52

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1): 52-68

Documentos

PAUTAS DE MANEJO CLNICO DE EMBARAZOS GEMELARES

Pilar Valenzuela M. 1, Jorge Becker V. 1, Jorge Carvajal C. 1
1 Unidad de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile.

RESUMEN El embarazo gemelar conlleva un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Teniendo el control prenatal una reconocida utilidad en disminuir la morbimortalidad perinatal, decidimos elaborar pautas de manejo clnico, basadas en evidencia, que orienten el seguimiento prenatal de embarazos gemelares. Realizamos una revisin de las publicaciones recientes, guas clnicas y textos clsicos de obstetricia obteniendo la informacin necesaria. Presentamos un listado de las recomendaciones y la calidad de evidencia que las sustenta, respecto de seis tems: a. Reproduccin asistida; b. Diagnstico de embarazo gemelar; c. Manejo general del embarazo gemelar; d. Parto prematuro; e. Complicaciones especcas de embarazos gemelares; y f. Momento de interrupcin y manejo del trabajo de parto. PALABRAS CLAVE: Embarazo mltiple, embarazo gemelar, guas clnicas SUMMARY Multiple pregnancy has high risk of perinatal morbidity and mortality. Since antenatal care has been demonstrated as a useful tool in reducing perinatal risk, we decided to elaborate evidence based clinical guidelines, to facilitate antenatal care of women carrying multiple pregnancies. We reviewed recent publications, clinical guidelines and text books to obtain necessary information. Here we present a list of recommendations, and the quality of supporting evidence, about six items: a. Assisted reproduction; b. Diagnosis of multiple pregnancy; c. General care of multiple pregnancy; d. Preterm Labor; e. Specic complications of multiple pregnancy; f. Timing of delivery and labor management. KEY WORDS: Multiple pregnancy, twin pregnancy, guidelines

INTRODUCCIN La incidencia de embarazos mltiples ha aumentado dramticamente en las ltimas dcadas en los pases desarrollados, desde 1 por 100 nacidos vivos a 1 por 70 nacidos vivos, con un aumento de un 40% en la tasa de embarazos gemelares y un aumento de 3 a 4 veces en embarazos mltiples de alto orden. Este aumento en el nmero de embarazos mltiples es atribuible en mayor parte a la utilizacin de tcnicas de reproduccin asistida, pero tambin se explica por un aumento en la edad

materna, ya que existe asociacin entre la edad materna y la tasa de gestaciones mltiples concebidas espontneamente (1). El embarazo mltiple es un embarazo de alto riesgo fetal, pues tiene, entre otros problemas, mayor incidencia de prematurez, restriccin del crecimiento fetal, malformaciones congnitas y muerte fetal in tero comparado con las gestaciones nicas. Existen adems, complicaciones propias del embarazo gemelar como: crecimiento discordante, muerte in tero de alguno de los gemelos, sndrome de transfusin feto-fetal, gemelos monoamniticos

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

53

y perfusin arterial reversa en uno de los gemelos, que tambin dan cuenta de un mayor riesgo de estos embarazos. Por otra parte, se ha demostrado en embarazos gemelares que existe un mayor riesgo de morbimortalidad materna (2). Siendo el control prenatal una herramienta de demostrada efectividad en disminuir el riesgo fetal, nos parece esencial contar con guas clnicas para el cuidado prenatal de embarazos gemelares, ofreciendo as un manejo estandarizado y basado en la evidencia. Estas guas clnicas estn orientadas a lograr un diagnstico oportuno del embarazo mltiple, situarlo en la categora de riesgo correspondiente, pesquisar las posibles complicaciones oportunamente y ofrecer el mejor tratamiento disponible. MATERIAL Y MTODO Realizamos una bsqueda en las bases de datos: Cochrane Library, Tripdatabase y en el buscador Google Scholar. Combinamos las palabras claves multiple pregnancy, twin pregnancy y guidelines. Se excluyeron aquellas revisiones sistemticas y guas clnicas que no eran especcas para embarazos gemelares y que se referan a intervenciones especcas en tcnicas de reproduccin asistida. En Google Scholar accedimos al sitio de Geneva Foundation for Medical Education and Research donde encontramos las guas de manejo para embarazos gemelares de la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad y de la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). En el Cochrane Library encontramos 34 revisiones sistemticas de las cuales escogimos 7. En Tripdatabase encontramos 57 revisiones sistemticas (de las cuales escogimos 6 que correspondan a las de Cochrane Library) y 52 guas clnicas de las cuales escogimos tres. Revisamos los captulos correspondientes a embarazo mltiple de tres textos clsicos: Obstetricia de Williams (3), High Risk Pregnancy Management Options de James y cols (4), y Maternal Fetal Medicine de Creasy y Resnik (5). De las revisiones sistemticas, guas clnicas y textos clsicos obtuvimos referencias secundarias, al seleccionar aquellas publicaciones indicadas en las referencias, que impresionaron como fundamentales por su relevancia clnica o cita frecuente. Dividimos la informacin en 6 secciones: I. Reproduccin asistida II. Diagnstico de embarazo gemelar III. Manejo general del embarazo gemelar IV. Parto prematuro V. Complicaciones especcas de embarazos gemelares

A. Gemelos discordantes por restriccin del crecimiento fetal B. Muerte fetal intrauterina C. Anomalas congnitas D. Sndrome de transfusin feto-fetal E. Gemelos monoamniticos F. Secuencia de perfusin arterial reversa VI. Momento de interrupcin y manejo intraparto. Para presentar la calidad de la evidencia disponible y clasicar las recomendaciones nos basamos en la clasicacin de recomendaciones publicadas por el grupo Canadian Task Force on the Periodic Health Exam (Tabla I) (6); el resumen de las recomendaciones que estimamos importantes, se entrega en las Tablas II-VII, correspondientes a las diferentes secciones. RESULTADOS I. REPRODUCCIN ASISTIDA Est bien establecido que la incidencia de gemelos y embarazos de alto orden es mayor, luego de reproduccin asistida que de concepcin y embarazo espontneo. En la poblacin general es difcil determinar la contribucin exacta de las tcnicas de reproduccin asistida en la tasa de embarazos mltiples, ya que el registro de esta informacin no es riguroso. Para pacientes sometidas a tcnicas de reproduccin asistida, el riesgo del embarazo mltiple puede ser reducido con el uso conservador de la estimulacin ovrica y con monitorizacin cautelosa, segn las guas clnicas publicadas (7). Un consejo preconcepcional adecuado en relacin a los riesgos del embarazo mltiple debiera darse a toda mujer en tratamiento de infertilidad (Tabla II). II. DIAGNSTICO DE EMBARAZO GEMELAR Existe clara evidencia de que el diagnstico de embarazo gemelar mejora con el uso rutinario de la ultrasonografa. Lo mismo ocurre con el diagnstico de corionicidad, estimndose que en el primer o segundo trimestre (< 16 semanas) la ultrasonografa determinar la corionicidad en el 100% de los casos (8). El momento ideal para evaluar la corionicidad de un embarazo gemelar es entre las 11 y las 14 semanas (9). Los gemelos monocigticos tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones que los dicigticos, siendo la corionicidad y no la cigocidad lo que determina el resultado perinatal, por lo que se entiende la necesidad de determinar acuciosamente la corionicidad al momento del diagnstico. En el examen ultrasonogrco realizado entre las 11 y 14 semanas de gestacin se debe evaluar adems la

54

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

Tabla I CLASIFICACIN DE RECOMENDACIONES, ADAPTADO DE: CANADIAN TASK FORCE ON THE PERIODIC HEALTH EXAM (6)
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN Calidad de la evidencia I Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado Clasificacin de las recomendaciones A Existe evidencia categrica para apoyar la intervencin en la prctica clnica. Existe discreta evidencia para apoyar la intervencin en la prctica clnica.

II-1

Evidencia obtenida de estudios controlados de buen diseo, no randomiza dos. Evidencia obtenida de estudios de cohorte bien diseados (prospectivos o retrospectivos) o estudios de caso y control, preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin. Evidencia obtenida de comparaciones entre tiempos o lugares con sin la intervencin. Resultados dramticos en experimentos no controlados tambi n pueden ser incluidos en este categora Opinin de autores respetados, basada en experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos.

II-2

Existe pobre evidencia en relacin a la inclusin/exclusin de la intervencin, pero se pueden hacer recomendaciones en otros mbitos.

II-3

Existe discreta evidencia para no apoyar la intervencin en la prctica clnica.

III

Existe evidencia categrica para apoyar la recomendacin de que la intervencin no sea considerada.

Tabla II CUADRO RESUMEN DE RECOMENDACIONES SOBRE REPRODUCCIN ASISTIDA

REPRODUCCIN ASISTIDA 1. Uso conservador de la estimulacin ovrica y monitorizacin cautelosa (A). 2. Informacin sobre riesgos del embarazo mltiple a pacientes en tratamiento (C).

vitalidad, como tambin descartar la presencia de una malformacin congnita mayor y medir la translucencia nucal para determinar el riesgo de aneuploida. Algunos autores han sugerido que la medicin de la translucencia nucal podra predecir el riesgo de sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) en gemelos monocoriales (10), aunque otros indican que esta prctica carece de utilidad (11).

Los gemelos monocoriales tienen tasas de mortalidad perinatal que son entre 2 y 6 veces mayores que las tasas de mortalidad de los bicoriales (12,13) La placenta de los embarazos monocoriales presenta casi siempre anastomosis vasculares, las cuales pueden causar cambios de volumen sanguneo signicativos entre los gemelos, llevando a complicaciones como STFF, perfusin arterial reversa (TRAP) y transfusin fetal aguda luego del bito de uno de los gemelos. Estas anastomosis estn prcticamente ausentes en las placentas de los gemelares bicoriales. Conocer la corionicidad de un embarazo gemelar resulta fundamental, ya que se ha demostrado que la nica medida que mejora el pronstico de los gemelos monocoriales, especialmente en referencia a STFF, TRAP y restriccin de crecimiento fetal (RCF) selectivo, es el diagnstico acertado de la corionicidad, para identicar oportunamente estas complicaciones (Tabla III).

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

55

Tabla III CUADRO RESUMEN DE RECOMENDACIONES SOBRE DIAGNSTICO DE EMBARAZO GEMELAR

DIAGNSTICO DE EMBARAZO GEMELAR 1. Efectuar ultrasononido a las 10-14 semanas de gestacin para evaluar: a. Vitalidad. b. Corionicidad. c. Malformacin congnita mayor. d. Translucencia nucal (B). 2. Determinar la corionicidad al momento del diagnstico (II-3, C). Momento ideal para determinar la corionicidad 10-14 semanas (II-3 C).

con pautas clnicas especcas, con criterios claros de derivacin, para permitir la referencia a centros especializados en medicina fetal cuando sea apropiado (Tabla IV). IV. PARTO PREMATURO El parto prematuro es el principal contribuyente de la mayor tasa de morbimortalidad que presentan los embarazos gemelares en comparacin a los embarazos nicos. Disminuir la tasa de prematurez en embarazos gemelares es uno de los principales objetivos del cuidado prenatal en estos embarazos. En un estudio realizado en los Estados Unidos se observ que el 57,4% de los nios producto de embarazos gemelares naci antes de las 37 semanas versus el 10,4% de las gestaciones nicas (15). Prediccin de riesgo: Existe buena evidencia avalando que la deteccin del acortamiento cervical por examen digital o por medicin ultrasonogrca, es un buen predictor del riesgo de parto prematuro (16,17,18). Existe tambin buena evidencia de que la presencia cervicovaginal de bronectina fetal (FF) predice un mayor riesgo de parto prematuro (19,20,21), sin embargo, no existen estudios intervencionales bien diseados para indicar la incorporacin del tamizaje rutinario de FF al manejo prenatal de embarazos gemelares. Prevencin del parto prematuro: Se han descrito diversas conductas orientadas a prevenir el parto prematuro, a continuacin, analizaremos la evidencia disponible para las conductas ms relevantes. Por largo tiempo se recomend el reposo en cama en el hogar o en el hospital para disminuir la tasa de prematurez, sin embargo, los estudios randomizados controlados y metanlisis han demostrado que el reposo en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto prematuro o la mortalidad perinatal en los gemelares (22). Se ha observado que en embarazos gemelares no complicados esta conducta

3.

III. MANEJO GENERAL DEL EMBARAZO GEMELAR Existe controversia respecto a quien debe efectuar el control prenatal en los embarazos mltiples. Los revisores de la Cochrane Library en 2006 analizaron el rol de los policlnicos especializados para el control prenatal de embarazos gemelares y lo compararon con el control prenatal estndar, concluyeron que para determinar si el control prenatal especializado mejora los resultados de salud materna e infantil se requieren estudios randomizados controlados con un diseo y poder adecuado (14). Sin embargo, existe consenso en relacin al control prenatal de embarazos gemelares. Se recomienda que los hospitales organicen el cuidado pre y pos natal en policlnicos multidisciplinarios guiados por un especialista con experiencia en manejo de gestaciones mltiples. Estos policlnicos deben contar

Tabla IV CUADRO RESUMEN DE RECOMENDACIONES SOBRE MANEJO GENERAL DEL EMBARAZO GEMELAR
MANEJO GENERAL DEL EMBARAZO GEMELAR 1. Control pre y post-natal en policlnicos multidisciplinarios, especializados para embarazo mltiple, guiados por un especialista (C). Disponer de pautas clnicas especficas, con criterios claros de derivacin a centros de medicina fetal (C). El mdico a cargo del policlnico debe tener experiencia en ultrasonido y manejo de embarazos mltiples.

2. 3.

56

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

podra aumentar la incidencia de parto prematuro extremo y el estrs psicosocial materno (23), por otro lado, en mujeres con embarazo gemelar y alto riesgo de parto prematuro (por modicaciones y acortamiento cervical) no hay evidencia de que el reposo en cama disminuya el riesgo de parto prematuro (24). Por lo sealado anteriormente la hospitalizacin para reposo en cama como conducta rutinaria no es recomendable. Tampoco existe evidencia que apoye la restriccin de actividades o abandono del trabajo. No se ha demostrado en estudios observacionales y controlados que el cerclaje prolctico de rutina disminuya el parto prematuro, ms bien existe evidencia moderada en contra (25). Finalmente, el uso de tocolisis prolctica con betamimticos fue analizado en una revisin sistemtica publicada en la Cochrane Library en 2008, los autores concluyeron que no hay evidencia suciente para apoyar o desaconsejar su uso como una estrategia de prevencin del parto prematuro en gemelares (26). No existe consenso, respecto al uso de progestinas para prevenir el parto prematuro en embarazos gemelares. En 2007 un estudio randomizado controlado compar la administracin de 17 alfa hidroxiprogesterona intramuscular contra placebo y concluy que no disminua la tasas de partos prematuros y muerte fetal en pacientes con embarazos gemelares. Siendo ste estudio el de mejor diseo y con mayor nmero de pacientes disponibles, es que no se recomienda la administracin de progestinas de forma rutinaria (27). En cuanto al uso de corticoides ante la posibilidad inminente de parto prematuro, los grandes

estudios que han demostrado la utilidad de su uso en disminuir las complicaciones perinatales en recin nacidos prematuros, se realizaron en gestaciones nicas, no existiendo estudios que hayan demostrado la utilidad en gestaciones mltiples, sin embargo, no existe una razn biolgica por lo cual estos frmacos no beneciaran a fetos en gestaciones mltiples, de modo que las pautas de administracin de corticoides en gemelares, siguen las mismas lneas que las de embarazos nicos (Tabla V). V. COMPLICACIONES ESPECFICAS DE EMBARAZOS GEMELARES A. Restriccin del crecimiento fetal selectivo. Los gemelares tienen una incidencia mayor de restriccin de crecimiento fetal (RCF), por lo que debe ser cuidadosamente evaluado. El porcentaje de recin nacidos pequeos para la edad gestacional es de 27% en gemelos y 46% en triples (28). Aunque algunos autores consideran esta restriccin como siolgica, los gemelos pequeos para la edad gestacional al nacer tienen el mismo riesgo perinatal que los nios de embarazos nicos con esta condicin (29). Por ello en la prctica clnica recomendamos usar tablas de crecimiento para embarazos nicos. En todo caso, los patrones de crecimiento fetal son ms importantes que las mediciones absolutas. Ambos deben ser interpretados a la luz de la historia clnica, junto con los factores genticos y ambientales que pueden afectar el crecimiento fetal.

Tabla V CUADRO RESUMEN DE RECOMENDACIONES SOBRE PARTO PREMATURO

PARTO PREMATURO 1. Para prediccin de riesgo es til la deteccin de: modificaciones cervicales por examen digital (II-2, A), acortamiento cervical ultrasonogrfico (II-1, A) y fibronectina fetal cervicovaginal (C). No se ha demostrado la utilidad de su uso rutinario. Hospitalizacin para reposo en cama no es recomendable (I, E). Restriccin de actividades o abandono del trabajo no es recomendable (III, C). Cerclaje profilctico no recomendable (I, II-2, D). Tocolticos profilcticos no recomendable (I, II-2, D). Progestinas profilcticas no recomendable (I, D). Uso de corticoides segn pautas existentes para gestaciones nicas (IV Grado B).

2. 3. 4. 5. 6. 7.

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

57

La RCF selectiva ocurre en un 12% de los gemelos y se origina en una insuciencia placentaria de mayor proporcin, o exclusiva, para uno de los gemelos (30). El diagnstico diferencial debe hacerse con el sndrome de transfusin feto-fetal o con aneuploida, malformaciones congnitas o infecciones que afecten a uno de los gemelos. La RCF selectiva verdadera, es decir secundaria a insuciencia placentaria, se traduce en un aumento de la morbimortalidad para el gemelo ms pequeo, por lo cual es importante su diagnstico oportuno y exacto. Se dene RCF selectivo como una diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al 25% del peso del gemelo ms grande, en presencia de un feto pequeo menor al percentil 10 o algn otro criterio para RCF (31). La discordancia de crecimiento se calcula dividiendo la diferencia de peso entre el gemelo ms grande y el ms pequeo por el peso del gemelo ms grande y multiplicndolo por 100. Se ha propuesto que el parmetro ms exacto para detectar discordancia de crecimiento entre los gemelos es comparar las circunferencias abdominales: una diferencia mayor de 20 mm despus de las 24 semanas tiene un valor predictivo positivo (VPP) de una discordancia al nacer de 83% (32). El manejo de gemelos discordantes vara segn la corionicidad, sin embargo, se recomienda la exclusin de aneuploida e infecciones congnitas en todos los gemelos, independiente de la corionicidad. El estudio de lquido amnitico es til para estudiar el cariotipo fetal e investigar infecciones segn la sospecha clnica. Una ultrasonografa para evaluacin detallada de la anatoma fetal permitir descartar malformaciones mayores. En gemelos bicoriales que presentan crecimiento discordante severo de instalacin precoz es preferible no intervenir para maximizar las posibilidades del gemelo con crecimiento adecuado a expensas de la muerte espontnea del gemelo con RCF (33). La vigilancia fetal se realiza habitualmente combinando evaluacin del crecimiento, perl biofsico y velocimetra Doppler. La frecuencia y tipo de vigilancia fetal depender del grado de compromiso del gemelo con RCF. Al igual que en gestaciones nicas, en gemelos bicoriales, la disfuncin tero-placentaria se asocia a una secuencia de cambios en el perl biofsico y Doppler que sugiere un deterioro progresivo del gemelo afectado. Se debe considerar la administracin de corticoides y pruebas de madurez pulmonar fetal si se contempla una interrupcin temprana (34). En gemelos monocoriales se debe excluir, en primer lugar, el STFF ya que su pronstico y tratamiento son muy diferentes. No se ha determinado cual es el mejor mtodo para evaluar el bienestar fe-

tal en gemelos monocoriales con RCF selectiva; la velocimetra Doppler de la arteria umbilical no tiene el mismo valor pronstico en gemelos monocoriales que en gestaciones nicas o gemelos bicoriales. El registro basal no estresante (RBNE) y el perl biofsico impresionan actualmente como los mejores mtodos disponibles para evaluar el bienestar fetal, aunque el bito de uno de los gemelos puede ocurrir inesperadamente, a pesar de un RBNE y perl biofsico normales (35). Si se presume de modo inminente la muerte espontnea de uno de los gemelos, previo a la viabilidad fetal, el feticidio selectivo por oclusin del cordn umbilical podra proteger mejor al gemelo con crecimiento adecuado de los efectos colaterales del bito espontneo. Esta conducta en Chile no es aceptable de acuerdo a la legalidad vigente. Se ha realizado con xito la coagulacin con lser de las anastomosis vasculares (divisin placentaria) en embarazos gemelares monocoriales complicados con RCF selectiva y grave compromiso del feto (ujo diastlico de arteria umbilical ausente o reverso). Al comparar esta intervencin con el manejo expectante, se observ una proporcin mayor de muerte del gemelo con RCF y proteccin para el gemelo normal ante la muerte del gemelo con RCF (36). En general, frente a la conrmacin de una RCF selectiva, se debe indicar la interrupcin electiva a las 32 semanas, luego de la administracin de corticoides o conrmacin de madurez pulmonar. En gemelos de corionicidad desconocida es posible recurrir a mtodos adicionales para determinar la corionicidad como el examen de ADN y la bsqueda ultrasonogrca de anastomosis vasculares. El examen de ADN mediante amniocentesis para determinar la cigocidad permite descartar la monocorionicidad si los gemelos resultan genticamente diferentes (37). La deteccin ultrasonogrca de anastomosis con su caracterstica onda bidireccional permite conrmar la monocorionicidad con un 100% de conanza (38). Si no es posible determinar la corionicidad se debe manejar el embarazo como si fuera monocorial. B. Muerte fetal intrauterina. Los fetos en embarazos gemelares tienen mayor probabilidad de fallecer in tero que los fetos en embarazos nicos (39). El diagnstico de bito de uno de los gemelos debiera hacerse cuando los remanentes fetales son claramente identicables o cuando un examen ultrasonogrco ulterior conrma el bito o la desaparicin de uno de los fetos previamente conocido. En embarazos bicoriales las mejores estimaciones de tasa de muerte de uno de los gemelos se obtienen del seguimiento de embarazos gemelares resultantes de IVF, y uctan entre un 10 y 20% segn la edad materna, la mayora ocurre antes de las 12

58

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

semanas (40). En gemelos monocoriales, entre las 10 y 14 semanas, es ms frecuente la muerte de ambos gemelos que la muerte de uno slo de ellos (41). Desde las 14 semanas en adelante la muerte de uno de los gemelos ocurre en el 2% de los embarazos bicoriales y en un 4% de los monocoriales versus un 1,5% de mortalidad en el total de embarazos (42). El pronstico para el feto remanente depende fundamentalmente de la corionicidad. En gemelos bicoriales la muerte de uno de los gemelos en el primer trimestre tiene por lo general una evolucin favorable; si sta ocurre en el segundo o tercer trimestre, se asocia a muerte o discapacidad del gemelo sobreviviente en un 5 a 10% de los casos (42); en tal caso, el pronstico depender de la edad gestacional al momento de la muerte fetal, con una mayor supervivencia del segundo gemelo al acercarse a las 37 semanas de gestacin (43). En los monocoriales la muerte de uno de los gemelos resulta en la muerte de ambos en un 10 a 25% y en dao cerebral entre un 25 y 45% (44,45). El conocer la corionicidad es fundamental en el manejo de la muerte intrauterina de uno de los gemelos (46). Existen recomendaciones de manejo que se aplican a todos los gemelos, independiente de la corionicidad. Respecto al cuidado del gemelo sobreviviente, se debe continuar con la vigilancia de bienestar fetal. Respecto al bienestar materno, se debe administrar gammaglobulina antiRh prolctica si la paciente es Rh negativo. Si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la muerte data ms de 4 semanas se debe evaluar el estado de coagulacin materno, evaluando bringeno y recuento plaquetario de modo seriado. Resulta prudente ofrecer apoyo psicolgico a la madre y a su familia. En gemelos monocoriales se debe considerar el uso de velocimetra Doppler en arteria cerebral media para detectar anemia, lo cual puede predecir el riesgo de dao cerebral. En aquellos casos de anemia severa del gemelo sobreviviente es posible realizar transfusin intrauterina, logrando una sobrevida de un 58% (47). El gemelo sobreviviente debiera ser seguido con ultrasonografa, y si esta resulta normal, se recomienda la evaluacin del cerebro fetal con resonancia nuclear magntica, 2 a 3 semanas despus de la muerte del co-gemelo. Se debe informar a los padres de la morbilidad a largo plazo de esta condicin. Los embarazos monocoriales complicados por la muerte de un gemelo deben ser referidos y evaluado en un centro de medicina fetal avanzada. C. Anomalas congnitas. Las anomalas congni-

tas son ms frecuentes en embarazos gemelares que en embarazos nicos, con tasas reportadas de hasta un 4,9% (48). La presencia de anomalas fetales, es inicialmente mejor evaluada entre las 16 y 20 semanas. Lamentablemente la mayora de los estudios no informa la incidencia segn cigocidad, aunque pareciera que la incidencia de anomalas en gemelos dicigticos es la misma que en fetos nicos, la tasa es 2 a 3 veces mayor en gemelos monocigticos. En gemelos monocigticos es rara (menor a 20%) la concordancia de anomalas estructurales y son frecuentes los reportes de discordancia para enfermedades genticas (49). La prevalencia global de anomalas cardiacas en gemelos monocoriales es alrededor de un 4% versus el 0,6% observado en la poblacin general, en gemelos monocoriales con STFF es an mayor, alcanzando un 7% (50). En los gemelos dicigticos el riesgo de sndrome de Down (relacionado a la edad materna) de cada gemelo es independiente y similar que para fetos nicos, por lo tanto el riesgo de tener al menos un nio con sndrome de Down es el doble que para un embarazo nico. En embarazos gemelares monocoriales el riesgo es el mismo para ambos gemelos y similar al de fetos nicos, aunque se ha descrito discordancia en la expresin para la gran mayora de las aneuploidas humanas. El feticidio selectivo, si un solo feto est afectado, puede causar la prdida del gemelo no afectado. Por cierto, por motivos ticos y de respeto a la vida humana, no recomendamos ningn tipo de aborto o feticidio. Como concepto general, los exmenes de tamizaje debieran tener una buena sensibilidad y una tasa aceptable de falsos positivos, ya que las pruebas invasivas tienen un mayor riesgo y son tcnicamente ms difciles en embarazos mltiples. El tamizaje bioqumico materno para pesquisa de aneuploida en gemelos tiene tasas de deteccin muy bajas; por otro lado indica el riesgo del embarazo global de tener al menos un feto afectado y no permite identicar especcamente cual de los fetos tiene la anomala. Por lo recin sealado el tamizaje bioqumico no est recomendado (51). Por el contrario, la medicin de la translucencia nucal en el primer trimestre tiene una buena sensibilidad e identica al feto con riesgo aumentado, por lo cual es el examen de eleccin para determinar el riesgo de aneuploida (52). Si existe un riesgo elevado de aneuploida y se quiere determinar el cariotipo fetal mediante procedimientos invasivos como amniocentesis o biopsia de vellosidades coriales, se debe tener en cuenta que las tasas de prdida fetal con stas pruebas invasivas no es conocida en gemelos. Si se realiza un procedimiento invasivo resulta

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

59

de vital importancia conocer con certeza de cual feto es la muestra obtenida. Las pruebas invasivas deben ser realizadas en gemelos de acuerdo al estndar usual de manejo de gestaciones nicas. De modo especco, en los gemelos monocoriales, por presentar una mayor tasa de malformaciones cardacas, se estima indispensable efectuar una ultrasonografa con visin detallada del corazn fetal. Los gemelos unidos o siameses corresponden a una anomala congnita exclusiva de embarazos gemelares y afecta a uno de 200 embarazos monocigticos (53). Por lo general el diagnstico de esta anomala es prenatal (54) y su manejo depender de un equipo multidisciplinario. El pronstico de los gemelos siameses depende principalmente del sitio de unin y del tipo de rganos compartidos (53). El manejo de esta condicin se adecua caso a caso, de modo que escapa a las posibilidades de este artculo entregar recomendaciones generales. D. Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF). Este es una complicacin exclusiva de los embarazos mltiples monocoriales. En la mayora de los embarazos monocoriales existe una transfusin equilibrada entre los fetos a travs de las anastomosis. Entre un 10 y 15% de los embarazos monocoriales presentan un desbalance crnico en el ujo neto, resultando en STFF. En el gemelo donante se desarrolla hipovolemia, oliguria y oligoamnios (OHA) produciendo el fenmeno de feto suspendido (stuck twin). En el gemelo receptor se produce hipervolemia, poliuria y polihidroamnios (PHA), desarrollando sobrecarga circulatoria e hidrops. El STFF se presenta generalmente entre las 15 y 26 semanas, su diagnstico es ultrasonogrco, aceptndose hoy en da los siguientes criterios diagnsticos (55): 1. Diagnstico acertado de corionicidad antes de las 16 semanas. 2. Diagnstico de la enfermedad entre las 16 y 26 semanas de embarazo (sobre esa edad gestacional, tambin puede iniciarse pero su evolucin es ms benigna y el soporte neonatal mejora el pronstico). 3. Feto receptor con polihidroamnios, denido como la presencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor de 8 cm entre las 16 y 20 semanas o de 10 cm entre las 21 y las 26 semanas, sumado a la presencia de una imagen de vejiga muy distendida. 4. Feto donante con oligohidroamnios, denido como la presencia de un bolsillo de lquido amnitico inferior a 2 cm, acompaado por la ausencia de imagen vesical (vejiga colapsada) durante la mayor parte de la exploracin. El Doppler fetal es una herramienta til, ya que permite evaluar el estado hemodinmico de los

gemelos, sin embargo, sus alteraciones no estn incluidas dentro del diagnstico de STFF, ya que esta enfermedad se puede presentar con Doppler fetal normal en su inicio. Los gemelos que presentan STFF severo en el segundo trimestre pueden tener desbalance hemodinmico desde el primer trimestre. Para pesquisar la enfermedad en etapas tempranas se debe realizar, a todos los gemelos monocoriales, ultrasonografa seriada, cada 2 semanas, desde las 16 semanas y hasta las 26 semanas de gestacin. Ante la pesquisa de signos sugerentes de STFF se debe derivar a la paciente a un centro terciario que cuente con un obstetra especialista en medicina fetal. Para categorizar la severidad de la enfermedad se utiliza el sistema de Quintero y cols (56), que clasica el STFF en 5 etapas. Las etapas de I a V se basan en un empeoramiento progresivo de las caractersticas clnicas encontradas en la ultrasonografa. Sin tratamiento el STFF tiene una mortalidad cercana al 100%. El PHA se asocia a aborto espontneo y parto prematuro extremo, la muerte de los gemelos puede ocurrir secundaria a falla cardiaca del receptor o perfusin disminuida del donante. Ambos gemelos presentan un elevado riesgo (alrededor de un 35%) de lesiones de la sustancia blanca cerebral (57). Segn el tratamiento efectuado la frecuencia de parlisis cerebral y retraso del desarrollo global varan entre un 4 y 26 % (58). Las alternativas teraputicas para el STFF incluyen: manejo expectante y terapias intervencionales. El manejo expectante tiene muy mala tasa de supervivencia, por lo cual existe consenso en que se debiera ofrecer tratamiento. Las alternativas teraputicas utilizadas con mayor frecuencia son: amniodrenaje seriado, fotocoagulacin con lser de las anastomosis placentarias y feticidio selectivo. Se ha utilizado tambin la septostoma como medida terapetica, no obstante, hoy en da este procedimiento se encuentra obsoleto y no es una alternativa de tratamiento. El amniodrenaje seriado permite controlar el volumen de lquido amnitico, no requiere una gran habilidad tcnica y est ampliamente disponible. El amniodrenaje prolonga el embarazo y mejora la condicin fetal al disminuir la presin intrauterina, aunque no protege al gemelo sobreviviente en caso de muerte de uno de los gemelos y es solo efectivo en casos leves de STFF. En una revisin que incluy a 223 pares de gemelos tratados con amniodrenaje la tasa global de sobrevida fue de 78% (sobrevida de ambos gemelos 48,4%, sobrevida de al menos un gemelo 70,8%), en esta revisin se encontr una prevalencia de alteraciones en la

60

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

evaluacin intracraneana por imgenes en un 24% de los receptores y en un 25% de los donantes sobrevivientes (59). La coagulacin con lser de los vasos anastomticos est dirigida a tratar el origen de la enfermedad, pues la oclusin de los vasos comunicantes permitira detener el fenmeno de transfusin feto-fetal. El estudio randomizado controlado Eurofetus (60), compar la amnioreduccin seriada con la coagulacin con lser en STFF en embarazos menores de 26 semanas. En este estudio la sobrevida, edad gestacional al parto y peso al nacer fueron signicativamente mayores y la frecuencia de leucomalasia periventricular signicativamente menor en el grupo tratado con lser comparado con amniodrenaje. En una revisin de las distintas series publicadas, que incluy sobre 1300 casos de STFF, se observ una sobrevida global aproximada de 65%, siendo de 50-70% para ambos fetos, de 70-93% para al menos uno y mortalidad de ambos en un 15-20% (61). Respecto a las alternativas de tratamiento en STFF, los autores de la revisin sistemtica para la Cochrane Library en 2007, concluyen que la coagulacin endoscpica con lser de vasos anastomticos, debiera ser considerada para mejorar los resultados perinatales en todas las etapas del sndrome de transfusin feto-fetal. Los autores hacen hincapi en la necesidad de contar con ms estudios para evaluar el efecto del tratamiento en etapas ms leves de la enfermedad (Quintero I y II) y conocer los resultados a largo plazo de los estudios evaluados para la revisin (62). E. Gemelos monoamniticos. Los gemelos monocoriales monoamniticos resultan cuando la divisin de la masa celular interna ocurre despus del noveno da de la fecundacin. Los gemelos monocoriales son muy poco frecuentes, ocurren en 1 de cada 10.000 embarazos y en un 5% de los gemelos monocoriales (63). Dentro de los gemelos monoamniticos se incluyen los gemelos unidos o siameses con una incidencia de 1 en 50.000 embarazos. El diagnstico de gemelos monoamniticos se efecta con ultrasonografa en el primer trimestre al observar 2 fetos y una sola cavidad amnitica. El entrecruzamiento de los cordones es patognomnico de gemelos monoamniticos y es evaluable desde el primer trimestre con el uso de Doppler pulsado en el ovillo de vasos, demostrando la presencia de 2 frecuencias cardiacas distintas (64). Otras caractersticas ultrasonogrcas que apoyan el diagnstico son: a) ausencia de membrana amnitica divisoria b) presencia de placenta nica c) ambos fetos del mismo sexo

d) cantidad adecuada de lquido amnitico alrededor de cada feto e) ambos fetos se mueven libremente dentro de la cavidad uterina Los gemelos monoamniticos tienen una alta tasa de mortalidad (hasta un 50%) que se atribuye al entrecruzamiento de cordones, nudos de cordn, anomalas congnitas y prematurez. Los gemelos monoamniticos tienen un alto riesgo de malformaciones congnitas, alcanzando una frecuencia de 38 a 50%, afectando habitualmente a un solo gemelo. La muerte fetal intrauterina es el principal componente de la mortalidad perinatal en gemelos monoamniticos sin malformaciones, siendo frecuente la muerte de ambos gemelos. El riesgo basal de muerte intrauterina en gemelos monoamniticos alcanza hasta un 70% (65) y disminuye a un 2% con vigilancia antenatal estricta (66). Las causas ms frecuentes de muerte fetal intrauterina son: atrapamiento de cordn umbilical y sndrome de transfusin feto-fetal aguda con desbalance hemodinmico. Los gemelos monoamniticos requieren una estrecha vigilancia antenatal y deben ser manejados en un centro terciario que cuente con un obstetra especialista en medicina fetal. Dada la alta frecuencia de malformaciones congnitas en este grupo de gemelos se debe realizar ultrasonografa acuciosa para evaluar la anatoma fetal a las 16-18 semanas. El plan de manejo antenatal debe incluir monitorizacin del bienestar fetal con RBNE y PBF al menos 1 vez por semana desde las 26 semanas (67). Esta alta frecuencia de monitorizacin es justicada porque los eventos que causan la muerte de los gemelos tienden a ser repentinos, por lo que la muerte fetal no es evitable. La alteracin de las ondas de ujo Doppler medidas en la arteria umbilical podra predecir compresin del cordn umbilical, pero, al igual que para gemelos monocoriales los valores predictivos de estas alteraciones son distintos que para gestaciones nicas, por lo cual su uso rutinario no est recomendado (68). No se ha dilucidado si stas pacientes se benecian de la hospitalizacin rutinaria, sta decisin debiera ser individualizada para cada paciente segn su evolucin (69). Se ha descrito en la literatura que el momento ideal para la interrupcin es a las 32 semanas de edad gestacional, posteriormente la mortalidad fetal aumenta y se produce una marcada disminucin de las complicaciones neonatales (70). Se recomienda la interrupcin por operacin cesrea electiva ya que se evitara el atrapamiento de cordn o el corte inadvertido del cordn del segundo gemelo que podra estar alrededor del cuello del primero. Lgicamente,

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

61

se debe administrar corticoides con el n de disminuir las complicaciones neonatales. F. Secuencia de perfusin arterial reversa. La secuencia de perfusin arterial reversa en gemelos (TRAP), tambin conocida como gemelo acrdico es una patologa exclusiva a los gemelos monocoriales, afectando al 1% de ellos. La sangre uye desde la arteria umbilical de un gemelo (gemelo bomba) en sentido reverso hacia la arteria umbilical del otro gemelo (gemelo acrdico). Esta patologa se origina por la presencia de anastomosis arterio-arteriales y produce hipoxemia del gemelo perfundido (gemelo acrdico); la hipoxemia crnica produce grados variables de deciencia en el desarrollo de la cabeza, corazn y extremidades superiores del gemelo acrdico. Existe un desarrollo al menos parcial del abdomen y extremidades inferiores, que son perfundidos por el gemelo bomba, que tiene el riesgo de presentar insuciencia cardiaca congestiva y parto prematuro extremo secundario a polihidroamnios. El diagnstico se realiza con certeza utilizando ultrasonografa en el primer trimestre (71). La secuencia TRAP se caracteriza por encontrarse, en un embarazo gemelar monocorial, uno de los fetos con mltiples anomalas, que presenta crecimiento y movimiento pero sin funcin cardiaca propia. La presencia de movimiento cardaco no excluye el diagnstico ya que el gemelo acrdico puede tener un corazn rudimentario o presentar pulsaciones transmitidas del corazn del gemelo bomba. Dado que se trata de una patologa muy infrecuente, es que la historia natural de la enfermedad no se conoce con exactitud. En una revisin de la literatura que incluy 216 casos manejados conservadoramente se observ que sin tratamiento, la sobrevida global del gemelo bomba es de un 60%. La muerte intrauterina ocurre en un 25%, la presencia de PHA en un 50% y el parto prematuro en un 80% (72). En algunos casos ocurre resolucin espontnea de la secuencia TRAP al cesar completamente el ujo hacia el gemelo acrdico. Es posible predecir, en cierta medida, el resultado perinatal de la secuencia TRAP: un tamao proporcionalmente pequeo del gemelo acrdico respecto del gemelo bomba y grandes diferencias en el ujo de las arterias umbilicales, medido con velocimetra Doppler (sugiriendo escaso ujo hacia el gemelo acrdico), otorgan un mejor pronstico (73). Se ha propuesto una clasicacin ultrasonogrca que agrupa a los gemelos complicados por secuencia TRAP (74), esta clasicacin considera el tamao del gemelo acrdico y el impacto cardiovascular en el gemelo bomba. Segn la clasicacin, se propone el mo-

mento y tipo de intervencin a efectuar (74). La modalidad de tratamiento de embarazos gemelares complicados por la secuencia TRAP es controversial. El objetivo del tratamiento es aumentar la probabilidad de sobrevida y eventualmente lograr un parto a trmino del gemelo bomba. Se recomienda tratamiento intervencional ante la presencia de signos de mal pronstico (gran tamao del gemelo acrdico y alto ujo hacia el gemelo acrdico), si no ha ocurrido interrupcin espontnea del ujo hacia el feto acrdico a las 16 semanas. Las distintas alternativas de terapia invasiva tienen precisamente como objetivo interrumpir el ujo hacia el gemelo acrdico. Para ello, existen procedimientos de oclusin del cordn y procedimientos de oclusin vascular intra-fetal. Es posible ocluir el cordn del gemelo acrdico mediante procedimientos guiados por ultrasonografa o por visin endoscpica directa del feto (fetoscopia). Con gua ultrasonogrca es posible introducir distintos materiales en los vasos del cordn o coagularlo con electrodo monopolar o bipolar. Mediante fetoscopia es posible efectuar la ligadura directa del cordn. Si la oclusin del cordn es tcnicamente muy difcil, entonces es necesario realizar procedimientos de oclusin vascular intra-fetal, dirigidos a la aorta abdominal o los vasos pelvianos del gemelo acrdico. La oclusin vascular intra-fetal se ha realizado inyectando sustancias esclerosantes, mediante coagulacin con electrodo monopolar o lser guiado por ultrasonido y mediante ablacin por radiofrecuencia (74). No existen estudios randomizados controlados que comparen los resultados perinatales luego de intervencin versus ausencia de intervencin. La evidencia disponible proviene de estudios pequeos con escaso nmero de pacientes (75-79). Al analizar estos estudios se observa que sin intervencin la sobrevida del gemelo bomba es de un 60% versus un 75% con intervencin. No se ha demostrado diferencia entre los procedimientos de oclusin de cordn y los procedimientos de oclusin vascular intra-fetal, aunque existe una tendencia a mayor sobrevida con las tcnicas intra-fetales. Siendo estas ltimas tcnicamente ms sencillas y ms ampliamente disponibles, debieran ser la alternativa de eleccin si se opta por una terapia invasiva. Ya sea en los casos de manejo expectante (interrupcin espontnea del ujo hacia el gemelo acrdico) o en aquellos intervenidos, si no existe alteracin en el bienestar fetal, el embarazo puede continuar hasta el trmino. La va de parto, en estos casos, depender de factores habituales en el manejo obsttrico (Tabla VI).

62

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

Tabla VI a CUADRO RESUMEN DE RECOMENDACIONES SOBRE COMPLICACIONES ESPECFICAS DE EMBARAZOS GEMELARES

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL SELECTIVA Todos los gemelos: 1. Excluir aneuploida, anomalas estructurales e infecciones congnitas. Gemelos bicoriales: 1. En RCF selectiva severa de instalacin precoz es preferible no intervenir para maximizar las posibilidades del gemelo con crecimiento adecuado a expensas de la muerte espontnea del gemelo con RCF (III, B). 2. Vigilancia fetal mediante evaluacin del crecimiento, PBF y velocimetra Doppler. 3. Vigilancia y momento de intervencin segn compromiso del gemelo con RCF. 4. Administracin de corticoides y las pruebas de madurez pulmonar fetal si se contempla una interrupcin temprana (III,B). Gemelos monocoriales: 1. Recordar que las anomalas, enfermedades genticas y grado de afectacin secundaria a infeccin pueden no ser concordantes en gemelos monocoriales (II-1, B). 2. Excluir sndrome de transfusin feto-fetal (II-1, B). 3. Considerar derivacin a centro terciario. 4. Coagulacin endoscpica con lser de las anastomosis vasculares en aquellos casos en que el gemelo pequeo se encuentre muy comprometido. 5. Interrupcin a las 32 semanas, con corticoides o confirmacin de madurez pulmonar. 6. Evaluacin del bienestar fetal con registro basal no estresante (RBNE) y PBF (III, B). Gemelos de corionicidad desconocida: 1. Examen de ADN para excluir la monocorionicidad (III, B). 2. Bsqueda de anastomosis arterio-arteriales para confirmar monocorionicidad (III, B). 3. Si la corionicidad no se logra confirma manejo como gemelos monocoriales. r, MUERTE FETAL INTRAUTERINA Todos los gemelos: 1. Buscar signos de amenaza de aborto y parto prematuro extremo (III, B). 2. Vigilancia fetal en gemelo sobreviviente (III, B). 3. Corticoides si se contempla la posibilidad de parto prematuro (I, A). 4. Rhogam profilctico si madre es Rh negativo. 5. Medicin de fibringeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la muerte data ms de 4 semanas (IV, C). 6. Consejo y apoyo psicolgico a la paciente y a su familia (III, B). Gemelos monocoriales: 1. Doppler de arteria cerebral media para detectar anemia, y predecir el riesgo de dao cerebral (III, B): 2. Seguimiento del sobreviviente con ultrasonografa, y si resulta normal, evaluacin del cerebro fetal con RNM 2-3 semanas despus de la muerte del co-gemelo (III, B). 3. Derivacin a un centro de medicina fetal (B).

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

63

Tabla VI b CUADRO RESUMEN DE RECOMENDACIONES SOBRE COMPLICACIONES ESPECFICAS DE EMBARAZOS GEMELARES

ANOMALAS CONGNITAS 1. 2. 3. 4. Tamizaje bioqumico para pesquisa de aneuploidia no recomendado. Translucencia nucal mtodo de eleccin para detectar aneuploidas (B). Amniocentesis o biopsia de vellosidades coriales uso restringido (II-3, C). Incluir ecocardiografa en monocoriales (B).

SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Monocoriales evaluados con ultrasonografa por un especialista en medicina fetal para evaluar el crecimiento y/o aparicin de signos sugerentes de STFF (III, C). Evaluacin ultrasonogrfica cada 2 semanas entra las 16 y las 26 semanas. Usar criterios diagnsticos especficos. Derivacin urgente a un centro especializado (II-2, B). Amniodrenaje seriado es alternativa de tratamiento en casos leves (II-2, B). La coagulacin de anastomosis con lser mediante fetoscopa es el tratamiento de primera lnea (I-2, A), especialmente antes de las 26 semanas (A).

GEMELOS MONOAMNIOTICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. El entrecruzamiento de los cordones, es patognomnico de monoaminiticos (III, B). Ultrasonografa detallada de la anatoma fetal para excluir malformaciones congnitas. Derivacin a un centro especializado. Vigilancia antenatal desde las 26 semanas mediante RBNE y PBF desde una vez al da hasta una vez por semana (III, B). Interrupcin a las 32 semanas con corticoides o madurez pulmonar (II-1, B). Interrupcin por operacin cesrea electiva (II,B). B). (II-1,

SECUENCIA TRAP 1. 2. Diagnstico ultrasonogrfico desde el primer trimestre. Intervencin ante la presencia de signos de mal pronstico si no ha ocurrido interrupcin espontnea del flujo hacia el gemelo acrdico (<16 sem) (II, B). Oclusin vascular intrafetal es el procedimiento de eleccin. Parto a trmino si se mantiene el estado de bienestar fetal. La va de parto depende de factores obsttricos (III,B). (III, B) Derivacin a centro de referencia ante la sospecha o confirmacin.

3. 4. 5. 6.

64

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

VI. MOMENTO DE INTERRUPCIN Y MANEJO INTRAPARTO A. Momento de interrupcin. Para determinar el momento ptimo de interrupcin de un embarazo gemelar se debe tomar en cuenta la edad gestacional y peso estimado. Al analizar la mortalidad fetal por peso de nacimiento y edad gestacional, para embarazos gemelares, se observ que el menor riesgo de muerte fetal se encuentra entre los 2500 - 2800 gramos y entre las 36 - 37 semanas (80). Datos poblacionales muestran un aumento de la morbimortalidad perinatal que comienza a las 3839 semanas, por lo que resultara prudente considerar la interrupcin del embarazo antes de esta edad gestacional (81). Los revisores de la Cochrane Library analizaron la evidencia para sustentar la interrupcin de los embarazos gemelares desde las 37 semanas de gestacin y concluyeron que el estudio disponible es demasiado pequeo para detectar las mediciones de resultados de inters, consecuentemente hay datos insucientes para apoyar la prctica de interrupcin electiva desde las 37 semanas en adelante en un embarazo gemelar sin complicaciones (82,83). Sin embargo, en la prctica clnica habitual se tiende a interrumpir electivamente los embarazos gemelares no complicados entre las 37 y 38 semanas. Los embarazos gemelares complicados (por patologa materna o fetal) se interrumpirn en el momento apropiado, buscando el balance entre los riesgos de la prematurez y el riesgo de dao fetal. De ser posible, se intentar esperar hasta las 36-37 semanas de edad gestacional. Como se indic, los embarazos gemelares monoamniticos debieran interrumpirse a las 32 semanas. B. Manejo intraparto. Es importante analizar la evidencia existente respecto al cuidado intraparto de embarazos gemelares, ya que la frecuencia de estos va en aumento y la presencia de dos fetos ampla el nmero de alternativas de manejo del parto. Las complicaciones del trabajo de parto y parto son ms frecuentes en embarazos gemelares que en embarazos nicos. Existe una mayor frecuencia de prematurez y emergencias obsttricas, por lo cual es perentoria la cercana o incluso presencia en el hospital de un mdico obstetra, anestesilogo, pediatra o neonatlogo, enfermeras matronas e instrumentista quirrgico. El parto vaginal de gemelos debe atenderse en un centro que disponga de monitorizacin intraparto continua y acceso inmediato a operacin cesrea. La monitorizacin electrnica de frecuencia cardiaca fetal de ambos gemelos debe asegurar que ambos gemelos estn siendo monitorizados

individualmente. El diagnstico de posicin y presentacin de cada feto al ingresar la paciente en trabajo de parto se debe conrmar por ultrasonido. Si la paciente no tiene una ultrasonografa reciente (2 a 3 semanas), es necesario realizarla al ingreso para estimar el peso fetal y facilitar la toma de decisiones, por ejemplo, en una paciente con presentacin ceflica-no ceflica para decidir la va de parto del segundo gemelo. La ultrasonografa tambin ser de utilidad en la sala de partos, para evaluar la frecuencia cardaca y eventual cambio de presentacin del segundo gemelo luego del parto del primero. En una revisin con cerca de 16.000 gemelos la tasa de cesrea fue de 47% (84). Las indicaciones de operacin cesrea electiva en embarazos gemelares son las mismas que para gestaciones nicas, pero proporcionalmente son diferentes. La primera causa de indicacin de cesrea en gemelos es la distocia de presentacin (47%). Existe consenso, en el caso particular de los gemelos monoamniticos y gemelos unidos o siameses, en que la interrupcin debe ser por cesrea. Es probable que la tasa de cesreas en gemelos contine aumentando, debido a que han disminuido las complicaciones asociadas a cesreas electivas, la falta de experiencia de los mdicos en atencin de partos en podlica y la falta de estudios randomizados controlados que evalen parto vaginal versus cesrea para el segundo gemelo distcico. Se postula adems el benecio de la cesrea versus el parto normal, pues se ha demostrado mayor morbilidad del segundo gemelo, y se cree que esta diferencia puede ser corregida por la cesrea. En embarazos de trmino cuando ocurre un parto distinto a cesrea electiva, el riesgo absoluto de mortalidad relacionada al parto para el segundo gemelo es de 1 en 270, cifra muy superior a la observada para el primer gemelo y para embarazos nicos (85). El manejo intraparto depender fundamentalmente de la presentacin fetal, siendo tres las distintas combinaciones posibles: a) ceflica/ceflica (45%); b) ceflica/no-ceflica (34%); c) no-ceflica/ otra (21%) (84). Ceflica-ceflica: Es la presentacin ms frecuente y habitualmente posible obtener un parto vaginal para ambos fetos. La mayor serie reportada mostr un 73% de parto vaginal para ambo fetos, con un 19% de tasa de cesrea para ambos fetos (84). En menos de un 10% de los partos ocurre algn evento luego del parto del primer gemelo. En este reporte se requiri de operacin cesrea para el segundo gemelo en un 6% de los casos. Las indicaciones de cesrea para el segundo gemelo incluyen prolapso de cordn, sufrimiento fetal, desprendimiento

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

65

prematuro de placenta normoinserta y distocia de presentacin. Los mdicos deben estar preparados para realizar una operacin cesrea de urgencia o considerar la extraccin en podlica si la paciente cumple los requisitos. Existe consenso sobre el tiempo a esperar para el parto del segundo gemelo, ste no debiera sobrepasar los 30 minutos. Esta recomendacin se basa en la demostracin de un empeoramiento progresivo del estado cido base en la arteria umbilical en proporcin al tiempo transcurrido desde el parto del primer gemelar (86). Ceflica/no-ceflica: Existe controversia respecto al manejo de los gemelos en presentacin ceflica/ no-ceflica, siendo alternativas posibles: operacin cesrea electiva para ambos, parto vaginal para el primer gemelo y cesrea para el segundo, y parto vaginal para ambos gemelos, sea con parto en podlica o versin a ceflica (externa o interna) del segundo gemelar. La revisin sistemtica publicada en Cochrane Library mostr que la cesrea electiva no mejora el resultado perinatal y aumenta la tasa de morbilidad febril (87). La decisin de ofrecer parto vaginal a

embarazos gemelares en presentacin ceflica-no ceflica depender del peso de los gemelos; si el peso estimado est entre 1500 y 4000 g se recomienda parto vaginal si el obstetra est cmodo y tiene experiencia en la atencin de partos vaginales en podlica. El parto vaginal para ambos gemelos luego de versin ceflica externa del segundo gemelo es una alternativa de parto para estos gemelos, ya que con una baja tasa de complicaciones, es posible lograr ms del 60% de parto en ceflica de ambos fetos (84). Sin embargo, consideran ms seguro proceder al parto en podlica del segundo gemelar, si el peso de nacimiento y las habilidades del operador, as lo aconsejan (84). No-ceflica/otra: La presentacin no-ceflica/otra es la presentacin menos frecuente en gemelos. La presentacin del segundo gemelo no es tomada en cuenta ya que el manejo intraparto se rige por la presentacin del primer gemelo. En estos casos, se ha descrito un mayor riesgo de entrecruzamiento y mortalidad perinatal al intentar un parto vaginal, por este motivo, se recomienda la operacin cesrea electiva en este grupo (88) (Tabla VII).

Tabla VII CUADRO RESUMEN DE RECOMENDACIONES SOBRE MOMENTO DE INTERRUPCIN Y MANEJO INTRAPARTO
MOMENTO DE INTERRUPCIN 1. 2. 3. Embarazos gemelares no complicados interrumpir entre las 37 y 38 semanas. Gemelares con complicacin, pero en bienestar fetal, interrumpir a las 36-37 semanas. Gemelares monoamniticos debieran interrumpirse a las 32 semanas (II-2,3 C).

MANEJO INTRAPARTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diagnstico de presentacin fetal ultrasonogrfico al ingreso a maternidad. Presentacin ceflica/ceflica indicacin de cesrea similar a gestacin nica (III, C). Parto vaginal con monitorizacin intraparto continua, acceso inmediato a operacin cesrea, analgsia apropiada y un obstetra con experiencia (B). Si se planea un parto vaginal, estimacin de peso fetal ecogrfico (A). La versin ceflica externa del segundo gemelo en presentacin no ceflica se asocia con una mayor tasa de complicaciones que la extraccin en nalgas. En presentacin ceflica / no ceflica el parto vaginal con extraccin podlica del segundo gemelo debe intentarse solo si la estimacin del peso fetal es al menos 1700 gramos y el mdico tiene experiencia en atencin de partos en podlica. En presentacin no-ceflica / otra efectuar cesrea electiva. Gemelares monoamniticos y gemelos unidos, efectuar cesrea electiva (III, C ).

7. 8.

66

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

CONCLUSIONES El control prenatal ha demostrado disminuir el riesgo fetal, para lograr un diagnstico y manejo adecuado de los embarazos gemelares y sus complicaciones, por lo que resulta importante contar con guas clnicas actualizadas. En las aqu presentadas hemos resumido la informacin actualmente disponible y plantear pautas de diagnstico y manejo basadas en evidencia. BIBLIOGRAFA
1. Platt MJ, Marshall A, Pharoah PO: The effects of assisted reproduction on the trends and zygosity of multiple in England and Wales 1974-99. Twin Res 2001;4(6):417-421. 2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: nal data for 2004. National vital statistics reports. Vol 55. No. 1. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2006. 3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Gestacin multifetal. En: Obstetricia de Williams, 22a edicin Santa Fe. Editorial McGaw-Hill Interamericana, 2006; 911-948. 4. Lewi L, Deprest J. Fetal Problems in Multiple Pregnancy. En: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy: Management Options. Tercera edicin. Philadelphia. Elsevier Saunders, 2006; 794846. 5. Creasy RK, Resnik R. Multiple Gestation: Clinical Characteristics and Management. En: Maternal-Fetal Medicine. Quinta edicin. Saunders. 6. Woolf SH, Battista RN, Argenson GM, Logan G, Eel W. Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. Ottawa: Canada Communication Group, 1994:xxxvii. 7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guidelines for Fertility assessment and treatment for people with fertility problems 2004. Barlow D, Brimblecombe P, Brown C, Duckitt K, Dunlop J, Hartshorne G. Hallado en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG011niceguideline.pdf. Acceso el 10 de Julio de 2008. 8. Seplveda W, Sebire N, Hughes K, Odibo A, Nicolaides K. The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7: 421-3. 9. The SOGC Consensus Statement: Management of Twin Pregnancies (Part 1). J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(7):519-29. 10. Sebire NJ, Souka A, Skentou H, Geerts L, Nicolaides KH. Early prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Human Reprod. 2000; 15: 2008-10. 11. Casasbuenas A, Wong A, Seplveda W. Nuchal translucency thickness in monochorionic multiple pregnancies. Value in predicting pregnancy outcome. J Ultrasound Med. 2008; 27: 363-9. 12. Acosta-Rojas R, Becker J, Munoz-Abellana B, Ruiz C, Carreras E, Gratacos E; for the Catalunya and Balears Monochorionic Network. Twin chorionicity and the risk 13.

14.

15. 16.

17. 18.

19. 20. 21.

22. 23.

24. 25.

26.

27. 28.

of adverse perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 96: 98-102. Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Seplveda W, Nicolaides KH. The hidden mortality of monochorionic twin pregancies. Br J Obstet Gynecol 1997;104: 12037. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004733. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Final Data for 2001. Nat Vital Stat Rep 2002;51(2):1-102. Souka AP, Heath V, Flint S, Sevastopoulo I, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks in twins for predicting spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 1999;94:450-4. Goldenberg RL, Iams JD. The preterm prediction study: risk factors in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1047-53. Guzman ER, Walters C, O`Reilly-Green C, et al. Use of cervical ultrasonography in prediction of spontaneous preterm birth in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2000;183(5):1103-7. Goldenberg RL, Mercer BM, Meis PJ, et al. The preterm prediction study: fetal bronectin testing and spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 1996;87:643-8. Tolino A, Ronsini S, Zullo F, et al. Fetal bronectin as a screening test for premature delivery in multiple pregnancies. Int J Gynaecol Obstet. 1996;52:3-7. Olivera T, de Souza E, Mariani-Neto C, Camano L. Fetal bronectin as a predictor of preterm delivery in twin gestations. Int J Gynaecol Obstet 1998;62:1359. Crowther CA. Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1): CD000110. MacLennan AH, Green RC, OShea R, Brookes C, Morris D. Routine hospital admission in twin pregnancy between 26 and 30 weeks gestation. Lancet 1990;335(8684):267-9. Andrews WW, Leveno KJ, Sherman ML, et al. Elective hospitalization in the management of twin pregnancies. Obstet Gynecol 1991;77:826-31. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althusius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106:181-9. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004733. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM. ATrial of 17 Alpha-Hydroxiprogesterone Caproate to Prevent Prematurity in Twins. N Engl J Med 2007;357:454-61. Ananth CV, Vintzileos AM, Shen-Schwarz S, et al: Standards of birth weight in twin gestations stratied by placental chorionicity. Obstet Gynecol 1998; 91:917-924.

PAUTAS DE MANEJO CLINICO DE EMBARAZOS GEMELARES / PILAR VALENZUELA M. y cols.

67

29. Hamilton EF, Platt RW, Morin L, et al: How small is too small in a twin pregnancy?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:682-685. 30. Sebire N, Snijders R, Hughes K, et al: The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. BJOG 1997; 104:1203-1207. 31. Gratacs E, Lewi L, Carreras E, Becker J, Higueras T, Deprest J et al. Incidence and characteristic of umbilical intermittent absent and/or reversed end-diastolic ow in complicated and uncomplicated monochorionic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 23: 456-460. 32. Hill LM, Guzick D, Cheveney P, et al: The assessment of twin growth discordancy. Obstet Gynecol 1994; 84:501-504. 33. Sebire NJ, DErcole C, Hughes K, et al: Dichorionic twins discordant for intrauterine growth retardation. Arch Dis Child 1997; 77:F235-F236. 34. Whitworth NS, Magann EF, Morrison JC: Evaluation of fetal lung maturity in diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(6 Pt 1):1438-1441. 35. Nakai Y, Ishoko O, Nishio J, et al: Cyclic changes in the umbilical arterial ow in monochorionic diamniotic twin pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:135-138. 36. Gratacs E, Antolin E , Lewi L, Martnez JM, Hernandez-Andrade E, Acosta-Rojas R. Monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic ow (Type III): feasibility and perinatal outcome of fetoscopic placental laser coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31(6):669-75. 37. Norton ME, DAlton ME, Bianchi DW: Molecular zygosity studies aid in the management of discordant multiple gestations. J Perinat 1997;17(3):202-7. 38. Joern H, Klein B, Schmid-Schoenbein H, Rath W: Antenatal visualization of vascular anastomoses in monochorionic twins using colour Doppler sonography: The protective function of these anastomoses and the phenomenon of interference beating. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:422-5. 39. Kiely JL: The epidemiology of perinatal mortality in multiple births. Bull NY Acad Med 1990; 66:618-637 40. Tummers P, De Sutter P, Dhont M: Risk of spontaneous abortion in singleton and twin pregnancies after IVF/ICSI. Hum Reprod 2003;18(8):1720-1723. 41. Sebire NJ, Thornton S, Hughes K, et al: The prevalence and consequences of missed abortion in twin pregnancies at 10 to 14 weeks of gestation. BJOG 1997; 104:847-848. 42. ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299. 43. Johnson CD, Zhang J: Survival of other fetuses after a fetal death in twin or triplet pregnancies. Obstet Gynecol 2002; 99:698-703. 44. Bajoria R, Wee LY, Anwar S, Ward S: Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta. Hum Reprod 1999; 14(8):2124-2130. 45. Nicolini U, Poblete A: Single intrauterine death in monochorionic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:297-301.

46. Woo HHN, Sin SY, Tang LCH: Single fetal death in twin pregnancies: Review of the maternal and neonatal outcomes and management. Hong Kong Medical Journal 2001; 6:293-300. 47. Quarello E, Stirnemann J, Nassar M, Nasr B, Bernard JP, Leleu-Huard F, et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. Br J Obstet Gynecol. 2008; 115: 595-601. 48. Edwards M, Ellings J, Newman R, Menard M: Predictive value of antepartum ultrasound examination for anomalies in twin gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6:43-49. 49. Bryan E, Little J, Burn J: Congenital anomalies in twins. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1987; 1:697-721. 50. Lewi L, Deprest J. Fetal Problems in Multiple Pregnancy. En: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy: Management Options. Tercera edicin. Philadelphia. Elsevier Saunders, 2006; 829. 51. Wald NJ, Rish S, Hackshaw AK: Combining nuchal translucency and serum markers in prenatal screening for Down syndrome in twin pregnancies. Prenat Diagn 2003;23(7):588- 592. 52. Spencer K, Nicolaides KH: Screening for trisomy 21 in twins using rst trimester ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: A review of three years experience. BJOG 2003; 110(3): 276280. 53. Hanson J: Incidence of conjoining twinning. Lancet 1975; ii:1257. 54. Barth R, Filly R, Goldberg J, et al: Conjoined twins: Prenatal diagnosis and assessment of associated malformations. Radiology 1990;177:201-207. 55. Huber A, Hecher K. How can we diagnose and manage twin-twin transfusion syndrome? Best Prac Clin Obstet Gynecol. 2004; 18: 543-56. 56. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-to-twin transfussion syndrome. J Perinatol.1999;19:550-555. 57. Denbow ML, Battin MR, Cowan F, et al: Neonatal cranial ultrasound ndings in preterm twins complicated by severe fetofetal transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:479-483. 58. Lopriore E, Nagel HT, Vandenbussche FP, Walther FJ: Long-term neurodevelopmental outcome in twinto-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5):1314- 1319. 59. Mari G, Roberts A, Detti L, Kovanci E, Stefos T, Bahado-Singh RO et al. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-to-twin transfusion syndrome: Results of the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 708-15. 60. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al: A randomized trial of endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome at midgestation. N Engl J Med 2004; 35(2):136-144. 61. Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. Semin Fetal Neonat Med. 2007; 12:450-7. 62. Roberts D, Neilson JP, Kilby M, Gates S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD002073.

68

REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1)

63. Sebire NJ, Souka A, Skentou H, et al: First trimester diagnosis of monoamniotic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:223-225. 64. Arabin B, Laurini RN, Van Eyck J: Early prenatal diagnosis of cord entanglement in monoamniotic multiple pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13:181-186. 65. Timmons JD, DeAlvarez RR: Monoamniotic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1963; 86:875-881. 66. Rodis J, McIlveen P, Egan J, et al: Monoamniotic twins: improved perinatal survival with accurate prenatal diagnosis and antenatal fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1046-1049. 67. Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A: Management of monoamniotic twin pregnancies: A case series and systemic review of the literature. BJOG 2001; 108:931- 936. 68. Abuhamad AZ, Mari G, Copel JA, et al: Umbilical artery ow velocity waveforms in monoamniotic twins with cord entanglement. Obstet Gynecol 1995; 86:674677. 69. Su LL: Monoamniotic twins: Diagnosis and management. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:9951000. 70. Roque H, Gillen-Goldstein J, Funai E, Young BK, Lockwood CJ. Perinatal outcomes in monoamniotic gestations. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13(6); 414-21. 71. Schwarzler P, Ville Y, Moscosco G, et al: Diagnosis of twin reversed arterial perfusion sequence in the rst trimester by transvaginal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13(2):143-146. 72. Sebire N, Wong A, Seplveda W. Minimally invasive management of twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP). Fetal Mater Med Rev. 2006; 17: 122. 73. Dashe JS, Fernandez CO, Twickler DM: Utility of Doppler velocimetry in predicting outcome in twin reversed-arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(1):135-139. 74. Wong A, Seplveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn. 2005; 25: 796-806. 75. Holzgreve W, Tercanli S, Krings W, Schuierer G: A simpler technique for umbilical-cord blockade of an acardiac twin. N Engl J Med 1994; 331(1):56-57.

76. Quintero RA, Reich H, Puder KS, et al: Brief report: Umbilical cord ligation of an acardiac twin by fetoscopy at 19 weeks of gestation. N Engl J Med 1994; 330(7):469-471. 77. Deprest J, Audibert F, Van Schoubroeck D, et al: Bipolar cord coagulation of the umbilical cord in complicated monochorionic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:340-345. 78. Ville Y, Hyett JA, Vandenbussche FP, Nicolaides KH: Endoscopic laser coagulation of umbilical cord vessels in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4(5):396-398. 79. Rodeck C, Deans A, Jauniaux E: Thermocoagulation for the early treatment of pregnancy with an acardiac twin. N Engl J Med 1998; 339:1293-1294. 80. Luke B. Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birthweights and gestational ages for infants of twin and triplet births. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1996;45:333-348. 81. Chang EY. Timing of Delivery in Multiple Gestation. Clin Obtet Gynecol 2004;47(1):237-247. 82. Suzuki S, Otsubo Y, Sawa R, Yoneyama Y, Araki T. Clinical trial of inductionof labor versus expectant management in twin pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2000;49:24-7. 83. Dodd JM, Crowther CA. Elective delivery of women with a twin pregnancy from 37 weeks gestation. Cochrane Database of SystematicReviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003582. 84. Robinson S, Chauhan S. Intrapartum Management of Twins. Clin Obstet Gynecol 2004;47(1):248-262. 85. Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Birth order, gestational age, and risk of delivery related perinatal death in twins: retrospective cohort study. BMJ 2002;325:10046. 86. Leung TY, Tam WH, Leung TN, Lok IH, Lau TK. Effect of twin-to-twin delivery interval on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG. 2002;109: 63-7. 87. Crowther CA. Caesarean delivery for the second twin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 1. Art. No.: CD000047. 88. American College of Obstetricians and Gynecologists. Special problems of multiple gestation. ACOG educational bulletin No.253. Washington DC: ACOG, 1998.