Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Form.
PS.6.293
Frente
Fecha
Manifiesto, bajo juramento y en conocimiento de las penas impuestas por el art. 239 del Cdigo Penal que reprime con
prisin o reclusin de 1 (uno) a 6 (seis) aos el delito de insertar o hacer insertar declaraciones falsas, que la persona y
por los perodos que a continuacin se detallan, se desempe en carcter de Servicio Domstico bajo mis rdenes
Datos del Trabajador
Apellido y Nombre
CUIT / CUIL
Nmero
Piso C. Postal
Telfono
Tareas Desempeadas
.............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Perodos de Desempeo
Hasta
Desde
1)
2)
3)
Desde
Hasta
Desde
Hasta
Desde
Hasta
Modalidad de Pago
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Horas por Da
Cant.Veces
por Semana
Remuneracin
Modalidad de Pago
Modalidad de Pago
Modalidad de Pago
4)
Por Hora Por Sem. Por Quin. Por Mes
Si hubiera efectuado los aportes en forma extempornea, justifique motivos:
No
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Domicilios en que se prestaron los servicios
1)
2)
3)
4)
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Detalle de ambientes
N de habitaciones y otras dependencias
Propia Alquilada
LE
LC
CUIT / CUIL
Nmero
DNI
Profesin U Ocupacin
Tuvo o tiene otro/s empleados en carcter de Servicio Domstico ?
No
Si
Edad
Cuntos?
No
Si
Cual? ..........................
No
Si
No
Si
No
Si
No
Indicar Cual
Lugar y Fecha
Lugar y Fecha
(*) La certificacin de la identidad y documento del dador de trabajo deber ser realizada por autoridad bancaria,
previsional, judicial o notarial
El presente formulario reviste el carcter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado, sin omitir
ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los artculos 172, 292 y
293 del Cdigo Penal para los delitos de estafa y falsificacin de documentos.