Biotica e Medicina

GESTO 2003/2008

Diretoria Jun. 2005 a Jan. 2007 Presidente - Paulo Cesar Geraldes, Vice-Presidente - Francisco Manes Albanesi Filho, Diretor Secretrio-Geral - Alosio Carlos Tortelly Costa, Diretor Primeiro Secretrio - Jos Ramon Varela Blanco, Diretor Segundo Secretrio - Pablo Vazquez Queimadelos, Diretora de Sede e Representaes - Marlia de Abreu Silva, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretora Primeira Tesoureira - Matilde Antunes da Costa e Silva, Corregedor - Sergio Albieri, Assessores da Presidncia - Abdu Kexfe e Mrcia Rosa de Araujo. Diretoria Out. 2003 a Maio 2005 Presidente - Mrcia Rosa de Araujo, Vice-Presidente - Alkamir Issa, Secretrio-Geral - Sergio Albieri, Diretor Primeiro Secretrio - Paulo Cesar Geraldes, Diretor Segundo Secretrio - Sidnei Ferreira, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretora Primeira Tesoureira - Marlia de Abreu Silva, Diretor das Seccionais e Subsedes - Abdu Kexfe, Corregedor - Marcos Botelho da Fonseca Lima. CORPO DE CONSELHEIROS Abdu Kexfe, Alexandre Pinto Cardoso, Alkamir Issa, Alosio Carlos Tortelly Costa, Alosio Tibiri Miranda, Antnio Carlos Velloso da Silveira Tuche, Armido Cludio Mastrogiovanni, Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho, Bartholomeu Penteado Coelho, Cantdio Drumond Neto, Celso Corra de Barros, Eduardo Augusto Bordallo, Francisco Manes Albanesi Filho, Guilherme Eurico Bastos da Cunha, Hildoberto Carneiro de Oliveira, Jacob Samuel Kierszenbaum, Jorge Wanderley Gabrich, Jos Luiz Furtado Curzio, Jos Marcos Barroso Pillar, Jos Maria de Azevedo, Jos Ramon Varela Blanco, Kssie Regina Neves Cargnin, Lus Fernando Soares Moraes, Makhoul Moussallem, Mrcia Rosa de Araujo, Mrcio Leal de Meirelles, Marcos Andr de Sarvat, Marcos Botelho da Fonseca Lima, Marlia de Abreu Silva, Mrio Jorge Rosa de Noronha, Matilde Antunes da Costa e Silva, Mauro Brando Carneiro, Pablo Vazquez Queimadelos, Paulo Cesar Geraldes, Renato Brito de Alencastro Graa, Ricardo Jos de Oliveira e Silva, Sergio Albieri, Srgio Pinho Costa Fernandes, Sidnei Ferreira, Vivaldo de Lima Sobrinho. CONSELHEIROS INDICADOS PELA SOMERJ Carlindo de Souza Machado e Silva Filho Fernando da Silva Moreira

CREMERJ

Biotica e Medicina

Rio de Janeiro 2006

Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro Praia de Botafogo, n 228 Centro Empresarial Rio Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP: 22.250-040 Telefone: (21) 3184-7050 Fax: (21) 3184-7120 Homepage: www.cremerj.org.br e-mail: cremerj@cremerj.org.br Superviso Cons. Paulo Cesar Geraldes
Andria Cipriano Maciel Gabriel Gonalves Rodrigues Joel Pereira de Oliveira Jnior Natalia Goldoni Feij Ricardo Jos Arcuri Rosileide Ribeiro de Melo Simone Tosta Faillace (Coord.) Waltencir Dantas de Melo
Capa Tatiana F. Aleixo Pizzolante Personalidades: Oswaldo Cruz, Philippe Pinel, Salvador Allende, Che Guevara, Michelle Bachelet, Joo Guimares Rosa, Sigmund Freud, Noel Rosa, Arthur Conan Doyle, Juscelino Kubitschek de Oliveira. Impresso Navegantes Editora e Grfica

Biotica e Medicina

Pesquisa, digitao e reviso: Centro de Pesquisa e Documentao

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO CPEDOC-CREMERJ Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Biotica e medicina / Comisso de Biotica do CREMERJ. - Rio de Janeiro : Navegantes Editora e Grfica, 2006. 1. Biotica. 2. tica mdica. I. Comisso de Biotica. II. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. III. Ttulo. Venda proibida. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Apresentao
Eutansia, aborto, fecundao artificial e clonagem so alguns dos assuntos que podem fazer parte do dia-a-dia dos mdicos, principalmente os que lidam com as questes morais. No somente da categoria mdica, mas tambm da sociedade como um todo. Cada vez mais a comunidade cientfica est preocupada em discutir questes da moralidade que influenciam na prtica mdica, a relao mdico-paciente e pesquisas com seres humanos. Vrias entidades mdicas, entre elas o Conselho Federal de Medicina, atravs de seus jornais e revistas, esto se dedicando ao debate desse assunto. Desde janeiro de 1999, o Jornal do CREMERJ tambm passou a abordar a Biotica em suas edies, visando incentivar o debate de questes doutrinrias e temas emergentes considerados pertinentes a essa rea. Hoje, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro tem o orgulho de apresentar esta publicao que, temos certeza, vai contribuir sobremaneira para o debate tico de nossa sociedade como um todo e da comunidade mdica em particular. importante lembrar que este livro no seria possvel sem o zelo, o desprendimento e o entusiasmo dos organizadores, autores, colaboradores, equipe tcnica, corpo de conselheiros e funcionrios do CREMERJ.

Paulo Cesar Geraldes

Presidente

Sobre a Comisso
O CREMERJ foi um dos pioneiros, entre os Conselhos de Medicina, a constituir uma Comisso de Biotica. E foi feliz nessa iniciativa, face ao imediato preenchimento de uma lacuna existente em nosso Estado, abrindo um espao permanente para discutir os assuntos pertinentes, que passaram a fazer parte da rotina mdica e da sociedade. Imbuda desse princpio a Comisso de Biotica realizou, nesse perodo, seis eventos anuais abertos aos mdicos e sociedade, chamados ENCONTROS DE BIOTICA DO CREMERJ, que j fazem parte do calendrio estadual dessa rea do conhecimento. Cronologicamente, foram abordados os temas: Biotica do Comeo da Vida (2000) Biotica do Projeto Genoma (2001) Autonomia na Relao Mdico-Paciente (2002) A Biotica e o Idoso (2003) Clula-Tronco (2004) A Biotica e a Eutansia (2005). A Comisso tambm participou, conjuntamente, de eventos de outras comisses e cmaras tcnicas do Conselho, como em jornadas das Cmaras Tcnicas de Oncologia e Terapia Intensiva e com a Comisso de Recm-Formados, no Curso de Biotica e Metodologia Cientfica, oferecido aos residentes. Esta publicao, uma coletnea de artigos publicados no Jornal do CREMERJ, uma pequena amostra de todas as atividades desenvolvidas pelo CREMERJ nas questes relacionadas com os sempre polmicos temas da Biotica.

Coordenador da Comisso de Biotica

Arnaldo Pineschi

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Membros da Comisso de Biotica do CREMERJ

Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho (Coordenador) Carlos Dimas Martins Ribeiro Fermin Roland Schramm Jos Ramon Varela Blanco Jos Roberto Mendes da Rocha Maria Isabel Dias Miorin de Morais Marlene Braz Olinto Pegoraro Paulo Cesar Geraldes Rodrigo Siqueira Batista Srgio Tavares de Almeida Rego Srgio Zaidhaft

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Sobre a Biotica
Biotica o estudo interdisciplinar entre biologia, medicina e filosofia (dessa, especialmente as disciplina da tica, da moral e da metafsica), que investiga todas as condies necessrias para uma administrao responsvel da vida humana (em geral) e da pessoa (em particular). Considera, portanto, a responsabilidade moral de cientistas em suas pesquisas, bem como de suas aplicaes. So temas dessa rea, questes delicadas como a fertilizao in vitro, o aborto, a clonagem, a eutansia e os transgnicos.

Histria
As diretrizes filosficas dessa rea comearam a surgir aps a tragdia do holocausto da Segunda Guerra Mundial, quando o mundo ocidental, chocado com as prticas abusivas de mdicos nazistas em nome da Cincia, criam um cdigo para que se limitem os estudos relacionados. Formula-se tambm a idia que a cincia no mais importante que o homem. O progresso tcnico deve ser controlado e acompanhar a conscincia da humanidade sobre os efeitos que eles podem ter no mundo e na sociedade para que as novas descobertas e suas aplicaes no fiquem sujeitas a todo tipo de interesse. O Direito, com o surgimento desse ramo da tica, precisou se adaptar (e continua se adaptando constantemente, tamanho os progressos da cincia no regulados em lei nesse campo) essa nova realidade e criou o biodireito. Biotica uma tica aplicada, chamada tambm de tica prtica, que visa dar conta dos conflitos e controvrsias morais implicados pelas prticas no mbito das Cincias da Vida e da Sade do ponto de vista de algum sistema de valores (chamado tambm de tica). Como tal, ela se distingue da mera tica terica, mais preocupada com a forma e a cogncia (cogency) dos conceitos e dos argumentos ticos, pois, embora no possa abrir mo das questes propriamente formais (tradicionalmente estudadas pela metatica - estudo dos aspectos lgicos de um discurso ou tratado moral. o estudo do significado dos termos usados no discurso tico), est instada a resolver os conflitos ticos concretos. Tais conflitos surgem das interaes humanas em sociedades a princpio seculares, isto , que devem encontrar as solues a seus conflitos de interesses e de valores sem poder recorrer, consensualmente, a princpios de autoridade transcendentes (ou externos dinmica do prprio imaginrio social), mas to somente imanentes pela negociao entre agentes morais que devem, por princpio, ser considerados cognitiva e eticamente
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competentes. Por isso, pode-se dizer que a biotica tem uma trplice funo, reconhecida acadmica e socialmente: (1) descritiva, consistente em descrever e analisar os conflitos em pauta; (2) normativa com relao a tais conflitos, no duplo sentido de proscrever os comportamentos que podem ser considerados reprovveis e de prescrever aqueles considerados corretos; e (3) protetora, no sentido, bastante intuitivo, de amparar, na medida do possvel, todos os envolvidos em alguma disputa de interesses e valores, priorizando, quando isso for necessrio, os mais fracos. (Schramm, F.R. Biotica para qu? Revista Camiliana da Sade, ano 1, v. 1, n. 2, p. 14 - 21, jul./dez. 2002). Mas a Biotica, como forma talvez especial da tica, , antes, um ramo da Filosofia, podendo ser definida de diversos modos, de acordo com as tradies, os autores, os contextos e, talvez, os prprios objetos em exame.

Algumas definies
"Eu proponho o termo Biotica como forma de enfatizar os dois componentes mais importantes para se atingir uma nova sabedoria, que to desesperadamente necessria: conhecimento biolgico e valores humanos. (Potter, Van Rensselaer. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs : Prentice Hall, 1971). Biotica o estudo sistemtico das dimenses morais - incluindo viso moral, decises, conduta e polticas - das cincias da vida e ateno sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas em um cenrio interdisciplinar. (Reich, W.T. Encyclopedia of Bioethics. 2nd ed. New York : MacMillan, 1995). A biotica, da maneira como ela se apresenta hoje, no nem um saber (mesmo que inclua aspectos cognitivos), nem uma forma particular de expertise (mesmo que inclua experincia e interveno), nem uma deontologia (mesmo incluindo aspectos normativos). Trata-se de uma prtica racional muito especfica que pe em movimento, ao mesmo tempo, um saber, uma experincia e uma competncia normativa, em um contexto particular do agir que definido pelo prefixo 'bio'. Poderamos caracteriz-la melhor dizendo que uma instncia de juzo, mas precisando que se trata de um juzo prtico, que atua em circunstncias concretas e ao qual se atribui uma finalidade prtica a travs de vrias formas de institucionalizao. Assim, a biotica constitui uma prtica de segunda ordem, que opera sobre prticas de primeira ordem, em contato direto com as determinaes concretas da ao no mbito das bases biolgicas da existncia humana. (Ladrire, J. Del sentido de la biotica. Acta Bioethica, v. 1, n. 2, p. 199 - 218, 2000).
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A palavra biotica designa um conjunto de pesquisas, de discursos e prticas, via de regra pluridisciplinares, que tm por objeto esclarecer e resolver questes ticas suscitadas pelos avanos e a aplicao das tecnocincias biomdicas. (...) A rigor, a biotica no nem uma disciplina, nem uma cincia, nem uma nova tica, pois sua prtica e seu discurso se situam na interseo entre vrias tecnocincias (em particular, a medicina e a biologia, com suas mltiplas especializaes); cincias humanas (sociologia, psicologia, politologia, psicanlise (...) e disciplinas que no so propriamente cincias: a tica, para comear; o direito e, de maneira geral, a filosofia e a teologia. (...) A complexidade da biotica , de fato, trplice. Em primeiro lugar, est na encruzilhada entre um grande nmero de disciplinas. Em segundo lugar, o espao de encontro, mais o menos conflitivo, de ideologias, morais, religies, filosofias. Por fim, ela um lugar de importantes embates (enjeux) para uma multido de grupos de interesses e de poderes constitutivos da sociedade civil: associao de pacientes; corpo mdico; defensores dos animais; associaes paramdicas; grupos ecologistas; agro-business; indstrias farmacuticas e de tecnologias mdicas; bioindstria em geral. (Hottois, G. Nouvelle encyclopdie de biothique. Bruxelles : De Boeck, p. 124-126, 2001). A biotica o conjunto de conceitos, argumentos e normas que valorizam e justificam eticamente os atos humanos que podem ter efeitos irreversveis sobre os fenmenos vitais. (Kottow, M. H. Introduccin a la Biotica. Chile : Editorial Universitaria, 1995). Biotica nada mais do que os deveres do ser humano para com o outro ser humano e de todos para com a humanidade. (Comte-Sponville, Andr).

Algumas datas e acontecimentos

. 1900 - Primeiro documento que estabelecia explicitamente os princpios ticos da experimentao em humanos, formulado pelo Ministrio da Sade da Prssia (Land ou regio do ento Reich alemo), a saber: a integridade moral do experimentador e o consentimento explcito do sujeito pesquisado, aps ter tido a informao pertinente sobre as possveis conseqncias adversas resultantes da pesquisa. As repercusses do documento no ultrapassaram os limites daquele Land, pois, em outra regio da
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prpria Alemanha foi realizado em 1930, um teste com vacina BCG em 100 crianas, sem a obteno do consentimento de seus responsveis para a participao na pesquisa. Este teste levou morte 75 das crianas no transcurso do projeto, sendo este fato conhecido como o desastre de Lbeck. . 1931 - Devido aos abusos anteriores e limitada repercusso do documento de 1900, o Ministro do Interior da Alemanha estabeleceu as 14 diretrizes para novas teraputicas e a pesquisa em seres humanos (Richtlinien fr neuartige Heilbehandlung und fr die Vornahme wissenschaftlicher Versuche am Menschen). Tais diretrizes determinavam de maneira muito mais precisa e restritiva os padres tcnicos e ticos da pesquisa, incluindo, alm das exigncias do documento de 1900, a justificativa documentada sobre as mudanas em relao ao projeto inicial de pesquisa; a anlise sobre possveis riscos e benefcios provveis; a justificativa cogente para fazer pesquisas em pacientes morais particularmente vulnerveis, como crianas, e a obrigao de manter documentao escrita relativa s pesquisas. Mas tampouco esta regulamentao, que, para alguns historiadores (como Michael Grodin), era mais precisa e ampla do que a prpria Declarao de Helsinque, foi suficiente para impedir as experincias que sero realizadas na Alemanha durante o perodo nazista. . 1933-1945 - Perodo nazista e da 2 Guerra Mundial. Neste perodo, acontecem trs fatos importantes que iro incluir progressivamente as instituies mdicas na formulao e realizao de polticas pblicas eugenistas e racistas, formuladas desde 1924 por Hitler em seu livro-propaganda Mein Kampf: 1) a lei de 14 de julho de 1933 sobre a esterilizao - Lei para a preveno contra uma descendncia hereditariamente doente (Gesetz zur Verhtung erbkranken Nachwuchses) -, que estabelece uma ligao estreita entre mdicos e magistrados atravs de um tribunal de sade hereditria (Erbgesundheitsgericht) e ser completada, em 1935, pelas leis de Nremberg - lei da cidadania do Reich e lei para a proteo do sangue e da honra alemes - relativas, sobretudo, a populaes judias e ciganas e interdio de casamento entre pessoas de raas diferentes; 2) a circular de outubro de 1939 sobre a eutansia de doentes considerados incurveis, isto de vidas que no valiam a pena de serem vividas, que criava seis institutos para a prtica da eutansia por injeo de morfina-escopolamina ou, quando julgada ineficaz, por sufocamento em
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cmaras de gs por meio de monxido de carbono e o inseticida Zyklon B (que ser amplamente utilizado em Auschwitz a partir de 1941), decidido e controlado por mdicos; 3) a criao, a partir de 1941, dos campos de extermnio, organizados e controlados pelos mesmos responsveis do programa de morte por eutansia. Outros fatos importantes a serem sublinhados; 4) a participao de mdicos e juristas tanto no planejamento como na execuo desses programas, o que garantia a legitimidade cientfica e moral das aes desse Estado totalitrio mas, simultaneamente, violava o princpio do consentimento voluntrio das pessoas contido nas Diretrizes de 1900 e 1931; e 5) a utilizao de recursos pblicos destinados pesquisa cientfica, como forma de responder demanda governamental por pesquisas especficas envolvendo indivduos no portadores das enfermidades que iriam ser investigadas. Assim, contrariamente s prticas anteriores, a partir de 1933 as prticas de pesquisa consistiam em provocar a doena no indivduo para que pudesse ser investigada, e os indivduos que a ela eram submetidos estavam, muitas vezes, internados em hospitais psiquitricos, asilos ou penitencirias. . 1945 - Fim da 2 Guerra Mundial e das atrocidades cometidas pelos nazistas contra os seres humanos. . 1946 - Julgamento de Nremberg - Tribunal de Guerra. . 19 de agosto de 1947 - Julgamento de Mdicos Nazistas no Tribunal de Nremberg. Neste Tribunal, 20 mdicos e 3 administradores foram julgados por assassinatos, torturas e outras atrocidades cometidas em nome da cincia mdica, como tambm foram levantadas questes ticas sobre experimentao em seres humanos que a nova cincia mdica iria cada vez mais se defrontar. . 1947 - Cdigo de Nremberg. . 1948 - Declarao Universal dos Direitos Humanos - ONU. . 1964 - Declarao de Helsinque - Assemblia Mdica Mundial e posteriores verses (1975, 1983, 1989, 1996, 1999 e 2000). . 25 de abril de 1953 - A Estrutura do DNA descoberta e a biologia molecular abre as
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perspectivas aplicadas da engenharia gentica e do controle e transformao dos sistemas e processos vivos, levantando questes ticas at ento impensadas. . 23 de dezembro de 1954 - Primeiro transplante renal, realizado pelo Dr. Joseph E. Murray, entre irmos gmeos idnticos. Novas questes ticas e legais so tambm levantadas com as possibilidades de transplantes de rgos. . 09 de maro de 1960 - Comit de Seleo de Dilise de Seattle (God Commission). A mquina de hemodilise e o shunt arteriovenoso (fstula arteriovenosa) possibilitaram o tratamento de pacientes com falncia renal. Surge o primeiro problema tico, historicamente conhecido como biotico: O Seattle Artificial Kidney Center tinha capacidade para 9 leitos e a dilise era um tratamento raro em muitos Estados americanos. O custo do tratamento girava em torno de $10,000/ano e as Companhias de Seguro resistiam em pagar um tratamento experimental. A soluo encontrada foi a criao de um Comit de Seleo de Dilise de Seattle. Este Comit era composto por 7 (sete) pessoas de diferentes formaes que analisavam caso a caso tendo por referncia critrios de mrito social (sexo, idade, status conjugal, n de dependentes, escolaridade, ocupao, potencial futuro). A idia de transferir uma deciso mdica de salvar vidas para um comit de leigos abalou a tradicional confiana na relao mdico-paciente. . maio de 1960 - A Plula Anticoncepcional A Food and Drug Administration (FDA) aprova o Enovid, primeiro contraceptivo oral eficaz (uma combinao de dois esterides sintticos - progesterona e estrognio). A vida sexual e social ocidental foi revolucionada pelo uso generalizado da plula anticoncepcional possibilitando a emergncia de uma Biotica Feminista, sobre a autonomia da mulher em gerir seu corpo. Seguiram-se debates sobre a questo do aborto. . 1966 - Um artigo de Henry Beecher, publicado no New England Journal of Medicine denunciou inmeros casos de artigos cientficos publicados com inadequaes ticas. . 03 de dezembro de 1967 - Ocorre o Primeiro transplante de corao realizado pelo Dr. Christian Barnard na frica do Sul. Emerge a questo da definio de morte uma
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vez que necessrio que o corao ainda esteja batendo para ser transplantado. . 05 de agosto de 1968 - Definio de Morte Cerebral. O NEJM publica A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. Duas razes para a necessidade de uma definio clara, ou supostamente tal: - Discusso sobre os danos para as pessoas com morte cerebral mantidas por medidas artificiais. Abrem-se discusses sobre eutansia e distansia; - O critrio de morte, at ento aceito, de parada crdio-respiratria, torna-se obsoleto e o novo critrio de morte cerebral trouxe controvrsias para a obteno de rgos para transplantes. . 1969 - 1970 - fundado o Hastings Center em Nova York por Daniel Callahan, catlico com formao em teologia e filosofia, mas aberto a posies seculares. Reunio de grupos com o objetivo de desenvolver solues ticas (regras, normas) para problemas especficos. Este Centro continua publicando recomendaes e polticas que visam influir nas respostas do Governo americano em relao s controvrsias que emergem com o avano das biotecnologias, de forma direta ou indireta. . 1970 - Potter cria o neologismo bioethics. . 1971 - Fundado o Instituto Kennedy de tica na Universidade de Georgetown pelo neonatologista Andr Hellegers. Trata-se do primeiro Centro Nacional para a Literatura de Biotica e do primeiro programa de ps-graduao em Biotica do mundo. Um dos colaboradores, Warren Reich, telogo catlico, ser editor da Enciclopdia de Biotica. . 1971 - Publicao do livro Bioethics - Bridge to the Future de V.R. Potter. . 1932 - 1972 - Trs casos mobilizaram a opinio pblica americana: a) em 1963, no Hospital Israelita de Doenas Crnicas, em Nova York, foram injetadas clulas cancerosas vivas em idosos doentes; b) entre 1950 e 1970, no Hospital Estadual de Willowbrook, em Nova York, injetaram o vrus da hepatite em crianas com deficincia mental; c) Em 1932, no Estado do Alabama, no que foi conhecido como o caso Tuskegee, 400 negros com sfilis foram recrutados para participarem de uma pesquisa de histria natural da doena e foram deixados sem tratamento. Em 1972 a pesquisa foi interrompida aps denncia no The New York Times. Restaram 74 pessoas vivas
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sem tratamento. . 1974 - 1978 - Relatrio Belmont. Numa reao institucional ao escndalo causado pelos fatos acima descritos, o Governo e o Congresso norte-americano constituram, em 1974, a National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Foi estabelecido, como objetivo principal da Comisso, identificar os princpios ticos bsicos que deveriam conduzir a experimentao em seres humanos, o que ficou conhecido com Belmont Report. O Relatrio Belmont apresenta os princpios ticos, considerados bsicos, que deveriam nortear a pesquisa biomdica com seres humanos: a) o princpio do respeito s pessoas; b) o princpio da beneficncia; c) o princpio da justia. . 22 de janeiro de 1973 - Caso Roe vs Wade A Suprema Corte dos EUA deu ganho de causa a uma mulher do Texas que recorreu contra a lei que proibia o aborto, datada do sculo XIX. Estabeleceu que nenhuma lei estadual poderia restringir o direito de uma mulher, de acordo com seu mdico, de se submeter ao aborto no 1 trimestre de gravidez. . 14 de abril de 1975 - Caso Karen Ann Quinlan No dia 31 de maro de 1976 a Suprema Corte do Estado de New Jersey deu ganho de causa aos pais de Karen que queriam o desligamento do respirador artificial e obrigou os mdicos a retirarem esse suporte, o que ocorreu no dia 20 de maio de 1976. . 1978 - Publicao da Encyclopedia of Bioethics, coordenada por W. Reich. . 25 de julho de 1978 - Nascimento de Louise Brown, o primeiro beb de proveta, que abriu novas possibilidades de tratamento mdico para casais com problemas de fertilidade. Novas questes ticas e legais comeam a surgir pela prtica generalizada da fertilizao medicamente assistida. . 1979 - Livro Principles of Biomedical Ethics de T. Beauchamp & J. Childress, considerado o texto de referncia da corrente biotica conhecida como principlism (principialismo), que , de fato, especificao da tica contida no Relatrio Belmont e que se baseia nos quatro princpios prima facie (isto , no absolutos) seguintes: 1) princpio do respeito da autonomia; 2) princpio da no-maleficncia; 3) princpio da beneficncia; 4) princpio da justia.
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. 1982 - Baby Doe 1. Em 9 de abril de 1982 nasceu em Bloomington, Indiana, um menino com Sndrome de Down e fstula traqueoesofgica. Os pais recusaram a correo cirrgica do defeito.O caso foi levado aos tribunais e os juizes deliberaram a favor dos pais. No dia seguinte se fez recurso da sentena ao Tribunal Supremo, mas o menino morreu neste mesmo dia. . 1983 - Baby Doe 2. Em 11 de outubro de 1983 nasceu uma menina em Smithtown, New York, com malformaes. Os pais recusaram a cirurgia corretiva pelo recm-nascido portar mltiplas malformaes que incluam: mielomeningocele (espinha bfida), hidrocefalia. Com a cirurgia o prognstico era que podia viver at os vinte anos com severo retardo mental, epilepsia e paralisia e que, provavelmente, viveria em cima de uma cama, com um constante cuidado do trato geniturinrio e sujeito a graves infeces. O Departamento de Justia do Governo Reagan julgou que no fazer a cirurgia constituiria discriminao contra o recm-nascido deficiente. O beb morreu em 15 de abril. A partir deste dois casos surge intenso debate tico/legal sobre as medidas neonatais e a participao dos pais em decises que afetem a vida de seus filhos. . 27 de fevereiro de 1997 - Nasce a Ovelha Dolly. O primeiro mamfero clonado por transferncia nuclear (utilizao como matria-prima de clulas embrionrias ou clulas somticas. Clulas somticas so todas as existentes com exceo das reprodutivas; retirado o ncleo com o material gentico desta clula que introduzido num vulo enucleado) anunciado em maro de 1997 na Revista Nature pela equipe do Roslin Institute. Abre-se o debate sobre a clonagem humana, j que a tcnica a mesma. . 2000 - O Genoma Humano. O primeiro rascunho, com 97% da seqncia do genoma humano foi anunciado pelo presidente dos Estados Unidos, Bill Clinton, pelo primeiro-ministro da Inglaterra, Tony Blair, acompanhados pelo presidente da empresa Celera Genomics, o geneticista Craig Venter e o chefe do Projeto Genoma Humano, o cientista molecular Francis Collins. Novas possibilidades se colocam tanto no diagnstico das doenas genticas como na terapia gnica.
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Sumrio
Dilemas do dia-a-dia: uma ponte entre as cincias biolgicas e os valores morais p. 21 tica em pesquisa p. 25 Experincia animal p. 29 A moralidade da alocao dos recursos: o caso dos pacientes renais crnicos p. 33 Aberto o livro da vida: o mapeamento do genoma, apesar de benfico, traz preocupaes ticas e polticas p. 37 Anencefalia: dilema tico p. 41 Eutansia e distansia: qual o compromisso com a vida? p. 45 A autonomia e pacientes terminais p. 49 Horizonte da biotica p. 53 Biotica e exames genticos: sua importncia no dia-a-dia do mdico p. 57 Entre a espera e a revelao p. 63 Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas p. 69 Um retrato da biotica no Brasil p. 75 Consentimento informado na prtica mdica p. 79

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Pesquisa tem que ser tica p. 83 O difcil processo de deciso em situaes crticas na Neonatologia. Quem decide por quem? p. 87 A biotica e o idoso p. 89 Conceito geral de Biotica p. 91 A propsito de tica p. 95 Uma anlise biotica da casa de parto p. 99 Comits hospitalares de tica e de biotica p. 103 O sigilo mdico e a criana vtima de maus-tratos p. 107 Biotica e compaixo p. 111 Desafios para a formao do profissional mdico no Sculo XXI p. 115 A autonomia na doena mental p. 117 ndice Onomstico p. 121 Referncias Bibliogrficas p. 123

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Dilemas do dia-a-dia: uma ponte entre as cincias biolgicas e os valores morais*

Jos Luiz Telles de Almeida Mdico, Doutorando em Cincias pela Ensp/Fiocruz, Pesquisador da Fiocruz, Membro da Sociedade Brasileira de Biotica. Fermin Roland Schramm Filsofo, Doutor em Cincias pela ENSP/FIOCRUZ, Pesquisador da Ensp/Fiocruz, Membro da Sociedade Brasileira de Biotica.

Os fatores que concorreram para o surgimento do movimento scio-cultural da biotica podem ser divididos em trs tipos distintos, porm inter-relacionados: a) os dilemas e os escndalos envolvendo a assistncia e a pesquisa biomdicas; b) as transformaes ocorridas no processo de trabalho mdico e na relao mdicopaciente; e c) a ampla mobilizao civil em torno da reforma dos costumes e dos valores das sociedades ocidentais, em particular a norte-americana. No final da dcada de 60 e incio da de 70, alguns escndalos ocorridos no mbito tanto da assistncia quanto da pesquisa biomdica tiveram grande repercusso nos meios cientficos e na opinio pblica, assumindo forte conotao moral. Foi nesse contexto que renasceu o interesse pela tica. Em campo filosfico, este se deu sob a forma de um resgate da razo prtica, de tradio aristotlica, tida como capaz de legitimar as escolhas morais, j no to evidentes para a moral tradicional, em situaes de complexidade crescente, decorrente da difcil convivncia num mundo em rpida transformao e sem um padro moral comum. Tem especial relevncia, nesse perodo, o movimento feminista que levou, nos Estados Unidos, ao debate pblico sobre a questo da moralidade do aborto. Da mesma forma, o uso da talidomida por milhares de mulheres nos primeiros meses da gravidez, contribuiu para que crescesse o consenso em torno do aborto por razes sanitrias. E nesse contexto que deve ser considerada a crise das evidncias normativas da moral do senso comum e que vinha sofrendo uma lenta, mas inexorvel, eroso pelos processos histrico-sociais conhecidos como secularizao da sociedade e desencantamento do mundo, j descritos por Max Weber no comeo deste sculo. Esse amplo conjunto de fatores histricos, culturais e cientficos
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determinou uma guinada pragmtica em tica, deslocando os debates filosficos da meta-tica para a tica aplicada. A biotica nasceu em dois lugares: em Madison, Wisconsin e em Washington. Quem cunhou o neologismo biotica foi o mdico oncologista Van Rensselaer Potter, da Universidade de Wisconsin, em artigo publicado em 1970, intitulado Bioethics, the science of survival. Para Potter, impunha-se a necessidade de desenvolver um entendimento realista do conhecimento biolgico e seus limites, a fim de fazer recomendaes no campo das polticas pblicas. Para isso, seria necessrio estabelecer uma ponte entre cincias biolgicas e valores morais, em vista de fundar uma nova tica baseada no escopo da sobrevivncia humana num ambiente saudvel. Alguns meses aps Potter haver introduzido o novo termo, alguns estudiosos da Georgetown University, tendo o mdico obstetra, fisiologista fetal e demgrafo Andr Hellegers frente, utilizavam o mesmo neologismo s que com um sentido diferente. Para estes, a biotica seria um campo interdisciplinar da prpria filosofia moral (e no entre cincia e filosofia, como era para Potter), que deveria tratar de dilemas biomdicos concretos restritos a trs reas: a) os direitos e os deveres do paciente e dos profissionais da sade; b) os direitos e os deveres na pesquisa envolvendo seres humanos; e c) a formulao de diretrizes para a poltica pblica, o cuidado mdico e a pesquisa biomdica. As questes emergentes, rotuladas pelo Instituto Kennedy como dilemas bioticos, estavam na pauta do dia de governantes e da opinio pblica nesse perodo. Criou-se, assim, um ambiente cultural que permitiu, pela primeira vez, a introduo de bioeticistas, no mdicos, nas decises da prtica biomdica que, at ento, era territrio exclusivo dos mdicos e, em alguns casos, de religiosos. Dessa forma, os bioeticistas assumiram para si a tarefa de deslocar a tica mdica, essencialmente deontolgica e embasada na tradio milenar hipocrtica, para o campo secular dos conflitos vigentes em sociedades democrticas e plurais. Representava uma tarefa urgente e difcil, uma vez que os dilemas ticos estavam a necessitar de respostas imediatas e a tica mdica, no incio dos anos 70, no era individualizada como um campo verdadeiramente disciplinar, uma vez que se tratava de uma mistura de religio, de idias curiosas, de discursos exortativos, de
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precedentes legais, de vrias tradies, de filosofia de vida, de miscelnea de regras morais e de eptetos. A mais proeminente tentativa de remediar essa situao se deu atravs da criao de um conjunto de princpios bioticos que pudesse orientar os profissionais em todos os casos dilemticos em biomedicina e que, ainda, fosse possvel ser utilizado pelos mdicos sem necessitar de um longo perodo de treinamento em filosofia analtica ou em fenomenologia. O mtodo de anlise a partir de determinados princpios foi articulado por Tom Beauchamp e James Childress no livro Principles of Biomedical Ethics, publicado pela primeira vez em 1977, e que veio a se tornar o documento em biotica mais divulgado e ser, ainda hoje, referncia central no debate biotico. Em outra oportunidade abordaremos este mtodo e sua crescente importncia para anlise de dilemas ticos na prtica biomdica.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 100, p. 10, jan. 1999.

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tica em pesquisa*
Marisa Palcios Mdica, Doutora em Cincias pela COPPE/UFRJ, Professora da Faculdade de Medicina da NESC/UFRJ, Membro da Sociedade Brasileira de Biotica, Membro da Comisso Nacional de tica em Pesquisa.

O primeiro marco histrico da regulamentao sobre tica em pesquisa foi o Cdigo de Nuremberg (1947). A Declarao de Helsinque constitui hoje, o principal documento que regula as relaes internacionais sobre tica em pesquisa. No Brasil, o Conselho Nacional de Sade (CNS), em 10 de outubro de 1996, aprovou as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos a Resoluo n 196/96, do CNS. Ela estabelece os princpios bsicos para a apreciao tica dos protocolos de pesquisa, cria os Comits de tica em Pesquisa CEP e a Comisso Nacional de tica em Pesquisa CONEP. Alm desses regulamentos existem os cdigos de tica, no mbito de cada corporao. O nosso cdigo, por exemplo, possui um captulo especialmente dedicado a este tema, com nove artigos. Procuraremos, neste curto espao, responder a algumas das perguntas freqentemente formuladas, esperando contribuir, assim, para uma maior reflexo sobre o tema. O que um Comit de tica em Pesquisa? um grupo de pessoas a quem a instituio onde se realiza pesquisa atribui a funo de apreciar os aspectos ticos envolvidos na pesquisa. Essa apreciao tem como objetivo principal proteger os direitos e os interesses e garantir os benefcios dos sujeitos da pesquisa, individual e coletivamente. Deve ser constitudo por um colegiado multi e transdisciplinar e pelo menos 1 (um) de seus membros deve ser representante de usurios da instituio. A inteno que o comit, pelas
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caractersticas de formao de seus membros, possa realizar anlises que incorporem referenciais tericos, metodolgicos e principalmente ticos correntes nas mais diversas comunidades cientficas. O representante dos usurios tem o papel fundamental de destacar os direitos daqueles que esto sendo submetidos aos protocolos de pesquisa. Algumas vezes, os cientistas envolvidos exclusivamente com as tenses da prova de cientificidade perdem de vista que o sujeito que participa de pesquisa um ser integral, possuidor de uma histria de vida, projetos e desejos. Por vezes esses sujeitos so considerados apenas olhos, aparelho respiratrio etc. No af de mimetizar as condies das experincias de laboratrio, em que todas as variveis so controladas, o pesquisador prope provocar um dano para a prova de que o que se quer testar eficaz no tratamento do dano. A utilizao de placebo quando se quer testar nova droga, quando j existe tratamento comprovadamente superior ao placebo, um exemplo. So situaes que aparecem j no desenho da pesquisa, que os diferentes olhares que constituem um comit podem ajudar o pesquisador a perceber. O que CONEP? A Comisso Nacional de tica em Pesquisa uma das comisses permanentes do Conselho Nacional de Sade. constituda por 13 membros titulares e 13 suplentes. Suas funes principais so estabelecer normas especficas no campo da tica em pesquisa, funcionar como instncia final de recursos, informar e assessorar os rgos de sade e sociedade em geral sobre questes relativas a tica em pesquisa, estimular a criao e registrar os CEPs. A CONEP tambm responsvel pela aprovao final de protocolos de pesquisa pertencentes a reas temticas especiais: 1) gentica humana, 2) reproduo humana, 3) novos equipamentos, insumos e dispositivos para a sade, 4) novos procedimentos no consagrados na literatura, 5) populaes indgenas, 6) projetos que envolvam aspectos de biossegurana, 7) pesquisas com participao estrangeira ou com remessa de material biolgico para o exterior.

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Que tipo de projeto de pesquisa precisa ser submetido ao CEP e que tipos de instituies devem organizar o CEP? A Resoluo n 196/96 estabelece que todo o projeto de pesquisa que envolva direta ou indiretamente seres humanos deve ter seus aspectos ticos apreciados por um Comit de tica em Pesquisa e que toda instituio onde essas pesquisas so realizadas deve constituir um Comit, seja um hospital, uma instituio de ensino e pesquisa etc. Pesquisas multicntricas devem ser submetidas a qual comit de tica? Nos estudos multicntricos, nacionais e internacionais, o mesmo protocolo tem obrigatoriamente que ser analisado por tantos CEPs quantas instituies participarem da pesquisa. A avaliao dos CEPs no uma avaliao burocrtica de se esto preenchidos todos os campos de um formulrio. A apreciao passa pela considerao do contexto institucional, das caractersticas da populao que se submeter ao projeto de pesquisa em cada instituio, das relaes internas da instituio. As exigncias das informaes contidas na Resoluo n 196/96 representam o conjunto de informaes necessrias para que o comit possa fazer essa apreciao. Em se tratando de pesquisa internacional, as distncias culturais so marcantes. Nesse caso, outros aspectos tambm precisam ser considerados, como a transferncia de tecnologias e a proteo (da populao, instituies, e pesquisadores) contra os abusos derivados do poder econmico. Que princpios morais so considerados pelos CEPs na avaliao dos projetos? So quatro princpios bsicos que devem balizar a apreciao de projetos de pesquisa no que diz respeito aos aspectos ticos: o respeito autonomia dos sujeitos da pesquisa, a no-maleficncia, a beneficncia e a justia. Respeitar a autonomia significa que o sujeito para participar da pesquisa ter que dar seu consentimento, aps ter sido amplamente esclarecido sobre o processo da pesquisa, livre de todo e qualquer constrangimento. Uma avaliao crtica de riscos e benefcios tanto atuais como potenciais, individuais e coletivos, indispensvel, comprometendo-se com o mximo de benefcios e garantindo que os malefcios previsveis sero evitados.
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Justia e eqidade se relacionam diretamente relevncia social da pesquisa e proteo dos sujeitos vulnerveis. O que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido? A aplicao do princpio da autonomia dos sujeitos da pesquisa significa que nenhum humano poder ser submetido a qualquer processo de investigao cientfica sem que para isso tenha dado o seu consentimento explcito. Para consentir em participar, o sujeito tem que ser amplamente esclarecido de todos os objetivos, procedimentos, resultados esperados, riscos e benefcios, ainda que potenciais. Alm disso, tem que ser garantida total liberdade para decidir se quer ou no participar. H que ter uma ateno redobrada nas condies em que o consentimento solicitado para que no se imponha qualquer constrangimento ao sujeito. Ningum pode ser discriminado em seu atendimento por no ter aceitado participar de uma pesquisa. Para maior conhecimento tanto das Resolues do Conselho Nacional de Sade (196/96) e suas complementares (251/97, que dispe sobre pesquisa com novos frmacos e 240/97, que define os critrios de escolha dos representantes de usurios nos CEPs), quanto dos debates em torno de questes pertinentes tica da pesquisa, sugiro consultar a homepage: http://www.datasus.gov.br/Conselho/Conselho.htm.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 104, p. 14, maio 1999.

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Experincia animal*
Rita Leal Paixo Professora do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da UFF, Mestra em Medicina Veterinria, Doutoranda em Cincias pela ENSP/FIOCRUZ.

Precisamos conhecer ainda mais sobre os animais para trabalharmos com eles em nossos trabalhos de pesquisa Quando Potter props o neologismo biotica nos anos 70, ele pretendia que essa nova cincia mudasse as relaes entre o homem e a natureza. De fato, os anos 70 foram marcados por movimentos que reivindicavam mudanas, tais como o movimento feminista, o interesse pelos direitos civis, a questo do racismo, a ateno para a crise ambiental e a questo da explorao da natureza. nesse cenrio que a questo animal foi possivelmente favorecida e se expandiu no horizonte moral. Tratase de um perodo marcado por diversas publicaes filosficas, em sua maioria afirmando a ilegitimidade moral da utilizao de animais em experimentos, por presses exercidas por grupos conhecidos como movimentos de libertao animal e preocupaes dos cientistas em assegurar o futuro de suas atividades no campo de experimentao animal. Desde ento o debate continuou, e no se pretende neste momento explorar argumentos contra ou a favor da experimentao animal, mas queremos chamar a ateno para uma significativa mudana na forma com que a cincia que utiliza os animais deve lidar com esse animal, e ainda, precisamos reconhecer dois aspectos relevantes: 1- o benefcio da mudana e 2- que somos responsveis por torn-la cada vez mais efetiva e visvel tambm em nosso pas. Que mudana essa de fato? O reflexo dessa mudana ocorreu em 1988, quando o Comit Internacional dos Editores de Revistas Mdicas decidiu que os autores que desejassem submeter para publicao experimentos envolvendo a utilizao de animais deveriam informar em que se basearam (legislao, diretrizes, aprovao pelo comit de tica institucional etc) no que se refere aos cuidados para com os animais de laboratrios. Tal fato expe uma realidade em que se pretende alcanar procedimentos ticos e mdicos mais adequados, encerrando a era da utilizao descontrolada de animais. Pois, se por um lado, as presses sociais foram
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um tratamento mais humanitrio para com os animais, por outro, so as prprias investigaes cientficas que apontam para a importncia das condies em que realizamos determinados experimentos, a fim de que, por exemplo, o estresse do animal no interfira nos resultados obtidos. Pode-se dizer que para conciliarmos tal pretenso prtica da atividade cientfica, os 3Rs deixaram de ser uma proposta terica feita em 1959 no livro The Principles of Humane Experimental Technique por Russell e Burch, para se tornarem pontos de referncia na prtica daquele que utiliza animais de laboratrio. Os 3Rs - replacement, reduction, refinement - preconizam a necessidade de se substituir, reduzir ou refinar a utilizao de animais com fins cientficos e se tornaram a base de diretrizes, normas e leis em nvel internacional. Nessa perspectiva, algumas questes devem se colocar para aquele que vai lidar com animais: . Ser que existem alternativas ao que se pretende fazer? Os chamados mtodos alternativos, substitutivos ou complementares vm se desenvolvendo tanto nos institutos de pesquisa e ensino como na indstria qumica, farmacutica, agroalimentar e cosmtica. Uma vez que tenham sido validados, revelam-se mais econmicos e eficazes. Representa hoje um importante ramo da pesquisa cientfica. . Ser que posso reduzir o nmero de animais que vou utilizar? Um nmero grande de animais no reflete a qualidade do trabalho, devemos buscar o mnimo adequado a cada situao. . Como posso refinar a utilizao de animais? Significa reduzir cada vez mais o estresse no animal. Nesse caso, o que se deve buscar o bem-estar do animal, e portanto devemos providenciar ambiente, manejo e tcnicas especficas adequadas, como por exemplo tcnicas anestsicas e formas de eutansia que evitem o sofrimento daquela espcie animal. Com isso, tambm estaremos aumentando o valor dos resultados obtidos. E sempre se deve ter em mente que mesmo o mnimo sofrimento imposto ao animal deve ser justificado pelo potencial benefcio. Entendemos que com essa postura avanamos do ponto de vista tico e cientfico. O maior avano pode ser traduzido como a superao da viso do animal mquina, autmato ou simplesmente de uma matria prima para satisfazer nossas
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ambies cientficas, como entendia Claude Bernard, para vislumbrarmos nossos parentes mais prximos como anunciou Darwin. Pois, foi o prprio conhecimento cientfico que nos forneceu nos ltimos anos uma grande quantidade de informaes sobre os animais que nos possibilitou encontrar muitas semelhanas com a vida humana. Quanto mais conhecemos o comportamento animal mais importante essa continuidade se torna. E talvez a resida um dos nossos maiores desafios: precisamos conhecer ainda mais sobre os animais para trabalharmos com eles, ou seja, para buscarmos seu bem-estar e minimizar os danos, ou para decidirmos quando no devemos utiliz-los, ou seja, a partir de uma dada concepo moral que ampliaremos a busca de alternativas. Em ambas as situaes, fundamental o papel das reflexes morais, das discusses e da ampliao do debate nos diversos mbitos da sociedade, e especialmente na formao dos nossos cientistas. Eis a a contribuio da biotica para a experimentao animal, pois talvez j no possamos mais ter esperanas de viver em um mundo onde no exista dor, no seu sentido amplo e irrestrito, mas precisamos, ento, cada vez mais, acreditar que podemos minimiz-la, reduzi-la ou aniquilar as suas mltiplas formas.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 105, p. 12, jun. 1999.

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A moralidade da alocao dos recursos: o caso dos pacientes renais crnicos*

Carlos Dimas Martins Ribeiro Mdico, pesquisador da FIOCRUZ, Doutorando da Escola Nacional de Sade Pblica e Membro da Sociedade Brasileira de Biotica.

A evoluo na legislao referente dilise e ao transplante no Brasil mostra uma qualificao da assistncia ao paciente renal crnico progressivamente mais sofisticada, com o detalhamento das condies em que a dilise e o transplante devem ser oferecidos. Embora avanos na formulao de leis sejam fundamentais, transformando necessidades em direitos, muito esforo h de se fazer para se aplicar o que est na legislao, convertendo-a em benefcios concretos para as pessoas. Assim, no caso da ateno ao paciente renal crnico, temos, por um lado, investimentos insuficientes em programas de preveno que sejam capazes de promover uma reduo no nmero de pessoas com insuficincia renal crnica terminal, considerando que aproximadamente 2/3 dos casos so causados por diabetes mellitus e hipertenso arterial. Por outro lado, estima-se que apenas a metade dos 70.000 pacientes renais crnicos estimados, em todo o Brasil, tem acesso ao sistema de sade. Desta forma, temos um perverso processo, em que cada vez mais pessoas tornam-se renais crnicos e menos conseguem ter acesso aos tratamentos disponveis, em particular, o transplante, que permite uma melhor qualidade de vida e mais econmico a mdio e em longo prazo do que a dilise. O desenvolvimento de uma poltica de ateno ao paciente renal crnico, coerente com as diretrizes e os princpios que regem o Sistema nico de Sade (a universalidade, a integralidade e a eqidade, entre outros) e com a legislao especfica que normatiza o atendimento a estes pacientes, exige a alocao de um montante de recursos direcionados para este fim, que atores sociais envolvidos com este atendimento tm fora poltica para agenciar. Admitindo que os recursos so por definio limitados, no sendo capazes de contemplar todas as necessidades em sade de todos os cidados, devemos nos perguntar quais valores tico-polticos e procedimentos de priorizao deveriam ser adotados para a aplicao dos recursos disponveis. Este problema da priorizao dos recursos para uma poltica da ateno ao
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paciente renal crnico foi objeto de uma pesquisa que realizei, em 1997, junto aos membros da Comisso Estadual de Controle em Nefrologia do Estado do Rio de Janeiro, na qual representantes dos pacientes renais crnicos, dos profissionais da rea de nefrologia e dos gestores estaduais e municipais participam na formulao e fiscalizao de uma poltica pblica nesta rea. Dentre as concluses desta investigao, gostaria de ressaltar, a seguir, alguns aspectos centrais, com o objetivo de refletir sobre esta importante questo da alocao de recursos e valores ticos que orientam a priorizao dos mesmos. Na atualidade, este problema da alocao dos recursos e os dilemas morais envolvidos adquirem, no interior de uma cultura dos limites, algumas caractersticas fundamentais. Em primeiro lugar, temos a pluralidade de valores e interesses compartilhados pelos diferentes sujeitos sociais, exigindo a igual considerao destes valores e interesses e uma boa dose de predisposio para o entendimento. Em segundo lugar, temos o progresso mdico que, por um lado, permite minorar o sofrimento humano, proporcionando um significativo aumento da durao e da qualidade de vida, e por outro, acarreta um aumento dos custos sociais e econmicos decorrentes de sua capacidade de intervir sobre os fenmenos da vida. Neste sentido, as exigncias de qualidade e de extenso da vida, colocadas pelos diferentes sujeitos sociais dentro da sociedade, devem estar em frutfera tenso com as necessidades mais gerais da sociedade e dos grupos mais desfavorecidos dela, bem como com os recursos disposio desta mesma sociedade. Em terceiro lugar, temos o desafio tico de superar o mais radical dos problemas da sade pblica, que a misria, responsvel por tanto sofrimento. Aqui se impe a responsabilidade do Estado e da sociedade em satisfazer as necessidades bsicas do conjunto dos cidados, permitindo que estes possam perseguir, num ciclo normal de existncia, seus objetivos na vida. Dois nveis bsicos de priorizao so assinalados pelos membros da Comisso. Num primeiro nvel, temos a perspectiva geral assinalada pelos entrevistados de que o Estado deva oferecer, dentro dos limites dos recursos disponveis, o melhor atendimento possvel para um nmero maior de pessoas possvel, privilegiando, sobretudo, os que no podem pagar. Esta formulao implica uma limitao perspectiva, presente em nossa Constituio, da sade como direito de todos e dever do Estado, entendendo sade como um conceito amplo, conforme define nossa legislao sanitria.
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Num segundo nvel, encontramos as indicaes especficas para a dilise e o transplante, havendo radicais diferenas entre a pertinncia de se estabelecer critrios de seleo de pacientes que tero acesso dilise e critrios de seleo de pacientes que tero acesso ao transplante. Certamente, como a deciso sobre dialisar ou no, uma deciso sobre a vida e a morte, diferentemente da deciso sobre transplantar, que uma deciso sobre viver uma vida melhor ou no, a deciso sobre dialisar torna-se uma deciso muito mais difcil. Predomina, no conjunto dos entrevistados, a idia que no seria eticamente justificvel estabelecer critrios restritivos de acesso dilise, quando temos um Estado que no investe suficientemente na preveno e no transplante, tendo, dessa maneira, uma significativa parcela de responsabilidade no crescimento da populao que necessita de dilise. Sendo o acesso dilise a satisfao de uma necessidade vital, ela no deveria ser negada a nenhum indivduo, a no ser que sua indicao no represente uma melhora na qualidade de vida do doente, mas apenas um prolongamento doloroso, artificial e custoso da vida. Neste caso, evidentemente, deve-se consultar o paciente ou seu representante legal. Em relao ao transplante, por outro lado, moralmente justificvel estabelecer, como o faz o conjunto dos entrevistados, que o transplante no esteja disponvel para todos os pacientes renais crnicos. Aqui, modelos de seleo combinando vrios critrios parecem ser promissores, incluindo-se, entre outros, critrios biolgicos e mdicos, idade do paciente e o tempo de espera na fila nica de receptores de rgos para transplante. Com isso buscaramos, tanto quanto fosse possvel, um equilbrio entre objetivos de eficcia e objetivos de eqidade.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XI, n. 108, p. 12, set. 1999.

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Aberto o livro da vida: o mapeamento do genoma, apesar de benfico, traz preocupaes ticas e polticas*
Olinto Pegoraro Professor de Filosofia da UERJ, Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.

O anncio do genoma deve ser saudado como uma vitria da vida de todos os seres humanos No dia 26 de junho, pesquisadores do Projeto Genoma anunciaram que o trabalho de desenvolvimento do rascunho do DNA humano foi completado. Para Olinto Pegoraro, professor de Filosofia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e membro da Comisso de Biotica do CREMERJ, o mapeamento do genoma humano representa um avano cientfico de altssimo significado, pois refere-se diretamente ao ser vivente que todos ns somos. O professor ressaltou que, com este fato, a cincia abriu o livro da vida, que descreve os segredos da nossa composio gentica. Poucas dcadas atrs, a cincia mergulhou no macrocosmo ao enviar seres humanos lua. Agora, mergulha nos microcosmos dos genes. - As conseqncias benficas deste evento so numerosas, especialmente, na rea da sade. Nos prximos anos, muitas doenas podero ser tratadas previamente, bem antes do aparecimento dos sintomas. Mais ainda, podero ser desenvolvidos medicamentos personalizados, adaptados estrutura gentica de cada indivduo. Hoje, sabe-se que muitos medicamentos no produzem o mesmo efeito em todas as pessoas. Portanto, o anncio do genoma deve ser saudado como uma vitria da vida de todos os seres humanos - considerou. De acordo com Pegoraro, no entanto, o triunfo cientfico tambm traz novas e graves preocupaes ticas e polticas a respeito do uso e abuso do genoma. Durante o anncio do rascunho gentico, o prprio Primeiro Ministro britnico, Tony Blair, ressaltou a extraordinria conquista cientfica, sob os signos tico e poltico, ao afirmar que deve ser usada em benefcio de toda a humanidade.
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Segundo Olinto, a partir dos anos 70, a filosofia passou a tratar com especial ateno a relao entre biotecnologia e biotica. Desde ento, a biotica est sendo organizada em quatro princpios: beneficncia, no maleficncia, autonomia e justia. - Pela aplicao destes princpios, a biocincia deve beneficiar a vida humana, no podendo ser usada para fazer mal a ningum, e deve sempre respeitar a autonomia ou o poder de deciso de cada pessoa. Todos os seres humanos tm o direito de beneficiar-se destes progressos - avaliou. O anncio do rascunho gentico humano, continuou Olinto Pegoraro, aprofunda estes princpios e lana vrias perguntas tico-filosficas, entre elas, quem o homem, se seremos somente o nosso cdigo gentico, se poderemos fabricar o ser humano nos laboratrios, se poderemos dar-nos vida eterna pela conservao e rejuvenescimento de nossas clulas, o que ser pessoa e quem somos ns. - Juntamente com estas perguntas, o anncio do rascunho gentico coloca questes morais de grande praticidade cotidiana. Por exemplo, empresas de seguro poderiam exigir o exame gentico e recusar as pessoas com predisposio a desenvolver uma doena incurvel. O mesmo poderiam fazer donos de fbricas e indstrias. Casais poderiam ser tentados a abortar embries e fetos com possibilidade gentica de desenvolver, aps o nascimento, na juventude ou idade adulta, uma grave enfermidade - afirmou. Todas as atitudes, acrescentou o professor, so antiticas. Ademais, haver empresas que pretendero patentear genes, passando a ser proprietrias dos direitos de uso de tal informao. Desde j, este um absurdo to grande como querer patentear as letras do alfabeto. - Os cientistas anunciaram o genoma sob a bela imagem de uma seqncia de letras, os genes. Ningum pode apropriar-se das letras do alfabeto, mas ser proprietrio dos poemas e romances que, com elas, compuser. Isto significa que as empresas no podem patentear os genes, mas sim os medicamentos e tcnicas de cura que inventaram a partir deles - observou.
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Para Olinto Pegoraro, caber tica e biotica defender que a informao gentica seja prioridade absolutamente sigilosa de cada indivduo, sem distino de raa, sexo ou nacionalidade. As questes ticas s tero efeito prtico se forem acompanhadas de medidas polticas efetivas. Para isto, ser necessrio e urgente estabelecer, a partir da concepo tica da vida, normas internacionais especficas de proteo ao uso positivo do genoma em benefcio de toda a humanidade, coibindo, por exemplo, possveis tendncias eugnicas. - Longe de colocar restries cincia, a tica se esfora para interpretar positivamente as grandes novidades da tecnocincia e integr-las no contexto humano e de toda a natureza. Cabe recordar que a tica e as polticas pblicas no visam limitar a criatividade e a inventividade dos cientistas. Pelo contrrio, existem para amparar e garantir a liberdade de pesquisa - considerou. O cientista, continuou Olinto, no apenas um pesquisador isolado. Antes de tudo ele um cidado, cuja liberdade e criatividade devem compatibilizar-se com as de todos os outros cidados. No cabe ao cientista impor sociedade suas invenes, mas o uso do produto cientfico deve ser decidido pela cidadania, atravs de normas elaboradas pelo poder poltico em plano nacional e internacional. Pegoraro enfatizou ainda que o anncio do rascunho gentico tambm apresenta um aspecto religioso. De acordo com o professor, a decifrao do genoma j no gera problemas de f para as trs grandes religies monotestas: o judasmo, o cristianismo e o islamismo. - No Sculo IV da era crist, Santo Agostinho deu uma excelente interpretao ao feito cientfico de hoje. Ele disse que Deus poderia ter criado todas as coisas num s instante e ato, e ter colocado no fundo desta realidade inicial todas as potencialidades e virtualidades, que ao longo dos tempos, se desenvolveriam em seres vivos sensitivos e inteligentes - relatou. Somente agora, acrescentou Pegoraro, estamos lendo o livro da nossa vida. No estamos brincando de Deus, estamos apenas lendo o que ele publicou h muitos milhes de anos. Fazer cincia no usurpar direitos divinos. Enfim, entre
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cincia, tica, poltica e religio deve reinar o dilogo permanente, visando a adaptao e harmonizao das respectivas linguagens. Os conflitos s se instalam quando um interlocutor se refugia no fundamentalismo ou no dogmatismo cientfico, religioso ou poltico.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XII, n. 118, p. 12, jul. 2000.

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Anencefalia: dilema tico*

Arnaldo Pineschi Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ.

Levar avante a gravidez de um anencfalo, visando a doao de rgos, significa altrusmo, solidariedade e generosidade A condio de anencefalia tem sido alvo de inmeras discusses, envolvendo questes mdicas, ticas, legais e religiosas. Por ser um tema polmico e controverso, a anencefalia aborda vrios aspectos, como a gestao, com as alteraes maternas, fsicas e psquicas; o feto, com o debate sobre o aborto eugnico ainda no previsto na legislao brasileira; e at a criana, com a possibilidade de doao de rgos para transplantes. Se por um lado, h aqueles que defendem o direito dos pais terem esse filho, principalmente pelo apego a esse ser, mesmo conscientes de sua inviabilidade em relao vida; por outro, h os que defendem a tese do aborto eugnico, to logo seja constatada a m-formao que vai inviabilizar a vida daquele ser. Do ponto de vista filosfico, h ainda aqueles que, por entenderem que o ser humano comea no instante em que o concepto passa a se relacionar com a me, sendo um ser relacional, questionam se, no caso da anencefalia, haveria efetivamente um ser, j que esse relacionamento poderia estar comprometido. Com alguma freqncia, chegam ao CREMERJ questionamentos sobre situaes envolvendo a anencefalia e o anencfalo no que diz a respeito doao de rgos, principalmente quando a famlia concorda com a doao. De acordo com o Conselheiro Arnaldo Pineschi, coordenador da Comisso de Biotica, alm das posies contrrias, existe ainda uma intermediria, fruto de uma viso mais aberta e humanista, quando os prprios pais manifestam a vontade de levar a gravidez do anencfalo at o final, com o objetivo de fazer a doao de rgos daquele recmnascido. - Essa vontade dos pais mostra claramente o despojamento de egosmo,
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realando o altrusmo, a solidariedade e a generosidade. A posio materna at mais marcante e, de certa forma, carregada de uma dose de herosmo, pois vai levar adiante uma gravidez, de onde no ter para si o seu filho e ainda assumindo os riscos inerentes, quer sejam de ordem fsica ou psquica - afirmou. Segundo Pineschi, ao nascimento, observa-se que, na anencefalia, h uma exposio somente de parte do encfalo, j que mesmo ocorrendo algum desenvolvimento dos hemisfrios cerebrais, esses so praticamente irreconhecveis. Portanto, no h uma ausncia total do encfalo. - Essa patologia pode cursar com outras anomalias associadas, tais como craniofaciais, cardacas e pulmonares, o que pode contribuir para diminuir a sobrevida dessas crianas e at reduzir a possibilidade de rgos para transplante. Porm, estudos j realizados nesse sentido mostraram bons resultados de sobrevida para os receptores de rgos dessas crianas - relatou. A anencefalia, continuou o Conselheiro, uma anomalia onde a maioria dos fetos morre ainda na gestao e, dos que sobrevivem, a maior parte morre j no primeiro dia de vida. A patologia ainda gera um aumento do risco gestacional e os tratamentos existentes para o recm-nascido so exclusivamente paliativos, visto que no h nenhum prognstico de cura. - Numa anlise psicolgica, sentimental e de sentido da vida, podemos entender que a postura dos pais, ao decidirem levar adiante a gestao, com o propsito de doar os rgos do recm-nascido anencfalo e invivel para a vida, encontra respaldo no entendimento que tal criana traz em si o produto da unio de seus pais e, alm de proporcionar uma expectativa de vida para outro ser vivel, tambm perpetua as caractersticas de seus pais em outras crianas - avaliou. Para Arnaldo Pineschi, essa opo consciente dos pais mostra com clareza um exemplo de grandeza de esprito, que vem ao encontro dos conceitos da biotica, como a beneficncia, a no maleficncia e a autonomia, j que se proporcionar um benefcio a outrem, sem causar malefcio ao anencfalo e respeitando-se a autonomia que, nessa situao compete aos pais. - Existem trabalhos cientficos que mostram que, num universo de mdicos, foi
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observado que a maioria dos entrevistados era favorvel manuteno da gestao, para que os rgos fetais possam ser aproveitados salvando outras vidas. No contraponto, em minoria, as opinies contrrias alegam que, como a doao no um ato rotineiro e que depende da morte enceflica do recm-nascido, que s ocorre concomitante hipoxia tissular, isso seria um fato impeditivo para a doao - explicou. Segundo Pineschi, atualmente, h uma lista grande de crianas esperando rgos para transplantes, sendo que uma parcela tambm grande dessas crianas morre sem ter a oportunidade da tentativa. Por isso, so importantes todos os esforos feitos no sentido de adequao de tica, social e legal para que o anencfalo deixe de ser um potencial e passe a ser um real doador. - A atual legislao obsta a utilizao do anencfalo como doador, enquanto mantiver sinais de vida com respirao espontnea e choro, uma vez que so sinais de funcionamento de seu tronco cerebral e de no caracterizao completa de morte enceflica. Porm, preciso questionar que, se no existe atividade enceflica completa, se no existe qualquer forma de relao com o mundo exterior, se seu crtex cerebral est em grande parte destrudo, se ento isso no corresponderia efetivamente morte enceflica. E ainda, no corresponderia mesma situao daquele ser que teve encfalo funcionante e deixou de t-lo por algum motivo? observou. A constatao, acrescentou o Conselheiro, que, enquanto se espera a satisfao dos critrios de morte do tronco cerebral, no se consegue obter rgos que sejam viveis para transplantes, mesmo com suporte de terapia intensiva, j que as repetidas apnias e bradicardias, tpicas desses recm-nascidos, causam leses hipxicas e isqumicas nos rgos antes da morte, tornando limitada a doao de rgos do anencfalo. Arnaldo Pineschi ressaltou ainda que muitas idias e sugestes de protocolos j foram feitas, mas esbarram nos aspectos legais, principalmente naqueles relacionados eutansia, tanto ativa como passiva. - Uma reflexo sobre as leis e o que elas determinam, nos leva a pensar que a lei no se encerra na letra fria de seu texto e sim traz em seu bojo toda a vivncia e a
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experincia do legislador para que seja aplicada ou no em situaes onde todas as variveis sejam analisadas. Isso exprime o esprito da lei e explica o labor do juiz, que deve ter a sensibilidade necessria para aplicar a legislao, visando o benefcio da comunidade e indivduo - considerou. Entendemos, continuou Pineschi, que a Lei dos Transplantes e Resoluo do CFM sobre a morte enceflica, vieram com o esprito de beneficiar todos aqueles que esto na fila de espera, a partir de normas bem definidas, que cobam prticas antiticas, ilegais e imorais. - A Comisso de Biotica do CREMERJ, em recente reunio onde discutiu esse assunto, chegou concluso que permitir a doao de rgos do anencfalo, satisfazendo a vontade dos pais, vem exatamente ao encontro do esprito da lei, entendendo que o oposto nega tal esprito - finalizou.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XII, n. 119, p. 15, ago. 2000.

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Eutansia e distansia: qual o compromisso com a vida?*

Arnaldo Pineschi Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ.

O tema eutansia volta s manchetes mundiais aps a formalizao de sua prtica pelo governo da Holanda. Abordaremos esse assunto, pela atualidade do mesmo, com algumas consideraes, entendendo que a discusso que cabe sobre a busca do entendimento do que caracteriza uma morte digna e sobre os meios ticos necessrios para alcanar este fim. Nessa busca de compreenso que procuramos descobrir com mais segurana aquilo que bom, entender melhor aquilo que fraqueza e desmascarar aquilo que maldade. A fase terminal da vida exige ponderaes tanto sobre quantidade como sobre qualidade de vida. Ponderaes essas que tornam obrigatria uma abordagem dos trs paradigmas atuais da prtica mdica: o paradigma tecnocientfico, o comercial empresarial e a da benignidade humanitria, cada qual com suas prioridades e estratgias. A eutansia e a distansia tm em comum a preocupao com a morte do ser humano e a maneira mais apropriada para lidar com isso. Enquanto a eutansia se preocupa com a qualidade de vida na sua fase final, eliminando o sofrimento e a dor, a distansia se prope a prolongar ao mximo a vida, combatendo a morte como o ltimo adversrio a ser derrotado. O paradigma tecnocientfico orgulha-se dos avanos conquistados. Porm esse orgulho pode transformar-se em arrogncia e a morte deixar de ser desfecho natural da vida para ser um inimigo a ser vencido a qualquer custo ou um fracasso a ser escondido. Torna-se esse paradigma, dessa maneira, o embrio da distansia. Sob o prisma comercial empresarial, que representa a modernidade ligada ao desenvolvimento tecnolgico e cientfico, a anlise repousa nos custos. E aqui o
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mdico corre o risco de perder seu carter liberal e tornar-se um partcipe de um sistema empresarial, hospitalar ou no, onde sua atuao poder ser tolhida na medida em que seja direcionada conforme a estratgia. Ao sistema hospitalar interessa a distansia como fonte de recursos e, pelo sistema intermediador, representado pelos seguros e planos de sade, a mesma vista como fonte de despesas. At mesmo para a famlia, quando a mesma que arca com as despesas, muitas das vezes existe essa discusso na relao custo/benefcio. Essa viso da prtica mdica permite uma discusso ampla sobre alocao de recursos, j feita por ns nessa seo do Jornal do CREMERJ. O paradigma da benignidade humanitria e solidria encontra eco naqueles que reconhecem o benefcio da tecnologia e da cincia, preconizam uma boa administrao dos servios de sade, opondo-se aos que defendem a eutansia e a distansia e tentando proporcionar ao paciente uma morte digna e humana, na hora certa. Nesse modo de ver a prtica mdica que vamos valorizar a autonomia do paciente nas duas principais variantes: quando ele tem capacidade de decidir e quando j a famlia responde por ele. A eutansia prope a abreviao da vida do paciente como mecanismo de abreviao da dor e do sofrimento, proporcionando uma boa morte. Mas at que ponto vlido matar o paciente para tirar-lhe esses males? Aqui est a fundamentao bsica da contestao da eutansia. O desafio est justamente em conseguir caracterizar, conceituar e defender os valores positivos da eutansia (uma morte boa, suave e sem dor) sem cair em contradies ticas, morais e jurdicas. importante lembrar a diferena entre a eutansia ativa (onde se promove a antecipao da morte) e a passiva (onde se deixa de prolongar a vida). A eutansia passiva j hoje matria de estudo para mudanas no Cdigo Penal Brasileiro, onde se cogita sua validao. Cabe lembrar que a fundamentao terica da eutansia diz que, para que um procedimento caracterizese como tal, deve haver uma motivao e inteno que s visem ao benefcio do paciente, sem que se retire nenhuma vantagem, de nenhum aspecto, dessa situao.
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E vem a indagao inevitvel: a eutansia pode ser considerada um ato mdico? A resposta negativa, desde o Cdigo de Deontologia Mdica de 1931 at o atual Cdigo de tica Mdica, que diz em seu artigo 6 que o mdico jamais utilizar seus conhecimentos para o extermnio do ser humano, e em seu artigo 66 veda a utilizao, em qualquer caso, dos meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsvel legal. Nesse ponto do raciocnio, surge ento a distansia, que a manuteno intransigente e obstinada da vida, a qualquer custo e s custas da dor e do sofrimento do paciente e dos familiares, no distinguindo intervenes teraputicas inteis e nem quando a morte deve ser o desfecho natural da vida. A distansia preocupa-se com a quantidade de vida e coloca em segundo plano a qualidade de vida. Existe um contraponto distansia, que a constatao de que essa obstinao teraputica, muitas vezes, a responsvel pela volta do paciente vida. Vemos isso em caso de pessoas hgidas, acidentadas ou com mal sbito com riscos de morte. Essa volta vida pode ser com seqelas - como lidar com isso? Mas dependendo da reintegrao do indivduo na famlia e na sociedade, pode ser vantajoso. Mas e no paciente terminal? justo transformar todo o proceder mdico num prolongamento da morte? O desenvolvimento tecnocientfico tornou o morrer mais complicado: difcil de prever, difcil de lidar, fonte de dilemas ticos e de escolhas dificlimas. Ouvem-se confidncias de pacientes terminais que no tm tanto medo de morrer, mas temem o sofrimento relacionado com o processo de morrer. A distansia alvo de consideraes ticas em vrios artigos do Cdigo de tica Mdica. H conflitos de interpretao: o artigo 5 diz que o mdico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente; o artigo 56 veda ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida; e o artigo 57 veda ao mdico deixar de utilizar
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todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Todas essas intransigncias ticas no paciente terminal permitem o questionamento se o gerenciamento tecnocientfico do sofrimento e da dor, aliado ao adiamento da morte, ser sempre do interesse do paciente, principalmente aps o advento da AIDS. A eutansia pode ser decidida pelo mdico? Pode ser solicitada pelo paciente? A distansia pode ser dispensada pelo paciente ou familiares em prol de uma evoluo natural, sem que fique caracterizada infrao tica do mdico? Por toda a polmica que esse assunto suscita e por toda a gravidade que ele carrega, acreditamos estar longe ainda um consenso e vislumbramos que mudanas devero ocorrer para que a morte possa ser vista como um acontecimento previsvel e livre de traumas. O morrer exige o respeito total pessoa, respaldado numa prtica clnica que livre da dor tanto quanto possvel, que valoriza suas decises a respeito do prprio cuidado, bem como se valorize seus medos, sentimentos, valores e esperanas, viabilizando a continuidade dos cuidados e dando a chance a ela morrer onde quiser morrer.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XIV, n. 127, p. 12, abr. 2001.

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A autonomia e pacientes terminais*

Maria Isabel Dias Miorin de Morais Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ, Professora de Oncologia da UNIG-RJ, Mdica do INCA/CSTO.

A moderna compreenso dos direitos humanos mais abrangente e menos autoritria, leva questes, historicamente resolvidas com base em leis e cdigos ultrapassados, a gerarem, hoje, polmicas extremamente teis ao crescimento profissional e humanstico da corporao mdica. Existe no sistema assistencial de sade um contraditrio: ao lado da escassez de recursos quase universalizada, aumenta o nmero de pacientes terminais submetidos a tratamentos bastante complexos e caros, sem que haja o questionamento da finalidade da aplicao desta tecnologia ou do desejo do paciente de receb-la. Garrafa (1995), muito propriamente, constata que o extraordinrio progresso tcnico-cientfico existente na rea das cincias biolgicas no foi acompanhado, com a mesma velocidade, por um pertinente embasamento tico que desse sustentao s novas situaes que se criaram. Alguns profissionais se acomodam ou sucumbem frente s dificuldades operacionais dirias, diminuindo a qualidade do atendimento, passando a exercer princpios incompatveis com os valores anteriormente julgados corretos. possvel identificar a autonomia dos pacientes terminais atravs de seu exerccio? Ou o desejo de sublimar a morte mais forte e no permite qualquer questionamento? impossvel discutir a autonomia dos seres humanos (que podem tornar-se pacientes, condio momentnea e acidental), sem mencionar a onipotncia consciente/inconsciente da equipe de sade e a sublimao da morte como sua exigncia principal. Quando a sociedade internou a morte, a partir do incio do sculo 20,
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transmutou-a de um evento inexorvel, inerente ao ser humano, familiar, domstico, com rituais, participao de adultos e crianas. Em um dado hospitalar, estatstico (matemtico, portanto abstrato), afastou de si o sofrimento da finitude, pretendendo esquecer que h tempo para todo propsito debaixo do cu: h tempo de nascer e tempo de morrer; tempo de plantar e tempo de arrancar o que se plantou; tempo de curar;... (livro do Eclesiastes, Bblia Sagrada). Ao mesmo tempo, entregou cincia, em especial aos mdicos, uma autoridade que no evoluiu no tempo (a evoluo dialtica, democrtica). Os mdicos eram os nicos que viam o nascimento e a morte, sendo as testemunhas do sofrimento humano. Cristalizou-se uma conscincia: se a criao da vida um evento bioqumico, a evoluo uma necessidade inexorvel, o que os diferenciava de Deus? A vida os aguardava (indiscriminao de abortos e cesarianas), a morte necessitava de seu conhecimento (tratamentos de alta complexidade, aumento da longevidade das populaes com o progresso da cincia mdica, constatao de bitos). Como poderia a sociedade questionar seu poder de deciso sobre o melhor para os seres? A esquizofrenia nuclear, a degradao ambiental, a clonagem, a inexistncia de limites para a cincia fizeram com que a sociedade exigisse a discusso acerca do poder que resta aos homens comuns em situaes existenciais. Como est o preparo da equipe de sade, em especial da corporao mdica, para este questionamento? A conscincia da morte e do morrer como um evento inseparvel do existir sempre preocupou filsofos, profetas, pensadores. Nas palavras de Thomas Mann: Sem a morte haveria muito poucos poetas na terra. Havia a conscincia de que a morte era atributo da vida, assim como o amor, o universo, etc. e, portanto, de todos os seres. A mudana do paradigma cientfico, com as conseqentes alteraes histricas do cuidado mdico no Ocidente, o distanciamento dos mdicos dos seus pacientes e sua aproximao com a pura tecnologia fizeram com que, nas ltimas dcadas, a discusso passasse a ser cientfica, a partir de estudos como os de Elizabeth Kbler-Ross, com a constatao de que morrer no era mais um evento natural, mas um fenmeno a ser estudado. Nos tempos modernos, mesmo em estudos bem orientados e lcidos, quando so feitas tentativas de dividir o morrer em trs, cinco, seis ou mais etapas distintas, dissecando-o anatomicamente para facilitar-lhe a
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compreenso, a discusso da propriedade da morte no evolui. Os eventos existenciais no admitem modelos cartesianos ou matemticos, necessitam a compreenso de que um grande mistrio envolve a vida. E, se no temos respostas gerais, lcito que cada qual se aproprie da sua, no importa o seu grau de intelectualizao, pois a morte democrtica: morrem bons, maus, pobres, ricos, intelectuais, ignorantes. imprevisvel e inevitvel. O desejo dos pacientes de decidirem quando, como, onde, de que e por que morrero desafia os mdicos a terem respostas adequadas e responsveis a estas situaes, uma vez que a sociedade entregou-lhes o direito, mas acima de tudo, o dever de acompanhar este processo extremo da vida. No possvel ao mdico sobrepor ao direito legtimo de autonomia do paciente o seu desejo de exerccio profissional, ainda que o considere correto, e que a sociedade at ento o tenha permitido. E a manuteno da vida a qualquer preo no a finalidade principal da corporao mdica, embora somente agora a sociedade tenha conscincia disto. Esta exigncia lana ao profissional um novo desafio: respeitar as crenas e desejos do paciente enquanto ser humano completo e no meramente um objeto fragilizado pelo processo patolgico. Cresce a corporao mdica em sua finalidade maior: assistir ao homem, trat-lo, cuid-lo, ajud-lo a encontrar sua integridade, o respeito por si mesmo, ainda que em extremos e conflitos. medida que respondermos sociedade nestas situaes extremas, encontraremos o nosso lugar neste universo tecnolgico. Na sociedade tecnolgica, em que o morrer cada vez mais um evento hospitalar, com o paciente inconsciente, sem saber que seu fim se aproxima, muito freqentemente em uma UTI, portanto entregue totalmente aos cuidados mdicos, pouco ou nada influi sobre a forma como sero conduzidos seus momentos derradeiros. O direito autonomia o princpio da Biotica que trata dos direitos do paciente como pessoa individual e seu poder de deciso sobre o prprio tratamento. Hring, em sua obra que marcou poca, afirma que o mdico no tem o direito de intervir alm daquilo que o paciente lhe concede. Portanto, o exerccio da liberdade
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como um dos elementos de dignificao da pessoa, de seu reconhecimento integral. Esta liberdade no significaria apenas participar das decises de tratamento, mas ter condies de enfrentar com coragem e pacificamente a morte iminente. Em pases desenvolvidos, este direito plenamente reconhecido. Entretanto, nestes pases, cerca de 80% dos pacientes morrem em hospitais e todos, ou quase todos, so incapazes de exerc-lo por falta de condies fsicas, como por exemplo, sedao excessiva. No Reino Unido, a quantidade de hospices (hospitais para cuidados paliativos oncolgicos) tal que os pacientes so, na prtica, desestimulados a voltarem para casa como forma de preservar a ocupao hospitalar e conseqentemente as verbas para o funcionamento. E este o modelo que est sendo difundido no mundo para cuidados paliativos. O estudo brilhante de Hring acerca da autonomia, como no livro Livres e Fiis em Cristo, refora a idia j defendida de que a relao entre mdico e paciente de parceria, num pacto de fidelidade e de respeito mtuo. O relacionamento entre os membros da profisso mdica e seus pacientes uma realidade da aliana: ela supera o relacionamento proveniente de um contrato ou de um acordo comercial. Esta viso da autonomia no de um ato solitrio mas de uma autonomia vivida numa parceria solidria informada por um amor fraterno (Leonard Martin).
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XIV, n. 128, p. 12, maio 2001.

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Horizonte da biotica*
Olinto Pegoraro Professor da UERJ Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.

Hoje, sobre a tica e biotica, no faltam textos de grande qualidade. Tem sido enormemente rica e variada a produo nos USA, sustentando posies abertamente utilitaristas, e na Europa que defende uma viso mais global, humanista e fenomenolgica. Entre ns, no Brasil, j h uma rica produo de trabalhos insistindo sobretudo numa biotica que coloca em primeiro lugar a justia, no somente como um pilar da biotica, mas sobretudo como justia social, visando uma correta distribuio de renda para que a populao eleve seu nvel de vida, sade, educao e habitao, coisas elementares para a preservao da sade. A partir deste horizonte, talvez possamos construir uma sociedade justa, solidria e pacfica. O conceito de pessoa, em toda a histria da tica, sempre ocupou o lugar central. A famosa definio de Bocio, que atravessou milnios, nos diz que a pessoa individuum subsistens in rationali natura (um indivduo dotado de razo). S no sculo XX este conceito comea a ser alterado pela introduo da temporalidade e historicidade na existncia humana. O acento, ao invs de cair sobre a essncia, incide na existncia temporal da pessoa, o que significa uma profunda alterao, hoje ainda em curso, do conceito do ser que ns sempre somos: ns somos uma existncia relacional e potencial (Heidegger). Em outras palavras, somos uma existncia sempre acontecendo: somos um vir-a-ser. A temporalizao do conceito de pessoa tem por conseqncia a historicidade da tica. Hoje muito difcil defender uma teoria tica que parte de princpios fixos e vlidos para todos em todos os tempos. Sendo a tica de feitio histrico, por ligar-se necessariamente temporalidade da existncia humana, flexvel e se adapta s situaes reais da vida. So estas situaes que moldam os princpios ticos e no estes quelas. A tica se concentra na idia de um estilo de vida, um rumo, um horizonte que a pessoa traa para si. O horizonte uma referncia, situada l adiante e que nunca se alcana: nunca chegamos meta, ao rumo traado. Nem h pistas
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aplainadas; em cada situao h que inventar, descobrir, criar o caminho. Os grandes tratados de tica, desde os gregos at hoje, traaram o horizonte tico que pode ser concentrado em trs referncias conjugadas: justia, solidariedade e paz. So virtudes das pessoas e das estruturas sociais. Cada poca tem seu estilo de fazer justia, criar a solidariedade e promover a paz. Por isso, a tica inventiva e criativa. No so os princpios que garantem o bom caminho, mas o horizonte tico. Um outro ponto forte da tica da existncia temporal do homem que ela j no se restringe ao agir humano. Quase todos os tratados de tica do ocidente, de Aristteles a Kant, trataram dos comportamentos humanos. Hoje, o horizonte alargouse por conta dos fatos tecnocientficos, biogenticos e ecolgicos. Se tomarmos a vida humana como ponto capital da tica, imediatamente sentiremos que no possvel ordenar a nossa, sem pensar eticamente nas outras formas de vida, animal e vegetal. Somos companheiros do mesmo pequeno barco, o planeta terra. Para continuar a viver, o homem precisa que sobrevivam tambm os outros companheiros. Esta a lio que estamos apenas aprendendo face depredao e modificao dos animais e vegetais. As trs formas de vida precisam de um ambiente adequado para continuar a expandir-se. No podemos, portanto, continuar a destruir, poluir a gua, o ar e as reservas minerais. Por isso, o princpio da dominao da terra, que a tecnocincia se deu, comea a preocupar seriamente as pessoas e instituies polticas, cientficas e as comunidades ecolgicas. Tudo isto, homem, animais, plantas e biosfera caem sob a considerao da tica da solidariedade antropocsmica. Para que haja a convivncia de todas as formas de vida, preciso que cincia e tica se reconciliem, superando as mtuas desconfianas e rejeies. Hoje, cientistas e filsofos colaboram para a reconciliao entre a tecnocincia e o saber simblico da filosofia e da tica. Nem a cincia, nem a filosofia tm capacidade de definir todo o horizonte do saber. Tecnocincia e simblica entendem que uma precisa da outra. O cientista descobriu que o homem no se reduz ao mapeamento de seu genoma. Ningum quer ser apenas isto; todos queremos ser mais. deste mais que entende a filosofia, a tica e a biotica. Este mais a liberdade e a criatividade que so capazes de inventar novas civilizaes, culturas e religies inexplicveis pela gentica tomada isoladamente.
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A autonomia do saber cientfico apenas relativa. A cincia no uma deusa onipotente que sua chegada tudo modifica, tudo transforma sob o olhar impotente dos seres humanos. Pelo contrrio, a cincia um produto do gnio humano, colocado em nossas mos livres para dispor ou no dela. a cidadania, atravs de leis apropriadas, que decide se usa ou no um produto que o cientista, com absoluta liberdade de pesquisa, produziu em seu laboratrio. Portanto, intil proibir a pesquisa cientfica. Ela ser feita inevitavelmente. Impedi-la seria tolher a liberdade e o direito de pesquisa. O juzo tico e poltico referem-se ao uso da descoberta cientfica. Sirva de exemplo a clonagem. Em princpio, ela possvel em seres humanos, mas a comunidade poltica ainda no tem clareza sobre a convenincia de sua adoo imediata; talvez num momento posterior haver mais luz e a descoberta poder ser liberada para o uso da sociedade. Outro ponto crucial na pesquisa cientfica, e este negativo, o perigo da manipulao por empresas que financiam a pesquisa de ponta, com o fim exclusivo do lucro abundante, graas ao patenteamento das descobertas. Neste caso, o cientista passa a ser escravo das intenes curtas dos financiadores de projetos gigantescos, como o mapeamento do genoma humano. Aqui, empresa e pesquisadores perdem o horizonte tico da cincia como servio humanidade. Uma ltima observao, talvez a mais importante, refere-se biotica como sub-rea da filosofia. Diz-se que a biotica tirou a filosofia e a tica da mediocridade. E isto, em larga parte, verdade se considerarmos que a biotica inaugurou um novo lugar de observao tico-filosfico, o laboratrio de pesquisa gentica e biomdica. Abrindo horizontes, antes de tudo, a biotica no simplesmente uma tica aplicada a um campo do saber cientfico. A biotica filosofia, tica filosfica intimamente ligada a uma tradio milenar. Isto significa que no possvel ser competente em biotica sem conhecer com certa profundidade esta tradio. Sem esta amplitude de formao, o cultor de biotica arrisca ser apenas um aplicador mecnico de um paradigma biotico, o principialismo, por exemplo. A biotica de horizontes csmicos est longe de formar os filsofos profissionais, ou pejorativamente chamados bioeticistas, contratados por
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laboratrios multinacionais de produo de remdios, de pesquisa sobre seres humanos para oferecer pareceres ticos aos dirigentes das empresas. Que podemos esperar destes profissionais da biotica? Tero eles autonomia de elaborar um parecer tico contrrio s intenes dos dirigentes da empresa que os paga? Esta tentao ainda no chegou at ns, nos pases perifricos. Mas importante chamar a ateno e prevenir-se com a prtica de uma biotica de horizontes largos, aberta a todas as formas de vida e ao meio ambiente. Sob este aspecto, a biotica tambm uma eco-tica que convoca, como dissemos, ao repensamento da grande tradio tica e filosfica a partir de um novo lugar hermenutico: os problemas humanos levantados pela tecnocincia.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XIV, n. 135, p. 12, dez. 2001.

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Biotica e exames genticos: sua importncia no dia-a-dia do mdico*

Dafne Dain Gandelman Horovitz Geneticista clnica, Presidente do Comit de tica da Sociedade Brasileira de Gentica Clnica (SBGC).

O incio deste novo sculo (e milnio) foi alardeado como a era da gentica. Seqenciamento do genoma, clonagem e DNA, termos outrora restritos ao meio cientfico, passaram a fazer parte do vocabulrio das ruas. Mas o que significa isso tudo? Ser que realmente essas questes so do interesse comum? E ns, mdicos, devemos permanecer como meros expectadores, aguardando instrues sobre como utilizar os novos recursos j disponveis? Ser que apenas os pesquisadores vo participar ativamente deste processo? H implicaes para o dia-a-dia do clnico? Os recentes avanos da gentica vm abrangendo praticamente todas as reas da medicina. Com as novas tcnicas tornou-se possvel no apenas o aumento da preciso diagnstica em muitas doenas infecciosas como tambm confirmaes moleculares de diagnsticos clnicos estabelecidos, ou at mesmo a determinao do risco para o desenvolvimento de certas doenas. Ou seja, muitos dos exames em gentica tornaram-se ferramenta importante do diagnstico, com aplicabilidade tcnica imediata. Todo este processo da cincia, no entanto, no est sendo acompanhado pela evoluo dos costumes, da tica ou tampouco da legislao. Novos dilemas surgem a cada dia, sujeitos a diferentes interpretaes e condutas. Um exemplo clssico a evoluo do diagnstico pr-natal: mesmo antes da revoluo da gentica molecular, vem sendo possvel detectar, ainda durante a gravidez, fetos com malformaes incompatveis com a vida extra-uterina. Legalmente, no permitido no Brasil o aborto em tal situao. Mas o cdigo penal, de 1940, previa legalidade do aborto para casos de estupro ou risco de morte da me; se na poca da elaborao da lei a ultrasonografia ainda no existia, como prever gestaes inviveis? Questes como a do aborto vm sendo amplamente debatidas nos ltimos anos, sendo esta aqui citada como uma provocao e um convite reflexo. A biotica envolvida nos novos avanos da gentica pode ser ainda mais complexa, principalmente quando envolve diagnstico preditivo.
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Define-se como teste preditivo (TP) o exame que permite o diagnstico de uma doena antes do surgimento de sintomas, ou seja, com a possibilidade de detectar indivduos saudveis que podero desenvolver uma doena hereditria no futuro. Este tipo de exame pode ser disponibilizado para pessoas assintomticas, que sejam familiares de indivduos sintomticos que tiveram diagnstico molecular confirmando a presena de uma mutao especfica. O fato de poder ser oferecido um teste molecular, no entanto, no significa uma bola de cristal. Em algumas condies monognicas, como doena de Huntington e algumas outras tambm do grupo neurodegenerativo, o TP pode determinar o futuro de uma pessoa em risco com uma probabilidade altssima de acerto. Por outro lado, apesar de possvel o diagnstico, nada pode ser feito para evitar a instalao e progresso da doena. Em alguns tipos de cncer familial, o exame molecular alterado tambm denota um risco elevado de desenvolvimento da doena, sendo que, ao contrrio do exemplo anterior, o TP pode auxiliar na adoo de certas medidas preventivas. O terceiro grupo de TP deve ser analisado com mais cautela, uma vez que tem como objetivo a deteco de predisposio para o desenvolvimento de determinadas doenas complexas (polignicas ou multifatoriais), como hipertenso arterial e dislipidemias. Nestas, a presena de mutao pode determinar um risco aumentado em relao populao em geral, sem necessariamente implicar no desenvolvimento da doena no futuro. Alm disso, as medidas preventivas recomendadas seriam idnticas s adotadas para a populao em geral, de certa forma tornando o teste gentico pouco relevante. H consensos em vrios pases sobre a realizao do TP, inclusive no Brasil, havendo dois documentos elaborados pela Sociedade Brasileira de Gentica Clnica (SBGC) que foram includos no Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. Nos dois documentos disponveis sobre o assunto (Testes Preditivos e Cncer Familial), que podem ser obtidos na homepage www.amb.org.br, recomenda-se a seguinte conduta para a realizao de TP em doenas para as quais no h tratamento disponvel: - exames somente de adultos; - por procura espontnea; - com avaliao psicolgica e acompanhamento pr e ps-teste; - com fornecimento de informaes a respeito do TP e da doena; - com completo sigilo.

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A testagem pr-sintomtica para algumas doenas metablicas onde h tratamento disponvel ou profilaxia de complicaes pode ser justificada em menores de idade, como por exemplo na Doena de Gaucher. Para as doenas complexas, onde o TP no seria o diagnstico, mas denotaria apenas uma predisposio aumentada, como no caso da doena de Alzheimer e alguns tipos de cncer, a indicao do TP, deveria ser avaliada individualmente, sempre com orientao apropriada. Estamos vivendo atualmente um boom de testes genticos, muitos dos quais oferecidos sem nenhum critrio. Alguns resultados e interpretaes de exames podem vir a ter efeitos arrasadores, no apenas para a sade fsica do indivduo, como para a sua sade mental e ralaes familiares. Temos observado a divulgao de alguns TP em veculos de mdia e propaganda para a classe mdica, muitos ainda sem total comprovao cientfica do seu benefcio, como no caso das dislipidemias. Mesmo em questes bem estudadas h mais tempo, como os cnceres familiais, se os exames no forem individualizados e acompanhados de aconselhamento gentico, os resultados podem ser desastrosos, como no deteco de pacientes de risco e falsas tranqilidades, ou mesmo enorme desespero naqueles onde o teste molecular confirma a predisposio, mas no garante que a doena realmente ir ocorrer. O aconselhamento gentico no TP pode ser comparado ao acompanhamento pr e psoperatrio em qualquer ato cirrgico, ou seja, fundamental para o sucesso do procedimento. Disponibilizar este tipo de exame em laboratrios gerais, sem orientao adequada do paciente ou utilizao de termos de consentimento, certamente mais danoso do que o fato do laboratrio no oferecer um painel completo de exames. O profissional que oferece o aconselhamento gentico, principalmente em TP, deveria ter treinamento especfico e estar muito familiarizado com a complexidade da questo. Se possvel, deveria haver suporte de uma equipe multiprofissional. O que sempre exercitado e estimulado no aconselhamento gentico a autonomia do paciente. Infelizmente, em nosso meio, no apenas o paciente, mas sobretudo o mdico, no esto habituados com este novo conceito. Alm disso, parte da classe mdica v a nova tecnologia com otimismo exagerado sem, no entanto, refletir sobre a repercusso dos resultados na vida do indivduo. Os novos exames genticos no podem ser aplicados de forma tecnicista, e ningum melhor do que o prprio paciente para saber o que melhor para si. As convices do mdico no podem se misturar
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com a conduta clnica, principalmente no tocante informao. Sonegar informao tambm pode ser nocivo, uma vez que esta fundamental para o pleno exerccio da autonomia. Ainda na questo dos testes preditivos e trazendo novamente tona a questo do diagnstico pr-natal, atualmente h formas bastantes seguras para a deteco de certas anomalias no feto, como por exemplo, as alteraes cromossmicas. Exames genticos invasivos para fins diagnsticos, como a bipsia de vilo corial e a amniocentese podem envolver pequeno risco de complicao para a gravidez. Na ltima dcada, foram disponibilizados exames no-invasivos, ou testes de rastreamento, biofsicos (ultra-sonografia e translucncia nucal) e bioqumicos (teste triplo), onde feita uma estimativa estatstica de risco para anomalias cromossmicas e sugerido exame invasivo para os casos considerados de maior risco. Os exames no-invasivos tm uma freqncia no desprezvel de falsos-positivos (cerca de 5%), embora mesmo aps a indicao de um exame invasivo, a probabilidade de confirmao de anomalia cromossmica no feto ainda seja baixa. Tais exames, que de certo modo podem ser caracterizados como testes preditivos, vm sendo utilizados na rotina pr-natal muitas vezes de forma inadequada, sem a informao completa, impedindo o exerccio da autonomia das gestantes. Muitas so encaminhadas sem necessidade a exames invasivos, correndo risco no justificado. Outras no so informadas sobre a limitao dos exames no-invasivos, confiando excessivamente na sua sensibilidade. Algumas entram em desespero, interpretando o exame de triagem como teste diagnstico. Um grande nmero faz exames de triagem sem real conhecimento de sua indicao e implicaes. Ainda no item desrespeito autonomia, alguns mdicos, cientes da possibilidade de falsos-positivos nos exames de rastreamento levando a grande ansiedade, acabam decidindo pela paciente e optam por no oferec-los. O nascimento de beb com anomalia cromossmica pode levar a famlia a descobrir que a condio poderia ter sido detectada anteriormente, mas a sonegao de informao no permitiu o exerccio da autonomia. Mesmo no sendo legal a interrupo da gestao, o casal pode optar por um diagnstico para um melhor preparo para receber o seu beb. Tal deciso cabe nica e exclusivamente famlia, e deve sempre ser baseada em conhecimento. O profissional mdico, detentor deste conhecimento, deveria ser capaz de transmiti-lo. Estes so apenas exemplos, e no generalizaes. Felizmente, muitos profissionais vm trabalhando bem com questes como informao e autonomia, e o
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pblico vem aprendendo a exerc-la. A autonomia e a informao caminham lado a lado, principalmente nos exames genticos, em especial os moleculares. Em doenas genticas monognicas, onde muitos desses exames so indicados para confirmao do diagnstico e aconselhamento gentico, a deteco da criana afetada e o estudo dos familiares podero eventualmente evidenciar casos de no-paternidade. Isto outro aspecto que deve ser destacado antes da realizao dos exames, no sentido de no suscitar conflitos. Ainda neste grupo das doenas monognicas, pessoas absolutamente sadias e sem risco de desenvolver a doena podem ser diagnosticadas com heterozigotos, ou seja, portadores de genes deletrios, com possvel risco para a futura prole e possibilidade de outros familiares em condio semelhante. E, mais grave, algumas pessoas podem descobrir que iro desenvolver a doena degenerativa. Quem tem o direito a esta informao? Cnjuges, familiares, empregadores, planos de sade? Como estas informaes sero utilizadas? Quem ser beneficiado? Em prejuzo de quem? No caso de um exame indicado e realizado sem um completo esclarecimento, transforma-se uma pessoa, na maioria das vezes saudvel, em vtima da tecnologia. E seu direito escolha? E a opo de no querer conhecer seu status gentico? Como colocado no incio deste texto, a discusso das questes ticas densa, devendo ter a participao de todos. Estamos vivendo uma era muito estimulante no tocante a perspectivas de diagnstico. Mas precisamos sempre ter em mente que, como ensinado desde o ingresso na faculdade de Medicina, devemos valorizar a relao mdico-paciente e, acima de tudo, respeitar aquele que nos procura. Os exames genticos so tecnicamente cada vez mais simples e rotineiros, no entanto com desdobramentos de complexidade crescente, sendo um erro banaliz-los. Os cientistas e laboratoristas lidam com fluidos, molculas, DNA, bases nitrogenadas, protenas e mutaes. Ns clnicos, lidamos com pessoas, famlias, sentimentos e vida. A evoluo da cincia abre novos horizontes. Devemos, no entanto, sempre lembrar de um princpio bsico da Medicina: no fazer o mal. Atuar sempre em benefcio do paciente significa ateno constante na nossa conduta para evitar danos, ainda que no intencionais.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 136, p. 10, jan. 2002.

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Entre a espera e a revelao*

Marlene Braz Doutora em cincias/Fundao Oswaldo Cruz, Mdica psicanalista e pesquisadora do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz.

O discurso da cincia vem cumprindo o papel das tradies passadas e a nova concepo de vida consiste em enxerg-la como uma sopa de letrinhas ou de tomos, que ao se reunirem formam fonemas, palavras, frases, livros, bibliotecas. Uma letra fora do lugar, mutao. H bilhes de anos que esse mecanismo de se reproduzir ocorre e agora, pela primeira vez, o conhecimento do cdigo da vida autoriza a cincia a reunir letrinhas para formar novos seres modificados/adequados s necessidades de cada um ou da sociedade. Outro fato indito que se coloca para todos que existe a possibilidade do sujeito de conhecer geralmente demais o que h para conhecer a respeito de si prprio e, possivelmente pelos outros. Ambos os fatos so paralisantes no que respeita espontaneidade com que o indivduo deve se tornar ele prprio. O que era ocultado, se coloca em toda a sua crueza e a partir de sua revelao da verdade antes escondida na molcula o sujeito passar a pensar e agir em torno de expectativas, prognsticos, esperanas e receios como se j estivesse condenado a ter tal ou qual doena. Esse suposto conhecimento tende a sufocar no sujeito a errtica busca e a perseguir o destino traado pela molcula. Modifica-se, tambm a percepo de sade e de doena. Sentir-se saudvel no mais sinnimo de ter sade, pois podemos portar em nossos genes uma mutao que poder se manifestar a qualquer momento. Pode-se dizer hoje que todos somos doentes virtuais. Como conseqncia, o mdico vem assumindo um papel social de detentor da soluo de todas as nossas necessidades fsicas e mentais e, portanto, sabedor do que melhor para ns. Se tivermos, na famlia, casos de cncer de mama, se podemos recorrer a um teste gentico preditivo, por que no faz-lo? Fazendo ou no o teste, se a probabilidade de adoecer grande, porque no extirpar o mal antes que aparea? Quais as conseqncias para a pessoa de saber que porta uma mutao? Ser colocado em sua ficha mdica podendo, portanto, ser discriminado pelas seguradoras? Sero exigidos tais testes quando uma pessoa pleitear um emprego? Estas questes movem os bioeticistas. Para ns, psicanalistas, o problema que
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emerge de outra ordem. O que pode significar um teste preditivo? Qual o efeito do resultado do teste? O que uma pessoa busca ao entrar numa pesquisa que visa, to somente, conhecer as variaes e mutaes dos genes BRCA1 e BRCA2, responsveis por parte pequena dos cnceres de mama, na populao brasileira? Estudos epidemiolgicos indicam que fatores ambientais so responsveis por pelo menos 80% da incidncia do cncer de mama, significando que a hereditariedade provavelmente tenha um papel menor neste tipo de cncer do em outras doenas. No cncer de mama fatores genticos representam de 5 a 8% de sua etiologia; porm, quando a doena apresenta-se antes dos 35 anos esta freqncia chega a 25%. Enquanto o risco de desenvolver o cncer de mama em mulheres portadoras de mutao gentica nos genes BRCA1 e BRCA2 j se encontra mais estabelecido (85%), o risco para o cncer de ovrio foi declarado desconhecido, variando entre 25% a 85%. Existem diferenas substanciais entre o exame de DNA e um exame laboratorial de rotina. O primeiro imutvel e o outro pode mudar e variar de acordo com medicaes e dietas, por exemplo. Acresce-se que as informaes genticas que, aos poucos, esto sendo conhecidas, permitiro a gerao de um nmero cada vez maior de testes para qualquer tipo de propenso gentica, o que permitir aumentar a capacidade de prever o futuro das pessoas e resultar em presses para fazer os exames. Guiando-nos por estas assertivas, a primeira questo que emerge se pode ser vantajoso para uma mulher saber se porta a mutao nos genes BRCA1 e BRCA2. Em princpio, se ela no tem a mutao, seu risco de desenvolver cncer de mama igual ao da populao, isto , 10%. Se portadora de mutao, seu risco de desenvolver o cncer de mama, antes do 70 anos, sobe para 85% e o do ovrio para 50%. O que fazer para prevenir o surgimento da neoplasia? Acompanhamento clnico recorrente e mamografias? Cirurgias radicais e profilticas? Para os mdicos no h respostas seguras. A segunda questo refere-se complexidade da realizao do exame. Estes dois genes so grandes e centenas de mutaes diferentes podem estar presentes e causar anormalidades nas protenas codificadas, envolvidas no reparo de danos ocasionados no DNA. um procedimento complexo e caro, dependente de todo um
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seqenciamento desses genes de tamanho maior. S factvel se for realizado em famlias de risco, porque, depois de detectada a mutao, pode-se desenhar um exame especfico, o que acarreta uma diminuio da complexidade e do custo destes exames para o restante da famlia. Estas colocaes acabaram por levar sociedades mdicas e cientficas a contra-indicarem o uso rotineiro destes testes; todavia, eles esto no mercado e so solicitados. Existem, no entanto, outros complicadores que relevam questes ticas novas em funo do seu potencial iatrognico, no somente em relao aos testes de mutao para cncer, mas para qualquer outro teste preditivo. Revelaram-se importantes os seguintes fatores: a percepo de risco varivel entre as pessoas e a maneira de comunicar, influencia esta percepo: necessrio um alto de grau de profissionalismo e/ou experincia para o aconselhamento gentico porque as estimativas de risco so complexas de serem avaliadas e comunicadas aos pacientes. Os riscos so, em sua maioria, de nvel intermedirio, mas os nicos tratamentos so drsticos, como a mastectomia bilateral e a ooforectomia; queiramos ou no, em funo da alta prevalncia de cncer de mama entre as mulheres, a realizao de tais testes crescer mesmo que no informem (no caso do resultado negativo e pertencendo a uma famlia de risco de desenvolver o cncer de mama e/ou ovrio, outras mutaes no pesquisadas podem existir) ou sejam teis; preciso evitar que pessoas que no possuam histria de risco familiar faam tais testes; qualquer dado gentico tem impacto sobre a reproduo; no h clareza nas pessoas sobre a probabilidade e no a certeza de vir a ter uma doena ou, em outras palavras, entre ser portador e ser doente. Esta no discriminao pode dar origem a falsos alarmes ou negaes; a problemtica da preveno, isto , se as medidas preventivas, no caso de cncer de mama, como mamografias, tambm tm o mesmo impacto sobre a deteco precoce dos cnceres familiares. As reaes psicolgicas que podem ocorrer so fontes constantes de preocupao. Elas podem variar, como qualquer mdico sabe intuitivamente e pela experincia clnica. A questo que ele no sabe o por que dessa variedade, isto , porque cada pessoa reage de forma diferente numa mesma situao. Apesar de, aparentemente, aquelas que receberam o resultado positivo, necessitarem de mais cuidados psicolgicos, pudemos observar que todas as mulheres que procuraram participar, encontravam-se em sofrimento e buscaram a
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tecnologia no intuito de aplacar a dor. No encontraram o que procuravam. Isto porque a tecnologia apenas responde com tecnologia. Os resultados de nossa pesquisa evidenciaram, em princpio, que a motivao para procurarem entrar no Projeto de Pesquisa de mutao, no se deveu ao fato de ajudar o progresso cientfico. Elas foram motivadas internamente pelo interesse em fazer um exame que esclarecesse se eram ou no portadoras de mutao, se o gene estava carimbado como disse uma das entrevistadas ou um nada consta como disse outra. A questo de saber a verdade oculta na molcula de DNA, levou algumas delas a forjarem um histrico familiar para que pudessem entrar na pesquisa, fato este descoberto durante as entrevistas. Essas mulheres tiveram o resultado do teste negativo e apesar disto, pelas contingncias de ordem emocional, continuam a fazer um acompanhamento clnico necessrio, porm exagerado. Uma delas disse que quem procura acha. O nada consta nestes casos trouxe alvio, por um lado, mas o medo de vir a ter o cncer de mama as persegue como um fantasma, levando-as a procurarem, de forma incessante, variados mdicos e a exigirem sempre a mamografia. Uma delas se submeteu a trs mamografias em um ano em funo de um ndulo que foi encontrado e uma puno, talvez, desnecessria. As mulheres que aguardam o resultado, por seu turno, tm forte presena de cncer de mama e/ou ovrio em suas famlias: av, me, irms. Elas procuraram realizar o teste, mas no cobraram o resultado. Aguardavam, acreditando que o resultado ser positivo e, apesar disto, no fazem o acompanhamento clnico. Aps a coleta do sangue, afastaram-se, no s do Programa, como tambm de seus mdicos particulares. At o momento da entrevista e durante sua durao mostraram toda a agonia e sofrimento em ter que tomar uma deciso que as afetaro em sua feminilidade, que marcar seus corpos. Estas inferncias remetem a duas questes em relao ao teste. A primeira refere-se ao fato de ser percebido como preventivo, pois, somente uma falou em preditivo, o que ele no , o que pode ter implicaes sobre a sade das pessoas, por acreditarem estarem livres de vir ter a doena. A segunda se relaciona ao que realmente ele significa, um fator de risco, um prognstico, uma predio acerca das possibilidades de vir a aumentar em muito as chances de vir a ter cncer. Esta a
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nossa maior preocupao, um efeito colateral e danoso do resultado de um teste preditivo. A segunda questo pode ser enunciada de outra forma. Se nestas mulheres, com resultado negativo, o teste em quase nada mudou suas vidas, nas outras a questo assume outra configurao. O teste apenas indica, se positivo, a chance de que venham a ter cncer de mama e/ou ovrio. Se negativo, no quer dizer tudo sobre no haver risco, porque pode existir outra mutao no pesquisada ou ainda no descoberta. Pode tambm, como nos casos negativos desta amostra, o risco ser o mesmo que o da populao em geral, cerca de 10%. Outros fatores ambientais e hbitos intervm, mas se positivo, as chances aumentam consideravelmente. Esto marcadas para morrer, como disse uma entrevistada? Quer dizer, sem escapatria? Que fazer? Tirar ou no as mamas, tirar ou no os ovrios? Entretanto o resultado pode dar negativo e como o medo de dar positivo muito grande, a negatividade poder ser tomada como no esto marcadas para morrer, o que preocupa porque, neste caso, o teste pode ser visto como preventivo, isto , no tero cncer. Esses exames so de difcil execuo e sujeitos a interpretaes e clculos probabilsticos. Acresce-se a este fato, no se ter ainda bem estabelecida uma fiscalizao rigorosa dos mesmos, como as j existentes em relao aos laboratrios de anlises clnicas. Isto posto, julgamos necessrio o estabelecimento de dez recomendaes que por falta de espao poderemos expor num segundo artigo.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 137, p. 14, fev. 2002.

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Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas*

Fermin Roland Schramm Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ. Roger Abdelmassih Mdico especialista em Reproduo Humana. Marco Segre Conselheiro do CREMESP, ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Biotica. Arnaldo Pineschi Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ.

O ser humano tem o direito de interferir nos processos naturais da vida, ou usando a linguagem religiosa, nos desgnios divinos? Alguns responderiam que sim, outros que no. Quem respondesse que no, esbarraria na seguinte questo: se o Homem no pudesse interferir nos processos naturais, na realidade no haveria praticamente nenhum tipo de cincia e tampouco a medicina. Efetivamente, o que a medicina faz interferir em processos naturais que no so considerados, ou seja, nas doenas. Portanto, o Homem no um ser somente natural, submetido s leis da natureza, ele tambm um ser que tenta interferir nos processos naturais por razes de sobrevivncia, inclusive no que se refere qualidade de vida. A novela O Clone da Rede Globo e a notcia de que o mdico italiano Severino Antiori poderia ter clonado um ser humano, colocou em pauta um assunto polmico, que est movimentando vrios segmentos da sociedade, como cientistas, religiosos, juristas e, at mesmo, o simples cidado minimamente informado. Atualmente, fala-se em dois tipos de clonagem humana: a reprodutiva e a teraputica. A clonagem reprodutiva produz um ser geneticamente idntico a um indivduo e seria indicada como recurso para casais infrteis que so incapazes de conceber uma criana por outro mtodo de reproduo assistida. A clonagem teraputica tem como finalidade a obteno de clulas-tronco embrionrias que so geneticamente idnticas ao paciente. Essas clulas-tronco seriam usadas para o tratamento de diversas doenas degenerativas, como cardaca, Parkinson, Alzheimer e outras. A possibilidade de se clonar um ser humano existe. No entanto, vrias perguntas ainda esto sem respostas: deve-se fazer a clonagem, quem sero os
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beneficiados, quais sero os problemas no previstos, quais so as possveis e provveis conseqncias? Como tudo o que novo, no se pode prever exatamente o que acontecer. Negar o clone discriminar o idntico Para o bioeticista Fermin Roland Schramm, membro da Comisso de Biotica do CREMERJ, dos dois tipos de clonagem, a teraputica evidentemente a mais aceitvel moralmente, embora, no meu entender, existam bons argumentos tambm para a aceitao moral da reprodutiva, apesar de ser quase universalmente ainda rejeitada. - Muitas vezes, usa-se o argumento de que no se deve fazer nada, quando no se pode prever o que vai acontecer, aplicando assim o princpio da prudncia, decorrente de uma espcie de hermenutica da suspeio, segundo a qual as conseqncias negativas possveis, embora duvidosas, so tidas como certas. No entanto, a prudncia pode ser uma coisa muito boa em determinados casos, mas tambm pode ser muito ruim por poder ter conseqncias catastrficas e, neste caso, devemos justificar a omisso por sermos moralmente imputveis tanto pelo feito como pelo omitido, o que est claramente inscrito na condenao moral e jurdica por omisso de socorro. Ou seja, embora a prudncia possa ser considerada uma virtude moral em muitos casos, s vezes, preciso tomar uma deciso e, para tom-la, preciso ter claro a justificativa tica para essa ao ou sua omisso - avaliou o bioeticista. Assim, continuou Roland, se temos a possibilidade de mudar a nossa biologia em prol de uma melhor qualidade de vida e de sade, como j permite a medicina genmica e promete a protemica, e no o fazemos, seremos declarados responsveis, pelas geraes futuras, por no termos tomado essa deciso fundamental. Isso quer dizer que, do ponto de vista tico, somos responsveis no s pelo mal que fazemos, mas tambm, por omisso, pelo bem que poderamos ter feitos e no fizemos. Para Fermin Roland, do ponto de vista filosfico, o ser humano no s tem o direito de interferir nos processos naturais, como tambm tem essa necessidade vital.
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Caso contrrio, no haveria progresso nem civilizao. Portanto, o problema no intervir ou no, mas como interferir nesses processos naturais e dizer quais so as preocupaes que devem ser tomadas para que isso no se reverta em algo negativo. - Do ponto de vista tico, eu no vejo nenhuma razo slida para no fazer a clonagem humana, seja reprodutiva ou teraputica. No vejo problemas, por exemplo, numa mulher, que pode ter um beb pelo mtodo natural, optar por ter uma criana supostamente igual a ela ou ao seu parceiro, atravs da clonagem. Do ponto de vista biolgico, existem seres idnticos por processos naturais: os gmeos univitelinos. Isso significa que criar dois seres iguais moralmente reprovvel? Vamos dar uma reprovao moral natureza? Pensando dessa forma, todos os gmeos univitelinos do mundo seriam considerados uma espcie de aberrao, do ponto de vista moral. Acho que adotar esse caminho muito perigoso, porque ele discriminador. Temos que tomar muito cuidado para no sermos discriminatrios em relao aos assim chamados idnticos, o que seria to reprovvel como discriminar os diferentes. Para mim, a biotica, alm de ser uma disciplina acadmica, tem um papel muito importante em tentar evitar todas as formas discriminatrias possveis: por isso uma tica aplicada. Alm disso, a biotica tem que aplicar valores ou princpios morais que sejam os mais gerais possveis, para no criar ticas ad hoc, o que implicaria tambm em discriminao e injustias. Portanto, se eu discrimino os clones, vou necessariamente discriminar os idnticos, como so os gmeos - ressaltou. Em relao clonagem teraputica, Roland afirmou que a considera como qualquer outra tcnica mdica, preventiva ou reparadora. Segundo o bioeticista, a questo preventiva traz conseqncias importantes, sobretudo no que se refere sade pblica. - Os testes preditivos conseguem detectar probabilidades de adoecimento, o que positivo numa poltica sanitria preventiva. No entanto, deve-se ter prudncia para no discriminar os eventuais portadores de doenas futuras. Para que os testes preditivos no sejam usados de modo discriminatrio e abusivo, preciso que se tenha mecanismos de controle social, como leis especficas - observou. A seu ver, a questo mais problemtica da clonagem a sua utilizao para melhorar a linhagem. Essa questo pode ter conseqncias nefastas, pois se pode querer criar uma linhagem de super-homens, com caractersticas muito diferentes
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daqueles dos demais humanos. - Isso pode ser complicado, uma vez que ser preciso monitorar os defeitos dessas mutaes genticas em longo prazo. Para seres humanos, que tm longo ciclo de vida, seriam necessrias vrias geraes para detectar os aspectos negativos. Portanto, isso implicaria numa espcie de policiamento de muito tempo. Por outro lado, importante refletir sobre o que significam a educao, a boa higiene, a prtica de esportes e tantos outros conselhos que damos s pessoas. Esses conselhos nada mais so do que uma forma de tentar melhorar o ser humano. Todos os sistemas educativos tentam, de alguma forma, melhorar o ser humano, inclusive tornando-o capaz de criar solues criativas para antigos e novos desafios. Sem essa competncia no haveria, alis, nenhum progresso cientfico, nem teramos chegado discusso atual sobre a moralidade da clonagem. Comparativamente, hoje, vivemos melhor e temos maior expectativa de vida do que antigamente - enfatizou. Falta comprovao cientfica J o mdico Roger Abdelmassih, especialista em reproduo humana, totalmente contrrio clonagem humana com fins reprodutivos. Segundo ele, hoje ainda no h eficincia tcnica e no se sabe o que poder nascer atravs da clonagem. - Atualmente, no mundo todo, inclusive no Brasil, existem vrios estudos na rea de clonagem de animais. Essas pesquisas j mostraram que, mesmo em animais, a eficincia da tcnica ruim. No caso da ovelha Dolly, por exemplo, foram necessrios 220 embries para que um animal nascesse. No h qualquer comprovao cientfica de que o clone tem envelhecimento precoce. O aparecimento de artrite na ovelha Dolly no pode ser considerado como um sinal de envelhecimento mais rpido. Vrios centros de pesquisas ainda esto testando a eficincia da tcnica em animais. Portanto, tambm no sabemos o que pode acontecer com o ser humano se utilizada a clonagem. Por isso, sou contra - frisa o especialista. Roger Abdelmassih afirmou ainda que a clonagem teraputica poderia ser positiva. No entanto, tambm no h eficincia tcnica para o desenvolvimento de tecidos e rgos. - A princpio, uma alternativa para se pensar em clonagem teraputica seria o congelamento do sangue do cordo umbilical para a utilizao de clulas-tronco, caso
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seja necessrio mais tarde, quando se descobrisse uma doena - observa. Um avano da cincia Para Marco Segre, Conselheiro do CRM-SP e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Biotica, a clonagem de seres humanos um avano da Medicina, assim como a engenharia gentica, as alteraes dos genes e o beb de proveta. Se realmente acontecer, a clonagem humana ser mais um avano na aquisio de cincia e tecnologia. - A clonagem teraputica, por exemplo, vai trazer avanos fantsticos que vo melhorar a qualidade de vida de vrias pessoas, e possibilitar a interveno em doenas graves, como Parkinson e Alzheimer - comenta ele. De acordo com Marco Segre, a grande preocupao dever ser com a clonagem reprodutiva para que no sejam produzidos seres humanos com anormalidades. O Conselheiro ressaltou que tudo em pesquisa deve ser feito com cautela e boa margem de segurana para no se criar aberraes. - A priori, no se deve excluir determinados tipos de pesquisa, deve-se fazer um acompanhamento criterioso para conhecer os riscos e conseqncias que podero acontecer. Muitas pessoas, principalmente os religiosos mais conservadores, se mantm presos a dogmas centenrios e acusam o Homem de estar brincando de Deus. Pensando dessa forma, a Medicina no existiria, pois ela interfere em algo natural, que a doena. A clonagem uma pesquisa como outra qualquer, que no pode ser feita revelia. Algumas pessoas consideram que a clonagem seria o caminho da eternidade e se esquecem que j temos cpias genticas: os gmeos univitelinos. No se pode fechar novos caminhos por causa de dogmas ou por medo do que vai acontecer - considerou. Concluso Na vertiginosa corrida da cincia em busca de novos limites e horizontes, sem dar tempo sociedade de sedimentar os conhecimentos com a necessidade que estes requerem, fica cada vez mais patente que se deve procurar a qualquer custo o equilbrio entre o grande poder da tecnologia e a conscincia de cada um e da sociedade em conjunto.
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Para o Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica, Arnaldo Pineschi, esse equilbrio justamente a manifestao tica do controle que deve ser exercido para que a utilizao dessas novas tecnologias seja assimilada moralmente pela sociedade. - H o entendimento que a cincia deve ter sua liberdade e a pesquisa, como fruto dessa liberdade, deve prosperar, mas com fatores moderadores das mais diversas nuances - observou. Segundo ele, a anlise do tico ou antitico deve ser feita para a operacionalizao dessa pesquisa, o seu uso e os resultados a que se que chegar. - A clonagem humana e o genoma humano so, sem dvida, os maiores desafios que a cincia e a humanidade tm pela frente. O controle do uso deve envolver toda a sociedade e os bioeticistas, mdicos, juristas, filsofos, telogos e cientistas. E todos, a seu ver, devero ter como norte os princpios da Biotica para que o ser humano seja respeitado em toda a sua totalidade. Pineschi lembra que o CREMERJ d constantes provas sociedade em geral de sua atualidade e de seu alto nvel de comprometimento e envolvimento com temas polmicos. - Por meio de sua Comisso de Biotica, tem procurado chegar a todos os nveis da sociedade, levando o que de mais atualizado existe em relao clonagem humana. Pineschi diz que, com entidade preocupada em servir sociedade, alm de ser a Casa do Mdico, cumpre seu papel de esclarecimento. Fica para a Comisso de Biotica o compromisso de estudar a viabilidade de um evento aberto sociedade para se discutir a clonagem humana, em todos os aspectos, j que surgem as primeiras e grandes dvidas: qual a natureza jurdica do clone? Qual sua insero na famlia? Quais os papis dos atores envolvidos? E a disponibilizao do material humano nas experincias fracassadas?
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 140, p. 10 - 11, maio 2002.

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Um retrato da biotica no Brasil*

Arnaldo Pineschi Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ. Jos Luiz Telles de Almeida Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ e Secretrio Geral da Sociedade de Biotica do Rio de Janeiro.

O avano da tecno-cincia proporciona humanidade quebras de paradigmas e reavaliaes de valores. Tem seu lado benfico, mas tambm gera problemas e contradies. A anlise da aplicabilidade dos resultados desse avano tecnocientfico, no cotidiano da sociedade, faz com que a biotica seja hoje entendida tambm como um movimento social e cultural, buscando caminhos que orientem essa sociedade no reconhecimento do que melhor dentro de uma contextualizao, em que se procura as respostas morais adequadas aos problemas do indivduo e do pas. Dentro de uma realidade brasileira, vemos a Biotica envolver-se em duas vertentes bem distintas: de um lado as situaes emergentes (limites do conhecimento) e de outro as situaes persistentes (desigualdades sociais X eqidade). O neologismo biotica foi criado pelo mdico oncologista Van Rensselaer Potter, da Universidade de Wiscosin, em artigo publicado em 1970, intitulado Bioethics: bridge to the future. A partir da, o interesse pela rea vem assumindo contornos inditos em todo o mundo. Tal fenmeno reflexo das exigncias contemporneas de estudos, cada vez mais profundos, sobre a problemtica moral e tica das aes humanas na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade. A biotica surgiu no Brasil, no incio da dcada de 90, em eventos isolados com repercusses positivas. Em 1993, o Conselho Federal de Medicina criou a revista Biotica e conseguiu sua indexao em 1998 (LILACS). Em 1995, foi fundada a Sociedade Brasileira de Biotica, atualmente associada FELAIBE (Federao
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Latino-Americana e do Caribe de Instituies de Biotica) e IAB (Internacional Association of Bioethics). Em nosso estado, no ano de 1998, foi fundada a Sociedade de Biotica do Estado do Rio de Janeiro, tendo como princpios a tolerncia e o constante dilogo entre as diferentes posies em torno das questes ticas que afetam nossa populao, a Sociedade organizou, nos dias 20 e 21 de junho desse ano, o seu I Simpsio de Biotica do Estado do Rio de Janeiro, cujo o tema central foi A Biotica, a Proteo e o Estado. Tal tema se torna cada vez mais urgente haja visto a tendncia global em diminuir o papel do Estado, tendo por referncia interesses econmicofinanceiros internacionais. Em 1996, o Conselho Nacional de Sade, ligado ao Ministrio da Sade, criou o Conselho Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) com encargos de controlar as pesquisas em seres humanos no pas. O desdobramento natural disso foi a criao de mais de 300 Comits de tica em Pesquisa (CEP) em instituies universitrias e hospitalares. Tambm cabe ressaltar a existncia de uma Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CTNBio), ligada ao Ministrio da Cincia e Tecnologia, incumbida de analisar, regular e mediar o que for referente aos organismos geneticamente modificados (patentes, alimentos transgnicos, clonagem e outros). Tambm a partir da dcada de 90, e de forma isolada, diversos hospitais passaram a ter seus Comits Institucionais de Biotica, como o Hospital de Clnicas de Porto Alegre, o de So Paulo e o Instituto Nacional do Cncer, no Rio de Janeiro. Os principais centros acadmicos de reflexo biotica no Brasil encontram-se nas universidades, citando-se o Rio Grande do Sul (Universidade Federal, PUC e Universidade Rio dos Sinos), Paran (Universidade Estadual de Londrina), So Paulo (USP e Centro Universitrio So Camilo), Braslia (Universidade de Braslia), Minas Gerais (Universidade Catlica de Belo Horizonte), Bahia (Universidade Estadual de Feira de Santana), Pernambuco (Ncleo de Biotica), Piau (Universidade Federal) e Rio de Janeiro (Fiocruz e UERJ). Na estrutura conselhal, possuem Comisses de Biotica os Conselhos Regionais de Medicina dos Estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Paran,
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Pernambuco, Bahia e Alagoas, alm do Conselho Federal de Medicina com o Conselho Editorial da revista Biotica. O CREMERJ tem uma atividade j bem desenvolvida nessa rea: o Encontro de Biotica do CREMERJ um evento fixo no calendrio e organizado por sua Comisso de Biotica. J ocorreu, nos anos de 2000 e 2001, cabendo aqui ressaltar o pioneirismo desse Conselho, nesse estado, em realizar eventos especficos sobre biotica, abertos sociedade em geral. No 1 Encontro, o tema central foi Biotica do Comeo da Vida - Quando Comea um Ser Humano? e, no 2 Encontro, o tema foi o Projeto Genoma. Para esse ano, est previsto o 3 Encontro em novembro, com o tema central versando sobre Autonomia. Alm dos centros universitrios e entidades mencionados, constata-se hoje um grande nmero de atividades curriculares e extracurriculares, tanto na rede pblica como privada de ensino voltada para a Biotica, seja em nvel da graduao como psgraduao. Tambm grande a quantidade de eventos das mais variadas especialidades e matizes que j abrem espao para discusso da biotica sob os mais variados pontos de vista e interesses. fato constatado que vivemos grandes contradies sociais em nosso planeta, com problemas enraizados profundamente na sociedade, marcados por desigualdades e iniqidades. Isso gera a certeza que esses problemas devem ter uma discusso em nvel mundial e que a biotica vem assumindo importncia crescente nesse cenrio. Por isso, oportuna a realizao, no incio de novembro vindouro, em Braslia, do VI Congresso Mundial de Biotica, organizado pela Associao Internacional de Biotica, juntamente com a Sociedade Brasileira de Biotica, tendo por tema oficial Biotica, Poder e Injustia. Com certeza, novas esperanas de construo de um mundo mais justo e feliz surgiro nessa ocasio. Fica aqui a constatao que a biotica j se transformou na grande mola propulsora da discusso poltica da atuao do Homem na sociedade, envolvendo aspectos ticos, cientficos, filosficos e religiosos.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 141, p. 14, jun. 2002.

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Consentimento informado na prtica mdica*

Ktia M. Motta Diretora Geral do HEMORIO e Membro da Cmara Tcnica de Hematologia e Hemoterapia do CREMERJ.

No mundo atual, um desempenho tcnico irretocvel j no suficiente para dar conta, do que se espera de um profissional de sade. Com o avano tecnolgico, aliado aos fenmenos inerentes globalizao, cada vez mais o mdico se depara com problemas ticos que podem, muitas vezes, representar o foco principal de sua prtica profissional. Mais do que preencher lacunas, a tica vincula o mdico ao mundo, transformando-o em um contemporneo e articulado cidado, consciente de sua misso de salvaguardar a sade do seu povo (Declarao de Helsinki, 1964). Nessa linha, a incorporao do consentimento informado, na prtica clnica, corresponde a uma das mais importantes recomendaes feitas pelos conselhos e associaes mdicas do pas. Trata-se de um documento, no qual o paciente ou seu representante legal toma conhecimento de sua doena e chances de reversibilidade da mesma, alternativas de tratamento, efeitos adversos esperados e prognsticos. Esse documento lido e assinado pelo mdico e pelo paciente, no momento de seu diagnstico, pactuando a conduta a ser tomada. Termos de Consentimento Informado tambm devem ser assinados sempre que houver alguma situao na qual seja necessria a anuncia do paciente para a realizao de procedimentos invasivos ou alterao de conduta previamente combinada. Atravs desses documentos, so formalizados pactos entre mdico e paciente quanto ao tratamento e seus riscos. O mdico sai de sua posio de absoluta supremacia na deciso do destino do paciente e partilha, com o mesmo, expectativas e receios. No h dvida que o Consentimento Informado um instrumento que fortalece o direito da autonomia do paciente, e que transcende a um dever legal, uma vez que representa um direito moral de todo o cidado. Contudo, no se pode ignorar que em nosso meio, a relao mdico-paciente quase sempre construda em torno da
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confiana depositada no mdico, pelo paciente e seus familiares. A introduo de um documento formal, assinado por ambos, deve ser objeto de fortalecimento dessa relao de confiana e no de prejuzo para a mesma. Manuais para os pacientes, com informaes sobre as enfermidades, so tambm instrumentos usados na prtica diria da tica mdica. Esses manuais tm, como objetivo, transmitir as informaes mdicas, de forma acessvel a todos. O momento da entrega dos manuais a oportunidade para que o mdico passe ao paciente e seus familiares o diagnstico e demais informaes necessrias para que juntos pactuem a melhor opo teraputica para cada caso e tambm para que se colha o consentimento informado. Tanto o consentimento informado como o uso de manuais informativos so procedimentos relativamente recentes em nossa instituio, mas que tm se mostrado extremamente teis na tarefa de conscientizar o paciente e os profissionais de sade, impedindo expectativas que no correspondem realidade. Com relao ao consentimento informado, um dos problemas mais graves que temos enfrentado diz respeito s transfuses de sangue. Por um lado, temos todo o sangue, seus componentes e derivados que salvam vidas e tornam possveis atos mdicos complexos, por outro lado, temos os riscos inerentes aos procedimentos transfusionais, que, muitas vezes, so minimizados e devem ser informados aos pacientes. Nesse sentido, as instituies, a exemplo do HEMORIO, devem elaborar termos de Consentimento Informado especficos, informando os riscos inerentes s transfuses. Ao ler e comentar esses riscos com o paciente, estamos tambm exercendo uma crtica ao procedimento e pesando mais uma vez as indicaes e contra-indicaes do ato transfusional. Mas como lidar com o paciente que tem absoluta indicao de transfuso e, por questes ideolgicas ou religiosas, no aceita o procedimento? Para esses casos, o Cdigo de tica Mdica, prev em seu artigo 46 vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente
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risco de morte, e no artigo 56 vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco de morte. A transfuso de sangue em testemunhas de Jeov , talvez, a questo tica mais conhecida e enfrentada, sobretudo pelos hematologistas e hemoterapeutas do mundo inteiro. Mesmo dispondo de farta bibliografia a respeito, ainda objeto de polmicas e discusses, uma vez que expe claramente o conflito entre dois princpios da Biotica; a autonomia do paciente (livre arbtrio) e a beneficncia (a vida um bem maior, que deve ser preservado, em qualquer situao). Muitas vezes, as equipes mdicas recorrem a instncias policiais e jurdicas para assegurar a realizao do procedimento. Contudo, a transferncia do caso para outro mdico que concorde com a restrio imposta pelo paciente pode ser a soluo, recomendada em alguns desses casos. Vale ressaltar que o risco iminente de vida transfere ao mdico inteira autonomia quanto deciso e que, quando o paciente criana, a deciso judicial em favor da proteo do direito de receber o tratamento preconizado sobrepe-se ao ptrio poder. No menos relevante a questo do desperdcio ou mau uso de sangue e hemocomponentes nos hospitais e centros mdicos. inacreditvel que esse tecido humano (que nico e insubstituvel) seja tratado com displicncia, em determinados segmentos do meio mdico. inadmissvel e antitico que tenhamos que descartar bolsas de sangue, por falta de armazenamento adequado, validade ou por negligncia dos servios de sade. Cada unidade de sangue fruto de uma doao de tecido vivo, e deve receber o mesmo tratamento que reservado aos tecidos destinados aos transplantes. Ao comparecer para efetuar sua doao, o doador de sangue abre mo de seu dia, doa parte de sua vida. O que se espera dos profissionais de sade que faam bom uso dessa disponibilidade, utilizando o sangue com a finalidade para que foi doado, ou seja, salvar vidas. Assim, como vemos, empenhada em no perseguir ideais morais universais, a Biotica se ocupa da anlise sistemtica e contnua de questes ticas na prtica mdica e da busca pragmtica de suas solues. Muitas delas resultam de acordos e
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tratados internacionais, cujos teores podem parecer simples formalizao do bvio. No entanto, outras, trazem na essncia, implicaes culturais, religiosas e jurdicas, que fazem com que as solues tenham que ser regionalizadas. No h, portanto, nos alicerces atuais da Biotica, o paradigma da filosofia global. O que importa que ainda que dspares, as solues adotadas pelos profissionais de sade respeitem sempre os seus princpios gerais saber: autonomia, justia, beneficncia e no-maleficncia.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 142, p. 12, jul. 2002.

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Pesquisa tem que ser tica*

Srgio Rego e Fermin Roland Schramm Diretores da Sociedade de Biotica do Estado do Rio de Janeiro, membros da Comisso de Biotica do CREMERJ, pesquisadores do Ncleo de Biotica e tica aplicada da ENSP/FIOCRUZ, coordenadores do CEP da ENSP/FIOCRUZ. Marisa Palcios Coordenadora do CEP do NESC/UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ.

As discusses sobre aspectos ticos das pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, apesar de fortemente impulsionadas desde a publicao da Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade, vez por outra surpreendem pelo aparente desconhecimento de profissionais envolvidos com esse tipo de atividade. Vejam este fato: em 17 de maro deste ano, o Correio Braziliense publicou uma longa reportagem sob o ttulo: Brasil tem 1,6 milho de cobaias humanas. Nessa reportagem, o jornalista Solano Nascimento demonstrou como nossa populao ainda exposta riscos e agravos sua sade em pesquisas realizadas sem que os princpios ticos - universalmente reconhecidos na Declarao de Helsinque e expressos e, em nosso pas, na Resoluo n 196/96 e seguintes do Conselho Nacional de Sade - sejam respeitados. Os fatos descritos nesta reportagem, premiada no concurso de jornalismo cientfico promovido pela OPAS como a melhor entre as publicadas entre julho de 2001 e maro de 2002, no podem ser displicentemente ignorados ou esquecidos pela sociedade. Os argumentos de mdicos de prestigiadas universidades de todo o pas para justificarem suas pesquisas com placebos, com indivduos vulnerveis, apresentados na reportagem de Nascimento, so patticos: Era necessrio usar o placebo para dimensionar seu efeito. Segundo a reportagem, ele induziu crianas a um ataque de asma, para medir a intensidade da crise e deu placebo parte delas. Justifica-se afirmando que A pesquisa idnea aquela que usa placebo. J enfrentei crticas por causa disso, e acho a postura da CONEP um pouco arcaica. Ele deveria ter tido tambm da comunidade cientfica mundial, j que a Declarao de Helsinque, da Associao Mdica Mundial, preconiza que o uso de placebo s se justifica em doenas para as quais no existem tratamentos conhecidos. Em estudo onde foram identificadas 353 crianas com esquistossomose,
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apenas a metade delas recebeu o tratamento adequado - as demais receberam placebo. Por que? Disse a pesquisadora: No foi uma pesquisa antitica. Eu queria mostrar que o tratamento deve ser dado a todas as crianas. Ela repetiu, mal comparando, o famoso estudo com negros sifilticos em Tuskegee, nos EUA (que deu origem ao ilustrativo filme Cobaias), deixados sem tratamento durante dcadas para que se observasse a histria natural da doena. No possvel que parte da comunidade cientfica nacional e, de modo particular, a mdica, continue a minimizar os riscos, os desconfortos e os danos (ainda que temporrios) a que so expostos indivduos na realizao de seus estudos e pesquisas. preciso que no haja nenhuma dvida de que, a princpio, no h conhecimento cientfico que possa ser obtido atravs de pesquisa que justifique expor a vida e o bem-estar de outros a riscos de dano. Da mesma maneira que precisa ser reconhecida, de forma inequvoca, a impropriedade da utilizao de informaes de quaisquer pessoas para a realizao de pesquisa sem que esta esteja perfeitamente esclarecida sobre os seus propsitos e que expresse esta concordncia sem constrangimentos. No importa se do dados de pronturio, resultados de exames de materiais ou informaes prestadas: elas so de propriedade daquele indivduo e s podem ser utilizadas se este assim o consentir. importante ressaltar que s se admite um projeto de pesquisa se for contribuir para diminuir incertezas sobre o tema proposto, seja um ensaio clnico ou qualquer outro tipo de pesquisa. Fosse o cientfico o nico fator a justificar, do ponto de vista tico, uma pesquisa, estariam justificados os estudos realizados em Dachau, na Alemanha nazista. Os relatos de Nascimento so comprovados atravs da leitura e crtica de peridicos cientficos nacionais e internacionais. So estudo com placebo em doenas para as quais h existem teraputica conhecida e disponvel no pas; estudos que provocam a manifestao de sintomas em pacientes de diferentes idades (at mesmo lactentes ou portadores de doenas mentais). Mas se estes estudos so realizados, muitas vezes revelia do sistema Conep/CEP (Comisso Nacional de tica em Pesquisa/Comits de tica em Pesquisa), torna-se ainda mais incompreensvel a apatia ou displicncia com que so aceitos e publicados em peridicos cientficos nacionais e internacionais, sem que sejam conhecidas reprovaes de seus pares. A Resoluo n 196/96 afirma que todo procedimento de qualquer natureza
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envolvendo o ser humano, cuja aceitao no esteja ainda consagrada na literatura cientfica, ser considerado como pesquisa e, portanto, dever obedecer as diretrizes da presente Resoluo. Os procedimentos referidos incluem, entre outros, os de natureza instrumental, ambiental, nutricional, educacional, sociolgica, econmica, fsica, psquica ou biolgica, sejam eles farmacolgicos, clnicos ou cirrgicos e de finalidade preventiva, diagnstica ou teraputica. A cientificidade da pesquisa condio necessria mas no suficiente para a sua eticidade. As condies necessrias de eticidade de uma pesquisa so, entre outras, o respeito da autonomia dos sujeitos, objetos da pesquisa; a anlise ponderada das repercusses provocadas pela utilizao destes mtodos e tcnicas nos sujeitos da pesquisa e mesmo nas comunidades; a relevncia da pesquisa em termos de que os benefcios e o nus da pesquisa sejam repartidos de forma equnime; a garantia de que as populaes vulnerveis sero protegidas. fundamental que todos os profissionais que participam de Comits de tica em Pesquisa, os pesquisadores comprometidos com a eticidade de suas pesquisas, bem como as instituies representativas da corporao mdica mobilizem-se no apoio ao sistema Conep/CEP e na tarefa de, com sua atuao, impedirem a realizao de pesquisas que detratam a Medicina e a atividade de pesquisa. Detratores do sistema Conep/CEP tentam argumentar que a aprovao tica de pesquisas nos pases financiadores seria bastante e suficiente para que elas pudessem ser realizadas em nosso pas e em nossa populao. Esta submisso a interesses pouco claros e, eventualmente, no confessveis, no pode prevalecer em um pas que possui comunidade cientfica sria e preocupada com as repercusses de sua prtica. O governo tampouco pode ceder a falsos argumentos como o de que o sistema Conep/CEP estaria impedindo nosso desenvolvimento cientfico. No somos e no aceitamos ser tratados como seres de segunda classe, submetidos s pesquisas que jamais seriam realizadas com as populaes que abrigam as sedes dos financiadores. No com tais pesquisas que se fortalece e se desenvolve a capacidade cientfica de um pas.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XV, n. 143, p. 12, ago. 2002.

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O difcil processo de deciso em situaes crticas na Neonatologia. Quem decide por quem?*
Jos Luiz Telles de Almeida Mdico e Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.

A relao contempornea entre o mdico e o paciente tende, cada vez mais, para um processo de deciso compartilhado. Neste processo, o mdico contribui com sua experincia profissional e seu conhecimento tcnico. O paciente, por sua vez, com suas crenas, sentimentos, valores e perspectivas futuras. Este modelo ideal de deciso compartilhada nem sempre possvel, particularmente em situaes crticas envolvendo a gestao e o nascimento. Alm dos mais, nas avaliaes clnico-teraputicas, os mdicos levam em considerao suas crenas e seus valores, ainda que inconscientemente. A situao, por exemplo, de uma gestante que carrega no ventre um feto com diagnstico de inviabilidade e deseja interromper sua gravidez, pode encontrar a objeo de um mdico pois este acredita que toda a vida tem um valor em si e que o aborto iria contra seus princpios morais. Do ponto de vista tico, por conseguinte, a questo chave o da responsabilidade no processo decisrio. Na neonatologia, as decises de negar um tratamento ou suspender as medidas j tomadas requerem, necessariamente, uma justificao tica. A existncia da tecnologia, por si s, no razo suficiente para justificar uma ao, seno seria o assim chamado imperativo tecnolgico, segundo o qual o mdico se sentiria obrigado a utilizar a tecnologia s porque ela existe e est disponvel. Na situao do recm-nato, que no pode falar por si s e no tem uma histria de vida onde se possa interpretar suas possveis preferncias, a tomada de deciso mdica fica ainda mais complexa, pois o parmetro de melhor interesse do paciente no se aplica. A idia de melhor interesse, por sua vez, remete a discusso para a difcil conceituao de qualidade de vida. Esta questo nos obriga a atentar para os efeitos,
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tantos imediatos quanto em longo prazo, do tratamento dispensado aos recm-natos em situaes crticas. Se para os mdicos e toda a equipe de sade, o processo decisrio nestas situaes dramticas extremamente penoso, igualmente o para os pais. Alguns obstculos potenciais podem surgir no processo de esclarecimento pleno dos pais sobre a situao crtica vivida por seu filho recm-nascido. Em primeiro lugar, quando o recm-nato prematuro ou apresenta problemas mdicos srios, de se esperar que os pais se encontrem perturbados de tal maneira que a comunicao com a equipe mdica no se d de forma satisfatria. Ocorre, ainda, uma tendncia de os mdicos fazerem uso em demasia de terminologias prprias ao jargo mdico, o que pode confundir mais do que esclarecer os pais. Ressalte-se que, apesar da distncia da linguagem no ser intencional, ela revela a assimetria de conhecimentos e experincias entre os profissionais mdicos e os pacientes, no caso dos recm-natos, os pais. Por ltimo, e no menos importante, aos pais solicitada a deciso sobre questes extremamente delicadas, que podem ter efeitos de longo prazo, tanto para a criana quanto para toda a famlia. Apesar de todo o aparato tecnolgico, quase impossvel antecipar situaes que podero ocorrer, como, por exemplo, o dia-a-dia de cuidados especiais que a criana vai necessitar no futuro; o impacto sobre a estabilidade matrimonial e familiar; os recursos (materiais e humanos) necessrios para o devido cuidado da criana etc. Tais questes esto a criar a imprescindvel necessidade (e a possibilidade) de um fecundo trabalho de colaborao entre os profissionais de diversas especialidades do campo da sade e outras profisses afins. Tem o potencial, ainda, de criar um lao relacional diferenciado entre os profissionais e os pacientes. Este um debate no campo da biotica que cada vez mais se torna necessrio. Quantas decises cruciais para a vida do recm-nato e para toda a famlia tm sido tomadas pelos mdicos em nossas UTIs neonatais em processos de absoluta solido?
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 151, p. 6, abr. 2003. 88

A biotica e o idoso*
Arnaldo Pineschi Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ.

O envelhecimento, a velhice e o idoso so um processo, uma situao e um ator que, esse ano, esto a merecer um acentuado destaque, tanto na mdia como nas aes de diversas instituies, pblicas e privadas. um ano dedicado ao idoso, procurando mostr-lo de uma maneira holstica, valorizando suas caractersticas, respeitando seus medos, entendendo suas doenas, suas carncias, seus objetivos e seus limiares. H que se procurar abolir ou diminuir os preconceitos existentes em relao ao idoso, procurando entender o que o envelhecimento e as limitaes por ele impostas, que culminam com uma dependncia que, no raramente, afetam a auto-estima por vrios motivos mas, principalmente, por interferirem com sua autonomia e privacidade. A velhice d a sabedoria necessria e suficiente para que o idoso saiba escolher o melhor para si em cada momento de sua vida. Citando um autor, Jos Mrio Tupin Machado, em artigo intitulado Biotica em Geriatria, graas felicidade do texto, reproduzimos parte que exprime como devem ser encarados o idoso e o envelhecimento: ... Os medos e os preconceitos em ralao velhice esto muito mais ligados s doenas tpicas da mesma do que a ela prpria. Em vez de se evit-la, o coerente seria vislumbrar e investir num envelhecimento bem sucedido. A grande vitria da vida est em se experimentar todas as fases da mesma, usufruindo todos os prazeres que cada uma delas pode oferecer. Envelhecer sim, porm com o mximo de autonomia, dignidade e no seio da famlia. Para isso, deve-se manter um investimento em longo prazo. Este deve ser feito de forma preventiva, desde a fase intra-uterina at a velhice passando por todas as fases intermedirias. claro hoje que existe a necessidade da hierarquizao dos problemas e das solues que se apresentam para que no se perca a coerncia na assistncia ao idoso: deve ser sempre lembrado que, medida que o envelhecimento progride, o
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prognstico passa a ocupar lugar de destaque em relao ao diagnstico e a algumas teraputicas indicadas. Isso torna imperativo o conhecimento do idoso e do processo que o envolve para que se possa avaliar o risco-benefcio de certas condutas, que podem ser to agressivas que no se justifiquem face ao que oferecem no contexto que se apresenta. Qual o critrio considerado para se abrir mo ou no do uso de uma tecnologia de ponta em um idoso? Todos os programas em prol do idoso devem, obrigatoriamente, contemplar um criterioso estudo de alocao de recursos que contemple uma eqidade e que o privilegie em toda a sua totalidade - o seu reconhecimento no como doente ou como uma doena, mas sim como um ser integral com caractersticas e necessidades prprias. Como equalizar os custos com a assistncia sem se desviar dos preceitos ticos e morais, promovendo um controle de custos que no prive o idoso de suas necessidades? Os servios e instituies devero ter um programa que contemple a preveno com ambies de detectar, manter e recuperar a sade, analisando os fatores de risco do envelhecimento e o perfil de morbidade a ele inerente. Tambm a finitude deve ser lembrada quando se lida, cuida ou quando se trata de um idoso. A vida, mesmo sem doenas, carece de cuidados, tornando muito importante, no contexto de hoje, o envolvimento de indivduos na lide de cuidar do idoso, numa abordagem paliativa que v proporcionar dignidade e a manuteno da auto-estima.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 152, p. 12, maio 2003.

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Conceito geral de Biotica*

Olinto Pegoraro Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.

sempre til recordar os conceitos centrais da biotica fundada na tica geral. No s til, mas necessrio, tendo em vista que a maior parte dos que se confessam bioeticistas nunca fizeram um curso de filosofia. A biotica a disciplina tica que se formou em torno de pesquisas, prticas e teorias, que visam interpretar os problemas levantados pela biotecnocincia e pela biomedicina. Por isso, a biotica necessariamente interdisciplinar e de identidade instvel, pois no uma filosofia global, nem uma tica geral e muito menos uma cincia. Ela se situa na confluncia do saber tecnocientfico, especialmente biolgico, com as cincias humanas, como a sociologia, a poltica, a tica e a teologia. Sendo uma identidade instvel, a biotica tem a importante caracterstica de situar-se no espao aberto de uma sociedade pluralista, onde se confrontam concepes diferentes e at irredutveis umas s outras, onde se fala linguagens conflitantes sobre um mesmo assunto, como por exemplo, a concepo in vitro: um o discurso do geneticista, outro o psicanalista e diferentemente dos dois falam o socilogo e o telogo. Tudo isto constitui a singularidade ou originalidade da biotica como interao dos saberes e ser tanto mais criativa quanto mais for praticada no espao pblico das sociedades pluralistas, onde os problemas ticos so discutidos pela tecnocincia, pelas crenas religiosas e concepes filosficas que, coexistindo pacificamente, debatem o sentido tico da vida e da morte. Neste amplo espao, fundamental que a biotica mantenha sua identidade filosfica quando discute pressupostos ticos, esclarece conceitos e valores toma decises sobre situaes concretas, como, pronunciar-se pr ou contra o congelamento de embries excedentes. Caso a biotica se afaste desta posio poder tornar-se casustica, pragmtica, sem razes ticas, guiando-se apenas por uma espcie de jurisprudncia, que toma decises semelhantes em casos semelhantes. Isto no significa que a biotica deva distanciar-se das situaes cotidianas. Mas se ela abandonar o juzo tico-prtico sobre casos concretos, suscitados pela tecnocincia, perde-se em abstraes e concepes universais, sem
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fora para decidir eticamente sobre os problemas da biomedicina. Por isso mesmo, a biotica, que precisa conviver com o marco terico e prtico, est longe de ser uma teoria tica precisa, com objetivos bem determinados. Felizmente, ela necessariamente imprecisa, devendo sempre repensar seus marcos tericos, em funo dos novos avanos da tecnocincia. Hoje, est mais claro o campo de atuao da biotica. Gilbert Hottois, sintetiza o espao de sua atuao em cinco pontos: 1) a biotica atua sobre os problemas levantados pela biologia e biomedicina; 2) a contribuio da biotica, neste campo, ser tico-filosfica, pois a biomedicina levanta questes que ultrapassam sua competncia e caem no campo da tica. Porm, a biotica no uma nova tica, mas emerge de toda a tradio filosfica; 3) a biotica abrange discursos tericos ticofilosficos e juzos prticos sobre as questes cotidianas, apresentadas pela tecnocincia e biomedicina; 4) a biotica se move na pluridisciplinariedade e no confronto pluralista das idias; 5) a biotica estende-se eco-tica, como segue abaixo. Do ponto de vista histrico, a biotica surge de uma corrente de pensamentos preocupada com trs grandes temas. O primeiro refere-se s descobertas tecnocientficas. Estes avanos no significam uma melhoria para a vida humana, pois nem tudo o que possvel necessariamente fazer, cientificamente ipso facto bom para a vida. Dependendo das decises humanas, a cincia pode ser usada para construir a vida ou para destru-la, como aconteceu com a energia atmica. Portanto, a ambivalncia da cincia e da tcnica uma preocupao fundamental para a tica e a biotica. Enfim, no verdade que tudo o que se pode fazer tecnicamente sobre a vida deve ser feito, sob a alegao que estimula o progresso. O segundo tema importante da biotica a eco-tica, que se ocupa do ambiente onde nascem, vivem e morrem as formas de vida. Sem a preservao do ambiente natural, todas as formas de vida esto ameaadas de extino. Da decorre a necessidade da tica e a biotica se integrarem com a eco-tica e em campanhas de defesa do ecossistema, abrindo o espao para uma biotica csmica, levando em seu bojo a renovao geral da tica. O terceiro tema da biotica a relao da tecnocincia com as trs formas de
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vida. A manipulao gentica de plantas, de animais e do ser humano pode desequilibrar as espcies ou mesmo faz-las desaparecer. Por isso, a biotica chamada a pensar no s na vida humana, mas em todas as formas de vida e no ecossistema que as abriga. certo que a biotica, sendo uma teoria recente e construda sobre os progressos genticos de hoje, elaborou conceitos ticos mais geis e flexveis. Por isso, a biotica enfrenta desafios muito mais vastos como as modificaes genticas do homem, dos animais e vegetais e as transformaes cientficas do ecossistema, coisas inimaginveis em tempos passados. Hoje importa sugerir uma convergncia e uma solidariedade antropocsmica entre biogentica e a cincias naturais com o saber simblico da filosofia, da tica e da biotica. A biotica ficaria sem identidade se por ventura se afastasse da grande tradio filosfica e da tica. por isso que a biotica, situada na confluncia da tradio tico-filosfica e da pesquisa gentica de ponta, est em condies de contribuir, poderosamente, na revitalizao das questes filosficas e ticas. So quatro os principais paradigmas de biotica: secular, confessional, principialista e fenomenolgico. Os trs primeiros referem-se quase que exclusivamente biotica da rea da sade; o quarto mais abrangente ao postular a biotica da solidariedade antropocsmica.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 155, p. 12, ago. 2003.

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A propsito de tica*
Dante Hugo M. Silva Tello Mdico Cirurgio.

Falar em moral, tica e deontologia numa sociedade de fortes emoes, com hbitos e costumes mal definidos sobre o bem e o mal, numa sociedade na qual a escala de valores est totalmente invertida, onde somente se busca o benefcio pessoal, sem levar em conta a forma de consegui-lo, importando somente o sair-se bem para chegar a um fim, na qual a pessoa beneficiada e louvada, mesmo que se use proibidos pela moral. Falar de tudo isso difcil, correndo o risco de ser tratado como antiquado, careta, ultrapassado, fora de poca e muito mais. Ser possvel ensinar a virtude? ... E o que a virtude? ... O que o bem? ... Questionamentos que talvez os filsofos saibam responder melhor. Mas sim, possvel dizer que todos os atos e costumes devem ter um nico fim: a felicidade do ser humano. Cada um de ns pode e deve fazer algo pelos outros sem egosmo, sem orgulho e sem pensar em recompensas. Com o passar do tempo, a poltica, a arte e a cincia foram adquirindo uma autonomia cada vez maior, e a tica, bem como a religio em geral, foram perdendo a hegemonia que exerciam sobre a sociedade tradicional. Em um segundo tempo, a economia (neoliberal?) assumiu o papel dominante, ficando, inclusive a tica, subordinada a ela. A conscincia, muitas vezes, passou a ser considerada uma forma de censura e de cerceamento da liberdade e, esta ltima, adquiriu status, direito de plenitude sem limites, chegando muitas vezes a transformar-se em libertinagem. Tudo se justifica em nome da liberdade e a busca do melhor produto, no aquele que melhor para o ser humano, e sim aquele que d mais lucro.
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A tecnologia vai se superando dia-a-dia, transformando-se numa verdadeira deusa dos tempos modernos. A tica da manipulao aparece e alcana sua plenitude, regida por grupos dominantes que afirmam: assim que tem que ser. A filosofia de vida assume uma conotao nova: os outros que se danem. A educao, o respeito, a integridade, a solidariedade, a amizade, a unio, o companheirismo, a responsabilidade, a honestidade e etc., convertem-se em algo distante e nebuloso, utpico talvez, irrisrio para alguns e para outros at desconhecido. Se tudo isso acontece na sociedade atual, olhemos na direo das profisses e vejamos o panorama. Ser que elas, formando parte dessa sociedade, tm sofrido contaminao? Ser que, sendo parte do mesmo problema, esto lutando para manter o nvel que lhes corresponde? A medicina, uma das mais nobres profisses, de homens especialssimos, de condies tambm especiais, tanto morais como de profundo conhecimento do ser humano. De homens que devem ter uma integridade absoluta, honestidade, humildade; esprito de entrega sem limites e com profundo respeito pelo ser humano, fazendo da profisso um sacerdcio. Homens sempre atualizados e que lutam ardorosamente por um nico fim: contribuir para a felicidade do ser humano atravs da sade. Como essa sociedade os teria afetado? Esses homens que ao iniciarem sua carreira, com essas iluses de servios, encontram-se com essa sociedade qual nos referimos; a sociedade que os limita e s vezes os chantageia, tentando tir-los do nvel que deveriam estar, convertendo-os muitas vezes em inimigos do homem e inimigos dos prprios colegas, numa luta pela sobrevivncia. Esses homens que antes levavam, na sua pasta de mdico, todo o necessrio e indispensvel para o atendimento mdico de urgncia e agora levam pasta cheias de documentos administrativos (de grupos de convnio, firmas jurdicas etc.), sendo tambm obrigados a primeiro perguntar: Qual o convnio? antes de falar, Em que
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posso ajudar? ou O que est sentindo?. Por que teriam que estar preocupados com a assinatura dos documentos dos convnios, muitas vezes em momentos e lugares inadequados, antes de concentrarem-se exclusivamente no ato mdico? Num momento de avano tecnolgico na medicina - importante e necessrio e diante de todas essas mudanas, no se pode perder a integridade, a postura, a humildade, a sensibilidade e sobretudo o carinho e o respeito pela vida do paciente. Se cada mdico se colocasse no lugar do paciente o trataria como gostaria de ser tratado; e com os colegas, o trato seria mais fraternal. Se o mdico um homem educado e culto, no tem necessidade de falar e agir grosseiramente. Pode e deve concentrar-se no ato mdico, porque capaz de faz-lo e deve tratar seus pacientes da mesma maneira. No porque tem que fazer uma social mas porque est preocupado e se interessa pela sua sade e bem estar. Talvez se existisse nas Faculdades de Medicina o curso regular de tica mdica, pudssemos reforar o que foi dito anteriormente e sentir mais profundamente nosso juramento. Lembrando que no temos por que nos sentir donos dos conhecimentos adquiridos, j que tudo o que sabemos nos foi transmitido por outros e teremos que faz-lo tambm com os que nos seguem; devemos sentir orgulho, sim, pelo esforo e pela conquista da profisso. Dissemos que o mdico deve ser um homem especial, que deve tratar e ser tratado com respeito e dignidade. Mas respeito no se impe, se ganha, e no basta conhecer a tica; preciso viv-la. Mas tambm essa sociedade precisa mudar, precisa ver o mdico, no como um semideus, e sim como um ser humano que s deseja o bem dela. Precisa fazer com que o mdico tire da pasta esses documentos que foi obrigado a colocar por essa mesma sociedade e, colocar novamente o tensimetro e o estetoscpio. Essa mesma sociedade precisa dar as condies de segurana, decncia, confiana e tranqilidade, para poder receber em troca todos os conhecimentos e a dedicao do mdico que vive e trabalha eticamente.
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Convoco meus colegas a no deixar de reeducar a minoria dos nossos colegas que no sabem o verdadeiro sentido da nossa profisso de mdico. Felicito e peo s nossas entidades reitoras que continuem a luta pela dignidade e respeito mdico, para que, apesar de viver numa sociedade violenta e injusta, ainda possamos falar de moral, tica e deontologia, e aplic-las no dia-a-dia.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVI, n. 156, p. 6, set. 2003.

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Uma anlise biotica da casa de parto*

Arnaldo Pineschi Conselheiro e Coordenador da Comisso de Biotica do CREMERJ.

A me e seu feto, por tudo que representam para a sociedade e para a famlia, no merecem esse tratamento proposto pelas autoridades que defendem as casas de parto A Biotica se insere no contexto social como forma de garantir o bem estar da pessoa, como fruto de qualquer poltica adotada para a sociedade, segmentada ou na totalidade. Quando se diz sociedade segmentada, se quer dizer daquela frao social que tem caractersticas socioeconmicas definidas e que para as quais se desenvolvem estratgicas e polticas especficas. Especficas porque, de fato e na prtica, atingiro somente aquela determinada frao, em que pese haver divulgao em contrrio afirmando ser abrangente para toda a sociedade: esse o caso da Casa de Parto preconizada para o Municpio do Rio de Janeiro. Seria falacioso afirmar que a casa de parto uma iniciativa para atingir toda a sociedade, quando se sabe qual a faixa social para a qual ela foi idealizada. E essa faixa ou segmento social justamente aquela mais vulnervel, com menos acesso e menos informada, que vai procurar os servios dessa instituio pensando encontrar um tipo de atendimento e vai constatar estar recebendo outro tipo, muito aqum daquele atendimento que merece, enquanto pessoa e que alberga outro ser. O binmio me-filho personifica uma situao to especfica que, no mnimo, um desrespeito cidadania querer submet-lo a uma condio de risco pela vulgaridade que se quer imputar no ato de nascer. O nascimento reveste-se de uma aura de doao, de amor e de singularidade, que no pode prescindir de todos os cuidados necessrios e disponveis para que esse
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momento nico seja o incio de uma vida sadia e no de uma vida de angstias, seqelas e tratamentos. luz do Principialismo, como uma das correntes de entendimento da Biotica, h que se fazer consideraes e ilaes com as caractersticas da Casa de Parto que se quer implantar no Rio de Janeiro. Todo o ato envolvendo seres humanos deve ser pautado pelos princpios ticos bsicos: respeito pela pessoa, beneficncia, no maleficncia e justia. O respeito pela pessoa abriga em seu conceito duas consideraes ticas fundamentais, que so: a) respeito pela autonomia, que pressupe que a pessoa livre para fazer suas escolhas pessoais desde que suficientemente esclarecida. No havendo a chance dessa escolha por falta de informao, no haver a possibilidade de opo e, claro, no estar havendo o exerccio da autonomia. Sobre a Casa de Parto obrigatrio que a sociedade seja esclarecida sobre o que realmente est sendo proposto e a que ficar exposta quando for atendida em um local onde a composio de pessoal no contempla a presena do mdico em sua equipe de assistncia gestante. Essa gestante no merece ter seu filho em um local que ela imagina de uma maneira e que, na realidade, no vai lhe dar o suporte necessrio ao atendimento de nenhuma intercorrncia, para si e para seu filho. Imagine uma situao em que uma gestante esteja totalmente consciente do que a casa de parto e em que condies seu filho nascer e, mesmo assim, opte por ter l o seu filho, exercendo a sua autonomia plena: mesmo nessa situao essa gestante no tem o direito de expor seu feto a riscos desnecessrios, j que esse feto uma pessoa dependente da me, mas no parte do seu corpo. b) proteo de pessoas com autonomia diminuda, requerendo que pessoas dependentes ou vulnerveis sejam protegidas contra danos ou abusos. Na situao anterior, a ao da me pode ser lesiva ao feto e com isso causar danos: seria um abuso de poder da me com maus- tratos com o feto. Por isso que a Casa de Parto preconizada para o Rio de Janeiro, com seu modelo sem mdicos,
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omissa na proteo contra os danos ao feto, que j pessoa, dependente e vulnervel. O que se v um total e frontal desrespeito ao princpio de autonomia e de respeito pessoa. A Beneficncia diz respeito obrigao tica de maximizar benefcios e minimizar danos ou prejuzos, procurando sempre fazer o bem. A No-Maleficncia refere-se a no fazer mal a outrem. Esses dois princpios probem infligir dano deliberadamente. S h justificativa para se causar um dano se estiver em jogo um bem maior, como a vida. Tambm h que se respeitar o conceito de que s poder haver um dano se, em decorrncia dele, houver um benefcio para a prpria pessoa ( o exemplo da amputao necessria em um caso de necrose para que a vida do paciente seja preservada). No caso da Casa de Parto, qualquer dano causado me ou ao feto decorrente de uma complicao no identificada ou no tratada a tempo, pelo fato de no haver mdico presente ao parto, um flagrante desrespeito a esses dois princpios, pois que ser um dano deliberado, com nexo causal e conseqente direto da poltica desastrada que se adotar. A Justia refere-se ao ato de dar a cada pessoa o que lhe devido, tratando cada um de acordo com o que moralmente certo ou adequado. a eqidade na distribuio e no acesso. Por esse princpio no se pode negar pessoa o acesso ao que de melhor se dispuser para a satisfao de suas necessidades. Essa eqidade pode ser exercida de duas maneiras: numa poltica de dar tudo a todos ou noutra de dar mais a quem tem menos. As duas se completam se houver uma hierarquizao justa e tica dos servios de sade. E a Casa de Parto, nos moldes propostos nega, prvia e deliberadamente, o acesso ao atendimento mdico (obstetra, pediatra, anestesista), dando uma clara demonstrao de iniqidade no trato com a gestante e com o feto. Esse, por ser vulnervel, merece mais ainda todo o acesso a tudo que for possvel para seu benefcio.
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Os princpios da Biotica so o molde para uma postura tica nas condutas humanas. Desse molde saem as formas utilizadas para edificar uma sociedade. Qualquer organismo que lute pela defesa da sociedade adotar posio contra essa casa de parto que ora se prope, por entender que a sociedade ser enganada ao pensar em um tipo de atendimento para as suas gestantes, que no existir, e com a agravante de s ser descoberto no momento em que um dano for iminente ou j estar instalado. Esse modelo, sem a assistncia mdica presente, fere todos os princpios bioticos e tenta minimizar o ato do nascimento a algo que no merea cuidado. Esquece-se de todos os trabalhos cientficos que mostram a maior incidncia de problemas neurolgicos e respiratrios nos recm-nascidos sem assistncia peditrica ao nascer, bem como de distcia e complicaes clnicas na evoluo do trabalho de parto sem a assistncia do obstetra.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 161, p. 12, fev. 2004.

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Comits hospitalares de tica e de biotica*

Srgio Rego e Jos Luiz Telles de Almeida Mdicos, Pesquisadores da ENSP/FIOCRUZ, Membros da Comisso de Biotica do CREMERJ e Diretores da Sociedade de Biotica do Rio de Janeiro.

comum perguntarem aos membros da Comisso de Biotica do nosso Conselho sobre as diferenas, semelhanas, sinergias e conflitos entre a biotica e a tica mdica profissional, deontolgica e os respectivos comits hospitalares. grosso modo, para uma resposta rpida, podemos dizer que as ticas profissionais esto inseridas no amplo campo das ticas aplicadas sade - que pode, por sua vez, ser considerada uma definio possvel para a biotica. Entretanto, as ticas profissionais constituem normas morais passveis de observncia apenas por aqueles que compartilham de determinada formao e atuao profissional. claro que os comits ou comisses de tica ou biotica guardam diferenas significativas tanto em sua composio como em seus propsitos e procuraremos deix-las clara neste breve texto. As Comisses de tica Mdica so atualmente regulamentadas pela Resoluo CFM n 1.657/2002 que apresenta, como uma de suas justificativas, a necessidade de, entre outras finalidades, descentralizar os procedimentos relativos apurao de possveis infraes ticas. Seus captulos iniciais deixam claro que elas so vinculadas aos Conselhos e no s unidades de sade, tendo, por delegao deles, funes sindicantes, educativas e fiscalizadoras do desempenho tico da medicina em sua rea de abrangncia". A descrio de suas competncias inclui as funes bsicas de superviso, orientao e fiscalizao do exerccio da atividade mdica. Trata-se, portanto, de uma estratgia para assegurar maior eficincia e eficcia em garantir sociedade que os maus profissionais sero identificados e sofrero sanes, e ainda, garantir corporao que atuar de forma mais prxima de seus pares para atender s suas necessidades regulatrias. Sendo um "brao" do Conselho de Medicina, so compostas to somente por mdicos e apenas estes respondem por suas atividades perante esta comisso. Como a resoluo mesmo afirma, estas comisses podem encaminhar aos Conselhos Fiscalizadores das outras profisses da rea de sade que atuem na instituio, representaes sobre indcios de infrao de seus respectivos Cdigos de tica. Enquanto a histria da tica mdica conhecida pela maioria dos colegas e
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situa-se nos longnquos tempos de Hipcrates, a histria da biotica costuma ser contada a partir ou do final da Segunda Guerra Mundial (com a criao do Cdigo de Nremberg) ou do final dos anos sessenta nos Estados Unidos. Seja qual for o marco de referncia que se adote, alguns fatos esto presentes em ambas as narrativas. Um deles o episdio que se passa em Seatle, em 1962, aps a inveno do dialisador. Havendo a impossibilidade de se assegurar o acesso de todos os potenciais beneficirios nova tecnologia, criou-se um comit que estabeleceu critrios para o estabelecimento de quem teria prioridade de acesso. Este episdio representou um momento muito particular na histria da medicina, um momento em que no-mdicos passaram a opinar formalmente sobre o acesso a um tratamento. Esta invaso da beira do leito por atores no-mdicos justificava-se pelo fato da sade dos indivduos e das populaes no mais poderem ser consideradas como uma preocupao apenas nossa, ainda mais quando se trata de estabelecer diretrizes polticas. Em 1968, aps o primeiro transplante cardaco inter-humano, o ento senador Mondale props a criao de uma comisso que discutisse as questes ticas decorrentes das novas tecnologias que vinham sendo incorporadas na prtica mdica. Em 1973, aps virem a pblico algumas experincias realizadas em humanos nos Estados Unidos, o senador Kennedy props a criao da Comisso sobre Qualidade da Assistncia Sade e Experimentao em Humanos, mais tarde transformada em Comisso Nacional para a Proteo de Seres Humanos. Segundo Goldim e Francisconi (1998), a primeira proposta de criao de um comit hospitalar para avaliar os valores ticos e outros valores referentes ao tratamento de pacientes individuais foi feita por uma pediatra, que esperava dividir responsabilidades em relao a quando interromper ou no terapias de manuteno artificial de funes vitais e outras questes ticas do quotidiano da prtica clnica. Em 1976, ocorreu o chamado caso Karen Quinlan onde a Justia determinou que a Comisso de tica do hospital confirmasse o diagnstico e o prognstico da paciente, obrigando assim ao hospital criar tal comisso, que at ento no existia. A partir deste ano, mais casos foram sendo relatados em que mdicos ou administradores de hospitais determinavam criao de comits para reviso de decises ou apoiar a tomada de decises em diversas unidades de sade. A partir de 1994, a Associao Americana de Hospitais recomenda que os hospitais tenham mais comits. Os comits at aqui descritos com base em seu desenvolvimento nos Estados
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Unidos tm, como caracterstica principal, serem compostos por profissionais de diferentes formaes, incluindo de fora da rea de sade. Quanto a forma de atuao, tanto podem ser consultivos como deliberativos, tendo como objeto de atuao situaes concretas do quotidiano da assistncia individual ou as polticas/diretrizes hospitalares. J temos alguns comits semelhantes funcionando em nosso pas. O primeiro a ser criado foi o do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, seguido pela Universidade de Londrina, o da PUC de Porto Alegre, o da USP, do INCa e, mais recentemente, o da UFRJ. Se a prpria enumerao dos primeiros comits criados os identifica como ligados a instituies de ensino, no h razo para que continuem restritos a eles. A constituio de um comit hospitalar de biotica no , entretanto, um artifcio para diminuir a autoridade ou a responsabilidade dos profissionais envolvidos na assistncia, muito menos a dos mdicos. O comit ajudar na discusso de questes, dilemticas ou no, relacionadas com a assistncia, buscando identificar fundamentos racionais ticos que amparem as decises a serem tomadas. Como parte do processo de empoderamento dos usurios, que vem sendo defendido pela Associao Mdica Mundial e que j amplamente aceito em nosso pas, desde a 8 Conferncia Nacional de Sade, indispensvel que os Comits no apenas incluam representantes de usurios, como tambm sejam acessveis a consultas por eles ou seus parentes. Dessa forma, esperamos superar aquele quadro em que apenas um profissional toma a deciso, baseado em seus prprios valores e crenas, sem que tenha a oportunidade de, sem constrangimento, discutir a questo com seus colegas e com representantes da sociedade.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 163, p. 12, abr. 2004.

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O sigilo mdico e a criana vtima de maus-tratos*

Paulo Cesar Geraldes Conselheiro do CREMERJ, Doutor em Sade Mental (IPUB/UFRJ), Mestre em Sade Coletiva (IMS/UERJ).

O mdico que tiver conhecimento, de qualquer forma, que uma criana esteja sofrendo, ou tenha sofrido, por parte de familiares, conhecidos ou estranhos, deve, como compromisso de conscincia tica, denunciar o fato O sigilo de que se reveste o ato mdico deriva de tradio milenar e consubstancia-se documentalmente no juramento atribudo a Hipcrates. Em determinado trecho do texto, o mdico se amaldioa, caso revele a outra pessoa qualquer informao sobre o seu paciente. No Brasil, a questo do sigilo mdico regulamentada pelo Cdigo de tica Mdica, aprovado pelo Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. O principal artigo sobre o tema o de n 102 que reza: vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Tradicionalmente, se afirma que s com o consentimento expresso dos pacientes podem ser fornecidas as informaes constantes do pronturio, boletins mdicos ou folhas de observao clnica. Entretanto, algumas situaes clnicas podem ocorrer que determinem exatamente o oposto, isto , que a forma mais humanitria de agir seja no guardar o sigilo, revelando fatos que se conhece atravs do exerccio profissional. Como exemplo histrico, podemos lembrar os episdios relacionados com as torturas, em que a posio tica correta a de informar a ocorrncia das mesmas, ainda que o mdico tenha conhecimento destes fatos no decorrer de uma consulta mdica do prprio torturador. Neste caso, temos o hipottico direito de sigilo do torturador versus o direito humano do torturado, e o que prevalece obviamente o direito de divulgao do fato de que foi vtima o torturado. Da mesma forma, flui o raciocnio no caso da criana vtima de maus-tratos. O
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mdico que tiver conhecimento, de qualquer forma, que uma criana esteja sofrendo, ou tenha sofrido, por parte de familiares, conhecidos ou estranhos, deve, como compromisso de conscincia tica denunciar o fato. Estas consideraes vieram baila, atravs de parecer elaborado pela Cmara Tcnica de Sade Mental do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, sobre o assunto, suscitado por um mdico que questionava como deveria agir frente revelao feita por um cliente que afirmara, em consulta, que teria espancado o filho em diversas ocasies. A Cmara Tcnica de Sade Mental do CREMERJ, coordenada poca pelo autor e composta, na ocasio, pelos mdicos Miguel Chalub, Alexandre Lins Keusen, Lcia Abelha Lima e Raffaele Infante, concluiu em seu parecer, aprovado pela Plenria dos Conselheiros em 29/01/1999 (n 76/99), o seguinte: Da anlise do Cdigo de tica Mdica, do Cdigo Penal Brasileiro e da Lei n 8.069/90 (Estatuto da Criana e do Adolescente) infere-se que: 1 - o mdico tem o dever legal de comunicar autoridade competente casos de maus-tratos e de abuso sexual contra crianas e adolescentes, ainda que haja apenas suspeita; 2 - se o mdico assim no proceder comete infrao administrativa, sujeitando-se pena de multa; 3 - portanto a comunicao autoridade competente no acarreta infrao tica por parte do mdico, no se configurando assim violao do segredo profissional; 4 - ainda que se entenda que abuso sexual no esteja compreendido na expresso legal maus-tratos, pode-se invocar para a comunicao autoridade competente que o menor no tinha capacidade de avaliar seu problema e de conduzirse por seus prprios meios para solucion-lo ou que haveria danos para si com a no revelao do segredo. Isto se aplicaria em especial aos menores de 14 anos. Portanto, a comunicao autoridade competente, neste caso, tambm no configura violao do Cdigo de tica Mdica."
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O entendimento do CREMERJ sobre o tema foi empalmado pelo poder pblico estadual que elaborou a Resoluo SES n 1.354, de 9 de julho de 1999, assinada pelo Secretrio de Estado de Sade, Gilson Cantarino O'Dwyer, que determina a obrigatoriedade de Notificao Compulsria de Maus-Tratos, tendo por vtimas crianas e adolescentes at 18 anos incompletos e portadores de deficincia. Entre as consideraes elencadas na Resoluo, cita-se que o crescimento do fenmeno da violncia vem afetando de forma significativa os nveis de sade das crianas e adolescentes; que as causas externas j so responsveis por dos bitos de menores de 20 anos no Estado do Rio de Janeiro; e que a identificao precoce dos problemas passveis de intervenes podem contribuir para a reduo destes agravos. , portanto, de se esperar que um novo olhar seja lanado a situaes corriqueiras, tais como uma esfoladura, queimadura, contuso, escoriaes, marcas diversas etc. Em qualquer circunstncia, o objetivo o de interromper um processo continuado que possa estar atingindo de qualquer maneira a criana. Em concluso, podemos afirmar que os mecanismos de proteo da nossa juventude esto, consideravelmente, mais enriquecidos com os novos instrumentos colocados disposio do profissional mdico, cabendo a este utiliz-lo em nome da tica, da sade e da preservao da cidadania e dos direitos humanos.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 168, p. 12, set. 2004.

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Biotica e compaixo*
Rodrigo Siqueira-Batista Professor de Clnica Mdica e Filosofia da Fundao Educacional Serra dos rgos (FESO) e Membro da Comisso de Biotica do CREMERJ.

praticando a compaixo sem limites que uma pessoa desenvolve o sentimento de responsabilidade pelos semelhantes, o desejo de ajud-los a superar de forma eficaz seus sofrimentos Dalai Lama As profundas transformaes ocorridas nas sociedades ocidentais no sculo XX - guerras, avanos cientficos, luta por direitos polticos, entre outros - acabaram por decretar, de forma praticamente definitiva, um genuno ocaso das certezas, manifesto nas mais diferentes ordens de discurso, especialmente no horizonte mais amplo da moral. Tal foi o pano de fundo para a emergncia da biotica, concebida pelo oncologista Van Rensslaer Potter (o criador do termo), em 1970, como uma nova tica cientfica capaz de dar respostas deteriorao das relaes homem-natureza, na medida em que o ser humano, para Potter, se conduziria como um verdadeiro cncer para o planeta, possuindo uma ao extremamente deletria sobre este. A despeito desta conotao inicial - uma cincia da sobrevivncia, cujos objetivos primevos seriam garantir a perpetuao da espcie humana e de sua qualidade de vida - houve uma paulatina transformao no campo conceitual abrangido pela biotica. De fato, a intensificao dos debates sobre a natureza da nova disciplina acabou por imputar profundas transformaes em relao ao conceito inicialmente proposto, podendo ser esta atualmente compreendida como (1) uma tica aplicada aos problemas levantados pelas cincias da vida e da sade, (2) um genuno movimento cultural - cujos aspectos de maior relevncia incluem a secularizao difusa, o acentuado pluralismo e a grande valorizao da autonomia individual -, ou ainda, preferencialmente, em concordncia ao formulado pelo bioeticista Miguel Kottow, (3) como a disciplina que se refere moralidade dos atos humanos que podem alterar, de forma irreversvel, os processos tambm irreversveis, dos sistemas vivos. Esta concepo - simultaneamente ampla, precisa e radical - abre a perspectiva para a mais adequada compreenso daquela que Fermin Roland Schramm chamou de trplice funo da ferramenta biotica: (1) descritiva, (2) prescritiva - as quais permitem explicitar os conflitos e propor a melhor forma de agir
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diante deles - e (3) protetora, esta ltima uma recuperao do sentido originrio da palavra grega ethos - no mundo homrico = dar abrigo, ou guarida, aos animais -, sem olvidar seus dois outros significados, carter e costumes. A caracterizao estabelecida por Schramm & Kottow torna difana a intrnseca perspectiva cuidadosa e protetora da tica e, por conseguinte, da biotica. Mas por que proteger? Com qual inteno? Ou - atualizando a questo platnica apresentada no dilogo Grgias -, por que fazer o bem? A pergunta que se coloca refere-se motivao para atuar nesta dimenso do cuidado e da proteo: o que seria capaz de mover um sujeito - por exemplo, profissional de sade - no sentido de cuidar e proteger um outro - por exemplo, um enfermo em sofrimento? Haveria uma instncia mais ampla permissiva ao amparo de uma pessoa - mas tambm, de uma populao ou do prprio planeta? Este o cerne da questo: se a proteo pressupe, de um modo distinto, o amparo a um outro que esteja em situao desfavorvel, pode-se estabelecer quase intuitivamente uma conexo com a idia de simpatia. Ora, ter simpatia - do grego s?p??e?a = padecer juntamente, simpatizar, compadecer - ter com-paixo, originariamente na tradio ocidental com-partilhar o p???? (pathos = paixo, sentimento, afeto arrebatador) do outro. Este o sentido cristo de tomar para si o padecimento alheio - do latim compati = sofrer com (e no sofrer como) -, em uma clara referncia ao martrio do Nazareno, capaz de sofrer pelos pecadores nos derradeiros momentos de sua vida terrena. Sem embargo, a compaixo pode ser compreendida de forma bastante distinta: no enquanto tomada para si da dor alheia, mas sim como acolhimento incondicional do outro - de acordo com a dimenso evocada por Karuna (compaixo em snscrito), fulcro das ticas budista e schopenhauriana - reconhecendo a plenitude de sua condio humana. Tal acolhimento implica o no-julgamento do outro (por exemplo, abstendo-se de reconhec-lo como fraco ou como vtima), mas sim, e to somente, a aceitao de sua condio de vivente, caracterizando o movimento de receb-lo sem preconceitos e com profunda responsabilidade. A compaixo pressupe, assim, o deslocamento do eu em direo ao outro, a partir de uma peremptria deferncia insero deste ltimo na tessitura de sua prpria existncia. Nesta perspectiva, incorreto compreend-la enquanto piedade - desde que seja entendida apenas como a benevolncia de algum em uma
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situao de superioridade para um outro em total impotncia e penria - esvaziandose assim a identificao da compaixo com a mera comiserao, distino que parecer no ter sido levada em considerao por Friedrich Nietzsche em sua crtica moral. De outro modo, a verdadeira compaixo se estabelece entre intercessores que se reconhecem mutuamente entre si, na medida em que se compreende a vida como manifestao de um mundo ambguo -prazeres e dores; felicidades e sofrimentos; sabores e agruras -, marcado pela impermanncia e transitoriedade de todas as coisas, s quais todos os viventes, sencientes, esto invariavelmente submetidos. Nascida para dar conta dos problemas intrnsecos ao binmio homemnatureza - tal qual a viso de Potter - a biotica vem sendo instada a subsidiar as discusses e decises acerca de questes cada vez mais limtrofes no mbito da existncia. Neste movimento, integrar a compaixo aos demais fios que compem seu grande tecido pode representar a ldima sntese entre as vises originria e hodierna da biotica, na medida em que ser compassivo - ao contrrio da adoo de um posicionamento paternalista, fundamentado em um mero sentimento de d ou indulgncia -, pressupe o desenvolvimento e a prtica de um amplo respeito pela vida - qui como a hospitalidade incondicional defendida por Jacques Derrida -, a partir do reconhecimento de que as relaes (bio)ticas se desenrolam em um mesmo plano horizontal entre iguais. Afinal, ter compaixo, em ltima anlise, implica acolher o outro, oferecendo-lhe morada, abrigo, e guarida - como no ethos homrico -, com a mesma intensidade e complacncia segundo a qual todas as guas so recebidas, de modo incontendvel, pela silenciosa imensido do oceano.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVII, n. 170, p. 15, nov. 2004.

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Desafios para a formao do profissional mdico no Sculo XXI*

Marcelo Souto Nacif Professor da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Medicina de Terespolis, Centro de Cincias Biomdicas, Fundao Educacional Serra dos rgos; Mestrado em Radiologia (UFRJ); Membro da Comisso de Residncia Mdica da SBR.

A medicina evoluiu rapidamente nos ltimos sessenta anos, a partir do desenvolvimento de novas tcnicas que oferecem ao mdico a possibilidade de fazer um diagnstico precoce. No passado, isto era mais difcil, pela ausncia de exames complementares avanados e, conseqentemente, mais sensveis. Deste modo, a necessidade de atualizao permanente tem-se tornado de extrema importncia, como pressuposto para a familiarizao com os novos recursos tecnolgicos na medicina, facultando ao paciente um diagnstico e tratamento mais precoces e adequados. Entretanto, a despeito do grande crescimento tecnolgico, podemos observar o grande crescimento da medicina dita alternativa, na qual, me parece, existe uma melhor compreenso do ser humano como um todo, na relao consigo e com seu meio ambiente, sem tantas interposies cientficas e objetivas, a despeito de tratar, comprovadamente, e proporcionar uma melhor qualidade de vida s pessoas. O estudante moderno tem que estar apto a distinguir estas diferenas sabendo que, apesar do desenvolvimento e da tentativa de se estratificar, padronizar e organizar o ensino e o processo do relacionamento mdico-mdico ou mdicopaciente, cada caso um caso e dever ser conduzido como tal. Essa a maior diferena. A escola mdica ou qualquer outra nunca ir formar robs que estaro aptos a realizar tudo e com grande desempenho (ao menos no deveria ser assim...). A formao do profissional para um ser humano acima de tudo, com seus limites e valores passados atravs de geraes, pelo que chamamos de experincia. fato que a formao baseada no aluno como um ser passivo (para no dizer inerte), que no participa da aula, no mais cabvel nos moldes atuais do processo ensino/aprendizagem. O aluno deve estar sempre buscando o saber, ativo, e para isso cabe aos professores repensar e buscar um aprendizado que no lhe foi ensinado, isto , aprender a ensinar estimulando nos alunos a busca do saber, valorizando o conhecimento. Tambm penso que os modelos no so estticos: a verdade de hoje no ser
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a de amanh, e os erros de hoje no podero ser repetidos no futuro, porque devem servir para reavaliaes com vistas a uma melhoria crescente, e esta uma diferena fundamental quando se trata de ensino mdico. O estudo da sade tem permitido conhecimento que abrange um universo to grande, que para se gabaritar neste meandro - ou seja, tornar-se um profissional respeitvel - requer muito trabalho, dedicao, empenho e boa vontade porque, se no passado o mdico era endeusado, hoje ele questionado e processado, e isto tem que ser trabalhado na formao mdica, humana e profissional de qualquer pessoa ligada rea da sade. A escola mdica deve se tornar mais realista, demonstrando as reais necessidades da sociedade e da comunidade perante um servio mdico, dissecar o mercado de trabalho, com suas dificuldades financeiras e principalmente tratar da tica mdica, que no abrange s o relacionamento mdico-paciente, mas sim a relao humana em sua maior abrangncia. Este ponto considero de fundamental importncia, porm tenho observado muitas vezes que os alunos em formao no possuem capacidade para separar a realidade do seu prprio sonho - ou de seus familiares -, o qual caracteriza a medicina como uma profisso dos deuses. No existem deuses. Somos todos seres humanos em fase de descobertas, aprendizado e por isto mesmo passveis de erro. Mas na medicina devemos nos esforar por no errar, pois estarmos lidando com vidas humanas. O ensino est em contnua mudana. A realidade tambm est mudando e temos que estar preparados para estas modificaes. O ensino mdico continuado e a busca por novos conhecimentos sero contnuos. No entanto, temos que passar a avaliar os avaliadores. Temos que aprender a dizer "no sei", no estou preparado, vou te encaminhar a um profissional mais preparado para este ou aquele procedimento. Estas frases tambm devem ser ensinadas na faculdade. A verdade que estamos lidando com pessoas, valores, paradigmas, estruturas, interesses e objetivos diferentes. Por isso, a verdade no nica e precisamos divulgar isso. Desta forma, observamos que tudo isto transformou o ensino numa das reas profissionais mais importantes do sculo e precisa ser valorizada.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVIII, n. 173, p. 16, fev. 2005.

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A autonomia na doena mental*

Paulo Cesar Geraldes Mdico Psiquiatra, Presidente do CREMERJ, Doutor em Cincias da Sade (Sade Mental) - IPUB/UFRJ e Mestre em Cincias da Sade (Sade Coletiva) - IMS/UFRJ.

Dentre os princpios basilares da Biotica encontra-se a autonomia, conceito este fundamental, quando se pensa na questo da relao mdico-paciente e de sua regulao. Por definio, autonomia significa o direito do indivduo ao livre arbtrio, quanto regncia de seu prprio destino, no fazer ou no fazer, no ir ou no ir, no aceitar ou no recusar e assim por diante e, at mesmo, no viver ou no deixar-se morrer e - quem sabe? - no se matar. O princpio da autonomia, aplicado medicina, implica, por sua vez, no direito do paciente decidir sobre os procedimentos a serem executados pelo mdico, no uso de seu saber tcnico, em prol da melhoria do estado de seu cliente. evidente que, embora se possa questionar o alcance desta autonomia do paciente, quando o seu desejo se choca com o que o mdico entenda como eticamente correto, segundo o princpio da beneficncia e no-maleficncia, existem casos em que a autonomia est claramente afetada, limitada e por vezes inaplicvel. O CREMERJ criou, atravs da Resoluo n 115/97, a Comisso de Reviso de Internao Psiquitrica, com a funo precpua de avaliar os casos de internao involuntria, verificando sua justeza e legitimando-a ou no... Pacientes com alteraes evidentes do estado de conscincia no podero, com certeza, usufruir da autonomia, deixando quaisquer decises, sobre sua sade, para seus responsveis legais (se os houver) e seu mdico. No este o caso dos doentes mentais. Entretanto, preciso definir, ou melhor, entender o que seja doena mental. No poderemos utilizar, como balizamento, as classificaes (tipo DSM) que tendem a considerar quaisquer transtornos como manifestaes patolgicas, no verdadeiro inferno mental criado pela psiquiatrizao do cotidiano. Nestas situaes evidente que a autonomia plena em seu exerccio. As questes suscitadas na rea da psiquiatria referem-se aos estados
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mrbidos psicticos, em que ocorram alteraes ligadas diretamente volio (estados apragmticos ou hipopragmticos) e afetividade (rigidez afetiva, ambivalncia afetiva, anafetividade e outros), em que ou o paciente no pode simplesmente decidir ou ento pode ser influenciado delirantemente (pelos delrios e alucinaes) a decidir, e que em ambos os casos no so decises, mas tambm manifestaes de sua patologia. "A famlia deve ser mobilizada e incentivada a colaborar com o tratamento e o processo teraputico, no de forma passiva, mas com atuao participativa e de colaborao. Assim sendo, diversas questes e dificuldades surgem para o exerccio da autonomia pelo doente mental, entre as quais destacamos: sigilo mdico, processo de internao, atestados, percia mdica e escolha do tratamento. A atuao dos Conselhos deve ser exatamente a de lidar com estas questes e enfrentar estas dificuldades de modo a estabelecer condies mnimas de garantia que sirvam como amparo a uma autonomia debilitada ou perdida. Citaremos, para exemplificar, algumas decises do CREMERJ que caminham neste sentido da proteo da autonomia. Quanto ao sigilo, ele imperativo ao mdico, de acordo com os artigos 11, 70 e 102 do Cdigo de tica Mdica, mas e quando o paciente no pode dar provimento aos seus interesses pessoais, (por exemplo, previdencirios)? O Parecer CREMERJ n 67/98 resolve este impasse j que afirma que caso o paciente que claramente no possua discernimento dos fatos da vida diria, que se encontre alienado ou mesmo globalmente desorientado, ainda que em carter temporrio, o pronturio poder ser fornecido ao seu responsvel legal, mesmo que este no seja seu procurador e que o paciente no esteja interditado sob curatela. Quanto s internaes involuntrias, que sempre foram questionadas, tanto sob o aspecto tcnico, quanto moral, legal e social, como aplicar o princpio da autonomia, se de regra, quem internado, o contra sua vontade? Esta situao levou algumas correntes radicais de pensamento a afirmarem que o caso das internaes
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psiquitricas configura o poder de seqestro do mdico, como se o cumprimento de sua nobre tarefa, o de tratar e curar, pudesse transform-lo em malfeitor. Para acabar com a polmica no nascedouro e garantir os direitos de cidadania do doente mental, o CREMERJ criou, atravs da Resoluo n 115/97, a Comisso de Reviso de Internao Psiquitrica, com a funo precpua de avaliar os casos de internao involuntria, verificando sua justeza e legitimando-a ou no. Ressalte-se que este dispositivo foi posteriormente estendido a todo Brasil pela Resoluo CFM n 1.598/2000, mas infelizmente no consta da Lei Federal n 10.216 que redireciona a assistncia psiquitrica no Brasil. A permanente busca da participao coletiva, do mdico, da famlia e da sociedade o caminho adequado para tomar suportvel a tragdia da doena mental. Outra situao no resolvida a do consentimento informado e esclarecido e que, no caso do doente mental, no pode ser aplicado, embora, de praxe, a famlia deva ser mobilizada e incentivada a colaborar com o tratamento e o processo teraputico, no de forma passiva e expectante, mas com atuao participativa e de colaborao. Trata-se neste caso de um mecanismo supletivo para a autonomia no exercida pelo paciente. No nosso propsito, nem pretenso considerar como esgotadas e resolvidas as questes da autonomia do doente mental. Pelo contrrio, entendemos que estas discusses esto apenas no seu primrdio e que os estudos da Biotica devem se aprofundar, expor os obstculos e tentar equacion-los. No nos esqueamos que a doena mental um processo que aniquila ou debilita profundamente a individualidade e a existncia dos que por ela so afetados. Se a isto adicionarmos uma pretensa autonomia, estaremos, sem dvida, contribuindo para piorar definitivamente a qualidade de vida do doente mental. A permanente busca da participao coletiva, do mdico, da famlia e da sociedade o caminho adequado para tomar suportvel a tragdia da doena mental.
*Artigo publicado no Jornal do CREMERJ, ano XVIII, n. 182, p. 4, nov. 2005. 119

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ndice Onomstico
Arnaldo Pineschi A biotica e o idoso. Anencefalia: dilema tico. Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas. Eutansia e distansia: qual o compromisso com a vida? Um retrato da biotica no Brasil. Uma anlise biotica da casa de parto. Carlos Dimas Martins Ribeiro A moralidade da alocao dos recursos: o caso dos pacientes renais crnicos. Dafne Dain Gandelman Horovitz Biotica e exames genticos: sua importncia no dia-a-dia do mdico. Dante Hugo M. Silva Tello A propsito de tica. Fermin Roland Schramm Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas. Dilemas do dia-a-dia: uma ponte entre as cincias biolgicas e os valores morais. Pesquisa tem que ser tica. Jos Luiz Telles de Almeida Comits hospitalares de tica e de biotica. Dilemas do dia-a-dia: uma ponte entre as cincias biolgicas e os valores morais. O difcil processo de deciso em situaes crticas na Neonatologia. Quem decide por quem? Um retrato da biotica no Brasil. Ktia M. Motta Consentimento informado na prtica mdica.
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Marcelo Souto Nacif Desafios para a formao do profissional mdico no Sculo XXI. Marco Segre Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas. Maria Isabel Dias Miorin de Morais A autonomia e pacientes terminais. Marisa Palcios tica em pesquisa. Pesquisa tem que ser tica. Marlene Braz Entre a espera e a revelao. Olinto Pegoraro Aberto o livro da vida: o mapeamento do genoma, apesar de benfico, traz preocupaes ticas e polticas. Conceito geral de Biotica. Horizonte da biotica. Paulo Cesar Geraldes A autonomia na doena mental. O sigilo mdico e a criana vtima de maus-tratos. Rita Leal Paixo Experincia animal. Rodrigo Siqueira-Batista Biotica e compaixo. Roger Abdelmassih Clonagem: muitas perguntas ainda sem respostas. Srgio Rego Comits hospitalares de tica e de biotica. Pesquisa tem que ser tica.
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Referncias Bibliogrficas
BIOTICA: algumas datas e acontecimentos. Disponvel em: <http://www.ghente.org/bioetica/historico.htm>. Acesso em: abril 2006. BIREME. Biblioteca Virtual de Biotica. Disponvel em: <http://bioetica.bvsalud.org/html/es/home.html>. Acesso em: maro 2006. CREMESP. Centro de Biotica. Disponvel em: <http://www.bioetica.org.br>. Acesso em: abril 2006. GOLDIM, Jos Roberto. Conceitos fundamentais da Biotica. Disponvel em: <http://www.ufrgs/bioetica/textos.htm>. Acesso em: abril 2006. JORNAL DO CREMERJ. Rio de Janeiro : CREMERJ, 1989-. Mensal. SCHRAMM, Fermin Roland e BRAZ, Marlene. Introduo biotica. Disponvel em: <http://www.ghente.org/bioetica/index.htm>. Acesso em: abril 2006. SOCIEDADE BRASILEIRA DE BIOTICA. Disponvel em: <www.sbbioetica.org.br>. Acesso em: maro 2006.

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