REVISTA PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO | 2006 | 02

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Diabetes gestacional: uma doena, duas geraes, vrios problemas

Joana Queirs1, ngela Magalhes2, Jos Lus Medina3
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Interna Complementar de Endocrinologia do Hospital de S. Joo Docente Voluntria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assistente Graduada de Endocrinologia do Hospital de S. Joo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Director de Servio de Endocrinologia do Hospital de S. Joo Professor Catedrtico da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Correspondncia: Dr Joana Queirs Servio de Endocrinologia Hospital de S. Joo Porto. E-mail: joanaqueiros@net.sapo.pt

RESUMO A Diabetes Gestacional representa aproximadamente 90% de todas as gravidezes complicadas por Diabetes e est associada a complicaes maternas e a um aumento de morbilidade e mortalidade fetais. No nosso pas o rastreio deste tipo de Diabetes universal. Apesar de todas as controvrsias no que se refere ao rastreio e diagnstico da DG, existe um consenso sobre a necessidade de controlo glicmico apertado (com dieta e, eventualmente, insulinoterapia) para melhorar o prognstico. O acompanhamento das grvidas deve ser efectuado por uma equipa multidisciplinar especicamente vocacionada e com experincia nesta patologia. A teraputica da grvida com DG tem vrias vertentes que incluem tanto medidas farmacolgicas, como as relacionadas com a nutrio, educao e programao da actividade fsica. s 6 a 8 semanas aps o parto, dever ser efectuada uma PTOG com 75 gr de glicose, para a reclassicao da DG. As mulheres com DG tm um risco de desenvolvimento futuro de DM tipo 2, superior em cerca de 50% ao da populao em geral. PALAVRAS-CHAVE Diabetes gestacional; Dieta; Insulinoterapia.

SUMMARY Gestational Diabetes Mellitus (GMD) represents almost 90% of all pregnancies complicated by Diabetes, and is associated with maternal complications and increased fetal morbidity and mortality. In Portugal, screening for GDM is performed in all pregnancies. In spite of all the controversies in screening and diagnosis criteria for GDM, tight glycemic control with medical nutrition therapy and insulin when necessary, are consensually regarded as improving prognostic. Follow-up in centres with multidisciplinary teams experienced in GDM, is also required. The treatment of GDM includes medical nutrition therapy, farmacotherapy, education and scheduled physical activity. The performance of an oral glucose tolerance test (OGTT) 6 weeks after childbirth is currently required in all women with GDM. These women bear a higher risk for the development of type 2 Diabetes, 50% higher than in the general population. KEY-WORDS Gestational diabetes;

INTRODUO
A Diabetes Gestacional (DG) representa aproximadamente 90% de todas as gravidezes complicadas por Diabetes1.

Esta entidade, cuja importncia reside fundamentalmente no facto de estar associada a complicaes materno-fetais, est longe de ser rara. A sua prevalncia varia marcadamente entre diferentes pases, raas e grupos tnicos, sendo em Portugal cerca de 2,81%2.
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A DG dene-se como uma intolerncia aos hidratos de carbono, de gravidade varivel, que surge ou diagnosticada pela primeira vez no decurso de uma gravidez. Esta denio independente da necessidade de tratamento com insulina. igualmente possvel que algumas mulheres com o diagnstico de DG tenham diabetes mellitus tipo 1 ou 2 no reconhecida antes da gravidez3. A deteco da hiperglicemia durante o 1 trimestre especialmente sugestiva deste facto, dado que a deteriorao da tolerncia glicose por insulinorresistncia ocorre mais tardiamente, sobretudo no 3 trimestre de gestao. A complicao materna mais frequente a hipertenso no decurso da gravidez. O recmnascido, por seu lado, tem risco aumentado de diversas morbilidades como a macrossomia, traumatismos de parto, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, policitemia e hipocalcemia. A hiperglicemia materna aumenta igualmente o risco de morte fetal in utero. Estudos recentes indicam que estas alteraes se estendem para alm do perodo neonatal, com um aumento de risco de aparecimento, a longo prazo, de diabetes, obesidade e anomalias no desenvolvimento neurocomportamental4. Apesar de todas as controvrsias no que se refere ao rastreio e diagnstico da DG, existe um consenso sobre a necessidade de controlo glicmico apertado (com dieta e, eventualmente, insulinoterapia) para melhorar o prognstico5.

A prova de rastreio dever ser efectuada entre a 24 e 28 semana, e, caso seja negativa, deve ser repetida s 32 semanas de gestao. Pelo contrrio, as grvidas que apresentem risco elevado para a doena, devero realizar a prova logo aps o diagnstico da gravidez. Se o resultado for negativo, devero repeti-la entre as 24 e 28 semanas e, caso persista a negatividade, novamente s 32 semanas. Considera-se como tendo risco elevado para a DG, a mulher que apresente um ou mais dos seguintes factores3,7: Idade 35 anos. IMC (ndice de massa corporal) 30 kg/ m 2. Multiparidade (4 ou mais partos). Antecedentes de Diabetes Gestacional. Histria de macrossomia fetal. Maus antecedentes obsttricos (2 ou mais abortamentos). Diabetes em familiares do 1 grau. Em qualquer circunstncia, um rastreio positivo implica a execuo de uma PTOG com 100 gr de glicose, para conrmao da DG. Para que esta prova seja vlida, necessrio que a mulher tenha feito uma alimentao normal nos trs dias que a antecederam e que os doseamentos tenham sido efectuados de manh, em repouso e aps um jejum de 10 a 14 horas. Os critrios de positividade so os seguintes8: Jejum 95 mg/dl. 1 Hora 180 mg/dl. 2 Horas 155 mg/dl. 3 Horas 140 mg/dl. Ser conrmada a DG, no caso de positividade de dois ou mais destes valores. Caso a PTOG seja negativa, dever ser repetida s 32 semanas (tambm entre as 24 e 28 semanas nas mulheres com alto risco que tiveram rastreio positivo antes desta data). No existe consenso em relao s doentes que apresentem positividade para apenas um dos valores de glicemia. H evidncia de que estas grvidas apresentam insulinorresistncia comparvel s doentes com DG9 e, por isso deveriam ser tratadas como DG. No entanto, parece

RASTREIO E CRITRIOS DE DIAGNSTICO

No nosso pas o rastreio deste tipo de Diabetes universal. A prova de rastreio consiste na determinao da glicemia 1 hora aps a ingesto de 50 gr de glicose em 200 ml de gua, em qualquer altura do dia, no sendo necessrio que a grvida esteja em jejum. O rastreio considera-se positivo e a DG deve ser conrmada com a realizao de uma Prova de Tolerncia Oral Glicose (PTOG), caso a glicemia plasmtica seja 140 mg/dl6. No necessria a realizao da prova de rastreio, se a glicemia em jejum for 126 mg/dl ou se, numa determinao ao acaso (fora do contexto do rastreio), ela for 200 mg/dl, dado que estes valores, quando conrmados, so, por si s, diagnsticos de DG.

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igualmente aceitvel a reavaliao posterior com nova PTOG1.

TERAPUTICA E ACOMPANHAMENTO
Aps o estabelecimento do diagnstico de DG, o controlo e acompanhamento das grvidas deve ser efectuado por uma equipa multidisciplinar especicamente vocacionada e com experincia nesta patologia. As doentes devem ser observadas pelo menos quinzenalmente at s 36 semanas, e semanalmente a partir dessa altura1. A teraputica da grvida com DG tem vrias vertentes que incluem tanto medidas farmacolgicas, como as relacionadas com a nutrio, educao e programao da actividade fsica. As mulheres em que se conrmou a DG devero iniciar auto-vigilncia glicmica. A glicosria no tem qualquer valor na monitorizao destas doentes10, podendo, no entanto, a cetonria ter utilidade na deteco de ingesto deciente de hidratos de carbono em mulheres tratadas com restrio calrica. A determinao da hemoglobina glicosilada importante, uma vez que valores elevados indicam uma maior probabilidade de macrossomia e aumento de morbilidade e mortalidade neonatal. A monitorizao da gravidez complicada com DG deve tambm incluir obrigatoriamente a avaliao da tenso arterial e determinao de proteinria para deteco precoce de sndromes hipertensivos. A avaliao ecogrca do crescimento fetal, sobretudo na fase inicial do 3 trimestre, til para identicar os fetos que possam beneciar com a instituio de insulinoterapia materna. Todas as doentes devem ser instrudas nas tcnicas de auto vigilncia glicmica e de insulinoterapia e ser-lhes explicada a importncia do cumprimento das regras de alimentao.

almoo, almoo e jantar. As que necessitem de teraputica com insulina, devem ainda realizar determinaes glicmicas antes do almoo e jantar. Os valores de glicemia recomendados so: 60 a 90 mg/dl em jejum, 60 a 105 mg/dl 1 hora antes das refeies e 100 a 130 mg/dl 1 ou 2 horas aps.

TERAPUTICA MDICA NUTRICIONAL

A teraputica mdica nutricional a pedra de toque do tratamento da DG11,12 e tem como objectivo principal manter o pico glicmico psprandial dentro de valores normais. A limitao dos carbohidratos nas refeies fundamental, dado que estes so o factor mais determinante do pico glicmico ps-prandial. O programa nutricional deve contemplar 67 refeies dirias, sendo 3 refeies principais, 2 a 3 intermdias e 1 ao deitar. A dieta deve proporcionar calorias e nutrientes sucientes, tanto para as necessidades da gravidez, como para a obteno dos objectivos glicmicos estabelecidos. Na composio da dieta os hidratos de carbono devero contribuir com 50 a 55% das necessidades energticas, as protenas com 15 a 20% e os lipdeos com 30% (10% de gorduras saturadas, 10% de mono-insaturadas e 10% de poli-insaturadas). O ganho ponderal aconselhado de 12,5 a 18 kg para as mulheres com IMC<19,8 kg/m2, 11 a 16 kg para as que tenham IMC entre 19,8 e 26 kg/m2, 7 a 11 kg se IMC entre 26,1 e 29 kg/m2 e menos de 6 kg se IMC>29 kg/m2. A teraputica mdica nutricional deve, assim, ser individualizada de acordo com os dados antropomtricos maternos13.

ACTIVIDADE FSICA
O exerccio fsico considerado uma modalidade teraputica na DG em mulheres que no apresentem qualquer contra-indicao mdica ou obsttrica para a sua prtica14. Um programa de exerccio fsico adequado , portanto, considerado uma teraputica adjuvante segura para a DG. A actividade fsica dever ser aconselhada, privilegiando sobretudo a que envolva os ms-

MONITORIZAO GLICMICA
A auto-vigilncia glicmica a base da deciso no tratamento da DG, dado que nela se apoiam os critrios de instituio de insulinoterapia. A determinao da glicemia capilar dever ser feita em jejum e 1 ou 2 horas aps pequeno-

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culos da parte superior do tronco, com exerccios que no provoquem stress mecnico a esse nvel. A marcha diria deve ser incentivada. O treino cardiovascular da parte superior do corpo melhora o controlo glicmico em mulheres tratadas apenas com dieta15.

INSULINOTERAPIA
Em 20-60% das doentes, o controlo glicmico vai necessitar da introduo de teraputica insulnica16. Se, aps 1 a 2 semanas de teraputica mdica nutricional e actividade fsica, os valores de glicemia capilar forem, em mais do que uma determinao, superiores a 90 mg/dl em jejum ou a 120 mg/dl aps as refeies, recomendado o uso de insulina NPH ou de insulina de aco rpida para restabelecer a normoglicemia e evitar a macrossomia fetal3. Podem igualmente ser utilizadas anlogos da insulina de aco rpida que se associam a um melhor controlo glicmico ps-prandial do que a insulina humana. Ainda no foi comprovada a segurana do uso de anlogos de aco prolongada no decurso da gravidez17. Para o incio da insulinoterapia com segurana, deve ser feito o ensino da tcnica de administrao, dos ajustes da dieta e reconhecimento, tratamento e preveno de crises de hipoglicemia. A dose inicial de insulina, tal como o nmero de administraes dirias, tem frequentemente que ser aumentados com o progresso da gravidez, devido ao aumento da insulinorresistncia que o acompanha.

da gravidez, no estando associada a efeitos teratognicos, alteraes antropomtricas do recm-nascido ou do seu desenvolvimento psicomotor. Este frmaco est indicado durante a gestao em doentes com ovrio poliqustico dado que diminui a taxa de abortamento no 1 trimestre, diminuindo tambm, nestas mulheres, o aparecimento de DG. Poder ser utilizada na DG em mulheres que recusem insulinoterapia ou que apresentem marcada insulinorresistncia19.

AVALIAO FETAL
Como em qualquer gravidez impe-se aqui tambm a avaliao fetal, que possui, nestas doentes, caractersticas especcas atendendo ao aumento de risco condicionado pela DG. Os testes de monitorizao fetal evitam intervenes prematuras desnecessrias, tm baixa taxa de resultados falsos positivos e permitem ao feto beneciar, assim, de uma maior maturao in utero. A ecograa um recurso valioso para determinao de hidrmnios e malformaes, bem como para a avaliao do crescimento e estimativa do peso fetal. A grvida deve ser sensibilizada para os movimentos fetais, que contabilizar a partir da 36 semana. Tambm a partir da 36 semana, a avaliao fetal passar a incluir a realizao de uma cardiotocograa.

PARTO
A programao da altura e do tipo de parto no se regem apenas pelas indicaes obsttricas clssicas, mas igualmente pelo controlo glicmico materno. A programao do parto ser feita para as 40 semanas, na grvida sem outras complicaes obsttricas e com adequado controlo metablico. A previso de macrossomia fetal constitui indicao para cesariana electiva, dado o aumento do risco de distocia do ombro. Aps o parto, os recm-nascidos devem ser alvo de vigilncia mais estreita, dado o risco aumentado de hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. A amamentao deve ser encorajada, por-

ANTIDIABTICOS ORAIS
O papel dos agentes antidiabticos orais (ADO) no tratamento da DG permanece objecto de alguma controvrsia. A glibenclamida apresenta, em diversos trabalhos, uma eccia sobreponvel da insulina, com as vantagens de no atravessar a placenta e condicionar menor risco de hipoglicemia18. Parece, por isso, uma alternativa vlida insulinoterapia, sendo 1 escolha em algumas equipas, para as grvidas com DG em que a teraputica nutricional insuciente para controlar a glicemia1. A metformina tem sido utilizada no decurso

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que para alm das inmeras vantagens siolgicas e emocionais, poder contribuir para a perda de peso materno.

4.

RECLASSIFICAO PS-PARTO
Aps o parto a necessidade de insulinoterapia geralmente desaparece, e, em 85 a 90% das mulheres, a alterao do metabolismo dos carbohidratos regride1. s 6 a 8 semanas aps o parto, dever ser efectuada uma PTOG com 75 gr de glicose, para a reclassicao da DG. Se os resultados estiverem alterados, a doente ser reclassicada em DM, intolerncia glicose (IG) ou anomalia da glicose em jejum (AGJ), de acordo com os critrios da OMS ou ADA20,21. Caso sejam normais ser diagnosticada como tendo uma anomalia prvia da tolerncia glicose. Nestas mulheres o seguimento deve ser feito com determinao da glicemia em jejum em intervalos mximos de 3 anos. No caso de reclassicao como AGJ ou IG o seguimento deve ser anual. As mulheres com DG tm um risco de desenvolvimento futuro de DM tipo 2, superior em cerca de 50% ao da populao em geral1. Dever, assim, ser institudo um programa de preveno adequado, que inclua dieta, exerccio fsico e emagrecimento, com o objectivo de diminuir esse risco de 40-60% para 25%22. O uso de contraceptivos orais (combinao de baixa dose de estrognios e progesterona) para planeamento familiar deve ser institudo sem preocupao sobre as alteraes da tolerncia aos carbohidratos1.

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6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

BIBLIOGRAFIA
14. 1. Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102: 857-68. Sociedade Portuguesa de Diabetologia: Grupo de estudo de diabetes e gravidez. Registo Nacional de Diabetes Gestacional 2004. www.spd.pt Metzger BE, Coustan DR, and the Organizing Committee. Summary and recommendations of the 4th International Workshop Conference on gestational diabetes. Diabetes Care 1998; 21(Suppl 2): B161-7.

15.

2.

3.

16.

17.

Silverman BL, Rizzo T, Green OC, Cho NH, Winter RJ, Ogata ES, et al. Long-term prospective evaluation of offspring of diabetic mothers. Diabetes 1991; 40 (Suppl 2): 121-25. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2477-86. OSullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964; 13: 278. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S103-5. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 768-73. Ergin T, Lembet A, Duran H, Kuscu E, Bagis T, Saygili E, et al. Does insulin secretion in patients with one abnormal glucose tolerance test value mimic gestational diabetes mellitus? Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 204-9. Chen WW, Sese L, Tantakasen P, Tricomi V. Pregnancy associated with renal glucosuria. Obstet Gynecol 1976; 47: 37-40. Jovanovic-Peterson L, Sparks SP, Peterson CM. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by gestational diabetes. J Am Coll Nutr 1990; 9: 320-25. American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S51-61. American Diabetes Association. Position Statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 23 (Suppl 1): S77-79. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Is exercise safe or useful for gestational diabetic women? Diabetes 1991; 40 (Suppl. 2): 179-81. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:415-19. Hod M, Jovanovic L, Leiva GCDRA, Langer O. Textbook of diabetes and pregnancy. Martin Dunitz 2003; pg.379. Jovanovic L. Diabetes, Insulin and Pregnancy. US Endocrine Disease, 2006.

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18. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EMJ, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 343: 1134-8. 19. Brown FM, Wyckoff J, Rowan AJ, Jovanovic L, Sacks AD, Briggs GG. Metformine in pregnancy Its time has not yet come. Diabetes Care 2006; 29: 485-86.

20. American Diabetes Association. Position Statement: Diagnosis and classication of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): 53742. 21. International Diabetes Federation. Clinical Guidelines Task Force: Global Guideline for Type 2 Diabetes. IDF, 2005. 22. OSullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA 1982; 248: 947-52.

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