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Ttulo del Procedimiento Concepto

Bao de Esponja. Es la limpieza que se proporciona a un paciente cuando este no puede o no le esta permitido baarse en regadera. En el caso del bebe hasta que el cordn umbilical se desprenda. Eliminar microorganismos transitorios, secreciones corporales y clulas muertas de la piel. Estimular la circulacin de la piel. Favorecer un estado de bienestar. Producir relajacin y comodidad. Evitar o eliminar olores desagradables. No se debe baar completamente al nio mientras el cordn umbilical no se haya desprendido y la cicatriz umbilical no este bien seca. La cada del cordn umbilical se produce habitualmente entre el quinto y octavo da, pero puede permanecer dos semanas. Dominio 4 Actividad/Reposo. Clase 2 Actividad/Ejercicio.

Objetivo (s)

Valoracin Inicial Patrn Funcional o dominio NANDA afectado. Etiquetas Diagnsticas

00108 Dficit del Autocuidado: bao: Higiene. Toallas. Jabn neutro. Bandeja. Algodn. Sabanas. La habitacin deber estar entre los 20 y 25 grados centgrados. Se debe disponer en ella, previamente, todos los utensilios y ropas necesarios para evitar las corrientes de aire al entrar o salir, adems de evitar dejar solo al beb. La bandeja deber ser adecuada a su tamao y de fcil acceso. Se deber contar con una mesa vestidora que facilite desnudar o vestir al nio y deber tener una lmpara de calor para que el nio no se enfri. La bandeja se preparara no con mucha agua, a temperatura sobre 32-35 grados. Se deber comprobar la temperatura con un termmetro especial. El jabn a utilizar debe ser neutro y especial para bebes, que no irrite la piel, ni los ojos. Adems se debe utilizar una esponja suave, natural a ser posible, y toallas secas agradables al tacto, lavadas sin detergentes o lejas fuertes. Es preciso limpiar la zona genital y nalgas de los restos de orina y heces antes de introducir al nio a la baera. No se debe dejar solo al nio por ninguna razn. Evitar la cada accidental de productos qumicos en el agua o sobre el nio. Evitar interrupciones durante el bao. No sujetar al nio excesivamente, manteniendo la suficiente precaucin para evitar que el bebe se suelte. 1804 Ayuda en el Autocuidado: Aseo Personal. Actividad. Fundamentacin.

Equipo Material

Consideraciones Especiales

Intervencin NIC Procedimiento

1. Pruebe la temperatura del agua con la mueca o el codo. 2. Levante al lactante de la cama usando presin. 3. Retire toda la ropa, con excepcin de la camisa y el paal. 4. Cubra al lactante con una toalla o cobertor. Mantenga su mano sobre el lactante en todo momento. 5. Para iniciar el bao se envuelve una toalla alrededor del dedo ndice. Se limpia en forma gentil cada uno de los ojos del nio desde el ngulo interno al externo. 6. Usar una toalla distinta para cada ojo. Tambin pueden usarse torundas de algodn. 7. Los odos se lavan despus, con la toalla envuelta alrededor de l dedo ndice. Se limpia con gentileza el odo externo y detrs de la oreja. 8. El resto de la cara del lactante se limpia despus con la toalla sin jabn. 9. El cuello se lava con cuidado, pero en forma minuciosa con la toalla. Ahora puede usarse el jabn. 10. Sentar al lactante, apoyar el cuello y los hombros con una mano mientras se lava el cuello con la otra. 11. Ahora se retira la camiseta del nio y el cobertor. Se mojan el pecho, la espalda y los brazos con la toalla. 12. Usar las manos con jabn y lavar el pecho y brazos del nio. 13. Se enjuaga el jabn con la toallita hmeda y luego se seca la parte superior del cuerpo con una toallita o cobertor. Se envuelve la parte superior del cuerpo del lactante con un cobertor seco y limpio. 14. Enseguida se envuelven las piernas del lactante, se mojan con una toalla, se enjabonan, se enjuagan y se secan bien. 15. El rea genital se limpia directamente con jabn y agua con el paal mojado. Las nias: Se limpian desde la parte frontal del rea genital hacia el recto. A menudo las recin nacidas tienen una secrecin sanguinolenta por la vagina. Los nios: A los nios no circuncidados se les debe limpiar la pequea rea expuesta del glande todos los das. Los nios circuncidados tambin necesitan una limpieza diaria gentil. Se frota una toalla mojada sobre una barra de jabn, se exprime sobre el pene del

Se puede usar un termmetro para determinar la temperatura 37.8 C. Ayuda a sostener al lactante con mayor seguridad y firmeza. Evita y previene enfriamientos, manteniendo la termorregulacin corporal. Esto mantiene al lactante en una temperatura tibia y segura. Esta es la direccin en la que drenan los ojos de manera natural, la limpieza en este sentido evita la irritacin ocular del lactante. Evita la contaminacin cruzada. En caso de usar torundas de algodn se deber usar una para cada ojo. Nunca se deben usar torundas de algodn en el canal auditivo, porque es posible introducir demasiado algodn dentro del odo y daar el tmpano. El jabn puede irritar la piel del lactante pues en esta etapa es muy sensible. El jabn neutro o sin perfume es preferible a un jabn desodorante fuerte, el cual puede irritar la piel. Debido a que la leche materna, formula y pelusas se pueden acumular en el pliegue cutneo del cuello.

De esta forma se evita mojar el cordn umbilical. Para dejar libre de jabn la superficie y as poder secar con la toalla, todo esto con el fin de evitar los cambios bruscos de temperatura, enfriamientos.

Esto mantiene al lactante con una temperatura adecuada.

Se limpia el rea de esta forma principalmente para evitar la contaminacin fecal de la uretra y, por lo tanto de la vejiga. Esto es normal durante la primera o segunda semana, y deben limpiarse con gentiliza con un pao hmedo.

lactante. Se enjuaga el rea con agua tibia y se seca con golpecitos ligeros. 16. El cordn umbilical debe mantenerse limpio y seco. 17. Durante el egreso se recomienda a los padres que limpien la zona alrededor del cordn umbilical con una torunda de algodn y alcohol, dos o tres veces al da. 18. El ultimo paso es lavar el pelo del lactante (algunos autores sugieren hacerlo primero). El recin nacido de envuelve en un cobertor seco, solo se deja la cabeza expuesta y se mantiene la cabeza como una pelota de futbol, con la cabeza un poco inclinada. La cabeza debe mojarse con una mano en forma de recipiente. Se moja el cabello y se enjabona con una pequea cantidad de shampoo. Por ultimo se enjuaga y se seca el pelo del lactante. Esto permite que el agua jabonosa caiga sobre el sitio de la circuncisin. El secar esta rea evita la humedad. La proximidad de los vasos umbilicales provoca que el cordn umbilical sea una va frecuente de infeccin por hongos, levaduras. Esto se realiza hasta que el mun cicatrice y el cordn se caiga el cual se cae aproximadamente en 14 das. La cabeza tomada de esta forma se sostiene ms firmemente, lo cual da mayor seguridad al personal. La cabeza inclinada hacia abajo evita que el agua corra hacia los ojos.

Resultado del procedimiento NOC

2100 Nivel de Bienestar.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011. Ed. Elservier, 2009. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4 Ed. Elservier Mosby, 2005. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 3 ed. Ed. Elservier Mosby, 2004. Fundamentos de enfermera. Rosales Barrera Susana, Ed., Manual Moderno.

Bibliografa

Ttulo del Procedimiento Concepto

Medidas de Seguridad y Confort. Conjunto de medidas que deben estar presentes durante la realizacin de cuidados y/o procedimientos de enfermera, para conseguir una enfermera de cuidados crticos ms humana y menos tecnicista. Mantener la integridad de la piel. Prevenir las lesiones fsicas y qumicas. Minimizar la perdida insensible de agua. Prevenir la infeccin. Proteger contra la absorcin de agentes tpicos. El examen de la piel puede indicar la edad gestacional, el estado nutricional y de hidratacin y mostrar la presencia de lesiones cutneas y trastornos sistmicos. La piel del recin nacido puede sufrir lesiones fcilmente debido a su constitucin, sobre todo en prematuros.

Objetivo (s)

Valoracin Inicial

La piel lesionada aumenta la perdida de agua y calor y se transforma en un factor predisponente para el desequilibrio hidroelectroltico y trmico. La presencia de soluciones de continuidad en la barrera protectora aumenta el riesgo de infecciones y se transforma en una puerta de entrada para bacterias y hongos. La piel lesionada tambin aumenta el consumo hdrico debido al esfuerzo del organismo por reparar el tejido lesionado. Patrn Funcional o dominio NANDA afectado. Etiquetas Diagnsticas Consideraciones Especiales Dominio 11 Seguridad/Proteccin. Clase 2 Lesin Fsica

00046 Deterioro de la Integridad Cutnea. Los recin nacidos prematuros tienen una piel ms fina y gelatinosa, el estrato crneo es escaso y en consecuencia ofrece menos proteccin contra agresiones externas, como toxinas y agentes que puedan causar infecciones. Este amento en la permeabilidad tambin permite la absorcin muy rpida de los agentes qumicos y teraputicos tpicos. La diferenciacin entre la epidermis y la dermis es escasa, lo que los vuelve ms propensos a lesiones cutneas por remocin de adhesivos. La mayora de los prematuros presenta edema subcutneo, lo que favorece la disminucin de la circulacin sangunea y aumenta as el riesgo de lesiones cutneas. 6654 Vigilancia: Seguridad. Actividad. 1. Evaluacin de las condiciones de la piel durante la admisin y una vez en cada turno de guardia. 2. Limpieza de la piel: a) Durante la admisin y bao de rutina, esperar a que la temperatura y otras constantes vitales estn estable antes de baar al recin nacido. Fundamentacin. .La evaluacin de la piel permite determinar su madurez y evitar problemas mediante acciones preventivas. La limpieza de la piel tiene efectos antimicrobianos y estticos. Evitar el uso de jabones alcalinos debido a que alteran el pH de la piel y pueden destruir la capa cida protectora de la epidermis. Algunos servicios utilizan soluciones con base de clorhexidina como agente antimicrobiano, aunque deben utilizarse con cautela; es necesario realizar ms investigaciones sobre la existencia o no de efectos txicos relacionados con este producto. Utilizar jabones con pH neutro y el mnimo de colorantes y perfumes. El uso diario de jabn altera el equilibrio qumico de la piel. Se recomienda su uso solo una o dos veces por semana. El uso diario se recomienda solo despus de los dos meses de edad, cuando la piel es ms resistente. En los prematuros que pesan menos de 1500 gramos no debe utilizarse jabn debido a que provoca alteraciones qumicas en la piel como sequedad, descamaciones y soluciones de continuidad, que sirven como puerta de entrada para las bacterias y los hongos y pueden conducir a un cuadro de septicemia. Se prefiere al uso de agua destilada, el agua corriente puede transmitir Pseudomonas. El uso de productos qumicos en la regin perineal puede causar irritacin, sobre todo en los prematuros extremos. Evitar el uso de productos que contienen alcohol, perfumes y colorantes. Se puede mezclar aceite de almendras o vaselina en el agua utilizada para la limpieza en el cambio de paales. Debido a la inmadurez de las capas de la piel, sobre todo del estrato crneo, se pueden producir quemaduras e irritacin,

Intervencin NIC

Procedimiento

b) Bao de rutina en los recin nacidos mayores de 1500 gramos debe realizarse con agua tibia y jabn neutro, evitar el uso diario de jabn, En los recin nacidos menores de 1500 gramos menores de 30 semanas de gestacin, debe utilizarse solo agua destilada tibia durante las dos a tres primeras semanas de vida. c) Cambiar los paales segn la necesidad, limpiar la regin slo con una gasa o pao humedecidos con agua. 3.Evitar las lesiones qumicas: a) Quemadura qumica: Asepsia con solucin con clorhexidina 0.5%, lo mnimo necesario, retirar la solucin inmediatamente despus del procedimiento y limpiar el rea con agua destilada. Evitar el uso de soluciones yodadas. Evitar el uso de agua oxigenada.

b)Evitar infiltraciones de medicaciones por va IV: Controlar el lugar de puncin. En los casos de infusin continua, controlar el lugar de puncin una vez por hora. c) Si se produce infiltracin, notificar de inmediato al mdico, seguir las indicaciones mdicas. 4.Evitar lesiones cutneas: a) Utilizar slo cintas adhesivas apropiadas para la piel sensible del recin nacido. b) Usar el mnimo de cinta adhesiva para fijar el catter intravenoso, dejar un rea libre para visualizar el lugar de fijacin.

especialmente en los prematuros extremos. Estas soluciones tambin se absorben a travs de la piel. Puede causar quemaduras adems de alterar el funcionamiento de la glndula tiroides. Causa quemaduras e irritacin en la piel y en heridas. Observar signos de infiltracin (edema, hiperemia local, isquemia) de la regin; ante los primeros signos de infiltracin, retirar o detener la infusin. Segn la sustancia extravasada y el tiempo, puede producirse necrosis del tejido, rotura de la capa superficial y compromiso del tejido subcutneo. Cuando el sitio de puncin tiene exceso de material adhesivo se dificulta la observacin para detectar infiltracin. Usar preferentemente apsitos transparente en caso necesario. Cuando se retiran las cintas adhesivas tambin se desprende la capa externa de la epidermis. Esto ocurre debido a que la dermis y la epidermis del recin nacido, sobre todo del prematuro, no estn bien conectadas y adheridas entre s.

c) Utilizar solo el necesario de cinta adhesiva, espaciadamente. d) En los recin nacidos extremadamente prematuros que pesan 1 kg o menos, usar protectores o barreras cutneos. Antes de colocar la cinta adhesiva para fijar sondas, catteres umbilicales y electrodos, proteger la piel con un adhesivo con base de pectina y metilcelulosa. e) Cambiar los electrodos del monitor cardiaco solo cuando dejan de funcionar. f) Evitar el uso de tintura para fijar el tubo endotraqueal durante las dos primeras semanas de vida. g) En los recin nacidos extremadamente prematuros, evitar la colocacin de electrodos en la regin torcica para monitorizar la funcin cardiaca. Obtener la frecuencia cardiaca mediante el transductor de presin arterial central por el catter umbilical durante las dos primeras semanas de vida. h) Retirar el resto de los adhesivos con cuidado, utilizar algodn embebido en agua o en aceite de almendras para facilitar la remocin.

Para evitar el desprendimiento de la epidermis. Aumenta el riesgo de lesin cutnea cuando se retira el adhesivo.

Aun el uso de electrodos infantiles puede lesionar la piel frgil de estos prematuros.

Los removedores de adhesivo son inflamables y conllevan riesgo de explosin en la UCI neonatal adems de secar en exceso la piel. Debido al aumento de permeabilidad de la piel del recin nacido, pueden absorberse sustancias toxicas. Debido a aumento de permeabilidad del recin nacido, pueden producirse absorcin y alteraciones qumicas, con la consiguiente toxicidad sistmica. Propicia la aparicin de infecciones por hongos.

5. Evitar el uso de cremas y lociones, a menos que estn indicadas por el mdico.

El uso de temperaturas bajas y cambio frecuente en la posicin del al electrodo ayudan a prevenir quemaduras locales. 6. Prevenir quemaduras: a) En caso de ser necesario el uso del monitor transcutneo de oxigenacin, utilizar el electrodo con la temperatura lo ms baja posible. b)Evitar el uso de compresas muy calientes para calentar el taln cuando se toman muestras para gases en sangre u otro anlisis de laboratorio 7.Prevenir la prdida insensible de agua: a) Mantener al recin nacido en la incubadora. b) Utilizar humidificacin calentada a travs de la incubadora i la carpa plstica durante las dos o tres primeras semanas de vida y hasta observar signos de estabilidad 8.Evitar lesin por presin: a) Cambiar a decbito cada 2 a 3 horas, segn la estabilidad del recin nacido. Resultado del procedimiento NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. La temperatura por encima de los 44c puede causar quemaduras. Utilizar compresas con una temperatura menor de 39c. Para el bao debe mantenerse una temperatura alrededor de 37c. Evitar el uso de paales desechables para calentar el taln, este tipo de material evita la disipacin del calor y aumenta el riesgo de quemaduras. La servocuna aumenta la prdida de agua a travs de la epidermis. El uso de un ambiente humidificado disminuye la perdida insensible de agua y no es necesario aumentar el aporte hdrico. El uso de humidificacin mayor del 70% se recomienda slo cuando la piel est integra, debido a que la humidificacin elevada puede propiciar el crecimiento de bacterias patognicas y aumentar el riesgo de infeccin. La presin prolongada del peso corporal disminuye la circulacin local y propicia la lesin de la epidermis, en muchas ocasiones produce necrosis local. Debe utilizarse un colchn de agua o de piel de cordero sinttica para ablandar la superficie.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011. Ed. Elservier, 2009. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4 Ed. Elservier Mosby, 2005. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 3 ed. Ed. Elservier Mosby, 2004. Fundamentos de enfermera. Rosales Barrera Susana, Ed., Manual Moderno.

Bibliografa

Ttulo del Procedimiento

Intervencin de Enfermera Tcnica de Residuo Gstrico. Tcnica de alimentacin artificial que consiste en el aporte de formulas liquidas de composicin definida y listas para administrarse en diferentes zonas del tracto digestivo, mediante algn tipo de sonda que suprime la etapa bucal y esofgica de la digestin. Generalmente la tcnica de nutricin enteral se realiza mediante grabaje lento, que consiste en la administracin de dieta, por gravedad con una jeringa, o mediante la gastroclisis: administracin de nutrientes mediante una bomba perfusora que regula estrictamente el flujo. Monitorizacin del soporte nutricional. Observar la tolerancia a la dieta por parte del paciente. Detectar complicaciones gastrointestinales. Valorar la iniciacin, reanudacin o suspensin de la nutricin enteral. Valorar signos de tolerancia alimentaria en el paciente con residuo mayor a 30 porciento del valor total de la nutricin administrada.

Concepto

Objetivo (s)

Valoracin Inicial

Antes de iniciar un rgimen de soporte nutricional por va enteral, se deber realizar la valoracin del estado nutricional, segn el protocolo correspondiente, y definir los propsitos del rgimen (replecin, sostenimiento, reduccin de peso, etc.), el plan de administracin, con base en los requerimientos proteico calricos y las condiciones especiales del paciente. La alimentacin enteral est indicada en aquellos pacientes que por cualquier alteracin patolgica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y calidad suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, segn la patologa predominante: enfermedades de origen neurolgico/psiquitrico, gastrointestinal y quemaduras. La NE est indicada a pacientes con indicacin de soporte nutricional que no presentan contraindicaciones para la nutricin enteral; la principal contraindicacin absoluta es el leo paraltico, obstruccin intestinal, isquemia intestinal, diarrea grave con manejo metablico difcil y vmitos intratables; Son contraindicaciones de NE completa pero no de NE parcial, los vmitos incoercibles, la diarrea severa, la hemorragia digestiva alta, la obstruccin intestinal parcial, etc. Dominio 2 Nutricin. Clase 1 Ingestin.

Patrn Funcional o dominio NANDA afectado.

Etiquetas Diagnsticas

00107 Patrn de Alimentacin Ineficaz del Lactante

Equipo Material

Jeringa. Gasas estriles. Sonda de alimentacin. Hoja de registro de enfermera. El manejo nutricional en pacientes peditricos es considerado complejo y difcil. Para emplear el soporte nutricional se identifican necesidades y aportes de energas, protenas, volumen, electrolitos, minerales y vitaminas, cada una de estas partes se considera por separado y al final deben integrarse para dar respuesta a la necesidad del nio. El soporte nutricional requiere atencin especial, por lo que es necesario considerar aspectos fundamentales para su aplicacin. Estos son: Trabajo en equipos multidisciplinarios. Realizar evaluacin nutricional: clnica, diettica, antropomtrica, bioqumica, inmunolgica.

Consideraciones Especiales

Calcular los requerimientos y recomendaciones energtico-nutricionales. Disear un plan de medidas de intervencin alimentario nutricional (forma de alimentacin: NPT-NE, inicio, mantenimiento, monitorizacin y retiro) La colocacin de las sondas para alimentacin enteral debe estar a cargo de personas con experiencia en el procedimiento, observando meticulosamente las normas correspondientes: La colocacin de la sonda con ayuda radiolgica o endoscpica ahorra tiempo y costos de hospitalizacin y debe ser utilizada cuando las condiciones del paciente lo permitan. En presencia de signos de intolerancia (diarrea) solicitar un coprocultivo y avisar al Servicio de Soporte Metablico y Nutricional, el cual tomar las medidas correspondientes En caso de estreimiento, como ocurre frecuentemente en los pacientes neurolgicos, se debe aplicar un enema evacuador cada 3 das con el fin de evitar la impactacin fecal. En caso de vmito suspender en forma inmediata la nutricin enteral y avisar al SSMN No se debe reintroducir la gua metlica mientras el paciente tenga la sonda colocada, con el propsito de evitar

traumatismo al tracto gastrointestinal y otras complicaciones Es necesario verificar la posicin de la sonda antes de iniciar la alimentacin enteral, diariamente (si hay control radiolgico de trax en la UCI) y cada 4 horas (con cinta de pH o monitor electrnico de pH). Intervencin NIC 1020 Etapas en la Dieta. Actividad. 1. Verificar tolerancia a la dieta midiendo el contenido gstrico. Si fuese mayor a 20 ml reintroducir el liquido en el estomago y suspender. 2. Lavar la sonda con agua despus de la administracin de la dieta. 3. Mantener al paciente en decbito supino con la cabeza ladeada, con una elevacin de 30-40. 4. Realizar la fijacin de la sonda en la nariz o mejillas. 5. Cambiar la sonda cada 24 o 48 horas. 6. Verificar que la dieta que se va a administrar corresponde con la indicada por el medico, en cuanto a cantidad y composicin. 7. Administrar la dieta con la concentracin y flujo adecuado. 8. Extremar medidas aspticas, con lavado de manos antes y despus de la manipulacin.Colocarse guantes. Procedimiento Nutricin enteral: Evita la proliferacin de microorganismos. 1. Caliente la formula a temperatura ambiente antes de administrarla a travs del tubo de sonda gstrica. 2. Una el cilindro de la jeringa al tubo y verifique su colocacin al aspirar contenido gstrico. Obstruya la sonda para conservar este lquido aspirado en su sitio hasta que comience la alimentacin. 3. Vierta la formula en el cilindro fe la jeringa sostenida 15 centmetros por arriba del nivel del plano corporal del nio, permita que fluya lentamente hacia el estomago por gravedad. No ejerza presin al introducir el lquido. Tenga cuidado de no tirar de la sonda. 4. Despus de la formula proporcione una pequea cantidad de agua estril, para el neonato 5-10 ml. 5. Si la sonda se deja fija en su sitio fjela con tela adhesiva. 6. Pince la sonda y ponga al nio sobre el costado derecho despus de la alimentacin. Si tiene dificultad para darse la vuelta, lleve a cabo la alimentacin con el nio sobre el costado La formula a temperatura facilita la digestin y reduce la probabilidad de espasmos gstricos. Al estar el tubo de la jeringa lleno de liquido impide la introduccin de aire innecesario en el estomago del nio. La presin estimula y traumatiza la mucosa gstrica y causa aspiracin y regurgitacin. Al hacer esto ejerce presin sobre la mucosa de la nariz y garganta o ambos. El agua sirve para lavar la sonda y evitar que se tape. La tela adhesiva impide la extraccin accidental de la sonda. La posicin adecuada reduce la probabilidad de Fundamentacin. Si el residuo es mayor al 30% del valor total de la alimentacin es porque no hay tolerancia o una buena absorcin. Evitar la obstruccin de la sonda y que se quede impregnada en las paredes de la grasa de la leche. Evitar la bronco aspiracin en caso de que ocurra regurgitacin o vomito. Evitar la salida accidental de la alimentacin y bronco aspiracin. Evitar el posible crecimiento bacteriano y lesiones en regin orofaringe Evita errores y asegura al personal de que se esta tratando al paciente correcto. Evitar contenido gstrico.

derecho. Resultado del procedimiento NOC 3010 Satisfaccin del Paciente: Seguridad.

aspiracin y acelera el vaciado del estomago.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011. Ed. Elservier, 2009. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4 Ed. Elservier Mosby, 2005. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 3 ed. Ed. Elservier Mosby, 2004. Fundamentos de enfermera. Rosales Barrera Susana, Ed., Manual Moderno.

Bibliografa

Ttulo del Procedimiento

Tcnica de Alimentacin por Succin. Alimentacin: acto de comer, ingerir alimentos, aportar al organismo sustancias que necesitamos para vivir. Conjunto de acciones mediante las cuales se proporcionan alimentos al organismo. Reflejo de succin: movimiento que se hace activo al tocar los labios o la zona alrededor de la boca; este reflejo persiste en los recin nacidos hasta lo tres o cuatro mese. Proporcionar al nio la alimentacin adecuada para cubrir sus necesidades hdricas y calricas. Estimular el crecimiento, integridad y funcionamiento del intestino. Favorecer el vinculo entre la madre y el recin nacido. Ganancia de peso. La habilidad que tiene el recin nacido para tomar leche por va oral requiere de cierto grado de madurez, en el que participan los nervios craneales, los reflejos y la respiracin, un sistema organizado muy complejo. La madurez para coordinar estos procesos se alcanza alrededor de las 32-34 semanas de gestacin. Algunos recin nacidos logran coordinar estas acciones hasta la 37 semana de gestacin El reflejo de deglucin y succin: esta presente a partir de la semana 17 de gestacin. En el tercer trimestre de embarazo, el feto llega a deglutir aproximadamente 500 ml de lquido amnitico por da. La capacidad fisiolgica del estomago aumenta de 2 ml/kg en el primer da de vida hasta 24 ml/kg alrededor del 10 da de vida. Dominio 2 Nutricin. Clase 1 Ingestin. 00107 Patrn de Alimentacin Ineficaz del Lactante. Bibern. Tetilla segn el tamao del paciente. El recin nacido de bajo peso de nacimiento que no tenga factores de riesgo puede alimentarse desde el primer da de vida. En general, se puede alimentar precozmente (2 a 4 horas de vida) a prematuros sanos de ms de 1.500 gramos de peso de nacimiento. A nios ms pequeos, an en ausencia de enfermedad es preferible dejarlos en ayuno por 12 a 24 horas, lo cual variar segn edad gestacional, peso de nacimiento, succin, distress respiratorio, trnsito distensin intestinal. Si el prematuro tiene factores de riesgo diferir por 48 horas ms segn el caso. 1020 Etapas en la Dieta. Actividad. Fundamentacin.

Concepto

Objetivo (s)

Valoracin Inicial

Patrn Funcional o dominio NANDA afectado. Etiquetas Diagnsticas Equipo Material Consideraciones Especiales

Intervencin NIC Procedimiento

La importancia del lavado de manos en esta tcnica reside en la prevencin de la infeccin. 1. Lavarse bien las manos antes de iniciar el procedimiento. 2. Seleccionar la telilla del bibern segn el tamao del paciente. 3. Despertar al recin nacido con suavidad. 4. Posicionar al recin nacido. 5. Disminuir la estimulacin externa como los ruidos y la iluminacin; conversar con el recin nacido. 6. Roce con suavidad los labios del recin nacido con la tetilla del bibern. 7. Promover el apoyo del mentn si es necesario y/o el apoyo suave en la parte lateral de la cara. 8. Evitar la estimulacin oral constante; no mover la tetilla del bibern, mientras est dentro de la boca del recin nacido. 9. Anotacin de enfermera: describir la calidad de la succin, el tiempo que llevo de comer, el tipo de tetilla que se utilizo y otras circunstancias. Las tetillas blandas o con orificios grandes dificultan la coordinacin, pues el volumen que llega a la cavidad oral con cada succin es grande, lo que aumenta el riesgo de aspiracin. Si despierta al recin nacido con rapidez puede desorganizarse y tener dificultad para coordinar la succin. El posicionamiento del recin nacido en un ngulo de 45 facilita la deglucin y disminuye la probabilidad de reflujo. La flexin de extremidades levemente en direccin al trax demuestra ser eficaz para promover la coordinacin motora. Estos factores desorganizan al recin nacido, sobre todo a los prematuros. La estimulacin labial promueve la apertura de la boca con un buen posicionamiento de la lengua. Se recomienda en presencia de inestabilidad del mentn y/o del tono muscular oral ineficaz. El movimiento de la tetilla del bibern dentro de la boca del recin nacido lo desorganiza y lo cansa, puede causarle adems nauseas y vmitos. Muchas de las decisiones para avanzar en la alimentacin va oral o para evaluar la posibilidad de darle el alta hospitalaria al recin nacido se basan en los datos obtenidos de las anotaciones de enfermera.

Resultado del procedimiento NOC

1800 Conocimiento de la Lactancia.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011. Ed. Elservier, 2009. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4 Ed. Elservier Mosby, 2005. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 3 ed. Ed. Elservier Mosby, 2004. Fundamentos de enfermera. Rosales Barrera Susana, Ed., Manual Moderno.

Bibliografa

Ttulo del Procedimiento Concepto Objetivo (s)

Tcnica de Alimentacin por Gastrostoma. Se denomina gastrostoma a una intervencin quirrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentacin en el estomago. Una vez colocada la sonda, s fija a un aspirador, o bien a una bomba continua para ir administrando la alimentacin.

Proporcionar los nutrientes necesarios para el paciente que no puede ser alimentado por va oral, accediendo por va intestinal directa. Alimentar a la persona incapaz de de deglutir en un amplio periodo de tiempo. La alimentacin enteral est indicada en aquellos pacientes que por cualquier alteracin patolgica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y calidad suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, segn la patologa predominante: Enfermedades de origen neurolgico/psiquitrico, gastrointestinal y quemaduras. Dominio 2 Nutricin. Clase 1 Ingestin. 00107 Patrn de Alimentacin Ineficaz del Lactante. Alimento, dieta (bolsa de alimentacin enteral. Jeringa de alimentacin. Agua. Bomba de alimentacin enteral. Fonendoscopio. Soporte de gotero. Bolsa de residuos. Registros de enfermera. Apsito fijador. Gasas estriles. Guantes estriles y no estriles. Toallitas de celulosa. Como consecuencia de la salida del contenido gstrico del tubo, se deben llevar a cabo las siguientes precauciones: En la limpieza e higiene de la piel, alrededor de tubo, deben evitarse compuestos qumicos, que contengan alcohol, benzoina ya que estos irritan y/o afectan la piel cuando se hace uso reiterativo. En la limpieza y secado de la piel circundante debe evitarse el frotado, ya que este podra agravar la irritacin. El secado debe ser cuidadoso y estricto, para evitar la proliferacin de microorganismos. Si existe extravasacin de contenido gstrico se pueden utilizar cremas protectoras. 1056 Alimentacin Enteral por Sonda. Actividad. 1. Realizar el lavado de manos y preparacin del material. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Colocar al paciente en posicin fowler durante el procedimiento y hasta una hora despus de la administracin. 4. Calentar el alimento a temperatura ambiente. 5. Diluir el alimento triturado hasta que este liquido. 6. Colocarse los guantes no estriles. Y comprobar a correcta colocacin de la sonda y su permeabilidad. 7. Despinzar el catter de gastrostoma y aspirar el contenido gstrico. Previene de infecciones. La preparacin previa del material ahora tiempo y facilita la tcnica. Da mayor seguridad. La posicin fowler del paciente evita que haya regurgitaciones. Facilita la digestin y reduce la probabilidad de espasmos. Contribuye a una mejor absorcin gstrica. Asegura la correcta administracin de la nutricin. El contenido gstrico intestinal no debe ser mayor a 30 ml antes de iniciar la alimentacin. Fundamentacin.

Valoracin Inicial Patrn Funcional o dominio NANDA afectado. Etiquetas Diagnsticas

Equipo Material

Consideraciones Especiales

Intervencin NIC

Procedimiento

8. Utilizar una jeringa de alimentacin. 9. Introducir agua antes de la toma. 10. Introducir el alimento lentamente alrededor de (10-15 min) aproximadamente, volver a limpiar el tubo con agua cuando se haya acabado el alimento y pinzar de nuevo el tubo de gastrostoma. . Resultado del procedimiento NOC 1819 Conocimiento: Cuidados del Recin Nacido.

Para la administracin de la nutricin. Para limpiar l tubo se debe enjuagar la sonda. Evita el reflejo vagal, nauseoso, y permite una mejor absorcin de la nutricin.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011. Ed. Elservier, 2009. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4 Ed. Elservier Mosby, 2005. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 3 ed. Ed. Elservier Mosby, 2004. Fundamentos de enfermera. Rosales Barrera Susana, Ed., Manual Moderno. 1.- Ttulo del Procedimiento 2.- Concepto

Bibliografa

Gastrostoma Intervencin en la que se practica una abertura de carcter permanente en el estmago en comunicacin con la pared abdominal. Permite evacuar el contenido del estmago o introducir alimentos a travs de una sonda cuando no es posible el paso a travs del esfago. Proporcionar los nutrientes necesarios en paciente que no puede ser alimentado por va oral, accediendo por va gstrica o intestinal directa. Confirmar la identificacin de la/del paciente: preguntar su nombre y apellidos completos al propio paciente y/o la familia, comprobar la pulsera de identificacin y los datos de la historia clnica. Identificacin de las/los profesionales sanitarios que van a intervenir en el procedimiento. Utilizar estrategias de intermediacin cultural en la atencin a la/al usuaria/o, respetando las preferencias y/o costumbres culturales. Entrevista con el/la paciente y/o familia, para conocer causas y circunstancias que puedan condicionar el procedimiento. Dominio 2: Nutricin

3.- Objetivo (s)

4.- Valoracin Inicial

5.- Patrn Funcional o dominio NANDA afectado. 6.- Etiquetas Diagnsticas

00103 Deterioro de la deglucin Charola con frmula a temperatura ambiente. Embudo o jeringa. Jeringa para aspiracin para enjuagar la sonda segn prescripciones (puede ser hasta de 15-30 ml).

7.- Equipo Material

Nota: para lactantes prematuros y neonatos, el equipo debe estar esterilizado.

8.- Consideraciones Especiales

La formula fra puede producir malestar abdominal, usarse siempre a temperatura ambiente. A menos que este contraindicado elevar la cabeza del nio. Verificar el volumen residual. No permitir la entrada dela aire a la sonda de alimentacin. Interrumpir la alimentacin si se observan signos de sufrimiento respiratorio, vmito, cianosis o distensin abdominal.

Alimentacin enteral por sonda 9.- Intervencin Definicin: Aporte de nutrientes y agua a travs de una sonda gastrointestinal. Actividad Fundamentacin Actividades: 1. Explicar el procedimiento. 1.-Reduce la ansiedad y favorece su colaboracin. 2. Reunir el equipo y lavarse las manos. 3. Colocar al nio en posicin cmoda, con la 2.-Evita interrupciones innecesarias y evita la contaminacin por cabeza ligeramente elevada a menos que microorganismos. est contraindicado. 4. Verificar el contenido gstrico residual 3.- Evita la bronco aspiracin al recibir el alimento. mediante una jeringa en la sonda de gastrostoma y aspirar. Siempre se 4.-Las caractersticas y el color del residuo pueden indicar que la examinan los residuos porque la leche no se digiere en forma adecuada o que hay una reduccin sobrecarga estomacal puede causar reflujo de la motilidad digestiva. e incrementar el riesgo de aspiracin. 5. Colocar el barril de la jeringa en la sonda 5.-Se debe administrar pausadamente para evitar dolor de gastrostoma. Llenar con la formula. espasmdico y reflujo. Quitar la pinza (para evitar que entre aire en el estmago y la consiguiente distensin). 6. Elevar el receptculo. Permitir que la 6.- Permite que se administre lentamente. formula fluya por gravedad. 7. Agregar formula a la jeringa antes de que 7.- Evita la entrada de aire y la distencin. se vace totalmente. La alimentacin debe llevar de 20-25 min para evitar regurgitacin, vmito o aspiracin. Observar siempre al paciente para detectar signos de disnea, vmito, cianosis o distensin abdominal, en cuyo caso se interrumpe la alimentacin. 8. Enjuagar la sonda con agua para eliminar 8.-Permite evitar que la sonda se obstruya. los restos de leche. 9. Mantener la sonda abierta por unos 9.-Ayuda a reducir la presin dentro del estomago del beb y le minutos despus de la alimentacin y pince permite eructar. despus 10. Siempre que sea posible, sostener al 10.-Favorece el vaciado gstrico. paciente en brazos con tranquilidad despus de alimentarlo. Colocarlo 11.-Es importante tomar en cuenta las cantidades de agua que se nuevamente en posicin de Fowler o sobre introdujeron para limpiar la sonda. el lado derecho 11. Registrar el tipo (alimentacin por gastrostoma), la cantidad, las caractersticas y la cantidad del residuo y la tolerancia del paciente al procedimiento.

10.-Procedimiento

1.- Ttulo del Procedimiento 2.- Concepto 3.- Objetivo (s) 4.- Valoracin Inicial 5.- Patrn Funcional o dominio NANDA afectado. 6.- Etiquetas Diagnsticas 7.- Equipo Material

Instalacin de Sonda Nasogstrica y Orogstrica Procedimiento que consiste en introducir una sonda por la boca y a travs del esfago hasta el estmago. Asegurar la alimentacion enteral. Permitir el vaciamiento del contenido gstrico.

Dominio 2: Nutricion

00103 Deterioro de la deglucin Sonda de pequeo calibre. agua fisiolgica. Una jeringa. Frmula lctea. Cambiar cada 3-5 das la sonda. Mantener la abertura exterior cerrada con un tapn o pinza. La formula fra puede producir malestar abdominal, usarse siempre a temperatura ambiente. A menos que este contraindicado elevar la cabeza del nio. Verificar el volumen residual. No permitir la entrada dela aire a la sonda de alimentacin. Interrumpir la alimentacin si se observan signos de sufrimiento respiratorio, vmito, cianosis o distensin abdominal.

8.- Consideraciones Especiales

Alimentacin enteral por sonda 9.- Intervencin Definicin: Aporte de nutrientes y agua a travs de una sonda gastrointestinal. Actividad 1. Reunir el equipo necesario. 2. Colocar al nio en posicin dorsal recostada y sujetarlo bien. 3. Medir y sealarse hasta donde debe introducirse la sonda. (se usa una sonda francesa nm. 5 al 8). 4. Lubricar el extremo de la sonda con agua esterilizada. 10.-Procedimiento 5. Introducir la sonda por la boca. Aunque apenas hay posibilidad de que se introduzca en la laringe, para comprobar que la sonda se ha introducido por el esfago hasta el estmago se pueden efectuar estos mtodos. a) Se introduce el extremo de la sonda en un vaso con agua esterilizada y si se producen burbujas es completamente evidente que la sonda se encuentra en trquea. b) Si el nio llora al golpear suavemente en el taln, la sonda est bien colocada. Fundamentacin 1.-Permite ahorrar tiempo. 2.- Se debe colocar al paciente en una posicin comoda. 3.-Es importante medir del lbulo de la oreja hasta la boca o la punta de la nariz segn sea el caso, hasta el apndice xifoides. 4.-Facilita el paso de la sonda, no se recomienda usar lubricantes debido a que si la sonda se coloca mal, este puede penetrar en los pulmones. 5.- Para evitarlo, pedir al paciente que flexione la cabeza un poco hacia adelante,

c) d)

6. 7. 8. 9. 11.- Nmero Consecutivo

Aspirar lentamente contenido gstrico. Se inyecta medio mililitro de aire por la sonda, y al mismo tiempo se escucha mediante el estetoscopio el ruido que hace el aire al entrar en el estmago. Conectar la jeringa a la sonda y administrar la cantidad determinada de frmula por la accin de la gravedad. Pinzar momentneamente la sonda para evitar el reflujo hacia la faringe y el peligro de aspiracin. Mantener al nio sentado y hacerle eructar, sin presionar el estmago. Colocar al nio en decbito prono o lateral izquierdo

para cerrar la via area.

Para evitar que broncoaspire

Se inyecta la frmula mediante una jeringa conectada a ala sonda. Para calcular la cantidad de sonda que debe introducirse se puede usar uno de estos dos mtodos: extender la sonda desde el lbulo de la oreja hasta el punta de la boca y de aqu hasta el apndice xifoides, o bien, extender la sonda desde el vrtice superior de la nariz hasta el apndice xifoides. Entonces se hace la seal en la parte de la sonda hasta la cual debe insertarse.

Estado nutricional (1004) Definicin: Capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir las necesidades metabolicas. 12.- Resultado del procedimiento Escala: De desviacin grave del rango normal a sin desviacin del rango normal Indicadores: 100401 Ingestin de nutrientes 100402 Ingestin alimentaria 100403 Ingestin de lquidos

1. 2. 14.- Bibliografa 3. 4. 5.

Esteve, J. J. Mitjans, Enfermera Tcnicas clnicas, 1 ed. Ed. Mc. Graw Hil. Espaa, 2000. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011. Ed. Elservier, 2009. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4 Ed. Elservier Mosby, 2005. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 3 ed. Ed. Elservier Mosby, 2004. Tamez, Silva, Enfermeria en la unidad de cuidados intensivos neonatales, Editorial Panamericana 3 Edicion, pag 91.

1.- Ttulo del Procedimiento 2.- Concepto

Lavado gstrico Este procedimiento consiste en la introduccin de una sonda nasogstrica para poder realizar la administracin y aspiracin de los volmenes de lquido irrigados con la intencin de eliminar txicos u otras sustancias presentes en el estmago.

3.- Objetivo (s) 4.- Valoracin Inicial 5.- Patrn Funcional o dominio NANDA afectado. 6.- Etiquetas Diagnsticas

Comprobar la permeabilidad del esfago y aspirar el contenido gstrico. Dominio 2: nutricin Deterioro de la deglucin Patrn de alimentacin ineficaz del lactante. Una jeringa de 20 ml con pivote de cristal. Una pinza Kelly recta. Un frasco pequeo. Una sonda para alimentacin. Un frasco con agua bicarbonatada (2ml de bicarbonato de sodio en 20 ml de solucin o glucosada al 5%). Mantener una asepsia rigurosa durante todas la manipulaciones del sistema Alimentacin enteral por sonda 1. Llevar el equipo a la unidad del paciente y colocarlo sobre la incubadora. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lavarse las manos y colocar al nio en posicin de Fowler. Retirar la primera envoltura introducir el equipo en la incubadora. Descubrir el equipo y fijar el nio con la compresa de envoltura. Depositar el agua bicarbonatada en el frasco. Determinar la distancia adecuada de insercin midiendo la longitud desde la punta de la nariz hasta el lbulo de la oreja y desde aqu hasta el extremo del apndice xifoides. Sostener la cabeza del nio con los dedos meique y pulgar de la mano izquierda y con el ndice y pulgar, presione las mejillas para abrir la boca; con la mano derecha introduzca la sonda, dirigindola sobre el carrillo izquierdo con movimiento directo y firme, procurando no tocar la vula, para evitar reflejo nauseoso; dirjala hacia atrs y debajo de la faringe. 8. Si se siente resistencia al introducir la sonda, retrela e intntelo de nuevo, hasta comprobar si existe o no permeabilidad del esfago. 9. Para comprobar si la sonda est en estmago, introducir el extremo libre en el frasco con agua y despinzarla, si est colocada en forma correcta no debe burbujear, en caso contrario retirarla porque se encuentra en vas respiratorias. 10. Volver a pinzar la sonda. 11. Con la jeringa tomar la cantidad de agua bicarbonatada que le corresponda al nio (la cantidad se calcula tomando las 2 primeras cifras del peso del nio y restarle 3 ml. Para no llenar el estmago a su mxima capacidad). 12. Conectar la jeringa al pabelln de la sonda y se despinza. 13. Pasar el agua lentamente dejndola caer por gravedad. 14. Aspirar lentamente y sacar el lquido, pinzar la sonda. 15. Desconectar la jeringa y depositarla en el recipiente.

7.- Equipo Material

8.- Consideraciones Especiales 9.- Intervencin

10.-Procedimiento

16. Retirar la sonda con movimiento rpido. 17. Colocar al nio en decbito ventral y sacra el equipo de la incubadora. Nota: en ayunos prolongados volver a realizar el lavado gstrico para evitar que el nio vomite al tomar la formula. 11.- Nmero Consecutivo Estado nutricional: ingesta alimentaria y de lquidos. Definicin: Cantidad de ingesta de lquidos y slidos durante un periodo de 24 hrs. Escala: inadecuado a completamente adecuado. Indicadores: Ingestin alimentaria por sonda. Administracin de lquidos i.v. Administracin de lquidos por nutricin parenteral total. 6. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011. Ed. Elservier, 2009. 7. 13.- Bibliografa 8. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 3 ed. Ed. Elservier Mosby, 2004 9. Enfermera Peditrica de Thompson. Sptima Edicin. ElizabethB. /Debra L. /S. Rawen J. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), 4 Ed. Elservier Mosby, 2005.

12.- Resultado del procedimiento

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