Fernando Augusto Lopes Silva

Anamnese
uma entrevista realizada por um profissional da rea da sade com um paciente, que tem a inteno de ser um ponto inicial no diagnstico de uma doena. A anamnese a parte mais importante da clnica mdica, pois envolve a relao mdico-paciente, onde se apoia a parte principal do trabalho mdico. Alm disso, preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagnstico e teraputico. A anamnese, em sntese, uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta mente todos os fatos relativos ao doente e a doena. Os objetivos da anamnese so Estabelecer condies para a relao mdico-paciente; Fazer a histria clnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e socioambientais relacionados com o paciente; Estabelecer os aspectos do exame fsico que merecem mais investigao; Definir a estratgia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares, necessrios Escolher procedimentos teraputicos mais adequados em funo dos diagnsticos e do conhecimento global do paciente. A anamnese compreende os seguintes tpicos: (1) Identificao: A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de um paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. So obrigatrios os seguintes interesses: Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residncia. (2) Queixa principal e durao: A queixa principal motivo que levou o paciente a procurar o mdico. a resposta da seguinte pergunta: Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?. A resposta deve Ser reescrita pelo mdico buscando seguir os seguintes pontos: Repetir as expresses utilizadas pelo paciente; Incluir sempre a durao da queixa.

(3) Histria da Doena Atual (HDA)n; Determinar o sintoma guia poca e modo de incio da doena - data e h quanto tempo antes da consulta; modo de incio gradativo ou brusco; Modo de evoluo da doena - contnua, descontnua, com perodos assintomticos e suas duraes; Perodos de semelhana e de dissemelhana analogia com alguma sensao j experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados; Intercorrncia de outros sintomas: fenmenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas emoes, esforo fsico, alimentao, posies, gestao, drogas, etc.; Modo como o paciente estava no momento da entrevista: Sintomas apresentados; Ligar os sintomas apresentados com os perodos de curso da doena; Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relao com as funes do(s) rgo(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s); Repercusso da doena sobre o estado geral de nutrio - quantidade de Kg perdidos/tempo;

Relao com atividades fisiolgicas - sono, apetite, deambulao, postura, defecao, mico, etc. . Queixas atuais: evoluo

(4) Interrogatrio Sintomatolgico (ou Sistemtico): Nesta parte da observao clnica, que complementa a HDA, feito um interrogatrio sistemtico em busca de possveis sintomas que no foram nela diretamente localizados.um interrogatrio dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma sequncia progressiva da cabea aos ps.

(5) Antecedentes Pessoais e Familiares: Estado

habitual de sade;

Doenas de infncia - amigdalites, doenas reumticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicaes (mdicas, obsttricas, cirrgicas, psiquitricas ver adiante); Infeces, infestaes, doenas degenerativas e outras, clinicamente importantes; Alergias asma, eczemas, urticria, medicamentosas e alimentares, etc.; Imunizaes varola, hepatite B, ttano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; Intervenes cirrgicas tipo, poca, transfuses, complicaes e resultados; Traumatismos fraturas, TCE, outros; poca e conseqncias; Medicamentos corticoesterides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diurticos, digitlicos, antibiticos, anticoncepcionais, psicotrpicos, hipotensores, hipnicos, etc.; durao do tratamento, motivo e complicaes; Doenas venreas gonorria, sfilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; Problemas obsttricos abortos, prematuros, etc.; Doenas psquicas aparecimento, evoluo e tratamentos. Relatar sobre pais, irmos, cnjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importncia. Estado habitual de sade, causas de morte, idade ao falecer, doenas hereditrias, familiares e infectocontagiosas.

(6) Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais. Situao socioeconmica alta, mdia alta, mdia baixa, baixa, pobreza absoluta; Estrutura familiar equilibrada, brigas frequentes, desestruturada; Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; Condies de habitao (moradia) - gua encanada, energia eltrica, esgoto sanitrio e coleta de lixo; . Dieta habitual (hbitos de alimentao) - alimentao quantitativa e qualitativamente equilibrada; dficit calrico global; insuficiente consumo proteico; alimentao a base de carboidratos/ com alto teor lipdico/ exclusivamente vegetariana/ lctea exclusiva; etc.; Hbitos de higiene; Sono - n. de horas por dia; Tipo de trabalho - ocupao atual; Tabagista - n. de cigarros por dia; incio e quando parou; Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos; Etilismo - n. de doses, tipo de bebida, incio e quando parou; Uso de drogas txicas. (7) Hipotese Diagnostica Suspeita do mdico (8) Conduta teraputica: Conduta que o mdico vai seguir: tratamentos, exames complementares, recomendaes. Hoje a anamnese, quando bem conduzida, responsvel por 85% do diagnstico na clnica mdica, liberando 10% para o clnico (fsico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.