Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crnica, sistmica que tiene sus manifestaciones ms prominentes en las articulaciones

diartrodiales. Comprende una amplia gama de caractersticas, desde la enfermedad progresivamente crnica con grados variables de destruccin articular hasta las manifestaciones extra-articulares clnicamente evidentes. El nombre artritis reumatoide proviene del trmino fiebre reumtica, una enfermedad que incluye dolor de las articulaciones y que deriva del griego rheumatos (flujo). El sufijo oide (parecido) completa la idea que la enfermedad es parecida a la fiebre reumtica. La primera descripcin reconocida de la enfermedad fue hecha en 1800 por Augustin Jacob Landr-Beauvais (1772-1840) de Pars. Demogrficamente, la AR es la forma ms comn de artritis inflamatoria y afecta aproximadamente 0.5 a 1% de la poblacin mundial, con un impacto econmico comparable con el de la enfermedad arterial coronaria. Las tasas ms elevadas de prevalencia estn entre los 40-60 aos, con mayor frecuencia en mujeres La etiologa de AR se desconoce aunque parece que factores genticos, infecciosos, ambientales y hormonales estn involucrados en vas relacionadas y complejas. Stastny y Cols identificaron un gene asociado a la AR en el grupo polimrfico de genes del complejo mayor de histocompatibilidad; encontraron que aproximadamente 70% de pacientes blancos con AR clsica, comparados con solo 28% de pacientes sin AR expresaban HLA-DR4. Se han identificado alelos asociados especficamente a la AR, los cuales tienen una secuencia particular en el gene DRB 1 que codifica un aminocido llamado epitope compartido. Ms de la mitad de los pacientes con AR tienen un comienzo insidioso; los sntomas prodrmicos incluyen fatiga, anorexia, prdida de peso, malestar general y rigidez articular generalizada, acompaados de sntomas articulares a lo largo de un periodo de varias semanas a meses. En un tercio de los pacientes el inicio es rpido, con desarrollo de pocos das a semanas. La mayora de los enfermos tienen al principio oligoartritis (compromiso de menos de seis articulaciones) la que a menudo es asimtrica. Las articulaciones ms afectadas son muecas, Metacarpofalngicas (MCF), Interfalngicas Proximales (IFP), Metatarsofalngicas (MTF) y rodilllas. Cuando la enfermedad ha tenido larga evolucin se producen deformidades tpicas, que no son exclusivas de la enfermedad: deformidad en cuello de cisne y deformidad en botonero; otros hallazgos son la presencia de desviacin cubital de los dedos y la subluxacin de MCF. La AR es una enfermedad sistmica por lo que tambin presenta manifestaciones extraarticulares; la ms frecuente de stas es el ndulo reumatoide, que ocurre en 20 a 35% de los pacientes, se localiza principalmente en superficies extensoras de antebrazos, pero se ha descrito su presencia en mltiples sitios. El diagnstico diferencial incluye principalmente Lupus Eritematoso Generalizado (LES), ya que clnicamente la artritis puede ser indistinguible; osteoartrosis, la cual predomina en pacientes mayores y la deformidad que ocasiona es diferente ya que tambin afecta diferentes reas articulares, que incluyen IFP, IFD y primera carpometacarpiana. La gota es tambin parte del

diagnstico diferencial, sobre todo cuando ya hay mltiples tofos y existen ataques poliarticulares. Estos frmacos incluyen cloroquina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, D-penicilamina, sales de oro, metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina y recientemente se ha agregado a la lista la leflunomida. El uso de algunos de estos medicamentos debe ser bajo rigurosa evaluacin en particular a cada paciente, idealmente bajo la coordinacin de un mdico reumatlogo. El ACR ha publicado una serie de guas para el manejo de la AR (8) y la monitorizacin de los medicamentos utilizados en el tratamiento (9). As mismo, de acuerdo con la severidad del cuadro podra elegirse alguno de estos RARME. La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden utilizarse en casos de leve a moderados, la sulfasalazina en casos moderados-severos y el metotrexato en casos severos. Historia del progreso de los tratamientos ODell en 1996 publica un estudio randomizado, doble ciego controlado de dos aos de duracin. El objetivo primario del estudio era establecer el porcentaje de respuesta ACR 50 en pacientes con una artritis reumatoidea (AR) establecida con los siguientes tres esquemas: 1) metotrexate; 2) metotrexate y sulfasalazina; 3) metotrexate, sulfasalazina e hidroxicloroquina. Despus de 2 aos la respuesta ACR 50 fue 77% con el esquema triasociado, 40% biasociado, 33% monoterapia con metotrexate En el 2002, ODell, despus de haber demostrado la eficacia del esquema triasociado publica un estudio randomizado, doble ciego controlado de dos aos de duracin, con el objetivo de determinar si se requiere la triple asociacin. El objetivo primario fue comparar el porcentaje de falla teraputica entre los siguientes esquemas: 1) metotrexate e hidroxiclorquina, 2) metotrexate y sulfasalazina, 3) metotrexate, sulfasalazina e hidroxicloroquina. Define como falla teraputica no alcanzar una respuesta ACR 20. A los 2 aos se logr una respuesta ACR 20 en el 78% con el esquema triasociado, 60% con el esquema metotrexate e hidroxiclorquina y 49% con metotrexate y sulfasalazina. Mttnen y colaboradores publican en 1999 el estudio FIN-RACo. El objetivo del estudio era comparar la eficacia del esquema triasociado (metotrexate, sulfasalazina e hidroxicloroquina) con respecto a la monoterapia con sulfasalazina o metotrexate, en pacientes con artritis reumatoide temprana (menos de 2 aos de evolucin). Al final del estudio 37% de los pacientes con el esquema triasociado alcanz los criterios de remisin, con la monoterapia se logr la remisin en 18% de los casos, diferencia estadsticamente significativa En el ao 2004 Grigor y colaboradores publican el estudio TICORA, el cual consiste en comparar la estrategia de guiar en forma estricta la terapia segn la respuesta obtenida con el manejo rutinario del paciente ambulatorio El esquema teraputico se iniciaba con monoterapia a base de metotrexate o sulfasalazina. Si a los tres meses no haba logrado el objetivo se continuaba al esquema de triple asociacin de metotrexate, sulfasalazina e hidroxicloroquina. Al ao se compararon ambos esquemas segn

remisin EULAR. El grupo en control estricto logr una remisin EULAR del 65%, mientras que el grupo en tratamiento rutinario alcanz una remisin en el 16%. Siguiendo la misma estrategia de un control estricto, el estudio BeSt publicado en el 2005, comparan el resultado clnico y radiolgico de cuatro esquemas teraputicos diferentes. 1. Monoterapia secuencial (Inicia con metotrexate, se contina escalonadamente con sulfasalazina, leflunomida, metotrexate ms infliximab, sales de oro, metotrexate ms ciclosporina y prednisona, azatioprina ms prednisona). 2. Terapia combinada en Step up (Inicia con metotrexate, luego se asocia sulfasalazina, luego hidroxicloroquina, luego prednisona sino responde se cambia a metotrexate ms infliximab, metotrexate ms ciclosporina ms prednisona, leflunomida, sales de oro, azatioprina ms prednisolona). 3. Terapia combinada desde el inicio con dosis altas de prednisolona (Inicia con metotrexate ms sulfasalazina ms dosis descendentes de prednisolona, el siguientes pasos metotrexate ms ciclosporina ms prednisolona, metotrexate ms infliximab, leflunomida, sales de oro, azatioprina ms prednisolona). 4. Terapia combinada con anti-TNF (Inicia con metotrexate ms Infliximab se continua con sulfasalazina, leflunomida, metotrexate ms ciclosporina ms prednisona, sales de oro, azathioprina ms prednisona), con el objetivo de determinar la estrategia ptima para prevenir el dao articular a largo plazo y el menor deterioro funcional. 5.