Caractersticas da populao infantil atendida em triagem no perodo de 2000 a 2002 numa clnica-escola Characteristics of children seen at a University Psychology

clinic from 2000 to 2002

Sandra Augusta de MELO1 Hlvia Cristine Castro Silva PERFEITO2

Resumo
Este artigo relata a experincia de um trabalho realizado no Centro de Psicologia Aplicada da Faculdade de Psicologia da Universidade Federal de Uberlndia que buscou levantar, a partir dos dados de atendimentos infantis realizados entre 2000 e 2002, caractersticas epidemiolgicas e clnicas da demanda infantil atendida em triagem. Diversos aspectos dos 139 casos foram analisados em termos de incidncia (porcentagens) e discutidos com embasamento clnico das supervises de caso. Obteve-se que a demanda clnica deste servio constitui, em sua maioria, de crianas que apresentam sintomas responsivos ao grupo familiar. Os dados permitiram, ainda, levantar hipteses e sugerir novas pesquisas acerca das mudanas na famlia e nas funes parentais presentes na gnese dos problemas infantis que geram demanda clnica em psicologia. Palavras-chave: triagem psicolgica; clnica-escola de psicologia; queixas psicolgicas; psicodiagnstico infantil; dinmica familiar.

Abstract
This paper describes the Psychology Applied Center experience from Faculdade de Psicologia da Universidade Federal de Uberlndia. It has aimed to identify, from 2000 to 2002 clinical infant data, childrens epidemiological and clinical characteristics, considering reception process. Important aspects from the 139 cases had been analyzed in terms of incidence (percentages) and revised trough case supervision sessions. These analysis have shown the clinical demand is composed, in its majority, by children who present responsive symptoms to the familiar group. Data had also pointed out new hypotheses and new researches concerning family changes and parental functions relation to the infantile problems origin, two relevant topics of the psychological clinic demand. Key words: psychological screening; University psychology clinic; psychological complaints; child psychodiagnosis; family psychodinamic.

CARACTERSTICAS DA POPULAO INFANTIL

Na cidade de Uberlndia, MG, h uma carncia evidente por sistematizao no registro de dados tanto estatsticos como descritivos das populaes clnicas que buscam atendimento em sade mental. Isso

significa dizer que no se conhece o perfil da populao que busca atendimento na rede pblica. Este trabalho surgiu da iniciativa de psiclogos que atuam no Centro de Psicologia Aplicada da Facul-

Doutora, Centro de Psicologia Aplicada, Universidade Federal de Uberlndia. Av. Joo XXIII, 698, Santa Maria, 38408-056, Uberlndia, MG, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: S.A. MELO. E-mail: <sandra_augusta@terra.com.br>. Mestranda em Psicologia Clnica e Psicloga; Centro de Psicologia Aplicada, Universidade Federal de Uberlndia. Uberlndia, MG, Brasil.

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dade de Psicologia da Universidade Federal de Uberlndia (CENPS - UFU), mediante a constatao da falta de dados sobre os atendimentos realizados no CENPS, a percepo da riqueza de informaes geradas nos pronturios, e o desejo de avaliar o trabalho de triagem que vinha sendo desenvolvido, por meio de uma anlise quantitativa e qualitativa sobre a origem dos pacientes, suas caractersticas, os encaminhamentos dados aos casos e seus ndices de resolutividade. Isso motivou a criao de procedimentos de levantamento de dados que pudessem fornecer informaes sobre a populao atendida. A escolha pela clientela infantil para a presente anlise deve-se alta demanda dessa faixa etria e dos pouqussimos dispositivos pblicos disponveis para esse tipo de atendimento na cidade de Uberlndia, figurando, assim, como uma possvel colaborao para aes preventivas em diversos nveis. Esta a segunda iniciativa de levantamento da clientela da clnica psicolgica da UFU. Um levantamento epidemiolgico geral foi realizado na dcada de 80 por Sanchez (1985). Entretanto, o levantamento de caractersticas da populao afluente clnica no foi uma prtica constante nesses 20 anos, pois no foram criados procedimentos de levantamento estatsticoepidemiolgicos que mantivessem e alimentassem a construo de dados dessa natureza. Em outras clnicas-escola essa preocupao tambm aparece, como pode ser visto em Graminha e Martins (1993) e Borges (1996) em relao caracterizao da clientela na rea de atendimento infantil. Tambm um levantamento geral da populao clnica em Psicologia na cidade de So Paulo foi publicado por Ancona-Lopez em 1984. Esses trabalhos tambm se caracterizam como levantamentos pontuais e no mostram uma prtica sistemtica de registro de dados epidemiolgicos e clnicos da populao atendida. Alm da questo relacionada necessidade de dados sobre as populaes clnicas, suas demandas, os tipos de tratamento e sua resolutividade, a crescente busca por atendimento psicolgico s crianas constitui em si um assunto importante a ser investigado e discutido. Esse aumento pode estar associado a diversos fatores cuja discusso complexa e abrange
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fatores culturais, histricos, de avanos da cincia, e outros, mas essa complexidade no encontra lugar de discusso neste artigo. Entretanto, para este estudo que deriva da prtica profissional em uma clnica-escola de Psicologia, seria praticamente impossvel discutir atendimentos infantis em seus aspectos epidemiolgicos e principalmente clnicos sem abordar a questo do papel parental e da famlia na construo das dificuldades ou da sade emocional da criana. Para Lipovetsky (2004) o grande problema da hipermodernidade (como chamada a poca atual) a fragilizao dos indivduos inseridos numa sociedade complexa e paradoxal, carente de antigas formas de coeso social. Esse autor aponta o paradoxo de nossa sociedade hiperfuncional do ponto de vista cientficotecnolgico e, ao mesmo tempo, disfuncional na construo de formas de convivncia com o crescimento de patologias (depresso, ansiedade, suicdio, pnico, anorexia), criminalidade e violncia. O conceito de hipermodernidade e a discusso do autor (Lipovetsky, 2004) ilustram como as vicissitudes histrico-culturais relacionadas s mudanas dos modos de produo e de organizao dos grupamentos humanos atingem a famlia e as funes parentais, relacionando-as com a sintomatologia infantil - o que de nosso especial interesse no tema aqui tratado. Na perspectiva psicanaltica, Jacques Lacan inaugurou a perspectiva que estabelece uma relao entre o inconsciente da criana e o desejo parental, gerando um requestionamento da clnica e determinando novos modos de abordagem da determinao psquica, revertendo, assim, a perspectiva endogenista e colocando os sintomas da criana diante de outros impasses, ou seja, concebendo a criana como sintoma da me, do casal ou da famlia (Bleichmar, 1994). Os sintomas podem ser classificados em duas categorias: estruturais e reativos. Os estruturais dizem respeito ao prprio sujeito e constitutivo dele, cuja verdade se faz representar por esse sintoma. Os reativos, ou tambm chamados de manifestaes sintomticas, so aqueles identificados como produto da organizao parental inconsciente e constituem-se como respostas da criana s neuroses de seus pais (Kupfer, 1994). A criana, para se fazer ouvir, poder produzir sintomas naqueles lugares insuportveis para os pais

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quando aparecem no lugar do desejo reprimido, no lugar de algo que ficou bloqueado no desenvolvimento de suas relaes inconscientes com seus pais, reatualizando, dessa maneira, conflitos enterrados, no resolvidos. O sintoma, diz Rosenberg (1994), o que leva consulta como mscara, cujo papel oculta o acontecimento perturbador ou o texto original. Um sintoma algo a partir do qual possvel encontrar a palavra perdida, o no dito do discurso parental. Os filhos expressam em seus sintomas os pontos cegos e os impasses de seus pais e sofrem com as falhas na sustentao de suas funes parentais. Com o psiquismo ainda em formao, com determinantes de ordem interna e externa (o que prprio da constituio da criana e o peso do mundo desejante do outro - pais), o eu ainda incipiente tenta satisfazer o desejo dos pais e h uma superposio na formao da subjetividade entre a dinmica psquica da criana e de seus progenitores. O desejo da criana se confunde com o dos pais, o supereu de um com o outro, a funo egica da me com as possibilidades da criana, no se estabelecendo uma clara definio dentro-fora (Rosenberg, 1994). A perspectiva interpsquica (categoria de sintomas infantis reativos), em que o fundamental est na relao com o outro, assim como a intrapsquica (categoria dos sintomas descritos como estruturais), em que o fundamental o indivduo, mostram que, quando se trata de estudar uma populao infantil, necessrio considerar holisticamente as questes abordadas, muito embora nem todas elas possam ser assumidas numa discusso como esta sob pena de o foco se perder.

no qual est situado. Esses dispositivos tm autonomia quanto forma de atendimento da populao a eles atribuda. No CENPS, entre 2000 e 2002, o atendimento era feito mediante procura espontnea dos pacientes que eram triados por psiclogos e estagirios do planto psicolgico. O planto era realizado em dias fixos da semana para atendimento das diferentes faixas etrias: infantil, adolescente e adulto. A partir da recepo sem marcao prvia, os pacientes passavam por um processo de triagem, bastando para isso serem residentes do setor leste da cidade. A triagem psicolgica, tal qual realizada durante este estudo, tinha um carter ao mesmo tempo psicodiagnstico e interventivo que durava aproximadamente cinco sesses, ocorrendo, posteriormente, um encaminhamento do caso ou o atendimento pelo prprio triador. Os triadores eram sempre estagirios dos ltimos trs perodos do curso de Psicologia, supervisionados por psiclogos do CENPS. Os dados da triagem eram registrados em um roteiro de anamnese e em folhas de relato de sesso. Ao trmino do processo de avaliao, os dados eram resumidos em smulas de pronturios destinados pesquisa.

Participantes
Dos cento e trinta e nove pacientes infantis atendidos em triagem psicolgica em 2000, 2001, 2002 no CENPS, 88% deles eram originrios do setor leste e 12% de outros setores do distrito sanitrio da cidade de Uberlndia, MG, eram de diferentes classes sociais, caracterizando demanda espontnea de servio de sade pblica.

CARACTERSTICAS DA POPULAO INFANTIL

Mtodo
Procedimentos Contextualizao
Como o municpio est dividido em distritos sanitrios de acordo com as normas do Sistema nico de Sade (SUS) e cada distrito possui seus dispositivos de atendimento sade mental que se responsabiliza pela populao de sua rea de abrangncia, o CENPS destina-se a atender o setor leste da cidade de Uberlndia, Este trabalho tem como fontes de dados os pronturios da populao infantil triada entre 2000 e 2002 e as supervises clnicas desses casos realizadas pelos psiclogos para com alunos estagirios do curso de Psicologia no estgio Planto Psicolgico. A partir de smulas dos pronturios, os dados foram adaptados em registros numricos e tabulados. Nesse sentido, vale
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salientar que este trabalho no foi inicialmente programado para ser uma pesquisa, nem os dados foram colhidos para fins de investigao, mas um trabalho em que dados institucionais foram tratados visando oferecer respostas a uma questo concreta que a caracterizao da populao atendida. Portanto, situa-se entre um relato de experincia e uma pesquisa. Nesse processo de transformar os resultados da ao desempenhada em dados de pesquisa, uma das dificuldades foi a quantificao das queixas, pois procurou-se valorizar os relatos originais (falas dos pacientes registradas nos pronturios), embora, neles, as queixam apaream com diferentes tipos de registro, ora em linguagem leiga, outras vezes com terminologias tcnicas, equivocadas ou no. Para transformar aquilo que era descritivo em dados quantificveis, foi necessrio agrupar as queixas em categorias. A opo foi por identificar a perspectiva da queixa do ponto de vista do acompanhante, ou seja, qual aspecto da criana ou em relao criana era motivo de queixa. Devido ao sentido da palavra queixa, elas foram classificadas quanto ao aspecto que incomodava os pais ou que motivou que trouxessem a criana para o atendimento. Para isso, quatro psiclogos experientes que compem a equipe do CENPS chegaram ao consenso de que as queixas, tal qual aparecem nos pronturios das crianas (totalizando 106 tipos), poderiam se encaixar em uma das seguintes categorias: queixas comportamentais; queixas afetivo-emocionais; queixas escolares; queixas relacionais; queixas cognitivas; queixas fisiolgico-funcional-somticas. Aps isso, cada um dos profissionais atuou como juiz, avaliando cada uma das 106 diferentes queixas e classificando-as dentro das categorias. Onde houve divergncia nas respostas, discusses foram realizadas at que se chegasse ao consenso quanto classificao da queixa. Assim, todas as queixas foram classificadas dentro de uma das seis categorias, tendo como referncia ao que motivou a me ou responsvel a buscar ajuda para a criana ou que despertou o adulto para essa necessidade. A Tabela 1 gerada a partir do julgamento dos juzes quanto classificao das queixas segundo as categorias. Dessa forma, uma criana era classificada quanto apresentao ou no de cada uma das queixas, j que
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os tipos de queixa no se excluem mutuamente. As porcentagens obtidas dizem respeito, portanto, presena ou ausncia de cada uma delas. O diagnstico, obtido em discusso durante as supervises, foi realizado segundo a Classificao Internacional de Doenas - CID 10, nas categorias F - Transtornos mentais e comportamentais e Z - Fatores influenciando o estado de sade e contato com servios de sade. Em alguns casos, foram necessrios dois diagnsticos em F. A resoluo em triagem abrangeu as seguintes categorias: alta em triagem; abandono sem justificativa; abandono com justificativa; encaminhamento estagirio planto; encaminhamento supervisor planto; encaminhamento outros estagirios; encaminhamento supervisor docente; encaminhamento atendimento externo.

Anlise dos dados

As freqncias sobre os dados epidemiolgicos e clnicos foram obtidas e correlacionadas com as anlises realizadas nas supervises clnicas dos casos, possibilitando assim as discusses e o levantamento de hipteses que podero gerar novas pesquisas no futuro. Os dados apresentados so: idade, sexo, com quem reside, escolaridade, encaminhamento de origem, queixas, classificao diagnstica, e grau de resoluo daqueles pacientes infantis que passaram pelo processo de triagem no perodo de 2000 a 2002. Na discusso, busca-se dialogar com anlises realizadas durante as supervises dos casos e com autores que apontam caminhos para a compreenso dos dados obtidos.

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Resultados
A populao infantil atendida nos plantes em triagem no perodo de 2000 a 2002 na Clnica Escola da UFU apresenta as caractersticas seguintes: quanto idade, as maiores freqncias de procura por atendimento seguem a seguinte ordem: 9 anos de idade (19,4%), 10 (15,1%), 6 (14,4%), 7 (13,7%) e 4 anos (12,2%). possvel observar que a faixa etria de maior demanda

Tabela 1. Classificao das queixas segundo categorias criadas pelos quatro juzes. Emocional-afetiva Angstia Ansiedade Baixa auto-estima Cime Dependncia Depresso Dificuldade de ficar s Fobia Impulsividade Inibio Insegurana Intolerncia Introspeco Irritao Mau humor Medo Nervosismo Pnico Sentimento de vazio Solido Tristeza Escolar Agressividade na escola Dificuldade escolar Expulso da escola Falta de interesse na escola Matar aulas Necessidade de orientao vocacional Queda no rendimento escolar Queixas advindas da escola Tenso pr-vestibular Fisiolgico/ Funcional-somtica Aftas Alergia Alterao de peso Constipao Crises convulsivas Diarria Doena fsica Dores Encoprese Enurese Estresse Falta de apetite Febres Fraqueza Insnia Obesidade Pesadelos Queda de cabelo Suor Tontura

Classficao Queixas

Comportamental Agitao Agressividade Arrancar cabelos Assanhamento Birra Brigar em casa Comer demais Comportamentos regredidos (chupar dedo/ chupeta e mamadeira) Desobedincia Desorganizao Distrbio de comportamento Falta de iniciativa Fugir de casa Fumar Gagueira Hiperatividade Inquietude Irresponsabilidade Mentiras Morder Mudana de comportamento Pirraa Problema de fala Rebeldia Revolta Roer unhas Roubo Silncio prolongado Teimosia Uso de drogas ou suspeita

Relacional Agarrada me Agressividade na famlia Andar em m companhia Brigas em geral Brigas em casa Dificuldade de fazer ou manter amigos (de socializao) Dificuldade de relacionamento (geral) Dificuldade de relacionamento com os filhos Isolamento Me quer acompanhamento para o filho No gosta de ser abraado e beijado Problemas conjugais Relacionamento difcil Retraimento Separao na famlia Timidez

Cognitiva Confuso Desateno ou Falta de ateno Desinteresse Lentido para aprender Problema de aprendizagem

CARACTERSTICAS DA POPULAO INFANTIL

est entre os 6 e os 10 anos, concentra-se na idade de 9 anos, e que h um pico, tambm, por procura de crianas com idade de 4 anos. Assim como Ancona-Lopez (1984) e Barbosa e Silvares (1994), a faixa etria de maior demanda est entre os 6 e os 10 anos de idade, com um ndice significativo, no caso da presente pesquisa, tambm aos 4 anos. Quanto ao sexo, observa-se que os meninos constituem 62,6% da populao atendida no planto psicolgico enquanto as meninas so 37,4%. O sexo

masculino aparece como predominante na populao clnica infantil em uma proporo de mais de trs meninos para cada duas meninas para os quais se busca atendimento psicolgico. Confirmam esse fato as pesquisas de Ancona-Lopez (1984), Borges (1996) e Graminha e Martins (1993). Isso mostra que, em 20 anos, a demanda infantil para o sexo masculino continua com maior incidncia. Outra questo estudada foi com quem a criana reside. Pode-se observar a predominncia de crianas que residem com seus pais (58,3%), seguidas por aquelas
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que moram com sua me (20,9%), familiares (9,4%) e a seguir com pai ou me em novo casamento (5,8%). Sanchez, tratando da populao geral, encontrou, em 1985, que 72,5% dos pacientes atendidos no CENPS residiam com familiares, isto , pais ou sogros. No presente estudo, tratando-se de crianas, os dados mostram que quase 85,0% delas moram com os pais, s com a me ou com o pai ou ainda com um deles em seu segundo casamento. A escolaridade dos pacientes tambm foi levantada e pde-se observar que a maior concentrao se d na pr-escola (28,0%), lembrando que dentro do item pr-escola constam crianas que freqentam desde a escola maternal at o terceiro perodo ou alfabetizao, ou seja, abaixo ou igual a seis anos de idade. Em seguida, vem a primeira srie, que apresentou 18,0% e, logo aps, a quarta (14,0%) e terceira srie (12,0%). Com relao aos encaminhamentos da criana ao atendimento, deve-se considerar o enviezamento relacionado ao acordo com um centro de sade que, no podendo conter a demanda, encaminhava, j no acolhimento psicossocial, os pacientes infantis clnica. Entretanto, ainda vale observar que o maior ndice relativo procura espontnea dos pais (33,0%), seguido por encaminhamentos mdicos (22,0%). Esse fato pode estar associado insero do CENPS numa universidade que conta com hospital de clnicas. Apesar desse fato, que tende a aumentar os encaminhamentos mdicos, observa-se que, em relao pesquisa de Ancona-Lopez (1984), houve uma inverso bastante reveladora que mostra um aumento significativo de procura por parte dos pais, enquanto na pesquisa daquela autora a porcentagem maior de encaminhamento por terceiros. Isso tambm vlido em relao ao trabalho de Sanchez (1985). Esse aumento significativo uma questo importante, pois aponta para o que inicialmente foi discutido neste trabalho acerca da fragilizao do indivduo hipermoderno, demonstrando a carncia de referenciais internos e sujeitos ao tecnicismo e especialidades do saber, buscando e depositando nos profissionais especializados a resposta para suas angstias vivenciais. Nesse ponto, foram avaliadas as presenas ou ausncias de queixas nas seis categorias definidas (comportamental; afetivo-emocional; escolar; relacional;
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cognitiva; fisiolgico-funcional-somtica) e computado o nmero de crianas em que estas estavam presentes. A maior parte das crianas trazidas ao planto psicolgico da CENPS, 60,4%, chegou para o atendimento com queixa comportamental e 51,0% tinham queixas que puderam ser classificadas como emocionais ou afetivas. As queixas escolares esto presentes em 24,0% dos casos; as que se referem a dificuldades de relacionamento ou relacionais constam em 14,0% dos casos atendidos; problemas classificados como cognitivos apareceram em 14,0% dos casos atendidos e queixas que se apresentam como fisiolgico-funcionalsomticas esto em 23,0% dos casos. O diagnstico segundo a CID 10 gerou duas classificaes em duas classes da categoria F, sendo o mais evidente chamado de diagnstico principal e o outro de secundrio.
Tabela 2. Populao infantil atendida nos plantes em triagem no perodo de 2000 a 2002 na Clnica-Escola da UFU, distribuda quanto classificao diagnstica principal em transtornos mentais e comportamentais, utilizando a CID 10. Porcentagem vlida dos Diagnstico de transtorno Freqncia casos que apresentam mental e comportamental (n) diagnstico nesta classe F40 F41 F43 F45 F51 F54 F64 F80 F81 F84 F90 F91 F92 F93 F94 F95 F98 Total de sujeitos que apresentam diagnstico nessa classe No apresenta diagnstico nessa classe Total 3 1 3 6 1 1 1 5 4 1 4 6 3 12 2 1 10 64 004,7 001,6 004,7 009,4 001,6 001,6 001,6 007,8 006,3 001,6 006,3 009,4 004,7 018,8 003,1 001,6 015,6 046,0 0 054,0 100,0

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75 139

Fonte: pronturios de pacientes triados na CENPS entre 2000 e 2002.

A distribuio dentro das classes exposta na Tabela 2 e as classes podem ser identificadas com o auxlio do CID 10, no constando no texto para no estend-lo demais. Importante notar que 54,0% da demanda infantil no apresentam diagnstico na classe relacionada a transtornos mentais e comportamentais, enquanto 46,0% recebem essa classificao. Esse item um dado que traz uma indicao epidemiolgica importante, que ser discutida posteriormente.
Tabela 3. Populao infantil atendida nos plantes em triagem no perodo de 2000 a 2002 na Clnica-Escola da UFU, distribuda quanto a uma segunda classificao diagnstica em transtornos mentais e comportamentais, utilizando a CID 10. Segundo diagnstico de transtorno mental e comportamental F45 F63 F80 F81 F83 F93 F98 Total de sujeitos que apresentam uma segunda classificao diagnstica nessa classe No apresentam diagnstico nessa classe Total Freqncia (n) 3 1 1 1 1 2 4 13 (%) 002,2 000,7 000,7 000,7 000,7 001,4 002,9 009,4

Os dados da Tabela 3 indicam que 9,4% dos casos atendidos (13 casos) foram classificados em dois diagnsticos em transtornos mentais e comportamentais. As classes Z do CID 10 so nomeadas como fatores influenciando o estado de sade e contato com servios de sade, e oferecem possibilidade de identificar alguns aspectos importantes associados aos quadros clnicos dos pacientes, pois revelam associaes com o ambiente, a famlia e eventos da infncia. Esses fatores uma vez identificados nos atendimentos e discutidos nas supervises foram classificados na Tabela 4. Dos 139 casos atendidos, 109 apresentam diagnsticos relacionados a questes familiares e/ou de suporte ambiental (Tabela 4). A resoluo ou os encaminhamentos aos atendimentos foram quantificados aps a etapa de triagem. Do total, 48,2% dos casos continuaram sob a responsabilidade dos estagirios triadores e foram por eles atendidos; 18,0% da demanda tiveram suas questes resolvidas durante o processo de triagem e receberam alta; 10,0% dos casos foram atendidos pelo supervisor da triagem infantil, ou seja, num total de 76,2% resolvidos dentro do servio de planto. O abandono soma 9,3% e os encaminhamentos para outros servios internos ou externos 13,6%.

126 139

090,6 100,0

Fonte: pronturios de pacientes triados na CENPS entre 2000 e 2002.

Discusso
Vale advertir que poucos trabalhos publicados permitiram comparaes ou forneceram parmetros para a discusso dos dados encontrados relativos especificamente a populaes clnicas infantis. Mesmo Sanchez (1985), que realizou pesquisa na mesma instituio, por ter investigado a populao como um todo e ter dado um outro delineamento ao levantamento de dados, no pde ser usado para comparaes com este trabalho, que mais especfico e direcionado populao infantil. Assim, muitas vezes, foi necessrio ancorar a discusso em trabalhos que abrangem uma populao ampla e, por isso, mais gerais e nem sempre apropriados. Foi em Ancona-Lopez (1984) que se pde encontrar algumas possibilidades de interlocuo (embora no seja possvel uma correlao) a respeito
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Tabela 4. Populao infantil atendida nos plantes em triagem no perodo de 2000 a 2002 na Clnica-Escola da UFU, distribuda quanto a fatores influenciando o estado de sade e contato com servios de sade segundo a CID 10. Diagnstico em Fatores influenciando o estado de sade Z 60 Z 61 Z 62 Z 63 Z 87 Total de sujeitos que apresentam diagnstico nessa classe No apresentam diagnstico nessa classe Total Freqncia (n) 4 11 30 63 1 109 30 139 (%) 002,9 007,9 021,6 045,3 000,7 078,4 0 021,6 100,0

Fonte: pronturios de pacientes triados na CENPS entre 2000 e 2002.

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CARACTERSTICAS DA POPULAO INFANTIL

dos dados epidemiolgicos encontrados e analisados acima. Alguns como sexo e idade confirmam os achados daquela autora de praticamente vinte anos atrs. A nica diferena aparece numa concentrao de procura por atendimento aos quatro anos de idade, mas que no possvel afirmar ser uma mudana significativa em relao quele estudo. Entretanto, no que diz respeito queles que podem levar a hipteses sobre a dinmica familiar imbricada na causalidade dos problemas com a criana, alguns pontos chamam a ateno por no serem concordantes com aquela autora. Pde-se verificar que a incidncia das queixas concentra-se nos comportamentos e condutas (60%) e sintomas emocionais (51%) das crianas. As queixas ligadas escola perfazem 24% dos casos e em geral no aparecem isoladas. Assim, o que parece angustiar e incomodar os pais so questes relacionadas normalidade ou no, presena de doena mental ou no: ser que meu filho normal?, enquanto a discusso realizada na pesquisa de Ancona-Lopes (1984) na dcada de 80, enfatiza as angstias vivenciadas pelos pais em relao ao fracasso dos filhos e especificamente ao universo escolar e de aprendizagem, como motivadores para a busca por atendimento psicolgico. Em uma pesquisa mais recente, Affonso e Mota (2002) analisaram 108 pronturios de crianas de 2 a 12 anos atendidas em psicodiagnstico em uma clnica psicolgica (curso de Psicologia da UniFMU) com o objetivo de associar as queixas das crianas com o relacionamento familiar. Verificaram que dependendo do problema da criana h um tipo especfico de vnculo pais-filhos: nos distrbios de conduta o tipo de vnculo predominante abandono e negligncia educacional e dificuldades em lidar com os limites educacionais; nos distrbios de socializao, alm do abandono e negligncia, encontraram tambm exigncia e divergncia educacional. Embora no haja possibilidades de ser realizado um estudo comparativo com a presente pesquisa, interessante verificar a associao apontada pelos autores entre o suporte familiar e os sintomas. A partir dos dados quantitativos e das supervises clnicas dos casos, observaram-se indicaEstudos de Psicologia I Campinas I 23(3) I 239-249 I julho -.setembro 2006

tivos de uma mudana na expectativa e preocupao dos pais em relao aos filhos: hoje em dia, alm da preocupao com o sucesso e a crena de que o rendimento escolar o determina, os pais reconhecem outras dimenses na constituio da criana (comportamental, emocional, de normalidade versus anormalidade, etc.). Essa observao necessita de novas e mais profundas investigaes, mas merece ser pontuada. Outro ponto relevante notado que os pais das crianas trazidas aos atendimentos parecem ainda no perceber a criana como um processo em construo em que a dinmica familiar, suas personalidades, suas funes parentais esto implicadas. Os pais se alienam daquilo que percebem de errado com os filhos. Essas observaes, embora no conclusivas, parecem encontrar lugar em importantes e atuais estudos sobre os processos de mudana e transformaes ocorridas nas famlias e questionamentos de seus efeitos sobre a infncia (Biasoli-Alves & Simionato-Tozo, 1998; Ferez-Carneiro, 1998; Souza, 1997). Observando os dados de classificao diagnstica, evidencia-se que aqueles relacionados s dificuldades ligadas ao ambiente familiar e suporte parental so atribudos a um nmero muito maior de casos do que aqueles em que transtornos mentais e comportamentais propriamente ditos possam ser apontados, numa proporo de 109 casos para 64. Em 139 casos, somente 30 deles esto classificados com um transtorno mental ou comportamental instaurado, 34 outros casos receberam, alm do diagnstico em transtorno mental ou comportamental, um outro que se refere a problemas no ambiente familiar e em 75 casos possvel identificar somente problemas familiares e/ou de suporte ambiental dos quais a criana o porta-voz. Isso pode ser identificado comparando-se as Tabelas 2, 3 e 4. Pode-se compreender esses resultados dentro da perspectiva intersubjetiva em que o sintoma infantil expresso (na grande maioria dos casos analisados) um sintoma reativo e se d na ordem da relao pais-criana, denunciando algo adoecido nessa relao e que advm dos pais. Vale notar que mais de 18% dos casos atendidos em triagem psicolgica puderam ser solucionados

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durante o processo de triagem. Isso significa que tiveram alta em at quatro sesses de atendimento familiar. Esse dado aponta que, em 18% dos problemas identificados em crianas por seus responsveis, a possibilidade de um lugar onde a famlia pudesse pensar e refletir sobre si mesma esgotou a necessidade de encaminhamento para a psicoterapia. H uma discusso bastante importante e atual que trazida tona quando se observam os dados aqui apresentados: as mudanas familiares e as novas configuraes dos lugares ocupados pelos membros da famlia, mais especificamente, quanto funo materna e paterna, na gnese dos problemas psicolgicos das crianas. Roudinesco (2003), em seu livro A famlia em desordem, discute a famlia mutilada de hoje, feita de feridas ntimas e violncias silenciosas em relao com a famlia autoritria de outrora, na qual o domnio era paterno. Hoje o pai fornece uma imagem invertida de si mesmo, deixando transparecer um eu descentrado, autobiogrfico e individualizado. O declnio da funo paterna se encaminha desde o sculo XVIII e as mudanas do papel da mulher na sociedade geram mudanas no casal e na constituio dos ncleos familiares, tornando-se primordial a relao entre me e filho, medida que o nmero de divrcios e recomposies parentais aumenta (Roudinesco, 2003). Com isso, a famlia torna-se um lugar de poder descentralizado e de mltiplas aparncias. Surgem denominaes como: famlias co-parentais, recompostas, biparentais, multiparentais, pluriparentais ou monoparentais. Diante dessa multiplicidade, complexidade e indefinio de papis, a famlia tambm se v atingida, e os pais, fragilizados em suas funes. O comprometimento do grupo familiar traz como conseqncia a exacerbao das dificuldades infantis (Roudinesco, 2003). Confirmando isso, no presente estudo aparecem 75 casos identificados com problemas ligados ao suporte familiar e ambiental, apontando para a precria situao psicolgica familiar. E reafirmando esse fato, vale a pena assinalar que o referido tema sempre o

principal abordado durante as supervises dos casos clnicos. Outra questo que merece ser discutida - ainda que a ttulo de hiptese a ser examinada em novas pesquisas - refere-se ao esvaziamento da maternagem, que se observa em grande parte dos casos atendidos, especialmente esses 75 comentados acima. Ribeiro (2004), apoiada em Winnicott, alerta para as dificuldades que podem advir para a criana em decorrncia de variaes no manejo quando mais de uma pessoa assume os cuidados iniciais de um beb e destaca duas razes ao considerar a me a pessoa mais indicada para cuidar de sua criana: o seu amor por ela, que permite uma adaptao s suas necessidades sem ressentimento e o fato de estar mais bem preparada para oferecer um ambiente rotineiro, com uma tcnica de cuidados pessoais, proporcionando assim um ambiente emocional adequado. Esse um aspecto a ser considerado quando se pensa na delegao cada vez mais precoce das funes parentais a instituies educacionais, babs, avs, etc, que no assumem de fato a maternagem. Observa-se que, se a educao e o cuidado dos filhos ficam a cargo de instituies educacionais, a observao e a resoluo de dificuldades e problemas com os filhos tambm tm sido delegadas. Assim que identificam um problema com a criana, seja ele comportamental, afetivo, somtico sem causa orgnica, de desempenho escolar ou de relacionamento, os pais, esvaziados de suas funes, deslocam-nas para profissionais especializados, fazendo deles os depositrios daquilo que, a priori, lhes caberia pensar e resolver na relao com o filho. Os indicativos mximos disso encontrado neste estudo so os 18% de casos resolvidos durante a triagem e os 75 (54%) casos em que no se pde encontrar algo para se considerar um diagnstico de transtorno mental ou comportamental, mas somente dificuldades no suporte ambientalfamiliar. Observou-se que o lugar pensante da me que recorre ao servio de Psicologia em relao a sua criana quase inexistente, e que ela ocupa uma posio distante e assujeitada, ou seja, no se coloca como pertencente ou implicada na situao em questo. Em grande parte dos casos atendidos, quando havia um
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problema que apontasse para o universo psicolgico, imediatamente ocorria a busca de um psicoterapeuta, sem nenhuma tentativa prvia de compreenso da situao. Essa me que assim se apresenta o personagem contemporneo que vive em condies de grande mutabilidade e turbulncia, esvaziada de sentido - o que opera contra a construo de uma vida interior (que requer tempo e espao) e que promove a destruio do domnio psquico, ou seja, essa me o representante do homem moderno (ou hipermoderno) que prescinde da representao das prprias experincias a que chamamos vida psquica (Kristeva, 2002). Nesse contexto, a me desautoriza-se de seu saber, e a cincia insuflada pela hipermodernidade, dentro de sua dinmica tcnico-cientfica, em suas mltiplas especialidades, toma a criana contempornea e apropria-se de seu desenvolvimento psicolgico, cognitivo, afetivo, segmentando-a. Novos pares formam-se: a me e o pediatra, a me e a psicopedagoga, a me e a psicloga, a me e a nutricionista (Santos, 2005). A anlise dos atendimentos infantis e familiares realizados no CENPS leva hiptese de que os pais, na atual configurao familiar e social, sofrem de um sentimento de impotncia e incapacidade de pensar sua prpria criana. A busca por psiclogos, em grande parte dos casos, acaba tendo por finalidade encobrir as faltas paterna e materna. Debieux (2001) discute as vicissitudes da famlia frente crescente destituio do saber em relao aos seus filhos que leva busca por ajuda especializada. Alerta que na presente cultura no foram criados dispositivos eficazes para substituir a famlia em sua funo de assegurar a constituio subjetiva dos filhos e de garantir a eficcia da transmisso dos significantes fundamentais da filiao e da sexualidade. Alguns pontos podem ser levantados para discutir essa fragilizao do grupo familiar. Um deles a condio atual da mulher no plano social, econmico e profissional. Na configurao familiar patriarcal, esse lugar da mulher era inexistente, mas as mudanas trouxeram como conseqncia o tempo reduzido de convvio com os filhos e um distanciamento de acesso do adulto ao mundo infantil, em que os pais adultizam os filhos. s crianas exigido lidar com questes para as quais elas no esto preparadas, e os pais no conseguem compreender o pedido, a demanda de seus
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filhos, porque no se identificam com o mundo infantil. A criana submetida, nesse processo, solido, ao desamparo, dentro de sua prpria casa. Ou seja, o distanciamento entre os pais e seus filhos, fruto da vida moderna, provoca um bloqueio na comunicao e um desconhecimento, tornando os pais alheios s necessidades emocionais infantis. Assim, h um sentimento de estranheza quando a criana apresenta dificuldades e os pais se sentem na incapacidade de propor solues. Alguns autores tm discutido o aumento do narcisismo nas relaes humanas, em que o autocentramento narcsico do sujeito constitui terreno frtil para as diversas formas de desqualificao do objeto e o no reconhecimento desse em sua diferena, em que o outro manipulado como objeto de gozo prprio. Ou seja, as relaes atuais apontam a ocorrncia de uma substituio do investimento libidinal do objeto por investimentos narcsicos (Bauman,1998). Santos (2005) prope um pensamento ousado acerca da relao pais-criana em que os pais, estimulados a consumir (elemento caracterstico da hipermodernidade), produzir, e ascender socialmente, destinam um outro lugar psquico aos filhos, em seu desejo e em sua economia libidinal: os filhos tornandose parte cada vez maior da realizao narcsica dos pais. Nesse sentido, podemos entender a inadequao que se revela nessas relaes em funo da demanda narcsica aumentada e da impossibilidade de olhar para uma criana percebendo sua diferena - aquilo que lhe prprio - e ser capaz de suportar o sofrimento que nela se instala. O homem narcsico, - o pai ou a me narcsica - toma o sintoma ou a dificuldade da criana como uma falha narcsica e isso lhe insuportvel. Soma-se a essa discusso o fato de que 58,3% dos casos atendidos corresponderem a crianas que residem com ambos os pais, e pode-se levantar a suspeita de que o problema no a estrutura familiar em que a criana vive, ou seja, o modelo de famlia, mas a falta de condies psicolgicas adequadas nos adultos que tm como funo o cuidado da criana. A criana torna-se, ento, o problema na avaliao dos pais, como se estivesse desprendida e solta dos laos e vnculos afetivos familiares, escolares e sociais; como se o que a acometesse fosse algo que diz respeito somente a ela, sem considerar o grupo em que est inserida, seja ele familiar, escolar ou social.

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Consideraes Finais
Diante dos dados expostos e da discusso aqui desenvolvida, conclui-se que o profissional precisa estar atento tanto aos fatores intra quanto interpsquicos no atendimento infantil. Essa posio do psiclogo leva a uma compreenso mais ampliada do que subjaz quilo que se poderia chamar de patologia, ou seja, uma viso holstica do sofrimento mental, das relaes da criana com o seu ambiente. As anlises quantitativas sobre os atendimentos somadas s experincias de superviso dos casos mostraram-se bastante ricas para a compreenso das questes mais amplas da populao atendida, permitindo, alm de algumas constataes epidemiolgicas, discusses clnicas e levantamento de hipteses que podero se abrir em novas investigaes, como, por exemplo: correlacionar as posies parentais e a sintomatologia infantil; identificar as condies mentais paternas e maternas durante os atendimentos familiares; estrutura versus funcionalidade das famlias que procuram atendimento para seus filhos; a expectativa dos pais em relao aos filhos e a percepo da necessidade de ajuda psicolgica, dentre muitas outras. Este trabalho reafirma - mais pela riqueza de questes levantadas do que por ter trazido concluses - a importncia da pesquisa, que encontra um lugar privilegiado nas clnicas-escola como um espao de oferta dos servios e ao mesmo tempo de condies para a realizao de investigaes sistematizadas.

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Recebido em: 8/1/2005 Verso final reapresentada em: 6/12/2005 Aprovado em: 3/5/2006

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