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TEMA 1: CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN MODIFICACIN DE CONDUCTA

RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGNEO
En Modificacin de Conducta (MC), se reconoce un panorama heterogneo. Esta heterogeneidad tiene 2 ASPECTOS: 1. LA VARIEDAD LGICA: Pluralidad de concepciones que conforman la MC. a) Enfoque cognitivo: Incluye una pluralidad de modelos y doctrinas que tienen en comn un cierto gnero representacional (esquemas mentales, creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de la informacin, narrativas). Se trata de algn tipo de representacin mental de la realidad o del mundo de la que dependera la conducta y los problemas psicolgicos El cambio psicolgico se orienta al cambio representacional. 2 tendencias: - La cognitivo-conductual: Enfoque cognitivo de referencia, con sus 3 modalidades: 1. La reestructuracin cognitiva. 2. El afrontamiento de situaciones. 3. La solucin de problemas. - La constructivista. b) Enfoque contextual: Anlisis de las condiciones ambientales como determinantes de la conducta y de los problemas psicolgicos El cambio psicolgico se cifra como modificacin de la conducta resultante de algn cambio del contexto. Se distinguen formas de intervencin: - Con base en la exposicin. - Con base en el manejo directo de contingencias. - Con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias. 2. LA VARIEDAD LOGSTICA: An atenindose a una lgica teraputica, la praxis clnica impone un proceder variable. -------La intervencin clnica consiste en la doble tarea de evaluacin y del tratamiento. Aunque, en principio, la evaluacin precede al tratamiento, no deja de ser ella misma una forma de intervencin. As pues, la evaluacin y el tratamiento estn en la prctica clnica fundidos. A pesar de toda sta heterogeneidad, la intervencin clnica se atiene a la distinta lgica conceptual y retiene el correspondiente aire de familia de la variada logstica con que esa lgica se desenvuelve en la prctica.

2 Con ste propsito se propone el esquema A-B-C.

INTRODUCCIN DEL ESQUEMA A-B-C

El esquema A-B-C es utilizado tanto por parte del enfoque cognitivo como del enfoque contextual.

ABC del enfoque cognitivo:

Este enfoque fue propuesto por Ellis en 1960 como modelo de la terapia racionalemotiva, actualmente redenominada terapia racional emotivo-conductual. Asimismo, es adoptado como modelo por la terapia cognitiva de Beck en su extensin a trastornos psicticos.

A son los acontecimientos de la vida relacionados con determinadas consecuencias emocionales y conductuales que definen un problema o trastorno psicolgico (C). La relacin entre A y C est mediada por B, que son las creencias (beliefs), las
imgenes y los pensamientos que se tienen sobre A. Si stas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo, traen consecuencias problemticas. A Acontecimiento Situacin Circunstancia Evento activador B Beliefs Ideas Pensamientos Interpretaciones Evaluaciones Imgenes C Consecuencias Emocionales y conductuales

El anlisis psicolgico o evaluacin conductual, empieza por determinar el problema en trminos conductuales y reacciones emocionales, tratando de relacionar stos problemas con acontecimientos actuales o pasados de la vida del cliente. La mayor dificultad est en identificar las creencias y pensamientos derivados de stos posibles antecedentes (y resultantes en las consecuencias problemticas). Para ello, adems de la entrevista, el clnico puede disponer de cuestionarios, escalas o auto-registros. El contenido de la mediacin cognitiva (B), depende de la modalidad cognitivoconductual en uso: - Terapia racional emotivo-conductual (Ellis) Creencias irracionales. - Terapia cognitiva (Beck) Esquemas cognitivos y distorsiones en el pi. - Entrenamiento auto-instruccional (Meichembaum) Lo que uno se dice a s mismo. - Terapia cognitivo-conductual del pnico (Clark) Interpretaciones de sensaciones corporales.

3 El proceder, de acuerdo con ste esquema, supone una relacin mutua entre el terapeuta y el cliente, con cierto aspecto educativo: El terapeuta propone al cliente una nueva concepcin de su problema, y le compromete a ponerla en prctica. El Esquema A-B-C empleado por la terapia racional emotivo-conductual (Ellis) incluye otros 2 momentos inscritos en el esquema: D (discusin): Es el aspecto cognitivo. Anlisis de la evidencia emprica que sostiene una creencia, revisin de las palabras con que se describen las situaciones, reatribucin causal, exploracin de respuestas alternativas, anticipacin imaginada de las consecuencias, uso autoregulatorio del lenguaje, es decir, la adopcin de otra interpretacin de las cosas. E (experimentacin): Es el aspecto conductual. Ensayo de conducta, exposicin en vivo, realizacin de tareas para casa, programacin de actividades, entrenamiento en habilidades y la realizacin de experimentos conductuales.

ABC del enfoque contextual:

En ste enfoque, B (behavoir) es la conducta, C son las consecuencias producidas por la conducta en calidad de reforzadores de la misma (la conducta puede tener ms de una consecuencia, por tanto, varios reforzadores: programas de reforzamiento concurrentes), y A son los antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. A Estmulo condicionado Estmulo discriminativo (discriminativo condicional; control contextual) Operaciones de establecimiento Control verbal B Conducta verbal y no verbal C Reforzador1 Reforzador2 Reforzadorn Extincin

Los ANTECEDENTES (A) se especifican segn su funcin: 1. Estmulo condicionado: Situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales (se coceptualizara desde el punto de vista de la conducta operante). 2. Estmulo discriminativo (Ed): Situaciones definidas por el control de estmulo. El Ed puede depender de otro estmulo de segundo orden (discriminacin condicional), y ste a su vez puede depender de otro (control contextual). 3. Operaciones de establecimiento: Situaciones definidas pro su papel en alterar las funciones reforzantes y discriminativas de los estmulos presentes. 4. Control verbal: Situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta. Se tratara de control verbal sobre la propia conducta verbal. Este control verbal se identifica en trminos de conducta gobernada por reglas.

4 Forma esquemtica mnima: Ed: CR, es decir, en presencia de cierto estmulo discriminativo (Ed), determinada conducta (C), probablemente venga seguida de tal reforzador (R). Estos 3 trminos constituyen una unidad funcional (tanto las condiciones antecedentes como las consecuentes forman parte de la estructura de la conducta). Esta unidad se denomina contingencia de 3 trminos. Los problemas tienen que ver con uno de stos dos grandes aspectos de la funcin operatoria de la conducta: a) Clases de conducta disponibles: Repertorios conductuales inadecuados para uno mismo por deficientes o excesivos, o perturbadores para otros. b) Regulacin inapropiada de la conducta: Control dbil, demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las consecuencias o de las reglas. Hayes y Follette, definen 18 disfunciones conductuales que cubren prcticamente todos los problemas psicolgicos. La evaluacin conductual se lleva a cabo mediante la entrevista clnica, dirigida a especificar relaciones funcionales, la observacin directa, a travs de autoregistros dispuestos a propsito, la exposicin, escalas, cuestionarios y diarios. Hay que aadir la evaluacin conductual del lenguaje dado en la relacin teraputica, donde el clnico es un observador-participante. Se hace imprescindible el manejo continuo de criterios funcionales. El cambio queda planteado como intervencin en las condiciones (A y C) de las que depende la conducta (B). Este cambio puede venir practicado por terceros, o por el propio cliente que autocontrola las condiciones de su propia conducta. Existen situaciones intermedias en las que el cambio est negociado por los participantes de una relacin (clnica o extraclnica).
3 FORMAS DE INTERVENCIN:

1. Intervenciones con base en la exposicin: Exposicin del sujeto ante ciertas situaciones evitadas, o presentacin de determinados estmulos. Tcnicas clsicas: Exposicin prolongada y desensibilizacin sistemtica. Lo que se pondera es la relacin A-B (E-R pavloviano), definida como control excesivo de los estmulos condicionados antecedentes. Importancia del lenguaje (explicaciones, reglas, etc) y del reforzamiento contingente. 2. Intervenciones con base en el manejo directo de contingencias: Disposicin de alguna condicin discriminativa o reforzante. Tcnicas: Control del estmulo, moldeamiento, o sistemas de organizacin de contingencias. El lenguaje y cierta forma de "exposicin", siguen funcionando, sigue funcionando al igual.

5 3. Intervenciones con base en el control verbal: Uso del lenguaje como principal instrumento terapetico. Se pondera el "manejo indirecto" implicado, sobre todo, cuando se trata de reglas que definen contingencias y/o instruyen acerca de cmo comportarse. Pero, el lenguaje puede constituir l mismo un contexto en el que se da la conducta problema El propio lenguaje como instrumento modificara el lenguaje dado en el contexto social verbal. Cuando el clnico convierte la relacin teraputica en un contexto natural, en el que se presente el problema, la conducta verbal establece equivalencias funcionales con las situaciones extra-clnicas (psicoterapia analtica funcional) En ste caso, la conducta verbal supone tanto un "manejo indirecto" de contingencias (relativas a la vida cotidiana), como est sometida al "manejo directo" de las contingencias que funcionan en la sesin de terapia. Esta modalidad, ha estado tradicionalmente mal entendida y descuidada por parte de la MC, a pesar de tratarse de la conducta ms frecuente en terapia.

OPERACIONES TERAPETICAS INTERVENCIN CLNICA DE LA MC

QUE

DEFINEN

LA

Se refieren a las prcticas efectivas que realiza el terapeuta y a una categorizacin lgica del proceder tcnico.

6 TIPOS:
1. OBSERVACIN DE LA CONDUCTA: Forma parte de la evaluacin por lo que es una tarea inicial, sobre todo si se trata de establecer una lnea base del funcionamiento de una persona en una situacin concreta. Pero tambin es una tarea continuada a lo largo de la terapia (observacinparticipante). El mayor inters es el establecimiento de relaciones funcionales. La observacin puede influir en la conducta observada, suponiendo en ese caso una forma de intervencin. 2. PRESENTACIN DE ESTMULOS: Se trata de una tarea de evaluacin, que alude a la exposicin de algn reactivo (tems de un test, confrontaciones con asuntos o situaciones sociales) para determinar la respuesta. Puede suponer tambin una clase de intervencin con incidencia teraputica. 3. DISPOSICIN DE CONDICIONES ANTECEDENTES: Operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta (A). Tienen varias formas segn la funcin modificada: Control del estmulo: disposicin de alguna funcin discriminativa (se inscribe tambin en las operaciones consecuentes). Si consiste en control verbal, se remite a la disposicin de funciones verbales.

6 Estmulo condicionado: Formas de intervencin con base en la exposicin (en vivo o en imagen). Estas formas de intervencin, tienen sus efectos consecuentes debido a reforzadores dispensados por el terapeuta, o al propio efecto reforzante intrnseco a la realizacin conductual (triple relacin contingencial). 4. DISPOSICIN DE CONDICIONES CONSECUENTES: Operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta (incluye el control antecedente). La disposicin de condiciones consecuentes, es solidaria de la disposicin de funciones verbales uy del as condiciones motivacionales. Se distinguen 3 CONTEXTOS: a) Contexto de la sesin clnica: Viene dado por la propia relacin teraputica. Las contingencias las maneja el terapeuta. Pueden ser artificiales (sistema de puntos), o naturales (relacin interpersonal). La relacin teraputica puede convertirse en un contexto natural, representativo de la vida "real", en la que se presenten los problemas y se d el proceso teraputico o "experiencia correctora". Ejemplos: - Proceso interpersonal en la terapia cognitiva (Safran y Segal). - Psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg y Tsai). - Terapia de conducta dialctica (Linehan y Schmitd). b) Contexto institucional: Ambitos educativos y psiquitricos. Se incluyen las comunidades teraputicas. Se trata de un contexto diseado conforme a un sistema de contingencias (segn los objetivos conductuales). c) Contexto cotidiano: La disposicin de los cambios en ste contexto puede estar mediado por el propio cliente (autocontrol) o por otras personas (algn familiar). Los cambios pueden consistir en arreglos en la estructura espacial o temporal de la vida cotidiana, o en el trato interpersonal. En las intervenciones comunitarias, se tratan de reorganizar un conjunto de condiciones, desde medio-ambientales hasta polticas, que cubren a toda la comunidad. 5. DISPOSICIN DE FUNCIONES MOTIVACIONALES: Se refiere a las operaciones de establecimiento (operaciones que alteran el poder de los reforzadores y de los estmulos discriminativos): saciedad, privacin, variaciones de los programas de reforzamiento en curso, otras de carcter verbal. Tambin se consideran operaciones de establecimiento: ciertos acontecimientos de la vida (xito, fracaso, prdida) y todas aquellas circunstancias que alteran la relacin habitual de las cosas (cabra la depresin).

7 6. DISPOSICIN DE FUNCIONES VERBALES: El lenguaje en la terapia no es slo un instrumento sino tambin un objetivo de la terapia. 4 TIPOS DE OPERACIONES VERBALES: a) Operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta no verbal: Funciones verbales por las que se especifican las contingencias (descripcin de las circunstancias de una manera que facilita el contacto con la realidad: "a qu atenerse") y/o las conductas (prescripcin de la conducta requerida o conveniente para una situacin: "cmo hacer"). Ejemplos: Anlisis funcional de la conducta, contratos conductuales, instrucciones de una tcnica, entrenamiento autoinstruccional, el consejo, la informacin y dems contactos indirectos con las contingencias. b) Operaciones verbales que establecen funciones motivacionales (versin verbal de las operaciones de establecimiento): Mediante el lenguaje, se puede alterar la funcin motivante, tanto del reforzador como del discriminativo (incrementan o rebajan la fuerza del reforzador y de los discriminativos). Las reglas motivacionales vienen a ser una variante de las reglas descriptivas y prescriptivas que gobiernan la conducta no verbal. Ejemplos: La advertencia, la promesa. c) Operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal: En terapia se trata de aclarar lo que se quiere decir, de especificar las implicaciones de lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado. Prcticamente, todas las psicoterapias tienen sus "operaciones lingsticas". Se pueden identificar como reglas autoclticas: conducta verbal que repara en otra clase de conducta verbal del propio hablante. Ejemplos: Revisin de los "tendra que" o "debera de" (terapia racional emotivo-conductual), la exploracin de significados idiosincrsicos como "qu quiere decir "no tengo salida" (terapia cognitiva de Beck). d) Operaciones verbales consistentes en la alteracin de reglas: Vienen a ser una variante de las reglas autoclticas, pero, stas "reglas establecidas" constituyen el sentido comn. El lenguaje no es meramente algo que se usa, sino que nos habita y conforma, es decir, que nos habita y da la forma a las creencias en las que estamos. Cuando se requiere remover creencias en las que se arraigan ciertos problemas, existe la dificultad de percibir esa estructura (pre)lingstica, por ser el contexto en el que se da el problema, proveniente de una prctica social culturalmente establecida. Ejemplos: - El dilogo socrtico (discusin que va "moldeando" una nueva concepcin de las cosas, valindose de los materiales generados por el propio interlocutor y/o pro-puestos por el terapeuta). Se reconoce desde el psicoanlisis hasta la terapia constructivista, pasando por la cognitiva; Pero,

8 quiz sea la modificacin de la conducta, la psicagoga que ms se aviene con el dilogo socrtico (construccin del conocimiento mediante aproximaciones sucesivas sabiamente moldeadas). - La paradoja que descoloca y reestructura el sentido comn o contexto en el que se inscribe un problema. Tiene un amplio uso en terapia de conducta, la terapia contextual (Hayes) y la intencin paradjica de la logoterapia. - La metfora que hace ver una cosa que pudiera ser difcil de captar, a travs de su semejanza con otra, por lo que puede ayudar a ver de otra manera un problema y as recontextualizar su sentido. Su uso en MC est especialmente reconocido en la terapia de conducta dialctica y en la terapia contextual.

CARACTERIZACIN DE LA MC EN RELACIN CON OTRAS TERAPIAS

La modificacin de la conducta se caracteriza como una terapia breve, directiva y activa, centrada en el problema, orientada en el presente, que supone una relacin colaboradora, y en la que el cliente puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad. DIMENSIONES: 1. BREVE-LARGA: Se consideran terapias breves las que llevan menos de 30 sesiones (en torno a 15): MC, terapia estratgica (terapia familiar sistmica y comunicacional con su versin de "terapia breve"), la terapia existencial (logoterapia, psicoterapia existencial de Yalom y el anlisis transaccional), y la terapia experiencial (siguiendo la tradicin de la terapia centrada en la persona). Las terapias largas llevan ms de 100 sesiones: psicoanlisis de corte clsico. De 40 a 90 sesiones no se considerara una terapia larga, aunque puede ser una duracin larga de una terapia de suyo breve. Hay ciertas terapias, dentro de la MC, que pueden resultar de larga duracin: terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, la psicoterapia analtica funcional, y la terapia de conducta dialctica. Igualmente, el psicoanlisis ha desarrollado psicoterapias que pueden ser breves: versin "breve" de la psicoterapia (psicoanaltica). Duracin (en MC): La sesin suele durar entre 1-2 horas. Las primeras son ms largas para estabilizarse en torno a 1 hora. Frecuencia (en MC): 1 vez por semana. Al comienzo puede ser 2/semana. En general, la terapia tienen un curso abierto. Dentro de cada sesin, el terapeuta puede seguir una agenda o proceder segn un orden abierto. Hay programas teraputicos que tienen estandarizada la aplicacin en cuanto a nmero, frecuencia y duracin de las sesiones (terapia sexual o terapia cognitiva de la depresin). Cabra incluso que ola terapia fuera objeto de un "contrato" (el contrato de la terapia es una modalidad establecida en la psicoterapia psicoanaltica breve).

9 2. DIRECTIVA-PERMISIVA: Terapias directivas: Papel activo del terapeuta en la direccin de la terapia. Terapia permisiva: Actitud no directiva (terapia no-directiva de Rogers).
TCNICAS DIRECTIVAS:

"Interpretacin" del material presentado pro el cliente (el psicoanlisis se vale tambin de la aclaracin y de la confrontacin). Cierto "papel educativo" (dotar de una nueva explicacin o terminologa), de manera explcita (anlisis transaccional) o implcita. "Intervencin prctica" de varias maneras: "Observador participante" ("Experiencia emocional correctora" de la psicoterapia psicoanaltica o la "provocacin de crisis" de la terapia familiar estructural), "Director teatral" (representacin de papeles de la terapia guestltica o la experiencial), "Entrenador" en el aprendizaje de repertorios conductuales (exposicin, modelado o ensayo de conducta en MC). 3. ACTIVA-PASIVA: Una terapia directiva supone una implicacin activa del cliente, mientras que una permisiva sugiere ms bien un sujeto pasivo. Sin embargo, hay terapias en las que le terapeuta puede ser activo (en la interpretacin psicoanaltica) y el cliente pasivo, al fiar la curacin al insight. Las terapias que confan el cambio al insight, al reencuadre del sistema comunicacional o a la informacin, cuentan en general con un sujeto pasivo. De todos modos, cierta actividad es ineludible aun en el supuesto del proceso teraputico pasivo; La cuestin es diferenciar terapias activas en el sentido de que implican al cliente en hacer algo, respecto a aquellas que suponen que algo ocurre en ellos. 4. ORIENTADA AL PROBLEMA-ORIENTADA A LA PERSONALIDAD: Orientadas al problema: El objetivo es resolver el problema presentado, sin suponer necesarios otros cambios "estructurales". La MC y buena parte de la terapia estratgica, aunque ms orientados al problema, seran ejemplos mixtos (la estratgica tiene tambin su orientacin al cambio estructural). Orientadas a la personalidad: No consideran resuelto el problema si no se dan otros cambios ms bsicos como el autoconocimiento psicoanaltico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuracin cognitiva. Orientacin a problemas generalizados ms que circunscritos en la terapia de reestructuracin cognitiva, terapia contextual y en la terapia de conducta dialctica. Enfoques dinmicos (psicoanalticos, experienciales y existenciales), tambin pretenden un cambio estructural general.

10 5. PRESENTE-PASADO: Orientacin al presente: Terapia guestltica, terapias experienciales y terapia estratgica. La MC est igualmente orientada al presente, pero su lgica con base en el aprendizaje, supone ms un cambio diacrnico paso a paso (cara al futuro), que sincrnico y espontneo (guestltico, experiencial o comunicacional). La terapia psicoanaltica sigue el hilo de los sntomas presentados aqu y ahora, hasta dar con el ovillo situado en el all-entonces. 6. RELACIN COLABORADORA-RELACIN AUTORITARIA: Relacin colaboradora: Participacin activa del cliente en una labor teraputica dirigida por el clnico. El prototipo: Terapia cognitiva de Beck. Adems la MC. Un ejemplo de relacin colaboradora diluida en un encuentro personal (ni autoritario ni colaborador) sera la relacin al modo de Rogers. La terapia estratgica familiar, en su matrimonio con el constructivismo, ofrece el mayor ejemplo de relacin de igualdad (el terapeuta se hace el ignorante y se declara al cliente como experto). Relacin autoritaria (impositiva): En la terapia psicoanaltica de Freud. La terapia estratgica tambin tiene formas autoritarias: prescripciones, "engaos benevolentes", paradojas y "trucos" para impresionar al cliente. 7. TODAS LAS UNIDADES PROBLEMTICAS (INDIVIDUAL, FAMILIAR Y DE GRUPO) -NO TODAS: Individuales: Psicoterapias de la tradicin psicoanaltica (por su mirada intrapsquica), las terapias experienciales, y las cognitivas, aunque trabajen con varias personas a la vez. Familiares: Terapia estratgica o terapia familiar sistmica, que tiene una afinidad contextual , por la que transita del individuo a la comunidad. Todas las unidades problemticas: La MC, particularmente, su enfoque contextual. La terapia existencial de Yalom sera uno de los ejemplos ms coherentes de terapia individual y de grupo. (Ver tabla 4 pg 22).

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