UNIDAD 6 Uso racional de benzodiacepinas

Objetivos Evaluacin inicial BENZODIACEPINAS Introduccin Antecedentes mundiales sobre ventas y consumo de BZD Antecedentes sobre venta y consumo de BZD en la Argentina USO RACIONAL DE BZD Problemas asociados a la sobreprescripcin de las BZD El Sndrome de Abstinencia a las BZD USO DE BENZODIACEPINAS EN LA SISTEMTICA PARA LA RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Primera etapa: Enfoque racional de la teraputica del Insomnio, la ansiedad y la deshabituacin a BZD Segunda etapa: Casos clnicos en particular Notas para recordar - Grficos Referencias bibliogrficas Informacin Complementaria 1. Palabras clave 2. Sitios recomendados 3. Trabajos seleccionados (Resmenes)

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OBJETIVOS DE LA UNIDAD 6
Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de: O Resolver el problema de salud relacionado con la utilizacin de benzodiacepinas, siguiendo los pasos del proceso de la teraputica razonada.

EVALUACIN INICIAL
La presente unidad aborda la problemtica en el uso de un grupo de frmacos de amplia prescripcin en la prctica mdica: las Benzodiacepinas. Las ventas y el consumo de estos medicamentos crecen a nivel mundial y se realizan anualmente cientos de congresos mdicos para tratar este tema. Sin embargo, las benzodiacepinas tienen muy pocas indicaciones teraputicas.

UNIDAD 6

A continuacin se presenta una serie de preguntas cuyo propsito es que Ud. reflexione sobre la problemtica en el uso de las Benzodiacepinas.

Lea cada pregunta y responda libremente. Al finalizar la Unidad y luego de una profunda reflexin, podr modificar sus respuestas. 1. Por qu el Programa Remediar no incluye en su listado ninguna benzodiacepina? Ud. cree que debera hacerlo? 2.- Cuntos pacientes que Ud. atiende con problemas de salud cardiovasculares como hipertensin arterial, angina de pecho o problemas gstricos estn consumiendo benzodiacepinas? 3.- Cuntos pacientes demandan recetas de ansiolticos o hipnticos? 4.- Qu relacin guarda la informacin brindada por el agente de propaganda mdica con la informacin cientfica?

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BENZODIACEPINAS
En las prximas pginas podr analizar cmo la supuesta inocuidad de las Benzodiacepinas, promocionada por la industria farmacolgica, se contrapone con la informacin mdica que surge de estudios de casos y controles y de reportes de farmacovigilancia. Estos estudios demuestran claramente que no son frmacos inofensivos, que pueden producir dependencia psicofsica y que su uso crnico e indiscriminado disminuye notablemente la calidad de vida de los pacientes. Adems podr conocer una gua que lo auxilie a lograr el proceso de deshabituacin de sus pacientes. INTRODUCCIN Durante las dcadas del 50 y 60 las Benzodiacepinas (BZD) reemplazaron gradualmente a los barbitricos en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueo. La industria farmacutica afirm que estos nuevos medicamentos eran mucho ms seguros que los barbitricos. El clordiazepxido, la primera BZD, se lanz al mercado farmacolgico en 1959 y en 1961 aparecen los primeros informes de dependencia del tipo que producan los barbitricos1. En 1963 apareci la segunda BZD, el diazepam, que se convirti en el medicamento de este tipo ms ampliamente prescripto y en el prototipo de estas sustancias. Su seguridad, especialmente en lo referido al peligro de las sobredosis, fue el principal argumento de venta. A partir de estas dos primeras BZD comercializadas, se introdujo una BZD tras otra, como sustitutos seguros, que no producan adiccin. Para comprobar finalmente, que el nuevo medicamento era tambin adictivo y que sus diferencias con los anteriores era, ms bien, de tipo farmacocintico, sin representar una verdadera innovacin en la teraputica. Un patrn de conducta claro comenz a surgir con estas BZD y las que aparecieron despus: el producto, aunque igual a los anteriores, era lanzado con gran promocin centrada en la seguridad del medicamento comparado con los barbitricos, sin mencionar la posibilidad de dependencia y tratando de establecer una dbil diferencia sobre la base de pruebas insatisfactoriamente controladas. Desde entonces se sintetizaron ms de 2000 BZD diferentes aunque slo algunas de ellas llegaron a utilizarse. La promocin publicitaria y la prescripcin en mujeres. En los ltimos aos ha aumentado enormemente la exposicin del pblico a la publicidad directa dirigida al consumidor. Si bien no existen hasta el momento investigaciones que demuestren la hiptesis de los posibles beneficios en la salud tampoco existen estudios que excluyan el dao potencial que puede causar sobre las personas2. Sin embargo, es sabido que el objetivo principal de la promocin de medicamentos no es el de mejorar la salud de los consumidores sino vender el producto. Entre los medicamentos ms fuertemente anunciados se encuentran los medicamentos destinados al tratamiento de la ansiedad, el insomnio y la depresin. En relacin a los psicofrmacos, las mujeres han sido histricamente el centro de la publicidad, en particular de BZD y de los medicamentos hipnticos. Esto se increment en los aos setenta y ochenta. Los antidepresivos, en cambio, fueron los protagonistas en los aos noventa. Estos anuncios transmitan a menudo mensajes sobre la posicin de las mujeres en la sociedad. A diferencia de las imgenes de amas de casa aparecidas en anuncios de ben214 215

Buena suerte!

zodiacepinas, para inducir el consumo de antidepresivos se muestra a las mujeres vistiendo ropa de oficina, aunque permanece sin cambio el mensaje estereotipado de que las mujeres necesitan un poco de ayuda. En 1987, un estudio sobre prescripcin de BZD mostr que era ms probable que las mujeres recibieran ms BZD que los hombres cuando el diagnstico no lo requera3. En Europa y Amrica del Norte, las mujeres reciben el doble de prescripciones de tranquilizantes que los hombres. Un estudio estadounidense de 8536 consultas mdicas compar una muestra aleatoria de visitas en las que los pacientes recibieron medicamentos psicotrpicos con visitas en las que no se les prescribieron4. En condiciones similares de diagnstico, estado de salud, edad, uso, pago de los servicios clnicos y especialidad por mdico, las mujeres tenan un 55% ms de probabilidades de recibir una BZD que los hombres. Es comn que las mujeres a quienes se les prescribieron tranquilizantes por corto tiempo, por alguna razn continan tomando el medicamento hasta 10 y 20 aos despus5. Hay muchas opiniones sobre el por qu a las mujeres se les prescriben ms medicamentos psicotrpicos. Respuestas simplistas sugeridas por algunos estudios muestran que las mujeres son ms propensas que los hombres a sufrir problemas psiquitricos, otros que se quejan ms frecuentemente que los hombres6. Sin embargo ambas explicaciones pueden esconder problemas fundamentales relacionados con las inequidades de gnero: las mujeres tienen trabajos menos remunerados en comparacin con los hombres, distribucin no equitativa en el manejo del hogar y la crianza de los nios: un nmero creciente de hogares est conducido por una mujer que tiene la responsabilidad de criar a sus hijos as como de ser la nica fuente de ingreso. Todas estas situaciones actan como factores que contribuyen a la ansiedad, tensin constante y depresin. La formacin biologicista de los mdicos puede contribuir a que las mujeres reciban ms psicotrpicos, si no valoran los factores previamente mencionados como determinantes en la gnesis de la ansiedad y el insomnio.D Antecedentes mundiales sobre ventas y consumo de BZD. De acuerdo a un estudio realizado por la Asociacin Americana de Psiquiatra7 el 11 a 15 % de la poblacin adulta norteamericana tom BZD una o ms veces durante el ltimo ao. Mientras que un 2% toma BZD diariamente por lo menos un ao o ms, por lo que consideran que existe una importante utilizacin no racional de BZD en ese pas. Adems, en los pacientes que reciben tratamiento psiquitrico el uso, abuso y dependencia a BZD es sustancialmente mayor que en la poblacin general8, 9.

En un estudio comunitario realizado en Inglaterra10, los investigadores tomaron las historias clnicas computarizadas de 13.000 pacientes atendidos por mdicos generales, identificaron a todos aquellos que tomaban BZD durante el da e incluso los que tomaban BZD por ms de un ao. Posteriormente entrevistaron a los pacientes en sus hogares, quienes llenaron un cuestionario que indagaba sobre sntomas de abstinencia. Los resultados demostraron que el 0,5% (n=55) de los pacientes consuman BZD por ms de un ao y 44 pacientes declararon consumir BZD por ms de 5 aos. No se observaron diferencias estadsticas en relacin a las variables sociodemogrficas, slo la diferencia de edad entre los pacientes fue significativa, los ms jvenes deseaban dejar de consumirlas (53 aos en promedio). En msterdam11, se realiz un estudio de diez aos de duracin en 1420 personas de 65 ms aos. El objetivo fue tratar de determinar el impacto de factores de riesgo tales como los problemas visuales y el consumo de BZD, sobre las cadas en ancianos. Al inicio del mismo, se obtuvieron tanto un amplio rango de variables sociodemogrficas como informacin autorrecogida e informacin sobre la medicacin a partir de los envases utilizados. La misma incluy medicinas prescritas y no prescritas. Los resultados demostraron que ambos factores (los problemas visuales y las BZD) tienen la misma influencia sobre las cadas en ancianos, ya que haban alcanzado en un test de sensibilidad igual puntaje. En estudios de caso-control, se observ que existe relacin entre consumo de BZD y riesgo de cada y fractura de cadera en ancianos12. Un anlisis sobre ventas de BZD en Canad, durante el perodo comprendido entre 19781989, demuestra que, expresada en dosis diarias definidas (DDD) por 1000 habitantes por da, el uso durante los primeros aos de la dcada del 80 fue de 33 DDD/1000 habitantes por da, luego entre 1983 y 1987 aument a 48 DDD/1000 habitantes por da. Entre 1978 a 1983 Canad fue el segundo pas de occidente con mayor consumo de BZD. Los autores sugirieron que deberan ampliarse las investigaciones para correlacionar este aumento del consumo con datos clnicos, que permitan comprender la relacin entre uso y enfermedades relacionadas13. A En otro estudio realizado en Gran Bretaa sobre el consumo de BZD14 se observ que entre abril de 2001 y marzo de 2002, se realizaron cerca de 175.269 prescripciones en atencin primaria de la salud en dos condados de ese pas, lo que le represent un gasto de 230.544 libras al National Health Service. Adems, se detect que la prescripcin de BZD era para pacientes consumidores crnicos. Aunque tambin consideraron, que gran parte de la medi217

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cacin la pueden conseguir en el mercado negro local, no siendo prescriptas teraputicamente y constituyendo un serio problema para la salud pblica. En Espaa se realiz un estudio transversal15 en ancianos no hospitalizados a travs de encuestas a domicilio de todas las personas de 65 o ms aos, en el Municipio de Villanueva de los Castillejos (Huelva). El entrevistador peda a la persona que mostrara todos los medicamentos que usaba sin olvidar ninguno, anotaba el nombre comercial, dosis, frecuencia con que el medicamento era consumido y el tiempo aproximado en meses o aos en que lo vena utilizando. Se obtuvo informacin de 362 sujetos (83,8% de la poblacin estudiada). El 83,1% utilizaba uno o ms medicamentos a diario. Despus de los antihipertensivos y vasodilatadores perifricos, las BZD fueron los frmacos ms frecuentemente consumidos: 17,4%. El mayor consumo se observ en mujeres, y se realizaba en forma diaria y crnica. Si bien el estudio no refiere la forma en que el paciente consume medicamentos, es importante recordar que las BZD son medicamentos de venta bajo receta, por lo que debera suponerse que la prescripcin es mdica. Andrew Chetley refiere que, a largo plazo, entre el 15 al 44% de los consumidores se convierten en dependientes a estos medicamentos17. Su facilidad en la administracin, los reducidos costos y sus amplias posibilidades teraputicas, atribuidas por las propias industrias que los comercializan, hacen que este grupo sea de elevado consumo y que adems, frecuentemente se realice un abuso de los mismos. Refiere que en Francia los farmacuticos creen que los mdicos ceden muy rpidamente a las exigencias de los pacientes, sobreprescriben BZD para estados leves de ansiedad y definen insatisfactoriamente sntomas mrbidos, por lo tanto, se refugian en la prescripcin. Antecedentes sobre venta y consumo de BZD en la Argentina El aumento de los precios de los medicamentos, producto de la devaluacin, no ha sido un factor limitante para el consumo, en la Argentina se gasta cada vez ms en medicamentos. En un informe publicado por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC)18 se observ que la facturacin total del tercer trimestre de 2004, se increment en un 27% respecto de igual perodo del ao 2003. Se vendieron medicamentos por un total 1.464 millones de pesos. Los medicamentos de mayor facturacin fueron los destinados al Sistema Nervioso Central con un total de ventas de $258 millones de pesos y adems aumentaron 26% su facturacin respecto del tercer trimestre de 2003, por lo que su participacin en el total se situ en torno al 17%. El 10 % de los medicamentos vendidos bajo receta son sustancias que modifican la conducta, especialmente sedantes.
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En 2002 se vendi un total de 820 millones de unidades: 819.638.301 comprimidos de psicofrmacos sobre un total de 8.837.442.373 medicamentos recetados, segn un informe realizado por la Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico (Sedronar)19. El estudio llega a conclusiones que resultan alarmantes: en Argentina un individuo consume un promedio de 35 unidades de psicofrmacos por ao (promedio calculado en poblacin mayor de 15 aos). El organismo sostiene que esta situacin obedece a dos causas: la polifarmacia a la que acostumbran algunos mdicos (la sobreprescripcin) y la automedicacin. Entre los psicofrmacos, los tranquilizantes son los ms buscados (en el 2004 se vendieron 578.664.240 pastillas), le siguen los antidepresivos (97.183.037 pastillas), los antipsicticos (78.029.058 unidades) y los hipnticos y sedantes (53.944.583 pastillas). En la actualidad se comercializan en la Argentina ms de 16.656 presentaciones comerciales y un total de 1856 medicamentos. De esas presentaciones comerciales, 2268 son de frmacos con accin sobre el sistema nervioso central. Existen 484 presentaciones comerciales de BZD, de ellas 461 son monofrmacos y 23 son asociaciones irracionales a dosis fija con: procinticos, neurolpticos, antiflatulentos, anfetaminas, anticolinrgicos. Slo Alprazolam tiene un total de 129 presentaciones comerciales, seguido de Bromazepam con 70, y Clonazepam con 6120. Con tantas marcas disponibles, alentando la nocin de una pastilla para cada enfermedad, no slo se induce a sobreprescribir sino tambin a sobrediagnosticar, buscando una correspondencia entre las molestias del paciente y las descripciones de los sntomas que se encuentran en las publicidades de las ltimas BZD aparecidas en el mercado. En estudios descriptivos de utilizacin de medicamentos realizados en distintas obras sociales del Nordeste argentino21-25, las BZD estuvieron entre los frmacos ms frecuentemente prescriptos. El gasto anual en BZD fue elevado. Alprazolam fue uno de los ms consumidos, superando a la Vitamina C, Enalapril y Atenolol. Le siguieron lorazepam, bromazepam, flunitrazepam y diazepam. Adems se observ el consumo de BZD en asociacin a dosis fija con simeticona, beta alanina, neurolpticos (sulpirida), metoclopramida y procinticos (clebopride). Los diagnsticos ms frecuentes que motivaron la prescripcin, fueron la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y el accidente cerebrovascular. Slo un escaso porcentaje fue medicado por presentar ansiedad e insomnio. Los autores concluyeron que la prevalencia de las patologas para las cuales estn racionalmente indicadas, no justifican que las BZD aparezcan entre los frmacos ms frecuentemente consumidos. Slo la sobreprescripcin y sobreutilizacin pueden explicar estos datos. Su utilizacin no racional constituye, desde el punto de vista sanitario, un gasto innecesario para el sistema de salud.
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USO RACIONAL DE BZD

En un estudio descriptivo, realizado con el objetivo de determinar el perfil de consumo de sustancias psicoactivas en pacientes que ingresaron a un Servicio de Toxicomana y Alcoholismo del Hospital Psiquitrico de Corrientes26, se observ que sobre un total de 230 pacientes internados el 68% present el diagnstico de trastorno por consumo de sustancias, de los cuales 54% presentaron diagnstico de adiccin a BZD. Las BZD ms frecuentemente empleadas como sustancia de abuso fueron: Alprazolam (35%), Lorazepam (22%), Clonazepam (22%), Bromazepam (14%), Flunitrazepam (8%) y Diazepam (4%). Entre los sntomas de intoxicacin ms frecuentes se observaron alucinaciones, confusin, amnesia, agresividad, psicosis y excitacin (efecto paradojal). El 100% de los pacientes present sndrome de abstinencia: temblor, insomnio, ansiedad, mialgias, inquietud, alucinosis, crisis de pnico. La adiccin ms frecuente se observ con sustancias de uso lcito como las BZD, las que motivaron la internacin en promedio de 10 das por paciente. En un estudio de reacciones adversas notificadas al Centro Regional de Farmacovigilancia del Nordeste (CRF-UNNE)27, se observ que la utilizacin de BZD caus: excesiva sedacin, disartria, diplopa y efectos neuropsiquitricos graves como angustia, agitacin, disestesias, alteraciones gustativas y olfativas, parestesias, alucinaciones visuales y auditivas, dolor y opresin precordial. En otro trabajo publicado, por el mismo centro28 durante la crisis socio-econmica de 2001, se observ un abrupto incremento de notificaciones de sndrome de abstinencia a BZD, en comparacin con aos anteriores. El 20% de las notificaciones fue de sndrome de abstinencia. El frmaco ms frecuentemente involucrado fue Alprazolam, seguido de Lorazepam, Bromazepam, Flunitrazepam y Clonazepam. En 10 de las 89 notificaciones se constat entre 5 y 20 aos de utilizacin crnica de BZD sin una indicacin mdica que lo justifique. La supuesta inocuidad de las BZD, el uso crnico y la retirada brusca causaron crisis de ansiedad, insomnio, amnesia, confusin, alucinosis, crisis de excitacin, mialgias, inquietud, agresividad, depresin, temblor generalizado, mialgias y convulsiones. Los autores concluyeron que la crisis econmica limit la accesibilidad al medicamento, y que a travs de los reportes qued manifestada una patologa neuropsiquitrica producida ante la retirada de las BZD. Tambin estn indicadas en la abstinencia alcohlica, y en las crisis de pnico, pero siempre por cortos perodos32, 33. Son tiles en todo tipo de convulsiones y en las contracturas musculares del ttanos. Se considera que pasadas 2 a 4 semanas de uso se est realizando una sobreutilizacin de BZD, y el paciente debe ser considerado un consumidor crnico34. Las BZD no estn indicadas para el tratamiento de la ansiedad presente en la vida cotidiana. Este umbral emocional normal, equivalente a un adecuado estado de alerta, es la ms comn y universal de las emociones bsicas del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda la vida. Permite mejorar el rendimiento y la actividad del individuo. Se la considera patolgica slo cuando es desmedida y/o persistente, planteando un futuro incierto o amenazante que va restringiendo la autonoma, adaptabilidad y el desarrollo personal de quien la sufre. Las BZD son frmacos de indicacin sintomtica, no modifican ni el curso ni el pronstico de las enfermedades, no poseen efectos curativos propiamente dichos, y slo son tiles en tratamientos a corto plazo debido al desarrollo de tolerancia a sus acciones farmacolgicas. Si bien las BZD estn lejos de ser seguras, en las dosis correctas y en el perodo adecuado, pueden ser frmacos de utilidad teraputica. Pueden dar a las personas un espacio y tiempo de descanso valioso cuando la crisis emocional es intolerable. Sin embargo, la poderosa cadena de produccin, promocin y prescripcin distorsiona el uso apropiado de estos medicamentos. Poseen en comn las siguientes propiedades farmacolgicas: son ansiolticas, sedativas, hipnticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Son tiles en la medicacin preanestsica y, en dosis mayores, como inductores de la anestesia general y mantenimiento de la misma (producen amnesia de la memoria reciente o antergrada). Las BZD tienen indicaciones precisas como por ejemplo: en el tratamiento a corto plazo (2 a 4 semanas)29,30,31 de la ansiedad o el insomnio severo, incapacitante o que somete a la persona a una extrema o inaceptable afliccin, y la prescripcin debe ir acompaada de otras medidas no farmacolgicas, como, en el caso del insomnio, realizar conjuntamente una profilaxis de sueo. En tratamientos prolongados se produce tolerancia al efecto hipntico.

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Problemas asociados a la sobreprescripcin de las BZD Su uso crnico puede producir dependencia psquica y fsica y ante la supresin brusca pueden desencadenar un sndrome de abstinencia con efectos contrarios a los que producan (efecto rebote). El desarrollo del problema suele ser gradual, comenzando con el uso prolongado de BZD para el tratamiento del insomnio y ansiedad, o el consumo diurno para el tratamiento de la ansiedad. En un porcentaje significativo de pacientes el abuso de BZD o el uso crnico ocasiona la aparicin de farmacodependencia y adiccin con utilizacin compulsiva y sndrome de abstinencia ante la supresin. Sin embargo esta situacin de dependencia suele pasar desapercibida por el mdico y por el paciente. Los efectos clnicos del uso indebido de BZD pueden esquematizarse en dos grandes grupos35: a) reacciones adversas por sobreutilizacin b) farmacodependencia. a) Reacciones adversas por sobreutilizacin, sobredosis e incremento de las acciones farmacolgicas: - Excesiva sedacin y depresin del sistema nervioso central, (estas acciones son habituales en los usuarios crnicos). - Debilidad muscular por su accin miorrelajante central. - Ataxia: incoordinacin muscular, prdida de equilibrio36,37, efectos tpicos de sobredosis que se relacionan con el aumento de los accidentes de trnsito, (tanto de conductores como de peatones). - Aumento de fracturas de cuello de fmur en personas de edad. - Disartria y diplopa. -Somnolencia: sedacin permanente, mucho ms frecuente en personas de edad avanzada. - Irregularidades menstruales, ginecomastia, inhibicin del orgasmo femenino y como otros depresores del SNC, galactorrea. Aumento de cortisol, prolactina y somatotrofina. - Efectos neurotxicos. Relacin ventrculo cerebral anormal. Daos estructurales. -Reacciones psicoafectivas y emocionales: la administracin continuada e irracional comportamiento y del sistema vegetativo. Apata, confusin mental y retardo psicomotor, disminucin de la perfomance motora y cognoscitiva. -Indiferencia afectiva: anestesia emocional. Agravacin de depresiones psquicas reactivas o endgenas: llanto fcil, intensa depresin, agitacin psquica. -Trastornos de la memoria: Los efectos amnsicos de las benzodiacepinas se utilizan racionalmente en procedimientos de ciruga menor (midazolam y otras BZD de accin ultracorta). Sin
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embargo puede ocurrir amnesia no deseada importante con cualquier BZD. El lorazepam es uno de los agentes con mayor trastorno amnsico. La amnesia parece ser una consecuencia de una depresin no especfica del sistema nervioso central. La habilidad del paciente para manejar o almacenar la informacin se deteriora marcadamente38,39, especialmente para elementos aprendidos 2-4 horas antes. Las BZD dificultan la consolidacin de la memoria reciente (amnesia antergrada). Ya en 1968 aparecieron los primeros reportes acerca de importantes alteraciones de la memoria antergrada consecutivas a la administracin de diazepam40. - Efectos adversos en el embarazo: tero inhibicin, prolongacin del parto. Dificultades en el ajuste funcional neonatal. Depresin respiratoria y sndrome de abstinencia del RN. Contrariamente a su efecto depresor, en algunas circunstancias pueden ocasionar reacciones paradojales: agitacin, euforia, comportamiento violento, reacciones afectivas41, 42. El uso de BZD est implicado en muchos problemas sociales y psicolgicos como accidentes de trnsito y dificultad para concentrarse en sus tareas habituales. Estos problemas son una carga emocional enorme sobre los individuos y sus familias y constituyen un gasto para los sistemas de salud. b) Farmacodependencia En 1961, Hollister y asociados reportan que altas dosis de clordiazepxido pueden producir sntomas fsicos de dependencia, seguidos de un sndrome de abstinencia claramente visible tras la suspensin del tratamiento. Despus de esto, el problema de la dependencia a BZD recibi atencin exclusivamente a partir de reportes anecdticos de casos. Recin en la dcada del 80 se dispuso de mayores datos del carcter, la intensidad, incidencia de la tolerancia, abuso, dependencia, y el sndrome que apareca tras la discontinuacin de la sustancia43, 44. Todas las BZD pueden provocar dependencia. La caracterstica esencial de la dependencia consiste en un grupo de sntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo necesita seguir consumiendo la sustancia a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella45. El uso del trmino dependencia fsica implica que se presenta en el paciente un sndrome de abstinencia objetivo tras la suspensin del medicamento. La dependencia fsica no est necesariamente relacionada con la tolerancia o el abuso, o la dependencia psicolgica.
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En general pareciera ser que todas las BZD tienen igual capacidad de producir dependencia fsica, es importante la dosis que toma el paciente y por sobre todo, la cantidad de tiempo suministrada. La dependencia fsica puede ocurrir an con dosis teraputicas apropiadas. Se caracteriza por la necesidad inevitable de administrarse un frmaco para mantener un funcionamiento orgnico general, dentro de lmites ms o menos normales. An hoy no se dispone de datos comparativos entre las BZD ni de suficiente informacin que permita establecer la duracin crtica del uso que provoca dependencia. Las BZD de eliminacin rpida tienen ms tendencia a producir dependencia o fenmenos de rebote (ansiedad, insomnio) al suspender el tratamiento, mientras que las de eliminacin lenta producen ms sedacin diurna. Dadas las posibles consecuencias, es importante recordar el efecto aditivo producido por el uso concomitante del alcohol sobre la sedacin (con disminucin de la coordinacin motora y de los reflejos, hipotensin, ataxia, confusin). En el estado de dependencia fsica ha sido posible detectar algunos cambios bioqumicos y fisiolgicos a nivel celular en diversos tejidos y sistemas orgnicos. stos dependen, luego de adquirido el estado de dependencia fsica, de la existencia de cierta concentracin de la sustancia en el organismo. Por eso la supresin brusca de la BZD puede producir importantes alteraciones en el funcionamiento celular que repercute en el funcionamiento de diversos rganos, originndose una alteracin orgnica, conocida como sndrome de abstinencia. El mecanismo principal de la dependencia fsica es la neuroadaptacin o mecanismos neuronales que originan un estado definido como hiperexcitabilidad latente. Tolerancia: La tolerancia es un fenmeno farmacolgico que consiste en la prdida progresiva de los efectos de un frmaco ante su uso reiterado en el tiempo, lo que obliga a incrementar las dosis para recuperar el efecto inicial. Ante el uso permanente de la dosis mayor, nuevamente el efecto tiende a perderse con el transcurrir del tiempo, lo que obliga a un nuevo aumento de dosis y as sucesivamente46. La tolerancia es un fenmeno que se desarrolla frecuentemente en pacientes consumidores crnicos de BZD y merced a su desarrollo un individuo puede finalmente tolerar dosis tan grandes que seran mortales en muchos casos si se las utiliza en el comienzo del tratamiento. La tolerancia no necesariamente est relacionada al abuso o la dependencia. El Sndrome de Abstinencia a las BZD La supresin brusca de la administracin de BZD genera el desarrollo del sndrome de abstinencia. El sndrome de abstinencia se caracteriza, en general, por desencadenar una serie de
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efectos que son habitualmente contrarios a los efectos primarios. As, por ejemplo, el sndrome de abstinencia a las BZD genera sntomas que demuestran excitabilidad del sistema nervioso central e incluso efectos perifricos47 como inquietud, irritabilidad, temblores, es decir, sntomas de rebote con diversos grados de excitabilidad; alteraciones paroxsticas del electroencefalograma e insomnio pertinaz. En general, despus del consumo de dosis moderadas de BZD se observa, tras la suspensin: ansiedad, agitacin, aumento de la sensibilidad a la luz y a los ruidos, parestesias, calambres musculares, crisis mioclnicas, disturbios del sueo y vrtigo. Despus de altas dosis: convulsiones tnico clnicas, alucinosis, ideas delirantes paranoides y excitacin psicomotriz. Los sntomas de abstinencia a las BZD pueden ocurrir en consumidores crnicos, comienzan a los 2-3 das de suspendida la BZD de accin corta o intermedia y a los 7-10 das luego de la suspensin de la BZD de accin prolongada. Los sntomas persisten 1 a 6 semanas pero pueden durar meses, llevando al paciente a un estado vulnerable de recurrencia de sntomas que lo inducen a volver a consumir BZD (conducta de reforzamiento). Al ingerir la BZD desaparecen los sntomas, lo que le dificulta dejar de utilizarla. Las BZD tambin estn asociadas a problemas como accidentes de trnsito. Un estudio realizado en Inglaterra, sobre 19.386 conductores de automviles, demostr que el riesgo es mayor en personas que la consumen. Es an mayor cuando la BZD es de vida media larga y es utilizada como un ansioltico. Tambin son riesgosos los hipnticos de corta vida media como la zopiclona, por lo que sugieren que mientras las personas toman BZD no deberan conducir automviles48. Cuando se detecta uso crnico de BZD la discontinuacin debe realizarse gradualmente, disminuyendo una octava parte (o un cuarto) de la dosis diaria nocturna. El Formulario Nacional Britnico (British National Formulary)30 sugiere el siguiente protocolo de discontinuacin: 1. Transferir la BZD que toma el paciente a dosis equivalentes de diazepam. Preferentemente debe ingerirlo de noche.
Clordiazepxido 15 mg Loprazolam 0.51 mg Lorazepam 0.51 mg Lormetazepam 0.51 mg Alprazolam 0.5 mg Oxazepam 15 mg Clonazepam 0.25 mg

Dosis Equivalentes aproximadas de diazepam 5 mg

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USO DE BENZODIACEPINAS EN LA SISTEMTICA PARA LA RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

2. Reducir la dosis de diazepam cada 2 o 3 semanas, en dosis de 2 o 2,5 mg; si aparecen sntomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que el sndrome de abstinencia desaparezca. 3. Si fuera necesario, reducir la dosis ms lentamente (es mejor reducir lentamente que hacerlo apresuradamente). 4. El tiempo necesario para la suspensin total del tratamiento puede durar desde 4 semanas a un ao. Los cuadros de ansiedad leve o moderada (a veces llamados subsindrmicos) que consisten en estados de ansiedad temporarios o intermitentes generalmente se corresponden con alguna situacin estresante en la persona y no cumplen con los criterios diagnsticos de trastornos de ansiedad. Habitualmente responden a consejos breves, tcnicas de relajacin y psicoterapia; es decir que el tratamiento es no farmacolgico y no necesitan la prescripcin de una benzodiacepina. Si los sntomas son severos, con dificultades para realizar las tareas diarias y una inadecuada respuesta a la teraputica no farmacolgica, se puede realizar una teraputica farmacolgica corta (usualmente por menos de 2 semanas). Si se necesita la teraputica farmacolgica se puede prescribir: Diazepam 2 a 5 mg u oxacepam 15 a 30 mg, cualquiera de ellos en una sola dosis oral (se puede dar tambin 2 veces al da) por 2 semanas como mximo. Es preferible la utilizacin en forma intermitente, en ocasiones de severa exacerbacin de la ansiedad. Si se requiere tratamiento continuado, se debera utilizar la dosis efectiva ms baja, por 2 semanas y no deben exceder de 20 mg de diazepam o 60 mg de oxacepam. Se pueden utilizar dosis equivalentes de otras benzodiacepinas si existen razones de alergia u otros efectos adversos. PRIMERA ETAPA: Enfoque racional de la teraputica del Insomnio, la ansiedad y la deshabituacin a BZD Para resolver las actividades prcticas a travs de las que se desarrollar la sistemtica, puede utilizar la informacin presentada en el apartado anterior as como los conocimientos que ya posee sobre el insomnio, la ansiedad y la deshabituacin a BZD. Tambin le resultar til consultar la informacin provista en el CD adjunto, el anexo de informacin complementaria, y otras fuentes de informacin que considere pertinentes, como la Gua de la Buena Prescripcin. G Primer paso: Definir el problema de salud Defina insomnio, la ansiedad y la deshabituacin a BZD. G Segundo paso: Establecer objetivos teraputicos Conociendo la evolucin de cada uno de los trastornos, qu complicaciones desea evitar? G Tercer paso: Seleccionar estrategias teraputicas para cada tratamiento. Estrategias No Farmacolgicas Enuncie todas las estrategias no farmacolgicas disponibles. Fundamente las mismas con su nivel de evidencia y el grado de recomendacin que tienen. Estrategias Farmacolgicas Haga un inventario de los grupos de frmacos potencialmente tiles en el tratamiento del insomnio, la ansiedad y de la deshabituacin a BZD.
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G Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.

Medicamentos

Consulte el anexo de informacin complementaria para esta tarea. - Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados. --Analice el perfil farmacolgico de cada grupo. Detalle a continuacin los conceptos que considere importantes para cada uno de los grupos en relacin con su eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Eficacia* (en cumplir los objetivos)

Seguridad ** Efectos adversos Leves ContraGraves indicaciones

Conveniencia Interacciones Pautas de dosificacin

Costo $ promedio

* Cuantifique con signo + (1 a 4 )

** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Medicamento-P: Frmaco, forma farmacutica:.......................................... Pauta de dosificacin estndar:................................................................ Duracin estndar:............................................................ Coloque en la planilla la informacin relevante que encuentre para cada uno de los medicamentos sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un anlisis comparativo. Muchas veces las diferencias ms importantes entre los medicamentos estn en la farmacocintica: distintas vas de eliminacin, metabolismo, duracin de accin, relacin con las condiciones de los pacientes, etc. Este dato podr obtenerlo del perfil farmacolgico del grupo y utilizarlo cuando verifique su conveniencia. Seleccione un medicamento (o ms de uno si lo considera justificado) del grupo o los grupos para tratar cada enfermedad, con la mejor relacin beneficio / riesgo / conveniencia / costo y construya su propia lista de medicamentos-P.


Grupos congneres

COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIN RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:
Eficacia* Perfil Farmacolgico (en (farmacodinamia cadacumplir objetivo y farmacocintica) planteado) Seguridad ** Efectos adversos Leves Conveniencia (anlisis general de contraindicaciones, interacciones y Graves aspectos farmacocinticos relevantes)

Grupos Farmacolgicos

Costo del tratamiento

Benzodiacepinas

* Cuantifique con signo + (1 a 4 )

** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Grupos P seleccionados:...................... .............................

G Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para cada trastorno: Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponible y complete as la planilla de multiatributo de seleccin de medicamentos.

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G Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P - Complete la lista de medicamentos-P seleccionados.
Medicamento Forma farmacutica Va de administracin Dosis estndar Dosis mxima diaria Intervalo de administracin Duracin estndar del tratamiento Med. 1 Med. 2 Med. 3

SEGUNDA ETAPA: CASO CLNICO EN PARTICULAR En la segunda etapa Ud. evaluar y pondr en prctica las habilidades adquiridas, siguiendo los pasos del proceso de la teraputica razonada a partir de cada uno de los casos planteados. En esta etapa verificar cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacutica, la dosis y la va de administracin seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en particular. Recuerde la importancia de que su prescripcin sea clara y completa y transmita al paciente todo lo que l mismo necesite para que la teraputica sea efectiva (adhesin al tratamiento). No olvide el seguimiento del paciente y evaluar los resultados del tratamiento en una prxima entrevista. Prctica 1 Lo consulta una paciente de 52 aos que se queja de dificultades para recordar hechos recientes y manifiesta tener problemas para concentrarse. Cree que se debe a que le faltan vitaminas. Luego del interrogatorio Ud. detecta que se encuentra tomando lorazepam 2 mg/d. Se lo recet un clnico por ansiedad. De eso hace ya varios aos, no recuerda cuantos. Si no lo toma se siente angustiada y no puede dormir, o bien tiene un sueo con muchas pesadillas. Solicita que Ud. le siga haciendo la receta. No presenta otros antecedentes de inters. Trabaje bajo la hiptesis diagnstica de: Dependencia a Benzodiacepinas. 1) Defina el problema de salud: 2) Establezca objetivos teraputicos para este paciente 3) Seleccione las estrategias teraputicas: Medidas no farmacolgicas Medidas farmacolgicas

Contine completando su propio Formulario-P, resumiendo la informacin ms relevante de los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.
Medicamentos seleccionados Indicaciones Efectos adversos Contraindicaciones Interacciones Consideraciones farmacocinticas relevantes Informacin al paciente Med. 1 Med. 2 Med. 3

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Si considera necesario utilizar frmacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente. - El medicamento y su forma farmacutica son adecuados? - La pauta de dosificacin estndar es adecuada? - La duracin estndar del tratamiento es adecuada? - Existen contraindicaciones? - Se pueden producir interacciones? - Cmo puede favorecer la adhesin del paciente al tratamiento? - Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificacin para esta paciente en particular. Dosis, intervalo y va de administracin. 4) Escriba la prescripcin: - Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y direccin del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentracin, forma farmacutica, cantidad total, dosificacin y duracin del tratamiento; firma y nmero de matrcula.

Rp/

5) Brinde informacin al paciente Escriba la informacin sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizar en la entrevista con el paciente y se lo entregar para ayudarlo a seguir el tratamiento. Medidas farmacolgicas: - Instrucciones (administracin/uso, dosificacin, intervalos, durante cunto tiempo, puntualizaciones importantes). - Efecto del medicamento (Qu, cundo, durante cunto tiempo?).

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- Efectos adversos (qu, cundo, durante cunto tiempo, qu hacer?). - Advertencias (dosis mxima diaria, posibles interacciones). Medidas no farmacolgicas. 6) Monitoreo y nueva entrevista Fecha de la prxima consulta y seales de alarma.

3) Seleccione las estrategias teraputicas: Medidas no farmacolgicas Medidas farmacolgicas Si considera necesario utilizar frmacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente. - El medicamento y su forma farmacutica son adecuados? - La pauta de dosificacin estndar es adecuada? - La duracin estndar del tratamiento es adecuada? - Existen contraindicaciones? - Se pueden producir interacciones? - Cmo puede favorecer la adhesin del paciente al tratamiento? - Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificacin para esta paciente en particular. Dosis, intervalo y va de administracin.
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Prctica 2 Paciente de 45 aos, ama de casa, 4 hijos, consulta por presentar dificultad para conciliar el sueo, est ms de media hora en la cama sin poder dormir. Esto le suele pasar ocasionalmente, aunque en las ltimas semanas siente que el sueo no ha sido reparador, durante el da presenta cansancio y malestar general. Interrogndola Ud. observa que lleva una vida sedentaria y toma mucho mate durante el da. Trabaje bajo la hiptesis diagnstica de: Insomnio moderado. 1) Defina el problema de salud: 2) Establezca objetivos teraputicos para este paciente

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4) Escriba la prescripcin: - Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y direccin del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentracin, forma farmacutica, cantidad total, dosificacin y duracin del tratamiento; firma y nmero de matrcula.

- Efecto del medicamento (Qu, cundo, durante cunto tiempo?). - Efectos adversos (qu, cundo, durante cunto tiempo, qu hacer?). - Advertencias (dosis mxima diaria, posibles interacciones). Medidas no farmacolgicas. 6) Monitoreo y nueva entrevista Fecha de la prxima consulta y seales de alarma.

Rp/

5) Brinde informacin al paciente Escriba la informacin sobre la enfermedad y las consecuencias que conlleva el no cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizar en la entrevista con el paciente y se lo entregar para ayudarlo a seguir el tratamiento. Medidas farmacolgicas: - Instrucciones (administracin/uso, dosificacin, intervalos, durante cunto tiempo, puntualizaciones importantes).
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Prctica 3 Acude a la consulta un paciente hipertenso de 48 aos quien realiza controles frecuentes de su presin arterial y se encuentra medicado con atenolol 50 mg/d, con buena respuesta. Es empleado de la construccin. Actualmente se encuentra sin trabajo, es el nico sostn familiar y tiene 4 hijos, dos de ellos en edad escolar. En ocasiones, ciertas situaciones lo ponen ansioso y angustiado por lo que solicita algn medicamento que evite que se ponga nervioso, pues tiene miedo de que le suba la presin. Tom durante un tiempo diazepam y le hizo bien. Luego de un tiempo dej de tomarlo. Ahora insiste en que Ud. le indique un medicamento similar. Trabaje bajo la hiptesis diagnstica: Ansiedad leve (asociada a situaciones vitales).

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1) Defina el problema de salud: 2) Establezca objetivos teraputicos para este paciente 3) Seleccione las estrategias teraputicas: Medidas no farmacolgicas Medidas farmacolgicas Si considera necesario utilizar frmacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente. - El medicamento y su forma farmacutica son adecuados? - La pauta de dosificacin estndar es adecuada? - La duracin estndar del tratamiento es adecuada? - Existen contraindicaciones? - Se pueden producir interacciones?
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- Cmo puede favorecer la adhesin del paciente al tratamiento? - Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificacin para esta paciente en particular. Dosis, intervalo y va de administracin. 4) Escriba la prescripcin: - Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y direccin del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentracin, forma farmacutica, cantidad total, dosificacin y duracin del tratamiento; firma y nmero de matrcula.

Rp/

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NOTAS PARA RECORDAR - GRFICOS

5) Brinde informacin al paciente Medidas farmacolgicas: - Instrucciones (administracin/uso, dosificacin, intervalos, durante cunto tiempo, puntualizaciones importantes). - Efecto del medicamento (Qu, cundo, durante cunto tiempo?). - Efectos adversos (qu, cundo, durante cunto tiempo, qu hacer?). - Advertencias (dosis mxima diaria, posibles interacciones). Medidas no farmacolgicas. 6) Monitoreo y nueva entrevista Fecha de la prxima consulta y seales de alarma. O Las BZD son frmacos de indicacin sintomtica, no modifican el curso ni el pronstico de las enfermedades. O Las BZD estn indicadas por cortos lapsos (entre 2 y 4 semanas) cuando la ansiedad y/o el insomnio son severos, y predisponen al paciente a un sufrimiento intolerable. O El uso de BZD para la ansiedad leve es inapropiado e intil. O Todas las BZD pueden producir dependencia y sndrome de abstinencia. O Los factores no farmacolgicos deben constituir uno de los pilares del tratamiento. O La modificacin del modo y estilo de vida del paciente es fundamental, ya que contribuye a la estabilidad clnica y a mejorar su calidad de vida.

TABLA 1: RANGO DE DOSIS DIARIA POR VA ORAL, DOSIS EQUIVALENTES DE ALGUNAS BENZODIACEPINAS
Frmaco: Rango de Benzodiacepinas dosis diaria (mg) alprazolam bromazepam clobazam clonazepam diazepam flunitrazepam lorazepam nitrazepam oxazepam temazepam triazolam Otros zolpidem zopiclona 0.54 69 2030 28 530 0.52 24 510 4590 520 0.1250.5 510 3.757.5 Dosis equivalente a diazepam 5 mg (aproximada)* 0.5 3 10 0.25 5 1 1 2.5 15 10 0.25 Vida media de eliminacin del frmaco y metabolitos activos (horas) 920 830 18, 40 19-60 1470, 30200 23, 25, 31 824 1548 325 325 1.55 1.54.5 3.86.5

Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial para discutirlas con sus colegas. Tambin puede consultar a sus docentes a travs del sistema de tutoras.

* La amplia variabilidad de la vida media y las caractersticas de unin al receptor dificultan el establecimiento de dosis equivalente exactas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
TABLA 2: RAZONES
POR LAS QUE PERSONAS ENTREVISTADAS EN UN ESTUDIO REALIZADO EN EL
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REINO

UNIDO MANIFESTABAN CONSUMIR BZD

POR QU SE PRESCRIBEN BZD? Afliccin Problemas emocionales Accidente de un familiar Aislamiento Despus de una gripe Sequedad en los ojos Problemas de alcohol Abuso sexual Padre/madre alcohlico/a Problemas laborales Bancarrota Falta de Confianza Desamparo Problemas de Familia Cambio de domicilio Presin en el trabajo Nerviosismo por una entrevista

Cambio de trabajo Esposo/a violento/a Infertilidad Mastectoma Claustrofobia Nerviosismo por examen Divorcio Menopausia Violacin Accidentes automovilsticos Dolores de cabeza Dolores de espalda Aborto Tratamiento con hormonas tirideas Despido Timidez Muerte de la mascota

E PARA LA AUTOEVALUACION

1. Hollister LE etal. Witwhdrawal reactions from chlordiazepoxide (librium). Psychopharmacologia. Vol 2. 1961 pp 181-8. 2. Mintzes B. An assessment of health system impact of direct-to-consumer advertising of prescription medicines. Volume II: literature review. Direct-to-consumer advertising of prescription drugs: what do we know thus far about its effects on health and health care services?. Vancouver: Health Policy Research Unit, University of British Columbia; 2001. Disponible en: http://www.chspr.ubc.ca/hpru/pdf/dtca-v2-litreview.pdf 3. Van del Waal F, Mohrs J, Foets M. Sex differences among recipients of benzodiazepines in Dutch general practice. BMJ 1993; 307:363-6. 4. Simoni-Watila L. Gender and psychotropid drug use. Medical Care 1998;36:1:88-94. 5. Anon. Psychotropics sale US $ 7.6 bill. By 1996?. Scrip ,1996,1720. 6. Ashton H. Psychotropics drugs prescribing for women. British Journal of Psychiatry. 1991,159: 30-5. 7. Salzman C, for Task Force on Benzodiazepine Dependency, American Psychiatric Association. Benzodiazepine dependence, toxicity, and abuse: a task force report of the American Psychiatric Association. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1990. 8. Ciraulo DA, Sands BF, Shader RI. Critical review of liability for benzodiazepine abuse among alcoholics. Am J Psychiatry 1988;145:1501-6. 9. Busto UE, Romach MK, Sellers EM. Multiple drug use and psychiatric comorbidity in patients admitted to the hospital with severe benzodiazepine dependence. J Clin Psychopharmacol 1996;16:51-7. 10. N Wright, R Caplan, and S Payne Community survey of long term daytime use of benzodiazepines BMJ, Jul 1994; 309: 27 28. 11. Tromp AM et al. Fall-risk screening test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elders. J Clinical Epidemiology 2001;54:837-844. 12. Pierfitte C et al. Benzodiazepines and hip fractures in elderly people: case-control study BMJ, Mar 2001; 322: 704 - 708 ; doi:10.1136/bmj.322.7288.704. 13. U. Busto, K. L. Lanctot, P. Isaac and M. Adrian. Benzodiazepine use and abuse in Canada. Canadian Medical Association Journal, Vol 141, Issue 9 917-921, 1989. 14. Department of Health, National. Service Framework for Mental Health. London: HMSO. 1999. 15. Valderrama Gama e, et al. Consumo de medicamentos en los ancianos: resultados de un Estudio Poblacional. Rev. Esp. Salud Publica v.72 n.3 Madrid Mayo/Jun. 1998. 16. Jerome J. Bilgorri L. The lost yearse: tranquilisers and after- the effect mino tranquillisers can have on life and our families. London, Virgin Books, 1991. 24. Citado por Chetley A. Medicamentos Problema. Health Action Internationa (HAI- Europa). 1995. 17. Chetley A. Medicamentos Problema. Health Action Internationa (HAI- Europa). 1995. 18. Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC).< www.indec.gov.ar>(Acceso: Diciembre de 2004) 19. Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico (Sedronar). http: www.sedronar.gov.ar (Acceso: febrero de 2005). 20. Dos Santos L, Malgor L, Valsecia M. Frmacos que actan sobre el sistema nervioso central y mercado farmacutico argentino. Trabajo presentado en el Congreso del Drug Utilization Research Group- Latinoamrica. Noviembre de 2004. Bogot- Colombia. 21. Malgor LA, Valsecia ME, Aguirre J; Espndola S, Morales SD, Verges E. Estudios de utilizacin de Benzodiacepinas en la Seguridad Social del Nordeste Argentino. Implicancias farmacoeconmicas. Boletn de la Asociacin Colombiana de Farmacologa. (A.C.F.) ao5 N 2; C1-03.13- Agosto de 1997. 22. Malgor LA, Valsecia ME, Espndola S, Morales SD. Drug utilization studies in the Health Social Security Service in Corrientes- Argentina. Acta Physiol. Pharmacol. Ther: Latinoam. 46. (4). Supp. 1, 51. 1996. 23. Espndola, J.H.; Morales, S.D.; Dos Santos, L.; Crenna, A.; Ojeda, A.M.; Malgor, L.A. Utilizacin de Medicamentos posterior a la aplicacin de un Vademcum Racional- IPS Misiones. Reunin Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2001, UNNE. N 23 www.unne.edu.ar/cyt/2000/cyt.htm. 24. Dos Santos L, Escalante E, Escobar Y; Valsecia M. Anlisis de prescripcin de Benzodiacepinas (BZD) no incluidas en el Formulario Teraputico de la seguridad social de la Provincia de Corrientes (IOSCOR). XIV Reunin Nacional Grupo Argentino para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED). Cuesta Blanca (Crdoba) 2022 de octubre 2005. 25. Valsecia, M. Dos Santos L, Aguirre J., Malgor L, Conti R., Mazzaro B, Lojo J. Estudio Multicntrico de Utilizacin de Psicofrmacos en Hospitales del Nordeste Argentino Boletn Frmacos 1999, 2(1):30-36. [En lnea] <http://www.boletinfarmacos.org/Download/feb99.pdf> [consulta julio 2006].
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INFORMACIN COMPLEMENTARIA
26. Lojo J, Rios R, Medina R,Dos Santos L. Trastornos por consumo de sustancias en pacientes internados en el servicio de Toxicomana y Alcoholismo del Hospital Psiquitrico de Corrientes Trabajo presentado en la XIV Reunin Nacional GAPURMED Grupo Argentino para el Uso Racional del Medicamento. Cuesta Blanca (Crdoba) 20-22 de octubre 2005. 27. Valsecia M, Malgor L, Dos Santos L, Cardozo Iiguez L. Patologa Farmacolgica producida por Benzodiazepinas (BZs). Boletn Asociacin Colombiana de Farmacologa. 1997; 5(2):67. 28. Valsecia M, Lojo J, Dos Santos L, Figueras A , Laporte JR Abstinence to benzodiazepines and deep economic crisis BMJ. 2002; (5 December) http://bmj.com/cgi/eletters/325/7375/1261#27587 [consulta diciembre 2005]. 29. Anxiety. Management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community car. Clinical Guideline 22. National Institute for Clinical Excellence. [en lnea] <www.nice.org.uk> [acceso Julio 2006]. 30. Hypnotics and anxiolytics. British National Formulary 51 (BNF). [en lnea]<www.bnf.org> [acceso Julio 2006]. 31. Laporte JR, Capella D. Med Clin (Barc) 1990; 95:693). 32. Hollister L, Muller-Oerlinghausen B, Rickels K, Shader R. Clinical uses of benzodiazepines. J Clin Psychopharmacol 1993;13(suppl 1):1-169. 33. Goodman A, Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10 Edicin, Mc Graw Hill, pag. 2001. 34. N, Caplan R, Payne S. Community survey of long term daytime use of benzodiazepines. BMJ 1994;309:278. (2 July.). 35. Valsecia M. Malgor L. Farmacologia de las benzodiazepinas y de la transmisin gabaergica. En: Malgor LA, Valsecia M. (eds), Farmacologa Mdica (Vol 5,2):3-23. [En lnea] [Consulta julio de 2006]. Disponible en: http://med.unne.edu.ar/farmaco.html. 36. Woods JH, Katz JL, Winger G. Benzodiazepines: use, abuse, and consequences. Pharmacol Rev 1992;44:151-347. 37. Hindmarch I, Kerr JS, Sherwood N. The effects of alcohol and other drugs on psychomotor performance and cognitive function. Alcohol Alcohol 1991;26:71-79.[Medline]. 38. Roth T, Roehrs T, Wittig R, Zorick F. Benzodiazepines and memory. Br J Clin Pharmacol 1984;18:Suppl 1:45S49S.[Medline]. 39. Curran HV. Benzodiazepines, memory and mood: a review. Psychopharmacology (Berl) 1991;105:18.[Medline]. 40. Cumming RG. Millar JP. Medications and multiple falls in elderly people: the ST Louis OASIS study. Age and Ageing. Voil 20, 1991- 455-61. 41. Hall RCW, Zisook S. Paradoxical reactions to benzodiazepines. Br J Clin Pharmacol 1981;11:Suppl 1:99S104S.[Medline]. 42. Dietch JT, Jennings RK. Aggressive dyscontrol in patients treated with benzodiazepines. J Clin Psychiatry 1988;49:184-188.[Medline]. 43. Woods JH, Katz JL, Winger G. Abuse liability of benzodiazepines. Pharmacol Rev 1987;39:251-419. [Erratum, Pharmacol Rev 1988;40:85.][Medline]. 44. Woods JH, Katz JL, Winger G. Use and abuse of benzodiazepines: issues relevant to prescribing. JAMA 1988;260:3476-3480. 45. Owen R.T. et al: Benzodiazepine dependence: a review of evidence. Drugs: 1983; 25: 385-388. 46. Woods JH, Katz JL, Winger G. Benzodiazepines: use, abuse, and consequences. Pharmacol Rev 1992;44:151-347.[Medline]. 47. Rickels K, Schweizer E, Case WG, Greenblatt DJ. Long-term therapeutic use of benzodiazepines. I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990;47:899-907. 48. Barbone F, McMahon AD, Davey PG, Morris AD, Reid IC, McDevitt DG, MacDonald TM. Association of road-traffic accidents with benzodiazepine use. Lancet. 1998 Oct 24;352(9137):1331-6.

1. Palabras clave Benzodiacepinas sobreutilizacin - uso crnico - tratamiento del insomnio - plan de deshabituacin 2. Sitios recomendados www.indec.gov.ar www.sedronar.gov.ar http://www.boletinfarmacos.org/ www.nice.org.uk www.bnf.org http://med.unne.edu.ar/ 3. Trabajos seleccionados (Resmenes) -Consulte el CD adjunto. Insomnio y ansiedad: seales de una patologa subyacente. Di Nanno, Antonio y Silva, David. Unidad Coordinadora, Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento. Ministerio de Salud de la Nacin. El insomnio es una queja subjetiva de sueo inadecuado o insuficiente. Es un sntoma, y su relevancia clnica depende de su etiologa, calidad, severidad y cronicidad. Suele estar presente en hasta un tercio de las consultas de atencin primaria. Si bien los trastornos del sueo son variados, el insomnio y la hipersomnia son los ms frecuentes en la prctica clnica. Se encuentra fuertemente arraigada en la poblacin la idea de la inocuidad de tomar regularmente frmacos para conciliar el sueo, y se recurre a ellos con frecuencia. Lamentablemente esta creencia errnea de que los trastornos del sueo pueden ser resueltos con benzodiacepinas, negando su calidad de sntoma y convirtindolos en entidades nosolgicas en s mismas, se encuentra tambin entre los profesionales de la salud. Es necesario indagar sobre las actividades llevadas a cabo por los pacientes durante el da y antes de acostarse, ya que con frecuencia es all donde radica el problema y la solucin. Un importante nmero de pacientes con insomnio sufre enfermedades psiquitricas, siendo la depresin la ms frecuente. Las alteraciones del sueo, del apetito y de la actividad sexual constituyen sntomas somticos que orientan al mdico hacia el diagnstico de depresin. Al mismo tiempo su mejora suele darse en las primeras etapas del tratamiento antidepresi-

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vo y la mejora del sueo es un indicador precoz de la respuesta al mismo, incluso antes que los cambios de humor. Segn la amplitud de los criterios con que se definan los puntos de corte, la prevalencia de los trastornos mentales se estima entre el 30 y 70% de las consultas en atencin primaria de la salud, en especial la depresin, pero tambin el alcoholismo y cuadros psicticos, entre otros. La depresin suele presentarse con llanto inmotivado, prdida de voluntad y apata. Sin embargo, en una alta proporcin se manifiesta a travs de sntomas de ansiedad e inquietud, que pueden confundir el diagnstico de la patologa de base y llevar a medicar los sntomas en lugar de la enfermedad. El dolor, en especial en personas de edad, es otra causa frecuente de insomnio. Otras enfermedades mdicas como el pie diabtico, el reflujo gastroesofgico, los sntomas urolgicos de la hipertrofia prosttica o la insuficiencia respiratoria, suelen fragmentar el sueo y traer dificultades para conciliarlo nuevamente. De esta manera resulta necesario insistir en que el insomnio no es una enfermedad, sino que es un sntoma de otras patologas mdicas o psiquitricas y en muchos casos consecuencia de la adopcin de inadecuados hbitos de vida (consumo de estimulantes como el mate o caf, siestas prolongadas, actividad fsica intensa antes de dormir, etc.) o de la presencia de un medio inadecuado para la conciliacin del sueo (ambientes ruidosos o con luz, colchones incmodos, hacinamiento, etc.). Por otro lado se debe tener en cuenta que los cambios en la cantidad de horas de sueo relacionados con la edad hacen que los adultos mayores requieran menos horas de sueo, y si se acuestan temprano hayan cumplido con sus requerimiento de sueo a las primeras horas de la madrugada, refiriendo insomnio. La ansiedad, como la angustia, el llanto, la apata o la tristeza, tambin son un sntoma. En la clasificacin estadstica de enfermedades mentales de la APA (American Psychiatric Association) se agrupan los trastornos segn la frecuencia estadstica de los sntomas para cada patologa, con el fin de facilitar los criterios diagnsticos. Esto releg en la nomenclatura a la denominacin semiolgica tradicional de las neurosis en general (neurosis obsesivas, fbicas, etc.), denominando al grupo Trastornos de Ansiedad por ser el sntoma ms frecuente y comn a todas ellas. Sin embargo, como en el caso del insomnio, la ansiedad no es una entidad nosolgica sino un sntoma y el tratamiento del mismo sin considerar la pato246

loga de base es una prctica frecuente que trae como consecuencia la omisin del tratamiento especfico. En el plano farmacolgico, se puede afirmar que las benzodiacepinas constituyen un grupo con alto poder adictivo, y al respecto cabe mencionar que el abordaje especfico con antidepresivos y psicoterapia no slo tiene mejor pronstico que si se utilizaran las primeras, sino que adems evita el consumo crnico de frmacos. En estos casos, slo deben utilizarse las benzodiacepinas en las primeras semanas del tratamiento. Existe una tendencia creciente a medicalizar situaciones habituales de la vida diaria. Y en general esta creacin de nuevas entidades nosolgicas concluye con la indicacin de frmacos. La ansiedad suele estar presente como mecanismo adaptativo normal ante situaciones de crisis vital. La simplificacin del uso de recursos farmacolgicos como nica respuesta a problemas complejos como son los trastornos mentales y sus manifestaciones impide un tratamiento eficaz y los cronifica reduciendo las posibilidades de un tratamiento efectivo, pero necesariamente abarcativo de otras dimensiones que exceden a la biolgica. El uso de benzodiacepinas como recurso de adaptacin a condiciones desfavorables del entorno, favorecer la perpetuacin de estas situaciones. La implementacin de otros recursos no farmacolgicos, como las tcnicas de relajacin, han demostrado igual o mejor respuesta que los frmacos; representan herramientas teraputicas seguras, de bajo costo y de mejor disponibilidad en el largo plazo. Constituyen habilidades de intervencin del mdico de APS que deben incluirse en la formacin profesional. Tambin es necesario promover en los mdicos la capacidad de escuchar lo que le pasa sus pacientes, evitando de este modo utilizar la prescripcin de benzodiacepinas u otros frmacos como mecanismo para evadir la propia angustia que genera en el profesional el dolor del prjimo.

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