Preveno de infeces Adquiridas no hospital

UM GUIA PRTICO

Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge, Edifcio LEMES, Avenida Padre Cruz, 1649-016, Lisboa Contactos do PNCI: Telefone directo: 217510535 Telefone geral: 2175173557 Fax: 21 7573671

PNCI

PNCI

2 edio

Editores G. Ducel, Fondation Hygie, Geneva, Switzerland J. Fabry, Universit Claude-Bernard, Lyon, France L. Nicolle, University of Manitoba, Winnipeg, Canada Colaboradores R. Girard, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France M. Perraud, Hpital Edouard Herriot, Lyon, France A. Prss, World Health Organization, Geneva, Switzerland A. Savey, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France E. Tikhomirov, World Health Organization, Geneva, Switzerland M. Thuriaux, World Health Organization, Geneva, Switzerland P. Vanhems, Universit Claude Bernard, Lyon, France

WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
DISTR: GENERAL ORIGINAL: ENGLISH

Agradecimentos
A Organizao Mundial da Sade (OMS) agradece o apoio significativo para este trabalho de: United States Agency for International Development (USAID). Este documento o resultado de vrias reunies informais realizadas pelo grupo de trabalho editorial em Lyon e Genebra de 1997 a 2001. Os editores agradecem aos colegas que contribuiram com comentrios e sugestes que foram muito apreciadas: Professor Franz Daschner (Instituto de Medicina Ambiental e Epidemiologia Hospitalar, Freiburg, Alemanha), Dr Scott Fridkin (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA), Dr Bernardus Ganter (WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark), Dr Yvan Hutin (Blood Safety and Clinical Technology, WHO, Geneva, Switzerland), Dr Sudarshan Kumari (WHO Regional Office for South-East Asia, New Delhi, India), Dr Lionel Pineau (Laboratoire Biotech-Germande, Marseille, France). Os editores agradecem a Brenda Desrosiers, Georges-Pierre Ducel e Penny Ward pela sua ajuda na preparao do manuscrito.

World Health Organization 2002 Este documento no uma publicao formal da Organizao Mundial da Sade (OMS) e todos os direitos so reservados pela Organizao. O documento poder, contudo, ser livremente revisto, resumido, reproduzido e traduzido,emn parte ou no todo, desde quie no seja para venda ou em conjuno com fins comerciais.

As opinies expressas nos documentos pelos autores referidos so da responsibilidade dos mesmos. Traduo: Mnica Pina Reviso e Adaptao: Elaine Pina

INDICE
Introduo Captulo I. Epidemiologia das infeces nosocomiais 1.1 Definies das infeces nosocomiais 1.2 Localizao das infeces nosocomiais 1.2.1 Infeces urinrias 1.2.2 Infeces do local cirrgico 1.2.3 Pneumonia nosocomial 1.2.4 Bacterimia nosocomial 1.2.5 Outras infeces nosocomiais 1.3 Microrganismos 1.3.1 Bactrias 1.3.2 Vrus 1.3.3 Parasitas e fungos 1.4 Reservatrios e transmisso Captulo II. Programas de Controlo de Infeco 2.1 Programas nacionais e regionais 2.2 Programas hospitalares 2.2.1 Comisso de Controlo de Infeco 2.2.2 Profissionais de controlo de infeco (Equipa de Controlo de Infeco) 2.2.3 Manual de Controlo de Infeco 2.3 Responsabilidade no Controlo de Infeco 2.3.1 O papel da Administrao do Hospital 2.3.2 O papel do Mdico 2.3.3 O papel do Microbiologista 2.3.4 O papel do Farmacutico hospitalar 2.3.5 O papel do Enfermeiro 2.3.6 O papel do Servio de Esterilizao centralizado 2.3.7 O papel do Servio de Alimentao 2.3.8 O papel do Servio de Lavandaria 2.3.9 O papel do Servio de Limpeza 2.3.10 O papel do Servio de Instalao e Equipamentos 2.3.11 O papel da Equipa de Controlo de Infeco Captulo III. Vigilncia Epidemiolgica da Infeco Nosocomial 3.1 Objectivos 3.2 Estratgia 3.2.1 Implementao ao nvel hospitalar 3.2.2 Implementao ao nvel da rede (nacional ou regional) 3.3 Mtodos 3.3.1 Estudos de prevalncia 3.3.2 Estudos de incidncia 3.3.3 Clculo de taxas 3.4 Organizao para uma vigilncia epidemiolgica eficiente 3.4.1 Colheita e anlise de dados 3.4.2 Informao de retorno/divulgao 3.4.3 Preveno e avaliao 3.5 Avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica 3.5.1 Avaliao das estratgias de vigilncia epidemiolgica 3.5.2 Avaliao da informao de retorno 3.5.3 Validade/qualidade dos dados Captulo IV. Investigao de Surtos 4.1 Identificao de um surto 4.2 Investigao do surto 4.2.1 Planeamento da investigao 4.2.2 Definio de caso 4.2.3 Descrio do surto 4.2.4 Sugesto e teste da hiptese 4.2.5 Medidas de controlo e seguimento 4.2.6 Comunicao

Captulo V. Preveno da Infeco Nosocomial 5.1 Estratificao do risco 5.2 Reduo da transmisso de pessoa para pessoa 5.2.1 Descontaminao das mos 5.2.2 Higiene pessoal 5.2.3 Roupa 5.2.4 Mscaras 5.2.5 Luvas 5.2.6 Prticas seguras de administrao de injectveis 5.3 Preveno da transmisso ambiental 5.3.1 Limpeza do ambiente hospitalar 5.3.2 Utilizao da gua quente ou sobreaquecida 5.3.3 Desinfeco do equipamento clnico 5.3.4 Esterilizao Captulo VI. Preveno de Infeces Nocomiais Endmicas Comuns 6.1 Infeces das vias urinrias 6.2 Infeces da ferida cirrgica (infeces do local cirrgico) 6.2.1 Ambiente do bloco operatrio 6.2.2 Profissionais que trabalham no bloco operatrio 6.2.3 Preparao pre-operatria do doente 6.2.4 Profilaxia antimicrobiana 6.2.5 Vigilncia epidemiolgica da ferida cirrgica 6.3 Infeco respiratria nosocomial 6.3.1 Pneumonia associada ao ventilador na unidade de cuidados intensivos 6.3.2 Servios mdicos 6.3.3 Servios cirrgicos 6.3.4 Doentes neurolgicos com traqueostomia (com ou sem ventilao) 6.4 Infeces associadas s linhas intravasculares 6.4.1 Catteres vasculares perifricos 6.4.2 Catteres vasculares centrais 6.4.3 Catteres vasculares centrais totalmente implantados Captulo VII. Precaues de Controlo de Infeco nos Cuidados de Sade 7.1 Aspectos prticos 7.1.1 Precaues bsicas (padro, de rotina) 7.1.2 Precaues adicionais para vias de transmisso especficas 7.2 Microrganismos multi-resistentes Captulo VIII. O Ambiente Hospitalar 8.1 Edifcios 8.1.1 Planeamento para a construo e remodelao 8.1.2 Barreiras arquitectnicas 8.1.3 Circuitos 8.1.4 Materiais 8.2 Ar 8.2.1 Contaminao e transmisso por via area 8.2.2 Ventilao 8.2.3 Bloco operatrio 8.2.4 Ar ultra-limpo 8.3 gua 8.3.1 gua potvel 8.3.2 Banheiras 8.3.3 gua para uso farmacutico (mdico) 8.3.4 Monitorizao microbiolgica 8.4 Alimentos 8.4.1 Agentes de intoxicao alimentar e infeces transmitidas pelos alimentos 8.4.2 Factores que contribuem para a intoxicao alimentar 8.4.3 Preveno da intoxicao alimentar 8.5 Resduos 8.5.1 Definio e classificao 8.5.2 Manuseamento, armazenamento e transporte de resduos dos cuidados de sade

Captulo IX. Uso de Antimicrobianos e Resistncia Antimicrobiana 9.1 Utilizao apropriada de antimicrobianos 9.1.1 Teraputica 9.1.2 Quimioprofilaxia 9.2 Resistncia aos antimicrobianos 9.2.1 MRSA (Staphylococcus aureus meticilina resistente) 9.2.2 Enterococcus 9.3 Poltica de antibiticos 9.3.1 Comisso de antibiticos 9.3.2 Papel do laboratrio de Microbiologia 9.3.3 Monitorizao da utilizao de antimicrobianos Captulo X. Preveno de Infeco nos Profissionais de Sade 10.1 Exposio ao VIH 10.2 Exposio ao vrus da Hepatite B 10.3 Exposio ao vrus da Hepatite C 10.4 Infeco por Neisseria meningitidis 10.5 Mycobacterium tuberculosis 10.6 Outras infeces Anexo 1 Outras leituras sugeridas Anexo 2 Recursos na Internet

Introduo
Uma infeco nosocomial, tambm chamada infeco adquirida no hospital ou infeco hospitalar, define-se como: Uma infeco adquirida no hospital por um doente que foi internado por outra razo que no essa infeco (1). Uma infeco que ocorre num doente internado num hospital, ou noutra instituio de sade, e que no estava presente, nem em incubao, data da admisso. Esto includas as infeces adquiridas no hospital que se detectam aps a alta, assim como infeces ocupacionais nos profissionais de sade (2). As instituies de sade vo desde clnicas altamente equipadas e hospitais universitrios com tecnologias avanadas, at unidades com apenas estruturas bsicas. Apesar dos progressos na sade pblica e nos cuidados hospitalares, as infeces continuam a surgir nos doentes hospitalizados, podendo mesmo atingir os profissionais de sade (a equipa hospitalar). Vrios factores favorecem a infeco nestes doentes: a depresso da imunidade; o nmero, cada vez maior, de procedimentos mdicos e tcnicas invasivas que criam potenciais portas de entrada para a infeco; hospitais sobrelotados em que as deficientes prticas de controlo da infeco facilitam a transmisso de bactrias multi-resistentes entre os doentes. Frequncia da infeco A infeco nosocomial existe em todo o mundo, tanto nos pases desenvolvidos como nos pases pobres. Infeces adquiridas em instituies de sade esto entre as mais importantes causas de morte e aumento da morbilidade nos doentes hospitalizados. Constituem um peso significativo tanto para os doentes como para a sade pblica. Um inqurito de prevalncia levado a cabo pela OMS em 55 hospitais de 14 pases, que representavam 4 regies da OMS (Europa, Mediterrneo Oriental, Sudeste Asitico e Pacfico Ocidental), mostrou que uma mdia de 8,7% dos doentes hospitalizados contraam infeces nosocomiais. A cada momento, mais de 1,4 milhes de pessoas em todo o mundo sofrem de complicaes infecciosas adquiridas no hospital (3). As frequncias mais elevadas de infeces nosocomiais foram descritas em hospitais do Mediterrneo Oriental e do Sudeste Asitico (11,8% e 10,0% respectivamente), com prevalncias de 7,7 e 9,0% respectivamente na Europa e no Pacfico Ocidental (4). As infeces nosocomiais mais frequentes so as infeces da ferida cirrgica, as infeces das vias urinrias e as infeces das vias respiratrias inferiores. O estudo da OMS, assim como outros estudos, demonstraram que a prevalncia das infeces nosocomiais mais elevada em unidades de cuidados intensivos e em servios cirrgicos e ortopdicos. A taxa de infeco maior em doentes com aumento da susceptibilidade devido idade avanada, co-morbilidades ou quimioterapia. Impacto das infeces nosocomiais As infeces hospitalares agravam a incapacidade funcional e o stress emocional do doente e podem, em alguns casos, levar a situaes que diminuem a qualidade de vida. As infeces nosocomiais so ainda uma das principais causas de morte (5). Os custos econmicos a elas associado considervel (6,7) sendo prolongamento do internamento o que mais contribui para estes custos (8,9,10). Um estudo (11) demonstrou que, o aumento na demora mdia da hospitalizao de doentes com infeco do local cirrgico, foi 8,2 dias, variando de 3 dias para cirurgia ginecolgica a 9,9 para cirurgia geral e 19,8 dias para cirurgia ortopdica. Os internamentos prolongados no s aumentam os custos directos dos doentes ou dos pagadores como tambm os custos indirectos devidos a perda de produtividade. O aumento da utilizao de frmacos, a necessidade de isolamento e o recurso a ulteriores estudos laboratoriais e outros meios diagnsticos, tambm contribuem para os custos. A infeco nosocomial favorece o desequilbrio entre os recursos atribudos aos cuidados primrios e secundrios de sade, atravs do desvio de fundos, j de si escassos, para a gesto de problemas potencialmente evitveis.

A idade cada vez mais avanada e o aumento da prevalncia de doenas crnicas nos doentes internados, assim como o maior recurso a procedimentos diagnsticos e teraputicos que afectam as defesas do hospedeiro levaro, no futuro, a uma presso continuada nas infeces nosocomiais. Os microrganismos causadores de infeces nosocomiais podem ser transmitidos comunidade atravs de doentes que tiveram alta, dos profissionais de sade e de visitas. Se estes microrganismos forem multi-resistentes, podem causar doena significativa na comunidade. Factores que influenciam o desenvolvimento de infeces nosocomiais O agente microbiano Durante a hospitalizao o doente est exposto a uma grande variedade de microrganismos. O contacto entre o doente e o microrganismo no resulta, obrigatoriamente, no desenvolvimento de doena clnica -- existem outros factores que influenciam a natureza e frequncia das infeces nosocomiais. A probabilidade que a exposio leve a infeco depende, em parte, das caractersticas do microrganismo, incluindo a resistncia aos agentes antimicrobianos, a sua virulncia intrnseca e a quantidade (inculo) de material infeccioso. Vrias bactrias, vrus, fungos e parasitas podem causar infeces nosocomiais. Estas podem ser causadas por microrganismos adquiridos a partir de outra pessoa no hospital (infeco cruzada) ou podem ser causadas pela prpria flora do doente (infeco endgena). Alguns microrganismos podem ser adquiridos atravs de objectos inanimados ou substncias recentemente contaminadas por outra fonte humana (infeco ambiental). Antes da introduo de prticas bsicas de higiene e de antibiticos na prtica clnica, a maioria das infeces hospitalares ou eram devidas a patognios de origem externa (doenas transmitidas atravs de alimentos ou do ar, gangrena gasosa, ttano, etc.) ou eram causadas por microrganismos que no faziam parte da flora normal do doente (por exemplo: difteria, tuberculose). Os progressos no tratamento antibitico das infeces bacterianas reduziu consideravelmente a mortalidade de muitas doenas infecciosas. A maioria das infeces adquiridas hoje, no hospital, so causadas por microrganismos comuns na populao em geral, na qual ou no causam doena, ou causam um quadro mais ligeiro do que nos doentes internados (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Enterococcus, Enterobactericea). Susceptibilidade do doente Os factores importantes relacionados com o doente que influenciam a aquisio de infeco incluem a idade, o estado imunitrio, a doena de base e as intervenes diagnsticas e teraputicas. Idades extremas -- infncia e terceira idade -- esto associadas a uma menor resistncia infeco. Os portadores de doenas crnicas, tais como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficincia renal ou sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA), tm uma susceptibilidade aumentada a infeces por agentes oportunistas. Estas ltimas so infeces por microrganismos que so normalmente incuos, por exemplo, parte da flora bacteriana normal dos seres humanos, mas que se podem tornar patognicos quando as defesas imunitrias esto comprometidas. Frmacos imunosupressores ou a irradiao podem diminuir a resistncia infeco. Leses na pele ou membranas mucosas ultrapassam os mecanismos naturais de defesa. Tambm a desnutrio constitui um risco. Vrios procedimentos diagnsticos e teraputicos modernos, tais como bipsias, exames endoscpicos, cateterizaes, intubao/ventilao e aspirao e os procedimentos cirrgicos, aumentam o risco de infeco. Objectos ou substncias contaminadas podem ser introduzidas directamente nos tecidos ou em locais habitualmente estreis, tais como as vias urinrias ou via respiratria inferior.

Factores ambientais As instituies de sade constituem ambientes onde se congregam tanto pessoas infectadas, como pessoas com risco elevado de contrair infeco. Os doentes com infeces ou portadores de microrganismos patognicos que so internados no hospital, representam fontes potenciais de infeco para os outros doentes e para os profissionais. Os doentes que se infectam no hospital so uma fonte adicional de infeco. As situaes que originam grande concentrao de doentes (sobrelotao) no hospital, transferncias frequentes de um servio para o outro e a concentrao, numa dada rea, de doentes altamente susceptveis infeco (por exemplo: recm-nascidos, queimados, cuidados intensivos), contribuem para o desenvolvimento de infeces nosocomiais. A flora microbiana pode contaminar objectos, dispositivos e materiais que seguidamente iro contactar com locais susceptveis do doente. Para alm disso continuam a ser identificadas novas infeces associadas a bactrias, por exemplo, transmitidas pela gua (micobactrias atpicas) e/ou vrus ou parasitas. Resistncia bacteriana Muitos doentes recebem frmacos antimicrobianos. Atravs da seleco e da troca de elementos genticos de resistncia, os antibiticos promovem a emergncia de estirpes bacterianas multiresistentes; os microrganismos da flora humana normal sensveis a um dado antimicrobiano so eliminados, enquanto as estirpes resistentes persistem e podem tornar-se endmicas no hospital. A utilizao generalizada de antimicrobianos para teraputica e profilaxia (incluindo na forma tpica) a maior determinante da resistncia. Alguns agentes antimicrobianos esto a tornar-se menos eficazes devido a resistncias. Quando um antimicrobiano comea a ser mais amplamente utilizado emerge, eventualmente, a resistncia bacteriana a esse frmaco, a qual pode disseminar-se na instituio. Vrias estirpes de pneumococos, estafilococos, enterococos e BK so actualmente resistentes maior parte, ou a todos, os antimicrobianos que eram anteriormente eficazes. Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa multi-resistentes so prevalentes em muitos hospitais. Este problema especialmente crtico em pases em vias de desenvolvimento, onde antibiticos de segundalinha, mais caros, podem no estar disponveis ou no existirem recursos para a sua compra (12).

As infeces nosocomiais esto muito difundidas. So importantes contributos para a morbilidade e a mortalidade. Podero tornar-se num problema de sade pblica, ainda mais importante com impacto humano e econmico acrescidos devido a: Aumento do nmero e da concentrao de pessoas. Alteraes mais frequentes da imunidade (idade, doenas, teraputicas). Novos microrganismos. Maior resistncia bacteriana aos antibiticos (13).

Objectivo deste manual Este manual foi desenvolvido para ser um recurso prtico, bsico, que pode ser utilizado por pessoas interessadas nas infeces nosocomiais e no seu controlo, assim como por aqueles que trabalham em controlo de infeco nas instituies de sade. aplicvel a todo o tipo de instituio, mas procura fornecer recomendaes racionais e exequveis mesmo nas instituies com recursos limitados. A informao poder auxiliar os administradores, profissionais de controlo de infeco e outros profissionais prestadores de cuidados, no desenvolvimento inicial de um programa de controlo de infeco, incluindo componentes especficos desses programas. Para melhor aprofundar reas especficas fornecida, no fim do manual, uma lista de documentos relevantes da OMS e textos de controlo de infeco (Anexo 1), para alm das referncias no fim de cada captulo. Referncias 1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contrelinfection hospitalire. WHO/BAC/79.1. 2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual, 16th edition. Washington, American Public Health Association, 1995. 3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control of Hospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148151. 4. Mayon-White RT et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (Supplement A):4348. 5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp Infect, 1991, 18 (Supplement):376381. 6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London, Public Health Laboratory Service and the London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1999. 7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect 1995, 31:7987. 8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA, 1994, 271:15981601. 9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Contr Hosp Epidemiol, 1999, 20:725730. 10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185192. 11. Coello R et al. The cost of infection in surgical patients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239250. 12. Resources. In: Proceedings of the 3rd Decennial International Conference on Nosocomial Infections, PreventingNosocomial Infections. Progress in the 80s. Plans for the90s, Atlanta, Georgia, July 31August 3, 1990:30 (abstract 63). 13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles, 1995, 203:532.

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CAPTULO I Epidemiologia das infeces nosocomiais

Estudos em todo o mundo documentam a infeco nosocomial como uma causa major de morbilidade e mortalidade (1-13). Uma taxa elevada de infeces nosocomiais evidencia uma m qualidade na prestao de cuidados de sade e leva a gastos evitveis. Vrios factores contribuem para a frequncia de infeces nosocomiais: os doentes internados esto frequentemente imunodeprimidos, so submetidos a exames e teraputicas invasivas e as prticas de prestao de cuidados aos doentes, assim como o ambiente hospitalar podem facilitar a transmisso de microrganismos entre os doentes. A presso selectiva do uso intenso de antibiticos promove a resistncia a estes frmacos. Ao mesmo tempo que so feitos progressos na preveno das infeces nosocomiais, mudanas na prtica clnica apresentam continuamente novas oportunidades para o desenvolvimento de infeco. Este capitulo resume as principais caractersticas das infeces nosocomiais, baseadas nos conhecimentos actuais.

1.1 Definies das infeces nosocomiais Infeces nosocomiais, tambm chamadas infeces hospitalares, so infeces adquiridas durante o internamento que no estavam presentes ou em incubao data da admisso. Infeces que ocorrem mais de 48 horas aps a admisso so, geralmente, consideradas nosocomiais. Existem critrios para identificar infeces nosocomiais em locais especficos (p. ex., urinrias, pulmonares). Estes critrios derivaram dos publicados pelos Centers for Disease Control (CDC) nos Estados Unidos da Amrica (14, 15) ou de conferncias internacionais (16) e so usadas na vigilncia epidemiolgica das infeces nosocomiais. Baseiam-se em critrios clnicos e biolgicos, e incluem aproximadamente 50 potenciais locais de infeco. As infeces nosocomiais podem ser tanto endmicas, como epidmicas sendo as mais comuns as endmicas. As infeces epidmicas ocorrem durante surtos, definidos como um aumento inusual, acima da mdia, de uma infeco especfica ou de um microrganismo infectante. Alteraes na administrao de cuidados de sade tm levado a internamentos mais curtos e a aumento da prestao de cuidados no ambulatrio. Foi sugerido que o termo infeco nosocomial deveria abranger as infeces que ocorrem em doentes tratados em qualquer instituio de sade. Infeces adquiridas pelo pessoal do hospital ou de outra instituio de sade, ou pelas visitas, tambm podem ser consideradas infeces nosocomiais. Critrios simplificados podem ser teis em algumas instituies sem acesso a todas as tcnicas de diagnstico (17). A tabela seguinte (Tabela 1) fornece critrios para as infeces comuns que podem ser utilizadas para a vigilncia epidemiolgica, em instituies com acesso limitado a tcnicas de diagnstico sofisticadas.

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TABELA 1. Critrios simplificados para a vigilncia de infeces nosocomiais Tipo de infeco nosocomial Infeco do local cirrgico Infeco urinria Critrios simplificados Qualquer exsudado purulento, abcesso ou celulite em expanso no local cirrgico, durante o primeiro ms aps a operao Urocultura positiva (1 ou 2 espcies) com pelo 5 menos 10 bactrias/ml, com ou sem sintomas clnicos Sintomas respiratrios com pelo menos 2 dos seguintes sinais, a surgir durante o internamento: tosse, expectorao purulenta, novo infiltrado na radiografia do trax consistente com infeco Inflamao, linfangite ou exsudado purulento, no local de insero do catter Febre ou calafrios e, pelo menos, 1 hemocultura positiva

Infeco respiratria

Infeco do local do catter vascular Sepsis

1.2 Localizao das infeces nosocomiais Na figura 1 pode ver-se um exemplo de distribuio do locais de infeco. FIGURA 1. Localizao de infeces nosocomiais mais comuns: distribuio de acordo com o inqurito de prevalncia nacional (2003)

IN por Sistemas IN das Vias Respiratrias

Total de IN N=1604 488 (30,4 %)

IN por Localizao Pneumonia 348 Outras Inf. respiratrias inferiores 129 - Outras Inf. do ap. respiratrio superior - 11 - I. Urinria sintomtica - 283 - Outras I. das vias urinrias 99 - Inc. profunda - 82 - Inc. superficial 63 - De orgo/espao - 62 -

Infeces das vias urinrias Outras Localizaes IN da Ferida Operatria Pele e tecidos moles IN Hematogneas

382 (23,8 %) 234 (14,6%) 207 (12,9 %) 148 (9,2 %) 145 (9,0 %)

- Bacterimias 101 - Spsis clnica 44

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1.2.1. Infeces urinrias So as infeces nosocomiais mais frequentes; sendo em 80% dos casos associadas utilizao de 1, 2, 3). As infeces urinrias esto associadas a menor morbilidade do que outras infeces nosocomiais, mas ocasionalmente levam a bacterimias e morte. Estas infeces 5 so habitualmente definidas por critrios microbiolgicos: urocultura quantitativa positiva ( 10 microrganismos/ml, com um mximo de 2 espcies microbianas isoladas). As bactrias responsveis provm da flora intestinal, tanto normal (Escherichia coli), como adquirida no hospital (Klebsiella multiresistente). 1.2.2. Infeces do local cirrgico As infeces do local cirrgico tm uma incidncia que varia de 0,5 a 15%, dependendo do tipo de operao e do estado prvio do doente (18, 19, 20). So um problema significativo, que limita os potenciais benefcios da interveno cirrgica. O impacto nos custos hospitalares e na durao do internamento ps-operatrio (entre 3 e 20 dias adicionais) (21,22,23,24) considervel. A definio essencialmente clnica: exsudado purulento volta da ferida ou na insero do dreno ou celulite invasiva a partir da ferida. Infeces da ferida cirrgica (tanto acima como abaixo da aponevrose), e infeces profundas de orgos ou espao, so identificadas separadamente. A infeco geralmente adquirida durante a operao em si, tanto por via exgena (p. ex., do ar, equipamento mdico, cirurgies e restante equipa), como endgena (p. ex., da flora da pele ou do local operatrio) ou, raramente, do sangue usado na cirurgia. Os microrganismos causais so variveis, dependendo do tipo e local da cirurgia e dos antimicrobianos administrados ao doente. O principal factor de risco a extenso da contaminao durante o procedimento (limpa, limpa-contaminada, contaminada, suja), que depende, em grande parte, da durao da operao e do estado geral do doente (25). Outros factores incluem a qualidade da tcnica cirrgica, a presena de corpos estranhos, incluindo drenos, a virulncia dos microrganismos, as infeces concomitantes noutros locais, a utilizao da tricotomia pr-operatria e a experincia da equipa cirrgica. 1.2.3. Pneumonia nosocomial A pneumonia nosocomial surge em diferentes grupos de doentes. Os mais importantes so os doentes ventilados em unidades de cuidados intensivos, onde a taxa de pneumonia de 3% por dia de ventilao. A letalidade da pneumonia associada ao ventilador elevada, embora o risco atribuvel seja difcil de determinar, dadas as frequentes co-morbilidades dos doentes. Alguns microrganismos colonizam o estmago, as vias areas superiores e os brnquios, e causam pneumonia: so frequentemente endgenos (aparelho digestivo ou orofaringe), mas podem ser exgenos (p.ex., de equipamento respiratrio contaminado). A definio de pneumonia pode basear-se em critrios clnicos e radiolgicos que so acessveis mas no-especficos: opacidades radiolgicas recentes e progressivas do parnquima pulmonar, expectorao purulenta e aparecimento de febre. O diagnstico mais especfico quando se obtm amostras microbiolgicas quantitativas, usando mtodos broncoscpicos protegidos especializados. Os factores de risco conhecidos incluem tipo e durao de ventilao, qualidade dos cuidados respiratrios, gravidade do quadro (falncia orgnica) e anterior utilizao de antibiticos. Alm da pneumonia associada ao ventilador, doentes com convulses ou diminuio do nvel de conscincia so doentes de risco para pneumonia nosocomial, mesmo no estando entubados. A bronquiolite viral (vrus respiratrio sincicial, RSV) comum nas unidades peditricas, e a pneumonia gripal ou bacteriana secundria podem aparecer em lares para idosos. Em doentes com imunodepresso grave, podem ocorrer pneumonias a Legionella spp. e a Aspergillus. Em

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pases com alta prevalncia de tuberculose, especialmente com estirpes multi-resistentes, a transmisso em instituies de sade pode constituir um problema importante. 1.2.4. Bacterimia nosocomial Estas infeces representam uma pequena proporo das infeces nosocomiais (aproximadamente 5%) mas a letalidade elevada mais de 50%, para certos microrganismos. A incidncia est a aumentar, especialmente, para alguns microrganismos, tais como Staphylococcus coagulase-negativo multi-resistente e Candida spp. A infeco pode ocorrer no local da insero na pele dos dispositivos intra-vasculares ou no trajecto sub-cutneo do catter (infeco do tnel). Os microrganismos que colonizam o catter dentro do lmen vascular podem provocar bacterimia sem infeco externa visvel. A fonte de infeco a flora cutnea residente ou transitria. Os principais factores de risco so a durao de cateterizao, o nvel de asspsia durante a insero e os cuidados na manuteno do catter. 1.2.5. Outras infeces nosocomiais As infeces referidas anteriormente so as 4 infeces nosocomiais mais frequentes e mais importantes, mas h vrios outros locais potenciais de infeco. Por exemplo: Infeces de pele e tecidos moles: feridas abertas (lceras de perna, queimaduras e lceras de presso) favorecem a colonizao bacteriana e podem levar a infeco sistmica. A gastrenterite a infeco nosocomial mais frequente nas crianas, sendo o rotavrus o principal agente patognico; nos pases desenvolvidos, o Clostridium difficile uma causa importante de gastrenterite nosocomial em adultos. Sinusite e outras infeces otorrinolaringolgicas, infeces dos olhos e conjuntivas. Endometrite e outras infeces dos orgos do aparelho reprodutor aps o parto.

1.3 Microrganismos Muitos agentes patognicos diferentes podem causar infeces nosocomiais, variando consoante o tipo de doentes, de instituies de sade e de pases. 1.3.1 Bactrias Pode-se distinguir entre: Bactrias comensais que constituem a flora normal de indivduos saudveis. Tm um significativo papel protector, prevenindo a colonizao por microrganismos patognicos. Algumas bactrias comensais podem causar infeco, no hospedeiro imunocomprometido, por exemplo, os Staphylococcus coagulase-negativos da pele causam infeces em doentes com linha intravascular. Bactrias patognicas tm maior virulncia e causam infeco (espordica ou epidmica) independentemente do estado do hospedeiro. Por exemplo: - Bacilos anaerbios Gram-positivos (por ex. Clostridium) causam gangrena. - Cocos Gram-positivos: Staphylococcus aureus (bactrias cutneas que colonizam a pele e o nariz tanto dos doentes como do pessoal hospitalar) causam uma grande variedade de infeces do pulmo, osso, corao e corrente sangunea, e so

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frequentemente resistentes aos antibiticos; tambm os Streptococcus beta-hemolticos so importantes. - Enterobactericeas (bacilos gram-negativos): (por ex., Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) podem colonizar certos locais, quando as defesas do hospedeiro esto comprometidas (insero de catter, alglia, insero de cnula), e causar infeces graves (local cirrgico, pulmo, bacterimia, infeco peritoneal). Podem, tambm, ser muito resistentes. - Outros microrganismos Gram-negativos tais como a Pseudomonas spp. so frequentemente isoladas em gua e em reas hmidas. Podem colonizar o aparelho digestivo de doentes hospitalizados. - Outras bactrias seleccionadas constituem um risco especfico em hospitais. Por exemplo, a espcie Legionella pode causar pneumonia (espordica ou endmica) atravs de inalao de aerossis contendo gua contaminada (ar condicionado, chuveiros, aerossis teraputicos). 1.3.2 Vrus Existe a possibilidade de transmisso nosocomial de vrus, incluindo os vrus da hepatite B e C (transfuses, dilise, injeces, endoscopia), o vrus sincicial respiratrio (RSV), rotavrus e enterovrus (transmitidos por contacto mo-boca ou pela via fecal-oral). Outros vrus tais como o citomegalovrus (CMV), os vrus da gripe, herpes simplex e varicela-zoster, VIH, Ebola, tambm podem ser transmitidos. 1.3.3 Parasitas e fungos Alguns parasitas (por ex. Giardia lamblia) so facilmente transmitidos entre adultos ou crianas. Outros parasitas e vrios fungos so microrganismos oportunistas e causam infeces durante tratamentos prolongados com antibiticos e na depresso imunitria grave (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium), sendo uma causa importante de infeco sistmica nos doentes imunodeprimidos. A contaminao ambiental por microrganismos presentes nos ar, tais como o Aspergillus spp., que se forma nas poeiras e no solo, tambm representam uma preocupao, especialmente durante as obras no hospital. O Sarcoptes scabies (sarna) um ectoparasita que pode causar surtos repetidos em instituies de sade. 1.4 Reservatrios e transmisso As bactrias que causam infeco nosocomial podem ser adquiridas de diversas maneiras: 1. Flora permanente ou transitria do doente (infeco endgena). Bactrias presentes na flora normal causam infeco atravs da transmisso a outros locais fora do seu habitat natural (vias urinrias), leso de um tecido (ferida) ou teraputica antibitica inapropriada que facilita o crescimento excessivo (C. difficile, fungos). Por exemplo, bactrias Gramnegativas do aparelho digestivo frequentemente causam infeces do local cirrgico, aps cirurgia abdominal, ou infeces urinrias em doentes algaliados. 2. Flora de outro doente ou dos profissionais (infeco exgena, cruzada). As bactrias transmitem-se entre doentes : (a) por contacto directo entre eles (mos, gotculas de saliva ou de outros fludos corporais); (b) pelo ar (gotculas ou poeiras contaminadas com as bactrias do doente); (c) atravs de profissionais contaminados durante os cuidados ao doente (mos, roupa, nariz e garganta), que se torna um portador transitrio ou permanente, transmitindo subsequentemente as bactrias a outros doentes atravs do contacto directo, na prestao de cuidados; (d) atravs de objectos contaminados pelo doente (incluindo

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equipamento), pelas mos dos profissionais, das visitas ou por outra fonte ambiental (p.ex., gua, outros fluidos, alimentos).

3. Flora do ambiente da instituio (infeces ambientais exgenas endmicas ou epidmicas). Vrios tipos de microrganismos sobrevivem bem em ambiente hospitalar: na gua, reas hmidas e ocasionalmente em produtos estreis ou desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium); em artigos tais como roupa, equipamento e materiais de consumo usados nos cuidados; medidas adequadas de limpeza e armazenamento (servios hoteleiros) habitualmente limitam o risco das bactrias sobreviverem, j que a maioria dos microrganismos requer condies de humidade e calor, assim como nutrientes, para sobreviver; nos alimentos;

- nas poeiras e nos ncleos de gotculas geradas durante a tosse ou a fala (bactrias com dimetro inferior a 1 m ficam suspensas no ar durante vrias horas e podem ser inaladas da mesma maneira que as poeiras).

As pessoas so o centro do fenmeno: como principal reservatrio e fonte de microrganismos como principal transmissor, especialmente durante tratamentos como receptor de microrganismos, tornando-se ento um novo reservatrio

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Captulo II

Programas de Controlo de Infeco

A preveno das infeces nosocomiais responsabilidade de todos os indivduos e servios que prestam cuidados de sade. Todos devem trabalhar em cooperao para reduzir o risco de infeco nos doentes e nos profissionais. Isto inclui, os profissionais que prestam os cuidados directos ao doente, a gesto, as instalaes, o aprovisionamento de materiais, equipamentos e produtos. Os programas de controlo de infeco (1) so eficazes desde que sejam abrangentes e incluam actividades de vigilncia e preveno, assim como a formao dos profissionais. , tambm, essencial que haja um apoio eficaz aos nveis regional e nacional.

2.1 Programas nacionais e regionais As autoridades da sade responsveis devem desenvolver um programa nacional (ou regional) para apoiar as Unidades de Sade na reduo do risco de infeces nosocomiais. Estes programas devem: estabelecer objectivos nacionais em consonncia com os outros objectivos nacionais para a sade; desenvolver e actualizar, continuamente, recomendaes para a vigilncia, a preveno e a prtica dos cuidados de sade; desenvolver um sistema nacional para monitorizar infeces seleccionadas e avaliar a eficcia das intervenes; uniformizar os programas de formao iniciais e contnuos para os profissionais de sade; facilitar o acesso a materiais e produtos essenciais para a higiene e a segurana; encorajar as instituies de sade a monitorizarem as infeces nosocomiais, fornecendo informao de retorno sobre os resultados, aos profissionais implicados.

A autoridade de sade dever designar uma agncia para coordenar o programa (um departamento, instituio ou outro organismo ministerial), e planear as actividades a nvel nacional, com a ajuda duma comisso nacional de peritos. As organizaes profissionais e acadmicas tambm devem ser envolvidas neste programa.

2.2 Programas hospitalares O maior esforo de preveno dever dirigir-se aos hospitais e outras instituies de sade (2). A preveno do risco para doentes e profissionais diz respeito a todos na instituio, e dever ter o apoio da Administrao. Devem ser desenvolvidos: um plano de aco anual para avaliao e a promoo de cuidados de sade de qualidade, isolamento apropriado, assim como esterilizao e outras prticas, formao dos profissionais e vigilncia epidemiolgica (VE). A administrao deve disponibilizar os recursos suficientes para a concretizao do plano.

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2.2.1. Comisso de Controlo de Infeco Uma Comisso de Controlo de Infeco proporciona um frum para a cooperao e participao multidisciplinar e para a partilha de informao. Esta comisso deve incluir uma ampla representao de outras reas relevantes: p. ex., Administrao, Mdicos, outros Profissionais de Sade, Microbiologista Clnico, Farmcia, Aprovisionamento, Servio de Instalao e Equipamentos, Servios Hoteleiros, Departamento de Formao. A comisso deve reportar directamente Administrao ou Direco Mdica, a fim de assegurar a visibilidade e a eficcia do programa. Numa emergncia (caso de um surto), esta comisso deve poder reunir-se prontamente. A comisso tem as seguintes funes: rever e aprovar um programa anual de actividades para a VE e preveno; rever dados de VE e identificar reas de interveno; avaliar e promover a melhoria de prticas, a todos os nveis, de prestao de cuidados de sade; assegurar a formao adequada dos profissionais em controlo de infeco e segurana; rever os riscos associados a novas tecnologias e monitorizar o risco de infeco de novos dispositivos e produtos, antes da aprovao do seu uso; rever e fornecer dados para a investigao de surtos; comunicar e colaborar com outras comisses do hospital com objectivos comuns, tais como a Comisso de Farmcia e Teraputica, Comisso de Antibiticos, Comisso de Higiene e Segurana.

2.2.2. Profissionais de controlo de infeco (Equipa de Controlo de Infeco) As instituies de sade devem ter acesso a especialistas em controlo de infeco, epidemiologia e doenas infecciosas, incluindo mdicos de controlo de infeco e enfermeiros de controlo de infeco. (2). Em alguns pases estes profissionais constituem equipas especializadas que trabalham para um hospital ou grupo de instituies de sade; podem estar administrativamente ligados a outra unidade (por exemplo, Laboratrio de Microbiologia, Direco Mdica ou de Enfermagem, Servios de Sade Pblica). A estrutura ideal vai variar conforme o tipo, as necessidades e os recursos de cada instituio. Deve, no entanto, ser assegurada, equipa de controlo de infeco, autoridade suficiente para gerir um programa de controlo de infeco eficaz. Em instituies de grandes dimenses isto significa, geralmente, que a equipa reporta directamente Administrao. A equipa ou a pessoa responsvel pelo controlo de infeco responsvel tanto pelas tarefas quotidianas de controlo de infeco, como pela preparao do plano de aco anual, que ser revisto pela comisso de controlo de infeco e pela Administrao. Estes profissionais tm um papel de apoio cientfico e tcnico: p. ex., VE e investigao, desenvolvimento e auditoria de polticas e superviso prtica, avaliao de materiais e produtos, controlo da esterilizao e desinfeco, implementao de programas de formao. Devero tambm participar e apoiar os programas de investigao e de avaliao, a nvel nacional e internacional. 2.2.3. Manual de Controlo de Infeco Um manual de preveno da infeco nosocomial (3), com a compilao das instrues e prticas recomendadas para o cuidado dos doentes, constitui uma ferramenta importante. O manual deve ser desenvolvido e actualizado pela equipa de controlo de infeco, e revisto e aprovado pela comisso de controlo de infeco. Deve estar facilmente disponvel aos profissionais de sade e actualizado em tempo til.

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2.3 Responsabilidade no Controlo de Infeco 2.3.1 O papel da Administrao do Hospital A Administrao e/ou a Direco Clnica do Hospital deve assegurar a liderana, apoiando o programa de controlo de infeco. So responsveis por: estabelecer uma Comisso de Controlo de Infeco multidisciplinar; identificar recursos adequados para um programa de monitorizao de infeces e de aplicao dos mtodos apropriados para a sua preveno; assegurar a formao e treino de todos os profissionais, atravs da promoo de programas sobre a preveno da infeco nas tcnicas de desinfeco e de esterilizao; delegar aspectos tcnicos da higiene hospitalar nos profissionais adequados, tal como: - Enfermagem, - Servios Hoteleiros, - Instalaes e Equipamento, - Laboratrio de Microbiologia Clnica; rever, periodicamente, a situao relativa s infeces nosocomiais e a eficcia das intervenes para o seu controlo; rever, aprovar e implementar as polticas aprovadas pela Comisso de Controlo de Infeco; assegurar que a equipa de controlo de infeco tem autoridade para facilitar o adequado funcionamento do programa; participar na investigao de surtos.

2.3.2 O papel do Mdico Os mdicos tem responsabilidades especiais na preveno e controlo das infeces hospitalares: aplicando prticas que minimizem transmisso da infeco na prestao de cuidados directos aos doentes; cumprindo prticas de higiene apropriadas (p. ex. lavagem das mos, isolamento); fazendo parte da Comisso de Controlo de Infeco; apoiando a equipa de controlo de infeco.

Especificamente, os mdicos so responsveis por: proteger os seus doentes de outros doentes e profissionais de sade que possam estar infectados; cumprir as prticas aprovadas pela Comisso de Controlo de Infeco; obter amostras microbiolgicas apropriadas na presena, ou suspeita, de infeco; notificar casos de infeco hospitalar equipa, assim como o internamento de doentes infectados;

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cumprir as recomendaes da Comisso de Antibiticos, quanto utilizao de antibiticos; aconselhar doentes, visitas e profissionais sobre tcnicas para prevenir a transmisso de infeces; instituir o tratamento apropriado para qualquer infeco por eles prprios contrada e tomar as medidas necessrias para prevenir que tais infeces sejam transmitidas aos doentes ou a outros.

2.3.3 O papel do Microbiologista (4) O microbiologista responsvel por: tratar as amostras de doentes e profissionais, de modo a maximizar as possibilidades de um diagnstico microbiolgico; desenvolver normas para a colheita, transporte e manipulao adequados das amostras; assegurar que as prticas de laboratrio cumprem os padres adequados; assegurar prticas de laboratrio seguras, para prevenir infeces nos profissionais; executar testes de susceptibilidade antimicrobiana, seguindo mtodos internacionalmente reconhecidos, e fornecer relatrios peridicos da prevalncia das resistncias; monitorizar a esterilizao, a desinfeco e o ambiente quando necessrio; comunicar, a tempo, os resultados Comisso de Controlo de Infeco ou ao responsvel pela higiene; fazer a tipagem epidemiolgica de estirpes quando necessrio.

2.3.4 O papel do Farmacutico hospitalar (5) O farmacutico hospitalar responsvel por: obter, armazenar e distribuir preparaes farmacuticas, utilizando prticas que limitem a potencial transmisso de agentes infecciosos aos doentes; distribuir frmacos anti-infecciosos e manter registos relevantes incompatibilidade, condies de armazenamento e deteriorao); obter e conservar vacinas ou soros, disponibilizando-as quando necessrio; manter registos dos antibiticos distribudos aos departamentos mdicos; fornecer Comisso de Antibiticos e Comisso de Controlo de Infeco, relatrios peridicos e tendncias na utilizao de antibiticos; ter disponvel as seguintes informaes sobre desinfectantes, anti-spticos e outros produtos anti-infecciosos: - propriedades activas em relao concentrao, temperatura, tempo de aco, espectro antimicrobiano; - propriedades txicas, incluindo a sensibilizao ou irritao da pele e mucosas; (potncia,

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- substncias que sejam incompatveis com os antibiticos ou que reduzam a sua potncia; - condies fsicas que afectem desfavoravelmente a potncia durante o armazenamento: temperatura, luz, humidade; - efeitos nocivos sobre o material. O farmacutico hospitalar pode participar nas prticas de esterilizao e desinfeco hospitalares atravs de: participao no desenvolvimento de recomendaes para anti-spticos, desinfectantes e produtos utilizados para a lavagem e desinfeco das mos; participao no desenvolvimento de recomendaes para a reutilizao de equipamento e material; participao no controlo de qualidade das tcnicas utilizadas no hospital para esterilizar o equipamento, incluindo a seleco de equipamento de esterilizao e sua monitorizao.

2.3.5 O papel do Enfermeiro O papel da Enfermagem consiste na implementao de prticas para o controlo das infeces, nos cuidados ao doente. O Enfermeiro Director responsvel por: participar na Comisso de Controlo de Infeco; promover o desenvolvimento e o aperfeioamento das tcnicas de enfermagem e a constante reviso das polticas de asspsia nos procedimentos de enfermagem, com a aprovao da Comisso de Controlo de Infeco; desenvolver programas de formao para enfermeiros; supervisionar a implementao de tcnicas para a preveno da infeco em reas especializadas, como o bloco operatrio, a unidade de cuidados intensivos, a maternidade e a unidade de neonatologia; monitorizar a aderncia dos enfermeiros s polticas institudas.

O Enfermeiro Chefe responsvel por: manter a higiene no servio, de acordo com as polticas do hospital e as boas prticas de enfermagem; monitorizar as tcnicas asspticas, incluindo a lavagem das mos e a utilizao do isolamento; notificar, prontamente, o mdico assistente de qualquer evidncia de infeco, nos doentes sob o seu cuidado; iniciar o isolamento e pedir colheita de amostras para cultura, em qualquer doente com sinais de doena transmissvel, quando o mdico no esteja imediatamente disponvel; limitar a exposio dos doentes a infeces provenientes das visitas, dos profissionais, de outros doentes ou de equipamento utilizado para diagnstico ou tratamento; manter provises adequadas e seguras de equipamento, frmacos e material para os cuidados dos doentes.

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O enfermeiro responsvel pelo controlo de infeco membro da equipa de controlo de infeco e responsvel por: identificar infeces nosocomiais; investigar o tipo de infeco e o microrganismo causal; participar na formao dos profissionais; fazer a VE das infeces hospitalares; participar na investigao de surtos; desenvolver polticas de controlo de infeco e rever, e aprovar, polticas para os cuidados dos doentes, que sejam relevantes para o controlo de infeco; assegurar o cumprimento dos regulamentos locais e nacionais; fazer a ligao com a sade pblica ou outras instituies, quando apropriado; fornecer consultadoria especializada a profissionais de sade, ou a outros programas do hospital, em assuntos relacionados com a transmisso de infeces.

2.3.6 O papel do Servio de Esterilizao centralizado Um Servio de Esterilizao centralizado serve todas as reas do hospital, incluindo o bloco operatrio. Um profissional com a qualificao apropriada deve ser responsvel pela gesto do programa. A responsabilidade pela gesto diria pode ser delegada num enfermeiro ou outro profissional com qualificao apropriada, experincia e conhecimento dos dispositivos mdicos. As responsabilidades do Servio de Esterilizao centralizada so limpar, descontaminar, testar, preparar para o uso, esterilizar e armazenar de forma assptica, todo o equipamento estril do hospital. Trabalha em colaborao com a Comisso de Controlo de Infeco e outros programas do hospital, no desenvolvimento e monitorizao de polticas, para a limpeza e descontaminao de: equipamento reutilizvel; equipamento contaminado, e ainda - mtodos de empacotamento, de acordo com o tipo de esterilizao; - mtodos de esterilizao, de acordo com o tipo de equipamento; - condies de esterilizao (p. ex., temperatura, durao, presso, humidade) (ver Captulo V) O Responsvel do servio deve: supervisionar a utilizao de diferentes mtodos - fsicos, qumicos ou bacteriolgicos para monitorizar o processo de esterilizao; assegurar a manuteno tcnica do equipamento, de acordo com os padres nacionais e as recomendaes dos fabricantes; reportar qualquer defeito administrao, servio de manuteno, controlo de infeco ou outros profissionais envolvidos;

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manter registos completos de cada ciclo de esterilizador e assegurar a disponibilidade destes a longo prazo; recolher, ou assegurar-se que recolhido, todo o material estril que esteja fora do prazo; comunicar, consoante as necessidades, com a Comisso de Controlo de Infeco, a Enfermagem, o Bloco Operatrio, o Servio de Transportes do hospital, a Farmcia, o Servio de Instalao e Equipamentos ou outros servios.

2.3.7 O papel do Servio de Alimentao (ver Captulo VIII) O Responsvel do Servio de Alimentao deve ter conhecimentos em segurana alimentar, formao de pessoal, armazenamento e preparao de alimentos, anlise de trabalho e utilizao de equipamento. O Dietista Chefe responsvel por: definir os critrios para a compra dos alimentos, utilizao dos equipamentos e para os procedimentos de limpeza, a fim de manter um alto nvel de segurana alimentar; assegurar que o equipamento utilizado, e todas as reas de trabalho e de armazenamento, se mantm limpas; produzir polticas e instrues escritas sobre lavagem das mos, fardamento, responsabilidades dos profissionais e tarefas de desinfeco diria; assegurar que os mtodos utilizados para armazenar, preparar e distribuir os alimentos evitam a contaminao por microrganismos; emitir instrues escritas sobre o tratamento da loia aps a sua utilizao, inclundo consideraes especiais no caso de doentes infectados ou isolados, quando indicado; assegurar que os resduos sejam adequadamente manuseados e eliminados; estabelecer programas para a formao dos profissionais nas reas de preparao de alimentos, limpeza e segurana alimentar; estabelecer o programa de Anlise de Risco dos Pontos de Controlo Crticos (HACCP), se necessrio.

2.3.8 O papel do Servio de Lavandaria (ver Captulo VIII) A Lavandaria responsvel por: seleccionar os txteis a utilizar em diferentes reas do hospital, desenvolver polticas para o fardamento, em cada rea e para cada grupo de profissionais, e manter o seu fornecimento apropriado; distribuir o fardamento e, se necessrio, gerir os vestirios; desenvolver polticas para a recolha e transporte da roupa suja; definir, quando necessrio, o mtodo de desinfeco da roupa de doentes infectados, tanto no transporte, como na lavandaria;

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desenvolver polticas para proteger a roupa limpa da contaminao, durante o transporte da lavandaria para a rea de utilizao; desenvolver critrios para a seleco da localizao do servio de lavandaria: - assegurando o escoamento adequado da roupa e a separao entre reas de - limpos e de sujos; - recomendando as condies de lavagem (p. ex., temperatura, durao); - assegurando a segurana dos profissionais que trabalham na lavandaria atravs da preveno da exposio a corto-perfurantes ou roupa contaminada com potenciais patogneos.

2.3.9 O papel do Servio de Limpeza (ver 5.3) O Servio de Limpeza responsvel pela limpeza regular, e de rotina, de todas as superfcies, e pela manuteno de um nvel elevado de higiene, no estabelecimento. Em colaborao com a Comisso de Controlo de Infeco responsvel por: classificar as diferentes reas do hospital segundo as necessidades de limpeza; desenvolver polticas para a utilizao das tcnicas de limpeza adequadas: - procedimento, frequncia, produtos a utilizar, etc., para cada tipo de sala, desde a mais contaminada mais limpa, e assegurar o cumprimento das polticas; desenvolver polticas para a recolha, transporte e eliminao dos diferentes tipos de resduos (p. ex., contentores, frequncia); assegurar que os distribuidores de sabo lquido e de toalhetes de papel so enchidos regularmente; informar o Servio de Instalao e Equipamentos sobre qualquer necessidade de reparao: fendas, defeitos no equipamento sanitrio ou elctrico, etc.; cuidar das flores ou plantas das reas pblicas; controlar as infestaes (insectos, roedores); fornecer formao apropriada a todos os novos funcionrios e, periodicamente, a outros profissionais, e formao especfica sempre que uma nova tcnica introduzida; estabelecer mtodos para a limpeza e desinfeco das camas (incluindo colches, almofadas); determinar a frequncia, para a lavagem de cortinas das janelas, da cortina entre camas, etc.; Comunicar aos Responsveis de Servio, sempre que identificam a necessidade de renovao, ou de aquisio, de mobilirio novo, incluindo camas especiais para os doentes, para determinar a facilidade de limpeza.

Deve haver um programa contnuo para a formao dos profissionais. Esse programa deve sublinhar a higiene pessoal, a importncia da lavagem cuidadosa e frequente das mos e os mtodos de limpeza (p.ex., sequncia dos quartos, utilizao correcta do equipamento, diluio dos produtos de limpeza, etc.). Os profissionais devem tambm compreender as causas de contaminao dos locais e como limit-las, incluindo o modo de aco dos desinfectantes. Os profissionais de limpeza devem ser instrudos para consultarem os profissionais de sade, sempre que tm uma infeco, especialmente infeces da pele, aparelhos digestivo ou respiratrio.

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2.3.10 O papel do Servio de Instalao e Equipamentos O Servio de Instalao e Equipamentos responsvel por: colaborar com os Servios Hoteleiros, a Enfermagem ou qualquer outro servio, na seleco de equipamento, e assegurar a rpida identificao e a pronta correco de qualquer defeito; inspeccionar e fazer a manuteno preventiva das canalizaes, do sistema de aquecimento e refrigerao, da instalao elctrica e dos sistemas de ar condicionado/renovao do ar; devem ser mantidos registos destas actividades e as actividades de manuteno devem ser dadas a conhecer aos Responsveis de Servio; desenvolver procedimentos que assegurem reparaes de emergncia em servios essenciais; garantir a segurana ambiental fora do hospital, p.ex., eliminao dos resduos, fontes de gua. Funes especiais suplementares incluem: participar na escolha de equipamento, caso a sua manuteno implique assistncia tcnica; inspeccionar, limpar e substituir regularmente os filtros de todos os equipamentos de ventilao e humidificadores; testar os esterilizadores (temperatura, presso, vcuo, sistema de registo) e assegurar a sua manuteno regular (limpeza das cmaras interiores, esvaziamento dos tubos); monitorizar os termmetros de registo dos frigorficos, nos armazns da farmcia, laboratrios, banco de sangue e cozinhas; inspeccionar regularmente todas as superfcies - paredes, pavimentos, tectos - a fim de assegurar que se mantm lisos e lavveis; reparar qualquer abertura ou fissura nas paredes divisrias ou nos caixilhos das janelas; assegurar a manuteno dos aparelhos de hidroterapia e outros equipamentos especficos; notificar a CCI de qualquer interrupo prevista em servios, tais como canalizaes ou ar condicionado/renovao de ar.

2.3.11 O papel da Equipa de Controlo de Infeco O programa de controlo de infeco responsvel pela superviso e coordenao de todas as actividades de controlo de infeco para assegurar um programa eficaz. A equipa de controlo de infeco responsvel por: organizar um programa de Vigilncia Epidemiolgica das infeces nosocomiais;

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participar com a Farmcia no desenvolvimento de um programa de superviso da utilizao de frmacos anti-infecciosos; assegurar que as prticas de cuidados do doente so apropriadas, para o seu nvel de risco; controlar a eficcia dos mtodos de desinfeco e esterilizao e a eficcia dos sistemas desenvolvidos para melhorar a limpeza do hospital; participar no desenvolvimento e fornecimento de programas de ensino para mdicos, enfermeiros e restantes profissionais de sade, assim como todas as outras categorias de profissionais; fornecer aconselhamento especializado, anlise e liderana na investigao e controlo de surtos; participar no desenvolvimento e funcionamento de iniciativas regionais e nacionais de controlo de infeco; a Equipa de Controlo de Infeco pode tambm dar assistncia a instituies de menores dimenses e dedicar-se investigao em higiene hospitalar e controlo de infeco tanto a nvel da instituio, como a nvel local, nacional ou internacional.

Referncias 1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J. Epidem, 1985, 121:182205. 2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Society of Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:114124. 3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outil pour une demande de qualit Coordination C.CLIN Sud-Est. Hygines, 2001, IX:73162. 4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428442. 5. American Society of Health System Pharmacists. ASHP statement on the pharmacists role in infection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:20062008.

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CAPTULO III

Vigilncia Epidemiologica da Infeco Nosocomial

A taxa de infeces nosocomiais em doentes de uma instituio um indicador da qualidade e segurana dos cuidados prestados. O desenvolvimento de um programa de vigilncia epidemiologica (VE) que monitoriza esta taxa o primeiro passo essencial para identificar problemas e prioridades locais e avaliar a eficcia da actividade de controlo de infeco. A VE em si um processo eficaz para diminuir a frequncia de infeces hospitalares (1,2,3).

melhoria dos cuidados de sade com aumento da qualidade e da segurana mas

mudanas nos cuidados de sade com novas tcnicas, novos patogneos ou alteraes das resistncias, aumento da gravidade dos doentes, populao em envelhecimento, etc. =

necessidade de vigilncia activa para monitorizar mudanas nos riscos de infeco e

identificar a necessidade de alterar as medidas de controle

3.1 Objectivos O objectivo final a reduo da infeco nosocomial e os seus custos. Os objectivos especficos de um programa de VE incluem: sensibilizar os profissionais prestadores de cuidados e os outros profissionais (incluindo administradores) para a questo das infeces nosocomiais e a resistncia aos antibiticos, para que eles entendam a necessidade das medidas de preveno; monitorizar as tendncias: incidncia e distribuio das infeces nosocomiais, prevalncia e, quando possvel, incidncia ajustada pelo risco, de forma a permitir comparaes intra e inter-institucionais; identificar a necessidade de programas novos ou intensificao dos existentes e avaliar o impacto das medidas de preveno; identificar reas de possvel melhoria na prestao de cuidados e a necessidade de estudos epidemiolgicos adicionais (isto anlise de factores de risco).

3.2 Estratgia Um sistema de VE deve cumprir os seguintes critrios (tabela 1): simplicidade, para minimizar os custos e carga de trabalho e promover a participao das unidades atravs da informao de retorno em tempo til;

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flexibilidade para permitir introduo de alteraes quando apropriado; aceitabilidade (avaliada pelo nvel de participao e qualidade dos dados); consistncia (utilizao de definies padronizadas, metodologia); sensibilidade, (contudo, o mtodo de busca de casos com baixa sensibilidade possa ser vlido para seguir tendncias desde que a sensibilidade se mantenha consistente ao longo do tempo e os casos identificados sejam representativos); especificidade, que requer definies rigorosas e investigadores treinados.

TABELA I. Caractersticas desejveis de um sistema de vigilncia da infeco nosocomial* Caractersticas do sistema Oportunidade, tempo til, simplicidade, flexibilidade. Aceitabilidade, custo razovel. Representatividade (ou exaustividade). Qualidade dos dados Sensibilidade, especificidade. Valor predictivo (positivo e negativo). Utilidade em relao aos objectivos da vigilncia (indicadores de qualidade). * adaptado de Thacker SB, 1988 (4). Estas caractersticas so atingidas em grau varivel conforme as instituies. 3.2.1 Implementao ao nvel hospitalar uma funo hospitalar importante assegurar um sistema vlido de VE. Devem ser definidos objectivos especficos (para unidades, servio, doentes, reas especficas de cuidados) e perodos de tempo definidos, para todos os participantes: p. ex., servios clnicos, laboratrio, enfermeiros de controlo de infeco, enfermeiros, director, administrao. Inicialmente as necessidades de informao devem ser identificadas atravs de discusso, assim como o potencial dos indicadores escolhidos para permitir a implementao de medidas correctivas (o qu ou quem vai ser influenciado pelos dados). Essa discusso deve incluir: os doentes e os servios a serem monitorizados (populao definida); o tipo de infeces e a informao relevante a ser colhida para cada caso (com definies rigorosas); frequncia e durao da monitorizao; mtodos de colheita de dados; mtodos de anlise, informao de retorno e divulgao; confidencialidade e anonimato.

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O mtodo ptimo (Figura 1) depender das caractersticas do hospital, os objectivos desejados, os recursos disponveis (computadores, investigadores) e o nvel de apoio dos profissionais de sade (tanto administrativos como clnicos). O programa de vigilncia deve reportar Administrao do hospital, geralmente atravs da CCI, e deve ter um oramento prprio para garantir o funcionamento. FIGURA I. A vigilncia um processo circular

3.2.2 Implementao ao nvel da rede (regional ou nacional) Os hospitais devem partilhar os dados sobre infeco nosocomial, (com confidencialidade assegurada), com uma rede de instituies similares, para facilitar o desenvolvimento de padres que permitam a comparao entre instituies (5) e para detectar tendncias. Podem ser desenvolvidas redes locais, regionais, nacionais e internacionais. As vantagens incluem: Apoio tcnico e metodolgico; Reforo do cumprimento das recomendaes e prticas clnicas existentes; Avaliao da importncia da vigilncia (maior legitimidade) a fim de encorajar a participao; Facilitao da troca de experincias e de solues; Promoo da investigao epidemiolgica, incluindo a anlise da impacto das intervenes; Colaborao entre pases/estados para a estimativa do mbito e da magnitude do problema e a atribuio de recursos nacionais ou internacionais; Vantagem chave: possibilitar comparaes vlidas entre hospitais utilizando mtodos padronizados e taxas aferidas pelo risco.

3.3 Mtodos A simples contagem de doentes infectados, fornece uma informao muito limitada que pode ser difcil de interpretar. So necessrios dados adicionais para descrever o problema de forma completa, com base na populao, para quantificar a sua importncia, para interpretar as variaes e para permitir comparaes. A anlise dos factores de risco requer informao tanto

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sobre os doentes infectados, como sobre os que no adquiriram infeco. S assim se podero calcular as taxas de infeco, bem como as taxas ajustadas pelo risco. A vigilncia passiva, em que as infeces so notificadas por indivduos que no integram a equipa tcnica de controlo de infeco (vigilncia baseada no laboratrio, extraco a partir dos processo clnicos aps a alta, notificao por mdicos ou enfermeiros), tem uma baixa sensibilidade. Por isso, recomenda-se uma forma de vigilncia activa das infeces (estudos de incidncia ou de prevalncia) (Tabela 2). TABELA 2. Pontos chaves no processo de vigilncia para o clculo de taxas de infeco Nosocomial VE activa (estudos de incidncia e prevalncia) VE dirigida (localizao, unidade, orientada por prioridades) Investigadores devidamente treinados Metodologia padronizada Comparaes de taxas ajustadas pelo risco

3.3.1 Estudos de prevalncia (transversais) So identificadas as infeces, num determinado ponto no tempo (prevalncia de ponto), em todo o hospital ou em servios seleccionados. Tipicamente, uma equipa de investigadores treinados visita cada um dos doentes do hospital num nico dia, revendo o processo clnico, entrevistando os profissionais, para identificar doentes com infeco, e colhendo os dados relativos aos factores de risco. A medida de resultados a taxa de prevalncia. As taxas de prevalncia so afectadas pela durao do internamento (os doentes com infeco permanecem internados durante mais tempo, o que pode levar a uma sobre-avaliao do risco dos doentes adquirirem uma infeco) e pela durao das infeces. Outro problema determinar se a infeco ainda est activa no dia do estudo. Nos hospitais pequenos ou nos servios pequenos, o nmero de doentes poder ser demasiado pequeno para se obter taxas fiveis ou para permitir comparaes com significado estatstico. Um estudo de prevalncia simples, fcil e fica relativamente barato. A actividade a nvel de toda a instituio sensibiliza os profissionais e d maior visibilidade equipa de controlo de infeco. um mtodo til quando se inicia um programa de vigilncia, permitindo avaliar as problemas em todos os servios, para todas as infeces, em todos os doentes antes de se iniciar um programa mais focalizado de vigilncia activa contnua. Os estudos de prevalncia repetidos podem ser teis para monitorizar as tendncias, atravs da comparao das taxas num servio ou num hospital, ao longo do tempo.

3.3.2 Estudos de incidncia (longitudinais/contnuos) A identificao prospectiva de novas infeces (incidncia) requer a monitorizao de todos os doentes de uma populao definida durante um perodo especfico de tempo. Os doentes so seguidos durante todo o perodo de internamento e, por vezes, mesmo aps a alta (p.ex. VE das

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infeces do local cirrgico aps a alta). Este mtodo permite o clculo de taxas de ataque, razes e incidncias (Tabela 3). mais eficaz para detectar as diferenas nas taxas de infeco, no seguimento de tendncias para relacionar as infeces com os factores de risco, para comparaes inter-servios e interinstitucionais (6). O estudo de incidncia mais consumidor de tempo que o estudo de prevalncia e, tambm, mais caro. Por esse motivo, geralmente realizado de uma forma contnua (p. ex., UCIs) em apenas alguns servios de risco elevado ou durante perodos de tempo limitado, focando infeces seleccionadas e especialidades especficas (p. ex., 3 meses num servio de cirurgia) (7-10). As abordagens mais recentes deste tipo de VE dirigida incluem: VE dirigida a infeces em localizaes especficas: deve ser dada prioridade na monitorizao de infeces frequentes, com impacto significativo na mortalidade, morbilidade, custos (p. ex., prolongamento dos dias de internamento, custos de tratamento) e que sejam evitveis. As reas prioritrias so geralmente: - Pneumonias associadas a ventilador (elevada taxa de mortalidade). - Infeces do local cirrgico (maior prolongamento de internamento e custos). - Infeces primrias da corrente sangunea (catter intravascular) ou bacterimias primrias (elevada mortalidade). - Bactrias multi-resistentes (p.ex., Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA), Klebsiella com betalactamases de espectro expandido). Este tipo de VE tem como ponto de partida o laboratrio o qual deve tambm fornecer regularmente relatrios sobre a distribuio dos microrganismos isolados e os perfis de susceptibilidade aos antimicrobianos dos agentes mais frequentes. VE dirigida a servios: possvel concentrar os esforos nos servios de maior risco, como as unidades de cuidados intensivos, servios de cirurgia, oncologia/hematologia, queimados, neonatologia, etc. VE orientada por prioridades: inicia-se a VE dirigida a uma questo especfica, que constitui problema para a instituio (p.ex., infeces urinrias em doentes algaliados em servios de internamento prolongado). Embora a VE seja dirigida aos sectores de risco elevado, deve haver tambm alguma actividade de vigilncia no resto do hospital. Isso pode ser conseguido de forma eficiente numa base rotativa (baseada no laboratrio ou inquritos de prevalncia repetidos). 3.3.3 Clculo de taxas As taxas so obtidas dividindo o numerador (nmero de infeces ou doentes infectados observados) pelo denominador (populao de risco ou nmero de dias de risco-doente). A frequncia da infeco pode ser estimada por indicadores de prevalncia ou de incidncia (Tabela 3).

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TABELA 3. Taxas de Prevalncia e de incidncia (11,12) Taxas de prevalncia Nmero de doentes infectados* na altura do estudo / Nmero de doentes observados na mesma altura X 100 (* ou nmero de infeces) __________________________________________ Nmero de doentes infectados na altura do estudo / Nmero de doentes expostos na mesma altura X 100 __________________________________________ Taxa de ataque (taxa de incidncia cumulativa) __________________________________________ Nmero de novas infeces adquiridas num perodo/ Nmero de doentes observados no mesmo perodo X 100 __________________________________________

Exemplos

Prevalncia(%) de infeces nosocomiais (IN) por 100 doentes internados Prevalncia de infeces urinrias (IU) por 100 doentes internados _______________________________ Prevalncia(%) de IU em 100 doentes algaliados _______________________________ _______________________________ Taxa de ataque (%) de IU por 100 doentes internados _______________________________

Nmero de novas infeces adquiridas num perodo/ Taxa de ataque (%) de infeces do Nmero de doentes expostos no mesmo perodo local cirrgico (ILO) por 100 doentes X100 operados __________________________________________ _______________________________ Taxa de incidncia __________________________________________ Nmero de novas infeces nosocomiais adquiridas num perodo/ Total de dias-doente para o mesmo perodo X1000 __________________________________________ Nmero de novas infeces nosocomiais associadas a dispositivos num perodo/ Total de dias de exposio ao dispositivo no mesmo perodo X1000 __________________________________________ _______________________________ Incidncia de infeces da corrente sangunea por 1000 dias-doente _______________________________ Incidncia de pneumonia associada a ventilador por 1000 dias-doente _______________________________

Para a VE de bactrias multi-resistentes, os trs principais indicadores utilizados so: Percentagem de estirpes resistentes dentro do total de isolamentos de cada espcie, p.ex., percentagem de Staphylococcus aureus resistentes meticilina no total de Staphylococcus aureus. Taxa de ataque (p.ex., nmero de MRSA/100 admisses). Taxa de incidncia (MRSA/1000 dias-doente).

Tanto no caso da prevalncia, como da incidncia, o denominador utilizado pode ser a populao global ou, apenas, os doentes com exposio a um risco especfico.

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As taxas de ataque podem ser estimadas atravs do clculo de uma razo simplificada da infeco, recorrendo a uma estimativa do denominador para o mesmo perodo de tempo (i.., nmero de admisses ou de altas, nmero de procedimentos cirrgicos). Devem preferir-se as taxas de incidncia porque entram em conta com a durao da exposio ou do internamento (e/ou o seguimento aps a alta) do doente; isso reflecte melhor o risco e facilita a comparao. Podem ser utilizadas taxas por dias de internamento-doente ou de dias de exposio a dispositivos. 3.4 Organizao para uma VE eficiente A VE da infeco nosocomial inclui a colheita, anlise e interpretao de dados, informao de retorno, seguida de intervenes para a aco preventiva e avaliao do impacto dessas intervenes (ver figura 1, no incio deste captulo). O coordenador (mdico e/ou enfermeiro da equipa de controlo de infeco, do servio envolvido, ou da CCI), deve ter formao especfica com responsabilidade pela VE, incluindo o treino dos profissionais que recolhem os dados. Deve ser desenvolvido um protocolo escrito em que so descritos os mtodos a utilizar, os dados a recolher (p.ex., os critrios de incluso dos doentes, as definies), a anlise que se espera fazer, e a preparao e data prevista para os relatrios (13). 3.4.1 Colheita e anlise de dados 3.4.1.1 Fontes A colheita de dados requer fontes mltiplas de informao porque no existe nenhuma fonte que, s por si, seja suficientemente sensvel para assegurar a qualidade de informao. Se a recolha de dados for feita por indivduos com treino especfico (esta formao deve ser organizada pela equipa de controlo de infeco), ser conseguida uma maior sensibilidade na identificao de infeces. As tcnicas para a busca de casos incluem: Ao nvel da enfermaria, seguir pistas como: presena de dispositivos ou procedimentos que se sabe terem risco de infeco (algaliao, catteres intra-vasculares, ventilao mecnica, procedimentos cirrgicos); febre ou outros sinais clnicos indicadores de infeco; prescrio de antimicrobianos; exames complementares de diagnstico; reviso do processo clnico (mdico e de enfermagem).

Resultados do laboratrio: isolamento de microrganismos potencialmente associados a infeco, padres de resistncia a antimicrobianos, testes serolgicos. A sensibilidade dos resultados do laboratrio de microbiologia baixa, porque no so requisitados exames microbiolgicos para todos os doentes com suspeita de infeco, as amostras enviadas podem no ser as apropriadas, alguns agentes patognicos (p.ex., vrus) podem no ser isolados, e o isolamento de um agente patognico pode representar colonizao e no infeco (p.ex., infeces do local cirrgico, pneumonia). Contudo, os resultados do laboratrio so fiveis para as infeces urinrias, infeces da corrente sangunea (bacterimias) e para a VE de microrganismos multi-resistentes porque, para estas situaes, as definies so essencialmente microbiolgicas.

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Outros exames laboratoriais: p.ex., leucograma, dados da imagiologia, resultados de autpsias Discusso de casos com os profissionais clnicos durante as visitas peridicas s enfermarias.

A colaborao continuada entre os profissionais de controlo de infeco, do laboratrio e dos servios clnicos ir facilitar a troca de informaes e melhorar a qualidade dos dados (14). O doente monitorizado durante todo o perodo de internamento e, nalguns casos (p.ex., para as infeces do local cirrgico), a vigilncia deve incluir o perodo aps a alta (15). A progressiva reduo da demora mdia devida s recentes alteraes nos sistemas de prestao de cuidados de sade, veio aumentar a importncia da identificao de infeces aps a alta.

3.4.1.2 Dados As figuras 2 e 3 apresentam alguns exemplos de fichas de colheita de dados para um estudo de prevalncia e para a VE de infeco do local cirrgico. Deve ser preenchida uma ficha por cada doente. essencial a adopo de definies simples, validadas e padronizadas (16,17) para credibilizar o sistema de VE e garantir a qualidade dos dados. As orientaes completas para a colheita de dados devem incluir: critrios de incluso de doentes; definies precisas para cada varivel a ser colhida (e no apenas as definies para as infeces); lista de cdigos para cada varivel, incluindo cdigos especficos.

Estas orientaes tambm so teis para treinar os codificadores. A informao a colher deve incluir: dados administrativos (p.ex., n do processo, data de admisso); informao adicional descrevendo os factores de risco demogrfico (p.ex., idade, sexo, gravidade da doena de base, diagnstico de admisso, status imunolgico) e intervenes (p.ex., exposio a dispositivos invasivos, procedimentos cirrgicos, teraputicas) tanto nos doentes com infeco, como nos no-infectados; presena ou ausncia de infeco: data de incio, local da infeco, microrganismos isolados e susceptibilidade a antimicrobianos.

essencial que se estabelea um sistema de validao dos dados para garantir uma interpretao correcta e comparaes significativas. A validao um processo contnuo que pode incorporar vrios mtodos: Antes da introduo dos dados, a informao pode ser validada por um segundo codificador. Se for utilizada a recolha de dados informatizada, a aplicao deve incluir controlos (cada varivel colhida deve ser codificada de acordo com o protocolo).

Antes da anlise deve ser efectuada uma validao retrospectiva de dados a fim de identificar os dados em falta, inconsistncias, valores extremos / erros possveis, valores ou cdigos inesperados.

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FOLHA DE REGISTO PARA O ESTUDO DE PREVALNCIA DA INFECO NOSOCOMIAL

DADOS DEMOGRFICOS Hospital ____ ____ ______________________________________________________ ______________________ Servio/Unidade ____ ____ ______________________________________________________ _____________________ N. de processo ___ ___ ___ ___ ____ ______________________________________________________ ______________________ Idade: (Meses/Anos) ___ ___ ___ ______________________________________________________ ______________________ Sexo: Masculino Feminino ___ ___ ______________________________________________________ ______________________ Data de admisso ao hospital (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ DADOS DE EXPOSIO DO DOENTE Cirurgia (durante o ltimo ms) Sim No __________________________________________________ Catter urinrio Sim No ___________________________________________________ Ventilao mecnica Sim No ____ _______________________

___
________________________

________________________________________ ___________________
Catter intravascular Sim No ___________________________________________________ Antibiticos Sim No ___________________________________________________ Se sim, defina o motivo da prescrio: Profilaxia ________________________ ________________________

___

___

___

Teraputica

Outro/desconhecido

INFECO NOSOCOMIAL INFECO NOSOCOMIAL Se sim, preencha os seguintes campos: Data (da infeco) Infeco de ferida operatria Infeco urinria Bacterimia Pneumonia Outra infeco respiratria Outra infeco nosocomial ( d/m/a ) Sim No Sim No Sim No ____ ___ ___ ___ ___ ___ Sim No

____

Sim No

Sim No

Sim No

____ ____ ____ ____ ____ ____

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REGISTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA INFECO CIRRGICA NOSOCOMIAL

DADOS DEMOGRFICOS Hospital _________________________________________________________ Servio/Unidade _________________________________________________________ Idade (Meses/Anos) ________________________________________________________

Sexo Masculino Feminino ___ ___ ________________________________________________________ ____________________ Data de admisso ao hospital (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ Data de Sada (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ CIRURGIA Data da cirurgia (d/m/a) ___ ___ ___ ___ ___ ___ Procedimento cirrgico (cdigo) ____ ____ ____ _____ _____________________________________________________________________________ Classificao da ferida operatria: Limpa Limpa Contaminada Contaminada Suja/infectada ______ Risco Asa (Score): 1 2 3 4 5 ______ Durao da cirurgia (minutos) Urgente Prtese/Implante Mltiplos procedimentos Cirurgia Laparoscpica ANTIMICROBIANOS Profilaxia Data de incio Durao (Dias) Sim Sim Sim Sim No No No No ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ___________________ ____ ____ ___________________ ___ ___ ___ ____________________

Sim No (d/m/a)

____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _____ ____

INFECO DE FERIDA OPERATRIA Infeco de ferida operatria Data da infeco

Sim No (d/m/a)

Classificao da Infeco: Superficial Microrganismo 1 Microrganismo 2 Data do ltimo contacto

Profunda De orgo/espao ____ _____ ____ _____ _____ ____ _____

___ ___ ___ ___ ___ ___

___

(d/m/a)

__

___ ___ ___ ___ ___

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3.4.1.3 Anlise Deve-se colher apenas a informao que ir ser includa na anlise. A anlise inclui a descrio da populao, frequncia da exposio ao risco e das infeces, clculo de taxas, comparao entre grupos de doentes (com testes de significncia), comparao de taxas ao longo do tempo, etc.. Recomenda-se que, a fim de possibilitar uma amostra adequada e monitorizao de tendncias a longo prazo, se faa uma VE contnua ou por perodos suficientemente longos. A incluso de factores de risco permitir a estratificao dos doentes por risco e a obteno de taxas ajustadas pelo risco, para permitir comparaes rigorosas. Uma nica taxa global de infeco nosocomial no tem utilidade para comparao entre hospitais. As taxas ajustadas permitiro a um servio, ou a um hospital, comparar o seu desempenho ao longo do tempo com os seus prprios resultados anteriores e com outros servios/hospitais semelhantes, ou com populaes de doentes com nveis de risco semelhantes. Quando possvel, deve ser equacionada a hiptese de informatizao da colheita e anlise de dados porque permitir uma informao de retorno mais rpida assim como uma melhor qualidade de dados. Encontram-se disponveis computadores de baixo custo e diferentes tipos de aplicaes que facilitam o trabalho de anlise pelo epidemiologista. Sempre que possvel, deve ser utilizada a informao j disponvel atravs do sistema informtico do hospital. Deve ser encorajada a integrao da VE das infeces nosocomiais na gesto de rotina da informao, pela definio dos requisitos especficos nos sistemas de informao do hospital. 3.4.2 Informao de retorno/divulgao Para ser eficaz, a informao de retorno deve ser produzida em tempo til, ser relevante para o grupo alvo, i., os profissionais directamente envolvidos nos cuidados aos doentes e com potencial para terem a mxima influncia na preveno da infeco (cirurgies, no caso de infeco do local cirrgico, mdicos e enfermeiros das UCIs). A informao pode ser transmitida atravs de reunies, para partilha e discusso dessa informao, reviso de resultados microbiolgicos e apresentaes com resumo e grficos afixados no quadro do servio. A divulgao da informao tambm pode ser organizada atravs da Comisso de Controlo de Infeco a outros servios, Administrao e laboratrios. Os relatrios no devem identificar doentes individuais. Devem ser atribudos cdigos para os hospitais, servios, mdicos responsveis, para garantir o anonimato. Os relatrios devem ser enviados e eliminados cumprindo os procedimentos estabelecidos para garantir a confidencialidade. 3.4.3 Preveno e avaliao Um sistema de VE eficaz deve identificar as prioridades para as intervenes de preveno e melhoria da qualidade de cuidados (18). Na medida em que fornece indicadores de qualidade, a VE permite ao programa de controlo de infeco, em colaborao com os servios clnicos, melhorar as prticas e definir e monitorizar novas polticas de preveno. O objectivo final da VE o de reduzir as infeces nosocomiais e reduzir os custos. A VE um processo contnuo que requer a avaliao do impacto das intervenes a fim de validar as estratgias de preveno e determinar se foram atingidos os objectivos iniciais.

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3.5 Avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica Para ser credvel, um sistema de VE deve ser contnuo. Os contactos peridicos com os profissionais ajudaro a manter um nvel elevado de adeso. Uma vez que esteja em pleno funcionamento deve ser feita a validao, em perodos regulares, dos mtodos de VE e dos dados, tendo em considerao os seguintes critrios: 3.5.1 Avaliao das estratgias de VE Verificar se o sistema de VE cumpre as caractersticas requeridas (19,20): Simples / flexvel / aceitvel; Atempado ( a informao de retorno suficientemente rpida para ser til?); til (em termos de prioridades, impacto, etc.); Eficaz / eficiente.

A avaliao deve ser feita, por exemplo, atravs de um questionrio que permita explorar o modo como a informao de retorno percebida e o modo como os resultados so utilizados pelos diferentes grupos. 3.5.2 Avaliao da informao de retorno Questes especficas a serem abordadas podem ser: Confidencialidade: tem sido respeitada? compatvel com a utilizao ptima dos resultados para fins de preveno? Partilha e publicao: so os resultados discutidos de forma adequada nos servios e no hospital, feita a reviso dos resultados entre instituies no contexto da literatura relevante? Comparabilidade - representatividade: a populao sob vigilncia representativa do hospital, ou do grupo especfico de doentes? - ajustamento pelo risco/estratificao: so apropriados? - tamanho da amostra: a durao do perodo de VE foi ajustado de forma a obter um nmero suficiente de doentes para que a anlise seja vlida? 3.5.3 Validade/qualidade dos dados Periodicamente, deve ser feita uma avaliao da qualidade dos dados, utilizando critrios como (19): Para o denominador: - Exaustividade (doentes que faltam) - Integralidade (fichas incompletas). - Rigor (dados errados) Para o numerador: ver Tabela 4.

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Tabela 4: Qualidade de dados do numerador Condio PRESENTE (doente infectado) SIM NO Detectada pela VE SIM A (positivo) NO C (falso negativo) B (falso positivo) D (negativo)

Sensibilidade = proporo de doentes detectados como estando infectados e que esto na realidade infectados (verdadeiros positivos) entre todos os doentes infectados = (A/A+C). Especificidade = proporo de doentes detectados como no-infectados que esto na realidade noinfectados (verdadeiros negativos) entre todos os doentes no-infectados = (D/B+D) Valor predictivo positivo = proporo de doentes detectados como estando infectados e que estavam na realidade infectados (verdadeiros positivos) entre os doentes infectados detectados pela VE = (A/A+B) Os mtodos de validao utilizados iro depender da oportunidade, das reas de VE e dos recursos (p.ex., a colheita de dados prospectiva e paralela, por um investigador perito treinado, durante um curto perodo de tempo, validao retrospectiva de uma amostra aleatria de processos registados por um investigador so considerados como o gold standard).

Os quatro pontos principais para a vigilncia da infeco nosocomial: Indicadores de qualidade vlidos (p.ex. taxas ajustadas pelo risco). Informao de retorno rpido e eficaz (oportuno, til). Implementao de intervenes apropriadas. Avaliao do impacto das intervenes atravs de VE contnua (tendncias) e outros estudos.

Referncias 1. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital infections, fourth edition. Bennet and Brachman, eds. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998:6584. 2. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance. Am J Infect Control, 1998, 26:277 288. 3. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics of surveillance An overview. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:513527. 4. Thacker SB et al. A method for evaluation systems of epidemiogical surveillance. Wld Hlth Statist Quart, 1988, 41:1118. 5. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta. Nosocomial infection rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609621.

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6. Emory TG et al. National Nosocomial Infections Surveillance System. Description of surveillance methods. Am J Infect Control, 1991, 19:1935. 7. Roy MC. Basics of surgical site infection surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:659668. 8. Sherertz RJ et al. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Am J Infect Control, 1992, 20:263270. 9. HELICS report. European recommendations for nosocomial infection surveillance in intensive care units. Hygines, 1999, 7:127134. 10. HELICS report. European recommendations for surgical site infection surveillance. Hygines, 1999, 7:5159. 11. Freeman J. Modern quantitative epidemiology in the hospital. In: Hospital epidemiology and infection control. Mayhall CG, ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. 12. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data summary from January 1990May 1999. Issued June 1999. Am J Infect Control, 1999, 27:520532. 13. Perl TM. Surveillance, reporting and the use of computers. In: Prevention and control of nosocomial infections, third edition. RP Wenzel, ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997:127 161. 14. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role for the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428442. 15. Glenister H et al. An assessment of selective surveillance methods for detecting hospitalacquired infection. Am J Med, 1991, 91 (suppl. 3b):121S124S. 16. Gardner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128140. 17. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol, 1992, 13:606608. 18. Emmerson AM. The impact of surveys on hospital infection. J Hosp Infect, 1995, 30:421 440. 19. Centers for Disease Control, Atlanta. Guidelines for evaluating surveillance systems. MMWR, 1988, 37 (suppl. n S5). 20. Dettenkofer M, Daschner FD. Cost-effectiveness of surveillance methods. Baillres clinical infectious diseases, July 1996, Vol 3, No. 2. Emmerson and Ayliffe, eds. London, Baillre Tindall.

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CAPTULO IV

Investigao de surtos
Um surto definido como um aumento, pouco usual ou inesperado, de casos de uma determinada infeco nosocomial, ou o aparecimento de casos de uma nova infeco. Os surtos de infeco nosocomial devem ser identificados e investigados atempadamente, dada a sua importncia em termos de morbilidade, custos e imagem institucional. A investigao de surtos pode tambm levar a uma melhoria sustentada das prticas de cuidados. 4.1 Identificao de um surto importante que os surtos sejam identificados precocemente, a fim de limitar a transmisso entre doentes pelos profissionais de sade ou atravs de materiais contaminados. Um problema potencial pode ser identificado, inicialmente, pelos enfermeiros, mdicos, microbiologistas ou qualquer outro grupo profissional, ou atravs do programa de vigilncia epidemiolgica (VE). necessrio encetar as investigaes apropriadas para identificar a origem do surto e para implementar as medidas de controlo. Estas medidas de controlo iro depender do agente e da via de transmisso, mas podem incluir os procedimentos de isolamento ou melhorias nos cuidados ou na higienizao ambiental. 4.2 Investigao do surto necessrio fazer um planeamento e implementao sistemticos. 4.2.1 Planeamento da investigao Notificar as pessoas e os servios apropriados sobre a existncia do problema. Estabelecer os termos de referncia para a investigao. Isso deve incluir a formao de um grupo de investigao do surto, com delineamento claro de autoridade. A equipa de controlo de infeco deve integrar este grupo de investigao. Confirmar a existncia de um surto, revendo a informao preliminar sobre o nmero potencial de casos, microbiologia disponvel, gravidade do problema e dados demogrficos referentes a pessoa, local e tempo.

4.2.2 Definio de caso Deve ser desenvolvido uma definio de caso. Esta definio deve incluir uma unidade temporal e de local, e critrios biolgicos e/ou clnicos especficos. Os critrios de incluso e excluso para os casos devem ser identificados de forma precisa. Por vezes til um gradiente de definio ( caso definitivo, provvel ou possvel). A definio deve tambm fazer a distino entre infeco e colonizao. Podem tambm ser desenvolvidos critrios especficos para identificar o caso ndice, caso exista informao relevante. Exemplo de definio de caso: Um caso definitivo ser definido como um doente internado na enfermaria de Geriatria, em Janeiro, com diarreia, cimbras, vmitos e cujo exame microbiolgico de fezes identificou um estafilococo produtor de enterotoxina. A definio de caso pode ser alterada mais tarde, medida que vo sendo recolhidas informaes adicionais.

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Uma ficha para recolha de dados, para a deteco de casos, deve incluir: Caractersticas demogrficas (p.ex., idade, sexo, motivo de internamento, diagnstico principal, data de admisso, data de qualquer cirurgia, antibiticos tomados); Dados clnicos (p.ex., incio dos sintomas e sinais, sua frequncia, durao dos aspectos clnicos associados com o surto, tratamentos, dispositivos invasivos); Outros dados potencialmente relevantes.

A ficha deve ser de utilizao fcil. Deve ser completada com informao extrada do processo clnico, resultados da microbiologia, informaes da farmcia e os registos do servio das enfermarias implicadas. Os dados obtidos devem ser controlados quanto sua validade. O diagnstico clnico ter geralmente confirmao microbiolgica. Devem ser descritas quais as amostras mais apropriadas nos doentes. Pode estar indicado conservar produtos biolgicos seleccionados para futuras anlises, na possibilidade de surgirem novos mtodos diagnsticos. Para verificar um surto, o nmero de casos ou de isolamentos observados durante o perodo putativo do surto comparado com o nmero de casos (ou isolamentos) registados durante um perodo anterior de um ms ou de um ano. 4.2.3 Descrio do surto A descrio detalhada do surto deve incluir a(s) pessoa(s), local e tempo. Os casos devem tambm ser descritos de acordo com outras caractersticas como sexo, idade, data de admisso, transferncias de outros servios, etc.. A curva epidmica faz a representao grfica da distribuio de casos por data de incio e deve fazer a distino entre os casos provveis e casos definitivos. A sua forma pode sugerir o tipo de fonte: pontual (Figura 1), contnua (Figura 2), ou intermitente (Figura 3). FIGURA 1. Curva epidmica no caso de surto com fonte pontual* casos

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1
1a2 3a4 5a6 7a8 9 a 10 11 a 12 13 a 14

14

10 8 6 5 3

2
15 a 16

Dias
*adaptado de Astagneau P. Duneton P. Management of epidemics of nosocomial infections. Pathol Biol (Paris) 1998, 46:272-278.

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FIGURA 2. Curva epidmica no caso de surto com fonte contnua* Casos

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

7 6 5 3 3 6

Janeiro

Fevereiro

Maro

Abril

Maio

Junho

Julho

Meses
*adaptado de Astagneau P. Duneton P. Management of epidemics of nosocomial infections. Pathol Biol (Paris) 1998, 46:272-278.

FIGURA 3. Curva epidmica no caso de surto com fonte intermitente*

Casos
6 5 4 3 2 1 0 3 3 2 1 3 2 3 3 2 2 5 5 5 4 3 2 1

10 a 11

11 a 12

12 a 13

13 a 14

14 a 15

15 a 16

16 a 17

17 a 18

18 a 19

19 a 20

20 a 21

21 a 22

23 a 24

Semanas (isto 1-2:3 casos entre a 1. e a 2. semanas)

*adaptado de Astagneau P. Duneton P. Management of epidemics of nosocomial infections. Pathol Biol (Paris) 1998, 46:272-278.

Estes dados permitiro calcular a taxa de ataque da seguinte forma: Nmero de pessoas com risco e que foram infectadas Total do nmero de pessoas com risco A taxa de ataque pode tambm ser calculada com estratificao pelas caractersticas mais relevantes, como sexo, idade, local ou exposio especfica (ventilao, cateterizao, salas de operaes, ocupacional). No final da anlise descritiva deve ser possvel: Formular a hiptese sobre o tipo de infeco (exgena, endgena); Propr as provveis fontes e vias de transmisso da infeco; Sugerir e implementar as medidas iniciais de controlo.

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22 a 23.

24 a 25

1a2

2a3

3a4

4a5

5a6

6a7

7a8

8a9

9 a 10

4.2.4 Sugesto e teste da hiptese Esta fase inclui a identificao da exposio potencial (tipo e via) para o surto e o teste desta hiptese, pela aplicao de mtodos estatsticos. Uma reviso da literatura pertinente pode contribuir para identificar as vias possveis para os agentes conhecidos ou suspeitos. A abordagem mais frequente para testar a hiptese um estudo de casos-controlos. Este tipo de estudo permite comparar a frequncia de um factor de risco num grupo de casos (i.. indivduos com a infeco nosocomial) e um grupo de controlos (i.. indivduos sem a infeco). Para evitar enviesamentos, os controlos devem ser seleccionados com cuidado e podem ser necessrios dois ou mais controlos para cada caso, a fim de se obter um poder estatstico suficiente. Por definio, os controlos so no-casos (sem infeco nem colonizao). Para informao mais detalhada sobre a seleco de controlos, devem ser consultadas outras fontes (1,2,3). A fora da associao entre a exposio e a doena, no estudo de casos e controlos, ser quantificada pelo odds-ratio (ou o risco relativo, no caso de estudos de coorte) com um intervalo de confiana de 95%. Na interpretao dos resultados devem ser tomados em conta o acaso, confundimento e vis. 4.2.5 Medidas de controlo e seguimento O objectivo : Controlar o surto existente, interrompendo a cadeia de transmisso. Prevenir, no futuro, a ocorrncia de surtos semelhantes.

A seleco das medidas de controlo (Tabela 1) determinada pelo resultado da anlise inicial, feita em colaborao com os profissionais envolvidos (comisso do controlo da infeco, epidemiologistas, clnicos, microbiologistas, enfermeiros). , tambm, uma oportunidade para iniciar ou implementar um sistema de VE que facilite a avaliao da eficcia dos procedimentos de controlo aplicados. Pode ser implementada uma VE contnua, nas unidades de alto-risco (ver Captulo III). TABELA 1 Medidas imediatas de controlo na gesto de um surto Tipo de transmisso suspeitada Transmisso cruzada (entre indivduos) Aco sugerida Isolamento dos doentes e precaues de barreira determinadas pelo(s) agente(s) infeccioso(s) Reforar a higiene das mos; coortes Isolamento do doente em local com ventilao apropriada Controlo do fornecimento de gua e todos os recipientes de lquidos Eliminao de alimento incriminado

Transmisso atravs das mos Via area Agente presente na gua Via alimentar

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4.2.6 Comunicao Durante a investigao de um surto deve ser fornecida informao, actualizada e atempada, ao Conselho de Administrao, autoridades da Sade Pblica e, nalguns casos, ao pblico. A informao ao pblico deve ser acordada entre o grupo de investigao do surto, a administrao e as autoridades locais. Deve ser elaborado um relatrio final sobre a investigao, descrevendo o surto, as intervenes e sua eficcia, e um resumo do contributo de cada participante na investigao. Deve tambm incluir recomendaes, para evitar futuras ocorrncias. Este relatrio poder ser publicado nas revistas mdicas e pode ser considerado um documento legal.

Referncias 1. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996. 2. Fletcher RH et al. Clinical epidemiology, the essentials. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. 3. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Mayrent SL, ed. Boston/Toronto, Little, Brown and Company, 1987.

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captulo V
Preveno da Infeco Nosocomial
A preveno das infeces nosocomiais requer um programa integrado e monitorizado que inclua os seguintes componentes essenciais: limitar a transmisso de microrganismos entre doentes durante os cuidados directos que lhes so administrados, atravs da lavagem das mos e da utilizao de luvas, da prtica assptica adequada, de estratgias de isolamento, de prticas de esterilizao e desinfeco e tratamento de roupas; controlar os riscos ambientais de infeco; proteger os doentes pela utilizao de profilaxia antibitica, nutrio e vacinao; limitar o risco de infeco endgena minimizando os procedimentos invasivos e promovendo a utilizao correcta de antibiticos; fazer a vigilncia epidemiolgica das infeces, identificando e controlando surtos; prevenir infeces nos profissionais; intensificar as boas prticas de cuidados aos doentes e a formao contnua dos profissionais.

O controlo de infeco responsabilidade de todos os profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, terapeutas, farmacuticos, engenheiros e outros. TABELA 1. Risco diferencial de infeco nosocomial por doente e por interveno Risco de infeco 1 Mnimo 2 Mdio Tipo de doente Sem imunodeficincia; sem doena subjacente significativa. Doentes infectados ou com alguns factores de risco (idade, neoplasia). Tipo de procedimento No-invasivo. Sem exposio a fluidos biolgicos * Exposio a fluidos biolgicos Ou procedimento invasivo no-cirrgico (p.ex., cateterizao de veia perifrica, introduo de alglia). Cirurgia ou procedimentos invasivos de altorisco (p.ex., cateterizao venosa central, entubao endo-traqueal).

3 Elevado

* Os lquidos biolgicos incluem sangue, urina, fezes, LCR,fludos de outras cavidades.

Doentes com imunodeficincia grave, (<500 leuccitos/ml); mltiplos traumatismos, queimaduras graves, transplante de orgos.

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TABELA 2. Medidas de asspsia apropriadas para diferentes nveis de risco de infeco Risco de Asspsia Anti-spticos Mos Roupa Dispositivos* infeco 1 Limpeza. Nenhum. Lavagem Roupa de Limpos ou Mnimo simples ou rua. desinfectados desinfeco a nvel baixo por frico. ou intermdio. 2 Asspsia Anti-spticos Lavagem Proteco Desinfectados Mdio . comuns. higinica ou adequada a nvel desinfeco contra elevado ou por frico. sangue estreis. e fluidos biolgicos. 3 Asspsia Anti-spticos Lavagem Roupa Desinfectados Elevado cirrgica. especficos. cirrgica ou cirrgica: a nvel desinfeco bata, elevado ou cirrgica por mscara, estreis. frico. barrete e luvas esterilizadas. * Todos os dispositivos que entram em cavidades estreis, devem ser estreis. 5.1 Estratificao do risco (1) A aquisio de uma infeco hospitalar determinada tanto por factores ligados ao doente, tais como o grau de imunodeficincia, como por intervenes que aumentam o risco. O nvel de prticas nos cuidados pode variar em diferentes grupos de doentes, consoante o risco de adquirir infeco. Pode ser til fazer uma avaliao do risco para categorizar os doentes e planear as intervenes de controlo de infeco. As tabelas 1 e 2 fornecem um exemplo de uma abordagem que pode ser adaptada a cada instituio. A tabela 1 estratifica o risco para diferentes grupos de doentes e a tabela 2 fornece uma hierarquia de prticas para cuidados dos doentes segundo o nvel de risco. 5.2 Reduo da transmisso de pessoa para pessoa 5.2.1. Descontaminao das mos A importncia das mos na transmisso das infeces hospitalares est bem demonstrada (2) e pode ser minimizada pela higiene adequada (3,4,5). Contudo, a adeso lavagem das mos frequentemente insuficiente. Este facto deve-se a vrias razes, entre outras: acessibilidade inadequada do equipamento, elevada relao profissional/doente, alergias aos produtos para a lavagem das mos, formao insuficiente dos profissionais sobre os procedimentos e os riscos, um tempo de lavagem recomendado excessivamente longo, e falta de tempo para lavar as mos com a frequncia devida. 5.2.1.1 Condies necessrias para a higiene das mos Para a lavagem das mos: gua corrente: lavatrios grandes que requeiram pouca manuteno, com sistemas antisalpicos e torneiras mos-livres; produtos: sabo ou antissptico, dependendo do procedimento; meios de secagem das mos sem contaminao (p.ex., toalhetes de papel).

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Para a desinfeco das mos: desinfectantes especficos para as mos: solues alcolicas ou gel, com anti-sptico e emoliente, que podem ser aplicados em mos visivelmente limpas.

5.2.1.2 Procedimentos Deve haver polticas e procedimentos escritos para a lavagem das mos. Devem-se remover jias antes da lavagem. A higiene simples limita-se s mos e pulsos; o procedimento cirrgico inclui os antebraos. O procedimento varia com o risco avaliado: Cuidados de rotina (mnimos): o o lavagem das mos com sabo no anti-sptico ou desinfeco higinica rpida das mos (por frico) com soluo alcolica.

Lavagem anti-sptica das mos (moderada) - cuidados asspticos de doentes infectados: o o lavagem higinica das mos com sabo anti-sptico, seguindo as indicaes do fabricante (p. ex., um minuto) ou desinfeco higinica rpida das mos, como referido anteriormente.

Lavagem cirrgica (cuidados cirrgicos) o o lavagem cirrgica de mos e antebraos com sabo anti-sptico, com durao e tempo de contacto suficientes (3-5 minutos) ou desinfeco cirrgica de mos e antebraos: lavagem simples e secagem seguidas de duas aplicaes de desinfectante com frico at secar, com o tempo de contacto definida para o produto.

5.2.1.3 Disponibilidade de recursos O acesso a equipamento e produtos no igual em todas as instituies de sade. A flexibilidade quanto aos produtos e aos procedimentos e a sensibilidade em relao s necessidades locais aumentaro a adeso. 5.2.2. Higiene pessoal Todos os profissionais devem manter uma boa higiene pessoal. As unhas devem ser mantidas curtas e limpas. No se devem usar unhas falsas. O cabelo deve ser curto ou atado. Barba e bigode devem ser mantidos aparados e limpos. 5.2.3. Roupa Roupa de trabalho Os profissionais devem normalmente usar uma farda pessoal ou roupa de rua coberta por uma bata branca. Nalgumas reas especiais, tais como unidades de cuidados intensivos ou de queimados, tanto os homens como as mulheres devem vestir calas da farda e blusa de manga curta. Noutras unidades as mulheres podem usar um vestido de manga curta.

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As fardas de trabalho devem ser feitos de material de fcil lavagem e descontaminao. Se for possvel, deve-se mudar de farda todos os dias e sempre aps contaminao com sangue ou outros fludos. Calado Em unidades asspticas e nos blocos operatrios, os profissionais devem usar calado de utilizao exclusiva nessas reas e que sejam fceis de limpar. Toucas Em unidades asspticas, blocos operatrios ou enquanto se executam procedimentos invasivos seleccionados, os profissionais devem usar toucas ou barretes que cubram completamente o cabelo. 5.2.4. Mscaras Mscaras de pano, gaze ou papel so ineficazes. Mscaras de papel com material sinttico como filtro constituem uma barreira eficaz contra os microrganismos. As mscaras so utilizadas em diferentes situaes; os requisitos para a utilizao de mscara diferem para diferentes objectivos: Proteco dos doentes: os profissionais devem usar mscara para trabalhar na sala operatria, para cuidar de doentes imunocomprometidos, para puno em cavidades do corpo: suficiente uma mscara cirrgica. Proteco dos profissionais: os profissionais devem usar mscara quando cuidam de doentes com infeces transmitidas pelo ar ou quando executam broncoscopias ou exames semelhantes. Recomenda-se uma mscara de alta eficincia.

Doentes com infeces que podem ser transmitidas pelo ar devem usar mscara cirrgica enquanto permanecem fora do quarto de isolamento. 5.2.5. Luvas (6) As luvas so utilizadas para: Proteco dos doentes: os profissionais devem usar luvas estreis nas cirurgias, nos cuidados a doentes imunocomprometidos, em procedimentos invasivos. Proteco dos profissionais: os profissionais devem usar luvas no-estreis nos cuidados a doentes com infeco transmitida por contacto, para executar broncoscopias ou exames semelhantes.

Devem-se lavar as mos quando se retiram ou mudam as luvas. As luvas descartveis no devem ser reutilizadas. Os materiais mais frequentemente utilizados para luvas so o ltex e o cloreto de polivinil. A qualidade, isto , ausncia de porosidades ou buracos e durao de uso, variam consideravelmente, segundo o tipo de luva. Pode ocorrer hipersensibilidade ao ltex e o programa de Sade Ocupacional deve ter polticas para avaliar e gerir este problema. 5.2.6. Prticas de injeco seguras Para prevenir a transmisso de infeco entre doentes devido a injeces: evitar injeces desnecessrias;

50

utilizar agulha e seringa estreis; utilizar agulha e seringa descartveis, se possvel; prevenir a contaminao de medicamentos; seguir prticas seguras na recolha de corto-perfurantes (Captulo VII, 8.5).

Para mais informaes, consultar o guia da OMS Boas prticas de controlo de infeco para puno da pele, injeces intradrmicas, subcutneas e intramusculares (7). 5.3 Preveno da transmisso ambiental Para minimizar a transmisso de microrganismos do equipamento e do ambiente, devem estar institudos mtodos adequados para a limpeza, desinfeco e esterilizao. Cada instituio deve desenvolver polticas e procedimentos escritos, sendo estes actualizados regularmente. 5.3.1. Limpeza do ambiente hospitalar (5,6,8) necessria uma limpeza de rotina que assegure um ambiente hospitalar visivelmente limpo, livre de p e sujidade. Noventa por cento dos microrganismos esto presentes na sujidade visvel e o objectivo da limpeza de rotina eliminar essa sujidade. Nem o sabo nem os detergentes tm actividade antimicrobiana e o processo de limpeza depende essencialmente da aco mecnica. Deve haver polticas que especifiquem a frequncia da limpeza e os produtos de limpeza utilizados para as paredes, tectos, janelas, camas, cortinas, biombos, objectos, mveis, casas-de-banho e retretes e todos os dispositivos mdicos reutilizveis. Os mtodos devem ser adequados probabilidade de contaminao e ao nvel de asspsia requerido. Para esse efeito classificam-se as reas hospitalares em quatro zonas (8): o o Zona A - Sem contacto com doentes: limpeza domstica normal (p.ex., administrao, biblioteca). Zona B - rea de doentes no infectados e sem grande susceptibilidade: limpeza por procedimento que no levante p.

No se recomenda a limpeza com vassoura a seco ou aspirador. A utilizao de uma soluo detergente melhora a qualidade da limpeza. Os locais com contaminao visvel com sangue ou fluidos orgnicos devem ser desinfectadas antes de limpar. o Zona C - Doentes infectados (enfermarias de isolamento): limpar com soluo detergente/desinfectante, utilizando equipamento de limpeza individual para cada quarto. Zona D - Doentes altamente susceptveis (isolamento de proteco) ou reas protegidas, tais como salas operatrias, salas de parto, unidades de cuidados intensivos, unidades de neonatologia, salas de trauma ou unidades de hemodilise: limpar com soluo detergente/desinfectante e equipamento de limpeza separado.

Todas as superfcies horizontais das zonas B, C e D e todas as reas de sanitrios, devem ser limpas diariamente. No esto recomendados testes bacteriolgicos do ambiente excepto em circunstncias seleccionadas, tais como:

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o o o

investigao de surtos, quando h suspeita de fonte ambiental; monitorizao da contagem de bactrias na gua de dilise, como requerido pelas normas (ver captulo VIII); controle de qualidade, quando houver mudanas na prticas de limpeza.

5.3.2. Utilizao de gua quente ou sobreaquecida Uma alternativa desinfeco do ambiente para alguns objectos a gua quente. TABELA 3. Desinfeco com gua quente Temperatura 1. Equipamento sanitrio 80C 2. Utenslios de cozinha 80C 3. Roupa 70C 95C 5.3.3. Desinfeco de equipamento clnico A desinfeco destri microrganismos (embora no alcance esterilizao completa) prevenindo a transmisso entre doentes. Os procedimentos de desinfeco devem (5,9,10): cumprir critrios para destruio de microrganismos; ter um efeito detergente; actuar independentemente do nmero de bactrias presentes, do grau de dureza da gua ou da presena de sabo e protenas (que inibem alguns desinfectantes). Durao 45-60 segundos 1 minuto 25 minutos 10 minutos

Para que sejam aceitveis em ambiente hospitalar, devem ser: fceis de usar; no-volteis; no nocivos para equipamento, profissionais e doentes; sem cheiro desagradvel; eficazes em curto espao de tempo.

Na utilizao de um desinfectante devem sempre ser cumpridas as recomendaes do fabricante. O nvel de desinfeco varia consoante os produtos ou processos. Estes podem ser classificados em nvel elevado, intermdio ou baixo (11); a tabela 4 fornece caractersticas dos 3 nveis e a tabela 5 apresenta recomendaes para o nvel de desinfeco requerida para os diferentes cuidados aos doentes. Desinfeco de nvel elevado (crtica) - destri todos os microrganismos, excepto forte contaminao com esporos bacterianos. Desinfeco de nvel intermdio (semi-crtica) - inactiva o Mycobacterium tuberculosis, bactrias vegetativas, a maioria dos vrus e a maioria dos fungos, mas no necessariamente os esporos bacterianos. Desinfeco de nvel baixo (no-crtica) - destri a maioria das bactrias, alguns vrus e alguns fungos mas pode no destruir bactrias mais resistentes tais como Mycobacterium tuberculosis ou esporos bacterianos.

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TABELA 4. Espectro de actividade dos principais desinfectantes Ingredientes activos potencialmente capazes de satisfazer o espectro de actividade Elevada Esporicida cido peractico Micobactericida Dixido de cloro Virucida Formaldedo Glutaraldedo Fungicida Bactericida Hipoclorito de sdio Perxido de hidrognio estabilizado Aldedo succinco Intermdia Tuberculocida Derivados dos fenis(?) Virucida Alcoois etlico e Fungicida isoproplico Bactericida Baixa Bactericida Amnios quaternrios Anfiprticos Amino cidos Nota: os fenis ou derivados destes, no so recomendados por cancergenos Nvel de requerido desinfeco Espectro de actividade do desinfectante Factores que afectam a eficcia do desinfectante Concentrao Tempo de contacto Temperatura Presena de matria orgnica pH Presena de ies de clcio ou magnsio (p. ex., dureza da gua utilizada para a diluio) Formulao do desinfectante serem considerados

TABELA 5. Nvel de desinfeco do equipamento utilizado em doentes em relao ao tipo de cuidado (11,12) Dispositivos utilizados No sistema vascular, em cavidades estreis, em tecidos estreis: instrumentos cirrgicos, p. ex., artroscpios, bipsias, instrumentaes, etc. Contacto com membranas mucosas ou pele nointacta: p.ex.,gastroscopia, etc. Pele intacta com ou sem contacto com o doente: p. ex., camas, lavatrio, etc. Classe Crtica Nvel de risco Elevado Nvel de desinfeco esterilizao ou (desinfeco de nvel elevado em situaes especficas (p.ex. endoscpios) desinfeco de nvel intermdio desinfeco de nvel baixo

Semi-crtica

Intermdio

No-crtica

Baixo

5.3.4. Esterilizao (5-13) A esterilizao a destruio de todos os microrganismos. Operacionalmente define-se como 6 uma diminuio de 10 na carga microbiana. A esterilizao pode ser conseguida tanto atravs de mtodos fsicos, como qumicos (tabela 6).

53

TABELA 7. Principais mtodos de esterilizao Esterilizao trmica Esterilizao por calor hmido: exposio a vapor saturado com gua a 121C durante 15 minutos ou 134C durante 3 minutos em autoclave; (134C durante 18 minutos para pries). Esterilizao por calor seco: exposio a 160C durante 120 minutos ou 170C durante 60 minutos; este processo frequentemente considerado menos fivel do que o processo a vapor, especialmente para dispositivos mdicos com lmen.

Esterilizao qumica O xido de etileno utilizado para esterilizao est a ser retirado em vrios pases, por razes de segurana e por questes de emisso de gases e efeito de estufa. O cido peractico largamente utilizado nos Estados Unidos e noutros pases, em sistemas automticos. necessria a esterilizao de dispositivos mdicos que penetram em locais do corpo estreis, assim como para todos os fluidos parentricos e medicaes. Para equipamento reprocessado, a esterilizao deve ser precedida de limpeza para remover a sujidade visvel. O objecto deve ser empacotado para a esterilizao. S objectos empacotados podem ser descritos como estreis:

Os materiais de empacotamento incluem: - papel: previne a contaminao desde que esteja intacto, mantm a esterilidade por um perodo longo, pode ser utilizado como campo estril e pode tambm ser utilizado para envolver dispositivos sujos depois do procedimento. - certos plsticos: s o polietileno e o polipropileno so adequados para a esterilizao com xido de etileno. - txteis no-tecidos descartveis. - contentores: podem ser utilizados se contiverem, apenas, material para utilizao num nico procedimento. Devem possuir um filtro e uma vlvula que devem ser monitorizadas regularmente. Os sistemas de empacotamento para objectos estreis devem cumprir a legislao e/ou regulamentos locais, devendo sempre: o o o o o o o Fornecer selagem adequada que se mantenha ntegra e que seja resistente. Fornecer barreira adequada a partculas. Aguentar as condies fsicas do processo de esterilizao. Fornecer barreira adequada a fludos. Permitir remoo adequada do ar. Permitir a entrada e a sada do esterilizante. Proteger o contedo do pacote de dano fsico.

54

o o o o o o o

Resistir a roturas e picadas. Estar livre de orifcios. Estar livre de ingredientes txicos. Ter baixa produo de coto. Ter uma relao positiva custo/benefcio. Ser utilizado segundo as instrues escritas do fabricante. Ter data de validade.

As condies de acondicionamento adequadas so essenciais para manter a integridade dos objectos esterilizados. O utilizador deve controlar a integridade da embalagem antes da utilizao. necessria a esterilizao de endoscpios, instrumentos minimamente invasivos e instrumentao robtica, mas esta pode apresentar dificuldades dada a configurao destes instrumentos. Os parmetros de controle de qualidade, para o processo de esterilizao, devem registar informao do ciclo de esterilizao, entre os quais: o o o o o o Nmero da carga. Contedo da carga. Registo da temperatura e tempo de exposio. Teste fsico/qumico regular (pelo menos diariamente). Processamento por vapor (Bacillus stearothermophilus). Processamento por xido de etileno (Bacillus subtilis v. niger).

Deve ser feita e registada manuteno preventiva regular. Devem-se manter os seguintes registos para todos os esterilizadores: o o o o o o o Data do servio. Modelo e nmero de srie. Localizao. Descrio das peas substitudas. Registos dos testes biolgicos. Teste de Bowie-Dick. Nome e assinatura do controlador.

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Reprocessamento de endoscpios Os endoscpios so dispositivos mdicos cuja limpeza e desinfeco podem ser problemticos (canais compridos e estreitos, design interno complexo, etc). Os produtos e/ou processos utilizados (desinfeco qumica ou termo-qumica) podem no ser to fiveis como mtodos de esterilizao. Para reduzir a transmisso nosocomial de microrganismos pela endoscopia, deve ser seguido, sistematicamente, um procedimento de reprocessamento padronizado. 1. Imediatamente aps a utilizao, o canal de ar-gua deve ser esvaziado com ar forado e deve ser aspirada ou bombeada atravs do canal(ais) de aspirao /bipsia, gua da torneira com detergente, para remover resduos orgnicos. 2. Todas as partes desmontveis (por exemplo vlvulas de suco) devem ser removidas e imersas numa soluo detergente e as partes externas do endoscpio devem ser suavemente friccionadas. 3. Todos os canais acessveis devem ento ser irrigados com gua da torneira ou soluo detergente, escovados (utilizando escovas estreis ou descartveis) e enxaguados. 4. Antes de qualquer imerso, o endoscpio deve ser testado para fugas. Aps o pr-tratamento e a limpeza mecnica, o endoscpio deve ser limpo e desinfectado, manualmente ou automaticamente. Em ambos os casos, o ciclo completo inclui vrias fases: 5. Limpeza utilizando um detergente aprovado (esta soluo no pode ser re-utilizada). 6. Enxaguamento ( suficiente usar gua da torneira para esta fase de enxaguamento). 7. Desinfeco: utilizar um desinfectante aprovado de nvel elevado. 8. Enxaguamento: o nvel de pureza microbiolgica da gua utilizada depende do uso que se vai dar ao endoscpio (gua bacteriolgicamente controlada ou gua estril). 9. Secagem: se o endoscpio no vai ficar armazenado, esta fase resume-se passagem forada de ar no canal, para remover a gua residual. Referncias
1. Underwood MA, Pirwitz S. APIC guidelines committee: using science to guide practice. Am J Infect Control, 1998, 26:141144. 2. Larson E. A causelink between handwashing and risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol, 1988, 9:2836. 3. CDC guidelines for handwashing and hospital environmental control. Amer J Infect Control, 1986, 14:110129 or Infect Control, 1986, 7:231242. 4. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Amer J Infect Control, 1995, 23:251269. 5. Health Canada. Hand washing, cleaning, disinfection, and sterilization in health care. Canada Communicable Disease Report (CCDR), Supplement, Vol., 24S4, July 1998. 6. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: Guidelines for preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect, 2001, 47(Supplement):S3S4. 7. World Health Organization. Best infection control practices for skin-piercing intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections. 2001, WHO/BCT/DCT/01.02. 8. Ducel G et al. Practical guide to the prevention of hospital-acquired infections. 1979, WHO/BAC/79.1. 9. Association of Operating Room Nurses. Proposed recommended practices for chemical disinfection. AORN J, 1994, 60: 463466. 10. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Amer J Infect Control, 1996, 24:313 342. 11. Alvarado CJ, Reichelderfer M and the 1997, 1998, 1999 APIC Guidelines Committees. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Amer J Infect Control, 2000, 26:138155. 12. Galtier F. La strilisation hospitalire, 2me dition. Paris, Maloine, 1998. 13. Medical Devices Agency. Department of Health (UK) sterilization, disinfection, and cleaning of medical equipment: Guidance on decontamination. London, Department of Health, 1996.

Captulo VI

Preveno de Infeces Nosocomiais Endmicas Comuns

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As quatro infeces nosocomiais mais comuns so as infeces urinrias, as infeces do local cirrgico, a pneumonia e a bacterimia primria. Cada uma destas est associada a um dispositivo mdico ou a um procedimento invasivo. Devem ser estabelecidas polticas e prticas de preveno, regularmente revistas e actualizadas sendo o seu cumprimento monitorizado (Tabela I). TABELA I. Medidas para a preveno da infeco Infeco Eficcia comprovada Infeces das vias urinrias Limitar a durao da algaliao Tcnica assptica na insero Manter drenagem em circuito Fechado Ineficcia comprovada Profilaxia antibitica sistmica Irrigaes ou instilaes vesicais de soro, anti-sptico ou antibitico Adio de anti-sptico ao saco de drenagem Alglia impregnada de Antimicrobiano Cuidados perineais dirios com Anti-sptico Fumigaes Tricotomia

Infeces do local cirrgico

Pneumonia

Infeces associadas com dispositivos intravasculares

Tcnica cirrgica Ambiente operatrio limpo Vesturio dos profissionais Limitar o internamento pr-operatrio Duche pr-operatrio e preparao da pele do doente Profilaxia antibitica adequada Prtica assptica no bloco operatrio Vigilncia epidemiolgica da infeco da ferida cirrgica Associada ao ventilador Entubao e aspirao asspticas Limitar a durao da Ventilao no-invasiva Outras Vacinao antigripal dos profissionais Poltica de isolamentos gua esterilizada na oxigenoterapia e nos aerossis Preveno da Legionella e Aspergillus durante as obras de renovao Todos os catteres Sistema fechado Limitar a durao Desinfeco da pele Tcnica de insero assptica Remoo se suspeita de infeco Catteres centrais Insero em asspsia cirrgica Limitar a frequncia da mudana de pensos Catter impregnado de antibitico para curta durao

Descontaminao digestiva em todos os doentes Mudanas do circuito do ventilador cada 48 ou 72 horas

Cremes antimicrobianos aplicados na pele

6.1 Infeces das vias urinrias (IU)

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As infeces urinrias so as infeces nosocomiais mais frequentes (1); 80% destas infeces esto associadas algaliao (figura 1). Intervenes eficazes na preveno das infeces urinrias nosocomiais so, entre outras (2,3,4): evitar a algaliao, a menos que haja uma indicao imperativa; limitar a durao da drenagem, se a algaliao for necessria; prtica assptica apropriada durante a insero da alglia e outros procedimentos urolgicos invasivos (p. ex., cistoscopia, testes urodinmicos, cistografia); lavagem das mos, ou aplicao de soluo alcolica, antes da insero e aps manipulao da alglia ou do saco de drenagem (captulo V); uso de luvas estreis na insero; limpeza do perneo com soluo antissptica antes da insero; utilizao de um lubrificante adequado para uma insero uretral no-traumtica; manuteno de um sistema de drenagem fechado.

Outras prticas que so recomendadas, mas cuja eficcia na diminuio das infeces no est provada so, entre outras: manter o doente bem hidratado; higiene perineal apropriada para doentes algaliados; formao adequada dos profissionais sobre insero e cuidados da alglia; manter desobstruda a drenagem entre a bexiga e o saco colector, mantendo o saco abaixo do nvel da bexiga.

Em geral deve ser utilizada a alglia de menor dimetro. O material da alglia (ltex, silicone) no influencia a taxa de infeco. Para doentes com bexiga neurognica: evitar a algaliao permanente, se possvel; se a drenagem vesical assistida necessria, deve ser utilizada a algaliao intermitente limpa.

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FIGURA 1. Portas de entrada de microorganismos no sistema de drenagem urinria: a juno entre o meato uretral e o catter; a juno entre o catter e os tubos de drenagem; a juno entre os tubos de drenagem e o saco colector; as sadas de drenagem do saco colector.

6.2 Infeces da ferida cirrgica (infeces do local cirrgico) Os factores que influenciam a frequncia de infeces da ferida cirrgica so, entre outros (5,6,7,8): a tcnica cirrgica; a extenso da contaminao endgena da ferida na altura da cirurgia (p. ex., limpa, limpa-contaminada) durao da cirurgia; condio de base do doente; ambiente do bloco operatrio; microrganismos libertados pela equipa a trabalhar no bloco operatrio.

Um programa sistemtico para a preveno das infeces da ferida cirrgica (5) inclui a prtica da tcnica cirrgica ptima, um ambiente do bloco operatrio limpo, com restrio entrada de profissionais e vesturio adequado, equipamento estril, preparao pr-operatria adequada do doente, utilizao apropriada de profilaxia antibitica pr-operatria e um programa de VE das feridas cirrgicas.

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A taxa de infeco da ferida cirrgica pode ser reduzida com um programa de VE padronizado, com informao de retorno individualizado por cirurgio. 6.2.1. Ambiente do Bloco Operatrio Devem-se minimizar as bactrias presentes no ar e manter as supefcies limpas. Um programa recomendado para a limpeza e a desinfeco do bloco operatrio consiste em: todas as manhs antes de qualquer operao: limpar todas as superfcies horizontais; entre procedimentos: limpar e desinfectar as superfcies horizontais e todos os artigos cirrgicos (p. ex., mesas, baldes); no fim do dia de trabalho: limpeza completa do bloco operatrio, usando o produto recomendado pela CCI; uma vez por semana: limpeza completa da rea do bloco operatrio, inclundo anexos tais como vestirios, salas de tcnicas, armrios.

Todos os instrumentos usados dentro do campo estril devem ser estreis. O doente e qualquer equipamento que entre na rea estril devem ser cobertos com panos estreis; estes devem ser manuseados o menos possvel. Uma vez colocado o pano estril na sua posio, este no deve ser movido j que isso pode comprometer a sua esterilidade. Para cirurgias de alto-risco seleccionadas (p. ex., procedimentos ortopdicos com implantes, transplantes) podem-se considerar medidas mais especficas para a ventilao no bloco operatrio (captulo VIII). 6.2.2. Profissionais que trabalham no bloco operatrio 6.2.2.1 Lavagem das mos Todas os profissionais participantes no procedimento operatrio devem fazer uma desinfeco cirrgica das mos (captulo V) 6.2.2.2 Roupa de bloco operatrio Os profissionais que esto a operar devem usar luvas esterilizadas. A ocorrncia descrita de picadas com luvas varia de 11,5% a 53% dos procedimentos (9) e, portanto, a utilizao de dois pares de luvas aconselhvel em procedimentos com alto risco de picada, tais como artroplastia total. Tambm aconselhada a utilizao de dois pares de luvas quando se operam doentes que se sabe estarem infectados com patogneos transmitidos pelo sangue, tais como o virus da imunodeficincia humana (VIH), hepatite B ou hepatite C (10). Deve-se mudar imediatamente de luvas aps qualquer picada acidental (sem esquecer o cumprimento das medidas bsicas de preveno aps um acidente por picada ou corte). Todas os profissionais que entram no bloco operatrio devem vestir roupa de bloco, cuja utilizao limitada rea cirrgica. O modelo e as caractersticas txteis desta roupa devero minimizar a libertao de bactrias para o ambiente. Os cabelos e todos os plos faciais devem estar cobertos, inclundo patilhas e pescoo. Todos os profissionais que entram no bloco operatrio devem tirar as suas jias; no se deve usar verniz para as unhas ou unhas falsas. A rea da boca e do nariz deve estar coberta com mscara cirrgica em todas as pessoas que entram na sala operatria (11).

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Todas as pessoas que participam directamente na operao devem vestir batas cirrgicas estreis. Em procedimentos com alto risco de contaminao por sangue deve-se utilizar batas ou aventais impermeveis. 6.2.2.3 Actividade na sala operatria Deve-se reduzir ao mnimo o nmero de pessoas que entra na sala operatria durante uma cirurgia. Deve-se evitar movimentos ou conversas desnecessrias.

6.2.3. Preparao pr-operatria do doente No caso de cirurgias electivas, qualquer infeco existente deve ser identificada e tratada antes da interveno. A estadia pr-operatria deve ser minimizada. Nos doentes desnutridos deve ser melhorado o estado de nutrio antes da cirurgia electiva. Os doentes devem ser lavados (banho de imerso ou duche) na noite anterior interveno, utilizando um sabo antimicrobiano. Se for necessria a tricotomia, esta deve ser feita por corte (tesoura ou mquina) ou com creme depilatrio, e no com lmina (5,12). Antes de ir para o Bloco opeartrio e aps o banho, a roupa da cama deve ser mudada (se for dado banho antes da cirurgia, deve ser com pelo menos duas horas antes da mesma). O local onde se vai fazer a inciso deve ser lavado com gua e sabo e depois deve ser aplicado um anti-sptico para a pele, do centro para a periferia. A rea preparada deve ser suficientemente ampla para englobar a inciso na sua totalidade e suficiente pele adjacente para que o cirurgio possa trabalhar sem tocar na pele no preparada. O doente deve ser coberto com panos estreis; s devem estar descobertos o campo operatrio e as reas necessrias para a administrao e manuteno da anestesia. 6.2.4. Profilaxia antimicrobiana (ver Captulo IX) 6.2.5. VE da ferida cirrgica (ver tambm Captulo III) Para procedimentos seleccionados deve haver uma VE prospectiva da ferida cirrgica. As taxas de infeco devem ser estratificadas por extenso da contaminao bacteriana endgena, data da cirurgia: limpa, limpa-contaminada, suja. As taxas de infeco da ferida cirrgica tambm podem ser estratificadas por durao da operao e condio subjacente do doente. Dever ser fornecida a cada cirurgio, duma forma confidencial, a sua taxa de infeco juntamente com a taxa total da instituio ou da regio, como termo de comparao.

6.3 Infeco respiratria nosocomial (13) As infeces nosocomiais do aparelho respiratrio ocorrem em diferentes grupos de doentes (10). Nalguns casos o ambiente hospitalar poder ter um papel significativo (ver captulo VIII). As recomendaes para prevenir estas infeces so, entre outras:

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6.3.1. Pneumonia associada ao ventilador na unidade de cuidados intensivos Fazer a desinfeco e tomar os cuidados adequados para limitar a contaminao, durante a utilizao dos tubos, ventiladores e humidificadores. Abolir a mudana por rotina de tubos respiratrios. Evitar anticidos e inibidores H2. Fazer aspirao traqueal estril. Administrar cuidados com cabeceira em posio elevada.

6.3.2. Servios mdicos Limitar medicaes que alterem o estado de conscincia (sedativos, narcticos). Posicionar os doentes comatosos de forma a limitar o risco da aspirao. Evitar alimentao oral em doentes com alteraes da deglutio. Prevenir a exposio dos doentes neutropnicos ou transplantados, aos esporos fngicos, durante obras de construo ou de remodelao (captulo VIII).

6.3.3. Servios cirrgicos Todos os dispositivos invasivos utilizados durante a anestesia devem ser estreis. Os anestesistas devem usar luvas e mscara na prestao de cuidados invasivos traqueais, venosos ou epidurais. Os filtros de uso nico (para utilizao individual), para a entubao endotraqueal, so eficazes na preveno da transmisso de microrganismos entre doentes, atravs dos ventiladores. A cinesiterapia pr-operatria previne a pneumonia ps-operatria, em doentes com doena respiratria crnica.

6.3.4. Doente neurolgicos com traqueostomia (com ou sem ventilao) Aspirar de forma estril com a frequncia adequada. Limpar e desinfectar adequadamente os ventiladores e outros dispositivos. Utilizar a fisioterapia para ajudar a eliminao de secrees.

6.4 Infeces associadas s linhas intravasculares (3, 14-16) Podem ocorrer infeces locais (local de insero, tnel) e sistmicas (Figura 2). So mais frequentes nas unidades de cuidados intensivos (14). Prticas-chave para todos os catteres vasculares so, entre outras: evitar a cateterizao, a menos que haja indicao mdica; manter um alto nvel de asspsia na insero e nos cuidados ao catter; limitar o tempo de utilizao dos catteres; preparar os fluidos de forma assptica e imediatamente antes da utilizao;

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formar os profissionais na insero e cuidados ao catter.

FIGURA 2. Portas de entrada para microorganismos em sistemas intravenosos

6.4.1. Catteres vasculares perifricos Lavar as mos, utilizando a lavagem higinica das mos ou frico com soluo antisptica (captulo V) antes de qualquer tipo de cuidado ao catter. Lavar e desinfectar o local de insero com uma soluo anti-sptica. No mudar os sistemas mais frequentemente do que os catteres, com a excepo das mudanas de linhas aps transfuso sangunea ou solues lipdicas e para perfuses descontnuas. No , normalmente, necessria a mudana de penso. Se ocorrer infeco local ou flebite, o catter deve ser imediatamente retirado.

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6.4.2. Catteres vasculares centrais Limpar o local de insero com uma soluo antissptica. No aplicar solventes ou cremes antimicrobianos no local de insero. Durante a insero usar mscara, gorro, luvas e bata estreis. Fazer uma lavagem ou frico cirrgica das mos antes da introduo do catter e mudanas de pensos subsequentes. Manter a asspsia apropriada ao aceder ao sistema, inclundo desinfectar as superfcies externas das conexes e torneiras. No mudar os sistemas com uma frequncia inferior a 3 dias. No entanto necessrio mudar de linha depois de uma transfuso de sangue, de produtos dele derivados ou de solues lipdicas e ainda aps perfuses descontnuas. Mudar de penso na altura da mudana das linhas, utilizando tcnica assptica cirrgica. Utilizar uma compressa ou um penso transparente para cobrir o local de insero do catter. No recolocar um catter utilizando um fio-guia, se houver suspeita de infeco. Um maior nmero de lmens poder estar relacionado com maior risco de infeco. Sempre que possvel utilizar um catter com apenas um lmen. Catteres impregnados de antibitico podero diminuir o risco de infeco em doentes de alto-risco, com cateterizao de curta durao (<10 dias). Cateterizar de preferncia a veia subclvia em vez da jugular ou da femoral. Considerar a utilizao dum catter central de insero perifrica, se adequado.

6.4.3. Catteres vasculares centrais totalmente implantados Os dispositivos de acesso vascular implantveis devem ser considerados em doentes que requerem teraputicas de longa durao (>30 dias). Prticas de preveno adicionais para estes doentes so, entre outras: um duche pr-operatrio e implantao sob condies cirrgicas, no bloco operatrio; a preparao local inclui lavagem e desinfeco com uma soluo antissptica apropriada como para outros procedimentos cirrgicos; devem ser usadas mscara, gorro e luvas e bata estreis; a introduo do catter e a colocao do penso requerem lavagem ou frico cirrgica das mos; deve ser mantido um sistema fechado durante a utilizao do dispositivo; habitualmente deve ser feita uma mudana de linhas de 5 em 5 dias, no caso de utilizao contnua, ou a cada interveno, para a utilizao intermitente; necessria uma mudana de linha aps transfuso sangunea ou para perfuses discontnuas.

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Referncias 1. Kunin CM. Urinary tract infection detection, prevention and management, fifth edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997. 2. CDC guideline for the prevention of catheterassociated urinary tract infections. Am J Infect Control, 1983,11:2833. 3. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: Guidelines for preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect, 2001, 47(Supplement):S3S4. 4. Falkiner FR. The insertion and management of indwelling urethral catheter minimizing the risk of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:7990. 5. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Am J Infect Control, 1999, 27:97132. 6. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infections. A 10 year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:2740. 7. Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related to operating rooms. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994, 15:456462. 8. Garibaldi R et al. The impact of preoperative skin disinfection of preventing intraoperative wound contamination. Infect Control Hosp Epidemiol, 1988, 9:109113. 9. Dodds RDA et al. Surgical glove perforation. Brit J Surg, 1988, 75:966968. 10. Caillot JL et al. Electronic evaluation of the value of the double gloving. Brit J Surg, 1999, 86:13871390. 11. Caillaud JL, Orr NWM. A mask necessary in the operating room? Ann R. Coll Surg Engl, 1981, 63:390392. 12. Mayhall CG. Surgical infections including burns in: R. P. Wenzel, ed. Prevention and Control of Nosocomial infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993:614644. 13. Tablan OC et al. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Am J Infect Control, 1994, 22:247292. 14. van Wijngaerden E, Bobbaers H. Intravascular catheter related bloodstream infection: epidemiology, pathogenesis and prevention. Acta Clin Belg, 1997, 52:918. Review. 15. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:438 473. 16. Health Canada. Preventing infections associated with indwelling intravascular access devices. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 8: iiii, 132, iiv,116.

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CAPTULO VII

Precaues de Controlo de Infeco na Prestao de Cuidados de Sade

Alguns doentes podem necessitar de precaues especficas, para limitar a transmisso de microrganismos potencialmente infecciosos a outros doentes. As precaues de isolamento a serem adoptadas dependem da via de transmisso implicada. As vias principais so: via area: a infeco geralmente ocorre atravs da via respiratria, estando o agente infeccioso presente em aerossis (partculas infecciosas < 5um de dimetro). via das gotculas: o agente infeccioso transportado por gotculas grandes (dimetro>5 um). contacto directo ou indirecto: a infeco ocorre atravs do contacto directo entre a fonte de infeco e o receptor ou, indirectamente, atravs de objectos contaminados.

7.1 Aspectos prticos O isolamento e outras barreiras de proteco devem ser claramente estabelecidas em normas escritas, padronizadas e adaptveis aos agentes infecciosos e aos doentes. Incluem: precaues bsicas, a ser aplicadas em todos os doentes; precaues adicionais em doentes seleccionados.

7.1.1 Precaues bsicas (padro, de rotina) (1, 2) Estas precaues devem ser aplicadas em todos os doentes e incluem a limitao do contacto do profissional de sade com as secrees e lquidos biolgicos, leses cutneas, membranas mucosas e sangue ou lquidos orgnicos. Os profissionais de sade devem utilizar luvas, para cada contacto contaminante, e aventais ou batas, mscara e proteco ocular, quando se prev a contaminao da roupa ou da face.

Precaues bsicas para todos os doentes (3, 4) Lavar as mos logo aps o contacto com material infeccioso. Utilizar a tcnica no touch (sem tocar directamente) sempre que possvel. Utilizar luvas para contactos com sangue, lquidos orgnicos, secrees, excrees, membranas mucosas e objectos contaminados. Lavar as mos imediatamente aps a remoo das luvas. Manusear os corto-perfurantes com extremo cuidado. Remover os derrames infecciosos na primeira oportunidade. Assegurar que todo o equipamento, materiais e roupa contaminada, so eliminados ou descontaminados aps cada utilizao. Assegurar que o circuito dos resduos se faz em segurana.

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No que se refere roupa de proteco: - batas: devem ser de material lavvel, abotoadas ou atadas atrs e protegidas, se necessrio, com um avental de plstico; luvas: as luvas de plstico, baratas, so geralmente suficientes; mscara: as mscaras cirrgicas de papel so suficientes para proteco contra salpicos.

7.1.2 Precaues adicionais para vias de transmisso especficas (1, 2) As seguintes precaues so utilizadas para doentes seleccionados para alm das descritas atrs: Precaues para a via area (ncleos de gotculas <5 um) (p.ex. tuberculose, varicela, sarampo) (5, 6) So necessrios os seguintes cuidados:

Quarto individual com ventilao adequada; isto inclui, sempre que possvel, presso negativa; porta fechada; pelo menos seis renovaes de ar por hora; exausto para o exterior afastada das entradas de ar. Os profissionais devem usar mscara de alta eficincia, sempre que entrem no quarto. O doente no deve sair do quarto.

Precaues para gotculas (ncleos de gotculas >5um) (p.ex. meningite bacteriana, difteria, virus respiratrio sincicial)

So necessrios os seguintes: Quarto individual para o doente, se disponvel. Uso de mscara pelos profissionais de sade. Restrio na circulao do doente; o doente deve utilizar uma mscara cirrgica quando sai do quarto.

Precaues de contacto Devem ser utilizadas em doentes com infeces entricas e diarreia no controlvel, ou leses cutneas que no podem ser contidas. Quarto individual para o doente, se disponvel; em alternativa, fazer coortes de doentes. Utilizao de luvas quando se entra no quarto; uso de bata ou avental para contacto com o doente ou contacto com superfcies ou materiais contaminados. Lavagem das mos antes e aps o contacto com o doente e na altura da sada do quarto. Restrio de movimentos do doente fora do quarto.

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Descontaminao, desinfeco ou esterilizao do equipamento e higienizao ambiental apropriadas.

Isolamento absoluto (estrito) (p.ex. febre hemorrgica, S. aureus resistente vancomicina) (7, 8) Este tipo de isolamento necessrio quando existe um risco de infeco por um agente altamente virulento ou outro agente especial onde estejam implicadas vrias vias de transmisso. Quarto individual, num servio de isolamento, se possvel. Mscara, luvas, bata, barrete e proteco ocular, em todos as pessoas que entram no quarto. Lavagem higinica das mos ao entrar e sar do quarto. Incinerao de agulhas, seringas. Desinfeco do material clnico. Incinerao(?) das fezes, lquidos orgnicos, secrees nasofarngeas. Desinfeco da roupa. Restrio de visitas e profissionais. Desinfeco diria do ambiente e desinfeco terminal aps a sada do doente. Utilizao de equipamento de uso nico (disposable). Transporte e manuseamento apropriado, no laboratrio, de produtos obtidos do doente.

7.2 Microrganismos multi-resistentes A ocorrncia cada vez mais frequente de microrganismos resistentes aos antimicrobianos p.ex. S. aureus resistente meticilina [MRSA] (9, 10) ou enterococo resistente vancomicina [VRE] (11, 12) constitui uma preocupao importante. A disseminao de estirpes multi-resistentes de MRSA e VRE d-se geralmente atravs da contaminao transitria das mos dos profissionais de sade. So as seguintes as precaues a adoptar para a preveno da disseminao do MRSA epidmico: Minimizar a transferncia, entre servios, de doentes e de profissionais. Promover a deteco precoce de casos, especialmente quando provenientes de outro hospital; o rastreio dos doentes de alto risco pode ser uma das abordagens. Isolar os doentes infectados ou colonizados em quarto individual, unidade de isolamento ou coorte numa enfermaria maior. Reforar a lavagem das mos, pelos profissionais, aps contacto com doentes infectados ou colonizados; considerar a utilizao de anti-sptico, preferencialmente de base alcolica.

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Utilizar luvas para manusear materiais contaminados com MRSA, ou no contacto com doentes infectados ou colonizados. Utilizar bata ou avental para manusear materiais contaminados ou no contacto com doentes infectados ou colonizados. Considerar o tratamento dos portadores nasais com mupirocina. Considerar o uso de anti-sptico no banho dirio dos doentes portadores ou infectados. Assegurar o manuseamento e eliminao cuidadosas de dispositivos, resduos, roupas, etc. Desenvolver recomendaes especificando os critrios para terminar estas precaues .

Referncias 1. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:5465. 2. Health Canada. Routine practices and additional precautions for preventing transmission of infection in health care. Can Commun Dis Rep, 1999, 25 Suppl 4:1142. 3. IFIC Newsletter, December 1996, Volume 8, No. 2. 4. Guide to preventing HIV transmission in health facilities. World Health Organization Global Programme on AIDS, 1995. 5. CDC/TB www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/tuber.htm 6. Health Canada. Guidelines for preventing the transmission of tuberculosis in Canadian health care facilities and other institutional settings. Can Commun Dis Rep, 1996, 22 S1:iiv,150, i iv,155. 7. CDC. Management of patients with suspected viral hemorrhagic fever. MMWR, 1998, 37(S3): 16. 8. Health Canada. Canadian contingency plan for viral haemorrhagic fevers and other related diseases. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 S1: iiii ,113, iiii, 113. 9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1. 10. Working party report. Revised guidelines for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect, 1998, 39:253290. 11. CDC recommendations for preventing the spread of vancomycin-resistance: Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, 1995, 44(RR12): 112 or Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16:105113. 12. Health Canada. Preventing the spread of vancomycin-resistant enterococci in Canada. Can Commun Dis Rep, 1997 ,23 S8: iiv,116, iiv,119.

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CAPTULO VIII

O Ambiente Hospitalar
A abordagem do ambiente incluir os aspectos relacionados com a construo, ventilao, gua, alimentos e resduos. Os aspectos relacionados com a higienizao e os equipamentos so tratados no captulo V.

8.1 Instalaes As instituies de sade incluindo os servios hospitalares pblicos e privados - devem corresponder aos padres de qualidade (as sries ISO 9000 e ISO 14000) (1). sabido que os edifcios mais antigos e as estruturas nos pases em vias de desenvolvimento podem no ter condies para atingir estes padres. Contudo, sempre que possvel, os princpios subjacentes a estes padres devem ser tidos em conta no planeamento local e as remodelaes devem procurar atingir os padres estabelecidos. 8.1.1 Planeamento para a construo e remodelao (2, 11) Um membro da equipa de controlo de infeco deve participar na equipa de planeamento para todas as construes ou remodelaes de instalaes existentes. O seu papel, neste processo, ser de rever e aprovar os planos de construo, a fim de assegurar que so cumpridos os padres necessrios para minimizar as infeces nosocomiais. Estes aspectos devem incluir: Circuitos, a fim de minimizar a exposio de doentes de alto risco e facilitar o transporte de doentes. Espao suficiente de separao entre doentes. Nmero e tipo adequados de quartos de isolamento. Acesso apropriado a equipamentos para a higiene das mos. Materiais (p.ex. tapetes, pavimentos) que permitam uma higienizao adequada. Ventilao apropriada nos quartos de isolamento e reas especiais (bloco operatrio, unidades de transplante). Preveno da exposio a esporos fngicos durante as obras. Sistemas apropriados de gua potvel para limitar o risco de Legionella spp.

8.1.2 Barreiras arquitectnicas til fazer uma estratificao das reas por risco de aquisio de infeco da populao respectiva. Para algumas unidades, nomeadamente oncologia, neonatologia, cuidados intensivos e unidades de transplante, pode ser desejvel instalar unidades especiais de ventilao.

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Podem ser considerados quatro nveis de risco: A. B. C. D. Risco baixo : p.ex., reas administrativas. Risco moderado: p.ex., servios de internamento em geral. Risco elevado: p.ex., unidades de isolamento, cuidados intensivos. Risco muito elevado: p.ex., bloco operatrio.

Os doentes com infeco devem ficar separados dos doentes com imunodepresso. Do mesmo modo, num servio de esterilizao ou numa cozinha hospitalar, as reas contaminadas no devem comprometer as reas no contaminadas. 8.1.3 Circuitos (3) Um quarto ou um espao, seja qual for a finalidade de sua utilizao, nunca fica completamente separado. Contudo, pode fazer-se uma distino entre reas de grande circulao e reas em que o movimento menos frequente. Podem considerar-se servios gerais (alimentao, lavandaria, equipamento esterilizado e distribuio da farmcia), servios especializados (anestesiologia, imagiologia, cuidados intensivos mdicos ou cirrgicos) e outras reas. Um hospital com reas bem definidas para actividades especficas pode ser descrito atravs de fluxogramas representando o circuito de doentes internados ou da consulta, das visitas, dos profissionais (mdicos, enfermeiros, paramdicos), dos consumveis (esterilizados, alimentos, roupas, etc.), assim como o circuito do ar, lquidos e resduos. Outros circuitos podem tambm ser identificados. A construo ou remodelao de um hospital deve ter em conta os movimentos fsicos e as comunicaes, identificando onde podem ocorrer as contaminaes. Neste contexto, mais do que considerar circuitos limpos ou sujos, devem ser considerados os circuitos onde os diferentes fluxos podem cruzar-se sem risco, desde que o material esteja devidamente protegido. Um elevador pode ser utilizado pelos profissionais, material esterilizado, visitas e resduos, desde que cada um deles seja tratado de forma apropriada. Tanto os produtos esterilizados como os resduos devem circular em contentores fechados e o exterior desses contentores no deve apresentar risco de contaminao biolgica. 8.1.4 Materiais A escolha de materiais de construo especialmente os considerados como revestimento das superfcies internas extremamente importante. O revestimento do cho deve ser de limpeza fcil e resistente aos procedimentos de desinfeco. Isto tambm se aplica a outros objectos no ambiente do doente. Para tudo isso necessrio: 1. Definio das necessidades (planeamento). 2. Definio do nvel de risco (segregao). 3. Descrio dos circuitos funcionais (circuitos e isolamento). 4. Construo e remodelao (materiais).

8.2 Ar 8.2.1 Contaminao e transmisso por via area A infeco pode ser transmitida a curtas distncias atravs das gotculas e a distncias maiores atravs dos ncleos de gotculas produzidas pela tosse ou espirro (4). Os ncleos de gotculas permanecem no ar por longos perodos e podem ser disseminados largamente num ambiente,

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como uma enfermaria do hospital ou um bloco operatrio, podendo atingir (e infectar) o doente, directamente ou indirectamente, atravs de dispositivos mdicos contaminados. As actividades hoteleiras, tais como varrer, utilizar esfregonas ou panos secos, ou sacudir a roupa, podem produzir aerossis com partculas contendo microrganismos. De mesmo modo, a Legionella pneumophila, o microrganismo responsvel pelas legioneloses (doena dos Legionrios, febre de Pontiac), pode ser libertada para o ar durante a evaporao de gotculas de gua das torres de arrefecimento do ar condicionado ou em aerossis formados durante o banho de chuveiro, e ser, subsequentemente, inalada por doentes com risco de infeco. O nmero de microrganismos presentes no ar depende do nmero de pessoas presentes, do nvel de actividade e da frequncia de renovao do ar. As bactrias obtidas de amostras do ar correspondem, geralmente, a cocos Gram positivos originrios da pele. Podem atingir nveis elevados se forem disseminados a partir de uma leso infectada, particularmente se se tratar de uma leso cutnea exfoliativa. No entanto, como as escamas contaminadas da pele so relativamente pesadas, no se mantm suspensas no ar durante muito tempo. S so encontradas bactrias Gram negativas no ar quando associadas a aerossis de lquidos contaminados e tendem a morrer quando secam. As gotculas projectadas pelas vias respiratrias infectadas podem conter uma grande variedade de microrganismos, incluindo vrus, e muitas infeces podem ser transmitidas por esta via (p.ex. vrus respiratrios, gripe, sarampo, varicela, tuberculose). Na maioria dos casos so transmitidas atravs de gotculas grandes, e uma dose infectante raramente se move mais do que poucos metros a partir do doente-fonte. A varicella-zoster (varicela), a tuberculose e alguns outros agentes podem, contudo, ser transmitidos atravs de distncias maiores pelos ncleos de gotculas. 8.2.2 Ventilao O ar fresco filtrado, circulando de forma apropriada, dilui-se, removendo assim a contaminao bacteriana. Tambm elimina os odores. As taxas desejveis de ventilao expressas em nmero de renovaes de ar por hora variam conforme o tipo de utilizao da rea (5). As reas de risco elevado (bloco operatrio, salas de recm-nascidos, unidades de cuidados intensivos, oncologia e unidades de queimados) devem ter uma contaminao mnima do ar. Os sistemas de ventilao adequados requerem um desenho e manuteno correctas, a fim de minimizar a contaminao microbiana. Todas as entradas de ar exterior devem estar localizadas o mais alto possvel, em relao ao cho; as entradas devem ficar distantes das sadas, dos incineradores ou das caldeiras. Nos quartos, a localizao das entradas e sadas de ar influenciam o movimento do ar. As entradas colocadas no alto da parede ou no tecto e as sadas a um nvel baixo, permitem que o ar limpo se desloque atravs da sala para baixo, em direco do cho contaminado, onde ser removido pela exausto a esse nvel. Este padro o indicado para todas as reas onde so tratados doentes de risco elevado e nas reas onde existe uma contaminao elevada. Os filtros utilizados nos sistemas de ventilao devem corresponder aos padres estabelecidos. Devem ser disponibilizados filtros de alta eficincia nos sistemas onde so tratados doentes particularmente susceptveis (unidades de hematologia/oncologia) ou nas reas onde doentes so sujeitos a procedimentos de risco elevado (como cirurgia, particularmente de transplante). Deve ser executada e registada uma inspeco e manuteno regular dos filtros, humidificadores e grelhas do sistema de ventilao. As torres de arrefecimento e os humidificadores devem ser regularmente inspeccionados e limpos a fim de evitar aerossis de Legionella spp.

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A zonagem dos sistemas de ar pode confinar o ar a um s departamento. Um desenho que permita a presso do ar controlar o movimento do ar para dentro ou para fora de uma determinada sala, controlar a disseminao da contaminao. Recomenda-se a presso positiva para as reas em que se pretende reduzir a contaminao o mais possvel. Isto consegue-se fornecendo mais ar a uma sala do que pode ser removido pela sistema de exausto. Produz-se assim uma sada de ar volta das portas e outras aberturas e diminui a possibilidade de entrada de ar de reas mais contaminadas. Recomenda-se a presso negativa para as reas contaminadas, exigida para os doentes em isolamento com infeces transmitidas pela via area. Obtm-se fornecendo menos ar do que pode ser removido pelo sistema de ventilao. A presso negativa produz uma entrada de ar exterior e reduz o movimento do ar contaminado para fora dessa rea. Para que a presso do ar seja eficaz necessrio que todas as portas se mantenham fechadas, excepto para as entradas e sadas essenciais. 8.2.3 Blocos Operatrios Os blocos operatrios modernos, que cumprem os padres actuais da qualidade do ar, esto virtualmente livres de partculas superiores a 0,5um (incluindo bactrias) na ausncia de pessoas na sala. A actividade dos profissionais do bloco operatrio a fonte principal de bactrias no ar, tendo como origem, em primeiro lugar, a pele dos indivduos presentes na sala. O nmero de bactrias no ar depende de oito factores (Quadro I). Os blocos operatrios convencionais so ventilados com 10 a 20 renovaes por hora de ar filtrado com alta eficincia num fluxo vertical. Os sistemas HEPA de filtragem de alta eficincia removem bactrias, com mais de 0,5 de dimetro, e so utilizados para obter ar livre de bactrias a juzante. O bloco operatrio est geralmente sob presso positiva em relao s reas adjacentes, a fim de minimizar a entrada de ar na sala. TABELA I. Factores que influenciam a contaminao area do bloco operatrio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tipo de cirurgia. Qualidade do ar fornecido. Frequncia da renovao de ar. Nmero de pessoas presentes na sala. Movimento do pessoal do bloco. Nvel de cumprimento das prticas de controlo de infeco. Qualidade das roupas utilizadas no bloco. Qualidade do processo de higienizao.

8.2.4 Ar ultra-limpo Para limitar as partculas aerotransportadas, o ar deve circular na sala com uma velocidade de pelo menos 0,25m/seg atravs do filtro HEPA, que exclui partculas com um tamanho definido. Se as partculas de 0,3 um de dimetro forem removidas, o ar que entra na sala ser essencialmente limpo e livre de bactrias contaminantes. Este princpio tem sido aplicado nos laboratrios de microbiologia, farmcias, unidades de cuidados intensivos e blocos operatrios. Nos laboratrios de microbiologia so utilizadas cmaras com fluxo de ar unidireccional para o manuseamento de culturas, particularmente de alguns microrganismos altamente patognicos, tendo como objectivo proteger os profissionais e, tambm, o ambiente, da contaminao por via area.

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Cmaras semelhantes so utilizadas na farmcia para evitar a contaminao, por via area, de fluidos estreis, na altura da abertura dos recipientes, como por exemplo, para adicionar um antibitico ao frasco de soluo glicosada ou na preparao da alimentao parentrica. Nas UCIs, tm sido utilizadas unidades de fluxo laminar no tratamento de doentes imunodeprimidos. Nos blocos operatrios, para a proteco do campo operatrio e a mesa de instrumentos, 2 utiliza-se um sistema de ar unidireccional com um tamanho mnimo de 9 m (3m x 3m) com uma velocidade de ar de pelo menos 0,25m/s. Fica assim, assegurada a esterilidade dos instrumentos durante toda a interveno. possvel reduzir os custos da construo e manuteno dos blocos operatrios colocando estes sistemas num open space, servindo vrias equipas ao mesmo tempo. Isto particularmente pertinente para as cirurgias de alto risco como a ortopdica, vascular ou a neurocirurgia.

Algumas infeces nosocomiais so devidas a microrganismos aerotransportados. necessria uma ventilao apropriada nas reas de risco, sendo esta monitorizada, regularmente p.ex., ortopedia, cirurgia vascular, neurocirurgia. Nos hospitais novos, os sistemas unidireccionais devem ser incorporados em reas apropriadas.

8.3 gua As caractersticas fsicas, qumicas e bacteriolgicas da gua utilizada nas instituies de sade, devem cumprir os regulamentos locais. A instituio responsvel pela qualidade da gua aps a sua entrada do hospital. Para utilizaes clnicas especficas pode ser necessrio tratar a gua retirada da rede pblica (tratamento fsico ou qumico). Os critrios da gua potvel geralmente no so adequados para o uso clnico. 8.3.1 gua potvel A gua potvel deve ser segura para ingesto. As normas nacionais e as recomendaes internacionais definem os critrios apropriados. Se no for submetida a tratamento adequado, a contaminao fecal pode ser suficiente para causar infeco atravs da confeco de alimentos, lavagem, cuidados gerais aos doentes e pode tambm haver infeco atravs do vapor ou inalao de aerossis (Legionella pneumophila). Mesmo a gua que est conforme aos critrios estabelecidos pode transportar microrganismos patognicos. Os microrganismos presentes na gua da torneira tm sido frequentemente implicados em infeces nosocomiais (Tabela 2). As recomendaes da OMS (6) estabelecem os padres para a qualidade da gua. Os microrganismos da gua tm estado na origem de infeco de feridas (queimaduras, feridas cirrgicas), das vias respiratrias e outros locais (atravs de equipamento semicrtico, como endoscpios enxaguados com gua da torneira aps a desinfeco).

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TABELA 2. Alguns microrganismos causadores de infeco atravs da gua Bactrias Gram negativas Pseudomonas aeruginosa Aeromonas hydrophila Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Serratia marcescens Flavobacterium meningosepticum Acinetobacter calcoaceticus Legionella pneumophila e outras Micobactrias Mycobacterium xenopi Mycobacterium chelonae Mycobacterium avium-intracellulare A Legionella spp. encontra-se nas redes de gua quente, onde a temperatura favorece o seu desenvolvimento no interior dos fagosomas dos protozorios; os pulverizadores das torneiras facilitam a proliferao destes e outros microrganismos, como a Stenotrophomonas maltophilia. Os equipamentos que utilizam gua da torneira podem constituir um risco: mquinas de gelo, unidades dentrias, instalaes para lavagem ocular ou do ouvido, etc. Tambm a gua usada nas flores e a gua benta tm sido implicadas na infeco nosocomial. 8.3.2 Banheiras As banheiras podem ser utilizadas para a higiene (doentes, bbs) ou para fins especficos (queimados, rehabilitao nas piscinas, litotripsia). A Pseudomonas aeruginosa o agente infeccioso principal nas banheiras (7). Pode originar uma foliculite (geralmente benigna), otite externa, que pode atingir alguma gravidade (nos diabticos, imunodeprimidos), e infeces de feridas. Tambm pode haver transmisso de outros microrganismos (Legionella, micobactrias atpicas com granuloma das piscinas, enterobactrias, como o Citrobacter freundii). As infeces virais podem tambm ser transmitidas em banheiras comunitrias (Molluscum contagiosum, papilomavirus), atravs do contacto com superfcies contaminadas podendo tambm haver transmisso de infeces parasitrias como criptosporidiose, giardiase e amebiase. As instituies de sade devem cumprir os regulamentos nacionais para as piscinas e banheiras. Deve haver protocolos escritos para a desinfeco de materiais e equipamentos, devendo-se monitorizar a adeso s prticas. Os doentes infectados no devem utilizar banheiras comunitrias. As portas de entrada, como dispositivos percutneos, devem ser protegidos com penso oclusivo impermevel.

8.3.3 gua para uso farmacutico (mdico) Devem ser cumpridos os parmetros fsicos, qumicos, bacteriolgicos e biolgicos na utilizao de gua para fins clnicos. So consideradas guas de uso farmacutico (8): gua purificada gua utilizada na preparao de drogas que normalmente no necessitam de ser estreis mas devem estar livres de pirogneos; gua para injectveis, que deve ser estril; gua de diluio para hemodilise.

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No caso da dilise, a contaminao pode induzir infeco (as bactrias passam do dialisado para o sangue) ou reaces febris devido a endotoxinas pirogneas, resultantes da degradao das membranas de bactrias Gram negativas. O CDC recomenda que a gua para dilise deve conter: menos de 200 coliformes/ml de gua utilisada na diluio; menos de 2000 coliformes/ml de dialisado.

Os nveis de microrganismos no dialisado devem ser monitorizados mensalmente. Os valores referentes aos coliformes iro baixando com as melhorias na produo da gua, uso de membranas com melhor permeabilidade e melhor conhecimento do papel dos produtos bacterianos nas complicaes da dilise prolongada. As novas tcnicas (hemofiltrao, filtrao em linha) requerem normas mais rigorosas para gua de diluio e das solues para hemodilise (9). 8.3.4 Monitorizao microbiolgica Os regulamentos para a anlise da gua (nacionais, para a gua potvel; da Farmacopeia, para as guas de uso farmacutico) definem os critrios, nveis de impurezas e tcnicas de monitorizao. Para as situaes em que no existem regulamentos, os parmetros devem ser apropriados para a utilizao prevista e para os requisitos dos utilizadores (incluindo factores de risco para os doentes). Os mtodos utilizados devem ajustar-se ao uso previsto. Os mtodos bacteriolgicos, clnicos e bioqumicos no se adaptam, necessariamente, s anlises ambientais, podendo dar resultados falsamente seguros. Na anlise dos ecossitemas da gua devem ter-se em conta dois aspectos: 1) biolfilme; 2) nveis de stress para o microrganismo (nutrientes, exposio a agentes antibacterianos fsicos ou qumicos). O biofilme consiste em microrganismos (vivos ou mortos) e macromolculas de origem biolgica que se acumulam em forma de um gel complexo nas superfcies das condutas e reservatrios. Trata-se de um ecossistema dinmico com uma grande variedade de agentes (bactrias, algas, leveduras, protozorios, nemtodos, larvas de insectos, moluscos) iniciando-se com a matria orgnica biodegradvel da gua. Este biolfime constitui um reservatrio dinmico para microrganismos (incluindo agentes patognicos, como Legionella e Pseudomonas aeruginosa). Os microrganismos podem ser libertados para a circulao atravs da frico na superfcie do biofilme ou pelo impacto mecnico de vibraes (como as que ocorrem durante as obras). Os testes bacteriolgicos nem sempre revelam o verdadeiro nvel da contaminao devido presena de agentes como os desinfectantes. A gua utilizada nas instituies de sade para fins variados. O uso determina as caractersticas requeridas para a gua, sendo estas diferentes da gua potvel. As infeces atribuveis gua so geralmente devidas ao no cumprimento dos padres de qualidade para o uso especfico. As equipas de controlo de infeco devem fornecer polticas escritas para a qualidade da gua, a fim de minimizar o risco de complicaes atribuveis gua nas instituies de sade.

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8.4 Alimentos A qualidade e a quantidade dos alimentos so aspectos chave para a convalescena. Garantir a segurana alimentar uma das funes importantes dos cuidados de sade. 8.4.1 Agentes de intoxicao alimentar e infeces transmitidas pelos alimentos A intoxicao alimentar bacteriana (gastrenterite aguda) uma infeco ou intoxicao que se manifesta com dores abdominais e diarreia, com ou sem vmitos ou febre. O incio dos sintomas vai de menos de uma, a mais de 48 horas aps a ingesto do alimento contaminado. geralmente necessrio um desenvolvimento de grandes nmeros de um microrganismo nos alimentos para iniciar os sintomas de infeco ou intoxicao. A gua, o leite e os alimentos slidos so os veculos de transmisso. O quadro 3 apresenta uma lista no exaustiva dos microrganismos implicados na intoxicao alimentar. TABELA 3 Agentes causais de intoxicao alimentar. Bactrias espcies de Salmonella Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Clostridium botulinum Bacillus cereus e outros bacilos esporulados aerbios Escherichia coli Vrus Rotavirus Calicivirus Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus Vibrio cholerae Aeromonas hidrophila espcies de Streptococcus Listeria monocytogenes Parasitas Giardia lamblia Entamoeba histolytica

8.4.2 Factores que contribuem para a intoxicao alimentar As intoxicaes alimentares esto a tornar-se mais frequentes, talvez devido complexidade dos sistemas de produo alimentar, particularmente quando em grande escala, assim como a importao de alimentos potencialmente contaminados. Para surgir uma intoxicao alimentar necessrio que haja um nmero de microrganismos suficientemente elevado e tambm que haja nutrientes adequados, humidade e calor para a sua multiplicao ou produo de toxinas, entre o perodo de preparao e o consumo dos alimentos. Muitas das prticas na preparao de alimentos so inapropriadas e permitem a contaminao, sobrevivncia e crescimento de bactrias patognicas. Os erros mais frequentes e que contribuem para os surtos incluem: - preparao dos alimentos mais de meio dia antes de serem necessrios; - armazenamento temperatura ambiente; - arrefecimento inadequado; - re-aquecimento inadequado; - uso de alimentos cozinhados contaminados (carne e aves cozinhadas, empadas e alimentos take-away), preparados longe do local onde so consumidos; - cozedura insuficiente; - contaminao cruzada entre os alimentos crus e os cozinhados; - contaminao a partir dos profissionais.

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Os doentes hospitalizados podem ser mais susceptveis infeco transmitida pelos alimentos e sofrerem consequncias mais graves do que as pessoas saudveis. Assim, devem ser mantidos padres elevados de qualidade. Um sistema de vigilncia hospitalar deve poder identificar os surtos potenciais numa fase precoce (Cap. III) e, em caso de suspeita de surto, deve procederse a sua rpida investigao e controlo (Cap. IV). 8.4.3 Preveno da intoxicao alimentar As seguintes prticas devem ser integradas na poltica hospitalar e cumpridas de forma rigorosa: Manter uma rea de trabalho limpa. Separar os alimentos crus dos cozinhados, para evitar a contaminao cruzada. Utilizar tcnicas apropriadas de cozedura e seguir as recomendaes para preveno da multiplicao dos microrganismos nos alimentos. Manter uma higiene pessoal escrupulosa entre os funcionrios, especialmente a lavagem das mos, porque as mos constituem a principal via de contaminao (ver Cap. VI). Mudar as roupas, pelo menos diariamente, e manter os cabelos cobertos. Evitar manusear alimentos quando se tiver uma infeco (constipao, gripe, diarreia e vmitos, infeces da pele ou garganta) e notificar todas as infeces.

Outros factores importantes no controlo de qualidade so: Os alimentos comprados devem ser de boa qualidade (controlados) e bacteriologicamente seguros. As condies de armazenamento devem ser adequadas e corresponder aos requisitos para os diversos tipos de alimentos. A quantidade de alimentos deteriorveis no deve exceder a quantidade necessria a um dia de consumo. Os alimentos secos, conservas e enlatados devem ser mantidos secos, em reas bem ventiladas, e deve fazer-se a rotao de stocks. O armazenamento e a preparao dos alimentos congelados deve seguir as instrues do produtor e devem ser mantidos a uma temperatura de pelo menos 18 C; no devem ser congelados de novo. O ambiente deve ser higienizado, regularmente, com gua da torneira e detergentes (e/ou desinfectantes) apropriados. Devem ser conservadas amostras dos alimentos preparados durante um perodo de tempo especificado, para permitir a sua anlise em caso de surto. Os funcionrios que manuseiam alimentos devem recebem instrues contnuas sobre as boas prticas.

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A intoxicao alimentar pode ser evitada atravs do cumprimento dos princpios bsicos a fim de limitar a contaminao a partir da fonte, mos, alimentos crus e o ambiente na: Aquisio Armazenamento Refrigerao Cozedura Empratamento Higiene pessoal Limpeza Desinfestao

8.5 Resduos Os resduos dos cuidados de sade so um reservatrio potencial de microrganismos patognicos e requerem um manuseamento adequado. Contudo, os nicos resduos que constituem claramente um risco de transmisso so os corto-perfurantes contaminados com sangue. Devem ser seguidas as recomendaes para a classificao e manuseamento dos diversos tipos de resduos (10). 8.5.1 Definio e classificao (10) Os resduos dos cuidados de sade incluem todos os resduos produzidos nas instituies de sade, de investigao e nos laboratrios. Entre 75% e 90% dos resduos so sem-risco ou comuns comparveis aos resduos domsticos. Correspondem s funes administrativas e hoteleiras das instituies de sade. Os restantes 10 a 25% so considerados de risco e podem criar problemas de sade (Tabela 4). Os resduos infecciosos so aqueles de que se suspeita conterem agentes patognicos (bactrias, virus, parasitas ou fungos) em concentraes ou quantidades suficientes para causar doena no hospedeiro susceptvel. Esta categoria de resduos inclui: Culturas e stocks de agentes infecciosos do trabalho laboratorial. Resduos resultantes de cirurgia e autpsia em doentes com doenas infecciosas (p.ex., tecidos e materiais ou equipamentos em contacto com sangue ou outros lquidos orgnicos). Resduos de doentes nas enfermarias de isolamento (p.ex., fezes, pensos de feridas infectadas ou cirrgicas, roupas muito sujas com sangue e lquidos orgnicos humanos). Resduos que estiveram em contacto com doentes infectados submetidos a hemodilise (p.ex., tubos e filtros, toalhas, batas, aventais, luvas de uso nico). Animais de laboratrio infectados. Outros instrumentos ou materiais que ficaram contaminados por contacto com pessoas ou animais infectados.

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TABELA 4 Categorias dos resduos de cuidados de sade Categoria do resduo Descrio e exemplos Resduos infecciosos Resduos suspeitos de conterem agentes patognicos, p.ex., culturas de laboratrio; resduos dos quartos de isolamento; tecidos, materiais ou equipamento que estiveram em contacto com doentes infectados; fezes. Tecidos ou fluidos humanos, p.ex., partes do corpo; sangue e outros fluidos orgnicos; fetos. Por exemplo, agulhas, sistema de soros; bisturis, facas; lminas; vidros partidos. Resduos contendo medicamentos, p.ex., medicamentos fora do prazo ou sobrantes; artigos contaminados por, ou contendo, medicamentos (frascos, caixas). Resduos contendo substncias com propriedades genotxicas p.ex. resduos contendo citostticos; qumicos genotxicos Resduos contendo substncias qumicas, p.ex., reagentes laboratoriais; reveladores de pelculas; desinfectantes fora do prazo ou sobrantes; solventes. Baterias; termmetros partidos; etc. Botijas de gs; cartuxos de gs; latas de aerossis. Resduos contendo substncias radioactivas, p.ex., lquidos sobrantes da radioterapia ou da investigao laboratorial; vidraria, embalagens ou papel absorvente contaminados; urina e fezes de doentes tratados ou testados com radionucletidos no selados; fontes seladas.

Resduos anatmicos Corto-perfurantes Resduos farmacuticos

Resduos citotxicos Resduos qumicos Resduos com elevado contedo de metais pesados Contentores pressurizados Resduos radioactivos

8.5.2

Manuseamento, armazenamento e transporte de resduos dos cuidados de sade

Todas as prticas de eliminao de resduos devem cumprir a legislao local. Como orientao geral, recomenda-se o seguinte: * Por razes econmicas e de segurana, as instituies de sade devem organizar a recolha selectiva de resduos, diferenciando entre os resduos clnicos, resduos gerais e alguns resduos especficos (corto-perfurantes, resduos altamente infecciosos, resduos citxicos). * Os resduos gerais de cuidados de sade podem ser eliminados como resduos domsticos. * Os corto-perfurantes devem ser recolhidos na origem, em contentores prova de perfurao (geralmente de metal ou plstico de alta densidade), com tampas ajustadas. Os contentores devem ser rgidos, impermeveis e prova de perfurao. A fim de evitar manipulaes indevidas, os recipientes devem ser hermticos (i. difceis de abrir ou partir). Quando no se dispe de contentores de metal ou plstico pode-se recorrer a caixas de carto denso estas podem ser dobradas, para facilidade de transporte, e serem forradas com uma pelcula plstica. * Os sacos e outros contentores, utilizados para a recolha de resduos infecciosos, devem ser marcados com o smbolo internacional de substncia infecciosa. * Os resduos infecciosos devem ser armazenados em local seguro, com acesso restrito.

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* Os resduos do laboratrio de microbiologia devem ser autoclavados. Devem ser empacotados em sacos compatveis com o processo: recomendam-se sacos vermelhos, adequados autoclavagem. * Os resduos citotxicos, geralmente produzidos nos hospitais grandes e nas instituies de investigao, devem ser recolhidos em contentores fortes, prova de fugas e claramente rotulados resduos citotxicos. * Pequenas quantidades de resduos qumicos ou farmacuticos podem ser recolhidos em conjunto com os resduos infecciosos. * Grandes quantidade de medicamentos fora de prazo ou sobrantes devem ser devolvidos pelos servios ou departamentos clnicos aos servios farmacuticos, para eliminao. Outros resduos farmacuticos produzidos nas enfermarias, tais como frmacos vertidos ou contaminados ou embalagens contendo restos de medicamentos, no devem ser devolvidos devido ao risco de contaminao da farmcia e devem ser depositados no contentor apropriado, no ponto de produo. * Grandes quantidades de resduos qumicos devem ser empacotados em contentores resistentes a qumicos e enviados a centros de tratamento especializado (quando existam). A identidade dos resduos deve ser claramente marcada nos contentores: nunca se devem misturar resduos qumicos de tipos diferentes. * Os resduos contendo grandes quantidades de metais pesados (p.ex., cdmio ou mercrio) devem ser recolhidos e eliminados em separado. * Os contentores pressurizados podem ser recolhidos com os resduos gerais, se estiverem completamente vazios, desde que os resduos no sejam destinados a incinerao. * Os resduos infecciosos com baixo nvel de radioactividade (p.ex., compressas, seringas utilizadas para procedimentos diagnsticos ou teraputicos) podem ser recolhidos em sacos ou contentores amarelos para resduos infecciosos, se forem destinados a incinerao. * Os profissionais de sade e outros trabalhadores hospitalares, devem ser informados sobre os riscos relacionados com os resduos de cuidados de sade e treinados nas prticas apropriadas. Pode ser obtida informao adicional sobre a recolha, manuseamento, armazenamento e eliminao dos resduos dos cuidados de sade, assim como sobre a proteco dos profissionais e questes relativas formao e treino, num documento referenciado (10). Referncias 1. ISO rue de Varemb 1, CH 1200 Geneva. www.iso.ch 2. Limacher H. Construction hospitalire Guide de planification. Dpartement de la Sant publique du Canton de Zurich. 3. Ducel G. Comment penser une construction ou une reconstruction hospitalire? Hygines, 1993, 1:4649. 4. Knight MD. Airborne transmission and pulmonary deposition of respiratory viruses Airborne transmission and airborne infection. Enschede, Oosthoek Publishing Company, 1973:175183. 5. Guide Uniclima Traitement de lair en milieu hospitalier. Paris, Editions SEPAR. ISBN 2.951 117.0.3. 6. World Health Organization. Guidelines for drinkingwater quality, Vol. 1, Recommendations, 2nd edition. Geneva, WHO, 1993. 7. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles and practices of infectious diseases, 4th ed. New York, Churchill-Livingstone, 1995, chapter 197.

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CAPTULO IX Uso de Antimicrobianos e Resistncia Antimicrobiana

Aps a descoberta e utilizao generalizada das sulfonamidas e da penicilina nos meados do sculo vinte, os anos entre 1950 e 1970 trouxeram a idade de ouro da descoberta de antimicrobianos (Quadro 1). Muitos das infeces antes consideradas graves e potencialmente fatais, podiam agora ser tratadas e curadas. Contudo, estes sucessos estimularam a sobreutilizao e utilizao inapropriada de antibiticos. Presentemente muitos microrganismos tornaram-se resistentes a vrios agentes antimicrobianos e mesmo, nalguns casos, a quase todos eles. As bactrias resistentes levam a um aumento da morbilidade e mortalidade, particularmente entre doentes com doenas subjacentes graves e nos imunodeprimidos. A resistncia aos antimicrobianos um problema da comunidade, assim como das instituies de sade mas, nos hospitais, a transmisso cruzada intensificada, dada a populao altamente susceptvel. A resistncia, e a sua disseminao entre bactrias, geralmente consequncia da presso selectiva dos antibiticos (1,2). As bactrias resistentes so transmitidas entre doentes e os factores de resistncia so transferidos entre bactrias sendo, em ambas as situaes, mais frequentes a nvel das instituies de sade. O uso contnuo de antimicrobianos aumenta a presso selectiva, favorecendo a emergncia, multiplicao e disseminao de estirpes resistentes. O uso inapropriado, e no controlado, de agentes antimicrobianos, incluindo a prescrio excessiva, administrao de doses sub-teraputicas, durao insuficiente de tratamento e erros de diagnstico levando escolha incorrecta de frmacos, contribuem para esta situao. Nas instituies de sade, a disseminao de estirpes resistentes facilitada pelo cumprimento insuficiente das precaues bsicas como a lavagem das mos, uso de barreiras de proteco e descontaminao dos equipamentos. A emergncia de resistncias tambm favorecida pela sub-dosagem de antibiticos ou pela falta de apoio laboratorial que favorece a prescrio emprica. Tabela 1 Antimicrobianos comuns por classe Classe Antibiticos Aminoglicosidos Estreptomicina, canamicina, tobramicina, gentamicina, neomicina, amicacina Beta-lactmicos Penicilinas Benzilpenicilina (penicilina G), procaina-benzil penicilina, benzatina-benzil penicilina, fenoximetilpenicilina, (penicilina V), ampicilina, amoxicilina, cloxacilina, meticilina Penicilinas+Inibidores de - Amoxicilina-cido clavulnico, piperacilina-tazobactam lactamases Cefalosporinas 1 gerao: cefalexina, cefalotina 2. gerao: cefuroxima, cefoxitina, cefaclor 3gerao: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima Outros betalactmicos Aztreonam Carbapenemes Imipenem, Meropenem Glicopepetidos Vancomicina, teicoplanina Macrlidos/azlidos Eritromicina, oleandomicina, espiramicina, claritromicina, azitromicina Tetraciclinas Tetraciclina, clortetraciclina, minociclina, doxiciclina, oxitetraciclina Quinolonas cido nalidxico, ciprofloxacina, orfloxacina, efloxacina, sparfloxacina, fleroxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina Oxazolidinona Linezolide Streptogramina Quinupristina/dalfopristina Outros Bacitracina, cicloserina, novobiocina, spectinomicina, clindamicina, nitrofurantoina Sulfonamidas e trimetoprim Trimetoprim, trimetoprim/sulfametoxazol

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9.1 Utilizao apropriada de antimicrobianos Cada instituio de sade deve ter uma poltica para a utilizao de antimicrobianos (3,4). O objectivo assegurar uma prescrio econmica e eficaz, a fim de minimizar a seleco de estirpes resistentes. A poltica deve ser implementada atravs de uma Comisso de Antibiticos. Qualquer prescrio de antimicrobianos deve ser justificada com base num diagnstico clnico e microrganismo(s) infectante(s) conhecido(s) ou suspeito(s). Uma colheita de produtos apropriados para estudo microbiolgico deve preceder o incio de tratamento com antibitico, a fim de confirmar a sua adequao. A seleco do antimicrobiano deve ser baseada no apenas na natureza da doena e do(s) agente(s) patognico(s), mas tambm no padro de sensibilidade, tolerncia do doente e custos. O mdico deve ter sua disposio informao atempada e relevante sobre a prevalncia de resistncias na instituio. Deve ser seleccionado um agente com um espectro o mais estreito possvel. Sempre que possvel, devem ser evitadas as combinaes de antibiticos. Podem ser estabelecidas restries ao uso de antibiticos seleccionados. Deve ser utilizada a dose correcta. As dosagens muito baixas podem ser ineficazes para o tratamento da infeco e favorecer o desenvolvimento de estirpes resistentes. Por outro lado, doses excessivas podem aumentar o risco de efeitos adversos sem, todavia, prevenir as resistncias.

Em termos gerais, um tratamento com antibiticos deve ter uma durao limitada (5-14 dias), dependendo do tipo de infeco. Em situaes especficas podem estar indicados perodos mais prolongados. Como regra geral, se um antibitico no tiver sido eficaz ao fim de trs dias de tratamento, deve ser suspendido e a situao clnica deve ser reavaliada. 9.1.1 Teraputica A teraputica antimicrobiana emprica deve ser baseada numa avaliao clnica cuidadosa e nos dados epidemiolgicos locais referentes aos agentes patognicos potenciais e susceptibilidade aos antibiticos. Devem ser obtidas amostras apropriadas para exame directo e cultural e, quando disponvel, testes de sensibilidade, antes de se iniciar a teraputica. A teraputica seleccionada deve ser eficaz, de toxicidade limitada e de espectro o mais estreito possvel. A escolha da via de administrao (oral, parentrica, local) deve ser baseada na apresentao clnica (local e gravidade da infeco). Sempre que possvel deve ser preferida a via oral. A utilizao de teraputicas combinadas deve ser selectiva e apenas para indicaes especficas, como a endocardite enteroccica, tuberculose e infeces mistas. O mdico deve decidir se a teraputica antimicrobiana realmente necessria. Na presena de febre devem ser tidas em conta os diagnsticos noinfecciosos. O objectivo da teraputica antimicrobiana a seleco de um frmaco que seja selectivamente activo contra o(s) agente(s) mais provveis e com menos probabilidade de provocar efeitos adversos ou promover a resistncia

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9.1.2 Quimioprofilaxia A profilaxia antimicrobiana deve ser utilizada apenas quando tiver sido comprovado de que os seus benefcios so superiores aos riscos. Algumas indicaes aceitveis incluem: Profilaxia em cirurgias especficas (tabela 2). Profilaxia da endocardite. Quando houver indicao para a profilaxia, os antibiticos devem ser administrados por via endovenosa, cerca de uma hora antes da interveno. Por vezes, mais eficaz a sua administrao na altura do doente ser levado para o bloco ou na induo anestsica. Na maioria dos casos, ser suficiente uma dose nica pr-operatria. O regimen seleccionado depende dos agentes prevalentes, dos padres de resistncia no servio de cirurgia, do tipo de cirurgia, da vida mdia do antibitico e do seu custo. A administrao de antibiticos por um perodo mais longo, antes da cirurgia, contraproducente, pois cria-se o risco de infeco por um agente resistente. A profilaxia antibitica no substitui a prtica da tcnica assptica cirrgica apropriada. TABELA 2 Recomendaes para a profilaxia antibitica em cirurgia (5,6,7,8) Tipo de cirurgia
Gastrintestinal esofgica, gstrica , duodenal Via biliar Pancretica, intestinal Urolgica prostatectomia

Profilaxia
Dose nica: cefalotina/cefazolina 2 g ou cefuroxima 1,5 g os anteriores e

doxiciclina 200 mg qualquer das anteriores e metronidazol 1 g

substitutos entricos implantao de prteses bipsia prosttica transrectal Ginecolgica/obsttrica histerectomia total Ortopdica prtese de articulao osteosnteses de fracturas do trocanter femoral Amputaes Vascular reconstrutiva amputaes stent artica Torcica; cardaca; implantao de pacemaker/desfibrilhador (2 doses) pulmonar

Dose nica: cefuroxima 1,5 g ou ciprofloxacina 500 mg ou norfloxacina 400 mg ou TMP/SMX* 160/800 mg os mesmos da intestinal cefuroxima 1,5 g ciprofloxacina 500 mg ou norfloxacina 400 mg Dose nica: cefuroxima 1,5 g ou cefazolina 2g 3 a 4 doses num perodo de 24 horas cloxacilina 1 -2 g/dose cefalotina/cefazolina 1-2g/dose ou clindamicina 600 mg/dose cefuroxima 1,5 g de 8/8 h durante 24h ou ciprofloxacina 750 mg 12/12h durante 24h ou **vancomicina 1g 12/12h durante 24h 3 a 4 doses durante um perodo de 24 horas cefalotina/cefazolina 2g ou cloxacilina 2g ou clindamicina 600 mg ou **vancomicina 1g IV cefalotina/cefazolina 2g ou cefuroxima 1,5 g ou benzilpenicilina 3g ou clindamicina 600 mg **apenas no caso de alergia s peniciliinas

*TMP/SMX: trimetoprim/sulfametoxazol

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9.2 Resistncia aos antimicrobianos As infeces nosocomiais so muitas vezes causadas por microrganismos resistentes. Quando a sua transmisso ocorre nas instituies de sade, necessria a adopo de medidas especficas de controlo (Tabela 3, Tabela 4). A restrio do uso de antimicrobianos constitui, tambm, uma interveno importante. TABELA 3 Medidas de controlo microrganismos multi-resistentes de infeco para conteno de surtos por

Identificar os reservatrios Doentes colonizados e infectados. Contaminao ambiental. Cortar a via de transmisso Reforar a asspsia e a higiene das mos. Isolar os doentes colonizados e infectados. Eliminar qualquer fonte comum; desinfectar o ambiente. Separar os doentes susceptveis dos infectados e colonizados. Suspender novas admisses, se necessrio. Modificar o risco do hospedeiro Suspender os factores de risco, quando possvel. Controlar o uso de antibiticos (rotao, restrio ou suspenso).

TABELA 4 Controlo de resistncias endmicas Garantir o uso apropriado de antimicrobianos (seleco, dosagem e durao ptimas da teraputica e quimioprofilaxia baseadas na poltica definida para a instituio, em funo da monitorizao das resistncias e recomendaes actualizadas). Instituir protocolos (recomendaes) para os procedimentos intensivos de controlo de infeco e proporcionar as instalaes e os recursos adequados, nomeadamente para a lavagem das mos, barreiras protectoras (isolamento) e medidas de controlo ambiental. Melhorar as prticas de prescrio, atravs de formao e mtodos administrativos. Limitar o uso de antibiticos tpicos.

9.2.1 MRSA (Staphylococcus aureus meticilina resistente) Algumas estirpes de Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA) demonstram uma particular facilidade para a transmisso nosocomial. As estirpes de MRSA so muitas vezes resistentes a vrios antibiticos, para alm das penicilinas e das cefalosporinas e, ocasionalmente, so sensveis apenas vancomicina e teicoplanina. As infeces por MRSA so semelhantes s causadas por estirpes sensveis, p.ex., infeces de ferida, infees das vias respiratrias inferiores, infeces urinrias, septicmias, infeces do local de colocao de dispositivos invasivos, lceras de presso, lceras de perna, queimaduras. As infeces graves so mais frequentes nas unidades de cuidados intensivos e outras unidades de alto risco, com doentes altamente susceptveis (p.ex., queimados, cardiotorcica). Pode ocorrer a disseminao epidmica de estirpes altamente transmissveis atravs de hospitais, de uma regio ou de um pas. Os factores predisponentes para aquisio de MRSA so apresentadas na caixa seguinte (9).

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Factores de risco do doente para aquisio de MRSA Locais de possvel colonizao ou infeco: nariz, orofaringe, perneo, pregas inguinais, menos frequentemente vagina ou recto; pregas cutneas na rea das ndegas nos doentes imobilizados (leses superficiais da pele; lceras de presso, lceras de perna, dermatite); feridas cirrgicas e queimaduras; dispositivos invasivos (catter vascular, alglia, tubos de traqueostomia e estomas). Internamento prolongado. Doentes idosos, com mobilidade reduzida, imunosupresso ou antibioticoterapia anterior. Doentes em unidades especiais, p.ex., UCI, queimados ou hospitais de referncia. Transferncias frequentes de doentes e profissionais entre servios ou hospitais. Uso excessivo de antibiticos no servio. Sobrelotao. Insuficincia de recursos humanos. Insuficincia de lavatrios para as mos e de condies de isolamento.

9.2.2 Enterococos Alguns enterococos so actualmente resistentes a todos os antibiticos excepto vancomicina (VRE). A combinao da resistncia penicilina e a glicopptidos, no Enterococcus faecium, provoca infeces que no podem ser tratadas de forma eficaz. Felizmente que, na maioria das situaes, trata-se de colonizaes. Quando surge uma infeco pode no haver antibiticos que permitam o seu tratamento. 9.3 Poltica de antibiticos 9.3.1 Comisso de antibiticos O uso apropriado de agentes antimicrobianos facilitado com a instituio de uma comisso de antibiticos (3, 10). Esta comisso deve recomendar os antibiticos que sero includos no formulrio, as prticas de prescrio, reviso e aprovao de orientaes prticas, monitorizao da utilizao de antibiticos, formao e interaco com os delegados de informao mdica. Esta comisso deve ser multidisciplinar e deve incluir infecciologistas, cirurgies, enfermeiros de controlo de infeco, farmacuticos, microbiologistas e administradores, assim como outros profissionais relevantes. Cada hospital deve definir a sua prpria poltica que geralmente incluir a classificao dos agentes antimicrobianos nas seguintes categorias: Sem restries (eficaz, seguro e barato p.ex. benzilpenicilina). Com restries ou reservados (a serem utilizados apenas em situaes especiais por mdicos experientes, nas infeces graves com um determinado padro de resistncia, etc.). Excludos (frmacos sem benefcios adicionais em relaes a outros menos caros).

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A Comisso de Antibiticos ser geralmente uma sub-comisso da Comisso de Farmcia e Teraputica. Os hospitais devem definir uma poltica de utilizao de antimicrobianos simples, flexvel e regularmente actualizada, baseada em doenas e apoiada, sempre que possvel, no conhecimento dos padres de sensibilidade, com o uso controlado de antibiticos de reserva. Esta poltica deve incorporar as recomendaes de prticas locais.

9.3.2 Papel do Laboratrio de Microbiologia O Laboratrio de Microbiologia tem um papel fundamental no controlo das resistncias aos antimicrobianos. As suas funes incluem: Testar a sensibilidade aos antimicrobianos de estirpes apropriadas, de acordo com os padres estabelecidos. Determinar quais os antibiticos a serem testados e reportados por cada microrganismo. Fornecer testes adicionais nas estirpes resistentes, conforme requisio. Participar nas actividades da Comisso de Antibiticos. Monitorizar e reportar as tendncias na prevalncia de resistncias bacterianas. Fornecer apoio microbiolgico na investigao de surtos ou clusters de microrganismos resistentes. Notificar rapidamente a Comisso de Controlo de Infeco sobre padres de resistncia, fora do habitual, de microrganismos isolados de amostras clnicas.

Uma das funes mais importantes do Laboratrio de Microbiologia a de determinar a susceptibilidade dos microrganismos isolados de doentes infectados, a fim de apoiar o clnico na seleco da teraputica adequada.

9.3.3 Monitorizao da utilizao de antimicrobianos A utilizao de antimicrobianos na instituio deve ser monitorizada, geralmente pelos servios farmacuticos, e deve ser reportada de forma atempada Comisso de Antibiticos e Comisso Mdica. Os aspectos especficos a serem monitorizados incluem as quantidades dos diferentes antimicrobianos utilizados durante um determinado perodo, e as tendncias de utilizao ao longo do tempo. Para alm disso, deve ser analisado o uso de antibiticos em determinados servios, como a UCI ou hematologia/oncologia. Adicionalmente, deve ser intermitentemente analisada a adequao dos antibiticos utilizados. Esta avaliao deve ser feita pela Comisso de Antibiticos e deve ser baseada nas alteraes observadas nas prticas de utilizao, no aparecimento de resistncias ou nos piores resultados observados nos doentes. Os mdicos assistentes devem participar no planeamento da avaliao e na anlise dos dados. Antes de se proceder a avaliaes, devem ter sido estabelecidas regras para a boa prtica, sendo as mesmas aprovadas pelos clnicos. Em seguida pode efectuar-se uma reviso dos processos clnicos para determinar a medida em que as regras so cumpridas. Se for identificada a utilizao inapropriada de antibiticos devem ser esclarecidas as razes para o acontecido.

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Referncias
1. World Health Organization.WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2. 2. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital-acquired infections: problems and possible solutions. BMJ, 1998, 317:652654. 3. Shlaes DM et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:275291. 4. Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Hospital antibiotic control measures in the UK. J Antimicrob Chemother, 1994, 34:2142. 5. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in surgery: Summary of a SwedishNorwegian consensus conference. Scand J Infect Dis, 1998, 30:547557. 6. Dellinger EP et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994, 18:422427. 7. Martin C, the French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, the French Society of Anesthesia and Intensive Care. Antimicrobial prophylaxis in surgery: General concepts and clinical guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:463471. 8. Page CP et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993, 128:7988. 9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1. 10. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeutic committees in Australia: Expected and actual performance. Brit J Clin Pharmacol, 1996, 42:551557.

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CAPTULO X Preveno de Infeco nos Profissionais de Sade

Os profissionais de sade correm o risco de adquirir uma infeco por exposio ocupacional (1). Por outro lado, os profissionais tambm podem transmitir infeces aos doentes ou a outros profissionais. Por isso, necessrio haver um programa para a preveno e tratamento de infeces nos profissionais de sade. A sade dos profissionais deve ser avaliada na altura da admisso, incluindo a histria das imunizaes e exposies anteriores a doenas transmissveis (p.ex. tuberculose) e o status imunolgico. Algumas infeces anteriores (p.ex., varicela-zoster) podem ser avaliadas com testes serolgicos. As imunizaes recomendadas para os profissionais incluem: hepatite A e B, gripe (anual), sarampo, papeira, rubola, ttano, difteria. Em casos especficos pode ser considerada a imunizao contra a varicela. Deve ser feito um teste de Mantoux a fim de se documentar uma tuberculose anterior e servir de linha de base. Devem ser definidas polticas especficas e assegurado o seu cumprimento ps-exposio de: VIH, virus de hepatite A, hepatite B, hepatite C, Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, virus varicela-zoster, hepatite E, Corynebacterium diphteriae, Bordetella pertussis, e raiva. 10.1 Exposio a VIH (2,3,4) A probabilidade de infeco por VIH aps picada com agulha de um doente VIH-positivo de 0,2% a 0,4% por acidente (1). Devem ser tomadas medidas para a reduo de risco para todos os agentes transmitidos atravs do sangue, incluindo: Adeso a precaues bsicas (rotina) com barreiras de proteco adicional quando indicado. Uso de dispositivos de segurana e sistemas de recolha de corto-perfurantes. Formao contnua relativa ao uso seguro de corto-perfurantes.

Os factores associados a um aumento de probabilidade de aquisio ocupacional de infeces por VIH aps acidente incluem: Leso profunda (intramuscular). Sangue visvel no objecto de leso. Objecto de leso utilizado para entrada num vaso sanguneo. Doente-fonte com carga viral elevada. Agulha com lumen.

Deve ser fornecida informao sobre as medidas de preveno, a todos os profissionais com risco potencial de exposio a sangue e produtos contendo sangue. As polticas devem incluir rastreio de doentes, eliminao de resduos e corto-perfurantes, roupas de proteco, actuao em caso de acidentes, esterilizao e desinfeco. A poltica hospitalar deve incluir medidas para obteno rpida de testes serolgicos nos doentes-fonte, quando necessrio. A profilaxia ps-exposio deve ser iniciada dentro de quatro horas aps a exposio. A recomendao actual uma combinao de zidovudina (AZT),

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lamivudina (3TC) e indinavir, mas devem ser cumpridas as normas locais ou nacionais, caso existam. Deve ser obtida uma amostra de sangue do profissional, logo que possvel aps a exposio e a intervalos regulares, a fim de verificar uma possvel sero-converso. Os profissionais devem ser informados sobre a apresentao clnica do sindroma retroviral agudo, que se assemelha mononucleose aguda e que ocorre em 70% a 90% dos doentes com infeco aguda por VIH, e devem ser alertados para que notifiquem, de imediato, qualquer doena que surja nos 3 meses aps o acidente. Uma exposio ocupacional pode ocorrer em qualquer altura: o aconselhamento, testes e tratamento devem, por isso, estar disponveis durante as 24 horas do dia. O seguimento de uma exposio ao VIH deve ser padronizado, com repetio dos testes serolgicos at um ano. 10.2 Exposio ao virus da Hepatite B (3,4,5) As estimativas da probabilidade de infeco VHB aps acidente de picada vai de 1,9% a 40%. Nos acidentes com corto-perfurantes o doente-fonte deve ser testado na altura da exposio, para determinar se est infectado. A infeco no profissional pode ocorrer quando a deteco de antignio de superfcie (HbsAg) ou o antignio e (HbeAg) fr positivo no doente-fonte. Nos profissionais vacinados e com um ttulo de anticorpo anti-HBs superior a 10mUI/ml, no necessrio qualquer tratamento. Nos outros, a profilaxia consiste na injeco intramuscular de imunoglobulina da hepatite B e um esquema completo da vacina contra a hepatite B. A imunoglobulina deve ser administrada o mais depressa possvel, de preferncia dentro de 48 horas e no mais tarde do que uma semana aps a exposio. Deve ser feita a serologia psimunizao, para obter a demonstrao de uma resposta serolgica adequada. A hepatite delta ocorre apenas em indivduos com infeco VHB e transmitida pelas mesmas vias. As medidas de preveno contra a hepatite B tambm so eficazes para o agente delta. 10.3 Exposio ao virus da Hepatite C (5) As vias de transmisso so semelhantes s da hepatite B. No existe qualquer teraputica profilctica ps-exposio para a hepatite C, mas a sero-converso (se se verificar) deve ser documentada. Tal como na infeco VHB, o doente-fonte deve ser testado para a infeco VHC.

Para qualquer exposio a agentes transmitidos atravs do sangue, deve ser disponibilizado o aconselhamento e o seguimento clnico e serolgico apropriados.

10.4 Infeco por Neisseira meningitidis A N. meningitidis pode ser transmitida atravs das secrees respiratrias. As infeces ocupacionais so raras mas, dada a gravidade da doena, justifica-se a quimioprofilaxia apropriada quando tiver havido contacto prximo entre doentes e profissionais. O contacto prximo definido como contacto directo boca-a-boca, como no caso de tentativas de ressuscitao. A profilaxia recomendada inclui uma das seguintes: rifampicina (600 mg, duas vezes ao dia, durante dois dias), uma dose nica de ciprofloxacina (500mg) ou uma dose nica de ceftriaxona (250mg) IM.

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10.5 Mycobacterium tuberculosis (6) A transmisso nos profissionais hospitalares ocorre atravs dos ncleos de gotculas aerotransportadas, geralmente de doentes com tuberculose pulmonar. A associao de tuberculose infeco VIH e tuberculose multi-resistente, actualmente constituem uma preocupao. No caso de exposio dos profissionais de sade, os indivduos em que se verifica uma converso do Mantoux ( 10mm de indurao) aps a exposio devem ser considerados para profilaxia com isoniazida, dependendo das recomendaes locais. 10.6 Outras infeces (varicela, hepatite A e E, gripe, tosse convulsa, difteria e raiva) (1) A transmisso destes microrganismos rara mas devem existir polticas para abordar a exposio dos profissionais. Recomenda-se a vacinao dos profissionais contra a varicela e a hepatite A. A vacina da gripe deve ser administrada anualmente. A vacina contra a raiva pode ser apropriada, nalgumas instituies, em pases onde existe raiva endmica. Referncias
1. CDC guidelines for infection control in hospital personnel. Am J Infect Control, 1998, 26:289354 or Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438473. 2. Bouvet E. Risk for health professionals of infection with human immunodeficiency virus. Current knowledge and developments in preventive measures. Mdecine et Maladies Infectieuses, 1993, 23:2833. 3. Health Canada. An integrated protocol to manage health care workers exposed to bloodborne pathogens. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 2: iiii, 114; iiii, 116. 4. Health Canada. Preventing the transmission of bloodborne pathogens in health care and public services. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 3: ivii, 143; ivii, 152. 5. AIDS/TB Committee of the Society of Health Care Epidemiology of America. Management of health care workers infected with hepatitis B virus, hepatitis C virus, human immunodeficiency virus or other bloodborne pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:347363.

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ANEXO 1 LEITURAS RECOMENDADAS

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Outras
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