ANEMIA Conceito A capacidade reduzida de transporte de oxignio do sangue resulta de uma deficincia de eritrcitos, ou anemia, definida como uma

reduo abaixo dos limites normais do volume de eritrcitos circulantes ou uma reduo na concentrao de hemoglobina no sangue, segundo Harrison. Porto afirma que, embora a reduo de eritrcitos esteja frequentemente presente, no suficiente para definir o estado anmico, sendo anemia definida como reduo da taxa de hemoglobina abaixo de 13 g/dL. Classificao Anemias so provocadas por diversos fatores e existem inmeras classificaes, sendo as 2 mais utilizadas as que se baseiam segundo os critrios: Morfolgico - aspectos morfolgicos dos eritrcitos presentes na circulao. Podem ser macrocticas (grande volume e hipercrmicas), normocticas (normocrmicas) e microcticas (pequeno volume e hipocrmicas) Fisiopatolgico fornece os mecanismos de base para explicar os diferentes tipos. Perda sangunea: Hemorragias agudas e crnicas Taxa elevada de destruio de eritrcitos (hemolticas): Hereditria, deficiencias de enzimas, distrbios da sntese, trauma mecnico, infeces, intoxicao, etc. Produo deficiente de eritrcitos: Aplsica, megaloblsticas (sntese defeituosa de DNA), ferropriva, talassemias, etc. Os indicadores mais teis de eritrcitos so: volume corpuscular mdio (fentolitros), hemoglobina celular mdia (picogramas), concentrao de hemoglobina celular mdia (g/dL) e distribuio do tamanho dos eritrcitos. Sinais e sintomas Pacientes se encontram plidos, fracos, apresentando mal-estar e fadigamento fcil como queixas comuns. O baixo contedo de oxignio no sangue circulante leva a dispnia ao esforo leve. As unhas podem se tornar quebradias, perder sua convexidade usual, e assumir forma de colher cncava. Anxia (agravante da hipxia) pode causar alterao gordurosa no fgado, miocrdio e rim. As alteraes gordurosas no miocrdio podem causar causar falncia cardaca e agravar a dificuldade respiratria causada pelo transporte reduzido de oxignio. A hipxia no SNC pode causar dor de cabea, diminuio da viso e tontura. Para compensar o deficit de oxignio, o corao trabalha em rtmo mais acelerado, resultando em taquicardia. Exames Hemograma. o exame do sangue perifrico divido em srie eritrocitria, leucocitria e plaquetria. Na srie eritrocitria temos: Reticulcitos: hemcias jovens. Dosagem de Hemoglobina (Hb) (g/dL): indica a capacidade de transporte de oxignio no sangue. Homens 14-18 g/ dL; mulheres 12-16 g/ dL. Hematcrito (Ht): volume total de hemcias em relao a um certo volume de sangue total. Homens 41-51%; mulheres 37-47%. Valor Globular (VG) Volume Corpuscular Mdio (VCM): Volume mdio de uma nica hemcia.

 Hemoglobina Corpuscular Mdia (HbMC) (pg): quantidade (peso) de hemoglobina em uma nica hemcia. Concentrao Hemoglobnica Corpuscular Mdia (CHbCM) (g/dL): concentrao de hemoglobia por hemcia. Outros dois ndices para estudo dos eritrcitos: RDW (red cell distribution width), ndice que indica anisocitose (variao do tamanho das hemcias), e HDW (hemoglobin distribution width). Mielograma: avalia funo hematopoitica da medula, principalmente quanto morfologia das clulas. Os locais de coleta so o esterno, manbrio e parte superior do corpo esternal. O esfregao corado para se fazer a contagem de 500 clulas e o resultado em percentual de: granulcitos (neutrfilos, eosinfilos e basfilos), eritroblastos, mononucleares (linfcitos, plasmcitos e moncitos) e clulas do estroma medular. H tambm gordura e megacaricitos. Nas anemias, a relao entre granulcitos e eritroblastos diminui e at se inverte por hiperplasia dos eritroblastos. Bipsia da medula ssea: avalia funo hematopoitica da medula. Retira- se um fragmento de osso ao nvel da crista ilaca posterior. Com esse material, realiza- se um imprint sobre uma lmina que ser destinada colorao. Dosagem de ferro e transferrina: a quantidade de ferro na mulher de 35 mg/ Kg e no homem de 50 mg/ Kg. Ferrocintica: estudo do metabolismo do ferro feito com o istopo Fe59. Informa sobre o aproveitamento do ferro pelo parnquima eritroblstico da medula. Reao de Coombs: *Coombs direto: mostra presena de hemceas sensibilizadas por anticorpos incompletos (IgG).*Coombs indireto: indica presena de anticorpos no soro de portadores de anemia hemoltica imune. Eletroforese da hemoglobina: teste para caracterizao das anemias em que possa haver defeitos na forma da hemoglobina. Dosagem de vitamina B12 e folatos: dignostica anemia megaloblstica. Dosagem de enzimas eritrocitrias: esclaresce melhor o tipo de anemia, pela dosagem das enzimas das hemceas. Dosagem de Bilirrubinas: na anemia hemoltica h aumenta da bilirrubina indireta em relao a direta. Exame de urina, fezes e imagem: pesquisa de protenas anormais e urobilinognio; parasitos e urobilinognio; morfologia dos eritrcitos, cor, tamanho, forma, etc. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Duas vitaminas so especialmente importantes para a maturao final dos eritrcitos: vitamina B12 e cido flico. Ambas so essenciais para a sntese de DNA, visto que cada uma delas necessria para a formao de trifosfato de timidina, uma das unidades essenciais da produo de DNA. Por conseguinte, a falta de vitamina B12 ou de cido flico resulta em diminuio do DNA e, consequentemente, na falha da maturao nuclear e diviso celular. A incapacidade da clula de sintetizar quantidades adequadas de DNA determina a lenta reproduo das clulas, mas no impede a formao de RNA. Ento a quantidade de RNA em cada clula torna-se bem maior do que o normal, levando produo excessiva de hemoglobina e de outros constituintes citoplasmticos, resultando em aumento do volume da clula, sendo chamadas macrcitos, que tm membrana muito frgil, irregular, grande e ovalada. Essas clulas so capazes de transportar normalmente o oxignio, mas sua fragilidade determina a reduo de seu tempo de vida. Por conseguinte, a deficincia de vitamina B12 ou

de cido flico causa insuficincia de maturao no processo da eritropoese. Metabolismo da Vit B12 ou cobalamina. Humanos so dependentes dos produtos da dieta animal para suas necessidades de vitamina B12. As necessidades dirias so de 2 a 3 mg. Plantas e vegetais contm pequena quantidade de cobalamina. A absoro de vitamina B12 necessita do fator intrnseco, o qual secretado pelas clulas parietais da mucosa fndica. Primeiro, a vit B12 liberada da ligao a protenas da alimentao atravs da ao da pepsina do estmago. A vitamina B12 livre se liga a proteinas salivares cobalofinas. No duodeno, esses complexos so quebrados pela ao de proteases pancreticas, e a vit B12 liberada se associa com o fator intrnseco. No leo, o complexo endocitado pelos entercitos e a vit B12 se associa a transcobalamina II, e secretada para o plasma. No fgado e outras clulas do corpo a vit B12 liberada. Causas. Uma dieta inadequada deve estar presente por muitos anos para depletar as reservas. A absoro de vit B12 pode ser prejudicada pela deficiencia em qualquer um dos passos descritos. Se h menor secreo de pepsina (ex.idosos) ou perda de funo pancretica, a vit B12 no pode ser liberada do complexo cobalofilina-vitamina B12. Ausncia de fator intrnseco para ransporte at o leo (ex. gastrectomia). Infestaes por vermes, atravs de competio pelo nutriente, podem induzir um estado de deficincia. Alimentos ricos em B12: rins, carne, peixe, leite e derivados, fgado Alimentos ricos em cido flico: amndoas, amendoins, laranja, feijo, fgado, cereais integrais ANEMIA FERROPRIVA A deficincia do ferro pode ocorrer por aumento do consumo, excesso de perda (menstruais, digestvas, espistaxe, hematria), m-absoro ou alimentao deficiente em ferro. Alm de fadiga, tonturas, anorexia e alteraes na pele e anexos, na ferropriva pode ocorrer glossite atrfica (ausncia de papilas na lngua), geofagia, disfagia (dificuldade de deglutio), amenorreia na mulher e diminuio da libido nos dois sexos. Observa-se diminuio da taxa de hemoglobina e do hematcrito, podendo o nmero de eritrcitos estar normal ou diminudo. A anemia do tipo microctico e hipocrmico. Tratamento Mudanas na dieta e suplementos alimentares: Suplementos de ferro podem corrigir os nveis baixos desse mineral em meses. Porm, altas quantidades de ferro podem ser danosas, alm de causarem efeitos colaterais, como fezes escuras, irritao estomacal, azia e constipao. O ferro tambm pode ser injetado em um msculo ou na veia. Alimentos muito ricos em ferro: sangue, fgado (especialmente de aves), gema de ovo, carne vermelha, aa. Alimentos nem to ricos em ferro: vegetais verde-escuros, cereais Alimentos pobres em ferro: vegetais coloridos, leite

Vitamina C:A vitamina C ajuda o organismo a absorver ferro. Boas fontes de vitaminas C so frutas, verduras e legumes, especialmente pimento, kiwi, laranja, e uva. Outras frutas ricas em vitaminas C so morango, melo, abacaxi e manga. Legumes e verduras ricos em vitamina C incluem tomate, couve-de-bruxelas, brcolis, batata doce, couve-flor e couve. Tratamento para interromper sangramentos:Se sangramento estiver causando anemia ferropriva, o tratamento depender da causa dele. Por exemplo, se o paciente tiver lcera

sangrando, antibiticos e outros medicamentos so indicados. Se a perda de sangue for decorrente de plipos ou tumor maligno no intestino, o paciente pode necessitar de cirurgia para remoo. Caso a perda de sangue seja decorrente de menstruao forte, o mdico pode prescrever contraceptivo oral. Tratamento para anemia ferropriva severa:Se a anemia ferropriva for severa, o paciente pode receber transfuso de clulas vermelhas do sangue. A transfuso tratar a anemia imediatamente. Porm, ela somente um tratamento de curto prazo. METABOLISMO DO FERRO A maior parte do ferro no organismo est presente sob a forma de hemoglobina. Absoro do ferro. O ferro absorvido por todas as pores do intestino delgado. O fgado secreta apotransferrina na bile, que flui para o duodeno. A apotransferrina liga-se ao ferro livre, bem como a alguns compostos de ferro, como a hemoglobina e a mioglobina da carne. Essa combinao denominada transferrina. Por sua vez, a transferrina liga-se a receptores existentes nas membranas das clulas epiteliais intestinais e, por pinocitose, absorvida pelas clulas epiteliais e liberada para a corrente sangunea, sob forma de transferrina plasmtica. A velocidade de absoro do ferro extremamente lenta, ou seja, em presena de grandes quantidades de ferro na alimentao, apenas pequena proporo pode ser absorvida. Transporte e armazenamento. No plasma, combina-se com uma beta globulina, a apotransferrina, formando transferrina, que , ento, transportada no plasma. O ferro est fracamente combinado com a molcula transferrina, de modo que ele pode ser liberado para qualquer clula tecidual. O ferro em excesso depositado nos hepatcitos e, em menor quantidade, nas clulas reticuloendoteliais da medula ssea. No citoplasma da clula, o ferro combina-se principalmente com a protena apoferritina, para formar ferritina. Quantidades menores de ferro so armazenadas sob forma extremamente insolvel, denominada hemossiderina. Isso ocorre quando a quantidade total de ferro no organismo maior do que a capacidade do reservatrio de depsito da apoferritina. Quando a quantidade de ferro no plasma cai para valores muito baixos, o ferro removido da ferritina e transportado pela transferrina do plasma para onde ele necessrio. A transferrina tem forte ligao a receptores nas membranas das hemcias da medula ssea. Em seguida, juntamente com o ferro ligado, ingerida pelos eritroblastos por endocitose. A transferrina libera o ferro diretamente nas mitocndrias, onde ocorre a sntese do heme. Quando as hemcias completam seu tempo de vida (aprox. 120 dias) e so destrudas, a hemoglobina liberada das clulas ingerida pelas clulas do sistema reticuloendotelial. O ferro liberado e pode ser, ento, armazenado no compartimento da ferritina ou reutilizado para a formao de hemoglobina. Regulao do ferro corporal total. Quando o organismo est saturado de ferro, de modo que praticamente toda a apoferritina das reas de armazenamento de ferro j est combinada ao ferro, a velocidade de absoro do ferro pelo tubo intestinal diminui acentuadamente. Por outro lado, quando ocorre depleo das reservas de ferro, a velocidade de absoro aumenta at cinco ou mais vezes. Por conseguinte, o ferro corporal total regulado, em grande parte, pela variao da velocidade de absoro. Destruio das hemcias. Embora os eritrcitos maduros no tenham ncleo, mitocndrias ou retculo endoplasmtico, eles possuem enzimas citoplasmticas capazes de metabolizar a

glicose e formar pequenas quantidades de trifosfato de adenosina (ATP). Por sua vez, o ATP atua no eritrcito por diversas maneiras: (1) mantm a flexibilidade da membrana celular, (2) mantm o transporte de ons atravs da membrana, (3) mantm o ferro da hemoglobina na forma ferrosa, e no na forma frrica (que no transporta oxignio), e (4) impede a oxidao das protenas no eritrcito. Todavia, com o decorrer do tempo, esses sistemas metablicos do eritrcito tornam-se progressivamente menos ativos e a clula fica cada vez mais frgil. Quando a membrana do eritrcito torna-se muito frgil, a clula pode sofrer ruptura durante sua passagem atravs de algum ponto estreitado da circulao. Muitos dos eritrcitos fragmentam-se no bao, onde se espremem atravs da polpa vermelha do rgo. Destruio da hemoglobina. A hemoglobina liberada pelas clulas quando so destrudas fagocitada por macrfagos presentes em muitas partes do organismo, porm sobretudo no fgado (clulas de Kupffer), bao e medula ssea. A seguir, os macrfagos liberam o ferro da hemoglobina que retorna ao sangue, onde transportado pela transferrina at a medula ssea para a produo de novos eritrcitos, ou at o fgado e outros tecidos para armazenamento na forma de ferritina. A frao porfirnica da molcula de hemoglobina convertida pelos macrfagos, em vrias etapas, em bilirrubina, liberada no sangue e, a secretada na bile. ERITROPOIESE - Produo de eritrcitos Nas primeiras semanas de vida embrionria, os eritrcitos primitivos nucleados so produzidos no saco vitelino. No segundo trimestre da gestao, o fgado passa a constituir o principal rgo de produo de eritrcitos, embora tambm sejam produzidos no bao e linfonodos. Durante a ltima parte da gestao e aps o nascimento, os eritrcitos so produzidos exclusivamente pela medula ssea. Depois dos 20 anos a maior parte dos eritrcitos produzida na medula dos ossos membranosos, como as vrtebras, o esterno, as costelas e lios. Na medula ssea, as clulas-tronco hemopoticas pluripotenciais, derivam todas as clulas do sangue circulante. As primeiras clulas formadas a partir das clulas tronco so as clulastronco compromissadas. Assim, a clula-tronco compromissada que ir produzir os eritrcitos a unidade formadora de colnias de eritrcitos, CFU-E (colony forming unit-erythrocyte) e as unidades formadoras de colnias que produzem granulcitos e moncitos so CFU-GM. O crescimento e a reproduo das diferentes clulas-tronco so controlados por diversas protenas, denominadas indutores do crescimento, como a interleucina-3. A diferenciao das clulas tronco funo desempenhada pelos indutores da diferenciao, que determinam a diferenciao de um tipo de clula-tronco em uma ou mais etapas no tipo final de clula sangunea adulta. A exposio a baixa concentrao de oxignio por longos perodos de tempo resulta em formao dos indutores do crescimento e da diferenciao, aumentando a produo de eritrcitos. - Diferenciao dos eritrcitos A primeira clula que pode ser identificada como pertencendo srie eritroctica o proeritroblasto, formada por clulas-tronco CFU-E (unidade formadora de colnia de eritrcitos). As clulas da primeira gerao so denominadas eritroblastos basfilos; essas clulas acumulam quantidade muito pequena de hemoglobina. Nas geraes seguintes, as clulas tornam-se repletas de hemoglobina, o ncleo condensa-se at atingir tamanho muito pequeno, sendo expelido da clula. Ao mesmo tempo, o retculo endoplasmtico

reabsorvido. Nesse estgio, a clula denominada reticulcito e passa para os capilares sanguneos por diapedese. Quando o material basoflico restante no reticulcito desaparece, a clula transforma-se em eritrcito maduro. - Regulao da produo de eritrcitos A reduo da quantidade de oxignio aumenta a produo de eritrcitos, como em grandes altitudes. Diversas doenas circulatrias que causam reduo do fluxo sanguneo pelos vasos perifricos e as que determinam absoro deficiente de oxignio pelo sangue ao passar pelos pulmes tambm podem aumentar a velocidade de produo dos eritrcitos. - Eritropoetina O principal fator que estimula a produo de eritrcitos o hormnio eritropoetina, uma glicoprotena. A hipoxia renal provoca liberao da enzima fator eritropoitico renal pelos rins que, na circulao, ativa o eritropoetinognio, uma alfa-globulina, formando a eritropoetina. A hipoxia do tecido renal leva ao aumento dos nveis teciduais de fator induzvel por hipoxia-1 (HIF-1), que serve como fator de transcrio para o gene da eritropoetina. O HIF-1 induzi a transcrio do mRNA e aumentando a sntese de eritropoetina. O efeito importante da eritropoetina consiste em estimular a produo de proeritroblastos a partir das clulas-tronco hematopoticas na medula ssea. Alm disso, uma vez formados os proeritroblastos, a eritropoetina faz com que essas clulas passem pelos diferentes estgios eritroblsticos mais rapidamente do que o normal, acelerando a produo de novas clulas. - Formao da hemoglobina A sntese da hemoglobina comea nos proeritroblastos e prossegue at o estgio de reticulcitos. Quando os reticulcitos abandonam a medula e passam para a corrente sangunea, continuam a formar hemoglobina at se transformarem em hemcias maduras. A poro heme da hemoglobina sintetizada principalmente a partir do cido actico e da glicina, e que a maior parte dessa sntese ocorre nas mitocndrias. No ciclo de Krebs, o cido actico transformado em succinil-CoA, que se combina com a glicina para formar a molcula de pirrol. Quatro pirris combinam-se para formar um composto protoporfirina IX, que se combina com o ferro, para formar o heme. Por fim, cada molcula de heme combina-se a globina (cadeia polipeptdica), sintetizada pelos ribossomos, formando a subunidade da hemoglobina, denominada cadeia de hemoglobina; quatro delas se ligam frouxamente entre si para formar a molcula completa de hemoglobina. cido actico ciclo de Krebs succinil-CoA / succinil-CoA + glicina = pirrol / 4 pirrois protoporfirina IX / protoporfirina IX + ferro Heme / Heme + globina hemoglobina Como cada cadeia possui um grupo heme, existem quatro tomos de ferro em cada molcula de hemoglobina, e cada um deles pode fixar uma molcula de oxignio, de modo que cada molcula de hemoglobina tem a capacidade de transportar quatro molculas de oxignio. Existem cadeias de hemoglobina alfa, beta, gama e delta. No adulto, a forma mais comum a hemoglobina-alfa, uma combinao de duas cadeias alfa e duas cadeias beta. - Combinao da hemoglobina com o oxignio A hemoglobina se combina frouxamente e de modo reversvel com o oxignio. O oxignio no se combina com as duas ligaes positivas do ferro da molcula de hemoglobina, liga-se frouxamente a uma das chamadas ligaes de "coordenao" do tomo de ferro. Trata-se de ligao extremamente frouxa, de modo que a combinao facilmente reversvel.