Poliomielite INTRODUO A expresso paralisia cerebral surgiu entre as dcadas de 40 e 50 para designar uma doena caracterizada por rigidez

muscular, predominando em membros inferiores, ocasionado por transtornos relacionados por asfixia do recm-nascido. Essa teoria foi proposta por Freud quando estudava a sndrome de Little, embora tenha sido Phelps que tenha generalizado o nome paralisia cerebral para diferenci-lo do termo paralisia infantil, causado pelo vrus da poliomielite. Em termos conceituais, Paralisia Cerebral a leso ou agresso enceflica, de carter irreversvel e progressivo, decorrente no perodo de maturao do sistema nervoso central, promovendo alteraes qualitativas de movimento e de tnus. Tem-se ainda que esta pode vir a gerar desordens sensoriais, intelectuais, afetivas e emocionais. Paralisia cerebral designa um grande grupo de desordens motoras e sensoriais causados por uma leso progressiva do crebro que ocorreu no incio da vida. Estas desordens so permanentes, podendo exibir alguma plasticidade. Alteraes cognitivas, retardamento mental, epilepsia e perda auditiva so freqentemente associados com paralisia cerebral. Distrbios oftalmolgicos como anormalidades oculomotoras e perda da acuidade visual so freqentemente observadas. CAUSAS Fatores Pr-natais a) Fatores maternos: referentes a leses hipoxmicas decorrentes das seguintes condies maternas: anemia, hemorragias durante a gestao causando risco de aborto, eclmpsia, hipotenso, desprendimento prematuro da placenta, m posio do cordo umbilical e cardiopatias congnitas. b) Infeces congnitas: estas atingem o feto atravs da circulao placentria, a exemplo da rubola, toxoplasmose, sfilis, citomegalovirose, a listeriose. Elas podem causar variados quadros clnicos. c) Fatores metablicos maternos: o diabetes mellitus o mais lembrado; neste caso, geralmente o feto hipermaturo, de peso acima da mdia, podendo apresentar atraso neuro-psiquico-motor ou distrbio neurolgico menor. Um fator importante a desnutrio e/ou subnutrio das gestantes, com carncia calrica, protica ou vitamnica. A toxemia e a eclmpsia esto includos tambm. d) Transtornos txicos: alguns medicamentos tm comprovado efeito teratognico, como a talidomida. H a possibilidade de numerosos medicamentos produzirem malformaes fetais, atingindo tambm o sistema nervoso central (SNC). H necessidade de se fazer observaes objetivas sobre o efeito de vrios medicamentos sobre o feto, como se vem fazendo quanto ao de anticonvulsivantes quando administrados a epilpticas grvidas. Quanto a drogas como o lcool e drogas de abuso, reconhece-se que a sndrome do feto alcolico e as alteraes cromossmicas (em geral, quebras) podem ser causadas pelo cido lisrgico e derivados canabinides. As drogas

anti-cancergenas podem causar microcefalia. e) Fatores fsicos: ocorre pelo uso de raios-X, causando a microcefalia radiognica. A mesma considerao se deve ter quanto radioterapia, porm quanto ao efeito de outros tipos de radiao (VHF, UHF, radar, microondas) ainda discutvel. f) Malformaes cerebrais congnitas: acompanhadas ou no de aberraes cromossmicas e, geralmente, conduzem a variados quadros neuropsquicos, com ou sem microcefalia.

Fatores Peri-natais Os fenmenos circulatrio-isqumicos que concernem imaturidade e asfixia severa ao nascimento sempre foram relacionadas s causas de paralisia, hemorragias intracranianas, anxia, hemorragias intracerebrais, ocorre em recm-nascidos traumatizados durante o parto (tocotraumatismos); considerava-se a origem dessas hemorragias como traumticas, mesmo se o extravasamento de sangue no decorresse de rupturas venosas, mas sim da confluncia de diminutas hemorragias diapedticas. Acrescentava-se que essas hemorragias decorreriam de fatores mecnicos e fatores no mecnicos, e, dentre os primeiros, salientava o fato de o sangramento ser decorrente da ruptura de veias, em virtude da compresso da cabea fetal no canal de parto, deformao essa que poderia causar ruptura da tenda do cerebelo, com sangramento dos vasos que nela se encontram. Tanto as hemorragias como a anxia perinatal so fatores importantes na deflagrao de quadros posteriormente chamados de paralisia. A hiperbilirrubinemia, principalmente quando associada a fenmenos asfxicos, tambm pode ser causa de paralisia, normalmente na sua forma atetsica. As infeces, na passagem do feto pelo canal de parto, podem conduzir a infeces meningencefalticas e cujas seqelas podem ser semelhantes paralisia.

Fatores Ps-natais Dentre as causas ps-natais, devem ser citadas pela importncia, as meningencefalites bacterianas e suas seqelas, lembrando que, em geral, so de difcil diagnstico nos primeiros meses de vida e que por isso podem passar despercebidas, s se revelando pelas seqelas ou, ainda, apenas por exame necroscpico que pode mostrar se no passado houve infeco do sistema nervoso. As encefalopatias ps-vacinais e ps-infecciosas, os traumatismos cranioenceflicos (acidentes de trnsito e caseiros) e processos vasculares podem levar a quadros semelhantes paralisia. Neste aspecto, devem-se incluir as convulses de variadas etiologias que incidem no perodo neonatal e que so capazes de concorrer para agravar algumas das leses que as provocaram, destacando-se as de origem traumtica (tocotraumatismo) e metablica, como a hipocalcemia. As causas pr-natais e ps-natais, o nmero de pequenos para a idade gestacional e as causas desconhecidas se mantiveram constantes. A nica causa em que foi notada alterao considervel foi o sofrimento peri-natal, que se reduziu bastante como conseqncia do melhor atendimento. A concluso a se tirar, vlida para pases com

recursos mdicos semelhantes, a de que se pode reduzir bastante o nmero de casos de paralisia com a melhora do atendimento no parto e no perodo ps-natal imediato.

MANIFESTAES CLNICAS Quanto s formas de apresentao do quadro clnico dos pacientes portadores de paralisia cerebral, estas podem se subdividir em espstica, atetsica, atxica ou mista.

Forma Espstica: representa 75% dos casos de paralisia cerebral, tendo como tipos clnicos a: tetraplegia, a hemiplegia e a diplegia. A incidncia de cada um desses tipos muito varivel.

Tetraplegia a forma de apresentao mais freqente. um tipo muito grave sendo superado apenas pelas formas de rigidez (formas mais severas de tetraplegia). As manifestaes desse quadro so observadas desde o nascimento, embora a gravidade se acentue de acordo com a idade da criana. Alguns autores se referem um perodo flcido nesse tipo de paralisia, se tornando evidente no fim do primeiro ano e incio do segundo. H uma hipertonia dos msculos dos membros e hipotonia dos eretores da cabea e do tronco. As crianas com esse tipo de paralisia no sustentam a cabea, no sentam, engatinham ou se pem de p na poca estabelecida pelas tabelas de desenvolvimento, apresentando atividades muito limitadas e um contato muito pobre; tm dificuldade para deglutir e mais tarde para mastigar. Sua face j sugere o grave comprometimento psicomotor, com sialorria contnua em virtude da disfagia e da capacidade de cerrar a boca. As convulses ocorrem em cerca de 50% dos pacientes. No raro, se encontram espasmos em flexo ou em extenso.

Forma Hemiplgica Ocorre em cerca de 20% dos casos. Em numerosos casos, as famlias s levam a criana consulta com alguns meses de idade, quando notam que ela usa os membros de um hemicorpo, e o membro superior mais freqentemente afetado de maneira predominante. O quadro bem menos grave que o da tetraplegia H hipertonia em flexo no membro superior e em extenso no inferior, o p assume apoio sobre os dedos, que se tornam aos poucos deformados e com posies viciosas, em eqinovaro. A inteligncia pouco afetada e em um tero dos casos, a fala normal, embora possa ter havido retardo na aprendizagem, que depende muito do nvel mental. Quanto

ocorrncia de convulses nas formas hemiplgicas da paralisia cerebral bem menor do que nas tetraplgicas.

Forma Diplgica Ocorre em 17,7%. Em muitos pacientes se encontra grande predomnio dos distrbios motores e do tono nos membros inferiores, sendo os superiores pouco atingidos. Tambm menos grave que as tetraplegias. As anormalidades mais freqentes so o retardo na aprendizagem e a disartria. As convulses so pouco freqentes.

Forma Atetsica Encontrada com a mesma freqncia das diplegias, em cerca de 16,9%. A criana apresenta movimentos coreicos e tortuosos, tanto em repouso, quanto em movimento. No primeiro ms, h intensa hipertonia em extenso, com acentuao do reflexo tnico cervical, que perdura por vrios meses. Em geral no decorrer do segundo ano de vida, surgem as hipercinesias difusas o que deixa a movimentao voluntria alterada. A deglutio e a mastigao so acometidas e quando a criana consegue falar, essa articulao verbal disrtrica.

Forma Atxica O quadro dominado pela incoordenao esttica e cintica. Os pacientes apresentam tremores de ao, dismetria, a marcha atxica e a fala disrtrica e escandida. O tnus muscular varivel, mas dominado pela hipotonia, no se notando sinais de espasticidade, tendo dificuldade para controlar a amplitude, a direo, a fora e a velocidade dos movimentos. a mais rara.

Forma Mista Na forma mista existe uma combinao entre as manifestaes anteriores, sendo a mais comum a atetose, a tetraplegia e a ataxia. Destaca-se a rigidez como uma forma no incomum desse tipo. A forma flcida das mais graves, com comprometimento motor e inteligncia bastante afetados. Os reflexos so pouco ntidos e o cutneo plantar normalmente se apresenta em flexo. A maior parte desses casos no desenvolve a fala.

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO A fisioterapia tem como objetivo a inibio da atividade reflexa anormal para normalizar o tnus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haver uma melhora da fora, da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padres de movimento e, em geral, das capacidades motoras bsicas para a mobilidade funcional. Os alongamentos msculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tnus muscular. Exerccios frente a grande resistncia podem ser teis para fortalecer msculos dbeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com leses centrais, pois nestes se reforaro as reaes tnicas anormais j existentes e conseqentemente aumentar a espasticidade.Em um estudo controlado e randomizado, comparou-se o mtodo neuroevolutivo Bobath e a manipulao inespecfica de crianas prematuras, e observaram que o tratamento neuroevolutivo melhorou o controle postural, o que no foi visto sobre o tnus muscular e os reflexos primitivos. Existem quatro categorias de interveno, as quais devem apresentar uma combinao para suprir todos os aspectos das disfunes dos movimentos nas crianas com Paralisia Cerebral : a) enfoque biomecnico; b) enfoque neurofisiolgico; c) enfoque do desenvolvimento; e d) enfoque sensorial. * O enfoque biomecnico aplica os princpios da cintica e da cinemtica para os movimentos do corpo humano. Incluem movimento, resistncia e as foras necessrias para melhorar as atividades de vida diria. * O enfoque neurofisiolgico e do desenvolvimento so realizados juntos, recebendo o nome de enfoque neuroevolutivo. Este enfoque inclui uma combinao de tcnicas neurofisiolgicas e do conhecimento da seqncia do desenvolvimento, como se observa no tratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitao neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento neuroevolutivo Bobath. * As tcnicas de tratamento sensorial promovem experincias sensoriais apropriadas e variadas (ttil, proprioceptiva, cinestsica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianas com espasticidade facilitando assim uma aferncia motora apropriada. A fisioterapia na criana deve consistir no treinamento especfico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, alm de exerccios destinados a aumentar a fora muscular e melhorar o controle sobre os movimentos. Em resumo, a fisioterapia prepara a criana para uma funo, mantm as j existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com a finalidade de reduzir prejuzos causados pela paralisia.