INTRODUCCIN El proceso de atencin de enfermera (P.A.E) es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera.

Tiene el objetivo de que por medio de su realizacin se brinden cuidados personales al paciente de acuerdo a su necesidad y patologa. El P.A.E est compuesto por cinco pasos muy indispensables los cuales son: 1. Valoracin: Es la primera fase del procesos de atencin de enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen al paciente, su familia y entorno. 2. Diagnostico de enfermera: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. 3. Planificacin: Es el desarrollo de estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas as como para proporcionar la salud. 4. Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. 5. Evaluacin: Es la comparacin de las respuestas del paciente, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos en el proceso de atencin de enfermera. Para llevar a cabo la realizacin del proceso de atencin en enfermera se ha seleccionado a la paciente A.A.C.P que se encuentra internado en el hospital G.N.C y residen en el distrito de Chitr.

JUSTIFICACION

El propsito de la realizacin de este Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es porque en los ltimos tiempos se ha incrementado la incidencia de neumona en nuestro pas debido a grandes factores predisponentes que est llevando a cabo el ser humano, la edad, la existencia de enfermedades de base y factores climticos en funcin de la poca del ao y la zona geogrfica en donde habita. Ya que en la actualidad la neumona por aspiracin es una enfermedad que afecta las vas respiratorias y daa a cualquier tipo de persona adulta o pequea que sea y se puede llegar a complicar los rganos frecuentemente el corazn, el hgado, la pleura. Es por eso que el personal de enfermera debe de conocer las causas y consecuencias de esta enfermedad para proporcionar informacin, los cuidados especiales e individualizados a los pacientes y as hacer menos pesado el lidiar con dicha enfermad, que no solo afecta al paciente si no tambin a la familia que le rodea. Y as proporcionar recomendaciones para tratar de llevar una mejor calidad de vida y cuidados tanto por ella misma como por sus familiares. Esto se lleva a cabo a travs de la realizacin de su plan de alta que consta de indicaciones de como tomar medicamentos, aseo y alimentacin que llevara a cavo en su hogar.

OBJETIVOS

GENERALES Facilitar una mejor atencin directa y completa de acuerdo a las necesidades del paciente. Planificar y ejecutar planes de cuidado al paciente.

ESPECFICOS Conocer el padecimiento del paciente a travs del expediente clnico para el anlisis del mismo. Realizar una valoracin del estado de salud del paciente. Proporcionarle al paciente recomendaciones para el cuidado de su vida diaria en su hogar.

I.

NEUMONIAS La neumona o pulmona es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamacin de los espacios alveolares de los pulmones. La mayora de las veces la neumona es infecciosa, pero no siempre es as. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumona son tratados por mdicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) o neumona extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la neumona nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria transcurridas 48 horas o dos semanas despus de recibir el alta. La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo, y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de padecer neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones. Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rpidamente en el aire, por medio de estornudos, tos y mucosidad; un paciente que ha padecido neumona puede quedar con secuelas de esta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace potencialmente contagioso y las personas ms propensas a contraerla son las que estn en curso de una gripe, un cuadro asmtico, entre otras enfermedades del aparato respiratorio.

1.1

FISIOPATOLOGIA

Los enfermos de neumona infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo herrumbroso o de color marrn o verde, o flema y una fiebre alta que puede ir acompaada de escalofros febriles. La disnea tambin es habitual, al igual que un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo.

Los enfermos de neumona pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, nuseas, vmitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumona pueden causar otros sntomas, por ejemplo, la neumona causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumona provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar nicamente prdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestacin de la neumona puede no ser tpica. Pueden desarrollar una confusin nueva o ms grave, o experimentar desequilibrios, provocando cadas. Los nios con neumona pueden presentar muchos de los sntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente estn adormecidos o pierden el apetito. Los sntomas de la neumona requieren una evaluacin mdica inmediata. La exploracin fsica por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiracin elevada, una presin sangunea baja, un ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de oxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetra o bien por gasometra arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, estn confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atencin inmediata. La exploracin fsica de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansin mermada del trax en el lado afectado, respiracin bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos ms speros provenientes de las vas respiratorias ms grandes, transmitidos a travs del pulmn inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser apagada sobre el pulmn afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumona; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos mdicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente. 1.2 VIRUS Los virus necesitan invadir las clulas para su reproduccin. Normalmente los virus llegan al pulmn a travs del aire, siendo inhalados por la boca o la nariz, o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmn, los virus invaden las clulas de revestimiento de las vas areas y los alvolos. Esta invasin a menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la infeccin

viral provoca ms dao pulmonar. Las clulas blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores qumicos de inflamacin como son las citoquinas, que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos. La combinacin de destruccin celular y el paso de fluidos al alvolo empeora el intercambio gaseoso. Adems del dao pulmonar, muchos virus favorecen a otros rganos y pueden interferir mltiples funciones. La infeccin viral tambin puede hacer ms susceptible al husped a la infeccin bacteriana. Las neumonas virales son causadas principalmente por el virus de la influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El virus del herpes es una causa rara de neumona excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos.

1.3

CLASIFICACION

Las neumonas se pueden clasificar de varias maneras. Patlogos originalmente los clasifican de acuerdo con los cambios anatmicos que se encuentran en los pulmones durante las autopsias. A medida que ms se conoce acerca de los microorganismos causantes de neumona, una clasificacin microbiolgica se levant, y con la llegada de los rayos X, una clasificacin radiolgica. Otro importante sistema de clasificacin es la clasificacin combinada clnica, que combina factores como la edad, factores de riesgo para ciertos microorganismos, la presencia de la enfermedad pulmonar subyacente y enfermedad sistmica subyacente, y si la persona ha estado hospitalizado recientemente.

Los primeros planes de clasificacin Las descripciones iniciales de la neumona se centr en el aspecto anatmico o patolgico del pulmn, ya sea por inspeccin directa en la autopsia o por su apariencia bajo el microscopio.

A''''neumona lobar es una infeccin que slo afecta a un solo lbulo o seccin de un pulmn. La neumona lobular es a menudo debido a Streptococcus pneumoniae''''(''aunque Klebsiella pneumoniae'', tambin es posible.) ''''Neumona multilobar involucra a ms de un lbulo, y con frecuencia causa una enfermedad ms severa. La neumona bronquial afecta a los pulmones en parches alrededor de los tubos (bronquios o bronquiolos). ''Neumona intersticial''consiste en las reas entre los alvolos, y puede ser llamada "neumona intersticial". Es ms probable que sea causada por virus o por bacterias atpicas.

El descubrimiento de los rayos X ha permitido determinar el tipo anatmico de la neumona, sin el examen directo de los pulmones en la autopsia y condujo a la elaboracin de una clasificacin radiolgica. Los primeros investigadores distinguen entre neumona lobar tpicos y atpicos (por ejemplo, Chlamydophila) o neumona viral con la ubicacin, distribucin, y la apariencia de las opacidades que vieron en la radiografa de trax. Ciertos hallazgos radiolgicos se pueden utilizar para ayudar a predecir el curso de la enfermedad, aunque no es posible determinar claramente la causa microbiolgica de una neumona con rayos X solo. Con el advenimiento de la microbiologa moderna, clasificacin basada en el microorganismo causante fue posible. La determinacin de qu microorganismo est causando la neumona de un individuo es un paso importante para decidir el tipo de tratamiento y duracin. Cultivos de esputo, hemocultivos, pruebas en las secreciones respiratorias, y pruebas especficas de sangre se utilizan para determinar la clasificacin microbiolgica. Dado que las pruebas de laboratorio, por lo general toma varios das, la clasificacin microbiolgica no suele ser posible en el momento del diagnstico inicial. Clasificacin combinada clnica Tradicionalmente, los mdicos han clasificado a la neumona por las caractersticas clnicas, dividindolos en "aguda" (menos de tres semanas de duracin) y las neumonas "crnica". Esto es til porque las neumonas crnicas tienden a ser las infecciones bacterianas no infecciosas, o por micobacterias, hongos, o mixtas causadas por la obstruccin de las vas respiratorias. Neumonas agudas se dividen en las bronconeumonas bacterianas clsicas (como por ejemplo''''Streptococcus pneumoniae), las neumonas atpicas (como la neumonitis intersticial de Mycoplasma pneumoniae''''o''Chlamydia pneumoniae''), y la neumona por aspiracin sndromes. Neumonas crnicas, por otra parte, incluyen principalmente los de Nocardia, Actinomyces y Blastomyces dermatitidis, as como las neumonas granulomatosas (Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atpicas capsulatum, Histoplasma y Coccidioides immitis). La clasificacin clnica combinada, ahora el esquema ms comn de clasificacin, los intentos de identificar los factores de riesgo de una persona cuando l o ella viene a la atencin mdica. La ventaja de este esquema de clasificacin respecto a los sistemas anteriores es que puede ayudar a guiar la seleccin de los tratamientos iniciales, incluso antes de que la causa microbiolgica de la neumona que se conoce. Hay dos grandes categoras de neumona en este esquema: la neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial. Un tipo introducido recientemente de neumona asociada a la salud (en los pacientes que viven fuera del hospital que han estado recientemente en contacto con el sistema de salud) se encuentra entre estas dos categoras.

Neumona de la comunidad Neumona extrahospitalaria (CAP) es una neumona en una persona que no haya sido hospitalizado recientemente. CAP es el tipo ms comn de neumona. Las causas ms comunes de la PAC varan segn la edad de una persona, pero incluyen''Streptococcus pneumoniae'', los virus, las bacterias atpicas, y Haemophilus influenzae''''. En general,''''Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona de la comunidad en todo el mundo. Bacterias Gram-negativas causa de la PAC en ciertas poblaciones de riesgo. CAP es la cuarta causa ms comn de muerte en el Reino Unido y el sexto en los Estados Unidos. El trmino "neumona" se ha utilizado para describir un tipo de neumona de la comunidad de menor gravedad (por el hecho de que el paciente puede seguir "caminando" en lugar de requerir la hospitalizacin). Neumona atpica es causada generalmente por las bacterias atpicas neumona por micoplasma. Neumona nosocomial Neumona nosocomial, tambin llamada neumona nosocomial, es la neumona adquirida durante o despus de la hospitalizacin por otra enfermedad o procedimiento con la aparicin por lo menos 72 horas despus del ingreso. Las causas, la microbiologa, el tratamiento y el pronstico son diferentes a los de la neumona extrahospitalaria. Hasta el 5% de los pacientes ingresados en un hospital por otras causas, posteriormente, desarrollar neumona. Los pacientes hospitalizados pueden tener muchos factores de riesgo para la neumona, incluyendo la ventilacin mecnica, la desnutricin prolongada, subyacente enfermedades cardacas y pulmonares, disminucin de la cantidad de cido en el estmago y trastornos inmunes. Adems, los microorganismos se expone una persona en un hospital son a menudo diferentes de los de casa. Adquirida en el hospital microorganismos pueden incluir bacterias resistentes tales como MRSA, Pseudomonas''''''''Enterobacter, Serratia y''''. Dado que los individuos con neumona nosocomial por lo general tienen enfermedades subyacentes y estn ms expuestos a las bacterias peligrosas, que tiende a ser ms letal que la neumona extrahospitalaria. Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es un subconjunto de la neumona nosocomial. VAP es la neumona que ocurre despus de al menos 48 horas de intubacin y ventilacin mecnica. Otros tipos de neumona

El sndrome respiratorio agudo severo (SARS) El SARS es un tipo altamente contagioso y mortal de la neumona, que ocurri por primera vez en 2002, tras los brotes iniciales en China. El SARS es causado por el coronavirus del SRAS, un patgeno desconocido.

La bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BONO)

BONO es causada por la inflamacin de las vas respiratorias pequeas de los pulmones. Tambin es conocida como neumonitis criptognica organizacin (COP).

Neumona eosinoflica Neumona eosinoflica es la invasin del pulmn por los eosinfilos, un tipo particular de glbulos blancos. Neumona eosinoflica ocurre a menudo en respuesta a la infeccin con un parsito o despus de la exposicin a ciertos tipos de factores ambientales.

Qumicos neumona Neumona qumica (generalmente llamada neumonitis qumica) es causada por sustancias qumicas txicas como los pesticidas, que pueden entrar al organismo por inhalacin o por contacto con la piel. Cuando la sustancia txica es un aceite, la neumona puede ser llamado''''pulmona lipoide.

Neumona por aspiracin La neumona por aspiracin (o neumonitis por aspiracin) es causada por la aspiracin de objetos extraos que suelen ser orales o contenido gstrico, ya sea comiendo durante o despus del reflujo o vmito que se traduce en bronconeumona. La inflamacin pulmonar resultante no es una infeccin, pero puede contribuir a una, ya que el material aspirado puede contener bacterias anaerobias u otras causas inusuales de neumona. La aspiracin es la principal causa de muerte entre los pacientes al hospital ya casas de ancianos, ya que a menudo no pueden proteger adecuadamente sus vas respiratorias y puede haber otros perjudicados defensas.

Polvo de la neumona Neumona polvo describe los trastornos causados por la exposicin excesiva a las tormentas de polvo, especialmente durante el Dust Bowl en los Estados Unidos. Con neumona polvo, el polvo se asienta todo el camino hacia los alvolos de los pulmones, dejar que los cilios en movimiento y evitar que los pulmones cada vez se desmonte.

Necrotizante neumona, aunque se superponen con muchas otras clasificaciones, incluye las neumonas que causan necrosis sustancial de las clulas del pulmn, y algunas veces incluso absceso pulmonar. Las bacterias implicadas son bacterias muy comunes anaerbico, con o sin los otros anaerobios facultativos, como Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Tipo 3 neumococo es infrecuente implicados.

Los sntomas de neumona necesitan una evaluacin mdica inmediata. El examen fsico por un mdico puede revelar fiebre o, a veces la temperatura del cuerpo baja, una mayor frecuencia respiratoria, presin arterial baja, ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de oxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre como lo indica el propio pulso oximetra y gasometra arterial. Las personas que estn luchando por respirar, que estn confundidos, o que tienen cianosis (piel azulada) requieren atencin inmediata. El examen fsico de los pulmones puede ser normal, pero a menudo muestra una expansin menor en el pecho en el lado afectado, la respiracin bronquial en la auscultacin con un estetoscopio (sonidos ms duros de las vas respiratorias ms grandes transmite a travs de los pulmones inflamados y consolidada), y estertores (crepitantes) escuch sobre el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser opacada por el pulmn afectado, pero aument en lugar de disminuir la resonancia vocal (que lo distingue de un derrame pleural). 1.4 SINTOMAS

Los sntomas ms comunes de neumona son:

Tos (con algunas neumonas usted puede expectorar una mucosidad amarillenta o verdosa o incluso moco con sangre). Fiebre que puede ser leve o alta. Escalofros con temblores. Dificultad para respirar (puede nicamente ocurrir cuando sube escalas).

Otros sntomas abarcan:

Confusin, especialmente en las personas de mayor edad. Sudoracin excesiva y piel pegajosa. Dolor de cabeza. Inapetencia, baja energa y fatiga. Dolor torcico agudo o punzante que empeora cuando usted respira profundamente o tose.

1.5

TRATAMIENTO La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Normalmente, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolucin. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con

tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada. Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin de tratamiento antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los microorganismos ms comunes que causan neumona en el rea geogrfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumona debe estar basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica en solo el 50 % de las personas, incluso despus de una amplia evaluacin. En el Reino Unido, la amoxicilina y la claritromicina o la eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad; a los pacientes alrgicos a las penicilinas se les administra la eritromicina en vez de amoxicilina. En Estados Unidos, donde las formas atpicas de neumona adquiridas en la comunidad son cada vez ms comunes, la azitromicina, la claritromicina y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera lnea. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez das, pero cada vez hay ms pruebas de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes. Entre los antibiticos para la neumona adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, la tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, las carbapenemas, las fluoroquinolonas y los aminoglucsidos. Estos antibiticos se suelen administrar por va intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. La eleccin de antibiticos vara de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibiticos. Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubacin y ventilacin artificial. La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos solo si se inici un plazo de 48 horas de la

aparicin de los sntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, tambin conocida como influenza aviar o gripe aviar, han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonas virales causadas por el coronavirus del SRAS, el adenovirus, el hantavirus o l para influenza virus. 1.6 PRUEBAS Y EXAMENES

El mdico escuchar crepitaciones o ruidos respiratorios anormales al auscultar el trax con el estetoscopio. Tambin se pueden escuchar otros ruidos respiratorios anormales a travs del estetoscopio o a travs de una percusin (dar golpecitos con los dedos sobre la pared torcica). El mdico probablemente ordenar una radiografa del trax si tiene sospechas de neumona. Usted puede necesitar otros exmenes, como:

Gasometra arterial para ver si est llegando suficiente oxgeno a la sangre en los pulmones. Conteo sanguneo completo para verificar el conteo de glbulos blancos. Tomografa computarizada del trax. Cultivo de esputo para buscar las bacterias o virus que estn causando los sntomas. Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que rodea los pulmones.

1.7 DIAGNOSTICO El diagnstico de neumona se fundamenta tanto en la clnica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de trax (posteroanterior y lateral), analtica sangunea y cultivos microbiolgicos de esputo y sangre. La radiografa de trax es el diagnstico estndar en hospitales y clnicas con acceso a rayos x. En personas afectadas de otras enfermedades (como sida o Enfisema) que desarrollan neumona, la Rx de trax puede ser difcil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnstico diferencial de neumona.

II.

FIBROSIS PULMONAR

Fibrosis pulmonar' es una enfermedad pulmonar intersticial caracterizada por la sustitucin de tejido pulmonar por tejido conectivo. En anlisis radiolgicos se observa presencia de cicatrices en los pulmones. De forma gradual, los alveolos son reemplazados por tejido fibrtico. Al formarse una cicatriz, el tejido se vuelve ms grueso, causando una prdida irreversible de la capacidad de intercambio de gases que disminuye progresivamente la oxigenacin tisular general. La formacin de tejido cicatricial en el tejido conectivo de los pulmones como secuela de cualquier inflamacin o irritacin provocada por algn factor desencadenante puede complicarse hasta la aparicin de infarto pulmonar, absceso o bronquiectasia.

1.1

CAUSAS

La fibrosis pulmonar puede no tener causa conocida, en cuyo caso se denomina fibrosis pulmonar idioptica o puede ser causada por un gran nmero de variables, en cuyo caso, suele remitir al eliminar el factor desencadenante. Algunos de los factores que pueden asociarse al desarrollo de fibrosis pulmonar son los siguientes:

Exposicin a material particulado de asbesto, radiaciones, gases, o humos, polvo de carbn, polvo de algodn y polvo de slice. Tambin la exposicin recurrente a plumas de aves, como las presentes en edredones nrdicos y almohadas con relleno de pluma y plumn. Se cree que la causa es una predisposicin por hipersensibilidad. Ciertos medicamentos como la bleomicina, amiodarona, metotrexato, oro, infliximab, etanercept, adems de la quimioterapia. Enfermedades autoinmunitarias como el lupus, la artritis reumatoidea, la sarcoidosis y la esclerodermia. Ciertas infecciones que puedan desarrollarse en los pulmonares como la tuberculosis.

1.2 SINTOMAS La forma comn se presenta con dificultad respiratoria progresiva con el esfuerzo, inicialmente con ejercicio moderado y poco a poco con ejercicios menores, y tos seca persistente de meses de evolucin. Existe una forma de presentacin aguda que evoluciona en pocas semanas a una insuficiencia respiratoria grave. En la exploracin fsica destaca en un 75-90% de la auscultacin, estertores crepitantes (sensacin de burbujas) en la inspiracin y la existencia de dedos en

palillo de tambor (acropaquias) en porcentaje similar. En casos avanzados aparece hipoxemia, hipertensin pulmonar, fallo del corazn derecho e insuficiencia respiratoria, por lo que es frecuente que el paciente acabe necesitando oxgeno domiciliario. Sin embargo, en ocasiones, el empeoramiento clnico se debe a complicaciones como el cncer de pulmn, el neumotrax, los tromboembolismos pulmonares, e infecciones como la tuberculosis. 1.3 DIAGNOSTICO Tras la evaluacin de la sintomatologa y la exploracin fsica, se requieren pruebas de imagen para el diagnstico de fibrosis pulmonar, aunque la confirmacin se realiza mediante la biopsia pulmonar. La radiografa de trax muestra un patrn de afectacin intersticial de predominio en campos inferiores, que el TAC torcico muestra de forma ms precisa. Asimismo permite diagnosticar estadios precoces y la extensin de la enfermedad. Los anlisis sanguneos no muestran alteraciones especficas, si bien la velocidad de la sangre puede estar elevada, as como determinados anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y el factor reumatoide, todo ello sin ser caracterstico de enfermedad pulmonar. 1.4 TRATAMIENTO El tratamiento consiste en la administracin de corticoides para disminuir la inflamacin pulmonar pero slo el 20% de los casos responden al tratamiento. Aquellos que no responden se les administran inmunodepresores aunque su eficacia no est muy demostrada. En pacientes jvenes con enfermedad rpidamente progresiva debe valorarse la posibilidad de realizar un trasplante pulmonar.

III.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP), tambin denominada Parkinsonismo idioptico o parlisis agitante, es un trastorno neurodegenerativo crnico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva, producido a consecuencia de la destruccin, por causas que todava se desconocen, de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra. Frecuentemente clasificada como un trastorno del movimiento, la enfermedad de Parkinson tambin desencadena alteraciones en la funcin cognitiva, en la expresin de las emociones y en la funcin autnoma. Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su frecuencia, situndose nicamente por detrs de la enfermedad de Alzheimer. Est extendida por todo el mundo y afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del sexto decenio de vida. Sin embargo, adems de esta variedad tarda, existe otra versin precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta aos.

En la actualidad, el diagnstico est basado en la clnica, puesto que no se ha identificado ningn marcador biolgico de esta enfermedad. Por ello, el diagnstico de la misma se apoya en la deteccin de la caracterstica trada rigidez-temblorbradikinesia y en la ausencia de sntomas atpicos, aunque tambin tiene importancia la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de imagen cerebral o de analticas sanguneas. En el ao 1997, la Organizacin Mundial de la Salud estableci que el 11 de abril se celebrara el Da mundial del Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concienciacin de las necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta la fecha escogida al coincidir con el nacimiento de James Parkinson, el mdico britnico que describi por primera vez la parlisis agitante, trmino que l mismo acu. 1. DESCUBRIMIENTO

La enfermedad fue descrita y documentada en 1817 (Essay on the Shaking Palsy) por el mdico britnico Dr. James Parkinson; los cambios bioqumicos asociados fueron identificados en los aos 1960. En la dcada de los ochenta fue identificada la causa subyacente de la enfermedad de Parkinson: la prdida de clulas dopaminrgicas, principalmente a nivel de la sustancia negra. En base a esto se han desarrollado distintos tratamientos, basados en la administracin exgena de L-DOPA como reemplazo a la dopamina faltante, e incluso se han realizado pruebas con el fin de implementar el uso de injertos de clulas dopaminergicas y restituir la funcin de las clulas perdidas por la patologa. El Parkinson es el ejemplo ms comn de una serie de trastornos neurodegenerativos caracterizados por la acumulacin en las neuronas presinpticas de la protena -sinucleina. Casi todas las formas de parkinsonismo son el resultado de la reduccin de la transmisin dopaminrgica en las neuronas de los ganglios basales, parte de las vas dopaminrgicas del cerebro.

2. EPIDEMIOLOGIA Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacin sea cuantitativamente mayor que la incidencia, registrndose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada cien mil habitantes. Segn los estudios auspiciados por el grupo de estudio del Europarkinson, la prevalencia de EP en el continente europeo es de 1,43% en las personas que superan los sesenta aos de edad, aunque se han hecho estimaciones en estados como Espaa o Reino Unido, que exponen que cerca de ciento veinte mil habitantes se ven afectados por esta enfermedad en sendos

pases. En Amrica del Norte la cifra se dispara hasta el milln de pacientes aquejados de EP, estando afectada un 1% de la poblacin que supera los 65 aos. En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta aos, la EP es excepcional y su prevalencia es menor del 1/100000. La incidencia de esta enfermedad empieza a aumentar a partir de los cincuenta aos y no se estabiliza hasta los ochenta, si bien este hecho puede ser resultado de un sesgo de seleccin. Es una enfermedad presente en todas las regiones del mundo y en todos los grupos tnicos, aunque su prevalencia en los individuos de origen caucsico (flucta entre los ochenta y cuatro y los doscientos setenta casos por cada cien mil habitantes) es ms importante que entre los individuos de otros orgenes tnicos donde parece ser que se registran muchos menos casos. A nivel mundial, se ha sugerido la existencia de un patrn de prevalencia que decrece de norte a sur. Por otra banda, varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio rural, especialmente entre los varones. Esto podra ser debido a que la vida en el campo podra incluir diferentes exposiciones medioambientales, como algunas sustancias identificadas en el agua de los pozos o a los pesticidas e insecticidas.

3. EVOLUCION DE LA MORTALIDAD Los estudios sobre la mortalidad en la EP se encuentran limitados por la escasez de precisin de los certificados de defuncin, as como por la confusin diagnstica entre el parkinsonismo idioptico y otros tipos de trastornos neurodegenerativos. Con todo ello, puede establecerse que las tasas de mortalidad por EP son bajas para cualquier estrato de edad y que la edad de la muerte de los pacientes ha ido desplazndose hasta edades ms avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida. Adems, todo parece indicar que el tratamiento con levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes, especialmente durante los primeros aos de la enfermedad. De hecho, y en efecto la mortalidad estandarizada de la EP se situaba en 2,9 antes de haberse producido la introduccin de la levodopa, pues tras la aparicin del frmaco la cifra experiment un colosal descenso que la dej en 1,3, proporcionndole a los pacientes una esperanza de vida que rozaba la normalidad. Sin embargo, una revisin sistemtica del efecto de levodopa en el cambio de la esperanza de vida demostr que la mejora que se haba producido a consecuencia del tratamiento farmacolgico era menor, con una estimacin de la mortalidad estandarizada de 2,1. Cuando se sobreviene la muerte en los pacientes aquejados de EP, esta suele ser debida a una infeccin intercurrente, generalmente torcica, o a un traumatismo producido en alguna de las cadas ocasionadas por la inestabilidad postural. Cabe destacar, que los pacientes con EP tienen una menor probabilidad de fallecer a consecuencia de cncer o de enfermedades cardiovasculares que la poblacin general y de parolito tambin.

1.4

CARACTERISTICAS CLINICAS

El diagnstico puede realizarse en aquellos individuos que presenten al menos 2 de 4 signos cardinales:

Temblor en reposo. Hipertona Muscular (rigidez muscular). Bradicinesia (lentitud en los movimientos voluntarios e involuntarios, pero principalmente dificultad para comenzar y terminarlos). Prdida de reflejos posturales.

El temblor en reposo est presente en ~85 % de los casos de EP. La ausencia de expresin facial, disminucin del parpadeo y del movimiento de los brazos al caminar completan el cuadro clnico.

1.5 MANIFESTACIONES MOTORAS Bradicinesia. Alteracin de la motricidad fina. Micrografa (Estado en que la letra en manuscrita del paciente cada vez se hace ms pequea e ilegible). Hipotona. Sialorrea. (Produccin excesiva de saliva) Temblor en reposo de 4 a 6 Hz. Rigidez muscular. Signo o Fenmeno de la Rueda dentada. Alteracin de la postura. Inestabilidad postural.

No todos los sntomas aparecen en todos los pacientes y la evolucin y progresin de la enfermedad es muy variable segn los casos. El tipo de temblor que aparece en pacientes con enfermedad de Parkinson consiste en una especie de agitacin que aparece cuando el paciente est en reposo pero que disminuye cuando el paciente est realizando alguna actividad o durante el sueo. La enfermedad puede aparecer con una ligera contraccin en la cual el temblor suele afectar al brazo, la mano o los dedos conocido como movimiento de hacer pldoras o movimiento de contar monedas que se caracteriza por un movimiento de desplazamiento hacia adelante y atrs de los dedos pulgar e ndice. Los sntomas de temblor afectan inicialmente un solo lado del cuerpo. La prdida del equilibrio puede hacer que el paciente se caiga y producir lesiones. Esta dificultad y la prdida de la capacidad de mantener la postura se ven afectadas principalmente en la marcha, al girar y al permanecer de pie. Tambin al intentar levantarse o al inclinarse adelante. Es por eso que se recomienda usar un andador o un bastn.

La bradicinesia o lentitud en los movimientos hace que el paciente tenga que esforzar el doble para realizar sus tareas cotidianas porque se ven afectados, sobre todo, los movimientos de precisin como abrocharse los botones o escribir. Cuando la enfermedad avanza puede tener dificultades para levantarse de la silla, darse vuelta en la cama y tiene que caminar lentamente. Suele aparecer una congelacin durante un breve perodo de tiempo cuando est caminando. Como se trata de un trastorno progresivo los sntomas empeoran gradualmente con el tiempo. En general los sntomas se ven agravados por el estrs y las situaciones emocionales que causan ansiedad. la parte psicolgica es muy importante. Los sntomas suelen mejorar con el descanso, el sueo y se utilizan tcnica de relajacin o cualquier estrategia para controlar el estrs y la ansiedad.

1.6 CARACTERISTICAS NO MOTORAS Depresin y ansiedad. Apata Alteraciones cognitivas. Trastornos del sueo. Alteraciones sensoriales y dolor. Anosmia. (Prdida o disminucin del sentido del olfato) Trastornos de la funcin autonmica. A veces los pacientes refieren dolor en las piernas por calambres, fro, ardor o sensacin de entumecimiento y dolor de cabeza (cefalea) o dolor de cintura (lumbar). Las dificultades para dormir se deben a la ansiedad, el dolor o la rigidez muscular. Es fundamental que el paciente duerma bien y realice un buen descanso porque el sueo reparador mejora los sntomas parkinsonianos. El cansancio es un estado de agotamiento fsico y mental muy comn en pacientes parkinsonianos. Puede ser consecuencia de los medicamentos, de la depresin o del esfuerzo extra necesario para realizar las tareas cotidianas y enfrentar los sntomas de la enfermedad. Esto puede ser mejorado con la medicacin adecuada si se identifica cual es la causa que lo provoca. La depresin puede ser causada por la enfermedad o por una reaccin a la misma. Algunos pacientes se deprimen cuando les dan el diagnstico. Los signos de depresin incluyen alteraciones del sueo, de la memoria, del apetito, del inters en la vida social o sexual, prdida de energa o motivacin para ciertas cosas y un concepto negativo de s mismo. Al paciente le cuesta aceptar su estado y se enoja por sus limitaciones. La ansiedad aparece ante cualquier situacin estresante, por no poder realizar las tareas cotidianas como el paciente estaba acostumbrado o por tener que hablar en pblico. La ansiedad puede llegar incluso a provocar mayor inestabilidad, dificultad

para respirar y sudoracin excesiva. Para evitar que esto suceda son de gran ayuda las tcnicas de relajacin. Entre las alteraciones cognitivas suelen aparecer dificultades en la concentracin, la memoria, el pensamiento enlentecido, la capacidad para planificar tareas complejas o para realizar varias tareas a la vez. La contencin emocional de las personas que rodean al paciente es fundamental y un componente clave en la atencin del parkinsoniano pues le proporciona numerosos beneficios. La confusin y las alucinaciones que pueden aparecer son efectos secundarios de la medicacin parkinsoniana y no de la enfermedad misma.

1.7

EFECTOS SECUNDARIOS

La disfuncin autonmica se acompaa de diversas manifestaciones: hipotensin ortosttica, estreimiento, urgencia miccional, sudoracin excesiva, seborrea. La hipotensin ortosttica puede ser ocasionada tanto por la denervacin simptica del corazn como por efecto colateral de la terapia dopaminomimtica. La depresin afecta a aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede presentarse en cualquier momento de evolucin de la enfermedad, sin embargo se debe tener en cuenta que puede ser agravada por la administracin de agentes antiparkinsonianos y psicotrpicos; otras causas de depresin refractaria al tratamiento incluyen: hipotiroidismo,hipogonadismo, dficit de vitamina B12. Los sntomas psicticos (ms que una genuina psicosis se trata de la semiologa de una demencia) afectan a 6 45% de los pacientes, en etapas tempranas incluyen alucinaciones visuales, aunque la depresin y la demencia son los principales desencadenantes de la psicosis, tambin lo es la administracin de agentes dopaminrgicos, anticolinrgicos, amantadina, selegilina.

1.8

ETIOLOGIA

Un grupo de investigadores alemanes y espaoles, con Francisco Pan-Montojo a la cabeza ha publicado un artculo en la revista "Scientific Reports" confirmado la relacin directa entre la exposicin crnica a pesticidas y el Parkinson, y la protena implicada en la progresin de la enfermedad. Segn Francisco Pan-Montojo: Hemos descubierto el mecanismo con el cual los pesticidas inducen la propagacin y el inicio de la patologa de Parkinson en ratones. Hemos verificado que slo con que el pesticida (en este caso rotenona) acte sobre el intestino, ya no hace falta que llegue a la sangre ni nada, sino que slo actuando en el intestino ya hace que se detone todo el proceso

Este descubrimiento abre la va para el diagnstico precoz del prkinson a partir de la deteccin de la protena alterada y para el desarrollo de frmacos que inhiban la accin de la protena e impidan la progresin de la enfermedad. Pan-Montojo ya est trabajando en el diseo de un frmaco en colaboracin con la Universidad de Mnich. Han surgido mltiples hiptesis patognicas. Entre las mejor fundamentadas se encuentran las que implican un factor txico, hasta ahora desconocido, y factores genticos. Independientemente de cual sea la causa ltima, se conocen diversos procesos probablemente implicados en la produccin del dao neuronal. Entre ellos la formacin de radicales libres. Estos son compuestos inestables debido a que carecen de un electrn. En un intento por reemplazar el electrn que falta, los radicales libres reaccionan con las molculas circundantes (especialmente metales tales como el hierro), en un proceso llamado oxidacin. Se considera que la oxidacin ocasiona dao a los tejidos, incluidas las neuronas. Normalmente, losantioxidantes, productos qumicos que protegen a las clulas de este dao, mantienen bajo control el dao producido por los radicales libres. Las pruebas de que los mecanismos oxidativos pueden ocasionar o contribuir a la enfermedad de Parkinson incluyen el hallazgo de que los pacientes con la enfermedad tienen niveles elevados de hierro en el cerebro, en especial en la materia gris, y niveles decrecientes de ferritina, que sirve como mecanismo protector rodeando o formando un crculo alrededor del hierro y aislndolo. Otros cientficos han sugerido que la enfermedad de Parkinson puede ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las neuronas dopaminrgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposicin a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera, hipotticamente, ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teora tiene entre sus apoyos el hecho de que algunas toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6, -tetrahidropiridina (MPTP) inducen sntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson as como lesiones en las neuronas de la materia gris en los seres humanos y en animal. Sin embargo, hasta la fecha, ninguna investigacin ha proporcionado prueba definitiva de que una toxina sea la causa de la enfermedad. Una teora relativamente nueva explora el papel de los factores genticos en el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. De un 15 a un 25 por ciento de los pacientes de Parkinson tienen un familiar cercano que ha experimentado sntomas de Parkinson. Despus de que los estudios en animales demostraran que MPTP interfiere con el funcionamiento de las mitocondrias dentro de las clulas nerviosas, los investigadores se interesaron en la posibilidad de que

el deterioro en el ADN de las mitocondrias puede ser la causa de la enfermedad de Parkinson. Lasmitocondrias son orgnulos esenciales que se encuentran en todas las clulas animales que convierten la energa de los alimentos en combustible para las clulas. Por ltimo, otra teora propone que la enfermedad de Parkinson ocurre cuando, por causas desconocidas, el desgaste de las neuronas productoras de dopamina normal, relacionado con la edad, se acelera en ciertas personas. Esta teora se sustenta en el conocimiento de que la prdida de mecanismos protectores antioxidativos est asociada con la enfermedad de Parkinson y el envejecimiento. Muchos investigadores creen que una combinacin de estos cuatro mecanismos - dao oxidativo, toxinas ambientales, predisposicin gentica y envejecimiento acelerado - finalmente se identificarn como causas de esta enfermedad. Una lista de referencia de los genes y los factores de riesgo, junto con un anlisis Kegg vas de candidatos gen de susceptibilidad est disponible en esta base de datos Varias de las vas genticas pueden estar directamente relacionados con los factores de riesgo ambientales, por ejemplo, el metabolismo de la toxina p450 vas, la entrada de patgenos o inmune vas, lo que sugiere que pueden actuar en sinergia o condicin efectos de cada uno. (con traduccin).

1.9

DIAGNOSTICO

El diagnstico de EP, que es generalmente clnico, puede llegar a revestir una gran complejidad. Esta dificultad en la diagnosis es corriente que aparezca en los primeros estadios de la enfermedad, cuando los sntomas que el paciente presenta pueden ser atribuidos a otros trastornos. Consecuencia directa de este hecho es la elaboracin de diagnsticos errneos. Es importante dentro de la semiologia de la enfermedad de Parkinson, realizar un exhaustivo interrogatorio para averiguar otras posibles causas que diferencien a la enfermedad de Parkinson con otros posibles sndromes extrapiramidales, ya que de inicio no existe una diferencia clara en el diagnstico por las caractersticas clnicas que son compartidas por otros trastornos del movimiento. No existe ninguna prueba de laboratorio o estudio radiolgico que permita diagnosticar la enfermedad, aunque algunas empresas de diagnsticos genticos s que ofrecen test para la secuenciacin de los genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4 altamente relacionados con la enfermedad, aunque la deteccin de mutaciones en estos genes no determina terminantemente el futuro desarrollo de la enfermedad en el individuo. Este tipo de pruebas estn dirigidas a familias con alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y que los enfermos en su gran mayora presentaran alguna mutacin concreta en alguno de estos genes

SPARK. En estos casos se podra secuenciar en alguno de sus descendientes el gen en el cual se presenta la mutacin familiar, aunque aun as, la existencia o no de la mutacin no asegura la presencia de la enfermedad. Con todo esto ni siquiera es recomendable realizar este tipo de secuenciaciones si no se ha presentado previamente ningn sntoma de la enfermedad, al ser una enfermedad grave y actualmente sin cura, los pacientes rara vez prefieren no saber su futuro con respecto al Parkinson. Tambin es frecuente que se realicen analticas sanguneas con el objetivo de descartar otros posibles trastornos, como el hipotiroidismo (al igual que EP, conlleva una ralentizacin en los movimientos), una disfuncin heptica o patologas autoinmunes. Por otra parte, las tcnicas de imagen cerebral, como son la resonancia magntica, la tomografa por emisin de positrones o la tomografa por emisin de fotn nico, son eficaces a la hora de excluir otras dolencias que desencadenen sntomas parecidos a los de EP, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral. Resulta habitual que los facultativos formulen preguntas al paciente con las que pretenden dilucidar si este consumi alguna clase de estupefaciente o si estuvo expuesto a virus o toxinas medioambientales, para as determinar si un factor especfico pudo haber sido la causa de un parkinsonismo. Es objeto de observacin la actividad muscular del paciente durante un periodo de tiempo, pues con el avance de la enfermedad los trastornos motores especficos se vuelven ms evidentes. Un indicativo diagnostico suele ser la prueba teraputica, que consiste en la aplicacin de terapia farmacolgica con Levodopa (que es considerado el frmaco de eleccin en el tratamiento de enfermedad de Parkinson) por al menos 30 das observando de cerca la evolucin del paciente. Se considera prueba Positiva si responde radicalmente al tratamiento con Levodopa y se considera negativa si no existe respuesta en absoluto. La prueba teraputica con Levodopa suele ser confirmatoria si se sospecha la enfermedad; sin embargo si la prueba resulta negativa el mdico tendr que seguir investigando otras probables causas del trastorno o realizar estudios de mayor profundidad como los marcadores genticos.

2.0

TRATAMIENTO

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en mejorar, o al menos mantener o prolongar la funcionalidad del enfermo durante el mayor tiempo posible. En la actualidad, el tratamiento puede ser de tres tipos (aunque son viables combinaciones): farmacolgico, quirrgico y rehabilitador. Tratamiento farmacolgico Muchos de los sntomas caractersticos de la enfermedad de Parkinson son debidos a una deficiencia de dopamina en el cerebro, pero el suministro de este neurotransmisor al paciente con el objetivo de reponer las reservas agotadas no resulta eficaz, puesto que la dopamina no puede pasar deltorrente sanguneo al cerebro. Por ello, los frmacos que se emplean en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (frmacos anti-parkinsonianos) usan otras vas para restituir de forma temporal la dopamina en el citado rgano o bien, imitan las acciones de la misma. Pese al optimismo reinante en un principio, ninguno de los frmacos usados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson acta sobre la progresin de la enfermedad. En la actualidad, los frmacos ms usados son levodopa y varios agonistas de dopamina, aunque tambin tienen cierta relevancia otros como la selegilina (inhibidor de la MAO-B), la amantadina (liberador de dopamina) o la benzatropina (antagonista del receptor muscarnico de la acetilcolina)

Levodopa La levodopa, un frmaco oral que se introdujo en 1967 para tratar afecciones tales como la bradicinesia, la rigidez o el temblor, es el frmaco anti-parkinsoniano que reporta una mayor eficacia en la actualidad. Generalmente se combina con carbidopa o benseracida, logrndose con esto una reduccin en las dosis

necesarias y un amortiguamiento de los efectos secundarios perifricos. La estructura que la levodopa presenta permite que esta penetre en el cerebro, donde se sobreviene la transformacin en dopamina, aunque cuando se administra En torno a un 80% de los pacientes tratados con levodopa manifiesta una mejora inicial, sobre todo en lo referido a rigidez e hipocinesia, mientras que un 20% de las personas llega a recuperar por completo la funcin motora. Agonistas dopaminrgicos La efectividad de los agonistas de la dopamina sobre el control de los sntomas, especialmente sobre la bradicinesia y la rigidez, es sensiblemente menor que la de la levodopa, pero esto queda en parte compensado por una vida media ms larga y una menor incidencia de desarrollo de fenmeno encendido-apagado y discinesias. Con la excepcin de la cabergolina, el resto pueden usarse en monoterapia o asociados a levodopa. La utilizacin de estos frmacos se est extendiendo cada vez ms como tratamiento nico en los estadios tempranos de la enfermedad de Parkinson, siempre y cuando no se presente un predominio de temblor, con la finalidad de retrasar lo mximo posible la introduccin de levodopa. La bromocriptina, un derivado de los alcaloides del Claviceps purpurea, es un potente agonista de la dopamina en el sistema nervioso central. Inhibidor de laadenohipfisis, fue usado inicialmente para tratar afecciones como la galactorrea o la ginecomastia, pero con posterioridad fue constatada su eficacia en la enfermedad de Parkinson. Su accin se prolonga ms en el tiempo que la de la levodopa, de modo que no es necesario administrarla con tanta frecuencia. Se esperaba que la bromocriptina fuese eficaz en aquellos pacientes que dejasen de responder a levodopa por prdida de neuronas dopaminrgicas, pero este hecho todava no ha sido confirmado. Entre sus efectos adversos sobresalen las nuseas y vmitos, pero tambin se pueden presentar otros tales como congestin nasal, cefalea, visin borrosa o arritmias. Otros agonistas dopaminrgicos son la lisurida, cuyos efectos adversos son parecidos a los de la bromocriptina, su administracin es parenteral y actualmente no est aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson en EUA, solo en Europa; la pergolida, que es el ms potente y uno de los que ms vida media presenta, sin embargo este medicamento fue retirado en marzo del 2007 del mercado estadounidense por su asociacin con valvulopatas cardiacas; el pramipexol, un compuesto no ergolnico que produce efectos clnicos de importancia sobre el temblor y la depresin; el ropirinol, que al igual que el anterior es un compuesto no ergolnico, pero a diferencia de este puede causar crisis de sueo; y la cabergolina, que es un derivado ergolnico, con una larga semivida de eliminacin que permite administracin nica diaria. Cabe destacar que los tres ltimos agonistas de los receptores de dopamina son los que ms recientemente se han introducido en el panorama farmacolgico.

Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina La selegilina es un inhibidor de la MAO selectivo para la MAO-B, que es la predominante en las zonas del sistema nervioso central que tienen dopamina. Con la inhibicin de la MAO-B se consigue proteger a la dopamina de la degradacin intraneuronal, as que en un principio este frmaco fue utilizado como un complemento de levodopa. Tras descubrirse la participacin de la MAO-B en la neurotoxicidad, se plante la posibilidad de que la selegilina podra tener efecto neuroprotector retrasando la progresin de la enfermedad. Liberadores presinpticos de dopamina: amantadina El descubrimiento accidental en 1969 de que la amantadina resultaba beneficiosa en la enfermedad de Pakinson, propici que esta dejase de ser usada nicamente como un frmaco antiviral, que era para lo que haba sido concebida. Aunque los cientficos no conocen con exactitud cmo acta, han sido propuestos numerosos posibles mecanismos de accin partiendo de pruebas neuroqumicas que indican que incrementa la liberacin de dopamina, inhibe la recaptacin de aminas o ejerce una accin directa sobre los receptores de dopamina. Con todo ello, estudios recientes han sacado a la luz que inhibe la accin del glutamato, una sustancia qumica cerebral que provoca la generacin de radicales libres. Adems de no ser tan eficaz como la levodopa o la bromocriptina, la accin de la amantidina se ve disminuida con el transcurso del tiempo. En contraposicin a esto, sus efectos secundarios son cualitativamente similares a los de la levodopa, pero ostensiblemente menos importantes. Actualmente hoy se utiliza la amantadina asociada a Levodopa para logar controlar los trastornos motores, especialmente la discinecia y prolongar la vida til de la Levodopa. Tratamiento quirrgico A mediados del siglo XX, la neurociruga era el mtodo que con ms frecuencia se utilizaba para tratar el temblor y la rigidez caracterstica de los pacientes aquejados de la enfermedad de Parkinson, pero el problema se hallaba en que no siempre se tena xito en las intervenciones quirrgicas y en las complicaciones de gravedad que solan surgir. Con este panorama, el uso de la ciruga se vio reducido a partir de 1967 con la introduccin en el mercado de la levodopa, un tratamiento alternativo que proporcionaba ms seguridad y eficacia. Pero con el avance tecnolgico experimentado en estos ltimos aos, se han logrado conseguir novedosas tcnicas de imagen cerebral que han permitido mejorar la precisin quirrgica, recuperando la neurociruga su popularidad como tratamiento para algunas personas con

enfermedad de Parkinson que por diversos motivos, ya no responden al tratamiento con frmacos. Trasplante nervioso Fue la enfermedad de Parkinson la primera enfermedad neurodegenerativa en la que se intent realizar un trasplante nervioso en 1982, siendo este un hecho que alcanz una notable repercusin meditica. Tratamiento rehabilitador Es importante que los pacientes realicen ejercicio de manos. Si con el tratamiento farmacolgico se consigue que los pacientes mejoren en cuanto a los sntomas motores se refiere, no sucede lo mismo con el equilibrio, pues este va empeorando a lo largo del transcurso de la enfermedad. De hecho, se han llevado a cabo varios estudios que demostraron que no se experimentan cambios en el equilibrio global en pacientes con enfermedad de Parkinson en relacin con la administracin del tratamiento farmacolgico.

A. ANALISIS DEL CASO

La seora de iniciales A.A.C.P. es una paciente de nacionalidad Panamea, de 82 aos, residente de la Provincia de Herrera, Distrito de Chitr, culto catlico, que ingresa al hospital G.N.C por medio del servicio de urgencias, en camilla, en compaa del camillero y de su cuidadora, al primer piso en la sala de medicina interna al presentar dificultad respiratoria, hipertermia, disnea, dolor pleural, esputo con secreciones verdes, deshidratacin por lo que fue diagnosticada con: Neumona respiratoria por aspiracin y Fibrosis pulmonar. Esta paciente tambin presenta otras patologas como Enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, hemiparesia derecha como secuela de un ECV.

Se le han realizado cirugas aos atrs como anastomosis, y una reduccin abierta en la seccin del codo, debido a una fractura, La paciente A.A.C.P. estuvo internada en la Clnica S.J.B durante 17 (diecisiete) meses, al sufrir de una fractura de cadera, por lo que fue intervenida quirrgicamente. Durante su estada en la Clnica S.J.B la paciente adquiere una neumona respiratoria por aspiracin, debido a que mientras que digera su dieta se encontraba obnubilada lo que altero el proceso de deglucin de la misma y causo la aspiracin de la dieta a los pulmones, donde posteriormente se desarrollo dicha enfermedad. La seora A.A.C.P se observa con cierto grado de ansiedad, y la cuidadora refiere que no a evacuado hace 8 (ocho) das.

1. VALORACION DE NECESIDADES Necesidad de Respirar normalmente. Esta funcin se encuentra alterada, ya que en esta situacin se instaura una neumona, que es una infeccin microbiana del parnquima pulmonar que ocupa el espacio areo por exudado, que puede provocar dificultad para la respiracin normal o a veces tambin dolor. Necesidad de Movimiento y mantener posturas adecuadas Esta funcin se encuentra alterada ya que la paciente presentan un compromiso respiratorio lo que les dificulta la movilizacin y la actividad, sumado a la limitacin

de la gama de movimiento como consecuencia a secuelas de ECV, la falta de tono, fuerza y masa muscular por la edad elevada de la paciente. Necesidad de Mantener la higiene adecuada. Esta funcin se encuentra alterada ya que se produce una inadecuada higiene de las vas areas por la elevada produccin de secreciones a nivel de boca, trquea o bronquios, la paciente es incapaz de lavar su cuerpo, realizar su higiene personal, y limpieza luego de eliminaciones ya que la hemiparesia se lo impide y la falta de coordinacin motara. Necesidad de Nutricin e hidratacin La cuidadora refiere que la dieta de la paciente est compuesta por todos los grupos de alimentos. La paciente sigue una dieta baja en azucares por la patologa de diabetes mellitus. Toma muy poca agua diariamente y padece de estreimiento. La paciente tiene trastornos con la deglucin. Se observa la piel y mucosas parcialmente deshidratadas. Necesidad de Eliminacin La paciente micciona menos de lo indicado la cuidadora refiere que hace cambio de paal 2 (dos) veces durante la noche. Necesidad de descanso y sueo La cuidadora refiere que la paciente se presenta algo ansiosa durante las noches debido a molestias con la mscara facial que le impide conciliar el sueo. Toma muy pocas horas de descanso debido a los ruidos provenientes de su entorno. Necesidad de Higiene y proteccin de la piel La paciente no puede realizarse la higiene adecuada debido a limitaciones de la gama de movimientos por secuela de ECV, perdida de tono, fuerza y masa muscular relacionado a avanzada edad y presenta necesidad del cuidado de la integridad de la piel debido a que su inmovilidad la deja propensa a padecer de ulceras por presin. Necesidad de evitar peligros Esta necesidad se ve interferida debido a que la avanzada edad de la paciente limita su capacidad perceptiva, dejndola propensa a riesgos en su entorno como lo son la cadas, la limitacin de movimiento aporta a la poca defensa de la paciente frente a su medio ambiente. Necesidad de comunicacin Las secuelas del ECV dejaron a la paciente con limitacin en el habla, lo que le impide comunicarse efectivamente con las personas de su alrededor. Puede ser esta una de las causas de la ansiedad creciente que presenta la paciente.

2. VALORACION DE LOS DATOS BASICOS ANTECEDENTES PERSONALES Y CIRUGIAS Diabetes Mellitus Enfermedad de Parkinson Secuelas de Enfermedad Cerebro Vascular Reduccin abierta Fx.Codo Fx. De cadera ANTECEDESTES FAMILIARES Cardipata: Hermano (Falleci) Hipertensin: Hermana Diabetes Mellitus: Hermana Diabetes Mellitus: Madre (Falleci) Alergias: Niega ANTECEDENTES BIOLOGICOS Apetito: Disminuido Sed: Disminuida Sueo: Disminuido Miccin: Disminuida Deposicin: Disminuida

MEDICAMENTOS INDICADOS Rivotril Amantadina Ambroxol Levofloxacina

 RELIGION Catlica ESTADO EMOCIONAL Ansiosa ACTIVIDAD RESPIRATORIA REGULAR: Disnea, Taquipnea RUIDOS RESPIRATORIOS Estertores Crepitantes Roncantes Sibilante a la auscultacin

B. PLAN DE CUIDADOS
Valorar la calidad de vida permite analizar los sntomas de la paciente, la frecuencia de estos, sus limitaciones en la vida cotidiana y la auto percepcin de la enfermedad, as como los cambios que se producen en respuesta a la teraputica. En la neumona, el estado de salud est alterado. Cuando ingres,

present una importante limitacin en la capacidad de esfuerzo y habilidades motoras, debido a secuelas de otras patologas. Es necesario aplicar el proceso enfermero para garantizar la atencin individualizada de esta paciente, permitiendo as evaluar la calidad de los cuidados prestados y mediante la orientacin y atencin de calidad lograr el restablecimiento de la salud de esta paciente. 1. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICOS REALES Limpieza ineficaz de la va area relacionada con aumento de secreciones Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con la disminucin del tejido pulmonar funcional. Patrn Respiratorio Ineficaz relacionado desequilibrio ventilacin perfusin. Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con tos frecuente. Hipertermia relacionada con la deshidratacin; proceso infeccioso. Alteracin de la mucosa oral relacionada con la sequedad de la boca secundaria a la poca ingesta de lquidos. Alteracin del patrn del sueo relacionado ambiente hospitalario y tos espordica. Alteracin de la nutricin relacionada con falta de apetito. Ansiedad relacionada con procedimiento teraputico molesto (mascara facial).

DIAGNOSTICOS POTENCIALES Riesgo de alteracin de la integridad de la piel relacionado a Inmovilizacin. Riesgo de cadas relacionado a secuelas de ECV problemas de movilidad. Riesgo de cadas relacionado a edad superior a los 65 aos, prdida de masa, tono y fuerza muscular. Riesgo de aspiracin relacionado a depresin de los reflejos nauseosos y
tusgeno, deterioro de la deglucin.

2. EXPLICACION
ENFERMERIA

CIENTIFICA

PARA

LOS

DIAGNOSTICOS

DE

Limpieza ineficaz de la va area relacionada con aumento de secreciones

Cuando una persona tiene neumona, los pulmones no pueden funcionar tan bien como lo hacen habitualmente. Por qu? Porque este tipo de infeccin produce una secrecin y mucosidad que bloquean los alvolos.

Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con la disminucin del tejido pulmonar funcional.
La infeccin en el tejido pulmonar hace que sea ms difcil para el oxgeno llegar a los pulmones, donde puede pasar hacia la sangre. La persona an puede respirar, pero probablemente tiene ms dificultad para hacerlo, especialmente si la neumona afecta ambos pulmones.

Patrn Respiratorio perfusin.

Ineficaz

relacionado

desequilibrio

ventilacin

Los trastornos con disminucin del intercambio ventilacin/perfusin son la causa ms frecuente de las hipoxemias. Si las reas alteradas son muy extensas y quedan pocas reas capaces de ventilar, la situacin equivale a una hipoventilacion alveolar y se agrega hipercapnia.

Alteracin de la nutricin por defecto relacionado con tos frecuente.

La tos frecuente no permite que la paciente pueda ingerir correctamente su dieta, causndole malestar e incomodidad al hacerlo. Tambin es un factor de riesgo de aspiracin.

Hipertermia relacionada con la deshidratacin; proceso infeccioso.

La hipertermia, su efecto beneficioso por tratarse de una respuesta defensiva del husped ante diversas agresiones, en este caso un proceso inflamatorio e infeccioso por agentes patgenos.
Alteracin de la mucosa oral relacionada con la sequedad de la boca secundaria a poca ingesta de lquidos La mucosa oral se muestra deshidratada debido la paciente a tenido muy poca ingesta de lquidos. Alteracin del patrn del sueo relacionado ambiente hospitalario y tos espordica.

El ruido en el ambiente causa alteracin en el patrn de descanso y sueo de la paciente, ya que se muestra ansiosa por este y por algunos tratamientos teraputicos como la mscara facial que le impide sentirse comoda para descansar. La tos hace que la paciente se agite y no pueda conciliar el sueo, desesperndola e interrumpiendo su periodo de descanso. Alteracin de la nutricin relacionada con falta de apetito. La paciente no se siente motivada para comer, ni le agradan los alimentos que se le brindan. La cuidadora le ofrece alimentos que trae de su hogar y la paciente accede muy pocas veces a ingerirlos. Ansiedad relacionada con procedimiento teraputico molesto (mascara facial). La mscara facial causa incomodidad en el rostro a la paciente, ya que siente que le aprieta, lo que produce ansiedad y deseos que quitrsela interrumpiendo la terapia de oxigenacin. La cuidadora verifica junto al personal de salud que la paciente pese a su incomodidad reciba su tratamiento.

Riesgo de alteracin de la integridad de la piel relacionado a Inmovilizacin. La inmovilizacin podra causarle a la paciente ulceras por presin debido a la presin ejercida entre las prominencias seas y la superficie donde descansa. La falta de circulacin sangunea en estas reas podran afectar la integridad de la piel, enrojecindola, causndole la ulcera y dejndola expuesta a agentes infecciosos. Riesgo de cadas relacionado a secuelas de ECV problemas de movilidad. La enfermedad cerebro vascular que sufri la paciente la dejo con limitaciones en la gama de movimientos, lo que implica que no pose la misma habilidad para sostenerse, girar, levantarse, esquivar peligros o evitar caerse agarrndose de alguna superficie. Riesgo de cadas relacionado a edad superior a los 65 aos, prdida de masa, tono y fuerza muscular. La avanzada edad de la paciente le limita las capacidades de percepcin de su entorno e identificacin de peligros. Tambin la falta de tono, masa y fuerza muscular le impide sostenerse, defenderse de peligros, cadas etc.

Riesgo de aspiracin relacionado a depresin de los reflejos

nauseosos y tusgeno, deterioro de la deglucin.

La paciente presenta tos persistente, incluso cuando digiere su dieta, esto le puede causar aspiracin de comida hacia los pulmones, deteriorando mas su estado de salud.

3. RESULTADOS ESPERADOS POR EL NOC