EVALUACIN EN PSICOLOGA DE LA SALUD : UNA VISIN CRTICA APLICADA

por Alapsa Martes 5 de mayo de 2009 Comentar este artculo EVALUACIN EN PSICOLOGA DE LA SALUD : UNA VISIN CRTICA APLICADA

Jess Enrique Jaimes Osma, Ps. MgB. Universidad Catlica de Colombia Universidad el Bosque
CONFERENCIA PRESENTADA EN LA II JORNADA DE ACTUALIZACION EN PSICOLOGIA DE LA SALUD ASOCIACION COLOMBIANA DE PSICOLOGIA DE LA SALUD -ASOCOPSIS- SECCIONAL VALLE DEL CAUCA AGOSTO DE 1998 UNA ANECDOTA PARA COMENZAR... Hace ya un tiempo me buscaron de una universidad de algn lugar de la Mancha, cuyo nombre prefiero no recordar y me lleg un formato de calificacin de una prueba diseada para evaluar algn fenmeno de salud cuyo tema ahora no recuerdo, en el se me solicitaba que sirviese de "juez Experto" (tamaa responsabilidad! !) sobre la "pertinencia" (Validez ?), relevancia y, redaccin de los tems... Con el nimo de responder a la solicitud ante la cual no tuve la asertividad de negarme, de manera osada emprend la tarea... Despus de un buen tiempo invertido, mi criterio posiblemente sesgado, me llev a pensar que haban serias deficiencias... primero en la escala y segundo en los tems. Simultneamente una colega compaera de trabajo, con la misma inasertividad desarrollaba la misma tarea y curiosamente llegaba a la misma conclusin... Al enterramos que ambos andbamos en el mismo enredo, decidimos hacer un informe conjunto y dar un concepto no aprobatorio para que se rehiciera la escala, no sin antes ofrecer amablemente, que estaramos en disponibilidad de asesorar su desarrollo... ah par la cosa! Un tiempo despus los devenires, me llevaron a ese lugar de la Mancha y me encontr con la directora del grupo de investigacin que haba recurrido a nuestra experticia, se me ocurri evocar el episodio y pregunte en que haba parado la cosa... (Cosas de la curiosidad ! !) Amablemente ella me agradeci el concepto emitido y castamente me cont que dado que de los cinco expertos consultados, solo nosotros dos habamos rechazado el instrumento, pues... se descartaron nuestros conceptos y se tomaron los otros tres para poder aplicar la escala... y finalizar pronto el estudio. (PLOP ! !) UNA POSICIN EPISTEMOLGICA Desde una visin cientfica, se puede pensar que existen dos dominios: la realidad y la teora.

TEORIA REALIDAD Eso s230., se espera que haya una perfecta correspondencia entre estas y adems, altos niveles de isomorfismo e isofuncionalidad. Ello permite que se configuren paradigmas de aproximacin al fenmeno de inters, que en este caso es el proceso de salud-enfermedad. Con ello se asume que se estudiar ese modelo con la visin de que los hallazgos all, sern el reflejo exacto del funcionamiento de la realidad. La pregunta que siempre quedar es cmo se hace para saber que realmente la perspectiva terica es isomrfica e isofuncional con la realidad ?... en otra palabra, para saber si hay validez paradigmtica? La respuesta no es de poca monta... y tal vez nunca ser conclusiva. Por postura epistemolgica, la bsqueda de la verdad (Entendida como el conocimiento exacto de las leyes que rigen los fenmenos... o sea el manual de funcionamiento de la naturaleza!) es la motivacin central del cientfico, pero esta nunca ser alcanzada por la insaturabilidad de la ciencia. O sea nunca se tendr la certeza de que una u otra teora es la realmente valida. Dado lo anterior solo queda utilizar estrategias que permitan acercar teora y realidad: incrementar la probabilidad de que la teora sea el reflejo de la realidad ; o su complemento, disminuir la probabilidad de error y azar en la informacin..., en trminos ms directos, que los datos que se obtienen sean validos (veraces !). Y con ello aparece otra pregunta, cmo lograrlo ? Esto ha generado mltiples respuestas, pero si se reformula la pregunta, esta bien podra quedar as : Que es lo que hace la interfase entre estas dos dimensiones? Desde la misma visin epistemolgica, se podra afirmar que la interfase esta dada as : TEORIA EVALUACIN METODOLOGA ESTADSTICA REALIDAD En realidad no son tres reas, sino que configuran en un todo integral, la visin cientfica, que el profesional en buena medida debe conocer y manejar de manera apropiada, aun cuando no tanto para su desarrollo puntual sino por lo menos para su aprovechamiento terico y prctico, dada que ellas establecen los lmites e informan sobre los alcances de las teoras. Eso si teniendo absoluta precaucin en no caer en lo que se podra denominar, el "culto al mtodo": Si el mtodo que se utiliz fue bueno... el producto es bueno!! Para efectos de esta charla, se revisarn aspectos conceptuales y prcticos de la evaluacin, sin dejar de lado elementos metodolgicos y estadsticos, pero siempre tratando de abordar la problemtica derivada en el estudio e intervencin del psiclogo en reas de la psicologa de la salud.

ALGUNOS CONCEPTOS DE EVALUACIN Sin pretender una amplia revisin sobre el concepto evaluacin, se debe recordar que esta consiste en un proceso de asignacin de "nmeros" a las diferentes "magnitudes" o "clases" en que se pueda manifestar una dimensin o variable, como el tiempo de evolucin, la temperatura corporal, el nivel ansiedad o el genero de un consultante. Por ello en el fondo y en mayor o menor medida, evaluar significa usar el modelo matemtico para diferenciar las manifestaciones de un fenmeno y es mejor en la medida en que el proceso de asignacin del nmero sea ms perfecto, o sea que la variable se acerque ms al funcionamiento del modelo de las matemticas (Ac el paradigma de anlisis es el modelo matemtico y la realidad, las variables que se pretenden evaluar). Como comentario al margen, se debe recordar que algn epistemlogo pretendi medir la cientificidad de una disciplina por la proporcin de variables de alto nivel de medicin (escalas de razn y proporcin e intervalo, cuantitativas) en comparacin con las mediciones de menor nivel (escalas ordinales y nominales, cualitativas). En qu radica la diferencia ? Sencillo, en que a medida que avanza en la complejidad de las escalas de medicin, tambin se avanza en la complejidad de las operaciones matemticas que de manera correcta se puedan hacer con la variable. Mientras en los niveles nominales slo se puede hacer la operacin de igualdad o diferencia, en las escalas de razn o proporcin es valido hacer operaciones de multiplicacin y divisin. As mismo, ello valida el uso de pruebas estadsticas paramtricas si simultneamente se cumplen otros criterios de referente poblacional, pero si, son cualitativas, ya per se, se descarta la posibilidad de recurrir a anlisis paramtricos , adems de otras implicaciones en la complejidad del anlisis. Ello posiblemente, haga pensar a los detractores, que la evaluacin hace perder la visin integral del ser humano ya que en realidad al hacer la medicin es necesario predefinir especficamente la variable objeto de medicin. No obstante, en si mismo, optar por medir una dimensin con un instrumento particular no genera que desde el nivel humanista se pierda el concepto global del ser humano sino que desde este marco se pretende observar cmo es el comportamiento del individuo en una variable. Aun cuando el instrumento, slo pueda medir una o algunas de las dimensiones humanas, es en el anlisis diagnstico de esta informacin donde se debe reflejar la habilidad del profesional para mantener la integralidad humana. Posiblemente no exista un instrumento que sea capaz de ponderar la amplia gama de dimensiones presentes en un individuo e inclusive en un proceso organizacional, clnico o similares y por ello es necesario que hayan diversos instrumentos segn los objetivos de la evaluacin. Tal vez uno de los conceptos centrales de la evaluacin en salud es la validez, entendida como "la certeza de que la informacin obtenida sea el reflejo de la realidad". O como en la jerga coloquial se dira "Que se mida lo que se quiere medir". En otros trminos, que si el psiclogo pretende evaluar la calidad de atencin percibida por el paciente, el instrumento realmente informe el nivel en que se encuentra su percepcin en esta variable y no hayan otros elementos que puedan ser conceptualmente los causales de la valoracin obtenida como podra ser la actitud del paciente hacia su padecimiento o hacia el personal de salud que le atendi. La validez es la resultante del proceso de diseo y prueba de un instrumento en el cual el rigor del mtodo de desarrollo utilizado garantiza que el instrumento se comporte como se

comporta la variable de inters. Dentro de la ms simple psicometra la validez se calcula por el grado de correlacin de una prueba con otra ya previamente conocida, ello por ende exige que se tenga un instrumento para validar otro o por lo menos que puedan darse indicadores clnicos tomables como gold standard o patrones de oro. UNA VISIN EPIDEMIOLGICA DE LA EVALUACIN En la literatura mdica de tiempo atrs, la validez es analizada para las pruebas de laboratorio, rayos X, patologa y cuanta tcnica de evaluacin sea utilizada e inclusive, se ha llegado a hacer anlisis de validez diagnstica de los lectores de los exmenes. Ello en su origen investigativo se enmarca en los denominados estudios de concordancia diagnstica en los cuales se busca discriminar la utilidad diagnstica de una prueba, un examen o un concepto mdico. Obviamente, dentro de su visin disciplinar, tpicamente se toma como gold standard la existencia de una entidad patolgica manifestada a travs de la evolucin clnica, el resultado quirrgico, una prueba ya validada o un conjunto de criterios definidos por expertos, entre otras alternativas. De hecho la adecuada escogencia del gold standard tambin exige un soporte terico slido para que los resultados sean validos. Desde esta visin, dicha metodologa de anlisis es igualmente aplicable a variables de la esfera psicolgica y particularmente cuando se trata de la psicologa de la salud, ya que no sera entendible que sobre el mismo objeto de estudio deba recurrirse a perspectivas diferentes simplemente por la disciplina del profesional, no as, si el tipo de fenmeno estudiado lo amerita. Para mayor claridad, vase parte de los anlisis posibles. La tabla siguiente, da algunos conceptos interesantes que toda prueba debera satisfacer. Si se mira la realidad diagnstica (asumiendo este trmino, en el sentido amplio, que corresponde a identificar un estado no conocido v.g. patologa, disfuncin conductual, alteracin emocional y cumplimento del tratamiento mdico, entre otros y tambin en el sentido no clnico, v.g. calidad de atencin, opiniones y existencia de proyecto de vida ) que se pretende evaluar, se podran presentar las posibilidades que estn en la tabla de anlisis, por ejemplo, si se buscase identificar una alteracin emocional (v.g. Depresin), sera: ESTADO DE SALUD (enfermedad) Presente Ausente diagnstico Positivo a (verdadero positivo) b

(falso positivo) Diagnstico Negativo c (falso negativo) d (verdadero negativo) a: Nmero de casos (pacientes deprimidos) diagnosticados por la prueba como positivos(deprimidos) que efectivamente presentan la condicin de salud evaluada (depresin). Son aciertos diagnsticos (Verdaderos deprimidos) . b: Nmero de sanos (no-pacientes para depresin) diagnosticados por la prueba como positivos (deprimidos) a pesar de no presentar la condicin de salud evaluada (Depresin). Son errores diagnsticos. ( Falsos deprimidos). c : Nmero de casos (paciente deprimidos) diagnosticados por la prueba como negativos (no deprimidos) aun cuando presentan la condicin de salud evaluada (Depresin). Son otros errores diagnsticos. ( falsos no-deprimidos). d : Nmero de sanos (no deprimidos) diagnosticados por la prueba como negativos (no deprimidos) que efectivamente no presentaban la condicin de salud evaluada (depresin). Acierto diagnstico.(Verdaderos no-deprimidos) Lo anterior muestra descriptivamente que el resultado de una prueba (Positivo-negativo), visto por si solo no es garanta de un evaluacin adecuada o diagnstico( enfermo-No enfermo), como en este caso se le est llamando. Ello requiere entonces, que el clnico no solo atienda al resultado estricto de una evaluacin sino que exija conocer propiedades de validez de los instrumentos. Con base en la misma tabla, se podran calcular los siguientes indicadores de validez :

SENSIBILIDAD : a/(a+c)*100 ESPECIFICIDAD : d/(b+d)*100 VALOR PREDICTIVO POSITIVO : a/(a+b)*100 VALOR PREDICTIVO NEGATIVO : d/(c+d)*100 EXACTITUD DIAGNSTICA : (a+d)/(a+b+c+d)*100

Como no son concepto muy trabajados en la terminologa psicolgica, vanse las siguientes definiciones : La sensibilidad es una caracterstica estable que indica el nivel de utilidad de la prueba para detectar los verdaderos casos (pacientes realmente deprimidos, en el ejemplo), mientras que la especificidad indica el nivel de utilidad para identificar los verdaderos sanos (no deprimidos) y por ende tiene muy pocos falsos negativos. Supngase que la sensibilidad y la especificidad fueron del 90%, eso significara que el test, esta en capacidad de identificar a 90 de cada 100 pacientes deprimidos y a 90 de cada 100 personas no deprimidas, luego se tendra 10 de cada 100 pacientes deprimidos seran diagnosticados como no deprimidos y 10 de cada 100 individuos no deprimidos seran identificados como deprimidos, siendo estos los grupos de falso negativos y falsos positivos respectivamente. Este anlisis relativamente simple, es til en la medida que evita dejar sin tratamiento a personas que lo requieren y a la vez, evita implementar tratamientos para quienes no ameritan la intervencin. Lo primero corrige el efecto clnico y social que se pueda derivar de una patologa que en el caso de la depresin del ejemplo, mejorara la calidad de vida y el ajuste social del individuo. Lo segundo, evitara el incremento de costos y los posibles efectos secundarios de los tratamientos, que en el caso del ejemplo permitira atender otros objetivos teraputicos sin invertir tiempo y recursos en atender un cuadro depresivo inexistente. El anterior anlisis, se da bajo condiciones de investigacin y prueba de los instrumentos, ya que son caractersticas estables de los test, no obstante, el clnico no siempre tiene a mano esta informacin y las ms de las veces slo tiene en su poder el resultado individual de la prueba aplicada. Es por ello, que el conocimiento de los valores predictivos le permitirn formarse un juicio respecto a la utilidad diagnstica del resultado que esta analizando. Es as, como el valor predictivo positivo indica la probabilidad de que un resultado positivo corresponda realmente a una persona enferma y el valor predictivo negativo por su parte, seala la probabilidad de que un resultado negativo corresponda a una persona sana. En el ejemplo, si estos valores fuesen del 90% indicaran que si el test es positivo se tiene el 90% de probabilidad de que la persona realmente este deprimida y si fuese negativo, se tendra el 90% de certeza de que la persona no tiene depresin. Ello llevara entonces, a que el clnico tenga esos niveles de seguridad de que tom la decisin correcta al optar por implementar o no un tratamiento. En conjunto, lo deseable sera que tanto la sensibilidad como la especificidad, como los valores predictivos positivo y negativo fuesen de 100% y con ello se configurara la prueba ideal, dado que sera la realmente vlida. No obstante, es difcil encontrar un test con tales caractersticas. Llama la atencin que a pesar de lo relevante que este anlisis parece ser, en el mbito de la psicologa la generalidad clnica es que los profesionales no se han preocupado por conocer estas cualidades de sus pruebas de evaluacin y en buena medida, los diagnsticos son dejados a la habilidad u "ojo clnico" o a resultados no siempre crebles de sus pruebas de evaluacin. Ello configura entonces, un rea de desarrollo de la Psicologa de la Salud e investigacin, el estudio de los diferentes instrumentos utilizados para evaluar las variables de inters

disciplinar e incluyendo la entrevista como principal herramienta diagnstica que utiliza el psiclogo. Que interesante sera que al disear pruebas para el medio colombiano se informase igualmente cual es su validez diagnstica. De hecho permitira que el servicio dado en los diferentes centros de atencin se racionalizase de manera que se eviten tratamientos innecesarios o se dejan personas sin tratar cuando realmente lo requieran. UNA VISIN DEMOGRFICA DE LA EVALUACIN Corresponde tambin al rea de salud el anlisis del comportamiento poblacional de los grupos sociales o comunidades en las cuales se va prestar el servicio. La demografa es el rea del conocimiento que tiene por objeto el anlisis de los comportamientos poblacionales sean vistos como estticos o dinmicos. Dentro de esta, las cuatro variables bsicas de inters son la mortalidad, la natalidad, la fecundidad y las migraciones. Se suman a ellas el estudio de la morbilidad, la estructura poblacional, los brotes epidmicos y el mapeo de riesgos, entre un sinnmero de fenmenos. Sobra resaltar que la comprensin del perfil de morbimortalidad ayuda al grupo de salud y dentro de el, al psiclogo, a la planificacin de estrategias localizadas para la disminucin de los ndices e inclusive posteriormente permite evaluar el impacto real de las medidas o programas establecidos, entre otros usos. Igualmente el conocimiento de la estructura poblacional y su dinmica permiten las proyeccin demogrficas y con ello el establecimiento de polticas de salud. El psiclogo no debe estar al margen de ello. Si se conociese los ndices de morbilidad de los dficits de habilidades sociales, de los cuadros de ansiedad y estrs, o a nivel clnico de los ndices de no cumplimiento del tratamiento, de la desercin teraputica, de los estilos de afrontamiento y dems, se podran establecer modalidades de prevencin especficamente diseadas para las grupos involucrados. Adicionalmente, la morbilidad vista demogrficamente pero con un componente epidemiolgico permitira hacer anlisis de riesgo con lo cual se podran identificar los factores de exposicin y segn su polaridad y fuerza de asociacin, diferenciar los factores de riesgo de los factores protectores y obviamente actuar sobre ellos de manera que la morbilidad se pudiese controlar. Por ejemplo, evaluaciones de este tipo han permitido identificar que conductas como el tabaquismo, el alcoholismo y estilos de vida no saludables, son factores de riesgo de alteraciones cardovasculares , adems, se podra pensar que estabilidad familiar, buenas habilidades sociales y existencia de un proyecto de vida, pueden ser factores que protegen de adquirir un hbito de consumo de sustancia psicoactivas. Por su parte, el conocimiento de la fecundidad y la natalidad permiten conocer indicadores de crecimiento poblacional y con ello, prever la demanda de recursos de salud, de profesionales e infraestructura general. Para psicologa especficamente, sera de inters conocer en esta rea la tasa de proporcin de abortos y si fuese posible, la de abortos inducidos no patolgicos, adems, la proporcin de nacimientos deseados versus no deseados, entre otros. Finalmente, el estudio de brotes epidmicos como estrategia evaluativa, permite de manera oportuna tomar acciones cuando los ndices de morbilidad (incidencia - prevalencia) o

mortalidad, se salen de los rangos normales de una comunidad y con ello tipifican el inicio de una epidemia. A nivel de psicologa de la salud, un buen ejemplo, lamentablemente poco estudiado como brote epidmico es el reporte de rachas de suicidios en algunas regiones o grupos sociales especficos. Un anlisis sistemtico permitira identificar caso ndice , tasas de ataque y dems indicadores sobre los cuales se podra actuar de manera preventiva. Igualmente, no se tiene claro la prevalencia e incidencia de los cuadros depresivos tericamente identificable como factor de riesgo de un cuadro de suicidio, tampoco se conocen las tasas de intento de suicidio y sus factores asociados. En conjunto la visin demogrfica complementada con la aproximacin epidemiolgica permiten el uso de la informacin para establecer estrategias de vigilancia epidemiolgica. A nivel de las variables de inters para la psicologa son contados los casos en los cuales se cuenta con programas que permitan mediante indicadores directos e indirectos, informen de manera oportuna y eficaz, la elevacin de un ndice de morbilidad que genera una reaccin de control por parte de los organismos de salud. La vigilancia epidemiolgica sera el sistema de alerta para que el psiclogo acte sobre el ambiente o grupos sociales en los cuales se dispar un indicador de alteracin de salud en su rea de inters. EVALUACIN CLNICA EN PSICOLOGA DE LA SALUD Ya especficamente en el nivel clnico, la evaluacin forma parte de la cotidianidad de la psicologa de la salud, sea que se opte intencionalmente por alternativas psicomtricas (evaluacin de atributos, rasgos o factores vistos a nivel molecular en el individuo en busca de identificar constructos hipotticos o estados internos) , psicodinmicas (observaciones clnico-inductivas, bsicamente proyectivas en consonancia con la exploracin de la vida intrapsquica y su dinmica), conductuales ( anlisis de matrices conductuales y funcionales y sus condicionantes ambientales, as como la historia de aprendizaje y las modalidades de modificacin de conducta) o mdico psiquitricas (identificacin de patologas mentales y sus determinantes biolgicos ampliamente reflejados en las metodologa diagnstica del DSM IV). En su fondo, pretenden recolectar informacin del proceso clnico psicolgico asociado con la queja de salud que les llevo a recurrir a la atencin del equipo de salud. La mayora de las veces el paciente de psicologa de la salud, no llega por consulta directa al psiclogo sino que esta atencin se deriva de la accin de grupos interdisciplinarios o interconsultas de profesionales mdicos o no mdicos. Esto de entrada condiciona la accin del psiclogo y el proceso evaluativo que requiere, dndose con alguna frecuencia, rechazo o por lo menos, resistencia a la intervencin del psiclogo. Generalmente, corre por cuenta del profesional establecer una base motivacional emptica para que la evaluacin sea aceptada y el posterior tratamiento tenga predictores de xito. Obviamente, de los motivos de consulta e interconsulta, en trminos ideales es de donde se derivan las primeras variables que interesa evaluar, con miras a la identificacin de objetivos teraputicos segn la priorizacin que conjuntamente se establezca en el proceso clnico. No se debe olvidar que la entrevista per se, es una tcnica de evaluacin, adicionalmente, se recurre con alta regularidad a los autoinformes, autoregistros, pruebas de papel y lpiz y dems herramientas psicomtricas. Como se nota entonces, las estrategias evaluativas en psicologa de la salud, en su fondo no difieren de las utilizadas en la psicologa clnica y la psicologa en general. Tal vez por su bajo costo y tecnologa blanda

son las ms utilizadas, no obstante, precisamente ac es donde se refleja el caso relatado en la ancdota introductoria. Tpicamente se validan por la estrategia de jueces expertos que la ms de las veces no son realmente expertos, aun cuando puedan ser excelentes profesionales en sus reas de conocimiento pero no por ello tienen buen dominio de las tcnicas de construccin de pruebas. Generalmente se olvida que los atributos evaluados y los itemes construidos conforman solo una muestra del universo posible y aleatoriamente se puede encontrar que no haya representatividad o estimacin real del parmetro poblacional implcito y por ende la evaluacin, puede no reflejar lo que intencionalmente se desea evaluar. Posiblemente, donde se diferencia el rea de salud es en los registros psicofisiolgicos, para los cuales si se exige tecnologa adicional y puede atender a la identificacin de seales directas (v.g. electrocardiograma), seales traducidas (v.g. electroconductancia drmica), fenmenos fsico - biolgicos (temperatura corporal o presin arterial) y fenmenos derivados (potenciales sensoriales evocados). Tanto en las pruebas de uso corriente de la psicologa como en las especializadas en Psicologa de la salud, el problema de la validez es tpico central de anlisis investigativo y debe ser preocupacin constante del clnico. Una atencin especial es la evaluacin dirigida a determinar la efectividad teraputica, con la cual se configuran comparaciones pre - post al mejor estilo de los diseos comparativos de series de tiempo, solo que la mayora de las veces son de n=1 o denominados de caso nico. Con ellos lo que se quiere expresar, es que la accin teraputica de fondo constituyen un proceso investigativo, en el cual la evaluacin aporta la informacin de prueba de hiptesis con la consiguiente exigencia de validez 1. Este aspecto lleva a una problemtica particular, que es la comparacin de la significancia estadstica versus la significancia clnica. La primera, hace referencia a la fra prueba de hiptesis segn un modelo inferencial paramtrico o no paramtrico, en la cual se pretende recurrir a la diferencia numrica como certificado de efectividad, si la hiptesis que se acepta es la que predeca el cambio en el sentido deseado. La significancia clnica por su parte, supera el estricto nivel numrico y considera el cambio segn el beneficio real que el paciente haya recibido o sea el impacto clnico del tratamiento. An cuando se esperara correspondencia entre los dos, es posible que se encuentren diferencias estadsticamente significativas pero clnicamente no suficientes. El psiclogo de la salud, tanto por inters clnico como por tica teraputica, debe priorizar la obtencin de las diferencias clnicas como meta de su intervencin y para ello, se ha sugerido que previamente se establezca el cambio mnimo deseado que clnicamente sera til y hacerlo consistente con la exigencia estadstica para la prueba de hiptesis. Algunos autores, proponen inclusive, el clculo de un ndice de cambio teraputico. EVALUACIN DE LA EVALUACIN No se puede pasar por alto, la actitud crtica que en torno a la evaluacin se debe tener tanto por parte del clnico como de los investigadores de psicologa de la salud. El principio fundamental de las pruebas diagnsticas reside en la creencia que los individuos con alguna

alteracin son distintos de los que no la tienen y que las pruebas o exmenes permiten distinguir los dos grupos y aunque lo primero pueda ser cierto, no se tiene la certeza de lo segundo y ms grave an, es saber que no existen diferencias simtricas entre sanos y enfermos y tampoco lmites predefinidos que permitan catalogarlos. Para solucionar esta situacin, la evaluacin de la evaluacin, es un requerimiento obligatorio y ello parte no slo del anlisis conceptual de los parmetros de validez sino tambin de aspectos ms puntuales. Interrogar respecto al "intervalo de lo normal" que implcitamente debe tener la prueba es uno de los aspectos requeridos, an cuando cuestionable, representa el esfuerzo para medir y cuantificar en la variable cmo es el comportamiento cuando el individuo no presenta la alteracin convirtindose en el punto de referencia para posteriormente analizar la alteracin. Ello exige entonces, que en el proceso de construccin de los instrumentos no solo se contemplen los grupos patolgicos extremos sino que adems, haya representacin de la gama de manifestacin de la variable, de tal manera que el instrumento pueda ser ms sensible y especfico que si solo se le somete a grupos marcadamente afectados. Como lnea de investigacin, el psiclogo de la salud , debera explorar el comportamiento "normal" de los grupos de referencia para posteriormente poder tipificar las desviaciones. 1. Reiterativamente se habla de la validez dejando de lado el concepto de confiabilidad, no porque este no sea importante sino porque una prueba con validez implcitamente conlleva la confiabilidad. Mientras que una prueba con alta confiabilidad, no es garanta de validez Otro requerimiento para evaluar es el efecto de interaccin que puede generar el uso de pruebas paralelas o de pruebas sucesivas, en los mismos individuos. En su construccin, la mayora de las pruebas se han trabajado de manera aislada y no se conoce como cambia su comportamiento cuando se aplican simultneamente con otros instrumentos. Son conocidos los efectos de potenciacin e interferencia serial, pero han sido poco estudiados y descritos en nuestra actualidad clnica. Finalmente, el psiclogo de la salud, debera hacerse entre otras, algunas de las siguientes preguntas para formarse una idea de la utilidad real de su evaluacin:

Se hizo una comparacin independiente y a ciegas con un gold standard ideal? Se incluy un espectro adecuado de pacientes con alteraciones leves, moderadas y severas e individuos con alteraciones diferentes pero de cuadro clnico similar ? Se describi adecuadamente el medio donde se construy la prueba, al igual que el filtro por el que pasaron los individuos ? Se defini adecuadamente el trmino "normal" ? Se evalu la reproducibilidad (confiabilidad) de los resultados y de su interpretacin (variacin del observador) ?

Se evalu el comportamiento de la prueba ante el uso simultneo de una batera de pruebas ? Cual es su contribucin a la validez global? Se describieron las condiciones de aplicabilidad y replicabilidad ? Se determin la utilidad diagnstica de la prueba ?.

UNA VISIN TICA No por dejarse de ltima, esta es menor importante, eso s, debe ser la preocupacin permanente del psiclogo de la salud como clnico y como investigador y es precisamente la evaluacin una de las primeras reas que le establece dilemas ticos explcitos o implcitos. Sobra anotar que la intervencin del psiclogo solo tiene cabida en la medida en que haya aceptabilidad del paciente y por ende el uso de estrategias diagnsticas ticamente tambin se validan por la misma va y su aceptacin no implica obligatoriedad ya que el individuo puede resistirse o negarse en ejercicio de sus derechos inalienables. No se ampliar este aspecto por cuanto se considera que son de dominio las implicaciones bioticas de la evaluacin psicolgica contempladas en el cdigo de tica. Slo se resaltar que tambin es requerimiento tico el conocimiento adecuado y actualizado de las estrategias evaluativas ya que no se puede privar al paciente de acceder a una adecuada tecnologa por carencia de conocimiento del profesional , de hecho someter a un individuo a tcnicas de evaluacin no validadas o con baremos no conocidos o inapropiados, puede llevar a diagnsticos inadecuados que no solo configuran un error clnico sino dado que se originan en una falta de rigor cientfico, tipifican una accin ticamente cuestionable. UN COMENTARIO PARA FINALIZAR Con esta revisin se pretendi mirar de manera sucinta la problemtica involucrada en la evaluacin en psicologa de la salud, en general muestra que debe ser preocupacin de los profesionales del rea, el mejoramiento de las herramientas diagnsticas y la agudizacin de su actitud crtica respecto a su uso. Se propende por un desarrollo investigativo y una consolidacin de lneas de trabajo que permitan conocer perfiles epidemiolgicos y demogrficos especficos para la poblacin colombiana en general y regional en particular, dada la heterogeneidad cultural. Queda de manos de los psiclogos el fortalecimiento de su rea de trabajo en la salud, donde el final beneficiado ser el consultante y el mejoramiento de su calidad de vida la mejor recompensa que como clnicos se puede esperar. REFERENCIAS Arnau, J. (1995). Diseos longitudinales aplicados a las ciencias sociales y del comportamiento. Mxico : Limusa Noriega Editores.

Coggon, D. y cols. (1995). Epidemiologa. Santiago de Chile : Editorial Mediterrneo Colimon, K. (1990). Fundamentos de Epidemiologa . Madrid : Ediciones Daz de Santos. Greenberg, R. y cols. (1995). Epidemiologa mdica. Mxico : Manual Moderno. Haupt, A. y Kane, T. (1981). Gua rpida de poblacin. Washington : Population reference Bureau inc. Light, R. y Pillemer, D. (1996). Revisando Investigaciones: La ciencia de sintetizar estudios. Washington : Organizacin Panamericana de la salud Riegelman, R. y Hirsch, R. (1992). Como estudiar un estudio y probar una prueba : Lectura crtica de la literatura mdica. Washington : Organizacin Panamericana de la salud.