01/03/13

RUSAD-033

RUSAD 033

1| N SOLICITUD 15136988

SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REMESAS A FAMILIARES RESIDENTES EN EL EXTERIOR.

PARA USO DE CADIVI 2| N RUSAD 3| FECHA V-29806299 01/03/2013

DATOS DEL SOLICITANTE CDIGO DE SEGURIDAD: d575dd0acbd222c3b0496973b213cd5d 4| NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA NATURAL) 5| CDULA DE IDENTIDAD Angy Lorena Berty Triana 6| DIRECCIN DE HABITACIN Calle 0 N 2-28 Barrio El Centro Urea 7| CORREO ELECTRNICO bertyangylor@hotmail.com DATOS DEL BENEFICIARIO(S) 9| Nombres y Apellidos JONATHAN HARVEY GELVES ARENAS 12| Pas de Origen Colombia 13| Pas de Residencia Colombia 10| Nro. Identificacin 1090481736 14| Fecha Constancia de Residencia 13/02/2013 8| TELFONO / FAX 0276-3124276 / 11| Parentesco Concubino 15| Ciudad CUCUTA 17| Telfono 3208906269 10| Nro. Identificacin 5531413 14| Fecha Constancia de Residencia 12/02/2013 11| Parentesco Padre 15| Ciudad CUCUTA 17| Telfono 3208906269 10| Nro. Identificacin 11| Parentesco V-29806299

16| Direccin del Pas donde Reside BARRIO PUEBLO NUEVO CL 0AN # 10-127 9| Nombres y Apellidos JUAN ANTONIO BERTY SANCHEZ 12| Pas de Origen Colombia 13| Pas de Residencia Colombia

16| Direccin del Pas donde Reside BARRIO PUEBLO NUEVO CL 0AN # 10-127 9| Nombres y Apellidos

12| Pas de Origen

13| Pas de Residencia

14| Fecha Constancia de Residencia

15| Ciudad

16| Direccin del Pas donde Reside

17| Telfono

18| OBSERVACIONES

19| Casos Especiales de Remesa

20| DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE El solicitante declara que la informacin contenida en esta solicitud. As como los distintos documentos que se le anexan a la misma son ciertas y reflejan con total precisin la situacin del solicitante. Igualmente, el solicitante autoriza a CADIVI o a quien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias y declara adems que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Cualquier infraccin de la normativa quedar sujeta a multas e inhabilitacin. _______________________ FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA: / /

21| Nombre Operador Cambiario

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO 22| Cdigo (OC) 23| Telfono 24| Nombre Agencia

25| Cdigo Agencia

26| Correo Electrnico

27| Fecha

28| Hora de Recepcin

29| Declaracin Jurada de la Casa de Cambio El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia concuerda con los trminos y condiciones previstas en la normativa cambiaria para efecto de cuales quiera medidas de control. FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/planillas/rusad_033.php

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