SEIEM

"2013. Ao del Bicentenario de Los Sentimientos de la Nacin"

UNIVERSIDAD PEDAGGICA NACIONAL
UNIDAD 151 TOLUCA
LICENCIATURA EN PEDAGOGA
SOLICITUD DE PREINSCRIPCIN PARA PROGRAMAS ESCOLARIZADOS
INGRESO AL CICLO ESCOLAR 2013 - 2014
LUGAR: UPN 151 Toluca

FECHA: Toluca, a _____ de _____________ de 2013.

1. DATOS PERSONALES:

FOTO
___________________
APELLIDO PATERNO

_______________________
APELLIDO MATERNO

______________________
NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ SEXO: ___________

EDAD: ________

ESTADO CIVIL: __________________ CURP: _______________________

ENTIDAD DE NACIMIENTO: ______________________
2. DOMICILIO PARTICULAR:
CALLE: ___________________________________________________________________________________
COLONIA O LOCALIDAD: ____________________________________________________________________
MUNICIPIO: ________________ C.P. _______ TEL. CASA (LADA) ______________ CEL. ________________
E-MAIL: ___________________________________
3. DATOS ACADMICOS:
INSTITUCIN DONDE ESTUDI EL BACHILLERATO: ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PROMEDIO DE BACHILLERATO: ___________ ENTIDAD DONDE LO ESTUDIO: ______________________
4. CARTA RESPONSIVA:
Por medio de la presente me comprometo a cumplir con las normas de Control Escolar para licenciatura,
modalidad escolarizada, de la Universidad Pedaggica Nacional, y estoy de acuerdo que de salir favorecido en
el proceso de seleccin debo entregar el certificado de bachillerato original debidamente legalizado y firmado,
con promedio mnimo de 7.0; asimismo, en caso de que se encontrara durante o despus del trmite de ingreso,
que algn dato o requisito de los solicitados en la convocatoria fue proporcionado con falsedad, o que el
certificado de bachillerato es apcrifo (carente de validez oficial o falso), ser motivo de cancelacin del proceso,
y ni la Institucin ni el organismo se responsabilizan por la devolucin del pago ni se comprometen a inscribirme
en el programa sealado.

________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

________________________
DE EDUCACIN
FIRMA DE QUIEN SECRETARA
RECIBE

SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MXICO

DIRECCIN DE EDUCACIN SUPERIOR

AGRIPN GARCA ESTRADA NO. 1306, SANTA CRUZ AZCAPOTZALTONGO, TOLUCA, ESTADO DE MXICO, C.P. 50030 TELS: (01 722) 279 77 00 ,
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