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El pie diabtico
1. Resumen 2. Introduccin 3. Antecedentes 4. Justificacin 5. Problema 6. Diseo metodolgico de la investigacin 7. Resultados 8. Procesos fisiopatolgicos y etiopatognicos que se desarrollan en el pie diabtico 9. Macroangiopata diabtica 10. Infeccin 11. Abordaje no farmacolgico para prevenir el Pie Diabtico 12. Conclusiones 13. Discusin 14. Bibliografa 15. Anexos

Resumen
Ana Carolina Cano, Carlos Montes, Julio Morales, Ana Patricia Moreno guiados por nuestra Tutor MSc. Josefina Valladares realizamos la presente investigacin con el objetivo de describir los aspectos ms relevantes en la Diabetes Mellitus (DM), as como realizar un anlisis de su principal complicacin: El Pie Diabtico, prestando importancia a la prevencin del mismo; utilizamos un Diseo Metodolgico, basado en la recopilacin de informacin mediante fuentes primarias, la que analizamos y sintetizamos, para as obtener la informacin necesaria y poder llevar a cabo de esta forma nuestra investigacin, en la cual obtuvimos los siguientes resultados: La Diabetes Mellitus es una enfermedad caracterizada por hiperglicemia y trastornos metablicos. Siendo los tipos ms comunes de DM la tipo 1 (carencia total de insulina) y tipo 2 (dficit parcial de insulina y resistencia de los tejidos a esta) El Pie Diabtico es una complicacin de la DM, caracterizado por neuropata, alteraciones vasculares e infeccin. La neuropata provocar prdida de sensibilidad en los pies, anhidrosis y deformidades, haciendo al pie susceptible a ulceraciones. La enfermedad vascular y la infeccin darn lugar a la perpetuacin de la lcera que puede, a largo plazo, llevar a la amputacin del miembro. Todo diabtico puede evitar estas complicaciones si: Controla su glicemia, a travs del cumplimiento del tratamiento farmacolgico, dieta y ejercicios individualizados; Lava y seca sus pies adecuadamente; Usa zapatos adecuados; Inspecciona diariamente sus pies en busca de lesiones, prdida de sensibilidad o micosis; Evita usar objetos cortopunzantes en el cuido de sus uas.

Introduccin
La Diabetes Mellitus ocupa el primer lugar entre las enfermedades crnicas degenerativas, pues segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en la actualidad ms de 200 millones de personas se encuentran afectadas con DM pero adems ocupa el tercer lugar entre las causas de mortalidad, solo superada por enfermedades cardiovasculares y oncolgicas.1, 2 El aumento de la diabetes esta relacionado a los hbitos alimenticios, el ritmo de vida, el stress, la obesidad y adems, la disminucin del ejercicio fsico. El pie diabtico es una de las complicaciones ms frecuente e importante en las personas con diabetes mellitus, de estos aproximadamente el 15% desarrollara una ulcera en el pie o en la pierna durante el trascurso de su enfermedad lo que le puede llevar a una amputacin lo que nos predispone a un mal pronstico, pues, un tercio de los diabticos que sufren o han sufrido sufrido amputaciones mayores pierden la extremidad contralateral posteriormente, y un tercio fallece dentro de los 12 meses siguientes. Los

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factores responsables de la lesin de pie pueden evitarse mediante una educacin adecuada al paciente tanto en el aspecto farmacolgico como no farmacolgico. 3, 4 Los 3 factores patognicos que hacen al pie diabtico susceptible a padecer graves lesiones y pueden llevarle hasta la amputacin de la extremidad, son: 1. la neuropata 2. las enfermedades vasculares perifricas 3. la infeccin. 5, 6, 7 Es esencial conocer la importancia que tiene un plan educacional en el manejo del paciente que padece del pie diabtico, puesto que ello puede reducir las dramticas consecuencias de esta enfermedad. 7, 8, 9

Antecedentes
En el XIII Congreso ALAD, Cuba, en el 2007, se presentaron evidencias que es ms frecuente en el sexo masculino la lcera del Pie Diabtico. 10 El Dr. Fidel E. Rivero y colaboradores, en una caracterizacin epidemiolgica del Pie Diabtico en el periodo 2008-2009 realizada en el hospital provincial Doctor: Manuel Ascunce Domenech, en Camag & Umley, Cuba, describe un predominio en su estudio del sexo femenino en un 58,4%. En un trabajo sobre las complicaciones del Pie Diabtico y los factores de riesgo asociados, realizado en el hospital General Regional Vicente Guerrero, en Acapulco, Mxico, la Dra. Cueva Arana y cols. encontraron un predominio del sexo femenino en un 79% de la muestra. En el Hospital General Docente Aleida Fernndez Chardiet, el Dr. Almeida Gmez y Martnez Prez, en su estudio sobre aspectos clnico-epidemiolgicos de las amputaciones de causa vascular en miembros inferiores, donde la principal causa fue el Pie Diabtico, el grupo de edad que predomin fue el 60-79 aos.10 Wilder Alcntara, Ramn Flores y Fausto Garmendia realizaron un estudio clnico descriptivo, retrospectivo y longitudinal en 206 pacientes que ingresaron por pie diabtico al Hospital Nacional Dos de Mayo (LimaPer), en el perodo 1989 a 1997 con resultados que la prevalencia de amputacin en pacientes con pie diabtico fue 61%, los factores de riesgo principales de la amputacin fueron neuropata (85,71%) y vasculopata (71,43%) y el riesgo de amputacin no disminuy con la permanencia hospitalaria prolongada. El instituto mexicano de seguridad social en el ao 2005 reporta que de cada 1 de 5 admisiones hospitalarias de pacientes con diabetes, es por lesiones en el pie y sus complicaciones, lo que origino un total de 352,518 das de hospitalizacin en 53,508 pacientes atendidos. Lo cual revela un problema grave de salud debido a los recursos que se invierten por la estada de cada uno de estos pacientes. 11

Justificacin
La Diabetes constituye uno de los problemas de mayor trascendencia no solo en Nicaragua, sino tambin a nivel mundial, por su extraordinaria frecuencia, gravedad y las mltiples complicaciones que comnmente presentan estos pacientes; entre ellas el Pie Diabtico, siendo la causa ms frecuente de hospitalizacin de estos enfermos. El riesgo de amputaciones mayores en el diabtico, supera 15 veces el de la poblacin normal, ocasionando un alto grado de discapacidad y gran repercusin socioeconmica. Por todo lo anterior, es considerado como uno de los principales problemas de salud pblica. Por tanto, con los resultados de esta investigacin se pretende aportar informacin que nos permita explicar los planes educacionales que debe conocer y seguir la persona que padece DM para evitar llegar a esta terrible complicacin: el ``Pie Diabtico Hemos considerado la realizacin del presente trabajo tomando en cuenta que la cantidad de personas que padecen diabetes mellitus va amentando progresivamente y por ello queremos que las personas que padezcan esta enfermedad tengan un buen conocimiento de las posibles complicaciones (especialmente del pie diabtico) a las que los pueden llevar un incorrecto cumplimiento del tratamiento, pero sobretodo instruirles para que lleven un estilo de vida que no favorezca al padecimiento de la complicacin ya mencionada. Nuestro deseo es que esta investigacin sirva no solo a los pacientes, si no tambin motive a otros estudiantes de ciencias de la salud a tener el deseo de conocer el presente tema para as procurar de los diabticos la prevencin de sus complicaciones y posteriormente la amputacin del miembro afectado.

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Problema
Qu es la Diabetes Mellitus, cul es su principal complicacin y qu medidas no farmacolgicas debe acatar una persona diabtica para evitar que la patologa que padece llegue a esta complicacin? OBJETIVO GENERAL : Describir los aspectos ms relevantes en la Diabetes Mellitus (DM), as como realizar un anlisis de su principal complicacin: El Pie Diabtico, prestando importancia a la prevencin del mismo mediante medidas no farmacolgicas. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Generalizar algunos aspectos importantes en la Diabetes Mellitus destacando, concepto, etiologa y tipos. 2. Describir los procesos fisiopatolgicos y etiopatognicos que se desarrollan en el pie diabtico, as como sus diferentes clasificaciones y manifestaciones clnicas. 3. Explicar integralmente el abordaje no farmacolgico para el paciente que padece DM dando un enfoque podolgico con el fin de prevenir una de las principales complicaciones de la misma: El Pie Diabtico.

Diseo metodolgico de la investigacin

Tipo de Estudio: El presente trabajo pertenece a una Investigacin Documental, realizada a travs de consultas a fuentes secundarias, para lo cual se emplearon una serie de procesos de sntesis y anlisis necesarios para poder brindar una informacin fidedigna y lo ms cientfica posible. Metodologa de Recoleccin de Datos: Para lograr la obtencin de los datos ms importantes y realmente cientficos de toda la informacin adquirida, se necesita de la aplicacin de ciertos mtodos, como el hecho de saber qu tipo de informacin es la ms confiable, o qu sitios o fuentes realmente tienen mayor peso sobre las cosas que actualmente se manejan en todo nuestro entorno de la Salud, con respecto al Pie Diabtico. Los mecanismos empleados incluyen, por ejemplo, la organizacin de las reuniones grupales para crear acuerdos sobre qu, especficamente, se investigar en cierto momento y, luego de investigar, saber lo que es ms prioritario e incluirlo, y lo que hay que omitir. As, logramos una experiencia de organizacin del tiempo y las actividades a realizar en dicho tiempo. Las fuentes que se utilizarn en el proceso investigativo, van a ser fuentes secundarias, es decir, una revisin de bibliografas y otros documentos con validez y confiabilidad debido al proceso de experimentacin y anlisis a que fueron sometidos antes de existir. Procesamiento: La informacin que se recaudar, va estar sintetizada y ordenada en fichas de contenido en donde se resumirn los puntos principales del escrito al que se est consultando. Esta es una forma de seleccionar y ordenar adecuadamente la informacin que se obtendr cada vez que se avanza en el proceso investigativo. Esto es til debido a que se toman los datos del autor y los puntos de ms importancia del escrito. Anlisis y Presentacin de Resultados: Para que los datos sean presentados, primero se realizar un proceso de anlisis y una revisin de las fichas que fueren elaboradas en el procesamiento de la informacin. La importancia de esto es que constituye una forma sencilla y eficaz para el manejo de los datos recogidos, ayudando as a seleccionar los datos de ms inters para ser incluidos en el trabajo de Investigacin Documental. Operacionalizacin de Variables:

VARIABLE PIE DIABTICO

CONCEPTO Trastorno del pie de los diabticos provocado por dao en los nervios y las arterias perifricas que irrigan el pie en donde las lesiones pueden transcurrir sin dolor. Proceso complejo del metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas, que en principio es el resultado de la falta relativa o

DIABETES

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PREVENCIN

COMPLICACIONES

LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE EVOLUCIN DEL PACIENTE CON PIE DIABTICO

completa de secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas o por defectos de los receptores de insulina. Son las medidas necesarias y ms adecuadas que una persona con DM debe tomar en cuenta para evitar llegar a contraer esta complicacin, el Pie Diabtico. Agravamiento de una enfermedad o de un procedimiento mdico con una patologa intercurrente, que aparece espontneamente con una relacin causal ms o menos directa con el diagnstico o el tratamiento aplicado. De qu manera afectan stas, y cul es la magnitud de su afectacin. Respuesta que presenta ste de acuerdo al manejo que se le dio mediante la administracin del tratamiento elegido.

Resultados
Generalizar algunos aspectos importantes en la Diabetes Mellitus destacando, concepto, etiologa y tipos. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que comprende un trastorno en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas, que se caracterizan por hiperglicemia. Este trastorno puede deberse a mltiples causas, entre las que podemos mencionar: alteracin en la secrecin o accin de la insulina, disminucin del consumo y aumento de la produccin de glucosa. Este trastorno metablico que caracteriza la diabetes mellitus puede a largo plazo provocar muchas alteraciones fisiopatolgicas entre ellas las microvasculares y neuropatas que afectan las extremidades inferiores. CLASIFICACION La diabetes mellitus se puede clasificar segn su etologa o proceso patgeno que le caracteriza. Las dos categoras ms amplias son: Diabetes Mellitus tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir. Se diferencian dos sub-grupos: 1. Diabetes autoinmune (1A): es el resultado de la destruccin autoinmune de las clulas del pncreas. 2. Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico, pero sin asociacin con marcadores de autoinmunidad ni de HLA. La destruccin total de las clulas del pncreas que caracteriza a la DM tipo 1 se desarrolla por diversos factores, entre los que podemos distinguir: Genticos: En la susceptibilidad gentica de la DM tipo 1, intervienen mltiples genes. La concordancia de DM tipo 1 en gemelos idnticos oscila entre 30% y 70%, lo que indica que deben haber otros factores modificadores a determinar si se produce o no la diabetes. El principal gen de predisposicin de DM se localiza en la regin HLA del brazo del cromosoma 6, los polimorfismos en el complejo HLA parecen representar de 40%-50% del riesgo gentico de padecer la DM tipo 1. Esta regin contiene genes que codifican las molculas del complejo de histocompatibilidad de clase II que presentan el antgeno a las clulas T colaboradoras y por tanto participan en el inicio de la regin auto inmunitario. Autoinmunitarios: La DM tipo 1 se debe a una agresin autoinmunitaria crnica a las clulas cuyo inicio suele haberse producido muchos aos antes de que la enfermedad se manifieste. Las caractersticas del proceso aparecen en etapas avanzadas de su evolucin, cuando la destruccin afecta al 80% de dichas clulas. Desde el punto de vista anatomopatologico las clulas de los islotes pancreticos son infiltradas por linfocitos. Despus de la destruccin de las clulas el proceso inflamatorio remite, los islotes quedan atrficos y desaparecen los inmunomarcadores. Este proceso se observan tanto en animales como en humanos y se han observado anomalas tanto en la rama humoral como en el sistema celular auto inmunitario.

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Las clulas parecen ser especialmente vulnerables al efecto txico de algunas citosinas, al TNF , IL1 e interfern gamma. Durante la repuesta inmunitaria, adems, se presenta una infiltracin inflamatoria, esta infiltracin se observa en las primeras fases de la patologa en los islotes pancreticos. Cabe destacar que dicho infiltrado es rico en linfocitos T CD8 que causas efectos citotxicos directos sobre las clulas Importante es mencionar que durante esta respuesta inmunolgica se crea un anticuerpo frente a las clulas de los islotes, dirigidos contra anticuerpos intracelulares como descarboxilasa del cido glutmico (GAD), el auto antgeno 2 del islote (IA-2, una tirosina fosfatasa) y la insulina. No se comprueba aun si estos antgenos intervienen en la lesin de las clulas . Factores ambientales: existen numerosos sucesos ambientales que se sospecha pueden desencadenar el proceso inmunitario en personas genticamente vulnerables, pero no se ha demostrado que alguno de ellos concluya con DM tipo 1, entre los desencadenantes ambientales hipotticos se encuentran virus como el coxsackie y la rubeola, adems la nutricin del neonato en los primeros meses de vida, como la exposicin a protenas de la leche de vaca puede aumentar la susceptibilidad a DM tipo 1.

Tabla 1 : evolucin natural de la DM tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por insulino-resistencia, deficiencia (no absoluta) de insulina y aumento de la produccin de glucosa por el hgado y por el metabolismo anormal de grasa. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica) que segn estudios constituye el factor ms importante incluso con mayor relevancia de la DM tipo 1. Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglucemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes). En las etapas iniciales del problema, la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal a pesar de la resistencia a la insulina debido a que las clulas del pncreas logran la compensacin al aumentar la produccin de la hormona. Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado hiperinsulinemico y en ese momento surge IGT que se caracteriza por aumento en el nivel de glicemia pospondrial, la disminucin ulterior de la secrecin de insulina y el incremento de la produccin de glucosa por el hgado culminan en diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno y por ultimo surge insuficiencia en las clulas . En la DM tipo 2 (ver siguiente cuadro) los principales defectos metablicos que son: 1. Alteracin de la secrecin de insulina por las clulas : ocurre tanto aumento como disminucin en la secrecin de dicha hormona, por lo ya explicado anteriormente

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2. Disminucin de la respuesta de los tejidos perifricos (resistencia a la insulina): aunque no se

sabe las bases moleculares esto, se cree que puede existir una disminucin de los receptores de la hormona y lo que es ms importante una alteracin de la sealizacin pos-receptor de la insulina. Es muy importante recordar que la unin de la insulina a su receptor, provoca la translocacin de las GLUT-4 hacia la membrana celular, lo que a su vez facilita la captacin celular de glucosa. Se ha observado tambin que bajo la resistencia a la insulina subyace una disminucin de la sntesis y la translocacin de las GLUT-4 en las clulas musculares y adiposas. 3. Aumento de la produccion hepatica de glucosa: en la DM tipo 2, la resistencia hepatica a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogenesis, lo que produce glicemia en ayunas y disminucion del almacenamiento de glucosa en el higado en el periodo pospandrial.12, 13, 14, 15

Procesos fisiopatolgicos y etiopatognicos que se desarrollan en el pie diabtico

Describir los procesos fisiopatolgicos y etiopatognicos que se desarrollan en el pie diabtico, as como sus diferentes clasificaciones y manifestaciones clnicas. Definicin El Pie Diabtico (PD) es una complicacin grave de la diabetes mellitus con origen multifactorial inducida por hiperglucemia mantenida, caracterizada fisiopatolgica y clnicamente por la prdida de continuidad de la piel (ulcera) y destruccin de tejidos profundos asociadas a neuropata diabtica perifrica, macrovasculopata y la microangiopata, relacionadas con frecuencia a alteraciones mecnicas del pie junto con mayor facilidad para el desarrollo de infecciones. 16, 17, 18 Etiopatogenia El PD es el resultado de la interaccin de tres tipos de factores: predisponentes, desencadenantes y agravantes o perpetuantes. (Ver tabla) Los factores predisponentes son aquellas situaciones patognicas en las que los enfermos diabticos estn en riesgo de desarrollar un pie vulnerable a una lesin estas son: neuropata y alteraciones vasculares, que inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparicin y evolucin de las diferentes alteraciones en sus pies conforman el PD. Para algunos autores cuentan otros factores como la edad, tipo y duracin de la diabetes:

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En un pie vulnerable y de alto riesgo a lesiones el principal desencadenante es el traumatismo el cual provocara ulceras y posibles necrosis. Finalmente aparecen los factores agravantes los que una vez ya presente la ulcera, se encargan de perpetuarla y empeorarla, los principales son la infeccin y la isquemia.19 Tabla 3. Esquema de la fisiopatologa del pie diabtico

FACTORES PREDISPONENTES Neuropata En la patogenia de PD la neuropata es la principal causa predisponente de lesiones. sta provoca la prdida de fibras mielnicas y amielnicas, por lo que se pueden diferenciar dos tipos diferentes de neuropata que puede afectar al PD, una es la Perifrica y la otra la Autnoma. a) Neuropata Perifrica Est presente en alrededor del 80% de los Pacientes diabticos con lesiones en sus pies25. sta asimismo se divide en sensitiva y motora. La neuropata sensitiva es aquella que afecta primeramente la sensibilidad profunda (sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos), seguido de la sensibilidad superficial (tctil, vibratoria, trmica y dolorosa). Los estmulos lesivos repetitivos en un pie insensible provocan el desarrollo de lceras neuropticas, mientras que con sensibilidad conservada, el paciente dejar de caminar para eliminar el estmulo traumtico repetitivo. El caminar provoca estmulos mecnicos, aunque tambin pueden ser de origen trmico y/o qumico. Mientras que la neuropata motora, es el resultado de la afectacin en la funcin de las fibras motoras. Esta alteracin provoca atrofia en los msculos del pie dando lugar a deformidades, siendo las ms comunes: los dedos de martillo, en garra (imagen 1), en maso, subluxacin de dedos, as como trastornos en la marcha que pueden causar la formacin de nuevos puntos de apoyo, creando zonas de presin excesiva que a corto o largo plazo provocaran la aparicin de lesiones que dar lugar una ulcera.12, 19, 20, 21 b) Neuropata autnoma: causa anhidrosis, y por consecuencia, piel seca e hiperqueratosis, lo que favorece a la formacin de fisuras e infecciones por diferentes agentes patgenos. La neuroartropatia se asocia a la neuropata autnoma y es caracterizada por la fragmentacin y destruccin de huesos y articulaciones lo que provoca deformidades del pie24. La artropata de charcot es un estadio avanzado producido por la afeccin neurolgica. Se produce por una retraccin progresiva de los tendones flexores de la planta del pie, alterando la zona de apoyo, la desnervacin simptica aumenta el flujo sanguneo facilitando la reabsorcin del hueso. La fragilidad consiguiente, condiciona la aparicin de micro fracturas que se reparan de forma anrquica con la formacin de osteomas pedi-articulares, subluxacin u otras deformidades caractersticas del pie de charcot.21, 22, 23

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Imagen 1. Dedos de Garra Alteraciones vasculares En los pacientes con DM la circulacin perifrica se ve afectada, pues la hiperglicemia constituye un elemento importante en la formacin de ateromas en las paredes arteriales.La ausencia de una irrigacin eficiente hacia los miembros inferiores impide que los mecanismos de defensa ante infecciones funcionen, retarda la cicatrizacin delas heridas e interfiere en que los antimicrobianos puedan llegar al rea infectada. De esta forma desencadenan la gangrena y la amputacin subsecuente.20, 21, 24 Edad: la edad ms frecuente en que se da, es entre los 50 y 75 aos. No es comn encontrar pies diabticos durante la infancia, aunque se observe con cierta frecuencia retinopata y nefropata. Sexo: El Pie Diabtico de origen ateroscleroso tiene la misma frecuencia en ambos sexos, as como las lesiones de microangiopata y neuropata diabtica. Tipo de diabetes: Las lesiones vasculares y la neuropata se dan en la diabetes primaria (gentica), en la diabetes de origen secundario (diabetes endocrina, etc.); este tipo de lesiones sern excepcionales. Duracin de la diabetes: padecer de DM por ms de 10 Aos es un factor que predispone al pie diabtico. Escolaridad: los pacientes diabticos con baja escolaridad tienen mayor riesgo, lo cual es a causa por la falta de comprensin de la enfermedad, o que realicen trabajos forzados donde hay mayor riesgo a lesiones en sus pies. 12, 25, 26 27 Factores desencadenantes Los ms frecuentes son: el traumatismo mecnico (factor extrnseco) provocando la rotura de la piel y la lcera o necrosis secundaria. El riesgo aumenta cuando existe una deformidad en el pie (factor intrnseco), como pueden ser: dedos de matillo y de garra, la artropata de charcot o la limitacin de la movilidad articular, que pueden causar lesiones ulcerosas. Factores txicos y hbitos: El alcoholismo afecta sobre todo a fibras sensitivas comportando un deterioro de la inervacin. El tabaquismo agrava la anoxia hstica por su efecto vasoconstrictor de vasos musculares y pequeas arteriolas favoreciendo las lesiones trficas y los intercambios metablicos anormales entre los capilares de los tejidos. La falta de hbitos higinicos favorece la infeccin bacteriana y la micosis interdigital. La condicin social obligando a la persona enferma mucho tiempo de pie, o en lugares fros o uso de calzados apretados, influyen negativamente en el pie diabtico.19, 27, 28 Factores agravantes: Infeccin: Es un factor importante en el mantenimiento de la lcera sin ser responsable del inicio de la misma (excepto en la micosis). Las infecciones micticas, las cuales pueden ser completamente asintomticas, tienen un papel en la patogenia del pie diabtico .Un estudio inform que las lceras del pie diabtico pueden estar infectadas por

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Candida spp dando lugar a dos patrones distintos de lesiones. En el primero, se observ la presencia de mltiples lceras de localizacin distal as como subungueal. En el segundo, se observ slo una lcera que present adems en los mrgenes de la lesin una intensa maceracin. En uno de los casos informados, la formacin de una mpula precedi la formacin de la lcera .En varios de estos casos se desarroll despus osteomielitis. Cuando se asocia a isquemia la infeccin establece el pronstico evolutivo de la lesin. La mayor predisponencia en los pacientes diabticos con respecto a los no diabticos se debe a mltiples causas: Ausencia del dolor, interviene demorando la percepcin de la lesin y, por tanto, es un factor coadyuvante de la instauracin de la infeccin. Hiperglicemia: por que altera el mecanismo de defensa, impidiendo que el sistema inmune acte en contra de los agentes patgenos. Isquemia: produce un dao al tejido, lo que facilita la entrada de agentes patgenos. 19, 29

Imagen 2. Lesin isqumica Tabla 4. Etiopatogenia del pie diabtico

Clasificacin Existen diversas clasificaciones utilizadas para establecer la gravedad de las lesiones que afectan al pie diabtico. stas se basan, en primer lugar, en el reconocimiento de la patologa como sptica, neuroptica, isqumica o mixta.

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La ms usada es la propuesta por Meggit 29 y Wagner 30 que desarrollaron una clasificacin que valora el grado de lesin desde estadios precoces con riesgo potencial a lesiones ulceradas con formacin de abscesos, con o sin afectacin sea y articular: GRADO 0 LESIN Ninguna, pie de riesgo CARACTERISTICAS Por definicin es una lesin cerrada pero con neuropata sensitiva y se caracteriza por presencia de callos gruesos, fisuras, lceras curadas, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra y deformidades seas. Destruccin del grosor total de la piel sobre una resalte seo. IA: lesin limpia; IB: lcera infectada. Penetra piel, grasa subcutnea hasta tendones, ligamentos, huesos y/o articulaciones pero sin causar osteomielitis. Puede ser: IIA: lesin limpia; IIB: lcera infectada. Ulceracin extensa y profunda con infeccin importante, celulitis y gran fetidez, formado de abscesos y desarrollo de artritis u osteomielitis. IIIA: absceso agudo; IIIB: infeccin crnica Necrosis de una parte del pie o de dedos, taln, planta. IVA: gangrena seca; IVB: gangrena sptica. Todo el pie afectado; efectos sistemticos.

I II

lceras superficiales lcera Profunda

III

lcera Profunda ms Absceso (Osteomielitis)

IV

Gangrena Limitada

Gangrena extensa

El grado 0 puede evolucionar hacia el grado III en pacientes que caminan sobre un pie insensible que se ulcera y, a continuacin, se infecta secundariamente, pero este proceso es reversible con un tratamiento apropiado. El progreso del grado III al IV, y de ste al V, se relaciona con trombosis arterial o venosa asociada a angiopata perifrica, y tiene un carcter irreversible. Existe otra forma de clasificacin basada en la profundidad y en la isquemia, propuesta por Brodsky. 31 Tabla 4. Clasificacin segn Brodsky Grado Caractersticas Profundidad 0 Pie de riesgo. lcera previa o neuropata con deformidad que puede causar ulceracin. 1 lcera superficial, no infectada. 2 lcera profunda, con exposicin de tendones o articulaciones( con o sin infeccin superficial) 3 lcera extensa con exposicin del hueso y/o infeccin profunda. (osteomielitis, abscesos) Isquemia A Sin isquemia B Isquemia sin gangrena C Gangrena parcial del pie D Gangrena de todo el pie Fisiopatologa del pie diabtico En la fisiopatologa del PD existen tres factores principales, no suelen darse de forma aislada, y cada uno de ellos empeorar el pronstico: la neuropata, la isquemia y la infeccin. La neuropata y la infeccin son los principales problemas del pie diabtico, y la isquemia la cual es secundaria a aterosclerosis, es la que provoca lesiones ms graves. La arterioesclerosis desde en punto de vista patolgico no es diferente a la de los pacientes no diabticos, pero s existe una mayor prevalencia, gravedad y una diferente distribucin siendo bilateral, difusa y de predominio distal. El tercer factor, la infeccin, es secundaria a las alteraciones inmunolgicas y a alguna herida cutnea. 31, 33 Neuropata

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Diversos estudios indican que la neuropata es la complicacin mas frecuente en los diabticos, pero a pesar de su frecuencia e importancia es la menos conocida y estudiada. Cacciatori y cols .Hicieron una comparacin en la funcin de los nervios perifricos simptico-adrenrgicos y parasimptico en pacientes con DM tipo 2 y con diferentes lceras neuropticas del pie. Las medidas usadas fueron: el reflejo postural de vasoconstriccin arteriolar y la respuesta simptica de la piel. Ninguno de los pacientes estudiados (47 casos) presentaba sintomatologa de enfermedad vascular perifrica. Los resultados mostraron que las fibras nerviosas perifricas simptico-adrenrgicas y parasimpticas tienen alteraciones presentes precozmente en pacientes diabticos, aun cuando no sea evidente la neuropata clnicamente. 32 En un estudio realizado en Inglaterra (1998) se descubri que 42% de los diabticos tipo 2 presentaban evidencias clnicas de afectacin neurolgica perifrica. 35 Muchos autores han calculado que cuatro de cada diez diabticos presentan algn tipo de alteracin neurolgica en el momento del diagnstico de la DM, la cual ha podido correlacionarse con la gravedad de la exposicin a hiperglucemia tanto como su control y con los aos de evolucin de la DM. Segn algunas teoras y datos obtenidos a travs de experimentacin bsica y clnica indican las causas fisiopatolgicas de la neuropata: primeramente efectos directos del alterado metabolismo de la glucosa, seguido del vascular y finalmente microangiopata que en periodos evolutivos avanzados produce hipoxia neural.

Tabla 5. Mecanismo fisiopatolgico de la neuropata

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Alteraciones metablicas A) Acumulacin de sorbitol Algunas investigaciones se centran en la va metablica del sorbitol y la formacin de polioles. La enzima aldosa-reductasa convierte de forma irreversible la glucosa en sorbitol.

El sorbitol acumulado producir edema intraneural por consecuencia de la presin onctica producida por el poliol, lo que conducir a la lesin continua de la clula de schwann y a su desmielinizacin segmentaria. El mioinositol se encuentra en concentraciones cinco veces superiores en el nervio que en el plasma y este se depleciona en los nervios del diabtico. La disminucin en la velocidad de conduccin del nervio est relacionada con el contenido de mioinositol, y el aumento del sorbitol promueve la deplecin del mismo. 32, 33 La va del sorbitol o poliol es una va alternativa del metabolismo de la glucosa. Cuando la glucosa est aumentada, como sucede en la DM, la va del poliol se activa y como consecuencia se produce un acmulo de sorbitol y fructosa en diversos tejidos. Se ha argumentado que la acumulacin de sorbitol y fructosa en las clulas nerviosas dara lugar a edematizacin y disfuncin celular, bien por efecto txico directo, o bien por efecto osmtico. Sin embargo, las concentraciones de sorbitol en los nervios de los enfermos diabticos son micromolares, excesivamente bajas para que sean osmticamente significativas. Y, aunque no se cuestiona la presencia de un aumento de sorbitol fructosa en relacin directa con el grado de neuropata, parece ms probable que sean otras alteraciones metablicas secundarias a la activacin de la va del poliol las responsables de la neuropata perifrica. b).- Dficit de mioinositol El mioinositol es estructuralmente parecido a la glucosa. En la DM sus valores plasmticos y su concentracin en el citoplasma de las clulas nerviosas se hallan disminuidos. El elevado nivel plasmtico de glucosa existente en la DM comporta que sta atraviese fcilmente la membrana de las clulas nerviosas, y que stas de mioinositol y reduciendo sus niveles tisulares. Paralelamente, la acumulacin de sorbitol impide tambin el paso de mioinositol al interior celular. El mioinositol es el eslabn de unin de un ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de conduccin nerviosa. - Glicosilacin no enzimtica de las protenas La glicosilacin no enzimtica, que afecta a todas las protenas del organismo, entre ellas la mielina, la tubulina y otras, de la clula nerviosa, alterndola funcionalmente, lo que contribuye al desarrollo de la neuropata. Se ha observado adems que la mielina glicosilada es reconocida por determinados macrfagos que presentan receptores especficos para la mielina modificada, que por endocitosis producen desmielinizacin segmentaria.12, 13, 33, 34. 36 Alteraciones vasculares El concepto de que la neuropata es un fenmeno secundario a la microangiopata, ha sido cuestionado por estudios recientes, al no poderse evidenciar una relacin causal entre la afectacin de los vasos que irrigan los nervios y el desarrollo de la polineuropata.

Macroangiopata diabtica
La DM es un factor de riesgo para el desarrollo de arterioesclerosis, la isquemia de los miembros inferiores tiene una gran prevalencia en esta enfermedad afectando a uno de cada cuatro diabticos. La lesin ateromatosa que aparece en los pacientes diabticos se desarrolla de forma ms rpida, precoz y extensa que la que se presenta en el resto de la poblacin. Sin embargo, la anatoma patolgica del proceso ateromatoso es idntica en ambas poblaciones El proceso atergeno se inicia con la retencin de lipoprotenas en el espacio subendotelial, y su posterior modificacin por procesos fundamentalmente oxidativos. Las lipoprotenas oxidadas actan, con respecto a los monocitos, transformndolos en clulas espumosas que liberando citocinas inducen su adhesin y la modificacin y proliferacin de las clulas musculares lisas de la pared arterial. El acmulo de los depsitos lipdicos da lugar a la formacin de la estra grasa, fase inicial y tambin reversible en la formacin de la placa de ateroma. 33, 34 El progresivo depsito de lpidos y la acumulacin celular condicionan su evolucin, que se caracteriza, desde un punto de vista morfolgico, por el acmulo de lpidos en su centro lipdico -, detritus celulares y

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calcio, recubierto por una capa fibrosa integrada por colgeno, fibras musculares lisas, macrfagos y linfocitos. a)- Alteraciones lipdicas Las alteraciones lipdicas en la DM tienen una prevalencia de dos o tres veces superior a la encontrada en la poblacin general. Las alteraciones ms frecuentes son: el aumento del nivel plasmtico de los triglicridos secundario al incremento de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y la disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL). A estos cambios de ndole cuantitativa se suelen asociar alteraciones en la composicin de las diferentes lipoprotenas, especialmente de las de baja densidad (LDL). b)- Alteraciones de la hemostasia Se han demostrado mltiples alteraciones de la hemostasia en los enfermos diabticos. Es conocido el aumento del nivel plasmtico de fibringeno, potente factor de riesgo cardiovascular que contribuye directamente al proceso arteriosclertico. La DM tambin incrementa la tendencia a la trombosis, especialmente por aumento de la agregacin plaquetaria as como de determinados factores de la coagulacin, como el VIII y el X. Adicionalmente, se produce un aumento del factor inhibidor de la actividad del plasmingeno. Este estado de trombofilia se ve favorecido por el incremento de los niveles de triglicridos y de lipoprotena. La hiperglucemia ejerce cierta influencia sobre el metabolismo de las prostaglandinas. As, la produccin por las clulas endoteliales de la prostaglandina I2 (PGI2) est disminuida en los enfermos diabticos, lo que conduce a un estado de trombofilia y de contractilidad arterial, debido a los efectos de inhibicin de la agregacin plaquetaria y a la potente accin vasodilatadora de la PGI2. 33, 34 c)- Resistencia a la insulina: hiperinsulinismo El hiperinsulinismo es compatible con alteraciones bioqumicas que hacen al individuo especialmente sensible al desarrollo del proceso arterioesclertico. Al plantearnos la relacin entre hiperinsulinismo y arteriosclerosis, debemos considerar la accin directa de la insulina sobre la pared arterial y aquellos mecanismos que, mediados por la hormona, influyen en la fisiopatologa de la placa de ateroma, tales como las alteraciones de las lipoprotenas y de la presin arterial. Se ha demostrado que la insulina favorece la proliferacin de las clulas musculares lisas parietales, tambin se consideran como efectos de la insulina a este nivel el incremento de tejido conectivo y la disminucin de la sntesis de prostaciclina. d)-Fenmenos de glucosilacin de protenas La glucosilacin proteica consiste en la reaccin no enzimtica entre un glcido y el grupo N-terminal de la cadena polipptidica. Esta reaccin produce una aldimina inestable que experimenta posteriormente un reordenamiento molecular lento que la transforma en un compuesto estable cetoamina, fructosamina o compuesto de Amadori. El aumento de la concentracin de glucosa guarda una relacin directa con el incremento del compuesto de Amadori, el cual puede seguir tres vas metablicas: tranformarse nuevamente en almidina mediante un proceso de reaccin lenta; en los denominados productos avanzados de glicosilacin (PAG), los que se depositan en diferentes tejidos, especialmente en la pared arterial, donde van generando una lesin que evolucionar de forma independiente de los niveles de glucemia que puedan ser alcanzados. Este compuesto interviene en la fisiopatologa del proceso ateromatoso.12, 13, 33, 34

Infeccin
El desarrollo de infecciones en el PD es multifactorial, la predisposicin de los enfermos diabticos a desarrollar lceras de causa neuroptica y a la propia macroangioptica se asocia, como consecuencia de las alteraciones metablicas, la alteracin de la flora microbiana "fisiolgica" de origen endgeno y el descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a la infeccin. a).- Alteraciones de la flora microbiana La neuropata autonmica condiciona una prdida de las funciones vasomotoras y del reflejo de sudoracin a nivel del pie. Como consecuencia directa, provoca la sequedad de la piel y la aparicin de grietas que, asociadas a la disminucin del flujo sanguneo en los capilares nutritivos, secundaria a la apertura de los shunts arterio venosos efecto que acta a modo de "robo" o by-pass de los capilares nutritivos, hacen que el pie en la DM constituya un potencial e importante punto de inicio de infecciones. La flora implicada en las infecciones del PD es la habitual de la superficie cutnea en otras localizaciones: Staphylococcus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y difterioides.

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En zonas hmedas se promueve el crecimiento fngico y bacteriano, tanto en densidad como en variedad especialmente en los espacios interdigitales.33, 37, 38 b)- Disminucin de los mecanismos de defensa La neuropata sensorial a igual que afecta la sensibilidad a estmulos externos, tambin, afecta la fibra C, las cuales son importantes en la respuesta nociceptiva y de neuro-inflamacin lo que provoca afectacin de la respuesta inmune al no haber una correcta liberacin de sustancias como la sustancia P, serotonina y pptidos relacionados con el gen de calcitoma. La afectacin de esta fibra en enfermos diabticos da lugar a una disminucin de los signos de infeccin y de la respuesta inflamatoria. Se han descrito mltiples defectos en la respuesta inmune en la DM, que contribuyen al desarrollo y control de las infecciones. Estas disfunciones afectan especialmente a la respuesta de la serie blanca, alterndose fenmenos como la diapdesis, la adherencia leucocitaria, la quimiotaxis y la capacidad destructiva de los polimorfonucleares, defectos que se agravan cuando son concomitantes a un control incorrecto de la glucemia. La respuesta inflamatoria es un componente esencial tanto en los mecanismos de defensa ante la infeccin, como en el proceso de la cicatrizacin. La quimiotaxis se ha encontrado alterada en algunos enfermos diabticos, hecho al parecer determinado genticamente, pues se observa en familiares diabticos de primer grado. Adems, las anomalas en la quimiotaxis no se han podido demostrar a partir de clulas de personas no diabticas y cuyo plasma se ha colocado en un medio hiperglicmico. La capacidad de los polimorfonucleares de fagocitar y destruir las bacterias est reducida en la DM. El mecanismo consiste probablemente en una reduccin en la generacin de factores bactericidas derivados del oxgeno.33, 34, 37, 38 Manifestaciones clnicas Enfermedad vascular perifrica Esta enfermedad se desarrolla con mucha frecuencia en los diabticos en etapas iniciales de su vida, es de predomino distal, afectando los vasos tibiales y poplteos, con trombosis multisegmentaria y presente en ambos miembros. Los signos y sntomas que deben valorarse en la exploracin fsica se mencionan en la tabla. Neuropata En el PD se presentan afecciones neurolgicas con predominio de polineuropata progresiva, bilateral, simtrica y distal con predominio de afectacin sensitiva (ausencia de dolor), aunque tambin motora y autnoma. (Ver tabla). Infeccin En el Pie Diabtico la infeccin de una lcera lleva a la expansin rpida de esta con presencia de exudado, supuracin, supuracin y edema. Se puede presentar en forma de linfagitis, celulitis, osteomielitis o una combinacin de stas. Los signos y sntomas que suelen cursar son locales, pero tambin, en casos graves (2/3de los pacientes) aparece fiebre, escalofros, leucocitosis. La ausencia de inflamacin no descarta la infeccin. 39, 32, 41 Tabla. Signos y sntomas del Pie Diabtico

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Abordaje no farmacolgico para prevenir el Pie Diabtico

Explicar integralmente el abordaje no farmacolgico para el paciente que padece DM dando un enfoque podolgico con el fin de prevenir una de las principales complicaciones de la misma: El Pie Diabtico. Para evitar, retardar o detener las complicaciones agudas y a largo plazo de la DM el paciente que la padece debe de cumplir le tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico, y por ello hemos dedicado el presente acpite de nuestra investigacin al abordaje integral de los planes educacionales que deben seguir los ya mencionados pacientes. Para el control ptimo de la diabetes se debe restablecer el metabolismo normal de los hidratos de carbono, protenas y lpidos. Sin duda alguna las bases del tratamiento son la educacin para que el paciente tenga autocontrol de su enfermedad asistiendo continuamente a sus citas mdicas, para el control especializado de su glicemia.42 Educacin al paciente A travs de tiempo la educacin ha ido cobrando importancia, en la actualidad es la piedra angular del tratamiento diabetolgico, entendindose la educacin como la adquisicin de conocimientos y habilidades que lleven a un cambio de comportamientos y hbitos. De acuerdo a la evaluacin que se haga con el paciente debe, realizarse un programa educativo de acuerdo a sus necesidades y capacidades, dicho programa puede tener: capacitaciones individualizadas (talleres de
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insulinoterapia, por ejemplo) y capacitaciones grupales, teniendo en cuenta la homogenizacin de los grupos educativos. La educacin del paciente diabtico es un proceso que requiere de planeacin, tiempo y materiales, espacio y experiencia en procesos educativos. El cambio de hbitos y la adquisicin de conocimientos y habilidades que requiere el diabtico, no se adquiere en una sola sesin educativa ni en un programa nico, es conocido que se requiere de un proceso continuo en el que haya evaluacin de resultados acorde a los objetivos propuestos en cada paciente.42.43.15 La alimentacin Es una de las principales bazas en el tratamiento de la diabetes y, a su vez, uno de los aspectos ms duros a seguir para los pacientes. En la actualidad se acepta que no existe una dieta para diabticos, sino una serie de recomendaciones que permiten individualizar el plan alimenticio de cada paciente en funcin de sus caractersticas. As, en contra de lo que tradicionalmente se pensaba, estas recomendaciones no excluyen al azcar u otros dulces, siempre y cuando la suma de hidratos de carbono no supere el mximo preestablecido y se respete un porcentaje de macronutrientes equilibrado. El manejo de la DM requiere de un balance entre el consumo de caloras y nutrientes, dosis y horarios de insulina o hipoglicemiantes orales y la actividad fsica del diabtico. Importante mencionar que un plan nutricional elaborado adecuadamente por un experto ha demostrado disminuir la hemoglobina glucosilada entre 1 y 2%. 42 La terapia de nutricin medicada debe partir de la historia clnica, y nutricional del paciente, debe tomarse en cuenta los datos antropomtricos bioqumicos, clnicos, alimentacin anterior, condiciones socioeconmicas, grado de escolaridad y la capacidad que tenga el diabtico para ejecutar las recomendaciones teraputicas Actualmente las normas de la ADA (1994) no establecen una nica recomendacin para los diabticos, sino que obligan a valorar a cada uno de ellos de forma individual y establecer su tratamiento nutricional teniendo en cuenta las alteraciones y los objetivos teraputicos especficos en cada caso.42 El contenido calrico debe ser el suficiente para alcanzar y mantener un peso corporal razonable. En el caso de los pacientes con diabetes tipo 2 obesos, la reduccin de peso es el principal objetivo teraputico. En estos pacientes la restriccin calrica y la consiguiente prdida de peso se acompaan de una mejora en el metabolismo de los hidratos de carbono (disminuye la resistencia a la insulina y mejora la funcin de las clulas beta) por lo que a menudo se puede reducir o suprimir la administracin de insulina o agentes orales.42.43 Para programar el plan de alimentacin debe tenerse en cuenta el valor calrico total, el cual depender del grado de obesidad del individuo que los podemos determinar segn el ndice de masa corporal (IMC), el que resulta de dividir el peso en kilogramos sobre la talla en metros al cuadrado

Si el ndice el superior a 25 se prescribe una dieta hipocalrica, si es entre 20-24 dieta normocalrica, y si es menor de 20 dieta hipercalrico Durante muchos aos se admiti que los hidratos de carbono complejos (pan, papas, arroz por ejemplo) producan una hiperglucemia menor que los hidratos de carbono simples (glucosa, sacarosa), debido a que el tiempo de digestin y absorcin de los primeros es mayor. Sin embargo, actualmente se considera que esta diferencia es despreciable y que lo importante es medir la cantidad de hidratos de carbono total ms que el tipo en concreto. Importante es comentar que en el mercado existe gran variedad de alimentos dietticos o para diabticos que aunque suelen ser bajos en caloras y/o en azcar no aportan ninguna ventaja para el paciente, y no deben recomendarse. Las protenas deben representar el 30% del aporte calrico total, tanto si son de origen animal (10%) como vegetal (20%). Y aqu se debe tener en cuenta el estado renal ya que la presencia de micro o macroalbuminuria aunque discutido puede indicar la reduccin en el porcentaje de protenas, adems el embarazo, la lactancia el periodo de crecimiento requieren un aumento en la protena consumida 41.44 El porcentaje de energa procedente de la grasa se determinar en funcin del peso corporal, las glucemias y el perfil lipdico. En las personas normopesas con niveles de lpidos plasmticos aceptables, puede establecerse que la grasa represente el 30% de la energa total, distribuida de la siguiente manera: 10%- saturadas de origen animal

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10% - poliinsaturadas de origen anima 10% - monoinsaturada de origen vegetal

Que la ingesta de colesterol no supere los 300 mg/da (huevos, mantequillas, manteca; es preferible consumir lcteos descremados, aceite vegetal. Carne desgrasada, margarinas). Se ha observado que algunos tipos de fibra disminuyen la velocidad de absorcin de la glucosa, disminuyendo as la glucemia posprandial, pero esto slo es factible a dosis muy altas. las recomendaciones de ingesta de f debe ser soluble y la encontramos en frutas, leguminosas y algunos cereales enteros, se ha demostrado en algunos estudios que la fibra disminuye el ndice glucmico de los alimentos, teniendo adems un efecto benfico en el nivel de colesterol LDL y HDL, el promedio de la fibra diaria oscila entre 16 gr en mujeres y 18 gr en el varn. Con excepcin de los pacientes con descompensacin de la glucemia, hipertrigliceridemia u otras contraindicaciones mdicas, los pacientes diabticos adultos pueden tomar alcohol a dosis moderadas, pero siempre durante de las comidas, para evitar el riesgo de hipoglucemia. Por ltimo, destacar que si la dieta es equilibrada no son necesarios los suplementos de vitaminas y minerales.15, 41. 42, 43 Ejercicio fsico El ejercicio fsico debe ser parte integral del tratamiento en la mayora de diabticos, debido a que: Aumenta la utilizacin de glucosa. ayuda a mejorar la sensibilidad perifrica a la insulina reduce los factores de riesgo cardiovascular, porque reduce el VLDL y aumenta el HDL, mejora la circulacin general, reduce la presin sangunea. controlar el peso y lograr un estilo de vida ms sano. mejora la flexibilidad corporal y la coordinacin de movimientos mejora la captacin de oxigeno en ancianos previene atrofias y retracciones musculares tiene efectos psicolgicos aumentando el autoestima y contrarrestando le stress.41,43 El plan de ejercicio depender del inters del enfermo, su edad, su estado de salud general y su nivel de aptitud fsica. Durante el ejercicio, los msculos requieren de un aporte rpido y eficaz de energa adecuado para la contraccin muscular, pasan de utilizar primordialmente cidos grasos como fuente de energa y usar el glucgeno muscular y la glucosa circulante, para ello se requiere de un proceso metablico coordinado por una serie de respuestas neurohumorales en las cuales se disminuye la secrecin de insulina y se aumenta la secrecin de hormonas contrareguladoras. Estos cambios condicionan al hgado para producir glucosa circulante mediante gluconeognesis y la glucogenolisis, activan la liberacin de cidos grasos por tejidos grasos y la glucogenolisis y la mayor captacin muscular de la glucosa circulante. Adems de utilizar los cidos grasos durante el ejercicio, el musculo en cierto grado puede captar y utilizar glucosa aun sin ayuda de insulina, aumentando el porcentaje de ocupacin de los receptores de insulina. La mejora en la sensibilidad a la insulina se observa tanto durante el ejercicio, como hasta 48 horas despus, por lo que es importante que se desarrolle un programa regular de ejercicio. Adems este puede disminuir los requerimientos diarios de insulina o de los medicamentos orales. La respuesta glucmica al ejercicio depende de los niveles de glucosa e insulina plasmticos al principio del ejercicio, de la intensidad y duracin de ste y del consumo previo de alimentos.42.43 De todos ellos el ms destacable son los valores de insulina antes y despus del ejercicio. Si antes de empezar el ejercicio la insulinemia es elevada, habr riesgo de hipoglucemia la cual puede presentarse durante el ejercicio o tardamente de 12 a 18 horas despus. Para evitar esto el paciente que utilice insulina debe tomar medidas que lo impidan: se recomienda disminuir la insulina que actu en el momento del ejercicio en un 10 20 %, o comer 40 50 gramos de carbohidratos por cada hora de ejercicio que realice Tambin si se inicia el ejercicio con glucemias superiores a los 250 mg/dl, cosa totalmente desaconsejada, existe riesgo de agravar esta hiperglucemia y de que se instaure un cuadro de cetosis. Para recomendar el ejercicio a un diabtico, se deben de tener en cuenta una serie de consideraciones especiales. Primero, realizar una evaluacin fsica completa para identificar patologas, principalmente de tipo cardiovascular, oftalmolgica y del pie. rganos que pueden ser afectados por un programa de ejercicio Se recomienda que el ejercicio se inicie de forma gradual, progresiva, aumentando tanto su intensidad como su duracin. Debe tener un periodo de calentamiento y estiramiento al iniciarlo y un periodo de relajacin al terminarlo.12, 15, 25, 42 Cuidados en el pie de los diabticos.

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Los pies son una estructura pequea compuestos cada uno por 26 huesos, cartlagos, ligamentos, articulaciones, tendones, msculos, terminaciones nerviosas y vasos Sanguneos y constituyen una pieza importante porque son quienes sostienen al cuerpo y permiten de esta manera que las personas realicen sus actividades cotidianas; Se conoce que aproximadamente el 70 % de las amputaciones de miembros inferiores que se realizan corresponden a personas que padecen DM, por ello estos pacientes deben tener un cuidado organizado, continuo y detallado de sus pies, para evitar lceras que les puedan llevar a una amputacin. A continuacin detallaremos una serie de normas en el cuido de los pies que sirven para disminuir la posibilidad de una lesin ulcerosa: 1. Evitar el tabaco, pues ste, por su accin en el sistema nervioso simptico, provoca vasoespasmo, principalmente en las pequeas arterias, lo que impide un adecuado aporte de oxgeno a los pies. 2. Visitar peridicamente al mdico para asegurar un buen control de su diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, dislipidemia) 3. Hacer ejercicio peridicamente siguiendo las recomendaciones de su mdico, esto favorecer a la circulacin perifrica.45 4. Se debe observar diariamente los pies, buscando cualquier pequea rozadura, herida o enrojecimiento .Hay que inspeccionar el empeine, los lados, la planta del pie, los talones y los espacios entre los dedos, usando un espejo o pidiendo la ayuda de otra persona si es necesario. 5. Se deben mantener los pies limpios, lavndolos a diario con agua tibia (es muy importante mencionar aqu que todos estos pacientes deben introducir su mano o codo al agua para comprobar una correcta temperatura del agua, para evitar una quemadura, especialmente en aquellos que ya han perdido la sensibilidad) y jabn.45,46 6. No dejar los pies en agua ms de 5 minutos para evitar la maceracin. 8. El secado debe ser minucioso, esforzndose por eliminar la humedad de la zona interdigital. Se trata de mantenerlos hidratados, sin humedades ni callosidades. En el caso de que tuviese excesiva sudoracin, se recomienda aplicar polvos de talco despus del lavado diario. 9. Aplicar una capa delgada de aceite o locin lubricante despus de lavarse los pies. Debido a los cambios de la piel asociados con la diabetes, stos tienden a resecarse, pudiendo agrietarse causando una infeccin. Se debe suavizar la piel seca con locin, vaselina, lanolina o aceite. No se debe aplicar locin entre los dedos.46, 47, 10. Para el cuidado de las uas se deben de utilizar tijeras de punta roma y lima de cartn. Todo ello con buena luz y sirvindose de la ayuda de una lupa y espejo si fuera necesario. Nunca se deben utilizar tijeras de punta afilada, corta uas u otros objetos punzantes. Tampoco limas metlicas, callicidas ni piedra pmez. En cualquier caso, siempre que no se puedan realizar estos cuidados con la precisin que requieren, debe acudirse al podlogo. 11. Respecto al vestido de los pies, nunca deben utilizarse calcetines sintticos y con costuras gruesas, ni ligas o fajas que compriman y comprometan la circulacin. Lo ms adecuado es utilizar calcetines de fibras naturales (algodn, hilo o lana) y de tonos claros para la deteccin precoz de las heridas. 12. Para calentarse los pies, no utilizar bolsas de agua caliente. Tampoco conviene sentarse cerca de estufas o braseros por el riesgo de quemaduras si la sensibilidad trmica est alterada. 13. Respecto al calzado, es necesario utilizar zapatos de piel, cmodos y amplios donde cada dedo tenga espacio con holgura. Tambin conviene que el pie est bien sujeto, con cordones. 14. Revisar cada da el interior del calzado con la mano en busca de cualquier cosa, que por pequea que sea, no pase inadvertida, ya que podra ocasionar una lesin o rozadura. 15. Cambiar de zapatos despus de 5 horas de uso en un da, para alternar los puntos de presin. 16. Cuando se usen zapatos nuevos, conviene hacer una adaptacin lenta utilizndolos no ms de una hora seguida los primeros das. 17. Es conveniente comprar los zapatos por la tarde, pues es cuando el pie est ms dilatado. 18. No andar nunca descalzo. 19. Es muy importante recordar al mdico, cada vez que vaya a la consulta, que le revise los pies para descartar alguna lesin. En caso de que el paciente se detecte alguna herida, debe acudir inmediatamente al mdico para que le valore.45, 46, 47, 48, 49

Conclusiones
La DM es la enfermedad endocrina que tiene ms morbimortalidad a nivel mundial, y es caracterizada por alteraciones metablicas que causan hiperglicemia sostenida.

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La DM tipo 1 se caracteriza por destruccin total de las clulas del pncreas y por ende deficiencia total de insulina, tiene origen multifactorial, pero los mas importantes son: los genticos, los autoinmunes y los ambientales. La DM tipo 2 es una enfermedad en la que hay deficiencia no absoluta de insulina con alteracin en la produccin de glucosa por parte del hgado, sin tendencia a acidosis. El pie diabtico es un sndrome, etiolgicamente, multifactorial en el que se manifiesta un conjunto de diferentes enfermedades. La hiperglicemia crnica es el agente etiolgico de los principales factores predisponentes al PD que son: neuropata y alteraciones vasculares. La neuropata es el factor predisponente que contribuye en mayor grado a la formacin de un pie susceptible a ulceracin y a una posterior amputacin. Las alteraciones vasculares constituyen un elemento esencial en la aparicin de gangrena en una persona diabtica, Que puede a corto o largo plazo llevarla a una amputacin. Las infecciones micticas, aunque parezcan inofensivas, son causantes silenciosas de la aparicin de lceras. La educacin a pacientes diabticos constituye un elemento esencial en el control de la hiperglicemia. El pie diabtico, es una complicacin que, puede ser prevenida si todos los que padecen DM cumplen el tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico de su patologa. La dieta y el ejercicio individualizado de los diabticos, son medidas que disminuyen la hiperglicemia y la resistencia a la insulina, hasta tal punto que pueden evitar la ingesta de hipoglicemiantes para el control de su DM. El cuido detallado y continuo de los pies en las personas diabticas reducen importantemente el riesgo a una lesin ulcerosa que puede llevar a la amputacin del miembro del paciente.

Discusin
En un estudio realizado por el DR. Wilber Alcantara en el hospital Nacional dos de Mayo (Lima-Per) en un total de 206 pacientes que ingresaron por pie diabtico, el 61,17% fue sometido a amputacin de la extremidad inferior (menor o mayor), similar al 63,9% encontrado por Len 50 en la misma institucin; no encontrndose una disminucin significativa en la prevalencia de amputacin, lo que sugiere que los factores de riesgo para amputacin an no han sido modificados en forma efectiva. Otros autores refieren distintas prevalencias: Palomino51 63,8%, y Daz52 90%. La ulceracin en el pie neuroptico es una consecuencia de la prdida de la sensacin de proteccin del pie frente a la injuria (percepcin del trauma) por parte de cuerpos extraos, zapatos inadecuados, objetos punzantes y prominencias seas plantares55. Adems, la piel est predispuesta a la formacin de callos y fisuras por la neuropata autonmica.56 En nuestra investigacin obtuvimos el mismo resultado que ambos estudios.. En otras series la prevalencia de la neuropata es de 74 a 90% 52, muy diferente al resultado de un estudio realizado en Inglaterra con un 42% de prevalencia.35 Los factores de riesgo predominantes para la amputacin hallados en nuestra serie fueron neuropata (85%) y vasculopata (68%). El traumatismo fue el factor precipitante principal (83,56%), ocasionando la aparicin de lcera por acentuacin de la isquemia subyacente, o por una presin alta a nivel del pie en forma reiterativa.53 Otros estudios muestran una asociacin y prediccin de amputacin con otros factores como el control metablico54, duracin de la diabetes55, mala educacin diabetolgica y falta de cuidado en los pies57, 58 y los signos de neuropata avanzada.54, 58 En otro estudio no se encontr relacin con la duracin de la diabetes. Tambin existen estudios los que encontraron que la hiperglucemia no tena relacin con la amputacin.59

Bibliografa
1- Tooms, Robert campell. Ciruga ortopdica. Amputaciones. Vol. I pg. 633-673, Mxico editorial
interamericana 8 edicin 1996 2- Turek Samuel, ortopedia principios y aplicacin, amputaciones a travs del pie, tomo II pg.: 17901792, Mxico editorial SALVAT 1982

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Anexos
ANEXO 1. Prevalencia neuropata

ANEXO 2. Cuidado del pie

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AGRADECIMIENTO Brindamos nuestro agradecimiento primeramente a Dios quien fue nuestra gua y motivacin principal a lo largo de este trabajo A nuestros padres que nos apoyaron incondicionalmente A nuestra tutora MSc. Josefina Valladares, quien nos orient con paciencia y esmero en todos los pasos a seguir en este proceso de adquisicin de conocimientos DEDICATORIA A Dios. Todopoderoso, quien nos da la sabidura necesaria cada da y quien es la luz al final del camino que nos motiva a seguir luchando por cada uno de nuestros sueos A nuestros padres, ya que esta investigacin es un smbolo mas del aprendizaje que nos permiten obtener A todas las personas que padecen DM, esperando nuestra investigacin les ayude a llevar a cabo un mejor control de su enfermedad A nuestros amigos que han contribuido de muchas maneras a la culminacin de este informe Autor:

Carlos Montes carlos_rockea@hotmail.com

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