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Deteccin y manejo de la enfermedad mental en los centros de atencin primaria
STEFANO PINI Y MICHELE TANSELLA

INTRODUCCIN
Durante las dos ltimas dcadas, se ha ido produciendo una creciente toma de conciencia sobre la dimensin de la morbilidad psiquitrica que es remitida a los servicios especializados o es tratada en los servicios de salud mental, y sobre el papel fundamental que desempea el mdico de atencin primaria en la deteccin precoz y el tratamiento de estos trastornos. Todo ello ha conducido a la consi-f deracin de la psiquiatra de atencin primaria como una disciplina con justificacin plena1. Los estudios epidemiolgicos realizados en el mbito de la atencin primaria han mostrado que alrededor de la mitad de los pacientes que cumplen criterios para el diagnstico de un trastorno psiquitrico escapan a la deteccin de los mdicos y slo una pequea proporcin de ellos recibe un tratamiento apropiado. Tales hallazgos han sido confirmados por un gran nmero de estudios epidemiolgicos o clnicos, que muestran que entre el 10 y el 50% de los pacientes que acuden a los servicios de atencin primaria y padecen enfermedades psiquitricas clnicamente relevantes no son diagnosticados por su mdico2'3. Ya los primeros estudios realizados demostraron que la mejora de la capacidad de los mdicos para

detectar los trastornos psiquitricos, en su actividad clnica cotidiana, constitua un elemento crucial para disminuir el impacto social de estos trastornos, prevenir su empeoramiento y cronificacin y, eventualmente, aliviar a los servicios de salud mental de una carga asistencial y econmica excesiva. Por lo tanto, no es sorprendente que los investigadores de campo y los psiquiatras hayan dedicado grandes esfuerzos durante los ltimos aos para conseguir ese objetivo. Es digno de tener en cuenta que los datos del estudio del "Epidemiologic Catchment rea" (ECA) muestran que en EE.UU. alrededor del 60% de los sujetos que sufren depresin son tratados por mdicos de atencin primaria4. Sin embargo, estudios ms recientes3- 5> 6 sobre el efecto de la identificacin y tratamiento de los trastornos psiquitricos, realizados sobre muestras representativas de la poblacin que acude a los centros de atencin primaria, han proporcionado resultados aparentemente contradictorios. Hay que destacar que estos estudios no se centraron exclusivamente en los pacientes que cumplan criterios de trastornos psiquitricos y no haban sido detectados por los mdicos generales (falsos negativos). Los resultados obtenidos indican que una considerable proporcin de pacientes que no presentan trastornos mentales formales en una entrevista psiquitrica, son etiquetados como

aquejados de enfermedad mental y en algunos casos tratados con frmacos psicotrpicos por el mdico (aparentes falsos positivos). En estos casos, las caractersticas sociodemogrficas y los factores relacionados con la salud parecen desempear un papel muy importante determinando la deteccin de los trastornos psiquitricos por los mdicos generales7. Otra cuestin importante es si la no-deteccin de la enfermedad psiquitrica por los mdicos generales est necesariamente asociada con un peor pronstico, en comparacin con la enfermedad psiquitrica que s es identificada. Johnstone y Goldberg (1976)8 hallaron que los trastornos psiquitricos leves tenan un curso similar con independencia de si son identificados o no lo son por el mdico general, mientras que el efecto positivo de la identificacin en la evolucin de la enfermedad apareca solamente en los trastornos mentales graves. Por otro lado, Fifer y cois. (1994)9 encontraron que los sntomas de ansiedad no identificados o no tratados en los centros de atencin primaria se asociaban con una reduccin del funcionamiento y peor nivel de bienestar fsico y emocional de esos pacientes, si se comparaban con sujetos sin ansiedad. Tiemens y cois. (1996)3 investigaron la evolucin de la psicopa-tologa tras 12 meses en una muestra de pacientes tratados en atencin primaria que tenan trastornos mentales en el momento de la evaluacin. El mayor hallazgo de este estudio fue que la mejora o la recuperacin de la depresin no dependa de la identificacin de la enfermedad por parte del mdico, esto es, los pacientes cuyo trastorno psiquitrico fue identificado correctamente por el mdico no tenan mejor evolucin que aquellos otros cuya condicin psicopatolgica no haba sido identificada. Se han planteado varias hiptesis para explicar estos resultados. En primer lugar, no podemos excluir que la evolucin de la depresin detectada habra sido peor si no hubiera sido identificada. En segundo lugar, la correcta identificacin de la enfermedad no implica automticamente que se realice un tratamiento idoneo durante su curso clnico. En tercer lugar, una posible baja prevalencia de los casos recientes de depresin puede haber conducido a la seleccin de un grupo de pacientes no representativos de la enfermedad depresiva en general. Sin embargo, ninguna de esas hiptesis ha sido confirmada con seguridad, como para llegar a aclarar los motivos de la poca relacin existente entre la deteccin y la evolucin de los trastornos mentales. En un intento de profundizar nuestro conocimiento sobre las razones de esta falta de asociacin entre la identificacin y la buena evolucin de la enfermedad, Coyne y cois. (1995)2 han estudiado las caractersticas de la depresin no detectada en una amplia muestra de pacientes tratados en atencin primaria.

Encontraron que la falta de deteccin se produce fundamentalmente en las formas leves de depresin, que slo fueron diagnosticadas en el 18% de los casos, mientras que la depresin mayor grave fue identificada en el 73% de los casos. Estos autores encontraron tambin que la depresin no detectada estaba asociada tambin con menor distrs, menor discapacidad funcional y menos sntomas psiquitricos que la depresin detectada. En otros estudios, esas condiciones depresivas menores se ha visto que tienen una buena evolucin a corto plazo y se benefician de las intervenciones psicolgicas de apoyo o por el hecho de ser seguidas por el mdico, mientras que el tratamiento farmacolgico no se ha demostrado que sea ms efectivo que el placebo ni que constituya un buen factor predictor de la recuperacin10-12. Se han investigado tambin si el conocimiento de la existencia de una enfermedad mental por parte del mdico general disminua el coste del tratamiento. Los resultados mostraron que los pacientes asignados a programas de intervencin por los psiquiatras no tenan mejor evolucin, ni tampoco los costes de la atencin a estos pacientes mostraban una reduccin significativa13. Goldberg (1992)14 ha afirmado que estos resultados son slo aparentemente desesperanzadores. Debemos tener en cuenta que una gran proporcin de los pacientes que entran en un estudio es muy probable que tengan graves problemas fsicos, lo que est demostrado que se asocia con una peor evolucin de los sntomas psicolgicos. Adems, an no conocemos suficientemente cunto prolongan el tratamiento de los casos detectados los mdicos generales, y si adems realizan un tratamiento adecuado de los mismos. Sin embargo, hay un gran nivel de acuerdo entre los psiquiatras, as como entre los mdicos de atencin primaria, acerca de que el tratamiento psiquitrico adecuado es til para los pacientes de atencin primaria que padecen enfermedades mentales. Los resultados de los ensayos controlados aleatorios que se han realizado muestran que los casos de depresin que se detectan en las consultas de medicina general responden a los antidepresivos15. Se ha visto que las intervenciones psicoteraputicas, incluyendo la psicoterapia interpersonal, tambin sirven para tratar de forma efectiva la depresin en atencin primaria, incluso cuando se da concomitantemente con trastornos de ansiedad16'17. Cmo podemos aumentar el nivel de identificacin por parte de los mdicos generales de las enfermedades mentales y los trastornos psiquitricos? Se ha comprobado que no resulta muy efectivo proporcionar a los mdicos generales manuales diagnsticos de trastornos mentales o guas de tratamiento de estas enfermedades. Es necesario planificar formas activas de colaboracin entre los psiquiatras y

los mdicos en vez de que los psiquiatras simplemente impartan cursos de entrenamiento a grandes grupos de mdicos generales18' 19. Es necesario tomar en consideracin todos los complejos factores que influyen en la relacin mdico-paciente en los centros de atencin primaria, y que pueden afectar tambin a la identificacin de una determinada enfermedad mental. Tal como han sealado Ormel y Tiemens (1995), hay una gran variedad de factores interrelacionados que estn involucrados en el proceso de identificacin: factores del paciente, del mdico, del proceso de la consulta y del lugar en que se realiza. La deteccin y manejo de la enfermedad mental en atencin primaria constituye un problema con mltiples vertientes al que podemos aproximarnos de forma ms productiva si profundizamos en el conocimiento de las actitudes de los mdicos hacia la enfermedad mental. Adems, deberamos aclarar cules son los factores que inducen a los mdicos a asumir un papel activo en el manejo de la enfermedad mental durante su actividad clnica cotidiana y qu factores son negativos, en lugar de forzarles a imitar a los psiquiatras, adoptando el estilo de trabajo que ellos utilizan en los servicios especializados. En la siguiente seccin de este captulo, examinaremos cierto nmero de factores que intervienen en el proceso de deteccin de la enfermedad mental por parte del mdico general y revisaremos ms detalladamente los factores relacionados con la identificacin y manejo de los trastornos psiquitricos que con mayor frecuencia son concurrentes con las enfermedades somticas, fundamentalmente la ansiedad y la depresin.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE IDENTIFICACIN DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA ATENCIN PRIMARIA Caractersticas del mdico
Se ha comprobado que hay varias caractersticas del mdico que son importantes para la identificacin de la enfermedad mental. Entre ellas se encuentran su nivel inicial de entrenamiento en psicopatologa, su conducta y tcnica de entrevista, su receptividad a la comunicacin no verbal, el inters que tenga por los pacientes con problemas psicosociales y la toma de conciencia sobre los problemas psicolgicos21. Aunque la orientacin clnica del mdico pueda incrementar su capacidad para diagnosticar un trastorno psiquitrico cuando est presente, hay evidencias que demuestran que esa orientacin puede provocar tambin que fracase y no identifique correctamente ciertos casos en los que

no hay un problema marcado. Marks y cois. (1979)22 adoptaron un ndice de identificacin para medir la habilidad de un mdico para reconocer la enfermedad mental. Ese ndice se obtiene calculando la relacin existente entre la enfermedad mental autntica, correctamente identificada, y el nmero total de casos que padecen enfermedad mental, identificando mediante un cuestionario de despistaje los casos con una puntuacin alta. Con este primer estudio se vio que la manera en que el paciente es entrevistado es ms importante para el reconocimiento que la duracin de la consulta, tal como quedaba reflejado por un mayor ndice de identificacin. Adems, se comprob que la identificacin estaba directamente relacionada con una combinacin de empatia y voluntad de preguntar al paciente sobre su familia y su vida social, y con el empleo de preguntas abiertas con un contenido "psiquitrico". Los ndices altos de identificacin se asociaban tambin con la presencia de problemas matrimoniales, desempleo y sexo femenino. Por el contrario, los pacientes que era ms probable que no fueran diagnosticados eran hombres jvenes solteros con nivel educativo alto. Jencks (1985)5 investig las diferentes maneras como los mdicos identifican los trastornos psiquitricos en los centros de atencin primaria. Tras realizar un despistaje entre 16.000 consultas, encontraron que el 11,6% de las visitas tenan algn indicador de reconocimiento de enfermedad mental. Sin embargo, slo se realiz el diagnstico de trastorno psiquitrico en el 50% de los sujetos identificados como afectados por una enfermedad mental. Los pacientes que recibieron el tratamiento sin un diagnstico claro eran de mayor edad, acudan frecuentemente a la consulta, realizaban visitas de corta duracin y tenan consultas de seguimiento. En este trabajo, pionero en su gnero, el autor no describi los motivos de la alta deteccin de la enfermedad mental y de la falta de voluntad de establecer un diagnstico psiquitrico. Sin embargo, aventur la hiptesis de que los mdicos pueden considerar algunos sntomas psicolgicos como factores concomitantes de ciertos trastornos somticos y/o creer que el tratamiento de ciertos sntomas mentales es especialmente importante en presencia de determinados trastornos somticos, incluso cuando piensan que esos sntomas no son lo suficientemente importantes como para justificar un diagnstico de trastorno psiquitrico. Bridges y Goldberg (1985)23 encontraron que los mdicos identifican alrededor del 90% de los casos de enfermedad mental cuando se trata del nico trastorno presente, mientras que esa tasa disminuye hasta el 50% cuando se enmascara como somatizacin. Otros autores han encontrado que es ms

probable que se diagnostique la depresin cuando no se acompaa de enfermedades mdicas graves o de mltiples diagnsticos mdicos24. Esto puede estar relacionado con el hecho de que varios sntomas, como la prdida de energa, los trastornos de la conducta alimentaria o las alteraciones del sueo ocurren en muchas patologas somticas adems de en los trastornos de ansiedad o en la depresin. Esto puede contribuir a que el mdico atribuya exclusivamente tal sintomatologa al trastorno somtico en Lugar de a la psicopatologa, que tambin est presente. Sin embargo, en nuestros propios estudios hemos encontrado que la presencia de una enfermedad fsica grave incrementa en tres veces la probabilidad de que el mdico general identifique un problema depresivo725. Estos hallazgos contradictorios parecen indicar que puede ser la naturaleza de la enfermedad fsica la que afecta a la identificacin de la sintomatologa psiquitrica concurrente, ms que la severidad del cuadro clnico. Es plausible que cuando el mdico sabe que una enfermedad fsica est relacionada con una alteracin significativa del funcionamiento, que tiene un curso crnico y un tratamiento de larga duracin, dedique una mayor atencin al status psicolgico del paciente. Por ejemplo, ste es el caso de los pacientes con diabetes, enfermedades cardacas o cncer. Por el contrario, independientemente de la severidad de Los sntomas que presenta el paciente, cuando el mdico no est seguro de un diagnstico fsico, puede prolongar la realizacin de pruebas diagnsticas en detrimento de llevar a cabo una evaluacin psicolgica detallada. Goldberg (1992)14 resumi las caractersticas bsicas que hacen que un mdico sea "bueno detectando la enfermedad mental" en pacientes de atencin primaria que habitualmente se quejan de sntomas somticos. En primer lugar, seal que con gran frecuencia se produce una confluencia de intereses entre el mdico y el paciente para eludir preguntas de ndole psicolgica durante la visita. Son varias las razones que hacen que despus de todo resulte satisfactorio, tanto para el paciente como para el mdico, que se evite investigar la existencia de problemas psicolgicos y sociales. Los pacientes prefieren que se les hagan preguntas "poco personales" que se centren en los problemas presentes sin que se haga ningn intento de realizar una interpretacin psicolgica. Las afirmaciones tranquilizadoras con respecto al estado fsico tras haber realizado una minuciosa exploracin somtica pueden resultar gratificantes para el paciente y aliviar tambin al mdico de tener que hacer que el paciente se i cuenta de que sus sntomas pueden estar siendo causados por sus "nervios". En estos casos, el trata-

miento sintomtico con analgsicos o antiinflamatorios es probable que proporcione alivio, al menos a corto plazo, y estos productos son fciles de prescribir y de tomar. Adems, hay cierto nmero de factores relacionados tanto con el doctor como con el paciente que pueden obstaculizar la deteccin de los problemas psicolgicos durante la consulta (vase la tabla I).
TABLA!.
BARRERAS EN LA IDENTIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES HABITUALES

EN ATENCIN PRIMARIA* Barreras por parte del mdico Entrenamiento o conocimientos de psiquiatra. Autoconfianza para manejar los frmacos psicotrpicos y tratar la depresin. Propensin a explorar los problemas psicolgicos. Disponibilidad de tiempo durante la visita. Responsabilidad del papel ocupacional. Atribucin de la depresin para culpar al paciente. Excesiva confianza en los propios recursos emocionales del paciente. Percepcin de la enfermedad mental como una consecuencia directa de la enfermedad somtica. Barreras por parte del paciente Ausencia de conciencia de enfermedad. Comorbilidad con condiciones mdicas. Sntomas fsicos. Somatizacin. Ansiedad / depresin subclnica. Caractersticas de los trastornos depresivos o de ansiedad.
Adaptado de: Docherty JP. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl.

Para Schulberg (1992)26, el proceso de identificacin por parte del mdico y la estrategia de resolucin de problemas relacionada contiene elementos cognitivos y conductuales. Los elementos cognitivos incluyen las ideas preconcebidas sobre la relevancia clnica y el posible tratamiento de las enfermedades fsicas y psiquitricas, y las percepciones gobernadas por conceptos (concept-driven) que llevan al mdico a manejar slo esas condiciones en las que se siente cmodo respaldado por un marco terico que le permite administrar un tratamiento apropiado. Los elementos conductuales incluyen el estilo de entrevista y otras caractersticas de la interaccin verbal del mdico con el paciente (vase la tabla II).

TABLA II.
CARACTERSTICAS DEL MDICO QUE FACILITAN LA IDENTIFICACIN DE LA

ENFERMEDAD MENTAL DURANTE LA CONSULTA Comienzo de la entrevista

Establece contacto ocular con el paciente. Es capaz de clarificar las quejas.


Tcnica general de la entrevista Comprende los indicios verbales. Comprende los indicios no verbales. Puede enfrentarse con los pacientes "verborreicos". Se enfrenta bien con las interrupciones. No acaba "enterrado" en sus propias notas. Tipo de preguntas Pregunta de forma directiva las "cuestiones psiquitri cas". Pregunta "cuestiones psiquitricas" cerradas. Hace comentarios de apoyo. Pregunta sobre el entorno hogareo del paciente.
Tomado de: Jenckins R y cois, (eds.): La prevencin de la depresin y la ansiedad. London, HMSO, 1992.

Robbins y cois. (1994)21 intentaron delimitar cules son las caractersticas del mdico que se asocian con la identificacin de la enfermedad mental. Solamente un 6% de los sujetos considerados como mentalmente sanos fueron diagnosticados como deprimidos por los mdicos, y la mayora de ellos eran mujeres con una historia anterior de problemas psiquitricos; mientras que solamente el 43% de los que realmente tenan algn problema psiquitrico fueron identificados por sus mdicos. Se comprob que un factor relevante para la identificacin era la presencia de sntomas somticos en ausencia de una explicacin mdica clara. En este estudio los tres hallazgos principales fueron: a) El hecho de prestar atencin a la comunicacin no verbal aumenta la tasa de identificacin. b) Los mdicos que echan la culpa a los pacientes de su situacin depresiva son menos propensos a valorar adecuadamente la enfermedad mental y formular un diagnstico correcto. c) La identificacin incorrecta de la enfermedad mental en personas mentalmente sanas es un fenmeno muy raro. Se ha propuesto recientemente el modelo de "demandas competitivas" (competing demands) como un elemento clave para interpretar y estudiar el proceso de deteccin y manejo de los trastornos mentales en atencin primaria27. Segn este modelo, los pacientes tratados en atencin primaria suelen presentar varias necesidades asistenciales

simultneas que es probable que no puedan ser atendidas por el mdico en una sola visita, fundamentalmente por falta de tiempo. Por lo tanto, la deteccin de la enfermedad mental clnicamente significativa por parte del mdico acaba convirtindose en un proceso activo, de acuerdo con las prioridades que hallan sido fijadas, respectivamente, por el mdico, el paciente y el "ecosistema" asistencial. Klinksman (1997)27 describe los principales elementos que delimitan cada una de esas tres reas. Por parte del mdico, hay once factores que es probable que tengan una influencia sustancial en la deteccin de la enfermedad mental. Son la formacin psiquitrica previa, las creencias y actitudes, la propia habilidad, las caractersticas de la personalidad del mdico, la experiencia previa, el estilo y duracin de la consulta, las demandas alternativas, el conocimiento personal del paciente, la "diferencia en el rendimiento" (performance gap) percibida por el mdico y cmo se sienta de confortable en situaciones de duda. Estos dos ltimos factores, en especial, merecen un comentario puesto que no han sido tomados en consideracin de forma sistemtica en estudios previos. La "diferencia en el rendimiento" percibida describe el hecho de que los mdicos son conscientes de que hay colegas ms hbiles que ellos para identificar y tratar los trastornos mentales. Esto puede hacer que el mdico se esfuerce en mejorar su propia capacidad para valorar adecuadamente los problemas psicosociales en su actividad clnica cotidiana. Desde esta perspectiva, se puede conseguir la disminucin de la "diferencia en el rendimiento" entre los mdicos proporcionando un feedback a los profesionales mediante la instauracin de programas de colaboracin entre los mdicos generales y los psiquiatras y mejorando el nivel de comunicacin entre los mdicos. La falta de comodidad de los mdicos en situaciones de ambigedad puede desempear tambin un importante papel en el manejo de la enfermedad psiquitrica. De hecho, no resulta raro que, en las consultas de medicina general, los mdicos se demoren realizando pruebas diagnsticas para intentar encontrar la causa biolgica de los sntomas del trastorno psiquitrico. En estos casos, en los que el mdico se siente inseguro, no suele ser partidario de considerar un diagnstico psiquitrico, lo que puede acabar conduciendo a que se realice un diagnstico por exclusin o que no se llegue a identificar el trastorno psiquitrico. De acuerdo con la teora de Klinksman, el proceso de identificacin de los problemas mentales por parte del mdico se produce en tres pasos. El primer paso est relacionado con la manera en la que el paciente expone sus problemas al mdico. En este momento es importante cmo percibe el paciente la profesionalidad del mdico y el nivel de empatia que

se establece entre ellos. Adems, las caractersticas inherentes a la personalidad del paciente y su capacidad de expresar problemas emocionales son tambin importantes para condicionar la forma de presentacin de los sntomas. El segundo paso consiste en el anlisis de la informacin clnica y sociodemogrfica por el mdico, que est influido por una serie de factores, entre los que hay que citar su nivel de conocimientos psiquitricos, su propia habilidad, y su actitud hacia la enfermedad mental y frente a las "demandas competitivas". Al final de esta fase, el mdico puede haber llegado a identificar un problema de salud mental pero an no a decidir cmo manejarlo. El tercer paso consiste en la evaluacin de las posibles intervenciones alternativas. Cuando considera que est ante un paciente que tiene un alto riesgo de padecer un trastorno mental, es probable que se decida por iniciar directamente un tratamiento de la enfermedad mental o bien remitirlo a un especialista. Ante aquellos otros en los que no cree que haya un alto riesgo de que padezcan un trastorno mental, puede adoptar una estrategia diferente: puede decidirse a iniciar un tratamiento o, por el contrario, sobre todo en los casos ms leves, el mdico puede optar por posponer la intervencin o incluso decidir que la situacin del paciente no justifica instaurar ningn tratamiento. El modelo de Klinksman subraya la importancia de llegar a comprender qu ocurre en el seno del centro de atencin primaria y destaca la complejidad de la interaccin mdico / paciente durante la consulta. Una vez que el mdico ha identificado la enfermedad mental y se ha decidido a intervenir farmacolgicamente, llegar a explicar al paciente la base biolgica de ciertos sntomas de depresin o ansiedad puede ser beneficioso para que ste sea ms consciente de sus problemas psiquitricos y menos reticente para aceptar un tratamiento especfico28. Este abordaje puede aliviar al paciente, al llegar a comprender que la depresin, por ejemplo, se debe a una transformacin biolgica que altera el funcionamiento de los neurotransmisores que estn presentes habitualmente en el cerebro. Sin embargo, esto no debe servir de excusa al mdico para no tratar de identificar y discutir con el paciente los posibles acontecimientos o factores sociales que puedan haber influido en el comienzo o la exacerbacin del episodio actual.

Caractersticas del paciente


Hay claras evidencias de que el proceso de deteccin de la enfermedad mental que realiza el mdico puede estar asociado con un nmero sustancial de

factores "no psicopatolgicos" del paciente. Esto es especialmente cierto para los pacientes que son etiquetados como aquejados de una enfermedad mental, con independencia del hecho de que no sufren ningn trastorno mental bien definido. Se ha descrito que este tipo de pacientes, que reciben tratamiento sin tener ningn diagnstico establecido, suelen ser de edad madura y padecer trastornos crnicos para los que reciben un tratamiento habitualmente prescrito durante consultas individuales de corta duracin5. Los estudios sobre la prescripcin de antidepresivos en atencin primaria han mostrado que alrededor del 50% de los antidepresivos prescritos por los mdicos son administrados a sujetos que padecen cuadros depresivos que no cumplen los requisitos necesarios para establecer un diagnstico psiquitrico. La mayora de estos pacientes tienen una buena evolucin a corto plazo y slo un tercio de ellos tienen un curso crnico o empeoran durante el seguimiento. En estos casos se ha visto que hay una serie de factores que influyen decisivamente en la identificacin de la patologa por el mdico, y entre ellos hay que citar las caractersticas sociodemogrficas del paciente, la propia percepcin del paciente respecto a su estado de salud, su nivel de discapacidad funcional, las razones que le llevan a la consulta y la gravedad de la enfermedad fsica29. Por ejemplo, se ha descrito que los mdicos detectan con mayor frecuencia la enfermedad mental en personas viudas, separadas, desempleadas o jubiladas, as como entre mujeres22. En muchos casos es probable que el efecto de estos factores sociodemogrficos sea independiente del nivel de patologa subyacente. El nivel de discapacidad funcional del paciente, esto es, el nivel de alteracin en diferentes reas del funcionamiento, como el trabajo, el ocio, las relaciones sociales, etc., afecta significativamente a la probabilidad de que un problema de salud mental sea identificado por el paciente. Se ha visto que el nivel de discapacidad era mucho ms importante para la identificacin del problema que la propia psicopatologa3. Similarmente, Simn y Von Korff (1995)30 comprobaron que los pacientes en los que se ha identificado algn tipo de patologa depresiva tienen un nivel de discapacidad significativamente mayor que aquellos en los que no se ha identificado la enfermedad y que la tasa de identificacin de enfermedad mental en pacientes con discapacidad severa era independiente de la propia psicopatologa. Pini y cois.7 encontraron que tanto las personas sanas (desde el punto de vista de su salud mental) como las deprimidas con una mala percepcin de su nivel de salud tenan el doble de probabilidades de ser consideradas como enfermos mentales de algn tipo por su mdico general que las personas que tenan

una buena opinin sobre su estado de salud. Estos hallazgos sugieren que la propia percepcin que tiene el paciente de su estado de salud es muy importante para que el mdico identifique la enfermedad mental. Por tanto, resulta plausible que en los pacientes que no padecen una enfermedad fsica grave o un trastorno depresivo y tienen una mala autopercepcin global respecto a su salud, esta autopercepcin sea percibida por el mdico como un signo psicolgico anormal de pesimismo exagerado o incluso de un temperamento depresivo. Otro importante factor para la identificacin de la enfermedad mental es el motivo de la consulta mdica. De hecho no resulta sorprendente que sea mucho ms probable que el mdico busque un problema de salud mental cuando el paciente insina problemas personales durante la consulta, o cuando hace referencia a problemas psicolgicos de forma ms explcita, que si solamente refiere sntomas somticos25-31.

EL PROBLEMA DE LA IDENTIFICACIN DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS CONCURRENTES CON PATOLOGA SOMTICA


La prevalencia de la depresin mayor en atencin primaria se sita entre el 4,8 y el 8,6%, y las formas menos graves de depresin pueden ser dos o tres veces ms frecuentes que la depresin mayor32-34. Si comparamos estas cifras con las de las enfermedades somticas ms frecuentes, la prevalencia de los sntomas depresivos es similar que la de la hipertensin y la artritis, mientras que la prevalencia de la depresin mayor es similar que la de las cardiopatas isqumicas o las enfermedades respiratorias crnicas35. El impacto de la depresin en el funcionamiento fsico y social del individuo es sustancial36 y la discapacidad subsiguiente puede persistir durante largos perodos de tiempo35. Los mdicos de atencin primaria se muestran ms inclinados a detectar la depresin en aquellos pacientes que se presentan con prdida de energa, fatigados y con alteraciones del sueo, o en aquellos que tienen un gran nmero de variados sntomas depresivos2. Otros sntomas que son tambin importantes son la variacin diurna del estado de nimo y la ideacin suicida, mientras que la modificacin del apetito y las alteraciones del sueo pueden asociarse de forma negativa con la identificacin7. Estos hallazgos sugieren que la calidad de la fenomenologa depresiva influye en la identificacin ms que en la severidad de los sntomas, y que hay diferencias en la actitud o metodologa que utilizan los mdicos a la hora de explorar la psicopatologa.

Cuando la combinacin de sntomas depresivos alcanza el nivel de un episodio depresivo mayor, el mdico debe remitir al paciente a un especialista. En los casos en los que se sospecha que el paciente est reticente para consultar a un psiquiatra y se muestra deseoso de continuar en tratamiento con l, puede iniciar un tratamiento con antidepresivos y posponer la remisin al psiquiatra. El mdico debe prestar una especial atencin a la identificacin de la depresin en pacientes de la tercera edad. Los trastornos depresivos son bastante comunes en esos pacientes, no slo como una forma de reaccin ante la discapacidad fsica sino tambin en relacin con el fin de su vida laboral y con el hecho de dejar de desempear un papel activo en la sociedad. La depresin aumenta significativamente el riesgo de suicidio en estos pacientes37. La fenomenologa de la depresin en la tercera edad puede estar dominada por las alteraciones cognitivas, fundamentalmente la prdida de concentracin, los problemas de memoria a corto plazo y los problemas para organizar las actividades diarias cotidianas. Todos estos signos pueden ser indicativos de un sndrome cerebral orgnico, por lo tanto, en estos casos debe excluirse siempre una etiologa orgnica, como una enfermedad de Alzheimer, trastornos neurocirculatorios u otras lesiones cerebrales. En los pacientes de edad avanzada, los sntomas de ansiedad, insomnio, dolor o fatiga son tratados con frecuencia de forma sintomtica sin tener en cuenta las caractersticas globales del sndrome depresivo. Este abordaje puede llevar a una elevada prescripcin de ansiolticos, analgsicos e hipnticos. Adems, algunos de estos frmacos pueden inducir depresin, planteando el problema de establecer un diagnstico diferencial con la depresin yatrognica28. En los centros de atencin primaria los trastornos depresivos se asocian con otra enfermedad aproximadamente en la mitad de los casos, habitualmente con una enfermedad somtica crnica. En la tabla III se ve cmo la depresin puede coexistir con una gran variedad de enfermedades somticas, incluyendo el cncer, las enfermedades gastrointestinales, enfermedades cardacas, trastornos endocrinos como la diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades del tejido conectivo y, en general, con problemas asociados con una disminucin del nivel de funcionamiento habitual o el dolor crnico. En general, cuanto ms grave es la enfermedad somtica, mayor es el riesgo de tener un trastorno psiquitrico, principalmente trastornos depresivos y de ansiedad. Hay que tener presente que varias enfermedades somticas crnicas, como los tumores cerebrales, la esclerosis mltiple, el hipotiroidismo, la enfermedad de Cushing, y los procesos agudos como los accidentes cerebrovasculares, los traumatismos

craneoenceflicos y el consumo de estimulantes como los esteroides, las anfetaminas o los supresores del apetito pueden asociarse con sintomatologas opuestas a la depresin, fundamentalmente hipomana y mana.
TABLA III. ENFERMEDADES SOMTICAS Y FACTORES YATROGNICOS HABITUALMENTE ASOCIADOS CON TRASTORNOS DEPRESIVOS*

Neoplasias Pncreas, renales.

cerebro, gastrointestinales, pulmonares,

Sistema nervioso central Enfermedad de Parkinson, demencias degenerativas, hidrocefalias a presin normal, hemorragias subaracnoideas, enfermedad de Huntington, demencias reversibles, lesiones focales, ACVA, traumatismo craneoenceflico, epilepsia del lbulo temporal. Trastornos endocrinos / metablicos Diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing, tumores pituitarios, hiperparatiroidismo, hipoglucemia, porfiria. Enfermedades del tejido conectivo Artritis reumatoide, fibromialgia, polimialgia reumtica. Intoxicaciones Plomo, mercurio, talio, etctera. Infecciones ocultas Tracto genitourinario, hepticas, etctera. Infecciones virales Gripe, neumona viral, mononucleosis infecciosa, hepatitis, etctera. Causas yatrognicas Frmacos antiblsticos (vincristina, vinblastina). Antihipertensivos (reserpina, metildopa, propranolol, guanetidina, hidralazina, clonidina). Antinfecciosos (cicloserina). Agentes antiparkinsonianos (levodopa, amantadina, carbodopa). Corticosteroides. Hormonas (estrgenos, progesterona). Psicotropos (benzodiazepinas, antipsicticos). Otros (interfern, antihistamnicos, antimigraosos).
* Adaptado de: Rush AJ. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 6):15-22.

En la mayora de los estudios que valoran el curso de los trastornos afectivos se ha visto que las enfermedades somticas crnicas pueden ser un factor

predictor de la depresin persistente31. Tal como recomiendan las guas diagnsticas del DSM-IV38, es muy importante que el mdico intente determinar si los sntomas psiquitricos presentes son una consecuencia psicolgica directa de una enfermedad somtica. Cuando el mdico crea que los sntomas psiquitricos constituyen una reaccin frente a la experiencia de padecer una enfermedad somtica crnica no deben ser etiquetados en esa categora y se debe realizar un diagnstico psiquitrico en funcin de la sintomatologa psiquitrica presente. La determinacin de si hay una relacin etiolgica entre la presencia de una enfermedad somtica, o una intervencin farmacolgica especfica, y la existencia de un trastorno psiquitrico puede ser un proceso difcil, puesto que no existe un criterio definitivo que nos permita establecer un diagnstico. Por lo tanto, habr que investigar cuidadosamente los siguientes indicadores: la relacin temporal entre el comienzo, la exacerbacin o la remisin de la enfermedad fsica y los sntomas psiquitricos; observar si el tratamiento dirigido a una condicin somtica alivia la sintomatologa tanto de la enfermedad somtica como del trastorno psiquitrico concomitante y signos atpleos de un trastorno mental primario (edad de comienzo, tipo de sntomas desproporcionados en relacin con un trastorno mental primario, por ejemplo, una disfuncin cognitiva severa, alucinaciones o delirios junto con sntomas psiquitricos leves, o una prdida de peso excesiva). La mayora de los estudios sobre la prevalencia de la depresin en los pacientes que sufren cncer muestran tasas que oscilan entre el 20 y el 45%39. En relacin con las enfermedades cerebrales, los ms susceptibles a los problemas depresivos son los pacientes aquejados de enfermedades vasculares. Es digno de tener en cuenta que en una considerable proporcin de estos pacientes la depresin se asocia con lesiones estructurales del cerebro, en especial lesiones del lbulo frontal izquierdo. Es tambin frecuente que la depresin aparezca de forma concomitante con la enfermedad de Parkinson. En este caso, el trastorno mental puede tener mltiples causas, las relacionadas con las anormalidades neuroqumicas tpicas de la enfermedad de Parkinson, debido al empleo crnico de la medicacin dopaminrgica, con la reaccin del individuo frente a la incapacidad funcional. Las enfermedades cardacas se asocian tambin con frecuencia con sndromes depresivos o ansiosos. Varios estudios mostraron que esto puede ocurrir hasta en el 45% de los pacientes que tienen enfermedades coronarias severas. Adems, los sntomas depresivos y de ansiedad pueden persistir durante muchos meses tras recuperarse de la enfermedad cardaca.

Otras enfermedades somticas que se asocian frecuentemente con sndromes psiquitricos son la diabetes (entre el 14 y el 33%), las enfermedades renales crnicas (entre el 5 y el 22%) y el 37% de los pacientes con lesiones de la mdula espinal. En todos los casos en los que el mdico sospecha la presencia simultnea de una enfermedad somtica y un trastorno mental, debe tenerse en cuenta que es preciso tratar ambas condiciones. Kalton y Sullivan (1990)39 examinaron el proceso definido como amplificacin de los sntomas, consistente en la experiencia subjetiva de que los sntomas de la enfermedad somtica son ms graves cuando existe de forma concomitante un trastorno mental como, por ejemplo, la depresin. Estudiaron la respuesta al tratamiento con antidepresivos tricclicos en pacientes con depresin concomitante y tinnitus, y hallaron que el tratamiento antidepresivo provoc una disminucin del 25% de la gravedad del tinnitus en un estudio en el que se le comparaba con el uso de un placebo. Sherbourne y cois. (1996)40 investigaron el impacto de la comorbilidad de los trastornos de ansiedad en una poblacin de pacientes que reciban tratamiento mdico general. Los pacientes con hipertensin o diabetes y trastornos de ansiedad concurrentes tenan peor calidad de vida que aquellos con la misma enfermedad somtica pero que no padecan tambin trastornos de ansiedad. Por el contrario, en los pacientes con enfermedades cardacas la ansiedad concurrente parece tener un efecto positivo, a corto plazo, sobre su calidad de vida, pero su bienestar emocional y su funcionamiento social acaban disminuyendo con el paso del tiempo. Estos datos indican que las enfermedades mdicas pueden ser empeoradas por la ansiedad, y destacan la importancia de identificar los trastornos de ansiedad concurrentes. Por otro lado, hay cierto nmero de enfermedades fsicas que pueden presentar sntomas difciles de diferenciar de los trastornos de ansiedad. Por lo tanto, no debe descartase realizar una exploracin fsica cuidadosa ni las pruebas diagnsticas pertinentes ante un paciente que acude a la consulta con sntomas de ansiedad. Por ejemplo, enfermedades somticas que presentan sntomas similares a un trastorno de ansiedad son la tirotoxicosis, el sndrome carcinoide, el sndrome de Zollinger-Ellison, la diabetes mal controlada, el asma, la epilepsia del lbulo temporal, la migraa y el feocromocitoma. Tambin se deben tener presentes posibles causas exgenas tales como el consumo de cafena, nicotina o tena, el abuso de anfetaminas y la deprivacin de alcohol o de benzodiacepinas, etctera. Finalmente, los trastornos formales por somatizacin deben diferenciarse de las condiciones somticas. De acuerdo con la versin para atencin primaria del DSM-IV38, bajo esa categora deben

incluirse las condiciones caracterizadas por sntomas fsicos que sugieren un trastorno fsico pero que no pueden explicarse en su totalidad por una condicin mdica. Estas condiciones incluyen el trastorno de conversin, el sndrome doloroso, la hipocondriasis, la dismorfofobia, el trastorno somatomorfo indiferenciado y el trastorno de somatizacin. Los sntomas de presentacin pueden incluir sntomas neurolgicos inexplicados, dolor, un miedo desproporcionado a padecer una enfermedad fsica, miedo a tener algn defecto del aspecto fsico y simulacin de la enfermedad. Con mayor frecuencia el paciente presenta mltiples quejas somticas de larga duracin que no se relacionan unas con otras. Los pacientes con este tipo de trastornos mentales habitual-mente son objeto de complejas exploraciones mdicas en diferentes hospitales y en muchos casos no reciben ni una explicacin fsica de sus sntomas ni un diagnstico psiquitrico. Se debe hacer un diagnstico diferencial de las llamadas situaciones "lmite". Entre ellas hay que incluir, por ejemplo, el sndrome del colon irritable, varias formas de cefaleas, fibromialgias, sndrome premenstrual, sndrome de la articulacin temporomandibular, sndrome de fatiga crnica y el dolor torcico atpico38. Los sntomas fsicos inexplicados pueden existir simultneamente con otros trastornos mentales, en especial trastornos depresivos y de ansiedad.

IDENTIFICACIN DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIN CONCURRENTES EN LAATENCIN PRIMARIA


El concepto de comorbilidad en psiquiatra se tom de la medicina general, describiendo una situacin en que dos o ms enfermedades existen simultneamente, en el mismo individuo, durante toda la vida o en un perodo de tiempo bien definido. Un ejemplo clsico es el paciente con diabetes, hipertensin y obesidad. La concurrencia de mltiples trastornos psiquitricos en el mismo individuo es un fenmeno relevante y se ha demostrado en mltiples estudios realizados en diferentes lugares41'42. La comorbilidad entre la ansiedad y la depresin es frecuente en los centros de atencin primaria. Coyne y cois (1994)43 encontraron que alrededor del 28% de los pacientes con depresin tenan tambin un trastorno de ansiedad simultneo y el 44% tenan una historia de muy larga duracin de trastornos de ansiedad. Fifer y cois. (1994)9 encontraron que alrededor del 30% de una muestra de pacientes de atencin primaria con sntomas y/o trastornos de ansiedad tenan mltiples trastornos diagnosticables de ansiedad, depresin o consumo de sustancias. Se ha visto que los pacientes que tenan tanto sntomas de ansiedad como de depresin presentaban ms discapacidad funcional que los que tenan ansiedad pura.

Con independencia de si las dos condiciones se consideraban distintas o de si la ansiedad se interpreta como un epifenmeno de la depresin, la relevancia clnica de esa comorbilidad est indicada tambin por una mayor frecuencia de identificacin por parte del mdico y una mayor tendencia a buscar y recibir tratamiento que los pacientes que sufren exclusivamente de depresin17. En el estudio multicntrico de la OMS sobre trastornos psicolgicos en la atencin primaria, Ormel y cois. (1994)36 encontraron que el 13% de los pacientes estudiados presentaban comorbilidad psiquitrica de dos o ms trastornos psiquitricos, el 5,4% tenan tres y el 2,7% tenan cuatro o ms diagnsticos posibles. En la mayora de los casos los trastornos concurrentes eran trastornos de ansiedad y depresin. Los autores examinaron los niveles de discapacidad en pacientes con un nico diagnstico psiquitrico. Encontraron que para las tres medidas de discapacidad adoptadas en el estudio (disfuncin en el papel ocupacional, discapacidad fsica autorreferida, promedio de das de discapacidad durante el ltimo mes), los niveles de discapacidad cayeron tras excluir a los pacientes con comorbilidad psiquitrica, aunque todava eran sustancialmente ms altos que los niveles de discapacidad de los pacientes sin sntomas psiquitricos. En especial, la asociacin de agorafobia y somatizacin con discapacidad pareca ser debida a otros trastornos psiquitricos concurrentes. Adems, los pacientes con comorbilidad psiquitrica tenan ocho veces ms riesgo de discapacidad moderada-severa que los sujetos con problemas no psiquitricos. Es digno de tener en cuenta que el estado de salud fsica no explica la relacin entre la psicopatologa y la discapacidad. Desde el punto de vista de establecer un diagnstico, se ha encontrado que la discapacidad se asocia principalmente con depresin mayor, trastorno de pnico, trastorno generalizado de ansiedad y neurastenia, tanto cuando ocurren aisladamente o en mayor medida cuando se presentan simultneamente. Olfson y cois. (1996)34 encontraron que en una muestra escogida al azar de 1.000 pacientes de atencin primaria, el 10,5% cumplan criterios de sntomas de pnico. Alrededor del 49% de estos pacientes cumplen criterios de algn otro trastorno psiquitrico, siendo la depresin mayor o el abuso de alcohol las condiciones concurrentes ms frecuentes. Adems, se vio que los sujetos con sintomatologa de pnico haban tenido problemas matrimoniales recientes y alta utilizacin de los servicios de salud mental durante los ltimos meses. La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo era del 1,4% y la de los sntomas obsesivos del 5,8%. La prevalencia de la ansiedad generalizada oscila segn los estudios entre el 3,7 y el 7,9%, mientras que los sntomas de ansiedad que se situaban por debajo del punto de corte se han detectado en un 6,6%.

La presencia de dos o ms trastornos psiquitricos concomitantes, en especial los trastornos de ansiedad y los depresivos, incrementan notablemente la probabilidad de que el mdico identifique la enfermedad mental en un individuo en especial. Esto puede explicarse por el hecho de que la concurrencia de esas dos condiciones se asocia habitualmente con una sintomatologa ms severa36, si la comparamos con los de la depresin o la ansiedad aisladas11-43. Que el mdico distinga entre la sintomatologa depresiva y la ansiosa tiene importantes implicaciones clnicas. El mdico debe tratar de establecer si la situacin clnica predominante es la depresin o la ansiedad. Esto debe hacerse no slo en funcin de la sintomatologa presente, que puede estar parcialmente superpuesta en algunos casos, sino que tambin es necesario investigar la relacin cronolgica entre los sntomas depresivos y de ansiedad, el posible consumo crnico de benzodiacepinas, los acontecimientos vitales y el entorno familiar. El diagnstico principal puede influir indudablemente en la estrategia del tratamiento y la evolucin a largo plazo. Por ejemplo, el tratamiento adecuado del episodio depresivo actual que tiene asociados importantes sntomas de ansiedad debe basarse en el tratamiento antidepresivo. Sin embargo, si el mdico identifica los sntomas de ansiedad exclusivamente y emplea ansiolticos, el tratamiento no conseguir su objetivo en ese paciente. La deteccin de formas especficas de trastornos de ansiedad que se presentan de forma concomitante con depresin puede tener tambin un impacto significativo en el tratamiento. Se ha descrito, por ejemplo, que los pacientes con depresin, junto con un trastorno de ansiedad generalizada, responden bien a la nortriptilina, as como a la psicoterapia, mientras que los que tienen depresin junto con trastorno de pnico mostraron una mala respuesta a los dos tipos de tratamiento anteriores17. Por tanto, resulta plausible que en el caso de depresin con un trastorno de pnico asociado, los pacientes saldran beneficiados si se emplease otro tipo de antidepresivos como, por ejemplo, imipramina, o del uso de la terapia cognitiva conductual.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA IDENTIFICACIN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS PSIQUITRICOS EN ATENCIN PRIMARIA: LOS MODELOS DE ASISTENCIA COMPARTIDA
En nuestra poca se est pidiendo a los mdicos de atencin primaria y a los psiquiatras que trabajen juntos, cada vez con mayor frecuencia. El objetivo

fundamental de esta colaboracin es mejorar la calidad de la asistencia y la reduccin de los costes de la asistencia de los enfermos mentales. Uno de los asuntos ms importantes que hay que resolver al establecer este tipo de colaboracin es el de cundo debe remitir el mdico general al paciente al especialista. Un estudio realizado en Verona, Italia44, valoraba los casos remitidos por los mdicos generales a los especialistas en dos reas, una con servicios psiquitricos hospitalarios (Verona-Norte) y otra con servicios psiquitricos comunitarios (Verona-Sur). Las cifras de prevalencia diaria de casos remitidos por los mdicos generales a los servicios especializados eran del 7,3% de todos los pacientes y alrededor del 22% de aquellos en los que se haba diagnosticado algn problema psiquitrico. Estas cifras no mostraron ninguna diferencia en funcin del sexo de los pacientes o la zona en que eran atendidos. Sin embargo, mientras que en Verona-Norte solamente el 49% de los pacientes que eran remitidos, lo fueron a los servicios pblicos hospitalarios y el 51% a otras agencias (fundamentalmente consultas psiquitricas privadas), en VeronaSur el 71% de los casos remitidos lo fueron a los servicios pblicos comunitarios. Tras realizar un anlisis log-lineal se vio que los factores que tenan un efecto positivo (su influencia se sumaba, puesto que cuantos ms existieran ms probable es que se remitiese al paciente a un especialista) consistan en tener una historia psiquitrica pasada, la forma de presentacin del problema psicolgico, los problemas sociales y el diagnstico psiquitrico de los mdicos generales. Por el contrario, el diagnstico de una enfermedad somtica tena un efecto negativo a este respecto. Es digno de tenerse en cuenta que alrededor de la mitad de los pacientes con problemas psiquitricos que son remitidos desde la atencin primaria a las agencias psiquitricas no siguen el tratamiento prescrito durante el tiempo establecido45. Por lo tanto, el problema fundamental en esta rea es la colaboracin entre el mdico general y el psiquiatra46- 47. Cada vez hay ms evidencias de que pueden estar mejor as, con un cierto rango de diferentes aproximaciones a la colaboracin. Por otro lado, una colaboracin excesiva entre el mdico y el psiquiatra, presentando un frente comn ante la enfermedad psiquitrica, puede no ser necesariamente eficaz48. Katon y cois. (1995)49 demostraron que una intervencin multi-dimensional en atencin primaria que consista en educacin al paciente, frecuentes visitas al mdico durante el tratamiento, el seguimiento del tratamiento por parte del paciente, el nivel de entrenamiento del mdico y la colaboracin con el psiquiatra mejora en alto grado el proceso asistencial en la depresin. Sin embargo, se observ

una evolucin significativamente mejor en pacientes con depresin mayor pero no en los que tenan depresin menor. Al compararlos con los controles (sujetos con depresin menor que no reciban una intervencin integrada), aquellos que reciban la intervencin no mostraban diferencias significativas en su evolucin tras cuatro meses. Este hallazgo contrasta fuertemente con las hiptesis de que los placebos son efectivos en los trastornos depresivos leves debido al hecho de que los pacientes creen que se est haciendo algo por ellos, se les ha tranquilizado y se les ha dado una inyeccin de moral con respecto a su futuro50.51. Por otra parte, es probable que el efecto positivo del placebo sea de corta duracin debido a la ausencia de un efecto bioqumico real, y que la excesiva sensibilidad a las explicaciones tranquilizadoras puede constituir un signo psicopatolgico subclnico que debe ser tenido en cuenta durante el seguimiento del paciente. Katon y cois. (1997)45 han evaluado recientemente de forma sistemtica dos modelos de asistencia conjunta entre profesionales de la salud mental y mdicos de atencin primaria: el modelo "psiquiatra / atencin primaria" y el modelo "psiquiatra / equipo psicolgico". Se ha comprobado que estos dos modelos son efectivos para mejorar la calidad asistencial en atencin primaria y probablemente constituyen buenos ejemplos de cmo implementar programas conjuntos en atencin primaria. La caracterstica esencial del modelo "psiquiatra / atencin primaria" es una estrecha y activa colaboracin entre el psiquiatra y el mdico en relacin con el tratamiento farmacolgico de los pacientes depresivos. Esta colaboracin se organiza mediante visitas planificadas durante las que el psiquiatra evala el progreso realizado por el paciente mientras toma la medicacin prescrita por el mdico general. Simultneamente el psiquiatra proporciona materiales informativos al paciente y organiza sesiones peridicas de entrenamiento para el mdico general. El modelo "psiquiatra / equipo psicolgico" se caracteriza esencialmente por la integracin de los psiclogos en el centro de atencin primaria. Por lo tanto, en este modelo el psiclogo desempea un papel fundamental en el manejo del paciente con depresin, controlando la adherencia teraputica, la mejora clnica, la educacin del paciente con respecto a los aspectos biolgicos de su enfermedad, etc. En ciertos casos el psiclogo debe intervenir con un corto ciclo de psicoterapia cognitiva-conductual. Los contactos entre el psiclogo y el psiquiatra se producen semanalmente, para comentar la evolucin de cada caso tratado y cualquier modificacin sugerida por el psiquiatra en relacin con la farmacoterapia se comunica al mdico general. La evaluacin de la

efectividad de estos modelos en el manejo de la depresin se realiza mediante cuadros indicadores de outcome: la adherencia del paciente al tratamiento farmacolgico durante varios meses, la satisfaccin del paciente con la atencin recibida, as como con los frmacos antidepresivos, y el curso de la psicopatologa. Estos modernos mtodos asistenciales, que estn apoyados por sofisticados sistemas de recogida de informacin automatizados, requieren la reorganizacin de los servicios de atencin primaria. Al otro lado del Atlntico, Goldberg y Gournay (1997)52 han expuesto recientemente la necesidad de reorganizar el trabajo en salud mental realizado por los servicios de atencin primaria y los equipos de atencin mental comunitaria. Han subrayado que el sistema actual, en el Reino Unido (y es de suponer que en todos los dems pases con una organizacin similar de los servicios sanitarios) produce un patrn asistencial que es "azaroso e inadecuado" y subrayan la necesidad de que los polticos consideren la necesidad de introducir reformas que permitan hacer llegar los tratamientos efectivos de que disponemos en la actualidad al mayor nmero posible de pacientes. Las reformas que sugirieron fueron las siguientes: 1) hacer que las enfermeras psiquitricas comunitarias realicen menos labores de apoyo y ms terapias cognitivas conductuales y otros programas activos en los pacientes que se puedan beneficiar con ello; 2) crear trabajadores genricos en salud mental que puedan realizar tareas de apoyo; 3) introducir reformas en la organizacin actual de las reas que deben atender los equipos de atencin

mental comunitaria. En especial, sugieren que un "encargado del enlace" del equipo de salud mental se ocupe de atender a esos pacientes que son tratados conjuntamente, y que esta persona actuara como un "difusor de habilidades", para extender las tcnicas empleadas en salud mental a las enfermeras de los centros de salud y otros miembros del equipo de atencin primaria; 4) el equipo de salud mental comunitaria debe trabajar junto con el personal de atencin primaria para proporcionar entrenamiento en las modalidades de terapia psicolgica que se sabe que son efectivas; 5) una gran expansin en el nmero del personal de enfermera que trabaja en los centros asistenciales y ms entrenamiento para los counsellors existentes en las tcnicas cognitivas conductuales. Estos intentos concretos para implementar las intervenciones asistenciales centradas en la poblacin orientadas a potenciar el papel del equipo de atencin primaria en el manejo de la enfermedad psiquitrica deben ser todava evaluados adecuadamente.

AGRADECIMIENTOS
La preparacin de este captulo ha sido financiada por la Fondazione Casa di Risparmio di Verona Vicenza Belluno e Ancona, Progetto Sanit 19961997, Beca para el Profesor Michelle Tansella: "El papel de los factores sociales en el comienzo, curso y evolucin de los trastornos mentales. Una aproximacin epidemiolgica".