se os critrios especficos de ligeira, moderada e grave que se incluam no DSM-III-R. Agorafobia sem Histria de Ataque de Pnico. O DSM-III-R no dava qualquer diretriz sobre se a evitao associada a um estado fsico geral justificava este diagnstico. O Critrio D do DSMIV indica que o diagnstico pode incluir evitamento associado a um estado fsico geral se o medo for claramente superior ao que habitualmente se associa a esta perturbao. Fobia Especfica. Por razes de compatibilidade com a ICD-10, o nome desta categoria mudou de Fobia Simples para Fobia Especfica. Elevou-se o limiar do medo no Critrio A, exigindo que seja importante e excessivo ou no razovel (assim como persistente).Partindo de revises da literatura e de anlises de dados, incluem-se subtipos que descrevem o objeto das fobias. Fobia Social. Esta perturbaes subsume agora a Perturbao por Evitamento da Infncia do DSM-III-R, tendo sido modificados os critrios para incluir formas clnicas infantis. Perturbao Obsessivo-Compulsiva. Clarificou-se a distino entre obsesses e compulses. As obsesses podem provocar importante ansiedade ou mal-estar, enquanto as compulses (incluindo atos mentais) evitam ou reduzem a ansiedade ou o mal-estar. Reconhecendo que a percepo de as obsesses ou as compulses serem razoveis ocorre num continuum, estabeleceu-se uma especificao que permita ao clnico verificar se a perturbaes cursa com pouca conscincia da doena. Perturbao Ps-Stress Traumtico. Partindo da reviso da literatura, as anlises de dados e os resultados dos estudos de campo, a frase que descreve os fatores estressantes no Critrio A do DSM-III-R, para alm do limite da experincia humana normal, foi suprimida devido sua escassa fiabilidade e preciso (a prevalncia destes fatores estressantes no baixa na populao em geral). Em seu lugar, o Critrio A2 do DSM-IV requer que a resposta do sujeito ao agente estressante implique medo, sentimento de indefesa ou horror intensos. A reatividade fisiolgica exposio a sinais significativos passou do Critrio D (aumento de ativao) para o Critrio B (reexperimentao do traumatismo). Incluiu-se um critrio que requer que os sintomas produzam mal-estar ou deficincia clinicamente significativos. Tambm se incluram as especificaes aguda e crnica. Perturbao Aguda de Stress. Esta categoria nova no DSM-IV e foi includa para descrever reaes agudas a um stress extremo (isto , que se produza dentro das quatro semanas posteriores ao stress e dure entre dois dias e quatro semanas). Acrescentou-se para a tornar compatvel com a ICD-10 e para facilitar a deteco precoce dos casos, visto que a Perturbao Aguda de Stress pode prever o desenvolvimento posterior de uma Perturbao Ps-Stress Traumtico. Perturbao da Ansiedade Generalizada. Esta perturbao subsume a Perturbao da Ansiedade excessiva da infncia do DSM-III-R. O Critrio A exige ansiedade e preocupao excessivas, em contraste com o DSM-III-R, que inclua preocupaes no realistas. Acrescentou-se o requisito de que o sujeito deve ter dificuldades para controlar a preocupao. Em funo de anlises de dados, o Critrio C inclui agora 6 itens, o que o torna mais simples, fivel e coerente com os 18 itens do DSM-III-R. Perturbao da Ansiedade Secundria a Um Estado Fsico Geral. O texto e os critrios

correspondentes a esta perturbao que se denominava Perturbao da Ansiedade Orgnica no DSM-III-R incluem-se na seco Perturbaes da Ansiedade para facilitar o diagnstico diferencial. Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncias. O texto e os critrios correspondente a esta perturbao que se denominava Perturbao da Ansiedade Orgnica no DSM-III-R foram includos na seo Perturbaes da Ansiedade para facilitar o diagnstico diferencial. Perturbaes Somatoformes Perturbao de Somatizao. A partir da reviso da literatura, as anlises de dados e os resultados dos estudos de campo, a lista de 35 itens do DSM-III-R foi condensada, simplificada e dividida em quatro grupos de sintomas (dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurolgicos). Perturbao de Converso. Ao contrrio da mais ampla definio do DSM-III-R, o problema em questo deve ser um sintoma ou dficit que afeta o funcionamento sensorial ou motor voluntrio. Outros problemas que refletem mudanas no funcionamento (por exemplo, pseudociese), incluem-se na epgrafe Perturbao Somatoforme Sem Outra Especificao. A fim de aumentar a especificidade e conseguir a compatibilidade com a ICD-10, incluiu-se um esquema de subtipificao (motor, sensorial, convulsivo, misto). Perturbao de Dor. Modificou-se o nome de Dor Somatoforme do DSM-III-R. Ampliou-se a definio para incluir dois tipos de Perturbao de Dor: Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e Perturbao de Dor Associada a Fatores Psicolgicos e a Um Estado Fsico Geral. Alm disso, incluem-se as especificaes aguda e crnica. Hipocondria. Inclui-se uma especificao que facilite ao clnico verificar se a perturbao cursa com pouca conscincia da doena. Perturbao Dismrfica Corporal. Suprimiu-se a excluso do DSM-III-R de que a crena no tenha intensidade delirante, de modo que agora este diagnstico pode formular-se concorrentemente com um diagnstico de Perturbaes Delirante. Perturbaes Factcias O DSM-IV fornece um conjunto de critrios para a Perturbao Factcia em vez das duas anteriores, com tipos separados baseados no predomnio dos sinais e sintomas (Psicolgico, Fsico ou Combinado). Perturbaes Dissociativas Amnsia Dissociativa. Alterou-se o nome da Amnsia Psicognica do DSM-III-R, tornando-a mais descritiva e mais compatvel com a ICD-10. Fuga Dissociativa. Alterou-se o nome da Fuga Psicognica do DSM-III-R, tornando-a mais descritiva e mais compatvel com a ICD-10. O requisito para a assuno de uma nova identidade foi abandonado por se ter verificado que a confuso acerca da identidade pessoal

o sintoma predominante. Perturbao Dissociativa da Identidade. Modificou-se o nome de Perturbao da Personalidade Mltipla do DSM-III-R para a tornar mais descritiva. Reinstaurou-se o requisito do DSM-III de que haja incapacidade para recordar informao pessoal importante. Perturbaes Sexuais e de Identidade de Gnero Disfunes Sexuais. Cada uma das perturbaes citadas nesta seco inclui agora um critrio de significado clnico (isto , que a disfuno provoca mal-estar ou dificuldades interpessoais importantes). Perturbao da Excitao Sexual na Mulher. O DSM-IV retoma a definio do DSM-III suprimindo o item A2 do DSM-III-R, item que formulava que o diagnstico podia estabelecer-se se houvesse queixas subjetivas sem dificuldade para a excitao fisiolgica. Perturbao da Ereo no Homem. O DSM-IV retoma a definio do DSM-III suprimindo o item A2 do DSM-III-R, o qual permitia estabelecer o diagnstico ainda que apenas houvesse queixas subjetivas sem dificuldade para a excitao fisiolgica. Perturbao do Orgasmo na Mulher. Modificou-se o nome de Orgasmo Inibido da Mulher do DSM-III-R. Simplificou-se e reviu-se o Critrio A para o tornar mais conforme com a clnica. Perturbao do Orgasmo no Homem. Alterou-se o nome de Orgasmo Inibido do Homem do DSM-III-R. Perturbao Sexual Secundria a Um Estado Fsico Geral. Esta perturbao inclua-se na seco Sistema Geniturinrio da ICD-9-MC, mas no se incluiu na classificao do DSM-IIIR. Incluiu-se no DSM-IV para facilitar o diagnstico diferencial. Perturbao Sexual Induzida por Substncias. Esta perturbao no se inclua no DSM-III-R e incluiu-se no DSM-IV para aumentar a cobertura e facilitar o diagnstico diferencial. Fetichismo Transvestido. Acrescentou-se uma especificao para os sujeitos com Fetichismo Transvestido que tambm sentem mal-estar persistente com o seu papel sexual e que no preenchem os critrios para a Perturbao da Identidade de Gnero. Perturbao da Identidade de Gnero. Este diagnstico DSM-IV subsume trs diagnsticos DSM-III-R: Perturbao da Identidade de Gnero da Infncia, Perturbaes da Identidade Sexual da Adolescncia ou da Idade Adulta, Tipo No Transexual, e Transexualismo. Incluiu-se na seco Perturbaes da Identidade de Gnero e no, como no DSM-III-R, na seco Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia. O conjunto de critrios adapta-se a ambos os sexos e a todas as idades. Perturbaes do Comportamento Alimentar Anorexia Nervosa. Esta perturbao foi transferida da seco Perturbaes que Aparecem

Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia para a seco Perturbaes do Comportamento Alimentar No DSM-IV uma apresentao que inclua ingesto compulsiva/purgas e que aparea exclusivamente durante uma Anorexia Nervosa j no exige um diagnstico separado de Bulimia Nervosa, mas subsume-se num subtipo de Anorexia Nervosa. Na atualidade, a subtipificao de Anorexia Nervosa indica a presena de ingestes compulsivas/purgas versus comportamento restritivo. Bulimia Nervosa. Esta perturbao foi transferida da seco Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia para a seco Perturbaes do Comportamento Alimentar. Acrescentou-se um critrio de excluso, de forma que o diagnstico no se estabelece se o comportamento aparecer exclusivamente durante episdios de Anorexia Nervosa. Estabeleceram-se subtipos para distinguir entre os tipos purgativo e no purgativo. Perturbaes do Sono A organizao desta seco sofreu alteraes em relao ao DSM-III-R. As perturbaes foram agrupadas em quatro seces baseadas na eventual etiologia (Primria, Relacionada com Outra Perturbao Mental, Devida a Um Estado Fsico Geral e Induzida por Substncias) mais que nos sintomas. A seco compatvel com a Classificao Internacional das Perturbaes do Sono. Insnia Primria. O critrio de freqncia de pelo menos trs vezes por semana foi suprimido no DSM-IV, ainda que se mantenha a durao de um ms. Acrescentou-se um critrio de simplificao clnica. Hipersnia Primria. J no se diagnostica hipersnia se a perturbao for mais bem explicada pela presena de insnia. Suprimiu-se como critrio suficiente para hipersnia a embriagus do sono (isto , a transio prolongada at ao estado completo de viglia) do DSM-III-R. Acrescentou-se um subtipo recorrente para verificar a presena da sndrome de Kleine-Levin. Narcolepsia. Esta perturbao estava includa na seco Sistema Nervoso da ICD-9-CM, mas no estava no DSM-III-R. Incluiu-se na seco Perturbaes do Sono do DSM-IV para facilitar o diagnstico diferencial. Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao. Esta perturbao estava includa fora do captulo Perturbaes Mentais da ICD-9-MC, mas no estava includa no DSM-III-R. Incluiuse na seco Perturbaes do Sono do DSM-IV para facilitar o diagnstico diferencial. Perturbao do Ritmo Circadiano. Modificou-se o nome de Perturbao do Ritmo Sono-Viglia do DSM-III-R. A fim de refletir a utilizao clnica reviu-se a sua subtipificao (Sono Atrasado, Jet Lag, Mudana de Turno de Trabalho). Pesadelos. Modificou-se o nome de Perturbao por Sonos Angustiados do DSM-III-R. Insnia Relacionada com Outra Perturbao Mental. No DSM-IV este diagnstico utilizado juntamente com o diagnstico do Eixo I ou do Eixo II apenas quando a insnia for suficientemente grave para merecer ateno clnica independente. Hipersnia Relacionada com Outra Perturbao Mental. No DSM-IV este diagnstico utilizado juntamente com o diagnstico do Eixo I ou do Eixo II apenas quando a hipersnia for

suficientemente grave para merecer ateno clnica independente. Perturbao do Sono Secundria a Um Estado Fsico Geral. Os termos do DSM-III-R Insnia Relacionada com Um Fator Orgnico Conhecido e Hipersnia Relacionada com Um Fator Orgnico Conhecido aplicavam-se tanto a Perturbaes do Sono Induzidas por Substncias como s devidas a estado fsico geral. No DSM-IV estabeleceram-se duas perturbaes baseadas na etiologia (Perturbao do Sono Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao do Sono Induzida por Substncias). Incluiu-se uma disposio para indicar insnia, hipersnia, parassnia ou tipo misto. Ao contrrio do que acontecia no DSM-III-R, no DSM-IV este diagnstico utilizado juntamente com o diagnstico mdico apenas quando a perturbao do sono for suficientemente grave para merecer ateno clnica independente. Perturbao do Sono Induzida por Substncias. Os termos do DSM-III-R Insnia Relacionada com Um Fator Orgnico Conhecido e Hipersnia Relacionada com Um Fator Orgnico Conhecido aplicavam-se tanto a Perturbaes do Sono Induzidas por Substncias como s devidas a um estado fsico geral. No DSM-IV estabeleceram-se duas perturbaes baseadas na etiologia (Perturbao do Sono Secundria a Um Estado Fsico Geral e Perturbao do Sono Induzida por Substncias). Incluiu-se uma disposio para indicar insnia, hipersnia, parassnia ou tipo misto. Ao contrrio do que acontecia no DSM-III-R, no DSM-IV este diagnstico utilizado em vez de um diagnstico de consumo de substncias apenas quando a perturbao do sono for suficientemente grave para merecer ateno clnica independente. Perturbaes do Controlo dos Impulsos Sem Outra Especificao Perturbao Explosiva Intermitente. Suprimiu-se o critrio DSM-III-R que exclua este diagnstico na presena de impulsividade ou agressividade generalizadas entre episdios. Jogo Patolgico. Foi revisto o conjunto de critrios para aumentar a sua especificidade. Perturbaes da Adaptao O DSM-III-R limitava a durao dos sintomas a seis meses. No DSM-IV modificou-se este critrio permitindo que os sintomas durem um perodo adicional de seis meses aps ter terminado um agente estressante crnico (ou as suas conseqncias). Incluram-se as especificaes aguda e crnica para indicar casos que duram menos de seis meses e seis meses ou mais, respectivamente. Alm disso, suprimiram-se alguns subtipos (queixas fsicas, retraimento, inibio laboral ou acadmica). Perturbaes da Personalidade A partir de revises da literatura, das anlises de dados e do desejo de os tornar compatveis com os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD-10, foram modificado alguns itens por forma a aumentar a sua clareza e especificidade e reduzir dentro do possvel o desvio relativo ao sexo. Perturbao Anti-Social da Personalidade. Partindo da reviso dados e dos resultados dos estudos de campo, o conjunto simplificado e alterado ligeiramente: suprimiram-se dois itens da literatura, das anlises de de critrios foi condensado, (paternidade irresponsvel e

incapacidade para manter uma relao monogmica); dois itens que traduziam irresponsabilidade persistente (incapacidade para manter um comportamento laboral coerente ou para satisfazer obrigaes econmicas foram reunidos num s item), e simplificou-se o Critrio C (especificando a relao com a Perturbao do Comportamento). Perturbao Estado-Limite da Personalidade. No DSM-IV acrescentou-se um item para a ideao paranide transitria, relacionada com o stress, ou para sintomas dissociativos graves. Perturbao Passivo-Agressiva da Personalidade. Suprimiu-se esta perturbao da classificao. No Apndice B inclui-se uma verso revista, Critrios e Eixos Propostos para Estudo Posterior. Outros Problemas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica O nome desta seco uma modificao de Perturbaes No Atribuveis a Uma Perturbao Mental do DSM-III-R, tendo-se acrescentado um certo nmero de outras perturbaes. Fatores Psicolgicos que Afetam o Estado Fsico. Posto que esta categoria no constitui uma perturbao mental, foi includa na seco Outros Problemas que Podem Ser Foco de Ateno Clnica. Ampliou-se o conceito para incluir certos fatores que interferem com o tratamento e outros que constituem riscos para a sade do sujeito. Estabeleceram-se subtipos que permitem especificar o tipo concreto de fator psicolgico implicado. Perturbaes Motoras Induzidas por Frmacos. Incluram-se estas perturbaes dada a sua importncia no tratamento e no diagnstico diferencial. Problemas Relacionais. Estes problemas so agora denominados e agrupados. Incluram-se dois novos problemas de relao: Problema Relacional Associados a Uma Perturbao Mental ou a Um Estado Fsico Geral e Problema Relacional com Irmo. Problemas Relacionados com Abuso ou Negligncia. Introduziu-se esta categoria nesta seco para abarcar os maus tratos fsicos, o abuso sexual e o abandono de uma criana juntamente com maus tratos fsicos e o abuso sexual de um adulto. Incluiu-se dado o significado clnico e a relativa sade pblica destas circunstncias. Declnio Cognitivo Relacionada com a Idade. Este um novo problema que foi introduzido no DSM-IV para melhorar a sua cobertura. Luto. Este nome modificou o de Luto No Complicado do DSM-III-R, posto que o luto causa prejuzos e complicaes significativas. A fim de melhorar a definio dos limites entre Luto e Episdio Depressivo Major, estabeleceram-se algumas diretrizes relativas durao dos sintomas e aos tipos concretos de sintomas. Problema de Identidade. No DSM-IV incluiu-se esta perturbao na seco Outros Problemas que Podem Ser Foco de Ateno Mdica, em vez de a incluir na seco Perturbaes com Incio na Primeira ou na Segunda Infncias ou na Adolescncia (como no DSM-III-R). Problema Religioso ou Espiritual. Este um novo problema acrescentado ao DSM-IV para melhorar a sua cobertura.

Problema de Aculturao. Trata-se de um novo problema acrescentado ao DSM-IV para melhorar a sua cobertura. Novas Perturbaes Introduzidas no DSM-IV (Excluindo Outros Problemas Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica) - Perturbao de Rett - Perturbao Desintegrativa Infantil - Perturbao de Asperger - Perturbao do Comportamento Alimentar da Primeira e da Segunda Infncias - Delirium Devido a Vrias Etiologias - Demncia Devido a Vrias Etiologias - Perturbao Catatnica Secundria a Um Estado Fsico Geral - Perturbao Bipolar II - Perturbao Aguda de Stress - Disfuno Sexual Secundria a Um Estado Fsico Geral - Disfuno Sexual Induzida por Substncias - Narcolepsia - Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao Perturbaes do DSM-III-R Suprimidas no DSM-IV ou Subincludas Noutras Categorias do DSM-IV - Linguagem Confusa - Perturbao da Hiperansiedade da Infncia - Perturbao de Evitamento da Infncia - Perturbao por Dficit de Ateno Indiferenciada - Perturbaes da Identidade - Transexualismo - Intoxicao Alcolica Idiossincrsica - Perturbao Passivo-Agressiva da Personalidade Apndices Apndice A: rvores de Deciso para o Diagnstico Diferencial. A rvore de deciso do DSMIII-R para Perturbaes Mentais Orgnicas foi substituda por duas rvores de deciso separadas, uma para Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral e outra para Perturbaes Induzidas por Substncias. Modificou-se cada uma das outras rvores de deciso, fazendo-se ao longo de todo o DSM-IV maior fincap no diagnstico diferencial com Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral e com Perturbaes Induzidas por Substncias. Apndice B: Critrios e Eixos Propostos para Estudos Posteriores. Aumentou-se significativamente este apndice para incluir um grande nmero de novas propostas: - Critrios e Eixos Propostos para Estudos Posteriores - Perturbao ps-concussional - Perturbao neurocognitiva ligeira

- Abstinncia de cafena - Descritores dimensionais alternativos para a Esquizofrenia - Perturbao depressiva ps-psictica na Esquizofrenia - Perturbao deteriorante simples (esquizofrenia simples) - Perturbao disfrica pr-menstrual - Critrio E alternativo para a Perturbao Distmica - Perturbao depressiva menor - Perturbao depressiva breve recorrente - Perturbao mista da ansiedade e depresso - Perturbao factcia partilhada - Perturbao dissociativa de transe - Perturbao por ingesto compulsiva - Perturbao depressiva da personalidade - Perturbao passivo-agressiva da personalidade (perturbao negativista da personalidade) - Alteraes Motoras Induzidas por Frmacos: - Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos - Sndrome Maligna dos Neurolpticos - Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos - Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos - Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos - Tremor Postural Induzido por Frmacos - Perturbao Motora Induzida por Frmaco No Especificado - Escala de Mecanismos de Defesa - Escala de Avaliao Global da Atividade Relacional (EAGAR) - Escala de Avaliao da Atividade Social e Laboral (EAASL) Apndice C: Glossrio de Termos Tcnicos. Melhoraram-se as definies existentes, tendo-se acrescentado vrios termos novos. Apndice D: ndice de Modificaes do DSM-IV. Apresentou-se este apndice num novo formato para tornar mais claro como o DSM-IV difere do DSM-III-R. Apndice E: ndice Alfabtico de Diagnsticos e Cdigos DSM-IV (ICD-10 ). Esta relao de categorias foi revista para incluir as perturbaes do DSM-IV com os correspondentes cdigos ICD-10. Apndice F: ndice Numrico de Diagnsticos e Cdigos DSM-IV (ICD-10 ). Esta enumerao de categorias foi revista para incluir as perturbaes do DSM-IV com os correspondentes cdigos ICD-10. Apndice I: Guia para a Formulao Cultural e Glossrio de Sndromes Dependentes da Cultura. Incluiu-se este apndice para facilitar ao clnico a utilizao do DSM-IV num ambiente multicultural. Dividiu-se em duas seces. A primeira contm um esquema para a formulao cultural, que se destina a ajudar o clnico na avaliao sistemtica do impacte do contexto cultural do indivduo. A segunda seco fornece uma lista de sndromes dependentes da cultura que descrevem padres de comportamento aberrante, recorrentes, especficos de uma localidade, assim como experincias que no podem vincular-se especificamente a uma categoria diagnstica concreta do DSM-IV.

Apndice E ndice Alfabtico de Diagnsticos e Cdigos DSM-IV (ICD-10) (SOE = Sem Outra Especificao) T74.1 Abuso Fsico do Adulto T74.1 Abuso Fsico da Criana F742 Abuso Sexual do Adulto T742 Abuso Sexual da Criana Z55.8 Acadmico, Problema G21.1 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos Z60.3 Aculturao, Problema de Adaptao, Perturbao da F43.25 Com Alterao Mista das Emoes e do Comportamento F43.28 Com Ansiedade F4320 Com Humor Depressivo F43.24 Com Perturbao do Comportamento F43.22 Mista, Com Ansiedade e Humor Depressivo F43.9 no especificada

F40.00 Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico lcool F10.3 Abstinncia de F10.1 Abuso de F10.4 Delirium por Abstinncia de F10.03 Delirium por Intoxicao por F10.73 Demncia Persistente Induzida por Dependncia do F1022 Em Teraputica com Agonistas F10.21 Em Ambiente Controlado F10.24 Ligeira/Moderada/Grave F1020 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F1020 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F10.00 Intoxicao por F10.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por F10.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F10.8 Perturbao do Humor Induzida por F10.8 Perturbao do Sono Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F10.52 Com Alucinaes F10.15 Com Idias Delirantes F10.9 Perturbao Relacionada com, SOE F10.8 Perturbao Sexual Induzida por Alucingenos F16.1 Abuso de F16.03 Delirium de Intoxicao por Dependncia de F1621 Em Ambiente Controlado F16.24 Ligeira/Moderada/Grave F16.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F16.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F16.00 Intoxicao por F16.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F16.8 Perturbao do Humor Induzida por F16.70 Perturbao da Percepo Persistente (Flashbacks) por Perturbao Psictico Induzida por F16.52 Com Alucinaes F16.51 Com Idias Delirantes F16.9 Perturbao Relacionado com, No Especificada F44.0 Amnsia Dissociativa ---.- Amnsia Persistente Induzida por Substncias, Perturbao Anfetamina F15.3 Abstinncia de F15.1 Abuso de F15.03 Delirium de Intoxicao por Dependncia de F15.21 Em Ambiente Controlado F15.24 Ligeira/Moderada/Grave F15.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F15.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F15.00 Intoxicao por

F15.04 Com Alteraes da Percepo F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F15.8 Perturbao do Humor Induzida por F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F15.52 Com Alucinaes F15.51 Com Idias Delirantes F15.9 Perturbao Relacionada com, SOE F15.8 Perturbao Sexual Induzida por Pnico F40.01 Com Agorafobia, Perturbao de F41.0 Sem Agorafobia, Perturbao de F50.0 Anorexia nervosa Ansiedade F41.1 Generalizada, Perturbao de F93.0 De Separao, Perturbao de Perturbao de F06.4 Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) Induzida por Substncias F41.9 Sem Outra Especificao F60.2 Anti-Social da Personalidade, Perturbao Z72.8 Anti-Social do Adulto, Comportamento Z72.8 Anti-Social na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia, Comportamento F81.9 Aprendizagem, Perturbao da, Sem Outra Especificao F84.5 Asperger, Perturbao de F84.0 Autista, Perturbao F52.10 Averso ao Sexo, Perturbao por Z60.0 Biogrfico, Problema F31.9 Bipolar, Perturbao, SOE Bipolar I, Perturbao Episdio Depressivo Mais Recente F31.7 Em Remisso Parcial F31.7 Em Remisso Total F31.5 Grave com Sintomas Psicticos F31.4 Grave sem Sintomas Psicticos F31.3 Ligeira F31.3 Moderado F31.0 Episdio Hipomanaco Mais Recente Episdio Manaco Mais Recente F31.7 Em Remisso Parcial F31.7 Em remisso Total F31.2 Grave com Sintomas Psicticos F31.1 Grave sem Sintomas Psicticos F31.I Ligeiro F31.1 Moderado F31.6 Episdio Misto Mais Recente F31.9 Episdio Manaco nico Mais Recente SOE F30.8 Em Remisso Parcial F30.8 Em Remisso Total

F302 Grave com Sintomas Psicticos F30.1 Grave sem Sintomas Psicticos F30.1 Ligeiro F30. I Moderado F31.8 Bipolar II, Perturbao F502 Bulimia Nervosa Cafena F15.00 Intoxicao por F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F15.8 Perturbao do Sono Induzida por F15.9 Perturbao Relacionada com, SOE F812 Clculo, Perturbao do Cannabis F12.1 Abuso de F12.03 Delirium de Intoxicao por Dependncia de F12.21 Em Ambiente Controlado F1 2.24 Ligeira/Moderada/Grave F1220 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F12.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F12.00 Intoxicao por F12.04 Com Alteraes da Percepo F12.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F12.52 Com Alucinaes F12.51 Com Idias Delirantes F12.9 Perturbao Relacionada com, SOE F06.1 Catatnica, Perturbao, Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) F34.0 Ciclotmica, Perturbao F632 Cleptomania Cocana F14.3 Abstinncia de F14.1 Abuso de F14.03 Delirium por intoxicao por Dependncia de F14.21 Em Ambiente Controlado F1424 Ligeira /Moderada / Grave F1420 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F14.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F14.00 Intoxicao por F14.04 Com Alteraes da Percepo F14.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F14.8 Perturbao do Humor Induzida por F14.8 Perturbao do Sono Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F14.52 Com Alucinaes F14.51 Com Idias Delirantes F14.9 Perturbao Relacionada com, SOE

F14.8 Perturbao Sexual Induzida por F06.9 Cognitiva, Perturbao, SOE F91.9 Comportamento, Perturbao Disruptiva do, SOE F80.9 Comunicao, Perturbao da, SOE F50.9 Comportamento Alimentar, Perturbao do, No Especificado F63.9 Controlo dos Impulsos, Perturbao, No Especificado Converso, Perturbao de F44.5 Com Crises ou Convulses F44.7 Com Crises ou Convulses de Apresentao Mista F44.4 Com Sintomas ou Dficit Motores F44.6 Com Sintomas ou Dficit Sensoriais Z63.0 Conjugais, Problemas Dficit da Ateno com Hiperatividade, Perturbao por F90.9 SOE F90.0 Tipo Combinado F98.8 Tipo com Predomnio do Dficit da Ateno F90.0 Tipo com Predomnio de Hiperatividade-Impulsividade Deficincia Mental F72.9 Grave F79.9 Gravidade No Especificada F70.9 Ligeira F71.9 Moderada F73.9 Profunda F22.0 Delirante, Perturbao Delirium F05.0 Devido a...(indicar Estado Fsico Geral) F05.1 Devido a...(indicar Estado Fsico Geral) (se h demncia sobreposta) F19.4 Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Incio Durante a Abstinncia F05.9 SOE Demncia Secundria a F02.1 Doena de Creutzfeld-Jakob F02.2 Doena de Huntington 610 Doena de Huntington (Doena de Huntington no Eixo 111) F02.3 Doena de Parkinson 620 Doena de Parkinson (Doena de Parkinson no Eixo 111) F02.0 Doena de Pick 631.0 Doena de Pick (Doena de Pick no Eixo 111) F02.4 Doena por HIV B22.0 Doena por HIV (Encefalopatia por HIV no Eixo 111) F02.8 Mltiplas Etiologias F002 Mltiplas Etiologias (Demncia Mista Tipo Alzheimer e Vascular) F02.8 Traumatismo Craniano 506.9 Traumatismo Craniano (Leso Cerebral no Eixo 111) Demncia F02.8 Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) F03 SOE Demncia Persistente Induzida por Substncias Demncia Tipo Alzheimer

De Incio Tardio F00.13 Com Humor Depressivo F00.11 Com Idias Delirantes F00.10 No Complicada 630.0 De Incio Precoce (Doena de Alzheimer no Eixo III) F00.03 Com Humor Depressivo F00.01 Com Idias Delirantes F00.00 No Complicada Demncia Vascular F01.83 Com Humor Depressivo F01.81 Com Idias Delirantes F01.80 No Complicada Depressiva Maior, Perturbao Episdio nico F32.4 Em Remisso Parcial F32.4 Em Remisso Total F32.3 Grave com Sintomas Psicticos F322 Grave sem Sintomas Psicticos F32.0 Ligeira F32.1 Moderada F32.9 SOE Recidivante F33.4 Em Remisso Parcial F33.4 Em Remisso Total F33.3 Grave com Sintomas Psicticos F332 Grave sem Sintomas Psicticos F33.0 Ligeira F33.1 Moderada F33.9 SOE F32.9 Depressiva, Perturbao, SOE Desenvolvimento F82 Da Coordenao, Perturbao do F84.9 Perturbao Generalizada do, SOE F52.0 Desejo Sexual Hipoactivo N50.8 No Homem, Devido a...(indicar Estado Fsico Geral) N94.8 Na Mulher, Devido a...(indicar Estado Fsico Geral) F84.3 Desintegrativa Infantil, Perturbao F48.1 Despersonalizao, Perturbao de R41.8 Deficincia Cognitiva Relacionada com a Idade R46.8 Diagnstico Diferido no Eixo II R69 Diagnstico ou Estado Diferido no Eixo I G24.0 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos F45.2 Dismrfica Corporal, Perturbao F91.8 Dissociativa, Perturbao F44.9 Dissociativa, Perturbao, SOE F51.9 Dissnia SOE Dispareunia N94.1 Na Mulher, Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) N50.8 No Homem, Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) F52.6 (No Secundria a Estado Fsico Geral)

F34.1 Distmica, Perturbao G24.0 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos F45.4 Dor, Perturbao de F81.8 Ejaculao Precoce Encoprese K59.0 Com Obstipao (no Eixo 111) R15 Com Obstipao e Incontinncia F98.1 Sem Obstipao nem Incontinncia F98.0 Enurese (No Secundria a Um Estado Fsico Geral) F52.2 Ereo no Homem, Perturbao da N48.4 Ereo no Homem, Perturbao da, Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) Esquizoafetiva, Perturbao F25.0 Tipo Bipolar F25.1 Tipo Depressiva Esquizofrenia Tipo Catatnica F2020 Contnua F20.22 Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.23 Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos Episdio nico F20.24 Em Remisso Parcial F2025 Em Remisso Total F20.29 Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F2028 Outro Padro ou No Especificado Tipo Desorganizado F20.10 Contnuo F20.12 Episdico com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.13 Episdico sem Sintomas Residuais Interepisdicos Episdio nico F20.14 Em Remisso Parcial F20.15 Em Remisso Total F20.19 Em Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.18 Outro Padro ou No Especificado Tipo Indiferenciado F20.30 Contnuo Esquizofrenia Tipo Indiferenciado (continuao) F20.32 Episdico com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.33 Episdico sem Sintomas Residuais Interepisdicos Episdio nico F20.34 Em Remisso Parcial F20.35 Em Remisso Total F20.39 Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.38 Outro Padro ou No Especificado Tipo Paranide F20.00 Contnuo F20.02 Episdico com Sintomas Residuais Interepisdicos

F20.03

Episdico sem Sintomas Residuais Interepisdicos Episdio nico F20.04 Em Remisso Parcial F20.05 Em Remisso Total F20.09 Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.08 Outro Padro ou No Especificado Tipo Residual F20.50 Contnuo F20.52 Episdico com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.53 Episdico sem Sintomas Residuais Interepisdicos Episdio nico F20.54 Em Remisso Parcial F20.55 Em Remisso Total F20.59 Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.58 Outro Padro ou No Especificado F20.8 Esquizofreniforme, Perturbao F60.1 Esquizide da Personalidade, Perturbao F21 Esquizotpica da Personalidade, Perturbao F54 Estado Fsico, Fatores Psicolgicos Que Afetam o...(especificar Fator Psicolgico) que Afeta a...(indicar Estado Fsico Geral) F522 Excitao Sexual na Mulher, Perturbao da F65.2 Exibicionismo F63.8 Explosiva Intermitente, Perturbao F81.8 Expresso Escrita, Perturbao da F68.1 Factcia, Perturbao F68.1 Factcia, Perturbao, SOE Fenciclidina F19.1 Abuso de F19.03 Delirium de Intoxicao por Dependncia de F19.21 Em Ambiente Controlado F19.24 Ligeira /Moderada / Grave F19.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F1920 Remisso Total Precoce/remisso Parcial Precoce F19.00 Intoxicao por F19.04 Com Alteraes da Percepo F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F19.52 Com Alucinaes F19.51 Com Idias Delirantes F19.9 F65.0 F65.1 F40.2 F40.1 F80.0 F65.8 Perturbao Relacionada com, SOE Fetichismo Fetichismo Transvestido Fobia Especfica Fobia Social Fonolgica, Perturbao Frotteurismo

F44.1 Fuga Dissociativa F98.5 Gaguez F51.1 Hipersnia Primria F51.1 Hipersnia Relacionada com... (indicar Perturbao) F452 Hipocondria F60.4 Histrinica da Personalidade, Perturbao Humor, Perturbao do, Induzida por ...(indicar Estado Fsico Geral) F06.32 Com Sintomas de Depresso Major F06.32 Com Sintomas Depressivos F06.30 Com Sintomas Manacos F06.33 Com Sintomas Mistos Humor, Perturbao do, Induzida por Substncias F39 SOE Identidade Sexual, Perturbao da F64.0 Na Adolescncia ou na Idade Adulta F64.2 Na Segunda Infncia F64.9 SOE Identidade F93.8 Problema de F44.81 Perturbao de, Dissociativa F98.9 Infncias, Primeira e Segunda ou Adolescncia, Perturbao da, SOE F98.2 Ingesto Alimentar da Primeira ou da Segunda Infncias, Perturbao da Inalantes F18.1 Abuso de F18.03 Delirium de Intoxicao por F18.73 Demncia Persistente Induzida por Dependncia de F1821 Em Ambiente Controlado F18.24 Ligeira/Moderada/Grave F18.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F1820 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F18.00 Intoxicao por F18.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F18.8 Perturbao do Humor Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F18.52 Com Alucinaes F18.51 Com Idias Delirantes F18.9 Perturbao Relacionado com, SOE F51.0 Insnia Primria F51.0 Insnia Relacionada com...(indicar Perturbao do Eixo I ou do Eixo 11) R41.8 Intelectual, Limite, Capacidade F63.0 Jogo Patolgico Z56.7 F81.0 F81.1 F802 Laboral, Problema Leitura, Perturbao da Linguagem Expressiva, Perturbao da Linguagem, Perturbao Mista da, Receptiva-Expressiva

F60.31 Limite, da Personalidade Estado-, Perturbao Z63.4 Luto F65.5 Masoquismo Sexual T88.7 Medicamentos SOE, Efeitos Adversos dos F99 Mental, Perturbao, SOE (No Psictica) F09 Mental, Perturbao, SOE Devido a...(indicar Estado Fsico Geral) Mnsica, Perturbao F04 Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) R41.3 Sem Outra Especificao G25.9 Motora, Perturbao, Induzida por Medicamentos SOE F98.4 Movimentos Estereotipados, Perturbao de F94.0 Mutismo Eletivo Z91.1 No Cumprimento da Teraputica F60.8 Narcisista da Personalidade, Perturbao G47.4 Narcolepsia F91.3 Negativista Desafiante, Perturbao F74.0 Negligncia da Infncia Nicotina F17.3 Abstinncia de Dependncia de F1721 Em Ambiente Controlado FI 722 Em Teraputica com Agonistas Fl 1.24 Ligeira /Moderada / Grave F11.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F1120 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial precoce F17.9 Perturbao Relacionada com, SOE F60.5 Obsessivo-Compulsiva da Personalidade, Perturbao F42.8 Obsessivo-Compulsiva, Perturbao Opiceos F11.3 Abstinncia de Fl 1.1 Abuso de F11.03 Delirium de Intoxicao por Dependncia de Fl 1.21 Em Ambiente Controlado F11.22 Em Teraputica com Agonistas F11.24 Ligeira/Moderada/Grave F11.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F11.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F11.00 Intoxicao por F11.04 Com Alteraes da Percepo F11.8 Perturbao do Humor Induzida por F11.8 Perturbao do Sono Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F11.52 Com Alucinaes F11.51 Com Idias Delirantes F11.9 Perturbao Relacionada com, SOE F11.8 Perturbao Sexual Induzida por F52.3 Orgasmo na Mulher, Perturbao do F52.3 Orgasmo no Homem, Perturbao do

Z63.8 Pais-Filhos, Problemas Z63.1 Pais-Filhos, Problemas (se o objeto de ateno clinica for a criana) F65.9 Parafilia SOE F60.0 Paranide da Personalidade, Perturbao F51.8 Parassnia SOE 021.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos F65.4 Pedofilia F07.0 Personalidade, Mudana de, Devida a... (indicar Estado Fsico Geral) F60.7 Personalidade, Perturbao Dependente da F60.6 Personalidade, Perturbao Evitante da F60.9 Personalidade, Perturbao, SOE F51.5 Pesadelos F98.3 Pica F63.1 Piromania Psictica Breve, Perturbao F23.81 Com Desencadeante(s) Grave(s) de Incio no Ps-Parto F23.80 Sem Desencadeante(s) Grave(s) de Incio no Ps-Parto F24 Psictica Partilhada, Perturbao (folie deux) Psictica, Perturbao, Devido a... (indicar Estado Fsico Geral) F06.0 Com Alucinaes F06.2 Com Idias Delirantes Psictica, Perturbao -Induzida por Substncias F29 SOE Reativa de Vinculao da Primeira e Segunda Infncias, Perturbao F94.2 Tipo Desinibido F94.1 Tipo Inibido Relacional, Problema Z63.7 Associado a Uma Perturbao Mental ou a Um Estado Fsico Geral F93.3 Entre Irmos Z63.9 SOE Z71.8 Religioso ou Espiritual, Problema F842 Rett, Perturbao de F512 Ritmo Circadiano, Perturbao do F98.2 Ruminao F65.5 Sadismo sexual Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.3 Abstinncia de F13.1 Abuso de F13.4 Delirium de Abstinncia de F13.03 Delirium de Intoxicao por F13.73 Demncia Persistente Induzida por Dependncia de F1321 Em Ambiente Controlado F13.22 Em Teraputica com Agonistas F13.24 Ligeira /Moderada / Grave F1320 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial

Sustentada F13.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F13.00 Intoxicao por F13.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F13.8 Perturbao do Humor Induzida por F13.8 Perturbao do Sono Induzida por F13.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F13.52 Com Alucinaes F13.51 Com Idias Delirantes F13.9 Perturbao Relacionada com, SOE F13.8 Perturbao Sexual Induzida por Sexual, Perturbao Induzida por Substncias F52.9 SOE N94.8 Sexuais na Mulher, Outras Perturbaes, Secundrias a... (indicar Estado Fsico Geral) N50.8 Sexuais no Homem, Outras Perturbaes, Secundrias a... Geral) Z76.5 Simulao Z03.2 Sem Diagnstico no Eixo II Z03.2 Sem Diagnstico ou Estado no Eixo I G21.0 Sndrome Maligna dos Neurolpticos F45.0 Somatizao. Perturbao de F45.1 Somatoforme Indiferenciada, Perturbao F45.9 Somatoforme Perturbao, SOE F51.3 Sonambulismo Sono, Perturbao do, Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) G47.1 Tipo Hipersnia G47.0 Tipo Insnia G47.8 Tipo Misto G47.8 Tipo Parassnia Sono, Perturbao do, Induzida por Substncias G47.3 Relacionada com a Respirao Substncias, Outras (ou Desconhecidas) F19.3 Abstinncia de F19.1 Abuso de F19.03 Delirium Induzido por F19.73 Demncia Persistente Induzida por Dependncia de F19.21 Em Ambiente Controlado F19.24 Ligeira/Moderada/Grave F19.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F19.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F19.00 Intoxicao por F19.04 Com Alteraes da Percepo F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por F19.8 Perturbao do Humor Induzida por F19.8 Perturbao do Sono Induzida por Perturbao Psictica Induzida por F19.52 Com Alucinaes

(indicar Estado Fsico

F19.51 Com Idias Delirantes F19.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por F19.9 Perturbao Relacionada com, SOE F19.8 Perturbao Sexual Induzida por Stress F43.0 Aguda, Perturbao de, F43.1 Ps-Stress Traumtico. Perturbao, Substncias, Vrias Dependncia de F19.21 Em Ambiente Controlado F19.24 Ligeira/Moderada/Grave F19.20 Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F19.20 Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce G25.1 Tremor Postural Induzido por Medicamentos F51.4 Terrores Noturnos Tiques, Perturbao de F95.1 Motores ou Vocais Crnicos F95.9 SOE F95.0 Transitrios F95.2 Tourette, Perturbao de La F63.3 Tricotilomania F52.5 Vaginismo (No Secundrio a Um Estado Fsico Geral) F65.3 Voyeurismo

Apndice F ndice Numrico de Diagnsticos e Cdigos DSM-IV A fim de manter a compatibilidade com a ICD-10, alguns diagnsticos partilham o mesmo nmero de cdigo. (SOE = Sem Outra Especificao) F00.00 Demncia Tipo Alzheimer, De Incio Precoce, No Complicada F00.01 Demncia Tipo Alzheimer, De Incio Precoce, Com Idias Delirantes F00.03 Demncia Tipo Alzheimer, De Incio Precoce, Com Humor Depressivo F00.10 Demncia Tipo Alzheimer, De Incio Tardio, No Complicada F00.11 Demncia Tipo Alzheimer, De Incio Tardio, Com Idias Delirantes F00.13 Demncia Tipo Alzheimer, De Incio Tardio, Com Humor Depressivo F00.2 Demncia Mista Tipo Alzheimer e Vascular F01.80 Demncia Vascular, No Complicada F01.81 Demncia Vascular, Com Idias Delirantes F01.83 Demncia Vascular, Com Humor Depressivo F02.0 Demncia Secundria a Doena de Pick F02.1 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeld-Jakob F02.1 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeld-Jakob F02.2 Demncia Secundria a Doena de Huntington F02.3 Demncia Secundria a Doena de Parkinson F02.4 Demncia Secundria a Doena por HIV F02.8 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano F02.8 Demncia Secundria a ... (indicar o Estado Fsico Geral) F02.8 Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias F03 Demncia SOE F04 Perturbao Mnsica Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) F05.0 Delirium Devido a...(indicar Estado Fsico Geral) F05.1 Delirium, Sobreposto a Demncia

F06.0 Psictica, Perturbao, Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral), Com Alucinaes F06.1 Perturbao Catatnica Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) F06.2 Perturbao Psictica Devida a...(indicar Estado Fsico Geral), Com Idias Delirantes F06.30 Perturbao do Humor Induzida por ...(indicar Estado Fsico Geral), Com Caractersticas Manacas F06.32 Perturbao do Humor Induzida por ... (indicar Estado Fsico Geral), Com Sintomas Depressivos F06.32 Perturbao do Humor Induzida por ... (indicar Estado Fsico Geral), Com Sintomas de Depresso Major F06.33 Perturbao do Humor Induzida por ... (indicar Estado Fsico Geral), Com Sintomas Mistos F06.4 Perturbao da Ansiedade Secundria a...(indicar Estado Fsico Geral) F06.9 Perturbao Cognitiva SOE F07.0 Mudana de Personalidade Devida a...(indicar Estado Fsico Geral) F09 Perturbao Mental SOE Devida a...(indicar Estado Fsico Geral) F10.00 Intoxicao pelo lcool F10.03 Delirium de Intoxicao pelo lcool F10.1 Abuso de lcool F10.20 Dependncia do lcool, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F10.20 Dependncia do lcool, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F10.21 Dependncia do lcool em Ambiente Controlado F10.22 Dependncia do lcool em Teraputica com Agonistas F10.24 Dependncia do lcool Ligeira/Moderada/Grave F10.3 Abstinncia do lcool F10.4 Delirium por Abstinncia do lcool F10.51 Perturbao Psictica Induzida pelo lcool, com Idias Delirantes F10.52 Perturbao Psictica Induzida pelo lcool, com Alucinaes F10.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida pelo lcool F10.73 Demncia Persistente Induzida pelo lcool F10.8 Perturbao da Ansiedade Induzida pelo lcool F10.8 Perturbao do Humor Induzida pelo lcool F10.8 Perturbao Sexual Induzida pelo lcool F10.8 Perturbao do Sono Induzida pelo lcool F10.9 Perturbao Relacionada com o lcool, SOE F11.00 Intoxicao por Opiceos

F11.03 Delirium de Intoxicao por Opiceos F11.04 Intoxicao por Opiceos, com Alteraes da Percepo F11.1 Abuso de Opiceos F11.20 Dependncia de Opiceos, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F11.20 Dependncia de Opiceos, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F11.21 Dependncia de Opiceos, Em Ambiente Controlado F11.22 Dependncia de Opiceos, Em Teraputica com Agonistas F11.24 Dependncia de Opiceos, Ligeira/Moderada/Grave F11.3 Abstinncia de Opiceos F11.51 Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, Com Idias Delirantes F11.52 Perturbao Psictica Induzida por Opiceos, Com Alucinaes F11.8 Perturbao do Humor Induzida por Opiceos F11.8 Perturbao do Sono Induzida por Opiceos F11.8 Perturbao Sexual Induzida por Opiceos F11.9 Perturbao Relacionada com Opiceos, SOE F12.00 Intoxicao por Cannabis F12.03 Delirium de Intoxicao por Cannabis F12.04 Intoxicao por Cannabis, Com Alteraes da Percepo F12.1 Abuso de Cannabis F12.20 Dependncia de Cannabis, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F12.20 Dependncia de Cannabis, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F12.21 Dependncia de Cannabis, Em Ambiente Controlado F12.24 Dependncia de Cannabis, Ligeira/Moderada/Grave F12.51 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis, Com Idias Delirantes F12.52 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis, Com Alucinaes F12.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cannabis F12.9 Perturbao Relacionada com Cannabis, SOE F13.00 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.03 Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.20 Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F13.20 Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F13.21 Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, Em Ambiente Controlado F13.22 Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, Em Teraputica com Agonistas F13.24 Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, Ligeira/Moderada/Grave F13.3 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.4 Delirium de Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou

Ansiolticos F13.51 Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, Com Idias Delirantes F13.52 Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, Com Alucinaes F13.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.73 Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.8 Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.8 Perturbao Sexual Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.8 Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos F13.9 Perturbao Relacionada com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos, SOE F14.00 Intoxicao por Cocana F14.03 Delirium de Intoxicao por Cocana F14.04 Intoxicao por Cocana, Com Alteraes da Percepo F14.1 Abuso de Cocana F14.20 Dependncia de Cocana, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce LF14.20 Dependncia de Cocana, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F14.21 Dependncia de Cocana, Em Ambiente Controlado F14.24 Dependncia de Cocana, Ligeira/Moderada/Grave F14.3 Abstinncia de Cocana F14.51 Perturbao Psictica Induzida por Cocana, Com Idias Delirantes F14.52 Perturbao Psictica Induzida por Cocana, Com Alucinaes F14.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cocana F14.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana F14.8 Perturbao Sexual Induzida por Cocana F14.8 Perturbao do Sono Induzida por Cocana F14.9 Perturbao Relacionado com Cocana, SOE F15.00 Intoxicao por Anfetamina (ou similares) F15.00 Intoxicao por Cafena F15.03 Delirium de Intoxicao por Anfetamina (ou Similares) F15.04 Anfetamina (ou Similares), Com Alteraes da Percepo F15.1 Abuso de Anfetamina (ou Similares) F15.20 Dependncia de Anfetamina (ou Similares), Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F15.20 Dependncia de Anfetamina (ou Similares), Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F15.21 Dependncia de Anfetamina (ou Similares), Em Ambiente Controlado F15.24 Dependncia de Anfetamina (ou Similares),

Ligeira/Moderada/Grave F15.3 Abstinncia de Anfetamina (ou Similares) F15.51 Perturbao Psictica Induzida por Anfetamina (ou Similares), Com Idias Delirantes F15.52 Perturbao Psictica Induzida por Anfetamina (ou Similares), Com Alucinaes F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Anfetamina (ou Similares) F15.8 Perturbao do Humor Induzida por Anfetamina (ou Similares) F15.8 Perturbao Sexual Induzida por Anfetamina (ou Similares) F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Anfetamina (ou Similares) F15.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Cafena F15.8 Perturbao do Sono Induzida por Cafena F15.9 Perturbao Relacionada com Anfetamina (ou Similares), SOE F15.9 Perturbao Relacionada com Cafena SOE F16.00 Intoxicao por Alucingenos F16.03 Delirium de Intoxicao por Alucingenos F16.1 Abuso de Alucingenos F16.20 Dependncia de Alucingenos, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F16.20 Dependncia de Alucingenos, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F16.21 Dependncia de Alucingenos, Em Ambiente Controlado F16.24 Dependncia de Alucingenos, Ligeira/Moderada/Grave F16.51 Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, Com Idias Delirantes F16.52 Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos, Com Alucinaes F16.70 Perturbao da Percepo Persistente (Flashbacks) por Alucingenos F16.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Alucingenos F16.8 Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos F16.9 Perturbao Relacionada com Alucingenos, SOE F17.20 F17.20 F17.21 Dependncia de Nicotina, Em Ambiente Controlado F17.22 Dependncia de Nicotina, Em Teraputica com Agonistas F17.24 F17.3 Abstinncia de Nicotina F17.9 Perturbao Relacionada com Nicotina, SOE F18.00 Intoxicao por Inalantes F18.03 Delirium de Intoxicao por Inalantes F18.1 Abuso de Inalantes F18.20 Dependncia de Inalantes, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F18.20 Dependncia de Inalantes, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F18.21 Dependncia de Inalantes, Em Ambiente Controlado

F18.24 Dependncia de Inalantes, Ligeira/Moderada/Grave F18.51 Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, Com Idias Delirantes F18.52 Perturbao Psictica Induzida por Inalantes, Com Alucinaes F18.73 Demncia Persistente Induzida por Inalantes F18.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Inalantes F18.8 Perturbao do Humor Induzida por Inalantes F18.9 Perturbao Relacionado com Inalantes, SOE F19.00 Intoxicao por Fenciclidina F19.00 Intoxicao por Substncias,0utras (ou Desconhecidas) F19.03 Delirium de Intoxicao por Fenciclidina (ou Similares) F19.03 Delirium Induzido por Substncias,0utras (ou Desconhecidas) F19.04 Intoxicao por Substncias,0utras (ou Desconhecidas) Com Alteraes da Percepo F19.04 Intoxicao por Fenciclidina (ou Similares), Com Alteraes da Percepo F19.1 Abuso de Substncias,0utras (ou Desconhecidas) F19.1 Abuso de Fenciclidina (ou Similares) F19.20 Dependncia de Substncias,0utras (ou Desconhecidas), Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F19.20 Dependncia de Substncias,0utras (ou Desconhecidas) Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F19.20 Dependncia de Fenciclidina, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F19.20 Dependncia de Fenciclidina (ou Similares), Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F19.20 Dependncia de Vrias Substncias, Remisso Total Precoce/Remisso Parcial Precoce F19.20 Dependncia de Vrias Substncias, Remisso Total Sustentada/Remisso Parcial Sustentada F19.21 Dependncia de Substncias,0utras (ou Desconhecidas), Em Ambiente Controlado F19.21 Dependncia de Fenciclidina (ou Similares), Em Ambiente Controlado F19.21 Dependncia de Vrias Substncias, Em Ambiente Controlado F19.22 Dependncia de Outra Substncia (ou Desconhecida), Em Terapia Agonista F19.24 Dependncia de Substncias, Outras (ou Desconhecidas), Ligeira/Moderada/Grave F19.24 Dependncia de Fenciclidina (ou Similares), Ligeira/Moderada/Grave F19.24 Dependncia de Vrias Substncias, Ligeira/Moderada/Grave F19.3 Abstinncia de Substncias, Outras (ou Desconhecidas) F19.4 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas), com Incio Durante a Abstinncia F19.51 Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas), Com Idias Delirantes F19.51 Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (ou Similares), Com Idias Delirantes

F19.52 Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas), Com Alucinaes F19.52 Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina (ou Similares), Com Alucinaes F19.6 Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.73 Demncia Persistente Induzida por Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.8 Perturbao Sexual Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.8 Perturbao do Sono Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) F19.8 Perturbao da Ansiedade Induzida por Fenciclidina F19.8 Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina F19.9 Perturbao Relacionada com Outras Substncias (ou Desconhecidas), SOE F19.9 Perturbao Relacionada com Fenciclidina, SOE F20.00 Esquizofrenia, Tipo Paranide, Contnuo F20.02 Esquizofrenia, Tipo Paranide, Episdio com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.03 Esquizofrenia, Tipo Paranide, Episdio sem Sintomas Residuais Interepisdicos F20.04 Esquizofrenia, Episdio nico, Em Remisso Parcial F20.05 Esquizofrenia, Episdio nico, Em Remisso Total F20.08 Esquizofrenia, Outro Padro ou No Especificado F20.09 Esquizofrenia, Tipo Paranide, Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.10 Esquizofrenia, Tipo Desorganizado, Contnuo F20.12 Esquizofrenia, Tipo Desorganizado, Episdio com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.13 Esquizofrenia, Tipo Desorganizado, Episdio sem Sintomas Residuais Interepisdicos F20.14 Esquizofrenia, Tipo Desorganizado, Episdio nico, Em Remisso Parcial F20.15 Esquizofrenia, Tipo Desorganizado, Episdio nico, Em Remisso Total F20.18 Esquizofrenia, Tipo Desorganizado, Outro Padro ou No F20.19 Esquizofrenia, Episdio nico, Em Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase F20.20 Esquizofrenia, Tipo Catatnico, Contnua F20.22 Esquizofrenia, Tipo Catatnico, Episdica com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.23 Esquizofrenia, Tipo Catatnico, Episdio sem Sintomas Residuais Interepisdicos F20.24 Esquizofrenia, Tipo Catatnico, Episdio nico, Em Remisso Parcial F20.25 Esquizofrenia, Tipo Catatnico, Episdio nico, Em

Especificado

Remisso Total F20.28 Esquizofrenia, Tipo Catatnico,0utro Padro ou No Especificado F20.29 Esquizofrenia, Tipo Catatnico, Episdio nico, Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.30 Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, Contnuo F20.32 Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, Episdio com Sintomas Interepisdicos F20.33 Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, Episdio sem Sintomas Interepisdicos F20.34 Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, Episdio nico, Em Remisso Parcial F20.35 Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, Episdio nico, Em Remisso Total F20.38 Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado,0utro Padro ou No Especificado F20.39 Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.50 Esquizofrenia, Tipo Residual, Contnuo F20.52 Esquizofrenia, Tipo Residual, Episdio com Sintomas Residuais Interepisdicos F20.53 Esquizofrenia, Tipo Residual, Episdio sem Sintomas Residuais Interepisdicos F20.54 Esquizofrenia, Tipo Residual, Episdio nico, Em Remisso F20.55 Esquizofrenia, Tipo Residual, Episdio nico, Em Remisso F20.58 Esquizofrenia, Tipo Residual,0utro Padro ou No Especificado F20.59 Esquizofrenia, Tipo Residual, Menos de 1 Ano desde o Comeo dos Sintomas de Fase Ativa Inicial F20.8 Esquizofreniforme, Perturbao F22.0 Delirante, Perturbao F23.80 Perturbao Psictica Breve, Sem Desencadeante(s) Grave(s) de Incio no Ps-Parto F23.81 Perturbao Psictica Breve, Com Desencadeante(s) Grave(s) de Incio no Ps-Parto F24 Perturbao Psictica Partilhada,(folie deux) F25.0 Perturbao Esquizoafetiva, Tipo Bipolar F25.1 Perturbao Esquizoafetiva, Tipo Depressiva F29 Perturbao Psictica SOE F30.1 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico, Ligeiro F30.1 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico, Moderado F30.1 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico, Grave sem Caractersticas Psicticas F30.2 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico, Grave com Caractersticas Psicticas F30.8 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico, Em Remisso Parcial F30.8 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico, Em Remisso Total F31.0 Perturbao Bipolar I, Episdio Hipomanaco Mais Recente F31.1 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente, Parcial Total

Residuais Residuais

Ligeiro F31.1 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente, Moderado F31.1 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente, sem Caractersticas Psicticas F31.2 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente Caractersticas Psicticas F31.3 Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente, Ligeira F31.3 Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente, Moderado F31.4 Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente, Grave sem Caractersticas Psicticas F31.5 Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente, Grave com Caractersticas Psicticas F31.6 Perturbao Bipolar I, Episdio Misto Mais Recente F31.7 Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente, Em Remisso Parcial F31.7 Perturbao Bipolar I, Episdio Depressivo Mais Recente, Em Remisso Total F31.7 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente, Em Remisso Parcial F31.7 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco Mais Recente, Em Remisso Total F31.8 Perturbao Bipolar II F31.9 Perturbao Bipolar SOE F31.9 Perturbao Bipolar I, Episdio Manaco nico Mais Recente SOE F32.0 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Ligeiro F32.1 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Moderado F32.2 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Grave sem Caractersticas Psicticas F32.3 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Grave com Caractersticas Psicticas F32.4 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Em Remisso Parcial F32.4 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, Em Remisso Total F32.9 Perturbao Depressiva SOE F32.9 Perturbao Depressiva Major, Episdio nico, no Especificado F33.0 Perturbao Depressiva Major, Recidivante, Ligeira F33.1 Perturbao Depressiva Major, Recidivante, Moderada F33.2 Perturbao Depressiva Major, Recidivante, Grave sem Caractersticas Psicticas F33.3 Perturbao Depressiva Major, Recidivante, Grave com Caractersticas Psicticas F33.4 Perturbao Depressiva Major, Recidivante, Em Remisso Parcial F33.4 Perturbao Depressiva Major, Recidivante, Em Remisso Total

Grave com

F33.9 Perturbao Depressiva Major, Recidivante, No Especificada F34.0 Perturbao Ciclotmica F34.1 Perturbao Distmica F39 Perturbao do Humor SOE F40.00 Agorafobia sem Histria de Perturbao de Pnico F40.01 Perturbao de Pnico com Agorafobia F40.1 Fobia Social F40.2 Fobia Especfica F41.0 Perturbao de Pnico sem Agorafobia F41.1 Perturbao da Ansiedade Generalizada F41.9 Perturbao da Ansiedade, SOE F42.8 Perturbao Obsessivo-Compulsiva F43.0 Perturbao de Aguda de Stress F43.1 Perturbao Ps-Stress Traumtico F43.20 Perturbao da Adaptao, Com Humor Depressivo F43.22 Perturbao da Adaptao, Mista, Com Ansiedade e Humor Depressivo F43.24 Perturbao da Adaptao, Com Perturbao do Comportamento F43.25 Perturbao da Adaptao, Com Alterao Mista das Emoes e do Comportamento F43.28 Perturbao da Adaptao, Com Ansiedade F43.9 Perturbao da Adaptao, No Especificada F44.0 Amnsia Dissociativa F44.1 Fuga Dissociativa F44.4 Perturbao de Converso Com Sintomas ou Dficit Motores F44.5 Perturbao de Converso Com Crises ou Convulses F44.6 Perturbao de Converso Com Sintomas ou Dficit Sensoriais F44.7 Perturbao de Converso Com Crises ou Convulses de Apresentao Mista F44.81 Perturbao Dissociativa da Identidade F44.9 Perturbao Dissociativa SOE F45.0 Perturbao de Somatizao. F45.1 Perturbao Somatoforme Indiferenciada F45.2 Perturbao Dismrfica Corporal F45.2 Hipocondria F45.4 Perturbao de Dor F45.9 Perturbao Somatoforme SOE F48.1 Perturbao de Despersonalizao F50.0 Anorexia Nervosa F50.2 Bulimia Nervosa F50.9 Perturbao do Comportamento Alimentar SOE F51.0 Insnia Relacionada com...(indicar Perturbao do Eixo I ou do Eixo II) F51.0 Insnia Primria F51.1 Hipersnia Relacionada com...(indicar Perturbao do Eixo I ou do Eixo II) F51.1 Hipersnia Primria F51.2 Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono

F51.3 Sonambulismo F51.4 Terrores Noturnos F51.5 Pesadelos F51.8 Parassnia SOE F51.9 Dissnia SOE F52.0 Desejo Sexual Hipoactivo F52.10 Perturbao de Averso Sexual F52:2 Perturbao da Excitao Sexual na Mulher F52.2 Perturbao da Ereo no Homem F52.3 Perturbao do Orgasmo na Mulher F52.3 Perturbao do Orgasmo no Homem F52.4 Ejaculao Precoce F52.5 Vaginismo (No Secundrio a Um Estado Fsico Geral) F52.6 Dispareunia (No Secundria a Estado Fsico Geral) F52.9 Perturbao Sexual SOE F52.9 Disfuno Sexual SOE F54 Fatores Psicolgicos Que Afetam o Estado Fsico F60.1 Perturbao Esquizide da Personalidade F60.2 Perturbao Anti-Social da Personalidade F60.31 Perturbao Estado-Limite da Personalidade F60.4 Perturbao Histrinica da Personalidade F60.5 Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade F60.6 Perturbao Evitante da Personalidade F60.7 Perturbao Dependente da Personalidade F60.8 Perturbao Narcisista da Personalidade F60.9 Perturbao Personalidade SOE F63.0 Jogo Patolgico F63.1 Piromania F63.2 Cleptomania F63.3 Tricotilomania F63.8 Perturbao Explosiva Intermitente F63.9 Perturbao Controlo dos Impulsos SOE F64.0 Perturbao da Identidade de Gnero na Adolescncia ou na Idade Adulta F64.2 Perturbao da Identidade de Gnero na Segunda Infncia F64.9 Perturbao da Identidade de Gnero SOE F65.0 Fetichismo F65.1 Fetichismo Transvestido F65.2 Exibicionismo F65.3 Voyeurismo F65.4 Pedofilia F65.5 Masoquismo Sexual F65.5 Sadismo Sexual F65.8 Frotteurismo F65.9 Parafilia SOE F68.1 Perturbao Factcia, F68.1 Perturbao Factcia SOE F70.9 Deficincia Mental Ligeira F71.9 Deficincia Mental Moderada F72.9 Deficincia Mental Grave F73.9 Deficincia Mental Profunda

F74.2 Abuso Sexual do Adulto F79.9 Deficincia Mental Gravidade No Especificada F80.0 Perturbao Fonolgica F80.1 Perturbao da Linguagem Expressiva F80.2 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva F80.9 Perturbao da Comunicao SOE F81.0 Perturbao da Leitura F81.2 Perturbao do Clculo FSI.B Perturbao da Expresso Escrita F81.9 Perturbao da Aprendizagem SOE F82 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao F84.0 Perturbao Autista F84.2 Perturbao de Rett F84.3 Perturbao Desintegrativa Infantil F84.5 Perturbao de Asperger F84.9 Perturbao Generalizada do Desenvolvimento SOE F90.0 Perturbao por Dficit da Ateno com Hiperatividade, Tipo Combinado F90.0 Perturbao por Dficit da Ateno com Hiperatividade, Tipo com Predomnio de F90.9 Perturbao por Dficit da Ateno com Hiperatividade SOE F91.3 Perturbao de Oposio Desafiante F91.8 Perturbao Dissociativa, F91.9 Perturbao Disruptiva do Comportamento SOE F93.0 Perturbao de Separao F93.3 Problema Relacional entre Irmos F93.8 Problema de Identidade F94.0 Mutismo Eletivo F94.1 Reativa de Vinculao da Primeira e Segunda Infncias, Perturbao, Tipo Inibido F94.2 Reativa de Vinculao da Primeira e Segunda Infncias, Perturbao, Tipo Desinibido F95.0 Perturbao de Tiques Transitrios F95.1 Perturbao de Tiques Motores ou Vocais Crnicos F95.2 Perturbao de La Tourette F95.9 Perturbao de Tiques SOE F98.0 Enurese (No Secundria a Um Estado Fsico Geral) F98.1 Encoprese, Sem Obstipao nem Incontinncia F98.2 Perturbao da Ingesto Alimentar da Primeira ou da Segunda Infncias F98.2 Perturbao de Ruminao F98.3 Pica F98.4 Perturbao de Movimentos Estereotipados F98.5 Gaguez F98.8 Perturbao da Hiperatividade-Impulsividade, Tipo com Predomnio do Dficit da Ateno F98.9 Perturbao da Primeira e Segunda Infncias ou Adolescncia SOE F99 Perturbao Mental SOE (No Psictica) G21.0 Sndrome Neurolptica Maligna G21.1 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos

G24.0 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos G24.0 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos G24.0 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos G25.1 Tremor Postural Induzido por Medicamentos G25.9 Perturbao Motora Induzida por Medicamentos SOE G47.0 Perturbao do Sono Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) Tipo Insnia G47.1 Perturbao do Sono Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) Tipo Hipersnia G47.3 Perturbao do Sono Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) Relacionada com a Respirao G47.4 Narcolepsia G47.8 Perturbao do Sono Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) Tipo Misto G47.8 Perturbao do Sono Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) Tipo Parassnia N48.4 Ereo no Homem, Perturbao da, Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) N50.8 Dispareunia no Homem, Devido a... (indicar Estado Fsico Geral) N50.8 Perturbao do Desejo Hipoactivo no Homem Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) N50.8 Outras Disfunes Sexuais no Homem Secundrias a... (indicar Estado Fsico Geral) N94.1 Dispareunia na Mulher Secundria a... (indicar Estado Fsico Geral) N94.8 Dispareunia no Mulher, Devido a... (indicar Estado Fsico Geral) N94.8 Outras Perturbaes Sexuais na Mulher Secundrias a... (indicar Estado Fsico Geral) R15 Encoprese com Obstipao e Incontinncia R41.3 Perturbao Mnsica SOE R41.8 Deficincia Cognitiva Relacionada com a Idade R41.8 Funcionamento Intelectual Estado-Limite R46.8 Diagnstico Diferido no Eixo II R69 Diagnstico ou Estado Diferido no Eixo I T74.0 Negligncia da Criana T74.1 T74.1 T742 T742 T88.7 Z03.2 Z03.2 Z55.8 Z56.7 Z60.0 Z60.3 Z63.0 Z63.1 Abuso Fsico do Adulto Abuso Fsico da Criana Abuso Sexual da Criana Abuso Sexual do Adulto Efeitos Adversos dos Medicamentos SOE Sem Diagnstico no Eixo II Sem Diagnstico ou Estado no Eixo I Problema Acadmico, Problema Laboral Problema de Fase da Vida Problema de Aculturao Problemas Conjugais Pais-Filhos, Problemas (se o objeto de ateno clnica for a criana)

Z63.4 Luto Z63.7 Problema Relacional Associado a Uma Perturbao Mental ou a Um Estado Fsico Geral Z63.8 Problemas Pais-Filhos Z63.9 Problema Relacional SOE Z71.8 Problema Religioso ou Espiritual Z72.8 Comportamento Anti-Social do Adulto Z72.8 Comportamento Anti-Social na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia Z76.5 Simulao Z91.1 No Cumprimento da Teraputica

Apndice G Classificao do DSM-IV com Cdigos ICD-9 SOE = Sem Outra Especificao

Um x no cdigo de diagnstico significa que h necessidade de acrescentar um nmero de cdigo especfico. As reticncias (...) so usadas nos nomes de algumas perturbaes para indicar que o nome de uma perturbao mental especfica ou estado fsico geral deve ser acrescentado a quando do registro do nome (por exemplo, 293. O Delirium Secundrio a Hipotireoidismo). Os nmeros entre parntesis correspondem aos nmeros das pginas. Se os critrios de diagnstico so comummente encontrados, deve-se especificar uma das seguintes categorias de gravidade aps o diagnstico: Ligeiro Moderado Grave Se j no se encontram presentes os critrios de diagnstico, deve-se anotar a seguinte especificao: Em Remisso Parcial Em Remisso Completa Histria Anterior Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia DEFICINCIA MENTAL Nota: Esto codificados no Eixo II 317 Deficincia Mental Ligeira 318.0 Deficincia Mental Moderada 318.1 Deficincia Mental Grave 318.2 Deficincia Mental Profunda 319 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada PERTURBAES DA APRENDIZAGEM 315.0 Perturbao da Leitura 315.1 Perturbao do Clculo 315.2 Perturbao da Escrita 315.9 Perturbao da Aprendizagem SOE PERTURBAES DAS APTIDES MOTORAS 315.4 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao PERTURBAES DA COMUNICAO

315.3 Perturbao da Linguagem Expressiva 315.3 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva 315.3 Perturbao Fonolgica 307.0 Gaguez 307.9 Perturbao da Comunicao SOE PERTURBAES GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO 299.0 Perturbao Autstica 299.8 Perturbao de Rett 299.1 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia 299.8 Perturbao de Asperger 299.8 Perturbao Global do Desenvolvimento SOE PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO E DE DFICE DA ATENO 314.x Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno .0 Tipo Misto .1 Tipo Predominantemente Desatento .0 Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo 314.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno SOE 312.8 Perturbao do Comportamento Especificar o tipo: Tipo Incio na Segunda Infncia/Tipo Incio na Adolescncia 313.8 Perturbao de Oposio 312.9 Perturbao Disruptiva do Comportamento SOE PERTURBAES DA ALIMENTAO E DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR DA PRIMEIRA INFNCIA OU DO INCIO DA SEGUNDA INFNCIA 307.5 Pica 307.5 Mericismo 307.5 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia SOE PERTURBAES DE TIQUES 307.2 Perturbao de La Tourette 307.2 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal 307.2 Perturbao de Tique Transitrio Especificar: Episdio nico/Recorrente 307.2 Perturbao de Tique SOE PERTURBAES DA ELIMINAO ---.- Encoprese 787.6 Com Obstipao e Incontinncia (codifique tambm K59.0

Obstipao no Eixo III) 307.7 Sem Obstipao nem Incontinncia 307.6 Enurese (No Secundria a estado Fsico Geral) Especificar tipo: S Noturna/ S Diurna/Diurna e Noturna OUTRAS PERTURBAES NA PRIMEIRA INFNCIA, NA SEGUNDA INFNCIA OU NA ADOLESCNCIA 309.2 Perturbao de Ansiedade de Separao Especificar: Incio Precoce 313.2 Mutismo Eletivo 313.8 Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia Especificar: Tipo Inibido/Tipo Desinibido 307.3 Perturbao de Movimentos Estereotipados Especificar: Com Comportamento Auto-Agressivo 313.9 Outras Perturbaes na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia SOE Delirium, Demncia e Outras Perturbaes Cognitivas DELIRIUM 293.0 Delirium secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (alm do cdigo F05.1 quando sobreposto a Demncia) ---.- Delirium por Intoxicao com Substncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) ---.- Delirium de Abstinncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) ---.- Delirium por Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especficas) 780.0 Delirium SOE DEMNCIA 290.1 Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Precoce (codificar tambm G30.0 Doena de Alzheimer com Inicio Precoce no Eixo III) No Complicada Com Atividade Delirante Com Alucinaes Com Humor Depressivo Especificar se: Com Perturbao do Comportamento 290.x Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Tardio (codificar tambm, G30.0 Doena de Alzheimer, com Incio Tardio, no Eixo III) .0 No Complicada

.3 Com Atividade Delirante .2 Com Alucinaes/Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento 290.4 Demncia Vascular No Complicada Com Atividade Delirante Com Alucinaes Com Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento 294.9 Demncia Secundria a HIV (codificar tambm B22.0 Infeco por HIV com Encefalopatia no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano (codificar tambm S06.9 Traumatismo Intracraniano no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Doena de Parkinson (codificar tambm G20 Doena de Parkinson no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Doena de Huntington (codificar tambm G10 Doena de Huntington no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Doena de Pick (codificar tambm G31.0 Doena de Pick no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob (codificar tambm A81.0 Doena de Creutzfeldt-Jakob no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a ... [Indicar o estado Fsico Geral no listado acima] (codificar tambm o estado fsico geral no Eixo III) ---.- Demncia Persistente Induzida por Substncias (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncias) ---.- Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especificas) 294.8 Demncia SOE PERTURBAES MNSICAS 294.0 Perturbao Mnsica secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Especificar: Transitria/Crnica ---.- Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncia) 294.8 Perturbao Mnsica SOE OUTRAS PERTURBAES COGNITIVAS 294.9 Perturbao Cognitiva SOE

Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Sem Outra Especificao

293.8 Catatonia Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 310.1 Alterao da Personalidade Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Especificar o tipo: Tipo Lbil/Tipo Desinibido/Tipo Agressivo/Tipo Aptico/ Tipo Paranide/Outro Tipo/ Tipo Misto/Tipo No Especificado 293.9 Perturbao Mental SOE Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Perturbaes pela Utilizao de Substncias * As seguintes especificaes podem ser aplicadas Dependncia de Substncias Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica/Sem Dependncia Fisiolgica Cdigo da Dependncia no quinto digito: 0 = Remisso Total Tardia/Remisso Parcial 0 = Remisso Tardia Mantida/Remisso Parcial Mantida 1 = Em Ambiente Controlado 2 = Em Terapia Agonista 4 = Ligeiro/Moderado/Grave Os seguintes especificadores aplicam-se s Perturbaes Induzidas por Substncias Com Incio durante a Intoxicao/Sem Incio durante a Intoxicao PERTURBAES INDUZIDAS PELO LCOOL Perturbaes por Uso de lcool 303 Dependncia do lcool 305.0 Abuso do lcool Perturbaes Induzidas pelo lcool 303 Intoxicao 291.8 Abstinncia Especificar: Com Perturbaes da Percepo 291.0 Delirium de Intoxicao 291.0 Delirium de Abstinncia 291.2 Demncia Persistente Induzida pelo lcool 291.1 Perturbao Amnsica Induzida pelo lcool 291.x Perturbao Psictica Induzida pelo lcool .5 Com Atividade Delirante .3 Com Alucinaes 291.8 Perturbao do Humor Induzida pelo lcool 291.8 Perturbao de Ansiedade Induzida pelo lcool 291.8 Disfuno Sexual Induzida pelo lcool

291.8 Perturbao do Sono Induzida 291.8 pelo lcool 291.9 Perturbao Relacionada com o lcool SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM ANFETAMINAS OU SIMILARES Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas 304.4 Dependncia de Anfetaminas 305.7 Abuso de Anfetaminas Perturbaes Induzidas por Anfetaminas 292.8 Intoxicao por Anfetaminas Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Anfetaminas 292.8 Delirium de Intoxicao por Anfetaminas 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Anfetaminas 292.8 Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas 292.8 Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas 292.9 Perturbao Relacionada com Anfetaminas SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A CAFENA Perturbaes Induzidas pela Cafena 305.9 Intoxicao por Cafena 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cafena 292.8 Perturbao do Sono Induzida por Cafena 292.9 Perturbao Relacionada com Cafena SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A CANNABIS Perturbaes pela Utilizao de Cannabis 304.3 Dependncia de Cannabis 305.2 Abuso de Cannabis Perturbaes Induzidas por Cannabis 292.8 Intoxicao por Cannabis Especificar se: com Perturbaes da Percepo 292.8 Delirium de Intoxicao por Cannabis 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Cannabis Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cannabis 292.9 Perturbao Relacionada com Cannabis SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A COCANA

Perturbaes pela Utilizao de Cocana 304.2 Dependncia de Cocana 305.6 Abuso de Cocana Perturbaes Induzidas por Cocana 292.8 Intoxicao por Cocana Especificar se : com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Cocana 292.8 Delirium de Intoxicao por Cocana 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Cocana Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Cocana 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cocana 292.8 Disfuno Sexual Induzida por Cocana 292.8 Perturbao do Sono Induzida 292.8 por Cocana 292.9 Perturbao Relacionada com Cocana SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM ALUCINOGNIOS Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos 304.5 Dependncia de Alucinogenosa 305.3 Abuso de Alucingenos Perturbaes Induzidas por Alucingenos 292.8 Intoxicao por Alucingenos 292.8 Perturbao Persistente da Percepo por Alucingenos (Flashbacks) 292.8 Delirium de Intoxicao por Alucingenos 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Alucingenos 292.9 Perturbao Relacionada com Alucingenos SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM INALANTES Perturbaes pela Utilizao de Inalantes 304.6 Dependncia de Inalantes 305.9 Abuso de Inalantes Perturbaes Induzidas por Inalantes 292.8 Intoxicao por Inalantes

292.8 Delirium de Intoxicao por Inalantes 292.8 Demncia Persistente Induzida por Inalantes 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Inalantes Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Inalantes 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Inalantes 292.9 Perturbao Relacionada com Inalantes SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A NICOTINA Perturbaes pela Utilizao de Nicotina 305.1 Dependncia de Nicotina Perturbaes Induzidas por Nicotina 292.0 Abstinncia de Nicotina 292.9 Perturbao Relacionada com Nicotina SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM OPICEOS Perturbaes pela Utilizao de Opiceos 304.0 Dependncia de Opiceos 305.5 Abuso de Opiceos Perturbaes Induzidas por Opiceos 292.8 Intoxicao por Opiceos Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Opiceos 292.8 Delirium de Intoxicao por Opiceos 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Opiceos Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Opiceos 292.8 Disfuno Sexual Induzida por Opiceos 292.8 Perturbao do Sono Induzida por Opiceos 292.9 Perturbao Relacionada com Opiceos SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM FENCICLIDINA (OU SIMILARES) Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina 304.9 Dependncia de Fenciclidina 305.9 Abuso de Fenciclidina Perturbaes Induzidas por Fenciclidina 292.8 Intoxicao por Fenciclidina

Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.8 Delirium de Intoxicao por Fenciclidina 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Fenciclidina 292.9 Perturbao Relacionada com Fenciclidina SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM SEDATIVOS, HIPNTICOS OU ANSIOLTICOS Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 304.1 Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 305.4 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.8 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.0 Abstinncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.8 Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.8 Delirium de Abstinncia por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.8 Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.8 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.8 Disfuno Sexual Induzida 292.8 por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.8 Perturbao do Sono Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.9 Perturbao Relacionada com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM MLTIPLAS SUBSTNCIAS 304.8 Dependncia de Mltiplas Substncias PERTURBAES RELACIONADAS COM OUTRAS SUBSTNCIAS (OU DESCONHECIDAS) Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas)

304.9 Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) 305.9 Abuso de Outras Substncias (ou Desconhecida) Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.8 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas) Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.8 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.8 Demncia Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.8 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.1 Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) Com Atividade Delirante Com Alucinaes 292.8 Perturbao do Humor Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.8 Perturbao de Ansiedade Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.8 Disfuno Sexual Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.8 Perturbao do Sono Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.9 Perturbao Relacionada com Outras Substncias (ou Desconhecidas) SOE Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas 295.x Esquizofrenia A seguinte Classificao da Evoluo Longitudinal aplica-se a todos os subtipos de Esquizofrenia: Episdica com Sintomas Residuais de Interepisdicos (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes)/ Episdica sem Sintomas Residuais Interepisdicos Contnua (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes) Episdio nico em Remisso Parcial (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes)/Episdio nico em Remisso Completa Outro ou Padro No Especificado .3 Paranide .1 Tipo Desorganizado .2 Tipo Catatnico .9 Tipo Indiferenciado .6 Tipo Residual 295.4 Perturbao Esquizofreniforme Especificar se: Sem Caractersticas de Bom Prognstico/Com

Caractersticas de Bom Prognstico 295.7 Perturbao Esquizoafetiva Especificar o tipo: Tipo Bipolar/Tipo Depressivo 297.1 Perturbao Delirante Especificar o tipo: Erotomanaco/Grandioso/Ciumento/ Persecutrio/Somtico/Misto/No Especificado 298.8 Perturbao Psictica Breve Especificar se: Com Estressores Marcados/Sem Estressores Marcados/Com Incio no Ps-Parto 297.3 Perturbao Psictica Partilhada 293.8 Perturbao Psictica Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Com Atividade Delirante Com Alucinaes ---.- Perturbao Psictica Induzida por Substncia (referir a Perturbao Relacionada com a Substncia com os cdigos especficos da substncia) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia 298.9 Perturbao Psictica SOE (324) Perturbaes do Humor (325) Especificar o estado atual do Episdio Depressivo Maior ou da Perturbao Bipolar I: Ligeira Moderada Grave Sem Caractersticas Psicticas Grave com Caractersticas Psicticas Especificar: Caractersticas Psicticas Congruentes com o Humor/Caractersticas Psicticas Incongruentes com o Humor Em Remisso Parcial Em Remisso Total No Especificado Para Perturbaes do Humor aplicar as seguintes especificaes (para o episdio atual ou o mais recente): Gravidade/Psictico/Em Remisso/Crnico/Com Caractersticas Catatnicas/Com Caractersticas Melanclicas/Com Caractersticas Atpicas/Com Incio no Ps-Parto Para Perturbaes do Humor aplicar as seguintes especificaes: Com ou Sem Recuperao/Interepisdica Completa/Com Padro Sazonal/Com Ciclos Rpidos PERTURBAES DEPRESSIVAS 296.x Depresso Maior .1 Episdio nico .1 Episdio Recorrente 300.4 Distimia

Especificar se: Incio Precoce/Incio Tardio Especificar: Com Caractersticas Atpicas 311 Perturbao Depressiva SOE PERTURBAES BIPOLARES 296.x Perturbao Bipolar I .1 Episdio Manaco nico Especificar se: Misto .2 Episdio Hipomanaco Mais Recente .2 Episdio Manaco Mais Recente .4 Episdio Misto Mais Recente .5 Episdio Depressivo Mais Recente .6 Perturbao Bipolar I, Episdio No Especificado Mais Recente 296.8 Perturbao Bipolar II Especificar (episdio atual ou mais recente): Hipomanaco/Depressivo 301.1 Ciclotimia 296.8 Perturbao Bipolar SOE 293.8 Perturbao do Humor Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Especificar tipo: Com Caractersticas Depressivas/Com Episdio Depressivo Tipo Major/Com Caractersticas Manacas/Com Caractersticas Mistas ---.- Perturbao do Humor Induzida por Substncia (referir a Substncia Relacionada com a Perturbao para o cdigo especifico da substncia) Especificar o tipo: Com Caractersticas Depressivas/Com Caractersticas Manacas/Com Caractersticas Mistas Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com Incio durante a Abstinncia 296.9 Perturbao do Humor SOE Perturbaes da Ansiedade (403) 300.0 Perturbao de Pnico Sem Agorafobia 300.2 Perturbao de Pnico Com Agorafobia 300.2 Agorafobia Sem Histria de Perturbao de Pnico 300.2 Fobia Especfica Especificar o tipo: Tipo Animal/Tipo Ambiente Natural/Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos/Tipo Situacional/Outro Tipo 300.2 Fobia Social Especificar se: Tipo Generalizado 300.3 Perturbao Obsessivo-Compulsiva Especificar se: Com Insight Pobre 309.8 Perturbao Ps-Stress Traumtico Especificar se: Aguda/Crnica Especificar se: Incio Retardado

308.3 Perturbao Aguda de Stress 300.0 Perturbao da Ansiedade Generalizada 293.8 Perturbao da Ansiedade Secundria a... [Indicar Estado Fsico Geral] 300.0 Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos ---.- Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia (referir as Perturbaes Relacionadas com a Substncia para os cdigos especficos) Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos/Com Sintomas Fbicos Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com Incio durante a Abstinncia 300.0 Perturbao da Ansiedade SOE Perturbaes Somatoformes 300.8 Perturbao de Somatizao 300.8 Perturbao de Somatizao Indiferenciada 300.1 Perturbao de Converso Especificar se: Com Sintoma Motor ou Dficit/Com Ataques ou Convulses/Com Sintoma Sensorial ou Dficit/Com Apresentao Mista 307.8 Perturbao de Dor Somatoforme Associada a Fatores Psicolgicos Associada a Fatores Psicolgicos e um Estado Fsico Geral Especificar se: Aguda/Crnica 300.7 Hipocondria Especificar se: Com Insight Pobre 300.7 Perturbao Dismrfica Corporal 300.8 Perturbao Somatoforme SOE Perturbaes Factcias (483) 300.1 Perturbaes Factcias Com Sintomas e Sinais Psicolgicos Predominantemente Com Sintomas e Sinais Fsicos Predominantemente Com Sintomas e Sinais Mistos Psicolgicos e Fsicos 300.1 Perturbao Factcia SOE Perturbaes Dissociativas (489) 300.1 Amnsia Dissociativa 300.1 Fuga Dissociativa 300.1 Perturbao Dissociativa da Identidade 300.6 Perturbao de Despersonalizao 300.1 Perturbao Dissociativa SOE

Perturbaes Sexuais e da Identidade de Gnero DISFUNES SEXUAIS Os seguintes especificadores aplicam-se todos s Disfunes Sexuais primrias: Tipo ao Longo Vida/Tipo Adquirido Tipo Generalizado/Tipo Situacional Secundrio a Fatores Psicolgicos/ Secundrio a Fatores Combinados Perturbaes do Desejo Sexual 302.7 Desejo Sexual Hipoactivo 302.7 Averso Sexual Perturbaes da Excitao Sexual 302.7 Perturbao da Excitao Sexual na Mulher 302.7 Disfuno Ertil no Homem Perturbaes do Orgasmo 302.7 Perturbao do Orgasmo na Mulher 302.7 Perturbao do Orgasmo no Homem 302.7 Ejaculao Precoce Perturbaes de Dor Sexual 302.7 Dispareunia (No Secundria ao Estado Fsico Geral) 306.5 Vaginismo (No Secundrio ao Estado Fsico Geral) Perturbaes Sexuais Secundrias ao Estado Fsico Geral 625.8 Desejo Sexual Hipoactivo na Mulher Secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 608.8 Desejo Sexual Hipoactivo no Homem Secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 607.8 Disfuno Ertil no Homem Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 625.0 Dispareunia na Mulher Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 608.8 Dispareunia no Homem Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 625.8 Outras Disfunes Sexuais na Mulher Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 608.8 Outras Disfunes Sexuais no Homem Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] ---.- Disfuno Sexual Induzida por Substncias (referir

a Perturbao Induzida por Substncias pelo cdigo especifico da substncia) Especificar se: Com Diminuio do Desejo/Com Diminuio da Excitao/Com Diminuio do Orgasmo/Com Dor Sexual Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao 302.7 Disfuno Sexual SOE PARAFILIAS 302.4 Exibicionismo 302.8 Fetichismo 302.8 Frotteurismo 302.2 Pedofilia Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/Sexualmente Atrado por Ambos Especificar se: Limitado a Incesto Especificar o tipo: Tipo Exclusivo/ Tipo No Exclusivo 302.8 Masoquismo Sexual 302.8 Sadismo Sexual 302.3 Fetichismo Transvestido Especificar se: Com Disforia de Gnero 302.8 Voyeurismo 302.9 Parafilia SOE PERTURBAES DE IDENTIDADE DE GNERO 302.x Perturbao de Identidade de Gnero .6 em Crianas .5 em Adolescentes ou Adultos Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/Sexualmente Atrado por ambos/No Atrado Sexualmente por Nenhum 302.6 Perturbao de Identidade de Gnero SOE 302.9 Disfuno Sexual SOE Perturbaes do Comportamento Alimentar 307.1 Anorexia Nervosa Especificar o tipo: Tipo Restritivo; Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgativo 307.5 Bulimia Nervosa Especificar o tipo: Tipo Purgativo/Tipo No Purgativo 307.5 Perturbaes do Comportamento Alimentar SOE Perturbaes do Sono PERTURBAES PRIMRIAS DO SONO

Dissnias 307.4 Insnia Primria 307.4 Hipersnia Primria Especificar: Recorrente 347 Narcolepsia 780.5 Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao 307.4 Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono Especificar o tipo: Tipo avano ou atraso de fase/Tipo jat lag/Tipo trabalhos por turnos/Tipo No Especificado 307.4 Dissnia SOE Parassnias 307.4 Pesadelos 307.4 Terrores Noturnos 307.4 Sonambulismo 307.4 Parassnia SOE PERTURBAES DO SONO RELACIONADAS COM OUTRA PERTURBAO MENTAL 307.4 Insnia Relacionada com... [Indicar a Perturbao no Eixo I ou II] 307.4 Hipersnia Relacionada com... [Indicar n Perturbao no Eixo I ou II] OUTRAS PERTURBAES DO SONO 780.5 Perturbaes do Sono Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Tipo Insnia Tipo Hipersnia Tipo Parassnia Tipo Misto ---.- Perturbao do Sono Induzida por Substncias (referir a Perturbao Relacionada com as Substncias para o cdigo especfico da substncia) Especificar o tipo: Tipo Insnia/Tipo Hipersnia/ Tipo Parassnia/Tipo Misto Especificar se: Incio durante Intoxicao/Incio durante Abstinncia Perturbaes do Controlo dos Impulsos no Classificadas Noutro Lugar 312.3 Perturbao Explosiva Intermitente 312.3 Cleptomania 312.3 Piromania 312.3 Jogo Patolgico 312.3 Tricotilomania 312.3 Perturbao de Controlo de Impulsos SOE Perturbaes da Adaptao

309.x Perturbao da Adaptao .0 Com Humor Depressivo .2 Com Ansiedade .2 Mista da Ansiedade e Humor Depressivo .3 Com Perturbao do Comportamento .4 Com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento .9 No Especificada Especificar se: Aguda/Crnica Perturbaes da Personalidade Nota: Esto codificados no Eixo II 301.0 Perturbao Paranide da Personalidade 301.2 Perturbao Esquizide da Personalidade 301.2 Perturbao Esquizotpica da Personalidade 301.7 Perturbao Anti-Social da Personalidade 301.8 Perturbao Estado-Limite (Borderline) da Personalidade 301.8 Perturbao Histrinica da Personalidade 301.6 Perturbao Narcsica da Personalidade 301.4 Perturbao Evitante da Personalidade 301.6 Perturbao Dependente da Personalidade 301.4 Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade 301.9 Perturbao da Personalidade SOE Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAM O ESTADO FSICO 316 ...[Especificar o Fator Psicolgico Afetando... [Indicar o Estado Fsico Geral] Escolher o nome com base na natureza dos fatores: Perturbao Mental Afetando o Estado Fsico Sintomas Psicolgicos Afetando o Estado Fsico Traos de Personalidade ou Estilo de Coping Afetando o Estado Fsico Comportamentos de Sade Desadaptados em Relao Estado Fsico Resposta Fisiolgica Relacionada com o Stress Afetando o Estado Fsico Outros Fatores Psicolgicos (ou No Especificados) Afetando o Estado Fsico PERTURBAES DOS MOVIMENTOS INDUZIDAS POR FRMACOS 332.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos 333.9 Sndrome Maligna dos Neurolpticos 333.7 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos 333.9 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos

333.8 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos 333.1 Tremor Postural Induzido por Neurolpticos 333.9 Perturbao dos Movimentos Induzida por Frmacos SOE OUTRA PERTURBAO INDUZIDA POR FRMACO 995.2 Efeitos Adversos de Medicao SOE PROBLEMAS RELACIONAIS V61.9 Problema Relacional Associado a Perturbao Mental ou Estado Fsico Geral V61.2 Problema Relacional Pais-Filhos (cdigo Z63.1 se o objeto de ateno for a criana) V61.1 Problema Conjugal V61.8 Problema Relacional com Irmo V61.8 Problema Relacional SOE PROBLEMAS RELACIONADOS COM ABUSO OU NEGLIGNCIA V61.2 Abuso Fsico da Criana (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.2 Abuso Sexual da Criana (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.2 Negligncia da Criana (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.1 Abuso Fsico de Adulto (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.1 Abuso Sexual de Adulto (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) CONDIES ADICIONAIS QUE PODEM SER FOCO DE ATENO MDICA V15.8 No Adeso ao Tratamento V65.2 Simulao V71.0 Comportamento Anti-Social do Adulto V71.0 Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente V62.8 Funcionamento Intelectual Estado-Limite Nota: codificado no Eixo II 780.9 Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade V62.8 Luto V62.3 Problema Acadmico V62.2 Problema Ocupacional 313.8 Problema de Identidade V62.8 Problema Religioso ou Espiritual V62.4 Problema de Aculturao V62.8 Problema de Fase da Vida Cdigos Adicionais

300.9 Perturbao Mental No Especfica (no psictica) V71.0 Nenhum Diagnstico ou Condio no Eixo I 799.9 Diagnstico ou Condio Diferidos no Eixo I V71.0 Nenhum Diagnstico no Eixo II 799.9 Diagnstico Diferido no Eixo II Sistema Multiaxial Eixo I Perturbaes Clnicas Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Eixo II Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Eixo III Estado Fsico Geral Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Eixo V Avaliao Global da Atividade

Apndice H Classificao do DSM-IV com Cdigos ICD-9-CM SOE = Sem Outra Especificao Um x no cdigo de diagnstico significa que h necessidade de acrescentar um nmero de cdigo especfico. As reticncias (...) so usadas nos nomes de algumas perturbaes para indicar que o nome de uma perturbao mental especfica ou estado fsico geral deve ser acrescentado a quando do registro do nome (por exemplo, 293. O Delirium Secundrio a Hipotireoidismo). Os nmeros entre parntesis correspondem aos nmeros das pginas. Se os critrios de diagnstico so comummente encontrados, deve-se especificar uma das seguintes categorias de gravidade aps o diagnstico: - Ligeiro - Moderado - Grave

Se j no se encontram presentes os critrios de diagnstico, deve-se anotar a seguinte especificao: - Em Remisso Parcial - Em Remisso Completa - Histria Anterior Perturbaes que Aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda Infncias ou na Adolescncia DEFICINCIA MENTAL Nota: Esto codificados no Eixo II 317 Deficincia Mental Ligeira 318.0 Deficincia Mental Moderada 318.1 Deficincia Mental Grave 318.2 Deficincia Mental Profunda 319 Deficincia Mental, Gravidade No Especificada PERTURBAES DA APRENDIZAGEM 315.00 Perturbao da Leitura 315.1 Perturbao do Clculo 315.2 Perturbao da Escrita 315.9 Perturbao da Aprendizagem SOE PERTURBAES DAS APTIDES MOTORAS 315.4 Perturbao do Desenvolvimento da Coordenao PERTURBAES DA COMUNICAO 315.31 Perturbao da Linguagem Expressiva 315.31 Perturbao Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva 315.39 Perturbao Fonolgica 307.0 Gaguez 307.9 Perturbao da Comunicao SOE PERTURBAES GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO 299.00 Perturbao Autstica 299.80 Perturbao de Rett 299.10 Perturbao Desintegrativa da Segunda Infncia 299.80 Perturbao de Asperger 299.80 Perturbao Global do Desenvolvimento SOE PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO E DE DFICE DA ATENO 314.xx Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno

.01 Tipo Misto .00 Tipo Predominantemente Desatento .01 Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo 314.9 Perturbao de Hiperatividade com Dficit da Ateno SOE 312.8 Perturbao do Comportamento Especificar o tipo: Tipo Incio na Segunda Infncia/Tipo Incio na Adolescncia 313.81 Perturbao de Oposio 312.9 Perturbao Disruptiva do Comportamento SOE PERTURBAES DA ALIMENTAO E DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR DA PRIMEIRA INFNCIA OU DO INCIO DA SEGUNDA INFNCIA 307.52 Pica 307.53 Mericismo 307.59 Perturbao da Alimentao da Primeira Infncia ou Incio da Segunda Infncia SOE PERTURBAES DE TIQUES 307.23 Perturbao de La Tourette 307.22 Perturbao de Tique Motor Crnico ou Vocal 307.21 Perturbao de Tique Transitrio Especificar: Episdio nico/Recorrente 307.20 Perturbao de Tique SOE (109) PERTURBAES DA ELIMINAO ---.- Encoprese 787.6 Com Obstipao e Incontinncia (codifique tambm K59.0 Obstipao no Eixo III) 307.7 Sem Obstipao nem Incontinncia 307.6 Enurese (No Secundria a estado Fsico Geral) Especificar tipo: S Noturna/ S Diurna/Diurna e Noturna OUTRAS PERTURBAES NA PRIMEIRA INFNCIA, NA SEGUNDA INFNCIA OU NA ADOLESCNCIA 309.21 Perturbao de Ansiedade de Separao Especificar: Incio Precoce 313.23 Mutismo Eletivo 313.89 Perturbao Reativa de Vinculao da Primeira Infncia e Incio da Segunda Infncia Especificar: Tipo Inibido/Tipo Desinibido 307.3 Perturbao de Movimentos Estereotipados Especificar: Com Comportamento Auto-Agressivo 313.9 Outras Perturbaes na Primeira Infncia, na Segunda Infncia ou na Adolescncia SOE Delirium, Demncia e Outras Perturbaes Cognitivas

DELIRIUM 293.0 Delirium secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral] (alm do cdigo F05.1 quando sobreposto a Demncia) ---.- Delirium por Intoxicao com Substncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) ---.- Delirium de Abstinncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Mentais Induzidas por Substncias) ---.- Delirium por Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especificas) 780.09 Delirium SOE DEMNCIA 290.xx Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Precoce (codificar tambm G331.0 Doena de Alzheimer com Incio Precoce no Eixo III) .10 No Complicada .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes .13 Com Humor Depressivo Especificar se: Com Perturbao do Comportamento 290.xx Demncia do Tipo Alzheimer com Incio Tardio (codificar tambm G30.0 Doena de Alzheimer, com Incio Tardio, no Eixo III) .0 No Complicada .3 Com Atividade Delirante .20 Com Alucinaes .21 Com Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento 290.xx Demncia Vascular .40 No Complicada .41 Com Atividade Delirante .42 Com Alucinaes .43 Com Humor Depressivo Especificar: Com Perturbao do Comportamento 294.9 Demncia Secundria a HIV (codificar tambm B22.0 Infeco por HIV com Encefalopatia no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Traumatismo Craniano (codificar tambm 506.9 Traumatismo Intracraniano no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Doena de Parkinson (codificar tambm G20 Doena de Parkinson no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a Doena de Huntington (codificar tambm G10 Doena de Huntington no Eixo III) 294.10 Demncia Secundria a Doena de Pick (codificar tambm G31.0 Doena de Pick no Eixo III) 294.10 Demncia Secundria a Doena de Creutzfeldt-Jakob (codificar tambm A81.0 Doena de Creutzfeldt-Jakob no Eixo III) 294.1 Demncia Secundria a ... [Indicar o Estado Fsico Geral

no listado acima] (codificar tambm o Estado Fsico Geral no Eixo III) ---.- Demncia Persistente Induzida por Substncias (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncias) ---.- Demncia Secundria a Mltiplas Etiologias (codificar cada uma das etiologias especificas) 294.8 Demncia SOE PERTURBAES MNSICAS 294.0 Perturbao Mnsica secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Especificar: Transitria/Crnica ---.- Perturbao Mnsica Persistente Induzida por Substncia (referir cdigos especficos das Perturbaes Induzidas por Substncia) 294.8 Perturbao Mnsica SOE OUTRAS PERTURBAES COGNITIVAS 294.9 Perturbao Cognitiva SOE Perturbaes Mentais Secundrias a Um Estado Fsico Geral Sem Outra Especificao 293.89 Catatonia Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 310.1 Alterao da Personalidade Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Especificar o tipo: Tipo Lbil/Tipo Desinibido/Tipo Agressivo/Tipo Aptico/ Tipo Paranide/Outro Tipo/Tipo Misto/Tipo No Especificado 293.9 Perturbao Mental SOE Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral]

Perturbaes pela Utilizao de Substncias As seguintes especificaes podem ser aplicadas Dependncia de Substncias Especificar se: Com Dependncia Fisiolgica/Sem Dependncia Fisiolgica Remisso Total Tardia/Remisso Parcial Remisso Tardia Mantida/Remisso Parcial Mantida Em Terapia Agonista/Em Ambiente Controlado Os seguintes especificadores aplicam-se s Perturbaes Induzidas por Substncias Com Incio durante a Intoxicao/Sem Incio durante a Intoxicao

PERTURBAES INDUZIDAS PELO LCOOL Perturbaes por Uso de lcool 303.90 Dependncia do lcool 305.00 Abuso do lcool Perturbaes Induzidas pelo lcool 303.00 Intoxicao 291.8 Abstinncia Especificar: Com Perturbaes da Percepo 291.0 Delirium de Intoxicao 291.0 Delirium de Abstinncia 291.2 Demncia Persistente Induzida pelo lcool 291.1 Perturbao Amnsica Induzida pelo lcool 291.x Perturbao Psictica Induzida pelo lcool .5 Com Atividade Delirante .3 Com Alucinaes 291.8 Perturbao do Humor Induzida pelo lcool 291.8 Perturbao de Ansiedade Induzida pelo lcool 291.8 Disfuno Sexual Induzida pelo lcool 291.8 Perturbao do Sono Induzida 291.8 pelo lcool 291.9 Perturbao Relacionada com o lcool SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM ANFETAMINAS OU SIMILARES Perturbaes pela Utilizao de Anfetaminas 304.40 Dependncia de Anfetaminas 305.70 Abuso de Anfetaminas Perturbaes Induzidas por Anfetaminas 292.89 Intoxicao por Anfetaminas Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Anfetaminas 292.81 Delirium de Intoxicao por Anfetaminas 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Anfetaminas .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Anfetaminas 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Anfetaminas 292.89 Disfuno Sexual Induzida por Anfetaminas 292.89 Perturbao do Sono Induzida por Anfetaminas 292.9 Perturbao Relacionada com Anfetaminas SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A CAFENA Perturbaes Induzidas pela Cafena

305.90 Intoxicao por Cafena 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cafena 292.89 Perturbao do Sono Induzida por Cafena 292.9 Perturbao Relacionada com Cafena SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A CANNABIS Perturbaes pela Utilizao de Cannabis 304.30 Dependncia de Cannabis 305.20 Abuso de Cannabis Perturbaes Induzidas por Cannabis 292.89 Intoxicao por Cannabis Especificar se: com Perturbaes da Percepo 292.81 Delirium de Intoxicao por Cannabis 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Cannabis .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cannabis 292.9 Perturbao Relacionada com Cannabis SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A COCANA Perturbaes pela Utilizao de Cocana 304.20 Dependncia de Cocana 305.60 Abuso de Cocana Perturbaes Induzidas por Cocana 292.89 Intoxicao por Cocana Especificar se: com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Cocana 292.81 Delirium de Intoxicao por Cocana 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Cocana .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Cocana 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Cocana 292.89 Disfuno Sexual Induzida por Cocana 292.89 Perturbao do Sono Induzida 292.8 por Cocana 292.9 Perturbao Relacionada com Cocana SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM ALUCINOGNIOS Perturbaes pela Utilizao de Alucingenos

304.50 Dependncia de Alucingenos 305.30 Abuso de Alucingenos Perturbaes Induzidas por Alucingenos 292.89 Intoxicao por Alucingenos 292.89 Perturbao Persistente da Percepo por Alucingenos (Flashbacks) 292.81 Delirium de Intoxicao por Alucingenos 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Alucingenos .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Alucingenos 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Alucingenos 292.9 Perturbao Relacionada com Alucingenos SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM INALANTES Perturbaes pela Utilizao de Inalantes 304.60 Dependncia de Inalantes 305.90 Abuso de Inalantes Perturbaes Induzidas por Inalantes 292.89 Intoxicao por Inalantes 292.81 Delirium de Intoxicao por Inalantes 292.82 Demncia Persistente Induzida por Inalantes 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Inalantes .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Inalantes 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Inalantes 292.9 Perturbao Relacionada com Inalantes SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM A NICOTINA Perturbaes pela Utilizao de Nicotina 305.10 Dependncia de Nicotina Perturbaes Induzidas por Nicotina 292.0 Abstinncia de Nicotina 292.9 Perturbao Relacionada com Nicotina SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM OPICEOS Perturbaes pela Utilizao de Opiceos 304.00 Dependncia de Opiceos 305.50 Abuso de Opiceos

Perturbaes Induzidas por Opiceos 292.89 Intoxicao por Opiceos Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Opiceos 292.81 Delirium de Intoxicao por Opiceos 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Opiceos .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Opiceos 292.89 Disfuno Sexual Induzida por Opiceos 292.89 Perturbao do Sono Induzida por Opiceos 292.9 Perturbao Relacionada com Opiceos SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM FENCICLIDINA (OU SIMILARES) Perturbaes pela Utilizao de Fenciclidina 304.90 Dependncia de Fenciclidina 305.90 Abuso de Fenciclidina Perturbaes Induzidas por Fenciclidina 292.89 Intoxicao por Fenciclidina Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.81 Delirium de Intoxicao por Fenciclidina 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Fenciclidina .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Fenciclidina 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Fenciclidina 292.9 Perturbao Relacionada com Fenciclidina SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM SEDATIVOS, HIPNTICOS OU ANSIOLTICOS Perturbaes pela Utilizao de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 304.10 Dependncia de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 305.40 Abuso de Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Perturbaes Induzidas por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.89 Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.0 Abstinncia de sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.81 Delirium de Intoxicao por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.81 Delirium de Abstinncia por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.82 Demncia Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos

292.83 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Sedativos Hipnticos ou Ansiolticos 292.89 Disfuno Sexual Induzida 292.8 por Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.89 Perturbao do Sono Induzida por sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos 292.9 Perturbao Relacionada com Sedativos, Hipnticos ou Ansiolticos SOE PERTURBAES RELACIONADAS COM MLTIPLAS SUBSTNCIAS 304.80 Dependncia de Mltiplas Substncias PERTURBAES RELACIONADAS COM OUTRAS SUBSTNCIAS (OU DESCONHECIDAS) Perturbaes pela Utilizao de Outras Substncias (ou Desconhecidas) 304.90 Dependncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) 305.90 Abuso de Outras Substncias (ou Desconhecidas) Perturbaes Induzidas por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.89 Intoxicao por Outras Substncias (ou Desconhecidas) Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.0 Abstinncia de Outras Substncias (ou Desconhecidas) Especificar se: Com Perturbaes da Percepo 292.81 Delirium Induzido por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.82 Demncia Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.83 Perturbao Amnsica Persistente Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.xx Perturbao Psictica Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) .11 Com Atividade Delirante .12 Com Alucinaes 292.84 Perturbao do Humor Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.89 Perturbao de Ansiedade Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.89 Disfuno Sexual Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.89 Perturbao do Sono Induzida por Outras Substncias (ou Desconhecidas) 292.9 Perturbao Relacionada com Outras Substncias (ou

Desconhecidas) SOE Esquizofrenia e Outras Perturbaes Psicticas 295.xx Esquizofrenia A seguinte Classificao da Evoluo Longitudinal aplica-se a todos os subtipos de Esquizofrenia: Episdica com Sintomas Residuais de Interepisdicos (especificar se: - Com Sintomas Negativos Predominantes)/Episdica sem Sintomas Interepisdicos - Contnua (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes) - Episdio nico em Remisso Parcial (especificar se: Com Sintomas Negativos Predominantes)/Episdio nico em Remisso Completa - Outro ou Padro No Especificado .30 Paranide (293) .10 Tipo Desorganizado (294) .20 Tipo Catatnico (295) .90 Tipo Indiferenciado (296) .60 Tipo Residual (297) 295.40 Perturbao Esquizofreniforme (298) Especificar se: Sem Caractersticas de Bom Prognstico/Com Caractersticas de Bom Prognstico 295.70 Perturbao Esquizoafetiva Especificar o tipo: Tipo Bipolar/Tipo Depressivo 297.1 Perturbao Delirante Especificar o tipo: Erotomanaco/Grandioso/Ciumento/ Persecutrio/Somtico/Misto/No Especificado 298.8 Perturbao Psictica Breve Especificar se: Com Estressores Marcados/Sem Estressores Marcados/Com Incio no Ps-Parto 297.3 Perturbao Psictica Partilhada 293.xx Perturbao Psictica Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] .81 Com Atividade Delirante .82 Com Alucinaes ---.- Perturbao Psictica Induzida por Substncia (referir a Perturbao Relacionada com a Substncia com os cdigos especficos da substncia) Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao/Com Incio Durante a Abstinncia 298.9 Perturbao Psictica SOE Residuais

Perturbaes do Humor

Especificar o estado atual do Episdio Depressivo Major ou da Perturbao Bipolar I: 1 = Ligeira 2 = Moderada 3 = Grave Sem Caractersticas Psicticas 4 = Grave com Caractersticas Psicticas Especificar: Caractersticas Psicticas Congruentes com o Humor/Caractersticas Psicticas Incongruentes com o Humor 5 = Em Remisso Parcial 6 = Em Remisso Total 7 = No Especificado PERTURBAES DEPRESSIVAS 296.xx Depresso Major .2x Episdio nico .3x Episdio Recorrente 300.4 Distimia Especificar se: Incio Precoce/Incio Tardio Especificar: Com Caractersticas Atpicas 311 Perturbao Depressiva SOE PERTURBAES BIPOLARES 296.xx Perturbao Bipolar I .0x Episdio Manaco nico Especificar se: Misto .40 Episdio Hipomanaco Mais Recente .4x Episdio Manaco Mais Recente .6x Episdio Misto Mais Recente .5x Episdio Depressivo Mais Recente .7 Perturbao Bipolar I, Episdio No Especificado Mais Recente 296.89 Perturbao Bipolar II Especificar (episdio atual ou mais recente): Hipomanaco/Depressivo 301.13 Ciclotimia 296.80 Perturbao Bipolar SOE 293.83 Perturbao do Humor Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] Especificar tipo: Com Caractersticas Depressivas/ Com Episdio Depressivo Tipo Maior/Com Caractersticas Manacas/Com Caractersticas Mistas ---.- Perturbao do Humor Induzida por Substncia (referir a Substncia Relacionada com a Perturbao para o cdigo especfico da substncia) Especificar o tipo: Com Caractersticas Depressivas/Com Caractersticas Manacas/Com Caractersticas Mistas Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com

Incio durante a Abstinncia 296.90 Perturbao do Humor SOE Perturbaes da Ansiedade 300.01 Perturbao de Pnico Sem Agorafobia 300.21 Perturbao de Pnico Com Agorafobia 300.22 Agorafobia Sem Histria de Perturbao de Pnico 300.29 Fobia Especfica Especificar o tipo: Tipo Animal/Tipo Ambiente Natural/Tipo Sangue-Injeces-Ferimentos/Tipo Situacional/Outro Tipo 300.23 Fobia Social Especificar se: Tipo Generalizado 300.3 Perturbao Obsessivo-Compulsiva Especificar se: Com Insight Pobre 309.81 Perturbao Ps-Stress Traumtico Especificar se: Aguda/Crnica Especificar se: Incio Retardado 308.3 Perturbao Aguda de Stress 300.02 Perturbao da Ansiedade Generalizada 293.89 Perturbao da Ansiedade Secundria a... [Indicar Estado Fsico Geral] Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos ---.- Perturbao da Ansiedade Induzida por Substncia (referir as Perturbaes Relacionadas com a Substncia para os cdigos especficos) Especificar se: Com Ansiedade Generalizada/Com Ataques de Pnico/Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos/Com Sintomas Fbicos Especificar se: Com Incio durante a Intoxicao/Com Incio durante a Abstinncia 300.00 Perturbao da Ansiedade SOE Perturbaes Somatoformes 300.81 Perturbao de Somatizao 300.81 Perturbao de Somatizao Indiferenciada 300.11 Perturbao de Converso Especificar se: Com Sintoma Motor ou Dficit/Com Ataques ou Convulses/Com Sintoma Sensorial ou Dficit/Com Apresentao Mista 307.xx Perturbao de Dor Somatoforme .80 Associada a Fatores Psicolgicos .89 Associada a Fatores Psicolgicos e um Estado Fsico Geral Especificar se: Aguda/Crnica 300.7 Hipocondria Especificar se: Com Insight Pobre 300.7 Perturbao Dismrfica Corporal 300.81 Perturbao Somatoforme SOE

Perturbaes Factcias 300.xx Perturbaes Factcias .16 Com Sintomas e Sinais Psicolgicos Predominantemente .19 Com Sintomas e Sinais Fsicos Predominantemente .19 Com Sintomas e Sinais Mistos Psicolgicos e Fsicos 300.19 Perturbao Factcia SOE Perturbaes Dissociativas 300.12 Amnsia Dissociativa 300.13 Fuga Dissociativa 300.14 Perturbao Dissociativa da Identidade 300.6 Perturbao de Despersonalizao 300.15 Perturbao Dissociativa SOE Perturbaes Sexuais e da Identidade de Gnero DISFUNES SEXUAIS Os seguintes especificadores aplicam-se todos s Disfunes Sexuais primrias: Tipo ao Longo Vida/Tipo Adquirido Tipo Generalizado/Tipo Situacional Secundrio a Fatores Psicolgicos/ Secundrio a Fatores Combinados Perturbaes do Desejo Sexual 302.71 Desejo Sexual Hipoactivo 302.79 Averso Sexual Perturbaes da Excitao Sexual 302.72 Perturbao da Excitao Sexual na Mulher 302.72 Disfuno Ertil no Homem Perturbaes do Orgasmo 302.73 Perturbao do Orgasmo na Mulher 302.74 Perturbao do Orgasmo no Homem 302.75 Ejaculao Precoce Perturbaes de Dor Sexual 302.76 Dispareunia (No Secundria ao Estado Fsico Geral) 306.51 Vaginismo (No Secundrio ao Estado Fsico Geral) Perturbaes Sexuais Secundrias ao Estado Fsico Geral 625.8 Desejo Sexual Hipoactivo na Mulher Secundrio a... [Indicar

o Estado Fsico Geral] 608.89 Desejo Sexual Hipoactivo no Homem Secundrio a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 607.84 Disfuno Ertil no Homem Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 625.0 Dispareunia na Mulher Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 608.89 Dispareunia no Homem Secundria a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 625.8 Outras Disfunes Sexuais na Mulher Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] 608.89 Outras Disfunes Sexuais no Homem Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] ---.- Disfuno Sexual Induzida por Substncias (referir a Perturbao Induzida por Substncias pelo cdigo especfico da substncia) Especificar se: Com Diminuio do Desejo/Com Diminuio da Excitao/Com Diminuio do Orgasmo/Com Dor Sexual Especificar se: Com Incio Durante a Intoxicao 302.70 Disfuno Sexual SOE PARAFILIAS 302.4 Exibicionismo 302.81 Fetichismo 302.89 Frotteurismo 302.2 Pedofilia Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/Sexualmente Atrado por Ambos Especificar se: Limitado a Incesto Especificar o tipo: Tipo Exclusivo/ Tipo No Exclusivo 302.83 Masoquismo Sexual 302.84 Sadismo Sexual 302.3 Fetichismo Transvestido Especificar se: Com Disforia de Gnero 302.82 Voyeurismo 302.9 Parafilia SOE PERTURBAES DE IDENTIDADE DE GNERO 302.xx Perturbao de Identidade de Gnero .6 em Crianas .85 em Adolescentes ou Adultos Especificar se: Sexualmente Atrado por Homens/Sexualmente Atrado por Mulheres/sexualmente Atrado por ambos/No Atrado Sexualmente por Nenhum 302.6 Perturbao de Identidade de Gnero SOE 302.9 Disfuno Sexual SOE Perturbaes do Comportamento Alimentar

307.1 Anorexia Nervosa Especificar o tipo: Tipo Restritivo;Tipo Ingesto Compulsiva/Tipo Purgativo 307.51 Bulimia Nervosa Especificar o tipo: Tipo Purgativo/Tipo No Purgativo 307.50 Perturbaes do Comportamento Alimentar SOE Perturbaes do Sono PERTURBAES PRIMRIAS DO SONO Dissnias 307.42 Insnia Primria 307.44 Hipersnia Primria Especificar: Recorrente 347 Narcolepsia 780.59 Perturbao do Sono Relacionada com a Respirao 307.45 Perturbao do Ritmo Circadiano do Sono Especificar o tipo: Tipo avano ou atraso de fase/Tipo jat lag/Tipo trabalhos por turnos/Tipo No Especificado 307.47 Dissnia SOE Parassnias 307.47 Pesadelos 307.46 Terrores Noturnos 307.46 Sonambulismo 307.47 Parassnia SOE PERTURBAES DO SONO RELACIONADAS COM OUTRA PERTURBAO MENTAL 307.42 Insnia Relacionada com... [Indicar a Perturbao no Eixo I ou II] 307.44 Hipersnia Relacionada com... [Indicar a Perturbao no Eixo I ou II] OUTRAS PERTURBAES DO SONO 780.xx Perturbaes do Sono Secundrias a... [Indicar o Estado Fsico Geral] .52 Tipo Insnia .54 Tipo Hipersnia .59 Tipo Parassnia .59 Tipo Misto ---.- Perturbao do Sono Induzida por Substncias (referir a Perturbao Relacionada com as Substncias para o cdigo especfico da substncia) Especificar o tipo: Tipo Insnia/Tipo Hipersnia/ Tipo Parassnia/Tipo Misto

Especificar se: Incio durante Intoxicao/Incio durante Abstinncia

Perturbaes do Controlo dos Impulsos no Classificadas Noutro Lugar 312.34 Perturbao Explosiva Intermitente 312.32 Cleptomania 312.33 Piromania 312.31 Jogo Patolgico 312.39 Tricotilomania 312.30 Perturbao de Controlo de Impulsos SOE Perturbaes da Adaptao (641) 309.xx Perturbao da Adaptao .0 Com Humor Depressivo .24 Com Ansiedade .28 Mista da Ansiedade e Humor Depressivo .3 Com Perturbao do Comportamento .4 Com Perturbao Mista das Emoes e do Comportamento .9 No Especificada Especificar se: Aguda/Crnica Perturbaes da Personalidade Nota: Esto codificados no Eixo II 301.0 Perturbao Paranide da Personalidade 301.20 Perturbao Esquizide da Personalidade 301.22 Perturbao Esquizotpica da Personalidade 301.7 Perturbao Anti-Social da Personalidade 301.83 Perturbao Estado-Limite (Borderline) da Personalidade 301.50 Perturbao Histrinica da Personalidade 301.81 Perturbao Narcsica da Personalidade 301.82 Perturbao Evitante da Personalidade 301.6 Perturbao Dependente da Personalidade 301.4 Perturbao Obsessivo-Compulsiva da Personalidade 301.9 Perturbao da Personalidade SOE Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAM O ESTADO FSICO 316 ...[Especificar o Fator Psicolgico Afetando... [Indicar

o Estado Fsico Geral] Escolher o nome com base na natureza dos fatores: Perturbao Mental Afetando o Estado Fsico Sintomas Psicolgicos Afetando o Estado Fsico Traos de Personalidade ou Estilo de Coping Afetando o Estado Fsico Comportamentos de Sade Desadaptados em Relao ao Estado Fsico Resposta Fisiolgica Relacionada com o Stress Afetando o Estado Fsico Outros Fatores Psicolgicos (ou No Especificados) Afetando o Estado Fsico PERTURBAES DOS MOVIMENTOS INDUZIDAS POR FRMACOS 332.1 Parkinsonismo Induzido por Neurolpticos 333.92 Sndrome Maligna dos Neurolpticos 333.7 Distonia Aguda Induzida por Neurolpticos 333.99 Acatisia Aguda Induzida por Neurolpticos 333.82 Discinesia Tardia Induzida por Neurolpticos 333.1 Tremor Postural Induzido por Neurolpticos 333.90 Perturbao dos Movimentos Induzida por Frmacos SOE OUTRA PERTURBAO INDUZIDA POR FRMACO 995.2 Efeitos Adversos de Medicao SOE PROBLEMAS RELACIONAIS V61.9 Problema Relacional Associado a Perturbao Mental ou Estado Fsico Geral V61.20 Problema Relacional Pais-Filhos (cdigo Z63.1 se o objeto de ateno for a criana) V61.1 Problema Conjugal V61.8 Problema Relacional com Irmo V61.81 Problema Relacional SOE PROBLEMAS RELACIONADOS COM ABUSO OU NEGLIGNCIA V61.21 Abuso Fsico da Criana (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.21 Abuso Sexual da Criana (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.21 Negligncia da Criana (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.1 Abuso Fsico de Adulto (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) V61.1 Abuso Sexual de Adulto (codificar 995.5 se o foco de ateno for a vtima) CONDIES ADICIONAIS QUE PODEM SER FOCO DE ATENO MDICA

V15.81 No Adeso ao Tratamento V65.2 Simulao V71.01 Comportamento Anti-Social do Adulto V71.02 Comportamento Anti-Social da Criana ou do Adolescente V62.89 Funcionamento Intelectual Estado-Limite Nota: codificado no Eixo II 780.9 Declnio Cognitivo Relacionado com a Idade V62.82 Luto V62.3 Problema Acadmico V62.2 Problema Ocupacional 313.82 Problema de Identidade V62.89 Problema Religioso ou Espiritual V62.4 Problema de Aculturao V62.89 Problema de Fase da Vida Cdigos Adicionais 300.9 Perturbao Mental No Especfica (no psictica) V71.09 Nenhum Diagnstico ou Condio no Eixo I 799.9 Diagnstico ou Condio Diferidos no Eixo I V71.09 Nenhum Diagnstico no Eixo II 799.9 Diagnstico Diferido no Eixo II Sistema Multiaxial Eixo I Perturbaes Clnicas Outras Condies Que Podem Ser Foco de Ateno Mdica Eixo II Perturbaes da Personalidade Deficincia Mental Eixo III Estado Fsico Geral Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Eixo V Avaliao Global da Atividade

Apndice I Guia para a Formulao Cultural e Glossrio de Sndromes Dependentes da Cultura Este apndice divide-se em duas seces. A primeira seco proporciona um guia para a formulao cultural, pensada para ajudar o clnico na avaliao e comunicao sistemticas do impacto do contexto cultural do indivduo. A segunda um glossrio das sndromes dependentes da cultura. Guia para Formulao Cultural O seguinte guia destina-se a melhorar a avaliao diagnstica multiaxial e a resolver as dificuldades que se possam encontrar para aplicar os critrios do DSM-IV em ambientes multiculturais. A formulao cultural permite uma reviso sistemtica do conhecimento cultural do indivduo, o papel do contexto cultural na expresso e avaliao dos sintomas e disfunes, e o efeito que as diferenas culturais possam ter na relao entre o indivduo e o clnico. Como se indica na introduo ao manual, importante que o clnico tenha em conta o contexto tnico e cultural do indivduo na avaliao de cada Eixo do DSM-IV. Alm disso, a formulao cultural que se sugere em seguida permite descrever sistematicamente o grupo cultural e social de referncia e as formas em que o contexto cultural relevante para a assistncia clnica. O clnico pode fornecer um resumo de cada uma das seguintes categorias. Identidade cultural do indivduo. Anotar a etnia do indivduo ou o grupo tnico ou cultural de referncia. Para os imigrantes e as minorias tnicas, anotar em separado o grau de implicao com a cultura de origem e com a cultura de que hspede (quando aplicvel). Tambm devem anotar-se as habilidades, usos e preferncias lingsticas (incluindo o plurilingsmo). Explicaes culturais da doena individual. Podem-se identificar os idiomas predominantes em que se comunica o mal-estar ou a necessidade de apoio social (por exemplo, nervos, possesso de espritos, queixas somticas, m sorte inexplicvel), o significado e a percepo da gravidade dos sintomas do indivduo em relao s normas do grupo cultural de referncia, qualquer categoria local da doena utilizada pela famlia e a comunidade do indivduo para identificar a alterao (ver Glossrio das Sndromes Dependentes da Cultura).

Fatores culturais relacionados com o meio ambiente psicossocial e os nveis de funcionamento. Podem-se anotar as interpretaes relevantes de agentes estressores sociais, suporte social e nveis de funcionamento e incapacidade. Isto deve incluir stress no meio ambiente local social e o papel da religio e rede familiar para fornecer suporte emocional, instrumental e informativo. Elementos culturais da relao entre o sujeito e o clnico. Indica as diferenas de cultura e de status social entre o sujeito e o clnico e os problemas que estas diferenas podem causar tanto no diagnstico como no tratamento (por exemplo, dificuldade em comunicar na lngua original do sujeito, em elicitar sintomas ou compreender o seu significado cultural, em negociar uma relao adequada ou nvel de intimidade, em determinar quando um comportamento normativo ou patolgico). Avaliao cultural global para fins de diagnstico e tratamento. A formulao conclui com uma discusso de como consideraes culturais influenciam especificamente um diagnstico e tratamento abrangentes. Glossrio de Sndromes Ligadas Cultura O termo sndrome ligada cultura denota um padro localmente especifico e recorrente de comportamentos aberrantes e experincia perturbadora que pode ou no estar associada a uma categoria diagnstica particular do DSM-IV. Muitos destes padres so considerados pelos indgenas como doena ou aflies e muitos tm nomes locais. Contudo podem ser encontradas apresentaes conformes com a maior parte das categorias do DSM-IV praticamente por todo o mundo, com os sintomas particulares, a evoluo e a resposta social muitas vezes influenciados por fatores culturais locais. Pelo contrrio, as sndromes ligadas cultura so geralmente limitadas a sociedades especficas ou zonas culturais e so categorias diagnsticas localizadas e folclricas que enquadram significados culturais para certos conjuntos de experincias e observaes repetitivas, padronizadas e perturbadoras. H por vezes equivalncia biunvoca entre sndromes com uma entidade diagnstica do DSM. Um comportamento aberrante que pode ser classificado por um clnico que utiliza o DSM-IV em vrias categorias pode ser includo numa categoria popular simples e as apresentaes que podem ser consideradas por um clnico que usa o DSM-IV como pertencendo a uma categoria simples pode ser classificada em vrias por um clnico indgena. Alm disso, algumas condies e perturbaes foram concebidas como sndromes ligadas cultura especficas da cultura industrial (por exemplo, Anorexia Nervosa, Perturbao da Identidade Dissociativa), dada a sua aparente raridade ou ausncia nas outras culturas. Tambm devemos chamar a ateno que todas as sociedades industrializadas incluem subculturas distintas e vastos grupos de diferentes imigrantes que podem apresentar sndromes ligadas cultura. Este glossrio lista algumas das sndromes ligadas cultura e termos de outras lnguas mais bem estudadas que podem ser encontrados na prtica clnica na Amrica do Norte e inclui categorias do DSM-IV relevantes quando os dados sugerem que devem ser considerados na formulao do diagnstico. Amok. Episdio dissociativo caracterizado por um perodo de preocupao seguido de uma irrupo de comportamento violento, agressivo ou homicida dirigido a pessoas ou objetos. O episdio tende a ser precipitado por desprezo ou insulto recebido e parece ser prevalente apenas entre o sexo masculino. O episdio muitas vezes acompanhado por idias de perseguio. Alguns casos de amok podem ocorrer durante um episdio psictico breve ou constituir o incio ou uma exacerbao de um processo psictico crnico. Os relatrios originais

que utilizavam este termo vieram da Malsia. Um padro de comportamento similar pode ser encontrado no Laus, nas Filipinas, na Polinsia (cafard ou cathard), na Papua-Nova Guin e em Porto Rico (mal de pelea) e entre os ndios Navajo dos EUA (iich'aa). Ataque de nervos. Um mal-estar principalmente encontrado entre os latinos das Carabas, mas descrito entre muitos grupos latino-americanos e latinos mediterrnicos. Vulgarmente, os sintomas incluem gritos incontrolados, ataques de choro, tremores, calor no peito que sobe at cabea e agresso verbal ou fsica. Experincias dissociativas, tonturas e desmaios e gestos suicidas so proeminentes em alguns ataques mas podem estar ausentes noutros. Uma caracterstica geral de um ataque de nervos a sensao de perder o controlo. Os ataques de nervos tm muitas vezes lugar como resultado direto de um acontecimento estressante relacionado com a famlia (por exemplo, notcia sobre a morte de um parente prximo, separao ou divrcio, conflitos com o cnjuge ou os filhos, ou testemunho de um acidente que envolve um membro da famlia). As pessoas podem sofrer de amnsia para o que aconteceu durante o ataque de nervos, mas por outro lado voltam rapidamente ao seu anterior nvel de funcionamento. Se bem que a descrio de alguns ataques de nervos se aproxime muito da descrio de Ataques de Pnico do DSM-IV, a associao da maior parte dos ataques com um acontecimento precipitante e a freqente ausncia de sintomas hallmark de medo agudo ou de apreenso distinguem-nos da Perturbao de Pnico. Os ataques vo desde expresses de mal-estar normal no associados com o fato de ter uma perturbao mental at apresentao de sintomas associados com o diagnstico de Perturbaes da Ansiedade, do Humor, Dissociativas ou Somatoformes. Blis e clera (tambm conhecida como muina). A causa subjacente destas sndromes pensase ser irritao ou raiva. A irritao vista entre muitos grupos latinos como uma emoo particularmente poderosa que pode ter efeitos diretos no corpo e exacerbar sintomas preexistentes. O maior efeito da irritao a alterao do equilbrio corporal (que se entende como o equilbrio entre as valncias quentes e frias no corpo e entre os aspectos material espiritual do corpo). Os sintomas podem incluir tenso nervosa aguda, dor de cabea, tremor, gritos, problemas gstricos e, nos casos mais graves, perda de conscincia. Pode resultar fadiga crnica de um episdio agudo. Boufe delirante. Trata-se de uma sndrome observada na frica Ocidental e no Haiti. Este termo de origem francesa refere-se ao aparecimento sbito de um comportamento agitado e agressivo, confuso acusada e excitao psicomotora. Pode ser acompanhada por vezes de alucinaes visuais e auditivas ou ideao paranide. Estes episdios podem parecer-se com uma Psicose Reativa Breve. Dhat. Termo diagnstico popular utilizado na ndia para referir aspectos graves da ansiedade e da hipocondria relacionados com ejaculao, pigmentao branca da urina e sensaes de fraqueza e esgotamento. Termos similares jiryan (ndia), sukra prameba (Sri Lanka) e shen-k' uei (China). Doena dos espritos. Preocupao com a morte ou os mortos (por vezes associada ao uso de magia), observada frequentemente entre os membros de algumas tribos ndias americanas. Vrios sintomas podem ser atribudos a doena dos espritos: pesadelos, fraqueza, sensao de perigo, falta de apetite, desmaios, enjos, medo, ansiedade, alucinaes, perda de conscincia, confuso, sentimentos de futilidade e sufocao. Falha ou desconexo temporal. Estes episdios surgem principalmente entre grupos caribes e do Sul dos Estados Unidos. Caracterizam-se por um colapso sbito, que muitas vezes aparece

sem aviso prvio e por vezes precedido de sensaes de instabilidade ou enjo. A pessoa est com os olhos abertos, mas no pode ver, e pode ouvir e compreender o que est a acontecer sua volta, mas no pode mover-se. Este quadro clnico poderia corresponder ao diagnstico de Perturbao de Converso ou Perturbao Dissociativa. Hwa-byung (tambm conhecido como wool-hwa-byung). Sndrome popular coreana traduzida literalmente como sndrome colrica e atribuda a inibio da clera. Os sintomas incluem insnia, fadiga, crises de pnico, medo da morte, disforia, indigesto, anorexia, dispnia, palpitaes, algias generalizadas e sensao de peso no epigastro. Koro. Termo de origem malaia, que se refere a um episdio sbito e intenso de ansiedade, pelo fato de o pnis (ou a vulva e as mamas, na mulher) penetrar dentro do organismo e poder causar a morte. A sndrome foi recolhida no Sudoeste da sia, onde conhecida por diferentes termos locais, como shuck yang, shook yong e suo yang (China): jinjinia bemar (Assam) ou rokjoo (Tailndia). Pode encontrar-se ocasionalmente no Ocidente. O koro por vezes apresenta-se de forma epidmica em reas do Leste da sia. Este diagnstico inclui-se na Classificao Chinesa das Perturbaes Mentais, segunda edio (CCMD-2). Latah. Hipersensibilidade ao terror sbito, que se acompanha de ecopraxia, ecolalia, obedincia autoridade e comportamento dissociativo ou anormal. O termo latah de origem malaia ou Indonsia, mas a sndrome foi observada em diversas partes do mundo. Outros termos que a descrevem so amurakh, irkunii, ikota, olan, n:yriachit e menkeiti (grupos siberianos); bah tschi. bah-tsi, baab-ji (Tailndia); imu (Ainu, Saldialin, Japo), e mali-mali e silok (Filipinas). Na Malsia mais freqente em mulheres na meia-idade. Loucura. Termo utilizado pelos latinos nos Estados Unidos e Amrica Latina para referir formas graves de psicoses crnicas. Esta perturbao atribuda a uma vulnerabilidade hereditria, ao efeito de mltiplas dificuldades na vida ou combinao de ambos os fatores. Os sintomas presentes nas pessoas com loucura so incoerncia, agitao, alucinaes auditivas e visuais, dificuldade para seguir as regras da interao social, impreditibilidade e possvel violncia. Mau olhado (mal de ojo). Conceito amplamente difundido nas culturas mediterrnicas e tambm no mundo. O mal de ojo uma frase de origem espanhola traduzida para o ingls como evil eye. As crianas so uma populao em risco. Os sintomas incluem insnia transitria, gritos sem causa aparente, diarria, vmitos e febre na primeira e na segunda infncias. Por vezes os adultos (especialmente mulheres) sofrem desta perturbao. Nervos (niervos). Termo que reflete mal-estar entre os grupos latinos dos Estados Unidos e Amrica Latina. Outros grupos tnicos possuem termos similares que refletem a idia de nervos, (como nevra entre os gregos da Amrica do Norte). Os nervos referem-se tanto a um estado de vulnerabilidade perante experincias de stress quotidiano como a sndrome produzida por circunstncias difceis da vida. O termo nervos inclui uma ampla variedade de sintomas de mal-estar emocional, alterao somtica e incapacidade para a atividade. Os sintomas mais freqentes so cefalias e dor cerebral, irritabilidade, alteraes gstricas, perturbaes do sono, nervosismo, choro fcil, dificuldade em concentrar-se, tremor, sensao de calafrios e prurido, e enjos (instabilidade com exacerbaes ocasionais similares vertigem). Os nervos tendem a ser um problema contnuo, ainda que varivel no grau de incapacidade que provoca. Os nervos so uma sndrome muito vasta, que vai desde casos sem perturbao mental at quadros que se parecem com as Perturbaes da Adaptao, da Ansiedade, Depressivas, Dissociativas, Somatoformes ou Psicticas. O diagnstico, pelo contrrio, depender da constelao de sintomas, do tipo de

acontecimentos sociais que esto associados ao incio e evoluo e do grau de incapacidade. Pibloktoq. Trata-se de um episdio brusco e dissociativo que se acompanha de uma extrema excitao de mais de 30 minutos de durao e frequentemente de crises convulsivas e coma que dura mais de 12 horas. Este quadro observa-se principalmente nas comunidades esquims rticas e subrticas, ainda que tambm haja variaes regionais com este nome. O indivduo pode estar retrado ou ligeiramente irritvel por um perodo de horas ou dias antes da crise e apresentar uma amnsia completa dela. Durante a crise, o indivduo pode rasgar as roupas, quebrar mveis, gritar obscenidades, defecar, escapar do seu refgio ou efetuar outros atos irracionais e perigosos. Reao psictica de qi-gong. Termo que descreve um episdio agudo limitado no tempo, caracterizado por sintomas dissociativos, paranides ou outros sintomas psicticos ou no psicticos, que podem aparecer aps a participao numa prtica popular chinesa de qi-jang para melhorar a sade (exerccio para estimular a energia vital). So especialmente vulnerveis os indivduos que praticam esta tcnica em grau excessivo. Este diagnstico est includo na Classificao Chinesa das Perturbaes Mentais, segunda edio (CCMD-2). Rituais mgicos (rootwark). Conjunto de interpretaes culturais que relacionam a doena com a utilizao de magia ou a influncia do diabo sobre outra pessoa. Os sintomas podem incluir ansiedade generalizada e sintomas gastrintestinais (por exemplo, nusea, vmitos e diarria), fraqueza, instabilidade e medo de ser envenenada e, por vezes, de ser assassinada (morte por voodoo). Podem pr razes, objetos mgicos, palavras mgicas ou esconjuros sobre outras pessoas, causando-lhes diferentes problemas emocionais e psicolgicos. A pessoa esconjurada pode ter medo de morrer at que o objeto mgico tenha sido retirado (eliminado), normalmente atravs do trabalho de um xam (um curandeiro nesta tradio), que pode chamar-se para exorcizar um inimigo. Os rituais mgicos encontram-se no Sul dos Estados Unidos entre as populaes afro-americanas e euro-americanas e entre as sociedades caribes. Tambm so conhecidos como o mal puesto ou a brujeria nas sociedades latinas. Sangue dormido. Esta sndrome observa-se na populao de Cabo Verde (e nos imigrantes deste pas nos Estados Unidos) e inclui dor, entumecimento, tremor, paralisia, convulses, acidentes vasculares, cegueira, enfarte de miocrdio, infeces e perda do juzo crtico. Shenjing shuairuo (neurastenia). Observa-se na China. um estado caracterizado por fadiga fsica e mental, instabilidade, cefalias, outras algias, dificuldades de concentrao, perturbaes do sono e perdas de memria. Outros sintomas podem ser problemas gastrintestinais, disfuno sexual, irritabilidade, excitabilidade e diversos sinais que sugerem uma alterao do sistema nervoso vegetativo. Nalguns casos, os sintomas preenchem os critrios para uma Perturbao do Humor ou para uma Perturbao da Ansiedade do DSM-IV. Este diagnstico est includo na Classificao Chinesa das Perturbaes Mentais, segunda edio (CCMD-2). Shen-k'uei (Taiwan); shenkui (China). Trata-se de uma classificao popular chinesa que descreve sintomas de ansiedade ou crises de pnico, que se acompanham de queixas somticas para as quais no existe uma causa fsica demonstrvel. Os sintomas incluem instabilidade, lombalgia, fadiga, debilidade geral, insnia, pesadelos freqentes e queixas de disfuno sexual (como ejaculao precoce ou impotncia). Os sintomas so atribudos a uma

excessiva perda de smen, em conseqncia de relaes sexuais freqentes, masturbao, polues noturnas e emisso de urina branca e turva, que d a impresso de conter smen. A excessiva perda de smen causa alarme na crena de que representa a perda de uma essncia vital e pode representar uma ameaa para a vida. Shin-byung. Categoria popular coreana com que se conhece uma sndrome que se inicia com ansiedade e queixas somticas (debilidade geral, instabilidade, medo, anorexia, insnia, problemas gastrintestinais), com dissociao subseqente e possesso por espritos ancestrais. Susto (medo sbito ou perda da alma). Doena popular prevalente entre alguns latinos dos Estados Unidos e entre a populao mexicana, da Amrica Central e Amrica do Sul. O susto conhece-se tambm como espanto, pasmo, tripa ida, prdida Pgina 863 del alma ou chibib. O susto uma doena atribuda a um acontecimento que provoca medo sbito e causa a sada da alma, dando lugar a sofrimento e doena. Os indivduos que sofrem sustos sentem tambm dificuldades significativas no contexto social. Os sintomas podem aparecer semanas ou dias aps experimentar o medo sbito. Cr-se que, em casos extremos, o susto pode provocar a morte. Os sintomas tpicos incluem perturbaes do apetite, sono inadequado ou excessivo, sono intranqilo ou pesadelos, disforia, falta de motivao para qualquer atividade e baixa auto-estima ou valorizao negativa. Os sintomas somticos que acompanham o susto incluem mialgias, cefalias, gastralgias e diarria. Os rituais de sade orientam-se no sentido de recuperar a alma para que volte ao corpo e limpar a pessoa para que restaure o equilbrio corporal e espiritual. As diferentes experincias de susto podem estar relacionadas com uma Perturbao Depressiva Major, Perturbao Ps-Stress Traumtico e Perturbao Somatoforme. Crenas etiolgicas e configuraes de sintomas similares podem encontrar-se em diversas partes do mundo. Taijin kyofusho. Fobia diferenciada culturalmente que se observa no Japo e nalguns aspectos semelhante Fobia Social do DSM-IV. Esta sndrome refere-se a um medo intenso do indivduo a que o seu corpo, as suas partes ou funes ofendam, incomodem ou sejam desagradveis a outras pessoas, pelo aspecto, cheiro, as expresses faciais ou movimentos. Esta sndrome inclui-se no sistema diagnstico oficial japons das perturbaes mentais. Zar. Termo geral aplicado na Etipia, Somlia, Egito, Sudo, Iro e outras sociedades do Norte e Ocidente de frica para denominar a experincia de que os espritos possuem um indivduo. As pessoas possudas por um esprito podem experimentar episdios dissociativos que incluem gritos e sussurros, estereotipias, pancadas com a cabea contra a parede, cantar ou chorar. Os indivduos podem mostrar apatia e isolamento, recusar a comida e as atividades quotidianas ou desenvolver uma relao duradoura com o esprito que os possui. Este comportamento no considerado localmente patolgico.