14 MAY 12 | Neumo na de la co munidad

Gua para el manejo de neumona en nios hospitalizados

Impacto de una gua clnica en el manejo de nios hospitalizados con neumona de la comunidad.

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad peditrica comn, con estimaciones de que aproximadamente el 2% de los nios tiene neumona anualmente. Los estudios han identificado al Streptococcus pneumoniae como el patgeno bacteriano ms frecuente en nios. En las guas peditricas de NAC recin publicadas se recomienda el uso de ampicilina o ceftriaxona para los nios admitidos con NAC no complicada. En general, no son necesarios los antibiticos de amplio espectro para tratar la NAC. La resistencia del S. pneumoniae se produce por el cambio de sus protenas de unin a la penicilina, lo que se puede superar con altos niveles de ampicilina. La farmacocintica de la ampicilina demostr que puede lograr altos niveles en tejido pulmonar, por lo que supera esta resistencia. Adems, el uso innecesario de antibiticos de amplio espectro se ha relacionado con el desarrollo de resistencia antibitica. En la institucin de los autores, se desarroll una gua de prctica clnica (GPC) que se implement para nios sanos hospitalizados con NAC sin complicaciones. Las GPCs se implementan para estandarizar las prcticas y para mejorar la calidad de la atencin de los pacientes. La adherencia a las guas demostr que mejora los resultados de los pacientes, incluyendo hospitalizaciones ms cortas y disminucin de la morbilidad y mortalidad. Adems, el hospital implement una auditora prospectiva con retroalimentacin del programa de administracin de antibiticos (PAA) 4 meses antes del inicio de la GPC. Los PAAs se han desarrollado para minimizar el uso innecesario de antibiticos. Tanto las GPCs como los PAAs son estrategias recomendadas por parte de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (SEIA) para promover el uso apropiado de antibiticos. El objetivo principal de esta GPC fue mejorar el manejo de los antibiticos en nios hospitalizados con NAC sin complicaciones. Las principales recomendaciones incluyen el tratamiento emprico con ampicilina (200-300mg/kg/da), la utilizacin de amoxicilina (80-100 mg/kg/da) en el momento del alta, y la duracin del tratamiento de 5 a 7 das. Este estudio describe el impacto que tuvo la GPC en el manejo de los antibiticos en los nios hospitalizados con NAC sin complicaciones. Mtodos Diseo del estudio y participantes Se revisaron retrospectivamente los registros mdicos de pacientes dados de alta del Mercy Childrens Hospital de Kansas City, Missouri, un hospital terciario de referencia. Los pacientes que fueron hospitalizados entre el 8 de julio de 2007, y el 9 de julio de 2009, fueron elegibles para su inclusin si tenan un diagnstico de egreso principal o secundario con cdigo de 480 a 486 de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Revisin, Modificacin Clnica (CIE-9) para neumona y recibieron un antibitico. No se evalu la precisin del diagnstico, pero en su lugar se revis la utilizacin de antibiticos en base al diagnstico de neumona por el profesional. Los pacientes fueron excluidos si tenan alguna de las siguientes caractersticas: menores de 2 meses, prematuridad <36 semanas de gestacin, diagnstico de neumona 3 das despus de la admisin, inmunodepresin, o 1 de las siguientes: cardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar crnica (excepto asma), enfermedad de clulas falciformes, enfermedad neurolgica, o trastorno neuromuscular. Los pacientes ingresados con un derrame en la radiografa de trax (RXT) que requirieron un procedimiento diagnstico o teraputico, que incluyera tubo de drenaje, toracocentesis, o toracoscopa video-asistida (TVA) fueron excluidos por neumona complicada. Los pacientes admitidos durante el perodo de 12 meses comprendido entre el 8 de julio 2007,
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hasta la implementacin de la GPC el 9 de julio 2008, se incluyeron en el anlisis pre-GPC, mientras que los pacientes ingresados durante el perodo de 12 meses despus de la introduccin de la GPC se incluyeron en el anlisis post- GPC. Este estudio fue aprobado por la junta de revisin institucional del hospital. Criterios de fracaso Los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados para potenciales fracasos del tratamiento. Se consider que un paciente fracas en el tratamiento si se produjo alguno de los siguientes 3 casos. En primer lugar, se consider fracaso del tratamiento si el paciente fue admitido y se ampli la cobertura a las 48 horas de hospitalizacin por la preocupacin por el empeoramiento clnico. Para los pacientes que reciban ampicilina, la ampliacin a ceftriaxona y/o el agregado de cobertura para Staphylococcus aureus (por ejemplo, clindamicina o vancomicina) fue considerado un fracaso del tratamiento. Y para los pacientes que reciban ceftriaxona, la adicin de cobertura para S aureus fue considerada como un fracaso del tratamiento. La segunda situacin era si un paciente desarrolla una neumona complicada despus de las 48 horas de hospitalizacin como un derrame, ya sea en la RXT, en la ecografa, en la tomografa computada de trax, que requiere un procedimiento diagnstico o teraputico, que incluya drenaje, toracocentesis, o TVA. La tercera situacin fue si el paciente fue dado de alta del hospital y requiri readmisin o el cambio de la terapia antibitica dentro de los 30 das debido a la persistencia de los sntomas de neumona o al desarrollo de un derrame complicado/empiema. Por ltimo, los registros de los pacientes incluidos con NAC sin complicaciones se cotejaron con una lista de los pacientes con cdigo del CIE-9-MC para neumona complicada y con derrame (510.0, 510.9, 511.0, 511.1, 511.9 y 513) para asegurar que no se perdiera ningn fracaso de tratamiento. Recopilacin de datos Los datos fueron obtenidos por un solo investigador (RN) del expediente mdico y volcados en una hoja de clculo estndar. Los datos recolectados incluyeron edad y sexo del paciente, antecedentes mdicos, signos vitales al ingreso, historia de fiebre, tos, sntomas de infeccin respiratoria alta, uso actual de antibiticos, hallazgos al examen fsico, resultados radiolgicos y de laboratorio, y opciones de tratamiento antibitico. El estado de vacunacin no se recolect debido a la incapacidad de los autores para verificar su precisin. Anlisis estadstico Las diferencias de datos entre los grupos preintervencin y postintervencin se analizaron mediante pruebas de X2, t tests, o pruebas de Wilcoxon. Los anlisis se realizaron utilizando el programa SPSS Base 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Para examinar las relaciones simultneas hipotetizadas entre los aumentos y las disminuciones en el uso de medicacin antibitica emprica y al alta, se estimaron regresiones de 3 etapas de mnimos cuadrados (3EMC), mediante el uso de Stata versin 11.1 (Stata Corporation, College Station, TX). 3EMC se puede utilizar para estimar un sistema de ecuaciones estructurales en el cual una variable dependiente en 1 ecuacin puede ser simultneamente estimada para determinar sus efectos como una variable explicativa endgena o independiente en una segunda ecuacin. Los parmetros de estas regresiones proporcionan estimaciones de los efectos relativos de las variables exgenas o independientes sobre las variables endgenas o dependientes, en particular los efectos de la GPC en el uso de antibiticos. Adems, se inici un PAA en marzo de 2008 y se incluy como una variable adicional exgena que podra afectar el manejo antibitico de estos nios. Todas las ecuaciones estimadas estn de la siguiente forma: Para ceftriaxona= 0 + 1ceftriaxona + 2perampicilina + 1 [1a] Para ampicilina= 3 + 4ampicilina + 5GPC + 6PGA + 2 [1b] Se utiliz 3EMC para comparar el efecto de las intervenciones de la GPC y el PAA en el porcentaje de pacientes hospitalizados tratados empricamente con ceftriaxona versus ampicilina. Las ecuaciones estimaron al mismo tiempo un modelo en el que 2 variables dependientes (endgenas) (porcentaje de
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pacientes que usan ceftriaxona [para ceftriaxona] y porcentaje de pacientes que usan ampicilina [para ampicilina]) estn hipotticamente relacionadas entre s. En este modelo, el supuesto es que un aumento en el porcentaje de pacientes que usan ampicilina estar asociado con una disminucin en el porcentaje de pacientes con ceftriaxona despus de la implementacin del PAA y el GPC. Las variables exgenas (independientes o explicativas) incluyen nmero de pacientes que reciben ceftriaxona, nmero de pacientes que reciben ampicilina, PAA y GPC, 2 trminos constantes estimados y trminos de error. En esta ecuacin y en las otras usadas, el nmero de pacientes que recibieron un medicamento es incluido en el control de una posible "escala de efecto", en el que el porcentaje de uso de un medicamento en un hospital por los pacientes es probable que sea mayor cuando el nmero de visitas de los pacientes es mayor. Como se ha sealado, otros 2 conjuntos de ecuaciones fueron estimados de manera similar para examinar relaciones entre el porcentaje de pacientes dados de alta con amoxicilina o con amoxicilina/clavulnico y entre el porcentaje de pacientes dados de alta con amoxicilina o con cefdinir. Resultados Fueron revisadas un total de 1903 historias clnicas: 976 pre-GPC y 927 post-GPC. A partir de stas, 870 (46%) pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: prematuridad (n=217, 25%), otro diagnstico aparte de NAC (n=154, 18%), diagnstico hematolgico/oncolgico (n=107, 12%), enfermedad neurolgica/parlisis cerebral (n=97, 11%), enfermedad pulmonar crnica (n=81, 9%), cardiopata congnita (n=58, 7%), edad <2 meses o > 18 aos (n=49, 6%), anomala gentica/trisoma (n=33, 4%), documentacin incompleta (n=25, 3%), enfermedad crnica (n=25, 3%), y otras (n=24, 2%). Los restantes 1033 pacientes fueron incluidos en el anlisis final; 530 pre-GPC y 503 post-GPC. En general, los pacientes fueron similares antes y despus de las GPC. En ambos grupos, la mayora de los nios tenan entre 1 y 5 aos (60% pre-GPC y 59% post- GPC). Adems, no hubo diferencias en el porcentaje de fiebre, tos, y sntomas respiratorios altos entre los grupos. Fue comn el uso de antibiticos antes de la admisin. Pre-GPC, 225 nios (43%) fueron tratados con ceftriaxona (58, 11%), amoxicilina (56, 11%), azitromicina (43, 8%), amoxicilina/cido clavulnico (43, 8%), y cefdinir (28, 5%). Post-GPC, 173 nios (34%) recibieron amoxicilina (55, 11%), azitromicina (39, 8%), ceftriaxona (32, 6%), amoxicilina/cido clavulnico (24, 5%), y cefdinir (23, 5%). Un objetivo importante de las GPC fue aumentar el uso de ampicilina como antibitico emprico en nios sanos con NAC sin complicaciones. Antes de las GPC, el 13% de los pacientes recibieron empricamente ampicilina y el 72% recibieron ceftriaxona. En el ao posterior a la GPC, el 63% recibi ampicilina empricamente y el 21% recibi ceftriaxona. Para determinar si el PAA y la GPC llevaron al cambio en la terapia emprica, los autores evaluaron mensualmente el porcentaje de utilizacin de antibiticos en nios con NAC no complicada. Un anlisis 3EMC demostr que el PAA (P=0,002) y la GPC (P<0,001) se asociaron con aumentos significativos en el uso de ampicilina y con una disminucin significativa en el uso de ceftriaxona (P<0, 001). El PAA se asoci con un aumento del 20% en el uso de ampicilina, mientras que la inclusin de la GPC fue asociado con un incremento adicional combinado de 34%. El 3EMC sugiere que el 47% de disminucin del uso de ceftriaxona fue debido tanto al PAA como a la GPC (<0,001). No slo el PAA y la GPC tuvieron un impacto significativo sobre el antibitico de la admisin, sino tambin result en un cambio significativo en la eleccin del antibitico al alta. La aplicacin de la GPC result en un incremento significativo en el uso de amoxicilina (P<0,001) y un descenso significativo en el uso de cefdinir (P< 0,001) y amoxicilina/cido clavulnico (P<0,001). El anlisis de 3EMC en el uso de amoxicilina y cefdinir demostr que el PAA result en un aumento del 22% en el uso de amoxicilina (p=0,001), mientras que la inclusin de la GPC aument el uso de amoxicilina un 29% adicional (P<0,001). Los efectos combinados del PAA y la GPC se asociaron con una reduccin del 12% en el uso de cefdinir (P<0,001). Se observaron resultados similares en el uso de amoxicilina y amoxicilina/clavulnico. El PAA fue asociado con un aumento del 21% en el uso de amoxicilina
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(P<0,001), y la GPC llev a un aumento adicional del 28% (P<0,001). La reduccin de amoxicilina/clavulnico resultante asociada con el PAA y la GPC se estim en 16% (P<0,001). La GPC recomend obtener hemocultivos en todos los nios hospitalizados. El nmero de cultivos de sangre obtenido antes y despus de la GPC fue similar (56% vs 54%, P=0,4). Antes de la GPC, en 24 (8%) de los hemocultivos creci un organismo con 10 (3%) considerados patgenos (9 S. pneumoniae y 1 Streptococcus pyogenes). Despus de la GPC, en 17 (6%) creci un organismo con 13 (5%) considerados patgenos (12 S. pneumoniae y 1 S. aureus). Slo 1 S. pneumoniae aislado (en el grupo post-GPC) fue resistente a la penicilina (concentracin inhibitoria mnima [CIM] >8 g/ml) y el nico S. aureus aislado fue meticilina sensible. La consecuencia negativa de recomendar el tratamiento con ampicilina fue evaluada mediante el registro del nmero de fracasos del tratamiento. En general, 8 (1,5%) de los pacientes pre-GPC y 5 (1%) de los post-GPC cumplieron los criterios de fracaso (P=0,28). De los 8 fallos pre-GPC, 5 desarrollaron una neumona complicada, 2 fueron readmitidos, y 1 requiri un aumento del espectro de la terapia por empeoramiento de los sntomas clnicos. Tres de ellos fueron tratados inicialmente con ampicilina y 5 con ceftriaxona. Despus de la GPC, se identificaron 5 fracasos: 4 requirieron ampliacin de la terapia por empeoramiento de los sntomas clnicos y 1 fue readmitido. Entre los pacientes con fracaso teraputico postGPC, 4 fueron tratados con ampicilina y 1 con ceftriaxona. Ninguno de los pacientes con hemocultivos positivos fue identificado como un fracaso del tratamiento. En el ingreso, la RXT con derrame en pacientes que no requirieron un procedimiento de drenaje se produjo en 43 nios (9%) pre-GPC y en 53 nios (11%) post-GPC. En la revisin pre-GPC, 28 pacientes no recibieron un antibitico antiestafiloccico (por ejemplo, vancomicina, clindamicina, amoxicilina/clavulnico); 2 fueron tratados con ampicilina como nico tratamiento y ninguno cumpli los criterios de fracaso. Post-GPC, 39 pacientes no recibieron antibitico antiestafiloccico; 26 fueron tratados slo con ampicilina y 3 (12%) tuvieron fracaso de tratamiento debido a la indicacin de antibiticos de mayor espectro. Discusin Este es el primer estudio en pediatra que demuestra un efecto beneficioso de una GPC sobre el uso de antibiticos en nios sanos hospitalizados con NAC sin complicaciones. Adems, este es el primer estudio en pediatra que analiza el impacto de un PAA ms una GPC sobre el uso de antibiticos para una enfermedad comn. Las intervenciones combinadas del PAA y la GPC se asociaron con un aumento emprico de la prescripcin de ampicilina con una posterior disminucin en la ceftriaxona. Adems, se recet con mayor frecuencia amoxicilina al alta que amoxicilina/clavulnico o cefdinir. Estos cambios resultantes no condujeron a un incremento de las consecuencias negativas. El uso de ampicilina como tratamiento de primera lnea de la NAC parece ser atpico entre los hospitales peditricos de atencin terciaria. Un estudio que utiliza la base de datos del Sistema de Informacin del Hospital Peditrico observ que slo el 5,5% de los nios con NAC recibi este antibitico. Recientemente, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Peditricas y la SEIA publicaron una gua sobre la atencin de la NAC en nios recomendando a la ampicilina en el entorno donde la alta resistencia a la penicilina no existe entre los S. pneumoniae aislados. Durante el tiempo posterior a la aplicacin de la GPC, la resistencia del S. pneumoniae (concentracin inhibitoria mnima >2 g/mL) a la penicilina en el hospital donde se realiz el estudio entre los aislamientos invasivos fue del 24% (23 de 95). No est claro a partir de las guas si este nivel de resistencia es demasiado alto para el uso de ampicilina. Los resultados del estudio sugieren que incluso en este nivel de resistencia del S. pneumoniae, el agente de espectro estrecho ampicilina es adecuado en el tratamiento de la NAC no complicada en nios por lo dems sanos. Adems, la gua de la SEIA recomienda el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin para los pacientes que no estn totalmente inmunizados. El anlisis de los autores se produjo durante la vacunacin de rutina con la vacuna antineumoccica 7-valente; con el uso actual rutinario de la vacuna 13-valente, el impacto de la enfermedad neumoccica invasiva y la resistencia antibitica de los serotipos no PCV-13
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deben ser controladas ya que el impacto an no se ha determinado. En 2007, la SEIA public una gua en el desarrollo de PAAs para que las GPCs aparezcan como una estrategia suplementaria para mejorar el uso de los agentes antimicrobianos. Un aspecto nico de este estudio fue que una auditora prospectiva con retroalimentacin de PAA fue instituido 4 meses antes de la implementacin de la GPC. El anlisis realizado demostr el impacto del PAA tanto en el antibitico emprico como en la prescripcin al alta. Aunque no es posible estadsticamente desentraar los efectos del PAA de los de la GPC sola, los resultados de los autores indican que mientras que el PAA tuvo un efecto apreciable sobre los antibiticos utilizados, los efectos combinados de un PAA con la GPC tuvo el mayor impacto. Esto es similar a los enfoques utilizados en la reduccin de las infecciones DE HERIDAS quirrgicas y de las infecciones asociadas a vas centrales y al torrente sanguneo. En la era del aumento de la resistencia antibitica y de la disminucin del desarrollo de antibiticos, un enfoque de las intervenciones del PAA es probable que sea la mejor estrategia para mejorar el uso de antibiticos. A pesar de la voluntad del mdico de tratar empricamente con ampicilina, las recomendaciones de la duracin de la terapia no se siguen. Una gua publicada previamente recomendaba que la duracin de la terapia debera ser de 7 a 10 das o posiblemente 14 das, dependiendo de la respuesta del paciente. Es importante destacar que la gua estableca que esta duracin no estaba basada en ningn ensayo clnico publicado. Estudios realizados en los Estados Unidos que evaluaron antibiticos para el tratamiento de la NAC en nios utilizaron 10 das como la duracin standard del tratamiento. En los nios, 2 grandes ensayos aleatorizados controlados demostraron que 3 das de amoxicilina fue tan eficaz como 5 das en el tratamiento de NAC en la infancia. Los mdicos de Estados Unidos pueden no seguir las conclusiones de estos estudios porque que son originarios de pases en desarrollo. No obstante, un curso corto de terapia trata con eficacia la NAC en adultos as como muchas otras infecciones como neumona asociada a respirador, neumona nosocomial, cistitis en adultos, faringitis, otitis media aguda, y celulitis. Debido a esto, los autores creen que el tratamiento acortado de la NAC sigue siendo una importante recomendacin y se requiere investigacin adicional en los nios para demostrar que es una prctica segura y efectiva. La GPC de los autores recomienda que se obtengan hemocultivos en todos los pacientes que requieren admisin. Esta recomendacin fue, en parte, basada en datos que identifican una tasa positiva de hemocultivos de hasta el 6,5% en la NAC no complicada y de hasta un 25% en los casos complicados. Los resultados de los autores del anlisis de la GPC encontraron que los mdicos no siguieron esta recomendacin y se obtuvo un nmero similar de hemocultivos tanto antes como despus de la GPC. Las especulaciones de este bajo nivel de cumplimiento son posiblemente secundarias a la gran cantidad de pacientes tratados con antibiticos antes de la admisin (43% y 34%), haciendo baja la probabilidad de un cultivo positivo en un paciente pretratado. En general, los autores encontraron que en un 4,9% de los hemocultivos creci un patgeno, mientras que otros estudios identificaron tasas an ms bajas que van del 1,2% al 2,7%. Adems, Shah y colaboradores recientemente encontraron que los nios con NAC sin complicaciones tenan bajo riesgo de bacteriemia. Aunque las tasas de positividad son bajas, el aumento de la incidencia de enfermedad invasiva causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina hace que esta prueba sea potencialmente beneficiosa. Las GPCs son documentos basados en la evidencia que intentan mejorar los resultados a travs de la estandarizacin de la atencin. Mientras que muchas GPCs peditricas se han desarrollado, slo unas pocas publicaron datos sobre los resultados con respecto al uso de estas guas. Un estudio de pediatras identific que las guas para ser utilizadas, tienen que ser fciles de seguir, flexibles, y prcticas, as como tener datos que demuestren mejores resultados. Es imperativo que se desarrolle una herramienta de evaluacin despus de la implementacin de una gua para determinar si la gua est siendo utilizada y para evaluar su impacto sobre los resultados de inters. En la institucin del estudio, se estableci un plan de evaluacin para determinar si la gua se estaba utilizando y para garantizar que no se produzcan consecuencias negativas. Como muestran los datos, los autores tuvieron xito en la aplicacin de este gua sin consecuencias negativas, pero tambin identificaron reas que pueden focalizar para mejorar el cuidado de estos nios.
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Un rea en la que se puede mejorar incluye a los nios que tienen NAC con derrame. La revisin retrospectiva de los autores identific 9% a 11% de los pacientes con una RXT interpretada como con derrame. La GPC de los autores tiene recomendaciones separadas para pacientes con derrame, incluyendo cobertura antimicrobiana adicional para S. aureus. Los autores notaron un fracaso del tratamiento del 12% (3 de 26 pacientes) en el grupo post-GPC que se trat empricamente con ampicilina. Esto es ms alto que la tasa de fracaso general (1,3%) de todo el estudio y destaca la necesidad de cobertura de S. aureus en estos pacientes. Hay limitaciones en este estudio. En primer lugar, se trataba de una revisin retrospectiva, lo que impidi la validacin de la exactitud del diagnstico de neumona bacteriana. En segundo lugar, se utilizaron los cdigos del CIE-9 para identificar a los pacientes con sospecha de NAC no complicada. Debido a que estos cdigos incluyen neumonas virales, es posible que algunos de estos nios no tengan realmente neumona bacteriana. Sin embargo, este estudio estaba menos preocupado por el correcto diagnstico y ms preocupado en que los mdicos utilizaran el antibitico recomendado para el tratamiento de la NAC bacteriana no complicada. Finalmente, los pacientes que experimentaron fracaso del tratamiento y buscaron atencin en otras instituciones o han tenido mdicos de atencin primaria que ampliaron la cobertura antibitica por continuar con los sntomas no fueron captados en el anlisis de los autores. Este es el centro de internacin ms importante de la zona de referencia, as que la prdida de pacientes est minimizada. Conclusiones Este estudio demostr el impacto que una auditora prospectiva con retroalimentacin del PAA y la GPC puede tener sobre el tratamiento antibitico de los nios hospitalizados con NAC no complicada. Demostr que estas intervenciones pueden aumentar el uso emprico de ampicilina, as como de amoxicilina en nios por otra parte sanos hospitalizados con NAC no complicada sin un aumento en las consecuencias negativas. Debido a que la NAC es una condicin peditrica comn, el uso de un agente de espectro estrecho es importante en la prevencin del desarrollo ulterior de resistencia a los antibiticos. En segundo lugar, aunque los proveedores estn dispuestos a seguir las recomendaciones de la GPC para las opciones empricas de antibiticos, otras recomendaciones no se siguieron, incluyendo la duracin de la terapia y la obtencin de hemocultivos. Finalmente, la GPC debe ser continuamente monitoreada y evaluada para asegurar una implementacin y utilizacin exitosa, y las revisiones cuando sea necesario. Comentario: Las guas de prctica clnica orientadas a patologas prevalentes en pediatra permiten una atencin ms eficiente, menores costos, y comparabilidad de resultados a travs del tiempo. Por otro lado la utilizacin de antibiticos de espectro reducido en NAC sin complicaciones reducira la resistencia antibitica permitiendo reservar los antibiticos de amplio espectro para las NAC complicadas.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

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