Incidencia de infecciones urinarias en amenaza del parto pretrmino en gestantes.

la

La clnica incluye, aparte de sintomatologa de cistitis, alteracin del estado general, fiebre, sudoracin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. La exploracin fsica suele ser muy demostrativa: la puopercusin lumbar homolateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral. Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomtica y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomtica disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis). Factores predisponentes para la pielonefritis son los clculos uretrales y renales, as como la bacteriuria asintomtica. Complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son las complicaciones respiratorias y el choque sptico (10). El diagnstico clnico se confirma con el urocultivo con > 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en orina. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer tambin cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates. Ahora bien, la incidencia de bacteriuria asintomtica es de un 4 -7%. La gestacin induce una serie de cambios que hacen a la mujer ms sensible a los microorganismos colonizadores del aparato urinario: atona del msculo liso de urter y vejiga (efecto hormonal), compresin uretral por el tero (sobre todo del derecho), disminucin de la capacidad vesical por compresin uterina, modificacin del pH vaginal (17). Todo

ello facilita la colonizacin y posterior multiplicacin de los microorganismos hasta vejiga y rin. Otros a su vez, influyen sobre la farmacocintica de los antimicrobianos y hay que tomarlos en consideracin a la hora del tratamiento: rpido aclaramiento de los frmacos, disminucin de la concentracin plasmtica de protenas, elevacin del metabolismo heptico, descenso de la absorcin oral, incremento de la difusin a travs de la barrera materno-fetal placentaria. La bacteriuria, que es ms frecuente a mayor edad y nmero de partos, surge en el primer trimestre del embarazo, asintomtica y de no eliminarse, produce infecciones sintomticas, sobre todo, pielonefritis en el curso del segundo-tercer trimestre. Adems de este riesgo de infeccin urinaria sintomtica, la bacteriuria induce: anemia, hipotensin, disminucin de funcin renal en la madre y prematuridad, mayor mortalidad e infeccin en el feto. Por todo ello el control microbiolgico de la orina es recomendable durante el embarazo y si aparece bacteriuria confirmada debe tratarse (17). El perodo ms crtico, por el posible efecto teratgeno, son las primeras catorce semanas (fase de organognesis) por lo que s es factible, se pospone el tratamiento. Este se basa en ciclos de cinco-siete das (cistitis), pues no est demostrada mayor eficacia con perodos ms largos y s superior nmeros de recadas. Si estamos ante una pielonefritis, la duracin puede ampliarse hasta diez das. Si se presentan ms de tres brotes de bacteriuria es conveniente realizar terapia supresiva nocturna, a dosis baja durante todo el resto de la gestacin. Los cambios que antes sealbamos y sobre todo los riesgos txicos para el feto limitan la eleccin de los antimicrobianos. Los nicos seguros durante todo el embarazo son las penicilinas, cefalosporinas,

monobactanes y fosfomicina, de imprescindible inclusin en el antibiograma para estas mujeres. En los restantes deben sopesarse estrictamente los riesgos de su uso con las ventajas de su eleccin. El segundo trimestre es el menos problemtico en este sentido. Durante la lactancia hay antimicrobianos que pasan a la leche materna y por ende, al nio (sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas, macrlidos). Consecuentemente, hay que considerarlo, sobre todo en terapias prolongadas (18).

Diagnstico embarazo

de

infeccin

urinaria

en

el

Los mtodos rpidos aplicados al diagnstico de las infecciones urinarias detectan la presencia de microorganismos en la orina en un tiempo que vara entre pocos minutos a varias horas. Estn diseados de forma que amplan su utilidad en dos vertientes distintas. Una de ellas se refiere a la construccin de aparatos de diagnstico rpido que permiten la posibilidad de procesar grandes cantidades de muestras de orina (ms de 100 muestras/da) en un tiempo relativamente corto (mximo de 4 horas). La segunda vertiente ha proporcionado mtodos rpidos de realizacin muy simple que incluso permiten su prctica en la propia consulta del mdico por personal no especializado (19). Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnstico de eleccin de la bacteriuria asintomtica. La bacteriuria asintomtica presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli). La mayora de los urocultivos mixtos se deben a contaminacin o a mala conservacin de las muestras. En bacteriurias sintomticas no aparece piuria. La

persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento de la bacteriuria asintomtica sugiere infeccin del parnquima renal. La cistitis bacteriana y la pielonefritis tambin presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml. Sntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un sndrome uretral. En la pielonefritis aparece sintomatologa general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios (19). Tratamiento de infecciones de vas urinarias en el embarazo Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensin de la infeccin. Se debe valorar el riesgo del frmaco para el feto y la tasa de resistencia del antibitico de cada centro hospitalario (21). Se pueden utilizar sin riesgo los antibiticos de la categora B. En los cuadros de cistitis y en las bacteriurias asintomticas, la duracin del tratamiento puede hacerse en pautas cortas siempre que se realicen controles posteriores. Una pauta de 7-10 das erradica la bacteriuria en el 70-80% de las pacientes. Los resultados con pautas de tres o cinco das son similares. Incluso la fosfomicina- trometamol, un antibitico de semivida larga y eliminacin urinaria prolongada administrada en monodosis (3 gramos) o en pauta de dos das, consigue unas tasas de erradicacin > 85%10. Independientemente de la pauta teraputica utilizada, la bacteriuria recurre en el 20-30% de los casos, por eso se aconseja hacer un urocultivo 1-2 semanas despus de finalizar el tratamiento (21). En las embarazadas con infecciones de orina recurrentes por microorganismos

distintos o reinfecciones, se aconseja realizar una profilaxis antibitica hasta el parto con cefalexina, nitrofurantona o cotrimoxazol (evitarlo en el ltimo trimestre). Riesgo en infeccin la embarazada frente del tracto urinario a una (ITU)

El mayor riesgo a que se enfrenta una embarazada en presencia de infeccin del tracto urinario (ITU) es la posibilidad de realizar una Pielonefritis Aguda; especial atencin merece la Bacteriuria Asintomtica, cuya evolucin natural sin tratamiento predispone a pielonefritis en un 13 a 65% de los casos (22). Diferentes estudios han mostrado relacin entre parto prematuro e infeccin del tracto urinario (ITU), las contracciones uterinas son inducidas por citokininas y prostaglandinas que son liberadas por los microorganismos. La Bacteriuria Asintomtica, cervicitis por gonococo y vaginosis bacteriana estn estrechamente relacionada con parto prematuro. El rol de la Clamidia tracomatis, Tricomonas vaginalis y el Ureaplasma urealiticum est menos claro (22). Tambin se ha relacionado infeccin del tracto urinario (ITU) en el embarazo con un mayor riesgo de retardo mental en los nios nacidos de esos embarazos. Mc Dermontt estudi una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y 1998. El riesgo para retraso mental o retardo del desarrollo en nios de madres con diagnstico de infeccin del tracto urinario (ITU) pero que no recibieron antibiticos fue 1,31 en comparacin con aquellos de madres sin infeccin del tracto urinario (ITU) (22). El riesgo para nios de embarazadas con infeccin del tracto urinario (ITU) que no recibieron antibiticos fue de 1,22 comparado con nios de madres con infeccin que si lo recibieron. El riesgo fue ms significativo en el 1. Y 3. Trimestres. Se concluye que existe una asociacin

estadsticamente significativa entre infeccin del tracto urinario (ITU) maternal sin tratamiento antibiticos y retardo mental y retraso del desarrollo (22). Ahora bien, debido a la morbilidad que implica la infeccin del tracto urinario (ITU) para la madre y el feto es indispensable la identificacin y erradicacin temprana de la bacteriuria asintomtica, esto con el fin de evitar su evolucin a cistitis, pielonefritis y otras complicaciones. El mtodo de eleccin es el urocultivo, el cual debe de ser aplicado desde el primer trimestre de gestacin. Existen en la actualidad mltiples esquemas de tratamiento seguros y efectivos durante el embarazo (22). Parto pretrmino

El parto pretrmino es definido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el parto que se produce antes de las 37 semanas de gestacin, constituye una complicacin obsttrica usual en el embarazo, siendo as la principal causa de muerte perinatal y de secuela a largo plazo en el sobreviviente (8). Tiene una incidencia en los pases desarrollados de 8-10% del total de partos. En los pases subdesarrollados se presentan cifras superiores al 20% del total de partos. Hay secuelas neurolgicas en un 15-50% de los que logran sobrevivir. No hay uniformidad an en los criterios de subdivisin. No obstante se considera que es un parto prematuro temprano antes de las 37 semanas, parto prematuro muy temprano, antes de la semana 30, y parto prematuro extremo antes de la semana 26 (8). Estas definiciones tienen limitantes por las diferencias, tanto en la forma de calcular la edad gestacional, como en el registro de prematuros, lo cual vara geogrficamente, siendo difcil precisar la magnitud y

distribucin del problema. Sin embargo, se estima actualmente que 13 millones de nios nacen prematuros en el mundo cada ao, de los cuales 1,3 millones son potencialmente prevenibles (8). El parto pretrmino es una entidad heterognea y multifactorial, asociado a variables socio-biolgicas, historia obsttrica y complicaciones del embarazo actual. Tanto el parto pretrmino como el parto de trmino son un mismo proceso, excepto por la edad gestacional. Comparten una va terminal comn definida como el conjunto de eventos anatmicos, bioqumicos, endocrinolgicos y clnicos que ocurren en el feto y en la madre. Los principales componentes de esta va comn son las contracciones uterinas, la dilatacin cervical, la activacin de la decidua y membranas ovulares; precedidos por cambios sistmicos bioqumicos (8). [HTML] de portalesmedicos.com Autor: Dr. Luis Sifontes | Publicado: 17/10/2011 | Ginecologia y Obstetricia , Urologia , Articulos | |