2010

HISTORIA CLNICA

Luis AleJandro Huerta Figueroa Dr. Juan Toscado Traumatologa y Ortopedia 11/06/2010

Nombre: Gilberto Daniel Valadez Edad: 19 aos Edo Civil: soltero Escolaridad: Tercero de secundaria

Ocupacin: Repartidor Religin: Catlico Originario y Residente: Guadalajara, Jalisco

Motivo de Consulta Dolor Deformidad y sangrado en extremidad inferior izquierda Politraumatismos

PEPA El paciente refiere que el 27 de mayo del 2010 entre las 14 y 15 hrs circulaba en motocicleta, y al estar parado en un semforo una camioneta lo impacto, el cual le causa perdida del conocimiento por un tiempo aproximando de 30 minutos, fue llevado a urgencias de cruz verde donde se redujeron fractura y posteriormente fue trado al Hospital Fray Antonio Alcalde AHF Abuela Materna con HTA, Abuela Paterna con DM APNP El Paciente niega uso de tabaco, niega toxicomanas, niega tatuajes, y es bebedor ocasional a razn de una copa por mes desde hace un aos aproximadamente, alimentacin buena en cantidad y calidad, vivienda urbana con todos los servicios de agua, luz y drenaje APP Fue hospitalizado anteriormente por fractura expuesta, causada por atropellamiento, sin complicaciones, niega cirugas y transfusiones previas, niega enfermedades crnico degenerativas, niega alergias a alimentos y/o medicamentos

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Respiratorio/Cardiovascular: sin datos patolgicos Digestivo: sin datos patolgicos Endocrino: sin datos patolgicos Musculo Esqueltico: Dolor en extremidad inferior izquierda, lesin en hipocondrio derecho, mltiples lesiones en ambas extremidades las cuales le producen dolor Genito-Urinario: sin datos patolgicos

Hematopoyetico-Linfatico: sin datos patolgicos Piel y Anexos: mltiples lesiones en extremidades superiores e inferiores Neurolgico y Psiquitrico: sin datos patolgicos

Exploracin Fsica Paciente consiente, tranquilo cooperador, Glasgow de 15,pupilas isocoricas, normoreflexicas en buen estado general, con mltiples heridas en dermis en proceso de cicatrizacin, buena coloracin de piel y tegumentos sin aparente infeccin, cuello cilndrico con ligero dolor a la movilizacin, crneo normocefalo, adecuada implantacin de cuero cabelludo, trax con adecuada amplexion y amplexacion, campos pulmonares bien ventilados, con presencia de ritmos cardiacos rtmicos, sin presencia de soplos agregados, abdomen plano, depresible, no doloroso a la palpacin, extremidad inferior derecha con presencia de herida de aproximadamente 7 cm, con sutura y presencia de edema Dx Fractura de Tibia Expuesta Plan de Estudio BH Rx AP y Lateral de Extremidad Inferior Izq, y Rx plvica y de crneo Hospitalizacin Reduccin Manejo

BH
Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Vol. Glob. Med Hem. C. Media RDW Plaquetas Plaquetrocito Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Neutrofilos Totales Tiempo de Protrombina Testigo INR PT% RATIO FIBRINOGENO GLUCOSA SANGUNEA UREA BUN CREATININA SERICA 3.91 millon/ul 12.35 g/dl 35.37 % 90.56 fl 34.93 11.4% 253.3 miles/ul 0.197% 7.10 milles/Ul %21.40 1.52% %9.37 0.67% %4.82 0.34% %63.68 4.52% 11.7 12.2 0.94 103 0.96 773 mg/dl 94 36.38 mg/dl 17 mg/dl 1.1 mg/dl

Tx Reduccin Ciruga

Rx Pos-Qx